Pregledni članek / Review article 214 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) Izvleček Disfunkcija spodnjih sečil je klinično pomembna, ker lah­ ko povzroča okužbe sečil zaradi zastajanja urina v sečnem mehurju, negativno vpliva na delovanje ledvic in povzroča uhajanje urina s posledično pomembnim zmanjšanjem kako­ vosti otrokovega življena. Delovanje spodnjih sečil je tesno povezano z delovanjem črevesa, saj zaprtje pogosto sovpada z motnjami v delovanju spodnjih sečil. Čezmerna aktivnost detruzorja, benigna, a socialno škodljiva motnja, je glavni vzrok dnevnega uhajanja urina pri otrocih in jo moramo raz­ likovati od motenj, ki bolj ogrožajo zgornja sečila, kot je nevro­ gena disfunkcija mehurja ali zapora sečnice. Disfunkcionalno uriniranje je posledica habitualnega krčenja mišic medenične­ ga dna med uriniranjem in je pogosto pri otrocih z nenevroge ­ no čezmerno aktivnostjo detruzorja. Vodi lahko v zastajanje urina po mikciji in okužbe sečil, v hujših primerih pa pomeni tveganje okvare zgornjih sečil, podobno kot nevrogena disfunkcija spodnjih sečil. Slednja je najpogosteje posledica spinalnega disrafizma in se klinično kaže z več podtipi glede na aktivnost sfinktra in detruzorja. Zelo pogosto povzroča ponavljajoče se okužbe sečil in zvišan tlak v mehurju, kar ogroža delova­ nje ledvic. Pri začetni obravnavi disfunkcije spodnjih sečil pri otrocih je bistven pripomoček dnevnik uriniranja. Ključne besede: motnje uriniranja, spodnja sečila, urinska inkontinenca, otroci, dnevnik uriniranja, urodinamika. Abstract Lower urinary tract dysfunction is clinically relevant because it may cause urinary tract infections, mainly due to accu­ mulation of residual urine, adversely affect renal function, and may cause urine incontinence that strongly affects the child’s quality of life. The function of the lower urinary tract is closely associated with that of the bowel, as constipation is commonly associated with bladder dysfunction. Detru­ sor overactivity, a benign but socially harmful condition, is the leading cause of daytime urinary incontinence in child­ hood and needs to be differentiated from more severe con­ ditions such as neurogenic bladder dysfunction or urethral obstruction. Voiding dysfunction, a habitual sphincter con­ traction during voiding, is common in children with detrusor overactivity and may be self-limiting but may also result in residual urine and urinary tract infections. It may resemble, in severe cases, the neurogenic bladder dysfunction, most often caused by spinal dysraphism, which is characterized by several subtypes of lower urinary tract dysfunction. This con­ dition very often leads to recurrent urinary tract infections and high intravesical pressures, threatening kidney function. A voiding diary is crucial in the initial evaluation of lower uri­ nary tract function in children. Keywords: voiding disorders, urinary incontinence, lower urinary tract, children, voiding diary, urodynamics. Funkcionalno diagnosticiranje spodnjih sečil pri otrocih Functional diagnostics of lower urinary tract in children Matjaž Kopač, Anamarija Meglič Slovenska pediatrija 4/2023.indd 214 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 215 Uvod Motnje v delovanju spodnjih sečil opre­ deljujemo in poimenujemo glede na smernice Mednarodnega združenja za kontinenco otrok (angl. International Children’s Continence Society, ICCS) (1). Najpogostejše motnje (z definicija­ mi) so: • Inkontinenca je vsako nehotno uha­ janja urina in je lahko stalna ali obča­ sna. • Enureza je inkontinenca urina pono­ či pri otrocih, starejših od 5 let, med spanjem. • Disfunkcionalno uriniranje je spe­ cifična motnja z zmanjšanim preto­ kom urina med uriniranjem zaradi krčenja mišic medeničnega dna in ni splošni izraz za funkcionalne motnje spodnjih sečil. • Č e z m e r n o aktiven mehur pomeni, da otrok občuti simptome urgence (nenadno, nepričakovano tiščanje na vodo) s spremljajočo inkontinenco ali brez nje, ki ji v tem primeru pravimo urgentna inkontinenca urina (angl. urge incontinence). Če neinhibirane kontrakcije detruzorja dokažemo s cistometrijo v okviru urodinamskih preiskav, govorimo o čezmerni aktiv ­ nosti detruzorja. • Čezmerno zadrževanje urinira­ nja označuje habitualno uporabo manevrov za zadrževanje urina ( angl. h o l d i n g m a n e u v e r s ) . G r e z a o b l i ­ ke vedenja, kot so stanje na prstih, počepanje s pritiskom pet na presre­ dek in digitalni pritisk na spolovilo, s katerimi se otroci, pogosto nezave­ dno, odzivajo na krčenje detruzorja. • Zmanjšana aktivnost mehurja pome­ ni, da se mora otrok med uriniranjem napenjati. Če zmanjšane ali odsotne kontrakcije detruzorja dokažemo s cistometrijo, govorimo o zmanjšani aktivnosti detruzorja. Pri otrocih z ugotovljeno motnjo v delo ­ vanju spodnjih sečil moramo oceniti količino urina v sečnem mehurju. Zato ob ocenjevanju funkcije shranjevanja sečnega mehurja v dnevniku uriniranja beležimo količino izločenega urina pri posameznem uriniranju. Izraz prostor­ nina ali kapaciteta sečnega mehurja uporabimo le takrat, ko smo ob tišča ­ nju na vodo izmerili količino urina v sečnem mehurju, bodisi s pomočjo ultrazvoka (UZ) ali kateterizacije (1, 2). Pri tem se lahko poslužimo formu­ le za izračun pričakovane kapacitete mehurja (PKM), ki se glasi: PKM (ml) = 30 x (starost (leta) + 2), ki velja do 12. leta starosti, ko PKM doseže približno 400 ml (3). V Tabeli 1 navajamo definicije uhajanja urina pri otrocih (1, 2). Diagnostične metode Dnevnik uriniranja Dnevnik uriniranja je bistven pripo­ moček pri obravnavi disfunkcije spo­ dnjih sečil pri otrocih v obdobju, ko ne potrebujejo več plenic (1). Standardni dnevnik uriniranja dobimo z merjenjem volumna izločenega urina v merilni Termin Opis primarno uhajanje urina nehotno uriniranje pri otroku > 5 let, ki do sedaj še ni bil suh sekundarno uhajanje urina nehotno uriniranje pri otroku > 5 let, ki je bil že več kot 6 mesecev suh stalno uhajanje urina stalno uhajanje urina podnevi in ponoči dnevno uhajanje urina nehotno uriniranje podnevi nočno močenje (enureza) nehotno uriniranje med spanjem pri otroku > 5 let primarno nočno močenje (enureza) nehotno uriniranje med spanjem pri otroku > 5 let, ki do sedaj še ni bil suh sekundarno nočno močenje (enureza) nehotno uriniranje med spanjem pri otroku > 5 let , ki je bil že več kot 6 mesecev suh monosimptomatsko nočno močenje (enureza) nehotno uriniranje med spanjem brez motenj uriniranja podnevi nemonosimptomatsko nočno močenje (enureza) nehotno uriniranje med spanjem s pridruženimi motnjami uriniranja podnevi stresna inkontinenca urina nehotno uhajanje urina pri telesni dejavnosti (tek, skakanje) oz. dejavnostih, povezanih s povečanim tlakom v trebuhu (kašljanje, dvigovanje bremen) urgentna inkontinenca urina nehotno uhajanje urina ob nenadnem tiščanju na vodo uhajanje urina po kapljicah po uriniranju nehotno uhajanje urina takoj po končanem uriniranju uhajanje urina zaradi gibalne oviranosti nehotno uhajanje urina, ko oseba zaradi gibalne oviranosti pravočasno ne doseže stranišča uhajanje urina zaradi