STROKOVNO GLASILO SLOVENSKE FARMACIJE I PHARMACEUTICAL JOURNAL OF SLOVENIA Izdaja: SLOVENSKO FARMACEVTSKO DRUŠTVO, Dunajska 184 A, SI - 1000 Ljubljana FARMACEVTSKI VESTNIK Farm Vestn 2023; 75: 1–72; UDK 615 CODEN FMVTA, SLO ISSN 2536-4316 marec 2024 letnik 75 št. 1 MINERALI, AMTVI INI K Fe 2n + Z + C 2+ Mg2+ 2+a edniki rU ..sfd.siwww STROKOVNO GLASILO SLOVENSKE FARMACIJE ǀ PHARMACEUTICAL JOURNAL OF SLOVENIA FARMACEVTSKI VESTNIK št. 1 ǀ marec 2024 ǀ letnik 75 ODGOVORNI UREDNIK: Borut Štrukelj GLAVNA UREDNICA: Nina Kočevar Glavač UREDNIŠKI ODBOR: Žiga Jakopin Marjetka Korpar Mitja Kos Anja Pišlar Andrea Šetina Matjaž Tuš Dunja Urbančič Tomaž Vovk Alenka Zvonar Pobirk IZDAJATELJSKI SVET: Matejka Cvirn Novak Mirjana Gašperlin Sara Kenda Smiljana Milošev Tuševljak Janez Mravljak Helena Pavšar Aljaž Sočan NASLOV UREDNIŠTVA / ADDRESS OF THE EDITORIAL OFFICE: Slovensko farmacevtsko društvo, Dunajska cesta 184a, 1000 Ljubljana T.: +386 (01) 569 26 01 Transakcijski račun pri Novi LB d.d. Ljubljana: 02010-0016686585. Brez pisnega dovoljenja uredništva Farmacevtskega vestnika so prepovedani reproduciranje, distribuiranje, javna priobčitev, predelava in kakršna koli druga uporaba avtorskega dela ali njegovih delov v kakršnem koli obsegu in postopku kot tudi tiskanje in predelava elektronske oblike. Izhaja petkrat letno. Letna naročnina je 70 EUR. Za tuje naročnike 100 US$. Tiska: COLLEGIUM GRAPHICUM Fotografija na naslovnici: Shutterstock Naklada: 3.600 izvodov Farmacevtski vestnik (Pharmaceutical Journal of Slovenia) is published 5 times a year by the Slovenian Pharmaceutical Society, Subscription rate in inland 70 EUR other countries US$ 100. Farmacevtski vestnik sofinancira Javna agencija za znanstvenoraziskovalno in inovacijsko dejavnost Republike Slovenije iz sredstev državnega proračuna iz naslova razpisa za sofinanciranje domačih periodičnih znanstvenih publikacij. Dragi bralci, ob pogledu na napredek sodobnega časa, ki nas spremlja tako na naših profesionalnih kot osebnih poteh, se nama v misli pogosto prikradejo bistroumne besede enega največjih znanstvenikov, Alberta Einsteina: »Tega sem se naučil v svojem dolgem življenju: v primerjavi z real- nostjo sveta je vsa naša znanost primitivna in otročja – pa vendar … znanost je najdragocenejše, kar imamo.« Res je, za nas kot stroko so izsledki in izkušnje znanosti neprecen- ljivi, saj so gonilna sila napredka. Tako vam v prvi letošnji številki Far- macevtskega vestnika predstavljamo izbor raznolikih in aktualnih tematik, ki bodo na svojih področjih krojile prihodnost stroke in zna- nosti v prihodnosti. Na kratko … Kolegi s Katedre za socialno farmacijo UL FFA so raziskali prakso in nezadovoljene potrebe, vezane na sodelovanje pri zdravljenju z zdravili med zdravstvenimi delavci, ter etično presojanje študentov farmacije na primerih etičnih dilem iz lekarniške prakse. S področja farmacevtske tehnologije smo proučili uporabo koprocesiranih po- možnih snovi pri izdelavi orodisperzibilnih tablet ter razvoj dostavnih sistemov na osnovi liposomov z vgrajeno kakovostjo. Te teme že imajo neposredno uporabno vrednost v praksi, kar je seveda končni cilj vseh bazičnih raziskav. Da bodo slednje pomembno vplivale na prihodnost zdravljenja rakavih, nevrodegenerativnih in vnetnih bolezni pa dokazujejo članki, ki zaokrožujejo vsebino te številke: članek o vplivu živčnega rastnega dejavnika na vnetje, celjenje in obnovo tkiv, članek o pomenu nevrotrofičnih dejavnikov pri nevrode- generativnih boleznih ter članek o cepivih za preprečevanje razvoja in zdravljenje rakavih bolezni. Naj v sklepnih mislih še enkrat spomniva na zgornje Einsteinove be- sede. Znanost je zagotovo dragocena, tako dragocena, da se nam pogosto zdi tudi popolna. Toda znanost je popolna le do mere, kot smo jo sposobni razumeti v danem trenutku. Razumevanje in znanje pa gresta z roko v roki s časom, ki ga namenjamo študiju novosti. Zato vas spodbujava, da še naprej sledite napredku, in vam zago- tavljava, da ste z branjem Farmacevtskega vestnika na odlični poti. Izr. prof. dr. Nina Kočevar Glavač, glavna urednica Prof. dr. Borut Štrukelj, odgovorni urednik VSEBINA / CONTENT NOVICE IZ SVETA FARMACIJE DRUŠTVENE VESTI Ana Kodrič Obravnava sodelovanja pacientov pri zdravljenju z zdravili s strani zdravnikov in farmacevtov v Sloveniji Medication adherence management in physicians’ and pharmacist’s practices in Slovenia Maša Ošlak, Blaž Stres, Nejc Horvat Etično presojanje študentov farmacije na primerih etičnih dilem iz lekarniške prakse Ethical judgement of pharmacy students through analysis of ethical dilemmas in pharmacy practice IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANKI / ORIGINAL SCIENTIFIC ARTICLES Ilonka Ferjan Vpliv živčnega rastnega dejavnika na vnetje ter celjenje in obnovo tkiv Influence of nerve growth factor on inflammation, healing process and regeneration of tissues Milica Perišić Nanut Cepiva za preprečevanje razvoja in zdravljenje rakavih bolezni: razvojne platforme in trenutni napredek Prophylactic and therapeutic cancer vaccines: Development platforms and current progress Ana Baumgartner Uporaba koprocesiranih pomožnih snovi pri izdelavi orodisperzibilnih tablet Use of coprocessed excipients in orodispersible tablets Nejc Klemenc, Barbara Sterle Zorec, Alenka Zvonar Pobirk Razvoj dostavnih sistemov na osnovi liposomov z vgrajeno kakovostjo Development of liposomal delivery systems by quality by design approach Selena Horvat, Anja Pišlar Pomen nevrotrofičnih dejavnikov pri nevrodegenerativnih boleznih The importance of neurotrophic factors in neurodegenerative disorders PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANKI / REVIEW SCIENTIFIC ARTICLES 3 13 21 26 34 43 55 65 69 3 farm vestn 2024; 75 OBRAVNAVA SODELOVANJA PACIENTOV PRI ZDRAVLJENJU Z ZDRAVILI S STRANI ZDRAVNIKOV IN FARMACEVTOV V SLOVENIJI MEDICATION ADhERENCE MANAGEMENT IN PhySICIANS’ AND PhARMACIST’S PRACTICES IN SLOVENIA AVTORICA / AUThOR: asist. dr. Ana Kodrič, mag farm. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za socialno farmacijo, Aškerčeva 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: ana.kodric@ffa.uni-lj.si POVZETEK Zagotavljanje ustreznega sodelovanja pacientov pri zdravljenju z zdravili je v veliki meri odvisno od aktiv- nosti zdravstvenih delavcev. V članku predstavljamo slovenske rezultate mednarodne presečne razi- skave, katere namen je bil raziskati trenutno prakso in nezadovoljene potrebe, vezane na sodelovanje pri zdravljenju z zdravili, med zdravstvenimi delavci. Raziskava je potekala v obliki spletne ankete, na- slovljene na lekarniške in klinične farmacevte ter zdravnike družinske medicine. Med 178 anketiranci je bilo 21 % zdravnikov in 79 % farmacevtov. Zdrav- niki v praksi redno spremljajo sodelovanje pri zdra- vljenju kroničnih bolezni z zdravili, medtem ko to redno počne dobra četrtina farmacevtov. Glavni ra- zlogi za to so pomanjkanje časa ter metod za vred- notenje sodelovanja pri zdravljenju z zdravili in pa mnenje, da to ni del običajne prakse. Nesodelova- nje pacientov pri zdravljenju tako zdravniki kot far- macevti najpogosteje naslavljajo s svetovanjem in motiviranjem, kot ključen izziv pa navajajo slabo ozaveščenost med pacienti glede pomena sodelo- vanja. Pri tem se zavedajo pomembnosti ustrez- nega pristopa k pacientu in potrebe po izobraževanju na področju sodelovanja pri zdravlje- nju z zdravili. KLJUČNE BESEDE: farmacevti, sodelovanje pri zdravljenju z zdravili, spletna anketa, zdravniki ABSTRACT Ensuring medication adherence depends largely on healthcare professionals’ roles. This article presents the Slovenian findings from an international cross- sectional survey examining current practices and unmet needs in medication adherence among healthcare practitioners. We administered an online survey to community pharmacists, clinical pharma- cists and family physicians. Of 178 respondents, 21% were physicians and 79% were pharmacists. Physicians routinely monitor medication adherence in their practice, while only a quarter of pharmacists do so regularly. This is mainly due to time con- straints, a lack of adherence assessment methods and the perception that it falls outside routine prac- tice. Nonadherence is primarily addressed through IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I upošteva, ali gre za namerno ali nenamerno vrsto nesode- lovanja oz. vzroke zanj (3). Učinkovitost intervencij za optimizacijo sodelovanja pri zdravljenju z zdravili pa je treba proučiti v širšem kontekstu, ki vključuje tudi vlogo zdravstvenih delavcev. V klinični praksi izvajalci zdravstvenega varstva pogosto ne vedo, kako spremljati sodelovanje pri zdravljenju z zdravili in ukre- pati ob slabem sodelovanju pri posameznih pacientih. Iz- boljšanje sposobnosti zdravstvenih delavcev za ustrezno oceno tveganja za nesodelovanje pri zdravljenju z zdravili ter izvajanje intervencij za zmanjšanje le-tega lahko vodi v bolj učinkovito podporo pacientom pri jemanju predpisanih zdravil. Da bi bolje razumeli in v prihodnosti učinkoviteje re- ševali te izzive, je pomembno raziskati poglede in vsako- dnevno prakso zdravstvenih delavcev v zvezi z nesodelovanjem pri zdravljenju z zdravili. Podatki o tem, v kolikšni meri se zdravstveni delavci posvečajo obravnavi sodelovanja pri zdravljenju in kakšne aktivnosti z namenom podpore sodelovanju pri zdravljenju izvajajo, bi pomembno prispevali k oblikovanju bodočih zdravstvenih storitev, iz- obraževanja zdravstvenih delavcev, zdravstvene politike in raziskav (4). V okviru programa COST (The European Cooperation in Science and Technology), podprtega s strani EU Obzorje 2020, so oblikovali projekt European Network to Advance Best Practices & TechnoLogy on medication adherencE (ENABLE), katerega cilj je razširjanje multidisciplinarnega znanja o sodelovanju pri zdravljenju z zdravili ter ozaveš- čanju o tehnoloških rešitvah za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju (5). Namen te raziskave je pridobiti vpogled v trenutno prakso z vidika aktivnosti slovenskih zdravnikov in farmacevtov, vezanih na sodelovanje pri zdravljenju z zdravili in na iden- tifikacijo spodbujevalcev in ovir na ravni pacientov, zdrav- stvenih delavcev in sistema pri sodelovanju pri zdravljenju z zdravili. 2 Metode Raziskava je bila zasnovana kot presečna študija, name- njena zdravstvenim delavcem na različnih ravneh zdrav- stvene dejavnosti. V raziskavi smo se osredotočali na to, kako zdravstveni delavci obravnavajo sodelovanje pri zdra- vljenju z zdravili pri pacientih s kronično terapijo v svoji vsa- kodnevni praksi. Anketa je vsebovala 13 vprašanj zaprtega 1 Uvod Sodelovanje pri zdravljenju kroničnih bolezni z zdravili je v razvitih državah v povprečju 50-odstotno, v manj razvitih državah pa še nižje. Mnogo pacientov ima torej težave pri izvajanju terapije v skladu z dogovorjenimi priporočili zdrav- stvenih delavcev (1). Pomanjkanje sodelovanja pacientov pri zdravljenju z zdravili bistveno zmanjšuje učinkovitost in varnost zdravstvene obravnave pacientov, s čimer ključno vpliva na zdravje prebivalstva, ne le z vidika pacientov oz. kakovosti njihovega življenja, temveč tudi zdravstvenega sistema oz. stroškov za zdravstvo. Intervencije, namenjene izboljšanju sodelovanja pri zdra- vljenju z zdravili, prinašajo korist tako z vidika delovanja na dejavnike tveganja za slabo sodelovanje pri zdravljenju kot tudi preprečevanja neugodnih zdravstvenih izidov. Sla- bemu sodelovanju pri zdravljenju lahko botrujejo mnogi ra- zlogi, vezani na pacienta, zdravljenje, zdravstveno stanje, družbeno-ekonomske dejavnike ali zdravstveni sistem (1). Poznavanje le-teh lahko ključno vpliva na uspešnost inter- vencij, katerih namen je optimizacija sodelovanja pri zdra- vljenju. V raziskavah so preizkušali več intervencijskih strategij z ra- zlično učinkovitostjo v smislu izboljšanja sodelovanja pri zdravljenju z zdravili. Čeprav so bili rezultati pogosto ne- konsistentni, raziskave kažejo, da najbolje delujejo inter- vencije, ki združujejo tehnološke in vedenjske strategije. Te vključujejo intervencije za poenostavitev režima odmerjanja zdravil ali opominjanja pacientov, svetovanje škatlic za zdravila ali pripravo pretisnih omotov z dnevnimi odmerki zdravil v lekarni, izobraževanje ter motiviranje in spremljanje pacientov (2). Uspešnost reševanja problematike neza- dostnega sodelovanja pri zdravljenju povečuje tudi indivi- dualna, pacientu prilagojena obravnava, zlasti če le-ta counselling and motivation by both physicians and pharmacists, with a central challenge being patient awareness of medication adherence’s importance. healthcare practitioners acknowledge the critical need for a patient-centric approach and increased education on medication adherence. KEy WORDS: medication adherence, online survey, pharmacists, physicians 4 O B R AV N AV A S O D E LO VA N JA P A C IE N TO V P R I Z D R AV LJ E N JU Z Z D R AV IL I S S TR A N I Z D R AV N IK O V IN F A R M A C E V TO V V S LO V E N IJ I farm vestn 2024; 75 5 farm vestn 2024; 75 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I tipa, vezanih na pet tematskih sklopov: demografski po- datki, spremljanje sodelovanja pri zdravljenju, dokumenti- ranje pacientovega (ne)sodelovanja, izvajanje aktivnosti za izboljšanje sodelovanja in nezadovoljene potrebe, vezane na sodelovanje pacientov pri zdravljenju. Možni odgovori na vprašanja so bili oblikovani na podlagi rezultatov predhodne ankete s ključnimi mnenjskimi vodi- telji iz 35 držav (1 do 8 na državo, skupno 140 oseb), ki je vsebovala odprta vprašanja o strategijah obravnavanja so- delovanja pri zdravljenju in razpoložljivih intervencijah za iz- boljšanje le-tega. Pilotna raziskava je bila izvedena med najmanj petimi zdravstvenimi delavci iz osmih držav (Bol- garija, hrvaška, Finska, Italija, Srbija, Španija, Švedska, Turčija). Anketa je bila zasnovana v spletni platformi We- bropol v angleškem jeziku in prevedena v slovenščino. V Sloveniji je anketa potekala v novembru 2022. Uporabili smo namensko vzorčenje; vabilo v spletno anketo smo po- slali na elektronske poštne sezname lekarniških in kliničnih farmacevtov ter zdravnikov družinske medicine. V analizo podatkov smo vključili vse anketirance, z izjemo dveh, katerih poklic je bil fizioterapevt/ka oz. nejasen (ozna- čen z »drugo«). Podatke smo analizirali z metodami opisne statistike, primerjavo med skupinama zdravnikov in farma- cevtov smo opravili s testom hi kvadrat oz. Fisherjevim na- tančnim testom (stopnja tveganja 5 %). Za analize smo uporabili program IBM SPSS Statistics V28. 3 RezUltati Med 178 sodelujočimi je bilo 37 (21 %) zdravnikov in 141 (79 %) farmacevtov. Večina sodelujočih zdravnikov (97 %) deluje v primarnem zdravstvu, vključno z medicino dela, ve- čina sodelujočih farmacevtov pa v zunanjih lekarnah (87 %). Značilnosti anketirancev so prikazane v preglednici 1. Preglednica 1: Značilnosti anketirancev. Table 1: Respondents’ characteristics. *Delovno mesto se nanaša na delovno mesto, kjer ima anketiranec stik s pacienti. V primeru, da ima anketiranec več delovnih mest, se nanaša na tisto, kjer se anketiranec najpogosteje srečuje s težavami, povezanimi s sodelovanjem pri zdravljenju. Značilnosti anketirancev Zdravniki (N = 37) Farmacevti (N = 141) Delovno mesto* (%) Primarno zdravstvo (brez zunanjih lekarn) 97,3 0,7 Bolnišnica 0 10,6 Zunanja lekarna 0 87,2 Dom starejših občanov 2,7 0 Drugo 0 1,4 Delovne izkušnje (%) Manj kot 5 let 2,7 14,9 5–9 let 24,3 17,7 10–20 let 35,1 39,0 Več kot 20 let 37,8 28,4 Območje (%) Mestno 48,6 63,1 Podeželsko 35,1 13,5 Oboje 16,2 23,4 Vrsta izvajalca zdravstvene dejavnosti (%) Javni 86,5 85,8 Zasebni 13,5 14,2 3.1 SPREMLJANJE SODELOVANJA PRI ZDRAVLJENJU Z ZDRAVILI Sodelovanje pri zdravljenju z zdravili pri pacientih s kronično terapijo spremlja statistično značilno več zdravnikov kot far- macevtov (p < 0,001). Vsi zdravniki so odgovorili, da sprem- ljajo sodelovanje pri zdravljenju, 89 % jih to počne pri vseh ali večini pacientov, 11 % pa pri nekaterih pacientih. Med farmacevti pri vseh ali večini pacientov pozornost sodelova- nju pri zdravljenju posveča le dobra četrtina (28 %) farma- cevtov, 60 % pa jih sodelovanje pri zdravljenju preveri pri nekaterih pacientih. Najpogosteje tako zdravniki kot farma- cevti pacientovo sodelovanje pri zdravljenju ocenijo na pod- lagi podatkov o zgodovini izdaj, preverijo predpisane recepte ali pa vprašajo pacienta oz. njegovega svojca (slika 1). Za razliko od zdravnikov 12 % farmacevtov sodelovanja pri zdravljenju pri pacientih ne spremlja. Polovica farmacevtov kot razlog za to navaja pomanjkanje časa (53 %) ali metod za oceno sodelovanja pri zdravljenju (47 %) in pa, da tega ne počnejo, ker to ni običajna praksa (47 %). Ostali razlogi so prikazani na sliki 2 (odgovarjali so le anketiranci, ki so izjavili, da sodelovanja pri zdravljenju ne spremljajo). V pri- meru, da pacient ne dosega ciljev zdravljenja, nekoliko več farmacevtov preveri njegovo sodelovanje pri zdravljenju, in sicer 42 % v vseh ali večini primerov ter 54 % v nekaterih primerih. Peščica farmacevtov (4 %) tudi v takih primerih pacientovega sodelovanja pri zdravljenju ne preveri, polo- vica teh meni, da to ni njihova naloga. Vsi sodelujoči zdravniki so poročali, da pri pacientu odkrito slabo sodelovanje tudi dokumentirajo, najpogosteje v pa- cientovi zdravstveni dokumentaciji (97 %) ali obvestijo svojce (51 %). Za razliko od zdravnikov farmacevti v manj kot po- lovici primerov (44 %) dokumentirajo pacientovo nesodelo- vanje, 5 % pa jih je izjavilo, da nesodelovanja pri zdravljenju pri pacientu še niso odkrili. Najpogosteje ob odkritem neu- streznem sodelovanju pri zdravljenju pacienta obvestijo nje- govega osebnega zdravnika (62 %), nekateri pa informacijo vnesejo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo (29 %) ali obvestijo pacientovega svojca (31 %). Kot najpogostejša ra- zloga za odsotnost poročanja oz. dokumentiranja, navajajo to, da ne vedo, kako bi to lahko storili, ali pa nimajo te mož- nosti. Drugi razlogi za odsotnost dokumentiranja oz. poro- čanja nesodelovanja pri zdravljenju so prikazani na sliki 3 (odgovarjali so le anketiranci, ki so izjavili, da nesodelovanja pri zdravljenju ne dokumentirajo oz. poročajo). 3.2 INTERVENCIJE ZA IZBOLJŠANJE SODELOVANJA PRI ZDRAVLJENJU V primeru odkritega nesodelovanja pri zdravljenju so tako zdravniki kot farmacevti proaktivni pri reševanju težave. Pri- bližno tri četrtine (73 % zdravnikov in 72 % farmacevtov) 6 O B R AV N AV A S O D E LO VA N JA P A C IE N TO V P R I Z D R AV LJ E N JU Z Z D R AV IL I S S TR A N I Z D R AV N IK O V IN F A R M A C E V TO V V S LO V E N IJ I farm vestn 2024; 75 0% 20% 40% 60% 80% 100% Na drugačen način Uporabim validiran vprašalnik za pacienta Na podlagi laboratorijskih rezultatov Ocenim pacientovo zdravstveno stanje Se pogovorim s pacientovim svojcem Preverim predpisane recepte Vprašam pacienta Preverim zgodovino izdaj zdravil Farmacevti Zdravniki Slika 1: Načini spremljanja sodelovanja pri zdravljenju pri pacientih med zdravniki (N = 37) in farmacevti (N = 124). Figure 1: Ways of monitoring patients’ medication adherence among doctors (N=37) and pharmacists (N=124). 7 farm vestn 2024; 75 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I jih s ciljem izboljšanja sodelovanja pri zdravljenju ukrepa v vseh ali večini primerov, četrtina (27 % zdravnikov in 25 % farmacevtov) pa v določenih primerih. Najpogosteje tako zdravniki kot farmacevti skušajo pacien- tom s slabim sodelovanjem pri zdravljenju svetovati oz. jih motivirati za rednejše jemanje zdravil, npr. s pogovorom o pomenu jemanja zdravil (97 % zdravnikov in 99 % farma- cevtov). Za pregled zdravil, tj. strukturiran pregled pacien- tovih zdravil z namenom ovrednotenja terapije (npr. odkrivanja težav, povezanih z zdravili), se odloči 78 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% Drug razlog Za to so odgovorni drugi zdravstveni delavci Na to nikoli nisem pomislil/a Spremljanje sodelovanja ni moja naloga Na voljo ni podatkov za spremljanje Za spremljanje sodelovanja nisem plačan/a Ne vem kako bi spremljal/a sodelovanje Nimam dostopa do podatkov za spremljanje Na voljo ni smernic za spremljanje Na voljo ni metod za spremljanje To ni običajna praksa Nimam časa za spremljanje sodelovanja Slika 2: Razlogi za odsotnost spremljanja sodelovanja pri zdravljenju med farmacevti (N = 17). Figure 2: Reasons for the lack of medication adherence monitoring among pharmacists (n=17). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Menim, da to ni potrebno Ne prepoznavam koristi za pacienta Drug razlog To ni moja naloga Za to nisem plačan/a Za to nimam časa To ni običajna praksa Nimam možnosti kjerkoli dokumentirati Na voljo ni smernic o dokumentiranju Ne vem kje dokumentirati nesodelovanje Slika 3. Razlogi za odsotnost dokumentiranja oz. poročanja nesodelovanja pri zdravljenju med farmacevti (N = 90). Figure 3. Reasons for the absence of documentation or reporting of medication nonadherence among pharmacists (n=90). zdravnikov in 61 % farmacevtov, pogosto pa pacientom svetujejo tudi uporabo razdelilnikov za zdravila, npr. teden- skih škatlic (57 % zdravnikov in 61 % farmacevtov). Stati- stično značilno več zdravnikov (89 %) ukrepa v obliki sprememb terapije, kot je poenostavitev režima odmerja- nja ali izbira druge farmacevtske oblike zdravila, v primer- javi s farmacevti (37 %; p < 0,001). Zdravniki značilno pogosteje kot farmacevti v reševanje slabega sodelovanja pri zdravljenju vključujejo pacientove svojce ali skrbnike (87 % proti 37 %; p < 0,001) in organizirajo natančnejše spremljanje pacienta (60 % proti 12 %; p < 0,001). Zdrav- niki za razliko od farmacevtov slabo reševanje večkrat re- šujejo tudi s pomočjo medicinskih sester (43 % proti 2 %; p < 0,001), medtem ko se na farmacevte obrnejo le redko (16 %). Po drugi strani skoraj polovica farmacevtov izvaja samostojne intervencije z namenom izboljšanja sodelova- nja pri zdravljenju (43 %; p < 0,001). Značilno več zdrav- nikov kot farmacevtov pacientom svetuje aktivnosti v društvih bolnikov (p = 0,012) ali podporo drugih pacientov z enakimi težavami ali zdravili (p = 0,031). Ostale načine ukrepanja za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju prika- zuje slika 4. 3.3 NEZADOVOLJENE POTREBE, VEZANE NA SODELOVANJE PRI ZDRAVLJENJU, MED ZDRAVNIKI IN FARMACEVTI Tako zdravniki kot tudi farmacevti so kot glavna izziva iz- postavili pomanjkanje časa (76 % zdravnikov in 72 % far- macevtov) in slabo ozaveščenost pacientov glede pomena sodelovanja pri zdravljenju (73 % zdravnikov in 51 % far- macevtov). Farmacevti so v večji meri poročali tudi o po- manjkanju komunikacije in sodelovanja med zdravstvenimi delavci (62 %), tretjina med njimi pa ima težave tudi z do- stopnostjo zdravnika ob ugotovljenem pacientovem neso- delovanju. Farmacevti (50 %) so v primerjavi z zdravniki (27 %) v večji meri izpostavili težavo pomanjkanja podatkov o pacientovem sodelovanju pri zdravljenju, ob tem pa je polovica zdravnikov in farmacevtov izrazila potrebo po bolj- ših tehnoloških rešitvah v smislu dostopa do zdravstvene dokumentacije pacientov in povezav med različnimi infor- macijskimi sistemi. Farmacevti si, za razliko od zdravnikov, želijo več podpore sistema, saj v večji meri pogrešajo smer- 8 O B R AV N AV A S O D E LO VA N JA P A C IE N TO V P R I Z D R AV LJ E N JU Z Z D R AV IL I S S TR A N I Z D R AV N IK O V IN F A R M A C E V TO V V S LO V E N IJ I farm vestn 2024; 75 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100% Na drugačen način Podpora drugih bolnikov z enakimi… Priprava zdravil v posameznih odmerkih Sodelovanje z društvi bolnikov Tehnološke rešitve (npr. mobilne aplikacije) Napotitev k drugemu strokovnjaku Intervencije s strani medicinske sestre Pacienta napotim v izobraževalne programe Organiziranje natančnejšega spremljanja pacienta Intervencije s strani farmacevta Vključim pacientove svojce ali skrbnike Spremembe terapije Razdelilnik zdravil (npr. tedenske škatlice) Pregled zdravil Svetovanje in motiviranje pacienta Farmacevti Zdravniki Slika 4: Načini ukrepanja za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju s strani zdravnikov (N = 37) in farmacevtov (N = 137). Figure 4: Strategies for improving medication adherence in patients, used amog physicians (N=37) and pharmacists (N=137). 9 farm vestn 2024; 75 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I nice in nacionalne standarde na temo sodelovanja pri zdra- vljenju. Izzivi oz. nezadovoljene potrebe, vezane na sode- lovanje pri zdravljenju, so prikazane na sliki 5. 3.4 ŽELJA PO USPOSABLJANJU NA TEMO SODELOVANJA PRI ZDRAVLJENJU MED ZDRAVNIKI IN FARMACEVTI Statistično značilno več farmacevtov kot zdravnikov je v an- keti izrazilo željo po izobraževanju na temo sodelovanja pri zdravljenju (82 % proti 51 %; p < 0,001). Tako zdravniki (65 %) kot farmacevti (46 %) si v največji meri želijo uspo- sabljanja glede tega, kako spodbuditi paciente, da prevza- mejo aktivno vlogo pri sodelovanja pri zdravljenju. Večina zdravnikov namreč verjame, da leži odgovornost za ustre- zno sodelovanje pri zdravljenju na pacientih (6). Obe skupini zdravstvenh delavcev sta izrazili tudi željo po usposabljanju glede pristopa k pacientu v smislu tega, kako spremljati in ocenjevati sodelovanje pri zdravljenju (22 % zdravnikov in 40 % farmacevtov) in kako se o tej temi pogovarjati s pa- cienti (30 % zdravnikov in 31 % farmacevtov). Glavna razlika v prepoznanih potrebah glede usposabljanja je bila v temi sodelovanja med zdravstvenimi delavci, ki jo je izpostavila tretjina farmacevtov (34 %), a le en zdravnik (3 %). 4 RazpRava Večjo pozornost sodelovanju pri zdravljenju v praksi pos- večajo zdravniki, saj večina med njimi sodelovanje spremlja pri vseh ali večini pacientov, medtem ko to redno počne le dobra četrtina farmacevtov. Enak vzorec kažejo rezultati mednarodne raziskave, v kateri so sodelovali zdravniki, far- macevti in medicinske sestre iz Avstrije, Belgije, Anglije, Francije, Nemčije, Madžarske, Nizozemske, Poljske, Por- tugalske in Švice. Za farmacevte v tuji raziskavi je bilo v pri- merjavi z zdravniki skoraj petkrat manj verjetno (OR = 4,6), da pogosto ali vedno vprašajo paciente, ali so izpustili kak- šen odmerek svojega zdravila (4). Tudi raziskava iz Belgije in Nizozemske je pokazala, da imajo farmacevti v obeh državah omejeno vlogo pri podpori sodelovanja pri zdra- vljenju v primerjavi z drugimi zdravstvenimi delavci (7). Farmacevti so zdravstveni delavci s posebno usposoblje- nostjo na področju zdravil, vendar v praksi ne prevzemajo ključne vloge v smislu podpore pacientov pri uporabi zdra- vil. Pri tem jih lahko omejuje fizično okolje lekarne, ki ne za- gotavlja ustrezne mere zasebnosti, ter, kot je poročala polovica anketirancev, pomanjkanje časa. Slednje so, kljub temu da sodelovanje pri zdravljenju pri pacientih redno spremljajo, kot glavno nezadovoljeno potrebo navedli tudi zdravniki. Po drugi strani je polovica farmacevtov kot razlog za to, da sodelovanja pri zdravljenju pri pacientih ne sprem- ljajo, navedla mnenje, da to ni del običajne prakse. Iz tega sledi, da bi vsaj nekateri farmacevti sodelovanje lahko spremljali, a tega ne dojemajo kot del osnovne obravnave pacienta in zato ne izvajajo. Glede na to, da so farmacevti tisti zdravstveni delavci, ki paciente s kronično terapijo za razliko od zdravnika srečujejo v rednih časovnih intervalih, bi bile njihove aktivnosti na temo sodelovanja pri zdravljenju izjemno dobrodošle. hkrati je spremljanje sodelovanja pri zdravljenju izredno pomembno, saj zdravstveni delavci so- delovanje praviloma precenijo, če le-tega dejansko pri pa- cientu ne preverijo (6, 8). Tako zdravniki kot farmacevti si pri vrednotenju sodelovanja najpogosteje pomagajo s pregledom zgodovine izdanih zdravil oz. skušajo informacijo pridobiti v pogovoru s pa- cientom. V primerjavi z zdravniki se farmacevti manj pogo- sto odločijo za pogovor s svojci pacientov. Zdravniki pogosto pacientovo sodelovanje pri zdravljenju vrednotijo na podlagi ocene zdravstvenega stanja ali laboratorijskih izvidov, kar pa ne velja za farmacevte, ki imajo omejen do- stop do pacientove zdravstvene dokumentacije. Morda je prav pristop zdravnikov k obravnavi pacientov, ki zajema oceno zdravstvenega stanja in laboratorijskih rezultatov, ključen dejavnik za dosledno vrednotenje sodelovanja pri zdravljenju z zdravili, tudi kot enega od možnih vzrokov v situacijah, ko bolezen pacienta ni ustrezno obvladana. Dru- gih načinov vrednotenja sodelovanja pri zdravljenju, kot je uporaba validiranih vprašalnikov, se poslužujejo redki, če- prav lahko nekateri ponudijo enostaven, standardiziran način za prepoznavanje in vpogled v vrsto nesodelovanja pri zdravljenju (9). Tako zdravnikom kot tudi farmacevtom vrednotenje sode- lovanja pri zdravljenju predstavlja izziv, pomanjkanje metod za njegovo vrednotenje pa je kot nezadovoljeno potrebo izpostavila tretjina zdravnikov in polovica farmacevtov. Medtem ko prepoznano pacientovo nesodelovanje pri zdravljenju zdravniki konsistentno dokumentirajo oz. o tem poročajo, to počne le tretjina farmacevtov. Ti se soočajo predvsem s težavo, kje oz. na kakšen način to narediti, saj pogosto nimajo možnosti te informacije kjer koli zabeležiti, tretjina pa ima težave tudi s kontaktiranjem pacientovega osebnega zdravnika ob ugotovljenem nesodelovanju. V 10 O B R AV N AV A S O D E LO VA N JA P A C IE N TO V P R I Z D R AV LJ E N JU Z Z D R AV IL I S S TR A N I Z D R AV N IK O V IN F A R M A C E V TO V V S LO V E N IJ I farm vestn 2024; 75 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Ni nezadovoljenih potreb Drugo Potreba po več raziskavah na temo sodelovanja pri zdravljenju Na voljo ni intervencij in/ali metod za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju Pomanjkanje nacionalnih standardov Ni možno kontaktirati zdravnika ob ugotovljenem pacientovem nesodelovanju Pomanjkanje smernic Sodelovanja pri zdravljenju se pri pacientih ne spremlja Potreba po izobraževanju o sodelovanju pri zdravljenju med pacienti Slaba ozaveščenost med zdravstvenimi delavci Potreba po izobraževanju o sodelovanju pri zdravljenju med zdravstvenimi delavci Pomanjkanje nacionalnih politik na temo sodelovanja pri zdravljenju Pomanjkanje ustrezne komunikacije in odnosa med pacientom in zdravstvenimi delavci Pomanjkanje podatkov o pacientovem sodelovanju pri zdravljenju Pomanjkanje metod za vrednotenje sodelovanja pri zdravljenju Sodelovanje pri zdravljenju ni prepoznano kot pomembno Potreba po boljših tehnoloških rešitvah (npr. dostop do skupnih baz podatkov za vse zdravstvene delavce) Pomanjkanje sredstev v zdravstvu (npr. pomanjkanje osebja, finančnih spodbud) Slaba ozaveščenost med pacienti Pomanjkanje komunikacije in sodelovanja med zdravstvenimi delavci Pomanjkanje časa Farmacevti Zdravniki Slika 5: Nezadovoljene potrebe, vezane na sodelovanje pri zdravljenju z zdravili, med zdravniki in farmacevti (N = 178). Figure 5: Unmet needs among physicians and pharmacists regarding medication adherence (N=178). 