226 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3179 Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Primerjava kliničnega izida vstavitve totalne endoproteze kolka preko anteriornega in lateralnega pristopa: sistematični pregled z metaanalizo Comparison of the clinical outcome after total hip endoprosthesis via the direct anterior or lateral approach: a systematic review with metaanalysis Samo Roškar,1,2 Rihard Trebše1,2 Izvleček Izhodišča: Totalna endoproteza kolka velja za enega najuspešnejših posegov v ortopedski kirurgiji. Pomemben dejavnik vpliva na izid je izbira kirurškega pristopa. Trenutno je v svetu najbolj razširjen stranski pristop, v zadnjem času pa postaja zaradi manj poškodb mehkih tkiv vse bolj priljubljen sprednji pristop. Metode: V sistemski pregled smo vključili randomizirane kontrolirane raziskave iz podatkovnih baz PubMed in Cochrane Library ter raziskave, prijavljene pri Clinical Trials. Iskanje smo opravili decembra 2019. Zabeležili smo podatek o državi, velikosti vzorca, posegu, izidu in času spremljanja. Metaanalizo smo opravili s programom Review Manager 5.3. Rezultati: V metaanalizo smo vključili 7 randomiziranih kontroliranih raziskav s 723 preiskovanci. Med sprednjim in stran- skim pristopom totalne endoproteze kolka ni razlik v funkcionalnem stanju, vrednotenem po Harrisu ob koncu spremlja- nja, v oceni bolečine po vizualni analogni lestvici tako v zgodnjem kot poznem obdobju po operaciji, v izgubi krvi, v potrebi po transfuziji, v trajanju bolnišnične oskrbe in v pojavnosti zapletov med operacijo in po njej. Zaključki: Primerjava sprednjega in stranskega pristopa kaže, da med pristopoma ni statistično pomembnih razlik v funk- cionalnem stanju ob koncu spremljanja, v oceni bolečine tako v zgodnjem kot poznem obdobju po operaciji, v izgubi krvi, v potrebi po transfuziji, v trajanju bolnišnične oskrbe in v pojavnosti zapletov med operacijo in po njej. Trenutno ne poteka nobena randomizirana kontrolirana raziskava, ki bi primerjala izid sprednjega in stranskega pristopa z natančno zastavlje- nim protokolom spremljanja. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Ortopedska bolnišnica Valdoltra, Ankaran, Slovenija 2 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Samo Roškar, e: samo.roskar@ob-valdoltra.si Ključne besede: totalna endoproteza kolka; stranski pristop; neposredni sprednji pristop; klinični izid; metaanaliza Key words: total hip arthroplasty; lateral approach; direct anterior approach; clinical outcome; metaanalysis Prispelo / Received: 11. 10. 2020 | Sprejeto / Accepted: 11. 3. 2021 Citirajte kot/Cite as: Roškar S, Trebše R. Primerjava kliničnega izida vstavitve totalne endoproteze kolka preko anteriornega in lateralnega pristopa: sistematični pregled z metaanalizo. Zdrav Vestn. 2022;91(5–6):226–36. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3179 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3179 doi 11.10.2020 date-received 11.3.2021 date-accepted Surgery, orthopaedics, traumatology Kirurgija, ortopedija, travmatologija discipline Systematic review Sistematični pregledni članek article-type Comparison of the clinical outcome after total hip endoprosthesis via the direct anterior or lateral approach: a systematic review with metaanalysis Primerjava kliničnega izida vstavitve totalne en- doproteze kolka preko anteriornega in lateralnega pristopa: sistematični pregled z metaanalizo article-title Comparison of the clinical outcome after total hip endoprosthesis via the direct anterior or lateral approach Primerjava kliničnega izida vstavitve totalne en- doproteze kolka preko anteriornega in lateralnega pristopa alt-title total hip arthroplasty, lateral approach, direct anterior approach, clinical outcome, meta- analysis totalna endoproteza kolka, stranski pristop, ne- posredni sprednji pristop, klinični izid, metaanal- iza kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 5 6 226 236 name surname aff email Samo Roškar 1,2 samo.roskar@ob-valdoltra.si name surname aff Rihard Trebše 1,2 eng slo aff-id Valdoltra Orthopaedic Hospital, Ankaran, Slovenia Ortopedska bolnišnica Valdoltra, Ankaran, Slovenija 1 Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 227 SISTEMATIČNI PREGLEDNI ČLANEK Primerjava kliničnega izida vstavitve totalne endoproteze kolka preko anteriornega in lateralnega pristopa 1 Uvod Totalna endoproteza (TEP) kolka velja za enega naj- pogostejših in najuspešnejših elektivnih posegov v or- topedski kirurgiji. Vstavitev TEP kolka je zdravljenje izbire pri napredovali osteoartrozi ne glede na vzrok, s katero se pomembno izboljša kakovost življenja po- sameznika (1). Razvoj samega protokola TEP kolka je omogočil krajšo bolnišnično oskrbo, hitrejšo rehabili- tacijo in večje zadovoljstvo bolnikov s posegom. Med pomembnimi dejavniki, ki vplivajo na izboljšanje uspeš- nosti TEP kolka, je izbira kirurškega pristopa pri menja- vi kolka (2). Predvsem