ANALIZA NEPRIMERNEGA PREDPISOVANJA ZDRAVIL STAROSTNIKOM V SLOVENIJI NA PODLAGI BEERSOVIH IN LAROCHEVIH MERIL ANALYSIS OF INAPPROPRIATE MEDICATION PRESCRIBING IN SLOVENIAN ELDERLY PATIENTS BASED ON THE BEERS AND LAROCHE CRITERIA Tomaž Nerat1, Mitja Kos1 Prispelo: 26. 2. 2010 - Sprejeto: 15. 6. 2010 Izvirni znanstveni članek UDK 614.27 Izvleček Namen: Zaradi velikega števila starostnikov, ki jemljejo zdravila, je bil cilj analize ugotoviti razširjenost neprimernega predpisovanja zdravil v letu 2006 med starostniki v Sloveniji. Za analizo neprimernega predpisovanja smo izbrali merila Beers 2002 in merila Laroche 2007 in Skupna merila neprimernega predpisovanja. Metode: Analiza je bila opravljena na anonimizirani zbirki podatkov Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije o izdaji ambulantno predpisanih zdravil v letu 2006. Analizo z merili Beers 2002 smo opravili na vzorcu starostnikov, starih 65 let in ve~, analizo z merili Laroche 2007 in s Skupnimi merili pa na vzorcu starostnikov, starih 75 let in ve~. Rezultati: Po merilih Beers 2002 je 22,41 % star^ostnikov prejelo vsaj eno neprimerno u~inko^ino, po merilih Laroche 2007 25,72 %o, po Skupnih merilih pa 35,95 °%o. Glede na objavljene raziskave so deleži dokaj visoki. Delež receptov z neprimerno predpisanimi zdravili (glede na vse recepte) je v primeru analize z merili Beers 2002 znašal 3,43 °%o, v primeru z merili Laroche 2007 4,01 °%o in na podlagi Skupnih meril 6,03 °%o. Deleži so višji kot na Hrvaškem, predvsem zaradi ve~jega števila zdravil, ki jih uporabljamo v Sloveniji. Ugotovili smo tudi, da se verjetnost, da bolnik prejme neprimerno zdravilo, pove~uje s številom predpisanih zdravil. Zaključek: Kljub ugotovljenemu dokaj visokemu deležu neprimernega predpisovanja so mnenja v objavljeni literaturi glede vpliva na zdravstveno stanje starostnikov deljena. Pomembno je poudariti, da naj bi merila bila pomo~ zdravnikom pri izbiri zdravljenja in ne kot zapoved. Prav takoo so namenjeni uporabi v farmahoološ^ih in epidemioloških študijah. Predlagani so na~ini, kako zmanjšati delež neprimernega predpisovanja zdravil. Ključne besede: neprimerno predpisovanje, neprimerna zdravila, starostniki, Beers, Laroche, merila Original scientific article UDC 614.27 Abstract Purpose: Given a great number of elderly people using medications, the main objective of the analysis was to determine the prevalence of prescribing inappropriate medications to the elderly in 2006. Potentially inappropriate medications were identified on the basis of the Beers 2002 and the Laroche 2007 criteria and according to the combined criteria of inappropriate prescribing. Methods: We analysed the anonymous database of dispensed outpatient medications prescribed in 2006provided by The Health Insurance Institute of Slovenia. Beers's 2002 criteria were used for the elderly people aged 65 or more and the Laroche 2007 and the combined criteria for the age group of 75 years and over. Results: According to the Beers 2002 criteria, 22.41 per cent of the elderly patients were prescribed at least one inappropriate medical ingredient; by the Laroche 2007 criteria, the percentage of older people receiving inappropriate drugs was 25.72 and by the combined criteria 35.95. Judging by the published data, these shares ^Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aškerčeva 7, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-pošta: tomaz.nerat@gmail.com are rather high. The prevalence of inappropriately prescribed n^edications (with respect to all prescriptions) was 3.43 per cent by the Beers 2002 criteria, 4.01 per cent, according to the Laroche 2007 criteria and 6.03 per cent according to the combined criteria. These shares are higher than in Croatia mainly because of the greater quantity of inappropriate medications used in Slovenia. Further it was discovered, that the probability of being prescribed an inappropriate medication increases along with the number of prescribed medications. Discussion: Despite the established high prevalence of potentially inappropriate prescriptions, there is no unanimity in the literature concerning the influence of inappropriate prescribing on the health of older people. We