35 ONKOLOGIJA / za prakso leto XII / št. 1 / junij 2008 Uvod Vodenje in izvajanje preiskav je osnovni proces v medicin- skem laboratoriju. Medicinski laboratorij je laboratorij, ki preiskuje biološke vzorce, pridobljene iz človeškega telesa z namenom pridobiti podatke za postavitev diagnoze, zdravljenje, preprečevanje bolezni ali oceno zdravstvenega stanja preiskovanca. Laboratorij za preiskovanje vzorcev mora uporabljati le znanstveno preizkušene in s strani mednaro- dnih ali domačih strokovnih združenj ter razširjenih strokov- nih kolegijev priznane metode. V medicinskem laboratoriju razvite metode pa morajo biti pred uporabo preverjene in dokumentirane (1,2). Rezultati klinično kemijskih preiskav dosežejo namen, če je storitev za naročnika pravilna diagnostična informacija (pravi rezultat, ob pravem času, za pravega preiskovanca, pravih referenčnih vrednosti). Kakovost dela v klinično kemijskih laboratorijih zagotavljamo z vzpostavitvijo celovitega sistema kakovosti v laboratorijskem procesu, ki obsega pred-analitič- no, analitično in po-analitično fazo. Predanalitična faza Predanalitična faza so vsi procesi, ki se zgodijo pred samo laboratorijsko analizo. Laboratorij nosi odgovornost za točnost, pravilnost in pravočasnost posredovanja rezultatov laboratorijskih preiskav, vendar se številne napake lahko pojavijo v pred ali v po-analitični fazi, na katere pa laboratorij velikokrat nima vpliva. Laboratorijska napaka je napaka, ki se zgodi v kateremkoli delu laboratorijskega procesa, od naročila preiskave, analize, do poročanja o rezultatih, njihove pravilne interpretacije in reakcije nanje. Najpogostejše napake v pred-analitični fazi so: hemoliziran vzorec (54%);• premalo vzorca (21%);• nepravilno odvzet vzorec (13%);• koaguliran ali delno koaguliran vzorec (5%) (3).• Viri napak v predanalitični fazi: 1. Naročilo preiskav: napaka v identifikaciji bolnika;• manjkajoča identifikacija naročnika;• manjkajoča identifikacija oddelka;• popravki naročil;• neustrezen izbor preiskav.• 2. Vzorčenje: neodvzeti vzorci za naročene preiskave;• kontaminacije “orodja” za odvzem vzorcev s krvjo;• poškodbe pri odvzemu;• ponovni odvzemi;• odvzemi krvi ob neustreznem času ali• pred diagnostičnimi posegi, ki vplivajo na klinično kemijske preiskave. Za dvig kakovosti celotnega procesa je potrebna vključitev vseh soudeleženih v procesu. Celoten sistem moramo razumeti kot zaporedje postopkov in dogodkov, od katerih je vsak lahko potencialen vir napak (Slika 1). 1. Odvzem krvi Priporočen postopek za odvzem venske krvi določa merila za pravilen odvzem krvi in pravilno ravnanje z odvzetimi krvnimi vzorci. Postopek lahko prilagodimo različnim možnostim in potrebam posameznega uporabnika (klinike, bolnišnice, am- bulante, laboratorija). Za odvzem vedno uporabljamo sistem zaprtega načina za odvzem, ki ga poznamo pod izrazom »vakuteinerski« sistem. S tem sistemom zmanjšamo verjetnost okužbe na minimum, vedno odvzamemo natančno količino krvi in skoraj nemo- goče je, da bi uporabili napačne epruvete. Poenostavljen je odvzem krvi in transport odvzetih vzorcev, omogočeno je sistematično razvrščanje v laboratorij sprejetih vzorcev (4). Čas odvzema krvi Kri za laboratorijske analize naj bi preiskovancem jemali med 7. in 9. uro zjutraj, ker so bili ob tem času odvzeti tudi vzorci, iz katerih so izračunali referenčne