I-179
Strokovni prispevek/Professional article
DELEŽ PROTI CIPROFLOKSACINU ODPORNIH
KLIC CITROBACTER FREUNDII PRI BOLNIKIH
Z AKUTNO LEVKEMIJO, KI PREJEMAJO
CIPROFLOKSACIN ZARADI PREPREČEVANJA
BAKTERIJSKIH OKUŽB
PERCENTAGE OF CIPROFLOXACIN-RESISTANT STRAINS OF CITROBACTER FREUNDII
IN ACUTE LEUKAEMIA PATIENTS WITH CIPROFLOXACIN PROPHYLAXIS
Rika Strauch1, Alenka Andlovic2, Peter Černelč1
1 Klinični oddelek za hematologijo, SPS Interna klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
2 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, Ljubljana
Prispelo 2004-03-01, sprejeto 2004-03-11; ZDRAV VESTN 2004; 73: Suppl. I: 179–82
Ključne besede: nadzorne bakterijske kužnine; enterobak-
terije; odpornost klic proti številnim antibiotikom; laktamaze
beta z razširjenim spektrom delovanja
Izvleček – Izhodišča. Avtorji so preverili učinkovitost pre-
prečevanja okužb s ciprofloksacinom pri bolnikih z akutno
levkemijo (AL) med zdravljenjem s citostatiki na Kliničnem
oddelku za hematologijo (KOH). V zadnjih letih so opazili
večjo pogostnost klice Citrobacter freundii (C. freundii), ki je
bila odporna proti ciprofloksacinu. Z raziskavo so želeli ugo-
toviti, kako pogosto se ta klica pojavlja, saj je to pomembno
pri odločitvi za nadaljnjo preventivno rabo ciprofloksacina.
Predvidevajo, da je delež klic C. freundii majhen in da je
ciprofloksacin pri večini bolnikov učinkovit.
Bolniki in metode. V obdobju od 01. 08. 2001 do 01. 08. 2002
smo zdravili s citostatiki 45 bolnikov z AL. Vsi so profilaktično
prejemali ciprofloksacin 2 × 500 mg na dan. V retrospektivno
raziskavo smo zajeli vse bolnike, pri katerih smo iz nadzornih
kužnin osamili C. freundii (n = 11) ter preverili občutljivost
klice na antibiotike. Občutljivost smo določali po navodilih
National Committee for Clinical Laboratory Standards (NC-
CLS) z difuzijskim načinom na diskih in z določitvijo mini-
malne zaviralne koncentracije (MIK).
Rezultati. C. freundii smo osamili pri 11 bolnikih, ki se zdravi-
jo zaradi AL. C. freundii, ki izdeluje laktamazo beta z razširje-
nim spektrom delovanja, smo osamili pri šestih bolnikih
(54,5%). Proti ciprofloksacinu odporni C. freundii smo osa-
mili pri šestih bolnikih (54,5%). Pri šestih bolnikih (54,5%)
smo osamili klico, ki je odporna proti ciprofloksacinu in izde-
luje laktamazo beta z razširjenim spektrom delovanja. Pri
bolnikih s C. freundii (n = 11) so skoraj polovico izoliranih
klic predstavljali po Gramu negativni bacili (45,2%, n = 292),
predvsem iz družine enterobakterij. Proti ciprofloksacinu je
bilo odpornih več kot polovica enterobakterij, tretjina entero-
bakterij pa je izdelovala laktamaze beta z razširjenim spek-
trom delovanja. Med 131 enterobakterijami so C. freundii
osamili sedemintridesetkrat (28,2%).
Key words: surveillance bacterial cultures; enterobacteria,
multi-resistant strains; extended-spectrum beta-lactamases
(ESBL)
Abstract – Background. Authors tried to determine an effi-
ciency of ciprofloxacin as infection prophylaxis in patients
with acute leukaemia treated at the Department of Haemato-
logy in Clinical Center of Ljubljana. Due to cytotoxic chemot-
herapy, aplasia of bone marrow is inevitable. Therefore, these
patients are at high risk for bacterial and fungal infection.