would emphasise here that the criteria discussed are intended to help rather than convince physicians to choose the appropriate therapy. They are also meant to be used in pharmacoepidemiological studies. Ways to reduce the rate of inappropriate medication prescribing are put forward. Key words: inappropriate prescribing, inappropriate medications, elderly, Beers, Laroche, criteria 1 UVOD 1.1 Uporaba zdravil pri starostnikih Predpisovanje zdravil je temeljna sestavina skrbi za starej{e ljudi. Ti imajo pogosto hkrati ve~ bolezni in zato jemljejo ve~ zdravil (1). V Sloveniji je med starej{im prebivalstvom delež predpisanih zdravil najve~ji. Po podatkih iz literature je bilo 30. 6. 2005 v Sloveniji 2.001.114 prebivalcev, od tega 412.876 prebivalcev, starih 60 let in ve~, kar je 20,63 % vsega prebivalstva (2). Z upo{tevanjem podatkov iz Zdravstvenega statisti~nega letopisa je bilo tako petini prebivalstva v letu 2006 predpisanih 49,24 % vseh receptov (3). 1.2 Neželeni učinki zdravil in starostniki Po Zakonu o zdravilih Republike Slovenije je neželeni u~inek zdravila {kodljiv in nenameren odziv, do katerega lahko pride pri odmerkih, ki se pri ljudeh ali živalih obi~ajno uporabljajo za prepre~evanje, diagnosticiranje ali zdravljenje bolezni ali za ponovno vzpostavitev, izbolj{anje ali spremembo fiziolo{ke funkcije. Pojavnost neželenih u~inkov je pri starostnikih pove~ana zaradi treh pomembnih dejavnikov: - starostnih sprememb, ki vplivajo na farmakokinetiko zdravil (zmanj{ana mi{i~na masa in posledi~no relativno pove~anje telesne ma{~obe, zmanj{ana koncentracija serumskega albumina, upad jetrne funkcije ter upad glomerulne filtracije (4, 5, 6, 7)); - starostnih sprememb, ki vplivajo na farmakodinamiko zdravil (vpliv na sr~no-žilni sistem, centralni živ~ni sistem in na homeostatske mehanizme; primer so beta adrenergi~ni receptorji, katerih delovanje s starostjo pojenja (7)); - polifarmacije, kar je v najožjem pomenu so~asno jemanje ve~ zdravil, po novej{i opredelitvi pa je predpisovanje oziroma uporaba ve~ zdravil, kot je glede na klini~no sliko potrebno (8). Pomembna je ugotovitev, da obstaja tesna povezava med nastankom neželenih u~inkov in {tevilom predpisanih zdravil (9, 10). Zato pri starostnikih prej pride do neželenih u~inkov, saj jemljejo v povpre~ju najve~ zdravil hkrati. Po nekaterih ocenah se je pri 5 % do 35 % starostnikov, ki so jim bila zdravila predpisana ambulantno, pojavil vsaj en neželen u~inek (11, 12, 13). Raziskava, ki jo je leta 2000 opravil Gurwitz, je ugotovila 546 neželenih u~inkov pri 2916 stanovalcih domov za ostarele, ki so jih opazovali 12 mesecev (14). Študije so tudi pokazale, da so neželeni u~inki pri starostnikih odgovorni za 18 do 24 odstotkov sprejemov v bolni{nico (15, 16). 27,6 odstotka neželenih u~inkov, ki se pojavijo v populaciji ambulantnih starostnikov, pa bi lahko prepre~ili (12). Med oskrbovanci domov za ostarele je ta delež ve~ji, in sicer zna{a 51 odstotkov. Ve~ino tako nastalih neželenih u~inkov bi lahko prepre~ili, ~e bi starostniki dobili primerna zdravila (14). 1.3 Merila za ugotavljanje neprimernega predpisovanja zdravil pri starostnikih Pri starostnikih je težko dolo~iti primerna zdravila, saj primanjkuje kakovostnih {tudij, ki bi se ukvarjale s predpisovanjem zdravil starej{im osebam. Klini~na testiranja pogosto ne vklju~ujejo starostnikov in obravnavajo tiste, ki so relativno mladi in zdravi (17). Obstaja na~in, kako premostiti to težavo. Zdravniki in raziskovalci lahko presojajo morebitne ugodne u~inke in tveganja uporabe zdravil na {ir{i populaciji bolnikov, nato pa ugotovitve prilagodijo specifi~ni skupini bolnikov, kot so starostniki. Nastala so merila, ki opredeljujejo neprimerno predpisovanje zdravil starostnikom tako, da navajajo seznam u~inkovin, ki so potencialno neprimerne za uporabo pri starostnikih. Merila so slede~a (poimenovanje glede na literaturo v angle{kem jeziku): - merila neprimernega predpisovanja Beers 1991, - merila neprimernega predpisovanja Stuck 1994, - merila neprimernega predpisovanja Beers 1997, - merila neprimernega predpisovanja McLeod 1997, - merila neprimernega predpisovanja Zhan 2001, - merila neprimernega predpisovanja Beers 2002, - merila neprimernega predpisovanja Laroche 2007. V nadaljevanju strokovnega ~lanka bomo praviloma uporabljali skraj{ano obliko poimenovanja meril le z imeni in letnico. Opisali bomo le merila Beers 2002 in Laroche 2007, saj smo z njimi opravili analizo neprimernega predpisovanja. 