Nuša Lukinovič1 Sodobna obravnava bolnikov z rozaceo Current Management of Patients with Rosacea IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: rozacea, eritem, teleangiektazija, rinofima, diagnoza, zdravljenje, fenotipski pristop Rozacea je pogosta kronična vnetna dermatoza, za katero so značilne ponavljajoče se epi- zode zardevanja, vztrajajoč eritem, vnetne papule, pustule, teleangiektazije in fimatozne spremembe. Prizadene predvsem kožo osrednjega dela obraza (lica, nos, brado in čelo), lahko pa tudi oči. Simptomi so prisotni v različnih kombinacijah in se razlikujejo po res- nosti, pogosta so nihanja med obdobji poslabšanj in izboljšanj. Ker rozacea prizadene kožo obraza, močno vpliva na posameznikovo samopodobo, počutje in kakovost življenja. Točna etiopatogeneza bolezni ni jasna. Vpleteni naj bi bili genetika, imunski sistem, motnja v živ- čno-žilnem nadzoru, kožni mikroorganizmi in različni okoljski dejavniki. V zadnjih letih je prišlo do spremembe v klasifikaciji rozacee. Namesto uporabe kliničnih podtipov se sedaj priporoča fenotipski pristop, ki se osredotoča na posameznega bolnika. Diagnoza se postavi klinično, na podlagi prisotnosti diagnostičnih, primarnih in sekundarnih značilnosti. Sodobni pristop zdravljenja rozacee je prilagojen posameznemu bolniku in vključuje ustrezno nego kože, izogibanje sprožilnim dejavnikom, uporabo lokalnega in sistemskega zdravljenja, zdravljenje z laserji in kirurško zdravljenje. aBSTRaCT KEY WORDS: rosacea, erythema, telangiectasia, rhinophyma, diagnosis, treatment, phenotype approach Rosacea is a common chronic inflammatory dermatosis characterised by recurrent epi- sodes of flushing, persistent erythema, inflammatory papules, pustules, telangiectasias and phymatous lesions. It mainly affects the skin of the central part of the face (cheeks, nose, chin and forehead), but can also affect the eyes. Symptoms vary in combination and severity, often fluctuating between periods of exacerbation and remission. As rosacea affects the facial skin, it significantly impacts the individual’s self-image, well-being and qual- ity of life. The exact aetiopathogenesis of the disease is unclear; genetics, the immune system, neurovascular dysregulation, skin microorganisms and various environmental factors are thought to be involved. In recent years, there has been a change in classifi- cation from using clinical subtypes of rosacea to a phenotypic approach, which focuses on the individual patient’s symptoms and signs. Diagnosis is made clinically based on the presence of diagnostic, primary and secondary features. The modern approach to treat- ing rosacea is tailored to the individual patient and combines appropriate skin care, avoid- ance of triggering factors, use of local and systemic therapies, laser therapy, and surgical treatment. 1 Nuša Lukinovič, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor; nusa.lukinovic@gmail.com 403Med Razgl. 2024; 63 (4): 403–12 • doi: 10.61300/mr6304iii • Pregledni članek mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 403 UvOD Rozacea je pogosta kronična vnetna kožna bolezen (dermatoza), za katero so značilne ponavljajoče se epizode zardevanja, vztra- jajoč eritem obraza, papule, pustule in teleangiektazije. Prizadene predvsem lica, nos, brado in čelo (1, 2). Pri določenih bol- nikih pride do pojava gomoljastih spre- memb, ki se najpogosteje pojavijo na nosu (rinofima) in so pogostejše pri moških (1). Poleg kože obraza lahko rozacea prizadene tudi oči (očesna rozacea) (3). Simptomi so lahko prisotni v različnih kombinacijah in se razlikujejo po resnosti ter pogosto niha- jo med obdobji poslabšanj in izboljšanj (4). Točna etiopatogeneza bolezni ni znana. Vpleteni naj bi bili genetika, imunski sistem, motnja v živčno-žilnem nadzoru, kožni mikroorganizmi in različni okoljski dejav- niki (4, 5). Rozacea se glede na klinične zna- čilnosti deli v štiri podtipe: eritematotele- angiektatska, papulopustularna, fimatozna in očesna rozacea (6). Posameznik ima lahko bolezen, pri kateri se izraža preplet različnih podtipov, prav tako lahko pride do napredovanja iz enega podtipa v drugega (7). Rozacea prizadene obraz, zato močno vpliva na videz bolnika ter na njegovo kakovost življenja (8). Namen preglednega članka je predstaviti