The authors have noticed a rise in the number of ciprofloxa-
cin-resistant strains of Citrobacter freundii and decided to
find out if ciprofloxacin is still usable in this setting.
Patients and methods. 45 patients with acute leukaemia were
admitted to the Department of Haematology in the Clinical Cen-
ter of Ljubljana during the year 2001 and 2002. All the patients
received ciprofloxacin 2 × 500 mg on a daily basis. Citrobacter
freundii was isolated in 11 patients, to whom we determined
the proportion of ciprofloxacin-resistant strains of Citrobac-
ter freundii and other Enterobacteriaceae. Susceptibility testing
was done by the NCCCLS standards by the disc diffusion me-
thod and minimal inhibitory concentration.
Results. C. freundii was isolated in 11 patients with AL. Exten-
ded-spectrum beta-lactamases (ESBL) C. freundii was isola-
ted in 6 patients (54.5%). Ciprofloxacin-resistant C. freundii
was isolated in 6 patients (54.5%). Six patients (54.5%) had
ciprofloxacin-resistant C. freundii which was ESBL positive
at the same time. In AL patients with C. freundii (n = 11)
almost half of isolated bacteria were Gram negative bacilli
(45.2%, n = 292), mostly from the family of Enterobacteriace-
ae. More than half of enterobacteria were ciprofloxacin-resi-
stant, one third of them were also ESBL positive. Out of 131
enterobacteria, C. freundii was isolated 37 times. (28.2%).
Conclusions. C. freundii was isolated in one fourth of AL
patients. Half of the isolates were ciprofloxacin-resistant. The
same was true for isolated enterobacteria. Almost all of cipro-
ZDRAV VESTN 2004; 73: I-179–82
I-180 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I
Zaključki. C. freundii, ki smo ga osamili pri četrtini bolnikov z
AL, je bil v polovici primerov odporen proti ciprofloksacinu.
Enterobakterije, ki smo jih osamili pri teh bolnikih, so bile
prav tako v polovici primerov odporne proti ciprofloksacinu.
Skoraj vse proti ciprofloksacinu odporne klice so izločale lak-
tamazo beta z razširjenim spektrom delovanja (ESBL). Tako
se postavlja vprašanje, če je uporaba ciprofloksacina za pre-
prečevanje bakterijskih okužb še upravičena.
floxacin-resistant bacteria were ESBL positive. There is a qu-
estion whether ciprofloxacin prophylaxis still remains an ef-
ficient method.
Uvod
Pri bolnikih z akutno levkemijo (AL) je velika nevarnost za
okužbo huda nevtropenija s številom nevtrofilcev pod 0,5 ×
109/L (1). Preprečevanje in zdravljenje okužb pri nevtrope-
ničnih bolnikih se je izkazalo za pomembno, ko so ugotovili, da
so okužbe v več kot polovici primerov smrti pri bolnikih z AL
(2).
Okužbe potekajo pri bolnikih z AL in hudo nevtropenijo hitro
in z veliko smrtnostjo (3). Najpogostejši povzročitelji okužb
pri nevtropeničnih bolnikih so po Gramu pozitivne bakterije,
okužbe s po Gramu negativnimi bakterijami pa se večkrat
končajo s smrtjo. Izkustveno zdravljenje z antibiotiki širokega
spektra je uperjeno predvsem proti bacilom, negativnim po
Gramu (4), saj sta najpogostejši povzročiteljici E. coli in K.
pneumoniae, včasih pa tudi Citrobacter spp (5).
Najbolj razširjeni način za preprečevanje okužb so kinoloni.
