138 Effectiveness of exercise-therapeutic protocols for treating the most common lower limb tendinopathies Abstract Tendinopathies are one of the most common tendon injuries. In about 25% of tendinopathies, surgical treatment is required. In the others, con- servative treatment is sufficient. Exercise-therapeutic protocols (ETP) are commonly used as the primary conservative treatment modality. The effect of ETP depends on the type of muscle contraction during the execution of the exercise protocol and the localization of the tendinopathies. In this article, we discuss which type of ETP is most commonly used and which ETP is best for treating common lower limb tendinopathies. We also wanted to present the most common ETPs and find out what differences there are between the effects of different ETPs in treating the same tendinopathies. Isometric exercise protocols were found to be effective in reducing pain, improving tendon function, and patient satisfaction compared to baseline, but these effects were mainly short-term (up to 4 weeks). The best long-term effects in terms of reducing pain, improv- ing function and quality of life, and high patient satisfaction in the treatment of Achilles tendinopathy were reported after an eccentric exercise protocol and/or a combined concentric and eccentric exercise protocol (i.e., heavy slow resistance training). Performing combined concentric and eccentric exercise protocols (in this case also heavy slow resistance training) had the best outcomes in treatment of patellar and gluteal tendinopathy. Keywords: exercise-therapeutic protocols, Achilles tendinopathy, patellar tendinopathy, gluteal tendinopathy. Izvleček Tendinopatija je ena izmed najpogostejših poškodb kit. V pri- bližno 25 % tendinopatij je obvezna obravnava z operativnim zdravljenjem, medtem ko v preostalih primerih zadostuje konservativna obravnava. Pogosto se pri tej uporabljajo raz- lični vadbeni protokoli (VP). Učinki po izvedbi različnih VP so odvisni od prevladujočega tipa mišičnega naprezanja med izvedbo protokola in lokacije tendinopatije. V tem prispevku ugotavljamo, kateri VP so najpogosteje uporabljeni in najpri- mernejši za obravnavo najpogostejših tendinopatij spodnje- ga uda. Želeli smo jih tudi predstaviti in ugotoviti razlike med učinki različnih protokolov pri obravnavi lokacijsko enakih tendinopatij spodnjega uda. Ugotovljeno je bilo, da so izome- trični VP učinkoviti za zmanjševanje bolečin, izboljšanje delo- vanja kit in povečevanje zadovoljstva pacientov v primerjavi z začetnim stanjem, a le v kratkem časovnem obdobju (do štirih tednov). Medtem so najboljše dolgoročne izide zdravljenja ahilarne tendinopatije imeli ekscentrični in/ali kombinirani koncentrični in ekscentrični vadbeni protokoli (npr. počasna vadba z velikim bremenom – HSR). Izvajanje kombiniranih koncentričnih in ekscentričnih vadbenih protokolov (v tem primeru prav tako protokol HSR) je povzročilo najboljše izide pri zdravljenju patelarne in glutealne tendinopatije. Ključne besede: vadbeni protokoli, ahilarna tendinopatija, patelar- na tendinopatija, glutealna tendinopatija. Luka Križaj 1 , Žiga Kozinc 1,2 , Nejc Šarabon 1,3,4 Učinkovitost vadbenih protokolov pri obravnavi najpogostejših tendinopatij spodnjega uda 1 Univerza na Primorskem, Fakulteta za vedo o zdravju, Polje 42, 6310 Izola, Slovenija 2 Univerza na Primorskem, Inštitut Andrej Marušič, Muzejski trg 2, 6000 Koper, Slovenija 3 InnoRenew CoE, Oddelek za preučevanje zdravja, Livade 6, 6310 Izola, Slovenija 4 S2P , Znanost v prakso, d. o. o., Laboratorij za motorično kontrolo in motorično vedenje, Tehnološki park 19, 1000 Ljubljana, Slovenija šport in zdravje 139 „ Uvod Kosti človeškemu telesu zagotavljajo me- hansko oporo, kar omogoča prenašanje bremen in gibanje v prostoru (Grabowski, 2009). Mišice so strukture, ki kemično ener- gijo, pridobljeno s hrano, pretvarjajo v silo (Purslow, 2010). Medtem so kite mehkotkiv- ne strukture, ki mišice povezujejo s kostmi (Thorpe in Screen, 2016). Kite delujejo kot vzvodi, ki omogočajo gibanje sklepov, saj prenašajo mišično silo na kosti (Thorpe in Screen, 2016). Najpogostejše patologije kit so raztrganine in tendinopatije (Sharma in Maffulli, 2006). Za prvo skupino poškodb je značilno, da so v večini primerov akutne narave, največkrat zaradi pretiranega raz- tega kite (Maffulli, 2014; Sharma in Maffulli, 2006). Delna ali popolna raztrganina kite povzroči izgubo njene funkcije in s tem onemogoča učinkovit prenos sile z mišic na kosti (Maffulli, 2014; Sharma in Maffulli, 2006). Medtem na nastanek tendinopa- tij deluje več dejavnikov, pri čemer glavni vzrok nastanka ostaja neznan (Cook idr., 2016; Millar idr., 2017). V znanstveni literaturi (Fu idr., 2010) kot najpomembnejši dejavnik omenjajo prekomerno uporabo kite. Ta povzroča ponavljajoče se mikropoškodbe, kar sčasoma vodi v degeneracijo kite, saj se ta v vmesnem času ne more dodobra zaceliti. Tendinopatije se pojavljajo tako pri športnikih kot tudi v splošni populaciji (Mi- netto idr., 2020). Najpogosteje so tendino- patije opredeljene kot stanje zatekanja, bo- lečine in manjše zmogljivosti kit (Alfredson, 2003; van Dijk idr., 201 1). Med najpogostejši- mi tendinopatijami so ahilarna tendinopa- tija, patelarna tendinopatija (Scott in Ashe, 2006) in glutealna tendinopatija (Burton in McCormack, 2021). Po mestu bolečine ahi- larno tendinopatijo dodatno ločimo na ahi- larno tendinopatijo srednjega dela (angl. midportion Achilles tendinopathy – ATSD) (Rabello idr., 2020) in ahilarno tendinopatijo ob prirastišču na petnico (angl. insertional Achilles tendinopathy – ATPP) (Wiegerinck idr., 2013). Obravnava tendinopatij lahko poteka ope- rativno in/ali konservativno (Kingma idr., 2007; Wasielewski in Kotsko, 2007). Obrav- nava z operativnim posegom je zaradi splošnega nezadovoljstva med pacienti in nepredvidljivih rezultatov težavna (Rees idr., 2008). To trditev potrjujejo tudi ugo- tovitve dveh starejših raziskav (Coleman idr., 2000; Cook, 1997), ki poudarjata, da se je k redni športni dejavnosti po operaciji tendinopatije uspešno vrnilo le 46–64 % vseh pacientov. Ne glede na to Kvist (1994) za ahilarno tendinopatijo navaja, da 25 % pacientov za dosego opaznega izboljšanja stanja potrebuje operativno zdravljenje in konservativno zdravljenje ne zadošča. Medtem je konservativno zdravljenje v šir- ši javnosti zelo dobro sprejeto (Raman idr., 2012). Med konservativne načine obravna- ve sodijo protivnetna nesteroidna zdravila, počitek, opornice, masaža, akupunktura, ultrazvočna in laserska terapija ter izva- janje vadbenih protokolov (VP) (Raman idr., 2012). Učinkovitost protivnetnih ne- steroidnih zdravil je vprašljiva (Alfredson in Lorentzon, 2000). Medtem Frizziero idr. (2014) poudarjajo, da je ena izmed najučin- kovitejših konservativnih oblik obravnave gibalna terapija, katere učinki po njihovih ugotovitvah presegajo učinke imobilizaci- je in počitka. Gibalna terapija v dosedanjih študijah je trajala od 6 tednov do nekaj mesecev (Challoumas idr., 2019; Wilson idr., 2018) in je imela izjemne učinke predvsem z vidika zmanjšanja bolečin, ki so posledica tendinopatij (Rowe idr., 2012; Wilson idr., 2018), izboljšanja delovanja kite (Larsson idr., 2012; Wasielewski in Kotsko, 2007), povečanja mišične jakosti (Challoumas idr., 2019; Frizziero idr., 2016) in doseganja visoke ravni zadovoljstva pacientov (Chal- loumas idr., 2019; Ladurner idr., 2021). VP za obravnavo tendinopatij se med seboj razlikujejo glede na nekatere dejavnike: lo- kacijo tendinopatije (Frizziero idr., 2014), ra- ven bolečine, ki jo povzroča tendinopatija (Larsson idr., 2012), vrsto mišične kontrakci- je (Frizziero idr., 2014), prisotnostjo nadzora med intervencijo (Chen in Baker, 2021; Friz- ziero idr., 2016) ter možnostjo povečevanja ali zmanjševanja obremenitve (Luan idr., 