| SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO ^ 1 KANCEROLOŠKA SEKCIJA b 1 ONKOLOŠKI INŠTITUT V LJUBLJANI b in ZVEZA SLOVENSKIH DRUŠTEV ZA BOJ PROTI RAKU 11 .ONKOLOŠKI VIKENPj ZBORNIK RAK PREBAVIL LAJŠANJE KRONIČNE BOLEČINE Grand hotel Toplice BLED, 18. in 19. april 1997 Pokrovitelja prireditve Fondacija "Docent dr. J. Cholewa" Glaxo Wellcome Export Ltd. SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO | KANCEROLOŠKA SEKCIJA ONKOLOŠKI INŠTITUT V LJUBLJANI j in ZVEZA SLOVENSKIH DRUŠTEV ZA BOJ PROTI RAKU 11. ONKOLOŠKI VIKEND ZBORNIK RAK PREBAVIL LAJŠANJE KRONIČNE BOLEČINE Grand hotel Toplice BLED, 18. in 19. april 1997 Pokrovitelja prireditve Fondacija "Docent dr. J. Cholewa" Glaxo Wellcome Export Ltd. Recenzenti: prim. FRANCE GRANDOVEC, dr. med. prof. dr. IGOR KRIŽMAN, dr. med. prof. dr. FRANC LUKIČ, dr. med. Na podlagi mnenja Ministrstva za kulturo Republike Slovenije št. 415-30/92 z dne 9.1. 1997 šteje zbornik 11. onkološkega vikenda med proizvode za katere se plačuje 5 % davek od prometa proizvodov. CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.3-006(063) ONKOLOŠKI vikend (11 ; 1997 ; Bled) Zbornik /11. onkološki vikend, Grand hotel Toplice, Bled, 18. in 19. april 1997 ; [organizatorji] Slovensko zdravniško društvo Kancerološka sekcija [in] Onkološki inštitut v Ljubljani in Zveza slovenskih društev za boj proti raku ; [uredniki B. Stabuc ... et al.]. - Ljubljana : Glaxo VVellcome, 1997 Vsebina na nasl. str.: Rak prebavil; Lajšanje kronične bolečine 1. Stabuc, Borut 2. Slovensko zdravniško društvo. Kancerološka sekcija (Ljubljana) 3. Onkološki inštitut (Ljubljana) 4. Zveza slovenskih društev za boj proti raku (Ljubljana) 66305792 VSEBINA EPIDEMIOLOŠKE ZNAČILNOSTI RAKA PREBAVIL V SLOVENIJI Vera Pompe-Kirn ......................................... 7 PATOLOŠKE ZNAČILNOSTI TUMORJEV PREBAVIL Rastko Golouh ........................................... 16 NEVARNOSTNI DEJAVNIKI, PRIMARNA PREVENTIVA, PRESEJANJE, ODKRIVANJE RAKOV PREBAVIL Maja Prime Žakelj......................................... 19 RAK POŽIRALNIKA Janez Eržen ............................................. 29 RAK ŽELODCA Stane Repše, M. Omejc, R Jelene, R. Juvan..................... 36 RAK ŠIROKEGA ČREVESA IN DANKE Franc Jelene, S. Repše, Z. Štor, M. Omejc, R. Juvan .............. 47 RAK TREBUŠNE SLINAVKE Vladislav Pegan .......................................... 57 RAK JETER IN ŽOLČNIH VODOV Eldar M. Gadžijev......................................... 67 OBSEVANJE RAKA ŠIROKEGA ČREVESA IN DANKE Tomaž Benulič ........................................... 75 KEMOTERAPIJA RAKA POŽIRALNIKA Borut Štabuc............................................. 84 KEMOTERAPIJA RAKA ŽELODCA Borut Štabuc............................................. 91 KEMOTERAPIJA RAKA TREBUŠNE SLINAVKE Borut Štabuc............................................. 100 KEMO l ERAMJA KAKA ŠiKOKtCiA ČKtVESA iN DANKE Borut Štabuc.............................................107 PALIATIVNA ZDRAVLJENJA PRI RAKU PREBAVIL Saša Markovič ........................................... 117 REHABILITACIJA BOLNIKOV Z IZPELJANIM ČREVESOM (STOMA) Pavle Košorok ........................................... 137 OCENA INVALIDNOSTI IN DELOVNE ZMOŽNOSTI Aleksandra Mirtič .........................................143 SOOČANJE Z BOLEZNIJO, STRAHOM IN BOLEČINO Marija Vegelj Pire, Z. Kralj................................... 147 KAPANOL® - NOVA MOČ V TERAPIJI IN BOLEČINI Nuška Čakš-Jager ........................................155 TABLETE OPIATNIH ANALGETIKOV S PODALJŠANIM UČINKOVANJEM Drago Ažman ............................................ 161 PARENTERALNI NAČINI LAJŠANJA KRONIČNE BOLEČINE Olga Mavric ............................................. 167 Spoštovana bralka in bralec, tumorji prebavil (rak požiralnika, želodca, trebušne slinavke, jeter, žolčnika, žolčnih vodov, ozkega in širokega črevesa ter danke) so najbolj pogosta rakava bolezen, saj predstavljajo eno tretjino vseh malignih bolezni. Incidenca raka želodca, ki je bil v preteklih desetletjih med tumorji prebavil na prvem mestu, se v zadnjih letih bistveno ne spreminja, incidenca drugih rakov prebavil pa stalno narašča. Kljub vse boljšim operativnim tehnikam, skrbni pooperativni negi in onkološkemu zdravljenju z obsevanjem in kemoterapevtiki je preživetje še vedno najbolj odvisno od zgodnje diagnoze bolezni. Tumorje prebavil odkrivamo v vseh slovenskih zdravstvenih ustanovah, vendar, žal, še vedno ne uspemo ugotoviti še ozdravljive bolezni pri več kot 20% bolnikov. Zato ni naključje, da je Zveza slovenskih društev za boj proti raku letošnji teden boja proti raku posvetila rakom prebavil. Mnogim rakom prebavil se lahko izognemo z uživanjem energetsko uravnotežene in z vitamini bogate hrane ter opuščanjem kajenja in prekomernega pitja alkoholnih pijač, mnoge rake pa lahko zgodaj odkrijemo in celo preprečimo s preventivnimi pregledi. V zadnjem desetletju zaznavamo velik napredek v razumevanju molekularnih, biokemičnih in epidemioloških značilnosti ter terapevtskih možnosti pri teh bolnikih. Onkološko zdravljenje z obsevanjem in kemoterapevtiki postaja ob kirurškem zdravljenju vse pomembnejši način zdravljenja. Glede na rezultate kliničnih raziskav je danes pooperativno onkološko zdravljenje nekaterih rakov prebavil že uveljavljen standarden način zdravljenja. V pričujoči knjigi, ki je rezultat večletnega dela in sodelovanja zdrav-nikov različnih strok pri pripravi smernic za celostno obravnavo bolnikov z rakom prebavil, je zajeta vsa problematika rakov prebavil: epidemiološke značilnosti, incidenca, etiopatogeneza, patološke značilnosti, klasifikacija, klinična slika in algoritem diagnostike in zdravljenja, rehabilitacije ter nadzora zdravljenih bolnikov. Posebej so prikazani vsi standardni načini operativnega in onkološkega zdravljenja ter priporočila za standardno kombinirano zdravljenje. Predstavljen je tudi algoritem postopkov pri simptomatskem zdravljenju In bolnikovo doživljanje ob soočanju z boleznijo. Sposobnost lajšanja bolečine povzdiguje zdravnika na raven bogov. Žal pa zaradi nepoznavanja vseh možnosti lajšanja bolečine in zaradi strahu pred opiatnimi analgetiki več kot polovica bolnikov z rakom po nepotrebnem trpi zaradi bolečin. S spremenjeno zakonodajo in z novimi zdravili s podaljšanim analgetičnim delovanjem ter z novimi paranteralnimi načini lajšanja bolečine je postalo zdravljenje kronične bolečine enostavnejše in učinkovitejše. V drugem delu je prikazano uspešno protibolečinsko zdravljenje rakavega bolnika s pripravki tablet opiatnih analgetikov s podaljšanim učinkovanjem, ki jih danes IzthUri nrcirlrtia on/^io^i^ mn/Vi'™«/. m '"' "^"uf/juu^jb 11 itui^ti ni ¡Jai ai lici ah ii iictutlll l&Jsctllj3 bolečine pri bolnikih, kjer oralno zdravljenje ni učinkovito. Knjiga 11. onkološki vikend je neprecenljiv pripomoček za ustrezno postopanje vsakemu zdravniku, saj na zgoščen in pregleden način podaja vse sodobne smernice multidisciplinarne obravnave bolnikov z raki prebavil in bolnikov s kronično bolečino. Bled 18. aprila 1997 v imenu Kancerološke sekcije; Borut Štabuc EPIDEMIOLOŠKE ZNAČILNOSTI RAKA PREBAVIL V SLOVENIJI Vera Pompe-Kirn Izvleček Leta 1994 je bilo v Sloveniji raka prebavil 28 % vsega raka pri moških (1016 primerov) in 23 % pri ženskah (801 primer). Za vse rake, razen za raka žolčnika in žolčnih vodov, velja, daje bila zbolevnost višja pri moških kot pri ženskah, največje razmerje (7:1) je bilo pri raku požiralnika. Verjetnost zbolevanja za vsemi raki prebavil se s starostjo veča, v starosti 70-74 let je 5-krat večja kot v starosti 50-54 let. Trendi grobe incidence posameznih rakov so bili različni. Trend grobe incidence raka požiralnika, žolčnika in žolčnih vodov ter želodčnega raka je bil pri obeh spolih v zadnjih 10 letih ustaljen. Trend raka širokega črevesa in danke je naraščal strmo, trend raka trebušne slinavke pa zmerno. Bolnike z raki prebavil so ugotavljali v vseh bolnišnicah Slovenije. Delež bolnikov, pri katerih je bila odkrita še omejena bolezen, je bil le 18%. Prvo zdravljenje je bilo v 62 % samo kirurško, v nadaljnjih 28 % pa je bila operacija pomemben del zdravljenja. Skoraj 40 % bolnikov ni bilo specifično onkološko zdravljenih. Preživetje se je postopoma izboljševalo le pri bolnikih z rakom želodca in širokega črevesa ter pri moških z rakom danke. Nadaljnje izboljšanje preživetja bolnikov v Sloveniji je možno predvsem z zgodnejšo diagnozo bolezni. Uvod S pomočjo podatkov Registra raka za Slovenijo lahko ocenjujemo breme raka v Sloveniji od leta 1950 dalje. Od takrat se podatki o novozbolelih za rakom neprekinjeno zbirajo in obdelujejo (1). Prav tako se zbirajo in obdelujejo podatki o preživetju registriranih bolnikov (2). Tako ima Slovenija že 47 let poleg podatkov o umrljivosti na voljo tudi tri mnogo bolj občutljive in verodostojne podatke o bremenu raka. To so incidenca, število novozbolelih za rakom, preživetje bolnikov z rakom ter prevalenca, število vseh živih bolnikov neglede na leto diagnoze. Z incidenco, preživetjem in pre-valenco objektiviziramo tudi breme bolnikov s prognostično ugodnejšimi raki. Ti bolniki so zaradi rednih kontrol in morebitnih komplikacij po zdravljenju raka v bistvu večje breme za zdravstveno službo kot tisti, ki zaradi raka zgodaj umro. Incidenca raka posameznih rakov prebavil je po svetu zelo različna (3), njeni trendi pa kažejo določene zakonitosti (4). Najvišjo incidenco želodčnega raka so zabeležili na Japonskem in v nekaterih drugih predelih vzhodne Azije, v srednji Ameriki (Kolumbija, Kostarika) ter v Evropi, v državah bivše Sovjetske zveze; trend incidence povsod pada. Najvišjo incidenco raka širokega črevesa 7 so zabeležili v razvitih državah Severne .Amerike, v Avstraliji ter v severozahodni Evropi. Trend incidence povsod še raste. Večjo incidenco želodčnega raka običajno spremlja manjša incidenca raka širokega črevesa in obratno (5,6). Incidenca raka danke ne sledi premosorazmerno incidenci raka širokega črevesa, tudi razlike po svetu niso tako velike. Tako so zabeležili najvišje vrednosti v centralni Evropi (Češka, Slovaška), v Franciji in celo ponekod na Japonskem. Še manj zakonitosti je pri ostalih rakih prebavil. Incidenca raka požiralnika je visoka v pasu od Kaspijskega morja do severne Kitajske, v jugovzhodni Afriki, nekaterih predelih Južne Amerike pa tudi ponekod v Evropi (v Franciji, Rusiji in na Škotskem). Trend v Evropi je različen. Pada na Finskem, ustaljen je na Švedskem in Norveškem, v Franciji, Španiji in Italiji, raste pa na Madžarskem, v Veliki Britaniji in Nemčiji. Incidenca raka jeter je visoka v razvijajočih se deželah: vzhodni in jugovzhodni Aziji, podsaharski Afriki in Maleziji, v Evropi gaje relativno največ v južnih deželah. O trendu primarnega raka jeter po svetu ni veliko podatkov zaradi težjega ločevanja med primarnim jetrnim rakom in metastatsko spremenjenimi jetri. V incidenci raka trebušne slinavke ter žolčnika in žolčnih vodov po svetu ni tako velikih razlik kot za zgoraj navedene rake. Najvišjo incidenco raka trebušne slinavke navajajo za črnce obeh spolov v ZDA, v Evropi pa za moške v državah bivše Sovjetske zveze, Češki in Slovaški ter za ženske na Finskem in Danskem. Trend raka trebušne slinavke je v Evropi in Severni Ameriki blago rastoč ali ustaljen, v Avstraliji pa ustaljen aH padajoč. Najvišjo incidenco raka žolčnikov in žolčnih vodov navajajo za Srednjo Ameriko (predvsem Indijanke) ter za Japonsko; v Evropi za Poljsko, Češko in Slovaško. O trendu raka žolčnikov in žolčnih vodov po svetu ni veliko podatkov. V prispevku so podrobneje opisani in tolmačeni podatki o trendu incidence In preživetja v Sloveniji za tiste lokacije raka prebavil, ki so obravnavane v tej učni delavnici. Znani in morebitni dejavniki tveganja so opisani v prispevku Primic-Žakljeve. Gradivo in metode Gradivo so podatki Registra raka za Slovenijo. Zadnji so na voljo za leto 1994 (1). Zanesljivost podatkov o raku prebavil se je z leti izboljševala. Odstotek primerov raka prebavil, registriranih samo na osnovi zdravniških poročil o vzroku smrti je bil v letih 1992-94 5 % (največji, 7%, za raka trebušne slinavke in žolčnika). Odstotek mikroskopsko potrjenih primerov je bil v letih 1992-94 81 % (najmanjši, 58%, za rak trebušne slinavke). Uporabljene so standardne metode opisne epidemiologije (8). Groba stopnja incidence pomeni število novih primerov na 100.000 prebivalcev istega spola, kumulativna incidenca pomeni tveganje zbolevanja za rakom pri novorojencu, da zboli za to boleznijo do svojega 75. leta starosti. Izražamo ga v odstotkih. S kohortno analizo opazujemo trend starostno specifične incidence po posameznih rojstnih kohortah (generacijah, rojenih v različnih časovnih obdobjih), da bi ugotovili, ali so različne generacije različno ogrožene zaradi svojih speci- 8 fičnih življenjskih navad ali drugih specifičnih zunanjih vplivov, ali pa gre porast incidence lahko tudi na račun izboljšane diagnostike. Stadij bolezni opredeljujemo v Registru glede na razpoložljive podatke na prijavnicah v: omejeno, lokalizirano bolezen, regionarno razširjeno, razsejano in neznan stadij. Opazovani odstotek preživetja upošteva vse smrti neglede na vzrok smrti in je odraz dejanske umrljivosti v opazovani skupini bolnikov. Pričakovani odstotek preživetja pove, kako dolgo bi opazovani bolniki živeli, če ne bi zboleli za rakom. Izračunamo ga s pomočjo tablic umrljivosti in dejanske starostne strukture opazovanih bolnikov. Relativni odstotek preživetja je količnik med opazovanim in pričakovanim odstotkom preživetja. Uporabljamo ga pri primerjavi podatkov preživetja v času in med različnimi starostnimi skupinami, ker se s starostjo in v času pričakovano preživetje spreminja. Prevalenca je število vseh živih, enkrat v življenju zbolelih za rakom. Vključuje torej zdrave, zazdravljene in bolnike med potekom zdravljenja. Izsledki Leta 1994 je bilo v Sloveniji raka prebavil 28 % vsega raka pri moških (1016 primerov) in 23 % pri ženskah (801 primer) (slika 1). Za vse lokacije, razen za raka žolčnika in žolčnih vodov velja, da je bila zbolevnost višja pri moških kot pri ženskah, največje razmerje (7:1) je bilo pri raku požiralnika. Verjetnost zbolevanja za vsemi raki prebavil se s starostjo veča, v starosti 7074 let je 5-krat večja kot v starosti 50-54 let. Trendi grobe incidence posameznih lokacij so bili različni (sliki 2 in 3). Trend grobe incidence raka požirafnrka, žolčnika in žolčnih vodov ter želodčnega raka je bil pri obeh spolih v zadnjih 10 letih ustaljen. Trend raka širokega črevesa in danke je naraščal strmo, trend raka trebušne slinavke pa zmerno. Podrobnejša kohortna analiza je pokazala pri raku požiralnika pri moških zmeren porast incidence le še med 60. in 69. letom starosti pri moških rojenih med leti 1921-1931, pri mlajših je incidenca upadala. Upadanje incidence želodčnega raka je bilo pri obeh spolih očitno le še po 55.letu starosti pri starejših generacijah, rojenih do vključno leta 1936. Incidenca raka žolčnika in žolčnih vodov pri ženskah je upadala v starosti 55-69 let. Porast incidence raka širokega črevesa je bil v letih 1961-94 izrazit po 50. letu starosti, raka danke pa po 45. letu starosti (6). Mlajše generacije so bile bolj obremenjene. Incidenca raka trebušne slinavke je v zadnjih 10 letih zmerno naraščala v vseh starostnih skupinah, v 30 letih pa se je več kot podvojila. Trend incidence primarnega raka jeter je naraščal predvsem pri moških po 50.letu starosti. V Zemljevidih incidence raka v Sloveniji 1978-1987 (7) je prikazana porazdelitev incidence po območjih tedanjih občin Slovenije. Porazdelitev za kasnejše 10-letno obdobje (1985-1994) je bila podobna. Kumulativna incidenca raka požiralnika je bila pri moških višja na Štajerskem, v območju bivših občin Ptuja, Ormoža, Slovenske Bistrice, Slovenskih Konjic, Mozirja in Žalca ter na Dolenjskem v območju občin Trebnje, Novo mesto, Metlika, Litija in Krško. 9 vsiirva i. ucic^.1 pi n Tlai i mi i jurvauij i cm a ^Jickiavii pu bpui u, oivvenija i MOŠKI (N=1016) Ozko črevo (0,1%) Danka ŽENSKE (N=801) 10 Kumulativna incidenca želodčnega raka je bila pri obeh spolih višja v območjih bivših občin vzhodne Slovenije vključno z Dolenjsko in Zasavjem, v zahodnem delu Slovenije pa le v Idriji. Občini Mozirje in Žalec sta že od leta 1950 dalje z želodčnim rakom manj obremenjeni. Kumulativna incidenca raka širokega črevesa je bila višja v gospodarsko razvitejših občinah osrednje in zahodne Slovenije, raka danke pa v manj razvitih. Incidenca obeh je bila visoka pri moških v občinah Črnomelj in Laško. Kumulativna incidenca raka žolčnika in žolčnih vodovje bila višja pri ženskah v Logatcu in Idriji, Slovenski Bistrici, Slovenskih Konjicah, Celju in Laškem, v Ajdovščini in Novi Gorici ter v Kamniku. Pri moških je zaradi manjšega števila primerov ocena obremenjenosti manj zanesljiva. Med bolj obremenjenimi občinami smo zasledili Postojno ter Ilirsko Bistrico, Trbovlje in Zagorje, Ribnico ter Laško, Celje in Šmarje. Tudi ocena kumulativne incidence primarnega raka jeter je zaradi relativno majhnega števila primerov negotova, čeprav so se presežki te bolezni pri moških pojavili pričakovano v območjih, kjer beležimo visoko incidenco pivskih rakov: Metlika, Trebnje, Novo mesto, Litija, Krško, Sevnica, Šentjur, Slovenska Bistrica ter Zagorje. Kumulativna incidenca raka trebušne slinavke je bila višja od slovenskega povprečja v zelo različnih predelih Slovenije in tudi različna glede na spol: pri moških v Tolminu, Ilirski Bistrici, Lendavi, Ajdovščini, Radljah, Ljubljani (Center), Metliki in Zagorju, pri ženskah pa na Ravnah, v Piranu, Ljubljani (Center), Celju in Žalcu. Rake prebavil so ugotavljali pri bolnikih v vseh bolnišnicah Slovenije. Delež bolnikov, pri katerih je bila odkrita še omejena bolezen, je le 18 % (razpredelnica 1). Prvo zdravljenje so pričeli v 39 % v Kliničnem centru v Ljubljani, v 12 % na Onkološkem inštitutu in v 48 % v regionalnih bolnišnicah (razpredelnica 2), največ v Mariboru, Celju in Murski Soboti. Prvo zdravljenje je bilo v 62 % samo Razpredelnica 1: Stadiji raka prebavil po primarni lokaciji; Slovenija, 1994 Primarna Št.bolnikov Stadij bolezni v odstotkih lokacija Omejen Regionären Razsejan Neznan požiralnik 260 27 % 42 % 18 % 14 % želodec 1441 22 % 35 % 30 % 14 % široko črevo 1229 13 % 52 % 27 % 8 % danka 1214 19 % 46 % 25 % 11 % jetra 190 41 % 22 % 32 % 6 % žolčnik in ž. vodi 315 17 % 32 % 38 % 13 % trebušna slinavka 532 11 % 29 % 41 % 19 % skupaj 5181 18 % 41 % 29 % 12 % 11 Slika 2" Trend grob© letno incidence raka prebavil po spolu5 Slovenija 1961 - 1994 MOŠKI -*- Želodec —— Danka Debelo črevo Tr. slinavka •--■--• Požiralnik -s- Jetra Žolčnik 2ENSKE Želodec Danka Debelo črevo —Tr. slinavka o Požiralnik Jetra Žolčnik 12 kirurško, v nadaljnjih 28 % pa je bila operacija pomemben del zdravljenja (razpredelnica 3). Na Onkološkem inštitutu je nadaljevalo zdravljenje 39 % bol- Razpredelnica 2: Bolnišnice, pričetk prvega zdravljenja raka prebavil; Slovenija, 1994 BOLNIŠNICA ŠT. ZDRAVLJENIH ODSTOTEK KC, KIR.GASTROENTEROLOŠKA KLINIKA 375 36% KC, DRUGE KLINIKE 33 3% ONKOLOŠKI INŠTITUT 127 12% SPLOŠNE BOLNIŠNICE 495 48% SB MARIBOR 170 16% SB CELJE 59 6% SB MURSKA SOBOTA 59 6% SB NOVO MESTO 51 5% SBJESENICE 42 4% SB SLOVENJ GRADEC 39 4% SB NOVA GORICA 37 4% SB IZOLA 18 2% SB PTUJ 9 1% SB TRBOVLJE 8 1% SB BREŽICE 3 1% SKUPAJ 1030 100% nikov, več (61-62%) jih je bilo iz bolnišnic Jesenice in Izola, manj (26 %) iz Maribora. Skoraj 40 % bolnikov pa ni bilo specifično onkološko zdravljenih. Preživetje bolnikov z rakom prebavil je podrobneje obdelano v knjigi Preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji 1963-90 (2). Želodčni rak in rak širokega črevesa sta se uvrstila med rake, pri katerih se je odstotek petletnega preživetja vseskozi postopoma povečeval. V obdobju 1963-67 je znašalo relativno petletno preživetje bolnikov z želodčnim rakom 11 % pri moških in 11 % pri ženskah, v letih 1983-87 pa 16 % pri moških in 19 % pri ženskah, bolnikov z rakom širokega črevesa pa v letih 1963-67 32 % pri moških in 23 % pri ženskah, v letih 1983-87 pa 36 % pri moških in 34 % pri ženskah. Pri raku danke se je relativno petletno preživetje izboljšalo le pri moških. V obdobju 1963-67 je bilo pri moških 23 % in pri ženskah 33%, v obdobju 1983-87 pa pri moških 31 % in pri ženskah 33%. Relativno preživetje bolnikov s pri- 13 Razpredelnica 3; Najpogostejši načini zdravljenja bolnikov z raki prebavil; Slovenija,1994 NAČIN ZDRAVLJENJA ŠTEVILO ODSTOTEK OPERACIJA 635 62% OP.