Pismo uredništvu/Letter to the editor PREDPISOVANJE ZDRAVIL V LETU 2005 Jurij Fürst, Vita Samaluk Oddelek za zdravila, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva 24, 1507 Ljubljana Razvrščanje zdravil na liste Proces razvrščanja zdravil na liste poteka zelo intenzivno, čeprav so rezultati navidezno skromni: število razvrščenih učinkovin se je v l. 2005 povečalo le za 5. Bistveni so vsebinski premiki, saj stara zdravila, ki neopazno izginjajo s trga, hitro nadomeščajo nova, ki odpirajo tudi nove terapevtske možnosti. V razpr. 1 so prikazani izbrani podatki o razvrščenih zdravilih in izdatkih zanje. Upoštevani so zeleni in beli recepti ter naročilnice, ki gredo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ). Skupni izdatki za vse recepte so znašali 96,9 milijarde tolarjev. Izdatki OZZ za zdravila so znašali 66,5 milijarde tolarjev, kar predstavlja 18,2% izdatkov od zdravstvenih dejavnosti. Če upoštevamo vse izdatke Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), tudi nadomestila za odsotnosti z dela, delo ZZZS itd., znaša delež za zdravila 15,9% (Sl. 1). Delež izdatkov za zdravila se v finančnem kolaču ZZZS nenehno povečuje. Izdatki OZZ za zdravila so narasli za 9,0% (realno 6,4%). Ta rast je nekoliko pod povprečjem petih let (realna rast v letih 2001-2005 je bila 6,6%). Iz javnih sredstev je šlo za zdravila 33.255 tolarjev na prebivalca, vsi izdatki za zdravila na recept pa so znašali 48.434 tolarjev na prebivalca (Razpr. 1). Seznam medsebojno zamenljivih zdravil z najvišjo priznano vrednostjo se je v l. 2005 razširil s 40 učinkovin na 42 oziroma z 239 zdravil na 256. Ob uvedbi l. 2003 je vseboval 26 učinkovin in 148 zdravil. Zdravila z najvišjo priznano vrednostjo obsegajo 40,7% celotne porabe in 32,2% izdatkov. Medtem ko je njihova poraba narasla za 6%, so izdatki zanje ostali enaki kot v l. 2004. Razvrščanje biotehnoloških zdravil je zaradi izjemno visokih cen še posebej odgovorno. Komisija za razvr- 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Deležvzdr. dejavnostih Delež v vseh izdatkih ZZZS Razpr. 1. Zdravila, predpisana na recept, v letih 2004 in 2005 in indeks 2005/2004. *Stanje prebivalcev na dan 30. 6. 2004 oz. 30. 6. 2003. **Vrednost obveznega in prostovoljnih zavarovanj ter samoplač-niških receptov. ***Vrednost zdravil in lekarniške dejavnosti. DDD definirani dnevni odmerek; OZZ obvezno zdravstveno zavarovanje. Vir: ZZZS, podatki iz baze receptov. 2004 2005 2005/ 2004 Število zdravil za ambulantno predpisovanje (štev. učinkovin) 1.940 (657) 2.028 (648) 105(99) Število zdravil na pozitivni listi (število učinkovin) 1.120 (382) 1.154 (383) 103 (100) Število zdravil na vmesni listi (število učinkovin) 286 (118) 304 (122) 106 (103) Skupno število predpisanih receptov 14.461.144 14.658.633 101 Delež receptov s pozitivne, vmesne in negativne liste (%) 78/18/4 77/18/5 / Število receptov na prebivalca* 7,0 7,2 103 Število pakiranj na prebivalca* 16,5 16,6 100 Število pakiranj na recept 2,3 2,3 99 Vsa zdravila na recept** (v 1000 SIT) 90.512.956 96.921.842 107 Izdatki OZZ za zdravila*** (v 1000 SIT) 61.041.291 66.546.468 109 Poraba zdravil (v DDD) 695.062.466 725.788.687 104 Delež zdravil z najvišjo priznano vrednostjo (% DDD) 38,0 40,7 107 Delež zdravil z najvišjo priznano vrednostjo (% vseh izdatkov) 31,0 32,2 104 Magistralna zdravila (v 1000 SIT)* * 