_____________________________ČLANKI____________________________
ARTICLES
HEMOFILIJE: KLINIKA IN OPREDELITEV BOLEZN
HEMOPHILIAS: CLINICAL FEATURES AND DIAGNOSIS
Dušan Andoljšek UDKlUDC 616.151.514-07
DESKRIPTORS: hemofiiija-diagnostika-klasifikacija
Izvleček - Hemofilije so skupina podedovanih bolezni z različno patogenezo.Skupna značilnost je mutacija gena na kromosomu X. Posledica genske mutacije je motena sinteza pro-teina, to je F VIII ali FIX. Mogoče je dvoje: majhna raven ali nastajanje neučinkovite beljakovine. Klinična slika je odvisna samo od ravni funkcijsko učinkovtte beljakovine in je enaka pri pomanjkanju F VIII in FIX. Z laboratorijskimi preiskavami ugotovimo obliko in stopnjo bolezn..
Hemofilije so skupina bolezni z različno etiopato-genezo. V tem sestavku štejemo za hemofilijo podedovano ali prirojeno (spontana mutacij)) pomanjkanje aktivnosti faktorja (F) VIII, to je klasično hemoflijo ali hemofilijo A in pomanjkanje aktivnosti FIX, to je Christmasovo bolezen ali hemofilijo B. Nekateri štejejo med hemofilije podedovano pomanjkanje faktorja XI, to je hemofilijo C (1) in tudi pridobljeno hemofilijo. Ta nastane, če se pojavjjo protitelesa z lastnostjo inhibitorja za F VIII ali IX pri odrasii osebi, na primer nosečnici, po porodu ali v poteku sistemskega lupus eritematozusa, revmatoidnega artritisa, regionalnega enteritisa in nekateiih drugih bolezni (2).
Hemofilija A
Hemofilija A je podedovana ali prirojena motnja v koagulaciji krvi, gre za pomanjkanje aktivnosti F VIII. Posledica tega je nagnjenost h krvavitvam in krvavitve.
Etiopatogeneza
Hemofilija A nastane zaradi sprememee v genu za F VIII. Posledica je zmanjšanee ravni aktivnosti F VIII v krvi. To je lahko zaradi zmanjšane količine belja-
DESCRIPTOR:: haemophilia diagnosis-classification
Abstract - Hemophilia is a group of hereditary diseases with different pathogenesis. Mutation of the gene located on chromosome X is their common feature. Consequently, protein synthesis, i.e. factor VIII andfactor IX is disturbed. There may be a low protein level or an infunctional protein. Clinical features depend only on the level of the funciionll protein and are the same in factor VIII and factor IX deficiency. Laboratory investigaiion is necessary to differentiate both deficiencies. The structure of the factor IX and factor VIII gene has been recognised in the 70-ies and 80-ies. Since then prenatal diagnosis of hemophilia and carriers of the hemophilia can be recognised.
kovine, zaradi nenormalne zgradbe molekuee beljakovine ali zaradi obojega (3).
Gen za F VIII je eden največjih človekovhh genov in je na dolgem kraku spolnega kromosoma X. Spremembe v zgradbi gena so lahko zelo različne (4). Gen za F VIII je odgovoren za nastajanee beljakovine, molekule F VIII.
Spremenjena zgradba gena se deduje, lahko pa nastane na novo (spontana mutacija). Delež spontanih mutacij pri hemofiliji je okoli 50 %. Taka oseba je prva s hemofilijo, bolezen pa se potem pojavi v generacijah, ki sledijo.
Koncentracija F VIII v plazmi je majhna, 150 ug/ ml. F VIII nastaja pretežno v jetrih, v celicah sinuso-idov, verjetno pa tudi v drugih endotelijskih celicah in morda v hepatocitih. V krvi je vezan za vWf, ki je nosilec zanj. Če je F VIII vezan za vWf, je zaščiten pred razgradnjo. Po drugi strani pa se vWf lahko veže za endotelijske celice in tkivo žilne stene in je tako tudi F VIII na mestu poškodb,, kjer je potreben za nastajanee fibrinskega strdka (5).