+ KEMOTERAPIJA 135 13% OP.+ OBSEV.+ KEMOTER. 84 8% OPERACIJA + OBSEV. 71 7% OBSEVANJE 41 4% OBSEVANJE + KEMOTER. 29 3% KEMOTERAPIJA 25 2% DRUGI NAČINI 10 14% SKUPAJ 1030 100% marnim rakom jeter, trebušne slinavke ter žolčnika in žolčnih vodov sodi med najslabše. Bolniki z rakom jeter in trebušne slinavke, zboleli v letih 1983-87, so preživeli 5 let le v 1-2%, tisti z rakom žolčnika in žolčnih vodov pa v 6-9%. Razprava V Sloveniji je leta 1994 zbolelo več kot 1800 ljudi za rakom prebavil. Delež tistih rakov, katerih incidenca narašča, je večji od deleža tistih, kjer je zdaj ustaljena, v preteklih letih pa Je padala. Problem je torej Iz leta v leto številčno večji. Večji je tudi zaradi tega, ker se breme raka prebavil kopiči s starostjo, delež starih pa se v slovenskem življenjskem drevesu veča. Glede na ostale države v Evropi je obremenitev Slovenije z rakom prebavil povprečna, blizu najbolj obremenjenim je le s podatki o raku požiralnika. Posamezni predeli Slovenije so s posameznimi raki prebavil različno obremenjeni. Družbeno-gospodarsko razvitejši predeli imajo več raka širokega črevesa, manj razviti več želodčnega raka in raka danke. Raka požiralnika in jeter je več v predelih tradicionalnega pitja vina in v rudarskih središčih. Vzroki za tako razporejanje so v načinu prehranjevanja pa tudi v količini popitih alkoholnih pijač. O tem je več govora v prispevku Primic-Žakljeve. Manj zakonitosti v razporejanju visokih vrednosti kumulativne incidence je pri raku žolčnika in trebušne slinavke, kjer so vzroki za nastanek še manj raziskani kot pri ostalih rakih prebavil. Le 18 % raka prebavil so leta 1994 odkrili kot omejeno bolezen. Zgodnejše odkrivanje, vključno s presejanjem skupine ljudi z večjim tveganjem, je v rokah splošnih zdravnikov, ob ustrezni zdravstveni prosvetljenosti ljudi ter gastroen-terologov endoskopistov, ob pomoči sodobne slikovne diagnostike. Ker je zdravljenje raka prebavil v prvi vrsti kirurško in sta obsevanje in kemoterapija 14 le dopolnilni metodi zdravljenja, pomeni večanje incidence raka prebavil predvsem tudi večanje obsega dela kirurgov v Sloveniji. Upoštevanje dogovorjene doktrine diagnostike in zdravljenja bo pripomoglo k nadaljnjemu postopnemu izboljševanju preživetja bolnikov v Sloveniji. Preživetje bolnikov z rakom prebavil je v neki populaciji dobro, če so najboljše možnosti zdravljenja in dobri kirurgi dostopni vsem bolnikom neglede na bolnišnico, kjer je diagnoza ugotovljena. Primerjava naših podatkov preživetja s podatki drugih evropskih populacijskih registrov zahodne in severne Evrope kaže, da je nadaljnje izboljšanje preživetja bolnikov v Sloveniji možno predvsem z zgodnejšo diagnozo bolezni (8). Literatura 1. Incidenca raka v Sloveniji 1994. Ljubljana: Onkološki inštitut - Register raka za Slovenijo, 1997. 2. Pompe-Kirn V„ Zakotnik B, Volk N, Benulič T, Škrk J. Preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji 1963-1990. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1995. 3. Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, Gao YT, Ferlay J, Powell J eds. Cancer incidence in five continents. Vol. 6. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1992. (IARC Sei Publ No.120). 4. Coleman M, Esteve J, Damiecki P, Arslan A, Renard H eds. Time trends in cancer incidence and mortality. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1992:193-224. (IARC Sei Publ No.121). 5. Pompe-Kirn V. Epidemiološke značilnosti želodčnega raka v Sloveniji. V: Repše S (ured): Kirurgija želodca. Zbornik simpozija, Ljubljana 1995. Ljubljana, Klinični center - Kirurška šola Kirurške klinike 1995, 75-81. 6. Pompe-Kirn V. Epidemiološke značilnosti raka širokega črevesa in danke v Sloveniji. V: Repše S (ured): Kirurgija širokega črevesa in danke. Zbornik simpozija, Ljubljana 1996. Ljubljana, Kirurška klinika 1996, 79-85.81. 7. Pompe-Kirn V, Primic-Žakelj M, Ferligoj A, Škrk J. Zemljevidi incidence raka v Sloveniji 1978-1987. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1992. 8. Berrino F, Sant M, Verdecchia A, Capocaccia R, Hakulinen T, Esteve J, eds. Survival of cancer patients in Europe: the EUROCARE study. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1994. (IARC Sei Publ No.132). 15 ■ir&Anr<,r-&Tr agt^ ^tvT A mac^ nrrTRyr0,05 (5) 5-FU 159 84 85 levamisol kontrola 315 47 55 Intergroup C levamisol 310 53 64 p>0,06 (5) 5-FU 304 66 71 levamisol NCCTG = North Central Cancer treatment Group, Intergroup = NCCTG, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), SOG (Southwest Oncology Group). Adjuvantno zdravljenje je izboljšalo 5-letno preživetje bolnikov s lil. stadijem bolezni za 15 do 17 %. Odstotek ponovitev bolezni se je zmanjšal za 40 % In smrtnost zaradi raka za 30 %. Preživetje bolnikov s stadijem II je po adjuvant-nem zdravljenju statistično neznačilno daljše. Razlog temu je premajhno število bolnikov, vključenih v raziskave. Da bi ugotovili najmanj 10 % razliko v 108 preživetju pooperativno zdravljenih in nezdravljenih bolnikov, bi morali v klinično raziskavo vključiti najmanj 900 bolnikov s stadijem II. Za sedaj je pooperativno zdravljenje s 5-FU v dozi 450 mg/m2 telesne površine 1. do 5. dan, intravensko, po 28 dneh pa 1 krat tedensko, skozi 12 mesecev, in z levamisolom, 3 x 50 mg/dan, 1. do 3. dan, oralno, vsakih 14 dni, skozi 12 mesecev, običajen in obvezen način zdravljenja bolnikov s III. stadijem črevesnega raka (6). Pri bolnikih s stadijem II se priporoča enaka pooperativna kemoterapija, vendar le v okvirih kliničnih raziskav, saj še ni dokazano, da adjuvantna kemoterapija pomembno izboljša preživetje. Levamisol je nespecifični imunostimulans, ki ne poveča stranskih učinkov s 5-FU. Tovrstno zdravljenje ima malo stranskih učinkov in ne zmanjša kakovosti življenja bolnikov. Čeprav je kemoimunoterapija s 5-FU in levamisolom bolj učinkovita od mono-terapije s 5-FU, novejše raziskave kažejo, da je zdravljenje s 5-FU in biokemičnimi modulatorji 5-FU enako učinkovito kot kemoimunoterapija. Levkovorin (kalcijev folinat) je najpomembnejši biokemični modulator 5-FU. Zaradi njegovega delovanja na encimski kompleks tlmidiiat sintetaze se citotoksični učinek 5-FU na DNK poveča. Raziskave so pokazale, da je citotoksični odmerek 5-FU enak, če damo levkovorin v odmerku 20 mg/m2 ali v odmerku 500 mg/m2 telesne površine. V prospektivnih kliničnih raziskavah so ugotovili, da levkovorin, ki ga dajemo v dozi 20 do 500 mg/m2 telesne površine, intravensko, 1. do 5. dan, skupaj s 5-FU izboljša preživetje bolnikov s črevesnim rakom v stadijih II in III (tabela 2). V NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) raziskavi, v kateri je vključenih 1041 bolnikov, so Wolmark in sod. ugotovili statistično značilno daljše preživetje in preživetje brez znamenj bolezni pri bolnikih, zdravljenih s 5-FU in levkovorinom, kot pri bolnikih, zdravljenih s kombinacijo 5-FU, vinkristina in lomustina (CCNU). Triletno preživetje in preživetje brez znamenj bolezni je bilo v prvi skupini 84 in 75 %, v drugi skupini pa 67 in 77 % (8). O'Connell in sod. in Francini s sod. so v prospektivnih raziskavah pri 309 in 118 bolnikih ugotovili, da adjuvantno zdravljenje s 5-FU in levkovorinom statistično značilno podaljša preživetje in preživetje brez znamenj bolezni (9). V IMPACT (International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer trials) raziskavi so Marsoni in sod. pri 1493 randomiziranih bolnikih potrdili, da adjuvantno zdravljenje s 5-FU in levkovorinom pomembno podaljša preživetje bolnikov s stadijem II in III (10) (tabela 2). Glede na predhodne rezultate zadnjih raziskav menijo, daje 6 mesečno adjuvantno zdravljenje s 5-FU, v dozi okoli 400 mg/m2 telesne površine in levkovorinom, v dozi 20 mg/m2, bolj učinkovito od 12-mesečnega zdravljenja s 5-FU in levamisolom. Ob zdravljenju s 5-FU in levkovorinom je več škodljivih učinkov kot ob zdravljenju s 5-FU in levamisolom. Najpomembnejši stranski učinki so: stomatitis, blage slabosti in driske, blaga mielosupresija in letargija. Stranski učinki so prehodni in bistveno ne zmanjšajo kakovosti življenja bolnikov. 109 Tabela 2. Adjuvantno zdravljenje bolnikov z rakom širokega črevesa, v II. in III. stadiju s 5-fluorouracilom in levamisolom ali s 5-fluorouracilom in leukovori-nom. Raziskava Število Zdravljenje Ponovitev Preživetje p bolnikov bolezni (%) (%) vrednost INTER- 619 5-FU-Lev 37 71 GROUP (5) kontrolna skupina 53 55 <0,05 INTER- 619 5-FU-Lev 39 60 GROUP (11) kontrolna skupina 56 47 <0,05 NSABP(8) 1041 5-FU-FA 25 84 MOF 33 77 <0,05 IMPCAT (10) 1493 5-FU-FA 22 83 kontrolna skupina 30 78 <0,05 NCCTG (7) 309 5-FU-FA 23 75* kontrolna skupina 36 71 <0,05 Francini (9) 118 5-FU-FA 33 69 kontrolna skupina 59 43 <0,05 INTERGROUP=NCCTG, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), SOG (Southwest Oncology Group), NCCTG=North Central Cancer Treatment Group, NSABP=National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, IMPACT = International multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials, MOF = metilCCNU, vinkristin, 5-fluorouracil, 5-FU-FA= 5-fluorouracil, leukovorin (folna kislina), * -statistično neznačilno. Adjuvantna kemoterapija z obsevanjem ali brez njega pri bolnikih z rakom danke Dosedaj je le ena klinična raziskava pokazala, da adjuvantna kemoterapija pomembno podaljša preživetje bolnikov z rakom danke v stadijih II in III. Pri bolnikih, zdravljenih s kemoterapijo (5-FU, MeCCNU, vincristin), je bilo 5-letno preživetje in 5-letno preživetje brez znamenj bolezni 53 in 42 %, v kontrolni skupini bolnikov, zdravljenih kirurško in z obsevanjem ali brez njega pa 43 in 30 %. Število lokalnih recidivovje bilo pri bolnikih, ki so prejemali adjuvantno kemoterapijo, večje kot pri pooperativno obsevanih bolnikih (12). Predoperativno ali pooperativno obsevanje zmanjša število lokoregionalnih ponovitev bolezni, ne podaljša pa preživetja bolnikov z operabilnim rakom danke v stadijih II in III (13). Novejše raziskave so pokazale, da kombinirano pooperativno zdravljenje z obsevanjem in kemoterapevtiki zmanjša število lokalnih ponovitev bolezni in podaljša preživetje (14,15) (tabela 3). 110 Tabela 3. Adjuvantno zdravljenje bolnikov z rakom danke v stadijih II in III s pooperativnim obsevanjem in kemoterapevtiki. 5-letno Raziskava Zdravljenje Ponovitev bolezni preživetje 5-letno p (%) brez preživetje lokalna sistemska znamenj (%) bolezni (%) krg 24 34 45 28 GITSG (14) krg, 5-FU-MeCCNU krg in RT 27 20 27 30 54 52 44 0,05 44 krg, RT, 5-FU-Me-CCNU 11 26 67 58 NCCTG (15) krg in RT krg, RT, 5-FU-Me-CCNU 25 46 13,5 29 38 58 38 53 0,02 GITSG = Gastrointestinal tumor Study Group, NCCTG = North Central Cancer Treatment Group, KRG = kirurško zdravljenje, RT = obsevanje, 5-FU-MeCCNU = kemoterapija s 5 fluorouracilom in semustinom. Kljub temu, da zmanjšanje števila lokalnih ponovitev bolezni in podaljšanje preživetja ni ravno dramatično, je leta 1990 NIH (National Institute of Health) v ZDA pooperativno zdravljenje z obsevanjem in kemoterapevtiki pri bolnikih z rakom danke v stadijih II in III priporočil kot standardno zdravljenje (6). Cilj novih kliničnih raziskav pa je ugotoviti najučinkovitejši način kombiniranega zdravljenja: predoperativno ali pooperativno obsevanje, velikost obsevalne doze, izbor citostatikov, velikost odmerka in trajanje adjuvantnega zdravljenja. Predhodni rezultati kažejo, da je adjuvantna kemoterapija s 5-FU in lev-kovorinom bolj učinkovita in ima manj stranskih učinkov kot zdravljenje s 5-FU in citostatiki nitroza urea skupine (13). Predoperativno obsevanje je krajše, ima manj stranskih učinkov in je bolj učinkovito kot pooperativno obsevanje. S predoperativnim obsevanjem se velikost tumorja zmanjša. Pri 10 do 15 % bolnikov z operabilnim rakom danke so po obsevanju histološko ugotovili ozdravitev. Zaradi zmanjšanja tumorja oz. zaradi znižanja stadija bolezni so po obsevanju možne manj radikalne resek-cije, z manjšo posledično pohabljenostjo. Kljub temu da tovrstno zdravljenje vse bolj uporabljamo, za sedaj še ni dokazano, da je bolj učinkovito od po- 111 operativnega obsevanja (10). V zadnjem času predoperativno obsevanje kombiniramo s kemoterapijo s 5-FU in ievkovorinom. Regionalno adjuvantno zdravljenje Z regionalnim adjuvantnim zdravljenjem neposredno po radikalnem kirurškem posegu želimo preprečiti lokalno ponovitev bolezni in nastanek jetrnih za-sevkov. Medtem ko intraperitonealna kemoterapija ali intraperitonealno zdravljenje z izotopi in obsevanje celega trebuha neposredno po operaciji bistveno ne podaljšajo preživetja in ne zmanjšajo deleža lokalnih ponovitev bolezni in jetrnih zasevkov, je intraportalna kemoterapija učinkovit način zdravljenja. Po 5 do 7 dnevni intraportalni kemoterapiji s samim 5-FU ali skupaj z mitomi-cinom je bilo preživetje radikalno operiranih bolnikov z II. in III. stadijem črevesnega raka statistično značilno daljše od preživetja operiranih bolnikov (tabela 4). Ko so v metaanalizi primerjali adjuvantno intraportalno zdravljenje s sistemskim, 12 mesečnim zdravljenjem, niso ugotovili razlike v preživetju in ne v inci-denci jetrnih zasevkov. Glede na te rezultate mnogi menijo, da je sistemski učinek regionalnega zdravljenja bolj pomemben od lokalnega, in daje uspešnost adjuvantnega zdravljenja najbolj odvisna od začetka zdravljenja, s katerim moramo začeti čimprej po radikalni operaciji (17,18). Čeprav je adjuvantna intraportalna kemoterapija enako učinkovita kot sistemska kemoterapija s 5-FU in levamisolom, NIH Consensus Conference zaradi nasprotujočih si rezultatov glede odstotka ponovitev bolezni v jetrih ni priporočil za standardno poopera-tivno zdravljenje bolnikov z rakom širokega črevesa in danke. Tabela 4. Adjuvantna intraportalna kemoterapija pri operabilnem črevesnem raku. Raziskava Zdravljenje Število Število 5-letno p vrednost bolnikov ponovitev (%) preživetje jetra drugje (%) Taylor (16) kontrola 127 17 33 50 5-FU/Hep 117 4 18 69 p=0,002 NSABP C02 kontrola 459 6 18 73 (17) 5-FU 422 * 7 * 15 81 p=0.01 SAKK kontrola 233 21 45 55 (18) 5-FU in MMC 236 * 18 39 66 p=0,04 NCCTG = North Central Cancer Treatment Group, NSABP = National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, 5-FU=5-fluorouracil, Hep=heparln, MCC= mitomicin C, * statistično neznačilno. 112 KEMOTERAPIJA BOLNIKOV Z METASTATSKIM ČREVESNIM RAKOM Črevesni rak najpogosteje metastazira v regionalne bezgavke, jetra, pljuča, kosti, jajčnike in možgane. Metastaze ugotovimo pri 13 % bolnikov s I. stadijem bolezni, pri 34 % bolnikov z II. stadijem in pri 61 % bolnikov s III. stadijem. Za-sevke v regionalnih bezgavkah ugotavlja pri 50 % bolnikov z metastatskim rakom, samo v visceralnih organih pri 25 %, v regionalnih bezgavkah in visceral-nih organih pa pri več kot 50 %. Zasevki v jetrih so neposreden vzrok smrti 25 % bolnikov z rakom danke, lokalni recidiv pa pri 15 do 25 %. Radikalno kirurško zdravljenje, ki edino bistveno podaljša preživetje, je možno le pri 6 % bolnikov (19,20). Srednje preživetje nezdravljenih bolnikov z metastatskim rakom je 6 do 8 mesecev. Kirurško, obsevalno in sistemsko zdravljenje največkrat ni učinkovito in bistveno ne podaljša preživetja. Daljša, tudi večletna preživetja so mogoča le po radikalnem kirurškem zdravljenju solitarnih zasevkov. Metastatski črevesni rak je neozdravljiva bolezen, zato je onkološko zdravljenje z obsevanjem in kemoterapevtiki le paliativen način zdravljenja. Za sedaj še ne poznamo vseh prognostičnih dejavnikov, ki bi nam pomagali pri odločitvi za onkološko zdravljenje. Najpomembnejši prognostični dejavnik je splošno stanje bolnikove zmogljivosti. V nekaterih retrospektivnih raziskavah so ugotovili, da so nadaljnji slabi prognostični dejavniki za zdravljenje še večje število zasevkov, umestitev zasevkov v visceralnih organih, povišana LDH in AF, lev-kocitoza in anemija. Kljub majhnemu odstotku objektivnih odgovorov na zdravljenje je 5-FU še vedno osrednji citostatik pri zdravljenju bolnikov z metastatskim črevesnim rakom. Med zdravljenjem s 5-FU se metastaze zmanjšajo za polovico ali izginejo le pri 11 % do 19 % bolnikov. Srednje preživetje bolnikov je med 9 in 11 meseci. Zdravljenje s 5-FU je uspešnejše, če povečamo odmerke učinkovine in če ga dajemo v dolgotrajnih, neprekinjenih infuzijah. Po tovrstnem zdravljenju ugotavljajo višji odstotek objektivnih odgovorov (18-27 %), preživetje pa ni bistveno podaljšano. Po kombiniranem zdravljenju s 5-FU in drugimi učinkovinami, kot so mitomicin-C, cisplatin, doksorubicin, vinkristin, semustin, interferon in PALA, ugotavljajo še en do dvakrat višji odstotek objektivnih odgovorov na zdravljenje. Srednje preživetje tako zdravljenih bolnikov je enako preživetju bolnikov zdravljenih s 5-FU. Ker tovrstno zdravljenje ne izboljša preživetja, poslabša pa kakovost bolnikovega življenja, ga kljub visokemu odstotku objektivnih odgovorov na zdravljenje ne priporočamo (21, 22). Na sliki 1 so prikazani odstotki objektivnih odgovorov na zdravljenje z različnimi kombinacijami citotoksičnih učinkovin (19,20,21,22). 113 Slika 1. Odstotek objektivnih odgovorov na sistemsko zdravljenje bolnikov z metastatskim črevesnim rakom. Odstotek objektivnih odgovorov in 95 % interval zaupanja Zdravljenje 10 15 20 25 30 35 40 45 50 5FU bolus _JL 5FU infuzija CDDP/5FU bolus CDDP/5FU infuzija 5FU/FA LD 5-FU/FA HD MTX/5FU 0-1 ura MTX/5FU 12-24 ur -t 5FU/FA/IFN -—— 5FU/PALA ——— 5FU/CPT-11 - 10 15 20 25 30 35 40 45 50 5FU-5-fluorouracil, CDDP-cisplatin, FA-levkovorin, MTX-metotreksat, IFN-interferon, LD-20mg/m2 FA, HD-200mg/m2 FA, Kot najbolj učinkovito zdravljenje bolnikov z metastatskim črevesnim rakom velja danes kombinirano zdravljenje s 5-FU, levkovorinom in metotreksatom. Metotreksat dajemo v srednje visokih odmerkih (0,2 do1,5g/m2 telesne površine). Ker poveča citotoksično učinkovitost 5-FU na RNK (biokemična modu-lacija), ga moramo dajati najmanj 12 ur pred fluorouracilom. Objektiven odgovor ugotovimo pri 20 do 40 % bolnikov. Po zdravljenju so mogoče dolgotrajne remisije. Tovrstna kemoterapija je do sedaj edina, ki je podaljšala srednje preživetje za več kot 12 mesecev. Najpogostejši stranski učinki so mukozitis, slabost, driska in letargija. Običajno so prehodni in bistveno ne poslabšajo kakovosti bolnikovega življenja. Zaključek V zadnjem desetletju je bil dosežen velik napredek v razumevanju molekularnih, biokemičnih in epidemioloških značilnosti ter terapevtskih možnosti pri črevesnem raku. Pooperativno sistemsko zdravljenje je postalo obvezen način zdravljenja bolnikov z operabilnim črevesnim rakom v stadijih II in lil, ker z njim podaljšamo preživetje in zmanjšamo število lokalnih ponovitev bolezni. V zadnjih letih se je ob kombiniranem zdravljenju s citostatiki 5-FU, levkovorin in metotreksat prvič pokazal napredek pri zdravljenju bolnikov z metastatskim črevesnim rakom. To zdravljenje je mogoče izboljšati z dajanjem visokih od- JU— T 114 merkov citostatikov ali z uporabo novih učinkovin, kot so ZD 1694 (inhibitor encima timidilat sintetaze) in CPT-11 (inhibitor encima topoizomeraze I), ter s specifičnimi monoklonskimi protitelesi. Literatura 1. Buyse M, Zelenluch-Jacquotte A, Chalmers TC. Adjuvant therapy of colorectal cancer. Why we still don't know. JAMA 1988; 259: 3571-8. 2. Arnaud JP, Buyse M, Nordlinger B et al. Adjuvant therapy of poor prognosis colon cancer with levamlsol: Results of an EORTC double- blind randomized clinical trial. Br J Surg 1989; 76: 284-9. 3. Pompe-KIrn V, Zakotnlk B, Volk N, Benulič T, Škrk J: Preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji 1963-1990. Ljubljana, Onkološki inštitut,1995. 