11 farm vestn 2024; 75 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I tem pogledu bi jih torej podprla sistemska ureditev mož- nosti dokumentiranja in pa oblikovanje smernic na to temo, saj jih je polovica za odsotnost poročanja nesodelovanja pacientov pri zdravljenju z zdravili navedla razlog, da ni na voljo smernic o dokumentiranju. Raziskava Clynove in sod. je sicer pokazala, da smernice za upravljanje sodelovanja pri zdravljenju, če so dostopne, ne prinašajo pomembnega izboljšanja spremljanja sodelovanja pri zdravljenju (10). Poleg farmacevtov tudi zdravniki vidijo potrebo po boljših tehnoloških rešitvah, kot je dostop do podatkov o pacientih za vse zdravstvene delavce. Večina anketirancev ob prepoznanem nesodelovanju ukrepa s svetovanjem in motiviranjem pacientov. Razlog je morda v tem, da tri četrtine zdravnikov in polovica farma- cevtov kot glavni izziv pri nesodelovanju prepoznava slabo 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Drugo Nimam potrebe po usposabljanju Kaj je sodelovanje pri zdravljenju in kaj nanj vpliva Kako vključiti svojce in skrbnike pacientov v obvladovanje sodelovanja pri zdravljenju Kakšna je stopnja sodelovanja pri zdravljenju v naši državi Kako oceniti učinkovitost intervencij za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju Izkušnje glede obvladovanja sodelovanja pri zdravljenju iz drugih držav in prenosljivost v naše okolje Kaj lahko sam/a storim za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju Motivacijski intervju Vloge in odgovornosti zdravstvenih delavcev pri sodelovanju pri zdravljenju z zdravil Pacientov pogled na bolezen in sodelovanje pri zdravljenju Tehnološke rešitve za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju Sodelovanje med zdravstvenimi delavci glede pacientovega sodelovanja pri zdravljenju Intervencije in metode za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju Kako se s pacienti pogovarjati o sodelovanju pri zdravljenju Kako spremljati in ocenjevati sodelovanje pri zdravljenju Kako spodbuditi paciente, da prevzamejo aktivno vlogo pri sodelovanja pri zdravljenju Farmacevti Zdravniki Slika 6: Prepoznane glavne potrebne teme za usposabljanje med zdravniki in farmacevti (N = 178). Figure 6: Identified major training needs among physicians and pharmacists (N=178). ozaveščenost med pacienti. Zdravniki zelo pogosto z na- menom reševanja nesodelovanja pri zdravljenju uvedejo spremembe terapije, npr. poenostavitev režima odmerjanja ali spremembo farmacevtske oblike, kar redkeje storijo far- macevti, verjetno predvsem zaradi svojih omejenih pristoj- nosti. Zdravniki v primerjavi s farmacevti v reševanje pacientovega nesodelovanja pri zdravljenju pogosteje vklju- čujejo tudi druge, bodisi zdravstvene delavce (medicinske sestre ali redkeje farmacevte) ali pa društva bolnikov in pa- cientove svojce. Skoraj dvakrat več farmacevtov kot zdrav- nikov je prepoznalo izziv v pomanjkanju komunikacije in sodelovanja med zdravstvenimi delavci, desetkrat več pa jih je ta izziv opredelilo kot eno izmed glavnih potrebnih tem za usposabljanje. Tako zdravniki kot tudi farmacevti zelo redko uporabljajo tehnološke rešitve, kot so mobilne apli- kacije ali SMS-sporočila, čeprav raziskave kažejo na njihovo učinkovitost (11). Podobno kaže mednarodna raziskava, v kateri so zdravstveni delavci nesodelovanje najpogosteje naslavljali s pogovorom s pacienti, redko pa so se odločali za uporabo intervencij, ki vključujejo tehnološke pristope (10). Tako iz rezultatov iz drugih držav kot slovenske razi- skave ni moč razbrati, ali zdravstveni delavci tovrstnih inter- vencij nimajo možnosti izvajati ali jim zgolj niso naklonjeni. Farmacevti v večji meri prepoznavajo potrebo po usposablja- nju na področju sodelovanja pri zdravljenju. Na podlagi re- zultatov mednarodnih raziskav se zdi, da bi usposabljanje farmacevtov o sodelovanju pri zdravljenju lahko privedlo do sprememb v njihovi praksi obravnave pacientov, saj kaže, da zdravstveni delavci, ki so prejeli takšno izobraževanje, pogo- steje preverjajo sodelovanje pri pacientih in izvajajo ukrepe za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju z zdravili (6, 10). Tako farmacevti kot zdravniki si v sklopu usposabljanj naj- bolj želijo nadgraditi sposobnost spodbujanja pacientov, da bi le-ti prevzeli aktivnejšo vlogo v procesu zdravljenja. Zdravniki, v primerjavi s farmacevti, v večji meri prepozna- vajo potrebo po okrepitvi komunikacijskih veščin za učin- kovit dialog s pacientom o sodelovanju pri zdravljenju. To predstavlja pomemben vidik obravnave pacientov, saj ra- ziskave kažejo, da so dobre komunikacijske spretnosti pri izvajanju zdravstvene oskrbe tesno povezane z izboljšanim sodelovanjem pacientov. Poleg tega usposabljanje zdravnikov za izboljšanje komu- nikacije izkazuje pozitiven vpliv na stopnjo sodelovanja nji- hovih pacientov pri zdravljenju z zdravili (12). Zdravniki si želijo tudi dodatnih veščin za učinkovitejše raziskovanje pa- cientovega pogleda na bolezen in sodelovanje pri zdravlje- nju ter motiviranje (motivacijski intervju). Farmacevti po drugi strani bi v sklopu usposabljanj bolj kot dodatne ko- munikološke spretnosti želeli pridobiti več znanja o tem, kako spremljati in ocenjevati sodelovanje pri zdravljenju. 5 Sklep V praksi obstaja še mnogo priložnosti za nadgradnjo obravnave pacientov z vidika sodelovanja pri zdravljenju z zdravili, tako pri zdravnikih, še zlasti pa pri farmacevtih. Slednji pogrešajo predvsem večjo podporo sistema ter več komunikacije in sodelovanja med zdravstvenimi delavci. Pacientovo nesodelovanje pri zdravljenju tako zdravniki kot farmacevti najpogosteje naslavljajo s svetovanjem in moti- viranjem, kot ključen izziv pa navajajo slabo ozaveščenost med pacienti glede sodelovanja pri zdravljenju. V tem kon- tekstu zdravstveni delavci prepoznavajo pomembnost ustreznega pristopa k pacientu in potrebo po izobraževa- nju, še posebej za krepitev komunikacijskih veščin, ki bi omogočile učinkovit dialog s pacienti. S tem bi lahko pa- cientom pomagali, da prevzamejo aktivnejšo vlogo v pro- cesu zdravljenja, kar bi pripomoglo k izboljšanju sodelovanja pri zdravljenju in zdravstvenih izidov. 6liteRatURa 1. Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. 196 p. 2. Janežič A, Locatelli I, Kos M. Z dokazi podprte intervencije za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju z zdravili. Farmacevtski Vestnik. 2015;66. 3. ABC project. Ascertaining barriers for compliance: policies for safe, effective and cost-effective use of medicines in Europe. Final report of the ABC project. 2012. 4. Clyne W, Mshelia C, Hall S, McLachlan S, Jones P, Dobbels F, et al. Management of patient adherence to medications: protocol for an online survey of doctors, pharmacists and nurses in Europe. BMJ Open. 2011;1(1):e000355. 5. van Boven JF, Tsiligianni I, Potocnjak I, Mihajlovic J, Dima AL, Nabergoj Makovec U, et al. European Network to Advance Best Practices and Technology on Medication Adherence: Mission Statement. Front Pharmacol. 2021;12:748702. 6. Patel UD, Davis MM. Physicians’ attitudes and practices regarding adherence to medical regimens by patients with chronic illness. Clin Pediatr (Phila). 2006;45(5):439-45. 7. Timmers L, Boons CC, Verbrugghe M, van den Bemt BJ, Van Hecke A, Hugtenburg JG. Supporting adherence to oral anticancer agents: clinical practice and clues to improve care provided by physicians, nurse practitioners, nurses and pharmacists. BMC Cancer. 2017;17(1):122. 8. Clyne W, McLachlan S, Mshelia C, Jones P, De Geest S, Ruppar T, et al. “My patients are better than yours”: optimistic bias about patients’ medication adherence by European health care professionals. Patient Prefer Adherence. 2016;10:1937-44. 9. Anghel LA, Farcas AM, Oprean RN. An overview of the common methods used to measure treatment adherence. Med Pharm Rep. 2019;92(2):117-22. 10. Clyne W, Mshelia C, McLachlan S, Jones P, de Geest S, Ruppar T, et al. A multinational cross-sectional survey of the management of patient medication adherence by European healthcare professionals. BMJ Open. 2016;6(2):e009610. 11. Chan A, De Simoni A, Wileman V, Holliday L, Newby CJ, Chisari C, et al. Digital interventions to improve adherence to maintenance medication in asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2022;6(6):CD013030. 12. Zolnierek KB, Dimatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Med Care. 2009;47(8):826-34. 12 O B R AV N AV A S O D E LO VA N JA P A C IE N TO V P R I Z D R AV LJ E N JU Z Z D R AV IL I S S TR A N I Z D R AV N IK O V IN F A R M A C E V TO V V S LO V E N IJ I farm vestn 2024; 75 13 farm vestn 2024; 75 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I ETIČNO PRESOJANJE ŠTUDENTOV FARMACIJE NA PRIMERIh ETIČNIh DILEM IZ LEKARNIŠKE PRAKSE EThICAL JUDGEMENT OF PhARMACy STUDENTS ThROUGh ANALySIS OF EThICAL DILEMMAS IN PhARMACy PRACTICE AVTORJI / AUThORS: Maša Ošlak, mag. farm.1,2 prof. dr. Blaž Stres2,3,4,5 doc. dr. Nejc Horvat, mag. farm.1 1 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aškerčeva cesta 7, 1000 Ljubljana 2 Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Jamnikarjeva ulica 101, 1000 Ljubljana 3 Kemijski inštitut, Hajdrihova ulica 19, 1000 Ljubljana 4 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za gradbeništvo in geodezijo, Jamova cesta 2, 1000 Ljubljana 5 Institut Jožef Stefan, Jamova cesta 39, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: nejc.horvat@ffa.uni-lj.si POVZETEK Intuitivno se zdi, da je uporaba etičnih načel na po- dročju lekarniške dejavnosti jasna. Področje etičnega ravnanja med slovenskimi lekarniškimi farmacevti usmerjata Kodeks lekarniške deontologije in Kodeks farmacevtske etike članov Slovenskega farmacevt- skega društva, etična usposobljenost študentov far- macije pa temelji na seznanjenosti z njima ter védenju, ki ga pridobijo v študijskem procesu in s praktičnim usposabljanjem v učnih centrih. Namen naše raziskave je bil ugotoviti, kakšne etične referen- čne okvirje razvijejo študenti farmacije skozi uporabo etičnih načel na podlagi reševanja scenarijev, ki pri- kazujejo etične dileme. S pregledom literature smo pripravili ustrezno vsebino za vprašalnik za spletno anketiranje namenskega vzorca študentov farmacije. Etična načela – koristiti, ne škoditi, avtonomija, od- kritost, zaupnost in pravičnost se odražajo v odgo- vorih študentov na primerih etičnih dilem in jih lahko uporabljamo za vrednotenje etično sprejemljivega ravnanja. Predlagamo prestrukturiranje kodeksov, ki so trenutno namenjeni strokovnemu opravljanju dela, za zagotovitev vira načel in poenotenega pristopa pri reševanju etičnih dilem. KLJUČNE BESEDE: etične dileme, etična načela, etično presojanje, le- karniška praksa, študenti farmacije ABSTRACT Intuitively, the application of ethical principles to pharmacy seems clear. The Code of Pharmacy De- ontology and the Code of Pharmacy Ethics of the members of the Slovenian Pharmaceutical Society guide the ethical conduct of Slovenian pharmacists, and the ethical competence of pharmacy students is based on their familiarity with them and the knowledge they acquire during the study process and through practical training in learning centres. The aim of our research was to identify the ethical frames of reference developed by pharmacy stu- dents through the application of ethical principles based on the solution of scenarios depicting ethical dilemmas. Through a literature review, we devel- oped appropriate content for a questionnaire for an online survey of a purposive sample of pharmacy students. The ethical principles of beneficence, dijskem procesu in s praktičnim usposabljanjem v učnih centrih. Na odločitve pri reševanju etičnih dilem vplivajo osebne vrednote, pravni standardi in moralna prepričanja kot tudi letnik študija, spol, veroizpoved ter tip naselja, v katerem živijo, vendar pa razmerja med njimi niso znana (7, 8). Zato smo v raziskavi na vzorcu študentov farmacije (od 1. do 5. letnika, vključno z absolventi) ovrednotili etično presojanje na podlagi reševanja scenarijev, ki prikazujejo etične dileme. Na ta način smo preverili usklajevanje stro- kovnih odločitev z etičnimi načeli – katerim izmed njih da- jejo prednost v obliki izbranega ravnanja farmacevta v opisanem scenariju – in povezavo med zgoraj navedenimi spremenljivkami in etičnim presojanjem. 2 Metode Vrednotenje etične presoje študentov z namenom ugoto- viti, kako študenti načela etike uporabljajo za utemeljevanje potencialnih rešitev etičnih dilem, smo izvedli s spletnim anketnim vprašalnikom. Vsebino slednjega smo oblikovali s pomočjo pregleda literature. 2.1 PREGLED LITERATURE Pregled literature smo izvedli 21. septembra 2022 v poda- tkovni bazi PubMed. Rezultate smo filtrirali z iskalnim pro- filom: »(pharmacy student) AND (ethical dilemma)« in izbrali znanstvene objave, ki se navezujejo na študente farmacije. Osredotočili smo se na reševanje etičnih dilem. Znanstvene objave o vplivu internih učnih programov posameznih uni- verz na etično usposobljenost študentov smo pregledali z namenom ugotoviti, ali seznanjenost študentov s situacij- skimi dilemami v lekarniški praksi in poznavanje kodeksa farmacevtske etike, ki je sprejet v njihovi državi, v času iz- obraževanja vpliva na njihove poglede na strokovna sta- lišča in ravnanja, ki jih zahteva današnja poklicna praksa. 2.2 SPLETNI ANKETNI VPRAŠALNIK Vprašalnik je sestavljen iz treh sklopov. Prvi vsebuje šest scenarijev z etično dilemo in predlagano rešitvijo (pregled- nica 1), prirejenih po knjigi Case studies in pharmacy et- hics, avtorjev Veatch in haddad (3). Scenariji vključujejo situacije, v katerih si določena etična načela nasprotujejo; v konfliktih so: koristiti pacientu, spoštovanje avtonomije, 1 Uvod Temelj za razumevanje trenutnega pristopa k ocenjevanju etičnih vidikov v zdravstvu so štiri osnovna etična načela – koristiti, ne škoditi, avtonomija in pravičnost – ki sta jih raz- vila Beauchamp in Childress in so izjemno vplivala na po- dročje medicinske etike ter so prevladujoč pristop poučevanja in vrednotenja etičnih dilem (1, 2). Na podlagi situacij, s katerimi so se lekarniški farmacevti srečali v praksi, sta Veatch in haddad na primerih iz prakse samo- stojno obravnavala tudi načeli odkritosti in zaupnosti, ki sta v okviru teorije avtorjev Beauchamp in Childress vključeni v načelo avtonomije (3). Velik del bioetike ne temelji na opredeljevanju načel, temveč vključuje analiziranje argu- mentov na podlagi etičnih načel, ki predstavljajo različne rešitve etičnih dilem, tj. reševanje študije primerov (4). Na področju lekarniške dejavnosti v Sloveniji etično ravna- nje usmerjata Kodeks lekarniške deontologije in Kodeks farmacevtske etike članov Slovenskega farmacevtskega društva. V uvodu Kodeksa farmacevtske etike članov Slo- venskega farmacevtskega društva so našteta temeljna na- čela – neškodljivost, skrb za zdravje (znotraj katerega opisuje tudi odkritost), strokovna neodvisnost, zaupnost, avtonomnost pacienta in pravičnost. V nadaljevanju Ko- deksa so opisana ravnanja, ki jih usmerja posamezno te- meljno načelo. Kodeks lekarniške deontologije pa v sklopu členov za skrb pacienta in odgovornost do družbe opisno podaja, kako naj deluje farmacevtski strokovni sodelavec, ne da bi bilo pri tem navedeno, katero etično načelo se upošteva pri ravnanju, ki je opisano (5, 6). Etična usposobljenost študentov farmacije temelji na se- znanjenosti s kodeksoma ter védenju, ki ga pridobijo v štu- non-maleficence, autonomy, honesty, confidentiality and justice are reflected in students’ responses to examples of ethical dilemmas and can be used to evaluate ethically acceptable behaviour. We pro- pose to restructure the codes currently designed for professional practice to provide a source of princi- ples and a consistent approach to resolving ethical dilemmas KEy WORDS: ethical dilemmas, ethical principles, ethical judge- ment, pharmacy students, pharmacy practice. 14 E TI Č N O P R E S O JA N JE Š TU D E N TO V F A R M A C IJ E N A P R IM E R Ih E TI Č N Ih D IL E M IZ L E K A R N IŠ K E P R A K S E farm vestn 2024; 75 15 farm vestn 2024; 75 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I pravičnost, odkritost in zaupnost. Pri posameznem scena- riju predvidevamo uporabo določenega načela glede na opisano ravnanje oz. odločitev farmacevta, ki predstavlja potencialno rešitev konflikta. Različni primeri iz lekarniške prakse v scenarijih zahtevajo različne utemeljitve, ki izhajajo iz različnih etičnih načel. V tem sklopu so študenti po prebranem scenariju iz lekar- niške prakse izbrali svojo stopnjo strinjanja z ravnanjem far- macevta po Likertovi lestvici od »ne strinjam se« do »se strinjam«, nato v eni do dveh povedih navedli razloge za svojo odločitev, ki smo jih avtorji članka neodvisno kodirali za etično načelo, uporabljeno v utemeljitvi. Predpostavljali smo načela koristiti pacientu, ne škoditi pacientu, spošto- vanje avtonomije, odkritost, zaupnost in pravičnost. Ute- meljitve, ki jih ni bilo mogoče povezati z omenjenimi etičnimi načeli, in odgovore, ki niso vsebovali utemeljitev, smo ko- dirali posebej. Z utemeljitvijo anketiranca smo ugotovili, ka- tero etično načelo je prepoznal kot vodilo k rešitvi dileme in je vplivalo na njegovo stopnjo strinjanja. V drugem sklopu vprašalnika smo spraševali po največjem izzivu pri etično sprejemljivi odločitvi. Ugotoviti smo želeli, katerim etičnim načelom je študentom težje zadostiti pri izbiri ustrezne rešitve. Zanimalo nas je tudi, ali so študenti seznanjeni s Kodeksom lekarniške deontologije in Kodek- som farmacevtske etike članov Slovenskega farmacevt- skega društva in ali obstaja povezava med poznavanjem njune vsebine in utemeljitvijo rešitve scenarija. S tretjim vprašanjem smo želeli pridobiti informacijo samoocene študentov glede trenutne stopnje ustreznega etičnega znanja. Tretji sklop so predstavljala vprašanja o socialno-demograf- skih podatkih: spol, letnik študija, tip naselja in veroizpoved, ki so po pregledu literature v podatkovni bazi PubMed po- kazali vpliv na to, katerim etičnim načelom dajejo anketi- ranci prednost. Vključeni so bili študenti, ki so bili v študijskem letu 2022/2023 del enovitega magistrskega študijskega pro- grama farmacije (Fakulteta za farmacijo, Univerza v Lju- bljani), od 1. do 5. letnika, vključno z absolventi. Za spletno anketo smo uporabili platformo 1KA. Povezavo do splet- nega anketnega vprašalnika smo poslali s pomočjo štu- dentskega informacijskega sistema (ŠIS) Fakultete za farmacijo. Odločili smo se, da spletni anketni vprašalnik de- limo tudi s pomočjo Facebook skupin posameznih letnikov v dogovoru s Študentskim svetom FFA. 2.3 OBDELAVA PODATKOV SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) smo uporabili za ugotavljanje značilnosti povezav med socialno- demografskimi podatki in reševanjem etičnih dilem, vpra- šanji ovrednotenja stopnje strinjanja z ravnanjem farmacevta v opisani etični dilemi na lestvici od »ne strinjam se« do »se strinjam« in utemeljitvami rešitev scenarija. Za vrednotenje statistično značilne povezanosti med dvema spremenljivkama smo uporabili χ2 test (hi-kvadrat, chi- square) zaradi atributivne vrste spremenljivk in izbrali stop- njo tveganja (α), tj. p < 0,05. Pearsonov hi-kvadrat test (Pearson’s chi-squared test) smo uporabili pri izpolnjenih pogojih: več kot 20 % pričakovanih frekvenc ne sme biti manjših od pet in najmanjša pričakovana frekvenca mora biti vsaj ena. Kadar ta dva pogoja nista bila izpolnjena, smo uporabili hi-kvadrat test razmerij verjetnosti (likelihood ratio chi-square). Preglednica 1: Vsebina šestih scenarijev z etičnimi dilemami (ED1–ED6) v spletnem anketnem vprašalniku. Table 1: Content of the six scenarios with ethical dilemmas (ED1–ED6) in the online survey questionnaire. Vsebina etičnih dilem ED1 Prednostna farmacevtska obravnava mame z bolnim otrokom pred gospo, ki se precej časa pogovarja s farmacevtom o svojih zdravilih. ED2 Predaja informacij o tveganjih, tudi glede zanositve, pri kemoterapiji raka dojk gospe, ki pa se o teh tveganjih ne želi pogovarjati. ED3 Svetovanje gospodu, ki želi retinojsko kislino, predpisano na beli recept, uporabljati za odpravo gub. ED4 Farmacevtska obravnava bolnika, ki je hudo bolan. ED5 Izdaja antiepileptikov gospodu, ki dela pri krovcu, vendar delodajalca ni obvestil o svoji diagnozi epilepsije. ED6 Svetovanje o neustreznem deljenju tablet antihipertenziva med možem in ženo zaradi doplačila zdravil, ki si ga ne moreta privoščiti. 3 RezUltati iN RazpRava 3.1 PREGLED LITERATURE S pomočjo iskalnega profila v podatkovni bazi PubMed smo našli 43 znanstvenih objav in izločili tri, ki niso bile na- pisane v angleščini. Ostale smo razdelili v štiri sklope glede na področje, na katerega so se navezovale: • prvi sklop je predstavljal znanstvene objave, ki pokrivajo področje reševanja etičnih dilem, pri čemer nekatere vse- bujejo tudi ugotovitve vpliva demografskih in socialnih de- javnikov, osebnih vrednot in moralnih prepričanj na reševanje etičnih dilem; • drugi sklop je zajemal znanstvene objave, ki proučujejo vpliv internih izobraževalnih pristopov posameznih uni- verz na etično usposobljenost njihovih študentov; • tretji sklop je obravnaval etične dileme, ki se ne navezu- jejo na odnos med farmacevtom in pacientom, na kate- rega smo se osredotočili v nadaljevanju raziskave, temveč na področje interakcij v medpoklicnem okolju (farmacevt-zdravnik), področje smrtne kazni in nadome- stne nosečnosti (ni legalnega uveljavljanja v slovenskem prostoru); • v četrti sklop so spadale znanstvene objave, ki vključujejo različna mnenja o etičnem odločanju, predstavljajo vrste etičnih načel in etičnih dilem ter navajajo izkušnje študen- tov z etičnimi dilemami. Reševanje etičnih dilem z uporabo osnovnih etičnih načel Eden ključnih ciljev v vsakem zdravstvenem izobraževal- nem programu je razviti etično in razumno prakso, zato je pomembno, kako se študenti farmacije odzovejo in obrav- navajo etične dileme v svojem delovnem okolju. Etična na- čela, ki sta jih razvila Beauchamp in Childress, veljajo za osnovo poučevanja in vrednotenja etičnih dilem, zato se je avtorjem raziskav zdelo smiselno preveriti, kako so študenti opredelili svoje reševanje etičnih dilem na danih hipotetičnih kliničnih primerih in usklajevali odgovore z omenjenimi na- čeli (7, 9, 10). Rezultati več raziskav kažejo, da je osnovna štiri etična na- čela – koristiti pacientu, ne škoditi pacientu, spoštovanje avtonomije in pravičnost – mogoče uporabiti pri odločitvah študentov glede reševanja etičnih dilem (7, 9–11). Razi- skava Univerze v Aucklandu na Novi Zelandiji je pokazala, da je 73 % odgovorov študentov mogoče kodirati z izklju- čno enim od štirih etičnih načel, čeprav je bolj sporne di- leme, ki vključujejo vprašanja z zakonsko podlago, težje kategorizirati (7). Ugotovitve kvalitativne analize, izvedene na Nizozemskem, so pokazale, da različni primeri zahte- vajo različne utemeljitve v zvezi z vsakim scenarijem, zato so se v analizi pojavile tudi druge vrednote, povezane s poj- mom sprejemljivosti/dopustnosti, ki bi jih bilo mogoče upo- rabiti za prilagoditev temeljnih načel, kar bi omogočilo boljše poznavanje etičnih dilem v praksi (9). Ugotovitve ra- ziskav dajejo vpogled v etični okvir, ki ga razvijejo študenti in s pomočjo katerega opravičujejo svoje ravnanje v klini- čno težkih situacijah. Študenti na Univerzi v Connecticutu v ZDA se najpogosteje zanašajo na načelo koristiti pacientu (10). Povezava med demografskimi in socialnimi dejav- niki, osebnimi vrednotami in moralnimi prepričanji ter reševanjem etičnih dilem V nekaterih znanstvenih objavah so ugotavljali tudi vpliv so- cialno-demografskih dejavnikov in moralnih prepričanj na sprejetje določenega načina ravnanja (7, 11–14). Z vpra- šalnikom v raziskavi Univerze v Aucklandu na Novi Zelan- diji, izvedene na enkratni populaciji študentov 2. in 4. letnika farmacije in medicine, so v izbranem scenariju, kjer bi zdravnik lahko pomagal svojemu bolniku samo tako, da bi ukradel zdravilo, ugotovili pomembne statistične razlike med spoloma. Ženske (83 %) so dajale večjo prednost na- čelu pravičnosti v primerjavi z moškimi. V hipotetičnem scenariju nedvoumnega primera, pri katerem je bilo dejanje »očitno« dopustno z upoštevanjem načela koristiti pa- cientu, so študenti 4. letnika videli primer bolj preprost – 48 % jih je sledilo temu načelu in zgolj 7 % načelu spošto- vanja avtonomije. Študenti 2. letnika pa so svoje ravnanje utemeljili tako z načelom koristiti pacientu (41 %) kot tudi z načelom spoštovanja avtonomije (28 %) (7). Do podobnih ugotovitev so prišli v raziskavi, katere proučevano popula- cijo so predstavljali zunanji farmacevti, saj tudi pri njih sta- rost, spol, delovne izkušnje in stopnja izobrazbe vplivajo na odločanje pri soočanju z etičnimi dilemami (14). Vpliv izobraževalnih pristopov in pomen farmacevt- skega etičnega kodeksa V skladu s kurikulumom v izobraževanju farmacevtov že- limo doseči razvoj etičnih in profesionalnih veščin, ki jih zah- teva današnja lekarniška praksa. V znanstvenih objavah, kjer so proučevali interne pristope posameznih univerz, so ugotovili, da predmeti in izobraževalni procesi na nekaterih fakultetah pozitivno vplivajo na razvoj spretnosti, potrebnih za izvajanje strokovne presoje (15–22). Raziskava v Zdru- 16 E TI Č N O P R E S O JA N JE Š TU D E N TO V F A R M A C IJ E N A P R IM E R Ih E TI Č N Ih D IL E M IZ L E K A R N IŠ K E P R A K S E farm vestn 2024; 75 17 farm vestn 2024; 75 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Primeri etičnih dilem in kodiranih utemeljitev kot eti- čnih načel Preglednica 2 prikazuje etična načela, ki so bila v konfliktu posameznega scenarija od ED1 (etična dilema 1) do ED6 (etična dilema 6), in etično načelo, ki mu je sledila predla- gana rešitev farmacevtovega ravnanja v scenariju. Uteme- ljitve študentov so bile kodirane v etično načelo, ki ga je bilo mogoče prepoznati v študentovi utemeljitvi – v pre- glednici je izpostavljeno najbolj citirano etično načelo štu- dentov. S primerom ED4 (kontrolni primer) smo potrdili, da študenti prepoznajo etično dilemo. S pomočjo scenarijev ED3 in ED6, ki vsebujeta konflikt istih načel, smo ugotovili, da štu- denti v obeh etičnih dilemah izberejo koristiti pacientu pred spoštovanjem avtonomije, kljub predvidenima različnima rešitvama scenarijev. Zgolj v primeru ED5 so študenti fa- vorizirali konflikt etičnih načel, ki jih nismo predvideli, to je avtonomija ali odkritost, ne pa predvideno načelo zaupno- sti ali koristiti pacientu. ED5 je študentom predstavljala naj- večji izziv pri odločitvi o stopnji strinjanja in njeni utemeljitvi. Ugotovili smo, da je etičnemu načelu spoštovanja avtono- mije med študenti težje zadostiti. Študenti so namreč pri izbiri scenarija, ki je predstavljal največji izziv pri etično spre- jemljivi odločitvi, izbrali tistega, ki je sledil predlagani rešitvi spoštovanja avtonomije. Ugotovili smo, da se študenti naj- pogosteje zanašajo na etično načelo koristiti pacientu. Povezava med utemeljitvijo rešitve scenarija in so- cialno-demografskimi podatki Statistično pomembno razliko smo prepoznali med upora- bljenimi etičnimi načeli in spolom v primeru ED1, kjer so ženske svoje strinjanje z ravnanjem farmacevta pogosteje utemeljevale z etičnim načelom pravičnosti kot moški (Pearsonov hi-kvadrat: χ2 = 6,707; p = 0,010). Študenti 1., 2., 3. in 4. letnika so v primeru ED3 favorizirali izbor koristiti ženem kraljestvu je pokazala, da je problemsko učenje na podlagi etičnih dilem iz lekarniške prakse, ki vključuje pre- izkušanje različnih poti in načinov reševanja, izboljšalo tim- sko delo (81,1 %), ustno komunikacijo (89,1 %) in veščine reševanja etičnih problemov (61,7 %) (21). Ugotovitev raziskave na Queen’s Univerzi v Belfastu v Se- verni Irski, kjer je 83,9 % študentov menilo, da je smiselno, da poklicni kodeks velja vedno, potrjuje pomembnost vira načel in pravil ter ohranjanja etičnih standardov za stroko- vno opravljanje farmacevtskega dela (23). V anketi, kjer so primerjali način reševanja etičnih dilem med farmacevti in pripravniki v Queenslandu v Avstraliji, je bil etični kodeks prepoznan kot vir, ki ga anketirani najpogosteje uporabljajo, ko se soočajo z etičnimi dilemami (24). Rezultati v raziskavi bolnišničnih farmacevtov v Združenem kraljestvu kažejo, da zaradi pomanjkanja enotnega pristopa obstajajo pre- cejšnje razlike v mnenju anketirancev glede potencialnih rešitev scenarijev (25). V raziskavah so prišli do pomembnih ugotovitev, ki jasno potrjujejo potrebo po etičnih smernicah za farmacevtsko stroko (11, 13, 23–26). V znanstvenih ob- javah, ki potrjujejo pozitiven vpliv izobraževalnih pristopov na etično usposobljenost študentov, ugotavljajo, da upo- raba Kodeksa farmacevtske etike vpliva na lažjo argumen- tacijo stališč in vedenj študentov, povezanih s strokovnostjo in etiko (27, 28). 3.2 SPLETNI ANKETNI VPRAŠALNIK Spletni anketni vprašalnik je izpolnilo 214 študentov (23 % od 933 vpisanih v študijskem letu 2022/2023). Pri analizi smo upoštevali vse odgovore, ki smo jih pridobili od sode- lujočih v posameznih sklopih (29). Prvi sklop vključuje re- ševanje etičnih dilem, drugi sklop vsebuje vprašanja glede ovrednotenja reševanja etičnih dilem, tretji sklop pa vpra- šanja o socialno-demografskih podatkih. Preglednica 2: Rezultati najbolj citiranih etičnih načel študentov glede na predpostavljene konflikte etičnih načel. Table 2: Results of the most cited ethical principles of students in relation to the assumed conflicts of ethical principles. Scenarij Konflikt etičnih načel Predlagana rešitev v scenariju Najbolj citirano etično načelo študentov ED1 koristiti pacientu ali pravičnost koristiti pacientu koristiti pacientu ED2 avtonomija ali odkritost avtonomija avtonomija ED3 avtonomija ali koristiti pacientu koristiti pacientu koristiti pacientu ED4 kontrola, nedvoumen primer koristiti pacientu koristiti pacientu ED5 zaupnost ali koristiti pacientu zaupnost avtonomija (ali odkritost) ED6 avtonomija ali koristiti pacientu avtonomija koristiti pacientu pacientu, študenti 5. letnika in absolventi pa spoštovanje av- tonomije (hi-kvadrat razmerja verjetnosti: χ2 = 33,844; p = 0,027). Ena izmed možnih razlag za opaženo razliko je lahko različna seznanjenost s kodeksoma farmacevtske etike, saj študenti v 5. letniku pridobijo določeno znanje o kodeksih. V študijskem procesu se namreč srečajo s prak- tičnim usposabljanjem v učnih zavodih in ena izmed delav- nic pri pripravi na praktično usposabljanje, ki poteka na Fakulteti za farmacijo, je »Etika v lekarniški dejavnosti, pa- cientove pravice in dolžnosti«. Absolventi pa so seznanjeni s kodeksoma tudi zaradi preverjanja kompetenc po kon- čanem praktičnem usposabljanju. Tudi pri ED5 je različna zastopanost EN glede na letnik študija statistično po- membna (hi-kvadrat razmerja verjetnosti: χ2 = 32,237; p = 0,041), a nima značilnega vzorca, da bi to lahko povezali s študijskim kurikulumom. Povezava med ovrednotenjem reševanja etičnih dilem in socialno-demografskimi podatki Študenti 1. in 2. letnika dosegajo isti odstotek seznanjeno- sti s kodeksoma (odgovor »Ne.«), prav tako tudi študenti 3. in 4. letnika (odgovor »Ne, sem pa zanju že slišal.«); slika 1 prikazuje odstotke seznanjenosti s kodeksoma po letni- kih študija (hi-kvadrat razmerja verjetnosti: χ2 = 99,367; p < 0,001). Na prehodu iz 2. v 3. letnik se odstotek poznavanja kodeksa zviša, zanju so namreč v večjem odstotku že slišali. Skle- pamo, da je to povezano s kurikulumom, saj pridobijo štu- denti v 3. letniku v okviru predmeta socialna farmacija razu- mevanje osnov javnega zdravstva, načinov upravljanja z zdravjem in z zdravili ter poznavanje vpliva zdravil na posa- meznika kot člana sodobne družbe in na družbo kot celoto. Slika 2 prikazuje dendrogram podobnosti razporeditve od- stotkov posameznih odgovorov o seznanjenosti s kodek- soma po letnikih študija, ki smo ga pripravili s programom PAST (PAleontological STatistics) (30). Zaradi hkratne upo- rabe večjega števila kategorij odgovorov smo lahko izvedli multivariatno analizo in izračunali dendrogram podobnosti z uporabo indeksa podobnosti Bray-Curtis (31). Rezultati kažejo tri različne skupke razporeditev odgovorov o sezna- njenosti s kodeksoma, ki jih tvorijo odgovori 1. in 2. letnika, 3. in 4. letnika ter 5. letnika in absolventov. Naslednje ve- jišče tvorijo odgovori 1., 2., 3. in 4. letnika, ki se ločijo od odgovorov 5. letnikov in absolventov. Vertikalna os pred- stavlja odstotek podobnosti (30, 31). Z višino letnika se viša tudi odstotek samoocene delno ustreznega etičnega znanja (hi-kvadrat razmerja verjetnosti: χ2 = 61,319; p < 0,001). Študenti 5. letnika in absolventi so se že srečali s situacijami v lekarniški praksi, se nanje odzvali in obravnavali etične dileme, zato lahko trdimo, da njihov odstotek seznanjenosti s kodeksoma in samoocena delno ustreznega etičnega znanja izvirata iz uporabe v praksi. Študentom, ki živijo v mestih ali urbanih naseljih, je največji izziv predstavljala ED5, študentom, ki živijo na podeželju ali 18 E TI Č N O P R E S O JA N JE Š TU D E N TO V F A R M A C IJ E N A P R IM E R Ih E TI Č N Ih D IL E M IZ L E K A R N IŠ K E P R A K S E farm vestn 2024; 75 Slika 1: Odstotki seznanjenosti s kodeksoma na podlagi odgovorov na vprašanje: »Ali ste seznanjeni s Kodeksom lekarniške deontologije ali Kodeksom farmacevtske etike članov Slovenskega farmacevtskega društva (SFD)?