2019), števila vadbenih enot (Habets in van Cingel, 2015; Head idr., 2019), obsega giba (Wiegerinck idr., 2013) in trajanja VP (Chen in Baker, 2021). Poznamo veliko VP za obravnavo najpo- gostejših tendinopatij spodnjega uda. S tem preglednim člankom želimo na enem mestu zbrati obsežno število študij tega področja in jih med sabo primerjati, s či- mer bomo skušali razjasniti: 1) kateri VP so najprimernejši in najpogosteje uporabljeni za obravnavo najpogostejših tendinopatij spodnjega uda ter 2) kakšne so razlike med različnimi VP pri obravnavi lokacijsko ena- kih tendinopatij spodnjega uda. „ Pregled uveljavljenih protokolov za zdravljenje ahilarne tendinopatije V literaturi je mogoče zaslediti VP za zdra- vljenje ahilarne tendinopatije, ki temeljijo na izometričnih (angl. isometric – IZOM) (Merza idr., 2021), koncentričnih (angl. con- centric – KON) (Malliaras idr., 2013; Obst idr., 2013; Rowe idr., 2012) ali ekscentričnih (angl. eccentric – EKS) kontrakcijah (Murphy idr., 2018; Rabello idr., 2020) ter raztezanju plan- tarnih upogibalk gležnja (Magnussen idr., 2009; Rowe idr., 2012). V primeru IZOM kon- trakcije govorimo o mišičnem naprezanju, med katerim se dolžina mišično-tetivnega kompleksa ne spreminja (Young in Press, 1994). Pri KON naprezanju se ustvarja sila, večja od zunanjega bremena, pri čemer se mišica krajša (Young in Press, 1994). Na- sprotje KON naprezanja je EKS naprezanje, med katerim prihaja do podaljševanja miši- ce (breme je večje kakor sila, ki jo je mišica sposobna razviti koncentrično) (Lindstedt idr., 2018; Young in Press, 1994). Med izvajanjem IZOM vadbenega proto- kola vadeči izvaja IZOM naprezanje plan- tarnih upogibalk gležnja (Merza idr., 2021). Eden izmed novejših in učinkovitejših VP za obravnavo ahilarne tendinopatije je iz- vedba IZOM naprezanja z elastiko oz. vrvjo sede na tleh (Radovanović idr., 2022). Rado- vanović idr. (2022) predstavljajo 12-tedenski vadbeni protokol, sestavljen iz štirih vadbe- nih enot na teden – te obsegajo 3 serije s 5 ogrevalnimi 3 s submaksimalnimi IZOM naprezanji plantarnih upogibalk gležnja, z minuto odmora med serijami (Radovano- vić idr., 2022). IZOM naprezanje se nadaljuje 10 min po končani zadnji ogrevalni seriji (Radovanović idr., 2022). Glavni del vadbe- nega protokola sestavlja 5 serij s 4 skoraj največjimi IZOM naprezanji (okoli 90 % naj- večje jakosti plantarnih upogibalk gležnja), pri čemer vsaka ponovitev traja 3 s, vmesni odmor med serijami je 60 s (Radovanović idr., 2022). Med najpogostejšimi kombiniranimi KON in EKS vadbenimi protokoli sta počasna vadba z velikim bremenom (angl. heavy slow resistance – HSR) (Murphy idr., 2019; Rabello idr., 2020) in Silbernaglov združe- ni protokol (Grävare-Silbernagel idr., 2001; Malliaras idr., 2013). HSR vadbeni protokol je sestavljen iz 3 vaj – dvigi na prste v sedu, dvigi na prste z iztegnjenimi koleni na na- pravi za nožno prešo in dvigi na prste z iz- 140 tegnjenimi koleni v stoji na višji podlagi –, vadeči jih 12 tednov izvaja 3-krat na teden (Beyer idr., 2015). Količina in obremenitev se postopno spreminjata – dalj ko vadeči izva- ja protokol, večje breme uporablja, a hkrati izvede manj ponovitev (Beyer idr., 2015). Torej vadeči prehajajo s 3 serij s 15 pono- vitvami pri vsaki vaji do izvedbe 4 serij s 6 ponovitvami (Beyer idr., 2015). Osnovno pravilo ob izvedbi HSR protokola je tudi, da je potrebno tako KON kakor tudi EKS na- prezanje izvajati 3 s (Beyer idr., 2015). Drugi, nekoliko manj pogosto uporabljen kom- binirani protokol je Silbernaglov združeni protokol (Grävare-Silbernagel idr., 2001; Malliaras idr., 2013). Sestavljen je iz 4 faz (Grävare-Silbernagel idr., 2001). Faza 1, ki jo je prva dva tedna treba izvajati vsak dan, je sestavljena iz 4 vaj: dvig na prste z iztegnje- nimi koleni s tal z obema nogama (vadeči izvede 3 serije z 10–15 ponovitvami), dvig na prste z iztegnjenimi koleni s tal z vsako nogo posebej (vadeči izvede 3 serije z 10 ponovitvami), dvig na prste sede z obema nogama (vadeči izvede 3 serije z 10 pono- vitvami) ter KON dvigi na prste z obema nogama in s počasnim EKS spustom z eno nogo (3 serije z 10 ponovitvami) (Grävare- -Silbernagel idr., 2001). Fazo 2 naj bi vadeči vsak dan izvajali od 2. do 5. tedna izvajanja protokola (Grävare-Silbernagel idr., 2001). Pri fazi 2 vadeči izvajajo 5 vaj – prve štiri vaje so enake, pri čemer vadeči (pri četrti vaji) KON dvige na prste z obema nogama in EKS počasen spust z eno nogo izvede na višji podlagi (Grävare-Silbernagel idr., 2001). Za vsako izmed prvih štirih vaj vade- či izvede 3 serije s 15 ponovitvami (Gräva- re-Silbernagel idr., 2001). Zadnja, nova vaja faze 2, je hiter KON dvig na prste, pri kateri vadeči izvede 3 serije z 20 ponovitvami (Grävare-Silbernagel idr., 2001). V fazi 3, ki traja od 3. do 12. tedna vadbenega proto- kola, vadeči doda dodatna bremena ali po- veča hitrost izvedbe (Grävare-Silbernagel idr., 2001). Iz vadbenega protokola se v fazi 3 odstrani vaja dvig na prste z obema no- gama in doda pliometrija (3 serije z 20 po- novitvami poskokov čez vrv, poskokov na nizko pručko in z nje ipd.) (Grävare-Silber- nagel idr., 2001). Količine drugih vaj ostajajo enake, priporočljiva je le dodatna uporaba bremena (npr. s prostimi utežmi, napravo, nahrbtnikom ipd.) (Grävare-Silbernagel idr., 2001). Zaključno, 4. fazo vadeči izvaja od 12. tedna naprej, vse dokler so prisotni simp- tomi poškodbe (Grävare-Silbernagel idr., 2001). Izvaja jo 2- do 3-krat na teden (Gräva- re-Silbernagel idr., 2001). Sestavljena je iz 3 vaj: dvig na prste z iztegnjenimi koleni s tal z vsako nogo posebej, KON dvig na prste z obema nogama in počasnim EKS spusti z eno nogo na višji podlagi ter hitri dvig na prste (Grävare-Silbernagel idr., 2001). Število serij in ponovitev se med 3. in 4. fazo ne spreminja (Grävare-Silbernagel idr., 2001). Med KON vadbenimi protokoli za zdravlje- nje ahilarne tendinopatije sta širše uvelja- vljena dva protokola (Rowe idr., 2012). Prvi KON vadbeni protokol vadeči izvajajo 12 tednov 2-krat na dan. V fazi 1, ki traja 1. in 2. teden, vadeči izvedejo 2–3 serije 20 KON dvigov na prste z iztegnjenim kolenom (Rowe idr., 2012). V fazi 2, ki traja med 3. in 5. Tabela 1 Najučinkovitejše gibalno-terapevtske intervencije za obravnavo Ahilarne tendinopatije Ime GTP Prevladujoč tip napre- zanja Količina Vmesni odmori Oteževanje Posebnosti Visoko intenzivna IZOM vadba plan- tarnih upogibalk gležnja IZOM 12 tednov; 4x/teden; 3x 5 ponovitev (ogrevalne serije); 5x 4 ponovitve (glavne serije) 60 s (ogrevalne ali glavne serije); 10 min med sklo- poma / Vsa naprezanja trajajo 3 s; Ogrevalne serije so izvedene submaksimalno; Glavne serije izvedemo do 90 % največje jakosti HSR protokol KON in EKS 12 tednov; 3x/teden; 3x 15 ponovitev (serije ob začetku intervencije); 4x 6 ponovitev (serije ob koncu intervencije) Vadeči odmor dozira sam Postopno pove- čevanje bremen Količina je enaka za vse vaje; Postopno prehajanje do izved- be 4x 6 ponovitev; 3 s traja KON in 3 s EKS napre- zanje Silbernaglov združen protokol KON in EKS 12 tednov oz. dokler so prisotni simptomi; 1x/dan; 3x 10-20 ponovitev (odvisno od faze in vaje) Vadeči odmor dozira sam Zviševanje hitro- sti, bremena in razpona giba Sestavljen je iz 4 faz; Izvaja se dokler so prisotni simptomi KON vadbeni pro- tokol KON 12 tednov; 6x/teden; 5x 10 ponovitev Odmor predstavlja izvedba vaje z drugo nogo / Pred in po vadbeni enoti je predvideno statično raztezanje Alfredova metoda EKS 12 tednov; 2x/dan; 3x 15 ponovitev Odmor predstavlja izvedba vaje z drugo nogo Povečevanje bremena (uteži, nahrbtniki, itd.) Vzpon vadeči izvede z obema nogama, počasen spon z 1; 2 sklopa – z iztegnjenim in z upognjenim kolenom; Ponovitve so boleče Opomba. EKS = ekscentrično; GTP = gibalno-terapevtski protokol; HSR = počasna vadba s težkim uporom; IZOM = izometrično; KON = koncentrično. šport in zdravje 141 tednom izvedbe protokola, vadeči izvedejo 2 vaji – dvige na prste z iztegnjenim kole- nom (3 serije s 15 ponovitvami) in počasno stopanje na višjo površino, ki ga izvedejo 3-krat po 60 s z vsako nogo posebej (Rowe idr., 2012). V zaključni, 3. fazi, ki traja med 6. in 12. tednom izvedbe protokola, vadeči iz- vedejo 4 vaje: dvige na prste z iztegnjenim kolenom (3 serije s 15 ponovitvami), poča- snim stopanjem na višjo podlago (3 serije s 60 s izvajanja vaje), počasnim tekom na mestu (3–4 min) in poskoki vstran (3 serije z 20 ponovitvami) (Rowe idr., 2012). Drugi KON vadbeni protokol vadeči izvaja 12 te- dnov 6-krat na teden (Rowe idr., 2012). Vse vadbene enote so med seboj identične, pri čemer vadeči vsakič posebej izvede 5 serij z 10 ponovitvami dvigov na prste na eno nogo z iztegnjenim kolenom (Rowe idr., 2012). Vmesni odmor za posamezno nogo predstavlja izvedba ene serije z nasprotno nogo (Rowe idr., 2012). Pred izvedbo tega protokola in po njej je predvideno statično raztezanje plantarnih upogibalk gležnja (Rowe idr., 2012). Najpogosteje uporabljeni protokol za zdra- vljenje ahilarne tendinopatije je Alfred- sonova metoda oz. EKS vadba plantarnih upogibalk gležnja z velikimi bremeni (angl. heavy-load eccentric calf training). Ta pro- tokol naj bi vadeči izvajali 12 tednov po 2-krat na dan (Alfredson in Pietila, 1998). Protokol je sestavljen iz 2 vaj: KON dvigov na prste obeh nog in EKS spustov z eno nogo, pri kateri imajo vadeči koleno izte- gnjeno, ter identične vaje, pri kateri imajo vadeči koleno upognjeno (Alfredson in Pietila, 1998). Vadeči izvede 3 serije obeh vaj s po 15 bolečimi ponovitvami za vsako nogo (Alfredson in Pietila, 1998). Alfredson in Pietila (1998) v svojem delu natančno ne opredeljujeta zahtevane ravni bolečine. Omenita (Alfredson in Pietila, 1998) le, da bolečina ne sme omejevati izvedbe giba in s tem postati moteča, a jo mora vadeči vseeno občutiti, kar pomeni, da mora biti raven bolečine najverjetneje med približno 2 in 5 na 10-točkovni vizualni analogni le- stvici (angl. Visual analog scale), pri čemer vrednost 0 pomeni odsotnost bolečine, vrednost 10 pa nevzdržno bolečino. Če izvedba vaj postaja neboleča, je vaji tre- ba otežiti z uporabo dodatnega bremena (npr. prostih uteži, naprave ali nahrbtnika z dodatnim bremenom) (Alfredson in Pi- etila, 1998). Poznamo veliko prilagojenih oblik Alfredsonove metode – neboleča prilagoditev, prilagoditev »dokler še lahko« (Habets in van Cingel, 2015; Head idr., 2019), prilagoditev z omejenim obsegom giba (Wiegerinck idr., 2013), prilagoditev breme- na (Kearney in Costa, 2010) in prilagoditve s prilaganjem količine (tj. števila vadbenih enot, serij ali ponovitev) (Head idr., 2019; Kearney in Costa, 2010). Najpogosteje se za zdravljenje ahilarne ten- dinopatije uporabljajo KON ali EKS vadbeni protokoli. Za zdravljenje obeh tipov ahilar- ne tendinopatije se uporabljajo identični vadbeni protokoli, pri čemer se učinki teh med tipoma razlikujejo. „ Učinki protokolov za obravnavo ahilarne tendinopatije srednje- ga dela Raziskovalci so ugotovili, da redno izvajanje 12-tedenske Alfredsonove metode ugodno vpliva na delovanje Ahilove kite in zniža bolečino (Habets in van Cingel, 2015; Luan idr., 2019; Magnussen idr., 2009; Murphy idr., 2018), povečuje jakost (Malliaras idr., 2013) in zadovoljstvo pacientov (Magnussen idr., 2009) ter poveča prostornino kite in zmanj- ša fiziološki presek in premer kite spredaj- -zadaj (angl. anterior-posterior tendon diameter) v primerjavi z začetnim stanjem (Luan idr., 2019; Murphy idr., 2018; Obst idr., 2013; Rabello idr., 2020). Premer kite spre- daj-zadaj je mera, ki jo izmerimo 8 cm nad narastiščem Ahilove kite na petnico (Dus- sault idr., 1995). Pri zdravih ženskah pre- mer ne sme presegati 5,9 mm, pri zdravih moških pa ne 6,9 mm (Dussault idr., 1995). ATSD povzroči zatekanje Ahilove kite, za- radi česar se premer poveča na okoli 9 ± 3 mm (Åstrom idr., 1996). Vadbeni protokoli, ki vključujejo EKS naprezanje plantarnih upogibalk gležnja, pozitivno vplivajo na zmanjševanje premera kite spredaj-zadaj (Obst idr., 2013). Poleg tega se z izvedbo 12-tedenskega EKS vadbenega protokola za zdravljenje ATSD poveča sinteza kolage- na tipa I ter zmanjšata kapilarni pretok krvi in postkapilarni polnilni tlak (Malliaras idr., 2013), ki sta na lokaciji in v trenutku boleči- ne povečana (Knobloch, 2006). Kot poroča- jo Rabello idr. (2020) ter Murphy idr. (2018), so se po začetku izvajanja Alfredsonove metode vidne spremembe pri izboljševa- nju zadovoljstva pacientov in delovanju kit, zmanjševanju bolečine in zmanjševanju rasti novih kapilar pojavile že po opravlje- nih prvih 2 do 6 tednih protokola. Medtem Murphy idr. (2018) poudarjajo, da se struk- tura kite v prvih tednih še ne spreminja, kar priča o tem, da na primeru obravnave ATSD ni povezave med zmanjšanjem bolečine in izboljšanjem delovanja z izboljšanjem strukture kite. Največji učinek je med izva- janjem Alfredsonove metode mogoče do- seči po 12-tednih vadbe (Murphy idr., 2018). Medtem je bilo ugotovljeno, da izboljšanje delovanja Ahilove kite in povečanje jako- sti, kot posledica EKS vadbe, neposredno vpliva na zmanjšanje bolečine pacientov z ATSD (Murphy idr., 2018). Ugotovljeno je bilo, da so bili učinki na zmanjšanje bolečine, izboljšanje delovanja kite in povečevanja zadovoljstva pacientov po izvedbi 12-tedenske prilagojene oblike Alfredsonove metode (tj. »dokler še lahko«) in normalne Alfredsonove metode primer- ljivi (Habets in van Cingel, 2015; Head idr., 2019). Medtem so isti avtorji (Habets in van Cingel, 2015; Head idr., 2019) v svojih sistematični pregledih opozorili tudi na to, da so posamezne študije, ki so primerjale učinke 12-tedenske osnovne Alfredsonove metode in enako dolgo trajajoče prilago- jene Alfedsonove metode (s 3 vadbenimi enotami na teden), po opravljanju slednje ugotovile izrazitejše zmanjšanje bolečine in izboljšanje delovanja Ahilove kite. Pre- iskovanci so po 12-tedenskem izvajanju osnovne Alfredsonove metode opazili zmanjšanje bolečine za povprečno 23,9 točke na 100-točkovni lestvici, medtem ko so pacienti, ki so izvajali 12-tedensko prila- gojeno Alfredsonovo metodo (s 3 vadbe- nimi enotami na teden), opazili zmanjšanje bolečine za povprečno 35,6 točke na isti lestvici (Head idr., 2019). Luan idr. (2019), ki so prav tako raziskovali razlike med učinki osnovne in prilagojene Alfredsonove me- tode, so ugotovili, da postopno povečeva- nje bremena, ki ne sloni na vnaprej pred- videnem bremenu za dosego bolečine (ocenjene približno 5), povzroča hitrejše in bolj dolgotrajno zmanjšanje bolečine kakor enako dolgo trajajoča normalna Alfredso- nova metoda. V dveh raziskavah (Merza idr., 2021; Radova- nović idr., 2022) so avtorji primerjali učinke enkratne oz. dlje časa trajajoče IZOM in EKS vadbene enote. Merza idr. (2021) so ugoto- vili, da je ena vadbena enota IZOM vadbe- nega protokola veliko bolje učinkovala na zmanjševanje fiziološkega preseka kite in prostornine Ahilove kite ter povečevanje dolžine Ahilove kite kakor ena vadbena enota EKS vadbenega protokola. Po drugi strani so Radovanović idr. (2022) ugotovi- li, da je 12-tedenski IZOM protokol skoraj maksimalnega (90 %) naprezanja plantar- nih upogibalk gležnja imel boljše učinke 142 na povečanje jakosti plantarnih upogibalk gležnja in čvrstosti kite kot enako dolgo tra- jajoča osnovna Alfredsonova metoda. Na podlagi te raziskave se je začelo pojavljati smiselno vprašanje, ali je morda za zdravlje- nje ahilarne tendinopatije pomembnejša intenzivnost mišičnega naprezanja, ne gle- de na primarni tip naprezanja. Med primerjanjem učinkov EKS in enako trajajočih kombiniranih KON in EKS vadbe- nih protokolov so bili rezultati odvisni od primerjanega protokola. Enako dolgo traja- joča EKS vadbeni protokol in HSR protokol