Pregledni članek / Review 40 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija Female sexual dysfunction – part 1: classification Irena Dokl 1, Darija Šćepanović2, Gabrijela Simetinger3 IZVLEČEK Ţenska ima spolno disfunkcijo, kadar ji teţava ali motnja v spolnosti povzroča stres in to zanjo pomeni resno teţavo. Obširna problematika ţenskih spolnih disfunkcij s kompleksno večstransko etiologijo zahteva celostno obravnavo posameznice. Da bi to dosegli, je potreben multidisciplinaren pristop. Upad spolne funkcije je progresiven in pri ţenskah zelo pogost. Najpogostejše teţave spolnih disfunkcij, ki sledijo ţenskemu spolnemu odgovoru, so razdeljene na motnje spolne ţelje, motnje spolnega vzburjenja, motnje orgazma in boleč spolni odnos. Številni dejavniki prispevajo k spolni disfunkciji, ki je posledica raznolikih in zapletenih socialnih, telesnih in psiholoških vzrokov za teţave v spolnosti. Motnje v spolnosti, ki se pojavijo v kateri koli fazi ţenskega spolnega odgovora, so skrb vzbujajoč problem in zapletena oblika ogroţanja spolnega zdravja ţensk. Vsaka ţenska si zasluţi zadovoljivo spolno ţivljenje in prvi korak k uresničitvi tega je izobraţevanje vseh starostnih skupin o človeški spolnosti, o kateri je mnogim ţal še vedno neugodno razpravljati. Kompleksnost etiologije ţenskih spolnih disfunkcij zahteva tako predano interdisciplinarno ekipo s skupnim ciljem ponuditi diagnostično natančnost. Ključne besede: Spolnost pri ţenskah, boleč spolni odnos, motnje v spolnosti, medenično dno, modeli spolnega odgovora. ABSTRACT A woman has sexual dysfunction when a problem or a disorder of sexual function causes her stress and that represents a serious problem in her life. An extensive problem of sexual dysfunction requires a comprehensive treatment of individuals and to achieve this a multidisciplinary approach is required. The decline in sexual function is progressive and very common at women. The most common problems of sexual dysfunction, following the female sexual response, are divided into sexual desire disorder, sexual arousal disorder, orgasmic dysfunction and painful intercourse. Many factors contribute to sexual dysfunction, which may be the result of diverse and complex social, physical and psychological causes of sexual problems. Sexual disturbances that occur in any phase of the female sexual response are a problem and complex threats to women's sexual health. Every woman deserves a satisfactory sexual life and the first step towards achieving this is to educate all age related groups about human sexuality, which many, unfortunately, still find awkward to discuss. The complexity of the etiology of female sexual dysfunction requires a dedicated multidisciplinary team with a common goal to offer diagnostic accuracy. Key words: female sexuality, painful intercourse, sexual disturbances, pelvic floor, models of sexual response. 1 Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana 2 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana 3 Splošna bolnišnica Novo mesto, Novo Mesto Korespondenca/Correspondence: Irena Dokl, dipl. fiziot..; e-pošta: irena.dokl@gmail.com Prispelo: 20.10.2014 Sprejeto: 13.11.2014 Dokl in sod.: Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 41 UVOD Problematika ţenskih spolnih disfunkcij bo zaradi obširnosti in laţjega razumevanja predstavljena v dveh prispevkih. V prvem bo poudarek predvsem na klasifikaciji ţenskih spolnih disfunkcij. Namen prvega prispevka je