pregled trenutnega znanja o bolezni, vključno z epidemiolo- škimi podatki, etiopatogenezo, klinično sliko, diagnostiko ter zdravljenjem. EPIDEMIOLOšKI PODaTKI Rozacea je pogosta kožna bolezen, ki se lahko pojavi pri kateri koli starosti, vendar je vrh pojavnosti simptomov med 45. in 60. letom starosti (9). Podatki o prevalenci rozacee v Evropi in Severni Ameriki se močno razlikujejo in se gibljejo med manj kot 1 % in več kot 20 % odraslega prebi- valstva (5, 10). Vzrok za tako različne podat- ke so razlike v prevalenci bolezni med različnimi populacijami in uporaba razli- čnih statističnih metod (5). Na podlagi novejšega sistematičnega pregleda poda- tkov se ocenjuje, da se rozacea pojavi pri 5,5 % odrasle populacije. Večina avtorjev poroča o pogostejšem pojavu rozacee pri ženskah kot pri moških, vendar novejši sistematični pregled ne ugotavlja razlik v pojavnosti med spoloma (9). Značilno pogostejša je pri posameznikih s svetlo kožo (Fitzpatrickova tipa kože I ali II) in tistih, ki so severnoevropskega ali keltskega pore- kla (1). Prizadetost oči je prisotna pri več kot polovici bolnikov (3). Pri približno polovici bolnikov se najprej pojavijo kožne spre- membe, pri 20 % se najprej pojavi prizade- tost oči. Fimatozna rozacea se običajno pojavi pri moških, starejših od 40 let (5). ETIOPaTOGENEZa Etiopatogeneza rozacee ni v celoti pojas- njena, vendar naj bi imeli pomembno vlogo genetika, imunski dejavniki, motnja v živ- čno-žilnem nadzoru, mikroorganizmi in okoljski dejavniki (11). Natančni moleku- larni mehanizmi, vpleteni v razvoj rozacee, niso znani. Obstajajo dokazi, da lahko razli- čni sprožilci, kot so mikroorganizmi, ultra- vijolično (UV) sevanje, prehrana, skrajne temperature, motena kožna pregrada, psiho- socialni stres in hormoni, spodbudijo prirojen imunski odziv in motnjo v živčno- -žilnem nadzoru v koži ter pri genetsko dovzetni osebi povzročijo razvoj klinične slike rozacee (12). Genetika Posamezniki s pozitivno družinsko anam- nezo rozacee imajo večje tveganje, da tudi sami razvijejo rozaceo. Približno polovica bolnikov poroča o prisotnosti rozacee vsaj pri enem družinskem članu (12, 13). Da je v patogenezo bolezni vpletena genetika, potrjuje tudi kohortna raziskava dvojčkov, pri kateri so poročali o večji soodvisnosti kliničnih rezultatov med monozigotnimi dvojčki kot med heterozigotnimi (14). Asociacijska raziskava celotnega genoma populacije z izvorom v Evropi je prepoznala tri alele humanega levkocitnega antigena 404 Nuša Lukinovič Sodobna obravnava bolnikov z rozaceo mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 404 (HLA) in dva polimorfizma posameznega nukleotida (angl. single-nucleotide poly- morphism, SNP), ki naj bi bili povezani z rozaceo, kar utemeljuje predpostavko, da so v njen razvoj vpleteni določeni geni (15). Potrebne so dodatne raziskave, ki bi preučile značilne genetske dejavnike in prepoznale mehanizem povezav med genskimi različi- cami in izraženim fenotipom rozacee (12). Motnja v uravnavanju imunskega sistema Za razvoj rozacee je pomembna motnja v uravnavanju imunskega sistema. Značilna je aktivacija prirojenega imunskega siste- ma, ki vodi do povečanega sproščanja cito- kinov in protimikrobnih peptidov (11). Pri bolnikih z rozaceo je povečano bazalno izražanje katelicidina, protimikrobnih pep- tidov in kalikreina 5 (angl. kallikrein 5, KLK5), ki je poglavitna serinska proteaza, odgovorna za cepitev katelicidina v LL-37, njegovo aktivno peptidno obliko. Tudi obli- ka KLK5 in LL-37, ki je v koži bolnikov z rozaceo, se razlikuje od tiste v normalni zdravi koži (16, 17). LL-37 je odgovoren za spodbujanje angiogeneze in kemotakso levkocitov ter je vpleten v tvorbo pro- vnetnih citokinov (11). Osrednjo vlogo pri razvoju vnetja imajo mastociti (tkivni bazofilci), ki so glavni vir LL-37 (18). Bolniki z rozaceo imajo tudi višjo raven toličnega receptorja 2 (angl. toll-like receptor 2, TLR2) in matriksnih metaloproteinaz (angl. matrix metalloproteinases, MMPs), kar vodi tudi do povečane izraženosti KLK5 in LL-35 (19). Motnja v živčno-žilnem nadzoru UV-sevanje, antigeni mikroorganizmov, poškodba, čustveni stres in endogeni hor- moni lahko spodbujajo izločanje živčnih prenašalcev in prispevajo k vazodilataciji, zardevanju, povečani občutljivosti kože, zbadanju, srbežu kože