234 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Povzetek V prispevku predstavljamo primer 21-meseËnega deËka, ki je bil po treh tednih trajajoËem izlivu v levem kolku sprejet na Kliniko za pediatrijo Univerzitetnega kliniËnega centra Maribor . Sprva so ga z diagnozo prehodni sinovitis kol - ka obravnavali kirurgi ortopedi, a se je med bolnišniËnim zdravljenjem izkazalo, da gre za septiËni artritis. Opravili smo magnetnoresonanËno slikanje (MRI) prizadetega skle- pa in kasneje še punkcijo sklepne tekoËine. Z metodo veriž - ne reakcije s polimerazo (angl. polymerase chain reaction, PCR) smo v punktatu sklepne tekoËine dokazali prisotnost bakterije Kingella kingae, ki je najpogostejši povzroËitelj septiËnega artritisa in osteomielitisa pri otrocih, starih 6−36 mesecev. DeËek je nato enaindvajset dni prejemal antibio- tiËno zdravljenje z betalaktamskimi antibiotiki. V prispevku podrobneje predstavljamo septiËni artritis pri otroku s poudarkom na posebnostih okužbe in osamitve bakterije Kingella kingae. KljuËne besede: septiËni artritis, Kingella kingae, diagnosti- ciranje, zdravljenje. Abstract The paper presents a clinical case of a 21-month-old boy, who was admitted to Paediatric Clinic University Clinical Centre Maribor with a left hip effusion of three weeks‘ duration. The child was initially treated by orthopaedics for transient synovitis of hip, which during hospitalisation turned out to be septic arthritis. w e did a magnetic reso- nance imaging of the affected joint and later a puncture of the synovial fluid. w ith polymerase chain reaction (PCR) we detected Kingella kingae in the joint fluid, which is the most common cause of septic arthritis and osteomyelitis in chil - dren aged from 6 to 36 months. The boy made a complete recovery after 21 days of beta-lactam antibiotic treatment. Apart from presenting a case of septic arthritis in a child, we also emphasize the peculiarities of the pathogen Kingella kingae in clinical recognition and microbiological detection. Key words: septic arthritis, Kingella kingae, diagnosis, treatment. SeptiËni artritis, povzroËen z bakterijo Kingella kingae Septic arthritis caused by Kingella kingae Alenka Koren, Matej Pal, Brigita Koren Prikaz primera / Case report Slovenska pediatrija 3/2019.indd 234 01/10/2019 20:49 Slovenska pediatrija 2019 | 235 Uvod SeptiËni artritis je vnetje sklepa, ki nastane zaradi hematogenega razso- ja mikroorganizmov v ožiljeno sinovijo, zaradi poškodbe, kirurškega posega ali lokalnega širjenja iz bližnjega oste- omielitiËnega žarišËa. je nujno stanje, ki zahteva Ëim prejšnje zdravljenje. Okužba sproži moËan vnetni odgo - vor s sprošËanjem encimov, ki skupaj z bakterijskimi toksini hitro povzroËi okvaro hrustanca (1, 2). Nezdravljen septiËni artritis okvari sklepni hrusta- nec in povzroËi zožitev sklepne špra- nje, poškodujejo pa se lahko tudi rastne cone, kar povzroËi motnje ras- ti udov (prikrajšave in osne deforma- cije). Ob prizadetosti kolËnega sklepa se lahko razvije avaskularna nekroza glave stegnenice (3). Pri otrocih, mlaj- ših od štirih let, je pogost povzroËitelj septiËnega artritisa po gramu negativ- na bakterija Kingella kingae, ki naj bi bila po izsledkih najnovejših raziskav celo najpogostejši patogen v tej staro- stni skupini (4). Leta 2013 je bil v reviji Slovenska pediatrija objavljen prispe- vek s predstavitvijo prvega kliniËnega primera septiËnega artritisa, povzroËe- nega z bakterijo Kingella kingae med pediatriËnimi bolniki v Sloveniji (5). V našem prispevku smo želeli ponovno opozoriti na možnost osteoartikular- ne okužbe, ki jo povzroËa K. kingae, saj je kliniËna slika pogosto neznaËilna. Ker