tako seznaniti se s teţavo, ki ga spolna disfunkcija pomeni za ţensko, ter razrešiti poimenovanje in razumevanje različnih terminov, povezanih z ţenskimi spolnimi disfunkcijami. V drugem prispevku, ki bo izšel v naslednji številki revije, pa bodo natančneje opisani moţnosti zdravljenja ter rezultati in ugotovitve o učinkovitosti konservativnega zdravljenja ţenskih spolnih disfunkcij na podlagi pregleda literature. Svetovna zdravstvena organizacija (1) opisuje spolno zdravje kot stanje telesne, čustvene, duševne in socialne blaginje v povezavi s spolnostjo. Motnje v spolnosti pomenijo za ţenske resno teţavo in ta obširna problematika zahteva celostno obravnavo posameznice z multidisciplinarnim pristopom, ki povezuje strokovnjake z različnih področij. Za zdravo spolnost sta pomembna usklajeno delovanje vseh delov telesa ter hkratna usklajenost duševnih in socialnih dejavnikov. MOTNJE V SPOLNOSTI Spolne disfunkcije so pogoste, saj prizadenejo od 20 do 43 odstotkov ţensk pred menopavzo in 48 odstotkov starejših ţensk, ki so še vedno spolno aktivne v pozni menopavzi. V zdravstvu jih poznamo kot stalne, ponavljajoče se teţave s spolnim odgovorom ali z ţeljo po spolnosti, ki povzročajo stres in se zaradi zdravstvenega stanja, povezanega s staranjem, tudi večajo. Upad spolne funkcije je tako progresiven in zelo razširjen (2). Za uspešno telesno izveden vaginalni ali rektalni spolni odnos je najbolj pomembna funkcija medeničnega dna, ki pripomore k boljšemu spolnemu odzivu (3) in zadovoljstvu (4) ter je nujno potrebna za spolno dejavnost (5). Medenično dno je kot mišično-vezivna plošča sestavljena iz več plasti, pri čemer se mišice medeničnega dna naraščajo spredaj na sramnično kost in zadaj na kriţnično, skupaj z vezmi in fascijami (6). Posamezen del dinamične strukture ne zagotavlja zadostne podpore, temveč jo zagotavlja usklajeno delovanje ovojnic in mišic pod nadzorom ţivčevja, ki deluje kot ena enota (7). Napaka v eni izmed delov podpornega sistema lahko kaţe in vpliva na pomanjkljivosti v drugih sestavnih delih sistema in ker mišice medeničnega dna delujejo v sinergiji z drugimi mišicami trupa, njihova disfunkcija lahko omeji sposobnost, da ostanemo telesno aktivni. Vzrok za nezadostno funkcijo medeničnega dna in njene mišice zapiralke je med drugim tudi normalno staranje njenega vezivnega tkiva, predvsem kolagena (8). Modeli spolnega odgovora Spolnost obsega dejavnosti telesnih in duševnih izkušenj, ki izpolnjujejo pomembne telesne in čustvene potrebe po bliţini in intimnosti. Zanimanje ţensk za spolnost in njihov odziv na spolno stimulacijo ter kakovost izkušenj se močno razlikujejo (gre za individualne razlike), vendar ţenska lahko zadovoljuje svoje seksualne potrebe vse ţivljenje. Literatura danes opisuje tri modele spolnega odgovora pri ţenskah, ki pojasnjujejo, zakaj se pojavljajo motnje v spolnosti: Prvi model je cikel odzivnosti po Masters in Johnsovi (9), ki ima štiri faze: faza vzburjenja (povečuje zanimanje in odzivnost na spolno dejavnost); faza platoja (prisotnost tudi telesnih sprememb); fazo spolnega vrhunca (orgazem) ter fazo resolucije (ponovna sprostitev). Drugi, trifazni model po Kaplanovi, je dopolnjen s poznavanjem psihodinamike in upošteva psihološke, čustvene in kognitivne dejavnike ter vključuje tri faze: spolna ţelja (motivacija osebe), vznemirjenost (refleksna spolna vazokongestija) in orgazem (refleksno krčenje medeničnih mišic). Posamezne faze spolnega odziva so med seboj povezane, vendar