v Evropi je trenutno najverjetneje najbolj razširjen stranski pristop (angl. lateral approach, LA), ki ga v svetu izvaja približno 42 % kirurgov (3). Zelo popularen je tudi posteriorni pristop, ki je neko- liko bolj priljubljen v Ameriki kot v Evropi. Slaba stran stranskega pristopa k menjavi kolka je potreba po vsaj delni dezinserciji, ki poškoduje mišice med dostopom do sklepa (4). Za razliko od LA v zadnjem času postaja bolj priljubljen neposredni sprednji pristop (angl. direct anterior approach, DAA), ki ga trenutno izvaja bistve- no manj kirurgov kot LA (3). Večina avtorjev opisuje sprednji pristop k menjavi kolka pri bolniku, ležečem na hrbtu, določeni avtorji pa opisujejo izvedbo posega tudi pri bolniku, ležečem na boku na neoperirani stra- ni. Za sprednji pristop se uporablja bodisi navadna ali posebna ekstenzijska operacijska miza, pri čemer se bol- nik namesti preko miznega preloma tako, da se omogoči hiperekstenzija kolka. Rez pri DAA praviloma poteka Abstract Background: The total hip endoprosthesis is one of the most successful elective surgical procedures in orthopaedic sur- gery. The choice of a surgical approach importantly influences the outcome of the intervention and globally, there is a preference towards the lateral approach. However, the direct anterior approach is gaining popularity, primarily due to less soft tissue trauma than in the lateral approach. Methods: Our meta-analysis only included randomised control trials, which were selected from three English databases: PubMed, Cochrane Library, and Clinical Trials. The search was performed in December 2019. Information on country, sam- ple size, intervention, outcome, and follow-up period has been extracted. The meta-analysis was performed using Review Manager 5.3. Results: Seven randomized controlled trials totalling 723 patients were included. Comparing direct anterior and lateral approach to the total hip arthroplasty, no difference was found in the functional status graded using the Harris hip score at the end of follow-up, pain reported with visual analogue scale in the early and late postoperative period, blood loss, need for transfusion, length of hospital stay and appearance of the intra- and postoperative complications. Conclusions: Comparison of the direct anterior and the lateral approach shows that there is no significant difference be- tween the two approaches in functional status, pain reported in the early and late postoperative period, blood loss, need for transfusion, length of hospital stays, and occurrence of the intra- and postoperative complications. To date, there is no randomized controlled trial directly comparing clinical outcomes between the two approaches with a well-determined protocol. poševno 2 – 4 cm distalno in lateralno od sprednjega zgornjega črevničnega odrastka do nekaj centimetrov pred velikim trohantrom. Za tem se pod podkožjem pri- kaže fascija tenzorja fascije late, ki se prereže vzdolžno. S topim prepariranjem v intervalu med mišico sartorius in mišico tenzor fascije late se omogoči dostop do kolčnega sklepa (5). Zagovorniki DAA trdijo, da je pri tem pristo- pu za razliko od LA manj poškodb mehkih tkiv, saj se do sklepa dostopa med mišicami in v ravnini med živci. Po drugi strani pa zagovorniki LA trdijo, da tovrstni pristop omogoča boljši prikaz sklepa in je povezan z nizko stop- njo zapletov (4). Trenutno je dostopnih več randomizi- ranih kontroliranih raziskav (angl. randomized control- led trials, RCT), ki primerjajo DAA in LA (6-12). Večina teh vključuje majhno število preiskovancev in poroča o različnih izidih. Doslej so bile opravljene štiri metaana- lize, ki primerjajo DAA in LA (13-16). Yue in sodelavci v svoji metaanalizi enotno obravnavajo tako RCT kot tudi ostale tipe kliničnih raziskav. V svojem zaključku poročajo, da trenutni dokazi ne omogočajo opredelitve, ali je boljši DAA ali LA (14). Putanon in sodelavci v svo- jo mrežno metaanalizo ob DAA in LA vključujejo tudi posteriorni pristop. S posredno primerjavo posameznih pristopov v metaanalizi zaključujejo, da je najprimernej- ši DAA, sledi pa mu LA (15). Kucukdurmaz in sodelavci v svoji metaanalizi primerjajo DAA z ostalimi pristo- pi in na podlagi posrednih primerjav zaključujejo, da DAA omogoča najboljši funkcionalni izid v zgodnjem 228 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3179 obdobju po operaciji, medtem ko po 6 tednih ni razlike med posameznimi pristopi (16). Wang in sodelavci pa v svoji metanalizi primerjajo le DAA in LA. V raziskavi zaključujejo, da se kaže trend manjše prisotnosti bole- čine in izgube krvi pri DAA glede na LA, vendar so za potrditev potrebne nadaljnje RCT, ki bodo vključevale večje število preiskovancev (13). Problem vseh dosedanjih metaanaliz je, da poleg RCT vključujejo tudi druge tipe kliničnih raziskav ali pa primerjajo vse tri pristope pri menjavi kolka, pri čemer izvajajo le posredno primerjavo DAA in LA. Nobena od dosedanjih metaanaliz ne vključuje dodatnega pre- gleda trenutno potekajočih raziskav na tem področju, prijavljenih pri Clinical Trials. Cilj naše metaanalize je pregledati dosedanje RCT, ki primerjajo LA in DAA ter dodatno analizirati trenutno potekajoče raziskave o pri- merjavi LA in DAA, ki so prijavljene pri Clinical Trials. 