70 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 RepRodukcija čL oVeka Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Izola Korespondenca/ Correspondence: irena c etin-Lovšin, e: lovsinirena@gmail. com Ključne besede: aldosteron; psevdo- hipoaldosteronizem; novorojenček; hiponatremija; hiperkaliemija Key words: aldosteron; pseudo- h ypo a ldo st er onism; newborn; hyponatremia; hyperkalemia Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2017; 86:70–74. prispelo: 4. 8. 2016 Sprejeto: 10. 11. 2016 Reprodukcija človeka klinični primer Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 Sekundarni psevdohipoaldosteronizem pri novorojenčku z akutnim vnetjem sečil – Prikaz primera Secondary pseudohypoaldosteronism due to urinary tract infection in infancy – Case report alenka Stepišnik, irena c etin-Lovšin, Sonja posega-devetak Izvleček Hiponatremija in hiperkaliemija lahko pomenita pri novorojenčku življenje ogrožujoče stanje, pri katerem največkrat pomislimo na bolezni nadledvične žleze, zlasti na prirojeno hiperplazijo. Redkej- še pa so motnje v odzivnosti ledvičnih celic na aldosteron, kar imenujemo psevdohipoaldosteroni- zem. Sekundarni psevdohipoaldosteronizem je malokrat opisana, prehodna motnja v elektrolitskem ravnovesju, ki nastane zaradi neodzivnosti tubularnih celic na aldosteron pri novorojenčku in ma- lem dojenčku s prirojenimi okvarami sečil in/ali hudim vnetjem. V članku predstavljamo primer 4-tedenskega novorojenčka s hudo dehidracijo, hiponatremijo in hi- perkaliemijo ter povišanimi vrednostmi aldosterona ob prebolevanju akutnega pielonefritisa. Otrok ni imel značilnih kliničnih znakov za okužbo sečil. Po nadomeščanju tekočin, elektrolitov in zdra- vljenju okužbe, se mu je stanje povsem popravilo. S kasnejšimi slikovnimi preiskavami razvojnih nepravilnosti sečil nismo dokazali. Glede na potek bolezni in podatke iz literature sklepamo, da je elektrolitsko neravnovesje povzročila prehodna rezistentnost vnetih celic distalnega tubula na aldo- steron. Abstract Hiponatremia and hyperkalemia in a newborn can be a life threatening disorder caused by different diseases, including congenital adrenal hyperplasia, or less freqently by a genetical or acquired tubular cell resistance to aldosteron, called pseudohypoaldosteronism. Secondary pseudohypoaldosteron- ism is a rare, reversible electrolyte disorder caused by aldosterone resistance in infants with congeni- tal urinary tract malformations and/or urinary tract infection. We present a 4-week-old boy with severe hyponatremia, hyperkalemia and elevated aldosterone lev- els during an episode of pyelonephritis. The disorder improved completely with antibiotic treatment, rehydration and electrolyte correction. Further investigations showed no structural urinary tract anomalies. According to the literature, we concluded that electrolyte disturbances were caused by aldosterone resistance of the inflamed tubular cels and subsequent defective transepithelial sodium transport. Uvod Aldosteron je steroidni hormon na- dledvične žleze, ki primarno deluje na celice v zbiralnem tubulu ledvic. Preko sistema renin-angiotenzin-aldosteron 1888 Sekundarni psevdohipoaldosteronizem pri novorojenčku z akutnim vnetjem sečil – prikaz primera 71 kLinični pRimeR 1888 uravnava homeostazo vode in natrija, iz- ločanje kalija ter krvni tlak (1,2). Pri novorojenčkih je že v fizioloških razmerah odzivnost celic zbiralnega tu- bula na aldosteron slabša. To vodi do povečanega izločanja natrija in vode ter do zmanjšanega izločanja kalija kljub re- lativno