Postopki za obravnavo bolnic z rakom jajčnikov, jajcevodov in primarnim peritonealnim seroznim rakom s Postopki za obravnavo bolnic z rakom jajčnikov, jajcevodov in s primarnim peritonealnim seroznim rakom Uredniki: Asist. mag. Helena Barbara Zobec Logar, dr. med., doc. dr. Špela Smrkolj, dr. med., in asist. Sebastjan Merlo, dr. med. Avtorji: Asist. mag. Helena Barbara Zobec Logar, dr. med., specialistka radioterapije in onko-logije, Onkološki inštitut Ljubljana Doc. dr. Špela Smrkolj, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Asist. Sebastjan Merlo, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, Onkološki inštitut Ljubljana Sonja Bebar, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, Onkološki inštitut Ljubljana Doc. dr. Borut Kobal, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Asist. dr. Erik Škof, dr. med., specialist interne medicine, Onkološki inštitut Ljubljana Prim. Olga Cerar, dr. med., specialistka interne medicine, Onkološki inštitut Ljubljana Prim. Branko Cvjetičanin, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Aleš Vakselj, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, Onkološki inštitut Ljubljana Manja Šešek, dr. med., specialistka radioterapije in onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana Asist. mag. Janka Čarman, dr. med., specialistka radioterapije in onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana Astrid Djurišič, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, Onkološki inštitut Ljubljana Dr. Barbara Gazič, dr. med., specialistka patologije, Onkološki inštitut Ljubljana Andreja Gornjec, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, Onkološki inštitut Ljubljana Katja Jakopič, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Doc. dr. Mateja Krajc, dr. med., specialistka javnega zdravja (genetski epidemiolog), Onkološki inštitut Ljubljana Asist. dr. Maja Mušič, dr. med., specialistka radiologije, Onkološki inštitut Ljubljana Prof. dr. Vesna Zadnik, dr. med., specialistka javnega zdravja, Onkološki inštitut Ljubljana Doc. Dr. Matija Barbič, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Prof. dr. Iztok Takač, dr. med., svetnik, specialist ginekologije in porodništva, UKC Maribor, Klinika za ginekologijo in perinatologijo Doc. dr. Maja Pakiž, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, UKC Maribor, Klinika za ginekologijo in perinatologijo Recenzija: Prof. dr. Stelio Rakar, dr. med., višji svetnik, specialist ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Smernice so bile 10. 11. 2015 potrjene na Razširjenem strokovnem kolegiju za ginekologijo in porodništvo. Strokovno potrjene smernice ne vključujejo finančnega ovrednotenja. Založnik: Združenje za radioterapijo in onkologijo SZD, Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo SZD ter Onkološki inštitut Ljubljana, 2016, 2. izdaja Lektor: Artikula, Nina Šega, s. p. Oblikovanje: Barbara Bogataj Kokalj, Studio Aleja d. o. o. Tisk: Fota-cop d.o.o. Naklada: 50 izvodov Postopki za obravnavo bolnic z rakom jajčnikov, jajcevodov in s primarnim peritonealnim seroznim rakom Ljubljana 2016 O Onkološki iNSimni. druženje za i, iNšTirur of Oncology GinekološkoOnkologijo, Ljubljana Ljubljana kolposkopijo in cermkalno patologijo Vsebina I. del algoritmov: Začetna obravnava: Osnovne preiskave........................................................................................................5 Nadaljnje preiskave.......................................................................................................5 Diagnostična operacija (laparoskopija)..................................................................5 II. del algoritmov: Prvo zdravljenje: Naključno odkrit rak s predhodno