Zbornica zdravstvene in babiøke nege Slovenije Zveza strokovnih druøtev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji Povezovanje internistiœne in kirurøke zdravstvene nege pri obravnavi kardioloøkega pacienta zbornik prispevkov z recenzijo XLI. strokovno sreœanje ØMARJEØKE TOPLICE, 23. in 24. maj 2025 1 Zbornica zdravstvene in babiøke nege Slovenije Zveza strokovnih druøtev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji Povezovanje internistiœne in kirurøke zdravstvene nege pri obravnavi kardioloøkega pacienta zbornik prispevkov z recenzijo XLI. strokovno sreœanje Urednica: Tanja Æontar ØMARJEØKE TOPLICE, 23. in 24. maj 2025 ZBORNICA ZDRAVSTVENE IN BABIŠKE NEGE SLOVENIJE – ZVEZA STROKOVNIH DRUŠTEV MEDICINSKIH SESTER, BABIC IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV SLOVENIJE Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji Zbornik prispevkov POVEZOVANJE INTERNISTIČNE IN KIRURŠKE ZDRAVSTVENE NEGE PRI OBRAVNAVI KARDIOLOŠKEGA PACIENTA Šmarješke Toplice, 23. in 24. maj 2025 XLI. strokovno srečanje Urednik: Tanja Žontar Recenzija prispevkov: doc. dr. Saša Kadivec Lektoriranje prispevkov: mag. Katja Lah Majkić Izdal in založil: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji Programski odbor: Urška Hvala, Irena Trampuš, Anja Novak, Barbara Smogavc, Blanka Rajh, Anđa Duronjić, Andreja Sušnik, Andreja Hrovat Bukovšek Organizacijski odbor: Irena Trampuš, Tea Lesjak Oblikovanje: Jana Stollecker s.p. Izdano v Kranju, maj 2025 Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 236442883 ISBN 978-961-96666-1-6 (PDF) 2 VSEBINSKO KAZALO ZDRAVSTVENA OSKRBA PACIENTA Z ARTERIJSKO RAZJEDO...................................5 Dragana Pejnović dipl. m. s. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, UPORABA TERAPIJE S PODTLAKOM PRI OSKRBI ZAHTEVNIH RAN  OSNOVE IN PRIKAZ PRIMEROV.............................................................................................16 Hubert Terseglav, dipl. zn., ET Splošna bolnišnica Jesenice PREHRANSKA PODPORA PRI CELJENJU RAN.................................................................30 Aljoša Kuzmanovski, mag. inž. preh. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Služba bolniške prehrane in dietoterapije, enota za dietetiko OCENA IN LAJŠANJE BOLEČINE PRI PACIENTU .............................................................38 S POŠKODBO ZARADI PRITISKA Vesna Svilenković, dipl. m. s. Delovna skupina za bolečino pri Sekciji medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji ELEKTROKONVERZIJA NA URGENCI SKOZI PRIZMO ZDRAVSTVENE..................48 NEGE: OD NUJNE INTERVENCIJE DO ELEKTIVNE TERAPIJE Aida Kaltak, dipl. m. s. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Internistična prva pomoč ZDRAVLJENJE ATRIJSKE FIBRILACIJE Z ELEKTROPORACIJO ..................................60 asist. dr. Martin Rauber, dr. med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo 3 PROTOKOL GLOBOKE SEDACIJE PRI ZDRAVLJENJU...................................................67 ATRIJSKE FIBRILACIJE Z ELEKTROPORACIJO Hinko Urbančič, dipl. zn. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI UPORABI ZDRAVIL .................................................75 ZA ZDRAVLJENJE KRITIČNO BOLNEGA PACIENTA Barbara Smrke, mag. zdr. nege Splošna bolnišnica Celje Fakulteta za zdravstvene vede Celje KLINIČNA POT PRIPRAVE PACIENTA NA PRESADITEV SRCA................................85 Sabina Ocepek, dipl. m. s. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kardiologijo PRESADITEV SRCA  NAJBOLJŠI NAČIN ZDRAVLJENJA ............................................91 DOKONČNE OBLIKE SRČNEGA POPUŠČANJA Prof. dr. Juš Kšela, dr.med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja DNEVI PO TRANSPLANTACIJI SRCA V ENOTI INTENZIVNE ......................................97 TERAPIJE III SRČNE KIRURGIJE Aleksandra Stropnik, mag. zdr. nege, Barbara Štrukelj Djedović, dipl. m. s. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Enota intenzivne terapije III VLOGA RESPIRATORNEGA FIZIOTERAPEVTA PRI OKREVANJU ..........................104 PO TRANSPLANTACIJI SRCA Tina Galjot, dipl. fiziot. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo, Služba za perioperativno respiratorno medicino, Enota za respiratorno fizioterapijo Za vsebino prispevkov odgovarjajo izključno avtorji sami. 4 ZDRAVSTVENA OSKRBA PACIENTA Z ARTERIJSKO RAZJEDO HEALTHCARE OF A PATIENT WITH AN ARTERIAL ULCERS Dragana Pejnović, dipl. m. s., ET Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za žilne bolezni dragana.pejnovic@kclj.si IZVLEČEK Vzrok za nastanek periferne arterijske bolezni in posledično arterijske razjede je ateroskleroza. Največkrat prizadene spodnje okončine. V začetni fazi bolezni so pa-cienti brez simptomov. Najpomembnejši simptom, ki se pojavi kasneje, je klavdi-kacijska bolečina. Diagnoza se postavi na podlagi anamneze, klinične slike in dodatnih preiskav. Zdravljenje arterijske razjede je lahko konzervativno in invazi-vno. Med zdravljenjem ima pomembno vlogo medicinska sestra z zdravstvenov-zgojnim delom. Število pacientov z arterijsko razjedo iz leta v leto narašča, kar pogojuje hiter razvoj na področju zdravljenja. Medicinska sestra je nepogrešljiva v vseh stopnjah zdravljenja pacienta s periferno arterijsko boleznijo in posledično arterijsko razjedo. V vseh fazah zdravljenja izvaja zdravstvenovzgojo, ki temelji na odpravi in/ali zmanjševanju dejavnikov tveganja, ki privedejo do razvoja bolezni. Ključne besede: periferna arterijska bolezen, ishemija, zdravstvena vzgoja, pa-cient, medicinska sestra ABSTRACT The cause of peripheral arterial disease and the resulting arterial ulcer is athe-rosclerosis. It most commonly affects the lower limbs. In the early stages of the di- sease, patients are asymptomatic. The most important symptom that appears later is claudication pain. The diagnosis is made based on medical history, clinical pre-sentation, and additional examinations. Treatment of arterial ulcers can be conser-vative or invasive. During treatment, the nurse plays an important role through health education. The number of patients with arterial ulcers is increasing every 5 year, which drives rapid development in the field of treatment. The nurse is indi-spensable in all stages of treating patients with peripheral arterial disease and the resulting arterial ulcers. In all phases of treatment, the nurse provides health edu-cation aimed at eliminating and/or reducing risk factors that contribute to the de-velopment of the disease. Keywords: peripheral arterial disease, ischemia, health education, patient, nurse Uvod Arterijske razjede so pomemben zdravstveni, socialni in ekonomski problem po vsem svetu zaradi kompleksne etiologije in zahtevne zdravstvene oskrbe. So kro-nične rane, ki nastanejo kot posledica zmanjšanega pretoka krvi skozi arterije, kar vodi do ishemije tkiv. Predstavljajo najpogostejši zaplet periferne arterijske bolezni (Meda, et al., 2016). Periferna arterijska bolezen je kronična motnja prekrvitve okončin. Najpogostejši vzrok za nastanek je ateroskleroza (Jones, et al., 2016; Blinc, et al., 2017), zato jo ime- nujemo tudi aterosklerotična okluzivna bolezen (Criqui & Aboyans, 2015). Gre lahko za delno ali popolno zaporo perifernih arterij (Criqui & Aboyans, 2015). Najpogo-steje so prizadete arterije spodnjih okončin (Jones, et al., 2015). Pacienti s periferno arterijsko boleznijo imajo visoko tveganje za nastanek srčno-žilnih obolenj (Prevost, et al., 2015; Jones, et al., 2016; Miller, et al; 2016). Ogroženost je največja med 55. in 70. letom starosti (Criqui & Aboyans, 2015; Prevost, et al., 2015). S starostjo se ogroženost poveča za 20 %. Obolevnost je večja pri moških kot pri ženskah (Prevost, et al., 2015). Prvi znak periferne arterijske bolezni je stiskajoča in pekoča bolečina, ki se pojavi med hojo in izzveni ob mirovanju. Z napredovanjem bolezni se bolečina lahko po-javlja tudi v mirovanju. Slabo tipni, prehodno prisotni ali povsem odsotni arterijski pulzi pogosto kažejo na zoženje žilnega lumna za približno 75 % (Criqui & Aboyans, 2015; Blinc, et al., 2017). Za postavitev medicinske diagnoze so ključni temeljita anamneza pacienta, kli-nični pregled ter uporaba invazivnih in neinvazivnih diagnostičnih preiskav. S po-drobno anamnezo pridobimo vpogled v funkcionalno stanje pacienta ter prepoznamo dejavnike tveganja za razvoj aterosklerotičnih zapletov. Med najpo-gostejše dejavnike tveganja sodijo kajenje, sladkorna bolezen, arterijska hiperten- zija, povišane vrednosti maščob v krvi (Criqui & Aboyans, 2015; McDermott, et al., 2015; Gordon & Flamagan, 2016) in genetika (Kullo & Leeper, 2015). Redkejša de-javnika tveganja sta mikrocelularne bolezni (Mohammedi, et al., 2016) in imunska 6 oslabelost pacienta (Beckman, et al, 2018). Klinični pregled pacienta obsega tipanje perifernih pulzov, oceno barve kože, temperature okončin ter pregled kožnega sta- nja in morebitnih ran. Med neinvazivne preiskave, ki jih izvaja usposobljena medi- cinska sestra, sodijo merjenje perfuzijskih tlakov, transkutana oksimetrija in določanje palčnega tlaka. Naprednejše diagnostične metode, kot so ultrazvočna preiskava, računalniška tomografska angiografija in magnetnoresonančna angio-grafija, spadajo v pristojnost zdravnika. Za najzanesljivejšo metodo pri odkrivanju aterosklerotičnih sprememb na spodnjih okončinah pa velja angiografija, ki ostaja zlati diagnostični standard (Criqui & Aboyans, 2015; Blinc, et al., 2017). Na podlagi rezultatov diagnostičnih preiskav se zdravnik odloči za ustrezno zdra- vljenje periferne arterijske bolezni, ki je lahko konzervativno ali invazivno. Konzer-vativno zdravljenje vključuje preprečevanje srčno-žilnih zapletov, antiagregacijsko zdravljenje, zniževanje lipidov s statini, uravnavanje arterijskega tlaka ter nadzor ravni krvnega sladkorja (Olin, et al., 2016; Blinc, et al., 2017; Gerhard-Herman, et al., 2017). Med invazivne metode zdravljenja uvrščamo perkutano transluminalno an- gioplastiko, ki obsega širjenje arterijskih zožitev z balonom ali vstavitev žilne opor-nice (Banerjee, et al., 2016; Miller, et al., 2016). Učinkovita komunikacija predstavlja ključno osnovo za uspešno izvajanje zdrav- stvene vzgoje. Osredotočena je na posameznika in njegove specifične potrebe v danem trenutku. Naloga medicinske sestre je, da vzpostavi sodelovanje s pacien- tom ter ga motivira, pri čemer upošteva njegove značilnosti in osebnost. Končni cilj zdravstvene vzgoje je opolnomočiti pacienta, da prepozna dejavnike tveganja, jih zna obvladovati ter aktivno skrbi za svoje celostno zdravje. (Pejnović, 2025). Namen prispevka je predstaviti vlogo medicinske sestre pri pacientu s periferno arterijsko boleznijo in posledično arterijsko razjedo. Teoretična izhodišča Arterijske razjede, znane tudi kot ishemične razjede, nastanejo zaradi nezadostne prekrvavitve tkiv, kar je posledica delne ali popolne zapore arterij. Vzroki za nasta-nek teh razjed so različni. Okvara krvnega obtoka lahko nastopi akutno (npr. travma, tromboza) ali kronično (ateroskleroza) (Meda, et al., 2016). Ateroskleroza Glavni vzrok smrti po svetu je kronična progresivna vnetna bolezen, znana kot ateroskleroza (Bennet, et al., 2015). Gre za počasi napredujočo sistemsko bolezen, 7 ki lahko prizadene različne dele arterijskega sistema. Najpogosteje so vključena po-dročja možganskih žil, koronarnih in perifernih arterij (Pejnović, 2025). Maščobne obloge se kopičijo na stenah žil in sčasoma lahko zožijo arterijo in pov-zročijo moteno prekrvavitev tkiv in organov, ki se kaže z bolečino v predelu, ki ni dovolj prekrvavljen. Natrganje maščobnih oblog lahko privede do nastanka strdkov, ki lahko povzročijo nenadno zaporo arterije ter odmrtje tkiv in organov (Jug, 2016). Periferna arterijska bolezen Periferna arterijska bolezen je eden najpogostejših aterosklerotičnih sindromov, saj prizadene med 8 in 12 milijonov ljudi. Bolezen pomembno vpliva na kakovost življenja, povečuje obolevnost ter prispeva k višji smrtnosti (Arya, et al., 2018; Aday & Matsushita, 2021; Pejnović, 2025). Najpogosteje prizadene arterije spodnjih okončin in v zahodnem svetu pogosto velja za sinonim aterosklerotične bolezni tega področja. Zaradi zmanjšane prekrvi-tve spodnjih okončin lahko bolezen povzroča splošno oslabelost pacienta ter bo-lečine, ki se pojavljajo med telesno dejavnostjo (Pejnović, 2025). Bolezen napreduje počasi in lahko vrsto let ne povzroča opaznih težav. Z napre-dovanjem zožitve arterijske svetline se začne pojavljati stiskajoča bolečina med hojo, ki po nekaj minutah počitka izzveni. Simptomu pravimo intermitentna klavdikacija. Razdalja, ki jo pacient prehodi do pojava bolečine, se imenuje klavdikacijska razdalja. V poznejših fazah bolezni se ta razdalja postopoma krajša. O kronični kritični ishemiji okončine govorimo ob pojavu bolečine med mirovanjem. Če stanje napreduje, lahko pride do odmrtja tkiva ter nastanka razjede ali gangrene (Blinc, et al., 2017). Dejavniki tveganja Najpomembnejši dejavnik tveganja za razvoj in napredovanje periferne arterijske bolezni je kajenje. Kar 80 % pacientov s to boleznijo je v preteklosti kadilo oziroma še vedno kadi. Kajenje ne le pospešuje napredovanje bolezni, temveč tudi slabša izid zdravljenja ter bistveno povečuje tveganje za amputacijo okončine (Criqui & Aboyans, 2015; McDermott, et al., 2015; Gordon & Flamagan, 2016). Med dejavnike tveganja, povezane s prehrano in rednim jemanjem zdravil, sodijo sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija in povišane vrednosti maščob v krvi. Pri pacientih s sladkorno boleznijo je tveganje za razvoj periferne arterijske bolezni 8 kar trikrat večje. Polovica teh pacientov ima že prisotne ulkusne razjede na stopalih, pogosteje prihaja do amputacij, prav tako pa je zabeležena višja smrtnost. Urejene vrednosti krvnega tlaka in maščob v krvi zmanjšajo tveganje za nastanek periferne arterijske bolezni za približno 17 % (Criqui & Aboyans, 2015; McDermott, et al., 2015; Gordon & Flamagan, 2016). Med manj pomembne dejavnike tveganja za razvoj periferne arterijske bolezni sodijo mikrocelularne bolezni (Mohammedi, et al., 2016) ter imunska oslabelost pa-cienta. Raziskave so pokazale, da okužba z virusom HIV poveča tveganje za pojav te bolezni (Beckman, et al, 2018). Diagnostični postopki in zdravljenje Prvi korak k diagnozi katere koli razjede na nogi sta anamneza in klinični pregled. Z anamnezo pridobimo vpogled v pacientovo funkcionalno stanje ter opredelimo prisotne dejavnike tveganja za razvoj bolezni. Klinični pregled zajema tipanje pe-rifernih pulzov, oceno morebitnih sprememb na koži ter ugotavljanje prisotnosti razjed ali gangrene (Blinc, et al., 2017). Ob prisotnosti razjede je nujna natančna vi-zualna ocena rane in njene okolice. Ocena arterijske razjede mora zajemati lokacijo, obliko, velikost, vrsto prisotnega tkiva, količino in vrsto izločka, morebiten neprije-ten vonj ter prisotnost bolečine. Arterijske razjede so običajno globoke, izrazito bo-leče, z ostrimi robovi. Koža v okolici je bleda, hladna, tanka, brez dlak, pogosto z zadebeljenimi nohti. Najpogosteje se razjede pojavljajo na robovih stopal ter na konicah prstov (Meda, et al., 2016). Neinvazivne preiskave, ki jih izvaja usposobljena diplomirana medicinska sestra po naročilu zdravnika, so: Meritev gleženjskega indeksa predstavlja temeljno neinvazivno preiskavo za po-trditev periferne arterijske bolezni. Pri tem izmerimo sistolični krvni tlak na nadlahti in gležnju ter izračunamo razmerje med njima. Normalne vrednosti gleženjskega in-deksa se gibljejo med 0,9 in 1,4. Vrednost pod 0,9 kaže na prisotnost periferne arte-rijske bolezni (Criqui & Aboyans, 2015; Blinc, et al., 2017; Wound Care Canada, 2019). Transkutana oksimetrija je preiskava mikrocirkulacije, s katero ocenjujemo stop-njo kritične ishemije in napovedujemo možnost celjenja ran. Normalna vrednost parcialnega tlaka v tkivu znaša 50 mmHg ali več (Criqui & Aboyans, 2015; Blinc, et al., 2017). Pletizmografija (merjenje palčnega tlaka) se uporablja za oceno mikrocirkulacije, zlasti pri pacientih z gleženjskim indeksom nad 1,4, kar nakazuje na nestisljive ar-terije zaradi mediokalcinoze – pogoste pri pacientih s sladkorno boleznijo. Vred- 9 nosti palčnega tlaka pod 0,70 potrjujejo periferno arterijsko bolezen (Criqui & Aboyans, 2015; Blinc, et al., 2017). Napredne slikovne preiskave, kot so ultrazvok, računalniška tomografska angio-grafija, magnetnoresonančna angiografija ter invazivna angiografija, zdravnik upo-rabi pri pacientih, pri katerih so načrtovani revaskularizacijski posegi. Te preiskave omogočajo natančno določitev mesta in oblike arterijske zapore (Criqui & Aboyans, 2015; Blinc, et al., 2017). Po opravljenih preiskavah se zdravnik odloči za način zdravljenja pacienta. Zdra-vljenje pacienta lahko poteka na dva načina: Konzervativno zdravljenje periferne arterijske bolezni se osredotoča na prepre-čevanje srčno-žilnih ishemičnih dogodkov, vključno z antiagregacijsko terapijo, kjer se pogosto uporablja klopidogrel, ter zdravljenjem s statini za zniževanje lipidov v krvi. Prav tako je pomembno natančno uravnavanje krvnega tlaka v skladu z veljav-nimi smernicami. Pri pacientih s sladkorno boleznijo je ključno uravnavanje ravni serumske glukoze, pri čemer so ciljne vrednosti glikiranega hemoglobina (HbA1c) 6,5 % ali manj (Olin, et al., 2016; Blinc, et al., 2017; Gerhard-Herman, et al., 2017). Invazivno zdravljenje periferne arterijske bolezni vključuje revaskularizacijske po-sege, ki so lahko endovaskularni s perkutanim pristopom ali klasični kirurški posegi. Najpogostejši endovaskularni poseg je perkutana transluminalna angioplastika, pri kateri se zožitve arterij širijo z balonskim katetrom. V primerih, ko balonsko širjenje ni dovolj učinkovito, se uporabijo žilne opornice, ki pomagajo ohranjati odprto ar-terijsko svetlino. Endovaskularni posegi vključujejo tudi lokalno trombolitično zdra-vljenje, kjer v prizadeto žilo vstavijo kateter in skozenj počasi injicirajo trombolitično zdravilo, ki raztaplja krvne strdke (Banerjee, et al., 2016; Miller, et al., Blinc, et al., 2017). Poleg zdravljenja glavnih vzrokov ishemije je ključnega pomena tudi skrb za ob-stoječe razjede. Ta vključuje natančno oceno rane, uporabo ustreznih tehnik čišče-nja in previjanja, obvladovanje bolečine ter preprečevanje okužb. Pomembno je tudi kontinuirano spremljanje stanja rane z doslednim dokumentiranjem ter iz-obraževanje pacientov in njihovih svojcev. Zdravstvena vzgoja Cilj zdravljenja periferne arterijske bolezni je lajšanje simptomov, izboljšanje fi-zične zmogljivosti in kakovosti življenja pacienta. Pomembno je tudi opolnomoče- nje pacienta, saj ga to spodbuja k boljšemu življenju in večjemu nadzoru nad boleznijo (Prevost, et al., 2015). Medicinska sestra ima ključno vlogo pri tem procesu na vseh ravneh zdravstvenega varstva. 10 Uspešna zdravstvena vzgoja temelji na učinkoviti komunikaciji, ki je usmerjena na posameznega pacienta ter njegove psihofizične in socialne potrebe. Pacienta je treba aktivno vključiti v proces zdravljenja, da se zagotovi njegovo sodelovanje in motivacija. Vsebine zdravstvene vzgoje morajo biti celostno usmerjene na pacienta in njegovo okolje. Cilj je doseči zdravstvenovzgojenega in opolnomočenega pa- cienta (Pejnović, 2025). Za uspešno izvajanje teh nalog mora imeti medicinska sestra potrebno znanje, lastne vrednote, stališča in prepričanja o zdravem načinu življenja, dobrem počutju ter izkušnje in kompetence s področja zdravstvene nege. Pomembno je tudi po-znavanje osnov andragogike, ki zajema metode poučevanja odraslih (Fereidouni, et al., 2019). Zaradi tesne povezanosti med periferno arterijsko boleznijo in arterijsko razjedo so vsebine zdravstvene vzgoje enake. Te vključujejo opustitev kajenja, telesno de-javnost, uravnoteženo prehrano in redno jemanje zdravil. V okviru zdravstvene vzgoje je pomembno tudi seznanjanje pacientov z viri, ki jih nudi domača skupnost (transportne službe, službe za nego na domu, podporne skupine), ter poznavanje njihovih pravic (UHNET, 2015). Opustitev kajenja Kajenje cigaret predstavlja samostojen in pomemben dejavnik tveganja za razvoj periferne arterijske bolezni. Tako aktivno kot pasivno kajenje bistveno prispevata k napredovanju bolezni. V zdravstvenovzgojni program vključujemo kadilce, ki so motivirani za opustitev kajenja. Program obsega celovito obravnavo, ki vključuje pojasnilo, kaj kajenje sploh je, predstavitev njegovih škodljivih učinkov na zdravje, spodbujanje udeležencev k prepoznavanju lastnih kadilskih vzorcev ter predstavi- tev različnih metod za prenehanje kajenja. Poleg tega program nudi podporo in pomoč pri opuščanju kajenja s ciljem dolgoročnega vzdrževanja nekadilskega ži- vljenjskega sloga. (Pejnović, 2025). Telesna dejavnost Telesna dejavnost deluje kot zaščitni dejavnik pri periferni arterijski bolezni, med-tem ko telesna nedejavnost prispeva k njenemu napredovanju. Med telesno nede- javne štejemo posameznike, ki se ne ukvarjajo z gibanjem dovolj pogosto, dolgo in intenzivno. Zdravstvenovzgojni program za spodbujanje telesne dejavnosti te- melji na razlagi koristi rednega gibanja ter motiviranju posameznika k dosledni, 11 vzdržni in varni vadbi. Priporoča se, da posamezniki začnejo z vadbo pri intenziv-nosti, ki ne presega 50 % njihovega maksimalnega srčnega utripa (Pejnović, 2025). Pri pacientih z intermitentno klavdikacijo je priporočljiv intervalni mišični trening s hojo. Vadba naj poteka pod strokovnim nadzorom vsaj 12 tednov, 3-krat tedensko po 30 do 45 minut. Ker večina pacientov nima dostopa do vodenega programa, jim svetujemo vsakodnevno hojo v udobni obutvi, vse do pojava zmerne bolečine v mečih. Ko se pojavi bolečina, naj počivajo do njenega prenehanja, nato pa s hojo nadaljujejo (Pejnović, 2025). Zdrava in uravnotežena prehrana Neuravnotežena in nezdrava prehrana neposredno vpliva na dejavnike tveganja za razvoj periferne arterijske bolezni, kot so povišan krvni tlak, povišane vrednosti maščob v krvi ter zvišan krvni sladkor. Za nezdravo prehrano štejemo prehranske na-vade, kjer posameznik uživa cenovno ugodno, a hranilno osiromašeno hrano, ki vse-buje prekomerne količine nasičenih maščobnih kislin, enostavnih ogljikovih hidratov in soli, ob hkratnem pomanjkanju prehranskih vlaknin, vitaminov in mineralov. Neu-strezni prehranski vzorci vključujejo preskakovanje obrokov čez dan in preobilne ve-černe obroke. Najbolj škodljiv način priprave hrane pa je cvrtje (Pejnović, 2025). Neustrezna prehrana je pogosteje prisotna pri socialno izoliranih posameznikih ter pri tistih z nizkimi dohodki. Preskrba s kakovostno hrano je kompleksen pojav, ki je povezan s slabšim zdravstvenim stanjem, neustrezno prehrano, depresijo, de-belostjo ter pojavnostjo drugih kroničnih bolezni (Redmond, et al., 2016). V zdravstvenovzgojni proces vključimo paciente, ki imajo nepravilne prehranske navade. Prvi korak predstavlja motivacija pacienta za spremembe. Skupaj s pacien-tom identificiramo prehranske težave in oblikujemo realne, dosegljive cilje. Pouda-rek zdravstvene vzgoje je na razumevanju pomena zdravega prehranjevanja, ustrezne sestave obrokov in pravilnih metod priprave hrane (Pejnović, 2025). Z iz-boljšanjem prehranskih navad pacient pomembno zmanjša tveganje za nastanek ali napredovanje periferne arterijske bolezni (Redmond et al., 2016). Redno jemanje zdravil Za učinkovito uravnavanje krvnega tlaka, ravni maščob in krvnega sladkorja poleg zdrave prehrane pogosto potrebujemo tudi ustrezno farmakološko zdravlje-nje. Redno jemanje antihipertenzivov, statinov, zdravil za uravnavanje glukoze v krvi ter antiagregacijskih zdravil je ključno pri pacientih s periferno arterijsko bo- 12 leznijo. Neredno jemanje predpisanih zdravil lahko vodi v poslabšanje bolezni, po-veča tveganje za nastanek zapletov, kot so arterijske razjede, pogostejše amputacije okončin in višja umrljivost. Zato je izjemno pomembno, da pacienta ustrezno iz-obrazimo o pomenu rednega jemanja zdravil, mehanizmu njihovega delovanja in možnih posledicah neupoštevanja terapevtskih navodil (Criqui & Aboyans, 2015; McDermott et al., 2015; Gordon & Flanagan, 2016). Razprava Ateroskleroza je glavni vzrok za razvoj srčno-žilnih zapletov, med katere sodi tudi periferna arterijska bolezen (Jones et al., 2016; Blinc et al., 2017). Zaradi zožitve ali popolne zapore arterij pride do zmanjšane prekrvavitve tkiv, kar najpogosteje pri-zadene spodnje okončine. Ključno vlogo pri uspešnem zdravljenju ima pravočasno prepoznavanje znakov in simptomov bolezni (Jug, 2016). Za postavitev diagnoze in določitev stopnje prizadetosti uporabljamo številne diagnostične preiskave, ki zdravniku omogočajo natančno načrtovanje in sprem-ljanje zdravljenja (Blinc et al., 2017). Osnova terapevtskega pristopa je odprava dejavnikov tveganja v skladu s smer-nicami za zdravljenje srčno-žilnih bolezni. Pri pacientih s hudimi bolečinami in kratko klavdikacijsko razdaljo je pogosto najprimernejši revaskularizacijski poseg, ki bistveno izboljša kakovost življenja (Blinc et al., 2017). Medicinska sestra ima pomembno vlogo v vseh fazah zdravljenja, saj izvaja zdrav-stveno vzgojo, usmerjeno v prepoznavanje in odpravo dejavnikov tveganja. Namen zdravstvene vzgoje je motivirati pacienta k opustitvi škodljivih navad in k spre-membi življenjskega sloga (Pejnović, 2025). Zdravstvenovzgojni proces mora biti individualno načrtovan, potrebno je upo-števatipacientove fizične, psihične, socialne in duhovne potrebe, da lahko pacient razume pomen kompleksnega zdravljenja in ga tudi aktivno izvaja. Napredek v medicini in tehnologiji ni izboljšal zgolj kliničnih izidov zdravljenja, temveč je prinesel tudi nove možnosti za zdravstveno vzgojo na daljavo, ki poteka preko televizije, osebnega računalnika ali pametnega telefona (Pejnović, 2025). Zaključek Glede na naraščajočo pogostost periferne arterijske bolezni in njenih akutnih ter kroničnih zapletov lahko sklepamo, da v celostni zdravstveni obravnavi pacienta 13 obstaja pomembna vrzel. Kljub dostopnosti informacij o dejavnikih tveganja in po-sledicah bolezni številni pacienti ne prepoznajo resnosti bolezni in njenih dolgo- ročnih posledic. Ta razkorak med informiranostjo in razumevanjem bolezni opozarja na pomanjkljivosti v kakovosti zdravstvenovzgojnega dela, ki ga izvajajo medicin- ske sestre. Medicinske sestre so pogosto preobremenjene, nimajo ustrezne pod-pore v obliki pedagoških pripomočkov, primernih prostorov za izvajanje zdravstvene vzgoje, hkrati pa so preventivni programi pogosto finančno podhra-njeni, slabo oglaševani in za starejšo populacijo težko dostopni. Nadalje se zdrav- stveni sistem sooča z dolgimi čakalnimi dobami in omejeno dostopnostjo do zdravnikov specialistov, kar dodatno otežuje pravočasno diagnostiko in zdravljenje. Na podlagi pregleda literature lahko sklepamo, da na pojavnost periferne arterijske bolezni vpliva več dejavnikov, ki se med seboj prepletajo. Zaskrbljujoče pa je pred- vsem dejstvo, da se poleg incidence bolezni povečujejo tudi zapleti, kar nepos-redno zmanjšuje kakovost življenja pacientov. Za učinkovito obvladovanje periferne arterijske bolezni je nujno okrepiti preventivne ukrepe, izboljšati pogoje za izvajanje zdravstvene vzgoje ter zagotoviti boljšo dostopnost do zdravstvenih storitev, predvsem za ranljive skupine prebivalstva. Literatura 1. Aday, A.W., & Matsushita, K., 2021. Epidemiology of Peripheral Artery Disease and Polyvascular Disease. Circulation Research, 128(12), pp. 1818–1832. 2. Arya, S., Khakharia, A., Binney, Z.O., DeMartino R.R., Brewster L.P., Goodney P.P., et al., 2018. Associa- tion of Statin Dose With Amputation and Survival in Patients With Peripheral Artery Disease. Circulation, 137(14), pp. 1435–1447. 3. Banerjee, S., Sarode, K., Mohammad, A., Gigliotti, O., Baig, M.S., Tsai, S., et al., 2016. Femoropopliteal Artery Stent Thrombosis Report From the Excellence in Peripheral Artery Disease Registry. Circulation: Cardiovascular Interventions, 9(2), pp. 1–11.Available at: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ CIRCINTERVENTIONS.115.002730 [20. 4. 2025]. 4. Beckman, J.A., Duncan, M.S., Alcorn, C.W., So-Armah, K., Butt, A.A., Goetz, M.B., et al., 2018. Asso- ciation of Human Immunodeficiency Virus Infection and Risk of Peripheral Artery Disease. Circulation, 138(3), pp. 255–265.Available at: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA. 117.032647 [20. 4. 2025]. 5. Bennet, M.R., Sinha, S.& Owens, G.H., 2015. Vascular Smooth Muscle Cells in Atherosclerosis. Circulation Research, 118(4), pp. 692–701.Available at: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circresaha. 115.306361 [20. 4. 2025]. 6. Blinc, A., Kozak, M., Šabovič, M., Boc, V., Poredoš, P., Flis, V., et al., 2017. Priporočila za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni. Zdravstveni Vestnik, 86(3), pp. 158–174. 7. Criqui, M.H. & Aboyans, V., 2015. Epidemiology of Peripheral Artery Disease. Circulation Research, 116(9), pp. 1509–1526.Available at: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCRESAHA. 116.303849 [20. 4. 2025]. 8. Fereidouni, Z., Sabet Sarvestani, R., Hariri, G., Kuhpaye, S.A., Amirkhani, M.& Kalyani, M.N., 2019. Moving Into Action: The Master Key to Patient Education. Journal of Nursing Research, 27(1), pp. 1– 8.Available at: https://journals.lww.com/jnr-twna/fulltext/2019/02000/moving_into_action__the_master_ key_to_patient.7.aspx [28. 4. 2025]. 14 9. Gerhard-Herman, M.D., Gornik, H.L., Barrett, C., Barshes, N.R., Corriere, M.A., Drachman, D.E., et al., 2017. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart As-sociation Task Force on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 69(11), pp. 1465–1508. 10. Gordon, P. & Flanagan, P., 2016. Smoking: A risk factor for vascular disease. Journal of Vascular Nursing, 34(3), pp. 79–86. 11. Jones, W.S., Baumgartner, I., Hiatt, W.R., Heizer, G., Conte, M.S., White, C.J., et al., 2016. Ticagrelor Compared With Clopidogrel in Patients With Prior Lower Extremity Revascularization for Peripheral Artery Disease. American Heart Association, 135(3), pp. 241–250. Available at: https://www.ahajournals.org/doi/ full/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025880 [20. 4. 2025]. 12. Jug, B., 2016. Živeti z aterosklerozo. In: Jug, B. & Farkaš Lainščak, J. eds. Priročnik za bolnike s koronarno boleznijo in drugimi oblikami ateroskleroze. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, pp. 8–10. 13. Kullo, I.J. & Leeper, N.J., 2015. The Genetic Basis of Peripheral Arterial Disease: Current Knowledge, Challenges, and Future Directions. Cicrculation Research, 116(9), pp. 1551–1560. Available at: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCRESAHA.116.303518 [20. 4. 2025]. 14. McDermott, M.M., Guralnik, J.M., Tian, L., Kibbe, M.R., Ferrucci, L., Zhao, L., et al., 2015. Incidence and Prognostic Significance of Depressive Symptoms in Peripheral Artery Disease. Journal of the American Heart Association, 5(3), pp. 1–13. Available at: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ JAHA.115.002959 [20. 4. 2025]. 15. Meda, N., Abbas, M., Verma, H., Tripathi, R.K., 2016. Arterial Ulcer. In: Khanna, A.K., Tiwary, S.K. eds. Ulcers of the Lower Extremity. India: Banaras Hindu University, pp. 163–179. 16. Miller, A.P., Huff, C. M., Roubin, G.S., 2016. Vascular disease in the older adult. Journal of Geriatric Car- diology, 13(9), pp. 727–732. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5122497/pdf/ jgc-13-09-727.pdf [20. 4. 2025]. 17. Mohammedi, K., Woodward, M., Hirakawa, Y., Zoungas, S., Williams, B., Lisheng, L., et al., 2016. Mi- crovascular and Macrovascular Disease and Risk for Major Peripheral Arterial Disease in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 39(10), pp. 1796–1803. Available at: https://care.diabetesjournals.org/content/ 39/10/1796.abstract [20. 4. 2025]. 18. Olin, J.W., White, C.J., Armstrong, E.J., Kadian-Dodov, D.