174 Slov Pediatr 2018; 25: Pregledni članek / Review article ZDRA VLJENJE NEVROBLASTOMA V SLOVENIJI V OBDOBJU 2007–2017 TREATMENT OF NEUROBLASTOMA IN SLOVENIA (2007 – 2017) M. Česen Mazić Klinični oddelek za otroško hematologijo in onkologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija IZVLEČEK V prispevku opisujemo najnovejšo razdelitev bolnikov z nevroblastomom in zdravljenje posameznih pod - skupin. Natančno opisujemo potek in zdravljenje posebne in redke oblike metastatskega nevroblastoma pri dojenčkih. Zdravljenje nevroblastoma z visokim tveganjem za ponovitev bolezni je intenzivno in obsega vse elemente sodobnega specifičnega onkološkega zdravljenja. Dejavno sodelovanje v raziskavi HR NBL 1 je bolnikom v Sloveniji omogočilo dostop do imunoterapije in zdravljenja v skladu z najnovejšimi smer - nicami. Ključne besede: nevroblastom, zasevki, genetika. ABSTRACT The author presents the new classification of neuroblastoma and treatment of the different subgroups. The course and treatment of the rare metastatic subtype of neuroblastoma in infants are presented in detail for two patients. Children with high-risk neuroblastoma are exposed to intensive multimodal therapy . Active participation in the HR NBL 1 study with immunotherapy application is regarded as the standard of care in paediatric oncology worldwide. Key words: neuroblastoma, metastases, genetics. 174-180 175 Slov Pediatr 2018; 25 UVOD Nevroblastom je najpogostejši zunajlobanjski soli - dni tumor pri otrocih in predstavlja 8–10 % rakavih bolezni pri otrocih. Klinični simptomi, znaki in po - tek bolezni so izjemno heterogeni. Leta 2009 so objavili nove smernice za opredelitev stadija bolezni pred začetkom zdravljenja (angl. In- ternational Neuroblastoma Risk Group Staging Sy- stem, INGRSS) (1), ki temeljijo na: • bolnikovi starosti (< 12 mesecev ali > 12 me - secev); • razširjenosti bolezni (lokalizirana bolezen (L) ali bolezen z zasevki – Ms/M); • prisotnosti dejavnikov tveganja za popolno kirurško odstranitev tumorja na podlagi sli - kovnih preiskav (L1/L2); • molekularnobiološki analizi vzorca primarnega tumorja ali zasevka (pomnožitev protooonko - gena MycN, ploidnost, prisotnost numeričnih in/ali strukturnih kromosomskih sprememb); • histološkem pregledu tumorja. Bolnike pred začetkom zdravljenja razvrstimo v tri skupine: 1) bolezen z nizkim tveganjem za pono - vitev (angl. low risk, LR), bolezen s srednjim tve - ganjem za ponovitev (angl. intermediate risk, IR) in bolezen z visokim tveganjem za ponovitev (angl. high risk, HR). Najpomebnejši preskok v klasifikaciji nevroblasto - ma je posledica novih molekularnobioloških teh - nik (npr . angl. ultra high density single nucleotide polymorphism array, UHD SNP array), ki omogo - čajo analizo celotnega genoma tumorske celice (2). T ehnika fluorescenčne hibridizacije in situ (FISH) je ključna za hitro ugotavljanje prognostično in klinično najpomembnejše genetske spremembe – amplifikacije prootonkogena MycN. Omenjena bi - ološka značilnost je jasno in nedvoumno povezana z večjim tveganjem za ponovitev in napredovanje bolezni (3). Naprednejša analiza DNK tumorske celice poda celostno informacijo o genetskih spremembah pri posameznem bolniku. Na klinični potek bolezni vplivajo prisotnost za nevroblastom tipičnih in neti - pičnih strukturnih kromosomskih sprememb, priso - tnost številčnih kromosomskih sprememb (število kopij posameznega kromosoma) in ploidnost (šte - vilo kopij celotnega seta kromosomov). Prisotnost strukturnih