visokim vrednostim renina in al- dosterona v plazmi (3,4). V stresnih raz- merah se stanje lahko hitro poslabša, kar privede do dehidracije, šoka, metabolne acidoze ter hiperkaliemije z nevarnimi aritmijami (5). Psevdohipoaldosteronizem (PHA) imenujemo skupino redkih bolezni, ko zaradi neodzivnosti mineralokortikoi- dnih receptorjev v ledvicah aldosteron ni učinkovit kljub visoki ravni le-tega v plazmi. Deli se na PHA tipa 1 (PHA1), ki je lahko primarni, genetski, ter sekun- darni, ki ga največkrat opisujejo ob so- časnih anomalijah sečil in/ali vnetjih ter pri nekaterih drugih boleznih. PHA tip 2 je dedna bolezen, ki jo imenujemo tudi družinska hiperkaliemična hipertenzija in navadno ni pomembna v neonatal- nem obdobju (6,7). Pri primarnem PHA1 ločimo avto- somno-dominantno dedno obliko, pri kateri je dokazana mutacija gena za mi- neralokortikoidne receptorje v ledvicah, in avtosomno-recesivno, pri kateri je spremenjen gen za epitelni natrijev ka- nalček (ENaC) in so prizadeti tudi drugi organi (6-8). Sekundarna oblika PHA 1 je nava- dno prehodna; najpogosteje se pojavi pri novorojenčkih in malih dojenčkih z nepravilnostmi v razvoju sečil, predvsem pri obstruktivnih motnjah in/ali hudem vnetju. Z zdravljenjem osnovne bolezni težave navadno prenehajo (8-10). Vzrok za sekundarno obliko PHA 1 ni povsem pojasnjen. Večina avtorjev meni, da vpli- vajo na celice distalnega tubula vnetni mediatorji, ki spremenijo njihovo odziv- nost na aldosteron (7-10). Ne glede na vzrok pa je za PHA1 zna- čilna neodzivnost celic distalnega tubula na aldosteron, kar povzroči povečano izločanje natrija in vode ter zadrževanje kalija. Bolniki imajo zato hiponatremič- no dehidracijo, hiperkaliemijo ter meta- bolno acidozo, vrednosti renina in aldo- sterona v serumu pa sta povišani. Edino učinkovito zdravljenje je nadomeščanje tekočin in postopna poprava elektroli- tov (5,6,8-9). Prikaz primera Novorojenček, star 4 tedne, je bil sprejet na naš oddelek zaradi dehidracije in padca telesne teže ob dva tedna traja- jočih težavah s hranjenjem. Rojen je bil po 42. tednih normalno potekajoče no- sečnosti z vaginalnim porodom. Poro- dna teža je bila 4.200 g. Razen zlatenice novorojenčka, zaradi katere je potrebo- val 20 ur obsevanja z modro lučjo, je bil poporodni potek normalen. Ob odpustu iz porodnišnice je bil izključno dojen in je tehtal 4.220 g. V prvih dveh tednih je napredoval na telesni teži, nato je pričel odklanjati hrano in izgubil 300 g, tako da je ob sprejemu tehtal 4.190 g. V kli- ničnem statusu razen slabše hidracije in bornega podkožnega maščevja ni bilo odstopov od normale. Bil je evpnoičen, normokarden in normotenziven, telesna temperatura je bila 36,8 °C, kapilarni po- vratek pa 2s. V krvnih izvidih, odvzetih ob sprejemu, smo opažali izrazito hi- ponatremijo, hiperkaliemijo, blago me- tabolno acidozo ter povišane vrednosti sečnine v krvi. Vrednosti kreatinina so bile v normalnih mejah (Tabela 1), kazal- ci vnetja pa niso bili povišani. Pričeli smo z intenzivno intraven- sko rehidracijo in postopno popravljali hiponatremijo. Izključili smo klasično obliko kongenitalne adrenalne hiper- plazije; normalne so bile tudi vrednosti kortizola. Izstopale so močno povišane 72 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 RepRodukcija čL oVeka vrednosti aldosterona (Tabela 1). Po pre- jetju patoloških urinskih izvidov smo otroka začeli zdraviti še z izkustveno in- travensko z gentamicinom. V urinokul- turi je porasla Escherichia coli, hemokul- tura pa je ostala sterilna. Ultrazvok sečil je pokazal zmerno