18 Zdrav Var 2008; 47: 18-31 PO[KODBE GLAVE ZARADI SMU^ANJA, DRSANJA, KOTALKANJA ALI DESKANJA NA SNEGU IN PREPRE^EVANJE TEH PO[KODB Z UPORABO ^ELADE SKIING, SKATING, ROLLER SKATING AND SNOWBOARDING HEAD INJURIES AND PREVENTION BY HELMET USE Irena Grmek-Ko{nik1, Mateja Rok Simon2, Alenka Hafner1, Marjetka Hovnik-Ker{manc1, Zlatko Bahovec3, Katra Lesjak1 Prispelo: 20. 6. 2007 - Sprejeto: 20. 11. 2007 Pregledni znanstveni ~lanek UDK 616-001 Izvle~ek Izhodi{~a: V Sloveniji so po{kodbe tretji vzrok umrljivosti, med katerimi so po{kodbe glave najpogostej{e. Med zunanjimi vzroki za smr tne znotrajlobanjske po{kodbe prevladujejo padci. Nezgodne mo`ganske po{kodbe zaradi resnosti mo`nih posledic predstavljajo velik izziv za dru`bo. Zato je bil namen na{e raziskave analizirati po{kodbe glave zaradi padca na drsalkah, smu~eh, kotalkah ali deskah za smu~anje (DSKDs). Metode: Analizirali smo podatke iz nacionalne zdravstvene statistike o umrljivosti, obiskov v de`urnih slu`bah ali ambulantah NMP, bolni{ni~nih zdravljenjih in rehabilitaciji bolnikov v Sloveniji v letih 1997 do 2004. Za obdelavo podatkov smo uporabili statisti~ni program SPSS. Stopnje umrljivosti, obiskov v de`urnih ambulantah in ambulantah NMP in prvih zdravljenj v bolni{nicah smo izra~unali na osnovi podatkov o {tevilu stalnih prebivalcev v Sloveniji v letih 1997 do 2004 (vir je Centralni register prebivalstva Republike Slovenije). Rezultati: V osemletnem obdobju (1997 - 2004) je bilo v Sloveniji 2445 smr ti zaradi po{kodb glave (po posameznih letih med 14,0 in 17,3 na 100.000 preb.), od teh 7 smrti (0,3 %) kot posledica padca na DSKDs (med 0,05 in 0,1 na 100.000 preb.). V obdobju 1999-2004 je bilo v Sloveniji 75.633 obiskov v de`urnih slu`bah ali ambulantah NPM zaradi po{kodb glave (po posameznih letih med 529 in 708 na 100.000 preb.). 456 obiskov (0,6 %) je bilo zaradi po{kodbe glave kot posledica padca na DSKDs (med 2,1 in 5,2 na 100.000 preb.). V obdobju 1997-2004 je bilo v Sloveniji 64.182 prvih zdravljenj v bolni{nicah zaradi po{kodb glave (med 366 in 424 na 100.000 prebivalcev), od tega 1014 (1,6 %) prvih zdravljenj v bolni{nicah zaradi po{kodbe glave kot posledica padca na (DSKDs) (med 4,5 in 8,7 na 100.000 prebivalcev). Po{kodbe glave, ki so jih utrpele osebe, ki so se zdravile v bolni{nicah zaradi padcev na DSKDs, so bile: 674 zdravljenj zaradi znotrajlobanjske po{kodbe (S06), 219 zdravljenj zaradi povr{inske po{kodbe glave (S00), 87 zdravljenj zaradi zloma lobanjskih in obraznih kosti (S02), 30 zdravljenj je bilo zaradi ran na glavi (S01), 3 zdravljenja zaradi po{kodbe o~esa in orbite, 1 zdravljenje ostalo (S03). Skupno trajanje zdravljenja v bolni{nicah pri po{kodovancih zaradi po{kodbe glave zaradi padca na DSKDs je bilo 3180 dni. Povpre~na le`alna doba bolnika s po{kodbo glave pri teh dejavnostih je bila 3,1 dni. Zaklju~ki: Smrti in te`ke po{kodbe glave zaradi padca na DSKDs v Sloveniji predstavljajo javnozdravstveni problem, ki bi ga z doslednim no{enjem ~elade lahko prepre~ili. Avtorji prispevka smo ugotovili, da je potrebno javno predstaviti problem in uvesti za{~itne ~elade. Predlagamo, da se s spremembo Zakona o varnosti na smu~i{~ih obvezna uporaba ~elade pri smu~anju in deskanju podalj{a od 12. leta glede na sosednje dr`ave vsaj na 14. leto starosti oz. se priporo~a uporaba ~elade ne glede na starost vsem udele`encem teh dejavnosti. Klju~ne besede: po{kodba glave, smu~anje, drsanje, rolanje, deskanje, prepre~evanje, predpisi, ~elada 1 Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj Kontaktni naslov: e-po{ta: irena.grmek-kosnik@zzv-kr.si 2 In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana 3 Prometni in{pektorat Republike Slovenije, Tr`a{ka 19a, 1000 Ljubljana Grmek-Ko{nik I. et al. Po{kodbe glave zaradi smu~anja, drsanja, kotalkanja ali deskanja na snegu in prepre~evanje ... 19 Review article UDC 616-001 Abstract Background: Injuries are the third cause of death in Slovenia, with head trauma as the most frequent type of injury. Falls are the most common external cause of fatal intracranial injury. Because of their serious consequences, accidental brain injuries present significant challenges to the society. Head injuriesdue to a fall while skiing, skating, roller skating and snowboarding (SSRSSB) were studied. Methods: We analysed national health statistics data on mortality rate, emergency clinic visits, hospital admissions and rehabilitation of patients in Slovenia between 1997 and 2004. The SPSS programme was used for statistical analysis. Mortality rates, emergency clinic visits and first hospitalisation rates were calculated on the basis of data on permanent residents of Slovenia during the period 1997 - 2004 provided by the central population register of the Republic of Slovenia. Results: During the eight-year period (1997 - 2004), 2,445 deaths due to head injuries were reported (individual years: 14.0 - 17.3 per 100,000 population). Seven deaths (0.3%) were due to SSRSSB-related falls (0.05 - 0.1 per 100,000 population). Between 1999 and 2004, 75,633 visits to emergency clinics because of head injuries were repor ted (individual years: 529 - 708 per 100,000 population). A total of 456 individuals (0.6%) attended because of head injury resulting from SSRSSB-related falls (2.1 - 5.2 per 100,000 population). During the period 1997 - 2004, 64,182 first in-hospital treatments for head trauma were recorded (366 - 