2 | Slovenska pediatrija 2023; 30(1) Pregledni članek / Review article Izvleček Sindrom relativnega energijskega primanjkljaja se razvije pri otrocih in mladostnikih športnikih ob negativni energij- ski bilanci, ki je posledica nezadostnega vnosa energije gle- de na velike potrebe ob intenzivni telesni vadbi. Energijsko neravnovesje privede do motenj v delovanju več organskih sistemov. Pri otrocih in mladostnikih so posledice lahko dol- goročne in se kažejo kot neugoden vpliv na rast, pubertetni razvoj in zdravje kosti. Zgodnji prepoznava in obravnava sta tako v tej starostni skupini ključni. Zaradi pomanjkljive oza- veščenosti med mladimi športniki, njihovimi starši, trenerji in zdravstvenim osebjem ter nespecifične klinične slike bole - zen pogosto spregledamo. Ključne besede: relativni primanjkljaj energije v športu, vad- ba, rast, puberteta, reprodukcija, zdravje kosti. Abstract Relative energy deficiency syndrome develops in children and adolescents as a result of a negative energy balance due to insufficient energy intake during intense physical exercise regimens. This energy imbalance leads to impaired physio- logical function of multiple organ systems. Moreover, in chil- dren and adolescents, it presents a risk for the development of long-term consequences in terms of negative effects on growth, pubertal development and bone health. Early re cog- nition and management are therefore crucial in this age group. Due to poor awareness among young athletes, their parents, coaches, medical staff, and a non-specific clinical presentation the illness is often overlooked. Key words: relative energy deficiency in sport, exercise, growth, puberty, reproduction, bone. Sindrom relativnega energijskega primanjkljaja pri otrocih in mladostnikih Relative energy deficiency syndrome in children and adolescents Neža Salobir, Sončka Jazbinšek, Klemen Dovč, Primož Kotnik Slovenska pediatrija 1/2023.indd 2 03/04/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 3 Uvod Pomanjkanje razpoložljive energije (angl. low energy availability, LEA) je lahko prisotno pri športnikih ne gle- de na tekmovalno raven ob negativ- ni energijski bilanci, ki nastane zaradi nesorazmerja med premajhnim vno- som energije in povečanimi potreba - mi ob intenzivni telesni vadbi (1–4). Posledice LEA na zdravje so sprva pri- pisovali spremembam v zvezi z atlet- sko triado žensk (angl. female athlete triad), ki obsega amenorejo, osteopo- rozo in motnje hranjenja (5). Nadaljnje raziskave so pokazale, da posledice negativne energijske bilance na zdrav- je presegajo navedeno triado in da se pojavljajo tudi pri moških (6, 7). Vsled teh dognanj je Mednarodni olimpijski komite leta 2014 vpeljal izraz sindrom relativnega energijskega primanj- kljaja (angl. relative energy deficien- cy syndrome, RED-S), ki vključuje širši spekter posledic LEA na zdravje žensk in moških (8). Pri negativni energijski bilanci telo nima na voljo dovolj energije za vzdrževanje optimalnega zdravja (2, 4). Preko hormonskih sprememb zač- ne energijo varčevati za procese, ki so ključni za preživetje (ohranjanje celic, termoregulacija, gibanje), medtem ko so procesi, ki niso ključni za kratko - ročno preživetje, upočasnjeni ali zavr - ti (1, 9). Hipotalamus in hipofiza, ki zaznata manjšo razpoložljivost virov energije v presnovi, imata osrednjo vlogo pri aktivaciji prilagoditvenih mehanizmov (9–11). Nekateri izmed njih so znižanje ravni spolnih hormo- nov (za omejitev energijsko zahtevne reprodukcije), porast ravni rastne- ga hormona in kortizola ob hkrat - nem zmanjšanju rastnih dejavnikov (vzdrževanje evglikemije in omejitev energijsko zahtevne rasti) in znižanje ščitničnih hormonov (za upočasni - tev presnovnih procesov) (9). Prav ti prilagoditveni mehanizmi ob izrazi- tejši LEA vodijo do motenj reproduk- cije in zmanjšanega kostnega zdravja ter pomembno vplivajo tudi na srč - no-žilno zdravje, duševno zdravje in druge organske sisteme. Dodatno pomembno vplivajo tudi na dolgo- ročno manjšo uspešnost športnikov (1, 12). Ocenjena razširjenost (prevalenca) RED-S med športniki različnih panog je 22–58 %. Natančna ocena je težav- na zaradi neustaljenih metod za oce- no razpoložljive energije in nejasno opredeljenih diagnostičnih meril (3). Višja je pri športih, pri katerih je uspeš - nost ob visoki porabi energije dodatno pomembno povezana s telesno težo (kolesarjenje, veslanje, tek, jahanje, smučarski skoki) in/ali telesni izgled (ples, ritmična gimnastika, umetno - stno drsanje) ter pri individualnih športih (1, 6, 