ObzorZdrN1996;30: 193-6
193
OSNOVE ANATOMIJE, FIZIOLOGIJE IN PATOLOGIJE
DOJKE
THE BASICS OF BREAST ANATOMY, PHYSIOLOGY AND PATHOLOGY
Iztok Takač UDK/UDC 618.19-09188
DESKRIPTORJI: dojka-anatomija in histologija; dojka-novo-tvorbe-patologija
Izvleček - Prikazane so osnove anatomije, fiziologije, nepravilnosti in bolezni dojk. Poznavanje tubularno-alveolarne zgradbe žleznega tkivaje pomembno za razumevanee različnih bolezenskih proceso.. Na dojko vplivajo številni hormon,, med katerimi so najpomembnejši estrogeni inprogesteron. Opisane so razvojne nepravilnosti, vnetja in poškodbe dojk. Nazadujoči procesi povzročaoo zmanjšanee dojk. Napredujoee obolenje dojkje librocistična bolezen, katere simptomi so vezani na menstruacijski ciklus. Med benignimi tumorji dojk so najpomembnejši libroadenomi, Uporni inpapllom.. Rak dojkje najpogostejši ma-lignompri ženskah. Pri nekaterih ženskah ee tveganje za razvoj raka večje. Zdravljenee je uspešnejše, če odkrijemo bolezen v zgodnjem stadlju. Mamografija je trenutno najboljša metoda za zgodnje odkrivanje raka dojk. Redni pregledi žensk brez simptomov omogočajo zgodnje odkrivanje raka dojk in zmanjšanje umrljivosii zaradi te bolezn..
Uvod
Dojka je organ, katerega zgradba, delovanje, nepravilnosii in bolezni so v domači literaturi skromno predstavljene. Namen prispevka je seznaniti bralca z osnovnimi značilnostmi in predstaviti pregled najpogostejših bolezenskih procesov tega organa. Podrobneje je predstavljena problematika raka dojke, najpogostejšega malignega obolenaa žensk.
Anatomija in fiziologija dojk
Zgradba dojke
Dojka (glanduaa mammaria) je parna kožna žleza. Žlezno tkivo (parenhim) je tubularno-alveolarne zgradbe. Sestavljaga 15-20 grozdastih režnjev (lobus mammae), razvrščenhh okrog prsne bradavice (papilla mammae) (1). Vsak reženj sestoji iz 10-20 žleznih acinu-sov (lobulus mammae). Izvodila acinusov (ductulus
DESCRIPTOR:: breast-anatomy and histology; breast diseases-pathology
Abstract-r/ze lundamentals ol anatomy, physiology, abnormalities and diseases ol the breast are presented. Familiartty with the tubulo-alveolar structure ol glandular tissue is important lor the understanding ol different pathological conditions. Breast is under the influence ol many hormones, among which estrogens and progesterone are the most importan.. Developmental abnormalities, inflammations and traumaiic lesions ol the breast are described. Regressive processes are the cause ol breast shrinkage. Fibrocystic disease is a progressive disease and its symptoms are linked to menstrual cycle. Among benign tumors, libroadenomas, lipomas and papillomas are the most common. Breast cancer is the most frequent malignancy in women. Some women are at increased risk for the development ol this disease. Treatment is more successful when the disease is detected at an early stage. At presen,, mammograpyy is the best method lor early detection olbreast cancer. Routine examinaiions ol asymptomatic women are necessary lor early breast cancer detection and mortaltty reduction.
lactiferu)) se spajajo v izvodne kanale režnjev ali mle-kovode (ductus lactiferus). Posamezen mlekovod se razširi v mlečni sinus (sinus lactiferus), ki se proti bradavici zoži in se odpira z drobno odprtino. Prsno bradavico obdaja nekaj centimetrov širok temnešii kolobar (areola mammae). V njem so žleze lojnice (glan-dulae areolares). Žlezno tkivo je obdano s pregradami vezivnega (fibroznega) tkiva. Okrog papile so gladke mišične vitre, ki se pri draženju in sesanju skrčijo in bradavico postavjjo pokonci (erigirajo). Med režnji in vezivom je maščevje, ki je bistvenega pomena za zunanjo obliko dojke.