razširjen votli sistem obeh ledvic, v katerem je bila vidna go- sta, hiperehogena vsebina. Ob opisanem zdravljenju se mu je stanje hitro izbolj- šalo. Vzpostavilo se je normalno dojenje, porast teže je postal primeren, vrednosti elektrolitov niso več bistveno odstopale od normale, vrednost sečnine je upadla. Ob kontrolnem pregledu mesec dni po odpustu je teža porasla za 1.200 g, vrednosti aldosterona so se normalizira- le. Ob kontroli v starosti štirih mesecev na ultrazvočnem pregledu sečil ni bilo več videti razširjenega votlega sistema ledvic, na ultrazvočnem mikcijskem ci- stogramu pa nismo videli vezikoureter- nega refluksa. Razpravljanje Huda hiponatremija z dehidracijo in hiperkaliemija v obdobju novorojenč- ka zahtevata hitro diagnosticiranje in ukrepanje ter izključitev redkih bole- zni nadledvičnice, zlasti kongenitalno adrenalno hiperplazijo. Ob visokih vre- dnostih aldosterona je najbolj verjetna neodzivnost ledvičnih tubulov na ta hormon. Sekundarni PAH1 je redka bolezen zgodnjega dojenčkovega obdobja, ko po- stanejo ob sočasnem prebolevanju uro- infekta in/ali anomalijah sečil tubularne celice prehodno neobčutljive na aldoste- ron (9-13). Od leta 1983, ko je bil opisan prvi tak primer, je bilo objavljenih manj kot 100 kliničnih primerov o novorojenčkih in malih dojenčkih (med starostjo 2 te- dnov do 3 mesecev) s sekundarno obliko PHA1, ki je bila največkrat posledica ob- strukcijskih motenj sečil. Primeri otrok, ki razvijejo enako klinično sliko ob pre- bolevanju pielonefritisa, brez kasneje do- kazanih anomalij, so bistveno redkejši. Avtorji navajajo, da lahko že samo vnetje tubularnih celic povzroči rezistentnost na aldosteron pri dojenčkih (9-14). Večina otrok ima v začetku bolezni netipično klinično sliko za vnetje sečil. Najpogostejše so težave s hranjenjem, slabše pridobivanje na telesni teži in de- hidracija. Med laboratorijskimi preiska- vami izstopajo: hiponatremija, hiperka- liemija, zvišane vrednosti aldosterona in renina v serumu in patološki urinski iz- vid. Slikovna diagnostika pri večini opi- sanih primerov pokaže anomalije sečil, T abela 1: Laboratorijski izvidi krvnih preiskav. Parameter (meje normale) Na dan sprejema Peti dan hospitalizacije Mesec dni kasneje natrij (132–142 mmol/L) 120 132 135 kalij (4–6,4 mmol/L) 7,3 5,0 5,0 Sečnina (1,1–4,3 mmol/L) 8,3 2,2 2,3 kreatinin (18–35 umol/L) 26 19 14 aldosteron (0,47–4,27 nmol/L) 67,6 1 17 oH progesteron (< 6,05 nmol/L) 6,1 kortizol (69–345 nmol/L) 126 Sekundarni psevdohipoaldosteronizem pri novorojenčku z akutnim vnetjem sečil – prikaz primera 73 kLinični pRimeR predvsem obstrukcijske razvojne nepra- vilnosti (9,12,13). Avtorji priporočajo odvzem urinskih izvidov, urinokulturo ter slikovno dia- gnostiko sečil pri vseh novorojenčkih in dojenčkih s prej opisanimi elektro- litskimi motnjami. Ustrezno zdravljenje privede do popolne normalizacije stanja elektrolitov in hormonov (9-12). Zaključek Hudo hiponatremijo in hiperkalie- mijo v obdobju novorojenčka moramo zdraviti glede na vzrok. Izključiti je po- trebno bolezni nadledvične žleze, zla- sti prirojeno adrenalno hiperplazijo ter hipoplazijo, primarne oz. dedne vzroke psevdohipoaldosteronizma. Vselej je treba pomisliti na sekundarni vzrok, ki lahko spremlja neko drugo bolezen. Pri našem bolniku, sprejetem zara- di težav s hranjenjem in izgube telesne teže in prisotno hudo hiponatremično dehidracijo, metabolno acidozo in hi- perkaliemijo, smo ob nizkih vnetnih parametrih ugotovili prebolevanje aku- tnega pielonefritisa, ki ga je povzročila Escherichia coli. Izključili