sta povzročila podobno zmanjšanje bo- lečin in izboljšanje delovanja Ahilove kite (Murphy idr., 2019; Rabello idr., 2020), med- tem ko je bila posledica HSR protokola višja raven zadovoljstva pacientov (Rabello idr., 2020). Šest mesecev po koncu 12-tedenskih protokolov je bilo s stanjem zadovoljnih 88 % posameznikov, ki so izvajali Alfredsono- vo metodo, in 100 % posameznikov, ki so izvajali 12-tedenski HSR protokol (Rabello idr., 2020). Treba je omeniti še, da je HSR protokol v manjši meri vplival na zmanj- šanje premera kite spredaj-zadaj in rasti novih kapilar (Rabello idr., 2020). Medtem so bili učinki Silbernaglovega združenega protokola primerljivi z učinki osnovne Al- fredsonove metode, tako pri povečevanju mišične jakosti plantarnih upogibalk gle- žnja in povečevanju obsega plantarnega upogiba gležnja kakor tudi zmanjšanju obsega dorzalnega upogiba gležnja (Mal- liaras idr., 2013). A je treba poudariti, da je Silbernaglov združeni protokol povzročil boljše učinke na zmogljivost skakanja (Mal- liaras idr., 2013). Ugotovljeno je bilo, da imata KON vadbe- na protokola za zdravljenje ATSD pozitivne učinke na izboljšanje delovanja kite, rast mišic (Malliaras idr., 2013) in zmanjšanje bolečine v primerjavi z začetnim stanjem (Malliaras idr., 2013; Obst idr., 2013). Rowe idr. (2012) ter Malliaras idr. (2013) se s tem strinjajo, a poudarjajo, da je boljše učinke prav pri vseh omenjenih spremenljivkah mogoče doseči z izvedbo EKS vadbenega protokola. Ta namreč vadečemu omogoči hitrejšo vrnitev na raven pred poškodbo. Malliaras idr. (2013) poudarjajo še, da je KON vadbeni protokol primeren predvsem za začetnike ali posameznike, katerih plan- tarne upogibalke gležnja niso sposobne razviti dovolj velikih sil za izvedbo EKS na- prezanja. „ Učinki protokolov za obravnavo ahilarne tendinopatije ob prirastišču na petnico ATPP se pogosteje kot z VP zdravi z upo- rabo drugih oblik zdravljenja (Jarin idr., 2021; Kearney in Costa, 2010; Wiegerinck idr., 2013; Zhi idr., 2021). Ob primerjavi učinkov zdravljenja ATPP z Alfredsonovo metodo in udarnimi valovi so slednji prav zaradi manjšega mehanskega stresa na prirastišče imeli večji učinek na zmanjša- nje bolečine, izboljšanje delovanja kite in predvsem izboljšanje zadovoljstva pacien- tov v primerjavi z EKS vadbenimi protokoli (Jarin idr., 2021; Kearney in Costa, 2010; Wi- egerinck idr., 2013; Zhi idr., 2021). Najbrž je zato za zdravljenje ATPP z gibalno terapijo razširjenih manj protokolov. V literaturi av- torji omenjajo le EKS vadbene protokole – osnovno Alfredsonovo metodo in prilago- jene oblike Alfredsonove metode (Kearney in Costa, 2010; Wiegerinck idr., 2013). EKS vadbeni protokoli so pokazali ugodne učinke na zmanjšanje bolečine (Jarin idr., 2021; Kearney in Costa, 2010; Zhi idr., 2021), izboljšanje delovanja kite (Jarin idr., 2021; Kearney in Costa, 2010) in izboljšanje zado- voljstva pacientov (Jarin idr., 2021; Zhi idr., 2021). Jarin idr. (2021) so ugotovili, da se z izvedbo 12-tedenskega EKS vadbenega protokola v povprečju izboljša delovanje kite za 58,05 točke na 100-točkovni lestvici. Ugotovljeno je bilo tudi, da se je lahko po končani 12-tedenski osnovni Alfredsonovi metodi 67 % pacientov, ki so imeli težave z ATPP , vrnilo k redni športni dejavnosti in na raven pred poškodbo (Jarin idr., 2021). Kearney in Costa (2010) sta v svojih raziska- vi primerjala učinke 12-tedenske osnovne Alfredsonove metode in enako trajajoče prilagojene Alfredsonove metode s po- stopnim povečevanjem števila ponovitev in bremena. Oba protokola sta povzročila primerljivo zmanjšanje bolečine pacientov in pomembno izboljšala delovanje Ahi- lovih kit v primerjavi z začetnim stanjem (Kearney in Costa, 2010). Po koncu obeh 12-tedenskih protokolov se je bolečina v primerjavi z začetnim stanjem zmanjšala za približno 67 % (Kearney in Costa, 2010). Podobno primerjavo 12-tedenske osnovne Alfredsonove metode in 12-tedenske prila- gojene Alfredsonove metode z omejenim obsegom giba so opravili tudi Wiegerinck idr. (2013). Ugotovili so, da je izvedba pro- tokola z omejitvijo obsega giba negativno vplivala na zmanjšanje bolečine pri pacien- tih z ATPP, o čemer priča tudi povprečna razlika med rezultati osnovne Alfredsonove metode in prilagojenega protokola (Wie- gerinck idr., 2013). Povprečna razlika v korist osnovne Alfredsonove metode je znašala 0,7 točke na 10-točkovni lestvici (Wiege- rinck idr., 2013). Omeniti je treba še, da je bilo 67 % preiskovancev, ki so izvajali 12-te- densko prilagojeno Alfredsonovo metodo, zadovoljnih ali zelo zadovoljnih s stanjem po intervenciji, medtem ko je bilo po kon- čani osnovni Alfredsonovi metodi takšnih le 30 % (Wiegerinck idr., 2013). „ Pregled uveljavljenih protokolov za obravnavo patelarne tendinopatije Patelarna tendinopatija ali skakalno koleno (angl. jumpers knee) je tendinopatija sku- pne kite štiriglave stegenske mišice pod pogačico (Malliaras idr., 2013; Rabello idr., 2020; Visnes in Bahr, 2007; Wasielewski in Kotsko, 2007). Gibalne intervencije, s kateri- mi najpogosteje zdravimo patelarno tendi- nopatijo, so krepilne vaje v IZOM (Burton in McCormack, 2021; D Challoumas idr., 2021; Niering in Muehlbauer, 2021), KON (Andrio- lo idr., 2019; Woodley idr., 2007) ali EKS reži- mu (Burton in McCormack, 2021; Frizziero idr., 2014; Malliaras idr., 2013; Rabello idr., 2020) ter občasno tudi raztezne vaje (Ever- hart idr., 2017; Wasielewski in Kotsko, 2007). Izvedba IZOM vadbenih protokolov vklju- čuje vaje, pri katerih vadeči štiriglavo ste- gensko mišico IZOM napreza (Challoumas idr., 2021; Niering in Muehlbauer, 2021). Eden izmed IZOM vadbenih protokolov za obravnavo patelarne tendinopatije, ki so ga predstavili Rio idr. (2015), je sestavljen iz IZOM naprezanja, ki ga pacient izvaja 45 s (s približno 70 % največje mišične jakosti štiriglave stegenske mišice). Pacient izvede 5 ponovitev IZOM naprezanja na izometrič- nem dinamometru z vmesnim odmorom 120 s (Rio idr., 2015). Med IZOM napreza- njem je kot v kolenu 120° (Rio idr., 2015). Ker so Rio idr. (2015) protokol v raziskavi izvajali le nekaj tednov, lahko govorimo bolj o do- polnilni kakor o glavni vadbeni intervenciji. Medtem kombinirani KON in EKS vadbeni protokol predstavlja predvsem HSR proto- kol (Burton in McCormack, 2021; Malliaras idr., 2013; Rabello idr., 2020). Za HSR proto- kol je značilno, da ga sestavljajo 3 vaje, pri katerih mišice obeh nog sočasno prehaja- šport in zdravje 143 jo iz KON v EKS naprezanje in obratno: 1) osnovni počep, 2) nožna preša in 3) spre- menjen počep (Rabello idr., 2020; Sprague idr., 2021). Vadeči mora HSR protokol izva- jati 12 tednov, vsaj 2- do 3-krat na teden (Sprague idr., 2021). Začetna vadbena enota je sestavljena iz 3–4 serij s 15 ponovitvami za vsako vajo posebej (Sprague idr., 2021). Vadeči med 12-tedenskim izvajanjem pro- tokola postopno povečuje bremena in so- časno postopno prehaja do izvedbe 3–4 serij s 6 ponovitvami (Sprague idr., 2021). Vsaka posamezna izvedba je pri HSR vad- benem protokolu sestavljena iz 3 s KON in 3 s EKS naprezanja (Sprague idr., 2021). V literaturi je omenjen tudi vadbeni proto- kol, ki favorizira KON naprezanje štiriglave stegenske mišice (Andriolo idr., 2019; Woo- dley idr., 2007). Protokol se imenuje KON vadba štiriglave stegenske mišice na 25° poševni plošči (KPP) (Andriolo idr., 2019; Woodley idr., 2007). Najbolj razširjen proto- kol za zdravljenje patelarne tendinopatije je v nasprotju s prej omenjenim protokolom, ki temelji na KON mišičnem naprezanju, EKS vadba štiriglave stegenske mišice na 25° poševni plošči (EPP), pri katerem je naj- bolj poudarjeno EKS mišično naprezanje (Rabello idr., 2020). Oba protokola (KPP in EPP) navadno vadeči izvajajo 12 tednov po 2-krat na dan (Andriolo idr., 2019; Rabello idr., 2020; Woodley idr., 2007). Med vsako posamezno vadbeno enoto vadeči