F VIII je heterodimer in, če je v inaktivni oblik,, sestavjjen iz težke verige z deli A, A2 B in iz lahke verige z deli C1+C2+A3• Obe verigi sta medsebojno povezani prek kalcijevega iona. Prek dela A3 lahke verige je F VIII povezan tudi z vWf. Po delovanuu tromb--
Doc. dr. Dušan Andoljšek, Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
92
ObzorZdrN1998;32
na nastane aktivna oblika F VIII: cepi se B del težke verige in manjši del A3 lahke verige skupaj s vWf (5).
Po poškodbi tkiva pride do skrčenja žil v tem delu, zbiranja trombocitov na mestu poškodbe in sočasnega nastajanja fibrina. Ne vemo natančno, kaj sproži spremembe v koagulaciji z nastajanjem fibrina. Domnevamo, da pride poškodovano tkivo v stik s koagu-lacijskimi beljakovinami in da spremembe nastanejo v dveh med seboj povezanih, sistemih: intrinzičnem in ekstrinzičnem. Oba sistema sta enako pomembna za normalen potek strjevanja krvi. Zdi se, da predstavljata F VIII in FIX, sta del intrinzičnega koagula-cijskega sistema, ojačitveno zanko za aktivacijo F X. Pod aktivacijo razumemo nastanek aktivne oblike encima iz neaktivne. Aktivirani F X sodeluje pri nastanku trombina. Ta spremeni fibrinogen v fibrin (5,6).
Zaradi manjše aktivnosti F VIII in FIX obstaja nagnjenost h krvavitvam, krvavitve po poškodbi tkiva lahko trajajo dalj časa. Posamezniki s hemofilijo so torej nagnjeni h krvavitvam in lahko dalj časa krvavijo, rane se slabo celijo.
Čeprav je za normalno zaustavljanje krvavitve potrebno vsaj 25 % aktivnosti F VIII, pa se pojavljajo krvavitve običajno pri tistih z manj kot 5 % aktivnosti F VIII. Obstaja povezava med ravnijo F VIII in med pogostnostjo krvavitev. Glede na aktivnost F VIII ločimo hudo (<1 % oziroma < 0,01 E/ml), srednje hudo (1-5 % oziroma 1-5 E/ml) in lahko (>5 % oziroma >5 E/ml).
Pogostnost hemofilije
Preva1enca hemofilije je v večini dežel enaka, 13-18/100000 moških in tudi odnos 4:1 med A in B obliko hemofilije (5, 7, 8). Incidenca hemofilije, ki je bila desetletja enaka in manj kot 1110 000 moških, pa se v zadnjem obdobju zvečuje (4).
Hudo obliko hemofilije A ima v Sloveniji okoli 40 % bolnikov, tako kot na Nizozemskem, na Švedskem pa 30 %. Nekaj manj je pri nas oseb s srednje hudo ob1iko hemofilije A (30,8 %), obojih skupaj je okoli 70 %. Na Švedskem je delež hude in srednje hude oblike hemofilije A manjši od polovice (5, 8).
Dedovanje
Tako hemofilija A kot B se dedujeta recesivno vezano za spolni kromosom X. Hemofilija A in B sta skoraj izključno bolezen moških. Vsi sinovi hemofili-ka so zdravi, vse hčere so ob1igatne prenašalke bolezni. Pri sinovih prenašalke obstoji 50 % verjetnost, da bodo imeli bolezen, enaka verjetnost pa je za hčere, da bodo prenašalke. Aktivnost F VIII je pri prenašal-kah okoli 50 % normalne, ker sintezo normalnega F VIII zagotovlja preostali normalni gen.
Hemofilijaje pri ženskah zelo redka, čeprav so opisani primeri bolezni pri hčerkah zakoncev, ki sta he-mofilik in prenaša1ka (3). Prav tako lahko nastane he-
mofilija pri ženski, kjer gre za nenormalnost kromosoma X, na primer Turnerjev sindrom, X mozaici-zem (9).
Klinična slika
Za bolezen so značilni hematomi in krvavitve v sklepe. Stopnja hemofilije je pri vseh članih ene družine enaka, večinoma se v življenju ne spreminja.
