HEMATOL0ŠKA URGENTNA STANJA IN OKUŽBE Bojaĺla Paik Motnje hemostaze pogosto spremljajo maligne procese in njihovo zdravljenje. Krvavitve in trombembolična stanja so pogosti zapleti pri bolnikih z rakom. Pľav tako bolniki z rakom zaradi narave svoje bolezni in tudi zaľadi zdľavljenja pogosto prebolevajo okužbe. Kľvavitve Krvavitve so lahko posledica trombocitopenije. Vzrok zanjo je lalrko zdĺavljenje s citostatiki in z obsevanjem in tudi intiltracija kostnega mozgaz malignimi celicami ali splenomegalija. lGvavitve so v koži, sluznicalr ali notranjih oľganih. Kĺvavitve zaradi trombocitopenije se ponavadi najpĘ pokažejo v obliki pikčastih kĺvavitev (petehij) po koŽi in sluznicah. Lahko so spontane, zaradi poškodb, vnetja, razjed ali pa nastanejo ob operacijah. Krvavitve so redke, kadar je število trombocitov večje od 20x109ll' Nenadna krvavitev, ne glede na to, ali nastane zaradi trombocitopenije ali zaradi infiltrativne rasti tumo{a, predstavlja urgentno stanje, na katero se moramo takoj odzvati z ustľeznim zdravljenjem. V primeru krvavitve zaradi trombocitopenije bolnike zclravimo s transfuzijami tľombocitov. Če krvavitve ne moremo zaustaviti s konzeruativnimi ukepi, jc putrcbrlu kilulško zclľavljelrje. Kadaľ je trolIrbocitĺrpenija posledica inĺiltracije kostnega mozga ali splenomegalije zaradi limťomske ali levkemične infiltracije, je seveda poleg zdravljenja s transfuzijami trombocitov potrebno zdravljenje s specifično onkološko terapijo. Tľombembolična stanja Venska tromboza in pljučna embolija sta pri bolnikilr z rakom pogosta zapleÍa. Bolniki z rakom so bolj nagnjeni k razvoju venske trombembolije kot zdravi ljudje. To je povezano z vplivom tumorja na hemostazo, z lokalnim pritiskom tumoľja na Žile in s specifičnim onkološkiĺn zdravljenjem. Pri bolnikih z vstavljenimi centralnimi katetri oz. podkožnimi žilnimi rezervoarji so tromboze še pogostejše (3-207o). Klinična diagnoza venske trombozeje nezanesljiva. Pri bolniku z rakom, kjeľ gľe za stanje po operaciji, daljše ležanje, slabšo pomičnost' zdľavljenje s kemoteľapijo ali hormonsko zdľavljenje slno pozoľni na oteklino meč in stegna, bolečnost uda na gnetenje, spľemembe v tempeľaturi iďali barvi koŽe, razširjene podkožne vene in pojav dispneje. Katetľske tľoInboze se kažejo najpľej z bolečino in šele pozneje z oteklino v pľedelu vstavljenega katetľa. NajpriInerĺejša med preiskavami za potrditev venske tromboze je ultrazvočna preiskava ven, za potľditev pljučne embolije pa ventilacijsko-peľfuzijska scintigľaĺrja. običajno zdravimo vensko trombozo, pljučno embolijo in katetrsko tľombozo najpľej s lreparinom in nato nadaljujemo zdľavljenje z vaľÍärinom. Kadaľ je kateteľ zamašen, ga odmašimo z nizkimi odmeľki sĹlcpĹokiĺlaze aii urokinaze. Za oĺistľanitev kaietľa se ociiočimo ie, če boiečina ne pojenja in če tľomboza napreduje kljub zdravljenju ali v primeľu nacepljene infekcije. 