1.307.397 1.240.557 95 Izdatki za vsa zdravila na recept na prebivalca* 45.324 48.434 107 Izdatki OZZ za zdravila na prebivalca* 30.566 33.255 109 Povprečna vrednost Rp - s pozitivne liste 6.021 6.401 106 - z vmesne liste 7.989 8.267 103 - za nerazvrščena zdravila 3.050 3.655 120 Sl. 1. Delež izdatkov za zdravila v izdatkih ZZZS v obdobju 1996-2005. ščanje zdravil na liste na tem področju intenzivno sodeluje s strokovnimi združenji. Ko je zdravilo razvrščeno, je najbolj pomembno, da ga dobijo le dobro izbrani bolniki. Nujno je tudi skrbno spremljanje zdravljenja. V okviru zavoda deluje komisija za multiplo sklerozo, ustanovljeni pa sta bili tudi komisiji za področje revmatologije in dermatologije (psoriaza). Imunomodulatorna zdravila za multiplo sklerozo prejema 593 bolnikov, prvič pa je v l. 2005 prejelo bio-tehnološka zdravila 103 revmatoloških bolnikov. Razpr. 2 kaže prvih 10 zdravil z zaščitenimi imeni, razvrščenih po vrednosti. Razpr. 3 kaže najpogosteje predpisane učinkovine, razvrščene po vrednosti. Njihova skupna vrednost je bila 51,6 milijarde tolarjev. Navedena zdravila predstavljajo 53% vrednosti in 53% porabe vseh zdravil. Na seznam so se prvič uvrstile naslednje učinkovine: bikalutamid (zdravljenje karci- noma prostate), formoterol z budezonidom (zdravljenje astme), lipolitik rosuvastatin in anastrozol (rak dojke). Največji premik navzgor so naredili še escita-lopram, esomeprazol, pantoprazol in imatinib. Iz seznama so izpadli: fenoksimetilpenicilin, citalopram, nifedipin in mesalazin. Razpr. 2. Razvrstitev zdravil po vrednosti v l. 2005 z indeksom 2005/2004. Mesto Mesto Zdravilo Vrednost Indeks 2005 2004 (v mio. SIT) 05/04 1 1 FOSAMAX 4 x 70 mg 1.936.684.641 100 2 2 PREXANIL 30 x 4 mg 1.166.672.036 123 3 4 PROSTIDE obl. tbl. 28 x 5 mg 1.107.103.484 109 4 2 ULTOP 14 x 20 mg 1.087.450.789 326 5 8 VASILIP 20 mg film. obl. tbl. 84 x 20 mg 922.496.670 105 6 5 AMOKSIKLAV 10 x 1000 mg 912.976.304 94 7 9 ZYPREXA 28 x 10 mg 878.115.274 102 8 3 PLAVIX 28 x 75 mg 868.362.277 71 9 7 TRITACE 28 x 5 mg 784.896.098 86 10 17 OMNIC 30 x 0,4 mg 756.167.593 125 Razpr. 3. Razvrstitev učinkovin po vrednosti v milijonih tolarjev v l. 2005 s porabo v definiranih dnevnih odmerkih (DDD) in ustrezajočimi indeksi glede na l. 2004. Mesto Mesto 2005 2004 Nelastniško ime Vrednost (mio. SIT) Indeks vrednosti Poraba (mio. DDD) Indeks porabe 1 1 simvastatin 3.575 94 27,0 101 2 3 omeprazol 3.065 110 13,8 116 3 2 enalapril 2.696 94 56,8 99 4 4 atorvastatin 2.458 118 19,5 119 5 5 alendronat 1.949 100 7,3 100 6 7 olanzapin 1.609 105 1,5 104 7 9 ramipril 1.553 104 24,0 131 8 6 enalapril in hidroklorotiazid 1.514 95 15,1 101 9 8 amoksicilin s klavulansko k. 1.429 95 3,0 102 10 10 salmeterol in flutikazon 1.400 99 3,4 97 11 11 amlodipin 1.297 98 19,1 107 12 19 perindopril 1.170 124 8,3 124 13 13 diklofenak 1.161 100 16,9 99 14 16 losartan 1.144 106 7,7 108 15 18 finasterid 1.107 109 4,6 108 16 15 gliceriltrinitrat 1.035 95 7,4 94 17 17 tramadol 981 94 3,6 99 18 14 ranitidin 928 81 5,5 85 19 24 losartan in hidroklorotiazid 885 107 5,7 108 20 22 risperidon 884 101 1,0 104 21 21 insulini, dvofazni 876 99 4,5 98 22 12 klopidogrel 868 71 2,1 71 23 23 epoetin 854 100 0,3 102 24 25 sertralin 847 109 5,4 113 25 20 doksazosin 818 92 6,9 106 26 26 etinilestradiol in gestoden 803 107 19,4 108 27 27 indapamid 763 108 7,9 118 28 41 