AD atopijski dermatitis Obravnava bolnika v ambulanti osebnega zdravnika Zbornik predavanj Ljubljana, 2015 Kolofon Seznam avtorjev Izdalo: prim. Vlasta Dragoš, dr. med. Združenje slovenskih Dermatovenerološka klinika UKC Ljubljana dermatovenerologov Zaloška 2, Ljubljana Zaloška 2, Ljubljana asist. Aleksandra Dugonik, dr. med. Dermatovenerološki oddelek UKC Maribor Ljubljanska 5, Maribor doc. dr. Nada Kecelj Leskovec, dr. med. Dermatovenerološka klinika UKC Ljubljana Zaloška 2, Ljubljana prof. dr. Tomaž Lunder, dr. med. Dermatovenerološka klinika UKC Ljubljana Urednica: Zaloška 2, Ljubljana prim. Vlasta Dragoš, dr. med asist. dr. Liljana Mervic, dr. med. Recenzenta: Dermatovenerološka klinika UKC Ljubljana prof. dr. Tomaž Lunder, Zaloška 2, Ljubljana dr. med Helena Rupnik, dr. med Maja Kalač Pandurović, dr. med. Lektura: Zasebna dermatološko alergološka Peter Peterka ambulanta, Maja Kalač Pandurović, Oblikovanje: Gosposvetska c. 41, Maribor CwIT, Ljiljana Sušnik s.p. Helena Rupnik, dr. med. Izdaja: Dermatovenerološka klinika UKC Ljubljana, V elektonski obliki Zaloška 2, Ljubljana Leto izida: 2015 asist. mag. Mateja Starbek Zorko, dr. med. Dermatovenerološka klinika UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.516(082)(0.034.2) AD - atopijski dermatitis [Elektronski vir] : obravnava bolnika v ambulanti osebnega zdravnika : zbornik predavanj / [urednica Vlasta Dragoš]. - El. knjiga. - Ljubljana : Združenje slovenskih dermatovenerologov, 2015 Način dostopa (URL): http://www.zsd.si/ ISBN 978-961-92387-9-0 (pdf) 1. Dragoš, Vlasta 282717440 Kazalo Patogeneza atopijskega dermatitisa 7 Prof. dr. Tomaž Lunder, dr. med. Klinična slika AD v različnih starostnih obdobjih 8 Prim. Vlasta Dragoš, dr. med. Diferencialna diagnostika atopijskega dermatitisa 10 Prim. Vlasta Dragoš, dr. med., asist. mag. Mateja Starbek Zorko, dr. med. Sekundarne okužbe pri bolnikih z atopijskim dermatitisom 12 Asist. Aleksandra Dugonik, dr. med. Alergološka diagnostika pri atopijskem dermatitisu 14 Helena Rupnik, dr. med. Antihistaminiki 16 Doc. dr. Liljana Mervic, dr. med Zdravljenje atopijskega dermatitisa z mazilnimi podlagami 18 Doc. dr. Nada Kecelj Leskovec, dr. med. Zdravljenje atopijskega dermatitisa s protivnetnimi zdravili 20 Maja Kalač Pandurović, dr. med. Vodenje bolnikov z atopijskim dermatitisom 22 Prim. Vlasta Dragoš, dr. med. Predgovor Dermatovenerološka klinika v Ljubljani v sodelovanju z Združenjem slov- enskih dermatovenerologov že več let organizira izobraževanje osebnih zdravnikov o sodobnem zdravljenju bolnikov z atopijskim dermatitisom. Pojavnost bolezni v svetu in tudi pri nas narašča. Zaradi vse večjega števila bolnikov je zato enoten način obravnave na različnih nivojih pomemben, saj prispeva k racionalnejši diagnostiki in dolgoročno tudi k racionalnejšemu zdravljenju. S sodobnim načinom zdravljenja pričakujemo dobro obvladovanje poslabšanja bolezni in zmanjšanje števila kontrolnih pregledov. Pred vami je druga, posodobljena izdaja zbornika predavanj o sodobni obravnavi bolnika z atopijskim dermatitisom. Upamo, da vam bo v dragoceno pomoč pri vašem vsakodnevnem delu. Izobraževanje je pomemben dejavnik dobrega vodenja bolnikov s kroničnimi obolenji, zato poleg delavnic za osebne zdravnike na Dermatovenerološki kliniki v Ljubljani organiziramo tudi redne šole za starše in bolnike z atopijskim dermatitisom. S takim pristopom želimo, da bi naši bolniki bili deležni najboljše možne celostne obravnave na vseh nivojih. Pričakujemo tudi, da bo raven kakovosti življenja bolnikov z atopijskim dermatitisom bistveno višja. prim. Vlasta Dragoš, dr. med. atopijski dermatitis AD Obravnava bolnika v ambulanti osebnega zdravnika Zbornik predavanj Ljubljana, 2015 6 Prof. dr. Tomaž Lunder, dr. med. Dermatovenerološka klinika UKC Ljubljana Patogeneza atopijskega dermatitisa Patogeneza atopijskega dermatitisa (AD) je multifaktorska. Nekateri avtorji pri tej kožni bolezni kakor pri bronhialni astmi razlikujejo nealergijski AD (intrinzično varianto, nevrodermitis), ki se pojavlja pri 10 % bolnikov, in alergijski AD (ekstrinzično obliko), ki se pojavlja pri preostalih 90 %. Pri bolnikih z ekstrinzično obliko bolezni najdemo alergijo tipa 1 po Coombsu in Gellu za različne inhalacijske alergene, kot so pršice v hišnem prahu, perje, živalski epitel, pelodi trav, dreves, zeli ali plesni; možna je tudi alergija na alimentarne alergene, kot so mleko, jajčni beljak, ribe, školjke, meso, žitarice, stročnice, različne vrste sadja, zelenjave idr. Preobčutljivostno reakcijo lahko sprožijo tudi antigeni mikroorganizmov na površini kože (npr. stafilokokov). Med različnimi alergeni so možne navzkrižne reakcije. Navedeni alergeni (atopeni) lahko pri genetsko občutljivih posameznikih sprožijo pojav atopijskega dermatitisa ali njegovo poslabšanje. Preobčutljivostna reakcija poteka v akutni fazi bolezni po mehanizmu takojšnje, z IgE posredovane preobčutljivosti s posledično aktivacijo mastocitov in eozinofilcev. V akutni, predvsem pa v kronični fazi bolezni pa je pomembna tudi aktivacija za atopene specifičnih limfocitov v koži. Pri tem so ključne Langerhansove celice v koži, ki imajo Fc receptorje za IgE. V akutni fazi bolezni aktivirani T-limfociti v koži izločajo interlevkina IL-4 in IL-5, ki sta značilna za preobčutljivostne reakcije tipa Th2; IL-5 stimulira eozinofilce. V kroničnih žariščih limfociti sproščajo predvsem interferon gama, ki je značilen za tip Th1, namreč za preobčutljivostne reakcije kasnega tipa (npr. AKD). Pri atopijskem dermatitisu se prepletajo mehanizmi preobčutljivosti zgodnjega in kasnega tipa. Poleg alergijskih mehanizmov so za nastanek atopijskega dermatitisa (pri ekstrinzičnem ter zlasti pri intrinzičnem) pomembne tudi genetske motnje kožne pregrade. Pri osebah z atopijskim dermatitisom je zmanjšana količina nekaterih lipidov, zlasti ceramidov v roženi plasti. Posledica je povečano transepidermalno izgubljanje vode ter suha in občutljiva koža za iritante. Olajšan pa je tudi vdor inhalacijskih alergenov v kožo neposredno iz zunanjega okolja, medtem ko sicer dospejo inhalacijski in alimentarni alergeni v kožo hematogeno. V zadnjem času so odkrili, da so pri bolnikih z atopijskim dermatitisom pogostejše mutacije gena za filagrin, kar tudi lahko vodi v motnjo kožne pregrade. Na potek bolezni vplivajo tudi sprožilni dejavniki, kot so izpostavljenost kože iritantom, neugodni klimatski in psihosocialni dejavniki. Pri večini bolnikov z atopijskim dermatitisom lahko s skrbno anamnezo ugotovimo, da imajo krvni sorodniki alergijske pojave, npr. podobno kožno obolenje, urtikarijo, angioedem, alergijski rinitis, bronhialno astmo. V osebni anamnezi so pogosti podatki o ekcemskih spremembah kože v zgodnjem otroštvu (v 90 % primerov se bolezen začne v starosti do 5 let, navadno v starosti približno 3 mesece), vnetnih spremembah kože na pregibnih straneh udov in o drugih (predhodno naštetih) atopijskih boleznih. 