7, 11, 13–15). Vzroki, ki pri- vedejo do negativne energijske bilance pri RED-S, so raznoliki, med njimi pa so najpogostejši namerno hujšanje brez pridružene motnje hranjenja, nena - merno hujšanje zaradi nepravilne oce- ne športnikovih energijskih potreb in motnje hranjenja (1, 2, 14, 16). Dodatno tveganje RED-S predstavljajo dolgotraj- nejši pomanjkljiv energijski vnos pri vzdržljivostnih športih, ciklične spre - membe telesne teže in telesne sesta- ve ter izrazite spremembe v trajanju in intenzivnosti vadbe (14). Pomemben vpliv ima lahko tudi nizek socialnoeko- nomski status, stroge omejevalne diete zaradi bolezni, kot je celiakija, ali kul- turni vplivi z doslednim upoštevanjem omejevalnih diet iz verskih ali moralnih razlogov (14, 15). RED-S se pogosto pojavlja pri zelo uspešnih športnikih (3). Z njim pa se ne srečujemo le pri profesionalnih špor - tnikih in parašportnikih (17), ampak pri vseh, ki se redno ukvarjajo s športom, ko zavestno omejujejo energijski vnos in/ali se ukvarjajo z energijsko zelo zah - tevnimi vadbami (1, 18). V novozelan- dski raziskavi tveganja za razvoj LEA med rekreativnimi športnicami, ki so bile tedensko zmerno telesno aktivne vsaj 150 minut ali intenzivno telesno aktivne vsaj 75 minut, je pokazala, da se z vsako dodatno uro vadbe na teden tveganje poveča za 1,13-krat (19). Patofiziologija in klinična slika Hipotalamus in hipofiza igrata osre - dnjo vlogo pri vzdrževanju energij - skega ravnovesja preko uravnavanja vnosa hrane, skladiščenja energije in porabe energijskih zalog (11). Pomanj- kanje energije, ki ga zaznata nepos- redno in posredno preko sprememb v ravneh signalnih snovi s perifernih tkiv v cirkulaciji, aktivira nevroendokrine prilagoditvene mehanizme (10). Dol- goročno se ti mehanizmi, ki sicer šči - tijo organizem v času LEA, prevesijo v bolezensko stanje in so aktivirani ne l e p ri RE D- S, a m p a k t u d i p ri a no r e - ksiji nervozi in stradanju (6, 9, 11, 15). Pomembno vlogo pri aktivaciji nekate- rih izmed prilagoditvenih mehanizmov na ravni hipotalamusa in hipofize ima zmanjšanje ravni adipokina leptina, ki možganom posreduje informacije o količini energije, shranjene v maščevju, in niha sorazmerno s spremembami v količini maščevja v telesu (6, 9, 15). Ob premajhnem energijskem vnosu glede na telesne potrebe pride do mobiliza - cije maščobnih zalog, kar vodi v spre- membo telesne sestave z zmanjšanim deležem maščevja in posledično zni - žanja ravni leptina. Slednji v času LEA posredno povzroči zmanjšano tvorbo spolnih hormonov, rastnih dejavni- kov in ščitničnih hormonov ter porast rastnega hormona (9–11). Pri uravna- vanju drugih hormonskih sprememb, ki jih opažamo ob LEA, vloga leptina še ni natančno opredeljena (6, 9). V praksi se srečujemo z zelo širokim spektrom »simptomov«, ki se razvije- jo kot posledica LEA (1). Komponente RED-S ter znake in simptome predsta- vljamo v Tabeli 1. Obseg prizadetosti posameznih organ- skih sistemov se med posamezniki zelo razlikuje (11, 20, 21). Z LEA se srečamo pri obeh spolih. Najbolj raziskani in opi- sani so vplivi LEA na endokrini sistem pri ženskah, pri katerih je pojavnost LEA občutno večja, najverjetneje na račun bolj prepoznavne klinične slike in boljše ozaveščenosti (11, 22). Tudi evo- Slovenska pediatrija 1/2023.indd 3 03/04/2023 20:33 4 | Slovenska pediatrija 2023; 30(1) lucijsko je pri sesalcih ženski spol bolj dovzeten za posledice LEA, saj njiho- vo preživetje dodatno ogroža možnost nosečnosti in laktacije, ki zahtevata veliko dodatne energije (23). Shemat- ski prikaz hormonskih sprememb ob LEA prikazujemo na Sliki 1. Klinična slika LEA po organskih sistemih in vpliv nanje Reprodukcijski sistem LEA privede do disfunkcije osi hipotala- mus-hipofiza-gonade in posledičnega zmanjšanega izločanja gonadotropi - nov (hipotalamični hipogonadizem) pri obeh spolih (11). Pomembno vlogo pri razvoju disfunkcije ima hkrati zniža - na raven leptina, ki sicer spodbuja izločanje gonadoliberina (angl. gona- dotropins releasing hormone; GnRH), receptorje zanj pa najdemo vzdolž celotne hormonske osi (9). Trajanje in obseg LEA, ki privedeta do motenj reprodukcijskega sistema, nista jasno opredeljena (11). Pri ženskah zmanjšano izločanje in sprememba pulzatilnosti GnRH pre- ko motnje izločanja luteinizirajočega hormona (LH) in folikel stimulirajoče - ga hormona (FSH) vodi v nižjo raven estradiola in nižjo raven progesterona (6, 12, 15). Odziv gonadotropinov na sti - mulacijo z GnRH je ob tem ohranjen (1). Izsledki raziskav o hkratni prisotnosti motnje pri