TinaŠmid1,MihaSkvarč2 vis ce ralna lišma nio za – en de mična bo le zen v Sre do zem lju VisceralLeishmaniasis –AnEndemicDiseaseintheMediterranean IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:visceralnališmanioza,zoonoza,peščenamuha,endemičnabolezen,hemofagocitna limfohistiocitoza Lišma nio zo pov zročajo zno traj ce lični za je dav ci iz rodu Leish ma nia, ki se pre našajo s pi - kom okužene sa mi ce peščene muhe. Večino ma je za vzdrževa nje živ ljenj ske ga kro ga za - je dav ca po tre ben žival ski go sti telj, ki ga pri nas pred stavljajo pred vsem do mači psi. Bo - le zen je en de mična v deželah trop ske ga in sub trop ske ga pasu ter v Sre do zem lju in na jugu Evro pe. Ne kaj bol ni kov je bilo obrav na va nih tudi pri nas. Vis ce ral na lišma nio za pri - za de ne notra nje or ga ne in je brez pra vočas ne ga zdravljenja živ lje nje ogrožajoča bo le zen. Kli nično se izraža s po višano te le sno tem pe ra tu ro, pan ci to pe ni jo in he pa tos ple no me ga - li jo. Diagno zo po sta vi mo z do ka zom za je dav cev ali nji ho ve DNA v vzor cih raz ličnih tkiv ali s pomočjo se ro loških prei skav krvi. Zdravilo iz bo ra je li po so mal ni am fo te ri cin B. Čeda - lje po go stejša po to va nja lju di in do mačih psov na en de mična ob močja ter po jav peščenih muh se ver no od teh pre de lov pred stav lja tve ga nje za šir je nje lišma nio ze na po dročje Slo - ve ni je. Simp to mi in zna ki vis ce ral ne lišma nio ze so nes pe ci fični, zato je po memb no di - fe ren cial no diag no stično po mi sli ti tudi na dru ge okužbe, opra vi ti pri mer ne diag no stične te ste in bo le zen pra vočasno us mer je no zdra vi ti. Med za ple te lišma nio ze spa da tudi smrt - no ne var na he mo fa go cit na lim fo hi stiocito za. aBSTRaCT KEYWORDS:visceralleishmaniasis,zoonosis,sandfly,endemicdisease,hemophagocytic lymphohistiocytosis Leish ma nia sis is a di sea se cau sed by in tra cel lu lar pa ra si tes of the ge nus Leish ma nia and is tran smit ted by the bite of in fec ted fema le sand flies. Ani mal hosts, in our area mostly do me stic dogs, are usually ne ces sary for the main te nan ce of the pa ra si te’s life cycle. The di sea se is en de mic in the tro pics and sub tro pics, as well as in the Me di ter ra nean and in sout hern Eu ro pe. A couple of ca ses have been trea ted in our coun try. Vis ce ral leish ma - nia sis af fects se ve ral in ter nal or gans and is po ten tially life threa te ning wit hout ti mely treat ment. It cli ni cally ma ni fests as fe ver, pancy to pe nia and he pa tos ple no me galy. Diag - no sis is made by detec ting the pa ra si tes or their DNA in dif fe rent tis sue spe ci mens or by se ro lo gi cal te sting of the blood. Li po so mal amp ho te ri cin B is the treat ment of choi ce. 1 TinaŠmid,dr.med.,Klinikazainfekcijskebolezniinvročinskastanja,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Japljeva ulica2,1000Ljubljana;smidtina@gmail.com 2 Doc.dr.MihaSkvarč,dr.med.,SplošnabolnišnicaJesenice,CestamaršalaTita112,4270Jesenice 193MedRazgl.2019;58(2):193–202 • Pregledni članek In crea sed hu man and do me stic dog tra vel ling to en de mic areas and oc cur ren ce of sand flies north of the se areas re pre sent a risk for leish ma nia sis sprea ding to the ter ri tory of Slo ve nia. Symptoms and signs of vis ce ral leish ma nia sis are nons pe ci fic, the re fo re it is im por tant to con si der this pa ra si tic in fec tion as a dif fe ren tial diag no sis, per form appropria te diag no stic tests and of fer the pa tients spe ci fic treat ment as soon as pos - sib le. A com pli ca tion of leish ma nia sis can be a life threa te ning he mop ha gocy tic lympho - hi stiocy to sis. EPIDEMIOLOGIJa Lišma nio za je raz šir je na v več kot 90 drža - vah trop ske ga in sub trop ske ga pasu (1, 2, 6). Na vzhod ni po lob li (t. i. sta ri svet) jo najde - mo v ne ka te rih pre de lih Azi je, na Bližnjem vzhod u, v Afri ki in na jugu Evrope. Na za - hod ni po lob li (t. i. novi svet) je