4. Laurie JA, Moertel CG, Fleming TR et al. Surgical adjuvant therapy of large bowel carcinoma: An evaluation of levamlsole and the combination of levamlsole and flu-orouracil. The North Central Cancer Treatment Group and Mayo Clinic. J Clin Oncol 1989; 7: 1447-56. 5. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS et al. Levamlsole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. N Engl J Med 1990;322: 352-8. 6. NIH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 1990; 264: 1444-50. 7. O'Connell M, Mailliard J, Macdonald L et al. An Intergroup Trial of Intensive Course 5-FU and low dose leucovorin as surgical adjuvant therapy for high risk colon cancer. Proc AM Soc Clin Oncol 1993; 12: 190 (Abstract). 8. Wolmark N, Rockette H, Fisher B et al. The benefit of leucovorin- modulated fluorouracil as postoperative adjuvant therapy for primary colon cancer and bowel project protocol C-03. J Clin Oncol 1993:1 ;1979-87. 9. Francini G, Petrloli R. Folinlc acid and 5-fluorouracil as adjuvant chemotherapy in colorectal cancer. Gastroenterology 1994: 106; 899-906. 10. Marsonl S. Efficasy of adjuvant fluorouracil and folinic acid In colon cancer-International multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trlals(IMPACT) ivestlga-tors. Lancet 1995: 345;939-44. 11. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS et al. Fluorouracil plus levamlsole as effective adjuvant therapy after resection of stage III colon carcinoma: a final report. Ann Intern Med 1995:122;321-6. 12. Fisher B, Wolmark N, Wickerham DL, et al. Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer. Results from NSABP R-01. J Natl Cancer Inst 1988:80;21-9. 13. Molls M, Fink U. Perioperative radiotherapy +/- chemotherapy In rectal cancer. Annals of Oncology 1994; 5 (Suppi.3): 105-13. 14. Douglass HO Jr, Moertel CG, Mayer RJ et al. Survival after postoperative combination treatment of rectal cancer. N Engl J Med. 1986; 315: 1294-8. 115 15. Krook J, Moertel CG, Gunderson LL et al. Surgical adjuvant therapy for high-risk rectal cancer. N Engl J Med. 1991; 324: 709-15. 16. Taylor I, Machin D, Mullee M, et al. A randomized controlled trial ofajuvant portal vein cytotoxic perfusion in colorectal cancer. Br J Surg 1985:72;359-63. 17. Wolmark N, Rockette H, Wickerham DL et al. Adjuvant therapy of Dukes' A, B, and C adenocarcinoma of the colon with portal -vein fluorouracil hepatic infusion: Preliminary results of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol C-02. Coment in: J Clin Oncol 1990; 8: 1466-75. 18. KÖhne-WÖmpner CH, Schöffski P, Schmoll HJ. Adjuvant therapy for colon adenocarcinoma: Curent status of clinical investigation. Annals of Oncology 1994; 5 (Suppl.3): 97-104. 19. Cohen AM, Minsky BD, Schilsky RL. Colon cancer. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA Eds. Cancer: Principles & practice of oncology.4th Edition. Philadelphia: Lippincott 1993: 829-977. 20. Hilgenfeld RU, Streit M, Thiel E, et al. Current treatment modalities in advanced colorectal carcinoma. Recent Results in Cancer Research. Springer-Verlag. Berlin, Heilderberg 1996: 142;333-80. 21. Stabuc B. Sistemsko zdravljenje crevesnega raka. Repse S: Kirurgija sirokega crevesa in danke. Ljubljana 1996: 158-67. 22. Kohne-Wompner CH, Schmoll HJ, Harstrick A, et al. Chemotherapeutic strategies in metastatic colorectal cancer: an overview of curent clinical trials. Semin of Oncol 1992: 19; 105-25. 116 PALIATIVNA ZDRAVLJENJA PRI RAKU PREBAVIL Saša Markovič Uvod V razvitem svetu in tudi v Sloveniji zboli vsak tretji prebivalec za rakom in polovica bolnikov tudi umre zaradi raka. Napredovali rak povzroča številne in hude simptome, ki spravljajo v stisko bolnika, njegove svojce in zdravnika. Pogosto so bolniki zaradi nepravilne ocene, kaj jim povzroča težave, tudi neprimerno zdravljeni. Doživljanje simptomov je individualno, zato jih pogosto ne moremo oceniti objektivno kot npr. ravni krvnega sladkorja pri bolniku s sladkorno boleznijo. Intenzivno izražanje določenega simptoma ni vedno samo posledica napredovale bolezni, pač pa tudi bolnikove stiske, ki je odraz njegove osebnosti, duševnega stanja, kulturnega okolja, v katerem bolnik živi, vernosti in stanja njegove ozaveščenosti. Zato se ne moremo popolnoma opirati samo na farmakološko delovanje posameznih učinkovin ali zdravljenje, temveč moramo vedno ocenjevati poleg bolnikovih simptomov tudi vse naštete dejavnike, ko se odločamo za zdravljenja. Cilj zdravljenja pri napredovalem raku ni več podaljševanje življenja. Poglavitni cilj je izboljšanje kvalitete življenja. Kvaliteta življenja pa je individualna zgodba. Bolniki se zvečine zavedajo, da se jim življenje izteka in želijo biti seznanjeni z načini zdravljenja in sodelovati v njihovem načrtovanju in izvajanju. Zato je to obdobje najbolj intezivnega kontakta med bolnikom in zdravnikom, ki zahteva od zdravnika poštenost in spoštovanje bolnikove osebnosti, tehtanje strokovnih odločitev, duševno in duhovno podporo, predvsem pa čistost odnosa, brez izmikanja in obljub, ki jih ne more izpolniti. Tovrstna zdravljenja so za zdravnika velika in zahtevna preizkušnja tako njegove osebnostne zrelosti kot tudi njegovega strokovnega znanja. PAI IATIVNO IN SIMPTOMATSKO ZDRAVLJENJE Paliativno zdravljenje je namenjeno preprečevanju simptomov. Cilj zdravljenja je preprečiti ali odložiti pojav simptomov, za katere lahko predvidevamo, da se bodo pojavili z veliko verjetnostjo brez zdravljenja. Zdravljenje je uperjeno proti primarnemu tumorju ali metastazam. Paliativna zdravljenja so lahko kirurška, interventni endoskopski ali radiološki posegi, radioterapija ali kemoterapija. Simptomatsko zdravljenje pa je namenjeno blažitvi ali odstranjevanju simptomov, ko so simptomi že prisotni. Zdravljenje je uperjeno proti enemu ali več simptomom, ki bolniku nižajo kvaliteto življenja. Paliativna zdravljenja pri raku prebavil Operativna zdravljenja so na mestu takrat, kadar predvidevamo, da se bodo težave z veliko zanesljivostjo pri bolniku razvile, če ne bomo kaj ukrenili. Operacije pa so izvedljive le pri bolnikih, pri katerih splošno stanje dopušča operativni poseg. Operativni posegi so tvegani, zato mora biti predvideno življenje 117 dovolj dolgo, da bolniku in nam poplača trud in tveganje teh posegov Takšen je primer pri bolniku z ugotovljenimi jetrnimi metastazami in sočasno ugotovljenim rakom debelega črevesa. Bolezen je neozdravljiva in jetrne metastaze so neozdravljive. Vendar vemo, da bolniku grozi ob nadaljni rasti tumorja v črevesu zapora črevesa (ileus). Zato se v teh primerih odločamo za paliativne operacije. Pri želodčnem karcinomu, ki je zajel kardijo ali pilorus, je velika verjetnost popolne zapore izhoda, zato je tudi na mestu paliativni kirurški poseg, kadar je izvedljiv. Solitarne jetrne metastaze kolorektalnega raka operiramo. Razrast jetrnih metastaz povzroča težave. Poleg tega rak debelega črevesa in danke metastazira predvidljivo in če odstranimo jetrne metastaze, lahko odložimo ali celo preprečimo nastanek pljučnih metastaz. Rak žolčnih izvodil ali glave pankreasa povzroča zaporo žolčevodov z zlatenico in hudim srbežom, zato je operacija anastomoza. Danes lahko že precej težav razrešujemo z minimalno invazivno (laparaskop-sko) kirurgijo. Operacije lahko kombiniramo z vstavitvami endoprotez, sten-tom, hranilnih protez. Interventni endoskopski ali radiološki posegi nam lahko danes pogosto zamenjajo operativne posege. Uporabljamo jih predvsem za vstavljanje endoprotez in premoščevanje zožitev v votlem delu prebavil ali v žolčnih izvodilih. Simptomatska zdravljenja Simptomatsko zdravljenje pomeni lajšanje bolnikovih simptomov. Ker bolnik najbolj pozna svoje težave in opisuje tudi najbolj moteče, je pri odločanju najpomembnejši pogovor z bolnikom. Simptomatsko zdravljenje je zelo zahtevno za zdravnika, saj zahteva široko poznavanje diferencialne diagnoze, diagnostičnih možnosti posameznih preiskav, farmakologije, farmakodinamike in medsebojnega delovanja zdravil. V diagnostiki uporabljamo malo preiskav in se pretežno opremo na dobro in izčrpno anamnezo in klinični pregled bolnika. Kadar je potrebno dodamo, še laboratorijske preiskave, morda najosnovnejše slikovne preiskave. Zavedati pa se moramo, da simptomi pri bolniku z rakom niso vedno samo posledica maligne bolezni. Vzroki so lahko zdravljenje, oslabelost ali sočasne druge bolezni. Zato velja pravilo: Vedno poišči vzrok in zdravi vzročno! Pravila sknptomskega zdravljenja 1. Izogibajmo se misli, da ne moremo narediti nič. Vedno lahko kaj naredimo. 2. Vsak simptom ni mogoče odstraniti, možno pa ga je ublažiti do znosnosti. Zato se nauči veseliti malih izboljšanj in tega naučimo tudi bolnika. 3. Zdravimo postopoma, simptom za simptomom in ne vseh simptomov hkrati. 4. Vedno se vprašajmo, kakšen je cilj zdravljenja in kako bomo učinek ocenjevali. 5. Poznati moramo farmakodinamiko učinkovin, indikacije in kontraindikacije, nezaželene stranske učinke in medsebojno delovanje zdravil. Tveganje jemljemo z vednostjo v zakup. 6. Pojasnimo bolniku način jemanja in učinkovanja zdravil. 118 7. Sheme jemanja naj bodo enostavne. Zdravila predpisujemo 1- ali 2- krat dnevno. 8. Sproti nadzirajmo učinke in popravljajmo odmerke zdravil. Simptomatsko zdravljenje je intenzivna nega, ki včasih zahteva dnevno spreminjanje odmerka učinkovin. 9. Vedno se vprašaj, ali je mogoče bolniku ukiniti katero izmed zdravil, ki ga že uživa in ali je mogoče nadomestiti več učinkovin z eno. Kadar je le možno uporabljajmo učinkovino, ki bo dosegla več kot en sam cilj. Npr. srbež kože pri bolniku, ki ima sočasno bolečine, trpi za nespečnostjo in slabostmi. Uporabimo hidroksizin, ki ima antipruritično delovanje, poleg tega pa še anal-getični, antiemetično in sedativno delovanje. Tako uporabimo eno zdravilo in ne treh. ANOREKSIJA Anoreksija je poleg bolečine najpogostejši simptom napredovalega raka. Vzroki so zelo različni, zato je pomembna anamneza. Vzroki: • bolečine • vnetje dlesni 8 težave pri požiranju • hipersekrecija ® slabost • zaprtje ® radioterapija ® kemoterapija • tumorji v trebuhu ® ascites 8 povečana jetra 8 zdravila - narkotiki, antibiotiki 8 psihogeni dejavniki - depresija 8 peptidi, ki jih izloča tumor - tumor nekrozni faktor alfa, interleukin 1 Fizikalni pregled: Pozorni bodimo na: 8 znake pomanjkanja - atrofična koža, angularni stomatitis 8 kandidiazo v ustih 8 odsotnost peristaltičnih šumov v trebuhu 8 fekalna impakcija Laboratorijske preiskave: 8 krvni sladkor 8 elektroliti v serumu 8 kalcij v serumu 8 celokupne beljakovine in albumini v serumu 119 Zdravljenje Cilj zdravljenja je poboljšati bolnikovo doživljanje simptoma. Pogosto ni ne mogoče ne smiselno popravljati splošnega stanja prehranjenosti. Splošni napotki: • ne silimo bolnika k hranjenju. Dovolimo mu, da lahko zaužije manj hrane a majhni obroki • hrana naj bo prikupno pripravljena, okusna in brez ostrih vonjav • bolnik naj sedi pri mizi z ostalimi družinskimi člani, kadar je to le mogoče. Hranjenje je tudi družabni obred • hrana naj bo pripravljena kadarkoli bi jo bolnik zaželel • kadar je mogoče odstraniti vzrok - npr. obstipacija, stomatitis, kandi-diaza Simptomatsko zdravljenje z zdravilnimi učinkovinami: Skupina zdravil Zdravilo Odmerek Vpliv na simptome prokinetična zdravila metoklopramid, domperidon, cisaprid 10 - 20 mg občutek hitre sitosti, nauzea kortikosteroidi deksametazon, 4 mg inapetenca, izgubi delovanje po nekaj tednih medrol 16 mg analogi progcsterona megestrol acetat 40 mg izboljša apetit, zmanjša slabost, medroksiproge-steron acetat 100 mg spremembe okusa, dvig telesne teže kanabinoidi dronabinol 2,5 mg izboljša apetit alkohol pivo ali shery pred obrokom 1 kozarec izboljša apetit vitamini multivitamini, vitamin C 500 mg včasih izboljša apetit V zadnjih dneh življenja je anoreksija normalna, zato naj bo hranjenja le toliko kolikor si ga bolnik sam želi. Pogosto moramo razložiti in pomagati bolnikovi družini, da sprejme to dejstvo in da bolnika ne sili s hrano. 120 DISFAGIJA IN ODINOFAGIJA Disfagija pomeni zastajanje hrane v požiralniku, odinofagija pa bolečine pri požiranju. Disfagija in odinofagija sta vodilna simptoma pri raku požiralnika in kardije. Vzroki: • stenoza (tumorji) • okvara sluznice po obsevanju • okvara sluznice po kemoterapiji • reflusna bolezen požiralnika • glivični ezofagitis 8 funkcionalne motnje peristaltike • zdravila • splošna oslabelost • preineuralna invazija vagusa • bulbarna paraliza Pomembni anamnestični podatki: Značilnost organske disfagije je stopnjevanje težav - najprej se pojavi disfagija za trdo hrano, nato pa še za tekočo, pri funkcionalni disfagiji se pojavita oba simptoma hkrati. Bolniki navadno zelo natančno pokažejo mesto zatikanja hrane ali bolečine. Bolečina pri požiranju v žrelu največkrat govori za vnetje (kandidiaza). Huda retrosternalna bolečina pri požiranju govori najpogosteje za ezofagealni spa-zem. Nazalna regurgitacija govori za bulbarno parezo. Kašljanje ob požiranju za ezofagotrahealno fistulo. Fizikalni pregled: • usta in žrelo - kandida, mukozitis, vnetje • bolniku daj popiti vodo in ga opazuj, kako požira Zdravljenje Pravilno ukrepanje bo ublažilo težave pri 60 % bolnikov. Splošni ukrepi ' bolnik naj hrano dobro prežveči • čim manj suhe hrane • sesekljana, kašasta ali tekoča hrana • veliko tekočine med hranjenjem • pri hranjenju naj bolnik sedi z zravnanim zgornjim delom telesa • pri bolečinah pri požiranju v žrelu - ksilokain gel 15-20 minut pred hranjenjem 121 Vzrok Zdravljenje Refluksni ezofagitis cisaprid 10 mg 20 minut pred obrokom omeprazoi 20 ali 40 mg 2 krat dnevno Zdravila zamenjaj zdravilo Kandidiaza analgezija + ketokonazol 200 mg p.o 5 dni ali flukonazol 150 mg ali nistatin 3 - 6 ml p.o Mukozitis po kemoterapiji tekoča hrana izogibaj se vroče in začinjene hrane analgezija Mukozitis po radioterapij Indometacin 25 mg p.o. Mehanska obstrukcija požiralnika zaradi tumorja deksametazon 8 -12 mg p.o. samoekspandibilni metalni stenti radio in /ali kemoterapija endoskopsko lasersko bužiranje intrakavitarna radioterapija Popolna stenoza znižaj izločanje sline s skopolaminom NAUZEA IN BRUHANJE Oba simptoma sta pogosta in sta prisotna občasno pri 60 % bolnikov, posebej pogosta sta pri želodčnem raku ter pri 60 % bolnikov, ki prejemajo morfinske preparate. Simptoma lahko nastopata akutno ali kronično. Vzroki <• lokalni - v prebavilih 8 centralni - draženje centra za bruhanje v CŽS. Akutni simptomi: • virusni gastroenteritis 8 bakterijski enterotoksini • zdravila (morfij, nesteroidni antirevmatiki, ekspektoransi, teofilin, karba-mazepin, kortikosteroidi) a visceralna bolečina • okvare ravnotežnostnega aparata 122 « presnovne motnje (Adisonska kriza, uremija, diabetična ketoacidoza, hiperkaicemija) • akutna zapora črevesa (ileus) • intoksikacija z digitalisom Zdravila lahko povzročajo oba simptoma bodisi zaradi lokalnega delovanja na prebavila, npr. kortikosteroidi, aspirin, NSAR - erozije želodčne sluznice, ali preko CŽS, npr. citostatiki, morfinski derivati MORFIJ - povzroča skoraj praviloma slabost ob pričetku zdravljenja, kasneje ne več. Pri možganskih metastazah lahko morfij še dodatno zviša intrakranialni pritisk in še poslabša slabost in bruhanje. Upočasni tudi izpraznjevanje želodca in povzroči bruhanje podobno kot pri pilorični stenozi. Ker deluje kot analgetik in inhibitor peristaltike, odstrani bruhanje pri ileusu. Kronični simptomi 1. bolezni požiralnika • ahalazija 9 Zenkerjev divertikel 2. Pilorična stenoza • peptična razjeda želodca ali dvanajstnika 8 rak želodca • bolezni trebušne slinavke (vnetje, psevdocista, rak) 3. Motje motilitete • gastropareza 8 po zdravilih povzročene motnje v izpraznjevanju želodca (narkotiki, beta adrenergični agonisti, triciklični antidepresivi) • obstipacija - fekalna impakcija 4. Zvišan intrakranialni pritisk ali draženje ravnotežnostnega aparata (tumorji, metastaze, karcinomatozni meningitis) 5. Povečana jetra 6. Kašelj 7. Visoka temperatura 8. Psihogeni dejavniki Pri številnih bolnikih lahko povzroči simptom več vzrokov hkrati. 123 Pomembni anamnestični podatki: Simptom Verjetna diagnoza Bolečina v žlički peptična razjeda, akutni gastritis Anamneza duodenalne razjede peptična razjeda Odinofagija vnetje žrela Huda žeja hiperkalcemija Kolcanje uremija Zgaga refluksna bolezen požiralnika Obstipacija nauzea zaradi obstipacije Bruhanje velikih količin tekočine oslabljeno praznjenje želodca Bruhanje z hudo slabostjo zvišan intrakranialni pritisk Fizikalni pregled. 8 usta - vnetje 0 trebuh - hepatomegalija, ascites, nenormalni peristaltični zvoki, peri- tonealna bolečina 8 rektalni pregled - fekalna impakcija, stenoza 8 nevrološki - možganske metastaze Laboratorijske preiskave: 8 elektroliti 0 sečnina » kalcij v serumu 8 jetrni testi 8 urin 8 koncentracija zdravil - digoksin 8 koprokulture Zdravljenje Splošni ukrepi: 8 ukini vsa zdravila, ki niso nujno potrebna 8 zamenjaj ali znižaj dozo morfinskih derivatov 8 pogosti, mali obroki hrane 8 bolnika odstrani iz prostora, kjer se pripravlja hrana (pogled, vonjave) 8 včasih pomaga akupunktura Cilj zdravljenja je odstraniti ali omiliti simptoma, zato je osnovno načelo vedno odstranitev prožilca, kadar je to le mogoče. Vzročna zdravljenja: 8 peptična razjeda - blokatorji protonske črpalke 8 karcinom - paliativna operacija - gatroenteroanastomoza, transendo-skopska uvedba hranilne sonde 124 • akutni Pankreatitis - primerno zdravljenje • ukinitev zdravila, ki povzroča simptom ® ureditev presnovnih bolezni Vzrok bruhanja Zdravljenje Upočasnjeno izpraznjevanje želodca metoklopramid 10 - 20 mg cisaprid 10 - 20 mg po potrebi dodaj simetikon Ob uvajanju morfija metoklopramid 10 - 20 mg skopolaminski obliž Zapora črevesa ukinitev prokinetikov spazmolitiki ali oktreotid 300 mg/24 ur Zvišan intrakranlalni pritisk deksametazon 16-36 mg, lahko dvigneš dozo do 100 mg Uremija poprava kadar je smiselno sicer haloperidol 0,5 ali flufenazin 2 mg Hiperkalcemija lodronat in infuzije sicer haloperdiol ali flufenazin Kemo in ali radioterapija metoklopramid ondansetron, tropisetron Simptomatsko zdravljenje v terminalnem obdobju Zdravilo Odmerek Delovanje na simptome Metoklopramid 10-20 mg 6 - 8 ur gastropareza in delovanje na CŽS Haloperidol 0,5 mg ali klorpromazin 6,25 mg ugodno delovanje pri morfiju, uremiji ali jetrnih metastazah Hidroksizin 6,25 mg difenilhidramin 25 mg antiemetično in sedativno delovanje Deksametazon 4 mg posebej učinkovito pri možganskih metastazah Ondasetron, tropisetron, 4 ali 8 mg granisetron antagonist H3 receptorjev, deluje na center za bruhanje 125 Zdravila proti bruhanju bodo bolj učinkovita preventivno in takrat jih lahko dajemo peroralno. V kolikor bolnik že bruha, dajemo parenteralno ali v obliki svečk. Včasih moramo začeti z zdravljenjem s parenteralnim dajanjem učinkovin in po tem lahko preidemo na peroralno zdravljenje. Kadar je bruhanje hudo, je smiselno pričeti s kombinacijo zdravil: metoklopramid 30 mg + haloperidol 1,5 mg + prometazin 6,25 mg /24 ur. KOLCANJE Kolcanje povzroča občasno, reflektorno krčenje trebušne prepone in pomožnih inspiratornih dihalnih mišic ob zaprtem glotisu. Kolcanje je lahko: 8 občasno • perzistentno ali podaljšano - traja > 48 ur • neustavljivo kolcanje - traja > 1 mesec Vzroki kolcanja Primer Gastropareza funkcionalne motnje v praznjenju želodca, pritisk na želodec od zunaj (povečana jetra) Prizadetost CŽS metastaze, tumorji, inzult Draženje vagusa metastaze na vratu ali v mediastinumu ezofagitis ali obstrukcija požiralnika Draženje freničnega živca metastaze na vratu ali v mediastinumu Presnovne motnje uremija hipokalcemija hiponatremiuja sepsa Zdravila i.v. kortikosteroidi barbiturati benziodiazepini Pomembni anamnestični podatki • jakost in trajanje simptoma • ali kolcanje preneha v spanju - psihogeno • ostali pridruženi simptomi 8 zdravila 9 predhodna obdobja kolcanja 126 Fizikalni pregled : • splošno bolnikovo stanje - sepsa? 