uravnavanju testosterona pri ženskah so še neenotni (11). Klinič - na slika je zelo raznolika in se po nasto- pu menarhe kaže s širokim spektrom motenj menstrualnega cikla (menora- gija, oligomenoreja, anovulacija, funk- cionalna hipotalamična amenoreja) (1, 15). Dolgotrajen hipogonadotropni hipogonadizem lahko vpliva na plo- dnost (16, 24). Pri moških je za razvoj motnje v repro- duktivnem sistemu potrebna bolj izrazita in dolgotrajnejša LEA kot pri ženskah (6). Disfunkcija osi hipotala - Komponente RED-S Klinična slika reprodukcijski sistem zapoznel ali zastal pubertetni razvoj, primarna ali sekudarna amenoreja, oligomenoreja, neplodnost GnRH↓, FSH↓, LH↓, estradiol↓, testosteron↓ motnje v izločanju hormonov GH↑, kortizol↑, IGF1↓, T 3 ↓, inzulin↓, leptin↓, oksitocin↓, grelin↑, nevropeptid Y↑, oksitocin↓ kostno zdravje znižana kostna gostota, stresni zlomi rast in razvoj upočasnitev ali zastoj rasti presnova manjša hitrost presnove v mirovanju srčno-žilni sistem dislipidemija ob hudi LEA tudi nepravilnosti zaklopk, perikardialni izliv, huda bradikardija, hipotenzija, aritmije duševno zdravje motena telesna podoba, motnje hranjenja, tesnobnost, prisotnost depresivnih in kompulzivnih vedenjskih vzorcev imunski sistem večja dovzetnost za okužbe (zgornjih dihal in prebavil) prebavila slabost, bruhanje, driska, bolečine v trebuhu, napihnjenost spremenjeno delovanje sfinktrov, zapoznelo praznjenje želodca, zaprtje, podaljšan čas črevesnega prehoda hematološke spremembe nizek feritin, sideropenična anemija TABELA 1. ORGANSKI SISTEMI, PRIZADETI V SKLOPU SINDROMA RELATIVNEGA ENERGIJSKEGA PRIMANJKLJAJA (ANGL. r El ATIvE EnEr gy DEf ICIEnCy SynDr o ME, RED-S), IN KLINIčNA SLIKA. TABLE 1. ORGAN SYSTEMS INVOLVED IN RELATIVE ENERGY DEFICIENCY SYNDROME (RED-S) AND CLINICAL PRESENTATION. mus-hipofiza-gonade se pri moških izrazi z motnjo izločanja GnRH, ki vodi v nizko raven LH in nizko ali nizko nor- malno raven testosterona (3) ter se izrazi z zmanjšanima spermatogenezo in libidom (6). Pri predpubertetnih športnicah se pomembna LEA, ki privede do motenj reprodukcijskega sistema, pokaže kot zapoznela puberteta ali primarna ame- noreja (1, 15). Zdravje kosti Ponavljajoča se telesna dejavnost ob pozitivni energijski bilanci ugodno vpli- va na kostno zdravje in poveča kostno gostoto (1, 15, 25) ter deluje kot varo- valni mehanizem pred zlomi ob pove- čanih obremenitvah (26). Pri LEA na kostno zdravje vplivajo številne hor- monske motnje: manjši delež maščev- ja in nizka raven leptina, neurejeno izločanje rastnega hormona s hkra- tnim zmanjšanjem rastnih dejavnikov, motnje izločanja spolnih hormonov, povišana raven kortizola, zmanjšanje inzulina in oksitocina ter porast pep- tida YY. Navedene spremembe prive- dejo do zmanjšane kostne gostote, spremenjene mikroarhitekture kostni- ne in zmanjšane kostne moči. Pri RED-S tako izgubimo varovalni učinek vadbe na zdravje kosti, telesna dejavnost pa celo dodatno poveča tveganje stresnih poškodb kosti (6, 11, 12, 15). Posledice RED-S na zdravje kosti so najbolj izrazite v kritičnih letih grajenja Slovenska pediatrija 1/2023.indd 4 03/04/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 5 kostne gostote (13, 15). Kostna gosto - ta je pomembna določljivka kostnega zdravja in ob zamujenem časovnem oknu njene izgradnje lahko povzro- či doživljenjsko povišano tveganje poškodb kosti (1, 9, 26, 27). Rast V otroštvu in mladostništvu nezado- sten energijski vnos in hormonske motnje, ki se razvijejo ob LEA, preko več mehanizmov kvarno vplivajo na rast in razvoj (15). Leptin, ki se med puberteto navadno dodatno pove- ča (6), pomembno vpliva na puberte - tno zorenje in rast kosti, saj spodbuja proliferacijo in zorenje hondrocitov v rastni plošči (8, 12). Za rast in razvoj je ključna tudi primerna raven ščitničnih hormonov (11). Nizka raven leptina in ščitničnih hormonov, moteno izloča - nje rastnega hormona in rastnih dejav - nikov, nezadosten energijski vnos in pomanjkanje mikrohranil, s katerimi se srečamo v sklopu sindroma RED-S, so tako v teh življenjskih obdobjih pose - bej zaskrbljujoči, saj lahko privedejo do zastoja rasti (28). Drugo Motnja osi hipotalamus-hipofiza-ščit - nica ob LEA pri obeh spolih privede do zmanjšanega izločanja ščitničnih hor - monov, ki so pomembni za nemoteno rast, presnovo in reprodukcijo (1, 11, 12, 15). Tudi ta prilagoditveni mehani- zem, ki stremi k varčevanju z energijo za ohranitev življenjsko pomembnih procesov (15), je vsaj delno posredovan preko leptina (9, 11). V laboratorijskih izvidih