Janina Simončič1, Primož Rožman2, Zala Lužnik Marzidovšek3, Marko Hawlina3 matične celice in zunajcelični vezikli za zdravljenje očesnih bolezni Stem Cells and Extracellular Vesicles for the Treatment of Ocular Diseases izvleČek KLJUČNE BESEDE: oftalmologija, regenerativna medicina, starostna makularna degeneracija, glavkom, bolezni roženice, klinična preiskušanja V zadnjih letih je zdravljenje očesnih bolezni z uporabo matičnih celic in eksosomov napre- dovalo. V tem preglednem članku predstavljamo potencial matičnih celic in njihovih izlo- čenih zunajceličnih veziklov za zdravljenje očesnih bolezni. Regenerativne in imunomo- dulatorne sposobnosti matičnih celic analiziramo skupaj s kompleksno vlogo zunajceličnih veziklov pri medcelični komunikaciji, uravnavanju vnetij in obnovi tkiv. Natančen pregled ustreznih predkliničnih in kliničnih raziskav razkriva vse več dokazov, ki potrjujejo poten- cial teh terapevtskih metod ne le za obnovo vida, temveč tudi za zaviranje napredovanja različnih očesnih bolezni, kar obeta znatno izboljšanje kvalitete življenja bolnikov. Vendar pa je treba ob napredku tega področja skrbno razmisliti o izzivih pri kliničnem prenosu in etičnih vidikih, da bi se regenerativna medicina v oftalmologiji uporabljala preudar- no. Obravnavamo tudi neizogibne izzive pri kliničnem prenosu, ki se porajajo pri upo- rabi regenerativne medicine v oftalmologiji. V okviru napredujočega medicinskega zna- nja poudarjamo pomen uporabe matičnih celic in zunajceličnih veziklov pri zdravljenju očesnih bolezni, kar ima velik pomen za prihodnost oftalmološke oskrbe. aBstract KEY WORDS: ophthalmology, regenerative medicine, age-related macular degeneration, glaucoma, corneal diseases, clinical trials In recent years, the treatment of eye diseases using stem cells and exosomes has evol- ved. In this review article, we present the potential of stem cells and their secreted extra- cellular vesicles for the treatment of ocular diseases. The regenerative and immunomo- dulatory capacity of stem cells is analysed together with the complex role of extracellular vesicles in intercellular communication, regulation of inflammation and tissue repair. A care- ful review of relevant pre-clinical and clinical studies reveals a growing body of eviden- ce confirming the potential of these therapeutic modalities not only to restore vision but 1 Janina Simončič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; janina@simed.si 2 Primož Rožman, dr. med., Zavod RS za Transfuzijsko medicino Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 6, 1000 Ljubljana 3 Zala Lužnik Marzidovšek, dr. med., Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Grablovičeva ulica 46, 1000 Ljubljana; Katedra za oftalmologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Marko Hawlina, dr. med., Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Grablovičeva ulica 46, 1000 Ljubljana; Katedra za oftalmologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 35Med Razgl. 2024; 63 Suppl 1: 35–47 SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 35 zdravljenje očesnih bolezni pa je po trenu- tnih raziskavah možna tudi uporaba zunaj- celičnih veziklov (ZV), ki s prenosom svo- jih bioloških sestavin omogočajo medcelično komunikacijo, uravnavajo vnetje in izbolj- šujejo obnovo tkiva. V prispevku opisuje- mo osnove fiziologije, možnih terapevtskih učinkov različnih MC in ZV ter njihovo upo- rabnost pri zdravljenju očesnih bolezni (4). matiČne celice MC najdemo v vseh večceličnih organizmih, tako rastlinah kot živalih. Njihova osnovna lastnost je sposobnost samoobnavljanja in diferenciacije, zaradi česar omogočajo embrionalni razvoj in regeneracijo tkiv. Zanje pa je značilna tudi sposobnost asi- metrične delitve, pri kateri nastaneta ena popolnoma enaka kopija MC, in druga celi- ca, ki nadaljuje razvoj v celico prednico dolo- čene vrste, torej v diferenciacijo. Glede na izvor delimo MC na zarodkove (embrional- ne) in odrasle (somatske) MC. Embrionalne MC so pluripotentne in se med embrioge- nezo diferencirajo v vse vrste celic, ki sesta- vljajo zarodek. Somatske MC najdemo v različnih organih in tkivih in so lahko multipotentne, oligopotentne ali unipo- tentne, pri čemer se lahko diferencirajo le v omejeno število celičnih vrst. Vse MC odraslih se nahajajo v specifičnih okoljih posameznih organov in tkiv, imenovanih niše MC. Najbolj raziskana niša je kostni mozeg (KM), ki je niša krvotvornih MC. Obstajajo tudi umetno narejene, t. i. indu- cirane pluripotentne MC (angl. induced 36 Janina Simončič, Primož Rožman, Zala Lužnik Marzidovšek, Marko Hawlina matične celice … also to inhibit the progression of various ocular diseases, promising a significant impro- vement in the quality of life of patients. However, as the field advances, the challenges in clinical translation and ethical considerations need to be carefully considered in order to apply regenerative medicine in ophthalmology in a prudent manner. We also address the inevitable challenges in clinical translation that arise in the application of regene- rative medicine in ophthalmology. In the context of advancing medical knowledge, we highlight the importance of the use of stem cells and extracellular vesicles in the treat- ment of ocular diseases, which is of great significance for the future of ophthalmic care. uvod Človeško oko je del senzoričnega živčnega sistema, ki nam omogoča