raz šir je na v ne ka te rih pre de lih Me hi ke ter v Sred nji in Južni Ame ri ki. Po go ste je se po jav lja v ru ral nih ob močjih, a jo naj de mo tudi na obrob jih ne ka te rih mest (2). Šte vi lo no vo - od kri tih pri me rov je oce nje no na od 0,7–1,2 mi li jo na na leto za kožno ob li ko in 0,2–0,4 mi li jo na za VL. Več kot 90 % pri me rov se po jav lja v le šes tih državah: v In diji, Ban - gla dešu, Su da nu, Južnem Su da nu, Bra zi li - ji in Etio pi ji (7). Lišma nio za v Evro pi Čeprav je lišma nio za še ved no po go sto obrav na va na kot bo le zen trop skih pre de lov, je že več de set le tij en de mična tudi v državah na jugu Evro pe, kjer se vsa ko leto po ja vi prib ližno 700 no vih pri me rov (3.950, če upošte va mo še Turčijo). Ti po dat ki so lah - ko za va ja joči, saj niso upošteva ni pri me ri bol ni kov, ki so se okužili na jugu Evro pe in jim je bila bo le zen diag no sti ci ra na v dru gih državah, mno gi pri me ri os ta ja jo ne pri jav lje - ni, po leg tega pa so po go ste tudi asimp to - mat ske okužbe. Točno šte vi lo okuženih lju - di brez simp to mov ni znano, oce nju je pa se, da za vsak kli nični pri mer VL ob sta ja od 30 do 100 sub kli ničnih pri me rov (6). Države, v ka te rih ob sta ja av toh to ni pre nos bo lez ni, so Por tu gal ska, Špa ni ja, Fran ci ja, Ita li ja, 194 TinaŠmid,MihaSkvarč vis ce ralna lišma nio za – en de mična bo le zen v Sre do zem lju UvOD Lišma nio za je zoo no za, ki jo povzročajo zno - traj ce lični za je dav ci iz sku pi ne lišma nij (Leish ma nia spp.). Po jav lja se v deželah trop - ske ga in sub trop ske ga pasu, v Sre do zemlju in na jugu Evro pe (1). Spa da med t. i. za po - stav lje ne trop ske bo lez ni in je raz šir je na pred vsem med rev nim pre bi valstvom manj raz vi tih držav (2, 3). Pri člo ve ku poz na mo tri glav ne ob li ke bo lez ni – kožno, sluz nično in vis ce ral no lišma nio zo (VL) (4). V zad njih le tih je bilo ne kaj bol ni kov z lišma nio zo obrav na va nih tudi v Slo ve ni ji. vEKTOR, REZERvOaR IN ŽIvLJENJSKI KROG ZaJEDavCa Okužbe pri lju deh pov zroča prib ližno 21–30 vrst zno traj ce ličnih za je dav cev iz rodu Leish ma nia (2). Pre našajo se s pi kom sa mi - ce peščene muhe iz ro dov Phle bo to mus in Lut zom ya (1). Muhe so tri krat manjše od ko - mar jev, le ta jo ne slišno in so najbolj de jav - ne zvečer in po noči. Nji hov pik je ne bo leč in ne srbi (1, 2). Za vzdrževa nje živ ljenj ske - ga kro ga za je dav ca je običajno po tre ben žival ski go sti telj, člo vek pa pred stav lja na - ključnega go sti te lja. Na vzhod ni po lob li so naj po go stejši go sti te lji do mači in div ji psi, glo dav ci, li si ce, šaka li ter vol ko vi, na za hod - ni po lob li pa glo dav ci, le niv ci, opo su mi in mrav ljinčarji (1). Okužene živa li pred stav - lja jo na rav ni re zer voar za je dav ca. Pre nos s člo ve ka na člo ve ka brez vple te no sti vmes - ne ga go sti te lja po te ka le v ne ka te rih de lih sve ta (5). Živ ljenj ski krog za je dav ca pred - stav lja sli ka 1. Grčija, Mal ta, Ci per, Hr vaška, Al ba ni ja, Bol - ga ri ja in Turčija (8). Pre vla du je ta dve vr sti za je dav ca, ki ju pre našajo raz lične vr ste peščenih muh iz rodu Phle bo to mus. Leish ma - nia in fan tum pov zroča VL in kožno lišma - nio zo v sre do zem ski re gi ji. Re zer voar pred - stav lja jo psi, zato gre za zoo no zo. Dru ga vr sta je Leish ma nia tro pi ca, se pre naša s člo - ve ka na člo ve ka in pov zroča kožno lišma nio - zo, ki se spo ra dično po jav lja v Grčiji (5, 9). Pred krat kim so na Ci pru po ročali še o tret - ji vr sti za je dav ca, Leish ma nia do no va ni, ki naj bi pov zročala tako VL kot kožno ob li ko lišma nio ze (9). Naj več pri me rov pri lju deh na jugu Evro pe pred stav lja zoo no tična VL, ki je naj bolj ne var na ob li ka bo lez ni in je smrt na, če je ne zdra vi mo (6). KLINIČNa SLIKa, DIaGNOZa IN ZDRavLJENJE vISCERaLNE LIšMaNIOZE Kli nična slika Okužba z lišma ni jo je lah ko pri kri ta in po - te ka brez simp