424 per 100,000 population); 1,014 (1.6%) of these were given to patients with head injury resulting from a SSRSSB-related fall (4.5 - 8.7 per 100,000 population). The following fall-induced head injuries related to SSRSB were treated in hospital: 674 skull injuries (S06), 219 superficial head injuries (S00), 87 skull and facial bones fractures (S02), 30 head wounds (S01), three eye and orbit injuries and one injury from other causes (S03). Total length of hospital stay for all patients with SSRSB-related head trauma was 3,180 days; the average hospital stay was 3.1 days. Conclusions: Severe, even fatal fall-induced head injuries associated with SSRSSB, which are an important public health issue in Slovenia, may be prevented by carrying a helmet. There is a need to intensify promotional activities to encourage helmet use by SSRSSB participants. Article 12 of the "Safety on Ski Slopes Act" stipulates that ski helmet use is compulsory for all children under 12 years: we propose that the age should be raised to a minimum of 14 years, like in the neighbouring countires. Moreover, we strongly recommend the use of a protective helmet to all SSRSSB par ticipants whatever their age. Key words: head injuries, skiing, skating, roller skating, snowboarding, prevention, regulations, helmet 1 Uvod V Sloveniji so po{kodbe tretji vzrok umrljivosti, takoj za novotvorbami in boleznimi obto~il. Po{kodbe prizadenejo nesorazmerno velik dele` mladih ljudi in so glavni vzrok umrljivosti otrok, mladostnikov in mlaj{ih odraslih do 44. leta starosti. Vsako leto zaradi po{kodb umre pribli`no 1.600 ljudi, med najpogostej{imi vzroki so po{kodbe glave. Tako zaradi po{kodb glave vsako leto umre 305 ljudi, od tega 186 (61 %) zaradi znotrajlobanjskih po{kodb. Umrljivost zaradi znotrajlobanjskih po{kodb ka`e manj{i vrh v starosti 15-19 let, po 40. letu raste s starostjo. Med zunanjimi vzroki za smrtne znotrajlobanjske po{kodbe prevladujejo padci (po stopnicah, na isti ravni ~e je osebi spodrsnilo ali se je spotaknila (37 %), transportne nezgode (osebe v avtomobilu, pe{ci, kolesarji) (32 %) ter namerne samopo{kodbe (17,3 %) (1). Po podatkih v literaturi so po{kodbe glave tudi glavni vzrok smrti in invalidnosti udele`encev zimskih {portov, kot so smu~anje, deskanje in drsanje. Mo`ganska po{kodba prizadene mlade in starej{e. Nezgodne mo`ganske po{kodbe so zaradi resnosti mo`nih posledic {e vedno velik izziv za medicino, po{kodovance, bli`nje kot tudi celotno dru`bo. Stanje bolnika z nezgodno mo`gansko po{kodbo je odvisno od primarne po{kodbe mo`ganov, sekundarne po{kodbe mo`ganov in pritiska na centralne strukture zaradi pove~evanja tlaka v mo`ganski votlini. V okviru prve pomo~i moramo po{kodovancu ~im preje vzpostaviti vitalne funkcije, da ne pride do dodatnih sekundarnih po{kodb mo`ganov. Temu sledi slikovna diagnostika in po potrebi nevrokirur{ki poseg (2). Rehabilitacija po po{kodbi glave je posebej zahtevna in dolgotrajna. Za to je potreben celoten rehabilitacijski 20 Zdrav Var 2008; 47 tim, ki vklju~uje zdravnike razli~nih specialnosti, delovne terapevte, fizioterapevte, logopeda, negovalno osebje, in`enirja ortopedske tehnike, klini~nega psihologa, socialnega delavca, dietetika, in`enirja za varstvo pri delu in pedago{kega delavca. Okrevanje po nezgodni mo`ganski po{kodbi je pogosto nepopolno. Na izid rehabilitacije vpliva obseg po{kodbe, u~inkovitost zdravljenja in terapevtskih postopkov, bolnikovo sodelovanje, socialno okolje, iz katerega izhaja, in sodelovanje svojcev (3). V na{i analizi smo `eleli ugotoviti, kolik{en dele` pri vseh po{kodbah glave imajo po{kodbe glave zaradi smu~anja, drsanja, kotalkanja ali deskanja na snegu po zunanjem vzroku v MKB-10 (4). V prispevku smo prikazati pogostost umrljivosti, obiske v de`urnih slu`bah ali ambulantah nujne medicinske pomo~i (NMP), pogostost bolni{ni~nega zdravljenja ter izide zdravljenja na rehabilitaciji po{kodovancev zaradi po{kodb glave, ki so nastale zaradi padca pri smu~anju, drsanju, kotalkanju, deskanju v Sloveniji, v desetletnem obdobju. V nadaljevanju smo primerjali na{e podatke o po{kodbah glave zaradi padca pri teh dejavnostih s podatki v literaturi ter vrednotili smiselnost uporabe ~elade. Zakon o varnosti na smu~i{~ih, ki je za~el veljati 2.1.2003, v 24. ~lenu dolo~a, da mora smu~ar do 12. leta starosti uporabljati za{~itno smu~arsko ~elado (5). V zbirkah se podatki o po{kodbah glave zaradi padca na smu~eh, drsalkah, kotalkah ali deskah za smu~anje vodijo skupaj (4). Ker v Mednarodni klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statisti~ne namene niso posebej opredeljeni padci pri rolkanju ( rolka- deska s kolesci) kot tudi ne padci pri rolanju (rolerji - ~evlji s kolesci), predvidevamo da se po{kodbe, ki nastanejo zaradi omenjenih padcev, vodijo skupaj pod W02- padec na drsalkah, smu~eh, kotalkah ali deskah za smu~anje na snegu. Podatkov nismo uspeli obravnavati lo~eno po mesecih, kar bi nam lahko delno pomagalo pri razmejitvi po{kodb glave, ki so nastale pri zimskih {portih, od po{kodb glave, ki nastanejo pri kotalkanju v ostalih letnih ~asih. Podatke smo obdelali s statisti~nim programom SPSS. Izra~une stopenj umrljivosti, obiskov v de`urnih ambulantah in ambulantah NMP in prvih zdravljenj v bolni{nicah smo izdelali na osnovi podatkov o {tevilu stalnih prebivalcev v Sloveniji v letih 1997 do 2004 (6). Povpre~no le`alno dobo smo izra~unali tako, da smo delili {tevilo dni hospitalizacij s {tevilom hospitalizacij. Podatkovna zbirka Rehabilitacij po po{kodbi glave ne vsebuje podatkov o zunanjem vzroku, ker v predpisanih metodolo{kih navodilih ni zahteve po vnosu tega podatka. 