K. kingae ne raste na standardnih trdih gojišËih in je njeno diagnosticira - nje drugaËno kot pri ostalih povzroËi- teljih septiËnega artritisa, je izrednega pomena, da sklepno tekoËino takoj po punktiranju vnesemo v hemokulturno stekleniËko (6). KliniËni primer EnaindvajsetmeseËni deËek je bil spre- jet na Kliniko za pediatrijo Univerzi- tetnega kliniËnega centra Maribor zaradi tri tedne trajajoËega izliva v levem kolku. Napoten je bil s strani ortopedskega kirurga, ki ga je sprva vodil zaradi suma na prehodni sinovi- tis levega kolka. Zbolel je v jesenskih mesecih, teden dni pred zaËetkom šepanja pa je preboleval prehlad z izcedkom iz nosu. Pred tem je imel povišano telesno temperaturo do 38,4 °C. Ob sprejemu je bil afebrilen, ugo - tavljali smo boleËo in zavrto gibljivost v levem kolku, imel je pordelo žrelo in serozen izcedek iz nosu. V labora- torijskih izvidih je izstopala pospe - šena sedimentacija eritrocitov (SR 65 mm/h), drugi vnetni kazalniki pa so bili le blago povišani (levkociti 11 x 10 9 /L, C-reaktivni protein 15 mg/l). Izvidi pre- ostalih laboratorijskih preiskav so bili v mejah normalnih vrednosti. Z ultra- zvoËno preiskavo levega kolka smo potrdili izliv, in sicer 7 milimetrsko plast tekoËine ob glavi stegnenice, pri Ëemer je bila sinovijska ovojnica mini- malno zadebeljena (Slika 1). Ker deËek do prihoda v našo obrav- navo ni strogo miroval in ni prejemal rednega zdravljenja z nesteroidnimi antirevmatiki (NSAR), smo v zdravlje- nje sprva vkljuËili prav te ukrepe. Med bolnišniËnim zdravljenjem smo na zaËetku beležili še dodaten porast vrednosti sedimentacije. Z odvzetimi kužninami smo potrdili prisotnost Ëlo- SLIKA 1: ULTRAZVO»NO VIDEN IZLIV V LEVEM KOLKU Z ZADEBELj ENO SINOVIjALNO OVOj NICO (1,7 MM) (VIR: UKC MARIBOR). fIgURE 1: ULTRASONOgRAPHICALLy SEEN EffUSION AND A THICK- ENED Sy NOVIAL MEMBRANE (1.7 MM) (SOURCE: UMC MARIBOR). SLIKA 2: MAgNETNORESONAN»NO SLIKANjE MEDENICE S KOLKI Z VIDNIMA OBSEŽNIM IZLIVOM IN IZRAZITIM SINOVITISOM V LEVEM KOL»NEM SKLEPU (VIR: UKC MARIBOR). fIgURE 2: MAgNETIC RESONANCE IMAgINg w ITH LARgE EffU- SION AND A PROMINENT Sy NOVITIS IN THE LEf T HIP (SOURCE: UMC MARIBOR). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 235 01/10/2019 20:49 236 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) veškega rinovirusa z metodo verižne reakcije s polimerazo (PCR) v nosnož- relnem prostoru, odvzete hemokulture pa so ostale sterilne. DeËka so ves Ëas hospitalizacije redno spremljali tudi ortopedski kirurgi. Ker s predpisanim zdravljenjem nismo ugotavljali izbolj- šanja, smo opravili magnetno reso - nanËno (MRI) slikanje medenice s kolki. Izvid je pokazal obsežen izliv s sinovi- tisom levega kolka brez sprememb kostnine (Slika 2). Za opredelitev izliva je nato ortopedski kirurg opravil punk - cijo sklepa v splošni anesteziji. Punktat je bil ksantokromen s številom levkoci- tov v izlivu 39 x 10 9 /l, pri Ëemer so pre- vladovali nevtrofilci. Razmaz punktata sklepa po g ramu je bil negativen. Kul- tura punktata levega kolka na patoge- ne bakterije je ostala sterilna, s PCR na evbakterije pa smo potrdili prisotnost bakterije Kingella kingae. Po posvetu z infektologi smo v zdravljenje vkljuËi- li parenteralno antibiotiËno terapijo s ceftriaksonom v odmerku 100 mg/kg telesne teže na dan. Po punkciji kolka in po uvedbi antibiotikov se je priËe- lo deËkovo stanje izboljševati, ultra- zvoËno se je izliv zmanjševal, prav tako so se zaËele zmanjševati tudi vrednos- ti vnetnih parametrov. Ob kliniËnem izboljšanju je deËek nato nadaljeval s peroralnim antibiotiËnim zdravljenjem z amoksicilinom do skupaj 21 dni anti- biotiËne terapije. Ortopedski