& Hiatt, W.R., 2016. Peripheral Artery Disease Evolving Role of Exercise, Medical Therapy, and Endovascular Options. Journal of the American College of Cardiology, 67(11), pp. 1338–1357. Available at: www.onlinejacc.org/content/67/11/1338.full [20. 4. 2025]. 19. Pejnović, D., 2025. Zdravstvena nega in vzgoja pacienta z arterijsko razjedo. In: Krišelj, T., ed. Zbornik predavanj funkcionalnega usposabljanja s področja ran, stom in kontinence (enterostomalne terapije) 2024/2025. Ljubljana: Univerzitetni klinični center, pp. 107–112. 20. Prevost, A., Lafitte, M., Pucheu, Y.& Couffinhal, T., 2015. Education and home based training for inter- mittent claudication: functional effects and quality of life. European Journal of Preventive Cardiology, 22(3), pp. 373–379. Available at: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/2047487313512217 [20. 4. 2025]. 21. Redmond, M.L., Dongi, F., Goetz, J., Jacobson, L.T.&Collins, T.C. 2016., Food insecurity and peripheral arterial disease in older adult populations. Journal of Nutrition, Health & Aging, 20(14), pp. 989–995. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27925138/ [20. 4. 2025]. 22. UHNET. 2015. Patient/family education learning module. Available at: https://www.uhnj.org/uh-em- ployees/uhnet/patient-family-education-learning-module/ [20. 4. 2025]. 23. Wounds Canada Institute Faculty, 2019. How to assess blood flow using an ankle-brachial pressure index (ABPI) assessment. Wound Care Canada, 17(1), pp.22–24. 15 UPORABA TERAPIJE S PODTLAKOM PRI OSKRBI ZAHTEVNIH RAN – OSNOVE IN PRIKAZ PRIMEROV USE OF NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY IN THE MANAGEMENT OF COMPLEX WOUND – BASICS AND CASE REPORTS Hubert Terseglav, dipl. zn., ET Splošna bolnišnica Jesenice hubert.terseglav@sb-je.si IZVLEČEK Terapija s podtlakom se danes uporablja praktično pri vseh vrstah obsežnih in/ali problematičnih ran. Sama terapija pospeši celjenje, tako da v rani povzroči makro- in mikrodeformacije, zmanjša oteklino in spremeni samo okolje v rani. Možne so tudi komplikacije, kot so krvavitev, ishemija, okužba in bolečina, ki se jim z uporabo ustreznih materialov in nastavitev lahko izognemo. Terapijo s podtlakom uspešno uporabljajo tudi v kardiovaskularni kirurgiji za zdravljenje zapletov ter incizijsko te-rapijo s podtlakom za njihovo preprečevanje. V Splošni bolnišnici Jesenice terapijo s podtlakom uporabljamo že vrsto let, pogosto v kombinaciji z drugimi materiali. Prikazani so primeri zdravljenja poškodbe roke z eksponiranimi tetivami, nekro-zantnega fasciitisa skrotuma in poškodbe zaradi pritiska IV. stopnje glutealno. Ključne besede: terapija s podtlakom, zapleti ABSTRACT Negative pressure wound therapy is now used for practically all types of extensive and/or complex wounds. The therapy accelerates healing by inducing macro- and microdeformations in the wound, reducing edema, and modifying the wound en-vironment itself. However, complications such as bleeding, ischemia, infection, and pain may occur - though these can largely be avoided through the use of appro-priate materials and settings. Negative pressure wound therapy is also successfully employed in cardiovascular surgery for the treatment of complications, as well as 16 incisional negative pressure wound therapy for their prevention. In Jesenice Gen-eral Hospital this therapy has been used for many years, often in combination with other materials. This article presents cases of hand injury with exposed tendons, necrotizing fasciitis of the scrotum, and stage IV gluteal pressure injury. Keywords: negative pressure wound therapy, complications Uvod V mednarodni literaturi se je uveljavil izraz negative pressure wound therapy (NPWT), v slovenskem prostoru pa se še nismo uskladili za enoten termin. Ker se v slovenščini priporoča uporaba termina tlak namesto pritisk in ker imamo v sloven-ščini za besedno zvezo »negativni pritisk«, ko govorimo o (zaprtem) prostoru, v ka-terem je tlak manjši kot v okolici, sestavljenko podtlak, v tem prispevku uporabljamo termin »terapija s podtlakom«. Terapijo s podtlakom (TPT) sta prvič opisala Argenta in Morykvas (1997) in v zad-njih dveh desetletjih se je s to metoda občutno izboljšala oskrbo ran. Vsepovsod po svetu je terapija s podtlakom postala ena od prvih izbir pri zdravljenju obsežnih in/ali zahtevnih ran ter jo uporabljamo za dosego različnih ciljev (Birke-Sorensen, et al., 2011; Panayi, et al., 2017). Pri TPT se glede na rano in cilje odločamo za različne nastavitve podtlaka, polnila in stične plasti (Birke-Sorensen, et al., 2011). Zanimanje za TPT se je v zadnjih letih razširilo tudi med nekirurške stroke, vključno s kardiologijo, saj terapija pridobiva pomen pri oskrbi ran po invazivnih posegih - študije namreč potrjujejo učinkovitost TPT pri zdravljenju in preprečevanju zapletov po operacijah srca in PTA (Fuhrmann, et al., 2021; Chello, 2024; Elgazzar, et al., 2024). V tem prispevku so na kratko predstavljene osnove delovanja TPT in možni za-pleti, oboje tudi na podlagi konkretnih primerov iz prakse. Mehanizem delovanja terapije s podtlakom TPT zmanjšuje edem, odstranjuje eksudat, stimulira angiogenezo, zmanjšuje na-petosti v rani, aktivira celične signalne poti, pomembne za regeneracijo, in zmanj-šuje bakterijsko breme (Chello, 2024) Makrodeformacije in mikrodeformacije Ko zaradi vleka kolabirajo pore v polnilu pride do makro- in mikrodeformacij. Ma-krodeformacija pomeni (s)krčenje rane, saj se robovi rane povlečejo skupaj. Mikro-deformacije pomenijo mehanske spremembe na mikroskopski ravni, ko zaradi 17 vleka na rani nastane valovita površina. Mehanske sile, med drugim kompresija in tenzija s strani polnila, strižne in hidrostatske sile s strani ekstracelularne tekočine ter sila težnosti se prenašajo na tkivo preko ekstracelularnega matriksa. Mikrode-formacija je preoblikovanje, ki nastane zaradi medsebojnega učinkovanja teh sil. Strižne sile vplivajo na citoskelet in aktivirajo signalno kaskado, ki spodbudi nasta-nek granulacijskega tkiva in posledično pospeši celjenje rane. Poleg tega mikrode-formacije verjetno stimulirajo angiogenezo v rani (Saxena, et al., 2004; Kairinos, et al., 2010; Huang, et al., 2014; Panayi, et al., 2017). Zmanjšanje edema Nabiranje tekočine v zunajceličnini oz. edem, kar se pogosto zgodi pri kroničnih ranah, zavira celjenje, ker pritiska na celice in tkiva. Do proliferacije celic pride zaradi intrinzične tenzije, ki je posledica interakcije med citoskeletom in estracelularnim ma-triksom, povečan pritisk v intersticiju zaradi edema pa zavira to intrinzično tenzijo. Ker tekočina v medceličnini komunicira s površino rane, s pomočjo TPT to tekočino lahko odstranimo. Z odstranitvijo tekočine kompresijske sile, ki delujejo na mikrocir-kulacijo, omogočijo povečan dotok krvi, zaradi česar pride do boljše perfuzije tkiva (Argenta & Morykwas, 1997; Orgill, et al., 2009; Huang, et al., 2014; Panayi, et al., 2017). TPT vpliva tudi na limfatični sistem in sicer preko dveh mehanizmov. Prvič, ker se edem drenira preko limfatičnega sistema, s tem, ko odstranimo tekočino, razbre-menimo limfo. Drugič, TPT spodbudi dreniranje preko limfe, ker povzroči postopno povečanje gostote limfnih žil v sami rani (Lancerotto, et al., 2012). Sprememba okolja v rani Z odstranitvijo tekočine iz rane odstranimo tudi elektrolite in proteine, kar stabi- lizira osmotski in onkotski gradient na površini rane. Pena in film delujeta kot izo-latorja, ki ohranjata vlažno okolje. Film je semipermeabilen, tako da preprečuje kontaminacijo rane in preprečuje evaporacijo in posledično izsušitev rane (Orgill, et al., 2009; Huang, et al., 2014; Panayi, et al., 2017). Poleg naštetih primarnih učinkov TPT povzroči tudi sekundarne učinke: hemo-staza, angiogeneza in povečan pritok krvi, modulacija vnetja, proliferacija, diferen-ciacija in migracija celic, formacija granulacijskega tkiva, zmanjšanje bakterijske obremenitve (Panayi, et al., 2017) Nevarnosti pri aplikaciji terapije s podtlakom Kljub številnim koristim je pomembno poznati možne zaplete, kot so krvavitev, ishemija ali poškodba organov v bližini rane. Raziskave so pokazale, da je uporaba 18 TPT nad žilnimi pristopi varna, a je ključno redno spremljanje in izbira ustreznega podtlaka (Fuhrmann, et al., 2021; Myllykangas, et al., 2021) Krvavitev Do krvavitve pride predvsem zaradi dveh razlogov, zardi spregledanih motenj koagulacije ali kadar polnilo namestimo direktno na eksponirano žilo, saj – zlasti pri anastomozah – lahko vlek poškoduje tanko žilno steno. Zato moramo eksponi-rane žilne ustrezno zaščititi z neadherentnim zaščitnim materialom, ki ga name-stimo pod gobico, ki ne vpliva na vrednost tlaka v rani. Kot zelo dobra možnost se je izkazala hidrofilna polimerna membrana, ki jo na problematičnih mestih name-stimo pod gobico (Malmsjö, et al., 2009; Martindell, 2012; Jeffery, 2014; Li & Yu, 2014; Skrinjar, et al., 2016). Ishemija Pritok krvi se pri TPT v najvišjih plasteh dna rane (do 0,5 cm) zmanjša, v nižjih plasteh (2,5 cm od roba rame) pa poveča. Do tega zmanjšanja pride zato, ker polnilo pritisne na rano in stisne tkivo. To kombinacija povečanega in zmanjšanega dotoka krvi pri ranah, kjer ni tveganja za ishemijo, pospeši nastanek granulacijskega tkiva, saj zmanj-šan pritok krvi stimulira angiogenezo. Če obstaja tveganje za ishemijo – kot na primer pri diabetikih ali pri kožnih transplantatih – moramo vlek ustrezno znižati (Wacken-fors, et al., 2004, 2005; Kairinos, et al., 2009, 2010; Birke-Sorensen, et al., 2011). Okužba S TPT sicer ne moremo bistveno zmanjšati bakterijske obremenitve rane, vendar pa s konstantnim odvajanjem izločka kljub temu nadzorujemo in preprečujemo okužbo in kljub bakterijski obremenitvi dosežemo zacelitev rane. Ker je rana nepro-dušno zaprta je možnost kontaminacije manjša, se je pa izkazalo, da se zaradi te za-prtosti pri TPT v rani poveča število anaerobnih mikroorganizmov. Problem nastane, če zaradi kateregakoli razloga ni več vleka, saj zaradi polnila prepojenega z izločkom lahko pride do okužbe, prav tako v primeru, da polnilo izpade, zaradi česar je rana izpostavljena zunanjemu okolju. Bakterijsko obremenitev lahko zmanjšamo z upo-rabo polnil s srebrom ali pa z uporabo antibakterijskih mrežic kot polnilo ali kot sti-čno plast med polnilom in ran (Mouës, et al., 2004; Boone, et al., 2010; Ciliberti, et al., 2016; Jeffery, 2014; Malmsjö, et al., 2014; Panayi, et al., 2017; Weed, et al., 2004). Bolečina Ker je prevez pri TPT manj, je to za pacienta sicer ugodneje in manj boleče, a za-radi vraščanja tkiva v pore lahko pri njenem odstranjevanju povzročimo bolečino 19 in poškodbo tkiva, pri odstranjevanju polnila pa se tudi lahko zgodi, da koščki go-bice ostanejo v rani. Bolečino povzročijo tudi višje vrednosti vleka. Bolečino torej lahko zmanjšamo z nižjimi vrednostmi vleka, z namestitvijo dodatne nestične plasti, ki preprečuje vraščanje tkiva, pa tudi z aplikacijo topičnega analgetika pred odstra-nitvijo polnila (Borgquist, et al., 2009; Nease, 2009; Franczyk, et al., 2009; Malmsjö, et al., 2011; Malmsjö & Ingemansson, 2011; Jeffery, 2014; Skrinjar, et al., 2016; Panayi, et al., 2017) Uporaba terapije s podtlakom v kardiovaskularni kirurgiji Terapija s podtlakom je postala pomemben del celostne oskrbe ran v kardiova-skularni kirurgiji. Ena izmed najpogostejših in najresnejših komplikacij po torakalnih operacijah je mediastinitis. Pri komplikacijah po kirurški revaskularizaciji miokarda z obvodom koronarne arterije uporaba TPT skrajša čas celjenja, zmanjša bakterijsko obremenitev in zniža stopnjo smrtnosti (Elgazzar, et al., 2024). Vendar se je izkazalo, da so tudi pri takšni uporabi TPT možni zapleti kot so krvavitve (Myllykangas, et al., 2021). TPT ima tudi preventivno vlogo. Pri pacientih z visokim tveganjem (npr. debelost, diabetes, ponovljene sternotomije) se profilaktična aplikacija incizijske TPT (iTPT) uporablja za preprečevanje okužb in dehiscence. To potrjujejo tudi sodobne stra- tegije, ki vključujejo uporabo iTPT v standardni oskrbi srčnih kirurgov (Biancari, et al., 2022; Myllykangas, et al., 2022) Preventivna raba iTPT po sternotomiji se je po- kazala kot učinkovita metoda za zmanjšanje pooperativnih okužb (Chello, 2024). Tudi pri zapletih po perkutani transluminalni angioplastiki (PTA), predvsem pri ranah v ingivalnem predelu, iTPT zmanjša zaplete, kot so hematomi, okužbe in lim- foreja, ter skrajša hospitalizacijo (Fuhrmann et al., 2021). Prikaz primerov Prvi primer 52-letni pacient je bil sprejet zaradi vnetja na dorzumu leve roke, ki je bil posle-dica poškodbe. Izvedena je bila nekrektomija v predelu metakarpalnih kosti in II. prsta, štiri dni po njej pa je bila nameščena TPT. Zaradi eksponiranih tetiv smo pod gobico namestili polimerno membrano. Že po prvem ciklu je bilo dno praktično iz-čiščeno in ni prišlo do poškodbe tetive. Po drugem ciklu TPT so bili robovi rane v proksimalnem delu aproksimirani s sekundarnimi šivi, defekt v distalnem delu pa krit s kožnim transplantatom cele debeline (Slike 1 do 5). Dva dni za tem je bil pa- cient odpuščen v domačo oskrbo (Terseglav, 2017a). 20 Slika 1: Prvi primer, pred namestitvijo TPT Slika 2: Prvi primer, namestitev polimerne membrane za zaščito tetiv Slika 3: Prvi primer, namestitev gobice 21 Slika 4: Prvi primer, stanje po 2. ciklu TPT Slika 5: Prvi primer, končni rezultat Drugi primer 64-letni pacient je bil sprejet zaradi otekline skrotuma in rdečine skrotalnega in perinealnega predela, kar je bilo diagnosticirano kot nekrozantni fasciits. Potrebna je bila radikalna nekrektomija po sprejemu in še pet dodatnih nekrektomij v na- slednjih petih dneh. Odstranjenega je bilo 50 % skrotuma, tako da so bili eksponi- rani testisi, ter tkivo v ingvinalnem in perinealnem področju (Slika 6). Pet dni po zadnji nekrektomiji smo namestili TPT. Kot stično plast preko testisov in deloma kot polnilo v ingvinalnem in perinealnem smo uporabili antiseptično mrežico z dialkil karbamoil kloridom (DACC). Tlak smo nastavili na -100 mm Hg kontinuirano. Zago- tovitev tesnjenja je bila poseben izziv: zaradi vlažnega okolja, kožnih gub in odprtin, pa tudi zato ker je bil pacient ves čas zdravljenja normalno pokreten in je tudi nor- malno odvajal. Kožo smo vsakič temeljito očistili in osušili, pred namestitvijo filma 22 pa še razmastili s pomočjo etra. Med prevezami niti enkrat ni prišlo do puščanja. Po 13 dneh TPT in štirih prevezah (vsakič smo uporabili mrežico z DACC) je bil ce-loten defekt prekrit z zdravim granulacijskim tkivom (Slika 9). Defekt tkiva na testisih smo prekrili s kožnim transplantatom delne debeline, robove ran v ingvinalnem in perinealnem predelu pa smo zbližali s sekundarnimi šivi (Slika 10). Ponovno smo namestili TPT, preko transplantata smo pod gobico namestili silikonsko kontaktno mrežico, tlak pa nastavili na -75 mm Hg kontinuirano. Izvedli smo le še eno prevezo, tako da je bila TPT nameščena skupno sedem dni. Kožni transplantat je bil v celoti vitalen, brez kakršnih koli znakov vnetja, tako da je bil pacient naslednji dan (osem dni po kritju in 32 dni po sprejemu) odpuščen v domačo oskrbo (Terseglav, 2017b). Slika 6: Drugi primer, pred namestitvijo TPT Slika 7: Drugi primer, namestitev mrežice z DACC 23 Slika 8: Drugi primer, namestitev gobice Slika 9: Drugi primer, po 4. ciklu TPT Slika 10: Drugi primer, končno stanje 24 Tretji primer 75-letni pacient je bil na naš COVID oddelek premeščen iz COVID intenzivne enote ene od slovenskih bolnišnic. Ob sprejemu je bila prisotna poškodba zaradi pritiska (PZP) na D gluteusu, ki se je kazala z nekrozo kožnega pokrova, sumili pa smo na globoko poškodbo tkiv (ob tem sta bili prisotni še PZP II. stopnje na obeh petah); merila je 20 x 10 cm. Ko se je nekroza dokončno demarkirala (Slika 11), smo napravili nekrektomijo, Izkazalo se je, da gre za poškodbo IV. stopnje, defekt je segal preko fascije, v majhnem delu je bil eksponiran tudi sakrum, prisotni so bili do 10 cm globoki žep v kranialni in lateralni smeri. Rana je sprva še krvavela, zato smo za dva dni aplicirali alginat, nato pa TPT (Sliki 12 in 13). Ker je bilo v dnu še vedno pri-sotno nekrotično tkivo, smo pri TPT gobico prepojili z medicinskim medom, po dnu rane pa namestili mrežice z medom. Med TPT (26 dni, 8 ciklov) smo opazovali hitro avtolizo nekrotičnega tkiva, zapiranje žepov in dvigovanje dna rane (tudi del ek-sponiranega sakruma so prerasle granulacije), tako da smo ob odpustu v zdravilišče lahko prenehali s TPT (Slika 14) (Terseglav, 2022). Slika 11: Tretji primer, pred nekrektomijo Slika 12: Tretji primer, po nekrektomiji 25 Slika 13: Tretji primer, aplikacija TPT Slika 14: Tretji primer, pred odpustom Razprava Terapija s podtlakom (TPT) je postala nepogrešljiv del sodobne oskrbe ran, s ka-tero se ne srečujemo več le na kirurških oddelkih, temveč tudi v drugih kliničnih okoljih, kjer so prav tako lahko hospitalizirani pacienti z zapletenimi ranami. Prika-zani primeri kažejo, da je mogoče TPT uspešno prilagoditi širokemu spektru klini-čnih situacij – od eksponiranih tetiv in nekrozantnega fasciitisa do globokih razjed zaradi pritiska – z uporabo različnih polnil in zaščitnih slojev glede na značilnosti rane. Z dokazi podprta literatura potrjuje, da TPT spodbuja celjenje ran z več mehan-izmi, vključno z zmanjšanjem edema, izboljšanjem perfuzije in stimulacijo granu-lacijskega tkiva (Panayi et al., 2017; Chello, 2024), kar potrjujejo tudi naše klinične izkušnje. Pri pacientih z visokim tveganjem po kardiokirurških posegih se je profi-laktična uporaba incizijske TPT izkazala kot učinkovita metoda za zmanjšanje po-operativnih okužb (Biancari et al., 2022). 26 Čeprav lahko pride do zapletov, kot so krvavitev, okužba in bolečina, je z ustrezno tehniko, pravilno izbiro pacientov ter uporabo zaščitnih materialov te zaplete mo-goče uspešno preprečiti (Fuhrmann et al., 2021; Malmsjö et al., 2009). Pomembno je poudariti, da naši primeri dokazujejo tudi varno uporabo TPT na anatomsko ob- čutljivih mestih, kot sta skrotum in eksponirane tetive, ob uporabi ustreznih vmes-nih slojev, kot so DACC mrežica ali polimerne membrane. Z razširitvijo indikacij za TPT postaja interdisciplinarno sodelovanje vse pomemb-nejše. Kliniki s področja kardiologije in drugi nekirurški specialisti morajo razumeti indikacije, prepoznati možne zaplete ter sodelovati pri načrtovanju oskrbe. Cilj te predstavitve je prispevati k širši, varnejši in bolj učinkoviti uporabi TPT v vsakodne-vni klinični praksi. Zaključek Ker je TPT pogosta izbira pri oskrbi ran v kardiovaskularni kirurgiji, tako pri zdra- vljenju kot pri preventivi zapletov, se z njo posledično srečujemo tudi v kardiologiji. Zdravstveni delavci s tega področja morajo zato poznati osnove delovanja TPT ter možne komplikacije, da lahko svojim pacientom zagotovijo optimalno oskrbo. Literatura 1. Argenta, L. C., & Morykwas, M. J., 1997. Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment: clinical experience. Annals of Plastic Surgery, 38(6), 563–576; discussion 577. 2. Biancari, F., Santoro, G., Provenzano, F., Savarese, L., Iorio, F., Giordano, et al., 2022. Negative-Pressure Wound Therapy for Prevention of Sternal Wound Infection after Adult Cardiac Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine, 11(15), Article 15. 3. Birke-Sorensen, H., Malmsjo, M., Rome, P., Hudson, D., Krug, E., Berg, et al., 2011. Evidence-based re- commendations for negative pressure wound therapy: Treatment variables (pressure levels, wound filler and contact layer)—steps towards an international consensus. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS, 64 Suppl, S1–16. 4. Boone, D., Braitman, E., Gentics, C., Afthinos, J., Latif, J., Sordillo, et al., 2010. Bacterial burden and wound outcomes as influenced by negative pressure wound therapy. Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practice, 22(2), 32–37. 5. Borgquist, O., Gustafson, L., Ingemansson, R., & Malmsjo, M., 2009. Tissue ingrowth into foam but not into gauze during negative pressure wound therapy. Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practice, 21(11), 302–309. 6. Chello, C., 2024. Incisional negative pressure wound therapy (INPWT) in the prevention and treatment of post-sternotomy mediastinitis: doktorska dizertacija. Rim: Università Campus Bio-Medico di Roma 7. Ciliberti, M., De Lara, F., Serra, G., Tafuro, F., Iazzetta, F. M., Filosa, et al., 2016. The Effect of a Bacteria- and Fungi- binding Mesh Dressing on the Bacterial Load of Pressure Ulcers Treated With Negative Pressure Wound Therapy: A Pilot Study. Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practice, 28(11), 408– 420. 27 8. Elgazzar, M. A., Kasab, I. R., Saffan, M. M., Abdel-Maqsoud, E. A., & Rezk, M. E.-S., 2024. Negative pressure wound therapy versus conventional therapy for the treatment of post-coronary artery bypass graft mediastinitis. The Egyptian Cardiothoracic Surgeon, 6(3), Article 3. 9. Franczyk, M., Lohman, R. F., Agarwal, J. P., Rupani, G., Drum, M., & Gottlieb, L. J., 2009. The impact of topical lidocaine on pain level assessment during and after vacuum-assisted closure dressing changes: A double-blind, prospective, randomized study. Plastic and Reconstructive Surgery, 124(3), 854–861. 10. Fuhrmann, L., Koshty, A., Al Tattan, M., Kunold, A., Elzien, M., Böning, et al., 2021. The Effect of Closed Incision Negative Pressure Therapy on Groin Wounds after Vascular Surgery: A Prospective Randomized Trial. Clinics in Surgery - Vascular Surgery, 6, Article 3321 11. Huang, C., Leavitt, T., Bayer, L. R., & Orgill, D. P., 2014. Effect of negative pressure wound therapy on wound healing. Current Problems in Surgery, 51(7), 301–331. 12. Jeffery, S. L. A., 2014. The use of an antimicrobial primary wound contact layer as liner and filler with NPWT. Journal of Wound Care, 23(8 Suppl), S3-14. 13. Kairinos, N., Solomons, M., & Hudson, D. A., 2010. The paradox of negative pressure wound therapy— In vitro studies. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS, 63(1), 174–179. 14. Kairinos, N., Voogd, A. M., Botha, P. H., Kotze, T., Kahn, D., Hudson, D. A., et al., 2009. Negative-pres- sure wound therapy II: Negative-pressure wound therapy and increased perfusion. Just an illusion? Plastic and Reconstructive Surgery, 123(2), 601–612. 15. Lancerotto, L., Bayer, L. R., & Orgill, D. P., 2012. Mechanisms of action of microdeformational wound therapy. Seminars in Cell & Developmental Biology, 23(9), 987–992. 16. Li, Z., & Yu, A., 2014. Complications of negative pressure wound therapy: A mini review. Wound Repair and Regeneration: Official Publication of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society, 22(4), 457–461. 17. Malmsjö, M., Gustafsson, L., Lindstedt, S., & Ingemansson, R., 2011. Negative pressure wound therapy- associated tissue trauma and pain: A controlled in vivo study comparing foam and gauze dressing removal by immunohistochemistry for substance P and calcitonin gene-related peptide in the wound edge. Ostomy/Wound Management, 57(12), 30–35. 18. Malmsjö, M., & Ingemansson, R., 2011. Green foam, black foam or gauze for NWPT: Effects on granu- lation tissue formation. Journal of wound care, 20, 294–299. 19. Malmsjö, M., Ingemansson, R., Martin, R., & Huddleston, E., 2009. Negative-pressure wound therapy using gauze or open-cell polyurethane foam: Similar early effects on pressure transduction and tissue con-traction in an experimental porcine wound model. Wound Repair and Regeneration: Official Publication of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society, 17(2), 200–205. 20. Malmsjö, M., Lindstedt, S., Ingemansson, R., & Gustafsson, L., 2014. Use of bacteria- and fungus-binding mesh in negative pressure wound therapy provides significant granulation tissue without tissue ingrowth. Eplasty, 14, e3. 21. Martindell, D., 2012. The safe use of negative-pressure wound therapy. The American Journal of Nursing, 112(6), 59–63. 22. Mouës, C., Vos, M., Bemd, G.-J., Stijnen, T., & Hovius, S., 2004. Bacterial load in relation to vacuum-as- sisted closure wound therapy: A prospective randomized trial. Wound repair and regeneration : official pu-blication of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society, 12, 11–17. 23. Myllykangas, H.-M., Berg ,Leena T., Husso ,Annastina, & and Halonen, J., 2021. Negative pressure wound therapy in the treatment of deep sternal wound infections – a critical appraisal. Scandinavian Cardiovascular Journal, 55(6), 327–332. 24. Myllykangas, H.-M., Halonen, J., Husso, A., Väänänen, H., & Berg, L. T., 2022. Does Incisional Negative Pressure Wound Therapy Prevent Sternal Wound Infections? The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, 70(1), 65–71. 25. Nease, C., 2009. Using low pressure, NPWT for wound preparation & the management of split-thickness skin grafts in 3 patients with complex wound. Ostomy/Wound Management, 55(6), 32–42. 26. Orgill, D. P., Manders, E. K., Sumpio, B. E., Lee, R. C., Attinger, C. E., Gurtner, G. C., et al., 2009. The mechanisms of action of vacuum assisted closure: More to learn. Surgery, 146(1), 40–51. 28 27. Panayi, A. C., Leavitt, T., & Orgill, D. P., 2017. Evidence based review of negative pressure wound therapy. World Journal of Dermatology, 6(1), 1–16. 28. Saxena, V., Hwang, C.-W., Huang, S., Eichbaum, Q., Ingber, D., & Orgill, D. P., 2004. Vacuum-assisted closure: Microdeformations of wounds and cell proliferation. Plastic and Reconstructive Surgery, 114(5), 1086–1096; discussion 1097–1098. 29. Skrinjar, E., Duschek, N., Bayer, G. S., Assadian, O., Koulas, S., Hirsch, K., et al., 2016. Randomized con- trolled trial comparing the combination of a polymeric membrane dressing plus negative pressure wound therapy against negative pressure wound therapy alone: The WICVAC study. Wound Repair and Regene-ration: Official Publication of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society, 24(5), 928–935. 30. Terseglav, H., 2017a. Uporaba obloge iz hidrofilne polimerne membrane v kombinaciji s terapijo z nega- tivnim tlakom pri zdravljenju ran v Splošni bolnišnici Jesenice – opisi primerov. In: Smrke D. & Nikolič, J. eds. Rana - včeraj, danes, jutri? 12. simpozij o ranah, Portorož 20. in 21. april 2017. Ljubljana: Klinični oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center, 137–146. 31. Terseglav, H., 2017b. Clinical experience with the use of DACC coated mesh in combination with NPWT when treating patients with necrotising fasciitis (Poster). EWMA Conference 2017, Amsterdam 3. do 5. maj 2017. 32. Terseglav, H., 2022. Terapija s podtlakom v kombinaciji z medicinskim medom – pregled literature in pred- stavitev primerov. In: Frangež I. & Nikolič, J. eds. 15. simpozij o ranah, Portorož 18. do 20. maj 2022. Ljubljana: Klinični oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center, 238–244. 33. Wackenfors, A., Gustafsson, R., Sjögren, J., Algotsson, L., Ingemansson, R., & Malmsjö, M., 2005. Blood flow responses in the peristernal thoracic wall during vacuum-assisted closure therapy. The Annals of Tho-racic Surgery, 79(5), 1724–1730; discussion 1730-1731. 34. Wackenfors, A., Sjögren, J., Gustafsson, R., Algotsson, L., Ingemansson, R., & Malmsjö, M., 2004. Effects of vacuum-assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wound Repair and Regeneration: Official Publication of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society, 12(6), 600–606. 35. Weed, T., Ratliff, C., & Drake, D., 2004. Quantifying Bacterial Bioburden During Negative Pressure Wound Therapy: Does the Wound VAC Enhance Bacterial Clearance? Annals of plastic surgery, 52, 276– 279; discussion 279. 29 PREHRANSKA PODPORA PRI CELJENJU RAN NUTRITIONAL SUPPORT IN WOUND HEALING Aljoša Kuzmanovski, mag. inž. preh. UKC Ljubljana, Služba bolniške prehrane in dietoterapije, Enota za dietetiko aljosa.kuzmanovski@kclj.si IZVLEČEK Kardiološki pacienti imajo zaradi narave bolezni in pogosto pridruženih bole-zenskih stanj visoko tveganje za nastanek poškodb zaradi pritiska in oteženo ce-ljenje kirurških ran. Podhranjenost, ki je pogosto pridruženo stanje kardioloških pacientov, je izrazit dejavnik tveganja za nastanek in slabše celjenje poškodb za-radi pritiska ter kirurških ran. Prehranska podpora je zato ključna pri preprečevanju zapletov in izboljšanju izidov zdravljenja. Članek obravnava pomen pravočasnega prepoznavanja prehranske ogroženosti, vlogo energijskega, beljakovinskega in tekočinskega vnosa ter uporabe oralnih prehranskih dodatkov. Dodatek slednjih je koristen in učinkovit predvsem v kolikor z osnovno prehrano ni mogoče zago-toviti zadostnega energijskega in beljakovinskega vnosa. Proces celjenja ran po-teka v 4 fazah, ki imajo višje potrebe po posameznih hranilih: hemostaza, vnetna reakcija, proliferacija in remodeliranje tkiva. Zato lahko dodatek hranil, kot so ar-ginin, glutamin, vitamin A in C, cink in železo, ugodno vpliva na hitrejše celjenje ran in jih je smiselno dodajati k prehrani. Kljub temu raziskave na tem področju niso povsem enotne glede učinkovitosti njihovega dodajanja, kar izpostavlja po-trebo po nadaljnjem raziskovanju in razvoju področja celjenja ran za to ranljivo populacijo. Ključne besede: prehrana, rane, poškodba zaradi pritiska, celjenje ABSTRACT Cardiac patients are at high risk of developing pressure ulcers and experiencing impaired surgical wound healing due to the nature of their illness and frequently associated comorbidities. Malnutrition, which is a common condition in cardiac patients, is a significant risk factor for both the development and delayed healing 30 of pressure ulcers and surgical wounds. Nutritional support is therefore essential in preventing complications and improving treatment outcomes. This article dis-cusses the importance of timely identification of nutritional risk, the role of energy, protein, and fluid intake, as well as the use of oral nutritional supplements. Sup-plementation is particularly beneficial and effective when adequate energy and protein intake cannot be achieved through regular diet alone. Wound healing oc-curs in four phases—hemostasis, inflammation, proliferation, and tissue remode- ling—each with increased demands for specific nutrients. Therefore, supplementing nutrients such as arginine, glutamine, vitamins A and C, zinc, and iron can positively influence faster wound healing and should be considered as part of the nutritional strategy. However, current research on this topic is not en-tirely consistent regarding the effectiveness of such supplementation, highlighting the need for further research and development in the field of wound healing for this vulnerable population. Keywords: nutrition, wounds, pressure ulcers, healing Uvod Kardiološki pacienti so zaradi svoje bolezni in spremljajočih dejavnikov pogosto izpostavljeni tveganju za nastanek ran in oteženo celjenje. Bolezni žil, srčno popuš-čanje, ki pogosto spremlja starejše in slabše pokretne paciente, ter pridruženost sladkorne bolezni in drugih kroničnih bolezni so dejavniki tveganja za nastanek poškodb zaradi pritiska (Fulbrook, et. al., 2021). Ob tem so kardiološki pacienti po-gosto deležni kirurških posegov, ki zahtevajo učinkovito celjenje ran. Prav tako je incidenca za nastanek poškodb zaradi pritiska po kardiovaskularnih kirurških po-segih visoka, ponekod kar 29,5 % (Stordeur, et. al., 1998). Poškodbe zaradi pritiska ter rane po kirurških posegih pa predstavljajo veliko breme tako za pacienta kot tudi za zdravstveni sistem. Prehranski status pacientov je tesno povezan z učinkovitostjo preprečevanja na-stanka in celjenja ran. Medtem je za kardiološke paciente, še posebej tiste s srčnim popuščanjem, znana visoka prevalenca podhranjenosti, ki jo pogosto spremlja sar-kopenija ter tudi kaheksija (Lv & Ru, 2021). Prehranska podpora je ključna komponenta celostne obravnave ran, saj ustrezna prehrana ne le da omogoča hitrejše celjenje, temveč tudi zmanjšuje tveganje za zaplete in izboljšuje kakovost življenja pacientov. Namen prispevka je predstaviti pomen prehrane pri celjenju poškodb zaradi pritiska in kirurških ran pri pacientih s kardiološkimi obolenji. Cilji so analizirati vpliv hranil na proces celjenja ran, povzeti priporočila za prehransko podporo ter opozoriti na izzive in omejitve na tem po-dročju. 