3 Rezultati 2 Materiali in metode V analizi so obdelani podatki nacionalne zdravstvene statistike o umrljivosti, bolni{ni~nem zdravljenju in rehabilitaciji bolnikov v Sloveniji v letih 1997 do 2004. 3.1 Smrti V opazovanem osemletnem obdobju (1997-2004) je bilo v Sloveniji 2445 smrti zaradi po{kodb glave, ki so se po posameznih letih gibale med 14,0 in 17,3 na 100.000 prebivalcev (Slika 1). * 9fl U g 18 | 16 a. 14 O § 12 o ® 10 S 8 1 6-I 4 1 2- >U) u 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Slika 1. Stopnja umrljivosti zaradi po{kodb glave, Slovenija, 1997-2004. Figure 1. Mor tality rate due to head injury, Slovenia, 1997-2004. Grmek-Ko{nik I. et al. Po{kodbe glave zaradi smu~anja, drsanja, kotalkanja ali deskanja na snegu in prepre~evanje ... 21 3.1.1 Padec na smu~eh, drsalkah, kotalkah ali deskah za smu~anje V opazovanem obdobju je bilo 7 smrti (0,3 % vseh smrti) zaradi po{kodbe glave posledica smu~anja, drsanja, kotalkanja ali deskanja na snegu. Po posameznih letih (1997-2000 in 2004) so se smrti gibale med 0,05 in 0,1 na 100.000 prebivalcev (Slika 2). Po{kodbe, ki so jih te umrle osebe utrpele, so bili zlomi lobanjskih in obraznih kosti (S02), znotraj lobanjske po{kodbe (S06) in ve~kratne po{kodbe glave (S097). Po{kodovanci so bili izklju~no mo{ki, stari od 5 do 59 let. 3.2 Obiski v de`urnih slu`bah ali ambulantah NMP V opazovanem {estletnem obdobju (1999-2004) je bilo v Sloveniji 75.633 obiskov v de`urnih slu`bah ali ambulantah NPM zaradi po{kodb glave (mo{ki 52369 - 69,24 %, `enske 23264 - 30,76 %). Stopnja obiskov se je gibala med 529,2 in 707,9 na 100.000 prebivalcev (Slika 3). 0,1 o 0'09 § 0,08 0 0,07 g | 0,06 1 | 0,05 | | 0,04 L LL 0,03 1 0,02 0,01 oJ A f-- ¦ f f 1 H 1 s / / J S---7 s---7- s---7 s / 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Slika 2. Stopnja umrljivosti zaradi po{kodb glave zaradi padca na drsalkah, smu~eh, kotalkah ali deskah za smu~anje, Slovenija, 1997-2004. Figure 2. Mortality rate due to head injury resulting from falls while skiing, ice skating, roller skating or snowboarding, Slovenia, 1997-2004. 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Slika 3. Stopnja obiskov zaradi po{kodb glave, Slovenija, 1999-2004. Figure 3. Rate of emergency clinic visits because of head injury, Slovenia, 1999-2004. 22 Zdrav Var 2008; 47 3.2.1 Padec na smu~eh, drsalkah, kotalkah ali deskah za smu~anje 456 obiskov (0,6 %) v de`urnih slu`bah ali ambulantah NPM zaradi po{kodbe glave je bilo v opazovanem obdobju posledica padca na drsalkah, smu~eh, kotalkah ali deskah za smu~anje. Gibali so se med 2,1 in 5,2 na 100.000 prebivalcev (Slika 4). Po{kodbe glave, ki so jih utrpele osebe, ki so poiskale nujno zdravni{ko pomo~ zaradi padcev na drsalkah, smu~eh, kotalkah ali deskah za smu~anje, so bile naslednje: 145 povr{inskih po{kodb glave (S00), 221 ran glave (S01), 15 zlomov lobanjskih in obraznih kosti (S02), 63 znotrajlobanjskih po{kodb (S06) ter 12 drugih ali neopredeljenih po{kodb glave (S03, S05, S09) (Slika 6). ¦O -o ¦ >1 S N I i! I! z o. I1 1 o> 0 ~y s / s I H s s / / s / ----- s / / / / 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Slika 4. Stopnja obiskov v de`urnih ambulantah in ambulantah NMP zaradi po{kodb glave, kot posledica padca na drsalkah, smu~eh, kotalkah ali deskah za smu~anje, Slovenija, 1999-2004. Figure 4. Rate of visits to emergency clinics because of head injury, Slovenia, 1999 -2004. ¦° "S |L n >«) >N g >5 > 2 5 N (O Q. 5 S I! a a M n c 82 °-§ n o !§ w n o i O) 7-rl n- JT- 6 x n 5 x 4 x —^ 3-/ 1 2 1 f= i A _ J -III / ¦ moški a ženske 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Slika 5. Stopnja obiskov v de`urnih ambulantah in ambulantah NMP zaradi po{kodb glave, kot posledica padca na drsalkah, smu~eh, kotalkah ali deskah za smu~anje po spolu, Slovenija, 1999-2004. Figure 5. Rate of visits to 24-hour and emergency clinics because of head injury due to a fall while skating, skiing, roller skating or snow boarding, by gender, Slovenia, 1999-2004. Grmek-Ko{nik I. et al. Po{kodbe glave zaradi smu~anja, drsanja, kotalkanja ali deskanja na snegu in prepre~evanje ... 23 znotraj lobanjske poškodbe 14% zlomi 3% druge in neopredeljene površinske poškodbe glave 32% Slika 6. Struktura obiskov v de`urnih slu`bah ali ambulantah NPM zaradi po{kodbe glave, kot posledica padca na drsalkah, smu~eh, kotalkah ali deskah za smu~anje po posameznih vzrokih, Slovenija, 1997-2004. Figure 6. Structure of visits to emergency clinics because of head injury due to falling while skiing, ice skating, roller skating or snowboarding, by cause, Slovenia, 1997-2004. Po{kodovanci, ki so iskali pomo~, so bili v 61 % mo{ki ter v 39 % `enske. 3.3 Zdravljenje v bolni{nici V opazovanem osemletnem obdobju (1997-2004) je bilo v Sloveniji 64.182 prvih zdravljenj v bolni{nicah zaradi po{kodb glave, ki so se po posameznih letih gibale med 366 in 424 na 100.000 prebivalcev (Slika 7). 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Leto Slika 7. Stopnja prvih zdravljenj v bolni{nicah zaradi po{kodb glave, Slovenija, 1997-2004. Figure 7. Rate of first hospitalisations due to head injuries, Slovenia, 1997-2004. 