7 Klinična slika AD v različnih starostnih obdobjih Za atopijski dermatitis so značilne simetrično razporejene, neostro omejene ekcema- toidne spremembe z rdečino, mehurčki in rosenjem v akutni fazi vnetja ter bunčicami, lihenifikacijo, krastami in luščenjem v fazi kroničnega vnetja. Nekateri bolniki imajo blago izraženo bolezen, ki spontano izzveni do 10. leta starosti. Kadar koli so možna poslabšanja, ki prizadenejo kožo celega telesa. Koža bolnikov z atopijskim dermatitisom je dovzetna za bakterijske, glivične in virusne okužbe, ki spremenijo osnovno klinično sliko bolezni. Za AD v vseh starostnih obdobjih je značilno močno izraženo srbenje. AD se večinoma prične okoli tretjega meseca starosti s prizadetostjo kože po licih, kjer so neostro omejena pordela ekcematoidna žarišča z erozijami, rosenjem, krastami in luščenjem. Spremembe so tudi na čelu, lasišču, zgornjem delu trupa in po okončinah. Koža pod plenicami in v gubah je zdrava. V obdobju do četrtega leta starosti prevladujejo žarišča po distalnih delih okončin. Zaradi dolgotrajnega praskanja se pojavi tudi lihenifikacija. Inverzna oblika bolezni z ekcema-toidnimi spremembami po komolcih in kolenih nakazuje neugoden potek bolezni. Šolski otroci, mladostniki in odrasli bolniki imajo vneta žarišča v komolčnih in kolenskih jamah, po dorzalnih delih rok, nog in prstih. V adolescenci in pri odraslih je še dodatno vneta koža vratu, vek in obraza. Pogosto je vneta koža pod mečicami uhljev. a Za prepoznavanje AD sta Hanifin in Rajka izdelala natančna merila z glavnimi in pomožnimi nikav znaki bolezni s katerimi si pomagamo pri diagnozi. Bolnik mora imeti najmanj tri glavne zdr in tri pomožne znake atopijskega dermatitisa. Med pomožnimi znaki atopijskega derma- ga titisa so tudi popolnoma samostojne kožne bolezni, ki jih ne smemo zamenjati za atopijski bnese dermatitis, če niso izpolnjena druga priporočena merila. Glavni znaki bolezni so pruritus, značilna morfologija in razporeditev eflorescenc, kronični ulanti o oziroma kronično ponavljajoči se dermatitis in druge atopijske bolezni pri bolniku ali v amb njegovi družini a lnik Pomožni znaki bolezni so suha koža, kožne razpoke pod ušesnimi mečicami, ihtioza, pilarna keratoza, hiperlinearna koža dlani, dvojna spodnja veka, zvišane vrednosti celokupnih in a bo nav specifičnih IgE, pozitivni vbodni testi za prehrambene ali/in inhalacijske alergene, kronični av dermatitis dlani in podplatov, nagnjenost h kožnim infektom (bakterije, virusi, glivice), br preobčutljivost za hrano in volno, poslabšanje ob stresih, pityriasis alba, srbenje kože ob s | O potenju. atiti ski derm opijAt 8 Prim. Vlasta Dragoš, dr. med. Dermatovenerološka klinika UKC Ljubljana Glavni znaki atopijskega dermatitisa 1. srbenje 2. značilen izgled in razporeditev kožnih vzbrsti 3. kronično oz. kronično ponavljajoče vnetje kože 4. druge atopijske bolezni pri bolniku AD dojenček ali njegovi družini Pomožni znaki atopijskega dermatitisa 1. suha koža 2. kožne razpoke pod ušesnimi mečicami 3. ihtioza, pilarna keratoza 4. hiperlinearna koža dlani AD mali otrok 5. dvojna spodnja veka (Dennie-Morganova guba) 6. zvišane vrednosti celokupnega in specifičnega IgE 7. pozitivni vbodni testi na prehram- bene ali (in) inhalacijske alergene 8. dermatitis dlani in podplatov AD mladostnik 9. povečana nagnjenost h kožnim infektom (bakterije, virusi, glivice) | 2015 10. preobčutljivost za hrano/volno 11. poslabšanje po stresih 12. pityriasis alba Zbornik predavanj 13. srbenje kože ob potenju 9 Diferencialna diagnostika atopijskega dermatitisa Številne kožne bolezni imajo različno srbeča pordela žarišča podobna AD. Za prepoznavanje vseh možnih diferencialno diagnostičnih bolezni je ključno dobro klinično znanje iz spe- cialne dermatologije. Na kratko bomo opisali nekatere pogoste dermatološke bolezni, ki jih ne smemo zamenjati za atopijski dermatitis. Seboroični dermatitis se pojavi že v prvih tednih življenja in se uvršča med bolezni, ki jih je v tem starostnem obdobju moramo ločiti od atopijskega dermatitisa. Lokalizacija sprememb po obrazu in čelu, za ušesi in na lasišču je enaka kot pri atopijskem dermatitisu. Pojavljajo se živordeče in z rumenkastimi luskami pokrite zlivajoče se lehe, spremembe praviloma ne srbijo. Koža drugih delov telesa ni ne suha ne luščeča. Seboroični dermatitis se pri dojenčkih redno pojavlja v gubah in z vneto kožo pod plenico ter v popku. Pojavlja se tudi v obdobju pubertete in med 20. in 50. letom starosti, zlasti pri moških. Pordela Seboroični in luščeča žarišča so v lasišču, po obrazu in prsnem košu. dermatitis Iritativni kontaktni dermatitis nastane po stiku kože s primarno dražečo snovjo in povzroča vnetje na mestu stika. Žarišča so ostro a omejena od zdrave kože in se kažejo kot rdečina, mehurčki, mehurji nikav ali celo nekroza. Stopnja vnetja je odvisna od stopnje toksičnosti zdr snovi, ki je vnetje povzročila. Na žarišču so monomorfne eflores- ga cence, srbenje je manj izrazito kot pri atopijskem dermatitisu. Vnetje bnese se umiri, ko preneha vpliv škodljive snovi. Alergijski kontaktni dermatitis poteka z neostro omejenimi ekce- Alergijski ulanti o matoidnimi spremembami na mestu stika kože z ekcematogeno kontaktni dermatitis v amb snovjo. Prizadene odrasle, redkeje otroke. Ob prvem stiku kože s a tako snovjo je bolnik brez težav, saj faza nastajanja preobčutljivosti lnik poteka brez kliničnih znakov. Ob ponovnem stiku se pri preobčutljivi a bo osebi pojavi akutno vnetje z zamikom, ki je značilen za alergijski navav kontaktni dermatitis. Snovi, ki najbolj pogosto povzročajo kontaktni br ekcem so nikelj, krom, neomicin, dišave v negovalnih preparatih in druge snovi, s katerimi pride koža v stik. s | O atiti Numularni ekcematoidni dermatitis se pojavi po izteznih delih zgornjih in spodnjih okončin. Za kovanec velika žarišča so iz Numularni ski derm mehurčkov, bunčic in krast ter bolnika srbijo. Mnogokrat vzroka ekcematoidni opij bolezni ne moremo ugotoviti, lahko se pojavijo po preboleli okužbi, At dermatitis večinoma ni povezan z atopijo. 