Nejc Kastelic1, Gregor Kavčič2, Matevž Bajuk3 Kirurški pristopi do kolčnega sklepa pri vstavitvi totalne endoproteze kolka Surgical Approaches to the Hip Joint in Total Hip Replacement Surgery IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: kirurgija kolka, endoproteza kolka, direktni anteriorni pristop, posteriorni pristop, anterolateralni pristop, direktni lateralni pristop Vstavitev totalne kolčne endoproteze je eden izmed najuspešnejših in najpogostejših orto- pedskih kirurških posegov na svetu. Rezultati kirurškega posega so se sčasoma močno izboljšali, k čemur je najbolj pripomogel razvoj modernih kolčnih protez in novih kirur- ških tehnik. Pri tem so veliko vlogo igrali tudi različni kirurški pristopi do kolčnega skle- pa. Za vstavitev kolčne proteze uporabljamo direktni anteriorni, posteriorni, direktni lateralni in anterolateralni pristop. Globalno je še zmeraj najpogostejši posteriorni pristop, ki pote- ka skozi m. gluteus maximus in zunanje rotatorje kolka. Zagotavlja dobro vidljivost in dober dostop do struktur, a predstavlja enega izmed bolj invazivnih pristopov, prav tako pa ga spremlja razmeroma veliko število izpahov proteze kolka. Vedno bolj priljubljen posta- ja direktni anteriorni pristop, ki poteka v razmiku med m. sartorius in m. tensor fasciae latae. Je tehnično precej zahteven, a hkrati najmanj invaziven, zato je čas rehabilitacije pri tem pristopu najkrajši, povezan pa je z zelo majhnim številom izpahov po kirurškem posegu. Anterolateralni pristop, ki poteka v razmiku med m. gluteus medius in m. tensor fasciae latae, predstavlja minimalno invazivni pristop s kratko rehabilitacijo in majhnim številom izpahov po kirurškem posegu, vendar je tako kot direktni anteriorni pristop teh- nično zahteven. Direktni lateralni pristop poteka skozi m. gluteus medius in zato predstavlja enega bolj invazivnih pristopov. Incidenca izpahov po kirurškem posegu je zelo majhna, možne pa so poškodbe struktur, potrebnih za abdukcijo kolka. Medialni pristop, ki pote- ka med adduktorji kolka, je minimalno invaziven pristop, ki ga uporabljamo pri posebnih indikacijah. 1 Nejc Kastelic, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; nejckastelic440@gmail.com 2 Gregor Kavčič, dr. med., Oddelek za ortopedsko kirurgijo, Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska cesta 1, 8000 Novo mesto 3 Matevž Bajuk, dr. med., Oddelek za ortopedsko kirurgijo, Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska cesta 1, 8000 Novo mesto 477Med Razgl. 2023; 62 (4): 477–89 • 10.61300/mr6204e11 • Pregledni članek mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 477 abSTracT KEY WORDS: arthroplasty, hip replacement, hip prosthesis, anterior approach, posterior approach, anterolateral approach, lateral approach Total hip arthroplasty is one of the most successful and most commonly performed ortho- pedic surgeries all over the world. The results of the surgery have improved rapidly over time, most notably due to improved hip prosthesis design and better surgical techniques. Different surgical approaches to the hip joint have also proved crucial in improving the results of the surgery. Today, the anterior, posterior, direct lateral, and anterolateral approac- hes are the most commonly used. The posterior approach (through the m. gluteus maxi- mus and external hip rotator tendons) ensures great visibility and access to the structures and remains the most commonly used globally. It is one of the more invasive approac- hes, though, followed by long rehabilitation times and relatively high postoperative dislo- cation rates. The direct anterior approach is gaining in importance and popularity and is the least invasive of the approaches. It takes place in the interval between m. sartorius and m. tensor fasciae latae. It is one of the most demanding approaches technically, but at the same time the least invasive, and therefore provides the shortest rehabilitation times, and is associated with very low postoperative dislocation rates. The anterolateral approach, which takes place in the interval between m. tensor fasciae latae and m. gluteus medius, is also one of the least invasive approaches with short rehabilitation times and low postoperative dislocation rates, but, like the anterolateral approach, it is demanding technically. The direct lateral approach (through the m. gluteus medius) is one of the more invasive approaches. It has very low postoperative dislocation rates, but it is accompa- nied by longer rehabilitation times and greater possibillity of damage to the abductoral structures. The medial approach takes place between the thigh adductors and is reserved for special indications only. pristopi do kolčnega sklepa. V svetu se naj- pogosteje uporabljajo posteriorni, direk- tni lateralni in direktni anteriorni