Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S51 51 Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S51-S7. Rentgenska in ultrazvočna anatomija dojke Maja Marolt Mušič, Kristjana Hertl, Maksimiljan Kadivec, Maja Podkrajšek, Simona Jereb Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana, Slovenija Izhodišča. Mlečna žleza je parna žleza, ki ima modificirane značilnosti žleze znojnice in se razvije v podkožnem tkivu zgornje sprednje strani prsnega koša. Skupaj s kožo jo imenujemo dojka. Zaključki. V mamografskem izvidu ni pomembno, da natančno opredelimo, kakšne strukturne spremembe so v dojki prisotne, saj te predstavljajo histološko opredelitev. Pomembno je, da v izvidu opišemo, kako gosta je struktura dojke in s tem klinika opozorimo s kakšno verjetnostjo smo izključili patološke spremembe v smislu malignega obolenja. Pri UZ preiskavi je pomemben standarden položaj preiskovanke, kar omogoča ponovljivost preiskave. Pregledovati moramo vse dele dojke, paziti moramo, da ne izpustimo določenega predela. Pomembno je, da v izvidu označimo lego lezije: kvadrant, ura in oddaljenost od mamile. Ključne besede: anatomija dojke, mamografija, ultrazvok Embrionalni razvoj Ob koncu nosečnosti zaradi močnega delo- vanja materinih placentarnih hormonov in fe- V četrtem embrionalnem tednu na zarodku talnega prolaktina žleza izboči nad njo ležečo nastane zadebelitev ektoderma, ki poteka od kožo in lahko nekaj časa izloča kolostrumu pazduhe do ingvinalnega področja. Z rastjo podobno tekočino. Po dveh do treh tednih to se vriva v mezoderm, ki leži pod njo. izločanje preneha, žleza preide v obdobje mi- V šestem tednu se imenuje ektodermalna rovanja, ki traja do pubertete. mlečna črta. V puberteti začne pri deklicah pod vplivom Po osmem embrionalnem tednu ostane le estrogena, prolaktina in rastnega hormona še del, ki leži v višini četrtega interkostalnega žlezno tkivo proliferirati. Izvodila rastejo v prostora. globino, na njihovih koncih nastajajo alveolar- Do konca nosečnosti se v tem delu razra- ne zasnove, iz katerih se razvije žlezno tkivo. ščajo endotelne celice, ki brstijo kot kanalčki v podkožje. Pod vplivom estrogena in proge-sterona ustvarijo zasnovo za mlečno žlezo. Anatomske značilnosti dojke Dojka odrasle ženske tehta običajno med 150 Avtorjev naslov: Maja Marolt Mušič, dr.med., Onkolo- in 200 g. ški inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slo- v. . venija; telefon: +386 1 5879 508; faks: +586 1 4879 400; Leži na sprednji prsni steni, sega od druge- e-pošta: khertl@onko-i.si ga oz. tretjega rebra do šestega oz. sedmega Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S52 52 S52 Marolt Mušič M et al / Anatomija dojke rebrnega hrustanca, medialno sega do ster-nalnega roba, lateralno pa do srednje aksilar-ne linije. Delimo jo na naslednje predele: - prsna bradavica, - centralni del ali areola, ki je močneje pi-gmentiran - preostali del delimo na štiri kvadrante in - aksilarni podaljšek, ki je del dojke in sega proti pazdušni jami. Dojka leži na veliki pektoralni mišici, delno na sprednji nazobčani mišici (m. serratus ant.) in na sprednji poševni trebušni mišici (m. obliqus ext. abdominis). Kot anatomska meja za delitev nivojev drenažnih bezgavk je pomembna tudi mala pektoralna mišica, ki leži pod veliko pektoralno mišico. Žlezno tkivo je pokrito s fascijo, zadnja stran je rahlo konkavna, da se prilega pod njo ležečim mišicam. Prostor med žleznim tkivom in prsno mišico sestavlja poleg pektoralne fascije tudi rahlo vezivo - to je retromamarni prostor, kar daje žlezi dobro gibljivost. S pektoralne fascije