2 Material in metode Sistemski pregled z metaanalizo je bil opravljen v skladu s priporočili PRISMA (angl. Preffered Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (Sli- ka 1). 2.1 Iskanje literature V sistemski pregled smo vključili objave v angleš- čini iz podatkovnih baz PubMed in Cochrane Library. Iskanje smo opravili decembra leta 2019. Uporabili smo naslednji iskalni niz: (»Arthroplasty, Replacement, Hip [MeSH Terms]« OR »THA« OR »THR« OR »total hip replacement« OR »total hip arthroplasty«) AND (»direct anterior approach« OR »anterior approach« OR »anterior« OR »Hueter approach« OR »Smith-Pe- tersen approach« OR »lateral approach« OR »Hardinge approach«). Dodatno smo v sistemski pregled vključili še tre- nutno potekajoče raziskave, ki primerjajo DAA in LA. Iskanje v podatkovni bazi Clinical Trials Ameriškega nacionalnega inštituta za zdravje (angl. National Insti- tute for Health, NIH) smo opravili decembra leta 2019. Za iskalni niz smo uporabili »total hip arthroplasty« oz. »total hip replacement«. Slika 1: Diagram PRISMA izbirnega procesa raziskav, vključenih v metaanalizo. Objave po odstranitvi dvojnikov (n = 288) Identifikacija objav v podatkovnih bazah PubMed in Cochrane Library (n = 290) Pregled objav (n = 288) Pregled celotnega besedila objav (n = 7) Objave, vključene v nadaljnjo analizo (n = 7) Izključene objave (n = 281) Izključene objave po pregledu celotnega besedila (n = 0) Id e n ti fi ci ra n je P re g le d U st re zn o st V k lj u či te v Objave, vključene v metaanliazo (n = 7) Dodatno identificirane objave v drugih virih (n = 0) 229 SISTEMATIČNI PREGLEDNI ČLANEK Primerjava kliničnega izida vstavitve totalne endoproteze kolka preko anteriornega in lateralnega pristopa 2.2 Vključitvena merila 1. Preiskovanci: bolniki s klinično in radiološko potrje- no napredovalo osteoartrozo kolčnega sklepa. 2. Poseg: TEP kolka z DAA. 3. Kontrola: TEP kolka z LA. 4. Zabeleženi izid: funkcionalni izid, opredeljen s točk- ovanjem po Harrisu (angl. Harris hip score, HHS) ob koncu spremljanja, trajanje operacije, izguba krvi, potreba po transfuziji, trajanje bolnišnične oskrbe, ocena bolečine po vizualni analogni lestvici (angl. visual analogue scale, VAS) in pojavnost zapletov, povezanih s TEP kolka. Vključili smo vse raziskave, ki so zabeležile vsaj enega od opredeljenih izidov. 5. Zasnova raziskave: RCT. 2.3 Izbira raziskav Raziskave za metaanalizo je izbiral eden od avtorjev. Na podlagi pregleda naslova in izvlečka ter opredeljenih vključitvenih meril se je odločil za izbiro raziskav, ki so bile pregledane v celoti. Podatki za metaanalizo so bili pridobljeni iz rezultatov, o katerih so poročali v posa- meznem objavljenem članku. 2.4 Pridobivanje podatkov Podatki v metaanalizo vključenih raziskav vključu- jejo: splošne značilnosti posamezne raziskave (avtorji, leto objave, država, število udeležencev, srednja starost udeležencev, delež udeleženk ženskega spola, indeks telesne mase – ITM), zabeležene izide (HHS, VAS, tra- janje operacije, izguba krvi, potreba po transfuziji, traja- nje hospitalizacije, pojavnost zapletov, povezanih s TEP kolka) in čas spremljanja. 2.5 Statistična analiza Statistično analizo smo opravili s programsko opre- mo Review Manager 5.3 (The Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark). Statistično značilnost smo postavili pri p-vrednosti ≤ 0,05. Razmerje obetov (OR) s 95-odstotnim intervalom zaupanja je bilo izračunano za diskretne spremenljivke, za potrebo po transfuziji in pojavnost zapletov, srednja razlika in 95-odstotni inter- val zaupanja (IZ) pa v primeru zveznih spremenljivk. V primerih statistično nepomembne heterogenosti med posameznimi raziskavami (I2 < 50 %) smo uporabili sta- tistični model fiksnega učinka. Kadar pa je bila oprede- ljena velika heterogenost vzorca (I2 ≥ 50 %), smo upora- bili model naključnega učinka. 3 Rezultati 3.1 Značilnosti metaanalize Med iskanjem in izbiro za našo metaanalizo rele- vantnih objavljenih raziskav smo z iskanjem po ba- zah podatkov našli 290 objav. Od tega smo na podlagi vključitvenih meril izključili 281 raziskav. Končno smo v celoti pregledali in v metaanalizo vključili podatke 7 raziskav (6-12). Splošne značilnosti vključenih raziskav Legenda spremljanih izidov: 1 − funkcionalno stanje; vrednoteno s točkovanjem po Harrisu (angl. Harris hip score, HHS); 2 − opredelitev bolečine po vizualni analogni lestvici (angl. visual analogue scale, VAS); 3 − trajanje operacije; 4 − izguba krvi med operacijo; 5 − potreba po transfuziji; 6 − trajanje bolnišnične oskrbe; 7 − pojavnost zapletov med operacijo in po njej. DAA − sprednji pristop menjave kolka; LA − stranski pristop menjave kolka; ITM − indeks telesne mase; RCT − randomizirana kontrolirana raziskava (angl. randomized controlled trial). Država DAA LA Srednja starost Delež žensk (%) ITM Izid Tip raziskave Čas spremljanja Mayr 2009 Avstrija 16 17 66,9 66 25,6 2, 3, 4 RCT 3 mesece Resterpo 2010 ZDA 50 50 67,2 70 27,6 1, 3, 4, 5, 6, 7 RCT 4 leta Mjalaand 2015 Norveška 84 80 66,9 66 27,6 1, 2, 3, 4, 5 RCT do odpusta Parvizi 2016 ZDA 50 50 72,4 62 28 4, 6 RCT 1 leto Zomar 2018 Kanada 36 42 60,2 52 27,9 1, 2, 6 RCT 3 mesece Brismar 2018 Švedska 50 50 66,5 65 27,8 3, 4, 6, 7 RCT 5 let Reichert 2018 Nemčija 77 71 62,6 43 28,2 1, 2, 7 RCT 1 leto Tabela 1: Splošne značilnosti v metaanalizo vključenih raziskav. 230 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3179 prikazuje Tabela 1. Skupno je bilo v metaanalizo vklju- čenih 723 preiskovancev. Od tega so 363 preiskovancem vstavili TEP kolka z DAA in 360 z LA. Vse vključene raziskave so bile objavljene med letoma 2009 in 2018. Med iskanjem potekajočih raziskav v bazi Clinical Trials smo z iskanjem »total hip arthroplasty« našli 733 in z iskanjem »total hip replacement« 712 prijavljenih raziskav. Po izključitvi z vključitvenimi merili, nesklad- nimi in prekrivajočimi se z raziskavami smo v nadaljnjo analizo umestili 3 raziskave (Tabela 2) (17-19). 3.2 Obravnava posameznih izidov 3.2.1 Funkcionalni izid, opredeljen s točkovanjem po Harrisu ob zaključku spremljanja HHS ob zaključku spremljanja poroča o 5 raziskavah, ki vključuje 590 preiskovancev (297 DAA in 293 LA). Med proučevanima skupinama ob koncu spremljanja ni statistično značilne razlike v funkcionalnem stanju bol- nikov, operiranih z DAA oz. LA (srednja razlika = 0,97, 95-odstotni IZ (–1,13; 3,08), p = 0,37) (Slika 2). 3.2.2 Ocena bolečine po vizualni analogni lestvici O oceni bolečine po VAS poročajo 4 raziskave, ki vključujejo 375 preiskovancev (186 DAA in 189 LA). Med proučevanima skupinama v oceni VAS ob odpu- stu se kaže, da med obema pristopoma ni razlik v jako- sti bolečine tako v zgodnjem obdobju po operaciji kot kasneje med spremljanjem. Ob odpustu iz bolnišnice je srednja razlika = –0,49, 95-odstotni IZ (–1,86; 0,88), p  =0,49, po 6 tednih spremljanja je srednja razlika = 0,02, 95-odstotni IZ (–0,99; 1,03), p = 0,97, in po 12 te- dnih spremljanja je srednja razlika = 0,13, 95-odstotni IZ (–0,12; 0,37), p = 0,68 (Slika 3). Glavni raziskovalec Leto prijave Država Tip raziskave Predvideno št. vključenih Vključitvena merila Status Hozack 2009 ZDA RCT 100 vsi z artrozo kolka zaključena, brez objave Sorladent Hospital HF 2012 Norveška RCT 120 osebe 20 – 80 let z artrozo kolka poteka, trenutno ne zbira bolnikov Viorel Nistor 2016 Romunija RCT 100 osebe 35 – 80 let artrozo kolka še zbira bolnike Tabela 2: Trenutno potekajoče raziskave, ki primerjajo neposredni sprednji pristop (angl. direct anterior approach, DAA) in stranski pristop (angl. lateral approach, LA), prijavljene pri Clinical Trails. Slika 2: Forestov diagram funkcionalnega stanja, vrednotenega s točkovanjem po Harrisu (angl. Haris hip score, HHS) pri vstavitvi totalne endoproteze kolka s sprednjim pristopom (DAA) oz. s stranskim pristopom (LA). DAA pod grafom pomeni, da je funkcionalno stanje, točkovano po Harrisu, boljše pri sprednjem pristopu, LA pa, da je glede funkcionalnega stanja boljši stranski pristop. Legenda: SD − standardni odklon; IV − inverzna varianca; random − naključno modeliranje učinka; 95 % CI − 95-odstotni interval zaupanja; df − stopnje prostosti. 231 SISTEMATIČNI PREGLEDNI ČLANEK Primerjava kliničnega izida vstavitve totalne endoproteze kolka preko anteriornega in lateralnega pristopa 3.2.3 Trajanje operacije Podatek o trajanju operacije navaja 5 raziskav, ki vključuje 497 preiskovancev (DAA 250 in LA 247). Med proučevanima skupinama nakazano nekoliko krajši čas posega v primeru LA (srednja razlika = 6,97 min, 95-odstotni IZ (–3,54; 17,45), p = 0,19), vendar med pristopoma ni statistično pomembne razlike v času trajanja posega (Slika 4). 3.2.4 Izguba krvi med posegom in potreba po transfuziji O zabeleženi izgubi krvi med operacijo poroča 5 raziskav, ki vključujejo 497 preiskovancev (DAA 250 in LA 247). Primerjava proučevanih skupin ni poka- zala statistično pomembne razlike (srednja razlika = –28,93 ml, 95-odstotni IZ (–68,06; 10,20), p = 0,15) (Slika 5). Slika 3: Forestov diagram poročanja o jakosti bolečine po vizualni analogni lestvici (VAS) po vstavitvi totalne endoproteze kolka s sprednjim pristopom (DAA) oz. s stranskim pristopom (LA). VAS, zabeležen ob odpustu, 6 tednov po posegu in 12 tednov po posegu. DAA pod grafom pomeni, da je bilo bolečine, ocenjene po VAS, pri sprednjem pristopu manj, LA pa, da je glede bolečine, ocenjene po VAS, boljši stranski pristop. Legenda: SD − standardni odklon; IV − inverzna varianca; random − naključno modeliranje učinka; 95 % CI − 95-odstotni interval zaupanja; df − stopnje prostosti. Slika 4: Forestov diagram trajanja operacije pri vstavitvi totalne endoproteze kolka s sprednjim pristopom (DAA) oz. s stranskim pristopom (LA). DAA pod grafom pomeni, da je bil čas posega krajši pri sprednjem pristopu, LA pa, da je čas krajši pri stranskem pristopu. Legenda: čas, opredeljen v minutah; SD − standardni odklon; IV − inverzna varianca; random − naključno modeliranje učinka; 95 % CI − 95-odstotni interval zaupanja; df − stopnje prostosti. 