vodene z ločenimi nevrofiziološkimi mehanizmi (10). Tretji, alternativni kroţni model spolnega odziva po Bassonovi (11), pa natančneje prikazuje odzivno komponento ţelje ţensk in osnovnih motivacijskih sil, ki jo sproţijo. Ta model je bil razvit, da bi povečali razumevanje spolne psihofiziologije ţensk in tako izboljšali zdravljenje spolnih teţav. Vzroki in dejavniki tveganja spolnih disfunkcij Vzroki za teţave v spolnosti so raznoliki in zapleteni. Nekatere teţave so posledica preproste, reverzibilne, telesne teţave, spet druge pa so lahko Dokl in sod.: Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija 42 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 posledica hujših zdravstvenih ali čustvenih teţav ali pa teţkih ţivljenjskih situacij (12). Povod za teţave v spolnosti je lahko disfunkcija medeničnega dna, ki lahko povzroča bolečine pri spolnem odnosu in s tem vodi v spolno disfunkcijo. Številni dejavniki prispevajo k spolni disfunkciji, ki je posledica raznolikih in zapletenih vzrokov za teţave v spolnosti: socialni vzroki (druţbeni in medosebni dejavniki): pretekli in sedanji odnosi, kulturne in verske omejitve, zdravstveno stanje partnerja in socialna izolacija (13); duševni vzroki (čustveni, psihični in razpoloţenjski dejavniki): vzgoja, pretekle travme, slaba telesna samopodoba, motnje prehranjevanja, nerealna pričakovanja, stres, dinamična navezanost ter odnos do čustvene in erotične intimnosti (14). Čustvene stiske so lahko tako vzrok kot posledica spolne disfunkcije (12); telesni vzroki (biološki dejavniki): telesne ali zdravstvene razmere, ki vključujejo hormonsko neravnovesje, afektivne in metabolične motnje, nevrološke in kronične bolezni, zdravila itn. Stanja, ki vplivajo na spolnost ali posledice farmakološkega, kirurškega in radioterapevtskega zdravljenja, je treba upoštevati pri diferencialni diagnostiki morebitnih dejavnikov, ki prispevajo k ţenski spolni disfunkciji (15). Komorbidnost ob ţenski spolni disfunkciji Vse bolj je dokazana komorbidnost med ţensko spolno disfunkcijo in različnimi zdravstvenimi stanji (16, 17). Ţenske spolne disfunkcije in njihove simptome zato lahko patološko razdelimo glede na njihovo prisotnost pri različnih zdravstvenih stanjih, kot so: urološke, proktološke, kardiovaskularne, presnovne motnje in motnje endokrinega sistema (Ţenske spolne disfunkcije so prisotne kar pri 35 odstotkih spolno aktivnih ţensk z diabetesom tipa 1, pri katerem vplivajo na vse vidike spolnosti in zadovoljstva (18). Simptomi sečil imajo razmeroma visoko tveganje, da so povezani z motnjami vzburjenja in z bolečinami med spolnim odnosom (19).); nevrološke, psihiatrične in nevrotske oziroma razpoloţenjske motnje (spolne disfunkcije so prisotne pri kar 82,5 odstotka ţensk z multiplo sklerozo (20) in so zelo pogoste pri bolnikih s parkinsonovo boleznijo (21)); druge multisistemske spremembe, povezane s kronično boleznijo, kot na primer bolezni in poškodbe lokomotornega (gibalnega) sistema; ginekološke motnje, ki zaobjamejo: − spolno prenosljive, rakave in kronične bolezni; − vseţivljenjske ali pridobljene motnje medeničnega dna; − prolaps medeničnih organov; − patološko nosečnost in vaginalni porod (Spolne motnje so pogostejše pri nosečnicah z diabetesom v primerjavi z zdravimi nosečnicami (22). Stopnja spolne disfunkcije se po vaginalnem porodu skoraj podvoji (23).); − periodična/ponavljajoča se vnetja vagine; − motnje menstrualnega cikla in predmenstrualni sindrom; − motnje, povezane