I-79
VPLIV FIZIOLOŠKIH DRAŽLJAJEV
IN NEVROHUMORALNI ODZIVI
PRI PREDDVORNOPREKATNI IN SINHRONI
PREKATNI ELEKTROSTIMULACIJI SRCA
DDD AND SINGLE LEAD VDD PACING: EVOLUTION OF POSTURE, EXERCISE AND
PLASMA NATRIURETIC PEPTIDE LEVELS
David Žižek1, Luka Lipar1, Igor Zupan1, Peter Rakovec1, Tomislav Klokočovnik2
1 Klinični oddelek za kardiologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
2 Klinični oddelek za kardiovaskularno kirurgijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana.
Prispelo 2005-04-22, sprejeto 2005-04-28; ZDRAV VESTN 2005; 74: Suppl. I: 79–83
Key words: pacemaker; sensing threshold; atrioventricular
synchrony; ANP; BNP
Abstract – Background. VDD pacing system is an alternati-
ve to DDD pacing system. Due to different fixation of electro-
des in both systems, detected of atrial signal may vary greatly
and can be influenced by posture and exercise. Inappropriate
atrial sensing leads into loss of atrioventricular synchrony.
Haemodynamic changes that occur have a distinctive in-
fluence on peripheral levels ANP and BNP.
Methods. Our prospective study encompassed seventy-five
patients with implanted VDD or DDD pacing system in year
2000. Using the programmer we directly measured sensing
threshold in atrium supine, sitting upright and after stan-
dardized exercise. Among measured data we evaluated AV
synchrony. Blood was collected from an antecubital vein and
plasma proANP and NT-proBNP levels were measured.
Results. Atrial sensing was significantly lower with VDD com-
pared to DDD (p < 0.001). The difference between supine and
sitting upright among each pacing system was not significant
(p = 0.82). Atrial sensing was significantly lower after exer-
cise compared to supine with VDD (p < 0.05). VDD AV
synchrony was lower (p < 0.001). Difference of ANP levels
was not significant (p = 0.13). Levels of BNP were lower with
VDD (p < 0.05). Levels of ANP, BNP are negatively correlated
to AV synchrony (σ = –0.44, p < 0.001 and σ = –0.54,
p < 0.001, respectively). Levels of BNP and ANP are closely
correlated (σ = 0.71, p < 0,001).
Conclusions. Posture did not have any significant effect on
atrial sensing. However, in VDD pacing system atrial sensing
was affected by exercise. Lower AV synchrony with VDD
pacing system suggests lower haemodynamic support. Peri-
pheral levels of natriuretic peptides were associated with AV
synchrony. Therefore, haemodynamic effect can be predicted
by measuring peripheral levels of either ANP or BNP.
Ključne besede: srčni spodbujevalnik; prag zaznavanja;
preddvornoprekatna usklajenost; ANP; BNP
Izvleček – Izhodišča. Sinhrona prekatna stimulacija (VDD)
je alternativa sekvenčnemu preddvornoprekatnemu (DDD)
načinu spodbujanja. Zaradi različne vsaditve elektrode pri
obeh sistemih lahko pride do razlik v zaznavanju preddvora
glede na položaj telesa in telesne obremenitve. V primeru sla-
bega zaznavanja v preddvoru se izgubi preddvornoprekat-
na usklajenost. Hemodinamske spremembe, ki ob tem nasta-
nejo, vplivajo na plazemsko raven hormonov ANP in BNP.
Metode. V prospektivno raziskavo smo vključili 75 preisko-
vancev, ki so jim leta 2000 vsadili srčni spodbujevalnik tipa
VDD ali DDD. S programatorjem smo neposredno določili
prag zaznavanja v preddvoru leže, sede in po standardizira-
ni obremenitvi in izmerili vrednosti preddvornoprekatne
usklajenosti. Preiskovancem smo nato odvzeli vensko kri in
določili koncentracije proANP in NT-proBNP.
