Bruno Norcio, Lorenzo Toresini ITALIJANSKI ZAKON NA PODROČJU PSIHIATRIJE PRIMERJALNA ANALIZA Z ZAKONI NA OBMOČJU ALPE-JADRAN Pisati o italijanskem zakonu na področju psihiatrije iz leta 1978 ni le analizirati pravna načela. Je tudi ozreti se na njegovih 15 let ude- janjanja v praksi. To je zelo pomembno za mednarodno srečanje, katerega udeleženci pri- hajajo z dveh področij, kjer so se zakoni, ki urejajo psihiatrično prakso, reformirali po letu 1978. Zato jim lahko naša izkušnja koristi. Od leta 1978, ko je bil v Italiji sprejet omenjeni zakon, se je v različnih regijah raz- lično udejanjal. V zakonu je bil podan le t. i. zakonski okvir, regijam pa je bil prepuščen način izvajanja. Prenekatera pomembna vpra- šanja so bila v pristojnosti področnih institucij. ZGODOVINSKI ORIS Leta 1977 je radikalna stranka predlagala referendum o popolni odpravi psihiatričnih bolnišnic. Predlog izhaja iz zamisli antiinsti- tucionalnih gibanj, ki so bila močno v javnosti nekaj let prej. Zagovarjala so transformacijo norišnice v Gorici in se zavzemala za določene družbene reforme, kot so ločitev, splav, spre- membe zakona o družini, zakona o delu, vklju- čevanje hendikepiranih otrok v navadne šole itn. Tista leta je bila resna možnost, da bo pre- dlog radikalne stranke o popolni odpravi psi- hiatričnih bolnišnic pod pritiskom družbenih gibanj sprejet, kar bi pripeljalo v italijanski psi- hiatriji do neobvladljive situacije. Da bi se za- polnila črna luknja v zakonu, ki je grozila, so hitro predlagali nov zakon. Ta predlog je slo- nel na najnaprednejših modelih transformacije institucij v Italiji. Med predlagatelji je bil tudi Franco Basaglia. Predlagatelji so zagovarjali popolnoma nova načela in razmišljanja, proti zapiranju in družbeni zaščiti pred nevarnostjo, ki ju vsebuje zakon iz leta 1904. Zakon o psihiatrični reformi je bil kom- promis med pristopom t. i. teritorialne psihia- trije in psihiatrije v velikih splošnih bolnicah. Pristopa sta namreč temeljila na različnih pa- radigmah v teoriji, pa tudi v praksi. Ne glede na to je bil Zakon o reformi v psihiatriji deja- nje, s katerim so bila tradicionalna psihiatrična načela, ki so temeljila na institucionalnem skrbništvu, dokončno presežena. KRATEK VPOGLED V ZAKON V zakonu o reformi v zdravstvu št. 833 se nanašajo na psihiatrijo členi 33, 34, 35, 64 in 65. Prvi trije členi govorijo o normah in pos- topkih pri izvajanju obveznih zdravstvenih ukrepov. Zadnja dva člena podajata smernice za postopno ukinjanje psihiatričnih bolnišnic. Spoznajmo jih malo bolj podrobno: Člen 33 govoro o normah, ki se nanašajo na medicinske ukrepe. Ta člen definira, kaj so prostovoljni in kaj obvezni medicinski ukrepi nasploh. Med drugim piše: 1) Načelno naj bo vsak medicinski ukrep prostovoljna izbira posameznika. 2) Načelno naj se vsi medicinski ukrepi iz- vajajo v teritorialnih zdravstvenih centrih. 3) Preden se pristopi k izvajanju obveznega medicinskega ukrepa, mora biti storjeno vse, kar je mogoče, da bi dosegli soglasje s pacien- tom. 4) Obvezni medicinski ukrepi se izvajajo le v primeru, ko soglasja ni mogoče doseči. 5) Le instanca, ki je odgovorna za sistem zdravstva v določenem mestu, npr. župan, lahko ukaže izvajanje obveznega medicinskega ukrepa. 