DRŽAVNI PROGRAM OBVLADOVANJA RAKA IN KLINIKA GOLNIK
Mitja Košnik, Tanja Čufer, Nadja Triller
Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo, Golnik
Povzetek
Na Kliniko Golnik je letno napoteno na obravnavo skoraj 1000 bolnikov s sumom na raka, večinoma v prsnem košu. Zagotovljene so kapacitete za vso potrebno diagnostiko, tudi molekularno patologijo in molekularno biologija raka. Na Kliniki Golnik se trenutno zdravi več kot polovica slovenskih bolnikov s pljučnim rakom. Zagotovljene so kapacitete za vse načine onkološkega zdravljenja raka (razen obsevanja) in za paliativno oskrbo bolnikov. Zdravljenje načrtujemo v okviru multidisciplinarnega nacionalnega konzilija za tumorje prsnega koša. Še učinkovitejše delo ovira način financiranja onkološke dejavnosti, ki ne spodbuja stroškovno učinkovitih načinov organizacije dela.
Diagnostika
Trenutno izvajamo predvsem diagnostiko sprememb v pljučih, mediastinumu in v plevri. Večinoma gre za primarni rak pljuč, pogosto pa ugotovimo tudi zasevke drugih rakov, oboje opredelimo z vsemi molekularnimi označevalci. V Sloveniji se letno diagnosticira več kot 1200 novih bolnikov s pljučnim rakom, od tega dobro polovico na Kliniki Golnik, preostala polovica pa v drugih slovenskih bolnišnicah (UKC Maribor, UKC Ljubljana, SB Murska Sobota, To-polšica, Sežana, SB Novo Mesto, SB Izola).
Večina bolnikov s pljučnim rakom vstopi v diagnostični postopek zaradi simptomov. Precejšen delež je napoten v pulmološko ustanovo zaradi ponavljajočih se pljučni, ali pa zaradi sprememb na rentgenogramu pljuč ob kašlju ali izkašljevanju krvi. Na Kliniki Golnik imamo organizirano prednostno ambulanto za bolnike s pljučnimi infiltrati, prek katere izvedemo hitro slikovno in endoskopsko diagnostiko. Diagnoza in zamejitev bolezni je znana v povprečju v desetih dnevih.
Zagotovljene so kapacitete za diagnostiko torakalnih rakov: CT, endoskopija z endobronhialnim ultrazvokom, torakoskopija, vse biopsijske tehnike (vključno s transtorakalno igelno biopsijo in biopsijo pod nadzorom CT-ja ali UZ) ter kirurška diagnostika (mediastinoskopija), citologija in histologija z molekularno patologijo za določanje molekularnih označevalcev raka (vključno s pregle-
100
dom odvzetega vzorca neposredno ob bolniku in telepatologijo). Na Kliniki Golnik določamo mutacije EGFR za potrebe cele države.
Poleg diagnostike in zamejitve raka so zagotovljene tudi zmogljivosti za oceno funkcionalne sposobnosti bolnika (popolna preiskava funkcije pljuč in srca) ter komorbidnosti.
Zdravljenje
•	Zdravljenje načrtujemo v okviru multidisciplinarnega konzilija nacionalnega konzilija za pljučnega raka. Ker precej bolnikov, ki so diagnosticirani v drugih ustanovah, ni predstavljenih na golniškem konziliju, iščemo možnosti za sodelovanje pri načrtovanju zdravljenja tudi z našo udeležbo na konzilijih v drugih ustanovah, sodelujemo na konzilijih v SB Nova Gorica in v bolnišnici Topolšica.
•	Na Kliniki Golnik izvajamo operacije in sistemsko terapijo, tako da se v drugih ustanovah zdravijo le tisti bolniki, ki potrebujejo hkratno obsevanje (radikalno ali paliativno). V letu 2010 je sistemsko zdravljenje prejelo 259 bolnikov. Uvajamo nove načine sistemskega zdravljenja, prilagojenega molekularnim označevalcem tumorjev, in nova zdravljenja, v letu 2010 je bilo uvedeno zdravljenje z gefitinibom, docetakselom in pemetreksedom. Izvajamo klinične raziskave tako na področju sistemskega zdravljenja kot podpornega zdravljenja raka.
•	Izvajamo tudi radiofrekvenčno ablacijo pljučnih tumorjev.
•	Večina bolnikov potrebuje tudi paliativno oskrbo, ki ga na Kliniki Golnik izvaja multidisciplinarna delovna skupina za paliativo. V začetku leta 2011 smo uvedli sočasno paliativno oskrbo ob uvedbi specifičnega sistemskega zdravljenja raka (zgodnja paliativna obravnava). Izvajamo tudi interventne (paliativne) endoskopske posege z upogljivim in togim bronhoskopom, (vstavljanje stentov, mehanična resekcija endobronhialnih tumorjev, kriote-rapija, elektrokavterizacija).
Pedagoška dejavnost
Izobražujemo strokovno in laično javnost. Na večini strokovnih dogodkov, ki jih organizira Klinika Golnik, je vključena tudi onkološka tema, naj omenim le vsakoletne Golniške simpozije. Leta 2010 smo gostili šolo ESO o raku pljuč in mezoteliomu. Izobražujemo tudi izvajalce paliativne dejavnosti. Področje predstavljamo prek velikega števila časopisnih prispevkov na temo pljučnega raka in paliativne dejavnosti.
Raziskovalna dejavnost
Onkološke raziskave potekajo v okviru terciarne dejavnosti, v okviru ARRS projektov ter v okviru izobraževanja mladih raziskovalcev. Naše bolnike vključujemo tudi v klinične raziskave, ki so organizirane prek EORTC.
100
Težave/ovire pri izvajanju programa
Še učinkovitejše delo ovira način financiranja onkološke dejavnosti. problem ni premalo sredstev. Delo ovirajo nestimulativna pravila za evidentiranje storitev, ki spodbujajo hospitalno namesto ambulantne obravnave, ter nefleksibi-len nadzor nad porabo denarja za draga zdravila, ki izvajalce predvsem ovira pri dogovarjanju s proizvajalci zdravil. Pogrešamo tudi upoštevanje kriterijev kakovosti za akreditacijo izvajalcev, kakršni veljajo v državah, po katerih bi se radi zgledovali.
Izzivi
Zmogljivosti za obravnavo raka na Kliniki Golnik niso povsem izkoriščene. Obstoječa najsodobnejša endoskopska oprema za diagnostiko pljučnega raka bi zadostovala za diagnostiko vseh slovenskih bolnikov (kar seveda ni povsem smiselno). Obstoječe kadrovske in strokovne zmogljivosti na področju patologije in internistične onkologije zagotavljajo ustrezno oskrbo rakavih bolnikov. Številni rakavi bolniki želijo oskrbo v naši bolnišnici. Tudi kadrovska zasedba ekipe za sistemsko zdravljenje se krepi in bo kmalu presegla potrebe za obravnavo pljučnega raka. Zato v duhu DPOR, ki spodbuja postavljanje regionalnih centrov za obravnavo pogostih rakov, sodelujemo pri oblikovanju kriterijev za take centre in se tudi v praksi dogovarjamo z gorenjskimi zdravstvenimi ustanovami za skupen center.
100