«. Figure 1: Percentage of familiarity with the two codes based on answers to the question: »Are you familiar with the Code of Pharmacy Deontology or the Code of Pharmacy Ethics of the members of the Slovenian Pharmaceutical Society (SFD)?«. 19 farm vestn 2024; 75 IZ V IR N I Z N A N S TV E N I Č LA N K Iruralnih naseljih, pa ED2 (hi-kvadrat razmerja verjetnosti: χ2 = 11,429; p = 0,044). V primeru ED5 so študenti iz ru- ralnih področij izbrali odkritost, kar je mogoče utemeljiti s pregledom iz literature, da na podeželskih območjih poro- čajo o pogostejšem sodelovanju s skupnostjo pri prepo- znavanju in pomoči pri reševanju zdravstvenih težav (bolj individualno in ciljno k pacientu naravnana lekarniška de- javnost); v manjših krajih se ljudje med sabo poznajo, več časa lahko namenijo pogovoru v farmacevtski obravnavi. Sicer so odkritost izbrali tudi v ED2, vendar so tam pogo- steje utemeljevali svojo odločitev tudi z »ne škoditi« poten- cialnemu zarodku prejemnice kemoterapije. Zato je mogoče, da je tematika etične dileme prispevala k težji odločitvi za izbor etičnega načela. Omejitve raziskave V naših rezultatih je prepoznati veliko razdrobljenost po- datkov po podskupinah, kar predstavlja kompleksnejšo sliko. Statistično pomembne razlike med socialno-demo- grafskimi podatki in utemeljitvami rešitev scenarija bi bile morda izrazitejše v primeru, da bi pridobili večji vzorec an- ketiranih. Za preseganje omejitve, da je bila raziskava iz- vedena na enkratnem vzorcu študentov farmacije v razponu od prvega letnika do absolventskega staža, pred- lagamo nadaljnje sledenje spreminjanju lastnosti študentov skozi čas šestih zaporednih let s tipiziranimi vprašalniki, vzpostavljenimi v magistrski nalogi Maše Ošlak (29). Na vzorcu šestih generacij bi s tem omogočili vpogled v spre- membe razumevanja etičnih načel zaradi menjave gene- racij in povečali število odgovorov na letnik, s čimer bi zmanjšali razpršenost odgovorov po kategorijah. hkrati bi s tem spremljali eno generacijo skozi celoten študij od prvega letnika do absolventskega staža. Predlagamo uvedbo takega vprašalnika kot del samoevalvacije delo- vanja študija farmacije. 4Sklep Etična načela lahko uporabljamo za vrednotenje etično sprejemljivega ravnanja. Etičnemu načelu spoštovanja av- tonomije je med študenti težje zadostiti, najpogosteje pa se zanašajo na etično načelo koristiti pacientu. Ženske so svoje strinjanje z ravnanjem farmacevta pogosteje uteme- ljevale z etičnim načelom pravičnosti. Študenti so se glede na letnik razlikovali pri izbiri etičnih načel, s katerimi so ute- meljevali svoje strinjanje z etično odločitvijo farmacevta v opisani etični dilemi. Študenti višjih letnikov so bolj sezna- njeni s kodeksoma, z višino letnika pa se viša tudi odstotek samoocene delno ustreznega etičnega znanja. Študenti iz mestnih in ruralnih področij so se razlikovali v tem, katera etična dilema jim je predstavljala največji izziv. Na etični re- ferenčni okvir študentov vplivajo izobraževalni proces, praktično usposabljanje in seznanjenost s kodeksoma. Menimo, da bi bilo smiselno prestrukturirati kodekse, ki so trenutno namenjeni strokovnemu opravljanju dela, da bi za- gotavljali vir načel in poenoten pristop tj. model reševanja etičnih dilem. Predlagamo, da so členi kodeksov definirani kot etična načela, ki jim sledijo primeri njihove uporabe na resničnih situacijah iz lekarniške prakse, vključno z argu- mentacijo sprejetja različnih odločitev farmacevta ob upo- števanju dotičnega etičnega načela. Na ta način bi omogočili tudi vrednotenje doseženega nivoja etičnega presojanja za opravljanje farmacevtskega dela v skladu s spreminjajočo se paradigmo v lekarniški dejavnosti. Slika 2: Podobnost razporeditve odstotkov seznanjenosti s kodeksoma po letnikih študija. Figure 2: Similarity of the distribution of the percentages of familiarity with the codes by academic year. 5 liteRatURa 1. Beauchamp TL, Childress, JF. Principles of Biomedical Ethics. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2013. 2. Page K. The four principles: Can they be measured and do they predict ethical decision making?. BMC Med Ethics. 2012; 13: 1–10. 3. Veatch RM, Haddad A. Case studies in pharmacy ethics. 2nd edition. New York: Oxford University Press; 2008. 4. Harris J. In praise of unprincipled ethics. Institute of medicine, law and bioethics. J Med Ethics. 2003; 29: 303–306. 5. Kodeks lekarniške deontologije. Lekarniška zbornica Slovenije; 2019 [cited 2023 Oct 25]. Available from: https://www.lzs.si/o- zbornici/pravni-akti-pravila-in-kodeks/ 6. Kodeks farmacevtske etike članov SFD. Slovensko farmacevtsko društvo; 2018 [cited 2023 Oct 25]. Available from: https://www.sfd.si/o-drustvu/drustveni-akti/kodeks- farmacevtske-etike-clanov-sfd/ 7. Henning MA. Students’ responses to scenarios depicting ethical dilemmas: a study of pharmacy and medical students in New Zealend. J Med Ethics. 2016; 42: 466–473. 8. Šolaja T. Ovrednotenje moralnega presojanja študentov fakultete za Farmacijo Univerze v Ljubljani. Ljubljana: Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani; 2014. 9. Kruijtbosch M, Göttgens-Jensen W, Floor-Schreudering A, van Leeuwen E, Bouvy ML. Moral dilemmas reflect professional core values of pharmacists in community pharmacy. Int J Pharm Pract. 2019; 27(2): 140–148. 10. Schlesselman LS. A cross-sectional study of applied bioethical reasoning in pharmacy students and preceptors. Pharm Pract. 2014; 12(4): 401. 11. Alkhuzaee FS, Ali M, Goh KW, AL-Worafi YM, Ming LC. Situational judgement using ethical reasoning in Saudi udergraduate pharmacy students. BMC Med Ethics 2022; 23: 1–9. 12. Henning MA. Academic dishonesty and ethical reasoning: Pharmacy and medical school students in New Zealand. Med Teach. 2013; 35: 1211–1217. 13. Fino LB, Basheti IA, Chaar BB. Exploring Ethical Pharmacy Practice in Jordan. Sci Eng Ethics. 2020; 26(5): 2809–2834. 14. Rajiah K, Venaktaraman R. The Effect of Demographic and Social Factors on the Decision-Making of Community Pharmacists in Ethical Dilemmas. J Res Pharm Pract. 2019: 8(3): 174–177. 15. Okoro RN. Investigation of final year pharmacy students’ views on professionalism and ethics in pharmacy practice: an interventional study. Int J Pharm Pract. 2020; 28(2): 130–133. 16. Allinson M, White S, Black P. Pharmacy graduates’ perceived impact of long-term undergraduate use o fan ethical decision- support tool on their early practice. Curr Pharm Teach Learn. 2021; 13(7): 760–769. 17. Asao S, Lewis B, Harrison JD, Glass M, Brock TP, Dandu M, Le P. Ethics Stimulation in Global Health Training (ESIGHT). MedEdPORTAL. 2017; 13:10590. 18. Fino LB, Alsayed AR, Basheti IA, Saini B, Moles R, Chaar BB: Imlementing and evaluating a course in professional ethics for and undergraduate pharmacy curriculum: A feasibility study. Curr Pharm Teach Learn. 2022; 14(1): 88–105. 19. Ashfaq T, Ishaq A, Shahtad F, Saleem F. Knowledge and perception about bioethics: A comparative study of private and government medical college students of Karachi Pakistan. J Family Med Prim Care. 2021; 10(3): 1161–1166. 20. Smith MG, Dinkins MM. Early Introduction to Professional and Ethical Dilemmas in a Pharmaceutical Care Laboratory Course. Am J Pharm Educ. 2015; 79(10): 156. 21. Wright D, Wickham J, Sach T. Problem-based learning: an exploration of student opinions on its educational role in one UK pharmacy undergraduate curriculum. Int J Pharm Pract. 2014; 22(3): 223–30. 22. Lerkiatbundit S, Utaipan P, Laohawiriyanon C, Teo A. Impact of the Konstanz method of dilemma discussion on moral judgment in allied health students: a randomized controlled study. J Allied Health. 2006; 35(2): 101–8. 23. Hanna LA, Gillen J, Hall M. An investigation of final year pharmacy students’ moral reasoning ability, and their views on professionalism and fitness to practice panel determinantions: a questionnaire study. Curr Pharm Teach Learn. 2017; 9(4): 652– 659. 24. Hattingh HL, King MA, Hope DL, George E. Pharmacy ethical reasoning: a comparison of Australian pharmacists and interns. Int J Clin Pharm. 2019; 41(4): 1085–1098. 25. Wills S, Brown D, Astbury S. A survey of ethical issues surrounding suppky of information to members of the public by hospital pharmacy medicines information centres. Pharm World Sci. 2002; 24(2): 55–60. 26. Myers JR, Kiersma ME, Plake KS. Assessment of student pharmacists’ ethical decision-making. Curr Pharm Teach Learn. 2017; 9: 996–1002. 27. Okoro RN. Investigation of final year pharmacy students’ views on professionalism and ethics in pharmacy practice: an interventional study. Int J Pharm Pract. 2020; 28(2): 130–133. 28. Smith MG, Dinkins MM. Early Introduction to Professional and Ethical Dilemmas in a Pharmaceutical Care Laboratory Course. Am J Pharm Educ. 2015; 79(10): 156. 29. Ošlak M. Ovrednotenje etičnega presojanja študentov Enovitega magistrskega študijskega programa farmacije na Fakulteti za farmacijo, Univerze v Ljubljani, na primerih etičnih dilem iz lekarniške prakse. Ljubljana: Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani; 2023. [cited 2023 Oct 25]. 86 p. Available from: https://repozitorij.uni-lj.si/IzpisGradiva.php?lang=slv&id=150840 30. Hammer Ø, Harper DAT, Ryan PD. PAST: Paleontological statistics software package for education and data analysis. Palaeontologia Electronica. 2001; [cited 2023 Oct 25];4(1):9pp. Available from: https://www.nhm.uio.no/english/research/resources/past/ 31. Bray JR, Curtis JT. An ordination of the upland forest communities of Southern Wisconsin. Ecological Monographs. 1957; 27:325-349. 20 E TI Č N O P R E S O JA N JE Š TU D E N TO V F A R M A C IJ E N A P R IM E R Ih E TI Č N Ih D IL E M IZ L E K A R N IŠ K E P R A K S E farm vestn 2024; 75 21 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 1 Uvod Živčni rastni dejavnik nastaja v živčnih celicah in ga uvrščamo med nevrotrofične dejavnike (1). Uravnava rast, normalen raz- voj in delovanje centralnih in perifernih nevronov (2, 3). Po- treben je za diferenciacijo in preživetje simpatičnih in senzor- nih nevronov kot tudi holinergičnih nevronov v možganih (3). Poleg živčnih celic ga proizvajajo tudi številne druge celice v različnih tkivih, med katerimi so tudi tiste, ki sodelujejo pri vnetnih procesih in imunskih odzivih tkiv (4, 5). VPLIV ŽIVČNEGA RASTNEGA DEJAVNIKA NA VNETJE TER CELJENJE IN OBNOVO TKIV INFLUENCE OF NERVE GROWTh FACTOR ON INFLAMMATION, hEALING PROCESS AND REGENERATION OF TISSUES AVTORICA / AUThOR: asist. dr. Ilonka Ferjan, dr. med., mag. farm. Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: ilonka.ferjan@mf.uni-lj.si POVZETEK Živčni rastni dejavnik je protein, ki je potreben za nor- malen razvoj in preživetje živčnega sistema. Nastaja v živčnih celicah, proizvajajo pa ga tudi številne celice, ki sodelujejo pri različnih vnetnih in drugih imunskih procesih. Na površini teh celic so prisotni specifični tirozin kinazni receptorji, na katere se veže živčni ra- stni dejavnik. Posledica te vezave je sproščanje top- nih celičnih dejavnikov oz. vnetnih mediatorjev, ki sodelujejo pri vnetju in povzročajo zgodnji in pozni vnetni odziv tkiv. Mediatorji vnetja histamin, serotonin, triptaza in nekateri interlevkini so odgovorni za nasta- nek hitrega vnetnega in imunskega odziva tkiv. Ne- kateri citokini, predvsem interlevkini in rastni dejavniki, ki se iz vnetnih celic sprostijo kasneje, pa sodelujejo pri celjenju in obnovi poškodovanih tkiv. KLJUČNE BESEDE: celjenje tkiv, vnetne celice, vnetne reakcije, živčni ra- stni dejavnik ABSTRACT Nerve growth factor is a protein that regulates the normal differentiation and survival of the nerve sys- tem. It is produced in neurons and in several non- nervous cells which are involved in certain inflammatory and immunological processes. Inflam- matory cells express specific tyrosine kinase recep- tors. Binding of the nerve growth factor to these receptors activates inflammatory cells which in turn secret many soluble inflammatory mediators. These mediators, histamine, serotonin, tryptase and some interleukins, are involved in early responses of in- flammatory cells. On the other hand, the cytokines and growth factors that are produced later in the in- flammatory process activates fibroblasts and other cell types, which participate in healing processes of damaged tissues. KEy WORDS: healing process, inflammation, inflammatory cells, nerve growth factor 22 U P O R A B A K O P R O C E S IR A N Ih P O M O ŽN Ih S N O V I P R I I ZD E LA V I O R O D IS P E R ZI B IL N Ih T A B LE T farm vestn 2024; 75 Živčni rastni dejavnik se nahaja tako v vnetnih kot tudi strukturnih celicah, ki sodelujejo pri vnetju (6). Med vnetne celice sodijo mastociti, bazofilci, limfociti B in T, nevtrofilci, makrofagi in eozinofilci. Med strukturne tkivne celice pa v tem kontekstu uvrščamo mišične, endotelijske in fibrobla- stne celice. Živčni rastni dejavnik vpliva na rast, diferencia- cijo in preživetje teh celic (7). Poleg tega vpliva tudi na sintezo imunoglobulinov, kemotakso nevtrofilcev in sproš- čanje vnetnih mediatorjev iz aktiviranih mastocitov, nevtro- filcev, bazofilcev in makrofagov (8). Na ta način lahko torej živčni rastni dejavnik sodeluje pri različnih imunskih bolez- nih in vnetnih procesih. 2 ReceptoRji za živčNi RaStNi dejavNik V različnih tkivih so izraženi receptorji, na katere se veže živčni rastni dejavnik in tako povzroči svoje učinke. Veže se tako na visokoafinitetne tropomiozin kinaza A receptorje (receptorji TrkA) kot nizkoafinitetne receptorje p75 (8, 9). Receptorji TrkA so specifični za vezavo živčnega rastnega dejavnika (8). Receptorji P75 pa niso specifični samo za vezavo živčnega rastnega dejavnika, saj se nanje vežejo tudi drugi nevrotrofični dejavniki, ki prav tako uravnavajo preživetje celic (8). Živčni rastni dejavnik povzroči večino svojih učinkov z ve- zavo na receptorje TrkA. Receptorji TrkA so transmembran- ski proteini iz znotrajceličnega tirozin kinaznega dela in zunajceličnega dela, ki je odgovoren za vezavo živčnega rastnega dejavnika (8). Receptorji TrkA so izraženi v večini tkiv, in sicer na živčnih, strukturnih, tkivnih in vnetnih celicah. 3MehaNizeM SpRoščaNja MediatoRjev vNetja iz vNetNih celic po delovaNjU živčNega RaStNega dejavNika Vezava živčnega rastnega dejavnika na receptorje TrkA na vnetnih celicah povzroči podvojitev receptorja in fosforila- cijo tirozinskih ostankov na znotrajcelični strani receptorja. Slika 1: Mehanizem sproščanja mediatorjev vnetja iz vnetnih celic po delovanju živčnega rastnega dejavnika (NGF). Vezava NGF na receptorje TrkA aktivira fosfolipazo C (PLC), fosfatidilinozitol-3-kinazo (PIP-3-K) in protein kinazo C (PKC). Nastane fosfatidilinozitol-3-fosfat (PIP-3). Zveča se koncentracija prostih Ca2+ v celici, ki je stimulus za sproščanje granul z mediatorji vnetja iz vnetne celice. Figure 1: The mechanism of the release of inflammatory mediators from inflammatory cells. Binding of the nerve growth factor (NGF) to TrkA receptors activates phospholipase C (PLC), phosphatidylinositol-3-kinase (PIP-3-K) and protein kinase C (PKC). Phosphatidylinositol-3- phosphat (PIP-3), which is produced, increases intracellular free Ca2+ and leads to degranulation of inflammatory cells. 23 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Na fosforilirana mesta se vežejo različni encimi, ki se jim po fosforilaciji poveča encimska aktivnost (4). Tako se po vezavi živčnega rastnega dejavnika na zanj specifičen re- ceptor aktivirajo encimi fosfolipaza C (PLC), protein kinaza C (PKC) in fosfatidilinozitol-3-kinaza (PIP-3-K). Pri tem aktivacija encimov PLC in PIP3-C omogoča nastanek fos- fatidil-inozitoltrifosfata (PIP3), ki sprošča Ca 2+ iz znotrajce- ličnih zalog. Tako se zveča koncentracija prostih Ca2+ v citoplazmi vnetne celice, kar je stimulus za sproščanje me- diatorjev vnetja (4). Aktivacija PKC pa ima vlogo pri pre- ureditvi citoskeleta v tkivnem bazofilcu in tako olajša premikanje granul z mediatorji vnetja k celični membrani. Sledi proces sprostitve granul iz vnetne celice (4). Iz granul se nato sprostijo z degranulacijo številni mediatorji vnetja (slika 1). 4 vplivi živčNega RaStNega dejavNika pRi iMUNSkih bolezNih Živčni rastni dejavnik sodeluje pri nekaterih imunskih bo- leznih, in sicer alergijskih reakcijah in različnih avtoimunskih patoloških stanjih. Med alergijskimi reakcijami so najpogo- stejše kožne alergije in astma (9). Med avtoimunske bolezni v povezavi z živčnima rastnim dejavnikom uvrščamo npr. multiplo sklerozo in revmatoidni artritis (10). Alergije so preobčutljivostni odzivi organizma na alergene. Med njimi so najpogostejše hitre preobčutljivostne reakcije ali alergijske reakcije tipa I. V tem primeru gre za takojšen preobčutljivostni odziv v različnih delih organizma, in sicer z lokalno ali sistemsko izraženo simptomatiko (10). Urtika- rija ali koprivnica je primer hitre preobčutljivostne reakcije, izražene na koži. V dihalih pa lahko po vdihovanju alergena pride do alergijskega rinitisa ali astmatičnega napada. huda, življenje ogrožajoča alergijska reakcija, ki prizadene celotni organizem, je anafilaktični šok (10). Preobčutljivostno reakcijo sproži predhodna senzibilizacija imunskih celic (limfocitov, mastocitov, krvnih bazofilcev in eozinofilcev) z določenim antigenom (10, 11). Limfociti B začnejo tvoriti protitelesa IgE, ki se s svojimi konstantnimi predeli vežejo na zanje specifične receptorje Fc, izražene na mastocitih in bazofilcih. Epitopi alergena se vežejo na variabilne predele oz. paratope dveh protiteles IgE, ki ju po- vežejo med seboj, to pa nato aktivira mastocite, bazofilce, eozinofilce in nekatere druge vnetne celice. Posledično se iz njih sprostijo številni mediatorji vnetja, ki posredujejo pri imunskem odzivu organizma. Imunske celice, ki so efektorske celice pri alergijah, po akti- vaciji z alergeni sintetizirajo in sproščajo tudi živčni rastni dejavnik, katerega zvišane koncentracije so prisotne v krvi bolnikov z določenimi oblikami alergijskih reakcij (12). Kot smo že omenili, ta po vezavi na receptorje TrkA, izražene na vnetnih celicah, sproži še dodatno sproščanje media- torjev vnetja (12). Iz mastocitov se z degranulacijo znotraj- celičnih granul sprošča histamin, pa tudi drugi mediatorji, ki povzročajo takojšnji alergijski odziv v tkivih (11). Kasneje se iz mastocitov in eozinofilcev sproščajo tudi številni cito- kini, ki imajo ključno vlogo pri poznem alergijskem odzivu (12, 13). Astma je imunska reakcija, za katero je značilno vnetje v sluznicah dihal in posledična preobčutljivost dihalnih poti, ki se kaže z njihovo konstrikcijo oz. zožitvijo dihalnih poti (bronhijev). V bronhijih nastaja živčni rastni dejavnik tako v različnih vnetnih (mastociti, eozinofilci, bazofilci) kot struk- turnih celicah (gladkomišične, endotelijske, fibroblastne in živčne celice). Njegovo delovanje na vnetne celice povzroči zgodnji preobčutljivostni odziv z vnetno reakcijo v bronhijih, učinkovanje na strukturne celice pa njihov preobčutljivostni odziv z zožitvijo bronhijev (12, 13, 14). 5 vloga živčNega RaStNega dejavNika v zgodNjeM odzivU vNetNih celic Mediatorji vnetja, ki povzročijo zgodnji vnetni odziv (slika 2), so biogeni amini (histamin in serotonin), encim triptaza in nekateri inerlevkini (IL), npr. IL-6 in IL-8 (8). Skupaj sode- lujejo pri nastanku alergijskih reakcij s hitrim vnetnim odzi- vom (15, 16). Poleg tega se vežejo na specifične receptorje, ki se nahajajo na žilnem endoteliju, s čimer ve- čajo njegovo prepustnost in povzročijo vazodilatacijo. S tem je omogočen olajšan prehod levkocitov in drugih vne- tnih celic iz krvi, kjer lahko nato sodelujejo pri kasnejšem vnetnem odzivu (17, 18). 6pozNi odziv vNetNih celic iN vloga živčNega RaStNega dejavNika v pRoceSih celjeNja iN obNove tkiv Iz vnetnih celic, ki zaradi vazodilatacije prispejo na mesto vnetja, se sprostijo interlevkini in rastni dejavniki (slika 2). 24 U P O R A B A K O P R O C E S IR A N Ih P O M O ŽN Ih S N O V I P R I I ZD E LA V I O R O D IS P E R ZI B IL N Ih T A B LE T farm vestn 2024; 75 Med interlevkini omenimo IL-4 in IL-8, med rastnimi dejav- niki pa žilni endotelni rastni dejavnik (VEGF) ter živčni rastni dejavnik (19). Poleg tega fibroblasti, ki so jih aktivirali me- diatorji vnetja, sproščeni iz vnetnih celic po delovanju živ- čnega rastnega dejavnika v zgodnji fazi, izločajo fibroblastni rastni dejavnik. Fibroblastni rastni dejavnik omogoči dozo- revanje fibroblastov, ki imajo glavno vlogo pri celjenju in ob- novi tkiv (20). Fibroblastni rastni dejavnik, IL-4 in IL-8 omogočajo nastanek ugodnega okolja, v katerem zreli fi- broblasti tvorijo kolagen, proteoglikane in elastin ter tako sodelujejo pri reepitelizaciji in obnovi tkiv (21). Številni drugi interlevkini (IL-1, IL-3, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10) in rastni de- javniki (dejavnik tumorske nekroze α (TNF-α), VEGF in živ- čni rastni dejavnik) sodelujejo tudi pri nastanku novih žil (angiogenezi), ki so nujno potrebne za prehranjevanje no- vonastalega tkiva (5). Legenda: živčni rastni dejavnik (NGF), tropomiozin kinaza A receptorji (receptorji TrkA), histamin (Hi), serotonin (5HT), interlevkini (IL), žilni endotelni rastni dejavnik (VEGF), dejavnik tumorske nekroze α (TNF-α), fibroblastni rastni dejavnik (FGF) Slika 2: Vpliv živčnega rastnega dejavnika (NGF) na zgodnji in pozni odziv vnetnih celic. Vezava NGF na receptorje TrkA povzroči sproščanje histamina, serotonina, IL-6 in IL-8 ter zgodnji odziv vnetnih celic. Pri tem se poveča prepustnost žilnega endotelija in olajšan je prehod vnetnih celic iz krvi. Iz vnetnih celic se nato sprostijo interlevkini (IL-1, IL-3, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10) in rastni dejavniki (NGF, FGF, TNF-α, VEGF) , ki povzročijo pozni odziv vnetnih celic. Figure 2: The effect of the nerve growth factor (NGF) on the early and late response of inflammatory cells. Binding of NGF to TrkA receptors induces a rapid release of some mediators (histamine, serotonin, interleukin-6, interleukin-8) that are involved in the early response of inflammatory cells. Mast cells mediators including interleukins (IL-1, IL-3, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10) and growth factors (NGF, FGF, TNF-α, VEGF), contribute to the late response of inflammatory cells. 25 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 7 Sklep Živčni rastni dejavnik je pomembna molekula, ki uravnava normalen razvoj živčnega sistema, sodeluje pa tudi pri ra- zličnih vnetnih procesih in določenih imunsko pogojenih boleznih. Vpliva na povečano sproščanje številnih topnih mediatorjev vnetja. Nekateri od teh se sprostijo iz vnetnih celic takoj po njihovi aktivaciji z živčnim rastnim dejavnikom in povzročijo zgodnjo vnetno reakcijo. Tisti mediatorji, ki se sprostijo kasneje po začetni aktivaciji celic, pa sodelujejo pri celjenju in obnovi poškodovanih tkiv. Živčni rastni de- javnik je tako udeležen pri različnih vrstah alergij, avtoimun- skih boleznih, pa tudi pri obnovi tkiv. Temeljito poznavanje delovanja živčnega rastnega dejavnika na številne celične procese bo pripomoglo k zdravljenju različnih imunsko po- gojenih bolezni in vnetnih stanj. Mednje sodijo predvsem različne zgodnje alergijske reakcije, pa tudi procesi, ki omo- gočajo celjenje in obnovo tkiv. 8 liteRatURa 1. Levi-Montalchini R., Skaper SD, Dal Toso R, Petrelli L, Leon A. Nerve growth factor: from neurotrophin to neurokine. Trends Neurosci 1996 Nov;19(11):514-20. 2. Yankner BA, Shooter EM. The biology and mechanism of action of nerve growth factor. Annu Rev Biochem 1982;51,845-68. 3. Mahmoud G, Baassiri E, Dosh L, Haidar H, Gerges A, Baassiri S et al. Nerve growth factor and burn wound healing: Update of molecular interactions with skin cells. Burns. 2023 Aug;49(5):989-1002. 4. Stephen D. Skaper. Nerve growth factor: a neuroimmun crosstalk mediator for all seasons. Immunology 2017 May;151(1):1-15. 5. Kennelly R, Conneely JB, Bouchier-Hayes d, Winter DC. Mast cells in tissue healing: from skin to the gastrointestinal tract. Curr Pharm Des 2011;17(34):3772-75. 6. Mukai K, Tsai M, Saito H. Mast cells as sources of cytokines, chemokines and growth factors. Immunol Rev. 2018 Mar;282(1);121-50. 7. Kioussis D, Pachinis V. Immune and nervous systems: More than just a superficial similarity. Immunity 2009 Nov;31(5),705- 10. 8. Minnone G, Benedetti F and Bracci-Laudiero L. NGF and its receptors in the regulation of inflammatory response. Int J Mol Sci 2017 May;18(5):1028. 9. Frossard N, Freund V, Advenier C. Nerve growth factor and its receptors in astma and inflammation. Eur J Pharmacol 2004 Oct;500(1-3):453-65. 10. Skaper SD. Nerve growth factor: a neuroimmune crosstalk mediator for all seasons. Immunology. 2017 May;151(1):1-15. 11. Kritas SK, Caraffa A, Antinolfi P, Saggini A, Pantalone A, Rosati M, Tei M, Speziali A, Saggini R, Pandolfi F, Cerulli G and Conti P. Nerve growth factor interactions with mast cells. Int J Immunopathol Pharmacol 2014 Jan-Mar;27(1):15-19. 12. Micera A, Puxeddu i, Aloe l, levi-Schaffer F. New insights on the involvement of Nerve Growth Factor in allergic inflammation and fibrosis. Cytokine Growth Factor Rev 2003Oct;14(5):369-74. 13. Olgart Hoglund C, Frossard N. Nerve growth factor and astma. Pulm Pharmacol Ther 2002;1(1)5:51-60. 14. Štempelj M, Ferjan I. Živčni rastni dejavnik – njegova vloga pri astmi in alergijskih reakcijah. Zdrav Vestn 2005;74(5):307-9. 15. Ferjan I. Regulatorna vloga Ca2+ ionov pri sproščanju mediatorjev vnetja iz mastocitov. Farm Vest 2009;60(3):165-68. 16. Štempelj M, Ferjan I. Signaling pathway in nerve growth factor induced histamine release from rat mast cells. Inflamm Res 2005;54:344-49. 17. Mukai K, Tsai M, Saito H, Galli S. Mast cells as sources of cytokines, chemokines and growth factors. Immunol Rev.2018 Mar;282(1):121-50. 18. Hoyle GW. Neurotrophins and lung disease. Cytokine Growth Factor Rev 2003 Dec;14(6):551-8. 19. Micera A, Puxeddu I, Aloe L, Levi-Schaffer F. New insights on the involvement of Nerve Growth Factor in allergic inflammation and fibrosis. Cytokine Growth Factor Rev. 2003 Oct;14(5):369- 74. 20. Komi DE, Khomtchouk K, Santa Maria PL. A review of the contribution of mast cells in wound healing: involved molecular and cellular mechanisms. Clin Rev Allergy Immunol 2020 Jun;58(3):298-312. 21. Hinz B. The role of myofibroblasts in wound healing. Curr Res Transl Med 2016 Oct-Dec;64(4):171-7. CEPIVA ZA PREPREČEVANJE RAZVOJA IN ZDRAVLJENJE RAKAVIh BOLEZNI: RAZVOJNE PLATFORME IN TRENUTNI NAPREDEK PROPhyLACTIC AND ThERAPEUTIC CANCER VACCINES: DEVELOPMENT PLATFORMS AND CURRENT PROGRESS AVTORICA / AUThOR: dr. Milica Perišić Nanut, dipl. biol. Institut Jožef Stefan, Jamova 39, Ljubljana, Slovenija NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: milica.nanut@ijs.si POVZETEK Cepiva so zdravila, ki imunski sistem pripravijo na to, da najde in uniči škodljive mikroorganizme in celice. Cep imo se v vseh življenjskih obdobjih, da se zaščitimo pred nalezljivimi boleznimi, ki jih po - vzročajo bakterije ali virusi. Obstajajo tudi cepiva proti raku, tako cepiva za preprečevanje raka kot cepiva za zdravljenje raka. Cepiva za preprečevanje raka nas ščitijo pred virusnimi okužbami, ki lahko iz- zovejo (pred)rakave spremembe. Cepiva za zdravlje- nje raka ali terapevtska cepiva so imunoterapevtiki, ki usmerijo in okrepijo imunski sistem za boj proti raku. Za razliko od preventivnih cepiv, ki ščitijo pred virusi, cepiva za zdravljenje raka ščitijo pred rakavimi celicami, ki so bolj podobne zdravim celicam, zaradi česar je razvoj teh cepiv težji. V preglednem članku razpravljamo o novostih na področju cepiv proti raku, o uspehu cepiv za preprečevanje raka in izzi- vih pri razvoju cepiv za zdravljenje raka. KLJUČNE BESEDE: antigeni, povezani s tumorjem, cepiva, imunotera- pija raka, klinična raziskava ABSTRACT Vaccines are medicines that train the immune sy- stem to find and destroy harmful germs and cells. Vaccinations we receive throughout the life prevent common bacterial and virus illnesses. In addition, there are vaccines to prevent or treat certain types of cancer. Preventive cancer vaccines have proven successful in reducing the incidence of several cancers that are induced by viral infections. The- rapeutic vaccines are immunotherapeutics that guide and boost the immune system to fight cancer. Unlike prophylactic vaccines that target viruses, therapeutic vaccines target cancer cells that clo- sely resemble normal, healthy cells, making their development more difficult. In this review new deve- lopments in the field of cancer vaccines, success of prophylactic vaccines and challenges in the deve- lopment of therapeutic cancer vaccines will be dis- cussed. KEy WORDS: cancer immunotherapy, clinical trials, tumor associa- ted antigens, vaccines 26 C E P IV A Z A P R E P R E Č E VA N JE R A ZV O JA IN Z D R AV LJ E N JE R A K AV Ih B O LE ZN I: R A ZV O JN E P LA TF O R M E IN T R E N U TN I N A P R E D E K farm vestn 2024; 75 2pReveNtivNa cepiva pRoti RakU Virusne okužbe so odgovorne za razvoj več vrst raka. Tako so z okužbo s človeškim papiloma virusom (human papil- lomavirus, hPV) povezani vaginalni, vulvarni, analni, penilni raki in nekateri raki ustne votline in grla. hepatitis je vnetje jeter, ki ga tudi lahko povzročijo nekateri virusi. Dolgotrajno okužba z virusom hepatitisa B (hBV) poveča tveganje za raka jeter. Preventivna cepiva proti raku dajemo zdravim ljudem po možnosti pred stikom z virusom in preden se razvije rak. Razvili so več cepiv, ki lahko preprečijo okužbo s hPV in hBV ter posledično ščitijo pred nastankom s hPV in hBV povezanih rakavih bolezni. Ta cepiva so osnovana na virusu podobnih delcih. Virusu podobni delci vsebujejo re- kombinantne proteine, značilne za ovojnico virusa, in ne vse- bujejo genetskega zapisa virusov. Delci, na katerih so zasnovana cepiva, kot so tri različna cepiva proti hPV (Gar- dasil®, Cervarix® in Gardasil 9®), ki so trenutno na voljo, vsebujejo virusu podobne delce različnih sevov hPV (pre- glednica 1). Virusu podobni delci imajo takšno strukturo, da sprožijo močan odziv limfocitov B in T ter dolgotrajen imunski odziv. Ta cepiva ščitijo pred okužbo s tipi hPV, ki so najpogosteje povezani s predrakavimi stanji in rakom materničnega vratu. Gardasil 9 ščiti tudi pred drugimi ra- zličicami hPV (5). 1Uvod Cepiva so se izkazala za učinkovita pri preprečevanju šte- vilnih bolezni, ki jih povzročajo virusi in bakterije. Vse od njihovega odkritja pred več kot 200 leti močno prispevajo k izkoreninjenju številnih bolezni. S cepivi imunskemu si- stemu predstavimo oslabljene ali uničene različice povzro- čitelja bolezni oz. njegove dele. Imunski sistem se tako poduči o specifičnih sestavinah virusov ali bakterij, imeno- vanih antigeni, ter vzpostavi učinkovit in dolgotrajen odziv proti njim (1). Posebna skupina imunskih celic (antigen predstavitvene celice, APC), kot so dendritične celice, zaja- mejo proteinske antigene iz cepiva, jih predelajo v pep- tidne epitope in predstavijo limfocitom T, vezane na proteine poglavitnega kompleksa tkivne skladnosti (major histocompatibility complex, MhC). Če limfociti T prepo- znajo epitop kot tujek, se aktivirajo specifični imunski od- zivi in imunske celice prepoznajo in uničijo celice, ki izražajo tuji antigen (2). Poleg tega dendritične celice z izločanjem citokinov usmerjajo diferenciacijo naivnih limfocitov T in tako vplivajo na delovanje pridobljene celične imunosti (3). Cepiva vsebujejo različne pomožne snovi, ki izboljšujejo učinek cepiva ter prispevajo k njegovemu boljšemu pre- našanju in dostavi ali pa pomagajo imunskemu sistemu prepoznati antigen in vzpostaviti učinkovit imunski odziv (4). 