31 Prehranska podpora pacientov s poškodbo zaradi pritiska in kirurško rano Prepoznavanje prehransko ogroženih pacientov Prehransko ogroženi pacienti so bistveno bolj dovzetni za nastanek poškodb zaradi pritiska in slabšega celjenja kirurških ran, zato je ključno pravočasno pre-poznavanje takšnih pacientov in zagotavljanje ustrezne prehranske podpore. Ne-načrtovana izguba telesne mase, ki se definira kot izguba 5 % telesne mase v 1 mesecu ali 10 % v 6 mesecih, je izrazit dejavnik tveganja za podhranjenost in na-stanek poškodb zaradi pritiska (Saghaleini, et. al., 2018). Za prepoznavanje pre-hranske ogroženosti se v bolnišničnem okolju najpogosteje uporablja presejalno orodje NRS-2002 (angl. Nutritional Risk Score 2002). V kolikor je presejanje pozi-tivno (3 točke ali več), je pacient prehransko ogrožen, kar pomeni, da se v obrav-navo vključi klinični dietetik, ki opravi poglobljen prehranski pregled, oceni prehransko stanje in načrtuje prehransko intervencijo (Mlakar-Mastnak, et. al., 2016). Faze celjenja ran Proces celjenja ran poteka v štirih ključnih fazah: hemostaza, vnetna reakcija, pro-liferacija in remodeliranje tkiva. Vsaka faza ima specifične presnovne potrebe, ki jih mora zadovoljiti ustrezna prehranska podpora, kot prikazuje Slika 1. Slika 1: Vloga hranil v procesu celjenja ran (prirejeno po Korean Society of Surgical Metabolism and Nutrition, 2016) 32 • Hemostaza: takoj po poškodbi se sprožijo procesi lokalne vazokonstrikcije in strjevanja krvi. • Vnetje: povečane potrebe po vitaminu A, C, E, K, cinku, selenu in beljakovinah za podporo imunskemu sistemu. • Proliferacija: ključna je zadostna oskrba z aminokislinami (arginin, glutamin), že- lezom, cinkom in vitaminom B-kompleksa. • Remodelacija: vitamin C, cink in voda so bistveni za sintezo in stabilizacijo kola- gena. Zadosten energijski vnos V vseh fazah ima zadosten energijski vnos ključno vlogo. Pri celjenju ran je pres-nova pospešena, kar pomeni, da gre za energijsko potraten proces. Zato je potreba po energiji večja ter odvisna od velikosti in kompleksnosti rane. Energijske potrebe: • 30–35 kcal/kg telesne mase/dan • 35–40 kcal/kg telesne mase/dan pri podhranjenih pacientih in tistih z večjo (kro- nično) rano Nezadosten energijski vnos vodi v izgubo telesne mase ter mišične mase, sploh kadar je prisotno vnetje bolezni, kot je značilno za kardiološke paciente. V kolikor pride do izgube mišične mase za 10 %, se to kaže s slabšim delovanjem imunskega sistema ter višjim tveganjem za okužbe. Pri 20 % izgube mišične mase je celjenje ran bistveno oteženo in dodatno poveča tveganje za okužbe. Pri 30 % izgube mi- šične mase nastajajo poškodbe zaradi pritiska, kjer zdravljenje ni mogoče. V kolikor pride do izgube mišične mase za 40 %, se izrazito poviša tveganje za smrt, običajno zaradi pljučnice (Argiles, et. al., 2016). Glavni vir energije za telo in celjenje ran so ogljikovi hidrati in maščobe. Pri aktiv-nih pacientih se priporoča uživanje polnovrednih žit in žitnih izdelkov ter kaš, sadja in zelenjave, stročnic ter oreškov, semen in rastlinskih olj. Pri prehransko ogroženih in starejših pacientih se zaradi slabše absorpcije hranil priporoča lažje prebavljiva hrana, kot so žita in žitni izdelki iz bele moke, prekuhano sadje in zelenjava ter izo-gibanje stročnicam, oreškom in semenom. Ogljikovi hidrati naj predstavljajo 45– 60 % energijskega vnosa, medtem ko je priporočen vnos maščob 25–30 %. Pri pacientih, ki ne morejo zagotoviti zadostnega energijskega vnosa z običajno hrano, se priporoča uporaba oralnih prehranskih dodatkov z višjo energijsko vred-nostjo v obliki napitkov, pudingov ali praškov. V kolikor je hranjenje per os oteženo, onemogočeno ali nezadostno, se priporoča enteralno hranjenje (npr. preko nazo- 33 gastrične sonde, gastrostome) oziroma parenteralno hranjenje (Saghaleini, et. al., 2018). Zadosten beljakovinski vnos Beljakovine so sestavljene iz aminokislin in so izjemnega pomena, ker sodelujejo v vseh fazah celjenja ran (predvsem pri proliferaciji fibroblastov, sintezi kolagena in angiogenezi), pri delovanju imunskega sistema ter vzdrževanju mišične mase. Zaradi tega so potrebe po beljakovinah povišane (Saghaleini, et. al., 2018). Potrebe po beljakovinah: • Od 15 do 20 % skupnega energijskega vnosa • Pri pacientih s kronično rano oz. po kirurškem posegu 1,2–1,5 g/kg telesne mase/dan • Pri pacientih z obsežno rano do 2,0 g/kg telesne mase/dan Kvalitetni viri beljakovin so pusti kosi mesa (in pusti mesni izdelki, kot so salame iz piščančjih ali puranjih prsi, kuhan pršut …), ribe, jajca, delno posneto mleko in mlečni izdelki (predvsem skuta, skyr, grški jogurt, zrnati sir, lahka mocarela). Belja-kovine živalskega izvora so vir vseh esencialnih aminokislin in se lažje vgradijo v telo. Med rastlinskimi viri imajo zadostno vsebnost beljakovin in najboljšo amino-kislinsko sestavo stročnice (predvsem leča, čičerika, fižol, soja). Priporočljivo je vključevanje beljakovin v vsak obrok. Pri prehransko ogroženih in starejših pacientih se zaradi slabše absorpcije hranil priporoča vsaj 25 g beljako-vin na obrok, kar na krožniku predstavlja: • Meso (100–120 g) • Ribe (100–120 g) • Jajca (3–4) • Mlečni izdelki - Sir (100–120 g) - Skuta/skyr/grški jogurt (200 g) - Jogurt/kefir (0,8 L) - Stročnice (100 g oz. 300 g kuhanih) Določeni pacienti zaradi prisotnosti ran, bolezni in slabšega apetita težko zago-tovijo potrebe po beljakovinah z običajno hrano. V takih primerih se priporoča upo-raba oralnih prehranskih dodatkov z visoko vsebnostjo beljakovin. Zadosten vnos tekočine Dehidrirana koža je manj elastična, bolj krhka in dovzetna za poškodbe. Ob tem se zaradi dehidracije zmanjša količina krvi, kar vpliva na slabšo oskrbo rane s hranili 34 in kisikom. S tekočino se odstranjujejo tudi odpadni produkti. Zaradi tega je zago-tavljanje zadostnega vnosa tekočine velikega pomena. Potrebe po tekočini: • 30–35 ml/kg telesne mase/dan • Do 40 ml/kg telesne mase/dan v primeru visoke izgube iz ran Zagotavljanje zadostnega vnosa tekočine je lahko izziv pri starejših pacientih, ki slabše zaznavajo žejo ali iz različnih razlogov zavračajo pitje tekočin v večjih količi-nah (inkontinenca, slabša pokretnost, ipd.). Hkrati je lahko izziv zagotavljanje vnosa tekočin pri kardioloških pacientih s poškodbo zaradi pritiska ali kirurško rano, ki imajo omejitev vnosa tekočine. V takih primerih je potrebno z zdravnikom indivi-dualno prilagoditi vnos tekočine (Saghaleini, et. al., 2018). Uporaba oralnih prehranskih dodatkov Oralni prehranski dodatki so živila za posebne zdravstvene namene in se običajno uporabljajo, kadar z osnovno prehrano ni mogoče zagotoviti potreb po energiji in hranilih. V določenih primerih lahko oralni prehranski dodatki vsebujejo hranila oz. t. i. imunonutriente v količinah, ki jih s hrano ni mogoče zaužiti in ki lahko moduli-rajo delovanje imunskega sistema. Oralni prehranski dodatki lahko vsebujejo večje količine arginina, glutamina, vitamina A, C, β-hidroksimetilbutirata, železa, cinka, Ω-3 maščobnih kislin, kar lahko prepreči nastanek poškodb zaradi pritiska oziroma vpliva na hitrejše celjenje poškodb zaradi pritiska in kirurških ran (Bischoff, et. al., 2021). Kljub temu pa raziskave niso enotne pri dokazovanju učinkov delovanja oralnih prehranskih dopolnil (Langer, et. al., 2024). Zaradi tega je pri pacientih potrebno najprej zagotoviti zadosten energijski vnos in vnos beljakovin ter tekočine. Zatem ima lahko dodatek oralnih prehranskih dopolnil z imunonutrienti dodaten učinek na hitrejše celjenje poškodb zaradi pritiska in kirurških ran. Razprava Namen prispevka je osvetliti pomen prehranske podpore pri celjenju ran pri kar-dioloških pacientih. Raziskave kažejo, da sta ustrezen prehranski status in ustrezna prehrana nepogrešljiva elementa tako pri uspešnem celjenju poškodb zaradi priti-ska kot kirurških ran. Sistematični pregled literature, ki sta ga opravili Yap in Holloway (2021), ugota-vlja, da prehranske intervencije z oralnimi prehranskimi dodatki, zlasti z dodajanjem 35 beljakovin in mikrohranil, izboljšajo izide celjenja, čeprav rezultati niso vedno sta-tistično značilni. Avtorici izpostavita, da je pomembno zgodnje prepoznavanje pa- cientov z visokim tveganjem za podhranjenost ter pravočasna uvedba prehranske podpore. Glavne omejitve proučevanja na tem področju so povezane z nehomogenostjo raziskav, majhnimi vzorci in kratkim časom spremljanja. Prav tako primanjkuje ra-ziskav, ki bi se posebej osredotočale na kardiološke paciente. Velik izziv predstavlja predvsem obravnava kardioloških pacientov z omejitvijo vnosa tekočin. Raziskav s to skupino pacientov, ki so pogosto prehransko ogroženi, primanjkuje in so po-trebne za boljše spopadanje z izzivi, kadar pride do poškodb zaradi pritiska oziroma kirurških ran. Zaključek Prehrana ima ključno vlogo v vseh fazah celjenja ran, še posebej pri kardioloških pacientih, ki so zaradi bolezni pogosto presnovno ogroženi. Čeprav je pomen pre- hranske podpore jasno izkazan, ostajajo izzivi v pravočasnem prepoznavanju pod-hranjenosti, izgube mišične mase in optimalnem načrtovanju prehranskih intervencij. V prihodnje so potrebne kakovostne, dobro zasnovane raziskave, usmerjene specifično v prehranske potrebe kardioloških pacientov z ranami, da bi izboljšali klinično prakso in izide zdravljenja. Literatura 1. Argilés, J., M., Campos, N., Lopez-Pedrosa, J., M., Rueda, R. & Rodriguez-Mañas, L., 2016. Skeletal Muscle Regulates Metabolism via Interorgan Crosstalk: Roles in Health and Disease. Journal of the American Medical Directors Association. 17(9), pp. 789–796. 2. Bischoff, S., C., Austin, P., Boeykens, K., Chourdakis, M., Cuerda, C., Jonkers-Schuitema, C., et. al., 2021. ESPEN practical guideline: Home enteral nutrition. Clinical Nutrition, 41(2), pp. 468–488. 3. Fulbrook, P., Mbuzi, V. & Miles, S., 2021. Incidence and prevalence of pressure injury in adult cardiac pa- tients admitted to intensive care: A systematic review and meta-analysis.International Journal of Nursing Studies, 114, https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103826. 4. Korean Society of Surgical Metabolism and Nutrition, 2016. Clinical metabolism and nutrition for surgical patients. Gabon Medical Book. 5. Langer, G., Wan, C., S., Fink, A., Schwingshackl, L. & Schoberer, D., 2024. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Systematic Review, 2(2), doi: 10.1002/14651858.CD003216.pub3. 6. Lv, S. & Ru, S., 2021. The prevalence of malnutrition and its effects on the all-cause mortality among pa- tients with heart failure: A systematic review and meta-analysis. PLoS One,16(10), doi: 10.1371/journal.pone.0259300. 7. Mlakar-Mastnak, D., Kogovšek, K., Rotovnik Kozjek, N. & Jordan, T., 2016. Klinična pot prehranske pod- pore na Onkološkem inštitutu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, pp. 5–22. 36 8. Stordeur, S., Laurent, S. & D’Hoore, W., 1998. The importance of repeated risk assessment for pressure sores in cardiovascular surgery. Journal of Cardiovascular Surgery, 39(3), pp. 343–349. 9. Yap, J.W. & Holloway, S., 2021. Evidence-based review of the effects of nutritional supplementation for pressure ulcer prevention. International Wound Journal, 18(6), pp. 805–821. 10. Saghaleini, S.H., Dehghan, K., Shadvar, K., Sanaie, S., Mahmoodpoor, A. & Ostadi, Z., 2018. Pressure ulcer and nutrition. Indian Journal of Critical Care Medicine, 22(4), pp. 283–289. 11. Ju, M., Kim, Y. & Seo, K.W., 2023. Role of nutrition in wound healing and nutritional recommendations for promotion of wound healing: a narrative review. Annals of Clinical Nutrition and Metabolism, 15(3), pp. 67–71. 37 OCENA IN LAJŠANJE BOLEČINE PRI PACIENTU S POŠKODBO ZARADI PRITISKA ASSESSMENT AND RELIEF OF PAIN IN A PATIENT WITH A PRESSURE INJURY Vesna Svilenković, dipl. m. s. Delovna skupina za bolečino pri Sekciji medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji vesnasvilena@gmail.com IZVLEČEK Pri pacientih s poškodbo zaradi pritiska je bolečina najpogostejši simptom, ki po-membno poseže v kakovost njihovega življenja in skupaj z bolečo rano pusti dol- gotrajne posledice. Vpliva na neugoden izid zdravljenja, lahko ogrozi pacientovo zdravstveno stanje, podaljša zdravljenje in hospitalizacijo. Povzroči trpljenje in zmanjša kakovost življenja. Pri obravnavi pacienta s poškodbo zaradi pritiska je potrebno učinkovito in pravočasno zdravljenje bolečine z zdravili. V zdravstveno oskrbo pacienta je treba vključiti tudi nefarmakološke pristope. Za zmanjševanje oziroma preprečevanje bolečine je nadvse pomembno prepoznavanje in ocenje- vanje bolečine. Pri tem ima medicinska sestra veliko odgovornost. Poznamo razli-čna orodja in lestvice za ocenjevanje bolečine. V prispevku so opisane najpogosteje uporabljene validirane lestvice za oceno bolečine. Na koncu so opisane tudi mož- nosti nefarmakološkega ukrepanja. Ključne besede: bolečina, farmakološko zdravljenje, nefarmakološke metode, enodimenzionalne lestvice, neverbalne lestvice za oceno bolečine ABSTRACT For patients with pressure ulcers, pain is the most common symptom that signi-ficantly affects their quality of life and, together with the painful wound, leaves long-term consequences. It impacts the patient’s treatment outcomes, can endan- ger their health condition, and prolong both treatment and hospitalization. It cau- 38 ses suffering and reduces quality of life. Effective and timely pain management with medication is essential in the care of a patient with a pressure ulcer. Non-pharma-cological approaches should also be included in patient care. Recognizing and as-sessing pain is extremely important for reducing or preventing it. Nurses carry a great responsibility in this regard. Various tools and scales for pain assessment are available. This article describes the most commonly used validated pain assessment scales. At the end, non-pharmacological intervention options are also presented. Key words: pain, pharmacological treatment, non-pharmacological treatment one-dimensional scales, nonverbal pain assessment scales Uvod Poškodba zaradi pritiska (PZP) je boleča rana. Kar 60 % pacientov z ranami trpi zaradi akutnih in kroničnih bolečin. Bolečina, ki je najpogostejši simptom kronične rane, je pogosto povezana z oskrbo rane (Vintar, 2018). Pacienti s PZP imajo lahko akutne in/ali kronične bolečine, kronična bolečina se lahko poslabša. Bolečina je glede na izvor lahko visceralna, somatska, nevropatska ali pa mešanica naštetih (Möller Petrun, 2021). Po definiciji gre pri bolečini za ne-prijetno senzorično in čustveno doživljanje, ki je lahko povezano z obstoječo ali s potencialno poškodbo tkiva, prisotnost slednje pa za občutenje bolečine ni nujno (IASP, 2020). Pacient ima v prvem obdobju po nastanku PZP akutno bolečino, ki je običajno nociceptivna bolečina, posledica vzdraženja nociceptorjev zaradi poškodbe tkiva. Akutna bolečina je pričakovan fiziološki odziv na bolečinski dražljaj, je časovno omejena in vzročno povezana z okvaro tkiva ali vnetnim dogajanjem (Jeromel, et al., 2024). Glavna vloga akutne bolečine je preprečevanje dodatnih poškodb tkiva med celjenjem. Če ni pravočasno ali dovolj lajšana, lahko akutna bolečina vodi v kronično bole-čino, ki lahko pomeni resen zaplet pri zdravljenju. Kronična bolečina traja več kot tri mesece od običajnega časa celjenja rane. Nima več zaščitne vloge. Gre za pa-tološko bolečino, ki je sama po sebi bolezen (Jeromel, et al., 2024). Kronična bo-lečina povzroča trpljenje pacienta in svojcev, čustvene težave, depresijo, onesposobljenost, kronično utrujenost, socialno izoliranost, poslabšan ekonomski status. Nevropatska bolečina nastane zaradi poškodbe ali nepravilnega delovanja živ-čnega sistema ali okvare živčnega pleteža. Pacienti jo opisujejo kot ostro, zbadajočo, pekočo, žarečo, mravljinčavo. Na območju poškodovanega živca se pojavijo spre- 39 menjeni občutki (Jeromel, et al., 2024). Namen prispevka je predstaviti vrste bolečine zaradi PZP, opisati farmakološke možnosti zdravljenja ter poudariti uporabo nefarmakoloških metod za lajšanje bo-lečine, Poleg tega so predstavljene enodimenzionalne in neverbalne lestvice za ocenjevanje bolečine, s posebnim poudarkom na ključni vlogi medicinske sestre pri ocenjevanju in obravnavi bolečine. Cilj prispevka je poudariti pomen zgodnjega lajšanja bolečine ter spremljanja učinkovitosti zdravljenja z rednim ocenjevanjem bolečine ob uporabi pacientu pri-lagojene ocenjevalne lestvice. Zdravljenje bolečine z zdravili Bolečino lahko zdravimo na več ravneh in z različnimi zdravili, govorimo o mul-timodalni analgeziji. Zdravljenje prilagodimo pacientu in redno preverjamo učinek zdravljenja. Cilj je doseči, da pacient čim prej poroča o zmanjšanju bolečine (VAS ≤ 3) , da je in čim manj neželenih učinkov zdravljenja ter da se s tem izboljša kakovost pacientovega življenja pri kronični bolečini (Peterson, et al., 2018). Pri zdravljenju bolečine se po priporočilu Svetovne zdravstvene organizacije upo-rablja tristopenjska bolečinska lestvica. Analgetike izberemo glede na moč in vrsto bolečine ter glede na vzrok zanjo. Zdravila uvajamo stopenjsko (Jeromel, et al., 2024). K posameznemu pacientu pristopamo individualno in zdravila, zlasti močne opioide, uvajamo postopoma. Pri kronični bolečini in pri blagi akutni bolečini so zdravilo prvega izbora običajno peroralni analgetiki. Uporabljajo se paracetamol, metamizol in nesteroidni antirev-matiki (NSRA). Odmerek neopioidov postopoma povečujemo do največjega dovo-ljenega dnevnega odmerka, če je to potrebno. Največjih dovoljenih odmerkov ne presežemo, ker povzročajo preveč neželenih učinkov. Različnih NSAR ne kombini-ramo med seboj (Vintar, 2018). Na drugi stopnji bolečinske lestvice zdravimo blago do srednje močno bolečino, če se stopnjuje, s šibkim opioidom (tramadol). Začnemo z majhnimi odmerki, ki jih postopoma povečujemo (titriramo) do želenega učinka. Kadar se razvijejo neželeni učinki (slabost, bruhanje, zaprtje), pacientu predpišemo zdravila za njihovo lajšanje (Jeromel, et al., 2024). Tretja stopnja pomeni srednje močno do močno bolečino, ko neopioidnim anal-getikom dodamo močan opioidni analgetik (morfin, oksikodon, hidromorfon, fen-tanil) skupaj z neopioidnimi analgetiki (Jeromel et al., 2024). Pacient ima zaradi rane 40 bolečine stalno, podnevi in ponoči. Ob neopioidnih analgetikih izberemo dolgo-delujoči opioid. Praviloma je bolečina pri pacientih z rano tudi nevropatska, ki je hujša ponoči, zato predpišemo kombinacijo antidepresiva in antiepileptika, ki delno ublažita bolečine in hkrati omogočata boljše spanje (Jeromel et al., 2024). Glede na bolečino se odmerek peroralnih zdravil povečuje, dokler se bolečina ne zmanjša. Z naraščanjem odmerka se veča verjetnost pojava neželenih učinkov, zato sočasno z lajšanjem bolečine lajšamo še neželene učinke opioidnih in drugih zdravil. Ocena bolečine Bolečina je zapletena osebna izkušnja. Doživljanje in jakost bolečine sta pri vsakem človeku drugačna in večplastna. Koliko in kako boli lahko oceni le pacient sam. Na doživljanje bolečine vplivajo različni dejavniki, kot so starost, spol, socialnoekonom-ski položaj, čustveno stanje, okolje ter pacientova naravnanost. Učinkovito obvla-dovanje bolečine temelji na zgodnji oceni in spremljanju pacientovega doživljanja bolečine, ki vključuje občutenje bolečine ter čustveno, fiziološko, zaznavno in ve-denjsko reakcijo na bolečino. Bolečino obravnavamo glede na njen vzrok, jakost, ka-kovost, lokacijo, trajanje ter vpliv na kakovost življenja (Hrvatin &, Puh, 2021). Medicinska sestra s svojim znanjem in sposobnostmi prispeva k učinkovitemu obvladovanju bolečine. Vloga medicinske sestre pri obravnavi pacienta s PZP je večplastna, saj gre v prvi meri za preventivne ukrepe pred PZP, primerno oskrbo rane, uporabo nefarmakoloških načinov za preventivo in zmanjševanje bolečine zaradi PZP ter zdravstvenovzgojno delo z osveščanjem pacientov in njihovih svoj-cev glede vzrokov nastanka PZP in dejavnikov tveganja. Medicinska sestra ima po-vsem avtonomno vlogo pri prepoznavanju in ocenjevanju bolečine z uporabo pacientu primerne ocenjevalne lestvice. Zaradi tega je prepoznavanje in ocenjeva-nje bolečine pomemben in temeljni postopek za preprečevanje bolečine, ki je učin-kovitejše od zdravljenja (Svilenković& Trobec, 2018). Bolečino ocenjujemo v rednih časovnih presledkih po začetku zdravljenja bole-čine, kadarkoli pacient pove, da ga boli, 15 do 30 minut po parenteralni aplikaciji in 60 minut po peroralni aplikaciji analgetika. Priporočilo za ocenjevanje ter doku-mentiranje ustreznosti analgezije je vsaj enkrat na izmeno (vsakih 8 ur), najpo-membneje je, da se ocenjevanje redno izvaja (Möller Petrun, 2021). Lestvice za oceno bolečine Lestvice, s katerimi lahko bolečino hitro, preprosto in dovolj zanesljivo ocenimo, so enodimenzionalne. Merijo le intenzivnost bolečine, čustvenih, kognitivnih, psi-holoških in socialnih dejavnikov pa ne upoštevajo. Uporabljamo numerične, vidne 41 in verbalne lestvice, ki jih prilagodimo zmožnosti komuniciranja pacientov. Ocena se običajno pridobi s strani pacienta, če je sposoben opisati in oceniti stopnjo bo-lečine (Hrvatin &, Puh, 2021). Najenostavnejša za uporabo in najbolj razširjena od teh lestvic je 11-stopenjska številska ocenjevalna lestvica (angl. numerical rating scale, NRS). Obsega ocene od 0 do 10, pri čemer 0 pomeni »ni bolečine«, 10 pa »najhujša bolečina«. Ocenjevanje z NRS se lahko izvede na ustni ali pisni način. Ustni način ocenjevanja je enostaven in ne zahteva nobenih pripomočkov (Hrvatin &, Puh, 2021). Pacient oceni bolečino tako, da pove številko, ki zanj predstavlja intenzivnost bolečine. Vidno analogno lestvico (VAS) predstavlja 10 cm dolga daljica. Na enem koncu je oznaka »ni bolečine«, na drugem pa »neznosna bolečina«. Pacient na črti sam označi stopnjo jakosti bolečine. Na drugi strani so številčne vrednosti od 0 do 10. 0 pomeni, da »ni bolečine«, od 1 do 3 je »blaga bolečina«, od 4 do 7 je »srednje močna bolečina« in od 8 do 10 je »močna bolečina«. Štiristopenjsko (angl. verbal rating scale, VRS) lestvico sestavljajo opisi intenziv- nosti bolečine, navedeni v stopnjevanem vrstnem redu: ni bolečine, blaga bolečina, zmerna bolečina in močna bolečina. Pripadajo jim ocene od 0 do 3. Pacient prebere seznam opisov in označi ustrezno kategorijo. Število, ki pripada tej kategoriji, po-meni oceno njegove bolečine (Hrvatin & Puh, 2021). Pred ocenjevanjem intenzivnosti bolečine z enodimenzionalnimi lestvicami je pomembno, da pacientu postopek razložimo in podamo natančna navodila, kako naj oceni bolečino in za katero obdobje ga sprašujemo (Hrvatin & Puh, 2021). Pomembno pravilo pri ocenjevanju bolečine je, da se pacientu vedno verjame, kadar nam pove, da ga boli (Crisman, et al., 2024). Pri oceni bolečine opazujemo tudi spremembe v vitalnih funkcijah, ki pa ne smejo biti izključno merilo za oceno bolečine. Odstopanja pri meritvah vitalnih funkcij za več kot 25 % upoštevamo kot opozorilo, da se pri pacientu nekaj dogaja in da je lahko za to vzrok tudi bolečina (Möller Petrun, 2021). Vedenjske lestvice za oceno bolečine Pri pacientih, ki ne morejo podati verbalne ocene bolečine, opazujemo vedenjske znake, ki lahko kažejo na bolečino. Opazujemo izraz obraza (pačenje, zmrdovanje, mrk pogled, stiskanje zob, vek in ustnic, gubanje čela, solzenje), vokalizacijo (ječa-nje, stokanje, vzdihovanje, jok, kričanje), govorico telesa (motorični nemir, prijema- 42 nje za boleč predel telesa, umaknitveni refleks, vzdrževanje določene lege telesa) (Felton, et al., 2021). Pri pacientih s kognitivnimi, vedenjskimi ali komunikacijskimi motnjami upora-bljamo vedenjsko lestvico nebesednih znakov bolečine (angl. Checklist of Nonver-bal Pain Indicator – CNPI) (Felton, et al., 2021). Lestvica vsebuje šest vedenjskih znakov, ki opisujejo bolečinsko vedenje. Ugotavljamo prisotnost ali odsotnost še- stih znakov bolečine (neverbalna komunikacija, obrazna mimika, oklepanje, nemir, masiranje bolečega predela in besedni zvoki). Pacienta opazujemo od 1 minute do 5 minut. Z 0 ocenimo, če vedenje ni bilo opaženo, z 1, če je bilo vedenje bežno opa-ženo. S seštevanjem števila prisotnih znakov dobimo številčno oceno bolečine. Naj-višja ocena je šest, vendar je prisotnost katerega koli vedenjskega znaka že pokazatelj bolečine in pomeni, da je potrebno nadaljnje opazovanje. Ukrepanje je potrebno že pri dveh točkah. Za odrasle paciente z napredovalo demenco uporabljamo za oceno bolečine ve-denjsko lestvico PAINAD (angl. Pain Assessment in Advanced Dementia Scale), ki vsebuje seznam petih vedenjskih znakov, ki jih opažamo pri pacientih z bolečino (dihanje, neverbalna komunikacija, izraz obraza, govorica telesa, utolažljivost). Pa-cienta opazujemo pet minut, preden postavimo oceno in ustrezno ocenimo nje-govo vedenje. S seštevanjem števila prisotnih znakov dobimo številčno oceno bolečine. Od 1 do 3 pomeni blaga bolečina, 4 do 6 zmerna, 7 do 10 močna bolečina (Dundorf, et al., 2022). Lestvica za oceno bolečine pri kritično bolnih – CPOT (angl. Critical Care Pain Ob-servation Tool) je vedenjska bolečinska lestvica za oceno bolečine pri kritično bol-nih, ki so intubirani, sedirani, nezmožni verbalne komunikacije. Opazujemo pacientov obraz in premike telesa, napetost mišic, ujemanje z ventilatorjem ali gla- sove pri ekstubiranem pacientu. Pacienta opazujemo najmanj 1 minuto, preden postavimo oceno. Opazujemo ga med izvajanjem postopkov in ocenjujemo spre-membe v vedenju v povezavi s pojavom bolečine. Upoštevamo opažanja, ki dose-gajo najvišjo oceno. Ukrepanje je potrebno že pri dveh točkah (Möller Petrun, 2021). Nefarmakološki načini obvladovanja bolečin Za večjo učinkovitost lajšanja bolečine vedno, če je le možno, kombiniramo me-dikamentozno zdravljenje z nefarmakološkimi pristopi lajšanja bolečine, ki zahte- vajo ustrezno izobraženo in motivirano osebje (Tsegaye, et al., 2023). Ključni nefarmakološki pristopi, s katerimi lahko učinkovito vplivamo na zmanjšanje bole-čine, so položaj pacienta, izbira oblog, preveza rane, kvalitetno spanje. Priporoča 43 se izvajanje kombinacije različnih ukrepov, ki ugodno vplivajo na več pacientovih težav hkrati, npr. boljši spanec, manj bolečin. K temu prispeva tudi vzpostavljanje mirnega okolja, zmanjševanje hrupa ter svetlobe v nočnem času (Möller Petrun, 2021). Najintenzivnejše bolečine sprožita preveza rane in menjava oblog. Gre za prebi-jajočo bolečino. Pacienta poučimo, naj 20 minut ali pol ure pred prevezo vzame kratkodelujoči opioid v ustreznem odmerku. Bolečino zmanjšamo tudi z izbiro oblog, ki se ne sprimejo z dnom rane in ki jih lahko manj pogosto menjavamo. Me-njave oblog in preveze rane se lotimo z umirjenim pristopom, pacientu vlivamo zaupanje, poskrbimo za ustrezno, prijetno okolje in prostor prezračimo. Pacienta ne nameščamo v položaj, v katerem se ustvarja neposreden pritisk na poškodbo. Za dvigovanje ali menjavo lege telesa uporabljamo pripomočke. ( https://www.sb-nm.si/aktualne-objave/16-november-svetovni-dan-razjede-zaradi-pritiska-rzp). Za preprečevanje bolečine med posegi se priporoča tudi uporaba hlajenja (Möller Petrun, 2021). Podnevi je treba pacienta ustrezno stimulirati in aktivirati. Po-membna je kognitivna stimulacija ter preusmerjanje pozornosti. Tehnika za odvra- čanje pozornosti je uporaba različnih medijev: radia, televizije, računalnika, časopisa. Pacientu lahko predvajamo prijetno glasbo, kar lahko prispeva k zmanj-šanju doživljanja bolečine, pri čemer upoštevamo njegove želje in potrebe. Svetu-jejo tudi tehnike za zmanjševanje stresa in hipnozo (Möller Petrun, 2021). Zaznavno vedenjska terapija in čuječnost pomagata pacientu zmanjšati neugo-dje, spremeniti odnos in občutje do bolezni in bolečine. V okolici bolečega mesta izvajamo TENS (angl. transcutaneous electrical nerve stimulation – skozi kožno elek-trično spodbujanje živca) in masaže (Jeromel et al., 2024). Razprava Pri pacientih s PZP je bolečina glavni simptom, ki se je pacienti in svojci najbolj bojijo. Nezdravljena akutna bolečina vodi v kronično bolečino, ki pacientu in svoj-cem povzroča trpljenje in zniža kakovost življenja posameznika. Požlep (2018) pravi, da se akutna bolečina pogosto ne zdravi v zadostni meri, posledice pa so lahko dol-gotrajne. Zato je treba akutno bolečino učinkovito lajšati dovolj zgodaj in dovolj učinkovito. Tudi Vintar (2018) ugotavlja, da je obvladovanje bolečine, ki je posledica PZP, enako pomembno kot zdravljenje vzrokov za nastanek rane, saj močna bole-čina lahko zelo neugodno vpliva na potek zdravljenja, ki temelji na ustreznem oce- njevanju in beleženju pacientovega doživljanja bolečine. Medicinske sestre imajo ključno vlogo pri ocenjevanju in obvladovanju bolečine. Tsegaye s sodelavci (2023) ugotavlja, da je medicinska sestra oseba, ki ob pacientu 44 preživi največ časa, zato dobro pozna njegove psihične, fizične in duhovne potrebe. Svilenković (2024) izpostavlja, da medicinska sestra deluje v zdravstvenem timu in je pri obravnavi bolečine v soodvisni vlogi. Pri ocenjevanju jakosti bolečine, izbiri ocenjevalnih lestvic in pri poučevanju pacientov o lajšanju bolečine ima avto-nomno vlogo, od ostalih članov tima pa je soodvisna pri izvajanju predpisane te-rapije in načrtovanju sprememb. Zato je nujno zagotoviti, da imajo medicinske sestre dobro znanje ter pozitiven odnos do ocenjevanja in obvladovanja bolečine (Suljkanović & Svilenković, 2024). Zaradi hitre in enostavne uporabe se za oceno bolečine najpogosteje upora-bljajo enostavne enodimenzionalne lestvice (Crisman, et al., 2024). Za oceno in prepoznavanje bolečine pri pacientih, ki ne zmorejo podati verbalne ocene zaradi starosti, kognitivnih motenj, nepoznavanja jezika, pri sediranih in kritično bolnih te lestvice niso uporabne, saj pacient ne more povedati, koliko in kje ga boli. Ne-znanje in negativen odnos do obvladovanja bolečine sta glavni oviri za izvajanje učinkovitega obvladovanja bolečine med medicinskimi sestrami, pravi Samar-kandi (2018). Delovna skupina za bolečino pri Sekciji medicinskih sester in zdravstvenih teh-nikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji je pripravila Nacionalni protokol aktivnosti zdravstvene in babiške nege – Ocenjevanje akutne bolečine pri odraslih, ki je v postopku potrjevanja. Nacionalni protokol predstavlja strokovno navodilo službe zdravstvene nege v zavodu za prepoznavo in oceno bolečine in poenotenje smernic za oceno bolečine. Opisuje postopke dela izvajalcev zdrav-stvene nege v obravnavi pacienta z bolečino. Z upoštevanjem nacionalnega pro-tokola bomo zagotovili kakovostno oceno bolečine, uporabo vedenjskih lestvic ter zmanjšali odstopanje v zdravstveni negi pacienta z akutno bolečino. Tudi Kadović s sodelavci (2023) izpostavlja, da so razlike v oceni in nezadostnem lajšanju bolečine zaradi ovir v sistemih, pomanjkanju medicinskih sester, nepoznavanju vedenjskih lestvic, preobremenjenosti z delom, kar lahko skrajša čas, ki ga izvajalci zdravstvene nege posvetijo pravilni oceni bolečine. Vzrok za nezadostno lajšano bolečino je tudi na strani pacientov, predvsem zaradi njihove neosveščenosti, neinformiranosti in potrpežljivosti (Svilenković, 2024). Zaključek Obravnava bolečine zahteva celostno obravnavo na vseh ravneh zdravstvenega varstva ne glede na vzrok. Bolečina mora biti obravnavana kot peti vitalni znak, ki opredeljuje pomembnost zgodnje ocene, pravilne obravnave in dokumentiranje bolečine. Prisotnost bolečine je treba preverjati pri vseh pacientih in če bolečina obstaja, mora biti ocenjena glede na lokacijo, intenziteto in vzrok. 