vrednosti za posamezne parametre. Pred odvzemom krvi za določitev glukoze, železa, lipidov in alkalne fosfataze (ALP) mora biti bolnik tešč. Za določitev sečne kisline 3 dni pred odvzemom krvi preiskovanec ne sme uživati purinskih obrokov, alkohola in Barbara Možina Vpliv predanalitičnih dejavnikov na kakovost rezultatov klinično-kemijskih preiskav Slika 1: Predanalitična faza ONKOLOGIJA / za prakso 36 leto XII / št. 1 / junij 2008 nekaterih zdravil. Priporočljivo je, da se odvzem opravi 12 ur po zadnjem obroku ter pred diagnostičnimi in terapevtskimi postopki, ki vplivajo na klinično kemijske preiskave (5). Pomembno vlogo ima tudi preiskovančev položaj med odvzemom krvi (stoječ, ležeč, sedeč). Pri stoječem položaju se zmanjša količina plazme, zato v plazmi porastejo koncen- tracije proteinov, encimov, zdravil, kalcija, bilirubina (6). Kadar ob odvzemu žilna preveza traja predolgo (>30 sekund), pride do hemokoncentracije, kar povzroči lažno zvišane vrednosti proteinov, hematokrita, lipidov, encimov, bilirubina, železa, kalcija in drugih, na proteine vezanih substanc in številčne koncentracije celic. „Pumpanje” s pestjo privede do znatnega zvišanja kalija (do 1 mmol/L). Vrsta vzorca in antikoagulanti Pri odvzemu krvi v večje število različnih epruvet, ki so name- njene različnim vrstam preiskav, je treba upoštevati določeno zaporedje polnjenja epruvet: vzorci za hemokulture;1. vzorci za biokemijo (serum; brez dodatkov);2. vzorci za teste hemostaze (plazma; antikoagulant 3. Na- citrat); vzorci za biokemijo (plazma; antikoagulant Li-heparinat);4. vzorci za hematologijo (polna kri; antikoagulant 5. K3/K2EDTA); vzorci za glukozo, laktat (plazma; antikoagulanti Na-fluorid 6. ali Na-jodoacetat) (6). Pomembna je tudi izbira pravilnega antikoagulanta, saj ima vsak od njih svojo vlogo. Glede na vsebino epruvete (vrsto antikoagulanta,) so epruvete standardno označene. Interference iz infuzijskih kanalov Za odvzem krvi za laboratorijske preiskave se v bolnišnicah pogosto uporabljajo intravenski ali intraarterijski kanali. Ta postopek »varuje« vene za druge terapevtske namene, za bolnika pa je tudi manj obremenjujoč. Kadar odvzemamo kri za laboratorijske preiskave iz infuzijskih linij, vedno zavržemo nekaj krvi (5-10 ml). Tako se izognemo kontaminaciji vzorcev z zdravili ali heparinom in preprečimo razredčitev vzorca z infuzijsko tekočino. Kontaminacija s heparinom povzroči nepravilne rezultate koagulacijskih testov in lažno povečane vrednosti troponina. Pri vnašanju intravenskih raztopin v eno roko, je treba kri vedno odvzeti iz druge roke (Tabela 1). Hemoliza je sproščanje sestavine krvnih celic v plazmo ali serum. Po centrifugiranju jo opazimo kot rdeče obarvanje seruma ali plazme, ki jo povzroči prosti hemoglobin. Vidna je, ko je koncentracija hemoglobina večja od 0,3g/L. Poznamo hemolizo »in vivo« zaradi hemolitičnega sindroma ali transfu- zijske reakcije ter hemolizo »in vitro«, ki je navadno posledica napake v katerikoli stopnji pred-analitične faze. Zaradi hemolize so vrednosti analitov, ki so v celicah v večjih koncentracijah, v serumu oz. plazmi povečane (kalij, fosfor, aspartat-aminotransferaza (AST), laktat-dehidrogenaza (LDH)...). Prosti hemoglobin, ki obarva krvni serum, povzroči kemične, biokemične in imunološke interference med merje- njem v analitskih postopkih posameznih analitov (bilirubina, kreatinina, sečne kisline…) (6). Lipemičnost je motnost seruma ali plazme, ki je posledica velike koncentracije trigliceridov in drugih lipoproteinskih delcev (hilomikronov, VLDL). V serumu je lipemičnost opazna že pri koncentraciji trigliceridov 3,4 mmol/L, v polni krvi pa šele pri 11,3 mmol/L. Lipemični serumi interferirajo s fotometričnimi meritvami analiznih metod pri vseh valovnih dolžinah. Tako so lažno zvišani rezultati proteinov, glukoze, sečne kisline, zmanjšane pa koncentracije natrija, kreatinina in kreatin-kinaze (CK). Lipemičnosti vzorca vpliva tudi na rezultate hematoloških preiskav (lažno zvišan hemoglobin) (6). 2. Biološki vplivi Biološki vplivi povzročajo spremembe analitov in vivo, so neodvisni od preiskovanih metod in so neizogibni. Spremen- ljivi faktorji so telesna teža, mišična masa, stradanje, dieta, prehrambene navade, fizična aktivnost, menstrualni cikel, diagnostični in terapevtski postopki, zdravila itd. Nespremenl- jivi faktorjji so spol, starost, rasa in dedni faktorji. Koncentracije nekaterih analitov v krvi in urinu so odvisne od spola in se s starostjo spreminjajo. ALP, CK, AST, gama glutamiltransferaza (GGT), sečna kislina, kreatinin, amonijak, železo, sečnina, trigliceridi, holesterol, LDL-holesterol so pri moških višji kot pri ženskah. Koncentracije železa se pri žen- skah po 65 letu močno zmanjšujejo. S starostjo se koncentra- cija celokupnega holesterola in LDL-holesterola zvišuje po 45 letu starosti. ALP v serumu je pri otrocih višja kot pri odraslih, doseže svoj maksimum okrog 12. leta starosti, nato pada in je pri 18. letih enaka kot pri odraslih (6). Pri interpretaciji laboratorijskih rezultatov v nosečnosti je potrebno upoštevati tedne gestacije. Zaradi hormonskih sprememb so v nosečnosti spremenjene koncentracije tiroidnih hormonov, proteinov, zlasti proteinov akutne faze vnetja, nekaterih lipidov, metabolitov, encimov in faktorjev koagulacije (6). Vpliv fizičnega napora na sestavo analitov v krvi je povezan s trajanjem in intenzivnostjo aktivnosti. Zaradi telesnega napora pred odvzemom krvi lahko dobimo pri rezultatih laborato- rijskih analiz lažno povečane vrednosti proteinov in na njih vezanih snovi, laktata, sečne kisline, poveča se prepustnost celic, povečajo se vrednosti LDH, CK, AST, aldolaze itd. (6). Zaradi stresa se sproščajo kateholamini in kortikosteroidi, pride do sprememb v intermedianem metabolizmu ogljikovih hidratov in lipidov. Stimulacija nadledvične žleze poveča vrednosti glukoze in encimov skeletne muskulature. Kronobiološki vplivi so biološki ritmi, to so ciklične in linearne periode, ki lahko trajajo manj kot en dan (ultradialni), približno en dan (cirkadialni) in dalj kot en dan (infradialni). V klinični biokemiji so najpomembnejša cirkadialna nihanja koncentracij posameznih parametrov (Slika 2). Infuzija Čas vzorčenja krvi po aplikaciji infuzije (ure) emulzija maščob 8 raztopina ogljikovih hidratov 1 hidrolizat aminokisline in proteinov 1 elektroliti 1 Tabela 1: Priporočila za odvzem krvi za laboratorijske diagnostične teste po aplikaciji infuzijskih raztopin (6) 37 ONKOLOGIJA / za prakso leto XII / št. 1 / junij 2008 V vzorcih odvzetih v različnih časih dneva dobimo različne koncentracije posameznega parametra, kar pa je posledica normalnega fiziološkega oz. cirkadialnega nihanja. Za pravil- no