1.3.1 Merila neprimernega predpisovanja Beers 2002 Merila so bili objavljena leta 2003 (18), vendar oblikovana leta 2002, zato jih imenujemo merila Beers 2002. Pri izdelavi so avtorji sledili trem zastavljenim ciljem. Prvi je posodobitev meril iz leta 1997 z novimi u~inkovinami in podatki iz literature, drugi cilj je posodobitev ocene nevarnosti možnih neželenih u~inkov in tretji prepoznanje novih bolezenskih stanj, ki jih niso upo{tevali v merilih iz leta 1997 (ti so nasledniki in nadgradnja meril Beers 1991). Merila sestavljata dva seznama. Prvi seznam vsebuje 48 u~inkovin oziroma skupin zdravil, ki naj jih ne bi izdajali ljudem, starej{im od 65 let, drugi seznam pa vsebuje 20 u~inkovin, ki naj jih starostniki ne bi uporabljali pri dolo~enih bolezenskih stanjih. Z merili Beers 2002 so opravili {tevilne {tudije, s pomo~jo katerih smo lahko primerjali pridobljene rezultate. 1.3.2 Merila neprimernega predpisovanja Laroche 2007 Francoska merila oziroma merila Laroche 2007 so nastala zaradi razlik v razpoložljivosti zdravil, klini~ni praksi, socialni ureditvi, ekonomiji in ureditvi zdravstvenih sistemov med Evropo ter Severno Ameriko (). Avtorji so želeli oblikovati nova merila z uporabo delfske tehnike in vklju~iti predloge za varnej{e alternative. S soglasjem petnajstih strokovnjakov (5 farmakologov, 1 farmakoepidemiolog, 5 geriatrov, 2 farmacevta, 2 splo{na zdravnika) so nastala merila za ljudi, stare 75 let in ve~. Merila so nastala po vzoru meril Beers. Vsebujejo nekatere u~inkovine z njihovega seznama. Vendar mnogo u~inkovin niso vklju~ili v merila Laroche 2007, ker jih na francoskem trgu ni (pentazocin, trimetobenzamid, flurazepam, meperidin, tioridazin, mesoridazin, etakrinska kislina in barbiturati). S seznama so izklju~ili tudi peroralno uporabo estrogenov, ker jih v Franciji ne predpisujejo brez progesterona. Fenilbutazon so odstranili s seznama Beers 2002, v merilih Laroche 2007 pa ga ponovno vklju~ili zaradi resnih hematolo{kih neželenih u~inkov, ki jih lahko povzro~a. Fluoksetina in amiodarona ne ozna~ujejo kot neprimerna, saj po mnenju avtorjev nista ni~ manj u~inkovita in ne povzro~ata ni~ ve~ neželenih u~inkov kot kateri koli drugi selektivni inhibitor privzema serotonina ali antiaritmik. 1.4 Izidi predpisovanja neprimernih zdravil starostnikom Mnenja glede vpliva, ki ga ima lahko neprimerno zdravilo v smislu neželenih u~inkov, so v literaturi deljena. Študija, opravljena na podlagi meril Beers 1991 v domu za ostarele ni odkrila povezave med {tevilom prejetih neprimernih zdravil in umrljivostjo (20). Obstajala pa je povezava med {tevilom neprimernih zdravil in stro{ki zdravljenja. Do tak{nega zaklju~ka so avtorji pri{li pod predpostavko, da neprimerna zdravila vodijo do neželenih u~inkov, za njihovo zdravljenje pa potrebujemo {e ve~ sredstev. V analizi, ki je zajemala bolnike na urgenci v Chicagu (21), so avtorji iskali povezavo med uporabo neprimernih zdravil po merilih Beers 1997 in zdravstvenim stanjem bolnikov. Ugotovili so, da jemanje neprimernih zdravil ne vpliva na {tevilo obiskov urgence, na {tevilo sprejemov v bolni{nico in na smrtnost, poslab{a pa telesno po~utje in bole~ino. Prav tako so analizirali izide starostnikov, ki so bili zavarovani v ameri{kem socialnem zavarovanju Medicare (22). Ugotovili so, da je uporaba neprimernega zdravila (po merilih Beers 1997) zna~ilno vplivala na {tevilo ambulantnih obiskov, obiskov na urgenci in na hospitalizacijo bolnikov. Leta 2005 sta bili opravljeni raziskavi, ki sta ponovno vklju~ili starostnike v domovih za ostarele. Prva (23) je ugotovila, da so možnosti za hospitalizacijo, obisk urgence ali smrt 2,3-krat ve~je pri starostnikih, ki prejemajo vsaj eno neprimerno zdravilo. Druga raziskava (24) je ugotovila zna~ilno povezavo med jemanjem neprimernega zdravila (po merilih Beers 1997) in možnostjo hospitalizacije ali smrti. Tovrstno analizo so opravili tudi v Franciji (25). Ugotovili so, da je od 2018 starostnikov samo 79 starostnikov doživelo neželen u~inek, ki je bil posledica jemanja neprimernega zdravila. 