27 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Preglednica 1: Odobrena preventivna cepiva proti raku. Table 1: Approved preventive cancer vaccines. Cepivo Virusu podobni delci Vrsta raka Cervarix® glavni kapsidni protein, L1 hPV serotipov 16 in 18 analni rak, rak materničnega vratu, glave in vratu, penisa, vulve in vagine, povezani z okužbo s hPV Gardasil® glavni kapsidni protein, L1 hPV serotipov 6, 11, 16 in 18 analni rak, rak materničnega vratu, glave in vratu, penisa, vulve in vagine, povezani z okužbo s hPV Gardasil-9® glavni kapsidni protein, L1 hPV serotipov 6, 11, 16, 18, 31,33, 45 in 52 analni rak, rak materničnega vratu, glave in vratu, penisa, grla, vulve in vagine, povezani z okužbo s hPV; preprečevanje genitalnih bradavic, ki jih povzroča hPV serotipa 6 ali 11 hEPLISAV-B® površinski antigen virusa he- patitisa B (hBsAg) rak jeter, povezan z okužbo s hBV Zelo pomembno dejstvo je, da se za razliko od bakterij in virusov, ki so za naš imunski sistem tujki, antigeni rakavih celic manj razlikujejo od antigenov normalnih celic, zaradi česar je načrtovanje cepiva proti raku težje. Kljub temu je mogoče določene antigene, povezane s tumorjem (tumor- associated antigens, TAA), identificirati le v rakavih celi- cah (11). Trenutno obstajajo štiri različne platforme za razvoj cepiv proti raku: celična cepiva, virusna cepiva, pep- tidna cepiva in cepiva na osnovi nukleinskih kislin (slika 1). Celična terapevtska cepiva proti raku vključujejo cepiva na osnovi tumorskih celic in cepiva na osnovi imunskih celic. Ta cepiva vsebujejo cele TAA in jih nadalje razvrstimo v avtologna (pripravljena iz celic bolnika) ali alogena (pripra- vljena iz celic zdravih posameznikov) (13). Izražanje velikega števila TAA ima za posledico, da imunski odziv n i usmer- jen proti točno določenemu TAA. V tem primeru je cepivu dodan adjuvans, ki pripomore k rekrutiranju različnih imun- skih celic na mesto injiciranja. Imunske celice nato prenašajo antigen v drenažne bezgavke, da sprožijo specifični imunski odziv. Takšno cepivo proti raku je GVAX®. To cepivo sesta- vljajo tumorske celice, ki so obsevane, da bi preprečili nji- hovo nadaljnje pomnoževanje, in gensko spremenjene, da izločajo citokin – granulocitne makrofagne kolonije sti- mulirajoči dejavnik (granulocyte- macrophage colony sti- mulating factor, GM-CSF), ki deluje kot adjuvans. Cepivo obstaja kot avtologno in alogensko (14). GVAX® je leta 1993 razvil Glenn Dranoff s sod. (15). Od takrat so cepivo preiz- Dosedanje raziskave so pokazale, da imajo preventivna ce- piva pomembno vlogo pri zmanjševanju tveganja za razvoj raka. Tako je škotska raziskava pokazala, da je sistemati- čno cepljenje deklic, starih od 12 do 13 let, z bivalentnim ce- pivom proti hPV ob analizi pri 20. letu starosti privedlo do 89-odstotnega zmanjšanja cervikalne intraepitelijske neo- plazije stopnje 3 v primerjavi z necepljenimi ženskami (6). Cepivo proti hBV je bilo prvo odobreno preventivno cepivo proti raku (7). Pojavnost raka jeter pri mlajših osebah je na splošno redka in zato spremembe v pojavnosti lahko pokažemo le v državah, kjer je breme bolezni veliko in je zbiranje podatkov zanesljivo (8). Tajvan je bil prva država, kjer so s prepričljivimi epidemiološkimi podatki pokazali, da se je pojavnost raka jeter pri cepljenih tajvanskih otrocih, starih od 6 do 14 let, ki so bili ob rojstvu cepljeni proti hBV, zmanjšala za približno 70 % (9, 10). 3teRapevtSka cepiva pRoti RakU Terapevtska cepiva proti raku delujejo na enak način kot protivirusna in protibakterijska cepiva, in sicer usposobijo naš imunski sistem, da prepozna in napade celice, ki iz- ražajo enake ali podobne antigene, kot jih vsebuje cepivo. 28 C E P IV A Z A P R E P R E Č E VA N JE R A ZV O JA IN Z D R AV LJ E N JE R A K AV Ih B O LE ZN I: R A ZV O JN E P LA TF O R M E IN T R E N U TN I N A P R E D E K farm vestn 2024; 75 Slika 1. Terapevtska cepiva proti raku (12). Figure 1: Therapeutic cancer vaccines (12). 29 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I kusili v več kot 40 kliničnih raziskavah na bolnikih z različnimi tipi raka (podatki za klinične raziskave so pridobljeni na spletni strani: https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=&term=G VAX&cntry=&state=&city=&dist, dostop avgust 2023). TAA so lahko normalni proteini, ki jih rakave celice obse- žno izražajo, npr. kisla fosfataza pri celicah raka prostate. Na tej podlagi so razvili cepivo sipuleucel-T (Provenge®). To je bilo prvo terapevtsko cepivo proti raku na osnovi dendritičnih celic, odobreno pred več kot desetletjem. Ce- pivo sipuleucel-T so pripravljali iz avtolognih dendritičnih celic, ki so jih po odvzemu namnožili ex vivo v prisotnosti fuzijskega proteina PA2024. Fuzijski protein (PA2024) je sestavljen iz dveh delov, kisle fosfataze prostate in GM- CSF, ki spodbuja razvoj in zorenje mieloidnih celic ter dife- renciacijo in preživetje dendritičnih celic. Spremenjene avtologne dendritične celice so intravensko vrnili bolniku. Dendritične celice so ključnega pomena za sprožanje proti tumorskega imunskega odziva, ker poleg aktivacije citotoksičnih limfocitov T in celic pomagalk z izločanjem citokinov izzovejo inaktivacijo regulatornih limfocitov T (16). Cepivo sipuleucel-T je bilo namenjeno bolnikom z razšir- jenim in hormonsko neodzivnim rakom prostate (17). V klinični raziskavi IMPACT (NCT 00065442), na podlagi ka- tere je cepivo dobilo dovoljenje za promet, je sodelovalo 512 bolnikov z asimptomatskim ali minimalno simptomat- skim razsejanim, proti kastraciji odpornim rakom prostate. Pacienti so bili naključno razporejeni v dve skupini v raz- merju 2 : 1. Pacienti v kontrolni skupini so prejeli placebo, ki je vseboval dve tretjini manj avtolognih dendritičnih celic, gojenih brez fuzijskega proteina PA2024. Pacienti so pre- jeli en odmerek cepiva Sipuleucel-T ali placebo intra- venozno v obdobju ene ure. To cepivo je izboljšalo triletno preživetje bolnikov, ki so prejemali sipuleucel-T, za 4,5 mesecev (mediana) glede na kontrolo skupino (18). Virusna cepiva proti raku vsebujejo inaktivirane (replikacij- sko onesposobljene) oz. oslabljene viruse ali podenote vi- rusov. Gensko spremenjene viruse imenujemo virusni vektorji in jih uporabljamo za dostavo TAA ali ustreznega gena v telo pacienta. Imunski sistem se odzove na viru- sni vektor, kar pomaga imunskemu sistemu, da prepozna TAA in se nanj odzove. Virusna cepiva spodbujajo proti- tumorski imunski odziv z aktivacijo imunskih celic (19). Najpogosteje uporabljena virusna vektorja sta virus her- pes simpleks in adenovirus (20). Zaenkrat edini odobren je T-VEC oz. talimogen laherparepvek (Imlygic®), ki vsebuje gensko spremenjen virus herpes simpleks tipa 1 (hSV1). Funkcionalna delecija g e n a ICP34.5 oslabi virusno pa- togenost in omogoči selektivno razmnoževanje virusa v tumorjih, medtem ko delecija gena ICP47 zmanjša z viru- som posredovano supresijo predstavitve antigenov in po- veča izražanje gena hSV US11, kar posledično spodbuja pomnoževanje virusa v tumorskih celicah. (21, 22). Imuno- genost T-VEC-a je dodatno podprta z izražanjem gena za GM-CSF. GM-CSF spodbuja preživetje celic preko fosfati- dilinozitol-3-kinaze in signalnih poti JAK/STAT-Bcl-2, kar ima za posledico povečano migracijo mieloidnih celic, kot so dendritične celice, spremembe izražanja receptorjev, iz- raženih na površini celic, in sprožanje imunsko-vnetne ka- skade. Slednje omogoča sprožanje sistemskega imunskega odziva po vnosu cepiva neposredno v predel lezije (slika 2) (23, 24). Cepivo T-VEC je namenjeno bolni- kom z napredovalim neoperabilnim melanomom (24). Podatki iz klinične raziskave (NCT00769704), na podlagi katere so T-VEC odobrili, so pokazali 31,5-odstotno stop- njo odziva s 16,9-odstotno stopnjo popolnega odziva pri bolnikih z melanomom. Pri bolnikih z zgodnjim razširjenim melanomom in pri bolnikih, ki predhodno niso prejeli si- stemskega zdravljenja melanoma, je prišlo tudi do bistve- nega in statistično pomembnega izboljšanja preživetja. Skupina v zgodnejši fazi je imela zmanjšano tveganje smrti za približno 50 %. V nadaljnjih kliničnih raziskavah je upo- raba T-VEC pokazala stopnje odziva do 88,5 % s stop- njami popolnega odziva do 61,5 % (25). Trenutno učinkovitost T-VEC vrednotijo v zgodnjih kliničnih presku- šanjih za zdravljenje raka trebušne slinavke, sarkoma mehkega tkiva ter ploščatoceličnega raka glave in vratu (podatki za klinične raziskave so pridobljeni na spletni strani: https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=&term=T- VEC&cntry=&state=&city=&dist=&Search=Search; dostop avgust 2023). Peptidna cepiva vsebujejo izbrane peptide, za katere se je izkazalo, da so značilni za rakave celice in se razlikujejo od običajnih proteinov. Lahko so usmerjena proti enemu ali več antigenom. Cepiva na osnovi peptidov so šibkejša pri spodbujanju imunskega odziva, zato so potrebni adju- vansi za povečanje njihove imunogenosti (26). Tako je pep- tidno cepivo, imenovano Rindopepimut® ali CDX-110, usmerjeno proti mutiranemu receptorju za epidermalni ra- stni dejavnik (EGFR), sestavljeno iz neoplazemskega epi- topa mutiranega EGFR, vezanega na hemocianin iz morskih polžev, ki predstavlja epitop v številnih kopijah in ima vlogo spodbujajočega dejavnika monocitnih in gra- nulocitnih imunskih celic. Zadnjo skupino predstavljajo cepiva na osnovi nukleinskih kislin, ki nosijo zapis za enega ali več TAA s kodirajočim za- pisom za imunomodulatorne molekule ali brez njega. Lahko 30 C E P IV A Z A P R E P R E Č E VA N JE R A ZV O JA IN Z D R AV LJ E N JE R A K AV Ih B O LE ZN I: R A ZV O JN E P LA TF O R M E IN T R E N U TN I N A P R E D E K farm vestn 2024; 75 so v obliki deoksiribonukleinske kisline (DNA) ali v obliki in- formacijske mRNA (27). mRNA-cepiva so se izkazala za učinkovito alternativo cepivom na osnovi DNA, imunskih celic in peptidov. Njihove prednosti so, da ne izzovejo inser- cijske mutageneze, da lahko kodirajo več antigenov in da jih lahko pacienti bolje prenašajo, saj povzročajo manj ne- želenih učinkov. Ta cepiva imajo tudi prednost hitre, poceni in obsežne proizvodnje. Poleg tega imajo mRNA-cepiva sposobnost višje stopnje izražanja proteina kot DNA-ce- piva. Zaradi vseh teh razlogov so mRNA-cepiva eden izmed najbolj obetavnih imunoterapevtskih pristopov (28). Rak trebušne slinavke je eden izmed najbolj smrtonosnih rakov, saj petletno preživetje po diagnozi znaša 12 %. Ker so simptomi težko prepoznavni, diagnozo raka trebušne sli- navke praviloma postavijo prepozno. V klinični raziskavi NCT04161755, v kateri sodelujejo bolniki z rakom slinavke, ki so primerni za operativno zdravljenje, preizkušajo učinke personaliziranega mRNA-cepiva, ki ga izražajo avtologne rakave celice, pridobljene po operativnem posegu. Naj- novejši, vmesni rezultati te raziskave kažejo, da persona- lizirano mRNA-cepivo povzroči učinkovit in trajen imunski odziv. V prvi klinični fazi so 16 bolnikov, izbranih za sode- lovanje, najprej zdravili operativno, nato pa so prejeli perso- nalizirano mRNA-cepivo, ki je vsebovalo zapise za do 20 neoantigenov iz avtolognih rakavih celic, identificiranih z upo- rabo sekvenciranja naslednje generacije. Pri 8 od 16 prouče- vanih bolnikov je cepivo povzročilo močen T-celični odziv in aktiviralo citotoksične limfocite T, ki prepoznajo celice raka trebušne slinavke in jih uničijo. Pri bolnikih, pri katerih ce- pivo ni povzročilo aktivacije limfocitov T, se je rak ponovil približno 13 mesecev po operaciji, medtem ko se pri bol- nikih z močnim T-celičnim odzivom 18 mesecev po opera- ciji rak ni ponovil (29). 4izzivi UpoRabe cepiv za zdRavljeNje Raka iN pRihodNje peRSpektive Rakave celice se razvijejo iz telesu lastnih zdravih celic, njihovo preoblikovanje pa zajema spremembe izražanja antigenskih struktur ter spremembe v izražanju rastnih de- javnikov in tvorbi citokinov, ki pripomorejo, da se rakave celice izognejo nadzoru imunskih celic. Z aktivnim pose- ganjem v funkcije imunskih celic, kot sta regulacija tvorbe citokinov in polarizacija efektorskih celic v korist stimulacije imunske supresije, rakave celice zmanjšajo prepoznav- nost tumorskih antigenov in pripeljejo do tolerance za imunske celice ter imunskega pobega. Nekateri konven- Slika 2. Način delovanja cepiva T-VEC (24). Ustvarjeno z BioRender.com. Figure 2: T-Vec mode of action (24). Created with BioRender.com. 31 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I cionalni postopki zdravljenja raka lahko oslabijo človekov imunski sistem. Poleg tega je pri starejših ali pri pacientih, ki že imajo druge kronične bolezni, imunski sistem šibek in po prejemu cepiva ne morejo ustvariti močnega imunskega odziva (30). Vse to omejuje učinkovitost cepiv, zato je raz- voj novih platform, ki bi dosegle visoko imunogenost, klju- čnega pomena. Za boljši protitumorski imunski odziv je potrebno tudi upo- števanje posameznih variacij tumorskih antigenov. Odkritje neoantigenov, ki nastanejo zaradi mutacije tumorskih celic, je odprlo vrata prilagojenim ali individualiziranim terapevt- skim cepivom proti raku. Razvoj teh cepiv sloni na uporabi sekvenciranja naslednje generacije za identifikacijo speci- fičnih mutacij pri bolnikih z rakom, kar omogoča prilagaja- nje terapevtskih posegov mutiranim proteinom in s tem močnejši in trajnejši protitumorski T-celični odziv (31). Stadij bolezni, pri katerem cepiva najbolje delujejo, je še eno področje, ki ga je treba pojasniti. Trenutno so v prvi vrsti bolniki, ki bodo prejeli tumorsko cepivo, tisti, pri katerih konvencionalna terapija ni bila uspešna, vendar večje in bolj napredovane tumorje težko odstranimo le s ceplje- njem. To je eden izmed razlogov, zakaj protitumorska ce- piva kombiniramo z drugimi terapevtskimi pristopi. Tako je v kombinaciji z radioterapijo, ki poveča migracijo nev- trofilcev v tumorsko mikrookolje in posledično poveča kon- centracijo reaktivnih kisikovih zvrsti in apoptozo tumorskih celic, moč doseči boljšo učinkovitost celičnih tumorskih cepiv (32). Kombinacija terapevtskih cepiv z zaviralci imunskih kontrol- nih točk je tudi dala obetavne rezultate zaradi preprečevanja izčrpanosti limfocitov T, s čimer potenciramo protitumorski imunski odziv (33). Primer je kombinacija cepiva proti tu- morju GVAX® z ipilimumabom, ki spodbudi močnejši imun- ski odziv pri adenokarcinomu trebušne slinavke (34). T-VEC trenutno preskušajo v zgodnjih kliničnih raziskavah v kombinaciji z zaviralcema imunskih kontrolnih točk ipili- mumabom (35) in pembrolizumabom (36). Rezultati po za- ključeni II. fazi klinične raziskave (NCT01740297) kažejo, da je bila stopnja odziva bistveno višja pri kombinaciji v primerjavi z ipilimumabom samim (35). Učinkovitost različnih kombinacij peptidnih cepiv so ovred- notili v kliničnih raziskavah tretje faze, kjer so poročali le o omejenem uspehu (preglednica 2). Raziskavo učinkovito- sti antigena Nelipepimut-S® (NP-S) pri preprečevanju raka dojke so predčasno prekinili, saj so odkrili v skupini bol- nikov, ki so prejemali NP-S, 54,1-odstotno asimptomatsko širjenje raka v primerjavi z 29,2-odstotnim pri placebo sku- pini bolnikov (37). Prav tako neuspešna je bila raziskava kombinacije peptidnega cepiva gp100 in ipilimumaba, kjer niso zaznali statistično značilnih razlik v preživetju bol- nikov z razširjenim melanomom, zdravljenih z gp100 in z ipilimumabom, v primerjavi z bolniki, zdravljenimi z ipilimu- mabom (38). Klinična raziskava učinkovitosti gp100 v kom- binaciji z visokim odmerkom aktivacijskega interlevkina-2 (IL-2) pri bolnikih z razširjenim melanomom je pokazala, da je kombinacija pripeljala do boljšega kliničnega odziva in preživetja v primerjavi s samim IL-2 (39). 5zakljUček Terapevtska cepiva proti raku ponujajo privlačno alternativo uporabi gensko spremenjenih celic T pri imunoterapiji raka zaradi njihove ekonomičnosti, specifičnosti in dolgo- trajnega odziva zaradi stimulacije oblikovanja imunskega spomina. Na žalost so številni poskusi razvoja učinkovitih terapevtskih cepiv proti raku prinesli razočaranje. Natančna ocena dosedanjih neuspehov bo v kombinaciji z nenehnimi tehnološkimi izboljšavami vodila do identifikacije optimal- nih tumorskih antigenov. Istočasno bo razvoj ustreznih strategij dostave, izbora adjuvansov in kombiniranih oblik Preglednica 2. Seznam peptidnih cepiv proti raku na osnovi antigenov, povezanih s tumorjem. Table 2: List of peptide cancer vaccines based on tumor-associated antigens. N.V. rezultati niso na voljo Tip raka Peptidno cepivo Status NCT številka Vir Rak dojke Nelipepimut S zaključena NCT01479244 (37) Melanoma MDX-1379 (gp100) zaključena NCT00094653 (38) gp100 zaključena NCT00019682 (39) Multipli mielom MAGE-A3/Ny- ESO-1 zaključena NCT00090493 N.V. Rak požiralnika/rak želodca G17DT zaključena NCT00020787 N.V. 32 C E P IV A Z A P R E P R E Č E VA N JE R A ZV O JA IN Z D R AV LJ E N JE R A K AV Ih B O LE ZN I: R A ZV O JN E P LA TF O R M E IN T R E N U TN I N A P R E D E K farm vestn 2024; 75 zdravljenja za preprečevanje imunosupresivnega tumor- skega mikrookolja zagotovil želeno izboljšanje kliničnega izida bolnikov z rakom. V naslednjih letih bomo zagotovo priča vse bolj spodbudnim podatkom o cepivih proti raku in pomembnemu napredku pri uresničevanju njihovega po- tenciala za zdravljenje raka. 6izjava Pregledni članek je rezultat projekta J3-2516, financiranega s strani ARIS. 7liteRatURa 1. Barman S, Soni D, Brook B, Nanishi E, Dowling DJ. Precision Vaccine Development: Cues From Natural Immunity. Front Immunol [Internet]. 2021 Feb 10 [cited 2023 Aug 10];12. Available from: /pmc/articles/PMC8866702/ 2. Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. T Cells and MHC Proteins [Internet]. Garland Science; 2002 [cited 2023 Aug 10]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK26926/ 3. Amon L, Hatscher L, Heger L, Dudziak D, Lehmann CHK. Harnessing the Complete Repertoire of Conventional Dendritic Cell Functions for Cancer Immunotherapy. Pharmaceutics [Internet]. 2020 Jul 1 [cited 2023 Aug 10];12(7):1–83. Available from: /pmc/articles/PMC7408110/ 4. Lee W, Suresh M. Vaccine adjuvants to engage the cross- presentation pathway. Front Immunol [Internet]. 2022 Aug 1 [cited 2023 Aug 10];13. Available from: /pmc/articles/PMC9376467/ 5. Kamolratanakul S, Pitisuttithum P. Human Papillomavirus Vaccine Efficacy and Effectiveness against Cancer. Vaccines (Basel) [Internet]. 2021 Dec 1 [cited 2023 Aug 11];9(12). Available from: /pmc/articles/PMC8706722/ 6. Palmer T, Wallace L, Pollock KG, Cuschieri K, Robertson C, Kavanagh K, et al. Prevalence of cervical disease at age 20 after immunisation with bivalent HPV vaccine at age 12-13 in Scotland: retrospective population study. BMJ [Internet]. 2019 Apr 3 [cited 2023 Aug 13];365. Available from: https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1161 7. Meireles LC, Marinho RT, Van Damme P. Three decades of hepatitis B control with vaccination. World J Hepatol [Internet]. 2015 Aug 28 [cited 2023 Aug 11];7(18):2127–32. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26328023 8. Tsai HJ. Clinical cancer chemoprevention: From the hepatitis B virus (HBV) vaccine to the human papillomavirus (HPV) vaccine. Taiwan J Obstet Gynecol [Internet]. 2015 Apr 1 [cited 2023 Aug 13];54(2):112–5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25951712/ 9. Lin HH, Wang LY, Hu CT, Huang SC, Huang LC, Lin SSJ, et al. Decline of hepatitis B carrier rate in vaccinated and unvaccinated subjects: sixteen years after newborn vaccination program in Taiwan. J Med Virol [Internet]. 2003 Apr 1 [cited 2023 Aug 14];69(4):471–4. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12601753/ 10. Chang MH, Chen CJ, Lai MS, Hsu HM, Wu TC, Kong MS, et al. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. N Engl J Med [Internet]. 1997 Jun 26 [cited 2023 Aug 14];336(26):1855–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9197213/ 11. Buonaguro L, Tagliamonte M. Selecting Target Antigens for Cancer Vaccine Development. Vaccines (Basel) [Internet]. 2020 Dec 1 [cited 2023 Aug 11];8(4):1–14. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33080888/ 12. Elsheikh R, Makram AM, Huy NT. Therapeutic Cancer Vaccines and Their Future Implications. Vaccines (Basel) [Internet]. 2023 Mar 1 [cited 2023 Aug 10];11(3). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36992245/ 13. DeMaria PJ, Bilusic M. Cancer Vaccines. Hematol Oncol Clin North Am. 2019 Apr 1;33(2):199–214. 14. Hege KM, Jooss K, Pardoll D. GM-CSF Gene-Modifed Cancer Cell Immunotherapies: Of Mice and Men. http://dx.doi.org/101080/08830180600992498 [Internet]. 2009 Dec 1 [cited 2023 Aug 10];25(5–6):321–52. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/088301806009 92498 15. Dranoff G, Jaffee E, Lazenby A, Golumbek P, Levitsky H, Brose K, et al. Vaccination with irradiated tumor cells engineered to secrete murine granulocyte-macrophage colony-stimulating factor stimulates potent, specific, and long-lasting anti-tumor immunity. Proc Natl Acad Sci U S A [Internet]. 1993 Apr 4 [cited 2023 Jul 31];90(8):3539. Available from: /pmc/articles/PMC46336/?report=abstract 16. Higham EM, Shen CH, Wittrup KD, Chen J. Cutting Edge: Delay and Reversal of T Cell Tolerance by Intratumoral Injection of Antigen-Loaded Dendritic Cells in an Autochthonous Tumor Model. J Immunol [Internet]. 2010 Jun 6 [cited 2023 Jul 31];184(11):5954. Available from: /pmc/articles/PMC3061230/ 17. Anassi E, Ndefo UA. Sipuleucel-T (Provenge) Injection: The First Immunotherapy Agent (Vaccine) For Hormone-Refractory Prostate Cancer. Pharmacy and Therapeutics [Internet]. 2011 Apr [cited 2023 Jul 31];36(4):197. Available from: /pmc/articles/PMC3086121/ 18. Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, Berger ER, Small EJ, Penson DF, et al. Sipuleucel-T Immunotherapy for Castration- Resistant Prostate Cancer. New England Journal of Medicine [Internet]. 2010 Jul 29 [cited 2023 Jul 14];363(5):411–22. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1001294 19. Liu J, Fu M, Wang M, Wan D, Wei Y, Wei X. Cancer vaccines as promising immuno-therapeutics: platforms and current progress. Journal of Hematology & Oncology 2022 15:1 [Internet]. 2022 Mar 18 [cited 2023 Jul 14];15(1):1–26. Available from: https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/ s13045-022-01247-x 20. Raja J, Ludwig JM, Gettinger SN, Schalper KA, Kim HS. Oncolytic virus immunotherapy: future prospects for oncology. J Immunother Cancer [Internet]. 2018 Dec 1 [cited 2023 Jul 14];6(1):140. Available from: https://jitc.bmj.com/content/6/1/140 21. Liu BL, Robinson M, Han ZQ, Branston RH, English C, Reay P, et al. ICP34.5 deleted herpes simplex virus with enhanced oncolytic, immune stimulating, and anti-tumour properties. 33 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Gene Ther [Internet]. 2003 [cited 2023 Aug 14];10(4):292–303. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12595888/ 22. Russell SJ, Peng KW, Bell JC. Oncolytic virotherapy. Nat Biotechnol [Internet]. 2012 Jul [cited 2023 Aug 14];30(7):658– 70. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22781695/ 23. Fukuhara H, Ino Y, Todo T. Oncolytic virus therapy: A new era of cancer treatment at dawn. Cancer Sci [Internet]. 2016 Oct 1 [cited 2023 Jul 31];107(10):1373–9. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cas.13027 24. Ferrucci PF, Pala L, Conforti F, Cocorocchio E. Talimogene Laherparepvec (T-VEC): An Intralesional Cancer Immunotherapy for Advanced Melanoma. Cancers (Basel) [Internet]. 2021 Mar 2 [cited 2023 Aug 10];13(6):1–14. Available from: /pmc/articles/PMC8003308/ 25. Franke V, Berger DMS, Klop WMC, van der Hiel B, van de Wiel BA, ter Meulen S, et al. High response rates for T-VEC in early metastatic melanoma (stage IIIB/C-IVM1a). Int J Cancer [Internet]. 2019 Aug 15 [cited 2023 Jul 31];145(4):974–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30694555/ 26. Khong H, Overwijk WW. Adjuvants for peptide-based cancer vaccines. J Immunother Cancer [Internet]. 2016 Sep 20 [cited 2023 Jul 14];4(1). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27660710/ 27. Tiptiri-Kourpeti A, Spyridopoulou K, Pappa A, Chlichlia K. DNA vaccines to attack cancer: Strategies for improving immunogenicity and efficacy. Pharmacol Ther. 2016 Sep 1;165:32–49. 28. Miao L, Zhang Y, Huang L. mRNA vaccine for cancer immunotherapy. Molecular Cancer 2021 20:1 [Internet]. 2021 Feb 25 [cited 2023 Jul 14];20(1):1–23. Available from: https://molecular- cancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12943-021-0133 5-5 29. Rojas LA, Sethna Z, Soares KC, Olcese C, Pang N, Patterson E, et al. Personalized RNA neoantigen vaccines stimulate T cells in pancreatic cancer. Nature 2023 618:7963 [Internet]. 2023 May 10 [cited 2023 Aug 16];618(7963):144–50. Available from: https://www.nature.com/articles/s41586-023-06063-y 30. Granier C, Gey A, Roncelin S, Weiss L, Paillaud E, Tartour E. Immunotherapy in older patients with cancer. Biomed J [Internet]. 2021 Jun 1 [cited 2023 Aug 14];44(3):260–71. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33041248/ 31. Blass E, Ott PA. Advances in the development of personalized neoantigen-based therapeutic cancer vaccines. Nature Reviews Clinical Oncology 2021 18:4 [Internet]. 2021 Jan 20 [cited 2023 Jul 14];18(4):215–29. Available from: https://www.nature.com/articles/s41571-020-00460-2 32. Takeshima T, Pop LM, Laine A, Iyengar P, Vitetta ES, Hannan R. Key role for neutrophils in radiation-induced antitumor immune responses: Potentiation with G-CSF. Proc Natl Acad Sci U S A [Internet]. 2016 Oct 4 [cited 2023 Jul 14];113(40):11300–5. Available from: https://www.pnas.org/doi/abs/10.1073/pnas.1613187113 33. Mougel A, Terme M, Tanchot C. Therapeutic cancer vaccine and combinations with antiangiogenic therapies and immune checkpoint blockade. Front Immunol. 2019 Mar 14;10(MAR):432525. 34. Le DT, Lutz E, Uram JN, Sugar EA, Onners B, Solt S, et al. Evaluation of ipilimumab in combination with allogeneic pancreatic tumor cells transfected with a GM-CSF gene in previously treated pancreatic cancer. J Immunother [Internet]. 2013 Sep [cited 2023 Jul 14];36(7):382–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23924790/ 35. Chesney JA, Puzanov I, Collichio FA, Singh P, Milhem MM, Glaspy J, et al. Talimogene laherparepvec in combination with ipilimumab versus ipilimumab alone for advanced melanoma: 5- year final analysis of a multicenter, randomized, open-label, phase II trial. J Immunother Cancer [Internet]. 2023 May 4 [cited 2023 Aug 11];11(5):6270. Available from: /pmc/articles/PMC10163510/ 36. Chesney JA, Ribas A, Long G V., Kirkwood JM, Dummer R, Puzanov I, et al. Randomized, Double-Blind, Placebo- Controlled, Global Phase III Trial of Talimogene Laherparepvec Combined with Pembrolizumab for Advanced Melanoma. Journal of Clinical Oncology. 2023 Jan 20;41(3):528–40. 37. Mittendorf EA, Lu B, Melisko M, Hiller JP, Bondarenko I, Brunt AM, et al. Efficacy and Safety Analysis of Nelipepimut-S Vaccine to Prevent Breast Cancer Recurrence: A Randomized, Multicenter, Phase III Clinical Trial. Clin Cancer Res [Internet]. 2019 [cited 2023 Aug 10];25(14):4248–54. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31036542/ 38. Hodi FS, O’Day SJ, McDermott DF, Weber RW, Sosman JA, Haanen JB, et al. Improved Survival with Ipilimumab in Patients with Metastatic Melanoma. New England Journal of Medicine [Internet]. 2010 Aug 19 [cited 2023 Aug 10];363(8):711–23. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1003466 39. Schwartzentruber DJ, Lawson DH, Richards JM, Conry RM, Miller DM, Treisman J, et al. gp100 Peptide Vaccine and Interleukin-2 in Patients with Advanced Melanoma. New England Journal of Medicine [Internet]. 2011 Jun 2 [cited 2023 Aug 10];364(22):2119–27. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1012863 1 Uvod Ko govorimo o razvoju bolnikom prijaznih farmacevtskih oblik, pogosto mislimo na zdravila, namenjena otrokom in starostnikom, saj gre za bolj občutljive in ranljive populacije s posebnimi zahtevami glede odmerkov in aplikacij. V zad- njih dveh desetletjih je prišlo do več pobud za reševanje te UPORABA KOPROCESIRANIh POMOŽNIh SNOVI PRI IZDELAVI ORODISPERZIBILNIh TABLET USE OF COPROCESSED EXCIPIENTS IN ORODISPERSIBLE TABLETS AVTORICA / AUThOR: asist. Ana Baumgartner, mag. farm. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za farmacevtsko tehnologijo, Aškerčeva 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: ana.baumgartner@ffa.uni-lj.si POVZETEK V zadnjih letih dajemo v farmacevtskem razvoju vse več poudarka na razvoj bolnikom prijaznih farma- cevtskih oblik. Mednje spadajo tudi orodisperzibilne tablete, ki v ustih razpadejo, še preden jih bolniki pogoltnejo. S tem lahko ključno prispevamo k so- delovanju bolnikov pri zdravljenju. Najbolj enostaven in stroškovno ugoden način izdelave orodisperzi- bilnih tablet je direktno stiskanje, za kar pa potre- bujemo zmes prahov za tabletiranje z ustreznimi lastnostmi. Pri tem nam lahko pomaga uporaba ko- procesiranih pomožnih snovi. V njih je združenih več posameznih pomožnih snovi, s čimer se njihove fizikalne lastnosti spremenijo na način, ki ga ni mo- goče doseči s preprostim fizikalnim mešanjem, ter brez bistvenih kemijskih sprememb. Na trgu že ob- staja več koprocesiranih pomožnih snovi, ki so po- sebej namenjene za izdelavo orodisperzibilnih tablet z direktnim stiskanjem. Poudariti pa je treba, da je cena koprocesiranih snovi še vedno višja kot pri enostavnih pomožnih snoveh ter da je pridobivanje dovoljenja za promet tovrstnega zdravila bolj zaple- teno. KLJUČNE BESEDE: bolnikom prijazne farmacevtske oblike, direktno stiskanje, koprocesirane pomožne snovi, orodis- perzibilne tablete ABSTRACT In the last years, there is a growing tendency for development of patient-friendly dosage forms. Among these, orodispersible tablets show great potential, as they disintegrate in the oral cavity be- fore patients swallow them, which can improve pa- tient compliance. The simplest and economically favourable approach for their production is direct compression. however, this requires the powder blend to have adequate properties, which can be achieved by implementing coprocessed excipients. These are a mixture of more excipients, in which physical properties of separate components are al- tered in a way that is not achievable by simple phys- ical blending, and without any significant chemical changes. There are already a few coprocessed ex- cipients on the market, intended for production of orodispersible tablets by direct compression. Nev- 34 U P O R A B A K O P R O C E S IR A N Ih P O M O ŽN Ih S N O V I P R I I ZD E LA V I O R O D IS P E R ZI B IL N Ih T A B LE T farm vestn 2024; 75 pa naj ne bi presegal treh minut (6). Zahteve ameriške Agencije za zdravila FDA (Food and Drug Administration) so še nekoliko strožje, saj morajo izdelki, ki jih označujejo kot orodisperzibilne tablete, razpasti v manj kot 30 sekun- dah, tehtati pa morajo 500 mg ali manj (7). Kot smo že omenili, uporabo orodisperzibilnih tablet pogosto povezu- jejo z boljšim sodelovanjem pri zdravljenju predvsem otrok in starostnikov, zelo ugodne pa so tudi za zdravljenje bol- nikov v psihiatrični obravnavi. Pomembna lastnost orodi- sperzibilnih formulacij je tudi prikrivanje okusa zdravilnih učinkovin ali pomožnih snovi, ki imajo neprijeten okus (8). Zdravila s tehnologijo orodisperzibilnih tablet so začeli raz- vijati v 80. letih prejšnjega stoletja. Vse od takrat interes in povpraševanje po njih rasteta. Prvo tako zdravilo, ki mu leta 1996 odobrila dovoljenje za promet FDA, je vsebovalo loratidin, izdelano pa je bilo s tehnologijo Zydis®. Gre za tehnologijo, ki jo je razvilo podjetje R. P. Scherer Corpora- tion (danes spada pod Catalent Pharma Solution), temelji pa na tem, da zdravilno učinkovino z liofilizacijo vgradijo v želatinsko ogrodje, kar vodi v nastanek zelo hitro razpadnih tablet. Zdravilno učinkovino najprej raztopijo oz. dispergirajo v vodni raztopini želatine (v kasnejših izdelkih tudi manitola), nato pa to suspenzijo avtomatsko dozirajo v pretisni omot. Temu sledi zamrzovanje vode v komori s tekočim dušikom, pri čemer sta tako čas kot temperatura zamrzovanja na- tančno nadzorovana. Zamrznjen izdelek (tj. zamrznjeno suspenzijo v pretisnem omotu) nato naložijo v sušilnik, kjer poteka odstranitev vode s sublimacijo, pri čemer v pretis- nem omotu nastanejo zelo porozne enote. Po sušenju pre- tisni omot zapečatijo s primerno krovno plastjo, npr. alu- minijasto folijo. Izdelku z loratidinom je sledila še odobritev orodisperzibilnih tablet s klonazepamom in rizatriptanom, ki prav tako temeljita na opisani tehnologiji. V Evropski far- makopeji se je definicija orodisperzibilnih tablet prvič pojavila leta 2004 oz. v njeni peti izdaji (9–12). Poudariti moramo, da uradno priznanih regulativnih zahtev za orodisperzibilne tablete in metod za njihovo karakteri- zacijo, na katere bi se lahko oprli pri njihovem razvoju, še vedno primanjkuje. V Evropski farmakopeji je omenjen le test razpadnosti v vodi, ki je sicer eden od ključnih para- metrov za doseganje tarčnega profila kakovosti izdelka (quality target product profile, QTPP), težava pa je, da se čas razpada in vivo, v ustni votlini, pogosto ne ujema s ča- som razpada pri pogojih in vitro. Za vrednotenje okusa in enostavnosti požiranja sicer obstaja več metod (test sproš- čanja in vitro, elektronski jeziki, testi in vivo na prostovoljcih), vendar so smernice in zahteve glede izvedbe in želenih re- zultatov zelo ohlapne (8, 13). Težava se lahko pojavi tudi pri doseganju ustrezne mehanske trdnosti orodisperzibilnih problematike predvsem za pediatrično populacijo in sprejeli so tudi nekaj regulatornih okvirjev oz. smernic glede klini- čnih raziskav in razvoja primernih farmacevtskih oblik za otroke (1). Za starostnike je teh vodil sicer manj, a se na nivoju regulativnih organov, kot sta Mednarodna konferenca o usklajevanju (International Conference on Harmonisation, ICh) in Evropska agencija za zdravila (European Medicines Agency, EMA), vseeno vzpostavljajo skupine, ki se pred- vsem v zadnjem desetletju intenzivno ukvarjajo s potrebami geriatrične populacije (2). Skupna težava tako otrok kot starejših je pogosto požiranje tablet, kar lahko negativno vpliva na sodelovanje pri zdra- vljenju. Zato je bilo razvitih več vrst trdnih farmacevtskih oblik, ki rešujejo to težavo. Farmacevtske oblike, kot so praški, zrnca, pelete in minitablete, v nasprotju z običajnimi tabletami zaradi manjše velikosti veliko lažje pogoltnemo, možno pa je tudi, da jih zaužijemo pomešane s hrano (3). Drug pristop reševanja omenjene težave pa so farmacevt- ske oblike, ki jih izdelamo trdne, zaužijemo pa jih kot teko- čino, npr. disperzibilne tablete, šumeče tablete in orodi- sperzibilne tablete. Medtem ko za prve dvoje velja, da jih moramo še pred zaužitjem raztopiti ali dispergirati v pred- pisanem volumnu tekočine glede na navodila proizvajalca, orodisperzibilne tablete zaužijemo trdne, vendar razpadejo takoj ob stiku s slino oz. še preden jih pogoltnemo (1, 3, 4). Zaradi te lastnosti orodisperzibilne formulacije pogosto omenjajo kot optimalne za bolnike s težavami s požiranjem, njihova priljubljenost pa se kaže tudi v porastu zdravil v obliki orodisperzibilnih tablet v zadnjih letih (5). 