motnje v duševnem razvoju uhajanje urina pri osebi z motnjo v duševnem razvoju, ki zato ne zmore doseči držnosti in se uhajanja ne zaveda TABELA 1. DEFINICIJE UHAJANJA URINA PRI OTROCIH (1, 2). TABLE 1. D EFINITIONS OF URINARY INCONTINENCE IN CHILDREN (1, 2). Slovenska pediatrija 4/2023.indd 215 08/11/2023 14:24 216 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) posodi pri vsakem uriniranju dva dni zapored in z beleženjem simptomov, kot so urgenca, enureza in dnevna inkontinenca urina v obdobju enega ali dveh tednov . Pri tem je zaželeno tudi opazovanje frekvence odvajanja blata in njegove konsistence. Pri tem dobimo podatke o pogostosti urinira­ nja, največjem in povprečnem volumnu uriniranja ter o pogostosti simptomov. Merjenje pretoka urina Za otroke z mikcijskimi težavami in že usvojenimi mikcijskimi navadami je koristna preiskava merjenje pretoka urina (angl. uroflow ) v kombinaciji z UZ oceno zastajanja urina po urinira­ nju, predvsem v primeru šibkega cur­ ka, napenjanja pri uriniranju, recidivnih okužb sečil zaradi nepopolnega pra­ znjenja sečnega mehurja (v nadaljeva­ nju: mehurja) in urinske inkontinence, ki se ne odziva na zdravljenje. Pri tem s posebno napravo beležimo hitrost pre­ toka urina v odvisnosti od časa in nato z UZ izmerimo zastanek urina v mehurju. Glede na obliko krivulje, ki je normal­ no zvonaste oblike, lahko sklepamo na vrsto ali vzrok težav pri uriniranju, pri čemer je zastanek urina v mehurju, večji od 20 ml, patološki. Pri tem mora­ mo pred kakršnimi koli zaključki upo­ števati ambulantno okolje ob izvedbi preiskave in nesproščenost otroka ob uriniranju, patološke oblike krivulj pa preveriti s ponovnimi meritvami pre­ toka urina (2). Opazovanje uriniranja Opazovanje uriniranja (približno štiri ure ali dlje), če je izvedljivo, je nače­ loma preiskava izbire za neinvaziv­ no oceno delovanja spodnjih sečil pri manjših otrocih, ki še nimajo nadzora nad uriniranjem, ali pri večjih otrocih, če ne dobimo zanesljivih anamnestič­ nih podatkov. Ko se otrok v tem obdob ­ ju prosto igra, opazujemo uriniranje, npr. napenjanje ob uriniranju, in zabe­ ležimo vsako uriniranje s tehtanjem plenic, medtem ko UZ uporabimo za oceno zastanka urina v mehurju (2). V raziskavi, v kateri so pri 43 zdravih dojenčkih štiri ure neinvazivno opazo­ vali vzorec uriniranja, vključno s pogo­ stostjo, volumnom urina, kapaciteto mehurja in zastankom v mehurju po uriniranju, so ugotovili v povprečju eno uriniranje na uro, a z velikim raz­ ponom. Prepoznali so tudi naraščanje kapacitete mehurja glede na starost in ocenili, da mora biti pri normalnem delovanju mehurja prisotno vsaj eno popolno uriniranje brez zastanka v navedenem obdobju (4). Cistometrična preiskava Cistometrična preiskava delovanja spodnjih sečil v sklopu urodinamskih preiskav je indicirana takrat, ko anam­ neza, klinični pregled in/ali neinvaziv­ ne preiskave podajo sum na nevrogeno okvaro mehurja, pri stresni inkon­ tinenci, ob vztrajajočih težavah, za izključitev npr. nenevrogene čezmer­ ne aktivnosti detruzorja in takrat, ko so težave za otroka moteče in se ne odzivajo na konzervativno zdravlje­ nje. Običajno jo izvedemo s hkratnim merjenjem tlaka v mehurju (t. i. intra­ vezikalni tlak) in danki (t. i. intraab­ dominalni tlak), oboje s posebnima katetroma s senzorjem tlaka in z mer­ jenjem aktivnosti mišičnega sfinktra s perinealno elektrodo v obliki obliža. Mehur počasi napolnimo ob hkratnem neprekinjenem merjenju navedenih tlakov. Pri tem zabeležimo parametre, kot so prisotnost čezmernih kontrakcij, polnitveni