vid, ohranjanje ravnotežja in vzdrževanje cirkadianega ritma. Najpogostejše bolezni, ki prizadane- jo fiziološko delovanje očesa, so bolezni roženice in očesne površine, siva mrena, glavkom, degeneracija rumene pege, avtoi- munske in genetske bolezni oči. Za zdra- vljenje nekaterih od teh bolezni se v zadnjem času uveljavlja tudi t. i. napredno zdra- vljenje, ki obsega uporabo novih medicin- skih izdelkov na osnovi genske terapije, celi- čnega zdravljenja in tkivnega inženirstva, kamor spada tudi zdravljenje z matičnimi celicami (MC) in zunajceličnimi vezikli (ZV) (1). Pri naprednem zdravljenju očesnih bolezni torej uporabljamo tkiva, celice in nji- hove sestavine kot biomedicinske pripo- močke za zdravljenje bolezni, za katere večinoma obstaja le simptomatsko zdra- vljenje (2). Pri celični terapiji lahko zdravimo z dife- renciranimi somatskimi celicami odrasle- ga ali pa z različnimi matičnimi celicami, ki jih in vitro lahko usmerimo v končno dife- renciacijo in z njimi popravimo okvarjeno ali nadomestimo manjkajoče tkivo. Za celi- čno zdravljenje očesnih bolezni so dosedaj uporabljali pluripotentne MC, ki se lahko diferencirajo v katerokoli celično vrsto, multipotentne MC, ki se lahko razvijejo v več različnih vrst celic, kot tudi oligopo- tentne MC, ki imajo omejen diferenciacij- ski potencial in se lahko razvijejo le v ome- jeno število celičnih vrst (3). Za napredno SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 36 pluripotent stem cells, iPSC), ki jih lahko proizvedemo z reprogramiranjem odraslih celic v pluripotentno stanje. V tem poglav- ju na kratko predstavljamo osnovne zna- čilnosti in mehanizme delovanja tistih MC, ki jih lahko uporabimo za zdravljenje očes- nih bolezni (5). Pluripotentne matične celice Embrionalne matične celice Embrionalne matične celice (angl. embryo- nic stem cells, ESC) lahko pridobimo iz notranje celične mase razvijajoče se bla- stociste, tj. zarodek v zgodnji fazi razvoja in vsebuje približno 100 celic. Celice ESC so sposobne neomejenega samoobnavljanja in diferenciacije, med embriogenezo lahko iz njih nastanejo celice vseh treh kličnih listov (ektoderma, mezoderma in endoder- ma). Te lastnosti obdržijo tudi pri gojenju in vitro, zato jih lahko usmerjeno diferen- ciramo v katerokoli celično linijo v telesu. Zaradi teh lastnosti so idealne za tera- pevtske namene, vendar imajo tudi močno nagnjenost k maligni preobrazbi, kar ome- juje njihovo klinično uporabo. Poleg tega predstavlja njihovo pridobivanje določen etični problem, saj pri tem uničimo bla- stocisto, ki je v bistvu zgodnji zarodek. Njihova uporaba se je po odkritju celic iPSC bistveno omejila (6). Inducirane pluripotentne matične celice iPSC so umetno pridobljene celice, ki so jih prvi izdelali Yamanaka s sod. leta 2006, tako, da so z genskim inženirstvom reprogra- mirali diferencirane odrasle somatske celi- ce (fibroblaste) v pluripotentno stanje celic z lastnostmi ESC. To so dosegli z vstavitvijo genov, ki kodirajo t. i. transkripcijske dejav- nike in omogočajo MC, da pridobi embrio- nalne oz. pluripotentne lastnosti. Danes obstaja veliko različnih tehnik, ki omogočajo vstavljanje specifičnih embrionalnih genov, večinoma se uporabljajo kombinacije genov OCT3/4 (angl. octamer binding transcription factor), SOX (angl. sex-determining region Y related high mobility group box), NANOG, Myc (angl. myelocytomatosis), SSEA (angl. stage- specific embryonic antigen-3) in Klf4 (angl. Krüppel-like factor 4). Nastale celice iPSC so zelo podobne celicam ESC, so pluripotent- ne in jih lahko diferenciramo v različne specializirane vrste odraslih celic. Njihova prednost je v tem, da so avtogene (izvira- jo iz lastnega telesa), kar olajša transplan- tacijo z vidika tkivne skladnosti, za razliko od celic ESC, ki so praktično vedno alogen- ske narave, torej pridobljene iz darovalca. Druga bistvena prednost teh celic je tudi v tem, da njihovo pridobivanje ne predsta- vlja etičnega problema, saj niso več potreb- ne blastociste (7). multipotentne matične celice Mezenhimske matične celice Mezenhimske matične celice (angl. mesenc- hymal stem cells, MSC) so vrsta multipo- tentnih matičnih celic, ki jih je mogoče izolirati iz različnih tkiv, kot so kostni mozeg (MC iz KM), maščobno tkivo (MC iz maščobnega tkiva (angl. adipose derived stem cells, AdSC)) in tkivo popkovnice. Te celice so sposobne diferenciacije v različne vrste mezodermalnih tkiv kot so kost, hru- stanec, veziva in mišice. Poleg tega, da omo- gočajo celjenje in regeneracijo imajo tudi izredne lastnosti imunske regulacije in homeostaze, predvsem zavirajo premočne imunske oz. vnetne rakcije. Tudi ZV vezik- li, pridobljeni iz MSC, so pokazali obetavne rezultate pri spodbujanju obnove tkiv, modulaciji imunskih odzivov in protivnet- nih učinkih (8). Matične celice iz strome roženice MC iz strome roženice (angl. corneal stro- ma stem cells, CSSC) so samoobnovljive celice, ki imajo fenotipske značilnosti celic MSC in visok diferenciacijski potencial. CSSC se lahko uporabljajo za regeneracijo strome roženice, cilj njihove uporabe je celjenje roženice brez razvoja brazgotin, s čimer se ohrani njena prosojnost (9,10). 37Med Razgl. 