potekajo proti vezivnemu tkivu dojke vezivni mostički - Cooper-jevi ligamenti, ki žlezo pritrjujejo na steno pektoralne mišice, navzpred segajo do podkožja in tvorijo interlobarna septa. Aksilarni podaljšek sega stransko preko pektoralne mišice do pazduhe, kjer predira globoko pektoralno fascijo. V bradavico (mamilo) se odpira 15 - 20 izvodil (d. lactiferi).1 Zgradba žleze Mlečna žleza je sestavljena iz epitelijskega dela, ki predstavlja žlezno tkivo (parenhim) in vezivni del (stroma), ki daje dojki oporo in čvrstost. Vezivo je kot celota razdeljeno v fino mre-žje, ki ga poznamo kot interlobarne, intralo-bularne in interlobularne pretine (septa). Vezivo se nadaljuje v globino proti pektoralni fa- Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S51-S7. sciji kot vezivni podporni mostički - Cooperje-vi ligamenti. Poleg žleznega tkiva vsebujejo prostori med pretini še različno količino maščobe, ki je ni pod področjem areole in bradavice. Vezivno in maščobno tkivo predstavlja večino prostornine nedoječe dojke. V času nosečnosti lobuli hipertrofirajo in proliferirajo tako, da je dojka v času dojenja sestavljena iz večjega dela žleznega tkiva. Osnovna enota dojke je TDLU (terminal duct lobular unit), ki v času laktacije proizvaja mleko. Sestavljen je iz režnjiča (lobula) in izvodila. Meri 1-2 mm in s starostjo atrofira. Režnjiči se združujejo v režnje (lobuse), ki so grozdasto oblikovani. Iz njih vodijo izvodila (ductuli lactiferi), ki se pred vstopom v bradavico razširijo v laktiferne sinuse. Sinus ima premer 1-2 mm, v času dojenja se razširi na 5-8 mm. Dojko sestavlja iz 15-20 različno velikih re-žnjev (slika 1). Vode (duktuse) histološko obdajata dve vrsti celic: epitelijske in mioepitelijske celice. Epitelijske celice se razlikujejo glede na vrsto voda: ekstalobularni del je prekrit z kolu-mnarnimi celicami, intralobularni del voda pa Slika 1. Shema lobusa dojke. Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S53 Marolt Mušič M et al / Anatomija dojke S53 Slika 2. Shema TDLU (po Wellingsu). z kuboidnimi celicami. Ekstralobularni del voda obdaja še elastično vezivo. Pri nastanku benignih sprememb v dojki sodelujeta obe vrsti celic (epitelijske in mioe-pitelijske), medtem ko je odsotnost ene vrste celic suspektna za karcinom. Pomembno je poznavanje anatomske povezave med TDLU (slika 2) in vodi, saj se patološki procesi, ki izhajajo iz TDLU širijo proti duktalnemu sistemu in obratno- spremembe iz ektralobularnih vodov se širijo proti TDLU. Patološke spremembe dojk nastajajo v določenih anatomskih predelih. Iz večjih vodov in njihovih vej izhajajo: - ektazija, - papilom, - papilarni karcinom. Iz TDLU izhajajo: - večina fibrocističnih sprememb: ciste, apokrina metaplazija, različne oblike adenoz, - duktalni karcinom in situ, - lobularni karcinom in situ, - infiltrativni duktalni karcinom, - fibroadenom. Cista izhaja iz lobula. Nastane iz acinusov in intalobularnih vodov, kadar je izločanje se-kreta večje od resorbcije. Pritisk se zaradi po- večanega volumna tekočine zviša, vod se razširi, sprememba zajame lahko tudi sosednje lobule. V cisti ni vnetnih komponent, razen v primeru rupture, vnetja ali brazgotinjenja. Pogosto so v njih vidne kalcinacije, ki imajo značilen izgled (tea cup) in so precipitirani kristali kalcijevega fosfata. Ektazija nastane kot posledica dolgotrajnega vnetja duktalne stene. Pravi vzrok vnetja ni znan, lahko gre za mastitis ob vodih, pri katerem prihaja do nabiranja plazmatk in limfatičnih celic. Zaradi vnetja pride do izgube elastičnosti, vod se razširi. S časom postane stena fibrozna. Vidne so