Pri samostojnem zdravljenju s kinoloni poročajo o hudih strep-
tokoknih okužbah (6), pojavljajo pa se tudi odporni sevi stafi-
lokokov in enterokokov (7), zato jih najpogosteje uporablja-
mo v kombinaciji z drugimi antibiotiki. Trimetoprim/sulfame-
toksazol redkeje uporabljamo za preprečevanje okužb pri ne-
vtropeničnih, ker zavirata obnovitev kostnega mozga (8).
Preprečevanje in zmanjševanje okužb skušamo doseči tudi z
osamitvijo bolnikov in podpornim zdravljenjem, s katerim
skrajšamo obdobje nevtropenije. Pomembno vlogo pri pre-
prečevanju okužb imajo še osebna nega bolnika in higiena
zdravstvenega osebja. Z nadzornimi kužninami, ki smo jih
vzeli enkrat na teden, smo korak pred klicami v primeru
okužbe, saj poznamo spekter občutljivosti osamljenih klic na
antibiotike.
Bolniki in metode
V raziskavo smo vključili 45 bolnikov z AL, ki so se zdravili na
KOH v obdobju od 01. 08. 2001 do 01. 08. 2002. Preučiti smo
želeli pojavnost proti ciprofloksacinu odpornega C. freundii
in drugih enterobakterij. Vsi bolniki so prejemali ciprofloksa-
cin 2 × 500 mg na dan kot zaščito pred bakterijskimi okužba-
mi.
V retrospektivno raziskavo smo zajeli vse tiste bolnike, pri
katerih smo iz kužnin osamili C. freundii vsaj v enem krogu
zdravljenja s citostatiki (n = 11). Določili smo delež proti cipro-
floksacinu odpornih sevov C. freundii in C. freundii, ki izloča-
jo laktamazo beta z razširjenim spektrom delovanja (ESBL). V
istih kužninah smo določili število in delež drugih klic iz družine
enterobakterij ter njihovo odpornost proti ciprofloksacinu in
beta laktamskim antibiotikom. Pri C. freundii smo določili od-
pornost proti vsem preskušenim antibiotikom. Občutljivost
smo določali po navodilih National Committee for Clinical La-
boratory Standards (NCCLS) z difuzijskim načinom na diskih in
z določitvijo minimalne zaviralne koncentracije (MIK) (9).
Izločili smo vse bolnike, pri katerih iz kužnin nismo osamili C.
freundii (33 bolnikov). Enega bolnika smo iz preiskave iz-
ključili, ker je umrl na začetku zdravljenja s citostatiki.
Rezultati
C. freundii smo osamili pri enajstih bolnikih, ki se zdravijo
zaradi AL. C. freundii, ki izločajo ESBL, smo osamili pri šestih
bolnikih (54,5%). Proti ciprofloksacinu odporni C. freundii smo
osamili pri šestih bolnikih (54,5%). Pri šestih bolnikih (54,5%)
smo osamili klico, ki je odporna proti ciprofloksacinu in izloča
ESBC (Razpr. 1).
Razpr. 1. Število in delež bolnikov s C. freundii, C. freundii
ESBL+ in C. freundii + C. freundii ESBL+ pri 11 bolnikih z
akutno levkemijo, pri katerih smo osamili C. freundii.
Table 1. Number and percentage of patients with C. freundii,
C. freundii ESBL+ and C. freundii + C. freundii ESBL+ in 11
patients with acute leukaemia with isolated C. freundii.
Število Delež
Number  Percentage
Št. bolnikov s C. freundii
Number of patients with C. freundii
11 100,0
Št. bolnikov s C. freundii ESBL+
Number of patients with C. freundii ESBL+
6 54,5
Št. bolnikov s C. freundii CipR
Number of patients with C. freundii CipR
6 54,5
Št. bolnikov s C. freundii CipR + C. freundii ESBL+
Number of patients with C. freundii CipR +C. freundii ESBL+
6 54,5
C. freundii – Citrobacter freundii, C. freundii ESBL+ – C. freundii, ki izdeluje lakta-
mazo beta z razširjenim spektrom delovanja, C. freundii CipR – proti ciprofloksa-
cinu odporen C. freundii
C. freundii – Citrobacter freundii, C. freundii ESBL+ – C. freundii with extended-
spectrum beta-lactamases, C. freundii CipR – ciprofloxacin-resistant C. freundii
Razpr. 2. Število in delež vseh izoliranih klic, po Gramu nega-
tivnih bacilov, enterobakterij in C. freundii pri 11 bolnikih z
izolirano klico C. freundii.
