Citopatološka diagnostika patoloških sprememb v dojki
Izr. prof. dr. Veronika Kloboves Prevodnik, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana, Oddelek za citopatologijo
Povzetek
Citopatološka preiskava je ekonomična, hitra in zanesljiva diagnostična metoda za opredelitev bolezenskih sprememb v dojki. Vzorce za preiskavo pridobimo z aspiracijsko biopsijo s tanko iglo (ABTI), skarifikatom ali brisom. Diagnozo večinoma postavimo s pregledom vzorcev s svetlobnim mikroskopom. V zapletenih primerih in za določitev napovednih dejavnikov, ki so pomembni za načrtovanje zdravljenja, uporabljamo tudi dodatne metode, predvsem imu-nocitokemične reakcije za določitev statusa hormonskih receptorjev in fluorescentno hibridizacijo in situ (FISH) za določitev pomnožitve onkogena HER2.
Uvod
Citopatološko preiskavo dojke uporabljamo za opredelitev neneoplastičnih in neoplastičnih procesov. Klinično se običajno kažejo kot zatrdline v dojki. Večina zatrdlin nastane zaradi cist in drugih fibrocističnih sprememb, vnetij ter benig-nih neoplazem, kot sta fibroadenom in papilom. Le manjši del zatrdlin nastane zaradi malignih neoplazem, ki so večinoma epitelijskega izvora (žlezni rak dojk). Z neoplazmami, ki vzniknejo iz maščobnega, vezivnega in žilnega tkiva dojke, se redko srečamo (lipom, filodni tumor, fibromiksosarkom, liposarkom, angiosar-kom ...). Zatrdline v dojki lahko nastanejo tudi zaradi zasevkov različnih karcino-mov, melanoma, levkemij in primarnih ali sekundarnih limfomov (1).
Bolezenske spremembe v dojki glede na klinično sliko razdelimo na tipne in ne-tipne spremembe. Spremljajo jih lahko tudi drugi klinični znaki, kot so bolečina, izcedek iz prsne bradavice, pordelost kože, pomarančna koža, uvlečenost kože nad tumorjem ali uvlečena prsna bradavica. Večina tipnih sprememb je benignih in zdravljenje ni potrebno. Po ocenah je le 10 % tipnih sprememb malignih, ostalo pa so fibrocistične spremembe in benigne neoplazme ali pa celo normalno tkivo dojke. Zato za diagnostiko tipnih sprememb potrebujemo ekonomično, hitro in
29
zanesljivo diagnostično metodo, ki je neobremenjujoča in prijazna do bolnikov, kar aspiracijska biopsija s tanko iglo (ABTI) nedvomno je. Kljub nekaterim omejitvam in razvoju sodobnih slikovnih in bioptičnih tehnik je ABTI še vedno varna in zanesljiva diagnostična metoda, če jo uporabljamo v okviru trojnega diagnostičnega pristopa, ki temelji na rezultatih kliničnega pregleda, slikovne diagnostike in mikroskopske analize citološkega vzorca (2).
Odvzem vzorca za citopatološko preiskavo
ABTI je poseg, kjer s tanko iglo premera 0,7 mm (22 G), ki je vpeta v 10-ml brizgo, posesamo (aspiriramo) celice iz bolezenskih sprememb v dojki. Iz tako dobljenega vzorca naredimo razmaze na objektna stekla za pregled vzorca s svetlobnim mikroskopom. Iz ostanka vzorca lahko po potrebi naredimo suspenzijo celic za dodatne imunofenotipske in molekularnogenetske preiskave. Ostanek vzorca lahko pošljemo tudi na dodatne mikrobiološke preiskave. ABTI uporabljamo predvsem za opredelitev tipnih sprememb. Za netipne spremembe največ uporabljamo ABTI, ki jo napravimo pod kontrolo ultrazvoka (UZ). Zdravstvenih zapletov po opravljeni ABTI praviloma ni ali pa so blagi in prehodni (krvavitev v podkožje, izjemoma vnetje). Resni zapleti so redki (huda bolečina, poškodba zaradi padca ob kolapsu, pnevmotoraks). Poseg je praviloma neboleč, podobno kot odvzem venske krvi, zato anestezija ni potrebna. Izvajamo ga ambulantno. Večinoma diagnozo postavimo v 24 urah, po potrebi pa tudi prej. Z ABTI hitro in zanesljivo opredelimo večino tipnih bolezenskih sprememb v dojki (1, 3).