pristop, manj pogosto pa še anterolateralni in medial- ni pristop (slika 1) (4, 5). POSTErIOrNI PrISTOP Posteriorni pristop do kolčnega sklepa je trenutno v svetovnem merilu najpogostej- ši pristop za vstavitev totalne endoprote- ze kolka (6). Začetki njegove uporabe segajo v 19. stoletje, ko sta ga predstavila E. T. Kocher in B. von Langenbeck, v 50. letih 20. stoletja pa ga je prilagodil A. T. Moore. Pogosto ga imenujemo tudi Moorov pristop ali Southern pristop (5, 7). Za posteriorni pristop mora bolnik leža- ti na boku na navadni kirurški mizi. Ko dose- 478 Nejc Kastelic, Gregor Kavčič, Matevž Bajuk Kirurški pristopi do kolčnega sklepa pri vstavitvi totalne … UvOd Vstavitev totalne endoproteze kolka je v 20. stoletju postala eden izmed najpogostejših in najuspešnejših kirurških posegov v orto- pediji (1). Prve moderne kirurške posege je v 50. letih 20. stoletja opravil angleški ortopedski kirurg John Charnley, vendar so bile zaradi slabših lastnosti materialov in oblike protez večinoma manj uspešne (1, 2–3). Z razvojem novejših in boljših ob - delav materialov, novim znanjem o bio- mehaniki umetnega kolčnega sklepa in razvojem kirurških tehnik je vstavitev total- ne endoproteze kolka postala zelo varen in uspešen kirurški poseg, ki bolnikom močno izboljša kakovost življenja (1, 2–3). Z uve- ljavljenjem minimalno invazivne kirurgi- je so se v ortopediji razvili številni kirurški mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 478 žemo optimalen položaj za kirurški poseg, ta položaj zavarujemo s štirimi oblazinje- nimi držali. Nameščeni morajo biti na pubično simfizo in prsni koš na sprednji strani ter na ravni lopatic in križnice na hrbtni strani. Kožni rez začnemo približno 5cm distal- no od trochanter major femoris (TMF) nad diafizo femurja. Nadaljujemo ga do TMF, kjer zavijemo proti spina illiaca posterior superior (slika 2). Plasti kože in podkožne- ga maščevja sledita fascia lata, ki obdaja m. gluteus maximus, in tractus iliotibialis, ki ju longitudinalno prekinemo. Sledi topo raz- piranje m. gluteus maximus, dokler si ne pri- kažemo kratkih zunanjih rotatorjev kolka. Po razpoznavi m. piriformis in ostalih zuna- njih rotatorjev opravimo tenotomijo zuna- njih rotatorjev kolka blizu njihovega narastišča na TMF. Kite zunanjih rotatorjev nato označimo s šivi, ki kasneje omogočijo lažjo rekonstrukcijo. Vseskozi je potrebna previdnost zaradi bližnjega poteka n. ischia- dicus, ki se nahaja posteriorno od kratkih zunanjih rotatorjev kolka. Pod zunanjimi rotatorji leži posteriorni del sklepne kapsule kolka, v katerega zarežemo v obliki črke T. Notranja rotacija, fleksija in addukcija nato omogočijo izpah glave femurja iz acetabu- luma, čemur sledi osteotomija vratu femur- ja z oscilizacijsko žago in odstranitev femoralne glave. Nadaljujemo s preparacijo acetabuluma, za katero je treba najprej zagotoviti ustrezno vidljivost in dostop, kar dosežemo s postavitvijo treh retraktorjev. Iz acetabuluma nato odstranimo labrum in ligamentum capitis femoris. V naslednjem koraku s posebnim vrtalnikom pripravimo ležišče za acetabularno čašico, ki jo nato v pravilnem položaju vstavimo v pripra- vljeno ležišče. Po vstavitvi acetabularne čašice nogo notranje rotiramo, flektiramo in adducira- mo za čim boljšo preglednost in dostop do 479Med Razgl. 2023; 62 (4): Direktni anteriorni pristop Direktni anteralni pristop Posteriorni pristop m. gluteus maximus n. ischiadicus zunanji rotatorji kolka MEDIALNO glava femurja acetabulum n. femoralis m. rectus femoris m. sartorius n. femoris cutaneus lateralis ANTERIORNO POSTERIORNO m. tensor fascie late Anterolateralni pristop LATERALNO Slika 1. Shema različnih pristopov do kolčnega sklepa. Direktni anteriorni pristop poteka v razmiku med m. tensor fascie late in m. sartorius. Anterolateralni pristop poteka v razmiku med m. tensor fascie late in m. gluteus medius. Direktni lateralni pristop poteka skozi m. gluteus medius. Posteriorni pristop poteka skozi m. gluteus maximus in zunanje rotatorje kolka. Slika je ustvarjena s programsko opremo BioRender.com. mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 479 proksimalnega dela femurja. Sledi pre- paracija femoralnega kanala, ki jo opravi- mo s posebnimi frezami za pripravo ležišča femoralne komponente. Ko dosežemo pri- merno velikost freze za pripravo femoral- nega kanala, lahko s pritrditvijo različnih velikosti poskusnih vratov in glav na frezo preverimo stabilnost in dolžino nog ter tako izberemo najprimernejše velikosti kompo- nent. Ob zadovoljivem rezultatu odstranimo frezo ter vstavimo originalno femoralno komponento in glavo, čemur sledi šivanje posteriorne sklepne kapsule in rekonstrukcija kratkih zunanjih rotatorjev kolka. Nadaljujemo s šivanjem fascia lata, tractus iliotibialis, podkožnih tkiv in kože (5, 7). Kot vsak