Pri hudi obliki hemofilije bolniki krvavijo brez posebnega vzroka, že po fizioloških poškodbah in pri običajni telesni aktivnosti. Krvavitve v sklepe in mišice so pogoste, lahko tudi večkrat tedensko. Sledijo si lahko droga za drogo, zatem pa je prosti interval. Posledica so poškodbe sklepov (hemofilična artropa-tija) in mišic, z večjo ali manjšo stopnjo invalidnosti. Smrt zaradi krvavitve je redka, razen kadar gre za krvavitev v možgane ali v možganske ovojnice.
Pri srednje hudi obliki bolezni prihaja do krvavitev po poškodbah in redko brez jasnega vzroka. Krvavitve niso tako pogoste kot pri hudi hemofiliji in zato so poškodbe sklepov in mišic manj izrazite.
Pri lahko obliki hemofilije so krvavitve redke in nastajajo le po operaciji in poškodbi.
Prenašalke imajo aktivnost F VIII okoli 50 % in večinoma nimajo krvavitev.
Hematom se zvečuje in širi v različne smeri, odvisna od mesta: retroperitonealno prek diafragme v prsni koš; iz vratu v medpljučje in pritiska na dihala; vzdolž mišice iliopsoas, proti dimljam, lahko poškoduje ishiatikus. Izguba krvi v tkivo je v teh primerih velika in običajno nastane hemoragični šok, če ne ukrepamo pravočasno. Posledica obilnih in pogostih krvavitev v mišico je lahko fibroza in skrajšanje mišice.
Krvavitve so pogoste v velike sklepe rok in nog: v kolenski, kolčni, skočni, komolčni in ramenski sklep. Bolečina je huda in nastane precej časa pred vidno oteklino sklepa. Koje pritisk krvi v sklepu enak pritisku iztekajoče krvi, se krvavitev ustavi sama po sebi. Zvečan tlak v sklepu poškoduje hrustanec. Odstranjevanje krvi iz sklepa gre prek sinovije, ki postane obilna in resičasta. V sklepu in okolnih tkivih nastane vnetje. Zaradi bolečine je omejeno gibanje v sklepu, zaradi inaktivnosti pa se zmanjša tudi masa mišic. Posledice ponavljajočih se krvavitev v sklep so degenerativne spremembe sklepnih tkiv in kontrakture mišic. V kosteh lahko nastanejo ciste, ki so v mišicah lahko številne in povezane med seboj (psevdotumor). Oboje se z leti veča in se lahko konča z amputacijo uda.
Hematurija je pogosta, krvavitev je običajno iz ledvic in čašic na eni ali obeh straneh. Ponavadi ne ugotovimo posebnih sprememb v sečilih. Če strdek pri krvavitvi zapre sečnico, lahko nastane popolna zapora odtekanja urina.
Hematom, ki pritisne na živec, povzroči nepopravljivo poškodbo.
Krvavitev v možgane in možganske opne se neredko konča s smrtjo.
Andoljšek D. Hemofilije: klinika in opredelitev bolezni
93
Razjede želodca in dvanajstnika so pri hemofiliji petkrat pogostejše kot pri drugih ljudeh in obenem tudi vzrok za krvavitev v prebavila.
Po večjih poškodbhh in operacijah so krvavitve neustavljive, če jih ne zdravimo. Zaradi krvavitev se tudi zelo slabo celijo rane.
Hemofilija A Z inhibitorji
Nevaren zaplet pri hemofiliji je nastanek protiteles z lastnostjo inhibitorja za F VIII (inhibitor). Je posledica zdravljenaa s pripravki F VIII, zaplet nastane ne-predvidoma. Vzroki za nastanek inhibitorja niso povsem raziskan.. Znani so le nekateii dejavniki, ki lahko vplivajo na nastanek. Ugotovili so tudi, da pri nekaterih hemofilikih nastane prehodno majhna raven inhibitorja in sama po sebi izgine. Če ne delamo pogosto laboratorijskega preskusa, teh prehodnhh inhibitorjev sploh ne ugotovimo. Podatki o pogostnosti zapleta so različn,, 6,1-52 % (10). Pri naših hemofilikih je prevalenaa inhibitorjev za F VIII pri hudi hemofiliji 7 % in če upoštevamo vse bolnike, 3,4 % (8).
Če se pojavjjo inhibitorji, je zaustavljanje krvavitve težko in nepredvidljivo. Bolnik lahko umre zaradi izkrvavitve.