najpogosteje beležimo nizko raven T 3 , medtem ko sta raven TSH in T 4 variabilni (11, 15). Pri moških je raven T 3 običajno pomembno znižana hkrati z nizko ravnijo testosterona (6). Zaradi zavrtja za preživetje manj pomemb- nih procesov lahko pri RED-S opaža - mo nižjo raven presnove v mirovanju, ki je običajno pri športnikih zaradi več - je mišične mase nadpovprečno visoka (1, 29). Pri stanjih z LEA ob nizki ravni krvne glukoze telo vzdržuje evglikemijo z zni - žanjem ravni inzulina in porastom nje - govih antagonistov, rastnega hormona in kortizola (1, 4, 11). Izločanje rastne- ga hormona je pri RE D- S povečano , SLIKA 1. SHEMATSKI PRIKAZ SPREMEMB, KI SE RAZVIJEJO OB POMANJKANJU RAZ- POLOžLJIVE ENERGIJE (ANGL. l ow En Er gy AvAIl ABIl ITy, LEA). PRILAGOJENO PO (1). FIGURE 1. SCHEMATIC PRESENTATION OF ALTERATIONS IN LOW ENERGY AVAILABIL- ITY, LEA. ADAPTED ACCORDING TO (1). Slovenska pediatrija 1/2023.indd 5 03/04/2023 20:33 6 | Slovenska pediatrija 2023; 30(1) zaradi hkratnega razvoja odpornosti na rastni hormon pa se zniža raven rastnih dejavnikov (1, 28). Kljub odpor- nosti rastni hormon še naprej pomaga vzdrževati evglikemijo in poveča raz - položljivost substratov za glukoneo - genezo preko lipolize (15), saj njegov vpliv na presnovo ogljikovih hidratov ni posredovan preko IGF-1 (11). Pogos- to beležimo tudi nizko raven vezavne - ga proteina za IGF-1 (IGFBP), kar kaže na manjšo biorazpoložljivost IGF-1 (9). Zanimivo je, da povišano raven kortizo- la, ki poveča razpoložljivost substratov za glukoneogenezo preko proteolize, ugotavljamo samo pri ženskah z RED-S (6, 11, 15). Njegovo izločanje je poveča - no tudi ob stresu, ki ga predstavljajo tako duševne kot tudi telesne obre - menitve (6). Motnja v osi hipotalamus- hipofiza-nadledvičnica vpliva tudi na izločanje GnRH (11, 15). Poleg leptina je moteno tudi izločanje drugih hormonov, ki uravnavajo tek (6). Mehanizmi njihovega delovanja in vlo- ga v sklopu RED-S so slabo opredelje- ni (6, 11). Grelin je oreksigeni hormon, ki se izloča predvsem v želodcu in tako kot leptin sodeluje pri uravnavanju homeostaze energije. Ob LEA pri žen - skah beležimo porast grelina, njegovo izločanje pa je obratno sorazmerno z deležem maščevja v telesu (11). Pre - ko hipotalamusa in hipofize spodbuja lakoto, vpliva na izločanje kortizola, zavira izločanje spolnih hormonov in spodbuja izločanje rastnega hormona (1, 11, 15). Anoreksigeni hormon pep- tid YY se izloča iz enterocitov (15) in na ravni hipotalamusa zmanjšuje tek. Zdi se, da bi njegovo povečano izločanje ob RED-S pri obeh spolih (6) lahko pripo- moglo k razvoju motnje hranjenja (11). Tako kot grelin zavira os hipotalamus- hipofiza-gonade in hkrati povzroča tudi odpornost na grelin (11). Pri obeh spolih se ob LEA srečamo z zmanjša - nim izločanjem anoreksigenega hor - mona oksitocina iz hipotalamusa (11, 15). Zdi se, da je vpleten v uravnava - nje osi hipotalamus-hipofiza-nadled- vičnice in duševnega zdravja, saj naj bil imel anksiolitični in antidepresivni učinek (11). Ob LEA pri ženskah bele - žimo povišano raven adiponektina, ki ima tako kot leptin anoreksigeni učinek in je verjetno tako kot slednji vpleten v uravnavanje energijskih zalog (6, 11). Duševne motnje so lahko vzrok in/ali posledica LEA (6). Vadba ima števil- ne ugodne učinke na duševno zdravje (6, 15), dolgotrajni pritiski, usmerje- ni v doseganje uspehov, in perfekci- onizem v športu pa so lahko povod motene telesne podobe, motenj hra- njenja in tesnobnosti ali kompulzivnih vedenjskih vzorcev pri obeh spolih (6). Dodatno tveganje v zvezi z motnjami hranjenja je prisotno v mladostništvu in pri športih, pri katerih je uspeh pove - zan s telesno težo (15). Estrogen ima pomembno vlogo pri ohranjanju srčno-žilnega zdravja. V pomenopavznem obdobju pri žen - skah zaradi izgube zaščitnega delo - vanja estrogena in s tem dislipidemije in endotelne disfunkcije nastopi več - j e tv e g a n j e s r č n o- ž i l n i h b o l e z n i . P ri športnicah nizka raven estrogena, ki nastopi ob disfunkciji jajčnikov zara- di LEA, povzroči prezgodnji nastanek ateroskleroze ali pospeši njeno napre- dovanje (1, 30). Vpliv leptina, grelina in testosterona na srčno-žilno zdravje še ni jasno opredeljen (1, 18). Učinki LEA na imunski sistem in preba - vila še niso dobro raziskani. V sklopu sindroma RED-S sta lahko okrnjeni tako celična imunost kot humoralna imu - nost, kar se kaže z večjo nagnjenostjo k okužbam zgornjih dihal in okužbam prebavil. Srečamo se tudi s prebavni - mi motnjami, kot so slabost, bruhanje, driska, bolečine