esomeprazol 760 151 2,4 147 29 33 tamsulozin 756 125 3,8 124 30 47 escitalopram 743 156 4,4 156 31 30 interferon beta-1b 715 111 0,1 111 32 39 interferon beta-1a 696 123 0,2 131 33 44 pantoprazol 677 140 2,0 140 34 29 zolpidem 676 102 7,3 105 35 37 paracetamol 673 117 3,4 115 36 40 montelukast 665 125 1,9 118 37 31 naproksen 626 101 6,3 99 38 61 bikalutamid 598 166 0,6 178 39 36 somatropin 583 99 0,1 99 40 38 fenoterol in ipratropij 555 97 5,9 89 41 50 imatinib 555 126 0,0 126 42 46 karvedilol 551 115 4,0 125 43 28 azitromicin 547 77 1,0 106 Mesto Mesto 2005 2004 Vrednost Nelastniško ime (mio. SIT) Indeks vrednosti Poraba (mio. DDD) Indeks porabe 44 55 formoterol in budezonid 538 137 1,4 136 45 43 acetilsalicilna k. (antiagregacijska t.) 534 110 30,0 108 46 35 terazosin 532 90 2,9 95 47 165 rosuvastatin 510 413 2,8 422 48 42 klaritromicin 504 100 1,0 100 49 45 flutikazon (inhalacijski) 496 104 2,4 103 50 66 anastrozol 490 151 0,5 151 Poraba kardiovaskularnih zdravil je porasla za 8% (Razpr. 4). Njihova vrednost je porasla za 6% in znaša 31,7 milijarde tolarjev, kar predstavlja 32% vrednosti vseh zdravil. Najhitreje narašča poraba nizkomoleku-larnih heparinov (NMH), ki se je v zadnjem letu zvišala za 39%, sledijo lipolitiki in antagonisti angiotenzi-na II. Cena definiranega dnevnega odmerka (DDD) pomeni povprečno ceno ene enote zdravila v skupini. Cena DDD za NMH znaša 535 tolarjev, sledi cena antagonistov angiotenzina II, zaviralcev alfa1 adrener-gičnih receptorjev in lipolitikov. Poraba aspirina se je zvišala za 8%, poraba klopidogrela in tiklopidina pa se je znižala za 29% oz. 6%. Možnosti za bolj racionalno predpisovanje se kažejo v skrbnejšem predpisovanju transdermalnih oblik nitratov, sartanov in zaviralcev alfa1 adrenergičnih receptorjev, kadar jih je mogoče nadomestiti z ostalimi zdravili oz. skupinami zdravil. Prav tako bi bilo smiselno preveriti indikacije in trajanje zdravljenja z NMH v obdobju po odpustu iz bolnišnice. Razpr. 4. Zdravila za zdravljenje bolezni srca in ožilja. Vrednost v milijonih tolarjev, poraba v definiranih dnevnih odmerkih (DDD), cena DDD v tolarjih. Celotna Indeks Indeks Indeks Indeks Cena DDD Skupina vredn. vredn. vredn. DDD DDD receptov 05/04 05/01 05/04 05/01 Zaviralci angiotenzinske konvertaze 8.753 105 126 109 146 73 Lipolitiki 7.488 113 152 116 201 136 Antagonisti angiotenzina II 3.635 114 191 114 201 147 Zaviralci kalcijevih kanalčkov 2.398 104 109 106 122 77 Zaviralci agregacije trombocitov 1.803 87 134 105 131 53 Zaviralci adrenergičnih rec. beta 1.752 110 181 109 141 88 Zaviralci adrenergičnih rec. alfa2 1.359 91 98 102 113 138 Diuretik1i 1.313 105 222 105 128 54 Koronarni vazodilatatorji 1.248 96 105 95 89 111 Nizkomolekularni heparini 702 133 405 139 281 535 Antiaritmiki skupine I in III 325 102 100 101 105 90 Periferni vazodilatatorji 237 84 45 84 43 107 Antagonisti vitamina K 234 113 199 111 150 49 Ostala zdravila 451 103 109 91 77 66 Skupaj_31.698 106 138 108 140 91 Psihiatrična zdravila so dosegla vrednost 11 milijard tolarjev (Razpr. 