10 Prim. Vlasta Dragoš, dr. med., asist. mag. Mateja Starbek Zorko, dr. med. Dermavenerološka klinika UKC Ljubljana Asteatotični dermatitis ali zimski ekcem prizadene otroke in odra- sle s suho in občutljivo kožo v zimskih mesecih, ko je zaradi nizkih Asteatotični temperatur tudi v okolju manj vlage. Po izteznih delih spodnjih dermatitis in zgornjih okončin se pojavijo blago pordela in luščeča žarišča z razpokano kožo. Srbenje je blago, bolnike spremembe bolj pečejo. Povzročajo ga ostanki dražečih snovi iz zunanjega okolja. Lichen ruber planus je izjemno srbeča eritemoskvamozna der- matoza, ki se pojavi pri odraslih, redkeje pri otrocih. Značilne so rdečkasto-lividne ploščate zlivajoče gladke bunčice in plošče po fleksornih delih zgornjih in spodnjih okončin z belkastimi lisami v sredini. Redkejša je eksantemska oblika, kjer so spremembe po koži celega telesa. Značilne belkaste mrežaste spremembe so še na ustni sluznici in po spolovilu. Dermatitis herpetiformis Duhring (DHD) srbeča bulozna derma- toza z mehurčki in lehami po ekstezornih delih okončin, trupu in Lichen ruber glutealnih delih. Pojavlja se pri bolnikih z glutensko enteropatijo. planus Poleg značilne klinične slike potrebujemo za dokončno diagnozo histološko in imunohistološko preiskavo kože svežega mehurčka. Pri odkrivanju bolnikov z DHD nam pomagajo pozitivni izvidi an- tigliadinskih in antiendomizijskih protiteles ter tkivne transaminaze, vendar negativni izvid teh preiskav ne izključujejo v celoti DHD. Garje se zaradi razširjenih srbečih bunčic in močno izraženega sr- benja hitro zamenja za alergijsko povzročen izpuščaj. Srbeče bunčice so razporejene v parih, lokalizirane so po lateralnih delih trupa, v pregibih, po spodnjemu delu trebuha, zapestjih in gležnjih. Pri dojenčkih in majhnih otrocih so bunčice tudi po obrazu in lasišču, bolezen poteka veliko bolj eksudativno kot pri starejših bolnikih. V tem obdobju so značilne tudi gosto posute gnojne bunčice po dlaneh in podplatih. Srbež je najbolj izrazit zvečer v topli postelji. Dermatitis Pomemben je podatek o podobnih težavah pri drugih članih družine. herpetiformis Pri bolnikih, ki se zelo veliko umivajo, bolezen težko prepoznamo ali dokažemo. | 2015 Garje Zbornik predavanj 11 Sekundarne okužbe pri bolnikih z atopijskim dermatitisom Zdrava koža je kolonizirana z velikim številom mikrooganizmov, ki predstavljajo naravno mikrofloro kože. Prehodno spremembo mikroflore kože lahko izzovejo zunanji vplivi, kot npr. spremenjeni klimatski pogoji, okuzivni povoji ali lokalna zdravila, ki spremenijo fiziološke parametre kože (npr. pH in temperatura). Na stalno sestavo in razmerje med mikroorganizmi na koži vplivajo tudi notranji dejavniki, ki neposredno določajo sestavo kože (genodermatoze, atopijski dermatititis) oz. druge bolezni, katerih vpliv je posreden (npr. sladkorna bolezen). Nezanemarljiv, a največrat prehoden vpliv, imajo tudi sistemska zdravila (antibiotiki, kortikosteroidi). Sekundarna okužba je patogeni proces, ki je odvisen od primarne bolezni na koži. Za atopijski dermatitis (AD) so značilne sekundarne okužbe z bakterijami ( Staphyloccocus aureus, beta hemolitični streptokok), številnimi virusi ( Herpes simplex, Varicellela zoster, Pox virusi) in glivami (kavasovke, dermatofiti), pa tudi mešane okužbe. Sekundarne okužbe pri bolnikih z AD najpogosteje povzroča Staphylococcus aureus ( S. aureus). S. aureus ni del normalne mikroflore kože. Na koži je prisoten le pri majhnem deležu zdrave populacije (10%), ki so nosilci te bakterije innimajo znakov sekundarne okužbe kože. Specifični genetski in imunološki profil bolnikov z AD, za katerega je značilna predvsem okvara naravne imunosti, omogoča kolonizacijo kože s S. aureusom. Pri bolnikih z AD je S. aureus pogosteje prisoten na koži: v vnetnih žariščih ga izoliramo pri 75-100% a bolnikov, pri 30-100% bolnikov pa bakterijo izoliramo tudi na neprizadeti koži. Pri večji nikav stopnji kolonizacije (gostota kolonij/cm2) imajo sekundarne okužbe kot tudi osnovna zdr boleznen - AD težji potek. Sekundarna okužba se pojavi, kadar število kolonij S. aureusa ga poraste za 100 do 1000 krat in se kaže s pojavom rosečih, z medenimi krustami obloženih bne žarišč, periaurikularnih fisur ali številnih drobnih pustul. Nedavne raziskave, osredotočene se na vpliv S. aureusa na potek AD, so dokazale neposreden vpliv kolonizacije s to bakterijo na epidermalno bariero in modulacijo vnetnega procesa v zgornjem dermisu. Z lokalnimi ulanti o protivnetnimi zdravili (kortikosteroidi in inhibitorji kalcineurina) znižamo stopnjo stav amb filokokne kolonizacije. Sekundarne okužbo s S. aureusom uspešno zdravimo s kombinacijo a lnik antibiotičnih in kortikosteroidnih zdravil. Jakost sekundarne okužbe, starost pacienta in pridružene bolezni so odločilni dejavniki pri izbiri sistemske ali lokalne antibiotične a bo nav terapije, ki jo kombiniramo z lokalnimi kortikosteroidnimi preparati. Dolgotrajna uporaba av lokalnih antibiotikov ni priporočljiva zaradi pojava rezistenih sevov bakterij kot tudi br možnosti kontakntne senzibilizacije na določeno skupino antibiotikov. Uporaba sistem-s | O skih antibiotikov pri AD brez znakov sekundarne okužbe ni indicirana. Lokalne antiseptike atiti (raztopine triklosana, klorheksidina, gencijan violeta, natrijevega hipoklorita) svetujemo pri zmernih in težjih oblikah AD. Tudi s tkaninami z dodatkom srebra lahko zmanjšamo ski derm stopnjo kolonizacije s S. aureusom. opijAt 12 Asist. Aleksandra Dugonik, dr. med. Dermatovenerološki oddelek UKC Maribor Poslabšanje AD lahko povzročajo tudi sekundarne okužbe s streptokoki. Prepoznamo jo po intenzivni rdečini kože v pregibih ali perianalnem predelu, lahko pa se pojavi tudi širjenje okužbe v obliki erizipela. Tudi streptokokne okužbe zdravimo z antibiotiki. Na potek AD lahko vplivajo nekatere glivične