LETNIK 63  šTEvILKA 1  MAREC 2024 MEDICINSKI RAZGLEDI    LETNIK 63  šTEvILKA 1  MAREC 2024 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 • doi: 10.61300/mr6301cel 3 Editorial – Manca Bregar 5 Software Development for the Digital Analysis of Pathological Uveal Melanoma Samples – Maruša Jerše, Ana Rebeka Kamšek, Danica Stojanović, Ema Ahačič, Jurij Nastran, Matija Milanič, Jože Pižem 25 Evaluating the Clinical Presentation of Cutaneous T-cell Lymphoma in Slovenia – Lučka Marija Neudauer, Mateja Dolenc-Voljč 41 The Influence of Environmental Factors on the Occurrence of Autoimmune Gastrointestinal Diseases in Children – Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk 59 Brain Edema: Astrocytes in the Pathophysiology of Cellular Edema – Anemari Horvat, Nina Vardjan 75 Approaches to the Treatment of Trigeminal Neuralgia – Andrej Miljuš, Sara Mlakar, Sanja Štrbac, Alenka Spindler Vesel 85 Radiological Knee Anatomy – Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj 101 Multifocal Infantile Hepatic Hemangioma – A Case Report – prikaz primera – Tjaša Kitanovski, Jurica Grzelja, Domen Plut 109 Spremljanje učinkovitosti mikroniziranega diosmina (Flebavena®) pri bolnikih z akutno hemoroidalno boleznijo – Valentin Sojar, Marija Gačić Štotl, Matic Bunič, Nina Sojar Košorok, Nina Turk, Breda Barbič-Žagar 121 Diagnostic challenge 125 List of New Literature 127 List of Graduated Students 135 Guidelines for Authors 3 Uvodnik – Manca Bregar 5 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma – Maruša Jerše, Ana Rebeka Kamšek, Danica Stojanović, Ema Ahačič, Jurij Nastran, Matija Milanič, Jože Pižem 25 Značilnosti kliničnega poteka kožnih T-celičnih limfomov v Sloveniji – Lučka Marija Neudauer, Mateja Dolenc-Voljč 41 Vpliv okoljskih dejavnikov na pojav avtoimunskih bolezni prebavil pri otrocih – Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk 59 Možganski edem: astrociti v patofiziologiji celičnega edema – Anemari Horvat, Nina Vardjan 75 Pristopi k zdravljenju nevralgije trovejnega živca – Andrej Miljuš, Sara Mlakar, Sanja Štrbac, Alenka Spindler Vesel 85 Radiološka anatomija kolena – Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj 101 Večžariščni infantilni jetrni hemangiom – prikaz primera – Tjaša Kitanovski, Jurica Grzelja, Domen Plut 109 Spremljanje učinkovitosti mikroniziranega diosmina (Flebavena®) pri bolnikih z akutno hemoroidalno boleznijo – Valentin Sojar, Marija Gačić Štotl, Matic Bunič, Nina Sojar Košorok, Nina Turk, Breda Barbič-Žagar 121 Diagnostični izziv 125 Seznam nove literature 127 Seznam diplomantov 129 Navodila avtorjem 135 Guidelines for Authors mr24_1-naslov_naslov.qxd 25.3.2024 10:33 Page 1 ME  DI  CIN  SKI RAZ  GLE  DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uRED  NIš  TvO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAv  NA uREDNICA Manca Bregar ODGOvORNA uREDNICA Hana Rakuša TEHNIČNI uREDNIKI Taja Bedene, Niko Farič, Julija Kalcher, Gaj Kušar, Živa Šubic uRED  NIš  KI ODbOR Rok Erzar, Anja Horvat, Tamara Jarm, Matija Kiker, Lucija Kobal, Gaja Markovič, Nastja Medle, Eva Pušnik, Zala Roš, Gašper Tonin, Uroš Tršan, David Vidmar, Nina Zimič, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik LEKTORJA Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin LEKTORICA ZA ANGLEšKI JEZIK Lea Turner PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FOTOGRAFIJA NA NASLOvNICI Marko Šubic PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Revija izhaja štirikrat letno v 1.350 izvodih. Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2024 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME  DI  CIN  SKI RAZ  GLE  DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia POR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Manca Bregar MANAGING EDITOR Hana Rakuša PRODuCTION EDITORS Taja Bedene, Niko Farič, Julija Kalcher, Gaj Kušar, Živa Šubic EDITORIAL bOARD Rok Erzar, Anja Horvat, Tamara Jarm, Matija Kiker, Lucija Kobal, Gaja Markovič, Nastja Medle, Eva Pušnik, Zala Roš, Gašper Tonin, Uroš Tršan, David Vidmar, Nina Zimič, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik READERS FOR SLOvENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin READER FOR ENGLISH Lea Turner DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FRONT COvER Marko Šubic SuPPORTED bY Faculty of Medicine, University of Ljubljana Slovenian Research Agency Medicinski razgledi is published in four issues a year, 1.350 copies per issue. Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2024 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr24_1-naslov_naslov.qxd 25.3.2024 10:33 Page 2 LETNIK 63  šTEvILKa 1  MaREC 2024 3 Uvodnik – Manca Bregar 5 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma – Maruša Jerše, Ana Rebeka Kamšek, Danica Stojanović, Ema Ahačič, Jurij Nastran, Matija Milanič, Jože Pižem 25 Značilnosti kliničnega poteka kožnih T-celičnih limfomov v Sloveniji – Lučka Marija Neudauer, Mateja Dolenc-Voljč 41 Vpliv okoljskih dejavnikov na pojav avtoimunskih bolezni prebavil pri otrocih – Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk 59 Možganski edem: astrociti v patofiziologiji celičnega edema – Anemari Horvat, Nina Vardjan 75 Pristopi k zdravljenju nevralgije trovejnega živca – Andrej Miljuš, Sara Mlakar, Sanja Štrbac, Alenka Spindler Vesel 85 Radiološka anatomija kolena – Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj 101 Večžariščni infantilni jetrni hemangiom – prikaz primera – Tjaša Kitanovski, Jurica Grzelja, Domen Plut 109 Spremljanje učinkovitosti mikroniziranega diosmina (Flebavena®) pri bolnikih z akutno hemoroidalno boleznijo – Valentin Sojar, Marija Gačić Štotl, Matic Bunič, Nina Sojar Košorok, Nina Turk, Breda Barbič-Žagar 121 Diagnostični izziv 125 Seznam nove literature 127 Seznam diplomantov 129 Navodila avtorjem 135 Guidelines for Authors mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 1 2 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 2 Uvodnik Spoštovane bralke in bralci, pred uredništvom Medicinskih razgledov je pestro obdobje. Organiziramo jubilejni Štu- dentski medicinski raziskovalni kongres (ŠMRK), tokrat na temo raziskovanja v kirurgi- ji, poleg tega prvič pripravljamo tudi delavnice za študente medicinske fakultete o pisanju znanstvenih prispevkov, katerih cilj bo študente čim bolj zgodaj seznaniti z osnovami kri- tične analize podatkov in pisanja izvirnih prispevkov. Kot že zadnjih šest desetletij bomo tudi letos izdali štiri redne številke revije, v pripravi pa imamo tudi nova študijska gra- diva za študente medicine in zbornike strokovnih srečanj. Spomladi načrtujemo posebno izdajo revije o nevrologiji, natančneje možgansko-žilnih boleznih, ki zapolnjuje vrzel v literaturi na tem področju. Še naprej si bomo prizadevali za objavo čim bolj kakovostnih preglednih in raziskovalnih člankov ter prikazov zanimivih primerov iz vsakodnevne klinične prakse. Za izboljšanje prepoznavnosti in dostopnosti vseh prispevkov v reviji smo v preteklem letu s pridobitvijo indeksiranja v mednarodni zbirki Crossref uvedli označevalce digitalnih vsebin (angl. digital object identifier, DOI). Še naprej si bomo prizadevali za pridobitev indeksiranja tudi v drugih pomembnih zbirkah (npr. DOAJ), kar bo dodatno razširilo dostopnost naših vsebin. Smo v postopku prenosa revije na spletno stran na osnovi OJS (angl. open journal system), zato boste bralci kmalu lahko dostopali do celotnega digitaliziranega arhiva revije. Ker žal dotok novih prispevkov in s tem obseg številk revije ostaja nezanesljiv, bomo pred- nostno stremeli predvsem k spodbujanju in podpori strokovnjakov s predkliničnih in kli- ničnih področij, kot tudi študentov, naj pišejo in objavljajo kakovostne prispevke in s tem prispevajo k slovenski medicinski besedi. Vsem bralkam in bralcem revije želim uspešno leto in prijetno branje novih vsebin. Manca Bregar, glavna urednica 3 Med Razgl. 2024; 63 (1): 3 • Uvodnik mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 3 4 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 4 Maruša Jerše 1* , Ana Rebeka Kamšek 1* , Danica Stojanović 2 , Ema Ahačič 3 , Jurij Nastran 4 , Matija Milanič 5 , Jože Pižem 6 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma Software Development for the Digital Analysis of Pathological Uveal Melanoma Samples IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: uvealni melanom, digitalna patologija, programska oprema, digitalizacija, strojno učenje IZHODIŠČA. Uvealni melanom je rak, ki se razvije iz melanocitov srednje očesne ovojni- ce. Diagnozo uvealnega melanoma postavimo na podlagi kliničnega pregleda in UZ-pre- iskave očesa ter jo potrdimo s histopatološko preiskavo. Z razvojem tehnologije se odpirajo nove možnosti za delo s histopatološkimi preparati. Naša hipoteza je bila, da lahko napi- šemo program, ki bo samodejno dovolj natančno določil tipe tkiv na sliki, in da ta pro- gram lahko vključimo v programsko opremo za delo s slikami preparatov. METODE. Proučevani vzorec je vseboval 16 slik preparatov uvealnega melanoma, ki smo jih nalo- žili na strežnik odprtega mikroskopskega okolja (angl. Open Microscopy Environment, OMERO). V okolju OMERO smo na slikah ročno označili posamezna tkiva in napisali model za prepoznavo tkiv, ki deluje po principu metod strojnega učenja. Na podlagi slik z ročno označenimi tkivi model pripravi lastne kriterije za razvrščanje tkiv. REZULTATI. Naš rezul- tat je postavitev programskega okolja za delo z digitaliziranimi slikami preparatov ter model, ki s 85-% točnostjo razvrsti različna tkiva na slikah preparatov. RAZPRAVA. Odpirajo se nove možnosti prikaza slik preparatov, avtomatskega označevanja slik, postavljanje najverjetnejše diagnoze in opredeljevanje napovednih dejavnikov, kar bi lahko nadalje olaj- šalo delo patologov in izboljšalo zdravljenje bolnikov. 5 Med Razgl. 2024; 63(1): 5–23 • doi: 10.61300/mr6301001 • Raziskovalni članek * Avtorici si delita mesto prvega avtorstva. 1 Maruša Jerše, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 1 Ana Rebeka Kamšek, mag. fiz., Fakulteta za matematiko in fiziko, Univerza v Ljubljani, Jadranska ulica 19, 1000 Ljubljana 2 Danica Stojanović, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; danicastojanovic704@gmail.com 3 Ema Ahačič, dr. med., Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Jurij Nastran, štud. rač. in inf., Fakulteta za računalništvo in informatiko, Univerza v Ljubljani, Večna pot 113, 1000 Ljubljana 5 Doc. dr. Matija Milanič, Oddelek za fiziko, Fakulteta za matematiko in fiziko, Univerza v Ljubljani, Jadranska ulica 19, 1000 Ljubljana 6 Izr. prof. dr. Jože Pižem, dr. med., Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 5 Epidemiologija Srednja starost ob postavitvi diagnoze je pri- bližno 62 let (4). Incidenca je višja pri moških in v Evropi raste od juga z incidenco < 2/1.000.000 proti severu z incidenco > 8/1.000.000 (7, 8). V Sloveniji se bolezen pojavlja z incidenco 7,8/1.000.000 za moške in 7,4/1.000.000 za ženske (9). Kljub napred- ku pri diagnosticiranju in zgodnjemu zdrav- ljenju melanoma uvee se stopnja preživetja ni izboljšala in se ne spreminja zadnjih 50 let. Smrtnost zaradi melanoma uvee je 35% v petih in 50% v desetih letih od posta- vitve diagnoze (3). Dejavniki tveganja Dovzetnejši za razvoj melanoma uvee so posamezniki s svetlo kožo, svetlimi lasmi ter modro ali zeleno barvo oči (5). Izmed vseh melanomov uvee je družinskih 0,6 %. Pogosteje se razvije v sklopu sindromov xeroderma pigmentosum, Li-Fraumeni ter družinskega sindroma atipičnih nevusov in 6 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma aBSTRaCT KEY WORDS: uveal melanoma, digital pathology, software, digitalization, machine learning BACKGROUNDS. Uveal melanoma is a malignant tumor that originates from the mela- nocytes of the eye’s middle layer. Diagnosis is made clinically, with an eye ultrasound, and confirmed by histopathological examination. Technological developments are ope- ning new possibilities for working with histopathological samples. We hypothesized that we could develop computer software, which would automatically classify tissues obser- ved in an image. METHODS. The studied sample consisted of 16 images of uveal mela- noma slides, which were uploaded to the Open Microscopy Environment server. We manually labeled different types of tissues present in the images and wrote a model to automatically segment the tissues by learning from our examples. The model is based on machine learning methods. Based on the manual tissue classification, the model develo- ped its own criteria for tissue classification. In a new image, the model uses the develo- ped criteria, recognizes the tissues, and labels them. RESULTS. We implemented a software environment for processing digitized images and developed a model that classifies dif- ferent tissues with an 85% accuracy. DISCUSSION. New possibilities for processing histo- logical images, providing the most relevant diagnosis or predicting prognosis could ease the diagnostic process and improve patient treatment. IZHODIšČa Uvealni melanom Uvea je žilna, srednja očesna ovojnica, ki jo sestavljajo šarenica, ciliarnik in žilnica. Melanom uvee, prikazan na sliki 1, se raz- vije iz melanocitov uvee, ki nastanejo iz celic nevralnega grebena (1, 2). Je najpo- gostejši primarni maligni tumor očesa pri odraslih (3). Najpogostejši so melanomi žilnice (85–90%) (4). Večji melanomi žilnice so kupolaste ali gobaste oblike, saj se z rastjo tumorja relativno šibka Bruchova membrana napne in poči, tumor pa raste skozi razpoko pod mrežnico (5, 6). Mrežnica okrog tumorja lahko odstopi zaradi kopi- čenja eksudata med mrežnico in pigmen- tnim epitelijem mrežnice (6). Redkejši so melanomi ciliarnika (5–8 %) in šarenice (3–5 %) (4). Melanomi šarenice imajo ugod- nejši potek z manjšo verjetnostjo zasevkov (2, 3). Navadno so diagnosticirani relativno majhni in pri mlajših bolnikih, 10–20 let prej kot melanomi žilnice (5, 6). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 6 melanoma (2, 3). Displastični nevusi, nevu- si šarenice ali žilnice, kožni melanomi ter očesna in okulodermalna melanocitoza so povezani z večjim tveganjem za razvoj melanoma uvee (2, 5). Osebe s somatsko ali zarodno mutacijo gena za s prvim odkritim genom za dovzetnost za raka dojk poveza- no beljakovino 1 (angl. BRCA1 associated protein 1, BAP1) imajo večje tveganje za raz- voj melanoma uvee in kože ter drugih tumorjev (5). Klinična slika Pri večini bolnikov se uvealni melanom kaže kot neboleča izguba ali izkrivljanje vida. Lahko pride tudi do zamegljenega vida in motnjav, ki jih bolnik vidi kot madeže, niti ali delce pajčevine. Neredko večji tumorji povzročijo odstop mrežnice, kar se kaže s svetlobnimi bliski in figurami v vid- nem polju (fotopsija) (2, 5). Kadar uvealni melanom prizadene sprednji del očesa, lahko bolniki sami opazijo spremembo barve šarenice. Tudi kronično vnetje očesne veznice (kronični konjunktivitis) lahko kaže na uvealni mela- nom. Tumorji ciliarnega telesa lahko pov- zročijo asimetrični astigmatizem zaradi premika očesne leče. Bolečina v očesu je redka, lahko se pojavi sekundarno zaradi vnetja ali glavkoma (2). Približno tretjina bolnikov je ob diagnozi asimptomatskih (2, 5, 10). Histopatološke lastnosti Histopatološko delimo uvealne melanome glede na tip celic v vretenastocelične (slika 2, A), epiteloidnocelične (slika 2, B) ter mešanocelične, v katerih je vsaj 10 % vsa- kega tipa celic (2, 3). Vretenastocelični mela- nomi rastejo počasneje in imajo boljšo napoved (2). Vretenaste celice so obdane z gostim mrežjem retikulina in imajo podol- govata jedra (2, 3). Epiteloidne celice so večje, imajo obilno citoplazmo in jasne celične meje (6). Jedro je večje, okroglo, z velikim eozinofilnim jedrcem (2, 6). Prisotna je izgu- ba povezanosti z zunajceličnim prostorom in med sosednjimi celicami (6). Mitotična aktivnost je večja kot v vretenastih celicah, epiteloidni tumorji rastejo hitreje in imajo agresivnejši potek (2, 6). 7 Med Razgl. 2024; 63 (1): melanomžilnice žilnica posteriorna uvea beločnica mrežnica melanom ciliarnika ciliarnik šarenica ant. uvea Slika 1. Tkiva, iz katerih lahko vznikne uvealni melanom (7). Ant. uvea – sprednja (anteriorna) uvea. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 7 Zasevanje Ne glede na primarno zdravljenje melano- ma uvee skoraj polovica bolnikov razvije zasevke. Zasevanje je hematogeno, najpo- gosteje v jetra (90–95 %) (2). Po pogostosti sledijo zasevki v pljuča in kosti (5). Ob odkritju zasevkov je napoved slaba, s pov- prečnim pričakovanim preživetjem sedem mesecev. Za napredovalo bolezen z zasev- ki ni učinkovitega zdravljenja (3). Napovedni dejavniki Velikost tumorja je najpomembnejši klini- čni napovedni dejavnik, saj vsako poveča- nje debeline tumorja za milimeter poveča tveganje za zasevanje v 10 letih za 5 % (2, 3, 5). S slabo napovedjo so povezani (3, 6, 11): • prisotnost epiteloidnocelične kompo- nente v tumorju, • visoka mitotična aktivnost, • velik povprečni premer desetih največjih jedrc, • visoka gostota drobnih žil, • prisotnost žilnih zank in • intenzivnejša infiltracija tumorja z lim- fociti in makrofagi. Negativni napovedni dejavniki so še (2): • višja starost bolnika, • lega tumorja pred ekvatorjem in • rast skozi beločnico. 8 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma V večini uvealnih melanomov so nena- ključne kromosomske anomalije na kro- mosomih 1, 3, 6 in 8, ki lahko služijo kot napovedni označevalci. Na kromosomu 3 je zapisan tumor supresorski gen BAP1, kate- rega inaktivirajoče mutacije so pogoste v melanomih, ki so zasevali (2). Monosomija kromosoma 3, velik bazalni premer tumor- ja in epiteloidnocelični tip so najpomemb- nejši dejavniki tveganja za smrt zaradi melanoma uvee (3). Diagnostika in zdravljenje uvealnega melanoma Bolnike s sumljivimi pigmentiranimi lezijami mora pregledati oftalmolog, ki ima klinično strokovno znanje o očesnih tumorjih. Klinični videz in oftalmoskopske lastnosti pomaga- jo pri razlikovanju majhnih melanomov od benignih nevusov. Prisotnost subretinalne tekočine, oranžnega pigmenta in dokumen- tirana rast na fotografiji fundusa so najdbe, ki podpirajo diagnozo melanoma (2). Melanomi imajo na UZ po navadi nizko notranjo odbojnost. Večja kot je dimenzija lezije, večja je verjetnost, da je lezija neo- plastična, z večanjem debeline pa se pove- čuje tudi možnost oddaljenih zasevkov. Lezija, debelejša od treh milimetrov, je ver- jetno melanom. V primerih nejasnosti pri AB Slika 2. A – vretenaste celice, B – epiteloidne celice. Sliki sta bili posneti pri 400-kratni povečavi. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 8 slikovnih preiskavah je potrebna biopsija za potrditev diagnoze (10). Diferencialna diagnoza Klinično pomembni diferencialni diagnozi uvealnega melanoma sta melanocitni nevus in zasevki. Zasevki so najpogostejši znotra- jočesni maligni tumorji. Najpogostejši so zasevki raka dojke, sledijo zasevki pljučne- ga raka (2). Nove možnosti pri analizi histopatoloških preparatov Analiza slik histoloških preparatov je lahko zelo zahtevna, iz česar izvira potreba po novih metodah, ki bi analizo olajšale. Nove možnosti se odpirajo predvsem z razvojem računalniških orodij. Na voljo so pro- gramska okolja, ki omogočajo delo z digi- taliziranimi histološkimi preparati, kar lahko olajša delo patologov, pripomore k hitrejši in natančnejši diagnozi ter posle- dično k boljšemu zdravljenju. Pri tem velja omeniti, da so nekatere storitve plačljive, npr. Philips IntelliSite Pathology Solutions® ali Concentriq by Proscia®, nekatere pa so na voljo brezplačno (12, 13). Na slednje se bomo osredotočili v tem prispevku. Z uporabo takšnih okolij lahko vsi upo- rabniki z dovoljenjem dostopajo do slik, jih organizirajo, analizirajo ali delijo z drugi- mi. Na slikah lahko tudi označijo različna področja ali patološke strukture. Pri tem oznake ostanejo shranjene v programu, kar omogoča ponovni pregled preparata s shra- njenimi oznakami. To lahko olajša konzul- tacije, saj bi lahko točno označili strukture ali predele, glede katerih si patolog želi drugo mnenje. Programer z ustreznim znanjem lahko napiše nove, naprednejše modele, s kateri- mi nadgradi že obstoječo programsko opre- mo ter olajša delo raziskovalcem. Odvisno od izbranega okolja in potreb delovne sku- pine lahko napišemo programe za delo s slikami po meri. Tovrstni programi lahko potencialno samodejno razvrstijo (klasifi- cirajo) tkiva oz. segmentirajo slike. Lahko bi postavili tudi delovno in najverjetnejše diferencialne diagnoze ter napovedali pro- gnozo glede na histopatološke slike. vloga strojnega učenja pri segmentaciji slik Če želimo posamezna tkiva na slikah iden- tificirati s pomočjo računalniškega progra- ma, jih moramo najprej pravilno segmenti- rati, tj. razdeliti na skupine. Pri tem obstajata dve glavni možnosti. Če imajo tkiva enostavno določljive značilnosti, lahko uporabnik sam določi vse kriterije, jih ročno vnese v kodo programa in program na podlagi teh kriterijev seg- mentira tkiva na sliki. Enostavni kriteriji so lahko npr. prevladujoča barva, pravilna oblika celic itd. V kompleksnejših primerih, ki so v ana- lizi patoloških preparatov pogostejši, so posamezna tkiva določljiva na podlagi oblik in velikosti celic ter drugih morfoloških zna- čilnosti, ki se jih težje enoznačno ročno defi- nira. V teh primerih so za segmentacijo tkiv na slikah primernejši modeli strojnega učenja. Ti se učijo na primerih pravilno seg- mentiranih slik ter avtomatično poskuša- jo najti ključna pravila oz. značilnosti teh tkiv, na podlagi katerih lahko najbolj pra- vilno segmentirajo nove slike. Množica slik oz. podatkov, na katerih se model uči, se imenuje učna množica. Množica slik, na katerih se v nadaljevanju preverja pravilnost delovanja modela, se imenuje testna mno- žica (14). Predpogoj, da model lahko na slikah najde omenjene ključne značilnosti, je, da morajo biti slike narejene v ponovljivih pogojih ter biti ponovljive kakovosti. V pri- meru, da je kakovost slik neponovljiva, se namreč model ne bo uspel naučiti značil- nosti, na podlagi katerih lahko uspešno seg- mentira sliko, kar bo vodilo v manjšo uspešnost modela. Za učenje modela potrebujemo dovolj veliko učno množico, ki je sestavljena iz 9 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 9 pravilno segmentiranih tkiv. To zahteva delo usposobljenih strokovnjakov, ki ročno segmentirajo čim večje število slik, lahko tudi več tisoč. Pri tem morajo segmentira- ti vse slike po istih merilih ter z enako natančnostjo, kar zahteva medsebojno usklajevanje strokovnjakov pred segmen- tacijo. V slikah učne množice morajo biti različna tkiva tudi čim bolj enakovredno zastopana. Če bodo učne slike namreč vse- bovale neko tkivo A v 95 % slike, lahko pro- gram za optimalno točnost preprosto ozna- či vsa tkiva na sliki kot tkivo A, saj tako pravilno segmentira 95 % slike. Če pa so na voljo učne slike, na katerih so enakovred- no zastopana različna tkiva, model ne bo dajal posebne teže eni ali drugi vrsti tkiva. Težavo neenakomerne zastopanosti je možno delno rešiti s prilagajanjem učenja modela ali pa z dodajanjem oz. odvzema- njem ustreznih slik iz učne množice (14). Ključni, a pogosto spregledani opravi- li pri segmentiranju slik sta predobdelava in poobdelava slik. Pri predobdelavi je bistveno pretvoriti slike tako, da se ohra- nijo oz. izpostavijo značilnosti slike, ki bodo modelu predvidoma bolj koristne. Pogosto se odstrani šum, popravi kontrast, prilagodi barvni model itd. V predobdela- vi se po potrebi popravlja slabo segmenti- rana področja slik s tehnikami, ki odstranijo neželene artefakte, kot so nepravilna seg- mentacija drobnih področij znotraj pravil- no segmentiranih področij (14). Izbira modela strojnega učenja in nje- govih nastavitev je močno odvisna od spe- cifičnega raziskovalnega vprašanja. Zahteva razumevanje tako delovanja modela kot tudi specifičnih lastnosti tkiv, ki so prisot- na na učnih in testnih slikah. Hipoteza Naša hipoteza je bila, da lahko napišemo model, ki bo dovolj zanesljivo določil tipe tkiv na slikah stekelc s preparati uvealnega melanoma, ter da lahko ta program uspe- šno vključimo v programsko opremo za digitalno shranjevanje, organiziranje in analizo slik. METODE Priprava preparatov in zajem slik Z Inštituta za patologijo Medicinske fakul- tete Univerze v Ljubljani smo prejeli digi- talizirane slike 16 primerov uvealnega melanoma 14 različnih bolnikov. Vsi so imeli potrjeno diagnozo uvealnega mela- noma. Vsi histološki preparati so bili pri- pravljeni po standardnem postopku proce- siranja tkiva. Vse histološke rezine so bile obarvane s hematoksilinom in eozinom po enakem protokolu v aparatu Ventana HE 600, proizvajalca Ventana Medical Systems Inc., Arizona, ZDA. Celotne preparate smo posneli pri 400-kratni povečavi s siste- mom Nano Zoomer S360 proizvajalca Hamamatsu, Photonics K. K., Japonska. Rezultat slikanja so slikovne datoteke s tremi kanali, ki predstavljajo rdečo, zele- no in modro barvo (angl. red, green, blue, RGB), ki so na videz take, kot bi jih posne- lo človeško oko, in torej intuitivne za ročno prepoznavanje regij. Datoteke so bile shra- njene v formatu .ndpi (15). Programska okolja za delo s slikami Za delo s pridobljenimi slikami obstaja več programskih okolij. Po pregledu razpolo- žljivih okolij smo se odločili za odprto mikro- skopsko okolje (angl. Open Microscopy Environment, OMERO), ki je prosto dostop- no (16, 17). To je podporno okolje vrste odje- malec/strežnik za vizualizacijo znanstvenih slik in njihovo obdelavo. Podpira več kot 140 slikovnih formatov, vključno s formatom .ndpi, v katerem so bile zapisane naše slike. Po vzpostavitvi strežnika ter naložitvi slik nanj je omogočena organizacija slik, upra- vljanje intenzitete RGB-kanalov, kontrasta ter ročno določanje interesnih regij (angl. Region of Interest, ROI) poljubne oblike. OMERO ima kakovostno dokumentacijo za osnovna opravila s slikami. Pomembna 10 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 10 lastnost OMERA je možnost pisanja lastnih programov oz. skript, ki neposredno komu- nicirajo s strežnikom ter imajo dostop do vseh podatkov na strežniku. Z njimi se tako lahko izvajajo analize slik po željah upo- rabnika. Z uporabo ROI lahko ustvari izre- zane regije slik ter jih analizira z uporabo ročno napisanih segmentacijskih postopkov ali pa z uporabo katerega izmed modelov strojnega učenja. Okolje omogoča povezo- vanje s programi, napisanimi v programskih jezikih Python, Matlab in Jython (18). Očitna slabost okolja OMERA je pomanj- kanje že pripravljenih skript za analizo slik z že naučenimi modeli strojnega učenja. Težava je delno rešljiva z uporabo modelov iz knjižnic, napisanih za jezike Python ali Matlab. Uporabnik mora za analizo slik napisati lastne skripte, kar je nepraktično v primerjavi z nekaterimi drugimi pod- pornimi okolji, ki vsebujejo že napisane modele, npr. ImageJ z vtičnikom slideJ, QuPath in Orbit (19–22). Slabost doku- mentacije je tudi pomanjkljiva razlaga 11 Med Razgl. 2024; 63 (1): dostopanja do spremljevalnih podatkov, ki jih vsebuje slikovna datoteka. OMERO nudi povezovanje z drugimi okolji, kot so CellProfiler, ImageJ, ilastik, Orbit, QuPath in TrackMate, s čimer omogoča uporabo dodatnih funkcionalnosti in že napisanih modelov v drugih okoljih na datotekah, shranjenih v okolju. Okolje OMERO nam omogoča dostop do slik prek katerega koli računalnika, poveza- nega s strežnikom. Na posamezen računal- nik lahko naložimo program OMEROinsight, tj. odjemalec, s katerim lahko uporabljamo vse funkcionalnosti, ki jih ponuja okolje OMERO (18). Na sliki 3 je posnetek zaslona med uporabo OMEROinsight. Program OMEROinsight ni edina mož- nost za dostop do slik. Do njih lahko dosto- pamo tudi prek spletnega brskalnika, na strani omero.web, ki ima zelo podoben uporabniški vmesnik (18). Dostop prek spletne strani omogoča opazovanje slik, spreminjanje osnovnih nastavitev prikaza in shranjevanje interesnih regij, ne omogoča Slika 3. Prikaz programa OMEROinsight. Na levi je meni, kjer izbiramo med mapami. Na sredini je prika- zana vsebina mape. Na desni so prikazani podatki o izbrani sliki. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 11 pa nalaganja novih slik, kar je mogoče le v programu OMEROinsight. Možnost segmentacije Kot že omenjeno, lahko na slikah označimo ROI. Področja lahko označimo s pravokot- no, okroglo, točkovno ali poligonalno označ- bo. Področja, ki pripadajo istemu tkivu, lahko razvrstimo v skupno mapo za lažjo organizacijo, vsakemu področju posebej pa lahko dodamo tudi komentar, kot je pona- zorjeno s primerom na sliki 4. Metode strojnega učenja Ob vključitvi metod strojnega učenja v raz- vrščanje tkiv na slikah uvee sta bila pomembna dva premisleka. Prvi je bila izbira učne množice, ki je morala vključe- vati dovolj raznolike in številčne primere tkiv. Drugi je bila izbira metode strojnega učenja, kjer smo želeli uporabiti preprosto 12 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma in učinkovito metodo, ki bi brez ogromne količine truda uspešno prepoznala pojav- nost tumorskih celic na slikah preparatov ter tako predstavljala hitro izvedljivo reši- tev, ki bi se jo lahko kombiniralo z upora- bo digitalnega podpornega okolja in tako olajšalo delo specialističnega kadra. Okviren razvoj modela strojnega učenja za določanje tipov tkiva na sliki je prikazan na sliki 5. Iz ročno segmentiranih slik ste- kelc smo pri 100-kratni povečavi izvozili posamezne ROI z eno samo vrsto tkiva. Povečava je bila izbrana tako, da so se posamezne celice še vedno dobro ločile med seboj, hkrati pa je bila velikost posamezne datoteke dovolj majhna za hitro delovanje programov. Za delo je bilo izbranih nasled- njih 11 tkiv oz. tkivnih struktur, razvršče- nih po abecednem redu: • beločnica, • ciliarnik, Slika 4. Označevanje regij v programu OMEROinsight. Na preparatu so označene regije s prikazanim komen- tarjem, npr. imenom tkiva. V pojavnem oknu zgoraj levo je prikazan seznam skupin interesnih regij, ki so označene na preparatu. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 12 • eksudat, • epiteloidne tumorske celice, • krvne žile, • mrežnica, • roženica, • šarenica, • vidni živec, • vretenaste tumorske celice in • žilnica. Slike tkiv smo razrezali na manjše kvadra- te velikosti 100 × 100 slikovnih pik (v nada- ljevanju sličice), ki so služili kot baza poda- tkov za kasnejše učenje modela. Velikost posamezne sličice je bila izbrana tako, da je bila sličica dovolj velika, da je gotovo vse- bovala reprezentativen primer tkiva in s tem vse potrebne informacije, hkrati pa dovolj majhna, da smo za vsako tkivo imeli na voljo dovolj unikatnih primerov. Izbrana tkiva so se razlikovala po bar- vah, zato se model ni učil na samih sliči- cah, ampak na preprostejši reprezentaciji sličic. Tako smo dosegli hitrejše delovanje modela in večjo odpornost na usmerjenost vzorca med slikanjem, saj je bil pomemben le barvni videz celic, ne pa njihova usme- ritev v prostoru. Najprej smo za vsako RGB-sličico njene tri kanale, ki predstavljajo rdečo, zeleno in modro barvo, pretvorili v drugi barvni prostor, v katerem trije kanali ponazarjajo odtenek, nasičenost in intenzivnost (angl. Hue, Saturation, Value, HSV), saj je pri obarvanih histopatoloških vzorcih poleg same barve pomembno tudi, kako intenzivno obarvano je tkivo. Nato smo za vsako sličico izračunali barvni histogram, ki ponazarja porazdelitev barv v tkivu. Barvna ločljivost histograma je zna- šala 256, tako je bila vsaka sličica na račun uporabe vrednosti za odtenek, nasičenost in intenziteto opisana s trikrat toliko šte- vilčnimi vrednostmi oz. z vektorjem dolži- ne 768. Histogram kot preprostejša repre- zentacija sličice je služil kot podatek v bazi za učenje modela. Ime mape, v kateri se je nahajala sličica, je služilo kot oznaka podat- ka. En vnos v bazi podatkov je bil tako sesta- vljen iz barvnega histograma sličice in imena tkiva. Na sliki 6 sta prikazani sliči- ci beločnice in epiteloidnih celic s pripa- dajočima barvnima histogramoma. Baza podatkov je vsebovala 9.503 ozna- čenih barvnih histogramov. Tkiva so bila 13 Med Razgl. 2024; 63 (1): slike stekelc sličice tkiv klasifikacijski model rezultat Slika 5. Prikaz poteka razvoja programske opreme. Iz shranjenih slik stekelc v okolju OMERO smo ustvarili bazo slikovnih primerov za različna tkiva. Na podlagi teh primerov se je učil razvrščevalni model, ki je nato na podani novi sliki lahko ocenil prisotnost tumorskega tkiva. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:57 Page 13 z izjemo žil med sabo približno enako zasto- pana. Za vsako tkivo je bilo na voljo 500–900 primerov za učenje, za žile pa približno 100, ker zanje ni mogoče najti večjega območja, ki bi bilo v celoti zapolnjeno s tem tkivom. Baza podatkov je bila naključno razdeljena na učno množico, ki je vsebovala 75% vnosov v bazo, in testno množico, ki je vsebovala pre- ostalih 25% vnosov. Izbrana metoda stroj- nega učenja je bila metoda podpornih vek- torjev (angl. Support Vector Machine, SVM), ki se je izkazala kot uporabno orodje za avto- matsko ravrščanje tkiv (23). Metoda med učenjem razvršča podatke v razrede, pri čemer skuša postaviti pravila za opis posa- meznih razredov. Pravila so takšna, da razre- de med sabo karseda učinkovito razmejijo (14). SVM je bila kot demonstracijska meto- da za razvrščanje preprostih reprezentacij sli- čic tkiv v ustrezne razrede uporabljena zara- di preprostosti njene implementacije ter krajšega časa učenja modela v primerjavi z določenimi naprednejšimi metodami stroj- nega učenja, prav tako je bila nevarnost pre- komernega prilagajanja modela podatkom ocenjena kot zadovoljivo nizka. Za namen te študije je bila uporabljena implementacija metode podpornih vektorjev v prosto dostop- 14 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma ni programski knjižnici scikit-learn (24). Uporabili smo linearno obliko jedra, pri čemer je bila za parameter regularizacije za namen kaznovanja napačnih odločitev mode- la uporabljena vrednost 1,0. Razvrščanje podatkov v izbrano število razredov je pote- kalo kot množica binarnih ravrstitev in ne kot simultana razvrstitev vseh kategorij tkiv. REZULTaTI Opredelitev uspešnosti razvrščevalnega modela Za opredelitev uspešnosti razvrščevalnega modela smo se poslužili treh pogosto upo- rabljenih metrik. To so: • točnost (angl. accuracy), • občutljivost (angl. sensitivity) in • specifičnost (angl. specificity). Sestavljene so iz različnih kombinacij mož- nih rezultatov, to so pravilno pozitivni (angl. true positive, TP), pravilno negativni (angl. true negative, TN), lažno pozitivni (angl. false positive, FP) in lažno negativni (angl. false negative, FN) rezultati (14). Točnost je definirana kot razmerje med količino pravilnih napovedi in količino Zastopanost barvne vrednosti v sliki 0 50 100 150 200 250 Barvna vrednost Odtenek Nasičenost Intenziteta Zastopanost barvne vrednosti v sliki 0 50 100 150 200 250 Barvna vrednost Odtenek Nasičenost Intenziteta Slika 6. Primer barvnih histogramov za različni tkivi. Obe strani sta sestavljeni iz 100 × 100 slikovnih pik velike sličice tkiva in barvnega histograma, ki ga sestavljajo tri krivulje različnih barv, ki predstavljajo vred- nosti za odtenek, nasičenost in intenzivnost na sličici. Na levi je prikazana beločnica, desno pa epiteloidne tumorske celice. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 14 vseh napovedi oz. (TP + TN)/(TP + TN + FP + FN). Občutljivost je definirana kot delež pra- vilno ugotovljenih pozitivnih izidov med vsemi pozitivnimi izidi oz. TP/(TP + FN) in je pomembna, kadar imajo lažno negativni izidi visoko ceno. Pomen visoke občutlji- vosti se v medicini pokaže, kadar zaradi pre- kinitve izvajanja nadaljnjih preiskav ob negativnem rezultatu testa nastane huda škoda na bolnikovem zdravju. Pogosteje nastane večja škoda, če bolnemu človeku rečemo, da je zdrav, kot pa če zdravega pošljemo na dodatne preiskave, zaradi česar je zelo pomembna visoka vrednost te metri- ke. Specifičnost je po drugi strani definirana kot delež pravilno ugotovljenih negativnih izidov med vsemi negativnimi izidi oz. TN/(TN + FP). Iz definicije sledi, da visoka specifičnost na račun redkih lažno pozi- tivnih izidov zmanjša potrebo po dodatnem testiranju za potrditev izida. Obe metriki imata tako velik pomen v medicinski dia- gnostiki. Model je tako obravnaval učno množi- co, naučeno shranil v model za kasnejšo uporabo in s pomočjo testne množice izra- čunal statistiko uspešnosti za vsako tkivo posebej, prikazano v tabeli 1, ter splošno sta- tistiko za model, prikazano v tabeli 2. Tabeli 1 in 2 opisujeta, kako uspešen je model, ko razvršča novo sličico velikosti 100 × 100 slikovnih pik, shranjeno pri 100- kratni povečavi, na kateri je izrazito zasto- pana ena vrsta tkiva. V testni množici so namreč shranjene sličice, pridobljene na enak način kot sličice v učni množici, saj je bila baza sličic povsem naključno razdeljena na učno in testno množico. Statistika na tej točki tako še ne opisuje, kako uspešen bi bil model pri segmentiranju območja, na 15 Med Razgl. 2024; 63 (1): Tabela 1. Statistika uspešnosti modela po tkivih. Prvi stolpec vsebuje tkiva, ki so bila zajeta v analizo, nadaljnji stolpci pa metrike uspešnosti za vsako tkivo, izražene v deležih brez enot. Tkivo Občutljivost Specifičnost Beločnica 0,87 0,99 Ciliarnik 0,44 0,99 Eksudat 1,00 1,00 Epiteloidne tumorske celice 0,95 0,99 Krvne žile 0,75 1,00 Mrežnica 0,89 0,98 Roženica 0,92 0,97 Šarenica 0,78 0,95 Vidni živec 0,89 0,99 Vretenaste tumorske celice 0,96 0,99 Žilnica 0,74 0,99 Tabela 2. Splošna statistika uspešnosti modela. Metrike so izražene v deležih brez enot. Točnost modela je 0,85. Mere modela Občutljivost Specifičnost Mere modela brez obteženosti 0,84 0,99 Mere modela, obtežene glede na zastopanost tkiva 0,85 0,98 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 15 katerem je prisotnih več vrst tkiv, je pa opri- jemljiv pokazatelj obnašanja modela na primerih, analognih zbranim v bazi. Iz tabele 2 sledi, da je splošna točnost modela 85-%, kar zajema razvrščanje vseh tkiv. Za postavitev diagnoze je najpomemb- nejša pravilna identifikacija tumorskega tkiva, kar opisuje občutljivost v tabeli 1. Ta znaša 95% za epiteloidne tumorske celice in 96 % za vretenaste tumorske celice. Model torej na sliki preparata uspešno prepozna tumorsko tkivo, njegova celokupna točnost pa je nižja na račun slabšega prepoznavanja tkiv, kot sta ciliarnik in šarenica. Tu se je treba spomniti, da največji delež uvealnih melanomov predstavljajo melanomi žilnice, medtem ko so melanomi ciliarnika in šare- nice redkejši. Poraja se torej vprašanje, ali bi pri tako nizki občutljivosti za ciliarnik in šare- nico lahko tvegali neuspešno prepoznavo melanoma ciliarnika ali šarenice. Odgovor je negativen in izvira iz načina, kako je model zasnovan. Model slike očesa ne raz- deli na tkiva in ne išče tumorskih sprememb v prepoznanih tkivih ali ob njih, temveč pre- gleda celotno sliko in zazna prisotnost tumorskega tkiva popolnoma neodvisno od sosednjih vrst tkiva. Zanima ga samo lokal- na barvna porazdelitev na preiskovanem območju, na podlagi katere prepozna vrsto tkiva. Gre torej za prepoznavanje vzorca, ki ga tvori posamezno tkivo, in ne za logično sklepanje, ki ga je ob ogledu slike sposoben specialist patologije, ki na podlagi znanja iz histologije in patologije lahko prepozna patološko spremembo. V analizo bi bilo mogoče vključiti tudi prostorsko informacijo, kar bi verjetno izboljšalo rezultat razvršča- nja, saj bi algoritem odločitve sprejemal na podlagi bolj raznolikih podatkov. Matrika zmot Pravilne in napačne napovedi za vsa tkiva smo povzeli v matriki zmot, ki je prikaza- na na sliki 7. Matrika zmot je transparen- ten način prikaza podatkov, iz katerega lahko sklepamo o medsebojnih zamenjavah 16 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma pri razvrščanju tkiv. Da bi zajeli še infor- macijo glede količine testnih primerov za vsako tkivo, vrednosti v matriki nismo nor- malizirali. V njej lahko za izbrano tkivo odči- tamo, kolikokrat je model podal pravilno oz. napačno napoved, kar omogoča tudi ugo- tavljanje morebitnih medsebojnih zame- njav. V idealnem primeru, v katerem do napačnih napovedi sploh ne bi prišlo, bi na diagonalnih mestih imeli število testnih pri- merov za vsako tkivo, izven diagonale pa bi bile ničelne vrednosti. V našem primeru so vrednosti izven diagonale konsistentno bistveno nižje od diagonalnih, izstopajo pa napovedi v primeru ciliarnika. Slednji je bil večkrat napačno razvrščen v druge katego- rije, kar se ujema z izračunano občutljivostjo v tabeli 1. Pri drugih tkivih ne prihaja do dra- stičnih odstopanj oz. zamenjav. Preizkus modela Po ugotovljeni zadovoljivi uspešnosti ravrš- čanja posameznih tkiv smo model preiz- kusili na večjih testnih slikah, ki so vsebovale različna tkiva ter bile prav tako kot primeri za učenje shranjene pri 100-krat- ni povečavi. Pri izbiri teh slik smo bili posebno pazljivi, da zagotovo niso bile del učne ali testne množice. Tako smo zagoto- vili, da smo model preizkusili na primerih, ki jih nikoli prej ni videl, hkrati pa je to korak dlje od opisa uspešnosti modela, kot ga predstavljata tabeli 1 in 2. Metoda drsečega okna Model za preizkus je testno sliko obdelal z metodo drsečega okna (angl. sliding win- dow), ki je uveljavljena tehnika pri tovrstnih nalogah (25). Metoda deluje tako, da se okno velikosti (2n+1)x(2n+1) slikovnih pik naj- prej umesti v levi zgornji kot. Nato se pre- mika proti desni za eno slikovno piko naenkrat. Ko dokonča vrsto, se vrne nazaj na začetek vrste, se premakne eno slikovno piko nižje in nadaljuje desno do konca vrste. Tako skenira celotno sliko, pri čemer vsak del slike »vidi« večkrat. Na vsaki pozi- mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 16 ciji drsečega okna model izračuna barvni histogram območja, ki ga okno trenutno pokriva. S poprej shranjenim modelom histogram razvrsti in tako določi tkivo, ki naj bi pokrivalo območje okna. Ker je za dia- gnostiko najpomembnejše uspešno prepo- znavanje tumorskega tkiva, vrne tudi kopijo vhodne slike, na kateri je pobarvano območ- je, zaznano oz. razvrščeno kot tumorsko tkivo. Posamezna slikovna pika na sliki je pobarvana takrat, ko je bilo kot tumorsko tkivo prepoznano celotno okno, katerega sredinska točka je ravno ta slikovna pika. Na ta način smo dosegli natančno določa- nje mej posameznega prepoznanega tkiva. Velikost drsečega okna in predobdela- va slike sta bili določeni z željo po kom- promisu med uspešnostjo in računsko zah- tevnostjo. Ker drseče okno vsak del slike obdela večkrat, je razvrščanje velike slike dolgotrajna in zahteva veliko količino delov- nega pomnilnika. Samo na večjih slikah z različnimi območji pa lahko jasno preve- rimo, ali model res loči tumorsko tkivo od vseh ostalih. Slik, ki prikazujejo več razli- čnih območij in ki so bile shranjene pri 100-kratni povečavi, ni bilo mogoče razvr- stiti z osebnim računalnikom pri velikosti okna, kot je bila določena pri učenju mode- la, zaradi prevelike zahtevane prostornine 17 Med Razgl. 2024; 63 (1): Ciliarnik Ciliarnik Eksudat Eksudat Epiteloidne tumorske celice Epiteloidne tumorske celice Mrežnica Mrežnica Roženica Roženica Šarenica Šarenica Krvnežile Krvnežile Žilnica Žilnica Živec Živec Vretenske tumorske celice Vretenske tumorske celice Beločnica Beločnica Dejanska vrednost Napovedana vrednost Slika 7. Matrika zmot. Na navpični osi se nahajajo dejanske kategorije vnosov v testni množici, na vodo- ravni pa vrednosti, kot jih je napovedal model. Za lažjo predstavo so polja obarvana glede na vsebovano vrednost. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 17 (kapacitete) pomnilnika. Zato so bile pred testiranjem slike pomanjšane na četrtino svoje velikosti, kar ni preseglo razpoložlji- vega pomnilnika, hkrati pa je bilo zaradi tega treba ponovno določiti tudi velikost okna. Ker so bile testne slike shranjene pri enaki povečavi kot učne slike in hkrati pomanjšane na četrtino, je tudi velikost okna pri testiranju znašala četrtino velikosti okna pri učenju, povečano za eno slikovno piko v vsaki smeri, tako da je bila vsaka stra- nica dolga liho število slikovnih pik in je bilo mogoče enostavno določiti sredinsko slikovno piko. Velikost okna je tako znaša- la 51 × 51 slikovnih pik. Vsa koda je bila napisana v programskem jeziku Python in vključena v podporno okolje. 18 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma Primeri delovanja modela Trije različni primeri delovanja modela so prikazani na slikah 8, 9 in 10. Vsak par slik predstavlja enako območje. Prva slika pri- kazuje izvorno sliko. Na drugi sliki je z zele- no barvo označeno območje, ki ga je model prepoznal kot območje z vretenastimi ali epiteloidnimi tumorskimi celicami. Na sliki 8 je prikazan primer uspešne razvrstitve. Model pravilno označi območ- je s tumorskim tkivom. Prav tako se pra- vilno izogne označevanju žil znotraj tumorja in jasno preneha z označevanjem na meji med tumorjem ter beločnico. Na sliki 9 je prikazan še en primer uspešne razvrstitve. Model pravilno ozna- či skoraj celo območje s tumorskim tkivom, A B Slika 8. Primer uspešne razvrstitve. A – izvorna slika, B – slika, na kateri je z zeleno barvo označeno območje, prepoznano kot tumorsko tkivo. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 18 pri čemer izpusti le majhna območja tumor- skih celic na meji med tumorjem in belo- čnico. Tudi tukaj pravilno izpusti območja znotraj tumorja, ki ne vsebujejo tumor- skih celic, in preneha z označevanjem na delu tumorja, kjer se začne mrežnica. Na sliki 10 je prikazan primer manj uspešne razvrstitve. Model pravilno označi le tisti del tumorja, ki ne vsebuje nekroze. RaZPRava Uspešnost modela strojnega učenja je nepo- sredno odvisna od kakovosti vhodnih poda- tkov v učni in testni množici (14). To vodi- lo se lepo kaže tudi na naših primerih. Model je prejel veliko količino slikovnih pri- merov vretenastih in epiteloidnih tumorskih celic, ki so vsebovali zgolj in samo te celi- ce. Posledici sta dve, po eni strani se model pri označevanju uspešno izogne žilam zno- traj tumorja, po drugi strani pa sploh ne označi dela tumorja, ki vsebuje nekrozo. Slednje bi lahko rešili tako, da bi v učno in testno množico tkivom dodali še razred nekroze, da bi se model naučil tudi zna- čilnosti tovrstnih regij. Vključitev prime- rov nekroze in ostalih anomalij v tumor- skem tkivu je odvisna od razpoložljivosti slik preparatov, ki vsebujejo tovrstna območja, saj bi za uspešno učenje modela morali nabrati primerno število primerov, kar nam predstavlja izhodišče za nadaljnje delo. Vsekakor je bolje, da model označi pre- veliko območje, kot pa premajhno, saj je 19 Med Razgl. 2024; 63 (1): A B Slika 9. Primer uspešne razvrstitve. A – izvorna slika, B – slika, na kateri je z zeleno barvo označeno območje, prepoznano kot tumorsko tkivo. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 19 cena dodatnih preiskav zanemarljiva v pri- merjavi s ceno, ki jo plača nezdravljen bol- nik. Možnosti nadaljnjega razvoja Diagnostika in napoved prognoze Uspešna avtomatska segmentacija tkiv in identifikacija tumorskega tkiva sta dobro izhodišče za nadaljnji razvoj. Kot smo ome- nili že v uvodu, bi na podlagi uspešno raz- vrščenih regij lahko program podal delovno in najverjetnejše diferencialne diagnoze. Pri slednjih bi lahko podal še stopnjo verjet- nosti in jih po verjetnosti tudi razvrstil. Tako bi zdravnikom potencialno olajšali odloči- tev za dodatne teste ter jim ob negativnih ali neprepričljivih rezultatih testov pri- hranili čas in miselni napor pri kasnejšem iskanju diferencialnih diagnoz. Poleg diagnostike bi programsko opre- mo lahko razširili tudi v model napovedi prognoze, ko bi bila ustrezna diagnoza že postavljena. Model bi temeljil na že obsto- ječem, trenutnim kategorijam tkiv pa bi dodali še kategorije, kot so nekroza, krva- vitve, vnetja itd. Poleg tega za posamezne regije ne bi obravnavali zgolj lokalne bar- vne porazdelitve, ampak bi za vsako sliko samodejno izračunali tudi druge parame- tre, za katere obstaja povezava s prognozo. Med pomembnejšimi prognostičnimi dejav- niki, ki bi jih lahko dodatno upoštevali, so velikost tumorja, njegova lokacija v očesu, prevladujoč tip celic, velikost jeder celic 20 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma A B Slika 10. Primer manj uspešne razvrstitve. A – izvorna slika, B – slika, na kateri je z zeleno barvo označeno območje, prepoznano kot tumorsko tkivo. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 20 (povprečna vrednost in standardni odklon površine, obsega in dolžine ter širine jedrc), povprečni premer desetih največjih jeder, prisotnost žilnih zank in mitotično aktiv- nost (2, 3, 5, 6, 10). Uporaba naprednejših metod strojnega učenja Po omembi možnosti nadaljnjega razvoja na področju diagnostike in napovedi pro- gnoze se velja vrniti k izbiri metode stroj- nega učenja za namen razvrščanja posa- meznih tkiv na slikah preparatov. Za uporabo v histopatologiji je bilo do danes preizkušenih že veliko metod strojnega učenja. Pomembno se je zavedati, da so različne metode primerne za različne pri- mere in da povsem univerzalna rešitev ne obstaja (26). Predvsem prognostični dejavniki, kot sta npr. velikost jeder celic in lokacija tumorskega tkiva v očesu, vključujejo tudi prostorsko informacijo, kjer ni pomembna le lokalna porazdelitev barvnih odtenkov. Da bi segmentaciji dodali informacijo o možni prognozi, bi bilo treba poseči po naprednejših metodah strojnega učenja, ki bi namesto izračunanega histograma upo- števali celovito informacijo, ki jo ponuja slika. Med doslej najuspešnejšimi rešitvami na tem področju so sistemi, ki temeljijo na globokem učenju, kot so npr. globoke kon- volucijske nevronske mreže v primeru štu- dije pljučnih tkiv in pristop s šibko nadzo- rovanim globokim učenjem, ki ne zahteva ročnega označevanja obsežne množice učnih primerov (27, 28). Tovrstni primeri dosegajo zanesljivost zdravnikov speciali- stov patologije in resnično ponujajo mož- nost velikega časovnega prihranka, so pa tudi bolj kompleksni in zahtevajo več načr- tovanja. Ob tem bi izpostavili prednost našega sistema, ki je enostavnejši in hkra- ti vseeno dosega zadovoljivo uspešnost, da bi bil lahko v podporo specialistu patolo- gije pri sprejemanju odločitev. Uporaba sistema pri drugih patoloških spremembah Koncepti, ki stojijo za programskim okoljem in razvrščevalnim modelom, so prenoslji- vi tudi na druge patološke spremembe. Delovanje modela ni vezano na število različnih tkiv, pomembno je le, da se tkiva vizualno ločijo med sabo. Za vsako novo bolezensko spremembo, ki bi jo želeli obravnavati na tak način, je potrebna izgrad- nja baze podatkov ter učenje modela. Uporaba hiperspektralnega slikanja Digitalna patologija se v večji meri osre- dotoča na digitalizirane RGB-slike histolo- ških preparatov. Skupine, ki se raziskovalno ukvarjajo s patologijo, v svojih raziskavah obravnavajo tudi uporabo multispektral- nega in hiperspektralnega slikanja ter morebitne prednosti teh tehnik pred obi- čajnimi RGB-slikami (29). Hiperspektralna slika lahko za razliko od RGB-slike s tremi kanali vsebuje tudi več sto kanalov in tako ponuja veliko informacij, tudi v območjih izven vidne svetlobe, ki so človeškemu očesu nedosegljiva (30). V tehniki hiperspektralnega slikanja leži velik potencial za nadaljnji razvoj oko- lja, opisanega v tem članku. Model bi imel na voljo večjo količino informacij, ki bi zaje- le tudi bolj občutljive in težje zaznavne last- nosti posameznih tkiv. Predpostavljamo, da bi na takšnih slikah model lahko s še večjo gotovostjo prepoznal posamezna tkiva, saj bi bil bolj občutljiv na podrobnosti, ki na običajni RGB-sliki morda sploh ne bi bile vidne (30). Vključevanje te tehnike v naše podporno okolje za zdaj presega okvire tega članka. ZaKLjUČKI V članku smo opisali postavitev okolja za delo s slikami, ki omogoča delo na daljavo, shranjevanje, organizacijo in analizo slik. Razvili smo program, ki na sliki označi izbrana tkiva, prepoznana z metodami stroj- nega učenja. Obetajo se tudi možnosti 21 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 21 nadaljnjega razvoja v avtomatskem posta- vljanju diagnoze ali ocenjevanju prognoze. Koncepti, predstavljeni v članku, so upo- rabni tudi za druge patološke spremembe in načine slikanja, kot npr. hiperspektralno slikanje. 22 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma LITERaTURa 1. Mayo Clinic. Where eye melanoma occurs [internet]. Mayo Clinic, 2020 [citirano 13. oktober 2023]. Dostopno na: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/eye-melanoma/symptoms-causes/syc-20372371 2. Beek van G, Koopmans AE, Verdijk RM, et al. Diagnosis, histopathologic and genetic classification of uveal melanoma. In: Guy Huynh Thien Duc, Melanoma – From early detection to treatment. London: IntechOpen; 2013. p. 137–73. doi: 10.5772/53631. 3. Laver NV, McLaughlin ME, Duker JS. Ocular Melanoma. Arch Pathol Lab Med. 2010; 134 (12): 1778–84. doi: 10.5858/2009-0441-RAR.1. 4. Krantz BA, Dave N, Komatsubara KM, et al. Uveal melanoma: Epidemiology, etiology, and treatment of primary disease. Clin Ophthalmol. 2017; 11: 279–89. doi: 10.2147/OPTH.S89591. 5. Kaliki S, Shields CL. Uveal melanoma: Relatively rare but deadly cancer. Eye (Lond). 2017; 31 (2): 241–57. doi: 10.1038/eye.2016.275. 6. McLean IW, Saraiva VS, Burnier MN Jr. Pathological and prognostic features of uveal melanomas. Can J Ophthalmol. 2004; 39 (4): 343–50. doi: 10.1016/s0008-4182(04)80004-8. 7. Xu Y, Lou L, Wang Y, et al. Epidemiological study of uveal melanoma from US surveillance, epidemiology, and end results program (2010–2015). J Ophthalmol. 2020; 3614039. doi: 10.1155/2020/3614039. 8. Virgili G, Gatta G, Ciccolallo L, et al. EUROCARE Working Group. Incidence of uveal melanoma in Europe. Ophthalmology. 2007; 114 (12): 2309–15. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.01.032. 9. Jancar B, Budihna M, Drnovsek-Olup B, et al. Prognostic factors of choroidal melanoma in Slovenia, 1986–2008. Radiol Oncol. 2016; 50 (1): 104–12. doi: 10.1515/raon-2015-0009. 10. Chattopadhyay C, Kim DW, Gombos DS, et al. Uveal melanoma: From diagnosis to treatment and the science in between. Cancer. 2016; 122 (15): 2299–312. doi: 10.1002/cncr.29727. 11. Kaliki S, Shields C, Shields J. Uveal melanoma: Estimating prognosis. Indian J Ophthalmol. 2015; 63 (2): 93–102. doi: 10.4103/0301-4738.154367. 12. Philips digital and computational pathology product portfolio [internet]. Koninklijke Philips NV, 2004–2020 [citirano 2020 Sep 1]. Dosegljivo na: https://www.usa.philips.com/healthcare/solutions/pathology/pathology 13. Proscia: Pathology software for the modern digital laboratory [internet]. Proscia Inc., 2020 [citirano 2020 Sep 1]. Dosegljivo na: https://proscia.com/ 14. Alpaydin E. Introduction, Supervised learning, Kernel machines, Design and analysis of machine learning exper- iments. In: Alpaydin A. Introduction to machine learning. Cambridge: MIT press; 2020. p. 1–22, 23–50, 395–432, 597–642. 15. Deri L, Martinelli M, Bujlow T, et al. nDPI: Open-Source High-Speed Deep Packet Inspection. 2014. NDPI: Open- source high-speed deep packet inspection. IWCMC 2014 – 10th International Wireless Communications and Mobile Computing Conference, p. 617–22. doi: 10.1109/IWCMC.2014.6906427. 16. Allan C, Burel JM, Moore J, et al. OMERO: flexible, model-driven data management for experimental biology. Nat Methods. 2012; 9 (3): 245–53. doi: 10.1038/nmeth.1896. 17. Moore J, Linkert M, Blackburn C, et al. OMERO and Bio-Formats 5: Flexible access to large bioimaging datasets at scale. In: Ourselin S, Styner MA, uredniki. Medical Imaging 2015: Image Processing. Bellingham: SPIE- International Society for Optical Engineering. 2015; 941307: 37–42. doi: 10.1117/12.2086370. 18. OMERO 5.6.2 Documentation [internet]. The Open Microscopy Environment, 2000–2020 [citirano 2020 Sep 1]. Dosegljivo na: https://docs.openmicroscopy.org/omero/5.6.2/ 19. Schindelin J, Rueden CT, Hiner MC, et al. The ImageJ ecosystem: An open platform for biomedical image analysis. Mol Reprod Dev. 2015; 82 (7–8): 518–29. doi: 10.1002/mrd.22489. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 22 20. Della Mea V, Baroni GL, Pilutti D, et al. SlideJ: An ImageJ plugin for automated processing of whole slide images. PLoS One. 2017; 12 (7): e0180540. doi: 10.1371/journal.pone.0180540. 21. Bankhead P, Loughrey MB, Fernández JA, et al. QuPath: Open source software for digital pathology image analysis. Sci Rep. 2017; 7 (1): 16878. doi: 10.1038/s41598-017-17204-5. 22. Stritt M, Stalder AK, Vezzali E. Orbit image analysis: An open-source whole slide image analysis tool. PLoS Comput Biol. 2020; 16 (2): e1007313. doi: 10.1371/journal.pcbi.1007313. 23. Noble WS. What is a support vector machine? Nat Biotechnol. 2006; 24 (12): 1565–7. doi: 10.1038/nbt1206-1565. 24. Pedregosa F, Varoquaux G, Gramfort A, et al. Scikit-learn: Machine Learning in Python, JMLR. 2011; 12 (85): 2825–30. 25. Rowley HA, Baluja S, Kanade T. Human face detection in visual scenes. Adv Neural Inf Process Syst 8. 1996; 875–81. 26. Jimenez-del-Toro O, Otálora S, Andersson M, e. al. Analysis of histopathology images: From traditional machine learning to deep learning. In: Depeursinge A, Biomedical Texture Analysis. Amsterdam: Elsevier; 2017. p. 281–314. doi: 10.1016/B978-0-12-812133-7.00010-7. 27. Coudray N, Ocampo PS, Sakellaropoulos T, et al. Classification and mutation prediction from non–small cell lung cancer histopathology images using deep learning. Nat Med. 2018; 24 (10): 1559–67. doi: 10.1038/ s41591-018-0177-5. 28. Campanella G, Hanna MG, Geneslaw L, et al. Clinical-grade computational pathology using weakly supervised deep learning on whole slide images. Nat Med. 2019; 25 (8): 1301–9. doi: 10.1038/s41591-019-0508-1. 29. Ortega S, Halicek M, Fabelo H, et al. Hyperspectral and multispectral imaging in digital and computational pathology: A systematic review. Biomed Opt Express. 2020; 11 (6): 3195–233. doi: 10.1364/BOE.386338. 30. Amigo JM. Hyperspectral and multispectral imaging: Setting the scene. In: Amigo JM, Data handling in Science and Technology. Volume 32. Hyperspectral imaging. Amsterdam: Elsevier; 2020. p. 3–16. doi: 10.1016/B978- 0-444-63977-6.00001-8. Prispelo 11. 3. 2021 23 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 23 24 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 24 1 Lučka Marija Neudauer, dr. med., Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Gradiškova ulica 10, 1000 Ljubljana 2 Izr. prof. dr. Mateja Dolenc-Voljč, dr. med., Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Gradiškova ulica 10, 1000 Ljubljana; Katedra za dermatovenerologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; mateja.dolenc-voljc@mf.uni-lj.si 25 Med Razgl. 2024; 63 (1): 25–39 • doi: 10.61300/mr6301002 • Raziskovalni članek Lučka Marija Neudauer 1 , Mateja Dolenc-Voljč 2 Značilnosti kliničnega poteka kožnih T-celičnih limfomov v Sloveniji Evaluating the Clinical Presentation of Cutaneous T-cell Lymphoma in Slovenia IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: kožni T-celični limfom, fungoidna mikoza, limfoproliferativne bolezni, dermatoonkologija IZHODIŠČA. Kožni T-celični limfomi so heterogena skupina limfomov, ki nastanejo zara- di maligne transformacije limfocitov T v koži. Najpogostejša oblika je fungoidna mikoza. Stadij bolezni pomembno vpliva na način zdravljenja in prognozo. METODE. V klinično kohortno raziskavo smo vključili 43 bolnikov s fungoidno mikozo, ki so med majem 2019 in julijem 2021 prišli na redni pregled v limfomsko ambulanto Dermatovenerološke kli- nike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Pridobili smo podatke o spolu in sta- rosti ter anamnestične podatke o trenutnem stanju bolezni, vrsti in razširjenosti kožnih sprememb, trajanju kožnih sprememb, stadiju bolezni, dosedanjem zdravljenju in pri- druženih boleznih. REZULTATI. Velika večina naših bolnikov je imela zgodnji stadij fun- goidne mikoze, največ v stadiju IA (35 bolnikov), sledila sta stadij IB (5 bolnikov) in IIA (1 bolnik). V poznem stadiju sta bila v naši raziskavi le dva bolnika, eden v stadiju IIB in eden v stadiju IIIB. Makularne kožne spremembe je imelo 30 bolnikov, makule in plake 11 bolnikov, 2 bolnika pa sta imela tumorje ali eritrodermijo. Pri preverjanju povezave med vrsto kožnih sprememb in trajanjem bolezni nismo mogli potrditi statistično zna- čilne razlike med tremi skupinami bolnikov (p = 0,0528). Večina bolnikov je bila zdravljena z lokalnimi kortikosteroidi in fototerapijo. Med najpogostejše pridružene bolezni naših bolnikov so spadale bolezni srca in ožilja, presnovne bolezni in nekatere druge kožne bole- zni. RAZPRAVA. Rezultati naše raziskave so pomembni za boljše poznavanje skupine pre- bivalstva bolnikov s kožnim T-celičnim limfomom v slovenskem prostoru. Podobne raziskave v tujini obstajajo, podobna raziskava, ki bi sistematično pregledala klinične zna- čilnosti, potek in intenzivnost bolezni pri naših bolnikih, pa v Sloveniji doslej še ni bila opravljena. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 25 aBSTRaCT KEY WORDS: cutaneous T-cell lymphoma, mycosis fungoides, lymphoproliferative disorders, dermatooncology BACKGROUNDS. Cutaneous T-cell lymphomas represent a diverse group of lympho- proliferative disorders that are caused by a malignant transformation of T-cells in the skin. Mycosis fungoides is the most common type of cutaneous T-cell lymphoma. The stage of the disease importantly influences the type of treatment and prognosis. METHODS. Our research was a clinical cohort study that included 43 patients with mycosis fungoi- des. These patients were referred for a clinical check-up to the lymphoma clinic at the Department of Dermatovenereology in Ljubljana between May 2019 and July 2021. We obtained data on gender, age and anamnestic data about the current state of the disea- se, the type and dissemination of skin lesions, the duration of skin lesions, the stage of the disease, previous management of the disease and comorbidites. RESULTS. Most of our patients were in early stages of mycosis fungoides; 35 of the patients were in stage IA, 5 patients in stage IB, and 1 patient in stage IIA. The late stages of the disease were observed in two patients, i.e. stage IIB in one patient and stage IIIB in one patient. Macular lesions were observed in 30 patients, macules and plaques in 11 patients, and either tumor or erythroderma in 2 patients. The correlation between skin lesions and the duration of the disease was not statistically significant (p=0.0528). Most of our patients were treat- ed with topical corticosteroids and phototherapy. The most common comorbidities were cardiovascular diseases, metabolic disorders and some other skin diseases. DISCUSSION. The results of our research are important for a better understanding of the population group of patients with cutaneous T-cell lymphoma in Slovenia. Similar studies exist abroad, however, a comparable study that systematically examines the clinical characteristics, course, and intensity of the disease in our patients has not yet been conducted in Slovenia. v porastu (4). Lahko se pojavi v vseh sta- rostnih obdobjih. Najpogostejša je med 55. in 60. letom starosti in se približno dvakrat pogosteje pojavlja pri moških kot pri žen- skah (5, 6). V začetnih stadijih se klinično kaže z eritematoznimi makulami ali plaki, ki pri večini bolnikov ne napredujejo v višji, tumorski stadij, pri približno tre- tjini bolnikov pa se lahko pojavijo ulceri- rajoči tumorji, eritrodermija ali napredo- vanje bolezni v limfatični sistem, kri in notranje organe (7). Parapsoriaza je skupina kronično pote- kajočih eritematoskvamoznih bolezni kože. Vrh pojavnosti bolezni je med 40. in 50. letom starosti, pogosteje se pojavlja pri moških (8). Parapsoriazo delimo v dve sku- pini: maloploskovno (angl. small-plaque 26 Lučka Marija Neudauer, Mateja Dolenc-Voljč Značilnosti kliničnega poteka kožnih T-celičnih … IZHODIšČa Kožni T-celični limfomi (KTCL) so hetero- gena skupina bolezni. Razvijejo se v koži, kjer se limfociti T pričnejo nenadzorovano razraščati in se maligno preobrazijo (1). V nadaljnjem poteku bolezni se ob napre- dovanju kožnih sprememb bolezen lahko razširi tudi v bezgavke in notranje organe (2). KTCL predstavljajo 75–80 % primarnih kožnih limfomov, preostali delež povzročajo B-celični limfomi. Najpogostejši KTCL je mycosis fungoides ali fungoidna mikoza (FM), ki predstavlja 60 % vseh primarnih kožnih limfomov (3). FM se pojavlja kot indolentna, kronično potekajoča, napredu- joča monoklonalna proliferacija limfoci- tov T v koži (2). Incidenca je 0,3–0,5/100.000 prebivalcev na leto in je v zadnjih letih mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 26 parapsoriasis) in velikoploskovno (angl. large-plaque parapsoriasis). Klinična slika in histopatološke spremembe se med para- psoriazo in FM velikokrat prepletajo (9). Velikoploskovna parapsoriaza je po mnenju večine zgodnji stadij FM. Ob sledenju bol- nikov z velikoploskovno parapsoriazo se je namreč napredovanje v t. i. patch stadij FM v nekaj letih pojavilo v 7,5–14% (9). Stališča glede razmejitve med maloploskovno para- psoriazo in FM niso enotna. Po mnenju nekaterih je maloploskovna parapsoriaza predstopnja FM, po mnenju drugih pa je začetni stadij FM. Glede na ugotovitve histopatološke analize kože pa v zadnjih letih prevladuje mnenje, da je parapsoriaza ne glede na velikost kožnih žarišč začetni sta- dij FM (10, 11). Klinična slika kožnih T-celičnih limfomov Klinična slika KTCL je raznolika, prisotne so lahko številne hipo-, hiperpigmentirane ali rdeče makule, plaki ali tumorji, ki lahko ulcerirajo, ko bolezen napreduje (12). V zgod- njih fazah sta klinična slika in anamnesti- čni potek pogosto podobna nekaterim drugim kroničnim kožnim boleznim. Kožne spremembe pri FM so ostro omejene, eri- tematozne, luščeče makule (slika 1). Ko je zajeta tudi pokožnica, so značilni eritema- tozni, luščeči se plaki, ki so različno globoko infiltrirani (slika 2). Ob napredovanju bole- zni se pojavljajo tumorji, lahko tudi nodu- si, ki zajemajo celotno usnjico ali podkožje in lahko ulcerirajo (slika 3). Pojavljajo se lahko na mestih, kjer so prej bile makule in plaki, lahko pa nastanejo na predhodno na videz zdravi koži. Lahko se razvije tudi eri- trodermija (2, 13). Prizadeta koža je lahko hipopigmenti- rana, najverjetneje zaradi poškodovanih melanocitov in porušenega nastajanja mela- nina. Hipopigmentirane spremembe se pogosteje pojavijo na delih kože, ki ni izpo- stavljena soncu (14). Bolezen se lahko kaže tudi s hiperpigmentiranimi spremembami, ki so jim lahko pridružene teleangiektazi- je in atrofija pokožnice (15). Razvrstitev kožnih limfomov po sistemu koža, bezgavke, notranji organi in kri ter stadij kožnega T-celičnega l imfoma Tabela 1 prikazuje opredelitev kožnih lim- fomov glede na prizadetost kože in drugih organov. Stadiji KTCL so prikazani v tabeli 2. Potek bolezni Potek FM je spremenljiv. Najpogosteje, v 75 %, ostane bolezen omejena na stadije IA–IIA. Pri teh bolnikih, kjer je prizadetih <10% kože, petletno preživetje ni okrnjeno. Ostalih 25 % ima agresivnejši potek s kas- nejšim napredovanjem v višje stadije. V sta- dijih IIB–IVB znaša petletno preživetje le 10–20 %. Od vseh bolnikov jih približno 30 % razvije tumorje, eritrodermijo ali pa 27 Med Razgl. 2024; 63 (1): Slika 1. Makule pri bolniku s fungoidno mikozo. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 27 28 Lučka Marija Neudauer, Mateja Dolenc-Voljč Značilnosti kliničnega poteka kožnih T-celičnih … Tabela 1. Razvrstitev kožnih limfomov po sistemu koža, bezgavke, notranji organi in kri (angl. skin, lymph nodes, viscera, blood, TNMB) (17). T – koža (angl. skin), N – bezgavke (angl. lymph nodes), M – notranji organi (angl. viscera), B – kri (angl. blood). TT 1 : makule, papule in plaki (≤ 10 % površine kože) T 1a – makule T 1b – makule, papule in plaki T 2 : generalizirane makule, papule in plaki (≥ 10 % površine kože) T 2a – makule T 2b – makule, papule in plaki T 3 : tumorji (vsaj en ≥ 1 cm v premeru) T 4 : eritrodermija (≥ 80 % površine kože) NN 0 : bezgavke niso povečane N 1 : klinično povečane bezgavke, histopatološko negativne N 2 : klinično povečane bezgavke, histopatološko pozitivne (struktura bezgavk je ohranjena) N 3 : klinično povečane bezgavke, histopatološko pozitivne (struktura bezgavk je delno porušena) N x : klinično povečane bezgavke, brez histopatološke preiskave MM 0 : ni prizadetosti notranjih organov M 1 : prizadetost notranjih organov BB 0 : atipične celice v krvi niso prisotne (≤ 5 %) B 1 : > 5 % atipičnih celic B 2 : ≥ 1 × 10 9 /L Sézaryjevih celic Slika 2. Makule in plaki pri bolniku s fungoidno mikozo. Slika 3. Makule in tumor pri bolniku s fungoidno mikozo. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 28 se bolezen razširi na druge organe. Tveganje za invazivnost bolezni je sorazmerno z naravo in obsežnostjo kožnih sprememb, poveča se tudi pri tistih bolnikih, ki razvi- jejo kožne tumorje. Skupno preživetje pri KTCL je tako 85 %, a se med podtipi zelo razlikuje. Pri FM znaša 91%, pri Sézaryjevem sindromu (levkemična oblika KTCL, za ka- tero so značilne atipične maligne Sézaryjeve celice s centralnim T-celičnim fenotipom, prisotne v koži, bezgavkah in krvi) pa le 40 % (1, 2, 16). Zdravljenje fungoidne mikoze in parapsoriaze Začetne stadije FM in parapsoriazo zdra- v-imo z lokalnimi kortikosteroidi, ozko- spektralno fototerapijo z ultravijoličnimi žarki B valovne dolžine 311 nm (UVB 311) in sistemsko fototerapijo z ultravijoličnimi žarki A (angl. phototherapy with ultra-violet radiation type A, PUVA). Za lokalizirane plake in tumorje pride v poštev radiotera- pija. Če ne dosežemo začasnega izboljšanja bolezni in se stanje slabša ali pa bolezen kljub lokalnemu zdravljenju in fototerapi- ji napreduje v višje stadije, lokalno terapi- jo združimo s sistemskimi zdravili: z reti- noidi, interferonom (IF) α ali nizkimi odmerki metotreksata. Kožo lahko obseva- mo tudi z elektroni. Pri stadijih III ali IV poleg lokalne terapije in različnih sestavov sistemskega zdravljenja (kot pri začetnih stadijih) uporabljamo še ekstrakorporealno fotoferezo in sistemsko kemoterapijo ter pri nekaterih imunofenotipih in težjem pote- ku limfoma zdravljenje s tarčnimi zdravili (brentuksimab, vedotin, mogamolizumab, alemtuzumab) (17). METODE Opravili smo klinično retrospektivno kohortno raziskavo. Vanjo smo vključili 43 naključnih bolnikov s FM in parapso- riazo. To so bili bolniki, ki so med majem 2019 in julijem 2021 prišli na redni pregled v limfomsko ambulanto Dermatovenerološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana in so se s sodelovanjem stri- njali. Naključnost vzorca smo dosegli na način, da smo vsem preiskovancem s KTCL, ki so ob naključnih dnevih prišli na pregled, ponudili sodelovanje v raziskavi. Pridobili smo podatke o spolu in starosti, družinski anamnezi, trenutnem stanju bolezni, tra- janju kožnih sprememb, dosedanjem zdrav- ljenju in pridruženih boleznih. Podatke o preiskovancih smo zapisali v posebej pripravljen vprašalnik. Opravili smo der- matološki pregled, opredelili lokalizacijo in vrsto kožnih žarišč, določili resnost bolezni (z orodjem za oceno na podlagi resnosti 29 Med Razgl. 2024; 63 (1): Tabela 2. Določitev stadija kožnega T-celičnega limfoma (17). T – koža (angl. skin), N – bezgavke (angl. lymph nodes), M – notranji organi (angl. viscera), B – kri (angl. blood). Stadij TNMB IA T 1 N 0 M 0 B 0–1 IB T 2 N 0 M 0 B 0–1 IIA T 1–2 N 1–2 M 0 B 0–1 IIB T 3 N 0–2 M 0 B 0–1 IIIA T 4 N 0–2 M 0 B 0 IIIB T 4 N 0–2 M 0 B 1 IVA1 T 1–4 N 0–2 M 0 B 2 IVA2 T 1–4 N 3 M 0 B 0–2 IVB T 1–4 N 0–3 M 1 B 0–2 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 29 bolezni (Severity-Weighted Assessment Tool, SWAT) in prilagojenim orodjem za oceno na podlagi resnosti bolezni (Modi- fied Severity-Weighted Assessment Tool, MSWAT)) in opredelili stadij bolezni. Na osnovi dermatološkega pregleda smo ocenili status kože, v okviru katerega smo se osredotočali na odstotek prizadete kože, na naravo kožnih sprememb, ugotav- ljali smo, ali so prisotne makule, plaki, tumorji ali eritrodermija. Pri tumorjih sta nas zanimala še število in velikost tumor- jev. Ugotavljali smo intenzivnost srbeža (0–10), intenzivnost eritema (0–5), inten- zivnost infiltracije (0–5) in intenzivnost luš- čenja (0–5). Zanimala nas je tudi prisotnost edema kože, hiperkeratoza dlani, hiper- keratoza podplatov, hipopigmentacije in hiperpigmentacije kože. Opravili smo še pregled perifernih bezgavk in ocenili njihovo velikost, konzistenco in mesto, če so bile tipne. Iz podatkov, pridobljenih po vprašal- niku, smo ocenili stadij bolezni in intenziv- nost bolezni. Stadij smo pri vseh bolnikih določali po smernicah Evropske organizacije za raziskovanje in zdravljenje raka (European Organization of Research and Treatment of Cancer, EORTC) in Mednarodnega združenja za kožne limfome (International Society for Cutaneous Lymphomas, ISCL) po razvrsti- tvi po sistemu koža, bezgavke, notranji orga- ni in kri (angl. skin, lymph nodes, viscera, blood, TNMB) (tabeli 1 in 2) (18). Orodje za oceno na podlagi resnosti bolezni in prilagojeno orodje za oceno na podlagi resnosti bolezni Indeksa SWAT in MSWAT uporabljamo v klinični praksi za objektivno določitev intenzivnosti bolezni (19). Indeksa sta nam v pomoč predvsem zato, ker klasična raz- vrstitev TNMB prizadetosti kože ne upo- števa dovolj natančno, upošteva jo le pri zgodnjih stadijih, kjer delimo bolnike v dve skupini glede na to, ali je prizadetih manj ali več kot 10 % kože. Tako v razvrstitvi TNMB niso dovolj natančno predstavljene razlike pri bolnikih, ki imajo prizadetih >10% kože. SWAT uporabljamo, če ima bol- nik makule, plake ali tumorje, MSWAT pa uporabljamo v primeru eritrodermije (19). Navodila za oceno orodja in prilagojenega orodja za oceno na podlagi resnosti bolezni SWAT (19): • odstotek prizadete površine telesa × 1 (prisotnost makul), • odstotek prizadete površine telesa × 2 (prisotnost plakov) in • odstotek prizadete površine telesa × 3 (prisotnost tumorjev). MSWAT (19): • eritem z blago infiltracijo, brez edema ali ragad (fisur) ×%prizadete površine telesa, • eritem z zmerno infiltracijo, prisotnost edema ali eksudacije × % prizadete povr- šine telesa × 2 in • eritem s tumorozno infiltracijo ali ulce- racijami (vključujoč ragade ali fisure) ×% prizadete površine telesa × 3. Statistična analiza Številske spremenljivke smo predstavili z mediano (Me) in 95-% intervalom zaupa- nja (IZ). Diskretne spremenljivke smo pred- stavili z deleži. Bolnike smo glede na nji- hovo klinično sliko razdelili v tri skupine: bolniki, ki imajo samo makule, bolniki, ki imajo makule in plake, in bolniki, ki imajo tumorje ali eritrodermijo. Nato smo najprej z opisno statistiko analizirali povprečen čas trajanja bolezni v posamezni skupini. Za preverjanje povezave med tipom kožnih sprememb in časom trajanja bolezni med tremi neodvisnimi skupinami smo uporabili enosmerno analizo variance (angl. analysis of variance, ANOVA) ali Kruskal-Wallisov test. Korigirali smo ga z Dunnovim testom. Mejo statistične značilnosti smo postavili pri p < 0,05. Če je stopnja značilnosti tega testa <0,05, na našem primeru pomeni, da obsta- ja povezava med trajanjem bolezni in kož- 30 Lučka Marija Neudauer, Mateja Dolenc-Voljč Značilnosti kliničnega poteka kožnih T-celičnih … mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 30 nimi spremembami. Za statistično analizo smo uporabljali računalniški program GraphPad Prism® 8.0. REZULTaTI Demografske značilnosti bolnikov V tabeli 3 so prikazane demografske zna- čilnosti bolnikov. 31 Med Razgl. 2024; 63 (1): Klinična ocena statusa kože in bezgavk ter intenzivnosti srbeža Tabela 4 prikazuje pogostost posameznih kožnih sprememb, klinično oceno statusa bezgavk in intenzivnost srbeža. Povprečen odstotek prizadete kože je znašal 8,6 % (standardni odklon (angl. standard deviation, SD) 14,5, IZ 0,0–23,1). Tabela 3. Demografske značilnosti 43 bolnikov, vključenih v raziskavo. N – število bolnikov, Me – mediana, SD – standardni odklon (angl. standard deviation), IZ – interval zaupanja. Značilnosti vrednosti Spol, N (%) Moški 30 (70 %) Ženski 13 (30 %) Starost (leta), Me (SD) [IZ] 65,9 (14,1) [51,8–80,0] Starost ob pojavu simptomov (leta), Me (SD) [IZ] 54,4 (14,9) [39,5–69,3] Trajanje bolezni (leta), Me (SD) [IZ] 11,7 (10,8) [0,9–22,5] Družinska anamneza za druge kožne bolezni, N (%) Pozitivna 7 (16 %) Negativna 36 (84 %) Tabela 4. Klinična ocena statusa kože in bezgavk ter intenzivnosti srbeža. N – število bolnikov. Značilnost N (%) Eritrodermija 1 (2) Makule 43 (100) Plaki 11 (25) Tumorji 2 (5) Prisotnost edema kože 3 (7) Hiperkeratoza dlani 0 (0) Hiperkeratoza podplatov 1 (2) Hipopigmentacije kože 7 (16) Hiperpigmenacije kože 9 (21) Periferne bezgavke Tipne 5 (12) Netipne 38 (88) mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 31 32 Lučka Marija Neudauer, Mateja Dolenc-Voljč Značilnosti kliničnega poteka kožnih T-celičnih … Značilnost N (%) Intenzivnost srbeža (0–10) 0 19 (44) 1 6 (14) 2 6 (14) 3 6 (14) 4 1 (2) 5 3 (7) 6 0 (0) 7 2 (5) 8–10 0 (0) Intenzivnost eritema (0–5) 0 2 (5) 1 25 (58) 2 8 (19) 3 4 (9) 4 3 (7) 5 1 (2) Intenzivnost infiltracije (0–5) 0 22 (51) 1 10 (23) 2 7 (16) 3 2 (5) 4 0 (0) 5 2 (5) Intenzivnost luščenja (0–5) 0 11 (26) 1 22 (51) 2 7 (16) 3 2 (5) 4 0 (0) 5 1 (2) mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 32 Razporeditev bolnikov po stadijih in vrednosti glede na orodje za oceno na podlagi resnosti bolezni in prilagojeno orodje za oceno na podlagi resnosti bolezni Tabela 5 prikazuje razporeditev bolnikov po stadijih. Orodje za oceno na podlagi resnosti bolezni in prilagojeno orodje za oceno na podlagi resnosti bolezni Tabeli 6 in 7 prikazujeta vrednosti SWAT in MSWAT pri bolnikih. Samo en vključen bolnik je imel eritro- dermijo, z vrednostjo indeksa MSWAT 240 %, kot je prikazano v tabeli 7. 33 Med Razgl. 2024; 63 (1): Tabela 5. Razporeditev bolnikov po stadijih. N – število bolnikov. Stadij N (%) IA 35 (82) IB 5 (12) IIA 1 (2) IIB 1 (2) IIIB 1 (2) Tabela 6. Vrednosti orodja za oceno na podlagi resnosti bolezni (Severity-Weighted Assessment Tool, SWAT). N – število bolnikov. vrednost SWaT N (%) 1 % 14 (33) 2 % 2 (5) 3 % 4 (9) 5 % 6 (14) 6 % 1 (2) 7 % 1 (2) 10 % 8 (19) 20 % 1 (2) 26 % 1 (2) 40 % 1 (2) 50 % 1 (2) 60 % 1 (2) 150 % 1 (2) Tabela 7. Vrednosti prilagojenega orodja za oceno na podlagi resnosti bolezni (Modified Severity-Weighted Assessment Tool, MSWAT). N – število bolnikov. vrednost MSWaT N (%) 240 % 1 (2) mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 33 Čas trajanja bolezni Tabela 8 prikazuje povprečen čas trajanja bolezni v posamezni skupini bolnikov, glede na kožne spremembe. Z opisno statistiko smo ugotovili, da je bil povprečen čas trajanja bolezni v skupi- ni z makulami 8,9 leta, v skupini z maku- lami in plaki 20,7 leta in v skupini bolnikov s tumorji ali eritrodermijo 4,5 leta. Ko smo poskušali dokazati, da obstaja povezava med trajanjem bolezni in kožnimi spre- membami s Kruskal-Wallisovim testom, korigiranim z Dunnovim testom, statistično značilne razlike v trajanju bolezni med tremi skupinami nismo mogli potrditi, saj je p- -vrednost znašala 0,0528 in torej ni dosegla praga statistične značilnosti. Dosedanje zdravljenje Tabela 9 prikazuje dosedanje zdravljenje pri bolnikih. S fototerapijo se je zdravilo 31 (72 %) bolnikov; 3 (7 %) bolniki so prejeli UVB 311 in PUVA, 18 (42 %) jih je prejelo samo UVB 311 in 10 (23 %) samo PUVA. Povprečno šte- vilo fototerapij pri bolniku je bilo 52,5 (SD 30,8, IZ 21,7–83,3). Pridružene bolezni Pri 31 bolnikih so bile prisotne pridružene bolezni (tabela 10). Med boleznimi srca in ožilja je bila naj- pogostejša arterijska hipertenzija (16 bol- nikov). Oba bolnika, ki sta imela pridružene bolezni dihal, sta imela postavljeno dia- gnozo kronične obstruktivne pljučne bole- zni. Med boleznimi prebavil so imeli trije bol- niki kronični gastritis, en bolnik pa ulcerozni kolitis. Med presnovnimi boleznimi je bila najpogostejša sladkorna bolezen tipa 2, ki je bila prisotna pri desetih bolnikih, sedem bol- nikov pa je imelo hiperlipidemijo. Dva bol- nika sta imela hipotiroidizem. Druge mali- gne bolezni so zajemale adenokarcinom pljuč, karcinom dojke, karcinom cekuma in akutno mieloično levkemijo. Med drugimi malignimi kožnimi boleznimi sta imela dva bolnika maligni melanom in štirje bolniki 34 Lučka Marija Neudauer, Mateja Dolenc-Voljč Značilnosti kliničnega poteka kožnih T-celičnih … Tabela 8. Povprečen čas trajanja bolezni po skupinah. N – število bolnikov, SD – standardni odklon (angl. standard deviation), IZ – interval zaupanja. Kožne spremembe N (%) Povprečen čas trajanja bolezni (leta) (SD) [IZ] Makule 30 (70) 8,9 (5,0) [3,9–13,9] Makule in plaki 11 (25) 20,7 (17,3) [3,4–38,0] Tumorji ali eritrodermija 2 (5) 4,5 (2,1) [2,4–6,6] Tabela 9. Dosedanje zdravljenje. N – število bolnikov. IF-α – interferon α. Učinkovina N (%) Lokalni kortikosteroidi 43 (100) Radioterapija 6 (14) Fototerapija 31 (72) Sistemska zdravila Retinoidi 3 (7) IF-α 3 (7) Metotreksat 3 (7) Sistemska kemoterapija s purinetolom 1 (2) mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 34 bazalnocelični karcinom. Med drugimi kož- nimi boleznimi je bil prisoten seboroični der- matitis pri treh bolnikih, luskavica pri dveh bolnikih in aktinične keratoze pri dveh bol- nikih. Dva bolnika sta imela pridruženo kožno kandidozo, po en bolnik je imel pri- druženo rozaceo, tineo pedis in folikulitis, povzročen z vrsto Malassezia. RaZPRava V klinični praksi opažamo naraščanje pogo- stosti KTCL pri bolnikih po 50. letu staro- sti. V slovenskem prostoru ta bolezen doslej ni bila raziskovana in nimamo sistematično zbranih podatkov o kliničnih značilnostih in poteku bolezni. Povprečna starost bolnikov v naši razi- skavi je bila 65,9 let in je nekoliko višja kot v drugih raziskavah (7, 20). V naši raziska- vi je bil višji delež moških, kar je skladno z večino epidemioloških poročil, kjer prav tako poročajo o večji prevalenci pri moških, z razmerjem med moškimi in ženskami 1,9 : 1,1 (20–22). Povprečna starost ob poja- vu prvih kožnih sprememb je bila pri naši bolnikih 54,4 leta, bolezen pa je v povprečju trajala 11,7 leta, kar je skladno z ugotovi- tvami drugih raziskovalcev (22). Ocena kožnih sprememb in bezgavk Pri vseh bolnikih v naši raziskavi smo med kožnimi spremembami opažali makule, ki so jim bili pri 11 bolnikih (25 %) pridruže- ni globlji, infiltrirani plaki in pri 2 bolni- kih (5 %) tumorji. En bolnik s tumorji (2 %) je imel tudi pridruženo eritrodermijo. V dru- gih raziskavah so opažali več bolnikov, ki so imeli infiltrirane plake, kot v naši pre- iskovalni skupini, delež bolnikov s plaki je bil 50,9 %. Tudi delež bolnikov s tumorji je bil v isti raziskavi večji kot pri naših bol- nikih, tj. 10,9 % (23). Tipno povečane bezgavke smo ugotovili pri 5 bolnikih (12 %), netipne bezgavke pa je imelo 38 bolnikov (88 %). V klinično epi- demiološki raziskavi iz tujine so povečane bezgavke ugotovili pri 7 % bolnikov (22). Velika večina naših bolnikov, tj. 41 bol- nikov (94 %), je imela po razvrstitvi TNMB zgodnji stadij bolezni. Največ bolnikov je bilo v stadiju IA, ki sta mu sta sledila sta- dija IB in IIA, ki ju še prištevamo med zgod- nje stadije (23). V poznem stadiju sta bila v naši raziskavi le dva bolnika, eden v sta- diju IIB in eden v stadiju IIIB. V drugih po- dobnih raziskavah so prav tako prevladovali bolniki v zgodnjih stadijih, vendar je bil delež bolnikov v poznih stadijih v primer- javi z našo raziskavo višji, in sicer 10–22,5% (7, 22, 23). Verjeten razlog za razlike med rezulta- ti razširjenosti sprememb naše raziskave in drugimi podobnimi raziskavami iz tujine je, da se bolniki z višjimi stadiji, za katere je 35 Med Razgl. 2024; 63 (1): Tabela 10. Pridružene bolezni. N – število bolnikov. Bolezni N (%) Bolezni srca in ožilja 18 (42) Bolezni dihal 2 (5) Bolezni prebavil 4 (9) Presnovne bolezni 17 (40) Endokrinološke bolezni 2 (5) Osteoporoza 2 (5) Druge maligne bolezni 4 (9) Druge maligne kožne bolezni 6 (14) Druge kožne bolezni 12 (28) mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 35 zdravljenje na Dermatovenerološki kliniki izčrpano, vodijo na Onkološkem inštitutu Ljubljana, teh bolnikov pa v raziskavo nismo zajeli, zato morda vzorec preisko- vancev ni bil popolnoma reprezentativen. Ob pregledu SWAT je bilo največ bol- nikov (65 %) v skupini z vrednostjo SWAT < 10 %, kar pomeni, da intenzivnost kožnih žarišč pri večini bolnikov v času pregleda ni bila visoka. Glede na SWAT je bila inten- zivnost bolezni nizka (SWAT ≤ 10 %) pri 36 bolnikih. Glede na SWAT je bilo 14 % vseh vključenih bolnikov zmerno do hudo pri- zadetih. En bolnik (2 %) v naši raziskavi je imel eritrodermijo z vrednostjo MSWAT 240 %. S tem se ujemajo tudi ugotovitve o intenzivnosti srbeža in eritema, saj sta izraženost srbeža in eritema v nižjih stadijih manj intenzivna in terapevtsko lažje obvlad- ljiva. Intenzivnost srbeža so namreč s ≤ 5 ocenili skoraj vsi bolniki, vključeni v razi- skavo. Le dva bolnika sta intenzivnost srbe- ža ocenila s 7. Intenzivnost eritema je bila pri 63 % vključenih bolnikov ocenjena z 0 ali 1. Delež bolnikov z eritrodermijo je bil v naši raziskavi 2 %. V drugih raziskavah je bil delež bolnikov z eritrodermijo nekoliko višji, in sicer 2,3–5,6 % bolnikov (7, 23). Od 43 bolnikov, vključenih v raziskavo, jih je imelo 17 diagnozo FM, 26 bolnikov pa se je vodilo zaradi diagnoze parapsoriaza. Ker je razmejitev med boleznima težka in se klinična in histopatološka slika med boleznima prepletata in ju ne moremo jasno razmejiti, smo parapsoriazo v obrav- navi rezultatov in določanju stadija, v skla- du s prevladujočim mnenjem strokovnjakov, obravnavali kot začetni stadij FM. To je ver- jetno prispevalo k temu, da je imel velik delež bolnikov zgodnji stadij bolezni in nižje vrednosti SWAT. Čas trajanja bolezni Bolnike smo razdelili v tri skupine: bolni- ki, ki so imeli samo makule, bolniki, ki so imeli makule in plake, in bolniki, ki so imeli tumorje ali eritrodermijo. Z opisno statistiko smo ugotovili, da je bil povprečen čas tra- janja bolezni v skupini z makulami in v skupini z makulami in plaki daljši kot v skupini s tumorji ali eritrodermijo. Povezave med trajanjem bolezni in kožni- mi spremembami med tremi skupinami nismo mogli potrditi, saj vrednost ni dose- gla praga statistične značilnosti. Razlogov za to je več. IZ pri trajanju bolezni so rela- tivno veliki, razpon trajanja v skupini z makulami je 3,9–13,9 leta, v skupini z makulami in plaki 3,4–38,0 leta in v sku- pini s tumorji ali eritrodermijo 2,4–6,6 leta, kar pomeni, da so naši podatki glede trajanja bolezni precej razpršeni. Prav tako je naša raziskava naredila naključen presek bolnikov in pri obdelavi trajanja bolezni nismo upoštevali, kdaj je bila pri bolnikih postavljena diagnoza bolezni, temveč kdaj so se pričele kožne spremembe. Nekateri bolniki so bili napoteni na pregled kmalu po pojavu kožnih sprememb, nekateri pa šele po več letih in so se prej zdravili tudi v drugih ustanovah. To pomeni, da se lahko v kateri koli skupini bolnikov pojavljajo bol- niki, ki so imeli bolezen odkrito pred krat- kim, kot tudi bolniki, ki imajo diagnozo že dlje časa, kar bi prav tako lahko vplivalo na to, da p-vrednost ni dosegla praga statisti- čne značilnosti. Podatke o trajanju bolezni smo zbirali na podlagi anamneze in prete- klih zapisov v dokumentaciji, ki morda niso vedno dovolj natančno povzeli traja- nja bolezni. Pomemben vzrok za tak rezul- tat je po našem mnenju nizko število bolnikov z napredovalo obliko bolezni, tj. od stadija IIB dalje. Napredovale oblike bole- zni predstavljajo manjši delež med vsemi bolniki s FM, največ tretjino. Vzorec vseh vključenih bolnikov je bil pri naši raziska- vi majhen. Kljub temu se nakazuje trend pomembnih razlik v trajanju bolezni glede na stadij FM, kar tudi pritrjuje hitrejšemu napredovanju bolezni, če imajo bolniki tumorje ali eritrodermijo (24). Iz povprečnega časa trajanja bolezni pri bolnikih lahko vidimo, da je sicer čas tra- 36 Lučka Marija Neudauer, Mateja Dolenc-Voljč Značilnosti kliničnega poteka kožnih T-celičnih … mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 36 janja bolezni pri bolnikih, ki imajo samo makule ali makule in plake, daljši kot pri bolnikih s tumorji ali eritrodermijo. To tudi nakazuje, da je pri bolnikih z nižjimi stadiji bolezni v naši raziskavi bolezen dobro obvladana z zdravljenjem in napre- duje počasi, medtem ko je čas trajanja pri bolnikih s tumorji ali eritrodermijo bistve- no krajši, kar nakazuje agresivnejši potek bolezni, ki jo kljub zdravljenju težje obvla- dujemo. Zdravljenje Vsi bolniki, vključeni v raziskavo, so bili zdravljeni z lokalnimi kortikosteroidi. Lokalnim kortikosteroidom je bilo ob huj- šem poteku bolezni dodano sistemsko zdravljenje z retinoidi, zdravljenje z IF-α, zdravljenje z metotreksatom in peroralna kemoterapija s purinetolom. V primeru lokaliziranih plakov ali tumorjev je bilo uve- deno zdravljenje z radioterapijo. Fototerapija je bila v zdravljenje doda- na pri večini bolnikov v obdobjih, ko se je bolezen poslabšala. Od tega so imeli trije bolniki več let obe vrsti fototerapije – UVB 311 in sistemski PUVA. Največ se jih je zdra- vilo le z UVB 311, kar je skladno tudi s pre- vladujočimi začetnimi stadiji bolezni pri bolnikih, vključenih v raziskavo, saj je imelo manj bolnikov infiltrirane spremembe in plake, za katere je zdravljenje izbire PUVA (20). V primerjavi z drugimi raziskavami je bilo povprečno število obsevanj s fototera- pijo naših bolnikov višje, kar pripisujemo višjemu deležu bolnikov z nižjim stadijem bolezni. Pri teh je po strokovnih priporoči- lih indicirana fototerapija (17, 25). Pridružene bolezni Bolniki, vključeni v našo raziskavo, so imeli različne pridružene bolezni, najpogostejše so bile bolezni srca in ožilja in presnovne bolezni. Tudi drugi raziskovalci so opažali, da je bilo največ pridruženih bolezni srčno- -žilnih in presnovnih (7). Pogosta je bila tudi pojavnost drugih kožnih bolezni, vendar so bile v večini primerov brez vzročne pove- zave s FM. Med drugimi malignimi kožni- mi boleznimi je z drugimi raziskavami skladen podatek o pogostosti bazalnoceli- čnega karcinoma. Ne ujemajo pa se podat- ki o pojavnosti melanoma, o katerem v eni izmed primerljivih raziskav niso poročali, pri nas pa sta ga imela dva bolnika (7). Pridružene bolezni nimajo vzročne povezave s KTCL, gre za bolezni, ki so na splošno prisotne v skupini prebivalstva primerljive starosti. Temu tudi pripisujemo podobnost pridruženih bolezni v drugih raziskavah. Ugotavljanje pridruženih bole- zni pa je pri bolnikih s KTCL pomembno, saj nekatere bolezni predstavljajo relativno kontraindikacijo za zdravljenje s sistem- skimi zdravili. Retinoidi lahko poslabšajo nekatere bolezni srca in žilja, prisotnost malignih kožnih tumorjev pa oviro za zdrav- ljenje s fototerapijo, ki je sicer za zdravlje- nje FM zelo učinkovita in neagresivna metoda. Prednosti in slabosti raziskave Raziskava je pomembna za povezovanje kli- ničnih značilnosti in histopatoloških spre- memb pri bolnikih s FM, ki so zdravljeni na Dermatovenerološki kliniki UKC Ljubljana. Z nadaljnjim sledenjem bolnikom, ki smo jih vključili v raziskavo, bi lahko določili sta- dij čez nekaj let in opazovali potek bolezni in morebitno napredovanje v višji stadij ter ponovno določili povprečno trajanje bole- zni. Raziskavo bi bilo treba nadaljevati in vključiti večje število bolnikov, da bi zaje- li tudi več bolnikov s stadijem, višjim od IIA. Vključiti bi morali tudi bolnike, pri katerih so bile možnosti dermatološkega zdravlje- nja izčrpane in zdravljenje nadaljujejo na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Ker smo raziskavo izvajali tudi v času epidemije koronavirusne bolezni 2019 (angl. corona- virus disease 2019, COVID-19) in le na dolo- čene dneve, morda nismo zajeli reprezen- tativne skupine vseh bolnikov, ki imajo KTCL. Tako bi imeli bolj heterogeno skupino 37 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 37 bolnikov s KTCL in bi lažje ocenili pogostost in klinične značilnosti drugih vrst KTCL med slovenskimi bolniki. Rezultati naše raziskave so pomembni za boljše poznavanje skupine prebivalstva bolnikov s KTCL v slovenskem prostoru. Podobne raziskave v tujini obstajajo, po- dobna raziskava, ki bi sistematično pre- gledala klinične značilnosti, potek in inten- zivnost bolezni pri naših bolnikih, pa v Sloveniji doslej še ni bila opravljena. 38 Lučka Marija Neudauer, Mateja Dolenc-Voljč Značilnosti kliničnega poteka kožnih T-celičnih … LITERaTURa 1. Dolenc-Voljč M. Najpogostejši limfomi in psevdolimfomi kože. In: Miljković J, ed. Prepoznavanje kožnih znamenj in tumorjev: monografija. Ljubljana: Združenje slovenskih dermatologov; 2021. p. 100–11. 2. Pulitzer M. Cutaneous T-cell lymphoma. Clin Lab Med. 2017; 37 (3): 527–46. doi: 10.1016/j.cll.2017.06.006 3. Willemze R, Cerroni L, Kempf W, et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood. 2019; 133 (16): 1703–14. doi: 10.1182/blood-2018-11-881268 4. Kaufman AE, Patel K, Goyal K, et al. Mycosis fungoides: Developments in incidence, treatment and survival. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2020; 34 (10): 2288–94. doi: 10.1111/jdv.16325 5. Willemze R.Cutaneous T-cell lymphoma. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, eds. Dermatology. 3rded. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 2017–34. 6. Dolenc-Voljč M, Tomšič R, Zagoričnik Opara B, et al. Primer bolnika z mycosis fungoides. Onkologija. 2010; 14 (1): 22–5. 7. Nielsen PR, Eriksen JO, Wehkamp U, et al. Clinical and histological characteristics of mycosis fungoides and Sézary syndrome: A retrospective, single-centre study of 43 patients from eastern Denmark. Acta Derm Venereol. 2019; 99 (13): 1231–6. doi: 10.2340/00015555-3351 8. Tenyi V, Dolenc-Voljč M. Parapsoriaza. Zdrav Vestn. 2014; 83 (5): 406–16. 9. Pimpinelli N, Olsen EA, Santucci M, et al. Defining early mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol. 2005; 53 (6): 1053–63. doi: 10.1016/j.jaad.2005.08.057 10. Whittaker SJ. Cutaneous lymphomas and lymphocytic infiltrates. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, et.al, eds. Rook’s textbook of dermatology. 8th ed. Oxford: Blackwell; 2010. p. 57–8. 11. Ackerman A, Schiff TA. If small plaque (digitate) parapsoriasis is a cutaneous T-cell lymphoma, even an »abortive« one, it must be mycosis fungoides! Arch Dermatol. 1996; 132: 562–6. 12. Sutton AM, Hurley MY. Clinical practice guidelines for cutaneous lymphomas. Mo Med. 2015; 112 (4): 292–5. 13. Alsayyah A. Is it mycosis fungoides? A comprehensive guide to reaching the diagnosis and avoiding common pitfalls. Ann Diagn Pathol. 2020; 47: 151546. doi: 10.1016/j.anndiagpath.2020.151546 14. Villarreal AM, Gantchev J, Lagacé F, et al. Hypopigmented mycosis fungoides: Loss of pigmentation reflects antitumor immune response in young patients. Cancers (Basel). 2020; 12 (8): 2007. doi: 10.3390/cancers12082007 15. Lu YY, Wu CH, Lu CC, et al. Hyperpigmentation as a peculiar presentation of mycosis fungoides. An Bras Dermatol. 2017; 92 (Suppl 1): 92–4. doi: 10.1590/abd1806-4841.20175544 16. Kim YH, Liu HL, Mraz-Gernhard S, et al. Long-term outcome of 525 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome: Clinical prognostic factors and risk for disease progression. Arch Dermatol. 2003; 139 (7) 857–66. doi: 10.1001/archderm.139.7.857 17. Novaković BJ, Jagodic M, Pahole J, et al., eds. Priporočila za obravnavo bolnikov z malignimi limfomi [internet]. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2021 [citirano 2021 Aug 28]. Dosegljivo na: https://www.onkoi.si/fileadmin/ onko/datoteke/Strokovna_knjiznica/smernice/Priporocila_za_obravnavo_bolnikov_z_malignimi_limfo- mi_2021.pdf mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 38 18. Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sézary syndrome: A proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer. Blood. 2007; 110 (6): 1713–22. doi: 10.1182/blood-2007-03-055749 19. Combalia A, Estrach T. The Modified Severity-Weighted Assessment Tool: A PASI/EASI system for mycosis fungoides. Actas Dermosifilio (Engl Ed). 2018; 109 (8): 745–6. doi: 10.1016/j.adengl.2017.11.022 20. Eklund Y, Aronsson A, Schmidtchen A, et al. Mycosis fungoides: A retrospective study of 44 Swedish cases. Acta Derm Venereol. 2016; 96 (5): 669–73. doi: 10.2340/00015555-2337 21. Desai M, Liu S, Parker S. Clinical characteristics, prognostic factors, and survival of 393 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome in the southeastern United States: A single-institution cohort. J Am Acad Dermatol. 2015; 72 (2): 276–85. doi: 10.1016/j.jaad.2014.10.019 22. Amorim GM, Niemeyer-Corbellini JP, Quintella DC, et. al. Clinical and epidemiological profile of patients with early stage mycosis fungoides. An Bras Dermatol. 2018; 93 (4): 546–52. doi: 10.1590/abd1806-4841.20187106 23. Sidiropoulou P, Nikolaou V, Marinos L, et al. The different faces of mycosis fungoides: Results of a single- -center study. Int J Dermatol. 2020; 59 (3): 314–20. doi: 10.1111/ijd.14735 24. Larocca C, Kupper T. Mycosis fungoides and Sézary syndrome: An update. Hematol Oncol Clin North Am. 2019; 33 (1): 103–20. doi: 10.1016/j.hoc.2018.09.001 25. Dogra S, Mahajan R. Phototherapy for mycosis fungoides. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015; 81 (2): 124–35. doi: 10.4103/0378-6323.152169 Prispelo 2. 7. 