Slovenska pediatrija 2019 | 121 Pregledni Ëlanek / Review article Obravnava pogostih deformacij stopala v pediatriji in vloga primerne obutve Treatment of common foot deformities in paediatrics and the role of appropriate footwear IzvleËek Deformacije stopala so relativno pogosta stanja. Priroje - ni ekvinovarus je najpogostejša deformacija stopala, ki jo uspešno zdravimo konzervativno z redresijskimi mavci po Ponsetiju, tenotomijo Ahilove tetive in Denis-Browneovo opornico. fiziološko in fleksibilno plosko stopalo najveËkrat ne terja kirurškega zdravljenja in v puberteti praviloma spontano izzveni. Vertikalni talus je prirojeno plosko sto- palo, pri katerem opažamo vertikalno obrnjeno skoËnico in dislokacijo talokalkaneonavikularnega sklepa. Zdravljenje je najprej operativno in se nadaljuje z mavËenjem. Metatarsus adductus je popravljiva deformacija, ki jo ugotavljamo do 6. meseca in izjemoma potrebuje mavËenje. NadštevilËne kosti stopala navadno ne povzroËajo težav. Tarzalna koa- licija je povezava med kostmi zadnjega ali srednjega dela stopala, ki jo pogosto spregledamo, simptome pa rešujemo operativno. Polidaktilijo zdravimo operativno, pri sindak- tiliji na stopalu pa operativno zdravljenje odsvetujemo. Pri juvenilnem haluksu valgusu svetujemo mehko in prostorno obutev, v adolescenci pa stanje lahko zdravimo z operacijo. KljuËne besede: deformacija stopala, pes ekvinovarus, plosko stopalo, tarzalna koalicija, metatarsus adductus. Abstract foot deformities are a relatively common pathology. Con- genital equinovarus is the most common foot deformity that is successfully conservatively treated with the Ponseti method, Achilles tenotomy and the Denis-Browne bar. A physiological and flexible flat foot often does not need sur - gical treatment and as a rule spontaneously corrects itself during puberty. A vertical talus is a congenital flat foot, where we observe a vertically inverted talus and the dislo- cation of the talocalcaneonavicular joint. Treatment is first operative and then followed by casting. Metatarsus adduc - tus is a reversible deformation that we observe until the sixth month and rarely needs casting. Accessory foot bones usually do not cause problems. Tarsal coalition is a connec- tion between the bones of the rearfoot and metatarsus that is often overlooked. Symptomatic tarsal coalition is treat- ed surgically. Polydactyly is treated operatively. In the case of syndactyly, surgical treatment is not recommended. for juvenile hallux valgus we recommend soft and wide foot- wear, in adolescence it can be treated with surgery. Key words: foot deformities, clubfoot, flatfoot, tarsal coa- lition, metatarsus varus. Mateja Polajnar, Matjaž Merc Slovenska pediatrija 3/2019.indd 121 01/10/2019 20:47 122 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Uvod Deformacije stopala so bolezenska stanja, s katerimi se najprej sreËajo pediatri na primarni ravni. Razlikova- ti moramo med težjimi deformacija- mi (prirojeni ekvinovarus, vertikalni talus), ki zahtevajo takojšnjo ortoped- sko obravnavo in kirurško zdravljenje, ter lažjimi deformacijami. Pri slednjih moramo opredeliti, kdaj je potrebna obravnava pri specialistih (metatarsus adductus, tarzalna koalicija, polidak- tilija, juvenilni haluks valgus) in kdaj lahko patologijo rešujemo sami na primarni ravni (fleksibilno in fiziološko plosko stopalo, nadštevilËne kosti sto- pala). V prispevku podajamo še pripo- roËila glede obutve otrok, ki