okužbe kože, predvsem okužbe s kvasovko Malassezia spp. Nanjo moramo pomisliti takrat, ko so eritem ali vnetna žarišča prisotna predvsem na koži glave in vratu. Priporočeno je lokalno in/ali sistemsko zdravljenje z antimikotiki. Bolniki z AD imajo pogosteje tudi različne virusne okužbe kože. Virusne okužbe kože pri bolnikih z AD potekajo s težjo klinično sliko in pogostejšimi zapleti (norice), pogosteje se širijo na večje površine kože (moluske, herpetični ekcem). Herpetični ekcem se pogosteje pojavi pri bolnikih z težjim, nezdravljenim AD, z visoko vrednosjo celokupnih IgE protiteles in pri zgodnjem pojavu AD. Zdravimo ga v bolnišnici s sistemskimi virostatiki. Včasih se odločimo za dodatno zaščito s sistemskim antibiotikom, ki prepreči nastanek sekundarne bakterijske okužbe v erozivnih lezijah herpesa. Sekundarna Sekundarna bakterijska herpetična okužba AD okužba AD | 2015 Zbornik predavanj 13 Alergološka diagnostika pri atopijskem dermatitisu Atopijski dermatitis (AD) je vnetna bolezen kože, za katero je značilen kroničen ali ponavljajoč potek in hudo srbenje. Označuje jo nespecifična preobčutljivost kože na številne iritante (detergenti, mila, volnena in sintetična oblačila, pesek...) in specifična preobčutljivost zgodnjega (tip I po Coombsu in Gellu) in kasnega tipa (tip IV po Coombsu in Gellu) na alergene iz okolja, predvsem hrano in inhalacijske alergene. Z alergološkimi testi ne postavimo diagnoze AD, ampak le opredelimo možne poslabševalne dejavnike. Diagnozo AD postavimo klinično. Pri dojenčkih in predšolskih otrocih so za poslabšanja AD velikokrat »odgovorni« prehrambeni alergeni, predvsem kravje mleko, kokošje jajce, pšenična moka, arašidi in oreščki. Prehrambeni alergeni lahko povzročajo alergijske reakcije tipa I, kjer se simptomi in znaki (srbenje, eritem, urtike) pojavijo najkasneje v 2 urah po zaužitju ali pa alergijske reakcije tipa IV, kjer se ekcematoidne spremembe pojavijo šele več ur (2-48 h) po zaužitju. Pri otrocih z AD sta najpogosteje prisotna oba mehanizma preobčutljivosti (pri 50%), pri 15% pa prehrambeni alergeni povzročajo le reakcije tipa IV, ki se kažejo s poslabšanjem ekcema. Kadar se simptomi in znaki pojavijo takoj po zaužitju, ima anamneza visoko napovedno vrednost, pri alergijskih reakcijah tipa IV pa nam anamneza ni v veliko pomoč. a Pri starejših otrocih in odraslih so alergijske reakcije na hrano redko vzrok poslabšanj AD. nikav Pogosteje se poslabšanja pojavljajo po stiku z inhalacijskimi alergeni (pršica v hišnem zdr prahu, pelodi, živalski epitelij), ki v telo vstopajo skozi kožo in sluznico dihal. Tudi inhalaci-ga jski alergeni lahko povzročajo alergijske reakcije tipa I in IV. bnese Preiskave, s katerimi potrdimo senzibilizacijo tipa I na prehrambene in inhalacijske alergene, obsegajo in-vivo teste (kožne vbodne teste) in in-vitro teste (določanje specifičnih ulanti o IgE protiteles v serumu). Kožne vbodne teste izvajamo z alegeni, ki so pogosto vzrok alergi-v amb jskih bolezni, vedno uporabimo tudi pozitivno (histamin) in negativno kontrolo (fiziološka a reztopina). Za in-vitro teste se odločimo, kadar izvedba kožnih vbodnih testov ni mogoča lnik (nosečnost, poslabšanje AD s spremembami na testnem predelu, na testni predel je bolnik a bo v zadnjih 3 tednih nanašal lokalna protivnetna zdravila, bolnik je v zadnjih 3 dneh jemal navav sistemske antihistaminike ali pa ima dermografizem). Kvantitativne vrednosti specifičnih br IgE nam pomagajo pri oceni, ali je senzibilizacija za bolnika klinično pomembna. s | O V nekaterih centrih izvajajo tudi epikutane teste s prehrambenimi in inhalacijskimi alergeni, atiti s katerimi skušajo dokazati senzibilizacijo tipa IV. Ti testi zaenkrat niso standardizirani in se ne izvajajo rutinsko. ski derm opijAt 14 Helena Rupnik, dr. med. Dermatovenerološka klinika UKC Ljubljana Zlati standard za potrditev preobčutljivosti na hrano je oralni provokacijski test (OPT), ki bi moral biti dvojno slep in kontroliran s placebom. OPT se izvaja v specializiranih centrih, potrebna je hospitalizacija. Najpomembnejši (in najzahtevnejši) del alergološkega testiranja je interpretacija rezul-tatov. Pogosto z in-vivo ali in-vitro alergološkim testiranjem dokažemo prisotnost spec. IgE protiteles, vendar bolnik nima ustreznih simptomov (npr. bolnik opaža poslabšanja AD pozimi, s testiranjem pa dokažemo prisotnost spec. IgE za pelode trav). Pravimo, da je bolnik senzibiliziran za pelode trav, vendar ta senzibilizacija zaenkrat ne vpliva na potek njegove bolezni. Kadar pa s testiranjem dokažemo prisotnost spec. IgE protiteles in bolnik ima ustrezne simptome (npr. bolnik opaža poslabšanja AD pozimi, s testiranjem dokažemo prisotnost spec. IgE za pršico v hišnem prahu), pravimo, da ima alergijo za ta alergen. Le kadar dokažemo preobčutljivost za določen alergen, bolniku svetujemo, naj se temu alergenu izogiba. Nepotrebne eliminacijske diete lahko povzročijo malnutricijo in pomenijo dodaten stres za bolnika. Zaradi okvare barierne funkcije kože in uporabe številnih negovalnih mazil in lokalnih terapevtskih pripravkov je pri AD pogosto pridružena tudi preobčutljivost na kontaktne alergene (pri 41-64% bolnikov z AD). Pri AD za nastanek senzibilizacije zadoščajo majhne koncentracije kontaktnih alergenov; povečano je tudi tveganje za nastanek kontaktnega dermatitisa rok. Najpogostejši kontaktni alergeni so nikelj, dišave, lanolin in neomicin. Kontaktno senzibilizacijo potrdimo z epikutanim testiranjem. S posebnimi obliži nanesemo testne snovi na hrbet. Vedno testiramo s standardnimi alergenskimi pripravki (evropska standardna serija), pogosto pa tudi s snovmi iz bolnikovega delovnega ali domačega okolja. Obliže odstranimo po 48 urah, reakcije vrednotimo po 48 in po 72 urah. Tudi pri epikutanem testiranju rezultate vedno vrednotimo v povezavi s klinično sliko. Kot pri številnih drugih diagnostičnih metodah, se moramo tudi pri alergološkem testiranju zavedati, da testi niso 100% zanesljivi in jih, kadar dvomimo v rezultate, čez nekaj mesecev ponoviti. | 2015 Zbornik predavanj 15 Antihistaminiki Antihistaminiki so antagonisti H receptorjev. Na tržišču so od leta 1944 in danes 1 poznamo več kot 40 različnih spojin. So med najpogosteje uporabljanimi zdravili. Histamin je eden od vnetnih