linearne kalcinacije, ki lahko zapirajo lumen. Manj pogoste so kalcinacije v duktalni steni. Cista in ektazija nimata nobene povezave z karcinomom dojke. Adenoza pomeni nastajanje novih TDLU ob stimulaciji proliferacije. Ohranjena je normalna arhitektura, mali vodi se povečajo po številu in velikosti. Ker pride v duktalnih prostorih do obarjanja kalcija, nastajajo številne male okrogle kalcinacije. Te spremembe lahko dajo klinično vtis tumorske mase. Najbolje jo spoznamo na mamografiji zaradi številnih, drobnih, okroglih kalcinacij. Sklerozantna adenoza je podoben proces kot adenoza, med TDLU je pridružena je še skle-rozacija, vodi zaradi vezivnega tkiva postanejo zoženi. Tudi tukaj vidimo drobne, okrogle kalcinacije. Hiperplazija nastane v TDLU, kjer pride do proliferacije epitelnih in mioepitelnih celic znotraj lumnov TDLU. Papilomi so benigne proliferacije, ki nastanejo v večjih vodih. Navadno so posamični, včasih so multipli. Klinično očitni postanejo zaradi izcedka.2 Prekrvavitev dojke Dojka se preskrbuje iz več virov: - rr. mammarii mediales so veje a. thoracicae int.(a. mammariae int.), ki izhaja iz a. subclavi- Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S51-S7. Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S54- 54- S54 Marolt Mušič M et al / Anatomija dojke ae. V žlezo prehajajo preko 2., 3. in 4. medre-brnega prostora, lateralno od sternuma; - rr. mammarii laterales so veje a. thoracicae lat.(a. mammariae lat), ki izhaja iz a. axillaris; - del prekrvavitve prehaja iz interkostal-nih arterij Med vejami obstajajo številne anastomoze. Žile potekajo od periferije proti centralnemu delu dojke, periferno so globje ležeče. Okrog areole tvorijo anastomotski krog.3 Žilne strukture so dobro vidne z Doppler-sko preiskavo, na nativni sliki in na mamo-gramu so vidne kot tubularne strukture. Ob menstruaciji, zlasti v nosečnosti in obdobju dojenja se razširijo. Venska drenaža je pomembna, zlasti ker ob venah potekajo mezgovnice.Vene se delijo v globoke in povrhnje. Povrhnje ležijo ob su-perficialni fascii. Globoke vene navadno ležijo ob arterijah, njihov potek je bolj variabilen. Stekajo se v mamarne, aksilarne vene, v v. subclavio, preko interkostalnih v v. azygos. Interkostalne vene anastomozirajo z vetebralnimi venami -ta pot je odgovorna za nastanek kostnih metastaz. Globoke in povrhnje vene imajo številne anastomoze. Mezgovnice Povrhnje (subdermalne) in globoke (intrama-marne) limfne poti anastomozirajo v subareo-larnem področju. Povrhnje mezgovnice drenirajo v smeri proti aksili in ležijo ob lateralnih torakalnih žilah, medtem ko globoke mezgovnice drenirajo tudi v medialne bezgavke ob a.mammarii. int. Kirurško delimo limfne vode na tri nivoje: - I. nivo leži lateralno od male pektoralne mišice; - II. nivo: leži pod malo pektoralno mišico; - III. nivo leži medialno od male pektoralne mišice.3 Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S51-S7. Rentgenske in uztrazvočne (UZ) značilnosti normalne dojke Dojka se spreminja glede na starost in glede na cikel menstruacije. Dojka v obdobju pubertete V predpubertetnem obdobju vsebuje tkivo dojke nekaj vodov, potekajočih v fibrozni stromi. Dve leti pred menstruacijo začne žle-zno tkivo hitro proliferirati. Pod vplivom hormonov, zlasti estrogena in progesterona se vodi daljšajo in vejijo - nastajajo lobusi.Vča-sih je tak razvoj lahko asimetričen, tipni so trdi vozliči. Z UZ preiskavo so vozliči vidni kot hipoe-hogena področja za bradavico. Ne smemo jih zamenjati za tumor, ker bi njihova kirurška odstranitev pomenila odstranitev žleznega tkiva in preprečila