pristop do kolčnega sklepa ima tudi posteriorni pristop številne prednosti in slabosti. Ena izmed glavnih slabosti je invazivnost posega, saj med kirurškim posegom prerežemo tetive kratkih zunanjih rotatorjev kolka. Večja invazivnost prispe- va k daljši bolnišnični oskrbi v primerjavi z direktnim anteriornim pristopom, hkra- ti pa pomeni daljše okrevanje in višjo pov- prečno stopnjo bolečine po kirurškem pose- gu po vizualni analogni lestvici (Visual Analogue Scale, VAS) (5,7–8). Druga slabost je večja incidenca izpahov endoproteze kolka, ki znaša 1–5 %, poveča pa se z opu- stitvijo rekonstrukcije zunanjih rotatorjev kolka. Ob rekonstrukciji sklepne kapsule se stopnja izpahov po kirurškem posegu pri posteriornem pristopu ne razlikuje pomemb - no od stopnje izpahov pri drugih pristopih (8, 9). Tveganju za poškodbo sta izposta- vljena tudi n. ischiadicus in a. glutealis infe- rior, saj oba potekata pod m. piriformis. Posteriorni pristop ima tudi številne prednosti, kot so manj strma krivulja uče- nja, dobra dostopnost in vidljivost struktur med kirurškim posegom ter manj okužb po posegu (7, 10). dIrEKTNI LaTEraLNI PrISTOP Direktni lateralni pristop je eden izmed kla- sičnih in drugi najpogostejši pristop v sve- tovnem merilu za vstavitev proteze kolka (6, 11). Moderen in še danes priljubljen pristop je leta 1982 opisal K. Hardinge (12). V literaturi ga pogosto imenujejo tudi transglutealni pristop (5). 480 Nejc Kastelic, Gregor Kavčič, Matevž Bajuk Kirurški pristopi do kolčnega sklepa pri vstavitvi totalne … A SIAS B TM Slika 2. Kožni rez za posteriorni pristop. Rez se začne 5 cm distalno od trochanter major (B) in poteka vzpo- redno s femurjem do trochanter major (TM), kjer zavije proti spina illiaca posterior superior in se nadaljuje še 6 cm proksimalno (A). SIAS – spina illiaca anterior superior, TM – trochanter major mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 480 Pri direktnem lateralnem pristopu lahko bolnik leži na hrbtu. Kirurški poseg začne- mo s kožnim rezom, ki poteka od točke 3–5 cm proksimalno od TMF do točke, ki je približno 5–8 cm distalno od TMF, vsesko- zi vzporedno s potekom femurja (slika 3). Sledi preparacija podkožnega tkiva do fasci- je. Nato v liniji med m. tensor fasciae latae in m. gluteus maximus zarežemo v fascia lata, ki jo odmaknemo z retraktorjem. Prikažeta se tetiva in mišica m. gluteus medius, ki jo vzporedno z mišičnimi vlakni topo preki- nemo na sredini med anteriornim in poste- riornim robom mišice. Prekinitev začnemo ob TMF in jo nadaljujemo 3–5 cm proksi- malno. Nadaljujemo s topo prekinitvijo m. vastus lateralis, ki jo proksimalno nadalju- jemo do začetka prekinitve na m. gluteus medius, distalno pa jo nadaljujemo do na - rastišča m. vastus lateralis na linea aspera. Z retraktorji nato od femurja odmaknemo anteriorna dela m. gluteus medius in m. vastus lateralis, kar nam omogoči, da topo razpremo še spodaj ležeči m. gluteus mini- mus in nato v smeri poteka prekinitve miši- ce zarežemo v sklepno kapsulo. Anteriorni del m. gluteus medius in m. gluteus minimus ter anteriorni del sklepne kapsule in m. vastus lateralis nato z retraktorjem dvigne- mo od vratu femurja. Ko odstranimo labrum in postane viden inferiorni del vratu femur- ja, sledi izpah glave femurja s trakcijo, zunanjo rotacijo in addukcijo. Ko je glava femurja izpahnjena iz acetabuluma, opra- vimo osteotomijo vratu femurja ter odstra- nimo glavo femurja. S pomočjo retraktor- jev nato zagotovimo optimalno vidljivost in dostop do acetabuluma, iz katerega nato odstranimo še preostanek labruma in liga- mentum capitis femoris. S posebnim vrtal- nikom nato pripravimo ležišče za aceta- bularno čašico in jo v pravilnem položaju vstavimo v acetabulum. Po vstavitvi acetabularne čašice nogo namestimo v položaj zunanje rotacije in maksimalne addukcije z 90-stopinjsko flek- sijo v kolenu z namenom prikaza vstopa v femoralni kanal. Sledi postavitev retrak- torjev na medialno stran femurja ter poste- riorno od TMF, kar nam zagotovi primeren dostop za vstavitev frez za pripravo ležiš- ča za femoralno komponento. Ko dosežemo 481Med Razgl. 