to mov in zna kov, kli nično pa se kaže kot vis ce ral na, kožna ali sluz nična ob li ka lišma nio ze. VL je mož na živ lje nje ogro ža jo ča bo le - zen, ki pri za de ne no tra nje or ga ne, še po se - bej vra ni co, je tra in kost ni mo zeg. Obi čajno jo pov zro ča ta vr sti L. do no va ni in L. in fan - tum, po te ka pa lah ko akut no, su ba kut no ali kro nič no (2). V pri me ru su ba kut ne ga po te - ka pri de do napredujočega ve ča nja ob se ga tre bu ha za ra di he pa tos ple no me ga li je, ki jo sprem lja jo ob ča sna vro či na, os la be lost ter iz gu ba ape ti ta in te le sne te že. Taka kli nična 195MedRazgl.2019;58(2): g a b c de f Sli ka 1. Življenjskikroglišmanij.Muhemedhranjenjems krvjoizločijov človeškotelozajedavcav proma- stigotniobliki,kijeinfektivnafazarazvojazajedavca(a).Promastigotenatofagocitirajomakrofagiindruge mononuklearnefagocitnecelice(b),v katerihsetipretvorijov tkivnooblikozajedavca,imenovanoama- stigotnaoblika(c).Amastigotiserazmnožujejos preprostodelitvijoinokužijošedrugemononuklearne fagocitnecelice(d).Muhezaužijejocelicez zajedavcimedsesanjemokuženekrvi(e).V njihovemčrevesju seamastigotipretvorijov promastigote(f),kisetamnamnožijo(g),migrirajov rilčekinseobhranjenju s krvjozopetprenesejov naslednjegagostitelja(a). sli ka je nes pe ci fič na in se lah ko za me nja za lim fom, in fek cij sko mo no nukleo zo, bru ce - lo zo, kro nič no ma la ri jo ali he pa tos ple nič - no shi sto so mia zo. Akut no se bo le zen ka že z ne nad nim na sto pom vi so ke vro či ne in mrz li ce ter tako po sne ma ma la ri jo ali akut no bak te rij sko okuž bo. Pri te le snem pre gle du naj de mo moč no po ve čano vra - nico, ki je trda in neob čut lji va, ti pa mo pa lahko tudi po ve ča na je tra (10). Vča sih se, pred vsem pri bol ni kih in dij ske ga po re kla, po ja vi hi per pig men ta ci ja to plej ših de lov te - le sa, od ko der iz ha ja izraz kala-azar – (črna mrzlica), – ki se upo rab lja kot si no nim za VL (11). Opaz na je lah ko tudi lim fa de no pa - ti ja. V la bo ra to rij skih iz vi dih po go sto be - le ži mo pan ci to pe ni jo (ane mi jo, lev ko pe nijo in trom bo ci to pe ni jo), vi so ko ra ven ce lo kup - nih be lja ko vin in niz ko ra ven al bu mi nov s hi per ga ma glo bu li ne mi jo (2). Ob hudi trom bo ci to pe ni ji se na ko ži po ja vi jo kr - vavitve in pe te hi je (1). Nor mo cit na in nor - mokrom na ane mi ja je po sle di ca vdi ra nja zajedav ca v kost ni mo zeg, kr va vi tve, he mo - di lu ci je ali he mo li ze. In ku ba cij ska doba obi - čaj no tra ja tri do šest me se cev in je od vi - sna od bol ni ko ve sta ro sti in imun ske ga sta tu sa ter od vr ste za je dav ca (12). Pri imu - nokompromitiranih se lah ko bo le zen kli - nič no izra zi še le ne kaj let do de set le tij po piku peš če ne muhe. Pri bol ni kih, hkra - ti oku že nih s HIV, se lah ko bo le zen ka že z bolj nez na čil ni mi simp to mi in zna ki, ki ka že jo na pri za de tost pre ba vil in dru gih or - gan skih si ste mov (2). Naj po go stejša kli nično izražena ob li ka je sicer kožna lišma nio za, za ka te ro so zna - čil ne le zi je kože. Te se običajno raz vi je jo v ne kaj ted nih ali me se cih po piku peščene muhe. Rane so naj večkrat ne bo leče (1, 2). Manj po go sta je sluz nična ob li ka, ki je lah - ko po sle di ca okužbe z ne ka te ri mi vr sta mi zajedav cev, ki pov zročajo kožno lišma nio - zo v pre de lih La tin ske Ame ri ke. Za je dav ci se na mreč lah ko s kože se li jo na sluz ni co nosu, ust ali grla (2). 