1.5 Namen analize neprimernega predpisovanja Zaradi velikega {tevila starostnikov, ki jemljejo zdravila, smo z analizo želeli na podlagi meril Beers 2002, Laroche 2007 in Skupnimi merili ugotoviti raz{irjenost neprimernega predpisovanja zdravil v letu 2006 med starostniki v Sloveniji in rezultate primerjati s podatki iz že objavljenih raziskav. 2 METODE 3 REZULTATI Analizo smo opravili s pomo~jo anonimizirane zbirke Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije o izdajah ambulantno predpisanih zdravil v letu 2006. Z merili Beers 2002 smo preu~ili podatke o starostnikih, starih 65 let in ve~. Pri analizi z merili Laroche 2007 in Skupnimi merili pa smo uporabili podatke starostnikov, starih 75 let in ve~. Skupna merila so merila, ki smo jih sestavili na podlagi u~inkovin iz meril Beers 2002 in Laroche 2007, ki so bile prisotne v anonimizirani zbirki. Pri ugotavljanju raz{irjenosti neprimernega predpisovanja smo uporabili samo tiste dele meril, ki se ne nana{ajo na zdravstveno stanje bolnika. V Tabeli 1 so podane u~inkovine, pri katerih smo analizirali neprimerno predpisovanje. Zaradi obsežnosti zbirke smo napisali postopke SPSS (Syntaxe), s katerimi smo v kratkem ~asu pridobili rezultate za vse tri vrste meril. Rezultati analize zajemajo podatke o zna~ilnostih vseh starostnikov v osnovni zbirki in zna~ilnostih starostnikov, ki so prejeli vsaj eno neprimerno u~inkovino. Prav tako smo preu~ili podatke o deležih receptov po u~inkovinah glede na vse recepte s predpisanim vsaj enim neprimernim zdravilom, podatke o deležih starostnikov po {tevilu prejetih neprimernih u~inkovin in opredelili povezavo med {tevilom prejetih neprimernih u~inkovin in povpre~nim {tevilom vseh prejetih u~inkovin. Prav tako smo analizirali podatke o {tevilu zdravnikov, ki so predpisali vsaj eno neprimerno zdravilo in o {tevilu lekarn, ki so izdale vsaj eno neprimerno zdravilo. 3.1 Značilnosti vseh starostnikov v osnovni zbirki V anonimizirani zbirki podatkov Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije o izdaji ambulantno predpisanih zdravil je zna{alo {tevilo starostnikov, starej{ih od 65 let, pri katerih smo analizirali neprimerno predpisovanje po merilih Beers 2002, 298.990. Starostnikov, starej{ih od 75 let, ki smo jih analizirali po merilih Laroche 2007 in Skupnih merilih, pa je bilo 136.076. Starostnikom, vklju~enim v analizo po merilih Beers 2002, je bilo predpisanih 5.818.913 receptov, vklju~enim v analizo po merilih Laroche 2007 in Skupnih merilih pa je bilo predpisanih 2.954.730 receptov. Starostniki, vklju~eni v analizo po merilih Laroche 2007 in Skupnih merilih so v letu 2006 prejemali zna~ilno ve~ razli~nih u~inkovin (8,32 ± 5,02) kot starostniki, vklju~eni v analizo po merilih Beers 2002 (7,65 ± 4,85). 3.2 Zna~ilnosti starostnikov v osnovni zbirki, ki so prejeli vsaj eno neprimerno zdravilo Ugotovili smo, da je delež neprimernega predpisovanja ({tevilo starostnikov z neprimerno predpisanim zdravilom glede na vse starostnike) po merilih Beers 2002 zna{al 22,41 %, po merilih Laroche pa 25,72 %. Podatki so predstavljeni v Tabeli 2. V analizi z združenimi u~inkovinami (Skupna merila) je zna{al delež neprimernega predpisovanja 35,95 %. Delež receptov z neprimerno predpisanimi zdravili (glede na vse recepte) je v primeru analize z merili Beers 2002 zna{al 3,43 %, 4,01 % z merili Laroche 2007 in 6,03 % glede na Skupna merila. Tabela 1. Končen seznam učinkovin, s l < ■ Povprečno število prejetih učinkovin glede na število prejetih neprimernih učinkovin po Skupnih merilih/ Amount of all received active ingredients regarding to the amount of received inappropriate active ingredients 30,00 25,00 S^ 20,00 o CS (T TU i; a) s: cj 0 o (A 0) > '- > O Q. 15,00 10,00 0,00 ■ Merila Beers 2002/ Beers 2002 criteria ---■■-- Merila Laroche 2007/ Laroche 2007 criteria — -A — Skupni kriteriji/ Combined criteria Število prejetih neprimernih učinkovin/ Number of received inappropriate active ingredients Slika 1. Povprečno število vseh prejetih učinkovin glede na število prejetih neprimernih učinkovin. Graph 1. Average number of all received active ingredients with regard to the number of received inappropriate active ingredients. 