Topografija dojke
Dojka leži med 3. in 6. rebrom na sprednii strani prsnega koša, na veliki prsni mišici (musculus pecto-ralis maior,, od katere jo loči močna fascija. Bradavca se nahaja v medioklavikularni črti. Lega dojke je močno odvisna od velikosti žleze.
Asist. mag. se. Iztok Takač, dr. med., Oddelek za ginekologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5,2101 Maribor
194
ObzorZdrN1996;30
Ožiljenos,, mezgovnice in oživčenje
Dojka je izdatno ožiljen organ. Žile, ki jo prehranjujejo, so:
-  torakoakromialna arterija (arteria thoracoacromialis, rami pectorales anteriores),
-  2.-7. medrebrna arterija (arteriae intercosta1es II-VII, rami cutanei laterales),
-  notranja torakalna arterija (arteria thoracica interna, rami mammarii perforates) in
-  lateralna torakalna arterija (arteria thoracica lateralis, rami mammarii laterales).
Vene iz pleksus venozus areolaris se izlivajo v venD toraciko interno, vene iz medialnega dela v venD jugu-laris, iz kranialnega v venD subklavijo in iz lateralnega dela dojke v venD toracikoepigastriko.
Mezga (limfa) odteka v regionalne bezgavke v pazduho (nodi lymphatici (lnn) axillares: lnn. pectorales anteriores, lnn. subpectorales, lnn. axillares mediales) in v podključnično ternadključnično kotanjo (lnn. sub-claviculares, lnn. supraclaviculares). Globoke mezgovnice segajo pod plevro v sprednjem mediastinumu in do prepone (lnn. toracales inferiores).
Dojko oživčuje avtonomno živčevje. Kožo na dojki oživčujejo segmentalni torakalni živci in supraklavi-kularni živci (nervi supraclaviculares) iz vratnega prepleta (plexus cervicalis).
Razvoj dojke
Embrionalna zasnova dojke je mlečna guba, ki poteka simetrično na obeh straneh od pazduhe do dimelj. Mlečno gubo sestavljajo številni mlečni vozliči, katerih večina se v razvoju izgubi. Iz preostalih se pri deklicah v puberteti pod vplivom hormonov jajčnikov pričnejo razvijati m1ečne ž1eze, pri dečkih pa prenehajo rasti. Med 8. in 10. letom starosti lahko pri deklicah opazujemo enostransko oteklino, med 10. in 11.letom pa povečanje obeh dojk (telarha).
V razvoju dojk razlikujemo 5 pubertetnih stadijev
(2):
- stadij 1: žleznega tkiva v predelu dojk ne vidimo in ne tipamo,
- stadij 2: žlezno tkivo nekoliko nabrekne, premer pr-
snega kolobarja se poveča,
- stadij 3: dojki se povečata, prav tako kolobarja, ki pa ne izstopata iz obrisa prsi,
- stadij 4: kolobar in bradavica se še povečata in izstopita iz obrisa prsi,
- stadij 5: dojki se nekoliko povesita, kolobarja se umakneta v raven prsi, tako da ostane izbočena le še bradavica.
Dojkaje tarčni organ delovanja številnih hormonov, od katerih so najpomembnejši estrogeni in progeste-
ron. Estrogeni povzročajo rast, podaljševanje in širjenje sistema izvodil. Pri tem je potrebno še usklajeno delovanje rastnega hormona, kortizola, inzulina, tiro-ksina in prolaktina (3). Pod vplivom progesterona se v distalnih delih izvodil tvorijo brstiči, iz katerih se razvije alveolarni dellobulov. Končno diferenciacijo al-veolarnega epitelija v zrele mlečne celice omogoča prolaktin.
Na dojki se odražajo vse ciklične spremembe pla-zemskih koncentracij teh hormonov.
Nepravilnosii in bolezni dojk
Razvojne nepravilnosii dojk
Odsotnost dojke (amastia) in odsotnost bradavice (athelia) sta redki prirojeni nepravilnosti, prav tako nadštevilne dojke (polymastia) in nadštevilne bradavice (polythelia), ki so posledica nezavrtega razvoja mlečnih vozličev. Praviloma sta dojki nekoliko asimetrični, leva je običajno večja od desne. Nasprotje premajhne dojke (micromastia) je prevelika dojka (ma-cromastia), ki lahko tehta tudi več kot 10 kg. Prirojene nepravilnosti povzročajo ženskam fizične, funkcionalne in psihične težave. Manjših estetskih nepravilnosti ne zdravimo. Večje estetske, funkcionalne in patološke nepravilnosti zdravimo z operacijo.
