Tjaša Kitanovski1, Žiga Snoj2 Radiološka anatomija kolena Radiological Knee Anatomy IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: anatomija, radiologija, koleno, MR, RTG Radiološka diagnostika je temelj diagnostičnega procesa obravnave bolnikov. Zdravniki se ob svojem delu vedno bolj zanašajo na izvide slikovnih preiskav, z vsakoletnim pora- stom teh za več kot 10 %. V učnih načrtih po svetu medicinske fakultete postopoma name- njajo več učnega časa učenju radiologije in radiološke anatomije, potrebne za pravilno interpretacijo slikovnih preiskav, da bi prihodnje generacije zdravnikov bolje pripravile na delo v klinični praksi. V prispevku obravnavamo radiološko anatomijo kolena, vidno na RTG in MR, saj je bolečina v kolenu eden najpogostejših vzrokov obiska zdravnika. Poznavanje normalne radiološke anatomije olajša prepoznavo patoloških stanj ter pri- pomore k hitrejši obravnavi in pravilnemu zdravljenju bolnikov z bolečinami v kolenu. aBSTRaCT KEY WORDS: anatomy, radiology, knee, MRI, X-ray Radiologic imaging is becoming the cornerstone of diagnostic processes in modern-day patient care. Physicians are becoming increasingly reliant on the findings of imaging examinations, ordering approximately 10% more scans each year. Worldwide, medical school curricula are gradually allocating more time to learning radiology and radiolo- gical anatomy, necessary for the accurate interpretation of imaging examinations, to bet- ter prepare future generations of doctors for clinical practice. One of the most common patient complaints in medical practice is knee pain, which is why this article focuses on the radiological anatomy of the knee, visible in X-ray and MRI examinations. Understanding the normal radiological anatomy facilitates the identification of pathological conditions and contributes to the management and proper treatment of patients experiencing knee pain. 1 Tjaša Kitanovski, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; tjasa.kitanovski@gmail.com 2 Doc. dr. Žiga Snoj, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za radiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 85Med Razgl. 2024; 63 (1): 85–100 • doi: 10.61300/mr6301006 • Pregledni članek mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 85 UvOD Slikovna diagnostika je temelj diagnosti- čnega procesa obravnave bolnikov. Zdravniki se ob svojem delu vedno bolj zanašajo na izvide slikovnih preiskav, kar se posledično kaže v porastu števila naročenih preiskav; po podatkih v Veliki Britaniji zdravniki vsako leto v primerjavi s prejšnjim naročijo kar 10 % slikovnih preiskav več (1). Z digi- talizacijo v zdravstvu so postale slikovne preiskave dostopne vsem lečečim zdravni- kom bolnika. Zdravniki po urgentnih cen- trih vsakodnevno pregledujejo radiološke slike in na podlagi njihove interpretacije sprejemajo odločitve o obravnavi bolnikov. Kirurgi med predoperativno pripravo inter- pretirajo slike za pregled anatomije in bolezenskega stanja bolnika ali pa z njiho- vo pomočjo načrtujejo mesto vstavitve kirurških materialov. Spet drugi specialisti radiološke slike pregledujejo zaradi lažje- ga razumevanja razširjenosti bolnikove bolezni (2). Kljub splošni uporabi radiologije v medi- cini študentje s tem področjem med študi- jem le redko prihajajo v stik. Raziskave kažejo, da evropske medicinske fakultete radiologiji v učnem načrtu namenjajo pov- prečno le 18 ur. To bodoče zdravnike slabo pripravi na delo v kliničnem okolju, zato medicinske fakultete po svetu radiologijo vse pogosteje vključujejo v svoje učne pro- grame in si prizadevajo povečati pomemb- nost predmeta v svojih učnih načrtih; najpogosteje jo združujejo z učnim proce- som pri predmetu anatomije. Zdravniki se v klinični praksi najpogosteje srečujejo z anatomijo prav preko slikovne diagno- stike, zato je smiselno, da bi anatomijo poleg klasičnega spoznavanja z anatom- skimi preparati obogatili tudi z radiološkimi slikami (1–3). V prispevku obravnavamo radiološko anatomijo kolena. Koleno je eno izmed najbolj obremenjenih sklepov v telesu, podvrženo pogostim poškodbam in dege- nerativnim procesom, bolečina v kolenu pa je eden najpogostejših vzrokov za obisk zdravnika. Zaradi pestrosti diferencialnih diagnoz zdravniki pogosto posegajo po sli- kovnih preiskavah za boljše razumevanje in lažjo opredelitev bolnikovih težav. Pozna- vanje normalne radiološke anatomije kolen- skega sklepa tako olajša prepoznavo pato- loških stanj, pripomore k njihovi obravnavi in pravilnemu zdravljenju (4). RaDIOLOšKE PREISKavE KOLENa RTG je pogosto prva slikovna preiskava pri bolniku z bolečino v kolenu, saj omogoča hiter in cenovno ugoden pregleda sklepa. Preiskava prikaže poškodbe kostnine, osteo- hondralne lezije, kostne spremembe, ože- nje sklepne špranje, kostno uravnanost in radiopačne tujke. Deloma lahko z RTG oce- nimo tudi prisotnost izliva v kolenskem sklepu in patološke spremembe v okolnih mehkih tkivih, je pa občutljivost preiskave pri tem omejena (5). RTG kolena izvajamo v različnih pro- jekcijah, najpogostejši izmed njih sta ante- roposteriorna (AP) in lateralna projekcija. AP-projekcija je standardni pogled za oceno kolenskega sklepa in okolnih struktur. Uporablja se predvsem za oceno goleni- čnega platoja in tibiofemoralne porav- nave. Lateralna projekcija omogoča stranski pogled na kolenski sklep in po- gačico. Uporablja se predvsem za oceno izliva v kolenskem sklepu in oceno polo- žaja pogačice ter patelarnega ligamenta. Ostale projekcije se uporablja redkeje (kot npr. aksialna projekcija za pregled patelo- femoralnega sklepa) (5, 6). UZ je široko dostopna, neinvazivna in cenovno ugodna preiskava, ki jo pri pre- gledu kolena uporabljamo predvsem za pregled povrhnjih struktur in oceno sklep- nega izliva. Z dinamično UZ-metodo lahko ocenjujemo delovanje ligamentov med giba- njem, prepoznamo poškodbe mišic in tetiv ter burzitis. Omogoča tudi natančnejše usmerjanje intervencijskih tehnik, kot so punkcije ali vbrizgavanje zdravil v sklep. 