5). Sodobni antipsihotiki so med najhitreje rastočimi zdravili, olanzapin je že na 6. mestu med učinkovinami. Ugotavljamo njihovo predpisovanje izven smernic, posebej izstopajo olanzapin, kvetiapin in ziprasidon. Primerjave med sodobnimi antipsihotiki ne kažejo pomembnih kliničnih razlik, zlasti pa ne bistvenih prognostičnih prednosti pred »klasičnimi« antipsihotiki (1). Zato bi bilo v slovenskem zdravstveno-ekonomskem okvirju najprimerneje, da postane risperidon »referenčni« antipsihotik, saj je med najučinkovitejšimi antipsihotiki, a je cenovno bistveno ugodnejši od ostalih (2). Cena zdravljenja z ostalimi je namreč lahko glede na primerljive odmerke kar nekajkrat višja (3). Poraba depojskih oblik antipsi-hotikov je enaka kot v l. 2004 in relativno visoka (21% porabe vseh antipsihotikov). Poraba litija ostaja izjemno nizka in še upada, zelo pa narašča uporaba anti-epileptikov, zlasti lamotrigina, v psihiatričnih indikacijah (gl. področje nevrologije). Z vključitvijo večine sodobnih antidepresivov med medsebojno zamenljiva zdravila se je naraščanje izdatkov zanje nekoliko upočasnilo. Poraba anksiolitikov se je znižala za 5%, poraba hipnotikov in sedativov pa se je zvišala za 2%. Antidementivi močno naraščajo (rast porabe 28%). V Angliji lahko spremljamo številne strokovne debate, etične pomisleke in farmakoekonomske analize, ki se nanašajo nanje (4). Nacionalnega soglasja, ki se bo zrcalilo v novih smernicah, še niso dosegli. Zato je smiselno spremljati strokovne razprave in še bolj skrbno upoštevati aktualne terapevtske smernice. Razpr. 5. Psihiatrična zdravila. Vrednost v milijonih tolarjev, poraba v definiranih dnevnih odmerkih (DDD), cena DDD v tolarjih. Skupina Celotna Indeks vredn. vredn. receptov 05/04 Indeks vredn. 05/01 Indeks DDD 05/04 Indeks DDD 05/01 Cena DDD Antipsihotiki 3.816 114 199 108 135 675 Antidepresivi 3.586 109 200 113 190 168 Anksiolitiki 988 97 101 95 86 61 Hipnotiki in sedativi 973 100 137 102 113 101 Zdravila za zdravljenje demence 876 124 273 128 349 663 Zdravila za zdravljenje odvisnosti 658 88 125 112 117 604 Ostala zdravila 112 102 106 96 85 98 Skupaj 11.010 108 173 104 124 199 Vrednost zdravil za zdravljenje bolezni prebavil (6,9 milijarde tolarjev) se je zvišala za 10% (Razpr. 6). Poraba zaviralcev protonske črpalke (4,7 milijarde) nenehno močno narašča. Najvišje rasti dosegajo tisti zaviralci protonske črpalke, ki niso vključeni med zamenljive. Obenem se poraba zaviralcev H2 receptor-jev le počasi zmanjšuje. Porabo protiulkusnih zdravil bi lahko znižali z zmanjšanjem porabe nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAR). Opazili smo tudi nesmiselne kombinacije dveh zaviralcev protonske črpalke ali celo kombinacijo zaviralca protonske črpalke z zaviralcem H2 receptorjev. Razpr. 6. Zdravila za zdravljenje bolezni prebavil. Vrednost v milijonih tolarjev, poraba v definiranih dnevnih odmerkih (DDD), cena DDD v tolarjih. Skupina Celotna Indeks vredn. vredn. receptov 05/04 Indeks vredn. 05/01 Indeks DDD 05/04 Indeks DDD 05/01 Cena DDD Zaviralci protonske črpalke 4.739 122 241 123 278 251 Antagonisti histaminskih receptorjev H2 954 81 64 85 61 170 Zdravila s protivnetnim delovanjem v črevesju 543 102 144 104 130 353 Ostala zdravila 646 95 69 100 97 103 Skupaj 6.882 110 144 109 137 213 Struktura zdravil za zdravljenje bolezni dihal se ob enaki skupni porabi spreminja v prid dražjim zdravilom (Razpr. 7). Zato je vrednost (6,2 milijarde tolarjev) porasla za 7%. Medtem ko se je rast kombiniranih antiastmatikov ustavila, narašča poraba zaviralcev levkotrienskih receptorjev in antiholinergikov. Med obema kombinacijama glukokortikoidov z dolgode-lujočimi beta-2 agonisti prihaja do prestrukturiranja v prid cenejšemu zdravilu. Razpr. 