sprememb, značilnih za nevroblastom (izguba 1p, 3p, 4p, 1 1q in pridobitev 1q, 2p, 17q), vpliva na odločitev o intenzivnosti zdravljenja (2). Številčne kromosomske spremembe in skoraj tri - ploiden kariotip sta značilna za metastasko obliko bolezni pri dojenčkih (Ms), ki se pogosto spontano umakne (4). Evropska prospektivna randomizirana klinična raz - iskava za izboljšanje zdravljenja bolnikov z nevro - blastomom z nizkim in srednjim tveganjem (angl. low and intermediate risk neuroblastoma study, LINES) je vzorčni primer za bodoče raziskave, saj imajo pri klasifikaciji bolnikov ključno vlogo mole - kularnobiološke značilnosti tumorske celice, opre - deljene v referenčnih laboratorijih. Vmesni izsledki raziskave LINES so potrdili, da lahko bolnike z nevroblastomom z nizkim tvega - njem brez strukturnih kromosomskih sprememb varno opazujemo in ukrepamo šele ob morebitnem napredovanju bolezni. Hkrati bolniki z metastatsko boleznijo ali lokalizirano boleznijo > 18 mesecev s strukturnimi kromosomskimi spremembami po - trebujejo bolj intenzivno zdravljenje (SIOPEN, A. Canet, ustno poročilo). ZDRA VLJENJE METASTATSKEGA (MS) NEVROBLASTOMA Ms nevroblastom je redka oblika bolezni, ki jo je leta 1971 opisal Evans, in predstavlja 7–10 % vseh bolnikov z nevroblastomom. Gre za bolezen do - jenčkov , ki imajo poleg primarnega tumorja lahko 176 Slov Pediatr 2018; 25 še zasevke v jetrih, koži in kostnem mozgu (5). Glavna značilnost bolnikov je možnost spontanega umika bolezni kljub velikemu bremenu bolezni in v večini odlična napoved izida bolezni s približno 90-odstotnim celokupnim preživetjem (6). Na našem oddelku smo v zadnjih 10 letih zdravi - li dva bolnika z Ms nevroblastomom. Prva bolni - ca je bila novorojenka s tremi primarnimi tumorji (primarni tumor obeh nadledvičnih žlez, tumor posteriornega mediastinuma levo z intraspinalno ekstenzijo in utesnitvijo hrbtenjače) ter z zasevki v jetrih, kostnem mozgu in koži. MycN ni bil po - množen, natančnejša molekularnobiološka analiza je pokazala prisotnost numeričnih kromsomskih aberacij (angl. numerical chromosome aberrations, NCA). Zaradi velikega mediastinalnega tumorja in povečanih jeter so bile ob rojstvu prisotna dihalna stiska in težave s hranjenjem. Nevroloških izpadov ob pritisku na hrbtenjačo kljub več kot 50-odstotni utesnitvi ni imela. Zaradi prisotnosti življenje ogro - žajočih dejavnikov smo deklico zdravili s kemote - rapijo (VpCarbo), ki je pospešila umik dela tumorja v spinalnem kanalu, obeh tumorjev na nadledvičnih žlezah in jetrnih zasevkov . Kljub tumorju v prsnem košu in zasevkom v podkožju deklica ni potrebova - la dihalne podpore in se je lahko ustrezno hranila. V starosti 6 mesecev je prišlo do pojava novih pod - kožnih zasevkov in rasti mediastinalnega tumor - ja. Ponovno diagnosticiranje, vključno z biopsijo tumorja, ni pokazalo novih genetskih sprememb. Zdravljenje s kemoterapijo (CADO) ni bilo učin - kovito. Po posvetu s študijsko centralo LINES smo se odločili za opazovanje. Ob rednem spremljanju smo v starosti treh let prepoznali nov solitarni jetrni zasevek. Napredovanje bolezni z jetrnimi zasevki je najpogostejša oblika napredovanja pri bolnikih z Ms nevroblastomom (6.). Deklica so ob kratkem zdravljenju s kemoterapijo (TVD) operativno od - stranili tumor v prsnem košu in opravili radiofre - kvenčno ablacijo solitarnega jetrnega zasevka. V starosti 4,5 leta ima izključno podkožne zasevke, ki so edino znamenje bolezni, in Hornerjev sindrom levo po operativnem posegu. Ms