Vnetja dojk
Potek vnetja je lahko akuten, subakuten ali kroničen. Vnetje zajame bradavico (thelitis) ali žlezno tkivo (mastitis). Najpogostejši povzročitelji vnetja so sta-filokoki in streptokoki, redkeje gram negativni mikroorganizmi, bacil tuberkuloze, aktinomicete in spiro-hete. V večini primerov gre za eksogeno okužbo, he-matogena okužba je redka.
Akutni mastitis nastane najpogosteje po porodu (mastitis puerperalis). Kronični mastitis je lahko nadaljevanje akutnega ali pa poteka prikrito že od samega začetka. Zanj je značilno bohotenje veziva.
Vnetje se širi iz bradavice limfogeno (flegmona) ali neposredno skozi izvodila v žlezno tkivo, ki nekrotizi-ra in nastane absces.
Vneta dojka je povečana, pordela, toplejša, napeta in boleča.
Mastitis zdravimo z antibiotiki, hladnimi obkladki in v času dojenja s praznjenjem dojke. Abscese incidi-ramo in dreniramo.
Poškodbe dojk
Najpogostejši posledici poškodb dojk sta hematom in travmatska maščobna nekroza. Manjše hematome zdravimo konservativno, večje incidiramo in odstranimo. Enako zdravimo travmatsko maščobno nekrozo.
Takač I. Osnove anatomije, fiziologije in patologije
195
Nazadujoči (regresivn)) procesi dojk
Splošne bolezn,, hujšanee in staranee povzročajo zmanjšanee ali atrofijo dojk. Zdravljenje je potrebno samo v primeru, ko je atrofija posledica predčasnega popuščanaa funkcjje jajčnikov. Z nadomestnim hormonskim zdravjjeneem lahko preprečimo predčasne spremembe na kosteh, krvnih žilah, dojkah in spolovilih.
Napredujoči (progresivn)) procesi dojk
Fibrocistična bo1ezen (mastopathia fibrosa cystica) je najpogostejše progresivno obolenee dojk (4). Je posledica motenj v delovanuu spo1nih hormonov. Skupna znači1nost te bolezni je proliferacija epitelija duk-tusov in acinusov, fibroza strome in nastanek manjših ali večjih cist. Bolezen se lahko pojavi že okoli 25l leta starosii (5). Bolezenski znaki so vezani na menstruacijski cik1us in se običajno pojavjjo v sledečem zaporedju: boleče dojke (mastodinija) pred menstruacijo, nastanek grobih vozličev (psevdotumorjev) v dojki in nastanek cist.
Zdravljenje je simptomatsko, ciste punktiramo.
Pri bolnicah s fibrocistično boleznijo dojk se rak dojk pojavlja nekoiiko pogosteje kakor pri zdravih ženskah.
Tumorji dojk Benigni tumorji
Najpogostejši benigni tumorii dojk so fibroaden--mi, sestavjjeni iz vezivnega in žleznega tkiva. Redkejši benigni tumorii so Uporni, intraduktalni papilo-mi, miom,, hondromi, osteomi in gigantski fibroade-nomi (cystosarcoma phylloides).
Zdravljenje benignih tumorjev je operaiivn..
Maligni tumorji
Maligni tumorji dojke so najpogostejši malignomi pri ženskah. V Sloveniji prizadene rak dojk eno petino vseh bolnic z rakom (6). Incidenaa v letu 1991 je bila 61/100000 inje v stalnem porastu (7). Najvišja je med 60. in 64. letom starosti.
Vzrok nastanka raka ni znan. Znani so le ugodni in neugodni dejavniki, ki vplivaso na nastanek bolezni. Ženske z rakom dojk v družinski anamneii (mati, sestra) imajo 2-3-krat večje tveganee za nastanek raka dojk. Povečano tveganje imajo tudi ženske z zgodnjo menarho in kasno menopavzo, ženske brez otrok in prvorodnice po 35. letu starosti, ženske z benignimi spremembami dojk, rakom endometrija in jajčnikov ter z ozdravljenim rakom ene dojke. Verjetnott zbolevanaa zmanjšujeta dojenje in večje število porodov.
