P. V. PETROVI^:V AKUUMSKI EKSTRAKTORJI V PORODNIŠTVU VAKUUMSKI EKSTRAKTORJI V PORODNIŠTVU Pia Veronika Petrovi~ STROKOVNI ^LANEK Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana, Slovenija POVZETEK Uporaba vakuuma je v medicini nepogre{ljiva. V porodni{tvu ga uporabljajo za vakuumsko ekstrakcijo ploda ali vakuumsko dokon~anje poroda. Prve zamisli o uporabi preproste sesalne naprave za dokon~anje porodov, ki slabo napredujejo, so se pojavile `e okoli leta 1700. Vakuumski ekstraktor je naprava, ki s so~asno uporabo sesalnega tlaka in trakcije omogo~a pospe{itev poteka poroda. Osnutki in materiali praviloma patentiranih naprav za vakuumsko ekstrakcijo se stalno spreminjajo, porodni~arske tehnike pa se jim prilagajajo. Sprva so v razvoju naprave sodelovali porodni~arji, danes pa razvoj vakuumskih ekstraktorjev poteka v okolju ostre konkurence med visokotehnolo{kimi podjetji. Opcijski sistemi za vzpostavljanje vakuuma se prilagajajo medicinski doktrini in zahtevam porodni{ke stroke. Najve~ji sesalni podtlak, ki se uporablja za varno vakuumsko ekstrakcijo ploda, je 80 kPa. Razvoj novih materialov je omogo~il tudi razvoj ekstraktorjev za enkratno uporabo, katerih prednost je predvsem v tem, da jih ni treba ~istiti in sterilizirati. Klju~ne besede: porod, vakuumski ekstraktor, vakuumski porod Vacuum extractors in obstetrics ABSTRACT The use of vacuum extractors has proved irreplaceable in obstet- rics. It is used in obstetrics as a means of vacuum extraction of the foetus. First ideas about the use of a simple suction device to aid in progression of difficult deliveries have arisen around the year 1700. A vacuum extractor is an apparatus, which, by way of si- multaneous suction and traction expedites the course of the la- bour. Obstetric techniques are continuously changing with the de- signs as well as materials of the already patented vacuum extractors following suit. Initially obstetricians themselves were the driving force in the development of the vacuum extractors. To- day, however, this is done by high-tech companies, competing to introduce the newest, most up-to-date designs of the extractors. The upper limit of the negative pressure exerted, to be safe for the foetus, must not exceed 80 kPa. Development of new materials has enabled the development of single-use extraction cups, the ad- vantage of which being that they do not need to be cleaned and sterilised. Keywords: delivery, vacuum extractor, vacuum-assisted delivery 1 UVOD V medicini se vakuum uporablja v kirurgiji, urgentni in transfuzijski medicini, porodni{tvu, stomatologiji, v splo{nih in specialisti~nih ambulantah oz. zdravstvenih domovih. Najve~ se uporablja za suk- cijo oziroma izsesavanje – npr. izlo~kov, krvi, humanega mleka, za bronhialno toaleto, sterilizacijo medicinskih pripomo~kov, liofilizacijo, filtracijo, destilacijo, odvzemanje vzorcev tkiv in drugo [1]. Zamisel o uporabi preproste sesalne naprave za vaginalno dokon~anje porodov, ki slabo napredujejo, se je pojavila `e okoli leta 1700[2]. Danes vakuumsko ekstrakcijo ali vakuumsko dokon~anje poroda sma- tramo za razmeroma varen postopek v porodni{tvu, tudi zaradi relativno lahke izvedbe postopka ter hitrej- {ega in bolj{ega izida poroda za mater in otroka v primerjavi s kle{~nim porodom (forcepsom), ki se uporablja vse manj [3–5]. Po nekaterih ocenah naj bi trajal vakuumski porod pribli`no 6 minut, kle{~ni pa od 15 do 20 minut [6]. Vakuumska ekstrakcija ploda lahko prepre~i carski rez in z