24 Zdrav Var 2008; 47 3.3.1 Prva zdravljenja v bolni{nici zaradi po{kodb glave zaradi padca na smu~eh, drsalkah, kotalkah ali deskah za smu~anje 1014 (1,6 %) prvih zdravljenj v bolni{nicah zaradi po{kodbe glave je bilo v opazovanem obdobju posledica padca na smu~eh, drsalkah, kotalkah ali deskah za smu~anje, ki so se po posameznih letih gibala med 4,5 in 8,7 na 100.000 prebivalcev (Slika 8). V bolni{nicah se je zdravilo 67 % po{kodovancev in 33 % po{kodovank. !!! 10 g 8 7 6 5 4 3 2 1 0 J^^ — =T^Jt zT: 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Leto Slika 8. Stopnja prvih zdravljenj v bolni{nicah zaradi po{kodb glave, kot posledica padca na smu~eh, drsalkah, kotalkah ali deskah za smu~anje, Slovenija, 1997-2004. Figure 8. Rate of first in-patient treatments of head injuries resulting from falling while skiing, ice skating, roller skating or snowboarding, Slovenia, 1997- 2004. 1/1 Število prvih zdravljenj v bolnišnicah zaradi poškodb glave zaradi padca na smučeh, drsalkah, kotalkah ali deskah za smučanje, po spolu na 100.000 prebivalcev H p ¦ Moški ¦ Ženske r- — 1 ¦ — — 1 1 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Leto 20 04 Slika 9. Stopnja prvih zdravljenj v bolni{nicah zaradi po{kodb glave, kot posledica padca na smu~eh, drsalkah, kotalkah ali deskah za smu~anje po spolu, Slovenija, 1997-2004. Figure 9. Rate of first in-{patient treatments of fall-induced head injuries sustained while skiing, ice skating, roller skating or snowboarding, by gender, Slovenia, 1997-2004. Grmek-Ko{nik I. et al. Po{kodbe glave zaradi smu~anja, drsanja, kotalkanja ali deskanja na snegu in prepre~evanje ... 25 Zaradi padcev na smu~eh, drsalkah, kotalkah ali deskah za smu~anje se je zdravilo 674 po{kodovancev z znotrajlobanjsko po{kodbo (S06), 219 s povr{insko po{kodbo glave (S00), 87 z zlomom lobanjskih in obraznih kosti (S02), 30 po{kodovancev z ranami na glavi (S01), 3 s po{kodbo o~esa in orbite, 1 z drugo po{kodbo (S03) (Slika 10). Povpre~na le`alna doba v bolni{nicah Skupno trajanje zdravljenja v bolni{nicah pri po{kodovancih zaradi po{kodbe glave zaradi padca na smu~eh, drsalkah, kotalkah ali deskah za smu~anje je v osemletnem obdobju (1997-2004) zna{alo 3180 dni. Povpre~na le`alna doba bolnika s po{kodbo glave pri teh dejavnostih je bila za obdobje osmih let (1997-2004) 3,1 dni (Slika 11). znotraj lobanjske poškodbe 66% površinske poškodbe glave 22% rane glave 3% zlomi lobanjskih in obraznih kosti 9% Slika 10. Struktura prvih zdravljenj v bolnišnicah zaradi poškodbe glave, kot posledica padca na smučeh drsalkah, kotalkah ali deskah za smučanje po posameznih vzrokih, Slovenija, 1997-2004. Figure 10. Structure of first in-patient treatments of fall-induced head injuries sustained while skiing, ice skating, roller skating or snowboarding, by cause, Slovenia, 1997-2004. t,J 0,0 1 1 r: 1 5 0 - ^ ^ 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Leto Slika 11. Povpre~na le`alna doba v bolni{nicah zaradi po{kodb glave, kot posledica padca na smu~eh, drsalkah, kotalkah ali deskah za smu~anje po letih, Slovenija, 1997-2004. Figure 11.Average length of hospital stay required for head injuries due to fall while skiing, ice skating, roller skating or snowboarding, by individual year, Slovenia, 1997-2004. 26 Zdrav Var 2008; 47 3.4 Rehabilitacija po po{kodbi glave Podatkovna zbirka ne vsebuje podatkov o zunanjem vzroku, ker v predpisanih metodolo{kih navodilih ni zahteve po vnosu tega podatka. Povpre~na stopnja rehabilitacije vseh po{kodb glave, ne glede na zunanji vzrok, je bila v osemletnem obdobju 9,5 na 100.000 prebivalcev (Slika 12). 4 Zakonodaja evropskih dr`av o uporabi ~elad pri smu~anju, deskanju na snegu, drsanju, kotalkanju, rolkanju in rolanju Smu~anje in deskanje na snegu Smu~arske ~elade se glede na zakonske dolo~be uvr{~ajo med osebno za{~itno opremo, ki jo urejajo EU-smernice 89/686/EWG. Vse ~elade, kupljene v Evropi, morajo ustrezati varnostnim in zdravstvenim zahtevam teh smernic (7). O koristi uporabe smu~arskih ~elad {e vedno pogosto razpravljajo, prav tako pa tudi nara{~a uporaba ~elad na smu~i{~ih. Avstrija se zavzema za uvedbo zakona o uporabi ~elade na smu~i{~ih po zgledu Italije, kjer je uporaba ~elade obvezna za smu~arje do 14. leta starosti (8). Obveznost no{enja ~elade pri smu~anju/deskanju v Evropi AVSTRIJA: čelada ni obvezna, zavzemajo se za uporabo HRVAŠKA: do 14. leta obvezna od leta 2004 ITALIJA: do 14. leta obvezna od leta 2004 NEMČIJA: čelada ni obvezna, zavzemajo se za uporabo čelade pri otrocih SLOVENIJA: do 12. leta obvezna od leta 2003 Po dostopnih podatkih ~elada ni obvezna v [vici in Franciji. 5 Evidence Prometnega in{pektorata Republike Slovenije o nesre~ah na podlagi zapisnikov o nesre~ah na smu~i{~ih za zimsko sezono 2005/ 2006 Z zakonom o varnosti na smu~i{~ih, ki se je za~el uporabljati 1. decembra 2003, je bilo Prometnemu in{pektoratu Republike Slovenije nalo`eno tudi vodenje evidence o nesre~ah na podlagi zapisnikov o nesre~ah na smu~i{~ih, ki jih in{pektorat prejme od upravljavcev smu~i{~. V zimski sezoni 2005/2006 je prometni in{pektorat za~el spremljati po{kodbe glede na vzrok nastanka po{kodbe in njeno te`o po posameznih smu~arskih sezonah, pri ~emer upo{tevajo tudi {tevilo smu~arjev v posamezni Število rehabilitacij zaradi poškodb glave na 100.000 prebivalvev 3 hO *. Oi 00 O N 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Leto Slika 12. Stopnja rehabilitacije zaradi po{kodb glave po letih, Slovenija, 1997-2004. Figure 12.Rehabilitation rate after head injuries, by individual year, Slovenia, 1997-2004. Grmek-Ko{nik I. et al. Po{kodbe glave zaradi smu~anja, drsanja, kotalkanja ali deskanja na snegu in prepre~evanje ... 