izve- dejo 3 serije s 15 počasnimi ponovitvami (Rabello idr., 2020). Drugi dve obliki EKS vadbe za zdravljenje patelarne tendinopa- tije sta še EKS počepi s spustom (Frizziero idr., 2014) in EKS vadba z vztrajnikom (Mal- liaras idr., 2013). Prvo naj bi vadeči izvajal 12 tednov 5-krat na teden (Frizziero idr., 2014). Protokol je sestavljen iz 3 serij z 20 pono- vitvami (Frizziero idr., 2014). EKS vadbo z vztrajnikom pa naj bi vadeči izvajali 8–10 tednov po 2- do 3-krat na teden (Beato in Dello Iacono, 2020). Vsakič naj bi vadeči iz- vedli 3 serije s 6–8 ponovitvami (Beato in Dello Iacono, 2020). „ Učinki protokolov za zdravljenje patelarne tendinopatije IZOM vadbeni protokol za zdravljenje pa- telarne tendinopatije so ločeno primerjali z EKS (Niering in Muehlbauer, 2021) ter kombiniranim KON in EKS vadbenim pro- tokolom (Challoumas idr., 2021). Avtorji, ki so primerjali 12-tednov trajajoča IZOM ter kombinirani KON in EKS vadbeni protokol, so ugotovili, da oba vadbena protokola učinkovito vplivata na zmanjšanje bole- čine, izboljšanje delovanje kite (Burton in McCormack, 2021; Challoumas idr., 2021; Clifford idr., 2020) in povečanje zadovolj- stva pacientov tako v primerjavi z začetnim stanjem kakor tudi v primerjavi z vmesnimi informacijskimi rezultati, izmerjenimi 4 te- dne po začetku vadbenega protokola (Clif- ford idr., 2020). Raziskava je sicer pokazala nekoliko ugodnejše učinke IZOM vadbene- ga protokola v primerjavi s kombiniranim na zmanjšanje bolečine (povprečna razlika je znašala 1,03 točke na 10-točkovni lestvi- ci) in izboljšanje delovanja kit (povprečna razlika je znašala 2,6 točke na 100-točkovni lestvici), pri čemer je treba poudariti, da v raziskavi niso vključevali dolgoročnih učin- kov vadbenih protokolov, temveč le krat- koročne učinke in učinke takoj ob koncu intervencije (Challoumas idr., 2021). Prav tako se je v drugih raziskavah IZOM vadbe- ni protokol na ravni kratkoročnih učinkov (do štirih tednov) izkazal kot bolj učinkovit kakor EKS vadbeni protokol, medtem ko je slednji imel vidnejše dolgoročne učinke (trajajoče dlje kot tri mesece) na zmanjša- nje bolečine, izboljšanje delovanja kite ter povečanega zadovoljstva in izboljšanja ka- kovosti življenja pacientov (Niering in Mue- hlbauer, 2021). Izvajanje EKS vadbenih protokolov je učin- kovito vplivalo na zmanjšanje bolečine patelarne kite, izboljšanje njenega delo- vanja (Burton in McCormack, 2021; Escri- che-Escuder idr., 2020; Larsson idr., 2012; Tabela 2 Najučinkovitejše gibalno-terapevtske intervencije za obravnavo patelarne tendinopatije Ime GTP Prevladujoč tip naprezanja Količina Vmesni odmori Oteževanje Posebnosti HSR protokol KON in EKS 12 tednov; 3x/teden; 3x 15 ponovitev (začetne serije); 4x 6 ponovitev (končne serije) Vadeči odmor dozira sam Postopno pove- čevanje bremen Količina je enaka za vse vaje; Mišice obeh nog sočasno prehajajo iz KON v EKS naprezanje in obratno; Postopno prehajanje do izvedbe 4x 6 pono- vitev; 3 s traja KON in 3 s EKS naprezanje KPP protokol KON 12 tednov; 2x/dan; 3x 15 ponovitev Vadeči odmor dozira sam Postopno preha- janje v dvig z 1 nogo Ponovitve so počasne EPP protokol EKS 12 tednov; 2x/dan; 3x 15 ponovitev Vadeči odmor dozira sam Postopno preha- janje v spust z 1 nogo Ponovitve so počasne EKS počepi s spustom EKS 12 tednov; 5x/teden; 3x 20 ponovitev Vadeči odmor dozira sam Postopno preha- janje v spust z 1 nogo Ponovitve so počasne EKS trening z vztrajnikom EKS 8-10 tednov; 2-3x/teden; 3x 6-8 ponovitev Vadeči odmor dozira sam / Počasno izvedeno EKS naprezanje štiriglave stegenske mišice Opomba. EKS = ekscentrično; EPP = ekscentrična vadba štiriglave stegenske mišice na 25° poševni plošči; GTP = gibalno-terapevtski protokol; HSR = počasna vadba s težkim uporom; KON = koncentrično; KPP = koncentrična vadba štiriglave stegenske mišice na 25° poševni plošči. 144 Niering in Muehlbauer, 2021), povečanje jakosti (Larsson idr., 2012; Malliaras idr., 2013) in fiziološkega preseka stegenskih mišic (Rabello idr., 2020) ter povečanje sin- teze kolagena tipa I v primerjavi z začetnim stanjem (Malliaras idr., 2013). Sočasno izva- janje EKS vadbenih protokolov ni vplivalo na spremembo premera kite spredaj-zadaj (Rabello idr., 2020). Andriolo idr. (2019) ter Frizziero idr. (2014) so ugotovili, da so pri izboljšanju delovanja kite in zmanjševanju bolečine najboljše učinke med EKS vadbe- nimi protokoli dosegli pacienti, ki so izvajali EPP , v primerjavi z EKS počepi s spustom in EKS vadbo z vztrajnikom. Rabello idr. (2020) so ugotovili, da izvedba EPP ni imela pozi- tivnih učinkov na izboljšanje delovanja in zmanjšanje bolečine v prvih 6 tednih, med- tem ko Andriolo idr. (2019) ter Kristensen in Franklyn-Miller (2012) opažajo, da je bila po koncu 12-tedenskega programa nekoliko več kot tretjina pacientov brez kakršnih koli znakov pretekle poškodbe, kar so dodatno potrdili na spremljanjih po 3 in 9 mesecih. Treba je poudariti tudi, da sta enake učinke zmanjšanje bolečine, izboljšanje delovanja in povečanje zadovoljstva pacientov poka- zala tako boleč kot tudi neboleč EPP proto- kol (Escriche-Escuder idr., 2020; Niering in Muehlbauer, 2021). Poleg primerjave EKS vadbenih protokolov med seboj in z IZOM vadbenimi protokoli je bila EKS vadba za zdravljenje patelarne tendinopatije primerjana s kombiniranim KON in EKS vadbenimi protokoli (tj. HSR protokolom) (Burton in McCormack, 2021; Escriche-Escuder idr., 2020; Rabello idr., 2020) ter s KON vadbenim protokolom (Andriolo idr., 2019; Woodley idr., 2007). Ob primerjavi EKS vadbenega protokola s HSR protokolom je slednji po enaki dolžini traja- nja imel večje učinke na izboljšanje delova- nja kite (Andriolo idr., 2019; Escriche-Escu- der idr., 2020; Larsson idr., 2012) in kakovosti življenja (Kristensen in Franklyn-Miller, 2012; Malliaras idr., 2013) ter povečanje jakosti in zadovoljstva pacientov (Andriolo idr., 2019; Malliaras idr., 2013). Medtem sta protokola podobno vplivala na zmanjšanje bolečine (Burton in McCormack, 2021), a je EKS vad- beni protokol povzročil večje in hitrejše po- večanje fiziološkega preseka mišice (Mallia- ras idr., 2013; Rabello idr., 2020). Različni avtorji so primerjali tudi EPP z ena- ko dolgo trajajočim KPP protokolom in ugotovili, da je slednji pozitivno učinkoval na zmanjšanje bolečine (Larsson idr., 2012; Woodley idr., 2007), izboljšanje delovanja kite (Frizziero idr., 2014; Larsson idr., 2012; Malliaras idr., 2013), povečanje zadovolj- stva (Andriolo idr., 2019; Larsson idr., 2012), hipertrofije in jakosti štiriglave stegenske mišice (Malliaras idr., 2013), vendar je EPP protokol na iste parametre vplival v večji meri (Andriolo idr., 2019; Frizziero idr., 2014; Larsson idr., 2012; Malliaras idr., 2013; Woo- dley idr., 2007). EPP je v primerjavi s KPP protokolom pripomogel k hitrejši vrnitvi pacienta k redni športni dejavnosti (Andri- olo idr., 2019; Woodley idr., 2007). „ Pregled uveljavljenih protokolov za obravnavo glutealne tendinopatije Glutealna tendinopatija oz. bolečinski sindrom velikega trohantra (angl. greater trochanteric pain syndrome) naslavlja ten- dinopatijo kite srednje ali male zadnjične mišice (Clifford idr., 2019). Glutealno tendinopatijo se z gibalno tera- pijo najpogosteje zdravi z IZOM vadbenim protokolom ali kombiniranim KON in EKS vadbenim protokolom, ki sta sestavljena iz dveh vaj (Burton in McCormack, 2021; Clif- ford idr., 2020; Escriche-Escuder idr., 2020). V obeh primerih vadeči vadbeni protokol vsakodnevno izvajajo 12 tednov zapovrstjo (Clifford idr., 2019). Prvo vajo izvajajo leže na boku nepoškodovane strani z vzglavnikom med koleni, medtem ko je poškodovana noga v do 30° odnoženem položaju, pri če- mer mora biti koleno odnožene noge med celotnim IZOM naprezanjem iztegnjeno (Clifford idr., 2019). Vadeči položaj zadrži 30 s, temu sledi 60 s odmora (Clifford idr., 2019). To