Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja PRAVICE IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA – Tretja izdaja Založnik in izdajatelj: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva cesta 24, Ljubljana. Za izdajatelja: Marjan Sušelj, generalni direktor. Urednik: Damjan Kos. Oblikovanje: STUDIO 3S d. o. o., Danila Perhavec, ZZZS. Foto: Imago d. o. o. Ljubljana, julij 2020 Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID=20849155 ISBN 978-961-6327-30-5 (pdf) Kazalo 1. Kaj je zdravstveno zavarovanje 5 2. Prijava, sprememba in odjava obveznega zdravstvenega zavarovanja 9 3. Kartica zdravstvenega zavarovanja 15 4. Vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja 19 5. Pravica do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti 23 6. Pravica do storitev specialistično-ambulantne dejavnosti 27 7. Pravica do storitev specialistične bolnišnične dejavnosti 33 8. Naročanje na zdravstvene storitve z napotnico, čakalne dobe in vodenje čakalnih seznamov 39 9. Pravica do storitev zobozdravstvene dejavnosti 45 10. Pojmovnik pogostih izrazov v zobozdravstvu 51 11. Ortodontija in njene posebnosti 55 12. Pravica do zdravil in živil za posebne zdravstvene namene na recept 59 13. Pravica do medicinskih pripomočkov 67 14. Pravica do zdraviliškega zdravljenja 73 15. Seznam zdravilišč v Sloveniji, ki zagotavljajo zdraviliško zdravljenje 77 16. Zdravljenje v tujini 81 16.1. Zdravstvene storitve med začasnim in stalnim bivanjem v tujini 82 16.2. Pravica do načrtovanega zdravljenja v tujini 88 17. Pravica do nadomestila plače 93 17.1. Pravica do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela 94 17.2. Pravica do nadomestila plače zaradi nege otroka 100 18. Pravica do povračila potnih stroškov 103 19. Varstvo pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja 109 20. Dodatne informacije 115 4 5 1. Kaj je zdravstveno zavarovanje KAJ JE ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE 1. Kaj je zdravstveno zavarovanje Zdravstveno zavarovanje zagotavlja ustrezno zdravstveno in socialno varnost v času bolezni ali poškodbe, saj pokriva stroške za tveganja v primerih, ko zbolimo, se poškodujemo ali imamo kakšne druge zdravstvene potrebe. Osnovna lastnost zdravstvenega zavarovanja je, da so pravice vsakega posameznika ali od njega odvisnih družinskih članov vezane na prijavo v zavarovanje in na plačilo ustreznega prispevka (v obveznem zdravstvenem zavarovanju) ali premije (v prostovoljnem 6 zdravstvenem zavarovanju). Zdravstveno zavarovanje delimo na obvezno in prostovoljno. 4. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, za- Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdra- poslene pri tujem delodajalcu, ki niso zavarovane pri tu- vstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS), jem nosilcu zdravstvenega zavarovanja; prostovoljno zdravstveno zavarovanje pa izvajajo druge 5. osebe, ki na območju Republike Slovenije samostojno zdravstvene zavarovalnice. opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic; Obvezno zdravstveno zavarovanje se izvaja po načelih soci- 6. družbeniki osebnih družb, družbeniki družb z omejeno alne pravičnosti in solidarnosti med zdravimi in bolnimi, stari-odgovornostjo in ustanovitelji zavodov, če so družbeniki mi in mladimi, bogatimi in revnimi. To pomeni, da pravice do družb oziroma ustanovitelji zavodov poslovodne osebe, zdravstvenih storitev v breme obveznega zdravstvenega za- ki opravljajo poslovodno funkcijo kot edini ali glavni po- varovanja niso odvisne od starosti, višine plačanih prispevkov klic; in let plačevanja prispevka, oziroma že uveljavljenih zdravstve-7. kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki nih storitev, temveč je zavarovana oseba upravičena do zdra- v Republiki Sloveniji opravljajo kmetijsko dejavnost kot vstvenih storitev izključno na osnovi medicinske indikacije, ki edini ali glavni poklic; jo ugotovi osebni ali lečeči zdravnik. Zdravstveno zavarovanje 8. vrhunski športniki in vrhunski šahisti – člani telesnokul-je v Republiki Sloveniji obvezno za vse osebe, ki izpolnjujejo turnih in šahovskih organizacij v Republiki Sloveniji, ki z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zava- niso zavarovani iz drugega naslova; rovanju (v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ) predpisane pogoje. 9. brezposelne osebe, ki prejemajo pri zavodu za zaposlo- Zavarovane osebe so zavarovanci in njihovi družinski člani. vanje denarno nadomestilo; 10. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki Kot zavarovanci morajo biti v obvezno zdravstveno zavaro- prejemajo pokojnino po predpisih Republike Slovenije vanje vključene naslednje osebe: oziroma preživnino po predpisih o preživninskem var- 1. osebe, ki so v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji; stvu kmetov; 2. osebe v delovnem razmerju pri delodajalcu s sedežem 11. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki v Republiki Sloveniji, poslane na delo ali na strokovno prejemajo pokojnino od tujega nosilca pokojninskega izpopolnjevanje v tujino, če niso obvezno zavarovane v zavarovanja, če z mednarodno pogodbo ni drugače državi, v katero so bile poslane; določeno; 3. osebe, zaposlene pri tujih in mednarodnih organizacijah 12. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, za- in ustanovah, tujih konzularnih in diplomatskih predstav- varovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ništvih s sedežem v Republiki Sloveniji, če ni z mednaro- ki med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo upora- dno pogodbo drugače določeno; bljati pravic iz tega naslova; KAJ JE ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE 13. družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu 26. družinski pomočniki po zakonu, ki ureja socialno var-zdravstvenega zavarovanja, ki imajo stalno prebivališče stvo; v Republiki Sloveniji in niso zavarovani kot družinski člani 27. osebe, ki opravljajo rejniško dejavnost kot poklic, pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja; 28. osebe, ki prejemajo poklicno pokojnino v Republiki Slo- 14. tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v Republiki Sloveniji, če niso zavarovane po drugi podlagi. veniji, ki niso zavarovani iz drugega naslova; 15. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so Kot družinski člani so v obvezno zdravstveno zavarovanje uživalci invalidnin po predpisih o vojaških invalidih in ci-vključene naslednje osebe: vilnih invalidih vojne, pravic po predpisih o varstvu vojnih — ožji družinski člani: veteranov, žrtev vojnega nasilja in udeležencev drugih — zakonec, vojn ter uživalci republiških priznavalnin, če niso zavaro- — otroci (zavarovančevi otroci in otroci, ki so z odloč- vane iz drugega naslova; bo pristojnega organa nameščeni v družino zaradi 16. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki posvojitve); prejemajo nadomestilo po zakonu o družbenem varstvu — širši družinski člani: duševno in telesno prizadetih odraslih oseb, če niso za- — pastorki, ki jih zavarovanec preživlja; varovane iz drugega naslova; — vnuki, bratje, sestre in drugi otroci brez staršev, ki jih 17. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki je zavarovanec vzel k sebi in jih preživlja, ob pogojih, prejemajo trajno denarno socialno pomoč in osebe, ki ki jih določa ZZVZZ za otroke; jim je Republika Slovenija priznala status begunca ali — starši (oče in mati, zakonec ali zunajzakonski partner subsidiarno zaščito v skladu s predpisi o mednarodni očeta oziroma matere ter posvojitelj), ki živijo z zava- zaščiti, če niso zavarovane iz drugega naslova; rovancem v skupnem gospodinjstvu in jih zavarova- 18. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so nec preživlja ter nimajo za preživljanje dovolj lastnih uživalci priznavalnin po predpisih o varstvu udeležencev sredstev in so trajno in popolnoma nezmožni za delo, vojn, če niso zavarovane iz drugega naslova; razen staršev zavarovancev iz zgornje 25. točke. 7 19. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Za otroka brez staršev se šteje tudi otrok, ki ima starše, če Sloveniji, ki so v civilni službi kot nadomestilu vojaškega so starši popolnoma in trajno nezmožni za delo ali, če zaradi roka; drugih okoliščin ne morejo skrbeti za otroka in ga preživljati. 20. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji med služenjem vojaškega roka oziroma med Družinski člani so zavarovani, če imajo stalno prebivališče v usposabljanjem za rezervno sestavo policije; Republiki Sloveniji, razen če ni za ožje družinske člane z med-21. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, če narodno pogodbo drugače določeno. Zakonec je zavarovan ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po eni izmed kot družinski član, če ni sam zavarovanec. Razvezani zako-točk iz tega odstavka in si same plačujejo prispevek; nec je zavarovan kot družinski član, če ni sam zavarovanec in 22. državljani Republike Slovenije in tujci, ki imajo dovoljenje če mu je s sodno odločbo prisojena preživnina. Kot zakonec za stalno prebivanje, ki jim je po zakonu, ki ureja uve-je zavarovana tudi oseba, ki živi z zavarovancem v življenjski ljavljanje pravic iz javnih sredstev, priznana pravica do skupnosti, ki je po zakonu o zakonski zvezi in družinskih raz-plačila prispevka za obvezno zavarovanje; merjih v pravnih posledicah izenačena z zakonsko zvezo (zu- 23. priporniki, ki niso zavarovanci iz drugega naslova do tre-najzakonski partner). Za zavarovanje zunajzakonskega par- nutka nastopa pripora oziroma jim zavarovanje pre neha tnerja je pogoj, da zunajzakonska zveza obstaja že vsaj dve v času pripora, obsojenci na prestajanju ka zni zapora, leti. Če imata zunajzakonska partnerja skupnega otroka, se mladoletniškega zapora, mladoletniki na prestajanju obstoj zunajzakonske zveze domneva in ni potrebno, da traja vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgoj ni dom, osebe, ki že vsaj dve leti. Otrok, ki ni sam zavarovanec, je zdravstveno jim je izrečen varnostni ukrep ob veznega psihiatričnega zavarovan kot družinski član do dopolnjenega 15. leta staro-zdravljenja in varstva v zdravstve nem zavodu ter obve- sti oziroma do dopolnjenega 18. leta starosti, po tej starosti zno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog; pa, če se šola, in sicer do konca šolanja, vendar največ do 24. osebe, ki pridobijo pravico po zakonu, ki ureja starše- dopolnjenega 26. leta starosti. Otrok, ki postane popolnoma vsko varstvo, in sicer: in trajno nezmožen za delo do dopolnjenega 18. leta starosti — upravičenci do starševskih nadomestil, ki jim je pre- ali do konca rednega šolanja, je zavarovan kot družinski član, nehalo delovno razmerje v času trajanja starševske-dokler traja takšna nezmožnost, če ga zavarovanec preživlja ga dopusta, oziroma če ni zavarovanec iz zgornje 16. točke. — eden od staršev, ki si na podlagi svoje dejavnosti pla- Za zavarovance je predpisana obveznost plačevanja pri- čuje prispevke za socialno varnost za najmanj 20 ur spevkov, pri čemer je predpisano tudi, kdo je zavezanec za tedensko ter neguje in varuje otroka do tretjega leta njihovo plačevanje in s tem zavezanec za prijavo osebe v ob-starosti, vezno zdravstveno zavarovanje, vrsta prispevkov in osnova, — eden od staršev, ki zapusti trg dela zaradi nege in od katere se plačujejo, ter tudi obseg pravic. varstva štirih ali več otrok; 25. otroci do 18. leta starosti, ki se šolajo in niso zavarovani Plačilo predpisanih prispevkov je praviloma vezano na vir, kot družinski člani, ker njihovi starši ne skrbijo za njih ki zavarovancu zagotavlja osnovno socialno varnost (plača, oziroma ker starši ne izpolnjujejo pogojev za vključitev v pokojnina, nadomestilo za invalidnost, nadomestilo za čas obvezno zavarovanje; brezposelnosti. .). Če slovenski državljan ali tujec s stalnim KAJ JE ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE prebivališčem v Republiki Sloveniji nima dohodkov, prihran- ritve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krite v celoti, kov ali premoženja v taki višini, da bi bil presežen cenzus za v 24. členu pa zavarovane osebe, katerim razliko do polne denarno socialno pomoč, se v obvezno zdravstveno zavaro-vrednosti zdravstvenih storitev krije proračun Republike Slo- vanje vključi s pomočjo pristojnega centra za socialno delo, venije. prispevek zanj pa plačuje občina stalnega prebivališča. Izpol- Plačilo zdravstvenih storitev se zagotavlja v celoti iz obve- njevanje pogojev za pridobitev pravice do plačila prispevkov znega zdravstvenega zavarovanja za zdravljenje in reha-s strani občine stalnega prebivališča ugotavlja pristojni center bilitacijo: za socialno delo. — otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo, Družinski člani se vključijo v obvezno zdravstveno zavarova- — otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem nje preko zavarovancev kot nosilcev zavarovanja, če ne iz- razvoju, polnjujejo pogojev, da bi bili sami zavarovanci. Družinski člani — otrok in mladostnikov z nezgodno poškodbo glave in niso zavezanci za prispevek. okvaro možganov. Tuje osebe, ki niso vključene v zdravstveno zavarovanje v Re- Razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev, ki se krijejo iz publiki Sloveniji, imajo pravico do nujnih oziroma potrebnih obveznega zdravstvenega zavarovanja, in polno vrednostjo zdravstvenih storitev, za katera se plačilo zagotovi v skladu zdravstvenih storitev pa za določene skupine zavarovanih z evropskim pravnim redom, mednarodnimi sporazumi ali iz oseb zagotavlja proračun Republike Slovenije, in sicer za: proračuna Republike Slovenije. — pripornike, ki niso zavarovanci iz drugega naslova, obso- jence na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapo- Prostovoljna zdravstvena zavarovanja, ki jih izvajajo druge ra, mladoletnike na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje zavarovalnice, delimo na: v prevzgojni dom, osebe, ki jim je bil izrečen varnostni — dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki krije razliko do ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdra- zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti 8 vstveno zavarovanje ne krije v celoti (storitve iz 2. do 6. od alkohola in drog; točke 23. člena ZZVZZ)in — zavarovance in po njih zavarovane družinske člane, ki ni- — prostovoljna zavarovanja za večji obseg pravic ali za višji majo zagotovljenega plačila zdravstvenih storitev v celoti iz standard storitev, kot je to določeno v obveznem zavaro- obveznega zdravstvenega zavarovanja, če izpolnjujejo po- vanju, in za dodatne pravice, ki niso zajete v obveznem za- goje za pridobitev denarne socialne pomoči, kar ugotavlja varovanju – dodatna oziroma nadstandardna zdravstvena center za socialno delo. zavarovanja. Prav tako proračun Republike Slovenije zagotavlja s plačilom Dopolnilno zdravstveno zavarovanje krije razliko med pol- premije za dopolnilno zdravstveno zavarovanje plačilo zdra- no vrednostjo zdravstvenih storitev in vrednostjo, ki se krije vstvenih storitev v višini razlike do polne vrednosti storitev, iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. ZZVZZ namreč v zagotovljenih v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja 23. členu določa, katere zdravstvene storitve se iz obveznega za: zdravstvenega zavarovanja krijejo v celoti (100 %) in katere le — vojne invalide, v določenem odstotku. Poleg tega ZZVZZ v 23. členu določa — vojne veterane in tudi posebne skupine zavarovanih oseb, katerim so vse sto- — žrtve vojnega nasilja. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Zakon o zavarovalništvu. 9 2. Prijava, sprememba in odjava obveznega zdravstvenega zavarovanja PRIJAVA, SPREMEMBA IN ODJAVA OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA 2. Prijava, sprememba in odjava obveznega zdravstvenega zavarovanja Zavarovane osebe so zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani. Zavarovanci se vključijo v obvezno zdravstveno zavarovanje na osnovi zavarovalnih podlag iz 15. člena ZZVZZ (glejte tudi 1. poglavje), na podlagi česar se določijo zavezanci za prijavo v zavarovanje in zavezanci za plačilo prispevka, višina in vrsta prispevka kot tudi obseg pravic. Družinski člani se vključijo v obvezno zdravstveno zavarovanje prek zavarovancev. 10 OBVEZNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – NAŠA PRAVICA IN DOLŽNOST Osnovna lastnost obveznega zdravstvenega zavarovanja je, da so pravice vsakega posameznika ali po njem zavarovanega družinskega člana vezane na prijavo v zavarovanje in na plačilo ustreznega prispevka. Zdravstveno zavarovanje je v Republiki Sloveniji obvezno za vse osebe, ki izpolnjujejo z zakonom predpisane pogoje, pri čemer je določeno tudi, kdo je zavezanec za prijavo in odjavo oseb v obvezno zdravstveno zavarovanje. Zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju so zavarovanci (osebe v delovnem razmerju, osebe, ki opravljajo samostojno dejavnost, kmetje, družbeniki, ki so poslovodne osebe, prejemniki različnih socialnih dajatev, druge osebe z do-hodkom ter osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po drugi podlagi) in po njih zavarovani družinski člani (otroci, zakonec, idr.). Prijavo v zavarovanje je za zavarovanca praviloma dolžan vložiti tisti, ki je z zakonom določen kot zavezanec za plačilo pri- spevka. Tako je npr. pri osebah v delovnem razmerju zaveza- nec za prijavo delodajalec, pri prejemnikih socialnih dajatev pa nosilec javnega pooblastila, ki je pravico priznal. Če oseba s stalnim prebivališčem v Sloveniji nima urejenega zavarovanja in pridobi pravico do denarne socialne pomoči ali zanjo izpolnjuje pogoje, lahko pri centru za socialno delo uveljavi pravico do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavaro- vanje, na osnovi česar ZZZS nato osebi uredi zavarovanje. Za družinske člane (npr. otroke, zakonce, pastorke), ki so vključeni v obvezno zdravstveno zavarovanje prek zavarovancev, prispevek ni določen. Osebe lahko uveljavijo zdravstvene storitve oziroma denarne dajatve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja le, če imajo urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje. To pomeni, da so prijavljene v zavarovanje in da so ves čas izpolnjeni vsi pogoji za zavarovanje po podlagi, po kateri so prijavljene. PRIJAVA, SPREMEMBA IN ODJAVA OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA PREGLED ZAVEZANCEV ZA PRIJAVO V OBVEZNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE ZA POSAMEZNE KATEGORIJE ZAVAROVANCEV ZAVAROVANCI ZAVEZANEC osebe v delovnem razmerju delodajalec osebe, ki na območju Slovenije samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno oseba sama dejavnost družbeniki osebnih družb, družbeniki družb z omejeno odgovornostjo in ustanovitelji oseba sama zavodov, ki so poslovodne osebe kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki v Sloveniji opravljajo kmetijsko kmet dejavnost 11 vrhunski športniki in vrhunski šahisti – člani telesnokulturnih in šahovskih organizacij v oseba sama Sloveniji brezposelne osebe, ki prejemajo denarno nadomestilo za brezposelnost Zavod RS za zaposlovanje upokojenci in prejemniki preživnine po predpisih o preživninskem varstvu kmetov Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije prejemniki pokojnine od tujega nosilca pokojninskega zavarovanja oseba sama osebe s stalnim prebivališčem v Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega oseba sama zavarovanja, ki med bivanjem v Sloveniji ne morejo uporabljati pravic iz tega naslova družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki imajo oseba sama stalno prebivališče v Sloveniji in niso zavarovani kot družinski člani pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v Sloveniji oseba sama uživalci invalidnin po predpisih o vojaških invalidih in civilnih invalidih vojne, pravic po upravna enota predpisih o varstvu vojnih veteranov, žrtev vojnega nasilja in udeležencev drugih vojn ter uživalci republiških priznavalnin prejemniki nadomestila za invalidnost po Zakonu o družbenem varstvu duševno in center za socialno delo telesno prizadetih oseb prejemniki trajne denarne socialne pomoči center za socialno delo begunci in osebe s subsidiarno zaščito Ministrstvo za notranje zadeve uživalci priznavalnin po predpisih o varstvu udeležencev vojn upravna enota vojaki na prostovoljnem služenju vojaškega roka Ministrstvo za obrambo osebe s stalnim prebivališčem v Sloveniji, ki ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po oseba sama drugi podlagi oseba s stalnim prebivališčem v Sloveniji, ki ji je center za socialno delo priznal pravico do ZZZS plačila prispevkov po zakonu o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev priporniki in obsojenci Uprava RS za izvrševanje kazenskih sankcij osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva zdravstveni zavod v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in prepovedanih drog osebe, ki pridobijo pravico po zakonu, ki ureja starševsko varstvo center za socialno delo otroci do 18. leta starosti, ki niso zavarovani kot družinski člani občina družinski pomočniki center za socialno delo osebe, ki opravljajo rejniško dejavnost kot poklic center za socialno delo prejemniki poklicne pokojnine oseba sama družinski člani zavarovanec, po katerem bo družinski član zavarovan PRIJAVA, SPREMEMBA IN ODJAVA OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA Določene kategorije zavarovancev so same zavezanec za zdravljenja izjemno visoka (več tisoč evrov). Poleg tega velja, plačilo prispevkov, zato so tudi prijavo v zavarovanje dolžne da se tistim samostojnim zavezancem za prispevek (samo-vložiti same, kot denimo osebe, ki opravljajo samostojno pri- stojnim podjetnikom, kmetom, osebam, ki opravljajo samo- dobitno, poklicno ali kmetijsko dejavnost, in osebe s stalnim stojni poklic…), ki so neredni plačniki prispevkov, v času, ko prebivališčem v Sloveniji, ki si same plačujejo prispevek. nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, zadržijo Družinske člane v obvezno zdravstveno zavarovanje prijavi pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslo-nosilec zavarovanja (otroka prijavi eden od staršev, zakonca va obveznega zdravstvenega zavarovanja. Te osebe lahko v prijavi zakonec…). Prvo prijavo v zavarovanje je dolžan na skladu z veljavno zakonodajo v času, ko nimajo poravnanih ZZZS vložiti nosilec zavarovanja, po katerem bo družinski obveznosti iz naslova prispevkov, uveljavljajo na račun obve- član (otrok, zakonec, zunajzakonski partner, eden od staršev) znega zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje. Ostale zavarovan, in sicer v roku 8 dni od nastanka pogojev za zava-storitve, ki presegajo nujno zdravljenje, si morajo zagotoviti z rovanje. Izjema velja za novorojenčke. Prijavo novorojenčka v lastnimi sredstvi, ki pa jih ZZZS povrne, ko tudi sami poravna-obvezno zdravstveno zavarovanje kot družinskega člana vloži jo svoje obveznosti do ZZZS. nosilec zavarovanja (oče ali mati) najpozneje 60 dni po rojstvu. ZZZS stalno spremlja podatke o urejenosti obveznega zdra-Do takrat lahko otrok zdravstvene storitve uveljavlja v breme vstvenega zavarovanja in osebe vabi k ureditvi zavarovanja. obveznega zdravstvenega zavarovanja enega od staršev, če V postopkih urejanja zavarovanja nezavarovanih oseb je za-je ta vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje kot nosilec slediti, da nezavarovane osebe ne vedo, da nimajo urejenega zavarovanja. obveznega zavarovanja. Tako brezposelne osebe na primer Po prvi prijavi družinskega člana v obvezno zdravstveno zava- menijo, da imajo tudi po poteku pravice do denarnega na- rovanje ZZZS po uradni dolžnosti ureja njegovo zavarovanje domestila za primer brezposelnosti urejeno obvezno zdra-po nosilcu zavarovanja (starših, zakoncu,. .) ves čas, dokler so vstveno zavarovanje že zgolj zato, ker so vpisane v evidenco izpolnjeni pogoji za zavarovanje na strani nosilca zavarovanja brezposelnih oseb pri Zavodu RS za zaposlovanje. Prav tako in njegovega družinskega člana. Podatke o njima ZZZS vodi obstajajo primeri, ko delodajalec ne prijavi delavca pravoča-12 sam ali jih pridobiva z izmenjavo podatkov od upravljavcev sno v zavarovanje oziroma ga sploh ne prijavi, delavec pa šele uradnih evidenc. v primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev ugotovi, da nima urejenega zavarovanja. Osebe lahko uveljavijo zdravstvene storitve oziroma denarne dajatve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja le, če imajo Za vse informacije glede urejanja obveznega zdravstvenega urejeno zavarovanje. To pomeni, da je zavezanec za prijavo zavarovanja se lahko obrnete neposredno na katerokoli ob-zanje vložil prijavo v zavarovanje. Prijavo je dolžan vložiti v roku močno enoto ali izpostavo ZZZS. Vsakdo pa lahko na eno-8 dni od nastanka pravnega razmerja, ki je podlaga za zava- staven način, s SMS sporočilom ali na spletni strani ZZZS rovanje. Ne glede na navedeno, mora biti prijava za delavca v (http://www.zzzs.si), preveri, ali ima urejeno obvezno in do-delovnem razmerju vložena z dnem nastopa dela po pogod- polnilno zdravstveno zavarovanje oziroma ali ima zadržane bi o zaposlitvi, vendar najkasneje pred začetkom opravljanja pravice zaradi neplačila prispevka (to velja le za zavarovance, dela. V primeru, ko delavec tega dne iz opravičljivih razlogov ki so sami zavezanci za plačilo prispevka). ZZZS omogoča ne začne z delom, mora biti prijava vložena najkasneje tiste-takšno preverjanje vsak dan, 24 ur na dan. Na ta način omo- ga dne, ki je kot dan nastopa dela dogovorjen v pogodbi o gočamo osebam aktivno sodelovanje pri urejanju svojega zaposlitvi. zdravstvenega zavarovanja, in sicer tudi v primerih, ko same niso zavezanci za prijavo v to zavarovanje. Če oseba nima urejenega zavarovanja, pravic iz naslova ob- veznega zdravstvenega zavarovanja ne more uveljaviti. POSTOPEK PRIJAVE, SPREMEMBE IN ODJAVE Pomembno je, da zavarovane osebe stalno skrbijo za ureje- IZ ZAVAROVANJA no obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje, saj zdra- vstveni delavci (medicinska sestra, zdravnik, farmacevt…) do- Prijavo v zavarovanje vloži zavezanec za prijavo na predpi- stopajo do točnih trenutnih podatkov. Tako naj bodo posebej sanem obrazcu pri katerikoli prijavno-odjavni službi ZZZS, pozorne tiste zavarovane osebe, ki spreminjajo svojo podlago ki delujejo na 54 lokacijah po vsej Sloveniji (glejte stran 100). za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje zaradi spre- Ob prijavi je treba predložiti določene listine in dokazila, iz memb v svojem statusu. Ta se spreminja predvsem ob nasle-katerih je razvidno, da oseba izpolnjuje pogoje za vključitev dnjih življenjskih dogodkih: v zavarovanje. S prijavo v zavarovanje lahko oseba zavaruje — ob spremembi zaposlitve, tudi svoje družinske člane, če izpolnjujejo z ZZVZZ določene — ob izgubi zaposlitve (prijava brezposelne osebe pri Zavodu pogoje. RS za zaposlovanje ali osebe brez lastnih prihodkov pri Zavezanci za prijavo morajo v 8 dneh prijaviti pričetek ali pristojnem centru za socialno delo), prenehanje zavarovanja ter vsako spremembo javljenega — ob upokojitvi, podatka pri prijavno-odjavni službi ZZZS. Ne glede na na- — ob dopolnitvi 18. leta oziroma 26. leta starosti, če se oseba vedeno, mora biti prijava za delavca v delovnem razmerju šola. vložena z dnem nastopa dela po pogodbi o zaposlitvi, ven- Če oseba nima urejenega obveznega ali dopolnilnega zdra- dar najkasneje pred začetkom opravljanja dela. V primeru, vstvenega zavarovanja, mora zdravstvene storitve doplačati ko delavec tega dne iz opravičljivih razlogov ne začne z ali plačati v celoti razen v primeru nujnega zdravljenja in nujne delom, mora biti prijava vložena najkasneje tistega dne, ki medicinske pomoči. Plačila so lahko v primeru bolnišničnega je kot dan nastopa dela dogovorjen v pogodbi o zaposlitvi. PRIJAVA, SPREMEMBA IN ODJAVA OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA Zavezanci sporočajo podatke na naslednjih obrazcih: — potrdilo o šolanju po javno priznanem izobraževalnem — M-1 prijava v zavarovanje, programu za otroka od dopolnjenega 18. leta starosti — M-2 odjava iz zavarovanja, do dopolnjenega 26. leta starosti, če gre za otroka, ki se — M-3 sprememba med zavarovanjem, šola v tujini (dejstvo o šolanju v tujini je treba izkazati za — M-DČ prijava družinskih članov v zdravstveno zavarovanje, vsako šolsko oziroma študijsko leto posebej), — M1-2 prijava za primer poškodbe pri delu in poklicne bole- — dokazilo o popolni in trajni nezmožnosti za delo in da je zni (zdravstveno zavarovanje), takšna nezmožnost nastala do dopolnjenega 18. leta sta- rosti oziroma do konca rednega šolanja, če gre za prijavo Zavezanec za prijavo, ki je kot poslovni subjekt vpisan v Po- takega otroka. slovni register Slovenije, vloži prijavo, odjavo in spremembo v elektronski obliki na državnem portalu e-Vem za podjetja in Družinski člani – zakonec: podjetnike (http://evem.gov.si). Dokazila pri ugotavljanju pogojev za zavarovanje zakonca kot družinskega člana so: Zavezanec za prijavo, ki je fizična oseba, pa vloži prijavo, odja- — izpisek iz matičnega registra o sklenjeni zakonski zvezi ozi-vo in spremembo v papirni obliki neposredno pri prijavno-od- roma poročni list, če gre za zakonsko zvezo med dvema javni službi ZZZS ali po pošti. Na spletni strani http://www. tujcema, zzzs.si (poglavje »Prijava, sprememba in odjava obveznega — izjava zakonca o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje zdravstvenega zavarovanja – M obrazci«) so tem zavezancem po drugi podlagi. na voljo elektronsko oblikovani obrazci M za izpolnjevanje in tiskanje. Papirne obrazce M-1, M-2 in M-3 pa je mogoče ku- Dokazila pri ugotavljanju pogojev za zavarovanje razvezanega piti tudi v papirnicah in knjigarnah. zakonca kot družinskega člana so: — sodba, s katero je razvezanemu zakoncu priznana pre- KAJ JE TREBA PREDLOŽITI OB PRIJAVI živnina, — izjava razvezanega zakonca o (ne)izpolnjevanju pogojev za Za osebe v delovnem razmerju: zavarovanje po drugi podlagi. 13 — pogodbo o zaposlitvi, če gre za prijavo tujca, ki za delo v Sloveniji potrebuje dovoljenje za zaposlitev, tudi enotno Dokazila pri ugotavljanju pogojev za zavarovanje zunajzakon-dovoljenje, modro karto EU, dovoljenje za začasno prebi- skega partnerja kot družinskega člana so: vanje, na katerem je označena pravica dostopa na trg dela — dokazilo o obstoju že vsaj dve leti trajajoče zunajzakonske ter informativni list. zveze, če nimata skupnega otroka, — izjava zunajzakonskega partnerja o (ne)izpolnjevanju po- Za osebe, ki na območju Slovenije samostojno gojev za zavarovanje po drugi podlagi. opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost: Osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki — dokazilo o opravljanju dejavnosti, če gre za opravljanje dejavnosti, na osnovi katere oseba ni vpisana v Poslovni ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po drugi register Slovenije (npr. opravljanje verske službe), podlagi in si same plačujejo prispevek): — če oseba za opravljanje dejavnosti v Sloveniji potrebuje — izjava o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi dovoljenje za samozaposlitev, tudi enotno dovoljenje, ki podlagi. dovoljuje samozaposlitev in informativni list. Osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki Kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, jim je center za socialno delo priznal pravico do plačila ki v Sloveniji opravljajo kmetijsko dejavnost: prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje: — potrdilo službe medicine dela o zdravstveni sposobnosti V obvezno zdravstveno zavarovanje so vključene tudi osebe za opravljanje kmetijske dejavnosti, če gre za prijavo tudi v s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ne izpolnjuje-pokojninsko in invalidsko zavarovanje, jo pogojev za zavarovanje iz drugega naslova in jim je cen- — potrdilo Finančne uprave RS o katastrskem dohodku ali ter za socialno delo priznal pravico do plačila prispevka za drugem dohodku iz opravljanja kmetijske dejavnosti. zdravstveno zavarovanje. Za dodatne informacije o pogojih za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje po tej zava- Družinski člani – otrok: rovalni podlagi se obrnite na pristojni center za socialno delo. — izpisek iz matičnega registra o rojstvu oziroma rojstni list, če gre za prijavo otroka, ki kot tujec ni vpisan v slovenski Več o tem, kaj je treba predložiti ob prijavi v zavarova-matični register, nje (tudi za druge skupine zavarovanih oseb), najdete na — odločba o namestitvi otroka v zavarovančevo družino z spletni strani ZZZS: http://www.zzzs.si (poglavje »Kate-namenom posvojitve, gorije zavarovanih oseb«). ZZZS LAHKO OB PRIJAVI ZAHTEVA TUDI DODATNA DOKAZILA ZA UGOTAVLJANJE LASTNOSTI ZAVAROVANCA. SVETUJEMO VAM, DA SE ZA DODATNE INFORMACIJE OBRNETE NA PRIJAVNO-ODJAVNO SLUŽBO ZZZS. PRIJAVA, SPREMEMBA IN ODJAVA OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA POSTOPEK PREVERJANJA UREJENOSTI rovane osebe, katerim zdravstvene storitve niso v celoti ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA Z MOBILNIM zagotovljene iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in TELEFONOM morajo doplačati razliko do polne vrednosti storitve ali pa za kritje tega tveganja sklenejo dopolnilno zdravstveno za- A. Pošiljanje SMS sporočila varovanje; Pošljite SMS sporočilo na telefonsko številko 031 771 009. Če je pri preverjanju podatkov prišlo do napake, se v SMS Vsebina sporočila je ključna beseda ZZ ter ZZZS številka sporočilu izpiše vrsta napake. osebe. Vrnjena SMS sporočila so brezplačna. Na primer SMS za osebo Jakob Moder z ZZZS številko 032822733 je: ZZ032822733. POSTOPEK PREVERJANJA UREJENOSTI ZZZS številka je zapisana na kartici zdravstvenega zavarova- ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA PREK SPLETA nja (označeno na sliki). — Na spletni strani https://zavarovanec.zzzs.si Pošiljanje sporočila je možno iz vseh domačih mobilnih omre- izberite »e-Storitve ZZZS«, žij, ne pa med gostovanjem v tujih omrežjih. Vsako poslano — nato izberite »Imam urejeno zavarovanje?«. SMS sporočilo plačate po veljavnem ceniku vašega mobil- — Vpišite svojo ZZZS številko in nega operaterja. — izberite »Preveri«. B. Prejem in vsebina odgovora Izpišejo se podatki o urejenosti obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja oziroma morebitne napake. Takoj (odvisno od mobilnega operaterja) boste prejeli SMS Podrobna navodila in pojasnila so zapisana na spletni strani. sporočilo s podatki o urejenosti obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja oziroma o morebitnih napakah. SMS sporočilo sestavljajo: 14 — začetna črka imena in pri mka zavarovane osebe in njena ZZZS številka (npr. SMS za osebo Jakob Moder z ZZZS številko 032822733 se prične z: JM 032822733:); — podatek o urejenosti obveznega zdravstvenega zava- rovanja; — podatek o urejenosti dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja – ta del sporočila prejmejo samo tiste zava- Vstopna stran portala za zavarovane osebe Izgled oziroma položaj ZZZS številke na različnih karticah zdravstve nega zavarovanja. (https://zavarovanec.zzzs.si). PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRIJAVO, SPREMEMBO IN ODJAVO V OBVEZNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Pravilnik o obrazcih prijav podatkov o pokojninskem in invalidskem ter zdravstvenem zavarovanju, zavarovanju za starševsko varstvo in zavarovanju za primer brezposelnosti. 15 3. Kartica zdravstvenega zavarovanja KARTICA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA 3. Kartica zdravstvenega zavarovanja Kartica zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: kartica) je javna listina in identifikacijski dokument zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Izdajatelj kartice je ZZZS. Kartico brezplačno prejme vsakdo, ko si v Sloveniji prvič uredi obvezno zdravstveno zavarovanje. Zavarovana oseba svojo kartico predloži ob obisku pri zdravniku ali ob drugi priložnosti, ko dokazuje in uveljavlja svoje pravice iz zdravstvenega zavarovanja. Izvajaci zdravstvenih storitev, dobavitelji medicinskih 16 pripomočkov in delaci ZZZS lahko zaradi preverjanja podatkov zahtevajo od zavarovane osebe tudi osebno izkaznico ali drug osebni dokument. Kartica omogoča enostaven in hiter prenos podatkov med zavarovanimi osebami, zavarovalnicami in izvajalci zdravstvenih storitev. Sliki kartic prikazujeta sprednjo stran obeh generacij kartic, ki KARTICA JE KLJUČ ZA DOSTOP DO PODATKOV O sta v uporabi. Na zadnji strani so kratka navodila o ravnanju s ZAVAROVANI OSEBI kartico. Za dvojezični področji so navodila na kartici izpisana tudi v italijanščini oziroma madžarščini. Z vročitvijo kartice zavarovana oseba omogoči zdravstvenim delavcem elektronski dostop do podatkov o: Na kartici so elektronsko zapisani naslednji podatki: — zavarovani osebi (ime in pri mek, naslov, spol, datum roj- — identifikacijska številka (ZZZS številka) imetnika kartice – stva), zavarovane osebe, — zavezancih za prispevek (registracijska številka, naziv, na- — številka izvoda kartice, slov, vrsta plačnika prispevka), — ime in priimek imetnika ter — obveznem zdravstvenem zavarovanju (veljavnost zavaro- — spol in rojstni datum imetnika. vanja), Na sprednji strani kartice so vidno izpisani: logotip izdajatelja kartice številka izdajatelja kartice ZZZS številka zavarovane osebe številka izvoda kartice ime in priimek zavarovane osebe datum rojstva zavarovane osebe Kartica, izdana pred 5. 11. 2008. Kartica, izdana po 5. 11. 2008. KARTICA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA — prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju (zavarovalnica, preverjanja istovetnosti imetnika kartice zahtevajo od vrsta police, veljavnost zavarovanja), vas tudi drug osebni dokument (osebno izkaznico, po- — izbranih osebnih zdravnikih (splošnem zdravniku, pediatru, tni list. .). Če ob obisku zdravnika ali pri dvigu zdravil ne zobozdravniku, ginekologu), boste imeli s seboj kartice oziroma potrdila, ki začasno — izdanih medicinskih pripomočkih, nadomešča kartico, ste v skladu s Pravili obveznega — izdanih zdravilih, zdravstvenega zavarovanja samoplačnik. Izjema so — nosečnostih in postopkih oploditve z biomedicinsko po- močjo, primeri nujne medicinske pomoči, v katerih vam zdra- — prostovoljni opredelitvi za posmrtno darovanje organov in vstveno osebje nudi potrebno storitev v celoti v breme tkiv za presaditev. obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi brez predlo- žitve kartice. To so podatki, ki jih v svojih podatkovnih zbirkah vodi ZZZS, — Izvajalci zdravstvenih storitev dostopajo do točnih trenu- razen podatkov o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, tnih podatkov, zato je pomembno, da stalno skrbite za ki jih vodijo AdriaticSlovenica, Triglav, zdravstvena zavarovalnica in Vzajemna zdravstvena zavarovalnica. urejeno obvezno in prostovoljno zdravstveno zava- rovanje. Posebej bodite pozorni tisti, ki spreminjate svojo Podatki, ki so zapisani v evidencah ZZZS in prostovoljnih podlago za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje zdravstvenih zavarovalnic, so zavarovani pred nepooblašče- zaradi sprememb v svojem statusu. To so predvsem ose- nim dostopom tako, da jih lahko berejo le imetniki profesio- be, ki se vključujejo v zavarovanje kot družinski člani (npr. nalnih kartic (zdravstveni delavci in drugi pooblaščeni delav- šolajoča se mladina), osebe, ki se upokojujejo, osebe, ki ci). Dostop do podatkov je praviloma mogoč samo s hkratno uporabo kartice zdravstvenega zavarovanja in profesionalne so se prijavile pri Zavodu RS za zaposlovanje kot brezpo- kartice. Brez profesionalne kartice ni mogoče v nobenem pri- selne osebe, osebe, ki se vključujejo v zavarovanje preko meru dostopati do podatkov. Brez vaše kartice je mogoč do- pristojnega centra za socialno delo. Če ne boste imeli ure- 17 stop do podatkov samo v izjemnih primerih, na primer takrat, jenega obveznega ali prostovoljnega zdravstvenega za- ko kartica ne deluje ali ko se zavarovana oseba namesto s varovanja, boste morali zdravstvene storitve doplačati ali kartico izkazuje z začasnim pisnim potrdilom ali ko gre za nuj-plačati v celoti razen v primeru nujne medicinske pomoči. no medicinsko pomoč. Vendar tudi v teh primerih ni mogoč — Če boste kartico pogrešili, bo okvarjena ali se bodo dostop do nekaterih občutljivih osebnih podatkov. Različne spremenili vidni podatki na kartici (npr. pri mek), naro- skupine zdravstvenih delavcev imajo različne pristopne pravi- čite novo na spletni strani (https://zavarovanec.zzzs. ce. Na primer administrativni delavec v sprejemni pisarni sme si) ali najbližji izpostavi ali območni enoti ZZZS. Pri na- dostopati le do administrativnih podatkov, medtem ko lahko ročilu nove kartice neposredno pri izpostavi ali območni zdravnik in farmacevt bereta tudi podatke o vam izdanih zdra- vilih. Celotno shemo pooblastil različnih skupin zdravstvenih enoti ZZZS predložite identifikacijski dokument (osebno delavcev do podatkov je odobrila Komisija RS za medicinsko izkaznico, potni list. .). Novo kartico boste prejeli po po- etiko. Upravljavci zbirk podatkov vodijo evidenco vseh dosto- šti kot priporočeno pošiljko najkasneje v treh tednih, za ta pov do vaših podatkov skladno z veljavnimi predpisi. čas pa boste prejeli pisno potrdilo, ki začasno nadomešča kartico. V primeru izgube, kraje ali poškodbe kartice iz ma- ZZZS SVETUJE lomarnosti je treba novo kartico plačati. — Kartico nosite vedno s seboj – posebno takrat, ko — S kartico ravnajte odgovorno kot z drugimi osebnimi greste k zdravniku ali k drugemu zdravstvenemu dokumenti in upoštevajte, da ni prenosljiva, njena zlo- delavcu. Izvajalci zdravstvenih storitev lahko zaradi raba pa je kazniva. DODATNE INFORMACIJE V ZVEZI S KARTICO ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA: — Služba za poslovanje s karticami ZZZS, tel. št. 01/30 77 466, — avtomatski telefonski odzivnik ZZZS tel. št. 01/30-77-300, poglavje 3. DODATNE INFORMACIJE O PROSTOVOLJNEM ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU: — AdriaticSlovenica d.d., Ljubljanska cesta 3a, Koper, tel.: 080 11 10, — Triglav, zdravstvena zavarovalnica, d.d., Pristaniška ulica 10, Koper, tel.: 080 26 64, — Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d.v.z., Vošnjakova ulica 2, Ljubljana, tel.: 080 20 60. DODATNE INFORMACIJE O OPREDELITVI ZA POSMRTNO DAROVANJE ORGANOV IN TKIV ZA PRESADITVE: — Slovenija-Transplant (Zavod RS za presaditve organov in tkiv), Zaloška cesta 7, Ljubljana, tel.: 01/300-68-60. KARTICA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA ZZZS ŠTEVILKA Z ZZZS številko, ki je zapisana na vaši kartici, lahko na sple-tu ali z mobilnim telefonom preverite urejenost svojega zdra- vstvenega zavarovanja ali naročite evropsko kartico zdra- vstvenega zavarovanja. Pošljite SMS sporočilo na telefonsko številko 031 771 009 Vsebina SMS sporočila mora biti: — za preverjanje urejenosti zdravstvenega zavarovanja (glejte tudi stran 14): ključna beseda ZZ ter ZZZS števil- ka zavarovane osebe (npr. SMS za osebo z ZZZS številko 032822733 je: ZZ032822733); — za naročilo evropske kartice zdravstvenega zavarova- nja, ki velja v državah Evropske unije, Evropskega gospo- darskega prostora, Švici, Avstraliji, Bosni in Hercegovini, Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja, ki jo lahko Črni gori, v Makedoniji in Srbiji: ključna beseda EUKZZ ter naročite z mobilnim telefonom ali na spletu. ZZZS številka zavarovane osebe (npr. SMS za osebo z ZZZS številko 032822733 je: EUKZZ032822733); elektronski naslov boste prejeli začasno papirno potrdilo, ki nadomešča kartico zdravstvenega zavarovanja in s katerim ZZZS številka zavarovane osebe je zapisana na vaši kartici lahko nemoteno uveljavljate zdravstvene storitve v Sloveniji do (obkroženo na sliki na strani 14). prejema nove kartice. Takoj boste prejeli podatke o urejenosti svojega obveznega ZZZS vam na svoji spletni strani omogoča tudi dostop do 18 in prostovoljnega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja ali podatkov, ki jih o vas in vaših zdravstvenih zavarovanjih potrdilo o naročilu evropske kartice zdravstvenega zavarova-vodi ZZZS. Ker je za urejeno zdravstveno zavarovanje zelo nja oziroma o morebitnih napakah. pomembno tudi zavarovanje za doplačila, so na isti spletni Preverjanje urejenosti zdravstvenega zavarovanja in naroča- strani dostopni tudi ključni podatki o statusu dopolnilnega nje listin za tujino preko mobilnih telefonov je možno iz vseh zdravstvenega zavarovanja, ki ga izvajajo Adriatic Slovenica, domačih mobilnih omrežij, ni pa vedno mogoče med gosto-Triglav, Zdravstvena zavarovalnica in Vzajemna zdravstvena vanjem v tujih omrežjih. zavarovalnica. Vsako poslano SMS sporočilo plačate po veljavnem ceniku Podatki o zdravstvenem zavarovanju so občutljivi osebni po-svojega mobilnega operaterja. Vrnjena SMS sporočila so datki, zato je dostop do njih mogoč le na podlagi predpisane brezplačna. elektronske identifikacije – torej s kvalificiranim digitalnim potrdilom za fizične osebe, ki ga je izdal eden izmed slovenskih E-STORITVE ZZZS overiteljev. To so: — Ministrstvo za javno upravo (»SIGEN-CA«), Na spletni strani https://zavarovanec.zzzs.si (poglavje — NLB d. d. (»AC NLB«), »Vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje in pridobitev — Pošta Slovenije d. o. o. (»POŠTA®CA«) in kartice zdravstvenega zavarovanja«) lahko naročite novo slo- — Halcom Informatika d. o. o. (»Halcom-CA«). vensko kartico zdravstvenega zavarovanja ali preverite ureje- nost vašega zdravstvenega zavarovanja. Na spletni strani https://zavarovanec.zzzs.si izberite »e- -Storitve ZZZS« in “Vpogled v moje podatke”. S pomočjo spletnega obrazca lahko enostavno naročite novo slovensko kartico zdravstvenega zavarovanja. Na vaš Podrobna navodila in pojasnila so zapisana na spletni strani. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO KARTICO ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Pravilnik o kartici zdravstvenega zavarovanja 19 4. Vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja VRSTE IN OBSEG PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA 4. Vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS). Obvezno zdravstveno zavarovanje se izvaja po načelih socialne pravičnosti in solidarnosti med zdravimi in bolnimi, starimi in mladimi, bogatimi in revnimi. Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja imajo osebe, ki so vključene v obvezno zdravstveno zavarovanje (osebe, ki izpolnjujejo zakonske pogoje za pridobitev lastnosti zavarovanca in po njih zavarovani družinski člani). 20 Obseg pravic in vrste pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so določene z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljnjem besedilu ZZVZZ), podrobneje pa obseg pravic ter postopek njihovega uveljavljanja določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravice so predmet obveznega zdravstvenega zavarovanja, če pooblaščen zdravnik oziroma ZZZS ugotovi, da so utemeljene, v skladu z ZZVZZ, drugimi predpisi in splošnimi akti ZZZS. VRSTE PRAVIC Med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ne sodijo: — storitve estetskih operacij, razen če so potrebne zaradi Obvezno zdravstveno zavarovanje obsega: posledic poškodb, okvar ali bolezni in so povezane tudi z — zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela, odpravo funkcionalnih prizadetosti; — zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bo- — storitve, ki so povezane z iztreznitvijo ob akutnem alko- lezni. holnem opoju; Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem se zavarovanim ose- — storitve neobveznega cepljenja; bam zagotavlja v obsegu, ki ga določa ZZVZZ: — storitve ugotavljanja zdravstvenega stanja, ki jih zavarova- — plačilo zdravstvenih storitev, na oseba uveljavlja zaradi zahtev ali predpisov na drugih — nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in področjih ali pri drugih organih (pri zavarovalnicah, sodi- — povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdra- ščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil za voznike mo- vstvenih storitev. tornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu itd.); — storitve, potrebne za uveljavljanje pravic iz pokojninskega Pravice do zdravstvenih storitev obsegajo storitve osnovne in invalidskega zavarovanja, ki presegajo obseg storitev, zdravstvene dejavnosti, zobozdravstvene dejavnosti, storitve opredeljenih v seznamu obvezne medicinske dokumen- specialistično-ambulantne, bolnišnične in terciarne dejavno- tacije za uveljavljanje pravic na podlagi invalidnosti in pre- sti, zdraviliškega zdravljenja, reševalnih prevozov, zdravljenja v ostale delovne zmožnosti in storitve na zahtevo invalidske tujini, pravico do zdravil in živil za posebne zdravstvene name-komisije; ne na recept, pravico do medicinskih pripomočkov, pravico — storitve alternativne diagnostike, zdravljenja ali rehabili- do storitev v domovih za starejše občane, posebnih socialno- tacije, za katere ni dal soglasja minister, ki je pristojen za -varstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje, pravico do zdravje; obnovitvene rehabilitacije invalidov, udeležbo v organiziranih — storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane osebe in ki skupinah za usposabljanje in letovanje otrok in šolarjev, pra- po mnenju osebnega ali napotnega zdravnika, glede na vico do spremstva ter pravico do zdravstvenih storitev med njeno zdravstveno stanje, niso potrebne; potovanjem in bivanjem v tujini. — stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v domovino. VRSTE IN OBSEG PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA Pravici do nadomestila plače in povračila potnih stroškov sta opisani v poglavjih 16 in 17. OBSEG PRAVIC Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem je zavarovanim ose- bam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v celoti (100 %) in brez doplačil v naslednjih primerih: 1. sistematični in drugi preventivni pregledi otrok, učen- cev, dijakov in študentov do dopolnjenega 26. leta starosti, žensk v zvezi z nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu s programom, razen pregledov, ki jih na podlagi zakona zagotavljajo delodajalci, 2. preprečevanje, presejanje in zgodnje odkrivanje bolezni, skladno s programom, ki ga sprejme Zdravstveni svet, 3. svetovanje, izobraževanje, usposabljanje in pomoč za spreminjanje nezdravega življenjskega sloga, 4. zdravljenje in rehabilitacija otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo, otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju ter otrok in mladostnikov z nezgodno poškodbo glave in okvaro možganov, 5. zdravstveno varstvo žensk v zvezi s svetovanjem pri načrtovanju družine, kontracepcijo, nosečnostjo in po- rodom, 21 6. preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje infekcije HIV in nalezljivih bolezni, za katere je z zakonom določeno iz- vajanje ukrepov za preprečevanje njihovega širjenja, 7. obvezna cepljenja, imunoprofilaksa in kemoprofilaksa skladno s programom, 8. zdravljenje in rehabilitacija malignih bolezni, mišičnih in 17. sobivanje enega od staršev v zdravstvenem zavodu z živčno-mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cere- bolnim otrokom do starosti otroka vključno 5 let, bralne paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, 18. predhodni in obdobni zdravstveni pregledi za športnike, razvitih oblik sladkorne bolezni, multiple skleroze in pso- ki nastopajo na uradnih tekmovanjih nacionalnih pano- riaze, žnih športnih zvez. 9. celovita obravnava z zdravljenjem in rehabilitacijo sle- pote in slabovidnosti v skladu z veljavno klasifikacijo Obseg ostalih pravic do zdravstvenih storitev je določen v Svetovne zdravstvene organizacije, popolne ali zelo odstotku od vrednosti storitev, ki jih je na podlagi ZZVZZ težke okvare sluha po Mednarodni klasifikaciji okvar, določila Skupščina ZZZS v soglasju z Vlado Republike invalidnosti in oviranosti Svetovne zdravstvene orga-Slovenije. To pomeni, da se iz obveznega zdravstvenega nizacije (1980), cistične fibroze in avtizma in oseb po zavarovanja financirajo storitve le v ustreznem odstotku od nezgodni poškodbi glave in okvari možganov, njihove cene, ki je različen glede na skupine stanj ali razlo- 10. zdravljenje in rehabilitacija zaradi poklicnih bolezni in po-ge za obravnavo (npr. poškodbe izven dela itd.). Razliko do škodb pri delu, polne vrednosti morajo plačati zavarovane osebe iz lastnih 11. zdravstveno varstvo v zvezi z dajanjem in izmenjavo tkiv sredstev, lahko pa se za doplačilo zavarujejo s sklenitvijo in organov za presaditev drugim osebam, prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. V tem primeru 12. nujna medicinska pomoč, vključno z nujnimi reševalnimi doplačilo krije zavarovalnica, pri kateri ima oseba sklenjeno prevozi, takšno zavarovanje. 13. patronažni obiski, zdravljenje in nega na domu ter v so- cialnovarstvenih zavodih, Določene pravice se nekaterim zavarovanim osebam iz ob- 14. zdravila s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje oseb in veznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja v primeru stanj iz četrte do trinajste alinee tega odstavka, medi-nujnega zdravljenja v celoti in brez doplačila oziroma brez cinski pripomočki v zvezi z zdravljenjem oseb in stanj iz sklenjenega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. Gre prve do trinajste alineje tega odstavka, za invalide, ki jim je priznana pomoč druge osebe za opra- 15. zdravila in živila za posebne zdravstvene namene s po- vljanje večine ali vseh življenjskih funkcij, invalide, ki imajo več zitivne in vmesne liste za otroke, učence, dijake, vajence kot 70 % telesno okvaro, osebe, ki izpolnjujejo dohodkovni in študente ter osebe z motnjami v telesnem in dušev-pogoj za pridobitev dajatev po predpisih o socialnem varstvu, nem razvoju, osebe starejše od 75 let, in zavarovance, ki so v tekočem ko- 16. živila za posebne zdravstvene namene s prilagojeno se- ledarskem letu že vplačali določen znesek na račun doplačil. stavo hranil za zdravljenje zavarovanih oseb z vrojenimi Poudariti je treba, da navedeno polno kritje zdravstvenih stori-motnjami presnove, tev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za te zavarovane VRSTE IN OBSEG PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA osebe velja samo za nujno zdravljenje. Tak status si je treba V tem primeru se šteje, da zavarovanec oziroma po njem za-pri ZZZS urediti pred uveljavljanjem pravic do zdravstvenih varovan družinski član izpolnjuje pogoje, če je med uveljavlja-storitev. Poleg tega imajo zavarovanci in po njih zavarovani njem pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih družinski člani, ki nimajo zagotovljenega plačila zdravstvenih storitev upravičen do denarne socialne pomoči oziroma iz-storitev v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pra- polnjuje pogoje za pridobitev denarne socialne pomoči. Izpol- vico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev v njevanje pogojev se izkazuje z odločbo o pravici do denarne breme proračuna Republike Slovenije, če izpolnjujejo pogoje socialne pomoči ali z odločbo pristojnega centra za socialno za pridobitev denarne socialne pomoči, kar ugotavlja center delo o pravici do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih za socialno delo, ki v zvezi s tem izda posebno odločbo. storitev. Zavarovanec oziroma po njem zavarovan družinski 22 Zdravstvene storitve na račun obveznega zdravstvenega član je do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih sto-zavarovanja, ob predložitvi veljavne slovenske kartice zdra- ritev upravičen za čas prejemanja denarne socialne pomoči vstvenega zavarovanja, opravi vaš izbrani osebni zdravnik s oziroma za čas izpolnjevanja pogojev za pridobitev denarne svojimi sodelavci. Ta vas napoti k ustreznim specialistom v socialne pomoči. Navedene osebe so upravičene do kritja ambulantah in bolnišnicah, zdraviliščih ter klinikah in inštitutih, razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, če zdravstve- če za to obstaja strokovna utemeljitev. Ker niso vse storitve v nih storitev nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdra-celoti oziroma s polno vrednostjo zagotovljene v obveznem vstvenega zavarovanja (storitve imajo v celoti zagotovljene iz zdravstvenem zavarovanju, boste morali razliko do polne vre-obveznega zavarovanja na primer otroci) ali iz drugega naslo- dnosti storitev doplačati iz lastnih sredstev ali pa se boste za va (iz drugega naslova imajo razlike krite na primer vojni inva-tveganje tovrstnih doplačil dopolnilno zdravstveno zavarovali. lidi, vojni veterani in nekateri drugi, ki jim je ta pravica priznana Za prostovoljno zdravstveno zavarovanje se sicer vsak odloča po posebnih zakonih). po lastni presoji, vendar priporočamo, da se v primeru, da ste starejši od 18 let in ste že zaključili šolanje, zavarujete za Pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih sto-razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki je obvezno ritev uveljavlja oseba z vlogo za uveljavljanje pravic iz javnih zdravstveno zavarovanje ne krije. sredstev, katero vloži pri krajevno pristojnem centru za soci- alno delo. O pravici odloči center za socialno delo z odločbo, Za vojaške invalide ter civilne invalide vojne, pripornike, ki so pravico pa prizna največ za obdobje, za katerega se lahko zavarovani na podlagi 22. točke prvega odstavka 15. člena prizna denarna socialna pomoč. Po izteku obdobja, za ka-ZZVZZ, obsojence na prestajanju kazni zapora, mladoletni- terega je bila pravica priznana, se to lahko podaljša na pod- škega zapora, mladoletnike na prestajanju vzgojnega ukrepa lagi nove vloge. O priznani pravici obvesti center za socialno oddaje v prevzgojni dom in osebe, ki jim je izrečen varno-delo ZZZS, ki podatek o tej pravici zagotovi v informacijskem stni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v sistemu neposrednega (on-line) dostopa do podatkov zdra-zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od vstvenega zavarovanja, tako, da lahko izvajalci zdravstvenih alkohola in drog doplačilo krije proračun Republike Slovenije. storitev pravilno obračunajo zdravstveno storitev, ki jo nudijo Prav tako krije proračun Republike Slovenije doplačilo za za-upravičencu do te pravice. O priznanju te pravice center za varovance in po njih zavarovane družinske člane, pod pogo- socialno delo obvesti tudi zavarovalnico, pri kateri ima oseba jem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz ob-sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje, da uredi miro- veznega zdravstvenega zavarovanja iz drugega naslova, če vanje tega zavarovanja (v času mirovanja dopolnilnega zdra-izpolnjujejo pogoje za pridobitev denarne socialne pomoči. vstvenega zavarovanja oseba ne plačuje premij zanj). PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. 23 5. Pravica do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti PRAVICA DO STORITEV OSNOVNE ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI 5. Pravica do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti Zdravstvene storitve, ki jih zagotavlja obvezno zdravstveno zavarovanje v osnovni zdravstveni dejavnosti, lahko uveljavite pri izbranemu osebnemu zdravniku. K drugemu zdravniku greste lahko, če potrebujete nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, izbrani osebni zdravnik pa ni dosegljiv. Zdravstvene storitve lahko pri izbranem osebnem zdravniku uveljavljate praviloma le s kartico zdravstvenega zavarovanja. 24 KAKO SI IZBERETE OSEBNEGA ZDRAVNIKA? Osebnega zdravnika si izberete prosto med zdravniki v zdra- vstvenem domu ali med zasebniki, ki opravljajo osnovno zdravstveno dejavnost na podlagi pogodbe z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS). Iz- biro opravite tako, da pri zdravniku izpolnite ustrezno listino. Za otroka, ki še ni star 15 let, to opravijo starši, varuh ali skrbnik. Izberete si lahko osebnega zdravnika splošne oziroma družinske medicine in osebnega zobozdravnika, ženske pa tudi osebnega ginekologa. Izbrani osebni zdravnik za zavarovane osebe do dopolnjene- ga 19. leta starosti je specialist pediater ali specialist šolske medicine, izjemoma je lahko specialist splošne oziroma dru- žinske medicine. Za zavarovane osebe, starejše od 19 let, je izbrani osebni zdravnik specialist splošne oziroma družinske medicine ali specialist medicine dela, prometa in športa, izjemoma je lahko tudi zdravnik splošne medicine s podiplom- skim študijem socialne medicine. Ženske si osebnega ginekologa praviloma izberejo pri izva- jalcu osnovne zdravstvene dejavnosti, izjemoma pa tudi na sekundarni ali terciarni ravni (v bolnišnici ali kliniki). Izvajalec zdravstvene dejavnosti na sekundarni ali terciarni ravni lahko opravlja storitve izbranega osebnega ginekologa le izven ordinacijskega časa, ki je po pogodbi z ZZZS namenjen iz- vajanju zdravstvenih storitev na sekundarni in terciarni ravni zdravstvene dejavnosti ter lahko na podlagi predhodne informacije o predvidenih stroških zdravstvene storitve, zahteva doplačilo za zdravstveno storitev. Izbrani osebni zobozdravnik za starostno obdobje do dopol- njenega 19. leta je praviloma zobozdravnik, usposobljen za zobozdravstveno varstvo otrok in mladine oziroma specialist pedontolog. PRAVICA DO STORITEV OSNOVNE ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI Izbrani osebni zdravnik je lahko, na podlagi ocene mentorja, vljajo v osnovni zdravstveni dejavnosti. Izbrani osebni gineko-tudi specializant s področja družinske medicine, pediatrije ali log poda izbranemu osebnemu zdravniku zavarovane osebe ginekologije in porodništva, ki opravlja četrto leto specializa-mnenje o njeni začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni cije iz družinske medicine oziroma zadnje leto specializacije iz oziroma stanj, ki jih ugotovi na svojem delovnem področju. pediatrije ali iz ginekologije in porodništva, če specializant s Izbrani osebni zdravnik vam zagotavlja uresničevanje pravic s tem pisno soglaša. svojega delovnega področja, v okviru tega pa: V čakalnici morata biti vidno objavljena seznam zdravnikov, ki — opravlja zdravstvene storitve in kot njihov sestavni del si jih lahko izberete, in njihov ordinacijski čas. Seznam vseh predpisuje zdravila, živila in medicinske pripomočke; zdravstvenih zavodov in zasebnikov, ki imajo sklenjeno po- — ugotavlja začasno zadržanost od dela do 30 dni (razen godbo z ZZZS, ter poimenski seznam zdravnikov, ki so lahko izbranega osebnega ginekologa in izbranega osebnega izbrani osebni zdravniki, ter še druge koristne podatke najde- zobozdravnika) in podaja navodila za vaše ravnanje v času te na spletni strani ZZZS: http://zavarovanec.zzzs.si (po-vaše zadržanosti od dela; osebni zdravnik otroka je po- glavje Izbira in zamenjava osebnega zdravnika). oblaščen ugotavljati začasno zadržanost od dela zaradi Zdravnik lahko odkloni vašo izbiro le, če ima že preveč opre- nege ali spremstva otroka, vendar o tem najpozneje v treh deljenih zavarovanih oseb. dneh obvesti osebnega zdravnika osebe, ki otroka neguje oziroma spremlja, Svetujemo, da si izberete osebnega zdravnika, ki vam je naj- — vlaga predloge na ZZZS, pristojnim organom Zavoda za bližji, saj obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije potnih pokojninsko in invalidsko zavarovanje in drugim pristojnim stroškov za potovanje do osebnega zdravnika, ki ni najbližji. organom; če traja zadržanost od dela dalj časa, napoti zavarovano osebo k imenovanemu zdravniku ZZZS ali na ALI JE OSEBNEGA ZDRAVNIKA MOGOČE invalidsko komisijo Zavoda za pokojninsko in invalidsko ZAMENJATI? zavarovanje, Da, vendar najmanj leto dni po izbiri, razlogov pa vam ni treba — napotuje k napotnim zdravnikom in napotnim zdravstve- 25 navajati. To opravite tako, da pri novoizbranemu zdravniku iz- nim delavcem (specialistom, kliničnim psihologom…); iz- polnite listino o novi izbiri. stavlja listine za uveljavljanje pravic (npr. Nalog za prevoz, Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov – spremstva); Pred enim letom je zamenjava možna izjemoma, če pride med vami in vašim izbranim osebnim zdravnikom do nesporazu- — zbira in hrani zdravstveno dokumentacijo; mov ali nezaupanja, ki onemogoča nadaljnje sodelovanje, ali, — opravlja druge storitve in naloge v skladu s predpisi. če se preselite za stalno ali daljšo dobo v drug kraj. Zamenjavo Izbrani osebni zdravnik, ki je začasno odsoten zaradi bolezni, lahko zahteva tudi vaš izbrani osebni zdravnik. Ta zamenja-službenega potovanja, študijskega izpopolnjevanja, prazni- va se opravi sporazumno ali na podlagi odločitve ZZZS. Ob kov ali dopusta, zagotovi uresničevanje teh nalog v dogovoru zamenjavi bo vaš dotedanji zdravnik poslal vašo medicinsko z nadomestnim zdravnikom v osnovni zdravstveni dejavnosti dokumentacijo novoizbranemu osebnemu zdravniku. Nove-v istem kraju ali v njegovi neposredni bližini. ga osebnega zdravnika si boste morali izbrati tudi, če se vaš Izbrani osebni otroški zdravnik – zdravnik specialist splošne osebni zdravnik upokoji ali preneha s svojo dejavnostjo. (družinske) medicine praviloma pooblasti najbližjega zdravni- ka specialista pediatra ali specialista šolske medicine za izva-KAKO UVELJAVLJATE PRAVICE IZ OBVEZNEGA janje preventivnih zdravstvenih storitev. ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA? Vedno, kadar potrebujete zdravstveno storitev, se obrnite PREVENTIVNI PRESEJALNI PROGRAMI ZA na izbranega osebnega zdravnika in predložite kartico zdra-PRAVOČASNO ODKRIVANJE IN PREPREČEVANJE vstvenega zavarovanja. Samo v izjemnih primerih, ko gre za BOLEZNI nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, se lahko obrne-V okviru programa preventivnega zdravstvenega varstva od- te na kateregakoli zdravnika, v tem primeru tudi ne potrebu- raslih (www.nijz.si) se na ravni osnovnega zdravstvenega jete kartice zdravstvenega zavarovanja. Nujnost zdravstvene varstva izvajajo: storitve presoja zdravnik, ki storitev izvede. — preventivni pregledi odraslih oseb s presejanjem in oceno tveganja za kronične nenalezljive bolezni za zgodnje od- KATERE NALOGE IMA VAŠ OSEBNI ZDRAVNIK? krivanje oseb z eno ali več takšnimi boleznimi in oseb z Izbrani osebni zdravnik vam zagotavlja diagnostične, terapev- dejavniki tveganja zanje ter svetovanje za zdrav življenjski tske in rehabilitacijske storitve, določene za primarno raven slog in krepitev duševnega zdravja; preventivni pregled se zdravstvene dejavnosti, preventivne storitve po programu, opravi vsakih 5 let, izjemoma prej; zdravljenje na domu in hišne obiske, če ugotovi, da so ute- — obravnave za krepitev zdravja, ki obsegajo zdravstve- meljeni. novzgojne in psihoedukativne delavnice ter individualna Izbrani osebni ginekolog zagotavlja ženski storitve s področja svetovanja za dolgotrajno spremembo življenjskega sloga svetovanja o načrtovanju družine, kontracepciji, v zvezi z no- oziroma za krepitev duševnega zdravja. sečnostjo, porodom in poporodno dobo, zgodnje odkrivanje V okviru državnega presejalnega programa ZORA (http:// raka na vratu maternice in vse preventivne preglede ter stori- zora.onko-i.si) dobi vsaka ženska, stara med 20. in 64. le- tve diagnostike in zdravljenja ginekoloških bolezni, ki se opratom starosti, ki v zadnjih treh letih ni opravila pregleda z od- PRAVICA DO STORITEV OSNOVNE ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI — pri zdravniku, ki ni vaš izbrani osebni zdravnik, ra- vzemom brisa materničnega vratu, na dom pisno vabilo na zen v primeru nujne medicinske pomoči ali nujnega pregled. Ker rak materničnega vratu raste počasi in potrebuje zdravljenja; več let, da iz predrakave oblike napreduje v raka, je mogoče — v času, ki ne spada v standard (med 20. in 7. uro ob s pregledi žensk na tri leta veliko večino nevarnih sprememb delavnikih, med vikendi in prazniki, če ne gre za nuj- materničnega vratu odkriti in zdraviti pravočasno. no zdravljenje in nujno medicinsko pomoč oziroma reševalni prevoz), DORA, državni program presejanja za raka dojk (http://dora. 3. dela cene zdravstvene storitve v višini razlike med onko-i.si/) omogoča vsako drugo leto vsem ženskam z vna- izvajalčevo in pogodbeno ceno, ko uveljavljate zdra- prejšnjim vabljenjem med 50. in 69. letom starosti pregled z vstveno storitev: mamografijo, kjer gre za slikanje dojk z rentgenskimi žarki, s — pri osebnem ginekologu na terciarni ravni (kliniki). katerim je mogoče odkriti bolezenske spremembe, ki še niso tako velike, da bi jih lahko zatipali. Na vašo zahtevo morajo izvajalci v dejavnosti zobozdravstva in fizioterapije izstaviti specifikacijo opravljenih in ZZZS zara-SVIT, državni program za zmanjšanje obolevnosti in smr- čunanih storitev. Prav tako morajo na vašo zahtevo izvajalci tnosti zaradi raka na debelem črevesu in danki (www.pro- patronaže in nege na domu po zaključku obravnave za tekoči gram-svit. si/) omogoča vsako drugo leto vsem ženskam mesec izstaviti specifikacijo opravljenih in ZZZS zaračunanih in moškim z vnaprejšnjim vabljenjem med 50. in 74. letom storitev. starosti pravočasno odkrivanje in odstranjevanje predrakavih sprememb. V obeh primerih mora specifikacija vključevati minimalni na- bor podatkov: kratek opis storitev, datume obravnave, število točk oziroma obravnav ter znesek, zaračunan ZZZS. Specifi- KDAJ MORATE ZA STORITVE PLAČATI ALI kacija izvajalca patronaže in nege na domu pa mora dodatno DOPLAČATI? vključevati še datum izdaje specifikacije ter podpis izvajalca in 26 Izvajalci zdravstvene dejavnosti vam zagotovijo zdravstvene zavarovane osebe oziroma svojca. storitve v standardu, ki se krije iz obveznega zavarovanja. Če imate urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje in sklenje-KAM SE LAHKO OBRNETE PO POMOČ, no tudi prostovoljno zdravstveno zavarovanje za doplačila ter KAM NASLOVITE PRITOŽBO? pravice uveljavljate v skladu s Pravili obveznega zdravstvene- ga zavarovanja, vam zdravstvenih storitev ni treba doplačeva- V zvezi s strokovnimi vprašanji, ki so povezana z vašim zdra- ti. V primeru (do)plačil vas je izvajalec zdravstvene dejavnosti vstvenim stanjem, vprašanji glede univerzalnih pacientovih dolžan o tem vnaprej obvestiti in od vas pridobiti pisno so-pravic ali glede čakalne dobe za prvi pregled in zdravljenje, glasje, da se z (do)plačilom strinjate. se obrnite na izbranega osebnega zdravnika, na vodstvo zdravstvenega zavoda, zastopnika pacientovih pravic ali na Izvajalec zdravstvene dejavnosti lahko od vas zahteva plačilo: Komisijo RS za varstvo pacientovih pravic. Strokovna vpra-1. pogodbene cene zdravstvene storitve, če uveljavljate šanja lahko naslovite tudi Ministrstvu za zdravje ali Zdravniški zdravstveno storitev, ki ni nujna medicinska pomoč ali zbornici Slovenije. nujno zdravljenje v času, ko nimate poravnanih obve- znosti plačevanja prispevkov, Glede pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, po- 2. cene zdravstvene storitve, ki jo določi izvajalec, če stopkov njihovega uveljavljanja, obveznosti (do)plačil in po-uveljavljate zdravstveno storitev: dobnega pa smo vam na voljo pri ZZZS. Pri tem imate več — brez kartice zdravstvenega zavarovanja ali drugega možnosti: dokumenta, ki dokazuje urejenost obveznega zava- — lahko zahtevate, da zaposleni v območni enoti ali izpostavi rovanja, če ne gre za nujno zdravljenje in nujno me- ZZZS zabeleži vašo izjavo na zapisnik ali dicinsko pomoč, — svoj problem vpišete v pritožno knjigo oziroma svoje pisno — ki ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarova- vprašanje, pripombo ali pritožbo oddate območni enoti ali nja (npr. zaradi uveljavljanja zahtev ali pravic na dru- izpostavi ZZZS. gih področjih ali pri drugih organih – pri zavarovalni- Pripombe ali pritožbe obravnavajo pooblaščeni delavci ZZZS, cah, sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil pri tem morajo upoštevati načelo varstva osebnih podatkov. za voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom Če želite in izpeljava postopka to omogoča, vam bodo zago-pri delu); tovili tudi anonimnost. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB V ZDRAVSTVENI DEJAVNOSTI, SO: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Zakon o zdravniški službi, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Splošni dogovor (www.zzzs.si/egradiva) — Pogodba med konkretnim izvajalcem zdravstvenih storitev (zdravstvenim zavodom ali zasebnim zdravnikom) in ZZZS. 27 6. Pravica do storitev specialistično-ambulantne dejavnosti PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNO-AMBULANTNE DEJAVNOSTI 6. Pravica do storitev specialistično-ambulantne dejavnosti Izbrani osebni zdravnik lahko zaradi konzultacije, diagnostičnih, terapevtskih ali rehabilitacijskih zdravstvenih storitev izda napotnico, in sicer za tista zdravstvena stanja, ki jih obravnava na svojem delovnem področju. Z napotnico prenaša svoja pooblastila na napotnega zdravnika (v nadaljevanju: specialista). Izbrani osebni zdravnik izda napotnico tudi v primeru, če oceni, da imate pravico do medicinskega pripomočka, za predpisovanje katerega ni sam pooblaščen. Izbrani osebni zdravnik 28 lahko za isto zdravstveno stanje prenese pooblastila za isto obdobje le na enega specialista iste vrste specialnosti. Izbrani osebni zdravnik ob napotitvi seznani specialista z na- potno diagnozo, strokovno obrazložitvijo in vso zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaša na vaše zdravstveno stanje, ki je razlog za napotitev in je potrebna za izvedbo zdravstvene storitve. Pred tem opravi vse zdravstvene storitve, ki jih zagotavlja izbrani osebni zdravnik KAJ DOLOČA NAPOTNICA? Izbrani osebni zdravnik na napotnici označi vrsto specialnosti, vrsto zdravstvene storitve in vrsto pooblastila, ki se prenaša na specialista glede zdravstvenega stanja zaradi katerega vas napotuje. Z napotnico na specialista lahko prenese pooblastilo za: — pregled zaradi podaje mnenja in predloga o nadaljnji zdravstveni obravnavi, pri čemer specialist zagotovi dia- gnostične zdravstvene storitve, ki so potrebne za podajo mnenja in predloga; — zdravljenje, pri čemer specialist zagotovi vse potrebne dia- gnostične, terapevtske in rehabilitacijske zdravstvene sto- ritve, kar vključuje tudi predpis medicinskih pripomočkov in receptov za uvedena zdravila in živila ter zdravila in živila, ki jih potrebujete pri redni terapiji; — nadaljnjo napotitev na drugo zdravstveno storitev. Specialist, na katerega je izbrani osebni zdravnik prenesel tudi pooblastilo za nadaljnjo napotitev, vas lahko napoti na drugo zdravstveno storitev le zaradi zdravstvenega stanja, zaradi katerega je sam prejel napotnico. Brez napotnice lahko greste na specialistični pregled na ra- čun obveznega zdravstvenega zavarovanja le k okulistu za- PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNO-AMBULANTNE DEJAVNOSTI 6. Pravica do storitev specialistično-ambulantne dejavnosti radi pregleda vida in predpisa medicinskega pripomočka za — telefonsko, v okviru ordinacijskega časa, izboljšanje vida, k psihiatru, ali če potrebujete pregled zaradi — po pošti ali odkrivanja kontaktov pri tuberkulozi in spolno prenosljivih bo- — osebno med ordinacijskim časom. leznih. K drugim specialistom pa samo, če potrebujete nuj- Naroči vas lahko tudi zdravnik, ki je izdal napotnico. Napotni-no zdravljenje in nujno medicinsko pomoč in izbrani osebni ca se označi s stopnjo nujnosti v skladu z zakonom, ki ureja zdravnik ni dosegljiv. Zdravstvene storitve in druge pravice pacientove pravice. iz obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko pri zdravniku uveljavljate praviloma le s kartico zdravstvenega zavarovanja. Napotnico je treba specialistu predložiti v naslednjih rokih: — napotnico s stopnjo nujnosti »nujno« najpozneje naslednji Izbrani osebni zdravnik vas lahko na račun obveznega zdra- dan po njeni izstavitvi; 29 vstvenega zavarovanja zaradi iste bolezni v določenem času — napotnico s stopnjo nujnosti »zelo hitro« v petih dneh po napoti le k enemu specialistu določene stroke. njeni izstavitvi; — napotnico s stopnjo nujnosti »hitro« in »redno« v štirinajstih KAKO DOLGO VELJA NAPOTITEV? dneh po njeni izstavitvi. Pooblastila, ki jih izbrani osebni zdravnik da specialistu z Napotnica preneha veljati, če ni predložena v navedenem napotnico, so časovno omejena. Na napotnici je označeno roku. obdobje njene veljavnosti, ki je lahko največ eno leto, razen Obvezno zdravstveno zavarovanje bo krilo stroške opravljenih v primeru ortodontskega zdravljenja, ko napotnica velja do specialističnih storitev, če: zaključka tega zdravljenja. — ste izbrali specialista oziroma zdravstveni zavod, ki ima Veljavnost napotnice začne teči od dneva, ko vas specialist pogodbo z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slove- sprejme. Veljavnost napotnice preneha, ko specialist opravi nije (v nadaljevanju: ZZZS) za opravljanje takih storitev in zdravstvene storitve, zaradi katerih je prejel pooblastilo, najpo- — bodo storitve opravljene v obsegu, ki je označen na na- zneje pa s pretekom njene veljavnosti. Specialist lahko podalj-potnici. ša veljavnost napotnice osebnega zdravnika, če ugotovi, da V primeru, da si izberete specialista, ki ni najbližji vašemu boste na podlagi napotnice potrebovali zdravstvene storitve prebivališču, vam obvezno zdravstveno zavarovanje povrne tudi po preteku obdobja veljavnosti napotnice, ki ga je na napotne stroške le v višini, kot veljajo v primeru potovanja do potnici označil osebni zdravnik. najbližjega specialista, ki je usposobljen za storitve zaradi katerih ste napoteni. KAKO IZBERETE USTREZNEGA SPECIALISTA? Ko prejmete napotnico, se sami odločite, h kateremu spe- KAKO HITRO LAHKO PRIDETE DO USTREZNEGA cialistu ustrezne stroke boste šli. Seznam zdravnikov speci- SPECIALISTA? alistov najdete na spletni strani NIJZ https://cakalnedobe. Zdravnik, ki izda napotnico, na napotnici označi stopnjo nuj- ezdrav.si/, spletni strani ZZZS http://www.zzzs.si/izvajalci nosti. Stopnje nujnosti, kot jih določa Zakon o pacientovih in v ZZZS knjižici z naslovom »Kako do zdravnika in drugih pravicah, so: zdravstvenih delavcev«. Pri izbiri vam lahko z informacijami — nujno, pomaga tudi zdravnik, ki je izdal napotnico. Za izbiro pa so — zelo hitro, pomembni tudi podatki o čakalnih dobah pri posameznih — hitro in specialistih. — redno. Na zdravstvene storitve, za katere vam je bila izdana napotni- Zdravstvene storitve, ki so označene s stopnjo nujnosti »nuj- ca, se lahko pri specialistu naročite: no«, se izvedejo takoj oziroma 24 ur od predložitve napotnice — elektronsko preko sistema eNaročanje na naslovu https:// in niso predmet čakalne dobe oziroma čakalnega seznama. narocanje.ezdrav.si/ ali elektronske pošte ali spletne strani Zdravstvene storitve, ki so označene s stopnjo nujnosti »zelo izvajalca zdravstvene dejavnosti, hitro«, se izvedejo v 14 dneh od predložitve napotnice. Zdra- PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNO-AMBULANTNE DEJAVNOSTI vstvene storitve, ki so označene s stopnjo nujnosti »hitro«, se nosti, ki ne presega dopustne čakalne dobe. Če boste ter-izvedejo v treh mesecih od predložitve napotnice. Zdravstve- min pri drugem izvajalcu odklonili, vas bo odgovorna oseba ne storitve, ki so označene s stopnjo nujnosti »redno«, se iz- uvrstila na svoj čakalni seznam in posebej označila, da želite vedejo najpozneje v šestih mesecih od predložitve napotnice. izvedbo zdravstvene storitve pri tem izvajalcu zdravstvene Ob sumu na maligno bolezen se vedno določi stopnja nujno-dejavnosti. sti »zelo hitro« ali »nujno«. Do 31. decembra 2020 veljajo nekatere izjeme glede najdaljše KAJ MORA UPOŠTEVATI SPECIALIST? dopustne čakalne dobe pri stopnji nujnosti »hitro« ali »redno«. Specialist mora opraviti storitve, za katere ga je pooblastil 30 zdravnik, ki je izdal napotnico. Če so podatki na napotnici najdaljše dopustne čakalne dobe pomanjkljivi, specialist sam zaprosi zdravnika, ki je napotni- pri stopnji nujnosti »hitro« ali »redno« co izdal, da mu pošlje dodatno dokumentacijo in potrebne začetek ortodontskega zdravljenja 6 mesecev podatke. izdelava protetičnih nadomestkov 6 mesecev po zaključeni sanaciji zobovja Če niso predhodno opravljene vse zdravstvene storitve, ki jih ortopedske operacije 12 mesecev mora zagotoviti izbrani osebni zdravnik, specialist v treh dneh operacije krčnih žil 12 mesecev vrne napotnico izbranemu osebnemu zdravniku in vas o tem oralna in maksilofacialna kirurgijo 12 mesecev obvesti. prvi pregled na področju revmatologije 12 mesecev Specialist po opravljeni zdravstveni storitvi posreduje vam in Stopnja nujnosti se določi le za prvi pregled. Za kontrolni pre-izbranemu osebnemu zdravniku pisni izvid, ki vsebuje dia- gled se ne določi stopnja nujnosti, ampak se pregled opravi gnostične in druge podatke o opravljeni zdravstveni storitvi, glede na medicinsko indikacijo in strokovno presojo speciali-mnenje o zdravstvenem stanju in predlog o nadaljnji zdra- sta, ki vas zdravi. vstveni obravnavi. Specialist posreduje izvid v sedmih dneh po opravljeni storitvi, razen če je strokovno utemeljeno, da je Ob tem je dobro vedeti, da so se zdravniki in zdravstveni za-rok za izdajo izvida daljši oziroma krajši. V nujnih primerih in vodi, ki imajo pogodbo z ZZZS, obvezali, da bodo: v primerih suma na maligno obolenje oziroma med zdravlje- — nudili zavarovanim osebam zdravstvene storitve, ki sodijo v program obveznega zdravstvenega zavarovanja, enako- njem malignega obolenja se izvid izda takoj. merno skozi vse leto, — uvedli čakalno knjigo za prvi obisk pri določenem speci- KDAJ MORATE ZA STORITVE PLAČATI alistu za storitve, ki jih je mogoče odložiti, vanjo dosledno ALI DOPLAČATI? vpisovali datum in uro naročenega prvega pregleda in Izvajalci zdravstvene dejavnosti vam zagotovijo zdravstvene spoštovali vrstni red po čakalni knjigi, storitve v standardu, ki se krije iz obveznega zavarovanja. Če — v času zdravljenja upoštevali doktrinarna stališča o čakal- imate urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje in sklenje- nih dobah. no tudi prostovoljno zdravstveno zavarovanje za doplačila ter Informacije o naročanju in prvih prostih terminih po posame- pravice uveljavljate v skladu s Pravili obveznega zdravstvene- znih stopnjah nujnosti so vam dostopne na spletni strani Na- ga zavarovanja, vam zdravstvenih storitev ni treba doplačeva- cionalnega inštituta za javno zdravje https://cakalnedobe. ti. V primeru (do)plačil vas je izvajalec zdravstvene dejavnosti ezdrav.si/. Podatki o čakalni dobi morajo biti objavljeni na dolžan o tem vnaprej obvestiti in od vas pridobiti pisno so-vidnem mestu tudi v čakalnici ali v prostorih izvajalcev zdra- glasje, da se z (do)plačilom strinjate. vstvene dejavnosti in na njihovih spletnih straneh. Izvajalec zdravstvene dejavnosti lahko od vas zahteva plačilo: Če odgovorna oseba ob uvrščanju v čakalni seznam ugotovi, 1. pogodbene cene zdravstvene storitve, če uveljavljate da čakalna doba za določeno zdravstveno storitev presega zdravstveno storitev, ki ni nujna medicinska pomoč ali najdaljšo dopustno čakalno dobo, vam predlaga izvedbo nujno zdravljenje v času, ko nimate poravnanih obve- zdravstvene storitve pri drugem izvajalcu zdravstvene dejav- znosti plačevanja prispevkov, PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNO-AMBULANTNE DEJAVNOSTI 2. cene zdravstvene storitve, ki jo določi izvajalec, če V teh primerih vam ZZZS stroške povrne le, če je šlo za nujno uveljavljate zdravstveno storitev: zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. V zdravstvenih zavo- — brez kartice zdravstvenega zavarovanja ali drugega dih in pri zasebnih zdravnikih, ki imajo pogodbo z ZZZS, lahko dokumenta, ki dokazuje urejenost obveznega zava-deluje samoplačniška ordinacija le zunaj pogodbeno določe- rovanja, če ne gre za nujno zdravljenje in nujno me- nega delovnega časa, ta pa mora biti označen na vhodu v dicinsko pomoč, ordinacijo. — ki ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarova- nja (npr. zaradi uveljavljanja zahtev ali pravic na dru- KAM SE LAHKO OBRNETE PO POMOČ, gih področjih ali pri drugih organih – pri zavarovalni- KAM NASLOVITE PRITOŽBO? cah, sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil 31 za voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom V zvezi s strokovnimi vprašanji, ki so povezana z vašim zdra-pri delu); vstvenim stanjem, vprašanji glede univerzalnih pacientovih — v času, ki ne spada v standard (med 20. in 7. uro, pravic ali glede čakalne dobe za prvi pregled se obrnite na če ne gre za nujno zdravljenje in nujno medicinsko zdravnika, na vodstvo zdravstvenega zavoda, na zastopnika pomoč oziroma reševalni prevoz), pacientovih pravic ali na Komisijo RS za varstvo pacientovih — pri specialistu brez napotnice, če ne gre za nujno pravic. Strokovna vprašanja lahko naslovite tudi Ministrstvu zdravljenje, nujno medicinsko pomoč oziroma druge za zdravje ali Zdravniški zbornici Slovenije. primere, ko napotnica ni potrebna. Glede pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, po- 3. dela cene zdravstvene storitve v višini razlike med stopkov njihovega uveljavljanja, obveznosti (do)plačil in drugih izvajalčevo in pogodbeno ceno, ko lahko skladno s vprašanj, ki se tičejo obveznega zdravstvenega zavarova-predpisi uveljavljate zdravstveno storitev v drugačnem nja, pa smo vam na voljo pri območnih enotah in izpostavah ali višjem standardu, če je na podlagi pogodbe z ZZZS ZZZS. Pri tem imate več možnosti: izvajalčeva cena višja od pogodbene cene (npr. nasta- — lahko zahtevate, da zaposleni pri območni enoti ali izpo- nitev v zdravilišču ali bolnišnici v višjem standardu, izbira stavi ZZZS zabeleži vašo izjavo na zapisnik ali ginekologa pri izvajalcu terciarne dejavnosti). — svojo težavo vpišete v pritožno knjigo oziroma svoje pisno Vse specialistične storitve razen nujnih (vključno s predpisa- vprašanje, pripombo ali pritožbo pošljete po pošti ali od- nimi zdravili in medicinskimi pripomočki) pa morate plačati: date območni enoti ali izpostavi ZZZS. — kadar vam zdravstvene storitve opravi specialist ali zdra- Pripombe ali pritožbe obravnavajo pooblaščeni delavci ZZZS. vstveni zavod, ki nima sklenjene pogodbe z ZZZS, ali Pri tem morajo upoštevati načelo varstva osebnih podatkov. — kadar vam zdravstvene storitve opravijo v samoplačniški Če želite in izpeljava postopka to omogoča, vam bodo zago-ambulanti. tovili tudi anonimnost. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB V ZDRAVSTVENI DEJAVNOSTI, SO: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Zakon o pacientovih pravicah, — Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Splošni dogovor (www.zzzs.si/egradiva), — pogodba med konkretnim izvajalcem zdravstvenih storitev (zdravstvenim zavodom ali zasebnim zdravnikom) in ZZZS. 32 33 7. Pravica do storitev specialistične bolnišnične dejavnosti PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNE BOLNIŠNIČNE DEJAVNOSTI 7. Pravica do storitev specialistične bolnišnične dejavnosti 34 KAJ OBSEGA PRAVICA DO BOLNIŠNIČNEGA s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja na pisno zah- ZDRAVLJENJA? tevo povrnjeni potni stroški za potovanje do izvajalca (bolni- šnice), ki je najbližji. Pravica do bolnišničnega zdravljenja obsega: — strokovno, tehnološko in organizacijsko zahtevnejše storitve diagnosticiranja, zdravljenja in medicinske SOBIVANJE ENEGA OD STARŠEV rehabilitacije, ki jih glede na zdravstveno stanje pa- OB HOSPITALIZIRANEM OTROKU cienta ni mogoče opraviti v osnovni ali ambulantni Eden od staršev ima pravico do bivanja ob hospitaliziranem specialistični dejavnosti oziroma v zdraviliščih; otroku do njegovega dopolnjenega petega leta. Če je hospi- — zdravstveno nego med bolnišničnim zdravljenjem; talizirana mati, ki doji, ima pravico ob njej bivati tudi otrok. Če — nastanitev in prehrano med bivanjem v bolnišnici; otroku zagotavlja nego strokovno osebje bolnišnice, potem — nastanitev in prehrano v bolnišnici samo podnevi starš nima pravice do nadomestila plače za nego otroka za (dnevna bolnišnica); — zdravila in živila, ki so potrebna v času zdravljenja; — pripomočke, ki so potrebni v času zdravljenja. Med pravice do bolnišničnega zdravljenja štejejo tudi zdra- vstvene storitve in nega v zvezi s porodom. Novorojeni otroci imajo pravico do presejalnih testov za vrojene bolezni (npr. na fenilketonurijo in hipotireozo), ki jih zagotavljajo porodnišnice oziroma bolnišnice s porodniškimi oddelki in oddelki za novorojence. Standard nastanitve in prehrane v bolnišnicah, klinikah in inštitutih je nastanitev v tri- ali večposteljni sobi s pravilo-ma najmanj tremi obroki hrane dnevno. V primerih izolacije je standard po strokovni presoji lahko drugačen. Standardi zdravstvenih storitev v vseh zdravstvenih dejavnostih so dok- trinarne strokovno utemeljene storitve glede na zdravstveno stanje pacienta v skladu s presojo njegovega osebnega ali napotnega zdravnika. Pacientu so, glede na njegovo zdravstveno stanje, zagotovlje- ne tudi pravice do najzahtevnejših storitev, ki jih opravljajo le klinike in inštituti (terciarne storitve). Pacient lahko izbira, kje se bo zdravil. Če so izpolnjeni predpisani pogoji (na primer, da v kraju prebivališča ali zaposlitve pacienta ni izvajalca zdravstvene storitve), mu bodo v skladu PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNE BOLNIŠNIČNE DEJAVNOSTI čas sobivanja. Več o negi lahko preberete v posebni zloženki npr. proti bolečinam, za spanje, za pomiritev itd. Uporabi se Pravica do nadomestila plače zaradi nege otroka. lahko obrazec »Moj seznam zdravil«, ki je na spletni strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Seznam je Za posebna zdravstvena stanja, ko je potrebno usposabljanje koristen tudi ob vsakem pregledu pri zdravniku, zato ga je staršev za poznejšo rehabilitacijo na domu, starost otroka ni smiselno imeti vedno pri sebi. pogoj za sobivanje. Eden od staršev ima pravico do bivanja ob hospitaliziranem otroku za čas potrebnega usposabljanja, ki je odvisen od zdravstvenega stanja otroka. Trajanje uspo- Kako poteka bolnišnična obravnava? sabljanja je pri otrocih s težjo okvaro oziroma poškodbo mo- Pred morebitnim vstopom v stacionarno bolnišnično zdravlje- žganov ali hrbtenjače omejeno na največ 30 dni, pri otrocih s nje pacienta najprej pregleda zdravnik v specialistični ambu-35 kroničnimi boleznimi ali okvarami pa na največ 14 dni. lanti bolnišnice, da ugotovi, ali so izčrpane vse možnosti za Za čas usposabljanja za rehabilitacijo ima eden od staršev ambulantno zdravljenje. Stacionarno zdravljenje odredi le, če pravico do nadomestila plače. zdravljenja ni mogoče nadaljevati ambulantno. Bolnišnični zdravnik zaključi stacionarno zdravljenje, ko so NAPOTITEV V BOLNIŠNICO glede na zdravstveno stanje pacienta podane možnosti za odpust v domačo oskrbo ali v socialnovarstveni zavod ali pa V bolnišnico lahko pacienta napoti njegov izbrani osebni je z zdravljenjem možno nadaljevati v specialistični ambulantni zdravnik ali lečeči zdravnik specialist z napotnico. ali osnovni dejavnosti ali na domu. Pred zaključkom zdravlje- Na zdravstvene storitve, za katere je bila izdana napotnica, se nja zdravnik o tem obvesti pacienta in po potrebi tudi njegove pacient lahko naroči: svojce. — elektronsko prek sistema eNaročanje, prek elektronske Ob odpustu iz bolnišnice bolnišnični zdravnik pošlje odpu-pošte ali spletne strani; stno pismo z obvestilom, priporočili in mnenjem izbranemu — po telefonu v okviru ordinacijskega časa; osebnemu zdravniku. Poleg tega predpiše na recept uvede- — po pošti ali na zdravila in živila ter zdravila in živila, ki so potrebna ob redni — osebno med ordinacijskim časom. terapiji. Odpustno pismo oziroma poročilo osebnemu zdrav- Napotnico je treba predložiti v določenem roku po njeni izdaji: niku lahko vsebuje tudi priporočene omejitve glede telesnega — najpozneje naslednji dan, če je na napotnici označena sto- obremenjevanja glede na zdravstveno stanje in druga stro- pnja nujnosti »nujno«; kovno utemeljena mnenja, za katera je prosil osebni zdravnik. — v petih dneh, če je označena stopnja nujnosti »zelo hitro«; Kadar pacient potrebuje nadaljnjo obravnavo, a jo odkloni, — v 14 dneh, če je stopnja nujnosti »hitro« ali »redno«. ga bolnišnica odpusti le, če to dovoljuje njegovo zdravstveno Kadar je na bolnišnično zdravljenje pacient sprejet brez na- stanje. potnice (npr. po nudenju nujne medicinske pomoči na oddel- ku urgence ali zaradi nujnega zdravljenja), o tem bolnišnica OBLIKA BOLNIŠNIČNE OBRAVNAVE obvesti izbranega osebnega zdravnika najpozneje v sedmih dneh po sprejemu. V obvestilu sporoči tudi razloge za bolni- Glede na obliko nudenih storitev bolnišnično obravnavo de- šnično zdravljenje oziroma za nujno zdravljenje in nujno me- limo na: dicinsko pomoč. — akutno bolnišnično obravnavo in — neakutno bolnišnično obravnavo. Kaj je dobro imeti s seboj ob sprejemu v Akutna bolnišnična obravnava je zdravstvena oskrba, ki bolnišnico? vključuje diagnosticiranje bolezenskega stanja, vse oblike Zdravljenje bo potekalo bolj uspešno, če pacient pri zdravlje- zdravljenja ter rehabilitacijo. Sem sodi akutna bolnišnična nju sodeluje. Ob sprejemu naj ima pacient s seboj natančen obravnava v okviru skupin primerljivih primerov (SPP), tran-seznam vseh zdravil, tudi tistih, ki jih potrebuje le občasno, splantacija, psihiatrična obravnava in rehabilitacija. PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNE BOLNIŠNIČNE DEJAVNOSTI Neakutna bolnišnična obravnava je zdravstvena oskrba po neprekinjeno manj kot 24 ur in ne preko noči. Ta način končani akutni bolnišnični obravnavi, ko iz zdravstvenih ali so-obravnave se lahko ponavlja v (ne)zaporednih dneh do cialnih razlogov ni možen odpust v domače okolje ali ni več zaključenega ciklusa obravnave, pacient pa mora v dolo- možna nega v domačem okolju. čenem obdobju v bolnišnico prihajati večkrat. Neakutna bolnišnična obravnava se izvaja na oddelku za ne- akutno bolnišnično obravnavo, ločeno od oseb, ki so v akutni PREMESTITEV V DRUGO BOLNIŠNICO bolnišnični obravnavi. Obsega podaljšano bolnišnično zdra- Kadar se med bolnišnično obravnavo ugotovi, da je potreben vljenje, zdravstveno nego in paliativno oskrbo. poseg, ki ga ta bolnišnica ne more izvesti, se z drugim izva- 36 Do namestitve na oddelek neakutne bolnišnične obravnave jalcem, ki ta poseg izvaja, dogovori o premestitvi. Pri tem se so upravičene osebe, ki: dogovori, ali bo drugi izvajalec opravil le dogovorjen poseg — imajo obsežne kronične rane, pri katerih se še pričakuje in potem pacienta premestil nazaj v prvotno bolnišnico (za-celjenje; časna premestitev) ali pa bo drugi izvajalec v celoti opravil še — so v t.i. končni (terminalni) fazi kronične bolezni; druge potrebne posege tako, da bo zaključil zdravljenje, ki se — jih zaradi različnih zahtevnih zdravstvenih stanj ni možno je začelo v prvotni bolnišnici (dokončna premestitev). odpustiti niti v domače okolje niti v socialnovarstveni za- vod; PO ODPUSTU IZ BOLNIŠNICE — nimajo ožjih svojcev in jih zaradi zdravstvenega stanja ni možno odpustiti v domače okolje, ker so popolnoma ali delno odvisne od pomoči drugih pri izvajanju osnovnih ži- Prehod v institucionalno varstvo vljenjskih aktivnosti. Postopke pri uveljavljanju pravice do institucionalnega varstva Za premestitev iz akutne obravnave v neakutno obravnavo in (npr. v domovih za starejše, posebnih socialnovarstvenih za-obratno ter za trajanje neakutne bolnišnične obravnave mora vodih za odrasle, varstvenodelovnih centrih) ureja poseben obstajati medicinski razlog (indikacija). pravilnik. Postopek za sprejem se začne z vložitvijo prošnje za sprejem. Pri sprejemu se upoštevajo zdravstveno stanje VRSTA BOLNIŠNIČNE OBRAVNAVE in socialni razlogi, ki lahko pomembno vplivajo na nujnost čimprejšnjega sprejema. Pravica do institucionalnega varstva Glede na izvajanje zdravstvene oskrbe v bolnišnici ločimo sta- ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato se cionarno zdravstveno oskrbo (obravnava z nočitvijo oziroma je za dodatna pojasnila v zvezi s to pravico treba obrniti na hospitalizacija) in nestacionarno zdravstveno oskrbo (dnevna pristojno ministrstvo ali na izvajalce institucionalnega varstva. obravnava, dolgotrajna dnevna obravnava): — Obravnava z nočitvijo oziroma hospitalizacija je neprekinje- na, več kot 24 ur (ali vsaj preko noči) trajajoča zdravstvena Patronažna služba oskrba v posteljni enoti bolnišnice. V obdobju hospitaliza-Pacienti z aktivno tuberkulozo, mišičnimi, živčnomišičnimi bo- cije zdravljenje lahko poteka v okviru akutne in neakutne leznimi, paraplegijo, tetraplegijo, multiplo sklerozo, cerebral-bolnišnične obravnave, če obstaja medicinski razlog. no paralizo, motnjami v razvoju, invalidne in kronično bolne — Dnevna obravnava (enodnevna obravnava) je takšna zdra- osebe ter osebe, ki so stare več kot 65 let in so osamele ter vstvena oskrba zaradi diagnosticiranja, zdravljenja ali dru- socialno ogrožene, imajo pravico do dveh preventivnih patro- ge oblike zdravstvene dejavnosti, ki predvideva odpust še nažnih obiskov na leto. isti dan. Traja manj kot 24 ur in običajno ne preko noči. Če se mora ta način zdravstvene oskrbe zaradi medicinske Namen preventivnih obiskov je zagotavljati aktivnosti, ki bodo indikacije nadaljevati, pa govorimo o dolgotrajni dnevni vodile k ohranitvi in krepitvi najvišje ravni zdravja glede na obravnavi. bolezen, preprečevanju zapletov in pomoči pri zagotavljanju — Dolgotrajna dnevna obravnava je zdravstvena oskrba, ki oskrbe in možnosti za samonegovanje in samooskrbo na s prekinitvami traja daljši čas (več dni), vendar vsakokrat domu. Naloga patronažnega varstva je spremljanje kronične- PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNE BOLNIŠNIČNE DEJAVNOSTI ga pacienta in izvajanje zdravstvene nege po planu. Spremlja- stanek in slabšanje osteoporoze ter z vnetnimi revmatičnimi nje se opravlja ob dvakratni letni obravnavi. boleznimi, ki so bile vključene v ustrezni edukacijski program, so po presoji osebnega zdravnika v koledarskem letu upravi-V primeru ugotovljene potrebe po poglobljeni zdravstveni čene do največ 10 dni fizioterapevtske obravnave. negi se na podlagi strokovne presoje medicinske sestre v so- delovanju z zdravnikom opravi potrebno število preventivnih obravnav. Cilj obravnave je kroničnemu pacientu omogočiti KAM SE LAHKO OBRNETE PO POMOČ, kakovostno življenje v domačem okolju. KAM NASLOVITE PRITOŽBO? V zvezi s strokovnimi vprašanji o svojem zdravstvenem sta- Zdravilišče nju, vprašanji glede univerzalnih pacientovih pravic ali glede 37 čakalne dobe za zdravstveno storitev se lahko obrnete na V primerih, ko je po zaključenem bolnišničnem zdravljenju zdravnika, na vodstvo zdravstvenega zavoda, na zastopnika potrebno zdraviliško zdravljenje, ima pacient pravico, da ta-pacientovih pravic ali na Komisijo RS za varstvo pacientovih koj po zaključku zdravljenja v bolnišnici nastopi zdravljenje v pravic. Strokovna vprašanja lahko pošljete tudi Ministrstvu za naravnem zdravilišču, ki obsega zahtevnejšo medicinsko re-zdravje ali Zdravniški zbornici Slovenije. habilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v narav- nem zdravilišču. Predlog za takšno obliko zdravljenja oziroma Glede pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, po-rehabilitacije poda lečeči zdravnik v bolnišnici, o predlogu pa stopkov njihovega uveljavljanja, obveznosti plačil in drugih odloči Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Več o vprašanj, ki zadevajo obvezno zdravstveno zavarovanje, pa pravici do zdraviliškega zdravljenja vsebuje zloženka Pravica smo vam na voljo pri območnih enotah in izpostavah Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. do zdraviliškega zdravljenja. Pri tem imate več možnosti: Fizioterapija — lahko zahtevate, da uradna oseba vašo izjavo zabeleži na zapisnik ali Pravico do fizioterapije pacient uveljavlja pri izbranem oseb- — svojo težavo vpišete v pritožno knjigo oziroma svoje pisno nem zdravniku. Če ta ugotovi, da obstaja razlog za takšno vprašanje, pripombo ali pritožbo oddate na območni enoti obliko zdravljenja (indikacija), bo izdal delovni nalog, s katerim ali izpostavi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. se uveljavlja pravica do fizioterapije. Pripombe ali pritožbe obravnavajo pooblaščeni delavci. Pri Pacienti s kroničnimi bolečinami v hrbtenici, z degenerativni- tem morajo upoštevati načelo varstva osebnih podatkov. Če mi revmatskimi spremembami velikih sklepov spodnjih udov, želite in izpeljava postopka to omogoča, vam bodo zagotovili z osteoporozo oziroma osebe, pri katerih je pričakovati na-tudi anonimnost. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB V ZDRAVSTVENI DEJAVNOSTI Z VIDIKA ČAKALNIH DOB, SO: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni, — Splošni dogovor (www.zzzs.si/egradiva), — Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov — (www.zzzs.si/egradiva); — Pravilnik o postopkih pri uveljavljanju pravice do institucionalnega varstva. 38 39 8. Naročanje na zdravstvene storitve z napotnico, čakalne dobe in vodenje čakalnih seznamov ČAKALNE DOBE IN VODENJE ČAKALNIH SEZNAMOV 8. Naročanje na zdravstvene storitve z napotnico, čakalne dobe in vodenje čakalnih seznamov 40 Na zdravstvene storitve, za katere vam je bila izdana napotni- — takoj – v primerih nujnega zdravljenja in nujne medicinske ca, se lahko pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti (zdravniku, pomoči; zdravstvenemu domu, bolnišnici) naročite: — v najkrajšem možnem času v drugih primerih nujnega — elektronsko prek sistema eNaročanje, elektronske zdravljenja in nujne medicinske pomoči; pošte ali spletne strani izvajalca zdravstvene dejav- — po določenem času (čakalni dobi) pri storitvah, ki niso pri- nosti, oritetne, jih je mogoče vnaprej načrtovati oziroma odložiti — telefonsko, v okviru ordinacijskega časa, in so določene s pogodbo med Zavodom za zdravstveno — po pošti ali zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS) in izvajalcem — osebno med ordinacijskim časom. zdravstvenih storitev. Naroči vas lahko tudi zdravnik, ki je izdal napotnico. Napotnico je treba predložiti izvajalcu zdravstvene dejavnosti KDAJ NI ČAKALNIH DOB ? v določenem roku po njeni izdaji: Kadar zdravstveni delavci, pri katerih iščete pomoč, ugotovijo, — najpozneje naslednji dan, če je na napotnici označe- da vaše zdravstveno stanje terja takojšnje ukrepanje oziroma na stopnja nujnosti »nujno«, nujne storitve*, vas morajo sprejeti takoj (tudi brez napotnice — v petih dneh, če je označena stopnja nujnosti »zelo osebnega zdravnika). hitro«, — v 14 dneh, če je stopnja nujnosti »hitro« ali »redno«. NAJDALJŠE DOPUSTNE ČAKALNE DOBE Zdravnika oziroma izvajalca zdravstvene dejavnosti si izbirate prosto. Informacije o naročanju in prvih prostih terminih po Najdaljše dopustne čakalne dobe za posamezne storitve do-posameznih stopnjah nujnosti, ki je navedena na napotnici, loča Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov so na spletni strani Nacionalnega inštituta za javno zdravje ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah, ki ga sprejme mini- (NIJZ – http://www.nijz.si). Podatki o čakalni dobi morajo biti ster za zdravje. objavljeni na vidnem mestu tudi v čakalnici ali v prostorih izva-Najdaljša dopustna čakalna doba za posamezno zdravstve- jalcev zdravstvene dejavnosti in na njihovih spletnih straneh. no storitev je določena glede na stopnjo nujnosti. Stopnjo Zavarovane osebe imajo ob prihodu k izvajalcu zaradi uve- nujnosti določi zdravnik, ki vam izda napotnico, na podlagi ljavljanja zdravstvenih storitev v breme obveznega zdravstve- uveljavljenih sodobnih medicinskih smernic, strokovne preso- nega zavarovanja pravico izvedeti, kolikšna je čakalna doba je in ob upoštevanju največje zdravstvene koristi pacienta, pri za storitev, ki jo potrebujejo oziroma kdaj bo storitev lahko čemer se upošteva razumen čas. opravljena. Ker vseh zdravstvenih storitev ni treba in možno Stopnje nujnosti, kot jih določa Zakon o pacientovih pravicah, opraviti takoj, morajo zavarovane osebe ob njihovem uvelja-so: vljanju upoštevati tudi (morebitno) čakalno dobo. — nujno, V skladu s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja za — zelo hitro, standardne zdravstvene storitve po času uveljavljanja štejejo — hitro in storitve, ki se opravijo: — redno. ČAKALNE DOBE IN VODENJE ČAKALNIH SEZNAMOV Zdravstvene storitve, ki so označene s stopnjo nujnosti »nuj- no«, se izvedejo takoj oziroma 24 ur od predložitve napotnice in niso predmet čakalne dobe oziroma čakalnega seznama. Zdravstvene storitve, ki so označene s stopnjo nujnosti »zelo hitro«, se izvedejo v 14 dneh od predložitve napotnice. Zdra- vstvene storitve, ki so označene s stopnjo nujnosti »hitro«, se izvedejo v treh mesecih od predložitve napotnice, zdravstvene storitve, ki so označene s stopnjo nujnosti »redno«, pa se izvedejo najpozneje v šestih mesecih od predložitve napo- tnice. Ob sumu na maligno bolezen se vedno določi stopnja nujnosti »zelo hitro« ali »nujno«. Do 31. decembra 2020 veljajo nekatere izjeme glede najdaljše dopustne čakalne dobe pri stopnji nujnosti »hitro« ali »redno«, in sicer: — za začetek ortodontskega zdravljenja: šest mesecev, — za izdelavo protetičnih nadomestkov: šest mesecev po za- ključeni sanaciji zobovja, — za ortopedske operacije: 12 mesecev, — za operacije krčnih žil: 12 mesecev, — za oralno in maksilofacialno kirurgijo: 12 mesecev, — za prvi pregled na področju revmatologije: 12 mesecev za stopnjo nujnosti redno. 41 * NUJNE STORITVE SO OPREDELJENE S PRAVILI UVRSTITEV NA ČAKALNI SEZNAM OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA, IN SICER KOT NUJNA MEDICINSKA POMOČ IN Izvajalec zdravstvene dejavnosti po prejemu napotnice ter KOT NUJNO ZDRAVLJENJE TER NEODLOŽLJIVE ob upoštevanju stopnje nujnosti uvrsti v prvi prosti termin na ZDRAVSTVENE STORITVE: čakalnem seznamu vsako zavarovano osebo, ki z napotnico uveljavlja pravico do zdravstvenih storitev v javni zdravstveni 1.) Nujna medicinska pomoč vključuje oživljanje, ukre-mreži na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja. pe, potrebne za ohranjanje življenjskih funk cij, za pre- prečitev hudega poslabšanja zdrav stve nega stanja Predhodno lahko izvajalec zdravstvene dejavnosti opravi tri- nenadno obolelih, po ško do va nih in kronično bolnih. ažo vaše napotnice, in sicer v treh dneh po njenem prejemu. Če se stopnja nujnosti, navedena na napotnici, in stopnja nuj- 2.) Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve nosti, ki se ugotovi ob triaži, razlikujeta, velja stopnja nujnosti, pa vključujejo: ki se ugotovi ob triaži, o čemer vas bo izvajalec zdravstvene — takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicin- dejavnosti obvestil. Če se ob triaži ugotovi, da ni medicinske ske pomoči, v kolikor je to potrebno, indikacije za zdravstveno storitev, se napotnica v treh dneh — oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih vrne zdravniku, ki jo je izdal, o čemer vas bo izvajalec zdra- poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstve- vstvene dejavnosti prav tako obvestil. nega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij, Ob uvrstitvi v čakalni seznam se določi: — zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zah- — okviren termin ali termin, ko gre za operativne postopke in tevajo specialistično obravnavo, vse druge zdravstvene storitve, kjer čakalna doba znaša — zdravljenje zastrupitev, več kot štiri mesece, — storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi — termin, (to je čas, izražen z datumom, uro in minuto), ko gre pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično za druge zdravstvene storitve. stanje, — zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom pred- Izvajalec zdravstvene dejavnosti vas uvrsti v čakalni se- pisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z znam v petih dneh po predložitvi napotnice oziroma v zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni dveh dneh po opravljeni triaži, o uvrstitvi in posledicah plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba zaradi neopravičene odsotnosti vas obvesti v treh dneh sama, od uvrstitve na čakalni seznam. — zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, Kadar imate določen zgolj okvirni termin, vas bo izvajalec potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej, zdravstvene dejavnosti o njem obvestil v treh dneh po njegovi — medicinske pripomočke, potrebne za obravna- določitvi. V primeru, ko se določi okviren termin, je treba to-vo stanj iz predhodnih alinej, in sicer v obsegu, čen termin določiti: standardih in normativih, kot jih določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. — pri operativnih postopkih: najpozneje 30. dan pred izved- bo zdravstvene storitve, ČAKALNE DOBE IN VODENJE ČAKALNIH SEZNAMOV — pri vseh drugih zdravstvenih storitvah: najpozneje 90. dan Če se ne strinjate ne s prvotno predlaganim ne nadomestnim pred izvedbo zdravstvene storitve, pri čemer mora biti ter-terminom, vas izvajalec zdravstvene dejavnosti ne bo uvrstil min določen znotraj okvirnega termina. na čakalni seznam. Za isto zdravstveno storitev ste lahko uvrščeni na čakalni se- znam največ pri enem izvajalcu zdravstvene dejavnosti v mre- ODPOVED TERMINA IZ RAZLOGA NA STRANI ži izvajalcev javne zdravstvene službe, in sicer največ na en IZVAJALCA ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI termin oziroma okvirni termin. Omejitev glede števila terminov Če izvajalec zdravstvene dejavnosti iz objektivnih razlogov oziroma okvirnih terminov ne velja za kontrolni pregled. (nadomeščanje odsotnega zdravnika) ali izjemnih okoliščin Pri naročanju na kontrolni pregled najdaljše dopustne čakalne (npr. epidemija, naravna nesreča) ne more izvesti zdravstve-dobe ne veljajo, pri uvrstitvi na čakalni seznam pa se upošte- nih storitev oziroma jih začasno ne more izvajati iz tehničnih va le medicinska indikacija, stopnja nujnosti pa se ne določa. razlogov (npr. okvara opreme), vas bo nemudoma prena- ročil na prvi prosti (dodatni) termin, pri čemer bo upošte- Čakalni seznam se ne vodi za zdravstvene storitve pri izbra- val stopnjo nujnosti in vas o tem obvestil v treh dneh po nem osebnem zdravniku splošne oziroma družinske medi- prenaročitvi. V tem primeru lahko, ne glede na morebiti že cine, izbranem osebnem ginekologu in izbranem osebnem uveljavljano pravico do nadomestnega termina, ponovno pediatru ter za preventivne preglede. Izvajalec zdravstvene zahtevate določitev nadomestnega termina. 42 dejavnosti v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe za te storitve in za zdravstvene storitve, pri katerih ni čakalnih dob, Kadar zdravstvene storitve ni mogoče izvesti zaradi pre-vodi naročilno knjigo. nehanja izvajanja storitev določenega izvajalca zdravstve- ne dejavnosti (npr. prenehanje dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti, odvzem koncesije, stečaj), vam bo PRESEGANJE NAJDALJŠE napotnico vrnil z obvestilom o prenehanju izvajanja zdra- DOPUSTNE ČAKALNE DOBE vstvenih storitev, in sicer v treh dneh od prenehanja izvaja- Če se ob uvrščanju na čakalni seznam ugotovi, da čakalna nja zdravstvenih storitev. doba za določeno zdravstveno storitev pri konkretnem izva- jalcu zdravstvene dejavnosti presega najdaljšo dopustno ča- ODPOVED TERMINA IZ RAZLOGA NA VAŠI kalno dobo, vam bo izvajalec predlagal izvedbo zdravstvene (PACIENTOVI) STRANI storitve pri drugem izvajalcu z dopustno čakalno dobo, pri čemer vas bo seznanil z možnostmi in načini pridobivanja Če ste uvrščeni v čakalni seznam in vam je določen okvirni informacij o terminih pri drugem izvajalcu. Kadar drugega termin, lahko ob določitvi termina zahtevate poznejši prosti izvajalca z dopustno čakalno dobo v Republiki Sloveniji ni, termin (nadomestni termin), ki mora biti v 90 dneh od prvotno vam bo izvajalec posredoval informacijo o nacionalni kon-predlaganega. To možnost lahko uveljavite najpozneje 10 dni taktni točki za čezmejno zdravstveno varstvo (glejte poglavje pred izvedbo storitve in le enkrat v okviru iste napotitve in 15.2.) samo za stopnjo nujnosti hitro ali redno. Če boste izvedbo zdravstvene storitve pri drugem izvajal- Poznejša odpoved termina je dopustna le iz objektivnih ra- cu odklonili, boste uvrščeni na čakalni seznam z označ- zlogov, ki so: bo, da ste bili obveščeni o možnosti izvedbe zdravstvene — nepričakovana hospitalizacija vas ali vašega ožjega dru- storitve znotraj najdaljše dopustne čakalne dobe pri dru- žinskega člana, ki vam onemogoča prihod na termin ali gem izvajalcu. izvedbo zdravstvene storitve, — nenadna bolezen, poškodba ali zdravstveno stanje vas ali Omejitev glede najdaljše dopustne čakalne dobe ne velja, vašega ožjega družinskega člana, ki vam onemogoča pri- če želite, da se zdravstvena storitev opravi pri točno dolo- hod na termin ali izvedbo zdravstvene storitve in čenem zdravstvenem delavcu ali zdravstvenem sodelav- — smrt ožjega družinskega člana. cu. Taka želja se označi na čakalnem seznamu. Prav tako omejitev glede najdaljše dopustne čakalne dobe ne velja, V primeru odpovedi iz objektivnih razlogov ne veljajo omejitve če ste uveljavljali pravico do nadomestnega termina. glede odpovedi termina le enkrat v okviru iste napotitve in napotitve v okviru stopnje nujnosti hitro ali redno. PRESTAVITEV TERMINA V primeru opravičila iz objektivnih razlogov, vam bo izvajalec zdravstvene dejavnosti določil prvi prosti termin, upoštevajoč Če imate določen okvirni termin, lahko ob določitvi točnega stopnjo nujnosti. termina zahtevate poznejši prosti termin (nadomestni termin), ki je v 90 dneh od prvotno predlaganega. To možnost lahko Če termin odpoveste, ne veljajo omejitve glede najdaljše do-uveljavite le enkrat, in samo za stopnjo nujnosti hitro ali redno. pustne dobe. ČAKALNE DOBE IN VODENJE ČAKALNIH SEZNAMOV POSLEDICE NEOPRAVIČENE ODSOTNOSTI črtanju s čakalnega seznama iz razloga iz druge, tretje, četr- NA TERMIN ZDRAVSTVENE STORITVE te, pete ali šeste alineje prejšnjega odstavka vas bo izvajalec zdravstvene dejavnosti obvestil v treh dneh od črtanja. Najmanj deset dni pred načrtovano izvedbo zdravstvene storitve (terminom) vas bo izvajalec zdravstvene storitve kontaktiral in vas opozoril na posledice neopravičene od- PRI IZBIRI ZDRAVNIKA ALI IZVAJALCA sotnosti. Opozorilo se lahko opusti, kadar je od zadnjega ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI PRIMERJAJTE TUDI opozorila preteklo manj kot 60 dni. Če na zdravstveno sto-NJIHOVE ČAKALNE VRSTE IN ČAKALNE DOBE ritev ne boste prišli oziroma odsotnosti ne boste opravičili Ker se lahko čakalne dobe na poseg, pregled ali preiskavo iz dopustnih razlogov, vas izvajalec zdravstvene storitve v med posameznimi zdravniki ali izvajalci zdravstvene dejavno-skladu z Zakonom o pacientovih pravicah zaradi neopra- sti v Sloveniji razlikujejo, vam svetujemo, da pred izbiro ustre-vičene odsotnosti črta s čakalnega seznama in napotnica znega zdravnika ali izvajalca zdravstvene dejavnosti preverite preneha veljati. V tem primeru se lahko v čakalni seznam za isto zdravstveno storitev uvrstite šele po poteku treh tudi njihove čakalne dobe ter jih primerjate s čakalnimi do-mesecev od termina, na katerem ste neopravičeno izo- bami pri drugih izvajalcih, saj imate pravico do proste izbire stali. Samo v primeru, če izvajalec zdravstvene dejavnosti zdravnika oziroma izvajalca zdravstvene dejavnosti. ugotovi, da 30-dnevna omejitev neposredno ogroža vaše zdravstveno stanje ali zdravstveno obravnavo, se navede- KAM SE LAHKO OBRNETE PO POMOČ, 43 na omejitev ne upošteva. KAM NASLOVITE PRITOŽBO? V KATERIH PRIMERIH VAS IZVAJALEC V zvezi s strokovnimi vprašanji, ki so povezana z vašim zdra- ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI ČRTA IZ vstvenim stanjem in spoštovanjem strokovno upravičenih ČAKALNEGA SEZNAMA prednosti pri uvrstitvi v čakalni seznam, se obrnite na zdrav- nika, na vodstvo zdravstvenega zavoda, zastopnike pacien- Izvajalec zdravstvene dejavnosti pacienta črta s čakalnega tovih pravic ali na Komisijo RS za varstvo pacientovih pravic. seznama v naslednjih primerih: Strokovna vprašanja lahko naslovite tudi na Ministrstvo za — smrt pacienta, zdravje ali Zdravniško zbornico Slovenije. Glede pravic iz ob- — na željo pacienta, veznega zdravstvenega zavarovanja, postopkov uveljavljanja — pacientova zavrnitev izvedbe zdravstvene storitve, pravic, obveznosti (do)plačil in podobnega pa smo vam na — zdravstveno stanje pacienta ne omogoča izvedbe zdra- voljo pri ZZZS. Za kršitev pogodbene obveznosti z ZZZS na- vstvene storitve, zaradi katere je uvrščen na čakalni se- mreč šteje tudi, če izvajalec zdravstvene dejavnosti: znam; — ima neupravičeno daljše čakalne dobe, kot je dogovorjeno — neopravičena odsotnost od termina, s pogodbo z ZZZS in o njih ni obvestil ZZZS, — druga ali katerakoli naslednja uvrstitev na čakalni seznam — ne objavi čakalnih dob, dogovorjenih v pogodbi z ZZZS na za isto zdravstveno storitev. vidnem mestu, V vseh navedenih primerih črtanja s čakalnega seznama — ne uvrsti zavarovane osebe na čakalni seznam, se napotnica vrne zdravniku (stornira) z navedbo razlogov. — ne vodi čakalnega seznama v skladu z navodili in ne obve- Razlog za črtanje se navede tudi na čakalnem seznamu. O sti zavarovanih oseb o datumu in uri pregleda. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB V ZDRAVSTVENI DEJAVNOSTI Z VIDIKA ČAKALNIH DOB, SO: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Zakon o pacientovih pravicah, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Splošni dogovor (www.zzzs.si/egradiva), — Uredba o poslovanju za uporabniki v javnem zdravstvu, — Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah, — pogodba med konkretnim izvajalcem zdravstvenih storitev (zdravstvenim zavodom ali zasebnim zdravnikom) in ZZZS. 44 45 9. Pravica do storitev zobozdravstvene dejavnosti PRAVICA DO STORITEV ZOBOZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI 9. Pravica do storitev zobozdravstvene dejavnosti Za zdravljenje zob in ustne votline ter druge zobozdravstvene storitve v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja skrbi vaš izbrani osebni zobozdravnik. K drugemu zobozdravniku greste lahko, če potrebujete nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, izbrani osebni zobozdravnik pa ni dosegljiv. 46 Zdravstvene storitve lahko pri izbranem osebnem zobozdrav- niku uveljavljate praviloma le s kartico zdravstvenega zava- rovanja. Osebnega zobozdravnika si izberete prosto med zobozdrav- niki v zdravstvenem domu ali med zasebniki, ki opravljajo zo- bozdravstveno dejavnost na podlagi pogodbe z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS). Izbiro opravite tako, da pri zobozdravniku izpolnete in podpi- šete ustrezno listino. Za otroka, ki še ni star 15 let, to opravijo starši, varuh ali skrbnik. Izbrani osebni zobozdravnik za starostno obdobje do dopol- njenega 19. leta je praviloma zobozdravnik, usposobljen za zobo zdravstveno varstvo otrok in mladine. Seznam zobozdravnikov, ki si jih lahko izberete, in njihov ordinacijski čas morata biti vidno objavljena v čakalnici. Se- znam zdravstvenih zavodov in zasebnikov, ki imajo sklenjeno pogodbo z ZZZS ter poimenski seznam zobozdravnikov, ki so lahko izbrani osebni zobozdravniki, ter še druge koristne podatke najdete na spletni strani ZZZS: http://zavarovanec. zzzs.si (poglavje Izbira in zamenjava osebnega zdravnika). Zobozdravnik lahko odkloni vašo izbiro le, če ima že preveč opredeljenih zavarovanih oseb. Svetujemo, da si izbere- te osebnega zobozdravnika, ki vam je najbližji, saj obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije potnih stroškov za potovanje do izbranega osebnega zobo zdravnika, ki ni najbližji. PRAVICA DO STORITEV ZOBOZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI KAKŠNE SO VAŠE PRAVICE? cev od prve prijave v obvezno zdravstveno zavarovanje ali šest mesecev od ponovne prijave, če je bilo vaše zdravstveno Kot odrasla zavarovana oseba imate iz obveznega zdra- zavarovanje v Sloveniji prekinjeno za več kot tri mesece. vstvenega zavarovanja, ob upoštevanju standardov storitev in materialov, pravico do naslednjih zobozdravstvenih storitev s področja preprečevanja, odkrivanja in zdravljenja ustnih in KAJ SO STANDARDNE STORITVE IN MATERIALI? zobnih bolezni: Obvezno zdravstveno zavarovanje vam krije zobozdravstvene — letnega pregleda na vašo zahtevo; storitve, ki jih opravi ali na katere vas napoti izbrani osebni — zdravljenja zob, njihovega polnjenja (plombiranja) in nad- zobozdravnik v skladu z veljavno strokovno doktrino. Te stori- grajevanja, rentgenske diagnostike zobovja in čeljustnic, tve morajo biti opravljene v pogodbeno določenem delovnem 47 zdravljenja vnetnih in drugih sprememb ustne sluznice ter času, z uporabo standardnih materialov in upoštevanjem oralnokirurških in maksilofacialnih operativnih storitev; trajnostnih dob. Zobozdravstvene storitve, ki so opravljene v — zobnoprotetičnih pripomočkov; nočnem času (od 20. do 7. ure) ter ob sobotah, nedeljah in — kontrolnega pregleda šest mesecev po končanem kon- praznikih, ali ki jih opravi zobozdravnik, ki ni vaš izbrani osebni zervativnem zdravljenju in končani zobnoprotetični reha-zobozdravnik oziroma nima pogodbe z ZZZS, krije obvezno bilitaciji. zavarovanje samo, če so bile nujne. Med nujne zobozdra- Predšolski otroci, učenci in študenti do dopolnjenega 26. leta vstvene storitve štejejo predvsem huda vnetja in bolečine, imajo v okviru preventivnih zobozdravstvenih pregledov tudi krvavitve in poškodbe v predelu zob in ustne votline. pravico do določenih dodatnih zobozdravstvenih storitev, kot Standardni materiali, če gre za zobozdravstvene storitve, ki npr. čiščenja zobnih oblog, zalivanja fisur, fluorizacije. so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, za kate- V izjemnih primerih, ko po mnenju pristojnega konzilija izvajal-re vam kot zavarovani osebi ne smejo posebej zaračunavati ca na terciarni ravni ni mogoče zagotoviti funkcionalno ustre- doplačil, so: zne rehabilitacije z mostički ali protezami in pri določenih red- — kompozitni material – za zalivko v vidnem sektorju, na kih zdravstvenih stanjih, imate od 13. 10. 