in nižjemu pragu za bolečino pri bolnikih z rozaceo (12). Ionski kanali prehodnega receptorskega poten- ciala (angl. transient receptor potential, TRP) so izraženi na živčnih celicah, keratinocitih in imunskih celicah. Odzivajo se na toplot- ne, kemične in mehanske dražljaje (11). Delijo se na dve skupini, in sicer na ionske kanale prehodnega receptorskega poten- ciala vaniloida (angl. transient receptor potential vanilloid, TRPV) in na ionske kana- le prehodnega receptorskega potenciala ankirina (angl. transient receptor potential ankyrin, TRPA) (20). V primeru rozacee so TRPV- in TRPA-kanali bolj izraženi, njiho- va aktivacija pa povzroči izločanje media- torjev nevrogenega vnetja in bolečine (12). Aktivacija TRPA tipa 1 naj bi vodila do nevrogene vazodilatacije in epizod zarde- vanja pri bolnikih z rozaceo (16). Mikroorganizmi V patogenezo rozacee so vpleteni tudi mikro- organizmi, vendar njihova točna vloga ni znana. Kožna mikroflora bolnikov z rozaceo se razlikuje od kožne mikroflore zdravih posameznikov (16). Značilno je, da imajo bolniki z rozaceo večje število kožnih komenzalov, kot sta pršica Demodex folli- culorum in bakterija Staphylococcus epider- midis. Poleg tega imajo prisotne bakterije, kot sta Helicobacter pylori in Bacillus olero- nius, ki niso del normalne kožne mikro- flore (11, 16). Ni jasno, ali je neravnovesje v kožni mikroflori sprožilni dejavnik roza- cee ali je posledica sprememb pri z rozaceo prizadeti koži (11). Prisotnost Demodex fol- liculorum in Staphylococcus epidermidis na koži lahko aktivira imunski odziv in s tem prispeva h klinični sliki rozacee (16). Naselitev pršice Demodex na koži naj bi bila predvsem povezana z razvojem eritemato- teleangiektatske ter papulopustularne roza- cee (20). Ultravijolično sevanje UV-sevanje je pomemben sprožilec zarde- vanja in lahko poslabša simptome rozacee (20). UV-sevanje tipa A poveča izraženost MMPs in povzroči denaturacijo kolagena. UV-sevanje tipa B povzroči večjo tvorbo 405Med Razgl. 2024; 63 (4): mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 405 fibroblastnega rastnega dejavnika 2 in žil- nega endotelijskega rastnega dejavnika 2, kar prispeva k hipervaskularnosti pri bol- nikih z rozaceo (16). Poleg tega UV-sevanje tipa B v koži povzroči aktivacijo vitamina D, ki poveča izražanje LL-37 v keratinocitih (21). V primerjavi z zdravimi posamezniki imajo bolniki z rozaceo v koži prisotnih več reaktivnih kisikovih spojin, ki spodbujajo tvorbo vnetnih mediatorjev (11). KLINIČNa SLIKa Rozacea se kaže z zelo različnimi simpto- mi in znaki. Običajno se bolezen začne s ponavljajočim se zardevanjem osrednje- ga dela obraza (nos, lica, čelo in brada), ki ga sprožijo vročina, sončni žarki, čustveni stres in drugi dejavniki. Kožne spremem- be se v redkih primerih pojavijo tudi na dru- gih delih telesa, kot so vrat, dekolte in zgornji del hrbta (22). Koža okrog ust in oči običajno ni prizadeta (23). Pri začetni obli- ki bolezni sta osrednja klinična znaka eri- tem obraza in teleangiektazije (24). Bolniki poročajo o povečani občutljivosti kože, pekočem občutku, občutku suhe kože, zate- govanju kože in zbadajoči bolečini. Redkeje poročajo o prisotnosti srbeža ali luščenja kože (23). Zaradi kroničnega vnetnega infil- trata se v osrednjem delu obraza pojavijo simetrično razporejene papule in redkeje sterilne pustule, ki so lahko v kombinaciji z občasnim ali trajnim edemom (5). V sklo- pu rozacee lahko pride do hipertrofije vezi- va in hiperplazije lojnic ter nastanka difuzne zadebelitve kože in gomoljastih sprememb, ki se najpogosteje pojavijo na nosu (rino- fima), redkeje na bradi (gnatofima), čelu (metofima), ušesih (otofima) in vekah (ble- farofima) (23, 25). Pri določenih bolnikih, običajno mlajših ženskah, lahko bolezen poteka z akutno močno vnetno reakcijo in nastankom velikih nodulov in pustul na obrazu (rosacea fulminans) (23). Bolniki z rozaceo imajo lahko prizadete tudi oči, in sicer lahko razvijejo teleangiektazije roba veke, blefaritis, keratitis, konjunktivitis in sklerokeratitis (26). Prizadetost oči se kli- nično kaže kot pordelost, luščenje ali kru- ste na robu veke, pekoč občutek, zbadanje, srbež očesa, občutljivost na svetlobo, obču- tek tujka v očesu, suhost oči, motnje vida itd. (3, 16). Resnost očesnih simptomov ni