tlak mehurja, tlak, ko začne uhajati urin (angl. leak point pressure), tlak med uriniranjem, zastanek urina v mehurju po uriniranju in sproščanje mišičnega sfinktra (2). Ob sumu na zaprtje je koristno UZ mer ­ jenje horizontalnega premera danke za mehurjem, zlasti ob nezadostni ali dvo­ umni anamnezi in neizvedljivem rektal­ nem pregledu. Zaprtje je zelo verjetno, če je premer danke večji od 30–35 mm pri otroku brez tiščanja na blato (5,6). Poleg tega se lahko pri oceni oblike in konzistence blata poslužimo posebne tabele, Bristolske lestvice blata (angl. Bristol Stool Scale) (2). Sicer je dobro znan vpliv medsebojnega delovanja med črevesom in spodnjimi sečili, za kar je več možnih razlag. Po eni izmed njih imata oba organska sistema skup­ no oživčenje (7), po drugi pa strani pa stalno razširjena danka, ki je napolnje­ na z blatom, pritiska na sečni mehur od zadaj (8). Tudi vedenjske težave, kot je čezmerno zadrževanje uriniranja, lah­ ko vplivajo tako na delovanje sečnega mehurja kot tudi na črevo (9). Zato je zaprtje lahko ključni dejavnik tveganja za zastajanje urina v mehurju s posle­ dičnimi recidivnimi okužbami sečil in čezmerno aktivnost detruzorja (s inkontinenco ali brez nje). Poleg tega otroci z nevrogeno disfunkcijo mehur­ ja zelo pogosto trpijo tudi za nevroge­ no disfunkcijo črevesa (2). UZ preiskava sečil je neinvazivna in najpogostejša sli­ kovna preiskava za oceno disfunkcije mehurja (10). Obravnava otroka z disfunkcijo spodnjih sečil Večina otrok ima dnevno inkontinenco urina in čezmerno aktiven mehur, ki ga moramo v sklopu začetne obravnave razlikovati od drugih vzrokov, kar vodi v različne oblike zdravljenja (2). Anamneza V anamnezi se moramo osredoto­ čiti na vrsto inkontinence, navade odvajanja urina in blata, ter razvoj in prisotnost splošnih simptomov in morebitnih okužb sečil (2). Prilagoje­ na mora biti otrokovi starosti in njego­ vi stopnji nadzora nad mehurjem. Pri tem sta pomembni družinska anam­ neza bolezni sečil, vključno z mot­ njami v delovanju mehurja, kot tudi starost osvojitve nadzora nad mehur­ jem pri drugih družinskih članih za oceno morebitne prisotnosti družin­ sko pogojenega zakasnelega razvoja dozorevanja nadzora nad mehurjem. Zanimata nas tudi perinatalna anam­ neza in neonatalna anamneza dejav­ nikov tveganja za okvaro osrednjega in perifernega živčevja, ki vodi v mote ­ no delovanje mehurja, kot je hipoksi­ Slovenska pediatrija 4/2023.indd 216 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 217 ja ob rojstvu ali prirojena okužba (10). Oceniti moramo tudi vrsto in količino zaužite tekočine, saj čezmeren vnos ali nočno pitje lahko kaže na poliu ­ rijo zaradi motene koncentracijske sposobnosti, sladkorno bolezen ali, redkeje, primarno polidipsijo. Okuž­ be sečil s pridruženim vezikoureter­ nim refluksom (VUR) ali brez njega so pogoste pri otrocih z motnjami v delovanju mehurja. Otroci z razvojnim zaostankom imajo pogosteje zapoznel razvoj hotnega nadzora nad mehur­ jem. Čeprav večina otrok z motnjami v delovanju mehurja nima vedenjskih težav, je pri otrocih s psihološkimi motnjami, kot so depresija, anksio­ znost, motnja pozornosti in hiperak­ tivnost, inkontinenca urina in blata pogosta, saj je prisotna pri 20–50 % teh otrok. Tudi anamneza vedenjskih težav zaradi stresnega odvajanja od plenic ali zavestno zadrževanje urini­ ranja zaradi konflikta med otrokom in staršem ali skrbnikom lahko povzro­ ča funkcionalne motnje v delovanju mehurja (10). Telesni pregled Telesni pregled naj vključuje pregled spolovila in nevrološki