v trebuhu, napihnje- nost in bolečine pri požiranju. Podob - ne težave nastopijo tudi pri anoreksiji, pri kateri ob premajhnem energijskem vnosu pride do upočasnjenega praznje - nja želodca in prehoda skozi prebavila ter do disfunkcije sfinktrov (6). Hkratno pomanjkanje mikrohranil (železo, kalcij, vitamin D) lahko nepos - redno in tudi posredno dodatno poglo- bi LEA, saj povzroča slabši tek, manjšo razpoložljivost vnesene energije ter povečano porabo energije ob vadbi in v mirovanju (6, 28, 29). Premajhen vnos železa ob visokih potrebah zara - di intenzivne telesne vadbe hitro vodi v razvoj sideropenične anemije, ki lah - ko dodatno zmanjša tek in delovanje ščitnice ter povzroči slabšo učinkovi - tost presnove (6). Diagnosticiranje Za postavitev diagnoze morata biti pri - sotna LEA in vsaj ena izmed komponent RED-S v patološkem spektru (1). Kom- ponente RED-S povzemamo v Tabeli 1. Opredelitev LEA je v domeni prehran- s k i h st r o k o v n j a k o v i n s e n a n a š a n a anamnestične podatke o prehranskem vnosu iz prehranskega dnevnika ter na oceno telesnih obremenitev z urnika vadb (3, 8, 28, 31). Natančna ocena je zahtevna, saj nimamo standardiziranih orodij, poleg tega pa moramo upošte- vati tudi posameznikov življenjski slog (način priprave hrane, tekmovalna raven itd.) (6, 15). Doslej raziskovalcem še ni uspelo jasno in natančno oprede - liti tistega praga LEA, pri katerem pri- de do presnovnih motenj in razvoja klinične slike (11). Pri ocenjevanju pri- mernega energijskega vnosa moramo pri otrocih in mladostnikih upoštevati dodatne energijske potrebe zaradi ras- ti. Pozorni moramo biti tudi na morebi - tno pridruženost pomanjkljivega vnosa mikrohranil (železo, kalcij, vitamin D) (6, 28, 29). Prizadetost rasti, razvoja in posame- znih organskih sistemov opredelimo na osnovi anamneze, klinične slike in laboratorijskih preiskav za opredeli- tev hormonskih motenj (3, 6, 15, 32). Diagnozo naj bi postavili visoko uspo- sobljeni strokovnjaki – ne le zaradi zah - tevnosti opredelitve LEA, ampak tudi zaradi klinične slike, ki je pogosto sub- tilna (6, 33). Zaradi strahu pred omeji- tvijo udejstvovanja v športu, športniki svoje težave pogosto celo prikrivajo (6). V pomoč je lahko ocena ogroženosti posameznika glede prisotnosti dejav- nikov tveganja in kliničnih simptomov, Slovenska pediatrija 1/2023.indd 6 03/04/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 7 ki jih povezujemo z LEA, pri čemer si pomagamo z ustreznimi obrazci (Fema- le athlete triad, LEAF-Q ali RED-S clini- cal assessment tool) (3, 15). Na možnost LEA moramo biti pozor- ni, če pri otrocih indeks telesne mase (ITM) za starost in spol odstopa za več kot dva standardna odklona ali ob ≥ 10-odstotnem zmanjšanju telesne teže v enem letu (15, 34, 35). Ob tem se moramo zavedati, da je ITM pri športni - kih lahko zavajajoč zaradi velike puste telesne mase na račun velike mišične mase (24, 36). Ob odsotnosti nizkega ITM, menstrualne disfunkcije ali motnje hranjenja klinično sliko RED-S pogosto spregledamo (28). če sumimo na RED-S, moramo opraviti širok spekter laboratorijskih preiskav, saj imajo športniki ob LEA zelo razli- čen prag optimalnega delovanja (37). Pri tolmačenju kliničnih in laborato - rijskih znakov RED-S se moramo zave- dati drugih diferencialnodiagnostičnih možnosti. Ob menstrualni disfunkciji moramo pomisliti na učinek morebi - tnega kontracepcijskega zdravljenja, sindrom policističnih jajčnikov, noseč - nost, normalno prisotnost disfunkci- je v prvem letu od nastopa menarhe, fiziološko nihanje ravni hormonov v različnih fazah menstrualnega cikla, hiperprolaktinemijo in bolezen ščitni - ce (3, 15, 38). Ob sumu na LEA moramo oceniti tudi morebitne motnje hranjenja (3, 22). Prisotnost motnje hranjenja sicer za opredelitev RED-S ni nujna, so pa zara- di pritiskov iz okolja (trenerja, družine, družbe in samega športnika) pogos - to prisotni dejavniki tveganja za njen razvoj (1). Zaradi stigme športniki motnje hranjenja pogosto skrivajo (39). Glede na obsežnost in specifičnost diagnostičnega postopka, predvsem pri otrocih in mladostnikih, svetujemo obravnavo na terciarni ravni. Pripo- ročeno obravnavo ob sumu na RED-S navajamo v Tabeli 2. Anamneza družinska anamneza dosedanja anamneza sedanja anamneza telesna višina ter nastop in potek pubertete pri starših potek rasti in pubertetnega razvoja, poškodbe in zlomi, pridružene bolezni vrsta športne dejavnosti, obremenjenost s treningi, tekmovalna raven in uspešnost, rednost in sestava obrokov, morebitne