razvoj dojke. Mlada dojka Večino dojke sestavlja žlezno tkivo, maščobe je malo. Mamografsko je dojka gosta in nepregledna, kar onemogoča razlikovanje patoloških sprememb. Ultrazvočno daje tkivo slabše odboje. Pri nekaterih preiskovankah je tkivo heterogeno, včasih so vidna hipoehogena področja, ki nas lahko zmedejo.So posledica različno hitrega razvoja strukturnih elementov dojke. Nosečnost in dojenje V nosečnosti je prisotno izrazito povečanje v številu in velikosti TDLU, ob tem se zmanjša količina veziva in maščobe. Mamografsko je taka dojka nepregledna, s številnimi nodularnimi ali zabrisanimi zgostitvami. Indikacija za mamografijo v tem obdo- Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S55 55 Marolt Mušič M et al / Anatomija dojke S55 bju je le močan sum na karcinom in krvav izcedek. Mamografijo naredimo po dojenju, saj je takrat dojka manj gosta. V obdobju laktacije tkivo postane UZ slabo odbojno, viden je vzorec mlečnega stekla. Dojka v rodnem obdobju Nekaj dni pred ovulacijo epitelijske celice proliferirajo in se razraščajo v nove režnjiče (lobule). Povečan pretok krvi skozi tkivo povzroči difuzen intersticijski edem, kar je vzrok za predmenstrualno občutljivost dojk. V primeru, da do nosečnosti ne pride, no-vonastale strukture atrofirajo v nekaj mese-cih.V obdobju rodnosti prihaja do stalnega nastajanja in propadanja žleznega tkiva dojke. Tako lahko v danem trenutku vidimo žle-zno tkivo dojke v različnih fazah.5 Na mamogramu ocenjujemo simetričnost dojk. Asimetrija je največkrat posledica asi- Slika 3. Mamografski videz normalne dojke. metrične razporeditve žleznega tkiva ali su-perpozicije normalnega tkiva, ki nastane pri pozicioniranju. Asimetrija je lahko normalna anatomska različica, ločevati moramo med lokalnimi zgostitvami in splošno asimetrijo. Fokalne zgostitve, ki so vidne samo na ma-mografskih slikah je potrebno obdelati z radiološkimi metodami (ciljana kompresija, slikanje v stranski projekciji, UZ). Mamografski videz dojk je raznolik in individualen. Zato o tipičnem mamografskem videzu dojk ne moremo govoriti. Zgostitve, vidne na mamogramu predstavljajo žlezno in vezivno tkivo. Žleznega tkiva je več v zunanjih in zgornjih kvadrantih. Gostota žleznega tkiva variira tudi v teku menstualnega ciklusa: pred menstuacijo je dojka gostejša. Zato je za mamografijo primerno obdobje v prvi polovici menstualnega ciklusa.6 Na mamogramu normalne dojke je vidna pektoralna mišica, nad njo ležeče tkivo dojke, žile mamila in koža. V področju pektoralne mišice so občasno vidne bezgavke, ki z radio-lucentnim področjem kažejo na benigen izgled (slika 3). - TDLU so vidni kot enakomerno razporejene nodularne zgostitve, velikosti 1-2 mm; - med žleznim tkivom so vidna ovalna, ra-diolucentna področja - predstavljajo poloto-čke maščobnega tkiva; - Cooperjevi ligamenti so videti kot valovite, trakaste zgostitve, ki potekajo proti koži; - d. lactiferi so vidni v distalnem delu dojke kot trakaste, proti mamili potekajoče zgostitve. Z UZ preiskavo ločimo več plasti (slika 4): Najbolj povrhja plast je koža, ki jo sestavljata epidermis in dermis, včasih je med njima vidna tanka hipoehogena črta. Koža je pri mlajših ženah debela do 3 mm. Hiperehogena linija pod njo predstavlja superficialno fascijo. Žlezno tkivo ima hiperehogen videz. Ve- Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S51-S7. Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S56 56_ S56 Marolt Mušič M et al / Anatomija dojke Slika 4. Ultrazvočni videz struktur normalne dojke. zivnega tkiva dojke ultrazvočno ni moč ločiti od žleznega tkiva. Normalno žlezno tkivo ima UZ individualno različen videz. Med njim so vidni polotočki maščobnega tkiva. Žlezno tkivo je bolj ehogeno od maščobe v subkutanem ali retromarnem področju. Cooperjevi ligamenti so bolje vidni v invo-lutivno spremnjeni dojki. So valovite linije, ki se raztezajo od žleznega tkiva proti koži. Kadar potekajo vzporedno s sondo, lahko povzročajo tanke akustične sence. Pod žleznim tkivom leži maščobna plast -retromamarni prostor.3 V globini je vidna še mišična plast, ki je močno hiperehogena, ter popolni odboji reber. Bradavica je vidna kot homogeno, z odboji revno področje, ob robovih vidni distalni akustični senci onemogočata pregled tkiva tik pod njo - zato je potrebno ta del pregledati še prečno. Dojka v postmenopavzalnem obdobju V menopavzi usiha nastajanje novih lobulov, proces atrofije je pospešen. Poleg znižanega števila lobulov atrofira tudi vezivno tkivo, ki ga nadomesti maščobno tkivo - involutivne spremembe. V involutivno spremenjeni dojki se mamo-grafska občutljivost dojke povečuje, v popol- Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S51-S7. noma maščobno preforminani dojki dosega 100%. Pri 1/3 žensk ne pride do involutivnih sprememb veziva, tako da dojka ohranja prvotno gostoto. UZ preiskava take dojke je usmerjena v pregled določenih področij, ki so mamografsko slabo pregledna. Dojka pri nadomestni hormonski terapiji Zaradi hormonske nadomestne terapije pride do ponovne proliferacije žleznega tkiva, ki je lahko eno ali obojestransko, difuzno, neenakomerno ali fokalno. Že obstoječe ciste ali fi-broadenomi se lahko povečajo oz. nastajajo na novo. Mamografsko so lahko videti dojke ponovno gostejše, zgostitve so lahko fokalne ali difuzne. Zaključki V mamografskem izvidu ni pomembno, da natančno opredelimo, kakšne strukturne spremembe so v dojki prisotne, saj te predstavljajo histološko opredelitev. Pomembno je, da v izvidu opišemo, kako gosta je struktura dojke in s tem klinika opozorimo, kakšna verjetnost je, da smo izključili patološke spremembe v smislu malignega obolenja. Pri UZ preiskavi je pomemben standarden položaj preiskovanke, kar omogoča ponovljivost preiskave. Preiskovanka leži na hrbtu. Lahko je rahlo obrnjena na stran, roko ima dvignjeno nad glavo. Tak položaj splošči dojko in olajša preglednost spodnjih delov. Položaj na boku omogoča boljšo preglednost lateralnih delov dojke, položaj na hrbtu pa preglednost medialnih delov. Dojko lahko pregledujemo vzdolžno in prečno ali v smeri proti mamili. Pomembno je, da držimo sondo tako, da se z mezincem Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S57 57 Marolt Mušič M et al / Anatomija dojke S57 naše roke orientiramo na lego sonde na dojki. S takim pristopom lahko pregledujemo dojko, ne da bi oko odmaknili od ekrana. Pregledovati moramo vse dele dojke, paziti moramo, da ne izpustimo določenega predela. Pomembno je, da v izvidu označimo lego lezije : kvadrant, ura in oddaljenost od mami-le. Literatura 1. Ravnik D. Anatomija dojke. Radiol Oncol 1998 ; 32(Suppl 7): 30-5. 2. Sewwell WC. Patology of benign and malignant breast disorders. Radiol Clin North Am 1995; 33: 1067-80. 3. Thono E, Cosgrove DO, Sloane JP. Ultasound diagnosis of breast diseases. Churchill Livingstone; 1994. 4. Tabar L, Dean PB. Teachig atlas of mamoraphy. Stuttgart: Thieme; 2001. 5. Tabar L. Diagnosis and in-depth differential diagnosis of breast cancer. In: ESIDIR- Breast imaging procedures. Turku; 1996. 6. Hertl K, Kadivec M, Vargazon T. Rentgenska anatomija normalne dojke. Radiol Oncol 1998; 32(Suppl 7): 36-40. Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S51-S7.