mediatorjev, shranjen v granulah mastocitov in bazofilcev. Ima ključno vlogo pri alergijski reakciji tipa 1, pri kateri se sprosti po navzkrižni vezavi alergena na IgE, ki je vezan na visokoafinitetni FcεRI receptor. Histamin se lahko sprosti tudi pod vplivom komplementa, poškodbe celic in direktnih stimulatorjev degranulacije mastocitov. Antihistaminiki preprečujejo učinke histamina na H receptorjih. Pri novejših 1 antihistaminikih je dokazan tudi protilergijski in protivnetni učinek: zaviranje sproščanja mediatorjev iz mastocitov in bazofilcev preko neposrednega zaviralnega učinka na kalcijeve kanale, zmanjšanje ekspresije adhezijskih molekul in kemotakse eozinofilcev ter drugih celic, zmanjšanje ekspresije jedrnega transkripcijskega faktorja NF-κB, vendar je protivnetni učinek antihistaminikov v primerjavi s kortikosteroidi majhen. Antihistaminike lahko razdelimo glede na kemično sestavo v 6 skupin: etanolamini, etilen-diamini, alkilamini, piperazini, piperidini in fenotiazini. Bolj praktična je razdelitev na prvo generacijo, kamor uvrščamo stare, sedativne antihistaminike ter drugo generacijo, ki jo zastopajo novejši, relativno nesedativni antihistaminiki. Novejše molekule, ki se pojavljajo a v zadnjih dveh desetletjih nastajajo z izboljševanjem starih spojin in so jim kemično po-nik dobne. Cetirizin je metabolit hidroksizina, levocetirizin je enantiomer cetirizina, loratadin av zdr je razvit iz azatadina, dezloratadin je metabolit loratadina, feksofanedin je metabolit ga terfenadina. Glede na učinkovitost so antihistaminiki med seboj primerljivi. Razlikujejo bne pa se po pojavnosti neželenih učinkov, ki so odvisni od prehajanja v osrednje živčevje se ter selektivnosti za H receptorje, to je sposobnosti vezave na druge receptorje (muska-1 rinske, alfa adrenergične in serotoninske receptorje). Prva generacija antihistaminikov ulanti o dobro prodira skozi hematoencefalno bariero zaradi lipofilnosti in majhne molekulske v amb mase. Zasede od 50–90 % receptorjev v centralnem živčevju in zavira nevrotransmitorno a delovanje histamina, posledica je zaspanost. Predstavniki prve generacije so klemastin, lnik kloropiramin, dimetinden, difenhidramin, hidroksizin. Druga generacija antihistaminikov a bo zaradi lipofobičnosti v centralno živčevje prodira slabo ali sploh ne, kot na primer fek-navav sofenadin. Cetirizin zasede do 30 % histaminskih receptorjev v centralnem živčevju in pri br nekaterih bolnikih lahko povzroča zaspanost. Druga generacija H antihistaminikov je 1 s | O specifična za H receptorje, zato pri njej ne opažamo antiholinergičnih, antiadrenergičnih 1 atiti in antiserotoninskih učinkov. Poleg feksofenadina in cetirizina med antihistaminike druge generacije uvrščamo še loratadin, dezloratadin, levocetitizin. ski derm opijAt 16 Doc. dr. Liljana Mervic, dr. med Klinika Doktor 24, Ljubljana Antihistaminiki so varna zdravila tudi pri posebnih skupinah bolnikov. V nosečnosti lahko relativno varno uporabljamo difenhidramin, klemastin, loratadin, cetirizin in levocetirizin, ki jih uvrščamo v skupino B. V skupino C so uvrščeni hidroksizin, feksofenadin in dezloratadin. Tudi pri majhnih otrocih so antihistaminiki varni in niso povezani s pomembnimi neželenimi učinki. V otroški dobi so še posebej preučevani loratadin, cetirizin, dezloratadin in levocetirizin. Za uporabo pri dojenčkih je v Sloveniji registriran le dimetinden. Atopijski dermatitis je kronična, ponavljajoča se, zelo srbeča, vnetna dermatoza. Srbež se vpleta v patogenezo bolezni in vodi v začaran krog praskanja, poslabševanja vnetja in še močnejšega srbeža. Srbež je pri atopijskem dermatitisu posledica delovanja številnih vnetnih mediatorjev, ne le histamina. Veliko močnejši pruritogeni od histamina so spremembe pH, opioidi, proteaze, citokini, acetilholin in nevrotropini. Zato izključno z antihistaminiki srbeža ne moremo preprečiti. Antihistaminiki se pri zdravljenju atopijskega dermatitisa pogosto uporabljajo, vendar dokazi za njihovo uporabo niso prepričljivi. Obstaja le malo objektivnih dokazov, ki bi potrjevali umiritev srbeža z uporabo sedativnih ali nesedativnih antihistaminikov. Histamin namreč ni poglavitni mediator vnetja in srbeža pri atopijskem dermatitsu. Koristni pa so pri posameznih bolnikih, predvsem tistih s pridruženo urtikarijo, dermografizmom, alergijskim rinitisom ali motenim spancem. Zato lahko antihistaminiki predstavljajo le dodatno zdravljenje, ki morda zmanjša srbež in izboljša spanje. Uporabljati jih moramo hkrati z zdravili, ki učinkovito zmanjšajo vnetje, kot so lokalni kortikosteroidi in inhibitorji kalcinevrina in nikoli kot monoterapjo. Če s terapevtskim poskusom ugotovimo ugoden odgovor na zdravljenje, jih uporabljamo intermitentno, ob poslabšanjih bolezni. Sedativni antihistaminiki so smiselni pred spanjem, nesedativni podnevi. | 2015 Zbornik predavanj 17 Zdravljenje atopijskega dermatitisa z mazilnimi podlagami Barierna funkcija kože je lahko motena zaradi različnih zunanjih dejavnikov, staranja ali nekaterih dednih bolezni kože, kot je tudi atopijski dermatitis (AD). Takšna koža vsebuje manj epidermalnih lipidov (holesterol, esencialne maščobne kisline, ceramidi), manjše žleze lojnice in večjo prepustnost za alergene, bakterije, viruse in dražeče dejavnike iz okolja. Pri AD se izguba vode skozi epidermis poveča tudi zaradi motene sinteze beljakovine filagrin, ki se sicer veže na keratiski citoskelet v epidermisu. Koža je suha, luščeča in srbi. Kožna bariera je rožena plast epidermisa. Normalna koža je pokrita z zaščitnim oljnim plaščem, ima normalno vsebnost lipidov in vlage, celice rožene plasti vsebujejo veliko keratina ter do 20% vode, se tesno prilegajo druga drugi in se deloma prekrivajo. Celice vsebujejo naravne vlažilce kože kot so urea, amino kisline in mlečna kislina, ki nase vežejo vodo. Dobro barierno funkcijo omogoča tudi dvoslojna lipidna plast med njimi. Vse skupaj lahko primerjamo z zidom: celice predstavljajo zidake, lipidi pa malto. Takšna koža je prožna, elastična in nepoškodovana. Barierna funkcija kože je motena zaradi zmanjšane vsebnosti vlage, zmanjšanega nivoja lipidov v koži ali poškodovane rožene plasti celic. Najpogostejši razlogi, da je koža z okvarjeno barierno funkcijo kože pozimi še bolj suha, so veter, mraz in suh zrak