45 Medicinska sestra ima pomembno vlogo pri oceni bolečine, ki je temelj za ob-vladovanje bolečine. Zaradi nepoznavanja neverbalnih/vedenjskih lestvic je potre-bno izobraževanje in usposabljanje medicinskih sester. Dosledno upoštevanje Nacionalnega protokola aktivnosti zdravstvene in babiške nege – Ocenjevanje akutne bolečine pri odraslih bo prineslo opazen napredek na tem področju. Prav tako je potrebno osveščati paciente o možnostih lajšanja bolečine. Za poglobljeno oceno o znanju medicinskih sester o uporabi lestvic bodo po-trebne raziskave, ki jih v Sloveniji primanjkuje. Literatura 1. Crisman, E., Appenzeller-Herzog, C., Tabaković, S., Nickel, KS.& Minotti, B., 2024. Multidimensional versus unidimensional pain scales for the assessment of analgesic requirement in the emergency department: a systematic review. Internal and Emergency Medicine. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 38664325/ [26. 4. 2025]. 2. Dundorf, E., West, E., & Sampson, E. L., 2022. Psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia scale in an acute general hospital setting. International Journal of Geriatric Psychiatry, 37(12). Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36317464/ [26. 4. 2025]. 3. Felton, N., Lewis, J. S., Cockburn, SJ., Hodgson, M., & Dawson, S., 2021. Pain assessment for individuals with advanced dementia in care homes: A systematic review. Geriatrics, 6(4), 101. Available at: https://www.mdpi.com/2308-3417/6/4/101 [26. 4. 2025]. 4. Hrvatin, I. & Puh, U., 2021. Merske lastnosti številske lestvice za oceno intenzivnosti bolečine pri pacientih z mišično- skeletnimi okvarami na udih - sistematični pregled literature. Zdravniški Vestnik, pp. 512-520. Available at: https://repozitorij.uni-lj.si/IzpisGradiva.php?id=133175 [26. 4. 2025]. 5. Jeromel N., Poteko E., Vesel A., Spindler Vesel A.& Markovič-Božič J. 2024. Obravnava kronične bolečine. Med Razgl. 63 (3): 201–17 • doi: 10.61300/mr6303666 • Pregledni članek. Available at: https://medrazgl.si/arhiv/mr24_3-69-79.pdf [26. 4. 2025]. 6. Kadović, M., Ćorluka, S. & Dokuzović, S., 2023. Nurses’ Assessments Versus Patients’ Self-Assessments of Postoperative Pain: Knowledge and Skills of Nurses for Effective Pain Management. International Journal of Environmental Research and Public Health, p. 20(9) : 5678. Available at: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/37174196/ [26. 4. 2025]. 7. Möller Petrun, A. 2021. Ocenjevanje analgezije, sedacije, delirija in motenj spanja v enoti intenzivne terapije ter opis nefarmakoloških ukrepov. Zdrav Vestn, 90(5–6), 288–306. Available at: https://www.researchgate.net/ publication/352428708_Ocenjevanje_analgezije_sedacije_delirija_in_motenj_spanja_v_enoti_intenzivne_te-rapije_ter_opis_nefarmakoloskih_ukrepov [26. 4. 2025]. 8. Peterson, K., Anderson, J., Bourne, D., Mackey, K.&Helfand, M., 2018. Effectiveness of Models Used to Deliver Multimodal Care for Chronic Musculoskeletal Pain: a Rapid Evidence Review. J Gen Intern Med., May;33(Suppl 1):71-81. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29633140/ [2. 5. 2025]. 9. Požlep, G., 2018. Zakaj nastane kronična bolečina? In: Tomc, D. ed. Kakovost življenja pacienta z rano: zbornik strokovnih prispevkov, Čatež ob Savi 9. 3. in 10. 3. 2018. Društvo za oskrbo ran Slovenije (DORS). Available at: https://www.dors.si/wp-content/uploads/2024/01/kakovost_zivljenja_pacienta_z_rano.pdf [26. 4. 2025]. 10. Raja, S.N., Carr, D.B., Cohen, M., Finnerup, B.N., Flor, H., Gibson S., et al., 2020. The revised Inter- national Association for the Study of Pain: Concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020; 161 (9): 1976–82. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32694387/ [26. 4. 2025]. 11. Samarkandi, O. A., 2018. Knowledge and attitudes of nurses toward pain management. Saudi Journal of Anaesthesia, pp. 220-226. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29628831/ [26. 4. 2025]. 46 12. Suljkanović, E. & Svilenković, V. 2024. Znanje in odnos medicinskih sester glede ocenjevanja in obvlado- vanja bolečine pri odraslih pacientih In: Justin, A., et. al. eds. Povezovanje in znanje kot model učinkovite oskrbe pacienta z bolečino: strokovno srečanje, 11. oktober 2024, Ljubljana zbornik prispevkov z recenzijo. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, in-tenzivni terapiji in transfuziologiji, 2024. Available at: https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:doc-TSLISBQI/fd3fbd90-2a34-445c-9478-d00e90f1f4f3/PDF [26. 4. 2025]. 13. Svilenković, V. & Trobec, S., 2018. Vloga medicinske sestre pri obravnavi pacienta s kronično rano, ki ima bolečino. In: Tomc, D. ed. Kakovost življenja pacienta z rano: zbornik strokovnih prispevkov, Čatež ob Savi 9.3. in 10.3. 2018. Društvo za oskrbo ran Slovenije (DORS). Available at: https://www.dors.si/ wpcontent/uploads/2024/01/kakovost_zivljenja_pacienta_z_rano.pdf [2.5. 2025]. 14. Tsegaye, D., Yazew, A., Gedfew, M., Yilak, G.& Yalew, ZM. 2023. Non-Pharmacological Pain Management Practice and Associated Factors Among Nurses Working at Comprehensive Specialized Hospitals. Sage Jour-nal Reviewer Gateway, p. 9. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36861050/ [26. 4. 2025]. 15. Vintar, N., 2018. Zdravljenje kronične bolečine pri pacientu z rano. In: Tomc, D. ed. Kakovost življenja pacienta z rano: zbornik strokovnih prispevkov, Čatež ob Savi 9.3. in 10.3. 2018. Društvo za oskrbo ran Slovenije (DORS). Available at: https://www.dors.si/wp-content/uploads/2024/01/kakovost_zivljenja_pa-cienta_z_rano.pdf [26. 4. 2025]. 16. Anon., 2023, 16. november - Svetovni dan razjede zaradi pritiska (RZP). Splošna bolnišnica Novo Mesto Available at: https://www.sb-nm.si/aktualne-objave/16-november-svetovni-dan-razjede-zaradi-pritiska-rzp [26. 4. 2025]. 17. Anon., 2025, Bolečina ima veliko obrazov. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Available at: https://arhiv.zbornica-zveza.si/clanek/17738/ [2.5. 2025]. 47 ELEKTROKONVERZIJA NA URGENCI SKOZI PRIZMO ZDRAVSTVENE NEGE: OD NUJNE INTERVENCIJE DO ELEKTIVNE TERAPIJE ELECTRICAL CARDIOVERSION IN THE EMERGENCY SETTING THROUGH THE LENS OF NURSING CARE: FROM URGENT INTERVENTION TO ELECTIVE THERAPY Aida Kaltak, dipl. m. s. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Internistična prva pomoč aida.kaltak@kclj.si IZVLEČEK Elektrokonverzija je ena ključnih metod za zdravljenje hemodinamsko pomemb- nih aritmij in pogosto predstavlja nujno terapevtsko intervencijo na urgentnih od- delkih, kot je internistična prva pomoč. Uporablja se tako v urgentnih primerih za takojšnje ukrepanje ob življenjsko ogrožajočih tahiaritmijah kot tudi v okviru na- črtovanih, elektivnih postopkov. Uspešnost in varnost elektrokonverzije sta v veliki meri odvisni od strokovne usposobljenosti celotne zdravstvene ekipe, pri čemer ima diplomirana medicinska sestra ključno vlogo pri pripravi pacienta, sodelovanju med posegom ter spremljanju njegovega stanja po elektrokonverziji. Ključne besede: kardioverzija, defibrilacija, tahiaritmije, urgentna medicina ABSTRACT Electrical cardioversion is a key method for treating hemodynamically significant arrhythmias and is often used as an emergency therapeutic intervention in acute care settings such as internal medicine emergency departments. It is applied both in urgent situations, to provide immediate treatment for life-threatening tachyarr- hythmias, and in planned, elective procedures. The success and safety of electrical cardioversion largely depend on the expertise of the entire healthcare team, with 48 the registered nurse playing a crucial role in patient preparation, intra-procedural assistance, and post-procedural monitoring. Keywords: Cardioversion, defibrillation, tachyarrhythmias, emergency medicine Uvod Tahikardne motnje srčnega ritma predstavljajo potencialno življenjsko ogroža-joče stanje, saj lahko vodijo v hemodinamsko nestabilnost pacienta in celo srčni zastoj. V primerih, ko se odločimo za prekinitev motnje z aplikacijo električnega im-pulza, govorimo o elektrokonverziji. Postopek velja za učinkovit in varen terapevtski ukrep, katerega uspešnost je odvisna od ustrezne predhodne priprave pacienta, tehnične brezhibnosti opreme ter strokovne usposobljenosti izvajalske ekipe (Ze-linka, 2023). Elektrokonverzija je dobro uveljavljen del strategije nadzora srčnega ritma, saj je učinkovit postopek z nizkim tveganjem za resne zaplete, ki ga je mogoče varno iz-vajati tako v bolnišničnem kot tudi ambulantnem okolju. V večini primerov se lahko izvaja ambulantno in elektivno, pacienti pa so v nekaj urah odpuščeni domov (Ok-hotin, et al., 2024). Za uspešno vzpostavitev sinusnega ritma pri pacientih z atrijsko fibrilacijo je elek-trokonverzija hitrejša in učinkovitejša strategija kot farmakološka kardioverzija, z najvišjo stopnjo uspešnosti v primeru predhodnega zdravljenja z antiaritmiki (Van Vugt & Brouwer, 2018). Pri tem lahko dvofazne valovne oblike, visokoenergijski šoki in ročni pritisk povečajo uspeh elektrokonverzije pri atrijski fibrilaciji. Druge inter-vencije, kot na primer pozicioniranje blazinic, niso bistveno vplivale na uspešnost elektrokonverzije (Nguyen, et al., 2023). Elektrokonverzija je postopek, ki zahteva usklajeno timsko delo. Ključno je učin-kovito sodelovanje ter medsebojno zaupanje vseh članov zdravstvenega tima, saj le tako zagotovimo varno in strokovno izvedbo posega. Medicinska sestra ima pri tem pomembno vlogo – s svojim strokovnim znanjem, izkušnjami in kontinuirano prisotnostjo bistveno prispeva k sami izvedbi elektrokonverzije ter k celostni in ka-kovostni obravnavi pacienta (Zupančič, 2016). Elektrokonverzijo ponekod v tujini vodijo samostojno medicinske sestre, saj jim zakonodaja dovoljuje, da aplicirajo sedacijo ob ustreznem nadzoru, po usposablja-nju in pridobljenem certifikatu. Ob tem morajo biti te medicinske sestre tudi redno revidirane. Elektrokonverzije, ki jih vodijo medicinske sestre, ocenjujejo kot varne, učinkovite in dobro tolerirane, ob tem pa bolnišnicam prinašajo pomembne fi-nančne prihranke (Boodhoo, et al., 2004). 49 Namen prispevka je raziskati indikacije za izvedbo elektrokonverzije, opisati njen potek ter osvetliti izzive, s katerimi se srečujemo pri uporabi te metode v urgentni medicini, zlasti skozi prizmo izkušenj zdravstvenega osebja. Indikacije za elektrokonverzijo Zelinka (2023) navaja, da je v skladu s terapevtskim algoritmom elektrokonverzija metoda prvega izbora pri hemodinamsko nestabilnih pacientih s tahikardnimi mot- njami ritma. Obstajata le dve izjemi, pri katerih je kljub ogroženosti pacienta smi-selno predhodno razmisliti o alternativnih terapevtskih možnostih, in sicer: paroksizmalna supraventrikularna tahikardija (PSVT) ter atrijska fibrilacija (AF) ali undulacija (AU). Pri PSVT so na voljo učinkovite neinvazivne metode, ki omogočajo hitro prekinitev tahikardije že med pripravo na izvedbo elektrokonverzije. Med te sodijo vagalni manevri (npr. masaža karotidnega sinusa, Valsalvin manever) in/ali uporaba hitro delujočega antiaritmika, kot je adenozin. Uporaba teh ukrepov je ča- sovno bistveno manj zahtevna kot priprava pacienta na elektrokonverzijo. Seveda je za njihovo varno uporabo nujno poznavanje indikacij in kontraindikacij. Kardioverzija se lahko izvede električno ali farmakološko, v nekaterih primerih pa lahko farmakološka priprava izboljša uspešnost elektrokonverzije. Elektrokon-verzija ima kratkoročno višjo uspešnost v primerjavi s farmakološko (Rajagopalan & Curtis, 2012). Kontraindikacije elektrokonverzije Po smernicah iz leta 2023, ki so jih pripravili Ameriški kardiološki kolegij (ACC – American College of Cardiology), Ameriško združenje za srce (AHA–American Heart Association), Ameriški kolegij torakalnih zdravnikov (ACCP – American College of Chest Physicians) in Združenje za srčni ritem (HRS –- Heart Rhythm Society), so kon- traindikacije za elektrokardioverzijo pri pacientih z AF naslednje: 1. Toksičnost digitalisa: elektrokonverzija je kontraindicirana pri pacientih z znaki toksičnosti digitalisa zaradi povečane nevarnosti za nastanek malignih ventri-kularnih aritmij. 2. Huda hipokalemija ali druge elektrolitske motnje: elektrokonverzija ni pripo- ročljiva pri pacientih s hudo hipokalemijo ali drugimi elektrolitskimi motnjami, dokler te niso ustrezno popravljene. 3. Prisotnost intrakardialnega tromba: če je na transesofagealni ehokardiografiji prisoten tromb, je treba elektrokonverzijo odložiti in začeti z ustrezno antikoa- gulacijo. 50 Te kontraindikacije so skladne z najnovejšimi strokovnimi smernicami in so klju-čne za zagotavljanje varnosti pacientov pri izvajanju elektrokonverzije. Pomanjkljiva priprava na postopek, kot je nezadostna teščost, predstavlja rela-tivno kontraindikacijo za elektivno elektrokonverzijo, saj povečuje tveganje za aspiracijo hrane med proceduralno sedacijo. V takih primerih je priporočljivo po-stopek odložiti, razen če je hemodinamsko stanje pacienta ogroženo (Green, et al., 2019). Priporočila Ameriškega združenja za srce (AHA – American Heart Association), Ameriškega kardiološkga kolegija (ACC – American College of Cardiology) in Ev- ropskega kardiološkega združenja (ESC – European Society of Cardiology) za pro-ceduralno sedacijo so: pacienti morajo biti tešči najmanj 6 ur za trdo hrano in 2 uri za bistre tekočine pred elektivno elektrokonverzijo. Pri nujni elektrokonverziji se čas zadnjega obroka ne upošteva. V urgentnih primerih, kjer je pacient hemodi-namsko nestabilen, se postopek izvede ne glede na teščost, a ob tem se uporablja tehnike za zmanjšanje tveganja aspiracije, kot so npr. pozicioniranje, aspiracija pred sedacijo, uporaba zaščite dihalnih poti. Razlika med urgentno in elektivno elektrokonverzijo Smernice Evropskega kardiološkega združenja (ESC – European Society of Car-diology) iz leta 2020 urgentno elektrokonverzijo definirajo: 1. Namen: nujno obvladovanje hemodinamsko nestabilne AF, ko je pacient v ži- vljenjski nevarnosti zaradi hitre srčne frekvence ali drugih zapletov. 2. Postopek: izvede se takoj, brez predhodne priprave na teščost, če je potrebno. 3. Prednost: elektrokonverzija je učinkovitejša kot farmakološka, saj takoj povrne sinusni ritem. 4. Tveganja: povečano tveganje za tromboembolijo, zato je pomembno hitro za- četi z antikoagulantno terapijo. Elektivno elektrokonverzijo pa določajo: 1. Namen: načrtovano obvladovanje simptomatske AF pri hemodinamsko stabil- nih pacientih. 2. Postopek: izvede se po ustrezni pripravi, vključno z antikoagulacijo in pripra- vljenostjo na teščost. 3. Prednost: omogoča boljšo kontrolo postopka in zmanjšanje tveganja za za- plete. 4. Tveganja: tveganje za ponovni pojav AF je večje pri starejših pacientih, ženskah, tistih z obstoječo srčno boleznijo ali drugimi dejavniki tveganja. 51 Postopek izvajanja elektrokonverzije Možina (2023) navaja naslednja načela, ki so pomembna za učinkovito obravnavo motenj srčnega ritma: • Prepoznava srčnega ritma: medicinska sestra posname 12-kanalni EKG, ob tem se potrudi posneti tudi daljši posnetek, saj le-ta skupaj s pacientovo anamnezo omogoča prepoznavo srčnega ritma. Po prekinitvi oz. konverziji v sinusni ritem omogoča načrtovanje nadaljnjih diagnostičnih korakov oz. zdravljenja. • Temeljna usmerjena ultrazvočna preiskava srca. Ob tem je pomembno opraviti še hitri UZ pljuč za oceno srčnega popuščanja. Na ta način se lahko bolje pripra-vimo na možne zaplete in se odločimo za dodatne ukrepe ter v kakšnem okolju bomo elektrokonverzijo izvedli. • Osnovna bolezen: pomembno je razmišljati o vzroku, ki je bil povod za nastanek motnje srčnega ritma. Najpogosteje gre le za posledico ali simptom spodaj le- žeče bolezni. Ukrepi v zvezi z osnovno boleznijo bodo vplivali tudi na motnje srčnega ritma. • Pazljiva izbira načina zdravljenja: le nenadni nastanek težav, kot so šok, motnja zavesti, je sprožilec takojšnje elektrokonverzije. Zavedati se moramo tveganja za zaplete v zvezi s sedacijo in analgezijo, ki je ponavadi večje od tistih, poveza-nih s terapevtskim ali diagnostičnim posegom, zaradi katerega je bila sedacija uporabljena. Velikokrat ni jasno, ali je bila AF pri pacientu že prisotna in se je od-govor prekatov ob septičnem šoku le pospešil. Zato velja, če so prvi splošni ukrepi, kot so zdravljenje s kisikom in tekočino ter neinvazivna podopora diha-nju, uspešni in se stanje pacienta stabilizira, je bolj premišljen ukrep premik pa- cienta za elektrokonverzijo v varnejše okolje. Obravnava pacienta z AF/AU na EKG monitorju in hemodinamsko prizadetostjo (Zelinka, 2023): Ob zaznavi atrijske fibrilacije ali atrijskega utripanja pri hemodinamsko prizade-tem pacientu je pred izvedbo električne ali farmakološke kardioverzije ključno od- govoriti na naslednja vprašanja: 1. Trajanje aritmije Pri AF/AU, ki traja dlje časa, obstaja tveganje za tvorbo trombov v atrijih, kar lahko ob obnovi sinusnega ritma vodi do emboličnih zapletov. Kardioverzija je varna v prvih 48 urah po začetku aritmije. Če trajanje ni znano ali je daljše, je pred konverzijo potrebna transezofagealna ehokardiografija (TEE) za iz-ključitev trombov. 2. Možnost izboljšanja stanja z znižanjem frekvence Visoka frekvenca zmanjša diastolo, s tem pa polnjenje prekatov in utripni vo- lumen, kar vodi v hemodinamsko nestabilnost. Zgolj z nadzorom frekvence 52 lahko pogosto izboljšamo stanje pacienta brez tveganj, povezanih z elektro-konverzijo, kar je posebej pomembno, kadar trajanje AF ni znano. 3. AF/AU kot posledica drugega stanja Tahikardna AF/AU je lahko sekundarna posledica osnovnega stanja, kot so vročina, sepsa, hipovolemija ali druga akutna obolenja. V teh primerih elek-trokonverzija ni smiselna in lahko celo škoduje. Ključno je prepoznati, ali je tahiaritmija vzrok ali posledica pacientove prizadetosti. Možni zapleti in obvladovanje tveganj elektrokonverzije Elektrokonverzija je dokaj varen postopek, ki ga je v večini primerov mogoče iz-vajati ambulantno, saj obnovi sinusni ritem pri skoraj 9 od 10 pacientov, z zapleti pri skoraj 1 od 100 pacientov, med katerimi so najpogostejši prehodno nizek krvni tlak ali premori dihanja z nizko vsebnostjo kisika v krvi, ki ne zahtevajo nobenih po-segov ali hospitalizacije (Okhotin, et al., 2024). Povečana velikost srca, uporaba digoksina, srčno popuščanje, iztisni delež levega prekata pod 40 % ter znižan iztisni delež so povezani z neuspešno elektrokonverzijo pri vztrajni atrijski fibrilaciji ali unulaciji. Med temi dejavniki se je srčno popuščanje izkazalo za najpomembnejše. Vendar je optimalno strategijo nadzora srčnega ritma mogoče voditi ob upoštevanju teh dejavnikov tveganja skupaj s statusom pacienta, kar kaže na to, da je za optimalno zdravljenje najpomembnejše sodelovanje med zdravstvenim osebjem in pacientom (Kim, et al., 2023). Elektrokonverzija z enosmernim tokom pri zdravljenju AF brez peroralne antikoa-gulantne terapije je povezana z velikimi tveganji za tromboembolijo. Predvsem je tve-ganje visoko v začetnem obdobju po elektrokonverziji, kar kaže na nevarno povezavo med elektrokonverzijo brez antikoagulacije in tromboembolijo (Hansen, et al., 2015). Obstaja veliko kliničnih izkušenj in rezultatov randomiziranih raziskav, ki podpi-rajo strategijo neprekinjenega jemanja antagonistov vitamina K. Ta pristop se je iz-kazal kot boljši v smislu manjšega tveganja za večje krvavitve v primerjavi s prekinitvijo zdravljenja in začasnim nadomeščanjem z zdravili, ki vsebujejo heparin. Poleg tega se je pokazalo, da je pri neprekinjenem zdravljenju s temi zdravili tudi zelo malo primerov krvnih strdkov. V praksi se neprekinjena uporaba pogosto izvaja uspešno (Van Vugt & Brouwer, 2018). Shin, et al., (2015) so izvedli raziskavo v Južni Koreji, pri kateri so vključili 1100 pa- cientov z AF, pri katerih je bila izvedena elektrokonverzija. Ugotavljali so, da je in-cidenca možganske kapi ali tranzitorne ishemične atake, večjih krvavitev in aritmičnih dogodkov, ki bi zahtevali hospitalizacijo po kardioverziji, nizka. Ta ugo- 53 tovitev nakazuje, da je elektrokonverzija ob optimalni antikoagulaciji več kot 4 tedne varna in predstavlja nizko stopnjo srčno-žilnih dogodkov. Z novimi peroralnimi antikoagulanti je doseganje učinkovite antikoagulacije hi-trejše in zanesljivejše, brez potrebe po rednem laboratorijskem spremljanju, kot je na primer INR (Rajagopalan & Curtis, 2012). Klinični izidi in napotki za nadaljnje zdravljenje Dolgotrajna uspešnost vzdrževanja sinusnega ritma po elektrokonverziji se lahko poveča z uporabo antiaritmikov. Pri pacientih z recidivno in simptomatsko AF kljub zdravljenju z antiaritmiki pa je katetrska ablacija smiselna terapevtska možnost (Ra-jagopalan & Curtis, 2012). Smernice Evropskega kardiološkega združenja (ESC – European Society of Car-diology) za klinično prakso pri zdravljenju AF iz leta 2024 navajajo: • da je EK mogoče varno uporabiti v elektivnem in akutnem okolju s sedacijo z intravenskim midazolamom, propofolom ali etomidatom. • Strukturirana in integrirana zdravstvena oskrba pacientov z akutnim nastopom AF na urgentnem oddelku je povezana z boljšimi rezultati brez ogrožanja varnosti. • Stopnje večjih neželenih kliničnih dogodkov po elektrokonverziji so bistveno nižje pri uporabi direktnih peroralnih antikoagulantov v primerjavi z varfarinom. • Redno je potrebno spremljati krvni tlak in oksimetrijo. • Ob pojavu bradikardije po kardioverziji mora biti na voljo intravenski atropin ali izoproterenol ali začasno transkutano spodbujanje. • Bifazni defibrilatorji so standardni zaradi boljše učinkovitosti v primerjavi z mo- nofaznimi defibrilatorji. • Ni enega samega optimalnega položaja za elektrode, saj metaanaliza ni poka- zala razlike pri obnovitvi sinusnega ritma v primerjavi z anteriorno-posteriorno in antero-lateralno lego elektrod. • Uporaba aktivne kompresije na defibirilacijskih blazinicah je povezana z nižjimi pragovi defibrilacije, nižjo skupno dostavo energije, manj šoki za uspešno elek-trokonverzijo in višjimi stopnjami uspešnosti. • Naključno preizkušanje je pokazalo, da so bili šoki z največjo fiksno energijo za elektrokonverzijo učinkovitejši kot energija z nizkim stopnjevanjem. • Takojšnja uporaba vernakalanta ali 3–4-dnevno predhodno zdravljenje s flekai- nidom, ibutilidom, propafenonom ali amiodaronom izboljša stopnjo uspešne elektrokonverzije in lahko olajša dolgoročno vzdrževanje sinusnega ritma s pre- prečevanjem zgodnje ponovitve AF. • Metaanaliza je pokazala, da sta predhodno zdravljenje z amiodaronom (200– 800 mg/dan, 1–6 tednov pred kardioverzijo) in terapija po zdravljenju (200 54 mg/dan) pomembno izboljšala ponovno vzpostavitev in vzdrževanje sinusnega ritma po elektrokonverziji AF. • V nekaterih primerih vztrajne AF ni jasne povezave med aritmijo in simptomi. V teh primerih lahko ponovna vzpostavitev sinusnega ritma z elektrokonverzijo služi za potrditev vpliva aritmije na simptome in/ali znake srčnega popuščanja. Vloga medicinske sestre pred elektrokonverzijo, med njo in po njej Medicinska sestra spremlja pacienta skozi celoten proces obravnave – od spre-jema, pred posegom, med njegovim potekom in po njem, vse do odpusta. Zaradi stalnega stika ima ključno vlogo pri vzpostavitvi profesionalnega in zaupanja vred-nega odnosa, ki pomembno prispeva k pacientovi varnosti, udobju in zadovoljstvu z zdravstveno obravnavo (Zupančič, 2016). V klinični poti Splošne bolnišnice Brežice in Izola navajajo, da pred elektrokon- verzijo medicinska sestra: • sprejme pacienta na dan posega, • pojasni postopek, • posname EKG, • preveri, ali je pacient tešč, prejema antikoagulantno terapijo ter ali ima znane alergije, • s pacientom podpiše soglasje k elektrokonverziji, • vstavi zeleno intravenozno kanilo, • odvzame kri za laboratorijske preiskave, • poskrbi, da pacient odstrani nakit in medicinske pripomočke, • poskrbi, da pacient izprazni sečni mehur. Med elektrokonverzijo: • pacienta priklopi na monitor, • pripravi AMBU (Artificial Manual Breathing Unit – ročna naprava za umetno pre- dihavanje) in kisik, • na prsni koš položi želatinaste blazinice, preko katerih se bo izvedel šok, saj zmanjšujejo verjetnost opeklin kože ter povečajo električno prevodnost, • na defibrilatorju ves čas spremlja pacientov srčni ritem, • aplicira sedativna in protibolečinska zdravila preko intravenozne kanile. Po elektrokonverziji: • pacienta opazuje približno dve uri po posegu, • meri vitalne funkcije (krvni tlak, frekvenco srca, saturacijo kisika v krvi, telesno temperaturo, oceno bolečine), 55 • zaradi izogibanja nevarnostim prilagodi višino pacientove postelje ter poskrbi, da ima pacient klicno napravo na dosegu rok, • pacienta spodbuja k pitju, • pacienta spremlja in zabeleži prvo vstajanje in uriniranje po posegu, • odstrani intravenozno kanilo ter oceni vbodno mesto, • oceni, ali pacient komunicira nemoteno, • pacienta z izvidom in navodili odpusti v domačo oskrbo. Vsi člani zdravstvenega in negovalnega tima morajo stremeti k temu, da sta tako priprava pacienta kot sama izvedba elektrokonverzije izvedeni na varen način. To je mogoče le, če imamo dovolj strokovno usposobljenega zdravstvenega osebja. Pomembno je, da medicinska sestra dobro pozna medicinsko opremo in pripo-močke. Njena vloga pri pripravi je ključna – ne le v sodelovanju z zdravnikom med posegom in po njem, temveč tudi v stalni prisotnosti ob pacientu, vse od sprejema do odpusta iz bolnišnice (Havzija, 2010). Pri elektrokonverziji ima medicinska sestra ključno vlogo kot članica interdisci-plinarnega tima. Njene naloge so natančno opredeljene in obsegajo pripravo na poseg, sodelovanje med postopkom ter spremljanje in oskrbo pacienta po konver-ziji. Nekatere naloge opravlja samostojno, druge pa po navodilu zdravnika. Za ka-kovostno izvedbo mora imeti poglobljeno znanje s področja kardiologije in reanimacije, obenem pa mora dobro poznati celoten potek elektrokonverzije ter morebitne zaplete, saj so v določenih trenutkih potrebni hitri in ustrezni ukrepi (Zu-pančič, 2016). Programi intervencij za obvladovanje AF, ki se uveljavljajo v tujini in vključujejo izobraževanje, svetovanje ter interveniranje, ki jih vodijo medicinske sestre so po-kazali pomembno izboljšanje pri pacientih z AF, zlasti pri zmanjševanju srčnega po- puščanja in ponovnega pojava AF, ob tem so pripomogli k zmanjševanju števila hospitalizacij (Yu, et al., 2024). V tujini z ustreznim strokovnim usposabljanjem, jasno določenim protokolom, natančnim spremljanjem sedacije pod nadzorom anesteziologa ter ob prisotnosti specialista elektrofiziologije lahko diplomirane medicinske sestre ali drugi napredni izvajalci zdravstvene nege varno in samostojno izvajajo elektivno elektrokonverzijo pri pacientih z atrijsko fibrilacijo. Takšen pristop omogoča odlične klinične izide in visoko zadovoljstvo pacientov (Strzelczyk, et al., 2017). Elektivna elektrokonverzija, ki jo izvaja usposobljena medicinska sestra v dnevni bolnišnici, se je izkazala kot varen in učinkovit pristop. Tak model dela omogoča skrajšanje čakalnih dob ter zmanjšanje obremenitve akutnih postelj in mlajšega zdravniškega kadra (Currie, et al., 2004). 56 Razprava Elektrokonverzija je ključen terapevtski ukrep pri obravnavi tahikardnih motenj srčnega ritma, zlasti atrijske fibrilacije, pri kateri omogoča hitro in učinkovito ob- novo sinusnega ritma. Uspešnost postopka je visoka, še posebej, če je izveden v prvih 48 urah od nastanka aritmije in ob ustrezni predhodni pripravi pacienta, ki vključuje antikoagulacijo, izključitev intrakardialnega tromba ter nadzor elektroli- tov. Poseg je najpogosteje opravljen elektivno in ambulantno, pri hemodinamski nestabilnosti pa tudi urgentno, ob upoštevanju varnostnih ukrepov za preprečitev aspiracije hrane in drugih zapletov. Uporaba dvofaznih defibrilatorjev, ustrezna energija šoka ter vnaprejšnje zdravljenje z antiaritmiki še dodatno povečajo verjet- nost uspešne konverzije. Ključnega pomena za varno in strokovno izvedbo elektrokonverzije je sodelova- nje celotnega zdravstvenega tima, pri čemer ima medicinska sestra pomembno vlogo v vseh fazah postopka. Poleg priprave opreme in sodelovanja z zdravnikom skrbi tudi za stalni stik s pacientom ter spremlja njegovo stanje pred posegom, med njim in po njem. Njeno znanje o aritmijah, opremi, proceduralni sedaciji in možnih zapletih omogoča pravočasno prepoznavanje tveganj in hitro ukrepanje. Zaradi vse večje ambulantne izvedbe kardioverzij in kompleksnosti pacientov je njena vloga še pomembnejša, saj bistveno prispeva k varnosti, kakovosti in učinkovitosti celotne obravnave. Zaključek Elektrokonverzija ostaja nepogrešljiv del sodobnega zdravljenja tahikardnih mo- tenj ritma, zlasti atrijske fibrilacije, saj omogoča hitro obnovo srčnega ritma in iz-boljšanje pacientovega kliničnega stanja. Ključ do uspeha postopka niso le ustrezne indikacije in tehnična izvedba, temveč tudi dobra priprava pacienta ter visoka raven strokovnosti in usklajenosti zdravstvenega tima. V tem procesu ima medicinska se-stra nepogrešljivo vlogo, saj s svojim znanjem, natančnostjo in prisotnostjo zago- tavlja varno, celostno in kakovostno obravnavo pacienta pred posegom, med njim in po njem. Le s takšnim timskim pristopom lahko zagotovimo najvišji standard zdravstvene oskrbe. Literatura 1. Boodhoo, L., Bordoli, G., Mitchell, A.R., Lloyd, G., Sulke, N. & Patel, N. 2004. The safety and effectiveness of nurse led cardioversion service under sedation. Heart, 90(12), pp.1443–1446. 2. Currie, M.P., Karwatowski, S.P., Perera, J. & Langford, E.J. 2004. Introduction of nurse led DC cardiover- sion service in day surgery unit: prospective audit. British Medical Journal, 329(7471), pp. 892–894. 57 3. Green, S.M., Leroy, P.L., Roback, M.G., Irwin, M.G., Andolfatto, G., Babl, F.E., et al.2019. An interna- tional multidisciplinary consensus statement on fasting before procedural sedation in adults and children. Anaesthesia, 75(3), pp. 374–385. 4. Hansen, M.L., Jepsen, R.M.H.G., Bjerring Olesen, J., Ruwald, M.H., Karasoy, D., Gislason, G.H., et al.,2015. Thromboembolic risk in 16 274 atrial fibrillation patients undergoing direct current cardioversion with and without oral anticoagulant therapy. EP Europace, 17(1), pp. 18–23. 5. Havzija, R. 2010. Vloga medicinske sestre pri elektrokonverziji. In: A. Kvas & T. Žontar. eds. Novi trendi v zdravstveni oskrbi srčno-žilnih bolnikov: zbornik predavanj. Radenci 28. in 29. maj 2010. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in an-giologiji, pp. 35–40. 6. Joglar, J.A., Chung, M.K., Armbruster, A.L., Benjamin, E.J., Chyou, J.Y., Cronin, E.M., et al.2023. ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, 2023. Available at: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001193 [23.4.2025] 7. Kim, K.-H., Choi, H.-Y., Park, J., Song, Y.-J., Kim, S., Kim, D.-K. et al. 2023. Analysis of clinical risk factors of failed electical cardioversion in patients with persistent atrial fibrillation or atrial flutter. Interna-tional Journal of Arrhythmia, 24(1), p.17. 8. Možina, H., 2023.Načela učinkovite urgentne obravnave motenj srčnega ritma. In: R.Vajd & M. Zelinka. eds. Urgentna medicina- Izbrana poglavja 2023. 29. mednarodni simpozij o urgentni medicini: zbornik. Portorož 15. –17. junij 2023. Ljubljana: Univerzitetni klinični center Ljubljana, pp. 49–153. 9. Nguyen, S.T., Belley-Cote, E., Ibrahim, O., Um, K.J., Lengyel, A., Adli, T., et al. 2023. Techniques to en- hance success of electrical cardioversion for atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Euro-pace, 25(2), pp. 318–330. 10. Okhotin, A., Osipov, M., Osipov, V. & Barchuk, A. 2024. Atrial fibrillation: real-life experience of a rhythm control with electrical cardioversion in a community hospital. BMC Cardiovascular Disorders, 24(213), pp. 1–9. 11. Rajagopalan, B. & Curtis, A. B.2012. Contemporary approach to electrical and pharmacological cardio- version of atrial fibrillation. Postgraduate Medicine, 124(6), pp. 26–35. 