2019 dalje pravico mlečnem zobu, na zobu otroka, mlajšega od 15 let, ali no- do zobnoprotetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov. sečnice oziroma doječe matere; Pogoji za njeno uveljavljanje so: — amalgam – za zalivko v stranskem (transkaninem) sektorju — da ni mogoča funkcionalno ustrezna rehabilitacija s stan- ali če je to nujno potrebno zaradi zdravstvenih razlogov; dardno protezo ali mostičkom; — zlatopaladijeva zlitina – za vlito zalivko; — da so pri zavarovani osebi prisotna določena zdravstvena — srebropaladijeva zlitina ali druga polžlahtna zlitina – za naz-stanja (npr. resekcija čeljusti kot posledica tumorjev v po- idek z zatičkom ali koreninsko kapico z zatičkom, prevleko dročju glave ali vratu, oligodontija, če manjka šest ali več in mostiček; zob, pri čemer modrostniki niso všteti, razvojne anomalije — z vlakni ojačan kompozit ali titan – za konfekcijski zatiček; kosti – shize, nekatere obsežne resorpcije kosti ali atrofije — žlahtna zlitina – za dvojno prevleko; alveolnega grebena spodnje oziroma zgornje čeljusti …); — kompozitni material – za zobno faseto prevleke in mostič- — da pri zavarovani osebi niso podane kontraindikacije (npr. ka ter umetno dlesen mostička; neustrezna ustna higiena, nesanirani zobje….). — akrilat – za protezo; — akrilat in ulita kovinska baza iz kobaltkromove ali podobne Standardni material zobnoprotetičnega pripomočka na vsad- zlitine – za parodontalno podprto protezo; ku in vrsta tega pripomočka sta odvisna od tega, ali izpol- — akrilat in kompozitni material – za zobe v protezi; njujete pogoje za zobni vsadek (ne glede na to, ali ste ga — titan in titanova zlitina, ki vsebuje vsaj 85 % titana – za uveljavljali v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja zobni vsadek, (če je pravica iz obveznega zdravstvenega ali samoplačniško) ali teh pogojev ne izpolnjujete in ste se za zavarovanja); zobni vsadek odločili sami. — porcelan in kobaltkromova zlitina – za prevleko in mostiček Za pravico do zobnoprotetičnih fiksnih in snemnih pripomoč- na zobnem vsadku (če je pravica iz obveznega zdravstve- kov je potrebno predhodno zavarovanje, in sicer šest mese- nega zavarovanja); PRAVICA DO STORITEV ZOBOZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI — akrilat in ulita kovinska baza iz kobaltkromove ali podobne nega vsadka znaša dve leti, razen če garancijski rok za zob-zlitine – za zobno protezo na zobnih vsadkih. noprotetični pripomoček na zobnem vsadku izteče pozneje. Standardna materiala ortodontskega aparata sta: V tem primeru garancijski rok za storitev vsaditve zobnega — akrilat – za snemni ortodontski aparat in vsadka izteče z iztekom garancijskega roka za zobnoprote- — konfekcijsko pripravljen kovinski in drug element – za ne- tični pripomoček na zobnem vsadku. snemni ortodontski aparat. Garancijski rok in trajnostna doba zobozdravstvenih storitev Ceno žlahtnih in polžlahtnih zlitin, ki predstavljajo standardne in zobnoprotetičnih pripomočkov začneta teči od dneva opra-materiale, določi ZZZS. Za standardne materiale vam ni tre- vljene zobozdravstvene storitve oziroma od dneva, ko prej- 48 ba doplačati. Izvajalec vam je vedno dolžan nuditi zobnopro- mete zobnoprotetični pripomoček. tetični pripomoček iz standardnih materialov, lahko pa vam Trajnostna doba zobozdravstvenih storitev in zobnoprotetič- ponudi uporabo nadstandrardnih ali drugih materialov in vam nih pripomočkov začneta teči od dneva opravljene zoboz-hkrati predstaviti njihove prednosti in višino doplačila. Če se s dravstvene storitve oziroma od dneva, ko zavarovana oseba tem strinjate, morate podpisati pisno soglasje. prejme zobnoprotetični pripomoček. Kadar iz zdravstvenih razlogov strokovno ni utemeljena upo- Če postane zobnoprotetični pripomoček po izteku garan- raba standardnega materiala, je standardni material drug cijske dobe in pred iztekom trajnostne dobe funkcionalno ustrezen material, ki zagotavlja funkcionalno ustreznost zo-neustrezen zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb bozdravstvene storitve in zobnoprotetičnega pripomočka. pri zavarovani osebi, ima zavarovana oseba v tem obdobju Za zdravstveni razlog se šteje izkazana alergija na standardni material ali drug neželeni učinek tega materiala, ki ogroža pravico do: zdravje zavarovane osebe, in se dokumentira v zdravstveni — popravil in prilagoditev zobnoprotetičnega pripomočka v dokumentaciji. skupni višini največ 50 % njegove vrednosti, pri čemer se stroški popravil in prilagoditev zaradi navedenega razloga Izbrani osebni zobozdravnik oziroma specialist, ki izdela zob- v tem obdobju seštevajo; noprotetični pripomoček, zagotavlja sledljivost uporabljenih — novega zobnoprotetičnega pripomočka, če skupni stroški kovin ali drugih uporabljenih materialov in v dokumentaciji za-popravil in prilagoditev presežejo 50 % njegove vrednosti iz varovane osebe hrani tudi certifikat za uporabljeno kovino ali prejšnje točke ter anatomskih in funkcionalnih sprememb druge materiale. pri zavarovani osebi ni bilo mogoče vnaprej predvideti. Garancijski rok Trajnostna doba KAJ STA GARANCIJSKI ROK IN TRAJNOSTNA DOBA? Zalivka 9 mesecev 3 leta Vlita zalivka 1 leto 5 let Garancijski rok je čas, v katerem je izvajalec dolžan opraviti Koreninska kapica z zatičkom 1 leto 5 let potrebna popravila ali prilagoditve zobnoprotetičnih pripo- Nazidek z zatičkom 1 leto 7 let močkov na svoj račun (razen v primeru anatomskih ali funkci- Prevleka 1 leto 7 let onalnih sprememb, ki jih ni bilo mogoče vnaprej predvideti, ko Mostiček 1 leto 7 let popravilo ali prilagoditev zobnoprotetičnega pripomočka krije Delna proteza z akrilatno bazo 1 leto 3 leta obvezno zdravstveno zavarovanje). Totalna proteza z akrilatno bazo 1 leto 5 let Trajnostna doba je čas, po izteku katerega imate pravico do Proteza z ulito kovinsko bazo 1 leto 7 let novega zobnoprotetičnega pripomočka, če zdravnik ugotovi, Opornica 6 mesecev 3 leta da je zobnoprotetični pripomoček, ki ste ga prejeli kot pra- Po izteku trajnostne dobe ima zavarovana oseba pravico vico, postal zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb do novega zobnoprotetičnega pripomočka, če pooblaščeni funkcionalno neustrezen. zdravnik ugotovi, da je zobnoprotetični pripomoček, ki ga je Garancijski rok za zalivke na mlečnih zobeh pri predšolskih zavarovana oseba nazadnje prejela kot pravico, funkcionalno otrocih ni določen. Garancijski rok za storitev vsaditve zob-neustrezen. PRAVICA DO STORITEV ZOBOZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI Zavarovana oseba nima pravice do popravil in prilagoditev ali — ortodontskega zdravljenja z nesnemnim ortodont- novega zobnoprotetičnega pripomočka pred iztekom trajno- skim aparatom do katerega nimate pravice, če imate stne dobe, če je ta izgubljen, odtujen, uničen ali poškodovan pravico do ortodontskega zdravljenja s snemnim or- zaradi neustreznega ravnanja ali ravnanja v nasprotju z na- todontskim aparatom, vodili. — zobozdravstvene storitve ali zobnoprotetičnega pri- pomočka v drugačnem ali višjemu standardu; KDAJ MORATE STORITVE (DO)PLAČATI? — popravil in prilagoditev zobnoprotetičnega pripo- močka, ki je postal neustrezen zaradi anatomskih in Z zobnoprotetičnim pripomočkom morate ravnati po navodi- funkcionalnih sprememb in ti stroški presegajo 50 % lih zobozdravnika, ki vam v času trajnostne dobe zagotavlja 49 njegove skupne vrednosti; tudi potrebna popravila ali prilagoditve. — v vseh drugih primerih, ko je zdravstvena storitev Če zobozdravstvne storitve, ki so pravica iz obveznega zdra- opravljena v drugačnem ali višjem standardu, če je vstvenega zavarovanja, uveljavljate pri izbranem osebnem na podlagi pogodbe z ZZZS izvajalčeva cena višja zobozdravniku v določenem standardu in imate poleg ure- od pogodbene cene. jenega obveznega zdravstvenega zavarovanja sklenjeno tudi Svetujemo vam, da pred izvedbo nadstandardnih storitev ali prostovoljno zdravstveno zavarovanje za doplačila, vam zo-uporabo nadstandardnih materialov od izvajalca zahtevate, bozdravstvenih storitev in zobnoprotetičnih pripomočkov ni naj vam vnaprej predloži predračun, ki ga pisno potrdite. treba doplačevati. Na podlagi vašega pisnega soglasja po predhodni pisni infor- Pred začetkom izdelave zobnoprotetičnega pripomočka vam maciji o predvidenih stroških zobozdravstvene storitve lahko mora izbrani osebni zobozdravnik ali po njegovem pooblasti-izvajalec zdravstvene dejavnosti od vas zahteva plačilo: lu specialist za stomatološko protetiko predstaviti vse možne — pogodbene cene zobozdravstvene storitve, če uveljavljate rešitve, in še zlasti pojasniti, katere možne rešitve so zagoto-zobozdravstveno storitev, ki ni nujna medicinska pomoč ali vljene v obveznem zdravstvenem zavarovanju oziroma katere nujno zdravljenje, v času, ko nimate poravnanih obveznosti si boste morali plačati sami, če boste z njihovo izdelavo so-plačevanja prispevkov za obvezno zavarovanje, glašali. Prav tako vam mora zobozdravnik vnaprej predstaviti — cene zdravstvene storitve, ki jo določi izvajalec zdravstve- možnosti uporabe materialov za izdelavo zobnoprotetične- ne dejavnosti, če uveljavljate zobozdravstveno storitev: ga pripomočka in pojasniti katere materiale vam zagotavlja — brez kartice zdravstvenega zavarovanja ali drugega obvezno zdravstveno zavarovanje. Vse to mora zapisati na dokumenta, ki dokazuje urejenost obveznega zava-posebnem obrazcu, na »Pred logu za zobnoprotetično reha- rovanja, če ne gre za nujno zdravljenje in nujno me- bilitacijo«. Na tem obrazcu morajo biti navedeni tudi zneski, ki dicinsko pomoč, jih bo za opravljeno delo plačalo obvezno oziroma dopolnilno — pri zobozdravniku, ki ni izbrani osebni zobozdravnik, zdravstveno zavarovanje oziroma znesek, ki ga boste morali razen v primeru nujne medicinske pomoči ali nujne-poravnati iz lastnih sredstev, če boste soglašali z izdelavo sto-ga zdravljenja; ritev, ki niso pravica v obveznem zdravstvenem zavarovanju — v času, ki ne spada v standard (od 20. do 7. ure ob ali če boste želeli ali soglašali z izdelavo pripomočka iz dražjih delavnikih ter ob sobotah, nedeljah in praznikih); (nadstandardnih) materialov. Ta predlog morate podpisati, saj — popravil, prilagoditev ali novega zobnoprotetičnega s tem potrdite soglasje s predlaganim načrtom zobnoprote-pripomočka, če je izgubljen, odtujen ali z neustre- tične rehabilitacije in tudi z višino morebitnega doplačila ali znim ravnanjem ali ravnanjem v nasprotju z navodili plačila storitev, ki niso zagotovljene v obveznem zdravstve-uničen ali poškodovan; nem zavarovanju. Predhodna potrditev predloga ni potrebna — zobnoprotetičnega pripomočka, če ga zahtevate pri popravilih in prilagoditvah zobnoprotetičnih pripomočkov, pred ali po izteku trajnostne dobe ter niso izpolnjeni ki jih ima zavarovana oseba že od prej, pri izdelavi največ treh pogoji za pridobitev novega, posamičnih prevlek v obdobju enega leta, pri zobnoprotetični — dela cene zobozdravstvene storitve, ko uveljavljate zoboz- rehabilitaciji s pomočjo zobnih vsadkov, kot tudi ne pri zobno-dravstveno storitev: protetičnih pripomočkih, ki niso pravica iz obveznega zavaro- PRAVICA DO STORITEV ZOBOZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI vanja. Predlog mora predvideti celotno rehabilitacijo v okviru tev, in sicer izključno na osnovi zahteve zavarovane osebe. pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Specifikacija mora vključevati minimalni nabor podatkov: kra- Zobozdravnik izpolni Predlog v dveh izvodih, od katerih ene- tek opis storitev, datume obravnave, število točk ter znesek, ga zadrži zase v medicinski dokumentaciji, drugega pa preda zaračunan ZZZS. vam. »Predlog zobnoprotetične rehabilitacije« je javna listina. Predlagamo vam, da ne podpisujete neizpolnjenih obrazcev, KAM SE LAHKO OBRNETE PO POMOČ, temveč, da od izbranega osebnega zobozdravnika zahtevate, KAM NASLOVITE PRITOŽBO? da vas pouči o celotnem načrtu zobnoprotetične rehabilitacije V zvezi s strokovnimi vprašanji, ki so povezana z vašim zoboz-50 in ceni storitev oziroma materialov, ki jih boste morali plačati dravstvenim stanjem, vprašanji glede univerzalnih pacientovih sami. Zobozdravnik posreduje popolno izpolnjeno listino na pravic ali glede čakalne dobe za prvi pregled in zdravljenje, se ZZZS, ki ugotovi, ali je načrtovani in s pacientom (vami) do-obrnite na izbranega osebnega zobozdravnika, na vodstvo govorjeni zobnoprotetični pripomoček (proteze, mostički …) pravica iz obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zava- zdravstvenega zavoda, zastopnika pacientovih pravic ali na rovanja ali ne oziroma v kolikšnem deležu. V primeru, da je Komisijo RS za varstvo pacientovih pravic. Strokovna vpra-Predlog zobnoprotetične rehabilitacije s strani ZZZS zavrnjen, šanja lahko naslovite tudi Ministrstvu za zdravje ali Zdravniški je na hrbtni strani obrazca naveden tudi razlog zavrnitve. Vaša zbornici Slovenije. pravica je, da ste z razlogom zavrnitve seznanjeni. Po konča- Glede pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, po- nemu zdravljenju oziroma opravljenih storitvah vam je izbrani stopkov njihovega uveljavljanja, obveznosti (do)plačil in po-osebni zobozdravnik dolžan izstaviti račun za opravljene zo- dobnega pa smo vam na voljo pri ZZZS. bozdravstvene storitve in zobno protetične pripomočke, ki ne sodijo v obvezno zdravstveno zavarovanje, ali za zobnopro- Pri tem imate več možnosti: tetične materiale, ki jih to ne krije. Če vam ne izstavi računa, — lahko zahtevate, da zaposleni v območni enoti ali izpostavi ga zahtevajte sami. Znesek na računu za zobozdravstvene ZZZS zabeleži vašo izjavo na zapisnik ali storitve oziroma zobnoprotetične pripomočke, ki jih morate — svojo težavo vpišete v pritožno knjigo oziroma svoje pisno poravnati sami, se mora ujemati z zneskom, ki je naveden na vprašanje, pripombo ali pritožbo oddate območni enoti ali »Predlogu za zobnoprotetično rehabilitacijo«, morebitna od- izpostavi ZZZS. stopanja je izvajalec dolžan utemeljiti in od vas pridobiti novo Pripombe ali pritožbe obravnavajo pooblaščeni delavci ZZZS, pisno soglasje za doplačilo. pri tem morajo upoštevati načelo varstva osebnih podatkov. Izvajalci v dejavnosti zobozdravstva izstavijo zavarovanim Če želite in izpeljava postopka to omogoča, vam bodo zago-osebam specifikacijo opravljenih in ZZZS zaračunanih stori- tovili tudi anonimnost. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB V ZDRAVSTVENI DEJAVNOSTI, SO: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Splošni dogovor (www. zzzs.si/egradiva), — pogodba med konkretnim izvajalcem zdravstvenih storitev (zdravstvenim zavodom ali zasebnim zdravnikom) in ZZZS. 51 10. Pojmovnik pogostih izrazov v zobozdravstvu POJMOVNIK POGOSTIH IZRAZOV V ZOBOZDRAVSTVU 10. Pojmovnik pogostih izrazov v zobozdravstvu Akrilat: plastika, umetna smola, navadno polimer meta- Garancijska doba: doba, v okviru katere zobozdrav- krilata, ki se uporablja za izdelavo umetnih zob ter protez nik opravi morebitno potrebno popravilo opravljene in v kirurgiji. storitve na svoje stroške ali stroške ustanove, v kate- Anestezija: zdravilo, ki ga dobite pred posegom, da ne bi ri dela. Garancijska doba za zalivke znaša 9 mesecev, 52 čutili bolečine. razen za zalivke pri predšolskih otrocih in na mlečnih zobeh, kjer ni garancijske dobe in se popravilo opra- Baza: del proteze, ki ima ležišče na mehkih tkivih in v ka-vi na stroške zdravstvene zavarovalnice. Za prevleke teri so vstavljeni umetni zobje. krone in mostičke znaša garancijska doba eno leto. Čiščenje zobnega kamna: odstranjevanje zobnih oblog. Implantat: je zobni korenini podoben in iz kovine (najpo-Pri osebah starejših od 18 let te storitve ni možno obraču- gosteje iz titana) izdelan vsadek, ki se kirurško vgradi v če- nati ZZZS. ljust. Implantat je lahko priprava za prevleko, mostiček ali Delovni nalog za zobnoprotetične storitve: javna listina protezo, s katerim se lahko obnovi funkcija in estetika zoba ZZZS, s katero zobozdravnik naroča izdelavo zobnopro- oziroma zobovja. tetičnega nadomestka v zobotehničnemu laboratoriju. Inlay: laboratorijsko izdelana zalivka, narejena iz kovine V listini je med drugim točno opredeljen nadomestek in ali drugih materialov. Če je zalivka izdelana iz standardne material, iz katerega bo ta narejen. kovine, jo plača zdravstveno zavarovanje. Dentalna zlitina – kovina: bolj natančen izraz za kovi- Karies: zobna gniloba, bolezenska razgradnja trdih zob- no, ki se uporablja v zobozdravstvu za izdelavo prevlek, nih tkiv. mostičkov ali kovinske baze proteze. Je zlitina, ki vsebuje različne odstotke zlata, paladija ali npr. kobalta, kroma pri Kaviteta: 1.) zaradi kariesa nastala votlina v zobu. 2.) z do-kovinski bazi proteze. ločenim postopkom s strani zobozdravnika narejena votli- na v zobu, ki jo zapolni z zalivko. Destruirana zobna krona: zobna krona, ki je ni mogo- če obnoviti z zalivko (plombo). V tem primeru je v okviru Kompozit: plastičen material oziroma umetna smola (BIS- zdravstvenega zavarovanja podana pravica do izdelave -GMA, bis-gamamethylmetacrylate) v barvi zob, ki so mu prevleke. dodana polnila za boljšo trdnost. Zdravstvena zavaroval- nica prizna zalivke iz tega materiala samo na sprednjih Doktrina: znanstveno dognan skupek postopkov, ki ve- zobeh, v stranskem sektorju pa tudi za otroke do 15. leta ljajo kot vodilo za ugotavljanje in zdravljenje bolezni. ter za nosečnice in doječe matere. V ostalih primerih, ko Doplačilo: znesek, ki ga morate poravnati pri zoboz- se material uporabi za zalivko v stranskem sektorju, je po- dravniku v primeru, če niste dopolnilno zdravstveno za- trebno doplačilo. varovani, če želite izdelek iz nadstandardnega materiala, Kovinska baza proteze: del proteze, ki je narejen iz kovi- če uveljavljate storitve, ki so delno pravica iz obveznega ne. Proteza ni nikoli povsem kovinska, temveč je del pro- zdravstvenega zavarovanja, delno pa so samoplačniške. teze, ki posnema dlesen, narejen iz akrilata. Dopolnilno zdravstveno zavarovanje: vrsta zdravstve- nega zavarovanja, ki zagotavlja zavarovanim osebam do- plačilo zdravstvenih storitev, ki niso v polni vrednosti krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Nosilni zob Faseta: del prevleke, ki je prilepljen na njen kovinski del in je v barvi zoba. Lahko je iz kompozitnega materiala (brez Kovinska baza doplačila) ali iz porcelana (potrebno doplačilo). POJMOVNIK POGOSTIH IZRAZOV V ZOBOZDRAVSTVU Krona: del zoba nad dlesnijo. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja: te- Kvadrant: izraz, ki označuje ¼ čeljusti. Čeljusti so razdelje-meljni podzakonski akt, ki podrobneje ureja vrste in ne na zgornjo desno četrtino, zgornjo levo četrtino, spo- obseg pravic iz naslova obveznega zdravstvenega za- dnjo levo četrtino ter spodnjo desno četrtino. varovanja, pogoje in postopke za uresničevanje pravic, standarde zdravstvenih storitev in pripomočkov, varstvo Mostiček: nesnemni zobnoprotetični nadomestek, pri ka- pravic zavarovanih oseb in drugo. Podrobneje določa terem so nadomeščeni zobje pritrjeni na prevleke zob no- tudi pravico do zobozdravstvene dejavnosti in način ure- silcev. Mostiček je pravica iz zdravstvenega zavarovanja: sničevanja te pravice. Sprejme ga skupščina ZZZS • v primeru, da ima zavarovana oseba vrzel, v kateri manjkajo 3-je zobje zapored in da ni skrajšane zobne vrste, Predlog zobnoprotetične rehabilitacije: javna listi- • v primeru, da zavarovani osebi manjka 5 zob v več na ZZZS, ki jo izpolni zobozdravnik in podpiše pacient. vrzelih v istem ali obeh kvadrantih iste čeljusti, med Listina se nato posreduje pooblaščeni osebi na ZZZS, ki katerimi je 1 zob, ugotovi, ali je načrtovani in s pacientom dogovorjeni zob- • v primeru, ko zavarovani osebi manjkajo 1, 2, 3 ali 4 noprotetični nadomestek (proteza, mostiček itd.) plačljiv zobje v vidnem sektorju. iz sredstev zdravstvenega zavarovanja. ZZZS listino vrne zobozdravniku in na hrbtni strani označi, ali je ZZZS plač- Napotni zobozdravnik: zobozdravnik specialist, h kate- nik predlaganih storitev. V primeru, da je predlog zobno- remu osebni zobozdravnik napoti pacienta za opravljanje protetične rehabilitacije zavrnjen, je to tudi obrazloženo. določenega posega ali storitve. Pacient ima pravico do vpogleda v listino, ki skupaj z de- Opornica: izdelek, ki podpira trdo in/ali mehko tkivo v do-lovnim nalogom predstavlja vsebinsko celoto. ločenem položaju. Proteza: Ortodontski aparat: naprava, ki jo ortodont vstavi v usta Akrilna baza Zob v protezi Kovinska baza 53 z namenom, da premakne zobe in/ali spremeni obliko čeljusti. Obstajajo snemni in fiksni (nesnemni) aparati. Zdravstvena zavarovalnica je praviloma plačnik snemnih aparatov in samo izjemoma fiksnih aparatov za osebe do 18. leta starosti. Osebni zobozdravnik: zobozdravnik, ki je sklenil pogod- bo z ZZZS, ali je zaposlen v ustanovi, ki je sklenila tovrstno 1. Totalna proteza 2. Delna snemna pogodbo. Zobozdravnik, ki izpolnjuje pogoje za osebne- • proteza je zobnoprotetični snemni izdelek, s katerim se ga zobozdravnika, je dolžan sprejeti vse zavarovane ose-nadomestijo manjkajoči zobje, be, ki si ga izberejo. Odkloni jih lahko: • totalna snemna proteza je zobnoprotetični izdelek, s ka- • če je pri njem evidentirano število zavarovanih oseb, ki terim se nadomestijo vsi zobje v eni čeljusti, je preseglo določeno število, • delna snemna proteza je zobno protetični snemni izde- • ali če si ga zavarovana oseba želi izbrati v nasprotju s lek, s katerim se nadomestijo zobje v eni čeljusti. Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zavarovana oseba je upravičena do izdelave delne sne- Parodoncij: zob obdajajoča alveolarna kost, cementna mne proteze v primeru, če ji manjkajo trije ali več zob za- plast zoba, pozobnica in dlesen. pored in izdelava mostička ni možna, če ji manjkajo trije Parodontopatija ali parodontalna bolezen: bolezen ali več zob na koncu zobne vrste enostransko (skrajšana parodoncija, bolezen obzobnega tkiva. zobna vrsta) in ob tem še najmanj dva zoba v istem ali dru- Zobni plak: mehka lepljiva snov iz ostankov hrane in bak-gem kvadrantu v isti čeljusti ali če ji manjkajo zobje v več terij, ki se formira na zobeh. Je vzrok nastanka zobne gni- vrzelih in vsaka od njih prestavlja pravico do mostička. Za- lobe in bolezni dlesni. varovana oseba je upravičena do izdelave totalne zobne Poliranje: postopek, s katerim zobozdravnik odstranju- proteze, če ji manjkajo vsi zobje v eni čeljusti. je plak, umazane obloge na zobeh z uporabo abrazivnih Preventiva: postopki, s katerimi se prepreči nastanek past za poliranje. Tudi postopek, s katerim se naredi glad- zobne gnilobe, bolezni dlesni ali nepravilnosti, ki nastajajo ko in sijajno površino zalivke, proteze, prevleke ... Storitve pri razvoju čeljusti ali izraščanju zob. Postopki se izvajajo ni možno obračunati zdravstvenemu zavarovanju v pri- v skladu s pravilnikom ministrstva za zdravje za izvajanje meru, ko gre za poliranje zalivke iz kompozitnega materi- preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. ala v stranskem sektorju (storitev je samoplačniška). Račun: računovodska listina z navedbo zneska za prodan Polnjenje korenine zoba: zaključni del postopka zdra- material in/ali opravljeno storitev. Na računu mora biti vljenja obolelega zoba. jasno navedena opravljena storitev in/ali uporabljen ma- Posteriorni zobje: zobje za podočnikom, ličniki in kočni-terial za opravljeno storitev kot tudi cena uporabljenega ki. materiala in/ali storitve. Porcelan: v barvi zoba pesku podoben material iz kaolina in drugih primesi. POJMOVNIK POGOSTIH IZRAZOV V ZOBOZDRAVSTVU Samoplačniška ambulanta: ambulanta, ki nima sklenje- Vidni sektor: sprednji zobje, sekalci in podočnika. ne pogodbe z ZZZS ali pa obratuje zunaj pogodbeno do- Vrzel: prostor v zobni vrsti, ki ni zapolnjen z zobmi. govorjenega časa z ZZZS, ki mora biti objavljen na vidnem Zalitje fisure: polnjenje brazd na žvečni ploskvi zoba s mestu v čakalnici. kompozitom ali kompozitu podobnim materialom. Pre- Samoplačniške storitve: storitve, ki jih morate plačati, ventivna storitev, ki za odrasle osebe ni plačljiva iz naslova ker niso pravica iz zdravstvenega zavarovanja, na primer: zdravstvenega zavarovanja. • storitve, ki niso nujne, Zalivka: zapolnitev zobne kavitete z zobnim materialom • storitve, ki jih opravi zobozdravnik, ki ni vaš osebni (amalgam, kompozit ...). zobo zdravnik, Zavarovane osebe: osebe, ki so obvezno zdravstveno za- • če se odločite, da vam storitve opravi zobozdravnik ali varovane v Republiki Sloveniji. Zavarovanci iz 15. člena Za-zavod, ki nima sklenjene pogodbe z ZZZS, kona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarova- • če storitve z vašim soglasjem zobozdravnik opravi izven nju ter njihovi družinski člani, ki jih določa 20. člen Zakona pogodbeno dogovorjenega delovnega časa (čas, ki ga o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju in je zakupil ZZZS in je objavljen na vidnem mestu), podrobneje tudi 9. člen Pravil obveznega zdravstvenega • za storitve, ki jih zahtevate v nočnem času, ob nedeljah zavarovanja. in praznikih. Zdravstveno zavarovanje: obvezno zdravstveno zava- Sklenjena zobna vrsta: prisotni vsi zobje v čeljusti. rovanje in dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Obvezno Skrajšana zobna vrsta: zobna vrsta, v kateri manjkajo zdravstveno zavarovanje v nekaterih primerih krije sto- najmanj vsi kočniki na eni strani čeljusti. ritve le v odstotnem deležu od njihove polne vrednosti, Standard: uzakonjena mera ali norma, ki predstavlja splo-razliko do polne vrednosti pa morajo plačati zavarovane šno uveljavljen vzorec. osebe iz lastnih sredstev ali pa se za takšno doplačilo za- 54 Standard zdravstvene storitve: strokovno-doktrinarno varujejo s sklenitvijo dopolnilnega zdravstvenega zavaro- utemeljene storitve glede na zdravstveno stanje osebe. vanja. Standardni material: material, ki ga v skladu z zakonom Zobni kamen: trda, kalciju podobna snov, ki nastane z in Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja določi mineralizacijo plaka in se nabira na zobeh, protezah in ZZZS. Za uporabo standardnega materiala ni potrebno mostičkih. Odstranjevanje zobnega kamna pri odraslih doplačilo. osebah ni plačljivo iz naslova zdravstvenega zavarovanja. Stranski ali transkanini sektor: del zobne vrste od pod-Zobnoprotetični nadomestek: v laboratoriju izdelan na- očnika nazaj, ki vključuje ličnika in kočnike. domestek, s katerim se nadomesti manjkajoči del zoba ali Trajnostna doba: čas, ki začne teči od opravljene storitve manjkajoči zobje. do ponovne pridobitve možnosti za izdelavo istovrstne ali ZZZS (zavarovalnica): Zavod za zdravstveno zavarovanje podobne storitve v breme zdravstvenega zavarovanja. Slovenije. Izvajalec obveznega zdravstvenega zavarova- nja v Republiki Sloveniji. POSVETITE NEKAJ MINUT DNEVNO SKRBI ZA ZDRAVJE VAŠIH UST IN VAŠ NASMEH BO LEPŠI! DOLŽNOSTI IN PRAVICE, KI JIH MORATE KOT PACIENT POZNATI V ZOBOZDRAVSTVENI DEJAVNOSTI VAŠA DOLŽNOST JE: VAŠE PRAVICE SO: — skrbeti za zdravje svoje ustne votline, — da ste informirani o vašem zdravstvenem stanju, — posredovati zobozdravniku natančne in celovite podat- — da so vam pojasnjene posledice v primeru, da odklonite ke, o boleznih, zdravljenju in zdravilih, ki jih jemljete ali ste zdravljenje, jih jemali, — da so vam pojasnjeni posegi in storitve, ki so potrebni — pravočasno obvestiti zobozdravnika o kakršnikoli spre- za doseganje pričakovanega izida zdravja vaše ustne membi vašega zdravstvenega stanja, votline in z njim povezana tveganja, — slediti navodilom in nasvetom zobozdravnika, — da ste seznanjeni z oceno stroškov vašega zdravljenja, z — povedati zobozdravniku, če vam ni jasen načrt zdravlje- oceno časa, potrebnega za zdravljenje, s pričakovanimi nja oziroma, kaj se pričakuje od vas, rezultati zdravljenja in z drugimi možnostmi zdravljenja, — prevzeti posledice nepričakovanega oziroma neugo- — da je zdravljenje opravljeno v okviru standardov dobre dnega izida zdravljenja, v kolikor zavračate predlagano zobozdravstvene prakse, terapijo ali ne sledite navodilom zobozdravnika, — da vam je omogočen dostop do nujne zobozdravstvene — obvestiti zobozdravnika, da ga ne morete obiskati ob pomoči, dogovorjenem terminu. — da imate vpogled v vašo medicinsko dokumentacijo, — da so podatki, ki se nahajajo v vaši medicinski doku- mentaciji, varovani. 55 11. Ortodontija in njene posebnosti ORTODONIJA IN NJENE POSEBNOSTI 11. Ortodontija in njene posebnosti Ortodontija je posebna veja zobozdravstva, ki se ukvarja predvsem z nepravilnostmi v rasti in razvoju zobovja. Njen cilj je doseči pravilno oblikovano in skladno delujoče zobovje v ubranosti z estetskim videzom obraza. KAJ SO ORTODONTSKE NEPRAVILNOSTI? KDAJ JE NAJBOLJ PRIMEREN ČAS ZA PRIČETEK Ortodontske nepravilnosti praviloma niso bolezni temveč ORTODONTSKEGA ZDRAVLJENJA? 56 manjši ali večji razvojni odkloni v obliki in delovanju zobovja. O najbolj ugodnem času za pričetek ortodontskega zdravlje- nja se odloči ortodont glede na vrsto nepravilnosti in razvojno ZAKAJ NASTANEJO NEPRAVILNOSTI ZOB IN stopnjo zobovja. Včasih je treba pričeti že v mlečnem zobovju, ČELJUSTI? največkrat pa ko izrastejo stalni zobje (razen modrostnikov). Seveda pa je mogoče ortodontsko zdravljenje tudi pri odra- Glavni vzrok zanje je evolucijska značilnost človeškega zo- bovja; čeljusti se zmanjšujejo hitreje kot število zob, zato ti slih. izrastejo tudi izven zobne vrste; nekatere nepravilnosti so dedne, npr. močna (habsburška) spodnja čeljust z naprej štrle- KOLIKO ČASA TRAJA ORTODONTSKO čo brado. Pri sodobnem človeku nastane veliko nepravilnosti ZDRAVLJENJE? zaradi hrane, pri kateri zobje ne opravljajo osnovnega dela Ortodontski aparati potrebujejo določen čas, da delujejo, po- (grizenje, žvečenje). Škodljive so tudi razvade, npr. uporaba leg tega jih moramo redno prilagajati nastalim spremembam. dude, sesanje prsta, nenehno odprta usta. Veliko nepravilno- Ob pravilni rabi oziroma nošenju aparatov lahko korigiramo sti še vedno nastane zaradi zobne gnilobe in njenih posledic. nepravilnosti v 2 do 3 letih. Včasih opravimo ortodontsko zdravljenje v dveh fazah. V prvi fazi skušamo odpraviti funk- KAJ JE ORTODONTSKO ZDRAVLJENJE? cionalno nepravilnost že v mlečnem ali mešanem zobovju s Pri ortodontskem zdravljenju, ki uravnava nepravilno raščeno snemnim aparatom, sledi nekaj let pavze, potem pa v stalnem zobovje, se zob, obremenjen s primerno silo, začne premikati zobovju dokončno razporedimo zobe s fiksnim aparatom. V v želeno smer. V ta namen uporabljamo snemne in nesne- posebno zahtevnih primerih je po končanem ortodontskem mne (fiksne) ortodontske aparate. Prvi s pomočjo mimičnih zdravljenju potrebna še pomoč čeljustnega kirurga in pro-in žvekalnih mišic usmerjajo razvoj zobovja, zato so bolj upo- tetika. Da bi po ortodontskem zdravljenju zobje ostali v do- rabni v otroški dobi, nesnemne aparate pa ortodont pritrdi na seženem položaju, je treba praviloma namestiti še posebne zobe in jih z natančno odmerjenimi silami premika v načrto- aparate – retenerje. vani položaj. Kadar so zobje močno na tesnem, je treba pred namestitvijo aparata določene zobe izpuliti. ALI ORTODONTSKO ZDRAVLJENJE POVZROČA BOLEČINE? KAKŠNI SO RAZLOGI ZA ORTODONTSKO Namestitev nesnemnega ortodontskega aparata lahko pov- ZDRAVLJENJE? zroči določeno nelagodje in prve dni so možne tudi rahle bo- Z uravnanimi zobmi dosežemo boljšo funkcijo zobovja in iz- lečine. Običajno se pacient na aparat, ki predstavlja tujek v boljšan zunanji videz, skratka boljše oralno zdravje in višjo ustih, kmalu privadi, tudi bolečine hitro minejo. Snemni apa-kakovost življenja. Uravnani zobje pomenijo tudi manjše tve- rati običajno ne povzročajo težav, pač pa se včasih že takoj ganje za nastanek kariesa in bolezni obzobnih tkiv. po vstavitvi aparata izboljša obrazni videz. ORTODONIJA IN NJENE POSEBNOSTI KAKO JE MED NOŠENJEM APARATA MED ALI OBSTOJE RAZLIČNE MOŽNOSTI PREHRANO IN ŠPORTNIMI AKTIVNOSTMI? ORTODONTSKEGA ZDRAVLJENJA? Med nošenjem aparata se je treba izogniti sladkarijam. Sne- Včasih je mogoče, glede na želje pacienta, najti drugačno, mni aparat med jedjo snamemo iz ust in spravimo v škatlico. kompromisno rešitev, vendar nikoli tako, ki bi bila lahko ško-Pri nošenju nesnemnih aparatov pa ni priporočljiva trda in le- dljiva. Ena od možnosti je tudi, da do zdravljenja sploh ne pljiva hrana. Pri kontaktnih športih je dobro nositi ščitnik za pride. zobe. KDAJ LAHKO PRIČNEMO Z ORTODONTSKIM ZDRAVLJENJEM? ALI SO KAKŠNA TVEGANJA V ZVEZI Z Z ortodontskim zdravljenjem lahko pričnemo šele takrat, ko ORTODONTSKIM ZDRAVLJENJEM? pacient oziroma njegovi starši presodijo, da so dobili vse Seveda. Imamo niz predvidljivih in nepredvidljivih dejavni- potrebne informacije, na podlagi katerih se prostovoljno odločijo za ortodontsko zdravljenje. Potem se morajo ob- kov, ki lahko vplivajo na rezultat ortodontskega zdravljenja. vezati, da bodo izpolnjevali tudi svoj del obveznosti: Predvidljivi dejavniki so: — vzdrževanje brezhibne ustne higiene, — Pomanjkljivo čiščenje zob in aparata, kar poveča tveganje — nošenje aparata po zdravnikovih navodilih in za nastanek kariesa in bolezni obzobnih tkiv. — redno obiskovanje ortodonta. — Neopravičeni izostanki so pogosti vzrok za slabše rezulta- Šele na tej podlagi se lahko pristopi k izdelavi dogovora o te ter za podaljšanje časa zdravljenja. ortodontskem zdravljenju. — Neupoštevanje zdravnikovih navodil glede nošenja apara- ta tudi ne da dobrega rezultata in podaljšuje zdravljenje. KAJ MORA VSEBOVATI DOGOVOR MED PACIENTOM (OZ. NJEGOVIMI STARŠI) IN Nepredvidljivi dejavniki: ORTODONTOM GLEDE ORTODONTSKEGA 57 — Vedeti moramo, da ima tako kot vsako drugo, tudi orto- ZDRAVLJENJA? dontsko zdravljenje svoje omejitve in možna tveganja. Na osnovi splošne informacije o ortodontiji, pacientovih po- — Poškodbe zobnega živca (pulpe). Včasih lahko prejšnja treb, postavljenega cilja in pogovora med posvetovanjem o poškodba povzroči odmrtje živca, ki se lahko ob premi-tveganjih in koristih zdravljenja, se sprejme načrt zdravljenja, kanju zoba z aparatom vname. To se lahko dogodi tudi ki mora vsebovati: takrat, kadar zdravljenje korenin ni bilo popolno. — diagnozo, z navedenimi znaki nepravilnosti; — Skrajšanje (resorbcija) korenin. Pri nekaterih pacientih se — obseg nepravilnosti izražen z okluzijskim indeksom; lahko med zdravljenjem skrajšajo korenine. Običajno to — namen zdravljenja; korekcija znakov nepravilnosti, po- nima praktičnih posledic, v izjemnih primerih pa to lahko drobneje opredeljenih z indeksom in drugih problemov (če skrajša življenjsko dobo zoba. Skrajšanje korenine se lah- so prisotni); ko dogodi tudi brez ortodontske obravnave. Poškodbe, — metode zdravljenja; pritisk s strani sosednjih zob in endokrine bolezni so lahko — retencijo; možni vzroki. Zaradi obsežnega krajšanja korenin lahko — predviden čas obravnave; zdravljenje prekinemo. — stroške obravnave. — Recidiv – Vrnitev v prvotno stanje. Zobje imajo tendenco, KATERE SO ORTODONTSKE PREISKAVE IN da se vrnejo v prvotni položaj, kar imenujemo recidiv. Da ČEMU SLUŽIJO? bi to preprečili uporabljamo posebne aparate – retenerje. Vsi deli telesa se v času življenja spreminjajo, tudi zobovje. Za postavitev diagnoze, načrtovanje, spremljanje in oceno Ta dolgoročen proces lahko vodi tudi do spremembe po-zdravljenja običajno zadostujejo naslednji preiskovalni po- stopki in pripomočki: ložaja zob in ugriza. Tako pri nekaterih odraslih opažamo, — podatki iz družinske in osebne anamneze; da postajajo spodnji sekalci sčasoma na tesnem. — opazovanje delovanja zobovja in obraza: — Nepravilna rast in razvoj. Rastna disharmonija in nenava- — študijski mavčni model, ki ga dobimo z odtiskovanjem dno formiranje zob sta biološka procesa, na katere orto- zgornjega in spodnjega zobnega loka; dont (vsaj zaenkrat) ne more vplivati. Zaradi neugodnega — rentgenski posnetek zobovja – ortopan; rastnega vzorca je včasih potreben po ortodontskem — stranski rentgenski posnetek glave; zdravljenju še kirurški poseg. — fotografije zobovja in obraza. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB V ZDRAVSTVENI DEJAVNOSTI, SO: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Splošni dogovor (www. zzzs.si/egradiva), — pogodba med konkretnim izvajalcem zdravstvenih storitev (zdravstvenim zavodom ali zasebnim zdravnikom) in ZZZS. 58 59 12. Pravica do zdravil in živil za posebne zdravstvene namene na recept PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT 12. Pravica do zdravil in živil za posebne zdravstvene namene na recept Zdravila so nepogrešljiva pri zdravljenju številnih bolezni. Izboljšajo preživetje in zmanjšujejo pogostnost resnih zapletov pri kroničnih boleznih, omogočajo zdravljenje hudih okužb in drugih nujnih stanj, izboljšujejo kakovost življenja in omogočajo hitrejšo vrnitev v delovno okolje. Prehransko zdravljenje je integralni del zdravljenja bolezni. Zato obvezno zdravstveno zavarovanje v določenih primerih zagotavlja tudi živila za posebne zdravstvene namene. 60 ZDRAVILA NA ZELENI RECEPT izda najcenejše razvrščeno zdravilo, ki je na trgu. Če bi želeli drugo zdravilo z višjo ceno, morate doplačati razliko nad naj-Kdo vam sme predpisati zdravila na zeleni recept? cenejšim razvrščenim zdravilom, ki je na trgu. Le vaš izbrani osebni zdravnik in napotni zdravnik (specialist), ki ga je osebni zdravnik za predpisovanje zdravil pooblastil z Zdravila na obnovljivi recept napotnico, izjemoma pa tudi zdravnik, ki nadomešča vaše-Obnovljivi recept je elektronski ali papirnati recept, na kate-ga izbranega osebnega zdravnika, in zdravnik v okviru nujne rem zdravnik doda navodilo lekarniškemu farmacevtu o izdaji medicinske pomoči, kadar gre za obravnavo nujnega stanja. zdravila za daljše obdobje. Zdravnik označi na receptu količi- Zdravila na recept z lastniškim imenom no zdravila ob enkratni izdaji in število ponovitev. Predpiše ga Zdravila, ki jih potrebujete za zdravljenje in so razvrščena na izbrani osebni zdravnik ali izjemoma specialist v bolnišnici ali listo zdravil, lahko zdravnik predpiše na zeleni recept z la-v specialistični ambulanti. Zdravnik vas bo posebej obvestil stniškim (zaščitenim) imenom. Račun zanje krije deloma ali v o predpisu zdravila za daljši čas in vas kot doslej opozoril na celoti obvezno zdravstveno zavarovanje. Če imate sklenjeno morebitne neželene učinke predpisanega zdravila in o ustre-dopolnilno zdravstveno zavarovanje, vam to krije razliko do znem ravnanju, če se pojavijo. Obnovljivega recepta ni možno polne cene zdravila. Zdravnik vas bo ob predpisu vsakega predpisati za nekatera psihotropna zdravila (npr. pomirjevala, zdravila seznanil s pravilnim jemanjem in morebitnimi teža-uspavala) in opioidna protibolečinska zdravila. Obnovljivi re- vami, ki se lahko pojavijo. Če prejemate več zdravil, vam bo cept velja največ za obdobje enega leta od predpisa zdravila napisal tudi natančen seznam vseh zdravil in navodilo, kako oziroma do zadnje izdaje. Po tem obdobju boste morali po-jih je treba jemati. novno k zdravniku, tudi če na obnovljivi recept ni bila izdana Zdravila na recept s splošnim imenom celotna količina. Prvo količino zdravila morate dvigniti v roku Zdravnik vam lahko predpiše na recept zdravilo s splošnim enega meseca od predpisa zdravila. Farmacevt vas bo ob (nezaščitenim) imenom. Vsa zdravila, ki imajo isto splošno zadnji izdaji opozoril, da se je veljavnost obnovljivega recepta ime, imajo isti učinek. Pomembno je, da zaradi lastne varno-iztekla in da morate obiskati zdravnika, če želite zdravilo preje-sti hkrati ne uporabljate dveh zdravil z enakim nezaščitenim mati dalje. Z obnovljivim receptom predvsem razbremenimo imenom, ki se razlikujeta le v lastniškem imenu. Splošno ime zdravnika v tistih primerih, ko je potreben le predpis recepta zdravila je vedno napisano na vsakem omotu (škatlici) zdravila brez pregleda. Seveda želimo tudi vam prihraniti čas in od-pod lastniškim imenom. Ob prejemu vsakega novega zdravi- večne poti. K zdravniku se boste vračali le v primeru morebi- la, ki ga še ne poznate, se o uporabi natančno posvetujte s tnih novih zdravstvenih težav in seveda po preteku veljavnosti farmacevtom v lekarni in se prepričajte, da zdravila z isto učin-obnovljivega recepta. Z uvedbo elektronskega recepta lahko kovino še nimate doma. Če ste v dvomih, vzemite škatlico dvignete zdravilo v katerikoli lekarni v Sloveniji. zdravila in se ponovno prepričajte v najbližji lekarni. V primeru predpisa zdravila s splošnim imenom vam farmacevt v lekarni Najvišja priznana vrednost PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT Za nekatere skupine zdravil, ki jih krije obvezno zdravstveno zdravila z belega recepta na zeleni recept. Za tveganje plačil zavarovanje, je določena najvišja priznana vrednost. To po-za zdravila na bele recepte je mogoče skleniti nadstandardno meni, da krije obvezno oziroma dopolnilno zdravstveno za- zdravstveno zavarovanje. varovanje le zdravila, ki so cenovno v okviru najvišje priznane vrednosti, ki jo določi ZZZS, za druga pa je treba doplačati IZDAJANJE ZDRAVIL V LEKARNI razliko v ceni. Če vam zdravnik želi predpisati zdravilo, ki ga je treba doplačati, potrebuje vaše soglasje. Morda tudi sami Zdravila na recept lahko prevzamete v katerikoli lekarni v želite prejemati zdravilo, ki ga že dobro poznate in ga ne želite Sloveniji, ki ima pogodbo z ZZZS. Farmacevtu izročite kar-zamenjati, čeprav ga je treba doplačati. Če pa takšnega zdra- tico zdravstvenega zavarovanja, s katero dostopa do zapisa vila ne želite, je najprimerneje, da ga takoj zavrnete. Zdravnik o predpisanih zdravilih (e-Recept). Vsako zdravilo, ki pride v vam bo predpisal enakovredno zdravilo brez doplačila. V le-lekarno, je kakovostno, varno in učinkovito, kar zagotavljajo karni vam lahko farmacevt medsebojno zamenljivo zdravilo, proizvajalci zdravil in Javna agencija RS za zdravila in medi-za katerega je potrebno doplačilo, zamenja z zdravilom brez cinske pripomočke. Farmacevt vas bo ob izdaji zdravila pou-doplačila (sistem medsebojno zamenljivih zdravil). Le zdravnik čil o pravilnem jemanju zdravil. Lahko vam bo svetoval, kako pa lahko zdravilo iz terapevtske skupine zdravil, za katerega je najprimerneje razporediti jemanje zdravil glede na vaš način potrebno doplačilo, zamenja z zdravilom brez doplačila (sis- življenja in obroke hrane. Nanj se lahko obrnete tudi za nasvet, tem terapevtskih skupin zdravil). kako jemati zdravila in prehranske dodatke, ki ste jih kupili v lekarni brez recepta. Vsa zdravila, ki jih prejmete iz naslova Omejitve predpisovanja obveznega zdravstvenega zavarovanja, se zapišejo v eviden- Nekatera zdravila in živila za posebne zdravstvene namene co in so vidna vsem pooblaščenim zdravnikom in farmacev-imajo ob bistveno višji ceni glede na že poznana zdravila le tom neposredno preko varne računalniške povezave. Na ta omejene terapevtske prednosti. Ker jih kljub temu želimo način želimo v postopkih zdravljenja z zdravili zagotoviti viso-omogočiti vsem bolnikom, ki jih neizogibno potrebujejo, je ko varnost bolnikov, ki zaradi sodobnih terapevtskih pristopov 61 ZZZS uvedel strokovne omejitve predpisovanja. To pomeni, uporabljajo vedno več zdravil, in obenem zagotoviti poobla-da jih je mogoče predpisati v breme obveznega zdravstvene- ščenim zdravnikom in farmacevtom pomembne informacije ga zavarovanja, torej na zeleni recept, le v določenih primerih. za kakovostno predpisovanje in izdajanje zdravil. Vsi zdravniki, ki priporočajo ali predpisujejo zdravila v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, tako specialisti klinič- ZDRAVILA BREZ RECEPTA nih strok kot zdravniki splošne oziroma družinske medicine, so dolžni te omejitve upoštevati. Omejitve so raznovrstne. Zdravila brez recepta so namenjena lajšanju težav, ki jih že Nekatera zdravila sme zdravnik predpisati le osebam z viso-poznate in ne zahtevajo zdravniškega pregleda. Takšne teža- ko stopnjo ogroženosti za bolezni srca in ožilja. Druga sme ve so nenadne ali kronične bolečine, blage alergije, prehladna zdravnik predpisati le v primeru, ko ima prvotno izbrano zdra-obolenja, blage želodčne težave in podobno. Tako si lahko vilo neželene učinke, tretja so namenjena le otrokom itd. Če prihranite obisk pri zdravniku. Farmacevt vam bo pomagal, boste zdravilo želeli kljub omejitvi, vam ga bo zdravnik pred-da boste glede na svoje težave in morebitna zdravila, ki jih že pisal na beli recept. O posameznih omejitvah predpisovanja prejemate, našli najprimernejšo rešitev. boste izvedeli več na spletnih straneh ZZZS: http://www. zzzs.si (poglavje Zdravila). ZDRAVILA ZA POTOVANJA Zdravnik sme predpisati zdravila na zeleni recept le za bolezni ZDRAVILA NA BELI RECEPT ali motnje, ki jih odkrije ob pregledu bolnika. Za morebitne Beli, samoplačniški recept, boste prejeli v naslednjih primerih: zdravstvene težave, ki bi se lahko pojavile na počitnicah ozi- — če obiščete t. i. samoplačniško ambulanto, ki nima konce- roma na potovanju, ne sme vnaprej predpisati zdravil na ze- sije za delo v okviru mreže javne zdravstvene službe; leni recept. V primeru pojava zdravstvenih težav na dopustu — če zdravnik predpiše zdravilo, ki ni razvrščeno na listo se je treba obrniti na tamkajšnjo zdravstveno službo. ZZZS zdravil; omogoča enostavno in brezplačno ureditev obveznega zdra- — če vam zdravnik predpiše zdravilo, razvrščeno na listo, vstvenega zavarovanja za tujino. Če se odpravite na podro-vendar niso izpolnjeni pogoji iz Pravil obveznega zdra- čja, kjer obstaja nevarnost hudih nalezljivih bolezni, se obrnite vstvenega zavarovanja in omejitve predpisovanja; na Nacionalni inštitut za javno zdravje oziroma na najbližjo — če ste zdravila izgubili ali pa ste jih pozabili doma ob od- enoto Nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano, hodu na dopust ali v primeru uničenja stične ali zunanje kjer boste dobili vse potrebne informacije in vas bodo, če bo ovojnine; potrebno, tudi cepili. Prav tako vam bodo lahko predpisali vsa — če ste obiskali službo za nujno medicinsko pomoč, vendar zdravila, ki jih boste potrebovali za preprečevanje nalezljivih ni šlo za nujno stanje. bolezni. Ta zdravila bodo predpisana na beli recept. Za zdravila, predpisana na beli recept, ne morete uveljavljati ŽIVILA ZA POSEBNE ZDRAVSTVENE NAMENE NA povračila stroškov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. ZELENI RECEPT To je mogoče le izjemoma, kadar gre za zdravila za zdravlje- nje hude bolezni, ki jih ni mogoče dobiti v Sloveniji in nima- Razvrščena živila za posebne zdravstvene namene vam poo- jo primerne zamenjave. Osebni zdravnik ne more ‘prepisati’ blaščeni zdravniki lahko predpišejo na zeleni recept, v skladu PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT z omejitvijo predpisovanja, ki ga živilo ima, ter določbami ve-onkološki bolniki….). Gre za skupino živil, ki je razvr- ljavnih predpisov. ščena na vmesno listo. Določena jim je najvišja pri- znana vrednost, ki je določena za vsako živilo posebej Ta pravica se nanaša na naslednje tri skupine živil: v razponu od 50 do 95 odstotkov cene živila. Kot v 1. Živila za posebne zdravstvene namene s prilagojeno prejšnji skupini živil morate doplačati razliko od naj- sestavo hranil, ki so namenjena za zdravljenje zavaro- višje priznane vrednosti do polne cene živila. Predpi- vanih oseb z vrojenimi motnjami presnove. Ta živila so sujejo jih zdravniki specialisti ustrezne klinične stroke, razvrščena na pozitivno listo in jih obvezno zdravstveno določene v omejitvi predpisovanja, v okviru speciali- zavarovanje krije v celoti. Indikacijo za prejemanje teh stične ambulantne dejavnosti, in izbrani osebni zdrav- živil postavi pediatrična klinika. Po postavitvi indikacije niki oziroma pediatri na osnovi izvida tega zdravnika jih lahko predpisuje izbrani osebni zdravnik oziroma pe- specialista ali pisnega mnenja konzilija ustrezne klini- diater. Na recept se smejo predpisati v količini za največ ke. Na recept se smejo predpisati v količini največ za tri mesece. obdobje enega meseca. Ta skupina živil za posebne 2. Živila za otroke s hudimi alergijami in drugimi težkimi zdravstvene namene se v breme zdravstvenega za- oblikami intolerance na hrano. Ta živila so prerazvršče- varovanja ne more predpisati za trajno prehranjevanje na na vmesno listo in imajo določeno najvišjo priznano zavarovanih oseb, temveč le ob akutnih poslabšanjih vrednost, ki se za vsako živilo posebej opredeli v razpo- hude kronične bolezni. nu od 50 do 95 odstotkov cene živila. To pomeni, da je obvezno doplačilo razlike od najvišje priznane vrednosti Navedena živila je možno predpisovati na obnovljivi recept za do polne cene tudi za otroke, učence, dijake, vajence in obdobje 3 mesecev z enkratno izdajo največ za en mesec in študente ter osebe z motnjami v telesnem in duševnem še z dvema ponovitvama. Vsa ostala načela predpisovanja in razvoju. Predpisujejo jih lahko izbrani osebni zdravniki izdajanja so enaka kot za zdravila. oziroma pediatri na podlagi mnenja pediatrične klinike. 