v stanovanjih zaradi centralnega ogrevanja, ki pospešijo izgubo vlage skozi kožo. Zmanjšana sintez lipidov, pretirano umivanje z mili, mehčalci in praški, ki se slabo sperejo iz perila še dodatno znižajo nivo lipidov v koži. Celice rožene plasti se zaradi izgube vode skrčijo, a lipidni dvosloj med njimi razpade in nastanejo razpoke, skozi katere vstopajo alergeni in nikav mikrobi, ki aktivirajo imunski sistem. zdr Barierno funkcijo kože lahko izboljšamo z mazilnimi podlagami in odstranitvijo zunanjih ga poslabševalnih dejavnikov; na žalost pa danes še ne znamo vplivati na dedne dejavnike, bnese ki povzročajo različne bolezni, ki jih spremlja suha koža, kot je tudi AD. Mazilne podlage, ki so primerne za izboljšanje barierne funkcije kože, morajo vsebovati tako ulanti o oljno kot vodno fazo, saj moramo suhi koži nadomeščati tako vodo kot maščobo. Svetu- v amb jemo mazila z dodatkom vode ali mastne kreme v obliki emulzije voda v olju. Amfifilne in a vlažne kreme lahko suho kožo še dodatno izsušijo, zato jim vedno dodamo olja. Primerne lnik pa so za vgrajevanje zdravilnih učinkovin ali za roseča žarišča. Hidrogeli so primerni za a bo poraščena mesta, kot je npr. lasišče. navavbr Mazilne podlage zadržujejo vodo v koži tako, da delujejo okluzivno in preprečujejo njeno izhlapevanje. Vodo lahko dodajo koži neposredno, če je le ta vgrajena v mazilno podlago s | O ali pa vsebujejo naravne vlažilce kože (npr. urea, maščobne kisline in mlečna kislina), ki atiti vodo še dodatno vežejo nase. Vlago v koži uspešno nadomeščamo s kopeljo ali tuširanjem. Po umivanju kožo nežno obrišemo, da je ne poškodujemo mehanično in da posamezne ski derm kapljice vode ostanejo na koži. Mazilna podlaga, ki jo moramo namazati takoj po tuširanju opij ali kopanju, bo kapljice zadržala na koži. Če kože ne bi namazali, bi voda izhlapela in koža At bi bila še bolj suha. Mazilne podlage dodajo koži maščobo in tako obnavljajo oljni zaščitni 18 Doc. dr. Nada Kecelj Leskovec, dr. med. Dermatovenerološka klinika UKC Ljubljana plašč ter prodirajo v zgornje plasti kože, hkrati pa preprečujejo izhlapevanje vode. Oljne kopeli ali kremno olje za tuširanje so samostojni primerni za zmerno suho kožo, sicer pa jih vedno svetujemo skupaj z mazilnimi podlagami. Ko izboljšamo barierno funkcijo kože, se zmanjša sproščanje vnetnih mediatorjev in s tem občutek srbenja v koži. Tako je začaran krog praskanja in poškodovane kože prekinjen. Mazilne podlage morajo biti enostavne za nanašanje, kemično stabilne, brez vonja in ne smejo biti toksične ali alergogene. Pri izbiri najbolj ustrezne podlage vedno upoštevamo tudi bolnikovo mnenje. Zmanjšanje ali ukinitev zunanjih poslabševalnih dejavnikov, ki poslabšajo barierno funkcijo kože, lahko dosežemo na več načinov. Enostavno in učinkovito zdravljenje je ukinitev al-kalnih mil, oz. uporaba nevtralnih sindetov. Odsvetujemo uporabo mehčalcev, svetujemo dvakratno izpiranje perila ali izpiranje z večjo količino vode, kadar je to mogoče. Na ta način zmanjšamo možnost, da bi mehčalci ali praški ostali v perilu in dražili kožo. Pozimi je pomembna zaščita pred mrazom in vetrom, ki je lahko mehanična z oblačili ali z me-hkimi pastami na nepokriti koži. V stanovanjih s suhim zrakom svetujemo vlažilce zraka. Danes vemo, da je osnovna terapija AD v fazi remisije uporaba mazilnih podlag. Nimamo dokazov, da mazilne podlage izboljšajo AD neposredno, vemo pa, da izboljšajo klinično sliko in simptome suhe kože. Po podatkih iz literature lahko redna uporaba mazilnih podlag zmanjša uporabo lokalnih kortikosteroidov pri AD za 50%, oziroma sočasna uporaba mazilnih podlag in lokalnih kotrikosteroidov izboljša njihovo učinkovitost. Na kožo moramo nanesti dovolj mazilne podlage vsaj dvakrat na dan, vedno pa po kopanju ali tuširanju. S tem izboljšamo in vzdržujemo okvarjeno barierno funkcijo kože. Na ta način zmanjšamo vstop alergenov in mikroorganizmov skozi kožo v telo, zavremo imunsko reakcijo v koži in zmanjšamo možnost recidivov. Zato se izboljšajo simptomi in klinična slika atopijskega dermatitisa in s tem kvaliteta življenja našega bolnika, kar je naš osnovni namen. | 2015 Zbornik predavanj 19 Zdravljenje atopijskega dermatitisa s protivnetnimi zdravili Atopijski dermatitis (AD) je pogosta, kronična, ponavljajoča se vnetna močno srbeča dermatoza dojenčkov, otrok in mladostnikov ter odraslih. Za bolnike z AD je značilna suha in občutljiva koža in ekcematoidna vnetna torišča, ki se pojavljajo na različnih, vendar za starost značilnih delih telesa. Bolezenska poslabšanja spremlja močan srbež. potek bolezni je običajno kroničen z akutnimi poslabšanjimi. Učinkovito zdravljenje AD je usmerjeno v zmanjševanje znakov in bolezenskih simptomov, preprečevanje bolezenskih poslabšanj in napredovanje bolezni ter vzpostavitev dolgotrajne kontrole bolezni. Sodobno lokalno zdravljenje AD danes teži k uporabi zdravil, ki bi bila učinkovita in varna, omogočala naj bi nadzor nad bolezenskimi poslabšanji in varno uporabo na vseh delih telesa. Zadnjih 50 let so bila osnovna protivnetna zdravila za zdravljenje AD lokalni kortikosteroidi( KS). S svojim protivnetnim, imunosupresivnim in antiproliferativnim delovanjem so lokalni KS učinkovita zdravila za zdravljenje akutnih poslabšanj AD. V koži delujejo zaviralno na številne imunske celice, fibroblaste in endotelijske celice kar pri dolgotrajni uporabi vodi do možnega razvoja neželjeni lokalnih is sistemskih stranskih učinkov, zato je uporaba lok KS omejena ( predvsem pri otrocih, dojenčkih ter na določenih regijah kot je npr. obraz ali vrat). Strah pred stranskimi učinki, ki je velikokrat pretiran, ne le pri zdravnikih ampak tudi pri bolnikih, vodi v njihovo nezadostno uporabo kar je pogosto lahko razlog neuspešnega obvladovanja bolezenskega poteka AD. a nik Zlati standard protivnetnega zdravljenja AD je bilo skozi več desetletji kratkotrajna- pulzna av zdr uporaba nizko potentnih lokalnih KS, potentnejše so primerni za težje oblike. Trajanje ga pulznega zdravljenja varira glede na težo klinične slike in lokalizacijo kožnih lezij. Jakost in bne obliko lokalnih KS izberemo glede na tip vnetja, starost, razširjenost in lokalizacijo kožnih se sprememb. Po jakosti lokalne KS razvrščamo v 4 skupine: zelo močni (1) in močni (2), ki pogosteje