8 vrat - bezgavke, sindrom zgornje vene kave, golša 8 pljuča - znaki bronhopnevmonije, perikarditisa • trebuh - peristaltični šumi, bolečnost, pljuskanje ® nevrološki znaki Laboratorijske preiskave: • RTG pjuč in srca z mediastinumom • Diferencialna bela krvna slika 8 Elektroliti v serumu 8 druge ciljane preiskave - sečnina, kalcij, krvni sladkor Zdravljenje Splošne mere: •> draženje žrela (sladkor ali tekočina) 8 vdihavanje C02 iz vrečke 8 zadrževanje diha 8 Valsalva manever 8 pitje ledene tekočine 8 nazogastrična sukcija Velika večina bolnikov kolca zaradi motenj v izpraznjevanju želodca, zato je prvi poskus zdravljenja z metoklopramidom ali cisapridom in simetikonom. Zdravilo Odmerek Delovanje metoklopramid 10 mg i.v. ali i.m.bolus, vzdrževalno 10 - 20 mg p.o. prokinetično delovanje, delovanje na CŽS -antiemetično simetikon 1 - 2 tableti pol ure po jedi odstrani meteorizem haloperidol 2-5 mg i.m., vzdrževalno 1-4 mg p.o. metotrimeprazin 25 mg p.o. sedativno delovanje klorpromazin 25 - 50 mg i.m., vzdrževalno 25 - 50 mg centralno delovanje -učinkovit v 80 % deksametazon 4 - 8 mg ob hepatomegaliji tegretol, dilantin polni terapevtsti odmerki možganske metastaze 127 ZAPRTJE Je zelo pogost simptom, posebej še pri bolnikih, ki jemljejo morfinske preparate (90 %). Vzroki: ZDRAVILA 8 opijati • anliholinergiki 8 diuretiki 8 antikonvulzivi 8 triciklični antidepresivi ® citostatiki (Vinkristin) 8 splošna oslabelost 8 dehidracija MEHANSKI 8 v lumnu prebavne cevi - tumorji, vnetja 8 pritisk iz okolice - tumorji, adhezije, ascites 8 analni - fisure, fistule, vnetja PRESNOVNI " hiperkalcemija 8 hipokaliemija 8 uremija 8 sladkorna bolezen • hipotireoza NEVROLOŠKI 8 pritisk ali infiltracija tumorja v živčne strukture 8 nevropatije (npr. vinkristin) V anamnezi moramo skušati dobiti čimveč podatkov, s katerimi lahko opredelimo obstipacijo. Fizikalni pregled Pri pregledu trebuha smo še posebej pozorni na: 8 napetost 8 zmerno občutljivost nad predelom cekuma 8 tipljive tumorje - fekalne mase pri obstipaciji lahko tipljemo v levem spodnjem trebušnem segmentu in jih zamenjamo za tumor. Po defeka-ciji, ko se črevo izprazni, izginejo. 8 rektalni pregled 8 pri rektalnem pregledu smo posebej pozorni na prisotnost ali odsotnost blata v ampuli. Prisotnost blata v ampuli izključuje prepreko v polnitvi danke in govori za funkcionalne motnje peristaltične aktivnosti črevesa ali stenozo debelega črevesa. Blato v danki je lahko zapečeno. 128 « fekalna impakcija • otipljemo lahko tumor • stenoze • strikture ® analne fistule ali fisure • zunanji pritisk na danko ZDRAVLJENJE Cilj zdravljenja je vzpostavitev stolice vsaj dvakrat tedensko. Splošni ukrepi: Osnovni ukrep je usmerjen v odstranitev vzroka, kadar je to mogoče. Ukinimo zdravila, za katera vemo, da povzročajo obstipacijo in jih zamenjajmo z drugimi. Bolnik naj pije dovolj tekočine. Visokovlaknasta prehrana je priporočljiva, vendar jo bolniki slabo prenašajo. Pri hiperkalcemiji je potrebna zadostna hidracija bolnika, tudi z infuzijami in zdravljenje z bifosfonati. Pri hipokaliemiji poskusimo najprej z veliko svežega sadja ali peroralnim nadomeščanjme kalija v tabletah. Če ni izvedljivo, so potrebne infuzije. Zdravljenje z odvajali: • občasno na 2-3 dni - osmotski laksansi • trajno vsakodnevno - kontaktni laksansi OSMOTSKI LAKSANSI • magnezijeve soli (Mg hidroksid,citrat ali sulfat) • laktuloza - pri pomanjkanju laktaze lahko povzroči laktuloza hude diare-je in črevesne krče. Mg soli učinkujejo po 3-6 urah laktuloza po dveh do treh dneh KONTAKTNI LAKSANSI • dokusati - Na dioktil sulfosukcinat • antrakinoni - sena, dantron - Coloclens • difenilmetani - bisakodil Dulcolax Učinek pričenja 12-14 ur po zaužitju Dioktil sulfosukcinat dodajamo kot mehčalec stolice vsem odvajalom Pri zaprtju, ki ga povzročajo opiati, uporabljamo preparate sene Pri fekalni impakciji je potrebno digitalno čiščenje. Ob trdi stolici - klizme Ob analnih fisurah analgetične svečke 129 Priporočilo za stopenjsko zdravljenje obstipacije 8 prehrana ® blago odvajalo • dodaj antrakinon ali seno • po 2 dneh še bisakosil 2-3 tbl., Mg sulfat 30-60 ml ali laktulozo 30-45 ml • po 72 urah, če ni učinka, dodaj še dulcolax sup, klizmo ZAPORA ČREVESA - ILEUS lleus opazujemo pri 10 -12 % bolnikov z rakom debelega črevesa in danke ter pri raku trebušne slinavke in želodca. Vzroki Mehanski: • tumor • recidivni tumor po operaciji 8 adhezije po operaciji ali radioterapiji 8 metahroni tumor debelega črevesa 8 pritisk od zunaj ® intususcepcija - polipodni tumor Presnovni: 8 paralitični ileus pri hipokaliemiji • paralitični ilues ob pankreatitisu Funkcionalni (intestinalna psevdoobstrukcija): 8 infiltracija tumorja v živčne preplete, ki sodelujejo v peristatični aktivnosti želodca ali črevesa 8 zdravila - morfij, kodein, antiholinergiki, triciklični antidepresivi, neuro-leptiki, vinkristin Simptomi: 8 občasne hude količne bolečine 8 stalne bolečine zaradi distenzije črevesa 8 bruhanje ® obstipacija 8 paradoksna diareja Pomembni anamnestični podatki: 8 narava bolečine 8 bruhanje velikih količin tekočine ali zaužite neprebavljene hrane - ob- strukcija dvanajstnika 8 bruhanje tekalnih mas - obstrukcija dlstalnega ileuma 8 slabšanje bolečine in prehod iz kolik v stalno bolečino 8 slabšanje obstipacije s popolno odsotnostjo stolice 8 diareja 130 Fizikalni pregled Klinični znaki zapore črevesa zavisijo od mesta zapore: ° napet trebuh - bolj izrazit pri nizki obstrukciji <• borborigmi - nizka obstrukcija • rektalni digitalni pregled 9 odsotnost peristaltičnih šumov pri paralitičnem ileusu Preiskave: • kalij in kalcij v serumu 0 hematokrit • nativno RTG slikanje trebuha (na prazno) Zdravljenje: 8 kirurško - kadar gre za mehansko obstrukcijo in je bolnikovo splošno stanje takšno, da poseg dovoljuje • Kirurško zdravljenje ni indicirano pri številnih jetrnih in pljučnih metastazah, ko je bolnikovo pričakovano preživetje krajše od dveh mesecev. Prav tako tehnično ni izvedljivo po obsevanju trebuha. Smrtnost pri tovrstnih posegih je visoka 18-35 %. Neoperativna zdravljenja: Nazogastrična sukcija ni na mestu, ker močno slabša kvaliteto bolnikovega življenja in ima lahko številne zaplete. Uporabljamo jo le v skrajnih primerih, ko neustavljivo bruhanje ne moremo drugače umiriti. Hidracija bolnika ni na mestu kadar ne moremo operirati. Pri bolniku, ki je izsušen, je tudi manjše izločanje prebavnih sokov v prebavila, zato se bruhanje in bolečine lahko sčasoma poležejo. Zdravila, če je to mogoče, apliciramo v podkožje. Bolniku z ileusom ukinemo vsa odvajala in prokinetična zdravila. V zdravljenje uvedemo: 8 blokatorje peristaltike - antiholinergiki, loperamid ° morfinske derivate - morfij 5-10 mg/4 ure, kodein 15-30 mg/4 ure • antiemetike • deksametazon - kadar je vzrok obstrukciji želodčni karcinom ali karci-nom glave pankreasa. Pri bolniku poskusimo 24-urno infuzijo v sestavi: morfin sulfat 60 mg, haloperidol 1,5 mg, oktreotid 0,3 mg in hidroksizin 25 mg. 131 DIAREJA Simptom nastopi pri 5 -10 % bolnikov s karcinomom in je pogostejši simptom kot obstipacija. Mehanizmi diareje so enaki kot pri bolnikih, ki nimajo raka. Tako je diareja lahko po nastanku osmotska, sekretorna ali hipermotilitetna ali pa posledica maiabsorpcije ali maldigestije. Vzroki diareje: • virusi e bakterije • gljive - kandidiaza pri imunokompromitiranih bolnikih • paraziti • kemoterapija - predvsem 5 FU 8 radioterapija - radiacijski enteritis • zdravila - odvajala, sorbitol, nesteroidna protivnetna zdravila • antibiotiki - Clostridium difficile kolitis, ali bakterijska razrast v črevesu, • malabsorpcija in maldigestija - po resekcijah tankega ali debelega črevesa, po resekciji pankreasa ali ob karcinomu pankreasa • tumorska infiltracija črevesa • malnutricija - atrofija sluznice • psihogeni dejavniki • peptidni hormoni - serotonin, VIP itd. e paradoksna diareja ob stenozi ali fekalni impakciji • spremljajoče kronične vnetne bolezni črevesa - ulcerozni kolitis, Croh-nova bolezen Tenezmi: 8 rak danke - krvava sluz ali samo sluz • fistule • nevrogene motnje - zaradi pritiska na medulo • fekalna impakcija • radiacijski proktitis Pomembni anamnestični podatki • kako dolgo je diareja prisotna 8 ali je bila predhodno daljše obdobje zaprtja 8 kako pogoste so stolice • kakšna je stolica - formirana, tekoča, kašasta, sluzasta, krvava, pomešana s krvjo itd. s ali je bolnik kontinenten • količne bolečine pred izpraznitvijo • zdravila Fizikalni pregled: • prisotnost ali odsotnost peristaltičnih šumov v trebuhu • tipljivi tumorji ali fekalne mase v črevesu 8 rektalni pregled 132 • tonus analnega sfinktra • ampula - polna ali prazna • perianalna regija - fistule Zdravljenje Splošne mere • ukinitev zdravil • prehrana • pri dehidraciji oralno rehidracija Paliativna zdravljenja: • rak danke - obsevanje, kriokirurgija, laserska fototerapija Vzročno • ukini odvajala • antibiotiki • antimikotlki • pankreatlčni encimi (Prollpase, Panaze) + famotldin 20 mg + loperamid 2 mg ob obrokih ° karcinoid - oktreotid 8 radiacijski enteritis - poskus s kortikosteroidi, sulfasalazinom • radiacijski proktitis - kortikosteroidne klizme ali svečke Simptomatsko ' kaolin ali pektin vsebujoči dietetni izdelki • kortikosteroidne klizme - diareje ob infiltratlvnem karcinomu • atropin in skopolamin • loperamid 2-4 mg /4-6 ur • kodeln 15-20 mg/4 ure • Tet opii 15 do 20 gtts/ 4 ure ASCITES Ascites je pogost in se pojavi pri skoraj 50 % bolnikov z rakom želodca, trebušne slinavke In debelega črevesa. Najpogostejši pa je pri raku jajčnikov. Ascites je lahko: » eksudat - ob karclnozl peritoneja • transudat - ob jetrni cirozi ali trombozi portalne vene • hilozni aesites - mehanska zapora limfnega obtoka zaradi tumorske infil-tracije bezgavk • spontani bakterijski peritonltis Posamezne oblike ločimo med seboj z diagnostično paracentezo. Za orientacijsko diagnozo je dovolj že izgled punktirane tekočine - transudat je bister, eksudat opalescira, hilozni ascites je mlečen. 133 Preiskave ascitesa: • celokupne beljakovine, LDH • število levkocitov • citološki pregled na prisotnost malignih celic Narava ascitesa Zdravljenje transudat diuretiki - furosemid in aldakton, omejitev soli v hrani transudat paliativna intraperitonealna kemoterapija - bleomycin 60 - 120 mg ali cisplatin 60 mg, deksametazon 8 -10 mg / 8 ali 6 ur občasne paracenteze trajna drenaža ascitesa hilozni ascites paliativna kemoterapija poskus z omejitvijo maščob v hrani -samo nizko verižne maščobne kisline (surovo maslo) ZLATENICA Zlatenica je zelo pogosta pri raku prebavil. Običajno je zapornega tipa in je spremljana z nadležnim srbežem kože. Vzroki zlatenice pa so lahko tudi hemolitična anemija, sočasne parenhimske jetrne bolezni, holestatične reakcije na zdravila, žolčni kamni, tumorji žolčnih izvodil ali pritisk tumorjev na žolčna izvodila. Zaradi pravilne usmeritve simptomatskega zdravljenja je nujna dobra diferencialna diagnoza. Predvsem moramo ločiti med intra in ekstrahepatalno pogojeno zlatenico. Zlatenico pri primarnem ali metastatskem raku jeter lahko povzroča pritisk tumorja na žolčna izvodila in takrat so simptomatska zdravljenja uspešna. Kadar pa je zlatenica posledica parenhimske jetrne odpovedi, je znanilka slabe prognoze in simptomatska zdravljenja so neuspešna. Bolniki navadno kmalu po nastanku zlatenice zapadejo v jetrno komo. Pomembni anamnestični podatki: • nastanek zlatenice - z bolečinami ali brez 9 predhodne bolezni jeter • zdravila • žolčni kamni Fizikalni pregled: 8 barva kože • razpraskanine • urtikarija - preobčutljivostna reakcija na zdravila 8 kožni znaki kronične jetrne bolezni, ascites 8 ksantomi in ksantelazme - dolgotrajna holestatična jetrna bolezen 8 povečana jetra 8 tipljiv neboleč žolčnik - Courvoisiserjev znak (najpogosteje rak glave pankreasa) 8 tipljivi tumorji v trebuhu 134 Laboratorijske preiskave: • bilirubin - direktni in indirektni • alkalna fosfataza in GGTP » LDH • AST, ALT • protrombinski čas • albumini Slikovne preiskave: • UZ - žolčni kamni, razširjeni žolčni vodi, tumorji v jetrih ali v okolici ® endoskopska retrogradna holangiografija (ERC) ali perkutana transhe-patična holangiografija (PTC) • računalniška tomografija (CT) Osnovna preiskava, ki usmerja nadaljne diagnostične in tudi terapevtske postopke, je UZ. Kadar žolčni vodi niso razširjeni, je to običajno znak intrahe-patalne holestaze, bodisi povzročene z zdravili ali s parenhimsko jetrno boleznijo. Kadar sumimo na zdravila, jih ukinemo. Na holestazo, povzročeno z prizadetostjo jetrnega parenhima, ne moremo vplivati. Simptomatsko lahko poskušamo vplivati na srbež kože. Zdravljenje srbeža kože: • antihistaminik (H1) • kortikosterodi - deksametazon 1-2 mg p.o 2-4 x dnevno, - metilprednisolon 4-8 mg p.o. 2-4 x dnevno 8 anionski izmenjevalec - holestiramin • pomirjevala Ekstrahepatalno pogojeno zlatenico lahko dobro razrešujemo z interventnimi endoskopskimi ali radiološkimi posegi, redkeje tudi s kirurškimi. Razširjeni žolčni vodi razširjen holedus in intrahepatalni vodi biliarna drenaža ev. operacija - bilodigestivne anastomoze transedoskopska vstavitev endoproteze ali stenta razširjeni intrahepatalni žolčni vodi poskus transednoskopske drenaže perkutana zunanja, zunanje-notranja ali notranja biliarna drenaža vstavitev stenta 135 Literatura 1. Goals of palliative cancler treatment, ed. F: Porzsolt, Cancer Treatment Reiews 1996; 22, sippl. A 2. Gastrointestinal oncology, eds. Ahlgren JD in MacDonald JS Lippincott Co, Philadelphia, 1992 3. Handbook of palliative carc in cancor, ods. Waller A in Caroline NL, Buttcrworth Heinemann, 1996 136 REHABILITACIJA BOLNIKOV Z IZPELJANIM ČREVESOM (STOMA) Pavle Košorok Izvleček Izhodišča. Rehabilitacija bolnikov z izpeljanim črevesom (stomo) je danes v svetu priznana samostojna medicinska dejavnost. Uvedena je tudi pri nas. Za dokončno vzpostavitev sistema je potrebno poskrbeti za usklajeno delovanje na vseh nivojih. Metode in organizacija: Celovit sistem zajema v prvi vrsti izobražene entero-stomalne terapevte, ki so ob angažiranih kirurgih osnovni nosilci rehabilitacije. Rehabilitaciji je v pomoč samoorganiziranost bolnikov v društvih oz. skupinah za samopomoč ter ustrezna strokovna in laična literatura. Zaključki: Pri nas je vzpostavljena osnova pravilne rehabilitacije bolnikov z Izpeljanim črevesom, v skladu s priporočili VVCET (svetovno združenje entero-stomalnih terapevtov). Imamo mednarodno priznano nacionalno šolo entero-stomalne oskrbe, dober učni kader in že dve generaciji diplomantov, dobro usposobljene kirurge, večinoma solidno zdravniško zavest o potrebnosti rehabilitacije bolnikov ter močno združenje bolnikov z izpeljanim črevesom (ILCO Slovenija - 600 članov). Uvod Rehabilitacija bolnikov z izpeljanim črevesom zahteva usklajeno delo na vseh nivojih zdravljenja in sodelovanje različnih zdravstvenih profilov. Za takšno delo je potrebno poznati število bolnikov in vzpostaviti sistem rehabilitacije, v katerem so znani nosilci dejavnosti. Pri nas smo prevzeli vzorec rehabilitacije, ki ga je priporočilo Svetovno združenje enterostomalnih terapevtov (VVCET). V vsaki večji bolnišnici, kjer so enote za črevesno kirurgijo, potrebujemo enega ali dva terapevta. Na domu lahko prevzame nego dobra patronažna služba. Poleg kirurga, ki bolnika vodi in po potrebi zdravi komplikacije, je zelo važna vloga osebnega zdravnika, ki vsklajuje delo enterostomalnega terapevta in kirurga ter zna sam odkrivati komplikacije. Posebno pomembno pa je, da bolnika spodbuja k aktivnemu članstvu v združenju, kjer se odvijajo dejavnosti samopomoči. EVIDENTIRANJE BOLNIKOV Z IZPELJANIM ČREVESOM (STOMO) Za načrtovanje rehabilitacije bolnikov z izpeljanim črevesom je potrebno poznati število bolnikov, ki imajo stomo. Sedanje evidentiranje je le približno. Delo otežuje različno dolga preživelost bolnikov s stomo in različna narava bolezni. Deloma nam pri tem pomaga vpogled v poročila Registra raka Republike Slovenije. Bolnike s stomo lahko najdemo na ta način, da iščemo tip operacije, 137 katere možna posiedica je bilo izpeljano črevo. Izbiramo lahko med naslednjimi možnostmi: kolostomija, sigmostoma, anus preter, amputacija, ekstirpacija, cekostomija, Hartmanova operacija. Glede na število operiranih bolnikov z rakom širokega črevesa in danke lahko izločimo predvideni odstotek (20%) tistih z izpeljanim črevesom. Tako dobimo podatek o 50 - 60 novih stomirancih letno. Statistični podatki kažejo naraščanje kolorektalnega karcinoma. Vsi viri, iz katerih ugotavljamo število stom, so zelo negotovi, ker ne zajemajo bolnikov z nemalignimi obolenji. Ti imajo vse možnosti za najdaljše preživetje. Največkrat so to bolniki z ileostomo. Posebno skupino predstavljajo otroci s prirojenimi anomalijami, ki jim je bila narejena začasna stoma in so daljši ali krajši čas vezani na negovanje stome. Med začasne stomirance lahko štejemo tudi tiste bolnike, ki jim je bila stoma narejena zaradi poškodbe črevesa. Tudi v skupini bolnikov z rakom kolona je skupina operirancev, ki imajo le začasno stomo (razbremenilne stome, narejene v ileusu; varovalne stome, narejene ob radikalnem posegu; stome, kjer je kasneje predvidena rekonstrukcija črevesa). Čeprav to niso bolniki s trajno stomo, potrebujejo začasno nego in se morajo zanjo usposobiti, čeprav le za vmesni čas, dokler kirurg stome ne zapre. Tudi ti torej zvišujejo število stomirancev in je treba z njimi računati tako pri nabavi materiala kot pri planiranju negovalnega osebja (enterostomalnih terapevtov). Posebna skupina stomirancev, ki so prav tako zajeti v enterostomalno terapijo, so bolniki z urinskimi stomami. Z razvojem kolorektalne kirurgije in z uvajanjem kontinentnih operacij - oblikovanjem pelvičnih rezervoarjev - so se pojavile nekatere komplikacije in težave, ki so terjale posredovanje in pomoč enterostomalnih terapevtov. Tudi ti bolniki so zaupani njihovi oskrbi. Povsod tam, kjer so se šolani enterostomalni terapevti že uspeli uveljaviti, jim je zaupano tudi negovanje preležanin, secernirajočih ran, trebušnih dehiscenc in fistul, pa tudi nega trahealnih stom, likvorskih fistul in podobno. Že zaradi narave dela mora biti enterostomalni terapevt priročen in se mora kot izkušen strokovnjak dobro znajti v mnogih mejnih situacijah. Prav te mejne dejavnosti odpirajo vprašanje razvoja enterostomalne terapije in njenega interdisciplinarnega delovanja. Doslej so najuspešnejšo evidenco bolnikov s stomami naredili bolniki sami s tem, da so ustanovili svoje društvo ILCO in v njem do sedaj včlanili že okrog 600 članov. Razposlali so poseben vprašalnik, ki natančno evidentira vrste stom in čas, ko je bila stoma napravljena. Vsi bolniki s stomo v Sloveniji niso včlanjeni v društvu. Tega niti ni mogoče pričakovati. Iz izkušnje pa bi lahko zaključili, daje dinamično število stomirancev pri nas okrog 700 - 800. K statistično natančnejšim podatkom pripomoremo lahko le zdravstveni delavci sami, ob pomoči šolanih enterostomalnih terapevtov. 