SESTAVA PARENTERALNE IN ENTERALNE
PREHRANE
Monika Sonc
UVOD
onkološki bolnik knazarađl svoje bolezni bistveno slabšo imunsko odportnost. Pľi njem poleg slabše
splošne in specifične hĺanjenosti pogosto nastopijo funkcionalne ali morfološke motnje hranjenja.
Prvi pogoj za začętek kakľšnega koli hľanjenja pa je cirkulatorna stabilnost' elektrolitsko in
acidobazno ravnotežje. Prednost ima enteralno hľanjenje (1). Paľenteľalno hranjenje je
intravenski vnos vseh, zaźivIjenje pomembnih snovi. Paľenteralnega hranjenja ne upoľabljamo,
če ga bolnik ne potrebuje daljši čas (več kot pet dni)' Izjema so podhranjeni bolniki - bolniki v
stresu, pri katerih kombiniľamo enteralno s paľenteľalno prehrano.
1'. Raztopĺne za paľenteľalno pľehľano
- ogljikovi hidľati
Osnovni energetski substrat je glukoza, metabolizira se je 0,4 - 0,6 g/kg/mtn, torej 600 - 800 g
glukoze na dan' Pľesežek glukoze se ne poľabi, ampak povzroča osmotsko diurezo, se nalaga v
obliki maščob (steatoza jeter zaradi lipogeneze). To se zgodi pri RQ pĺibližno nad I.25'
Minimalna potreba je 150 - 200 g/dan, to je 500 
_ 
700 kkal za potrebe srędice ledvic možganov
in knĺnih cęlic'
Največ se uporabljajo visokoodstotne ľaztopine glukoze (10vo, Żo%, 407o), so ľelativno cenene
in nenevaľne' Več kot lo7o glllkoze periferno ne apliciĺamo'
V stľesnih stanjih so celične męmbľane slabše pľehodne za insulin in ga raztopinam dodajamo.
Zelo mladi, stari, bolniki v stresu in hudo podhľanjeni so rezistentni na insulin. Po petih dnevih
parenteralne prehľane, če se bolnik stabiliziľa' upade potľeba po eksogenem insulinu, v 40vo ga
bolniki sploh ne potrebujejo.
V paľenteľalni prehrani sladkornih bolnikov uporabljamo tudi fruktozo, pľi kateri pa moramo
paziti, da ne spregledamo tistih redkih s kongenitalno intoleranco zafrlktozo in da se fruktoza
metabolizira samo v 
jetrih.
Yzdrźevan1e noľmalnega krvnega sladkoľja je pomembno' Visok kĺvni sladkoľ pomeni slabo
utilizacijo, predisponira pa tudi infekt, še posebno glivičnega. Zato so ob vsaki nestabilnosti ob
uvajanju parenteĺalne pľehrane potrebne pogoste kontrole kľvnega sladkorja - vsaj na 6 ur.
Monika Sonc, mag. 
farm' 
spec., onkološki inštitut Ljubljana
65

- Maščobe
vsebujejo več kalorij kot ogljivkovi hidľati, vendarje izkoristek počasen in samih maščob kot
izvora kaloľij ne upoľabljamo.Stľanske učinke (glavobole' palpitacije) preprečimo s počasnim
infundiľĄem (500 ml teče 6 - 12 uľ) Raztopine so izoosmolaľne, torej ne ogrozijo žil in jih
lahko dajemo v periferne vene. Najbolj so se obnesle raztopíne sojinega olja. V prehľani hudo
bolnih se uporabljajo tudi maščobne kisline s srednje dolgimi verigami. Njihova pľednostje v
tem, da za vstop v celico ne potrebujejo karnitina. Sinteza le-tega paje ovirana v sepsi, uľemiji,
cirozi in sploh v stresnih stanjih. Zato se maščobne kisline z dolgimi verigami ne izľabljajo,
ampak se nalagajo v lipidih' MCT pa gredo tudi v stľesu v oksidacijo beta' Tudi maščobne
kisline ĺo-3 se uporabljajo v maščobnih raztopinah; to so polinezasičene kisline, ki modificirajo
sintezo eikonazidov, keľ so prekuľzorji serije 3,5, ki je manj metabolno aktivna kot serija 2,4,
ki pa nastane iz maščobnih kislin ĺo-6' kot je linolna
Nasploh delujejo maščobne kisline ĺo_6 imunosupľesorno in jih v ta namen tudi terapevtsko
uporabljajo pri transplantirancih' Maščobne kisline ĺo-3 so predvsem v ńbjih oljih in v oljih
nekaterih oreškov, ĺo-6 pa v ĺastlinskih oljih. Vendaľ maščobne kisline w-3 hitro oksidiľajo, zato
je pripľavkom priporočljivo dodajati E-vitamin.