Histološka slika raka dojk ee izredno pestra. Karci-nomi so zastopani v 99 %, preostali del so sarkom.. Po predlogu WHO (8) delimo karcinome na:
- neinvazivne (duktalni, lobularni),
- invazivne duktalne (skirozn,, tubularni, papilarni, mucinozni, medularni) in
- invazivne lobularne.
Rak se najpogosteje pojavi v zunanjem zgornjem kvadranuu dojke. V redkih primerih zraste na več mestih hkrati (multifokalno ali multicentrično).
Rak dojke razvrščamo po TNM klasifikaciji v štiri stadije.
Oznaka T (tumor) označuee velikott tumorja: TIS ali TO je carcinoma in situ; Tl ustreza velikosti tumorja do 2 cm; T2 2 do 5 cm; T3 nad 5 cm in T4 zajetje kože ali prsnega koša.
Oznaka N (nodus) označuee stanje bezgavk: NO so netipljive bezgavk;; NI tipljive, premakljive, nezlite bezgavk;; N2 tipljive, premakljive, zlite bezgavke ter N3 tipljive, nepremakljive in zlite bezgavk..
Oznaka M (metastasis) označuee odsotnott (MO) ali prisotnott (Ml) oddaljenhh metastaz.
Stadij I obsega Tl NI MO, stadij II T2 Nl-2 MO, stadij IIIT3 Nl-3 MO in stadij IV Tl-4 Nl-3 Ml. Če je v stadijih II in III številčna oznaka nodalneaa statusa enaka številčni oznaki stadija, je lahko tumor tudi manjš..
Rak dojk se pojav1ja v števi1nih in raznovrstnih pojavnih oblikah (9).
Zgodnii rak pogosto ne povzroča bolezenskih znakov. V začetku ee običajno omejen, premakljiv tumor, ki kasneje zraste z okolnim tkivom, kožo in fascijo prsne mišice. Včasih ga lahko prepoznamo v obliki mikrokalcifikacij na mamogramu. V poznem stadiju tipamo slabo premakljiv, trd tumor. Včasih je dojka v celoti prežeaa z rakavim tkivom in kaže nepravilno površino. Koža ee zadebe1jena, slabo premakljiva. Bradavica je pogosto udrta ali povlečena proti tumorju. Ko prodre rak skozi kožo, vidimo razpadajoče mase.
Rak se širi v okolico na tri načine:
- z neposrednim vdiraneem v sosednaa tkiva,
- limfogeno v bezgavke pazduh,, pod ključnico in nad
njo ter v mediastinum,
- hematogeno v pIjuča, jetra, kosti ter centralno živ-
čevje.
Najverjetneje sta limfogeni in hematogeni razsoj rakastih celic procesa, ki potekaaa istočasno (10).
Rak dojk ugotavljamo s sledečimi metodami:
- samopregled dojk,
- anamneza,
- klinični pregled,
- mamografija,
- ultrazvok,
- termovizija,
- aspiracijska in eksfoliativna citologija,
- galaktografija,
- pnevmocistografija in
- kirurška biopsij..
196
ObzorZdrN1996;30
Zavedaii se moramo tehničnih omejitev posameznih preiskovalnih metod. Z otipavaneem lahko običajno prepoznamo tumor velikosti nad 10 mm, z ultrazvokom nad 5 mm in z mamografijo nad 2 mm. Za končno diagnozo je vedno potrebna histopatološka preiskav.. Trenutno so najpomembnejši napovedii dejavniki bolezni velikott tumora,, histopatološke značilnosti in prizadetost pazdušnih bezgavk. Hormonski receptorji v tumorju so pomembii za način zdravljenja, ne pa za napoved poteka bolezni (11).
Zdravljenee raka dojk je odvisno od razširjenosti obolenja. Načini zdravjjenaa so:
- kirurško,
- z obsevaneem (radioterapija),
- s citostatiki (kemoterapija),
- s hormoni in
- z modulatorji imunskega sistema (imunoterapija).