s prezgodnjo menopavzo (genetsko, avtoimuno); − iatrogena menopavza; − postmenopavzalno obdobje (v obdobju po menopavzi se kar 39 do 45 odstotkov spolno aktivnih ţensk pritoţuje nad motnjami vzburjenosti (24)); − boleče spolne motnje, ki se pojavijo, kjer so mišice medeničnega dna skrajšane, hipertonične in šibke ter medenični ţivci vneti, razdraţeni in poškodovani ali pa so medenični sklepi hipomobilni oziroma hipermobilni. Nezaţelena bolečina je najmočnejši refleksni zaviralec vaginalne blokade ter vlaţnosti in bolečina med penetracijo močno zavira orgazem (25). Klasifikacija ţenskih spolnih disfunkcij Najpogostejše teţave spolnih disfunkcij, ki sledijo ţenskemu spolnemu odgovoru, in simptomi spolnih disfunkcij so razdeljeni na: Motnje spolne ţelje: pomanjkanje zanimanja za spolnost, odsotnost seksualnih misli, zaviranje spolne sle v fazi vzburjenja ter averzija oziroma popolna anksioznost in gnus ob pričakovanju ali poskusu spolne dejavnosti (26). Pomanjkanje spolne ţelje je najpogostejša spolna motnja, za katero toţijo ţenske, ki so nezadovoljne s svojim spolnim ţivljenjem in partnerskim odnosom (27). Motnje spolnega vzburjenja: Dokl in sod.: Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 43 − subjektivna (odsoten ali zmanjšan kognitivni občutek spolnega vzburjenja in zadovoljstva med katero koli vrsto spolne stimulacije); − genitalna (odsotno ali oslabljeno genitalno spolno vzburjenje, izguba intenzivnosti spolnega odgovora kljub ustrezni fiziološki nabreklosti); − kombinirana (zdruţena genitalna in subjektivna motnja spolnega vzburjenja); − vztrajna (spontano, vsiljivo in nezaţeleno spolno vzburjenje (mravljinčenje, utripanje), ki traja več ur ali dni v odsotnosti spolnega interesa in ţelje) (26). Motnje orgazma: kljub visokemu spolnemu vzburjenju v fazi spolnega vrhunca pride do zamude ali odsotnosti orgazma oziroma zmanjšane intenzivnosti orgazmičnih občutkov. Lahko se ustvari boleč začaran krog, v katerem ţenska kljub ţelji in vzburjenosti izgubi zanimanje za seks, ker ne doseţe orgazma (26). Boleč spolni odnos: bolečina pri spolnem odnosu neposredno vpliva na genitalno vzburjenje in vaginalno občutljivost ter posledično na zmoţnost doţivljanja in intenzivnost orgazma, kar povzroča izgubo spolne ţelje in izogibanje intimnosti. Bolečina je opredeljena na vaginizem (vztrajna ali ponavljajoča se teţava ţenske, ki onemogoči vaginalni vstop penisa, prsta ali drugega predmeta, čeprav si ţenska tega ţeli) in disparevnijo (kronična ali ponavljajoča se bolečina pri poskusu ali popolnem koitusu, to je pri penetraciji moškega spolnega uda v noţnico). Najpogostejši vzrok koitalne bolečine pred menopavzo je vestibulodinja vulve (površinska disparevnija), po menopavzi pa suhost vagine. Izzvana vestibulodinja velja za najbolj razširjeno vrsto spolne bolečine, pri kateri so ţenske občutljive na stimulacijo, ki se odraţa v zniţanem bolečinskem pragu in povečani tesnobi (26). OBRAVNAVA ŢENSK S SPOLNO DISFUNKCIJO Postopek obravnave spolnih motenj se začne s postavitvijo točne in celovite diagnoze, na kateri temelji učinkovita terapija, pri kateri fizioterapevt s specialnim znanjem s področja zdravljenja spolnih motenj skupaj s pacientko postavi cilj. Da bi ga dosegla, fizioterapevt načrtuje posameznici prilagojene obravnave. Iskanje vzroka in primernega najboljšega mogočega zdravljenja je lahko zaradi kompleksnosti ţenske seksualnosti z večstransko etiologijo velik izziv. Točno diagnosticiranje