povezana z resnostjo kožnih simptomov (23). Če očesna rozacea ni primerno zdrav- ljena, lahko pride do trajne izgube vida (3). Dejavniki, ki lahko poslabšajo klinično sliko rozacee, so alkohol, vroče pijače, čoko- lada, oreščki, pekoča hrana, sir, določena zdravila, izpostavljanje soncu, vroče ali hlad- no vreme, veter, vlaga, določena kozmetika, fizični in čustveni stres, menstruacija in hormonske spremembe v času nosečnosti (5). Ker rozacea prizadene obraz in vpliva na videz, ima pomemben psihosocialni vpliv na bolnike (27). Ti imajo večjo pojav- nost socialne anksioznosti, depresije in občutkov osramočenosti ter imajo nižjo kakovost življenja (8). Številne raziskave ugotavljajo poveza- vo rozacee z različnimi sistemskimi pri- druženimi obolenji, vključno s srčno-žilni- mi, prebavnimi, presnovnimi, nevrološkimi, psihiatričnimi, avtoimunskimi in maligni- mi obolenji, vendar mehanizem povezave ni jasen. Pomembno vlogo naj bi imela akti- vacija prirojenega in pridobljenega imun- skega sistema, vendar so za natančnejšo opredelitev povezave med rozaceo in nje- nimi sistemskimi pridruženimi obolenji potrebne dodatne raziskave (28–30). DIaGNOZa Diagnoza rozacee se postavi klinično in temelji na prisotnosti specifičnih značilnosti (31). V preteklosti se je za postavitev dia- gnoze uporabljala klasifikacija rozacee v štiri klinične podtipe (eritematoteleangiektat- ska, papulopustularna, fimatozna in očesna rozacea). Predpostavljala je napredovanje iz enega podtipa v drugega in s tem ni pod- pirala odstopajočih izražanj bolezni in pre- krivanj med podtipi (24). Novejša klasifi- kacija rozacee temelji na fenotipu in za 406 Nuša Lukinovič Sodobna obravnava bolnikov z rozaceo mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 406 postavitev diagnoze uporablja prisotnost diagnostičnih značilnosti (znakov) ter pri- marnih in sekundarnih značilnosti (simp- tomov) (24, 26). Pristop s fenotipom natan- čneje obravnava značilnosti bolnika in olajša izbiro za bolnika specifičnega zdrav- ljenja (26). Diagnostični sta le dve značil- nosti, in sicer vztrajajoč eritem osrednjega dela obraza in prisotnost fimatoznih spre- memb (tabela 1) (24, 31). Ostale značilnosti se delijo na primarne in sekundarne zna- čilnosti. V primeru, da diagnostične zna- čilnosti niso prisotne, je za postavitev dia- gnoze potrebna prisotnost dveh ali več primarnih značilnosti. Sekundarne značil- nosti so lahko pridružene diagnostičnim in/ali sekundarnim značilnostim, same po sebi pa niso dovolj za postavitev diagnoze rozacee (1). Za postavitev diagnoze rozacee biopsi- ja kože ni potrebna. Histopatološki izvid je običajno nespecifičen, zato je biopsija kože priporočena le v nejasnih primerih ali kadar je treba izključiti druge diagnoze (16). Za izključitev okužbe s Staphylococcus aureus in dokaz povečane naselitve pršice Demodex na koži se lahko dodatno opravita še bris kože na patogene bakterije in nativni mikro- skopski pregled ostružkov kože. Bris kože na patogene bakterije ni nujen za postavi- tev diagnoze rozacee (33). DIFERENCIaLNa DIaGNOZa Več kožnih bolezni ima skupne značilnosti z rozaceo in jih je treba upoštevati pri postavljanju diagnoze. Bolniki z navadnimi aknami so običajno mlajši, imajo komedone, nodule in ciste ter so nagnjeni k brazgo- tinjenju. Eritem kože obraza je pri navadnih aknah običajno manj izrazit. Pri perioralnem dermatitisu se pustule in vezikule pojav- ljajo okrog ust in oči po uporabi topikalnih kortikosteroidov, okluzivnih krem ali drugih kozmetičnih izdelkov. Za seboroični der- matitis sta značilna luščenje in eritem lasišča, obrvi, zunanjega sluhovoda in gube za ušesom. Podobno klinično sliko kot rozacea ima tudi povečana gostota naselitve kože s pršico Demodex (demodikoza), ven- dar pri teh bolnikih ni prisotnega zardevanja in teleangientazij (5). Fimatoznim spre- membam so podobni nemelanomski kožni raki, granulomatozne infiltracije v sklopu okužbe ali sarkoidoze ter limfomi (34). Druge bolezni, ki se lahko kažejo s podobno klinično sliko kot rozacea, so karcinoidni sindrom, sistemski eritematozni lupus, kontaktni dermatitis, fotodermatitis, foto- kontaktni dermatitis, dermatomiozitis, po Gramu negativni folikulitis, fotopoškodbe kože (5, 33, 34). ZDRavLJENJE Rozacea je kronična bolezen, pri kateri popol- na ozdravitev ni možna in je zdravljenje usmerjeno v nadzorovanje simptomov in znakov (36). Sodoben pristop zdravljenja rozacee je prilagojen posameznemu bolni- ku in njegovi klinični sliki (fenotipski pri- stop) (32). Pogosto so za učinkovit nadzor 407Med Razgl. 