Zdrav Var 2008; 47: 149-150
149
ODPORNOST MIKROORGANIZMOV PROTI ANTIBIOTIKOM OGRO@A DOSE@KE MEDICINE
ANTIBIOTIC RESISTANCE OF MICROORGANISMS JEOPARDIZES
ADVANCES IN MEDICINE
Franc Strle1, Janez Sketelj2
Prispelo: 22. 5. 2008 – Sprejeto: 22. 5. 2008
Pismo uredni{tvu
Na ~love{kem telesu in v njem je ogromno bakterij -ocenjujejo, da je pri odraslem ~loveku njihovo {tevilo pribli`no 10-krat ve~je od {tevila njegovih celic. Ve~ina bakterij je za ~loveka koristnih; v obi~ajnih okoli{~inah lahko le nekatere povzro~ijo bolezen. Obolelim ljudem in `ivalim dajemo antibiotike zato, da bi uni~ili bakterije, ki povzro~ajo oku`bo. Ker antibiotiki ne delujejo le na te »ciljne« bakterije, ampak na vse, ki so nanje ob~utljive, povzro~i vsako jemanje antibiotikov razdejanje med vsemi ob~utljivimi mikroorganizmi in zato pove~a mo`nost za razrast bakterij, ki so proti uporabljenim antibiotikom odporne. Uporaba antibiotikov pa ne pove~uje odpornosti bakterij le s selekcijo, marve~ tudi z neposrednim vzpodbujanjem mikroorganizmom k tvorbi obrambnih mehanizmov, to je k nastanku bakterij, ki so proti uporabljenim antibiotikom odporne. Tako neugodno delovanje na ekologijo bakterij lahko opravi~imo samo, kadar je uporaba antibiotika zaradi neposredne koristi za bolnika smiselna, npr. pri zdravljenju bakterijske oku`be ~loveka ali `ivali, v redkih okoli{~inah tudi za prepre~evanje bakterijskih oku`b. Pri virusnih boleznih antibiotiki prav ni~ ne pomagajo, ostanejo pa neugodnosti: nepotrebni stro{ki (obi~ajno za zavarovalnico), potencialni neugodni stranski u~inki (za tistega, ki antibiotike jemlje) in {kodljivi ekolo{ki in javnozdravstveni vplivi (pove~ana mo`nost za pojav in razrast na antibiotike neob~utljivih bakterij). Tudi kadar je uporaba antibiotikov smiselna, je potrebna previdnost. Pomembno je, da uporabimo zdravilo s ~im o`jim spektrom delovanja, to je antibiotik, ki po mo`nosti deluje le na bakterije, ki povzro~ajo bolezen, in ne na {tevilne druge bakterijske vrste. Na podro~ju odpornosti mikroorganizmov proti pro-timikrobnim sredstvom bo potrebnih za izbolj{anje sedanjega stanja veliko naporov. Dobro je znano, da je pojav odpornosti mikroorganizmov proti antibiotikom, protivirusnim in protiparazitnim zdravilom tesno povezan z uporabo protimikrobnih zdravil: ~im ve~ jih uporabljamo, tem ve~ja je odpornost. ^e bi jih uporabljali
le v primerih, ko je to res potrebno, bi se njihova poraba verjetno zelo zmanj{ala; s tem bi upo~asnili razvoj odpornosti oziroma bi se izognili {tevilnim te`avam, ki jih imamo sedaj. Odlo~itev, da protimikrobnih zdravil ne uporabljamo, kadar to ni smiselno (npr. da ne uporabljamo antibiotikov za »zdravljenje« nahoda oziroma virusnih oku`b), je videti zelo preprosta in sama po sebi umevna, vendar jo je v praksi o~itno zelo te`ko izvesti. Pomemben razlog razhajanja med na~eli in prakso je pre{ibko strokovno znanje zdravnikov. To je povezano z omejenimi diagnosti~nimi mo`nostmi za dokazovanje vzroka oku`b, kar je deloma odraz fnan~nih pritiskov (naro~ajte ~im manj preiskav!) ter pri~akovanj bolnikov, da bodo ob vsaki bolezni, {e posebno, ~e jo spremlja vro~ina, dobili antibiotik. Zdravniki, ki predpisujejo antibiotike, se pogosto ne zavedajo vpliva protimikrobnih zdravil na ekologijo mikroorganizmov. Deloma je to najbr` posledica ena~enja protimikrobnih u~inkovin z ostalimi zdravili, pri katerih so pomembni u~inkovitost, neugodni stranski u~inki in cena, ekolo{kih vplivov pa ni.
Odpornost mikroorganizmov proti protimikrobnim sredstvom, ki se ka`e predvsem kot odpornost proti antibiotikom, se v zadnjih letih poglablja. Nedvomno se bo {e zaostrila in verjetno tudi raz{irila, saj se ji bo v prihodnosti zanesljivo pridru`ila {e (bolj izrazita) odpornost proti protivirusnim, protiglivnim in proti-parazitnim zdravilom. To zaskrbljujo~e dejstvo je bilo razlog, da se je problemu odpornosti bakterij proti antibiotikom posvetil tudi Svet evropskih akademij znanosti (European Academies Science Advisory Council - EASAC). Po temeljitem prou~evanju so strokovnjaki EASAC izdali knji`ico o odpornosti mikroorganizmov proti antibiotikom in pripravili kratek povzetek, ki je namenjen javnosti. V sporo~ilu za javnost z naslovom “Mikrobi premagujejo medicino”, ki so ga izdali 21. junija 2007, vodilni evropski znanstveniki svarijo, da lahko v prihodnosti pri~akujemo vse ve~ smrti zaradi doslej ozdravljivih bolezni in da se trendi ne bodo
1Univerzitetni klini~ni center Ljubljana, Klinika za infekcijske bolezni in vro~inska stanja, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 2Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: janez.sketelj@mf.uni-lj.si
150
Zdrav Var 2008; 47
spremenili, ~e ne bo ve~ vlaganj v raziskave odpornosti bakterij proti antibiotikom.