komorbidnosti in ustrezno hkratno zdravljenje sta bistveni za pridobitev normalnega vazokongestivnega odgovora (28). Za uspešno zdravljenje so pomembne tako motivacija in potrpeţljivost ţenske s spolno motnjo kot tudi dobra ekipa za zagotavljanje najboljše mogoče seksualne funkcije (29). Vsaka spolna motnja, ki traja več kot nekaj tednov, je vredna obiska posvetovanja s terapevtom, nekatere teţave pa zahtevajo pozornost takoj, in sicer, kadar postane spolna aktivnost nenadoma boleča oziroma se pojavi nenavaden odziv nanjo ali če obstaja moţnost spolno prenosljive bolezni (26). Spolne disfunkcije so dolga leta veljale za tabu temo in še vedno je to tema, o kateri je veliko ljudem nerodno razpravljati. Zdaj je trend v razvitih delih sveta drugačen, saj se o tem odkrito razpravlja v različnih medijih in spodbuja ţenske, da se zavedajo svoje spolnosti in spolnega zdravja ter se o njem odkrito pogovorijo. Vsaka ţenska si zasluţi zadovoljivo spolno ţivljenje in prvi korak k uresničitvi tega je izobraţevanje vseh starostnih skupin o človeški spolnosti, z začetkom spolne vzgoje v vrtcih in šolah, o kateri je mnogim ţal še vedno neprijetno razpravljati. ZAKLJUČKI Upad spolne funkcije je progresiven in pri ţenskah zelo pogost. Da bi razumeli, zakaj se pojavljajo motnje v spolnosti, je pomembno razumeti vse tri modele spolnega odgovora, ki jih danes poznamo pri ţenskah. Ţenska ima spolno disfunkcijo, kadar ji teţava ali motnja v spolnosti, ki se pojavi v kateri koli fazi ţenskega spolnega odgovora, povzroča stres, kar zanjo pomeni resno teţavo v ţivljenju. Najpogostejše teţave spolnih disfunkcij so razdeljene na motnje spolne ţelje, motnje spolnega vzburjenja, motnje orgazma in boleč spolni odnos. Številni dejavniki prispevajo k spolni disfunkciji, ki je posledica raznolikih in zapletenih socialnih, telesnih in psiholoških vzrokov za teţave v spolnosti. Dokl in sod.: Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija 44 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Obširna problematika ţenskih spolnih disfunkcij s kompleksno večstransko etiologijo zahteva celostno obravnavo posameznice. Da bi to to dosegli, je potreben multidisciplinaren pristop s celovitim razumevanjem diagnostične natančnosti in učinkovitim zdravljenjem s prilagojenim ter usmerjenim pristopom do pacientke. LITERATURA 1. World Health Organization (WHO, 2006). Health topics: Sexual health. http://www.who.int/topics/sexual_health/en/. <4. 4. 2013>. 2. Graziottin A, Koochaki P (2004). Self-reported distress associated with hypoactive sexual desire in women from four European countries. In: Graziottin A. Female sexual dysfunction: clinical approach. Editrice Kurtis, Milano. Urodinamica 14 (2): 61–7. 3. Sapsford RR (1998). V: Šćepanović D. Trening mišic medeničnega dna. Obzor Zdr N 2003 37: 125–31. 4. Rosenbaum TY (2008). The role of physical therapy in female sexual dysfunction. Curr Sex Health Rep: 5 (2): 97–101. 5. Peschers UM, DeLancey JOL (2008). Anatomy. In: Laycock J, Haslam J, eds. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. Pelvic organ disorders. 2nd ed. London: Springer-Verlag London Limited, 2008, 9–20. 6. Ashton-Miller JA, DeLancey JOL (2007). Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann NY Acad Sci 1101: 266–96. 7. Šćepanović D (2003). Trening mišic medeničnega dna. Obzor Zdr N 37: 125–31. 8. Ingelman-Sundberg A (2003). Foreword. In: Drutz HP et al., eds. Female pelvic medicine and reconstructive pelvic surgery. London: Springer- Verlag. 