2024; 63 (4): Tabela 1. Nova klasifikacija rozacee na podlagi diagnostičnih, primarnih in sekundarnih značilnosti (24, 32). Diagnostične značilnosti Primarne značilnosti Sekundarne značilnosti vztrajajoč eritem osrednjega dela obraza, zardevanje /prehoden eritem pekoč občutek na koži povezan s sprožilnimi dejavniki fimatozne spremembe vnetne papule in pustule zbadanje kože teleangiektazije edem očesna rozacea (teleangiektazije občutek suhe kože roba veke, blefaritis, keratitis, konjunktivitis, sklerokeratitis) mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 407 nad boleznijo potrebni ustrezna nega kože, izogibanje sprožilnim dejavnikom, lokalno zdravljenje, sistemsko zdravljenje, zdravlje- nje z laserjem in kirurško zdravljenje (37). Splošni ukrepi Pomembno je, da se bolnika ustrezno izobrazi o njegovi kožni bolezni (23). Ker je UV-sevanje pomemben sprožilni dejavnik rozacee, je pomembno izogibanje soncu in redna uporaba krem za zaščito pred UV-žarki (2). Svetuje se mu tudi, da se izo- giba zelo vročemu ali hladnemu okolju, vetru, vlagi, kozmetiki z dražečimi sesta- vinami, psihološkemu stresu, pekoči hrani, alkoholu, vročim pijačam, čokoladi, orešč- kom, siru, topikalnim kortikosteroidom in zdravilom, ki povzročajo vazodilatacijo (36). Koža pri bolnikih z rozaceo je nagnjena k izgubi vode skozi povrhnjico, zato se pri- poroča uporaba vlažilnih krem (38). Zdravljenje zardevanja, eritema in teleangiektazij Za zdravljenje vztrajajočega eritema se uporabljata dve lokalni učinkovini: brimo- nidin (0,33% in 0,5%), ki je agonist α2-adre- nergičnih receptorjev, in oksimetazolin hidroklorid (1 %), ki je agonist α1A- in delno α2-adrenergičnih receptorjev (2, 24). Razi- skave poročajo tudi o izboljšanju simpto- mov rozacee, predvsem eritema, po uporabi topikalne traneksamične kisline, vendar tre- nutno priporočil glede uporabe le-te ni (39). V primeru, da je bolnikova glavna težava zardevanje, se mu lahko predpiše sistem- sko zdravljenje z neselektivnim zaviralcem β-adrenergičnih receptorjev, kot sta propa- nolol ali karvedilol, ali agonistom α2-adre- nergičnih receptorjev, kot je klonidin (33, 39). V klinični praksi se za izboljšanje eri- tema in odstranitev teleangiektazij upora- bljajo pulzni barvilni laser (angl. pulsed dye laser, PDL), kalijev titanil-fosfatni laser (angl. potassium titanyl phosphate laser, KTP) in laser Nd:YAG (angl. neodymium-doped yttrium aluminum garnet, Nd:YAG) (40–42). Varno in učinkovito zdravljenje je tudi inten- zivna pulzna svetloba (43). Če nobeno drugo zdravljenje ne izboljša zardevanja in vztra- jajočega eritema, je možen tudi intra- dermalni vnos botulinum-toksina (44–46). Zdravljenje papul in pustul Pri bolnikih z blagimi do zmernimi papu- lami in pustulami je zdravljenje prvega izbora topikalno zdravljenje z ivermektinom (1 %), metronidazolom (0,75 ali 1 %) in azelainsko kislino (15%). Druga možnost je 10-% natrijev sulfacetamid v kombinaciji s 5-% žveplom (2, 24). Novejše raziskave so potrdile, da je za zdravljenje papulopustu- larne rozacee učinkovit tudi topikalni mino- ciklin (47). Pri bolnikih, pri katerih ni odgo- vora na zdravljenje prvega izbora ali ki imajo hudo obliko rozacee, se topikalno zdravljenje združuje s sistemskim zdrav- ljenjem. Priporoča se zdravljenje s 40-mg doksiciklinom s prilagojenim sproščanjem. V Sloveniji se uporabljajo 100-mg tablete doksiciklina, in sicer ena tableta dnevno. Za zdravljenje izven odobrenih indikacij (angl. off-label) se uporabljajo še drugi antibioti- ki (npr. tetraciklin, azitromicin, minoci- klin itd.) in nizka doza izotretinoina (37). Raziskave poročajo tudi o možnosti zdrav- ljenja z antimalarikom hidroksiklorokvi- nom, vendar so za potrditev učinkovitosti in varnosti potrebne dodatne analize (48). Obstaja zelo močna povezava med gostoto poselitve kože s pršico Demodex in papulo- pustularno rozaceo (49). Uporaba topikalnega benzil benzoata, permetrina in ivermektina ter sistemskega ivermektina vpliva na koli- čino pršice Demodex in izboljša simptome bolezni (24, 50). Kot