njim povezana tveganja, vendar ima kljub temu nekatera lastna tveganja, ki jih deloma dolo~ajo tudi zna~ilnosti matere in ploda. Ne sme se izvajati v primerih, ko je gestacijska starost ploda manj kot 36 tednov. Klju~ do uspeha za vakuumsko ekstrakcijo je ustrezna klini~na izbira primernega poroda, kar temelji na ustrezni oceni statusa poroda, prve porodne faze, statusa matere, statusa ploda – stanje, polo`aj in velikost (predvsem glave) – ter izbira instrumentov [7, 8]. V Zdru`enih dr`avah Amerike zna{a dele` va- kuumskih porodov okoli 3 % [8], v Ju`noafri{ki republiki pa le 0,52 % [5]. Podatki Svetovne zdrav- stvene organizacije (WHO) ka`ejo, da je v globalnem merilu aktivno vodenih porodov pribli`no 2,6 % in so izvedeni s pomo~jo vakuumske ekstrakcije ali kle{~nega poroda [4]. V Evropski uniji je dele` aktivno vodenih porodov razli~en: v Romuniji je tak{nih 0,5 % vseh porodov, na Poljskem 1,4 %, na Cipru 2,5 %, v Italiji pa 3,4 % [4]. Statisti~ni podatki za Slovenijo ka`ejo, da od leta 1976 skoraj vse slovenske nose~nice rojevajo v porod- ni{nicah, s tem pa se je zelo zmanj{ala umrljivost ma- ter in novorojen~kov. Slovenija se uvr{~a med dr`ave z visokim dele`em spontanega za~etka porodov; 25 % `ensk rodi brez vsakega posega zdravnika, pri 18 % porod spro`ijo, z na~rtovanim carskim rezom jih rodi 8 %. V zadnjih desetletjih se je uveljavilo aktivno vodenje porodov, pri ~emer uporabljajo sredstva za pospe{evanje in spro`itev poroda ter druge metode. Po nekaterih ocenah je v Sloveniji okoli 2 % porodov izvedenih z vakuumsko ekstrakcijo [9]. Cilj aktivnega vodenja porodov je, da nobena `enska ne bi rojevala ve~ kot 12 ur. Trenutni trend je, da si `enske vse bolj `elijo nazaj k fiziolo{kemu porodu [9, 10]. Zaradi aktualnosti tematike je namen tega ~lanka orisati zgodovinski razvoj vakuumskega ekstraktorja in podati pregled prakse vakuumske ekstrakcije v sodobnem porodni{tvu. 2 ZGODOVINA RAZVOJA VAKUUMSKEGA EKSTRAKTORJA Zastoj poroda je pogost pojav, zato je `elja po zagotavljanju najbolj{ega izida poroda za mater in P. V. PETROVI^:V AKUUMSKI EKSTRAKTORJI V PORODNIŠTVU 28 VAKUUMIST 40 (2020) 1–2 novorojenca vodila v razvoj tehnik za nadome{~anje porodnih sil oziroma izhodnih operacij. Poleg kle{~nega poroda so kmalu za~eli uporabljati tudi preproste naprave, ki fizikalno temeljijo na uporabi podtlaka. Vakuumski ekstraktor ali ventuza (angl. va- cuum extractor, ventouse) je v osnovi sestavljen iz skodelice ali pelote, ki je povezana z vakuumsko ~rpalko [11]. Najpreprostej{i predhodnik vakuumskega ekstrak- torja je {e najbolj spominjal na mehanski odma{evalec odtokov [2]. Prva znana dokumentacija o vakuumski ekstrakciji ploda v porodni{tvu je poro~ilo iz leta 1702, ki `e omenja uporabo »skodelice« in ga je napisal angle{ki zdravnik in mornari{ki kirurg James Yonge [12]. Naslednja omemba vakuumske ekstrakcije datira iz leta 1848, ko je {kotski porodni~ar James Young Simpson svoj na~rt za vakuumski ekstraktor predstavil na sre~anju dru`be Edinburgh Obstetric Society. Karakteristike njegove ekstrakcijske naprave so bile zelo podobne sodobnim. Simpsonov »zra~ni« ekstrak- tor je sestavljalo medeninasto, zvonu podobno telo, podalj{ano z usnjenim »krilom«, ki se je name{~alo na plodovo glavo. Naprava je bila opremljena tudi z vakuumsko ~rpalko. Naprava ni dovoljevala trakcije (vle~enja) pod kotom [12]. V nadaljnjem razvoju vakuumskega ekstraktorja se v strokovni literaturi omenjajo {e McCackey in njegov instrument iz leta 1891, J. Torpin