Opredelitev
Na bolezen zlahka pomislimo, če je v družini hemofiiija. Pri skoraj polovici hemofilikov pa tega podatka ni, ker je delež spontanih mutacij pri hemofiliji zelo velik, okoli 50 %.
Krvavitve se pri hudi hemofiliji pojavijo zelo zgodaj, običajno takra,, ko se otrok začne postavljati na noge. Če gre za odrasleg,, so pri pregledu običajno vidne posledice krvavitev na sklepih in mišicah. Bolezen odkrijemo pri lahki obliki hemofilije pogosto šele pri odraslem, ko dolgo krvavi po poškodbi ali neobičajno dolgo po operaciji, na primer po izruvanju zob.
Z laboratorijskim preiskovanjem ugotovimo ugotovimo pri hudi in srednje hudi obliki bolezni podaljšan parcialni tromboplastinski čas, to je test za oceno intrinzične poti koagulacije. F VIII je del te poti. lzid preiskave pa je lahko normalen, če je aktivnott F VIII več kot 20-30 %.
Aktivnott F VIII določimo s specifičnim koagula-cijskim preskusom. Osnova za ta preskus je dejstvo, daje potrebno dolgo časa, da pod laboratorijskimi pogoji nastane strdek v vzorcu plazme brez F VIII. Če dodamo vzorcu plazmo hemofilika, je ta čas približno enako dolg; skrajša pa se, če dodamo vzorec plazme zdravih ljudi (normalna plazma..
Aktivnott F VIII podamo kot delež ( %) ali pa v enotah aktivnosti (E)/ml plazme. lE F VIII je enaka aktivnosti v 1 ml sveže plazme več zdravih oseb (normalna plazma.. IE F VIII/ml je 100 % oziroma 1,0 (3).
Z laboratorijskim preskusom ugotovimo tudi morebitno prisotnott protiteles z lastnosjjo inhibitorja za F VIII. Ta preskus napravimo ob odkritju bolezn,, redno ob občasnih pregledih hemofilika, pred vsako operacijo, če se zdi zdravljenee krvavitve neuspešno ali če potrebujemo več zdravlla kot običajno.
Stevilo trombocitov, čas krvavitve in funkcija trombocitov so pri hemofiliji normalni. Seveda je tudi raven vseh drugih koagulacijskih faktorjev normalna.
Opredelitev prenašalk in prenatalna opredelitev hemofilije
Ko so konec sedemdesetih let uporabili s pomočjo ultrazvoka vodeno fetoskopijo in kordocentezo, so lahko prvič ugotovili hemofilijo že pred rojstvom. Določili so spol s pomočjo ultrazvoka ali s pregledom celic iz amnijske tekočine in odvzeii krvni vzorec moškega fetusa za analizo F VIII. Ta postopek je bil mogoč šele v 18.-20. tednu nosečnosti, razmeroma pozno za prekinitev nosečnosti. Ko so v osemdesetih letih spoznali zgradbo gena za F VIII in FIX, so lahko iskali v celicah resic horiona sprememee gena, odgovorne za hemofilijo v določeni družin.. Ta postopek je mogoč že veliko prej, v 10.-11. tednu. Vsi ti postopki prena-talne diagnostike so seveda povezani s tveganeem za poškodbo matere in fetusa, ker so invazivni (4).
Nujno je, da so potencialni starši seznanjeni s tveganjem za prenos bolezn:: ugotoviti moramo, če je žena prenašalka (4).
V družinah z znano hemofilijo lahko obligatno prenašanje določimo že iz rodovnika. Če to ugotovimo, ni potrebno nadaljevanje preiskav. Za ženske iz družin s hemofilijo, ki ne izpolnjujejo kriterijev za obligatno prenašanje, so pa lahko (potencialne) prenaša--ke, moramo postopek nadaljevati. Ocenimo rodovnško deblo tako horizontalno kot vertikalno od preiskovanke do najbližjega materinega sorodnika-hemofili-ka ali obligatne prenašalke. Postopek nato nadaljujemo z določaneem odnosa med aktivnottjo (funkcijo) in koncentracijo (množino) beljakovine F VIII. V bistvu določimo odnos med normalnim in spremenjenim F VIII, posredno torej, ali sta oba ali pa je samo eden gen za F VIII normalen. Diagnostično poveden je le normalen izid preiskovanja ali pa zelo velika odstopanja od tega.