Po podatkih v literaturi sta občutljivost in specifičnost ABTI in debeloigelnih biopsij (DIB) za diagnostiko raka dojk iz tipnih sprememb primerljivi, za netipne spremembe pa so rezultati DIB precej boljši od ABTI. Zato se v svetu in tudi pri nas za diagnostiko tipnih sprememb uporablja ABTI, za diagnostiko netipnih sprememb pa DIB (3-5).
Vzorcev vseh bolezenskih sprememb v dojki ne moremo pridobiti z ABTI. Zato za kožne spremembe uporabljamo tehniko skarifikata in za izcedke bris. Ska-rifikat je poseg, kjer z iglo postrgamo celice s površine spremembe na koži dojke. Poseg največ uporabljamo za opredelitev erozij, razjed in ekcematoidnih sprememb na prsni bradavici, ki nastanejo zaradi Pagetove bolezni, adenoma prsne bradavice ali vnetnih sprememb. Z mikroskopskim pregledom vzorca skarifikata zanesljivo diagnosticiramo neoplastične spremembe, vendar razlikovanje med Pagetovo boleznijo in adenomom prsne bradavice zaradi podob-
30
nosti v mikroskopski, morfološki sliki ni vedno možna (1). Bris je poseg, kjer na objektno steklo ujamemo kapljico izcedka, ki se na prsni bradavici pojavi spontano ali zaradi masaže dojke in stiskanja prsne bradavice. Iz kapljice, ki smo jo ujeli na objektno steklo, naredimo tanek enoslojni razmaz za pregled s svetlobnim mikroskopom. Odvzem brisa z vatirano palčko ni indiciran, ker se celice med nanašanjem na steklo izgubijo. Diagnostična vrednost pregleda izcedka je majhna, ker izcedek najpogosteje nastane zaradi fizioloških sprememb, kot so menstruacija, nosečnost ali dojenje. Zelo poredko je znak bolezenskih sprememb. Najpogosteje nastane zaradi intraduktalnih papilomov in fibrocističnih sprememb. Izcedek ima le 10 % bolnic z rakom dojk (6).
Zanesljivost citopatološke diagnostike raka dojk in domet preiskave
Občutljivost in specifičnost citopatološke preiskave za odkrivanje raka dojk iz tipnih sprememb je 77- do 97-% oziroma 92- do 99-% (4-5). Na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI) imamo s citopatološko preiskavo raka dojk dolgoletne izkušnje. Z vsakodnevnimi posveti, diskusijo o sumljivih in pozitivnih primerih na večglavem diskusijskem mikroskopu in korelacijo rezultatov s histološko preiskavo zagotavljamo visoko zanesljivost citopatološke diagnostike raka dojk (pozitivna napovedna vrednost je več kot 99-%). Občutljivost in specifičnost citopatološke preiskave sta odvisni predvsem od izkušenosti zdravnika, ki ABTI opravi, in izkušenosti patologa, ki pregleda vzorce. Rezultati so najboljši, če vzorce za citopatološko preiskavo odvzame in interpretira patolog, ki je specializiran za delo na področju citopatologije dojke. Prednost takega načina dela je, da patolog po opravljeni ABTI ob bolniku s svetlobnim mikroskopom preveri ustreznost vzorca za citopatološko preiskavo (ROSE angl. rapid on site evaluation), po potrebi ABTI ponovi, odvzame material za dodatne preiskave ali za določitev napovednih dejavnikov, ki so pomembni za načrtovanje zdravljenja (2). Tak način dela zmanjša delež nediagnostičnih vzorcev in omogoča optimalno pripravo vzorcev za pregled s svetlobnim mikroskopom in dodatne imunofenotipske in molekularne preiskave.