je nadvse pomembna za pravilen razvoj otroko- vega stopala. Prirojeni ekvinovarus Prirojeni ekvinovarus je najpogostejša prirojena deformacija stopala (Slika 1). Pojavlja se pri enem do dveh otrocih na 1000 živorojenih (1). Opredelimo ga kot položaj stopala v plantarni fleksiji, addukciji, supinaciji in varusu. Defor- macija ne vpliva samo na položaj sto- pala, ampak na celotno biomehaniko drže (2). Vzrok nastanka deformacije ni jasen (1). Pomembno vlogo naj bi imeli poli- genski genetski dejavniki in dejavniki okolja (toksini v 9. tednu noseËnosti, kajenje v noseËnosti). Obstaja tudi veËje družinsko tveganje, ki je med sorodniki v prvem kolenu 2,9 % (3). Prirojeni ekvinovarus je kompleksna deformacija celotnega stopala in gole- ni. SkoËnica je v celoti zmanjšana (2) in obrnjena bolj medialno (1). Petnica je premaknjena medialno in je hipopla- stiËna. Stopalnice so skrajšane in nor- malno široke. golenica je zasukana navznoter, meËnica pa pomaknjena navzad. Pri normalnem stopalu je kot med skoËnico in petnico 30−50 sto- pinj, pri ekvinovarusu pa sta petnica in skoËnica vzporedni. Vse mehkotkivne strukture na anteromedialni in postero- lateralni strani skoËnice so skrajšane (3). Pridružene anomalije ugotavljamo pri 15 % bolnikov s prirojenim ekvinovaru- som. Primer je npr. razvojna displazija kolkov. Relativno pogosto se prirojeni ekvinovarus pojavlja v povezavi z artro- gripozo in Larsenovim sindromom. Lah- ko se razvije tudi sekundarno (npr. pri Charcot-Marie-Toothovem sindromu, poliomielitisu, cerebralni paralizi) (3). KliniËno diagnozo postavimo ob rojstvu. Na rentgenskem posnetku vidimo znaËilno vzporednost osifika- cijskih centrov petnice in skoËnice. Razlikovati moramo med prirojenim (rigidnim) ekvinovarusom in položaj- nim (fleksibilnim) ekvinovarusom. Pri slednjem sta zaradi fleksibilnosti možni popolna korekcija stopala in gležnja v dorzifleksijo in zunanjo rotacijo, prav tako ni atrofije golenskih mišic (3). Zdravljenje temelji na konzervativni metodi po Ponsetiju z minimalno kirur- ško intervencijo. Korekcija vkljuËuje stopenjsko manipulacijo deformacije stopala, ki jo zadržimo z mavËenjem z nadkolenskimi mavci, ki jih menjuje- SLIKA 1: PRIROj ENI EKVINOVARUS PRI DOj EN»KU (POVZETO PO 1). f Ig URE 1: A BABy w ITH CONg ENITAL Eq UINOVARUS (ADAPTED f ROM 1). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 122 01/10/2019 20:47 Slovenska pediatrija 2019 | 123 mo tedensko. Z zdravljenjem praviloma priËnemo v prvih dveh mesecih življe- nja, sicer pa v posebnih okolišËinah lahko zaËetek zdravljenja brez posle- dic zamaknemo do otrokovega prvega leta starosti. Podaljšanje Ahilovih tetiv opravimo v 90 % primerov, in sicer v lokalni anesteziji pred namestitvijo zadnjega, obiËajno petega mavca. Nato nogo zamavËimo še za tri tedne (3). Po odstranitvi mavcev, ko je stopalo korigi- rano, otroku namestimo Denis-Browne- ovo opornico s Ëevlji, postavljenimi v 45° abdukcije, 70° zunanje rotacije in 10° dorzifleksije. Razvoj stopal nato redno spremljamo do zakljuËka otrokove rasti in po potrebi izvajamo dodatna mavËe - nja ali posege na Ahilovi tetivi oziroma drugih tetivah stopala (4). Fleksibilno in fiziološko plosko stopalo ter vertikalni talus Plosko stopalo pri otroku je navadno neboleËe in brez funkcionalnih pos- ledic, zato ga obravnavamo kot fizi- ološko razliËico zdravega stopala. fleksibilno plosko stopalo prav tako lahko pogojno obravnavamo kot zdra- vo, a je kot pogosta najdba pri otrocih