kirurgi so pred odpustom ugotavljali popol- no izginotje izliva v levem kolku in popolno kliniËno gibljivost sklepa. Leto in pol po zakljuËenem antibiotiËnem zdravljenju pri deËku ne ugotavljamo zapletov prebolele okužbe. Razpravljanje Pojavnost septiËnega artritisa je pri otrocih med 5,5 in 12 primerov na 100.000 otrok. VeËina primerov sep- tiËnega artritisa se pojavi pri otrocih, mlajših od treh let, pri Ëemer deËki obolevajo dvakrat pogosteje kot dekli- ce. Najpogosteje ga povzroËajo bak- terije, redko virusi, mikobakterije ali glive. Najpogostejši povzroËitelj sep- tiËnega artritisa pri otrocih je Staphylo- coccus aureus, sledijo Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae in po g ramu negativne bakterije. V do 55 % povzroËitelja ne uspemo etiolo - ško dokazati. V neonatalnem obdobju je pomemben povzroËitelj septiËne- ga artritisa streptokok skupine B. Z uËinkovitim cepljenjem se je moËno zmanjšala pojavnost okužb povzroËe- nih s Hemophilus influenzae tipa b. Pri otrocih, mlajših od štirih let, je pogost povzroËitelj septiËnega artritisa po gramu negativna bakterija Kingella kingae, ki naj bi bila po zadnjih razi- skavah celo najpogostejši patogen v tej starostni skupini (1, 7−11). Posamezne povzroËitelje septiËnega artritisa po starostnih skupinah nava- jamo v Tabeli 1 (12). KliniËna slika septiËnega artritisa je odvisna od mesta prizadetega skle- pa, otrokove starosti in povzroËite - lja. Otrok ima lahko povišano telesno temperaturo, prizadeti sklep pa je topel, pordel in oteËen. Aktivni in pasivni gibi v prizadetem sklepu so zmanjšani, otrok drži prizadeti sklep in ud v razbremenilnem položaju. »e TABELA 1: POVZRO»ITELj I SEPTI»NEg A ARTRITISA g LEDE NA STARO- STNO SKUPINO OTROK (PRIREj ENO PO 12). TABLE 1: CAUSES Of SEPTIC ARTHRITIS ACCORDINg TO CHILD AgE g ROUPS (ADOPTED f ROM 12). Starost Mikroorganizmi novorojenËek streptokoki skupine B, Staphylococcus aureus, po gramu negativni bacili dojenËek Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Kingella kingae Haemophilus influenzae otrok Staphylococcus aureus, Kingella kingae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes adolescent Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Neisseria gonorrhoeae otrok z imunsko oslabelostjo Mycobacterium tuberculosis, Bartonella henselae, glive (Histoplasma spp, Cryptococcus spp.) Slovenska pediatrija 3/2019.indd 236 01/10/2019 20:49 Slovenska pediatrija 2019 | 237 je prizadet kolËni sklep, lahko otrok šepa. Kolk je v položaju fleksije, zuna- nje rotacije in abdukcije. Ob kliniËnem pregledu lahko ugotavljamo tudi skle- pni izliv. Prizadet je lahko kateriko - li sklep, pri otrocih sta najpogosteje prizadeta koleno in kolk. V nasprot- ju z veËjimi otroci so lahko znaki sep - tiËnega artritisa pri novorojenËkih in dojenËkih pogosto subtilni. V ospredju kliniËne slike sta lahko le razdražljivost in omejena spontana motorika priza- detega uda (2, 8−10, 13). Ker je kliniËna slika otroka s septiËnim artritisom, povzroËenim s K. kingae, v primerjavi s klasiËnimi bakterijskimi povzroËitelji pogosto bolj subtilna, je izredno pomembno, da pomislimo na možnost okužbe z omenjeno bakterijo. Otroci zbolijo akutno, a niso prizade- ti, lahko imajo znake okužbe zgornjih dihal. VeËina bolnikov ima normalno ali blago povišano telesno tempera- turo, lokalna reakcija je manj izraže- na. Najpogosteje so prizadeti veliki sklepi (koleno, kolk, gleženj) (14−16). V našem kliniËnem primeru smo pri deËku ob sprejemu ob afebrilnosti ugotavljali tudi znake akutne okužbe zgornjih dihal. gibljivost levega kolka je bila omejena in boleËa, sklep ni bil v razbremenilnem položaju. V preosta- lem