27 zimski sezoni (število prodanih vozovnic). V zimski sezoni 2005/2006 je bilo po podatkih združenja žičničarjev prodanih 1.700.000 smučarskih vozovnic. Merilo, po katerem bi bilo mogoče natančneje primerjati STAROST PONESREČENCEV po{kodbe v posameznih zimskih sezonah, pa je lahko le skupno {tevilo ur smu~anja vseh uporabnikov smu~i{~ v obravnavani zimski sezoni. 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Q 6° l-l p! I-1 [— ___1— ,__,_, V«!* vŽ" N^- v^- vŽ- >Ž" K N* tf> # č> ¦' tf>' CO > re re -p .2 i ¦P <= re C 03 E 2 03 ¦D O Q. O 03 O E o I 1 I to 03 Q. re N I 3 :=* if Li re D3 03 03 i- 4-> +-< 0) (fl 03 .*¦ re" o u .* "c 03 ¦a 03 E o C 03 O c 03 O ?3 L2 O. re a. o c 03 >N 03 O) re 4—1 re ¦o o Q. ¦ skupni % ¦ smučarji % n deskarji % Slika 14. Dele`i smu~arskih po{kodb glede na po{kodovani del telesa, Slovenija, 2005/2006 (Vir: Prometni in{pektorat Republike Slovenije). Figure 14.Percentage of skiing injuries per injured body part, Slovenia, 2005-2006 (source: Transpor t Inspectorate of the RS). 28 Zdrav Var 2008; 47 6 Razpravljanje Smu~anje je priljubljen zimski {port. Ocenjujejo, da se na svetu s to dejavnostjo ukvarja pribli`no 200 milijonov ljudi (9). Incidenca vseh po{kodb pri smu~arjih je 3 na 1000 dni smu~anja, kar uvr{~a smu~anje med tvegane {porte. Po{kodbe glave in hrbtenja~e zavzemajo pribli`no 7 % vseh smu~arskih po{kodb. Po podatkih v literaturi so po{kodbe glave glavni vzrok smrti in invalidnosti udele`encev zimskih {portov (9). Pogostnost po{kodb glave in hrbtenja~e se v zadnjih 25 letih ni bistveno spremenila, nasprotno se je zaradi razvoja smu~arske opreme zmanj{alo {tevilo po{kodb spodnjih udov. Pri smu~arjih, mlaj{ih od 17 let, so po{kodbe glave in vratu dvakrat pogostej{e kot v splo{ni populaciji (10). Pogosta spremljevalka po{kodb je namre~ velika hitrost. Pogostost smrti zaradi padca na smu~eh je po ameri{kih podatkih sorazmerno redka 1 - 1,3 smrti na milijon smu~arskih dni (10). V italijanski {tudiji je smrtnost 1,6 na milijon smu~arskih dni (11). V kanadski {tudiji je bilo tveganje za smrt pri smu~anju enako desetini tveganja pri vodnih {portih (10). V na{i analizi smo ugotovili, da je v osemletnem obdobju zaradi po{kodbe glave pri smu~anju, drsanju, kotalkanju ali deskanju na snegu umrlo 7 ljudi. Stopnja umrljivosti zaradi po{kodbe glave zaradi padca pri teh dejavnostih je bila po posameznih letih 0,05 in 0,1 na 100.000 prebivalcev. V petletni ameri{ki retrospektivni {tudiji mladostnikov od 5. do 18. leta so prou~evali po{kodbe, ki nastanejo pri smu~anju (12). Za pridobitev dodatnih informacij so uporabili anketni vpra{alnik. Vklju~enih je bilo 38 bolnikov, od tega 34 mo{kih. V 58 % nesre~ so po{kodovanci tr~ili v mirujo~i predmet. Noben po{kodovanec ni bil pod vplivom drog oz. alkohola. Uporaba ~elad je bila zanemarljivo nizka. Pogoste so bile po{kodbe glave, posebej zlomi lobanjskih kosti (71 %), sledile so po{kodbe ekstremitet (34 %), zlomi obraznih kosti ( 21 %), po{kodbe trebuha (16 %), prsnega ko{a (13 %) in hrbtenja~e (5 %). Tretjina po{kodovancev je utrpela ve~kratne po{kodbe. Povpre~ni stro{ek na po{kodovanca je bil 22.000 dolarjev. Smrti ni bilo, 26 % po{kodovancev pa je utrpelo dolgotrajne po{kodbe. Glede na smu~arsko izku{enost je bilo po{kodovanih 26 % za~etnikov, 29 % zmernih smu~arjev in 45 % izku{enih smu~arjev. Prevzem odgovornosti za nesre~o je bil obratno sorazmeren izku{enosti smu~arja. [tudija je v sklepu povedala, da je potrebno prizadevanja za prepre~evanje usmeriti v omejitev hitrosti in kontroli vo`nje. Za~etnike je potrebno pou~iti o nevarnosti in jih usmerjati na smu~i{~a, prilagojena posameznikovim spretnostim. Pogostost zlomov lobanjskih kosti pa je utemeljilo potrebo po uporabi ~elade. Norve`ani so prou~evali pomen uporabe ~elade v letu 2002 pri 3277 po{kodovanih smu~arjih in deskarjih in 2992 nepo{kodovanih smu~arjih in deskarjih, o katerih so izvedli anketo in jih uporabili kot kontrolno skupino (13). Primerjali so tip po{kodbe, uporabo ~elade, starost, spol, narodnost, izku{nje, opremo, obiskovanje smu~arskih te~ajev, najem oz. posedovanje opreme. Z analizo so prou~evali odnose med posameznimi dejavniki (vklju~no no{enje ~elade) in tveganje za nastanek po{kodb glave s tem, da so primerjali smu~arje s po{kodbo glave in nepo{kodovano kontrolno skupino kot tudi smu~arje z drugimi po{kodbami. Po{kodbo glave je utrpelo 17,6 % po{kodovancev. Z uporabo ~elade se je tveganje za po{kodbo glave zmanj{alo za 60 %, potem ko so primerjali smu~arje s po{kodbami glave in nepo{kodovane smu~arje kot kontrolno skupino. U~inek se je nekoliko zni`al, ko so kot kontrolno skupino izbrali smu~arje z drugimi po{kodbami. Tveganje za po{kodbo glave je bilo ve~je pri deskarjih kot smu~arjih. No{enje ~elade pri obeh skupinah zmanj{a tveganje za po{kodbo glave (13). Glede na analizo nastanka po{kodb glave so nem{ki strokovnjaki pri smu~arjih ugotovili, da je ~elada edina u~inkovita za{~ita proti mo`ganskim po{kodbam in predlagali, da bi bilo podobno, kot je z zakonom dolo~eno no{enje ~elade pri motoristih, potrebno urediti zakonodajo glede no{enja ~elade tudi pri smu~arjih do 17. leta starosti (14). V ameri{ki {tudiji so ugotovili, da po{kodbe glave spremljajo 55 % po{kodb sanka~ev in 39 % po{kodb smu~arjev in deskarjev (15). Smu~arji in deskarji utrpijo po{kodbo glave redkeje kot sanka~i (razmerje = 0,45). Resne po{kodbe pri zimskih {portih so redke (6,4 na 1 milijon obiskovalcev). Po{kodbe obraza so predstavljale 4 % vseh smu~arskih po{kodb; {lo je za ni`ji dele` kot pri drugih {portih (16). Smu~arji in deskarji so pribli`no enako izpostavljeni po{kodbam (17). Deskarji so statisti~no mlaj{a populacija (povpre~je 20 let). Po{kodbe deskarjev so bla`je in druga~ne od po{kodb smu~arjev. Pri deskarjih skoraj izklju~no prevladujejo po{kodbe zgornjih udov (24 % proti. 