62 Na recept se sme predpisati količina za največ tri me- SODELOVANJE PRI ZDRAVLJENJU sece. Živila iz 1 in 2 točke je mogoče predpisovati na obnovljivi Vaše zdravljenje bo potekalo uspešneje, če boste pri zdra-recept za obdobje enega leta z enkratno izdajo največ vljenju dobro sodelovali. Pri jemanju zdravil skrbno preberite za 3 mesece in še s tremi ponovitvami. Vsa načela pred-navodila o uporabi zdravila, ki so priložena vsaki škatlici in pisovanja in izdajanja so enaka kot za zdravila. upoštevajte napotke, ki jih prejmete od zdravnika ob predpisu 3. Živila za prehransko podporo bolnikov z akutnimi po- in od farmacevta ob vročitvi zdravila v lekarni. slabšanji hude kronične bolezni s hudim telesnim iz- S preudarnim ravnanjem z zdravili boste pomembno prispe- črpanjem ali bolnikov, pri katerih je do takšnega stanja vali k uspešnemu poteku zdravljenja. Odgovornost za lastno prišlo zaradi stranskih učinkov terapevtskih postop-zdravje nosi v veliki meri tudi vsak posameznik! Za podrobnej- kov, za katere je takšna dopolnilna prehrana nepo- še informacije povprašajte vašega zdravnika ali farmacevta, grešljiva in lahko bistveno izboljša kakovost življenja in območne enote ZZZS, Ministrstvo za zdravje ali Javno agen-uspeh zdravljenja (npr. bolniki s Crohnovo boleznijo, cijo za zdravila in medicinske pripomočke. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICO DO ZDRAVIL NA RECEPT: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Zakon o zdravilih, — Zakon o lekarniški dejavnosti, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Splošni dogovor (www.zzzs.si/egradiva), — Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini, — Pravilnik o razvrščanju zdravil na listo, — Pravilnik o razvrščanju živil za posebne zdravstvene namene na listo. PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT OSNOVNA PRIPOROČILA ZA VARNO IN PRAVILNO RABO ZDRAVIL A) NA KAJ MORAMO BITI ŠE POSEBEJ dložite tudi vašemu osebnemu zdravniku ali POZORNI PRI JEMANJU ZDRAVIL, DA zdravniku specialistu, farmacevtu ali ob vašem BI PREPREČILI ZDRAVSTVENE TEŽAVE sprejemu v bolnišnico. Od leta 2010 so vsa POVEZANE Z ZDRAVILI, KI JIH TRENUTNO zdravila, ki ste jih prejeli iz naslova obveznega UPORABLJAMO: zdravstvenega zavarovanja, vidni pooblaščene- 1. pri zdravljenju z zdravili ima osrednjo vlogo bol- mu zdravniku in farmacevtu neposredno preko 63 nik, ki mora v procesu zdravljenja prevzeti svoj varne računalniške povezave. Na ta način želimo del odgovornosti za lastno zdravje tako, da polno v postopkih zdravljenja z zdravili zagotoviti viso- sodeluje z zdravnikom in farmacevtom ter da v ko varnost bolnikov, ki zaradi sodobnih terapev- celoti upošteva njihova navodila glede pravilnega tskih pristopov uporabljajo vedno več zdravil. odmerjanja zdravil in urnika jemanja zdravil kot 3. pred predpisovanjem novih zdravil morate tudi da upošteva zdravilom priložena navodila zdravnika odkrito seznaniti, ali ste vsa zdravila proizvajalca zdravil; zdravila običajno jemljemo jemali v skladu z njegovimi navodili; zamolčani ob istem času in v enakih časovnih razmakih; za podatki o večjih ali manjših odmerkih zdravil, ne- vsako zdravilo obstajajo tudi navodila, kaj stori- rednem jemanju ali celo ne-jemanju zdravil lahko ti, če pozabimo vzeti zdravilo, ali če pomotoma vplivajo na neustrezno in nepotrebno zdravljenje vzamemo večji odmerek ali več odmerkov od z zdravili, kar ima lahko za vaše zdravje nevarne predpisanega; kot uporabniki zdravil ne smemo škodljive posledice; samovoljno spreminjati odmerkov ali prekiniti 4. o morebitnih neželenih (stranskih) učinkih zaradi zdravljenja brez predhodnega posveta z zdrav- jemanja zdravil morate obvezno poročati vaše- nikom; mu zdravniku in farmacevtu; neželeni (stranski) 2. zlasti če ste kronični bolnik, vas prosimo, da učinki so verjetnejši pri hkratnem jemanju večih sami natančno vodite svoj lastni seznam zdravil, zdravil; s katerimi se trenutno zdravite, ter seznam vseh 5. v primeru terapije z večimi zdravili bodite pozor- zdravil, katerih trenutno ne uporabljate vendar ni, da ne bi zamenjali dveh različnih zdravil, saj jih imate doma na zalogi; tak seznam zdravil ob lahko to škodljivo vpliva na vaše zdravje; obisku vedno prinesite k svojemu zdravniku ali 6. še posebej bodite pozorni, kadar vam zdrav- farmacevtu – seznam dopolnite vsakokrat, ko nik predpiše na recept zdravilo s splošnim (ne- dobite novo zdravilo v lekarni; priporočamo vam, zaščitenim) imenom. Vsa zdravila, ki imajo isto da sami ali s pomočjo svojcev vodite tudi svoj splošno ime, imajo isti učinek. Pomembno je, lastni dnevnik jemanja zdravil; „Moj seznam zdra- da zaradi lastne varnosti, hkrati ne uporabljate vil“ in „Moj dnevnik jemanja zdravil“ boste prejeli v dveh zdravil z enakim splošnim imenom, ki se ambulanti vašega osebnega zdravnika ali v vaši razlikujeta le v lastniškem imenu. Splošno ime lekarni oziroma ga pridobite preko spletnih strani zdravila je vedno napisano na vsakem omotu ZZZS (www.zzzs.si/egradiva; zbirka podatkov/ (škatlici) zdravila pod latniškim imenom imenom. tiskana in druga promocijska gradiva za varno Ob prejemu vsakega novega zdravila, ki ga še in pravilno rabo zdravil); vodenje teh evidenc je ne poznate, se o uporabi natančno posvetujte s izrednega pomena za vaše uspešno zdravljenje farmacevtom v lekarni in se prepričajte, da zdra- z zdravili in obenem dokazuje, da se zavedate vila z isto učinkovino še nimate doma. Če ste v svoje odgovornosti za lastno zdravje. Za vas je dvomih, vzemite škatlico zdravila in se ponovno najbolje, da obe evidenci ob obisku vedno pre- prepričajte v najbližji lekarni; PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT B) NA KAJ MORAMO BITI ŠE POSEBEJ C) KAKO LAHKO ZMANJŠAMO ZDRAVSTVENO POZORNI V ZVEZI Z ZALOGAMI ZDRAVIL IN EKONOMSKO ŠKODO ZARADI NA DOMU: ZDRAVSTVENIH TEŽAV POVEZANIH Z ZDRAVILI IN ZARADI NEPORABLJENIH ZDRAVIL NA 1. vodite svoj lastni seznam zdravil tudi za vsa zdravila, ki DOMU: jih hranite doma in ki jih trenutno ne uporabljate; — zdravila žal nimajo samo pozitivnih učinkov, ampak ima- 2. zdravila shranjujte v skladu s priloženimi navodili; ve- jo lahko tudi nekatere škodljive in neželene učinke na činoma se zdravila shranjujejo pri sobni temperaturi vaše zdravje, zato dosledno upoštevajte priporočila za do 25 C, v suhem prostoru in zaščiteno pred sonč- varno in pravilno rabo zdravil ter zdravstvene delavce no svetlobo – ne shranjujte zdravil v vlažnih prostorih pravočasno obveščajte o vašem zaznavanju neželenih (kopalnicah, kuhinjah…); vsaj enkrat letno preverite (stranskih) učinkov zdravil; primernost shranjenih zdravil in se pri tem posvetujte — z zdravim načinom življenja (telesna dejavnost, zdrava z zdravnikom ali farmacevtom; ne ustvarjajte si nepo- prehrana, nekajenje, zmerno pitje alkohola, obvladova- trebnih zalog zdravil, saj je velika večina zdravil vedno nje stresa) in z natančnim vodenjem „Mojega seznama na zalogi v lekarni; zdravil“ in „Mojega dnevnika jemanja zdravil“ boste v največji meri sami prispevali k ohranitvi in okrepitvi svo- 3. zdravila so uporabna samo do roka, ki je zapisan na jega zdravja in k uspešnejšemu zdravljenju z zdravili; vsaki škatlici zdravila; po preteku tega roka zdravila — zdravnik je pri izbiri ustrezne terapije strokovno avtono- nikakor ne smete več uporabljati; po preteku roka men, zato ni nobenega razloga, da bi od njega zahtevali uporabnosti neporabljenih zdravil ne smete odvreči v nepotrebna zdravila “za vsak primer” ali zdravila v večjih 64 okolje (na primer smetnjake ali odplakniti v kanalizaci- količinah pred dopustom, razen če ste kronični bolnik in jo) ali jih celo oddati v nadaljnjo uporabo sorodnikom, je vaša diagnoza ter terapija nedvoumno potrjena; prijateljem ali znancem, temveč jih morate oddati v le- — v kolikor bi v Sloveniji zmanjšali pogostnost težav po- karni ali v za to posebej namenjene zbiralnike komu- vezanih z zdravili in neporabljenimi zdravil vsaj za 50 %, nalnih odpadkov v vašem regionalnem komunalnem bi lahko zdravstvu zagotovili finančna sredstva, s kate- podjetju, kjer bodo poskrbeli za njihovo strokovno rimi bi lahko težkim bolnikom zagotovili hitrejši dostop uničenje (seznam pooblaščenih zbiralcev zdravstve- do najsodobnejših zdravil, pomembno skrajšali čakalne nih odpadkov v Sloveniji objavlja Agencija za okolje); dobe in bolnikom omogočili bolj kakovostno zdravljenje. PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT 65 PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT 66 67 13. Pravica do medicinskih pripomočkov PRAVICA DO MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV 13. Pravica do medicinskih pripomočkov Iz obveznega zdravstvenega zavarovanja se lahko zagotavljajo tisti medicinski pripomočki, ki so potrebni pri zdravljenju, medicinski rehabilitaciji in zdravstveni negi. Pravico do medicinskih pripomočkov določata Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) ter Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ). Natančneje so v »Sklepu o zdravstvenih stanjih in drugih pogojih za upravičenost do medicinskih pripomočkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja« 68 določene vrste medicinskih pripomočkov, ki so pravica zavarovanih oseb, in opredeljena zdravstvena stanja in drugi pogoji, v primeru katerih je zavarovana oseba upravičena do posamezne vrste medicinskega pripomočka. Zavarovana oseba ima pravico do medicinskega pripomočka v vrednosti cenovnega standarda, pogodbene cene ali cene funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka. Zavarovana oseba ima pravico, da se ji ob predpisu medicin- skega pripomočka naročilnica osebno izroči, da lahko prosto izbira dobavitelja, v primerih, ko je potrebna izdaja odločbe ali druga potrditev s strani ZZZS naročilnico zavarovani osebi pošlje ZZZS. Prejeti medicinski pripomoček postane praviloma trajna last zavarovane osebe, razen v primerih, ko se medicinski pripomoček zavarovani osebi izposodi. Zavarovani osebi v času zdravljenja v bolnišnici, zdravilišču ali socialnem zavodu zagotavlja medicinske pripomočke izvajalec zdravstvenih storitev, ki zagotavlja tudi pripomočke, ki se vgrajujejo v telo. SKUPINE MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV Medicinski pripomočki iz obveznega zdravstvenega zavarova- nja so razvrščeni v 19 skupin: proteze udov, estetske proteze, ortoze za stabilizacijo udov in hrbtenice, ortopedska obutev, medicinski pripomočki za podporo gibalnih zmožnosti, me- dicinski pripomočki za dihanje, sanitarni pripomočki, blazine proti preležaninam, kilni pasovi, medicinski pripomočki pri kolostomi, ileostomi in urostomi, medicinski pripomočki pri inkontinenci in težavah z odvajanjem seča, medicinski pripo- močki pri sladkorni bolezni, kanile, ostali tehnični pripomoč- ki, medicinski pripomočki za slepe, slabovidne in gluhoslepe, slušni aparati, obvezilni material, raztopine in pripomočki za izboljšanje vida. Posamezne vrste medicinskih pripomočkov so podrobneje opredeljene v šifrantu ZZZS, celoten seznam medicinskih pripomočkov s podatki, ki so pomembni za uve- ljavljanje pravic zavarovanih oseb, je objavljen tudi na spletni strani ZZZS (www. zzzs.si; poglavje »Medicinski pripomočki«). https://zavarovanec.zzzs.si/wps/portal/ portali/azos/mtp/pravice_mtp/!ut/p/z1/04_ PRAVICA DO MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV PRIMER NAZIVOV VRST MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV, MEDICINSKIH KRITERIJEV IN CENOVNIH STANDARDOV ZA OČALA ZA DALJAVO IN ZA BLIŽINO (STANJE NA DAN 1. 6. 2020): PRIPOMOČEK MEDICINSKI KRITERIJ ZA PREDPIS CENOVNI STANDARD V EVRIH OČALA Z MINERALNIMI ALI PLASTIČNIMI STEKLI ZA Ametropija brez astigmatizma do 5 Dsph. 42,03 DALJAVO brez Dcyl OČALA Z MINERALNIMI ALI PLASTIČNIMI STEKLI ZA Ametropija z astigmatizmom v seštevku do 50,16 DALJAVO do vključno 2 Dcyl 5 D. OČALA Z MINERALNIMI ALI PLASTIČNIMI STEKLI ZA Ametropija z astigmatizmom v seštevku do 68,32 DALJAVO nad 2 Dcyl 5 D. OČALA Z ORGANSKIMI STEKLI ZA DALJAVO brez Dcyl Ametropija med 5 in 8 Dsph. Pri otrocih do 7 53,89 do 8 Dsph let pri ametropiji med 1 in 8 Dsph. Pri otrocih med 7 in 18 let pri ametropiji med 3 in 8 Dsph. OČALA Z ORGANSKIMI STEKLI ZA DALJAVO do vključ- Ametropija v seštevku z astigmatizmom med 68,32 no 2 Dcyl 5 in 8 D. Pri otrocih do 7 let pri ametropiji v seštevku z astigmatizmom med 1 in 8 D. Pri otrocih med 7 in 18 let pri ametropiji v seštev- ku z astigmatizmom med 3 in 8 D. OČALA Z ORGANSKIMI STEKLI ZA DALJAVO nad 2 Dcyl Ametropija v seštevku z astigmatizmom med 101,93 5 in 8 D. Pri otrocih do 7 let pri ametropiji v seštevku z astigmatizmom med 1 in 8 D. Pri 69 otrocih med 7 in 18 let pri ametropiji v seštev- ku z astigmatizmom med 3 in 8 D. OČALA S TANJŠIMI IN LAŽJIMI STEKLI ZA DALJAVO do Ametropija med 8.0 in 16.0 Dsph pri astigma-200,03 16 Dsph in vsi Dcyl (+in -) tizmu z vsemi cilindri v plus in minus D. OČALA S TANJŠIMI IN LAŽJIMI STEKLI ZA DALJAVO Ametropija in/ali astigmatizem v seštevku med 200,03 nad 16 Dsph in vsi Dcyl (v plus Dsph) do 20 Dsph 16.0 in 20.0 D. OČALA S TANJŠIMI IN LAŽJIMI STEKLI ZA DALJAVO Ametropija nad 20.0 Dsph in astigmatizem vsi 301,55 nad 20 Dsph in vsi Dcyl (v plus Dsph) Dcyl v plus D. OČALA S TANJŠIMI IN LAŽJIMI STEKLI ZA DALJAVO Ametropija nad 16.0 Dsph in astigmatizem vsi 301,55 nad 16 Dsph in vsi Dcyl (v minus Dsph) Dcyl v minus D. OČALA Z MINERALNIMI ALI PLASTIČNIMI STEKLI ZA Ametropija, zaradi presbiopije po 63. letu do 42,03 BLIŽINO brez Dcyl 5 Dsph. OČALA Z MINERALNIMI ALI PLASTIČNIMI STEKLI ZA Ametropija z astigmatizmom v seštevku, zara- 50,16 BLIŽINO do vključno 2 Dcyl di presbiopije po 63. letu do 5 D. OČALA Z MINERALNIMI ALI PLASTIČNIMI STEKLI ZA Ametropija z astigmatizmom v seštevku, zara- 68,32 BLIŽINO nad 2 Dcyl di presbiopije po 63. letu do 5 D. OČALA Z ORGANSKIMI STEKLI ZA BLIŽINO brez Dcyl Ametropija zaradi presbiopije po 63. letu 5.0 53,89 do 8 Dsph in več Dsph. OČALA Z ORGANSKIMI STEKLI ZA BLIŽINO do vključno Ametropija z astigmatizmom v seštevku, zara-68,32 2 Dcyl di presbiopije po 63. letu 5.0 in več D. OČALA Z ORGANSKIMI STEKLI ZA BLIŽINO nad 2 Dcyl Ametropija z astigmatizmom v seštevku, zara- 101,93 di presbiopije po 63. letu 5.0 in več D. OČALA S TANJŠIMI IN LAŽJIMI STEKLI ZA BLIŽINO do Ametropija zaradi presbiopije po 63. letu med 200,03 16 Dsph in vsi Dcyl (+in -) 8.0 in 16.0 Dsph vključno z astigmatizmom v seštevku v plus in minus D. OČALA S TANJŠIMI IN LAŽJIMI STEKLI ZA BLIŽINO nad Ametropija zaradi presbiopije po 63. letu med 200,03 16 Dsph in vsi Dcyl (v plus Dsph) do 20 Dsph 16.0 in 20.0 Dsph vključno z astigmatizmom v seštevku v plus D. OČALA S TANJŠIMI IN LAŽJIMI STEKLI ZA BLIŽINO nad Ametropija zaradi presbiopije po 63. letu 301,55 20 Dsph in vsi Dcyl (v plus Dsph) nad 20.0 Dsph vključno z astigmatizmom v seštevku v plus D. OČALA S TANJŠIMI IN LAŽJIMI STEKLI ZA BLIŽINO nad Ametropija zaradi presbiopije po 63. letu 301,55 16 Dsph in vsi Dcyl (v minus Dsph) nad 16.0 Dsph vključno z astigmatizmom v seštevku v minus D. PRAVICA DO MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV STANDARD MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV KDO LAHKO PREDPIŠE MEDICINSKI PRIPOMOČEK Pogodbeni dobavitelj ZZZS (lekarna, optik, specializirana prodajalna) je dolžan osebam, ki so obvezno in dopolnil- Medicinske pripomočke, ki so potrošnega značaja, predpisu- no zdravstveno zavarovane, zagotavljati brez doplačila ti- je izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe, ostale medicin- ste pripomočke (artikle), ki jih ima navedene v pogodbi z ske pripomočke pa zdravnik specialist s svojega delovnega ZZZS. Na podlagi pisnega soglasja zavarovane osebe, da področja. Za predpisovanje določenih vrst medicinskih pri-bo medicinski pripomoček uveljavila v višjem ali drugač- pomočkov so imenovani posamezni zdravniki s posebnim nem standardu in v katerem je navedena tudi vrednost sklepom ZZZS. Pooblaščeni zdravnik za predpisovanje me-doplačila, lahko dobavitelj od zavarovane osebe zahteva dicinskih pripomočkov izda naročilnico za medicinski pripo-doplačilo kot razliko med ceno izbranega medicinskega moček tudi v primeru potrebne prilagoditve pripomočka, ki pripomočka in vrednostjo vrste medicinskega pripomoč- ga zavarovana oseba že uporablja. ka, ki je predpisan na naročilnici. Pooblaščeni zdravnik mora ob predpisu novega medicinske- Podatki o vrednostih za posamezne vrste medicinskih pri- ga pripomočka upoštevati dobo trajanja predhodno prejetega pomočkov so razvidni iz celotnega seznama medicinskih istovrstnega medicinskega pripomočka. Podatke o že preje-pripomočkov, vključno s podatki, ki so pomembni za uve- tih medicinskih pripomočkih zdravnik pridobi neposredno iz ljavljanje pravic zavarovanih oseb, in je objavljen na spletni informacijskega sistema ZZZS. Na naročilnici za izdajo me-strani ZZZS. dicinskega pripomočka so poleg administrativnih podatkov o zavarovani osebi in zdravstvenem zavarovanju zapisani tudi Če medicinski pripomoček v vrednosti cenovnega stan- podatki o vrsti, količini in obdobju, za katero naj se medicinski darda in pogodbene cene za zavarovano osebo zaradi pripomoček izda ali prilagodi. njenega zdravstvenega stanja ni funkcionalno ustrezen, Pred iztekom dobe trajanja pooblaščeni zdravnik lahko izda je zavarovana oseba upravičena do medicinskega pri-70 naročilnico na naslednji način: pomočka z enakim namenom uporabe in podobnimi la- — do 10 pred iztekom za medicinske pripomočke, za katere stnostmi v vrednosti cene funkcionalno ustreznega me- obdobje in količino določajo Pravila OZZ (npr. plenice, pre- dicinskega pripomočka. Predlog za odobritev takšnega dloge, hlačne predloge, kanile, filtri za kanile) ali za katere medicinskega pripomočka lahko območni enoti ZZZS po-obdobje in količino določi pooblaščeni zdravnik (diagno- sreduje pooblaščeni zdravnik ali zavarovana oseba sama. stični trakovi in lancete pri zdravljenju sladkorne bolezni), O upravičenosti odloča območna enota ZZZS. — do 30 dni pred iztekom za medicinske pripomočke za ka- Sestavni del standarda posamezne vrste medicinskega tere so določene trajnostne dobe (vozički, bergle, ortoze), pripomočka je doba trajanja, pred iztekom katere, razen v ali ki se lahko predpisujejo na obnovljivo naročilnico (če primerih, ki jih opredeljujejo Pravila OZZ, zavarovana ose- je predhodno prejeti pripomoček predpisan na obnovljivo ba ni upravičena do novega medicinskega pripomočka naročilnico in se izdaja nova obnovljiva naročilnica), ali ki v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dobe se izposojajo, če gre za podaljšanje izposoje pripomočka. trajanja natančno opredeljujejo Pravila. Zavarovana oseba ima pravico do novega medicinskega pripomočka še pred PRAVICA ZAVAROVANE OSEBE DO PROSTE iztekom dobe trajanja, če ga potrebuje zaradi anatomskih IZBIRE DOBAVITELJA MEDICINSKEGA in funkcionalnih sprememb ali spremembe zdravstvenega PRIPOMOČKA stanja. Za določene medicinske pripomočke velja, da je Med pogodbenimi dobavitelji, ki imajo sklenjeno pogodbo z zavarovana oseba upravičena do novega, če predhodno ZZZS, zavarovana oseba na podlagi izdane naročilnice sama prejetega ni mogoče niti popraviti niti prilagoditi v skladu izbere tistega, pri katerem bo uveljavljala pravico do medi-s Pravili OZZ. Zavarovana oseba nima pravice do medi- cinskega pripomočka. Izjema pri tem so lahko le zavarovane cinskega pripomočka pred iztekom dobe trajanja, če je osebe, ki bivajo v domovih starejših občanov in drugih social-bil predhodno prejeti pripomoček izgubljen, odtujen ali je nih zavodih in so upravičene do inkontinenčnih pripomočkov bil z neustreznim ravnanjem ali z ravnanjem v nasprotju z v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. V teh prime-navodilom za uporabo uničen, pokvarjen ali poškodovan. rih domovi starejših občanov oziroma drugi socialni zavodi na osnovi posebnega predhodnega pisnega pooblastila za- KDAJ LAHKO UVELJAVLJAM PRAVICO varovane osebe izberejo praviloma enega ali več pogodbenih DO MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV dobaviteljev, ki na podlagi izdane mesečne zbirne naročilnice zagotavljajo inkontinenčne pripomočke za zavarovane osebe, Pri uveljavljanju pravice do medicinskih pripomočkov mora ki bivajo pri njih. biti zavarovana oseba predhodno 6 mesecev prijavljena v obvezno zdravstveno zavarovanje, če uveljavlja pravico do slušnih pripomočkov in medicinskih pripomočkov za V KATERIH PRIMERIH LAHKO POGODBENI izboljšanje vida. Za druge medicinske pripomočke preho-DOBAVITELJ ZZZS ZAHTEVA NEPOSREDNO dno obdobje traja 3 mesece. Navedeni pogoj o predho- DOPLAČILO ZA MEDICINSKI PRIPOMOČEK dnem zavarovanju ne velja v primerih poškodbe pri delu ZZZS v skladu s predpisi in na osnovi sklenjenih pogodb z in poklicne bolezni. dobavitelji zagotavlja zavarovanim osebam medicinske pripo- PRAVICA DO MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV močke v okviru cenovnega standarda brez dodatnih nepo- mora ob izdaji novega medicinskega pripomočka spoštovati srednih doplačil. Doplačilo do polne vrednosti storitev (torej garancijsko dobo, nuditi brezplačna popravila v času garan-do višine vrednosti medicinskega pripomočka) je potrebno cije ter imeti v ta namen organizirano službo za vzdrževanje in v primerih, ko zavarovana oseba nima sklenjenega dopolnil-servisiranje medicinskih pripomočkov ves čas njihove življenj- nega zdravstvenega zavarovanja za kritje doplačila do polne ske dobe. Stroške reklamacij in popravil, ki so nastali med vrednosti storitev, kot to določa ZZVZZ (glej 4. poglavje). garancijsko dobo in ki niso posledica neustreznega in nestro- kovnega ravnanja zavarovane osebe, nosi pogodbeni doba- UVELJAVLJANJE PRAVICE DO ZAHTEVNEJŠIH vitelj. Za čas popravila so pogodbeni dobavitelji dolžni zava- MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV ALI PRED rovani osebi zagotoviti nadomestni medicinski pripomoček. IZTEKOM TRAJNOSTNE DOBE PRAVICA ZAVAROVANIH OSEB DO POPRAVIL Večino medicinskih pripomočkov pridobi zavarovana oseba IN VZDRŽEVANJA MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV neposredno pri pogodbenem dobavitelju že na podlagi naro- čilnice, ki jo izda pooblaščeni zdravnik. Na naročilnici je zapi-ZZZS po preteku garancijske dobe v celoti povrne stroške san datum možnega prejema, od katerega dalje lahko zava- rednega vzdrževanja večine vozičkov, nekaterih pripomoč- rovana oseba medicinski pripomoček dvigne pri dobavitelju. kov za sluh in govor, Brail ovega pisalnega stroja in vrstice, O upravičenosti do zahtevnejših medicinskih pripomočkov predvajalnika zvočnih zapisov, koncentratorjev kisika in neka-in pred iztekom trajnostne dobe na predlog pooblaščenega terih drugih dihalnih aparatov (CPAP, BIPAP, ventilator), protez zdravnika odloča imenovani zdravnik ZZZS. To pravico uve-in ortoz. ZZZS poravna tudi stroške popravil in vzdrževanja ljavlja zavarovana oseba na podlagi izdane pozitivne odločbe medicinskih pripomočkov, oboje do 50 % cene, ki je bila za imenovanega zdravnika ZZZS, ki ji je priložena potrjena na-ta medicinski pripomoček krita iz obveznega zdravstvenega ročilnica. zavarovanja, v primeru popravil protez pa je maksimalni zne- sek 70 % cene. Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do popravila in/ali vzdrževanja s pisno vlogo in preračunom 71 IZDAJA IN PREVZEM MEDICINSKEGA dobavitelja, ki je medicinski pripomoček izdal. Potrdilo o upra-PRIPOMOČKA vičenosti do servisa izda območna enota ZZZS. Predhodna Zavarovana oseba medicinski pripomoček dobi ali si ga izpo- odobritev ni potrebna v primerih popravil in vzdrževanja neka- sodi v specializirani prodajalni oziroma lekarni, ki ima sklenje-terih pripomočkov za sluh in govor (npr. slušni aparat) in če si no ustrezno pogodbo z ZZZS. Seznam pogodbenih dobavi-zavarovana oseba medicinski pripomoček izposodi. teljev in vrst medicinskih pripomočkov, ki jih zagotavljajo, je objavljen na spletni strani ZZZS in v brošuri »Kako do zdrav- NABAVA MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV V TUJINI nika in drugih zdravstvenih delavcev«. Pogodbeni dobavitelj mora imeti na vidnem mestu nameščeno posebno nalepko, Zavarovana oseba lahko s strani pooblaščenega zdravnika da gre za pogodbenega dobavitelja ZZZS. Zavarovana oseba predpisani medicinski pripomoček nabavi tudi v drugi državi izkazuje pravico do medicinskega pripomočka z naročilnico, Evropske unije, razen če gre za medicinske pripomočke, ki ki jo izda pooblaščeni zdravnik in kartico zdravstvenega za-so predmet izposoje. To velja tudi za naročilnico, ki jo izda varovanja. primerljivi ustrezni zdravnik specialist v drugi državi Evropske unije ali drugi zdravstveni delavec. V primeru nabave medi-Pogodbeni dobavitelj mora zavarovanim osebam izročiti ka- cinskega pripomočka v drugi državi Evropske unije ZZZS na kovostne medicinske pripomočke v skladu s standardi, pre- podlagi naročilnice (slovenske ali tuje), zdravstvene dokumen- dložiti garancijski list, navodila za uporabo v slovenskem jezi-tacije in računa povrne dejanske stroške, vendar največ do ku ter seznam pooblaščenih servisov. Pogodbeni dobavitelj višine cenovnega standarda. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICO IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Sklep o zdravstvenih stanjih in drugih pogojih za upravičenost do medicinskih pripomočkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Sklep o določitvi cenovnih standardov medicinskih pripomočkov, — Navodilo o predpisovanju medicinskih pripomočkov na Naročilnico za medicinski pripomoček, — Navodilo za uresničevanje pravice zavarovanih oseb do pripomočkov za vid, — Navodilo o zagotavljanju predlog, hlačnih predlog (plenic), posteljnih predlog ali nepropustnih hlačk v socialnih in drugih zavodih na Mesečno zbirno naročilnico, — Dogovor o preskrbi z medicinskimi in tehničnimi pripomočki za obdobje 2009–2011 (www.zzzs.si/egradiva). 72 73 14. Pravica do zdraviliškega zdravljenja PRAVICA DO ZDRAVILIŠKEGA ZDRAVLJENJA 14. Pravica do zdraviliškega zdravljenja Zdraviliško zdravljenje pomeni rehabilitacijo po bolezni, kirurškemu posegu ali poškodbi, ki se izvaja s souporabo naravnih zdravilnih sredstev (mineralna ali termalna voda itd.). Storitve, ki jih sicer tudi opravljajo naravna zdravilišča, vendar brez souporabe naravnih zdravilnih sredstev, ne štejejo za zdraviliško zdravljenje. Zdraviliško zdravljenje se izvaja kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, in sicer neposredno po končanem zdravljenju (izvaja se le na stacionarni način, ko zavarovana 74 oseba biva v zdravilišču), lahko pa gre tudi za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja (izvaja se na stacionarni način, ko zavarovana oseba biva v zdravilišču, ali na ambulantni način, ko zavarovana oseba dnevno prihaja v zdravilišče). UPRAVIČENOST DO ZDRAVILIŠKEGA ZDRAVLJENJA Zdraviliško zdravljenje v obveznem zdravstvenem zavarova- nju je le tisto zdravljenje, ki predstavlja zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo, pri kateri se souporablja naravna zdravilna sredstva in se izvaja v naravnih zdraviliščih. Zavarovane osebe so upravičene do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih, ki so opredeljena v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja, če je z zdraviliškim zdravljenjem pričakovati po- vrnitev funkcionalnih sposobnosti. V nadaljevanju so navedena zdravstvena stanja, ki so pogoj za odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču, seveda le v primeru, če se z zdraviliškim zdravljenjem pričakuje povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Imenovani zdravniki ZZZS do-bivajo veliko predlogov, pri katerih potreba po zdraviliškem zdravljenju ni utemeljena ali pa je možno medicinsko rehabi- litacijo opraviti brez souporabe naravnih zdravilnih sredstev v zdravstvenemu domu ali bolnišnici. Zato mora pristojni zdravnik pri izstavitvi predloga imenovanemu zdravniku ZZZS za odobritev zdraviliškega zdravljenja upoštevati določila Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in zavarovano osebo seznaniti s pogoji napotitve na predlagano zdravljenje. Zava- rovana oseba lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdra- vljenja zaradi iste bolezni oziroma poškodbe ob njenem kli- nično pomembnem poslabšanju, če sta od izdaje predhodne odločbe, s katero je že bilo odobreno zdraviliško zdravljenje, pretekli dve leti oziroma pri zavarovanih osebah do dopolnjenega 18. leta starosti eno leto. PRAVICA DO ZDRAVILIŠKEGA ZDRAVLJENJA POSTOPEK NAPOTITVE NA ZDRAVILIŠKO — endoproteza velikih sklepov, ki ni vstavljena zaradi ZDRAVLJENJE zloma, najmanj štiri tedne po posegu, a le ob težji in še popravljivi funkcionalni prizadetosti; O utemeljenosti predlaganega zdraviliškega zdravljenja odlo- — totalna sinovektomija velikih sklepov ob težji funkcio- ča imenovani zdravnik ZZZS. Imenovani zdravnik odloči na nalni prizadetosti; osnovi medicinske in druge dokumentacije, ki jo ima na voljo, — rekonstrukcija križnih vezi kolena, operativna stabili- po potrebi pa lahko opravi tudi osebni pregled zavarovane zacija pogačice; osebe, če oceni, da je potreben ali če ga zahteva zavarovana — stabilizacijske operacije rame, šivanje rotatorne man- oseba sama. V primeru, ko imenovani zdravnik ZZZS ugotovi, šete; da je predlagana napotitev na zdraviliško zdravljenje utemelje- — operativni poseg na hrbtenici, s težjo funkcionalno na, izda odločbo, s katero napoti zavarovano osebo v ustre- prizadetostjo. zno zdravilišče. Če ni strokovnih utemeljitev za zdraviliško zdravljenje, imenovani zdravnik odloči, da zavarovana oseba 4. Nevrološke in živčno-mišične bolezni: ni upravičena do napotitve na zdraviliško zdravljenje. Zoper to — novo odkrite organske pareze in paralize s klinično odločbo se zavarovana oseba lahko pritoži. O pritožbi odloča jasnimi funkcionalnimi motnjami; zdravstvena komisija ZZZS. — okvare centralnega ali perifernega živčevja s popra- vljivo težjo funkcionalno prizadetostjo motorike, ka- dar kirurško zdravljenje ni možno; ZDRAVSTVENA STANJA, PRI KATERIH JE — nevrokirurške operacije na centralnem ali perifernem ZDRAVILIŠKO ZDRAVLJENJE UPRAVIČENO živčevju s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike. 1. Vnetne revmatične in sistemsko vezivno tkivne bolezni: 5. Bolezni srca in ožilja: — revmatoidni artritis v umirjeni fazi z zmanjšano giblji- — akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti; vostjo najmanj enega velikega in vsaj treh malih skle- — operacije na srcu in ožilju z izvedeno torakotomijo, 75 pov, kadar težje funkcionalne prizadetosti ni mogoče zajema tudi transplantacijo srca. obvladati z zdravili; — spondiloartritis z aksialno prizadetostjo (ankilozirajoči 6. Ginekološke bolezni in bolezni sečil: spondilitis, psoriatični in enteropatski spondiloartritis) — radikalni kirurški posegi s pooperativno radioterapijo s slabšanjem gibljivosti, ki je dokumentirana z meri- ali kemoterapijo; tvami; — laparotomijski radikalni operativni posegi s težjimi zapleti; — spondiloartritis s periferno prizadetostjo (ankilozirajo- — večji rekonstruktivni posegi istočasno na dveh od či spondilitis, psoriatični in enteropatski spondiloar- naslednjih organskih sistemov: sečila, rodila, preba- tritis) v umirjeni fazi z zmanjšano gibljivostjo najmanj vila, s težjimi zapleti; enega velikega in vsaj treh malih sklepov, kadar tež- — rak dojke po radikalnem kirurškem posegu ali po je funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z končani radioterapiji ali kemoterapiji. zdravili; — sistemske vezivno tkivne bolezni, kot sistemska skle- 7. Kožne bolezni: roza s hitrim slabšanjem kožne simptomatike in na- — generalizirana oblika psoriaze, ki je ni mogoče ob- stajanjem kontraktur sklepov; vladati z zdravili; — polimiozitis, dermatomiozitis z izrazitim slabšanjem — sklerodemija s prizadetostjo kože na sklepih ali na mišične moči in atrofijo mišic udov. prsnem košu, po zaključenem bolnišničnem zdra- vljenju; 2. Degenerativni revmatizem: — obsežne resekcije kože in podkožja, zaradi operacije — generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funk- malignega melanoma ali drugih malignomov kože, z cionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih odstranitvijo regionalnih bezgavk. operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni 8. Bolezni prebavil: poseg kontraindiciran; — obsežni torakotomijski ali laparatomijski posegi na — težja funkcionalna prizadetost velikih sklepov z mo- prebavilih s težjo funkcionalno prizadetostjo; žnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur — Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis zaradi težje epi- sklepov. zode poslabšanja; 3. Poškodbe in operacije na lokomotornem sistemu: — akutni nekrozantni pankreatitis, ponavljajoči se pan- — politravma s težjo funkcionalno prizadetostjo moto- kreatitisi s težjimi zapleti ali podhranjenostjo; rike; — operativni posegi na jetrih, stanje po transplantaciji — opekline s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike; jeter. — zlomi velikih kosti ali hrbtenice; izjemoma brez ope- 9. Bolezni dihal: rativnega posega le ob težji, a popravljivi funkcionalni — obsežni kirurški posegi na pljučih ali v mediastinumu, prizadetosti; z izvedeno torakotomijo; — osteotomija velikih kosti zaradi korekcije položaja — cistična fibroza pljuč z zmanjšano pljučno funkcijo sklepov, s težjo funkcionalno prizadetostjo; (FEV1 pod 70 %). PRAVICA DO ZDRAVILIŠKEGA ZDRAVLJENJA 10. Onkološke bolezni: KONTRAINDIKACIJE ZA ZDRAVILIŠKO — radikalne operacije malignomov pred ali po zaključe- ZDRAVLJENJE ni radioterapiji ali kemoterapiji; Šteje se, da zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno — obsežne odstranitve aksilarnih, retroperitonealnih ali ingvinalnih bezgavk. in zato ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kadar je v času predvidenega zdraviliškega zdravljenja pri za- Pri zavarovanih osebah do dopolnjenega 18. leta starosti so varovani osebi prisotna: razlogi za odobritev zdraviliškega zdravljenja tudi: — huda duševna motnja ali motnja osebnosti, zaradi kate- 1. cistična fibroza pljuč ali druge kronične gnojne pljuč- re zavarovana oseba ni sposobna aktivno sodelovati pri 76 ne bolezni s potrebo po vsakodnevni respiratorni zdraviliškem zdravljenju; fizioterapiji in kronične pljučne bolezni, pri katerih je — toksikomanija ali kronični etilizem; potrebna podpora ventilacije; — slabo urejena epilepsija; 2. hujše dermatoze (psoriaza, ihtioza, epidermolysis — nalezljiva bolezen v kužnem stanju; bul osa, atopijski dermatitis – alergijski in nealergijski) — kronična organska bolezen v fazi akutnega poslabšanja; z več kot 30 % prizadete kože ob poslabšanju v za- — pogoste in močnejše krvavitve; dnjem letu ob dokumentiranem zdravljenju; — rakasta novotvorba, ki ni bila operativno odstranjena ali 3. astma in ponavljajoče piskanje pri zavarovani osebi drugače zaustavljena v rasti; do dopolnjenega 5. leta starosti z dvema ali več ho- — nosečnost; spitalizacijami v zadnjem letu ali delno ali neurejena — težja oblika generalizirane ateroskleroze; bolezen ob dokumentiranem zdravljenju v zadnjem — nezaceljena rana; letu s srednjim odmerkom protivnetnega zdravila ozi- — kajenje pri boleznih dihal. roma astma pri zavarovani osebi nad 5 let starosti z eno ali več hospitalizacijami v zadnjem letu ali delno PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT ali neurejena bolezen ob dokumentiranem zdravlje- MED ZDRAVILIŠKIM ZDRAVLJENJEM nju v zadnjem letu s srednjim odmerkom protivne- tnega zdravila; Zdravnik zdravilišča, v katerem zavarovana oseba uveljavlja 4. tuberkuloza po zdravljenju težkih oblik bolezni; pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki se izvaja na stacionar-5. osteogenesis imperfekta, primarna osteoporoza in ni način, lahko zavarovani osebi predpiše le zdravila, katerih skeletne displazije z gibalno oviranostjo; nejemanje bi povzročilo prekinitev zdraviliškega zdravljenja, 6. trdovratni alergijski rinitis, ki ga ni mogoče urediti z in sicer gre za zdravila, ki jih zavarovana oseba potrebuje za zdravljenjem s specifično imunoterapijo. neprekinjeno zdravljenje njene osnovne bolezni, in zdravila za zdravljenje bolezni ali poškodbe, ki je nastala v času tega Na predlogu imenovanemu zdravniku ZZZS mora biti jasno zdraviliškega zdravljenja. Zavarovani osebi se lahko predpiše opisano klinično stanje, funkcionalno stanje in psihofizične eno najmanjše pakiranje zdravila in ji je tako olajšan dostop do sposobnosti zavarovane osebe za zahtevnejšo rehabilitacijo. zdravil v času zdraviliškega zdravljenja. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB DO ZDRAVILIŠKEGA ZDRAVLJENJA, SO: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Splošni dogovor (www.zzzs.si/egradiva), — Pogodba med konkretnim naravnim zdraviliščem in ZZZS. 77 15. Seznam zdravilišč v Sloveniji, ki zagotavljajo zdraviliško zdravljenje iz obveznega zdravstvenega zavarovanja SEZNAM ZDRAVILIŠČ V SLOVENIJI 15. Seznam zdravilišč v Sloveniji, ki zagotavljajo zdraviliško zdravljenje iz obveznega zdravstvenega zavarovanja Tabela je povzeta po prilogi ZDRAV-2 Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2020. Zdravilišče Standard zdraviliškega zdravljenja naslov spletne strani tip 1 tip 2 tip 3 tip 4 tip 5 tip 6 tip 7 tip 8 tip 9 Terme Olimia A A A A http://www.terme-olimia.com Terme Čatež 78 A A A A B http://www.terme-catez.si Mladinsko zdravilišče in letovišče RKS Debeli rtič A A A http://www.zdravilisce-debelirtic.org Terme Dobrna A A A A A http://www.terme-dobrna.si THERMANA – Zdravilišče Laško A A A A B A http://www.thermana.si Sava Turizem – Terme Lendava B B B B B http://www.sava-hotels-resorts.com Sava Turizem – Terme 3000 B B B B http://www.sava-hotels-resorts.com Sava Turizem – Terme Ptuj B B http://www.sava-hotels-resorts.com Sava Turizem – Zdravilišče Radenci A A A http://www.sava-hotels-resorts.com Istrabenz Turizem – Terme Portorož B B B B http://www.lifeclass.net Zdravilišče Rogaška – Zdravstvo A http://www.rogaska-medical.com Terme Krka - Zdravilišče Dolenjske toplice A A A A B http://www.terme-krka.si Terme Krka – Talaso Strunjan B B B B http://www.terme-krka.si Terme Krka – Zdravilišče Šmarješke toplice A A A A http://www.terme-krka.si Terme Topolšica A A A A http://www.t-topolsica.si Terme resort B B B B B B B B http://www.rimske-terme.si Unior d. d. – Terme Zreče A A A A A* http://www.terme-zrece.si MC Medicor B http://www.mcmedicor.si * maj–oktober SEZNAM ZDRAVILIŠČ V SLOVENIJI IZBIRA ZDRAVILIŠČA meni, da je zdravilišče usposobljeno za rehabilitacijo vseh napotenih zavarovanih oseb po navedenem tipu standarda, »B« Imenovani zdravnik Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slo- pomeni, da zdravilišče ne zagotavlja namestitve zavarovanih venije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS), ki odloči o utemeljeno- oseb na negovalni oddelek, a je usposobljeno za rehabilitacijo sti predlaganega zdravljenja, izda odločbo, s katero opre deli zavarovanih oseb po navedenem tipu stan dar da. Pravila ob-tudi vrsto, obliko oziroma standard in trajanje zdraviliškega veznega zdravstvenega zavarovanja v 47. členu določajo, da zdravljenja. Odobreno zdraviliško zdravljenje lahko zavarova-je standard nastanitve in prehrane pri zdraviliškem zdravljenju ne osebe uveljavljajo v zdravilišču, ki ima z ZZZS sklenjeno nastanitev v dvo- ali večposteljni sobi s prehrano v višini cene pogodbo. Pri tem lahko izbirajo med zdravilišči, ki so usposo-nemedicinskega oskrbnega dne, ki jo določi ZZZS. V prime- bljena za opravljanje rehabilitacijskih postopkov oziroma sto- ru, da želi zavarovana oseba bivati v enoposteljni sobi, mora ritev, zaradi katerih je zavarovana oseba napotena na zdravili-doplačati razliko v ceni. ško zdravljenje. Da bi bila zavarovani ose bi zagotovljena izbira zdravilišča, v katerem se želi zdraviti, mora biti seznanjena z možnostmi, ki jih ponujajo zdra vilišča. Osebni oziroma po-OBVEZNA OPREMA, KI JO MORA IMETI oblaščeni zdravnik bo v skladu z dogovorom z zavarovano ZAVAROVANA OSEBA V ZDRAVILIŠČU S SEBOJ osebo v listini “Predlog imenovanemu zdravniku” navedel Kopalke, kopalni plašč, trenirka, copati in druga osebna zdravilišče, v katerem se želi zavarovana oseba zdraviti, če ji oprema, ki jo sicer potrebuje za bivanje v hotelu. bo odobreno (slika). Možne izbire so predstavljene v tabeli, kjer so našteti stan- dardi, ki jih opravljajo posamezna zdravilišča, in sicer »A« po-79 “Predlog imenovanemu zdravniku (obr. IZ)« Standardi zdraviliškega zdravljenja Standard tip 1 Vnetne revmatske bolezni Standard tip 2 Degenerativni izvensklepni revmatizem Standard tip 3 Stanje po poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu s funkcijsko LEGENDA prizadetostjo A – pomeni, da je zdravilišče usposobljeno za rehabilitacijo Standard tip 4 Nevrološke bolezni, poškodbe in bo lez ni centralnega in perifernega živ čnega vseh napotenih zavarovanih oseb po navedenem tipu stan- sistema, vključno s cerebrovaskularnimi darda – PRIMARNA DEJAVNOST ZDRAVILIŠČA. inzulti ter živčno-mišičnimi boleznimi B – pomeni, da zdravilišče ne zagotavlja namestitve zavaro- Standard tip 5 Bolezni ter stanja po operacijah srca in ožilja vanih oseb na negovalni oddelek, a je usposobljeno za re- Standard tip 6 Ginekološke bolezni habilitacijo zavarovanih oseb po navedenem tipu standarda Standard tip 7 Kožne bolezni – SEKUNDARNA DEJAVNOST ZDRAVILIŠČA. Za standardni Standard tip 8 Gastroenterološke in endokrine bolezni, tip 6: zdravilišče je usposobljeno za rehabilitacijo vseh zavaro-stanja po operacijah vanih oseb po navedenem tipu standarda razen za stanja po Standard tip 9 Obolenja dihal popolni odstranitvi maternice, jajcevodov in jajčnikov s kom- plikacijami ter pri endokrinoloških motnjah, pri katerih je zdraviliško zdravljenje uspešnejše od drugih metod zdravljenja. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB DO ZDRAVILIŠKEGA ZDRAVLJENJA, SO: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Splošni dogovor (www.zzzs.si/egradiva), — Pogodba med konkretnim naravnim zdraviliščem in ZZZS. 80 81 16. Zdravljenje v tujini ZDRAVLJENJE V TUJINI 16.1. Zdravstvene storitve med začasnim in stalnim bivanjem v tujini Zavarovane osebe, ki so obvezno zdravstveno zavarovane v Sloveniji, imajo v času začasnega bivanja v tujini zagotovljene pravice do nujnih oziroma potrebnih zdravstvenih storitev. Postopek uveljavljanja in obseg pravice do zdravstvenih storitev je odvisen od tega, v kateri državi potrebujete zdravstvene storitve in ali uveljavljate zdravstvene storitve med začasnim ali stalnim bivanjem v tujini. Slovenija ima namreč z nekaterimi državami sklenjene meddržavne sporazume o socialnem zavarovanju, 82 v državah članicah Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora in Švici pa velja evropski pravni red. Priporočamo vam, da si pred odhodom v tujino uredite zdravstveno zavarovanje in pridobite potrebne informacije o uveljavljanju in obsegu zdravstvenih storitev med začasnim ali stalnim bivanjem v tujini. PRAVICE DO ZDRAVSTVENIH STORITEV V TUJINI Države članice Evropske unije (EU) so: LAHKO UVELJAVLJATE Avstrija, Belgija, Bolgarija, Ciper, Češka, Danska, Estoni- Med začasnim bivanjem v tujini ja, Finska, Francija, Grčija, Hrvaška, Irska, Italija, Latvija, Litva, Luksemburg, Madžarska, Malta, Nemčija, Nizozem-Med začasnim bivanjem v tujini (npr. na zasebnem ali služ- ska, Poljska, Portugalska, Romunija, Slovaška, Slovenija, benem potovanju, v času ko delate v tujini, na strokovnem Španija, Švedska, Združeno kraljestvo (Velika Britanija in izpopolnjevanju ali študiju v tujini) imate pravico do nujnega Severna Irska). Predpisi Evropske unije veljajo tudi za fran-oziroma potrebnega zdravljenja. Postopek uveljavljanja in ob- coska ozemlja Gvadelup, Martinik, Reunion, Francosko seg pravic do zdravstvenih storitev pa je odvisen od tega, v Gvajano, Sveti Bartolomej, Sveti Martin in Mayotte ter por- kateri državi uveljavljate zdravstvene storitve: tugalski ozemlji Azori in Madeira; Danska – predpisi veljajo — v državah članicah Evropske unije in Evropskega gospo- tudi za Grenlandijo; Združeno kraljestvo – predpisi veljajo darskega prostora ter v Švici imate med začasnim biva- tudi za Gibraltar, izvzeti pa so Kanalski otoki (Jersey, Gu- njem pravico do nujnih in potrebnih zdravstvenih sto- ernsey, Herm, Jethou, Sark) in otok Man; Španija – predpi- ritev2, in sicer neposredno pri zdravnikih in zdravstvenih si veljajo tudi za afriški mesti Ceuta in Mel ila ter za Majorko ustanovah, ki so del javne, državne zdravstvene mreže. in Kanarske otoke. Zdravstvene storitve uveljavljate z evropsko kartico. Združeno kraljestvo po 31. 1. 2020 ni več članica Evrop- — v državah, s katerimi ima Republika Slovenija sklenjene ske unije. Do konca prehodnega obdobja (predvidoma do meddržavne sporazume o socialnem zavarovanju, imate 31. 12. 2020) še naprej velja evropski pravni red, kar pome- med začasnim bivanjem pravico do nujnega zdravljenja ni, da za slovenske zavarovane osebe v Združenem Kra- in nujne medicinske pomoči2 pri zdravnikih, ki so del jav- ne, državne zdravstvene mreže. Zdravstvene storitve v teh ljestvu še naprej velja evropska kartica oziroma certifikat. državah uveljavljate z evropsko kartico skupaj s spremnim Države Evropskega gospodarskega prostora (EGP) so: dopisom, v Avstraliji je treba k evropski kartici priložiti tudi Islandija, Lihtenštajn, Norveška (izvzeti so Spitzbergi in potni list. V nekaterih državah se morate pred uveljavlja- Medvedji otok) ter Švica. njem zdravstvenih storitev zglasiti pri uradu zdravstvene zavarovalnice v kraju začasnega bivanja. Države, s katerimi ima Slovenija sklenjene meddržav- — v ostalih državah (Egipt, Kanada, Tunizija, Turčija, ZDA…) ne sporazume o socialnem zavarovanju, so: imate pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicin- Avstralija, Bosna in Hercegovina, Črna gora, Severna Ma- ske pomoči5. V teh državah evropska kartica ne velja, kedonija, Srbija. zato svetujemo sklenitev komercialnega zavarovanja z medicinsko asistenco v tujini. ZDRAVLJENJE V TUJINI Napoteni na delo v tujino Za Severno Makedonijo: — SI/RM 7 – Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev med Če ste v Sloveniji zavarovani iz naslova zaposlitve ali samo- stalnim bivanjem osebe v Severni Makedoniji. zaposlitve, ste lahko za določeno obdobje napoteni na delo v druge države. Da se obravnavate kot napoteni na delo, mo- Za Srbijo: rajo biti izpolnjeni določeni pogoji, ki pa se razlikujejo glede na — SI/SRB 7 – Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za to, ali ste zaposleni (v delovnem razmerju) ali samozaposleni osebe, ki imajo stalno prebivališče v Srbiji. in ali ste napoteni na delo v državo, za katero velja evropski Obmejni delavci pravni red, ali v državo, s katero ima Slovenija sklenjen med-Obmejni delavec oziroma delovni migrant je delavec s stalnim državni sporazum o socialnem zavarovanju. prebivališčem v eni državi in je zaposlen ali pa opravlja delo Pogoji za napotitev na delo v države, za katere velja evropski v drugi državi ter se vsak dan oziroma najmanj enkrat teden-pravni red (EU, EGP in Švica), in države, s katerimi so sklenjeni sko vrača v državo stalnega prebivališča. Če imate status ob-meddržavni sporazumi o socialnem zavarovanju, so objavljeni mejnega delavca, lahko uveljavljate pravico do zdravstvenih na spletni strani, https://zavarovanec.zzzs.si. storitev tako v državi stalnega bivanja kot v državi zaposlitve, in sicer na način in v obsegu, kot to določa zakonodaja obeh Med študijem v tujini držav. Zavarovani osebi status obmejnega delavca določi Če študirate v drugi državi članici EU, EGP ter Švici, v pristojni nosilec zdravstvenega zavarovanja v državi zaposli-Bosni in Hercegovini, Črni gori, Severni Makedoniji ter v tve, ki za obmejnega delavca izda ustrezno potrdilo in pošlje Srbiji, in imate na podlagi potrdila o šolanju urejeno obve-v potrditev pristojnemu nosilcu zdravstvenega zavarovanja v zno zdravstveno zavarovanje v Sloveniji, ste upravičeni do državo stalnega bivanja. Če ste zaposleni v Sloveniji in imate zdravstvenih storitev v teh državah v skladu z evropskim stalno prebivališče v državi članici EU, EGP ter Švici, v Bosni in Hercegovini in Severni Makedoniji status obmejnega delav-pravnim redom oziroma meddržavnim sporazumom o so- ca določi pristojna območna enota ZZZS, ki v primeru upravi- cialnem zavarovanju. Nujne oziroma potrebne zdravstvene čenosti izda predpisano potrdilo. storitve v teh državah lahko uveljavljate z evropsko kartico 83 zdravstvenega zavarovanja. Za države članice EU in EGP ter Švico izda: — E 106 SI – Potrdilo o pravici do storitev iz naslova zavaro- Na študiju v ostalih državah (npr. ZDA), pa je treba zdra- vanja za primer bolezni in materinstva za osebe, ki prebi- vstvene storitve plačati. Po povratku v domovino lahko pri vajo v državi, ki ni pristojna. ZZZS zaprosite za povračilo stroškov nujnih zdravstvenih Za Avstralijo ne izda listine, saj meddržavni sporazum ne storitev. opredeljuje obmejnih delavcev. Med stalnim bivanjem v tujini Za Bosno in Hercegovino izda: Če se za stalno preselite v tujino, imate pravico do zdravstve- — SI/BIH 7a – Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za nih storitev v skladu s pravnim redom EU ali meddržavnim zavarovanca, ki ima stalno prebivališče v Bosni in Herce- sporazumom o socialnem zavarovanju. To pomeni, da lahko govini in dela v Sloveniji. v času stalnega bivanja v državah članicah EU in EGP ter Švi- Za Črno goro ne izda listine, saj meddržavni sporazum ne ci, v Bosni in Hercegovini, Črni gori, Severni Makedoniji ter v opredeljuje obmejnih delavcev. Srbiji uveljavljate zdravstvene storitve po predpisih teh držav, in sicer v obsegu, ki ga te države zagotavljajo svojim zavaro-Za Severno Makedonijo izda: vanim osebam. To pravico lahko uveljavljate na podlagi potr- — SI/RM 7a – Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za dila, ki ga izda pristojna območna enota ali izpostava ZZZS na zavarovanca, ki ima stalno prebivališče v Severni Makedo-vašo pobudo, ali pa zanj zaprosijo tuji nosilci zdravstvenega niji in dela v Sloveniji. zavarovanja v kraju stalnega bivanja. To potrdilo pošlje ZZZS Za Srbijo ne izda listine, saj meddržavni sporazum ne opre-v potrditev pristojnemu nosilcu zdravstvenega zavarovanja v deljuje obmejnih delavcev. državo stalnega bivanja. Pristojna območna enota ZZZS izda: KAJ JE TREBA UREDITI PRED ODHODOM Za države članice EU in EGP ter Švico: NA ZAČASNO BIVANJE V TUJINO — E 121 SI – Potrdilo o prijavi upokojencev ali njihovih družin-V državah, za katere velja evropski pravni red ali meddržavni skih članov in posodobitev seznamov, sporazumi o socialnem zavarovanju, lahko uveljavljate pravice — E 109 SI – Potrdilo o prijavi družinskih članov zaposlene do zdravstvenih storitev (razen pri stalnem bivanju in obmej-ali samozaposlene osebe in posodobitev seznamov. nih delavcih) z evropsko kartico. Pred odhodom v tujino si jo Za Avstralijo ne izda listine, saj meddržavni sporazum ne lahko na podlagi urejenega obveznega zdravstvenega zava-ureja stalnega bivanja v Avstraliji. rovanja v Sloveniji naročite na spletni strani ZZZS z mobilnim telefonom ali pri območnih enotah in izpostavah ZZZS: Za Bosno in Hercegovino: — EVROPSKA KARTICA se uporablja v vseh državah člani- — SI/BIH 7 – Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev med cah EU, EGP in Švici, ter v Avstraliji, Bosni in Hercegovini, stalnim bivanjem osebe v Bosni in Hercegovini. Črni Gori, Severni Makedoniji in Srbiji. Za Črno goro: — SI/MNE 07 – Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za V primeru, da morate nemudoma odpotovati in zato potrebu-osebe, ki imajo stalno prebivališče v Črni gori. jete evropsko kartico takoj, lahko na območni enoti ali izpo- ZDRAVLJENJE V TUJINI VELJAVNOST EVROPSKE KARTICE NAVODILO ZA NAROČANJE LISTIN Evropska kartica se praviloma izda za obdobje enega Z MOBILNIM TELEFONOM leta. Upokojencem in po njih zavarovanim družinskim Uporabnik pošlje SMS sporočilo na telefonsko številko članom ter otrokom do dopolnjenega 18. leta starosti, 031 771 009. če niso sami zavarovanci, se izda evropsko kartico z veljavnostjo 5 let, oziroma do dopolnjenega 18. leta Z enim SMS sporočilom se lahko naroči le eno listino. starosti. Za začetek veljavnosti kartice se šteje datum Vpišite vsebino sporočila: naročila + 1 dan. Po preteku veljavnosti kartice je treba naročiti novo. Evropsko kartico lahko naročite naj- EUKZZ ter ZZZS številka več 30 dni pred iztekom njene veljavnosti. (npr. SMS za osebo z ZZZS številko 032822733 je torej: EUKZZ032822733) stavi zaprosite za certifikat, ki začasno nadomešča evropsko SMS s takšno vsebino pošljete v primeru, ko naročate kartico evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja, ki velja v dr- žavah EU, Evropskega gospodarskega prostora, v Švici, v Za vse ostale države sveta velja, da morate sami poravnati Bosni in Hercegovini, Severni Makedoniji, Srbiji, Črni gori stroške nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, nato in Avstraliji. pa ob vrnitvi domov, na osnovi predložene dokumentacije ZZZS v upravičenih primerih te stroške povrne, in sicer v višini Uporabnik takoj (odvisno od mobilnega operaterja) prejme povprečne cene teh storitev v Sloveniji. obvestilo o morebitnih napakah ali o uspešnosti naročila. Neprijetnostim v zvezi z neposrednimi plačili v tujini in razliki Naročanje listin za tujino preko mobilnih telefonov je momed plačilom in povračilom se lahko izognete s sklenitvijo ko- žno iz vseh domačih mobilnih omrežij. Naročilo listine ni 84 mercialnega zavarovanja z medicinsko asistenco v tujini. mogoče, ko uporabnik gostuje v tujih omrežjih. Vsako poslano SMS sporočilo plača uporabnik po ve- OBSEG IN NAČIN UVELJAVLJANJA ljavnem ceniku svojega mobilnega operaterja. Vrnjena ZDRAVSTVENIH STORITEV V TUJINI SMS sporočila so za uporabnika brezplačna. V državah EU, EGP ter Švici lahko z evropsko kartico ZZZS izdela listino in jo pošlje zavarovani osebi po pošti oziroma certifikatom uveljavljate nujne oziroma potrebne na stalni oziroma začasni naslov v Sloveniji, če ga ima zdravstvene storitve, in sicer neposredno pri zdravnikih in prijavljenega. Oseba prejme listino v 4 delovnih dneh po zdravstvenih ustanovah, ki so del javne, državne zdravstve- naročilu. ne mreže. Gre za storitve, ki so potrebne iz medicinskih ra- zlogov, upoštevajoč naravo storitev in pričakovano dolžino bivanja v teh državah. Obseg in vrsto zdravstvenih storitev članici EU, EGP in Švici. Navedene storitve uveljavljate v skla-opredeli zdravnik, ki vas sprejme na zdravljenje, pri čemer je du s predpisi države, v kateri ste poiskali zdravniško pomoč, ključnega pomena opredelitev pričakovane dolžine bivanja v kar pomeni, da je treba v nekaterih državah določene storitve tujini, saj je oseba, ki dalj časa biva v drugi državi članici (npr. tudi doplačati, enako kot to velja tudi za zavarovane osebe teh držav. Pri zasebnih zdravnikih ali zasebnih klinikah, ki nimajo pogod-EVROPSKA KARTICA NE POKRIVA: be s tujim nosilcem zdravstvenega zavarovanja, pa boste mo- • stroškov prevoza zavarovane osebe iz tujine v domo- rali stroške zdravstvenih storitev poravnati sami in po vrnitvi v vino, domovino uveljavljati povračilo teh stroškov pri ZZZS. Za uve- • stroškov prevoza poškodovane zavarovane osebe ljavljanje povračila je treba predložiti medicinsko dokumenta- s smučišča (helikopter, reševalne sani); v večini tujih cijo in originalne račune, na osnovi katerih se v upravičenem držav, primeru opravi povračilo stroškov v višini, kot jih prizna tuj no- • stroškov zdravstvenih storitev, ki jih nudijo turistične silec zdravstvenega zavarovanja v kraju, kjer so bile storitve ambulante na Hrvaškem, opravljene. • stroškov zdravljenja oziroma poroda v tujih državah, V Bosni in Hercegovini, Črni gori, Severni Makedoniji in Sr- če je bil namen bivanja zavarovane osebe v tujini biji lahko uveljavljate pravico do nujnega zdravljenja in nujne zdravljenje oziroma porod. medicinske pomoči2 z evropsko kartico oziroma certifikatom, ki začasno nadomešča evropsko kartico. S temi državami je namreč Slovenija sklenila dogovor o uporabi evropske karti- študentje na študiju v tujini, delavci na delu v tujini, iskalci ce. Zdravstvene storitve lahko v Severni Makedoniji uveljavlja-zaposlitve) upravičena do večjega obsega pravic kot oseba, te neposredno pri zdravnikih in zdravstvenih ustanovah, ki so ki biva v drugi državi članici krajši čas (npr. osebe na službe-del javne, državne zdravstvene mreže, pri čemer morate po- nem ali zasebnem potovanju). To pomeni, da vam zdravnik leg evropske kartice obvezno priložiti tudi SPREMNI DOPIS na podlagi evropske kartice nudi zdravstvene storitve v ta- Z IZPISOM OSEBNIH PODATKOV. V Bosni in Hercegovini, kem obsegu, da se vam zgolj zaradi zdravljenja ni treba vrniti Črni gori in Srbiji pa v primeru uveljavljanja zdravstvenih stori-domov pred potekom nameravanega bivanja v drugi državi tev predložite evropsko kartico s spremnim dopisom oziroma ZDRAVLJENJE V TUJINI POVRAČILO STROŠKOV V PRIMERU, OPOZORILO ZA AVSTRALIJO DA SAMI PLAČATE STORITEV V TUJINI V Avstraliji boste morali praviloma pri izvajalcih zdra- Če boste zdravstvene storitve uveljavljali pri zdravniku za- vstvenih storitev kljub predložitvi evropske kartice sebniku ali zdravstveni ustanovi, ki nima pogodbe z nosil- zdravstvenega zavarovanja in potnega lista storitev nuj- cem zdravstvenega zavarovanja, ali v državah, za katere nega zdravljenja in nujne medicinske pomoči plačati. ne velja evropski pravni red oziroma meddržavni spora- V takem primeru morate pred povratkom v domovino zumi o socialnem zavarovanju, boste morali stroške po- zahtevati povračilo stroškov v Avstraliji pri najbližji po- ravnati sami. Na ZZZS lahko predložite vlogo za povračilo slovalnici MEDICARE, kjer predložite evropsko kartico, stroškov, kateri morate predložiti originalne račune (prilo- potni list in originalni račun. Medicare poslovalnice se žena mora biti tudi medicinska dokumentacija, recepti za nahajajo v vseh večjih mestih in nakupovalnih središčih. zdravila…). V postopku povračila bo ZZZS v upravičenih Seznam poslovalnic je na voljo na spletni strani: http:// primerih povrnil stroške, kot bi jih priznal tuj nosilec www.medicareaustralia.gov.au/public/claims/offi- zdravstvenega zavarovanja (za države EU EGP, Švico ces.jsp#N10077 ter države, s katerimi ima Slovenija sklenjene spora- Opozarjamo, da povračila stroškov za zdravstvene zume o socialnem zavarovanju, razen Avstralije) ozi- storitve, plačane v Avstraliji, ni mogoče uveljavljati roma v višini povprečne cene zdravstvene storitve v Sloveniji. Sloveniji, če ste zdravstveno storitev uveljavljali v dru- gih državah. certifikat pristojnemu nosilcu zdravstvenega zavarovanja v POVRAČILO STROŠKOV PREVOZA ZAVAROVANE kraju začasnega bivanja, kjer vam bodo izdali obrazec ozi- OSEBE IZ TUJINE V DOMOVINO roma potrdilo za uveljavljanje zdravstvenih storitev. V nujnih Evropska kartica ne krije stroškov prevoza v domovino, pač 85 primerih se lahko z evropsko kartico zglasite neposredno pa le do najbližje zdravstvene ustanove v tujini. Zavarovanec pri zdravniku ali zdravstveni ustanovi, ki je del javne, državne mora stroške prevoza v domovino plačati sam in ni upravičen zdravstvene mreže. do povračila stroškov, ker to ni pravica iz obveznega zdra- vstvenega zavarovanja. Svetujemo sklenitev komercialnega Spremni dopis z izpisom osebnih podatkov prejmete po pošti zdravstvenega zavarovanja za tujino, ki pokriva tudi stroške skupaj z naročeno evropsko kartico. Svetujemo vam, da si prevoza v domovino. pred odhodom v Bosno in Hercegovino, Črno goro, Severno Makedonijo ali Srbijo ta dopis fotokopirate. POVRAČILO STROŠKOV PREVOZA ZAVAROVANE Z ostalimi državami niso sklenjeni meddržavni sporazumi, OSEBE ZARADI POŠKODBE NA SMUČIŠČU V kar pomeni, da morate storitve nuj nega zdravljenja in nuj- TUJINI ne medicinske pomoči* plačati sami. Na osnovi predložene V večini tujih držav evropska kartica ne pokriva stroškov pre-medicinske dokumentacije in originalnih računov bo ZZZS v voza poškodovane osebe s smučišča s helikopterjem ali rešeupravičenih primerih povrnil stroške v višini povprečne cene valnimi sanmi. Stroške teh storitev morate plačati sami. ZZZS teh storitev v Sloveniji povrne stroške v višini, ki jo prizna tuji nosilec zdravstvenega zavarovanja za svoje pogodbene partnerje. V veliki večini pri-DOPLAČILO K CENI ZDRAVSTVENIH STORITEV merov povračila ni ali pa je precej nižje od dejansko plačanih V TUJINI (PARTICIPACIJA) stroškov. V primeru smučanja v tujini zato svetujemo sklenitev Nekatere države imajo uveden sistem participacije, to pome-komercialnega zavarovanja z medicinsko asistenco v tujini. ni, da morajo pacienti iz lastnega žepa prispevati določeno vrednost zdravstvene storitve oziroma pavšalno vrednost za POVRAČILO STROŠKOV V PRIMERU PLAČILA npr. sprejem v bolnišnico, dan v ležanja v bolnišnici, obisk ZDRAVLJENJA V TURISTIČNI AMBULANTI NA zdravnika ali izdani recept. Ko nujne in potrebne zdravstve-HRVAŠKEM ne storitve uveljavljate v državah EU, EGP in Švici, skladno Evropska kartica ne pokriva stroškov zdravstvenih storitev pri z evropskim pravnim redom, oziroma na podlagi sporazuma zdravnikih zasebnikih in izvajalcih zdravstvenih storitev, ki niso o socialnem zavarovanju v državah s katerimi ima Sloveni-vključeni v javno – državno zdravstveno mrežo. Turistične am- ja sklenjen tak sporazum, ste izenačeni z državljani oziroma bulante na Hrvaškem v večini primerov nimajo sklenjene po-zavarovanci države v kateri uveljavljate zdravstveno storitev godbe z nosilcem zdravstvenega zavarovanja, to je hrvaškim in ste dolžni plačati participacijo, le-ta pa ni predmet povra-zavodom za zdravstveno zavarovanje, zato mora zavarovana čila ZZZS. Osnovne informacije o participacijah in drugih po- oseba kljub predložitvi evropske kartice zdravstvene storitve sebnostih za države članice EU, EGP in Švico ter države, s plačati sama. ZZZS povrne stroške plačanega računa le v vi-katerimi ima Republika Slovenija sklenjene meddržavne spo- šini pogodbene cene, ki jo prizna hrvaški nosilec zdravstve- razume o socialnem zavarovanju (Avstralija, Bosna in Herce- nega zavarovanja svojim pogodbenim izvajalcem zdravstve- govina, Črna Gora, Severna Makedonija in Srbija), so objavlje- nih storitev. Opozarjamo, da je v večini primerov pogodbena ne tudi na spletni strani https://zavarovanec.zzzs.si/wps/ cena precej nižja od cen, ki jih zaračunavajo turistične ambu- portal/portali/azos/zav_tujina/info_tujina. lante na Hrvaškem. ZDRAVLJENJE V TUJINI Pred odhodom v tujino si priskrbite EVROPSKO KARTICO ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA. Naročite jo lahko: V primeru, da morate nemudoma odpotovati in zato potrebujete doku- – na spletni strani ZZZS, ment za uveljavljanje zdravstvenih storitev v tujini takoj, na območni enoti – z mobilni telefonom ali ali izpostavi ZZZS zaprosite za CERTIFIKAT, ki začasno nadomešča – na območnih enotah in izpostavah ZZZS. evropsko kartico. Države, v katere Osnova za Obseg pravic Uresničevanje zdravstvenega zavarovanja v tujini ste namenjeni zdravstveno med začasnim zavarovanje bivanjem v tujini Države članice Evropske Evropski pravni Nujne oziroma Z evropsko kartico neposredno pri zdravnikih in unije: Avstrija, Belgija, red: potrebne zdra- zdravstvenih ustanovah, ki so del javne, državne Bolgarija, Ciper, Češka, Uredba (ES) vstvene storitve* zdravstvene mreže. Danska, Estonija, Finska, št. 883/04, Francija, Grčija, Hrvaška, Uredba (ES) Irska, Italija, Latvija, Litva, št. 987/09. Luksemburg, Madžarska, Malta, Nemčija, Nizozem- ska, Poljska, Portugalska, Romunija, Slovaška, Španija, Švedska, Združeno kraljestvo*** 86 Države Evropskega gospodarskega prosto- ra: Islandija, Lihtenštajn, Norveška Švica Države, s katerimi ima Meddržavni Nujno zdravljenje V Bosni in Hercegovini, Črni gori in Srbiji predlo-Slovenija sklenjen med- sporazum o in nujna medicin- žite evropsko kartico s spremnim dopisom pristojni državni sporazum: Bosna socialnem ska pomoč** zdravstveni zavarovalnici v kraju začasnega bivanja; in Hercegovina, Črna gora, zavarovanju v nujnih primerih z evropsko kartico neposredno pri Severna Makedonija, Srbija zdravnikih ali zdravstvenih ustanovah, ki so del javne, državne zdravstvene mreže. V Severni Makedoniji z evropsko kartico in spremnim dopisom k evropski kartici neposredno pri zdravnikih in zdravstvenih ustanovah, ki so del javne, državne zdravstvene mreže. Avstralija Meddržavni V Avstraliji z evropsko kartico in potnim listom nepo- sporazum o sredno pri zdravnikih in zdravstvenih ustanovah, ki so zagotavljanju del javne, državne zdravstvene mreže. zdravstvenega varstva Ostale države: Za vse ostale države sveta velja, da morate sami poravnati stroške za nujno zdravljenje in nujno ZDA, Kanada .. medicinsko pomoč**, nato pa vam bo ob vrnitvi domov na osnovi predložene dokumentacije ZZZS v upravičenih primerih te stroške povrnil, in sicer v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Neprijetnostim v zvezi z neposrednimi plačili se lahko izognete s sklenitvijo komercialnega zavarovanja z medicinsko asistenco v tujini, in sicer pri zavarovalnicah, ki ponujajo taka zavarovanja. * OPOMBA 1: Gre za zdravstvene storitve, ki so potrebne iz medicinskih razlogov, upoštevajoč naravo storitev in pričakovano dolžino bivanja v drugi državi članici EU, EGP oziroma Švici. ** OPOMBA 2: Nujno zdravljenje in nujna medicinska pomoč pomeni vse tiste zdravstvene storitve, ki jih ni mogoče odložiti, ne da bi bilo ogroženo življenje ali zdravje zavarovane osebe. *** OPOMBA 3: Združeno kraljestvo po 31. 1. 2020 ni več članica Evropske unije. Do konca prehodnega obdobja (predvidoma do 31. 12. 2020) še naprej velja evropski pravni red, kar pomeni, da za slovenske zavarovane osebe v Združenem Kraljestvu še naprej velja evropska kartica oziroma certifikat ZDRAVLJENJE V TUJINI POVRAČILO STROŠKOV V PRIMERU, PLAČILA ZAVAROVANJE Z MEDICINSKO ASISTENCO PORODA OZIROMA NAČRTOVANEGA V TUJINI ZDRAVLJENJA V TUJINI Nepotrebnim stroškom se je mogoče izogniti tudi s sklenitvijo Evropska kartica ne pokriva stroškov poroda v tujih državah, komercialnega zavarovanja z medicinsko asistenco v tujini, če je namen bivanja v teh državah porod. Prav tako ne po-zlasti v državah, v katerih ne velja evropski pravni red in s kriva načrtovanega zdravljenja v tujini. V primeru načrtovane- katerimi niso sklenjeni meddržavni sporazumi o socialnem ga poroda v tujini morate stroške poroda poravnati sami. Če zavarovanju. Tovrstna zavarovanja, ki jih tržijo nekatere zava-boste zahtevali povračilo stroškov pri ZZZS, je treba izpolniti rovalnice namreč krijejo stroške nujnega zdravljenja in nujne obrazec Vloga za povračilo stroškov poroda v tujini, ki ga do-medicinske pomoči v tujini brez neposrednega plačevanja bite na spletni strani ZZZS. Predložiti morate zahtevano doku- storitev tako v zasebnih kot tudi v javnih, državnih zdravstvenih ustanovah in nudijo vrsto drugih praktičnih storitev (npr. mentacijo, ki je navedena v 5. točki obrazca. prevoz zavarovane osebe do zdravstvene ustanove v tujini ali PRED ODHODOM V TUJINO POMISLITE TUDI NA po potrebi v domovino, pravno pomoč, premagovanje jezi-SVOJE ZDRAVJE! kovnih preprek, pomoč svojcem…). To zavarovanje van pri- poročamo – ne glede na državo začasnega bivanja – če se Na potovanju v tujini lahko zbolite ali se poškodujete. Zato nameravate v tujini ukvarjati z aktivnostmi, pri katerih je mo-je dobro, da se pravočasno poučite in uredite vse potrebno, žnost, da boste potrebovali zdravstvene storitve, večja (npr. da v takih primerih ne boste soočeni z dodatnimi težavami. smučanje, pohodništvo, potapljanje, kolesarstvo). V preglednici je opisano, kaj morate pred odhodom v posa- mezne države storiti in kako boste uveljavili svoje pravice iz zdravstvenega zavarovanja. 87 OPOZORILO 1: Če boste morali v državah članicah EU in EGP ter v Švici, Bosni in Hercegovini, Črni gori, Makedoniji ali Srbiji stroške za zdravstvene storitve poravnati sami, vam bo ZZZS ob vrnitvi domov na osnovi predložene medicinske do- kumentacije in originalnih računov povrnil stroške v višini, kot bi jih priznal tuj nosilec zdravstvenega zavarovanja. Stroške nujnih zdrav stvenih storitev, ki jih boste plačali v državah, s katerimi Slovenija nima sklenjenih meddržavnih spo razumov, pa vam bo ZZZS v upravičenih pri me rih povrnil v višini pov- prečne cene teh storitev v Sloveniji. V primerih zahtevkov za- varovanih oseb za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v tujini ZZZS upošteva le originalne račune (priložena mo ra biti tudi medicinska dokumentacija, recepti za zdravila, .. ). OPOZORILO 2: Če boste morali v Avstraliji stroške za zdra- vstvene storitve poravnati sami, morate zahtevek za povra- čilo stroškov vlo žiti neposredno pri avstralskemu nosilcu zdravstvenega zavarovanja (Medicare poslovalnicah) v kraju vašega začasnega bivanja. V skladu z Meddržavnim spora- zumom o zagotavljanju zdravstvenega varstva vam namreč ZZZS stroškov ne more povrniti. OPOZORILO 3: Predpisi Evropske unije veljajo tudi za fran- coska ozemlja Gvadelup, Martinik, Reunion, Francosko Gva- jano, Sveti Bartolomej, Sveti Martin in Mayotte ter portugalski ozemlji Azori in Madeira; Danska – predpisi veljajo tudi za PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO Grenlandijo; Združeno kraljestvo – predpisi veljajo tudi za Gi-PRAVICE IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA braltar, izvzeti pa so Kanalski otoki (Jersey, Guernsey, Herm, PRAVICE DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED Jethou, Sark) in otok Man; Španija – predpisi veljajo tudi za ZAČASNIM BIVANJEM V TUJINI, SO: afriški mesti Ceuta in Mel ila ter za Majorko in Kanarske otoke. — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem OPOZORILO 4: Združeno kraljestvo po 31. 1. 2020 ni več zavarovanju, članica Evropske unije. Do konca prehodnega obdobja (pred- — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, vidoma do 31. 12. 2020) še naprej velja evropski pravni red, — pravni red Evropske unije, kar pomeni, da za slovenske zavarovane osebe v Združenem — meddržavni sporazumi. Kraljestvu še naprej velja evropska kartica oziroma certifikat. ZDRAVLJENJE V TUJINI 16.2. Pravica do načrtovanjega zdravljenja v tujini Slovenske zavarovane osebe lahko v drugih državah uveljavljajo načrtovano zdravljenje: 1. če so izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji (44.a člen ZZVZZ – slovenska zakonodaja), ali 2. če so v Sloveniji presežene najdaljše dopustne čakalne dobe ali razumen čas (44.b člen ZZVZZ in Uredba (ES) 883/2004) ali 88 3. če se odločijo za zdravljenje v drugi državi članici Evropske unije (44.c člen ZZVZZ – Direktiva 2011/24/EU). PRAVICA DO NAČRTOVANEGA ZDRAVLJENJA V TUJINI V SKLADU S 44.A ČLENOM ZZVZZ V skladu s 44.a členom ZZVZZ ima zavarovana oseba pravi- co do odobritve pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini in do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Vlogo za odobritev zdravljenja v tujini zaradi izčrpanih mo- žnosti zdravljenja v Sloveniji, lahko zavarovana oseba odda na katerikoli območni enoti oziroma izpostavi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS) ali pa pošlje po pošti na naslov: ZZZS, OE Ljubljana, Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana. Uradna oseba ZZZS na podlagi predložene dokumentacije, mnenja klinike oz. inšti- tuta ter morebitnega mnenja imenovanega zdravnika, člana zdravstvene komisije ali drugega zdravnika ZZZS odloči o utemeljenosti predlaganega zdravljenja v tujini. Za prevzem stroškov odobrenega zdravljenja v tujini pristojna območna enota ZZZS izda ustrezno listino, s katero zavarovana oseba uveljavlja odobrene storitve v tujini. ZZZS krije zavarovani osebi stroške iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, morebitno razliko do polne vre- dnosti zdravstvenih storitev pa krije zdravstvena zavaroval- ZDRAVLJENJE V TUJINI nica, pri kateri ima oseba sklenjeno dopolnilno zdravstveno — dokumentacijo, iz katere je razviden določen datum zdra- zavarovanje oziroma jo krije zavarovana oseba sama. V ute- vljenja v Sloveniji in pri katerem izvajalcu, meljenih primerih obvezno zdravstveno zavarovanje krije tudi — na zahtevo ZZZS drugo dokumentacijo, ki je potrebna v potne stroške in stroške nastanitve. Po opravljenem zdravlje- postopku odločanja, nju v tujini zavarovana oseba na pristojno območno enoto — podatek o zavarovalnici in številki police, pri kateri ima za-ZZZS vloži vlogo za povračilo potnih stroškov. Če zavarovana varovana oseba sklenjeno dopolnilno zdravstveno zava- oseba zdravljenje že opravi in nato uveljavlja povračilo stro- rovanje. škov zdravljenja v tujini zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v Kadar je podana vloga za zdravljenje v tujini zaradi predolgih Sloveniji, je postopek enak. čakalnih dob v Sloveniji, je treba ugotoviti, ali je najdaljša do-89 pustna čakalna doba za določeno storitev presežena in ali v PRAVICA DO NAČRTOVANEGA ZDRAVLJENJA V Sloveniji ni drugega izvajalca, kjer le-ta ne bi bila presežena. DRŽAVAH, V KATERIH VELJA EVROPSKI PRAVNI RED, V SKLADU S 44.B ČLENOM ZZVZZ Kadar je najdaljša dopustna čakalna doba presežena presežena in v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki bi lahko opravil V skladu s 44.b členom ZZVZZ ima zavarovana oseba pra-zdravljenje v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe (najdalj- vico do odobritve pregleda, preiskave ali zdravljenja v državi, ša dopustna čakalna doba je presežena pri vseh izvajalcih v v kateri velja pravni red EU, oziroma do povračila stroškov Sloveniji), se zavarovani osebi odobri zdravljenje v državi čla-teh storitev, če ji je bila v Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam nici EU, Evropskega gospodarskega prostora ali Švici. Pred določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno ča-odobritvijo zdravljenja ZZZS zaprosi kliniko ali inštitut za mne-kalno dobo, in v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega nje o predvidenem trajanju zdravljenja, pregleda ali preiskave, najdaljše dopustne čakalne dobe. Ko čakalna doba, ki je bila potrebi po spremstvu, potrebi po vrsti prevoza in o najbližjem določena, ni presežena, se ugotavlja, ali čakalna doba prese-ustreznem izva jalcu, ki bi lahko zagotovil predlagano zdravlje-ga razumen čas. nje, pregled ali preiskavo v drugi državi, v kateri velja pravni Najdaljše dopustne čakalne dobe so določene s Pravilnikom red EU. Po pridobitvi mnenja pristojne klinike ali inštituta je o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdra-celotna dokumentacija posredovana uradni osebi ZZZS, ki vstvene storitve in o vodenju čakalnih seznamov, ki določa izda odločbo. tudi postopek vpisa in prednostne kriterije za uvrščanje paci- Kadar je ugotovljeno, da je v Sloveniji vsaj en izvajalec, ki lah-entov v čakalni seznam ter način vodenja čakalnih seznamov ko opravi zdravljenje v okviru najdaljše dopustne čakalne pri izvajalcih zdravstvenih storitev v mreži javne zdravstvene dobe oziroma da čakalna doba ni presežena, ZZZS na službe. podlagi ustrezne dokumentacije zaprosi pristojno kliniko ali inštitut za mnenje, in sicer, ali glede na uvrstitev zavarovane Postopek uveljavljanja pravice osebe na čakalni seznam, čakalna doba presega razumen čas. V primeru pozitivnega mnenja poda konzilij klinike tudi Zavarovana oseba poda na ZZZS, Območna enota Ljubljana, mnenje o predvidenem trajanju zdravljenja, pregleda ali pre-Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana, vlogo za napotitev na iskave, potrebi po spremstvu in vrsti prevoza in o najbližjem zdravljenje v tujino zaradi predolgih čakalnih dob v skladu s ustreznem izvajalcu, ki bi lahko zagotovil predlagano zdravlje-44.b členom ZZVZZ. Vloga mora med drugim vsebovati: nje, pregled ali preiskavo v drugi državi, v kateri velja pravni — nedvoumno navedbo, da zavarovana oseba uveljavlja red EU. Po pridobitvi mnenja pristojne klinike oziroma inštituta zdravljenje, pregled ali preiskavo v državi, v kateri velja se posreduje celotna dokumentacija uradni osebi ZZZS, ki pravni red EU v skladu z evropsko zakonodajo, izda odločbo. — zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v Sloveniji, V primeru odobritve zdravljenja v tujini zaradi dolgih čakalnih — dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je zavarovana dob ima zavarovana oseba v skladu z evropsko zakonodajo oseba vpisana v čakalni seznam, tudi pravico do pot nih stroškov. ZDRAVLJENJE V TUJINI Če zavarovana oseba zdravljenje že opravi in nato uveljavlja ni upravičena do povračila potnih stroškov in stroškov nasta-povračilo stroškov zdravljenja v tujini zaradi dolgih čakalnih nitve. dob, je postopek enak. A Kdaj zavarovana oseba ni upravičena do povračila V primeru, ko zavarovana oseba storitve plača sama, je stroškov zdravstvenih storitev v tujini? upravičena do povračila stroškov v višini dejanskih stroškov, — Zavarovana oseba ni upravičena do povračila stroškov vendar ne več kot znašajo stroški storitve v mreži javne zdra- zdravstvenih storitev v tujini, ko gre za: vstvene službe v državi, v kateri je bila storitev opravljena. — zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti (sto- ZZZS povrne zavarovani osebi stroške iz naslova obveznega ritve izbranega osebnega zdravnika, izbranega osebnega 90 zdravstvenega zavarovanja. Morebitno razliko do polne vre- zobozdravnika, izbranega osebnega ginekologa. .), dnosti zdravstvenih storitev pa krije zdravstvena zavaroval- — zdravstvene storitve na področju dolgotrajne oskrbe, nica, pri kateri ima oseba sklenjeno dopolnilno zdravstveno vključno z ne a kutno bolnišnično obravnavo ter zdravlje-zavarovanje oziroma jo krije zavarovana oseba sama. njem in nego v socialno varstvenih zavodih, Zavarovana oseba v primeru uveljavljanja pravice do načr- — zdravstvene storitve na področju pridobivanja in presadi- tovanega zdravljenja v drugi državi, kjer velja pravni red EU, tve delov človeškega telesa, prejme obrazec E112, s katerim uveljavlja zdravstvene storitve — zdravstvene storitve na področju presejalnih programov, pri izvajalcu v javnem zdravstvenem sistemu oziroma pri za- — sobivanje enega od staršev v zdravstvenem zavodu z bol- sebnemu izvajalcu, ki ima sklenjeno pogodbo z javno zava- nim otrokom do starosti otroka vključno 5 let, rovalnico. — medicinske pripomočke, ki so predmet izposoje zaradi potreb pri zdravljenju, negi in rehabilitaciji na domu, — šolanega psa vodiča, do katerega je upravičena slepa PRAVICA DO NAČRTOVANEGA ZDRAVLJENJA oseba, V DRUGI DRŽAVI ČLANICI EVROPSKE UNIJE — potne stroške in spremstvo. V SKLADU S 44.C ČLENOM ZZVZZ B Kdaj je potrebna predhodna odobritev ZZZS? V skladu s 44.c členom ZZVZZ ima zavarovana oseba pravi- co, da se sama odloči, v kateri državi članici EU in pri katerem Predhodna odobritev ZZZS kot pogoj za uveljavitev pravice izvajalcu zdravstvenih storitev bo uveljavljala zdravstveno var-do povračila stroškov zdravljenja v tujini, se zahteva v primestvo ob izpolnjenem pogoju, da gre za zdravstvene storitve, rih, ko gre za: ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Sloveniji. Zavarova- — bolnišnične zdravstvene storitve, ki vključujejo prenočitev na oseba lahko na podlagi napotnice ali recepta, izdanega v zavarovane osebe, Sloveniji, poišče zdravstveno storitev v drugi državi članici EU — zdravstvene storitve, določene z »Odredbo o seznamu tako pri izvajalcih zdravstvenih storitev iz mreže javne zdra- zdravstvenih storitev, za katere se zahteva predhodna vstvene službe kot tudi pri zasebnikih. Za bolnišnične zdra- odobritev«, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in vstvene storitve, ki vključujejo prenočitev zavarovane osebe drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme ter zdravstvene storitve, ki zahtevajo uporabo visoko speciali- (scintilacijsko kamero z detektorjem koincidence pri po- zirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opre- zitronski emisiji oziroma brez njega, pozitronsko kamero, me, je potrebna predhodna odobritev ZZZS. pozitronsko emisijsko tomografijo, računalniško tomogra- fijo, hiperbarično komoro, napravo za slikanje z nuklear- Zavarovana oseba stroške čezmejnega zdravljenja plača no magnetno resonanco za klinično uporabo, napravo za sama, nato pa v Sloveniji zahteva povračilo. Stroški se po- spektrometrijo z nuklearno magnetno resonanco za klinič- vrnejo v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji, vendar no uporabo). ne več kot znašajo dejanski stroški. ZZZS povrne stroške iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, razliko do Predhodna odobritev se zavrne v primerih, ko: polne vrednosti zdravstvenih storitev pa zavarovana oseba — je zdravstveno storitev mogoče uveljaviti v okviru najdaljših uveljavlja pri zavarovalnici, s katero ima sklenjeno dopolnilno dopustnih čakalnih dob pri vsaj enem izvajalcu zdravstve-zdravstveno zavarovanje. Zavarovana oseba v tem primeru ne dejavnosti v Sloveniji, glede na zdravstveno stanje za- ZDRAVLJENJE V TUJINI varovane osebe in na verjetni razvoj bolezni pa za zdravlje- članici EU. Stroške čezmejnega zdravljenja zavarovana oseba nje ne bo presežen razumen čas; plača sama, po opravljenem zdravljenju pa poda vlogo za — bo zavarovana oseba z zadostno gotovostjo izpostavljena povračilo stroškov bolnišničnega zdravljenja oziroma spe-tvega nju za varnost, ki se ne more razumeti kot sprejemlji- cialistično ambulantnega zdravljenja na pristojno območno va, pri čemer se upoštevajo tudi morebitne prednosti, ki bi enoto ZZZS. Pri tem mora zavarovana oseba predložiti: jih zdravstvena storitev, ki je predmet predhodne odobri- — podatek o številki in datumu odločbe ZZZS o predhodni tve, za zavarovano osebo imela; odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravstvene storitve, — bo širša javnost zaradi zdravstvene storitve, ki je predmet — ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdravstveni storitvi, predhodne odobritve, z zadostno gotovostjo izpostavlje- — izvirnik računa za opravljeno zdravstveno storitev z doka- na varnostnemu tveganju ali bo storitev zagotovil izvaja- 91 zilom o njegovem plačilu in lec zdravstvenih storitev, glede katerega obstajajo resni in — podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt konkretni pomisleki v zvezi s spoštovanjem standardov in račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov. smernic glede kakovosti, varnosti in nadzora nad izvaja- njem zdravstvenih storitev. Zavarovana oseba dobi povrnjene stroške v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejan-Postopek pridobitve predhodne odobritve ZZZS in po- ski stroški. ZZZS povrne stroške iz naslova obveznega zdra- vračila stroškov vstvenega zavarovanja, razliko do polne vrednosti zdravstve- Zavarovana oseba poda na ZZZS, Območna enota Ljubljana, nih storitev pa zavarovana oseba uveljavlja pri zavarovalnici, Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana vlogo za odobritev zdra-s katero ima sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje. vljenja v skladu s 44.c členom ZZVZZ. Zavarovana oseba v tem primeru ni upravičena do povračila Vloga mora med drugim vsebovati: potnih stroškov in stroškov nastanitve. — nedvoumno navedbo, da zavarovana oseba uveljavlja C Kdaj predhodna odobritev ni potrebna? zdravljenje v drugi državi članici EU, — navedbo zdravstvene storitve, ki jo želi zavarovana oseba Brez predhodne odobritve ima zavarovana oseba pravico do uveljaviti v drugi državi članici EU, povračila stroškov: — zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v — specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, in sicer Sloveniji, na podlagi predhodno izdane napotnice zdravnika v Slo- — dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je zavarovana veniji, oseba vpisana v čakalni seznam, — specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih lahko — dokumentacijo, iz katere je razviden določen datum zdra- uveljavi brez napotnice v mreži javne zdravstvene službe v vljenja v Sloveniji in pri katerem izvajalcu, in Sloveniji, — na zahtevo ZZZS drugo dokumentacijo, ki je potrebna v — zdravila oziroma medicinskega pripomočka, na podlagi postopku odločanja. predhodno predpisanega recepta ali naročilnice zdravnika v Sloveniji, Kadar je podana vloga za odobritev zdravljenja v tujini v skla- — zdraviliškega zdravljenja, medicinskega pripomočka pred du s 44.c členom ZZVZZ, je postopek odobritve enak kot v izte kom trajnostne dobe in pravice do zahtevnejšega me- primeru vložitve vloge za odobritev zdravljenja v tujini v skladu dicinskega pripomočka na podlagi predhodno izdane od-s 44.b členom ZZVZZ. V postopku odobritve se torej ugota- ločbe ZZZS. vlja, ali je najdaljša dopustna čakalna doba za določeno storitev presežena in ali v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki bi Povračilo stroškov se opravi za zdravstvene storitve, ki so lahko zagotovil storitve v okviru najdaljše dopustne čakalne pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji in dobe oziroma če ta ni presežena, ali je bila določena čakalna ki jih oseba uveljavi v drugi državi članici EU. doba, ki presega razumen čas. Postopek uveljavljanja povračila stroškov zdravstvenih V primeru odobritve zdravljenja v tujini lahko zavarovana ose- storitev nebolnišničnega, ambulantnega zdravljenja v ba zdravstvene storitve uveljavlja pri izvajalcu v drugi državi tujini KAJ JE DO Z B D R R O V AVL E J D E E NJTI O Z E V T D U R JI A NIVSTVENEM ZAVAROVANJU PRED ODHODOM V TUJINO Nebolnišnične zdravstvene storitve (zdravljenje, pregled, pre- z javno zavarovalnico, v skladu s 44.c členom ZZVZZ pa lah- iskave) so storitve, zaradi katerih prenočitev v bolnišnici ni ko zavarovane osebe te storitve uveljavljajo tudi pri zasebnih potrebna. Po opravljenem specialistično ambulantnem zdra-izvajalcih, ki nimajo sklenjene pogodbe z javno zavarovalnico. vljenju v drugi državi članici EU zavarovana oseba poda vlogo za povračilo stroškov ambulantnega zdravljenja na pristojno V skladu s 44.b členom ZZVZZ ima zavarovana oseba pra-območno enoto ZZZS. Vlogi mora zavarovana oseba priložiti: vico do povračila potnih stroškov in stroškov nastanitve, pri — izvirnik napotnice oziroma drugo dokumentacijo, če se zdravljenju v skladu s 44.c členom ZZVZZ pa mora pacient lahko specialistično ambulantna zdravstvena storitev najprej sam plačati stroške opravljenega zdravljenja v tujini, opravi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Sloveniji, nato pa uveljavljati povračilo stroškov v višini kot stane storitev 92 — ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdravstveni storitvi, v državi zavarovanja, nima pa pravice do potnih stroškov in — izvirnik računa za opravljeno zdravstveno storitev z doka- stroškov nastanitve. zilom o njegovem plačilu in Povračilo stroškov uveljavljenih zdravstvenih storitev v skladu — podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt s 44.b členom ZZVZZ je v višini, kot bi storitev stala v javnem račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov. zdravstvenem sistemu v drugi državi članici, kjer je bila sto- ZZZS v postopku ugotovi, ali je zavarovana oseba uveljavlja- ritev uveljavljena. Povračilo stroškov v skladu s 44.c členom la v drugi državi članici nebolnišnično (ambulantno) storitev, ZZVZZ pa v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji, ven-in če ugotovi, da je šlo za takšno storitev, dobi zavarovana dar ne več, kot znašajo dejanski stroški. oseba povrnjene stroške v višini povprečne cene te storitve v Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. ZZZS NACIONALNA KONTAKTNA TOČKA povrne stroške iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev pa Na podlagi Direktive 2011/24/EU in ZZVZZ je bila v Sloveniji, zavarovana oseba uveljavlja pri zavarovalnici, s katero ima v okviru ZZZS, ustanovljena Nacionalna kontaktna točka za sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje. čezmejno zdravstveno varstvo. Njen namen je zagotavljati informacije o čezmejnem zdravstvenem varstvu tako sloven- INFORMACIJE O RAZLIKAH MED POSTOPKI skim zavarovanim osebam, ki bi želele na zdravljenje v tujino, UVELJAVLJANJA PRAVIC V SKLADU S 44.B IN 44.C kot tudi tujim pacientom, ki bi želeli na zdravljenje v Slovenijo. ČLENOM ZZVZZ Nacionalna kontaktna točka zagotavlja informacije na svoji V skladu s 44.b členom ZZVZZ lahko zavarovane osebe uve- spletni strani www.nkt-z.si, po elektronski pošti kontakt@ ljavljajo zdravstvene storitve v tujini le pri izvajalcih, ki so del nkt-z.si in s klicnim centrom (tel. št. 01 30 77 222) v času mreže javne zdravstvene službe in imajo sklenjeno pogodbo uradnih ur. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED ZAČASNIM BIVANJEM V TUJINI, SO: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — pravni red Evropske unije, — meddržavni sporazumi, — Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o vodenju čakalnih seznamov, — Odredba o seznamu zdravstvenih storitev, za katere se zahteva predhodna odobritev, — Sklep o določitvi odstotkov vrednosti storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju. 93 17. Pravica do nadomestila plače PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE MED ZAČASNO ZADRŽANOSTJO OD DELA 17.1. Pravica do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela Pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja imajo zavarovanci, ki so v delovnem razmerju (delavci), osebe, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost, lastniki zasebnih podjetij, kmetje, ki so obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovani, in kmetje, ki so prostovoljno vključeni v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje, če so zavarovani za to pravico, ter vrhunski športniki in vrhunski šahisti (samostojni 94 zavezanci). POGOJI, KI JIH JE TREBA IZPOLNJEVATI nega zavarovanja, pod enakimi pogoji, kot za delavca, od ZA UVELJAVLJANJE PRAVICE 121. koledarskega dneva dalje izplača tudi v primerih ne- Nadomestilo plače vam pripada v breme obveznega zdra- zmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni pove- vstvenega zavarovanja od 1. delovnega dne zadržanosti od zana z delom ter v primeru recidiva, če gre za nezmožnost dela zaradi presaditve živega tkiva in organov v korist druge za delo samostojnega zavezanca. Prav tako samostojne- osebe, posledic dajanja krvi, nege ožjega družinskega člana, mu zavezancu pripada nadomestilo plače v breme obve- izolacije in spremstva, ki ju odredi osebni zdravnik in, zaradi znega zdravstvenega zavarovanja v primeru darovanja krvi poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, nastale pri izvajanju na dan, ko prostovoljno daruje kri. aktivnosti iz 18. člena ZZVZZ. V vseh drugih primerih začasne Če vam je med trajanjem zadržanosti od dela prenehalo de-nezmožnosti za delo se nadomestilo plače izplača v breme lovno razmerje, vam pripada nadomestilo plače še za največ obveznega zdravstvenega zavarovanja od 31. delovnega 30 dni začasne nezmožnosti za delo po prenehanju delovne-dne zadržanosti od dela dalje. ga razmerja. Če je zadržanost od dela posledica poškodbe Izjeme od tega pravila so določene v Zakonu o delovnih raz- pri delu ali poklicne bolezni, vam pripada nadomestilo tudi merjih (ZDR), in sicer: po prenehanju delovnega razmerja, in sicer dokler niste spet — delodajalec izplačuje nadomestilo plače iz lastnih sredstev zmožni za delo. v primerih začasne nezmožnosti delavca za zaradi njegove Pravica do nadomestila zaradi nege otroka ali druge-bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, in sicer do ga ožjega družinskega člana pripada enemu od staršev 30 delovnih dni posamezne odsotnosti z dela, vendar naj-oziroma rejniku in skrbniku, kadar otroka dejansko neguje več za 120 delovnih dni v koledarskem letu. V času daljše in varuje, ter zakoncu ali zunajzakonskemu partnerju, kadar odsotnosti od dela izplača delodajalec nadomestilo plače dejansko neguje in varuje otroka, svojega zakonca ali zunaj-v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja; zakonskega partnerja. To pravico lahko upravičenec uvelja- — v primeru tako imenovanega recidiva, to je v primeru, da vlja do dopolnjenega 18. leta otrokove starosti oziroma dokler gre za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi traja roditeljska pravica. Pravica do nadomestila zaradi nege iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom do ožjega družinskega člana traja v posameznem primeru naj-30 delovnih dni, pa traja v posameznem primeru pre- več do sedem delovnih dni, za otroke do sedem let starosti ali kinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot 10 de-starejšega zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizade- lovnih dni, gre nadaljnje nadomestilo plače od prekinitve tega otroka pa do 15 delovnih dni. Kadar to terja zdravstveno dalje v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja; stanje ožjega družinskega člana, lahko pristojni imenovani — v primeru darovanja krvi na dan, ko prostovoljno darujejo zdravnik ZZZS izjemoma podaljša trajanje pravice do nado-kri. Nadomestilo plače se v breme obveznega zdravstve- mestila vendar največ do 30 delovnih dni za nego otrok do PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE MED ZAČASNO ZADRŽANOSTJO OD DELA sedem let starosti ali starejšega zmerno, težje ali težko dušev-Pomembno pa je vedeti, da v času takšnega bivanja starš za no in telesno prizadetega otroka oziroma do 14 delovnih dni čas bivanja ne more uveljavljati pravice do nege otroka razen za nego drugih ožjih družinskih članov. Imenovani zdravnik v izjemnih primerih iz predhodnega odstavka, zato ima mo-ZZZS lahko izjemoma podaljša trajanje pravice do nadome- žnost, da je za ta čas odsoten z dela v okviru delovno pravne stila osebnega dohodka za nego otroka, in sicer v primerih, zakonodaje (na primer dopust). ko je taka odsotnost potrebna zaradi nenadnega poslabšanja Do nadomestila plače med za časno zadržanostjo od dela ni-zdravstvenega stanja otroka oziroma v drugih izjemnih prime- ste upravičeni, če ste v tem času opravljali pridobitno delo. rih. Taka odsotnost ne more biti daljša od 6 mesecev. Izplačevanje nadomesti la plače se zadrži, če neopravičeno, Ne glede na prejšnji odstavek lahko na predlog strokovne- naj pozneje 3 dni od začetka nezmožnosti za delo, o tem ne 95 ga kolegija za pediatrijo univerzitetnega kliničnega centra v obvestite delodajalca oziroma osebnega zdravnika, če se Ljubljani in Mariboru imenovani zdravnik ZZZS podaljša tra-brez opravičenega vzroka ne odzovete vabilu na zdravniški janje pravice do nadomestila plače za nego otroka, in sicer v pregled in kadar pooblaščeni zdravnik, zdravniška komisija primerih, ko je to potrebno zaradi težke možganske okvare, ali nadzorni organ ugotovi, da se ne ravnate po navodilih za rakavih obolenj ali drugih posebno hudih poslabšanj zdra-zdravljenje ali če brez dovoljenja osebnega zdravnika odpotu- vstvenega stanja. Na predlog strokovnega kolegija za pedi- jete iz kraja stalnega prebivališča. atrijo lahko imenovani zdravnik ZZZS odobri tudi pravico do nadomestila plače enemu od staršev, ko je tak otrok v bol- nišnici. To pravico lahko do dopolnjenega 18. leta otrokove VIŠINA NADOMESTILA PLAČE starosti uveljavlja eden od staršev. Trajanje odsotnosti od dela Višina nadomestila plače je odvisna od osnove za nado-je odvisno od stanja bolezni in se glede na potek bolezni pre- me sti lo, razloga in trajanja začasne zadržanosti od dela soja individualno. ter načina valorizacije. V primeru zdravljenja otroka v bolnišnici ima eden od star- Osnova za nadomestilo je povprečna mesečna plača in na- šev tudi pravico do sobivanja v zdravstvenem zavodu z bol- domestila oziroma povprečna osnova za plačilo prispevkov v nim otrokom do dopolnjenega 5. leta starosti, kar pomeni, da koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna ZZZS staršu krije stroške nastanitve in prehrane v bolnišnici. zadržanost od dela. V osnovo za nadomestilo se štejejo vsi ODMERNI ODSTOTEK OSNOVE GLEDE NA ČAS ZADRŽANOSTI OD DELA Naziv razloga zadržanosti do 90 kole- nad 90 kole- Naziv razloga zadržanosti do 90 koledar- nad 90 kole- darskih dni darskih dni skih dni darskih dni — bolezen 80 90 — poklicna bolezen 100 100 — poškodba izven dela 70 80 — poškodba pri delu 100 100 — poškodba po tretji 70 80 — nega 80 80 osebi izven dela — transplantacija 100 100 — usposabljanje 80 80 za rehabilitacijo otroka — izolacija 90 100 — poškodba, nastala pri 100 100 aktivnostih iz 18. člena zakona — spremstvo 70 80 — darovanje krvi 100 Posebnosti – Vojaški invalidi in civilni invalidi vojne – znižanje odmernega odstotka velja tudi za vojaške invalide in civilne invalide vojne, pri katerih za prvih 90 dni nadomestilo zanaša 90 % osnove v vseh primerih, razen v primeru zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni, poškodbe pri delu, nege družinskega člana ter darovanja krvi, ko nadomestilo zanaša 100 % osnove. Po preteku 90 koledarskih dni znaša nadomestilo pri vseh razlogih zadržanosti 100 % osnove. PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE MED ZAČASNO ZADRŽANOSTJO OD DELA dodatki, ki so sestavni del plače in od katerih je plačan prispe-jih krije delodajalec, se navadno določa s kolektivno pogod- vek za zdravstveno zavarovanje. bo. Pri osnovi se upoštevajo vsa druga nadomestila, ki jih je v Količniki valorizacije osnove za nadomestilo plače med bolni-letu, za katero se ugotavlja osnova, prejemal zavarovanec iz škim staležem so dostopni na spletni povezavi http://www. naslova delovnega razmerja, torej tu di nadomestila za brez- zzzs.si/ZZZS/info/index.nsf/kolicnik2016 poselnost, starševska nadomestila in nadomestila, izplača- na v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, razen nado mestil, ki gredo v breme pokojninskega in invalidskega POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE 96 zava rovanja. V osnovo za izračun nadomestila se ne štejejo DO NADOMESTILA PLAČE MED ZAČASNO honorarji in nagrade za pogodbeno delo ter nagrade za dol- ZADRŽANOSTJO OD DELA goletno delo, prejemki, ki pomenijo povračila stroškov, kot so dnevnice, potni stroški, terenski dodatek, dodatek za ločeno življenje, regres za letni dopust, prejemki v naravi, ki niso se-1) Uveljavljanje refundacije nadomestila s strani stavni del plače in od njih niso bili plačani prispevki, poračuni delodajalcev plač v tekočem letu za obdobje, iz katerega je osnova. Nadomestila plač izplačujejo zavarovancem v breme obve- USKLAJEVANJE VIŠINE NADOMESTILA PLAČE znega zdravstvenega zavarovanja njihovi delodajalci. ZZZS – VALORIZACIJA povrne delodajalcem izplačana nadomestila na podlagi ele- ktronskega bolniškega lista, in sicer po predložitvi refunda- Nadomestila plač med začasno zadržanostjo od dela v bre- cijskega zahtevka, kateremu morajo delodajalci priložiti vse me obveznega zdravstvenega zavarovanja se usklajujejo dva- podatke, na podlagi katerih se izvede obračun nadomestila in krat letno, in sicer: druge potrebne obračunske dokumente. — prvič v mesecu juliju z rastjo cen življenjskih potrebščin v Če delodajalec zahteva refundacijo nadomestila za dan, ko obdobju januar–junij tekočega leta in delavec prostovoljno daruje kri, je delodajalec zahtevi za — drugič v mesecu januarju z rastjo cen življenjskih potreb- refundacijo dolžan priložiti potrdilo na posebnem obrazcu ščin v obdobju julij–december preteklega leta. ZZZS, ki dokazuje, da je delavec daroval kri. Osnova za nadomestilo plače se usklajuje na tak način le v Natančna navodila za pripravo obračunov nadomestil plač so primeru, da ima zavarovanec osnovo za nadomestilo plače opisana v Pravilniku o obračunu bruto nadomestil plač med najmanj iz predpreteklega koledarskega leta glede na obdo-začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdravstve- bje zadržanosti. nega zavarovanja in o načinu vlaganja zahtevkov delodajalcev Ne glede na zgoraj navedene določbe o valorizaciji se zaradi za povračilo izplačanih nadomestil. določb Zakona o izvrševanju proračunov RS (ZIPRS), trans- ferji posameznikom in gospodinjstvom, ki se usklajujejo na 2) Neposredno izplačilo nadomestila plače delavcu podlagi Zakona o usklajevanju transferjev posameznikom ZZZS izplača zapadlo neizplačano nadomestilo plače nepo-in gospodinjstvom v Republiki Sloveniji, do nadaljnjega ne sredno delavcu v skladu z desetim odstavkom 137. člena in usklajujejo, razen osnovnega zneska minimalnega dohodka četrtim odstavkom 230. člena Zakona o delovnih razmerjih iz prve alineje 5. člena navedenega zakona. (Uradni list, RS, št. 21/2013), in sicer za čas odsotnosti z Nadomestilo ne more biti manjše od zajamčene plače in dela s pravico do nadomestila plače v breme zdravstvene višje od plače, ki bi jo zavarovanec dobil, če bi delal, nega zavarovanja po 12. 7. 2013. oziroma od osnove, po kateri je v času zadržanosti od dela zavarovan. Vlagatelj zahteve Takšna višina nadomestila velja, če stroške nadomestila plače Zahtevo za neposredno izplačilo nadomestila plače delavcu krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Višina nadomestil, ki (v nadaljevanju: zahteva) primarno vloži delodajalec, če tega PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE MED ZAČASNO ZADRŽANOSTJO OD DELA ne stori, pa lahko zahtevo vloži tudi delavec. Zahtevo je tre-kazovala (npr.: iz podatkov FURS, izjav zaposlenih delavcev, ba vložiti za vsak mesec posebej. sredstev javnega obveščanja,. .). Delodajalec lahko vloži zahtevo le v primeru, če za mesec, na Pripomočki za vložitev zahteve, skupaj s potrebnimi prilogami katerega se nanaša zahteva, vsem pri njem zaposlenim de- (obračun nadomestila), so na spletni strani ZZZS. lavcem ni izplačal plač in nadomestil plač, in če tudi delavcu ni izplačal nadomestila, ki je predmet zahteve. ZZZS izplača nadomestila plače delavcu: — če je izkazano, da delodajalec vsem pri njem zaposlenim Delodajalec lahko z eno zahtevo zahteva neposredno izplači- delavcem ni izplačal plač in nadomestil plače; lo nadomestila za več pri njem zaposlenih delavcev, in sicer — če nadomestilo delavcu ni bilo izplačano, ali mu ni bilo iz- za vsak koledarski mesec zadržanosti od dela posebej. 97 plačano v celoti. Če je zavarovanec zaposlen pri več delodajalcih, mora vsak V primeru delnega izplačila nadomestila je delavec upravi-delodajalec sam zahtevati neposredno izplačilo. čen do izplačila razlike med nadomestilom, do katerega bi bil upravičen, in nadomestilom, ki mu je bilo že izplačano. Rok za vložitev zahteve Če delodajalec ne predloži obračuna nadomestila, in ni mo- Delodajalec mora vložiti zahtevo v osmih dneh po preteku goče pridobiti podatkov, potrebnih za obračun nadomestila, meseca, v katerem je nadomestilo plače zapadlo v plačilo. ZZZS kot osnovo za nadomestilo plače v primeru delovnega razmerja za polni delovni čas upošteva minimalno plačo, ve- Delavec lahko vloži zahtevo, če ga delodajalec do 8. v mese- ljavno v obdobju osnove. Če delavec dela krajši delovni čas, cu po preteku meseca, v katerem je nadomestilo zapadlo v se upošteva sorazmerni del minimalne plače. Če se kasneje plačilo, ni obvestil, da je sam vložil zahtevo na ZZZS. izve za nova dejstva, ki vplivajo na spremembo višine obraču- Zahtevi je treba priložiti: nanega in priznanega nadomestila plače, se delavcu izplača — izjavo delodajalca, da vsem pri njem zaposlenim delav- razlika med prvotno priznanim in novo izračunanim nadome- cem ni izplačal plač in nadomestil plač v zakonsko dolo- stilom plače. čenem oziroma pogodbeno dogovorjenem roku in da tudi Na podlagi vseh listin in drugih potrebnih podatkov, na pod-delavcu ni izplačal nadomestila, ki je predmet zahteve. lagi katerih je mogoče obračunati nadomestilo plače, ZZZS Skrajni rok za izplačilo plač in nadomestil plač, torej da- opravi obračun nadomestila, ki ga izplača v roku 15 dni od tum zapadlosti, je najkasneje do 18. v mesecu za pretekli prejema popolne dokumentacije, o čemer obvesti deloda-mesec. Izjava mora biti datirana po tem datumu in je lahko jalca in delavca. ZZZS delavcu izplača nadomestilo plače, skupna za vse delavce; zmanjšano za davke in prispevke, ki jih ZZZS plača ob nji- — podatke, na podlagi katerih se izvede obračun nadomesti- hovem izplačilu na ustrezne podračune FURS. ZZZS lahko la (podatki, ki so sicer navedeni na hrbtni strani Potrdila o zadrži izplačevanje plače delavcu samo v zakonsko določeupravičeni zadržanosti od dela v fizični obliki (obr. BOL) , ki nih primerih, kot so morebitne sodne prepovedi po določbah jih delodajalec lahko sporoči tudi na računalniško izpisani Zakona o izvršbi in zavarovanju. specifikaciji zahtevka; — podatke o transakcijskem računu delavca; ZZZS ne poravna morebitnih kreditov, premij za dopolnilno — morebitno drugo dokumentacijo (npr. podatki iz informa- zavarovanje in podobnih administrativnih prepovedi, saj za to tivnega izračuna dohodnine oziroma odločba o odmeri ni pravne podlage. dohodnine, plačilna lista, izjavo o uveljavljanju olajšav pri V primeru, ko bo ZZZS namesto delodajalca izplačal nado-izračunu dohodnine za vzdrževane družinske člane…). mestilo neposredno delavcu, delodajalec za to izplačilo ni Če zahtevo vloži delavec, izjava delodajalca ni obvezna pri- dolžan predložiti REK obrazca, temveč je to dolžan storiti loga njegove zahteve. Če delavec ne predloži izjave, ZZZS ZZZS. pozove delodajalca za njeno predložitev. Če tudi delodajalec ZZZS bo izplačal nadomestilo plače neposredno delavcu tudi ne predloži izjave, ZZZS preverja podatke o neizplačilu plač v primerih, ko bo vložena zahteva za neposredno izplačilo na-in nadomestil plač s katerimikoli dokazili, ki bi to dejstvo do-domestila plače za čas začasne zadržanosti od dela s pravi- PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE MED ZAČASNO ZADRŽANOSTJO OD DELA co do nadomestila plače v breme ZZZS pred 12. 7. 2013, če Podatki za obračun nadomestila in pogoj oddaje nadomestilo plače delavcu ni bilo izplačano zaradi objektivnih OPSV za mesec zadržanosti razlogov na strani delodajalca (npr. delodajalec ne obstaja več ali če delodajalec nadomestila ni izplačal, ker ima blokiran Podatke o osnovi za nadomestilo plače in osnovi, po kateri bi bil samostojni zavezanec zavarovan, če ne bi bil zadržan od račun). Terjatev iz tega naslova zastara v 3 letih od dne, ko dela (t.i. limit), ZZZS v elektronski obliki pridobi od Finančne bi moralo biti nadomestilo plače delavcu izplačano s strani uprave RS (v nadaljevanju: FURS). Ta elektronska izmenjava njegovega delodajalca. je možna šele po oddaji elektronskega obračuna prispevkov za socialno varnost (OPSVZ, OPSVL, OPSVK, OPSVP ali OP- 98 SVT) za mesec zadržanosti, zato ZZZS predlaga, da samo- 3) Uveljavljanje pravice do nadomestila stojni zavezanec oziroma pooblaščeni računovodski servis ne samostojnih zavezancev čaka, da bo FURS najprej objavil predpolnjen OPSV (okoli 10. dne v mesecu) in da ga bo takrat le potrdil oziroma popra- Pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela iz vil, ampak da OPSV odda takoj, ko je to v sistemu e-Davki sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja z individual-mogoče. ZZZS bo namreč lahko obračunal nadomestilo in nim zahtevkom uveljavljajo: nakazal nadomestilo na TRR samostojnega zavezanca šele — zavarovanci, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali po- po potrditvi oziroma oddaji OPSV. klicno dejavnost; — družbeniki zasebnih družb in zavodov v RS, ki so poslo- V primeru, da je samostojni zavezanec v koledarskem letu vodne osebe; pred letom, ko je bil zadržan od dela, v določenem obdo- — družbeniki zasebnih družb in zavodov, če niso zavarovani bju prejemal plačo ali nadomestilo plače (npr. iz naslova de-na drugi podlagi; lovnega razmerja, starševskega varstva, brezposelnosti …), — vrhunski športniki in šahisti; predloži na ZZZS podatke o teh izplačilih, ki jih pridobi od — kmetje, če so za to pravico zavarovani in prejšnjega delodajalca oziroma izplačevalca nadomestila ali — osebe, zaposlene pri tujih delodajalcih, vključene v obve- jih predloži zavarovanec sam (npr. podatke iz informativnega zno zavarovanje v RS. izračuna dohodnine oziroma odločbe o odmeri dohodnine). Nadomestila v času začasne zadržanosti od dela se sicer lah- ZZZS opravi obračun nadomestila, ki ga samostojnemu zave- ko izplačujejo brez pisnih zahtevkov ali vlog, vendar je ZZZS zancu izplača v roku 15 dni od prejema popolne vloge in vseh pripravil vzorec vloge za izplačilo nadomestila, ki je samostoj-potrebnih podatkov za obračun. ZZZS izplača nadomestilo, nim zavezancem v pomoč pri uveljavljanju izplačila nadome- zmanjšano za davke in prispevke, ki pa jih ZZZS ob izplačilu stila. Njena izpolnitev ni obvezna. nadomestila nakaže na ustrezne podračune FURS. Vloga za izplačilo nadomestila Izenačitev pravice do nadomestila za samostojne zavezance z osebami v delovnem razmerju Samostojni zavezanec, ki je upravičen do nadomestila za čas Nadomestilo plače se v breme obveznega zdravstvenega začasne zadržanosti v breme obveznega zdravstvenega za-zavarovanja, pod enakimi pogoji kot za delavca, od 121. ko- varovanja, na ZZZS posreduje posebno pisno vlogo, ki ji ni ledarskega dneva dalje izplača tudi v primerih nezmožnosti treba prilagati izpisanega elektronskega bolniškega lista. za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom V primeru darovanja krvi je obvezna priloga potrdilo o darova- ter v primeru recidiva, če gre za nezmožnost za delo samo- nju krvi. Samostojni zavezanec lastnoročno podpiše vlogo in stojnega zavezanca. Prav tako samostojnemu zavezancu pri-jo na območno enoto ali izpostavo ZZZS posreduje osebno, pada nadomestilo plače v breme obveznega zdravstvenega po pošti ali skenirano v elektronski predal sedeža območne zavarovanja v primeru darovanja krvi na dan, ko prostovoljno enote ZZZS. Če vlogo izpolni in podpiše pooblaščeni raču-daruje kri. novodski servis, mora biti k vlogi priloženo tudi pooblastilo Samozaposleni niso upravičeni do nadomestila za začasno samostojnega zavezanca. zadržanost od dela po prenehanju statusa samostojnega za- PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE MED ZAČASNO ZADRŽANOSTJO OD DELA vezanca (2. in 3. odstavek 34. člena Zakona o zdravstvenem plačati prispevke. V tem času torej samostojni zavezanec ni varstvu in zdravstvenem zavarovanju). dolžan obračunati prispevkov in tudi ni bremenitve iz tega naslova s strani FURS. Dolg iz prispevkov samostojnemu za- ZADRŽANJE PRAVIC NEREDNIM PLAČNIKOM vezancu v času začasne zadržanosti od dela v breme ZZZS ne nastaja. Za samostojne zavezance velja določba 78. a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, po kateri se samostojnim zavezancem ter njihovim družinskim članom Refundacija nadomestila plače za zaposlene pri (razen otrokom) v času, ko nimajo poravnanih obveznosti pla-samostojnem zavezancu čevanja prispevkov, med drugim zadrži tudi njihova pravice V primeru, da samostojni zavezanec zaposluje delavce, mora 99 do nadomestila plače, ki se izplačuje v breme obveznega enako kot vsi drugi delodajalci, ob izplačilu plače zaposle-zdravstvenega zavarovanja. Samostojni zavezanec lahko nemu obračunati prispevke, dohodnino in oddati obrazce uveljavi pravico do nadomestila plače potem, ko poravna pri-REK-1 in jih tudi plačati. Če teh prispevkov ne poravna, se mu spevek za obvezno zdravstveno zavarovanje. evidentira dolg. Če samostojni zavezanec zaposluje delavce, zanje uveljavlja refundacijo nadomestila plače, kot je opisano Obračun prispevkov za obvezno zdravstveno v poglavju »Uveljavljanje refundacije nadomestila s strani de- zavarovanje lodajalcev.« V primeru, da je samostojni zavezanec (samozaposleni ozi- roma lastnik podjetja) na podlagi ugotovitve osebnega zdrav- OBVEŠČANJE UPRAVIČENCEV nika oziroma imenovanega zdravnika ZZZS ali zdravstvene ZZZS posreduje obvestilo o izplačilu nadomestila vsem vla-komisije ZZZS začasno zadržan od dela v breme ZZZS, mora gateljem individualnih zahtevkov. Ostalim vlagateljem zahtev-samostojni zavezanec na ustreznem obrazcu (OPSVZ, OP- kov za refundacijo nadomestila plače pa se obvestila posre- SVL, OPSVK, OPSVP ali OPSVT), ki ga odda elektronsko dujejo le, če znesek priznane refundacije ni enak znesku, ki na FURS, označiti, da je začasno zadržan od dela v breme je naveden na zahtevku za refundacijo. V primeru neposre-ZZZS. Na podlagi teh podatkov se obveznost za plačilo pri- dnega izplačila nadomestila delavcu se obvestilo o izplačilu spevkov evidentira le za čas, ko mora zavezanec sam zase nadomestila posreduje delodajalcu in delavcu. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICO IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO NADOMESTILA PLAČE: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Zakon o delovnih razmerjih, — Zakon o usklajevanju transferjev posameznikom in gospodinjstvom v Republiki Sloveniji, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Navodilo o uresničevanju pravice zavarovancev do začasne zadržanosti od dela in do nadomestila plače, — Pravilnik o obračunu bruto nadomestil plač med začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in o načinu vlaganja zahtevkov delodajalcev za povračilo izplačanih nadomestil. PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE ZARADI NEGE OTROKA 17.2. Pravica do nadomestila plače zaradi nege otroka Pravica zavarovancev do nadomestila v primeru začasne zadržanosti od dela zaradi nege otroka se zagotavlja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, in sicer od prvega dne zadržanosti od dela. Višina nadomestila znaša 80 % osnove za odmero nadomestila. 100 UPRAVIČENCI DO NADOMESTILA PLAČE ZARADI NEGE OTROKA — eden od staršev, — zavarovanec, ki neguje otroka, ki je z odločbo pristojne- ga organa nameščen v družino zavarovanca z namenom posvojitve, — zakonec ali zunajzakonski partner, kadar dejansko neguje in varuje pastorka (otroka svojega zakonca ali zunajzakon- skega partnerja), — skrbnik, — rejnik (razen v primeru, če rejnik opravlja rejniško funkcijo kot poklic in je obvezno zavarovan iz naslova opravljanja te funkcije (zavarovalna podlaga 118), potem nima pravice do nadomestila zaradi nege otroka). POGOJI, KI JIH JE TREBA IZPOLNJEVATI ZA UVELJAVLJANJE PRAVICE Pravica do nadomestila plače zaradi nege otroka pripada, če je sočasno ugotovljeno: — da obstaja potreba po negi otroka, — da nege ne more zagotoviti drug upravičenec, ki je neza- poslen, upokojen ali bi lahko zagotavljal nego brez zadr- žanosti od dela, — da je upravičenec v času zagotavljanja nege razporejen na delovno obveznost, — da so izpolnjeni tudi drugi pogoji za priznanje pravice (ustrezno zavarovanje upravičenca, pri odobritvi nege nad 6 mesecev ustrezen predlog strokovnega kolegija Pedia- trične klinike v Ljubljani …). Za namene priznanja pravice se kot otrok šteje: — oseba, ki še ni dopolnila 18 let starosti ali — oseba, ki je že dopolnila 18 let, dokler je nad njo z odločbo pristojnega organa podaljšana roditeljska pravica oziroma ji je dodeljen skrbnik. PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE ZARADI NEGE OTROKA KAKO DOLGO LAHKO TRAJA NEGA? OSNOVNO PODALJŠANJE PODALJŠANJE TRAJANJE v posebnih primerih Pristojnost izbrani otroški imenovani imenovani za odločanje ali šolski zdravnik zdravnik ZZZS zdravnik ZZZS STAROST OTROKA do 15 delovnih dni — za nego otroka zaradi nenadnega Do 7. leta starosti do 15 delovnih dni (v skupnem trajanju hudega poslabšanja zdravstvenega do največ 30 delovnih dni) stanja, tako da nega skupaj traja najdlje 6 mesecev do 7 delovnih dni — za nego otroka zaradi težke mož- Od 7. leta starosti do 7 delovnih dni (v skupnem trajanju ganske okvare, rakavih obolenj ali do največ 14 delovnih dni) drugih posebno hudih poslabšanj Od 7. leta starosti zdravstvenega stanja (na predlog do 15 delovnih dni v primeru obstoja težje strokovnega kolegija Pediatrične do 15 delovnih dni (v skupnem trajanju ali težke duševne klinike v Ljubljani), tako da nega do največ 30 delovnih dni) in telesne prizadetosti skupaj traja več kot 6 mesecev KDAJ NE PRIPADA PRAVICA? lovnem času pripada upravičencema (staršema) nega le za preostale ure delovne obveznosti, pri čemer se upošteva tudi Upravičenec nima pravice do nadomestila zaradi nege otroka 101 čas, ki ga starš potrebuje za prihod na delo in z dela domov. ne glede na starost otroka: — če nego lahko zagotovi drug upravičenec (drug starš), ki Pravica do nege otroka v času hospitalizacije: kljub je nezaposlen, upokojen ali jo lahko zagotovi brez zadrža-hospitalizaciji otroka pripada upra vičencem v nekaterih pri- nosti od dela, merih tudi nadomestilo, in sicer če gre za: — v času hospitalizacije otroka v bolnišnici, — usposabljanje staršev za poznejšo rehabilitacijo otroka na — v času izvajanja zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdra- domu (za pridobitev pravice je potrebna odločba imenova- vilišču, nega zdravnika ZZZS), — v času udeležbe otroka na obnovitveni rehabilitaciji, v or- — hospitalizacijo otroka, ki ima težko možgansko okvaro, ra- ganiziranih skupinah za usposabljanje ter letovanja, kavo obolenje ali druga posebno huda poslabšanja zdra- — če eden od upravičencev (staršev) uveljavlja pravico po vstvenega stanja, in sicer na predlog strokovnega kolegija Zakonu o starševskem varstvu in družinskih prejemkih, kot Pediatrične klinike v Ljubljani, je materinski (porodniški), očetovski ali starševski dopust, — dnevne hospitalizacije – otrok spi doma, čez dan pa opra- — za čas potovanja in načrtovanega zdravljenja v tujini. vlja različne zdravstvene storitve pri izvajalcu (v bolnišnici), — začasni odpust iz bolnišnice – otrok fizično ni prisoten v POSEBNI PRIMERI IN OKOLIŠČINE bolnišnici, vendar se še vedno vodi kot hospitaliziran. Pravica do nege otroka v času materinskega (porodni- Sobivanje v bolnišnici ob bolnem otroku: v času bolni- škega) dopusta: partner porodnice ima pravico do nege šničnega zdravljenja je enemu od staršev otroka do 6. leta otroka, če je tak otrok bolan, če torej zaradi zdravstvenega starosti zagotovljena pravica do sobivanja; v breme obvezne-stanja otrok potrebuje nego in če mu jo porodnica v času ga zdravstvenega zavarovanja se zagotavljajo staršu stroški materinskega dopusta zaradi svojega zdravstvenega stanja bivanja in prehrane v bolnišnici, pravica do nadomestila plače (bolezni ali poškodbe) ne more nuditi; zadržanost od dela za-pa staršem ne pripada. radi nege otroka ni namenjena skrbi in varstvu zdravega otro- Sočasna nega in (ali) spremstvo otroka s strani obeh ka; pravico upravičenec uveljavlja pri izbranemu otroškemu ali staršev: v istem časovnem obdobju ni mogoče uveljavljati šolskemu zdravniku otroka. pravice do nege in (ali) pravice do spremstva za istega otroka Pravica do nege porodnice po porodu: partner porodnice s strani več upravičencev (obeh staršev); lahko pa si upra-je upravičen do nege porodnice, če je to strokovno medicin- vičenca na isti dan delita nego in (ali) spremstvo, na primer sko indicirano (če nego utemeljuje njeno zdravstveno stanje), vsak štiri ure. ne pa avtomatično samo zaradi dejstva, da je bil v konkre- Nega in spremstvo otroka med zdravi liškim zdravljenjem: tnem primeru na primer opravljen carski rez; v tem primeru med zdraviliškim zdravljenjem ni mogoče uveljavljati pravice ne gre za nego otroka, zato upravičenec uveljavlja pravico do do nege; upravičenec lahko pridobi pravico do spremstva nege pri izbranemu osebnemu zdravniku partnerke (ne pri iz-otroka v zdravilišče prvi in zadnji dan izvajanja zdraviliškega branemu zdravniku otroka). zdravljenja; izjemoma upravičencu na podlagi odločbe ZZZS Pravica do nege otroka in delo v skrajšanem delovnem pripada pravica do spremstva tudi med zdraviliškim zdravlje- času: v primeru uveljavljene pravice do dela v skrajšanem de- njem, če gre za slepega otroka. PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE ZARADI NEGE OTROKA Nega in spremstvo otroka za čas potovanja in načrtova- od dela, ter njen delodajalec. Zoper njo je mogoča pritožba nega zdravljenja v tujini: v času potovanja in načrtovane- na zdravstveno komisijo ZZZS v roku 5 delovnih dni. Otroški ga zdravljenja v tujini ni mogoče uveljavljati pravice do nege ali šolski zdravnik na podlagi svoje odločitve oziroma ko za otroka. Na podlagi odločbe ZZZS se lahko odobri pravica do odločanje ni pristojen na podlagi prejete odločbe imenova-spremstva otroka, kadar gre za uveljavljanje zdravljenja v tujini nega zdravnika ZZZS izda bolniški list (elektronski bolniški zaradi predolgih čakalnih dob v Sloveniji (44.b člen ZZVZZ) list ali papirnati obrazec »Potrdilo o upravičeni zadržanosti od ali zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji (44.a člen dela«), s katerim upravičenci uveljavljajo pravico do nadome-ZZVZZ). stila plače pri svojem delodajalcu, samostojni zavezanci pa neposredno pri ZZZS (slika). DOLŽNOSTI UPRAVIČENCEV ZZZS s pomočjo laičnih kontrolorjev na terenu izvaja nadzor PRI UVELJAVLJANJU PRAVICE dejanskega zagotavljanja nege otroku. Če ugotovi, da upravi- Dejstva, od katerih je odvisna odločitev o priznanju nadome- čenec v času odobrene nege opravlja pridobitno delo, nima stila, ugotovi izbrani otroški ali šolski zdravnik oziroma imeno-pravice do nadomestila oziroma mora morebiti že izplačano vani zdravnik ZZZS na podlagi medicinske dokumentacije ter nadomestilo vrniti. na podlagi drugih podatkov in dokazil, ki jih posreduje upra- vičenec. POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO NADOMESTILA PLAČE ZARADI NEGE OTROKA Upravičenec je dolžan otroškemu in šolskemu zdravniku pred uveljavljanjem pravice podati popolne in resnične podatke: — o tem, kako ima razporejeno delovno obveznost (na katere izbrani otroški ali šolski zdravnik dneve in v katerem delu dneva), ter (ugotavljanje upravičene zadržanost od dela zaradi — o razlogih, zaradi katerih drug upravičenec (npr. drugi od nege otroka staršev), ki je nezaposlen ali upokojen, ne more zagotoviti 102 nege oziroma je ne more zagotoviti brez zadržanosti od dela. predlog imenovanemu Upravičenec je zdravnika dolžan obvestiti o spremembi po- zdravniku ZZZS sredovanih podatkov ter o nastopu vsakega dejstva, ki bi (izda otroški ali šolski zdravnik) lahko vplivalo na utemeljenost odločitve o upravičenosti do nege (na primer naknadna hospitalizacija otroka, naknadna sprememba razporeditve delovne obveznosti). odločba ZZZS Če upravičenec posreduje lažne izjave ali listine, je kazensko (izda imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija ZZZS) in materialno odgovoren, morebiti že izplačano nadomestilo pa je dolžan vrniti. POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE bolniški list Upravičenci uveljavljajo zadržanost od dela zaradi nege otro- (izda otroški ali šolski zdravnik) ka pri izbranemu otroškemu ali šolskemu zdravniku, ki o utemeljenosti zahteve v skladu z navedenimi pogoji odloči sam. Če meni, da je zadržanost od dela zaradi nege uteme- ljena in je za odločanje pristojen imenovani zdravnik ZZZS (glej delodajalec ali ZZZS tabelo), poda ustrezen predlog imenovanemu zdravniku (izplačilo nadomestila plače) ZZZS, ki o svoji odločitvi izda odločbo. Odločbo prejmejo iz- brani otroški ali šolski zdravnik, oseba, ki uveljavlja zadržanost PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICO IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO NADOMESTILA PLAČE: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Zakon o usklajevanju transferjev posameznikom in gospodinjstvom v Republiki Sloveniji, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Navodilo o uresničevanju pravice zavarovancev do začasne zadržanosti od dela in do nadomestila plače, — Pravilnik o obračunu bruto nadomestil plač med začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in o načinu vlaganja zahtevkov delodajalcev za povračilo izplačanih nadomestil. 103 18. Pravica do povračila potnih stroškov PRAVICA DO POVRAČILA POTNIH STROŠKOV 18. Pravica do povračila potnih stroškov Pravico do povračila potnih stroškov imate, kadar uveljavljate pravice iz 1., 2. in 3. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, če morate potovati k izvajalcu zdravstvenih storitev (v nadaljnjem besedilu: izvajalec) v drug kraj, ker v kraju zaposlitve ali prebivališča ni izvajalca ali vas izvajalec ali Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS) napoti ali pokliče v kraj zunaj kraja zaposlitve ali prebivališča. 104 1. Pravica do povračila potnih odobreno spremstvo, ima tudi vaš spremljevalec pod enakimi stroškov za potovanje k izvajalcu pogoji pravico do povračila stroškov prehrane in nastanitve zdravstvenih storitev v Republiki VIŠINA POVRAČILA Sloveniji Prevozni stroški se povrnejo za najkrajšo razdaljo do najbliž- Pravica do povračila potnih stroškov za potovanje do najbliž- jega izvajalca v višini: jega izvajalca v Republiki Sloveniji obsega: — cene javnega prevoza, ki ni avtotaksi prevoz, kot izhaja iz vozne karte ali drugega dokazila o plačilu; — prevozne stroške ter — stroške prehrane in nastanitve. — kilometrine, ki je enaka ceni 10 % cene litra neosvinčenega motornega bencina – 95 oktanov, veljavni v času potova- Če vam je bilo odobreno spremstvo*, ima tudi vaš spremlje- nja, če ste potovali z osebnim vozilom, z javnim ali avtota- valec pravico do povračila prevoznih stroškov za najkrajšo ksi prevozom, za katerega niste predložili vozne karte, ali razdaljo od vašega prebivališča do najbližjega izvajalca in na-drugega dokazila o plačilu, ali zaj. V primeru, ko potuje spremljevalec sam od izvajalca, h — cene avtotaksi prevoza, kot izhaja iz dokazila o njegovem kateremu vas je spremljal, ima pravico do povračila prevoznih plačilu, vendar ne več kot bi znašala kilometrina. stroškov tudi za razdaljo od izvajalca do vašega prebivališča. Enako ima pravico do povračila prevoznih stroškov tudi v pri- Če si izberete izvajalca (specialista), ki ni najbližji, se povra-meru, ko potuje k izvajalcu po vas, in sicer za razdaljo od čilo potnih stroškov opravi, kot da bi potovali k najbližjemu vašega prebivališča do izvajalca (t. i. »prazne poti«). izvajalcu. Obračun prevoznih stroškov za potovanja, opravljena v istem Če imate pravico do povračila potnih stroškov in ste iz svoje- mesecu, se zmanjša za 3 % minimalne plače (lastni prispe- ga prebivališča odsotni nad 12 do 24 ur in vam prehrana ni vek), kar trenutno znaša 28,22 evra (podatek na dan 1. 