nevroblastom s trilateralnim primarnim tumor - jem pri novorojenčku je izredno redka bolezen. Cilj zdravljenja bolezni z ugodnimi biološkimi značil - nostmi pri dojenčku je ozdravitev z najmanjšo mo - žno obremenitvijo. Dvomesečni deček z primarnim tumorjem desne nadlevične žleze in masivno infiltracijo jeter , ki je povzročala zastojno splenomegalijo, ishemijo črevesa in pritisk na prepono, je bil sprejet zaradi bruhanja in težav z dihanjem. S tankoigelno aspi - racijsko biopsijo primarnega tumorja smo potrdili diagnozo nevroblastom brez amplifikacije MycN. Deček je bil pred začetkom zdravljenja s kemotera - pijo (VpCarbo) zaradi življenje ogrožujočega stanja intubiran in premeščen v enoto intenzivne terapije. Kljub zdravljenju s kempoterapijo so jetrni zasevki napredovali zelo počasno, obdobja nevtropenije pa so spremljale septične epizode zaradi translokaci - je bakterij iz ishemičnega črevesa. Po drugem ci - klu kemoterapije smo se zaradi splošnega slabega stanja odločili za skrajni ukrep – obsevanje jeter z izjemno nizkim odmerkom (4,5 Gy). Kombinira - no zdravljenje je bilo izjemno učinkovito – jetrni infiltrati in primarni tumor so se povsem umaknili. Deček je danes star 4 leta in nima nikakršnih poznih posledic zdravljenja. ZDRA VLJENJE NEVROBLASTOMA Z VISOKIM TVEGANJEM V SLOVENIJI T ermin nevroblastom z visokim tveganjem (HR) se nanaša v večini primerov na otroke, starejše od 12 mesecev , z razsejano obliko bolezni (M). T i bolniki predstavljajo približno 40 – 50 % vseh bolnikov z nevroblastomom. Redko gre za bolnike z lokali - zirano obliko bolezni (L) s pomnoženim protoon - kogenom MycN (3 % vseh bolnikov z nevroblasto - mom). 177 Slov Pediatr 2018; 25 V skupino z visokim tveganjem uvrščamo tudi do - jenčke z nevroblastomom (stadiji M, Ms, L) s po - množenim protoonkogenom MycN. Zaradi nezre - losti or ganov moramo pri bolnikih v tej starostni skupini zdravljenje posebej prilagoditi. Napoved izida bolezni bolnikov s to obliko nevro - blastoma je bila nekoč na splošno slaba, prav tako tudi naša sposobnost, da predvidimo izid bolezni pri posameznem bolniku. Izsledki prve panevropske odprte multicentrične randomizirane klinične raziskave za izboljšanje zdravljenja nevroblastoma z visokim tveganjem (HR NBL 1, skupine SIOPEN – SIOP Europe Ne - uroblastoma), ki poteka od leta 2002 in se letos zaključuje, so pomembno prispevali k izboljšanju preživetja bolnikov . Leta 2007 smo v Sloveniji za zdravljenje uvedli protokol HR NBL 1 in pozdravili prvega bolnika s HR nevroblastomom. Dejavno sodelovanje v raziskavi z vključevanjem in randomizacijo bolnikov poteka od leta 2013. V ob - dobju 2007–2013 smo po shemi HR NBL 1 zdravili 10 bolnikov , pri čemer je 6 bolnikov več kot 5 let po zaključku zdravljenja ozdravljenih. Čas opazovanja bolnikov , ki so sodelovali v raziskavi, je za oceno preživetja prekratek. Zdravljenje po shemi HR NBL 1 se začne z inten - zivno indukcijsko kemoterapijo, s katero že pred operacijo zmanjšamo primarni tumor in dosežemo remisijo na mestih zasevkov . Sledi operacija pri - marnega tumorja. Pri bolnikih, ki so zdravljenje v preteklosti zaključili tukaj, se je bolezen ponovila. S kemoterapijo z visokimi odmerkih z avtologno presaditvijo krvotvornih matičnih celic utrdimo do - seženo remisijo. Čeprav smo od uvedbe kemotera - pije v visokih odmerkih pričakovali veliko, 5-letno preživetje ni preseglo 30 % (7). Kemoterapiji z visokimi odmerki sledi obsevanje ležišča primarnega tumorja in vzdrževalno zdra - vljenje s 