7 %, p< 0.003), medtem ko pri smu~arjih prevladujejo po{kodbe spodnjih udov (78 % proti. 38 %, p<0,001). Po{kodbe centralnega `iv~nega sistema (glave in hrbtenja~e) pa so enako razporejene v obeh Grmek-Ko{nik I. et al. Po{kodbe glave zaradi smu~anja, drsanja, kotalkanja ali deskanja na snegu in prepre~evanje ... 29 skupinah. Najpogostej{i vzrok smrti smu~arjev in deskarjev sta topa po{kodba glave, ki ji sledi topa po{kodba prsnega ko{a. Po{kodovanci s po{kodbo glave in tisti, ki so utrpeli smrtno po{kodbo, niso nosili ~elade. Prepre~evanje po{kodb vklju~uje varne tehnike smu~anja in deskanja, izvajanje dejavnosti le v dobrih vremenskih razmerah in uporabo ~elade. Strokovnjaki odsvetujejo deskanje na snegu majhnim otrokom. V japonski raziskavi so analizirali petletne podatke o po{kodbah glave smu~arjev in deskarjev dolo~enega smu~arskega centra (18). Ugotovili so, da {tevilo po{kodb glave pri deskarjih nara{~a iz leta v leto. Incidenca po{kodb glave pri deskarjih je bila v {tudiji ocenjena na 6,33 na 100.000 dni deskanja oz. 1, 03 po{kodb glave pri smu~arjih na 100.000 dni smu~anja. Deskarji so utrpeli po{kodbe glave 6,1-krat pogosteje kot smu~arji. Po{kodbe glave je utrpelo ve~ mo{kih kot `enskih deskarjev. Povpre~na starost deskarjev je bila za 3,6 let ni`ja od smu~arjev. Najpogostej{i vzrok po{kodb deskarjev in smu~arjev so bili padci. Skoki so bili pogostej{i vzrok po{kodb glave pri deskarjih (30 %) kot pri smu~arjih (2,5 %). Po{kodbe zatilja prevladujejo pri deskarjih. Deskarji ne uporabljajo palic, njihove noge so pritrjene na desko, pri padcu izgubijo ravnote`je ter padejo naprej ali nazaj. Pri padcu nazaj utrpijo neposredni udarec na zatilno podro~je lobanje. Subduralni hematom prevladuje pri deskarjih, nasprotno so zlomi pogostej{i pri po{kodbah glave smu~arjev, a razlike niso bile statisti~no pomembne. Vzrok nastanka subduralnega hematoma je najpogosteje povezan s padcem, nasprotno pa so zlomi kosti glave pogosteje povezani s trkom, ~eprav je v obeh primerih po{kodba posledica udarca glave. Najbolj{a preventiva po{kodb glave pri deskarjih je uporaba za{~ite zatilnega dela glave - ~elade, odsvetovanje skakanja in izvajanje figur v zraku za~etnikom, delitev smu~i{~ glede na deskarje in smu~arje, u~vrstitev vratnih mi{ic, uporaba varnih metod padanja ter primerne hitrosti deskanja. Potrebno je pove~ati tudi zavedanje javnosti glede tveganja za resne po{kodbe glave. Podobne rezultate ka`e tudi na{a analiza podatkov iz Prometnega in{pektorata Republike Slovenije za smu~arsko sezono 2005/ 2006. Pri smu~arjih prevladujejo po{kodbe kolena, pri deskarjih po{kodbe zapestja. Podatki Prometnega In{pektorata Republike Slovenije ka`ejo, da je pri nas dele` po{kodb glave in hrbtenja~e pri smu~arjih ve~ji, saj te po{kodbe zavzemajo 18 % v primerjavi s 7-odstotnim dele`em po{kodb glave pri smu~arjih v `e omenjeni v ameri{ki {tudiji (9). Razlaga bi bila lahko bila, da smo analizirali veliko manj{i, enoletni vzorec po{kodovancev oz. da gre lahko za manj strokovno oceno umestitve po{kodovanega uda, ki je narejena na smu~i{~u neposredno po po{kodbi, kot tudi razlaga, da na{i smu~arji manj uporabljajo ~elade kot ameri{ki. Glede vseh po{kodb, pa podatki Prometnega In{pektorata Republike Slovenije ka`ejo, da so najbolj ogro`eni deskarji stari 20 do 29 let. V {tudiji, v kateri so `eleli ugotoviti, ali potrebujejo otroci drsalci ~elade, so primerjali po{kodbe glave pri drsalcih s po{kodbami glave pri rolkarjih (rolka -deska s kolesci), kotalkarjih in rolarjih (rolerji-~evlji s kolesci) (19). Najpogostej{i mehanizem po{kodbe pri vseh teh dejavnostih je bil padec (91 %). Velik dele` po{kodovanih otrok (67 %) ni imel za{~itne opreme, kot so ~elada in {~itniki (na kolenih, komolcih). Otroci, ki so drsali, so bili pogosteje pod nadzorom odraslih, kot ostale skupine otrok. Ve~ina po{kodb pri drsalcih se je zgodila v zaprtih drsali{~ih. Avtorji {tudije so ugotovili, da je bil pri drsalcih v primerjavi z rolkarji, kotalkarji in rolkarji imeli najve~ji dele` po{kodbe glave (20 %), sledili so rolkarji (15,9 %), kotalkarji (9,9 %), rolkarji (4,9 %). Statisti~no zna~ilne razlike v tveganju za po{kodbo glave so potrdili v skupini drsalcev v primerjavi s skupino otrok, ki so rolali (P < 0,001). Najpogostej{e po{kodbe glave pri drsalcih so bile raztrganine (69 %), dele` po{kodb glave med drsalci je bil v tej {tudiji ve~ji kot pri udele`encih drugih {portov, pri katerih se priporo~a oz. zahteva ~elada. Na osnovi rezultatov avtorji zaklju~ujejo, da bi otroci med rekreacijskim drsanjem morali nositi ~elado. Podobno so v {tudiji Freeland in sodelavci ugotovili, da morajo drsalci, stari pod 16 let starosti, nositi ~elado, da prepre~ijo po{kodbo glave (20). Mehanizem po{kodbe glave je podoben pri drsalcih, kotalkarjih, rolkarjih