S citopatološko preiskavo zanesljivo opredelimo večino tipnih sprememb, ki nastanejo zaradi vnetij, maščobne nekroze, duktalnih ektazij, fibrocistič-nih sprememb, benignih neoplazem (fibroadenom, papilom, miopepiteliom, lipom) ter primarnih in sekundarnih malignih neoplazem (Tabela 1). Za ne-oplazme lahko večinoma določimo izvor (epitelijske, mehkotkivne in hema-tolimfoidne neoplazme) in biološki potencial (benigno, maligno). Glavna
31
omejitev preiskave je, da razlikovanje med in situ in invazivnim rakom ter različnimi histološkimi tipi rakov ni možno. Prav tako za večino benignih lezij specifična diagnoza ni možna (1). Čeprav je ABTI diagnostična metoda, ima pri izpraznitvenih punkcijah enostavnih in vnetnih cist tudi terapevtski pomen, ker bolečina, napetost in neprijeten občutek izginejo.
Interpretacija citopatoloških vzorcev
Za opredelitev bolezenskih procesov v dojki običajno zadostuje mikroskopski pregled celičnih vzorcev, ki so pobarvani po Giemsi in Papanicolaou. Pri sumu na zasevke karcinomov iz drugih organov, hematolimfoidne neoplazme, melanom ali sarkom pa so za zanesljivo diagnozo potrebne dodatne metode. Največ uporabljamo imunocitokemične reakcije za opredelitev izvora maligne neoplazme in imunofenotipizacijo s pretočnim citometrom v diagnostiki limfomov in levkemij. Z dodatnimi metodami določimo tudi napovedne dejavnike, ki so pomembni za načrtovanje zdravljenja. Estrogenske in proges-teronske receptorje določimo z imunocitokemičnimi reakcijami, pomnožitev onkogena HER2 pa z metodo fluorescenčne hibridizacije in situ (FISH). Vzorci, ki jih pridobimo z ABTI, so primerni tudi za druge molekularnogenetske preiskave, med drugim tudi multigenetsko testiranje, ki se v zadnjem času hitro razvija in prihaja v redno diagnostiko.
Citopatološke ocene in izvid
V svetu in tudi pri nas se za poročanje o rezultatih citopatološke preiskave dojke uporablja standardiziran sistem, kjer opisne ocene razdelimo v kategorije od Ci do C5 (1, 3, 7). Kategorija Ci pomeni neuporabno - material ni diagnostičen, kategorija C2 negativno, kategorija C3 negativno z atipijo epitela, kategorija C4 sumljivo - najverjetneje maligno in kategorija C5 maligno (tabela i). Vzorec je neuporaben (Ci), če vsebuje manj kot 6 skupin dobro ohranjenih duktalnih celic (i, 3). Slabo tipne spremembe, ki jih z ABTI ne zadenemo, hemoragični, nekrotični ali cistično degenerirani tumorji, tumorji z obilno vezivno stromo in maloštevilnimi neoplastičnimi celicami so najpogostejši razlogi za neuporabne vzorce. Po podatkih v literaturi se v diagnostični kategoriji (Ci) skriva do 27 % malignih neoplazem (4), zato je v teh primerih nujna ponovna ABTI (3, 4). Negativno (C2) uporabljamo za benigne procese in tumorje (tabelai). Če je le mogoče, postavimo specifično diagnozo. Negativno z atipijo epitela (C3) je diagnostična kategorija, ki jo uporabljamo takrat, ko v citoloških vzorcih najdemo blago
32
celično in jedrno atipijo, ki je verjetno neneoplastična ali pa gre za papilarno proliferacijo duktalnih celic ali papilom. V teh primerih so potrebne nadaljnje diagnostične preiskave (mamografija, UZ), morebitna ponovna ABTI, DIB ali kirurška biopsija (3). Diagnostično kategorijo suspektno - najverjetneje maligno (C4) uporabljamo, ko so v vzorcu maloštevilne, najverjetneje maligne celice. Ker obstaja velika verjetnost, da smo tumor pri ABTI slabo zadeli, je indicirana ponovna ABTI. Kategorijo suspektno uporabljamo tudi, ko so v vzorcu številne skupine celic, ki imajo znake malignosti slabo izražene, ali pri papilarnih neo-plazmah, ker v citopatologiji ne obstajajo jasni kriteriji za razlikovanje papiloma od dobro diferenciranega papilarnega karcinoma. V teh primerih ponovna AB-TI ni indicirana, ker dokončna diagnoza iz citološkega vzorca ni možna. Treba je napraviti DIB ali kirurško biopsijo (3). Diagnostična kategorija maligno (C5) je rezervirana le za primere, kjer so izpolnjeni vsi diagnostični kriteriji za postavitev diagnoze raka dojk ali druge maligne neoplazme. Diagnoza je zanesljiva, indicirana je obravnava in zdravljenje v skladu s smernicami (3).