86 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 86 Meniska in križni vezi si z UZ težje prika- žemo, natančneje jih lahko ocenjujemo z MR (7). MR kolena je visokoločljivostna slikovna preiskava kolena, pomembna predvsem za pregled mehkotkivnih struktur v sklepu. Ima visoko negativno napovedno vrednost, zato je zelo zanesljiva za izključevanje bole- zenskih sprememb kolena (8). MR je najpo- gosteje izbrana za oceno ligamentov, meni- skov, ekstenzornega aparata, sklepnega hrustanca, sinovije in tetiv. Uporablja se tudi za oceno mehkotkivnih sprememb, ki na RTG-preiskavi niso vidne. Preko posred- nih znakov poškodbe lahko posumimo tudi na zlome kosti, a ima pri natančni oceni kos- tnine MR določene omejitve (9, 10). Za natančnejšo oceno zlomov ali neo- plastičnih sprememb se uporablja CT (9). CT je prav tako visokoločljivostna preiskava, ki se uporablja predvsem za prikaz zlomov in sklepnih sprememb. V primeru kontrain- dikacij za MR-preiskavo se za pregled notranjih struktur kolena lahko uporabi CT- artrografija. V kliniki se CT kolena najpo- gosteje uporablja v ortopediji, za predope- rativno oceno kosti in kostne gostote ter za 87Med Razgl. 2024; 63 (1): načrtovanje pravilne vstavitve osteosin- tetskih materialov (11). RaDIOLOšKa aNaTOMIja KOLENa Koleno je največji sinovijski sklep v telesu, ki povezuje tri kosti: stegnenico (lat. femur), golenico (lat. tibia) in pogačico (lat. patel- la). Sestavljen je iz tibiofemoralnega skle- pa med kondiloma stegnenice in golenice ter patelofemoralnega sklepa med poste- riorno površino pogačice in anteriorno površino stegneničnih kondilov (4, 12). Po mehaniki je kombiniran tečajast in čepast sklep, ki primarno služi gibanju okoli sagi- talne osi – fleksiji in ekstenziji – pri delno pokrčenem kolenu pa omogoča tudi rota- cijo (13). Temeljna biomehanska lastnost kolena je, da deluje v območju ohlapnosti. Njegova stabilnost je pogojena z mehansko ostjo sklepa, kostnimi elementi ter zno- trajsklepnimi in izvensklepnimi struktu- rami, ki ga ojačujejo (4). Tibiofemoralni sklep je sklep med kon- diloma stegnenice in goleničnim platojem. Na RTG-preiskavi vidimo distalni del meta- fize stegnenice, ki se v področju epifize raz- deli v parna kostna izrastka s konveksnima lateralni kondil stegnenice medialni kondil stegnenice adduktorni tuberkel lateralni kondil golenice lateralni kondil stegneniceinterkondilarna eminenca interkondilarni tuberkelglavica mečnice mečnica mečnica golenica golenični plato pogačica golenična grčavina stegnenica Slika 1. Shema anteroposteriorne in stranske slike kolenskega sklepa z označenimi strukturami, ki jih lahko vidimo na RTG kolena. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 87 sklepnima površinama (medialni in late- ralni kondil) (sliki 1 in 2). Medialni kondil je večji, ožji in v spodnjem delu bolj zao- krožen od lateralnega. Med njima se naha- ja interkondilarna zareza, iz katere se proti golenici širita sprednja križna vez (lat. liga- mentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cruciate ligament, ACL) in zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. posterior cruciate ligament, PCL) (slika 3). Zgornji del interkondilarne zareze na late- ralni RTG-preiskavi vidimo kot Blumensaa- tovo linijo. Neravni zunanji površini ob kondilih se imenujeta stegnenična epi- kondila, na katera se naraščata kolateralna ligamenta (slika 3) (5, 12). Proksimalno epifizo golenice tvorita golenična kondila, ki imata rahlo konkavni superiorni površini, imenovani plato (na AP RTG-projekciji sta kondila pod kotom pri- bližno 10°). Razmejena sta s kostnim izrast- kom, imenovanim interkondilarna eminen- ca (sliki 1 in 2). Medialna sklepna površina golenice je večja od lateralne in je bolj oval- ne ter konkavne oblike, lateralna pa je manj- ša in bolj zaobljena. Lateralni golenični kon- dil ima tudi posteriorno sklepno površino, kjer artikulira z mečnico (5, 12). Sklepni površini stegnenice in golenice sta nesklad- ni, zato sta med njima vpeta meniska (12, 14). 