2023; 62 (4): B TM A SIAS Slika 3. Kožni rez pri direktnem lateralnem pristopu. Rez poteka od točke 3–5 cm proksimalno od trochanter major (A) do točke 5–8 cm distalno od trochanter major (B), vseskozi vzporedno s femurjem. SIAS – spina illiaca anterior superior, TM – trochanter major. mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 481 zadovoljivo velikost freze, nanjo pritrdimo različne velikosti poskusnih vratov in glav ter tako preverimo stabilnost in dolžino noge. Ob zadovoljivem rezultatu odstrani- mo frezo in vstavimo originalno femoralno komponento in glavo primernih velikosti. M. gluteus medius in m. gluteus minimus ter anteriorni del m. vastus lateralis ob zaključ- ku kirurškega posega anatomsko re - konstruiramo. Na koncu zašijemo fascia lata in tractus iliotibialis ter podkožno tkivo in kožo (5, 7). Ena izmed prednosti direktnega late- ralnega pristopa je nizka stopnja izpahov po kirurškem posegu. Poročana incidenca je 0,4–0,55 %, kar je v primerjavi s posterior- nim pristopom zelo dober rezultat (13, 14). Prednosti direktnega lateralnega pristopa sta tudi dobra vidljivost in olajšan prikaz struktur (5, 7). Glavna slabost direktnega lateralnega pristopa je slabše delovanje struktur, potrebnih za abdukcijo kolka, po kirurškem posegu. Pojavi se pri 4–20 % bolnikov po opravljenem posegu in povzroča šibkost abduktornih mišic, lahko pa tudi Trendelen - burgov znak, šepanje in peritrohanterno bolečino. Šibkost abduktorjev kolka po - vzročajo (13, 15–19): • slaba rekonstrukcija tetiv, • kronična degeneracija tetive m. gluteus medius ali • nepopravljive poškodbe tetiv ali n. gluteus superior (ki poteka med m. gluteus medius in m. gluteus minimus), povzročene med kirurškim posegom. dIrEKTNI aNTErIOrNI PrISTOP Direktni anteriorni pristop je prvič opisal M. N. Smith-Petersen v 40. letih 20. stole- tja. V zadnjem času postaja vse bolj pri - ljubljen, saj sodi med najmanj invazivne kolčne pristope. Poteka v razmiku med m. tensor fasciae latae in m. sartorius (5, 7, 20). Lahko ga izvedemo na navadni kirurški mizi ali pa na trakcijski mizi leže na hrbtu. Rez začnemo 2 cm lateralno in 2 cm distalno od spina illiaca anterior superior in poteka vzporedno s femurjem. Dolžina kož- nega reza je 10–15 cm (slika 4), nato pre- kinemo podkožno tkivo do m. tensor fasciae latae. V tem področju se nahaja tudi n. cutaneous femoris lateralis. Ko si prikažemo fascijo, ki ovija m. tensor fasciae latae, v fasci- jo longitudinalno zarežemo, čemur sledi topo razmikanje mišic. Lateralno je m. tensor fasciae latae, medialno pa sta m. sartorius in m. rectus femoris. Retraktorja nato na - mestimo superiorno in inferiorno na vrat femurja ter v naslednjem koraku opravimo koagulacijo vej a. circumflexa femoris. Tretji retraktor namestimo na anteriorno steno acetabuluma, nato pa v obliki črke H za - režemo v sklepno kapsulo ter odstranimo anteriorno polovico in superiorni del sklep- ne kapsule. Ob zadostni vidljivosti in dobrem dostopu opravimo osteotomijo vratu femur- ja in odstranimo glavo femurja. Po odstra- nitvi glave femurja iz acetabuluma odstra- nimo še labrum in ligamentum capitis femoris ter pripravimo ležišče za acetabularno kom- ponento proteze s posebnim vrtalnikom, nato pa v pravilnem položaju v ležišče vsta- vimo še acetabularno čašico. Po vstavitvi acetabularne čašice sledi preparacija femurja, ki je pri anteriornem pristopu najzahtevnejši del kirurškega po - sega. Za primerno vidljivost in dostop do femurja je nogo treba namestiti v položaj štirice (angl. figure of four). Noga je v 20–30- stopinjski addukciji, hkrati pa izvajamo zunanjo rotacijo femurja (tako da nogo, na kateri izvajamo poseg, z delno flektiranim kolenom položimo pod drugo nogo). Prvi retraktor namestimo posteriorno na TMF, drugi pa na medialno stran femurja. Ko dosežemo želeni položaj, začnemo s sproš- čanjem posteriorne kapsule, da bi dosegli dvig femurja s prvim retraktorjem. Ob pra- vilnem položaju je femoralni kanal dvignjen dovolj, da vanj lahko vstavimo posebno frezo za preparacijo ležišča femoralne kom- ponente. Ob nezadostnem dvigu femurja 482 Nejc Kastelic, Gregor Kavčič, Matevž Bajuk Kirurški pristopi do kolčnega sklepa pri vstavitvi totalne … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 482 obstaja možnost zloma TMF. Ko dosežemo ustrezno velikost freze, nanjo pritrdimo različne velikosti poskusnih vratov in glav in z njimi preverimo stabilnost in dolžino nog ter izberemo najprimernejše velikosti komponent. Ob zadovoljivem rezultatu nato odstranimo frezo in vstavimo originalno femoralno komponento ter glavo ter rano stopenjsko zapremo. Najprej zašijemo fasci- jo m. tensor fasciae latae, nato pa še podko- žje in kožo (20). Ena izmed prednosti direktnega ante- riornega pristopa je nizka stopnja izpahov kolka po posegu, ki znaša 0,6–1,5 %, kar je primerljivo s stopnjo izpahov po direktnem lateralnem pristopu in manj kot pri poste- riornem pristopu (21–23). Prednost pristo- pa je tudi relativno majhna invazivnost, saj poteka v anatomskemu razmiku med m. ten- sor fasciae latae in m. sartorius in večinoma ne zahteva prekinjanja mišic. Bolniki imajo po opravljenem anteriornem pristopu v pri- merjavi z drugimi tudi krajši čas rehabili- tacije in po šestih tednih od kirurškega pose- ga kažejo boljše rezultate pri vprašalnikih, kot sta Harrisov točkovnik za kolk (Harris Hip Score, HSS) in indeks osteoartritisa uni- verz Zahodnega Ontaria in McMaster (The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index, WOMAC), ki se