12. Shin, D.G., Cho, I., Hartaigh, B., Mun, H.-S., Lee, H.-Y., Hwang, E.S., et al., 2015. Cardiovascular Events of Electrical Cardioversion Under Optimal Anticoagulation in Atrial Fibrillation: The Multicenter Analysis. Cardic & Cardiovascular Systems Yonsei Medical Journal, 56(6), pp. 1552–1558. 13. Splošna bolnišnica Brežice. 2016. Klinična pot za elektivno elektrokonverzijo.[online]. Brežice: Splošna bol- nišnica Brežice. Available at: https://www.sb-brezice.si/upload/editor/file/file1e5d6cfb8a55821.pdf [4.5.2025] 14. Splošna bolnišnica Izola. 2019. Klinična pot: Elektrokonverzija v dnevni bolnišnici.[online]. Izola: Splošna bolnišnica Izola. Available at: https://www.google.hr/url?sa=t&source=web&rct=j&opi=89978449&url= https://www.sb-izola.si/files/pages/546&ved=2ahUKEwjshbqgn4-NAxVfnf0HHWSYC8gQFnoECBU-QAQ&usg=AOvVaw1-RU06bSoUMZrQ5XhRkjvh [5.5.2025] 15. Strzelczyk, T.A., Kaplan, R.M., Medler, M. & Knight, B.P. 2017. Outcomes associated with electrical car- dioversion for atrial fibrillation when performed autonomously by an advanced practice provider. Journal of the American College of Cardiology: Clinical Electrophysiology. 3(12), pp. 1447–1452. 16. Van Gelder, I.C., Rienstra, M., Bunting, K.V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns, H.J.G.M., De Potter, T.J.R et al.,2024. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. European Heart Journal, 45(36), pp. 3314–3414. 17. Van Vugt, S.P.G. & Brouwer, M. A. 2018. Periprocedural anticoagulation in atrial fibrillation: Update on electrical cardioversion and ablation. Netherlands Heart Journal, 26(1). pp. 352–360. 18. Zelinka, M., 2023. Kako varno in učinkovito izvesti elektrokonverzijo. In: R.Vajd & M. Zelinka. eds. Ur- gentna medicina- Izbrana poglavja 2023. 29. mednarodni simpozij o urgentni medicini: zbornik. Portorož 15. –17. junij 2023. Ljubljana: Univerzitetni klinični center Ljubljana, pp. 154–159. 58 19. Yu, X., Xu, J. & Lei, M. 2024. Does nurse-led interventional program improve clinical outcomes in patients with atrial fibrillation? A meta-analysis.[online]. BioMed Central Cardiovascular Disorders 24. Available at: https://bmccardiovascdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12872-024-03707-3?utm_source= chatgpt.com#citeas [6.5.2025] 20. Zupančič, D.2016. Vloga medicinske sestre pri kardioverziji. In: T. Žontar & A. Kvas. eds. Atrijska fibrilacija, žensko srce, prirojene srčne napake: zbornik prispevkov z recenzijo. Šmarješke Toplice, 27.maj 2016. Lju-bljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in an-giologiji, pp. 33–39. 59 ZDRAVLJENJE ATRIJSKE FIBRILACIJE Z ELEKTROPORACIJO TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION WITH PULSE FIELD ABLATION asist. dr. Martin Rauber, dr. med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo martin.rauber@kclj.si IZVLEČEK Atrijska fibrilacija je najpogostejša obstojna motnja srčnega ritma, ki pomembno povečuje tveganje za možgansko kap, srčno popuščanje in zgodnejšo umrljivost. Načina zdravljenja atrijske fibrilacije sta ali z urejanjem srčne frekvence ali z ureja-njem srčnega ritma. Slednje vključuje zdravljenje z antiaritmičnimi zdravili in/ali zdravljenje s katetrsko ablacijo, cilj katere je izolacija pljučnih ven. Tradicionalno so se pri katetrski ablaciji atrijske fibrilacije uporabljale termične energije (radiofre-kvenčna ablacija, krioablacija). Elektroporacija kot nova tehnika ablacije temelji na uporabi usmerjenega električnega polja, ki povzroči ireverzibilno permeabilnost celičnih membran specifičnih srčnih tkiv, kar omogoča selektivno uničenje srčnega tkiva brez poškodb okoliških struktur. V prispevku so predstavljeni osnovni principi elektroporacije in njene prednosti pred obstoječimi tehnikami. Ključne besede: atrijska fibrilacija, elektroporacija, PFA, katetrska ablacija. ABSTRACT Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia, significantly increasing the risk of stroke, heart failure, and mortality. The treatment of atrial fi-brillation focuses either on heart rate control or rhythm control, with the latter in-cluding antiarrhythmic drugs and/or catheter ablation with at pulmonary vein isolation. Traditional ablation methods, such as radiofrequency and cryoablation, rely on thermal effects, while pulsed field ablation (PFA), a novel technique, employs directed electric fields to induce irreversible electroporation of myocardial cells. 60 PFA enables selective ablation of arrhythmogenic tissue without damaging sur-rounding structures. This article presents the fundamental biophysical principles of PFA, clinical data, and its comparison with existing ablation techniques. Key words: atrial fibrillation, electroporation, PFA, catheter ablation. Uvod Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša obstojna motnja srčnega ritma. Ocenjena razširjenost AF je 2–4 % svetovnega prebivalstva. Predstavlja velik izziv za zdrav-stveni sistem zaradi povečanega tveganja za možgansko kap, srčno popuščanje ter zmanjšano kakovost življenja pacientov. Celoten mehanizem nastanka atrijske fi-brilacije še vedno ni znan. Dejavniki tveganja za atrijsko fibrilacijo so številni (starost, spol, kardiomiopatije, arterijska hipertenzija, kronična ledvična bolezen, debelost, spalna apneja, alkohol, itd.). Glede na čas trajanja aritmije ločimo paroksizmalno, persistentno in dolgotrajno persistentno AF. Ko se pacient in zdravnik odločita, da nadaljnji poizkusi vzpostavljanja normalnega srčnega ritma niso več smiselni, takšni AF pravimo permanentna AF. Vsi pacienti z AF imajo povečano tveganje za trom- bembolične dogodke. V primeru, da takšno tveganje pretehta tveganja zaradi mo-rebitnih krvavitev, se odločimo za antikoagulacijsko zdravljenje. Poznamo dva temeljna načina zdravljenja AF. Prvi način je z urejanjem srčne frekvence z zdravili (le-ta je ponavadi brez zdravljenja v tahikardnem območju). Ko takšno zdravljenje ni možno ali pa je srčna frekvenca kljub maksimalnim odmerkom zdravil previsoka, se odločamo za zdravljenje z vstavitvijo srčnega spodbujevalnika in ablacijo AV vozla (‘’pace&ablate’’). Drugi način je z aktivnim vzdrževanjem oziroma vzpostav-ljanjem normalnega sinusnega ritma. AF lahko prekinemo z antiaritmiki ali pa s sin-hrono elektrokonverzijo. Dolgoročno pa vzdržujemo sinusni ritem s pomočjo antiaritmikov in/ali katetrske ablacije. Cilj ablacije je izolacija pljučnih ven, od koder naj bi, v obliki dodatnih nadprekatnih utripov, izvirali sprožilci AF. Ne glede na izbiro strategije zdravljenja pa je poglavitno tudi zdravljenje dejavnikov tveganja, ki so privedli do AF (Šinkovec, 2022). Tradicionalno smo pri katetrski ablaciji atrijske fibrilacije uporabljali termične energije (radiofrekvenčna ablacija, krioablacija) za uničevanje atrijskega tkiva. Zad-nja leta se uveljavlja nova metoda ablacije, t. i. elektroporacija (angl. pulse field abla-tion – PFA), ki omogoča bolj selektivno uničenje aritmogenskega tkiva z manj poškodbami okoliških struktur (Schaack, et al., 2023). Namen tega prispevka je predstaviti novo metodo zdravljenja atrijske fibrilacije – elektroporacijo, od njenih osnovnih principov do klinične uporabe, s ciljem se-znaniti izvajalce zdravstvene nege z njenimi posebnostmi, kliničnimi prednostmi, varnostnim profilom ter vplivom na organizacijo zdravstvene oskrbe. 61 Elektroporacija – osnovni principi Elektroporacija je postopek, pri katerem se uporablja visokonapetostno elek-trično polje za začasno ali trajno povečanje prepustnosti celične membrane. Električno polje povzroči porast transmembranskega potenciala nad kritično vrednost (približno 200–1000 mV, odvisno od vrste celice), kar vodi v reorgani-zacijo lipidnega dvosloja membrane in nastanek nanopor. Če so uporabljeni pulzi kratki in zmerni, so nanopore reverzibilne, kar pomeni, da se membrana sčasoma zaceli. Če pa je električno polje dovolj močno ali pulzi dovolj dolgi, pore ostanejo odprte, pride do motenj homeostaze, izgube ionskega ravnovesja in celične smrti – to je ireverzibilna elektroporacija (Slika 1) (Sullivan, et al., 2025). Slika 1: Vpliv jakosti električnega polja in trajanja pulza na elektroporacijo in poškodbo celic (vir: prilagojeno po Sullivan et al., 2025) PFA omogoča visoko selektivnost za kardiomiocite ter ohranja vitalne sosednje strukture, kot so požiralnik, živci in krvne žile, varne pred poškodbami. To je možno, saj so različni tipi celic različno dovzetni za učinke elektroporacije (Slika 2). Dovzet-nost različnih tkiv za elektroporacijo je odvisna od njihove električne prevodnosti, debeline membrane in arhitekture tkiva. Kardiomiociti so bolj občutljivi, medtem ko so živci, krvne žile in vezivno tkivo (zaradi drugačnih lastnosti celičnih membran) bolj odporni. 62 Slika 2: Dovzetnost različnih tkiv za ireverzibilno elektroporacijo pri ablaciji atrijske fibrilacije (vir: prilagojeno po Sullivan et al., 2025) V živilski industriji se elektroporacija že dolgo uporablja za izboljšanje ekstrakcije bioaktivnih spojin, povečanje prepustnosti celičnih sten rastlinskih celic (npr. pri pridobivanju sokov, olj ali drugih fitokemikalij) ter za inaktivacijo mikroorganizmov pri nizkotemperaturni pasterizaciji živil, kar omogoča ohranjanje kakovosti in hra-nilne vrednosti živilskih produktov. V medicini se elektroporacija uporablja že več kot tri desetletja, sprva za dostavo zdravil in genov v celice ter za zdravljenje raka (elektrokemoterapija). V kardiologiji se uporablja PFA, kjer s kratkimi, visokovoltnimi impulzi selektivno uničimo srčno tkivo, ki povzroča aritmijo. Impulzi običajno trajajo nekaj mikrosekund do milisekund in dosegajo napetosti med 1000 in 3000 V. PFA deluje neodvisno od toplotnih učinkov, s čimer preprečuje poškodbe zaradi pre-grevanja ali zamrzovanja, ki so značilne za radiofrekvenčno ali krioablacijo (Schaack, et al., 2023; Sullivan, et al., 2025). Uporaba elektroporacije pri zdravljenju atrijske fibrilacije Elektroporacija se izvaja s posebnimi katetri (Slika 3), ki omogočajo natančno usmerjanje električnih impulzov v želeno področje srčnega tkiva, običajno okoli pljučnih ven, kjer nastajajo sprožilci v obliki dodatnih nadprekatnih utripov, ki so odgovorni za AF. Prednost elektroporacije je v tem, da uničuje le kardiomiocite, medtem ko kolagensko tkivo in živci ostanejo nedotaknjeni, kar zmanjšuje tveganje za zaplete, kot so atrioezofagealne fistule ali poškodbe freničnega živca, ki se lahko pojavijo pri drugih metodah ablacije. 63 Slika 3: Trenutno najbolj uporabljane oblike katetrov različnih proizvajalcev za ablacijo atrijske fibrilacije z elektroporacijo Klinične raziskave kažejo visoko učinkovitost in varnost te metode. Raziskava Advent je bila prva randomizirana, kontrolirana raziskava, ki je primerjala PFA s tradicionalnimi toplotnimi metodami ablacije. Rezultati so pokazali, da je PFA enako učinkovita in varna kot radiofrekvenčna ali krioablacija pri pacientih s paroksizmalno AF (Reddy et al., 2023). Dodatno je velika multicentrična opazovalna raziskava potrdila varnost in učinkovitost PFA v rutinski klinični praksi – MANIFEST-PF Registry (Turagam et al., 2023). Z vidika trajanja posega so poročali, da je povprečen čas izolacije pljučnih ven pri PFA 30–40 minut, kar je bistveno manj kot pri radiofrekvenčni ablaciji (60–120 minut). Elek-troporacija torej skrajša čas posega, zmanjša potrebo po sedaciji (pri posegih v splošni anesteziji) in omogoča hitrejše okrevanje pacientov (Schaack, et al., 2023). PFA tako omogoča krajšo hospitalizacijo. Večina pacientov bi lahko bila odpuščenih že v istem dnevu ali naslednji dan. Nedavna metaanaliza, ki jo je izvedla EHRA (Zylla et al., 2024), je primerjala odpust pacientov isti dan po katetrski ablaciji s pacienti, ki so ostali ho- spitalizirani čez noč. Rezultati so pokazali, da je odpust isti dan varna in izvedljiva stra-tegija pri izbranih pacientih, zlasti pri tistih, zdravljenih s PFA. Vključitev te strategije lahko pomembno prispeva k zmanjšanju stroškov hospitalizacije brez povečanja tve-ganja za neželene dogodke. Zaradi krajšega trajanja posega in ugodnega varnostnega profila PFA omogoča širšo implementacijo odpusta isti dan, kar predstavlja pomem-ben potencial za optimizacijo virov v zdravstvenih sistemih. Razprava Čeprav elektroporacija prinaša številne prednosti, se moramo zavedati tudi poten- cialnih zapletov, čeprav so ti redkejši kot pri drugih ablacijskih energijah. Med mož- 64 nimi zapleti so bile v raziskavah redko opisane hemoliza zaradi vpliva električnega polja na krvne celice, reverzibilne poškodbe freničnega živca ter v izjemnih primerih možganske kapi, povezane z embolizacijo. Možne so tudi prehodne poškodbe ledvic, zlasti pri pacientih z že obstoječo ledvično okvaro, zaradi sproščanja mioglobina ob poškodbi mišičnih celic. Pričakovati je, da bo z nadaljnjo optimizacijo parametrov PFA tveganje zapletov še dodatno zmanjšano. (Schaack, et al., 2023; Sullivan, et al., 2025). Določene omejitve predvsem s strani proizvajalcev, zaradi vsaj teoretičnih možnosti interferenc, predstavljajo vgradne srčne naprave (srčni spodbujevalniki, transvenski defibrilatorji). Čeprav v teoriji obstaja možnost interferenc z vgradnimi napravami, raziskavi ADVENT in MANIFEST-PF, ki sta vključevali tudi takšne paciente, nista potrdili večje incidence zapletov pri teh pacientih (Reddy et al., 2023; Turagam et al., 2023). Poleg neposrednih kliničnih koristi se zdi, da bi PFA zaradi ugodnejšega varnost-nega profila, krajšega trajanja posega in možnosti odpusta pacientov isti dan lahko prispevala tudi k optimizaciji zdravstvenih virov, vključno s potencialnim krajšanjem čakalnih dob za katetrske ablacije atrijske fibrilacije. S tem bi lahko izboljšali dos-topnost zdravljenja za širšo populacijo pacientov, kar predstavlja pomembno pred-nost v primerjavi s tradicionalnimi tehnikami. Omejitev trenutnih raziskav je še vedno relativno kratek čas spremljanja pacien-tov in potreba po dodatnih študijah, ki bodo potrdile dolgoročno učinkovitost me-tode. Potrebne so tudi raziskave o vplivu PFA na kakovost življenja pacientov in njihovem zadovoljstvu z zdravljenjem. Zaključek Elektroporacija predstavlja pomemben napredek v zdravljenju atrijske fibrilacije. Zaradi svoje selektivnosti, kratkega časa posega ter ugodnega varnostnega profila vse bolj nadomešča tradicionalne ablativne metode. Novejše klinične raziskave so potrdile njeno učinkovitost in varnost, kar odpira vrata širši uporabi v klinični praksi. Čeprav dolgoročni podatki še niso popolnoma znani, ima elektroporacija potencial, da postane ena izmed vodilnih tehnik ablacije aritmij. Nadaljnje raziskave bodo ključne za optimizacijo postopka, oceno trajnosti rezultatov in razumevanje more-bitnih dolgoročnih učinkov. Literatura 1. Reddy, V.Y., Gerstenfeld, E.P., Natale, A., Whang, W., Cuoco, F.A., Patel, C., et al., 2023. Pulsed Field or Conventional Thermal Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine, 389(18), pp. 1660–1671. doi: 10.1056/NEJMoa2307291. 65 2. Schaack, D., Schmidt, B., Tohoku, S., Bordignon, S., Urbanek, L., Ebrahimi, R., et al., 2023. Pulsed Field Ablation for Atrial Fibrillation. Arrhythmia & Electrophysiology Review, 12, e11. doi: 10.15420/aer.2022.45. 3. Sullivan, A.P., Aguilar, M.& Laksman, Z., 2025. Pulsed Field Ablation: A Review of Preclinical and Clinical Studies. Bioengineering, 12(4), 329. https://doi.org/10.3390/bioengineering12040329. 4. Šinkovec, M., 2022. Intervencijska elektrofiziologija srca. Ljubljana: Klinični oddelek za kardiologijo, Uni- verzitetni klinični center; Združenje kardiologov Slovenije. 5. Turagam, M.K., Neuzil, P., Schmidt, B., Reichlin, T., Neven, K., Metzner, A., et al., 2023. Safety and Ef- fectiveness of Pulsed Field Ablation to Treat Atrial Fibrillation: One-Year Outcomes From the MANIFEST-PF Registry. Circulation, 148(1), pp. 35–46. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064959. 6. Zylla, M.M., Imberti, J.F., Leyva, F., Casado-Arroyo, R., Braunschweig, F., Pürerfellner, H., et al., 2024. Same-day discharge vs. overnight stay following catheter ablation for atrial fibrillation: a comprehensive re-view and meta-analysis by the European Heart Rhythm Association Health Economics Committee. Euro-pace, 26(8), euae200. doi: 10.1093/europace/euae200. 66 PROTOKOL GLOBOKE SEDACIJE PRI ZDRAVLJENJU ATRIJSKE FIBRILACIJE Z ELEKTROPORACIJO DEEP SEDATION PROTOCOL FOR PULSED-FIELD ABLATION OF ATRIAL FIBRILLATION Hinko Urbančič, dipl. zn. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo Hinko_urbancic@yahoo.com IZVLEČEK Atrijska fibrilacija je najpogostejša obstojna motnja srčnega ritma pri odraslih in njena pojavnost narašča s starostjo. Nefarmakološko zdravljenje atrijske fibrilacije poteka s katetrsko ablacijo. Novost pri zdravljenju atrijske fibrilacije predstavlja ablacija z elektroporacijo. Z aplikacijo električnih pulzov v srce so srčne celice pod-vržene visokemu gradientu v električnem polju, kar rezultira v povečani prepust- nosti celičnih membran in to privede do celične smrti. Aplikacije pulzov so zelo boleče, zato je treba poskrbeti, da jih pacient ne čuti. V elektrofiziološkem labora-toriju Kliničnega oddelka za kardiologijo Univerzitetnega kliničnega centra Lju-bljana se izvaja globoka sedacija ob prisotnosti dodatnega zdravnika. Uporablja se protokol za sedacijo in vodi se dokumentacija pred posegom, med njim in po njem. Za globoko sedacijo se uporablja naslednja zdravila: propofol, fentanil, atropin, me-toklopramid, noradrenalin in heparin za antikoagulacijo. Ob poglobitvi sedacije je pozornost usmerjena na padec vrednosti krvnega pritiska, ki se ga ohranja z bolu-som fiziološke raztopine in dodajanjem noradrenalina v infuziji. Med posegom se opazuje vrednost saturacije, frekvenca dihanja in gibanje prsnega koša. Če pacientu zapade jezik in je njegovo dihanje oteženo, se mu pomaga s trojnim manevrom ali pa se mu namesti ustrezen orofaringealni tubus. Pacientu se dovaja dodatni kisik s pomočjo Venturi kisikove maske. Če pacient preneha dihati, se ga prehodno ven-tilira z ambudihalnim balonom. Občasno je za podporo dihanju potrebno orofa-ringealni tubus zamenjati z i-gel tubusom, kar stori dodatni zdravnik, ki vodi globoko sedacijo. Ključne besede: katetrska ablacija, ablacija z elektroporacijo, globoka sedacija 67 ABSTRACT Atrial fibrillation is the most common persistent heart rhythm disorder in adults and its incidence increases with age. Non-pharmacological treatment of atrial fi-brillation is catheter ablation. Electroporation ablation is a new approach in the treatment of atrial fibrillation. By applying electrical pulses to the heart, cardiac cells are subjected to a high gradient in the electrical field, which results in increa- sed permeability of the cell membranes and this leads to cell death. Pulse applica-tions are painful and care must be taken to ensure that the patient does not feel them. Deep sedation is performed in the electrophysiology laboratory of the Car-diology Department of the University Medical Center Ljubljana with the presence of an additional physician. A sedation protocol is applied and documentation is kept before, during and after the procedure. The following drugs are used for deep sedation: propofol, fentanyl, atropine, metoclopramide, noradrenaline and heparin for anticoagulation. In deepening sedation, attention is focused on the fall in blood pressure values, which is maintained by a bolus of saline and the addition of nore-pinephrine in the infusion. During the procedure, saturation values, respiratory rate and chest movement are monitored. If the patient’s tongue becomes collapsed and breathing is difficult, the patient is assisted with a triple manoeuvre or an appro-priate airway tube is placed. Supplementary oxygen is delivered to the patient using a venturi oxygen mask. If the patient stops breathing, he/she is transiently ventilated with an ambu-breathing balloon. Sometimes the airway tube needs to be replaced with an i-gel tube to support breathing, and this is done by the second physician. Key words: catheter ablation, pulsed field ablation, deep sedation Uvod Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša obstojna motnja srčnega ritma pri odra-slih. Ocenjujejo, da ima kar 2–4 % svetovnega prebivalstva omenjeno aritmijo. Njena pojavnost narašča s starostjo in v prihodnjih desetletjih je pričakovati pod-vojitev števila obolelih z AF. Do leta 2060 naj bi bilo v Evropski uniji 14 milijonov ljudi z AF (Rauber, 2023). Čeprav AF sama po sebi ni življenje ogrožajoča aritmija, predstavlja velik klinični problem zaradi zmanjšane kvalitete življenja, trombemboličnih zapletov, poslab-šanja poteka srčnega popuščanja in po nekaterih podatkih tudi povečane umrlji-vosti (Pernat & Šinkovec, 2014). Katetrska ablacija je dobro znana možnost zdravljenja za paciente z AF. Z ablacijo se ustvarjajo lezije na ustju pljučne vene s ciljem doseči trajno električno izolacijo. 68 Tradicionalno so bile za to uporabljane energije, ki so ustvarjale termične lezije srčnega tkiva, najpogosteje radiofrekvenčna ali krioenergija. Vendar pa lahko te tehnike povzročijo neselektivno termično poškodbo sosednjih tkiv, predvsem po-žiralnika in freničnega živca ter tudi stenozo pljučne vene, če se ablacijske lezije aplicirajo preblizu lumnu pljučnih ven. Zaradi teh omejitev so bili alternativni viri energije ocenjeni kot potencialni kandidati za doseganje ireverzibilne izolacije plju-čne vene, še posebno zaželeni so netermični viri energije (Pernat, 2023). V zadnjem času se uspešno uveljavlja nov vir energije za izvedbo izolacije pljučne vene s katetrsko ablacijo. To je elektroporacija. Angleško se ta metoda imenuje Pulsed Field Ablation (PFA). Pri tej vrsti ablacije gre za dovajanje električnih pulzov v srce in srčne celice so podvržene visokemu gradientu v električnem polju, kar rezultira v povečani prepustnosti celičnih membran in to pri-vede do celične smrti brez okvare proteinov in celičnih gradnikov. Na ustja pljučnih ven se namesti posebno oblikovan kateter, ki dovaja aplikacije električnih pulzov. Ti pulzi imajo energijo 1400 do 1500 V in trajajo od 100 do 200 ms (Verma, et al., 2023). V nadaljevanju prispevka bom predstavil poseg katetrske ablacije z elektropora-cijo, kot ga izvajamo v elektrofiziološkem laboratoriju Kliničnega oddelka (KO) za kardiologijo Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana s poudarkom na se-daciji pacienta. Pacient med posegom potrebuje globoko sedacijo Aplikacije pulzov so zelo boleče, zato je treba poskrbeti, da jih pacient ne bo čutil. V svetu se uporabljata dva pristopa, in sicer splošna anestezija in globoka sedacija. Tako v svetu kot tudi pri nas se srečujemo s pomanjkanjem anestezioloških ekip, ki bi lahko nudile svoje usluge za vse večje število posegov, zato je uporaba globoke sedacije v porastu. V svetu je več pristopov pri izvajanju globoke sedacije. Podatki v raziskavi, ki je leta 2019 zajela skoraj 300 elektrofizioloških centrov iz celega sveta, so pokazali, da v 59,6 % centrov pri globoki sedaciji sodeluje anesteziolog, v 16,8 % centrov vodi globoko sedacijo posebej izurjena medicinska sestra sama, v 11,8 % centrov je zahtevana prisotnost dodatnega zdravnika, ki pa ni anesteziolog, in v prav toliko, 11,8 % centrov, vodi globoko sedacijo sam elektrofiziolog brez anesteziologa, anesteziološke medicinske sestre oziroma dodatnega zdravnika. (Garcia, et al., 2021) Priprava pacienta na poseg V elektrofiziološkem laboratoriju KO za kardiologijo UKC Ljubljana izvajamo glo-boko sedacijo s prisotnostjo dodatnega zdravnika. Pripravili smo protokol za seda- 69 cijo in dokumentacijo, ki jo vodimo pred posegom, med njim in po njem. Organi-zirali smo si prilagojen reanimacijski voziček za hitro ukrepanje pri zagotavljanju dihanja. Priprava na poseg se začne že na bolniškem oddelku, kamor je pacient sprejet en dan pred predvidenim posegom. Ta dan se pacientu odvzame kri za naročene krvne preiskave, posname 12-kanalni elektrokardiogram (EKG), prilagodi ustrezna terapija in, če je potrebno, pacient opravi tudi transezofagealni ultrazvok (TEE) za izključitev tromba v levi avrikuli. Pacient mora biti od večerje naprej tešč. Ta dan je namenjen tudi seznanitvi pacienta s samim posegom in zagotovitvijo privolitve pacienta na poseg. Če ima pacient zobno protezo, je najbolje, da se jo shrani že na oddelku. Ob prihodu pacienta v elektrofiziološki laboratorij preverimo, ali je pristanek na poseg podpisan. Sledi izpolnjevanje kontrolnega vprašalnika, s katerim želimo pre-veriti, ali ima bolnik morda kakšno alergijo in ali je morda že imel anestezijo ter z njo povezane kakršnekoli težave. Zaradi morebitnih ukrepov pri zagotavljanju dihanja nas zanima, ali morda med spanjem smrči oziroma ima spalno apnejo in ali ima kak- šne nepravilnosti ustne votline. Ocenimo še stopnjo zavesti in trenutne bolečine. Pomemben podatek je pacientova teža, zato je tehtanje ob sprejemu zaželeno. Pripravljen imamo protokol sedacije za paciente do 70 kg in tiste z več kilogrami. Glede na pacientovo težo preračunamo odmerek za zdravila, ki jih bomo aplicirali pacientu med posegom. Za globoko sedacijo pri ablaciji z elektroporacijo uporabljamo naslednja zdravila: pro-pofol, fentanil, atropin, metoklopramid, noradrenalin in heparin za antikoagulacijo. Pred posegom preračunamo vse odmerke zdravil, ki jih s podpisom potrdi nad-zorni zdravnik za globoko sedacijo. Po protokolu si že vnaprej pripravimo 10 mg metoklopramida, 1 mg atropina, 100 mcg fentanila, infuzijo propofola in noradre-nalina. Uporabljamo 2 % propofol v infuziji in bolusu. Pacient dobiva infuzijo 3 mg propo-fola/kg/h. Bolus pa znaša 0,5 mg propofola/kg. Fentanil razdelimo v mali in veliki bolus. Pred začetkom posega mora pacient imeti uvedena dva intravenska kanala. Eden od intravenskih kanalov je rezerviran za noradrenalin. Pred posegom preverimo prilagojen reanimacijski voziček za hitro ukrepanje pri zagotavljanju dihanja, v katerem imamo pripravljene orofaringealne in i-gel tubuse različnih velikosti ter vse potrebno za endotrahealno intubacijo pacienta. 70 Pacientu na operacijski mizi podložimo glavo s posebnim nizkim vzglavnikom. S tem skušamo zmanjšati možnost zapadanja jezika preko epiglotisa, kar bi otežilo pacientovo dihanje. Protokol globoke sedacije Pri pacientu kontinuirano spremljamo naslednje vitalne znake: vrednost krvnega pritiska, utrip, saturacijo, frekvenco dihanja in kapnografijo. Po protokolu damo pacientu na začetku posega antiemetik, mali bolus fentanila, izračunan bolus propofola in začnemo tudi z infuzijo propofola. Po transeptalni punkciji dodamo še 1 mg atropina. Pred samim začetkom ablacije pa sedacijo po-globimo z dodatnim bolusom propofola in velikim bolusom fentanila. Če se pacient morda še odziva na električne pulze, ga dodatno sediramo z bolusi propofola. Ob poglobitvi sedacije smo pozorni na padec vrednosti krvnega pritiska, ki ga ohranjamo z bolusom fiziološke raztopine in dodajanjem noradrenalina v infuziji. Med posegom opazujemo vrednost saturacije, frekvence dihanja in gibanje prsnega koša. Če pacientu zapade jezik in prekrije epiglotis, je njegovo dihanje ote-ženo, zato mu pomagamo s trojnim manevrom ali pa mu namestimo ustrezen oro-faringealni tubus. Pacientu dovajamo dodatni kisik s pomočjo Venturi kisikove maske. Če pacient preneha dihati, ga prehodno ventiliramo z ambu dihalnim ba-lonom. Občasno je za podporo dihanju potrebno orofaringealni tubus zamenjati z i-gel tubusom, kar stori dodatni zdravnik, ki vodi globoko sedacijo. Po protokolu pacient dobi dodaten bolus propofola in mali bolus fentanila, pre-den elektrofiziolog začne ablacijo kontralateralnih ven. Med ablacijo kontroliramo stanje hepariniziranosti pacienta z odvzemom krvi za aktiviran čas strjevanja (ACT). Željena vrednost ACT je nad 350 sekund. Po zadnji aplikaciji električnih pulzov se infuzija propofola ustavi. Elektrofiziolog preveri izolacijo pljučnih ven in ali je dosežena električna dekonekcija le-teh, potem je poseg končan. Postopki po končanem posegu Elektrofiziolog z intrakardialnim ultrazvokom preveri morebitne znake za peri-kardialni izliv, kar tudi zabeležimo v dokumentaciji po posegu. Predvidimo tudi čas kontrolnega ultrazvoka na oddelku, ki je običajno 6 ur po posegu. Elektrofiziolog 71 izvleče vodila in vbodno rano zašije s hemostatskim kožnim šivom. Vbodno mesto pokrijemo s sterilnim obližem, nanj namestimo svitek iz zložencev, na katerega po-ložimo peščeno vrečko, ki naj jo ima pacient nameščeno vsaj 3 ure. V dokumentacijo zabeležimo stanje vbodnega mesta pred odhodom pacienta iz elektrofiziološkega laboratorija. Predvidimo tudi čas odstranitve kožnega šiva, ki je običajno naslednji dan zjutraj. Med vsemi temi aktivnostmi po posegu se pacient začne hitro prebujati. Tudi med zbujanjem pacienta smo pozorni na vse njegove vitalne znake. Ko se mu za-vest dovolj povrne, mu odstranimo i-gel oziroma orofaringealni tubus. Preden pa-cienta prestavimo na njegovo bolniško posteljo, še zadnjič preverimo vse vitalne znake ali ter ga zapeljemo iz operacijskega prostora. Zadnji vitalni znaki ob odhodu morajo biti zapisani v dokumentaciji. V dokumentacijo zabeležimo tudi stanje za-vesti pacienta in njegovo zavedanje bolečine ob odhodu iz elektrofiziološkega la-boratorija. Med prevozom na bolniški oddelek mora biti na postelji nameščena jeklenka s kisikom in pacient mora imeti nameščen pulzni oksimeter. Pacient po globoki sedaciji zaradi ablacije AF z elektroporacijo praviloma ni pre- meščen v enoto intenzivne terapije, ampak leži na navadnem bolniškem oddelku z nameščeno telemetrijo. Običajno se pacientu predpiše še dodatna fiziološka raz-topina v infuziji, da se tako poveča volumen krvnega pretoka in na ta način zmanjša možnost tromboze. Drugače pa poteka obravnava pri teh pacientih na enak način kot pri tistih, ki so imeli opravljeno radiofrekvenčno ablacijo ali pa krioa-blacijo. Razprava V prispevku sem opisal, kako pripravimo pacienta na ablacijo z elektroporacijo in kako izvajamo globoko sedacijo v našem laboratoriju. Do sedaj so naše izkušnje s protokolom dobre. Vsi pacienti so po koncu posega izjavili, da poseg ni bil boleč. Nihče od pacientov ni potreboval endotrahealne intubacije, dihanje smo zago-tavljali z ukrepi trojnega manevra, vstavljanja orofarigealnega tubusa oziroma i-gel tubusa. Naše izkušnje kažejo, da lahko predvsem pri pacientih s povečano telesno težo in pri tistih, ki ponoči smrčijo ali imajo spalno apnejo, pričakujemo zaplete z dihanjem. Večinoma taki pacienti potrebujejo pomoč i-gel tubusa za nemoteno di-hanje. Zato se mi zdi prisotnost dodatnega zdravnika izredno pomembna, ker lahko takoj zamenjamo orofarigealni tubus za i-gel tubus. V nekaj primerih smo morali te vrste pacientov tudi prehodno predihavati z ambu dihalnim balonom, ker so pre-nehali dihati, kar smo opazili zaradi nizke vrednosti saturacije oziroma zvišanega trenda CO v izdihanem zraku. 