2 defiNicija oRodiSpeRzibilNih tablet Orodisperzibilne tablete so v Evropski farmakopeji opre- deljene kot neobložene tablete, ki v ustih razpadejo hitro oz. preden jih bolniki pogoltnejo, njihov razpadni čas v vodi 35 farm vestn 2024; 75 ertheless, it has to be acknowledged that the price of coprocessed excipients is still higher than for one-component excipients and that their registration is more complicated from a regulatory perspective. KEy WORDS: coprocessed excipients, direct compression, orodispersible tablets, patient-friendly dosage forms P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 36 U P O R A B A K O P R O C E S IR A N Ih P O M O ŽN Ih S N O V I P R I I ZD E LA V I O R O D IS P E R ZI B IL N Ih T A B LE T farm vestn 2024; 75 tablet, zaradi česar je pogosto potrebno previdno rokovanje z njimi. Izziv predstavlja tudi njihovo shranjevanje, saj oro- disperzibilne tablete pogosto zelo hitro absorbirajo vlago, kar je treba upoštevati pri izbiri ovojnine, pri morebitnem deljenju odmerkov pa je treba zato neuporabljeni del zavreči (1, 14). 3 oRodiSpeRzibilNe tablete Na SloveNSkeM tRgU Slika 1 predstavlja izdelke, ki so opredeljeni kot orodisperzi- bilne tablete in so na voljo na slovenskem trgu, pri čemer so nekateri izdelki na voljo tudi v več jakostih. Območje mas odmerkov sega od 0,5 mg (risperidon) do 500 mg (parace- tamol), najbolj zastopan pa je interval med 5 in 20 mg (v tem območju so na voljo desloratidin, aripiprazol, bilastin, perindopril, escitalopram, donepezil, loratidin, mirtazepin, rivastigmin, olanzapin, rizatriptan in zolmitriptan). Veliko iz- delkov spada med zdravila za zdravljenje psihiatričnih bo- lezni (psihoanaleptiki, psiholeptiki), kar ni presenetljivo, glede na to, da so orodisperzibilne tablete lahko zelo kori- stne z vidika sodelovanja bolnikov s psihičnimi motnjami. Več je tudi predstavnikov zdravil iz skupine antihistaminikov in analgetikov, pri katerih želimo čim hitrejši nastop učinka in je zato smiselno doseči čim hitrejši razpad in sproščanje. Zastopanost ostalih terapevtskih skupin je precej manjša; v skupinah, kjer sta po dva izdelka, gre pri obeh za isto zdravilno učinkovino (v skupini zdravil z delovanjem na re- nin-angiotenzinski sistem (RAS) je to perindopril, v skupini zdravil za bolezni sečil pa sildenafil). Slika 2 predstavlja najpogostejše pomožne snovi, ki se pojavljajo v orodisperzibilnih tabletah na slovenskem trgu. Ni presenetljivo, da največkrat v izdelkih zasledimo ma- gnezijev stearat, ki ima funkcijo maziva oz. antiadheziva. Zelo pogosto se pojavlja mikrokristalna celuloza, ki je hkrati vezivo in razgrajevalo, ima pa tudi dobre lastnosti stiskanja. Prisotni so tudi sladkorni alkoholi, predvsem manitol, saj imajo v primerjavi z mikrokristalno celulozo prijeten okus. Glede na raziskavo avtorjev Al-khattawi in Mohammed (16) je od leta 1995 do 2010 naraščalo število objav, kjer so kot glavno sestavino orodisperzibilnih tablet uporabili slad- korne alkohole namesto mikrokristalne celuloze, kar prav tako kaže na razvoj formulacij, ki bi zagotavljale večje sodelovanje bolnikov. V mnogih formulacijah zasledimo uporabo superrazgrajeval (npr. krospovidona, natrijeve kro- skarmeloze, natrijevega karboksimetilškroba, preželatini- ziranega škroba itd.), kar ni presenetljivo glede na to, da želimo hiter razpadni čas. Omeniti velja tudi uporabo se- stavin, ki prispevajo k izboljšanju okusa in prijetnemu ob- čutku v ustih. V to kategorijo spadajo arome in sladila, npr. aspartam in sukraloza. 3 4 89 2 2 3 Analgetiki Antihistaminiki za sistemsko uporabo Psihoanaleptiki Psiholeptiki Zdravila z delovanjem na RAS Zdravila za bolezni sečil Ostale terapevtske skupine Slika 1: Izdelki iz orodisperzibilnih tablet na slovenskem trgu (15). Figure 1: Orodispersible tablet products in Slovenian market (15). 37 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 4 Metode izdelave oRodiSpeRzibilNih tablet Obstaja več načinov izdelave orodisperzibilnih tablet, od česar so pogosto odvisne tudi njihove končne lastnosti. V literaturi navajajo liofilizacijo, granuliranje s talinami, vlivanje (moulding), sušenje z razprševanjem, metodo cotton candy, direktno stiskanje itd. Med temi pristopi velja di- rektno stiskanje za najlažji in cenovno najugodnejši posto- pek (17, 18). V nasprotju z ostalimi tehnologijami direktno stiskanje ne vključuje postopka predhodnega granuliranja temveč zgolj stiskanje suhe mešanice prahov. Vendar pa pogosto upo- rabo tega načina izdelave tablet preprečujejo slabe preto- čne lastnosti tabletirne zmesi, nagnjenost k segregaciji in slaba stisljivost zdravilnih učinkovin in pomožnih snovi. Glede na to, da večina formulacij vsebuje večje količine pomožnih snovi kot zdravilnih učinkovin, imajo pomožne snovi pogosto ključno vlogo za doseganje ustreznih last- nosti tabletirne zmesi. Če želimo uporabiti postopek di- rektnega stiskanja, moramo torej natančno premisliti, katere pomožne snovi bomo pri tem uporabili, pri čemer nam lahko koristi uporaba koprocesiranih pomožnih snovi (19, 20). 5 kopRoceSiRaNe poMožNe SNovi Koprocesirane pomožne snovi so materiali s kombinacijo dveh ali več pomožnih snovi, ki so namenjene spreminjanju fizikalnih lastnosti teh pomožnih snovi na način, ki ga ni mogoče doseči s preprostim fizikalnim mešanjem, ter brez bistvenih kemijskih sprememb (21). Najpogosteje jih pri- pravljamo s postopkom sušenja z razprševanjem, mokrim granuliranjem in kokristalizacijo (19). Koprocesirane pomo- žne snovi načrtujemo v povezavi z njihovo funkcionalnostjo oz. namenom uporabe. Nekaj primerov tovrstnih kopro- cesiranih pomožnih snovi in njihovih prednosti v povezavi z direktnim stiskanjem predstavljamo v preglednici 1. æelezov oksid (rumeni, rdeœi) polimeri (met)akrilne kisline natrijev hidrogenkarbonat preæelatiniziran økrob natrijev karboksimetiløkrob kalijev acesulfamat neohesperidin-dihidrohalkon Hidratirani silicijev dioksid sukraloza kalcijev silikat Polisorbat 80 natrijev stearilfumarat natrijeva kroskarmeloza aspartam povidon økrob sorbitolcitronska kislina krospovidon mikrokristalna celuloza hidroksipropilceluloza manitol arome laktoza magnezijev stearat brezvodni silicijev dioksid Slika 2: Najpogostejše pomožne snovi v orodisperzibilnih tabletah na slovenskem trgu; velikost besede na sliki je sorazmerna s frekvenco pojavnosti v izdelkih. Rdeča – drsilo, mazivo, antiadheziv; zelena – polnilo; rumena – razgrajevalo; rožnata – pomožna snov za izboljševanje okusa; modra – drugo. Slika je bila generirana na spletni strani https://www.wordclouds.com/. Figure 2: Most commonly used excipients in orodispersible tablets on Slovenian market; font size correlates with frequency of their occurrence in products. Red – glidant, lubricant, antiadhesive; green – functionalized excipient for ODT; yellow – disintegrant; pink – excipient for taste masking; blue – other. Figure was generated by https://www.wordclouds.com/. 38 U P O R A B A K O P R O C E S IR A N Ih P O M O ŽN Ih S N O V I P R I I ZD E LA V I O R O D IS P E R ZI B IL N Ih T A B LE T farm vestn 2024; 75 Tržno ime Sestavine Tehnologija izdelave Prednosti materiala za direktno stiskanje F-Melt® Type C manitol ksilitol MCC krospovidon fujicalin sušenje z razprševanjem izboljšana stisljivost in pretočne lastnosti Prosolv® koloidni SiO2 MCC sušenje z razprševanjem izboljšana stisljivost, manjša variabilnost mase polnitve, manjša občutljivost na vrsto in količino maziva Cellactose® α-laktoza celuloza sušenje z razprševanjem izboljšane pretočne lastnosti in dilucijski potencial, tj. sposobnost snovi, da jo lahko združimo z določeno količino zdravilne učinkovine in z zmesjo izdelamo tablete zadostne mehanske trdnosti Ludipress® α-laktoza monohidrat PVP premreženi polivinilpirolidin podatek ni na voljo izboljšane pretočne lastnosti, nizka higroskopnost, manjša občutljivost na hitrost tabletiranja Pharmaburst® 500 manitol sorbitol premreženi polivinil pirolidin SiO2 podatek ni na voljo izboljšan dilucijski potencial, izboljšana stisljivost Ludiflash® manitol premreženi polivinilpirolidon suspenzija polivinil acetata podatek ni na voljo nizka higroskopnost, izboljšana pretočnost, možnost visoke hitrosti tabletiranja brez vpliva na natezno trdnost StarLac® α-laktoza monohidrat koruzni škrob sušenje z razprševanjem izboljšane pretočne lastnosti, robusten proces tabletiranja in lastnosti tablet Preglednica 1: Primeri koprocesiranih pomožnih snovi na trgu (17, 20, 22–25). Table 1: Examples of coprocessed excipients on the market (17, 20, 22–25). Legenda: MCC – mikrokristalna celuloza; PVP – polivinil pirolidon Leta 2017 je EMA objavila osnutek monografije za kopro- cesirane pomožne snovi (26). Poleg definicije tega termina monografija vključuje tudi mnogo zahtev: njihov postopek izdelave je treba natančno opisati, z ustreznimi analizami je treba zagotoviti, da med postopkom izdelave ni prišlo do tvorbe kovalentnih vezi ter da ne gre zgolj za preprosto fizikalno zmes, zahtevani so tudi določeni dodatni testi (npr. topnost, izguba pri sušenju, nečistote in drugi rele- vantni testi) za boljše razumevanje lastnosti teh snovi. Tak- šne zahteve lahko bistveno otežijo pridobivanje dovoljenja za promet novih zdravil, če ta vsebujejo koprocesirane po- možne snovi, saj je treba nabrati več podatkov, s čimer 39 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I pridejo tudi dodatni stroški. Marsikatero farmacevtsko pod- jetje je zato zadržano pri uporabi teh snovi, saj predstavljajo večje tveganje v registracijskem postopku kot uporaba enostavnih pomožnih snovi. Vsekakor sta negativna vidika koprocesiranih pomožnih snovi tudi njihova visoka cena v primerjavi z enostavnimi pomožnimi snovmi ter dejstvo, da jih po navadi izdeluje le en proizvajalec (27). Koprocesirane pomožne snovi pogosto načrtujemo z na- menom izdelave orodisperzibilnih tablet z direktnim stiska- njem. V zadnjem času so proizvajalci razvili več tovrstnih pomožnih snovi, ki so dandanes komercialno dostopne in jih že uporablj v zdravilih na trgu (preglednica 2). Vidimo lahko tudi, katere od ostalih PS najpogosteje uporabljamo v teh formulacijah. Poleg drsil in antiadhezivov (magnezijev stearat, natrijev stearat fumarat, smukec) je pogosta upo- raba različnih sladil in arom, kar ni presenetljivo, glede na to, da je cilj razvoja orodisperzibilnih tablet doseči tudi pri- jeten okus. Zasledimo tudi uporabo dodatnih razgrajeval in superrazgrajeval, ki še pospešijo razpad tovrstnih trdnih farmacevtskih oblik. Sledi predstavitev nekaj izbranih primerov koprocesiranih pomožnih snovi v povezavi z raziskavami, kjer so bile upo- rabljene. 5.1 PhARMABURST® 500 Pharmaburst® 500 je bila prva koprocesirana pomožna snov na trgu, namenjena direktnemu stiskanju orodisperzibilnih tablet. Sestavljajo jo manitol (85 %) in sorbitol (< 10 %), ki sta pripravljena s sušenjem z razprševanjem, silicijev dioksid (< 10 %) ter krospovidon (premreženi polivinilpirolidin) (19). Glede na trditve proizvajalca naj bi tablete, narejene s to po- možno snovjo, razpadle v manj kot 30 sekundah, imele naj bi dober okus in ustrezno mehansko trdnost (23). Treba je sicer poudariti, da je to precej odvisno tudi od ostalih sestavin formulacije in dejavnikov v procesu, ki prav tako neposredno vplivajo na te lastnosti. Glavna sestavina Pharmabursta®, torej manitol, je pogosta sestavina orodisperzibilnih tablet zaradi sladkega okusa, hitrega raztapljanja in nizke higroskopnosti. Silicijev dioksid v formulaciji pripomore k boljšim pretočnim lastnostim, krospovidon zagotavlja še hitrejši razpad, sorbitol pa ima poleg vloge veziva tudi zelo dobro stisljivost (17, 18). Na trgu se nahaja že več kot 60 izdelkov, ki vsebujejo Phar- maburst® 500. Moqbel in sod. (31) so proučevali lastnosti orodisperzibilnih tablet z različnimi koprocesiranimi pomožnimi snovmi (Phar- Preglednica 2: Primeri nekaterih orodisperzibilnih tablet s koprocesiranimi pomožnimi snovmi v zdravilih na trgu (28–30). Table 2: Examples of orodispersable tablets containing coprocessed excipients in marketed products (28–30). Ime zdravila Proizvajalec Zdravilna učinkovina in masa v eni enoti Koprocesirana pomožna snov in masa v eni enoti Ostale pomožne snovi in količina Levitra ODT Bayer vardenafil, 10 mg Pharmaburst® 500, 159,15 mg magnezijev stearat, 4,5 mg aspartam, 1,8 mg aroma mete, 2,7 mg Novo humorap Laboratorios Bago escitalopram, 10 mg Pharmaburst® 500, 366 mg etilceluloza, 15 mg aspartam, 25 mg sukraloza, 4 mg krospovidon, 50 mg barvilo, 10 mg aroma vanilije, 10 mg natrijev stearat fumarate, 10 mg Ilduc ODT Baliarda amlodipin, 5 mg Ludiflash® 148,19 mg krospovidon, 3,5 mg natrijeva karboksimetilceluloza, 3,5 mg sukraloza, 1,23 mg aroma mete, 0,35 mg natrijev stearat fumarate, 4,4 mg 40 U P O R A B A K O P R O C E S IR A N Ih P O M O ŽN Ih S N O V I P R I I ZD E LA V I O R O D IS P E R ZI B IL N Ih T A B LE T farm vestn 2024; 75 maburst® 500, Starlac®, Pearlitol® flash, Prosolv® odt, F- melt®) in kloroksazonom v deležih 33, 50 in 67 %. Tablete s Pharmaburstom® so pri vseh deležih zdravilne učinkovine razpadle najhitreje, kar so avtorji pripisali veliki količini su- perrazgrajevala krospovidona. Najhitrejše je bilo tudi sproš- čanje zdravilne učinkovine iz teh formulacij, zato so tisto z najnižjim deležem le-te testirali na prostovoljcih. Čas raz- pada in vivo je bil tudi ustrezen, poleg tega pa so bili pro- stovoljci zadovoljni z okusom in občutkom v ustih pri zau- žitju orodisperzibilnih tablet. Avtorji so torej uspešno pripravili formulacijo s Pharmaburstom® 500 in relativno visokim deležem zdravilne učinkovine, ki bi lahko pripo- mogla k sodelovanju bolnikov. Tudi Tayel in sod. (32) so pri pripravi in vrednotenju orodi- sperzibilnih tablet s sumatriptanom in različnimi koproce- siranimi pomožnimi snovmi ugotovili, da so formulacije s Pharmaburstom® najboljše z vidika hitrega omočenja, raz- pada in sproščanja. V najboljšo formulacijo s Pharmabur- stom®, ki je imela delež zdravilne učinkovine 29 %, so nato dodali še različne mukoadhezivne polimere, da bi dobili podjezično mukoadhezivno orodisperzibilno tableto s po- daljšanim časom zadrževanja na mestu absorpcije. Naj- boljše rezultate in vitro so dobili pri dodatku hidroksipropil- metil celuloze tipa K4M CR kot mukoadhezivnega polimera, zato so to formulacijo testirali tudi na prostovoljcih in jo primerjali z izdelkom, dostopnim na trgu. Niso sicer uspeli doseči bioekvivalence, so bili pa farmakokinetični parametri njihove formulacije (biološka uporabnost, maksimalna pla- zemska koncentracija) višji kot pri izdelku na trgu. Najver- jetneje je bilo to posledica absorpcije zdravilne učinkovine v ustni votlini, zaradi česar ni prišlo dometabolizma prvega prehoda, ki sicer pri sumatriptanu poteče v precej velikem obsegu in omejuje njegovo biološko uporabnost (33). Vi- dimo torej, da je z orodisperzibilnimi tabletami možno do- seči tudi način aplikacije, kjer se izognemo metabolizmu prvega prehoda, in hkrati dosežemo zelo hiter nastop učinka. 5.2 LUDIFLASh® Ludiflash® sestavljajo manitol (90 %), krospovidon (5 %) in polivinil acetat (5 %), ki ima vlogo veziva in tvorilca por. Za- radi visoke vsebnosti manitola ima zelo nizko higroskop- nost, hkrati pa se ob stiku s slino zelo hitro v celoti omoči ne glede na silo stiskanja in trdnost tablete (18). Poleg tega proizvajalec navaja prijeten občutek v ustih in dober okus (24). Lura in sod. (34) so v raziskavi primerjali Ludiflash® s funk- cionaliziranim oz. procesiranim izomaltom pri izdelavi oro- disperzibilnih minitablet s hidroklortiazidom (30-odstotni delež v formulaciji) oz. enalaprilom (16-odstotni delež v formulaciji). Medtem ko je formulacija z Ludiflashom® vse- bovala zgolj še drsilo, so v formulacijah z aglomeriranim izomaltom (galenIQTM 721), ki ima dobre lastnosti stiskanja in primerno pretočnost za direktno stiskanje, variirali tudi vrsto in količino superrazgrajevala. Pri večini lastnosti so se orodisperzibilne tableta z Ludiflashom® odrezale slabše; zmes je imela slabše pretočne lastnosti ter zato tudi manjšo enakomernost mase in vsebnosti ter večinoma daljše čase razpada in sproščanja zdravilne učinkovine. Treba se je torej zavedati, da formulacije s koprocesiranimi pomožnimi snovmi niso nujno boljše kot multikomponentne formulacije, saj imamo pri slednjih precej večjo fleksibilnost glede se- stave in optimizacije. 5.3 STARLAC® StarLac® je sestavljen iz α-laktoze monohidrata (85 %) in koruznega škroba (15 %), ki sta združena v koprocesirano pomožno snov s sušenjem z razprševanjem. Del laktoze je zaradi tega procesa v amorfnem stanju, kar še pospeši hitrost razpada te pomožne snovi. Slike z elektronskim mi- kroskopom kažejo zelo pravilne sferične delce, kar prispeva k zelo dobrim pretočnim lastnostim, po drugi strani pa je lahko tudi razlog za izzive pri doseganju homogenosti ta- bletirne zmesi in njeno morebitno razslojevanje. Poleg tega proizvajalec zagotavlja tudi neobčutljivost procesa tableti- ranja in lastnosti tablet od vrste in količine drsila (25). V nekaterih raziskavah so raziskovali tudi orodisperzibilnih tablet s StarLacom®, a so se te formulacije izkazale kot slabše v primerjavi z drugimi koprocesiranimi pomožnimi snovmi. Na slovenskem trgu najdemo izdelek, ki je kate- goriziran kot orodisperzibilne tablete ter vsebuje StarLac® in zdravilno učinkovino perindopril (35). 6 Sklep Orodisperzibilne tablete so zagotovo ena izmed farma- cevtskih oblik, ki imajo velik potencial pri doseganju večjega sodelovanja pri zdravljenju bolj občutljivih populacij, npr. otrok, starostnikov in psihiatričnih bolnikov. Čeprav na trgu najdemo kar nekaj tovrstnih izdelkov, menimo, da vsaj v Sloveniji še vedno ni dovolj zdravil z zdravilnimi učinkovi- nami, ki so bolj aktualne za potrebe otrok. 41 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Trg se prilagaja razvoju orodisperzibilnih tablet tudi s sno- vanjem koprocesiranih pomožnih snovi, funkcionaliziranih specifično za izdelavo tovrstnih farmacevtskih oblik z di- rektnim stiskanjem, kar je z vidika industrijske izdelave zelo ugodno. Raziskave, ki proučujejo lastnosti formulacij s temi materiali, potrjujejo njihov potencial za izdelavo orodisper- zibilnih tablet. V prihodnosti bi bilo smotrno načrtovati ra- ziskave, kjer bi pripravljali formulacije z večjim deležem zdravilnih učinkovin. Več pa bi se bilo smiselno ukvarjati tudi s prikrivanjem okusa in občutkom v ustih, saj sta to dejavnika, ki lahko ključno vplivata na sodelovanje bolnikov in s tem potek zdravljenja. 7 liteRatURa 1. Walsh J, Ranmal SR, Ernest TB, Liu F. Patient acceptability, safety and access: A balancing act for selecting age- appropriate oral dosage forms for paediatric and geriatric populations. Int J Pharm. 2018 Feb 5;536(2):547–62. 2. van Riet-Nales DA, Hussain N, Sundberg KAE, Eggenschwyler D, Ferris C, Robert JL, et al. Regulatory incentives to ensure better medicines for older people: From ICH E7 to the EMA reflection paper on quality aspects. Int J Pharm. 2016 Oct 30;512(2):343–51. 3. van Riet-Nales DA, Schobben AFAM, Vromans H, Egberts TCG, Rademaker CMA. Safe and effective pharmacotherapy in infants and preschool children: importance of formulation aspects. Arch Dis Child. 2016 Jul;101(7):662–9. 4. Dziemidowicz K, Lopez FL, Bowles BJ, Edwards AJ, Ernest TB, Orlu M, et al. Co-Processed Excipients for Dispersible Tablets- Part 2: Patient Acceptability. AAPS PharmSciTech. 2018 Aug;19(6):2646–57. 5. Slavkova M, Breitkreutz J. Orodispersible drug formulations for children and elderly. Eur J Pharm Sci. 2015 Jul 30;75:2–9. 6. Councif of Europe. European Pharmacopoeia 10th Edition. Strasbourg: Council of Europe; 2019. 7. Chinwala M. Recent Formulation Advances and Therapeutic Usefulness of Orally Disintegrating Tablets (ODTs). Pharmacy (Basel). 2020 Oct 10;8(4). 8. Hanning SM, Lopez FL, Wong ICK, Ernest TB, Tuleu C, Orlu Gul M. Patient centric formulations for paediatrics and geriatrics: Similarities and differences. Int J Pharm. 2016 Oct 30;512(2):355–9. 9. Zydis [Internet]. [cited 2024 Feb 6]. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Zydis 10. Orally disintegrating tablet [Internet]. [cited 2024 Feb 6]. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Orally_disintegrating_tablet 11. Brniak W, Jachowicz R, Pelka P. The practical approach to the evaluation of methods used to determine the disintegration time of orally disintegrating tablets (ODTs). Saudi Pharm J. 2015 Sep;23(4):437–43. 12. Seager H. Drug-delivery products and the Zydis fast-dissolving dosage form. J Pharm Pharmacol. 1998 Apr;50(4):375–82. 13. Bastiaans DET, Immohr LI, Zeinstra GG, Strik-Albers R, Pein- Hackelbusch M, van der Flier M, et al. In vivo and in vitro palatability testing of a new paediatric formulation of valaciclovir. Br J Clin Pharmacol. 2017 Dec;83(12):2789–97. 14. Kakar S, Ram, Singh eep, Kumar S. ORODISPERSIBLE TABLETS:AN OVERVIEW. International Journal of Recent Advances in Science and Technology [Internet]. 2018; Available from: https://api.semanticscholar.org/CorpusID:145886677 15. Centralna baza zdravil [Internet]. [cited 2021 Feb 23]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/Search/$searchForm?Sear chView 16. Al-khattawi A, Mohammed AR. Compressed orally disintegrating tablets: excipients evolution and formulation strategies. Expert Opin Drug Deliv. 2013 May;10(5):651–63. 17. Garg N, Dureja H, Kaushik D. Co-processed excipients: a patent review. Recent Pat Drug Deliv Formul. 2013 Apr;7(1):73– 83. 18. Stoltenberg I, Breitkreutz J. Orally disintegrating mini-tablets (ODMTs)—a novel solid oral dosage form for paediatric use. Eur J Pharm Biopharm. 2011 Aug;78(3):462–9. 19. Bowles BJ, Dziemidowicz K, Lopez FL, Orlu M, Tuleu C, Edwards AJ, et al. Co-Processed Excipients for Dispersible Tablets–Part 1: Manufacturability. AAPS PharmSciTech. 2018 Aug 1;19(6):2598–609. 20. Saha S, Shahiwala AF. Multifunctional coprocessed excipients for improved tabletting performance. Expert Opin Drug Deliv. 2009 Feb;6(2):197–208. 21. Council TIP. Co-processed Excipient Guide for Pharmaceutical Excipients [Internet]. [cited 2021 Mar 1]. Available from: https://www.gmp-navigator.com/files/guidemgr/20171030_Co- processed_Excipient_Guide(FINAL_FOR_PUBLICATION).pdf. 22. F-Melt Type C: Technical Data Sheet [Internet]. [cited 2021 Feb 19]. Available from: https://www.pharmaexcipients.com/wp- content/uploads/2020/05/Technical-Data-Sheet_F-MELT-C_Ph arma.pdf. 23. SPI Pharma. Pharmaburst® 500 [Internet]. [cited 2022 Sep 21]. Available from: https://www.spipharma.com/media/3307/pharmaburst-sell- sheet-final.pdf 24. BASF. Ludiflash®. 2019. 25. Meggle. Technical brochure StarLac [Internet]. [cited 2021 Feb 22]. Available from: https://www.pharmaexcipients.com/wp- content/uploads/2020/03/MEGGLE_StarLac_brochure.pdf. 26. Council of Europe. Co-processed excipients. Pharmeuropa 29.4; 2017. 27. Cynthia A. Challener. Development of Coprocessed Excipients. Pharm Tech. 2022;46(6):24-26,49. 28. Levitra ODT [Internet]. [cited 2021 Feb 23]. Available from: http://www.anmat.gov.ar/boletin_anmat/marzo_2012/Dispo_15 75-12.pdf 29. Ketorolac Fabra SL [Internet]. [cited 2021 Feb 23]. Available from: http://www.anmat.gov.ar/boletin_anmat/febrero_2017/Dispo_1 326-17.pdf. 30. Ilduc ODT [Internet]. [cited 2021 Feb 23]. Available from: http://www.anmat.gov.ar/boletin_anmat/Noviembre_2016/Disp o_12371-16.pdf 31. Moqbel HA, ElMeshad AN, El-Nabarawi MA. Comparative study of different approaches for preparation of chlorzoxazone orodispersible tablets. Drug Dev Ind Pharm. 2017 May;43(5):742–50. 32. Tayel SA, El Nabarawi MA, Amin MM, AbouGhaly MHH. Comparative Study Between Different Ready-Made Orally 42 U P O R A B A K O P R O C E S IR A N Ih P O M O ŽN Ih S N O V I P R I I ZD E LA V I O R O D IS P E R ZI B IL N Ih T A B LE T farm vestn 2024; 75 Disintegrating Platforms for the Formulation of Sumatriptan Succinate Sublingual Tablets. AAPS PharmSciTech. 2017 Feb;18(2):410–23. 33. Shivanand K, Raju S, Nizamuddin S, Jayakar B. In vivo bioavailability studies of sumatriptan succinate buccal tablets. Daru. 2011;19(3):224–30. 34. Lura A, Luhn O, Suarez Gonzales J, Breitkreutz J. New orodispersible mini-tablets for paediatric use - A comparison of isomalt with a mannitol based co-processed excipient. Int J Pharm. 2019 Dec 15;572:118804. 35. Bioprexanil: Povzetek glavnih značilnosti zdravila [Internet]. [cited 2021 Feb 22]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/7C3CA1010FB5F567C1 2579EC001FFFDF/$File/s-021667.pdf. 43 farm vestn 2024; 75 RAZVOJ DOSTAVNIh SISTEMOV NA OSNOVI LIPOSOMOV Z VGRAJENO KAKOVOSTJO DEVELOPMENT OF LIPOSOMAL DELIVERy SySTEMS By QUALITy By DESIGN APPROACh AVTORJI / AUThORS: Nejc Klemenc, mag. farm.1 doc. dr. Barbara Sterle Zorec, mag. farm.2 izr. prof. dr. Alenka Zvonar Pobirk, mag. farm.2 1 Lek d. d., Razvojni Center Slovenija, Farmacevtski razvoj, Verovškova ulica 57, 1526 Ljubljana 2 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za farmacevtsko tehnologijo, Aškerčeva 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: barbara.sterle.zorec@ffa.uni-lj.si POVZETEK Z naraščajočo intenzivnostjo raziskav in razvoja na področju liposomov kot dostavnih sistemov, ki se odraža v številnih s strani regulativnih organov od- obrenih izdelkih, se nazorno kaže tudi široka upo- rabnost teh sistemov. Zaradi kompleksne narave li- posomskih formulacij pa je zelo pomembno, da premišljeno pristopamo k razvoju tovrstnih farma- cevtskih izdelkov. Kot močna strategija za obvla- dovanje te kompleksnosti se pojavlja pristop vgra- jene kakovosti (QbD), ki poudarja, da sta za nadzor kakovosti ključna tako razumevanje formulacije, pro- cesa in izdelka na osnovi znanstvenih dognanj kot sočasno učinkovito obvladovanje morebitnih tve- ganj. Za identifikacijo kritičnih dejavnikov in optimi- zacijo tako formulacij kot procesov je ključen siste- matičen in načrtovan pristop k načrtovanju eksperimentov, ki vključuje vhodne spremenljivke (materiali, procesi, načrtovanje eksperimentov) in upošteva ključne atribute kakovosti liposomskih for- mulacij. Takšen pristop k razvoju nam omogoča, da kakovost vgradimo v izdelek, bolnikom pa nu- dimo kakovosten, varen in učinkovit napredni do- stavni sistem. KLJUČNE BESEDE: kritične lastnosti vhodnih materialov, kritični atributi kakovosti, kritični procesni parametri, liposomi, vgra- jena kakovost ABSTRACT With the increasing intensity of research and devel- opment in the field of liposomes as delivery systems, reflected in numerous regulatory approved prod- ucts, the broad applicability of these systems is ev- ident. however, due to the complex nature of lipo- somal formulations, it is crucial to approach the development of such pharmaceutical products thoughtfully. An effective strategy for managing this complexity is the quality by design (QbD) approach, which focuses on understanding the formulation, process and product based on scientific evidence, while effectively managing potential risks. To identify critical factors and optimize both formulations and processes, a systematic and planned approach to experimental design is crucial. This approach in- cludes input variables (materials, processes, exper- P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I na osnovi liposomov, ki so namenjeni terapiji raka, glivičnih bolezni, protibolečinski terapiji idr. Zasledimo tudi lipo- somska protivirusna cepiva in pripravke za fotodinamično terapijo. Prvi liposomski dostavni sistem (Doxil®, zdravilna učinkovina doksorubicin), ki je na trgu že od leta 1995 (2), je svoj prvi generični ekvivalent dobil šele februarja leta 2013 (Lipodox®), kar je bila ključna prelomnica za generi- čno industrijo na področju liposomskih formulacij (3). Raz- voj zdravil je v tem času zelo napredoval tudi zaradi vse bolj sistematične obravnave, ki vedno bolj podpira in upo- števa vidik vgrajene kakovosti (quality by design, QbD). Kot je razvidno s slike 1, je tudi QbD v literaturnih virih vse bolj zastopan (4, 5). 