13-cis retinojsko kislino, ki spodbuja di - ferenciacijo nevroblastomskih celic, za zdravljenje minimalne rezidualne bolezni. Petletno preživetje bolnikov , zdravljenih po tej shemi, je bilo 40 % (7). Najpomembnejši del raziskave v Evropi je izdelava specifičnih protiteles proti gangliozidu GD2, ki je prisoten na vseh nevroblastomskih celicah. Imuno - terapija s himernimi protitelesi ch14.18/CHO sproži s protitelesi in komplementom posredovano ubija - nje tumorskih celic (ADCC, CDC) in je danes zlati standard zdravljenja HR nevroblastoma. Protitelesa so prvotno razvili v ZDA. Leta 2009 so objavili preliminarne izsledke raziskave, v kateri so bili bolniki s HR nevroblastomom v vzdrževalnem zdravljenju randomizirani bodisi v standardno sku - pino, ki je prejemala samo 13-cis retinojsko kislino, ali v skupino, ki je dodatno prejemala imunoterapi - jo s specifičnimi protitelesi, GM-CSF (granulocitni monocitni rastni factor) in IL-2 (8.). Dveletno celo - kupno preživetje in preživetje brez dogodka sta bili v skupini z imunoterapijo statistično značilno višji (preživetje brez dogodka 46 ± 5% proti 66 ±5 %, p = 0,01; celokupno preživetje 75 ± 5 % proti 86 ± 4 %, p = 0,02) (8.). Randomizacija je bila zaradi velike prednosti imunoterapije kljub znatno večjim neže - lenim učinkom (sindrom povečane kapilarne prepu - stnosti ob proženju imunskega sistema in bolečine zaradi vezave protiteles na gangliozide živčnih celic s potrebo po intravenskem zdravljenju z morfijem) predčasno zaključena v korist imunoterapije. V Evropi so učinkovito protitelo (ch14.18/CHO) z možnostjo izdelave v ustreznih količinah in ustre - zno stabilnostjo izdelali leta 2005. Leta 2009 je postalo zdravilo dostopno vsem bolnikom z viso - kotveganim nevroblastomom v raziskavi HR NBL 1 (9.). V letih 2009–2013 so vsi bolniki v vzdrže - valnem zdravljenju prejemali 13-cis retinojsko ki - slino in specifična protitelesa v kratkotrajni infuziji 178 Slov Pediatr 2018; 25 z dodatkom IL-2 ali brez njega (randomizacija R2). Zaradi večjega števila neželenih učinkov v ročici z IL-2 (sindrom povečane kapilarne prepustnosti ob proženju imunskega sistema in bolečine zaradi ve - zave protiteles na gangliozide živčnih celic s potre - bo po intravenskem zdravljenju z morfijem) je bila randomizacija R2 predčasno ukinjena, saj velik del bolnikov v ročici z IL-2 ni prejel predvidenega od - merka protiteles. Pri bolnikih z relapsom nevroblastoma, ki so pre - jemali imunoterapijo kot rešilno zdravljenje, so ob dolgotrajni infuziji protiteles potrdili ugodno farma - kokinetiko in enako učinkovitost ter hkratno znatno omilitev neželenih učinkov (10). Zmanjšala se je potreba po intravenskih infuzijah morfija, sindrom povečane kapilarne prepustnosti pa je bil obvladljiv brez potrebe po intenzivnem zdravljenju. Leta 2014 sov raziskavi sodelujoči bolniki pričeli prejemati protitelo v dolgotrajni infuziji, kar velja tudi za vse naše vključene bolnike. V raziskavi sodeluje 24 evropskih držav s skupaj 3236 bolnikov . Poleg imunoterapije so odgovorili na naslednja pomembna vprašanja: • Uporaba granulocitnega rastnega faktorja v indukcijski kemoterapiji zmanjša število epiz - od febrilne nevtropenije in omogoča časovno predvideno dajanje intenzivne kemoterapije brez daljših premorov (angl. dose intensity) (1 1). • Standardna kemoterapija v visokih od- merkih je busulfan-melfalan (BuMel). Bol - niki, ki jo prejemajo, imajo višje celokupno 5-letno preživetje kot bolniki, ki so v enaki shemi zdravljenja prejeli