in rolkarjih, vendar se anatomska mesta in tipi po{kodbe razlikujejo. Ve~ina po{kodb zgornjih udov je bila med otroki, ki so rolali in kotalkali, kar ka`e na to, da so se otroci pri padcu lovili na roke. Obratno pa drsalci in deskarji padejo ve~inoma nazaj in vstran, kar ne dopu{~a otrokom, da bi se ujeli na roke. To povzro~a ve~ po{kodb glave in manj po{kodb zgornjih udov. Dele` po{kodb glave in obraza je bil pri otrocih, mlaj{ih od 6 let, ve~ji kot pri otrocih nad 6 leti, ker je glava pri manj{ih otrocih v primerjavi s telesom ve~ja in zato te`ja, te`i{~e telesa pa vi{je, kar povzro~i padec na glavo. Poleg tega roke majhnih otrok niso dovolj mo~ne, da bi ustavile padec oz. udarec v glavo. Ugotovili 30 Zdrav Var 2008; 47 so, da tri ~etrtine po{kodovanih otrok v ~asu nastanka po{kodbe ni uporabljalo za{~ite. Ta ugotovitev podpira uvedbo uzakonjenja obvezne uporabe ~elade, spodbujanje no{enja ~elade in ostale za{~itne opreme. Leta 2003 je bil v zakonodaji dr`ave New York predstavljen zakonski osnutek o obvezni uporabi ~elade pri otrocih, ki drsajo, ~e so stari manj kot 14 let, razen pri umetnostnem drsanju (21). Dogovorjeno je bilo, da si je v drsali{~ih mo`no izposoditi ~elado ter dobiti informacije o njeni uporabi. Tudi v {tudiji Knoxa in sodelavcev so pri po{kodovanih otrocih, ki so bili sprejeti na oddelek nujne pomo~i, dokazali ve~ji dele` po{kodb glave pri drsalcih (13,3 %) kot pri rolkarjih (5 %) oz. kotalkarjih (4,4 %) (22). Drsalci so imeli tudi ve~ji dele` pretresov mo`ganov (4,3 %) kot kotalkarji (0,6 %) oz. rolkarji (0,8 %). Pri drsalcih je bil ve~ji tudi dele` obraznih po{kodb kot pri ostalih dveh omenjenih skupinah po{kodovancev. Otroci, stari pod 6 let, so imeli pri vseh treh dejavnostih (pri drsanju, rolanju in kotalkanju) ve~ji dele` po{kodb glave in obraza kot starej{i otroci. V {tudiji, v kateri so analizirali s kamero posnete padce pri otrocih, so ugotovili, da je ve~ina padcev pri drsalcih, kotalkarjih in rolkarjih usmerjenih naprej (23). Vse tri skupine otrok so padce bla`ile z rokami ali dlanmi, vendar je bil statisti~no pomemben ve~ji dele` udarcev v glavo pri drsalcih kot pri kotalkarjih oz. rolkarjih. Ve~ padcev na glavo in posledi~no po{kodb glave in obraza je pri drsalcih zato, ker ima ledena ploskev majhno trenje, zato so poskusi, da bi padec ubla`ili z rokami in dlanmi, pogosto neuspe{ni. Avtorji ~lanka so predlagali razvoj nove varovalne opreme - {~itnika zapestja z nedrse~o dlanjo. V letu 1998 je Ameri{ko zdru`enje za pediatrijo izdalo priporo~ilo, da otroci in mladostniki pri rolanju in kotalkanju nosijo popolno za{~itno opremo, vklju~no s ~elado, {~itniki za zapestje, komo~niki in kolen~niki. Ker so po{kodbe glave bolj pogoste pri drsanju, je smiselno, da se priporo~ilo raz{iri tudi na drsalce. V ob{irni {tudiji so ugotovili, da udele`enci, ki rolajo redko uporabljajo varovalno opremo (24). ^elado so uporabljali le v 13 %, {~itnike zapestja v 25 %, {~itnike za komolce 14 % in {~itnike za kolena v 10 %. Varovalna oprema je dostopna in sorazmerno poceni, pa se je kljub temu poslu`uje zelo malo udele`encev te dejavnosti. Potrebni sta politika z uvedbo programov za spodbujanje uporabe varovalne opreme in razvijanjem programov za spodbujanje varnega rolanja, namenjenih otrokom in mladostnikom ter vrednotenje teh programov. V {tudiji Adams in sodelavci je le 6 % po{kodovanih otrok, sprejetih na oddelek nujno pomo~i, ki so rolali, v ~asu po{kodbe nosilo ~elado (25). [tudije, ki bi ugotavljala, zakaj se ~elada ne uporablja dovolj pri teh {portnih dejavnostih, {e ni bilo. Avtorji navajajo, da so zadr`ki verjetno podobni zadr`kom pri kolesarjih. Kolesarji, ki niso uporabljali ~elade, so navajali vpliv vrstnikov, ceno, slabo po~utje, utesnjenost. Najve~ji vpliv na uporabo varovalne opreme imajo proizvajalci te opreme preko medijev. Dober u~inek je verjetno mo`en tudi preko cene, ko bi se prodajala oprema za {portno dejavnost skupaj z varovalno opremo v paketu po ni`ji ceni. Proizvajalci varovalne opreme lahko poskrbijo tudi za to, da razvijajo la`jo, sodobnej{o varovalno opremo, ki jo bodo udele`enci raje uporabljali. V na{i analizi opazovanega osemletnega obdobja je zaradi po{kodb glave zaradi padca na smu~eh, drsalkah, kotalkah ali deskah umrlo 7 ljudi. ^e bi imeli na glavi ~elado, bi verjetno pre`iveli. Strokovnjaki so ugotovili, da no{enje ~elade zmanj{a tveganje za hudo po{kodbo glave do 85 % ter tveganje za izgubo zavesti do 88 % (26). ^elada ubla`i in porazdeli udarec pri tr~enju ali padcu po povr{ini ~elade, ne pa po glavi. Mo`gani so namre~ zelo ranljivi, po{kodbe pa so pogosto trajne. V razvitih skandinavskih dr`avah, kjer so dosegli mno`i~no uporabo ~elad, se je ob~utno zmanj{alo {tevilo umrlih smu~arjev in smu~arjev s hudimi po{kodbami glave (13). Glede na te`o po{kodb glave je ~elada zelo ceneno za{~itno sredstvo. Kupujmo samo ~elade, ki imajo znotraj nalepke s certifikati, ker ti zagotavljajo, da so izdelki v skladu z osnovnimi varnostnimi standardi. Rehabilitacija po po{kodbi glave je posebej zahtevna in dolgotrajna, okrevanje pa ponavadi nepopolno. Ve~ina po{kodb glave se z no{enjem ~elade da prepre~iti. Slovenska zakonodaja od leta 2003 dalje uzakonja uporabo ~elade pri smu~arjih do 12. leta starosti. 