iz 1938, Y. Couzigou z instrumentom iz leta 1947 ter O. Köller iz 1951[13]. Le malo kasneje, leta 1952 je hrva{ki porodni~ar Viktor Finderle, ki je deloval na Reki, patentiral in v tamkaj{njo prakso uvedel rogu podoben gumijasto- kovinski vakuumski ekstraktor. Zamisel zanj je dobil `e leta 1946 – `elel naj bi simulirati gibanje hobotnice – za Slovence pa je zanimivo tudi dejstvo, da so vse gumijaste dele za ekstraktor naredili v tovarni Sava, Kranj [13, 14]. Vakuumski ekstraktor je v porodni{tvu pridobil veliko priljubljenost {ele po letu 1954, ko je {vedski porodni~ar Tage Malmström predstavil kovinski vakuumski ekstraktor iz nerjavnega jekla, ki je v uporabi {e danes in slovi kot »originalna, Malm- strömova anteriorna skodelica« [15]. Na Malm- strömovo plitvo kovinsko skodelico se trakcijska veri`ica, ki se nahaja kar v vakuumski cevi, pripenja sredi{~no in je z zaponko pripeta na trakcijski ro~aj. Silikonska vakuumska cev je dolga 32 cm in objema trakcijsko veri`ico, vodi pa od skodelice do rezer- voarja, kjer s ~rpalko ustvarimo vakuum, s katerim skodelico prisesamo na plodovo glavo. Celoten Malmströmov sistem torej sestavlja skodelica (na voljo so tri razli~ne skodelice s premeri 40 mm, 50 mm in 60 mm), trakcijska veri`ica z ro~ajem, plasti~na vakuumska posoda in standardna vakuumska posoda z elektri~no vakuumsko ~rpalko ter merilnik tlaka. Gumijasta cev, dolga 120 cm, povezuje trakcij- ski ro~aj s plasti~no vakuumsko posodo. Vakuumsko posodo in vakuumsko ~rpalko, ki je lahko elektri~na ali ro~na, povezuje 50 cm dolga cev. Porodni{ka praksa je pokazala, da odkloni smeri trakcije od pravokotne linije glede na lego skodelice pogosto vodijo do zdrsa skodelice in popu{~anja vakuuma, zato je leta 1965 Lövset predlagal novo vrsto skodelice. Pod trakcijskim kotom 45° je Lövse- tova sukcijska skodelica pri podtlaku 0,5 kg/cm 2 povlekla maso 9 kg, medtem ko naj bi Malmströmova ob enakih pogojih povlekla le 3,7 kg. Malmström je kasneje svoj ekstraktor {e nekoliko spreminjal ter leta 1967 kovinsko sukcijsko-trakcijsko cev, dolgo 16 mm, skraj{al za 4 mm in dosegel vlek 5,8 kg [16]. Leta 1969 je avstralski zdravnik G. C. Bird pri svojem, t. i. »modificiranem Malmströmovem ekstrak- torju« lo~il sukcijsko in trakcijsko cev, da bi re{il te`ave z namestitvijo in stabilnostjo sukcijske skodelice, kadar je plod pozicioniran kakorkoli druga~e, kot v zatilni vstavi (malpozicija). Izbolj{ano izvedbo »Malmströmove anteriorne skodelice« je predlagal v izvedbah premerov 40 mm, 50 mm in 60 mm. Trakcijska veri`ica je name{~ena centralno, vakuumska cev pa ne, z njo je mo`no delo pri malih odklonih od pravokotne trakcijske smeri. T. i. »po- steriorno sukcijsko skodelico« je predlagal le v 50-milimetrski izvedbi, vakuumska cev je na obodu skodelice[7, 16]. Birdova skodelica premera 50 mm je pri podtlaku tlaku 0,5 kg/cm 2 in trakcijskim kotom 45° povlekla maso 8,8 kg, pri pravokotni trakciji pa je dosegala vlek 11,3 kg [16]. O’Neilova vakuumska skodelica iz leta 1981 je naslednica Birdove skodelice. Njena glavna modifi- kacija je rotacijski disk v sredini, ki usmerja vektor vle~enja v sredino skodelice, ne glede na kot vle~enja. Ta modifikacija zmanj{a rotacijske sile, ki bi lahko povzro~ile odlepitev skodelice s plodove glave. Nato so razvili mehke skodelice (npr. Kobayashijeva skodelica iz leta 1973), ki naj bi bile manj travmati~ne za plodovo glavo, a ka`ejo pomanjkljivosti v u~inkovitosti pritrjevanja. Poleg tega je pri trakciji pod