4 RAZPRAVLJANJE 4.1 Komentar rezultatov, pridobljenih z analizo neprimernega predpisovanja zdravil po merilih Beers 2002, merilih Laroche 2007 in po Skupnih merilih Opravljena analiza je prva raziskava neprimernega predpisovanja zdravil na ve~jem {tevilu starostnikov v Sloveniji. Nadalje je tudi edina raziskava, ki je v Sloveniji uporabila merila Beers 2002 in merila Laroche 2007 neprimernega predpisovanja ter merila, ki združujejo u~inkovine obojih (Skupna merila). Prikazali smo, da je bilo v Sloveniji v letu 2006 prisotno neprimerno predpisovanje. Po merilih Beers 2002 v obsegu 22,41 % (delež starostnikov z vsaj enim neprimernim zdravilom glede na vse starostnike), po merilih Laroche 2007 25,72 % in po Skupnih merilih 35,95 %. Kot vzrok za razliko v deležih med merili Beers 2002 in Laroche 2007 smo izklju~ili predpostavko, da so starostniki, stari od 65 do 75 let, v manj{em obsegu prejemali neprimerna zdravila in tako nižali povpre~je. Razlike po deležih med starostnimi skupinami so bile namre~ premajhne. Vzrok za razliko je v tem, da so merila Laroche 2007 novej{a in prilagojena evropskemu trgu. Tako so vklju~evali ve~ u~inkovin, dostopnih v Sloveniji. Glede na to, da v bibliografski podatkovni zbirki MEDLINE (27) nismo zasledili {tudij, opravljenih z merili Laroche 2007, lahko opravimo primerjavo rezultatov samo v primeru meril Beers 2002. Objavljene {tudije navajajo od 5,8-odstotni do 38,5-odstotni delež oseb z vsaj enim prejetim neprimernim zdravilom. Nižje deleže neprimernega predpisovanja (5,8 % do 22,4 %) od na{ih so zasledile raziskave v Tur~iji, Italiji, na Nizozemskem, Japonskem, v Libanonu, na Danskem, v Angliji, na Islandiji in na Norve{kem (28, 29, 30, 31, 32, 33). Vse raziskave, razen Japonske, so zajemale 0 2 3 5 6 1 4 starostnike z ambulantno predpisanimi zdravili in ki živijo doma brez oskrbe na domu. Anonimizirana zbirka o ambulantno izdanih zdravilih je prav tako zajemala predvsem starostnike, ki živijo doma. Pri raziskavah, kjer so bili deleži neprimernega predpisovanja višji, so bile analize opravljene s starostniki, ki so bili negibni in so bili deležni oskrbe na domu ali so živeli v domovih za ostarele ali pa so vsi starostniki v vzorcu jemali 2 zdravili ali več (34, 35, 36, 37, 38). V eni raziskavi so celo upoštevali samo starostnike, ki so jemali 5 zdravil ali več (39). Po objavljenih pregledanih člankih takšne značilnosti vzorca povečajo delež neprimernega predpisovanja (40). Tako je delež neprimernega predpisovanja, ki smo ga zaznali v osnovni zbirki, večinoma večji od deležev, pridobljenih na starostnikih, katerih lastnosti ne višajo deležev neprimernega predpisovanja. Tiste raziskave, v katerih so zaznali večji delež neprimernega predpisovanja, so opravili na starostnikih, katerih lastnosti višajo deleže. Iz tega lahko sklepamo, da je neprimerno predpisovanje v Sloveniji po merilih Beers 2002 dokaj razširjeno. Delež receptov z neprimerno predpisano učinkovino glede na vse recepte je znašal po merilih Beersovih 2002 3,43 %, po merilih Laroche 2007 4,01 % in po Skupnih merilih 6,03 %. Rezultate lahko primerjamo samo z analizo, opravljeno na Hrvaškem (41). Tam je znašal delež receptov 2,2 %, kar je sicer manj kot v Sloveniji, toda na Hrvaškem so opravili analizo s samo 8 učinkovinami, saj jih več ni bilo dostopnih. V celotni populaciji starostnikov (nad 75 let) so bile najpogosteje predpisane (dvomestna številka deleža receptov) učinkovine bromazepam (anksiolitik), doksazosin (antihipertenziv), diazepam (anksiolitik), naproksen (analgetik) in pentoksifilin (periferni vazodilatator). Med njimi sta tako dva anksiolitika, dolgo delujoča benzodiazepina. Po merilih Beers 2002 ima skupina dolgo delujočih benzodiazepinov oznako nevarnosti neželenih učinkov ""visoko". Znaten delež starostnikov v Sloveniji je tako leta 2006 prejel učinkovino, katere neželeni učinki so zaradi starostnih sprememb v farmakokinetiki podaljšani in izrazitejši. Zaradi tega so bili starostniki izpostavljeni povečanim možnostim za padce. Nevarnost neželenih učinkov doksazosina je označena z ""nizko", povzroči pa lahko ortostatsko hipotenzijo in posledično