196 TinaŠmid,MihaSkvarč vis ce ralna lišma nio za – en de mična bo le zen v Sre do zem lju Diag no za Sum na VL po sta vi mo na pod la gi kli nične sli ke in epi de mio loške anam ne ze. Diag no - sti ka po te ka sto penjsko (sli ka 2). Za do kaz pri sot no sti za je dav cev v tki vih je tre ba od - vze ti tkiv ne vzor ce za hi sto pa to loške prei - ska ve, go je nje za je dav cev in mo le ku lar na te sti ra nja. Naj pri mer nejša me to da pri do bi - va nja diag no stičnih vzor cev je as pi ra ci ja kost ne ga moz ga, možni dru gi viri pa so še je tra, po večane bez gav ke ali pol na kri. Pri - po roča se upo ra ba več raz ličnih diag no - stičnih me tod, saj se tako po veča ver jet nost do ka za za je dav ca (2, 4). Na raz ma zih vzor - cev, obar va nih po Giem si, s po močjo di rekt - ne svet lob ne mi kro sko pije iščemo značilne ama sti go te. Ma te rial lah ko tudi za se je mo na agar NNN (Novy, Mac Neal, Ni col le), na ka te rem se po dveh do šti rih ted nih in ku - ba ci je pri 28 °C raz vi je jo za je dav ci v pro ma - sti got ni ob li ki (13). Gojenje za je dav ca si cer po veča diag no stično občut lji vost, ven dar je me to da za ra di dol go traj no sti postopka in vi - so ke cene red ko upo rab lje na. V pri meru VL so nam lah ko v po moč spe ci fični serolo ški te sti, s ka te ri mi ugo tav lja mo pri sot nost spe ci fičnega hu mo ral ne ga od zi va na za je - dav ca (14). Upo rab lja mo raz lične se ro loške prei ska ve, v Slo ve ni ji upo rab lja mo in di - rektno he ma glu ti na ci jo (IHA) in prenos po westernu (angl. western blot, WB). Občut lji - vost in spe ci fičnost se roloških te stov sta od - vi sni od vr ste prei ska ve in upo rab lje nih an - ti ge nov ter od de jav ni kov go sti te lja. Vi so ka raven se rum skih pro ti te les je pri sot na tako pri asimp to ma tični kot pri ak tiv ni VL, pri - sot na pa so lah ko še več let po kli nično us - pešnem zdrav lje nju, zato z nji mi ne mo re - mo ločiti med ak tiv no in pre bo le lo okužbo. Pri imunokompromitiranih bol ni kih so lah - ko protite le sa pri sot na v zelo niz kih koncen - tra ci jah ali celo pod mejo zaz nav no sti (4, 8). Naj bolj občut lji ve so mo le ku lar ne me to de, kot je ve rižna reak ci ja s po li me ra zo (angl. poly me ra se chain reac tion, PCR), s ka te ri mi do kažemo pri sot nost DNA za je dav ca (4). V Slo ve ni ji upo rab lja mo kvan ti ta tivno ve - rižno reak ci jo s po li me ra zo (angl. quan ti tative poly me ra se chain reac tion, qPCR), ki je upo - rab na za sprem lja nje us pe ha zdrav lje nja (14). Kožno lišma nio zo diag no sti ci ra mo s qPCR iz vzor ca, od vze te ga z dvig nje ne ga roba le zi je z as pi ra ci jo ali biop si jo. Se ro loški te sti so manj upo rab ni, saj ni nuj no, da bol - nik tvo ri do volj pro ti te les, da bi jih s po - močjo se ro loških me tod do ka za li (13). Zdrav ljenje in pre ven ti va Zdra vi lo iz bo ra za zdrav lje nje VL je in tra ven - ski li po so mal ni am fo te ri cin B, ki ga upo rab - lja mo tudi v Slo ve ni ji (15). Cepiva za prepre - če va nje lišma nio ze tre nut no ni (3). Sve to va ni so oseb ni zaščitni ukre pi in čim manjše iz - po stav lja nje pikom peščenih muh (4). Prog no za in za ple ti Nez drav lje ni pri me ri tež ke VL so obi čaj no smrt ni ne po sred no za ra di bo lez ni ali pa po - sred no za ra di za ple tov, ki se po ja vi jo kot po - sle di ca pan ci to pe ni je. Kot za ple ti se lah ko med dru gim po ja vi jo se kun dar na bak te rij - ska okužba, sep ti ke mi ja, kr va vi tev ali raz- pok vra ni ce (2, 12). Za ra di liš ma nio ze letno umre več kot 50.000 lju di, več je šte vi lo smrt - nih žr tev ima med za je dav ski mi okužba mi le še ma la ri ja (16). Ogro že ni so predvsem bol ni ki z in di vi dual ni mi de jav ni ki tvega nja (9). Naj dov zet nej ši za raz voj na pre du jo če po - te ka jo če okuž be so pod hra nje ni otro ci, pri ka te rih so lah ko ka sne je v po te ku bo lez ni pri sot ni ede mi kot po sle di ca hi poal bu mi - ne mi je, kr va vi tve za ra di trom bo ci to pe ni je ali za stoj v ra sti za ra di kro nič ne okuž be (12). Prav tako so bolj ogrože ni imun sko os lab - lje ni bol ni ki, kot so bol ni ki, oku že ni s HIV, pri ka te rih se liš ma nio za po go ste je kli nič - no izra zi in ima tež ji po tek ter slab ši izid (12, 17). Vča sih je vzrok smr ti tudi ne pri - merna raba zdra vil za VL (9). Ne ka te ri bol - ni ki raz vi je jo postkala-azarno kož no liš ma - nio zo, tj. sin drom, za ka te re ga so