2024; 63 Suppl 1: SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 37 rabljamo v različne terapevtske namene. Različne MC imajo nekatere skupne in druge, specifične terapevtske lastnosti. Osnovne terapevtske lastnosti MC, ki so pomembne pri zdravljenju očesnih bolezni, opisujemo v nadaljevanju (1). diferenciacijski potencial Različne vrste MC se lahko in vitro učin- kovito diferencirajo v različne celice mrež- nice in tudi izražajo za njih značilne gene. Celice MSC iz KM in celice AdSC, gojene pod posebnimi pogoji, so uspeli diferencirati v celice pigmentnega sklada mrežnice (angl. retinal pigment epithelium, RPE), fotoreceptorje in Müllerjeve celice, to je mogoče z upora- bo signalnih molekul in rastnih dejavnikov preko parakrine signalizacije, pa tudi z dolo- čenimi zaviralci signalnih poti, ki so priso- tni v okolju kulture. Izpostavljenost pripra- vljenemu mediju MSC iz KM in AdSC iz celic RPE povzroči njihovo diferenciacijo v celice, podobne celicam RPE. Celice AdSC pa lahko zaviralci signalnih poti preko vpliva na ključne razvojne poti usmerijo v diferenciacijo v progenitorne in fotore- ceptorske celice mrežnice (13). imunomodulacija MSC imajo močne imunomodulatorne in protivnetne učinke, saj uravnavajo limfo- 38 Janina Simončič, Primož Rožman, Zala Lužnik Marzidovšek, Marko Hawlina matične celice … oligopotentne matične celice Limbalne epitelijske matične celice Limbalne epitelijske matične celice (angl. limbal epithelial stem cells, LESC) so pred- stavnice oligopotentnih matičnih celic, ki se lahko delijo in razvijajo samo v eno ali dve vrsti tkiv. Izvirajo iz nevronskega ekto- derma, tj. plast embrionalnega ektoderma, in se nahajajo v bazalni epitelijski plasti lim- busa roženice, kjer tvorijo mejo med rože- nico in beločnico (slika 1) Njihove značil- nosti so počasno samoobnavljanje, visok proliferativni potencial, klonogenost (spos- obnost simetrične delitve), izražanje zna- čilnih označevalcev MC in predvsem spos- obnost regeneracije celotnega epitelija roženice za razliko od celic CSSC. Proliferacija in diferenciacija LESC v zrele epitelijske celi- ce roženice vzdržuje zdrav epitel roženice s stalnim nadomeščanjem celic, ki se izgu- bljajo s površine roženice med mežikanjem in s solzami, poleg tega te celice tudi pre- prečujejo, da bi epitelijske celice veznice migrirale na površino roženice (11). meHanizem delovanJa in teraPevtski uČinki matiČniH celic v okolJu oČesa Ker MC omogočajo celjenje ran, regenera- cijo poškodovanih ali degeneriranih tkiv in preprečujejo hitro staranje, jih lahko upo- Limbus Veznica Roženica Roženični epitelij Limbalni epitelij Veznični epitelij Bowmanov sloj roženična stroma Vogt Palisade stroma limbusa slika 1. Očesna površina s prečnim histološkim prerezom preko limbusa. Rdeči kvadrat označuje področje limbalne niše. Bele puščice prikazujejo bazalni sloj limbalnega epitelija, kjer se nahajajo limbalne epite- lijske matične celice (angl. limbal epithelial stem cells, LESC). Bela zvezdica prikazuje limbalno stromo, ki je bogata z limbalnim žiljem (12). SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 38 cite, povezane z naravno in pridobljeno imunostjo. Tako spodbujajo proliferacijo in delovanje celic T, aktivnost celic T poma- galk in regulatornih celic T, zavirajo pa delo- vanje celic B in naravnih celic ubijalk (NK). Sposobne so tudi preprečiti zorenje in akti- vacijo dendritičnih celic in vplivajo na pro- liferacijo in izločanje citokinov. MSC lahko uravnavajo svoje imunomodulatorne funk- cije glede na vnetne razmere v mikrooko- lju (14). obnavljanje in regeneracija tkiv Celice MSC se zaradi izražanja površinskih označevalcev pripadnosti 73 (angl. cluster of differentation 73, CD73), označevalcev pri- padnosti 90 (angl. cluster of differentation 90, CD90), in označevalcev pripadnosti 15 (angl. cluster of differentation 15, CD15), ter pomanj- kljivega izražanja hematopoetskih označe- valcev rade pritrdijo na površino, s tem pa tudi v vnetno poškodovano tkivo. Med celje- njem ran spodbujajo angiogenezo in nasta- janje zunajceličnega matriksa, posredujejo pri proliferaciji in diferenciaciji celic z izloča- njem vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja (angl. vascular endothelial growth factor, VEGF), keratinocitnega rastnega fak- torja, matriksne metaloproteinaze-9, inzulinu podobnega rastnega faktorja in drugih ras- tnih dejavnikov. MSC umirjajo vnetje z izlo- čanjem prostaglandina E2, omejujejo imun- ski odgovor z zaviranjem zorenja limfocitov B, spodbujajo celjenje ran ter proces fago- citoze in imajo baktericidne lastnosti z izlo- čanjem protimikrobnih dejavnikov (15). antioksidativne lastnosti Celice MSC imajo antioksidativne lastno- sti, saj so sposobne odstranjevati proste radikale, spodbujati endogeno antioksida- tivno obrambo, spreminjati bioenergetiko mitohondrijev, prenašati mitohondrije v okvarjene celice in tudi učinkovito urav- navati oksidativni stres. Same so odporne na oksidativne in nitrozativne dražljaje in vitro, kar je posledica njihovih konstituti- vno izraženih antioksidativnih encimov (superoksid dismutaza 1 in 2, katalaza, glutation peroksidaza) in visokih ravni glutationa (16). Vbrizganje celic AdSC v subretinalni prostor miši pod oksida- tivnim stresom zaščiti in ohranja njihove celice RPE in fotoreceptorje (17). angiogeneza Celice MSC lahko z vplivom na angiogenezo popravijo ishemično poškodbo mrežnice in imajo tudi antiangiogene učinke, kar je kori- stno pri proliferativni retinopatiji. Pri miš- jem modelu retinopatije, povzročene s kisi- kom, so po intraperitonealnem vbrizganju MSC opazili znatno zmanjšanje neovasku- larizacije. Po subkonjunktivalni