Tri ure po končani infuziji kontroliramo raven tľigliceridov in se glede na izvid odločamo, kdaj
apliciramo naslednjo dozo.
- Alkohol
v praksi se uporablja etilni alkohol' vendar ga pa ľedko uporabljamo, ker ima sedativni učinek
in je hepatotoksičen.
- Dušik
dovajamo parenteralno z beljakovinami, beljakovinskimi hidrolizati in aminokislinami. Telo
izľabi plazemske beljakovine, polno kĺi, albumine; toda to jemlje čas in energijo. Zato so
sintetične aminokisline najprimernejše kot izvod dušika za sintezo beljakovin' V raztopinah
aminokislin za paľenteľalno hranjenje navadno niso samo esencialne aminokisline, saj v stresu
poleg standaľdnih arninokislin bolnikovo telo nuino potrebuie še nekatere dodatne, kot npr'
Glutamin, ki ga zaradi nestabilnosti parenteralne raztopine niti ne vsebujejo, nekatere pa
vsebujejo dipeptid glutamina, ki je stabilen v ľaztopini. Glutamin 
je namĺeč pogojno esencialna
aminokislina. Eksogeno vnesene dodatne količinę glutamina vzdĺžujejo črevesno zaporo pri
bolnikih v stľesu. Kot prekurzoľ glutamina v raztopine dodajajo tudi oľnitin-a ketoglutarat in a-
ketoglutarat. Slednji je sam pomemben intermediat v Krebsovem cik-lusu, ornitin pa v ciklusu
sintezę uree. Razmerje kalorije: N je l50 - Ż50 Kcal.
- Elektľoliti in vitamini
obenem s paľentoralno pľehrano je potľebno tueli nadomeščanje vseh telesu potrebnih
elektrolitov, ki jih raztopine za paľenteralno prehrano navadno ne vsebujejo v zadostni količini.
To so: Na' K' Ca' Ł 
Mg in oligoelęmenti. Slednjih 
je do danes znanih 15 in so vključeni v
sintezo beljakovin. Nadomeščamo jih po treh dnevih parenteralne prehrane, če pričakujemo
dolgotrajno parenteralno hranjenje. Vodotopne vitamine: C, B dodajamo v infuzije dnevno, in
66

siceľ od 2- do 15- kratno količino' ki je potrebna na dan, keľ se simptomi pľedoziranosti
običajno ne pojavijo, vemo pa da so potrebe parenteralno hranjenega bolnika velike.
Razpolovna doba v maščobi topnih vitaminov je daljša, vendarje pri bolnikih v intenzivni enoti
potrebno nadomeščanje že po enem tednu, vitaminov A in E takoj' vitamina D pa šele po enem
mesecu parenteralne pľefuane' Pazljĺví moramo biti z doziranjem pri akutni ledvični odpovedi'
če ni dialize, so potrebne ĺLžje doze ADK in fosfatov ter večji odmerki vitamina 86.
Glede merjenja koncentracij mikronutritientov v lcľi velja mnenje, da ima omejeno vrednost le morda
zaviÍamLn B 12. Pri akutni fazi bolezni se le-ti splavljajo v serum, so pa vezani na beljakovine, in če
npr. v serumu pade vrednost albumina, pade tudi vrednost le-teh. Zato v praksi velja, da je treba
dodajati mikĺonutritiente približno dva tedna in v tem času vidimo učinek (2' 3)'
2. Enteľalna pľehľana
Ob koncu osemdesetih in v devetdesetih letih so zaradi dokazanega nastanka sindroma multiple
odpovedi organov (MoF) pń pacientih v intenzivnih enotah s parenteľalnim hĺanjenjme oziroma
stĺadanjem uvedli enteralno hľanjenje posebej pri kritično bolnih' Enteralna pĺehĺana je dobila
prednostno mesto in je ne uporabljamo le kot prehľano za podpoľno zdravljenje (2,3,4)'
Prednosti enteralne pľehrane pľed parenteralno prehľano
Paľenteľalna prehľana Enteralna
- preveč uporabljana (najbolj preprosto Za
zdravstveno osebje)
- več zapletov
- drażja (tudi do več kot 10x)
- bolj kompleksna
Enteralna prehľana, ki namje na voljo:
- domača hrana, pripravljena v mešalniku
- komercialne formule enteľalne hrane
Prednosti enteralne prehľane pľed domačo pripravo
Farmacevtsko pripravljena enteralna prehľana
hrana točno določene sestave
znana osmolalnost
vsebuje malo laktoze ali je brez
vsebuje zelo malo holesterola
sterilna
- bolj Íiziološki način (upoľaba
gastrointestinalnega trakta)
- vzdrtuje GIT funkcijo in strukturo
- manj zapletov
- cenejša
- z njo lahko začnemo źe zeIo zgodaj
Doma pľipravljena hľana za enteralno
hľanjenje
- neznana, neuravnotežena sestava
- neznana osmolanost (700 - 1200)
- pogosto vsebuje laktozo
- vsebuje veliko holesterola
- mikĺobiološko opoľečna (bľuhanje'
diareje, infekcije)
- dražia
6't

Poleg dognanih celotnih pľehranjevalnih formul so razvili številne kemijsko modulirane
hranilne formule glede na specifične potĺebe posameznega bolnika.