zna čil ne kož ne le zi je, ki se ti pič no naj prej po ja vi jo na iz bo če nih de lih obra za in se raz vi je jo 197MedRazgl.2019;58(2): čna slikaKlini povišana telesna temperatura, pancitopenija, hepatosplenomegalija Odvzem vzorcev Potrditev diagnoze Zdravljenje amfotericin B iv. Molekularne metode qPCR Serologija IHA, WB kri kostni mozeg (jetra, bezgavke, kri) Sli ka 2.Diagnostičnaobravnavabolnika,prikateremsumimonavisceralnolišmaniozo,naInštitutuzamikro- biologijoinimunologijoMedicinskefakultetev Ljubljani.IHA –indirektnahemaglutinacija,qPCR –kvan- titativnaverižnareakcijas polimerazo(angl.quantitativepolymerasechainreaction),WB –prenospowesternu (angl.westernblot). v raz lič nih in ter va lih po zdrav lje nju VL ali med njim (2). visce ral na lišma nio za in he mo fa go cit na lim fo hi stio ci to za Med za ple te okužbe z lišma ni jo spa da tudi he mo fa go cit na lim fo hi stio ci to za (HLH), zna na tudi kot he mo fa go cit ni sin drom. Gre za re dek, a živ lje nje ogrožajoč kli nični sin - drom, ka te re ga značil nost je preko me ren vnet ni od ziv, ki je po sle di ca ne nad zo ro va - ne ga in neučin ko vi te ga imun ske ga od go - vo ra s pre ko mer no proi zvod njo vnet nih ci to ki nov. Pri de do ne nad zo ro va ne pro li fe - ra ci je ce lic ma kro fag ne ga si ste ma, ki fa go - ci ti ra jo kr vo tvor ne ce li ce (he mo fa go ci to za). Klinično se sta nje kaže s pre cej nes pe ci fič - nimi simp to mi in zna ki, naj po go ste je s po - višano te le sno tem pe ra tu ro, pan ci to pe ni jo in he pa tos ple no me ga li jo. HLH de li mo na pri mar ne ali ge net ske ter na se kun dar ne ali reak tiv ne, med ka te re spa da jo tudi okužbe z zaje dav ci, npr. tudi z Leish ma nia spp. (18). HLH lah ko pov zročita L. do no va ni in L. in - fan tum (19). Kli nične značil no sti VL in HLH se pre kri va jo, zato je lah ko diag no za lišma - nio ze kot vzročnega de jav ni ka HLH težavna celo na ob močjih, ki so za lišma nio zo ende - mična. Po sle dično lah ko VL os ta ne nediag - no sti ci ra na, HLH pa zdrav lje na kot pri - mar na ob li ka. Imu no su pre siv no zdrav lje nje, ki ga upo rab lja mo za zdrav lje nje pri mar nih ob lik, ima v pri me ru okužbe brez spe ci fične an ti mi krob ne te ra pi je lah ko ka ta stro fal ne posledice (20). Čeprav se HLH iz jem no redko po ja vi kot za plet VL, mo ra mo pri bol nikih z vi so ko te le sno tem pe ra tu ro, he pa tos ple - no me ga li jo in pan ci to pe ni jo di fe ren cialno - diag no stično ved no po mi sli ti na se kundar - no HLH tudi na ob močjih, ki za lišma nio zo niso en de mična (20, 21). STaNJE v SLOvENIJI IN Na JaDRaNU Pri sot nost re zer voar ja in vek tor jev Pri psih naj bolj po go sta in ra zi ska na je okužba z L. in fan tum, ki se lah ko pre ne se tudi na člo ve ka (22). V obdobju 2004–2011 je bila v Evro pi na pod la gi vprašalnika o pas ji lišma nio zi iz ve de na mul ti na cio nal - na ra zi ska va, v ka te ri je so de lo va la tudi Slo - ve ni ja (23). Pri mar ni cilj te ra zi ska ve je bil pri do bi tev epi de mio loške oce ne lišma nioze pri psih v Slo ve ni ji v letih 2005–2010. Za - ra di dveh so sed njih izra zi to en de mičnih držav, Ita li je in Hr vaške, je bila skrb za po - jav te bo lez ni tudi pri nas upra vičena (22). De lež se ro po zi tiv nih na vi dez zdra vih psov na ob močjih Hr vaške, kjer je pas ja lišma - nio za en de mična, naj bi na mreč znašal 42,85 %, v Ita li ji pa naj bi bila me dia na se - ro pre va len ca 17,7 % (24, 25). Kot nik in so - de lav ci so leta 2012 ob ja vi li re zul ta te ome - nje ne ra zi ska ve, ki so po ka za li, da vsaj do leta 2010 v Slo ve ni ji ni bilo en de mičnih pri - me rov pas je lišma nio ze. Iz ka za lo se je na - mreč, da so vsi okuženi psi v pre te klo sti po - to va li v en de mična ob močja ali pa so bili v Slo ve ni jo od tam uvoženi, večino ma iz Špa ni je in Fran ci je. Za ra di čeda lje po go - stejšega po to va nja slo ven skih psov v dru - ge sre do zem ske države pa bi ver jet