možno zdravilo za zdrav- ljenje hude oblike rozacee, neodzivne na druge oblike zdravljenja, se raziskujejo tudi zaviralci interlevkina-17 (51). Zdravljenje fimatoznih sprememb Za zdravljenje vnetnih fimatoznih spre- memb se uporablja sistemsko zdravljenje z doksiciklinom ali izotretinoinom (52). Pri 408 Nuša Lukinovič Sodobna obravnava bolnikov z rozaceo mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 408 napredovalih oblikah brez aktivnega vne- tja se za odstranitev odvečnega tkiva upo- rabljajo ablativni laserji, kot sta ogljikov- -dioksidni laser in laser Nd:YAG, ali kirurška odstranitev (37). Zdravljenje očesne rozacee Kanadske smernice za zdravljenje očesne rozacee priporočajo napotitev k oftalmologu za izključitev drugih bolezni in okužbe pred začetkom zdravljenja s ciklosporinom (34). Bolniku se svetujeta umivanje vezni- ce s toplo vodo in uporaba umetnih solz (2). Uživanje maščobnih kislin ω-3 izboljša simptome suhih uči in delovanje solznih žlez (53). Pri hujših oblikah očesne rozacee je potrebno zdravljenje s kapljicami ciklo- sporina (0,05 %) in sistemsko zdravljenje z doksiciklinom (24). vzdrževalno zdravljenje Za preprečevanje poslabšanja vnetja in ponovnega pojava simptomov je treba zdrav- ljenje nadaljevati tudi v primeru popolne- ga izboljšanja (23). Priporoča se nadaljevanje topikalnega zdravljenja z metronizadolom, azelainsko kislino ali ivermektinom. Prav tako se pri očesni rozacei priporoča nadalj- nja nega veznic in uporaba umetnih solz (2). ZaKLJUČEK Rozacea je kronična kožna bolezen, ki sicer bolnika življenjsko ne ogroža, prizadene pa kožo obraza in močno vpliva na bolnikovo samopodobo in kakovost življenja. Ker lahko vodi do nepopravljivih sprememb obraza in izgube vida, sta potrebna zgod- nja prepoznava in zdravljenje. V zadnjih letih je prišlo do izboljšanja razumevanja etiopatogeneze bolezni ter možnih načinov zdravljenja, vendar so za celovito obravnavo vseh bolnikov z rozaceo potrebne nadaljnje raziskave. V prihodnje bi bile potrebne dodatne raziskave predvsem glede zdrav- ljenja očesne rozacee in fimatoznih spre- memb. Dodatno bi bile potrebne kontrolne in prospektivne raziskave, ki bi proučile povezavo rozacee s sistemskimi pridruže- nimi obolenji. IZJava O NavZKRIŽJU INTERESOv Avtorica nima navzkrižja interesov. vIRI FINaNCIRaNJa Avtorica ni prejela finančnih sredstev. 409Med Razgl. 2024; 63 (4): mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 409 LITERaTURa 1. Van Zuuren EJ, Arents BWM, Van Der Linden MMD, et al. Rosacea: New concepts in classification and treatment. Am J Clin Dermatol. 2021; 22 (4): 457–65. doi: 10.1007/s40257-021-00595-7 2. Van Zuuren EJ. Rosacea. N Engl J Med. 2017; 377 (18): 1754–64. doi: 10.1056/NEJMcp1506630 3. Redd TK, Seitzman GD. Ocular rosacea. Curr Opin Ophthalmol. 2020; 31 (6): 503–7. doi: 10.1097/ICU.0000000000000706 4. Lavers I. Rosacea: Clinical features and treatment. Nurs Stand. 2016; 30 (31): 52–60. doi: 10.7748/ns.30.31.52.s46 5. Tüzün Y, Wolf R, Kutlubay Z, et al. Rosacea and rhinophyma. Clin Dermatol. 2014; 32 (1): 35–46. doi: 10.1016/ j.clindermatol.2013.05.024 6. Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the classification and staging of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2002; 46 (4): 584–7. doi: 10.1067/mjd.2002.120625 7. Steinhoff M, Buddenkotte J, Aubert J, et al. Clinical, cellular, and molecular aspects in the pathophysiology of rosacea. J Investig Dermatol Symp Proc. 2011; 15 (1): 2–11. doi: 10.1038/jidsymp.2011.7 8. Moustafa F, Lewallen RS, Feldman SR. The psychological impact of rosacea and the influence of current man- agement options. J Am Acad Dermatol. 2014; 71 (5): 973–80. doi: 10.1016/j.jaad.2014.05.036 9. Gether L, Overgaard LK, Egeberg A, et al. Incidence and prevalence of rosacea: A systematic review and meta- -analysis.. Br J Dermatol. 2018; 179 (2): 282–9. doi: 10.1111/bjd.16481 10. Tan J, Berg M. Rosacea: Current state of epidemiology. J Am Acad Dermatol. 2013; 69 (6 Suppl 1): S27–35. doi: 10.1016/j.jaad.2013.04.043 11. Ahn CS, Huang WW. Rosacea pathogenesis. Dermatol Clin. 2018; 36 (2): 81–6. doi: 10.1016/j.det.2017.11.001 12. Rainer BM, Kang S, Chien AL. Rosacea: Epidemiology, pathogenesis, and treatment. Dermatoendocrinol. 