je bil somatski status v mejah nor- malnih vrednosti. Pomembno je, da pri obravnavi otro- ka s simptomi in znaki artritisa vedno, zlasti ob prizadetosti enega sklepa, pomislimo na septiËni artritis. Pri postavitvi diagnoze so nam v pomoË anamnestiËni podatki, kliniËni pre- gled, laboratorijske in slikovne prei- skave, punkcija prizadetega sklepa ter mikrobiološke preiskave. ZaËetne labo- ratorijske preiskave, ki jih opravimo pri bolniku s sumom na okužbo sklepa, so hemogram z diferencialno krvno sliko, C-reaktivni protein (CRP) ter sedimen- tacija eritrocitov. Za septiËni artritis sta znaËilni poveËani vrednosti levkocitov in CRP ter pospešena hitrost sedimen- tacije, vendar imajo lahko nekateri bolniki tudi normalne ali blago povi- šane vnetne parametre. Kocherjeva diagnostiËna merila pomagajo pri raz- likovanju med septiËnim artitisom in prehodnim sinovitisom kolka. VkljuËu- jejo anamnestiËni podatek o prisotno- sti vroËine nad 38,5 °C, nezmožnost obremenitve prizadetega uda, vred- nosti levkocitov v serumu nad 12 x 10 9 /l in vrednosti sedimentacije nad 40 mm/h (1, 3, 10, 17−19). Pri diagnosticiranju septiËnega artriti- sa obvezno odvzamemo hemokulturo in poskušamo pridobiti vzorec sklepne tekoËine za kultivacijo povzroËitelja. Z osamitvijo patogena si pomagamo potrditi okužbo, dokazati povzroËite- lja in doloËiti njegovo obËutljivost na antibiotike. Kužnine moramo vedno odvzeti pred uvedbo antibiotiËnega zdravljenja. Hemokulture so pozitiv- ne pri polovici otrok s septiËnim artri- tisom, a so manj obËutljive kot kultura sklepne tekoËine. Sklepna tekoËina je pri septiËnem artritisu obiËajno motna, pri analizi ugotavljamo levkocitozo z veË kot 50,000 celic na µliter, veË kot 75 % nevtrofilcev ter koncentracijo gluko- ze manj kot 2,2 mmol/l. Z neposrednim vnosom sklepne tekoËine v hemokul- turno stekleniËno poveËamo možnost osamitve mikroorganizmov (3, 17). Starostna skupina Najpogostejši povzroËitelji Zdravljenje Antibiotik Odmerek (mg/kg/d razdeljeno na št. odmerkov) Trajanje zdravljenja novorojenËek S. aureus S. agalactiae po gramu negativni bacili I A A cefotaksim + flukloksacilin flukloksacilin + gentamicin vankomicin + gentamicin 150:3 + 150−200:3−4 150-200:4 + 5−7,5:1−3 30−40:3−4 + 5−7,5:1−3 14−42 dni, najmanj 14− 21 dni i.v. otroci ≤ 5 let H. influenzae S. aureus S. pyogenes K. kingae S. pneumoniae I A flukloksacilin cefuroksim cefotaksim 200:4 150:3 150:3-4 14−42 dni, vsaj 48 ur i.v. otroci ≥ 3 mesece starosti otroci > 5 let S. aureus S. pyogenes I A flukloksacilin klindamicin 200:4 i.v. 40:3−4 i.v. 14−42 dni TABELA 2: POVZRO»ITELjI IN ZDRAVLjENjE SEPTI»NEgA ARTRITISA PO STAROSTNIH SKUPINAH (PRIREj ENO PO 29). TABLE 2: C AUSES Of SEPTIC ARTHRITIS AND TREATMENT REgIMES ACCORDINg TO Ag E g ROUPS (ADOPTED f ROM 29). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 237 01/10/2019 20:49 238 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Slikovne preiskave so v dodatno pomoË pri postavitvi diagnoze. Ultra- zvok prizadetega sklepa je prva slikov- na preiskava, ki jo opravimo pri otroku s sumom na septiËni artritis. je hitra in neinvazivna preiskava ter najbolj obËutljiva metoda za odkrivanje izliva v prizadetem sklepu. Izjemno koristna je pri dokazovanju izliva v kolËnem in ramenskem sklepu, kjer s palpa - cijo težko ocenimo prisotnost izliva. Nativno rentgentsko slikanje ni dia- gnostiËno, a je pomembno za izkljuËe - vanje drugih stanj, predvsem zlomov, novotvorb in osteomielitisa. Med 15 % in 50 % osteoartikularnih okužb pri- zadene hkrati sklepe in kosti. Magne- tnoresonanËno slikanje (MRI) nam je v pomoË pri oceni velikosti in širjenja vnetja ter je najbolj obËutljiva