Rezultati. Zaznavanje v preddvoru je bilo pri VDD manjše
kot pri DDD (p < 0,001). Vendar so razlike med ležečim in
sedečim položajem znotraj posameznega tipa stimulacije ne-
pomembne (p = 0,82). Pri VDD je prišlo do znižanja praga
zaznavanja v preddvoru po obremenitvi glede na ležeč polo-
žaj (p < 0,05). Pri VDD je bila preddvornoprekatna usklaje-
nost manjša (p < 0,001). Razlika v koncentraciji ANP ni bila
značilna (p = 0,13). Koncentracija BNP je bila pri tipu VDD
manjša (p < 0,05). Koncentracija ANP in BNP ter preddvor-
noprekatna usklajenost sta negativno povezani (σ = –0,44,
p < 0,001 oziroma σ = –0,54, p < 0,001). Koncentraciji BNP
in ANP sta tesno povezani (σ = 0,71, p < 0,001).
Zaključki. Položaj telesa sicer ne vpliva na zanesljivost za-
znavanja v preddvoru, vendar je zanesljivost zaznavanja v
preddvoru po telesni obremenitvi pri spodbujevalnikih tipa
VDD slabša kot pri tipu DDD. Manjša preddvornoprekatna
usklajenost pri tipu VDD pomeni slabšo hemodinamsko učin-
kovitost. Ker so razlike v nevrohumoralnih odzivih med spod-
bujevalniki obeh tipov tesno povezane s stopnjo
preddvornoprekatne usklajenosti, so le-te dober odsev hemo-
dinamske učinkovitosti spodbujanja.
ZDRAV VESTN 2005; 74: I-79–83
I-80 ZDRAV VESTN 2005; 74: SUPPL I
Uvod
Razlika med DDD in VDD načinom spodbujanja je predvsem
v fiksaciji preddvorne elektrode. Pri DDD načinu, kjer govo-
rimo o aktivni fiksaciji, se konica elektrode kot vijak zavije v
endokard. Preddvorna elektroda pri VDD načinu pa ima obli-
ko sidra, ki se prisloni na steno preddvora in ni pritrjena, tem-
več v njem lebdi (1).
Preddvor srca igra pomembno vlogo pri uravnavanju teko-
činskega ravnovesja. V preddvoru so poleg delovnega mišič-
ja in prevodnega sistema tudi endokrine celice, ki izločajo atrij-
ski natriuretični peptid (ANP). Možganski natriuretični pep-
tid (BNP) ima podobno strukturo in funkcijo, vendar se sinte-
tizira neposredno kot odgovor na dražljaj predvsem iz pre-
katnih miocitov (2). Srčni spodbujevalniki vplivajo na raven
ANP in BNP v plazmi. Vpliva tako način spodbujanja, frek-
venca kot preddvornoprekatna usklajenost. Tako so pri srč-
nih spodbujevalnikih tipa DDD in AAI, ki sta hemodinamsko
ugodnejša, pri istih frekvencah spodbujanja koncentracije
ANP in BNP v plazmi manjše kot pri tipu VVI (3, 4).
Namen
Primerjali smo razlike v zaznavanju preddvora glede na polo-
žaj telesa in telesne obremenitve med sistemoma ter njun vpliv
na preddvornoprekatno usklajenost. Želeli smo ugotoviti tu-
di posledične nevrohumoralne odzive.
Preiskovanci in metode dela
Preiskovanci
V pregledno študijo smo vključili 75 preiskovancev (46 VDD,
29 DDD), ki so jim leta 2000 vsadili srčni spodbujevalnik. V
raziskavo je bilo vključenih 34 moških in 41 žensk, povpreč-
na starost je bila 73,2 leta.
Vse smo seznanili z namenom in potekom raziskave, ki smo
jo izvedli v skladu s Helsinško-tokijsko deklaracijo o biomedi-
cinskih raziskavah. Komisija za medicinsko etiko Republike
Slovenije je ugotovila, da je raziskava z etičnega vidika spre-
jemljiva (107/08/04).
Vsi preiskovanci so imeli srčni spodbujevalnik izdelovalca Vi-
tatron (Saphir 3 pri tipu VDD in Diamond 3 pri tipu DDD).