138 VLOGA ZDRAVSTVENIH DELAVCEV PRI REHABILITACIJI Vloga enterostomalnega terapevta (ET) je pri rehabilitaciji bolnikov z izpeljanim črevesom ključna. ET se z bolnikom poveže takoj ob sprejemu. Oba z bolnikom si morata vzeti dovolj časa, da razčistita, za kakšen poseg gre in kakšne bodo njegove posledice. V začetku zdravljenja se noben bolnik zlahka ne sprijazni s predlaganim posegom, ki zapušča tako težko invalidnost. Prav zato je ključnega pomena, da si ET vzame dovolj časa za razlago in bolniku odgovori na čim več vprašanj, ki ga begajo. Teh srečanj mora biti več, ker le tako lahko v bolnikovi zavesti dozori spoznanje, da je poseg smiseln, da bo s stomo lahko živel in ne bo drugim v breme. Za bolnika je spoznanje o posegu in invalidnosti, ki ga čaka, hud stres. Srečujemo se z vsemi možnimi stopnjami odzivanja na stresno situacijo, ki so pri različnih bolnikih različno izražene (šok, samoobrambna zavrtost, poučitev, prilagoditev). Pomemben del predoperativne priprave je označitev mesta stome in seznanjanje bolnika s pripomočki za negovanje. To bolniku pomaga, da se po operaciji laže znajde. Operacija sama je nedvomno najvažnejše dejanje, ki odloča o uspešnosti rehabilitacije. S stomo, ki bo narejena, bo moral bolnik živeti. Zato je zelo važno, da se kirurg tega zaveda in se potrudi narediti čim boljšo stomo. Še tako radikalna operacija je lahko za bolnika velika nesreča, če stoma ni narejena pravilno, s poznavanjem vseh možnosti za uspešno rehabilitacijo. Po operaciji bolnik potrebuje psihično podporo, saj kljub dobri predoperativni pripravi največkrat čuti, kako je nebogljen in se ne znajde. Dober ET ima izkušnje, kako ravnati na tej stopnji zdravljenja in se zna prilagoditi raznim starostnim obdobjem, ljudem različnih stopenj izobrazbe, različnim odzivom posameznika. Ob odpustu iz bolnišnice mora biti bolnik toliko samostojen, da je v glavnem sposoben sam oskrbeti stomo s pripomočki, ki jih je dobil na recept ob odpustu. Redki so bolniki, ki tega niso zmožni, če smo si le vzeli dovolj časa za to zgodnjo fazo rehabilitacije. Izjema so majhni otroci, kjer morajo vodilno vlogo prevzeti starši, in tisti starejši bolniki, ki se izgubljajo, morda samo prehodno, po posegu, ali pa njihova psihična moč tudi sicer usiha. Tudi tu naj prevzamejo pobudo bolnikovi svojci. Po odpustu je bolnik praviloma še navezan na bolnišnico, kjer je bil operiran. Zato mu moramo omogočiti, da se s svojim enterostomalnim terapevtom srečuje še toliko časa, da si izoblikuje optimalen način negovanja. Vsak bolnik naj bi poznal več načinov nege, od navadnih samolepilnih vrečk do izpiranja sigmoidne stome. Stoma se ob različnem delu ali v različnih letnih časih različno obnaša. Učenje več načinov negovanja z enterostomalnim terapevtom naj bi bilo usklajeno s kliničnimi kontrolami pri operaterju. Tam kjer stopenjska rehabilitacija še ni vzpostavljena, prevzame oskrbo bolnika patronažna služba, ki bi sicer morala biti le v dodatno pomoč, dostikrat pa mora prevzeti ključno vlogo v nadaljevanju rehabilitacije po odpustu iz bolnišnice. 139 Pričakujemo iahko, da se bodo začeli pojavljati tudi stomaterapevti, ki bodo delovali zunaj mreže zdravstvenih ustanov, bodisi kot privatniki z licenco ali kot uslužbenci velikih dobaviteljev sredstev za negovanje. Tudi te je potrebno zajeti v naš izobraževalni sistem, saj bi s tem uspeli poenotiti sistem rehabilitacije v državi. Pomembno vlogo v rehabilitaciji bolnikov z izpeljanim črevesom nosijo zdravniki: specialisti in splošni zdravniki. Prvi morajo biti seznanjeni s sodobnimi zahtevami oblikovanja stome in rehabilitacije stomirancev, zdravniki v splošni zdravstveni službi pa poznati možnosti bolnikove rehabilitacije in odkrivati težave, ki jih ima bolnik zaradi stome. Pri tem je na obeh nivojih nujno sodelovanje z enterostomalnimi terapevti. Le tako bo bolnikovo življenje kvalitetno. Z optimalno izvedeno stomo in s pripomočki, ki jih bo znal uporabljati, bo bolnik dosegel najboljšo možno rehabilitacijo. SAMOORGANIZIRANOST BOLNIKOV Z IZPELJANIM ČREVESOM -ILCO DRUŠTVA Pomemben dejavnik v rehabilitaciji bolnikov z izpeljanim črevesom je samoor-ganiziranost bolnikov. Pri nas že imamo društvo ILCO SLOVENIJA, ki združuje večino bolnikov z ileo-, kolo- in urostomami. Seveda vseh bolnikov ni mogoče zajeti v društvu, čeprav je zaželeno, da jih je vključenih čim več. Pomen društva lahko ocenjujemo z več vidikov. V prvi vrsti gre za priznanje družbe, ki se s tem zaveda drugačnosti neke populacije in jo sprejema. S sprejetjem se obenem obvezuje, da ji bo skušala omogočiti kakovostno življenje. S stališča bolnikov je obstoj društva velika pomoč pri rehabilitaciji. Dejstvo, da družba omogoča obstoj takšnega društva, bolnikom pomaga, da se znebijo občutka izločenosti. Bolnikom daje potrebno samozavest, jim omogoča medsebojne stike in izmenjavo izkušenj. Društvo že samo zajema tolikšen del populacije, da dobi bolnik občutek, da je v družbi sprejet. Sestanki članov društva so tudi za zdravstvene delavce priložnost, da bolnikom osvežijo znanje o rehabilitaciji z občasnimi predavanji o novostih ali različnih načinih negovanja, kar daje bolnikom možnost nadaljnjega prilagajanja. Zdravstvena vzgoja je v okviru društva poenostavljena, saj je možno izobraževati večje število bolnikov naenkrat, kar je vsekakor laže, kot obravnavati vsakega posebej. Zato je tako pomembna pomoč splošnega zdravnika pri spodbujanju bolnikov k včlanjevanju v ILCO društvo. Društvu že sedaj rada priskočijo na pomoč tudi podjetja, ki oskrbujejo bolnike s sredstvi za rehabilitacijo. Tako kot zdravstveni delavci, ki posredujemo znanje o novih postopkih na področju rehabilitacije, tako tudi predstavniki proizvajalcev opreme izkoriščajo takšna srečanja za predstavitev novosti, oziroma kot priložnost, da se bolniki seznanijo s celotnim izborom njihovih pripomočkov. Predstavitve le-teh so vsekakor pomembne, saj bolnikom dajejo priložnost, da se seznanijo z različnimi načini negovanja in se laže odločajo za spremenjen način nege, ki ga potem uporabljajo bodisi občasno ali pa trajno. Tako presegajo togost, ki je tako značilna za začetno obdobje rehabilitacije, ko bolniki 140 vztrajajo pri edinem načinu oskrbe stome, ki so ga bili deležni takoj po operaciji. Proizvajalci so v veliko pomoč tudi z izdajanjem publikacij, ki bolnikom skupaj s predstavljanjem proizvodov posredujejo tudi osnove rehabilitacije. Konkurenca med proizvajalci je seveda zaželena, saj se tako trudijo, da bi ponudili bolnikom čim več. ILCO Slovenija, s sedežem v Mariboru, deluje v več društvih, ki se povezujejo v sekcije. Zaželeno je, da bi bili tudi splošni zdravniki pobudniki in spremljevalci delovanja teh društev. Zaključek STROKOVNA SHEMA REHABILITACIJE BOLNIKOV Z IZPELJANIM ČREVESOM Enterostomalni terapevt pripravi bolnika na operativen poseg, ga spremlja v času bivanja v bolnišnici in ga pripravi na odpust. Stomaterapevt s kirurgom sodeluje tako, da izbira in svetuje najprimernejše mesto za oblikovanje stome. Ob kontrolah bolniku pomaga, da čimprej doseže največjo možno stopnjo rehabilitacije. Bolnika opogumlja, da osvoji več možnih načinov negovanja stome. Odkriva tiste komplikacije, ki jih zna pozdraviti (vnetja, granulacije, nepravilna uporaba pripomočkov). Opozarja zdravnika na večje kirurške komplikacije (prolaps stome, para- stomalna kila, krvavitev na-stomo). Posreduje pri povezavi bolnika z ILCO društvom. Kirurg zdravi komplikacije, ki ovirajo kakovostno nego stome. Spremlja potek osnovne bolezni, odkriva morebitne recidive ali, pri karci- nomu kolona, pojav metahronih karcinomov. Splošni zdravnik usklajuje rehabilitacijske postopke predvsem tako, da se zaveda pomena rehabilitacije in vodi bolnika ob pomoči stomaterapevta. Odkriva komplikacije in jih rešuje skupaj s kirurgom. Spodbuja povezavo z ILCO društvom. Literatura 1. Corman ML. Colon and Rectal Surgery -second edit.- Lippincot comp.-Philadelphia, 1989. 2. Košorok P. Nega bolnika z iieo in kolostomo. -18. podiplomski tečaj iz kirurgije, Ljubljana 1982. Zbornik predavanj 1982; 56-67. 141 3. Košorok P. Fsihosocialni vidiki rehabilitacije bolnikov z izpeljanim črevesom. Zdr. obzor. 1988; 22: 11-15. 4. Košorok P. Živeti sproščeno - učbenik za bolnike z izpeljanim črevesom, njihove svojce in negovalce; ILCO Slovenija, 1997 142 OCENA INVALIDNOSTI IN DELOVNE ZMOŽNOSTI Aleksandra Mirtič Izvleček Ocena invalidnosti in delovne zmožnosti pri bolnikih z rakom prebavil se v načelu ne razlikuje od ocene invalidnosti in delovne zmožnosti pri bolnikih z drugimi obolenji prebavil. Stališče, da bolnik, ki se zdravi zaradi raka, ni zmožen več za nikakršno delo, ni pravilno. Ocena invalidnosti mora biti individualna, odvisna od telesne prizadetosti in psihičnega stanja. Bolniki naj bi se vrnili na delo nekaj mesecev po končanem zdravljenju (odvisno od lokalizacije bolezni in od stopnje prizadetosti). Ocena invalidnosti in delovne zmožnosti temelji na dobrem poznavanju osnovne bolezni, poteku bolezni, načinih sodobnega zdravljenja, trajnih posledicah osnovne bolezni in zdravljenja in na poznavanju delovnega mesta bolnika. Sodobni načini zdravljenja so povečali število preživelih, pa tudi remisije so dolge. Uvod Po Zakonu o pokojninskem in Invalidskem zavarovanju lahko pri zavarovancu govorimo o invalidnosti tedaj, ko gre za zmanjšanje ali izgubo delovne zmožnosti na delovnem mestu, na katerega je bil zavarovanec trajno razporejen pred boleznijo, zaradi trajnih sprememb zdravstvenega stanja, ki so posledica poškodbe pri delu, poklicne bolezni, poškodbe zunaj delovnega mesta ali bolezni, ki jih ni mogoče odvrniti z zdravljenjem ali z ukrepi medicinske rehabilitacije. Delovna zmožnost je zmanjšana, če zavarovanec ni več zmožen dosegati normalnega delovnega učinka, ne da bi bilo pri tem ogroženo njegovo zdravstveno stanje, v polnem delovnem času, na delovnem mestu, na katero je trajno razporejen. Bistveni elementi invalidnosti so: vzroki za njen nastanek (poškodba pri delu, poklicna bolezen, poškodba zunaj delovnega mesa, bolezen), trajne spremembe zdravstvenega stanja, zmanjšanje ali izguba delovne zmožnosti, vezanost ugotavljanja zmanjšanja ali izgube delovne zmožnosti za »svoje delo«, to je za delo na zavarovančevem dotedanjem delovnem mestu. Kategorije invalidnosti: Po zakonu so zavarovanci, ki so postali invalidi, glede na preostalo delovno zmožnost razvrščeni v tri kategorije invalidno-sti: Prva kategorija invalidnosti pomeni, daje zavarovanec popolnoma nezmožen za delo. 143 Druga kategorija invalidnosti: Zavarovanec je zmožen najmanj polovico polnega delovnega časa opravljati svoje ali drugo ustrezno delo. Tretja kategorija invalidnosti: Zavarovanec je zmožen po predhodni poklicni rehabilitaciji ali brez nje poln delovni čas opravljati drugo ustrezno delo. Pri oceni invalidnosti in preostale delovne zmožnosti je število zavarovancev z rakom na prebavilih v primerjavi z drugimi obolenji relativno majhno. Glede na vzrok Invalidnosti predstavljajo bolezni 80,43 %, od tega rak na prebavilih 1,24%. Oceno invalidnosti podamo po končanem zdravljenju. Kdaj je zdravljenje končano, pa ocenjujemo individualno. Bolnik naj bi se vrnil na delo nekaj mesecev po končanem zdravljenju (odvisno od lokalizacije bolezni in stanja prizadetosti ter od načina zdravljenja). Delo je za bolnika najboljša rehabilitacija, ker ne misli na bolezen, hkrati pa je sposobnost opravljanja dolžnosti dokaz dobrega zdravstvenega stanja. Primerno delo ne more vplivati na pojav recidiva. Ponovno vključevanje v delo je odvisno tako od telesnih prizadetosti, ki so posledica osnovne bolezni ali aktivnega zdravljenja (stanje po radikalnih operacijah, po obsevalni ali kemični oz. kombinirani terapiji), kot tudi od psihičnega stanja. Emocionalne motnje, kot so sum, tesnoba, strah idr., so pri bolnikih z rakom močno izražene. Pogosto te težave bolnika še bolj prizadenejo kot sama bolezen. Pri oceni invalidnosti in delovne zmožnosti bolnikov z rakom na prebavilih moramo upoštevati: ali je zdravljenje končano, stanje stabilnosti zdravstvenega stanja oziroma ponovitev bolezni, stranske pojave na drugih organih, ki so lahko posledica tako osnovne bolezni kot tudi zdravljenja, stanje prehranjenosti in izčrpanosti, da delo in delovni proces ter okolje ne vplivajo na bolezen. Pri oceni invalidnosti in delovne zmožnosti moramo biti pozorni na morebitne fiziološke disfunkcije, ki so posledica osnovne bolezni ali pa posledica zdravljenja. Na trajno zmanjšanje delovne zmožnosti vplivajo stanja, ki povzročajo: težave pri hranjenju, motnje v odvajanju (stanja po obsežnih resekcijah črevesja, anus praeter) ter vsa stanja, ki privedejo do podhranjenosti in izčrpanosti organizma (stanja po radikalnih operativnih posegih, stanja po paliativnih posegih ter stanja po kombinirani terapiji). Bolniki z rakom na prebavilih niso zmožni: za težka oziroma srednje težka fizična dela, za dela, kjer prihaja do povečanega intraabdominalnega tlaka, za dela, kjer so možne mikrotravme trebušne votline (transportni delavci, prislanjanje orodja, vibracije), za dela v neugodnih klimatskih pogojih, tako pri nizkih kot pri visokih temperaturah, za dela, kjer so izpostavljeni kroničnemu zastrupljevanju (svinec, živo srebro, baker, cink, hlapi žveplovodika, žveplene, dušikove in ocetne kisline), 144 za dela, kjer so izpostavljeni psihičnim naporom (vozniki avtobusa, delavci na vodilnih in odgovornih delovnih mestih, dela, pri katerih je ogroženo njihovo življenje ali življenje drugih), za dela na mestih, kjer ni možnosti redne oziroma dietne prehrane ter možnosti osebne higiene, , za nočno delo. " . ,'.■.; Ocena invalidnosti in delovne.z.možnosti pri bolnikih z napredovalo boleznijo je zaradi psihičnih momentov še bolj problematična, saj ocena popolne nezmožnosti za pridobitno delo lahko privede bolnika v stanje depresije. Nekatere bolezni oziroma iznakaženost po njih otežkočajo lahko socialen kontakt; vendar pa izboljšanje pripomočkov zdaj v mnogih primerih omogoča vrnitev na delo. Bolniki s trajno stomo so še lahko zmožni za lažje delo v sedečem ali stoječem stanju, običajno pa se izkaže potreba po skrajšanem delovnem času zaradi možnosti rednih obrokov, osebne higiene ter zmanjšanju naporov, ki jih zahteva osemurno delo. Pri oceni invalidnosti in preostale delovne zmožnosti se najpogosteje pojavljajo bolniki z rakom želodca, kolona in rektuma, redkeje tankega črevesa. Vzrok temu je predvsem starost, v kateri se določen rak pojavlja. Bolniki z rakom požiralnika in žolčnih vodov prihajajo zaradi ocene invalidnosti redkeje, ker se ta rak najčešče pojavlja v petem in šestem desetletju. Pri raku jeter ter pri raku trebušne slinavke pa žal opazujemo hitro napredovanje bolezni, tako da ti bolniki prihajajo zaradi ocene invalidnosti le izjemoma. Zaključek Pri oceni invalidnosti in delovne zmožnosti zaradi raka prebavil ugotavljamo, da ta zajema le majhen delež prebivalstva, vendar pa se število zaradi boljših diagnostičnih metod in večjih terapevtskih možnosti povečuje. Pri oceni moramo biti pozorni na osnovno bolezen, na njen razvoj ob pričetku zdravljenja in na način zdravljenja, na posledice bolezni in zdravljenja, ki so trajne in ki zato vplivajo na delovno zmožnost posameznika. Poleg telesne prizadetosti, funkcionalnih disfunkcij in psihičnega stanja zavarovanca mora ocena temeljiti na dobrem poznavanju dela in delovnih pogojev. Na osnovi tega ugotavljamo, ali je zavarovanec popolnoma nezmožen za pridobitno delo, ali pa je njegova delovna zmožnost spremenjena oziroma zmanjšana. Literatura 1. Hafner M. Bolezni kolona. V: Kocijančič A., Interna medicina 1993: 380-90. 2. Jereb J. Bolezni tankega črevesa. V: Kocijančič A., Interna medicina 1993: 365-74. 3. Kneževič S., Hadžič N„ Vucelič B. Ocjenjivanje radne sposobnosti i invalidnosti kod bolesnika oboljelih od bolesti probavnog sistema. V: Čapeta R„ Radna sposobnost i invalidnost 4, 1986: 3-94. 145 4. Križman i. Bolezni žeiocica in dvanajstnika. V: Kocijančič A., Interna medicina 1993: 352-62. 5. Križman I. Bolezni trebušne slinavke. V: Kocijančič A., Interna medicina 1993: 407-12. 6. Markovič S. Bolezni požiralnika. V: Kocijančič A. Interna medicina 1993: 345-52. 7. Markovič S. Funkcionalne bolezni prebavil. V: Kocijančič A., Interna medicina 1993: 396-99. 8. Markovič S. Tumorji jeter. V: Kocijančič A., Interna medicina 1993: 451-57. 9. Markovič S. Tumorji na žolčniku in žolčnih izvodilih. V: Kocijančič A., Interna medicina 1993: 469-71. 10. Prijatelj J. Pokojninsko in invalidsko zavarovanje 1996. Ljubljana: CMI, 1996: 108-15. 11. Rudan N„ Maričič Ž., Roth A. Ocjena radne sposobnosti kod onkoloških bolesti. V: Capeta R„ Radna sposobnost i invalidnost 4, 1986: 473-524. 146 SOOČANJE Z BOLEZNIJO, STRAHOM IN BOLEČINO Marija Vegeij Pire, Z. Kralj Izvleček Članek opisuje del bolnikovega doživljanja ob soočanju z boleznijo, stiske in strahove ob sporočilu diagnoze »rak« in sprejemanju zdravljenja. Posebej opozarja na nekatera stališča zdravnikov in poudarja pomembnost odnosa med bolnikom in zdravnikom. Veščino empatije je potrebno nenehno razvijati in razreševati tudi lastne stiske. Ustrezno učenje lahko poteka v Balintovih ali Monte Verita skupinah, ki jih natančneje opiše in prikaže njihov razvoj v svetu in pri nas. Uvod Učenje za življenje ne vsebuje »senčnih plati«. V učni snovi ne predvidevajo priprave na bolezen, na težke in nerešljive situacije. Človeka ne pripravljajo niti na možnost, da bi skrenil iz začrtanih normalnih tirnic življenja. Tudi starši si kar najbolj prizadevajo, da bi svoje otroke - celo v mislih - karseda zavarovali pred negativno platjo življenja. Zato ljudje kaj malo vedo o tem, kako obvladovati krize in težke življenjske situacije, kako prebroditi izgube v življenju in se spopasti z občutki obupa in žalosti, kako živeti z boleznijo, z omejitvami in bolečino. Ko nenadoma nastopi bolezen, je človek praviloma nepripravljen. Za izhod iz krize ni enostavnega »recepta« in vsakdo mora najti svojo pot. Pri tem pa potrebuje pomoč svojih najbližjih in pomoč svojega zdravnika. Vendar je tudi zdravnik večkrat nepripravljen za tovrstno pomoč. Tudi on se v procesu izobraževanja uči predvsem o bolezni, o njenih simptomih in telesnih težavah ter o metodah in tehnikah zdravljenja. Ko pa se pri delu sooči z bolnikom, dobi vse poprejšnje znanje novo razsežnost. Pretrese ga spoznanje: »Saj to se lahko kadarkoli zgodi tudi meni.« Zato se počuti dostikrat nemočnega, vzbudil se mu je strah pred lastno boleznijo in smrtjo. Rak je bolezen, ki s svojo grožnjo življenju vzbudi številne strahove in postavlja različna vprašanja, tudi o smislu življenja. Za spopad z različnimi strahovi in za iskanje odgovorov na številna težka vprašanja potrebuje bolnik sogovornika. Zdravnik in bolnik morata biti zaveznika v boju z boleznijo. Zato sta pri delu z bolnikom enako pomembna tako strokovna obravnava kot primeren čustveni odnos. Tak odnos daje bolniku varnost, mu vzbuja zaupanje do posegov in zdravljenja ter ščiti njegovo, z boleznijo ogroženo, samozavest. (1) V nadaljevanju bomo opisali del bolnikovega doživljanja in zdravnikovih stisk, kot tudi model skupinskega učenja za pridobivanje vpogleda v lastna doživljanja. Različne izkustvene skupine so marsikje po svetu že postale sestavni del strokovnega dela. 147 SPOROČILO DIAGNOZE Sporočilo diagnoze »rak« je obremenjujoče za bolnika in zdravnika. Pogosto zdravnik odlaša z odkritim pogovorom o tem, ali pa prelaga svojo dolžnost na naslednjega specialista, s katerim se bo bolnik v procesu ugotavljanja bolezni ali zdravljenja še moral srečati. Številnim preiskavam, ki potekajo največkrat ambulantno, se bolnik nemočen prepusti. Čakalna doba utruja in jemlje energijo; bolj ko je dolga, bolj ga obhajajo občutki strahu, negotovosti, nemoči, jeze. Veliko ga sprašujejo, malo mu odgovarjajo, dajejo navodila, a premalo informacij. Komunikacija je zožena le na najnujnejše. Zdravnik ohranja varnostno razdaljo in največkrat bolnik sliši odgovor: »Nimamo še vseh izvidov.« Sporočilo o diagnozi pride tako do bolnika na različne načine, posredno ali neposredno in vsakdo se na svoj način odzove. Uporabi načine, ki so njemu lastni in že uporabljeni v različnih prejšnjih situacijah ob slabih sporočilih ali kritičnih dogodkih. Lahko bo instinktivno izbral pravo pot, ali pa bo začel delati napake, ki jih bo kasneje popravljal, če jih bo spoznal. Nekateri se trudijo, kljub strahu, obdržati razum in razsodnost, drugi pa se najprej umaknejo, da se izjokajo in prebolijo prvi šok. Šele nato so sposobni sprejemati informacije in se začeti aktivno spopadati z boleznijo. Pri tem želimo opozoriti predvsem na nujnost odkritega pogovora med zdravnikom in bolnikom, ki je osnova za nadaljnje aktivno bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju. Temu se zdravnik ne bi smel izogniti s prenagljeno oceno, češ da bolnika ne sme prizadeti, da ga mora vnaprej zavarovati. Ob takih odločitvah bi moral preveriti tudi svoje občutke. Morda želi s tem zavarovati sebe pred bolnikovimi »nenormalnimi reakcijami«. Spet drugi se drži pravila, da bo povedal le toliko, kot bolnik sam želi vedeti ali vprašati. Nekateri pa informirajo le svojce. Res je, da ne moremo nikoli vnaprej vedeti, kako bo bolnik reagiral, vendar se moramo zavedati, da gre za dinamičen proces in bolnikova zmožnost za soočanje in sprejemanje bolezni se spreminja in postopno razvija. Zato sporočilo diagnoze ne pomeni le enkratnega dejanja, temveč proces empatičnega razumevanja bolnikovega stanja in odgovarjanja na njegove občutke ter določanje korakov, ki so bolniku potrebni, da doseže cilje na poti ozdravitve. ZDRAVLJENJE V BOLNIŠNICI Po ugotovitvi diagnoze običajno hitro sledi prvo zdravljenje, ki je v večini primerov najprej kirurško. Bolnik je, ločen od doma, v tujem brezosebnem okolju bolnišnice, še dodatno prizadet. Obiski mu predstavljajo edini stik z zunanjim svetom. Življenje in delo v bolnišnici potekata po točno določenem programu. Bolnika neguje in zdravi cel tim, srečuje se z različnimi ljudmi, od katerih ima vsak svoje, s pravili določene pristojnosti. Zdravljenje doživlja kot tehniko, kjer gre za srečanje aktivnega terapevta in pasivnega bolnika. Bolnik se težko znajde in ne ve, kdo je tisti, ki bi mu lahko potožil o svojih strahovih, mu zaupal skrbi zaradi bolezni in zdravljenja ter svoje bodočnosti. Tudi o diagnostičnih in terapevtskih postopkih neha spraševati, ker večkrat dobi odgovor: »Prepustite te skrbi zdravnikom in nam zaupajte.