meto- da za dokazovanje osteoartikularnih okužb (3, 8, 13, 17, 20−23). Našega bolnika smo sprva vodili zaradi prehodnega sinovitisa kolka. Podatki iz literature sicer kažejo, da se pre - hodni sinovitis kolka pri otrocih najpo- gosteje pojavlja pri povpreËni starosti 5 let, pri mlajših pa je omenjena dia- gnoza redka (24). Ker naš bolnik v domaËem okolju ni dosledno upošte- val natanËnih konzervativnih ukrepov, smo v zaËetku hospitalizacije priËeli s simptomatskim zdravljenjem. DeËek je miroval in redno prejemal nestero- idni antirevmatik. V odvzetih krvnih preiskavah ob sprejemu je izstopa - la povišana vrednost sedimentacije (65 mm/h). Mikrobiološke preiskave ob sprejemu (hemokultura, serolo- gija na prisotnost bakterije Borrelia burgdorferi, dokazovanje enteriËnih virusov iz blata ter koprokultura) so bile negativne. Iz brisa nosno-žrelne- ga prostora smo z metodo PCR doka- zali okužbo s Ëloveškim rinovirusom. UltrazvoËna preiskava je potrdila izliv v levem kolku. Zaradi vztrajanja simp- tomov in znakov še teden dni po uved- bi rednega zdravljenja z nesteroidnim antirevmatikom smo razširili diagno- stiËne preiskave. V splošni anesteziji je opravil MRI medenice in kolkov s kon- trastom, ki je potrdila obsežen izliv s sinovitisom levega kolka brez zna - kov za osteomielitiËna žarišËa. Zaradi vztrajanja obsežnega sklepnega izli- va smo se z ortopedom dogovorili za diagnostiËno punkcijo. glede na pri- sotnost treh od skupaj štirih Kocherje- vih meril (anamneza povišane telesne temeprature, nezmožnost obremeni- tve uda in SR veË kot 40 mm/h) bi bila punkcija prizadetega sklepa smiselna že v zaËetni obravnavi. Seštevek treh toËk po podatkih iz literature kaže na verjetnost septiËnega artitisa v veË kot 93,1 % (19). Punktat kolËnega sklepa je bil mak- roskopsko hemoragiËen in ksantokro- men, analiza pa je pokazala poveËano število levkocitov 39 x 10 9 /l s prevlado nevtrofilcev v 93 %. Vrednost gluko- ze v punktatu je znašala 0,3 mmol/l. Vzorec sklepne tekoËine smo poslali na naslednje mikrobiološke preiskave: kultura z antibiogramom, evbakterij- ski PCR ter PCR na borelijo. Do izvida mikrobioloških preiskav smo nadalje- vali s simptomatskim zdravljenjem. Vzorec sklepne tekoËine, poslan na standardno gojišËe, je bil negativen, z evbakterijskim PCR pa smo potrdili okužbo z bakterijo Kingella kingae. »e bi vzorec sklepne tekoËine neposredno vnesli v hemokulturno stekleniËko, bi poveËali verjetnost osamitve povzroËi- telja okužbe. Preostale mikrobiološke preiskave so bile negativne. K. kingae je del normalne flore Ëlo - veškega ustno-žrelnega prostora predvsem pri mlajših otrocih, nosno -žrelnega prostora pa ne naseljuje, saj jo iz teh vzorcev le redko osami - mo. Amit s sodelavci je objavil izsledke raziskave na vzorcu 716 zajetih otrok, v kateri so ugotavljali klicenoštvo pri veË kot 10 % otrok, starih med 12 in 24 meseci. Podatki iz literature opisu- jejo tudi izbruhe okužb s K. kingae v vrtcih. Srednja starost obolelih otrok je 14 ± 4 mesece, pogosteje obolevajo deËki. V 88,9 % primerov je bila potrje- na osteoartikularna okužba, v preosta- lih primerih pa so obravnavali še dva primera bakteriemije ter posamiËni primer endokarditisa in meningitisa. V našem primeru se za UZ srca nismo odloËili, saj deËkova kliniËna slika ni govorila v prid endokarditisu, ki je naj - težja manifestacija okužbe s K. kingae. Za endokarditisom zbolijo veËinoma otroci, starejši od otrok, ki oboleva- jo za osteoartikularnimi okužbami. ZnaËilne so vztrajajoËa visoka telesna temperatura in visoke vrednosti vne- tnih parametrov (24−27). Ker je kultivacija K. kingae zahtevna, je število okužb s to bakterijo zelo