185 BRUNO NORCIO, LORENZO TORESINI 6) Obvezni medicinski ukrepi se lahko izva- jajo v bolnišnicah le v primeru, ko jih praktič- no ni mogoče izvajati v teritorialnih zdravst- venih ustanovah. 7) Med izvajanjem obveznega medicinske- ga ukrepa je lahko pacient v stiku, s komer želi (advokat, osebni/na zdravnik/nica, sorodniki, prijatelji, drugi pacienti, pripadniki različnih združenj itn.). Člen 33 nam še pove, da se koncept ob- veznega medicinskega ukrepa ne nanaša le na situacije, ko od posameznika ni mogoče dobiti soglasja, ampak tudi na situacije, ko obstaja neravnovesje med interesi družbe in intere- som, da se zavaruje pacientova avtonomija. Pravila pri izvajanju obveznih ukrepov v psihiatriji postavijo členi 34 in 35. 1) Obvezni ukrepi (OU) se lahko izvajajo na psihiatričnih oddelkih splošnih bolnic. 2) OU se nikakor ne smejo izvajati v psi- hiatričnih bolnišnicah. 3) OU morata izvajati dva psihiatra, za- poslena v javnem sektorju. 4) Poročilo o OU mora biti v 48 urah posredovano sodniku, ki je določen za pacien- tovega pravnega skrbnika. Ta mora odobriti poročilo. Le pod tem pogojem se lahko zdrav- ljenje nadaljuje. 5) OU lahko traja največ 7 dni. Trajanje OU se lahko podaljšuje, vsakokrat le za 7 dni, s pisnim poročilom psihiatra, ki spremlja pa- cientov primer. 6) Omejitev svobode, ki je z izvajanjem OU vsiljena pacientu, vključuje tudi zdravljenje. Člena 64 in 65 podajata smernice za postopno zapiranje psihiatričnih bolnišnic in preusmerjanje njihovih finančnih sredstev in stavbnih zmogljivosti. Izvajanje teh programov je prepuščeno regijam. NEKAJ KOMENTARJEV Veliko je bilo že rečeno ali napisano o itali- janski reformi zakona o zdravstvu. Poiščimo ključne točke: VLOGA ŽIPANA Zakon o strukturi zdravstvenega sistema v Italiji pravi, da je župan zadevnega mesta na čelu te strukture. Ima pooblastila, da ukaže ukrepe, ki so potrebni za zavarovanje zdravja občanov. V njegovi pristojnosti je, na primer, omejitev prometa zaradi nevarnega onesna- ženja zraka v mestu, ali ko je treba zapreti to- varno, ki nevarno onesnažuje reko ali morje. Župan lahko izda ukaz, daje treba osebo, ki je zbolela za nalezljivo boleznijo (npr. kolero), tudi proti njeni volji hospitalizirati in zdraviti. Administrativno in izvršilno telo, ki v posa- meznem mestu ureja javno zdravstvo, je del mestne skupščine. To je lokalna (teritorialna) enota zdravstva (Unita Sanitaria Locale). Dejstvo, da je zdravljenje duševnih bolezni kot pojem obravnavano le znotraj struktur zdravstvenega sistema, pomeni, da duševne bolezni niso več obravnavane kot problem širše, javne narave. O KATEGORIJI NEVARNOSTI Ko definira pojem OU in določa pogoje za njihovo izvajanje, zakon ne omenja besede ne- varnost. To pa zato, ker nevarnost ni problem, ki bi pravno sodil med pristojnosti zdravstva. Tako je zdravstveni sistem razrešen dolžnosti policaja. Z nevarnostjo se ukvarjajo službe, ki skrbijo za javni red in mir. Lahko pa zdravst- vene službe in policija sodelujejo. Policija v primeru duševnih bolezni poseže šele potem, ko zdravnik že odredi OU, da bi zavarovala lastnino in pravice ljudi. Policija in sodišče torej osebi, ki je v zdravniški oskrbi (OU), ne morejo omejiti svobode na enak na- čin, kot bi lahko sicer v primerih suma kazni- vega dejanja. Sodišče ne more več odobriti odredbe o "dokončni hospitalizaciji", kot je bilo v navadi v minulem obdobju. Pač pa lahko sodišče na zahtevo pacienta obravnava pritožbe zoper zdravniško odločitev o OU. Duševna bolezen ni več obravnavana kot pravosodna kategorija. Seveda pa lahko preis- kovalni in sodni organi posežejo, če duševno bolna oseba naredi kaznivo dejanje, kot bi sicer pri kateremkoli kaznivem dejanju. RAVNOVESJE MED DRIŽBENO VARNOSTJO IN PRAVICAMI PACIENTA V obdobju pred letom 1978 je zakon upošteval zlasti interese družbe, tudi če so bili v nasprotju z zdravjem in varnostjo pacienta. 