vadeči ponovi 6-krat (Clifford idr., 2019). Pri drugi vaji IZOM vadbenega proto- kola vadeči IZOM obremenjuje poškodova- no nogo tako, da na njej stoji, medtem ko z zdravo nogo izvaja odmik in primik kolka (Clifford idr., 2019). Vadeči izvede 3 serije po 10 ponovitev, pri čemer 1 ponovitev (odmik kolka, ki mu sledi še primik) traja 6 s (Clif- ford idr., 2019). Vmesni odmor med serijami druge vaje je 60 s (Clifford idr., 2019). Prva vaja kombiniranega vadbenega protoko- la je podobna prvi vaji IZOM vadbenega protokola, pri čemer vadeči v leži na boku izvaja odmik in primik kolka poškodovane noge (Clifford idr., 2019). Vadeči za izved- bo druge vaje vadbenega protokola izvaja odmik in primik kolka poškodovane noge, ki je s konico prsta nenehno v stiku s tlemi (Clifford idr., 2019). Medtem je koleno stoj- ne noge lahko upognjeno do 45° (Clifford idr., 2019). Obe vaji kombiniranega vadbe- nega protokola za zdravljenje glutealne tendinopatije sta sestavljeni iz 3 serij z 10 ponovitvami, pri čemer je vsaka ponovitev sestavljena iz 3 s KON naprezanja in 3 s EKS naprezanja (Clifford idr., 2019). Tako je čas naprezanja (angl. time under tension) obeh vadbenih protokolov 6 min na dan (Clifford idr., 2019). Clifford idr. (2019) poudarjajo, da je napredovanje zahtevnosti vadbe odvi- sno od bolečine, ki jo vadeči med izvedbo vadbenega protokola občuti. Vadba mora potekati pri bolečini, ki bi jo na 10-točkovni vizualni analogni lestvici ocenili s 5 (Clifford idr., 2019). Če je bolečina manjša, je treba izvedbo vaj otežiti z uporabo močnejših te- rapevtskih elastik, ki jih imajo vadeči vple- tene med gležnjema (Clifford idr., 2019). Tabela 3 Najučinkovitejše gibalno-terapevtske intervencije za obravnavo glutealne tendinopatije Ime GTP Prevladujoč tip naprezanja Količina Vmesni odmori Oteževanje Posebnosti IZOM vadbeni protokol IZOM 12 tednov; 1x/dan; 6x 30 s (zadrževanja; 1. vaja) 3x 10 ponovitev (2. vaja) Vmesni odmor med pono- vitvami 1. vaje ali 2. vaje je 60 s Uporaba različno trdih elastik Vsaka ponovitev 2. vaje traja 6 s; Elastike imajo vadeči med gležnji KON in EKS vadbeni protokol KON in EKS 12 tednov; 1x/dan; 3x 10 ponovitev (obe vaji) Vmesni odmor med pono- vitvami 1. vaje ali 2. vaje je 60 s Uporaba različno trdih elastik 3 s traja KON in 3 s EKS naprezanje Opomba. EKS = ekscentrično; GTP = gibalno-terapevtski protokol; IZOM = izometrično; KON = koncentrično. šport in zdravje 145 Nekoliko drugačen, 8-tedenski vadbeni protokol, sestavljen iz krepilnih vaj odmi- kalk kolka in gibljive kontrole primikalk kol- ka, so v svoji raziskavi opazovali Ladurner idr. (2021). Ugotovili so, da je izvedba vad- benega protokola povzročila izboljšanje stanja vadečih, pri čemer je bilo povečano zadovoljstvo po enem letu mogoče opaziti pri 78,6 % pacientov (Ladurner idr., 2021). „ Učinki protokolov za zdravljenje glutealne tendinopatije Izvedba tako IZOM kakor tudi kombinirane- ga 12-tedenskega vadbenega protokola je pacientom zmanjšala bolečine (Burton in McCormack, 2021) in povzročila izboljšanje delovanja kit, izboljšanje kakovosti življenja (Burton in McCormack, 2021; Clifford idr., 2020; Escriche-Escuder idr., 2020) in pove- čanje zadovoljstva v primerjavi z njihovim začetnim stanjem (Clifford idr., 2020). Re- zultati med vadbenima protokoloma so bili primerljivi tako po 4 tednih izvajanja pro- tokolov kakor tudi ob koncu intervencije (Clifford idr., 2020). Pri tem je treba pouda- riti, da je kombinirani KON in EKS vadbeni protokol pokazal nekoliko boljše rezultate na zmanjševanje bolečine in povečevanje zadovoljstva pacientov kot IZOM vadbeni protokol (Clifford idr., 2020). Kljub dobrim rezultatom, ki so jih navedli različni avtorji (Burton in McCormack, 2021; Clifford idr., 2020; Escriche-Escuder idr., 2020; Ladurner idr., 2021), nismo zasledili raziskav, ki bi primerjale IZOM ali kombini- rani KON in EKS vadbeni protokol ter za- dnje omenjeni vadbeni protokol, zator ne moremo z gotovostjo trditi, kateri protokol je za zdravljenje glutealne tendinopatije najprimernejši. „ Zaključek Ugotovljeno je bilo, da se z namenom obravnave najpogostejših tendinopatij spodnjega uda uporablja čedalje več VP. Najpogosteje se uporabljajo EKS vadbeni protokoli, sledijo kombinirani KON in EKS vadbeni protokol ter IZOM vadbeni proto- koli. Ne glede na pogostost uporabe EKS vadbenega protokola je najboljše kratko- ročne učinke (do štirih tednov) v primerjavi z vsemi drugimi protokoli mogoče doseči z IZOM vadbenimi protokoli. Ti so kratko- ročno najbolje učinkovali predvsem na zmanjšanje bolečine, izboljšanje delovanja kite in povečanje zadovoljstva pacientov. Le v dveh primerih smo ugotovili, da so bili učinki 12-tedenskih IZOM vadbenih protokolov učinkovitejši od enako dolgo trajajočega uveljavljenega kombiniranega (v primeru patelarne tendinopatije) ali EKS vadbenega protokola (v primeru ATSD). EKS vadbeni protokoli so sicer v primeru ATSD in ATPP pokazali visoko učinkovitost na Slika 1 prikazuje zbir glavnih poudarkov tukaj povzetih intervencijskih pristopov in izhodov pri obravnavanih tendinopatijah ter učinkov teh intervencij. 146 zmanjšanje bolečine, izboljšanje delovanja Ahilove kite in doseganje večjega zadovolj- stva pacientov. Medtem je HSR protokol za zdravljenje ATSD povzročil primerljive učin- ke na zmanjšanje bolečine in izboljšanje delovanja kit pacientov v primerjavi z EKS vadbenim protokolom. A so se pojavile razlike med stopnjo zadovoljstva pacien- tov popolnoma v korist HSR protokola. Vse- eno je izvedba EKS vadbenega protokola povzročila višjo stopnjo vpliva na zmanj- šanje debeline kite in rasti novih kapilar. Za ATPP avtorji poudarjajo, da razlik med učinki različnih prilagojenih Alfredsonovih metod in osnovne Alfredsonove metode skoraj ni. Glede na razliko med začetnim in končnim stanjem so bile opazne le razlike v zadovoljstvu pacientov po opravljeni 12-te- denski osnovni Alfredsonovi metodi in pri- lagojeni Alfredsonovi metodi z omejitvijo obsega giba – v korist slednjega. Ugoto- vljeno je bilo, da je HSR protokol v naspro- tju z ATSD in ATPP za obravnavo patelarne tendinopatije dolgoročno učinkovitejši od drugih vadbenih protokolov. Učinkovitejši je pri izboljšanju delovanja patelarne kite, zmanjšanju bolečine in predvsem dosega- nju višjega zadovoljstva pacientov kakor vsi drugi omenjeni protokoli. Prav tako je kom- binirani KON in EKS vadbeni protokol, kot kaže, učinkovitejši kot IZOM vadbeni proto- kol za obravnavo glutealne tendinopatije. Kombinirani protokol je pokazal nekoliko boljše učinke na izboljšanje delovanja, po- večanje zadovoljstva in zmanjšanje boleči- ne za paciente z glutealno tendinopatijo v primerjavi z enako dolgo trajajočim IZOM vadbenim protokolom. „ Literatura 1. Alfredson, H. (2003). Chronic midportion Achilles tendinopathy: An update on rese- arch and treatment. Clinics in Sports Medicine, 22(4), 727–741. https://doi.org/10.1016/S0278- 5919(03)00010-3 2. Alfredson, H. in Lorentzon, R. (2000). Chro- nic Achilles tendinosis - Recommendati- ons for treatment and prevention. SPORTS MEDICINE, 29(2), 135–146. https://doi. org/10.2165/00007256-200029020-00005 3. Alfredson, H. in Pietila, T. (1998). Heavy-Lo- ad Eccentric Calf Muscle Training For the Tre- atment of Chronic Achilles Tendinosis. 26(3), 360–366. 4. Andriolo, L., Altamura, S. A., Reale, D., Can- drian, C., Zaffagnini, S. in Filardo, G. (2019). Nonsurgical Treatments of Patellar Tendi- nopathy: Multiple Injections of Platelet-Rich Plasma Are a Suitable Option: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Sports Medicine, 47(4), 1001–1018. https:// doi.org/10.1177/0363546518759674 5. Åstrom, M., Gentz, C. F., Nilsson, P., Rausing, A., Sjöberg, S. in Westlin, N. (1996). Imaging in chronic achilles tendinopathy: A compa- rison of ultrasonography, magnetic reso- nance imaging and surgical findings in 27 histologically verified cases. Skeletal Radio- logy, 25(7), 615–620. https://doi.org/10.1007/ s002560050146 6. Barfod, K. W. (2014). Achilles tendon ruptu- re; Assessment of non- operative treatment Achilles tendon Total Rupture Score Stan- dard Error of the Measurement. Danish Me- dical Journal, 61(4), 1–26. 