44 Mag. Bojana Pajk, tll:ned., onkološki illštitut Ljubljana Tudi pľi bolniku z rakom lahko pride do aľterijske embolije. Spremlja jo zelo huda bolečina v predelu embolije in občutek odrevenelosti in hladu. KoŽa prizadete okončine je distalno od zapore bleda, hladna, periferni pulz ni tipen. Ustrezno zdravljenjeje trombendarteriektomija. Disemĺnirana intravaskulaľna koagulacija (DIK) Pri bolnikih s lrematološkimi neoplazmami, z rakom pljuč' dojke' ovarijev in trebušne slinavke pogosteje kot pľi dľugih malignomih pride do diseminirane vaskularne koagulacije (DIK), za katero so značilne tromboze V poteku malilr žil, kar vodi v okvaro tkiv zaradi ishemije organov. Zaradi poľabe trombocitov in koagulacijskilr beljakovin pa pride tudi do krvavitev' Seveda zalrteva takšno stanje takojšnje specifično ukľepanje, medtem ko samo preventivno zdravljenje z antikoagulansi in trombocitnimi transfuzijami ni učinkovito' Mikľoangiopatična hemolitična anemija (MAHA) MAHA je lahko paľaneoplastična, najpogosteje pri bolnikiIt z razšiľjenim rakom želodca' dojke' pljuč' ali paje sicer redek neŽelen učinek citostatskega zdravljenja, najpogosteje s citostatikom mitomicinom. Pri bolniku ugotavljarno Coombs negativno hemolitično anemijo, hudo trombocitopenijo, pogosto so prisotni tudi nevrološki znaki in ledvična odpoved. Pri MAHI' ki je posledica citostatskega zdravljenja, pa se pogosto pojavijo še: izpuščaj, zvišana temperatuľa, zvišan krvni tlak in nekardiogeni pljučni edem' Simptome lahko sprožijo ali poslabšajo transfuzije krvi. Prognoza bolnikov z MAHO je zelo slaba, smrtnost je večja od 50 odstotkov. Kadaľ gre za paraneoplastično obliko te anemije je učinkovito zdravljenje s specifično kemoterapijo. Pri MAHI, ki je posledica citostatskega zdravljenja, moramo takoj prekiniti zdravljenje s citostatikom, ki jo je povzročil. Zdravimo tudi s hemodializo in plazmaferezo' okužbe Pri bolnikih z rakom so tako zaradi narave bolezni, kot tudi zaradi specifičnega zdravljenja okužbe pogostejše. Povzročitelji okužb so ne le eksogene bakteľije, ampak tudi endogene bakterije in glive, ki so sicer noľmalno navzoče v človeškeIn organizmu. Do hujših okužb lahko pride Že po manjših kiľurških in instrumentalnih posegih. Zaokużbe so zlasti dovzetni bolniki z nevtľopenijo, kateľe vzľok je najpogosteje zdľavljenje s citostatiki in/ali obsevanje. Neutľopenija je zmanjšanje absolutnega števila nevtrofilcev v krvi pod 2,0 x l09/l. Tveganje za okužboje še posebej veliko pľi zniŽanju absolutnega števila nevtľofilcev pod 0'5x109/l. Ce pri takem bolniku enkrat izmerimo temperaturo nad 38,5 0C ali dva- ali večkľat v l2 uralr nad 38 0C' govorimo o febrilni nevtropeniji (FN). Toje urgentno stanje zaradi možnilr zapletov okužb, kot sta septični šok ali sindrom akutne dihalne stiske (ARDS)' Pľi več kot 60% bolnikov s FN ne ugotovimo običajnih kliničnih znakov okužbe. Ponrembno je, da se tega zavedamo, saj tako lahko pľeprečimo pozne zaplete okužb, ki so lahko smrtni. Po odvzemu kužnín bolnike zdľavimo izkustveno s širokospektralnimi baktericidnirĺi antibiotiki, usmerjenimi pľoti najverjetnejšim povzročiteljeln okužbe pri nevtľopeničnih bolnikih. Bolnike, pľi katerihje pričakovano obdobje nevtropenije krajše od 7 dni 45 in so bľez mukozitisa' diareje, spremljajočih bolezni in so hemodinamsko stabilni, lahko zdľavimo