232 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3179 Potrebo po transfuziji opisujeta 2 raziskavi, ki vklju- čujeta 164 preiskovancev (DAA 134 in LA 130). Primer- java proučevanih skupin kaže, da med proučevanima skupinama ni statistično pomembne razlike v številu bolnikov, ki so potrebovali transfuzijo pri posameznem pristopu (razmerje obetov = 0,8, 95-odstotni IZ (0,38; 1,67), p = 0,55) (Slika 6). 3.2.5 Trajanje hospitalizacije O trajanju hospitalizacije po opravljenem posegu poročajo 4 raziskave, ki vključujejo 387 preiskovancev (DAA 186, LA 201). Med proučevanima skupinama ni statistično značilne razlike v trajanju hospitalizacije po vstavitvi TEP kolka (srednja razlika = –0,63 dni, 95-od- stotni IZ (–1,27; 0,00), p = 0,05) (Slika 7). 3.2.6 Pojavnost zapletov O zapletih, povezanih z vstavitvijo TEP kolka, poroča 5 raziskav, ki vključujejo 582 preiskovancev (DAA 290 in LA 292). Različni avtorji v svojih raziskavah poročajo o različnih, s kirurškim posegom povezanih zapletih. Med zapleti pri DAA poročajo prehodno motnjo občutka v predelu kožnega živca za lateralni del stegna ter zgodnji izpah, rešljiv z zaprto repozicijo. Pri obeh pristopih po- ročajo o povrhnjih in globokih okužbah, razliki v dol- žini nog, večji od enega centimetra, in zlomih kosti. Med zapleti pri LA pa insuficienco abduktorjev kolka, dezinsercijo majhne in srednje glutealne mišice ter po- zni izpah s potrebo po odprti repoziciji s korekcijo kom- ponent. Med proučevanima skupinama ni statistično pomembne razlike v pojavnosti zapletov med operacijo Slika 5: Forestov diagram izmerjene izgube krvi med vstavitvijo totalne endoproteze kolka s sprednjim pristopom (DAA) oz. s stranskim pristopom (LA). DAA pod grafom pomeni, da je bila izguba krvi manjša pri sprednjem pristopu, LA pa, da je bilo izgubljene krvi manj pri stranskem pristopu. Legenda: srednja izguba krvi v mililitrih; SD − standardni odklon; IV − inverzna varianca; random − naključno modeliranje učinka; 95 % CI − 95-odstotni interval zaupanja; df − stopnje prostosti. Slika 6: Forestov diagram funkcionalnega stanja, vrednotenega s točkovanjem po Harrisu (angl. Haris hip score, HHS) pri vstavitvi totalne endoproteze kolka s sprednjim pristopom (DAA) oz. s stranskim pristopom (LA). DAA pod grafom pomeni, da je bila transfuzija krvi manjkrat potrebna pri sprednjem pristopu, LA pa, da je bila v manj primerih transfuzija potrebna pri stranskem pristopu. Legenda: SD − standardni odklon; M-H − Mantel-Haenszelov test; fixed − fiksno modeliranje učinka; 95 % CI − 95-odstotni interval zaupanja; df − stopnje prostosti. 233 SISTEMATIČNI PREGLEDNI ČLANEK Primerjava kliničnega izida vstavitve totalne endoproteze kolka preko anteriornega in lateralnega pristopa in po njej (razmerje obetov = 1,17, 95-odstotni IZ (0,7; 1,95), p = 0,56) (Slika 8). 4 Razprava 4.1 Glavne ugotovitve V našem sistemskem pregledu literature z metaana- lizo smo ugotovili, da posamezne raziskave vključujejo primerljive populacije bolnikov. V vse vključene ra- ziskave so bili vključeni le bolniki s primarno artrozo kolka, srednja starost vključenih bolnikov se giblje med 60 in 70 leti, raziskave vključujejo večji delež žensk kot moških, srednji ITM pa se giblje med 25 in 30 kg/m2. V primerjavi vstavitve TEP kolka preko DAA glede na LA na podlagi naše metaanalize ne moremo trditi, da v analiziranih izidih obstaja pomembna razlika med pris- topoma k menjavi kolka. Z metaanalizo ugotavljamo, da med pristopoma ni razlike v HHS ob koncu spremljanja, v oceni bolečine po VAS tako v zgodnjem kot poznem obdobju po posegu, v izgubi krvi, v potrebi po transfu- ziji ter pojavnosti zapletov med in po operaciji. Le pri trajanju bolnišnične oskrbe po TEP kolka je razlika med DAA in LA na meji statistične značilnosti (p = 0,05), pri čemer je v dveh raziskavah, vključenih v našo metaana- lizo, statistično pomembno krajši čas bolnišnične oskrbe pri DAA glede na LA (6,12). 