uporablja- ta za oceno funkcionalnosti sklepa in kva- litete življenja po kirurškem posegu. Razlike po dveh letih od posega izginejo (23–28). Ena izmed slabosti anteriornega pri- stopa je strma krivulja učenja, zaradi težje dostopnosti tkiv in slabše vidljivosti med celotnim kirurškim posegom. Zaradi teh- nične zahtevnosti kirurškega posega obsta- ja na začetku krivulje učenja večja možnost zlomov med posegom (intraoperacijski zlomi), predvsem TMF, a se ta z izurjenostjo kirurga izenači z drugimi pristopi (20). Pri anteriornem pristopu je mogoča tudi poškodba n. cutaneus femoris lateralis, ki se zgodi v 15–80% kirurških posegov in lahko vodi v slabšo povrhnjo občutljivost na late- ralnem delu stegna, redko pa se pojavijo parestezije in področne bolečine (29, 30). 483Med Razgl. 2023; 62 (4): B TM A SIAS Slika 4. Kožni rez pri direktnem anteriornem pristopu. Rez se začne 2 cm lateralno in distalno od spina illiaca anterior superior (A) in poteka vzporedno s femurjem 10–15 cm (B). SIAS – spina illiaca anterior superior, TM – trochanter major. mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 483 aNTErOLaTEraLNI PrISTOP Anterolateralni pristop do kolčnega sklepa je prvi opisal britanski kirurg R. Watson- Jones že leta 1936. Sčasoma se je razvil minimalno invazivni anterolateralni pri- stop, ki je danes globalno gledano eden izmed manj pogostih pristopov za vstavi- tev kolčne proteze, vendar zaradi svoje minimalne invazivnosti v zadnjih letih postaja bolj priljubljen. Pristop poteka v razmiku med m. gluteus medius in m. ten- sor fasciae latae. Izvedemo ga ob ležanju bol- nika na boku ali pa na hrbtu, slednje je v zadnjem času pogostejše (31). Rez začnemo 2–3 cm posteriorno in distalno od spina illiaca anterior superior in nadaljujemo proti TMF, kjer ga ob začetku femoralne diafize končamo (slika 5). Rez poglobimo skozi plast podkožnega maščevja in fascia lata, vzporedno s kožnim rezom. Nato razmaknemo m. tensor fasciae latae in m. gluteus medius, dokler se ne razkrije sklepna kapsula. Retraktorje postavimo na anteriorno steno acetabuluma in na poste- riorno ter anteriorno stran vratu femurja. Nadaljujemo s hemostazo vej a. circumlexa femoris lateralis in čiščenjem mehkih tkiv za čim boljšo vidljivost in dober dostop do sklepne kapsule, nato v obliki črke H iz - režemo anteriorno sklepno kapsulo. Ko dosežemo zadovoljivo vidljivost in dostop do femoralnega vratu in glave, opravimo dve vzporedni osteotomiji femoralnega vratu in odstranimo vmesni del kosti. V nadaljevanju odstranimo glavo femurja in z naslednjim korakom sprostimo sklep- no kapsulo in ligamentum iliofemorale do posteriorne sklepne kapsule (za ta korak je potrebna namestitev noge v rahlo adduk- cijo). Aceta bulum je v tej fazi dostopen in dobro viden, kar omogoči odstranitev labru- ma in ligamentum capitis femoris ter pripravo ležišča acetabularne čašice s posebnim vrtalnikom in vstavitev acetabularne čaši- ce v pravilnem položaju. Vstavitvi acetabularne čašice sledi pre- paracija femurja. Nogo, na kateri izvajamo poseg, postavimo v položaj rahle fleksije, addukcije in zunanje rotacije s kolenom, flektiranim do 90 stopinj. Sprva sprostimo ostanke superiorne sklepne kapsule, čemur sledi umik m. gluteus medius in m. gluteus minimus z retraktorjem. Postavimo ga late- ralno na TMF, dokler ne dosežemo ustrez- 484 Nejc Kastelic, Gregor Kavčič, Matevž Bajuk Kirurški pristopi do kolčnega sklepa pri vstavitvi totalne … B A TM SIAS Slika 5. Kožni rez za anterolateralni pristop. Rez se začne 2–3 cm posteriorno in distalno od spina illiaca anterior superior (A) in se nadaljuje proti trochanter major (TM), kjer zavije vzporedno s femurjem in se ob začetku femoralne diafize konča (B). SIAS – spina illiaca anterior superior, TM – trochanter major. mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 484 nega dostopa in vidljivosti osteotomirane- ga vratu femurja. S posebnimi frezami, ki zavarujejo anteriorni fascikel m. gluteus medius, opravimo preparacijo femoralnega kanala in ob dosegu primerne velikosti freze z različnimi velikostmi poskusnih vratov in glav preverimo stabilnost in dol- žino nog. Ob zadovoljivem rezultatu odstra- nimo frezo in vstavimo originalno femo- ralno komponento in glavo. Nato rano stopenjsko zapremo, pri čemer najprej zaši- jemo fascia lata, nato podkožno tkivo in nazadnje kožo (31). Prednost anterolateralnega pristopa je nizka incidenca izpahov po posegu, ki je pri- merljiva z incidenco izpahov pri direktnem lateralnem in anteriornem pristopu. Nizka incidenca izpahov po posegu je značilna za anteriorne pristope (kot sta anterolateral- ni in direktni anteriorni pristop), saj se pri njih ohranijo statični stabilizatorji kolka (posteriorna sklepna kapsula). Prav tako minimalna invazivnost anterolateralnega pristopa pomeni krajši čas bolnišnične