interpretacijo rezultatov je zato pomembna ura odvzema (Tabela 2). Interference so moteči faktorji, ki spremenijo koncentracijo ali aktivnost samega analita, lahko pa vplivajo na analizno reakci- jo. Lahko so endogeni in se nahajajo v telesu preiskovanca ali eksogeni, katere vnesemo v vzorec (Tabela 3.). Med endogene interference prištevamo: snovi, ki motijo analizno reakcijo (npr. hemoglobinemije, • hiperlipoproteinemije, bilirubinemije) snovi, ki so bile aplicirane bolniku v terapevtske namene • (kontrastna sredstva, zdravila) hladne aglutinine, ki povzročajo aglutinacijo eritrocitov • (Erci↓, Hb=N, MCV↑, Ht↓, MCH↑, MCHC↑, Lkc↑, Tr ↑) imunoglobuline, ki z encimi tvorijo velike komplekse – • makroencime krioglobuline, ki se obarjajo pri sobni temperaturi in • povzročajo lažno psevdolevkocitozo, psevdotrombocitozo avtoprotitelesa, ki motijo imunološke teste npr. protitelesa • proti trijodtironinu (T3) in tiroksinu (T4), ki povzročajo lažno zvišano koncentracijo tiroidnih hormonov. 3. Hranjenje in transport vzorcev Po odvzemu biološki material v najkrajšem možnem času odnesemo v ustrezni laboratorij. Epruvete s krvjo prenašamo v primernih torbah/posodah v pokončnem položaju, saj kri le tako popolnoma koagulira. Stresanje vzorcev med potjo lahko povzroči hemolizo. Kri popolno in spontano koagulira pri sobni temperaturi na- vadno v 30 do 60 minutah po odvzemu, zato jo šele po tem času lahko centrifugiramo. Z uporabo epruvet, ki vsebujejo aktivatorje koagulacije je centrifugiranje omogočeno že po 15 do 30 minutah. Pri razdeljevanju in hranjenju vzorcev pred analizo je pomembno vedeti: Ločitev seruma od krvnih celic moramo narediti čim hitreje • po odvzemu krvi, najkasneje v 2 urah. K• 3EDTA venska kri je obstojna pri sobni temperaturi 24 ur. Razmaz krvi za diferencialno krvno sliko moramo narediti v • 3 urah po odvzemu krvi. Obstojnost trombocitov je 5 ur, če kri hranimo pri sobni • temperaturi oz. 24 ur, če kri hranimo v hladilniku. Sedimentacijo eritrocitov moramo narediti v 2 urah po • odvzemu krvi oz. v 24 urah, če kri hranimo v hladilniku. Kri za določitev testov hemostaze po odvzemu takoj odne-• semo na ledu v laboratorij. Odlito plazmo lahko hranimo na sobni temperaturi le 4 ure. Do analize serum hranimo v zaprtih epruvetah pri 22• oC največ 8 ur. Če analize ne moremo narediti v tem času, serum hranimo v hladilniku oz. če analiza ne bo narejena v 48 urah, serum zamrznemo (7,8,9). Parameter Maksimum (čas dneva) Minimum (čas dneva) Odstopanje v teku dneva v % ACTH 6-8 0-4 150-200 Kortizol (S, U) 5-8 21-3 180-200 Testosteron 2-4 20-24 30-50 TSH 20-2 7-13 5-15 T4 8-12 23-3 10-20 Somatotropin 21-23 1-21 300-400 Prolaktin 5-7 10-12 80-100 Aldosteron 2-4 12-14 60-80 Renin 0-6 10-12 120-140 Epinefrin(S) 9-12 2-5 30-50 Norepinefrin (S,U) 9-12 2-5 50-120 Hemoglobin 6-18 22-24 8-15 Eozinofilci 4-6 18-20 30-40 Železo (S) 14-18 2-4 50-70 Kalij (S) 14-16 23-1 5-10 Fosfat (S) 2-4 8-12 30-40 Natrij(U) 4-6 12-16 60-80 Fosfat (U) 18-24 4-8 60-80 Volumen (U) 2-6 12-16 60-80 Telesna temperatura 18-20 5-7 0,8-1,0oC Infuzija/ Transfuzija Vpliv na analit/ preiskavo Trend Mehanizem dekstran Trombinski čas, reptilazni čas, ↓ 5-10 sek počasneje Von Willebrandov faktor, ↓ celokupni proteini v serumu, plazmi ↑ motnost, obarvanost sečnina ↓ serologija/ krvne skupine psevdoaglutinacije γ-globulini serologija