Table 2. Number and percentage of isolated Gram-negative
bacilli, Enterobacteriaceae and C. freundii in 11 patients with
C. freundii.
n = 292 Število / Number Delež / Percentage
Po Gramu negativni bacili
Gram-negative bacilli
132 45,2
Enterobakterije
Enterobacteriaceae
131 44,9
C. freundii 37 12,7
C. freundii – Citrobacter freundii
Pri bolnikih s C. freundii (n = 11) so bili v skoraj polovici prime-
rov izolirane klice po Gramu negativni bacili (45,2%, n = 292),
predvsem iz družine enterobakterij (Razpr. 2). Proti ciproflo-
ksacinu je bilo odpornih več kot polovica enterobakterij, tretji-
na enterobakterij pa je izločala ESBC (Razpr. 3).
Med 131 enterobakterijami je bil C. freundii izoliran sedemin-
tridesetkrat (28,2%) (Razpr. 4). Njihova odpornost proti ne-
katerim antibiotikom je predstavljena v razpredelnici 5.
I-181
Razpravljanje
Odpornost klic iz družine Enterobacteriaceae proti ciproflo-
ksacinu pri bolnikih z AL je pri nas večja, kot je opisana v litera-
turi (54% proti 14% (10)), čeprav uporabljamo enako zdravilo
v enakih odmerkih. Razliko lahko razložimo z majhnim števi-
lom v raziskavo vključenih oseb. Podatke o odpornosti entero-
bakterij smo zbirali samo pri bolnikih z AL, pri katerih smo
osamili. C. freundii.
Ciprofloksacin ima svojo vlogo pri akutnih levkemijah in drugih
stanjih, kjer se razvije huda nevtropenija, saj zmanjša nevarnost
po Gramu negativnih okužb (11). Jemanje nadzornih kužnin po-
stane v luči odpornih klic še pomembnejše, saj pri znakih okužbe
uporabimo antibiotik, ki je vsaj in vitro učinkovit.
Težava pri prilagajanju programa za preprečevanje okužb na-
stopi, ker med zdravili, ki delujejo na po Gramu negativne
bacile, ne moremo izbirati. Omejeni smo na fluorokinolone, ki
so v primerjavi z drugimi antibiotiki najučinkovitejši (12).
Odstotek klic iz družine Enterobacteriaceae, ki izločajo lakta-
maze (ESBL), je primerljiv z opisanimi v literaturi (27,5%, n =
131, p < 0,05) (19)). Prav tako je del proti ciprofloksacinu
odpornih enterobakterij, ki izločajo ESBL, primerljiv s podatki
iz literature (50% in 60%) (13). Avtorji omenjenega članka
opozarjajo na močno povezanost med sevi, ki izločajo ESBL, in
kasnejšim razvojem odpornosti proti ciprofloksacinu ob zdrav-
ljenju. V takšnih primerih se izbira učinkovitih antibiotikov skrči
na dva ali tri, in v primeru sočasne odpornosti tudi proti tem,
pa ostanemo brez zdravila.
Slika je drugačna pri C. freundii. Pri nas so skoraj vse klice, ki so
bile odporne proti ciprofloksacinu, hkrati izločale ESBL (n = 22).
Na prvi pogled izgleda, da je uporaba ciprofloksacina za pre-
prečevanje okužb pri nevtropeničnih bolnikih neupravičena.