kemoterapijo v viso - kih odmerkih v sestavi karboplatin, etopozid, melfalan (60 % proti 48 %). Število neželenih učinkov – razen venookluzivne jetrne bolezni – je bilo v shemi BuMel pomembno nižje (12). • Imunoterapija s protitelesi ch14.18 po - membno izboljša celokupno preživetje bolni - kov (5-letno celokupno preživetje 63 %, 5-le - tno preživetje brez dogodka 53 %) (SIOPEN, R. Ladenstein, ustno poročilo, v pripravi). Čeprav v ZDA protitelo dajejo skupaj z ra - stnim faktorjem za granulocite in monocite ter interlevkinom 2, so priporočila na podlagi iz - sledkov evropske raziskave v prid dajanju pro - titelesa brez dodatka intelevkina 2 (statistično značilnih razlik v celokupnem preživetju ni) (SIOPEN, R. Ladenstein, ustno poročilo). • Primerjali so tudi učinkovitost dveh različnih vrst indukcijske kemoterapije; shema bolni - šnice Memorial Sloan Kettering (modified N7) v prvi liniji uporablja antracikline in evropsko shemo (rapid COJEC). Dokazali so, da sta bili obe shemi enako učinkoviti, saj je remisijo bo - lezni na mestih zasevkov doseglo 80 % bol - nikov), pri čemer je imela evropska shema pomembno manj neželenih učinkov (ASCO, ustna predstavitev , publikacija v pripravi). • Molekularnobiološka analiza vzorcev tumor - jev je omogočila bolj natančno razvrstitev bolnikov znotraj navidezno homogene skupi - ne. Eno ključnih spoznanj raziskave je, da je pri bolnikih z metastatsko obliko nevrobla- stoma, starih 12–18 mesecev, brez amplifi- kacije MycN in SCA napoved izida bolezni zelo dobra, zato zdravljenje obsega izključno indukcijsko kemoterapijo in operacijo. Slovenija je z dejavnim sodelovanjem v raziska - vi bolnikom omogočila dostop do imunoterapije. V Sloveniji za nevroblastomom z visokim tvega - njem zbolita 1–2 otroka letno. V obdobju štirih let smo v raziskavo vključili 6 bolnikov , pet bolnikov v starosti 1,5–5 let, kar je najpogostejša starostna skupina. Vključili smo tudi dojenčka, ki je bil ob postavitvi diagnoze star 3 mesece, kar je velik izziv za visokointenzivno specifično onkološko zdravlje - nje. Zdravljenje smo v celoti – vključno z zbiranjem perifernih krvotvornih matičnih celic in avtologno presaditvijo s kemoterapijo v visokih odmerkih – izpeljali na Pediatrični kliniki. Bolnike smo v po - teku zdravljenja randomizirali dvakrat (indukcijska kemoterapija in imunoterapija), v randomizacijo pa so privolili vsi starši. Ne glede na izbrano terapev - 179 Slov Pediatr 2018; 25 tsko ročico noben bolnik ni utrpel trajnih življenje ogrožajočih posledic. Bolniki, ki so bili randomizi - rani v skupino imunoterapija s protitelesi in inter - levkinom 2, so ob pojavu neobvladljivega sindroma povečane kapilane prepustnosti brez intenzivnega zdravljenja zdravljenje zaključili le s protitelesi v polnem odmerku. Dodatno smo bolnike ob diagnosticiranju obreme - nili z bolj invazivnimi postopki (debeloigelna ali odprta biopsija tumorja) in prispevali biološki ma - terial za analize, ki bodo omogočale boljše razume - vanje biologije bolezni in natančnejšo opredelitev napovedi izida bolezni pri posameznih bolnikih v okviru skupine z visokim tveganjem. Dodatnih za - pletov ob tem nismo zaznali. Vsi omenjeni postopki so standardni operativni postopki ob diagnosticira - nju in oceni razširjenosti bolezni pred zdravljenjem in med zdravljenjem v vključenih državah. ZAKLJUČEK Zdravljenje otrok z nevroblastomom je tudi dan - danes velik izziv . Sodelovanje v velikih multicen - tričnih raziskavah bolnikom omogoča dostop do standardnega in s tem