smo klasično obliko kongenitalne adrenalne hiper- plazije ter motnje v izločanju kortizo- la. Izstopale so neustrezno visoke vre- dnosti aldosterona. Ob nadomeščanju tekočin, postopni korekciji elektrolitov in antibiotičnem zdravljenju se je stanje povsem popravilo. S kasnejšimi slikov- nimi preiskavami nepravilnosti v ra- zvoju sečil nismo ugotovili, vrednosti aldosterona ob kontroli so bile povsem normalne. Glede na potek bolezni, rezultate la- boratorijskih preiskav in podatke iz li- terature sklepamo, da je elektrolitsko neravnovesje povzročila prehodna rezi- stentnost vnetih celic distalnega tubula na aldosteron. Literatura 1. Kotnik P , Battelino T. Motnje v delovanju nadled- vičnih žlez. In: Kržišnik C, ur. Pediatrija. Ljubljana: DZS; 2014. p. 504–6. 2. Ruiz Ginés MÁ, Ruiz Ginés JA, Saura Montalbán J, Fontelles Alcover R, Piqueras Martínez AN. Pse- udohypoaldosteronism type 1 secondary to vesi - coureteral reflux: An endocrinologic emergency. Endocrinología y Nutrición (English Edition). 2014;61(9):495–7. 3. Martinerie L, Pussard E, Foix-L’Hélias L, Petit F, Cosson C, Boileau P, et al. Physiological Partial Aldosterone Resistance in Human Newborns. Pe- diatric Research. 2009;66(3):323–8. 4. Martinerie L, Viengchareun S, Delezoide A-L, Jaubert F, Sinico M, Prevot S, et al. Low Renal Mineralocorticoid Receptor Expression at Birth Contributes to Partial Aldosterone Resistance in Neonates. Endocrinology. 2009;150(9):4414–24. 5. Rajpoot SK, Maggi C, Bhangoo A. Pseudohypoal- dosteronism in a neonate presenting as life-thre- atening arrhythmia. Endocrinology, Diabetes & Metabolism Case Reports. 2014. 6. Amin N, Alvi NS, Barth JH, Field HP, Finlay E, Tyerman K, et al. Pseudohypoaldosteronism type 1: clinical features and management in infancy. Endocrinology, Diabetes & Metabolism Case Re- ports. 2013. 7. Kostakis ID, Cholidou KG, Vaiopoulos AG, Vla- chos IS, Perrea D, Vaos G. Fecal Calprotectin in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Syste- matic Review. Digestive Diseases and Sciences. 2012;58(2):309–19. 8. Güran T, Değirmenci S, Bulut İK, Say A, Riepe FG, Güran Ö. Critical Points in the Management of Pseudohypoaldosteronism Type 1–Case Report. journal of Clinical Research in Pediatric Endocri- nology. 2011;3(2):98–100. 9. Bogdanović R, Stajić N, Putnik J, Paripović A. Transient type 1 pseudo-hypoaldosteronism: re - port on an eight-patient series and literature re- view. Pediatric Nephrology. 2009;24(11):2167–75. 10. Maruyama K, Watanabe H, Onigata K. Reversible secondary pseudohypoaldosteronism due to pye- lonephritis. Pediatr Nephrol 2002;17(12):1069‒70. 11. Llana I, Sanchez-Redondo M, Benedit M, Cobas J, Alvaro MGd. 960 Secondary Pseudohypoaldoste- ronism Due to Pyelonephritis: Two Cases Report. Archives of Disease in Childhood. 2012;97(Suppl 2):A274-A. 12. Nandagopal R, Vaidyanathan P , Kaplowitz P . Tran- sient Pseudohypoaldosteronism due to Urinary Tract Infection in Infancy: A Report of 4 Cases. International Journal of Pediatric Endocrinology. 2009;2009:1–4. 13. Rodríguez-Soriano J, Vallo A, Oliveros R, Castillo G. Transient pseudohypoaldosteronism seconda- ry to obstructive uropathy in infancy. The Journal of Pediatrics. 1983;103(3):375–80. 74 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 RepRodukcija čL oVeka 14. Asano T, Abe M, Asai M, Imai T, Kamisago M, Ku- wabara K, et al. Urinary Tract Malformation and Infection with Hyperkalemia and Decreased Frac- tional Excretion of Potassium in an Infant. Journal of Nippon Medical School. 2006;73(5):289-91.