4.2 Primerjava z drugimi metaanalizami Doslej so bile objavljene 4 metaanalize, ki primer- jajo različne pristope k TEP kolka (13-16). Večinoma poleg RCT vključujejo tudi druge tipe kliničnih razi- skav. V svoji analizi primerjajo vse 3 pristope k menjavi kolka, pri čemer izvajajo le posredno primerjavo DAA in LA. Nobena od dosedanjih metaanaliz ne vključuje dodatnega pregleda trenutno potekajočih raziskav na tem področju, prijavljenih pri Clinical Trials. Le ena od Slika 7: Forestov diagram trajanja bolnišnične oskrbe po vstavitvi totalne endoproteze kolka s sprednjim pristopom (DAA) oz. stranskim pristopom (LA). Legenda: čas bolnišnične oskrbe, opredeljen kot število bolnišničnih dni po opravljenem posegu; SD − standardni odklon; IV − inverzna varianca; random − naključno modeliranje učinka; 95 % CI − 95-odstotni interval zaupanja; df − stopnje prostosti. DAA pod grafom pomeni, da je bilo trajanje bolnišnične oskrbe po vstavitvi kolčne endoproteze krajše pri sprednjem pristopu, LA pa, da je bilo trajanje bolnišnične oskrbe krajše pri stranskem pristopu. Slika 8: Forestov diagram funkcionalnega stanja pojava zapletov med in po operaciji pri vstavitvi totalne endoproteze kolka s sprednjim pristopom (DAA) oz. s stranskim pristopom (LA). DAA pod grafom pomeni, da je bilo manj s kirurškim posegom povezanih zapletov pri sprednjem pristopu, LA pa, da je bilo manj s kirurškim posegom povezanih zapletov pri stranskem pristopu. Legenda: SD − standardni odklon; M-H − Mantel-Haenszelov test; fixed − fiksno modeliranje učinka; 95 % CI − 95-odstotni interval zaupanja; df − stopnje prostosti. 234 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3179 predhodnih metaanaliz neposredno primerja DAA in LA ter vključuje le RCT, pri tem analizira 5 RCT s 457 preiskovanci (13). V našo metaanalizo je vključenih 7 RCT s skupno 723 preiskovanci. Yue in sodelavci so si- cer objavili metaanalizo 12 raziskav s skupno 4.901 pre- iskovanci, vendar so poleg RCT vključili tudi kohortne raziskave (14). Wang in sodelavci v svoji metaanalizi po- ročajo, da je DAA povezan z značilno manjšo bolečino 6 tednov po operaciji in manjšo izgubo krvi. Pri ostalih obravnavanih spremenljivkah pa v dosedanjih kot tudi naši metaanalizi ni pomembnih razlik med DAA in LA (12). Naša metaanaliza se od dosedanjih pomembno razlikuje v tem, da obravnava samo RCT, ki primerjajo le DAA in LA. Dodatno smo z našo metaanalizo pripra- vili pregled trenutno potekajočih raziskav, prijavljenih pri Clinical Trials, ki so osnova za nove objave na tem področju v bližnji prihodnosti. 4.3 Klinični pomen najdb Podobno kot Wang in sodelavci tudi v naši metaa- nalizi ugotavljamo, da med DAA in LA ni razlike v funkcionalnem stanju bolnikov, vrednotenim s HHS ob koncu spremljanja (13). Pri tem je pomembno pouda- riti dejstvo, da vse metaanalize funkcionalnega stanja, vključno z našo, med seboj primerjajo HHS, ocenjen ob različnem času spremljanja, ki se med posameznimi raziskavami giblje od nekaj dni (čas do odpusta) do 5 let. Posamezne raziskave ocenjujejo HHS ob različnih točkah in med njimi ni bilo moč najti poenotene toč- ke beleženja HHS. Pri raziskavah, ki s HHS spremljajo funkcionalno stanje bolnikov daljše obdobje, opažamo, da je v zgodnjem obdobju po posegu HHS višji pri DAA, medtem ko po daljšem času spremljanja ni več razlik v vrednosti HHS med DAA in LA (6,10,11). Tako v svoji raziskavi Zomar in sodelavci s kliničnim spremljanjem bolnikov do 3 mesece po odpustu iz bolnišnice poročajo, da je funkcionalni izid, vrednoten po Harrisu, statistično značilno boljši pri DAA kot pri LA (12). Preostale razi- skave s kliničnim spremljanjem bolnikov dlje od enega leta pa ne poročajo o razliki v funkcionalnem izidu med DAA in LA. Pri analizi ocenjevanja bolečine Wang in sodelavci ugotavljajo v zgodnjem obdobju po operaciji manj bo- lečine, vrednotene po VAS pri bolnikih, operiranih z DAA v zgodnjem obdobju po posegu (13). Pri pregledu literature smo ugotovili, da v izvornem članku Mjalaan- da in sodelavcev nismo mogli razbrati podatka o oceni bolečine po VAS 6 mesecev od vstavitve TEP kolka, ki jo v svojo metaanalizo vključujejo Wang in sodelavci. Pri opredeljevanju bolečine po 6 tednih raziskava Mayrja in sodelavcev kaže, da je manj bolečin, vrednotenih po VAS, pri DAA, medtem ko Zomar in sodelavci prikazu- jejo, da jih je manj pri LA (7,12). Po 12 tednih pa le Zo- mar in sodelavci ugotavljajo manj bolečin pri LA (12). V našo metaanalizo so vključene 3 raziskave, ki poročajo o lestvici VAS ob odpustu, ter 6 oz. 12 tednov, pri čemer ne ugotavljamo razlik med pristopoma. Na podlagi različ- nih ugotovitev glede prisotnosti bolečine lahko rečemo le, da so potrebne nadaljnje raziskave, ki bodo s pogo- stejšim in po času daljšem beleženju bolečine pokazale prisotnost morebitnih razlik med DAA in LA v kasnej- šem obdobju po operaciji. Podobno kot dosedanje metaanalize tudi v naši razi- skavi ne ugotavljamo statistično značilnih razlik v tra- janju posega med DAA in LA (13-16). Pri tem je po- membno omeniti, da posamezne raziskave, vključene v metaanalizo, ne navajajo stopnje izkušenosti kirurgov za izvajanje DAA. Dosedanje raziskave so pokazale, da je zlasti pri DAA pomembno, kje na krivulji izkušenosti se nahaja posamezen kirurg (13). Tako v naši metaanalizi ugotavljamo, da Mjalaand in sodelavci ter Brismar in so- delavci ugotavljajo krajše trajanje posega pri LA kot pri DAA, pri čemer je v prvi raziskavi sodelovalo 5 kirurgov z vsaj nekaj 