najboljšega možnega speci - fičnega onkološkega zdravljenja. Dejavna udelež - ba v raziskavah glavnemu raziskovalcu omogoči, da tesno sodeluje z največjimi strokovnjaki s tega področja, se nepretr gano izobražuje in sproti sezna - nja z aktualnih spoznanji, pridobljenimi med pote - kom raziskave. T o je pogosto v izjemno pomoč pri zahtevnem odločanju o zdravljenju pri posameznih bolnikih. LITERATURA 1. Monclair T , Brodeur GM, Ambros PF , Brisse HJ, Cecchetto G, Holmes K et al. The Inter - national Neuroblastoma Risk Group (INRG) staging system: an INRG T ask Force report. J Clin Oncol 2009; 27(2): 298–303. 2. Ambros IM, Brunner C, Abbasi R, Frech C, Ambros PF . Ultra-High Density SNParray in Neuroblastoma Molecular Diagnostics. Fron - tiers in Oncology 2014; 4: 202. 3. Rubie H, Hartmann O, Michon J, Frappaz D, Coze C, Chastagner P et al. N-Myc gene amplification is a major prognostic factor in localized neuroblastoma: results of the French NBL 90 study . Neuroblastoma Study Group of the Société Francaise d‘Oncologie Pédiatrique. J Clin Oncol 1997; 15(3): 1 171–82. 4. Schleiermacher G, Michon J, Huon I, d‘Enghien CD, Klijanienko J, Brisse H et al. Chromosomal CGH identifies patients with a higher risk of relapse in neuroblastoma without MYCN amplification. Br J Cancer 2007; 97(2): 238–46. 5. Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F , Carlsen NL, Castel V , Castelberry RP et al. Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment. J Clin Oncol 1993; 1 1: 1466–1477. 6. Schleiermacher G, Rubie H, Hartmann O, Ber geron C, Chastagner P , Mechinaud F et al. T reatment of stage 4s neuroblastoma – report of 10 years’ experience of the French Society of Paediatric Oncology (SFOP). Br J Cancer 2003; 89(3): 470–476. 7. Ladenstein R., Potscheger U, Hartmann O, Pearson AD, Klingebiel T , Castel V et al. 28 years of high-dose therapy and SCT for neur - oblastoma in Europe: lessons from more than 4000 procedures. Bone Marrow T ransplant 2008: 41(2): 1–10. 8. Y u AL., Gilman AL, Ozkaynak MF , London WB, Kreissman SG, Chen HX et al. Anti-GD2 antibody with GM-CSF , interleukin-2, and is - otretinoin for neuroblastoma. N Engl J Med 2010; 363(14): 1324–34. 9. Seeger RC. Immunology and Immunotherapy of Neuroblastoma. Semin Cancer Biol 201 1; 21(4): 229–237. 10. Lode HN, V alteau-Couanet D, T roschke-Me - urer S, Manzitti C, Gray J, Castel V et al. SI - 180 Slov Pediatr 2018; 25 OPEN group Phase II clinical trial with long - -term infusion of anti-GD 2 antibody ch14.18/ CHO in combination with interleukin-2 (IL2) in patients with high risk neuroblastoma. J Clin Oncol 2016; 34:15. 11. Ladenstein R, V alteau-Couanet D, Brock P , Y a - niv I, Castel V , Laureys G et al. Randomized T rial of prophylactic granulocyte colony-sti - mulating factor during rapid COJEC induction in pediatric patients with high-risk neurobla - stoma: the European HR-NBL1/SIOPEN stu - dy . J Clin Oncol 2010; 28(21): 3516–24. 12. Ladenstein RL, Poetschger U, Luksch R, Brock P , Castel V , Y aniv I et al. Busulphan - -melphalan as a myeloablative therapy (MA T) for high-risk neuroblastoma: Results from the HR-NBL1/SIOPEN trial. J Clin Oncol 201 1; 29: 18. Kontaktna oseba / Contact person: Maja Česen Mazić, dr . med. Klinični oddelek za otroško hematologijo in onko - logijo Pediatrična klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana Bohoričeva 20 SI-1000 Ljubljana Slovenija E-pošta: maja.cesen@kclj.si Prispelo/Received: 24. 4. 2018 Sprejeto/Accepted: 13. 8. 2018