Skoraj vse proti ciprofloksacinu odporne klice so tudi izločale
ESBL. Pri izsledkih moramo upoštevati, da nismo zajeli entero-
bakterij vseh bolnikov z AL, saj smo v našo raziskavo vključili
samo tiste, pri katerih smo osamili C. freundii. Verjetno je
odstotek enterobakterij, odpornih proti ciprofloksacinu, lažno
višji, kot bi bil, če bi v raziskavo vključili vse bolnike z AL, zdrav-
ljene v obdobju raziskave.
Zaključki
1. Pri četrtini bolnikov z AL smo osamili klico C. freundii, od
katerih je bila več kot polovica odporna proti ciprofloksacinu.
Skoraj vse proti ciprofloksacinu odporne klice so izločale ESBL.
2. Enterobakterije so skoraj polovica izoliranih klic, od teh je
bila več kot polovica proti ciprofloksacinu odpornih. Entero-
bakterij, ki so izločale ESBL, je bilo ena tretjina izoliranih klic;
vse so bile odporne proti ciprofloksacinu. Skoraj vse po Gra-
mu negativne bakterije so bile enterobakterije.
Literatura
1. Pizzo A. Considerations for the prevention of infectious complications in
patients with cancer. Rev Infect Dis 1989; 11: Suppl 7: 1551–63.
2. Ambrosino DM, Molrine DC. Critical appraisal of immunisation strategies
for preventions of infection in the compromised host. Hematol Oncol Clin
North Am 1993; 7: 1027–7.
3. Elting LS. Outcomes of bacteremia in patients with cancer and neutropenia:
Observations of two decades of epidemiological clinical trials. Clin J Infect
Dis 1997; 25: 247–7.
4. Liassine N, Bille J, Breer C, Frei R, Wust J, Auckentaker R. In vitro activity of
cefpirome against microorganisms isolated in haematology, oncology and
intensive care units in Switzerland. Scand J Infect Dis 1997; 29 (6): 615–21.
5. Čižman M, Gubina M, Pokorn M, Tomič V. Monoterapija ali kombinacija
antibiotikov v zdravljenju febrilne nevtropenije. Med Razgl 1996; 35 Suppl: 7:
71–85.
6. Martinez-Martinez L, Suarez AI, Carranza R, Perea EJ. Ciprofloxacin resistan-
ce in gram-negative bacilli. Epidemiologoc aspects. Enferm Infecc Microbi-
ol Clin 1993; 11 (9): 474–8.
7. Sirot J, Nicolas-Chanoine MH, Chardon H, Avril JL, Cattoen C, Coix JC. Suscep-
tibility of Enterobacteriaceae to beta-lactem agents and fluoroquinolones:
a 3-year survey in France. Clin Microbiol Infect 2002; 8 (4): 207–13.
8. Černelč P. Preprečevanje okužb pri bolnikih s hudo nevtropenijo. Med Razgl
1996; 35: Suppl 7: 101–8.
9. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance stan-
dards for antimicrobial susceptibility testing; Twelfth informational supple-
ment. Wayne: National Committee for Clinical Laboratory Standards, 2002:
M100–S12.
Razpr. 3. Število in delež proti ciprofloksacinu odpornih ente-
robakterij in enterobakterij ESBL+, izoliranih pri 11 bolnikih,
ki so prejemali ciprofloksacin.
Table 3. Number and percentage of ciprofloxacin-resistant
Enterobacteriaceae and Enterobacteriaceae ESBL+ in 11 pati-
ents on ciprofloxacin.
n = 131 Število / Number Delež / Percentage
E. CipR 71 54,2
E. ESBL+ 36 27,5
E. ESBL+ – enterobakterije, ki izdeluje laktamazo beta z razširjenim spektrom
delovanja, E. CipR – proti ciprofloksacinu odporne enterobakterije
E. ESBL+ – Enterobacteriaceae with extended-spectrum beta-lactamases, E. CipR
– ciprofloxacin-resistant Enterobacteriaceae
Razpr. 4. Število in delež izoliranih klic C. freundii pri 131
izoliranih enterobakterijah pri 11 bolnikih z AL.