« Vendar pri tem ne gre za vprašanje zaupanja, temveč za klic po človeški pomoči. Zato je 148 potreben celostni pristop k bolniku. Odnos terapevt - bolnik je že po svojem bistvu naravnan na sodelovanje. Če postane enosmeren, tako da je prvi subjekt in drugi objekt, je to obema v bistvu tuje in nehumano (2). V času bivanja v bolnišnici se lahko prej odrinjeni strahovi povrnejo in pojavljajo novi. Če je po začetnem zdravljenju in končni določitvi stadija potrebno še dodatno zdravljenje z obsevanjem in/ali kemoterapijo, mnogi bolniki doživljajo to kot slab znak. Sopojavi zdravljenja se lahko močno okrepijo. Pogovori z zdravniki, osebjem in sobolniki bolniku lahko pomagajo pretrgati anonimnost bolnišničnega okolja in predelovati lastne strahove. Vendar pa je najvažnejši individualni pogovor z njegovim zdravnikom, v katerem lahko razjasni svoja osebna vprašanja. V odkritem pogovoru ne pride le do olajšanja in sprostitve, temveč se odnos in s tem tudi zaupanje okrepita. V bolnišnici bolniki zelo pogosto tožijo zaradmespečnosti in zdravniki jim predpisujejo različna uspavala in pomirjevala. Če je bolnik ponoči vznemirjen in zaskrbljen, pokliče dežurno sestro, ta pa gre vprašat zdravnika, kakšno zdravilo naj mu da, nato pa bolnik spet ostane sam. Če prvo zdravilo ne pomaga, dobi drugo, močnejše. V takih in podobnih primerih, ko na primer tudi zdravilo proti bolečini ne pomaga, bi vedno morali najprej ponuditi »besedo«, se z bolnikom pogovoriti, mu dati možnost, da z nekom podeli svoje strahove in pot za razrešitev problema se nato lahko pokaže kar sama. Nekaj opisanega razmišljanja bomo v nadaljevanju prikazali z opisom pogovora z 49-letno ginekološko bolnico. Z že ugotovljeno diagnozo v drugi bolnišnici je bila sprejeta za zdravljenje na Onkološki inštitut. »Mislila sem, da bo šlo, da bom zmogla sama. Sedaj pa sploh ne morem več spati, kljub zdravilom. V prsih me tišči in v grlu me stiska, nemirna postajam. Pa ne mislim na nič slabega. Kar naprej si govorim, da bo pri meni še vse dobro. Tudi domači mi tako govorijo. Ampak v bolnišnici je vseeno hudo. Ko bi bila bliže, da bi hodila od doma na obsevanje. Saj nimam posebnih težav. Bolezen je prišla kot strela z jasnega, upam, da bo tako tudi minila. Sama ne vem, kaj je to sedaj z mano. Tudi doma na prostem izhodu mi ni bilo nič laže, čeprav mi družina zelo stoji ob strani in me vsi vzpodbujajo. Tudi na oddelku so vsi zelo prijazni in se trudijo.« Dolgo je govorila, kot da bi želela preglasiti strah v sebi. Celotno telo je bilo napeto in oči so s strahom iskale potrditev, da ima prav, da bo še vse dobro. Besede rak se je izogibala. Vendar se človek lahko le začasno zavaruje z zanikanjem, trajno pa ne more utišati potlačenih strahov, ker ga začno izdajati in opozarjati na to telesni znaki. Diagnoze rak ni mogoče kar tako zaobiti. Bolnik se v začetku rad prepusti zaščitniškemu okolju, vendar želi nato tudi sam kaj prispevati. Prvi korak v tej smeri je, da čim bolje spozna svojo bolezen. Povprašana o prvih znakih bolezni in nadaljnjih postopkih je bolnica nadaljevala: »Ob rednem ginekološkem pregledu sem nenadoma pričela krvaveti in morala sem takoj v bolnišnico na nadaljnje preiskave. Po enem tednu so mi rekli, da moram na zdravljenje v Ljubljano. Tukaj pa so samo rekli, daje potrebno najprej obsevanje, potem bodo pa že še videli, kaj bo. Sama nisem nič spraševala, rekla sem si, da bo še vse dobro. Sedaj pa me vse bolj skrbi 149 ta negotovost in tudi pogovori s sobolnicami ule vse bulj vznemirjajo. Nisem želela z njimi govoriti o svoji bolezni, pa so me same začele spraševati, kako in kaj. Rekla sem jim, da je z mano vse v redu, samo obsevati me morajo zaradi nenadne krvavitve. Pa je ena bolnica kar ostro okarala mojo nevednost, saj bi vendar že lahko vedela, da kadar se odločijo za obsevanje, gre zagotovo za raka in najbrž je že napredoval, ker se niso odločili za operacijo. Te besede me kar naprej spremljajo, čeprav si skušam dopovedati, da nima prav, saj ne ve ničesar o meni in rakov je tudi najbrž več vrst in bolezen poteka pri vsakem človeku drugače.« V pogovoru sva nato še večkrat izrekli besedo rak in tudi njej je šla vse laže z jezika. Skušali smo jo motivirati, da zbere pogum in zaprosi zdravnico za pogovor ali sobno sestro, da posreduje zanjo. Ob koncu pogovora je bila že veliko bolj umirjena in sproščena ter odločena za realno soočenje. »Pa bom res zaprosila zdravnico za pogovor. Kar rekla ji bom, da se do sedaj nisem še z nikomer zares pogovorila o svoji bolezni in da me to vse bolj preganja in mi ne da spati. Prihodnji teden me bo spet pregledala. Med obsevanjem imam redne preglede. V ordinaciji bova za nekaj časa sami in takrat bo priložnost, da jo bom prosila za pogovor. Pa saj mi je že sedaj veliko laže.« Posebno obravnavo bi zahtevalo delo s svojci, tudi z njimi bolnik dostikrat ne vzpostavlja pristnega odnosa in odkrit pogovor je velikokrat zaradi različnih vzrokov oviran (3). Svojci so v posebno težkem položaju, če prvi zvedo za diagnozo. V mnogih bolnišnicah se, žal, kaže tendenca, da svojce popolno informirajo, bolnike pa nepopolno. Mogoče mislijo, da svojci zaradi večjega zaupanja najbolje vedo, kako bodo bolniku posredovali diagnozo in nujne informacije o zdravljenju. Ali pa zdravnik zastopa mnenje, daje še najbolje, če bolnika ne informira. To še posebej velja za težje primere bolezni. Toda, ali ni to le beg pred realnostjo? Milčinski (3) takole razmišlja: »Ali imamo pravico pacientu kratiti resnico o prognozi njegove bolezni, ali je vsebina načela »aegroti salus suprema lex«, res ta, da bolnika z zavezanimi očmi pripeljemo na prag smrti? Ali naše ravnanje, ki gre večinoma v tej smeri, ni stranpot? Ali ga ne narekuje naš odpor proti izgubljanju časa z »infaustnimi primeri«, ko bi svoje sposobnosti lahko plodneje naložili v oskrbovanje ozdravljivih bolnikov? Morda je zaverovanost v lastno vsemogočnost tista, ki nam brani, da bi skromno priznali meje naših možnosti, in bi pacientu, ki stopa proti smrti kot drugemu, poleg rojstva najbolj fiziološkemu dogodku v svojem življenju, posvetili nekaj našega časa in naše ne brez vzroka slavljene humanosti«. Spremljanje bolnika se začenja brez inštrumentov, v smislu srečanja, ko dopustimo srečanje tudi z njegovim trpljenjem, strahom in bolečino, da ne zbežimo pred njegovim doživljanjem bolezni. Pripravljenost, da človek dopusti, da ga to prizadene, paje že začetek spremljanja. Bolnik bo začutil to pripravljenost. 54-letna bolnica je zbolela zaradi raka na dojki in preživela 4 leta. Ob koncu so ji pljučne metastaze delale vedno več težav. Želela je točno vedeti, pri čem je in natačno se je seznanjala z vsakim novim izvidom. Ohranjala je vero in optimizem do konca. Nekajkrat je tudi sodelovala na seminarjih za specializante splošne medicine. V pogovorih je odkrito spregovorila o vseh svojih stiskah ob 150 prvem soočanju z boleznijo, o strahu in obupu ob ugotovitvi metastaz v pljučih, o trenutnih težavah, premišljevanjih o življenjskih vprašanjih in o svojih gledanjih nanje. Na enem od srečanj je skupina zelo močno podoživljala njeno pripoved in naslednji dan je bolnica takole pripovedovala: »Morala sem priti, kar ne morem pozabiti včerajšnje skupine. Ali ste tudi vi opazili, kako je nekatere moja pripoved prizadela? Ena zdravnica je celo zapustila prostor, da ne bi jaz opazila, da je imela solze v očeh. Pa saj nisem povedala nič takega in tudi še kar dobro izgledam. Nikoli si nisem mislila, da je tudi zdravnike strah. O tem spoznanju sem takoj včeraj morala govoriti tudi z možem. Sedaj bolje razumem tudi svojega zdravnika in mi je žal, da sem bila včasih jezna nanj. Bolj mu moram pomagati, če hočem, da bo tudi on lahko meni. Kar takoj ga želim obiskati v ambulanti in mu odnesti nekaj naše literature in revijo Okno, da nas bo bolje poznal in laže razumel«. O svojem zdravniku je nato vedno govorila z velikim zaupanjem in hvaležnostjo. In on jo je spremljal do konca. Zaradi enkratnosti vsakega odnosa, ki ga predstavlja prepletanje bolnikovih in naših razmišljanj ter čustev, je potrebno veščino empatije ves čas razvijati. To pomeni, da se učimo spoznavati zakonitosti človekovega psihičnega življenja in da stalno prepoznavamo svoje čustvene stiske ter jih ustrezno preoblikujemo (1). MODEL ASCONA - OD BAL1NTOVIH DO MONTE VE RITA SKUPIN Razvoj programa v svetu Michael Balint (1896-1970) je bil psihoanalitik, vsesplošno pa tudi priznan po svojem delu s področja splošne medicine in vzgoje študentov. Z Madžarske je prišel v Anglijo leta 1939. Splošni zdravniki so tedaj tožili, da so slabo pripravljeni za delo, da se niso naučili, kako ravnati s čustvenimi težavami svojih bolnikov. Leta 1950 je pričel s seminarji, katerih namen je bil raziskati čustveni del odnosa med zdravnikom in njegovim bolnikom. Skupina naj bi zdravniku omogočila opazovanje samega sebe, razmišljanje in izmenjavo izkušenj. Preizkušali so nove oblike pogovora z bolnikom. Zdravnik je prišel do svojega lastnega sklepanja in odnos z bolnikom razvijal naprej (5). Balintove skupine so se po svetu hitro širile. O dobrih izkušnjah niso poročali le v skupinah s splošnimi zdravniki, ampak tudi na različnih bolnišničnih oddelkih, pri delu z umirajočimi in drugimi. Učenje v Balintovih skupinah temelji torej na spoznanju, da zdravnikova lastna osebnost, občutki in reakcije sestavljajo pomemben diagnostični in terapevtski inštrument. Poudarek pri delu v skupini je na izkušnjah sodelujočih, razvijali pa naj bi sposobnost za razumevanje odnosa zdravnik - bolnik (6, 7, 8). Zdravnik mora v sebi najti sposobnost, da odkrije o svojih bolnikih stvari, ki jih je sicer težko izraziti z besedami. Zato mora pričeti s »prisluškovanjem« jeziku znotraj samega sebe. Ko v skupini predstavlja primer, ga oživi, zave se mnogih čustev in reakcij v odnosu do bolnika, čeprav so mu le-te v odnosu z bolnikom ušle (9). Zavedati se mora svojih lastnih vzorcev vedenja in svojega lastnega vpliva kot »zdravila« (10). 151 Pokazalo se je, da so Balintove skupine praktično edina uspešna pot posredovanja psihoterapevtskega načina mišljenja somatsko orientiranim zdravnikom. A ne le zdravnikom, tudi medicinskim sestram, socialnim delavcem, psihologom, učiteljem in drugim, saj je učenje o čustvenem zanemarjeno, a nujno potrebno pri vseh poklicih, ki delajo z ljudmi. Balintove skupine so se po svetu povezovale v državna združenja in v skupno Mednarodno združenje Balintovih skupin, ki je v Asconi prirejalo redna letna srečanja. Leta 1968 so v Asconi na Monte Verita (Gori Resnice) pričeli z mednarodnimi seminarji za zdravnike in študente medicine. Priporočila jih je Svetovna zdravstvena organizacija in naj bi vplivali na medicinsko izobraževanje predvsem z učenjem o odnosu zdravnik - bolnik v Balintovih skupinah. Tako se je razvil »Model Ascona« (11). Leta 1985 pa so uvedli novo obliko skupinskih srečanj. V želji da bi izboljšali odnos med bolnikom in zdravnikom, se člani skupine niso učili tega odnosa več sami, niso govorili le o bolniku, temveč z bolnikom; skupaj z njim so se učili odnosa in medsebojnega razumevanja. V skupino so se tako vključevali tudi bolniki, lahko pa tudi svojci ali lečeči zdravnik in/ali medicinska sestra. Vsi imajo možnost aktivno sodelovati v pogovoru. Cilj takih skupin je skupno učenje iz osebnih težav, upov in strahov vseh članov skupine. Taka srečanja lahko postanejo nepozabni dogodki za vsakega udeleženca. Delitev vlog na strokovnjake in bolnike hitro izgine in vsak postane hkrati oboje - strokovnjak in bolnik. To daje možnost za čustveno in kognitivno učenje. Te nove skupine so se poimenovale Skupine Monte Verita. Razvoj programa v Sloveniji Prva Balintova skupina je bila oblikovana leta 1982 v Ljubljani. Sprva je bila študentska skupina, ki je kasneje prerasla v mešano skupino študentov in zdravnikov. Bolnike so obiskovali po različnih bolnišničnih oddelkih (12). Izkušnje študentske Balintove skupine so še zelo žive in jih v nadaljevanju na kratko povzemamo. Ne gre za visoko specializirano psihiatrično znanje. Vprašanje je, kako doživljamo bolnika, kako on doživlja nas in kako to vpliva na zdravljenje. V času študija poslušamo, daje bolnik bio-psiho-socialna enota, v praksi pa zdravljenja v skladu s tem konceptom ne doživimo. V Baiintovi skupini so študentje prvič izkusili interakcijo telesnega in duševnega. Poleg študenta, ki poroča o bolniku, se uči tudi skupina. To je kooperativno učenje; drugi se spomnijo svojih izkušenj, jih ponovijo in predelajo na novo. Pogovori s študentom nudijo bolniku čustveno katarzo, oporo, pomagajo mu reševati probleme, ki nastajajo v zvezi z boleznijo, slabo napovedjo itn. Kadar se je skupine udeležilo tudi medicinsko osebje z bolnikovega oddelka, je bilo to še posebej dobrodošlo. Skupina je študentom pomagala formulirati svoje strahove in prepoznavati obrambno vedenje medicinskega osebja ob umirajočem bolniku. 152 V skupini imajo študentje možnost učiti se spontanega in demokratičnega dialoga. V zaupni atmosferi lahko vsak pove svoje mnenje ter posluša in upošteva mnenja drugih. V rednem študiju take možnosti ni. Ob primerih bolnikov je skupina načela nekatera splošna vprašanja, kot: kakšen je dober zdravnik, kako poteka dobra komunikacija, kakšen je položaj ženske zdravnice itn. Skupina je spoznala, ne le razumsko, ampak tudi izkustveno, da imata zdravilen ali škodljiv učinek ne le tableta in kirurški nož, ampak tudi zdravnikova beseda in vedenje. Veščine odnosa z bolnikom ter pozornosti za njegove in lastne čustvene potrebe se lahko učimo vse od začetka študija, zato za vključitev v Balin-tonovo skupino ni bistveno, v katerem letniku je študent. Naše tesno sodelovanje z Ascono se je pričelo leta 1983. Od takrat naprej se redno udeležujemo tamkajšnjih seminarjev ter srečanj drugod po svetu. Po svojem celovitem pristopu k bolniku je kot učitelj in voditelj skupin še posebej znan dr. Luban Plozza, s katerim zelo tesno sodelujemo in je vodil tudi Prve slovenske Balintove dneve v Ljubljani leta 1992. Balintove skupine so od leta 1989 po zaslugi dr. Miklavža Petelina postale izbirni predmet v okviru predmeta psihiatrija. Kasneje so bile uvedene tudi za specializante splošne medicine, patronažne sestre, socialne in pedagoške delavce ter za zaposlene v zaporih. S prvo skupino Monte Verita smo pričeli spomladi 1996. Sedaj nadaljujemo z redno skupino, ki ima srečanja na tri tedne po 90 minut. Z bolniki se srečujemo zdravniki različnih usmeritev, študentje medicine, socialni delavec in psiholog. Večinoma smo se srečevali z onkološkimi bolniki pa tudi z bolniki po srčnem infarktu. Vsako srečanje odpira nova spoznanja in doživetja ter prispeva k upoštevanju življenjske modrosti ob uporabi strokovnega znanja. Zaključek Opisano doživljanje ob soočanju z boleznijo in njenim zdravljenjem kaže, da le celostni pristop k bolniku zagotavlja optimalne možnosti in znatno prispeva h kakovosti življenja in odnosov. Zdravnik mora pri tem znati reševati tudi lastne stiske in zadrege. Izkušnje kažejo, da je najbolj učinkovit način za to izkustveno učenje v skupini. Zato bi morali vzpodbuditi zdravnike za delo v Balintovih in Monte Verita skupinah, da bi tako le-te postale sestavni del strokovnega dela. Literatura 1. Vegelj Pire M., Radonjič Miholič V. Psihoonkologija in rehabilitacija. In: Zbornik predavanj s področja ontologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1993:158-69. 2. Mayer-Scheu J., Kautzky R. Od zdravljenja k ozdravljenju. Ljubljana: Župnijski urad Dravlje, 1995. 153 3. Freudenberg E. Der Krebskranke und seine Famlie. Stuttgart: Georg Thime Verlag, 1990 4. Milčinski J. Medicinska etika in deontologija. Ljubljana: Dopisna delavska univerza Univerzum, 1982: 84-9. 5. Balint E. Michael Balint: Mensch und Werk. Terapiewoche 1977; 27: 6909-16. 6. Luban Plozza B„ Pozzi U. I gruppi Balint. Padova: Piccin Nuova Libraria S.pA, 1986. 7. Hopkins Ph. Patient Centred Medicine. London: Regional doctor publications limited, 1972. 8. Gruden V. Psihoterapija. Zagreb: Medicinska naklada, 1992. 9. Elder A., Samuel O. While I am doctor. London, New York: Tavistock, Routledge, 1989. 10. Luban Plozza B., Knaak L., Dickhaut H. Der Arzt als Arznei. Koeln: Deutscher Aerzte Verlag, 1990. 11. Luban Plozza B., Poeldinger W„ Kroeger F. Psihosomatski bolnik v splošni ambulanti in njegovo zdravljenje. Ljubljana: DZS, 1993. 12. Kralj Z. Balintove skupine-učenje o čustvenem. Zdrav. Vestn. 1984; 53: 209-10. 154 KAPANOL - NOVA MOČ V ZDRAVLJENJUBOLEČINE Nuška Čakš-Jager Kapanol je zdravilo morfinijevega sulfata s podaljšanim sproščanjem in pomeni pomembno novost v zdravljenju kronične bolečine. Vsebuje ugodno kombinacijo peroralnega jemanja zdravila in enkratnega sistema podaljšanega sproščanja, kar omogoča kontinuirano in enakomerno kontrolo kronične bolečine. Aktivna učinkovina Kapanola je morfin, ki je narkotični analgetik. Podobno kot pri drugih opioidnih analgetikih doseže Kapanol analgetični učinek z agonistič-nim delovanjem na opioidne receptorje. Posebnost Kapanola, ki omogoča njegove dobre farmakokinetične lastnosti, je sestava kapsule. Želatinasta kapsula se hitro razgradi v želodcu, kjer sprosti številne, s polimernim plaščem ovite pelete. V 100-miligramski kapsuli je na primer prek 300 pelet s premerom okrog 1,4 mm. Ta velikost jim omogoča neoviran prehod skozi ustje pilorusa iz želodca v dvanajstnik. Sproščanje morfinijevega sulfata iz pelet je odvisno od pH okolja, zato se v želodcu ne sprošča ob nizkih pH vrednostih. S prehodom v tanko črevo se ob višjih vrednostih pH pelete ne razgradijo takoj in popolnoma. V plašču pelet nastanejo mikropore, ki omogočajo počasno sproščanje morfinijevega sulfata in tako zagotavljajo enakomerno koncentracijo morfina v krvi 12 do 24 ur. FARMAKOKINETIČNI PARAMETRI ZA KAPANOL (24 ur) in za CR MORFIN (12 ur). Parameter KAPANOL 24 UR CR MORFIN 12 UR Cmax (ng/mL)a 37,3 36,9 Cave (ng/mL)a 20,9 19,1 Cmin (ng/mL)a 9,9* 7,6 Tmax (h) 10,3* 4,4 AUC (ng.h/mL)a 501 457 t 0.75 Cmax(h) 6,0* 4,8 FLUKTUACIJA 1,4* 1,6 Kapanol z enkrat dnevnim odmerjanjem kaže v stanju stabilizacije bolj enakomeren farmakokinetični profil kot 12 ur delujoči CR Morfin. 155 Povprečna koncentracija morfina v plazmi (ng/ml) kot funkcija časa (h) po 1000-urnem odmerku ob stabilizaciji (7. dan). Povzeto po Gourlay, G. K. in sod. (1954). £ E 8 t o E o 50- 30- 20- 10- i Kapanol q 24h CR MORFIN q 12h 10 15 20 n 25 Čas po 1000-urnem odmerku ob stabilizaciji (7. dan). Ugodne farmakokinetične lastnosti Kapanola so izrazite v primerjavi s fluk-tuacijami morfinskih koncentracij v plazmi med Kapanolom, CR Morfinom in raztopino morfinijevega sulfata. 