oskrbe, kasneje pa hitrejšo rehabilitacijo in okrevanje. Tudi pogostost poškodbe n. glu- teus superior je pri anterolateralnem pri- stopu manjša kot pri direktnem lateralnem, bolniki pa imajo posledično manj težav s hojo (22, 31–35). Ena izmed slabosti anterolateralnega pristopa je razmeroma pogost zlom TMF. Raziskave navajajo, da se pojavi pri do 0,5% primerov, odstotek pa se zmanjša z izurje- nostjo kirurga. Pristop je tehnično zahteven, pri čemer največjo težavo predstavlja dostop do femurja, ki ga otežuje m. gluteus medius. Slabost pristopa pa predstavlja tudi bliži- na abduktornih mišic in kit ter n. gluteus superior, kar poveča možnost za njihove poškodbe, ki vodijo v težave s hojo po kirur- škem posegu (31). mEdIaLNI PrISTOP Medialni pristop do kolčnega sklepa je prvi opisal K. Ludloff že leta 1908. Zaradi tehnične zahtevnosti, omejene vidljivosti in slabšega dostopa do struktur se medialni pri- stop uporablja razmeroma redko. Z medial- nim minimalno invazivnim pristopom lahko dostopamo do: • trochanter minor femoris, • kite m. psoas, • inferiornih delov femoralnega vratu in glave ter • anteriorne stene acetabuluma in labruma. Uporablja se predvsem za zdravljenje beni- gnih tumorjev, intraartikularnega kirur- škega posega (kot sta resekcija osteofitov in šivanje labruma) ter rekonstrukcije in sprostitve kite m. psoas (4). Bolnik sprva leži na hrbtu z nogo v polo- žaju fleksije, abdukcije in zunanje rotacije. Rez začnemo v intertriginozni regiji in sledimo m. adductor longus približno 6 cm. Nadaljujemo z rezom v aponevrozo m. adductor longus in topim razpiranjem ter razmikanjem vseh adduktorjev kolka. Po uspešnem razmiku adduktorjev postavimo retraktor na trochanter minor femoris, kar nam omogoči dostop do trochanter minor in kite m. psoas. Za dostop do kapsule in kol- čnega sklepa moramo retraktor premakni- ti tako, da odmakne tudi kito m. psoas lateralno in nam s tem omogoči dostop do sklepne kapsule in sklepa. Drugi retraktor postavimo na anterosuperiorno steno aceta - buluma za boljšo vidljivost in dostop do sklepa. Sledi vrez v kapsulo v obliki črke H in namestitev retraktorjev intraartiku- larno. Postavimo jih na superiorno in infe- riorno stran vratu femurja, medialno pa na anteriorno steno acetabuluma. Ko je sklep odprt in dostopen, opravimo načrtovan poseg. Rano nato zapremo, pri čemer je pomembno šivanje sklepne kapsule in apo- nevroze m. adductor longus. Kirurški poseg zaključimo s šivanjem podkožnega tkiva in kože (4). Zaradi omejenih indikacij je medialni pristop redko uporabljen. Ker poteka v med- živčnih in medmišičnih razmikih, je mini- malno invaziven in ob pravilni izvedbi 485Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 485 predstavlja (za popravo zgoraj omenjenih patologij) varen pristop do kolčnega sklepa. V bližini območja pristopa so sicer števil- ne pomembne strukture, kot so n. obtura- torius anterior, n. obturatorius posterior in a. pudenda interna. Prekinitev katere od ome- njenih struktur povzroča hude težave, zato je kljub relativni varnosti pri uporabi tega pristopa potrebna velika pazljivost (4). PrImErJava KIrUršKIH PrISTOPOv dO KOLČNEGa SKLEPa Med opisanimi kirurškimi pristopi do kol- čnega sklepa lahko opazimo veliko podob- nosti in razlik, ki začnejo nastajati že pri položaju bolnika za kirurški poseg, pred- vsem pa nastanejo zaradi različnih potekov skozi različne anatomske strukture (slika 1). Med najbolj invazivnimi je posteriorni pri- stop skozi m. gluteus maximus in zunanje rotatorje kolka, vendar pa je ta pristop zara- di svoje manjše tehnične zahtevnosti še vedno najpogosteje uporabljen pristop na svetu (6). Posteriorni pristop se od drugih razlikuje tudi po položaju bolnika za kirur- ški poseg, saj ta leži na boku. Nekoliko manj invaziven pristop je direktni lateralni pri- stop, pri katerem do sklepa dostopamo skozi m. gluteus medius. Največja prednost 486 Nejc Kastelic, Gregor Kavčič, Matevž Bajuk Kirurški pristopi do kolčnega sklepa pri vstavitvi totalne … Tabela 1. Prednosti in slabosti različnih pristopov do kolčnega sklepa. Pristop Prednosti Slabosti Posteriorni • tehnično manj zahteven pristop • večja stopnja izpahov po posegu, (manj strma krivulja učenja), • prekinitev kratkih zunanjih • dobra dostopnost tkiv in dobra rotatorjev kolka, vidljivost med kirurškim posegom, • daljši čas bolnišnične oskrbe in • možnost težjih revizij okrevanja, (ponovni kirurški posegi), • več bolečin po kirurškem posegu, • izognitev prekinitvi abduktorjev kolka. • možnost pareze n. ischiadicus. Direktni lateralni • nizka incidenca izpahov po posegu, • invazivnost zaradi potrebne • dobra dostopnost in dober prikaz prekinitve mišic, struktur med kirurškim posegom, • slabše delovanje abduktornega • kratka krivulja učenja, aparata kolka po posegu, • možnost podaljšave reza za