s hipermobilnimi sklepi praviloma bolj izraženo kot fiziološka razliËica. V red- kih primerih je plosko stopalo boleËe in togo (rigidno), kar kaže na potenci- alne bolezenske spremembe (5). DojenËki se obiËajno rodijo s ploskim stopalom. Ob rojstvu je mašËobna blazinica osnovna vidna struktura v podroËju medialnega stopalnega loka. V prvem desetletju življenja se medial - ni stopalni lok razvije skupaj s kostmi, mišicami in vezmi stopala. Do starosti dveh let otrok razvije medialni lok, ki je viden ob sedenju. Lok izgine, ko je stopalo obremenjeno, kar daje videz ploskega stopala (4). Lok se pojavi tudi pri hoji po prstih in ob skrajni dorzifle- ksiji palca (1). f iziološko plosko stopalo nastane zaradi splošËenega medialne- ga loka. Medialni lok se vzpostavi, ko otrok stopi na prste. Z zgodnjo upora- bo stopalnih vložkov ne vplivamo na višino medialnega loka, saj je v tem primeru izid celo slabši, ker se mišice ≈polenijo« in se medialni lok ne raz- vija aktivno. fiziološko plosko stopalo obiËajno izgine do desetega leta sta- rosti, pri nekaterih pa vztraja tudi v mladostništvu (adolescenci) in v odra- slosti (5). fleksibilno plosko stopa- lo nastane zaradi poveËane laksnosti vezi in mišiËne hipotonije, pri Ëemer otroci ne navajajo boleËin. Težave se pojavijo v adolescenci. Za zdravljenje priporoËamo boso hojo, ki ojaËa mišice stopala, in vaje za krepitev stopalnega loka (3). Ortoze (vložki) za stopalo niso dokazano uËinkovite (6), Ëeprav lahko zmanjšajo boleËine in poveËajo funk- cionalnost, predvsem po 12. letu sta- rosti (5). Pomembno je razlikovanje med fleksi- bilnim in fiziološko ploskim stopalom ter prirojenim ploskim stopalom (ver- tikalni talus). Vertikalni talus je priro- jena deformacija stopala, za katero sta znaËilni vertikalno obrnjena skoËnica in dislokacija talokalkaneonavikular- nega sklepa dorzalno in lateralno, kar lepo prikaže rentgenski posnetek (Sli- ka 2). Mišice triceps surae in ekstenzor- SLIKA 2: VERTIKALNI TALUS, RENTgENSKA SLIKA (A) IN KLINI»NI VIDEZ (B) (POVZETO PO 1). fIgURE 2: VERTICAL TALUS, X-RAy (A) AND CLINICAL PICTURE (B) (ADAPTED f ROM 1). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 123 01/10/2019 20:47 124 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) ji stopala so skrajšani in kontrahirani. Potrebno je operativno zdravljenje ozi - roma posebna metoda mavËenja, ki je reverzna metodi po Ponsetiju (3). Metatarsus adductus Metatarsus adductus (MA) je defor - macija, ki se razvije v prvih tednih po rojstvu in je bistveno bolj pogosta pri donošenih otrocih kot pri nedono - šenËkih. V veËini primerov je posledica utesnjenosti v maternici in pomanj- kanja ravnotežja med mišicami (m. adductor halucis, m. tibialis anterior in m. tibialis posterior) (3). MA se kaže s popravljivo deformacijo stopala, pri kateri je sprednji del stopala adduciran glede na normalen položaj zadnjega dela stopala. VeËina deformacij MA se sponta - no popravi do 6. meseca starosti. »e deformacija vztraja oziroma je zelo izrazita, lahko namestimo redresijski mavec, ki pospeši korekcijo stopala. Izrazite deformacije, ki jih najveËkrat opažamo pri živËno-mišiËnih boleznih, zdravimo operativno. Stopalo porav- namo z osteotomijo stopala in s pre- stavitvijo tetive m. tibialis anterior (7). NadštevilËne kosti stopala Kostne (fiziološke) anomalije stopala s pojavom akcesornih kosti nastanejo ob narastišËih vezi in so normalne raz- liËice, ki se pojavljajo pri 15 % prebi- valstva. Najpogostejše