200 150 ■ .03, 'o 5 100-LL 50- 60% KAPANOL (24 ur) 173 % 151 % CR MORFIN (12 ur) RAZTOPINA morfinijevega sulfata (4 ur) 156 Morfin se dobro razporedi po telesu, prehaja skozi placento, najdemo ga tudi v mleku doječih mater. Se ne nabira v tkivih, če ga dajemo v normalnih odmerkih. Sorazmerno nizek odstotek (30 do 35 %) morfina v krvi se veže na pla-zemske proteine. Razpolovni čas morfina je 2 do 4 ure, zato podaljšano sproščanje morfinijevega sulfata iz kapsul Kapanola zagotavlja enakomerno plazemsko koncentracijo morfina in uspešno zdravljenje bolečine z enkrat dnevnim odmerkom. Podobno kot pri drugih opiatnih receptorjih poteka glavna pot razgradnje Kapanola prav tako v jetrih s konjugacijo z D-glukuronsko kislino, pri čemer nastaneta glavna metabolita morfin-3-glukuronid in morfin-6-glukuronid. Morfin se primarno izloča skozi ledvice. KAPANOL je primeren za lajšanje zmerne do močne kronične bolečine. Z enkrat dnevnim odmerkom premaguje bolečino enako učinkovito kot morfin z 12-urnim nadzorovanim izločanjem. To so potrdili tudi bolniki v dnevni (ustni) oceni jakosti bolečine in učinkovitosti analgezije v obeh opazovanih skupinah. 1,00,80,60,40,20- MHP=MII -a 1,0 Delno, sprejemljivo ■0 Popolno Jakost bolečine Premagovanje bolečine i Kapanol (n = 54) q 24 h | CR MORFIN (n = 53) q 12 h Povzeto po Broomheadu in sod. (1995)2 157 Prav tako je izredno pomembna bolnikova splošna ocena uspešnosti premagovanja bolečine in kvalitete spanja. Statistično večje število bolnikov je dalo prednost Kapanolu s 24-urnim delovanjem pred morfinom CR z 12-urnim delovanjem. Bolnikova splošna ocena . uspešnosti premagovanja bolečine (odstotek tistih, ki so ocenili zdravljenje za zelo uspešno ali uspešno) Kvaliteta spanja (odstotek tistih, ki so spanje ocenili za zelo dobro ali kar dobro) 100806040200- n = 54 n = 53 *p = 0,018 (test X2) 100806040200- n = 54 i statistično pomembno razlike. Povzeto po Broomheadu in sod. (1995) Pri Kapanolu opažajo podobne stranske učinke, kot jih povzroča CR morfin. Najpogosteje se pojavijo: težave z zaprtjem, slabost in bruhanje, sedacija, di-sforija in evforija. Za Kapanol veljajo enake kontraindikacije kot pri vseh mor-finskih pripravkih (preobčutljivost za morfine, akutna bronhialna astma, respi-ratorna depresija, zapora v prebavilih, biliarne kolike, sočasno jemanje mono-aminooksidaznih zaviralcev). Kapsule Kapanola so v treh različnih jakostih po 20, 50 in 100 mg. Zdravilo je brez okusa. Bolniki naj kapsule po možnosti pogoltnejo cele, lahko pa jih odprejo in pelete stresejo v kozarec vode ali na kašasto hrano. Lahko jih dajemo tudi po želodčni sondi (16 French). Kapsule Kapanol dajemo na tešče ali po obroku, kar ne vpliva na koncentracijo morfina v plazmi. 158 Čas (ure) Sklep Kapanol je primeren za lajšanje zmerne do močne kronične bolečine. S podaljšanim sproščanjem omogoča zelo prilagodljivo odmerjanje in način jemanja. Enkrat do dvakrat dnevno odmerjanje Kapanola zagotavlja enakomerno plazemsko koncentracijo morfina in učinkovito, preprosto ter varno celodnevno premagovanje bolečine. Literatura 1. Maccarrone C, West RJ, Broomhead AF, et al. Single dose pharmacokinetics of Kapanol, a new oral sustained-release morphine formulation. Drug Investigation 7 (5): 262-274, 1994 2. Gourlay GK, Plummer JL, Cherry DA, et al. A Comparison of Kapanol™ (a new sustained release morphine formulation), MST Continus® and morphine solution in can- 159 cer patients: pharmacokinetic aspects. [Abstract 998] [ASP, 7th World Congress on Pain, Paris, August 22-27, 1993 [Data on file, Glaxo Wellcome Australia, F.H. Faulding] 3. A randomized, double-blind, double-dummy, crossover study comparing the pharmacokinetics and pharmacodynamics of Kapanol™ capsules given every 24 hours with MS Continus® tablets given every 12 hours in the management of patients with moderate to severe chronic cancer pain. [Data on file, Glaxo Wellcome Australia, F.H. Faulding] 4. Cherry DA, Gourlay GK, Plummer JL, et al. A comparison of Kapanol™ (a new sustained release morphine formulation), MST Continus® and morphine solution in cancer patients: morphine metabolite profiles and renal function. [Abstract 999] IASP, 7th World Congress on Pain, Paris, August 22-27, 1993. [Data on file, Glaxo Wellcome Australia, F.H. Faulding] 5. Cherry DA, Gourlay GK, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of twenty four hourly Kapanol compared to twelve hourly MS Contin in the treatment of severe cancer Pain, Pain Management unit, Flinders Medical Centre. 160 TABLETE OPIATNIH ANALGETIKOV S PODALJŠANIM UČINKOVANJEM Drago Ažman Izvleček Za uspešno protibolečinsko zdravljenje rakavega bolnika z bolečino, posebno še v terminalni fazi bolezni, pomenijo pripravki tablet opiatnih analgetikov s podaljšanim učinkovanjem v času 12 - 24 ur izjemno pomembno farmakološko obliko za uspešno in enostavno obvladovanje bolnikove bolečine. Uvod Bolečina pri rakavi bolezni nastaja iz dveh poglavitnih vzrokov: Najpogostejši vzrok za bolečino je razraščanje primarne bule v okolišno tkivo in zasevki v mehke dele, kosti in notranje organe. Bolnikov s tako bolečino je največ, pri tej bolečini so prizadeti periferni živčni končiči - govorimo o n o c i -c e p t i v n i bolečini.Ta oblika bolečine je običajno tudi najbolj močna in spremenljiva v svoji jakosti, posebno če bolezen napreduje. To vrsto bolečine najbolje obvladujemo ravno z opiatnimi analgetiki. Drugi vzrok za bolečino pri rakavem bolniku je bolečina, ki ostane kot posledica specifičnega zdravljenja, posebno še obsevalnega in kemičnega. Pri tej obliki bolečine so prizadeti predvsem posamični živci, živčni pleteži ali deli centralnega živčevja - govorimo o nevropatski bolečini, ki jo obvladujemo z drugačnimi načini zdravljenja kot nociceptivno bolečino. Pri tem tipu bolečine so opiatni analgetiki slabo učinkoviti. Opiatni analgetiki so za srednje močno in močno nociceptivno bolečino analgetiki izbire. Slaba lastnost tako sintetičnih kot naravnih opiatov je, da en odmerek zdravila učinkuje le 4 - 6 ur, odvisno od sestave zdravila. Vsi opiatni analgetiki povzročajo tudi neprijetne stranske učinke, posebno še v začetku zdravljenja. Najpogostejši so slabost, bruhanje, glavoboli, omotice, alergični pojavi, motnje pri praznenju mehurja. Zaprtost je najpogostejši dolgotrajni stranski učinek. Previsoki enkratni odmerki analgetika pa lahko v določenih prilikah povzročijo tudi centralne toksične pojave z depresijo dihanja, zmedenost in tudi smrt bolnika. Mehanizem delovanja oziroma učinkovanja opiatnih analgetikov je znan. Vežejo se na opiatne receptorje v centralnenm živčevju in tam sprožijo mehanizem, ki zmanjšuje percepcijo in dovajanje bolečinskih dražljajev v centralno živčevje. Opiatni receptorji se nahajajo tudi zunaj centralnega živčevja, posebno še v prebavnem traktu in po drugih telesnih tkivih. Danes velja ugotovitev, da ravno vezava opiatnih zdravil na te receptorje zunaj centralnega živčevja povzroča neprijetne stranske pojave. 161 Iz farmakoloških raziskav kinetike opiatnih zdravii vemo, da hitro spreminjanje serumske koncetracije povzroča največ stranskih pojavov. Ker se pri jemanju hitro učinkujočih odmerkov to pogosto dogaja, povzročajo te oblike dajanja zdravil največ težav Govorimo o visokem odstotku fluktuacije zdravila. Če pa je serumska koncentracija opiata dokaj stabilna, to pomeni, da so razlike med najvišjo in najnižjo serumsko koncentracijo razmeroma majhne, govorimo o nizkem odstotku fluktuacije, pri čemer je stranskih učinkov znatno manj. Slaba stran tega, da mora bolnik použiti zdravilo vsake 4 ure, je tudi v tem, da sta njegovo spanje in počitek močno motena. Pred dobrimi 10 leti se je na tržišču pojavila nova oblika morfina - počasi topne tablete morfina, imenovane MST tablete, v različnih koncentracijah. Bistvena značilnost te tablete je, da je učinkovina vezana na nosilca, običajno so to hidrooksietil- in metilhidrooksipropil- celuloza in polividon ter aktivna učinkovina, ki se sprošča enakomerno v času 12 ur, potrebno učinkovito serumsko koncentracijo pa doseže po 2 - 3 urah. Kinetika učinkovine je dokaj stabilna, odstotek fluktuacije pa nižji kot pri hitro učinkujoči obliki zdravila.Prav zaradi te stabilne serumske koncentracije je tudi stranskih učinkov razmeroma malo. Retardna tableta je zelo hitro dobila svoje mesto v paleti protibolečinskih zdravil za zdravljenje srednje in hude bolečine.Terapija terminalnega bolnika je dobila povsem nove razsežnosti, zdravljenje na domu je postalo veliko enostavnejše, posebno za tiste bolnike, ki so potrebovali stalno pomoč domačega zdravnika in patronažne sestre, saj retardna tableta v veliki meri nadomesti pogosto dajanje injekcij analgetikov. V ekonomskem smislu je zdravljenje s takšno obliko zdravil tudi bistveno cenejše. Za bolnika pomeni veliko olajšanje, saj mu omogoča dokaj normalen življenjski rilem in normalno spanje ter zmanjšuje njegovo odvisnost od tuje pomoči. V zadnjih letih smo dobili v uporabo že celo vrsto opiatnih analgetikov v retard-ni obliki. Določanje odmerka retardne oblike analgetika Vodilo za učinkovito zdravljenje bolečine pri rakavem bolniku je, da bolnik redno prejema tolikšne odmerke zdravila, da živi brez bolečin. Odmerke mora prejemati redno, časovno odvisno od presnove posameznega zdravila.To velja tudi za zdravila s podaljšanim učinkovanjem. Če imamo bolnika, še nenavajenega opiatov, lahko poskušamo z najnižjimi odmerki retardne oblike na 12 ur in jih potem postopno višamo do zadostnega analgetičnega učinka. Drugi, običajno zelo uporaben način uvajanja retardne oblike pa je začetno zdravljenje s hitro učinkujočimi kapljicami, tabletami ali kapsulami. Ko po takšnem nekajdnevnem zdravljenju ugotovimo, kolikšen odmerek zdravila bolnik potrebuje za 24 ur, ta odmerek delimo z 2 in dobimo potrebno količino za 12 ur. Včasih ta matematični izračun ne drži popolnoma, zato bolniku naročimo, naj vzame med dvema odmerkoma retardne terapije po potrebi še kapljice. Iz do- 162 datne porabe kapljic potem ob naslednji kontroli lahko popravimo 12 urni odmerek retardne tablete. Pomembno je tudi vedeti, da se serumska koncentracija učinkovine ustali po 1 - 2 dneh uporabe retardnih oblik zdravil. Važno je tudi, da bolnik prične z retardno obliko zdravila zvečer in da hkrati vzame še do tedaj predpisane kapljice ali hitro učinkujočo tableto. V praksi pogosto naletimo na primer, da zdravnik bolniku odredi, naj jemlje retard tableto trikrat ali večkrat dnevno.To je povsem narobe, posebno še s stališča kinetike zdravila, ker na ta način dosegamo nepotrebne konice serumske koncentracije in v večji meri sprožamo stranske učinke. Če je učinkovanje prvotnega odmerka zdravila prešibko, moramo bolniku povečati jutranji in večerni odmerek. Ker je osnovni cilj protibolečinskega zdravljenja, da bolniku omogočimo mirno spanje in počitek brez bolečin, moramo odmerke analgetičnega zdravila naravnati predvsem na ta cilj. Drugi cilj protibolečinskega zdravljenja, da bolniku omogočimo opravljanje vsakodnevnih potreb, pa tudi poklica, dosežemo tako, da povečamo odmerek retardne oblike, včasih pa zadošča tudi samo dodatek hitro učinkujoče oblike, posebno kadar ima bolnik zahtevnejše obremenitve. Pomembno je vedeti,da počasi topna tableta učinkuje predviden čas samo, če jo bolnik zaužije ce I o; če jo razgrize, učinkuje kot navadna tableta in pri visokih odmerkih lahko pride zaradi hitre reabsorbcije učinkovine do toksičnih pojavov, učinek pa je kratkotrajen. Praktični problemi nastajajo predvsem pri bolnikih s hranilno sondo ali gastrostomo. Če bolnik ne more zaužiti cele tablete, mu jo lahko damo tudi rektalno, učinek pa naj bi bi bil enako dober. Pri tem moramo upoštevati veliko spremenljivih dejavnikov v rektalni ampuli, saj je ta lahko polna, ali pa ima premalo vlage, da bi se raztopila tableta v njej, kar vse lahko moti normalno reabsorbcijo in ne zagotavlja potrebnega učinka. V zadnjem času je za takšne bolnike na razpolago posebna oblika retardne oblike morfina, v obliki mikropelet v kapsuli. Peleta vsebuje neaktivno nosilno jedro, okoli katerega je nanešena učinkovina, t. j morfin, ki je pokrit s polimer-no membrano; ta počasi oddaja v črevesu učinkovino naslednjih 12 ur. Pelete omogočajo v primerjavi z retardno tableto še stabilnejšo kinetiko učinkovine, tako da jih lahko apliciramo namesto v običajnem 12-urnem intervalu tudi samo enkrat v 24 urah, v dvojnem odmerku. Pri bolnikih s sondo ali gastrostomo lahko vsebino kapsule odpremo in pomešamo s tekočino ter jo vlijemo v cevko. Pri tem moramo biti pozorni, da izpraz-nemo vso vsebino pelet, najbolje je, da posodo s tekočino, v kateri smo primešali vsebino kapsule, ponovno speremo z enako količino tekočine . Če bolnik ne more zaužiti cele kapsule, prav tako lahko vsebino kapsule pomeša v tekočini in popije, pelet pa ne sme žvečiti, ampak jih mora zaužiti cele. Tudi pri takšnem načinu je potrebno posodo izprati z dodatno tekočino, to pa popiti. 163 Pregled zdravil, ki so ali bodo v najkrajšem času dosegljiva na slovenskem tržišču: A) srednje močni opiati: Tramal®100 mg tablete: Bayerpharma Ljubljana DHC© continus tablete 60, 90, 120 mg: Mundipharma, zastop. za Slovenijo Medis, Ljubljana B) močni opiati: MST® tablete : 10, 30, 60, 100 mg Mundipharma, zastop. za Slovenijo Medis, Ljubljana Doltard® srt tableta : 10, 30, 60, 100 mg, Nycomed DAK A/S Copenhagen, zastop. za Slovenijo Higiea d.o.o. Trzin Kapanol™ caps : 20, 50, 100 mg, Glaxo Avstralija, zastop. za Slovenijo Glaxo Wellcome Export Ltd., Podružnica Ljubljana Pregled nekaterih pomembnih farmakoloških lastnosti posameznih preparatov Tramal R 100 mg tableta Absolutna biorazpoložljivost retardne tablete 100 mg je 70,4 %, srednji absorb-cijski čas znaša 4,7 + 0,9 (h), v primerjavi s kapsulo, ki znaša 1,09 ±0,56 (h). Fluktuacija serumskega nivoja se pri retardni tableti, v primerjavi s kapsulami zmanjša za polovico.Serumske vrednosti retard tablete so v primerjavi s 100 mg kapsulo za polovico nižje. Eliminacija tramadola in M 1 metabolita sta pri hitri in retardni obliki skoraj identični. Pri bolnikih, ki potrebujejo manj kot 100 mg Tramala v 12 urah, retardnih tablet ne priporočamo. DHC continus tableta Biorazpoložljivost kodeinske retardne tablete je okoli 53 % v primerjavi s pa-renteralno aplikacijo. Maksimalno plazemsko koncentracijo DHC contin doseže v 3,3 urah. Manjše razlike glede hitrosti absorbcije nastanejo tudi, če je zdravilo zaužito na tešče ali po zajtrku. Kodein se metabolizira v morfin in norkodein, ki se izločata v urinu kot glukoridin-kodein in glukoridirani morfin. Če bolnik rabi manj kot 90 mg kodeina v 24 urah, tablet DHC cont. ne priporočamo. Morfinska retardna tableta in mikropeleta Ne glede na farmacevtsko obliko, to je, ali gre za hitro učinkujočo obliko morfina, ali za različne retardne oblike, tablete ali pelete, se metabolizem in stranski učinki bistveno ne razlikujejo, razlikujejo pa se po značilni kinetiki za posamično retardno obliko. MST tableta služi kot referenčna tableta za primerjave posamičnih preparatov. Biorazpoložljivost pri tabletah s podaljšanim delovanjem in mikropeletami je praktično ekvivalentna in znaša 22,4 %, v primerjavi z morfinsko raztopino, ki 164 daje nekoliko višje vrednosti. Fluktuacija morfina je pri mikropeletah 2,5 krat manjša kot pri tabletah, kar pomeni, prekašajoč serumski profil v primerjavi s tableto s podaljšanim delovanjem. Morfin se izloča pretežno preko ledvic v glukoridni obliki kot 3M-glukorinid in 6M -glukorinid. Za 6 M-glukorinid je znano, da spada med aktivne metabolite z visoko analgetično močjo. M-6 in M-3 -glukorinida se med seboj izključujeta, največje M -3 glukorinida. Del morfina se izloča preko biliarnega trakta, del pa nespremenjen preko ledvic. Nekaj primerjalnih vrednosti: Mo kapljice 30 mg MST 30 mg tabl, Doltard 30 mg tabl. r\ vmax 24,90 ng/ml 8,7 + 3,4 ng/ml 9,2 ± 3,6 ng/ml T ' max 1,0 ± 0,3 ure 2,5 ± 1,0 ure 2,5 ± 1,6 ure Mo kapljice 25 mg Kapanol caps. 50 mg MST 60 tab, C jjfaK 29,6 ng/ml 7,3 ng/ml (tešč) 6,9 ng/ml )po jedi) 14,5 ng/ml T.-m'ax- 1,0 ± 0,3 ure 8,5 + 4,5 h 10,1 ± 3,4 h 2,5 ± 1,6 ure C max: maksimalna serumska koncentracija, Tmax: maksimalni čas najvišje ser. konc. Razlike med posameznimi tabletami so zanemarljive, Doltard tableta kaže nekoliko višje serumske koncentracije, vendar to v kliniki ni pomembno, ker je količina potrebna za posameznega bolnika individualno različna. Mikropelete omogočajo zaradi zelo stabilnega serumskega profila enkrat dnevno medikacijo v dvojnem odmerku. Zaključek Oblike pripravkov s podaljšanim delovanjem morfina pomenijo velik napredek v zdravljenju kronične bolečine pri bolniku z rakom. Učinkovito zdravljenje lahko pri večini bolnikov izvajamo v domači negi. Tudi s stališča ekonomike zdravljenja je tak način zdravljenja najcenejši. Pomisleki, da bi pri teh bolnikih prišlo do pogostejših zasvojitev z opiatnimi analgetiki, so odveč, ker se učinkovina sprošča počasi. Redno opazovanje in merjenje bolnikove bolečine je pogoj za njeno uspešno obvladovanje z zdravili s podaljšanim učinkovanjem. 165 Literatura 1. Grunental: interna dokumentacija WIS-AL -TRA 02 2. Purdue Pharma Inc.: Guidelines to the successful use of Codeine Contin® tablets 3. Maccarone C.West R, Broomhead A et al.Single dose pharmacokinetics of Kapa-nol®,a new oral sustained-release morphine formulation. Drug Invest 1994;7(5):262-274 4. Combined expert Report on toxicological/phartmacological and clinical data Abridget Application for a marketing Authorisation in the United Kingdom Morphine Rhotard 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg. 5. D. Ažman: Kronična bolečina pri bolniku z rakavo boleznijo: 9. Onkološki vikend, 1996: 136-142. 