povzročajo znižanje adrenalne fukcije kot blagi KS (4) in srednje močni (3), pri ulanti o katerih pa se hitreje znižujejo njihovi sistemski učinki glede na hitro obnovo kožne pregrade. v amba V zadnjih letih se poslužujemo ti. proaktivnega pristopa v zdravljenju AD temelji na 2 krat lnik tedenski uporabi lokalnih KS po popolni regresiji vnetnih sprememb. a bo Pogostokrat uporabljamo tudi intermitentni režim temelji na uporabi lokalnih KS vsak drugi navav dan, ali na aplikaciji le za vikend. br Zadnje desetletje dobivajo vse večjo veljavo v zdravljenju AD lokalni imunomodulatorji. Gre s | O za makrolidna antibiotika pimekrolimus in takrolimus. Njuno delovanje temelji na inhibiciji atiti transkripcije vnetnih citokinov preko inhibicije calcinevrina, inaktiviranih T celic ter drugih vnetnih celic v koži bolnikov z AD. ski derm Pri kratkotrajni, kot pri dolgotrajni uporabi učinkovito zmajšujeta srbež, bolezenski potek opijAt in zagone bolezni. Z omenjenima lokalnima imunomodulatorjima so opravljene številne raziskave, tako pri otrocih kot tudi pri odraslih, ki potrjujejo varnost in in njuno učinkovitost. (1) 20 Maja Kalač Pandurović, dr. med. Zasebna dermatološko alergološka ambulanta, Maja Kalač-Pandurović Maribor Njuna prednost v primerjavi z lokalnimi KS je, da ne povzročata atrofij kože niti sistemskih stranskih učinkov in sta zato primernejša za uporabo na delih telesa, kjer je koža kon-stitucijsko tanjša in pri majhnih otrocih; za razliko od lokalnih KS normalizirata zgradbo kožne pregrade in sta zato primerna za dolgotrajen režim zdravljenja. (2) Najpogosteje opisan stranski učinek je kratkotrajno skelenje in srbež ob nanosu zdravila. V kliničnih raziskavah sistemske absorbcije, sistemske toksičnosti in kopičenja niso dokazali. Dokazov za povečano tveganje razvoja generaliziranih virusnih okužb kot sta eczema herpeticum ali eczema molluscatum ni. Ob znakih okužbe je priporočeno zdravljenje prekiniti. Klinične in predklinične raziskave niso dokazale povečanega rizika za pojav limfoma. Vpliv na fotokarcinogenezo dokončno ni raziskan, zato je potrebna previdnost pri sončenju. Pimekrolimus (1%) je lipofilna substanca z visoko stopnjo permeabilnosti v kožo in majhno skozi kožo, ima izrazito protivnetno delovanje in nizko afiniteto do lokalnih bezgavk, zato ima majhen vpliv na imunosupresijo. Uporabljamo ga za zdravljenje blagih do zmerno težkih oblik AD kratkotrajno intermitentno ob bolezenskih zagonih in zadolgotrajno zdravljenje 2x dan dokler vztrajajo bolezenski znaki, nato za zvečer za vzdrževanje. Pri kratkotrajni, kot tudi pri dolgotrajni uporabi učinkovito zmanjšuje srbež, pri dolgotrajnem zdravljenju ublaži progresijo bolezni, zmanjšuje število sekundarnih okužb in potrebo po zdravljenju z lokalnimi KS. Takrolimus ( 0,03%, 0,1%) se uporablja za zdravljenje srednje težkih do težkih oblik AD. Zaradi mastne podlage prodira globje v kožo in ima večjo afiniteto do področnih bez- gavk, vendar so serumske vrednosti takrolimusa po lokalni aplikaciji nizke in upadajo s časom. Primeren je za kratkotrajno uporabo ob bolezenskih poslabšanjih in za dolgotrajno zdravljenje- proaktivno 2x tedensko intermitentno do 12 mesecev in sicer pri bolnikih s pogostimi poslabšanji (> 4 letno) in pri tistih, kjer dosežemo odgovor zdravljenja v največ 6 tednih zdravljenja Klinične študije eno letnega proaktivnega zdravljenja s takrolimusom, dokazujejo varnost in učinkovitost zdravljenja in zmanjšanje števila bolezenskih zagonov. (3) Protivnetna učinkovitost 0,1% takrolimusa je primerljiva z lokalnimi KS, ki imajo srednje močan odziv medtem ko so dolgotrajnejši učinki takrolimusa učinkovitejši kot pri pimekrolimusu. Zaključek | 2015 Zdravljenja s protivnetimi zdravili AD temelji na lokalnih KS in lokalnih imunomodulatorjih, ki predstavljajo v sodobni terapiji AD veliko pridobitev v obvladovanju simptomov in znakov AD, kar jim daje pomembno prednost pred lokalnimi KS, saj ne povročajo atrofij kože in normalizirajo zgradbo kožne pregrade in so zato primerni za dolgotrajno zdravljenje tako Zbornik predavanj pri otrocih kot pri odraslih. 21 Vodenje bolnikov z atopijskim dermatitisom Vodenje in zdravljenje bolnikov z atopijskim dermatitisom je izziv za izkušenega derma-tologa, saj je AD terapevtsko ena od bolj zahtevnih kožnih bolezni. Priporočila za obravnavo so povzeta po mednarodnih, dodali smo jim še priporočila za obravnavo na različnih ravneh (tabela 1) Ob prvem pregledu ocenimo stopnjo vnetja in razsežnost sprememb, na osnovi kliničnih kriterijev in dodatnih laboratorijskih preiskav potrdimo diagnozo bolezni. Bolnik naj dobi pisna navodila o naravi in poteku bolezni z vsemi možnimi sprožilnimi dejavniki ter navodila o dnevni osnovni negi s katero pomembno ohranjamo zadostno pregradno delovanje kože. Sprožilni dejavniki so tako dražeče snovi iz okolja, kot tudi bakterijska, virusna, glivična okužba ali kolonizacija ter alergeni (alimentarni /inhalacijski). V obdobju pubertete moramo upoštevati še vlogo Malassesia furfur. Pri ambulantni dermatološki obravnavi naj prvemu pregledu sledita še dva kontrolna pregleda za oceno uspešnosti zdravljenja. Sledijo kontrolni pregledi na 3-6 mesecev, kjer ocenimo razumevanje narave bolezni in obvladovanje poslabšanj. Bolnišnično obravnavo na dermatološkem oddelku potrebujejo bolniki s pogostimi poslabšanji, prizadeto več kot 50% površine kože in bolnikih z razširjeno, sekundarno okuženo obliko bolezni. Bolnike z atopijskim dermatitisom in dokazano senzibilizacijo za alimentarne in/ali inhalacijkse alergene obravnava tim:osebni zdravnik, dermatolog, alergolog, dietetik in psiholog. a nik Za kvalitetno strokovno obravnavo bolnikov z atopijskim dermatitisom moramo dobro poznati av specialno dermatologijo in upoštevati vse možne diferencialno diagnostične kožne bolezni. zdr ga Pestrost kliničnih slik atopijskega dermatitisa, ki se ne spreminja le s starostnimi obdobji, bne ampak ob dodatnih okužbah, predstavlja poseben diagnostični in predvsem terapevtski izziv. se Interpretacija pozitivnih izvidov alergoloških testov ob neznačilni klinični sliki mora biti še posebno kritična in ni mogoča brez kliničnih dermatoloških izkušenj. Pozitivni izvidi nika-ulanti o kor niso zadosten kriterij, da ima bolnik modno bolezen razvitega sveta. Pri