padce ter zlome, vendar ne v tolikšni meri kot bromazepam in diazepam. Tudi nevarnost neželenih učinkov pentoksifilina ni ocenjena z "visoko". Med merila Laroche 2007 je namreč vključen predvsem zaradi pomanjkanja delovanja. Neželeni učinki, ki jih povzroča naproksen, pa so ocenjeni z ""visoko". Kot neprimerna je označena njegova dolgotrajna uporaba. Ugotovili smo, da je bil v povprečju predpisan 1,92-krat oziroma 1,99-krat na osebo. V obeh primerih ga je to uvrščalo glede na ostale rezultate med nižje. Sklepamo, da se ne uporablja dolgotrajno in tako posledično ne predstavlja velike nevarnosti, vendar je kljub temu priporočljivo, da zdravniki spremljajo zdravstveno stanje starostnikov, ki uporabljajo naproksen. Med prvimi petimi najpogosteje predpisanimi učinkovina sta torej dve, katerih neželeni učinki so za starostnike nevarnejši. Učinkovine, ki sledijo zgoraj naštetim, imajo oznako nevarnosti neželenih učinkov "visoko". To so amiodaron (antiaritmik), glipizid (antidiabetik), tiklopidin (antitrombotik), flurazepam (hipnotik in sedativ), moksonidin (antihipertenziv), nitrazepam (hipnotik in sedativ) ter amitriptilin (antidepresiv). Starostniki so bili v letu 2006 tako v večji meri dovzetnejši za naslednje neželene učinke: motnje intervala QT, pnevmonitis, hipoglikemija, nevtropenija, agranulocitoza, trombotična trombocitopenična purpura, aplastična anemija, sedacija, hipotenzija, antiholinergični neželeni učinki in upočasnitev intraventrikularnega prevajanja. 4.2 Komentar meril neprimernega predpisovanja Avtorji meril, ki opredeljujejo neprimerno predpisovanje, opozarjajo na omejitve, ki jih je potrebno upoštevati pri analizah (18, 19). Merila, ki opredeljujejo neprimerno predpisovanje, so namenjena uporabi v splošni populaciji starostnikov in ne določajo za vsakega starostnika absolutno, katera učinkovina je zanj primerna in katera ne. Pri nekaterih starostnikih je namreč razmerje med koristjo in tveganjem zaradi posebnih okoliščin (klinično stanje, sočasne bolezni, zdravila, ki jih starostnik jemlje, napoved izida bolezni) večje kot v splošni populaciji starostnikov. Zato avtorji navajajo, da je priporočljivo ob terminu "neprimerno predpisovanje" navesti, da gre dejansko za primer potencialnega neprimernega predpisovanja. Tako moramo tudi mi navesti obstoj možnosti, da vsi starostniki, ki smo jih označili kot prejemnike neprimernega zdravila, to niso bili. 4.3 Kako preprečiti potencialno neprimerno predpisovanje zdravil Kljub pomislekom glede izidov zdravljenja obstaja možnost, da neprimerna zdravila povzročijo neželene učinke, ki se z uporabo pravilnega zdravljenja ne bi pojavili. Zato je potrebno razmisliti, kako omejiti predpisovanje potencialno neprimernih zdravil. Eden izmed načinov pri omejevanju predpisovanja je upoštevanje meril neprimernega predpisovanja s strani zdravnikov, kadar predpisujejo zdravila starostnikom, in s strani farmacevtov, kadar zdravila izdajajo. Ker so pri neprimernih zdravilih posebej izpostavljeni določeni neželeni učinki, je pomembno, da zdravnik in farmacevt ob predpisovanju ali ob izdaji zdravila povprašata bolnika o pojavljanju neželenih učinkov ter se ustrezno odzoveta ob njihovi prisotnosti, to je tako, da zdravnik predpiše alternativno zdravilo ali pa farmacevt zavrne izdajo zdravila in o tem obvesti zdravnika. Obseg neprimernega predpisovanja lahko zmanjša tudi vključitev kliničnega farmacevta v proces določanja terapijske strategije. Priporočila kliničnega farmacevta, ki temeljijo na pregledu zdravstvene kartoteke bolnika in zdravil, ki jih ta jemlje, znižajo obseg neprimernega predpisovanja, znižajo skupno število predpisanih zdravil in znižajo pojavnost neželenih učinkov (42). Dejavnik, ki lahko vpliva na delež neprimernega predpisovanja, je tudi uporaba opozoril med postopkom predpisovanja zdravil. Opozorila, ki vsebujejo podatke o medsebojnem učinkovanju zdravil, alergijah na zdravila in preobčutljivost na zdravila v povezavi z bolnikovo kartoteko, so značilno znižala pojavnost napak, ki se lahko pojavijo ob njihovem predpisovanju (42). V vsaj štirih študijah so dokazali, da obseg polifarmacije in neprimernega predpisovanja znižuje pregled zdravil, ki jih bolnik jemlje. V to so všteta zdravila na recept, OTC zdravila in prehranska dopolnila (42). Peti dejavnik, ki lahko vpliva na primernost predpisovanja, je izobraževanje bolnika. V objavljenih študijah sta tako krajše osebno svetovanje farmacevta kot predavanje večji skupini bolnikom o neželenih učinkih zdravil znižala obseg polifarmacije in posledično obseg neprimernega predpisovanja (42). 