166 PARENTERALNI NAČINI LAJŠANJA KRONIČNE BOLEČINE Olga Mavric Bolečina je neobhoden spremljevalec življenja, stara kot človeški rod. Prav toliko časa trajajo tudi prizadevanja za njeno lajšanje. So osnovna naloga zdravstvenih delavcev. Danes bolečina ni več metafizično zlo, ki ga povzročajo zli duhovi in ki ga vrači odganjajo z zaklinjanji in amuleti. Danes vemo, da kolikor je bil ta način učinkovit, je bil zato, ker je spodbujal bolnikov organizem k sproščanju lastnih protibolečinskih substanc. Današnje alternativne metode imajo enak učinek. Tudi drug način zdravljenja bolečine se začenja v pradavnim: z uporabo drog. Pridobivali so jih iz vrbine skorje, beladone, opija in konoplje, pripravljali alkoholne zvarke in drugo. Predhodnike današnjih analgetikov uporabljamo še danes kot zaviralce nastanka bolečin ali zaradi ojačan-ja analgetičnega učinka. Na primer: acetilsalicilna kislina preprečuje na živčnih končičih nastanek (vznik) bolečine v poškodovanem tkivu. Morfin z zasedbo receptorjev v osrednjem živčevju omili že nastalo bolečino. Bolečina je najmočnejša življenjska izkušnja in tudi najbolj zapletena. Še danes ne zmoremo izmeriti, koliko je bolečina močna zaradi poškodbe tkiva in koliko k njeni jakosti prispevajo strah, zaskrbljenost, nevednost, prejšnje izkušnje z bolečinami ali želja spodbuditi pozornost. Pri bolečini je zelo pomemben dejavnik tudi okolje, v katerem je bolnik z, na primer, rakavim obolenjem oskrbovan, velikega pomena pa je tudi razumevanje družbe za potrebe zdravljenja bolečin. Danes je fizično bolečino moč obvladati. Nemočni smo le ob trpljenju, ki spremlja veliko bolnikov zaradi osamljenosti in iznakaženosti (1). Morda zagovorniki evtanazije mislijo na te primere ob svoji zahtevi po zagotavljanju smrti z medicinsko pomočjo. O etiki pri zdravljenju bolečin ni dokončnih odločitev (2). Najbolj verjetno je odločitev prepuščena socialno-ekonomskemu položaju družbe in njenemu razumevanju: ali ravnodušno prenaša probleme bolečine pri rakavih bolnikih ali sledi novim spoznanjem o patofiziologiji bolečine in napredku na tem področju, novi tehnologiji pri iskanju novih pripomočkov: obližev za počasno sproščanje analgetikov preko kože, sistemov za neposredno vnašanje zdravil v spinalni prostor, podkožje in možganske ventrikle, črpalk za samonadzorovano analgezijo. Svetovna zdravstvena organizacija in IASP (Združenje za študije obvladovanja bolečine) ugotavljata, da imajo le malo vpliva na klinično prakso. V IASP smo sedaj vključeni tudi pri nas preko Združenja za zdravljenje bolečine pri anesteziološki sekciji. Terapevti, ki poznamo metode obvladovanja bolečine, se sprašujemo, zakaj je razmak med tem, kar bi lahko naredili, in tem, kar je v resnici storjenega, tako velik. Mnogo tega že vemo o mehanizmu bolečine in o načinih, kako vplivati nanjo. WHO je izdelala shemo zdravljenja s 3-stopenjsko lestvico (3). Pri blagi bolečini naj bi bolnik jemal analgetike s pretežno perifernim delovanjem, pri najmočnejši bolečini pa dodatno opioide (4). Avtorji te sheme so upoštevali 167 tudi zvrsti boiečine, na katere imajo opisani analgetiki malo vpliva. To so, npr., mišični spazmi, visceralne kolike, zapore črevesja, hiperkalcemije, poškodbe živčevja in psihične motnje. V teh primerih dodajamo analgetikom spazmoli-tike, kortikosteroide, lokalne anestetike, bifosfonate, antikonvulziva, antidepresiva ipd. Izbrati moramo tudi pot vnosa, ki bolniku ustreza. Zlasti pomembno je spremeniti način predpisovanja, ko je dajanje po peroralni poti otežkočeno zaradi bolezenskih procesov v prebavnem sistemu. Pri vsakem predpisovanju zdravil moramo upoštevati vrsto bolečine, farmakodinamske in farmakokine-tične lastnosti analgetikov ter pripravljenost bolnika, da bo ta zdravila jemal v določenih odmerkih in določenih časovnih razdobjih. Bolniki se v mnogih primerih branijo jemati zdravila za bolečine, zlasti opioide, ker so prepričani, da je to znak konca zdravljenja njihove bolezni. (SHEMA 1). Obvladovanje nenehne bolečine po predloženi shemi pomaga le, če je v serumu nenehno prisotna tolikšna količina analgetika, ki pri posameznem bolniku zadošča za prijetno počutje (5). Tudi domači in zdravstveno osebje so v dvomih, ali je bolniku res potrebna predpisana doza vsake 4 ure. Shema 1 dihalna depresija (toksični učinki) zaspanost i o o. > ra o (8 (analqetični učinek) zaprtost, slabost brez analgetičnega učinka Razmerje med koncentracijo v plazmi in farmakološkim učinkom 168 Danes je ta problem laže rešljiv, ker imamo že analgetike v retardni (podaljšani) obliki delovanja in jih bolniki jemljejo samo na 12 ali celo na 24 ur. Na žalost pri nas še niso dostopni obliži z 72-urnim delovanjem. Algologi želimo, da je preprečevanje bolečine vključeno v rehabilitacijski program v času vse bolezni, ne samo v terminalni fazi, in tudi takrat, ko se pojavi bolečina zaradi posledic zdravljenja. Na tak način bolnika pritegnemo k sodelovanju in dosežemo, da se laže odloča o načinu zdravljenja, tudi alternativnega. V šestdesetih in sedemdesetih letih je med zdravstvenimi delavci prevladovalo mnenje, da je treba opioide čim manj uporabljati (6). Verjetno je bila to posledica raziskav in sintez novih analgetikov antagonistov opioidov, ki naj bi te zamenjali. V uporabo so prišli analgetiki srednje jakosti in s precej neprijetnimi stranskimi učinki. To je bil pri nas poznani pentazocin Fortral, butorpanol Moradol pa na zahodu tudi buprenorfin Temgesic in še nek drug analgetik. Ker se ti preparati niso izkazali za varne in učinkovite analgetike, so v osemdesetih letih spet raje uporabljali opioide, zlasti morfin v obliki sirupa. Poleg tega so tedaj ugotovili, da so protivnetni analgetiki (Aspirin) učinkoviti tudi pri bolečinah, ki jih povzročajo tumorji in osteolitične metastaze. Kljub številnim novim učinkovinam iz različnih kemičnih skupin, zlasti derivatov pro-pionske kisline (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, naproksen), z odličnimi analgetičnimi lastnostmi, ni do danes uspelo sintetizirati takega zdravila, ki ne bi imel škodljivega vpliva na sluznico prebavnega trakta, ledvic in na strjevanje krvi. Vendar pa preparate, ki jih imamo na razpolago uporabljamo kljub temu, ker so pač nepogrešljivi pri zniževanju vzburljivosti živčnih končičev v tumorju in, po zadnjih dognanjih, tudi v hrbtenjači. Danes iščejo nove analgetike molekularni biologiji (7). Snovi, ki se vežejo v osrednjem živčevju na receptorje, imajo analgetični učinek (tramadol, fentanil, sufentanil). Fentanil in sufentanil sta močna analgetika, vendar s kratkotrajnim delovanjem. Zaradi zavirajočega vpliva na dihanje se uporabljata kot narkotika tudi za kratkotrajne posege. Danes imamo možnost, s pomočjo pretočnih črpalk dovajati te analgetike nenehno, v količini, ko ne vplivajo na dihanje. Analgetičen učinek je zadosten, ob pravilni določitvi dnevnega odmerka. Analgetika z maksimalno jakostjo in minimalnimi stranskimi učinki nimamo. Uporabljamo kombinacijo zdravil, ki niso analgetiki, vendar vplivajo na bolečino.. Veliko je storjenega na področju lokalnih anestetikov (8). Ob kombinaciji le-teh z opioidi je moč doseči boljši analgetični učinek, kot če uporabimo vsakega zase. Z biofarmacevtsko manipulacijo so skrajšali latentno dobo do začetka učinkovanja zdravila in daljši čas delovanja. Poleg tega novi lokalni anestetik vpliva samo na senzibilno in nič na motorično nitje. Idealen je za regionalno analgezijo pri tumorjih. Lokalne anestetike dajemo sedaj tudi sistemsko: v tabletah, podkožno in v krvni obtok. Bolečino upamo olajšati tudi v primerih, ko velja za neobvladljivo - »intractable pain« (9). Nekatere od teh primerov navajam: kavzalgije, postherpetične in druge nevralgije, nevropatije, iatrogeno izzvane po operativnih posegih in obsevanju, ali take, ki jih povzroča vraščanje malignega tkiva v živčevje. To je tista bolečina, ki ne poneha tudi po višjih dozah zaužitih opioidov in drugih 169 analgetikov. Kot dodatna sredstva smo predpisovali antidepresorje (Tryptizol), antikonvulzive (Tegretol, Rivotril) in kortikosteroide z negotovimi in premalo uspešnimi rezultati. Nevropatska bolečina je nenehna, neprijetno pekoča; na trenutke prešine oboleli del glave, trupa ali okončine kot strela ostra bolečina (10). Bolnika močneje zaboli brez vidnega vzroka. Ob pregledu ne najdemo poškodovanega tkiva, pač pa na koži ob operativnih brazgotinah ali na mestu herpetičnih izpuščajev ali tudi na nespremenjeni koži najdemo predel, kjer je koža preobčutljiva na dotik, hlad ali brez razloga. Je posledica funkcionalnih motenj prenosa bolečine v hrbtenjači in pomanjljivega zaviranja aferentnih živčnih dražljajev. Poleg običajnega prenosa po A delta in C nitju prenaša bolečino izjemoma tudi A beta nitje. Tako nastane stanje preobčutljivosti živčnega sistema, ki vzdržuje bolečino tudi tedaj, ko ni vzdraženja iz periferije. V takih primerih menimo, da je bolnik postal preobčutljiv ali da se je razvila toleranca na morfinske preparate. Povzročitelje tega stanja so odkrili v vzdražnih beljakovinah - glutamatih, ki z vezavo na membranske receptorje NMDA vzburijo stanje osrednje preobčutljivosti. V zadnjih letih so odkrili že več substanc, ki se vežejo na NMDA receptorje in s tem zavrejo delovanje excitatornih substanc (11). Za sedaj nam je dostopen ketamin (Ketanest), ki ga tudi uporabljamo po obsežnih operacijah, kjer je bilo prekinjeno ali poškodovano živčno tkivo. Pomemben je zlasti pri nevzdržnih bolečinah zaradi razširjene maligne bolezni, kjer vrašča v tumorsko tkivo in poškoduje periferno ali centralno živčevje, pa tudi pri hudih vnetnih procesih. Uporaba je omejena, ker je možna uporaba samo v parenteralni obliki in tudi zaradi psihomimetičnih stranskih učinkov. Peroralna oblika bo indikacije razširila na mnogo kroničnih bolečinskih sindromov, kot je npr. fantomska bolečina. Zanimivo je in delno tudi razložljivo, da ta zdravila analgetično delujejo v povezavi z opioidi. Zanimiv je tudi članek, ki prikazuje rezultate raziskave o istočasnem jemanju dextrometorfana (Phago-san, preparat Leka, ki ga ni na tržišču) in opioidov. Ta naj bi zaviral tolerance, ne pa tudi odvisnost (12). Zakaj prihaja do preobčutljivosti osrednjega živčnega sistema s težiščem v hrbtenjači, ne vemo. Mediator naj bi bil imunski sistem. Če je njegovo delovanje zavrto, se vzpostavi proces pojačane sinteze algogenih snovi. To so tiste snovi, ki so posredniki in prenašalci nastajanja bolečine. Učinkovito zdravljenje bolečine je odvisno tudi od tega, kaj mislijo bolniki, okolica in terapevt o nuji preprečevanja bolečine in od njihovih izkušenj, pa tudi od tega, ali ima bolnik možnost dostopa do specialista-algologa in njegovih metod zdravljenja. Poleg algologa pa sta za zdravljenje pomembna še vsaj psihoterapevt in fiziater, ki posreduje bolniku fizikalne metode razgibavanja. Ne najmanj važen je tudi način vnosa izbrane terapije. Bolnik se mora s predloženim načinom strinjati in mora sodelovati. Najprej bi omenila benigne neobvladljive bolečine, pri katerih analgetiki ne zadoščajo. Nova sredstva, ki jih uporabljamo, obstajajo samo v obliki raztopin za injiciranje. V Onkološkem inštitutu se soočamo z bolečinami, ki so posledica zdravljenja: kronični bolečinski sindrom po operaciji dojke, po amputaciji in po drugih operativnih posegih, kjer je bilo zaradi vraščanja tumorja resecirano ali poškodovano živčevje. Zaradi oslabljenega imunskega sistema, zlasti po kemoterapiji, bolniki z rakom 170 pogosto prebolevajo herpes zoster. Tudi poherpetična nevraigija spada v skupino neobvladljivih bolečin. Za te vrste nevropatskih bolečin so napravili primerjalno študijo zdravljenja z lokalnim anestetikom z blokadami, z vnašanjem v epiduralni prostor ali sistemskega zdravljenja (podkožno, intravenozno) (13). Po prvih dveh načinih so dosegli le kratkotrajen učinek, nekaj ur, po sistemski terapiji pa so bolečino prekinili za več tednov ali pa jo celo odpravili. Druga vrsta bolnikov, ki bodo v prihodnosti največ pridobili, so bolniki z razširjeno maligno boleznijo, z velikimi vnetnimi tumorji in poškodovanim živčevjem, kar je bolnika privedlo v stanje osrednje preobčutljivosti. To so bolniki, ki jim sicer opioidna terapija zadošča, vendar zaradi bolezenskih procesov v prebavnem sistemu, vštevši ustno votlino in požiralnik, zdravil ne morejo zauživati (14, 15). Primerjalna študija dovajanja morfina po podkožnem sistemu ali epi-duralno aH v tabletah je pokazala, pri ocenjevanju učinka z vizualnim sistemom, bolj kvalitetno analgezijo v prvih dveh primerih in tudi manj strankih učinkov, zlasti v obliki morečih sanj. Menijo, da zato, ker je v primerih parenteral-nega in spinalnega načina manj metabolitov, ki so odgovorni za stranske učinke. Pri podkožnem načinu je pomembno enakomerno vzdrževanje enake koncentracije analgetika, potrebnega za odpravo bolečine. Spinalno analgezijo nadomestimo s podkožno takrat, ko pride do infekcije ob konici katetra v epiduralnem prostoru, kar se rado zgodi v primerih, ko si bol- Shema 2 ALGORITEM KONTINUIRANA OSKRBA omejena regionalna bolečina 1. živčne blokade 2. eplduralna analgezlja 3. nevroklrurškl posegi (hordotomlja) stranski učinki 'difuzna bolečina 1. spinalna kontinuirana analgezlja 2. podkožna kontinuirana analgezlja 3. Intravenozna analgezlja stopnja 2. In 3. - alternativni opioid - sprememba poti vnosa - prva ocenitev - diagnoza - rakava bolečina t močna trajna bc rakava bolečina ne popusti bolečina popusti olajšana bolečina analgetiki 2. In 3, stopnje analgetiki 1. stopnje - kirurgija • obsevanje - kemoterapija - bolečin ni • opustitev analgetikov 171 nik-laik sam vbrizgava zdravilo. Pogoste so tehnične težave s pogostimi izpadi katetra in neprehodnost dure, npr. po obsevanju v območju hrbtenice. Analgetike kot so tramadol, morfin, metadon, fentanil in ketamin, ki jih dajemo podkožno, lahko kombiniramo z lokalnim anestetikom; po potrebi dajemo anti-emetike metokiopramid in haloperidol, ki je tudi antipsihotik. Kadar predpišemo ketamin, mora biti v kombinaciji nujno tudi anksiolitik midazolam, zaradi nevarnosti nemira in halucinacij ter kot antikonvulziv. Podkožna analgezija pa ni možna, zlasti v domači oskrbi, brez tehničnega pripomočka za dovajanje. Odločili smo se za Baxterjev sistem perfuzorjev iz elas-tomera, ki je črpalka brez dodatnega pogona. To se pravi, da se izpraznjuje sama od sebe. Po vrsti koliko količinsko moramo dovajati na uro: 0,5 ml, če je potreben samo analgetik ali 2 ml na uro, če dodajamo hkrati več učinkovin. 2 ml na uro podkožno je tista količina, ki jo podkožno tkivo v večini primerov prenese brez draženja. Prednost za bolnika, zdravstveno osebje v bolnišnici in na domu je v tem, da traja eno polnjenje pet dni. Če ni nepredvidenih zapletov, zadošča obisk pri terapevtu ali njegov obisk na domu vsakih 5 dni za zamenjavo raztopine ali tudi črpalke. Podkožno iglico zamenja medicinska sestra, ker je to enostaven, nenevaren poseg. Menim, da mora ta način zdravljenja vsakogar spodbuditi k razmišljanju, kako organizirati zdravstveno službo, da bodo nova zdravila in načini zdravljenja dostopni čim večjemu številu pomoči potrebnih. Literatura 1. Parris WCV. Controversies in pain management. In: Abstracts. 7th International symposium The Pain Clinic, Istanbul. Bologna: Monduzzi Editore, 1996: 249-51 2. Wilson PR. Ethics of analgesia. Clin J Pain 1993: 9: 157-8. 3. Swerdlow M. The WHO concept of cancer pain relief. Schmerz Pain Douleur 1989; 10:130-3. 4. Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, de Conno F, Naldi F. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987: 59:850-6. 5. Yokokawa N, Hiraga K, Oguma T, Konishi M. Relationship between plasma concentration of morphine and analgesic effectiveness. Postgrad Med J 1991 ;67 (Suppl 2): S50-4. 6. Mather LE. New horizons in analgesics. In: Abstracts. 7th International symposium The Pain Clinic, Istanbul. Bologna: Monduzzi Editore, 1996: 244-6. 7. Alexander Jl. Pharmacological aspects of pain therapy. In: Perel A, ed. Refresher course lectures. 9th European congress of anaesthesiology, 1995:149-57. 8. Devor M. Use of systemic local anesthetics and anticolvulsants in pain control. Abstracts. 7th International symposium The Pain Clinic, Istanbul. Bologna: Monduzzi Editore, 1996: 127-8. 172 9. Bennett GJ. Chronic pain due to peripheral nerve damage: an overview. In: Fields HL, Liebeskind JC, eds. Pharmacological approaches to the treatment of chronic pain: new concepts and critical issues. Seattle: IASP Press 1994: 51-9. 10. Price D, Mao J, Mayer DJ. Central neural mechanisms of normal and abnormal pain states. In: Fields HL, Liebeskind JC, eds. Pharmacological approaches to the treatment of chronic pain: new concepts and critical issues. Seattle: IASP Press 1994: 61-84. 11. Meynadier J. Pharmacological approaches, new sights on neuropathic pain. In: Abstracts. 7th International symposium The Pain Clinic, Istanbul. Bologna: Monduzzi Editore, 1996: 237-9. 12. Manning BH, Mao J, FrenkH, Price DD, Mayer DJ. Continuous co-administration of dextromethorphan or MK-801 with morphine: attenuation of morphine dependence and naloxone-reversible attenuation of morphine tolerance. Pain 1996; 67: 79-88. 13. Kalso E, Heiskanen T, Rantio M, Rosenberg PH, Vainio A. Epidural and subcutaneous morphine in the management of cancer pain: a double-blind cross-over study. Pain 1996: 67: 443-9. 14. Tawfik MO. The administration of opioides/ll- other routes of administration. In: Abstracts. 7th International symposium The Pain Clinic, Istanbul. Bologna: Monduzzi Editore, 1996: 271-3. 15. Goeke H, Herbst M. Ambulante kontinuierliche subkutane Opioidanalgesie als P CAO (Patient controlled analgesia in outpatients) bei schweren Tumorschmerzen. Der Schmerz 1993; 7: 31-9. 173 Avtorji prispevkov za zbornik 11. ONKOLOŠKEGA VIKENDA prim. DRAGO AŽMAN, dr. med., spec, anesteziolog Onkološki inštitut Ljubljana mag. TOMAŽ BENIJLIČ, dr. med., spec, radioterapevt Onkološki inštitut Ljubljana NUŠA ČAKŠ-JAGER, dr. med. Glaxo Wellcome Export Ltd., Podružnica Ljubljana as. JANEZ ERŽEN dr. med., spec, kirurg Klinika za torakalno kirurgijo, Klinični center Ljubljana prof. dr. EI.DAR M. GADŽ1JEV, dr. med., spec, kirurg Kirurška gastroenterološka klinika, Klinični center Ljubljana prof. dr. RASTKO GOLOUH, dr. med., spec, patolog Onkološki inštitut Ljubljana doc. dr. FRANC JELENC, dr. med, spec, kirurg Kirurška gastroenterološka klinika, Klinični center Ljubljana mag. ROBERT JUVAN, dr. med. Kirurška gastroenterološka klinika, Klinični center Ljubljana doc. dr. PAVLE KOŠOROK, dr. med., spec, kirurg, zasebnik ZLATA KRAIJ, dr. med, spec, splošne medicine Zdravstveni dom Fužine, Ljubljana doc.dr. SAŠA MARKOVIČ, dr. med, spec, internist Onkološki inštitut Ljubljana OLGA MAVRIČ, dr. med, spec, anesteziolog Onkološki inštitut Ljubljana ALEKSANDRA MIRTIČ, dr. med, spec, kirurg Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije dr. MIRKO OMEJC, dr. med, spec. kirurg Kirurška gastroenterološka klinika, Klinični center Ljubljana prof. dr. VLADISLAV PEGAN, dr. med., spec, kirurg Kirurška gastroenterološka klinika, Klinični center Ljubljana prof. dr. VERA POMPE-KIRN. dr. med., spec. soc. medicine Onkološki inštitut Ljubljana doc. dr. MAJA PRIMIC-ŽAKEIJ. dr. med., spec, epidemiolog Onkološki inštitut Ljubljana prof. dr. STANE REPŠE, dr. med., spec, kirurg Kirurška gastroenterološka klinika, Klinični center Ljubljana doc. dr. BORUT ŠTABIJC, dr. med., spec, internist Onkološki inštitut Ljubljana ZDRAVKO ŠTOR, dr. med., spec, kirurg Kirurška gastroenterološka klinika, Klinični center Ljubljana prim. MARUA VEGEIJ-PIRC, dr. med., spec, nevropsihiater Onkološki inštitut Ljubljana DESET ONKOLOŠKIH VIKENDOV ONKOLOŠKI DIAGNOSTIČNI MOZAIK ZDRAVLJENJE OPERABILNEGA RAKA DOJK 6. IN 7. MAREC 1992 RAK MATERNIČNEGA TELESA MALIGNI TUMORJI MEHKIH TKIV 20. IN 21. NOVEMBER 1992 III. MALIGNI EPITELNI TUMORJI KOŽE HODGKINOVA BOLEZEN 2. IN 3. APRIL 1993 IV. POKLICNE BOLEZNI IN RAK ZDRAVLJENJE BOLEČINE 22. IN 23. OKTOBER 1993 V. NE-HODGKINOV LIMFOM MALIGNI TUMORJI NA MODIH 8. IN 9. APRIL 1994 VI. • KOLOREKTALNI RAK SPREMLJANJE UMIRAJOČEGA BOLNIKA 21. IN 22. OKTOBER 1994 VII. RAK GLAVE IN VRATU 31. MAREC IN 1. APRIL 1995 VIII. Okrogli mizi DETEKCIJA RAKA DOJK DETEKCIJA GINEKOLOŠKEGA RAKA 24. IN 25. NOVEMBER 1995 IX. DIAGNOSTIČNI ALGORITMI RAKA V AMBULANTI SPLOŠNE PRAKSE 12. IN 13. APRIL 1996 X. MEDICINA IN ALTERNATIVA V ONKOLOGIJI 25. IN 26. OKTOBER 1996 SPONZORJI XI. onkološki vikend so gmotno podprli: poleg pokroviteljev FONDACIJA "DOCENT DR. J. CHOLEWA" GLAXO WELLCOME EXPORT LTD. še BAXTER in VPD d.o.o. BAYER PHARMA d.o.o. BRISTOL-MYERS-SQUIBB d.o.o. ELI LILLY (Suisse) S.A. ERBE Elektromedicina d.o.o. GRAND HOTEL TOPLICE HOFFMANN-LA ROCHE LTD. JANSSEN-CILAG JOHNSON & JOHNSON S.E. KEMOFARMACIJA d.d. LEK MEDIAS INTERNATIONAL, d.o.o. MEDIS MIKRO + POLO PHARMACIA & UPJOHN PLIVA LJUBLJANA, d.o.o. SALUS LJUBLJANA d.d. SANDOZ PHARMA SERVICES LTD.BASEL SANOLABOR SCHERING-PLOUGH SIMPS'S d.o.o. TOSAMA d.d. ZENECA INT. LTD ZZZS Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije SLABOST IN BRUHANJE STA NAJHUJŠA STRANSKA UČINKA KEMOTERAPIJE IN RADIOTERAPIJE «is^illiSiSSi^®»' Wmmmimm- WM Visokoselektivni antagonist 5-HT3 receptorjev odgovornih za povzročitev bruhanja • Preprečuje stranske pojave, ki se jih bolniki najbolj bojijo • Učinkovitejši je od metoklopramida • Učinkovitejše preprečevanje bruhanja omogoča aplikacijo agresivnejše kemoterapije • Dobro se prenaša GlaxoWellcome Glaxo Wellcome Export Ltd., Podružnica Ljubljana, Cesta v Mestni log SS, 1001 Ljubljana KEMOFARMAC1JA Lekarne, bolnišnice, zdravstveni domovi in veterinarske ustanove večino svojih nakupov opravijo pri nas. Uspeh našega poslovanja temelji na kakovostni ponudbi, ki pokriva vsa področja humane medicine in veterine, pa tudi na hitrem in natančnem odzivu na zahteve naših kupcev. KEMOFARMACIJA - VAŠ ZANESLJIV DOBAVITELJ! KEMOFARMACIJA Veletrgovina za oskrbo zdravstva, d.d. / 1001 Ljubljana, Cesta na Brdo 100 Telefon: 061 1 2-32-145 / Telex: 39705 KEMFAR SI / Telefax: 271-588, 271-362 11. ONKOLOŠKI VIKEND (Zbornik) Uredniki: B. Štabuc, M. Budihna, J. Lindtner, F. Marolt, J. Škrk, B. Zakotnik, J. Žgajnar Izdali: Kancerološka sekcija Slovenskega zdravniškega društva in Zveza slovenskih društev za boj proti raku Založil: Glaxo Wellcome, Export Ltd., Cesta v Mestni log 55, Ljubljana Lektorici: Ksenija Kosem Mira Šekoranja Naklada: 400 izvodov Računalniški prelom: Studio Špela Natisnil: Nejc d.o.o., Ljubljana, april 1997 GlaxoWellcome Moč, ki premaguje bolečino dan in noč** •^Kapanol X MORFINIJEV SULFAT