7. zagotovljena v okviru zdravstvene storitve, imate pravico do 2020). izplačila dnevnice. V primeru da imate pravico do povračila potnih stroškov in morate zaradi napotitve k izvajalcu v Re- Vaš spremljevalec ima pravico do povračila prevoznih stro- publiki Sloveniji bivati v drugem kraju pa imate tudi pravico škov v višini, kot izhaja iz vozne karte, če potuje z javnim predo povračila stroškov nastanitve zaradi nočitve. Če vam je vozom, ki ni avtotaksi prevoz. V drugih primerih pa v višini kilometrine, ki je enaka ceni 10 % cene litra neosvinčenega * Spremstvo lahko odobri vaš osebni zdravnik, od njega pooblaščeni zdravnik, imenovani zdravnik ZZZS ali Zdravstvena komisija ZZZS, če oceni, da je motornega bencina – 95 oktanov, veljavni v času potovanja. potrebno zaradi vašega zdravstvenega stanja. Za otroke do dopolnjenega 15. Če s spremljevalcem potujete skupaj z osebnim vozilom ali leta starosti, težje ali težko duševno in telesno prizadete otroke in mladostnike do 18. leta se šteje, da potrebujejo spremljevalca na vsakem potovanju na avtotaksi prevozom, imate pravico do povračila skupnega zdravljenje do izvajalca. prevoznega stroška v višini enkratnega zneska. PRAVICA DO POVRAČILA POTNIH STROŠKOV PRAVICA DO POVRAČILA POTNIH STROŠKOV Stroški prehrane za odsotnost iz prebivališča nad 12 do 24 PRIMERI OBRAČUNOV POTNIH STROŠKOV ur se izplačajo v višini dnevnice, ki se izplačuje javnim usluž- (opozorilo: podatki so spremenljivi in veljajo na dan 1. 7. 2020) bencem v organih državne uprave, za 24 urno odsotnost. V mesečni odbitek oziroma 28,22 evra primeru, da morate zaradi napotitve k izvajalcu v Republiki lastni prispevek Sloveniji bivati v drugem kraju, se vam stroški nastanitve zara-di nočitve povrnejo v višini dejanskih stroškov, vendar ne več dnevnica za potovanje, 16 evrov kot znaša trikratna vrednost dnevnice. Enako velja za spre- ki traja več kot 12 ur mljevalca, če vam je bil odobren. Povračilo stroškov prehrane kilometrina (na kilometer): 0,10 evra in nastanitve za otroka starega do sedem let znaša polovico navedenih zneskov. Primer 1: potovanje z osebnim avtomobilom. Razdalja od doma do izvajalca znaša 150 kilometrov. UVELJAVLJANJE PRAVICE DO POVRAČILA Višino povrnjenih prevoznih stroškov se izračuna po formuli: POTNIH STROŠKOV 150 km x 2 (obe smeri) = 300 x 0,10 evra = 30 evrov – 28,22 evra (lastni prispevek) Zahtevo za povračilo potnih stroškov lahko vložite pri kateri- ==> povračilo znaša 1,78 evra. koli območni enoti oziroma izpostavi ZZZS. Zahtevi za povra- čilo prevoznih stroškov je treba priložiti: Obračun za naslednje vožnje v istem mesecu se opravi brez — predpisano listino “Potrdilo o upravičenosti do potnih stro- odbitka (torej v višini 30 evrov). škov – spremstva”, ki jo izda osebni ali napotni zdravnik, Pri potovanju z osebnim avtomobilom je obračun enak, ne oziroma vašo izjavo o spremstvu, ko ne boste uveljavili glede na to, če je odobren tudi spremljevalec. povračila stroškov tudi za spremljevalca (spremljevalec bo sam za sebe uveljavil povračilo nastalih stroškov); Primer 2: potovanje z osebnim avtomobilom. Razdalja od — izvirnik vozne karte ali drugega ustreznega dokazila o pla- doma do izvajalca znaša 50 km. čilu javnega ali avtotaksi prevoza, če ste potovali z njim; Višino povrnjenih prevoznih stroškov se izračuna po formuli: 105 — drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja 50 km x 2 (obe smeri) = 100 x 0,10 evra = 10 evrov (če to zahteva uradna oseba, ki vodi postopek) in – 28,22 evra (lastni prispevek) ==> povračilo se — podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt ne opravi, ker je odbitek (lastni prispevek) višji račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov. od kilometrine. Zahtevi za povračilo stroškov prehrane oziroma nastanitve je V primeru večkratnih potovanj v istem mesecu se ob obraču-treba priložiti: nu odbitek (lastni prispevek) odšteje tudi od drugega in na- — predpisano listino, listino “Potrdilo o upravičenosti do po- slednjih potovanj, dokler skupni obračun kilometrin v istem tnih stroškov – spremstva”, ki jo izda osebni ali napotni mesecu ni višji od odbitka. zdravnik, oziroma vašo izjavo o spremstvu, ko ne boste uveljavili povračila stroškov tudi za spremljevalca; Primer 3: potovanje z javnim prevozom, ki ni avtotaksi — izvirnik računa za nočitev z dokazilom o njegovem plačilu; prevoz. — drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja Povračilo v višini, kot izhaja iz predložene vozne karte. Od (če to zahteva uradna oseba, ki vodi postopek), in stroška vozne karte se odšteje lastni prispevek (trenutno — podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt 28,22 evra), spremljevalec pa dobi strošek vozne karte po-račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov. vrnjen v celoti. Primer 4: potovanje z avtotaksi prevozom. Povračilo se opravi v višini, kot izhaja iz predloženega računa za prevoz, vendar ne več, kot bi znašala kilometrina (10 % cene litra neosvinčenega motornega bencina – 95 oktanov na kilometer, veljavne v času potovanja – glejte primer 1 oziroma 2). Primer 5: odsotnost iz kraja prebivališča nad 12 do 24 ur, če prehrana ni zagotovljena v okviru zdravstvene storitve. Dnevnica za prehrano v višini dnevnice, ki se izplačuje javnim uslužbencem v organih državne uprave, za 24 urno odsotnost in znaša 16 evrov (podatek na dan 1. 7. 2020). Primer 6: Odsotnost iz kraja prebivališča 26 ur ter no- čitev, če prehrana in bivanje nista zagotovljena v okviru zdravstvene storitve. Ena dnevnica za prehrano za 24 urno odsotnost, ki znaša 16 evrov (podatek na dan 1. 7. 2020.) Stroški nastanitve za nočitev v višini dejanskih stroškov, vendar največ v višini trikratnika dnevnice (48 evrov). PRAVICA DO POVRAČILA POTNIH STROŠKOV 2. Pravica do povračila potnih Pravico do povračila stroškov prehrane oziroma nastanitve stroškov v zvezi z načrtovanim imate tudi za naslednje dneve: 1. za dan pred izvedbo zdravstvene storitve v tujini: zdravljenjem v tujini — če je razdalja med vašim prebivališčem in izvajalcem Pravico do povračila potnih stroškov zaradi potovanja na nad 400 kilometrov ali zdravljenje v tujino imate: — če to zahteva vaše zdravstveno stanje ali potek iz- — pri uveljavljanju pravice do pregleda, preiskave ali zdravlje-vedbe zdravstvene storitve; nja v tujini, kadar so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravlje- 2. za dneve po izvedeni zdravstveni storitvi v tujini, če to zah-106 nja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je teva vaše zdravstveno stanje in to potrebo ugotovi izvaja- utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali prepre- lec v tujini; čitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja, 3. za dneve, dokler vam ni zagotovljen prvi možni prevoz s — pri uveljavljanju pravice do pregleda, preiskave ali zdra- prevoznim sredstvom, določenim v odločbi ZZZS; vljenja v državi članici Evropske unije, Evropskega 4. za dneve po izvedeni zdravstveni storitvi v tujini, če je na-gospodarskega prostora in Švicarski konfederaciji daljnja zdravstvena storitev predvidena v treh dneh od zaradi preseganja najdaljše dopustne čakalne dobe ali predhodno izvedene zdravstvene storitve in je razdalja preseganja razumnega časa pri izvajalcih zdravstvene de- med prebivališčem zavarovane osebe in izvajalcem nad javnosti v Republiki Sloveniji. 400 kilometrov. Pravico do povračila potnih stroškov imate do odobrenega Če vam je bilo odobreno spremstvo na poti ter v času biva-izvajalca v tujini. Pravica obsega prevozne stroške ter stroške prehrane in nastanitve, poleg tega pa tudi povračilo prevoznih nja v tujini, ima tudi vaš spremljevalec pravico do povračila stroškov za najkrajšo razdaljo od naslova nastanitve v tujini stroškov za dneve iz prejšnjega odstavka. V primeru, da vam do izvajalca in nazaj v primeru, če imate pravico do povračila je bilo odobreno samo spremstvo na poti, pa ima vaš spre-stroškov nastanitve. Pravico do povračila stroškov prehrane mljevalec pravico do povračila stroškov za dneve iz zgornje 1. imate, če ste odsotni iz svojega prebivališča nad 12 do 24 ur in 3. točke in za dan pred zaključkom vašega zdravljenja, če in vam ni zagotovljena prehrana v okviru zdravstvene storitve je razdalja med vašim prebivališčem in izvajalcem nad 400 v tujini. Dnevnica se izplača za 24 ur, pri čemer se za izplačilo kilometrov. dnevnice za vsakih 24 ur ugotavlja: — ali zavarovani osebi ni bila zagotovljena prehrana v tujini VIŠINA POVRAČILA – za skupen čas odsotnosti zavarovane osebe iz prebiva- lišča zavarovane osebe, ki se izračuna v urah od datuma Prevozni stroški se povrnejo za najkrajšo razdaljo do odobre-in ure začetka potovanja do datuma in ure zaključka po- nega izvajalca v tujini v višini: tovanja; — cene javnega prevoza, kot izhaja iz vozne karte ali drugega — ali je bila zavarovani osebi zagotovljena prehrana v tujini dokazila o plačilu, – posebej za čas odsotnosti zavarovane osebe od prebi- — kilometrine, ki je enaka ceni 10 % cene litra neosvinčenega vališča zavarovane osebe do sprejema pri izvajalcu, ki se motornega bencina – 95 oktanov, veljavni v času potova- izračuna v urah od datuma in ure začetka potovanja do nja, če ste potovali z osebnim vozilom ali javnim prevozom, datuma in ure sprejema pri izvajalcu, in posebej za čas odsotnosti zavarovane osebe od odpusta pri izvajalcu do za katerega niste predložili vozne karte ali drugega doka- prebivališča zavarovane osebe, ki se izračuna v urah od zila o plačilu ali datuma in ure odpusta pri izvajalcu do datuma in ure za- — cene avtotaksi prevoza, kot izhaja iz dokazila o njegovem ključka potovanja. plačilu. Pravico do povračila stroškov nastanitve za nočitev v tujini Obračun prevoznih stroškov za potovanja opravljena v istem imate, če vam nočitev ni bila zagotovljena v okviru zdravstve-mesecu se zmanjša za 3 % minimalne plače (lastni prispevek), ne storitve. kar trenutno znaša 28,22 evra (podatek na dan 1. 7. 2019). PRAVICA DO POVRAČILA POTNIH STROŠKOV Stroški prehrane se povrnejo v višini dnevnice, ki se izplačuje PRIMERI OBRAČUNOV POTNIH STROŠKOV javnim uslužbencem v organih državne uprave za službena (Opozorilo: podatki so spremenljivi in veljajo na dan 1. 7. 2020.) potovanja v tujino. Dnevnica se izplača za 24 ur. Stroškov nastanitve za nočitev v tujini se povrnejo v višini de-mesečni odbitek oziroma lastni 28,22 evra janskih stroškov, vendar ne več kot znaša dvakratna vrednost prispevek (3 % minimalne plače) dnevnice, ki se izplačuje javnim uslužbencem v organih dr- dnevnica za dnevnica je odvisna od države, kamor žavne uprave za službena potovanja v tujino. potovanje, potujete, in znaša npr. za Avstrijo, Italijo, Francijo, Nizozemsko, Nemčijo 49 evrov, Povračilo stroškov prehrane in nastanitve za otroka, starega ki traja od 14 do 24 ur za Belgijo 63 evrov in Hrvaško 36 evrov do sedem let, znaša polovico navedenih zneskov. kilometrina (na kilometer): 0,10 evra 10 % cene litra neosvinčenega UVELJAVLJANJE PRAVICE DO POVRAČILA motornega bencina – 95 POTNIH STROŠKOV oktanov Zahtevo za povračilo potnih stroškov lahko vložite pri kateri- koli območni enoti oziroma izpostavi ZZZS. Primer 1: potovanje z osebnim avtomobilom. Od doma Zahtevi za povračilo prevoznih stroškov je potrebno priložiti: do izvajalca v tujini je razdalja 500 kilometrov. Višino povrnjenih prevoznih stroškov se izračuna po formuli: — izvirnik vozne karte ali drugega ustreznega dokazila o 500 km x 2 (obe smeri) = 1000 x 0,10 evra plačilu prevoza ali navedbo kilometrov, če ste potovali z = 100 evrov – 28,22 evra (lastni prispevek) osebnim vozilom; = 71,78 evra. — drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odloča- Pri naslednjih vožnjah v istem mesecu se odbitek (lastni pri- nja, če to zahteva uradna oseba, ki vodi postopek, in spevek) ne odšteje, prav tako se lastni prispevek ne odšteje, 107 — podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt če je že bil v istem mesecu odštet za potovanja k izvajalcu račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov. v Sloveniji. Pri potovanju z osebnim avtomobilom je izračun Zahtevi za povračilo stroškov prehrane in nastanitve je treba enak ne glede na to, če je odobren tudi spremljevalec. priložiti: Primer 2: potovanje z javnim prevozom (letalo, vlak, taksi, 1. poročilo o poteku potovanja, ki vsebuje: avtobus…). — navedbo datuma in ure odhoda na pregled, preiska- Povračilo v višini, kot izhaja iz predložene vozne karte. Od vo ali zdravljenje ter datuma in ure prihoda iz pregle- stroška vozne karte se odšteje, lastni prispevek (trenutno da, preiskave ali zdravljenja; 28,22 evra), spremljevalec pa dobi strošek vozne karte po- — navedbo števila nočitev in zagotovljene prehrane vrnjen v celoti. med potovanjem in bivanjem; — poročilo o poteku pregleda, preiskave ali zdravljenja Primer 3: odsotnost iz kraja prebivališča 26 ur ter noči-z navedbo datuma in ure začetka ter datuma in ure tev, če prehrana in bivanje nista zagotovljena v okviru zaključka pregleda, preiskave ali zdravljenja; zdravstvene storitve. 2. izvirnik računa za nočitve z dokazilom o njegovem plačilu; Ena dnevnica za prehrano za odsotnost od 14 do 24 ur, kot 3. ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdravstveni storitvi; se izplačuje v organih državne uprave za službena potovanja 4. drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odloča- v tujino ki znaša npr. za Nemčijo, Avstrijo, Italijo in Francijo 49 nja, če to zahteva uradna oseba, ki vodi postopek, in evrov (podatek na dan 1. 7. 2020). 5. podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt Stroški nastanitve za nočitev v višini dejanskih stroškov, ven-račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov. dar največ v višini dvakratnika dnevnice. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICO IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO POVRAČILA POTNIH STROŠKOV: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Zakon o minimalni plači. 108 109 19. Varstvo pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja VARSTVO PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA 19. Varstvo pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter postopke in pogoje za njihovo uveljavljanje določata Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. 110 Obvezno zdravstveno zavarovanje zagotavlja zavarovanim PRESOJA OCENE IZBRANEGA OSEBNEGA osebam naslednje pravice: pravice do zdravstvenih storitev, ZDRAVNIKA O ZAČASNI NEZMOŽNOSTI ZA DELO ki vključujejo tudi pravico do zdravil in medicinskih pripomoč- DO 30 DNI kov, ter pravice do denarnih nadomestil, kot so nadomestilo Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z oceno izbra-plače med začasno zadržanostjo od dela ter povračilo potnih nega osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne nestroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev. zmožnosti za delo do 30 dni, lahko v 3 delovnih dneh od dne, Pravice do zdravstvenih storitev uveljavljamo s slovensko ko sta bila z oceno seznanjena, zahtevata njeno presojo, in kartico zdravstvenega zavarovanja pri izbranem osebnem sicer tako, da podata zahtevo pri izbranem osebnem zdravni-zdravniku, po potrebi pa tudi pri specialistih v ambulantah in ku, ki je oceno podal, ali pa neposredno pri krajevno pristoj-bolnišnicah, zdraviliščih ter klinikah in inštitutih ali pri drugih iz-nem imenovanem zdravniku ZZZS glede na sedež izbranega vajalcih zdravstvene dejavnosti, ki imajo ustrezno pogodbo z osebnega zdravnika. Ne glede na vloženo zahtevo se mora Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem zavarovanec ravnati po oceni izbranega osebnega zdravnika, besedilu ZZZS). odločba imenovanega zdravnika ZZZS pa velja praviloma za naprej. Pravice do denarnih nadomestil uveljavljamo na osnovi ure- jenega ob veznega zdravstvenega zavarovanja praviloma pri območnih enotah in izpostavah ZZZS ali pri svojem deloda- jalcu. Za odločanje o pravicah iz obveznega zdravstvenega zava- rovanja se uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku, če z ZZVZZ ni določeno drugače. VARSTVO PRAVIC V POSTOPKIH, KI JIH VODIJO IMENOVANI ZDRAVNIKI ZZZS IN ZDRAVSTVENE KOMISIJE ZZZS Imenovani zdravniki ZZZS odločajo na 1. stopnji o pravici do začasne nezmožnosti za delo nad 30 dni in v vseh primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno zdravstveno zavarovanje, razen če gre za nego, spremstvo ali izolacijo za- varovane osebe, o čemer odloča njen izbrani osebni zdravnik. Imenovani zdravniki ZZZS odločajo tudi o presoji ocene iz- branega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 dni, o pravici do zdraviliškega zdravljenja, o pravici do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe in o pra vici do zahtevnejših medicinskih pripomočkov. VARSTVO PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA VARSTVO PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA POSTOPEK UGOTAVLJANJA ZAČASNE ODLOČANJE O PRAVICI DO ZDRAVILIŠKEGA NEZMOŽNOSTI ZA DELO V BREME OBVEZNEGA ZDRAVLJENJA V NARAVNEM ZDRAVILIŠČU ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA Zdraviliško zdravljenje pred sta vlja storitve zahtevnejše me- Izbrani osebni zdravnik mora še pred potekom obdobja, v dicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih katerem je ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo v nje-zdravilnih sredstev (termalna voda, klima, solnice, mineralno govi pristojnosti, zavarovanca napotiti k pristojnemu imeno- blato…) v naravnih zdraviliščih. Predlog za napotitev na zdra- vanemu zdravniku ZZZS, če oceni, da zavarovanec še vedno vi liško zdravljenje naslovi na imenovanega zdravnika ZZZS ni zmožen opravljati svojega dela oziroma, da so še podani zdravnik, ki zavarovano osebo zdravi v bolnišnici, ko je treba 111 razlogi za zadržanost od dela. Imenovani zdravnik ZZZS od- po bolnišničnem zdravljenju nadaljevati z zdravljenjem v na- loči o začasni nezmožnosti za delo. Pri tem upošteva medi- ravnem zdravilišču, sicer pa je za podajo predloga pristojen cinsko dokumentacijo, ki jo pridobi od izbranega osebnega tudi izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe. Na predlogu zdravnika, morebitni pregled zavarovanca, delo, ki ga zava-imenovanemu zdravniku ZZZS mora biti jasno opisano kli- rovanec opravlja, ter druge podatke. Pregled pri imenovanem nično stanje, funkcionalno stanje in psihofizične sposobnosti zdravniku ZZZS mora biti opravljen v primeru, če to zahteva zavarovane osebe za zahtevnejšo rehabilitacijo. Zavarovane zavarovanec. O svoji odločitvi imenovani zdravnik ZZZS izda osebe so upravičene do zdraviliškega zdravljenja pri bolezen-odločbo najpozneje v 8 dneh po prejemu zahteve oziroma skih stanjih, ki so opredeljena v 45. členu Pravil obveznega predloga izbranega osebnega zdravnika. Zavarovanec mora zdravstvenega zavarovanja, če je z zdraviliškim zdravljenjem ravnati v skladu z odločbo od dneva prejema dalje. mogoče pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z odločbo ime- Izpolnjevanje teh pogojev na osnovi medicinske in druge do- novanega zdravnika ZZZS, se lahko zoper odločbo pritožita v kumentacije ugotavlja imenovani zdravnik ZZZS. Če ugotovi, petih delovnih dneh od vročitve odločbe. Pritožba se vloži pri da pri zavarovani ose bi obstajajo strokovni razlogi za zdravili-imenovanem zdravniku ZZZS, ki je odločbo izdal. ško zdravljenje in da torej me di cinske rehabilitacije ni možno opraviti brez souporabe naravnih zdra vilnih sredstev v zdra-Pritožbo obravnava zdravstvena komisija ZZZS. Ne glede vstvenemu domu ali bolnišnici, izda odločbo, v ka teri opredeli na vloženo pri to žbo se mora zavarovanec ravnati po odločbi vrsto, obliko oziroma standard in trajanje zdraviliškega zdra-imenovanega zdravnika ZZZS. vljenja. Če imenovani zdravnik ZZZS ugotovi, da zavarovana Zdravstvena ko mi si ja ZZZS pred odločitvijo zavarovanca oseba ne izpolnjuje pogojev za napotitev na zdraviliško zdra-pregleda, če zavarovanec to iz rec no zahteva v pritožbi, ali če vljenje, pa izda odločbo, s katero se takšna oblika zdravljenja zdravstvena komisija ZZZS oceni, da je pregled potreben. V ne odobri. Imenovani zdravnik ZZZS izda odločbo najkasneje navedenih primerih zdravstvena komisija ZZZS po va bi zava-v 8 dneh po prejemu predloga izbranega osebnega zdravni- rovanca na osebni pregled, v nasprotnem primeru pa sprej- ka. Zavarovana oseba se lahko zoper odločbo imenovane- me odločitev na osnovi medicinske in druge dokumentacije, ga zdravnika ZZZS pritoži v petih delovnih dneh od vročitve ki jo pridobi od imenovanega zdravnika ZZZS ali izbranega odločbe. Pritožbo obravnava zdravstvena komisija ZZZS, ki osebnega zdravnika. o svoji odločitvi izda odločbo najpozneje v osmih dneh po Zdravstvena komisija ZZZS izda odločbo najpozneje v 8 dneh prejemu pritožbe. Zoper odločbo zdravstvene komisije ZZZS po prejemu pritožbe. Če se zavarovanec z odločbo zdra- lahko zavarovana oseba v 30 dneh po prejemu odločbe vloži vstvene komisije ZZZS ne strinja ali če zdravstvena komisija tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani. ne izda odločbe v 8 dneh od prejema pri tožbe in če je tudi na novo zahtevo ne izda v nadaljnjih 7 dneh, lahko za varovanec ODLOČANJE O PRAVICI DO MEDICINSKEGA vloži tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani. PRIPOMOČKA PRED IZTEKOM TRAJNOSTNE VARSTVO PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA DOBE IN O PRAVICI DO ZAHTEVNEJŠIH bolezni oziroma stanja zavarovane osebe ali je z zdravljenjem, MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV pregledom ali preiskavo v tujini mogoče pričakovati ozdravi- tev, izboljšanje zdravstvenega stanja ali vsaj preprečitev nje-O upravičenosti do medicinskih pripomočkov pred iztekom govega nadaljnjega slabšanja. Na osnovi tega mnenja, druge trajnostne dobe in o upravičenosti do zahtevnejših medi-zdravstvene dokumentacije in morebitnega pregleda zavaro- cinskih pripomočkov na predlog pooblaščenega zdravnika vane osebe izda ZZZS Območna enota Ljubljana odločbo, odloča imenovani zdravnik ZZZS, ki o tem izda odločbo, in s katero odloči o upravičenosti zahteve. Zavarovana oseba sicer najkasneje v 8 dneh po prejemu pred lo ga izbranega se lahko zoper odločbo pritoži v petnajstih dneh od vročitve. osebnega zdravnika. Imenovani zdravnik ZZZS pri tem upo- Pritožbo obravnava Direkcija ZZZS, ki o svoji odločitvi izda 112 števa določbe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, odločbo najpozneje v 60 dneh po prejemu pritožbe. Zoper to ki določajo trajnostne dobe pripomočkov, in sklep o bole-odločbo lahko zavarovana oseba v 30 dneh po prejemu vloži znih in zdrav stvenih stanjih zavarovanih oseb, pri katerih jim tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani. je zagotovljen posamezni medicinski pripomoček. Na osnovi odločbe ime novanega zdravnika ZZZS in izdane naročilnice Zavarovana oseba ima tudi pravico do odobritve pregleda, uveljavlja za va ro vana oseba pravico do pripomočka pri po-preiskave ali zdravljenja v državi, v kateri velja pravni red EU, godbenem do ba vi telju ali izposojevalnici. Zavarovana oseba oziroma do povračila stroškov teh storitev, tudi če ji je bila v se lahko zoper odločbo imenovanega zdravnika ZZZS pritoži Republiki Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakal-v petih delovnih dneh od vročitve odločbe. Pritožbo obravna- na doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa v va zdravstvena komisija ZZZS, ki o svoji odločitvi izda odloč- Republiki Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdalj-bo najpozneje v 8 dneh po prejemu pritožbe. Zoper odločbo še dopustne čakalne dobe, oziroma če ta ni presežena, če ji zdravstvene komisije ZZZS lahko zavarovana oseba v 30 je bila določena čakalna doba, ki presega razumen čas. Stro-dneh po prejemu odločbe vloži tožbo pri Delovnem in social- ški se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov, nem sodišču v Ljubljani. vendar ne več kot znašajo stroški storitve v javni zdravstveni mreži v državi, v kateri je bila storitev uveljavljena. ODLOČANJE O PRAVICI DO ZDRAVLJENJA V TUJINI VARSTVO PRAVIC V POSTOPKIH, KI JIH VODIJO OBMOČNE ENOTE ZZZS Zavarovana oseba ima pravico do pregleda, preiskave ali zdra vlje nja v tujini oziroma do povračila stroškov teh stori-Pooblaščene uradne osebe v območnih enotah ZZZS odlo- tev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in če je z čajo na 1. stopnji v upravnem postopku o pravici do nado-zdravljenjem, pregledom ali preiskavo v drugi državi možno mestila plače za čas odsotnosti z dela v breme obveznega utemeljeno pri čakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvene-zdravstvenega zavarovanja, povračila potnih stroškov, o pri- ga stanja ozi roma preprečiti nadaljnje slabšanje. ZZZS lahko dobitvi, spremembi ali izgubi lastnosti zavarovane osebe, o zavarovani osebi izje moma odobri povračilo stroškov za zdra-pravici do proste izbire zdra vnika, o drugih pravicah iz Zako-vstvene storitve, opra vljene v tujini, če teh storitev v Sloveniji na o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju in ni mogoče zagotoviti v zadostnem obsegu. Postopek, vrsto o drugih zahtevah iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja. obolenj in stanj, pri katerih je to dovoljeno, in višino povrači-Zavarovana oseba lahko v zvezi z omenjenimi pravicami poda la določi Upravni odbor ZZZS (tre nutno to velja za postopke zahtevek pisno ali ustno na zapisnik. Območna enota ZZZS oploditve z biomedicinsko po močjo). mora o zahtevku odločiti v 30. dneh od prejema popolnega Zahtevo za napotitev na pregled, preiskavo ali zdravljenje v zahtevka. V primeru, da se zavarovana oseba z odločitvijo tu jini vloži zavarovana oseba oziroma njen zakoniti zastopnik območne enote ZZZS ne strinja, lahko zoper odločbo vlo-ali po oblaščenec pri ZZZS, Območna enota Ljubljana, Mi- ži pritožbo na Direkcijo ZZZS v Ljubljani. Pritožbo lahko vloži klošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana. ZZZS pred odločanjem o v 15. dneh od vročitve odločbe, in sicer pisno ali ustno na upravičenosti zahteve pridobi pisno mnenje konzilija zdravni-zapisnik pri območni enoti ZZZS, ki jo je izdala. O pritožbi kov ustrezne klinike oziroma inštituta o tem, ali so v Republiki mora Direkcija ZZZS odločiti najpozneje v 60. dneh od dneva Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, pregleda ali preiskave prejema popolne pritožbe. Zoper odločbo ZZZS lahko zava- VARSTVO PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA rovana oseba vloži tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču zahteve. Če v prvi obravnavi ne pride do razrešitve spora, lah-v Ljubljani ko pacient zahteva varstvo v okviru druge obravnave kršitve pacientovih pravic v postopku pred Komisijo Republike Slo- VARSTVO PRAVIC V ZVEZI Z IZVAJALCI venije za varstvo pacientovih pravic. Kršitev se pred Komisijo ZDRAVSTVENIH STORITEV Republike Slovenije za varstvo pacientovih pravic obravnava: v postopku sklenitve poravnave med pacientom in izvajalcem Pritožbe v zvezi z delom zdravstvenih zavodov oziroma zdra- zdravstvenih storitev, v postopku mediacije s pomočjo medi- vstvenih delavcev rešujejo izvajalci zdravstvene dejavnosti. atorja, ki posreduje med pacientom in izvajalcem zdravstve-Pritožbo je smiselno najprej nasloviti na poseben organ ali nih storitev, ali v postopku pred tričlanskim senatom, ki ga vodstvo izvajalca zdrav stvene dejavnosti. 113 sestavljajo predstavnik nevladnih organizacij, strokovnjak s Kadar zavarovana oseba meni, da je prišlo pri izvajalcu zdra- področja zdravstva in pravnik. vstvene dejavnosti, ki ima sklenjeno pogodbo z ZZZS, do kr- šenja pravic iz ob ve znega zdravstvenega zavarovanja, lahko PRAVICA DO BREZPLAČNE POMOČI PRI poda pritožbo na ob močno enoto ZZZS, v kateri ima izvajalec URESNIČEVANJU PACIENTOVIH PRAVIC zdravstvenih storitev svoj sedež. Pacient se lahko skladno z Zakonom o pacientovih pravicah Kadar zavarovana oseba meni, da je prišlo do napake pri kadarkoli obrne na enega od zastopnikov pacientovih pravic, zdravljenju ali kadar gre za druga dejanja, ki pomenijo kršitev ki mu lahko svetuje, pomaga ali ga po pooblastilu celo zasto-stanovskih pravil, lahko vloži pritožbo na zbornico ali Ministr-pa pri uresničevanju pravic po tem zakonu. Poleg tega lahko stvo za zdravje. Za zdravnike je pristojna Zdravniška zbornica pacientu daje osnovne informacije, nudi strokovno pomoč in Slovenije, za ostale zdravstvene delavce pa njihove stanovske daje konkretne usmeritve pri uveljavljanju pravic s področja zbornice. zdravstvenega varstva, zdravstvenega zavarovanja in izvaja- nja zdravstvene dejavnosti. Zastopnik ima tudi nekatere po- PRAVICA DO OBRAVNAVE KRŠITEV V SKLADU sebne pristojnosti: Z ZAKONOM O PACIENTOVIH PRAVICAH — pri izvajalcih zdravstvenih storitev lahko za pacienta opravi Pravice, ki izvirajo iz Zakona o pacientovih pravicah, niso pra-potrebne poizvedbe v zvezi z domnevnimi kršitvami pra- vice, ki izvirajo iz obveznega ali prostovoljnega zdravstvenega vic, pri čemer ima dostop do vseh podatkov, ki so potrebni zavarovanja, pač pa t. i. univerzalne pravice, ki jih ima vsak za njegovo delo v zvezi z konkretno zadevo, uporabnik zdravstvenih storitev in se dotikajo zlasti spoštova- — pri izvajalcih zdravstvenih storitev lahko neformalno posre- nja samostojnosti pacienta pri odločanju o lastni zdravstveni duje zaradi hitre odprave domnevne kršitve pravic, oskrbi, zasebnosti, varstva osebnih podatkov, enakopravno- — izvajalcem zdravstvenih storitev svetuje in predlaga splo- sti in varnosti, varstva največje zdravstvene koristi pacienta šne ukrepe za učinkovito uveljavitev določb Zakona o pa-in zagotavljanja obveščenosti. Postopek obravnave kršitev cientovih pravicah, pacientovih pravic je dvostopenjski. Prva obravnava kršitve — izvajalcem zdravstvenih storitev lahko kadar koli naslovi pacientovih pravic se izvede pred pristojno osebo izvajalca predloge, mnenja, kritike ali priporočila, na katere so se zdravstvenih storitev na podlagi pacientove pisne ali ustne izvajalci dolžni odzvati. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA: — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. 114 115 20. Dodatne informacije DODATNE INFORMACIJE 20. Dodatne informacije Dodatne informacije o izvajanju obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko pridobite na spletni strani http://www.zzzs.si, avtomatskem telefonskem odzivniku na tel. št. 01 30 77 300 in območnih enotah ter izpostavah Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. 116 enota Naslov Telefon elektronski naslov Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije Območna enota Gregorčičeva 5a, 03/42 02 000 OECE@zzzs.si Celje 3000 Celje 03/42 02 360 Izpostava Kidričeva ulica 5, 03/42 02 313 Laško 3270 Laško 03/42 02 311 Izpostava Mestni trg 17, 03/42 02 321 Slovenske Konjice 3210 Slovenske Konjice 03/72 02 323 Izpostava Mestni trg 2, 03/42 02 333 Šentjur pri Celju 3230 Šentjur pri Celju Izpostava Rogaška ulica 25, 03/42 02 343 Šmarje pri Jelšah 3240 Šmarje pri Jelšah 03/42 02 341 Izpostava Šlandrov trg 7, 03/42 02 352 Žalec 3310 Žalec 03/42 02 353 Območna enota Martinčev trg 2, 05/66 87 200 OEKP@zzzs.si Koper 6000 Koper Izpostava Bazoviška cesta 25a, 05/66 87 244 Ilirska Bistrica 6250 Ilirska Bistrica 05/66 87 245 05/66 87 247 Izpostava Oktobrske revolucije 11, 05/66 87 303 Izola 6310 Izola 05/66 87 304 05/66 87 306 Izpostava Obala 114, 05/66 87 343 Piran 6320 Portorož 05/66 87 345 05/66 87 346 DODATNE INFORMACIJE DODATNE INFORMACIJE Izpostava Prečna ulica 2, 05/66 87 281 Postojna 6230 Postojna 05/66 87 283 05/66 87 285 Izpostava Partizanska cesta 66d, 05/66 87 296 Sežana 6210 Sežana 05/66 87 294 05/66 87 293 Območna enota Zlato polje 2, 04/23 70 100 OEKR@zzzs.si Kranj 4000 Kranj Izpostava Cesta maršala Tita 78, 04/58 33 782 Jesenice 4270 Jesenice 04/58 33 780 Izpostava Kranjska cesta 13, 04/53 20 762 Radovljica 4240 Radovljica 04/53 20 764 Izpostava Stara cesta 10, 04/50 23 300 Škofja Loka 4220 Škofja Loka 04/50 23 316 Izpostava Blejska cesta 10, 04/59 71 750 Tržič 4290 Tržič 04/59 71 753 Območna enota Bohoričeva 9, 07/49 02 490 OEKK@zzzs.si Krško 8270 Krško Izpostava Trdinova 1, 07/49 94 690 Brežice 8250 Brežice Izpostava Trg svobode 12, 07/62 02 402 117 Sevnica 8290 Sevnica 07/62 02401 Območna enota Miklošičeva cesta 24, 01/30 77 200 OELJ@zzzs.si Ljubljana 1507 Ljubljana 01/30 77 288 Izpostava Partizanska cesta 2a, 01/30 77 674 Cerknica 1380 Cerknica Izpostava Ljubljanska cesta 70, 01/30 77 484 Domžale 1230 Domžale Izpostava Kolodvorska cesta 4, 01/30 77 668 Grosuplje 1290 Grosuplje Izpostava Log 10, 01/30 77 663 Hrastnik 1430 Hrastnik Izpostava Kosovelova ulica 8, 01/30 77 272 Idrija 5280 Idrija Izpostava Ljubljanska cesta 1, 01/30 77 683 Kamnik 1241 Kamnik 01/30 77 681 01/30 77 684 Izpostava Ljubljanska cesta 25, 01/30 77 652 Kočevje 1330 Kočevje Izpostava Ponoviška cesta 3, 01/30 77 683 Litija 1270 Litija 01/30 77 646 Izpostava Tržaška cesta 50a, 01/30 77 487 Logatec 1370 Logatec Izpostava Majnikova ulica 1, 01/30 77 637 Ribnica 1310 Ribnica Izpostava Mestni trg 5a, 01/30 77 631 Trbovlje 1420 Trbovlje Izpostava Trg Karla Grabeljška 1, 01/30 77 486 Vrhnika 1360 Vrhnika Izpostava Cesta Borisa Kidriča 2, 01/30 77 617 Zagorje 1410 Zagorje ob Savi DODATNE INFORMACIJE Območna enota Sodna 15, 02/29 09 300 OEMB@zzzs.si Maribor 2000 Maribor 02/29 09 315 Izpostava Kraigherjeva ulica 19b, 02/72 00 680 Lenart 2230 Lenart 02/72 00 682 Izpostava Ptujska cesta 25, 02/74 15 950 Ormož 2270 Ormož 02/74 15 951 Izpostava Vodnikova ulica 2, 02/74 91 920 Ptuj 2250 Ptuj 02/74 91 921 Izpostava Partizanska ulica 21, 02/80 51 900 Slovenska Bistrica 2310 Slovenska Bistrica 02/80 51 904 Območna enota Slovenska ulica 48, 02/53 61 550 OEMS@zzzs.si Murska Sobota 9000 Murska Sobota 02/53 61 511 Izpostava Partizanska cesta 20, 02/56 43 460 Gornja Radgona 9250 Gornja Radgona 02/56 43 462 Izpostava Kranjčeva ulica 4, 02/57 76 400 Lendava 9220 Lendava 02/57 76 408 Izpostava Slavka Osterca 14, 02/58 58 430 Ljutomer 9240 Ljutomer Območna enota Gradnikove brigade 1, 05/33 81 000 OENG@zzzs.si Nova Gorica 5000 Nova Gorica 05/33 81 244 118 Izpostava Gregorčičeva 22, 05/33 81 281 Ajdovščina 5270 Ajdovščina 05/33 81 282 Izpostava Trg Maršala Tita 8, 05/33 81 292 Tolmin 5220 Tolmin 05/33 81 291 Območna enota Prešernov trg 7, 07/39 33 500 OENM@zzzs.si Novo mesto 8000 Novo mesto Izpostava Kolodvorska 17, 07/30 61 562 Črnomelj 8340 Črnomelj 07/30 61 560 Izpostava Naselje Borisa Kidriča 12, 07/36 91 142 Metlika 8330 Metlika 07/36 91 140 Izpostava Rimska cesta 10a, 07/34 81 380 Trebnje 8210 Trebnje 07/34 81 382 Območna enota Ob Suhi 11 B, 02/82 10 100 OERV@zzzs.si Ravne na Koroškem 2390 Ravne na Koroškem Izpostava Šmihelska cesta 2, 03/83 90 492 Mozirje 3330 Mozirje 03/83 90 490 Izpostava Mariborska cesta 37, 02/88 70 252 Radlje ob Dravi 2360 Radlje ob Dravi 02/88 70 253 Izpostava Partizanska pot 16, 02/88 39 514 Slovenj Gradec 2380 Slovenj Gradec Izpostava Vodnikova cesta 1, 03/89 81 831 Velenje 3320 Velenje 03/89 91 836 Direkcija Miklošičeva cesta 24 01/30 77 200 DI@zzzs.si 1507 Ljubljana DODATNE INFORMACIJE O IZVAJANJU PROSTOVOLJNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA LAHKO PRIDOBITE PRI: — GENERALI Zavarovalnica d. d., www.generali.si , tel. 080 81 10, — TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, d. d., www.zdravstvena.net, tel. 080 26 64, — VZAJEMNA zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., www.vzajemna.si, tel. 080 20 60. DODATNE INFORMACIJE Seznam pravnih podlag, ki opredeljujejo pravice v obveznem zdravstvenem zavarovanju: 1. Pravni red Republike Slovenije — Pravilnik o razvrščanju zdravil na listo (Uradni list RS, št. 35/13), — Pravilnik o razvrščanju živil za posebne zdravstvene na- ZAKONI: mene na listo (Uradni list RS, št. 110/10), — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarova- — Sklep o določitvi nazivov in šifer medicinskih pripomočkov nju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno Besedilo in bolezni in zdravstvenih stanj zavarovanih oseb, pri kate- in naslednji, rih jim je zagotovljen posamezni medicinski pripomoček — Zakon o zdravilih (Uradni list RS, št. 17/14), (http://www.zzzs.si/egradiva), — Zakon o medicinskih pripomočkih (Uradni list RS, št. — Sklep o določitvi cenovnih standardov medicinskih pripo- — 98/09), 119 močkov (http://www.zzzs.si/egradiva), — Zakon o lekarniški dejavnosti (Uradni list RS, št. 85/16 — Sklep o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, — in naslednji), ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju — Zakon o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08 (Uradni list RS št. 1/13), — in naslednji), — Navodilo o predpisovanju medicinskih pripomočkov na — Zakon o delovnih razmerjih (Uradni list RS, št. 21/13 – Naročilnico za medicinski pripomoček (http://www.zzzs. ZDR-1 in naslednji), si/egradiva), — Zakon o usklajevanju transferjev posameznikom in gospo- — Navodilo za uresničevanje pravice zavarovanih oseb do dinjstvom v Republiki Sloveniji (Uradni list RS, št. 114/06 pripomočkov za vid (http://www.zzzs.si/egradiva), in naslednji), — Navodilo o zagotavljanju predlog, hlačnih predlog (plenic), — Zakon o zavarovalništvu (Uradni list RS, št. 49/20), posteljnih predlog ali nepropustnih hlačk v socialnih in dru- — Zakon za uravnoteženje javnih financ (Uradni list RS, št. gih zavodih na Mesečno zbirno naročilnico, (http://www. 40/12 in naslednji), zzzs.si/egradiva), — Zakon minimalni plači (Uradni list RS, št 13/10 in naslednji). — Navodilo o uresničevanju pravice zavarovancev do zača- sne zadržanosti od dela in do nadomestila plače, (http:// PODZAKONSKI AKTI: www.zzzs.si/egradiva), — Odredba o seznamu zdravstvenih storitev, za katere se — Pravilnik o seznamu in izhodiščih za vrednosti medicinskih zahteva predhodna odobritev (Uradni list RS, št. 6/14), pripomočkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. list RS, (Uradni list RS, št. 4/20), št. 30/03 – uradno prečiščeno besedilo in naslednji, — Sklep o določitvi zdravstvenih stanj in drugih pogojev za — Pravilnik o obrazcih prijav podatkov o pokojninskem in in- upravičenost do posameznih medicinskih pripomočkov validskem ter zdravstvenem zavarovanju, zavarovanju za (Uradni list RS, št. 4/20), starševsko varstvo in zavarovanju za primer brezposelno- — Pravilnik o komisijah za medicinske pripomočke (http:// sti (Uradni list RS, št. 55/19 in naslednji), www.zzzs.si/egradiva), — Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter — Sklep o vrstah medicinskih pripomočkov in zdravstvenih najdaljših dopustnih čakalnih dobah (Uradni list RS, št. stanjih zavarovanih oseb, pri katerih se medicinske pri- 3/18), pomočke lahko predpiše na obnovljivo naročilnico (http:// — Pravilnik o uveljavljanju izplačila nadomestila plače iz obve-www. zzzs.si/egradiva), znega zdravstvenega zavarovanja na zahtevo delodajalca — Sklep o določitvi seznama pooblaščenih zdravnikov za (Uradni list RS, št. 12/20), predpisovanje medicinskih pripomočkov (http://www. — Pravilnik o kartici zdravstvenega zavarovanja, profesionalni zzzs.si/egradiva), kartici in pooblastilih za branje in zapisovanje podatkov v — Sklep o določitvi seznama zahtevnejših medicinskih pripo- zalednem sistemu (Uradni list RS, št.12/17 in naslednji), močkov, o upravičenosti katerih z odločbo odloča imeno- — Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil vani zdravnik Zavoda (http://www.zzzs.si/egradiva), za uporabo v humani medicini (Uradni list RS, št. 86/08 — Sklep o določitvi nazivov in šifer medicinskih pripomočkov in naslednji), in bolezni in zdravstvenih stanj zavarovanih oseb, pri kate- DODATNE INFORMACIJE rih jim je zagotovljen posamezni medicinski pripomoček, Makedonijo (Uradni list RS – Mednarodne pogodbe, št. (http://www.zzzs.si/egradiva), 21/00), — Sklep o določitvi cenovnih standardov medicinskih pripo- — Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slove- močkov, (http://www.zzzs.si/egradiva. nijo in Bosno in Hercegovino (Uradni list RS – Mednarodne pogodbe, št. 10/08), DRUGO: — Administrativni dogovor o izvajanju Sporazuma o soci- alnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in — Splošni dogovor (http://www.zzzs.si/egradiva), Hercegovino (Uradni list RS – Mednarodne pogodbe, št. — Dogovor o preskrbi z medicinskimi in tehničnimi pripo- 10/08), 120 močki za obdobje 2009–2011 (http://www.zzzs.si/egra- — Sporazum med Republiko Slovenijo in Republiko Srbijo o diva), socialnem zavarovanju (Uradni list RS –Mednarodne po- — Pogodba med konkretnim izvajalcem zdravstvenih storitev godbe, št. 5/10), (zdravstvenim zavodom ali zasebnim zdravnikom) in ZZZS. — Administrativni dogovor o izvajanju Sporazuma med Re- publiko Slovenijo in Republiko Srbijo o socialnem zavaro- vanju (Uradni list RS – Mednarodne pogodbe, št. 5/10), 2. Pravni red Evropske unije — Sporazum o zagotavljanju zdravstvenega varstva med in meddržavni sporazumi Vlado Republike Slovenije in Vlado A vstralije (Uradni list RS – Mednarodne pogodbe, št. 2/11), — Uredba (ES) 883/2004 E vropskega parlamenta in Sveta o — Administrativni dogovor o izvajanju Sporazuma o zago- koordinaciji sistemov socialne varnosti, tavljanju zdravstvenega varstva med Vlado Republike — Uredba (ES) št. 987/2009 (OJ L 284/2009), Slovenije in Vlado Avstralije (Uradni list RS – Mednarodne — Direktiva 2011/24/EU o uveljavljanju pravic pacientov pri pogodbe, št. 2/11), čezmejnem zdravstvenem varstvu, — Sporazum med Republiko Slovenijo in Črno goro o social- — Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slo- nem zavarovanju (Uradni list RS – Mednarodne pogodbe, venijo in Republiko Makedonijo (Uradni list RS – Mednaro- št. 9/11), dne pogodbe, št. 10/00), — Administrativni dogovor o izvajanju Sporazuma med Re- — Administrativni sporazum o izvajanju Sporazuma o soci- publiko Slovenijo in Črno goro o socialnem zavarovanju alnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko (Uradni list RS – Mednarodne pogodbe, št. 9/11. 121