2 72 Do sedaj so se vsi posegi, pri katerih smo izvajali globoko sedacijo, končali brez zapletov in so bili varni za pacienta. Drugače je izbira načina sedacije za ablacijo AF v svetu predmet razprave in ni jasnih navodil. Splošna anestezija je v nekaterih centrih standard, po podatkih iz leta 2019 naj bi to bilo v približno 40 % centrov. Posegi se lahko izvajajo tudi v glo-boki ali zavestni sedaciji, zlasti kadar splošna anestezija ni takoj na voljo. Zakonodaja v zvezi z anestezijo in uporabo sedativov/anestetičnih zdravil se med državami ra-zlikuje. Tako v Franciji, Španiji in Italiji kot v še mnogih drugih državah ni možno za-konito izvajati globoke sedacije brez anesteziologa. Drugače pa je v Nemčiji, kjer se globoka sedacija s propofolom že nekaj let uporablja v standardnih protokolih za ablacijo AF brez anesteziologov (Garcia, et al., 2021). Po priporočilih Slovenskega združenja za anesteziologijo, reanimatologijo in in-tenzivno medicino (SZAIM) naj se propofol uporablja le v ustrezno opremljenih pro-storih in ob prisotnosti anesteziološko usposobljenega zdravstvenega osebja. Ustrezno opremljen prostor za izvajanje sedacije mora imeti opremo za monitoring pacienta (npr. EKG, pulzni oksimeter, kapnografijo), prisotno mora biti zdravstveno osebje, usposobljeno za vzdrževanje dihalne poti in oživljanje ter možnost takojšnje intubacije ob morebitnih zapletih. Uporaba propofola za sedacijo brez prisotnosti anesteziologa je v Sloveniji do-voljena le zdravnikom z ustrezno klinično specializacijo, ki so dodatno usposobljeni, kar pomeni, da imajo hkrati opravljen certificiran tečaj ALS (advanced life support) v zadnjih 2 letih, opravljeno Slovensko šolo dihalne poti v zadnjih 2 letih in opra-vljeno Šolo sedacije za neanesteziologe (Slovensko zdravniško društvo, 2023). Medicinske sestre in diplomirani zdravstveniki ne smejo sami samostojno dajati propofola. Tudi pri nas primanjkuje anestezioloških ekip, ki bi bile zmožne izvajati splošno anestezijo pri vseh pacientih, ki bi to potrebovali. Če tehnike globoke sedacije v našem laboratoriju ne bi bili zmožni uvesti, potem bi paciente z AF prikrajšali za obetavno novo metodo zdravljenja, ki je zanje varnejša in jo zaradi globoke se-dacije doživljajo kot nebolečo. Zato smo se v elektrofiziološkem laboratoriju po-trudili, da smo ustvarili ustrezno okolje, ki izpolnjuje zahteve za sedacijo. Naš prostor ima opremo za monitoring, ki je zahtevan s strani SZAIM, in tudi vse po-trebno za takojšnjo intubacijo. Pri sedaciji je prisoten dodatni zdravnik, diplomi-rane medicinske sestre in diplomirani zdravstveniki, ki sodelujemo pri posegu, pa smo vešči oživljanja. V prihodnosti bi bilo dobro, da bi tudi diplomirane medi-cinske sestre in diplomirani zdravstveniki opravili kakšen nadaljevalni tečaj oži-vljanja, kot je ALS. 73 Zaključek Atrijska fibrilacija je najpogostejša obstojna motnja srčnega ritma pri odraslih in njena pojavnost narašča s starostjo. Novost pri zdravljenju atrijske fibrilacije pred-stavlja ablacija z elektroporacijo. Ta poteka z aplikacijo kratkotrajnih visokonape-tostnih električnih pulzov. Ti pulzi povzročijo povečano prepustnost celične membrane miocitov, kar vodi v razpad celične membrane in celično smrt. Aplikacije električnih pulzov so zelo boleče, zato v elektrofiziološkem laboratoriju KO za kar-diologijo UKC Ljubljana izvajamo globoko sedacijo s prisotnostjo dodatnega zdrav-nika. Pripravili smo protokol za sedacijo. Pri vseh ablacijah z elektroporacijo do sedaj se je izkazalo, da je vodenje globoke sedacije po našem protokolu zagotavljalo pa-cientu varno in nebolečo izkušnjo prestajanja posega. V prihodnje bi lahko ta pro-tokol globoke sedacije uporabili tudi pri ablacijah z drugimi viri energije, ki so za pacienta prav tako boleče in neprijetne, saj se trenutno pri vseh ostalih ablacijah uporablja sedacija pri zavestnem pacientu (conscious sedation). Literatura 1. Garcia, R., Waldmann, V., Vanduynhoven P., Nestl, M., de Oliveira Figueiredo, M., Narayanan, K. et al., 2021. Worldwide sedation strategies for atrial fibrillation ablation: current status and evolution over the last decade. EP Europace, 23(12), pp. 2039–2045. Available at: https://academic.oup.com/europace/article/ 23/12/2039/6328315?login=false [6.5.2025] 2. Pernat, A., 2023. Atrijska fibrilacija – nove tehnologije ablacije. In: Zupan, I. & Lipar, L. eds. Aritmije, pa- cing 2023: zbornik predavanj z recenzijo. 9. znanstveno – strokovno srečanje o elektrostimulaciji srca in motnjah srčnega ritma z mednarodno udeležbo, 6.oktober 2023. Brdo pri Kranju: Društvo za napredek kardiologije, pp. 12–16. 3. Pernat, A. & Šinkovec, M., 2014. Segmentna ostialna ablacija pljučnih ven za zdravljenje paroksizmalne atrijske fibrilacije - še zmeraj vredna uporabe? In: Šinkovec, M., ed. Izzivi v obravnavi atrijske fibrilacije in ventrikularne tahikardije: zbornik predavanj z recenzijo. 6. delavnica klinične aritmologije in invazivne kar-dialne elektrofiziologije, 24. oktober 2014. Ljubljana: KO za kardiologijo, UKC, pp. 22–26. 4. Rauber, M., 2023. Spremembe življenjskega sloga za boljši nadzor AF. In: Zupan, I. & Lipar, L. eds. Aritmije, pacing 2023: zbornik predavanj z recenzijo. 9. znanstveno – strokovno srečanje o elektrostimulaciji srca in motnjah srčnega ritma z mednarodno udeležbo, 6.oktober 2023. Brdo pri Kranju: Društvo za napredek kardiologije, pp. 19–23. 5. Slovensko zdravniško društvo, 2023. Zapisnik 11. seje Razširjenega strokovnega kolegija za anesteziologijo in intenzivno terapijo (RSK) in Strokovnega sveta (SS) pri SZD, 12. december 2023. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, pp. 1–2. Available at: https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/4-ZBIRKE/RSK/RSK-anasteziologijo-reanimatologijo/Zapisnik-RSK-za-anesteziologijo-in-reanimatologijo-11.-seja-12.-12.-2023.pdf [10.5.2025] 6. Verma, A., Haines, D., Boersma, L., Sood, N., Natale, A., Marchlinski, F. et al., 2023. Pulsed Field Ablation for the Treatment of Atrial Fibrillation: PULSED AF Pivotal Trial. AHA Journals, 147(19), pp. 1422–1432. Available at: https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.063988 [6.5.2025] 74 VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI UPORABI ZDRAVIL ZA ZDRAVLJENJE KRITIČNO BOLNEGA PACIENTA THE ROLE OF THE NURSE IN THE USE OF MEDICATIONS FOR THE TREATMENT OF CRITICALLY ILL PATIENTS pred. Barbara Smrke, mag. zdr. nege Splošna bolnišnica Celje Fakulteta za zdravstvene vede IZVLEČEK Zdravljenje kritično bolnih pacientov v enotah intenzivne terapije zahteva kom-pleksen pristop in visoko stopnjo strokovnega znanja. Pravilna uporaba in nadzor inotropnih ter vazoaktivnih zdravil, kot so noradrenalin, dopamin, dobutamin, le-vosimendan in adrenalin, sta ključna za vzdrževanje srčne funkcije in prekrvitve or-ganov. Ob nepravilni uporabi pa obstaja veliko tveganje za zaplete, kot so aritmije, ishemija ali nekroza tkiva. Vsako zdravilo ima specifičen farmakološki profil, način priprave, aplikacije in spremljanje, kar zahteva natančno poznavanje. Za medicinske sestre je natančno razumevanje delovanja zdravil, pravilne pri-prave infuzij, aplikacije ter spremljanja vitalnih funkcij nujno, saj so prav one ključne pri zgodnjem prepoznavanju neželenih učinkov ter pravočasnem ukrepanju. Pomembno je stalno spremljanje krvnega tlaka, elektrokardiograma, diureze in znakov prekrvitve organov ter prilagajanje odmerkov glede na pacientovo stanje. Varna aplikacija vključuje pripravo zdravila, izbiro ustreznega žilnega pristopa in stalen nadzor infuzije. Ključne besede: inotropi, vazodilatacija, vazokonstrikcija, motnje srčnega ritma ABSTRACT The treatment of critically ill patients in intensive care units requires a complex approach and a high level of professional expertise. The correct administration and monitoring of inotropic and vasoactive drugs—such as norepinephrine, dopamine, dobutamine, levosimendan, and adrenaline—are essential for maintaining cardiac 75 function and organ perfusion. However, improper use carries a high risk of compli-cations, including arrhythmias, ischemia, or tissue necrosis. Each drug has a specific pharmacological profile, method of preparation, administration, and monitoring, all of which demand precise knowledge. For nurses, a thorough understanding of drug mechanisms, proper infusion pre-paration, administration, and the monitoring of vital signs is crucial, as they play a key role in the early detection of adverse effects and timely intervention. Conti- nuous monitoring of blood pressure, ECG, urine output, and signs of organ perfu-sion is essential, along with dose adjustments based on the patient’s condition. Safe administration also includes the appropriate choice of vascular access and continuous infusion monitoring. Keywords: inotropes, vasodilation, vasoconstriction, cardiac rhythm disturban-ces Uvod Zdravljenje kritično bolnih na intenzivnih oddelkih predstavlja eno najzahtev- nejših področij zdravstvene oskrbe. Gre za paciente z najtežjimi oblikami bolezni, operacij ali poškodb, ki pogosto potrebujejo podporo delovanja življenjsko po-membnih organov, kot so dihala, srce, ledvice in drugi organski sistemi. Zato upo-rabljamo različne metode zdravljenja in številna zdravila, ki omogočajo vzdrževanje homeostaze ter preprečevanje ali zdravljenje organskih odpovedi. V intenzivni enoti redno uporabljamo dihalno podporo umetnim predihavanjem ter zdravila za vzdrževanje krvnega tlaka, stimulacijo ali nadomestitev delovanja ledvic in pod-poro drugih organskih funkcij (Voga, 2018). Uporaba teh zdravil zahteva poglo-bljeno razumevanje njihovega delovanja, farmakodinamike, farmakokinetike in možnih interakcij. Za medicinske sestre, ki delujejo v tovrstnem okolju, to pomeni obvladovanje širokega spektra znanja. Za medicinske sestre predstavlja delo v intenzivni enoti poleg strokovne zahtev-nosti tudi povečano tveganje za varnostne incidente, saj gre za okolje z visokim tempom dela, visoko stopnjo stresa in pogosto hitro spreminjajočimi se kliničnimi slikami pacientov. Ravno zato je razumevanje uporabe zdravil v tem kontekstu klju-čnega pomena za zagotavljanje varne in kakovostne obravnave pacientov. Namen prispevka je poudariti ključno vlogo medicinskih sester pri varni uporabi zdravil, ki zahtevajo intravensko aplikacijo. Prispevek si prizadeva izpostaviti pomen poglobljenega poznavanja mehanizmov delovanja zdravil, pravilne priprave, me- šanja z ustreznimi raztopinami ter izbire ustreznega intravenskega pristopa. Cilji prispevka so osvetliti pomen doslednega spremljanja vitalnih funkcij, pravočasnega prepoznavanja morebitnih zapletov ter prikazati, kako celostni pristop medicinskih 76 sester pripomore k večji varnosti pacientov in zmanjševanju tveganja za resne var-nostne odklone. Inotropna in vazoaktivna zdravila Z inotropnimi zdravili izboljšamo kontraktilnost srčne mišice in s tem prekrvavitev tkiv. Posledično se zmanjšata refleksna simpatična stimulacija in periferni žilni upor, kar še dodatno olajša srčni iztis. Ključna so pri zdravljenju: kardiogenega šoka, de-kompenziranega srčnega popuščanja ter bradikardije zaradi AV-bloka. Povečujejo minutni volumen srca in izboljšujejo pretok, vendar so lahko tudi aritmogena, zato jih je treba skrbno odmerjati in pacienta nenehno nadzirati. Med najpogosteje upo-rabljenimi so dobutamin, dopamin, adrenalin, levosimenda in milrinon, vsako z ne-koliko drugačnim profilom delovanja. Najpomembnejši omejitvi pri uporabi intropnih zdravil sta njihova metabolna stimulacija in povečanje miokardne porabe kisika. Vazopresorji so skupina zdravil, ki povzročajo krčenje (vazokonstrikcijo) ar-terij, s čimer povečajo upor v žilnem sistemu in zvišajo krvni tlak. Njihova uporaba je ključna v primerih distributivnega šoka, kot sta septični ali anafilaktični šok, pa tudi pri hipotenziji, povzročeni z zdravili (Voga, 2018). Noradrenalin povzroča vazokonstrikcijo ter poveča kontraktilnost srčne mišice. Zvišata se arterijski krvni tlak in poraba kisika v miokardu (Voga, 2018). Pri uporabi noradrenalina so mešanice različne, vendar se običajno odmerjanje določi v μg/kg/min, kar pomeni, da količino zdravila prilagajamo telesni masi pa-cienta in trajanju zdravljenja ter hemodinamičnemu stanju. Za medicinsko sestro je pomembno, da pozna pomen pravilne priprave in aplikacije infuzije zdravila. Najprimernejša pot za aplikacijo je skozi osrednji venski kateter, natančneje skozi proksimalni lumen, ki ima pokrovček z nepovratno zaklopko, kar omogoča varno in zanesljivo aplikacijo zdravila. V primeru, da osrednji venski pristop ni mogoč, se lahko začasno uporabi zanesljivo vstavljena intravenska kanila, vendar le ob stal-nem nadzoru. Zakaj se izogniti aplikaciji skozi periferni venski kateter? Potrebna je previdnost, da preprečimo ekstravazacijo noradrenalina, saj bi lahko prišlo do nekroze lokalnih tkiv zaradi vazokonstrikcijskega učinka zdravila. Zaradi vazokon-strikcije in povečane prepustnosti venske stene se lahko pojavi bledica vzdolž vene, v katero apliciramo zdravilo, včasih celo brez očitne ekstravazacije (Tian, et al., 2020). Pomembno je, da zdravilo teče samostojno, brez mešanja z drugimi infuzijami, saj lahko pride do interakcij ali spremenjenega delovanja in učinkovanja zdravila (Tian, et al., 2020). Po končani infuziji noradrenalina najprej iz lumna katetra aspiri-ramo zdravilo in kri, šele nato lumen prebrizgamo. Z aspiracijo zdravila preprečimo, 77 da bi zdravilo nenadzorovano vbrizgali, kar bi lahko povzročilo nenaden porast ar-terijskega krvnega tlaka. Takšne vrednosti so za pacienta lahko hemodinamsko po-membne, saj lahko vodijo do resnih zapletov, kot so ishemične poškodbe organov ali motnje srčnega ritma (Tian, et al., 2020). Medicinske sestre spremljamo: krvni tlak vsakih 5–10 minut neinvazivno ali ne-pretrgano invazivno spremljamo arterijski krvni tlak, kar je nujno, da se prepreči predoziranje zdravila, saj lahko prekomerno zvišanje krvnega tlaka povzroči škod-ljive učinke na organe, še posebej na srce in ledvice. Spremljamo srčni utrip ter na-tančno opazujemo elektrokardiogram zaradi morebitnih motenj srčnega ritma, saj lahko povzroči tahikardijo ali druge motnje ritma. Običajno se spremlja barva kože, kapilarni povratek in urna diureza, saj so to ključni kazalniki, ki omogočajo oceno učinkovite prekrvitve tkiv in ustreznega krvnega obtoka. Nezadostna prekrvitev se lahko kaže z bledo kožo, podaljšanim kapilarnim povratkom ali zmanjšanim izlo-čanjem urina (Mediately, 2023). Dopamin deluje odvisno od odmerka. V majhnih odmerkih (manj kot 2 μg/kg/min) povzroča dilatacijo koronarnih, ledvičnih, mezenteričnih in možganskih arterij, v srednje velikih odmerkih (2–5 μg/kg/min) pa tudi poveča kontraktilnost srčne mišice. V velikih odmerkih (več kot 5 μg/kg/min) deluje predvsem vazokon-striktorno (Voga, 2018). Dopamin je zdravilo, ki se uporablja pri zdravljenju pacien-tov z oligurijo, z različnimi oblikami šoka, srčnim popuščanjem in bradikardijo (Mediately, 2023). Za medicinsko sestro je ključnega pomena natančno poznavanje poti aplikacije dopamina ter razumevanje njegovih farmakodinamičnih učinkov. Dopamin aplici-ramo izključno intravensko, in sicer v obliki kontinuirane infuzije – nikoli v bolusu. Priporočljivo je, da infuzija poteka skozi osrednji venski kateter. Ker dopamin vpliva na srce in krvni obtok, je nujno stalno spremljanje krvnega tlaka (vsakih 5–10 minut), srčnega utripa in elektrokardiografije za zgodnje odkrivanje aritmij. Poleg tega je potrebno ocenjevati prekrvitev tkiv – spremljati barvo kože, kapilarni po-vratek in urno diurezo. Mesto infuzije je potrebno opazovati na 2 uri, saj lahko ob ekstravazaciji pride do nekroze tkiva, ki se zdravi s fentolaminom. Med možnimi neželenimi učinki so hipertenzija, tahikardija, prekatne motnje srčnega ritma ter pri visokih odmerkih hipoperfuzija pomembnih organov, kot so ledvice, črevesje in okončine (Mediately, 2023). Dobutamin poveča kontraktilnost srčne mišice in istočasno povzroči vazodila-tacijo. Ima malo stranskih učinkov in je najustreznejše zdravilo za zdravljenje hu- dega, akutnega srčnega popuščanja. Dobutamin poveča minutni srčni iztis, zaradi zmanjšanega tonusa simpatikusa pa se zmanjša celokupni sistemski žilni upor. Do-butamin pri pacientih s koronarno boleznijo in srčnim popuščanjem poveča kon- 78 traktilnost in miokardno porabo kisika, vendar se istočasno zmanjša končni dia-stolni tlak v levem prekatu in izboljša koronarni pretok v ishemičnem področju. De-lovati začne že po 2 minutah, največji učinek doseže po 10 minutah, njegov razpolovni čas pri pacientih s srčno odpovedjo je le 1,5 do 2,5 minute. Zdravilo lahko zato natančno odmerjamo in ob morebitnih stranskih učinkih zdravljenje hitro prenehamo. Za medicinsko sestro je ključno, da pozna način aplikacije dobu-tamina ter je seznanjena z njegovimi potencialnimi učinki. Zdravilo se aplicira iz- ključno kot kontinuirana intravenska infuzija, saj bolusna aplikacija ni primerna zaradi tveganja za neželene učinke in nenadne spremembe hemodinamskega sta-nja. Medicinska sestra mora ob tem poznati tudi pravilno pripravo raztopine – obi-čajno gre za razmerje 250 mg dobutamina (20 ml), kateremu se doda 30 ml 0,9 % NaCl ali 5 % glukoze. Končna raztopina je lahko rahlo rožnate barve, kar je normalen pojav in ne pomeni, da je zdravilo neuporabno. Pomembno je, da je raztopina za-ščitena pred svetlobo, saj lahko izpostavljenost zmanjša učinkovitost zdravila. Do-butamin običajno apliciramo skozi osrednji venski kateter, vendar je pri kratkotrajni uporabi možna tudi aplikacija skozi periferni intravenski pristop, če je ta zanesljiv (Mediately, 2023). Med najpogostejše neželene učinke aplikacije dobutamina spada tahikardija, ki je posledica stimulacije beta-1 receptorjev. Poleg tega lahko dobutamin povzroči različne motnje srčnega ritma, vključno s prekatnimi in nadprekatnimi, zlasti pri pacientih z osnovnimi srčnimi boleznimi. Pri nekaterih pacientih se lahko zaradi blage vazodilatacije pojavi tudi hipotenzija. Dobutamin lahko vpliva na premik ka-lija iz zunajceličnega prostora v celice, kar lahko povzroči hipokalemijo. Ob dolgo-trajni uporabi, zlasti po 48 do 72 urah, se lahko pojavi toleranca na zdravilo, kar pomeni, da se učinkovitost zmanjša. Pri aplikaciji dobutamina je nujno natančno spremljanje pacientovega stanja. Medicinska sestra na začetku zdravljenja meri krvni tlak in srčni utrip vsakih 5 do 10 minut, nato pa v rednih presledkih glede na stabilnost pacienta. Stalni elektrokardiografski nadzor je pomemben za zgodnje prepoznavanje motenj srčnega ritma, ki lahko vodijo v dodatne zaplete. Prav tako je treba spremljati prekrvitev tkiv, pri čemer ocenjujemo barvo kože, kapilarni po-vratek in količino izločenega urina kot kazalce ustrezne prekrvitve. Pomembno je tudi redno preverjanje serumske koncentracije kalija zaradi nevarnosti hipokalie-mije. (Mediately, 2023). Adrenalin, poznan tudi kot epinefrin, je življenjsko pomembno zdravilo, ki se uporablja v nujnih stanjih, kot so srčni zastoj, anafilaksija in različne oblike šoka. Deluje kot močan simpatikomimetik, saj stimulira tako alfa- kot beta-adrenergične receptorje. Z delovanjem na alfa-1 receptorje povzroča vazokonstrikcijo – zoženje žil – in s tem dvig krvnega tlaka. Zaradi vpliva na beta-1 receptorje pospeši srčni utrip, poveča srčno kontraktilnost in tako izboljša srčni iztis. Obenem stimulira tudi beta-2 receptorje, kar vodi do bronhodilatacije, kar je ključno pri zdravljenju anafi- 79 laksije, saj olajša dihanje. Adrenalin ima različne indikacije. Pri oživljanju se upora-blja v odmerku 1 mg intravensko vsakih 3–5 minut. V primeru anafilaksije je najpo-gostejša uporaba intramuskularna, običajno v anterolateralni del stegna, v odmerku 0,3–0,5 mg. Odmerek lahko po potrebi ponovimo vsakih 5–15 minut. Pri bronho-spazmu ali astmatičnem statusu ga lahko apliciramo tudi subkutano ali z nebuli-zacijo, čeprav je intramuskularna pot bolj učinkovita. V primeru septičnega ali kardiogenega šoka pa se adrenalin lahko daje tudi kot kontinuirana infuzija v od- merku 0,05–0,5 μg/kg/min, najpogosteje skozi osrednji venski kateter (Mediately, 2023). Medicinska sestra mora natančno poznati različne priprave in koncentracije adre-nalina ter njihov način uporabe glede na klinično situacijo. Najenostavnejša oblika je 1 mg v 1 ml, ki se uporablja neredčeno pri oživljanju. Za bolusno aplikacijo se lahko 1 mg adrenalina razredči v 100 ml fiziološke raztopine, kar daje koncentracijo 10 μg/ml, običajno v odmerkih 2–10 ml i. v. Pogosta je tudi priprava 10 mg adrena-lina v 40 ml (0,2 mg/ml), ali razredčitev 1 mg adrenalina z 9 ml fiziološke raztopine, kar ustvari koncentracijo 0,1 mg/ml v 10 ml volumna. V anafilaktičnih situacijah se uporablja 0,3 do 0,5 mg i. m. vsakih 5–15 minut, dokler simptomi ne popustijo (Me- diately, 2023). Vloga medicinske sestre je ključna tudi pri natančnem in doslednem spremljanju pacienta med aplikacijo adrenalina in po njej. Krvni tlak in srčni utrip je treba spremljati vsaj vsakih 5 minut po aplikaciji, prav tako je potreben stalni EKG nadzor, saj adrenalin lahko povzroči motnje srčnega ritma. Pri kontinuirani infuziji mora medicinska sestra spremljati tudi diurezo in splošno perfuzijo tkiv. Izjemno pomem-bno je tudi redno spremljanje mesta aplikacije – še posebej pri intramuskularni, subkutani ali intravenski poti – da se pravočasno zazna morebitna ekstravazacija. V primeru iztekanja adrenalina v tkivo, ki lahko vodi v nekrozo, je potrebno hitro ukrepanje; izbrano zdravilo za zdravljenje v takih primerih je fentolamin (Mediately, 2023). Levosimendan je zdravilo, ki deluje kot inotropno sredstvo in vazodilatator, kar pomeni, da izboljšuje delovanje srca brez povečanja porabe kisika. Zaradi tega je še posebej koristno pri zdravljenju akutnega srčnega popuščanja. Poleg tega ima levosimendan tudi vazodilatacijski učinek, ki pripomore k izboljšanju perfuzije tkiv in povečanju koronarnega pretoka, kar je pomembno pri pacientih z ishemičnimi srčnimi obolenji. Mehanizem delovanja levosimendana temelji na sposobnosti po-večanja moči srčnih iztisov, ne da bi to povečalo porabo kisika, kar je ključna pred-nost pred drugimi inotropnimi zdravili. Tako levosimendan pripomore k večji učinkovitosti srčne mišice, ne da bi povzročil dodatne obremenitve srca zaradi večje porabe kisika. Zaradi vazodilatacije se izboljša tudi pretok krvi skozi različne organe, kar dodatno pripomore k večji perfuziji tkiv. Levosimendan se aplicira izključno in- 80 travensko v kontinuirani infuziji. Infuzija običajno traja 24 ur, vendar se lahko po-daljša glede na klinične potrebe pacienta. Zdravilo se meša s 5 % glukozo ali 0,9 % NaCl, običajno v količini 250 ml ali 500 ml. Medicinska sestra ima pomembno vlogo pri spremljanju pacienta ob uporabi le-vosimendana, saj lahko zdravilo zaradi svojih vazodilatacijskih lastnosti povzroči hipotenzijo. Učinek levosimendana lahko traja več dni po prekinitvi infuzije zaradi prisotnosti aktivnih presnovkov, zato je ključnega pomena, da medicinska sestra izvaja natančen nadzor vitalnih funkcij. Potreben je stalni elektrokardiografski nad-zor zaradi tveganja za motnje srčnega ritma, poleg tega pa tudi spremljanje perfu-zije tkiv, diureze in ravni kalija v krvi, saj lahko pride do hipokalemije. Shranjevanje levosimendana je pomembno, saj mora biti zdravilo shranjeno v hladilniku, da ohrani svojo učinkovitost (Mediately, 2023). Antiaritmiki Amiodaron je zdravilo, namenjeno izključno zdravljenju hudih motenj srčnega ritma, kadar se te ne odzivajo na druga zdravila ali kadar drugi načini zdravljenja niso mogoči. Zdravilo smemo uporabljati samo razredčeno v 5 % raztopini glukoze in se ne sme mešati z drugimi zdravili v isti brizgi ali infuzijski vrečki, saj lahko pride do fizikalno-kemijske nekompatibilnosti. Medicinska sestra mora biti pozorna pri pripravi in aplikaciji amiodarona, saj je zdravilo nekompatibilno z mnogimi drugimi učinkovinami, zato jih ne smemo dajati hkrati skozi isti lumen katetra. Posebej velja poudariti, da se amiodarona ne sme sočasno aplicirati z naslednjimi zdravili v isti infuziji ali brizgi: heparin (tvori oborino), aminofilin, cefalosporini (npr. ceftriakson), diazepam, furosemid, penicilini in natrijev bikarbonat (alkalna zdravila, ki povzročijo razgradnjo amiodarona). Pri pripravi infuzije je potrebno odmerek amiodarona ra- zredčiti z 250 ml 5 % raztopine glukoze. V nujnih primerih se lahko 150 do 300 mg (kar ustreza 3 do 6 ml koncentrata) razredči z 10 do 20 ml 5 % glukoze (Mediately, 2023). Adenozin je antiaritmik, ki se uporablja za prekinitev paroksizmalne supraven-trikularne tahikardije. Deluje tako, da začasno blokira prevajanje impulzov skozi atrioventrikularno (AV) vozlišče, kar omogoči ponastavitev srčnega ritma. Učinek nastopi zelo hitro, že v nekaj sekundah po intravenski aplikaciji, vendar traja le kra-tek čas – običajno manj kot minuto. Zdravilo se aplicira v hitrem intravenskem bo-lusu, pogosto skozi večji venski pristop, takoj za njim pa se spere z 10–20 ml fiziološke raztopine. Med uporabo adenozina je pomembno spremljati elektrokar- diograma, saj lahko povzroči prehodno asistolijo ali bradikardijo, kar je običajen in pričakovan učinek, zato je poznavanje delovanja zdravila za medicinsko sestro nujno. (Soar J., et al., 2021). 81 Lidokain (Xylocaine) je lokalni anestetik. Nastop njegovega delovanja je hiter, trajanje pa srednje dolgo. Vsebuje učinkovino lidokain, ki deluje tako, da povzroči začasno neobčutljivost za bolečino, mraz in vročino na določenem delu, kjer je bilo zdravilo injicirano. Lidokain ima dobro raziskane antiaritmične učinke in je bil več desetletij prva iz-bira za zdravljenje ventrikularnih aritmij. Povečuje prag za nastanek ventrikularne fibrilacije ter lahko prekine življenjsko ogrožajoče tahikardije, povzročene s krože-čimi mehanizmi, še posebej v ishemičnem tkivu. Njegova uporaba je bila potisnjena v ozadje z uvedbo amiodarona in sodobne električne terapije z napravami. V zad-njem času pa se lidokain znova uveljavlja kot zdravilo za zdravljenje akutnih ob-stojnih ventrikularnih tahiaritmij (Mediately, 2023). Razprava Na intenzivnih oddelkih obravnavajo paciente z najhujšimi oblikami bolezni, po-škodb in zapletov, ki potrebujejo podporo za delovanje življenjsko pomembnih or- ganov. Zdravila, ki se uporabljajo v intenzivni terapiji, morajo imeti visoko specifičnost in natančno delovanje, da omogočijo vzdrževanje homeostaze ter pre-prečijo ali zdravijo organske odpovedi. Eden izmed ključnih sklopov zdravil, ki jih zdravniki in medicinske sestre uporabljajo v takih okoljih, so inotropna, vazoaktivna zdravila in antiaritmiki. Ta zdravila pomembno vplivajo na hemodinamiko in so nujna pri zdravljenju številnih kritičnih stanj. Za učinkovito in varno uporabo vazoaktivnih in inotropnih zdravil ni dovolj le po-znavanje njihovega farmakološkega učinka, temveč tudi razumevanje kliničnega konteksta, v katerem se jih uporablja. Poznavanje razlik med posameznimi učinko- vinami, njihovih mehanizmov delovanja, načina aplikacije in možnosti zamenjave je ključno za zmanjševanje zapletov in povečanje učinkovitosti zdravljenja. Klinični uspeh ni odvisen zgolj od odmerka, temveč predvsem od spremljanja odziva pa-cienta in stalnega ocenjevanja koristi glede na tveganje. Le z natančno presojo lahko preprečimo, da bi zdravila, namenjena reševanju življenj, postala vir dodatne ogroženosti. Na začetku zdravljenja kritično bolnih pacientov so pogosto uporabljena zdravila, kot je noradrenalin, ki je osnovno sredstvo za zvišanje krvnega tlaka in izboljšanje perfuzije organov v primerih šoka. Vendar pa se v nekaterih primerih, ko je po-trebna večja podpora pri vzdrževanju hemodinamične stabilnosti, lahko zdravljenje nadgradi z uporabo drugih vazoaktivnih zdravil. Zdravila, kot so vasopresin, angio-tenzin II in metilensko modrilo, predstavljajo pomembno nadgradnjo terapije, ko odgovor na noradrenalin ni zadosten. Vasopresin, na primer, lahko pomaga pri zdra- 82 vljenju vazopresivnega šoka, medtem ko angiotenzin II omogoča močnejšo vazo-konstrikcijo v primerih hude hipotenzije. Metilensko modrilo pa se uporablja pred-vsem pri zdravljenju methemoglobinemije, a je tudi uporabno za izboljšanje perfuzije. Pri tem imajo medicinske sestre ključno vlogo. Njihovo znanje ne zajema le pri-prave zdravil, pravilnega mešanja z ustreznimi raztopinami in izbire varnega intra-venskega pristopa, temveč tudi stalno spremljanje vitalnih funkcij in hitro prepoznavanje zapletov. Medicinske sestre morajo razumeti farmakološke lastnosti vsakega zdravila, poznati znake potencialnih neželenih učinkov ter ukrepati ob prvih spremembah klinične slike pacienta. Njihova sposobnost zgodnjega odkri-vanja motenj, kot so motnje srčnega ritma, hipotenzija, ekstravazacija in perfuzijske motnje, je bistvena za preprečevanje resnih zapletov in za pravočasno prilagoditev zdravljenja. Na primer, nepravilna aplikacija noradrenalina lahko vodi v nekrozo tkiva, kar kaže na potrebo po skrbnem nadzoru in doslednem upoštevanju proto-kolov. ZAKLJUČEK Vloga medicinske sestre v enoti intenzivne terapije je izjemno pomembna pri za-gotavljanju varne uporabe inotropnih in vazoaktivnih zdravil. Nujno je natančno poznavanje učinkov zdravil, pravilne priprave infuzij, tehnik aplikacije ter spremlja- nja pacientovega stanja. Le s strokovnim in odgovornim pristopom lahko zmanj-šamo tveganje za zaplete ter pripomoremo k stabilizaciji in izboljšanju stanja kritično bolnega pacienta. Znanje s področja farmakologije, kliničnih odzivov in varnostnih ukrepov predstavlja temelj kakovostne intenzivne zdravstvene nege. Literatura 1. Güler, S., Könemann, H., Wolfes, J., Güner, F., Ellermann, C., Rath, B. et. al., 2023. Lidocaine as an anti�arrhythmic drug: Are there any indications left? Clinical and Translational Science, 16(12), 2429– 2437.2023. Available at: DOI: 10.1111/cts.13650 [10.4.2025]. 2. Navodila za uporabo, Adenocor 6 mg/2 ml raztopina za injiciranje, 2023. Available at: https://mediately.co/si/drugs/SzDiWaFvlT54Cb373MjxfoUdlOQ/adenocor-6-mg-2-ml-raztopina-za-inji-ciranje [10.4.2025]. 3. Navodila za uporabo, Amiodaronijev klorid Lek 150 mg/3 ml koncentrat za raztopino za injiciranje/infun- diranje, 2023. Available at: https://mediately.co/si/drugs/Go8BECaTIXEa5qQbML4PUXRDQ9e/amio-daronijev-klorid-lek-150-mg-3-ml-koncentrat-za-raztopino-za-injiciranje-infundiranje [10.4.2025]. 4. Navodila za uporabo, Dobutamin Hameln 12.5 mg/ml koncentrat za raztopino za infundiranje, 2023. Avai- lable at: https://mediately.co/si/drugs/JqtwNL7PpBIbgcmMcNBlYmozvFF/dobutamin-hameln-12-5-mg-ml-koncentrat-za-raztopino-za-infundiranje [10.4.2025]. 5. Navodila za uporabo, Levosiimendan Carinopharm 12.5 mg prasek za koncentrat za raztopino za infundi- ranje, 2023. Available at: https://mediately.co/si/drugs/1jzZIMEcQOwqxDca7GR3GeRtFtZ/levosimen-dan-carinopharm-12-5-mg-prasek-za-koncentrat-za-raztopino-za-infundiranje#pdfs [10.4.2025]. 83 6. Navodila za uporabo, Lidocaina Normon 20 mg/ml raztopina za injiciranje, 2023. Available at: https://me- diately.co/si/drugs/TjSo2LcBsYKgmPmDBkqtYpU1XqN/lidocaina-normon-20-mg-ml-raztopina-za-inji-ciranje [10.4.2025]. 7. Navodila za uporabo, Noradrenalin Kabi 1 mg/ml koncentrat za raztopino za infundiranje, 2023. Available at: https://mediately.co/si/drugs/QJlmgw25ngTOfFtS6nll647TuQM/noradrenalin-kabi-1-mg-ml-koncen-trat-za-raztopino-za-infundiranje [10.4.2025]. 8. Navodila za uporabo, Suprarenin 1 mg/ml raztopina za injiciranje, 2023. Available at: https://mediately.co/si/ drugs/PHRPJt2CO1VpPfGaXrSO9tc2hq9/suprarenin-1-mg-ml-raztopina-za-injiciranje [10.4.2025]. Lott A., Truhlar A., Alfonso A., Barelli A., Gonzales – Salvaso V., Hinkelbein J et al. 2021. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 161, pp. 152–219. 9. Tian, D.H., Smyth, C., Keijzers, G., Macdonald, S.P.J., Peake, S., Udy, A., et al., 2020. Safety of peripheral administration of vasopressor medications: a systematic review. Emergency Medicine Australasia. Available at: https://vinniesed.com/wp-content/uploads/2020/08/ema-safety-of-peripheral-vasoconstrictors.pdf [10.4.2025]. 10. Voga, G., 2018. Temeljna opredelitev hemodinamične nestabilnosti. In: Voga, G. & Parežnik, R., eds. Ocena in zdravljenje hemodinamične nestabilnosti: zbornik predavanj dvanajste delavnice intenzivne medicine, pp. 8–6. 84 (KLINIČNA) POT PRIPRAVE PACIENTA NA PRESADITEV SRCA (CLINICAL) PATHWAY OF PREPARING A PATIENT FOR HEART TRANSPLANTATION Sabina Ocepek, dipl. m. s. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kardiologijo sabina.ocepek@kclj.si IZVLEČEK Presaditev srca je uveljavljena in varna oblika zdravljenja pacientov z napredo-valim srčnim popuščanjem. Uspešnost zdravljenja temelji na pravilni izbiri prejem-nika in ustreznem zdravljenju v zgodnjem in poznem obdobju po presaditvi. Prispevek obravnava pripravo pacienta na presaditev srca z vidika medicinske sestre ter njeno vlogo v obdobju pred presaditvijo. Opisane so indikacije in kontraindika- cije za presaditev srca. Predstavljeni so postopki zdravstvene nege od načrtovanja preiskav do uvrstitve na listo čakajočih ter postopki zdravstvene nege od prejema ustrezne ponudbe za presaditev srca do predaje pacienta operacijski ekipi. Medi-cinska sestra pri svojem delu upošteva načelo celostne in individualne obravnave ter znanja s področja zdravstvene nege pacienta s srčnim popuščanjem. Ključne besede: napredovalo srčno popuščanje, večdisciplinarna obravnava, medicinska sestra ABSTRACT Heart transplantation is an established and safe form of treatment for patients with advanced heart failure. The success of treatment is based on the correct choice of the recipient and appropriate treatment in the early and late period after tran-splantation. The paper discusses the preparation of the patient for heart transplan-tation from the nurse’s point of view and her role in the pre-transplant period. Indications and contraindications for heart transplantation are described. The pro-cedures of nursing are presented, from the planning of examinations to inclusion 85 on the waiting list, as well as the procedures of nursing from receiving an appro-priate offer for a heart transplant to handing over the patient to the operating team. In her work, a nurse adheres to the principle of holistic and individual treatment and knowledge in the field of medical care of a patient with heart failure. Key words: advanced heart failure, multidisciplinary treatment, nurse Uvod Zdravljenje srčnega popuščanja poteka stopenjsko. Ko se zdravstveno stanje pa-cienta poslabša do stopnje, da zdravila ne zadoščajo več in ne zmore opravljati os-novnih življenjskih aktivnosti, je potrebno razmisliti o presaditvi srca oz. mehanski cirkulatorni podpori (kot premostitvi do presaditve). Odločitev vedno sprejme tran-splantacijski konzilij skupaj s pacientom in njegovimi svojci. Ko pacient svojo odlo-čitev potrdi s podpisom soglasja, je potrebno opraviti številne laboratorijske preiskave krvi, urina in blata. Pridobiti je potrebno strokovna mnenja različnih spe-cialistov in opraviti slikovno diagnostiko za izključitev morebitnih vnetnih žarišč in malignomov, ki bi lahko predstavljali kontraindikacijo za presaditev srca. Pacient mora po protokolu opraviti vse obvezne preiskave. O morebitnih dodatnih preiska-vah se pri vsakem pacientu posebej odloči lečeči kardiolog. V kolikor zadržkov ni, transplantacijski konzilij potrdi uvrstitev pacienta na nacionalno čakalno listo za presaditev srca, ki jo vodi Program za napredovalo srčno popuščanje in transplan-tacije srca v sodelovanju z Zavodom Republike Slovenije za presajanje organov in tkiv. Pacient je najprej uvrščen na elektivno listo (status T). V kolikor se njegovo zdravstveno stanje slabša in potrebuje inotropno in vazopresorno terapijo, se za-prosi komisijo Eurotransplanta za uvrstitev na urgentno listo (status HU), kar za pa-cienta pomeni čakanje na ustrezen organ v bolnišnici. Slika 1: Število pacientov na transplantacijski listi (Poglajen, 2025) 86 Slika 2: Razmerje med elektivnimi (T) in urgentnimi (HU) transplantacijami v letih 2009 do 2024 (Poglajen, 2025) Indikacije in kontraindikacije za presaditev srca Pacient je ustrezen kandidat za presaditev srca, če so prisotne vse indikacije in nobena od kontraindikacij. V mejnih primerih so lahko v pomoč kazalniki Heart Fai- lure Survival Score (HFSS). Indikacije: 1. Napredovalo srčno popuščanje, funkcijski razred NYHA III – IV 2. Pogoste hospitalizacije zaradi poslabšanja srčnega popuščanja 3. Izčrpane možnosti konservativnega in kirurškega zdravljenja 4. Vsaj tri mesece optimalnega zdravljenja s peroralnimi zdravili (za srčno popuš- čanje) 5. 6-minutni test hoje < 300 m Kontraindikacije: 1. Starost prejemnika > 70 let 2. Ireverzibilna pljučna hipertenzija (transpulmonalni gradient > 15 mmHg kljub testiranju reverzibilnosti) 3. Napredovala okvara ledvic, jeter in pljuč 4. Akutna okužba 5. Aktivno maligno obolenje v zadnjih petih letih 6. Sladkorna bolezen s poznimi zapleti (retinopatija, nevropatija, nefropatija) 7. Napredovala periferna in možganska žilna bolezen 87 8. Aktivno psihiatrično obolenje ali psihosocialna nestabilnost 9. Zloraba alkohola in psihoaktivnih substanc (Klinična) pot priprave pacienta na presaditev srca – vloga medicinske sestre Večdisciplinarni pristop omogoča celostno zdravstveno obravnavo pacientov in vključuje kompletno invazivno in neinvazivno kardiološko diagnostiko, pri čemer je vloga medicinske sestre zelo pomembna. Njeno področje zajema skrb za pacien-tove osnovne življenjske aktivnosti s poudarkom na osebni higieni, ustrezni pre-hrani in telesni aktivnosti, zdravstvenovzgojno delo s pacientom (in njegovimi svojci) ter načrtovanje in usklajevanje diagnostično-terapevtskih posegov in po-stopkov v času hospitalizacije. Medicinska sestra pacienta informira ter skrbi za nje-govo psihično in fizično stanje. Pacient lahko na ustrezen organ čaka doma ali v bolnišnici, odvisno od njegovega zdravstvenega stanja. V obeh primerih je zanj to velik telesni in duševni napor. V kolikor pacient na presaditev srca čaka doma, je pomembno, da je vedno do-segljiv na telefonski številki, ki jo je posredoval transplantacijski ekipi. Ob pridobitvi ustrezne ponudbe se na pot odpravi čim hitreje. Prevoz mora biti opravljen z reše-valno službo področnega zdravstvenega doma. Če je pacient hospitaliziran, ga z odločitvijo o sprejemu ustrezne ponudbe se-znani transplantacijski kardiolog. Pomembno je, da pacient od trenutka, ko izve, da bo transplantiran, ničesar več ne zaužije in sledi navodilom transplantacijske ekipe. Pred operativnim posegom se odvzame kri za laboratorijske preiskave, bris nosno-žrelnega dela za ugotavljanje prisotnosti respiratornih virusov, nadzorne brise kože za določitev večkratno odpornih bolnišničnih bakterij, naročiti je potre-bno krvne komponente (obsevane), rentgensko slikanje prsnega koša in posneti elektrokardiogram. Sledi higienska priprava pacienta, ki vključuje pripravo samega operativnega polja in umivanje celotnega telesa z dezinfekcijskim milom. Posebna pozornost se nameni pripravi prebavnega trakta. Po naročilu zdravnika se aplicira antibiotično zaščito ter prve odmerke zdravil za preprečevanje zavrnitve presadka. V kolikor pacient prejema kontinuirano antikoa- 88 gulacijsko zaščito, se le-ta v dogovoru z zdravnikom anesteziologom prilagodi oz. ukine pred odhodom v operacijski blok. Običajna redna peroralna terapija se izpusti oz. se aplicira v intravenski obliki. Priporočljivo je, da pacient pred operativnim po-segom zaužije prehranski dodatek. Medicinska sestra ves čas priprave kontrolira vitalne znake. V primeru, da ima pacient vstavljen kakršenkoli podkožni aparat (ICD, CRT-D), ga tik pred odhodom v operacijsko dvorano zdravnik izklopi. Za varen transport pa-cienta je potrebno spremstvo zdravstvenega osebja s kompletno opremo za rea-nimacijo. Podporni sistem se med operativnim posegom v celoti odstrani. Medicinska sestra aktivnosti priprave na presaditev srca beleži na temperaturni list in ustrezne obrazce ter uredi premestitveno dokumentacijo. Izpolni kontrolni list predaje pacienta v operacijski prostor, kontrolni list priprave pacienta na ope- rativni oz. invazivni poseg ter zabeleži in shrani pacientovo osebno lastnino. Pregled laboratorijskih in ostalih izvidov opravi transplantacijski kardiolog. Medicinska sestra ob dogovorjeni uri pacienta, skupaj s transplantacijskim kar-diologom, preda ekipi v operacijski dvorani. Med prevozom se upošteva priporočila protektivne izolacije. Od ustanovitve Programa za napredovalo srčno popuščanje in transplantacije srca leta 2009 število presaditev srca v Sloveniji skokovito narašča (slika 3). Slika 3: Število transplantacij srca v Sloveniji od začetka programa leta 1990 do leta 2024 (Poglajen, 2025) Razprava Kljub velikemu napredku na področju zdravljenja napredovalega srčnega popuš-čanja z zdravili njegova pojavnost narašča. Ob doslednem upoštevanju meril za iz- 89 biro prejemnika in ob sodobnem indukcijskem in vzdrževalnem imunosupresiv-nem zdravljenju presaditev srca predstavlja učinkovit in varen način zdravljenja na-predovalega srčnega popuščanja. Pomembnost odločitve temelji na skupnem mnenju strokovnjakov različnih specializacij medicine in zdravstvene nege. Še vedno pa ostaja odprto vprašanje, na kakšen način povečati nabor darovalcev or-ganov, saj je presaditev srca, zaradi pomanjkanja organov in ob številnih kontrain-dikacijah, omogočena le majhnemu številu pacientov. Zaključek Pacient z napredovalim srčnim popuščanjem, starostjo do 70 let in z izčrpanimi možnostmi medikamentoznega zdravljenja potrebuje napredno zdravljenje v ter-ciarni ustanovi. Ključnega pomena je pravočasna prepoznava resnosti bolezni in preusmeritev v transplantacijski center. Večdisciplinarna obravnava omogoča, da se pacientu zagotovi pravočasno in optimalno zdravljenje z zdravili, mehanično cir-kulatorno podporo ali presaditev srca kot dokončno obliko zdravljenja. Pacientu se s presaditvijo srca izboljša kakovost življenja ter omogoči (relativno normalen) povratek v njegovo ožje in širše socialno okolje. Medicinska sestra ima pri obravnavi pacienta aktivno vlogo; je samostojna, kompetentna, izobražuje in predstavlja po-memben člen v komunikaciji med pacientom in člani transplantacijske ekipe. Literatura 1. Poglajen, G., & Andročec, V. 2025. Presaditev srca. Ljubljana : Program za napredovalo srčno popuščanje in transplantacije srca, KO za kardiologijo, Univerzitetni klinični center. 2. Poglajen, G. 2025. Poročilo o delovanju Programa za napredovalo srčno popuščanje in transplantacije srca. Interno poročilo, Univerzitetni klinični center Ljubljana. 3. Vrtovec, B. 2018. Advanced chronic heart failure and heart transplantation: A guide to clinical decision- making (1. izd.). 90 PRESADITEV SRCA – NAJBOLJŠI NAČIN ZDRAVLJENJA DOKONČNE OBLIKE SRČNEGA POPUŠČANJA HEART TRANSPLANTATION – THE BEST TREATMENT STRATEGY FOR END-STAGE HEART FAILURE PATIENTS Prof. dr. Juš Kšela, dr. med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja IZVLEČEK Kljub velikemu napredku pri zdravljenju z mehanično cirkulatorno podporo ostaja presaditev srca najboljši način zdravljenja končnih oblik srčnega popuščanja. V zadnjih desetletjih so se metode odvzema, transporta in implantacije donorskega srca sicer standardizirale, a poseg ostaja logistično in kirurško zapleten in se zato izvaja zgolj v izbranih medicinskih centrih. V pričujočem prispevku je osvetljen raz-voj presaditve srca in so opisane tehnične specifike odvzema, transporta in vsaditve donorskega srca. Ključne besede: presaditev srca, srčno popuščanje, odvzem donorskega srca, vsaditev donorskega srca ABSTRACT Although immense improvements have been made in the field of mechanical circulatory support in recent decades, heart transplantation currently remains the best treatment option for end-stage heart failure patients. Donor heart procure- ment, transportation and implantation techniques have been standardized, ho-wever, the procedure itself remains logistically and technically challenging and is thus performed only in selected medical centers. Following article highlights the development of heart transplantation and describes basic techniques of procure-ment, transportation and implantation of the donor heart. Key words: heart transplantation, heart failure, donor heart procurement, donor heart implantation 91 Uvod Kljub tehnološkim izboljšavam mehanične cirkulatorne podpore, naprednejšim tehnikam ciljanega kardiokirurškega zdravljenja in vse bolj optimiziranemu medi-kamentoznemu zdravljenju ostaja tudi v današnjem času presaditev srca najboljši način zdravljenja končnih oblik srčnega popuščanja (Cohn, 2012). Ta vrsta terapije namreč nudi pacientom s srčnim popuščanjem najdaljše preživetje z najmanjšim tveganjem za zaplete in najboljšo kvaliteto življenja. Zdravljenje se za paciente s presaditvijo srca ne zaključi – v trenutku, ko dobijo darovano srce, postanejo pa-cienti s presajenim srcem, kar pomeni, da morajo poleg strogega režima imunosu-presivne terapije in ustaljenega kardiovaskularnega zdravljenja spremeniti tudi način življenja in prehrane ter se ustrezno socialno prilagoditi (Costanzo, et al., 2010). Samo na tak način je življenje s presajenim srcem dolgo eno ali dve desetletji in kvalitetno. V pričujočem prispevku bomo osvetlili razvoj presaditve srca in opisali tehnične specifike odvzema, transporta in vsaditve donorskega srca. Srčno popuščanje Kadar govorimo o presaditvi srca, ne moremo mimo srčnega popuščanja – torej osnovne bolezni, ki jo zdravimo s presajanjem organa. Z izrazom srčno popuščanje označujemo vsa tista patološka stanja srca, ko srce kot črpalka ob normalnih pol-nitvenih tlakih ne uspe zagotoviti zadostnega minutnega volumna, da bi bili z ok-sigenirano krvjo primerno oskrbljeni vsi tarčni organi (DePasquale, et al., 2014). Številna izjemno različna patološka stanja lahko privedejo do srčnega popuščanja – tako je lahko na primer srčno popuščanje posledica koronarne bolezni (takrat go-vorimo o ishemični kardiomiopatiji), bolezni srčnih zaklopk (valvularna kardiomio-patija), z zdravili ali drugimi snovmi povzročene poškodbe srčne mišice (toksična kardiomiopatija), prirojenih srčnih napak (kongenitalno povzročena kardiomiopa-tija) ali pa je vzrok neznan (idiopatska kardiomiopatija) (Costanzo, et al., 2010). Do srčnega popuščanja lahko privedejo tudi bolezni perikarda, avtoimuna ali maligna obolenja miokarda, akutna infektivna stanja in številna druga obolenja. Srčno po-puščanje v najbolj zgodnjih oblikah ob blago izraženih znakih bolezni zdravimo samo s spremembo življenjskega sloga: z večanjem telesne aktivnosti, z zdravo pre-hrano in opustitvijo prekomernega uživanja alkohola in kajenja. Ob bolj napredo-valih oblikah bolezni pričnemo najprej zdraviti osnovna obolenja, kot so arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen in hiperlipidemija, v naslednjih fazah pa lahko os-novna obolenja zdravimo tudi kirurško z operacijami aortokoronarnih obvodov, zamenjavo ali plastiko srčnih zaklopk, vstavitvijo srčnega spodbujevalnika ali im- plantacijo defibrilatorja. V najbolj napredovalih oblikah bolezni, ko so bolezenski znaki najbolj izraženi in ko tem posameznikom stanja ne moremo izboljšati niti z inotropno podporo, pa nam na razpolago preostane zgolj ozek izbor možnih tera- 92 pij: vstavitev mehanične cirkulatorne podpore levemu ali desnemu srcu, vstavitev popolnoma umetnega srca ali presaditev srca. Med vsemi omenjenimi oblikami zdravljenja napredovalega srčnega popuščanja daje prav presaditev srca najboljše rezultate v smislu čim boljšega preživetja pacientov in čim boljše kvalitete življenja. Ob najnovejši imunosupresivni terapiji in dobremu podpornemu zdravljenju je danes preživetje pacientov po presaditvi po podatkih mednarodnih organizacij, kot sta Mednarodna organizacija za presaditev srca in pljuč (angl. The international society of heart and lung transplant – ISHLT) in Evropska organizacija za presaditev organov (ang. The European society for organ transplantation – ESOT), sledeče: eno-mesečno preživetje znaša 95 %, enoletno 90 % in petletno 80 %. Pacienti, ki preži-vijo prvo leto po presaditvi srca, bodo v povprečju živeli še 14 let (Costanzo, et al., 2010). Presaditve srca nekoč in danes Idejne zasnove za presajanje ne samo srca pač pa vseh organov sta leta 1905 za-črtala kirurga Carrel in Guthrie, ki sta na Univerzi v Chicagu prvič presadila srce manjšega psa na vrat odraslega psa prejemnika (Cohn, 2012). V 50-ih in 60-ih letih 20. stoletja so se v več centrih na svetu vzporedno razvijale kirurške tehnike in podporno kardiološko in imunološko zdravljenje, ki bi omogočili uspešno presa-janje srca pri človeku. V drugi polovici 60. let sta kardiokirurška in kardiološka veja medicine napredovali do te mere, da je presaditev srca pri človeku postala klinično izvedljiva. Operacijo je 3. decembra leta 1967 izvedel Barnard s kolegi v Cape-townu v Južnoafriški republiki, ko je srce mlade ženske, ki se je ponesrečila v pro-metni nesreči, presadil v pacienta s srčnim popuščanjem, ki pa je umrl 18. pooperativni dan zaradi bilateralne pljučnice (Liao, et al., 2017). Čeprav je prvi pre-saditvi v naslednjih tednih in mesecih sledilo okoli sto presaditev srca, pa so bili rezultati tako slabi, da je transplantacija srca kot metoda zdravljenja srčnega po-puščanja zamrla za več kot desetletje. V tem »prehodnem« času so se samo posa-mezne raziskovalne skupine v redkih svetovnih centrih poskusno ukvarjale z metodo in optimizirale kirurške tehnike in kardiološke pristope k vodenju pacien-tov po presaditvi. Novo poglavje v transplantacijski medicini se je odprlo leta 1982, ko se je v klinični uporabi pojavilo zelo uspešno imunosupresivno zdravilo – ciklo-sporin (Liao, et al., 2017). Po letu 1983, ko se je ciklosporin pričel uporabljati mno-žično po vsem svetu, je število presaditev v svetovnem merilu bliskovito naraslo do približno 4500 posegov na leto, kar je številka, ki jo v svetovnem merilu dose-gamo tudi danes. Največja težava presaditev srca je pomanjkanje organov, saj povpraševanje v vsakem trenutku za približno 17-krat presega ponudbo (Costanzo, et al., 2010). Prav zaradi tega dejstva med vsemi pacienti, ki bi potrebovali srce, izbiramo tiste, 93 ki so najbolj »srčno« bolni, hkrati pa »telesno« najbolj zdravi, zato da bodo s pre-sajenim organom najdlje živeli. Srce presajamo torej »najmlajšim« pacientom, ki bi brez srca najhitreje umrli, hkrati pa imajo največ možnosti, da s presajenim srcem dolgo in kvalitetno živijo. To pomeni, da so kriteriji za prejemnika srca iz-jemno strogi: pacienti morajo biti mlajši od 70 let, imeti morajo dokončno stopnjo srčnega popuščanja, njihovo predvideno preživetje brez presajenega organa mora biti krajše od enega leta, imeti morajo ohranjene ostale organe in organske si- steme (kot so pljuča, jetra in ledvice), ne smejo imeti rakavih obolenj, morajo biti psihično stabilni in živeti v urejenem okolju. Čeprav je pomanjkanje organov iz-jemno, pa veljajo tudi za dajalce stroga merila, saj bi v nasprotnem primeru pa-cientom, ki čakajo na srce, presajali preslabe organe. Kriteriji za dajalce so sledeči: pacienti morajo biti možgansko mrtvi, dovolj mladi (do okoli 65 let), ne smejo imeti srčnih, rakavih in hujših infektivnih obolenj, morajo biti hemodinamsko stabilni pred odvzemom in ne smejo imeti hujših poškodb prsnega koša (Costanzo, et al., 2010). Kirurške tehnike odvzema in presaditve srca Tako kot drugod v svetu tudi v Sloveniji velja, da ekipa, ki bo srce presadila, tudi sama odvzame organ v donorskem centru. Pri odvzemu srca se sprva prekine dotok v desno srce, nato se z rezom v levo srce sprazni leve votline in se s pretisnjenjem ascendentne aorte srce izključi iz centralnega krvnega obtoka. Sledi aplikacija hladne kristaloidne kardioplegije, ki srce ustavi in zaščiti za čas transporta v domači center. Po prenehanju aplikacije kardioplegije se srce izreže in shrani v kristaloidni raztopini v 3 sterilnih vrečah ter položi na leden srež ter transportira nazaj v pre-jemno bolnišnico (Cohn, 2012). Med postopkom odvzema srca v donorskem centru v operacijski dvorani v domačem centru že poteka kirurška priprava prejemnika, da ob prihodu donorskega srca v domačo operacijsko dvorano ne bi izgubljali dra-gocenega časa in s tem po nepotrebnem podaljševali hladne ishemije (Liao, et al., 2017). Po prihodu donorskega srca v domačo operacijsko dvorano izrežemo bolno pre-jemnikovo srce in pripravimo dajalčevo srce na implantacijo (Slika 1). Iz dajalčevega srca se odvzame nulta biopsija, ki velja za izhodiščni histološki status novega organa in služi za histološko primerjavo ob kasnejših biopsijah presajenega organa (Liao, et al., 2017). Danes obstaja več kirurških tehnik všitja srca, v svetu (in tudi v Sloveniji) pa se je v zadnjih letih najbolj uveljavila bikavalna ortotopna tehnika implantacije srca, kar pomeni, da po zašitju anastomoze levega atrija anastomiziramo ločeno obe votli veni, čemur sledi še anastomiziranje pljučne arterije in aorte, s čimer je vsaditev srca končana (Slika 2). Reperfuzija srca s toplo krvjo običajno zadostuje za pojav spontanega ritma dajalčevega srca (Cohn, 2012). 94 Slika 1: Priprava dajalčevega srca na vsaditev, prirejeno po (Liao, et al., 2017). Slika 2: Vsaditev dajalčevega srca v prejemnika (prirejeno po Liao, et al., 2017). Razprava in zaključek Presaditev srca ostaja najučinkovitejša oblika zdravljenja pacientov s končnimi stadiji srčnega popuščanja kljub vse bolj sofisticiranim alternativam, kot so meha- nične cirkulatorne podpore in napredne farmakološke možnosti. Zgodovinski raz- voj srčnih presaditev – od pionirskih poskusov do danes uveljavljene klinične rutine – je bil močno pogojen z napredkom v imunologiji, zlasti z uvedbo ciklosporina, ki je omogočil dolgoročno preživetje presajenega organa. Kljub tehnološkemu na- predku pa presaditev ostaja omejena zaradi pomanjkanja darovalcev in izjemno 95 strogih kriterijev tako za prejemnike kot za darovalce. Kirurški postopki so danes standardizirani, pri čemer se v večini centrov, tudi v Sloveniji, uporablja bikavalna ortotopna tehnika vsaditve, ki zagotavlja dobro hemodinamsko funkcijo presaje-nega srca. Za dolgoročni uspeh po presaditvi ni ključno le tehnično brezhibno izveden ki-rurški poseg, temveč tudi pacientova zavezanost k doslednemu upoštevanju režima imunosupresije, spremembam življenjskega sloga in rednemu spremljanju more-bitnih znakov zavrnitve organa. Le s celostnim pristopom – tako medicinskim kot psihosocialnim – je mogoče ohraniti kakovostno in dolgo življenje po presaditvi. Literatura 1. Cohn LH. 2012. Cardiac surgery in the adult, 4th ed. McGraw-Hill. 2. Costanzo, M.R., Dichad, A., Starling R., Anderson, A., Chan, M., Desai, S., et al. 2010. The International Society of Heart and Lung Transplant guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant, 29(8), pp. 914–956. 3. DePasquale E.C., Schweiger M. &Ross H.J. 2014. A contemporary review of adult heart transplantation: 2012 to 2013. J Heart Lung Transplant, 33(8), pp. 775–784. 4. Liao, K.K., John, R. &Shumway, S.J., 2017. Orthotopic Heart Transplantation. In: Garry, D., Wilson, R., Vlodaver, Z., eds. Congestive Heart Failure and Cardiac Transplantation. Springer, Cham, pp. 431–447. 96 DNEVI PO TRANSPLANTACIJI SRCA V ENOTI INTENZIVNE TERAPIJE III SRČNE KIRURGIJE DAYS AFTER HEART TRANSPLANTACION IN THE INTENSIV CARE UNIT III HEART SURGERY Aleksandra Stropnik, mag. zdr. nege Barbara Štrukelj Djedović, dipl. m. s. aleksandra.stropnik@kclj.si Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kirurgijo srca, Enota intenzivne terapije III IZVLEČEK Transplantacija srca je postala uveljavljena metoda zdravljenja končne odpovedi srca z akutno ali napredovalo kronično odpovedjo srca. V Univerzitetnem klini-čnem centru Ljubljana, na Kliničnem oddelku za kirurgijo srca in ožilja, v enoti in-tenzivne terapije III pri transplantiranih pacientih uporabljamo razširjen hemodinamski monitoring, spremljamo vitalne znake, opazujemo kirurške rane in torakalne drene ob upoštevanju načela protektivne izolacije. Poudarek je na preprečevanju okužb in zgodnjem odkrivanju zavrnitvenih reakcij. Pomemben po-udarek je tudi na nudenju psihološke podpore s strani psihologa, zdravnika in di-plomirane medicinske sestre. Ključne besede: transplantacija srca, diplomirana medicinska sestra, monitoring, kirurške rane, zdravstvena nega ABSTRACT Heart transplantation has become an established method of treating end-stage heart failure with acute or advanced chronic heart failure. At the University Medical Center Ljubljana, Clinical Department of Cardiovascular Surgery, Intensive Care Unit III, we use extended hemodynamic monitoring in transplanted patients, monitor vital signs, observe surgical wounds and thoracic drains, taking into account the principle of protective isolation. The emphasis is on preventing infections and early detection of rejection reactions. An important emphasis is 97 also placed on providing psychological support from a psychologist, a doctor and a registered nurse. Keywords: heart transplantacion, registered nurse, monitoring, surgical wounds, nursing care. Uvod Transplantacija srca je kirurški poseg, pri katerem kirurgi odstranijo bolno srce pacienta in ga nadomestijo z zdravim srcem darovalca. Gre za zahtevno operacijo, ki se izvaja pri pacientih s hudo obliko srčnega popuščanja (Lušicky & Avsec, 2019). Ti pacienti imajo številne pridružene bolezni in okvare drugih organov in organskih sistemov. Zdravljenje je multidisciplinarno in pri njem sodelujejo zdravniki specia-listi intenzivne medicine, anesteziologi, kirurgi, kardiologi, radiologi, infektologi, diplomirane medicinske sestre in fizioterapevti (Stanić, et al., 2021). Po transplan-taciji srca je pacient v enoti intenzivne terapije III zaradi hemodinamske nestabil-nosti, zaradi uporabe reperfuzijske okvare mišice, dolgo trajajoče ishemije presadka, odpovedi desnega srca zaradi pljučne hipertenzije, krvavitve, vazoplegije, sistemskega vnetnega odgovora, motnje srčnega ritma, tamponade osrčnika in pri-marnega ali sekundarnega nedelovanja presadka (Stanić, et al., 2021). Namen strokovnega članka je predstaviti ključne naloge in delo diplomirane me-dicinske sestre pri pacientih po transplantaciji srca v enoti intenzivne terapije III. Cilj strokovnega članka je približati znanje o transplantaciji srca ter poudariti pomen ozaveščenosti in razumevanja tega področja. Monitoring v enoti intenzivne terapije III Preden pripeljejo pacienta po transplantacija srca iz operacijske dvorane v enoto intenzivne terapije III, mora diplomirana medicinska sestra pripraviti posteljno enoto z vsemi potrebnimi pripomočki. Zdravstvena nega po transplantaciji srca zahteva spremljanje pacientovih vitalnih življenjskih funkcij. Vključuje neprekinjen EKG in invazivno merjenje arterijskega krvnega tlaka. Preko centralnega venskega katetra, ki je uveden v veno jugolaris in ima štiri ali pet lumnov, merimo centralni venski pritisk, ostali lumni so namenjeni dodajanju zdravil, raznih tekočin, krvi in krvnih derivatov. Za podrobne hemodinamske meritve uporabljamo razširjeni he-modinamski monitoring (HemoSphere – slika 1) preko Swan-Ganzovega katetra, uvedenega v veno jugolaris. Meritve, ki jih merimo z njim, vključujejo pljučni kapi- larni zagozditveni tlak (ang. mixed venous oxygen saturation – SVO ), srčni izhod 2 (ang. cardiac output – CO), srčni indeks (ang. cardiac index – CI) in indeks sistem-skega žilnega upora (ang. systemic vascular resistance index – SVRI). Podatke do- 98 bimo z uporabo plinske analize krvi iz pljučnega arterijskega katetra in z uporabo transezofagalnega oziroma transtorakalnega ultrazvoka, ki ga izvajajo zdravniki specialisti intenzivne medicine (Kedzora, et al., 2021). Zelo pomembno je opazo- vanje pacienta, kirurških ran in torakalnih drenov ter prepoznavanje odstopanj ra-zličnih meritev od normalnih vrednosti. Pri vsem tem moramo upoštevati načela protektivne izolacije. Slika1: Hemodinamski monitoring (Osebni arhiv) Kirurške rane in torakalni dreni Pri pacientih s transplantacijo srca kardiovaskularni kirurg naredi klasičen kirurški rez po dolžini prsnice in vstavi različno število drenov, odvisno od pričakovane krva- vitve, največkrat štiri torakalne drene. Diplomirana medicinska sestra kontrolira po-ložaj drenov, vsebino in količino drenirane tekočine. Pri drenaži moramo biti pozorni tudi na morebitno prisotnost koagulov in barvo vsebine. Če je drenaže pre-več, pacient izgublja veliko krvi, kar je zanj zelo ogrožajoče. V nasprotnem primeru, kadar izločka iz drena ni (je dren suh), gre najverjetneje za grozečo tamponado. Kadar sumimo na tamponado, se pacientov krvni pritisk zniža, pojavijo se tahikar-dije oziroma motnje ritma, centralni venski pritisk (CVP) je porasel in urne diureze se znižajo (Stanić, et al., 2021). Takrat zdravnik specialist intenzivne medicine opravi UZ srca in plevralnih prostorov. Če potrdi sum na tamponado, mora pacient nujno na ponovni operativni poseg, pri katerem opravijo revizijo in odstranijo hematom. V izogib temu zapletu mora diplomirana medicinska sestra dren večkrat »molzti«. Drenaže opazujemo in merimo v prvih šestih urah na 15 min, nato na eno uro. Kadar 99 se tekočine po drenaži ne izločajo več, po posvetu s kirurgom odstranimo torakalne drene. Ostanejo samo še drenažni šivi. V prvih dneh se kirurške rane previjajo na dva dni, nato po potrebi, odvisno od izločka, vsebine in izgleda rane. Ti pacienti imajo zaradi slabe odpornosti zelo razdraženo kožo in moramo biti zelo previdni pri prevezi rane. Rane previjamo po sterilni metodi in pri tem uporabljamo sterilne sete za prevezo rane (Gizaw, et al., 2021). Pacienti imajo vstavljeno tudi zunanjo elektrodo za zunanji srčni spodbujevalnik. Ta nam omogoča preprečevanje motenj srčnega ritma. Stanić (2021) navaja, da so motnje srčnega ritma, predvsem bradi-kardija in supraventrikularne motnje, zelo pogoste in nastajajo zaradi različnih vzro-kov, lahko tudi zaradi denerviranega presadka. Zato velik poudarek namenjamo redni kontroli elektrolitov, predvsem kalija in magnezija. Potek zdravstvene nege po transplantaciji srca Po transplantaciji srca je zdravstvena nega pacienta zelo kompleksna in zahtevna. Zahteva posebno znanje ter precej izkušenj diplomiranih medicinskih sester in ostalega zdravstvenega osebja. Poseben poudarek je na poznavanju enote inten- zivne terapije III (slika 2), patofiziologije srčnega pacienta in njegove pooperativne zdravstvene oskrbe, spremljanju vitalno ogroženega pacienta, poznavanju in ro-kovanju z monitoringom in ostalimi pomembnimi aparaturami ter poznavanju me-dikamentozne terapije pri pacientih s transplantacijo srca. Prvih nekaj dni je pacient globoko sediran, dokler se stanje ne stabilizira. Med tem časom pri pacientu izvajamo diagnostično- terapevtske postopke in prepre-čujemo razne okužbe. Pacient je umetno ventiliran, pri čemer izvajamo zaprt sistem aspiracije, glede na količino izločka čistimo dihalno pot na dve uri oziroma po po-trebi. Pacient prejema tudi dušik za zdravljenje pljučne hipertenzije. Kadar je stanje pacienta primerno, ga zbujamo, in ko so plinske analize arterijske krvi primerne, mu po naročilu zdravnika specialista intenzivne medicine odstranimo dihalno cevko – tubus. Pacient začne takoj izvajati dihalne vaje s pomočjo respiratorne fi-zioterapije. Čez nekaj časa pacientu ponudimo nekaj požirkov prekuhane vode ali čaja, kasneje pa mu naročimo sterilno dieto brez svežega sadja in zelenjave. Klju-čnega pomena je zdravstvenovzgojno delo diplomirane medicinske sestre. Ves čas opazujemo vitalne znake, spremljamo kirurške rane in torakalne drene. Nato se začne razgibavanje in posedanje v postelji ter nadaljuje s prvim vstajanjem s po-močjo lokomotorne fizioterapije in diplomirane medicinske sestre. Ključnega po-mena je, da pacienta naučimo pravilnega posedanja in vstajanja s postelje. Uporabo pripomočka, kot je posteljni trapez, močno odsvetujemo zaradi sternalne rane ozi- roma posebno pozornost namenimo varovanju prsnice. Ta je med samim opera-tivnim posegom prerezana in se celi do šest mesecev, lahko tudi več. Kot preventivo dehiscence rane in prsnice pacientu namestimo torakalni pas. Pacienta med samimi 100 postopki zdravstvene nege ves čas spodbujamo k sodelovanju. Pogosto kontroli-ramo krvne izvide in po naročilu zdravnikov jemljemo kužnine na različne mikro-biološke preiskave. Sodelujemo s kardiologi, ki naročajo odvzem krvi za preiskave za prilagoditvene odmerke imunosupresivne terapije (Stanić, et al,., 2021). Ko vi-dimo, da se stanje pacienta dnevno izboljšuje ter da ne potrebuje več razširjenega hemodinamskega monitoringa, odstranimo Swan-Ganzov kateter. Zaradi prepre-čevanja okužb konico žilnega katetra pošljemo na mikrobiološke preiskave. Prav tako