2023 39 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 39 40 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 40 Jan Jezeršek 1 , Evelin Huber 2 , Sara Kokalj 3 , Jernej Dolinšek 4 , Dušanka Mičetić-Turk 5 vpliv okoljskih dejavnikov na pojav avtoimunskih bolezni prebavil pri otrocih The Influence of Environmental Factors on the Occurrence of Autoimmune Gastrointestinal Diseases in Children IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: celiakija, kronična vnetna črevesna bolezen, carski rez, okužbe, dojenje, izobrazba matere, starost matere IZHODIŠČA. Kronična vnetna črevesna bolezen in celiakija spadata med najpogostejše avtoimunske bolezni prebavil pri otrocih. Etiopatogenetsko gre za preplet genetskih in okoljskih dejavnikov, ki vodijo v spremembo črevesnega imunskega odziva otroka. Namen raziskave je utemeljiti odnos med okoljskimi dejavniki in pojavom avtoimunskih bolezni prebavil pri otrocih v slovenskem okolju. METODE. Opravili smo retrospektivno raziskavo primerjave primerov s kontrolami, v katero smo vključili 289 preiskovancev. Glavno oro- dje za pridobivanje podatkov je bil večdelni spletni vprašalnik, ki je anketirance spraše- val po izpostavljenosti dejavnikom okolja. REZULTATI. Rezultati naše raziskave kažejo, da izpostavljenost nekaterim dejavnikom v zgodnjem otroštvu statistično značilno pove- ča tveganje za razvoj avtoimunskih bolezni prebavil pri otroku. Ta dejavnika sta višja sta- rost matere ob rojstvu otroka in nižja stopnja izobrazbe matere. Višje tveganje za razvoj celiakije napoveduje tudi porod s carskim rezom in večje število prebolelih okužb pre- bavil in dihal do otrokovega tretjega leta starosti. RAZPRAVA. Dejavniki okolja vplivajo na razvoj avtoimunskih bolezni prebavil pri otrocih s spreminjanjem črevesne mikrobiote in razvijajočega se črevesnega imunskega odziva. Ta povezava je bolje opredeljena pri načinu poroda in okužbah v zgodnjem otroštvu, medtem ko bo vpliv starosti in izobra- zbe matere ob rojstvu otroka treba podrobneje raziskati. 1 Jan Jezeršek, dr. med., Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor; jan.jezersek@student.um.si 2 Evelin Huber, dr. med., Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 3 Sara Kokalj, dr. med., Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje 4 Izr. prof. dr. Jernej Dolinšek, dr. med., Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 5 Zasl. prof. dr. Dušanka Mičetić-Turk, dr. med., Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor 41 Med Razgl. 2024; 63 (1): 41–57 • doi: 10.61300/mr6301003 • Raziskovalni članek mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 41 42 Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk vpliv okoljskih … aBSTRaCT KEY WORDS: coeliac disease, inflammatory bowel disease, cesarean section, infections, breastfeeding, maternal education, maternal age INTRODUCTION. Inflammatory bowel disease and coeliac disease are among the most common gastrointestinal autoimmune diseases in children. A combination of genetic and environmental factors leads to the modulation of the child’s intestinal immune respon- se. The scope of this research is to determine the influence of environmental factors on the occurrence of autoimmune gastrointestinal diseases in Slovenian children. METHODS. A retrospective case-control study that included 289 participants was performed. A multi- part online questionnaire was instrumental in acquiring responses from participants regard- ing exposure to environmental factors. RESULTS. The results of our research show that exposure to said factors in early childhood significantly increases the risk of autoimmune diseases of the gastrointestinal tract in children. These factors are greater maternal age at childbirth and lower maternal education. A cesarean section predicts a higher risk of developing coeliac disease, as do frequent gastrointestinal and pulmonary infections in early childhood. DISCUSSION. Environmental factors influence the development of gastrointestinal autoimmune diseases in children by changing intestinal microbiota and the developing immune response. This association is better substantiated in mode of deli- very and infections in early childhood, while the association between maternal age and education at childbirth needs to be further investigated. vsem jejunuma in redkeje tudi ileuma, ki jo sproži zaužitje glutena pri genetsko dov- zetnih osebah (4–6). Gluten je beljakovin- ski kompleks, ki je sestavni del zrna pšenice in drugih žit, kot sta ječmen in rž. Celiakija se pri otrocih kaže s klinično sliko mal- absorpcije z drisko, raztegnitvijo trebuha, izgubo apetita, krčevitimi bolečinami v tre- buhu in zaostalostjo v rasti (5, 8). Celiakija je avtoimunsko pogojena, na kar nakazujejo za celiakijo značilna protitelesa, predvsem protitelesa proti tkivni transglutaminazi (tTG) in protiendomizijska protitelesa (angl. endomysial antibodies, EMA) (9, 10). Prevalenca celiakije se je v zadnjih letih občutno povečala, a je kljub temu veči- na bolnikov še vedno nediagnosticiranih (8). V zahodnih državah in Sloveniji je pogostost celiakije okoli 1 %. Pri ženskah se pojavlja trikrat pogosteje (11–13). V Sloveniji se bolniki s celiakijo združujejo v Slovensko društvo za celiakijo, ki je konec leta 2021 štelo 2.019 članov (12). Običajno je bolezen IZHODIšČa Avtoimunske bolezni so heterogena skupi- na bolezni, za katere je značilna motnja na ravni imunskega sistema, ki tvori protitelesa proti lastnim antigenom, kar vodi v poškod- bo tkiv in organov. Merila za avtoimunsko bolezen so infiltracija tkiva z imunskimi celi- cami, prekomerna tvorba citokinov, ki spod- bujajo vnetje, in prisotnost serumskih avtoprotiteles (1, 2). Med avtoimunske bole- zni, ki primarno prizadenejo prebavila, šte- jemo celiakijo, kronično vnetno črevesno bolezen (KVČB), atrofični gastritis, primar- no biliarno cirozo, primarni sklerozantni holangitis, avtoimunski hepatitis in druge redkejše bolezni (1). V raziskovalni nalogi smo se omejili na najpogostejši avtoimun- ski bolezni prebavil (ABP) v pediatrični sku- pini prebivalstva, tj. celiakijo in KVČB (2, 3). Celiakija – glutenska enteropatija Celiakija je kronična avtoimunsko pogoje- na bolezen sluznice tankega črevesja, pred- mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 42 diagnosticirana v prvih dveh letih življenja, lahko pa se izrazi šele v odraslem obdobju med 20. in 40. letom (6, 8, 14). Povečano tve- ganje za celiakijo imajo sorodniki v prvem kolenu (10–15 %) in osebe z drugimi avto- imunskimi boleznimi (5, 10, 15). Etiopatogeneza celiakije Etiopatogenezo celiakije zaznamuje preplet genetskih in okoljskih dejavnikov, med katerimi ključno vlogo igra izpostavljenost glutenu (9, 16, 17). Celiakija je močno povezana z genom za humani levkocitni antigen (angl. human leukocyte antigen, HLA) tipa 2, predvsem HLA-DQ2 in HLA-DQ8, ki se nahajata na kro- mosomu 6p21 (9). Gena se pojavljata pri 30 % prebivalstva, celiakija pa se izrazi le pri 3 %, kar nakazuje, da imajo posamez- niki, ki izražajo HLA-DQ2 ali HLA-DQ8, večjo dovzetnost za razvoj bolezni, kar pa ni zadosten razlog, da bi se bolezen izra- zila (5, 6, 9). Glavni dejavnik za razvoj celiakije je uži- vanje glutena. Gluten je nadpomenka za beljakovine, ki pri ljudeh s celiakijo spro- žijo prekomeren imunski odgovor v lami- ni propriji tankega črevesja (6). Po njihovem zaužitju jih tTG-2 deaminira v peptide, ki postanejo imunogeni in se vežejo na recep- torje DQ2 in DQ8 na antigen predstavi- tvenih celicah (APC), kamor spadajo makro- fagi, dendritske celice in limfociti B (4, 6). APC aktivirajo limfocite T z označevalcem celične pripadnosti 4 (angl. cluster of diffe- rentiation 4, CD4) na sluznici tankega čre- vesja. Po aktivaciji limfociti prehajajo v sub- epitelijsko sluznico, kjer sproščajo citokine, kot so interferon (IF) γ, interlevkin (IL) 15, IL-2, IL-4 in dejavnik tumorske nekroze α (angl. tumor necrosis factor, TNF-α). Poleg tega se sproži še humoralni imunski odziv, pri katerem se tvorijo protitelesa oz. imuno- globulini (Ig) razreda A in G. Za celiakijo so značilni EMA in protitelesa proti tTG. To vodi do prekomerne proliferacije intraepi- telijskih limfocitov in apoptoze enterocitov, nazadnje pa nastopita atrofija črevesne sluznice in malabsorpcija (6, 9, 16, 18). V zgodnjem otroštvu se črevesni mikro- biom intenzivno deli in spreminja in je zelo dovzeten na vplive iz okolja, kot so zdrav- ljenje z antibiotiki, okužbe in prehrana (19). Sestavljajo ga komenzalne bakterije, ki sodelujejo pri dozorevanju črevesne imu- nosti, presnovi vitaminov in presnovkov ter epitelijski homeostazi. Disbioza mikro- organizmov lahko poškoduje črevesni epitelij in poruši ravnovesje črevesnih imunskih dejavnikov, kar lahko vodi v razvoj avto- imunske bolezni pri dovzetni osebi (20, 21). Poleg glutena na razvoj celiakije vpli- vajo še drugi okoljski dejavniki prenatal- nega, perinatalnega in zgodnjega obdobja otroštva (9, 16, 22). Izsledki tuje literature kažejo, da na pojav avtoimunskih bolezni pre- bavil pri otroku vplivajo višji indeks telesne mase (ITM) matere, prehrana med nose- čnostjo in dojenjem, višja starost matere ob rojstvu otroka, višja izobrazba matere in uporaba antibiotikov med nosečnostjo, ki spremenijo materino črevesno mikrobioto in posledično vplivajo na imunski sistem otroka (9, 18, 23, 24). Pri otrocih, rojenih s carskim rezom, so ugotovili večji pojav avtoimunskih bolezni, kljub temu pa pove- zave med carskim rezom in celiakijo niso našli (22, 25–27). Pomembna dejavnika sta tudi dojenje in uvedba glutena v prehrano (23). Materino mleko velja za zlati standard v prehrani novorojenčkov in dojenčkov. Priporočeno je izključno dojenje vsaj prve štiri mesece otrokovega življenja in doje- nje v kombinaciji z drugimi živili do šeste- ga meseca starosti (28–30). Materino mleko vsebuje številne imunsko aktivne moleku- le, presnovke, oligosaharide, mikroorga- nizme, vitamine in druga hranila, ki varu- jejo otroka pred okužbami in vzpostavljajo njegovo črevesno mikrobioto (24, 30). V črevesju dojenih otrok najdemo večjo količino bakterij iz rodu Bifidobacterium in Lactobacillus, kar nakazuje, da imajo ti otro- ci drugačen imunski in bakterijski odziv kot 43 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 43 nedojeni (30, 31). Neposrednih dokazov, da podaljšano dojenje vpliva na pojav celiaki- je, v literaturi ni, je pa razvidno, da imajo otroci, ki so bili dojeni, boljše zdravstvene izide v primerjavi s tistimi, ki niso bili doje- ni (30, 31, 33). Na razvoj črevesne mikrobiote in pojav celiakije vplivajo tudi okužbe in uporaba antibiotikov v zgodnjem otroštvu (34, 35). Večje število okužb do 18. meseca starosti sovpada s pojavnostjo celiakije kasneje v otroštvu. Sem spadajo predvsem črevesne okužbe in okužbe dihal (34, 36). V prvem letu starosti prevladujejo okužbe dihal, kasneje pa črevesne okužbe (36). Predvsem večkratne rotavirusne okužbe so povezane z nastopom celiakije v zgodnjem otroštvu, na kar nakazuje varovalni učinek rota- virusnega cepiva (34). Kronična vnetna črevesna bolezen KVČB je avtoimunska bolezen, za katero je značilno kronično vnetje sluznice prebavil (37). Klinično se kaže z bolečino v trebuhu, drisko, krvavitvijo iz prebavil, hujšanjem in drugimi simptomi in znaki kroničnega vnetja. Gre za vseživljenjsko bolezen, ki se običajno razvije zgodaj v življenju (38). Med KVČB uvrščamo Crohnovo bolezen (CB), ulcerozni kolitis (UK) in neklasificirani kolitis. Ti se razlikujejo glede na prizadeti del prebavne cevi, makroskopske in histo- loške značilnosti (7). Za CB je značilna pri- zadetost prebavil kjer koli od ust do zadnjika, najpogosteje v terminalnem ileumu. Značilna je prizadetost posameznih odsekov z vmes- nimi predeli zdrave sluznice, vnetje pa pri- zadene vse plasti črevesne stene (37). Drugo bolezensko stanje je UK, ki prizadene samo debelo črevo. Vnetje se običajno začne v danki in se širi proksimalno po debelem črevesju. V nasprotju s CB je vnetje zvezno brez vmesnih predelov zdrave sluznice in zajame le sluznico in podsluznico (7). Letna incidenca KVČB v Sloveniji znaša 5,6/100.000 otrok, kar Slovenijo uvršča med države z najvišjo pogostostjo te bolezni v Evropi in svetu (39, 40). V zadnjih desetletjih opažamo pomemben porast incidence pedia- tričnega KVČB. Mediana (Me) letnega pri- rasta naj bi znašala kar 7,2% (41, 42). Bolniki s KVČB se v Sloveniji združujejo v Društvo za kronično vnetno črevesno bolezen, ki je julija leta 2022 štelo 1.895 članov (43). Etiopatogeneza kronične vnetne črevesne bolezni Etiopatogeneza KVČB še vedno ni povsem razumljena. Bolezen se razvije pri genetsko dovzetnih osebah, pri katerih neustrezen imunski odziv na črevesno mikrobioto oz. na antigene v črevesni svetlini sproži kro- nično vnetje (7, 40). Pri tem gre za preplet genetskih dejavnikov, dejavnikov črevesne mikrobiote, okoljskih in imunoloških dejav- nikov (38, 44). Genetski dejavniki imajo dokazano pomembno vlogo v tem procesu. Na to kaže visoka stopnja ujemanja v fenotipu med monozigotnimi dvojčki, ta znaša 30% za CB in 15 % za UK (45). Z analizo genoma bol- nikov s KVČB so do danes prepoznali že več kot 350 mest v genih, ki so povezani s tve- ganjem za razvoj CB ali UK (38, 46). Mutacije se pojavljajo predvsem v patoge- netskih poteh, ki vzdržujejo črevesno homeostazo. Pomembnejše so mutacije genov za beljakovino, ki vsebuje oligome- rizacijsko področje za vezavo nukleotidov 2 (angl. nucleotide-binding oligomerization domain-containing protein 2, NOD2), IL-23 in IL-10 (38, 47). Naslednji člen v etio- patogenetskem procesu KVČB predstavlja črevesna mikrobiota. Zmanjšana mikrobna raznolikost in črevesna disbioza, ki sta značilni za bolnike s KVČB, porušita čre- vesno homeostazo in vodita do povečane prepustnosti epitelija prebavil. Pri osebah s prirojenimi motnjami uravnavanja imun- skega sistema in/ali pomanjkanjem proti- vnetnih citokinov to lahko vodi v proces kroničnega vnetja prebavil (38, 44, 48–50). Dejavniki okolja imajo vpliv na vse opi- sane člene v verigi etiopatogeneze KVČB, saj 44 Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk vpliv okoljskih … mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 44 vplivajo na genom (prek epigenetskih spre- memb), na črevesno mikrobioto in črevesni imunski odziv. Pri tem je pomembno pred- vsem obdobje zgodnjega razvoja otroka, ki vključuje prenatalno, perinatalno obdobje in zgodnje otroštvo. To obdobje predstavlja okno, v katerem zunanji vplivi lahko vodi- jo v kratkoročne in dolgoročne zdravstvene posledice, vključno z razvojem imunsko pogojenih bolezni (48, 51). Številni avtorji so preučevali povezavo med dejavniki v zgodnjem obdobju življe- nja in razvojem KVČB, vendar so poročali o neskladnih rezultatih. Sistematični pre- gled je potrdil, da imajo otroci, rojeni s car- skim rezom, večjo verjetnost za razvoj CB v primerjavi z otroki, rojenimi po naravni poti, medtem ko za UK opisane povezave niso potrdili (19, 51, 52). V zgodnjem otro- štvu ima pomembno zaščitno vlogo doje- nje. Dolžina tega je obratno sorazmerna s tveganjem za razvoj KVČB pri otroku (48, 53, 54). Tveganje za pojav KVČB pove- čajo tudi okužbe prebavil pri otroku (pred- vsem okužbe z bakterijami, kot so tiste iz rodov Salmonella in Campylobacter), odstra- nitev dela črevesja in ponavljajoče se okuž- be srednjega ušesa (19, 51, 52, 55). Cilj naše raziskave je bil raziskati pove- zavo med ABP pri slovenskih otrocih in izpostavljenostjo dejavnikom okolja, ki so se v tuji literaturi izkazali kot pomembni. Glede na pregledano literaturo smo postavili naslednje hipoteze: • Višja starost matere ob rojstvu otroka vpliva na pojav ABP. • Otroci, rojeni s carskim rezom, bodo pogo- steje zbolevali za ABP. • Okužbe v zgodnjem otroštvu vplivajo na pojav ABP. • Daljše trajanje dojenja je povezano z nižjo pojavnostjo ABP. METODE Opravili smo retrospektivno raziskavo pri- merjave primerov s kontrolami. Glavno orodje za pridobivanje podatkov je bil vpra- šalnik, s katerim smo spraševali anketi- rance po posameznih dejavnikih, za katere se je v pregledu literature ugotovilo, da so povezani s pojavnostjo ABP. Vprašalnik smo pripravili sami, sestavljen je bil iz več delov. V uvodnem delu smo spraševali po osnovnih osebnih podatkih bolnikov, v dru- gem (prvem tematskem) delu pa po izpo- stavljenosti določenim prenatalnim dejav- nikom, zato smo bolnike nagovorili, da ta del izpolnijo njihove matere, saj so se vpraša- nja navezovala na njihovo nosečnost. V dru- gem delu so bila vprašanja o očetu bolnika, ki so bila namenjena oceni socioekonom- skega stanja družine bolnika. Vprašanja v tretjem delu so se navezovala na porod bol- nika z ABP in njegov cepilni status. V četr- tem delu smo spraševali po dejavnikih v zgodnjem otroštvu bolnika (prva tri leta), tj. po prebolevanju okužb, jemanju antibio- tikov, prehrani otroka, okolju in območju nje- govega odraščanja. Zadnji del vprašalnika je bil namenjen vprašanjem o postavitvi dia- gnoze ABP pri bolniku, prisotnosti pozitiv- nih protitelesih in genetskih označevalcih, pridruženih boleznih in o pozitivni družin- ski anamnezi za avtoimunske bolezni. Ta del je bil namenjen izključno našemu boljšemu razumevanju ABP pri posameznem bolniku. Sorodna zasnova je bila uporabljena pri vprašalniku za kontrolno skupino, pri čemer smo vprašanja, povezana s samo boleznijo, izpustili, da je bil vprašalnik za zdravo pre- bivalstvo razumljivejši in preglednejši. Dotični vprašalnik smo posredovali bol- nim posameznikom s pripisom, naj ga posredujejo svojim vrstnikom, da bi zago- tovili sorazmerno primerljive demograf- ske značilnosti med preiskovalnimi skupi- nami in kontrolno skupino (56, 57). Vzorec prebivalstva za skupino bolni- kov smo pridobili s pomočjo večdelnega spletnega vprašalnika, prek platforme SurveyMonkey® (Momentive Inc.). Načrt raziskave z vprašalniki je bil dne 6. 11. 2020 predložen v etično presojo pristojni Komisiji za etična vprašanja Medicinske fakultete 45 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 45 Univerze v Mariboru, ki je dne 4. 1. 2021 podala soglasje za izvedbo raziskave. Vprašalniki za skupino bolnikov so bili poslani na Slovensko društvo za celiakijo in vse njegove podružnice, Društvo za kro- nično vnetno črevesno bolezen in sekcijo Društva za kronično vnetno črevesno bole- zen za mlade. 46 Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk vpliv okoljskih … Pridobitev kontrolnih vprašalnikov in vprašalnikov skupine bolnikov je potekala od 10. 1. 2021 do 31. 7. 2022. Preiskovanci so bili, kot je razvidno s slike 1, razdeljeni glede na ustreznost s pomočjo vnaprej določenih vključitvenih kriterijev, ki so navedeni v tabeli 1. Pri- dobljene osebne podatke smo obravnavali Internetni vprašalnik (N = 768): • eksperimentalna skupina (N = 663) in • kontrolna skupina (N = 105). Ročno izpolnjeni vprašalnik (N = 21): • eksperimentalna skupina (N = 15) in • kontrolna skupina (N = 6). Ocena ustreznosti (N = 789) Izključitveni kriteriji (N = 500): • Vključitveni kriteriji niso bili izpolnjeni (N = 481). • Soglasje za sodelovanje v raziskavi ni bilo podano (N = 5). • Diagnoze raziskava ni preučevala (N = 14). Izbor ( N= 289) Dodelitev Vključitev Statistična analiza Analizirani (N = 178) Analizirani (N = 111) Eksperimentalna skupina (N = 178): • celiakija (N = 149), • UK (N = 14) in • CB (N = 15). Kontrolna skupina (N = 111) Slika 1. Prikaz toka bolnikov. N – število bolnikov. Tabela 1. Vključitveni kriteriji. KVČB – kronična vnetna črevesna bolezen, UK – ulcerozni kolitis, CB – Crohnova bolezen. Skupina Kriterij Skupina bolnikov • Prisotnost ene izmed navedenih bolezni: • celiakija ali • KVČB: UK ali CB, • starost do vključno 20 let. Kontrolna skupina • Odsotnost naslednjih bolezni: • celiakija ali • KVČB: UK ali CB, • starost do vključno 20 let. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 46 v skladu s Splošno uredbo o varstvu oseb- nih podatkov. Pred statistično analizo so bili podatki pregledani, ustrezno numerično kategorizirani in sistematizirani. Statistična analiza je potekala v labo- ratoriju Centra za humano molekularno genetiko in farmakogenomiko Medicinske fakultete Univerze v Mariboru. Izvedena je bila s programom IBM® SPSS® 28 (IBM Corp. Released 2021. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 28.0. Armonk, NY: IBM Corp). Za ugotavljanje statističnih razlik smo za kategorične spremenljivke uporabili test hi-kvadrat ali Fisherjev natan- čni test. Pri zveznih spremenljivkah smo najprej preverili normalnost porazdelitve vrednosti po skupinah z uporabo Shapiro- -Wilkovega ali Kolmogorov-Smirnov testa. Nato smo za ugotovitev statistično značil- nih razlik zveznih spremenljivk med sku- pinami uporabili parametrični T-test ne- odvisnih vzorcev in enosmerno (angl. one-way) analizo variance (angl. analysis of variance, ANOVA) s post hoc Bonferronijevim testom oz. neparametrični Mann-Whitneyjev U-test ali Kruskal-Wallisov H-test v primeru ne- normalne porazdelitve podatkov. Statistične domneve smo zavrnili s 5-% tveganjem in upoštevali statistično značilno razliko pri p<0,05. Pri dejavnikih, kjer je bilo s stati- stično analizo prikazano, da je bila teore- tična frekvenca v vsaj eni celici < 5, sta se skupini UK in CB združili v enotno teore- tično skupino KVČB na podlagi sorodnosti v etiopatogenezi in kliničnih značilnostih obeh bolezni. REZULTaTI Starost matere ob rojstvu otroka Slika 2 prikazuje Me z interkvartilnim raz- mikom (angl. interquartile range, IQR) za sta- rost matere ob rojstvu preiskovanega otro- ka. Na vprašanje o starosti matere ob rojstvu otroka smo dobili 217 odgovorov. Najvišjo 47 Med Razgl. 2024; 63 (1): Starost (leta) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 * * Kontrolna skupina (N = 55) Celiakija (N = 137) UK (N = 13) CB (N = 12) x x x x Slika 2. Starost matere ob rojstvu otroka. * – statistično značilna razlika med skupinama, • – osamelec (angl. outlier), × – mediana, UK – ulcerozni kolitis,  N – število anketirancev, CB – Crohnova bolezen. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 47 povprečno starost ob rojstvu otroka so dosegale matere otrok s CB (Me 31, IQR 7), nato matere otrok s celiakijo (Me 29, IQR 6) in UK (Me 28, IQR 5), nazadnje pa matere zdravih otrok (Me 27, IQR 6). Med skupinami obstaja statistično zna- čilna razlika (p < 0,001). Z nadaljnjo anali- zo smo ugotovili statistično značilno razliko med kontrolno skupino in skupino otrok s celiakijo (p=0,001) ter med kontrolno sku- pino in skupino otrok s CB (p = 0,014). Med kontrolno skupino in skupino otrok z UK ni bilo statistično značilne razlike (p = 0,527). Stopnja izobrazbe matere Slika 3 prikazuje Me in IQR z osamelci za stopnjo izobrazbe matere. Za matere v kon- trolni skupini in skupini s celiakijo je bila Me izobrazbe VII. stopnja. V skupinah KVČB je bila Me V. stopnja izobrazbe. V tabeli 2 so zabeležene numerične kate- gorije stopenj izobrazbe v skladu z Uredbo o uvedbi in uporabi klasifikacijskega siste- ma izobraževanja in usposabljanja. V tabeli 3 je prikazana najvišja stopnja izobrazbe mater po posameznih skupinah za lažjo predstavo in primerjavo. Med pre- iskovanimi skupinami obstaja statistično značilna razlika (p = 0,004). Primerjave sku- pin bolnikov s kontrolno skupino so razkrile statistično značilno razliko za skupino 48 Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk vpliv okoljskih … otrok s CB (p = 0,002). Ostale primerjave s kontrolno skupino niso bile statistično značilne: kontrolna skupina – skupina otrok s celiakijo (p = 0,436), kontrolna skupina – skupina otrok z UK (p = 0,071). Način poroda Slika 4 prikazuje delež preiskovancev, roje- nih s carskim rezom. Skupini bolnikov z UK in CB smo zaradi majhnega vzorca združili v enotno skupino bolnikov s KVČB. Največji delež otrok, rojenih s carskim rezom, je bil v skupini otrok s celiakijo (21,09 %, število anketirancev (N) = 27), sledila ji je skupina otrok s KVČB (8,33 %, N = 2), naj- nižji delež otrok, rojenih s carskim rezom, pa je bil v kontrolni skupini (6,98 %, N = 3). Med skupinami obstaja statistično zna- čilna razlika (p = 0,049), najmanjša p-vred- nost je bila med kontrolno skupino in skupino otrok s celiakijo (p = 0,038). Okužbe v zgodnjem otroštvu Slika 5 prikazuje delež posameznikov, ki so v obdobju do tretjega leta starosti preboleli okužbo dihal. Skupini bolnikov z UK in CB smo zaradi majhnega vzorca združili v eno- tno skupino bolnikov s KVČB. Do tretjega leta starosti je 75,50 % anketiranih otrok (N = 142) prebolelo okužbo dihal, 24,50 % (N = 46) pa ne. Najvišji delež okužb dihal Tabela 2. Numerična kategorizacija stopenj izobrazbe. OŠ – osnovna šola, POK – poklicno izobraževanje, SŠ – srednja poklicna ali tehnična šola, gimnazija, VŠ – višješolski ali visokošolski program, 1. b. st. – prva bolonjska stopnja, DIP – univerzitetni dodiplomski program, 2. b. st. – druga bolonjska stopnja, MAG – univerzitetni magistrski program, DOK – doktorat znanosti, 3. b. st. – tretja bolonjska stopnja. Numerična kategorija Izobrazba Stopnja 0 OŠ I.–II. 1 POK III.–IV. 2 SŠ V. 3 VŠ VI./1.–VI/2. (1. b. st.) 4 DIP VII. (2. b. st.) 5 MAG VIII./1. (2. b. st.) 6 DOK VIII./2. (3. b. st.) mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 48 49 Med Razgl. 2024; 63 (1): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 * Kontrolna skupina (N = 55) Celiakija (N = 137) UK (N = 13) CB (N = 13) Stopnja izobrazbe x x x x Slika 3. Stopnja izobrazbe matere. * – statistično značilna razlika med skupinama, • – osamelec (angl. outlier), × – mediana, UK – ulcerozni kolitis, N – število anketirancev, CB – Crohnova bolezen. Tabela 3. Prikaz najvišje dosežene stopnje izobrazbe matere v deležih po skupinah. UK – ulcerozni koli- tis, CB – Crohnova bolezen, N – število anketirancev, OŠ – osnovna šola, POK – poklicno izobraževanje, SŠ – srednja poklicna ali tehnična šola, gimnazija, VŠ – višješolski ali visokošolski program, DIP – univerzitetni dodiplomski program, MAG – univerzitetni magistrski program, DOK – doktorat znanosti. Izobrazba Kontrolna Celiakija (%) UK (%) CB (%) Skupno (%) skupina (%) (N = 55) (N = 137) (N = 13) (N = 13) (N = 218) OŠ 0,0 2,2 0,0 7,7 1,8 POK 10,9 8,0 0,0 23,1 9,2 SŠ 14,5 19,7 69,2 a 38,5 a 22,5 VŠ 14,5 13,1 7,7 23,1 13,8 DIP 40,0 a 43,8 a 7,7 0,0 38,1 a MAG 20,0 11,7 7,7 7,7 13,3 DOK 0,0 1,5 7,7 0,0 1,4 Skupno 100 100 100 100 / a  gostiščnice v skupini mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 49 50 Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk vpliv okoljskih … 0 5 10 15 20 25 Preiskovanci, rojeni s carskim rezom (%) * Kontrolna skupina (N = 43) Celiakija (N = 128) KVČB (N = 24) 8,33 21,09 6,98 Slika 4. Delež preiskovancev, rojenih s carskim rezom. * – statistično značilna razlika med skupinama, N – število anketirancev, KVČB – kronična vnetna črevesna bolezen. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Kontrolna skupina (N = 38) Celiakija (N = 127) KVČB (N = 23) ** 47,83 81,89 71,05 Posamezniki, ki so v obdobju do tretjega leta starosti preboleli okužbo dihal (%) Slika 5. Delež posameznikov, ki so v obdobju do tretjega leta starosti preboleli okužbo dihal. * – statisti- čno značilna razlika med skupinama, N – število anketirancev, KVČB – kronična vnetna črevesna bolezen. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 50 v otroštvu je bil v skupini otrok s celiaki- jo (81,89 %, N = 104), najnižji pa v skupini otrok s KVČB (47,83 %, N = 11). V kontrol- ni skupini je bil delež otrok, ki so do tre- tjega leta starosti preboleli okužbo dihal, 71,05 % (N = 27). Med okužbe dihal smo zajeli angino, laringitis, bronhitis, pljučni- co, otitis in sinuzitis. Med preiskovanimi skupinami obstaja statistično značilna razlika (p = 0,002). Z nadaljnjo statistično analizo smo ugoto- vili statistično značilno razliko med kon- trolno skupino in skupino otrok s celiakijo (p < 0,001). Analiza razlik med skupino otrok s celiakijo in KVČB je prav tako doka- zala statistično značilno razliko (p = 0,001), med kontrolno skupino in skupino otrok s KVČB pa ne (p = 0,152). Slika 6 prikazuje delež posameznikov, ki so v obdobju do tretjega leta starosti pre- boleli okužbo prebavil. Skupini bolnikov z UK in CB smo zaradi majhnega vzorca zdru- žili v enotno skupino bolnikov s KVČB. Do tretjega leta starosti je 32,80 % (N = 61) otrok prebolelo okužbo prebavil, 67,20 % (N = 125) pa ne. Najvišji delež okužb pre- bavil je bil v skupini otrok s celiakijo (37,30 %, N = 47), medtem ko je v kontrol- ni skupini (23,68 %, N = 9) in skupini otrok s KVČB (22,73 %, N = 5) ta delež bistveno manjši. Med okužbe prebavil smo zajeli okužbo z rotavirusom, norovirusom, adeno- virusom, astrovirusom, rodovi Salmonella, Campylobacter in Shigella ter Escherichia coli. Med preiskovanimi skupinami obstaja- jo statistično značilne razlike v pogostosti okužb prebavil do tretjega leta (p<0,001). S statistično analizo kontrolne skupine in sku- pine otrok s celiakijo smo ugotovili statisti- čno značilno razliko (p<0,001). Razlika med kontrolno skupino in skupino otrok s KVČB ni bila statistično značilna (p=0,151), kakor tudi ne razlika med skupino otrok s celiaki- jo in skupino otrok s KVČB (p=0,122). 51 Med Razgl. 2024; 63 (1): 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Kontrolna skupina (N = 38) Celiakija (N = 126) KVČB (N = 22) * 22,73 31,30 23,68 Posamezniki, ki so v obdobju do tretjega leta starosti preboleli okužbo prebavil (%) Slika 6. Delež posameznikov, ki so v obdobju do tretjega leta starosti preboleli okužbo prebavil. * – statistično značilna razlika med skupinama, N – število anketirancev, KVČB – kronična vnetna črevesna bolezen. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 51 Trajanje dojenja Slika 7 prikazuje Me in IQR z osamelci tra- janja dojenja. Na vprašanje o trajanju doje- nja je odgovorilo 160 anketirancev. Najdlje so se povprečno dojili otroci s celiakijo (Me 10 mesecev, IQR 9 mesecev), nato otroci iz kontrolne skupine (Me 8 mesecev, IQR 9 mesecev), otroci z UK (Me 7 mesecev, IQR 8 mesecev) in otroci s CB (Me 6 mesecev, IQR 8 mesecev) so se povprečno dojili naj- krajši čas. Med preiskovanimi skupinami nismo ugotovili statistično značilnih razlik. Tabela 4 prikazuje povzetke statisti- čne analize za lažji dostop do numeričnih vrednosti in lažjo primerjavo med razli- čnimi preučevanimi dejavniki. RaZPRava Vpliv okoljskih dejavnikov na razvoj ABP pri otrocih je širok in zapleten pojem, ki smo ga z našo raziskavo želeli razčleniti. Ključni rezultati nakazujejo, da so vsaj v neki meri v razvoj celiakije in KVČB pri otrocih vple- teni naslednji dejavniki: starost matere ob rojstvu otroka, stopnja izobrazbe matere, način poroda, okužbe v zgodnjem otroštvu in trajanje dojenja. Starost matere ob rojstvu otroka Podatki iz tuje literature kažejo, da imajo vpliv na razvoj pediatričnih ABP že neka- teri prenatalni dejavniki. V prvem tri- mesečju nosečnosti se namreč razvija plodov imunski sistem, ki je tesno povezan z materinim. Odstopanja v materinem te- lesu posledično lahko vodijo v okvarjeno uravnavanje plodovega imunskega sistema in povečajo njegovo nagnjenost k razvoju ABP (51). V naši raziskavi smo preučevali vpliv starosti matere ob rojstvu otroka na pojav ABP in odkrili, da je bila ta višja pri materah otrok s celiakijo in CB v primer- javi s kontrolno skupino. Pri UK povezave nismo zasledili. Naše rezultate podpirajo 52 Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk vpliv okoljskih … Čas dojenja (meseci) 0 5 10 15 20 25 30 35 Kontrolna skupina (N = 28) Celiakija (N = 115) UK (N = 10) CB (N = 7) x x x x Slika 7. Trajanje dojenja. • – osamelec (angl. outlier), × – mediana, UK – ulcerozni kolitis, CB – Crohnova bolezen, N – število anketirancev. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 52 tudi izsledki tujih raziskovalnih centrov (18, 24, 58). Zakaj starost matere vpliva na pojav CB, ne pa na UK, bi bilo treba podrob- neje raziskati, verjetno pa gre za posledico premajhnega preiskovanega vzorca otrok z UK v naši raziskavi, ki ni uspel potrditi povezave. Stopnja izobrazbe matere Naslednji dejavnik matere, ki je pokazal povezavo s pojavom ABP pri otroku, je stopnja njene izobrazbe. Iz naših rezultatov je razvidna povezava med nižjo stopnjo izobrazbe matere in pojavom ABP, še pose- bej KVČB. Najočitnejše razlike med skupi- nami se pojavijo na prelomnici med srednješolsko in visokošolsko izobrazbo. Te razlike so zgolj opomba avtorjev in niso sta- tistično značilne. V tuji literaturi je obrat- no opisana povezava med višjo izobrazbo matere in razvojem ABP pri otroku, pred- vsem celiakije, kar se ne sklada z našimi rezultati (18, 23, 24). Visoko izobražene ženske imajo običajno otroke pri višji sta- rosti, kar bi lahko bil razlog za pozitivno povezavo višje izobraženosti mater in poja- vom ABP pri otroku. Po drugi strani pa je nižja izobrazba mater pogosto povezana z nižjim socioekonomskim stanjem druži- ne, v kateri odrašča otok. Tuji izsledki so pokazali, da je tudi ta lahko eden izmed dejavnikov z vplivom na pojav ABP pri otro- cih, kar bi lahko bil razlog, da so bili naši rezultati takšni (39). Menimo, da bi bilo treba opraviti obširnejšo raziskavo povezave dejavnikov socioekonomskega stanja s poja- vom ABP pri otroku. Način poroda Raziskava je potrdila, da porod s carskim rezom predstavlja dejavnik tveganja za razvoj celiakije. Otroci, rojeni s carskim rezom, niso izpostavljeni dobrobitnim bak- terijskim vrstam nožnične flore, ki se v zad- njih tednih izrazito spremeni v pričakova- nju novorojenčka. Otroci s celiakijo imajo v črevesju značilno več bakterij iz rodu Clostridium, zakasnel pojav bakterij iz rodu 53 Med Razgl. 2024; 63 (1): Tabela 4. Povzetek rezultatov statistične analize. KVČB – kronična vnetna črevesna bolezen, CB – Crohnova bolezen, UK – ulcerozni kolitis, Me – mediana. Preiskovan dejavnik Kontrolna Celiakija KvČB Primerjava p-vrednost skupina CB UK Me starosti matere ob 27 29 31 28 kontrolna skupina – celiakija 0,001 rojstvu otroka (leta) kontrolna skupina – CB 0,014 kontrolna skupina – UK 0,527 Otroci, rojeni s carskim 6,98 21,09 8,33 kontrolna skupina – celiakija 0,038 rezom (%) kontrolna skupina – KVČB 0,839 Posamezniki, Dihala 71,05 81,89 47,83 kontrolna skupina – celiakija < 0,001 ki so preboleli kontrolna skupina – KVČB 0,152 okužbo do celiakija – KVČB 0,001 tretjega leta Prebavila 23,68 37,30 22,73 kontrolna skupina – celiakija < 0,001 starosti (%) kontrolna skupina – KVČB 0,151 Trajanje dojenja 8 10 67 kontrolna skupina – celiakija 0,712 (meseci) kontrolna skupina – CB 0,333 kontrolna skupina – UK 0,225 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 53 Bacteroidales in pomanjkanje strogih an- aerobov. Tuji raziskovalni centri so dokazali višjo pojavnost CB pri otrocih, rojenih s carskim rezom, za otroke s celiakijo in UK pa niso dokazali omenjene povezave (19, 26, 53). S preiskavo mekonija novorojenčkov, rojenih po naravni poti in s carskim rezom, bi lahko dobili vpogled v sestavo mikro- biote, nadaljnje spremljanje pa bi omogo- čilo podatek o razvoju sestave mikrobiote. Okužbe v zgodnjem otroštvu Z raziskavo smo želeli opredeliti povezavo med okužbami dihal in prebavil v otroštvu ter pojavom ABP. Hipoteza, ki je podprta tudi s podatki drugih raziskovalnih centrov, je bila, da so črevesne okužbe pomemben dejavnik tveganja za pojav preiskovanih bolezni. Deloma smo hipotezo potrdili, saj smo dokazali statistično značilno razliko med kontrolno skupino in skupino otrok s celiakijo, ne pa s skupino otrok s KVČB, ki je v strokovni literaturi močna, kar si deloma razlagamo z manjšo številčnostjo skupine KVČB (7). Ponavljajoče se okužbe prebavil, predvsem rotavirusne, naj bi bile povezane z zgodnjim pojavom celiakije, na kar nakazuje dejstvo, da so otroci, cepljeni z rotavirusnim cepivom, bolezen razvili kas- neje v življenju (34). Rotavirusne okužbe na pojav bolezni vplivajo prek mehanizma t. i. molekularne mimikrije. Pri bolnikih s celia- kijo ena izmed podskupin protiteles proti tTG navzkrižno reagira z rotavirusnim anti- genom – virusno beljakovino 7 (angl. viral protein 7, VP7). Ista protitelesa so zadolžena za apoptozo enterocitov in povečajo pre- pustnost črevesne pregrade. Običajno so protitelesa proti VP7 v serumu prisotna pred pojavom celiakije, ko protitelesa proti tTG in EMA še niso zaznavna (34). V nasprotju s pričakovanji so se tudi okužbe dihal izkazale za pomemben dejav- nik pri pojavu ABP. Dokazali smo, da otro- ci s celiakijo statistično značilno pogosteje zbolevajo za okužbami dihal. Te kot dejav- nik tveganja za razvoj bolezni prevladuje- jo v prvem letu starosti, po tem pa začne- jo prevladovati okužbe prebavil (34, 36). V strokovni literaturi je razvidno, da 25 % posameznikov pred pojavom KVČB prebo- li okužbo prebavil, ki naj bi bila sprožilec bolezni, imajo pa tudi več okužb dihal kot splošno prebivalstvo, kar ni skladno z rezul- tati naše raziskave (7). Trajanje dojenja Strokovna literatura kot enega pomem- bnejših okoljskih dejavnikov za razvoj KVČB navaja trajanje dojenja, ki je obratno soraz- merno s tveganjem za pojav KVČB (48, 53, 54). Pri otrocih s celiakijo trajanje dojenja ni povezano z znižanjem tveganja za pojav bolezni (30). Izsledki naše raziskave kaže- jo, da je povprečno trajanje dojenja pri otrocih s KVČB sicer krajše kot pri zdravih otrocih, vendar razlika ni bila statistično značilna, zato hipoteze nismo potrdili. Opazna je bila visoka razpršenost podatkov, kar kaže na zelo različne prakse dojenja v Sloveniji. Zanimivo je, da so otroci s celia- kijo presegali kontrolno skupino po času trajanja dojenja. Materino mleko vsebuje veliko število imunsko aktivnih molekul, presnovkov, oligo- saharidov, mikroorganizmov in vitaminov, ki sodelujejo pri vzpostavitvi dojenčkove mikrobiote in ga varujejo pred zgodnjimi okužbami. Dokazano je, da v črevesju doje- nih otrok najdemo večjo količino zaščitnih črevesnih bakterij iz rodu Bifidobacterium in Lactobacillus kot pri nedojenih otrocih. Čre- vesna disbioza je eden ključnih členov v verigi etiopatogeneze ABP, zato je zani- mivo, da trajanje dojenja nima dokazanega vpliva na razvoj celiakije (24, 28–30). Omejitve raziskave Glavna pomanjkljivost raziskave je majhen vzorec otrok s CB in UK, zaradi česar so bile razlike med skupinami pogosto neznačilne. Temu bi se lahko izognili, če bi starostno mejo postavili višje in tako zajeli večji del prebivalstva, a v tem primeru skupina ne 54 Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk vpliv okoljskih … mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 54 bi bila več pediatrična. Točnost podatkov je nezanesljiva, saj nismo vzpostavili meha- nizma preverjanja točnosti podatkov, prav tako so podatki izpostavljeni t. i. pristran- skosti pri odpoklicu podatkov (angl. recall bias), saj je raziskava zasnovana retrospe- 55 Med Razgl. 2024; 63 (1): ktivno. Z zasnovanim protokolom smo dobili nizko število kontrol, zato smo v razi- skavo vključili lokalne človeške vire, ki so ustrezali preliminarnim demografskim zna- čilnostim preiskovane populacije. LITERaTURa 1. Pituch-Noworolska A, Mach-Tomalska M. Autoimmunity of gastrointestinal tract. In: Aribi M, ed. Immunopathogenesis and immune-based therapy for selected autoimmune disorders. London: IntechOpen; 2017. p. 71–95. 2. Viswanath D. Understanding autoimmune diseases – A review. IOSR J Dent Med Sci. 2013; 6 (6): 8–15. doi:10.9790/0853-0660815 3. Torun A, Hupalowska A, Trzonkowski P, et al. Intestinal microbiota in common chronic inflammatory disorders affecting children. Front Immunol. 2021; 12: 642166. doi: 10.3389/fimmu.2021.642166 4. Gujral N, Freeman HJ, Thomson ABR. Celiac disease: Prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment. World J Gastroenterol. 2012; 18 (42): 6036–59. doi: 10.3748/wjg.v18.i42.6036 5. Caio G, Volta U, Sapone A, et al. Celiac disease: A comprehensive current review. BMC Med. 2019; 17 (1): 142. doi: 10.1186/s12916-019-1380-z 6. Janša R. Celiakija. In: Košnik M, Štajer D, Jug B, et al., eds. Interna medicina. 5. izdaja. Ljubljana: Buča; 2018. p. 576–8. 7. Drobne D, Drnovšek J. Kronična vnetna črevesna bolezen. In: Košnik M, Štajer D, Jug B, et al., eds. Interna medicina. 6. izdaja. Ljubljana: Buča; 2022. p. 595–602. 8. Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019; 7 (5): 583–613. doi: 10.1177/2050640619844125 9. Sapone A, Bai JC, Ciacci C, et al. Spectrum of gluten-related disorders: Consensus on new nomenclature and classification. BMC Med. 2012; 10: 13. doi: 10.1186/1741-7015-10-13 10. Taylor AK, Lebwohl B, Snyder CL, et al. Celiac disease. GeneReviews® [internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle. 2019 [citirano 2022 Jul 27]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1727/ 11. Oxentenko AS, Rubio-Tapia A. Celiac disease. Mayo Clin Proc. 2019; 94 (12): 2556–71. 12. Slovensko društvo za celiakijo (SI). Poročilo o delu v letu 2021 [internet]. Maribor: Slovensko društvo za celiakijo; c2023 [citirano 2023 Oct 15]. Dosegljivo na: https://drustvo-celiakija.si/wp-content/uploads/2022/06/ porocilo-o-delu-2021.pdf 13. Turk E, Mičetić-Turk D, Šikić-Pogačar M, et al. Health related QoL in celiac disease patients in Slovenia. Health Qual Life Outcomes. 2020; 18 (1): 356. doi: 10.1016/j.mayocp.2019.02.019 14. Pes GM, Bibbò S, Dore MP. Coeliac disease: Beyond genetic susceptibility and gluten. A narrative review. Ann Med. 2019; 51 (1): 1–16. doi: 10.1080/07853890.2019.1569254 15. Freeman HJ. Risk factors in familial forms of celiac disease. World J Gastroenterol. 2010; 16 (15): 1828–31. doi: 10.3748/wjg.v16.i15.1828 16. Green PHR, Lebwohl B, Greywoode R. Celiac disease. J Allergy Clin Immunol. 2015; 135 (5): 1099–106. doi: 10.1016/ j.jaci.2015.01.044 17. Sharma N, Bhatia S, Chunduri V, et al. Pathogenesis of celiac disease and other gluten related disorders in wheat and strategies for mitigating them. Front. Nutr. 2020; 7: 6. doi: 10.3389/fnut.2020.00006 18. Martín-Masot R, Diaz-Castro J, Moreno-Fernandez J, et al. The role of early programming and early nutrition on the development and progression of celiac disease: A review. Nutrients. 2020; 12 (11): 3427. doi: 10.3390/nu12113427 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 55 19. Colquhoun C, Duncan M, Grant G. Inflammatory bowel diseases: Host-microbial-environmental interactions in dysbiosis. Diseases. 2020; 8 (2): 13. doi: 10.3390/diseases8020013 20. Kowalska-Duplaga K, Gosiewski T, Kapusta P, et al. Differences in the intestinal microbiome of healthy children and patients with newly diagnosed Crohn's disease. Sci Rep. 2019; 9 (1): 18880. doi: 10.1038/s41598-019-55290-9 21. Ryan FJ, Ahern AM, Fitzgerald RS, et al. Colonic microbiota is associated with inflammation and host epigenomic alterations in inflammatory bowel disease. Nat Commun. 2020; 11 (1): 1512. doi: 10.1038/s41467-020-15342-5 22. Namatovu F. The multifactorial etiology of celiac disease explored by combining several national registers [PhD dissertation]. Umeå: Umeå University. 2015. 23. Namatovu F, Olsson C, Lindkvist M, et al. Maternal and perinatal conditions and the risk of developing celiac disease during childhood. BMC Pediatr. 2016; 16: 77. doi: 10.1186/s12887-016-0613-y 24. Garcia-Larsen V, Ierodiakonou D, Jarrold K, et al. Diet during pregnancy and infancy and risk of allergic or autoimmune disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2018; 15 (2): e1002507. doi: 10.1371/journal.pmed.1002507 25. Koletzko S, Lee HS, Beyerlein A, et al. Cesarean section on the risk of celiac disease in the offspring: The Teddy study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018; 66 (3): 417–24. doi: 10.1097/MPG.0000000000001682 26. Kristensen K, Henriksen L. Cesarean section and disease associated with immune function. J Allergy Clin Immunol. 2016; 137 (2): 587–90. doi: 10.1016/j.jaci.2015.07.040 27. Sevelsted A, Stokholm J, Bønnelykke K, et al. Cesarean section and chronic immune disorders. Pediatrics. 2015; 135 (1): e92–8. doi: 10.1542/peds.2014-0596 28. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, et al. Complementary feeding: A position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutri. 2017; 64 (1): 119–32. doi: 10.1097/MPG.0000000000001454 29. Pham Q, Patel P, Baban B, et al. Factors affecting the composition of expressed fresh human milk. Breastfeed Med. 2020; 15 (9): 551–8. doi: 10.1089/bfm.2020.0195 30. Vieira Borba V, Sharif K, Shoenfeld Y. Breastfeeding and autoimmunity: Programing health from the beginning. Am J Reprod Immunol. 2018; 79 (1). doi: 10.1111/aji.12778 31. Lebwohl B, Murray JA, Verdú EF, et al. Gluten introduction, breastfeeding, and celiac disease: Back to the drawing board. Am J Gastroenterol. 2016; 111 (1): 12–4. doi: 10.1038/ajg.2015.219 32. Silano M, Agostoni C, Sanz Y, et al. Infant feeding and risk of developing celiac disease: A systematic review. BMJ Open. 2016; 6 (1): e009163. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009163 33. Szajewska H, Shamir R, Chmielewska A, et al. Early feeding practices and celiac disease prevention: Protocol for an updated and revised systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2022; 14 (5): 1040. doi: 10.3390/nu14051040 34. Kemppainen KM, Lynch KF, Liu E, et al. Factors that increase risk of celiac disease autoimmunity after a gastrointestinal infection in early life. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017; 15 (5): 694–702.e5. doi: 10.1016/ j.cgh.2016.10.033 35. Sander SD, Nybo Andersen AM, Murray JA, et al. Association between antibiotics in the first year of life and celiac disease. Gastroenterology. 2019; 156 (8): 2217–29. doi: 10.1053/j.gastro.2019.02.039 36. Auricchio R, Cielo D, de Falco R, et al. Respiratory infections and the risk of celiac disease. Pediatrics. 2017; 140 (4): e20164102. doi: 10.1542/peds.2016-4102 37. Kapoor A, Bhatia V, Sibal A. Pediatric inflammatory bowel disease. Indian Pediatr. 2016; 53 (11): 993–1002. doi: 10.1007/s13312-016-0975-0 38. Guan Q. A comprehensive review and update on the pathogenesis of inflammatory bowel disease. J Immunol Res. 2019; 7247238. doi: 10.1155/2019/7247238 39. Roberts SE, Thorne K, Thapar N, et al. A systematic review and meta-analysis of paediatric inflammatory bowel disease incidence and prevalence across Europe. J Crohns Colitis. 2020; 14 (8): 1119–48. doi: 10.1093/ecco-jcc/ jjaa037 40. Urlep D. Bolnik s kronično vnetno črevesno boleznijo – včeraj, danes, jutri. 4. slovenski simpozij o kronični vnetni črevesni bolezni. Ljubljana: Društvo za kronično vnetno črevesno bolezen; 2014. 41. Conrad MA, Kelsen JR. Genomic and immunologic drivers of very early-onset inflammatory bowel disease. Pediatr Dev Pathol. 2019; 22 (3): 183–93. doi: 10.1177/1093526619834807 42. GBD 2017 Inflammatory Bowel Disease Collaborators. The global, regional, and national burden of inflamma- tory bowel disease in 195 countries and territories, 1990–2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020; 5 (1): 17–30. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30333-4 56 Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk vpliv okoljskih … mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 56 43. Društvo za kronično vnetno črevesno bolezen [internet]. Maribor: Društvo za kronično vnetno črevesno bolezen; c2020 [citirano 2022 Jul 18]. Dosegljivo na: https://kvcb.si/ 44. McDowell C, Farooq U, Haseeb M. Inflammatory bowel disease. StatPearls [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2020 [citirano 2022 Jul 18]. Dosegljivo na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29262182/ 45. Kelsen JR, Russo P, Sullivan KE. Early-onset inflammatory bowel disease. Immunol Allergy Clin North Am. 2019; 39 (1): 63–79. doi: 10.1016/j.iac.2018.08.008 46. Mizoguchi E, Low D, Ezaki Y, et al. Recent updates on the basic mechanisms and pathogenesis of inflammatory bowel diseases in experimental animal models. Intest Res. 2020; 18 (2): 151–67. doi: 10.5217/ir.2019.09154 47. Wawrzyniak M, Scharl M. Genetics and epigenetics of inflammatory bowel disease. Swiss Med Wkly. 2018; 148: w14671. doi: 10.4414/smw.2018.14671 48. Ananthakrishnan AN, Bernstein CN, Iliopoulos D, et al. Environmental triggers in IBD: A review of progress and evidence. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018; 15 (1): 39–49. doi: 10.1038/nrgastro.2017.136 49. Kumar M, Garand M, Al Khodor S. Integrating omics for a better understanding of inflammatory bowel disease: A step towards personalized medicine. J Transl Med. 2019; 17 (1): 419. doi: 10.1186/s12967-019-02174-1 50. Ahluwalia B, Moraes L, Magnusson MK, et al. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease and mech- anisms of biological therapies. Scand J Gastroenterol. 2018; 53 (4): 379–89. doi: 10.1080/00365521.2018.1447597 51. Agrawal M, Sabino J, Frias-Gomes C, et al. Early life exposures and the risk of inflammatory bowel disease: Systematic review and meta-analyses. EClinicalMedicine. 2021; 36: 100884. doi: 10.1016/j.eclinm.2021.100884 52. Piovani D, Danese S, Peyrin-Biroulet L, et al. Environmental risk factors for inflammatory bowel diseases: An umbrella review of meta-analyses. Gastroenterology. 2019; 157 (3): 647–59.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.016 53. Piovani D, Danese S, Peyrin-Biroulet L, et al. Inflammatory bowel disease: Estimates from the global burden of disease 2017 study. Aliment Pharmacol Ther. 2020; 51 (2): 261–70. doi: 10.1111/apt.15542 54. Güngör D, Nadaud P, Dreibelbis C, et al. Infant milk-feeding practices and diagnosed celiac disease and inflammatory bowel disease in offspring: A systematic review. Am J Clin Nutr. 2019; 109 (Suppl 7): 838S–51. doi: 10.1093/ajcn/nqy371 55. Seyedian SS, Nokhostin F, Malamir MD. A review of the diagnosis, prevention, and treatment methods of inflammatory bowel disease. J Med Life. 2019; 12 (2): 113–22. doi: 10.25122/jml-2018-0075 56. Jezeršek J, Huber E, Kokalj S, et al. Splošni vprašalnik [internet]. Maribor: Univerza v Mariboru; 2022 [citirano 2021 Jan 11]. Dosegljivo na: https://tinyurl.com/2e2zwmu3 57. Jezeršek J, Huber E, Kokalj S, et al. Kontrolni vprašalnik [internet]. Maribor: Univerza v Mariboru; 2022 [citirano 2022 Jan 10]. Dosegljivo na: https://tinyurl.com/3amxy9dk 58. Roberts SE, Wotton CJ, Williams JG, et al. Perinatal and early life risk factors for inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2011; 17 (6): 743–9. doi: 10.3748/wjg.v17.i6.743 Prispelo 4. 