injekciji MSC iz KM so poročali tudi o spodbujenem celjenju roženice in znatnem zmanjšanju neovaskularizacije, kar je bila posledica manjšega izražanja VEGF in matriksne metaloproteinaze-9. Avtorji so si enotni, da je uspešnost rekonstrukcije poškodovanih očesnih tkiv z MSC bolj posledica sproš- čanja parakrinih protivnetnih in antian- giogenih dejavnikov kot pa celične dife- renciacije MC v očesu (4). zunaJceliČni vezikli ZV so drobne membranske strukture, ki jih sproščajo celice, sem spadajo vse zunajce- lične strukture, obdane z lipidnim dvoslo- jem, ki jih po velikosti in obliki delimo na eksosome (velikost 30–150 nm v premeru), mikrovezikle (100–1000 nm v premeru) in apoptozna telesa (1000–5000 nm v preme- ru). Pomembno je ločevati ZV od nanove- ziklov, ki so za razliko od ZV umetno nare- jene strukture na osnovi lipidov, s katerimi lahko prenašamo različne zdravilne snovi v bioloških sistemih. ZV nastanejo na razli- čne načine in imajo različne funkcionalne lastnosti. V celicah ZV večinoma nastane- jo po endosomski poti iz multivezikularnih telesc, ki jih tvorijo znotrajcelični lizo- somski delci. V tem procesu endosomi nastanejo z vdiranjem celične plazemske 39Med Razgl. 2024; 63 Suppl 1: SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 39 membrane, na koncu pa se pozni lizosomi zlijejo s celično membrano in sprostijo ZV v zunanjost (slika 2). Najbolj aktivni so naj- manjši ZV, to so eksosomi, ki se sproščajo z eksocitozo po združitvi avtofagosomov in multivezikularnih telesc (18). ZV sodelujejo pri medceličnem signa- liziranju preko kaskadnih molekularnih poti. Učinkujejo bodisi preko parakrinega delovanja, ki modulira tesne biološke inte- rakcije med celicami, ali pa preko endo- krinega delovanja z vplivom na oddaljene celice. ZV iz MC prenašajo njihove sesta- vine, ki imajo lahko terapevtske učinke, to so lipidne membrane, beljakovine, zdravi- la, lipidi, glikani, citokini, RNA in DNA. Lipidna membrana ZV obenem prenaša tudi ligande in receptorje svojih izvornih celic ter ima komunikacijsko vlogo med celicami. Ko ZV prodrejo v tarčno celico, sprostijo svoj tovor in s tem lahko vpliva- jo na proliferacijo celic, apoptozo, avtofa- gijo, sodelujejo pri modulaciji oksidativnega stresa ali regulirajo izražanje mikro RNA (angl. microRNA, miRNA) (20). S prenosom mRNA oz. miRNA lahko ZV omogočijo tudi prevajanje novih beljakovin oziroma modulacijo izražanja genov, s čimer lahko dosežejo terapevtski učinek, z dostavljanjem večih beljakovin pa omogočijo tudi t. i. več- faktorsko zdravljenje, ki obeta nove poti za zdravljenje očesnih in drugih bolezni (21). zdravlJenJe PogostiH oČesniH Bolezni z matiČnimi celicami in zunaJceliČnimi vezikli Najpogostejše očesne bolezni so bolezni roženice in očesne površine, sindrom suhe- ga očesa, siva mrena, glavkom, starostna degeneracija makule (SDM), avtoimunske in genetske bolezni. Poleg tega so vedno bolj razširjena tudi sladkorna bolezen, ki ima lahko za posledico tudi diabetično retinopatijo (DR). Na področju zdravljenja očesnih bolezni z MC in ZV se trenutno izvajajo številne raziskave in poskusi na 40 Janina Simončič, Primož Rožman, Zala Lužnik Marzidovšek, Marko Hawlina matične celice … Mikrovezikli (100 – 1000nm) Eksosomi (30 – 150nm) Apoptozna telesa (1000 – 5000nm) eksocitoza multivezikularno telo endocitoza zgodnji endosom lizosom Legenda mitohondrij DNA miRNA proteini membranski proteini jedro endoplazemski retikulum Gogli slika 2. Nastanek zunajceličnih veziklov. Prikazani so eksosomi, ki izvirajo iz endosomov, multivezikularna telesa, ki se izločajo iz površinske membrane celic in apoptozna telesa, ki nastanejo med celično smrtjo (19). SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 40 živalskih modelih, nekateri postopki in raziskave pa tudi na bolnikih (1). diabetična retinopatija Diabetična retinopatija (DR) je poškodba mrežnice, ki je posledica sladkorne bolezni in je eden od vodilnih vzrokov slepote v razvitem svetu. Terapija z MC je obetavna terapevtska možnost za nadomestitev izgu- bljenih endotelijskih celic in pericitov, ki so pomembni za vzdrževanje notranje krvno- retinalne bariere, to pa omogoči obnovitev perfuzije in delovanje žilja. Za najbolj učin- kovite so se izkazale MSC iz KM, ki imajo ugodne učinke na ožilje. Večina raziskav je trenutno še v fazi testiranja na živalih, neka- tere postopke pa so izvedli že na bolnikih. V nedavni raziskavi so starim podganam šest tednov po indukciji sladkorne bolezni intra- vensko vbrizgali MSC iz Whartonove žoli- ce popkovnice, ki so jih spodbudili k dife- renciaciji v retinalnem endoteliju podobne celice, ter z njimi obnovili patološko spre- menjene žilne funkcije (22). Za zdravljenje DR imajo velik tera- pevtski potencial tudi celice človeške iPSC (angl. human induced pluripotent stem cells, hiPSC), vendar predstavljajo precejšnje zdravstveno tveganje zaradi nevarnosti tvorbe teratomov (23). Celice hiPSC so v pri- merjavi z zrelimi človeškimi endotelijskimi celicami mrežnice pri odzivu na hipoksijo in vitro pokazale večji angiogeni potencial. Pri mišjem modelu so se intravitrealno vbrizgane hiPSC vključile v obnavljajoče se retinalne žile in pospešile obnovo žil ter zmanjšale ishemično površino mrežnice, podobno so obnovo žil pri intravitrealnem injiciranju v mišjem modelu spodbujale tudi celice AdSC. Z diferenciacijo celic hiPSC so uspešno pridobili tudi celice RPE, zdra- vljenje z njimi bi