širši pristop. • možnost pareze n. gluteus superior. Direktni anteriorni • nizka incidenca izpahov po posegu, • strma krivulja učenja, • ohranitev abduktorjev kolka, • tehnična zahtevnost, • minimalna invazivnost zaradi • večja možnost zlomov med posegom, medmišičnega razmika med • možnost poškodb n. femoralis m. tensor fasciae latae in m. sartorius, cutaneus lateralis. • manj bolečin po posegu, • krajši čas bolnišnične oskrbe in okrevanja. Anterolateralni • nizka stopnja izpahov po posegu, • strma krivulja učenja, minimalna invazivnost zaradi • tehnična zahtevnost, medmišičnega razmika med m. tensor • večja možnost zlomov med posegom, fasciae latae in m. gluteus medius, • možnost poškodb abduktornega • manj bolečin po posegu, aparata kolka. • krajši čas bolnišnične oskrbe in okrevanja. Medialni • minimalna invazivnost zaradi • omejene indikacije, medmišičnega razmika med • slaba vidljivost in omejen dostop adduktorji kolka. do struktur, • možnost poškodb n. obturatorius anterior in a. pudenda interna. mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 486 tega pristopa je majhna poročana inciden- ca izpahov kolka po kirurškem posegu, vendar pa pristop predstavlja nevarnost za strukture, pomembne za abdukcijo kolka, katerih poškodba lahko vodi v težave s hojo po posegu (13, 17). Direktni anteriorni pri- stop je pristop, ki trenutno najhitreje pri- dobiva priljubljenost. Zanj je značilna minimalna invazivnost in pristop med m. tensor fascie late in m. sartorius. Zaradi svoje minimalne invazivnosti ima odlične zgod- nje rezultate in manj bolečine po posegu v primerjavi s posteriornim pristopom, predstavlja pa enega izmed tehnično zah- tevnejših pristopov (28). Tudi anterolate- ralni pristop je minimalno invaziven pristop z dobrimi zgodnjimi rezultati in malo bole- čine po VAS, vendar predstavlja tveganje za poškodbe struktur, pomembnih za ab dukcijo kolka. Medialni pristop uporabljamo redko, le ob posebnih indikacijah. Vsak pristop ima svoje prednosti in slabosti (tabela 1), na podlagi teh lastnosti pa je težko katerega izmed pristopov ozna- čiti kot najboljšega. Še vedno namreč velja, da je izbira pristopa deloma odvisna od bol- nika, predvsem pa od kirurga, ki poseg izva- ja (5, 7). 487Med Razgl. 2023; 62 (4): ZaKLJUČEK Pristopi do kolčnega sklepa so med naj - pogosteje izvedenimi kirurškimi posegi v ortopediji na svetu, zato se vseskozi raz- vijajo (1–3). Od začetkov v zgodnjem 20. sto- letju do danes je kirurška tehnika močno napredovala. Danes tako poznamo številne pristope do kolčnega sklepa, ki se med seboj razlikujejo po anatomskih značilno- stih in indikacijah za poseg, vsak pa ima tudi svoje prednosti in slabosti. Kirurška tehnika teži k čim manjši invazivnosti, manjši inci- denci zapletov in hitrejši rehabilitaciji. Prednosti minimalne invazivnosti so manj prekinitev mehkih struktur v okolici kolka, manj bolečine, hitrejše okrevanje in krajši čas bolnišnične oskrbe. Po drugi strani slabosti minimalno invazivnih pristopov predstavljajo slabšo vidljivost med kirur- škim posegom, daljši časi kirurškega pose- ga, daljše krivulje učenja in možnost zlomov ter poškodb živčnih struktur. Izbira pristopa je najbolj odvisna od kirurgovih želja in izkušenj, saj še velja, da je najboljša izbira dobro obvladan pristop s strani izkušene- ga kirurga. mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 487 LITEraTUra 1. Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the century: Total hip replacement. The Lancet. 2007; 370 (9597): 1508-19. 2. Bota NC, Nistor DV, Caterev S, et al. Historical overview of hip arthroplasty: From humble beginnings to a high-tech future. Orthop Rev (Pavia). 2021; 13 (1): 8773. 3. Shon WY, Park BY, Rajsankar RN, et al. Total hip arthroplasty: Past, present, and future. What has been achieved? Hip Pelvis. 2019; 31 (4): 179–89. 4. Chiron P, Murgier J, Cavaignac E, et al. Minimally invasive medial hip approach. Orthop Traumatol Surg Res. 2014; 100 (6): 687–9. 5. Moretti VM, Post ZD. Surgical approaches for total hip arthroplasty. Indian J Orthop. 2017; 51 (4): 368–76. 6. Chechik O, Khashan M, Lador R, Salai M, Amar E. Surgical approach and prosthesis fixation in hip arthroplasty world wide. Arch Orthop Trauma Surg. 2013; 133: 1595–600. 7. Petis S, Howard JL, Lanting BL, et al. Surgical approach in primary total hip arthroplasty: Anatomy, technique and clinical outcomes. Can J Surg. 2015; 58 (2): 128–39. 8. Martusiewicz A, Delagrammaticas D, Harold RE, et al. Anterior versus posterior approach total hip arthroplasty: Patient-reported and functional outcomes in the early postoperative period. Hip Int. 2020; 30 (6): 695–702. 9. Kwon MS, Kuskowski M, Mulhall KJ, et al. Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates? Clin Orthop Relat Res. 2006; 447: 34–8. 