7. Zdravila za zdravljenje bolezni dihal. Vrednost v milijonih tolarjev, poraba v definiranih dnevnih odmerkih (DDD), cena DDD v tolarjih. Skupina / Učinkovina Celotna Indeks vredn. vredn. receptov 05/04 Indeks vredn. 05/01 Indeks DDD 05/04 Indeks DDD 05/01 Cena DDD Salmeterol in flutikazon 1.400 99 343 97 332 411 Sistemski antihistaminiki 892 103 106 104 116 72 Inhalacijski glukokortikoidi 688 103 66 95 59 192 Antagonisti levkotrienskih 677 123 133 116 135 346 receptorjev Fenoterol in ipratropij 555 97 99 89 58 95 Formoterol in budezonid 538 137 / 136 / 374 Inhalacijski antiholinergiki 432 137 / 137 / 320 Nosni kortikosteroidi 395 105 96 98 93 99 Inhalacijski beta-2 agonisti 248 98 68 103 69 69 Ostala zdravila 385 95 80 90 59 87 Skupaj 6.210 107 134 100 91 148 Na področju ginekologije in urologije se je vrednost zdravil (6,2 milijarde tolarjev) ob enaki skupni porabi zvišala za 5%. Največji delež vrednosti predstavljajo hormonski pripravki (2,6 milijarde tolarjev). Poraba urospazmolitikov (vrednost 557 milijonov tolarjev) se je zvišala za 10%. Poraba lokalnih antimiko-tikov se je znižala za 4%. Zdravila za zdravljenje benigne hipertrofije prostate močno naraščajo. Poraba fi-nasterida (1,1 milijarde tolarjev) je porasla za 8%, poraba tamsulozina (756 milijonov tolarjev) pa kar za 24%. Glede na to, da je del bolnikov s hipertrofijo prostate tudi hipertenzivnih, bi pričakovali, da bo bolj naraščala poraba cenejših paralel terazosina in zlasti do-ksazosina, ki sta učinkovita v obeh indikacijskih področjih. Poraba zdravil za zdravljenje erektilne disfunkcije (273 milijonov tolarjev) se je zvišala za 20%. Vrednost zdravil za sistemsko zdravljenje okužb (Razpr. 8) se je znižala za 6% na 6 milijard tolarjev. Znižanje vrednosti je predvsem posledica nižjih cen zaradi najvišje priznane vrednosti. Trend zniževanja porabe protibakterijskih zdravil se nadaljuje, kar je ugodno. Med posameznimi skupinami antibiotikov pa so bistvene razlike. Najugodnejši je 15-odstotni padec porabe cefalosporinov. Prav tako je upadel feno-ksimetilpenicilin, kar pa ni bilo pričakovano, saj naj bi nadomestil ostale antibiotike, ki se neindicirano uporabljajo za streptokokne okužbe. Amoksicilin-kla-vulanska kislina je po lanskoletnem znižanju ponovno narasla na nivo iz leta 2003. Prav tako so porasli makrolidi, vendar le na račun azitromicina. Neracionalno predpisovanje makrolidov je največji izziv za stroko in ZZZS, ki bo ustrezno usmerjal svoje dejavnosti. Porasli so tudi kinoloni, in sicer na račun »respi-ratornih« moksifloksacina (porast za 32%) in levoflo-ksacina (12%). Tudi ti zdravili bosta deležni vse pozornosti. Zaskrbljujoč je porast sistemskih antimiko- tikov. Protivirusna zdravila naraščajo s povprečno stopnjo rasti 25% letno. Razpr. 8. Protimikrobna zdravila. Vrednost v milijonih tolarjev, poraba v definiranih dnevnih odmerkih (DDD), cena DDD v tolarjih. Skupina / Učinkovina Celotna vredn. receptov Indeks vredn. 05/04 Indeks vredn. 05/01 Indeks DDD 05/04 Indeks DDD 05/01 Cena DDD Amoksicilin/klavulanska k. 1.430 95 93 102 95 476 Makrolidni antibiotiki 1.122 87 88 101 96 509 Sistemski antimikotiki 729 88 97 106 134 744 Protivirusna zdravila 707 124 262 124 227 2.976 Fenoksimetilpenicilin 488 79 89 76 72 351 Kinoloni 461 97 74 102 85 549 Amoksicilin 417 105 109 102 106 177 Cefalosporini 266 84 73 85 76 597 Ostala zdravila 425 103 124 93 60 248 Skupaj 6.045 94 99 97 89 459 Med protibolečinskimi zdravili (njihova vrednost znaša 5,2 milijarde tolarjev, Razpr. 