Sestava enteľa|nih diet
Hranaje načeloma tekoča. Na tľguje več vrst komercialnih sondnih pripravkov, na splošno pa
mora hrana ustľezati naslednjim zahtevaln:
a) zadostiti mora prehľambnim potrebam pacienta
b) zlahka moľa teči po sondi
c) priprava - sterilizacija ne sme biti pľeveč zapletena
Fiksna sestava komercialnih pripľavkov ornejuje njihovo uporabnost. Kalorična gostota teh diet
je od 0'5 do 2 kkal/ml, večinoma l kkal/ml.
Popolna sondna hrana naj bi vsebovala:
- l0 - 15 % beljakovin, ne aminokislin, ampak oligopeptide pri boleznih črevesne sluznice (5),
- 50 - 60 7o ogljikovih hidratov dajemo čim manj v obliki mono- in disahaľidov. Bolnike' ki
so bili dlje časa na karenci ali imajo kako dľugače prizadet gastrointestinalni tľakt (GIT)
hľanimo z dietami brez Laktoze. običajni sondni hrani dodamo balastne snovi (celuloza,
pektini)' Le-te so pomembne med drugim tudi za retrogradno pľehľano kolonocitov.
Bakteľije v debelem črevesu namľeč razgradijo topne balastne snovi, kotje npľ' Pektin' v
maščobne kisline s kĺatkimi veľigami (SCFA - short chain fatty acids): butirat, pľopionat in
acetocetno kislino, s katerimi se kolonociti v 7o%o retrogradno hranijo. SCFA se resoľbiľajo
v zameno za H+, zato pa vstopata Na+ in H2o. Tako imajo poleg tľofičnega učinka in
učinka na povečan pretok tudi antidiaroični učinek' Netopni balast pa deluje proti zaprĹju,
saj ga bakteľije v debelem čľevesu slabše prebavijo. Maksimalno naj bi bolnik dobil 35 g
sojinih polisahaľidov na dan, če jih dobi več, ovirajo resorpcijo mineľalov v tankem črevesu
(6:7).
- 20 - 30 % kakovostnih masti - danes mnoge diete vsebujejo long chain triglicerides (LCT)
irr rlredium chain triglicerides (MCT). V prehľani hudo bolnih so pomembne tudi maščobne
kisiine s srednjedoigimi verigami t' im. MTC' Njihova prednost je v tem' da sežeiz čľevesa
IaŽjein bolj popolno resorbirajo, Za vstop v celico pa ne potrebujejo karnitina. Sinteza le-
tega pa 
ie 
ovirana pri sepsi' uľemiii' ciľozi in sploh v stresnih staniih. Zato se LCT ne
izrabljajo, ampak se nalagajo v lipidih' MCT pa gľedo tudi v stľesu v oksidacijo beta.
Maščobe v dietah so manj osmotsko aktivne kot ogljikovi hidrati; v dietah pljučnih bolnikov so
pomembne, keľ olajšajo odklapljanje od respiratoľja. Take diete danes vsebuje.jo celo 50 g/l
linolne kisline (8).
Pľoblem pri tem pa je steatoľeja,ki se pľi bolniku v intenzivni negi kaj lahko pojavi, saj se LCT
absorbirajo na vrhu vilusov, kí pa zaradi bolezni ali podhľanjenosti pľi bolniku v intenzivnih
enotah kaj radi atrofirajo.