5 ZAKLJUČEK Neprimerno predpisovanje zdravil starostnikom je bilo v Sloveniji v letu 2006 prisotno v dokaj pogosto. Kljub temu da so mnenja glede izidov zdravljenja z neprimernimi zdravili deljena, je zaželeno, da neprimerno predpisovanje zdravil zmanjšamo. Glede na objavljeno literaturo predlagamo načine, kako bi s sodelovanjem zdravnikov, farmacevtov in bolnikov lahko delno urediti področje neprimernega predpisovanja zdravil starostnikom. V prihodnje bi bilo potrebno izdelati analizo neprimernega predpisovanja zdravil z upoštevanjem odmerkov zdravil in z upoštevanjem neprimernih kombinacij zdravil. Prav tako bi bilo potrebno izdelati raziskavo o vplivih uporabe neprimernih zdravil na pojavljanje neželenih učinkov. Literatura 1. Gallagher P, Barry P, O'Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther 2007; 32: 113-21. 2. publikacija Prebivalstvo, Slovenija, 30. junij 2005, Statistični urad Republike Slovenije 2006. Pridobljeno 10.5.2009 s spletne strani: http://www.stat.si/doc/statinf/05-si-007-0601 .pdf. 3. Lekarni'ka dejavnost, Zdravstveni statistični letopis 2006. Pridobljeno 10.5.2009 s spletne strani: http://www.ivz.si/javne_ datoteke/datoteke/1420-16_Lekarniska_dejavnost_2006.pdf. 4. Cusack BJ. Pharmacokinetics in older persons. Am J Geriatr Pharmacother 2004; 2: 274-302. 5. Cherry KE, Morton MR. Drug sensitivity in older adults: the role of physiologic and pharmacokinetic factors. Int J Aging Hum Dev 1989; 28: 159-74. 6. Linjakumpu T. Drug use among the home-dwelling elderly. Trends, polypharmacy, and sedation. Pridobljeno 12.5.2009 s spletne strani: http://herkules.oulu.fi/isbn9510271025/ isbn9510271025.pdf. 7. Mangoni AA, Jackson SH. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 6-14. 8. Jackson SH, Mangoni AA, Batty GRA. Optimization of drug prescribing. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 231-6. 9. Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M et al. Risk factors for adverse drug events among nursing home residents. Arch lntern Med 2001; 161: 1629-34. 10. Hajjar ER, Hanlon JT, Artz MB, Lindblad CI, Pieper CF, Sloane RJ et al. Adverse drug reaction risk factors in older outpatients. Am J Geriatr Pharmacother 2003; I: 82-9. 11. Chrischilles EA, Segar ET, Wallace RB. Self-reported adverse drug reactions and related resource use. A study of community-dwelling persons 65 years of age and older. Ann lntern Med 1992; 117: 634-40. 12. Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, Rothschild J, Debellis K, Seger AC et al. lncidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA 2003; 289: 1107-16. 13. Hanlon JT, Schmader K IE, Koronkowski MJ, Weinberger M, Landsman PB, Samsa GP et al. Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 945-8. 14. Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M et al. lncidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Med 2000; 109: 87-94. 15. Mannesse CK, Derkx FH, de Ridder MA, Man in žt Veld AJ, van der Cammen TJ. Contribution of adverse drug reactions to hospital admission of older patients. Age Ageing 2000; 29: 35-9. 16. Renteln-Kruse W, Thiesemann N, Thiesemann R, MeierBaumgartner HP. Does frality predispose to adverse drug reactions in older patients? Age Ageing 2000; 29: 461 -2. 17. Rochon PA, Berger PB, Gordon M. The evolution of clinical trials: inclusion and representation. CMAJ 1998; 159: 1373-4. 18. Fick DM, Cooper JW, Wade W et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults - results of a US Consensus Panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163: 2716-24. 19. Laroche ML, Charmes JP, Merle L. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 725-31. 20. Gupta S, Rappaport HM, Bennett LT. lnappropriate drug prescribing and related outcomes for elderly medicaid beneficiaries residing in nursing homes. Clin Ther 1996; 18: 183-96. 