186 ITALIJANSKI ZAKON NA PODROČJU PSIHIATRIJE Primarni cilj je bil odstranjevanje duševno bol- nih iz družbe. Nevarnost poslabšanja psihične- ga ah telesnega stanja pacienta po izolaciji velja za neizogiben stranski pojav. Nekatere odredbe zakona na področju psihiatrije in ita- lijanskega kazenskega zakona so bile formuli- rane tako, da so lahko določene družbene strukture izvajale pritisk na psihiatre in druge- delavce v psihiatriji in izsiljevale jetništvu po- dobno hospitalizacijo za nekatere. Duševno bolna oseba je morala biti izolirana v psihia- trični bolnišnici. Če je zapustila bolnišnico (tudi če ji je izhod odobrilo osebje bolnišnice), je bila zakonsko obravnavana tako, kot da je na begu. Zdravniki in srednje medicinsko osebje so bili kazensko odgovorni. Določeni členi kazenskega zakona so se neposredno na- našali na odgovornosti osebja psihiatrične bol- nišnice v primeru, da je pacient pobegnil. Zakon iz leta 1978 odpravlja te člene, od- pravlja možnost, da bi delavce v psihiatriji iz- siljevali, in ne podpira več temeljnega namena norišnice. Novi zakon odpira pot za razvoj tis- tih pristopov v psihiatriji, ki spoštujejo pravico pacientov do ozdravitve in jih varujejo kot bolj nemočne subjekte. Zaradi zagovarjanja člove- kovih pravic se nekatere družbene skupine bojijo, da bo zakon določil pacientove pravice v nasprotju z družbeno samodefinicijo "nor- malnega". USKLAJENOST MED OZDRAVITVIJO IN INTEGRACIJO Reforma zakona o psihiatriji je vpeljala nove norme za OU v zdravstvu, za teritoriali- zacijo psihiatričnih služb in za razporejanje lastnine bivših psihiatričnih bolnišnic. Posledi- ca teh sprememb so bile mreže fleksibilnih in večnamenskih podpornih organizacij za inter- vencijo v primerih psihičnega trpljenja in pri njegovih dejavnikih tveganja. Reforma je tako presegla posege kot izolacijo in prisilno pre- mestitev, ki sta bili poglavitni metodi pozitivi- stične psihiatrije. Zakon o psihiatrični reformi 180/833 je torej poskus usklajevanja zdravlje- nja (tudi OU) in družbene integracije. Zanimivo je spomniti na analogijo z zako- nom št. 175 iz leta 1968, ki govori o integraciji hendikepiranih otrok v navadne osnovne in srednje šole. ZACOVORNIŠTVO V nasprotju z avstrijskim zakonom iz leta 1990 italijanski zakon ne vpelje vloge "pacien- tovega zagovornika". Razlogi za to so nasled- nji: 1. Zgodovinski: Zakonska reforma je bila rezultat delovanja psihiatričnih delavcev, ne uporabnikov. 2. Strukturni: Italijanski zakon iz leta 1978 določa zapiranje norišnic. Hospitalizacijo v psihiatrični bolnišnici celo prepoveduje. In če- prav je dovoljeno izvajati OU v Centrih za mentalno zdravje in splošnih bolnišnicah, je trajanje prisilnega bivanja v teh ustanovah minimalno. Avstrijska reforma iz leta 1990 in slovenska reforma iz leta 1986 še vedno do- puščata obstoj psihiatričnih bolnišnic. Če ob- stajajo zaprte psihiatrične institucije, je sistem zagovorništva smiseln, čeprav z njim ne bomo dosegli njihovega preseganja. 