kotom pri takih skodelicah mo`nost za odlepitev skodelice od glave ve~ja [12]. Leta 1984 so pri{le v uporabo mehke skodelice iz posebnega silikona, npr. Silc Cup, z notranjim pre- merom 50 mm in 60 mm. Naprava je ulita iz enega dela, ki hkrati predstavlja sukcijsko skodelico in ro~aj. Na kratek kovinski izhodni del, ki se nahaja na vrhu ro~aja, namestimo silikonsko cev, ki povezuje sko- delico z vakuumsko napravo, ki je lahko ro~na ali pa elektri~na. Priporo~eni podtlak za skodelico z notra- njim premerom 50 mm je 80 kPa, za 60-milimetrsko pa se priporo~a podtlak od 60 kPa do 80 kPa. Najve~je P. V. PETROVI^:V AKUUMSKI EKSTRAKTORJI V PORODNIŠTVU VAKUUMIST 40 (2020) 1–2 29 prednosti mehkih skodelic so enostavna uporaba in dobra adherenca brez po{kodb glave ploda ter minimalno tveganje za mater in otroka [7]. Kasneje so razvili vrsto skodelic za enkratno uporabo, npr. izvedba patentiranih modelov Silc Cup ali Bird, in so opremljene z vakuumskimi ~rpalkami, ki vakuum ustvarjajo postopoma z rezervoarjem, obstajajo pa tudi opcije z vakuumsko ~rpalko. Skodelice za enkratno uporabo so izdelane iz drugih materialov, njihova prednost pa je predvsem v tem, da jih ni treba ~istiti in sterilizirati. Znana je skodelica za enkratno uporabo Kiwi Omnicup iz leta 2001, ki ima pritrdilno to~ko vakuumske cevi nizko, kar prispeva k optimalnej{i trakciji [4, 7]. V zadnjem obdobju je na trgu tudi skodelica CaesAid, omogo~a pa la`ji porod glave pri carskem rezu. Uporablja se v kompletu s konvencionalno (elektri~no) vakuumsko ~rpalko, s katero takoj vzpo- stavimo za~etni podtlak 60 kPa [7]. Pred kratkim je {vicarsko podjetje Medela razvilo vakuumski sistem z mehko skodelico premera 60 mm iz prosojnega silikonskega elastomera [17]. Testiranja ka`ejo na hitrej{i postopek izhodnih operacij s to opremo, vendar avtorja {tudije opozarjata, da mo`nost rutinske rabe {e ni potrjena [5]. Zgodovina pri~a, da se konstrukcije naprav in materiali, ki jih uporabljajo za vakuumske ekstrak- torje, skozi ~as stalno spreminjajo. 3 SODOBNA PRAKSA VAKUUMSKE EKSTRAKCIJE Sodobni vakuumski ekstraktor je naprava, ki omogo~a pospe{itev poteka poroda s so~asno uporabo sesalnega tlaka in trakcije ploda iz medeni~nega kanala. Zunanje vle~ne sile se prena{ajo na glavo ploda, kontrolirano vle~enje z vakuumsko napravo pa pove~a naravne sile poroda in olaj{a prehod ploda skozi porodni kanal [18]. Poleg ocene situacije in medicinskih indikacij je prav tako pomembna pravilna izbira vakuumske skodelice [3]. Vakuumske skodelice se uporabljajo tudi pri dokon~anju carskega reza [5]. Zaradi slabosti Malmströmovih kovinskih skodelic manj{ega premera so razvili mehke, silikonske skodelice. V spodnjih alinejah so na{tete nekatere vakuumske skodelice, ki se v kombinaciji z vakuumskim siste- mom najve~ uporabljajo v sodobni porodni{ki praksi. Vakuumske sisteme za porodni{tvo proizvajajo visokotehnolo{ka specializirana podjetja, znani pa so vakuumski sistemi Mityvac, Atmos idr. Naprava Odon je novej{a naprava, ki uporablja plasti~ni tulec, razvili so jo pod pokroviteljstvom Svetovne zdravstvene organizacije in je {e v presku{anju in presoji [4]. Naslednje vrste vakuumskih skodelic se najve~ uporabljajo v sodobni praksi vakuumske ekstrakcije ploda [4]: Malmströmova skodelica. Ima dvignjeno pri- trdilno to~ko, ki dr`i tako vakuumsko cev kot tudi trakcijsko veri`ico. Nagnjena je k zdrsu, ~e smer trakcije ni pravokotna na povr{ino namestitve. O’Neilova skodelica. Ima lo~ene pritrdilne to~ke, tako