10. den Hartog YM, Mathijssen NM, Vehmeijer SB. The less invasive anterior approach for total hip arthroplasty: A comparison to other approaches and an evaluation of the learning curve - a systematic review. Hip Int. 2016; 26 (2): 105–20. 11. Hardinge K. The direct lateral approach to the hip. J Bone Joint Sur Br. 1982; 64-B (1): 17–9. 12. Chechik O, Khashan M, Lador R, et al. Surgical approach and prosthesis fixation in hip arthroplasty world wide. Arch Orthop Trauma Surg. 2013; 133 (11): 1595–600. 13. Masonis JL, Bourne RB. Surgical approach, abductor function, and total hip arthroplasty dislocation. Clin Orthop Relat Res. 2002; (405): 46–53. 14. Demos HA, Rorabeck CH, Bourne RB, et al. Instability in primary total hip arthroplasty with the direct lateral approach. Clin Orthop Relat Res. 2001; (393): 168–80. 15. Lachiewicz PF. Abductor tendon tears of the hip: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2011; 19 (7): 385–91. 16. Valente G, Taddei F, Jonkers I. Influence of weak hip abductor muscles on joint contact forces during normal walking: Probabilistic modeling analysis. J Biomech. 2013; 46 (13): 2186–93. 17. Miozzari HH, Dora C, Clark JM, et al. Late repair of abductor avulsion after the transgluteal approach for hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2010; 25 (3): 450–7. 18. Howell GE, Biggs RE, Bourne RB. Prevalence of abductor mechanism tears of the hips in patients with osteoarthritis. J Arthroplasty. 2001; 16 (1): 121–3. 19. Siebenrock KA, Rösler KM, Gonzalez E, Ganz R. Intraoperative electromyography of the superior gluteal nerve during lateral approach to the hip for arthroplasty: A prospective study of 12 patients. J Arthroplasty. 2000; 15 (7): 867–70. 20. Kavčič G, Krištof Mirt P, Tumpej J, et al. The direct anterior approach for total hip arthroplasty without specific table: Surgical approach and our seven years of experience. R Arth Bone Study. 2019; 1 (4). 21. Sariali E, Leonard P, Mamoudy P. Dislocation after total hip arthroplasty using Hueter anterior approach. J Arthroplasty. 2008; 23 (2): 266–72. 22. Sig Siguier T, Siguier M, Brumpt B. Mini-incision anterior approach does not increase dislocation rate: A study of 1037 total hip replacements. Clin Orthop Relat Res. 2004; 426: 164–73. 23. Matta JM, Shahrdar C, Ferguson T. Single-incision anterior approach for total hip arthroplasty on an orthopaedic table. Clin Orthop Relat Res. 2005; 441: 115–24. 24. Alecci V, Valente M, Crucil M, et al. Comparison of primary total hip replacements performed with a direct anterior approach versus the standard lateral approach: Perioperative findings. J Orthop Traumatol. 2011; 12 (3): 123–9. 25. Restrepo C, Parvizi J, Pour AE, et al. Prospective randomized study of two surgical approaches for total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2010; 25 (5): 671–9. 488 Nejc Kastelic, Gregor Kavčič, Matevž Bajuk Kirurški pristopi do kolčnega sklepa pri vstavitvi totalne … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 488 26. Goebel S, Steinert AF, Schillinger J, et al. Reduced postoperative pain in total hip arthroplasty after minimal- invasive anterior approach. Int Orthop. 2012; 36 (3): 491–8. 27. Post ZD, Orozco F, Diaz-Ledezma C, et al. Direct anterior approach for total hip arthroplasty: Indications, technique, and results. J Am Acad Orthop Surg. 2014; 22 (9): 595–603. 28. Christensen CP, Jacobs CA. Comparison of patient function during the first six weeks after direct anterior or posterior total hip arthroplasty (THA): A Randomized Study. The Journal of Arthroplasty. 2015;30(9):94-7. 29. Goulding K, Beaulé PE, Kim PR, et al. Incidence of lateral femoral cutaneous nerve neuropraxia after anterior approach hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468 (9): 2397–404. 30. Bhargava T, Goytia RN, Jones LC, et al. Lateral femoral cutaneous nerve impairment after direct anterior approach for total hip arthroplasty. Orthopedics. 2010; 33 (7): 472. 31. Henky P. The anterolateral Watson Jones approach in total hip replacement in the supine position. Interact Surg. 2007; 2 (3-4): 138–43. 32. Debi R, Bar-Ziv Y, Efrati S, et al. Does minimal invasive THR surgery using the anterolateral approach is the way to go? Osteo Cart. 2006; 14: 198. 33. Bertin KC, Röttinger H. Anterolateral mini-incision hip replacement surgery: A modified Watson-Jones approach. Clin Orthop Relat Res. 2004; 429: 248–55. 34. Eksioglu F, Uslu M, Gudemez E, et al. Reliability of the safe area for the superior gluteal nerve. Clin Orthop Relat Res. 2003; 412: 111–6. 35. Berger RA, Jacobs JJ, Meneghini RM, et al. Rapid rehabilitation and recovery with minimally invasive total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004; 429: 239–47. Prispelo: 23. 11. 2022 489Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 489