100 že opravljenimi posegi, v drugi pa 2 ki- rurga z vsaj 40 že opravljenimi posegi (6,8). Za razliko od dosedanjih metaanaliz, ki ugotavljajo statistično značilno manjšo izgubo krvi pri TEP kolka preko DAA kot pri LA (13,14). V naši metaanalizi ne ugotavljamo statistično pomembne razlike med pristo- poma v izmerjeni količini izgubljene krvi med operacijo. Po drugi strani pa podobno kot dosedanje metaanalize med pristopoma ne ugotavljamo statistično značilne razlike v potrebi po transfuziji (13). Podobno kot Wang in sodelavci tudi v naši metaana- lizi z vključitvijo ugotovitev novejših raziskav Risterpa in sodelavcev ter Reicherta in sodelavcev ne ugotavlja- mo statistično pomembnih razlik v trajanju bolnišnič- ne oskrbe (10,11,13). Pri tem velja poudariti razliko v poročanem trajanju bolnišnične oskrbe med evropskimi in ameriškimi študijami, saj je srednji čas bolnišnične oskrbe po TEP kolka v Evropi v povprečju daljši kot v ZDA (6,9,11,12). V naši raziskavi se podobno kot v dosedanjih metaa- nalizah pri obravnavi prisotnosti zapletov zaradi njihove nizke pojavnosti nismo mogli izogniti združevanju vseh, tako zapletov med kot po kirurškem posegu, povezanih z operacijo. Med zapleti pri DAA poročajo prehodno motnjo občutka v predelu kožnega živca za lateralni del stegna ter zgodnji izpah, rešljiv z zaprto repozicijo. Pri obeh pristopih poročajo o povrhnjih in globokih okuž- bah, razliki v dolžini nog, večji od enega centimetra, ter 235 SISTEMATIČNI PREGLEDNI ČLANEK Primerjava kliničnega izida vstavitve totalne endoproteze kolka preko anteriornega in lateralnega pristopa zlomih kosti. Med zapleti pri LA pa insuficienco abduk- torjev kolka, dezinsercijo majhne in srednje glutealne mišice ter pozne izpahe s potrebo po odprti korekciji. Podobno kot dosedanje metaanalize pa ugotavljamo, da med DAA in LA ni statistično pomembnih razlik v po- javnosti zapletov (13). S pregledom baze Clinical Trials ugotavljamo, da tre- nutno ne poteka nobena randomizirana klinična razi- skava, ki bi obsegala dovolj velik vzorec preiskovancev in imela natančno opredeljen protokol spremljanja obeh skupin (17-19). S pregledom baze smo ugotovili, da je bila maja leta 2011 prijavljena kohortna multicentrična raziskava, ki naj bi vključila 500 DAA, 100 LA in 100 posteriornih pristopov k TEP kolka (20). Raziskava ima trenutno status zaključene raziskave z le 50 vključeni- mi, a brez dodatnih pojasnil. Glede na ugotovitve do- sedanjih metaanaliz in naše metaanalize za natančnejšo opredelitev razlik med DAA in LA potrebujemo nove, večje RCT, ki bodo dosledno merile posamezne spre- menljivke daljše obdobje. 4.4 Omejitve Naša metaanaliza vključuje le 7 RCT s skupno 723 preiskovanci, pri čemer si ugotovitve posameznih razi- skav med seboj nasprotujejo. Z dostopnostjo in vklju- čitvijo večjega števila RCT bi lahko opredelili še manjše razlike med DAA in LA. Med posameznimi raziskavami, ki smo jih vključili, so pomembne razlike v beleženju izi- dov, saj se primerljivi izidi le delno prekrivajo. Večina vključenih raziskav ima kratek čas spremljanja preisko- vancev, le dve raziskavi spremljata preiskovance dlje kot eno leto. Med omejitvami naše metaanalize je po- membno omeniti, da vse vključene raziskave ne navajajo stopnje izkušenosti kirurgov, vključenih v posamezno raziskavo, kar lahko pomembno vpliva na beleženi izid. 5 Zaključek Primerjava TEP kolka preko DAA in LA kaže, da med pristopoma ni statistično pomembnih razlik v funkcio- nalnem stanju ob koncu spremljanja, v oceni bolečine tako v zgodnjem kot poznem obdobju po operaciji, v iz- gubi krvi, v potrebi po transfuziji, v trajanju bolnišnične oskrbe ter pojavnosti zapletov med in po operaciji. Pre- gled dosedanjih raziskav in njihova metaanaliza kažejo, da za natančnejšo opredelitev morebitnih razlik med DAA in LA potrebujemo nove, večje RCT, ki bodo do- sledno merile posamezne spremenljivke. Pregled pote- kajočih prijavljenih raziskav kaže, da trenutno ne poteka nobena RCT, ki bi primerjala izid DAA in LA z natančno zastavljenim protokolom spremljanja. Manjka tudi RCT, ki bi se posebej osredinila na patologijo trohantra, ki po- meni pomemben vir težav, ki ostanejo pri bolnikih po vstavitvi umetnega kolka, a je z vidika pristopa še popol- noma neraziskana. Izjava o navzkrižju interesov Avtorja nimava navzkrižja interesov. Literatura 1. Marques EM, Humphriss R, Welton NJ, Higgins JP, Hollingworth W, Lopez- Lopez JA, et al. The choice between hip prosthetic bearing surfaces in total hip replacement: a protocol for a systematic review and network meta-analysis. Syst Rev. 2016;5(1):19. DOI: 10.1186/s13643-016-0189-5 PMID: 26831503 2. Post ZD, Orozco F, Diaz-Ledezma C, Hozack WJ, Ong A. Direct anterior approach for total hip arthroplasty: indications, technique, and results. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(9):595-603. DOI: 10.5435/JAAOS-22-09-595 PMID: 25157041 3. Chechik O, Khashan M, Lador R, Salai M, Amar E. Surgical approach and prosthesis fixation in hip arthroplasty world wide. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(11):1595-600. DOI: 10.1007/s00402-013-1828-0 PMID: 23912418 4. Galakatos GR. Direct Anterior Total Hip Arthroplasty. Mo Med. 2018;114(6):537-41. PMID: 30643349 5. Berend KR, Lombardi AV, Seng BE, Adams JB. Enhanced early outcomes with the anterior supine intermuscular approach in primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:107-20. DOI: 10.2106/ JBJS.I.00525 PMID: 19884418 6. Brismar BH, Hallert O, Tedhamre A, Lindgren JU. Early gain in pain reduction and hip function, but more complications following the direct anterior minimally invasive approach for total hip arthroplasty: a randomized trial of 100 patients with 5 years of follow up. Acta Orthop. 2018;89(5):484-9. DOI: 10.1080/17453674.2018.1504505 PMID: 30350758 7. Mayr E, Nogler M, Benedetti MG, Kessler O, Reinthaler A, Krismer M, et al. A prospective randomized assessment of earlier functional recovery in THA patients treated by minimally invasive direct anterior approach: a gait analysis study. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009;24(10):812-8. DOI: 10.1016/j.clinbiomech.2009.07.010 PMID: 19699566 8. Mjaaland KE, Kivle K, Svenningsen S, Pripp AH, Nordsletten L. Comparison of markers for muscle damage, inflammation, and pain using minimally invasive direct anterior versus direct lateral approach in total hip arthroplasty: A prospective, randomized, controlled trial. J Orthop Res. 2015;33(9):1305-10. DOI: 10.1002/jor.22911 PMID: 25877694 9. Parvizi J, Restrepo C, Maltenfort MG. Total hip arthroplasty performed through direct anterior approach provides superior early outcome: results of a randomized, prospective study. Orthop Clin North Am. 2016;47(3):497-504. DOI: 10.1016/j.ocl.2016.03.003 PMID: 27241374 236 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3179 10. Reichert JC, von Rottkay E, Roth F, Renz T, Hausmann J, Kranz J, et al. A prospective randomized comparison of the minimally invasive direct anterior and the transgluteal approach for primary total hip arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):241. DOI: 10.1186/s12891-018- 2133-4 PMID: 30025519 11. Restrepo C, Parvizi J, Pour AE, Hozack WJ. Prospective randomized study of two surgical approaches for total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2010;25(5):671-9.e1. DOI: 10.1016/j.arth.2010.02.002 PMID: 20378307 12. Zomar BO, Bryant D, Hunter S, Howard JL, Vasarhelyi EM, Lanting BA. A randomised trial comparing spatio-temporal gait parameters after total hip arthroplasty between the direct anterior and direct lateral surgical approaches. Hip Int. 2018;28(5):478-84. DOI: 10.1177/1120700018760262 PMID: 29781289 13. Wang Z, Bao HW, Hou JZ. Direct anterior versus lateral approaches for clinical outcomes after total hip arthroplasty: a meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):63. DOI: 10.1186/s13018-019-1095-z PMID: 30808382 14. Yue C, Kang P, Pei F. Comparison of direct anterior and lateral approaches in total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis (PRISMA). Medicine (Baltimore). 2015;94(50):e2126. DOI: 10.1097/ MD.0000000000002126 PMID: 26683920 15. Putananon C, Tuchinda H, Arirachakaran A, Wongsak S, Narinsorasak T, Kongtharvonskul J. Comparison of direct anterior, lateral, posterior and posterior-2 approaches in total hip arthroplasty: network meta-analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(2):255-67. DOI: 10.1007/s00590- 017-2046-1 PMID: 28956180 16. Kucukdurmaz F, Sukeik M, Parvizi J. A meta-analysis comparing the direct anterior with other approaches in primary total hip arthroplasty. Surgeon. 2019;17(5):291-9. DOI: 10.1016/j.surge.2018.09.001 PMID: 30361126 17. NIH US National Library of Medicine. ClinicalTrials.gov. Comparison between anterior and direct lateral approach in total hip arthroplasty(NCT01578746). Bethesda: NIH US NLM; 2019 [cited 2019 Dec 29]. Available from: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01578746. 18. NIH US National Library of Medicine. ClinicalTrials.gov. Study of two surgical approaches for total hip arthroplasty (NCT00881998). Bethesda: NIH US NLM; 2019 [cited 2019 Dec 29]. Available from: https://www. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00881998. 19. NIH US National Library of Medicine. ClinicalTrials.gov. Direct anterior approach versus direct lateral approach in total hip arthroplasty(DAAvsDLA) (NCT02719236). Bethesda: NIH US NLM; 2019 [cited 2019 Dec 29]. Available from: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/ show/NCT02719236. 20. NIH US National Library of Medicine. ClinicalTrials.gov. Outcomes following anterior approach to total hip arthroplasty (AAP) (NCT01353885). Bethesda: NIH US NLM; 2019 [cited 2019 Dec 29]. Available from: https:// www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01353885.