7 Zaklju~ki Glede na prikazane podatke o po{kodbah glave se tudi v Sloveniji pri omenjenih {portnih dejavnostih pojavlja potreba po krepitvi kampanje za uporabo ~elade. Koristno bi bilo, da bi rezultate kampanje vrednotili. So~asno z uvedbo vseslovenske kampanje bi morali razvijati tudi preventivne {portne programe, ki bi bili usmerjeni na varovanje in Grmek-Ko{nik I. et al. Po{kodbe glave zaradi smu~anja, drsanja, kotalkanja ali deskanja na snegu in prepre~evanje ... 31 za{~ito udele`encev v {portnih dejavnostih. Ti programi bi udele`ence pou~ili o spretnostih v prometu na cesti, smu~i{~u, o uporabi varovalne opreme itd. Avtorji ~lanka predlagamo, da se starostna meja obveznega no{enja ~elade pri smu~anju in deskanju v Zakonu o varnosti na smu~i{~ih z od 12. leta povzpne glede na sosednje dr`ave oz. vsaj na 14. let starosti, tako kot je pri kolesarjih. Uporabo ~elade priporo~amo vsem udele`encem teh dejavnosti ne glede na starost. Zahvala Avtorji prispevka se zahvaljujemo Jani Trdi~, Antoniji Simon~i~, Milo{u Kravanji in Viliju Prodanu zaposlenim v IVZ RS Enoti za zdravstveno statistiko, ki so pripravili podatke o po{kodbah glave in tako omogo~ili pripravo prispevka. Literatura 1. Rok Simon M. Epidemiolo{ki podatki o po{kodbah glave v Sloveniji. In: Damjan H, editor. Zbornik strokovnega sre~anja. Nezgodna po{kodba mo`ganov- izziv medicini in dru`bi. Zdru`enje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino. Ljubljana: In{titut RS za rehabilitacijo, 2003: 27. 2. Vrani~ A, Fettich M. Nevrokirur{ka oskrba bolnika z nezgodno mo`gansko po{kodbo. In: Damjan H, editor. Zbornik strokovnega sre~anja. Nezgodna po{kodba mo`ganov- izziv medicini in dru`bi. Zdru`enje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino. Ljubljana: In{titut RS za rehabilitacijo, 2003: 4. 3. Jesen{ek Pape` B. Celostna rehabilitacija bolnikov po NMP v Bolni{nici Maribor. In: Damjan H, editor. Nezgodna po{kodba mo`ganov- izziv medicini in dru`bi. Zdru`enje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino. Ljubljana: In{titut RS za rehabilitacijo, 2003: 5. 4. Moravec Berger D. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statisti~ne namene: MKB-10. Ljubljana: Narodna in univerzitetna knji`nica, 1995; 10: 894-1058. 5. Zakon o varnosti na smu~i{~ih. Ljubljana: Ur l RS, 2002; 110-5390: 13145. 6. Centralni register Republike Slovenije. Statisti~ni urad Republike Slovenije. Pridobljeno 5.8.2006 s spletne strani: http:/ /www.stat.si/tema_demografsko_prebivalstvo.asp. 7. Witzgall. H. Skihelm, ein sinnvoller Schutz für jeden Alpinwintersportler, nicht nur für Kinder. Bayerischer Staatsministerium für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz, 2004. Pridobljeno 7.11.2006 s spletne strani: http://www.vis.bayern.de. 8. Ludwik A. Sicher Leben empfiehlt Skihelm für Kinder! Wien, Institut Sicher Leben, 2004. 9. Hunter RE. Skiing injuries. Am J Sports Med 1999; 27: 381-9. 10. Tough SC, Butt JC. A review of fatal injuries associated with downhilll skiing. Am J Forensic Med Pathol 1993; 14: 12-6. 11. Corra S, Conci A, Conforti G, Sacco G, De Giorgi F. Skiing and snowboarding injuries and their impact on the emergency care system in South Tyrol: a restrospective analysis for the winter season 2001-2002. Inj Control Saf Promot 2004; 11: 281-5. 12. Shorter NA, Jensen PE, Harmon BJ. Mooney D P. Skiing injuries in children and adolescents. J Trauma 1996; 40 (6): 997-1001. 13. Sulheim S, Holme I, Ekeland A, Bahr R. Helmet use and risk of head injuries in alpine skiers and snowboarders. Jama.2006; 295(8): 919-24. 14. Oh S, Schmid UD. Head injuries in childhood caused by skiing and their optimal prevention. Z Kinderchir 1983; 38: 66-72. 15. Federiuk CS, Schlueter JL, Adams AL. Skiing, snowboarding, and sledding injuries in a northwestern state. Wilderness Environ Med 2002 Winter; 13: 245-9. 16. Gassner R, Hackl W, Tuli T, Emshoff R. Facial injuries in skiing. A retrospective study of 549 cases. Sports Med 1999; 27: 127-34. 17. Sacco DE, Sartorelli DH, Vane DW. Evaluation of alpine skiing and snowboarding injury in a northeastern state. J Trauma 1998; 44: 654-9. 18. Fukuda O, Takaba M, Saito T, Endo S. Head injuries in snowboarders compared with head injuries in skiers. A prospective analysis of 1076 patients from 1994 to 1999 in Niigata, Japan. Am J Sports Med 2001; 29: 437-40. 19. McGeehan J, Shields BJ, Smith GA. Children should wear helmets while ice-skating: A comparison of skating-related injuries. Pediatrics 2004; 114: 124-8. 20. Freeland P. Implication of two newly opened ice rinks on an accident and emergency department. BMJ 1988; 296: 96. 21. New York Assembly. New York Assembly Bill 7087, 2003-2004 regular draft 2003. 22. Knox CL, Comstock RD, McGeehan J, Smith GA. Differences in the risk associated with head injury for pediatric ice skaters, roller skaters, and in-line skaters. Pediatrics 2006: 118: 549-54. 23. Knox CL, Comstock RD. Video analysis of falls experienced by paediatric iceskaters and roller/inline skaters. Br J Sports Med 2006; 40: 268-71. 24. Beirness DJ, Foss RD, Desmond KJ. Use of protective equipment by in-line skaters: an observational study. Inj Prev 2001; 7: 51-5. 25. Adams SL, Wyte CD, Paradise MS, Castillo J. A prospective study of in-lineskating: observational series and survey of active in-line skaterrs-injuries, protective equipment, and training. Acad Emerg Med 1996; 3: 304-11. 26. Thomas S, Acton C, Nixon J, Battistutta D, Pitt Wr, Clark R. Effectiveness of bicycle helmets in preventing head injury in children: case-control study. BMJ 1994; 308: 173-6.