Tabela 1. Razvrstitev opisnih citopatoloških ocen v kategorije C1-C5.
Kategorije	Citopatološke ocene
Cl - neuporabno - material ni diagnostičen	manj kot 6 skupin dobro ohranjenih duktalnih celic
C2 - negativno	vnetje, absces, duktalna ektazija, maščobna nekroza, cista, fibrocistične spremembe, fibroadenom, hamartom, mioepiteliom, lipom
C3 - negativno z atipijo epitela	celična in jedrna atipija, papilarna proliferacija, papilom
C4 - suspektno - najverjetneje maligno	papilarne neoplazme, sumljive celice za karcinom, filoidni tumor, limfom, levkemija, sarkom, melanom ...
C5 - maligno	karcinom, limfom, sarkom, melanom ...
Napovedni dejavniki
Z ABTI pridobimo svež, nefiksiran vzorec, ki je primeren za vse vrste imu-nofenotipskih in molekularnih preiskav, ki se uporabljajo tudi v histologiji. Na Oddelku za citopatologijo OI imamo z določanjem estrogenskih in proge-steronskih receptorjev na citoloških vzorcih dolgoletne izkušnje. Rezultati na citoloških vzorcih so povsem skladni z rezultati na histoloških vzorcih. Pripravljamo tudi vzorce za določitev pomnožitve onkogena HER2 z metodo FISH,
33
ki jo naredijo na Oddelku za patologijo OI. V primarni diagnostiki raka dojk se hormonski receptorji in status onkogena HER2 določajo na bioptičnih vzorcih tumorja dojke s histološko preiskavo. Na citoloških vzorcih jih naredimo le izjemoma, kadar tkiva za histološko preiskavo ni možno pridobiti ali če se pri starejših, oslabelih bolnicah odločimo le za hormonsko zdravljenje (3). Pri ponovitvi raka dojk je hormonske receptorje in status onkogena HER2 treba ponovno določiti, ker je izražanje hormonskih receptorjev lahko drugačno kot v primarnem tumorju. Tudi status onkogena HER2 je ob ponovitvi bolezni lahko drugačen kot v primarnem tumorju (8). Določamo jih na citoloških vzorcih, ker je odvzem vzorca z ABTI v primerjavi z DIB in kirurško biopsijo manj invaziven poseg, ki bolnika manj obremeni, resni zapleti posega pa so izjemno redki.
Druge indikacije za citopatološko preiskavo pri bolnicah z rakom dojk
Citopatološko preiskavo ne uporabljamo le v primarni diagnostiki tipnih sprememb v dojki, ampak tudi za oceno razširjenosti raka dojk, napoved uspešnosti zdravljenja in potrditev ponovitve maligne bolezni. Ocena razširjenosti raka dojk je odločilna za načrtovanje specifičnega onkološkega zdravljenja. Zasevke raka v pazdušne bezgavke lahko diagnosticiramo s prostoročno ali UZ-vodeno ABTI pred operacijo ali s pregledom odtisa prve drenažne bezgavke med operacijo. Ob pozitivnem izvidu bo kirurg med operacijo raka dojk odstranil tudi pazdušne bezgavke (5). Ob sumu na progres bolezni med zdravljenjem lahko z ABTI preverimo, ali se je tumor povečal zaradi tumorske rasti, nekroze, vnetja ali krvavitve. Pri sumu na ponovitev raka dojk s citopa-tološko preiskavo potrdimo ali ovržemo klinični sum na ponovitev bolezni in določimo napovedne dejavnike (3).