2017; 9 (1): e1361574. doi: 10.1080/19381980.2017.1361574 13. Abram K, Silm H, Maaroos H, et al. Risk factors associated with rosacea. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010; 24 (5): 565–71. doi: 10.1111/j.1468-3083.2009.03472.x 14. Aldrich N, Gerstenblith M, Fu P, et al. Genetic vs environmental factors that correlate with rosacea: A cohort- based survey of twins. JAMA Dermatol. 2015; 151 (11): 1213. doi: 10.1001/jamadermatol.2015.2230 15. Chang ALS, Raber I, Xu J, et al. Assessment of the genetic basis of rosacea by genome-wide association study. J Invest Dermatol. 2015; 135 (6): 1548–55. doi: 10.1038/jid.2015.53 16. Two AM, Wu W, Gallo RL, et al. Rosacea. J Am Acad Dermatol. 2015; 72 (5): 749–58. doi: 10.1016/j.jaad.2014.08.028 17. Yamasaki K, Di Nardo A, Bardan A, et al. Increased serine protease activity and cathelicidin promotes skin inflammation in rosacea. Nat Med. 2007; 13 (8): 975–80. doi: 10.1038/nm1616. 18. Muto Y, Wang Z, Vanderberghe M, et al. Mast cells are key mediators of cathelicidin-initiated skin inflam- mation in rosacea. J Invest Dermatol. 2014; 134 (11): 2728–36. doi: 10.1038/jid.2014.222 19. Margalit A, Kowalczyk MJ, Żaba R, et al. The role of altered cutaneous immune responses in the induction and persistence of rosacea. J Dermatol Sci. 2016; 82 (1): 3–8. doi: 10.1016/j.jdermsci.2015.12.006 20. Steinhoff M, Schauber J, Leyden JJ. New insights into rosacea pathophysiology: A review of recent findings. J Am Acad Dermatol. 2013; 69 (6): S15–26. doi: 10.1016/j.jaad.2013.04.045 21. Reinholz M, Ruzicka T, Schauber J. Cathelicidin LL-37: An antimicrobial peptide with arole in inflammatory skin disease. Ann Dermatol. 2012; 24 (2): 126. doi: 10.5021/ad.2012.24.2.126 22. Trčko K. Bolezni lojnic. In: Kansky A, Miljković J, Dolenc-Voljč M, eds. Kožne in spolne bolezni. 3rd ed. Maribor: Medicinska fakulteta; Ljubljana: Medicinska fakulteta: Združenje slovenskih dermatovenerologov; 2017. p. 371–9. 23. Reinholz M, Ruzicka T, Steinhoff M, et al. Pathogenesis and clinical presentation of rosacea as a key for a symp- tom-oriented therapy. J Dtsch Dermatol Ges. 2016; 14 (S6): 4–15. doi: 10.1111/ddg.13139 24. Buddenkotte J, Steinhoff M. Recent advances in understanding and managing rosacea. F1000Research. 2018; 7: F1000 Faculty Rev-1885. doi: 10.12688/f1000research.16537.1 25. Mikkelsen CS, Holmgren HR, Kjellman P, et al. Rosacea: A clinical review. Dermatol Reports. 2016; 8 (1): 6387. doi: 10.4081/dr.2016.6387 26. Tan J, Almeida LMC, Bewley A, et al. Updating the diagnosis, classification and assessment of rosacea: Recommendations from the global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol. 2017; 176 (2): 431–8. doi: 10.1111/bjd.15122 27. Heisig M, Reich A. Psychosocial aspects of rosacea with a focus on anxiety and depression. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2018; 11: 103–7. doi: 10.2147/CCID.S126850 410 Nuša Lukinovič Sodobna obravnava bolnikov z rozaceo mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 410 28. Haber R, El Gemayel M. Comorbidities in rosacea: A systematic review and update. J Am Acad Dermatol. 2018; 78 (4): 786–92.e8. doi: 10.1016/j.jaad.2017.09.016 29. Vera N, Patel NU, Seminario-Vidal L. Rosacea comorbidities. Dermatol Clin. 2018; 36 (2): 115–22. doi: 10.1016/ j.det.2017.11.006 30. Holmes AD, Spoendlin J, Chien AL, et al. Evidence-based update on rosacea comorbidities and their common physiologic pathways. J Am Acad Dermatol. 2018; 78 (1): 156–66. doi: 10.1016/j.jaad.2017.07.055 31. Kang CNY, Shah M, Tan J. Rosacea: An update in diagnosis, classification and management. Skin Ther Lett. 2021; 26 (4): 1–8. 32. Tan J, Berg M, Gallo RL, et al. Applying the phenotype approach for rosacea to practice and research. Br J Dermatol. 2018; 179 (3): 741–6. doi: 10.1111/bjd.16815 33. Rivero AL, Whitfeld M. An update on the treatment of rosacea. Aust Prescr. 2018; 41 (1): 20–4. doi: 10.18773/ Žaustprescr.2018.004 34. Asai Y, Tan J, Baibergenova A, et al. Canadian clinical practice guidelines for rosacea. J Cutan Med Surg. 2016; 20 (5): 432–45. doi: 10.1177/1203475416650427 35. Faad SMJ, Pa AB, Mpas CB. Recognizing rosacea: Tips on differential diagnosis. J Drugs Dermatol. 2019; 18 (9): 888-94. 