operacijo.......................................................6 Primarno kirurško zdravljenje....................................................................................7 Zdravljenje glede na patohistološki stadij............................................................8 Sistemsko zdravljenje...................................................................................................9 III. del algoritmov: Sledenje: Sledenje po zaključenem zdravljenju....................................................................................10 IV. del algoritmov: Zdravljenje ponovitve bolezni: Ponovitev bolezni............................................................................11 Sistemsko zdravljenje ponovitve bolezni...............................12 Obsevanje..........................................................................................13 Priloga 1. TNM in FIGO stadiji..................................................................................................................................................................14 Priloga 2. Radiološka diagnostika tumorjev......................................................................................................................................15 Vsi postopki so povzeti po Smernicah za obravnavo bolnic z rakom jajčnikov, jajcevodov in s primarnim peritone-alnim seroznim rakom v Sloveniji, Ljubljana 2016. I. DEL ALGORITMOV ZAČETNA OBRAVNAVA OSNOVNE PREISKAVE NADALJNJE PREISKAVE PRIMARNO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE ANAMNEZA Osebna anamneza Družinska anamneza Sedanja anamneza: - napihnjenost - pelvična ali abdominalna bolečina - neješčnost - občutek hitre sitosti - urinarni simptomi (urgenca, pogostost) brez drugih znakov malignosti SPLOŠNI KLINIČNI PREGLED Sumljiva/tipna medenična masa, odkrita ob pregledu Ascites Povečan obseg trebuha GINEKOLOŠKI KLINIČNI PREGLED Z VAGINALNIM ULTRAZVOKOM UZTREBUHA LABORATORIJSKI IZVIDI - Hemogram - DKS - Biokemija - Ledvični retenti - Tumorski označevalci: - CA 125 - HE4 - RMI indeks * - ROMA indeks ** RTG PLJUČ IN SRCA OSTALI TUMORSKI OZNAČEVALCI OB KLINIČNI INDIKACIJI CT TREBUHA, MRI MEDENICE IN/ ALI PET-CT PREGLED PREBAVIL OB KLINIČNI INDIKACIJI DIAGNOSTIČNA OPERACIJA (LAPAROSKOPIJA) 1. Aspiracija ascitesa ali peritonealni izpirek 2. Pregled površine peritoneja ^ biopsija sumljivih sprememb 3. Ob odsotnosti sumljivih sprememb ^ naključna biopsija peritoneja v medenici (odvzem vsaj 5 vzorcev), odvzem citoloških brisov parakolično in s površine diafragme (postrgati diafragmo) 4. Biopsija adneksov ali uni/bilateralna adneksektomija 5. Natančen operativni zapisnik, ki naj vsebuje podatke o: - razširjenosti bolezni ob vstopu v trebušno votlino - ostanku bolezni po nepopolni operaciji: če je nepopolna, je potrebno zabeležiti velikost največje spremembe ter število vseh sprememb * RMI ("Risk of malignancy Index") RMI = UZ lastnosti x menopavzni status x CA 125 UZ lastnosti: Multilokularna cista 1 točka Solidna tvorba 1 točka Obojestranske lezije 1 točka Ascites (>500ml) 1 točka Zasevki v trebušni votlini 1 točka 0 ali 1 točka = 1; 2 točki ali več = 4 Menopavzni status: Premenopavzni = 1 Pomenopavzni = 4 (ženska, ki je več kot leto dni brez menstruacij ali ženska starejša od 50 let, ki je imela narejeno histerektomijo) CA 125 RMI > 200 ^ TERCIARNI CENTER ** ROMA ("risk ovarian malignancy algorithm") Premenopavzni PI (ang. predictive index): Predictive Index (PI) = -12.0 + 2.38 x ln(he4) + 0.0626 x ln(CA125) Pomenopavzni PI Predictive Index (PI) = - 8.09 + 1.04 x ln(he4) + 0.732 x ln(CA125) Izračun ROMA vrednosti: Roma value (%) = exp(pi) ^ (1 + exp(P1)) x 100 5 II. DEL ALGORITMOV Prvo zdravljenje: NAKLJUČNO ODKRIT RAK S