pregled spo­ dnjih udov, saj vsaka nepravilnost pri nevrološkem pregledu lahko nakazu­ je možnost nevrološke lezije, ki priza­ dene tudi delovanje mehurja. Pozorni moramo biti na znake spinalnega disra­ fizma ali agenezije križnice, kot so pre­ sakralna vdolbinica, šopek dlak, lipom ali glutealna asimetrija (10). Pri deč­ kih moramo izključiti hipospadijo ali epispadijo in dobro pogledati ustje seč ­ nice zaradi morebitne prisotnosti sicer redke zožitve ustja sečnice. Pri dekli­ cah moramo pregledati velike sramne ustnice in vhod v nožnico zaradi more­ bitnih adhezij, kar lahko sicer v redkih primerih povzroča obstrukcijo toku uri ­ na iz mehurja, pogosteje pa zastajanje manjše količine urina za zraslimi ustni­ cami, vnetja in klinično sliko uhajanja urina po opravljenem uriniranju. Lahko so prisotni znaki vnetja spolovila, zlas­ ti ob stalnem uhajanju urina. Inspekci­ ja spolovila in presredka nam pove o položaju zadnjične odprtine in o priso­ tnosti dermatitisa, perianalnega blata, fisur ali hemoroidov (10) ali posrednih znakih morebitne spolne zlorabe. Rek­ talni pregled je koristen, če je izvedljiv, saj je prisotnost formiranega blata v ampuli danke brez tiščanja na blato tako rekoč patognomonična za zapr­ tj e ( 2 ) ( m a n j n e p ri j etn a za o tr o k a j e UZ ocena širine danke). Če je mogoče, neposredno opazujemo curek urina med uriniranjem, saj zdravniku omo­ goča, da oceni prisotnost zadrževanja uriniranja, uhajanje po kapljicah, pre­ kinjenost ali šibek curek, ki so znaki disfunkcije spodnjih sečil. Ti so lahko posledica spolne ali telesne zlorabe otroka, zato moramo biti nanje pozor­ ni pri telesnem pregledu (10). V Tabeli 2 prikazujemo simptome in znake pri otroku z inkontinenco urina ter mož­ no etiologijo in potrebne diagnostične ukrepe (2). Dnevnik uriniranja Dnevnik uriniranja je bistven del obravnave otroka z inkontinenco uri­ na. Poleg podatkov o delovanju spo­ dnjih sečil poda vpogled v sodelovanje Znaki / simptomi Možna etiologija Potrebna diagnostika stalna inkontinenca ektopija sečevoda urološka obravnava šibek curek, napenjanje med uriniranjem obstrukcija, nevrogeni mehur, disfunkcionalno uriniranje neinvazivne urodinamske meritve stresna inkontinenca nevrogeni mehur neinvazivne urodinamske meritve, urološka obravnava splošni simptomi: slabost, hujšanje, polidipsija, nizka rast kronična bolezen ledvic analiza urina, merjenje vnosa in iznosa tekočin, S­ kreatinin a , UZ b recidivne okužbe sečil zastanek urina v mehurju po uriniranju neinvazivne urodinamske meritve spremembe na spodnjem delu hrbta, asimetrija nog/glutealnega predela spinalni disrafizem invazivne urodinamske meritve, morda MRI c TABELA 2. ZNAKI, SIMPTOMI, MOŽNA ETIOLOGIJA IN POTREBNA DIAGNOSTIKA PRI OTROKU Z INKONTINENCO URINA. Legenda: a S-kreatinin – serumski kreatinin, b UZ – ultrazvok, c MRI – magnetnoresonančno slikanje. TABLE 2. S IGNS, SYMPTOMS, POSSIBLE AETIOLOGY AND RECOMMENDED DIAGNOS­ TIC PROCEDURES IN THE INCONTINENT CHILD. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 217 08/11/2023 14:24 218 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) družine in spodbuja otroka ter je zato že del zdravljenja (2). Laboratorijska analiza urina Na začetku obravnave vseh otrok z inkontinenco urina priporočamo labo­ ratorijsko analizo. Ob prisotnosti lev­ kociturije moramo odposlati urin na urinokulturo. Poudariti moramo, da je brezsimptomna izolirana bakteriuri­ ja,s icer nenevarno stanje, ki ne terja antibiotičnega zdravljenja, pogosta pri otrocih z disfunkcijo spodnjih sečil (11, 12). Trdni dokazi antibiotično zdravlje­ nje brezsimptomne izolirane bak­ teriurije pri otrocih odsvetujejo, saj povzroča neželene učinke, pripomore k nastanku protimikrobne odpornosti in povečuje stroške. Večina raziskav, v katerih so preučevali brezsimptomno izolirano bakteriurijo pri otrocih, je starejšega datuma, saj so bile večino­ ma opravljene pred 40 leti in celo prej, vendar argumentov, da bi bila pojav­ nost ali prognoza brezsimptomne izo­ lirane bakteriurije danes kaj drugačna, ni (13). Pri otroku z dlje časa trajajočo inkon ­ tinenco urina, ki je ne spremlja dizuri­ ja, je okužba sečil manj verjeten razlog za inkontinenco, celo ob prisotnosti levkociturije in bakteriurije. Vendar pa akutno vnetje mehurja lahko povzro­ ča inkontinenco urina zaradi vzdraže­ nega, čezmerno aktivnega mehurja. Prisotnost glukozurije pri otroku z inkontinenco urina nakazuje možnost sladkorne bolezni, kar moramo čim­ prej opredeliti (2). Nekatere najdbe v urinu, kot je nizka specifična teža zara­ di motene koncentracijske sposobnos­ ti ledvic, predvsem v prvem jutranjem vzorcu urina (po obdobju omejitve vno­ sa tekočin), lahko odražajo stanja, ki se kažejo s poliurijo, kot je diabetes insipi ­ dus (10). Laboratorijske preiskave krvi, npr. določanje serumske koncentraci­ je kreatinina, običajno niso del zače ­ tne obravnave, saj so nenormalnosti ob normalnem izvidu urina ledvične funkcije redke. V primeru patološkega izvida urina, ki kaže na bolezen ledvic, kot je proteinurija ali motena koncen­ tracijska sposobnost, moramo določi­ ti serumsko koncentracijo kreatinina (zaradi ocene glomerulne filtracije) in elektrolite v serumu (10). Slikovne preiskave Dnevna inkontinenca urina sama po sebi ni indikacija za slikovne prei­ skave, čeprav je UZ pregled običajna rutinska preiskava, ki ga izvedemo pri vseh. UZ preiskava zgornjih sečil je nuj­ no potrebna pri bolnikih s splošnimi simptomi (slabost, hujšanje, polidipsi­ ja, nizka rast) in pri anamnezi febril­ nih okužb sečil. UZ merjenje premera danke je lahko koristno pri ocenjeva­ nju zaprtja (2). UZ sečil po možnosti opravimo tudi pri sumu na nevrološko ali anatomsko okvaro. Lahko namreč poda informacije o anatomskih nep­ ravilnostih (hidronefroza zaradi VUR ali obstrukcije, podvojen votli sistem z e kt o p i j o s eč e v o d a , l ed v i č n e b ra z ­ gotine), zastanku v mehurju po urini ­ ranju (nepopolno praznjenje vidimo predvsem pri disfunkcionalni mikciji in premalo aktivnem mehurju) in o debe­ lini stene mehurja, ki v primeru zade ­ belitve kaže na obstrukcijo iztoka iz mehurja zaradi anatomskih nepravil­ nosti (npr. posteriorna valvula sečnice, PVS) ali funkcionalnih nepravilnosti (npr. nenevrogeno disfunkcionalno uri­ niranje), najpogosteje pa na čezmerno aktiven mehur (10). Mikcijska cistouretrografija (MCUG) je rentgenska kontrastna preiskava, ki prikaže obliko mehurja in konture ste­ ne mehurja, npr. trabekulirano steno, izbočenja in divertikle, tako med pol­ njenjem kot med mikcijo, in v sečnici morebitno prisotnost PVS. Preiskave se ne poslužujemo rutinsko pri obravnavi disfunkcije spodnjih sečil, ampak pred­ vsem pri sumu na PVS (10). Sodobna UZ preiskava s kontrastom v rokah vešče­ ga izvajalca lahko v nekaterih primerih nadomesti rentgensko preiskavo. Magnetnoresonančno slikanje (MRI) spinalnega kanala je indicirano pri obravnavi otrok z znaki nevrološke disfunkcije za iskanje morebitne prik­ rite nevrološke lezije, ki je norma­ len izvid telesnega pregleda sicer ne izključi v celoti (npr. lipom v področju lumbosakralne