7. Beato, M. in Dello Iacono, A. (2020). Imple- menting Flywheel (Isoinertial) Exercise in Strength Training: Current Evidence, Prac- tical Recommendations, and Future Direc- tions. Frontiers in Physiology, 11(June), 1–6. https://doi.org/10.3389/fphys.2020.00569 8. Burton, I. in McCormack, A. (2021). The im- plementation of resistance training princi- ples in exercise interventions for lower limb tendinopathy: A systematic review. PHYSICAL THERAPY IN SPORT, 50, 97–113. https://doi. org/10.1016/j.ptsp.2021.04.008 9. Challoumas, D., Clifford, C., Kirwan, P. in Millar, N. L. (2019). How does surgery com- pare to sham surgery or physiotherapy as a treatment for tendinopathy? A syste- matic review of randomised trials. In BMJ open sport in exercise medicine (Vol. 5, Issue 1, p. e000528). https://doi.org/10.1136/bmj- sem-2019-000528 10. Challoumas, D., Pedret, C., Biddle, M., Ng, N. Y. B., Kirwan, P., Cooper, B., Nicholas, P., Wilson, S., Clifford, C. in Millar, N. L. (2021). Manage- ment of patellar tendinopathy: A systematic review and network meta-analysis of rando- mised studies. BMJ Open Sport and Exercise Medicine, 7(4). https://doi.org/10.1136/bmj- s em -2021- 0 01110 11. Chen, Z. in Baker, N. A. (2021). Effectiveness of eccentric strengthening in the treat- ment of lateral elbow tendinopathy: A sys- tematic review with meta-analysis. Journal of Hand Therapy, 34(1), 18–28. https://doi. org/10.1016/j.jht.2020.02.002 12. Clifford, C., Challoumas, D., Paul, L., Syme, G. in Millar, N. L. (2020). Effectiveness of is- ometric exercise in the management of tendinopathy: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. In BMJ open sport in exercise medicine (Vol. 6, Issue 1, p. e000760). https://doi.org/10.1136/bmj- sem-2020-000760 13. Clifford, C., Paul, L., Syme, G. in Millar, N. L. (2019). Isometric versus isotonic exercise for greater trochanteric pain syndrome: A ran- domised controlled pilot study. BMJ Open Sport and Exercise Medicine, 5(1), 1–9. https:// doi.org/10.1136/bmjsem-2019-000558 14. Coleman, B. D., Khan, K. M., Kiss, Z. S., Bartlett, J., Young, D. A. in Wark, J. D. (2000). Open and Arthroscopic Patellar Tendinopathy:A restro- spective outcome study. Am J Sports Med, 28(2), 183–190. 15. Cook, J. L. (1997). A cross sectional study of 100 athletes with juniper’s knee managed conservatively and surgically. British Journal of Sports Medicine, 31(4), 332–336. https://doi. org/10.1136/bjsm.31.4.332 16. Cook, J. L., Rio, E., Purdam, C. R. in Docking, S. I. (2016). Revisiting the continuum model of tendon pathology: What is its merit in cli- nical practice and research? British Journal of Sports Medicine, 50(19), 1 187–1 191. https://doi. org/10.1136/bjsports-2015-095422 17. Dussault, R. G., Kaplan, P. A. in Roederer, G. (1995). MR imaging of Achilles tendon in patients with familial hyperlipidemia: Com- parison with plain films, physical examina- tion, and patients with traumatic tendon lesions. American Journal of Roentgenology, 164(2), 403–407. https://doi.org/10.2214/ ajr.164.2.7839978 18. Escriche-Escuder, A., Casanã, J. in Cuesta- -Vargas, A. I. (2020). Load progression criteria in exercise programmes in lower limb ten- dinopathy: A systematic review. BMJ Open, 10(11), 1–15. https://doi.org/10.1136/bmjo- pen-2020-041433 19. Everhart, J. S., Cole, D., Sojka, J. H., Higgins, J. D., Magnussen, R. A., Schmitt, L. C. in Fla- nigan, D. C. (2017). Treatment Options for Patellar Tendinopathy: A Systematic Revi- ew. Arthroscopy - Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 33(4), 861–872. https://doi. org/10.1016/j.arthro.2016.11.007 20. Frizziero, A., Trainito, S., Oliva, F., Aldini, N. N., Masiero, S., Maffulli, N., Nicoli Aldini, N., Masi- ero, S. in Maffulli, N. (2014). The role of eccen- tric exercise in sport injuries rehabilitation. British Medical Bulletin, 110(1), 47–75. https:// doi.org/10.1093/bmb/ldu006 21. Frizziero, A., Vittadini, F., Pignataro, A., Ga- sparre, G., Biz, C., Ruggieri, P., Masiero, S. in Frizziero, A. (2016). Conservative manage- ment of tendinopathies around hip Corre- sponding author : Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 6(3), 281–292. 22. Fu, S. C., Rolf, C., Cheuk, Y. C., Lui, P. P. Y. in Chan, K. M. (2010). Deciphering the patho- genesis of tendinopathy: A three-stages process. Sports Medicine, Arthroscopy, Reha- bilitation, Therapy and Technology, 2(1), 1–12. https://doi.org/10.1186/1758-2555-2-30 23. Grabowski, P. (2009). Physiology of Bone in Calcium and Bone Disorders in Children and Adolescents. Endocr Dev. Basel, Karger, 16, 32–48. 24. Grävare-Silbernagel, K., Thomee, P., Karlsson, J. in Thomee, R. (2001). Eccentric overload training for patients with chronic Achilles šport in zdravje 147 tendon pain--a randomised controlled stu- dy. Scand J Med Sci Sports, 1 1, 197–206. 25. Habets, B. in van Cingel, R. E. H. (2015). Eccen- tric exercise training in chronic mid-portion Achilles tendinopathy: A systematic review on different protocols. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 25(1), 3–15. https://doi.org/10.1111/sms.12208 26. Head, J., Mallows, A., Debenham, J., Travers, M. J. in Allen, L. (2019). The efficacy of loa- ding programmes for improving patient- -reported outcomes in chronic midportion Achilles tendinopathy: A systematic review. Musculoskeletal Care, 17(4), 283–299. https:// doi.org/10.1002/msc.1428 27. Jarin, I. J., Bäcker, H. C. in Vosseller, J. T. (2021). Functional Outcomes of Insertional Achilles Tendinopathy Treatment: A Systematic Revi- ew. JBJS Reviews, 9(6). https://doi.org/10.2106/ JBJS.RVW.20.00110 28. Kearney, R. in Costa, M. L. (2010). Insertio- nal achilles tendinopathy management: a systematic review. Foot in Ankle Internatio- nal, 31(8), 689–694. https://doi.org/10.3113/ FAI.2010.0689 29. Kingma, J. J., de Knikker, R., Wittink, H. M. in Takken, T. (2007). Eccentric overload training in patients with chronic Achilles tendino- pathy: a systematic review. British Journal of Sports Medicine, 41(6), 5–10. https://doi. org/10.1136/bjsm.2006.030916 30. Kristensen, J. in Franklyn-Miller, A. (2012). Re- sistance training in musculoskeletal rehabili- tation: a systematic review. British Journal of Sports Medicine, 46(10), 719–726. https://doi. org/10.1136/bjsm.2010.079376 31. Kvist, M. (1994). Achilles Tendon Injuries in Athletes. Sports Medicine: An International Journal of Applied Medicine and Science in Sport and Exercise, 18(3), 173–201. https://doi. org/10.2165/00007256-199418030-00004 32. Ladurner, A., Fitzpatrick, J. in O’Donnell, J. M. (2021). Treatment of Gluteal Tendinopathy: A Systematic Review and Stage-Adjusted Treatment Recommendation. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 9(7), 1–12. https:// doi.org/10.1177/23259671211016850 33. Larsson, M. E. H., Käll, I. in Nilsson-Helander, K. (2012). Treatment of patellar tendinopathy- -a systematic review of randomized control- led trials. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 20(8), 1632–1646. https://doi. org/10.1007/s00167-011-1825-1 34. Lindstedt, S. L., Lastayo, P. C. in Reich, T. E. (2018). When Active Muscles Lengthen : Proper- ties and Consequences of Eccentric Contracti- ons. 35. Luan, X., Tian, X., Zhang, H., Huang, R., Li, N., Chen, P. in Wang, R. (2019). Exercise as a pre- scription for patients with various diseases. Journal of Sport and Health Science, 8(5), 422– 441. https://doi.org/10.1016/j.jshs.2019.04.002 36. Maffulli, N. (2014). Rupture of the Achilles ten- don . J Bone Joint Surg Am Current Concepts Review - Rupture of the Achilles Tendon. August 1999. 