PREDHODNO OPERACIJO Nepopolna predhodna operacija in/ali zamejitvena operacija* 1. maternica ni bila odstranjena 2. adneksi niso bili odstranjeni 3. omentum ni bil odstranjen 4. nepopolna zamejitvena operacija* -drugo 5. ostanek bolezni, potencialno resektabilen 6. naključno odkriti invazivni karcinom, najden v času citoreduktivne operacije Najverjetneje stadij IA/IB, gradus 3 ali svetlocelični ali stadij II Najverjetneje stadij III, IV Sumljivo za ostanek bolezni Ni ostanka bolezni Potencialno resektabilna bolezen Neresektabilna rezidualna bolezen Zamejitvena operacija* Popolna operacija Pooperativna kemoterapija Popolna operacija, nato pooperativna kemoterapija ^ Kemoterapija Popolna operacija, nato pooperativna kemoterapija +/- bevacizumab Predoperativna kemoterapija, nato intervalna operacija, ter pooperativna kemoterapija +/- bevacizumab * Zamejitvena ali »staging« operacija je operacija za določitev razširitve bolezni. 6 II. DEL ALGORITMOV Prvo zdravljenje: PRIMARNO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE • laparotomija/histerektomija/bilateralna adneksektomija z zamejitveno operacijo* (stadij I-IV) ali • unilateralna adneksektomija z zamejitveno operacijo* (stadij IA-IC, če želi bolnica ohraniti rodnost) ali • citoreduktivna operacija (stadij III, IV) * Zamejitvena ali »staging« operacija je operacija za določitev razširitve bolezni. 7 II. DEL ALGORITMOV Prvo zdravljenje: ZDRAVLJENJE GLEDE NA PATOHISTOLOŠKI STADIJ * Zamejitvena ali »staging« operacija je operacija za določitev razširitve bolezni. 8 II. DEL ALGORITMOV Prvo zdravljenje: SISTEMSKO ZDRAVLJENJE KEMOTERAPIJA • Pooperativna (adjuvantna) - vsi stadiji razen IA, gradus 1: - Paklitaksel (175 mg/m2 v 3 urni i.v. infuziji) + karboplatin AUC 6 (1 urna i.v. infuzija) - 6 ciklusov na tri tedne - PLD - Caelyx® (30 mg/m2) + karboplatin AUC 5 (1 urna i.v. infuzija) - 6 ciklusov na štiri tedne • (predvsem pri starejših oz. kadar kombinacija paklitaksel+karboplatin ni možna) - Karboplatin AUC 6 (1 urna i.v. infuzija) v monoterapiji - 6 ciklusov na tri tedne • (predvsem pri bolnicah v slabšem splošnem stanju zmogljivosti in starejših) • Predoperativna (neoadjuvantna)- pri stadiju III/IV pri bolnicah, ki niso kandidatke za optimalno citoredukcijo, glede na slikovne preiskave (diagnoza z biopsijo ali paracentezo): - sheme enake, kot pri pooperativni kemoterapiji - po 3-6 ciklusih ocena operabilnosti, nato primarna intervalna citoredukcija - po intervalni citoredukciji 3-4 ciklusi pooperativne kemoterapije • Paliativna KT: - sheme enake, kot pri pooperativni kemoterapiji BEVACIZUMAB • pri stadiju IIIB, IIIC, IV • sočasno ob kemoterapiji, ali kot vzdrževalno zdravljenje po koncu zdravljenja s kemoterapijo • odmerek 15 mg/kg i.v. infuzija na tri tedne, 15 mesecev HIPEC • le izjemoma oz. v sklopu klinične raziskave (ang. Heated intraperitoneal chemotherapy) 9 III. DEL ALGORITMOV SLEDENJE Stadij l-IV popolni odziv Pregledi vsake 4 mesece prvi 2 leti, na 6 mesecev do 5 let, po 5 letih 1x letno: - klinični pregled s pregledom medenice - CA 125 ali drugi tumorski označevalci ob vsaki kontroli, če so bili ob diagnozi povišani - napotitev v ambulanto za genetsko svetovanje, če bolnica le-tega še ni opravila - hemogram, biokemija ob indikaciji - CT prsnega koša, trebuha, MR medenice, PET-CTali PET (ob klinični indikaciji) - RTG pljuč in srca ob indikaciji Sledenje: SLEDENJE PO ZAKLJUČENEM ZDRAVLJENJU PONOVITEV BOLEZNI 10 IV. DEL ALGORITMOV Zdravljenje ponovitve bolezni: PONOVITEV BOLEZNI Progrès, stabilna ali perzistentna bolezen ob primarni kemoterapiji Popolni ali delni odgovor na predhodno zdravljenje s kemoterapijo in ponovitev v manj kot 6 mesecih po končani kemoterapiji Popolni ali delni odgovor na