2NaMeN UpoRabe iN zgRadba lipoSoMov Liposomi so sferični vezikli, sestavljeni iz enega ali več kon- centričnih fosfolipidnih dvoslojev, ki v notranjosti zaobjemajo hidrofilno vsebino (6). Prvič sta jih opisala Bangham in horne leta 1964 (6), in sicer predvsem v vlogi membranskih 1Uvod V skladu z večanjem intenzivnosti raziskav in razvoja na področju liposomov kot dostavnih sistemov že vse od prve objave leta 1964 kontinuirano narašča tudi število nanje vezanih publikacij (1), kar priča o njihovi široki upo- rabnosti (slika 1). Slednjo na področju farmacevtske teh- nologije potrjujejo številni na trgu prisotni dostavni sistemi imental design) and considers the key quality char- acteristics of liposomal formulations. Such a devel- opment approach enables us to integrate quality into the product and provide patients with a high quality, safe and effective advanced drug delivery system. KEy WORDS: critical material attributes, critical process parame- ters, critical quality attributes, liposomes, quality by design 44 R A ZV O J D O S TA V N Ih S IS TE M O V N A O S N O V I L IP O S O M O V Z V G R A JE N O K A K O V O S TJ O farm vestn 2024; 75 Slika 1: Število objavljenih raziskav po letih, od leta 1970 do danes, s ključnima besedama »liposome« in »quality by design« v naslovu ali povzetku članka. Figure 1: Number of studies published over the years, from 1970 to the present, with the key terms “liposomes” and “quality by design” in the title or abstract of the article. modelov. Dandanes jih večinoma uporabljamo kot nosilce zdravilnih učinkovin ali kozmetično aktivnih sestavin, saj jim zgradba v obliki fosfolipidnega dvosloja omogoča vgra- jevanje tako hidrofilnih kot tudi lipofilnih in amfifilnih spojin (slika 2) (7). Poleg tega lahko z vgradnjo v liposome povečamo topnost vgrajenih zdravilnih učinkovin (karvedilol, fenofibrat, indo- metacin, lovastatin …) oz. preprečimo njihovo kemijsko ali biološko razgradnjo (8). Zmanjšamo lahko tudi njihovo tok- sičnost, kar vodi v zmanjšanje neželenih učinkov inkapsu- liranih učinkovin (kot v primeru amfotericina B). Z ustreznim načrtovanjem lahko na površino liposomov pripnemo tudi specifične ligande (npr. protitelesa) in tako omogočimo ci- ljano dostavo in tam sproščanje vgrajenih učinkovin. Poleg farmacevtske industrije majhne lipidne vezikle uporabljajo tudi v prehrambeni in kozmetični industriji ter v diagnostične namene (7). Liposomi so sestavljeni iz naravnih ali sintezno pridobljenih fosfolipidov, kot so fosfatidilholin, fosfatidiletanolamin, fos- fatidilserin in fosfatidilglicerol, ki v vodnih raztopinah tvorijo enega ali več koncentričnih dvoslojev. Njihove polarne glave so orientirane k vodnemu mediju, nepolarne verige zae- strenih maščobnih kislin pa obrnjene druga proti drugi in sestavljajo notranjo strukturo dvosloja (slika 2). Poleg raz- vrščanja liposomov na osnovi njihove velikosti, ki se lahko giblje od nanometrskih do mikrometrskih velikosti (50 nm do 5 µm), jih razvrščamo tudi glede na število dvoslojev. Ločimo med enoslojnimi (sestavlja jih en lipidni dvosloj) in večslojnimi (več koncentričnih lipidnih dvoslojev) vezikli. Slednji so večji od 0,5 µm, v primeru enoslojnih pa ločimo majhne in velike unilamelarne vezikle (small/large unilamellar vesicles, SUV/LUV) velikosti 20–100 nm oz. 100–500 nm (slika 2) (9). Poznamo tudi multivezikularne liposome, kjer en zunanji dvosloj obdaja več manjših notranjih veziklov (10). Na interakcijo liposom-celica močno vpliva tudi narava in gostota naboja na površini veziklov, kar pa je odvisno od vrste fosfolipida. Glede na funkcionalne lastnosti in namen uporabe pa li- posome delimo še na konvencionalne, dolgo cirkulirajoče liposome, imunoliposome z modificirano površino za ci- ljano sproščanje vgrajenih učinkovin, kationske liposome za dostavo genske učinkovine in na ph odzivne liposome (7). 3Razvoj z vgRajeNo kakovoStjo Vgrajena kakovost – QbD je sistematičen pristop k razvoju, ki temelji na vnaprej določenih ciljih, poudarja razumevanje izdelka in procesa ter omogoča nadzor kakovosti na pod- lagi znanosti in ustreznega upravljanja tveganj (11). Koncept QbD je leta 1992 razvil Joseph M. Juran, ki je verjel, da mora biti kakovost izdelka vanj »vgrajena«, saj večina kas- nejših težav izhaja ravno iz neoptimalnega načina razvoja in priprave samega izdelka (12). Ob sodelovanju FDA (Food and Drug Administration) in EMA (European Medicines Agency) so nastale smernice ICh za kakovost (The International Council for Harmonisa- tion of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use), ICh 8 in ICh 9, v katerih podajajo informacije o načinih implementiranja koncepta izdelka z vgrajeno ka- kovostjo v prakso (4, 5). Cilji takšnega pristopa pri razvoju izdelka so naslednji: 45 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Slika 2: a) Zgradba liposoma z vgrajenimi hidrofilnimi (v vodnem jedru liposoma), lipofilnimi (v lipidnem dvosloju) in amfifilnimi zdravilnimi učinkovinami (v medfazi); b) prikaz enoslojnega, večslojnega in multivezikularnega liposoma. Figure 2: a) Structure of liposomes with incorporated hydrophilic (in the aqueous core of the liposome), lipophilic (in the lipid bilayer) and amphiphilic molecules (in the interphase); b) representation of unilamellar, multilamellar and multivesicular liposomes. 46 R A ZV O J D O S TA V N Ih S IS TE M O V N A O S N O V I L IP O S O M O V Z V G R A JE N O K A K O V O S TJ O farm vestn 2024; 75 • določiti smiselne specifikacije, ki ustrezno opisujejo ka- kovost izdelkov – zdravil in zagotavljajo klinično učinko- vitost; • povečati zmogljivost procesa, zmanjšati variabilnost in pomanjkljivosti izdelka na podlagi razumevanja procesa oz. izdelka in ustrezne kontrole kakovosti; • povečati učinkovitost razvoja in proizvodnje izdelkov; • izboljšati analizo temeljnih vzrokov (root cause analysis) in upravljanje sprememb. QbD v farmacevtski industriji služi kot orodje, ki omogoča razumevanje vplivov vhodnih materialov, procesnih parame- trov in lastnosti izdelanega produkta na kakovost farma- cevtskih izdelkov. Na tak način definiramo sestavo izdelka in razvijemo proces, ki omogoča izdelavo farmacevtskega izdelka z vnaprej določenimi atributi kakovosti (slika 3). Vidik QbD je sestavljen iz naslednjih elementov: • določitev ciljnega profila kakovosti izdelka (quality target product profile, QTPP), v katerem za slednjega identifici- ramo tudi kritične atribute kakovosti (critical quality attri- butes, CQA); • razvoj in razumevanje izdelka, vključno z identifikacijo kritičnih lastnosti vhodnih materialov (critical material at- tributes, CMA); • razvoj in razumevanje procesa, vključno z identifikacijo kritičnih procesnih parametrov (critical process parame- ters, CPP) in razumevanjem »scale-up« principov s po- vezovanjem CMA-jev, CPP-jev s CQA-ji; • kontrolna strategija, ki vključuje specifikacije za zdravilne učinkovine, pomožne snovi in končne izdelke kot tudi kontrolne parametre za vsak korak proizvodnje; • spremljanje sposobnosti (tehnološkega) procesa in nje- gove nenehne izboljšave (11). Slika 3: Načrt QbD ter ključni elementi QTPP in CQA-jev; povzeto po (13). Figure 3: QbD plan and key elements of QTPP and CQAs; summarised from (13). 47 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 4opRedelitev ciljNih pRofilov kakovoSti izdelka iN ideNtifikacija kRitičNih atRibUtov kakovoSti lipoSoMov QTPP v smernicah ICh definirajo kot povzetek vseh atri- butov kakovosti zdravila, ki morajo biti doseženi za zago- tovitev njegovih varnosti in učinkovitosti. Izdelan je na pod- lagi predhodnega znanja o izbranem farmacevtskem izdelku in njegovem obnašanju in vivo. V QTPP-ju moramo navesti način aplikacije, farmacevtsko obliko, dostavni si- stem, lastnosti, ki vplivajo na stabilnost in sterilnost, ter farmakokinetiko in profil sproščanja vgrajene zdravilne učin- kovine (11). V nadaljevanju predstavljamo primer QTPP-ja za parenteralno liposomsko formulacijo s ciljano dostavo. Pripravljen je na podlagi smernic za liposomske izdelke, ki jih je leta 2018 izdala FDA (preglednica 1) (11). Naslednji korak pri uporabi pristopa QbD je definiranje CQA-jev izdelka, ki so v ICh Q8 definirani kot fizikalne, kemične, biološke ali mikrobiološke lastnosti, ki morajo biti znotraj definiranega razpona, vrednosti ali distribucije, da zagotavljajo ustrezno kakovost izdelka (4). Običajni CQA-ji liposomskih formulacij so povprečna velikost in porazdelitev velikosti liposomov ter zeta potencial (fizikalni CQA-ji), vsebnost zdravilne učinkovine (kemijski CQA), stabilnost in vivo in profil sproščanja zdravilne učinkovine (biološki CQA) ter sterilnost (mikrobiološki CQA). Na pod- lagi vzorčnih diagramov (diagrami Ishikawa) analiziramo, kateri dejavniki (lastnosti vhodnih materialov in učinkovin, procesni parametri itd.) bi lahko vplivali na izbrane CQA- je liposomov, in na osnovi tega izdelamo oceno tveganja (slika 4) (13, 15). Preglednica 1: Primer QTPP-ja za liposomsko formulacijo, namenjeno parenteralni aplikaciji in ciljani dostavi. Table 1: Example of a QTPP for a liposomal formulation for parenteral administration and targeted delivery. Elementi QTPP Cilj Farmacevtska oblika Način sproščanja Način aplikacije Odmerek nanoformulacija za injiciranje ciljno sproščanje parenteralna aplikacija, enkratna aplikacija x mg/mL oz. x mg/vialo Atributi kakovosti liposomskega izdelka biokompatibilnost mikrobiološka kakovost bakterijski endotoksini brez hemolitske aktivnosti sterilen izdelek odsotni; apirogen izdelek fizikalne lastnosti (velikost in morfologija liposomov, lamelarnost, ph, površinske lastnosti, viskoznost, zeta potencial, osmolarnost, izgled) Identifikacija zdravilne učinkovine vsebnost (koncentracija, učinkovitost vgradnje in vsebnost) stabilnost in vivo sproščanje zdravilne učinkovine razpadni produkti/nečistote zaostanki topil morajo ustrezati standardom specifikacije podobnega odobrenega izdelka oz. specifikaciji, postavljeni na podlagi raziskav Ovojnina ustrezna ovojnina, ki vzdržuje sterilnost in stabilnost izdelka med celotnim rokom uporabe Stabilnost rok uporabe: 24 mesecev pri sobni temperaturi 48 R A ZV O J D O S TA V N Ih S IS TE M O V N A O S N O V I L IP O S O M O V Z V G R A JE N O K A K O V O S TJ O farm vestn 2024; 75 4.1 VELIKOST LIPOSOMOV Povprečna velikost liposomov in porazdelitev velikosti li- posomov sta glavna fizikalna CQA-ja liposomskih formu- lacij, saj zelo pomembno vplivata na porazdeljevanje in vivo ter sproščanje in sposobnost ciljane dostave zdravilnih učinkovin. Manjši liposomi (20–30 nm) se iz telesa izločijo skozi ledvice, medtem ko so večji (do 300 nm) privzeti v retikuloendotelijski sistem. Z zmanjšanjem velikosti liposo- mov pod 100 nm lahko bistveno zmanjšamo privzem v re- tikuloendotelijski sistem in omogočimo njihovo ciljano do- stavo na planirano mesto delovanja (17). V primeru liposomov velikosti pod 200 nm je olajšana tudi priprava sterilnih formulacij, saj lahko poleg aseptične priprave iz- vedemo tudi membransko filtracijo (18). Tudi pri filtraciji manjših liposomov lahko mašenje filtrov predstavlja velik izziv. Velikost liposomov vpliva tudi na kinetiko sproščanja zdravilne učinkovine; z zmanjševanjem velikosti povečamo razmerje med površino in volumnom, kar pomeni, da je več molekul učinkovine bližje površini liposoma in se po- sledično hitreje sproščajo (19). Pomemben fizikalni para- meter, povezan z velikostjo liposomov, je tudi polidisperzni indeks, ki definira homogenost porazdelitve velikosti lipo- somov; za liposomske formulacije so ustrezni polidisperzni indeksi manjši od 0,3 (idealno čim bližje vrednosti 0), ki nakazujejo na monodisperznost formulacije (19). 4.2 ZETA POTENCIAL Zeta potencial je merilo za električni naboj na površini del- cev in je zelo pomemben parameter za karakterizacijo sta- bilnosti liposomov. Delci z visokim negativnim ali pozitivnim zeta potencialom (več kot 30 mV) se medsebojno odbijajo, kar omogoča njihovo fizikalno stabilnost. Zmanjšanje zeta potenciala na nevtralno vrednost lahko vodi v agregacijo. Vrsta naboja takih sistemov vpliva na čas kroženja liposo- mov v telesu in na njihovo interakcijo s tkivi. Kationski lipo- somi imajo večjo afiniteto do negativno nabitih (rakavih) celičnih membran kot nevtralni ali negativni, kar se kaže tudi v njihovi večji selektivnosti in posledično učinkovitosti. Prav zaradi tega lahko z vgradnjo v kationske liposome iz- boljšamo varnost in učinkovitost zdravilnih učinkovin, ki se uporabljajo v terapiji rakavih bolezni (20, 21). Vendar tega ne moremo posplošiti na vse liposomske formulacije, saj so v nekaterih raziskavah poročali tudi o nasprotnih rezul- tatih (22). 4.3 VSEBNOST ZDRAVILNE UČINKOVINE Vsebnost zdravilne učinkovine v liposomih podamo na tri različne načine, in sicer kot koncentracijo zdravilne učin- Slika 4: Analiza dejavnikov, ki bi lahko vplivali na kritične atribute kakovosti (CQA) liposomov, s pomočjo vzročnega diagrama Ishikawa; povzeto po (14). Figure 4: Analysis of factors that could influence the critical quality attributes (CQA) of liposomes using an Ishikawa cause-effect diagram (adapted from (14)). 49 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I kovine (mg/mL disperzije), kot učinkovitost vgradnje ( en- trapment/encapsulation efficiency), ki podaja (v %) količino v notranjost liposomov vgrajene učinkovine v primerjavi s celotno količino učinkovine, in vsebnost učinkovine (drug loading), ki večinoma opisuje maso učinkovine glede na celotno maso liposomov v formulaciji (16, 17). 4.4 STABILNOST IN VIVO Stabilnost in vivo je še zlasti pomembna pri parenteralni aplikaciji liposomov s podaljšanim sproščanjem, pri čemer hidro- oz. lipofilnost njihove površine vpliva na obseg inte- rakcij med liposomi in krvjo. Bolj kot so liposomi lipofilni, večja je verjetnost za njihovo fagocitozo, saj se v večjem obsegu vežejo na plazemske proteine (19). Z vezavo hidro- filnih polimerov na površino liposomov (npr. PEG) lahko po- večamo njihovo hidrofilnost in tako preprečimo njihovo hitro eliminacijo preko retikuloendotelijskega sistema (t. i. »stealth« liposomi) oz. podaljšamo čas zadrževanja liposomov v krvnem obtoku (t. i. dolgo cirkulirajoči liposomi) (24, 25). 4.5 SPROŠČANJE ZDRAVILNE UČINKOVINE Poleg stabilnosti je za doseganje želene učinkovitosti lipo- somskih formulacij bistven tudi optimalen profil sproščanja vgrajene zdravilne učinkovine. Naloga liposomov je, da učinkovino v ustreznem odmerku dostavijo na točno dolo- čeno mesto v organizmu ob želenem času. Za ciljano do- stavo liposomov je pri tem bistvena identifikacija interakcij s tarčnimi celicami. Ligandi, vezani na površino liposomov, morajo biti primerni, da se ustrezno vežejo na tarčne re- ceptorje celic, kar vodi v endocitozo liposomov in posledi- čno sproščanje učinkovine na tarčnem mestu. Za ciljano dostavo na površino liposomov pripnemo ligande, kot so monoklonska protitelesa, fragmenti protiteles, peptidi, pro- teini, nukleinske kisline, ogljikovi hidrati, pa tudi nekatere male molekule (24). 5izdelava oceNe tvegaNja za lipoSoMSke doStavNe SiSteMe iN vRedNoteNje vplivov Na RazličNe cQa-je Lastnosti vhodnih materialov in izbrane procesne parame- tre, ki lahko vplivajo na CQA-je izdelka, identificiramo preko izdelave ocene tveganja (risk assessment). To običajno na- redimo s pomočjo načrtovanja eksperimentov (design of experiments – DoE), s čimer tudi ovrednotimo interakcije med različnimi dejavniki in jih kvantificiramo. Na podlagi pridobljenih podatkov nato izdelamo kontrolno strategijo, v kateri definiramo sprejemljiv razpon identificiranih kritičnih parametrov (npr. CMA, CPP) (11). 5.1 IZDELAVA OCENE TVEGANJA Na začetku razvoja izdelka postavimo začetno oceno tve- ganja, kjer na podlagi trenutnega znanja ocenimo vplive različnih materialov in procesnih korakov na izbrane CQA. V preglednici 2 je prikazan primer začetne ocene tveganja za liposomsko formulacijo, ki vključuje zdravilno učinkovino, fosfolipide, holesterol in trdni nosilec. Primer je postavljen na procesu, pri katerem učinkovino in lipide raztopimo v mešanici organskih topil, nato pa primešamo vodotopen trdni nosilec. Nastalo mešanico posušimo z vakuumskim sušenjem, da dobimo proliposomski prašek. Prašek hi- dratiramo pred aplikacijo v vodnem mediju, pri čemer na- stanejo liposomi (15). Visoka in srednje velika tveganja med razvojem podrobneje raziskujemo, da ovrednotimo in razumemo njihov vpliv. Na podlagi novih eksperimentov in pridobljenega znanja o vplivu različnih dejavnikov na CQA-je tveganja med razvo- jem ustrezno zmanjšujemo, definiramo CMA-je, CPP-je in kontrolno strategijo. 5.2 VREDNOTENJE VPLIVOV NA VSEBNOST ZDRAVILNE UČINKOVINE Vsebnost zdravilne učinkovine večinoma optimiziramo glede na doseženo učinkovitost vgradnje (EE), ki nam pove več o učinkovitosti in robustnosti procesa izdelave liposo- mov kot podatek o koncentraciji učinkovine v disperziji. Najpomembnejši parametri, ki vplivajo na učinkovitost vgradnje, so lastnosti učinkovine in lipidov ter molsko raz- merje med lipidi in učinkovino, koncentracija holesterola, interakcije med vhodnimi materiali ter različni procesni pa- rametri. Večja količina lipidov tako vodi v oblikovanje več- jega števila liposomov z večjim notranjim volumnom in višjo učinkovitostjo vgradnje učinkovine (17). Večja količina ho- lesterola pa povzroči nastanek t. i. žepkov v fosfolipidnem dvosloju, v katerega se lahko potem vgradijo tudi hidrofilne učinkovine (26). Slednje pa lahko vpliva na stabilnost lipid- nega dvosloja in posledično tudi na njegovo permeabilnost. 50 R A ZV O J D O S TA V N Ih S IS TE M O V N A O S N O V I L IP O S O M O V Z V G R A JE N O K A K O V O S TJ O farm vestn 2024; 75 P re gl ed ni ca 2 : P rim er z ač et ne o ce ne tv eg an ja z a iz de la vo p ro lip os om sk eg a pr aš ka z lo pi na vi ro m ; p ov ze to in p rir ej en o po (1 5) . Ta b le 2 : E xa m pl e of a n in iti al r is k as se ss m en t f or th e pr ep ar at io n of p ro lip os om al p ow de r w ith lo pi na vi r; a da pt ed a nd s um m ar iz ed fr om (1 5) . Le ge nd a: Z U – z dr av iln a uč in ko vi na , * np r. m al to de ks tr in , s or bi to l, m ik ro kr is ta ln a ce lu lo za , m an ito l. Z ač et na o ce na t ve g an ja C Q A ZU Fo sf ol ip id h ol es te ro l Tr dn i n os ile c* To pi la P rip ra va m eš an ic e ZU :li pi di :tr dn i no si le c O dp ar ev an je to pi l R eh id ra ci ja pr aš ka P ak ira nj e V se b no st Z U vi so ko vi so ko vi so ko vi so ko sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e V se b no st (f o sf o )li p id o v ni zk o vi so ko vi so ko sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e U či nk o vi to st vg ra d nj e (E E ) vi so ko vi so ko vi so ko vi so ko vi so ko sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e Ve lik o st li p o so m o v sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e vi so ko sr ed nj e sr ed nj e ni zk o vi so ko sr ed nj e M o rf o lo g ija sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e ni zk o vi so ko sr ed nj e La m el ar no st sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e ni zk o vi so ko sr ed nj e p H sr ed nj e vi so ko vi so ko sr ed nj e ni zk o ni zk o ni zk o ni zk o ni zk o Z et a p o te nc ia l vi so ko vi so ko vi so ko sr ed nj e sr ed nj e ni zk o ni zk o ni zk o sr ed nj e S p ro šč an je sr ed nj e vi so ko vi so ko vi so ko sr ed nj e sr ed nj e ni zk o vi so ko sr ed nj e R az p ad ni p ro d uk ti vi so ko vi so ko vi so ko sr ed nj e vi so ko sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e ni zk o Z ao st an ki t o p il ni zk o ni zk o ni zk o ni zk o sr ed nj e sr ed nj e vi so ko ni zk o ni zk o S ta b iln o st in -v iv o vi so ko vi so ko vi so ko sr ed nj e vi so ko sr ed nj e ni zk o vi so ko sr ed nj e V id ni in s p ro st im o če so m n ev id ni d el ci sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e sr ed nj e ni zk o sr ed nj e ni zk o sr ed nj e sr ed nj e 51 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Če povečamo količino učinkovine in zmanjšamo količino lipidov, se učinkovitost vgradnje zniža (27). Učinkovitost vgradnje zdravilne učinkovine, ki imajo od ph odvisno top- nost, lahko povečamo tudi z dodatkom pufrov, ki imajo učinkovini prilagojeno vrednost ph (22). CPP-ji, ki vplivajo na učinkovitost vgradnje, so temperatura medija za hidra- tacijo in število ciklov zamrzovanja-odtajanja s tekočim du- šikom, ki jim je bila izpostavljena hidratirana zmes; večje število ciklov in višja temperatura hidratacije sta negativno vplivala na vgradnjo učinkovine (28). Pri filmski metodi iz- delave liposomov uporaba visokih temperatur (tj. nad tem- peraturo steklastega prehoda lipidov) prav tako negativno vpliva na učinkovitost vgradnje učinkovine (zaradi vpliva na prepustnost membrane liposomov), medtem ko hitrost vrtenja bučke vpliva na debelino in na hitrost hidratacije nastalega lipidnega filma (29). 5.3 VREDNOTENJE VPLIVOV NA VELIKOST LIPOSOMOV V okviru optimizacije velikosti liposomov moramo ovred- notiti več različnih parametrov, kot so koncentracija fosfo- lipidov, količina zdravilne učinkovine, razmerje med fosfoli- pidi in holesterolom, ph vrednost pufrnih raztopin, procesna temperatura idr. Višja koncentracija lipidov ponavadi vodi v nastanek večjih liposomov z ožjo porazdelitvijo velikosti (30). 5.4 VREDNOTENJE VPLIVOV NA ZETA POTENCIAL Na zeta potencial vplivajo predvsem formulacijske spre- menljivke, kot so ionska moč in ph uporabljenega pufra, naboj lipidov in sestava dvosloja ter procesni parametri, kot je čas soniciranja (v primeru homogenizacije disperzije z uporabo ultrazvoka). Za uravnavanje zeta potenciala imamo na voljo različne stabilizatorje, kot so stearilamin, diacetil fosfat in modificirani lipidi, pri čemer je za doseganje optimalne stabilnosti končnega izdelka njihovo koncentra- cijo potrebno prilagoditi posamezni formulaciji (31). 5.5 VREDNOTENJE VPLIVOV NA STABILNOST IN VIVO IN SPROŠČANJE Povečano stabilnost in vivo lahko dosežemo z izbiro ustre- zne sestave lipidnega dvosloja. Njegovo stabilnost lahko izboljšamo z dodatkom holesterola, kar zmanjša obseg fagocitoze liposomov. Slednjo lahko tudi sterično oviramo; v tem primeru za izdelavo liposomov uporabimo določene pomožne snovi (npr. fosfatidil inozitol) ali pa liposome PEG- iliramo. Pri tem molekulska masa PEG predstavlja CMA (32). V raziskavi (33) navajajo, da so formulacije z rahlo ne- gativno nabito površino izkazovale večji privzem v tumorske celice in manjši privzem v jetra, kar je podaljšalo zadrževanje v telesu. V primeru na ph občutljivih liposomov lahko sproš- čanje načrtujemo z izbiro (in koncentracijo) pomožnih snovi, ki destabilizirajo membrane liposomov pri določeni vred- nosti ph (22). 6opRedelitev kRitičNih laStNoSti MateRialov iN kRitičNih pRoceSNih paRaMetRov za lipoSoMSke doStavNe SiSteMe 6.1 KRITIČNE LASTNOSTI MATERIALOV V okviru kritičnih lastnostih (vhodnih) materialov (CMA) vrednotimo vse sestavine formulacije; v primeru liposom- skih izdelkov so to zdravilne učinkovine, lipidi in pufrne raztopine (11). Fizikalno kemijske lastnosti posameznih učinkovin lahko pomembno vplivajo na kakovost izdelka. Glede na njeno hidro- oz. lipofilnost se lahko učinkovina vgradi ali v vodno jedro ali v lipidni dvosloj liposomov. Pri sočasnem vgraje- vanju več različnih učinkovino je potrebno oceniti še njihov medsebojni vpliv na proces vgradnje. Pozorni moramo biti tudi na porazdelitveni koeficient; v eni izmed raziskav so dokazali, da učinkovina z zelo nizkim porazdelitvenim koe- ficientom (pod −2,66) izkazujejo podaljšano sproščanje iz liposomov, medtem ko so pri vrednostih slednjega med −0,3 in 1,7 opazili hitro sproščanje učinkovine (32). Na lastnosti liposomov pomembno vplivajo tudi fizikalno- kemijske lastnosti lipidov. Lipidi z večjo vsebnostjo nenasi- čenih maščobnih kislin so bolj dovzetni za oksidacijo in hi- drolizo, medtem ko imajo lipidi z večjim deležem nasičenih maščobnih kislin višjo temperaturo faznega prehoda. Po- membna je tudi dolžina lipidnih verig; fosfolipidi s kratko- verižnimi maščobnimi kislinami tvorijo liposome s tanjšim dvoslojem in večjim notranjim volumnom, v katerega lahko vgradimo hidrofilne zdravilne učinkovine. Lastnosti lipidov vplivajo tudi na naboj in fluidnost fosfolipidnega dvosloja in 52 R A ZV O J D O S TA V N Ih S IS TE M O V N A O S N O V I L IP O S O M O V Z V G R A JE N O K A K O V O S TJ O farm vestn 2024; 75 posledično na permeabilnost snovi skozi liposomsko mem- brano (15). V času razvoja je potrebno ustrezno ovrednotiti tudi sesta- vine, s katerimi modificiramo površinske lastnosti liposo- mov, saj lahko vplivajo na sproščanje vgrajene učinkovin učinkovina. V primeru hitosana je znano, da njegove top- nost, koncentracija in molekulska masa vplivajo na velikost izdelanih liposomov. Še bolj izrazit vpliv je značilen za PEG, katerega molekulska masa in gostota na površino liposoma pripetih verig vplivata tako na velikost izdelanih liposomov kot tudi na njihovo kasnejšo porazdelitev v telesu. Po- membni pa niso le materiali, ki jih uporabljamo pri izdelavi liposomov, temveč tudi njihovo masno razmerje. V različnih raziskavah zasledimo, da na lastnosti liposomov pomem- bno vplivajo tako razmerje med holesterolom in fosfolipidi kot med zdravilno učinkovina in lipidi, razmerje med or- gansko in vodno fazo ter sestava organske faze (npr. raz- merje med kloroformom in metanolom) (34). 6.2 KRITIČNI PROCESNI PARAMETRI Za pripravo liposomov uporabljamo različne metode, kot so metoda tankih filmov, metoda z injiciranjem, metode na osnovi visokih tlakov in metoda odparevanja organske faze. Najpogosteje uporabljamo prvo, ki vključuje hidratacijo tankega lipidnega filma. Kritični procesni parametri (CPP), ki vplivajo na učinkovitost vgrajevanja zdravilne učinkovine pri tej metodi, so temperatura in hitrost vrtenja bučke v fazi izhlapevanja topila ter faza hidratacije. Ker po hidrataciji nastanejo veliki multilamelarni liposomi, je za pripravo eno- slojnih liposomov disperzijo potrebno še homogenizirati, da zmanjšamo in poenotimo velikost liposomov. V ta na- men lahko uporabimo metodo ekstruzije skozi polimerno membrano, pri kateri so kot CPP-ji identificirani velikost membranskih por, število prehodov skozi membrano, tem- peratura in tlak filtracije. V industrijskem merilu sta bolj uporabni ultrazvočna homogenizacija (pri kateri sta kot CPP identificirana kritična amplituda in čas soniciranja) in metoda (ponavljajočega) zamrzovanja in odtajevanja s šte- vilom ciklov kot glavnim CPP (35). 7koNtRolNa StRategija Za zagotavljanje ponovljive kakovosti zdravila, je potrebno postaviti ustrezno kontrolno strategijo, s katero nadzorujemo vhodne materiale, procesne parametre, vmesne produkte, ovojnino in končni izdelek (11). Smernice ICh kontrolno stra- tegijo definirajo kot načrtovan niz kontrol, ki izhajajo iz tre- nutnega znanja o izdelku in procesa ter zagotavljajo učinko- vitost procesa in kakovosten izdelek (5). Kontrolna strategija lahko vključuje parametre in lastnosti tako zdravilnih učin- kovin, pomožnih snovi, opreme, proizvodnih pogojev kot tudi medprocesne kontrole, specifikacije končnega produkta ipd. V preglednici 3 predstavljamo primer kontrolne strategije za izdelavo proliposomskega praška z lopinavirom (15). Poleg spremljanja in preverjanja sposobnosti procesa pa je potrebno zagotavljati tudi njegove nenehne izboljšave. Le tako lahko sočasno s proizvodnjo učinkovitega, varnega in kakovostnega farmacevtskega izdelka sledimo tudi že- ljam in trendom trga. Preglednica 3: Primer kontrolne strategije za izdelavo proliposomskega praška z lopinavirom; prirejeno po (15). Table 3: Example of control strategy for the preparation of proliposomal lopinavir powder; adapted from (15). Faktor Zahteva Način kontrole Tip lipida fosfolipid s steklastim prehodom pri 54 °C analiza ob sproščanju materiala Povprečni premer delcev Pearlitola® d50 < 160 µm analiza ob sproščanju materiala Razmerje lipid : zdravilna učinkovina 10 : 1 definirano v postopku Razmerje kloroform : metanol 60 : 40 definirano v postopku Temperatura rotirajoče bučke 54 ± 2 °C definirano v postopku Hitrost vrtenja bučke 100 ± 5 rpm definirano v postopku 53 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 8Sklep Liposomski izdelki veljajo za dokaj kompleksne sisteme, zato je za uspešen razvoj takšnih farmacevtskih izdelkov zelo pomembna izbira ustreznega razvojnega pristopa. Za najbolj sistematičnega velja pristop QbD, ki ga priznavajo tudi regulativne agencije, kot sta FDA in EMA. Takšen pristop poudarja, da je formulacijo, proces in izdelek potrebno ra- zumeti na podlagi znanstvenih dognanj in istočasno ustrezno upravljati z morebitnimi tveganji. Pri liposomskih formulacijah kot kritične lastnosti kakovosti največkrat spremljamo velikost liposomov, zeta potencial, vsebnost zdravilne učinkovine, stabilnost in vivo in sproščanje. Da zagotovimo ustrezno kakovost končnega liposomskega produkta, je na podlagi razumevanja tako izdelka kot procesa potrebno definirati in nadzorovati tudi CMA-je in CPP-je. Le z ustreznim načrto- vanjem razvoja dostavnih sistemov na osnovi liposomov lahko namreč kakovost vgradimo v izdelek, bolnikom pa nudimo kakovostno, varno in učinkovito zdravilo. 9izjava Pregledni članek je rezultat projekta P1-0189, finan- ciranega s strani ARIS. 10liteRatURa 1. Bangham AD, Horne RW. Negative staining of phospholipids and their structural modification by surface-active agents as observed in the electron microscope. Journal of Molecular Biology. 1964 Jan 1;8(5):660-IN10. 2. Bulbake U, Doppalapudi S, Kommineni N, Khan W. Liposomal Formulations in Clinical Use: An Updated Review. Pharmaceutics. 2017 Mar 27;9(2):12. 3. Gaspani S, Milani B. Access to liposomal generic formulations: beyond AmBisome and Doxil/Caelyx - GaBI Journal. GaBi Journal. 2013 Apr 30;2(2):60–2. 4. EMA. European Medicines Agency. 2018 [cited 2023 Nov 27]. Quality: Quality by Design (QbD). Available from: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/research- development/scientific-guidelines/quality/quality-quality-design-qbd 5. U.S. Food and drug administration. Q8(R2) Pharmaceutical Development [Internet]. FDA; 2020 [cited 2023 Nov 27]. Available from: https://www.fda.gov/regulatory- information/search-fda-guidance-documents/q8r2-pharmaceuti cal-development 6. Agarwal K. Liposome Assisted Drug Delivery: An Updated Review. Indian J Pharm Sci. 2022 Aug;84(4):797–811. 7. Pattni BS, Chupin VV, Torchilin VP. New Developments in Liposomal Drug Delivery. Chem Rev. 2015 Oct 14;115(19):10938–66. 8. Lee MK. Liposomes for Enhanced Bioavailability of Water- Insoluble Drugs: In Vivo Evidence and Recent Approaches. Pharmaceutics. 2020 Mar 13;12(3):264. 9. Immordino ML, Dosio F, Cattel L. Stealth liposomes: review of the basic science, rationale, and clinical applications, existing and potential. Int J Nanomedicine. 2006 Sep;1(3):297–315. 10. Lu B, Ma Q, Zhang J, Liu R, Yue Z, Xu C, et al. Preparation and characterization of bupivacaine multivesicular liposome: A QbD study about the effects of formulation and process on critical quality attributes. Int J Pharm. 2021 Apr 1;598:120335. 11. Yu LX, Amidon G, Khan MA, Hoag SW, Polli J, Raju GK, et al. Understanding Pharmaceutical Quality by Design. AAPS J. 2014 May 23;16(4):771–83. 12. Juran JM. Juran on Quality by Design: The New Steps for Planning Quality Into Goods and Services. Simon and Schuster; 1992. 552 p. 13. Alshaer W, Nsairat H, Lafi Z, Hourani OM, Al-Kadash A, Esawi E, et al. Quality by Design Approach in Liposomal Formulations: Robust Product Development. Molecules. 2022 Dec 20;28(1):10. 14. U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration. ICH Q8(R2) Pharmaceutical Development. Workshop: Quality by Design in pharmaceutical. 2009;8(November):28. 15. Patel GM, Shelat PK, Lalwani AN. QbD based development of proliposome of lopinavir for improved oral bioavailability. Eur J Pharm Sci. 2017 Oct 15;108:50–61. 16. Zhou Y, Gong XJ, Yang JB. Introduction to the guidance for industry on liposome drug products: chemistry, manufacturing, and controls; human pharmacokinetics and bioavailability; and labeling documentation issued by FDA. Chinese Journal of New Drugs. 2018 Aug 30;27:1835–40. 17. Xu X, Khan MA, Burgess DJ. A quality by design (QbD) case study on liposomes containing hydrophilic API: II. Screening of critical variables, and establishment of design space at laboratory scale. Int J Pharm. 2012 Feb 28;423(2):543–53. 18. Gabizon A. Stealth liposomes and tumor targeting: one step further in the quest for the magic bullet. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research [Internet]. 2001 Feb 1 [cited 2023 Nov 27]; Available from: https://www.semanticscholar.org/paper/Stealth- liposomes-and-tumor-targeting%3A-one-step-in-Gabizon/2969 36015e52248679aa92efc0f7a74d1e8e11f4 19. Panigrahi D, Sahu PK, Swain S, Verma RK. Quality by design prospects of pharmaceuticals application of double emulsion method for PLGA loaded nanoparticles. SN Appl Sci. 2021 May 17;3(6):638. 