10. 2023 57 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 57 58 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 58 Anemari Horvat 1 , Nina Vardjan 2 Možganski edem: astrociti v patofiziologiji celičnega edema  Brain Edema: Astrocytes in the Pathophysiology of Cellular Edema IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: možganski edem, ionska homeostaza, astrociti, celični edem, akvaporin 4, Na + /K + /2Cl – -kotransporter tipa 1, adrenergični receptorji Možganski edem se pojavi pri različnih patologijah možganov (npr. možganske poškod- be, ishemije, okužbe) in lahko privede do hudih okvar možganov, tudi smrti. Zanj je zna- čilno prekomerno kopičenje vode v znotrajceličnem in zunajceličnem prostoru, ki je posledica porušene ionske homeostaze, predvsem ionov Na + . Ta ustvarja osmotski gra- dient, ki v prvi stopnji edema usmerja tok vode iz zunajceličnega prostora v celice, kar povzroča nabrekanje celic (celični ali citotoksični edem). V kasnejših stopnjah edema pa osmotski gradient usmerja tok vode tudi iz žilja v zunajcelični prostor, kar vodi do nabre- kanja možganskega tkiva (ionski, vazogeni in hemoragični edem). Homeostazo ionov in vode v možganih uravnavajo astrociti, ki so morfološko in funkcionalno izredno hetero- gene celice nevroglije. Zaradi visoke prepustnosti membrane za vodo, ki je posledica izražanja vodnih kanalov akvaporinov tipa 4, so astrociti prve celice v možganih, ki se ob porušeni ionski homeostazi odzovejo s privzemom vode, kar vodi v nabrekanje celic (celični edem). Celični edem nastane le nekaj minut po poškodbi možganov. V pregled- nem članku bomo predstavili vzroke za nastanek in značilnosti različnih stopenj možgan- skega edema s poudarkom na celičnem edemu. Doslej so bili v astrocitih prepoznani številni molekularni mehanizmi in beljakovine, ki so vpleteni v nastanek celičnega edema, med drugim od ATP odvisna Na + /K + -ATPaza, akvaporin tipa 4 in Na + /K + /2Cl – -kotransporter tipa 1, vendar pa učinkovitih tarčnih terapij za zdravljenje celičnega edema ni. Zaradi svoje vloge pri nastanku celičnega edema astrociti predstavljajo pomembno tarčo za razvoj postopkov in zdravil, ki bi preprečili ali omilili nastanek celičnega edema in s tem osta- lih stopenj možganskega edema ter z njimi povezanih zapletov. 1 Dr. Anemari Horvat, mag. funkc. biol., Laboratorij za nevroendokrinologijo – molekularna celična fiziologija (LN-MCP), Inštitut za patološko fiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana; Laboratorij za celično inženirstvo, Celica biomedicinski center, Tehnološki park 24, 1000 Ljubljana 2 Izr. prof. dr. Nina Vardjan, univ. dipl. mikr., Laboratorij za nevroendokrinologijo – molekularna celična fiziologija (LN-MCP), Inštitut za patološko fiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana; Laboratorij za celično inženirstvo, Celica biomedicinski center, Tehnološki park 24, 1000 Ljubljana; nina.vardjan@mf.uni-lj.si 59 Med Razgl. 2024; 63 (1): 59–73 • doi: 10.61300/mr6301004 • Pregledni članek mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 59 aBSTRaCT KEY WORDS: brain edema, ion homeostasis, astrocytes, cellular edema, aquaporin 4, Na + /K + /2Cl - cotransporter 1, adrenergic receptors Brain edema occurs in various brain pathologies (e.g., brain injuries, ischemia, infections) and can lead to severe brain damage, and also death. It is characterized by an excessive accu- mulation of water in the intracellular and extracellular space due to disturbed ionic homeo- stasis, primarily of the Na + ions. This creates an osmotic gradient driving the water flow from the extracellular space into the cells in the first stage of edema (cell swelling/cellu- lar (cytotoxic) edema), and from the vasculature into the extracellular space in the later stages, when brain tissue swelling occurs (ionic, vasogenic and hemorrhagic edema). Brain ion and water homeostasis is regulated by astrocytes, morphologically and functionally heterogeneous neuroglial cells. Because of high membrane water permeability and due to the expression of aquaporin 4 water channels, astrocytes are the first brain cells that respond to disturbed ion homeostasis by water accumulation, leading to cell swelling (cellular edema). Cellular edema occurs only minutes after brain injury. In this review, we will discuss the triggers and the characteristics of different stages of brain edema, with a focus on cellu- lar edema. So far, many molecular mechanisms and proteins involved in cellular edema formation have been identified in astrocytes, including the ATP-dependent Na + /K + -ATPase, aquaporin 4, and the Na + /K + /2Cl - cotransporter 1, however, there are no effective target the- rapies for the treatment of cellular edema. Astrocytes, with their pivotal role in the cellu- lar edema formation, represent an important therapeutic target to prevent or mitigate the cellular edema and thus other stages of brain edema and related complications. Na molekularni ravni je vdor vode v možgansko tkivo in nabrekanje možganov posledica porušene ionske homeostaze, ki jo povzročijo motnje v prenosu ionov prek celičnih membran in pojav osmotskega gradienta, ki usmerja tok vode v celice in medceličnino (3). V možganih za homeo- stazo ionov in vode skrbijo celice nevroglije, ki v nekaterih delih človeških možganov, kot je možganska skorja, presegajo število nevronov (5, 6). Med njimi imajo ključno vlogo astrociti, ki so številčne in hkrati izjemno heterogene celice nevroglije (7). Astrociti sodelujejo tudi pri uravnavanju mnogih drugih možganskih procesov tako v fizioloških kot tudi v patoloških razme- rah (8, 9). V preglednem članku bomo najprej obravnavali vzroke za pojav možganskega edema in opisali glavne značilnosti razli- čnih stopenj edema. Na kratko bomo opi- 60 Anemari Horvat, Nina Vardjan Možganski edem: astrociti v patofiziologiji celičnega edema UvOD Možganski edem je izjemno resno in poten- cialno smrtonosno stanje, ki lahko prizadene vse starostne in etnične skupine ljudi (1, 2). Do t. i. odkritja možganskega edema je pri- šlo že v poznem 17. stoletju, kljub temu pa patofiziologija in natančni molekularni mehanizmi, ki vodijo v nastanek edema, še dandanes niso popolnoma znani (3). Po definiciji je možganski edem nabrekanje oz. otekanje možganov zaradi prekomernega kopičenja vode v znotrajceličnem in zunaj- celičnem prostoru, kar vodi v patološke spremembe v možganih in življenjsko nevarne zaplete (3, 4). Klinični znaki, ki kaže- jo na prisotnost možganskega edema, se lahko precej razlikujejo glede na lokacijo in obseg edema in vključujejo šibkost, motnje vida, epileptične napade, glavobol, slabost in bruhanje, spremenjeno duševno stanje, komo in/ali druge nevrološke motnje (1). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 60 sali tudi vlogo glimfatičnega sistema med razvojem in odstranjevanjem možganske- ga edema (10). Nato bomo opredelili vlogo astrocitov v patofiziologiji celičnega edema ter molekularne mehanizme nastanka celi- čnega edema v astrocitih. Nazadnje bomo predstavili še usmeritve na področju zdrav- ljenja možganskega edema s poudarkom na terapevtskem potencialu astrocitov v zdrav- ljenju celičnega edema, kjer bomo omeni- li nekaj molekularnih tarč v astrocitih, ki imajo potencial na področju specifičnega zdravljenja možganskega edema v prihod- nosti. ETIOLOGIja MOŽGaNSKEGa EDEMa Razsežnost in potek možganskega edema sta odvisna od vzroka za njegov nastanek (1, 2). Možganski edem povzročijo številne nevrološke kot tudi nenevrološke spre- membe. Med nevrološke povzročitelje možganskega edema sodijo akutne poškod- be možganov ter različna bolezenska sta- nja, kot so možganski tumorji, ishemična kap, hemoragična kap, vnetja (meningitis, encefalitis) in okužbe z virusi in bakterija- mi (1, 2). Med nenevrološke povzročitelje pa prištevamo akutno povišan krvni tlak (hipertenzijo), odpoved jeter, zastrupitev z ogljikovim monoksidom in izpostavitev visokim nadmorskim višinam. Bolezenska stanja z možganskim edemom se zaradi nastanka edema pogosto prevesijo v smer višje umrljivosti (3). Prognoza bolnikov z možganskim edemom je odvisna od hitro- sti postavitve diagnoze, razpoložljivih tera- pij in stopnje ter obsega edema. Ta je lahko omejen le na manjši del možganov ali pa zaobjema večji del možganov, kar pome- ni večje tveganje za resne zaplete in smrt (11, 12). PaTOFIZIOLOGIja MOŽGaNSKEGa EDEMa Mehanizmi nastanka možganskega edema so kljub številnim raziskavam na tem področju še vedno razmeroma nepojas- njeni. Pri nastanku in razvoju možgan- skega edema je pomemben dejavnik krvno-možganska pregrada (KMP). KMP sestavljajo endotelijske celice možgan- skega žilja, ki so povezane s tesnimi stiki, bazalna membrana, periciti in astrociti (3), ki s svojimi specializiranimi izrastki (angl. end-feet) prekrivajo skoraj celotno površi- no žilja (13). Skupaj s preostalimi možgan- skimi celicami (nevroni, mikroglija) KMP tvori širšo strukturno-funkcionalno enoto v možganih, ki jo imenujemo nevrova- skularna enota. Znotraj nevrovaskularne enote med celicami poteka dvosmerna komunikacija, kar pomembno prispeva k uravnavanju krvnega pretoka v možga- nih, prepustnosti KMP za ione in molekule in uravnavanju ionske, vodne in presnovne homeostaze v možganih (oskrba možgan- skih celic s hranili) (3, 14). Pri možganskem edemu se komunikacija med celicami v nevrovaskularni enoti spremeni. Poru- šenje ionske in vodne homeostaze običaj- no vodi najprej v nabrekanje možganskih celic (celični ali citotoksični edem), nato pa tudi v nabrekanje možganskega tkiva, ki je omejeno z lobanjo. Lobanja fizično preprečuje nabrekanje možganov, zato naraste znotrajlobanjski (intrakranialni) tlak, kar lahko vodi do nepopravljivih poškodb možganov in tudi smrti (3). Stopnje možganskega edema V splošnem razvoj edema poteka v štirih stopnjah, ki pa se med seboj lahko tudi pre- krivajo. Posamezne stopnje razvoja možgan- skega edema spremljajo značilne morfo- loške in molekularne spremembe tako na celični kot na tkivni ravni, kar bomo pred- stavili v nadaljevanju (3). Celični (citotoksični) edem Celični edem nastane le nekaj minut po poškodbi možganov (15). Prisoten je lahko v vseh celičnih tipih, še posebej izrazit pa je v astrocitih, ki imajo zaradi velike gostote 61 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 61 izražanja vodnega kanala akvaporina 4 (angl. aquaporin 4, AQP4) v primerjavi z nevroni tudi do štirikrat višjo prepustnost za vodo (16). Nastanek celičnega edema je v veliki meri posledica motenj v celični presnovi (pomanjkanje ATP), kar poruši homeostazo ionov in vode (17). Zaradi pomanjkanja ATP in okvare od ATP odvi- sne Na + /K + -ATPaze osmotski gradient Na + prek plazemske membrane in razlika v trans- membranskem potencialu usmerjata pretok ionov (Na + in Cl - ) in vode iz zunajcelične- ga prostora v notranjost celic, zaradi česar celice nabreknejo. Čeprav v teoriji celični edem sam po sebi ne zviša celokupnega volumna tekočine v možganskem tkivu (pride le do prerazporeditve vode znotraj možganskega tkiva) in zato nima nepo- srednega vpliva na nabrekanje možganov, lahko povzroči patološke spremembe v možganih (2, 3, 18). Funkcija KMP v tej fazi sicer ni okrnjena, zaradi patološkega vdora vode v notranjost celic pa se lahko sproži celična smrt astrocitov in drugih možganskih celic (19). Celični edem zaradi izčrpavanja Na + v zunajceličnini predstavlja močno gonilno silo za razvoj ionskega in vazogenega edema (3, 18). Ionski edem Izčrpavanje Na + v zunajceličnem možgan- skem prostoru med razvojem celičnega edema ustvari močan gradient Na + prek KMP, kar vodi v nastanek ionskega edema. Na tej stopnji Na + , ki je tudi glavni pov- zročitelj ionskega edema, v zunajcelični možganski prostor vstopa iz možganske- ga žilja prek endotelijskih celic, čemur sledita Cl - in voda z namenom uravnava- nja osmotskega in električnega gradienta (20). Zaradi prekomernega vdora vode iz žil v možgansko tkivo je, za razliko od celič- nega edema, ionski edem neposredni pov- zročitelj nabrekanja možganov (3, 18). Tako kot pri celičnem edemu pa je tudi pri ion- skem edemu funkcija KMP še vedno ohra- njena (3). Vazogeni edem Vazogeni edem se navadno razvije nekaj (tri ali več) ur po možganski poškodbi (17). Ena izmed glavnih značilnosti te stopnje edema je tvorba prepustnih por med celicami endotelija možganskega žilja in posledično okvara funkcije KMP. Zaradi tega v zunaj- celični možganski prostor poleg vode in ionov lahko vdrejo tudi plazemske belja- kovine (npr. albumin in imunoglobulini (Ig) G), ne pa tudi rdeče krvničke, saj je struk- tura možganskih kapilar še vedno ohra- njena. V nasprotju s celičnim in ionskim edemom je glavni povzročitelj in gonilna sila za razvoj vazogenega edema hidro- statski tlak (skupaj z gradientom Na + ) ter v manjši meri osmotski gradient, ki ga ustvarjajo beljakovine (2, 3, 17). Plazemske beljakovine namreč lahko hitro po vstopu v zunajcelični možganski prostor privza- mejo astrociti in mikroglija ter jih po lizo- somski poti razgradijo (17). Gradient hidrostatskega tlaka je med drugim odvi- sen od znotrajlobanjskega tlaka in sistem- skega krvnega tlaka (3). Poleg omenjenih mehanizmov, ki poga- njajo razvoj vazogenega edema, pa imajo pomembno vlogo zelo verjetno tudi vnetni procesi. Pokazano je bilo, da vnetni proce- si lahko močno pospešijo nastanek edema prek številnih mehanizmov, npr. povečajo krvni pretok, vplivajo na delovanje KMP in povzročijo tvorbo reaktivnih kisikovih zvrsti (angl. reactive oxygen species, ROS) (17). Znano je tudi, da se astrociti in mikroglija na različne akutne možganske poškodbe odzovejo s tvorbo provnetnih citokinov, kot so interlevkin (IL) 1β, dejavnik tumor- ske nekroze α (angl. tumor necrosis factor α, TNF-α) in interferon (IF) γ (17). Hemoragični edem Zadnja stopnja v razvoju možganskega edema se imenuje hemoragični edem, za katerega je značilen pojav možganskih krva- vitev. Funkcionalnost KMP se na tej stop- nji popolnoma poruši, kar povzroči vdor 62 Anemari Horvat, Nina Vardjan Možganski edem: astrociti v patofiziologiji celičnega edema mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 62 vseh komponent krvi, vključno z rdečimi krvničkami in drugimi celicami, v možgan- sko tkivo (3, 17). Tako kot pri vazogenem edemu je tudi med razvojem hemoragične- ga edema glavna gonilna sila hidrostatski tlak. Poleg zgoraj naštetih mehanizmov in značilnosti vazogenega edema je za razvoj hemoragičnega edema značilno še odmira- nje endotelijskih celic žilja (3). vloga glimfatičnega sistema pri možganskem ed emu Za razvoj možganskega edema je potreben zunanji (sistemski) vir vode. Le-ta prodira v možgansko tkivo iz dveh večjih virov, in sicer krvnega obtoka ter cerebrospinalne tekočine (3, 17). Predvideva se, da ima pri prenosu vode skozi osrednje živčevje (OŽ) pomembno vlogo t. i. glimfatični sistem, ki ima v OŽ podobne funkcije kot limfni sistem na periferiji (21). Glimfatični sistem tvorijo: • cerebrospinalna in intersticijska tekočina, • perivaskularni ali Virchow-Robinovi pro- stori ob možganskih arterijah in arterio- lah ter venah in venulah, • astrociti, ki prek vodnih kanalov AQP4 na membrani svojih specializiranih izrast- kov, ki mejijo na žilje, pospešujejo izme- njavo cerebrospinalne in intersticijske tekočine, in • limfne žile v možganskih ovojnicah, po katerih voda zapušča OŽ (10, 22). Glimfatični sistem s transportom vode omo- goča odstranjevanje odpadnih snovi, kot so nepravilno zvite beljakovine (β-amiloid, beljakovina tau), stranski produkti celične presnove, odvečni živčni prenašalci in druge molekule ter imunske celice (10, 17, 23, 24). Razumevanje mehanizmov odstranje- vanja možganskega edema je še vedno pomanjkljivo. Znano je, da absorpcija edema ob uspešnem zdravljenju lahko traja tudi nekaj tednov (17). Proces zelo verjetno poteka s pomočjo glimfatičnega sistema, ki odvečno vodo z odpadnimi snovmi usmer- ja prek perivaskularnih prostorov proti limfnim žilam, ki vodijo iz OŽ (21, 23). aSTROCITI IN CELIČNI EDEM Nevroni so bili zaradi svoje električne vzdražnosti in zmožnosti hitrega prenosa informacij dolgo časa v središču raziskav, usmerjenih v razumevanje delovanja OŽ. V zadnjih treh desetletjih pa v ospredje razi- skav prihajajo celice nevroglije, med kate- re v grobem uvrščamo astrocite, oligo- dendrocite in mikroglijo. Oligodendrociti s svojimi izrastki ovijajo aksone in tvorijo mielinske ovojnice in s tem omogočajo hiter prenos informacij v OŽ. Mikroglija so imunske celice, podobne perifernim makro- fagom, in sodelujejo pri vnetnem odzivu v OŽ, astrociti pa so številčne ter morfo- loško in funkcionalno izredno heterogene celice nevroglije, ki skrbijo za homeostazo OŽ (8, 25). Astrociti se zelo dobro prilaga- jajo spremembam v okolju, kar imenujemo plastičnost, o čemer bomo govorili v tem poglavju (7). vloga astrocitov v osrednjem živčevju  Sprva je veljalo prepričanje, da imajo astro- citi v OŽ le pasivno, podporno vlogo nevro- nom, a danes vemo, da so aktivno vpleteni v uravnavanje številnih možganskih pro- cesov v fizioloških in patoloških razmerah (8, 26). Poleg tega, da astrociti vzdržujejo homeostazo ionov (med drugim Na + in K + ) in vode v možganih, so tudi pomemben gradnik KMP. Astrociti zagotavljajo tudi presnovno podporo energijsko potratnim nevronom in vzdržujejo presnovno homeo- stazo, uravnavajo pretok krvi skozi možga- ne in cikel spanja in budnosti (9). Odgovorni so za odstranjevanje odvečnih signalov iz zunajceličnega prostora, izločajo pa tudi lastne signalne molekule, t. i. glijotrans- miterje (npr. ATP, glutamat, D-serin in atrijski natriuretični peptid), prek katerih lahko aktivno vplivajo na sinaptični prenos informacij in tako na procese signalizacije 63 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 63 v OŽ (9). Na ta način astrociti sodelujejo pri uravnavanju višjih kognitivnih funkcij, kot sta učenje in tvorba spomina (27). Morfološka plastičnost astrocitov Nabrekanje astrocitov Astrociti imajo sposobnost, da svojo pro- stornino in obliko neprestano (tudi v odsot- nosti patoloških stanj) prilagajajo razmeram v okolju, kar imenujemo morfološka pla- stičnost (28). Ko se zaradi pomanjkanja energije v možganih poruši ionska homeo- staza (osmotski stres), kar se sprva kaže kot kopičenje Na + v možganskih celicah, so astrociti zaradi svoje visoke prepustnosti membrane za vodo glede na ostale možgan- ske celice prve celice v možganih, ki začne- jo nabrekati, kar vodi v celični edem (29). Astrociti so vpleteni tudi v razvoj drugih stopenj možganskega edema, zato pred- stavljajo pomembno tarčo za razvoj postop- kov in zdravil za zdravljenje možganskega edema (3). Astrociti v hipotoničnih razmerah začnejo hitro nabrekati, čemur sledi urav- navano zmanjšanje volumna celic (angl. regulatory volume decrease), kar je povezano s spremembami v osmotskem gradientu (30). Raziskave na astrocitih in vitro so pokazale, da nabrekanje astrocitov zaradi hipotoničnega stresa povzroči razvijanje (angl. unfolding) astrocitne membrane in aktivira sproščanje glijotransmiterjev (31–34). Hipotonični stres, ki povzroči nabrekanje astrocitov, zviša znotrajcelično koncentracijo Ca 2+ v astrocitih tako in vitro kot in vivo, najverjetneje prek akti- vacije mehansko občutljivih kationskih kanalov prehodnega receptorskega poten- ciala, poddružina V, član 4 (angl. transient receptor potential cation channel subfamily V member 4, TRPV4) ali Ca 2+ -kanalov tipa L (30, 31, 33, 35, 36). To povzroči prehod Ca 2+ iz zunajceličnega prostora v celice. Poleg tega lahko prek od ATP odvisne avtokrine aktivacije purinergičnih recep- torjev P2 Ca 2+ v citosol prehaja iz zno- trajceličnih zalog v endoplazemskem reti- kulumu (33, 37). Ali porast v znotrajceli- čni koncentraciji Ca 2+ zaradi aktivacije mehansko občutljivih Ca 2+ -kanalov v mem- brani astrocitov prispeva k nabrekanju astrocitov ali nabrekanje omili, še ni dobro raziskano. Zvišana zunajcelična koncentracija K + (10 mM) v fizioloških razmerah prav tako sproži nabrekanje astrocitov in vitro (38). Pri tem se zviša znotrajcelična koncentracija cikličnega AMP (cAMP), kar poveča pre- vodnost vodnih kanalov AQP4, ki so v mem- brani astrocitov, in sproži kopičenje AQP4 v plazemski membrani (39, 40). Del tega pro- cesa je od cAMP odvisna proteinska kina- za A (PKA), ki fosforilira AQP4 in poveča njegovo prevodnost (38). Po drugi strani pa močno (patološko) zvišana zunajcelična koncentracija K + (35 mM) prepreči pove- čanje prevodnosti AQP4 in s tem zelo ver- jetno tudi nabrekanje astrocitov in vitro. Mehanizem je najverjetneje odvisen od aktivnosti kanalov Kir (angl. inward-recti- fying potassium channel) in porasta v zno- trajcelični koncentraciji Ca 2+ , ki prek aktivacije fosfataze kalcinevrin povzroči defosforilacijo AQP4 (38). Nabrekanje astrocitnih izrastkov, kjer poteka večina izmenjave snovi med oko- ljem in astrocitom in med astrocitom in sosednjimi celicami, lahko okvari funkci- jo KMP in spremeni arhitekturo zunajce- ličnega prostora ter medcelične povezave. Slednje lahko zmanjša difuzijo molekul v zunajceličnem prostoru, kar lahko vpli- va na učinkovitost odstranjevanja pre- snovnih odpadkov, pa tudi na prenos in odstranjevanje presežka signalnih molekul ter s tem na signalne procese v možganih (17, 41). Tovrstne spremembe lahko pov- zročijo prekomerno vzdražnost nevron- skih mrež, ki je za možgane toksična (t. i. ekscitotoksičnost), in prispevajo k razvoju patoloških stanj ter tako pospešijo razvoj možganskega edema. 64 Anemari Horvat, Nina Vardjan Možganski edem: astrociti v patofiziologiji celičnega edema mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 64 Stelacija astrocitov Morfologija astrocitov in vitro in in situ se lahko hitro spremeni tudi po aktivaciji receptorjev na površini astrocitov (28). V nasprotju z nevroni astrociti niso elek- trično vzdražni, ker ne tvorijo akcijskih potencialov. Astrociti se prek številnih receptorjev odzivajo na zunajcelične signa- le s posebno vrsto vzdražnosti, t. i. citosolno vzdražnostjo. Ta se med drugim izrazi kot porast v znotrajcelični koncentraciji sekun- darnih obveščevalcev, kot sta cAMP in Ca 2+ (9, 42). Astrociti so pomembna tarča nor- adrenergičnega sistema, saj na svoji površini izražajo vse podtipe adrenergičnih recep- torjev (43). Noradrenalin, ki je tudi nevro- modulator in sodeluje pri tvorbi spomina, med drugim uravnava možgansko presno- vo in plastičnost (44). V OŽ se noradrena- lin sprošča iz zadebelitev (t. i. varikozitet) vzdolž noradrenergičnih nevronov (zunaj- sinaptično sproščanje). Slednji izvirajo iz jedra locus coeruleus v možganskem deblu, od koder se aksoni noradrenergičnih nevro- nov razvejijo po celotnem OŽ in dosežejo tudi možgansko skorjo. Ob aktivaciji jedra locus coeruleus tako pride do globalnega sproščanja noradrenalina v možganih in aktivacije možganskih celic, tudi astrocitov. Dokazano je bilo, da noradrenalin in adre- nalin sprožita v astrocitih in vitro prek aktivacije β-adrenergičnih receptorjev zvi- šanje znotrajcelične koncentracije cAMP, kar povzroči izrazite morfološke spremem- be; zmanjša se površina prečnega prereza celic, medtem ko se obseg celic in števi- lo izrastkov povečata, kar imenujemo ste- lacija (45, 46). Stelacija astrocitov se po aktivaciji β-adrenergične/cAMP signalne poti v zgodnji fazi uravnava prek od cAMP odvisne PKA, v poznejši fazi pa vključuje tudi proteinsko kinazo p-ERK (fosforilira- na z zunajceličnim signalom regulirana proteinska kinaza; angl. phosphorylated extracellular signal-regulated kinase), ki je MAP-kinaza. (47). Znano je, da tudi gluta- mat lahko inhibira od β-adrenergične/ cAMP signalne poti odvisno stelacijo astro- citov in vitro (48). Noradrenalin in adrenalin sta bila v pre- teklosti prepoznana kot stresna signala, ki ščitita tkivo pred poškodbami (49). Zunaj- celična koncentracija noradrenalina se v OŽ ob določenih patoloških stanjih močno poveča (50), kar bi lahko imelo zaščitno funk- cijo in prek aktivacije stelacije tudi omeji- lo nastanek celičnega edema v astrocitih (35) (glej tudi poglavje Terapevtski potencial astrocitov v zdravljenju celičnega edema). Mehanizmi prehajanja vode v astrocite Voda v notranjost astrocitov lahko prehaja po treh različnih poteh (3, 9, 19): • z difuzijo prek membran, • prek ionskih transporterjev, kjer na en cikel skupaj z ioni v celice prehaja tudi določeno število molekul vode, in • predvsem prek transmembranskih vod- nih kanalov AQP4 in nekaterih drugih transporterjev, npr. transporterjev za glu- kozo (GLUT (angl. glucose transporter) 1 in 2 ter natrij-glukoznih kotransporterjev (angl. sodium-glucose cotransporter 1, SGLT1). (slika 1). Akvaporini omogočajo pasivno dvosmerno prehajanje vode prek celičnih membran v smeri osmotskega gradienta. V OŽ je zna- nih 14 različnih tipov vodnih kanalov oz. akvaporinov (39). Med njimi sta naj- pomembnejša AQP1, ki je izražen v epite- lijskih celicah v predelu horoidnega pleteža, kjer nastaja večina cerebrospinalne teko- čine, in AQP4, ki je najbolj razširjen vodni kanal v možganih in je izražen predvsem v astrocitih (39). AQP4 je ključnega pome- na za nastanek in odstranjevanje celičnega edema in drugih stopenj možganskega edema (33, 51). Na podlagi raziskav na fik- siranih preparatih podganjih možganov se je pokazalo, da se v fizioloških razmerah AQP4 v astrocitih izraža predvsem v mem- brani specializiranih izrastkov, ki tvorijo 65 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 65 KMP (52). Znano je, da različne poškodbe OŽ, med njimi tudi možganski edem, lahko vplivajo na razporeditev AQP4 iz znotraj- celičnih mešičkov na plazemsko membra- no (od cAMP odvisna eksocitoza mešičkov z AQP4) in prerazporeditev AQP4 po celo- tni plazemski membrani (19, 40). To lahko dodatno poveča prepustnost membrane astrocitov za vodo in prispeva k razvoju celi- čnega edema. Molekularni mehanizmi nastanka celičnega edema Celični edem nastane že nekaj minut po možganski poškodbi. Hiter razvoj celične- ga edema v astrocitih je posledica prostor- ske razporeditve astrocitov v OŽ, saj so astrociti v neposrednem stiku z zunanjimi viri vode, in njihove visoke prepustnosti za vodo (tudi do štirikrat višja v primerjavi z nevroni) zaradi izražanja vodnih kanalov AQP4 (16, 19). Glavna gonilna sila za nastanek celi- čnega edema je porušena homeostaza Na + . Ta se odraža kot kopičenje Na + v celicah zaradi motenj v aktivnosti Na + /K + -ATPaze, ki so posledica patoloških sprememb v OŽ. Mehanizmi nastanka celičnega edema se lahko razlikujejo glede na vzrok nastanka celičnega edema (2). V astrocitih lahko nastanek celičnega edema sprožijo različni endogeni signali (npr. K + , glutamat in H + ) in/ali eksogeni signali (npr. amonijak in cia- nid) (3, 19). Ti lahko povzročijo de novo izra- žanje beljakovin in/ali spremenijo aktivnost ter raven konstitutivno izraženih beljakovin (3, 53). V nadaljevanju bomo predstavili vlogo različnih signalov in z njimi poveza- nih molekularnih mehanizmov pri razvoju celičnega edema, ki vključujejo konstitutiv- no izražene beljakovine v astrocitih. Zvišana koncentracija zunajceličnega K + Zunajcelična koncentracija K + se ob povečani možganski aktivnosti zviša s ~3 mM (miro- vanje) na 8–15 mM, v primeru hudih pato- loških sprememb pa celo na 30–80mM (54). Ob tem astrociti s privzemanjem K + aktivno odstranjujejo odvečni K + v zunajceličnini, kar povzroči patološko nabrekanje celic (celični edem). Astrociti zunajcelični K + odstranju- jejo prek dveh različnih mehanizmov: • aktivni privzem K + v astrocite s pomočjo črpalke Na + /K + -ATPaze in Na + /K + /2Cl – - kotransporterja tipa 1 in • prerazporeditev K + med astrociti prek presledkovnih stikov vzdolž koncentra- cijskega gradienta (55). Povečano izražanje Na + /K + /2Cl – -kotrans- porterja tipa 1 zaradi visoke koncentracije zunajceličnega K + ima ključno vlogo pri nastanku celičnega edema, saj ta kotrans- porter skupaj z ioni v celice prepušča tudi vodo (19). Porast v zunajceličnem K + lahko poveča prepustnost AQP4 za vodo (glej poglavje Morfološka plastičnost astrocitov), kar lahko ob določenih stanjih predstavlja dodatno pot za vstop vode v celice in tako pripomore k nastanku celičnega edema v astrocitih (slika 1) (38). Zvišana koncentracija zunajceličnega glutamata Poškodbe možganov povzročijo patološko zvišanje zunajcelične koncentracije gluta- mata (z ~10 µM na ~200 µM), ki je pomem- ben ekscitatorni živčni prenašalec (3). Glutamat povzroči nastanek celičnega edema prek dveh različnih mehanizmov (3, 56, 57): • z vezavo na metabotropne glutamatne receptorje tipa 5 (mGluR5), izražene na membrani astrocitov, ki so sklopljeni z Na + /K + -ATPazo in AQP4, in • prek vstopa skozi Na + /glutamatne trans- porterje tipa 1 in 2 (angl. excitatory amino acid transporter 1 and 2, EAAT1 in 2), ki so prav tako sklopljeni z AQP4 (slika 1). Oba mehanizma pospešita prehajanje vode v astrocite. Od glutamata odvisen nastanek celičnega edema prav tako poveča izraža- nje AQP4, kar dodatno prispeva k nabre- kanju astrocitov (58). 66 Anemari Horvat, Nina Vardjan Možganski edem: astrociti v patofiziologiji celičnega edema mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 66 Zunajcelična acidoza Možganske poškodbe pogosto spremlja pomanjkanje kisika, kar ustvarja anaerob- ne razmere in poveča tvorbo laktata. Zaradi tega prihaja do zakisanja (acidoze) zunaj- celičnine (59). Ko pH pade pod 6,8, se v astrocitih sprožijo mehanizmi za urav- navanje ionske homeostaze, kar vodi v nasta- nek celičnega edema in vitro (60). V ta proces sta vpletena dva transporterja: Na + /H + -izme- njevalec in elektrogeni Na + /HCO 3 - -kotrans- porter (slika 1) (3, 19). Ionski gradient Na + , ki pri tem nastane, usmerja tok vode v celi- ce, pri čemer je zelo verjetno udeležen tudi AQP4, saj laktat v astrocitih in vitro lahko poveča raven izražanja AQP4 na pla- zemski membrani (61). Zvišana koncentracija zunajceličnega amonijaka Akutna odpoved jeter zviša koncentracijo amonijaka v zunajceličnini možganov (nad 5 mM) in povzroči celični edem v astro- citih (62, 63). Po privzemu lahko amonijak 67 Med Razgl. 2024; 63 (1): v astrocitih povzroči oksidativni stres (tvor- bo ROS), kar vodi v motnje v delovanju mitohondrijev in posledično okvaro celične presnove in funkcije Na + /K + -ATPaze (63). Poleg tega je bilo pokazano, da amonijak v astrocitih in vitro aktivira Na + /K + /2Cl – - -kotransporter tipa 1 ter poveča raven izra- žanja tako omenjenega kotransporterja, kot tudi AQP4, kar predstavlja, kot že prej omenjeno, dve različni poti vstopa vode v celice (64, 65). ZDRavLjENjE MOŽGaNSKEGa EDEMa Klinični znaki možganskega edema so raznoliki. Možganski edem lahko poteka tudi asimptomatsko, kar zahteva izjemno kompleksen pristop k zdravljenju. Zaradi pomanjkljivega razumevanja patofiziologije in molekularnih mehanizmov nastanka možganskega edema so bile terapije sprva usmerjene le v zaščito nevronov pred škod- ljivimi učinki edema. Zdaj vemo, da pri nastanku možganskega edema sodelujejo EAAT1/2 Prosta difuzija Znotrajcelično Zunajcelično AQP4 GLUT1/2 SGLT-1 Glut K 2Cl + - mGluR5 NHE Na + Na + Na + Na + HO 2 HO 2 HO 2 HO 2 HO 2 HO 2 NBC 2-3HCO 3 - H + G q NKCC1 Slika 1. Shematski prikaz poti prenosa ionov in vode med nastankom celičnega edema v astrocitih. NKCC1 – Na + /K + /2Cl - kotransporter tipa 1, EAAT1/2 – Na + /glutamatni transporterji tipa 1 in 2 (angl. excitatory amino acid transporter 1 and 2), mGluR5 – metabotropni glutamatni receptor tipa 5, NHE – izmenjevalec Na + /H + (angl. Na + /H + exchanger), NBC – elektrogeni kotransporter Na + /HCO 3 - (angl. electrogenic Na + /bicarbonate cotransporter), Glut – glutamat, AQP4 – akvaporin tipa 4 (angl. aquaporine 4), GLUT1/2 – transporter za glu- kozo tipa 1 in 2 (angl. glucose transporter type 1 and 2), SGLT1 – transporter za glukozo (angl. sodium-glucose cotransporter 1). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 67 tudi druge možganske celice, kot so astro- citi, ki bi lahko predstavljali novo tarčo za razvoj zdravil (3, 19, 53). Večina trenutno odobrenih pristopov k zdravljenju edema je nespecifičnih, cilj- no usmerjene terapije so zelo redke (1, 3). Učinkovitost zdravljenja možganskega edema je med drugim odvisna od vzroka za nastanek in od stopnje edema (celični, ion- ski, vazogeni ali hemoragični) ter od časa pričetka zdravljenja, saj so si lahko učinki določenih terapij v različnih časovnih točkah nasprotujoči (17). Zdravljenje otežuje tudi možnost, da ob poškodbi v različnih predelih možganov sočasno potekajo razli- čne stopnje možganskega edema (epicen- ter možganske poškodbe ima drugo stopnjo edema glede na področja možganov, ki so oddaljena od epicentra), in da imajo trenutno razpoložljive diagnostične metode (pregled glave in vratu, nevrološki pregled, CT glave, MR in krvni testi) omejeno zmožnost natanč- nega določanja stopnje možganskega edema (2, 3, 17). Primarni cilj terapij, ki se danes naj- pogosteje izvajajo v praksi, je preprečiti po- sledice možganskega edema (simptomatsko zdravljenje) ter nato, če je možno, odpraviti prvotno bolezensko stanje, ki je možganski edem povzročilo. Med te terapije sodijo dekompresijska kraniotomija, osmotska terapija in terapija z glukokortikoidi (1, 3). Dekompresijska kraniotomija pomaga zmanjšati znotrajlobanjski tlak (pritisk možganskega tkiva na lobanjo) tako, da se kirurško odstrani del lobanje. Pri kranio- tomiji je pomembno, da se poseg opravi pravočasno (najbolj optimalno na stopnji celičnega ali ionskega edema), saj v nasprot- nem primeru lahko pride celo do poslab- šanja edema (3, 66). Cilj osmotske terapije je ustvariti intravaskularni osmotski gra- dient, ki bi usmerjal tok vode iz možgan- skega tkiva v žile, in s tem zmanjšati znotrajlobanjski tlak. Pri tem se najpogo- steje uporabljata manitol in hipertonična raztopina kristaloidov. Stranski učinki, ki se lahko pojavijo, so poškodba ledvic in dehi- dracija (1, 20). Terapija z glukokortikoidi pa je učinkovita predvsem za zdravljenje vazo- genega edema. Najpogosteje se uporablja deksametazon, ki lahko prosto prehaja KMP , in pomaga pri ponovni vzpostavitvi nor- malnega delovanja KMP, vendar je njegova uporaba pri zdravljenju edema, ki nastane po akutni poškodbi možganov, lahko celo škodljiva, ima pa tudi močne stranske učin- ke (1, 18, 67). Terapevtski potencial astrocitov v zdravljenju celičnega edema Simptomatsko zdravljenje možganskega edema, opisano v zgornjem odseku, učin- kuje predvsem na izboljšanje posledic naprednejših stopenj edema, kot sta vazo- geni in hemoragični edem. Take terapije imajo pogosto visoko stopnjo tveganja in relativno nizko učinkovitost. Zato je napre- dek na področju tarčnega zdravljenja v zgod- njih stopnjah, ko je edem še v razvojni fazi (npr. celični edem), ključnega pomena za izboljšanje prognoze bolezni. Zaradi šte- vilnih raziskav se je razumevanje moleku- larnih mehanizmov nastanka različnih stopenj možganskega edema v zadnjih letih bistveno izboljšalo, kar je tudi prineslo velik napredek na področju tarčnega zdrav- ljenja. Trenutno poteka več kliničnih razi- skav, ki preizkušajo učinkovitost različnih farmakoloških sredstev proti edemu, ki so opisane v drugih preglednih člankih (11, 18). V tem članku pa se bomo osredotočili pred- vsem na terapevtski potencial astrocitov v zdravljenju celičnega edema. Zdravljenje celičnega edema, ki se v OŽ razvije predvsem v astrocitih, je v praksi še slabo uveljavljeno (3, 19, 53). Dosedanje razi- skave so razkrile številne molekularne mehanizme, ki poganjajo razvoj celičnega edema v astrocitih (glej poglavje Molekularni mehanizmi nastanka celičnega edema). Zaradi tega so astrociti obetavna terapevt- ska tarča za razvoj naprednih terapij za pre- prečevanje nastanka in razvoja celičnega 68 Anemari Horvat, Nina Vardjan Možganski edem: astrociti v patofiziologiji celičnega edema mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 68 edema. V nadaljevanju bomo predstavili nekaj potencialnih pristopov za zdravljenje celičnega edema. Akvaporin 4 Hormonska terapija s ščitničnim hormonom trijodotironinom (T3) na mišjem modelu možganske kapi, ki najverjetneje deluje prek zmanjšanega izražanja AQP4, je pov- zročila bistveno zmanjšanje prizadetega območja in zmanjšanje edema (68). Več raziskav poroča tudi o pozitivnih učinkih izbitja gena (angl. knockout) za AQP4 na uravnavanje volumna vode v OŽ v pato- loških razmerah (16, 51). Na mišjem mode- lu kapi in hiperhidracije (vbrizganje desti- lirane vode v intraperitonealni (i.p.) prostor), kar je standardni način za povzročanje celič- nega edema, je splošno izbitje gena za AQP4 močno zmanjšalo edem in hkrati izboljša- lo preživetje ter nevrološko stanje živali (51). Skladno s temi rezultati je pogojno izbitje AQP4 v astrocitih zmanjšalo kopičenje vode v možganih po ip. injekciji vode (16). Funkcija AQP4 se lahko uravnava tudi s farmakološkimi sredstvi. Novejša razi- skava je pokazala, da inhibicija funkcije AQP4 s TGN-020 (angl. n-(1,3,4-thiadiazol- -2-yl)nicotinamide) deset minut po sprožitvi možganske kapi v podganah zmanjša nabre- kanje možganov, ocenjeno en dan po kapi. Po 14 dneh se je izboljšalo tudi nevrološko stanje teh živali (69). Farmakološka inhi- bicija funkcije AQP4 v zgodnjih stopnjah edema, kot je celični edem, bi lahko torej predstavljala nov način zdravljenja edema v prihodnosti. V doslej opisanih raziskavah so za testiranje učinkovitosti različnih pri- stopov k zdravljenju uporabljali le živalske modele. Trenutno poteka le ena klinična raziskava (identifikacijska številka klinične raziskave: NCT03804476), katere prva faza je bila zaključena, in preverja varnost, tole- ranco ter farmakokinetiko učinkovine AER- -271 (angl. [2-[[3,5-bis(trifluoromethyl)phe- nyl]carbamoyl]-4-chlorophenyl] dihydrogen 69 Med Razgl. 2024; 63 (1): phosphate), na zdravih ljudeh (70). AER-271 je inhibitor AQP4 in je bil zasnovan z name- nom preprečevanja edema po možganski kapi. Kotransporter Na + /K + /2Cl - tipa 1 V fizioloških razmerah Na + /K + /2Cl – -kotrans- porter tipa 1 prenaša skupaj z ioni Na + , K + in Cl – tudi določeno število molekul vode (3, 55). Ob razvoju celičnega edema v astro- citih, ki nastane zaradi zvišane zunajceli- čne koncentracije K + , se raven izražanja Na + /K + /2Cl – -kotransporterja tipa 1 poveča, kar omogoča prenos večjega volumna vode v celice (3). Dodatek inhibitorja Na + /K + /2Cl – - kotransporterja tipa 1 bumetanida (10 µM) zmanjša nabrekanje astrocitov in vitro po izpostavitvi visoki koncentraciji zunajceli- čnega K + (75 mM) (71). Podoben učinek je viden tudi v astrocitih izoliranih iz miši z izbitim genom za Na + /K + /2Cl – -kotrans- porter tipa 1 (72). Bumetanid je prav tako zmanjšal nabrekanje astrocitov in vitro, ki so bili izpostavljeni visoki koncentraciji amonijaka (5 mM) (64). Adrenergični receptorji Astrociti so pomembna tarča noradrener- gičnega sistema v OŽ (44). Nedavne razi- skave so pokazale, da predhodna stimula- cija z adrenalinom (1 µM) in selektivnim agonistom β-adrenergičnih receptorjev izo- prenalinom (10 µM), k i v astrocitih indu- cirata stelacijo, bistveno zmanjša nabreka- nje astrocitov (celični edem), izpostavljenih hipotoničnemu stresu in vitro. Dodatek adrenalina je prav tako inhibiral nabreka- nje astrocitov in vivo v možganih miši po ip. injekciji vode (hiperhidracija) in v pod- gani po poškodbi hrbtenjače. Mehanizem, prek katerega aktivacija adrenergičnih receptorjev zmanjša nabrekanje astroci- tov, zelo verjetno vključuje s cAMP posre- dovano zmanjšanje s hipotoničnostjo spro- žene Ca 2+ -citosolne vzdražnosti v astrocitih (slika 2) (35). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 69 ZaKLjUČEK Možganski edem je pogost spremljevalec različnih patoloških stanj, kot so možgan- ska kap, akutne poškodbe možganov, vne- tja, okužbe in tumorji, in lahko močno vpliva na njihov potek (1, 11, 20). Poznamo štiri različne stopnje razvoja možganskega edema: celični, ionski, vazogeni in hemo- ragični edem (3). Dosedanje raziskave so pomembno prispevale k razumevanju mole- kularnih mehanizmov različnih stopenj možganskega edema, kar je omogočilo napredek na področju razvoja zdravil za možganski edem. Kljub temu pa je v prak- si zdravljenje možganskega edema pogosto še vedno le simptomatsko. Napredek na področju tarčnega zdravljenja je izrednega pomena, predvsem za celični edem, ki pred- stavlja prvo in s tem najpomembnejšo stopnjo možganskega edema, saj vpliva na razvoj ostalih stopenj edema. Potencial razli- čnih celičnih in molekularnih terapevtskih tarč za zdravljenje celičnega edema je slabo izkoriščen, kar pušča še veliko prostora za napredek. Astrociti predstavljajo eno najpomemb- nejših potencialnih tarč za zdravljenje celi- čnega edema v OŽ, saj so to prve celice, ki ob poškodbi OŽ nabreknejo (3, 19). Njihov neposreden stik s KMP in s tem z zunanjim virom vode ter njihova visoka prepustnost za vodo zaradi izražanja vodnih kanalov AQP4 astrocite postavlja v ospredje pato- fiziologije celičnega edema in tudi drugih stopenj možganskega edema (3). Ker celični edem negativno vpliva tudi na samo fizio- logijo astrocitov, ki v možganih zagotav- ljajo homeostazo (9), lahko le-to predstavlja dodaten zaplet v razvoju možganskega edema (9). Dosedanje raziskave molekular- nih mehanizmov, ki so v astrocitih vplete- ni v nastanek celičnega edema, so izpo- stavile nekaj možnih tarč za zdravljenje celičnega edema (npr. vodni kanal AQP4, 70 Anemari Horvat, Nina Vardjan Možganski edem: astrociti v patofiziologiji celičnega edema nabrekanje zmanjšano nabrekanje Porast Ca ] 2+ i [ hipotonični stres ali poškodba adrenalin + hipotonični stres Nižji porast Ca ] 2+ i [ ATP cAMP astrocit AR Gs Slika 2. Shematski prikaz zmanjšanega nabrekanja in Ca 2+ -citosolne vzdražnosti astrocitov po aktivaciji adrenergičnih receptorjev v hipotoničnih razmerah. [Ca 2+ ] i – znotrajcelična koncentracija kalcija, AR – adre- nergični receptorji, Gs – G-protein, ki stimulira nastanek cAMP (35). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 70 Na + /K + /2Cl – -kotransporter tipa 1 in β-adre- nergična/cAMP-signalna pot) (3, 19, 53). Znanstveni napredki na področju razume- vanja patofiziologije celičnega edema in zgodnje diagnostike celičnega edema kot prve stopnje možganskega edema bi v pri- hodnosti lahko privedli do tarčnega zdra- vljenja celičnega edema, kar bi zmanjšalo možnost za nastanek ostalih stopenj možgan- skega edema, ki lahko vodijo tudi v smrt. vIRI FINaNČNIH SREDSTEv Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije (ARRS: P3-0310, J3- -2523, J3-50104, I0-0034, I0-0022). IZjava O NavZKRIŽjU INTERESOv Avtorji prispevka izjavljajo, da nimajo navz- križja interesov. 71 Med Razgl. 2024; 63 (1): LITERaTURa 1. Nehring SM, Tadi P, Tenny S. Cerebral edema. Statpearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 2. Dalby T, Wohl E, Dinsmore M, et al. Pathophysiology of cerebral edema – A comprehensive review. J Neuroanaesth Crit Care. 2020; 8 (3): 163–72. 3. Stokum JA, Gerzanich V, Simard JM. Molecular pathophysiology of cerebral edema. J Cereb Blood Flow Metab. 2016; 36 (3): 513–38. 4. Michinaga S, Koyama Y. Pathogenesis of brain edema and investigation into anti-edema drugs. Int J Mol Sci. 2015; 16 (5): 9949–75. 5. Min R, van der Knaap MS. Genetic defects disrupting glial ion and water homeostasis in the brain. Brain Pathol. 2018; 28 (3): 372–87. 6. von Bartheld CS, Bahney J, Herculano-Houzel S. The search for true numbers of neurons and glial cells in the human brain: A review of 150 years of cell counting. J Comp Neurol. 2016; 524 (18): 3865–95. 7. Oberheim NA, Goldman SA, Nedergaard M. Heterogeneity of astrocytic form and function. Methods Mol Biol. 2012; 814: 23–45. 8. Parpura V, Heneka MT, Montana V, et al. Glial cells in (patho)physiology. J Neurochem. 2012; 121 (1): 4–27. 9. Verkhratsky A, Nedergaard M. Physiology of astroglia. Physiol Rev. 2018; 98 (1): 239–89. 10. Mestre H, Mori Y, Nedergaard M. The brain’s glymphatic system: Current controversies. Trends Neurosci. 2020; 43 (7): 458–66. 11. Jha RM, Kochanek PM, Simard JM. Pathophysiology and treatment of cerebral edema in traumatic brain injury. Neuropharmacology. 2019; 145 (Pt B): 230–46. 12. Battey TW, Karki M, Singhal AB, et al. Brain edema predicts outcome after nonlacunar ischemic stroke. Stroke. 2014; 45 (12): 3643–8. 13. Mathiisen TM, Lehre KP, Danbolt NC, et al. The perivascular astroglial sheath provides a complete covering of the brain microvessels: An electron microscopic 3D reconstruction. Glia. 2010; 58 (9): 1094–103. 14. Bell AH, Miller SL, Castillo-Melendez M, et al. The neurovascular unit: Effects of brain insults during the perinatal period. Frontiers in Neuroscience. 2020; 13: 1452. 15. van der Toorn A, Syková E, Dijkhuizen RM, et al. Dynamic changes in water ADC, energy metabolism, extra- cellular space volume, and tortuosity in neonatal rat brain during global ischemia. Magn Reson Med. 1996; 36 (1): 52–60. 16. Haj-Yasein NN, Vindedal GF, Eilert-Olsen M, et al. Glial-conditional deletion of aquaporin-4 (AQP4) reduces blood-brain water uptake and confers barrier function on perivascular astrocyte endfeet. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011; 108 (43): 17815–20. 17. Thrane AS, Rangroo Thrane V, Nedergaard M. Drowning stars: Reassessing the role of astrocytes in brain edema. Trends Neurosci. 2014; 37 (11): 620–8. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 71 18. Stokum JA, Gerzanich V, Sheth KN, et al. Emerging pharmacological treatments for cerebral edema: Evidence from clinical studies. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2020; 60: 291–309. 19. Stokum JA, Kurland DB, Gerzanich V, et al. Mechanisms of astrocyte-mediated cerebral edema. Neurochem Res. 2015; 40 (2): 317–28. 20. Gu Y, Zhou C, Piao Z, et al. Cerebral edema after ischemic stroke: Pathophysiology and underlying mechanisms. Front Neurosci. 2022; 16: 988283. 21. Iliff JJ, Wang M, Liao Y, et al. A paravascular pathway facilitates CSF flow through the brain parenchyma and the clearance of interstitial solutes, including amyloid β. Sci Transl Med. 2012; 4 (147): 147ra11. 22. Louveau A, Smirnov I, Keyes TJ, et al. Structural and functional features of central nervous system lymphatic vessels. Nature. 2015; 523 (7560): 337–41. 23. Hablitz LM, Nedergaard M. The glymphatic system: A novel component of fundamental neurobiology. J Neurosci. 2021; 41 (37): 7698–711. 24. Xie L, Kang H, Xu Q, et al. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science. 2013; 342 (6156): 373–7. 25. Parpura V, Verkhratsky A. Neuroglia at the crossroads of homoeostasis, metabolism and signalling: Evolution of the concept. ASN Neuro. 2012; 4 (4): 201–5. 26. Allen NJ, Barres BA. Neuroscience: Glia – more than just brain glue. Nature. 2009; 457 (7230): 675–7. 27. Zorec R, Horvat A, Vardjan N, et al. Memory formation shaped by astroglia. Front Integr Neurosci. 2015; 9 (56): 1–7. 28. Zhou B, Zuo YX, Jiang RT. Astrocyte morphology: Diversity, plasticity, and role in neurological diseases. CNS Neurosci Ther. 2019; 25 (6): 665–73. 29. Risher WC, Andrew RD, Kirov SA. Real-time passive volume responses of astrocytes to acute osmotic and ischemic stress in cortical slices and in vivo revealed by two-photon microscopy. Glia. 2009; 57 (2): 207–21. 30. O’Connor ER, Kimelberg HK. Role of calcium in astrocyte volume regulation and in the release of ions and amino acids. J Neurosci. 1993; 13 (6): 2638–50. 31. Pangrsic T, Potokar M, Haydon P, et al. Astrocyte swelling leads to membrane unfolding, not membrane insertion. J Neurochem. 2006; 99 (2): 514–23. 32. Darby M, Kuzmiski JB, Panenka W, et al. ATP released from astrocytes during swelling activates chloride channels. J Neurophysiol. 2003; 89 (4): 1870–7. 33. Thrane AS, Rappold PM, Fujita T, et al. Critical role of aquaporin-4 (AQP4) in astrocytic Ca2 + signaling events elicited by cerebral edema. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011; 108 (2): 846–51. 34. Kimelberg HK, Goderie SK, Higman S, et al. Swelling-induced release of glutamate, aspartate, and taurine from astrocyte cultures. J Neurosci. 1990; 10 (5): 1583–91. 35. Vardjan N, Horvat A, Anderson JE, et al. Adrenergic activation attenuates astrocyte swelling induced by hypotonicity and neurotrauma. Glia. 2016; 64 (6): 1034–49. 36. Conner MT, Conner AC, Bland CE, et al. Rapid aquaporin translocation regulates cellular water flow: Mechanism of hypotonicity-induced subcellular localization of aquaporin 1 water channel. J Biol Chem. 2012; 287 (14): 11516–25. 37. Fischer R, Schliess F, Häussinger D. Characterization of the hypo-osmolarity-induced Ca2 + response in cultured rat astrocytes. Glia. 1997; 20 (1): 51–8. 38. Song Y, Gunnarson E. Potassium dependent regulation of astrocyte water permeability is mediated by cAMP signaling. PLoS One. 2012; 7 (4): 1–8. 39. Papadopoulos MC, Verkman AS. Aquaporin water channels in the nervous system. Nat Rev Neurosci. 2013; 14 (4): 265–77. 40. Potokar M, Stenovec M, Jorgacevski J, et al. Regulation of AQP4 surface expression via vesicle mobility in astrocytes. Glia. 2013; 61 (6): 917–28. 