nost uvoženih pri me rov lišmanio ze lah ko na ra - sla. Za ra di glo bal nih pod neb nih spre memb se tako kot v ce lot ni Evro pi tudi v Slo ve - ni ji pov prečne tem pe ra tu re v zad njem času dvi gu je jo. Vi so ke tem pe ra tu re omo gočajo preživet je peščenih muh iz rodu Phle bo to - mus, ki so vek tor ji za L. in fan tum, kar vzbu - ja re sno skrb za možnost šir je nja lišma nio - ze. Ugo tav lja se na mreč pri sot nost peščenih muh v ob močjih se ver no od en de mičnih po - dročij. Čeprav ima slo ven ska oba la sub me - di te ran sko pod neb je, v večini države pre vla - du je ce lin sko in alp sko. Čeprav tempe ra tu re teh pod ne bij niso ugod ne za šir je nje mo re - bit nih vek tor jev lišma nio ze, so šir je nje peščenih muh pro ti se ve ru že ugo to vi li v so - sed nji Ita li ji (22). Nad zor nad šir je njem VL iz va ja jo na ob močju ce lin ske se ver ne Ita - li je, ki se že obrav na va kot fo kal no en de - mično po dročje, kjer ob sta ja zmer no tve ga - nje za pri sot nost bo lez ni tudi pri člo ve ku, čeprav manjše kot v sre do zem ski re gi ji (26). 198 TinaŠmid,MihaSkvarč vis ce ralna lišma nio za – en de mična bo le zen v Sre do zem lju V Slo ve ni ji so o pr vem en de mičnem pri - me ru pas je lišma nio ze po ročali ja nuar ja leta 2014, is te ga leta pa so pri nas našli tudi prvo vr sto peščene muhe (27). Med ra zi ska vo na slo ven skem in hr vaškem delu Is tr ske ga po - lo to ka je bilo že med le to ma 2011 in 2013 pr vič iden ti fi ci ra nih pet vrst peščene muhe iz rodu Phle bo to mus, med nji mi tudi ne kaj naj po memb nejših vek tor jev lišmanije. Vse sa mi ce peščene muhe so bile te sti ra ne za pri sot nost za je dav cev, a so bili re zul ta ti ne - ga tiv ni (28). V letih 2013–2015 so zbi ra li peščene muhe tudi na po dročju obal ne in kraške re gi je Slo ve ni je in prav tako iden - ti fi ci ra li pet vrst teh muh. Čeprav je bilo po - ročano o samo enem av toh to nem pri me ru pas je lišma nio ze, nedavni podatki kažejo, da šte vi lo okuženih psov v Slo ve ni ji na rašča. To bi lah ko za ra di hkrat ne do ka za ne pri sot - no sti vek tor ja v Slo ve ni ji ter pri mer ne ga pod neb ja v tej re gi ji vodi lo do en de mičnega šir je nja bo lez ni (27). Pri me ri bol ni kov z lišma nio zo v Slo ve ni ji V zad njih le tih je bilo pri jav lje nih ne kaj pri - me rov bol ni kov, ki so se z za je dav cem naj - ver jet ne je okužili med po to va njem po en - de mičnih ob močjih iz ven Slo ve ni je. Dva otro ka sta bila v Slo ve ni ji zdrav lje na za radi VL v 90. le tih prejšnje ga sto let ja, vendar no - be den od nji ju ni bil slo ven ske ga po re kla. Sum na VL je bil po stav ljen pri moškem, ki je v Slo ve ni jo prišel kot be gu nec iz Dar fur - ja, saj je bilo se ro loško testi ra nje (WB) za lišma ni jo po zi tiv no. Ven dar pa je ka sne je iz biop ta ta kost ne ga moz ga po ra sla kolo ni ja Myco bac te rium tu ber cu lo sis, to rej v tem pri - me ru ni šlo za lišma nio zo. Leta 2015 sta bila obrav na va na za kon ca, ki sta po to va la po Jor - da ni ji. Simp to mi so se po ja vi li ne kaj me se - cev po vr ni tvi s po to va nja. Pri obeh je bila s po močjo PCR do ka za na kožna liš manio - za, se ro loške prei ska ve pa niso bile izve de - ne. V le tih 2016 in 2017 sta bila do ka za na dva pri me ra VL, ki sta bila pr vot no obrav - na va na kot pri me ra he mo fa go cit ne ga sin - dro ma. Ok to bra 2017 je bil za ra di po višane te le sne tempera tu re, pan ci to pe ni je in he - pa tos ple no me ga li je obrav na van 51-let ni moški, pri ka te rem so se ro loške prei ska ve (WB) po ka za le pri sot nost pro ti te les imu no - glo bulina G pro ti Leish ma nii spp., nato pa je bila iz ve de na še qPCR, ki je po ka za la pri - sot nost DNA za je dav ca samo v punkta tu kost ne ga mozga. Gos pod se je z lišma ni jo naj ver jet ne je okužil po le ti med počit ni ko - va njem na Braču. Podo ben pri mer je bil obrav na van tudi v začetku leta 2016. Šlo je za 55-let ne ga moškega, ki se je