lažno pozitivno elektroliti K, Na, Mg ↑ kontaminacija glukoza glukoza ↑ kontaminacija glukoza anorg.fosfat, K ↓ insulin amilaza, bilirubin ↓ do 15% fruktoza sečna kislina ↑ metabolni efekt citrat (krvna transfuzija!) pH krvi ↓ koagulacijski testi ↓↑ inhibicija Tabela 2: Dnevni ritmi pri izbranih parametrih v serumu (S) in urinu (U) (6) Tabela 3: Interference laboratorijskih diagnostičnih testov z infuzijskimi raztopinami (6) Slika 2: Kronobiološki vplivi: linearni in ciklični (6) ONKOLOGIJA / za prakso 38 leto XII / št. 1 / junij 2008 Posledice laboratorijskih napak 26-30% laboratorijskih napak povzroči nesprejemljiv vpliv • na oskrbo bolnikov; 6.4% napak povzroči napačno transfuzijo, spremembe • v infuzijah heparina, elektrolitov, spremembo doziranja zdravil (npr. digoksina); ~30% laboratorijskih napak vodi k ponavljanjem preiskav, • invazivnim posegom, konzultacijam; analitske interference pri imunokemijskih testih v 21% • potencialno vodijo v napačno obravnavo bolnika; zviševanje stroškov zdravljenja (10,11).• Sklep Laboratorijske napake je potrebno prepoznati in jih popraviti. Z notranjo in zunanjo kontrolo kakovosti lahko v laboratoriju zagotovimo le zanesljivo obdelavo predanega biološkega materiala. Zavedati se je potrebno, da biološki vplivi, napake pri odvzemu ali transportu lahko laboratorijske rezultate tako spremenijo, da so neuporabni ali celo nevarni. Problematiko predanalitične faze morajo poznati tako laboratorijsko osebje kot tudi zdravniki in negovalno osebje in nastale probleme se lahko rešuje le z dobrim sodelovanjem. Viri Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji 1. za izvajanje preiskav na področju laboratorijske medicine. Uradni List RS, št. 64/06; 8129-32 International Organization for Standardization (ISO). 2. Medical laboratories – Particular requirements for quality and competence. (ISO/DIS 15189). ISO Geneva. Lippi G. Guidi GC. Mattiuzzi C. Plebani M. Preanalytical 3. variability: the dark side of the moon in laboratory testing. Clin Chem Lab Med 2006; 4:358-365 Clinical and Laboratory Standards Institute. Procedures for 4. the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture. Approved Standard, Document H3-A4. Villanova, Pensylvania; 1998 Thomas L. Clinical Laboratory Results. In: Thomas L. Clinical 5. Laboratory Diagnostics. Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH Books Verlagsgeselschaft, Frankfurt, 1998: 1453-1463. Guder WG, Narayanam S, Wisser H, Zawata B. Samples: From 6. the Patient to the Laboratory. GIT VERLAG, Darmstadt; 1996: 1-101. Clinical and Laboratory Standards Institute. Procedures for 7. the handling and processing of blood specimens. Approved Guideline H18-A3. Villanova, Pensylvania; 2005 Prezelj M. Priporočeni postopki za transport krvnih in drugih 8. diagnostičnih vzorcev. Slovensko združenje za klinično kemijo. Ljubljana; 2006 Prezelj M. Priporočila za ravnaje s krvnimi vzorci. Slovensko 9. združenje za klinično kemijo. Ljubljana; 2006 Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in 10. laboratory medicine? Clinical Governance in Healthcare. Clin Chem Lab Med 2006; 6:750-759 Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in Laboratory 11. Medicine. Clin Chem 2002; 5: 691-698 Piskar M. Priporočeni postopki za odvzem venske krvi. Slovensko 12. združenje za klinično kemijo. Ljubljana; 1999