Napotitev na citopatološko preiskavo
Bolnice s tipnimi spremembami v dojki napotimo na ABTI v najbližjo cito-loško ambulanto, kjer bo izkušen citopatolog odvzel vzorec za citopatološko preiskavo. Takoj po posegu bo preveril ustreznost vzorca za citopatološko preiskavo, poseg po potrebi ponovil in odvzel material za dodatne imunofeno-tipske in molekularne preiskave. V Sloveniji največ ABTI tipnih sprememb v dojki naredimo v citološki ambulanti na OI. Za punkcijo se je treba naročiti po telefonu (01 5879 080) vsak delovni dan med 10.00 in 12.00. Čakalna doba na poseg je do 3 delovne dni, izjemoma kašen dan več. Zato je treba bolnici izdati napotnico s stopnjo nujnosti zelo hitro. V ambulanti za citološke punkcije
34
UZ-vodenih punkcij ne opravljamo, zato je pri napotitvi bolnic treba paziti,
da je napotitev pravilna. UZ-vodene punkcije izvajajo na zato usposobljenih
oddelkih za radiologijo. Bolnice se morajo za UZ-vodeno punkcijo naročiti na
Oddelku za radiologijo.
Literatura
1.	Tse G, Hoon Tan P, Schmitt F. Fine Needle aspiration of the breast. Atlas of cyto-histologic correlation. Berlin Heidelberh: Springer -Verlag, 2013.
2.	Kocjan G, Bourgain C, Fassina A, Hagmar B, Herbert A, Kapila K, Kardun--Skelin I, Kloboves-Prevodnik V, Kirshnamurthy S, Koutselini HMAjak B, Onal B, Pohar- Marinsek Z, Shabalova I, Smith J, Tani E, Vielh P, Wiener H, Schenk U, Schmitt F. The role of breast FNAC in diagnosis and clinical management: a survey of current practice. Cytopathology 2008; 19(5): 271-8.
3.	Perhavec A, Gazic B, Vidergar B, Matos E, Žgajnar J, Hertl K, Hočevar M, Krajc M, Bešič N, Borštnar S, Paulin Košir S, Marinko T, Klopčič U. Smernice diagnostike in zdravljenja raka dojk. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2017 (http://www.onko-i.si).
4.	Yu JH, Wei W, Liu JL. Diagnostic value of fine-needle aspiration biopsy of breast mass: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer 2012; 12:41.
5.	Wang M, He X, Chang Y, Sun G, Thabane L. A sensitivity and specificity comparison of fine needle aspiration cytology and core needle biopsy in evaluation of suspicious breast lesions: A systematic review and meta-analysis. The breast 2017; 31: 157-166.
6.	Us-Krašovec M, Pogačnik A. Kaj je patološki izcedek iz dojke? Kaj naj s tem simptomom storimo? Onkologija 1997: 1 (1); 25-26.
7.	Field AS, Raymond WA, Rickard M, Arnold L, Brachtel EF, Chaiwun B, Chen L, Di Bonito L, Kurtycz DFI, Lee AHS, Lim E, Ljung BM, Michelow P, Osamura RY, Pinamonti M, Sauer T, Segara D, Tse G, Vielh P, Chong PY, Schmitt F. The International Academy of Cytology Yokohama System for Reporting Breast Fine Needle Aspiration Breast Cytopathology. Acta Cytol 2019; 63(4): 257-73.
8.	Rossi S, Basso M, Strippoli A, Dadduzio V, Cerchiaro E, Barile R, D'Argento E, Cassano A, Schinzari G, Barone C. Hormone Receptor Status and HER2 Expression in Primary Breast Cancer Compared With Synchronous Axillary Metastases or Recurrent Metastatic Disease. Clin Breast Cancer 2015; 15 (5): 307-12.
35