težkih oblikah v amb bolezni sodelovanje različnih strok pomembno prispeva k obravnavi in tako vpliva na uspešno a obvladovanje poslabšanj atopijskega dermatitisa. Na Dermatovenerološki kliniki mesečno lnik poteka šola za starše otrok in bolnike z AD, kjer jim vso razsežnost atopijskega dermatitisa in a bo jih tudi podrobno praktično poučimo o pravilnem izvajanju vseh oblik lokalnega zdravljenja. navavbr s | O atiti ski derm opijAt 22 Prim. Vlasta Dragoš, dr. med. Dermatovenerološka klinika UKC Ljubljana VODENJE AD: Oceni stopnjo vnetja » Oceni razsežnost sprememb » Potrdi diagnozo Pisna navodila Nadzor akutnega poslabšanja in srbeža Narava in potek bolezni: • Lokalni kortikosteroidi za hude • Možni sprožilni dejavniki oblike vnetja • Dnevna osnovna nega • Lokalni inhibitorji kalcinevrina: Vzdrževalno zdravljenje: Pimekrolimus blaga oblika AD, Takrolimus srednje huda oblika AD • antiseptične kopeli • Antihistaminiki p.o • negovalna mazila Sekundarna okužba: Šola za starše otrok in bolnike z AD • Antibiotik lokalno in/ali sistemsko • Antimikotik Pogosti recidivi akutnega poslabšanja Zelo hudo poslabšanje Prvi znaki poslabšanja: Napotitev k dermatologu! • Lokalni inhibitorji kalcinevrina 2x na dan. • Pulzno zdravljenje: kombinirana lokalna terapija z inhibitorji kalcinevrina in lokalnimi kortikosteroidi Proaktivno zdravljenje: lokalni inhibitorji kalcinevrina Dolgotrajna zaščitna terapija z antihistaminiki Antibiotična zaščita Ambulantna obravnava pri dermatologu: Bolnišnična obravnava: Prvi pregled + dva kontrolna pregleda • Pogosta poslabšanja (ocena uspešnosti zdravljenja) (več kot 2x/mesec) Kontrole na 3-6 mesecev • Prizadetost več kot 50% kože (ocena razumevanja narave bolezni in obvladovanje • Sekundarna okužba kože. poslabšanj) Sprožilni dejavniki: Opomba: • dražeče snovi iz okolja • Bolnikom s težkim potekom • bakterijska, virusna, glivična okužba ali koloni- bolezni določimo imunski status zacija ( brisi kužnin na bakterije, glive, viruse) (humoralna in celična imunost) • alergeni ( alimentarni /inhalacijski) • Bolnike z dokazano senzibilizacijo celokupni in specifični IgE ali kožni vbodni testi na alimentarne in/ali inhalacijkse • do 1 leta: alimentarni alegeni alergene in z motnjami humoralne (kravje mleko, jajce, pšenica in drugi, v izbranih ali/in celične imunosti obravna- primerih tudi inhalacijski alergeni, glej spodaj) vamo dermatologi v sodelovanju z alergologom in dietetikom. • po 1. letu: alimentarni (glej zgoraj) in inhalaci- jski (pršica, pelod trav, dreves in plevelov, perje, Koordinacija in spremljanje: | 2015 živalska dlaka in drugi..) • osebni zdravnik/ pediater • po 6. letu: inhalacijski alergeni (glej zgoraj) (izbrani primeri: spec IgE za stafilokok, kandido, Malassesia furfur ) Zbornik predavanj Kontaktni ekcematogeni - epikutano testiranje - izbrani primeri 23 a nikav zdr ga bnese ulanti o v amba lnik a bo navavbr s | O atiti ski derm opijAt 24 Priporočena literatura [1] Kang Ket al. Atopic dermatitis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Dermatology. Second edition. Mosby, 2008: p.181-96. [2] Bieber T, Novak N. Pathogenesis of atopic dermatitis: new developments. Curr Allergy Asthma Rep 2009; 9: 291-4. [3] Bieber T, Leung DYM, eds. Atopic dermatitis. New York: Marcel Dekker, 2002: p.81-355. [4] Darsow U, Wollenberg A, Simon D, et al. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(3):317-28. [5] Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A et al. Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (Atopic dermatititis). For the European Dermatology Forum (EDF), the Europen Academy of Dermato-venerology (EADV), European Federation of Allergy (EFA) and European Society of Pediaric Dermatology (ESPD) 2011; 26-27. [6] Lubbe J. Secondary infections in patients with atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2003; 4(9): 641-654. [7] Baker BS. The role of microorganisms in atopic dermatitis. Clinical and experimental Immunology 2006; 144: 1-9. [8] Huang JT., Abrams M, Brook T, Rademaker A, Paller AS. Treatment of Staphyloccocus aureus colonisation in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics 2009; 123: 808-814. [9] Simons FER. Advances in H1-Antihistamines. N Engl J Med 2004; 351: 2203–2217. [10] Buddenkotte J, Maurer M, Steinhoff M. Histamine and Antihistamines in Atopic Dermatitis. Adv Exp Med Biol. 2010; 709: 73-80. [11] Akdis CA, Akdis M, Bieber T et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/ American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/ PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 152-169. [12] Williams HC, Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2005; 352:2314-2324. [13] Darsow U, Wollenberg A, Simon D, Taïeb A, Werfel T, Oranje A, Gelmetti C, Svensson A, Deleuran M, Calza AM, Giusti F, Lübbe J, Seidenari S, Ring J; European Task Force on Atopic Dermatitis/EADV Eczema Task Force. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Mar;24(3):317-28. [14] Sigurgeirsson B, Boznanski A, Todd G, et al. Safety and Efficacy of Pimecrolimus in Atopic Dermatitis: a 5 year randomized trial. Pediatrics 2015 [15] Luger et al. Pimecolimus in atopic dermatitis: Consensus on safety and the need to allow use in infants. Pedriatr Allergy and Immunol 2005:16:527-33 [16] Wollenberg A, Bieber T, Proactive therapy of atopic dermatitis- an emerging concept. Allergy 2009; 64: 276-278. | 2015 [17] Ellis C, Luger T, Abeck D et al. International consensus conference on atopic dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol 2003;148 (Suppl 63):3. [18] Dragoš Vlasta. Atopijski dermatitis - sodobno zdravljenje = Atopic dermatitis - current topical treatment strategies. Farm. vestn., 2006, letn. 57, str. 96-99. Zbornik predavanj 25 Document Outline AD - ATOPIJSKI DERMATITIS Patogeneza atopijskega dermatitisa Klinična slika AD v različnih starostnih obdobjih Diferencialna diagnostika atopijskega dermatitisa Sekundarne okužbe pri bolnikih z atopijskim dermatitisom Alergološka diagnostika pri atopijskem dermatitisu Antihistaminiki Zdravljenje atopijskega dermatitisa z mazilnimi podlagami Zdravljenje atopijskega dermatitisa s protivnetnimi zdravili Vodenje bolnikov z atopijskim dermatitisom Predgovor Kolofon Seznam avtorjev Kazalo