so os trigonum, os peroneum in os naviculare (tibia- le externum). KliniËno pomembni sta zgolj akcesorni os naviculare in os sub- fibulare (Slika 3) (3). Akcesorna navikularna kost je pogo- sta skeletna razliËica anatomije noge, za katero je znaËilna zadebelitev kosti, ki se kaže kot prominenca navikularne kosti. Razširjenost (prevalenca) akce- sorne navikularne kosti je 10−12 %, simptomi pa se razvijejo pri 0,1 % odraslih (8). Ker se kost medialno boËi, se lahko drgne ob trdo obutev, kar povzroËi vnetje in otekanje z boleËino, ki se poslabša ob hoji, atletiki, nošenju obutve, everziji in plantarni fleksiji (3). Trenutne smernice priporoËajo konzer- vativno zdravljenje z opazovanjem, jemanjem protivnetnih zdravil ter z uporabo ortoz in hodilnih škornjev. »e simptomi kljub konzervativnemu zdra- vljenju vztrajajo, priporoËamo kirurško ekscizijo in najveËkrat reinsercijo pri- ležne tetive (8). Tarzalna koalicija Tarzalna koalicija je kostni ali veziv- notkivni most med kostmi zadnjega ali srednjega stopala s pojavnostjo 1 % (3). Najverjetnejši vzrok je odsotnost segmentacije fetalnih tarzalnih kos- ti (9). Poznamo kalkaneonavikularno koalicijo (53 %), talokalkanealno koa- licijo (37 %), talonavikularno koalicijo, kalkaneokuboidno koalicijo in naviku- lokuneiformno koalicijo (3). Simptomi se navadno pojavijo v ado- lescenci (12−16 let), prej zelo redko. Pojavi se boleËina, ki se ob intenzivni SLIKA 3: NAD©TEVIL»NE KOSTI STOPALA. 1 − OS TIBIALE EXTERNUM, 2 − OS VESALIANUM, 3 − OS PERONEUM, 4 − OS TRIgONUM IN 5 − OS INTERMETATARSEUM (POVZETO PO 1). fIgURE 3: ACCESSORy BONES Of THE fOOT (ADAPTED f ROM 1). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 124 01/10/2019 20:47 Slovenska pediatrija 2019 | 125 športni aktivnosti (npr. teku po razgi- banem terenu) okrepi. Pogosto ugota- vljamo tudi omejeno gibljivost stopala in spušËen stopalni lok (9). V primeru togega ploskega stopala ali nejasne boleËine v srednjem ali zadnjem delu stopala moramo vedno pomisliti na možnost tarzalne koalicije (3). KliniËni znaki so omejena gibljivost petnice, valgusna deformacija zadnjega dela stopala, abdukcija sprednjega dela stopala in togost peronealnih kit (9). Ker koalicija na anteroposteriornih (AP) in lateralnih rentgenskih posnet- kih stopala ni vedno vidna, so vËasih potrebni polstranski RTg posnetki. V pomoË sta tudi raËunalniška tomogra- fija (CT) in magnetnoresonanËno sli- kanje (MRI). Simptomatsko tarzalno koalicijo zdra- vimo kirurško. Napravimo resekcijo kostne, fibrozne ali hrustanËne pove- zave in zapolnimo nastalo vrzel (naj- pogosteje z mašËobnim tkivom). Po posegu moramo Ëim prej zaËeti z aktiv - nim razgibavanjem, s katerim nadalju- jemo še nekaj mesecev po operaciji (3). Motnje formiranja prstov in stopalnic O polidaktiliji govorimo, ko je število prstov na enem stopalu veËje od pet. Pojavnost je 3/10.000. Polidaktilijo raz- delimo na preaksialno (podvojitve na strani palca), centralno (podvojitev 2. do 4. prsta) in postaksialno (podvoji- tev na strani 5. prsta). Optimalen Ëas za odstranitev preštevilnih prstov je med 9. in 12. mesecem starosti. Sindaktilija je zrašËenost prstov na sto - palu. Lahko je v povezavi s polidaktili- jo in z nekaterimi sindromi (1). MoteËa se zdi predvsem staršem, medtem ko otroci z njo nimajo težav. Operativni poseg naËeloma odsvetujemo zaradi nevarnosti nastanka adhezij in braz- gotin, ki lahko povzroËijo funkcional- ne težave pri približno 5 % otrok (3). Juvenilni