omejevalne diete, nastop menarhe, rednost menstruacijskega cikla, duševno zdravje, redno zdravljenje Klinični status telesna teža, telesna višina, ITM, vitalni znaki (srčni utrip, krvni tlak), splošni status, pubertetni stadij Preiskave laboratorijske preiskave LH, FSH, estradiol, testosteron, prolaktin, inhibin B, AMH, beta-hCG, DHEAS, 17-OHP, IGF-1, IGFBP-3, TSH, pT 3 , pT 4 , elektroliti, hemogram, železo, feritin, vitamin D slikovno diagnosticiranje RTG zapestja (kostna starost, indeks kostnega zdravja (angl. bone health index, BHI), denzitometrija (kostna gostota, delež maščevja, pusta telesna masa), UZ ščitnice EKG Nadaljnje napotitve → dietetik – opredelitev LEA ocena energijskih potreb in ustreznosti prehranskega vnosa → klinični psiholog/psihiater – opredelitev motnje hranjenja → ginekolog – nadaljnja ocena motnje v reprodukcijskem sistemu TABELA 2. PREDLOG OBRAVNAVE SUMA NA SINDROM RELATIVNEGA ENERGIJSKEGA PRIMANJKLJAJA (ANGL. r El A- TIvE EnEr gy DEf ICIEnCy SynDr o ME, RED-S).* TABLE 2. PROPOSED MANAGEMENT IN CASE OF SUSPECTED RELATIVE ENERGY DEFICIENCY SYNDROME (RED-S).** *prirejeno po (6, 13, 15, 32). **adapted according to (6, 13, 15, 32). Slovenska pediatrija 1/2023.indd 7 03/04/2023 20:33 8 | Slovenska pediatrija 2023; 30(1) Zdravljenje Zdravljenje je multidisciplinarno in vključuje osebnega zdravnika/pedia- tra, zdravnika endokrinologa in die- tetika, v primeru opredeljene motnje hranjenja pa tudi psihologa in/ali psi- hiatra (8, 28). Zdravljenje je vzročno in osredotočeno na povečanje energijskega vnosa in/ali zmanjšanje telesnih obremenitev za ponovno vzpostavitev energijskega ravnovesja (32). Za ozdravitev lahko zadostuje prehranska obravnava z indi- vidualno prilagoditvijo obrokov glede na obremenitve s treningi in morebi - tno pridruženo pomanjkanje mikroh- ranil ter upoštevanje obdobja rasti pri otrocih in mladostnikih in nenazadnje tudi ciljev pri športnem udejstvovanju (28, 38). Glede na obseg LEA, klinično sliko in sodelovanje v obravnavi omeji- mo obseg treningov in sodelovanje na tekmovanjih. Ponovno vključevanje v športno dejavnost ob kliničnem izbolj - šanju je lahko motivacija za zdravljenje (8, 28). V teoriji je možnost tudi nado- mestno hormonsko zdravljenje, a v praksi ob možnosti vzročnega nefar - makološkega zdravljenja redko pride v poštev (13). Razpravljanje in zaključki Hormonske motnje, ki nastanejo ob RED-S, so funkcionalne in so ob vzroč- nem zdravljenju večinoma popravljive. Razvoj nepovratnih posledic na zdrav- je najbolj ogroža otroke in mladostni- ke, ki lahko zamudijo časovno okno, v katerem gradijo kostno gostoto, ter ne dosežejo tarčne telesne višine ali se pubertetno nepopolno razvijejo (1, 28). Tega tveganja bi se moral zavedati tako sam športnik kot tudi njegovi star- ši, trener in izbrani zdravnik. Za prepre- čitev razvoja RED-S moramo zavestno spremljati obseg telesnih obremenitev in ustrezno prilagoditi prehranski vnos. Zgodnja prepoznava RED-S je ključna za preprečevanje kratkoročnih in dol - goročnih vplivov na zdravje. Ob ute- meljenem sumu na RED-S pri otroku ali mladostniku je za nadaljnjo oceno potrebna napotitev k pediatru endokri- nologu. Na možnost razvoja RED-S moramo pomisliti pri vseh, ki so redno intenzivno telesno aktivni, ne le pri tistih, ki se ukvarjajo z organiziranimi oblikami športa. Prepoznavnost RED-S med športni- ki, trenerji, drugim osebjem v špor- tnih ekipah in zdravstvenim osebjem je nezadostna in odpira veliko prosto- ra za izboljšave (6, 28). Izobraževanje trenerjev otrok športnikov in njihovih staršev o primernem energijskem vno- su, energijskem ravnovesju in poten- cialnih posledicah RED-S je ključnega pomena za zgodnjo prepoznavo ogro- ženosti in sodelovanje pri ukrepih za preprečevanje in zdravljenje (1, 3, 32, 40). Pomembna je tudi ozaveščenost zdravstvenega osebja. Zadnja priporo- čila Mednarodnega olimpijskega komi - teja iz leta 2018 predvidevajo vključitev presejanja za RED-S v letni zdravniški pregled športnikov (28). Potrebno je razviti enostavna in dos- topna orodja za prepoznavo ogrože - nosti in natančno opredelitev LEA pri otrocih in mladostnikih, ne glede na nji- hovo spol in starost. Trenutno razvita orodja za oceno so primerna predvsem za oceno odraslih športnic (1, 3, 6, 22, 28). Eno izmed širše uporabnih orodij je orodje za oceno kliničnega suma na RED-S , ki ga je v pomoč zdravstvenim delavcem razvil Mednarodni olimpij- ski komite (41). Poznavanje razširje- nosti RED-S in patofiziološkega ozadja RED-S, predvsem pri moških, in nje- govih vplivov na športno uspešnost je zaenkrat še pomanjkljivo. Prav tako je omejeno poznavanje kulturnih in etič - nih vplivov na razvoj RED-S (8, 28). Literatura 1. Dipla K, Kraemer RR, Constantini NW, Hackney AC. Relative energy deficiency in sports (RED-S): elucida- tion of endocrine changes affecting the health of males and females. Hormones 2021; 20(1): 35–47. 