9. Masters WH, Johnson V (1966). Human sexual response. In: Greenberg JS, Bruess CE, Oswalt SB. Exploring the dimensions of human sexuality. Sudbury: Jones and Barlett. 10. Rosen LJ, Rosen RC (2006). Fifty years of female sexual dysfunction research and concepts: from Kinsey to the present. In: Goldstein I. Women's sexual function and dysfunction: study, diagnosis and treatment. New York: Taylor and Francis 6, 3– 10. 11. Basson R (2001a). Human sex – response cycles. J Sex Marital Ther 27 (1): 33–43. 12. Stöppler MC (2013). Female sexual problems. Emedicinehealth. WebMD, LLC. d. http://www.emedicinehealth.com/female_sexual_pr oblems/article_em.html. <10. 5. 2013>. 13. Graziottin A (2007). Female sexual dysfunction. In: Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M, eds. Evidence based physical therapy for the pelvic floor: bridging science and clinical practice. Elsevier, Churchill Livingstone: 266–87. 14. Nihira MA (2012). Female sexual dysfunction. WebMD, LLC. d. http://women.webmd.com/guide/sexual- dysfunction-women?page=3. <10. 5. 2013>. 15. Graziottin A, Leiblum SR (2005). Biological and psychosocial pathophysiology of female sexual dysfunction during the menopausal transition. J Sex Med 2 (3): 133–45. 16. Graziottin A, Bottanelli M, Bertolasi L (2004). Vaginismus: a clinical and neurophysiological study. In: Graziottin A, ed. Female sexual dysfunction: clinical approach. Urodinamica 14: 117–21. 17. Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ (1997). The urogenital and rectal pain syndromes. Pain 73: 269–94. 18. Enzlin P, Rosen R, Wiegel M et al. (2009). Sexual Dysfunction in Women with Type 1 Diabetes. Diabetes Care 32 (5): 780–5. 19. Laumann EO, Paik A, Rosen RC (1999). Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 281 (6): 537–44. 20. Lew-Starowicz M, Rola R (2013). Prevalence of sexual dysfunctions among women with multiple sclerosis. Sex Disabil 31 (2): 141–53. 21. Bronner G, Vodušek DB (2011). Management of sexual dysfunction in Parkinson’s disease. Ther Adv Neurol Disord 4 (6): 375–83. 22. Souza FO, Dias LAR, Franco MM et al. (2013). Assessment of female sexual function in pregnant women with gestational diabetes mellitus. J Sex Med 10: 1350–4. 23. Barrett G, Pendry E, Peacock J, Victor C, Thakar R, Manyonda I (2000). Women’s sexual health after childbirth. BJOG 107: 186–95. 24. Dennerstein L, Lehert P, Burger H (2005). The relative effects of hormones and relationship factors on sexual function of women through the natural menopausal transition. Fertil Steril 84: 174–80. 25. Graziottin A, Nicolosi AE, Caliari I (2001). In: Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M, eds. Evidence based physical therapy for the pelvic floor: bridging science and clinical practice. Elsevier, Churchill Livingstone: 266–77. 26. Basson R, Wierman ME, van Lankveld J, Brotto L (2010). Summary of recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med 7: 314–26. 27. Dennerstein L, Dudley EC, Guthrie JR (2003). Predictors of declining self-rated health during the transition to menopause. J Psychosomat Res 54: 147–53. Dokl in sod.: Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 45 28. Graziottin A, Brotto L (2004). Vulvar vestibulitis syndrome: clinical approach. J Sex Marital Ther 30: 124–39.Graziottin, 2004 29. Lukanovič A, Šćepanović D (2011). Disfunkcija medeničnega dna in spolnost. 14. Kongres fizioterapevtov Slovenije. UKC LJ, Ginekološka klinika.