predhodno zdravljenje s kemoterapijo in ponovitev v več kot 6 mesecih po končani kemoterapiji Bolezen odporna na platino Radiološka in/ali klinična ponovitev Biokemična ponovitev (naraščanje CA 125, brez radioloških dokazov bolezni) r \ Operabilno v y Neoperabilno Ponovna uvedba kemoterapije (sheme za platino odporno bolezen) in/ali Podporna/paliativna nega Sekundarna citoreduktivna operacija in/ali kemoterapija - sheme za platino občutljivo bolezen Kemoterapija - sheme za platino občutljivo bolezen Odložitev zdravljenja do kliničnih znakov in simptomov 11 IV. DEL ALGORITMOV Zdravljenje ponovitve bolezni: SISTEMSKO ZDRAVLJENJE PONOVITVE BOLEZNI Sistemsko zdravljenje ponovitve bolezni Citostatske sheme +/- bevacizumab*** +/- olaparib**** Bolezen občutljiva na platino PLD* + karboplatin (PFI** > 12 mesecev) Paklitaksel + karboplatin Gemcitabin + karboplatin Karboplatin Bolezen delno občutljiva na platino PLD* + trabectedin (PFI** 6-12 mesecev) Paklitaksel + karboplatin PLD* + karboplatin Gemcitabin karboplatin Karboplatin Bolezen odporna/neobčutljiva na platino PLD* (PFI** < 6 mesecev) Gemcitabin Paklitaksel Etoposid Docetaxel Topotekan, ... HIPEC - le izjemoma oz. v sklopu klinične raziskave PLD - pegiliran liposomalni doksorubicin PFI - »platinum free interval« bevacizumab se lahko doda med ali po končani kemoterapiji, v kolikor ni bil dodan v primarnem zdravljenju indiciran pri BRCA+, gradus 3 seroznem recidivnem karcinomu, kot vzdrževalno zdravljenje po odgovoru na platino, pri PFI več kot 6 mesecev 12 IV. DEL ALGORITMOV kot paliativno zdravljenje v primeru metastatske bolezni z namenom simptomov (krvavitev, bolečina, dispneje, možganski zasevki, ipd.) kot »reševalno obsevanje« v primeru lokaliziranega ostanka bolezni: • po primarnem zdravljenju s kirurgijo in kemoterapijo • ob lokalizirani ponovitvi bolezni, ko kirurško zdravljenje ni možno • po nepopolni sekundarni citoredukciji Zdravljenje ponovitve bolezni: OBSEVANJE 13 Priloga 1. TNM* in FIGO** stadiji - Epitelijski rak jajčnikov/primarni peritonealni rak/rak jajcevodov. FIGO TNM I T1 Omejena rast tumorja na jajčnika IA T1a Tumor omejen na en jajčnik (kapsula intaktna) ali jajcevod, tumorja ni na površini jajčnika ali jajcevoda, brez malignih celic v ascitesu ali peritonealnem izpirku IB T1b Tumor omejen na oba jajčnika (kapsula intaktna) ali jajcevoda, tumorja ni na površini jajčnika ali jajcevoda, brez malignih celic v ascitesu ali peritonealnem izpirku IC Tumor omejen na en ali oba jajčnika ali jajcevoda, ter ena izmed naslednjih možnosti: IC1 T1c1 Kontaminacija ob kirurškem posegu IC2 T1c2 Ruptura kapsule pred operacijo ali tumor na površini jajčnika ali jajcevoda IC3 T1c3 Maligne celice v ascitesu ali peritonealnem izpirku II T2 Omejena rast tumorja na enem ali obeh jajčnikih ali jajcevodih s širjenjem v medenico ali primarni peritonealni rak IIA T2a Širjenje in/ali zasevki v/na maternici in/ali jajcevodih in/ali jajčnikih IIB T2b Širjenje na ostala intraperitonealna tkiva medenice III T1/T2-N1 Tumor omejen na en ali oba jajčnika ali jajcevoda ali primarni peritonealni rak, s citološko ali histološko potrjenimi peritonealnimi zasevki zunaj medenice in/ali zasevki v retroperitonealnih bezgavkah IIIA1 Samo pozitivne retroperitonealne bezgavke (citološko ali histološko potrjene) IIIA1(i) Zasevki velikosti do 10 mm v največjem premeru IIIA1(ii) Zasevki velikosti večji od 10 mm v največjem premeru IIIA2 T3a2-N0/N Mikroskopski peritonealni zasevki zunaj medenice, z ali brez pozitivnih retroperitonealnih bezgavk IIIB T3b-N0/N1 Makroskopski peritonealni zasevki zunaj medenice velikosti do 2 cm, z ali brez zasevkov v retroperitonealnih bezgavkah IIIC T3c-N0/N1 Makroskopski peritonealni zasevki zunaj medenice