- mikronutľitiente - snovi, ki delujejo kot aktivatorji in koencimi ter metabolni regulatoľji.
Balast v enteralni dieti zaradi kompetitivne absorpcije vpliva na manjšo resorpcijo cinka in
železa. Ne smemo pozabiti, da se vodotopni vitamini dializiľajo in da opečenci zgubijo zaradi
opeklin 4 - 6-krat več mikĺonutritientov. Merjenje koncentracij le-teh za kliniko ni primemo,
saj se v akutni fazíbolezni splavljajo zaĺogev Serum' vezane so na beljakovine' in čeje bolnik
hipoalbuminemičen, so tudi koncentracije mikľonutritientov v plazmi zniźane.
68

Pri pripľavi bolnišnične sondne hľane se teľmolabilni vitamini uničijo, zato dodajamo
mu1tivitaminske pľeparate.
Vrste enteralnih diet
Enteľalne diete so kompletne, nekompletne' ali v obliki dodatkov. Glede na setavo delimo
enteľalne diete na:
a) Polimeľne diete,ki so popohre, primeĺne za oľalno in gastrično pľehrano pľi bolnikih z
zdľavimi prebavili; so najcenejše.
b) oligomeľne diete so delno razgĺajene, zato neokusne in hipeľosrnolarne. Upoľabljamo 
jih v
pľehodni fazi ľekonvalescence po hujših obolenjih čľevesa in po dolgotľajni parenteralni
pľehľani.
c) Modulaľne diete dodajamo v pľehľano bolnikov z obolenji:
- jeteľ - dodane so aminokislin e z razvejanimi stranskimi verigami (BCAA- bľanched chain
amino acids), ki so kompetitivni inhibitorji aromatičnih aminokislin in naj bi pĺepľečevale
hepatalno komo;
- ledvic - le z esencialnimi aminokislinarni in hipeľtono glukozo' nekatere so še z dodatkom
Íirozina v obliki dipeptida glicil-tiĺozina, keľ ga bolniki z odpovedjo ledvic lažje izkoľistijo
kot acetilirano obliko, kateĺe ĺazgľadnja je odvisna od acetilaz v ledvičnih tubulih. V
ledvičrri odpovedi je nalrrľeč zniŽan indeks tiľozin/fenilalanin zaľadi ovirane pretvoľbe
fenilalanina v tiľozin; poleg tega pa je znižan tudi klirens fenilalanina. Dipeptid tirozina je
tudi bolj topen kot sama aminokislina.
Dodan je tudi histidirr, ki postane v uľemiji esencialna arĺinokislina, arginin in tauľin' manj je
beljakovin, kalija, fosfatov, vitamina D in A.
Diete pri bolnikih z diabetesom - vsebujejo 0'8 g/kg telesne teže beljakovin, 30 7o rnaščob (1/3
polinezasičenih in 1/3 monozasičenih); akutno oboleli za diete s 50 7o ogljikovih hidratov v
polirnemi obliki,
Diete pĺi bolnikih z odpovedjo sĺca in pljuč - so manj slane za sľčne bolnike, za pljučne bolnike
pa vsebujejo več rnaščob, saj pľi oksidaciji rnaščob beta nastaja manj Co2, potľebno je manjše
dihalno đelo za njegovo izločanje (5).