lahko imelo potencialne koristne učinke pri DR zaradi njihovega eno- stavnega vzdrževanja, medtem ko je vzdrže- vanje fotoreceptorjev bolj težavno, saj je za njihovo funkcionalnost potrebna tvorba sinaptičnih povezav (24). DR se lahko izboljša tudi po intravi- trealnem vbrizganju eksosomov iz MSC, kar so dokazali pri testiranju na mišjih mode- lih. Moissei in sod. so v živalskem modelu z intravitrealno injekcijo eksosomov iz člo- veških MSC, izboljšali retinopatijo, pov- zročene s kisikom, saj je prišlo do zavrtja in ublažitve ishemije in ublažitve okvare mrež- nice (25). Bolezni roženice Presaditev roženice je najpogostejša oblika presaditev tkiva na svetu in je v večini pri- merov zelo uspešna. Pri tej kirurški metodi oboleli predel roženice izrežemo in zame- njamo z zdravim donorskim tkivom (26). V primeru napredovalih bolezni očesne površine, kamor uvrščamo tudi bolezen pomanjkanja LESC (angl. limbal stem cell deficiency, LSCD), ki se pogosto pojavi zara- di kemičnih in termičnih poškodb, Stevens- Johnsonovega sindroma, očesnega cikatri- cialnega pemfigoida ali napačne uporabe kontaktnih leč, pa je potrebno pred morebitno presaditvijo roženice stabilizirati očesno površino in omogočiti obnovo epitelijev s presaditvijo MC, saj je v nasprotnem pri- meru preživetje roženičnega presadka slabo. Pri enostranski prizadetosti oči je možna pre- saditev limbalnega tkiva oz. celic z zdrave- ga očesa, pri obojestranski prizadetostipa je potrebna presaditev alogenskega limbalne- ga tkiva (limbalno kadaversko ali tkivo žive- ga sorodnika), vendar njeno uspešnost močno omejuje zavrnitvena reakcija. Zaradi teh omejitev se je uveljavil sodoben pristop ex vivo gojenja limbalnega tkiva oz. celic LESC, pri katerem se uporabi le majhna 1–2 mm2 biopsija limbalnega tkiva. Ta metoda je dokaj uspešna in omogoči obnovo roženi- čnega epitelija ter prepreči kronične epitel- ne defekte roženice, vraščanje žil preko lim- busa in izgubo prosojnosti roženice (11). Pri celjenju roženičnih razjed ima klju- čno vlogo tudi prekomerni vnetni odziv. Opazili so, da je prozornost roženice možno obnoviti tudi s presaditvijo celic MSC iz 41Med Razgl. 2024; 63 Suppl 1: SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 41 KM, ta terapevtski učinek pa je verjetno povezan z zaviranjem vnetja in angiogeneze in ne z epitelijsko diferenciacijo celic MSC (12). Poseben pristop pri zdravljenju rože- ničnih poškodb je uporabila skupina iz Univerze v Pittsburghu, ki je mišim vbri- zgala CSSC neposredno v stromo roženice in s tem zmanjšala ali celo preprečila bra- zgotinjenje roženice, kar dokazuje, da imajo lahko CSSC celo večjo terapevtsko moč pri zmanjševanju fibroze in regeneraciji rože- nice kot celice MSC iz drugih tkiv (27). Pri zdravljenju roženice je možna tudi uporaba ZV. V živalskem eksperimentalnem modelu na miših z alkalnimi kemičnimi poškodbami roženice so opazili antiangio- gene učinke ZV iz MSC in zmanjšano bra- zgotinjene roženice (28). starostna degeneracija makule SDM zaradi degeneracije celic RPE povzroči izgubo fotoreceptorjev in posledično okva- 42 Janina Simončič, Primož Rožman, Zala Lužnik Marzidovšek, Marko Hawlina matične celice … ro vida, trenutno poteka več kliničnih pre- skusov zdravljenja te bolezni z MC (29). Terapevtski ukrep je zamenjava prizadetih celic RPE s celicami, pridobljenimi iz celic ESC, iPSC in drugih, kar bi lahko ohranilo fotoreceptorje in preprečilo izgubo vida (slika 3). Banin in sod. so zdravili 12 bol- nikov s SDM in geografsko atrofijo z alo- genski celicami RPE, pridobljenimi iz ESC, v kombinaciji s sistemsko imunosupresijo. Presajene celice so zaznali v subretinalnem prostoru in opazili izboljšanje stanja plasti RPE in ostrine vida. Čeprav so živali tak pre- sadek dobro imunsko prenašale, obstaja glede postopka z alogenskimi celičnimi presadki določena negotovost, saj ima spremljajoča imunosupresija tudi stran- ske učinke, kot je npr. odstop mrežnice (30). Nov pristop za zdravljenje SDM je upo- raba vsadkov, ki vsebujejo ultratanko peri- lensko membrano, prekrito s celicami RPE, pridobljenimi iz MC. Z njimi so avtorji ESC ali PSCi Vidni živecKultura z rastnimi faktorji Kultura z rastnimi rastnimi in diferenciacijskimi faktorji Delitev matičnih celic v gojišču Deferenciacija celic v RPE celice Makula RP E c eli ce slika 3. Nadomeščanje celic RPE iz ESC ali iPSC s pomočjo rastnih in diferenciacijskih faktorjev. Z vzgojenimi celicami zamenjamo prizadete celice RPE v mrežnici (31). ESC – embrionalne matične celice (angl. embryonic stem cells), iPSC – inducirane pluripotentne matične celice (angl. induced pluripotent stem cells), RPE – pigmentni sklad mrežnice (angl. retinal pigment epithelium) SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 42 uspeli nadomestiti celice RPE in Bruchovo membrano in navajajo, da je vsadek varen ter da izboljša vid (32). Obstaja še več podobnih raziskav, ki bodo v prihodnosti omogočile zdravljenje SDM z MC. Dokazali so, da se MC iz KM ob ustrezni indukciji lahko diferencirajo v mrežnične nevrone. Za uporabne so se izkazale tudi MSC iz olfaktorne mukoze, saj so glede svojih pluripotentnih sposobnosti podobne MC iz KM, jih zlahka osamimo in lahko pri podganah s povišanim intraoku- larnim tlakom zmanjšajo tudi izgubo reti- nalnih ganglijskih celic (RGC) (33). Verjetno bodo v terapiji SDM zelo kori- stni tudi eksosomi, saj zmanjšujejo produk- cijo VEGF, zmanjšajo žilne kanale