za fleksibilno vle~no veri`ico kot za ekscentri~no vakuumsko cev. Pri njej obstaja manj{a mo`nost zdrsa vse do 30-stopinjskega odklona od pravokotnice. Birdova skodelica. Ima lo~ene pritrdilne to~ke za osrednjo nefleksibilno vle~no trakcijsko veri`ico in ekscentri~no pritrjeno vakuumsko cev. Razli~ico za posteriorni polo`aj ploda ima cev pritrjeno na obodu skodelice, kar omogo~a globoko sakralno namestitev pri rotacijskem porodu. Vle~na veri`ica je na skodelico privarjena, brez dviga, kar omogo~a ve~je vle~ne sile v primeru odstopanja od pravokotne linije. Mehke skodelice. Skodelice v obliki ure iz mehke plastike omogo~ajo majhne vle~ne sile, mo`nosti neuspeha so ve~je, tveganje za po{kodbe plodove glave je majhno. Uporabljajo se samo za izhodne porodne operacije, ~e je plod v polo`aju zatilne vstave. Skodelica Kiwi Omnicup. Plasti~na ro~na skodelica za enkratno uporabo s kratkim priklju~kom, kateri dr`i centralno postavljeno cev, ki omogo~a trakcijo. Omogo~a dobre vle~ne sile in se lahko uporablja tako pri rotacijskih kot tudi nerotacijskih porodih s plodovo glavo v vseh polo`ajih. Ta vrsta skodelice zahteva izku{nje in tehniko, ki prepre~uje zdrs. Manevri zunaj `elene smeri trakcije radi povzro- ~ajo zdrs. V splo{nem torej lo~imo vakuumske ekstraktorje, ki delujejo v kompletu s specializiranimi elektri~nimi vakuumskimi ~rpalkami za uporabo v porodni{tvu, in tiste, ki jih upravljamo ro~no. Poleg tega so razvili tudi sisteme vakuumskih ekstraktorjev za enkratno upo- rabo. Elektri~ne vakuumske ~rpalke imajo pred ro~nimi vrsto prednosti, saj omogo~ajo ve~jo varnost zaradi natan~ne in hitre vzpostavitve vakuuma (v nekaj sekundah) z bolj{im nadzorom, saj je proces avto- matiziran, manj{i je dele` odlepitev skodelic, v primeru netesnosti vakuumskega sistema pa so mo`ne hitre kompenzacije. Avtomatizacija omogo~a manj{o mo`nost napak zaradi ~love{kega faktorja. Sodobne elektri~ne vakuumske ~rpalke za uporabo v porod- ni{tvu delujejo tiho, so mobilne, ergonomskih oblik, reguliramo pa jih ro~no ali z no`no stopalko. ^e ima porodni~ar bolj proste roke, se lahko v ve~ji meri posve~a poteku poroda. Rezervoar elektri~ne vakuum- ske ~rpalke mora biti transparenten, tesnila pa morajo zagotavljati odli~no tesnost. P. V. PETROVI^:V AKUUMSKI EKSTRAKTORJI V PORODNIŠTVU 30 VAKUUMIST 40 (2020) 1–2 Zelo pomembno je ~i{~enje vakuumskih ekstrak- torjev, ki so namenjeni za ve~kratno uporabo. Bolni{nice naj imajo v ta namen izdelane protokole ~i{~enja in sterilizacije za vsako vrsto ekstraktorjev posebej. Za vso opremo je treba zagotavljati redno ter ustrezno servisiranje [7]. 4 TEHNIKE VAKUUMSKE EKSTRAKCIJE PLODA Pred postopkom vakuumske ekstrakcije ploda je nujno treba potrditi sterilnost pripomo~kov in brez- hibnost vseh komponent, predvsem vakuumske ~rpalke, cevi in rezervoarja. Priprava brezhibnega kompleta lahko traja nekaj minut [7, 19]. Pomembna je pravilna izbira vrste sukcijske skodelice in njene velikosti; v splo{nem velja, da so ve~je bolj{e. Najmanj{e, 40-milimetrske skodelice se praviloma uporabljajo le pri rojstvu drugega dvoj~ka [7]. Naslednji pomemben korak je pravilna postavitev skodelice nad fleksijsko to~ko, ~im bolj pravokotno glede na predvideno smer vleka. Poseg prek te to~ke maksimira oprijem in minimira odmikanje skodelice, prepre~uje zvijanje glave ploda in dose`e najmanj{i premer glave, ki se pomika skozi porodni kanal. Vse to izbolj{a uspe{nost posega in zmanj{a mo`nost po{kodb ploda. To~ko fleksije najdemo