velikosti več kot 2 cm, z ali brez zasevkov v retroperitonealnih bezgavkah (vključuje širitev tumorja na kapsulo jeter in vranice brez zajetosti parenhima) IV vsi T, vsi N, M1 Oddaljeni zasevki (izključeni peritonealni zasevki) IVA Plevralni izliv s pozitivno citologijo IVB Parenhimske metastaze in metastaze v organih izven trebušne votline (vključuje ingvinalne bezgavke in bezgavke zunaj trebušne votline) TNM 7. izdaja, 2009 ** FIGO, 2014 14 Priloga 2. Radiološka diagnostika tumorjev jajčnika Spremembe na jajčnikih so običajno naključno odkrite s transvaginalno ultrazvočno preiskavo. V primeru, da spremembe ne moremo natančno opredeliti, nam preiskava z magnetno resonanco (MR) lahko poda dodatne informacije. Za oceno razširjenosti maligne bolezni je najbolj primerna preiskava z računalniško tomografijo s kontrastnim sredstvom (CT s KS). Ultrazvočna preiskava Spremembe jajčnikov so najbolj pogosto odkrite naključno ob ginekološkem pregledu s transvaginalnim ultrazvočnim pregledom. Kljub dejstvu, da je večina sprememb benigne narave, je na podlagi izgleda večkrat težko opredeliti naravo spremembe. Najprej je potrebno opredeliti, če vidna sprememba pripada jajčniku oz. leži izven njega. Potrebno je razlikovati med solidnimi in cističnimi spremembami, pri cističnih spremembah pa je potrebno razlikovati med enostavnimi cistami, kompleksnimi cistami in cističnimi spremembami s solidnimi vključki. Enostavna cista ima ultrazvočno tanko steno, posteriorno akustično senco in nima notranjih odbojev. V njej ni prisotnih solidnih vključkov ali doplerjevih signalov. Enostavne ciste so najpogosteje vidne pri premenopavznih ženskah, in predstavljajo t. i. folikularne ciste, pri pomenopavznih ženskah lahko v manjšem odstotku predstavljajo benigni cistadenom. Pri enostavnih cistah nad velikostjo 5 cm se priporočajo letne kontrole, nad velikostjo 7 cm pa je potrebna dodatna radiološka diagnostika, na primer preiskava z magnetno resonanco. Kadar so v cistah prisotne pregrade, neenakomerne zadebelitve pregrad (>3 mm), nodularne zadebelitve, solidne komponente (vegetacije) ali znaki doplerske prekrvavitve, moramo pomisliti na maligno alteracijo. V teh primerih je potrebna nadaljna radiološka diagnostika. Potrebno je poudariti, da ima transvaginalna ultrazvočna preiskava svoje omejitve. Organi medenice so vidni samo do določene globine, pri spre- menjenih anatomskih razmerah, npr. večji miomi ali meteorizem ne prikažemo celotnih rodil, saj le ti delno ležijo izven vidnega polja transvaginalne sonde. Ultrazvočna preiskava je široko dostopna, hitro izvedljiva in relativno poceni. Pri tej preiskavi ni škodljivega rentgenskega sevanja. Preiskava je odvisna od preiskovalca in njegove izkušenosti. Ultrazvočna preiskava ni primerna metoda za zamejitev bolezni. Magnetnoresonančna preiskava Preiskava z MR je odlična metoda za oceno sprememb v medenici. Poda nam natančne podatke o organih male medenice: o maternici, jajčnikih, sečnem mehurju, bezgavkah, prisotnosti patoloških sprememb v njih, ipd. Sama izvedba preiskave (protokol) je odvisna od zastavljenega vprašanja oz organa, ki ga preiskujemo. Potrebno je natančno opredeliti klinično vprašanje. Za oceno prekrvavitve oz. obarvanja vedno uporabimo paramagnetno intravensko kontrastno sredstvo. Pri MR preiskavi lahko zanesljivo opredelimo benigne spremembe in tako prihranimo nepotrebne kirurške posege. Najpogostejši tumorji jajčnikov so epitelijski. Običajno so cistični (eno ali multilokularni). Kadar vidimo neenakomerno zadebljene pregrade (debeline več kot 3 mm), solidne vključke ali področja nodularnega obarvanja (enako kot pri ultrazvočni preiskavi), moramo pomisliti na maligno alteracijo. Tumorji jačnikov, ki izhajajo iz germinalnih celic (zreli ali nezreli teratom) vsebujejo predele maščobe, ki jo pri preiskavi z MR lahko prepoznamo. Področja kalcinacij lažje ocenimo s CT preiskavo. V maligno spremenjenih teratomih običajno vidimo kompleksne cistične mase s solidnimi vključki. 