20. He K, Tang M. Safety of novel liposomal drugs for cancer treatment: Advances and prospects. Chem Biol Interact. 2018 Nov 1;295:13–9. 21. Sheikholeslami B, Lam NW, Dua K, Haghi M. Exploring the impact of physicochemical properties of liposomal formulations on their in vivo fate. Life Sci. 2022 Jul 1;300:120574. 54 R A ZV O J D O S TA V N Ih S IS TE M O V N A O S N O V I L IP O S O M O V Z V G R A JE N O K A K O V O S TJ O farm vestn 2024; 75 22. Rehman AU, Omran Z, Anton H, Mély Y, Akram S, Vandamme TF, et al. Development of doxorubicin hydrochloride loaded pH- sensitive liposomes: Investigation on the impact of chemical nature of lipids and liposome composition on pH-sensitivity. European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics. 2018 Dec 1;133:331–8. 23. Li M, Du C, Guo N, Teng Y, Meng X, Sun H, et al. Composition design and medical application of liposomes. Eur J Med Chem. 2019 Feb 15;164:640–53. 24. Bertrand N, Wu J, Xu X, Kamaly N, Farokhzad OC. Cancer Nanotechnology: The impact of passive and active targeting in the era of modern cancer biology. Adv Drug Deliv Rev. 2014 Feb;66:2–25. 25. Taher M, Susanti D, Haris MS, Rushdan AA, Widodo RT, Syukri Y, et al. PEGylated liposomes enhance the effect of cytotoxic drug: A review. Heliyon. 2023 Mar 1;9(3):e13823. 26. Xu X, Costa AP, Khan MA, Burgess DJ. Application of quality by design to formulation and processing of protein liposomes. Int J Pharm. 2012 Sep 15;434(1–2):349–59. 27. Porfire A, Tomuta I, Muntean D, Luca L, Licarete E, Alupei MC, et al. Optimizing long-circulating liposomes for delivery of simvastatin to C26 colon carcinoma cells. J Liposome Res. 2015;25(4):261–9. 28. Toyota H, Asai T, Oku N. Process optimization by use of design of experiments: Application for liposomalization of FK506. European Journal of Pharmaceutical Sciences. 2017 May 1;102:196–202. 29. Sylvester B, Porfire A, Muntean D, Vlase L, Tomuta I. Formulation optimization of pravastatin loaded long-circulating liposomes using a design of experiments. FARMACIA. 2016;Vol. 64(3):449–58. 30. Tefas LR, Sylvester B, Tomuta I, Sesarman A, Licarete E, Banciu M, et al. Development of antiproliferative long-circulating liposomes co-encapsulating doxorubicin and curcumin, through the use of a quality-by-design approach. Drug Des Devel Ther. 2017;11:1605–21. 31. Smith MC, Crist RM, Clogston JD, McNeil SE. Zeta potential: a case study of cationic, anionic, and neutral liposomes. Anal Bioanal Chem. 2017 Sep;409(24):5779–87. 32. Abu Lila AS, Ishida T. Liposomal Delivery Systems: Design Optimization and Current Applications. Biol Pharm Bull. 2017;40(1):1–10. 33. Agrahari V, Agrahari V. Facilitating the translation of nanomedicines to a clinical product: challenges and opportunities. Drug Discov Today. 2018 May;23(5):974–91. 34. Porfire A, Achim M, Barbalata C, Rus I, Tomuta I, Cristea C. Pharmaceutical Development of Liposomes Using the QbD Approach. Catala A, editor. 2019 Sep 4 [cited 2023 Dec 4]; Available from: https://www.intechopen.com/books/liposomes- advances-and-perspectives/pharmaceutical-development-of-lip osomes-using-the-qbd-approach 35. Simões A, Veiga F, Figueiras A, Vitorino C. A practical framework for implementing Quality by Design to the development of topical drug products: Nanosystem-based dosage forms. International Journal of Pharmaceutics. 2018 Sep 5;548(1):385–99. (slika 1). Slednjo predstavljajo samostojne celice; astrociti, oligodendrociti in celice mikroglije. Astrociti vzdržujejo ho- meostazo, prenos hranil, vode in kisika do nevronov ter zagotavljajo nevrotrofično podporo, medtem ko je glavna naloga oligodendrocitov tvorba mielinske ovojnice in s tem izboljšanje prevajanja električnih impulzov po nevronih. Celice mikroglije delujejo kot specializirani makrofagi, ka- terih naloga je zagotavljanje imunskega nadzora v cen- tralnem živčnem sistemu (1). Slednjim poleg pasivne pod- porne vloge pripisujejo dve nasprotujoči si delovanji: nevrotoksično delovanje, ki vključuje sproščanje vnetnih citokinov in radikalov, ter nevroprotektivno delovanje, ki 1 Uvod Funkcija živčnega sistema je odvisna od visokospecifičnih stikov, ki se tvorijo med nevroni med njihovim razvojem. Iz nevritov se razvijejo posamezni aksoni in multipli dendriti, ki so potrebni za tvorbo stikov, pri čemer pa je za pravilno razporeditev v centralnem živčevju odgovorna nevroglija 55 farm vestn 2024; 75 POMEN NEVROTROFIČNIh DEJAVNIKOV PRI NEVRODEGENERA- TIVNIh BOLEZNIh ThE IMPORTANCE OF NEUROTROPhIC FACTORS IN NEURODEGENERATIVE DISORDERS AVTORICI / AUThORS: asist. Selena Horvat, mag. farm. izr. prof. dr. Anja Pišlar, mag. farm. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za farmacevtsko biologijo, Aškerčeva 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: anja.pislar@ffa.uni-lj.si POVZETEK Proteini z nevrotrofično aktivnostjo, t. i. nevrotrofični dejavniki, omogočajo preživetje, diferenciacijo, re- generacijo in vzdrževanje nevronov v centralnem živčnem sistemu. Zaradi svojega delovanja so po- membni pri nevrodegenerativnih boleznih, saj za- ščitijo poškodovane nevrone pred propadom in spodbujajo njihovo regeneracijo. Posnemanje de- lovanja nevrotrofičnih dejavnikov in molekul, ki iz- kazujejo nevrotrofično aktivnost, tako predstavlja možnosti za razvoj novih terapevtskih pristopov za zdravljenje nevrodegenerativnih bolezni. KLJUČNE BESEDE: nevrotrofični dejavniki, nevrotrofini, nevrodegenera- cija, nevrodegenerativne bolezni, trofična podpora ABSTRACT Proteins exerting neurotrophic activity, so-called neurotrophic factors, promote cell survival, differ- entiation, regeneration and maintenance of neurons in the central nervous system. Because of their ac- tion, they are important in neurodegenerative dis- eases, as they protect neurons from neuronal dam- age and promote their regeneration. Mimicking the mode of action of neurotrophic factors and molecules that exert neurotrophic activity thus pre- sents opportunities for the development of new therapeutic approaches for the treatment of neu- rodegenerative diseases. KEy WORDS: neurodegeneration, neurodegenerative diseases, neurotrophic factors, neurotrophins, trophic sup- port P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I saj imajo sposobnost, da zaščitijo poškodovane nevrone pred propadom in sprožijo njihovo razrast preko delovanja na znotrajcelične signalne poti (5, 8, 9). 2NevRotRofičNi dejavNiki Nevrotrofični dejavniki so endogeni proteini, ki so odgo- vorni za rast, diferenciacijo in preživetje nevronov ter nji- hovo regeneracijo, poleg tega pa pomagajo tudi pri vzpo- stavitvi sinaptičnih povezav, ki so nujno potrebne za normalno delovanje nevronskih celic (10). Nevrotrofične dejavnike delimo v tri večje skupine, in sicer nevrotrofine, nevrotrofične dejavnike izvora celic glije in nevrokine (slika 2) (10). Do danes so največ znanstvene pozornosti na- menili nevrotrofinom, med katere štejemo živčni rastni de- temelji na izločanju antioksidantov in nevrotrofičnih dejav- nikov (2, 3). Za razvoj nevronov so ključnega pomena prav nevrotrofični dejavniki. Ti s svojim delovanjem, nudenjem trofične pod- pore, omogočajo preživetje, proliferacijo, diferenciacijo, re- generacijo ter vzdrževanje nevronov in njihovih povezav. Med razvojem nastaja prekomerno število nevronov, zato so slednji primorani tekmovati za omejene količine nevro- trofičnih dejavnikov. Nevroni, ki dobijo zadostno količino nevrotrofičnih dejavnikov, preživijo, drugi pa v procesu pro- gramirane celične smrti umrejo (4). Na ta način se uravnava število nevronov in nevronskih povezav v razvijajočem se centralnem živčnem sistemu (5). Nevrotrofični dejavniki s svojim delovanjem spodbujajo iz- ražanje genov, ki so ključni za preživetje, hkrati pa z zavi- ranjem »samomorilskih genov«, ki lahko spodbudijo apop- tozo, delujejo zaščitno in preprečijo smrt nevronskih celic (6, 7). Nevrotrofični dejavniki so zato pomembni pri nevro- degenerativnih boleznih, kjer pride do izgube nevronov, 56 P O M E N N E V R O TR O FI Č N Ih D E JA V N IK O V P R I N E V R O D E G E N E R AT IV N Ih B O LE ZN Ih farm vestn 2024; 75 Slika 1: Celice in njihove povezave v centralnem živčnem sistemu. Poleg nevronov se v centralnem živčnem sistemu nahajajo tudi celice glije, ki se delijo na astrocite, oligodendrocite in mikroglijo ter skupaj delujejo kot podporne celice nevronom. Ustvarjeno z BioRender.com. Figure 1: Cells and their connections in the central nervous system. Besides neurons, the central nervous system comprises glial cells, divided into astrocytes, oligodendrocytes, and microglia, which collectively serve as supporting cells for neurons. Created with BioRender.com. 57 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I javnik (NGF), nevrotrofični dejavnik možganskega izvora (BDNF), nevrotrofin 3 (NT-3) in nevrotrofin 4/5 (NT-4/5) (9, 11). Nevrotrofini delujejo preko dveh vrst receptorjev (slika 3), in sicer preko receptorjev družine tropomiozinu sorodne kinaze (Trk) in preko nevrotrofinskega receptorja p75 (p75NTR), ki spada v naddružino receptorjev za dejavnik tumorske nekroze. Receptorji družine Trk, med katere uvrš- čamo receptorje TrkA, TrkB in TrkC, so visokoafinitetni re- ceptorji z intrinzično tirozin kinazno aktivnostjo in so pri vezavi ligandov selektivni. NGF je specifičen ligand za re- ceptor TrkA, ki je transmembranski protein s tirozin kinazno aktivnostjo in ima dve vezavni mesti; eno je nespecifično, drugo pa specifično za interakcijo z NGF. Receptor TrkB predstavlja receptor za nevrotrofina BDNF in NT-4, receptor TrkC pa predstavlja receptor za nevrotrofin NT-3 (12). Po vezavi liganda na receptor iz družine Trk sledita dimerizacija ter avtofosforilacija receptorja, kar vodi do sproženja zno- trajceličnih signalnih poti (9). Najpomembnejše signalne poti, ki so vključene v preživetje in diferenciacijo nevronov, so z mitogenom aktivirana pro- tein kinazna pot (MAPK), fosfatidilinozitol-3-kinazna pot (PI-3K) in fosfolipazna C-1γ (PLC-γ1) pot (13). Vloga si- gnalne poti PI-3K je spodbujanje preživetja nevronov in rasti aksonov (14), signalna pot MAPK pa igra pomembno vlogo pri diferenciaciji nevronov, pri čemer je za učinek po- trebna aktivacija serin-treoninskih kinaz Raf ter z zunajce- ličnim signalom regulirane proteinske kinaze (ERK) (15, 16). Pot PLC-γ1 je pomembna tudi pri uravnavanju celične diferenciacije in preživetja (3). Pomembno vlogo v procesih diferenciacije in nevritogeneze imajo tudi GTP-aze Rho, ki so ključni regulatorji organizacije aktinskega citoskeleta. Dinamično preoblikovanje citoske- leta je bistveno za rast nevritov, iz katerih se razvijejo po- samezni aksoni in multipli dendriti. Med bolj raziskanimi člani družine sta Cdc42 in Rac2, ki sta pozitivna regulatorja rasti nevritov (17), ter RhoA, ki zavira podaljševanje nevritov in upočasnjuje proces nevritogeneze (18). Slika 2: Razvrstitev nevrotrofičnih dejavnikov glede na njihovo strukturo in funkcijo. NGF, živčni rastni dejavnik; BDNF, nevrotrofični dejavnik možganskega izvora; NT-3, nevrotrofin 3; NT-4, nevrotrofin 4; GDNF, rastni dejavnik glialnega izvora; NTN, nevrturin; ARTN, artemin; PSPN, persefin; EGF, epidermalni rastni dejavnik; IGF-1, inzulinu podoben rastni dejavnik 1; FGF, rastni dejavnik fibroblastov; HGF, hepatocitni rastni dejavnik; EPO, eritropoetin; VEGF, žilni endotelijski rastni dejavnik; CNTF, ciliarni nevrotrofični dejavnik; TNF, dejavnik tumorske nekroze. Figure 2: Classification of neurotrophic factors according to their structure and function. NGF, nerve growth factor; BDNF, brain-derived neurotrophic factor; NT-3, neurotrophin-3; NT-4, neurotrophin-4; GDNF, glial-derived neurotrophic factor; NTN, neurturin; ARTN, artemin; PSPN, persephin; EGF, epidermal growth factor; IGF-1, insulin-like growth factor; FGF, fibroblast growth factor; HGF, hepatocyte growth factor; EPO, erythropoietin; VEGF, vascular endothelial growth factor; CNTF, ciliary neurotrophic factor; TNF, tumor necrosis factor. 58 P O M E N N E V R O TR O FI Č N Ih D E JA V N IK O V P R I N E V R O D E G E N E R AT IV N Ih B O LE ZN Ih farm vestn 2024; 75 signalne poti NF-kB in preko aktivacije kinaz JNK in p38 signalno pot MAPK, kar vodi v apoptozo nevronov (21– 23). Za delovanje nevrotrofinov in izkazovanje trofične pod- pore je pomembna tudi medsebojna interakcija njihovih receptorjev, do katerih pride tako na ravni receptorjev kot tudi na ravni znotrajcelične signalizacije (9, 24). 3pRoteiNi z izkazaNiM NevRotRofičNiM delovaNjeM Vse več proteinov je prepoznanih, da poleg opravljanja svoje osnovne funkcije prek različnih mehanizmov prispe- vajo tudi k nevrotrofični podpori nevronskih celic ter vplivajo Poleg vezave na tirozin kinazne receptorje, ki vodijo v iz- kazovanje nevrotrofičnih učinkov, se nevrotrofini vežejo tudi na nizkoafinitetni nevrotrofinski receptor p75NTR, ki je ude- ležen pri uravnavanju celičnega preživetja in apoptoze (19). Na receptor p75NTR se lahko v nasprotju s selektivnejšim receptorjem iz družine Trk vežejo vsi nevrotrofini. Interakcije, ki jih povzročajo nevrotrofini z vezavo bodisi na receptorje iz družine Trk bodisi na receptor p75NTR imajo pogosto nasprotne posledice. Slednje so delno pojasnili v raziska- vah, ki so pokazale, da imata dva različna razreda recep- torjev, Trk in p75NTR, različna prednostna liganda za vezavo nanje, in sicer se na receptor p75NTR prednostno vežejo prooblike nevrotrofinov, torej pronevrotrofini, medtem ko se na receptorje iz družine Trk vežejo zrele oblike nevro- trofinov (20). Tako vezava pro-NGF na receptor p75NTR sproži aktivacijo znotrajceličnih signalnih poti, med njimi Slika 3: Znotrajcelične signalne poti, povezane z delovanjem nevrotrofinov. Vezava nevrotrofina na receptor iz družine Trk (TrkA, TrkB in TrkC) spodbudi aktivacijo signalnih poti PLC-γ1 in MAPK, kar povzroči prednostno rast in diferenciacijo nevronov, medtem ko aktivacija signalne poti PI-3K primarno spodbudi celično preživetje. Aktivacija signalne poti preko receptorja p75NTR je odgovorna za uravnavanja celične smrti. Ustvarjeno z BioRender.com. Figure 3: Intrinsic signalling pathways associated with neurotrophin action. Neurotrophin binding to the Trk family receptor (TrkA, TrkB and TrkC) induces activation of the PLC-γ1 and MAPK signalling pathways that primarily leads to growth and differentiation of neurons, while activation of the PI-3K signalling pathway primarily promotes cell survival. Activation of the p75NTR signalling pathway is responsible for regulating cell death. Created with BioRender.com. 59 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I reaktivnih kisikovih zvrsti (43–45). Nasprotno pa S100B povzroča toksične, provnetne učinke pri visokih mikromo- larnih koncentracijah (46–48). Odkritja različnih proteinov, ki presegajo svoje osnovne funkcije in prispevajo k nevro- trofični podpori, poudarjajo kompleksnost mehanizmov v živčnem sistemu. 4poMeN NevRotRofičNe aktivNoSti pRi NevRodegeNeRaciji Nevrodegeneracija oz. nevrodegenerativne motnje so sku- pek kompleksnih patoloških stanj, kjer so primarno prizadeti nevroni v centralnem živčnem sistemu. Najpogosteje se pojavijo v srednji ali pozni starosti, zato predvidevamo, da bodo zaradi starajočega se prebivalstva predstavljale vedno večji zdravstveni problem. Nevrotrofični dejavniki zaradi trofičnega delovanja izkazujejo potencialno vlogo pri zdra- vljenju nevrodegenerativnih boleznih, kot so Alzheimerjeva bolezen, Parkinsonova bolezen, huntingtonova bolezen, multipla skleroza in amiotrofična lateralna skleroza. Raven izražanja nevrotrofinov in preostalih nevrotrofičnih dejavni- kov ter njihovo delovanje je okrnjeno pri številnih nevrode- generativnih boleznih, kar končno vodi v degeneracijo ne- vronov in njihov propad (10). V centralnem živčnem sistemu ima BDNF vlogo glavnega nevrotrofina zaradi obilnega izražanja receptorja TrkB. Več raziskav je poudarilo povezavo med Alzheimerjevo boleznijo in ravnjo izražanja BDNF. Zmanjšane ravni proteina BDNF kot tudi ravni mRNA v neokorteksu in hipokampusu kažejo, da ima BDNF pomembno vlogo pri patologiji te bolezni. Podobno so poročali o pomembnem znižanju ravni BDNF v periferni krvi bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo (49), raven BDNF pa je bila prav tako znatno zmanjšana v možganih, serumu in cerebrospinalni tekočini pri bolnikih z blago obliko Alzheimerjeve bolezni (50). Raziskave na transgenih mišjih modelih Alzheimerjeve bolezni so pokazale, da je povišana raven izražanja BDNF bistveno izboljšala kogniti- vne funkcije miši (50–52). Nižje ravni BDNF so prav tako pokazali v serumih bolnikov z multiplo sklerozo, zmanjšano izločanje BDNF iz imunskih celic pa se je odražala v zmanjšani zaščitni vlogi le-teh (53, 54). Raven izražanja BDNF je povezana tudi s patolo- gijo Parkinsonove bolezni. Več raziskav je pokazalo znatno znižanje serumskih ravni BDNF pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, kar se odraža v kognitivnih motnjah in sindromu nemirnih nog (49). Poleg tega so pokazali, da so nižje ravni na procese, kot so rast, preživetje in diferenciacija. Nevro- trofičnim dejavnikom podobno delovanje izkazuje tudi izoencim enolaze, γ-enolaza, saj poveča preživetje korti- kalnih nevronov (25, 26). Dosedanje raziskave so pokazale, da C-končni del γ-enolaze izkazuje nevrotrofično aktivnost na plazemski membrani nevronskih celic (25–27). Po pre- nosu γ-enolaza spodbuja preživetje celic, diferenciacijo in rast nevritov z aktivacijo dveh signalnih poti, preko katerih vršijo svojo trofično aktivnost tudi nevrotrofini, in sicer z aktivacijo signalnih poti PI-3K in MAPK (28). hkrati so po- kazali, da je receptor Trk vezni partner γ-enolaze in da je tirozin kinazna aktivnost receptorja Trk potrebna za nevro- trofično signalizacijo, posredovano z γ-enolazo, kar je zna- čilno tudi za delovanje nevrotrofinov (29). Protein z izkazanim nevrotrofičnim delovanjem je tudi ne- vrolevkin, saj delovanje slednjega poveča preživetje nevro- nov in tvorbo nevritov (30, 31). Podobno je protein laminin, ki je glikoprotein in glavna sestavina bazalne membrane, ena od ključnih molekul, ki sodelujejo pri uravnavanju ad- hezije, rasti in diferenciacije celic (32). Raziskave so poro- čale, da laminin spodbuja izraščanje nevritov v nevronih pri odraslih miših v odsotnosti nevrotrofinov (33) ter spod- buja izraščanje nevritov v človeških mezenhimskih matičnih celicah z aktivacijo signalne poti MAPK v odsotnosti seruma in diferenciacijskih faktorjev, kar nakazuje na njegove ne- vrotrofične lastnosti v možganih (34, 35). Nadalje, sintaza dušikovega oksida (NOS) presega svojo primarno vlogo proizvodnje dušikovega oksida (NO), mo- lekule, ki je vključena v procese vazodilatacije in imunskega odziva. Raziskave so pokazale, da NO, pridobljen iz en- dotelijske NOS, izkazuje nevroprotektivne učinke, medtem ko NO, pridobljen iz inducibilne NOS, prispeva k nevro- toksičnosti (36). Podobno antioksidativni encim superoksid dismutaza (SOD) z zmanjšanjem ravni superoksidnih radi- kalov prispeva k celični homeostazi in preprečuje po- škodbe, ki bi sicer vodile do apoptoze (37). Raziskave na mišjem modelu so pokazale, da prekomerno izražanje SOD, izooblike SOD-1, ščiti nevrone pred nevrotoksičnimi učinki amiloida beta, medtem ko izguba SOD-1 pospeši s staranjem povezane patologije (38–40). Poleg tega se je pokazalo, da ima signalna pot PI-3K ključno vlogo pri zaščiti nevronov in zaviranju apoptoze s povečanjem izra- žanja SOD (41). Protein S100B je citoplazemski protein, ki z visoko afiniteto veže kalcij in se značilno izraža v celicah glije (42). Nevro- trofični učinek proteina S100B so dokazali pri nizkih nano- molarnih koncentracijah, na račun spodbujanja podaljše- vanja nevritov, zaščite preživetja nevronov, preprečevanja nevrotoksičnih poškodb in povečane aktivnosti lovilcev BDNF pomembno povezane z degeneracijo nigrostriatnega sistema, kar je značilnost patologije Parkinsonove bolezni (55), hkrati pa so pokazali zmanjšane ravni izražanja BDNF v dopaminergičnih nevronih črnega jedra v možganih s patologijo Parkinsonove bolezni (56). Nadalje so pokazali, da so zmanjšane ravni izražanja BDNF in receptorja TrkB v perifernem živčevju pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo neposredno povezane z degeneracijo dopaminergičnih ne- vronov (57). Pri huntingtonovi bolezni je transport BDNF od kortikalnih do striatnih nevronov pomanjkljiv, kar prispeva k selektivni izgubi striatnih nevronov in prostovoljnih gibov mišic pri bolnikih s to boleznijo (58, 59). V perifernem živčnem sistemu je NGF prevladujoči nevro- trofin, ki deluje na simpatične in senzorične nevrone. V cen- tralnem živčnem sistemu NGF zagotavlja trofično podporo holinergičnim nevronom bazalnega sprednjega dela možga- nov, ki izražajo TrkA, kar je znatnega pomena pri prepreče- vanju patologije Alzheimerjeve bolezni. Pokazali so znižane ravni NGF predvsem v bazalnih holinergičnih nevronih spred- njega dela možganov in kortikalnih projekcijah v možgan- skem tkivu s patologijo Alzheimerjeve bolezni ter v plazmi bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo (10, 60). Podobno so opazili spremembe v ravni izražanja NGF v predkliničnih ra- ziskavah na živalih kot tudi v kliničnih vzorcih bolnikov s Par- kinsonovo boleznijo. Pokazali so znižano raven NGF v do- paminergičnih nevronih v črnem jedru, ki so podvrženi propadu med napredovanjem te bolezni (61). Spremembo v ravni izražanja NGF kot tudi BDNF so pokazali tudi v nišah matičnih celic, pri čemer se je izkazalo, da nevrotrofina spod- bujata regeneracijo tkiv zunaj živčnega sistema (62). Nenazadnje imata nevrotrofina NT-3 in NT-4/5 prav tako obetaven potencial, čeprav sta manj raziskana. NT-3 z ve- zavo na receptor TrkC uravnava preživetje nevronov, pod- pira diferenciacijo nevronov in spodbuja njihovo rast in di- ferenciacijo novih nevronov in sinaps (63, 64). Rezultati raziskav in vivo nakazujejo na sposobnost regenerativnega delovanja NT-3, saj se je izkazalo, da je udeležen pri pre- oblikovanju tkiva v poškodovani hrbtenjači in s tem spod- bujanju regeneracije poškodovanih nevronov v živčnem si- stemu (64, 65). 5kliNičNa UpoRabNoSt NevRotRofičNih dejavNikov Kljub potencialni terapevtski vlogi nevrotrofičnih dejavnikov so raziskave opozorile na številne težave, povezane z nji- hovo klinično uporabo (66). Večina nevrotrofičnih dejavnikov ima kratek razpolovni čas in vivo, slabe farmakokinetične lastnosti in zelo nizke stopnje prehoda skozi krvno-mo- žgansko pregrado (67). hkrati je njihov dostop do tarčnih celic omejen zaradi proteolitične razgradnje, različnih me- hanizmov njihovega odstranjevanja, potencialne imunoge- nosti in sekvestracije z vezavo drugih proteinov ter sestavin krvi in perifernih tkiv (67). Dostavni sistem nevrotrofičnih dejavnikov z neposredno intracerebroventrikularno infuzijo se je izkazal za neuspešen, saj so raziskave razkrile po- membne neželene učinke z malo klinične koristi (68, 69). Z namenom premostiti omejitve trenutnih dostavnih sistemov in izboljšati terapevtski potencial nevrotrofičnih dejavnikov so raziskovalci usmerjeni v razvoj inovativnih strategij, ki bi omogočale bolj ciljano usmerjeno dostavo neposredno k ti- stim nevronskim fenotipom, značilno prizadetim v boleznih (60). Med te pristope sodi uporaba genetsko modificiranih mezenhimskih matičnih celic ali nevralnih matičnih celic za izločanje nevrotrofičnih dejavnikov, ki je pokazala visoko stopnjo učinkovitosti pri različnih živalskih modelih (52). Ta pristop je uspešno zmanjšal degenerativne spremembe in kognitivno upadanje, ki so značilni za proces staranja, ne da bi pri tem povzročil neželene učinke, opažene pri intra- cerebroventrikularni infuziji (70, 71). Zmožnost teh celic, da vzdržujejo aktivno izločanje nevrotrofičnih dejavnikov za ob- dobje več mesecev, predstavlja pomemben napredek dol- gotrajne terapevtske učinkovitosti (70, 71). Uspeh te metode je omogočil prehod v fazo kliničnih prekušanj, kar predstavlja prelomnico v razvoju naprednih strategij za obravnavo ne- vrodegenerativnih bolezni in kognitivnih motenj (72). Pristopi genske terapije, ki uporabljajo virusne vektorje, so prav tako izkazali učinkovito ciljano dostavo manjših količin nevrotrofičnih dejavnikov. Ta metoda omogoča, da virusni vektor trajno spremeni genetski material nevrona, kar mu omogoča, da sam proizvaja nevrotrofične dejavnike. Poleg tega je za doseganje terapevtskega učinka potrebna samo ena injekcija na ciljnem mestu, kar zmanjša potrebo po večkratnih in invazivnih postopkih (60). Doslej so raziskave genske terapije nevrotrofinov vključevale uporabo lentivi- rusnih konstruktov, ki izražajo BDNF, pri modelih Alzhei- merjeve bolezni glodavcev in primatov. Ugotovili so, da ta pristop izboljša celično signalizacijo in zmanjšuje izgubo nevronov (73). Genska terapija, ki uporablja lentivirusni konstrukt za izražanje NGF, je v modelu s podganami po- kazala obetavne rezultate pri ohranjanju holinergičnih ne- vronov (74). Preglednica 1 predstavlja pregled kliničnih pre- skušanj različnih terapevtskih pristopov, ki uporabljajo nevrotrofične dejavnike, natančneje nevrotrofine za zdra- vljenje nevroloških stanj. 60 P O M E N N E V R O TR O FI Č N Ih D E JA V N IK O V P R I N E V R O D E G E N E R AT IV N Ih B O LE ZN Ih farm vestn 2024; 75 61 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 6Sklep Vse več raziskav potrjuje, da je pomanjkanje nevrotrofične podpore pomemben dejavnik pri razvoju nevrodegenera- tivnih bolezni, pri katerih pride do degeneracije osrednjega živčevja in propada nevronskih povezav. Zaradi izgube mo- toričnih in kognitivnih sposobnosti so nevrotrofični dejavniki obetavni kandidati za zdravljenje tovrstnih bolezni, saj s svojim delovanjem spodbujajo preživetje, diferenciacijo, re- generacijo in ohranjanje nevronov ter njihovih povezav. Vrednotenje potencialnih terapevtskih učinkov nevrotrofičnih dejavnikov na živalskih modelih in v kliničnih fazah presku- šanj je nakazalo obetavne rezultate, vendar zaradi slabih farmakokinetičnih lastnosti proteinov in težavnega preha- janja v centralni živčni sistem želeni rezultati niso bili dose- ženi. Za učinkovitejše zdravljenje nevrodegenerativnih bo- lezni se usmerja razvoj v iskanje novih, manjših molekul, ki bi bile sposobne posnemati ali uravnavati trofično delovanje nevrotrofičnih dejavnikov oz. molekul, ki izkazujejo nevro- trofično delovanje. 7liteRatURa 1. Albert K, Niskanen J, Kälvälä S, Lehtonen Š. Utilising Induced Pluripotent Stem Cells in Neurodegenerative Disease Research: Focus on Glia. IJMS. 2021 Apr 21;22(9):4334. 2. Li L, Lu J, Tay SSW, Moochhala SM, He BP. The function of microglia, either neuroprotection or neurotoxicity, is determined by the equilibrium among factors released from activated microglia in vitro. Brain Research. 2007 Jul;1159:8–17. 3. Singh S, Swarnkar S, Goswami P, Nath C. Astrocytes and Microglia: Responses to Neuropathological Conditions. International Journal of Neuroscience. 2011 Oct 13;121(11):589–97. 4. Harrington AW, Ginty DD. Long-distance retrograde neurotrophic factor signalling in neurons. Nature Reviews Neuroscience. 2013 Mar;14(3):177–87. 5. Connor B, Dragunow M. The role of neuronal growth factors in neurodegenerative disorders of the human brain. Brain Research Reviews. 1998 Jun;27(1):1–39. 6. Araujo DM, Chabot JG, Quirion R. Potential Neurotrophic Factors in the Mammalian Central Nervous System: Functional Significance in the Developing and Aging Brain. International Review of Neurobiology. Elsevier; 1990. p. 141–74. 7. Nagtegaal ID, Lakke EAJF, Marani E. Trophic and Tropic Factors in the Development of the Central Nervous System. Archives of Physiology and Biochemistry. 1998 Jan;106(3):161–202. Preglednica 1: Pregled kliničnih preskušanj nevrotrofičnih dejavnikov za zdravljenje nevroloških stanj. Table 1: An overview of clinical trials of neurotrophic factors for the treatment of neurological conditions. Nevrotrofični dejavnik Nevrološko stanje Terapevtski pristop Cilj kliničnega preskušanja Faza kliničnega preskušanja Status NGF amiotrofična lateralna skleroza genetsko modificirane mezenhimske matične celice učinkovitost in varnost NurOwn®, ki dostavlja nevrotrofične dejavnike za izboljšanje preživetja nevronov in upočasnitev napredovanja bolezni faza 3 (NCT03280056) zaključena BDNF Alzheimerjeva bolezen in blaga kognitivna motnja genska terapija učinkovitost in varnost BDNF genske terapije pri upočasnjevanju ali preprečevanju izgube nevronov faza 1 (NCT05040217) v teku NGF Alzheimerjeva bolezen genska terapija proučiti CERE-110, eksperimentalno zdravilo, ki proizvaja NGF, za izboljšanje funkcij živčnih celic v možganih faza 2 (NCT00876863) zaključena 8. Hansen MR, Zha XM, Bok J, Green SH. Multiple Distinct Signal Pathways, Including an Autocrine Neurotrophic Mechanism, Contribute to the Survival-Promoting Effect of Depolarization on Spiral Ganglion Neurons In Vitro. J Neurosci. 2001 Apr 1;21(7):2256–67. 9. Kaplan DR, Miller FD. Signal transduction by the neutrophin receptors. Current Opinion in Cell Biology. 1997 Apr;9(2):213– 21. 10. Sampaio T, Savall A, Gutierrez MZ, Pinton S. Neurotrophic factors in Alzheimer’s and Parkinson’s diseases: implications for pathogenesis and therapy. Neural Regeneration Research. 2017;12(4):549. 11. Bothwell M. NGF, BDNF, NT3, and NT4. In: Lewin GR, Carter BD, editors. Neurotrophic Factors. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2014. 12. Chao MV. Neurotrophins and their receptors: A convergence point for many signalling pathways. Nature Reviews Neuroscience. 2003 Apr;4(4):299–309. 13. Segal RA, Greenberg ME. Intracellular Signaling Pathways Activated by Neuropathic Factors. Annual Review of Neuroscience. 1996 Mar;19(1):463–89. 14. Kim Y, Seger R, Suresh Babu CV, Hwang SY, Yoo YS. A positive role of the PI3-K/Akt signaling pathway in PC12 cell differentiation. Molecules and Cells. 2004 Dec 31;18(3):353–9. 15. Pang L, Sawada T, Decker SJ, Saltiel AR. Inhibition of MAP Kinase Kinase Blocks the Differentiation of PC-12 Cells Induced by Nerve Growth Factor. Journal of Biological Chemistry. 1995 Jun;270(23):13585–8. 16. Reffas S, Schlegel W. Compartment-specific regulation of extracellular signal-regulated kinase (ERK) and c-Jun N-terminal kinase (JNK) mitogen-activated protein kinases (MAPKs) by ERK-dependent and non-ERK-dependent inductions of MAPK phosphatase (MKP)-3 and MKP-1 in differentiating P19 cells. Biochemical Journal. 2000 Dec 15;352(3):701–8. 17. Jin E, Nosaka K, Sano M. NGF-dependent formation of ruffles in PC12D cells required a different pathway from that for neurite outgrowth. Neurochemistry International. 2007 Jul;51(2–4):216– 26. 18. Etienne-Manneville S, Hall A. Rho GTPases in cell biology. Nature. 2002 Dec;420(6916):629–35. 19. Gentry JJ, Barker PA, Carter BD. The p75 neurotrophin receptor: multiple interactors and numerous functions. In: Progress in Brain Research. Elsevier; 2004. p. 25–39. 20. Lee R, Kermani P, Teng KK, Hempstead BL. Regulation of Cell Survival by Secreted Proneurotrophins. Science. 2001 Nov 30;294(5548):1945–8. 21. Costantini C, Rossi F, Formaggio E, Bernardoni R, Cecconi D, Della-Bianca V. Characterization of the Signaling Pathway Downstream p75 Neurotrophin Receptor Involved in β-Amyloid Peptide-Dependent Cell Death. JMN. 2005;25(2):141–56. 22. Dechant G, Barde YA. The neurotrophin receptor p75NTR: novel functions and implications for diseases of the nervous system. Nature Neuroscience. 2002 Nov;5(11):1131–6. 23. Yaar M, Zhai S, Panova I, Fine RE, Eisenhauer PB, Blusztajn JK, et al. A cyclic peptide that binds p75 NTR protects neurones from beta amyloid (1–40)‐induced cell death. Neuropathology Appl Neurobio. 2007 Oct;33(5):533–43. 24. Bibel M. Biochemical and functional interactions between the neurotrophin receptors trk and p75NTR. The EMBO Journal. 1999 Feb 1;18(3):616–22. 