vzdol` sagitalnega {iva plodove lobanje, pribli`no 30 mm pred zadnjo fontanelo in pribli`no 60 mm od sprednje fontanele. Ker se premer skodelice giblje od 50 do 60 mm, se ob pravilni namestitvi rob skodelice nahaja 30 mm od sprednje fontanele. Izogibati se je treba name{~anju vakuumske skodelice v bli`ini sprednje fontanele ali asimetri~nim namestitvam, kar lahko vodi v po{kodbe ploda. Praviloma postavitev skode- lice ni te`avna, razen v primerih malpozicije ploda. Med name{~anjem kovinske vakuumske skodelice mehka medeni~na tkiva matere objamejo skodelico, zato je potrebno palpiranje po obodu skodelice (»360-stopinjski pregled«) pred uporabo vakuumskega ekstraktorja ter znova pred vlekom, da se prepre~i raztrganine [18]. Za~etni podtlak zna{a pribli`no 20 kPa. Ko podtlak naraste na pribli`no 80 kPa, ki je maksimalni {e priporo~en, porodni~ar po~aka {e dve minuti, da nastane oteklina, kar nekoliko stabilizira polo`aj kovinske skodelice. Nastanek otekline pri nekaterih skodelicah ni potreben (npr. Silc Cup). Ko je vakuumska skodelica name{~ena in sesanje zagotov- ljeno, se vakuumski poseg usklajuje s kontrakcijami maternice. Med kontrakcijami nekateri porodni~arji zni`ajo nivo sesanja – vendar ne do podtlaka, ve~jega k o t4 0k P a[7], da bi zmanj{ali stopnjo po{kodbe plodove glave, medtem ko drugi ohranijo nivo sesanja, da bi omogo~ili hitri porod. Vakuum lahko ustvarjamo postopoma, s pove~anjem podtlaka v korakih po 20 kPa vsaki dve minuti, dokler ne dose`emo najve~jega sesalnega tlaka. Izku{nje ka`ejo, da lahko podtlak tudi pove~amo na 80 kPa v manj kot dveh minutah. O zna~ilnih razlikah med pristopi v izidu za mater in/ali plod ne poro~ajo [7, 18, 19]. Ko se porodi glava ploda, se vakuum razbremeni, skodelica odstrani, porod pa se dokon~a normalno [18]. Tabeli 1 in 2 prikazujeta konverzijski tabeli, ki sta v uporabi v stroki za obmo~ja tlakov med vakuumsko ekstrakcijo ploda. Najvi{ji sesalni podtlaki so v obmo~ju od 0,68 do 0,82 kg/cm 2 oziroma od 67 do 80 kPa (500 do 600 mm Hg). Tabela 1: Primer ekvivalentov podtlakov, kot jo za vakuumsko ekstrakcijo navaja de Jong [7]. Relevantna medicinska literatura sesalne tlake pri izhodnih operacijah podaja z negativnimi vrednostmi [7, 18]. kPa kg/cm 2 mm Hg bar 13 0,13 100 0,13 27 0,27 200 0,26 40 0,41 300 0,39 53 0,54 400 0,53 67 0,68 500 0,66 80 0,82 600 0,79 93 0,95 700 0,92 101 1,03 800 1,00 Tabela 2: Primer konverzijske tabele obmo~ja podtlakov za vakuumsko ekstrakcijo, kot jo najdemo v mednarodno priznani strokovni literaturi za porodni{tvo Williams Obstetrics 25e [18]. mm Hg cm Hg in Hg lb/in 2 kg/cm 2 100 10 3,9 1,9 0,13 200 20 7,9 3,9 0,27 300 30 11,8 5,8 0,41 400 40 15,7 7,7 0,54 500 50 19,7 9,7 0,68 600 60 23,6 11,6 0,82 Trajanje vakuumske ekstrakcije ploda je definirano kot ~asovni interval med vzpostavitvijo za~etnega vakuuma in porodom plodove glave, najdalj{i pripo- ro~en ~as je 15 minut. V stroki velja splo{na smernica, da mora pro- gresivni spust ploda slediti vsakemu vleku, spust pa je nujno treba oceniti po vsakem kr~enju maternice – cilj je vsekakor z najmanj{im {tevilom vlekov dose~i popoln spust. Po rojstvu glavice sesalni tlak popustimo, porod pa se dokon~a kot pri normalnem porodu. Na plodovi glavi, kjer je bila pritrjena sko- delica, navadno nastane oteklina. Z vakuumsko ekstrakcijo je treba prenehati, ~e se vakuumska sko- delica odklopi ve~ kot dva- ali trikrat. Najpo- membnej{a je klini~na ocena izku{enega porodni~arja, specifi~na priporo~ila za uporabo instrumentov pa dajejo tudi proizvajalci opreme skladno z veljavnimi medicinskimi doktrinami [7, 18]. Najve~je {tevilo vlekov in najdalj{i dopusten ~as trakcije nista eksplicitno dolo~ena. Za ve~jo varnost in P. V. PETROVI^:V AKUUMSKI EKSTRAKTORJI V PORODNIŠTVU VAKUUMIST 40 (2020) 1–2 31 u~inkovitost postopka bo v prihodnje {e ve~ raziskav treba nameniti temu, drugi porodni dobi ter optimi- zaciji izbire instrumentov ob so~asnem razvoju cenovno dostopnih, za uporabo in vzdr`evanje enostavnih ekstraktorjev [4]. 