2. Loucks AB, Kiens B, Wright HH. Energy availability in athletes. J Sports Sci 2011; 29(SUPPL. 1). 3. Logue DM, Madigan SM, Melin A, Delahunt E, Hei - nen M, Mc Donnell SJ, et al. Low energy availability in athletes 2020: An updated narrative review of preva - lence, risk, within-day energy balance, knowledge, and impact on sports performance. Nutrients 2020; 12(3): 1–19. 4. Burke LM, Lundy B, Fahrenholtz IL, Melin AK. Pit - falls of conducting and interpreting estimates of energy availability in free-living athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2018; 28(4): 350–63. 5. Otis CL, Drinkwater B, Johnson M, Loucks A, Wilmore J. ACSM Position Stand: The Female Athlete Triad. Med & Sci Sport & Exerc 1997; 29(5). Dosegljivo na: http://journals.lww. com/00005768-199705000-00037. 6. Dave SC, Fisher M. Relative energy deficiency in sport (RED – S). Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2022; 52(8): 1–11. 7. Tenforde AS, Barrack MT, Nattiv A, Fredericson M. Parallels with the Female Athlete Triad in Male Athletes. Sport Med 2016; 46(2): 171–82. 8. Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, et al. The IOC consensus state - ment: Beyond the Female Athlete Triad-Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). Br J Sports Med 2014; 48(7): 491–7. 9. Chan JL, Mantzoros CS. Role of leptin in ener - gy-deprivation states: Normal human physiology and clinical implications for hypothalamic amenorrhoea and anorexia nervosa. Lancet 2005; 366(9479): 74–85. 10. Wade GN, Jones JE. Neuroendocrinology of nutri- tional infertility. Am J Physiol - Regul Integr Comp Phys - iol 2004; 287: 656–6. 11. Elliott-Sale KJ, Tenforde AS, Parziale AL, Holtzman B, Ackerman KE. Endocrine effects of relative energy deficiency in sport. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2018; 28(4): 335–49. 12. Jazbinšek S, Kotnik P. Influence of physical activity on linear growth in children and adolescents. Ann Kine - siol 2020; 29–42. 13. Fredericson M, Kussman A, Misra M, Barrack MT, De Souza MJ, Kraus E, et al. The Male Athlete Triad - A Consensus Statement From the Female and Male Ath- lete Triad Coalition Part II: Diagnosis, Treatment, and Return-To-Play. Clin J Sport Med 2021; 31(4): 349–66. 14. Burke LM, Close GL, Lundy B, Mooses M, Morton JP, Tenforde AS. Relative energy deficiency in sport in male athletes: A commentary on its presentation among selected groups of male athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2018; 28(4): 364–74. 15. Ackerman KE, Misra M. Amenorrhoea in adolescent female athletes. Lancet Child Adolesc Heal 2018; 2(9): 677–88. 16. Nattiv A, De Souza MJ, Koltun KJ, Misra M, Kuss- man A, Williams NI, et al. The Male Athlete Triad - A Con- sensus Statement From the Female and Male Athlete Triad Coalition Part 1: Definition and Scientific Basis. Clin J Sport Med 2021; 31(4): 335–48. 17. Blauwet CA, Brook EM, Tenforde AS, Broad E, Hu CH, Abdu-Glass E, et al. Low Energy Availability, Men - strual Dysfunction, and Low Bone Mineral Density in Individuals with a Disability: Implications for the Para Athlete Population. Sport Med 2017; 47(9): 1697–708. 18. De Souza MJ, Koltun KJ, Etter C V., Southmayd EA. Current Status of the Female Athlete Triad: Update and Future Directions. Curr Osteoporos Rep 2017; 15(6): 577–87. 19. Joanne Slater, Rebecca McLay-Cooke, Rachel Brown and KB. Female Recreational Exercisers at Risk of Low Energy Availability. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2015; 26(5): 421–7. 20. Williams NI, Leidy HJ, Hill BR, Lieberman JL, Legro RS, De Souza MJ. Magnitude of daily energy deficit Slovenska pediatrija 1/2023.indd 8 03/04/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 9 predicts frequency but not severity of menstrual disturbances associated with exercise and caloric restriction. Am J Physiol - Endocrinol Metab 2015; 308(1): E29–39. 21. Anne LB. Low Energy Availability in the Marathon and other Endurance Sports. Sport Med 2007; 37(4–5): 348–52. 22. Peklaj E, Reščič N, Koroušic´ Seljak B, Rotovnik Kozjek N. Is RED-S in athletes just another face of mal - nutrition? Clin Nutr ESPEN 2022; 48: 298–307. 