Z obema načinom,, oceno rodovnika in merjeneem F VIII, ocenimo le stopnjo verjetnosti, da gre za pre-našalko. Če je stopnja verjetnosti zelo majhna in je ženska noseča, se morda lahko odrečemo prenatalni diagnostiki.
Bolj natančno je razpoznavanje prenašalk prek analize gena za F VIII (genotipska analiza.. Neposredna analiza, to je ugotovitev sprememee (mutacij)) v samem genu za F VIII, je zelo zahteven postopek in mu je kos le nekaj laboratorijev v svetu. Pri enem od hemofilikov v družini moramo opredeliti sprememoo
94
ObzorZdrN1998;32
(mutacijo) gena. Koje ta znana, lahko na osnovi tega ugotovimo prenašalko ali hemofilijo pri fetusu že pre-natalno. Diagnozo lahko postavimo kadarkoli, tudi če družinski člani s hemofilijo niso več živi.
Večinoma uporabljamo posredno analizo, kije manj zahtevna. Ta temelji na dejstvu, da je zaporedje nukleotidov v genu za F VIII različno od človeka do človeka, gre za polimorfizem. Polimorfizem gena (in-tragenski polimorfizem) lahko uporabimo zato, da spoznamo spremenjeni gen in ga zatem spremljamo v rodovniku. Intragenski polimorfizem je diagnostično uporaben 1e, če se gena na obeh kromosomih X prena-šalke med seboj razlikujeta (bialelni polimorfizem). Da spoznamo prenaša1ko in hemofi1ijo pri fetusu, moramo imeti za preiskavo tudi krvne vzorce družinskih članov in sorodnikov, odvisno od sorodstvenih vezi.
Dijerencialna diagnoza
Če ni podatka o hemofiliji v družini in gre za nagnjenost h krvavitvam pri sicer zdravi osebi (ni bolezni, brez zdravil!), gre še vedno lahko za hemofilijo A ali B (spontana mutacija), za von Willebran-dovo bolezen, pri odraslem za pridobljeni inhibitor za F VIII, seveda pa tudi za druga pomanjkanja ko-agulacijskih faktorjev. Izjemno redke so podedovane motnje v funkciji trombocitov.
Hemofilija B
Je prav tako kot hemofilija A podedovana ali prirojena motnja v koagulaciji krvi. Oboleli posamezniki so nagnjeni h krvavitvam in krvavijo.
Hemofilija B in A sta si podobni, domnevno zato, ker ima tako pomanjkanje F IX kot F VIII enake posledice: moteno aktivacijo F X in nastajanje fibrina. Po klinični slikiju ne moremo ločiti inje za opredelitev oblike hemofilije potrebno laboratorijsko preiskovanje.
V opisu hemofilije B je dodano le tisto, kar se razlikuje od hemofilije A.
Etiopatogeneza
Hemofilija B nastane zaradi spremembe v zgradbi gena za FIX, ki je v predelu dolgega kraka kromosoma X. Za razliko od gena za F VIII je ta za FIX razmeroma majhen. Spremembe v zgradbi gena za F IX so zelo različne, vendar za določeno družino značilne: vsaka družina ima svojo značilno mutacijo (11).
Posledica spremembe gena je zmanjšanje aktivnosti F IX v krvi zaradi zmanjšane koncentracije beljakovine ali pa zaradi nenormalne zgradbe (3).
Koncentracija F IX v plazmi je 3-5 ug/ml. F IX nastaja v jetrih, za njegovo popolno sintezo je potreben vitamin K. V tem in pa v zgradbi je podoben FII, F VII, F X in pa inhibitorjema koagulacije proteino-
ma C in S. Na enem koncu molekule F IX je tako imenovani Gla del, ki ima 12 gama-karboksilgluta-minskih ostankov (Gla). Tudi F II, VII, X, protein C in S imajo tak del. Ta del je pomemben za notranjo zgradbo beljakovine in za vezavo na membrane celic. V plazmi je FIX v neaktivni obliki. Po delovanju aktiviranega F XI ali F VII nastane aktivna oblika potem, ko odcepi del, t.i. aktivacijski peptid (5).