č) Irnunomodulacijske diete uvajajo v zadnjern času pľav v pľehrano bolnikov na intenzivnih
oddelkih; lahko so dodatki ali hranila, ki jih dodajarno v popolne diete' Večina diet vsebuje
dodatke, kotje:
- Glutamin - hľanilo za enteľocite in imunske celice' ni esencialna aminokislina v klasičnem
polnenu besede, v postabsorptivnem stanju v telesu lahko nastaja, sintetiziľa ga glutamin
sintetaza v skeletnih mišicah in drugod (na novo ga kaľ l/3 nastane iz BCAA ali z
ľazgradnjo beljakovin). Hitro se ľesoľbira iz jejunuĺna, poľabi se že v enterocitih, ki za
oksidativni ĺnetabolizem ne poľabljajo glukoze. Porablja se tudi v dľugih hitľo delečih se
tkivih. Glutamin po obľoku zmanjša spľoščanje endogenega, toľej razgľadnjo iz rnišic,
poveča se oksidacija, supľiĺniľa pa sintezo endogenega glutamina. Ko se glutamin spľosti v
obtok' ima vlogo prenašalca dušikovih skupin med organi in tkivi, je glukoneogenetična
arninokislina (kar 1lŻ se ga oksidiľa), pľekuľzoľ zasintezo proteinov, puľinov in piľirnidov,
pľekurzor urinarnega arnonija (60?o - iz glutarnina, pri tem se skelet C poľabi za
glukoneogenezo v ledvicah, pľi tern se poľabi l0 vo razpoloźljivega glutamina), pľekuľzor
69

za hepatično uľeagenezo, prekurzor neuromediatoľjev (GABA' glutamat), hranilo za hitro
se deleče celice kot so enterocite (porabijo 20 7o glutamina) in imunske celice. Zato je
razumljivo, da je glutamina od vseh aminokislin največ prostega v kľvi in mišicah, od koder
se še dodatno sprošča v stľesu' takat imunske celice in tkiva tankega črevesa porabijo 30 vo
vsega razpoloźIjívega. V stľesu običajni viľi glutamina ne zadoščajo in takľat je
priporočljivo dodajanje te aminokisline v parenteĺalne in enteralne pripľavke, čeprav je
malo študij, ki bi vľednotile enteralno dodajanje; nerodno je tudi, da morajo biti diete z
dodatkom do ?8%a glutamina v proteinski mešanici v suhi obliki, ker so raztopine
neobstojne.
- Aĺginin - dodajajo ga v velikih odmeľkih enteralnim in parenteralnim pripravkom. V
ciklusu uree se razgradi v oľnitin in je tako povezan s poliamini, ključnimi dejavniki celične
rasti. Arginin je potreben za tvorbo No' ki je, kot kaže, najpomembnejši fiziološki
vazodilatator, ima vlogo pľi aktivaciji makĺofagov in pospešuje izločanje hormonov, kot so
rastni hormoni, insulin, pľolaktin in glukagon' Arginin ima tudi trofični učinek na timus.
Vendar je za stimulacijo imunskega odziva potrebno dodati v pripľavke hĺane do 30 g te
aminokisline na dan.
- maščobne kisline ĺo-3
- Nukleotidi - sestavni deli ATĘ DNA' RNA izboljšujejo celično imunost, enteralno dani
purini se razgradijo v sečno kislino' pirimidini pa se vgradijo v nukleotide (7).
Na našem tľŽišču so na voljo različni preparati s komeľcialnimi formulami za enteľalno
pľehĺano:
a) polimerne prehĺambne sestavine
- različnih okusov
- za sondno hranjenje in peroralno dopolnilno hĺanjenje
b)kemično modulirane formule v prepaľatu:
- za diabetike
- za bolnike z boleznimi jeteľ
- za bolnike, ki jih zdľavimo v intenzivnih enotah s posebnim metaboličnimi potľebami'
70

POVZETEK
Na tľžišču je velik izboľ prepaľatov za parenteralno in enteralno hranjenje' odločitev v izbiri je
prepuščena zdĺavniku, ki se odloča individualno glede na potrebe bolnika.
Literatuľa:
1. Kinney JM. Metabolic response to stan/ation, injury and sepsis. In: Payne-James J, Grimble
G' silk D, eds. Aĺtificial nutľition support in clinical pľactice.London Melbume Auckland:
EdwardArnold; 1995. P. 1-10.
2. Wernerman J' Nutńtional support for the intensive caľe unit. In: Payne-James J, Grimble G,
Silk D, eds' Artificial nutritions support in clinical pĺactice. London Melbourne Auckland:
EdwardArnold; 1995. P. 469-'18.
3. Rombeau JL, Rolanđelli RH, Wilmore DW. Nutritional support. In: Wilmore DĘ Brennan
M, harken A, Holkroft J, Meakins JC' editors' Care of the suľgical patient. New York:
Scientific American Medicine; 1991. P. I-27.
4. Deitch EA. Multiple organ failure. Pathophysiology and potential future therapy. Ann Surg
1992:216(2); 11'7-34.
5. Bengmark S, Gianotti L. Econutľition and health maintenance - a new concept to prevent GI
inflammation, ulceľation and sepsis. Clin nutr 1996; 15: 1-10.
6' Koruda MJ, Guenteľ P. Rombeau JL, Enteĺal nutrition in the critically ill.Crit Care Clin
1987;3: 133-53.
7. Dobb GJ. Enteral nutrition for the critically ill. V: Vincent JL, editor. Yearbook of Intensive
Caĺe and Emergency Medicine. Berling Heidelberg New York:Springer; 1992. P. 609-19.
'71