naj ver jet - ne je okužil v južni Dal ma ci ji in je bil prav tako obrav na van na Kli ničnem oddelku za hematologijo, kot bi imel pri mar ni he mo - fa go cit ni sin drom in je bil zdrav ljen z vi - so ki mi do za mi kor ti ko ste roi dov. Ka sne je, prib ližno tri me se ce po po ja vu kli ničnih težav, pa je bila lišma nio za do ka za na v mi - kro skop skem pre pa ra tu kost ne ga moz ga, bar va nega po Giem si, in s qPCR iz pol ne krvi. Raz log za tako poz no po sta vi tev diag - no ze je bilo je ma nje kor ti ko ste roi dov, ki je pov zročilo za vrt je imun ske ga si ste ma in raz rast za je dav ca v kost nem moz gu. Se ro - lo gi ja v tem pri me ru ni po da la ja snih re zul - ta tov (IHA nega tiv no, WB neo pre de ljiv). Na - zad nje je bil pri mer lišma nio ze pri jav ljen mar ca 2018. Šlo je za dečka, ki je po le ti počit - ni ko val na hr vaški oba li, se ver no od Za dra. Deček je imel dve le zi ji, eno na licu in se - kun dar no le zi jo na ust ni ci, kar na mi gu je, da je šlo ver jet no za zelo re dek pri mer sluz - nično-kožne lišma nio ze starega sve ta. Za - je dav ca so v vzor cih ma te ria la, od vze te ga iz le zij, naj prej do ka za li mi kro skop sko, pri - sot nost DNA lišma ni je pa je po ka za la tudi qPCR. Ka sne je je bilo iz ve de no še se ro loško te stiranje, ki je bilo po zi tiv no. V Slo ve ni ji je ob po tr di tvi diag no ze lišma nio ze v mi kro bio loškem la bo ra to ri ju to tre ba pri ja vi ti Na cio nal ne mu inšti tu tu za jav no zdrav je (29). Sve tov na zdravs tve na or - ga ni za ci ja pri po roča, da se v vsa ki državi, v ka te ri lišma nio za pred stav lja javnozdrav- stveno težavo, raz vi je in uve de stra tegi ja in 199MedRazgl.2019;58(2): ak cij ski načrt boja proti tej bo lez ni. Učinko - vit sistem ob veščanja in po ročanja je ključ - nega po me na za vzpo sta vi tev do bre ga nad zo ra nad lišma nio zo (15). Pre ven tiv ni ukre pi bi mo ra li zajema ti tudi red ne ve te - ri nar ske pre gle de vseh uvoženih psov in psov, ki so po to va li iz ven države, nad zor nad vek tor ji, upo ra bo učin ko vi tih re pe len tov, zaščitne mreže na ok nih in cep lje nje psov pro ti lišma nio zi (27). ZaKLJUČEK Pri me re lišma nio ze v Slo ve niji pred stav lja - jo pred vsem bol ni ki, ki so se z za je dav cem okužili med začas nim bi va njem na območju Ja dra na. Za VL večino ma zbo li jo otro ci, ven - dar pa se lah ko po jav lja tudi pri odra sli po - pu la ci ji. Ker so simp to mi in zna ki te bo lez - ni nes pe ci fični in ker smo v zad njih le tih pri nas obrav na va li ne kaj pri me rov VL, je po memb no, da pri bol ni kih s po višano tele sno tem pe ra tu ro, pan ci to pe ni jo, hepa - tos ple no me ga li jo in anam ne zo gi ba nja v en de mičnih po dročjih po su mi mo na VL in iz ve de mo us trez no diag no sti ko ter uve - demo spe ci fično zdrav lje nje (sli ka 2). Ne sme mo po za bi ti, da lah ko od okužbe do izra - žene kli nične sli ke mine več me se cev ali celo let, na kar mo ra mo biti po zor ni pri je - ma nju epi de mio loške anam ne ze. Po mem - ben je tudi nad zor nad vek tor ji za je dav ca, peščeni mi muhami, in nad re zer voar jem, ki ga pred stav lja jo okuženi psi. 200 TinaŠmid,MihaSkvarč vis ce ralna lišma nio za – en de mična bo le zen v Sre do zem lju LITERaTURa 1. KotarT,VoljčanšekG,RadšelA,etal.Izbranapoglavjaiztropskemedicine.In:TomažičJ,StrleF,eds.Infekcijske bolezni.Ljubljana:Združenjezainfektologijo,Slovenskozdravniškodruštvo;2014.p.486–503. 2. Leishmaniasis[internet].Atlanta:CentersforDiseaseControlandPrevention;c2018[citirano2018Apr5]. Dosegljivona:https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/ 3. KumarR,EngwerdaC.Vaccinestopreventleishmaniasis.ClinTranslImmunology.2014;3(3):e13. 4. AronsonN,HerwaldtBL,LibmanM,etal.Diagnosisandtreatmentofleishmaniasis:clinicalpracticeguide- linesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)andtheAmericanSocietyofTropicalMedicineand Hygiene(ASTMH).AmJTropMedHyg.2017;96(1):24–45. 