23. Wade GN, Schneider JE. Metabolic fuels and repro- duction in female mammals. Neurosci Biobehav Rev 1992; 16(2): 235–72. 24. De Souza MJ, Nattiv A, Joy E, Misra M, Williams NI, Mallinson RJ, et al. 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Triad: 1st International confer- ence held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International conference held in Indianapolis, Indi- ana, M. Br J Sports Med 2014; 48(4): 289. 25. Carson V, Lee EY, Hewitt L, Jennings C, Hunter S, Kuzik N, et al. Systematic review of the relationships between physical activity and health indicators in the early years (0-4 years). BMC Public Health. 2017;17. 26. Singhal V, Reyes KC, Pfister B, Ackerman K, Slattery M, Cooper K, et al. Bone accrual in oligo-amenorrhe - ic athletes, eumenorrheic athletes and non-athletes. Bone 2019; 120: 305–13. 27. Lu J, Shin Y, Yen M-S, Sun SS. Peak Bone Mass and Patterns of Change in Total Bone Mineral Density and Bone Mineral Contents From Childhood Into Young Adulthood. J Clin Densitom 2016; 19(2): 180–91. 28. Mountjoy M, Sundgot-Borgen JK, Burke LM, Ack- erman KE, Blauwet C, Constantini N, et al. IOC consen - sus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. Br J Sports Med 2018; 52(11): 687–97. 29. Hooper DR, Mallard J, Wight JT, Conway KL, Pujalte GGA, Pontius KM, et al. Performance and Health Dec- rements Associated With Relative Energy Deficiency in Sport for Division I Women Athletes During a Collegiate Cross-Country Season: A Case Series. Front Endocrinol (Lausanne) 2021; 12. Dosegljivo na: https://www.fron- tiersin.org/articles/10.3389/fendo.2021.524762/full. 30. O’Donnell E, Goodman JM, Harvey PJ. Cardiovas- cular consequences of ovarian disruption: A focus on functional hypothalamic amenorrhea in physically active women. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(12): 3638–48. 31. Rotovnik Kozjek N. Klinična športna prehrana: od teorije do prakse. Med Razgl 2014; 53(4): 555–64. 32. Statuta SM, Asif IM, Drezner JA. Relative energy deficiency in sport (RED-S). Br J Sports Med 2017; 51(21): 1570–1. 33. Wiebe DJ, Storey EP, Orchinik JE, Grady MF, Leddy JJ, Willer BS, et al. Measuring Recovery With Ecological Momentary Assessment in a Randomized Trial of Exer - cise After Sport-Related Concussion. Clin J Sport Med 2022; 32(4): 345–53. 34. Le Grange D, Doyle PM, Swanson SA, Ludwig K, Glunz C, Kreipe RE. Calculation of Expected Body Weight in Adolescents With Eating Disorders. Pediatrics 2012; 129(2): e438–46. 35. Position Paper of the Society for Adolescent Health and Medicine: Medical Management of Restric - tive Eating Disorders in Adolescents and Young Adults. J Adolesc Heal 2015; 56(1): 121–5. 36. Malina RM. Body Composition in Athletes: Assess - ment and Estimated Fatness. Clin Sports Med 2007; 26(1): 37–68. 37. Ackerman KE, Collomp K, Kater CE, Cadegiani FA. New Perspectives on the Endocrinology of Physi- cal Activity and Sport. Front Endocrinol (Lausanne) 2021; 16. Dosegljivo na: https://www.frontiersin.org/ articles/10.3389/fendo.2021.728756/full. 38. Cialdella-Kam L, Guebels CP, Maddalozzo GF, Man- ore MM. Dietary intervention restored menses in female athletes with exercise-associated menstrual dysfunc - tion with limited impact on bone and muscle health. Nutrients 2014; 6(8): 3018–39. 39. Garner DM, Olmstead MP, Polivy J. Development and validation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. Int J Eat Disord 1983; 2(2): 15–34. 40. Charlton BT, Forsyth S, Clarke DC. Low Energy Availability and Relative Energy Deficiency in Sport: What Coaches Should Know. Int J Sport Sci Coach 2022; 17(2): 445–60. 41. Mountjoy, Margo et al. “The IOC relative energy deficiency in sport clinical assessment tool (RED-S CAT). British journal of sports medicine 2015; 49: 1354. Neža Salobir, dr. med. Zdravstveni dom Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Sončka Jazbinšek, dr. med. Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija doc. dr. Klemen Dovč, dr. med. Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija izr. prof. dr. Primož Kotnik, dr. med. (kontaktna oseba/contact person) Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija e-naslov: primoz.kotnik@mf.uni-lj.si prispelo / received: 15. 10. 2022 sprejeto / accepted: 18. 11. 2022 Salobir N, Jazbinšek S, Dovč K, Kotnik P. Sindrom relativnega energijskega primanjkljaja pri otrocih in mladostnikih. Slov Pediatr 2023; 30(1): 2−9. https://doi. org/10.38031/slovpediatr-2023-1-01. Slovenska pediatrija 1/2023.indd 9 03/04/2023 20:33