37. Magnussen, R. A., Dunn, W. R. in Thomson, A. B. (2009). Nonoperative treatment of midportion achilles tendinopathy: A syste- matic review. Clinical Journal of Sport Medi- cine, 19(1), 54–64. https://doi.org/10.1097/ JSM.0b013e31818ef090 38. Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D. in Langberg, H. (2013). Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a sy- stematic review comparing clinical outco- mes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Medicine (Auckland, N.Z.), 43(4), 267–286. https://doi.org/10.1007/ s40279-013-0019-z 39. Merza, E., Pearson, S., Lichtwark, G., Ollason, M. in Malliaras, P. (2021). Immediate and long-term effects of mechanical loading on Achilles tendon volume: A systematic review and meta-analysis. Journal of Biomechanics, 118 , 110289. https://doi.org/10.1016/j.jbio- mech.2021.110289 40. Millar, N. L., Murrell, G. A. C. in Mcinnes, I. B. (2017). Inflammatory mechanisms in tendi- nopathy - towards translation. Nature Revi- ews Rheumatology, 13(2), 1 10–122. https://doi. org/10.1038/nrrheum.2016.213 41. Minetto, M. A., Giannini, A., McConnell, R., Busso, C., Torre, G. in Massazza, G. (2020). Common musculoskeletal disorders in the elderly: The star triad. Journal of Clini- cal Medicine, 9(4). https://doi.org/10.3390/ jcm9041216 42. Murphy, M. C., Travers, M. J., Chivers, P., De- benham, J. R., Docking, S. I., Rio, E. K. in Gib- son, W. (2019). Efficacy of heavy eccentric calf training for treating mid-portion Achilles tendinopathy: A systematic review and me- ta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 53(17), 1070–1077. https://doi.org/10.1136/ bjsports-2018-099934 43. Murphy, M., Travers, M., Gibson, W., Chivers, P., Debenham, J., Docking, S. in Rio, E. (2018). Rate of Improvement of Pain and Function in Mid-Portion Achilles Tendinopathy with Loading Protocols: A Systematic Review and Longitudinal Meta-Analysis. Sports Medicine, 48(8), 1875–1891. https://doi.org/10.1007/ s40279-018-0932-2 44. Niering, M. in Muehlbauer, T. (2021). Effects of Physical Training on Physical and Psycho- logical Parameters in Individuals with Patella Tendon Myopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports (Basel, Switzerland), 9(1). https://doi.org/10.3390/sports9010012 45. Obst, S. J., Barrett, R. S. in Newsham-West, R. (2013). Immediate effect of exercise on achil- les tendon properties: systematic review. Medicine and Science in Sports and Exercise, 45(8), 1534–1544. https://doi.org/10.1249/ MSS.0b013e318289d821 46. Purslow, P. P. (2010). Muscle fascia and force transmission. Journal of Bodywork and Mo- vement Therapies, 14(4), 411–417. https://doi. org/10.1016/j.jbmt.2010.01.005 47. Rabello, L. M., Van Den Akker-Scheek, I., Brink, M. S., Maas, M., Diercks, R. L. in Zwer- ver, J. (2020). Association between clinical and imaging outcomes after therapeutic loading exercise in patients diagnosed with achilles or patellar tendinopathy at short- And long-term follow-up: A syste- matic review. Clinical Journal of Sport Medi- cine, 30(4), 390–403. https://doi.org/10.1097/ JSM.0000000000000624 48. Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K. K., Aram- patzis, A. in Legerlotz, K. (2022). Evidence- -Based High-Loading Tendon Exercise for 12 Weeks Leads to Increased Tendon Stiffness and Cross-Sectional Area in Achilles Tendi- nopathy: A Controlled Clinical Trial. Sports Medicine - Open, 8(1). https://doi.org/10.1186/ s40798-022-00545-5 49. Raman, J., MacDermid, J. C. in Grewal, R. (2012). Effectiveness of different methods of resistance exercises in lateral epicondylosis – A systematic review. Journal of Hand The- rapy, 25(1), 5–26. https://doi.org/10.1016/j. jht.2011.09.001 50. Rees, J. D., Lichtwark, G. A., Wolman, R. L. in Wilson, A. M. (2008). The mechanism for efficacy of eccentric loading in Achilles tendon injury; an in vivo study in humans. Rheumatology, 47(10), 1493–1497. https://doi. org/10.1093/rheumatology/ken262 51. Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Mo- seley, G. L., Pearce, A. J. in Cook, J. (2015). Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendino- pathy. British Journal of Sports Medicine, 49(19), 1277–1283. https://doi.org/10.1136/ bjsports-2014-094386 52. Rowe, V., Hemmings, S., Barton, C., Malliaras, P., Maffulli, N. in Morrissey, D. (2012). Conser- vative Management of Midportion Achil- les Tendinopathy. Sports Medicine, 42(11), 941–967. https://doi.org/10.2165/11635410- 000000000-00000 53. Scott, A. in Ashe, M. C. (2006). Common tendinopathies in the upper and lower extremities. Current Sports Medicine Reports, 5(5), 233–241. https://doi.org/10.1097/01. CSMR.0000306421.85919.9c 54. Sharma, P. in Maffulli, N. (2006). Biology of tendon injury: Healing, modeling and remo- deling. Journal of Musculoskeletal Neuronal Interactions, 6(2), 181–190. 55. Sprague, A. L., Couppe, C., Pohlig, R. T., Sny- der-Mackler, L. in Silbernagel, K. G. (2021). Pain-guided activity modification during treatment for patellar tendinopathy: a feasi- bility and pilot randomized clinical trial. PI- LOT AND FEASIBILITY STUDIES, 7(1). https://doi. org/10.1186/s40814-021-00792-5 148 56. Thorpe, C. T. in Screen, H. R. C. (2016). Ten- don Structure and Composition. Advances in Experimental Medicine and Biology, 3–10. https://doi.org/10.1007/978-3-319-33943-6_1 57. Trial, A. R. C., Øhlenschlæger, T., Kjær, M. in Magnusson, S. P. (2015). Heavy Slow Resistan- ce Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy. 1704–1711. https://doi. org/10.1177/0363546515584760 58. van Dijk, C. N., van Sterkenburg, M. N., Wie- gerinck, J. I., Karlsson, J. in Maffulli, N. (2011). Terminology for Achilles tendon related disorders. Knee Surgery, Sports Traumatolo- gy, Arthroscopy, 19(5), 835–841. https://doi. org/10.1007/s00167-010-1374-z 59. Visnes, H. in Bahr, R. (2007). The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper’s knee): a critical re- view of exercise programmes. British Journal of Sports Medicine, 41(4), 217–223. https://doi. org/10.1 136/bjsm.2006.032417 60. Wasielewski, N. J. in Kotsko, K. M. (2007). Does eccentric exercise reduce pain and improve strength in physically active adults with symptomatic lower extremity tendinosis? A systematic review. Journal of Athletic Training, 42(3), 409–421. 61. Wiegerinck, J. I., Kerkhoffs, G. M., van Sterken- burg, M. N., Sierevelt, I. N. in van Dijk, C. N. (2013). Treatment for insertional Achilles ten- dinopathy: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy : Official Journal of the ESSKA, 21(6), 1345–1355. ht tps:// doi.org/10.1007/s00167-012-2219-8 62. Wilson, F., Walshe, M., O’Dwyer, T., Bennett, K., Mockler, D. in Bleakley, C. (2018). Exercise, orthoses and splinting for treating Achilles tendinopathy: a systematic review with me- ta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 52(24), 1564–1574. https://doi.org/10.1136/ bjsports-2017-098913 63. Woodley, B. L., Newsham-West, R. J. in Baxter, G. D. (2007). Chronic tendinopathy: Effecti- veness of eccentric exercise. British Journal of Sports Medicine, 41(4), 188–198. https://doi. org/10.1 136/bjsm.2006.029769 64. Young, J. L. in Press, J. M. (1994). THE PHYSI- OLOGIC BASIS OF SPORTS REHABILITATION. Physical Medicine and Rehabilitation Clini- cs of North America, 5(1), 9–36. https://doi. org/10.1016/S1047-9651(18)30536-9 65. Zhi, X., Liu, X., Han, J., Xiang, Y., Wu, H., Wei, S. in Xu, F. (2021). Nonoperative treatment of insertional Achilles tendinopathy: a systema- tic review. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 16(1), 233. https://doi.org/10.1186/ s13018-021-02370-0 prof. dr. Nejc Šarabon Univerza na Primorskem, Fakulteta za vede o zdravju nejc.sarabon@fvz.upr.si