Način delovanja F IX je opisan pri patogenezi hemofilije A.
Glede na stopnjo motnje tudi pri hemofiliji B, tako kot hemofiliji A, razločimo hudo, srednje hudo in lahko obliko.
Problemi v zvezi z dedovanjem in klinična slika sta za obe hemofiliji enaki.
Pogostnost hemofilij je obravnavana pri hemofiliji A.
Podatki o pogostnosti pojavljanja protiteles z lastnostjo inhibitorja za FIX (inhibitor) se, tako kot za F VIII, razlikujejo. Domnevno je pogostnost manjša kot pri hemofiliji A, 2-16 % (3, 5). Pri nas nismo pri nobenem od bolnikov s hemofilijo B ugotovili inhibitorjev (8).
Opredelitev
Postopek opredelitve je pravzaprav enak kot pri hemofiliji A. Anamnestični podatki in najdbe pri kliničnem pregledu se ne razlikujejo.
Z laboratorijskim preiskovanjem ugotovimo podaljšan parcialni tromboplastinski čas, to je test za oceno intrinzične poti koagulacije. Njegov del je tudi FIX. Aktivnost FIX določimo, prav kot F VIII, s specifičnim koagulacijskim preskusom.
Število trombocitov, čas krvavitve in funkcija trombocitov so pri hemofiliji normalni. Seveda je normalna tudi raven vseh drugih koagulacijskih beljakovin.
Postopek ugotavljanja prenašalk in ugotovitev hemofilije B prenatalno je enak kot pri hemofiliji A, le da seveda določamo spremembe v ravni FIX in spremembe v genu za F IX (4). Problemi v zvezi s temi postopki so prikazani pri hemofiliji A.
Diferencialna diagnoza
Ločiti je seveda potrebno med hemofilijo B in A. Če gre za posameznika, ki je zdrav in ne dobiva zdravil, z nagnjenostjo h krvavitvam, moramo poleg hemofilije misliti tudi na von Willebrandovo bolezen, pri odraslem za pridobljeni inhibitor, pa tudi za druga pomanjkanja koagulacijskih faktorjev.
Literatura
1.  Bolton-Magss PHB. Factor XI deficienc.. In: Lee CA ed. Haemophilia. Bailliere's Haematology. London: Bailiiere Tindal., 1996;9:355-68.
2.  Green D, Lechner K. A survey of215 non-hemophilic patients with inhibitoss to factor VIII. Thromb Haemostas 1981; 45: 200-3.
Andoljšek D. Hemofilije: klinika in opredelitev bolezni
95
3.  Roberts HR, Hoffman M. Hemophilia and related condiiion.. In: Beuler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps ThJ. Williams Haema-tology. 5lh Ed. New York: McGraw Hill, 1995: 1413-29.
4.   Ljung RCR. Prenatal diagnosss of haemophilia. In: Lee CA ed. Haemophilia. Bailliere's Haematology. London: Bailliere Tindal,, 1996;9: 243-57.
5.  Nilsson 1M. Biochemical properties of factor VIII, factor IX nad von Willebrand factor. In: Nilsson 1M. Hemophilia. Stockholm: Pharmacia, 1994: 6.
6.  Jesty J, Nemerson Y. The pathways ofblood coagulation. In: Beuler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps ThJ. Williams Haematology. 51h Ed.New York: McGraw Hill, 1995: 1413-29.
7.  Rosendall FR, Smith C, Briet E. Hemophilia treatement in historical perspectives: a review of medical and social developments. Ann Hematol 1991; 61: 5-15.
8.  Andoljšek D. Inhibitorji pri bolnikih s hemofilijo: trenutno stanje v Sloveniji. Zdrav vestn 1995; 64: 547-9.
9.  Mori PG, Pasino M, Rosanda CV et aJ. Haemophilia A in a 46,x,i(xq) female. Brit J Haematol 19;9; 43: 143-7.
10.  Aledort L. Inhibitoss in hemophilia patients: current status and managemen.. Am J Hemat 1994; 47: 208-17.
11.  Giannelli F, Green PM, Sommer SS et aJ. Haemophilia B: database of point mutations and short additions and deletition.. Nucl Acid Res 1994;22: 2205-12.