88 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena Patelofemoralni sklep je sklep med ante- riorno površino stegnenice (trohlearnim žlebom) in posteriorno površino pogačice. Trohlearni žleb stegnenice se posteriorno nadaljuje v interkondilarno kotanjo (15). Pogačica je sezamoidna kost, vpeta v teti- vo glave štiriglave stegenske mišice (lat. m. quadriceps femoris). Po obliki je širša na bazi (superiorno) in koničasta na apeksu (infe- riorno) (sliki 1 in 2). Sklepna površina poga- čice ima medialno in lateralno faseto, ki sta razmejeni z vertikalnim žlebom. Prekriva jo debela plast hialinega hrustanca, pri zdravih mladih odraslih debeline 4–6 mm (16, 17). Distalno se tetiva štiriglave stegen- ske mišice nadaljuje v patelarni ligament, ki poteka od spodnjega roba pogačice do golenične grčavine (lat. tuberositas tibiae). Normalna dolžina pogačice je približno enaka dolžini patelarnega ligamenta, z odstopanjem do 20% (16). Pogosto opažena anatomsko normalna različica je dvojna ali trojna pogačica (lat. bipartita ali tripartita), ki je ne smemo zamenjati za zlom. Prav tako ob sklepu pogosto najdemo pomožne kosti, kot je npr. fabela v lateralni glavi dvoglave mečne mišice (lat. m. gastrocnemius) (18, 19). Kosti in hrustanec lahko ocenimo tudi na MR, kjer normalni kostni mozeg oddaja zvišan (svetlejši) signal na T1-obteženi pogačica pogačica interkondilarni tuberkel golenični plato golenica golenica golenična grčavinamečnica glavica mečnice lateralni kondil golenice lateralni kondil stegnenice adduktorni tuberkel stegnenica medialni kondil stegnenice interkondilarna eminenca medialni golenice kondil Slika 2.RTG kolena z označenimi kostnimi strukturami. Na levem delu slike je AP-projekcija desno pa stranska projekcija. AP – anteroposteriorna. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 88 sliki v primerjavi z okolno mišičnino; na sliki protonske gostote z izničenjem signa- la maščevja (angl. proton density fat satu- ration, PD FS) pa je temen in oddaja znižan signal. Kost mora biti homogena, z nekaj linearnimi kontrastnimi signali, ki ozna- čujejo potek žilja. Edem kosti na T1-obte- ženi sliki je videti kot področje znižanega signala, medtem ko je zlom viden kot lini- ja znižanega signala v poteku kosti (10). Na PD FS ali na T2-obteženi sliki odda- ja hrustanec pogačice homogeno zvišan signal. Debelina hrustanca je večja ob sred- njem in spodnjem polu kosti in manjša ob zgornjem polu. Na opisanih sekvencah pre- gledamo tudi okolico patelofemoralnega sklepa za znake zbiranja tekočine, kar se kaže kot zvišanje signala med sklepnima hrustancema obeh kosti (10). Ligamenti in meniski Ligamenti kolenskega sklepa se delijo na izvensklepne in znotrajsklepne. Povezujejo stegnenico z golenico, ju držijo na mestu, povečujejo stabilnost in tako preprečujejo izpahe sklepa. Zunaj sklepne ovojnice lahko najdemo patelarni ligament, kolateralna ligamenta in arkuatni ter diagonalni popli- tealni ligament. Z notranje strani sklep učvrščujeta križni vezi (tabela 1) (12, 17). 89Med Razgl. 2024; 63 (1): ACL origo LCL origo PCL insertio PCL origo MCL origo ACL insertio ACL insertio PCL insertio MCL insertio (povrhnji del) MCL insertio (globoki del) LCL insertio ITT insertio lig. capsulare laterale intertio lig. arcuatum Slika 3. Shema narastišč (lat. origo) in prirastišč (lat. insertio) pomembnih ligamentov in mišic kolena, vid- nih na RTG-preiskavi. Lateralno proti medialnem, superiorno proti inferiornem si sledijo: narastišče LCL na lateralnem stegneničnem kondilu, narastišče ACL na posterolateralnem delu interkondilarne zareze kon- dila stegnenice, prirastišče lateralne kapsule na lateralni del golenice, prirastišče arkuatnega ligamenta na stiloidnem odrastku mečnice, prirastišče LCL in tetive mišice biceps femoris na glavico mečnice, prirastiš- če ITT na Gerdyjev tuberkel golenice, narastišče MCL na medialnem stegneničnem kondilu, narastišče PCL na anteriornem delu medialnega kondila, prirastišče globokega meniskofemoralnega dela MCL na medial- ni del golenice, prirastišče povrhnjih vlaken MCL anteromedialno na golenici (5 cm distalno od tibiofemo- ralnega sklepa), prirastišče ACL na medialni površini golenice. LCL – lateralni kolateralni ligament (lat. ligamentum collaterale laterale), ACL – sprednja križna vez (lat. ligamentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cruciate ligament), ITT – iliotibialni trakt, MCL – medialna kolateralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral ligament), PCL – zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. anterior cruciate ligament). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 89 90 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena Tabela 1. Anatomija in funkcija pomembnih kolenskih vezi in meniskov. ACL – sprednja križna vez (lat. ligamentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cruciate ligament), PCL – zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. anterior cruciate ligament), MCL – medialna kolateralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral ligament), LCL – lateralna kolateralna vez (fibularna kolate- ralna vez; lat. ligamentum collaterale laterale), MPFL – medialni patelofibularni ligament (prirejeno po (14)). Struktura anatomija Funkcija Križne vezi ACL • Narastišče: anteriorna inter- • Preprečuje anteriorne premike kondilarna kotanja golenice. golenice. • Prirastišče: lateralni kondil • Omejuje hiperekstenzijo stegnenice. v kolenu. PCL • Narastišče: posteriorna inter- • Preprečuje posteriorne premike kondilarna kotanja golenice. golenice. • Prirastišče: medialni kondil • Omejuje hiperfleksijo v kolenu. stegnenice. • Je debelejši in se redkeje poškoduje kot ACL. Kolateralne MCL • Narastišče: medialni epikondil • Preprečuje medialne premike vezi stegnenice. stegnenice in golenice (valgus). • Prirastišče: medialni kondil • Omejuje abdukcijo v kolenskem golenice. sklepu. LCL • Narastišče: lateralni epikondil • Preprečuje lateralne premike stegnenice. stegnenice in golenice (varus). • Prirastišče: glavica mečnice. • Omejuje ekstenzijo in addukcijo v kolenskem sklepu. Ostale patelarni • Nadaljevanje tetive štiriglave • Biomehanska funkcija med