36. Geng R, Bourkas AN, Sibbald RG. Rosacea: Clinical aspects and treatments. Adv Skin Wound Care. 2023; 36 (12): 626–34. doi: 10.1097/ASW.0000000000000065 37. Thiboutot D, Anderson R, Cook-Bolden F, et al. Standard management options for rosacea: The 2019 update by the National Rosacea Society Expert Committee. J Am Acad Dermatol. 2020; 82 (6): 1501–10. doi: 10.1016/ j.jaad.2020.01.077 38. Abokwidir M, Feldman SR. Rosacea management. Skin Appendage Disord. 2016; 2 (1–2): 26–34. doi: 10.1159/ 000446215 39. Bageorgou F, Vasalou V, Tzanetakou V, et al. The new therapeutic choice of tranexamic acid solution in treat- ment of erythematotelangiectatic rosacea. J Cosmet Dermatol. 2019; 18 (2): 563–7. doi: 10.1111/jocd.12724 40. Alam M, Voravutinon N, Warycha M, et al. Comparative effectiveness of nonpurpuragenic 595-nm pulsed dye laser and microsecond 1064-nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser for treatment of diffuse facial erythema: A double-blind randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2013; 69 (3): 438–43. doi: 10.1016/j.jaad.2013.04.015 41. Seo HM, Kim JI, Kim HS, et al. Prospective comparison of dual wavelength long-pulsed 755-nm alexandrite/1,064- -nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser versus 585-nm pulsed dye laser treatment for rosacea. Ann Dermatol. 2016; 28 (5): 607–14. doi: 10.5021/ad.2016.28.5.607 42. Schaller M, Almeida LMC, Bewley A, et al. Recommendations for rosacea diagnosis, classification and man- agement: Update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. Br J Dermatol. 2020; 182 (5): 1269–76. doi: 10.1111/bjd.18420 43. Nymann P, Hedelund L, Haedersdal M. Long-pulsed dye laser vs. intense pulsed light for the treatment of facial telangiectasias: A randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV. 2010; 24 (2): 143–6. doi: 10.1111/j.1468-3083.2009.03357.x 44. Park KY, Hyun MY, Jeong SY, et al. Botulinum toxin for the treatment of refractory erythema and flushing of rosacea. Dermatology. 2015; 230 (4): 299–301. doi: 10.1159/000368773 45. Friedman O, Koren A, Niv R, et al. The toxic edge—A novel treatment for refractory erythema and flushing of rosacea. Lasers Surg Med. 2019; 51 (4): 325–31. doi: 10.1002/lsm.23023 46. He G, Yang Q, Wu J, et al. Treating rosacea with botulism toxin: Protocol for a systematic review and meta- -analysis.. J Cosmet Dermatol. 2024; 23 (1): 44–61. doi: 10.1111/jocd.15962 47. Webster G, Draelos ZD, Graber E, et al. A multicentre, randomized, double-masked, parallel group, vehicle- -controlled phase IIb study to evaluate the safety and efficacy of 1% and 3% topical minocycline gel in patients with papulopustular rosacea. Br J Dermatol. 2020; 183 (3): 471–9. doi: 10.1111/bjd.18857 48. Wang B, Yuan X, Huang X, et al. Efficacy and safety of hydroxychloroquine for treatment of patients with rosacea: A multicenter, randomized, double-blind, double-dummy, pilot study. J Am Acad Dermatol. 2021; 84 (2): 543–5. doi: 10.1016/j.jaad.2020.05.050 49. Zhao YE, Wu LP, Peng Y, et al. Retrospective analysis of the association between Demodex infestation and rosacea. Arch Dermatol. 2010; 146 (8): 896–902. doi: 10.1001/archdermatol.2010.196 50. Forton FMN, De Maertelaer V. Effectiveness of benzyl benzoate treatment on clinical symptoms and Demodex density over time in patients with rosacea and demodicosis: A real life retrospective follow-up study com- paring low- and high-dose regimens. J Dermatol Treat. 2022; 33 (1): 456–65. doi: 10.1080/09546634.2020.1770168 411Med Razgl. 2024; 63 (4): mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 411 51. Kumar AM, Chiou AS, Shih YH, et al. An exploratory, open-label, investigator-initiated study of interleukin-17 blockade in patients with moderate-to-severe papulopustular rosacea. Br J Dermatol. 2020; 183 (5): 942–3. doi: 10.1111/bjd.19172 52. Zhang H, Tang K, Wang Y, et al. Rosacea treatment: Review and update. Dermatol Ther. 2021; 11 (1): 13–24. doi: 10.1007/s13555-020-00461-0 53. Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Tan J, et al. Interventions for rosacea based on the phenotype approach: An updated systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol. 2019; 181 (1): 65–79. doi: 10.1111/bjd.17590 Prispelo 1. 5. 2024 412 Nuša Lukinovič Sodobna obravnava bolnikov z rozaceo mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 412