redno spremljamo vbodna mesta žilnih pristopov in izvajamo redne preveze po protokolu. Diplomirana medicinska sestra na 72 ur v aseptičnem pogoju zame-nja sistem za invazivno merjenje krvnega tlaka in ostale sisteme za aplikacijo intra-venozne terapije. Vse intravenske kanale redno prevezujemo na 72 ur oziroma po potrebi tudi večkrat. Centralne kanale od začetka prevezujemo pogosteje, odvisno od izločka, stanja vbodnega mesta in morebitne krvavitve. Zaščitimo jih s polpre-pustnim filmom, pozneje s polprepustnimi filmi z blazinico iz chlorhexidin gluko-nata. CHG obliži so lahko na samem vbodnem mestu do 7 dni (Gillespie, 2021). Slika 2: Pacient po transplantaciji srca z dodatnim podpornim zdravljenjem (Osebni arhiv) Pacienti, ki so dlje časa sedirani in umetno ventilirani, dobivajo preko nazogastri-čne sonde parenteralno prehrano. Zaradi šoka za telo in splošnega slabega stanja organizma je pri pacientih pogosto prisotna oslabljena peristaltika ali pa celo pa-raliza črevesja. V tem primeru se dodajajo zdravila za pospešitev peristaltike, skupaj z rednim čiščenjem in razbremenjevanjem črevesja. Pri pacientih, ki se hranijo en- 101 teralno, s pomočjo vzvratnega vleka iz sonde redno preverjamo zaostanek hrane v želodcu, s čimer preprečimo bruhanje oziroma refluks neprebavljene hrane (Free-man, et al., 2016). Po transplantaciji pacienti različno doživljajo in sprejemajo svoje zdravstveno sta-nje. Zelo pogosto v zdravstveno obravnavo pacienta vključujemo tudi strokovnjake za psihološko pomoč. Diplomirana medicinska sestra je prva, ki pacientu nudi takšno obliko pomoči, saj pacient največkrat prav njej zaupa svoje strahove in negotovosti. Pacienta po uspešnem okrevanju v enoti intenzivne terapije III po predhodnem dogovoru s kardiologi premestimo na kardiološki oddelek, kjer se njegovo zdra-vljenje in rehabilitacija nadaljujeta. Okužbe in zavrnitvena reakcija Lukić (2021) navaja, da so okužbe najpogostejši zapleti po transplantaciji organov in krvotvornih matičnih celic, ki jih povzročajo mikroorganizmi iz okolja, od daro-valca ali od prejemnika presadka. Odvisni so od vzrokov, lokalizacije in predvsem od zavore imunskega sistema z zdravili in drugih dejavnikov, ki so značilni za posa-mezno presaditev. Po transplantaciji organa je pri diagnostiki okužbe potrebno upoštevati obdobje presaditve in stopnjo imunosti. Cepljenje, protimikrobna zdra-vila in samozaščitno vedenje preprečujejo okužbo. Okužbe se večinoma pojavijo zaradi dolgotrajnega imunosupresivnega jemanja zdravil. Dodatno na imunski si-stem vplivajo predhodno zdravljenje s kemoterapijo, okvara kožno-sluzničnih pre-grad, nevropatija, presnovne bolezni, morebitna temeljna bolezen imunske pomanjkljivosti in virusne okužbe (CMV, HCV, HBV, HV). Bakterijske pljučnice, invazivna pljučna aspergiloza in citomegalovirusne bolezni so najpogostejše okužbe pri pacientih po presaditvi srca. Po transplantaciji izvajamo ukrepe za preprečevanje bolnišničnih okužb, da bi le-te preprečili (Lukić, 2021). Glede na vrsto imunskega odziva ločimo celično in protitelesno zavrnitveno reak-cijo. Obe obliki preprečujemo z doživljenjskim imunosupresivnim zdravljenjem. Po transplantaciji srca je pri pacientih zavrnitvena reakcija najpogostejša v prvih 6–12 mesecih zaradi akutne celične zavrnitve prejemnikov, nato se po prvem letu tran-splantacije incidenca zavrnitve pomembno zmanjša (Poljančič et al., 2023). Razprava Glavne naloge diplomirane medicinske sestre v enoti intenzivne terapije III so dobro poznavanje zdravstvene nege po transplantaciji srca, opazovanje samega 102 pacienta in rokovanje z različnimi aparaturami. Pomembna je protektivna izolacija za preprečevanje okužb po transplantaciji (Lukić, 2021). Pacienti so po transplan-taciji srca psihično in fizično zelo šibki. Čaka jih dolga rehabilitacija. V veliki meri je potrebno, da je pacient potrpežljiv, da upošteva navodila in nasvete zdravstvenega tima in sodeluje z njim. Zavedati se mora dejavnikov in posledic okužb, izogibati se škodljivim razvadam ter redno skrbeti za telesno in duševno zdravje. Pri tem mu diplomirana medicinska sestra ves čas okrevanja po operaciji stoji ob strani ter ga spodbuja z nasveti in izkušnjami. Po uspešni transplantaciji se pacientova rehabili-tacija nadaljuje do konca življenja z rednimi zdravniškimi kontrolami pri kardiologu in diplomirani medicinski sestri (Stanič, et al., 2021). Zaključek S strokovnim člankom smo povzeli glavne značilnosti dela diplomiranih medi-cinskih sester pri pacientih po transplantaciji srca v enoti intenzivne terapije III. Pri-kazali smo značilnosti obravnave pri pacientu s transplantacijo srca, pri katerem uporabljamo razširjeni hemodinamski monitoring za merjenje vitalnih parametrov, in pomen oskrbe kirurške rane. Literatura 1. Freeman, R., Koerner, E., Clark, C. & Halabicky, K., 2016. Cardiac transplant postoperative management and care. Critical care nursing quarterly, 39(3),pp. 214–226. 2. Gillespie, B. M., Harbeck, E., Rottay, M., Liang, R., Walker, R., Latimer, S., et al., 2021. Worldwide inci- dence of surgical site infections in general surgical patients: a systematic review and meta-analysis of 488,594 patients. International Journal of Surgery, 95, pp. 1–16. 3. Gizaw, M. A., Negawo, M. K., Bala, E. T. & Daba, D. B., 2022. Knowledge, practice, and associated factors towards postoperative wound care among nurses working in public hospitals in Ethiopia: a multicenter cross-sectional study in low resource setting area. Health Science Reports, 5(4), pp. 677. 4. Kedzora, A., Piatek, J., Hymczak, H., Wasilewski, G., Guzik, B., Drwila, R., et al., 2021. Early postoperative hemodynamic instability after heart transplantacion – incidence and metabolic indicators. BMC Anesthe-siol, 21, pp. 5–9. 5. Lukić, M., 2021. Okužbe pri bolnikih po presaditvi organov. In: Milivojević, N., et al., eds. Šola intenzivne medicine: 4 letnik, pp. 180–183. 6. Lušicky, P. & Avsec, D., 2019. Vloga Zavoda Republike Slovenije za presaditev organov in tkiv Slovenija – transplant v donorskem programu. Zdrav Vestn, 88, pp. 3. Available at: https://www.dlib.si/details/ URN:NBN:SI:doc-JGYQ1NOB?ty=2019 [26.3.2025]. 7. Poljančič, L., Poglajen, G., & Zbačnik, R. 2023. Magnetnoresonančno slikanje srca pri bolnikih s presajenim srcem. Zdrav Vest.3433. Avilable at: https://vestnik.szd.si/index.php/ZdravVest/article/view/3433/4151 [26.3.2025] 8. Stanić, R., Feliković, S. & Šoštarič, M. 2021. Zdravljenje bolnikov po presaditvi posameznih organov. In: Milivojević, N., et al., eds. Šola intenzivne medicine: 4 letnik, pp.173–179. 103 VLOGA RESPIRATORNEGA FIZIOTERAPEVTA PRI OKREVANJU PO TRANSPLANTACIJI SRCA THE ROLE OF A RESPIRATORY PHYSIOTHERAPIST IN RECOVERY AFTER HEART TRANSPLANTATION Tina Galjot, dipl. fiziot. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo, Služba za perioperativno respiratorno medicino, Enota za respiratorno fizioterapijo tina.zumer@kclj.si IZVLEČEK Po presaditvi srca se pogosto pojavijo zapleti dihalnega sistema, ki podaljšujejo hospitalizacijo in otežujejo okrevanje. Pravilno izvedena respiratorna fizioterapija igra ključno vlogo pri izboljšanju pljučne funkcije, krepitvi dihalnih mišic in prepre- čevanju zapletov, kot so pljučnice in atelektaze. Program rehabilitacije vključuje di-halne vaje, čiščenje dihalnih poti in zgodnjo mobilizacijo, kar prispeva k boljšemu splošnemu izidu zdravljenja. Zaradi slabše srčne funkcije pred operacijo so pogosto prizadete tudi skeletne in dihalne mišice, kar zahteva celostno obravnavo. Predo- perativna priprava pacienta, ki vključuje prehabilitacijo, lahko zmanjša tveganje za zaplete in skrajša obdobje okrevanja. Interdisciplinarno sodelovanje med fiziote-rapevti, zdravniki, medicinskimi sestrami in ostalimi strokovnjaki omogoča celostno oskrbo in prilagojen rehabilitacijski načrt za vsakega pacienta. Ključne besede: dihalna mišična oslabelost, zgodnja mobilizacija, pljučni zapleti, prehabilitacija, funkcionalna sposobnost, fizioterapija v intenzivni terapiji ABSTRACT Following heart transplantation, respiratory complications frequently arise, pro-longing hospitalization and complicating recovery. Properly conducted respiratory physiotherapy plays a crucial role in enhancing lung function, strengthening respi- ratory muscles, and preventing complications such as pneumonia and atelectasis. The rehabilitation program includes breathing exercises, airway clearance techni- 104 ques, and early mobilization, contributing to better overall treatment outcomes. Due to preoperative cardiac dysfunction, both skeletal and respiratory muscles are often weakened, necessitating a comprehensive approach. Preoperative prepara-tion, including prehabilitation, can reduce the risk of complications and shorten recovery time. Interdisciplinary collaboration among physiotherapists, physicians, nurses and other healthcare professionals ensures comprehensive patient care and an individualized rehabilitation plan. Keywords: respiratory muscle weakness, early mobilization, pulmonary com-plications, prehabilitation, functional capacity, physiotherapy in intensive care unit. 1. Uvod Transplantacija srca je eden najzahtevnejših kirurških posegov v sodobni medi-cini. Njegov uspeh je odvisen od natančne predoperativne priprave, skrbne kirur-ške tehnike in intenzivne pooperativne rehabilitacije. Med najpogostejšimi zapleti po operaciji so respiratorni zapleti, ki lahko podaljšajo hospitalizacijo in vplivajo na dolgoročno prognozo. Raziskave so pokazale, da pravilno zasnovana respira-torna fizioterapija bistveno izboljša okrevanje pacientov in zmanjša tveganje za zaplete (Kourek et al., 2021). Cilj tega prispevka je predstaviti vlogo respiratornega fizioterapevta pri okrevanju po transplantaciji srca ter opisati metode in tehnike, ki se uporabljajo v praksi. Namen prispevka je pregledati metode in tehnike respi-ratorne fizioterapije ter poudariti njihov vpliv na hitrost in kakovost okrevanja pa-cientov. 1.1. Pomen in vloga respiratornega fizioterapevta po operaciji na odprtem srcu Po operaciji na odprtem srcu se pacienti pogosto soočajo z dihalnimi zapleti, ki so posledica dolgotrajne intubacije, zmanjšane mobilnosti in bolečine zaradi tora-kalnih drenov ter prerezane prsnice. Zaradi invazivne mehanske ventilacije lahko pride do atrofije diafragme že po 18–69 urah sedacije, pri čemer se mišična masa diafragme zmanjša za približno 10–20 %. Ta oslabelost dihalnih mišic pomembno vpliva na sposobnost spontano učinkovitega dihanja in povečuje tveganje za re-spiratorne zaplete, kot so atelektaza in pljučnica (Zanoni et al., 2015). Respiratorni fizioterapevti igrajo ključno vlogo pri ponovni vzpostavitvi opti-malne dihalne funkcije pacienta po operaciji. Njihova naloga je spodbujanje glo- bokega dihanja, izboljšanje dihalne koordinacije in mobilizacija sluzi iz pljuč, kar zmanjša tveganje za sekundarne zaplete. Poleg tega je nadzorovana mobilizacija prsnega koša s pomočjo manualnih tehnik, kot so perkusija, vibracije in raztezne 105 vaje, bistvenega pomena za izboljšanje pljučne funkcije in zmanjšanje dihalnega napora pacienta (Ahmad, 2018). Bolečina zaradi torakalnih drenov in prerezane prsnice pogosto ovira globoko dihanje in izkašljevanje, kar lahko vodi v zadrževanje izločkov in razvoj respiratornih okužb. Uporaba analgetične podpore v kombinaciji z respiratornimi intervencijami je ključnega pomena za izboljšanje pljučne higiene in skrajšanje časa okrevanja (McIlwaine et al., 2021). Zgodnja mobilizacija pacienta, ki vključuje čimprejšnjo vertikalizacijo in po-stopno povečanje telesne aktivnosti, ima pomembno vlogo pri preprečevanju di-halnih zapletov in izboljšanju celotnega funkcionalnega statusa pacienta. Raziskave kažejo, da programi zgodnje rehabilitacije po operaciji na odprtem srcu skrajšajo trajanje hospitalizacije, zmanjšajo potrebo po ponovni mehanski ventilaciji in iz-boljšajo dolgoročno kakovost življenja pacienta (Hirakawa et al., 2023). Poleg zdrav-stvenih koristi Kowitlawakul, Leong in Phua (2023) poudarjajo tudi ekonomski vidik zgodnje rehabilitacije, saj ta skrajša bolnišnično obravnavo in zmanjša potrebo po dodatnih zdravstvenih posegih, kar pripomore k učinkovitejši rabi zdravstvenih virov. 1.2. Metode in tehnike respiratorne fizioterapije Avtor Rakef (2024) v svojem delu navaja najpogostejše metode respiratorne obravnave znotraj enote intenzivne terapije: • Dihalne vaje – spodbujanje globokega dihanja, uporaba dihalnih pripomočkov. • Tehnike čiščenja dihalnih poti s pripomočki – uporaba pripomočkov, kot so Aca- pella, Flutter in Suction Free, ki pomagajo pri odpiranju dihalnih poti in odstra-njevanju bronhialnega sekreta. • Drenažni položaji – položaji, ki omogočajo gravitacijsko odvajanje sluzi iz pljuč in bronhijev ter hkrati izboljšajo predihanost atelektatičnih predelov. • Tehnike mobilizacije prsnega koša – manualne tehnike, kot so perkusija, vibra- cije in raztezne vaje, ki pomagajo izboljšati elastičnost prsnega koša ter olajšajo dihanje. • Pomen zgodnje mobilizacije in vertikalizacije pacienta – čimprejšnja mobiliza- cija pacienta zmanjša tveganje za dihalne zaplete, izboljša oksigenacijo ter pri-pomore k hitrejšemu okrevanju. • Neinvazivna ventilacija in uporaba visokopretočne kisikove terapije (high flow nasal oxygen- HFNO) – pri pacientih s povečanim tveganjem za respiratorno in-suficienco se uporablja neinvazivna ventilacija in visokopretočna kisikova tera-pija, ki izboljšata oksigenacijo in zmanjšata dihalno delo, s tem pa preprečita potrebo po ponovni intubaciji. Pri uporabi visokopretočne kisikove terapije so v zadnjih letih razvili skalo ROS (Respiratory Oxygenation Score), ki omogoča objektivno oceno respiratorne obremenitve pri pacientih, ki prejemajo visoko-pretočno kisikovo terapijo. Skala nam omogoča zgodnje prepoznavanje dihalne 106 stiske in potrebo po prilagoditvi terapije, s čimer se lahko prepreči nadaljnje slabšanje pacientovega stanja in potrebo po ponovni intubaciji (Roca et al., 2019). Na podlagi anamneze, ocene kliničnega stanja in postavljenih ciljev respiratorni fizioterapevt izbere ustrezni pristop obravnave, ki je prilagojen posamezniku. 1.3. Interdisciplinarni pristop k rehabilitaciji Celostna rehabilitacija pacienta po transplantaciji srca zahteva sodelovanje več strokovnjakov, vključno s kardiologi, anesteziologi, fizioterapevti, medicinskimi se-strami, delovnimi terapevti, dietetiki in drugimi. Interdisciplinarni pristop omogoča individualizirano obravnavo, ki je prilagojena specifičnim potrebam pacienta (Si-monenko et al., 2024). Pomemben del rehabilitacije je že predoperativna priprava pacienta, saj je znano, da slaba srčna funkcija vodi v oslabelost celotne skeletne muskulature, vključno z dihalnimi mišicami. Pacienti s srčnim popuščanjem pogosto razvijejo respiratorno mišično oslabelost, kar negativno vpliva na njihovo sposobnost di-hanja in povečuje tveganje za pooperativne zaplete. Kakovostna prehabilitacija, ki vključuje ciljno usmerjene dihalne vaje, nadzorovano telesno aktivnost in pre-hransko optimizacijo, lahko pomembno izboljša funkcionalni status pacienta in zmanjša čas okrevanja po operaciji. Raziskave kažejo, da pacienti, ki so vključeni v programe prehabilitacije, po operaciji dosežejo boljše rezultate, imajo krajšo ho-spitalizacijo in manj zapletov v primerjavi s pacienti brez predoperativne priprave (Berkel et al., 2022). Tako je vloga respiratornega fizioterapevta ključna ne le v pooperativnem ob- dobju, temveč že v predoperativni fazi, ko lahko s specifičnimi tehnikami izboljša respiratorno funkcijo pacienta in zmanjša tveganje za zaplete. Namen pregleda literature je raziskati vlogo respiratorne fizioterapije pri pacien-tih po transplantaciji srca ter ugotoviti učinkovitost posameznih terapevtskih tehnik na dihalne funkcije, pojavnost zapletov in dolžino hospitalizacije. V ta namen smo si postavili tri raziskovalna vprašanja: 1. Katere metode respiratorne fizioterapije se najpogosteje uporabljajo po tran- splantaciji srca? 2. Kakšen učinek na respiratorno funkcijo in pojavnost zapletov imajo metode respiratorne fizioterapije? 3. Kako pomembna je vloga prehabilitacije za okrevanje pacientov po transplan- taciji srca? 107 2. Metode 2.1 Metoda pregleda literature Prispevek temelji na kvalitativni raziskovalni metodi v obliki sistematičnega pre-gleda strokovne in znanstvene literature na temo vpliva respiratorne fizioterapije pri pacientih po operaciji srca, s posebnim poudarkom na transplantaciji srca. Zbrana literatura je bila najdena v obdobju od 7. 3. do 17. 4. 2025 preko specializi-ranih spletnih podatkovnih baz PubMed in Cochrane Library. Pri iskanju smo upo-rabili ključne besede v angleškem jeziku: (“respiratory physiotherapy” OR “pulmonary rehabilitation” OR “inspiratory muscle training”) AND (“heart transplan-tation” OR “cardiac surgery”) AND (“non-invasive ventilation” OR “high-flow nasal cannula” OR “prehabilitation”) ter oblikovali iskalno strategijo s pomočjo Boolovih operaterjev (AND, OR) in vključitvenih ter izključitvenih kriterijev, ki so prikazani v Tabeli 1. Proces iskanja in analize literature je prikazan v diagramu PRISMA (Prefer-red Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses) (Page idr., 2021), kar je razvidno v Shemi 1. Z upoštevanjem zastavljenih vključitvenih in izključitve-nih kriterijev smo v prispevek zajeli 6 člankov. Tabela 1: Vključitveni in izključitveni kriteriji Vključitveni kriteriji Izključitveni kriteriji Dostopen le povzetek oziroma Dostopnost celotnega besedila bibliografski podatek o članku Tematska ustreznost glede na področje Ne proučuje tematskega preučevanja področja Izvirni znanstveni članek, strokovni članek Nerecenzirano besedilo Članki od leta 2013 do leta 2024 Članki, starejši od 12 let Objava v angleškem jeziku Objava v drugih tujih jezikih Študije na odrasli populaciji Študije pediatrične populacije 2.2 Strategija pregleda zadetkov Primarna selekcija identificiranih virov je bila narejena na podlagi pregleda klju- čnih besed. V začetni fazi je bilo identificiranih 5.354 virov. Z uporabo vključevalnih in izključevalnih kriterijev je ostalo 205 člankov. Po odstranitvi duplikatov in pre-gledu izvlečkov je bilo 12 izbranih za pregled celotnega besedila. Na koncu jih je bilo 6 vključenih v končno analizo, kar je predstavljeno tudi v PRISMA diagramu (Slika 1). 108 Slika 1: PRISMA diagram * Seštevek virov po posameznih skupinah ključnih besed. 3. Rezultati Iz šestih virov, ki smo jih vključili v pregled literature, smo povzeli ključne ugoto- vitve ter jih skupaj z raziskovalnim dizajnom, oceno kakovosti virov po Polit & Beck (2021) in državo, v kateri je potekala raziskava, predstavili v Tabeli 2. 109 Tabela 2: Tabelarični prikaz rezultatov Avtor, letnica, Raziskovalni dizajn in Naslov Ključna spoznanja država ocena kakovosti vira Predoperativna respiratorna in The effect of Eksperimentalna lokomotorna fizioterapija preoperative respiratory študija s tremi pomembno izboljšata dihalno physiotherapy and Nardi et al., skupinami pacientov funkcijo (povečanje vitalne motor exercise in 2019, Italija pred elektivno kapacitete (VC) in maksimalnega patients undergoing operacijo srca.Visoka inspiratornega tlaka (MIP)) in elective cardiac surgery: metodološka kakovost bistveno skrajšata dolžino short-term results hospitalizacije. Bolnišnična interdisciplinarna rehabilitacija (vključno z Multidisciplinary respiratorno fizioterapijo) po Inpatient Rehabilitation Retrospektivna opisna presaditvi srca/pljuč je pomembno Following Heart and/or študija. Srednjevisoka izboljšala funkcionalno neodvisnost Shiner et al., Lung Transplantation– metodološka kakovost (FIM), zmanjšala fizično oslabelost in 2018, Avstralija Examining Cohort (razlog je omogočila večjemu deležu Characteristics and retrospektivni dizajn) pacientov povratek v vsakodnevne Clinical Outcomes aktivnosti. Rehabilitacija je bila varna in izvedljiva tudi pri oslabelih pacientih (miopatija kritično bolnih). Benefits from Inspiratorni mišični trening (IMT) Implementing Low- to pomembno poveča MIP, izboljša High-Intensity Sistematični pregled pljučno funkcijo (forsirana vitalna Evangelodimou Inspiratory Muscle 15 študij (2012–2023) kapaciteta (FVC), forsirani et al., 2024, Training in Patients Visoka metodološka ekspiratorni volumen v prvi sekundi Grčija Undergoing Cardiac kakovost (FEV1)), zmanjša pooperativne Surgery: A Systematic pljučne zaplete in čas hospitalizacije Review za več kot 2 dni. Randomizirana Effects of Respiratory kontrolirana študija z Respiratorna fizioterapija statistično Sharyar et al., Physiotherapy in eksperimentalno in pomembno izboljša VC, FVC in FEV1 2023, Pakistan Pulmonary Dysfunction kontrolno v zgodnjem pooperativnem after Cardiac Surgery skupinoVisoka obdobju. metodološka kakovost Effect of adding Randomizirana Dodatek neinvazivne ventilacije postoperative kontrolirana študija s (NIV) ob standardni obravnavi je noninvasive ventilation 129 pacienti po Al Jaaly et al., statistično zmanjšal incidenco to usual care to prevent kirurški 2013, Velika atelektaz in hipoksemije, izboljšal pulmonary revaskularizaciji Britanija oksigenacijo ter skrajšal čas complications in patients miokarda hospitalizacije za približno 1,5 undergoing coronary (CABG)Visoka dneva. artery bypass grafting metodološka kakovost High-Flow Nasal Cannula HFNO po zgodnji ekstubaciji Prospektivna Therapy With Early bistveno zmanjša izgubo pljučnega randomizirana Tatsuishi et al., Extubation for Subjects volumna, potrebo po višjih kontrolirana študija z 2019, Japonska Undergoing Off-Pump odstotkih kisika in izboljša 148 pacientiVisoka Coronary Artery Bypass subjektivno udobje pacienta v prvih metodološka kakovost Graft Surgery 48 urah po operaciji. 110 Pridobljene vire se je kategoriziralo in kodiralo po Aveyardu (2019). V Tabeli 3 so prikazane združene kode v kategorije. Tabela 3: Razporeditev kod po kategorijah Kategorija Kode Članki, ki prispevajo Vloga predoperativne Evangelodimou et al., IMT, prehabilitacija priprave 2024 Nardi et al., 2019, Al Jaaly et al., pooperativna Respiratorna fizioterapija 2013,Sharyar et al., 2023, rehabilitacija, HFNO, NIV, po operaciji Shiner et al., 2018, interdisciplinarni pristop Tatsuishi et al., 2019. zmanjšanje zapletov, Učinki na klinične izide izboljšana pljučna vsi članki funkcija funkcionalna Evangelodimou et al., Učinki na rehabilitacijo zmogljivost, skrajšanje 2024, Sharyar et al., 2023, časa hospitalizacije Shiner et al., 2018. 4. Razprava S sistematičnim pregledom literature smo želeli ugotoviti, kakšna je vloga respi- ratorne fizioterapije pri okrevanju pacientov po operacijah na odprtem srcu, zlasti transplantaciji srca. Uporabljene metode se med seboj razlikujejo, vendar vse težijo k izboljšanju pljučne funkcije, zmanjševanju pooperativnih zapletov in čim hitrejši vrnitvi pacientov v vsakdanje življenje. Najpogosteje uporabljene metode vključu- jejo IMT, NIV, visokopretočno kisikovo terapijo (HFNO), dihalne vaje ter različne oblike zgodnje mobilizacije znotraj interdisciplinarnega rehabilitacijskega pristopa. Evangelodimou et al. (2024) izpostavljajo učinkovitost IMT, ki bistveno poveča mak-simalni inspiratorni tlak in izboljša pljučne funkcije (FVC, FEV1), kar vodi do zmanj- šanja pooperativnih zapletov. O podobnih učinkih na dihalne parametre poroča tudi Sharyar s sodelavci (2023), ki ugotavljajo znatno izboljšanje VC, FVC in FEV1 pri pacientih po operaciji, izpostavljenih ciljno usmerjeni respiratorni fizioterapiji. NIV se je v raziskavi Al Jaaly et al. (2013) izkazal kot učinkovit dodatek k standardni praksi, saj je znatno zmanjšal incidenco hipoksemije in atelektaz ter omogočil boljšo oksigenacijo. Dodatno potrditev učinkovitosti uporabe HFNO najdemo pri Tatsuishi et al. (2019), ki navajajo zmanjšanje dihalnega napora, manjši delež dodanega kisika za vzdrževanje ustrezne oksigenacije in izboljšanje subjektivnega počutja pacien- tov. 111 Interdisciplinarni rehabilitacijski pristop, v katerem ima respiratorna fizioterapija integrirano vlogo, omogoča celostno zdravstveno obravnavo pacienta in prispeva k funkcionalni neodvisnosti. Shiner in sodelavci (2018) poudarjajo, da vključevanje respiratornih intervencij v bolnišnično rehabilitacijo prispeva k zmanjšanju fizične oslabelosti in hitrejšemu okrevanju. Hkrati so v retrospektivni raziskavi dokazali, da strukturirana interdisciplinarna rehabilitacija, ki se začne zgodaj po operaciji, vodi do večje učinkovitosti zdravljenja in boljše kakovosti življenja. Vloga predoperativne priprave oziroma prehabilitacije je ključnega pomena. Nardi et al. (2019) ugotavljajo, da predoperativni programi respiratornih in lokomotornih vaj povečajo vitalno ka-paciteto in maksimalni inspiratorni tlak, kar omogoča boljšo fizično pripravljenost pacienta na operacijo in zmanjša tveganje za zaplete. Ugotovitve potrjujejo tudi Evangelodimou et al. (2024), ki v svojem sistematičnem pregledu poudarjajo dol-goročne koristi IMT kot orodja za izboljšanje kliničnega izida. Shiner et al. (2018) do-dajajo, da stopnja predoperativne pripravljenosti pomembno vpliva na kakovost pooperativne rehabilitacije, zlasti če je izvajana znotraj interdisciplinarnega tima. Pregled literature nedvoumno potrjuje, da respiratorna fizioterapija pomembno prispeva k izboljšanju dihalnih parametrov in zmanjšanju pooperativnih zapletov pri pacientih po transplantaciji srca. Avtorji ugotavljajo, da strukturirani rehabilita-cijski programi, ki vključujejo IMT, NIV, HFNO, dihalne vaje in zgodnjo mobilizacijo, vodijo k boljšim kliničnim izidom. Uporaba teh metod ne vpliva le na fiziološke ka-zalnike, temveč tudi na subjektivno počutje in kakovost življenja pacientov. Pomembno vlogo pri zgodnji respiratorni rehabilitaciji imajo tudi klinična opa-žanja, ki izhajajo iz vsakodnevne prakse. Respiratorni fizioterapevti v Enoti za kar-diovaskularno intenzivno terapijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (KVIT) se poleg standardnega IMT pogosto poslužujejo tudi uporabe pripomočka za pozitivni ekspiratorni pritisk (PEP). Čeprav sistematični pregled literature ni razkril raziskav, ki bi neposredno obravnavale vpliv PEP-a na dihalne parametre in reha-bilitacijske izide pri pacientih po transplantaciji srca, klinična praksa nakazuje po-tencialne koristi. Uporaba PEP pripomočka pogosto prispeva k izboljšani oksigenaciji, kar se potrjuje z analizo plinov v arterijski krvi, hkrati pa omogoča učin-kovitejše prezračevanje atelektatičnih predelov pljuč, kar se dodatno potrjuje z ul-trazvočno diagnostiko pljuč. Ker gre za obetavno področje, ki bi lahko imelo pomembno vlogo v zgodnji respiratorni rehabilitaciji, so v prihodnje nujno po-trebne kakovostne raziskave, ki bi te klinične ugotovitve tudi znanstveno podprle. 5. Zaključek Podatki iz pregledanih raziskav podpirajo vključevanje respiratorne fizioterapije v standardne protokole zdravstvene oskrbe pacientov po transplantaciji srca. Ob 112 tem je nujno, da se rehabilitacijski programi prilagodijo individualnim potrebam pacienta, temeljijo na objektivnih ocenjevalnih orodjih in vključujejo interdiscipli-narno sodelovanje. Čeprav je število analiziranih virov omejeno, predstavljajo te študije pomemben temelj za prihodnje oblikovanje smernic in kliničnih priporočil. 6. Literatura 1. Ahmad, A.M. 2018. Essentials of physiotherapy after thoracic surgery, The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 51(5), pp. 293–298. doi: 10.5090/kjtcs.2018.51.5.293. 2. Al Jaaly, E., Khir, M., Abousteit, M., Abdelaziz, H., Asfour, M. & Hassan, A. 2013. ‘Effect of adding po- stoperative noninvasive ventilation to usual care to prevent pulmonary complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting’, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 146(2), pp. 385– 390. 3. Aveyard, H. 2019. Doing a literature review in health and social care: A practical guide. 4th edn. London: Open University Press. 4. Berkel, A.E.M., Bongers, B.C., Kotte, H. et al. 2022. Effects of community-based exercise prehabilitation for patients scheduled for colorectal surgery with high risk for postoperative complications: results of a ran-domized clinical trial, Annals of Surgery, 275(2), pp. e299–e306. doi: 10.1097/SLA.0000000000004702. 5. Evangelodimou, M., Fragoulis, D., Parissis, J. & Kravvariti, E. 2024. Benefits from implementing low- to high-intensity inspiratory muscle training in patients undergoing cardiac surgery: A systematic review, Jour-nal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. Early access. 6. Hirakawa, K., Naito, A., Hori, K., Ueda, R., Shimokawa, T. & Isobe, M. 2023. Utility of cardiac rehabili- tation for long-term outcomes in patients with hospital-acquired functional decline after cardiac surgery, Journal of Clinical Medicine, 12(13), 4347. doi: 10.3390/jcm12134347. 7. Kowitlawakul, Y., Leong, B.S.H. & Aroos, R. 2023. Enhancing early functional independence following cardiac surgery, BMJ Open Quality, 12(4), e002190. doi: 10.1136/bmjoq-2022-002190. 8. Kourek, C., Karatzanos, E., Nanas, S., Karabinis, A. & Dimopoulos, S. 2021. Exercise training in heart transplantation, World Journal of Transplantation, 11(11), pp. 460–471. doi: 10.5500/wjt.v11.i11.460. 9. McIlwaine, M., Button, B.M. & Dwan, K. 2021. Airway clearance techniques: The right choice for the right patient, Frontiers in Medicine, 8, Article 544826. doi: 10.3389/fmed.2021.544826. 10. Nardi, M., Nardi, L., Sancassiani, F., Cadeddu, M., Carta, M.G. & Preti, A. 2019. The effect of preoperative respiratory physiotherapy and motor exercise in patients undergoing elective cardiac surgery: short-term re-sults, Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 15, pp. 80–85. 11. Page, M.J., McKenzie, J.E., Bossuyt, P.M., Boutron, I., Hoffmann, T.C., Mulrow, C.D., et al., 2021. The PRISMA 2020 statement: An updated guideline for reporting systematic reviews, BMJ, 372, n71. https://doi.org/10.1136/bmj.n71 12. Polit, D.F. & Beck, C.T. 2021. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. 11th edn. Philadelphia: Wolters Kluwer. 13. Rakef, J. 2024. Kardiorespiratorna fizioterapija. Ljubljana: interno gradivo, september 2024. 14. Roca, O., Caralt, B., Messika, J., Samper, M., Sztrymf, B., Hernández, G., et al., 2019. An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy, American Journal of Re-spiratory and Critical Care Medicine, 199(11), pp. 1368–1376. doi: 10.1164/rccm.201803-0589OC. 15. Sharyar, S., Tariq, M., Shahid, I., Awan, Z., Fatima, A. & Rasheed, T. 2023. Effects of respiratory physiot- herapy in pulmonary dysfunction after cardiac surgery, Journal of Thoracic Disease, 15(3), pp. 1256–1262. 16. Shiner, C.T., Woodbridge, G., Skalicky, D.A. & Faux, S.G. 2018. Multidisciplinary inpatient rehabilitation following heart and/or lung transplantation—Examining cohort characteristics and clinical outcomes, An-nals of Physical and Rehabilitation Medicine, 61(2), pp. 81–86. 17. Simonenko, M., Hansen, D., Niebauer, J., Volterrani, M., Adamopoulos, S., Amarelli, C., Ambrosetti, M. et al. 2024 Prevention and rehabilitation after heart transplantation: A clinical consensus statement of the 113 European Association of Preventive Cardiology, Heart Failure Association of the ESC, and the European Cardio Thoracic Transplant Association, a section of ESOT, European Journal of Preventive Cardiology. 18. Tatsuishi, W., Sakai, T., Onodera, T., Uchida, J., Ando, M., Sato, Y. & Saito, S. 2019. High-flow nasal can- nula therapy with early extubation for subjects undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery, Respiratory Care, 64(4), pp. 410–417. 19. Zanoni, B., Grassi, L.G., Ceriana, P., Binda, F., Carlucci, A. & Nava, S. 2015. Changes in diaphragmatic thickness during mechanical ventilation: Predictive value for extubation failure, American Journal of Re-spiratory and Critical Care Medicine, 191(12), pp. 1468–1470. doi: 10.1164/rccm.201503-0620OC. 114 115