pomembnejše ligament stegenske mišice. hojo in tekom. strukture • Vrh pogačice pripenja • Drži pogačico na mestu. kolena na grčavino golenice. popliteofibularni • Narastišče: tetiva mišice popliteus. • Stabilizira koleno ligament • Prirastišče: glavica mečnice. posterolateralno. transverzalni • Povezuje sprednja kraka obeh • Zmanjšuje pritisk na meniska. ligament meniskov. • Preprečuje premike meniskov anteriorno. patelarna • Medialni retinakel je podaljšek • Stabilizirata koleno. retinakla mišice vastus medialis, ki • Ojačujeta sklepno ovojnico povezuje medialni golenični od spredaj. kondil in medialni stegnenični • Medialni patelofibularni epikondil kot medialni ligament preprečuje lateralne patelofibularni ligament. premike pogačice. • Lateralni retinakel je podaljšek mišice vastus lateralis, povezuje lateralna kondila stegnenice in golenice. Meniska medialni • Vezivno-hrustančni obroček • Povečujeta sklepno površino menisk oblike črke C, ki leži na medialni in stabilizirata kolenski sklep. kondilarni površini golenice. • Zmanjšujeta trenje med • Spredaj priraščen na sprednji kostnimi površinami. rob golenice. • Periferno sta bolje prekrvljena • Zadaj priraščen na zadnji rob kot v notranjosti (pomembno golenice. za celjenje poškodb). • Medialno je zraščen z MCL. • Z lateralnim meniskom je povezan s transverzalnim ligamentom. lateralni • Krožni vezivno-hrustančni obroček menisk na lateralni kondilarni površini golenice. • Spredaj se narašča tik pred, zadaj pa tik za interkondilarno eminenco. • Bolj mobilen od medialnega. • Od LCL je zamejen s tetivo mišice popliteus. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 90 Meniska sta polmesečasta obročka iz vezivno-hrustančnega tkiva. Na vseh MR- sekvencah oddajata znižan signal. Vpeta sta med sklepni površini stegnenice in gole- nice. Povečujeta in izravnavata neskladni sklepni površini, omogočata enakomerno razporeditev prenosa sile iz stegnenice na golenico ter ščitita sklepni hrustanec pred obrabo. Pri odraslih sta relativno slabo ožiljena, prekrvljene je le 10–30 % periferije meniska. Pri mlajših je prekr- vljene do 50 % periferije, kar lahko na MR vidimo kot zvišanje signala na periferiji meniska (10). Ločimo medialni in lateralni menisk, ki se anatomsko delita na anteriorni in poste- riorni rog ter vmesno telo (sliki 4 in 6). Medialni menisk je večji od lateralnega in posteriorno širši, po obliki je podoben črki C. Prekriva okoli 60 % medialnega platoja golenice. Anteriorni rog je pritrjen na ante- riorni predel golenice, blizu interkondiar- ne kotanje. Z lateralnim meniskom je pove- zan preko transverzalnega ligamenta. Posteriorni rog je pritrjen v posteriorni interkondilarni kotanji golenice, med late- ralnim meniskom in PCL (10, 12). Lateralni menisk prekriva okoli 80 % lateralne plošče golenice. Po obliki je sko- raj krožen, enake širine po celotni dolžini. Anteriorni rog je pritrjen anteriorno od interkondilarne eminence, poleg poteka ACL, posteriorni rog pa je pritrjen poste- riorno od lateralne eminence golenice. Meniska na pravilni položaj učvrščuje več ligamentov, med njimi so transverzalni ligament, meniskofemoralni ligament in meniskotibialni ligament (10, 12). Na koronarnem prerezu MR (sliki 8 in 10) sta meniska trikotne oblike, z daljši- ma superiornima in inferiornima sklep- nima površinama od periferije meniska. 91Med Razgl. 2024; 63 (1): medialni patelarni retinakel prepatelarna burza patelarni ligament lateralni patelarni retinakel n. peroneus communis lig. popliteum obliquum n. tibialis, a. v. popliteain MCL ITT Hoffova maščobna blazinica n. saphenous v. saphena magna LCL Slika 4.Aksialni prerez skozi kolenski sklep z označenimi vidnimi strukturami na MR. MM – medialni menisk, LM – lateralni menisk, ACL – sprednja križna vez (lat. ligamentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cruciate ligament), PCL – zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. anterior cruciate ligament), BF – mišica biceps femoris, S – mišica sartorius, G – mišica gracilis, Sm – mišica semimembra- nosus, St – mišica semitendinosus, Gc – mišica gastrocnemius, Pl – mišica plantaris, ITT – iliotibialni trakt, MCL – medialna kolateralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral ligament), LCL – lateralni kolateralni ligament (lat. ligamentum collaterale laterale). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 91 92 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena pogačica patelarni ligament sinovialna membrana burza m. gastrocnemius sklepni hrustanec lateralni menisk golenčna grčavina infrapatelarni burzi prepatelarna burza m. articularis genus tetiva m. quadriceps suprapatelarna burza suprapatelarno maščevje Hoffova maščobna blazinica Slika 5. Sagitalni prerez skozi koleno z označenimi strukturami, vidnimi na MR kolena. m. vastus medialis m. semimembranosus m. gastrocnemius medialni menisk, anteriorni rog tetiva m. quadriceps m. biceps femoris lateralni menisk, anteriorni in posteriorni rog sklepni hrustanec patelarni ligament pogačica stegnenica LFK golenica mečnica medialni menisk, posteriorni rog narastišče patelarnega ligamenta na golenično grčavino sklepni hrustanec in plato golenice golenica MFK A B Slika 6. MR-slika kolena v PD FS-sekvenci v sagitalni ravnini preko medialnega in lateralnega kompart- menta. Vidna sta anteriorni in posteriorni rog medialnega (slika A) in lateralnega (slika B) meniska, vložena med sklepni površini stegnenice in golenice. PD FS – sekvenca protonske gostote z izničenjem signa- la maščevja (angl. proton density fat saturation), MFK – medialni stegnenični kondil, LFK – lateralni stegnenični kondil. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 92 V dolžini povprečno merita 11–12 mm. Na MR sta v sagitalni ravnini meniska videti kot pentlja – dva trikotnika (ante- riorni in posteriorni rog) z vmesno pove- zavo (telo) (sliki 5 in 6), aksialno pa sta kot črni polkrožni strukturi pod medialnim in lateralnim kondilom stegnenice (slika 4) (10, 17). Križni vezi sta par znotrajsklepnih liga- mentov, ki povezujeta stegnenico z golenico. S svojo križno formacijo znotraj sklepa omogočata stabilnost kolena, predvsem med dinamičnim gibanjem. Preprečujeta prevelike premike stegneničnih kondilov, hiperekstenzijo in hiperfleksijo v kolenu, zaradi česar sta pogosto podvrženi poškod- bam (12, 17). ACL izvira iz medialnega dela lateral- nega kondila stegnenice v interkondilarni zarezi. Poteka anteriorno in se ob svojem prirastišču na golenično eminenco razširi. Sestavljata jo dva snopa, anteriomedialni in posterolateralni snop, ki služita omejeva- nju anteriornih premikov golenice med gibanjem in zavirata prekomerne obsege njene rotacije (18). Na MR je ACL vidna kot kontinuiran traček znižanega signala z linearnimi linijami višjega signala blizu narastišča na golenico. Na sagitalnem pre- rezu poteka vodoravno z vrhom interkon- dilarne zareze (slika 7). Na aksialnem prerezu poteka ACL skozi interkondilarno zarezo od lateralnega kondila stegnenice, kjer je videti kot temen trak debeline 1,5 cm (v AP), vse do medialnega kondila (slika 4) (10, 17). PCL izvira iz lateralnega dela medial- nega kondila stegnenice v interkondilar- ni zarezi (sliki 8 in 10). Poteka diagonal- no za ACL in se prirašča v posteriorni del 93Med Razgl. 2024; 63 (1): m. vastus medialis ACL m. popliteus lateralni menisk, posteriorni rog m. gastrocnemius, lateralna glava anteriorni transverzalni ligament meniska Slika 7.MR-slika kolena v PD FS-sekvenci v sagitalni ravnini skozi interkondilarno zarezo, prikazuje potek ACL od lateralnega kondila stegnenice do pripenjališča na golenico. Vidna je njena fascikularna ureditev. PD FS – sekvenca protonske gostote z izničenjem signala maščevja (angl. proton density fat saturation), ACL – sprednja križna vez (lat. ligamentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cruciate ligament). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 93 interkondilarne kotanje golenice, poleg pri- rastišča medialnega meniska. V kolenu preprečuje prekomerne posteriorne pre- mike in zunanjo rotacijo golenice med gibanjem (17, 18). Na MR je vidna kot zao- bljena homogena struktura znižane jako- sti. Razdeljena je v proksimalni (vodora- ven) segment in distalni (navpičen) segment ter vmesno koleno. Na aksialnem prerezu je dobro vidna na prerezu skozi sklepni hrustanec golenice, kjer poteka od posteriorne strani interkondilarnega predela kot črn, ovalen signal, vse do pri- rastišča na medialni kondil stegnenice (10, 18). PCL je na sagitalnem prerezu široka do 6 mm. Anteriorno ali posteriorno od PCL je na sagitalnem prerezu MR pogosto vidna zaobljena struktura znižanega signala, to je meniskofemoralni ligament. Poteka od medialnega kondila stegnenice do poste- riornega roga lateralnega meniska (slika 8). Če poteka pred PCL, se imenuje Humphryjev ligament, če poteka za PCL, pa Wrisbergov ligament. Prisoten je pri 72 % populacije. Prirastišče ligamenta lahko zamenjamo za poškodbo meniska (10, 17). Medialne podporne strukture MCL je statični stabilizator kolena v poste- romedialni smeri. Nasprotuje valgus defor- maciji kolena in varuje pred prekomerno notranjo rotacijo golenice (4). Je del medial- nega kapsulo-ligamentnega kompleksa kole- na. Na MR-preiskavi oddaja v vseh sekven- cah znižan signal. Najbolje je viden v aksialni in koronarni ravnini (sliki 9 in 10) (17). Sestavljen je iz globokih in povrhnjih vlaken. Povrhnji del MCL izhaja iz poste- riosuperiornega dela medialnega epikondila 94 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena m. vastus medialis Hoffova maščobna blazinica patelarni ligament PCL m. gastrocnemius A B LCL LFK MFK PCL medialni menisk lateralni menisk Slika 8.MR-slika kolena v PD FS-sekvenci v sagitalni ravnini skozi interkondilarno zarezo v nivoju PCL (slika A) in koronarni ravnini v prerezu skozi kondile stegnenice (slika B). Slika A prikazuje PCL, v njenem poteku od medialnega kondila stegnenice do pripenjališča na golenico. Slika B prikazuje PCL od spredaj v poteku skozi interkondilarno zarezo. PD FS – sekvenca protonske gostote z izničenjem signala maščevja (angl. proton density fat saturation), PCL – zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. ante- rior cruciate ligament), LFK – lateralni kondil stegnenice, MFK – medialni kondil stegnenice, LCL – late- ralni kolateralni ligament (lat. ligamentum collaterale laterale). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 94 stegnenice, v poteku se prirašča na medial- ni menisk, distalno pa se narašča na tetivo mišice semimembranosus in na posterome- dialni greben golenice (na periost, za nara- stiščem pes anserinus) (18). Globoki del MCL predstavlja zadebelitev medialnega dela sklepne kapsule. Je tanjši od povrh- njega, prirašča medialni menisk na medial- ni golenični plato. Oba dela ligamenta se imenujeta meniskofemoralni in menisko- tibialni ligament. Na MR je povrhnji del MCL videti kot kontinuiran, enakomerno širok traček znižanega signala, globokega dela pa navadno ne vidimo (slika 9) (10, 17). Na aksialnem prerezu skozi interkondilar- no zarezo najdemo narastišče MCL, ki je kot kratek traček znižanega signala blizu medialne strani stegneničnega kondila, ki poteka navzdol do svojega prirastišča na golenico (slika 4) (17). Izrednega pomena za dinamično sta- bilnost kolenskega sklepa na medialni stra- ni je tudi mišično tetivni aparat, ki ga sesta- vljajo tetive mišic, ki tvorijo pes anserinus (mišice sartorius, gracilis ter semitendinosus), v posteromedialnem kotu tetiva mišice semimembranosus, poševni poplitealni liga- ment, posteriorni poplitealni ligament, posteriomedialna sklepna kapsula kolena in posteriorni rog medialnega meniska. Na MR-preiskavi je tetiva mišice semimembra- nosus lahko opazna, ostale strukture pa si težje prikažemo, saj so normalno zelo tanke, potekajo blizu kosti in periferije medialne- ga meniska (17, 18). 95Med Razgl. 2024; 63 (1): Slika 9.MR-slika kolena v PD FS-sekvenci proton- ske gostote z izničenjem signala maščevja v koro- nalni ravnini. Modre oznake označujejo MCL. PD FS – sekvenca protonske gostote z izničenjem signala maščevja (angl. proton density fat saturation), MCL – medialna kolateralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral liga- ment). S aP VL BF LCL LM LFC PCL ACL MFC MCL MM S G mečnica P TP vS M St Gc Slika 10.Shema koronarnega prereza kolena z ozna- čenimi strukturami, vidnimi na MR kolena. LFK – lateralni kondil stegnenice, MFK – medialni kondil stegnenice, ACL  – sprednja križna vez (lat. liga- mentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cru- ciate ligament), PCL  – zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. anterior cruciate ligament), LM  – lateralni menisk, MM  – medialni menisk, LCL – lateralni kolateralni ligament (lat. ligamentum collaterale laterale), MCL – medial- na kolateralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral ligament), VL – mišica vastus lateralis, BF – mišica biceps femoris, S – mišica sartorius, Gc – mišica gastrocnemius, G – tetiva mišice gracilis, St – tetiva mišice semitendi- nosus, vSM – velika safenska vena (lat. v. safena magna), aP – poplitealna arterija, P – mišica pero- neus, TP – mišica tibialis posterior. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 95 Lateralne podporne strukture Koleno iz lateralne strani podpirajo liga- mentne strukture, razdeljene v tri sloje. Prvi sloj je sestavljen iz lateralne fascije, ilio- tibialnega trakta (ITT) in tetiv mišice biceps femoris. Drugi sloj sestavljata patelarni reti- nakulum in patelofemoralni ligament. Tretji sloj sestavljajo strukture posterolateralne- ga kota, ki vsebuje tetivo mišice popliteus, LCL, popliteofibularni ligament in poste- rolateralno sklepno kapsulo, ki jo ojačuje- ta tudi arkuatni in, če je prisoten, fabelofi- bularni ligament (10, 17). Najpomembnejše izmed lateralnih podpornih struktur so ITT in strukture posterolateralnega kota (17). Na MR oddajajo znižan signal, so linearni in kontinuirani v poteku med svojimi nara- stišči (10). ITT je distalno nadaljevanje globokega dela stegenske fascije v stegnu, ki se pri- rašča na Gerdyjev tuberkel (lateralni tuber- kel golenice) anterolateralnega dela prok- 96 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena simalnega dela golenice. Stabilizira kole- no v lateralni smeri in omejuje varus defor- macijo. Na MR je ITT viden kot širok trak znižanega signala, ki poteka od anterola- teralnega stegna do prirastišča na goleni- ci (slika 11) (10). LCL, poznan tudi kot fibularni kolate- ralni ligament, je del posterolateralnega kota. Koleno varuje pred varus deformaci- jo. Poteka od lateralnega epikondila ste- gnenice do lateralne površine glavice mečnice, kjer ob prirastišču cepi mišico biceps femoris v dva dela. Na MR je LCL naj- bolje viden na koronalnem prerezu T2-ute- žene slike ali na PD FS-sekvenci, kjer je viden kot homogena vrvica znižanega signala ob lateralni strani sklepne kapsu- le, dolžine okoli 50 mm (slika 12) (10, 17). Na aksialnem prerezu skozi interkondi- larno zarezo je vidno narastišče LCL kot ovalno znižan signal blizu posteriornega dela kondila stegnenice (slika 13) (10). V nasprotju z MCL se ne prirašča na menisk ali sklepno kapsulo, zaradi česar je lateralni menisk bolj ohlapen in podvržen poškod- bam (18). anteriorne podporne strukture kolena Ekstenzorni aparat ojačuje koleno z ante- riorne strani. Omogoča dinamično eksten- zijo v kolenu in patelofemoralno stabilizacijo med gibanjem. Sestavljen je iz tetive štiri- glave stegenske mišice, pogačice, patelar- nega ligamenta in patelarnih retinaklov (10). Ob ekstenzornem aparatu se nahajajo tudi Hoffovo maščevje, infrapatelarne burze in parapatelarne plike, ki so pogosti vzroki za bolečino v opisanem področju (8). Tetiva štiriglave stegenske mišice je sestavljena iz podaljškov mišice rectus femo- ris (povrhnji del), vastus lateralis in vastus medialis (sredinski del) in vastus intermedius (globoki del), ki se združijo v skupno teti- vo nekje 5 cm nad pogačico. Na MR je vide- ti laminirano, saj je sestavljena iz več delov, med katerimi je vmesno maščevje. Najbolje Slika 11. MR-slika kolena v PD FS-sekvenci v koro- nalni ravnini, prerez skozi anteriorni del femoroti- bialnega sklepa prikazuje iliotibialni trakt (ITT; bele puščice). PD FS  – sekvenca protonske gostote z izničenjem signala maščevja (angl. proton densi- ty fat saturation). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 96 97Med Razgl. 2024; 63 (1): ITT PCL Golenica A B LFK MFK Slika 12. MR-slika kolena v PD FS-sekvenci v koronarni ravnini na nivoju interkondilarne zareze (slika A) in sagitalni ravnini na nivoju glavice mečnice (slika B). Slika B prikazuje LCL (bele oznake). LCL poteka od lateralnega kondila stegnenice do golenice in koleno ojačuje s posterolateralne strani. PD FS – sekvenca protonske gostote z izničenjem signala maščevja (angl. proton density fat saturation), LCL – (lat. ligamentum collaterale laterale), ITT – ilitobialni trakt, LFK – lateralni kondil stegnenice, MFK – medialni kondil ste- gnenice, PCL – zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. anterior cruciate ligament). sklepni hrustanec lateralni retinakel suprapatelarna burza medialni retinakel suprapatelarna burza pogačica stegnenica ITT LCL MCL ACL n. peroneus m. semitendinosus m.semimembranosus in a., v. poplitea m. gracilis v. saphena magna m. sartorius m. biceps femoris Slika 13. Aksialni prerez kolena z označenimi strukturami, vidnimi na MR kolena. MCL – medialna kolate- ralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral ligament), LCL – lateralni kolateralni ligament (lat. ligamentum collaterale laterale), ITT – iliotibialni trakt, ACL – sprednja križna vez (lat. liga- mentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cruciate ligament). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 97 je vidna v sagitalni ravnini, kjer je kot trak znižanega signala, sestavljen iz 3–4 snopov, z vmesnimi zvišanimi signali (slika 14) (10). Povrhnja vlakna mišice rectus femoris pote- kajo preko anteriorne površine pogačice in se nadaljujejo v patelarni ligament (18). Patelarni ligament poteka od spodnje- ga roba pogačice in se narašča na grčavi- no golenice (slika 14). Na aksialnem prerezu skozi golenični plato ga vidimo kot temen, homogen trak znižanega signala, ki ante- riorno pokriva pogačico (10). Normalno je debeline 5–6 mm. Na MR lahko vidimo fokalno višji signal infrapatelarno pri nor- malnem ligamentu (t.i. »magic angle effect«) (8). Ob ekstenziji kolena, ko je štiriglava ste- genska mišica sproščena, se tetiva lahko naguba, in je na MR vidna kot več trans- verzno orientiranih tračkov srednje jakosti signala na mestu gube (10). 98 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena Patelarna retinakuluma stabilizirata pogačico z medialne in lateralne strani. Na MR sta vidna kot linearna, fibrozna tračka znižanega signala, ki se razširjata medial- no in lateralno od pogačice proti stegneni- činim kondilom (slika 14) (17). Medialni je sestavljen iz več plasti, izmed katerih je naj- bolj kranialni in najpomembnejši medialni patelofemoralni ligament (MPFL). MPFL se prirašča na stegnenico med medialnim epi- kondilom in adduktornim tuberklom ter poteka ob superomedialnem delu pogačice. Medialni patelofemoralni ligament velja za pomembnega pasivnega zaviralca preko- merne lateralne translacije pogačice (20). Ostale strukture kolena Pod pogačico je za patelarnim ligamentom infrapatelarno oz. Hoffovo maščevje. Na svoj položaj je pritrjeno s tanko sinovialno gubo A B stegnenica stegnenica mečnica pogačica pogačica golenica LFK LFK MFK medialni patelarni retinakel MCL lateralni menisk Slika 14. MR-slika kolena v PD FS-sekvenci v sagitalni ravnini na nivoju lateralnega meniska (slika A) in aksialni ravnini na nivoju patelofemoralnega sklepa (slika B). Slika A in B prikazujeta ekstenzorni aparat kolena. Slika A prikazuje pogačico, omejeno s tetivo štiriglave stegenske mišice (bela puščica) in patelar- nim ligamentom (modra puščica). Slika B prikazuje medialni patelarni retinakel (del katerega je tudi medial- ni patelofemoralni ligament), ki pasivno omejuje premike pogačice v medialni smeri. Vidna sta tudi lateralni retinakel (bel trikotnik na sliki B) in MCL. LFK – lateralni kondil stegnenice, MFK – medialni kondil stegnenice. PD FS – sekvenca protonske gostote z izničenjem signala maščevja (angl. proton density fat saturation), MCL – medialna kolateralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral ligament). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 98 (lat. ligamentum mucosae), ki se narašča na interkondilarno zarezo. Je največja mašč- obna blazinica kolena. Poleg nje sta pogo- sto vidni tudi prefemoralna in maščobna blazinica štiriglave stegenske mišice (10). Sinovialne plike so ostanki embrional- nega tkiva, različno prisotni pri posamez- nikih. Medialna patelarna plika je tanek fibrozen trak, ki poteka od medialne sklep- ne ovojnice proti medialni površini pogačice. Prisotna je pri približno polovici populaci- je. Zadebeljena je videti podobno kot raz- trgan menisk, zato je njena prepoznava na MR pomembna (10, 17). Kolenska kapsula tvori več s tekočino napolnjenih vrečk, imenovanih burze, ki zmanjšujejo trenje v sklepu, večinoma se nahajajo okoli narastišč tetiv. Pomembnejše so suprapatelarna burza nad pogačico, med stegnenico in tetivo štiriglave stegenske mišice, prepatelarna burza med pogačico in kožo in povrhnja (pred goleničinim tuber- klom) ter globoka (med golenico in distal- nim delom patelarnega