v žilnici, število fibroblastov in kolagenskih vlaken in zmanjšajo prepuščanje retinalnih žil. Če jih pridobimo iz maščobnega tkiva, zavirajo vnetne poškodbe tkiva in zmanjšajo dege- neracijo fotoreceptorjev v modelu poškod- be z laserjem pri miših (34). suho oko Za zdravljenje suhe očesne površine so poleg običajne terapije preiskusili presa- ditev tkiva, periorbitalne injekcije, topi- kalne kapljice in intravenske injekcije celic MSC. Pri mišjem modelu je presaditev alo- genskih celic MSC izboljšala izločanje solz. Alogenske celice AdSC so vbrizgali tudi v solzne žleze bolnikom s suhim očesom, kar je povečalo izločanje solz in zmanjša- lo osmolarnost solznega filma (35). Tudi aplikacija ZV lahko dobro spodbudi izra- žanje ključnih genov pri delovanju, popra- vljanju in regeneraciji slinavk in solznih žlez. Trenutno je glavni cilj kliničnih pre- skušanj pri blaženju simptomov suhega očesa oceniti učinkovitost eksosomov, prid- obljenih iz celic MSC (36). glavkom Glavni trije cilji celične terapije pri glav- komu so zagotavljanje trofične in nevro- protektivne podpore, nadomeščanje izgub- ljenih celic ter funkcionalna obnova. Za regeneracijo optičnega živca je potrebno nadomeščanje okvarjenih celic, za kar potrebujemo vir zdravih RGC. Predklinična preskušanja zdravljenja z MSC kažejo izboljšano preživetje RGC, množenje funk- cionalnih celic, podobnih RGC, ter dife- renciacijo tamkajšnjih matičnih celic mrež- nice v zrele celice RGC. Dai in sod. so pokazali, da presaditev MSC iz olfaktor- ne mukoze zmanjša izgubo celic RGC v glavi optičnega živca, ki je posledica zvi- šanega intraokularnega tlaka, poleg tega pa tudi zasčiti funkcionalnost aksonov (34). Eksosomi MC iz KM zmanjšujejo apopto- zo RGC bolj učinkovito kot fibroblastni ZV. Tudi miRNA, pridobljena iz MC iz KM, ima ključno vlogo pri regeneraciji RGC, saj vpli- va na regulacijo genov povezanih z akson- sko regeneracijo (37). Eksosomi bi lahko predstavljaji pomem- bno vlogo pri nastanku glavkoma, saj so vključeni v komunikacijo med celicami trabekularnega mrežja. Iz rezultatov pred- kliničnih raziskav, opravljenih na ljudeh in živalskih modelih, sklepajo, da imajo ekso- somi vpliv tudi na funkcijo trabekularne- ga mrežja pri absorbciji prekatne vodice, kar znižuje intraokularni tlak. Izvor eksosomov predstavljajo celice ESC in iPSC, ki se pred- vsem zaradi svojih regeneracijskih spos- obnosti lahko uporabljajo pri zdravljenju te bolezni (38). avtoimunski uveitis Napredno zdravljenje avtoimunskega uvei- tisa je še v fazi raziskav. Zdravljenje z MSC pri podganah je bilo pri nadzoru vnetja, zmanjševanju ponovitev bolezni in zaščiti mrežnice pri ponavljajoči bolezni celo učin- kovitejše kot konvencionalno zdravljenje z deksametazonom. Yang in sod. so zdravili bolnike z refraktarnim uveitisom, ki se ne odziva na konvencionalno zdravljenje, z MSC iz človeške popkovnice, ki so jih uva- jali s počasno intravensko infuzijo. Odzivi na zdravljenje so bili manjša stopnja in 43Med Razgl. 2024; 63 Suppl 1: SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 43 frekvenca ponovitve bolezni v večletnem času spremljanja, zmanjšano število napa- dov uveitisa, trajna remisija uveitisa in uki- nitev peroralnih zdravil bolnikov po 10–14 mesecih (39). V drugi raziskavi so pregle- dovali učinek ZV kot dostavni sistem za zdra- vila. ZV so opremili z rapamicinom in jih subkonjunktivno injicirali bolnikom z avtoi- munskim uveitisom in pokazali, da lahko ZV hitro dosežejo žarišča v mrežnici, dosežejo izrazitejši terapevtski učinek in zmanjšajo infiltracijo očesnih vnetnih celic (40). distrofije mrežnice Rezultati živalskih modelov in preiskav in vitro kažejo, da se MSC lahko diferencirajo v različne tipe celic mrežnice, kar lahko izko- ristimo pri zdravljenju distrofij mrežnice. Na živalskih modelih je intravitrealna injekci- ja MC iz KM omogočila diferenciacijo v foto- receptorje in celicam RPE podobne celice, kar je prispevalo k podaljšanemu preživetju fotoreceptorjev. Poleg tega je intravenska aplikacija MSC na modelu pigmentne reti- nopatije pri podganah ohranila celice pali- čic in čepkov (41). Weiss in Levy sta pri 17 bolnikih z obojestransko izgubo vida zara- di pigmentne retinopatije presadila avto- logne MC iz KM. Po šestmesečnem sprem- ljanju so ugotovili izboljšanje vidne ostrine pri 11 od 17 bolnikov (64,7%), pri osmih bol- nikih (35,3 %) je bilo stanje stabilno, pri nobenem pa ni prišlo do izgube vida (42). Pri mišjem modelu pigmentne retino- patije je intravitrealna injekcija ZV iz MC iz KM zmanjšala vnetje in izražanje prov- netnih citokinov, tudi degeneracija fotore- ceptorjev je bila manj obsežna, pri čemer so opazili izboljšave debeline zunanje jedr- ne plasti mrežnice. Manj ugoden izid pa so opazili pri ljudeh z napredovalo obliko bolezni, ki so prejeli peribulbarne injekci- je ZV, pridobljenih iz alogenskih MSC iz popkovnice (43). Pri bolnikih s Stargardtovo boleznijo so subretinalno presadili celice RPE, pridobljene iz ESC, in dosegli določeno izboljšanje vida, vendar so bili prisotni tudi stranski učinki, zato je to zdravljenje še na stopnji začetnih kliničnih preskušanj (44). izzivi, omeJitve in PersPektive uPoraBe teraPiJe z matiČnimi celicami Kljub obetavnosti naprednih terapij z MC in ZV je pri njihovi uporabi v medicini še vedno veliko ovir in zadržkov. Pluripotentne ESC so vir etičnih sporov že od leta 1998, ko so jih pridobili iz človeških