41. Syková E, Nicholson C. Diffusion in brain extracellular space. Physiol Rev. 2008; 88 (4): 1277–340. 42. Vardjan N, Zorec R. Excitable astrocytes: Ca(2+)- and cAMP-regulated exocytosis. Neurochem Res. 2015; 40 (12): 2414–24. 43. Hertz L, Lovatt D, Goldman SA, et al. Adrenoceptors in brain: Cellular gene expression and effects on astrocytic metabolism and [Ca 2+ ] i . Neurochem Int. 2010; 57 (4): 411–20. 44. O’Donnell J, Zeppenfeld D, McConnell E, et al. Norepinephrine: A neuromodulator that boosts the function of multiple cell types to optimize CNS performance. Neurochem Res. 2012; 37 (11): 2496–512. 45. Horvat A, Zorec R, Vardjan N. Adrenergic stimulation of single rat astrocytes results in distinct temporal changes in intracellular Ca(2+) and cAMP-dependent PKA responses. Cell Calcium. 2016; 59 (4): 156–63. 72 Anemari Horvat, Nina Vardjan Možganski edem: astrociti v patofiziologiji celičnega edema mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 72 46. Vardjan N, Kreft M, Zorec R. Dynamics of β-adrenergic/cAMP signaling and morphological changes in cultured astrocytes. Glia. 2014; 62 (4): 566–79. 47. Gharami K, Das S. Delayed but sustained induction of mitogen-activated protein kinase activity is associated with beta-adrenergic receptor-mediated morphological differentiation of astrocytes. J Neurochem. 2004; 88 (1): 12–22. 48. Shao Y, Enkvist MO, McCarthy KD. Glutamate blocks astroglial stellation: Effect of glutamate uptake and volume changes. Glia. 1994; 11 (1): 1–10. 49. Selye H. Ischemic necrosis: Prevention by stress. Science. 1967; 156 (3779): 1262–3. 50. Globus MY, Busto R, Dietrich WD, et al. Direct evidence for acute and massive norepinephrine release in the hippocampus during transient ischemia. J Cereb Blood Flow Metab. 1989; 9 (6): 892–6. 51. Manley GT, Fujimura M, Ma T, et al. Aquaporin-4 deletion in mice reduces brain edema after acute water intoxication and ischemic stroke. Nat Med. 2000; 6 (2): 159–63. 52. Nielsen S, Nagelhus EA, Amiry-Moghaddam M, et al. Specialized membrane domains for water transport in glial cells: High-resolution immunogold cytochemistry of aquaporin-4 in rat brain. J Neurosci. 1997; 17 (1): 171–80. 53. Lafrenaye AD, Simard JM. Bursting at the seams: Molecular mechanisms mediating astrocyte swelling. Int J Mol Sci. 2019; 20 (2): 330. 54. Leis JA, Bekar LK, Walz W. Potassium homeostasis in the ischemic brain. Glia. 2005; 50 (4): 407–16. 55. Simard M, Nedergaard M. The neurobiology of glia in the context of water and ion homeostasis. Neuroscience. 2004; 129 (4): 877–96. 56. Bradley SJ, Challiss RA. G protein-coupled receptor signalling in astrocytes in health and disease: A focus on metabotropic glutamate receptors. Biochem Pharmacol. 2012; 84 (3): 249–59. 57. Danbolt NC. Glutamate uptake. Prog Neurobiol. 2001; 65 (1): 1–105. 58. Shi Z, Zhang W, Lu Y, et al. Aquaporin 4-mediated glutamate-induced astrocyte swelling is partially mediated through metabotropic glutamate receptor 5 activation. Front Cell Neurosci. 2017; 11: 116. 59. Tóth MO, Menyhárt Á, Frank R, et al. Tissue acidosis associated with ischemic stroke to guide neuroprotective drug delivery. Biology (Basel). 2020; 9 (12). 60. Staub F, Baethmann A, Peters J, et al. Effects of lactacidosis on glial cell volume and viability. J Cereb Blood Flow Metab. 1990; 10 (6): 866–76. 61. Morishima T, Aoyama M, Iida Y, et al. Lactic acid increases aquaporin 4 expression on the cell membrane of cultured rat astrocytes. Neurosci Res. 2008; 61 (1): 18–26. 62. Butterworth RF. Pathogenesis of hepatic encephalopathy and brain edema in acute liver failure. J Clin Exp Hepatol. 2015; 5 (Suppl 1): S96–S103. 63. Norenberg MD, Rao KV, Jayakumar AR. Mechanisms of ammonia-induced astrocyte swelling. Metab Brain Dis. 2005; 20 (4): 303–18. 64. Jayakumar AR, Liu M, Moriyama M, et al. Na-K-Cl cotransporter-1 in the mechanism of ammonia-induced astrocyte swelling. J Biol Chem. 2008; 283 (49): 33874–82. 65. Rama Rao KV, Chen M, Simard JM, et al. Increased aquaporin-4 expression in ammonia-treated cultured astrocytes. Neuroreport. 2003; 14 (18): 2379–82. 66. Simard JM, Kent TA, Chen M, et al. Brain oedema in focal ischaemia: Molecular pathophysiology and theoretical implications. Lancet Neurol. 2007; 6 (3): 258–68. 67. Alderson P, Roberts I. Corticosteroids for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2005 (1): CD000196. 68. Sadana P, Coughlin L, Burke J, et al. Anti-edema action of thyroid hormone in MCAO model of ischemic brain stroke: Possible association with AQP4 modulation. J Neurol Sci. 2015; 354 (1–2): 37–45. 69. Sun C, Lin L, Yin L, et al. Acutely inhibiting AQP4 with TGN-020 improves functional outcome by attenuating edema and peri-infarct astrogliosis after cerebral ischemia. Fron Immunol. 2022; 13: 870029. 70. NIH National Library of Medicine NCBI. Phase 1 Study to assess AER-271 [citirano 2023 Sep 28]. Dosegljivo na: https://clinicaltrials.gov/study/NCT03804476?id=NCT03804476&rank=1 71. Su G, Kintner DB, Sun D. Contribution of Na(+)-K(+)-Cl(-) cotransporter to high-[K(+)](o)- induced swelling and EAA release in astrocytes. Am J Cell Physiol. 2002; 282 (5): C1136–46. 72. Su G, Kintner DB, Flagella M, et al. Astrocytes from Na(+)-K(+)-Cl(-) cotransporter-null mice exhibit absence of swelling and decrease in EAA release. Am J Cell Physiol. 2002; 282 (5): C1147–60. Prispelo 20. 2. 2023 73 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 73 74 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 74 Andrej Miljuš 1* , Sara Mlakar 2* , Sanja Štrbac 3* , Alenka Spindler Vesel 4 Pristopi k zdravljenju nevralgije trovejnega živca  Approaches to the Treatment of Trigeminal Neuralgia IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: nevralgija trovejnega živca, farmakološko zdravljenje, nefarmakološke metode zdravljenja, kirurško zdravljenje Nevralgija trovejnega živca je boleče stanje, ki prizadene predvsem ženske, starejše od 40 let. Zanjo je značilna nenadna, ostra, enostranska obrazna bolečina, ki jo sprožijo neškod- ljivi dražljaji. Delimo jo na klasično, sekundarno in idiopatsko, pri čemer je klasična naj- pogostejša in je posledica pritiska žilne strukture na korenino trovejnega živca. Pri diagnostiki je za izključitev sekundarnih vzrokov ključna uporaba elektrofizioloških testov in slikovnih metod, predvsem MR. Nevralgijo trovejnega živca moramo ločiti od trige- minalne avtonomne cefalgije, postherpetične nevralgije in perzistentne idiopatske obra- zne bolečine. Zdravljenje je simptomatsko in sprva farmakološko z eno vrsto zdravila. Če je to neučinkovito, kar je težava pri odpornih, ponavljajočih se oblikah, lahko poskusi- mo kombinirano zdravljenje, ki mu po potrebi sledijo nefarmakološki pristopi. Sem sodi nevromodulacijsko zdravljenje, npr. transkranialna stimulacija in akupunktura. Z lokal- nim vbrizganjem anestetika in kortikosteroidov lahko dosežemo večmesečno olajšanje bolečine, možne pa so tudi ablativne tehnike, kot sta radiokirurgija z gama nožem in mikro- vaskularna dekompresija. aBSTRaCT KEY WORDS: trigeminal neuralgia, pharmacological treatment of trigeminal neuralgia, non-pharmaco- logical treatment of trigeminal neuralgia Neuralgia of the trigeminal nerve is a painful condition affecting mainly women over 40, characterised by sudden, sharp, unilateral facial pain triggered by innocuous stimu- li. It is divided into classic, secondary, and idiopathic, classic being the most common and resulting from the neurovascular compression of the trigeminal nerve root. In the diagnosis, the use of electrophysiological tests and imaging methods, especially MRI, is essential to exclude secondary causes. Trigeminal neuralgia must be distinguished from trigeminal autonomic cephalgia, postherpetic neuralgia, and persistent idiopathic facial * Avtorji si delijo mesto prvega avtorstva. 1 Andrej Miljuš, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; miljusandrej88@gmail.com 2 Sara Mlakar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Sanja Štrbac, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 4 Doc. dr. Alenka Spindler Vesel, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 75 Med Razgl. 2024; 63 (1): 75–83 • doi: 10.61300/mr6301005 • Pregledni članek mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 75 pain. Treatment is symptomatic and initially pharmacological in the form of monothe- rapy; if this is ineffective, which is a problem in resistant, recurrent forms, combination therapy may be used, followed by non-pharmacological approaches if necessary. These include neuromodulation therapies such as transcranial stimulation, and acupuncture. Local injections of anaesthetic and corticosteroids can achieve pain relief for months, and ablative techniques such as gamma knife radiosurgery or microvascular decompression are also possible. 76 Andrej Miljuš, Sara Mlakar, Sanja Štrbac, Alenka Spindler Vesel Pristopi k zdravljenju nevralgije … od 17,5/100.000 ljudi na leto v starosti 60–69 let na 25,6/100.000 ljudi na leto po 70. letu starosti (2). Trenutno ni dokazov o vplivu rasnih ali geografskih dejavnikov na incidenco NTŽ, domnevamo pa, da so nekatere populacije bolnikov izpostavljene večjemu tveganju za razvoj NTŽ. Znano je, da je pojavnost NTŽ pri bolnikih z multiplo sklerozo (MS) večja kot v splošni populaciji – več kot 2 % bol- nikov z NTŽ ima pridruženo MS (6–9). NTŽ se lahko pojavi pred MS, vendar za večino primerov velja, da MS povzroči NTŽ (10, 11). V obeh primerih se klinična slika razlikuje od klasične NTŽ in večina bolnikov opisuje napade bolečine oboje- stransko (12). Družinski primeri NTŽ so zelo redki (1–2 % vseh primerov), vendar se o njih pogosto poroča v različnih raziskavah. V raziskavi Katusica in sod. je imelo 5,3 % bolnikov v družinski anamnezi NTŽ. Predvidevali so, da se NTŽ deduje avto- somno dominantno. Pri družinskih prime- rih lahko NTŽ nastopi bolj zgodaj in je povezana z nevralgijo glosofaringealnega živca in nevropatijo Charcot-Marie-Tooth (2). ETIOPaTOGENEZa Za NTŽ je značilna ostra, močna, površin- ska, ponavljajoča se, enostranska, kratko- trajna bolečina, podobna električnemu sunku, ki se nenadoma pojavi in preneha (13–16). Prisotno je lahko nehoteno krčenje obraznih mišic. Bolečina je omejena na področje oživčenja ene ali več vej trovejnega živca. Običajno jo sprožijo neškodljivi draž- UvOD Trovejni živec je peti in največji možgan- ski živec in je odgovoren za zaznavanje senzoričnih dražljajev s področja obraza in glave. Deli se na tri veje: oftalmično, za področje očesa (V1), maksilarno, za zgornjo čeljust (V2), in mandibularno, za spodnjo čeljust (V3) (1, 2). Nevralgija trovejnega živca (NTŽ) je naj- pogostejši vzrok obrazne bolečine (3). Za NTŽ so značilni nenadni, kratki napadi hude obrazne bolečine v eni ali več vejah, kar zmanjša kakovost življenja. Napadi se pojavljajo spontano ali kot odziv na dolo- čen dražljaj. Ta dražljaj je po navadi nene- varen in neškodljiv (umivanje, mrzla voda, mraz, britje, dotik ali celo veter) (1). Klinično se lahko NTŽ kaže z otrdelim vratom, kar skupaj z avtonomnimi znaki še dodatno podaljša trajanje bolečine in čas zdravljenja (1). EPIDEMIOLOGIja NTŽ se pojavlja redko, z incidenco 0,03–0,3% (3). Že v prvih raziskavah so ugotavljali nekoliko večjo incidenco pri ženskah (4, 5). V novejših raziskavah so potrdili, da je bolezen skoraj dvakrat pogostejša pri žen- skah kot pri moških, v preglednih člankih pa je bilo razmerje med obolelimi ženska- mi in moškimi 3 : 1 (2). NTŽ se redko pojavi pri mlajših od 40 let, vendar lahko prizadene tudi otroke. Opisani so celo primeri bolnikov, starih eno leto. V 90 % primerov se simptomi začne- jo pojavljati po 40. letu. Incidenca poja- vljanja NTŽ postopoma narašča s starostjo, mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 76 ljaji. Nastane lahko brez očitnega vzroka (idiopatska) ali pa je posledica druge znane motnje. Sočasno je lahko prisotna stalna bolečina zmerne jakosti v področju oživ- čenja prizadetih vej trovejnega živca (16). Po klasifikaciji glavobolov Mednarodnega združenja za glavobole (International Headache Society) NTŽ delimo glede na vzrok v tri kategorije: klasična, sekundar- na in idiopatska NTŽ (16). Klasična nevralgija trovejnega živca Klasična NTŽ je najpogostejša in nastane zaradi nevrovaskularnega pritiska. Za postavitev diagnoze morajo biti dokazane morfološke spremembe na živcu. Običajno mesto, kjer žila pritiska na trovejni živec, je mesto vstopa trovejnega živca v lobanjo (1, 16). Na koren trovejnega živca v zadnji lobanjski kotanji najpogosteje pritiska zgor- nja arterija malih možganov (angl. superior cerebellar artery, SCA). Redkeje sta vzrok sprednja spodnja arterija malih možganov (angl. anterior inferior cerebellar artery, AICA) ali bazilarna arterija (3). Trovejni živec lahko stisnejo tudi vene, zlasti zgornje petrozne in prečne pontine vene (3). Včasih so vzrok tumorji, žilne anevrizme, skleroza, fibroza, staranje, zarastline po operaciji ipd. (1, 2). Nastanejo atrofične spremembe, ki vklju- čujejo demielinizacijo, izgubo živčnih celic, spremembe v drobnih žilah in druge mor- fološke spremembe. Izguba zaščitne mie- linske plasti okrog živca lahko povzroči njegovo neredno in prekomerno delovanje. Že ob najmanjšem dražljaju katere koli površine, ki jo živec oživčuje, začne ta poši- ljati močne bolečinske signale do osred- njega živčevja. Zaradi poškodbe živca pa se včasih prenos bolečinskih signalov ne pre- kine niti po koncu draženja (3). Klasična NTŽ se običajno pojavi v področ- ju oživčenja maksilarne ali mandibularne veje trovejnega živca, redko obojestransko. Predhodno lahko nastopi obdobje nezna- čilne stalne bolečine, ki se imenuje pred- trigeminalna nevralgija. Med napadi bole- čine je večina bolnikov brez izraženih simp- tomov. Pri podobliki klasične NTŽ je na prizadetem območju prisotna neprekinjena, dolgotrajna bolečina (5, 17, 18). Sekundarna nevralgija trovejnega živca Sekundarna NTŽ je posledica druge osno- vne bolezni. Pri pomembnem deležu teh bolnikov najdemo pri kliničnem pregledu senzorične spremembe. Za postavitev dia- gnoze sekundarne NTŽ mora biti dokazana osnovna bolezen, ki lahko povzroči in poja- sni klinično sliko. Vzroki so lahko tumor v cerebelopontinem kotu, arteriovenska malformacija in MS. Pri 2–5 % pacientov z MS plak ali plaki v ponsu ali ob korenu trovejnega živca povzročijo NTŽ, lahko tudi obojestransko. Redkejši vzroki so še deformacija lobanjske kosti, bolezni veziv- nega tkiva, arteriovenska fistula itd. (5, 17, 18). Idiopatska nevralgija trovejnega živca Pri idiopatski NTŽ z elektrofiziološkimi testi in/ali MR ne najdemo pomembnih nepra- vilnosti. Slikovna diagnostika pogosto poka- že stik med žilo in trovejnim živcem in/ali živčno korenino tudi pri sicer zdravih ose- bah. Kadar je tak stik prisoten hkrati z NTŽ, vendar brez morfoloških sprememb v živ- čni korenini, velja, da je NTŽ idiopatska (5, 17, 18). Bolečina je omejena na področje oživ- čenja samo ene veje trovejnega živca. Naj- pogosteje je prizadeta mandibularna, nato maksilarna, najmanj pogosto pa oftalmična veja. NTŽ je lahko spontana, pogosto pa ima jasne sprožilce, kot so dotik občutljivega oz. sprožilnega mesta, umivanje zob ali obra- za, česanje, britje, govorjenje, žvečenje, uživanje vroče ali hladne hrane ali tekočine ter hladen veter. Ti sprožilci predstavljajo fiziološko sicer neškodljiv dražljaj. Dve tretjini bolnikov imata samo eno sprožilno točko ali dražljaj, pri večini pa se bolečina 77 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 77 pojavi tako spontano kot zaradi draženja. Med napadom bolečina traja od nekaj sekund do dveh minut, po napadu pa sledi dlje časa trajajoča bolečina. Na dan je lahko napadov le nekaj, v hujših primerih pa se lahko ponavljajo nizi napadov, ki trajajo od nekaj minut do nekaj ur. Pogostost, trajanje in jakost napadov se lahko sčasoma poslab- šajo (3, 13–16). DIFERENCIaLNa DIaGNOZa Poleg NTŽ obstajajo še tri glavne vrste bole- čine glave ali obraza, ki ne izvirajo iz zob. Te so trigeminalna avtonomna cefalgija, postherpetična nevralgija in perzistentna idiopatska obrazna bolečina (3). avtonomna cefalgija trovejnega živca Avtonomna cefalgija trovejnega živca je skupina motenj, ki povzročijo bolečino v področju oživčenja trovejnega živca. Najpogostejši je glavobol v skupkih (rafa- lih), redkejši pa so paroksizmalna hemi- kranija, kratkotrajni enostranski nevralgični napadi glavobola s pordelo veznico in sol- zenjem (angl. short-lasting unilateral neu- ralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing, SUNCT), kratkotrajni enostranski nevralgični napadi glavobola z avtonomnimi znaki (angl. short-lasting uni- lateral neuralgiform headache attacks with cra- nial autonomic features, SUNA) in drugi. Diagnozo postavimo z anamnezo in izklju- čitvijo drugih stanj (3). Glavobol v skupkih se kaže kot huda eno- stranska bolečina in vedno zajame področ- je okoli oči na isti strani glave. Nezdravljen napad bolečine traja od 15 minut do nekaj ur. Ob tem so prisotni simptomi aktivacije avtonomnega živčevja, kot so solzenje, rde- čica obraza, izcedek iz nosu, povešenje veke in znojenje obraza. Napadi po navadi sledijo cirkadianemu vzorcu. Pogosto se pojavijo ob istem času dneva, večkrat po- noči. Največkrat obolevajo posamezniki, stari med 20 in 40 let. Za glavobol v skup- kih (rafalih) je značilna periodičnost. Po- javlja se v obdobjih, ki lahko trajajo tedne ali mesece in jim sledijo obdobja začas- nega izboljšanja, ko se glavobol več mese- cev ne pojavi (12). Postherpetična nevralgija trovejnega živca Postherpetična NTŽ je enostranska obrazna bolečina, ki je stalno prisotna ali se ponavlja vsaj tri mesece v področju oživčenja ene ali več vej trovejnega živca. Herpes zoster tu povzroča različne senzorične spremembe. Po njegovem akutnem zagonu se posther- petična NTŽ pogosteje pojavi pri starejših. Oftalmična veja trovejnega živca je prizadeta najpogosteje, lahko pa sta prizadeti tudi maksilarna in mandibularna veja. Bolečina je pekoča in srbeča. Srbečica je včasih zelo izrazita in moteča. Pogosto je v področju oživčenja ene ali več vej trovejnega živca pri- soten izpad senzorike in alodinija. Lahko pa je izpad senzorike majhen in je v ospredju povečan odziv na toplotne dražljaje (5, 17, 18). Kronična nepojasnjena obrazna bolečina  Kronična nepojasnjena obrazna bolečina je vztrajna bolečina na obrazu in/ali v ustih, z različno klinično sliko. Ponavlja se vsak dan, več kot dve uri dnevno, več kot tri mesece, brez kliničnega nevrološkega izpa- da. Bolečina je slabo omejena in topa ter ne sledi poteku perifernega živca. Lahko ima huda poslabšanja, ki jih sproži stres. Razširi se lahko na širše področje glave in obraza. Pogosteje obolevajo ženske (5, 17, 18). Obrazna bolečina prav tako lahko nasta- ne zaradi mišične bolečine v predelu glave, ki se prenaša na dele obraza in glave, oživ- čene z obraznimi živci. Mišična bolečina v predelu glave je lahko idiopatska ali pa nastane zaradi okvare čeljustnega sklepa, škrtanja z zobmi med spanjem, vaskulitisov in ognojkov. Mišično bolečino v predelu glave pogosto zamešamo z obrazno bole- čino (3). 78 Andrej Miljuš, Sara Mlakar, Sanja Štrbac, Alenka Spindler Vesel Pristopi k zdravljenju nevralgije … mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 78 ZDRavLjENjE Farmakološko zdravljenje Začetno zdravljenje NTŽ je skoraj vedno far- makološko z enim zdravilom. Kadar je to zdravljenje slabo učinkovito, poskusimo s kombiniranim zdravljenjem z različnimi zdravili. Pri bolnikih, ki se ne odzivajo na far- makološko zdravljenje, ali ob pojavu hudih neželenih učinkov zdravil lahko uporabimo nefarmakološke metode, kot so akupunktura ali invazivnejši pristopi, npr. blokada živcev ali operativno zdravljenje (19). Karbamazepin in okskarbazepin Učinkovine za zdravljenje in preprečevanje krčev, kot sta karbamazepin in okskarba- zepin, so priporočena zdravila prvega izbo- ra za obvladovanje bolečine pri bolnikih z NTŽ. Medsebojno ju lahko zamenjamo ali ju kombiniramo s pregabalinom, gabapen- tinom ali topiramatom in/ali baklofenom (19). Karbamazepin hitro in učinkovito zmanj- ša bolečino v 70 % primerov, čeprav se pri dolgotrajnem zdravljenju stopnja uspeš- nosti zmanjša do 50 % (3). Karbamazepin zavre napetostno odvisne natrijeve kanalč- ke, kar onemogoči proženje akcijskih poten- cialov, zmanjša sinaptični prenos in urav- novesi membranske potenciale v pretirano vzdražnih živčnih celicah, kar zmanjša ekto- pično aktivnost (19). Okskarbazepin ima manj neželenih učin- kov kot karbamazepin in se pogosto upo- rablja namesto njega. Najpogosteje se kot neželena učinka pojavljata izpuščaj in hipo- natriemija (19, 20). Farmakološki nadomestki karbamazepina V primeru neuspešnega zdravljenja ali škodljivosti karbamazepina oz. okskarba- zepina lahko samostojno ali v kombinaci- ji uporabimo druge učinkovine za prepre- čevanje krčev, baklofen in strup botulin tipa A (19). Uporabljamo tudi gabapentinoide (gaba- pentin in pregabalin), ki izboljšanje bolečine dosežejo s tarčnim delovanjem na pomožno podenoto α2δ napetostno odvisnih natri- jevih kanalčkov. Drugi možni mehanizmi protibolečinskega delovanja so povezani z interakcijo gabapentinoidov z beljakovi- nami α2δ. Povečano izražanje beljakovin α2δ morda lahko napove boljši odziv na ta zdravila (19). Tudi lamotrigin in fenitoin zavirata napetostno odvisne natrijeve kanalčke. Fenitoin je bil prvo zdravilo, ki so ga upo- rabili za zdravljenje NTŽ leta 1942. V Sloveniji se za zdravljenje NTŽ ne upo- rablja več (19). V primerjavi s karbamaze- pinom ima trikrat večjo afiniteto za depo- larizirane kanalčke, vendar se nanje veže petkrat počasneje kot karbamazepin (19). Za razliko od fenitoina lamotrigin ni pripo- ročljiv za zdravljenje akutnih poslabšanj NTŽ, saj je treba njegove odmerke stop- njevati počasi, sicer se lahko pojavi izpuš- čaj. Sočasna uporaba fenitoina oz. lamotri- gina in karbamazepina lahko povzroči součinkovanje: fenitoin klinično pomembno zniža plazemsko koncentracijo karbama- zepina, karbamazepin pa pospeši presnovo lamotrigina (19). Baklofen podobno kot karbamazepin in fenitoin zavira vzdražni prenos in pospe- ši segmentno zaviranje v jedru trovejnega živca. Pri zdravljenju NTŽ se baklofen redko uporablja. Učinkovit je tako samo- stojno kot v kombinaciji s karbamazepinom. V 25–75% se pojavijo neželeni učinki baklo- fena, kot so mišična šibkost, slabost, som- nolenca in parestezije (19). Lokalna uporaba botulina tipa A je varna, z minimalnimi stranskimi učinki, in učinkovita pri zdravljenju NTŽ, saj ob vbri- zganju v prožilne točke hitro olajša bolečino (3, 21, 22). Priporoča se ga kot dodatno zdravljenje za posameznike, pri katerih peroralno zdravljenje ni bilo uspešno ali ko interventno zdravljenje (npr. periferna abla- cija živcev, mikrovaskularna dekompresija) ni primerno. Botulin tipa A zavira sprošča- nje različnih živčnih prenašalcev, vpletenih 79 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 79 v uravnavanje bolečine (3). Lokalna uporaba kapsaicina glede na klinične raziskave prav tako zmanjša bolečino (23–25). Dodatni farmakološki vidiki Trenutno je v razvoju okskarbazepin s podalj- šanim sproščanjem (eslikarbazepin) in nov selektivni zaviralec kanalčka Nav1.7 (vik- sotrigin). Pri zdravljenju NTŽ so verjetno pomembni antagonisti peptida, povezanega z genom za kalcitonin (angl. calcitonine gene-related peptide, CGRP). CGRP ima namreč vlogo pri aferentni senzibilizaciji trovejne- ga živca, zaviranje receptorjev za CGRP pa verjetno deluje protibolečinsko (19, 26). Nefarmakološko zdravljenje Nefarmakološko zdravljenje obrazne bole- čine zajema štiri različne pristope, to so (27): • transkranialna stimulacija, • akupunktura, • blokada v predel izstopišča trovejnega živca in • invazivni pristop. Transkranialna stimulacija Pri bolnikih, pri katerih je zdravljenje z zdravili neuspešno ali kontraindicirano, obstaja možnost zdravljenja z nevromodu- lacijo. Nevromodulacijo lahko definiramo kot poseg, ki ojača oz. zavira prevajanje signalov med živčnimi celicami, hkrati pa sama po sebi ni neposredni del tega živ- čnega prevajanja (28). Metoda neinvazivne nevromodulacije je transkranialna stimu- lacija, ki zajema električno enosmerno sti- mulacijo (angl. transcranial direct current stimulation, tDCS) ali magnetno transkra- nialno stimulacijo. tDCS je obetavna meto- da z malo stranskimi učinki (29). Za tDCS se uporabljata dve elektrodi, pritrjeni na lasišče na standardnih mestih, po katerih teče nizek neposredni tok (30). Glede na tre- nutno literaturo tDCS stimulira spontano proženje živčnih celic, tako da polarizira mirovni membranski potencial in uravna- va sinaptično aktivnost preko receptorjev za γ-aminomasleno kislino (angl. γ-ami- nobutyric acid, GABA) ali receptorjev za N-metil-D-aspartat (NMDA) (31, 32). Pogosti stranski učinki, ki so večinoma blagi, so mravljinčenje pod elektrodami, srbečica in glavobol (33). Akupunktura Druga vrsta neinvazivne nevromodulacije je že več tisočletij poznana akupunktura (34–36). Akupunktura je metoda tradicio- nalne kitajske medicine, pri kateri se s tan- kimi iglami zbode točno določene točke na meridianih človeškega telesa. Blagodejni učinek akupunkture je najverjetneje posle- dica zaviranja prevajanja bolečinskega dražljaja iz periferije v osrednje živčevje s spodbujanjem različnih aferentnih živčnih vlaken (37). Dokazano tudi spodbuja sproš- čanje zaviralcev bolečine, kot so npr. endor- fini (38). Akupunktura bistveno izboljša potek bolezni in delovanje farmakološkega zdravljenja. Običajno je za zmanjšanje bole- čine potrebnih vsaj deset ciklusov aku- punkturne stimulacije. Učinek lahko okre- pimo z uporabo elektroakupunkture, kjer z akupunkturnimi iglami dodatno stimuli- ramo prizadeti predel. Blokada v predel izstopišča trovejnega živca Blokada v predel izstopišča trovejnega živca z mešanico lokalnega anestetika in korti- kosteroida lahko zadostuje za večmesečno stanje brez bolečin. S pomočjo nevrosti- mulatorja lahko natančno lokaliziramo živec (27, 39, 40). Invazivni pristop Ko poskusi zdravljenja z različnimi zdravili in kombinacije le-teh niso dovolj učinkovite in bolečine ne moremo obvladati, upora- bimo invazivni pristop. Perkutani pristop Z ablativnimi tehnikami delujemo na ganglij trovejnega živca (Gasserjev oz. semilunarni 80 Andrej Miljuš, Sara Mlakar, Sanja Štrbac, Alenka Spindler Vesel Pristopi k zdravljenju nevralgije … mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 80 ganglij) (41, 42). Običajno se uporabljajo tri vrste ablativnih tehnik: kemična (rizotomija z glicerolom), mehanična (balonska kom- presija) in toplotna (radiofrekvenčna ter- mokoagulacija). S temi pristopi selektivno uničimo bolečinska vlakna Aδ in nemieli- nizirana vlakna C, ohranimo pa vlakna Aα in Aβ, ki prevajajo občutek za dotik (39). S temi tehnikami močno zmanjšamo bole- čino in napade NTŽ, vendar učinek sčaso- ma pojenja. Poseg lahko po potrebi pono- vimo. Razvijejo se lahko neželeni učinki, kot so anestezija dolorosa, slabša moč v obraz- nih in žvekalnih mišicah ter vnetje roženice (keratitis). Radiokirurški pristop z gama nožem Ena od možnosti je minimalno invazivna, stereotaktična radiokirurška prekinitev proksimalnega dela trovejnega živca z gama nožem (43, 44). Možna je tudi kirurška pre- kinitev povezave med Gasserjevim gangli- jem in talamusom (27, 40). S to metodo lahko zelo natančno ciljamo na sam trovejni živec ali na njegov ganglij, s čimer zmanj- šamo neželene učinke. Izid je propad akso- na, uničenje ionskih kanalčkov in elektro- fiziološki blok prevajanja bolečinskih signalov. Odsotnost bolečine po enem letu navaja 69–85 % bolnikov, po petih letih 38–52 % bolnikov in po desetih letih še vedno 30–45 % bolnikov (42, 45). Olajšanje bolečine po tem posegu nastopi z zamikom običajno 15–78 dni, lahko tudi 6 mesecev. Kot pri perkutanih metodah je ponovni poseg sicer možen, a je v tem primeru pove- zan z velikim tveganjem za nastanek zaple- tov (46). Mikrovaskularna dekompresija Mikrovaskularna dekompresija je zdrav- ljenje izbora v primeru, ko je vzrok za NTŽ s slikovno diagnostiko dokazan pritisk žile na trovejni živec (40, 47). Značilna klinična slika TNŽ nastane zaradi pritiska arterije, medtem ko pritisk vene povzroča nezna- čilno bolečino. Možen je klasični, odprti pri- stop z uporabo mikroskopa ali minimalno invazivni endoskopski pristop. Pri tej meto- di je manj neželenih učinkov in zapletov kot pri perkutani metodi ali pri zdravljenju z gama nožem. Lahko se pojavijo neobčut- ljivi predeli na obrazu, dizestezije, okvare obraznega živca, manjše okvare sluha ali vrtoglavica. Zelo redek, a resen zaplet je iztekanje možgansko-hrbtenjačne tekočine ali okužba osrednjega živčevja. Ta metoda zagotavlja dolgoročno izboljšanje bolečine (tudi do pet let). Z endoskopskim pristopom je uspeh še boljši, z manj zapleti (40, 47–50). ZaKLjUČEK NTŽ je precej pogosta bolečinska motnja, ki se obravnava v ambulanti za zdravljenje bolečine. Z MR izključimo sekundarne vzroke za NTŽ. Zdravljenje je simptomat- sko. Najprej se odločimo za farmakološko zdravljenje z enim samim zdravilom, ki je v večini primerov učinkovito. Včasih je bolečina zelo odporna na farmakološko zdravljenje in se pogosto ponavlja. Takrat se lahko odločimo za zdravljenje s kombi- nacijo več zdravil. Sočasno lahko upora- bljamo nevromodulatorne metode. Če s tem zdravljenjem nismo uspešni, lahko posku- simo z blokadami ali drugimi invazivnimi pristopi. 81 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 81 LITERaTURa 1. Obermann M. Recent advances in understanding/managing trigeminal neuralgia. F1000Res. 2019; 8: F1000 Faculty Rev-505. 2. Araya EI, Claudino RF, Piovesan EJ, et al. Trigeminal neuralgia: Basic and clinical aspects. Curr Neuropharmacol. 2020; 18 (1): 109–19. 3. Gerwin R. Chronic facial pain: Trigeminal neuralgia, persistent idiopathic facial pain, and myofascial pain syndrome – An evidence-based narrative review and etiological hypothesis. Int J Environ Res Public Health. 2020; 17 (19): 7012. 4. Katusic S, Beard CM, Bergstralh E, et al. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945–1984. Ann Neurol. 1990; 27 (1): 89–95. 5. Rozen TD. Trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia. Neurol Clin. 2004; 22 (1): 185–206. 6. Laakso SM, Hekali O, Kurdo G, et al. Trigeminal neuralgia in multiple sclerosis: Prevalence and association with demyelination. Acta Neurol Scand. 2020; 142 (2): 139–44. 7. Ferraro D, Annovazzi P, Moccia M, et al. Characteristics and treatment of multiple sclerosis-related trigeminal neuralgia: An Italian multi-centre study. Mult Scler Relat Disord. 2020; 37: 101461. 8. Di Stefano G, Maarbjerg S, Truini A. Trigeminal neuralgia secondary to multiple sclerosis: From the clinical picture to the treatment options. J Headache Pain. 2019: 20 (1): 20. 9. Bozhenko M, Bozhenko N, Nehrych T. Features of trigeminal neuralgia in multiple sclerosis patients. J Neurol Sci. 2019; 405: 286–7. 10. Jensen TS, Rasmussen P, Reske-Nielsen E. Association of trigeminal neuralgia with multiple sclerosis: Clinical and pathological features. Acta Neurol Scand. 1982; 65 (3): 182–9. 11. Solaro C, Brichetto G, Amato MP, et al. The prevalence of pain in multiple sclerosis: A multicenter cross-sectional study. Neurology. 2004; 63 (5): 919–21. 12. Antony AB, Mazzola AJ, Dhaliwal GS, et al. Neurostimulation for the treatment of chronic head and facial pain: A literature review. Pain physician. 2019; 22 (5): 447–77. 13. Bennetto L, Patel NK, Fuller G. Trigeminal neuralgia and its management. BMJ. 2007; 334 (7586): 201–5. 14. van Kleef M, van Genderen WE, Narouze S, et al. 1. Trigeminal neuralgia. Pain Pract. 2009; 9 (4): 252–9. 15. Zakrzewska JM, Linskey ME. Trigeminal neuralgia. BMJ. 2015; 350: h1238. 16. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018; 38 (1): 1–211. 17. Jones MR, Urits I, Ehrhardt KP, et al. A comprehensive review of trigeminal neuralgia. Curr Pain Headache Rep. 2019; 23 (10): 74. 18. Spina A, Mortini P, Alemanno F, et al. Trigeminal neuralgia: Toward a multimodal approach. World Neurosurg. 2017; 103: 220–30. 19. Gambeta E, Chichorro JG, Zamponi GW. Trigeminal neuralgia: An overview from pathophysiology to pharma- cological treatments. Mol Pain. 2020; 16: 1744806920901890. 20. Jung GH, You SJ. Evaluation of hematologic profile may be needed for patients treated with oxcarbazepine. Korean J Pediatr. 2019; 62 (8): 312–6. 21. Kowacs PA, Utiumi MAT, Nascimento FA, et al. OnabotulinumtoxinA for trigeminal neuralgia: A review of the available data. Arq Neuropsiquiatr. 2015; 73 (10): 877–84. 22. Hu Y, Guan X, Fan L, et al. Therapeutic efficacy and safety of botulinum toxin type A in trigeminal neuralgia: A systematic review. J Headache Pain. 2013; 14 (1): 72. 23. Fusco BM, Alessandri M. Analgesic effect of capsaicin in idiopathic trigeminal neuralgia. Anesth Analg. 1992; 74 (3): 375–7. 24. Epstein JB, Marcoe JH. Topical application of capsaicin for treatment of oral neuropathic pain and trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994; 77 (2): 135–40. 25. Wagner T, Poole C, Roth-Daniek A. The capsaicin 8% patch for neuropathic pain in clinical practice: A retrospective analysis. Pain Med. 2013; 14 (8): 1202–11. 26. Zakrzewska JM, Palmer J, Morisset V, et al. Safety and efficacy of a Nav1.7 selective sodium channel blocker in patients with trigeminal neuralgia: A double-blind, placebo-controlled, randomised withdrawal phase 2a trial. Lancet Neurol. 2017; 16 (4): 291–300. 27. Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. eds. Clinical Neurology, 10e. New York Ctiy: McGraw Hill; 2017. 82 Andrej Miljuš, Sara Mlakar, Sanja Štrbac, Alenka Spindler Vesel Pristopi k zdravljenju nevralgije … mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 82 28. Galhardoni R, Correia GS, Araujo H, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation in chronic pain: A review of the literature. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96 (4): S156–72. 29. Liu S, Sheng J, Li B, et al. Recent advances in non-invasive brain stimulation for major depressive disorder. Front Hum Neurosci. 2017; 11: 526. 30. Fitzgerald PB, Daskalakis ZJ. A practical guide to the use of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul. 2012; 5 (3): 287–96. 31. Elder GJ, Taylor JP. Transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation: Treatments for cognitive and neuropsychiatric symptoms in the neurodegenerative dementias? Alzheimers Res Ther. 2014; 6 (9): 74. 32. Brunoni AR, Nitsche MA, Bolognini N, et al. Clinical research with transcranial direct current stimulation (tDCS): Challenges and future directions. Brain Stimul. 2012; 5 (3): 175–95. 33. Brunoni AR, Amadera J, Berbel B, et al. A systematic review on reporting and assessment of adverse effects associated with transcranial direct current stimulation. Int J Neuropsychopharmacol. 2011; 14 (8): 1133–45. 34. Alecrim-Andrade J, Maciel-Júnior JA, Carnè X, et al. Acupuncture in migraine prevention: A randomized sham controlled study with 6-months posttreatment follow-up. Clin J Pain. 2008; 24 (2): 98–105. 35. Baischer W. Acupuncture in migraine: Long-term outcome and predicting factors. Headache. 1995; 35 (8): 472–4. 36. Linde K, Streng A, Jürgens S, et al. Acupuncture for patients with migraine: A randomized controlled trial. JAMA. 2005; 293 (17): 2118–25. 37. Zhao ZQ. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog Neurobiol. 2008; 85 (4): 355–75. 38. Griggs C, Jensen J. Effectiveness of acupuncture for migraine: Critical literature review. J Adv Nurs. 2006; 54 (4): 491–501. 39. Al-Quliti KW. Update on neuropathic pain treatment for trigeminal neuralgia. The pharmacological and surgical options. Neurosciences (Riyadh). 2015; 20 (2): 107–14. 40. Bick SKB, Eskandar EN. Surgical treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurg Clin N Am. 2017; 28 (3): 429–38. 41. Missios S, Mohammadi AM, Barnett GH. Percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurg Clin N Am. 2014; 25 (4): 751–62. 42. Park SH, Chang JW. Gamma knife radiosurgery on the trigeminal root entry zone for idiopathic trigeminal neuralgia: Results and a review of the literature. Yonsei Med J. 2020; 61 (2): 111–9. 43. Niranjan A, Lunsford LD. Radiosurgery for the management of refractory trigeminal neuralgia. Neurol India. 2016; 64 (4): 624–9. 44. Bina RW, Palsma RS, Weinand ME, et al. Peripheral nerve stimulation for refractory trigeminal pain: Recent single-institution case series with long-term follow-up and review of the literature. Neuromodulation. 2020; 23 (6): 796–804. 45. Tuleasca C, Régis J, Sahgal A, et al. Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia: A systematic review. J Neurosurg. 2018; 130 (3): 733–57. 46. Omar NB, Amburgy JW, Self DM, et al. Repeat gamma knife stereotactic radiosurgery in the treatment of trigeminal neuralgia: A single-center experience and focused review of the literature. J Clin Neurosci. 2019; 70: 102–7. 47. Li Y, Yang L, Ni J, et al. Microvascular decompression and radiofrequency for the treatment of trigeminal neuralgia: A meta-analysis. J Pain Res. 2019; 12: 1937–45. 48. Wang X, Wang H, Chen S, et al. The long-term clinical outcomes of microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia compressed by the vertebra-basilar artery: A case series review. BMC Neurol. 2019; 19 (1): 217. 49. Jannetta PJ. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 1967; 26 (1): 159–62. 50. Li Y, Mao F, Cheng F, et al. A meta-analysis of endoscopic microvascular decompression versus microscopic microvascular decompression for the treatment for cranial nerve syndrome caused by vascular compression. World Neurosurg. 2019; 126: 647–55. Prispelo 31. 3. 2023 83 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 83 84 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 84 Tjaša Kitanovski 1 , Žiga Snoj 2 Radiološka anatomija kolena Radiological Knee Anatomy IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: anatomija, radiologija, koleno, MR, RTG Radiološka diagnostika je temelj diagnostičnega procesa obravnave bolnikov. Zdravniki se ob svojem delu vedno bolj zanašajo na izvide slikovnih preiskav, z vsakoletnim pora- stom teh za več kot 10 %. V učnih načrtih po svetu medicinske fakultete postopoma name- njajo več učnega časa učenju radiologije in radiološke anatomije, potrebne za pravilno interpretacijo slikovnih preiskav, da bi prihodnje generacije zdravnikov bolje pripravile na delo v klinični praksi. V prispevku obravnavamo radiološko anatomijo kolena, vidno na RTG in MR, saj je bolečina v kolenu eden najpogostejših vzrokov obiska zdravnika. Poznavanje normalne radiološke anatomije olajša prepoznavo patoloških stanj ter pri- pomore k hitrejši obravnavi in pravilnemu zdravljenju bolnikov z bolečinami v kolenu. aBSTRaCT KEY WORDS: anatomy, radiology, knee, MRI, X-ray Radiologic imaging is becoming the cornerstone of diagnostic processes in modern-day patient care. Physicians are becoming increasingly reliant on the findings of imaging examinations, ordering approximately 10% more scans each year. Worldwide, medical school curricula are gradually allocating more time to learning radiology and radiolo- gical anatomy, necessary for the accurate interpretation of imaging examinations, to bet- ter prepare future generations of doctors for clinical practice. One of the most common patient complaints in medical practice is knee pain, which is why this article focuses on the radiological anatomy of the knee, visible in X-ray and MRI examinations. Understanding the normal radiological anatomy facilitates the identification of pathological conditions and contributes to the management and proper treatment of patients experiencing knee pain. 1 Tjaša Kitanovski, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; tjasa.kitanovski@gmail.com 2 Doc. dr. Žiga Snoj, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za radiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 85 Med Razgl. 2024; 63 (1): 85–100 • doi: 10.61300/mr6301006 • Pregledni članek mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 85 UvOD Slikovna diagnostika je temelj diagnosti- čnega procesa obravnave bolnikov. Zdravniki se ob svojem delu vedno bolj zanašajo na izvide slikovnih preiskav, kar se posledično kaže v porastu števila naročenih preiskav; po podatkih v Veliki Britaniji zdravniki vsako leto v primerjavi s prejšnjim naročijo kar 10 % slikovnih preiskav več (1). Z digi- talizacijo v zdravstvu so postale slikovne preiskave dostopne vsem lečečim zdravni- kom bolnika. Zdravniki po urgentnih cen- trih vsakodnevno pregledujejo radiološke slike in na podlagi njihove interpretacije sprejemajo odločitve o obravnavi bolnikov. Kirurgi med predoperativno pripravo inter- pretirajo slike za pregled anatomije in bolezenskega stanja bolnika ali pa z njiho- vo pomočjo načrtujejo mesto vstavitve kirurških materialov. Spet drugi specialisti radiološke slike pregledujejo zaradi lažje- ga razumevanja razširjenosti bolnikove bolezni (2). Kljub splošni uporabi radiologije v medi- cini študentje s tem področjem med študi- jem le redko prihajajo v stik. Raziskave kažejo, da evropske medicinske fakultete radiologiji v učnem načrtu namenjajo pov- prečno le 18 ur. To bodoče zdravnike slabo pripravi na delo v kliničnem okolju, zato medicinske fakultete po svetu radiologijo vse pogosteje vključujejo v svoje učne pro- grame in si prizadevajo povečati pomemb- nost predmeta v svojih učnih načrtih; najpogosteje jo združujejo z učnim proce- som pri predmetu anatomije. Zdravniki se v klinični praksi najpogosteje srečujejo z anatomijo prav preko slikovne diagno- stike, zato je smiselno, da bi anatomijo poleg klasičnega spoznavanja z anatom- skimi preparati obogatili tudi z radiološkimi slikami (1–3). V prispevku obravnavamo radiološko anatomijo kolena. Koleno je eno izmed najbolj obremenjenih sklepov v telesu, podvrženo pogostim poškodbam in dege- nerativnim procesom, bolečina v kolenu pa je eden najpogostejših vzrokov za obisk zdravnika. Zaradi pestrosti diferencialnih diagnoz zdravniki pogosto posegajo po sli- kovnih preiskavah za boljše razumevanje in lažjo opredelitev bolnikovih težav. Pozna- vanje normalne radiološke anatomije kolen- skega sklepa tako olajša prepoznavo pato- loških stanj, pripomore k njihovi obravnavi in pravilnemu zdravljenju (4). RaDIOLOšKE PREISKavE KOLENa RTG je pogosto prva slikovna preiskava pri bolniku z bolečino v kolenu, saj omogoča hiter in cenovno ugoden pregleda sklepa. Preiskava prikaže poškodbe kostnine, osteo- hondralne lezije, kostne spremembe, ože- nje sklepne špranje, kostno uravnanost in radiopačne tujke. Deloma lahko z RTG oce- nimo tudi prisotnost izliva v kolenskem sklepu in patološke spremembe v okolnih mehkih tkivih, je pa občutljivost preiskave pri tem omejena (5). RTG kolena izvajamo v različnih pro- jekcijah, najpogostejši izmed njih sta ante- roposteriorna (AP) in lateralna projekcija. AP-projekcija je standardni pogled za oceno kolenskega sklepa in okolnih struktur. Uporablja se predvsem za oceno goleni- čnega platoja in tibiofemoralne porav- nave. Lateralna projekcija omogoča stranski pogled na kolenski sklep in po- gačico. Uporablja se predvsem za oceno izliva v kolenskem sklepu in oceno polo- žaja pogačice ter patelarnega ligamenta. Ostale projekcije se uporablja redkeje (kot npr. aksialna projekcija za pregled patelo- femoralnega sklepa) (5, 6). UZ je široko dostopna, neinvazivna in cenovno ugodna preiskava, ki jo pri pre- gledu kolena uporabljamo predvsem za pregled povrhnjih struktur in oceno sklep- nega izliva. Z dinamično UZ-metodo lahko ocenjujemo delovanje ligamentov med giba- njem, prepoznamo poškodbe mišic in tetiv ter burzitis. Omogoča tudi natančnejše usmerjanje intervencijskih tehnik, kot so punkcije ali vbrizgavanje zdravil v sklep. 86 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 86 Meniska in križni vezi si z UZ težje prika- žemo, natančneje jih lahko ocenjujemo z MR (7). MR kolena je visokoločljivostna slikovna preiskava kolena, pomembna predvsem za pregled mehkotkivnih struktur v sklepu. Ima visoko negativno napovedno vrednost, zato je zelo zanesljiva za izključevanje bole- zenskih sprememb kolena (8). MR je najpo- gosteje izbrana za oceno ligamentov, meni- skov, ekstenzornega aparata, sklepnega hrustanca, sinovije in tetiv. Uporablja se tudi za oceno mehkotkivnih sprememb, ki na RTG-preiskavi niso vidne. Preko posred- nih znakov poškodbe lahko posumimo tudi na zlome kosti, a ima pri natančni oceni kos- tnine MR določene omejitve (9, 10). Za natančnejšo oceno zlomov ali neo- plastičnih sprememb se uporablja CT (9). CT je prav tako visokoločljivostna preiskava, ki se uporablja predvsem za prikaz zlomov in sklepnih sprememb. V primeru kontrain- dikacij za MR-preiskavo se za pregled notranjih struktur kolena lahko uporabi CT- artrografija. V kliniki se CT kolena najpo- gosteje uporablja v ortopediji, za predope- rativno oceno kosti in kostne gostote ter za 87 Med Razgl. 2024; 63 (1): načrtovanje pravilne vstavitve osteosin- tetskih materialov (11). RaDIOLOšKa aNaTOMIja KOLENa Koleno je največji sinovijski sklep v telesu, ki povezuje tri kosti: stegnenico (lat. femur), golenico (lat. tibia) in pogačico (lat. patel- la). Sestavljen je iz tibiofemoralnega skle- pa med kondiloma stegnenice in golenice ter patelofemoralnega sklepa med poste- riorno površino pogačice in anteriorno površino stegneničnih kondilov (4, 12). Po mehaniki je kombiniran tečajast in čepast sklep, ki primarno služi gibanju okoli sagi- talne osi – fleksiji in ekstenziji – pri delno pokrčenem kolenu pa omogoča tudi rota- cijo (13). Temeljna biomehanska lastnost kolena je, da deluje v območju ohlapnosti. Njegova stabilnost je pogojena z mehansko ostjo sklepa, kostnimi elementi ter zno- trajsklepnimi in izvensklepnimi struktu- rami, ki ga ojačujejo (4). Tibiofemoralni sklep je sklep med kon- diloma stegnenice in goleničnim platojem. Na RTG-preiskavi vidimo distalni del meta- fize stegnenice, ki se v področju epifize raz- deli v parna kostna izrastka s konveksnima lateralni kondil stegnenice medialni kondil stegnenice adduktorni tuberkel lateralni kondil golenice lateralni kondil stegnenice interkondilarna eminenca interkondilarni tuberkel glavica mečnice mečnica mečnica golenica golenični plato pogačica golenična grčavina stegnenica Slika 1. Shema anteroposteriorne in stranske slike kolenskega sklepa z označenimi strukturami, ki jih lahko vidimo na RTG kolena. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 87 sklepnima površinama (medialni in late- ralni kondil) (sliki 1 in 2). Medialni kondil je večji, ožji in v spodnjem delu bolj zao- krožen od lateralnega. Med njima se naha- ja interkondilarna zareza, iz katere se proti golenici širita sprednja križna vez (lat. liga- mentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cruciate ligament, ACL) in zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. posterior cruciate ligament, PCL) (slika 3). Zgornji del interkondilarne zareze na late- ralni RTG-preiskavi vidimo kot Blumensaa- tovo linijo. Neravni zunanji površini ob kondilih se imenujeta stegnenična epi- kondila, na katera se naraščata kolateralna ligamenta (slika 3) (5, 12). Proksimalno epifizo golenice tvorita golenična kondila, ki imata rahlo konkavni superiorni površini, imenovani plato (na AP RTG-projekciji sta kondila pod kotom pri- bližno 10°). Razmejena sta s kostnim izrast- kom, imenovanim interkondilarna eminen- ca (sliki 1 in 2). Medialna sklepna površina golenice je večja od lateralne in je bolj oval- ne ter konkavne oblike, lateralna pa je manj- ša in bolj zaobljena. Lateralni golenični kon- dil ima tudi posteriorno sklepno površino, kjer artikulira z mečnico (5, 12). Sklepni površini stegnenice in golenice sta nesklad- ni, zato sta med njima vpeta meniska (12, 14). 88 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena Patelofemoralni sklep je sklep med ante- riorno površino stegnenice (trohlearnim žlebom) in posteriorno površino pogačice. Trohlearni žleb stegnenice se posteriorno nadaljuje v interkondilarno kotanjo (15). Pogačica je sezamoidna kost, vpeta v teti- vo glave štiriglave stegenske mišice (lat. m. quadriceps femoris). Po obliki je širša na bazi (superiorno) in koničasta na apeksu (infe- riorno) (sliki 1 in 2). Sklepna površina poga- čice ima medialno in lateralno faseto, ki sta razmejeni z vertikalnim žlebom. Prekriva jo debela plast hialinega hrustanca, pri zdravih mladih odraslih debeline 4–6 mm (16, 17). Distalno se tetiva štiriglave stegen- ske mišice nadaljuje v patelarni ligament, ki poteka od spodnjega roba pogačice do golenične grčavine (lat. tuberositas tibiae). Normalna dolžina pogačice je približno enaka dolžini patelarnega ligamenta, z odstopanjem do 20% (16). Pogosto opažena anatomsko normalna različica je dvojna ali trojna pogačica (lat. bipartita ali tripartita), ki je ne smemo zamenjati za zlom. Prav tako ob sklepu pogosto najdemo pomožne kosti, kot je npr. fabela v lateralni glavi dvoglave mečne mišice (lat. m. gastrocnemius) (18, 19). Kosti in hrustanec lahko ocenimo tudi na MR, kjer normalni kostni mozeg oddaja zvišan (svetlejši) signal na T1-obteženi pogačica pogačica interkondilarni tuberkel golenični plato golenica golenica golenična grčavina mečnica glavica mečnice lateralni kondil golenice lateralni kondil stegnenice adduktorni tuberkel stegnenica medialni kondil stegnenice interkondilarna eminenca medialni golenice kondil Slika 2. RTG kolena z označenimi kostnimi strukturami. Na levem delu slike je AP-projekcija desno pa stranska projekcija. AP – anteroposteriorna. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 88 sliki v primerjavi z okolno mišičnino; na sliki protonske gostote z izničenjem signa- la maščevja (angl. proton density fat satu- ration, PD FS) pa je temen in oddaja znižan signal. Kost mora biti homogena, z nekaj linearnimi kontrastnimi signali, ki ozna- čujejo potek žilja. Edem kosti na T1-obte- ženi sliki je videti kot področje znižanega signala, medtem ko je zlom viden kot lini- ja znižanega signala v poteku kosti (10). Na PD FS ali na T2-obteženi sliki odda- ja hrustanec pogačice homogeno zvišan signal. Debelina hrustanca je večja ob sred- njem in spodnjem polu kosti in manjša ob zgornjem polu. Na opisanih sekvencah pre- gledamo tudi okolico patelofemoralnega sklepa za znake zbiranja tekočine, kar se kaže kot zvišanje signala med sklepnima hrustancema obeh kosti (10). Ligamenti in meniski Ligamenti kolenskega sklepa se delijo na izvensklepne in znotrajsklepne. Povezujejo stegnenico z golenico, ju držijo na mestu, povečujejo stabilnost in tako preprečujejo izpahe sklepa. Zunaj sklepne ovojnice lahko najdemo patelarni ligament, kolateralna ligamenta in arkuatni ter diagonalni popli- tealni ligament. Z notranje strani sklep učvrščujeta križni vezi (tabela 1) (12, 17). 89 Med Razgl. 2024; 63 (1): ACL origo LCL origo PCL insertio PCL origo MCL origo ACL insertio ACL insertio PCL insertio MCL insertio (povrhnji del) MCL insertio (globoki del) LCL insertio ITT insertio lig. capsulare laterale intertio lig. arcuatum Slika 3. Shema narastišč (lat. origo) in prirastišč (lat. insertio) pomembnih ligamentov in mišic kolena, vid- nih na RTG-preiskavi. Lateralno proti medialnem, superiorno proti inferiornem si sledijo: narastišče LCL na lateralnem stegneničnem kondilu, narastišče ACL na posterolateralnem delu interkondilarne zareze kon- dila stegnenice, prirastišče lateralne kapsule na lateralni del golenice, prirastišče arkuatnega ligamenta na stiloidnem odrastku mečnice, prirastišče LCL in tetive mišice biceps femoris na glavico mečnice, prirastiš- če ITT na Gerdyjev tuberkel golenice, narastišče MCL na medialnem stegneničnem kondilu, narastišče PCL na anteriornem delu medialnega kondila, prirastišče globokega meniskofemoralnega dela MCL na medial- ni del golenice, prirastišče povrhnjih vlaken MCL anteromedialno na golenici (5 cm distalno od tibiofemo- ralnega sklepa), prirastišče ACL na medialni površini golenice. LCL – lateralni kolateralni ligament (lat. ligamentum collaterale laterale), ACL – sprednja križna vez (lat. ligamentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cruciate ligament), ITT – iliotibialni trakt, MCL – medialna kolateralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral ligament), PCL – zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. anterior cruciate ligament). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 89 90 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena Tabela 1. Anatomija in funkcija pomembnih kolenskih vezi in meniskov. ACL – sprednja križna vez (lat. ligamentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cruciate ligament), PCL – zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. anterior cruciate ligament), MCL – medialna kolateralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral ligament), LCL – lateralna kolateralna vez (fibularna kolate- ralna vez; lat. ligamentum collaterale laterale), MPFL – medialni patelofibularni ligament (prirejeno po (14)). Struktura anatomija Funkcija Križne vezi ACL • Narastišče: anteriorna inter- • Preprečuje anteriorne premike kondilarna kotanja golenice. golenice. • Prirastišče: lateralni kondil • Omejuje hiperekstenzijo stegnenice. v kolenu. PCL • Narastišče: posteriorna inter- • Preprečuje posteriorne premike kondilarna kotanja golenice. golenice. • Prirastišče: medialni kondil • Omejuje hiperfleksijo v kolenu. stegnenice. • Je debelejši in se redkeje poškoduje kot ACL. Kolateralne MCL • Narastišče: medialni epikondil • Preprečuje medialne premike vezi stegnenice. stegnenice in golenice (valgus). • Prirastišče: medialni kondil • Omejuje abdukcijo v kolenskem golenice. sklepu. LCL • Narastišče: lateralni epikondil • Preprečuje lateralne premike stegnenice. stegnenice in golenice (varus). • Prirastišče: glavica mečnice. • Omejuje ekstenzijo in addukcijo v kolenskem sklepu. Ostale patelarni • Nadaljevanje tetive štiriglave • Biomehanska funkcija med pomembnejše ligament stegenske mišice. hojo in tekom. strukture • Vrh pogačice pripenja • Drži pogačico na mestu. kolena na grčavino golenice. popliteofibularni • Narastišče: tetiva mišice popliteus.• Stabilizira koleno ligament • Prirastišče: glavica mečnice. posterolateralno. transverzalni • Povezuje sprednja kraka obeh • Zmanjšuje pritisk na meniska. ligament meniskov. • Preprečuje premike meniskov anteriorno. patelarna • Medialni retinakel je podaljšek • Stabilizirata koleno. retinakla mišice vastus medialis, ki • Ojačujeta sklepno ovojnico povezuje medialni golenični od spredaj. kondil in medialni stegnenični • Medialni patelofibularni epikondil kot medialni ligament preprečuje lateralne patelofibularni ligament. premike pogačice. • Lateralni retinakel je podaljšek mišice vastus lateralis, povezuje lateralna kondila stegnenice in golenice. Meniska medialni • Vezivno-hrustančni obroček • Povečujeta sklepno površino menisk oblike črke C, ki leži na medialni in stabilizirata kolenski sklep. kondilarni površini golenice. • Zmanjšujeta trenje med • Spredaj priraščen na sprednji kostnimi površinami. rob golenice. • Periferno sta bolje prekrvljena • Zadaj priraščen na zadnji rob kot v notranjosti (pomembno golenice. za celjenje poškodb). • Medialno je zraščen z MCL. • Z lateralnim meniskom je povezan s transverzalnim ligamentom. lateralni • Krožni vezivno-hrustančni obroček menisk na lateralni kondilarni površini golenice. • Spredaj se narašča tik pred, zadaj pa tik za interkondilarno eminenco. • Bolj mobilen od medialnega. • Od LCL je zamejen s tetivo mišice popliteus. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 90 Meniska sta polmesečasta obročka iz vezivno-hrustančnega tkiva. Na vseh MR- sekvencah oddajata znižan signal. Vpeta sta med sklepni površini stegnenice in gole- nice. Povečujeta in izravnavata neskladni sklepni površini, omogočata enakomerno razporeditev prenosa sile iz stegnenice na golenico ter ščitita sklepni hrustanec pred obrabo. Pri odraslih sta relativno slabo ožiljena, prekrvljene je le 10–30 % periferije meniska. Pri mlajših je prekr- vljene do 50 % periferije, kar lahko na MR vidimo kot zvišanje signala na periferiji meniska (10). Ločimo medialni in lateralni menisk, ki se anatomsko delita na anteriorni in poste- riorni rog ter vmesno telo (sliki 4 in 6). Medialni menisk je večji od lateralnega in posteriorno širši, po obliki je podoben črki C. Prekriva okoli 60 % medialnega platoja golenice. Anteriorni rog je pritrjen na ante- riorni predel golenice, blizu interkondiar- ne kotanje. Z lateralnim meniskom je pove- zan preko transverzalnega ligamenta. Posteriorni rog je pritrjen v posteriorni interkondilarni kotanji golenice, med late- ralnim meniskom in PCL (10, 12). Lateralni menisk prekriva okoli 80 % lateralne plošče golenice. Po obliki je sko- raj krožen, enake širine po celotni dolžini. Anteriorni rog je pritrjen anteriorno od interkondilarne eminence, poleg poteka ACL, posteriorni rog pa je pritrjen poste- riorno od lateralne eminence golenice. Meniska na pravilni položaj učvrščuje več ligamentov, med njimi so transverzalni ligament, meniskofemoralni ligament in meniskotibialni ligament (10, 12). Na koronarnem prerezu MR (sliki 8 in 10) sta meniska trikotne oblike, z daljši- ma superiornima in inferiornima sklep- nima površinama od periferije meniska. 91 Med Razgl. 2024; 63 (1): medialni patelarni retinakel prepatelarna burza patelarni ligament lateralni patelarni retinakel n. peroneus communis lig. popliteum obliquum n. tibialis, a. v. poplitea in MCL ITT Hoffova maščobna blazinica n. saphenous v. saphena magna LCL Slika 4. Aksialni prerez skozi kolenski sklep z označenimi vidnimi strukturami na MR. MM – medialni menisk, LM – lateralni menisk, ACL – sprednja križna vez (lat. ligamentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cruciate ligament), PCL – zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. anterior cruciate ligament), BF – mišica biceps femoris, S – mišica sartorius, G – mišica gracilis, Sm – mišica semimembra- nosus, St – mišica semitendinosus, Gc – mišica gastrocnemius, Pl – mišica plantaris, ITT – iliotibialni trakt, MCL – medialna kolateralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral ligament), LCL – lateralni kolateralni ligament (lat. ligamentum collaterale laterale). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 91 92 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena pogačica patelarni ligament sinovialna membrana burza m. gastrocnemius sklepni hrustanec lateralni menisk golenčna grčavina infrapatelarni burzi prepatelarna burza m. articularis genus tetiva m. quadriceps suprapatelarna burza suprapatelarno maščevje Hoffova maščobna blazinica Slika 5. Sagitalni prerez skozi koleno z označenimi strukturami, vidnimi na MR kolena. m. vastus medialis m. semimembranosus m. gastrocnemius medialni menisk, anteriorni rog tetiva m. quadriceps m. biceps femoris lateralni menisk, anteriorni in posteriorni rog sklepni hrustanec patelarni ligament pogačica stegnenica LFK golenica mečnica medialni menisk, posteriorni rog narastišče patelarnega ligamenta na golenično grčavino sklepni hrustanec in plato golenice golenica MFK AB Slika 6. MR-slika kolena v PD FS-sekvenci v sagitalni ravnini preko medialnega in lateralnega kompart- menta. Vidna sta anteriorni in posteriorni rog medialnega (slika A) in lateralnega (slika B) meniska, vložena med sklepni površini stegnenice in golenice. PD FS – sekvenca protonske gostote z izničenjem signa- la maščevja (angl. proton density fat saturation), MFK – medialni stegnenični kondil, LFK – lateralni stegnenični kondil. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 92 V dolžini povprečno merita 11–12 mm. Na MR sta v sagitalni ravnini meniska videti kot pentlja – dva trikotnika (ante- riorni in posteriorni rog) z vmesno pove- zavo (telo) (sliki 5 in 6), aksialno pa sta kot črni polkrožni strukturi pod medialnim in lateralnim kondilom stegnenice (slika 4) (10, 17). Križni vezi sta par znotrajsklepnih liga- mentov, ki povezujeta stegnenico z golenico. S svojo križno formacijo znotraj sklepa omogočata stabilnost kolena, predvsem med dinamičnim gibanjem. Preprečujeta prevelike premike stegneničnih kondilov, hiperekstenzijo in hiperfleksijo v kolenu, zaradi česar sta pogosto podvrženi poškod- bam (12, 17). ACL izvira iz medialnega dela lateral- nega kondila stegnenice v interkondilarni zarezi. Poteka anteriorno in se ob svojem prirastišču na golenično eminenco razširi. Sestavljata jo dva snopa, anteriomedialni in posterolateralni snop, ki služita omejeva- nju anteriornih premikov golenice med gibanjem in zavirata prekomerne obsege njene rotacije (18). Na MR je ACL vidna kot kontinuiran traček znižanega signala z linearnimi linijami višjega signala blizu narastišča na golenico. Na sagitalnem pre- rezu poteka vodoravno z vrhom interkon- dilarne zareze (slika 7). Na aksialnem prerezu poteka ACL skozi interkondilarno zarezo od lateralnega kondila stegnenice, kjer je videti kot temen trak debeline 1,5 cm (v AP), vse do medialnega kondila (slika 4) (10, 17). PCL izvira iz lateralnega dela medial- nega kondila stegnenice v interkondilar- ni zarezi (sliki 8 in 10). Poteka diagonal- no za ACL in se prirašča v posteriorni del 93 Med Razgl. 2024; 63 (1): m. vastus medialis ACL m. popliteus lateralni menisk, posteriorni rog m. gastrocnemius, lateralna glava anteriorni transverzalni ligament meniska Slika 7. MR-slika kolena v PD FS-sekvenci v sagitalni ravnini skozi interkondilarno zarezo, prikazuje potek ACL od lateralnega kondila stegnenice do pripenjališča na golenico. Vidna je njena fascikularna ureditev. PD FS – sekvenca protonske gostote z izničenjem signala maščevja (angl. proton density fat saturation), ACL – sprednja križna vez (lat. ligamentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cruciate ligament). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 93 interkondilarne kotanje golenice, poleg pri- rastišča medialnega meniska. V kolenu preprečuje prekomerne posteriorne pre- mike in zunanjo rotacijo golenice med gibanjem (17, 18). Na MR je vidna kot zao- bljena homogena struktura znižane jako- sti. Razdeljena je v proksimalni (vodora- ven) segment in distalni (navpičen) segment ter vmesno koleno. Na aksialnem prerezu je dobro vidna na prerezu skozi sklepni hrustanec golenice, kjer poteka od posteriorne strani interkondilarnega predela kot črn, ovalen signal, vse do pri- rastišča na medialni kondil stegnenice (10, 18). PCL je na sagitalnem prerezu široka do 6 mm. Anteriorno ali posteriorno od PCL je na sagitalnem prerezu MR pogosto vidna zaobljena struktura znižanega signala, to je meniskofemoralni ligament. Poteka od medialnega kondila stegnenice do poste- riornega roga lateralnega meniska (slika 8). Če poteka pred PCL, se imenuje Humphryjev ligament, če poteka za PCL, pa Wrisbergov ligament. Prisoten je pri 72 % populacije. Prirastišče ligamenta lahko zamenjamo za poškodbo meniska (10, 17). Medialne podporne strukture MCL je statični stabilizator kolena v poste- romedialni smeri. Nasprotuje valgus defor- maciji kolena in varuje pred prekomerno notranjo rotacijo golenice (4). Je del medial- nega kapsulo-ligamentnega kompleksa kole- na. Na MR-preiskavi oddaja v vseh sekven- cah znižan signal. Najbolje je viden v aksialni in koronarni ravnini (sliki 9 in 10) (17). Sestavljen je iz globokih in povrhnjih vlaken. Povrhnji del MCL izhaja iz poste- riosuperiornega dela medialnega epikondila 94 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena m. vastus medialis Hoffova maščobna blazinica patelarni ligament PCL m. gastrocnemius AB LCL LFK MFK PCL medialni menisk lateralni menisk Slika 8. MR-slika kolena v PD FS-sekvenci v sagitalni ravnini skozi interkondilarno zarezo v nivoju PCL (slika A) in koronarni ravnini v prerezu skozi kondile stegnenice (slika B). Slika A prikazuje PCL, v njenem poteku od medialnega kondila stegnenice do pripenjališča na golenico. Slika B prikazuje PCL od spredaj v poteku skozi interkondilarno zarezo. PD FS – sekvenca protonske gostote z izničenjem signala maščevja (angl. proton density fat saturation), PCL – zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. ante- rior cruciate ligament), LFK – lateralni kondil stegnenice, MFK – medialni kondil stegnenice, LCL – late- ralni kolateralni ligament (lat. ligamentum collaterale laterale). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 94 stegnenice, v poteku se prirašča na medial- ni menisk, distalno pa se narašča na tetivo mišice semimembranosus in na posterome- dialni greben golenice (na periost, za nara- stiščem pes anserinus) (18). Globoki del MCL predstavlja zadebelitev medialnega dela sklepne kapsule. Je tanjši od povrh- njega, prirašča medialni menisk na medial- ni golenični plato. Oba dela ligamenta se imenujeta meniskofemoralni in menisko- tibialni ligament. Na MR je povrhnji del MCL videti kot kontinuiran, enakomerno širok traček znižanega signala, globokega dela pa navadno ne vidimo (slika 9) (10, 17). Na aksialnem prerezu skozi interkondilar- no zarezo najdemo narastišče MCL, ki je kot kratek traček znižanega signala blizu medialne strani stegneničnega kondila, ki poteka navzdol do svojega prirastišča na golenico (slika 4) (17). Izrednega pomena za dinamično sta- bilnost kolenskega sklepa na medialni stra- ni je tudi mišično tetivni aparat, ki ga sesta- vljajo tetive mišic, ki tvorijo pes anserinus (mišice sartorius, gracilis ter semitendinosus), v posteromedialnem kotu tetiva mišice semimembranosus, poševni poplitealni liga- ment, posteriorni poplitealni ligament, posteriomedialna sklepna kapsula kolena in posteriorni rog medialnega meniska. Na MR-preiskavi je tetiva mišice semimembra- nosus lahko opazna, ostale strukture pa si težje prikažemo, saj so normalno zelo tanke, potekajo blizu kosti in periferije medialne- ga meniska (17, 18). 95 Med Razgl. 2024; 63 (1): Slika 9. MR-slika kolena v PD FS-sekvenci proton- ske gostote z izničenjem signala maščevja v koro- nalni ravnini. Modre oznake označujejo MCL. PD FS – sekvenca protonske gostote z izničenjem signala maščevja (angl. proton density fat saturation), MCL – medialna kolateralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral liga- ment). S aP VL BF LCL LM LFC PCL ACL MFC MCL MM S G mečnica P TP vSM St Gc Slika 10. Shema koronarnega prereza kolena z ozna- čenimi strukturami, vidnimi na MR kolena. LFK – lateralni kondil stegnenice, MFK – medialni kondil stegnenice, ACL  – sprednja križna vez (lat. liga- mentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cru- ciate ligament), PCL  – zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. anterior cruciate ligament), LM  – lateralni menisk, MM  – medialni menisk, LCL – lateralni kolateralni ligament (lat. ligamentum collaterale laterale), MCL – medial- na kolateralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral ligament), VL – mišica vastus lateralis, BF – mišica biceps femoris, S – mišica sartorius, Gc – mišica gastrocnemius, G – tetiva mišice gracilis, St – tetiva mišice semitendi- nosus, vSM – velika safenska vena (lat. v. safena magna), aP – poplitealna arterija, P – mišica pero- neus, TP – mišica tibialis posterior. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 95 Lateralne podporne strukture Koleno iz lateralne strani podpirajo liga- mentne strukture, razdeljene v tri sloje. Prvi sloj je sestavljen iz lateralne fascije, ilio- tibialnega trakta (ITT) in tetiv mišice biceps femoris. Drugi sloj sestavljata patelarni reti- nakulum in patelofemoralni ligament. Tretji sloj sestavljajo strukture posterolateralne- ga kota, ki vsebuje tetivo mišice popliteus, LCL, popliteofibularni ligament in poste- rolateralno sklepno kapsulo, ki jo ojačuje- ta tudi arkuatni in, če je prisoten, fabelofi- bularni ligament (10, 17). Najpomembnejše izmed lateralnih podpornih struktur so ITT in strukture posterolateralnega kota (17). Na MR oddajajo znižan signal, so linearni in kontinuirani v poteku med svojimi nara- stišči (10). ITT je distalno nadaljevanje globokega dela stegenske fascije v stegnu, ki se pri- rašča na Gerdyjev tuberkel (lateralni tuber- kel golenice) anterolateralnega dela prok- 96 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena simalnega dela golenice. Stabilizira kole- no v lateralni smeri in omejuje varus defor- macijo. Na MR je ITT viden kot širok trak znižanega signala, ki poteka od anterola- teralnega stegna do prirastišča na goleni- ci (slika 11) (10). LCL, poznan tudi kot fibularni kolate- ralni ligament, je del posterolateralnega kota. Koleno varuje pred varus deformaci- jo. Poteka od lateralnega epikondila ste- gnenice do lateralne površine glavice mečnice, kjer ob prirastišču cepi mišico biceps femoris v dva dela. Na MR je LCL naj- bolje viden na koronalnem prerezu T2-ute- žene slike ali na PD FS-sekvenci, kjer je viden kot homogena vrvica znižanega signala ob lateralni strani sklepne kapsu- le, dolžine okoli 50 mm (slika 12) (10, 17). Na aksialnem prerezu skozi interkondi- larno zarezo je vidno narastišče LCL kot ovalno znižan signal blizu posteriornega dela kondila stegnenice (slika 13) (10). V nasprotju z MCL se ne prirašča na menisk ali sklepno kapsulo, zaradi česar je lateralni menisk bolj ohlapen in podvržen poškod- bam (18). anteriorne podporne strukture kolena Ekstenzorni aparat ojačuje koleno z ante- riorne strani. Omogoča dinamično eksten- zijo v kolenu in patelofemoralno stabilizacijo med gibanjem. Sestavljen je iz tetive štiri- glave stegenske mišice, pogačice, patelar- nega ligamenta in patelarnih retinaklov (10). Ob ekstenzornem aparatu se nahajajo tudi Hoffovo maščevje, infrapatelarne burze in parapatelarne plike, ki so pogosti vzroki za bolečino v opisanem področju (8). Tetiva štiriglave stegenske mišice je sestavljena iz podaljškov mišice rectus femo- ris (povrhnji del), vastus lateralis in vastus medialis (sredinski del) in vastus intermedius (globoki del), ki se združijo v skupno teti- vo nekje 5 cm nad pogačico. Na MR je vide- ti laminirano, saj je sestavljena iz več delov, med katerimi je vmesno maščevje. Najbolje Slika 11. MR-slika kolena v PD FS-sekvenci v koro- nalni ravnini, prerez skozi anteriorni del femoroti- bialnega sklepa prikazuje iliotibialni trakt (ITT; bele puščice). PD FS  – sekvenca protonske gostote z izničenjem signala maščevja (angl. proton densi- ty fat saturation). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 96 97 Med Razgl. 2024; 63 (1): ITT PCL Golenica AB LFK MFK Slika 12. MR-slika kolena v PD FS-sekvenci v koronarni ravnini na nivoju interkondilarne zareze (slika A) in sagitalni ravnini na nivoju glavice mečnice (slika B). Slika B prikazuje LCL (bele oznake). LCL poteka od lateralnega kondila stegnenice do golenice in koleno ojačuje s posterolateralne strani. PD FS – sekvenca protonske gostote z izničenjem signala maščevja (angl. proton density fat saturation), LCL – (lat. ligamentum collaterale laterale), ITT – ilitobialni trakt, LFK – lateralni kondil stegnenice, MFK – medialni kondil ste- gnenice, PCL – zadnja križna vez (lat. ligamentum cruciatum posterius oz. angl. anterior cruciate ligament). sklepni hrustanec lateralni retinakel suprapatelarna burza medialni retinakel suprapatelarna burza pogačica stegnenica ITT LCL MCL ACL n. peroneus m. semitendinosus m.semimembranosus in a., v. poplitea m. gracilis v. saphena magna m. sartorius m. biceps femoris Slika 13. Aksialni prerez kolena z označenimi strukturami, vidnimi na MR kolena. MCL – medialna kolate- ralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral ligament), LCL – lateralni kolateralni ligament (lat. ligamentum collaterale laterale), ITT – iliotibialni trakt, ACL – sprednja križna vez (lat. liga- mentum cruciatum anterius oz. angl. anterior cruciate ligament). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 97 je vidna v sagitalni ravnini, kjer je kot trak znižanega signala, sestavljen iz 3–4 snopov, z vmesnimi zvišanimi signali (slika 14) (10). Povrhnja vlakna mišice rectus femoris pote- kajo preko anteriorne površine pogačice in se nadaljujejo v patelarni ligament (18). Patelarni ligament poteka od spodnje- ga roba pogačice in se narašča na grčavi- no golenice (slika 14). Na aksialnem prerezu skozi golenični plato ga vidimo kot temen, homogen trak znižanega signala, ki ante- riorno pokriva pogačico (10). Normalno je debeline 5–6 mm. Na MR lahko vidimo fokalno višji signal infrapatelarno pri nor- malnem ligamentu (t.i. »magic angle effect«) (8). Ob ekstenziji kolena, ko je štiriglava ste- genska mišica sproščena, se tetiva lahko naguba, in je na MR vidna kot več trans- verzno orientiranih tračkov srednje jakosti signala na mestu gube (10). 98 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena Patelarna retinakuluma stabilizirata pogačico z medialne in lateralne strani. Na MR sta vidna kot linearna, fibrozna tračka znižanega signala, ki se razširjata medial- no in lateralno od pogačice proti stegneni- činim kondilom (slika 14) (17). Medialni je sestavljen iz več plasti, izmed katerih je naj- bolj kranialni in najpomembnejši medialni patelofemoralni ligament (MPFL). MPFL se prirašča na stegnenico med medialnim epi- kondilom in adduktornim tuberklom ter poteka ob superomedialnem delu pogačice. Medialni patelofemoralni ligament velja za pomembnega pasivnega zaviralca preko- merne lateralne translacije pogačice (20). Ostale strukture kolena Pod pogačico je za patelarnim ligamentom infrapatelarno oz. Hoffovo maščevje. Na svoj položaj je pritrjeno s tanko sinovialno gubo AB stegnenica stegnenica mečnica pogačica pogačica golenica LFK LFK MFK medialni patelarni retinakel MCL lateralni menisk Slika 14. MR-slika kolena v PD FS-sekvenci v sagitalni ravnini na nivoju lateralnega meniska (slika A) in aksialni ravnini na nivoju patelofemoralnega sklepa (slika B). Slika A in B prikazujeta ekstenzorni aparat kolena. Slika A prikazuje pogačico, omejeno s tetivo štiriglave stegenske mišice (bela puščica) in patelar- nim ligamentom (modra puščica). Slika B prikazuje medialni patelarni retinakel (del katerega je tudi medial- ni patelofemoralni ligament), ki pasivno omejuje premike pogačice v medialni smeri. Vidna sta tudi lateralni retinakel (bel trikotnik na sliki B) in MCL. LFK – lateralni kondil stegnenice, MFK – medialni kondil stegnenice. PD FS – sekvenca protonske gostote z izničenjem signala maščevja (angl. proton density fat saturation), MCL – medialna kolateralna vez (lat. ligamentum collaterale mediale oz. angl. medial collateral ligament). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 98 (lat. ligamentum mucosae), ki se narašča na interkondilarno zarezo. Je največja mašč- obna blazinica kolena. Poleg nje sta pogo- sto vidni tudi prefemoralna in maščobna blazinica štiriglave stegenske mišice (10). Sinovialne plike so ostanki embrional- nega tkiva, različno prisotni pri posamez- nikih. Medialna patelarna plika je tanek fibrozen trak, ki poteka od medialne sklep- ne ovojnice proti medialni površini pogačice. Prisotna je pri približno polovici populaci- je. Zadebeljena je videti podobno kot raz- trgan menisk, zato je njena prepoznava na MR pomembna (10, 17). Kolenska kapsula tvori več s tekočino napolnjenih vrečk, imenovanih burze, ki zmanjšujejo trenje v sklepu, večinoma se nahajajo okoli narastišč tetiv. Pomembnejše so suprapatelarna burza nad pogačico, med stegnenico in tetivo štiriglave stegenske mišice, prepatelarna burza med pogačico in kožo in povrhnja (pred goleničinim tuber- klom) ter globoka (med golenico in distal- nim delom patelarnega ligamenta) infra- patelarna burza (12). Manjša količina tekočine v globoki infrapatelarni burzi (< 3 mm) je normalna najdba na MR-pre- iskavi (10). ZaKLjUČEK  Pomembnost slikovnih preiskav v medi- cinski diagnostiki je nedvomno velika, saj vpliva na različne vidike obravnave bolni- kov. Vključevanje radiologije v medicinsko izobraževanje postaja izrednega pomena, saj se skupaj s porastom števila slikovnih pre- iskav tudi specialisti, ki niso radiologi, aktivno vključujejo v interpretacijo radio- loških slik. Zato je zelo pomembno, da se študentje medicine že zgodaj v učnem pro- cesu spoznajo z radiološkimi preiskavami in se naučijo njihove osnovne interpretacije. Poleg interpretacije je pomembno tudi pra- vilno napotovanje na slikovne preiskave, saj lahko napačna napotitev povzroči nepo- trebna tveganja za zdravje bolnikov in potrato njihovega časa ter odvečen strošek za bolnišnico. Da bodo bodoči zdravniki sposobni sprejemati varne in pravilne odlo- čitve, bi tako radiološki učni načrt moral vsebovati znanje o indikacijah, kontraindi- kacijah in tveganjih, povezanih z različni- mi slikovnimi preiskavami. Evropsko radiološko združenje (European society of radiology, ESR) je v tem kontekstu razvilo priporočen učni načrt za študente medici- ne, ki vključuje osnovno znanje radiologi- je. Ta pobuda je namenjena zapolnitvi vrzeli v medicinskem znanju in omogočanju bolj- še priprave bodočih zdravnikov na sodob- ne izzive v klinični praksi. Harmonizacija pouka radiologije na evropski ravni, kot jo predlaga ESR, prinaša standardizirane smer- nice, ki bodo omogočile enotnejše in celo- vitejše izobraževanje študentov medicine glede radiologije in kasneje izboljšale delo zdravnikov v kliničnem okolju. V prispevku smo prikazali radiološko anatomijo kolena, sklepa, izpostavljenega pogostim poškodbam in degenerativnim procesom, ki je eden najpogostejših vzro- kov za obisk zdravnika. Poznavanje nor- malne radiološke anatomije kolenskega sklepa zdravnikom omogoča razlikovanje med različnimi patološkimi stanji, kar doprinese k boljši obravnavi bolnikov in pravilnim odločitvam o zdravljenju v kli- nični praksi. 99 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 99 LITERaTURa 1. Heptonstall NB, Ali T, Mankad K. Integrating radiology and anatomy teaching in medical education in the UK— the evidence, current trends, and future scope. Acad Radiol. 2016; 23 (4): 521–6. doi: 10.1016/j.acra.2015.12.010. 2. Zwaan L, Kok EM, van der Gijp A. Radiology education: a radiology curriculum for all medical students? Diagnosis (Berl). 2017; 4 (3): 185–9. doi: 10.1515/dx-2017-0009 . 3. Farmakis SG, Chertoff JD, Straus CM, et al. Perspective: mandatory radiology education for medical students. Acad Radiol. 2023; 30 (7): 1500–10. doi: 10.1016/j.acra.2022.10.023. 4. 14. Mariborsko ortopedsko srečanje: Koleno v ortopediji; 2018 Nov 9; Maribor; Maribor: Univerzitetni klinični center; 2018; 13–22. 5. Gottsegen CJ, Eyer BA, White EA, et al. Avulsion fractures of the knee: imaging findings and clinical signifi- cance. Radiographics. 2008; 28 (6): 1755–70. doi: 10.1148/rg.286085503. 6. Murphy A, Hartley L. Knee radiograph (an approach). Radiopaedia.org [internet]. 2014 [citirano 2023 Sep 12]. Dosegljivo na: https://radiopaedia.org/articles/knee-radiograph-an-approach 7. Martinoli C. Musculoskeletal ultrasound: technical guidelines. Insights Imaging. 2010; 1 (3): 99–141. doi: 10.1007/s13244-010-0032-9. 8. 14. Mariborsko ortopedsko srečanje: Koleno v ortopediji; 2018 Nov 9; Maribor; Maribor: Univerzitetni klinični center; 2018; 53–58. 9. Broder J. Diagnostic Imaging for the Emergency Physician. Elsevier, 2011. 10. Chien A, Weaver JS, Kinne E, et al. Magnetic resonance imaging of the knee. Pol J Radiol. 2020; 85 (1): e509–31. doi: 10.5114/pjr.2020.99415. 11. Sodhi N, Jacofsky DJ, Chee A, et al. Benefits of CT scanning for the management of knee arthritis and arthroplasty. J Knee Surg. 2021; 34 (12): 1296–303. doi: 10.1055/s-0040-1708041. 12. Dekleva A, Lenart I, Širca A, et al. Anatomija. Ljubljana: Rangus; 1986. 13. Lopes C, Vilaca A, Rocha C, et al. Knee positioning systems for X-ray environment: a literature review. Phys Eng Sci Med. 2023; 46 (1): 45–55. doi: 10.1007/s13246-023-01221-y. 14. Gray H. Gray’s anatomy. 41 ed. London: Arcturus Publishing; 2013. 15. Hash TW. Magnetic resonance imaging of the knee. Sports Health. 2013; 5 (1): 78–107. doi: 10.1177/1941738112 468416. 16. Chhabra A, Subhawong TK, Carrino JA. A systematised MRI approach to evaluating the patellofemoral joint. Skeletal Radiol. 2011; 40 (4): 375–87. doi: 10.1007/s00256-010-0909-1. 17. Gimber LH, Hardy JC, Melville DM, et al. Normal magnetic resonance imaging anatomy of the capsular liga- mentous supporting structures of the knee. Can Assoc Radiol J. 2016; 67 (4): 356–67. doi: 10.1016/j.carj.2015.11.004. 18. Crim J, Manaster BJ, Rosenberg Z. Imaging Anatomy: knee, ankle, foot. 2 ed. Elsevier; 2017. 19. Gottsegen CJ, Eyer BA, White EA, et al. Avulsion Fractures of the Knee: Imaging Findings and Clinical Significance. RadioGraphics. 2008; 28 (6) : 1755–1770. doi: 10.1148/rg.286085503. 20. Goslar T, Veselko M. Vloga medialnega patelofemoralnega ligamenta pri stabilizaciji pogačice v patelofemoralnem sklepu in načini rekonstrukcije patelofemoralnega ligamenta. Med Razgl. 2007; 46 (4): 321–8. Prispelo 28. 8. 2023 100 Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj Radiološka anatomija kolena mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 100 Tjaša Kitanovski 1 , Jurica Grzelja 2 , Domen Plut 3 večžariščni infantilni jetrni hemangiom – prikaz primera Multifocal Infantile Hepatic Hemangioma – A Case Report IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: otrok, hemangiom, jetra, radiološka diagnostika Infantilni hemangiomi so žilni tumorji, ki se najpogosteje pojavljajo na koži dojenčka, med notranjimi organi pa so najpogosteje prizadeta jetra. Običajno so povsem asimpto- matski, lahko pa povzročajo hudo klinično sliko srčnega popuščanja v prvih šestih mese- cih življenja. UZ in MR so nam v pomoč pri prikazu lezij, oceni njihove velikosti, številčnosti in lokacije. Pomembno je, da s preiskavami predvsem izključimo jetrne malignome otrok (kot sta hepatoblastom in metastatski nevroblastom). Simptomatske hemangiome začne- mo zdraviti s propranololom, ki učinkovito zmanjša velikost tumorja in simptome, ki jih ta povzroča. V primeru neodzivnosti na zdravljenje z zdravili ali življenjske ogroženosti razmislimo tudi o uporabi embolizacije ali presaditvi jeter. V članku predstavljamo primer šestmesečne deklice, ki je prišla v bolnišnico z znaki srčnega popuščanja, v Klinični center pa zaradi dodatne diagnostike srčnega popuščanja. S slikovnimi preiskavami smo odkrili številne jetrne spremembe, skladne z diagnozo več- žariščnega infantilnega jetrnega hemangioma, ki je zaradi povečanega pretoka krvi skozi spremembe povzročil hemodinamsko obremenitev srca in srčno popuščanje. Deklica je pri- čela zdravljenje s propranololom in kortikosteroidi, po katerem je prišlo do kliničnega izboljšanja in regresije večžariščnega infantilnega jetrnega hemangioma. aBSTRaCT KEY WORDS: child, hemangioma, liver, diagnostic radiology Infantile hemangiomas are vascular tumors that commonly occur on an infant’s skin, but can also affect internal organs, with the liver being the most frequently affected. Typically, they are asymptomatic, but they can lead to life-threatening congestive heart failure wit- hin the first six months of life. Ultrasound and MRI are helpful in visualizing the lesions, assessing their size, number, and location, which helps with excluding liver malignan- cies in children, such as hepatoblastoma and metastatic neuroblastoma. Symptomatic hemangiomas are usually treated with propranolol, which effectively reduces the size of the tumor and alleviates its symptoms. In cases of unresponsiveness to the medical 1 Tjaša Kitanovski, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; tjasa.kitanovski@gmail.com 2 Jurica Grzelja, dr. med., Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju, Klinički bolnički centar Zagreb, Kišpatićeva ulica 12, 10000 Zagreb, Hrvaška 3 doc. dr. Domen Plut, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za radiologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 101 Med Razgl. 2024; 63 (1): 101–8 • doi: 10.61300/mr6301007 • Pregledni članek mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 101 noma nastopi do osmega leta starosti (1). Za obdobje proliferacije je značilna neoan- giogeneza, z razvojem močnih prehranje- valnih arterij in odvodnih ven, ter nastan- kom nizkoupornih sinusoidnih prostorov v hemangiomu. Tovrstna zgradba lahko pri- pelje do hemodinamsko pomembnega arte- riovenskega (AV) spoja, ki lahko vodi v nasta- nek srčnega popuščanja. V fazi involucije se žilni prostori nato razširijo in dobijo zna- čilen kavernozni videz (1). Glede na obseg prizadetosti jetrnega tkiva jih delimo na žariščne, večžariščne in difuzne. Delitev je pomembna za nadaljnje spremljanje in vodenje bolnikov, saj difu- zni in večžariščni IHH predstavljajo večje tveganje za resne zaplete, medtem ko so žariščni IHH večinoma asimptomatski in so relativno pogosta naključna UZ-najdba (5). Patognomonično za IHH je, da se pozitivno obarvajo pri imunohistokemijski reakciji na prenašalec glukoze tipa 1 (angl. glucose tran- sporter type 1, GLUT-1), s čimer jih lahko loči- mo od drugih jetrnih sprememb (2, 6, 7). Klinična slika IHH so običajno asimptomatski in jih odkri- jemo povsem naključno ob UZ-preiskavi tre- buha. Zaradi svoje velikosti lahko povzročijo povečanje jeter (hepatomegalija), ki se kaže s povečanim in napetim trebuščkom otro- ka, kar je najpogostejša klinična manife- stacija. V laboratorijskih izvidih običajno ni odstopanj, redko povzročajo anemijo in občasno hiperbilirubinemijo (7). 102 Tjaša Kitanovski, Jurica Grzelja, Domen Plut večžariščni infantilni jetrni hemangiom – prikaz primera treatment or life-threatening situations, embolization or liver transplantation may be con- sidered. We present a case of a six-month-old girl, presenting with signs of congestive heart failure, who was admitted to the hospital for additional diagnostics. Through imaging studies, multiple liver changes were identified, consistent with the diagnosis of multi- focal infantile hepatic hemangioma, which, due to increased blood flow through the liver, resulted in cardiac overload and congestive heart failure. Treatment with propranolol was initiated, leading to clinical improvement and regression of the infantile hepatic heman- gioma. UvOD Hemangiomi so pogosti benigni žilni tumor- ji otrok, ki se pojavljajo predvsem na koži, lahko pa jih najdemo tudi v jetrih ali drugih notranjih organih. Glede na klinični potek in vzrok nastanka jih delimo na infantilne hemangiome (IH) in kongenitalne heman- giome, ki so redkejši. IH nastanejo v prvem letu po rojstvu, v 85% jih odkrijemo pred sta- rostjo šestih mesecev. Pojavljajo se pri 4–10% otrok, pogosteje pri deklicah in nedono- šenčkih (1). Jetrni infantilni hemangiomi (angl. infantile hepatic hemangioma, IHH) so večinoma asimptomatski in jih odkrijemo šele naključno pri UZ-preiskavi. Kljub svoji benigni naravi lahko v redkih primerih pov- zročajo življenjsko ogrožajoča stanja, zato predstavljajo pomemben dejavnik tveganja za perinatalno obolevnost in umrljivost (1, 2). INFaNTILNI jETRNI HEMaNGIOMI IHH so najpogostejši benigni tumorji jeter otrok. Ocenjuje se, da se pojavljajo pri 1 na 200.000 otrok letno (3). Najverjetneje nasta- nejo zaradi hipoksičnega stresa, ki vodi v moteno uravnavanje angiogeneze in raz- voj tumorja (1, 4). Dejavniki tveganja za raz- voj IHH še niso popolnoma znani, večina avtorjev pa jih povezuje z nizko porodno težo in nedonošenostjo otroka ter pozitivno družinsko anamnezo (5). IHH ima dve razvojni obdobji – obdob- je proliferacije, ki nastopi v prvih 18 mese- cih življenja, in obdobje involucije, ki traja do popolnega izginotja tumorja, kar veči- mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 102 Žariščni IHH so najpogostejša oblika IHH, ki redko povzroča težave. Večžariščni in še posebej difuzni IHH preraščajo večji del jetrnega parenhima, zato so pogosteje simptomatski in povzročajo razne zaplete. Klinična slika otroka se lahko kaže z izra- zito povečanimi jetri, ki pritiskajo na pri- ležne strukture (na prsno votlino, spodnjo votlo veno in druge trebušne organe), kar lahko vodi v nastanek utesnitvenega sin- droma trebuha, z njim povezano dihalno sti- sko in večorgansko odpoved (5, 7). Ob večjem AV ali portalno-venskem spoju v tumorju pride do hemodinamske obremenitve srca, ki vodi v razvoj srčnega popuščanja (5, 7). Difuzni IHH lahko proizvajajo tudi večje količine jodotironin dejodinaze tipa 3, ki ina- ktivira tiroksin (T4) in povzroča hipotiro- zo, kar moti normalen razvoj otroka (1). IHH v več kot 60 %, predvsem pri več- žariščnih in difuznih oblikah, spremljajo tudi hemangiomi kože (5). Diagnostični pristop Diagnozo postavimo na osnovi anamneze, kli- ničnega pregleda in slikovnih preiskav (2). Pri simptomatskih otrocih, pri katerih klinično sumimo na spremembo v jetrih, in pri otro- cih, ki imajo prisotnih vsaj pet hemangiomov kože, se kot prvo slikovno metodo priporo- ča UZ jeter (8). Pri UZ uporabimo tudi dop- plersko tehniko pregledovanja, s katero lahko natančneje opredelimo ožiljenost tumorja, kar je načeloma dovolj povedno za postavitev dia- gnoze (2). Značilen UZ-videz IHH je dobro zamejena kroglasta hipoehogena, hipereho- gena ali heterogena tvorba z močno prekr- vavljenostjo, vidno pri dopplerski preiskavi. Lahko je posamična, večžariščna ali difuzno razpršena po celotnih jetrih (5). Za dodatno oceno in dokončno posta- vitev diagnoze opravimo še UZ-pregled ob uporabi intravenoznega kontrastnega sred- stva (KS) (angl. contrast enhanced ultrasound, CEUS) ali MR jeter (2). MR-slikanje pri otrocih zaradi odsot- nosti ionizirajočega sevanja uporabljamo pogosteje kot CT-preiskavo. Za MR znači- len izgled IHH je dobro omejena jetrna spre- memba, ki je na T1-poudarjenem slikanju hipointenzivna zaradi vsebnosti hemosi- derina, na T2-poudarjenem slikanju pa hiperintenzivna zaradi mnogih žilnih pro- storov v notranjosti tumorja. Občasno je tudi različne intenzitete zaradi področij krvavi- tve, nekroze, fibroze in kalcinacij v notra- njosti tumorja. Po dodatku KS je pri MR-pre- iskavi za hemangiome značilna periferna ojačitev signala s postopnim obarvanjem sredine spremembe (centripetalno barvanje) in zadrževanje KS v poznih fazah slikanja (slika 4). Odsotnost žilne invazije in lim- fadenopatije dodatno nakazujeta benignost spremembe (6, 9). Za biopsijo spremembe se načeloma ne odločamo, saj gre za invazivno metodo, ki zaradi značilnega izgleda tumorja pri radio- loških preiskavah s KS pogosto ni potreb- na. V poštev pride predvsem pri atipičnem izgledu IHH za izključitev malignoma (5). IHH je po postavitvi diagnoze treba redno spremljati z UZ trebuha vsaj eno leto oz. do popolne regresije, sprva v intervalih na dva tedna, ki jih ob stabilnem stanju ali manjšanju tumorja lahko podaljšujemo (2). Zdravljenje Večina IHH predstavlja asimptomatske žariščne hemangiome, ki zelo redko pov- zročajo težave in v večini primerov spon- tano regradirajo. Za zdravljenje se tako odločamo le ob nastanku zapletov, ki pa so pogostejši v primeru večžariščnih in difuz- nih sprememb (5, 8). Včasih so za zdravljenje IHH priporočali predvsem kortikosteroide, ki pa jih je zaradi manjšega števila resnih stranskih učinkov v zadnjih letih zamenjal propranolol, ali pa kombinacija zdravljenja propranolola s kortikosteroidi. Propranolol pospeši zmanjšanje in involucijo spremem- be. Po uvedbi propranolola v zdravljenje IHH se je znatno zmanjšalo število potrebnih interventnih in kirurških posegov za zdrav- ljenje IHH (5, 7). 103 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 103 Kadar srčnega popuščanja in drugih težjih zapletov kljub maksimalnemu far- makološkemu zdravljenju ne moremo obvladati, se odločimo za znotrajžilno ali kirurško zdravljenje (2, 5, 7). Poleg samega tumorja zdravimo tudi zaplete, ki jih povzroča (npr. ob nastanku hipotiroze uporabljamo nadomestke ščit- ničnih hormonov) (5). PRIKaZ PRIMERa Starši so k zdravniku pripeljali šestmese- čno deklico z vztrajajočim kašljem, hitrej- šim dihanjem in utrudljivostjo pri joku. Ob pregledu je imela na koži prsnega koša viden večji hemangiom, ob avskultaciji srca pa nad celotnim prekordijem slišen sistol- ni šum. V laboratorijskih izvidih so izstopale povišane vrednosti N-terminalnega konca natriuretskega peptida tipa pro B in blago povišan ščitnico spodbujajoči hormon (angl. thyroid stimulating hormone, TSH) ob nor- malnih vrednostih ščitničnih hormonov. Zaradi suma na srčno napako so deklici opravili RTG prsnih organov (RTG pc) in UZ srca. Na RTG pc so bili prisotni radiološki znaki srčnega popuščanja (slika 1), na UZ srca pa so ugotovili srčno popuščanje s pove- 104 Tjaša Kitanovski, Jurica Grzelja, Domen Plut večžariščni infantilni jetrni hemangiom – prikaz primera čanim iztisnim deležem in pljučno hiper- tenzijo zaradi povečanega pretoka krvi skozi pljuča. Deklica je bila napotena na nadaljnjo obravnavo v Univerzitetni klini- čni center Zagreb. V kliničnem centru so ji zaradi suma na srčno napako opravili CT-angiografsko sli- kanje srca, ki je prikazalo povečano srce in znake srčnega popuščanja, strukturnih nepravilnosti, ki bi pojasnile vzrok, pa ni bilo videti. Pri preiskavi so bila delno pri- kazana tudi jetra, kjer so bile vidne števil- ne žariščne lezije, ki jih ni bilo mogoče natančno opredeliti, saj je bilo slikanje opravljeno le v eni fazi (slika 2). Za opredelitev naključno odkritih spre- memb v jetrih so deklici dodatno opravili UZ trebuha (slika 3). Vidna so bila poveča- na jetra s številnimi dobro zamejenimi okroglimi spremembami, hipoehogenimi glede na jetrni parenhim in razširjene hepa- tične vene. Spremembe so bile po struktu- ri heterogene, vsebovale so več cistično razširjenih prostorov, na dopplerski UZ-pre- iskavi so bile močno prekrvavljene. Glede na UZ-lastnosti sprememb je bil postavljen sum na večžariščni IHH. Za dokončno opredelitev so deklici opravili še Slika 1. Rentgensko slikanje prsnih organov pri šest- mesečni deklici z večžariščnim infantilnim heman- giomom. Na sliki je vidno povečano srce, ki sega do levega lateralnega roba prsnega koša. Prisotni so znaki povečanega pretoka skozi pljučno arterijsko žilje (razširjene osrednje pljučne arterije, prerazporeditev pljučnega krvnega obtoka v zgornje dele pljuč) in blag intersticijski edem pljuč (zadebeljen pljučni intersticij). Slika 2. Aksialni prerez jeter na CT-slikanju s kon- trastnim sredstvom pri šestmesečni deklici z več- žariščnim infantilnim hemangiomom. Slika prikazuje povečana jetra s številnimi okroglimi lezijami, ki se že v arterijski fazi po aplikaciji kontrastnega sredstva močno obarvajo. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 104 MR-slikanje trebuha s KS (slika 4), ki je dia- gnozo dokončno potrdilo. Določili smo tudi nivo tumorskega označevalca α-fetopro- teina (AFP) za izključitev malignoma, ki pa ni bil povišan. Zaradi prisotnih znakov srčnega popuš- čanja smo pri deklici uvedli zdravljenje s propranololom v kombinaciji s predni- zolonom. Kot podporno zdravljenje je poleg opisanih zdravil zaradi izrazite simptoma- tike srčnega popuščanja prejemala tudi diuretično zdravljenje s furozemidom, hidroklortiazidom in spironolaktonom ter digoksin. Zaradi zdravljenja s kortikosteroidi je prejemala tudi zaviralce histaminskih receptorjev 2 (H 2 ) in vitamin D 3 . Na kontrolnem pregledu po dvomese- čnem zdravljenju so starši povedali, da je deklica telesno bolj aktivna, lažje diha in se le občasno močno preznoji. Kontrolni UZ trebuha je pokazal regresijo IHH za okoli 30%. Izboljšanje je bilo zaznano tudi na kar- diološkem pregledu; pljučna hipertenzija in obremenitev desnega srca sta bili manj izra- ženi. Na pregledu pri pediatričnem gastroen- terologu v devetem mesecu starosti so opisali, da se je dekličino prehransko sta- nje izboljšalo in da primerno pridobiva na telesni teži (50. percentila za starost in spol), bila pa je nekoliko nižja od sovrstnikov (10. percentila za starost in spol). Zaradi 105 Med Razgl. 2024; 63 (1): AB Slika 3. UZ-posnetka jeter pri šestmesečni deklici z večžariščnim infantilnim hemangiomom. A – multipli hemangiomi v desnem jetrnem režnju. Spremembe so videti heterogeno, dobro omejene in hipoehogene glede na jetrni parenhim. Nekatere izmed sprememb vsebujejo tudi cistične prostore in manjša hipere- hogena področja (kalcinacije). B – dopplerska UZ-preiskava, ki prikaže izrazito močno prekrvavitev tumor- skih sprememb, značilno za žilne tumorje. AB C Slika 4. MR-posnetek jeter (T1-poudarjena sekvenca v aksialni ravnini po dodatku kontrastnega sredstva) pri šestmesečni deklici z večžariščnim infantilnim hemangiomom. A – večžariščne dobro omejene spre- membe v jetrih, ki so na nativnem MR-posnetku videti hipointenzivno glede na jetrni parenhim. B in C – spremembe po dodatku kontrastnega sredstva. B – značilno kopičenje kontrastnega sredstva ob robovih spremembe v zgodnjih fazah slikanja. C – centripetalno polnjenje s kontrastnim sredstvom v pozni fazi slikanja. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 105 zmanjšanja sprememb v jetrih in želje, da bi se izognili negativnim vplivom na dekli- čin razvoj, so se odločili postopno ukiniti odmerek kortikosteroidov. RaZPRava Pri deklici je bil sum na večžariščni IHH postavljen na UZ in UZ-dopplerski pre- iskavi jeter. Večžariščna prezentacija je redka oblika IHH, ki se pojavi pri 10–20 % otrok z IHH. Ob diagnozi je 90 % bolnikov mlajših od šest mesecev. V polovici pri- merov se pojavlja skupaj s kožnimi IH. V opisanem primeru je imela deklica manj kot pet kožnih IH, torej pod mejo, pri kate- ri bi po smernicah svetovali izvedbo UZ jeter. Z diagnozo IHH je bilo skladno tudi dekličino srčno popuščanje (9). Najpogostejši vzrok srčnega popušča- nja pri otrocih predstavljajo prirojene srčne napake (PSN), na kar so zaradi prisotnih simptomov srčnega popuščanja pri deklici pomislili tudi v Univerzitetnem kliničnem centru Zagreb. Diagnozo PSN so želeli potrditi s pomočjo UZ in CT-preiskave srca, s slednjo so naključno odkrili spremembe v jetrih. Da bi se izognili izpostavljenosti deklice ionizirajočemu sevanju, bi lahko za izključitev izvensrčnih vzrokov hemodi- namske obremenitve pred CT-slikanjem srca opravili UZ trebuha in glave. Preiskavi lahko prikažeta žilne nepravilnosti (kot npr. hemangiome), anomalijo vene Galeni, AV fistule ipd., ki so pomembni izvensr- čni vzroki hemodinamske obremenitve srca (8). Za opredelitev jetrnih sprememb so deklici opravili UZ trebuha z dopplersko metodo, ki je pokazal za hemangiome zna- čilno obarvanje (slika 3). Ker se podobne spremembe lahko pojavljajo tudi pri drugih benignih in malignih tumorjih, je bilo pri deklici treba opraviti dodatne preiskave. Najboljša diagnostična metoda za potrditev diagnoze IHH je MR s KS, ki nam poda natančne podatke o mestu, velikosti in oži- ljenosti sprememb (6, 8, 9). Pri številnih dobro omejenih jetrnih spremembah, ki se na MR-preiskavi hitro in intenzivno obarvajo s KS, je večžariščni IHH najverjetnejša diagnoza. Na slikanju so bile vidne tudi ostale opisane značilnosti IHH (slika 4) (6). IHH moramo na MR s KS ločiti pred- vsem od hepatoblastoma in metastatskega nevroblastoma, ki sta najpogostejša mali- gnoma v jetrih otrok. Radiološko se hepato- blastom od IHH razlikuje predvsem na T2-poudarjeni sekvenci. Malignom je sprva na slikanju videti heterogeno, po dodatku KS pa kontrast kopiči nehomogeno in počasneje kot IHH. Zaradi infiltrativne rasti ima tudi neostro omejene robove. Metastaze nevro- blastoma se prav tako po aplikaciji KS neho- mogeno obarvajo (6). Značilen radiološki videz in prekrvavi- tev IHH običajno zadoščata za postavitev diagnoze, v primeru majhnega in povsem solidnega tumorja pa ločitev od maligno- ma le s slikovno diagnostiko ni možna. Takrat si lahko dodatno pomagamo z labo- ratorijskimi preiskavami, saj so za hepato- blastom značilne visoke vrednosti AFP v serumu, za nevroblastom pa povišane vrednosti kateholaminov v urinu (2). V nejasnih primerih, predvsem pri atipi- čnem videzu spremembe, lahko dodatno opravimo še jetrno biopsijo in tkivo obar- vamo na prisotnost GLUT-1, značilnega za IH. Metoda se rutinsko ne izvaja, saj zara- di svoje močne ožiljenosti biopsija pred- stavlja veliko tveganje za krvavitev. V pred- stavljenem primeru biopsija ni bila potrebna, saj je MR s KS potrdila značilen vzorec obar- vanja IHH (6, 10). Zaradi znakov srčnega popuščanja je deklica pričela z zdravljenjem s proprano- lolom v kombinaciji s prednizolonom. Propranolol glede na podatke iz literatu- re učinkovito zmanjša IHH pri 86 % bolni- kov, če se zdravljenje začne dovolj zgodaj (v fazi proliferacije), pa kar pri 95%. Ob zdrav- ljenju s propranololom se tumor zmanjša za polovico v 6–8 mesecih (11). Resni stranski 106 Tjaša Kitanovski, Jurica Grzelja, Domen Plut večžariščni infantilni jetrni hemangiom – prikaz primera mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 106 učinki propranolola so v literaturi opisani redko, vseeno pa je priporočeno 1–2 uri po prvem odmerku preveriti srčni utrip, krvni pritisk in krvni sladkor ter postopno uva- jati zdravilo do terapevtskega odmerka (12). V primeru, da se na zdravljenje s pro- pranololom IHH pri deklici ne bi odzval, bi kot nadomestno zdravljenje uporabili kirur- ške in intervencijske tehnike (npr. ligacija jetrne arterije, embolizacija, transplanta- cija jeter) (5). Pri 10–20 % IHH lahko kljub optimal- nemu farmakološkemu zdravljenju pride do smrtno nevarnih zapletov (utesnitveni sin- drom trebuha, napredovalo srčno popušča- nje, jetrna odpoved idr.), ki potrebujejo takojšnje intenzivno zdravljenje (3). Takrat pride v poštev intervencijsko zdravljenje z embolizacijo večjih hemangiomov, saj zaradi akutne ogroženosti življenja otroka nimamo dovolj časa za doseg zadostnega učinka zdravil. Čeprav metoda ni kurativna, pripomore k hitremu izboljšanju simptomov srčnega popuščanja in drugih kritičnih zapletov (utesnitveni sindrom trebuha) ter se uporablja kot adjuvantno zdravljenje propranololu. Pred embolizacijo je treba opraviti arteriografijo jetrnih sprememb. Najpogostejši zaplet po posegu je vročinsko stanje, obstaja pa tudi nizko tveganje za raz- voj jetrne nekroze (13). Podatki o uspešno- sti te metode so skopi, v raziskavah jo opi- sujejo kot 100-% tehnično uspešno, klinična uspešnost pa se med poročili razlikuje; odvisna je od lokacije, velikosti in značilnosti hemangioma ter od splošnega zdravstve- nega stanja bolnika. Večino primerov IHH lahko vseeno obvladamo s kombinacijo propranolola in embolizacije (13, 14). Kirurška resekcija jeter pri nas ni zdrav- ljenje izbora, v določenih tujih centrih pa je prva izbira zdravljenja resektabilnih IHH, še posebej v primeru povišanih vred- nosti AFP, za izključitev jetrnega maligno- ma. Resekcija jeter je uspešna pri 90 % bol- nikov, predstavlja pa povečano tveganje za krvavitev (2, 10). Ob nastanku dihalne odpovedi in napre- dujočega srčnega popuščanja, skupaj s trom- bocitopenijo in koagulopatijo, razmislimo tudi o popolni kirurški odstranitvi jeter in presaditvi jeter, ki pa sta tvegana posega s pogostimi večjimi zapleti po kirurškem posegu in visoko smrtnostjo, zato se upo- rabljata kot zadnja metoda zdravljenja po neuspehu vseh prej opisanih načinov zdra- vljenja (5, 10, 15). ZaKLjUČEK IHH je redka, a kljub temu najpogostejša benigna jetrna tvorba pri otrocih, ki lahko zaradi prisotnosti večjega krvnega spoja v tumorju povzroči življenjsko nevarne zaplete; pri deklici v opisanem primeru je večžariščni IHH privedel do nastanka srčne- ga popuščanja. Zaradi suma na prirojeno srčno napako smo deklici sprva opravili UZ srca, ki ni pojasnil vzroka srčnega popuščanja, in CT- preiskavo srca, kjer so bile naključno vidne multiple spremembe v jetrih. Po izključitvi prirojene srčne napake z UZ srca bi pri deklici pred CT-preiskavo srca lahko opra- vili UZ glave in trebuha za izključitev izven- srčnih vzrokov hemodinamske obremenitve. Diagnozo večžariščnega IHH smo potrdili s pomočjo slikovnih preiskav, kot sta UZ z dopplersko metodo in MR s KS, ki sta poka- zali za IHH značilne vzorce barvanja in izključila diferencialne diagnoze. Deklica je pričela zdravljenje s propranololom v kom- binaciji s kortikosteroidi, kar je po dvome- sečnem zdravljenju privedlo do kliničnega izboljšanja in regresije sprememb v jetrih za 30 %, zato invazivne metode zdravljenja niso bile potrebne. Deklica bo nadaljevala z opisanim zdravljenjem, učinkovitost pa bomo redno spremljali z UZ-pregledi jeter. 107 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 107 LITERaTURa 1. Lewis D, Vaidya R. Hepatic Hemangioma [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2023 [citirano 2023 Apr 30]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518988/ 2. Lah N, Glušič M, Velikonja O, et al. Jetrni hemangiomi pri novorojenčku – pregledni prispevek in retrospektivni pregled kliničnih značilnost bolnikov v obdobju 2010–2020. Slov pediatr. 2022; 29 (1): 8–16. 3. Ernst L, Grabhorn E, Brinkert F, et al. Infantile hepatic hemangioma: Avoiding unnecessary invasive procedures. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2020; 23 (1): 72. 4. Léauté-Labrèze C, Harper JI, Hoeger PH. Infantile haemangioma. The Lancet. 2017; 390 (10089): 85–94. 5. Gong X, Li Y, Yang K, et al. Infantile hepatic hemangiomas: Looking backwards and forwards. Precis Clin Med. 2022; 5 (1). 6. Gnarra M, Behr G, Kitajewski A, et al. History of the infantile hepatic hemangioma: From imaging to generating a differential diagnosis. World J Clin Pediatr. 2016; 5 (3): 273–80. 7. Zavras N, Dimopoulou A, Machairas N, et al. Infantile hepatic hemangioma: current state of the art, controversies, and perspectives. Eur J Pediatr. 2020; 179 (1): 1–8. 8. Krowchuk DP, Frieden IJ, Mancini AJ, et al. Clinical practice guideline for the management of infantile hemangiomas. Pediatrics. 2019; 143 (1). 9. Wannasai K, Settakorn J, Visrutaratna P, et al. A case of infantile hepatic hemangioendothelioma/hemangioma at maharaj nakorn chiang mai hospital. Cureus. 2022; 14 (5): e25240. 10. Long X, Wang Y, Zheng K, et al. Infantile hepatic haemangioendothelioma resection in a newborn: A case report and literature review. J Int Med Res. 2020; 48 (7): 030006052093432. 11. Tian R, Liang Y, Wang J, et al. Propranolol for infantile hepatic hemangioendothelioma: Clinical evaluation of drug efficacy and safety using a single-center patient cohort. Ann Hepatol. 2020; 19 (5): 530–4. 12. Tsai MC, Liu HC, Yeung CY. Efficacy of infantile hepatic hemangioma with propranolol treatment. Medicine. 2019; 98 (4): e14078. 13. Wang L, Song D, Wu C, et al. Infantile hepatic hemangioendothelioma associated with pulmonary artery hypertension and cardiac insufficiency successfully treated with transcatheter arterial embolization and pro- pranolol. Medicine. 2020; 99 (24): e20728. 14. Wang L, Li J, Song D, Guo L. Clinical evaluation of transcatheter arterial embolization combined with propranolol orally treatment of infantile hepatic hemangioma. Pediatr Surg Int. 2022; 38(8): 1149–55. 15. Grabhorn E, Richter A, Fischer L, et al. Neonates with severe infantile hepatic hemangioendothelioma: Limitations of liver transplantation. Pediatr Transplant. 2009; 13 (5): 560–4. Prispelo 25. 9. 2023 108 Tjaša Kitanovski, Jurica Grzelja, Domen Plut večžariščni infantilni jetrni hemangiom – prikaz primera mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 108 Valentin Sojar 1* , Marija Gačić Štotl 2* , Matic Bunič 3* , Nina Sojar Košorok 4* , Nina Turk 5 , Breda Barbič-Žagar 6 Spremljanje učinkovitosti mikroniziranega diosmina (Flebavena®) pri bolnikih z akutno hemoroidalno boleznijo Monitoring the Efficacy of Micronized Diosmin (Flebaven®) in Patients with Acute Hemorrhoidal Disease IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: mikronizirani diosmin, hemoroidi, akutna hemoroidalna bolezen IZHODIŠČA. Akutna hemoroidalna bolezen je ena izmed najpogostejših proktoloških bole- zni. Najpogosteje se zdravi kirurško (npr. z ligaturo). Zdravljenje z mikroniziranim dio- sminom kljub njegovi uradni indikaciji še ni tako uveljavljeno. Namen raziskave je bil proučiti učinkovitost zdravljenja z mikroniziranim diosminom (Flebavenom®) pri bolnikih z akutno hemoroidalno boleznijo. METODE. V prospektivno opazovalno neintervencij- sko raziskavo je bilo vključenih 34 bolnikov s simptomi akutne hemoroidalne bolezni, ki se za kirurški poseg niso odločili. Vključeni bolniki so bili zdravljeni z zdravilom Flebaven® v skladu z redno klinično prakso in odločitvijo raziskovalca. Tekom 15-dnev- nega zdravljenja se je trikrat opravilo zajem podatkov o učinkih zdravljenja, in sicer v izho- dišču, 7. in 15. dan zdravljenja. REZULTATI. Po sedmih dneh zdravljenja je bilo opazno izboljšanje simptomov akutne hemoroidalne bolezni (zmanjšani jakost in pogostost krva- vitve, prenehanje krvavitve). 88,9 % bolnikov (N = 27), ki so se udeležili vseh treh zaje- mov podatkov, je po 15 dneh zdravljenja poročalo o zmanjšanju krvavitve v primerjavi z izhodiščem, zdravnikova ocena resnosti akutne hemoroidalne bolezni pa se je v primerjavi z izhodiščem izboljšala pri 85,2 % bolnikov. Med zdravljenjem so opazili zmanjševanje bolečine v anusu, srbečice in izcedka iz anusa. Na tretjem obisku 42,9 % bolnikov (N = 28) ni več potrebovalo kirurškega posega. Bolniki so zdravljenje dobro prenašali, poročali so le o blagih do zmernih neželenih učinkih, ki so bili večinoma izraženi kot prebavne mot- nje. RAZPRAVA. Flebaven® učinkovito lajša simptome in resnost akutne hemoroidalne bolezni ter morda odloži potrebo po kirurškem posegu. * Avtorji si delijo mesto prvega avtorstva. 1 Prim. Valentin Sojar, dr. med., svet., MBA, FEBS, Iatros – dr. Košorok d.o.o., Parmova ulica 51b, 1000 Ljubljana; valentin.sojar@iatros.si 2 Marija Gačić Štotl, dr. med., Iatros – dr. Košorok d.o.o., Parmova ulica 51b, 1000 Ljubljana; marija.gacic-stotl@iatros.si 3 Matic Bunič, dr. med., Iatros – dr. Košorok d.o.o., Parmova ulica 51b, 1000 Ljubljana; matic.bunic@iatros.si 4 Nina Sojar Košorok, dr. med., Iatros – dr. Košorok d.o.o., Parmova ulica 51b, 1000 Ljubljana; nina_kosorok@yahoo.com 5 Nina Turk, mag. farm., Krka d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8000 Novo mesto; nina.turk@krka.biz 6 Breda Barbič-Žagar, dr. med., Krka d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8000 Novo mesto; breda.zagar@krka.biz 109 Med Razgl. 2024; 63 (1): 109–19 • doi: 10.61300/mr6301008 • Raziskovalni članek mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 109 Hemoroidalna bolezen je benigna bolezen, njena resnost pa je odvisna od pogostosti simptomov in kako bolnik le-te dojema. Vpliv na bolnikov življenjski slog in kako- vost življenja se lahko med posamezniki zelo razlikuje, tudi če imajo podobne simp- tome (4). Pri diagnosticiranju hemoroidalne bole- zni se je treba osredotočiti na zdravstveno anamnezo, da bi ugotovili simptome, ki kažejo na bolezen, ter na dejavnike tvega- nja, kot so zaprtje, prehrana z malo vlak- ninami, sedeč način življenja in nosečnost. Potrditev diagnoze vključuje klinični vizual- ni pregled anusa in digitalni rektalni pre- gled ter endoskopsko oceno hemoroidalne bolezni (4). Goligherjeva klasifikacija razvršča he- moroidalno bolezen v štiri stopnje glede na klinično resnost, odvisno od tega, ali pro- lapsa ni (stopnja I), ali se je zmanjšal spon- 110 Spremljanje učinkovitosti mikroniziranega diosmina (Flebavena®) pri bolnikih z akutno … aBSTRaCT KEY WORDS: micronized diosmin, hemorrhoids, acute hemorrhoidal disease BACKGROUNDS. Acute hemorrhoidal disease, one of the most common proctological disea- ses, is most often cured by surgical intervention (e.g. ligature). Treatment with micro- nized diosmin, despite its official indication, is not yet so widespread. The aim of this study was to examine the effectiveness of micronized diosmin (Flebaven®) treatment in the presentation of acute hemorrhoidal disease. METHODS. This prospective, observa- tional, non-interventional study included 34 patients with symptoms of acute hemor- rhoidal disease who did not opt for surgical intervention. The enrolled patients were treated with Flebaven® in line with regular clinical practice and based on the researcher’s deci- sion. Over the course of a 15-day treatment, the results were monitored at three data col- lection visits (baseline, day 7 and day 15 of the treatment). RESULTS. After seven days of treatment, an improvement in acute hemorrhoidal disease symptoms (reduced inten- sity and frequency of bleeding and cessation of bleeding) was observed. 88.9% of patients (N = 27) who attended all three visits reported a reduction in bleeding from baseline after 15 days of treatment, and the physician’s acute hemorrhoidal disease severity assessment improved in 85.2% of patients compared to baseline. A trend of reduction in anal pain, itching and discharge was noted during treatment. At the third visit, 42.9% of patients (N = 28) no longer needed surgical intervention. The patients tolerated the treatment well, with only mild to moderate adverse reactions, mainly expressed as gastrointestinal distur- bances. DISCUSSION. Flebaven® effectively alleviates symptoms of acute hemorrhoidal disease and severity, potentially postponing the need for surgical intervention. IZHODIšČa Hemoroidalna bolezen je najpogostejša proktološka bolezen. Ocenjena stopnja raz- širjenosti v populaciji je 4,4%. Najpogosteje prizadene posameznike, stare med 45 in 65 let (1). Poleg tega se 50 % splošne popula- cije, starejše od 50 let, srečuje s simptomi, povezanimi s hemoroidalno boleznijo (2). Za hemoroidalno bolezen je značilen prolaps vnetih in krvavečih žilnih tkiv hemoroidalnega tkiva, ki je povezan z viso- ko stopnjo ponovitev in velikim bremenom za posameznika (3). Najpogosteje jo sprem- lja neboleča rektalna krvavitev, ki se poja- vi med odvajanjem blata ali takoj po njem. Drugi pogosti simptomi so otekanje, izce- dek, draženje kože okrog danke, srbečica in nelagodje. Bolečina je pri nezapleteni hemo- roidalni bolezni redka, njena prisotnost pa lahko kaže na druge zdravstvene težave (npr. rano, absces, pudendalno nevralgijo). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 110 tano (stopnja II) ali ročno (stopnja III) ter ali je trajen (stopnja IV) (5). Možnosti zdravljenja hemoroidalne bolezni vključujejo konservativne metode (npr. spremembo prehrane in življenjske- ga sloga) in zdravljenje z zdravili (npr. venoaktivnimi zdravili, ki so poznana tudi kot flebotoniki, med katere spada mikro- nizirani diosmin) ter manj invazivne postop- ke, kot so skleroterapija, elastična ligatu- ra, infrardeča koagulacija, radiofrekvenčna ablacija, ali invazivne kirurške posege. Hemoroidalna bolezen se pogosto ponovi, pri čemer se v raziskavah, ki poročajo o dokazih iz vsakdanje klinične prakse (angl. real-world evidence, RWE), poroča o stopnjah ponovitve 0–56,5 % po operaciji ali drugem posegu (3). Cilj konzervativnega zdravljenja hemo- roidalne bolezni je obvladovanje simptomov in ne odpravljanje patofizioloških spre- memb. Uravnotežena prehrana z zadostno količino vlaknin in tekočin lahko izboljša konsistenco blata, kar je eden od glavnih ciljev spremembe življenjskega sloga pri konservativnem zdravljenju. Zaprtje in zla- sti trdo blato običajno poslabšata simpto- me, povezane s hemoroidalnim prolapsom. Izboljšata jih lahko redno odvajanje blata ter izogibanje dolgotrajnemu sedenju na stranišču in napenjanju med poskusi odva- janja (3). Farmakološko zdravljenje, vključno z naravnimi zdravilnimi učinkovinami, med katere spadajo tudi flavonoidi (flebo- toniki ali venoaktivna zdravila), ki se pri- dobivajo iz rastlin, znatno ublaži simptome hemoroidalne bolezni (krvavitev, bolečino, srbečico, ponoven pojav simptomov). Te učinkovine povečajo venski tonus, izboljšajo limfno drenažo, krepijo stene žil in stabi- lizirajo prepustnost kapilar. Poleg tega delujejo antioksidativno in protivnetno, s čimer še izboljšajo zaščitno delovanje na žilje. Čeprav mehanizem njihovega delova- nja ni povsem pojasnjen, jih bolniki dobro prenašajo. Imajo malo neželenih učinkov, kot so glavobol, gastrointestinalne težave in občutek mravljinčenja. Delovanje flavo- noidov je bilo raziskano z metaanalizo 14 raziskav, ki so vključevale 1514 bolnikov. Ta je pokazala, da se z uporabo flavonoidov za 58 % zmanjša tveganje za poslabšanje simptomov ali dolgotrajne simptome. Poleg tega se opazno zmanjša tveganje za krva- vitev, trdovratno bolečino, srbečico in pono- vitev simptomov (4, 5). Pri akutni hemoroidalni bolezni se zdravniki večinoma odločijo za kirurški poseg, npr. ligaturo, ki pa je za bolnika bole- ča, stresna in neprijetna. Zdravljenje z mikroniziranim diosminom kljub njego- vi uradni indikaciji še ni tako zelo uveljav- ljeno in ga zdravniki redkeje uporabijo. Poleg tega še ni dobro pojasnjeno, kako lahko mikronizirani diosmin zmanjša res- nost bolezni in ublaži njene simptome ter s tem odloži kirurški poseg. To razumeva- nje je ključnega pomena za klinično odlo- čanje in prilagajanje zdravljenja bolniku. Namen te prospektivne neintervencijske opazovalne raziskave je bil dokazati učin- kovitost mikroniziranega diosmina pri zdravljenju akutne hemoroidalne bolezni. Cilj je bil zagotoviti podrobna spoznanja, ki bodo lahko podlaga za klinično odločanje na podlagi dokazov, in izboljšati razume- vanje terapevtskega potenciala mikronizi- ranega diosmina pri prilagajanju zdravljenja hemoroidalne bolezni bolniku. METODE Raziskava je potekala v Sloveniji v Me- dicinskem centru Iatros med marcem leta 2021 in julijem leta 2022, v zahtevnem obdobju pandemije koronavirusne bole- zni 2019 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19). V njej so aktivno sodelovali trije zdravniki. Namen raziskave je bil proučiti vpliv in dokazati učinkovitost zdravila Flebaven® (Krka, d. d., Novo mesto), ki vse- buje aktivno učinkovino mikronizirani dio- smin, pri bolnikih z akutno hemoroidalno boleznijo. 111 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 111 V raziskavo smo vključili bolnike obeh spolov, starejše od 18 let, s simptomi akut- ne hemoroidalne bolezni, navedenimi med terapevtskimi indikacijami v Povzetku glav- nih značilnosti zdravila (Summary of pro- duct characteristics, SmPC) Flebaven®, in s krvavitvijo zaradi akutne hemoroidalne bolezni, ki v zadnjih treh mesecih niso bili farmakološko in/ali nefarmakološko zdrav- ljeni zaradi te bolezni in so bili sposobni slediti navodilom v protokolu. Pogoja sta bila še bolnikova prostovoljna privolitev po poučitvi ter privolitev za zbiranje, analizo in obdelavo osebnih podatkov. V raziskavo so bili vključeni le bolniki, ki so iz osebnega razloga zavrnili predlaga- no kirurško zdravljenje. Pet vključenih bol- nikov je v preteklosti že imelo različne ope- rativne posege, vključno z ligaturami, sklerozacijo, koagulacijo, laserskim posegom in ekscizijo. Poleg tega jih je 32,4% med razi- skavo jemalo zdravila, predvsem antihiper- tenzive, antitrombotike ter zdravila za zdrav- ljenje bolezni ščitnice in sladkorne bolezni. Bolniki so zdravnika obiskovali v skla- du z redno klinično prakso. Podatki so se zbirali v treh časovnih točkah. Prvi zajem podatkov je bil ob vključitvi bolnika v razi- skavo (ob izhodišču). Na drugem zajemu podatkov so bili zbrani podatki z obiska, opravljenega 7. dan zdravljenja (± 1 dan), na tretjem zajemu pa podatki z obiska 15. dan zdravljenja (± 1 dan). Način zbiranja podatkov je izbral raziskovalec glede na sta- nje v klinični praksi in takratno situacijo s pandemijo COVID-19. Mikronizirani diosmin je bil vsem bol- nikom uveden v skladu s klinično prakso na podlagi zdravnikove odločitve, in sicer na dan njihove vključitve v raziskavo. 73,5 % bolnikov ga je jemalo v obliki tablete po 1.000 mg, 26,5 % pa v obliki tablete po 500 mg. Vsi bolniki so jemali enak dnevni odmerek, in sicer od 1. do vključno 4. dneva zdravljenja 3.000 mg/dan, od 5. do vključno 7. dneva 2000 mg na dan ter od 8. do vklju- čno 15. dneva 1.000 mg/dan. V raziskavi smo zbirali demografske podatke, podatke o ocenah simptomov akutne hemoroidalne bolezni, resnosti bole- zni, izboljšanju bolezni ter izbranem in sočasnem zdravljenju. Med celotno razi- skavo smo spremljali vse neželene dogod- ke (ND) in zbirali podatke o njih. Na kontrolnih obiskih smo raziskoval- ci spremljali učinkovitost zdravljenja tako, da smo ocenili zmanjšanje simptomov AHB (jakosti in pogostosti krvavitve, jakosti občutka srbečice v anusu, jakosti izcedka sluzi, bolnikove resnosti bolezni in izbolj- šanja stanja bolezni) z opisno lestvico ter (jakosti bolečine v anusu) z vizualno ana- logno lestvico (angl. visual analog scale, VAS) 0–10. Glede na bolnikovo informacijo smo jakost krvavitve ocenjevali na podlagi štiri- stopenjske lestvice (vrednost 0 je pomeni- la, da je bil bolnik brez krvavitve, vrednost 4 pa, da je bila krvavitev izjemno močna), pogostost krvavitve na podlagi tristopenj- ske lestvice (0 – krvavitev ni prisotna, 3 – krvavitev je prisotna vsakič ob odvajanju), jakost srbečice na podlagi štiristopenjske lestvice (0 – brez srbečice, 4 – izjemno močna srbečica), jakost izcedka sluzi iz anusa na podlagi štiristopenjske lestvice (0 – brez izcedka sluzi, 4 – izjemno močen izcedek sluzi) in resnost bolezni na podla- gi globalnega kliničnega kazalnika resno- sti bolezni (Clinical Global Impression – Severity Scale, CGI-S), kjer vrednost 1 pomeni »ni bolan«, vrednost 7 pa »zelo hudo bolan« in izboljšanje bolezni na pod- lagi globalnega kliničnega kazalnika izbolj- šanja bolezni (Clinical Global Impression – Improvement Scale, CGI-I), kjer vrednost 1 pomeni »izrazito izboljšanje«, vrednost 7 pa »izrazito poslabšanje«. Za oceno varnost- nega profila smo ND spremljali ves čas zdravljenja. Farmakovigilančno ocenjeni in analizirani opazovani neželeni dogodki so bili skupna pogostost ND ter pogostost ND glede na njihovo vrsto in število ali odstotek bolnikov, ki so zaradi ND prekinili zdravljenje. Vse ND smo razvrstili glede na 112 Spremljanje učinkovitosti mikroniziranega diosmina (Flebavena®) pri bolnikih z akutno … mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 112 povezanost z zdravilom, jakost, resnost, čas do začetka pojava, pogostost, potrebo po zdravljenju in pričakovanost. Za številske spremenljivke smo naved- li numeruse oz. število bolnikov, ki poda- tek imajo (N), največjo vrednost, najmanjšo vrednost, povprečje, vzorčni standardni odklon. Za kategorične spremenljivke smo navedli števila in deleže po posameznih kategorijah. Kjer je bilo to mogoče oz. smi- selno, smo prikazali števila in deleže manj- kajočih vrednosti. Pri navedbi deležev po kategorijah je zaradi zaokroževanja mogo- če, da skupna vsota navedenih deležev ni 100 %. Vsota ustreznih nezaokroženih dele- žev je 100%. Uporabili nismo nobene meto- de za nadomeščanje manjkajočih vrednosti. Obravnavali smo vse bolnike, in sicer pri vsaki spremenljivki z numerusom, ki je ustrezal številu bolnikov s konkretnim podat- kom. Izračune smo opravili s programom Microsoft Office Excel 2019 © , poročilo pa napisali v programu Microsoft Office Word 2019 © . Komisija Republike Slovenije za medi- cinsko etiko je 14. 7. 2020 izdala pozitivno mnenje za opazovalno raziskavo. Javna agencija za zdravila in medicinske pripo- močke je pozitivno mnenje za začetek razi- skave dala 10. 8. 2020. REZULTaTI V raziskavo smo vključili 34 bolnikov, in sicer 41,2 % žensk in 58,8 % moških. Povprečna starost je bila 45,6 ± 13,6 leta. Na prvem zaje- mu smo zbrali podatke 34 bolnikov, na dru- gem zajemu (7. dan) 30 bolnikov, na tretjem zajemu (15. dan) pa 28 bolnikov. Na vseh treh zajemih je bilo 27 bolnikov. Dva bolnika sta na svojo željo predčasno prenehala zdrav- ljenje in nista prišla na tretji zajem – pri eni bolnici so vsi simptomi akutne hemoroidalne bolezni izginili, pri enem bolniku pa so se subjektivno izboljšali. Opazovana primarna cilja zdravljenja sta bila zmanjšanje jakosti in pogostosti krva- vitve. Višje ocene jakosti in pogostosti krvavitve pomenijo večjo resnost bolezni. 113 Med Razgl. 2024; 63 (1): 0 20 40 60 80 100 Bolniki z zmanjšano jakostjo krvavitve Bolniki z zmanjšano pogostostjo krvavitve Delež bolnikov, vključenih v raziskavo (%) 76,7 80,0 Slika 1. Delež bolnikov z doseženima primarnima ciljema sedmi dan zdravljenja glede na izhodiščne podatke (N = 30). mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 113 Vsi bolniki, vključeni v raziskavo, so v izho- dišču poročali o rektalni krvavitvi. Delež bolnikov, pri katerih se je do sedmega dne zdravljenja z mikroniziranim diosminom zmanjšala jakost krvavitve, je bil 80,0-% (N = 24), delež bolnikov, pri katerih se je zmanjšala pogostost krvavitve, pa 76,7-% (N = 23) (slika 1). Delež bolnikov, pri katerih je krvavi- tev do 7. dne zdravljenja z mikroniziranim diosminom popolnoma prenehala, je bil 60,0-%. Izhodiščna povprečna ocenjena jakost bolečine po vizualni analogni lestvi- ci (0–10) se je na drugem zajemu podatkov (7. dan zdravljenja) absolutno zmanjšala za 6, in sicer s povprečno 10 na povprečno 4. Že v izhodišču je bilo brez bolečine 64,7 % bolnikov, zato je bila izhodiščna povprečna jakost bolečine majhna. 7. dan zdravljenja se je ocena jakosti srbečice v primerjavi z izhodiščem izbolj- šala pri 33,3 % bolnikov, pri čemer je bilo 64,7 % bolnikov že v izhodišču brez srbe- čice (slika 2). 114 Spremljanje učinkovitosti mikroniziranega diosmina (Flebavena®) pri bolnikih z akutno … 7. dan zdravljenja se je ocena izcedka sluzi iz anusa glede na izhodišče izboljša- la pri 16,7 % bolnikov. V izhodišču je imelo izcedek 20,5% bolnikov (N=7), 7. dan zdrav- ljenja pa le še 6,6 % bolnikov (N = 2). Izboljšanje ocen jakosti bolečine v anusu, srbečice in izcedka sluzi iz anusa je mogo- če opredeliti tudi kot zmanjšanje bolečine v anusu, srbečice in izcedka sluzi iz anusa. Višje ocene pomenijo večjo resnost, zniža- nje ocene pa zmanjšanje resnosti. 7. dan zdravljenja se je zdravnikova ocena resnosti akutne hemoroidalne bole- zni izboljšala pri 73,3 % bolnikov (N = 22). Pregled je prikazan na sliki 3. Izboljšanje ocene resnosti bolezni se lahko opredeli tudi kot zmanjšanje resnosti bolezni. Pri 16,7 % bolnikov (N = 5) se je ocena resnosti bole- zni izboljšala izrazito, pri 26,7% (N=8) sred- nje in pri 30 % (N = 9) neznatno. Pri 26,7 % bolnikov (N = 8) je stanje ostalo nespre- menjeno. Za skupino bolnikov, ki so bili na vseh treh zajemih podatkov, je bila izvedena 0 20 40 60 80 100 brez srbečice blaga srbečica zmerna srbečica močna srbečica Delež bolnikov, vključenih v raziskavo (%) Izhodiš e č (N = 34) 7. dan zdravljenja (N = 30) 64,7 20,6 8,8 5,9 86,7 6,7 6,7 0,0 Slika 2. Delež bolnikov z različnimi ocenami jakosti srbečice v izhodišču in sedmi dan zdravljenja. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 114 115 Med Razgl. 2024; 63 (1): 0 5 15 25 35 40 10 20 30 ni bolan mejno bolan blago bolan zmerno bolan resno bolan hudo bolan zelo hudo bolan Izhodiš e č (N = 34) 7. dan zdravljenja (N = 30) Delež bolnikov, vključenih v raziskavo (%) 13,3 0,0 0,0 0,0 0,0 36,7 26,7 13,3 10,0 11,8 35,3 26,5 14,7 11,8 Slika 3. Delež bolnikov glede na zdravnikovo oceno resnosti akutne hemoroidalne bolezni v izhodišču in sedmi dan zdravljenja. 0 20 40 60 80 100 7. dan (N = 27) 15. dan (N = 27) 81,5 88,9 Bolniki z zmanjšano jakostjo krvavitve Delež bolnikov z vsemi zajemi podatkov (%) Slika 4. Delež bolnikov z vsemi zajemi podatkov, pri katerih se je jakost krvavitve sedmi in 15. dan zdravljenja zmanjšala. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 115 dodatna statistična analiza, ki je pokazala dodatno zmanjšanje jakosti krvavitve in izboljšanje zdravnikove ocene resnosti akut- ne hemoroidalne bolezni. V tej skupini (N = 27) se je po 7 dneh zdravljenja jakost krvavitve v primerjavi z izhodiščem izbolj- šala pri 81,5% bolnikov (N=22), po 15 dneh pa pri 88,9 % bolnikov (N = 24) (slika 4). Zdravnikova ocena resnosti akutne hemoroidalne bolezni se je po 7 dneh zdrav- ljenja izboljšala pri 74,1% bolnikov (N=20), po 15 dneh pa pri 85,7 % bolnikov (N = 23) z vsemi zajemi podatkov (slika 5). Po 15 dneh zdravljenja z mikronizira- nim diosminom je bilo pri 42,9 % bolnikov, ki so prišli na tretji zajem podatkov (N=28), zdravljenje uspešno in niso potrebovali dodatnega operativnega zdravljenja z name- stitvijo ligature. Varnost zdravljenja smo ocenjevali pri vseh vključenih bolnikih, ki so prejeli vsaj en odmerek mikroniziranega diosmina. Med raziskavo smo zabeležili 14 ND pri 11 116 Spremljanje učinkovitosti mikroniziranega diosmina (Flebavena®) pri bolnikih z akutno … bolnikih (32,4 % vseh vključenih bolni- kov). 11 ND pri devetih bolnikih (26,5 %) je bilo zabeleženih kot blagih, ne resnih, vzro- čno povezanih z zdravilom (neželeni učin- ki). Za nobenega bolnika ni bil zabeležen resen neželeni učinek. Najpogostejši neželeni učinek so bile prebavne motnje, kot sta dispepsija in zapr- tost. 7. dan zdravljenja je o neželenih učin- kih poročalo 8 bolnikov (23,5 %), 15. dan zdravljenja pa trije bolniki (8,9 %). Od bolnikov, ki so prišli na tretji zajem (N = 28), jih je 89,3 % zdravljenje z mikro- niziranim diosminom dobro prenašalo. RaZPRava Oba opazovana primarna cilja (jakost in pogostost krvavitve) sta se med spremlja- njem zdravljenja z mikroniziranim dio- sminom glede na izhodišče izboljšala. Krvavitev je po sedmih dneh zdravljenja pri 60,0 % bolnikov popolnoma prenehala, pri 80,0 % bolnikov se je zmanjšala jakost 0 20 40 60 80 100 7. dan (N = 27) 15. dan (N = 27) Bolniki z izboljšano zdravniško oceno Delež bolnikov z vsemi zajemi podatkov (%) 74,1 85,2 Slika 5. Delež bolnikov z vsemi zajemi podatkov, pri katerih se je zdravnikova ocena resnosti bolezni 7. in 15. dan zdravljenja izboljšala. mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 116 krvavitve, pri 76,7 % bolnikov pa pogo- stost krvavitve. Primerljiva učinkovitost zdravljenja je bila dokazana v raziskavi s 162 bolniki, ki so za zdravljenje akutne hemoroidalne bolezni uporabili mikroni- zirano prečiščeno flavonoidno frakcijo. Po sedmih dneh zdravljenja so opazili pomem- bno zmanjšanje krvavitve pri 55,7–61,5 % bolnikov, pri čemer je krvavitev popolno- ma prenehala pri polovici vključenih bol- nikov (6). Po sedmih dneh zdravljenja z mikroni- ziranim diosminom (N = 30) smo opazili tudi izboljšanje vseh sekundarnih ciljev glede na izhodišče. Po zdravnikovi oceni se je resnost akutne hemoroidalne bolezni izboljšala pri 73,3 % bolnikov. Nihče več ni bil uvrščen v kategorijo hudo bolan, pri nobenem bolniku se bolezen ni poslabša- la. Pri opazovanih parametrih bolečine v anusu, srbečice in izcedka iz anusa je bil delež bolnikov z omenjenimi simptomi majhen že v izhodišču. To potrjuje simp- tomatiko akutne hemoroidalne bolezni, ki se v običajni klinični praksi večinoma kaže s krvavitvijo, medtem ko so simptomi, kot so bolečina, srbečica in izcedek, bistveno redkejši (7). Zaradi majhnega deleža bolni- kov z bolečino v anusu, srbečico in izced- kom iz anusa je interpretacija rezultatov po sedmih dneh zdravljenja z mikroniziranim diosminom omejena. Vseeno pa smo zazna- li izboljšanje simptomov akutne hemoroi- dalne bolezni pri bolnikih z bolečino v anusu, srbečico ali izcedkom iz anusa glede na izhodišče. Analiza skupine 27 bolnikov, ki so bili na vseh treh zajemih podatkov, je pokaza- la še dodatno izboljšanje rezultatov zdrav- ljenja po 15 dneh v primerjavi s 7 dnevi. Jakost krvavitve se je po 7 dneh zdrav-ljenja zmanjšala pri 81,5 % bolnikov, po 15 dneh pa še pri dodatnih 7,4 % bolnikov, skupno pri 88,9 % bolnikov v primerjavi z obdob- jem pred začetkom zdravljenja. Ocena res- nosti bolezni se je po 7 dneh zdravljenja izboljšala pri 74,1 % bolnikov, pri 15-dnev- nem zdravljenju pa še pri dodatnih 11,1 % bolnikov, skupno pri 85,2 % bolnikov. V vsakdanji klinični praksi bi vsem bolnikom, ki so bili vključeni v raziskavo, že ob prvem obisku predlagali kirurški poseg. Izjema bi bili bolniki z medicinsko kontraindikacijo (npr. antikoagulacijskim zdravljenjem) ali bolniki, ki bi kirurškemu posegu nasprotovali iz osebnega razloga. V raziskavo so bili vključeni le bolniki, ki se za kirurški poseg niso odločili iz oseb- nega razloga. Zdravljenje z mikroniziranim diosminom je bilo uspešno pri 42,9 % bol- nikov, saj po 15 dneh zdravljenja niso potre- bovali dodatnega operativnega zdravljenja z namestitvijo ligature oz. drugega kirur- škega posega. Poleg tega so raziskovalci pri bolnikih, zdravljenih z mikroniziranim dio- sminom, na kliničnem pregledu, ki je vklju- čeval tudi endoskopsko oceno akutne hemoroidalne bolezni, opazili manj hiper- emije in vnetja. Ocena je seveda subjektivna, vendar za izkušenega zdravnika na kliniki dovolj zanesljiva, da potrdi spremembo. Bolniki, vključeni v raziskavo, so zdrav- ljenje z zdravilom Flebaven® dobro pre- našali. Med raziskavo smo pri 26,5 % bolnikov zabeležili neželene učinke zdrav- ljenja. Večinoma so bili blagi, najpogoste- je izraženi kot prebavne motnje (dispepsija, zaprtost). 15. dan zdravljenja so o nežele- nih učinkih poročali le še trije bolniki. Od bolnikov, ki so prišli na tretji zajem poda- tkov, jih je 89,3 % zdravljenje z zdravilom Flebaven® dobro prenašalo. Podoben var- nostni profil zdravila Flebaven® je bil zabe- ležen tudi v klinični raziskavi, v kateri sta se ocenjevali učinkovitost in varnost zdra- vila Flebaven® pri bolnikih s kronično ven- sko boleznijo (8). Glavna prednost raziskave je, da je vključevala oceno učinkovitosti in varnosti zdravljenja hemoroidalne bolezni z mikro- niziranim diosminom v vsakdanji klinični praksi. Ker je na tem kliničnem področju v strokovno pregledani literaturi objavljenih le malo dokazov o učinkovitosti zdravljenja 117 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 117 z mikroniziranim diosminom, bodo rezultati te opazovalne raziskave pripomogli k razu- mevanju zdravljenja akutne hemoroidalne bolezni. Glavna omejitev naše raziskave je veli- kost vzorca (34 bolnikov), kar lahko vpliva na splošnost rezultatov in statistično moč raziskave ter omeji zmožnost zaznavanja manjših ali subtilnih učinkov v populaci- ji. Pri začetnem izračunu velikosti vzorca je bil cilj raziskave vključiti 100 bolnikov. Zaradi pandemije s COVID-19, ki je bila raz- glašena med načrtovanjem raziskave, pa se je spremenila struktura bolnikov, napote- nih na kliniko, saj je bil dostop do zdravni- kov takrat omejen. Daljše čakalne dobe za posvet z zdravnikom od pojava simptomov so morda prispevale k večjemu deležu bol- nikov, ki so se zdravili sami. Raziskovalci so opazili, da se je povečalo število bolnikov, ki so imeli simptome akutne hemoroidalne bolezni in so uporabljali različne načine samozdravljenja. Ti bolniki zaradi pred- hodnega zdravljenja niso ustrezali vklju- čitvenim kriterijem za sodelovanje v razi- skavi. Ob vključitvi v raziskavo je vseh 34 bolnikov potrebovalo kirurško intervenci- jo, za katero se iz osebnih razlogov niso odločili. Poleg tega je večji del bolnikov (57,1%) ob koncu te raziskave kirurški poseg še vedno potreboval. To bi lahko pripisali spremenjeni strukturi bolnikov in dolgemu obdobju od pojava simptomov do obiska zdravnika, kar običajno pomeni bolj razvi- to bolezen. Dodatna omejitev raziskave je bila tudi, da zaradi zbiranja nekaterih podatkov na daljavo (po telefonu ali elektronsko) ni bilo mogoče opraviti kliničnega pregleda, npr. endoskopske ocene akutne hemoroi- dalne bolezni. Tretja omejitev raziskave je povezana z literaturo. Našo raziskavo je težko pri- merjati s podobnimi, saj je drugače zasno- vana. Večina dokazov v strokovno pregledani literaturi na tem kliničnem področju poudarja prednosti jemanja fla- vonoidov takoj po kirurškem posegu in ne raziskuje njihovega potenciala za prepre- čevanje ali odložitev posega. Opazovalna raziskava je pokazala, da je bilo zdravljenje z zdravilom Flebaven® učin- kovito, saj so se simptomi akutne hemo- roidalne bolezni izboljšali. Raziskovalci so že sedmi dan zdravljenja opazili zmanjšani jakost in pogostost krvavitve, prenehanje krvavitve, zmanjšano jakost srbečice in bolečine v anusu ter izcedka sluzi iz anusa, izboljšano zdravnikovo oceno resnosti bole- zni ter splošno izboljšanje bolezni. Po 15 dneh zdravljenja se je ocena resnosti bolezni še dodatno izboljšala, število ND pa se je zmanjšalo. To nakazuje smiselnost 15-dnev- nega zdravljenja. Zdravljenje z zdravilom Flebaven® se kaže kot smiselna izbira pri bolnikih s klinično dokazano akutno hemo- roidalno boleznijo s krvavitvijo ali s prvo ali drugo stopnjo hemoroidalne bolezni, kadar zaradi pridruženih bolezni ali iz osebnih razlogov kirurški poseg ni izved- ljiv. Z zdravilom Flebaven® je to mogoče odložiti. Poleg tega rezultati kažejo dober varnostni profil zdravila. Zaradi majhnega števila bolnikov, ki so bili vključeni v raziskavo, bi bila smiselna nadaljnja raziskava, ki bi zajela več bolni- kov. Smiselna bi bila tudi raziskava, s kate- ro bi ocenili učinkovitost in varnost daljšega zdravljenja z mikroniziranim diosminom. Zaključimo lahko, da je 15-dnevno jema- nje zdravila Flebaven® v vsakdanji klinični praksi učinkovito in varno, saj lahko pri- čakujemo bistveno izboljšanje simptomov akutne hemoroidalne bolezni brez pojava pomembnih neželenih učinkov. Po 15 dneh zdravljenja 42,9 % vključenih bolnikov ni potrebovalo kirurškega posega, ki bi bil sicer v običajni klinični praksi predlagan vsem. 118 Spremljanje učinkovitosti mikroniziranega diosmina (Flebavena®) pri bolnikih z akutno … mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 118 LITERaTURa 1. Gallo G, Sacco R, Sammarco G. Epidemiology of hemorrhoidal disease. In: Ratto C, Parello A, Litta F, eds. Hemorrhoids. Springer, Cham; 2018. p. 3–7. 2. Gavriilidis P, Askari A, Gavriilidis E, et al. Evaluation of the current guidelines for the management of haemorrhoidal disease using the Appraisal of Guidelines Research and Evaluation II instrument. Ann Transl Med. 2023; 11 (6): 265. 3. Lohsiriwat V, Sheikh P, Bandolon R, et al. Recurrence rates and pharmacological treatment for hemorrhoidal disease: A systematic review. Adv Ther. 2023; 40 (1): 117–32. 4. Gallo G, Martellucci J, Sturiale A, et al. Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): Management and treatment of hemorrhoidal disease. Tech Coloproctol. 2020; 24 (2): 145–64. 5. Gravina AG, Pellegrino R, Facchiano A, et al. Evaluation of the efficacy and safety of a compound of micronized flavonoids in combination with vitamin C and extracts of centella asiatica, vaccinium myrtillus, and vitis vinifera for the reduction of hemorrhoidal symptoms in patients with grade II and III hemorrhoidal disease: A retrospective real-life study. Front Pharmacol. 2021; 12: 773320. 6. Shelygin Y, Krivokapic Z, Frolov SA, et al. Clinical acceptability study of micronized purified flavonoid fraction 1000 mg tablets versus 500 mg tablets in patients suffering acute hemorrhoidal disease. Curr Med Res Opin. 2016; 32 (11): 1821–26. 7. Margetis N. Pathophysiology of internal hemorrhoids. Ann Gastroenterol. 2019; 32 (3): 264–272. 8. Krevel B, Barbič-Žagar B, Uranič N. Učinkovitost in varnost enega odmerka Flebavena® (diosmin) po 1.000 mg dnevno pri bolnikih s kronično vensko boleznijo. Med Razgl. 2020; 59 (1): 107–18 119 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 119 krvavitev, bolečino, otekanje v predelu zadnjika. Obvladajte HEMOROIDE E N O S TAV N O J E M A N J E Flebaven vsebuje mikronizirani diosmin. let 7 anje v pr ek ot , bolečino o, , v v, te i v va r k edelu zadnjik E J N A M M A E E M J J E O N V V N A T TA S S T O N E anje v pr okoli pomo ek ot er t a vino ali k učinko ocih in mladostnik i otr ti pr ablja sme upor vili nobenih študij glede odmerjanja. R a ih niso opr bolnik ej indik i t r vljenja je 1 tableta. P a dr z Dnevni odmer en olez oidalna b hemor Odmerjanje in način up . oidalno boleznijo hemor , občut en, kot so bolečine bolezni v sebuje 1000 mg mik Ena tableta v a v esta S , 1000 mg e tablet ani diosmin onizir rani diosmin r mik ® VEN A FLEB a. j j edelu zadnjik anje v pr p epi r vidnostni uk e orila in pr z o osebna op P v žno sno okoli pomo or vilo je namenjeno per a dr Z abe Način upor ih. ocih in mladostnik ejo posebnega t až i ne k tk žljivi poda azpolo vili nobenih študij glede odmerjanja. R a r en namenjeno samo za k v leba vilo F a dr aciji je z ej indik . Naslednje 3 dni je pr e vljenja so 3 tablet a dr vih 4 dneh z ek v pr Dnevni odmer en olez onična b r K Kr dmerjanje O e ab or Odmerjanje in način up , nočni k ne noge , nemir , utrujene noge ih nog ežk ek t , občut e indik vtsk e ap er T anega diosmina. onizir r sebuje 1000 mg mik p p j vljenje najbolj učinko a dr en je z onični bolezni v r i k r P epi on K i. ok ti med obr eba jema e je tr ablet T abi. alni upor or adi pomanjk . Zar e populacije eganja za t v ejo posebnega t ih z ok i bolnik r P osebne populacije P . abo ajno upor tkotr a ipor r tableti. P ek 2  eni dnevni odmer oč ipor . Naslednje 3 dni je pr vljenje mor a dr ek je 1 tableta. Z en Običajni dnevni odmer v en dr er za z , t emembe očne spr či, edem nog in tr r , nočni k dr aslih za z i odr ano pr en je indicir v leba vilo F a dr Z acije e indik en način ež vnot a emlja ur e ga spr , č o vit vljenje najbolj učinko vilno a dr ost za z eobčutljiv r P acije aindik tr en ne v leba vila F a dr v se z tko anja poda adi pomanjk ejših i star er pr er t o ledvic in/ali jet ar v ih z ok anje ek za nadaljev eni dnevni odmer oč ipor Akutna . v edno saj 4 do 5 t ti v aja a tr vljenje mor utno ezanih z ak v , po v omo vljenje simpt a dr onične r v k omo v in simpt vljenje znako a dr 7 let vnih značilnosti z ek gla et vz en po elot C . vnost vno ja oko amo za str S anega diosmina. onizir r po 1000 mg mik ., No . d a, d k r K vili a dr omet z z pr ezani s pr v vnem so bili po V gla vila ne sme jema a dr z ega o se t t za v na nosečnost o ednih škodljivih vpliv ali posr vila o medsebojnem delo a dr enja z ž V obdobju tr edli. v iz egled in pono i pr ološk okt viti pr a eba opr je tr oidalne bolezni z z utne hemor ak anje ene noge ali obeh nog ek nenadno ot ide do poslabšanja bolezni, k vljenjem pr a dr med z ibanje soncu in pr og življenja (iz okoli pomo er t a vino ali k učinko a.si. k r .k w w vljen na w vila je obja a dr vnih značilnosti z 25. 3. 2022. esedila vizije b e tum zadnje r Da anega diosmina. enija. v , Slo o o mest v esta 6, 8501 No a c , Šmarješk vnimi motnjami (dr o o mest v ., No , bruhanje). Ostali než a, dispepsija, slabost isk eba elenih učinko ečina než V i eleni učink ež N ti med dojenjem. vila ne sme jema anju z v edpiso i pr r a ali ploda. P odk oj zar v az , r v na nosečnost a dr imi z anju diosmina z drug v vila o medsebojnem delo delo ojno edseb M . vljenje a dr vno določiti z egled in pono e nadomestiti specičnega z en ne mor v leba vilom F a dr oidalne bolezni z z i zmanjšev o pr vit en ni učinko v leba vilo F a dr . Z anje ene noge ali obeh nog en, podko , vnetje v e ž e kot vnetje ko až ar se k ide do poslabšanja bolezni, k , nošenje posebnih noga elesne mase ezne t anjanje ustr , ohr edolgemu stanju ibanje soncu in pr epi r vidnostni uk e orila in pr z o osebna op P . v žno sno okoli pomo ec ez r daja br vilo se iz a dr Z vila a dr dajanja z Način iz enija. i ali neznane pogost edk i so bili občasni, r eleni učink , bruhanje). Ostali než ušanjih, je bilo blag eizk liničnih pr očali v k ih so por er t a , o k v elenih učinko i znano . N evidnost ebna pr vila nosečnicam je potr a dr anju z tudije na živ Š nosečnost in dojenje , dnost Plo očali. vili niso por a ak er t in e uge oblik in dr vili a dr z ugimi anje z dr v delo vljenje mor a dr . Z enj ih analnih mot vljenja drug a dr e nadomestiti specičnega z adi bolezni sr i so nastale zar lin v spodnjih okončinah, k ek anju ot i zmanjšev , ali č azjede žne r , ko , hujše bolečine dline žne otr en, podko vnega obt r vic za izboljšanje k , nošenje posebnih noga vljenje najbolj učinko a dr en je z onični bolezni v r i k r P epi 30 in 90 tablet ema pr O nah. ar epta v lek ec oljenja za v metnik do I osti. i ali neznane pogost ehodnega značaja. ih in pr ušanjih, je bilo blag , ino mleko er t , ali se diosmin izloča v ma i znano ednih azale neposr alih niso pok tudije na živ anju niso v tudij o medsebojnem delo Š cij , ajajo omi vztr e simpt . Č ajno tkotr a r a biti k vljenje a dr . Z er ali ledvic ca, jet adi bolezni sr . omi, npr vijo neznačilni simpt e se poja , ali č e ebna, č nost je potr or z osebna po a). P ok vnega obt en način ež vnot a emlja ur e ga spr , č o vit vljenje najbolj učinko mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 120 Larisa Žerovnik 1 visoka vročina in skrivnosten izpuščaj Na pediatrično kliniko konec januarja pripeljejo petletnega dečka s pet dni trajajočo povišano telesno temperaturo in izpuščajem. Starši povedo, da je v zadnjih dneh deček zelo utrujen in da so poleg izpuščaja, ki se vztraj- no slabša, opazili tudi rdečino in oteklino dlani in podplatov. Dečka boli grlo, ne kašlja in toži o blagih bolečinah v trebuhu. Čeprav so mu starši povišano telesno temperaturo sprva zniže- vali s paracetamolom, je ta danes ponoči narasla do 40 °C. Zanikajo kakršne koli pretekle ali nedavne bolezni in alergije. Deček je cepljen po programu, jeseni se je cepil tudi proti gripi. Avtoimunih, srčno-žilnih in vezivno-tkivnih bolezni v družini ni. Pri pregledu bolnika opazite, da je ta zelo izčrpan in ima povišano telesno temperaturo (39,5 °C), znižan krvni tlak (90/60 mmHg) ter slabše tipne periferne pulze. Deček je tahikarden s frekvenco 120 utripov/min, pri osluškovanju ne slišite šumov ali dodatnih srčnih tonov. Po trupu in okončinah vidite razpršen makulopapulozni izpuščaj, ki ga spremljajo otečene in por- dele dlani ter stopala. Pri pregledu oči opazite obojestransko negnojno vnetje očesnih veznic. Poleg rdečih in razpokanih ustnic ima deček tudi malinasto obarvan jezik in povečano levo sub- mandibularno bezgavko, veliko 1,5 cm. Pregled trebuha potrdi blago bolečino v epigastričnem področju. Opravite tudi laboratorijske preiskave, ki pokažejo povišane vnetne kazalce: levkocitozo (15×10 9 levkocitov/l) s pomikom v levo in povišano vrednost CRP (50mg/l) ter hitrost sedimentacije (90 mm/h). Tudi jetrni testi so blago povišani, prisotna je hipoalbuminemija. vprašanja 1. Kaj bi bila vaša delovna diagnoza? 2. Katere bi bile vaše diferencialne diagnoze? 3. Kako bi uspešno diagnosticirali bolezni? 4. Kako bi dečka zdravili? Kaj naredimo, če osnovna terapija ne izboljša znakov bolezni? 5. Do katerih zapletov vodi nezdravljena bolezen? Kako bi jih odkrili? 6. Na katere bolnike moramo biti še posebej pozorni pri zdravljenju Kawasakijeve bolezni? Kaj lahko pri takšnih bolnikih povzroči zdravljenje z visokimi odmerki acetilsalicilne kisline? 7. Deček mora pred vstopom v osnovno šolo na sistematski pregled. Ali se sme cepiti proti ošpicam, mumpsu in rdečkam? Odgovore na vprašanja najdete na naslednji strani. 1 Larisa Žerovnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; larisa.zerovnik@medrazgl.si 121 Med Razgl. 2024; 63 (1): 121–24 • doi: 10.61300/mr6301009 • Diagnostični izziv mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 121 Odgovori 1. Kawasakijeva bolezen je sistemska vnetna bolezen, ki povzroči vnetje majhnih in sred- nje velikih arterij pri predšolskih (mlajših od pet let), redkeje pa tudi pri starejših otro- cih. Nezdravljena je glavni vzrok za pridobljene bolezni srca otrok v razvitem svetu. Povzroča razširitve in spremembe venčnih arterij, ki so lahko brezsimptomatske ali pa vodijo v nastanek anevrizem, tromboze, infarkta srčne mišice in nenadne srčne smrti (1–3). Točnega vzroka bolezni, ki je sicer pogostejša v Aziji, ne poznamo. Najverjetneje jo pri genetsko dovzetnih posameznikih povzročijo mikroorganizmi, ki prekomerno aktivirajo imunski sistem in ga usmerijo proti lastnim antigenom v tuniki mediji sred- nje velikih arterij (1, 4). 