21. Chin MH, Wang LC, Jin L, Mulliken R, Walter J, Hayley DC et al. Appropriateness of medication selection for older persons in an urban academic emergency department. Acad Emerg Med 1999; 6: 1232-42. 22. Fick DM, Waller JL, Maclean JR, Vanden Heuvel R, Tadlock JG, Gottlieb M et al. Potentially inappropriate medication use in a Medicare managed care population: Association with higher costs and utilization. J Manag Care Pharm 2001; 7: 407-13. 23. Perri M, Ill, Menon AM, Deshpande AD, Shinde SB, Jiang R, Cooper JW et al. Adverse outcomes associated with inappropriate drug use in nursing homes. Ann Pharmacother 2005; 39: 405-11. 24. Lau DT, Kasper JD, Potter DE, Lyles A, Bennett RG. Hospitalization and death associated with potentially inappropriate medication prescriptions among elderly nursing home residents. Arch lntern Med 2005; 165; 68-74. 25. Laroche ML, Charmes JP, Nouaille Y, Picard N, Merle L. Is inappropriate medication use a major cause of adverse drug reactions in the elderly? Br J Clin Pharmacol 2006; 63: 17786. 26. Šiljeg G, Turk H, Kersnik J. Predpisovanje neustreznih zdravil pri starostnikih. Družinska medicina 2006; 4: 136-40. 27. National Library of Medicine (NLM), ZDA. Pridobljeno 10.5.2009 s spletne strani: http://www.nlm.nih.gov/databases/databases_ medline.html. 28. Ay P, Akici A, Harmanc H. Drug utilization and potentially inappropriate drug use in elderly residents of a community in Istanbul, Turkey. Int J Clin Pharmacol Ther 2005; 43: 195-202. 29. Maio V, Yuen EJ, Novielli K, Smith KD, Louis DZ. Potentially inappropriate medication prescribing for elderly outpatients in Emilia Romagna, Italy: a population-based cohort study. Drugs Aging 2006; 23: 915-24. 30. van der Hooft CS, Jong GW, Dieleman JP, Verhamme KM, van der Cammen TJ, Stricker BH, Sturkenboom MC. Inappropriate drug prescribing in older adults: the updated 2002 Beers criteria--a population-based cohort study. Br J Clin Pharmacol 2005; 60: 137-44. 31. Niwata S, Yamada Y, Ikegami N. Prevalence of inappropriate medication using Beers criteria in Japanese long-term care facilities. BMC Geriatr 2006; 6: 1. 32. Saab YB, Hachem A, Sinno S, El-Moalem H. Inappropriate medication use in elderly lebanese outpatients: prevalence and risk factors. Drugs Aging 2006; 23: 743-52. 33. Fialova D, Topinkova E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jonsson PV, Carpenter I et al. AdHOC Project Research Group. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA 2005; 293: 1348-58. 34. Cannon KT, Choi MM, Zuniga MA. Potentially inappropriate medication use in elderly patients receiving home health care: a retrospective data analysis. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4: 134-43. 35. Hustey FM, Wallis N, Miller J. Inappropriate prescribing in an older ED population. Am J Emerg Med 207; 25: 804-7 36. De Wilde S, Carey IM, Harris T, Richards N, Victor C, Hilton SR, Cook DG. Trends in potentially inappropriate prescribing amongst older UK primary care patients. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007; 16: 658-67. 37. Gavilan Moral E, Morales Suarez-Varela MT, Hoyos Esteban JA, Perez Suanes AM. Inappropriate multiple medication and prescribing of drugs immobile elderly patients living in the community. Aten Primaria 2006; 38: 476-80. 38 . Onder G, Landi F, Cesari M, Gambassi G, Carbonin P, Bernabei R; Investigators of the GIFA Study. Inappropriate medication use among hospitalized older adults in Italy: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59: 157-62. 39. Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, Berthenthal D, Sen S, Kaboli PJ. Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1516-23. 40. Liu GG, Chritensen DB. The continuing challenge of inappropriate prescribing in the elderly: an update of the evidence. J Am Pharm Assoc 2002; 42: 847-57. 41. Vlahovic-Palcevski V, Bergman U. Quality of prescribing for the elderly in Croatia-computerized pharmacy data can be used to screen for potentially inappropriate prescribing. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60: 217-20. 42. Garcia RM. Five ways you can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. J Fam Pract 2006; 55: 305-12.