9) je stroškovno najpomembnejša skupina NSAR (vrednost 2,8 milijarde tolarjev). Njihova skupna poraba je upadla za 6%. Med posameznimi učinkovinami se je zvišala le poraba meloksikama. Znižala se je tudi poraba ibuprofe-na, ki velja za najvarnejšega med neselektivnimi NSAR. Glede na nova spoznanja in številne kontraindikacije bi jih bilo nujno čimbolj bolj zadržano predpisovati, zlasti pa ne starejšim bolnikom, bolnikom, ki že prejemajo aspirin, bolnikom z arterijsko hipertenzijo, srčnim popuščanjem ter ledvično in jetrno okvaro (5). Poraba paracetamola se je zvišala za 15%. Poraba samega tramadola se je ustalila, verjetno na račun močno predpisovane nove kombinacije tramadola s pa-racetamolom. Zvišala pa se je poraba transdermalne-ga fentanila. Razpr. 9. Protibolečinska zdravila. Vrednost v milijonih tolarjev, poraba v definiranih dnevnih odmerkih (DDD), cena DDD v tolarjih. Skupina / Učinkovina Nesteroidna protivnetna zdravila Tramadol Paracetamol Fentanil (transdermalni) Ostala zdravila Skupaj Na področju nevrologije (4,2 milijarde tolarjev, z an-tidementivi, ki so obravnavani med psihiatričnimi zdravili, bi znašala vrednost 5,1 milijarde) se je vrednost zdravil zvišala za 17% ob petodstotnem dvigu porabe. To je enak dvig kot v prejšnjem letu. Zaskrbljujoča je hitra rast lamotrigina (rast porabe za 38%, vrednost 393 milijonov). V protibolečinskih indikacijah se vse bolj uporablja gabapentin (rast porabe 26%, vrednost 336 milijonov tolarjev) in novorazvrščeni pregabalin. Poraba zdravil za zdravljenje multiple skleroze (interferoni beta, glatiramer) se je zvišala za 23%, njihova vrednost znaša 1,5 milijarde tolarjev. Vrednost protimigrenskih zdravil (563 milijonov tolarjev) se je ob štiriodstotni nižji porabi zvišala za 2%. Poraba an- Celotna Indeks vredn. vredn. receptov 05/04 Indeks vredn. 05/01 Indeks DDD 05/04 Indeks DDD 05/01 Cena DDD 2.806 91 108 94 96 88 981 94 100 99 112 274 673 117 180 115 155 200 414 108 229 108 214 1.066 353 188 369 206 40 484 5.226 99 123 97 99 130 tiparkinsonikov se je zvišala za 6%, njihova vrednost (6l4 milijonov tolarjev) pa je narasla za 22%. Poraba zdravil za zdravljenje diabetesa (4,1 milijarde tolarjev) se je zvišala za 5% (insulini za 7%, peroral-ni antidiabetiki za 4%). Poraba metformina se je zvišala za 18%, poraba pripravkov sulfonilsečnine je upadla za 2%. Med insulini se je zvišala poraba dolgo- in kratkodelujočih analogov. Vrednost zdravil za zdravljenje osteoporoze znaša 3,5 milijarde tolarjev in je narasla za 13%. Poraba bis-fosfonatov je narasla za 7%, njihova vrednost znaša 2,4 milijarde tolarjev. Poraba raloksifena (279 milijonov tolarjev) je narasla za 23%. Poraba kalcitonina (vrednost 218 milijonov tolarjev) se je znižala za 28%. Nenavadno je, da se je poraba alfakalcidola (218 milijonov tolarjev) zvišala za 36%, medtem ko se je poraba kalcitriola (173 milijonov tolarjev) znižala za 5%. Pričakujemo, da bo zaradi ostrejše omejitve predpisovanja poraba obeh bistveno upadla (6). Vrednost dermatoloških zdravil (3,5 milijarde tolarjev) se je zvišala za 2% kljub 5% manjši porabi magistralnih zdravil (1,2 milijarde tolarjev). Sistemski