3. Italijanski zakon iz leta 1978 omogoča pacientu, da med izvajanjem OU komunicira s komerkoli, ne le s svojim odvetnikom. KRATKA PREMERJAVA ZAKONOV Z DRUGIH DVEH PODROČIJ Slovenski zakon je najbolj podoben tra- dicionalnim modelom in podpira prioriteto družbenih interesov pred pravicami pacientov kot ogrožene populacije. Poglejmo nekatera ključna dejstva: 1. Obvezno zdravljenje lahko traja največ eno leto, z možnostjo podaljševanja, vsakič za še eno leto. 2. Oseba, ki je prostovoljno v psihiatrični bolnišnici, ima enak pravni status kot oseba, ki je pridržana proti svoji volji. Pravni postopek in strokovna obravnava sta v obeh primerih enaka (zdravljenje na zaprtem oddelku). 3. Pacienti so hospitalizirani v klasični psi- hiatrični ustanovi. To potegne za seboj rabo tradicionalnih orodij in ritualov zdravljenja. 4. Ne obstaja sistem zagovorništva. 5. Po drugi strani moramo v ozadju psihia- trične bolnišnice zaznati stalno navzoče social- ne programe. Obstaja mreža področnih služb, ki spremljajo pacienta po odpustu in so dobro povezane s psihiatrično bolnišnico. Organi- zacija take mreže lahko zagotovi učinkovito 187 BRUNO NORCIO, LORENZO TORESINI nadaljevanje stika s pacienti. Na ta način je mogoče čez ozka grla, ki jih ustvarja privatna praksa. Pravzaprav je privatni sektor najbolj neučinkovit v ključni situaciji psihiatričnega zdravljenja, tj., pri vzdrževanju stika. Avstrijski zakon je v nekaterih točkah na- prednejši. Naštejmo dve: L Različen pravni status v primeru prosto- voljnega zdravljenja in v primeru prisilnega pridržanja na zdravljenju. 2. Sistem zagovorništva. Njegove meje pa so videti: L Ponovna podpora azilarnim strukturam in vsem spremnim mehanizmom izrabljanja in razlastitve pacienta, ki je že v nestabilnem, kriznem stanju. 2. Izkrivljene procedure, namenjene zago- tavljanju pacientovega varstva. Realno odpira- jo možnost za zapletene situacije, ki paciento- vega položaja ne izboljšujejo, ampak ga slabša- jo. Nazoren primer je 3. točka 13. člena, po kateri mora odvetnik overiti, da pacient re- snično prostovoljno soglaša z zdravljenjem. Če tega soglasja ni, mora odvetnik to prijaviti vodji oddelka. To točko lahko razumemo tako, da predpostavlja prehod s prostovoljnega zdravljenja v obveznega, kar bi poslabšalo si- tuacijo, v kateri se nahaja zavarovani pacient. SKLEP Namen tega besedila je prispevati k pogo- voru o razvoju medsebojne pomoči pri iz- boljšanju stanja v psihiatriji treh regij Srednje Evrope. To območje je imelo v kulturni zgo- dovini Evrope pomembno vlogo. V tem bese- dilu ugotavljamo, da je bila do obdobja med leti 1978 in 1990, ko so bile izpeljane reforme zakonov na področju psihiatrije, situacija v vseh treh deželah v temeljnih načelih homoge- na. Dominantna sta bila model zaprtih psihia- tričnih institucij in paradigma, na kateri je ta model slonel. Reforme zakonov so pripeljale do veliko bolj pestrega stanja. Analizirati tako večplastno realnost, kot je ta, in primerjati tako nehomogene podatke nama je bilo nadvse zanimivo. Najbolj prese- netljiva pa je bil ugotovitev, kako nehomogen je bil zgodovinski in kulturni razvoj na ob- močju, ki je v preteklosti kazalo kulturno in zgodovinsko homogenost. 188