predim- plantacijskih zarodkov, kar z uporabo hiPSC ni več ovira. Zaradi iste lastnosti, ki člove- škim celicam ESC in iPSC omogoča nasta- nek več sto različnih tipov celic, je njihovo rast po presaditvi in vivo tudi težko nadzo- rovati, torej je možna njihova vloga pri maligni transformaciji (45). Zato je klju- čnega pomena, da pri vsaki raziskavi izve- dejo temeljito oceno možnosti nastanka tumorjev oz. nenadzorovane proliferacije celic. Druga ovira pri zdravljenju očesnih bolezni z alogenskimi MC je trenutno potreba po imunosupresiji, saj je uspeh zdravljenja odvisen od premagovanja imun- skega odziva v očesu. Pri presaditvi foto- receptorjev je pomemben izziv tudi vzpo- stavitev funkcionalnih povezav, saj obstaja negotovost glede tega, v kakšni meri se tvo- rijo nevronske povezave, zato še vedno ostaja nejasna izvedljivost in učinkovitost povezava mrežnice z možgani, ki je ključna za oblikovanje koherentne vidne slike (46). Številne izzive v sodobnem zdravljenju očesnih bolezni prinašajo tudi ZV, vključno z omejenim razumevanjem natančnih tera- pevtskih mehanizmov, potrebo po toksiko- loških raziskavah, nevarnostjo kontamina- cije z virusi, optimizacijo njihovega tovora, itd. Proizvodnja kakovostnih ZV velikega obsega predstavlja velik izziv, saj so potreb- ni strogi ukrepi za nadzor kakovosti (47). Pred uporabo MC in ZV morajo biti rešena tudi vprašanja o standardizaciji in optimizaciji protokolov dela ter uporabe MC v terapijah. Kljub velikemu številu kliničnih preskušanj in objavljenih člankov, Uprava 44 Janina Simončič, Primož Rožman, Zala Lužnik Marzidovšek, Marko Hawlina matične celice … SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 44 za hrano in zdravila (Food and Drug Administration, FDA) zdravljenja z MC za večino bolezni in motenj trenutno še ni odobrila. Uporaba ZV v kliničnih aplikaci- jah je omejena zaradi pomanjkljive stan- dardizacije pri njihovi izolaciji in analizi, kar je postal eden izmed glavnih izzivov na tem področju, zato je Mednarodno združenje za zunajcelične vezikle predlagalo soglasje za nomenklaturo ZV, standardizacijo meto- dologij za izolacijo in njihovo karakteriza- cijo (48). zaklJuČek Uporaba MC in ZV predstavlja nove mož- nosti zdravljenja očesnih bolezni, še pose- bno tistih, ki so danes še neozdravljive ali pa so njihovi trenutni načini zdravljenja omejeni. Sposobnost MC, da se diferenci- rajo v različne vrste celic očesa, njihova sposobnost regeneracije in imunske regu- lacije, ter vloga eksosomov v medcelični signalizaciji, obeta napredek pri obnovi vida in upočasnitvi napredovanja bolezni. V številnih raziskavah se še vedno upora- bljajo živalski modeli, vendar je veliko pre- skušanj že napredovalo v klinično testira- nje. Kljub izzivom pri prenosu v klinično uporabo in etičnim vidikom, zagotavlja regenerativna medicina v oftalmologiji novo upanje za bolnike, ki se soočajo s temi boleznimi. 45Med Razgl. 2024; 63 Suppl 1: SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 45 literatura 1. Rožman P, Jež M. Matične celice in napredno zdravljenje. Ljubljana, Celje: Društvo Mohorjeva družba, Celjska Mohorjeva družba d.o.o.; 2011. 2. Liu J, Jiang F, Jiang Y, et al. Roles of exosomes in ocular diseases. Int J Nanomedicine. 2020; 15: 10519–38. 3. Dzobo K, Thomford NE, Senthebane DA, et al. Advances in regenerative medicine and tissue engineering: innovation and transformation of medicine. Stem Cells Int. 2018; 2018: 2495848. 4. Adak S, Magdalene D, Deshmukh S, et al. A review on mesenchymal stem cells for treatment of retinal diseases. Stem Cell Rev Rep. 2021; 17 (4): 1154–73. 5. Trounson A, McDonald C. Stem cell therapies in clinical trials: progress and challenges. Cell Stem Cell. 2015; 17 (1): 11–22. 6. Thomson JA, Itskovitz-Eldor J, Shapiro SS, et al. Embryonic stem cell lines derived from human blastocysts. Science. 1998; 282 (5391): 1145–7. 7. Takahashi K, Tanabe K, Ohnuki M, et al. Induction of pluripotent stem cells from adult human fibroblasts by defined factors. Cell. 2007; 131 (5): 861–72. 8. Han Y, Yang J, Fang J, et al. The secretion profile of mesenchymal stem cells and potential applications in treating human diseases. Signal Transduct Target Ther. 2022; 7: 92. 9. Torricelli AAM, Santhanam A, Wu J, et al. The corneal fibrosis response to epithelial-stromal injury. Exp Eye Res. 2016; 142: 110–8. 10. Du Y, Funderburgh ML, Mann MM, et al. Multipotent stem cells in human corneal stroma. Stem Cells Dayt Ohio. 2005; 23 (9): 1266–75. 11. Schollmayer P, Lužnik Z, Hawlina M. Uporaba limbalnih matičnih celic za zdravljenje bolezni očesne površine. In: Levičnik-Stezinar S. Zbornik predavanj strokovnih srečanj Združenja za transfuzijsko medicino Slovenije; 2015; Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo. p. 62–4. 12. Lužnik Z. Vzgoja in opredelitev človeških limbalnih epitelijskih matičnih celic [doktorsko delo] Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta; 2017. 13. Xu C, Lu H, Li F, et al. Protein expression profile on differentiation of bone marrow mesenchymal stem cells into retinal ganglion-like cells. J Comput Biol. 2020; 27 (8): 1329–36. 14. Fan XL, Zhang Y, Li X, et al. Mechanisms underlying the protective effects of mesenchymal stem cell-based therapy. Cell Mol Life Sci. 2020; 77 (14): 2771–94. 15. Motegi SI, Ishikawa O. Mesenchymal stem cells: the roles and functions in cutaneous wound healing and tumor growth. J Dermatol Sci. 2017; 86 (2): 83–9. 