ligamenta) infra- patelarna burza (12). Manjša količina tekočine v globoki infrapatelarni burzi (< 3 mm) je normalna najdba na MR-pre- iskavi (10). ZaKLjUČEK  Pomembnost slikovnih preiskav v medi- cinski diagnostiki je nedvomno velika, saj vpliva na različne vidike obravnave bolni- kov. Vključevanje radiologije v medicinsko izobraževanje postaja izrednega pomena, saj se skupaj s porastom števila slikovnih pre- iskav tudi specialisti, ki niso radiologi, aktivno vključujejo v interpretacijo radio- loških slik. Zato je zelo pomembno, da se študentje medicine že zgodaj v učnem pro- cesu spoznajo z radiološkimi preiskavami in se naučijo njihove osnovne interpretacije. Poleg interpretacije je pomembno tudi pra- vilno napotovanje na slikovne preiskave, saj lahko napačna napotitev povzroči nepo- trebna tveganja za zdravje bolnikov in potrato njihovega časa ter odvečen strošek za bolnišnico. Da bodo bodoči zdravniki sposobni sprejemati varne in pravilne odlo- čitve, bi tako radiološki učni načrt moral vsebovati znanje o indikacijah, kontraindi- kacijah in tveganjih, povezanih z različni- mi slikovnimi preiskavami. Evropsko radiološko združenje (European society of radiology, ESR) je v tem kontekstu razvilo priporočen učni načrt za študente medici- ne, ki vključuje osnovno znanje radiologi- je. Ta pobuda je namenjena zapolnitvi vrzeli v medicinskem znanju in omogočanju bolj- še priprave bodočih zdravnikov na sodob- ne izzive v klinični praksi. Harmonizacija pouka radiologije na evropski ravni, kot jo predlaga ESR, prinaša standardizirane smer- nice, ki bodo omogočile enotnejše in celo- vitejše izobraževanje študentov medicine glede radiologije in kasneje izboljšale delo zdravnikov v kliničnem okolju. V prispevku smo prikazali radiološko anatomijo kolena, sklepa, izpostavljenega pogostim poškodbam in degenerativnim procesom, ki je eden najpogostejših vzro- kov za obisk zdravnika. Poznavanje nor- malne radiološke anatomije kolenskega sklepa zdravnikom omogoča razlikovanje med različnimi patološkimi stanji, kar doprinese k boljši obravnavi bolnikov in pravilnim odločitvam o zdravljenju v kli- nični praksi. 99Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 99 LITERaTURa 1. Heptonstall NB, Ali T, Mankad K. Integrating radiology and anatomy teaching in medical education in the UK— the evidence, current trends, and future scope. Acad Radiol. 2016; 23 (4): 521–6. doi: 10.1016/j.acra.2015.12.010. 2. Zwaan L, Kok EM, van der Gijp A. Radiology education: a radiology curriculum for all medical students? Diagnosis (Berl). 2017; 4 (3): 185–9. doi: 10.1515/dx-2017-0009. 3. Farmakis SG, Chertoff JD, Straus CM, et al. Perspective: mandatory radiology education for medical students. Acad Radiol. 2023; 30 (7): 1500–10. doi: 10.1016/j.acra.2022.10.023. 4. 14. Mariborsko ortopedsko srečanje: Koleno v ortopediji; 2018 Nov 9; Maribor; Maribor: Univerzitetni klinični center; 2018; 13–22. 5. Gottsegen CJ, Eyer BA, White EA, et al. Avulsion fractures of the knee: imaging findings and clinical signifi- cance. Radiographics. 2008; 28 (6): 1755–70. doi: 10.1148/rg.286085503. 6. Murphy A, Hartley L. Knee radiograph (an approach). Radiopaedia.org [internet]. 2014 [citirano 2023 Sep 12]. Dosegljivo na: https://radiopaedia.org/articles/knee-radiograph-an-approach 7. Martinoli C. Musculoskeletal ultrasound: technical guidelines. Insights Imaging. 2010; 1 (3): 99–141. doi: 10.1007/s13244-010-0032-9. 8. 14. Mariborsko ortopedsko srečanje: Koleno v ortopediji; 2018 Nov 9; Maribor; Maribor: Univerzitetni klinični center; 2018; 53–58. 9. Broder J. Diagnostic Imaging for the Emergency Physician. Elsevier, 2011. 10. Chien A, Weaver JS, Kinne E, et al. Magnetic resonance imaging of the knee. Pol J Radiol. 2020; 85 (1): e509–31. doi: 10.5114/pjr.2020.99415. 11. Sodhi N, Jacofsky DJ, Chee A, et al. Benefits of CT scanning for the management of knee arthritis and arthroplasty. J Knee Surg. 2021; 34 (12): 1296–303. doi: 10.1055/s-0040-1708041. 12. Dekleva A, Lenart I, Širca A, et al. Anatomija. Ljubljana: Rangus; 1986. 13. Lopes C, Vilaca A, Rocha C, et al. Knee positioning systems for X-ray environment: a literature review. Phys Eng Sci Med. 2023; 46 (1): 45–55. doi: 10.1007/s13246-023-01221-y. 14. Gray H. Gray’s anatomy. 41 ed. London: Arcturus Publishing; 2013. 15. Hash TW. Magnetic resonance imaging of the knee. Sports Health. 2013; 5 (1): 78–107. doi: 10.1177/1941738112 468416. 16. Chhabra A, Subhawong TK, Carrino JA. A systematised MRI approach to evaluating the patellofemoral joint. Skeletal Radiol. 2011; 40 (4): 375–87. doi: 10.1007/s00256-010-0909-1. 17. Gimber LH, Hardy JC, Melville DM, et al. Normal magnetic resonance imaging anatomy of the capsular liga- mentous supporting structures of the knee. Can Assoc Radiol J. 2016; 67 (4): 356–67. doi: 10.1016/j.carj.2015.11.004. 18. Crim J, Manaster BJ, Rosenberg Z. Imaging Anatomy: knee, ankle, foot. 2 ed. Elsevier; 2017. 19. Gottsegen CJ, Eyer BA, White EA, et al. Avulsion Fractures of the Knee: Imaging Findings and Clinical Significance. RadioGraphics. 2008; 28 (6) : 1755–1770. doi: 10.1148/rg.286085503. 20. Goslar T, Veselko M. Vloga medialnega patelofemoralnega ligamenta pri stabilizaciji pogačice v patelofemoralnem sklepu in načini rekonstrukcije patelofemoralnega ligamenta. Med Razgl. 2007; 46 (4): 321–8. Prispelo 28. 8. 2023 100 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 100