5 RABA VAKUUMSKIH EKSTRAKTORJEV V SLOVENIJI V Sloveniji letno bele`imo okoli 20.000 porodov. Med razpolo`ljivimi podatki je tudi ocena, da v na{i dr`avi pribli`no 1,6 % porodov poteka z vaginalnim operativnim postopkom, med katerimi prevladuje vakuumska ekstrakcija [9]. Pri poterminskih no- se~nostih se dele` nekoliko spremeni, saj {tudija Obreze s sodel. [10] ka`e, da se je leta 2012 v Slo- veniji po dopolnjenem 40. tednu nose~nosti le 81,6 % porodov zaklju~ilo spontano, skoraj petino (18,4 %) pa so dokon~ali z zdravni{ko intervencijo. Najve~ operativno dokon~anih porodov se je zaklju~ilo s carskim rezom (77,2 %) in le dobra petina (21,6 %) z vakuumsko ekstrakcijo ploda. Najve~ se uporabljajo vakuumski ekstraktorji s kovinskimi in mehkimi skodelicami iz umetnih materialov. Mehke skodelice imajo pred kovinskimi to prednost, da se la`je vstavljajo in se bolje prilegajo obliki plodove glave, vendar je porod slab{e vodljiv. S kovinskimi skodelicami zaradi ve~je sti~ne povr{ine lahko dosegamo mo~nej{i vlek. Nekaj zna~ilne opreme za izvajanje vakuumske ekstrakcije, ki jo uporabljamo v Sloveniji, je prikazane na slikah 1–4. Konvencionalni sistem za vakuumsko ekstrakcijo ploda ima sesalno enoto za ustvarjanje vakuuma. P. V. PETROVI^:V AKUUMSKI EKSTRAKTORJI V PORODNIŠTVU 32 VAKUUMIST 39 (2019) 1–2 Slika 4: Sistem za enkratno uporabo Kiwi OmniCup z ro~no ~rpalko Slika 2: Kovinska skodelica tipa Malmström za ve~kratno uporabo proizvajalca Sterking (Finska), o~i{~ena in sterilizirana v foliji Slika 3: Manj{a skodelica tipa Malmström za ve~kratno uporabo; o~i{~ena in sterilizirana Slika 1: Vakuumski sistem ATMOS z no`no stopalko za regulacijo vakuuma, ki se je uporabljal v Porodni{nici Postojna. Regulacijo vakuuma omogo~a stopalka. Vakuumski ekstraktor na sliki 1 lahko dosega maksimalni podtlak 90 kPa. Standardna oprema vklju~uje {e bakterijski filter, dve priklju~ni cevi, odvzemno cev, dr`alo cevi, dvolitrsko posodo vklju~no s pokrovom in dvojni priklju~ek za cev. Zelo uspe{no, za vse polo`aje plodove glave, se uporablja tudi uveljavljen sistem za enkratno uporabo Kiwi OmniCup [20]. Sestavlja ga ro~na vakuumska ~rpalka, ki je prek fleksibilnih cevi pritrjena na togo plasti~no skodelico (slika 4). Na~eloma naj bi se vakuumski ekstraktor uporabljal le v drugi porodni dobi, razen v izjemnih, urgentnih primerih pa tudi v prvi dobi. Ob pravilni uporabi ekstrakcije (~e je sko- delica pravilno nastavljena, ne predolga in primerno mo~na trakcija v pravi smeri) so po{kodbe matere in ploda minimalne. Kovinske skodelice pogosto pov- zro~ajo odrgnine. Ker govorimo o praksi vakuumskih porodov v Sloveniji, morda ni nepomembno, da slovenske raziskave ka`ejo, da na potek in izid poroda lahko vpliva tudi laj{anje bole~ine. Porodnice z analgezijo so imele ve~krat dalj{i porod in vakuumsko dokon~anje poroda [21]. 