5. ReadyPD.LeishmaniasisemergenceinEurope.EuroSurveill.2010;15(10):19505. 6. DujardinJC,CampinoL,CanavateC,etal.Spreadofvector-bornediseasesandneglectofleishmaniasis,Europe. EmergInfectDis.2008;14(7):1013–8. 7. AlvarJ,VelezID,BernC,etal.Leishmaniasisworldwideandglobalestimatesofitsincidence.PLoSOne.2012; 7(5):e35671. 8. SavoiaD.Recentupdatesandperspectivesonleishmaniasis.JInfectDevCtries.2015;9(6):588–96. 9. GradoniL.EpidemiologicalsurveillanceofleishmaniasisintheEuropeanUnion:operationalandresearch challenges.EuroSurveill.2013;18(30):20539. 10. SouthwickF.Leishmaniasis.In:SouthwickF,eds.Infectiousdiseases:a clinicalshortcourse,3rded.New York:McGraw-HillEducation;2014.p.305–8. 11. FaleiroRJ,KumarR,HafnerLM,etal.Immuneregulationduringchronicvisceralleishmaniasis.PLoSNegl TropDis.2014;8(7):e2914. 12. StarkCG.Leishmaniasis [internet].NewYork:WebMD; c1994–2018 [citirano2018Dec 11].Dosegljivona: https://emedicine.medscape.com/article/220298-overview 13. LogarJ.Bičkarjikrviintkiv.In:LogarJ,ed.Parazitologijačloveka.Radovljica:Didakta;2010.p.29–37. 14. ElmahallawyEK,SampedroMartinezA,Rodriguez-GrangerJ,etal.Diagnosisofleishmaniasis.JInfectDev Ctries.2014;8(8):961–72. 15. EjovM,DagneD.StrategicframeworkforleishmaniasiscontrolintheWHOEuropeanRegion2014–2020 [internet].Copenhagen:WorldHealthOrganizationRegionalOfficeforEurope;c2014 [citirano2018May6]. Dosegljivona:http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/strategic-framework-for-leishmaniasis- control-in-the-who-european-region-20142020-2014 16. ChappuisF,SundarS,HailuA,etal.Visceralleishmaniasis:whataretheneedsfordiagnosis,treatmentand control?NatRevMicrobiol.2007;5(11):873–82. 17. JarvisJN,LockwoodDN.ClinicalaspectsofvisceralleishmaniasisinHIVinfection.CurrOpinInfectDis.2013; 26(1):1–9. 18. ZhangL,ZhouJ,SokolL.Hereditaryandacquiredhemophagocyticlymphohistiocytosis.CancerControl.2014; 21(4):301–12. 19. CascioA,PerniceLM,BarberiG,etal.Secondaryhemophagocyticlymphohistiocytosisinzoonoses.A systematic review.EurRevMedPharmacolSci.2012;16(10):1324–37. 20. RajagopalaS,DuttaU,ChandraKS,etal.Visceralleishmaniasisassociatedhemophagocyticlymphohistiocy- tosis—casereportandsystematicreview.JInfect.2008;56(5):381–8. 21. RainaRK,RainaS,SharmaM.Visceralleishmaniasis-associatedhemophagocytosis:a taleoftwounexpected diagnosesfroma nonendemicregion.TropParasitol. 2017;7(1):56–8. 22. KotnikT,AhačičK,RostaherA,etal.Canineleishmaniosis(Leishmaniainfantum)inSlovenia:a questionnaire- basedsurvey.SlovVetRes.2012;49(2):103–12. 23. BourdeauP,SaridomichelakisMN,OliveiraA,etal.ManagementofcanineleishmaniosisinendemicSW Europeanregions:a questionnaire-basedmultinationalsurvey.ParasitVectors.2014;7:110. 24. ŽivičnjakT,MartinkovićF,MarinculićA,etal.A seroepidemiologicsurveyofcaninevisceralleishmaniosis among apparentlyhealthydogsinCroatia.VetParasitol.2005;131(1–2):35–43. 25. FrancoAO,DaviesCR,MylneA,etal.PredictingthedistributionofcanineleishmaniasisinwesternEurope basedonenvironmentalvariables.Parasitology.2011;138(14):1878–91. 26. MaroliM,RossiL,BaldelliR,etal.ThenorthwardspreadofleishmaniasisinItaly:evidencefromretrospective andongoingstudiesonthecaninereservoirandphlebotominevectors.TropMedIntHealth.2008;13(2): 256–64. 201MedRazgl.2019;58(2): 27. KotnikT,IvovićV.Livingontheedge:Bordercountriesshouldhavestrictveterinaryandhealthpolicyonleishma- niasis.In:ClabornD,ed.Theepidemiologyandecologyofleishmaniasis[internet].London:InTechOpen;c2017 [citirano2018Apr10].Dosegljivona:https://mts.intechopen.com/books/the-epidemiology-and-ecology-of- leishmaniasis/living-on-the-edge-border-countries-should-have-strict-veterinary-and-health-policy-on- leishmaniasis 28. IvovićV,KalanK,ZupanS,etal.Illegalwastesitesasa potentialmicrofociofmediterraneanleishmaniasis. Parasit Vectors.2014;7Suppl 1:O19. 29. Pravilniko prijavinalezljivihbolezniinposebnihukrepihzanjihovopreprečevanjeinobvladovanje.Uradni listRSšt.16/1999. Prispelo26. 5. 2018 202 TinaŠmid,MihaSkvarč vis ce ralna lišma nio za – en de mična bo le zen v Sre do zem lju