an-timikotiki so že prikazani med zdravili za zdravljenje okužb. Poraba lokalnih antimikotikov (352 milijonov tolarjev) se je znižala za 1%. Poraba lokalnih kortiko-steroidov (809 milijonov tolarjev) se je zvišala za 11%. Najbolj sta narasla betametazon (48 milijonov, porast za 56%) in mometazon (263 milijonov, porast za 31%). Poraba zdravil za zdravljenje aken (vrednost 287 milijonov tolarjev) se je znižala za 4%. Vrednost pimekro-limusa, ki je bil razvrščan l. 2004, znaša 157 milijonov tolarjev. Onkološka zdravila so najhitreje rastoča skupina. Njihova vrednost znaša 3,1 milijarde tolarjev. Ob 14-odstotni višji porabi je njihova vrednost porasla za 34%. V skupini hormonov, njihovih antagonistov in sorodnih učinkovin (1,5 milijarde tolarjev, rast vrednosti 42%, rast porabe 11%) je stroškovno najpomembnejše zdravilo za zdravljenje raka prostate bikalutamid (Casodex, 598 milijonov tolarjev, rast porabe 78%), sledi anastrozol (Arimidex, rak dojke) s 490 milijoni tolarjev (rast porabe 51%). Vrednost citostatikov (1,2 milijarde tolarjev) se je ob 14% višji porabi zvišala za 36%. Vodilno zdravilo je imatinib (Glivec, 555 milijonov tolarjev, 26-odstotna rast). Močno narašča tudi ka-pecitabin (Xeloda, 319 milijonov tolarjev, 56-odstot-na rast). Poraba antiemetikov iz skupine serotonin-skih antagonistov (150 milijonov tolarjev) se je znižala za 3%. Med hormoni (2,3 milijarde tolarjev, rast porabe za 5%) so finančno najpomembnejši eritropoetin (979 milijonov tolarjev, rast porabe za 19%), somatropin (582 milijonov tolarjev, znižanje porabe za 1%), sistemski glukokortikoidi (226 milijonov) in oktreotid (157 milijonov). Vrednost zdravil za zdravljenje ščitnice je bila 192 milijonov tolarjev. V skupini zdravil za zdravljenje očesnih in ušesnih bolezni (1,5 milijarde tolarjev) je prišlo do 3-odstot-ne rasti izdatkov. Ekonomsko je najpomembnejša skupina zdravil za zdravljenje glavkoma (818 milijonov, 550- — Poraba 500- -H- Izdatki OZZ 75 80.000 70 70.000 65 60.000 60čŠ 1- O 50.000 40.000 55 5 30.000 20.000 50 10.000 45 0 Klasična □ Biotehnološka Sl. 2. Primerjava rasti porabe zdravil v milijonih definiranih dnevnih odmerkov (DDD) in izdatkov obveznega zavarovanja za zdravila v milijardah tolarjev (SIT) v letih 2001-2004. Vir. Baza receptov ZZZS. Sl. 3. Izdatki za »klasična« in po l. 2001 razvrščena »biotehnološka« zdravila v milijonih tolarjev v obdobju 2001-2005 terprognoza za l. 2006. rast porabe 7%). Poraba lokalnih antibiotikov in kombinacij s kortikosteroidi (441 milijonov tolarjev) se je znižala za 4%. Poraba umetnih solz (81 milijonov tolarjev) se je po uvedbi omejitve predpisovanja znižala za 37%. Poraba betahistina (72 milijonov tolarjev) se je znižala za 34%. Obvladovanje izdatkov Izdatki za zdravila se povečujejo zaradi strokovnih smernic, ki zahtevajo bolj agresivno vodenje bolnikov, staranja prebivalstva, uvajanja novih zdravil in spremembe strukture na račun dražjih zdravil. Poraba vseh zdravil v definiranih dnevnih odmerkih (DDD) se v zadnjih letih povečuje s povprečno 4-od-stotno letno rastjo (Sl. 2). Nova, zlasti izjemno draga biotehnološka zdravila, ki stanejo za enega bolnika od nekaj sto tisoč tolarjev do 45 milijonov tolarjev letno, vse pomembneje prispevajo k skupni rasti izdatkov. Sl. 3 kaže naraščanje izdatkov obveznega zavarovanja za biotehnološka zdravila, razvrščena od leta 