Poro~ilo, ki so ga pripravili pri EASAC, osvetljuje vse ve~ji problem odpornosti mikroorganizmov proti antibiotikom, predvsem bakterij, kot so na meticilin odporen zlati staflokok (angl. methicillin resistant Staphylococ-cus aureus, MRSA), Clostridium diffcile in Escherichia coli, oziroma vse ve~ji problem infekcijskih bolezni, kot so tuberkuloza, plju~nica in meningitis. Znanstveniki pozivajo Evropsko skupnost in dr`ave ~lanice, da takoj podpre razvoj enostavnih in u~inkovitih diagnosti~nih pristopov za ugotavljanje in dokazovanje vzrokov oku`b in izdatneje podpre farmacevtsko industrijo pri iskanju novih na~inov zdravljenja. Poro~ilo tudi opozarja, da je nujno pove~ati zavedanje o pomenu tega resnega problema in izbolj{ati nadzor, da je potrebna bolj skrbna uporaba antibiotikov in bolj u~inkovito prepre~evanje {irjenja odpornosti, kakor tudi, da sta nujni bolj{e sodelovanje in koordinacija v Evropi.
Ocenjujejo, da so bolni{ni~ne oku`be v Evropi vsako leto odgovorne za 175.000 smrti; {tevilne smrti v bolni{nicah so posledica odpornosti mikroorganizmov proti antibiotikom.
Prof. Volker ter Meulen, predsednik Leopoldinske akademije znanosti in predsednik delovne skupine EASAC, pravi: “Odpornost bakterij proti antibiotikom nara{~a. Zaskrbljeni smo, ker snovalci evropske politike ne naredijo dovolj, da bi spodbudili razvoj novih protibakterijskih zdravil in omogo~ili pretok informacij med dr`avami ~lanicami, kar bi bilo odlo~ilno za ugotovitev pojava in oblik odpornosti. Vlaganja v raziskovanje in razvoj novih antibiotikov za farmacevtske tovarne niso posebno privla~na, saj so donosi zdravil za dolgotrajno zdravljenje kroni~nih bolezni mnogo ve~ji. Farmacevtske tovarne bi potrebovale spodbudo za nadaljevanje raziskav in razvoja na podro~ju novih antibiotikov.”
Odpornost proti antibiotikom ni le problem bolni{nic in bolnikov, ampak zadeva vsakogar in lahko resno prizadene gospodarstvo. Obstaja nevarnost, da bi proti antibiotikom odporni mikroorganizmi vstopili v
prehransko verigo, kakor tudi, da bi nizke koncentracije antibiotikov v hrani spodbudili odpornost bakterij pri u`ivalcih take hrane.
Prof. Richard Moxon, ~lan delovne skupine z Univerze v Oxfordu, pravi: “Klju~nega pomena bo ponovno zgraditi evropsko akademsko infrastrukturo na podro~ju mikrobiologije in klini~nih infekcijskih bolezni in se ob tem zavedati, da odpornost bakterij proti antibiotikom ni ozko vezana samo na medicino, saj lahko k ve~ji odpornosti prispevajo tudi drugi dejavniki, kot npr. sociolo{ke navade in razvade. Ena od te`av je uporaba {irokospektralnih antibiotikov za zdravljenje specif~nih, dobro opredeljenih oku`b. V nekaterih evropskih dr`avah je mogo~ dostop do nekaterih antibiotikov celo brez recepta, kar pove~uje mo`nost za njihovo nesmotrno uporabo. Potrebno je upo{tevati {tevilne dejavnike, ki lahko neposredno in posredno vplivajo na odpornost bakterij proti antibiotikom. ^e `elimo biti uspe{ni, bodo morale in{titucije Evropske skupnosti in oddelki vlad dr`av ~lanic, ki so odgovorni za javno zdravje, okolje, industrijo in znanstveno raziskovanje, tesno sodelovati.” Pri nadzorovanju trendov odpornosti v Evropi je izjemno pomembno zaznavanje in bele`enje odpornosti. Skupina strokovnjakov pri EASAC poudarja, da je za koordinacijo nadzora in za zbiranje informacij dr`av ~lanic odgovorna Evropska komisija. Tako koordinacija nadzora kot zbiranje informacij sta osnovna predpogoja za prepre~evanje {irjenja oku`b z odpornimi mikroorganizmi. Na `alost so zbrani podatki zelo heterogeni, kar ote`uje primerjavo med posameznimi dr`avami. Vrsta in geografska ume{~enost problemov odpornosti proti antibiotikom sta klju~ni za smotrno predvidevanje mo`nih vplivov odpornosti na gospodarstvo, za oceno potreb po spremembah v zdravstveni obravnavi in za na~rtovanje oblike in na~inov podpore raziskovanja odpornosti bakterij proti antibiotikom v Evropi. Delovna skupina EASAC poziva Evropsko komisijo, politike dr`av Evropske skupnosti, snovalce zdravstvenih, veterinarskih, prehranskih in razvo-jno-raziskovalnih strategij, a tudi njihove izvajalce k takoj{njemu in u~inkovitemu ukrepanju.