hrbtenjače). Zato se je poslužimo tudi v primeru neodzivnosti na zdravljenje ali v primeru urodinam­ skih najdb, skladnih z nevrološko okva­ ro (10). Urodinamska obravnava Urodinamska obravnava zmerjenje­ njem pretoka urina (angl. uroflow) in UZ ocena zastanka urina po uriniranju je pri začetni obravnavi potrebna le ob prisotnosti alarmnih znakov, kot so šibek curek urina, napenjanje med mik­ cijo ali recidivne okužbe zgornjih sečil in v primeru neuspešnosti zdravlje­ nja. Cistometrija je indicirana takrat, ko anamneza, klinični pregled in/ali neinvazivne preiskave podajo sum na nevrogeno okvaro mehurja, pri stresni inkontinenci, ko so težave za otroka moteče in se ne odzivajo na konzerva­ tivno zdravljenje ter v primeru večkrat patološke krivulje curka ob uriniraju in zaostajanja urina v mehurju (2). Uro­ dinamske preiskave so indicirane tudi ob sumu na disfunkcijo spodnjih sečil z znaki okvare ledvic, UZ ugotovljeni hidronefrozi, anatomskih nepravilnosti zunanjega spolovila, klinični sliki nape­ njanja ob uriniranju in prekinjajočega curka pri dojenčku, če diagnoze PVS še nismo povsem potrdili (10). Urodinam­ ske preiskave sicer postajajo s sodob­ nimi prilogoditvami vse bolj prijazne za otroke. Optimalna je videourodinam­ ska preiskava z uporabo kontrasta in s slikovnim prikazom dogajanja ob pol­ njenju in praznjenju mehurja, če je teh ­ nično izvedljiva. Otroci s spinalnim disrafizmom za oceno učinka potrebujejo urodinam­ sko oceno s cistometrijo v novoro­ jenčkovem obdobju in običajno še nekajkrat kasneje v življenju, pred­ vsem ob spremembah pri zdravljenju. Potrebujejo jo tudi otroci s sumom na okultni spinalni disrafizem. Oobravna­ va je potrebna tudi ob sumu na vpeto hrbtenjačo (2). Slovenska pediatrija 4/2023.indd 218 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 219 Otroci s čezmerno aktivnim mehur­ jem imajo nehotne kontrakcije mišice detruzor med polnjenjem mehurja (t. i. čezmerna aktivnost detruzorja), pri čemer ni pridruženih drugih motenj uriniranja kot tudi ne urodinamskih odstopov od normale. Disfunkcional­ no uriniranje se pojavlja pri otrocih z nevrološko lezijo (detruzor-sfink­ ter disinergija) in tudi pri nevrološko zdravih bolnikih, pri katerih govorimo o nenevrogenem disfunkcionalnem uriniranju. Pri obeh skupinah otrok gre za nenormalno kontrakcijo sfin­ ktra sečnice med uriniranjem in nor­ malno kontrakcijo med polnjenjem, medtem ko je delovanje detruzorja normalno tako med polnjenjem kot med praznjenjem mehurja. Premalo aktiven mehur označujeta velika kapa­ citeta in nepopolno praznjenje zaradi nezadostne kontrakcije detruzorja, pri čemer imajo ti otroci normalno delo­ vanje sfinktra sečnice tako med urini­ ranjem kot med polnjenjem. V Tabeli 3 prikazujemo urodinamske vzorce pri normalnih in patoloških stanjih mehurja (10). Zaključek Funkcionalne motnje spodnjih sečil so klinično pomembne, ker lahko povzro­ čajo okužbe sečil, neugodno vplivajo na delovanje ledvic in povzročajo uha­ janje urina ter tako pomembno pos­ labšajo kakovost otrokovega življena. Delovanje spodnjih sečil je tesno pove­ zano z delovanjem črevesa. Čezmer­ na aktivnost detruzorja je glavni vzrok dnevnega uhajanja urina pri otrocih in jo moramo razlikovati od drugih motenj, ki lahko ogrožajo zgornja seči­ la, predvsem nevrogene disfunkcije spodnjih sečil. Slednja z nepopolnim praznjenjem povzroča okužbe zgor­ njih sečil pri otrocih v obdobju, ko naj bi dokončno usvojili navade uriniranja. Zato ti otroci potrebujejo oceno delo­ vanja spodnjih sečil, predvsem z urodi­ namskimi preiskavami. Literatura 1. Austin PF, Bauer SB, Bower W, Chase J, Franco I, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adoles - cents: Update report from the standardization commit- tee of the International Children‘s Continence Society. Neurourol Urodyn 2016; 35 (4): 471–81. 