2001. Medtem ko so izdatki za »klasična« zdravila v obdobju 2001-2005 narasli za tretjino, so se izdatki za novo razvrščena biotehnološka zdravila zvišali s 86 milijonov na 4,2 milijarde tolarjev. Prognostični izračun kaže, da se bodo izdatki za to skupino zdravil v l. 2006 zvišali za 73%, to je na 7,4 milijarde tolarjev. Zaradi naraščajočih izdatkov je ZZZS izvajal številne dejavnosti za njihovo obvladovanje. Zelo pomembno vlogo imajo zdravila z najvišjo priznano vrednostjo, vključena v sistem medsebojno zamenljivih zdravil, saj se najvišja priznana vrednost za celotno skupino zdravil zniža z vsakim novim vključenim zdravilom. S pogajanji pred razvrstitvijo novih zdravil je bilo doseženo povprečno 15-odstotno znižanje cen pod raven pravilnika o cenah zdravil. Za nova zdravila komisija za razvrščanje določa omejitve predpisovanja, ki ta zdravila namenjajo le tistim bolnikom, ki z njimi največ pridobijo. Kljub temu smo postavljeni pred dejstvo, da so sedanji mehanizmi za obvladovanje izdatkov že v veliki meri izčrpani. Brez novih mehanizmov bodo izdatki za zdravila vse bolj ogrožali razvoj ostalih področij zdravstvenega varstva. Zato smo po zgle- du nekaterih evropskih držav (Nizozemska, Nemčija, Italija, Belgija in drugih) pripravili koncept razširitve najvišjih priznanih vrednosti na skupine medsebojno primerljivih zdravil. Podatki kažejo, da v posameznih skupinah primerljivih zdravil najbolj naraščajo zdravila, ki niso vključena v skupine medsebojno zamenljivih zdravil in nimajo določene najvišje priznane vrednosti. S pogostejšim izbiranjem cenovno ugodnejših primerljivih zdravil bi lahko zdravniki bistveno prispevali k obvladovanju izdatkov brez vpliva na učinkovitost zdravljenja. Takšne skupine so: zaviralci protonske črpalke (7-10), nitrati, zaviralci konvertaze in sartani sami ali v kombinacijah z diuretiki, kalcijevi antagonisti (11), statini, zaviralci testosteron-5-alfa reduktaze, NSAR, antipsihotiki, antidepresivi, inhalacijski antiastmatiki, antihistaminiki itd. Tako bomo lahko tudi vnaprej razvrščali nova, nujno potrebna zdravila. Literatura 1. Lieberman JA, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 120923. 2. Davis JM. The choice of drugs for schizophrenia. N Engl J Med 2006; 354: 518-20. 3. Kane JM, Leucht S, Carpenter D. Expert consensus guidelines for optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. J Clin Psychiatry 2003; 64 Suppl 12. 4. National Institute for Clinical Excellence. Evaluation report: Alzheimer's disease - donepezil, rivastigmine, galantamine and memantine (review). Dosegljivo na: http://www.nice.org.uk/ page.aspx?o=288322 - Vpogled: 24. 2. 2006. 5. Anon. British National Formulary 50. London: British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 2004. p. 500-9. Dosegljivo tudi na: http://bnf.org/ - Vpogled: 27. 2. 2006. 6. Fürst J. Jesenska lista zdravil. Recept 2005; 2: 15-6. 7. Peklar J. Kateri je cenovno najugodnejši zaviralec protonske črpalke? Recept 2004; 1: 30-1. 8. Pavletic N. Kateri je cenovno najugodnejši zaviralec protonske črpalke? Recept 2004; 2: 34. 9. Ivanuša M. Kateri je cenovno najugodnejši zaviralec protonske črpalke? Recept 2004; 2: 34-5. 10. Žerdoner A. Kateri je cenovno najugodnejši zaviralec proton-ske črpalke? Recept 2004; 2: 35. 11. Fürst J. Cena zdravljenja z antihipertenzijskimi zdravili. Recept 2005; 1: 55-6.