Table 4. Number and percentage of C. freundii in 131 Entero-
bacteriacea in 11 patients with AL.
Število / Number Delež / Percentage
C. freundii 37 28,2
C. freundii CipR 22 16,8
C. freundii ESBL+ 21 16,0
C. freundii – Citrobacter freundii, C. freundii ESBL+ – C. freundii, ki izdeluje lakta-
mazo beta z razširjenim spektrom delovanja, C. freundii CipR – proti ciprofloksa-
cinu odporen C freundii, AL – akutna levkemija
C. freundii – Citrobacter freundii, C. freundii ESBL+ – C. freundii with extended-
spectrum beta-lactamases, C. freundii CipR – ciprofloxacin-resistant C. freundii,
AL – acute leukaemia
Razpr. 5. Antibiotiki, proti katerim so bile odporne izolirane
klice C. freundii, so razvrščeni v zaporedju od učinkovitega
do neučinkovitega.
Table 5. Resistance of C. freundii against antibiotics is listed
from most to least effective antibiotic.
Antibiotiki Število odpornih sevov Delež
Antibiotics Number of resistant strainsPercentage
polimiksin B / polymyxin B 0 0
imipenem / imipenem 1 2,7
cefoksitin / cefoxitin 2 5,4
amikacin / amikacin 12 32,4
cefepim / cefepim) 20 54,0
pipracilin/tazobaktam / piperacillin/tazobactam 21 56,7
aztreonam / aztreonam 21 56,8
ceftazidim / ceftazidim 22 59,5
ciprofloksacin / ciprofloxacin 22 59,5
cefotaksim / cefotaxime 23 62,2
netilmicin / netilmicin 23 62,2
piperacilin / piperacillin 24 64,9
cefoperazon / cefoperasone 25 67,6
cefuroksim / cefuroxime 25 67,6
gentamicin / gentamicin 25 67,6
trimetoprim/sulfametoksatol /
trimethoprim/sulphametoxazole
25 67,6
ampicilin/sulbaktam / ampicillin/sulbactam 27 73,0
amoksicilin/klavulonska kislina /
amoxicillin/clavulanic acid
32 86,5
cefazolin / cephazolin 36 97
ampicilin / ampicillin 37 100
C. freundii – Citrobacter freundii
STRAUCH R, ANDLOVIC A, ČERNELČ P. DELEŽ PROTI CIPROFLOKSACINU ODPORNIH KLIC CITROBACTER FREUNDII PRI BOLNIKIH Z AKUTNO LEVKEMIJO
I-182 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I
10. Jacobson K, Rolston K, Elting L, LeBlanc B, Whimbey E, Ho DH. Susceptibility
surveillance among gram-negative bacilli at a cancer center. Chemother
1999; 45 (5): 325–34.
11. Lopez A, Soler JA, Julia A, Novo A, Bueno J. Prophylaxis with ciprofloxacin in
postchemotherapy neutropenia in acute myeloid leukaemia. Med Clin (Bar)
1994; 102 (3): 81–5.
12. Moriuchi Y, Kamihira S, Yamamura M, Mori H, Myazaki Y, Tokugana S.
Comparison of ciprofloxacin with polymyxin B for infection prophylaxis in
neutropenic patients with acute non-lymphocytyc leukemia. Rinsho Ketsu-
eki 1990; 31 (10): 1664–9.
13. Patterson DL, Mulazimoglu L, Casellas JM, Ko WC, Gossens H, et al. Epidemi-
ology of ciprofloxacin resistance and its relatioship to extended-spectrum
beta-lactamase production in Klebsiella pneumoniae isolate causing bacte-
remia. Clin Infect Dis 2000; 30 (3): 473–8.