Običajno je zdravjjenee kombinirano, kar je trenuno metoda izbora za vse bolnice s primarnim rakom dojk (12).
Uspehi zdravljenaa so zadovoljivi le pri začetnih oblikah. Petletno preživetje pri raku dojke v stadiju I je 80-90 %, v stadiju II40-50 %, v stadiju III pod 10 %, v stadiju IV pa O %. Skupno petletno preživetje (vsi stadij)) je okoli 50 %.
Iz teh podatkov je razvidno, kako zelo pomemboo je zgodnje odkrivanee te bolezn.. Slednje je zapleteno in dolgotrajno ter zahteva številne kontrolne pregled.. Zato se pri zgodnjem odkrivanuu raka omejimo na bolj ogrožene skupine in opravljamo različne preglede v različnih časovnih intervalih.
Ženskam med 20. in 29. letom svetujemo mesečno samopreiskavo dojk. Med 30. in 34. letom opravi zdravnik klinični pregled vsaki dve leti, med 35. in 39. letom pa naredimo osnovni mamogram. Med 40. in 49. letom opravljamo klinični pregled in mamografijo vsaki dve leti. Med 50. in 65. letom vršimo obe preiskavi vsako leto ali dve (po presoji zdravnika), po 65. letu pa pogostnost kontrolnih pregledvv določi zdravnik.
Z rednimi pregledi ne zmanjšamo pogostnosti pojavljanaa raka dojk, temveč odkrijemo bolezen v zgodnejšem stadiju, ko so uspehi zdravljenaa boljš.. Zato moramo aktivno iskati raka na dojki, tudi če ženske nimajo znakov bolezni (13).
Sklep
S fiziologijo in patologijo dojke se ukvarjaoo strokovnjaki različnih vej medicine: pediatri, porodničarji, ginekologi, kirurg,, radiolog,, onkologi in patolog.. Vsak delavec v zdravstvu se mora zavedati, daje rak dojk najpogostejše maligno obolenje žensk in da zgodnje odkrivanee izboljša možnosti ozdravitve, zato mora dobro poznaii tudi značilnosti, delovanee in bolezni tega organa.
Literatura
1.  Velepič M, Kobe V. lntegumentum commune. In: Kobe V, ed. Anatomija 4. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljan,, 1990: 156-8.
2.  Tunner JM. Growth at adolescence. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1962: 35-7.
3.  Dramušič V. Dječja i adolescentna ginekologija. In: Kurjak A, ed. Ginekologija i perinatologija. Zagreb: Naprijed, 1989: 13-63.
4.  Gorišek B. Dojka. In: Borko E, ed. Ginekologija. Ljubljana: Tehniška založba Slovenije, 1977: 110-3.
5.   Vlaisavjjevčč V. Bolesti dojke: dijagnostika i detekcija. In: Kurjak A, ed. Ginekologija i perinatologija. Zagreb: Naprijed, 1989: 477-502.
6.  Pompe Kirn V, Primic Žakelj M, Ferligoj A, Škrk J. Zemljevidi incidence raka v Sloveniji 1978-1987. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1992: 64-6.
7.  Golouh R, Lindtner J, Pompe Kirn V, et al (eds). lncidenca raka v Sloveniji 1991. Ljubljan:: Onkološki inštitu,, 1994: 34.
8.  Bagovič P. Bolesti dojke. In: Grgurevéč M, Pavlié Z, Grizelj V, eds. Ginekologija. Zagreb: Jumena, 1987: 325-4..
9.  Lindtner J. Raki dojk. Med Razgl 1991; 30: 263-77.
10.   Cady B. New diagnostic, staging, and therapeutic aspects of early breast cancer. Cancer 1990; 65: 634-^7.
11.  Ravdin PM. A practical view of prognostic factors for staging, adjuvant treatment planning, and as baseline studies for possible future therapy. Hematol-Oncol Clin-N 1994; 8: 197-21..
12.  Hortobagyi GN. Multidisciplinary management of advanced primary and metastatic breast cancer. Cancer 1994; 74: 416-23.
13.  Us J. Mamografrja - rentgenska preiskava dojk. Med Razgl 1994; 33: 39^19.