6 SKLEPI Vakuumska ekstrakcija ali vakuumski porod je eden od postopkov aktivno vodenega poroda. Va- kuumsko dokon~anje poroda je relativno varen postopek, vendar ni brez tveganj. Pogoji za optimalen izid vakuumske ekstrakcije so pravo~asna in dobra ocena situacije poroda, statusa matere in otroka, medicinskih indikacij ter ustrezna izbira instrumentov. Sukcijsko skodelico porodni~ar namesti na plodovo glavo v porodnem kanalu, ob vsakem popadku pa narahlo potegne za skodelico in izvle~e plod iz porodnega kanala matere. Najve~ji sesalni podtlak, ki se uporablja za varno vakuumsko ekstrakcijo ploda, je 80 kPa, postopek pa naj ne traja dlje od 15 minut. Iz imen vakuumskih ekstraktorjev razberemo, da so sprva v razvoju naprave najve~ sodelovali porod- ni~arji, danes pa razvoj vakuumskih ekstraktorjev poteka v visokotehnolo{kih podjetjih in ob mo~ni konkurenci. Stroka v Sloveniji sledi sodobnim tren- dom, zato je slovenska porodni~arska praksa v dele`u vakuumskih porodov in glede na opremo, ki se pri tem uporablja, primerljiva z dobrimi praksami v svetu. Zahvala Avtorica se za pomo~ pri pripravi ~lanka zahvaljuje vodji zdravni{kega kolektiva in direktorju Aleksandru Merlu, dr. med., spec. ginekologije in porodni{tva, ter g. Vesni Marolt, dipl. babici, iz Bolni{nice za `enske bolezni in porodni{tvo Postojna. 7 LITERATURA [1] J. Gasperi~, Vakuumist, 23 (2003) 2-3, 8–12 [2] H. Incerpi, Operative Delivery, v: Current Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 12e, A. H. De Cherney, L. Nathan, N. Laufer, A.S. Roman, uredniki. McGraw-Hill, New York, dosegljivo na: cmk-proxy.mf.uni-lj.si [3] R. W. McQuivey, The Journal of Maternal–Fetal and Neonatal Med- icine, 16 (2004), 171–179 [4] T. van der Akker, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 56 (2019), 47–54 [5] N. N. Stolwijk, P. de Jong, South African Journal of Obstetrics and Gynaecology, 25 (2019) 1, 20–24 [6] ATMOS, Innovative special vacuum suction devices for extraction and curettage, ATMOS Medizin Technik GmbH & Co. KG, Lenzkirch, Nem~ija, dosegljivo na: www.atmosmedical.com/ solutions/gynae/special-suction-devices/atmos-s-351-natal [7] P. de Jong, Vacuum assisted delivery procedures, Medela AG, Baar, 2015, 1–60 [8] M. L. Gimovsky, OBG Management, 28 (2016), 20–24 [9] M. Loren~i~, Dnevnik, 29. april 2016, dosegljivo na: www.dnevnik.si/1042734738 [10] K. Obreza, I. Verdenik, A. P. Miv{ek, Obzornik zdravstvene nege, 51 (2017) 3, 219–225 [11] T. Smith, Dru`inska zdravstvena enciklopedija (prevod dela: Com- plete Family Health Encyclopedia), DZS, Ljubljana, 1992, 1008 [12] K. Andrewartha, C. Wilkinson, O&G Magazine, 17 (2015), 4 [13] A. [krobonja, V. Uremovi}, A. Finderle, H. Haller, Wien Klin. Wochenschr., 116 (2004) 24, 858–860 [14] Medicinski leksikon, 1e, I. Padovan s sodelavci, uredniki. Leksikografski zavod Miroslav Krle`a, Zagreb, 1992, 940 [15] T. Malmström, Acta Obstet. Gynecol. Scand. Suppl., 33 (1954) 4, 1–31 [16] G. C. Bird, British Medical Journal, (1969) 3, 626 [17] Medela AG, Baar, Zug, [vica, www.medela.com [18] Vacuum Extraction, v: Williams Obstetrics, 25e, F. Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom, J. S. Dashe, B. L. Hoffman, B. M. Casey, C. Y. Spong, uredniki. McGraw-Hill, New York, dosegljivo na cmk-proxy.mf.uni-lj.si [19] J. Jeon, S. Na, Obstet. Gynecol. Sci., 60 (2017) 6, 499–505 [20] W. McQuivey, J. Block, International Journal of Women’s Health, 9 (2017), 151–155 [21] J. Bregant, T. Sirc, M. Lu~ovnik, I. Verdenik, T. Stopar Pintari~, Zdravni{ki vestnik, 85 (2016) 2, 83–91 P. V. PETROVI^:V AKUUMSKI EKSTRAKTORJI V PORODNIŠTVU VAKUUMIST 40 (2020) 1–2 33