2. Zaradi razpršenega izpuščaja in visoke vročine lahko Kawasakijeva bolezen spominja na nekatere druge infekcijske bolezni, npr. bakterijske okužbe (škrlatinka, stafilokok- ni in streptokokni sindrom toksičnega šoka, bakterijski limfadenitis, vročica Skalnega gorovja, leptospiroza, meningokokcemija …), virusne okužbe (5. in 6. otroška bolezen, infekcijska mononukleoza, ošpice, rdečke, okužbe z enterovirusi in adenovirusi) in tok- soplazmozo (1, 2, 4). Podobno klinično sliko povzročajo tudi vnetne bolezni (Behçetova bolezen, juvenilni idiopatski artritis s sistemskim začetkom, nodozni poliarteriitis), imunski odziv na zdravila ali okužbe (Stevens-Johnsonov sindrom) ali večsistemski vnetni sindrom (1, 2, 4). 3. Pri diagnostiki Kawasakijeve bolezni si moramo zaradi pomanjkanja zanesljivih labo- ratorijskih testov pomagati s kliničnimi najdbami. Za zanesljivo potrditev bolezni mora imeti otrok pet dni trajajočo vročino, ki jo spremljajo še štirje od petih značilnih znakov: • obojestransko negnojno vnetje veznic, • spremembe na sluznicah (vnetje žrela, suha in razpokana usta, pordela ustna sluz- nica ali malinast jezik), • spremembe na udih (periferna rdečina ali otekanje dlani in stopal, luščenje ob nohtih) • raznovrsten izpuščaj (predvsem na trupu) ali • povečana vratna bezgavka, velika vsaj 1,5 cm (1, 2). Na Kawasakijevo bolezen moramo pomisliti tudi pri otrocih, ki imajo zaradi neznane- ga vzroka dlje časa povišano telesno temperaturo in prisotne vsaj tri od petih zgoraj našte- tih znakov. To so najpogosteje bolniki, ki so mlajši od šestih mesecev, nimajo sprememb na očeh in sluznicah ali imajo povišano temperaturo kljub petdnevnemu zdravljenju z anti- biotiki. Bolezen pri njih potrdimo z uporabo laboratorijskih testov, kjer odkrijemo: • levkocitozo (≥ 15 × 10 9 levkocitov/l), • trombocitozo (≥ 450 × 10 9 trombocitov/l), • piurijo (≥ 10 levkocitov/polje velike povečave), • hipoalbuminemijo (≤ 3 g albumina/dL), • povišane vrednosti ALT in • anemijo (5–7). Če so pri bolniku prisotna vsaj tri od naštetih laboratorijskih meril in z ehokardiografijo dokažemo anevrizme venčnih arterij, gre najverjetneje za atipično potekajočo Kawasakijevo bolezen (3, 5, 7). 122 Larisa Žerovnik visoka vročina in skrivnosten izpuščaj mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 122 4. Dečka zdravimo s srednjim (30–50 mg/kg) ali visokim (80–100 mg/kg) odmerkom ace- tilsalicilne kisline in intravenskimi imunoglobulini (2 g/kg enkrat dnevno), ki so še vedno zlati standard zdravljenja Kawasakijeve bolezni (1, 8). Ko pride do izboljšanja bolezenskih znakov, znižamo odmerke acetilsalicilne kisline (na 3–5 mg/kg). Poleg far- makološkega zdravljenja dečka takoj ob sumu na Kawasakijevo bolezen napotimo na UZ srca, ki ga ponovimo po enem do dveh tednih in nato še šest do osem tednov po preboleli bolezni. Če na UZ ne ugotovimo novonastalih nepravilnosti venčnih arterij, zdravila ukinemo (1, 8). Če bi pri dečku kljub uporabi imunoglobulinov bolezen vztrajala, odmerek po 48 urah ponovimo. Če zdravljenje še vedno ne bi bilo uspešno in bi obstajalo večje tveganje za nastanek anevrizem venčnih arterij, bi deček dobil tudi pulzni odmerek glukokor- tikoidov (20–30 mg/kg metilprednizolona dnevno). Zdravili bi ga lahko tudi z inflik- simabom, anakinro ali ciklosporinom A (2, 8). 5. Kawasakijeva bolezen povzroča okvare manjših in srednje velikih arterij in lahko vodi v razvoj anevrizem, srčnega popuščanja, infarkta srčne mišice, vnetja srčnih zaklopk, miokarda ali perikarda, rupture koronarnih arterij, hemoperikarda in nenadne srčne smrti (7). V aktivni fazi bolezni vnetje miokarda opazimo pri 50–70 % bolnikov, red- keje nastane mitralna ali aortna regurgitacija. Do anevrizme venčnih arterij, ki je glav- ni in najznačilnejši zaplet bolezni, pride pri 15–25 % nezdravljenih otrok (7). Povečano tveganje za razvoj anevrizem venčnih arterij imajo bolniki: • moškega spola, • mlajši od enega leta, • z dlje časa povišano telesno temperaturo (več kot osem dni), • s ponovnim pojavom vročine po 48 urah, • s kardiomegalijo, • s povišanimi vrednostmi pro B-tipa natriuretičnega polipeptida (angl. proB-type natriuretic peptide, proBNP) in dejavnika tumorske nekroze α (angl. tumor necrosis factor, TNF-α), • trombocitopenijo zgodaj v poteku bolezni ali • bolniki, ki v prvih desetih dneh niso bili zdravljeni z intravenskimi imunoglobuli- ni (7, 9). Anevrizme najlažje diagnosticiramo z ehokardiogramom med akutnim zagonom bolezni. Najpogosteje sta prizadeti leva sprednja descendentna arterija in desna ven- čna arterija (7). Zaradi morebitnih zapletov (izliv, zmanjšana sposobnost krčenja srčne mišice, nepravilno delovanje zaklopk ali razširitev začetnega dela aorte) moramo pre- gledati tudi ostale predele srca (7, 9). Pri diagnostiki anevrizem se redkeje uporablja- jo UZ, MR-angiografija in CT-angiografija. EKG pokaže podaljšan interval PR, globoke valove Q, spremembe spojnice ST in aritmije, ki nakazujejo na nepravilnosti v repo- larizaciji in uničenje miokarda (9). 6. Pri uporabi acetilsalicilne kisline za zdravljenje Kawasakijeve bolezni moramo biti pozor- ni na morebitne pridružene infekcijske bolezni. Otroke z gripo ali noricami zdravimo s klopidogrelom, saj bi pri njih visoki odmerki acetilsalicilne kisline lahko povzročili Reyev sindrom (1, 6). 123 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 123 124 Larisa Žerovnik visoka vročina in skrivnosten izpuščaj 7. Zaradi uporabe intravenskih imunoglobulinov moramo pri dečku za 11 mesecev odlo- žiti cepljenje z živimi cepivi, kot je cepivo proti ošpicam, mumpsu in rdečkam. Če ima deček povečano tveganje za izpostavitev virusu ošpic, ga vseeno cepimo, a mora v pri- meru nezadostnega serološkega odziva po 11 mesecih prejeti še en odmerek cepiva. Zadržkov pri uporabi inaktiviranih cepiv ni (1, 6). LITERaTURa 1. Pokorn M. Kawasakijeva bolezen. In: Tomažič J, Strle F, eds. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2014. p. 149–50. 2. Haftel HM. Kawasaki disease. In: Marcdante KJ, Kliegman RM, eds. Nelson essentials of pediatrics. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. p. 303–5. 3. Kawasaki T. Kawasaki disease. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2006; 82 (2): 59–71. doi: 10.2183/pjab.82.59 4. Hedrich CM, Schnabel A, Hospach T. Kawasaki disease. Front Pediatr. 2018; 6: 198. doi: 10.3389/fped.2018.00198 5. Behmadi M, Alizadeh B, Malek A. Comparison of clinical symptoms and cardiac lesions in children with typical and atypical Kawasaki disease. Med Sci (Basel). 2019; 7 (4): 63. doi: 10.3390/medsci7040063 6. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et. Al. Diagnosis, treatment and long-term management of Kawasaki disease: A scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017; 135 (17): 927–99. doi: 10.1161/CIR.0000000000000484 7. Owens AM, Plewa MC. Kawasaki disease [Internet]. StatPearls. 2023 [citirano 2023 Jan 10]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537163/ 8. Buda P, Friedman-Gruszczyńska J, Książyk J. Anti-inflammatory treatment of Kawasaki disease: Comparison of current guidelines and perspectives. Front Med (Lausanne). 2021; 8: 738850. doi: 10.3389/fmed.2021.738850 9. Mossberg M, Mohammad AJ, Kahn F, et. al. High risk of coronary artery aneurysm in Kawasaki disease. Rheumatology (Oxford). 2021; 60 (4): 1910–4. doi: 10.1093/rheumatology/keaa512 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 124 Nova literatura Klinično raziskovanje v onkologiji Onkološki inštitut Ljubljana je v sodelovanju z Medicinsko fakulteto Univerze v Ljubljani izdal učbenik Klinično raziskovanje v onkologiji, namenjen študentom medicine in specia- lizantom onkologije. Učbenik sta uredila doc. dr. Erika Matos, dr. med., in izr. prof. dr. Boštjan Šeruga, dr. med. Naslavlja različne vidike klinično-raziskovalnega dela, z njim pa si študentje medicine lahko pomagajo pri pripravi in izvedbi Prešernovih raziskovalnih nalog z različnih področij klinične medicine. Učbenik je prosto dostopen na spletni strani Onkološkega inštituta v Ljubljani. Obposteljna ultrazvočna preiskava Z novim letom je v trgovini uredništva Medicinski razgledi na voljo gradivo Obposteljna ultrazvočna preiskava pri nujnih stanjih. Knjiga je prvi recenzirani slovenski učbenik o obposteljni ultrazvočni preiskavi pri nujnih sta- njih in je rezultat trdega dela projekta Ultrafest Ljubljana, ki deluje pod okriljem DŠMS – SloMSIC. Namenjena je študentom medicine, zdravnikom in zdravstvenim delavcem, ki se začenjajo uriti v veščinah uporabe obposteljne ultrazvočne pre- iskave. Cena knjige je 17 €. Mišica v zdravju in bolezni V trgovini uredništva Medicinski razgledi je na voljo tudi gradivo Mišica v zdravju in bolezni. Gradivo je namenjeno vsem, ki vas zanima vloga mišic, ne zgolj pri gibanju, temveč tudi pri ohra- njanju zdravja in splošnega počutja, služilo pa bo tudi kot učbeniško gradivo za študente izbirne- ga predmeta klinična prehrana 2. Cena knjige je 25 €. 125 Med Razgl. 2024; 63 (1): 125 • Nova literatura mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 125 126 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 126 127 Med Razgl. 2024; 63 (1): Diplomanti medicine Klavora Neja 10. 11. 2023 Stojanović Danica 10. 11. 2023 Šteblaj Karin 15. 11. 2023 Štrbac Sanja 15. 11. 2023 Vidic Manja 15. 11. 2023 Majcenovič Alja 16. 11. 2023 Plut Neja 16. 11. 2023 Skubic Marjeta 16. 11. 2023 Plut Nika 17. 11. 2023 Špes Nika 17. 11. 2023 Štrancar Neža 20. 11. 2023 Vuk Katja 21. 11. 2023 Vojić Sajra 24. 11. 2023 Jarc Anže 14. 12. 2023 Bosanac Jure 19. 12. 2023 Tonin Gašper 20. 12. 2023 Lazarevič Melisa 21. 12. 2023 Repe Tisa 21. 12. 2023 Suljanović Nađa 21. 12. 2023 Kerin Miha 22. 12. 2023 Rankovec Anja 27. 12. 2023 Sedlar Janja 27. 12. 2023 Lapajne Tina 3. 11. 2023 Marič Domineja 3. 11. 2023 Markoski Gyoko 3. 11. 2023 Šenk Urh 3. 11. 2023 Lokar Matej 8. 11. 2023 Ferme Tina 9. 11. 2023 Kogoj Zala 9. 11. 2023 Natlačen Martin 9. 11. 2023 Straus Lara 9. 11. 2023 Blažič Janja 8. 1. 2024 Čadež Lina 10. 1. 2024 Kostoska Jovana 11. 1. 2024 Milovanović Ana 11. 1. 2024 Mlinšek Teo 11. 1. 2024 Petrovič Fras Uroš 11. 1. 2024 Prosen Petra 11. 1. 2024 Pucer Jakob 11. 1. 2024 Sotošek Sara 11. 1. 2024 Dekleva Kristjan 12. 1. 2024 Janeva Ana 18. 1. 2024 Štrubelj Rok 18. 1. 2024 Polak Breda 19. 1. 2024 Gyergyek Andrej 23. 1. 2024 Stražišar Vita 24. 1. 2024 Renko Rok 25. 1. 2024 Marvin Elena 26. 1. 2024 Črepinšek Sara 29. 1. 2024 Jug Miha 31. 1. 2024 Diplomanti dentalne medicine Seznam diplomantov, ki so diplomirali na Medicinski fakulteti v Ljubljani od 3. novembra 2023 do 12. februarja 2024 Peljhan Dora 16. 11. 2023 Kobal Eva 23. 11. 2023 Žontar Ana 13. 12. 2023 Šlebinger Nuša 18. 12. 2023 Bratina Urban 19. 12. 2023 Lampret Nik 19. 12. 2023 Velić Aldin 19. 12. 2023 Živković Blagota 10. 1. 2024 Horvat Katarina 22. 1. 2024 Bizjak Nika 26. 1. 2024 Jankovič Maja 26. 1. 2024 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 127 128 Diplomanti na Medicinski fakulteti v Mariboru Krašovec Blažka 4. 01. 2024 Knez Manca 4. 01. 2024 Lajhar Mija 4. 01. 2024 Starešinič Nina 8. 01. 2024 Lukinovič Nuša 11. 01. 2024 Preskar Jakob 6. 02.2024 Krapše Tim 13. 11. 2023 Šebjanič Maja 13. 11. 2023 Toplak Maja 14. 11. 2023 Žižek Nina 27. 11. 2023 Pišek Aljaž 7. 12. 2023 Turk Marko 13. 12. 2023 mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 128 129 Med Razgl. 2024; 63 (1): Navodila avtorjem Medicinski razgledi so recenzirana strokov- na revija z več kot 50-letno tradicijo, ki izha- ja štirikrat letno. V reviji so objavljeni razi- skovalni in pregledni članki z vseh področij biomedicinskih znanosti ter klinični pri- meri. Namen revije je ciljnemu bralstvu, predvsem študentom splošne in dentalne medicine ter družinskim zdravnikom v splošni praksi, v slovenskem jeziku posre- dovati najnovejša dognanja na področju biomedicine. S tem želimo pripomoči k na- predku in uveljavljenosti slovenske biome- dicinske znanosti. Cilj uredništva je objavl- jati kakovostne znanstvene prispevke, ne glede na vrsto in tematiko, pri čemer daje- mo prednost raziskovalnim člankom in zanimivim kliničnim primerom iz prakse. PRIPRava PRISPEvKa Prispevki morajo biti pripravljeni v skladu s priporočili, ki jih objavlja International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) – Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals. Pri- poročila so dostopna na http:/ /www.icmje.org/ recommendations/ Uredništvo sprejema samo prispevke, ki še niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Izjemoma lahko uredništvo presodi, da v uredniški postopek sprejme že objavljen oz. podoben prispevek, za katerega je korist- no, da doseže najširši krog bralstva (npr. klinične smernice in priporočila), pri čemer morajo avtorji to uredništvu sporočiti ob oddaji prispevka in zagotoviti pristanek odgovornega urednika revije, kjer je pris- pevek že bil objavljen. Vse oddane prispevke uredništvo pregleda s programsko opremo za odkrivanje plagiatov. Dele prispevka, ki so povzeti po drugi literaturi (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljen- je avtorja in založnika prispevka za repro- dukcijo. jezik besedila Zaželeno je, da so prispevki v slovenskem jeziku, pri čemer jih mora obvezno spreml- jati prevod izvlečka (angl. abstract) in ključnih besed (angl. key words) v angleščini. avtorstvo Pogoji za avtorstvo so natančno opisani v priporočilih ICMJE, ključni pa so nasled- nji kriteriji: • znatno sodelovanje pri zasnovi in obliko- vanju prispevka oz. pri zbiranju, analizi in interpretaciji podatkov, • zasnovanje osnutka prispevka oz. pregled vsebine le-tega, • pregled in strinjanje s končno verzijo pris- pevka in • strinjanje s prevzemom odgovornosti za prispevek in pripravljenost k razreševan- ju vseh vprašanj, povezanih z natančnostjo in integriteto prispevka. Avtorji prispevka morajo izpolnjevati vse štiri zgoraj navedene kriterije. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Kakršne- koli spremembe v avtorstvu prispevka po oddaji prispevka uredništvu morajo s pod- pisom potrditi vsi avtorji prvotno oddane- ga prispevka. Etična načela in navzkrižje interesov Pri prispevkih, ki obravnavajo raziskave na ljudeh ali živalih, mora biti v poglavju me- tode navedeno ustrezno soglasje pristojne komisije oz. ustanove, da je raziskava etično sprejemljiva in v skladu z načeli Helsinške deklaracije oz. ostalimi pomembnimi doku- menti, ki obravnavajo etičnost biomedi- cinskih raziskav. Za klinične študije (angl. clinical trial) je zaželena registracija študi- je pri enem od javnih registrov, odobrenih s strani ICMJE, v skladu s standardi Svetovne zdravstvene organizacije. Več informacij, mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 129 vključno z definicijo klinične študije, je dostopnih na http://www.who.int/ictrp/en/ Obvezno je, da avtorji kliničnih primerov (angl. case report) pridobijo privolitev bol- nikov (oz. če to ni mogoče, bližnjih svojcev) za objavo kliničnega primera. Privolitev ni potrebna le v primeru, če lahko avtorji pris- pevka zanesljivo zagotovijo, da istovetnost bolnika ni ugotovljiva. Avtorji so uredništvu dolžni posre- dovati informacije o vseh (finančnih, oseb- nih, akademskih itd.) navzkrižjih interesov (angl. conflict of interest), ki bi lahko vpli- vala na objektivnost in verodostojnost prispevka. Struktura prispevka Prispevek naj bo pripravljen v programskem paketu Microsoft Word® ali OpenOffice.org (datoteke s končnicama .doc ali .docx), pisa- va naj bo Times New Roman, velikost črk 12pt, razmik med vrsticami 1,5 in širina robov 2,5 cm. Skupaj z naslovno stranjo in literaturo naj prispevek obsega največ 30 strani. Prispevek mora obvezno imeti naslovno stran, izvlečka in ključne besede v slovenskem in angleškem jeziku ter sez- nam literature. Raziskovalni članki naj bodo členjeni na naslednja poglavja: izhodišča, metode, rezultati in razprava. Pregledni članki in klinični primeri so lahko zasnovani drugače, pri čemer naj bo delitev na poglav- ja in podpoglavja jasno razvidna, obvezno pa morajo vsebovati uvod in zaključek. Naslovna stran Obsega naj naslov prispevka v slovenskem in angleškem jeziku, imena avtorjev z na- tančnimi akademskimi in strokovnimi na- slovi, kontaktnim elektronskim naslovom ter popoln naslov ustanove, inštituta ali klinike, kjer je prispevek nastal. Naslov naj bo kra- tek in natančen, opisen in ne trdilen (pove- di v naslovih niso dopustne). Navedeni naj bodo viri finančnih sredstev, opreme, zdrav- il itd., potrebnih za izvedbo raziskave, in izja- va avtorjev o možnih navzkrižjih interesov. Izvleček in ključne besede Druga stran naj obsega izvlečka v sloven- skem in angleškem jeziku. Izvlečka naj obsegata od 150 do 250 besed. Izvleček raziskovalnega članka naj bo strukturiran (izhodišča, metode, rezultati in zaključki), izvlečki ostalih prispevkov so nestruktu- rirani. V izvlečku naj bo predstavljen osnov- ni namen prispevka, vsebinsko naj povzema in ne le našteva bistvene vsebine prispevka. Izvleček ne sme vsebovati kratic in okrajšav. Avtorji naj navedejo do sedem ključnih besed, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka. Izhodišča, uvod V izhodiščih (pri raziskovalnih člankih) oz. uvodu (pri preglednih člankih in klinič- nih primerih) avtorji predstavijo temo prispevka v logičnem zaporedju, od širše- ga konteksta in trenutno veljavnih dejstev, do ožje opredeljenega specifičnega proble- ma oz. novih spoznanj, ki jih želijo pred- staviti v prispevku (t. i. struktura lijaka). Pri raziskovalnih člankih mora biti v izhodiščih jasno oblikovana hipoteza. Metode V poglavju metode avtorji opišejo protokol, s katerim so želeli razjasniti zastavljeni problem oz. potrditi hipotezo. Opis pro- tokola mora biti dovolj natančen in temeljit, da bi bilo enako raziskavo možno ponovi- ti. Avtorji morajo navesti tip in proizvajal- ca opreme ter imena zdravilnih učinkovin, uporabljenih v raziskavi. Prav tako mora- jo navesti statistične metode in program- sko opremo, ki je bila uporabljena za analizo podatkov. Obvezna je izjava o etični ustrez- nosti raziskave (več podrobnosti najdete v poglavju Etična načela in navzkrižje interesov). Rezultati V besedilu poglavja rezultati avtorji pred- stavijo glavne ugotovitve raziskave oz. odgovor na raziskovalno vprašanje, podrob- 130 Navodila avtorjem prispevkov mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 130 ne podatke pa podajo v tabelah ali slikah. Avtorji se morajo izogibati podvajanju podatkov iz tabel ali slik v besedilu. P-vred- nosti je treba podati najmanj na tri deci- malke natančno. Razprava, zaključek Razprava ni namenjena ponovnemu nava- janju rezultatov, temveč njihovi interpre- taciji in primerjavi s sorodnimi objavami v literaturi. Treba je podati zaključek (pri preglednih člankih in kliničnih primerih naj bo to samostojno poglavje), kjer avtor- ji razpravljajo o uporabnosti in pomemb- nosti svojega prispevka ter možnih usmer- itvah za prihodnje delo. Tabele Tabele naj bodo smiselno vstavljene v bese- dilo prispevka. Ločeno jih oštevilčite po vrst- nem redu, na vsako tabelo se je treba sklice- vati v besedilu. Nad tabelo sodi spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko tabele in kratek naslov, pojasnjene naj bodo tudi vse kratice, okrajšave in nestandardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike Slike morajo biti profesionalno izdelane ali fotografirane. Slike sprejemamo samo v dig- italni obliki in samo v kvaliteti, primerni za tisk (300 DPI). Sprejemamo slike v rastr- skih zapisih (datoteke s končnicami .jpeg, .tiff, .png, .gif itd.) ali v vektorskem zapisu (datoteke s končnicami .ai, .eps, .cdr itd.). Preproste sheme lahko narišete tudi s po- močjo programskega paketa Microsoft Word®. Črke, številke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanjšani sliki. Foto- grafijam, na katerih se lahko ugotovi isto- vetnost bolnika, obvezno priložite pisno dovoljenje bolnika. Na vsako sliko se je treba sklicevati v besedilu prispevka. Slik ne vstavljajte le v besedilo prispevka, ampak jih posredujte tudi v samostojnih datotekah, poimeno- vanih z zaporedno številko slike in imenom prvega avtorja. Pod vsako sliko morate obvezno dodati spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko slike, naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika sku- paj s spremnim besedilom mora biti razumljiva tudi brez branja ostalega besedi- la. Pojasniti morate vse okrajšave na sliki. Če imate kakršnekoli dvome glede kakovosti slik, se predhodno posvetujte z uredništvom. Merske enote V besedilu uporabljajte enote, ki so v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kratice in okrajšave V naslovih (pod)poglavij in izvlečkih naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvič pojavi v besedilu, naj bo le-ta polno izpi- sana, kratica pa naj bo napisana v oklepa- ju. Izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot in splošno uveljavljene okra- jšave (3D, AIDS, AMP , ATP , cAMP , cGMP , CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MR, RNA, RTG, UZ, ZDA). Literatura Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference v be- sedilu, slikah in tabelah navedite ležeče v oklepaju z arabskimi številkami na koncu citirane trditve, pred piko oz. dvopičjem (t. i. Vancouvrski sistem citiranja). Reference naj bodo v besedilu oštevilčene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo oštevilčene tako, kot se bodo pojavile v be- sedilu. Seznam citirane literature naj bo na koncu prispevka. Literaturo citirajte po navodilih, ki jih navaja ameriška National Library of Medicine v vodiču Citing Medicine (dosegljivo na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK7256/), za pomoč pri citiranju imen revij priporočamo uporabo spletnega portala PubMed (dosegljivo na http:/ /www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/). V citatu navedite vse avtorje, le v primeru, da so avtorji več kot 131 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 131 trije, navedite le prve tri in pripišite et al. Isto velja za navajanje urednikov knjig. V nadaljevanju navajamo nekaj primerov pravilnega citiranja literature: Članek v reviji Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205–11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129–35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. Članek v reviji, kjer je avtor organizacija American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. Volumen s suplementom Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasaki- jevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139–43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275–82. Številka s suplementom Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. Posamezni deli članka (izvlečki, pisma uredništvu ipd.) Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured- ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Knjiga Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktič- nimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a handson guide. New York: Oxford Univer- sity Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diagnosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute med- ical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Poglavje v knjigi Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Za- strupitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143–507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical man- agement. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229–332. Kone BC. Metabolic basis of solute transport. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelp- hia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55. Poročila s kongresov Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. 132 Navodila avtorjem prispevkov mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 132 Rice AS, Farquhar-Smith WP , Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437–68. Doktorska in magistrska dela, raziskovalne naloge Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in farma- kološkega raztapljanja krvnih strdkov [doktor- sko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): Uni-versity of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [mag- istrsko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Pravne listine in zakoni Zakon o zdravniški službi 1999. Uradni list RS št. 98/1999. Internetna stran AMA: helping doctors help patients [internet]. Chicago: American Medical Association; c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Doseg- ljivo na: http://www.ama-assn.org/ Članek na internetu Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infec- tion after femoral artery catheterization: a casecontrol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 347. Dosegljivo na: http:// www.journals.uchicago.edu/ICHE/journal/ issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdf Knjiga na internetu Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Colum- bus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http:// www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx? resourceID=4 Podatkovna baza na internetu Online Archive of American Folk Medicine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folkmed. ucla.edu/ Članek na CD-ju, DVD-ju ipd. Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi- otic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10). Knjiga na CD-ju, DVD-ju ipd. Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lippin- cott Williams & Wilkins; c2000. Računalniški program na CD-ju, DVD-ju ipd. Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: MedTech USA; 2002. Neobjavljeni prispevek Laking G, Lord J, Fischer A. The econom- ics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. ODDaja PRISPEvKa Prispevke in slike pošljite po elektronski pošti na naslov prispevki@medrazgl.si V elektronskem sporočilu, s katerim odgovornemu uredniku oddajate prispevek, na kratko predstavite vsebino prispevka in pomembne nove ugotovitve v njem ter na- vedite korespondenčnega avtorja (s polnim naslovom, telefonsko številko in elektron- skim naslovom), ki bo skrbel za komu- nikacijo z uredništvom in ostalimi avtorji. Oddani prispevek mora obvezno spreml- jati izjava o avtorstvu in avtorskih pravic- ah, s katero potrjujete, da izpolnjujete kriterije ICMJE za avtorstvo prispevka in da 133 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 133 Navodila avtorjem prispevkov 134 ni seznanjen z identiteto avtorjev. Prispevek pregledata tudi lektorja za slovenski in angleški jezik. Avtor pred objavo prispevka dobi na vpogled krtačne odtise (t. i. prve korekture), vendar na tej stopnji upoštevamo samo popravke tiskarskih napak. Komentarje na krtačne odtise morate vrniti v treh dneh, sicer menimo, da nimate pripomb. Uredništvo pri svojem delu upošteva priporočila Comittee on Publication Ethics (COPE), objavljena na http://publication- ethics.org/ Pri prispevkih, kjer je eden od avtorjev glavni urednik, odgovorni urednik, tehnični urednik ali član uredniškega odbora Medi- cinskih razgledov, se držimo priporočil COPE za zagotavljanje neodvisnega in pre- glednega uredniškega postopka. Navodila avtorjem prispevkov so bila nazadnje posodobljena 23.3.2014. Navodila so dostopna na http://www.medrazgl.si/ se strinjate s prenosom avtorskih pravic na Društvo Medicinski razgledi. Izjavo mora- jo lastnoročno podpisati vsi avtorji in orig- inalni izvod poslati po navadni pošti na naslov uredništva: Društvo Medicinski raz- gledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana. Dokler izjave ne prejmemo, prispevka ne bomo objavili. Izjavo najdete na naši splet- ni strani: http://www.medrazgl.si/arhiv/mr_ izjava_o_avtorstvu.pdf UREDNIšKO DELO Odgovorni urednik vsak oddani prispevek pregleda in se odloči o uvrstitvi v uredniš- ki postopek. Prispevke, uvrščene v uredniš- ki postopek, posreduje ostalim članom ured- niškega odbora, ki poskrbijo za tehnične in slogovne popravke, ter popravljen prispevek vrnejo avtorjem v pregled. Nato vsebino prispevka oceni strokovni recenzent, ki avtor- jem ni znan, prav tako strokovni recenzent mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 134 Medicinski razgledi is a quarterly peer- reviewed scientific journal, which has been in continuous publication for over 50 years. It publishes research and review articles from all fields of biomedical sciences as well as clinical case reports. The scope of Medicinski razgledi is to offer its target readership, specifically medical and dental students as well as family doctors, infor- mation about the latest biomedical devel- opments in Slovenian language and thus contribute to the advancement and recog- nition of Slovenian biomedicine. The aim of the editorial board is to publish good sci- entific manuscripts, regardless of topic and form, with a special emphasis on research articles and interesting clinical case reports. MaNUSCRIPT PREPaRaTION Manuscripts must conform to the Recom- mendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals published by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). The recommendations are available at http://www.icmje.org/recom- mendations/ Only manuscripts that have not already been submitted and will not be submitted elsewhere are accepted. It is at the editor- ial board's discretion to decide whether a duplicate or an overlapping publication might be justifiable due to the nature of the manuscript (e.g. clinical guidelines and recommendations, published with the intent of reaching the broadest audience possible). If such an exception is to be made, the authors have to notify the editorial board of a possible duplicate or an over- lapping publication in advance and obtain the permission of the editor of the journal to which the manuscript was originally sub- mitted. All submitted manuscripts will be analyzed with plagiarism detection soft- 135 Med Razgl. 2024; 63 (1): ware. If a part of a submitted manuscript was taken from another publication (e.g. fig- ures and tables), the authors must obtain copyright permission from the author of the original publication and its publisher. Language The preferred language of Medicinski raz- gledi is Slovenian. The abstract and key words should be submitted in both Slovenian and US English. authorship As per ICMJE recommendations, determi- nation of authorship is based on the fol- lowing four criteria: • substantial contributions to the concep- tion or design of the manuscript; or the acquisition, analysis, or interpretation of data, • drafting of the manuscript or critical revi- sion for important intellectual content, • final approval of the version to be pub- lished, and • agreement to be accountable for all aspects of the manuscript in ensuring that ques- tions related to the accuracy or integrity of any part of the manuscript are appro- priately investigated and resolved. All designated authors of a manuscript should meet all aforementioned criteria for author- ship. Participation in data acquisition alone is insufficient for manuscript authorship. Any changes in the authorship of the man- uscript after submission have to be con- firmed to the editorial board in writing by everyone listed as authors in the originally submitted manuscript. Ethical considerations and conflicts of interest Manuscripts based on research involving humans or animals must list under methods Guidelines for authors mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 135 the approval of an appropriate ethical review board which states that the research was carried out in accordance with the Declaration of Helsinki and other important documents pertaining to the ethics of bio- medical research. Clinical trials should be registered in one of ICMJE-approved pub- lic trials registries in accordance with the World Health Organization standards; more information regarding clinical trial regis- tration is available at http://www.who.int/ ictrp/en/ It is mandatory for the authors of case reports to obtain permission from the patient (or, if that is not possible, close rel- atives) before submitting the case report. Permission is not required only if the authors can guarantee that the case cannot be identified. Authors should disclose information on any possible conflict of interest (financial, personal, academic etc.) that could influence the objectivity and validity of the manu- script. Organization of the manuscript Manuscripts should be edited using Micro- soft Word® or OpenOffice.org software and submitted as .doc or .docx files. The font should be Times New Roman, size 12 pt, with line spacing of 1.5 and margins of 2.5cm. The length of the manuscript should not exceed 30 pages, including the first (title) page and references. The manuscript must contain a first page, abstracts and key words in Slovenian and English as well as a list of references. Research articles should have the following structure: introduction, methods, results and discussion. Review articles and case reports can be structured differently, but have to include an intro- duction and conclusions. First (title) page The first page should carry the article title in both Slovenian and English, full names of the authors (including their academic and professional titles), contact e-mail and address of the institution, institute or clin- ic to which the work should be attributed. The title should be concise, descriptive and not affirmative (no sentences). Sources of financial support, equipment, drugs etc. should be stated along with the disclosure of conflicts of interest. Abstract and key words The second page should contain the abstracts in Slovenian and English. The abstracts should be between 150 and 250 words in length. Research article abstracts should have the following structure: backgrounds, methods, results and conclusions. Review article abstracts and case report abstracts should be unstructured. The purpose of the abstract is to present the aim of the man- uscript while recapitulating the content. The abstract should not contain abbrevia- tions. Authors must list up to seven key words, which summarize the content of the manuscript. Introduction The authors should present the problem in a brief, yet structured way, proceeding from the general, broad context and already known facts, to the problem itself and its solutions within the manuscript (the so- called funnel structure). In research articles, the introduction should contain a clear hypothesis. Methods The methods chapter should describe the protocol authors used to find an answer to a problem or to test the hypothesis. Protocol description should be precise enough to allow for the repeatability of the research. Authors have to state the type and manu- facturer of the scientific equipment and chemicals used in the research. Methods and software used for statistical analysis have to be clearly described. The approval of relevant ethical committees must also be 136 Guidelines for authors mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 136 stated (for more information see chapter Ethical considerations and conflicts of interest). Results The text of the results chapter should clear- ly state the main findings, with additional details provided in tables and figures. Authors should avoid repeating the data from the tables and figures in the text. They should provide exact P-values (at least three decimal places). Discussion, conclusions The purpose of the discussion is not to reca- pitulate results, but to interpret them and compare them with relevant existing pub- lications. Conclusions (in review articles or in clinical case reports they should form a separate chapter), are intended for the authors to discuss the implications of their findings and possible considerations for future research. Tables Tables should be logically inserted into the text and sequentially numbered. Each table has to be referenced in the text of the man- uscript. Tables should contain a title with the sequential number and an explanation of all the abbreviations and non-standard units used in the table. Figures Figures should be professionally designed or photographed and submitted in digital form and in print quality (300 DPI). Figures can be submitted as raster graphics (.jpeg, .tiff, .png, .gif etc.) or as vector graphics (.ai, .eps, .cdr etc.) Simple schemes can be cre- ated using Microsoft Word® software. Letters, numbers or symbols shown in the figures should be clear, uniform, and large enough to be readable once the figure is minimized. Figures from which the identity of the patient can be determined must be accompanied by written consent of the patient. In the text, every figure has to be ref- erenced. As well as being inserted into the appropriate place in the manuscript, figures should be also submitted as separate files, with file names containing the sequential number of the figure and the name of the first author of the manuscript. Legends under the figures should contain the sequen- tial number, figure title and the informa- tion necessary for the understanding of figure content. Figures together with accom- panying legends should be understandable without reading the body text. All abbre- viations in the figures must be explained. If you have any doubts about the technical adequacy of figures, please consult the edi- torial board before submission. Units of measurement All units of measurement used in the man- uscript should be stated using the Inter- national System of Units (SI). Abbreviations The chapter headings and abstracts should not contain abbreviations. All non-standard abbreviations should be explained in the fol- lowing way: the term should be written in full the first time it appears in the text, fol- lowed by the abbreviation in parentheses. The exception to this rule are standard units of measurement and abbreviations (3D, AIDS, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MR, RNA, RTG, US, USA). References Every citation or fact stated in the text, fig- ures or tables must be supported with a ref- erence. References should be listed with sequential Arabic numbers in parentheses before the full stop or colon, written in ital- ic formatting (so-called Vancouver cita- tion style). The reference numbers included only in the figures and tables should fol- low the same sequence as in the text. The section listing all the references appearing 137 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 137 in the manuscript should be included at the end of the manuscript. Reference formatting described in the National Library of Medicine's Citing Medicine guide (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK7256/) should be used. Journal names should be abbreviated as on PubMed (http:/ /www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). The names of the first three referenced authors of the manuscript should be stated, followed by et al. Examples of correct reference formatting: Journal article Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205–11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129–35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. Journal article with organization as author American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. Journal article volume with supplement Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasaki- jevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139–43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275–82. Journal article issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. Journal article with type of article indicated Clement J, De Bock R. Hematological com- plications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured- ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Book Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a hands-on guide. New York: Oxford Univer- sity Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diag- nosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute medical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Chapter in a book Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastrupi- tve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143–507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical man- agement. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229–332. Kone BC. Metabolic basis of solute trans- port. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55. Conference proceedings Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings 138 Guidelines for authors mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 138 of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. Rice AS, Farquhar-Smith WP , Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437–68. Dissertations and theses, scientific reports Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in far- makološkega raztapljanja krvnih strd- kov [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): University of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [magi- strsko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Legal documents Zakon o zdravniški službi 1999.Uradni list RS št. 98/1999. Web sites AMA: helping doctors help patients [inter- net]. Chicago: American Medical Association; c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Dose- gljivo na: http://www.ama-assn.org/ Journal articles on the internet Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infection after femoral artery catheterization: a case-con- trol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 34–7. Dosegljivo na: http://www.journals.uc- hicago.edu/ICHE/journal/issues/v27n1/2004 069/2004069.web.pdf Books on the internet Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Columbus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http:/ /www.accessmedicine.com/resourceTO C.aspx?resourceID=4 Databases on the internet Online Archive of American Folk Medicine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http:/ /www.folk- med.ucla.edu/ Journal articles on CD-ROM, DVD, or Disk Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi- otic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10). Books on CD-ROM, DVD, or Disk Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lip- pincott Williams & Wilkins; c2000. Computer programs on CD-ROM, DVD, or Disk Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: Med- Tech USA; 2002. Forthcoming journal articles Laking G, Lord J, Fischer A. The economics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. SUBMISSION OF MaNUSCRIPTS Manuscripts and figures should be sub- mitted via e-mail to prispevki@medrazgl.si The submission should be accompanied by a Letter to the Editor stating the topic 139 Med Razgl. 2024; 63 (1): mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 139 and major findings of the manuscript along with corresponding author's information (full name, phone number and e-mail address). All submitted manuscripts must be accompanied by the Authorship and Copy- right Statement Form, with which the authors confirm that they fulfill the ICMJE criteria for manuscript authorship and that the copyright of all material published is vested in Društvo Medicinski razgledi. All authors must sign the statement form and send the original to the following address: Društvo Medicinski razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana, Slovenia. Accepted manuscripts will not be pub- lished until signed statements from all authors have been received. The Authorship and Copyright Statement Form is avail- able at http://www.medrazgl.si/arhiv/ mr_statement_of_authorship.pdf EDITORIaL WORK The editor reviews every submitted man- uscript. Accepted manuscripts are forwarded to editorial board members for technical editing. The manuscripts are then returned to the authors and subsequently forward- ed to peerreviewers. The peerreview process is confidential with neither the authors nor the peerreviewers being aware of each other's identity. Manuscripts are also proof- read by readers for Slovenian and English. Before publication, authors receive page proofs. The authors must notify the edito- rial board of any print errors in the page proofs in three working days, as no further corrections are possible afterwards. The editorial board conducts its work in accordance with the Committee on Publi- cation Ethics (COPE) guidelines, which are available at http://publicationethics.org/ Manuscripts which are co-authored by the editor-in-chief, editor, production edi- tors or members of the editorial board are subject to COPE recommendations for an independent and unbiased editing. Guidelines for manuscript authors were last updated on 23.3.2014 and are available at http://www.medrazgl.si 140 Guidelines for authors mr24_1_Mr10_2.qxd 25.3.2024 9:58 Page 140 ME  DI  CIN  SKI RAZ  GLE  DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uRED  NIš  TvO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAv  NA uREDNICA Manca Bregar ODGOvORNA uREDNICA Hana Rakuša TEHNIČNI uREDNIKI Taja Bedene, Niko Farič, Julija Kalcher, Gaj Kušar, Živa Šubic uRED  NIš  KI ODbOR Rok Erzar, Anja Horvat, Tamara Jarm, Matija Kiker, Lucija Kobal, Gaja Markovič, Nastja Medle, Eva Pušnik, Zala Roš, Gašper Tonin, Uroš Tršan, David Vidmar, Nina Zimič, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik LEKTORJA Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin LEKTORICA ZA ANGLEšKI JEZIK Lea Turner PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FOTOGRAFIJA NA NASLOvNICI Marko Šubic PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Revija izhaja štirikrat letno v 1.350 izvodih. Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2024 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME  DI  CIN  SKI RAZ  GLE  DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia POR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Manca Bregar MANAGING EDITOR Hana Rakuša PRODuCTION EDITORS Taja Bedene, Niko Farič, Julija Kalcher, Gaj Kušar, Živa Šubic EDITORIAL bOARD Rok Erzar, Anja Horvat, Tamara Jarm, Matija Kiker, Lucija Kobal, Gaja Markovič, Nastja Medle, Eva Pušnik, Zala Roš, Gašper Tonin, Uroš Tršan, David Vidmar, Nina Zimič, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik READERS FOR SLOvENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin READER FOR ENGLISH Lea Turner DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FRONT COvER Marko Šubic SuPPORTED bY Faculty of Medicine, University of Ljubljana Slovenian Research Agency Medicinski razgledi is published in four issues a year, 1.350 copies per issue. Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2024 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr24_1-naslov_naslov.qxd 25.3.2024 10:33 Page 2 LETNIK 63  šTEvILKA 1  MAREC 2024 MEDICINSKI RAZGLEDI    LETNIK 63  šTEvILKA 1  MAREC 2024 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 • doi: 10.61300/mr6301cel 3 Editorial – Manca Bregar 5 Software Development for the Digital Analysis of Pathological Uveal Melanoma Samples – Maruša Jerše, Ana Rebeka Kamšek, Danica Stojanović, Ema Ahačič, Jurij Nastran, Matija Milanič, Jože Pižem 25 Evaluating the Clinical Presentation of Cutaneous T-cell Lymphoma in Slovenia – Lučka Marija Neudauer, Mateja Dolenc-Voljč 41 The Influence of Environmental Factors on the Occurrence of Autoimmune Gastrointestinal Diseases in Children – Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk 59 Brain Edema: Astrocytes in the Pathophysiology of Cellular Edema – Anemari Horvat, Nina Vardjan 75 Approaches to the Treatment of Trigeminal Neuralgia – Andrej Miljuš, Sara Mlakar, Sanja Štrbac, Alenka Spindler Vesel 85 Radiological Knee Anatomy – Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj 101 Multifocal Infantile Hepatic Hemangioma – A Case Report – prikaz primera – Tjaša Kitanovski, Jurica Grzelja, Domen Plut 109 Spremljanje učinkovitosti mikroniziranega diosmina (Flebavena®) pri bolnikih z akutno hemoroidalno boleznijo – Valentin Sojar, Marija Gačić Štotl, Matic Bunič, Nina Sojar Košorok, Nina Turk, Breda Barbič-Žagar 121 Diagnostic challenge 125 List of New Literature 127 List of Graduated Students 135 Guidelines for Authors 3 Uvodnik – Manca Bregar 5 Razvoj programske opreme za digitalno analizo histopatoloških vzorcev uvealnega melanoma – Maruša Jerše, Ana Rebeka Kamšek, Danica Stojanović, Ema Ahačič, Jurij Nastran, Matija Milanič, Jože Pižem 25 Značilnosti kliničnega poteka kožnih T-celičnih limfomov v Sloveniji – Lučka Marija Neudauer, Mateja Dolenc-Voljč 41 Vpliv okoljskih dejavnikov na pojav avtoimunskih bolezni prebavil pri otrocih – Jan Jezeršek, Evelin Huber, Sara Kokalj, Jernej Dolinšek, Dušanka Mičetić-Turk 59 Možganski edem: astrociti v patofiziologiji celičnega edema – Anemari Horvat, Nina Vardjan 75 Pristopi k zdravljenju nevralgije trovejnega živca – Andrej Miljuš, Sara Mlakar, Sanja Štrbac, Alenka Spindler Vesel 85 Radiološka anatomija kolena – Tjaša Kitanovski, Žiga Snoj 101 Večžariščni infantilni jetrni hemangiom – prikaz primera – Tjaša Kitanovski, Jurica Grzelja, Domen Plut 109 Spremljanje učinkovitosti mikroniziranega diosmina (Flebavena®) pri bolnikih z akutno hemoroidalno boleznijo – Valentin Sojar, Marija Gačić Štotl, Matic Bunič, Nina Sojar Košorok, Nina Turk, Breda Barbič-Žagar 121 Diagnostični izziv 125 Seznam nove literature 127 Seznam diplomantov 129 Navodila avtorjem 135 Guidelines for Authors mr24_1-naslov_naslov.qxd 25.3.2024 10:33 Page 1