2. Neveus T, Estrada CR, Austin PF. Bladder Disorders. In: Emma F, Goldstein SL, Bagga A, Bates CM, Shroff R, eds. Pediatric Nephrology. 8th edition. Cham: Springer Nature Switzerland, 2022: 1399–410. 3. Koff SA. Estimating bladder capacity in children. Urology 1983; 21: 248. 4. Holmdahl G, Hanson E, Hanson M, Hellström A-L, Hjälmås K, Sillén U. Four-hour voiding observation in healthy infants. J Urol 1996; 156: 1809–12. 5. Bijos A, Czerwionka-Szaflarska M, Mazur A, Romanczuk W. The usefulness of ultrasound examina- tion of the bowel as a method of assessment of func - tional chronic constipation in children. Pediatr Radiol 2008; 37(12): 1247–52. 6. Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, Hagstroem S, Djurhuus JC. Transabdominal ultrasound of rectum as a diagnostic tool in childhood constipation. J Urol 2008; 179 (5): 1997–2002. 7. Franco I. The central nervous system and its role in bowel and bladder control. Curr Urol Rep 2011; 12: 153–7. 8. Burgers R, Liem O, Canon S, Mousa H, Benninga MA, Di Lorenzo C, et al. Effect of rectal distention on lower urinary tract function in children. J Urol 2010; 184 (suppl 4): 1680–5. 9. Dourado ER, de Abreu GE, Santana JC, Macedo RR, da Silva CM, Rapozo PMB, et al. Emotional and behav - ioral problems in children and adolescents with lower urinary tract dysfunction: a population-based study. J Pediatr Urol. 2019; 15 (4): 376.e1–7. 10. Nepple KG, Cooper CS. Evaluation and diag- Faza polnjenja mehurja Faza praznjenja mehurja kontrakcije detruzorja aktivnost sfinktra kontrakcije detruzorja aktivnost sfinktra Normalno ­ + + ­ Nenormalnosti, ugotovljene med urodinamsko preiskavo čezmerno aktiven mehur + + + ­ detruzor-sfinkter dissinergija ­ + + + nenevrogeno disfunkcionalno uriniranje ­ + + + premalo aktiven mehur ­ + nezadostne, nepopolno praznjenje ­ TABELA 3. URODINAMSKI VZORCI PRI NORMALNIH IN PATOLOŠKIH STANJIH MEHURJA. TABLE 3. URODYNAMIC PATTERNS IN NORMAL AND ABNORMAL BLADDER CONDITIONS. Legenda: + – prisotno, - – odsotno. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 219 08/11/2023 14:24 220 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) nosis of bladder dysfunction in children. UpTo- Date. 2023. Dosegljivo na: https://www.uptodate. com/contents/evaluation-and-diagnosis-of-blad- der-dysfunction-in-children/print?csi=06da- 35fa-d761-493d-8af8-8e3f9d9d68bd&source=content- Share. 11. Hansson S, Hjälmås K, Jodal U, Sixt R. Lower uri - nary tract dysfunction in girls with untreated asympto- matic or covert bacteriuria. J Urol 1990; 143: 333–5. 12. Hansson S, Martinell J, Stokland E, Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Inf Dis Clin North Am 1997; 11 (3): 499–512. 13. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2019; 68 (10): e83–e110. doc. dr. Matjaž Kopač, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija matjaz.kopac@kclj.si doc. dr. Anamarija Meglič, dr. med. Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 29. 9. 2023 sprejeto / accepted: 16. 10. 2023 Kopač M, Meglič A. Funkcionalno diagnosticiranje spodnjih sečil pri otrocih. Slov Pediatr 2023; 30(4): 214- 220. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2023-4-10. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 220 08/11/2023 14:24