haluks valgus juvenilni haluks valgus je deformacija palca, ki se pojavi v obdobju odrašËa- nja zaradi addukcijske deformaci - je prve metatarzalne kosti (Slika 4). Pojavnost je 1,6 % in je petkrat pogo- stejša pri deklicah. KliniËna slika je jas- no vidna: valgusna deformacija palca, vnetje, oteklina in pogosto tudi boleËi- na medialne strani glave prve metatar- zale, zlasti ob nošenju tesnih Ëevljev. gibljivost metatarzofalangealnega sklepa ni omejena. Vložki za podpo- ro preËnega loka niso primerni, saj ne gre za splošËitev preËnega loka, tem- veË malpozicijo prve metatarzale. Sve- tujemo mehko in prostorno obutev. »e ne zadostuje, je na mestu opera- tivni poseg, a se moramo pri otrocih v obdobju rasti izogniti rastni coni v proksimalnem delu prve stopalnice (3). PriporoËila za obutev razvijajoËega se stopala Za normalno stopalo je v vseh obdob- jih rasti primerna mehka, udobna in dovolj velika obutev (Ëevlji morajo biti približno 8,5 mm daljši od stopala) iz naravnih ali zraËnih materialov (6). SLIKA 4: jUVENILNI HALUKS VALgUS (POV- ZETO PO 1). fIgURE 4: jUVENILE HALLUX VALgUS (ADAPTED f ROM 1). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 125 01/10/2019 20:47 126 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Literatura 1. Herman S, AntoliË V, PavlovËiË V. Ortopedi- ja. Ljubljana, 2006. 2. Ostadal M, Liškova J, Hadraba D, Eckhardt A. Possible Pathogenetic Mechanisms and New Therapeutic Approaches of pes Equinovarus. Physiol. Res. 2017. Dosegljivo na: http://www. biomed.cas.cz/physiolres/pdf/66/66_403.pdf. 3. Hefti F. Pediatric Ortopaedics in Practise. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2015. 4. Ribeiro Lara LC, Montesi Neto DJ, Prado FR, Barreto AP. Treatment of idiopathic congenital clubfoot using the Ponseti method: ten years experience. Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition) 2013. Dosegljivo na: https:// www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S2255497113000839?via%3Dihub. 5. Carr JB, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art-Rewiew. Pediatrics 2016. Dosegljivo na: https://pediatrics.aappubli- cations.org/content/137/3/e20151230. 6. Burger H. Dokazi o uËinkovitosti ortoped- skih Ëevljev in vložkov. Rehabilitacija 2011. 7. Eamsobhana P, Rojjananukulpong K, Ariyawatkul T, Chotigavanichaya C, Kaewpornsawan K, Does parental streching programs improve metatarsus adductus in newborns? Sage journals 2017. Doseg- ljivo na: https://journals.sagepub.com/ doi/10.1177/2309499017690320. 8. Knapik D M, Archibald HD, Xie KK, Liu W. A retrospective study on factors predi- ctive of operative intervention in sympto- matic accesory navicular. Journal of Chil- drens Orthopaedics 2019. Dosegljivo na: https://online.boneandjoint.org.uk/doi/ full/10.1302/1863-2548.13.180168. 9. Herring JA. Tachdjian‘s pediatric orthopa- edics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevi- er; 2013. V Ëlanku so uporabljene slike iz uËbenika Sra- karjeva Ortopedija, 2. izdaja, Ljubljana, 2006, s pisnim dovoljenjem avtorja/urednika prof. dr. Vaneta AntoliËa. Mateja Polajnar, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Zdravstveni dom Radovljica Kopališka cesta 7, 4240 Radovljica, Slovenija e-naslov: polajnarmateja@gmail.com asist. dr. Matjaž Merc, dr. med. Oddelek za ortopedijo, UKC Maribor, Maribor, Slovenija prispelo / received: 31. 7. 2019 sprejeto / accepted: 18. 9. 2019 Slovenska pediatrija 3/2019.indd 126 01/10/2019 20:47