pod- cenjeno. K. kingae namreË ne raste na standardnih trdih gojišËih. Pomembno je, da takoj po punkciji slepa sklepno tekoËino vnesemo v hemokulturno ste- kleniËko. Verjetnost potrditve okužbe se približa skoraj 100%, Ëe hkrati za odkrivanje bakterije uporabimo še metodo PCR. Zaradi omenjenih dia- gnostiËnih omejitev je zelo verjetno, da je veËina otrok, ki so bili v prete - klosti antibiotiËno zdravljeni zara- di septiËnega artritisa brez znanega povzroËitelja, prebolevalo prav okuž- bo s K. kingae (25, 28). Zamuda pri ustreznem zdravljenju lahko vpliva na veËjo verjetnost zaple- tov, zato izkustveno antibiotiËno zdravljenje uvedemo takoj po odvze- tih mikrobioloških preiskavah. Izbira antibiotiËnega zdravljenja je odvisna od otrokove starosti, lokalne razširje- nosti povzroËiteljev, stopnje odporno- sti in izvida barvanja po gramu, Ëe je to na voljo (1, 3, 5). »e sumimo na osteoartikularno okuž- bo s po gramu pozitivnimi bakterijami pri otroku, mlajšem od 5 let, v zdravlje- nje izkustveno uvedemo protistafi- lokokni penicilin. »e otrok ni cepljen proti bakteriji Haemophilus infuenzae tipa B, v zdravljenje uvedemo cefu- roksim. VeËina okužb s Kingello kin- gae se dobro odzove na zdravljenje z betalaktamskimi antibiotiki. yagupsky s sodelavci sicer poroËa o 38-odstotni odpornosti izolatov K. kingae na klo- ksacilin. Leta 2018 je Matuschek s sode- lavci v vzorcu 159 kliniËnih izolatov K. kingae iz razliËnih držav ugotovil tvo- renje betalaktamaz pri 26 %. Odpor- nosti na cefalosporine ni bilo zaslediti. Slovenska pediatrija 3/2019.indd 238 01/10/2019 20:49 Slovenska pediatrija 2019 | 239 Trajanje antibiotiËnega zdravljenja je odvisno od otrokove starosti, števila prizadetih sklepov, dodatnih dejav- nikov tveganja in obsežnosti okužbe. »e je otrok kliniËno boljši, vrednosti vnetnih parametrov pa se zmanjšuje- jo, lahko že po 4 dneh parenteralnega antibiotiËnega zdravljenja preidemo na peroralno zdravljenje. Nezaplete- ni septiËni artritis zdravimo vsaj dva tedna (3, 18, 27, 29−32). Povzetek zdravljenja septiËnega artri- tisa glede na starostne skupine in naj- pogostejše povzroËitelje prikazujemo v Tabeli 2. Prvi objavljen kliniËni primer v Sloveni- ji smo sprva zdravili s kloksacilinom, ki smo ga po prejetju antibiograma zara- di odpornosti na zdravljenje zamenja- li s penicilinom (5). Zaradi podatkov iz literature, v kateri navajajo pogosto odpornost K. kingae na antistafilokok- ne peniciline, smo se pri deËku odloËili za zdravljenje s ceftriaksonom. DeËek je bil sicer redno cepljen po programu, zato bi se lahko odloËili tudi za zdravlje- nje z antibiotikom ožjega spektra. Po uvedbi antibiotiËnega zdravljenja je pri deËku hitro prišlo do kliniËnega izbolj- šanja. Po desetih dneh parenteralne- ga zdravljenja smo prešli na peroralno zdravljenje z amoksicilinom, skupno je antibiotike prejemal 21 dni. DeËka spremljamo ambulantno zara- di morebitnega pojava poznih posle- dic dolgotrajnega septiËnega artritisa kolka z veËjim izlivom. Možna je pred- vsem neenakost v dolžini spodnjih udov, pojavljajo se tudi subluksacije v prizadetem sklepu (24). ZakljuËek SeptiËni artritis pri otroku, mlajšem od štirih let, najpogosteje povzroËa bak- terija Kingella kingae. KliniËna slika je navadno zelo blaga, otroci kliniËno niso prizadeti, lokalna reakcija je manj izražena (15, 16, 33). »e na povzroËi- telja ne pomislimo, okužba v veËini primerov ostane neprepoznana. Osa- mitev K. kingae je namreË zahtevna in nekonvencionalna, saj na obiËajnih trdih gojišËih bakterija ne raste, dobro pa uspeva, Ëe vzorec sklepne tekoËine neposredno vnesemo v hemokulturne stekleniËke. V sklepni tekoËini jo lah- ko dokažemo tudi