arnbulantno s peľoralno dvotirno antibiotično terapijo. Bolnike' pri katerih je pričakovano obdobje nevtĺopeni|e dališe od 7 dni in so hemodinamsko nestabilni, zdravimo v bolnišnici s kombinacijo antibiotikov' Glede na potek bolezni in izsledke kužnin zamenjarno antibiotike in v kolikor je potrcbno, uvedemo antimikotik. Rastne dejavnike, ki pospešujejo nastanek granulocitov oziľoma granulocitov in makľofagov (G-CsĘ GM-CSF) pri zdravljenju FN uporabljamo le izjemoma pri zelo pľizadetili bolnikih s prolongirano nevtľopenijo. Srniselno pajihje uporabiti preventivno za preprečitev FN ob naslednjih ciklusih citostatskega zclravljenja. Pomembno je tudi pľepľečevanje okužbe v obdobju nevtropenije' V pľepľečevanju okužb so pomembni t.i. splošnirni ukrepi, kot so higiena rok osebja in bolnika, osamitev bolnika, posebna prelrrana. Pri nekaterih bolnikih, ki so za okužbe bolj dovzetni zaradi pľolongiľane nevtľopenije (bolníki z levkemijami, limfoproliferatiVnimi boleznimi, AIDS-om, po zdravljenju s tľansplantacijo kostnega lnozga), pa poskušamo pľepľečiti okužbe tudi z antibakterijskimi. antimikotičnimi in antivirusnimi zdravili v preventivnilr odmeľkih. Rastne dejavnike uporabljamo preventivno, da bi skrajšali obdobje lrude nevtropenije pri bolnikih' zdľavljenih z intenzivnejšim citostatskim zdravljenjem in po zdravljenjuzzeĺo visokimi odmerki citostatikoV. Literatura: ]. BloltclltrL MH. Cctlu of ĺlrc patient trcatecl wiÍlt illtellsive clrclnoĺheľa1Ą,. Galrĺiller- Caĺdvvell conuntutications LTD; I 994. 2. FrcifekĺAG,WąĺsllTJ,PiąoPA.hlfectionsinĺheccutceľpatiellt'hl:DeWttclVľ,HelllnanS,Rosenberg SA, ecĺs. Cance ľ: pľillcĘlles and prclctice of oncology'. Philaĺlelphia: Lippillcot, ]997: 2659-99. 3. Vovk M. Febľiĺncl na,tlopenÜct: definicija. h: Beović B, Čeľneĺč Ę Čižlnąll M, Čĺtfer T, eds. Febľilna nevilopenijct' Ljubljana: Meĺlicillski lĺĺzgĺedi, 1996. (Med Razgl 35:suppĺ 7 :1-6). 4. Yotulg SD, Fekl R. Apploaclles to tlte nlanagenent of infections ill cculcer pcĺtients with neuüo1lenia' In: Cavalli Ę Hansell HH, Kaye SB, eds. Tbxtbook of lneeliccĺl ollcoĺog:'. 2llcl ed. I'ĺllltloll: Martill Dĺutitł 2000: 565-81. 5. KlastersĘ, J. Tleatnent of ilfectious conplicatiolls. Ilt: 23ltl ESMO Collgľess, At]rclls' Etlucationaĺ Book. Etuopean Socie4,foľ Meclical oncoĺogy', ]998: 12]-24. 6. oncologic entergeĺlcies. Ill: DeWta W Jt Helnlcul S, Rosenberg SA, eds. Callcer: pľillciples and pructice of oncology' 5th ed. Philądelphia: LĘ4lillcott, 1997: 2469- 522. 7. Paz-Arcs L, Gcucia-Ccu'bollelo R. Medicąĺ en"Lergencies' Ill: Ccncĺlli Ę Hĺnsen HH, Kav SB, eds. Tbxtbook of nletlicaĺ ollcologl,. 2nd ed. Iłllldoll: McuIill Dulitz, 2000: 6]9-49. B. Pete rnel P. obl'clll'la,a ýellske ttoil'tboze pľi bolnikill z ralĺollt. onkologija 1999; 3: 44. 9' Kozcĺk M, Vene N. Dio.gnostični postopki pľi slulilr trcl vellsko ilolnbozo - pľipoločila -< klĺnično delo. Onkologija 1999; 3: 45-7. ]0.Vene N. Prcplečel,alýe vellske üonlbo7e pľi bolllikih Z lttkolll. onkologija ]999; 3: 48-9' 1 1 D^l^-^^I D 7.l,..,',I;^',:^ ''^,"-I.^ ł,.^,-"l^^-- '-'-: l^^l,':L:l. - ,..,l,^,,, ĺ'l,.l,^I^-;;., 1ooo. ?.