16. Valle-Prieto A, Conget PA. Human mesenchymal stem cells efficiently manage oxidative stress. Stem Cells Dev. 2010; 19 (12): 1885–93. 17. Barzelay A, Weisthal Algor S, Niztan A, et al. Adipose-derived mesenchymal stem cells migrate and rescue RPE in the setting of oxidative stress. Stem Cells Int. 2018; 2018: 9682856. 18. Rudraprasad D, Rawat A, Joseph J. Exosomes, extracellular vesicles and the eye. Exp Eye Res. 2022; 214: 108892. 19. Extracellular vesicle biogenesis [internet]. Dispertech; 2023 [citirano 2023 Dec 29]. Dosegljivo na: https://dis- pertech.com/applications/extracellular-vesicles-evs/how-are-extracellular-vesicles-formed/ 20. Buzas EI. The roles of extracellular vesicles in the immune system. Nat Rev Immunol. 2023; 23 (4): 236–50. 21. Szabó GT, Tarr B, Pálóczi K, et al. Critical role of extracellular vesicles in modulating the cellular effects of cytokines. Cell Mol Life Sci CMLS. 2014; 71 (20): 4055–67. 22. Saha B, Roy A, Beltramo E, et al. Stem cells and diabetic retinopathy: from models to treatment. Mol Biol Rep. 2023; 50 (5): 4517–26. 23. Wang AYL. Human induced pluripotent stem cell-derived exosomes as a new therapeutic strategy for various diseases. Int J Mol Sci. 2021; 22 (4): 1769. 24. Chen T, Wang F, Wei J, et al. Extracellular vesicles derived from different sources play various roles in diabetic retinopathy. Front Endocrinol. 2022; 13: 1064415. 25. Niu SR, Hu JM, Lin S, et al. Research progress on exosomes/microRNAs in the treatment of diabetic retinopathy. Front Endocrinol. 2022; 13: 935244. 26. Bhujel B, Oh SH, Kim CM, et al. Mesenchymal stem cells and exosomes: a novel therapeutic approach for corneal diseases. Int J Mol Sci. 2023; 24 (13): 10917. 27. Nicula C, Szabo I, Ivan O. Stem cells treatment in the ocular surface regeneration. Romanian J Ophthalmol. 2017; 61 (4): 239–43. 46 Janina Simončič, Primož Rožman, Zala Lužnik Marzidovšek, Marko Hawlina matične celice … SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 46 28. Deng SX, Dos Santos A, Gee S. Therapeutic potential of extracellular vesicles for the treatment of corneal injuries and scars. Transl Vis Sci Technol. 2020; 9 (12): 1. 29. Chen X, Jiang Y, Duan Y, et al. Mesenchymal-stem-cell-based strategies for retinal diseases. Genes. 2022; 13 (10): 1901. 30. Maeda T, Sugita S, Kurimoto Y, et al. Trends of stem cell therapies in age-related macular degeneration. J Clin Med. 2021; 10 (8): 1785. 31. The eye and stem cells: the path to treating blindness [internet]. Eurostemcell; 2016 [citirano 2024 Jan 27]. Dosegljivo na: https://www.eurostemcell.org/eye-and-stem-cells-path-treating-blindness 32. Vitillo L, Tovell VE, Coffey P. Treatment of age-related macular degeneration with pluripotent stem cell-derived retinal pigment epithelium. Curr Eye Res. 2020; 45 (3): 361–71. 33. Dai C, Xie J, Dai J, et al. Transplantation of cultured olfactory mucosal cells rescues optic nerve axons in a rat glaucoma model. Brain Res. 2019; 1714: 45–51. 34. Gu F, Jiang J, Sun P. Recent advances of exosomes in age-related macular degeneration. Front Pharmacol. 2023; 14: 1204351. 35. Møller-Hansen M. Mesenchymal stem cell therapy in aqueous deficient dry eye disease. Acta Ophthalmol (Copenh). 2023; 101 (277): 3–27. 36. Abughanam G, Elkashty OA, Liu Y, et al. Mesenchymal stem cells extract (MSCsE)-based therapy alleviates xerostomia and keratoconjunctivitis sicca in Sjogren’s syndrome-like disease. Int J Mol Sci. 2019; 20 (19): 4750. 37. Miotti G, Parodi PC, Zeppieri M. Stem cell therapy in ocular pathologies in the past 20 years. World J Stem Cells. 2021; 13 (5): 366–85. 38. Nicoară SD, Brie I, Jurj A, et al. The future of stem cells and their derivates in the treatment of glaucoma. A critical point of view. Int J Mol Sci. 2021; 22 (20): 11077. 39. Oh JY, Lee RH. Mesenchymal stromal cells for the treatment of ocular autoimmune diseases. Prog Retin Eye Res. 2021; 85: 100967. 40. Shen Z, Huang W, Liu J, et al. Effects of mesenchymal stem cell-derived exosomes on autoimmune diseases. Front Immunol. 2021; 12: 749192. 41. Mannino G, Russo C, Longo A, et al. Potential therapeutic applications of mesenchymal stem cells for the treatment of eye diseases. World J Stem Cells. 2021; 13 (6): 632–44. 42. Florido A, Vingolo EM, Limoli P, et al. Mesenchymal stem cells for treatment of retinitis pigmentosa: short review. J Stem Cells Res Dev Ther. 2021; 7 (1): 1–6. 43. Massoumi H, Amin S, Soleimani M, et al. Extracellular-vesicle-based therapeutics in neuro-ophthalmic disorders. Int J Mol Sci. 2023; 24 (10): 9006. 44. Moghadam Fard A, Mirshahi R, Naseripour M, et al. Stem cell therapy in Stargardt disease: a systematic review. J Ophthalmic Vis Res. 2023; 18 (3): 318–27. 45. Zakrzewski W, Dobrzyński M, Szymonowicz M, et al. Stem cells: past, present, and future. Stem Cell Res Ther. 2019; 10: 68. 46. Brianna, Ling APK, Wong YP. Applying stem cell therapy in intractable diseases: a narrative review of decades of progress and challenges. Stem Cell Investig. 2022; 9: 4. 47. Mead B, Tomarev S. Extracellular vesicle therapy for retinal diseases. Prog Retin Eye Res. 2020; 79: 100849. 48. Dudzik D, Macioszek S, Struck-Lewicka W, et al. Perspectives and challenges in extracellular vesicles untargeted metabolomics analysis. TrAC Trends Anal Chem. 2021; 143: 116382. 47Med Razgl. 2024; 63 Suppl 1: SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 47