25. Hattori T, Ohsawa K, Mizuno Y, Kato K, Kohsaka S. Synthetic Peptide Corresponding to 30 Amino Acids of the C-Terminal of Neuron-Specific Enolase Promotes Survival of Neocortical Neurons in Culture. Biochemical and Biophysical Research Communications. 1994 Jul;202(1):25–30. 26. Hattori T, Takei N, Mizuno Y, Kato K, Kohsaka S. Neurotrophic and neuroprotective effects of neuron-specific enolase on cultured neurons from embryonic rat brain. Neuroscience Research. 1995 Jan;21(3):191–8. 27. Hafner A, Obermajer N, Kos J. Gamma-1-Syntrophin Mediates Trafficking of Gamma-Enolase towards the Plasma Membrane and Enhances Its Neurotrophic Activity. Neurosignals. 2010;18(4):246–58. 28. Hafner A, Obermajer N, Kos J. γ-Enolase C-terminal peptide promotes cell survival and neurite outgrowth by activation of the PI3K/Akt and MAPK/ERK signalling pathways. Biochem J. 2012 Apr 15;443(2):439–50. 29. Pišlar A, Kos J. γ-Enolase enhances Trk endosomal trafficking and promotes neurite outgrowth in differentiated SH-SY5Y cells. Cell Commun Signal. 2021 Dec;19(1):118. 30. Chaput M, Claes V, Portetelle D, Cludts I, Cravador A, Burny A, et al. The neurotrophic factor neuroleukin is 90% homologous with phosphohexose isomerase. Nature. 1988 Mar;332(6163):454–5. 31. Gurney ME, Heinrich SP, Lee MR, Yin HS. Molecular Cloning and Expression of Neuroleukin, a Neurotrophic Factor for Spinal and Sensory Neurons. Science. 1986 Oct 31;234(4776):566– 74. 32. Yamamoto T, Iwasaki Y, Yamamoto H, Konno H, Isemura M. Intraneuronal laminin-like molecule in the central nervous system: demonstration of its unique differential distribution. Journal of the Neurological Sciences. 1988 Mar;84(1):1–13. 33. Plantman S, Patarroyo M, Fried K, Domogatskaya A, Tryggvason K, Hammarberg H, et al. Integrin-laminin interactions controlling neurite outgrowth from adult DRG neurons in vitro. Molecular and Cellular Neuroscience. 2008 Sep;39(1):50–62. 34. Mruthyunjaya S, Manchanda R, Godbole R, Pujari R, Shiras A, Shastry P. Laminin-1 induces neurite outgrowth in human mesenchymal stem cells in serum/differentiation factors-free conditions through activation of FAK–MEK/ERK signaling pathways. Biochemical and Biophysical Research Communications. 2010 Jan;391(1):43–8. 35. Winokur PN, Subramanian P, Bullock JL, Arocas V, Becerra SP. Comparison of two neurotrophic serpins reveals a small fragment with cell survival activity. Molecular Vision. 2017;23:372–84. 36. Garry PS, Ezra M, Rowland MJ, Westbrook J, Pattinson KTS. The role of the nitric oxide pathway in brain injury and its treatment — From bench to bedside. Experimental Neurology. 2015 Jan;263:235–43. 37. Sharifi-Rad M, Anil Kumar NV, Zucca P, Varoni EM, Dini L, Panzarini E, et al. Lifestyle, Oxidative Stress, and Antioxidants: Back and Forth in the Pathophysiology of Chronic Diseases. Frontiers in Physiology. 2020 Jul 2;11:694. 38. Iadecola C, Zhang F, Niwa K, Eckman C, Turner SK, Fischer E, et al. SOD1 rescues cerebral endothelial dysfunction in mice overexpressing amyloid precursor protein. Nature Neuroscience. 1999 Feb;2(2):157–61. 39. De Haan JB, Newman JD, Kola I. Cu/Zn superoxide dismutase mRNA and enzyme activity, and susceptibility to lipid peroxidation, increases with aging in murine brains. Molecular Brain Research. 1992 Apr;13(3):179–87. 40. Murakami K, Murata N, Noda Y, Tahara S, Kaneko T, Kinoshita N, et al. SOD1 (Copper/Zinc Superoxide Dismutase) Deficiency Drives Amyloid β Protein Oligomerization and Memory Loss in 62 P O M E N N E V R O TR O FI Č N Ih D E JA V N IK O V P R I N E V R O D E G E N E R AT IV N Ih B O LE ZN Ih farm vestn 2024; 75 63 farm vestn 2024; 75 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I Mouse Model of Alzheimer Disease. Journal of Biological Chemistry. 2011 Dec;286(52):44557–68. 41. Matsuda H, Seo Y, Takahama K. A novel method of species identification using human muscle-specific β-enolase. Leg Med. 2000 Mar;2(1):42–5. 42. Michetti F, D’Ambrosi N, Toesca A, Puglisi MA, Serrano A, Marchese E, et al. The S100B story: from biomarker to active factor in neural injury. Journal of Neurochemistry. 2019 Jan;148(2):168–87. 43. Nishiyama H, Knöpfel T, Endo S, Itohara S. Glial protein S100B modulates long-term neuronal synaptic plasticity. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2002 Mar 19;99(6):4037– 42. 44. E. Clementi M, Sampaolese B, Giardina B. S100b Induces Expression of Myoglobin in APβ Treated Neuronal Cells In Vitro: A Possible Neuroprotective Mechanism. CAS. 2016 Oct 14;9(4):279–83. 45. Reali C, Scintu F, Pillai R, Donato R, Michetti F, Sogos V. S100b counteracts effects of the neurotoxicant trimethyltin on astrocytes and microglia. Journal of Neuroscience Research. 2005 Sep;81(5):677–86. 46. Koppal T, Lam AG, Guo L, Van Eldik LJ. S100B proteins that lack one or both cysteine residues can induce inflammatory responses in astrocytes and microglia. Neurochemistry International. 2001;39(5–6):401–7. 47. Lam AG, Koppal T, Akama KT, Guo L, Craft JM, Samy B, et al. Mechanism of glial activation by S100B: involvement of the transcription factor NFkappaB. Neurobiology of Aging. 2001;22(5):765–72. 48. Schmitt KRL, Kern C, Lange PE, Berger F, Abdul-Khaliq H, Hendrix S. S100B modulates IL-6 release and cytotoxicity from hypothermic brain cells and inhibits hypothermia-induced axonal outgrowth. Neuroscience Research. 2007 Sep;59(1):68– 73. 49. Azman KF, Zakaria R. Recent Advances on the Role of Brain- Derived Neurotrophic Factor (BDNF) in Neurodegenerative Diseases. IJMS. 2022 Jun 19;23(12):6827. 50. Blurton-Jones M, Kitazawa M, Martinez-Coria H, Castello NA, Müller FJ, Loring JF, et al. Neural stem cells improve cognition via BDNF in a transgenic model of Alzheimer disease. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2009 Aug 11;106(32):13594–9. 51. Choi SH, Bylykbashi E, Chatila ZK, Lee SW, Pulli B, Clemenson GD, et al. Combined adult neurogenesis and BDNF mimic exercise effects on cognition in an Alzheimer’s mouse model. Science. 2018 Sep 7;361(6406). 52. El Ouaamari Y, Van Den Bos J, Willekens B, Cools N, Wens I. Neurotrophic Factors as Regenerative Therapy for Neurodegenerative Diseases: Current Status, Challenges and Future Perspectives. IJMS. 2023 Feb 15;24(4):3866. 53. Karimi N, Ashourizadeh H, Akbarzadeh Pasha B, Haghshomar M, Jouzdani T, Shobeiri P, et al. Blood levels of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in people with multiple sclerosis (MS): A systematic review and meta-analysis. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2022 Sep;65:103984. 54. Azoulay D, Urshansky N, Karni A. Low and dysregulated BDNF secretion from immune cells of MS patients is related to reduced neuroprotection. Journal of Neuroimmunology. 2008 Mar;195(1–2):186–93. 55. Hernández-Vara J, Sáez-Francàs N, Lorenzo-Bosquet C, Corominas-Roso M, Cuberas-Borròs G, Lucas-Del Pozo S, et al. BDNF levels and nigrostriatal degeneration in “drug naïve” Parkinson’s disease patients. An “in vivo” study using I-123-FP- CIT SPECT. Parkinsonism & Related Disorders. 2020 Sep;78:31–5. 56. Mogi M, Togari A, Kondo T, Mizuno Y, Komure O, Kuno S, et al. Brain-derived growth factor and nerve growth factor concentrations are decreased in the substantia nigra in Parkinson’s disease. Neuroscience Letters. 1999 Jul;270(1):45– 8. 57. Huang Y, Huang C, Yun W. Peripheral BDNF/TrkB protein expression is decreased in Parkinson’s disease but not in Essential tremor. Journal of Clinical Neuroscience. 2019 May;63:176–81. 58. Gauthier LR, Charrin BC, Borrell-Pagès M, Dompierre JP, Rangone H, Cordelières FP, et al. Huntingtin Controls Neurotrophic Support and Survival of Neurons by Enhancing BDNF Vesicular Transport along Microtubules. Cell. 2004 Jul;118(1):127–38. 59. Strand AD, Baquet ZC, Aragaki AK, Holmans P, Yang L, Cleren C, et al. Expression Profiling of Huntington’s Disease Models Suggests That Brain-Derived Neurotrophic Factor Depletion Plays a Major Role in Striatal Degeneration. The Journal of Neuroscience. 2007 Oct 24;27(43):11758–68. 60. Weissmiller AM, Wu C. Current advances in using neurotrophic factors to treat neurodegenerative disorders. Transl Neurodegener. 2012 Dec;1(1):14. 61. Nagatsu T, Sawada M. Biochemistry of postmortem brains in Parkinson’s disease: historical overview and future prospects. In: Gerlach M, Deckert J, Double K, Koutsilieri E, editors. Neuropsychiatric Disorders An Integrative Approach. Vienna: Springer Vienna; 2007: p. 113–20. 62. Marsh SE, Blurton-Jones M. Neural stem cell therapy for neurodegenerative disorders: The role of neurotrophic support. Neurochemistry International. 2017 Jun;106:94–100. 63. Zhou L, Baumgartner BJ, Hill-Felberg SJ, McGowen LR, Shine HD. Neurotrophin-3 Expressed In Situ Induces Axonal Plasticity in the Adult Injured Spinal Cord. The Journal of Neuroscience. 2003 Feb 15;23(4):1424–31. 64. Oudega M, Hao P, Shang J, Haggerty AE, Wang Z, Sun J, et al. Validation study of neurotrophin-3-releasing chitosan facilitation of neural tissue generation in the severely injured adult rat spinal cord. Experimental Neurology. 2019 Feb;312:51–62. 65. Elliott Donaghue I, Tator CH, Shoichet MS. Sustained delivery of bioactive neurotrophin-3 to the injured spinal cord. Biomaterials Science. 2015;3(1):65–72. 66. Bartus RT, Johnson EM. Clinical tests of neurotrophic factors for human neurodegenerative diseases, part 1: Where have we been and what have we learned? Neurobiology of Disease. 2017 Jan;97:156–68. 67. Thorne RG, Frey WH. Delivery of Neurotrophic Factors to the Central Nervous System: Pharmacokinetic Considerations. Clinical Pharmacokinetics. 2001;40(12):907–46. 68. Seiger Å, Nordberg A, Von Holst H, Bäckman L, Ebendal T, Alafuzoff I, et al. Intracranial infusion of purified nerve growth factor to an Alzheimer patient: The first attempt of a possible future treatment strategy. Behavioural Brain Research. 1993 Nov;57(2):255–61. 69. Eriksdotter Jönhagen M, Nordberg A, Amberla K, Bäckman L, Ebendal T, Meyerson B, et al. Intracerebroventricular Infusion of Nerve Growth Factor in Three Patients with Alzheimer’s Disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 1998;9(5):246–57. 70. Chen KS, Masliah E, Mallory M, Gage FH. Synaptic loss in cognitively impaired aged rats is ameliorated by chronic human nerve growth factor infusion. Neuroscience. 1995 Sep;68(1):19–27. 71. Conner JM, Darracq MA, Roberts J, Tuszynski MH. Nontropic actions of neurotrophins: Subcortical nerve growth factor gene delivery reverses age-related degeneration of primate cortical cholinergic innervation. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2001 Feb 13;98(4):1941–6. 72. Berry JD, Cudkowicz ME, Windebank AJ, Staff NP, Owegi M, Nicholson K, et al. NurOwn, phase 2, randomized, clinical trial in patients with ALS: Safety, clinical, and biomarker results. Neurology. 2019 Dec 10;93(24). 73. Nagahara AH, Merrill DA, Coppola G, Tsukada S, Schroeder BE, Shaked GM, et al. Neuroprotective effects of brain-derived neurotrophic factor in rodent and primate models of Alzheimer’s disease. Nat Med. 2009 Mar;15(3):331–7. 74. Blesch A, Conner J, Pfeifer A, Gasmi M, Ramirez A, Britton W, et al. Regulated lentiviral NGF gene transfer controls rescue of medial septal cholinergic neurons. Molecular Therapy. 2005 Jun;11(6):916–25. 64 P O M E N N E V R O TR O FI Č N Ih D E JA V N IK O V P R I N E V R O D E G E N E R AT IV N Ih B O LE ZN Ih farm vestn 2024; 75 65 farm vestn 2024; 75 N O V IC E IZ S V E TA F A R M A C IJ E Razvoj in proizvodnja zdravil za napredno zdravljenje je danes ena od osrednjih dejavnosti terapevtskih storitev na Zavodu za transfuzijsko medicino. V sodelovanju z UKC Ljubljana in drugimi ustanovami smo do danes v klinično prakso uspešno prenesli številne načine naprednih zdra- vljenj, kot sta zdravljenje ishemičnih kardiomiopatij s CD34+ krvotvornimi matičnimi celicami in zdravljenje poškodb hrbtenjače z mezenhimskimi stromalnimi matičnimi celicami (3). Na osnovi bolnišničnih izjem smo uporabo mezenhim- skih stromalnih matičnih celic uspešno uvedli tudi za zdra- vljenje artroz kolen in kolkov ter celjenje brazgotinjenja (4). Na področju celičnih imunoterapij pa veliko obeta uporaba virusno specifičnih limfocitov T za zdravljenje različnih in- fekcijskih stanj, npr. okužb z virusom Epstein-Barr, adeno- virusi in tudi Sars-CoV-2. Napredna zdravljenja na osnovi bolnišničnih izjem so po- memben del Zakona o zdravilih (ZZdr-2), saj omogočajo hitro dostopnost pomembnih terapevtskih pristopov z do- brim varnostnim profilom bolnikom, ki imajo lahko od tega pomembne koristi. Istočasno pa razvoj novih optimiziranih zdravil oz. njihova uporaba za nove indikacije narekuje ka- kovostno oceno varnosti in učinkovitosti v kontekstu klini- čnih preskušanj. V ta namen je Zavod za transfuzijsko me- dicino pri Javni agenciji za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) vložil prošnjo za opravljanje dejavnosti proizvodnje zdravil za namen kliničnega preskušanja. Po pregledu proizvodnih prostorov s strani farmacevtskih in- špektorjev in ustrezni odpravi pomanjkljivosti je JAZMP ko- nec lanskega leta (20. 12. 2023) izdala odločbo o ustrez- nosti. S tem je Zavod za transfuzijsko medicino postal prva javna institucija v Sloveniji, ki je pridobila certifikat dobre proiz- vodne prakse (GMP) na področju zdravil za napredno zdra- vljenje, natančneje zdravil za somatsko celično in gensko zdravljenje. V smislu zagotavljanja najvišjih standardov ka- kovosti predstavlja nadgradnjo in dopolnitev zahtevne med- narodne akreditacije JACIE (The Joint Accreditation Com- mittee of ISCT and EBMT), ki jo ima Zavod za transfuzijsko medicino za področje afereznih celičnih odvzemov, obde- lave in zamrzovanja krvotvornih matičnih celic. Pridobitev certifikata predstavlja zelo pomemben korak za razvoj dejavnosti Zavoda za transfuzijsko medicino na po- dročju razvoja in klinične translacije najsodobnejših celičnih in genskih terapij. Med tovrstna napredna zdravljenja spa- dajo številne terapije na področju regenerativne medicine in zdravljenja z matičnimi celicami (na področju ortopedije, travmatologije, kardiologije, celjenje po kirurških posegih itd.), celične imunoterapije (npr. zdravljenje infektoloških bolezni) ter imunoterapije na področju onkologije (terapija JAZMP PODELILA CERTIFIKAT DOBRE PROIZVODNE PRAKSE ZAVODU RS ZA TRANSFUZIJSKO MEDICINO NA PODROČJU ZDRAVIL ZA NAPREDNO ZDRAVLJENJE Urban Švajger Zdravila za napredno zdravljenje označujejo naslednjo ge- neracijo zdravil, ki so osnovana na človeških celicah in/ali genih. Področje se je v zadnjih letih zelo hitro razvijalo in nekatere celične ter genske terapije, katerih pot do klinične rabe se je še pred nekaj leti zdela stvar daljne prihodnosti, so danes že del standardne oskrbe bolnikov, tudi v Sloveniji (npr. Kymriah® za zdravljenje B-celičnih limfomov ali Alofi- sel® za zdravljenje perianalnih fistul pri Crohnovi bolezni) (1, 2). V nasprotju s »klasičnimi« zdravili (male molekule, biološka zdravila), katerih proizvodnja je v veliki meri vezana le na industrijo, se je proizvodnja zdravil za napredno zdravljenje zaradi številnih posebnosti (majhne serije, občutljivost su- rovin) razvila in tudi ohranila v številnih akademskih oz. bol- nišničnih proizvodnih centrih. Pogosto so to zlasti institucije, katerih osebje vsakodnevno rokuje in poseduje ustrezno znanje o ključnih surovinah (celice, tkiva). V Sloveniji je Zavod za transfuzijsko medicino osrednja ustanova za pridobivanje in procesiranje številnih krvotvor- nih in drugih celičnih vrst ter je igral ključno vlogo pri prvi »celični terapiji« pri nas, presaditvi krvotvornih matičnih celic leta 1989. Razvoj področja, ki je sledil, je v letu 2014 vodil do ustanovitve novega stebra dejavnosti – terapevt- skih storitev, poleg že obstoječe preskrbe s krvjo in dia- gnostike. NOVICE IZ SVETA FARMACIJE 66 farm vestn 2024; 75 zročijo zapiranje vrzeli na mestih poškodbe. Te ugotovitve so še posebej obetavne za potencialno uporabo antrobotov v regenerativni medicini. Raziskovalci raziskujejo tudi druge možnosti uporabe an- trobotov, vključno s čiščenjem nastalih plakov v arterijah bolnikov z aterosklerozo, ciljano dostavo zdravil do želenih tkiv in odstranjevanjem odvečne sluzi pri bolnikih s cistično fibrozo. Vir: 1. Hagan J. Developing biological robots to repair damaged neural tissue; www.regmednet.com/developing-biological-robots-to- repair-damaged-neural-tissue/ (dostop: 27. 2. 2024). NATANČNO VSTAVLJANJE GENOV S TEhNIKO PRINT: NOVI KORAKI V GENSKI TERAPIJI Leonora Prestreši Znanstveniki z Univerze v Kaliforniji, Berkeley (ZDA), so ne- davno razvili metodo dostave genov na osnovi retrotran- spozonov, ki bi lahko revolucionirala regenerativno medi- cino. Do sedaj je bilo dostavljanje celih genov brez povzročanja škodljivih posledic namreč izredno zahtevno, nedavni napredek z retrotranspozoni pa bi lahko to po- dročje premaknil v novo smer. Trenutne metode za integracijo genov v genom, kot sta CRISPR-Cas in sistem virusnih vektorjev, so premalo učin- kovite in nosijo visoko tveganje za mutagenezo. Zato so raziskovalci obrnili pozornost k retrotranspozonom. Ti de- lujejo po mehanizmu kopiranja in lepljenja, pri čemer se najprej prepišejo v RNA, ki se nato reverzno prepiše v DNA, ta pa se nato integrira v genom na drugi lokaciji. Ko so ra- ziskovalci razmišljali o oblikovanju metode vstavljanja genov na osnovi transpozonov, je literatura nakazovala, da bo do- bro poznan retrotranspozon LINE-1, najden pri ljudeh, pre- težko oblikovati v učinkovito in varno orodje za vstavljanje genov. Namesto tega so raziskave pokazale na potencial uporabe retrotranspozona R2, ki vstavlja gene v ponavlja- joče se ribosomske RNA kodirajoče dele genoma (rDNA). Nekatera območja rDNA veljajo za »varna zatočišča«, saj vstavljanje genov v ta ciljna zaporedja, ki so v genu, pri- sotnem v genomu v stotinah kopij, ne ogroža celične funk- cije. To tudi odpravlja težavo vstavljanja genov v druge dele genoma, ki lahko prekinejo in ovirajo normalno delo- CAR-T, cepiva na osnovi dendritičnih celic, terapija s celi- cami NK itd.). Viri: 1. Ali S, Kjeken R, Niederlaender C, Markey G, Saunders TS, Opsata M, Moltu K, Bremnes B, Grønevik E, Muusse M, Håkonsen GD, Skibeli V, Kalland ME, Wang I, Buajordet I, Urbaniak A, Johnston J, Rantell K, Kerwash E, Schuessler-Lenz M, Salmonson T, Bergh J, Gisselbrecht C, Tzogani K, Papadouli I, Pignatti F. The European Medicines Agency Review of Kymriah (Tisagenlecleucel) for the Treatment of Acute Lymphoblastic Leukemia and Diffuse Large B-Cell Lymphoma. Oncologist. 2020 Feb;25(2):e321-e327. 2. Bellino S, La Salvia A, Cometa MF, Botta R. Cell-based medicinal products approved in the European Union: current evidence and perspectives. Front Pharmacol. 2023 Jul 31;14:1200808.. 3. Poglajen G, Sever M, Cukjati M, Cernelc P, Knezevic I, Zemljic G, Haddad F, Wu JC, Vrtovec B. Effects of transendocardial CD34+ cell transplantation in patients with ischemic cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Interv. 2014 Aug;7(4):552-9.  4. Zivec K, Veber M, Pizem J, Jez M, Bozikov K, Svajger U. Intraoperative Intradermal Application of Stromal Vascular Fraction into the Abdominal Suture Line: Histological Analysis of Abdominal Scar Tissue. Aesthetic Plast Surg. 2022 Dec;46(6):2853-2862.  ROBOTI IZ ČLOVEŠKIh CELIC ODPIRAJO NOVA VRATA V MEDICINI Manca Špegel Nova raziskava je pokazala, da lahko miniaturni biološki robot, pridobljen iz človeškega pljučnega epitelija, popravlja poškodovano tkivo in celi rane. Raziskovalci z Univerze Tufts (Massachusetts, ZDA) in Inštituta Wyss na Univerzi harvard (Massachusetts, ZDA) so ustvarili večcelične bio- loške robote oz. biobote sferoidne oblike, znane kot an- troboti (anthrobots), ki bi lahko preoblikovali prihodnost personalizirane in regenerativne medicine. Vsak samonastajajoči antrobot je nastal iz ene same celice, ki se je po 14 dnevih gojenja v zunajceličnem matriksu nato sama razmnožila v večcelične strukture organoide. Raziskovalci so inducirali rast migetalk navzven, kar je omogočilo antrobotom premikanje na različne načine. Pri raziskovanju potencialne uporabe antrobotov kot tera- pevtskega orodja so raziskovalci vzgojili plast živčnega tkiva, pridobljenega iz živčnih matičnih celic. Ugotovili so, da lahko ti bioboti interagirajo s celicam in spodbujajo po- novno rast poškodovanega živčnega tkiva tako, da pov- N O V IC E IZ S V E TA F A R M A C IJ E vanje drugih genov. Kot rezultat so raziskovalci uporabili protein R2 – retrotranspozonski protein, ki vstavlja genski material v območje rDNA. Kljub temu, da imajo sesalci evolucijsko izgubljen R2, so raziskovalci proučili mnoge ži- valske vrste, da bi našli protein R2 z največjo specifičnostjo za območja rDNA pri človeku, kar so našli v genomih ptic (belogrli vrabec in zebrica). V človeške celice hTERT RPE-1 so sočasno transficirali mRNA z zapisom za protein R2 in ekspresijsko kaseto za poročevalski zeleni fluorescenčni protein (GFP). S pomočjo pretočne citometrije so potrdili, da so se funkcionalne kopije poročevalskega proteina izrazile. Vstavljanje ciljnega gena v območje rDNA so potrdili tudi z metodami verižne reakcije s polimerazo. Končna tehnika se imenuje PRINT (precise RNA-mediated insertion of transgenes), kar pomeni natančno, z RNA-po- sredovano vstavljanje transgenov. Sestavljena je iz sistema dveh RNA, pri čemer prva RNA kodira protein R2, druga pa kodira transgen. Protein R2 prepozna ciljno mesto, za- reže verigo DNA ter začne sintezo komplementarne DNA za stabilno vstavitev transgena. Čeprav avtorji menijo, da bi lahko uporaba PRINT v pristopu h genski terapiji dopolnila obstoječe metode, so potrebne nadaljnje raziskave, kot je razumevanje, koliko genov rDNA je mogoče prekiniti, preden celica postane disfunkcionalna, ali kako dolžina transgena vpliva na učinkovitost vstavljanja, preden PRINT uporabimo kot popolnoma razvit pristop v genski terapiji. Vir: 1. F. Myhill. Guiding genes to a “safe harbor” with retrotransposons. https://www.regmednet.com/guiding-genes- to-a-safe-harbor-with-retrotransposons/ (dostop: 27. 2. 2024). RAZVOJ CIKLIČNIh PEPTIDOV ZA CILJANO PERORALNO ZDRAVLJENJE Filip Jereb Znanstveniki so razvili inovativno strategijo za iskanje novih cikličnih peptidov, ki bi jih kot zdravilne učinkovine za si- stemsko zdravljenje lahko aplicirali peroralno. Prednost ta- kih učinkovin v primerjavi z običajnimi molekulami je v boljši vezavi na proteinske tarče brez globokih vezavnih žepov. Zaradi velike molekulske mase, njihove polarnosti in dov- zetnosti za razgradnjo s proteazami je takih učinkovin zaen- krat malo. Pri novi metodi namesto disulfidne vezi za ciklizacijo upo- rabimo stabilnejšo tioetrsko vez. Za sintetiziranje velikega števila potencialnih učinkovin uporabimo m naključnih pep- tidov, n bis-elektrofilov za njihovo ciklizacijo in o karboksilnih kislin za aciliranje cikličnega produkta. Po sintezi produkte testiramo na proteinski tarči, nato pa na osnovi strukture najboljših kandidatov izvedemo nov sintezni cikel. Pri testiranju metode so med produkti identificirali poten- cialne zaviralce trombina in po nadaljnjem testiranju izdelali peptide z nanomolarno afiniteto do tarče, visoko stabil- nostjo in dobro biološko uporabnostjo (18 % v podganah). S tem so pokazali, da lahko peptidne učinkovine, ki so specifične za proteinske tarče in jih lahko apliciramo pero- ralno, razvijemo de novo iz knjižnic cikličnih peptidov. Vir: 1. Development of cyclic peptides that can be administered orally to inhibit disease targets. Nat Chem Biol. 2023 Dec 28. EMA ODOBRILA NOVO ZDRAVILO ZA ZDRAVLJENJE VROČINSKIh OBLIVOV MED MENOPAVZO Ana Radić Odbor za zdravila za uporabo v humani medicini pri Ev- ropski agenciji za zdravila (EMA) je odobril prvo nehormon- sko zdravilo za zdravljenje vročinskih oblivov, povezanih z menopavzo. Gre za učinkovino fezolinetant s tržnim ime- nom VEOZATM podjetja Astellas Pharma. Uporablja se pe- roralno v odmerku 45 mg dnevno. Ameriška Agencija za hrano in zdravila (FDA) je pozitivno oceno podala maja 2023. Fezolinetant je nehormonski selektivni antagonist recep- torja NK3. Preprečuje vezavo nevrokinina B (NKB) na ki- speptin, nevrokinin B oz. dinorfin (KNDy) in tako vpliva na modulacijo nevronske aktivnosti v hipotalamusu. Posledi- čno se zmanjša znojenje in število ter intenzivnost vročin- skih oblivov, kar imenujemo tudi vazomotorni simptomi (VMS), povezani z menopavzo. Raziskave navajajo, da se ti simptomi pojavljajo pri kar 56 do 97 % žensk v meno- pavzi v Evropi in lahko trajajo več let ter vplivajo na splošno 67 farm vestn 2024; 75 N O V IC E IZ S V E TA F A R M A C IJ E kakovost življenja. Novo zdravilo predstavlja torej pomem- ben korak pri zdravljenju in nadzorovanju zmernih do resnih vazomotornih simptomov. Fezolinetant je primeren tudi za ženske, ki imajo zgodovino vaginalnih krvavitev, krvnih strdkov, kapi ali bolezni jeter in tako niso primerne kandidatke za zdravljenje s hormonsko terapijo, ki sicer velja za zlati standard pri zdravljenju va- zomotornih simptomov. Pri tem je pomembno poudariti, da hormonska terapija pomaga pri številnih simptomih menopavze, medtem ko so fezolinetantu dokazali učin- kovitost le proti vročinskim oblivom in znojenju. Evropska komisija je odobrila zdravilo na podlagi pozitiv- nega mnenja, ki ga je podal Odbor za zdravila za uporabo v humani medicini v oktobru 2023, na podlagi rezultatov treh kliničnih raziskav, imenovanih SKyLIGhT, ki so pre- verjale dolgoročno varnost in učinkovitost zdravila med 3000 bolnicami v Evropi, ZDA in Kanadi. Kot najpogostejši neželeni učinek se je pojavil glavobol. Vpliv zdravila na razpoloženje, srčno-žilno, metabolno, urinarno zdravje in kosti še ni popolnoma raziskan, zato bodo potrebne še nadaljnje raziskave. Viri: 1. European pharmaceutical review. https://www.europeanpharmaceuticalreview.com/news/175159 /astellas-reports-effectiveness-of-potential-treatment-for-vms/ (dostop: 29. 2. 2024). 2. European Pharmaceutical Review. https://www.europeanpharmaceuticalreview.com/news/190066 /astellas-secures-ec-approval-for-vms-treatment- fezolinetant/?fbclid=IwAR1TmDuk6UDX3RpJU9Tp3T4wOqzPM 8QlRj_hzD-t4WdhYCFnl6i7gA-YsLU (dostop: 29. 2. 2024). 3. American Pharmacist Association. https://www.pharmacist.com/Publications/Pharmacy- Today/Article/first-in-class-fezolinetant-brings-women-a-new-no nhormonal-therapy-for-hot- flashes?fbclid=IwAR1mL_kw936Wi2ik9-hdTqzOtmFNpsRydlw WIXuIs2Gp_REbKzeIcKmmazw (dostop: 29. 2. 2024). CEFEPIM-TANIBORBAKTAM: POTENCIALNO NOVO ZDRAVILO ZA ZDRAVLJENJE TEŽJIh URINARNIh INFEKCIJ Liza Gačević Farmacevtska stroka je razvila že več zdravil za terapijo urinarnih infekcij, vendar bakterije vedno znova razvijejo rezistenco. Zato so se podali v reševanje te težave. Nedavna raziskava, imenovana CERTAIN-1, je nakazala pozitivne rezultate za potencialno novo zdravilo z učinko- vinama cefepimom in taniborbaktamom. Združili so beta laktam in beta laktamazni inhibitor ter učinkovitost primerjali z delovanjem meropenema. Kombinacija cefepima in taniborbaktama je pokazala večjo učinkovitost – o uspešnem zdravljenju so poročali pri kar 70,6 % bolnikov, medtem ko je je bila uspešnost v kontrolni skupini 58,0-odstotna. Pozornost je pritegnila večja učin- kovitost proti bakterijam iz rodu Enterobacterales in vrsti Pseudomonas aeruginosa. Tako kot pri vseh zdravilih, so tudi v tej raziskavi poročali o neželenih učinkih, kot so gla- vobol, slabost, driska, zaprtje in hipertenzija. Zdravilo je še vedno v preskušanju in potrebne so nadaljnje raziskave. Raziskovalci pa na tej stopnji zaključujejo, da zdravilo kaže veliki potencial in daje upanje za učinkovitejše zdravljenje zapletenih urinarnih infekcij. Vir: 1. Medriva. https://medriva.com/diseases/cefepime- taniborbactam-a-potential-game-changer-in-treating-complicat ed-utis/ (dostop: 29. 2. 2024). 68 farm vestn 2024; 75 N O V IC E IZ S V E TA F A R M A C IJ E 69 farm vestn 2024; 75 D R U Š TV E N E V E S TI Celjska podružnica Slovenskega farmacevtskega društva ima v svojem okrilju Organizacijski odbor za pripravo dogodka FarmaSki v sestavi Marina Urbanc, Simona Rajter Lipovšek, Dušan hus in Nataša Čater, ki je predsednica odbora. Odbor je 27. januarja 2024 organiziral letos že 24. Farma- ski, strokovno-rekreativno prireditev, ki je namenjena čla- nom Slovenskega farmacevtskega društva. Farma-ski se je začel v Mariborski podružnici, ki je na Pohorju izvedla deset dogodkov in nato predala organizacijo Celjski po- družnici SFD, ki pa jih je organizirala sedaj že 14. Vsako leto prireditev privabi veliko udeležencev, ki se vključijo v dve ponujeni zimski aktivnosti: smučanje in zimski pohod. Sneženo smučišče Rogle nam je v pravi zimski idili ponudilo lep zimski dogodek, pa še vreme nam je služilo in pripo- moglo k popolnosti dogodka. Organizirali smo smučarsko tekmovanje, ki se ga je udele- žilo 110 članov na progi Jasa. Tekmovali smo v različnih starostnih kategorijah, ločeno po spolu, ter eni kategoriji deskarjev na snegu. Udeleženci zimskega pohoda, ki jih je bilo 50, pa so se vodeno namenili po gozdnih poteh Po- horja do Mašin žage in na dvournem pohodu doživeli zim- ske radosti Rogle. Farma-ski 2024 smo dopolnili s strokovnim delom. Preda- vanje »Sladkorna bolezen tipa 2 in debelost: kaj je kura in 24. FARMA-SKI 2024 Nataša Čater kaj jajce? (dileme zdravljenja), je izvedla asist. dr. Jana Makuc, dr. med., univ. dipl. biol., spec. int., iz Bolnišnice Topolšica. Z letošnjo udeležbo 160 članov smo zelo zadovoljni, saj je število udeležencev preseglo udeležbo prejšnjih let. Dogo- dek nas povezuje znotraj stroke in vsi smo se strinjali, da ohranimo tradicijo tudi v prihodnje. Takšna druženja so nam vir energije za dobro počutje v le- karniški dejavnosti in prav je, da jih ohranjamo in s tem krepimo naše poslanstvo. Vsak zaključek pa je hkrati tudi nov začetek, kar pomeni, da smo že določili datum za na- slednje leto, ko se zopet srečamo na 25. Farma-ski 2025 v soboto, 1. februarja 2025. 70 D R U Š TV E N E V E S TI farm vestn 2024; 75 71 farm vestn 2024; 75 S TR O K O V N I Č LA N K I 3 4 NAPOVEDNIK DOGODKOV SFD Simpozij ob 49. skupščini SFD, Portorož, 16. do 18. maj 2024 IZBRANE NOVOSTI NA PODROČJU FARMACIJE, NEVRODEGENERATIVNE BOLEZNI: ALZHEIMERJEVA BOLEZEN IN MULTIPLA SKLEROZA – KJE SMO DANES?, OČESNE BOLEZNI Simpozij Sekcije farmacevtskih tehnikov, Rogla, 14. in 15. junij 2024 SKRB ZA ZDRAVJE Simpozij Sekcije za zgodovino farmacije pri SFD, Fakulteta za farmacijo, 19. september 2024 ZGODOVINSKE ZBIRKE, ARHIVSKO GRADIVO in AKTUALNA PROBLEMATIKA NA PODROČJU ZGODOVINE FARMACIJE (delovni naslov) Simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn pri SFD, Ljubljana, 15. oktober 2024 PALIATIVA (delovni naslov) Na spletni strani www.sfd.si si lahko ogledate posnetek dogodka NA STIČIŠČU DISCIPLIN (brez licenčnih točk) in 2 predavanji za licenčne točke: POMEMBNE NOVOSTI NA PODROČJU MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV – OBVEZNOSTI GOSPODARSKIH SUBJEKTOV ter POMEN POROČANJA O DOMNEVNIH NEŽELENIH UČINKIH ZDRAVIL Gorenjska podružnica bo v septembru 2024 za vse člane društva organizirala tradicionalne FarmaHribe. Ne pozabite, da je 26. septembra 2024 že 20. dan slovenskih lekarn. Načrtujte aktivnosti za promocijo poklica čez celo leto. Napovedujemo tudi mednarodno CESPT konferenco, ki jo bosta soorganizirala SFD in FFA v septembru leta 2025. 10. BBBB konferenca pa bo letos od 12. do 14. septembra v Estoniji. 72 B E LE ŽK E farm vestn 2024; 75 BELEŽKE: Naš cilj so zdravi in srečni ljudje. Smo veledrogerija za prodajo zdravil z najširšo ponudbo izdelkov za humano in veterinarsko medicino v Sloveniji. Odlikujejo nas hitrost, varnost in zanesljivost. Svoje delo opravljamo srčno in predano. Prav zaradi tega nam zaupajo številne lekarne in bolnišnice ter druge zdravstvene in veterinarske ustanove. Zavedamo se, da nam prihodnost ponuja nešteto izzivov. Premagamo jih lahko z nenehnim izpopolnjevanjem. S kakovostnimi storitvami in s široko izbiro zdravil ter drugih izdelkov bomo zaupanje svojih kupcev opravičevali tudi v prihodnje! 01 470 98 00 | www.kemofarmacija.si Pot do zdravja Infi n iti M RM