15 Tumorske formacije, ki izhajajo izven jajčnikov, so bolj verjetno benigne narave: izven maternice ležeči miomi, peritonealne inkluzijske ciste, endometriomi, hidrosalpinks. Preiskava z MR nam pove natančno lego, velikost in pripadnost tumorja. Glede na izgled lahko ocenimo, ali gre za benigne, border line ali maligno spremenjene tumorje. Opredelimo lahko tudi odnos oz. vraščanje v sosednje organe. Prisotnost ascitesa, patološko spremenjene bezgavke, področja nekroze in peritonealni depoziti so znaki, ki nam govorijo o malignosti spremembe. Računalniška tomografija s kontrastnim sredstvom S CT preiskavo s KS prikažemo celoten trebuh in prsni koš. Natančno lahko ocenimo razširjenost bolezni. Poleg tega lahko izključimo tudi drugo patologijo. Preiskava je pomembna za odločitev o načrtovanju zdravljenja in spremljanje učinka terapije. Preiskava mora biti opravljena z aplikacijo intravenskega kontrastnega sredstva v portalni fazi opacifikacije (60-90 sekund po intravenski aplikaciji KS). Zajemati mora celoten trebuh in vsaj pljučne baze. Za oceno prizadetosti črevesja se priporoča predhodna uporaba peroralnega razredčenega KS ali vode. Ker je za načrtovanje zdravljenja pomemben stadij bolezni, moramo v CT izvidu opisati: velikost, morfologijo, prizadetost ovarijev (eno- ali obojestransko) in prisotnost malignih sprememb prizadetost maternice, mehurja, vraščanje v steno črevesja in medenično steno prisotnost komplikacij, kot so hidronefroza, obstrukcija črevesja, ali venska tromboza prisotnost in količino ascitesa v mali medenici in v zgornjem delu trebuha zadebelitevomentuma, infiltracijo mezenterija prisotnost peritonealnih depozitov in njihovo velikost prisotnost in velikost patološko spremenjenih bezgavk, ki prečno merijo več kot 1 cm, opisati je potrebno njihovo lokalizacijo prisotnost bezgavk v kardiofreničnem kotu, ki merijo več kot 0,5 cm prizadetost ligamentov zgornjega abdomna: hepato-gastrični, gastro- splenični, spleno-količni ligament površino jeter in parenhimsko prizadetost jeter in vranice infiltracijo v trebušno steno prisotnost in količino plevralnega izliva določiti stadij stadij po FIGO/TNM klasifikaciji Povzetek: Naključno najdene spremembe na jajčnikih so tako pri premeno-pavznih, kot tudi pri pomenopavznih ženskah večinoma benigne narave. Ultrazvočna preiskava je običajno prva preiskava, s katero spremembo najdemo in opredelimo. Za natančnejši prikaz sprememb v medenici, ki jih z ultrazvočno preiskavo ne vidimo, je primerna MR preiskava. CT preiskava je najbolj primerna za oceno razširjenosti sprememb in potrebna za odločitev o načrtovanju zdravljenja. Viri 1. Iyer VR, Lee SI. MRI, CT, and PET/CT for ovarian cancer detection and adnexal lesion characterization. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(2):311-21. 2. Nicolet V, Carignan L, Bourdon F, Prosmanne O. MR imaging of cervical carcinoma: a practical staging approach. Radiographics. 2000;20(6):1539^9. 3. Spencer J A, Forstner R, Cunha TM, Kinkel K, Sub-Committee EFI. ESUR guidelines for MR imaging of the sonographically indeterminate adnexal mass: an algorithmic approach. Eur Radiol. 2010;20(1 ):25-35. 4. Forstner R, Sala E, Kinkel K, Spencer J A. ESUR guidelines: ovarian cancer staging and follow-up. Eur Radiol. 2010;20(1):2 773-80. 5. htt p://www. radiologyassistant.nl 16 Beležke Beležke Onkološki iNSTrnrrE druženje za ifSpr Inštitut ofOncology GinekoloSkoOnkologijo, Ljubljana Ljubljana kolposkopijo m cervikalno patologijo