z verižno reakcijo s polimerazo (PCR). S predstavljenim kliniËnim primerom smo želeli opozoriti na patogen, ki je v populaciji otrok do 36. meseca starosti najpogostejši povzroËitelj septiËnega artritisa in osteomielitisa, a ga tež- ko dokažemo. V našem primeru smo bakterijo osamili z metodo PCR. Bak- terije iz gojišËa nismo osamili, ker je bila sklepna tekoËina poslana na trdo gojišËe za rast patogenih bakterij, kjer bakterija ne uspeva. Pomembno je, da za pravilno diagnosticiranje pri otro- ku v zgoraj omenjeni starostni skupi- ni pomislimo na verjetnost septiËnega artritisa, povzroËenega s K. kingae, saj tudi osamitev povzroËitelja poteka po nestandardiziranem postopku. Ob pra- voËasnem zdravljenju z betalaktamski- mi antibiotiki so pozne posledice po okužbi redke (3, 27). Literatura 1. Dodwell ER. Osteomyelitis and septic arthri- tis in children: current concepts. Curr Opin Pedi- atr 2013; 25: 58−63. 2. Ceroni D, Kampouroglou G, Valaikaite R, Anderson della Llana R, Salvo D. Osteoarticular infections in young children: What has changed over the last years? Swiss Med Wkly 2014; 144: w13971. 3. Montgomery NI, Epps HR. Pediatric Septic Arthritis. Orthop Clin North Am 2017; 48(2): 209−16. 4. Chometon S, Benito Y, Chaker M, Boisset S, Ploton C, Bérard J et al. Specific real-time polymerase chain reaction places Kingella kin- gae as the most common cause of osteoarticu- lar infections in young children. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 377−81. 5. ŽnidaršiË Eržen M, Müller Premru M, Pokorn M. Slov Pediatr 2013; 20: 184−9. 6. Yagupsky P. Kingella Kingae: Carriage, tran- smission and disease. Clin Microbiol Rev 2015; 28: 54−79. 7. Gutierrez K. Bone and joint infection. In: Long SS PL, Prober CG, eds. Principles and Pra- ctice of Pediatric Infectious Disease. 2nd ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2003: 467−74. 8. Iliadis AD, Ramachandran M. Paediatric bone and joint infection. EFORT Open Rev 2017; 2(1): 7−12. 9. Sonnen GM, Henry NK. Pediatric bone and joint infections. Diagnosis and antimicrobi- al management. Pediatr Clin North Am 1996; 43(4): 933−47. 10. Shirtliff ME, Mader TJ. Acute Septic Arthri- tis. Clin Microbiol Rev 2002; 15(4): 527−44. 11. Chometon S, Benito Y, Chaker M, Boisset S, Ploton C, Bérard J et al. Specific real-time polymerase chain reaction places Kingella kin- gae as the most common cause of osteoarticu- lar infections in young children. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 377−81. 12. Castellazzi L, Mantero M, Esposito S. Upda- te on the Management of Pediatric Acute Oste- omyelitis and Septic Arthritis. Int J Mol Sci 2016; 17(6): 855. 13. Kang SN, Sanghera T, Mangwani J, Pater- son JM, Ramachandran M. The management of septic arthritis in children: systematic review of the English language literature. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 1127−33. 14. Ceroni D, Cherkaoui A, Combescure C, François P, Kaelin A, Schrenzel J. Differentia- ting osteoarticular infections caused by Kingella kingae from those due to typical pathogens in young children. Pediatr Infect Dis J 2011; 30(10): 906−9. 15. Nguyen JC, Rebsamen SL, Tuite MJ, Davis JM, Rosas HG. Imaging of Kingella kingae musculoskeletal infections in children: a series of 5 cases. Emerg Radiol: 2018 (v tisku). 16. Yagupsky P. Kingella kingae: from medical rarity to an emerging paediatric pathogen. Lan- cet Infect Dis 2004; 4(6): 358−67. 17. Chiappini E, Mastrolia MV, Galli L, De Mar- tino M, Lazzeri S. Septic arthritis in children in resource limited and non-resource limited cou- ntries: an update on diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2016; 14(11): 1087−96. 18. Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, Kallio MJ; Osteomyelitis-Septic Arthritis (OM-SA) Study Group. Prospective, randomized trial of 10 days versus 30 days of antimicrobial treatment, inclu- ding a short-term course of parenteral therapy, for childhood septic arthritis. Clin Infect Dis. 2009; 48(9): 1201−10. 19. Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Diffe- rentiating Between Septic Arthritis and Transi- ent Synovitis of the Hip in Children: An Eviden- ce-Based Clinical Prediction Algorithm. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81(12): 1662−70. 20. Arnold JC, Bradley JS. Osteoarticular infecti- ons in children. Infect Dis Clin North Am 2015; 29: 557−74. 21. Jackson MA, Burry VF, Olson LC. Pyogenic arthritis associated with adjacent osteomyelitis: identification of the sequela-prone child. Pediatr Infect Dis J 1992; 11(1): 9−13. 22. Chen WL, Chang WN, Chen YS, Hsieh KS, Chen CK, Peng NJ et al. Acute community -acquired osteoarticular infections in children: high incidence of concomitant bone and joint involvement. J Microbiol Immunol Infect 2010; 43(4): 332−8. 23. Mazur JM, Ross G, Cummings J, Hahn GA Jr, McCluskey WP. Usefulness of magnetic resonance imaging for the diagnosis of acute musculoskeletal infections in children. J Pediatr Orthop 1995; 15(2): 144−7. Slovenska pediatrija 3/2019.indd 239 01/10/2019 20:49 240 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) 24. Amit U, Flaishmakher S, Dagan R, Porat N, Yagupky P. Age-dependent carriage of Kingella kingae in young children and turnover of coloni- zing strains. J Pediatr Infect Dis Soc 2014; 3(2): 160−2. 25. Yagupsky P. Kingella Kingae: Carriage, tran- smission and disease. Clin Microbiol Rev 2015; 28: 54−79. 26. El Houmami N1, Minodier P, Dubourg G, Mirand A, Jouve JL, Basmaci R, et al. Patterns of Kingella kingae Disease Outbreaks. Pediatr Infect Dis J. 2016; 35(3): 340−6. 27. Principi N, Esposito S. Kingella kin- gae infections in children. BMC Infect Dis 2015; 15: 260. 28. Williams N, Cooper C, Cundy P. Kingella kingae septic arthritis in children: recongnising an elusive pathogen. J child Orthop 2014; 8 (1): 91−5. 29. »ižman M. BeoviÊ B. Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v bolnišnicah. 2nd ed. Ljubljana: Sekcija za protimikrobno zdravljenje Slovenskega zdravniškega društva; 2013. 30. Yagupsky P, Katz O,Peled N. Antibiotic susceptibility of Kingella kingae isolates from respiratory carriers and patients with invasi- ve infections. J Antimicrob Chemother. 2001; 47(2): 191−3. 31. Matuschek E, Åhman j, Kahlmeter G, Yagupsky P. Antimicrobial susceptibility testing of Kingella kingae with broth microdilution and disk diffusion using EUCAST recommen- ded media. Clin Microbiol Infect. 2018; 24(4): 396−401. 32. Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, Kallio MJ; OM-SA Study Group. Clindamycin vs. first- generation cephalosporins for acute osetoar- ticular infections of childhood - a prospective quasi-randomized controlled trial. Clin Microbiol Infect 2012; 18(6): 582−9. 33. Basmaci R, Bonacorsi S. Kingella kingae: From carriage to infection. CMAJ 2017; 189: 1105−6. Alenka Koren, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor Ulica talcev 9, 2000 Maribor, Slovenija e-naslov: alenka.koren88@gmail.com Matej Pal, dr. med. Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Maribor, Slovenija asist. Brigita Koren, dr. med. Klinika za pediatrijo, Univerzitetni kliniËni center Maribor, Maribor, Slovenija prispelo / received: 5. 8. 2019 sprejeto / accepted: 8. 8. 2019 Slovenska pediatrija 3/2019.indd 240 01/10/2019 20:49