Metode dela
Za meritve smo uporabili programator Medtronic (Medtro-
nic inc., Minneapolis, MN), ki je namenjen za rutinske ambu-
lantne preglede delovanja vstavljenih srčnih spodbujevalni-
kov.
Prag zaznavanja leže, sede in po obremenitvi
Na prsni koš smo na standardna mesta namestili pet samole-
pilnih elektrod in jih povezali s programatorjem. Nad ložo
generatorja srčnega spodbujevalnika smo namestili ročico
programatorja in v meniju »Test« neposredno izmerili prag
zaznavanja v preddvoru (vrednost zobca P) s pritiskom na
meni »Sensing test« in izborom »P wave amplitude«. Ob me-
ritvi se je samodejno prenastavila frekvenca spodbujanja (na
40–50/min), tako da smo na zaslonu lahko opazovali preisko-
vančevo lastno delovanje srca. Vrednost zobca P smo odčitali
z zaslona.
Poleg ležečega in sedečega položaja smo prag zaznavanja iz-
merili tudi neposredno po obremenitvi. Preiskovance smo
obremenjevali na kolesu z električno zavoro pri dveh težav-
nostnih stopnjah. Vsaka težavnostna stopnja je trajala 3 minu-
te. Začetno breme je bilo 25 W, naslednje pa 50 W. Med obre-
menitvijo smo spremljali 12-odvodni EKG, srčno frekvenco
in krvni tlak. V primeru, če preiskovanci obremenitve niso
zmogli, smo jo prekinili.
Odvzem krvi in krvne preiskave
Pred odvzemom venske krvi so bili preiskovanci 12 ur tešči.
Odvzem je potekal v dopoldanskem času. Kri je bila odvzeta
iz komolčne vene brez venskega zažema. Za biokemične pre-
iskave smo odvzeli 13 ml krvi v vakuumske epruvete, ki smo
jih takoj po odvzemu položili na led. Po 10-minutnem centri-
fugiranju pri 4 °C in 3000 obratih/minuto smo vzorce zmrznili
v tekočem dušiku in jih do laboratorijske preiskave hranili
pri –70 °C.
Koncentracije proANP(1-98) in NT-proBNP smo določili z en-
cimskoimunskim testom proizvajalca Biomedica (Dunaj, Av-
strija).
Statistične metode
Pri preverjanju statističnih značilnosti praga zaznavanja smo
uporabili dvosmerno analizo variance. Rezultate preddvorno-
prekatne usklajenosti in koncentracij peptidov smo statistič-
no obdelali s testom za dva neodvisna vzorca po Mann-Whit-
neyu. Pri določanju povezanosti smo uporabili neparametrični
Spearmanov σ (ro)
Rezultati
Fiziološki dražljaji in prag zaznavanja
Prag zaznavanja v preddvoru v obeh položajih in po obreme-
nitvi je bil pri spodbujevalniku tipa VDD nižji kot pri tipu DDD
(p < 0,001).
Vpliv položaja telesa na prag zaznavanja v preddvoru
Med preiskovanci s posameznim spodbujevalnikom položaj
telesa (sede glede na leže) nima vpliva na prag zaznavanja v
preddvoru (p = 0,82). Pri premiku iz ležečega položaja v se-
dečega so bile največje razlike v amplitudi zobca P pri tipu
VDD od –4,1 mV do + 2,7 mV, medtem ko so pri tipu DDD
največje razlike znašale od –1,0 mV do +2,3 mV.
Vpliv telesne obremenitve na prag zaznavanja v preddvoru
Prag zaznavanja po obremenitvi je bil pri tipu VDD nižji gle-
de na ležeč položaj (p < 0,05) (sl. 1). Največje razlike v ampli-
tudi zobca P po obremenitvi glede na ležeč položaj so pri
tipu VDD znašale od –3,8 mV do +0,9 mV, pri tipu DDD pa od
–1,0 mV do +2,0 mV.
Preddvornoprekatna usklajenost
Pri preiskovancih z vsajenim spodbujevalnikom tipa VDD je
znašala preddvornoprekatna usklajenost 75,2 ± 28,4%. Pri pre-
iskovancih z vsajenim spodbujevalnikom tipa DDD je znaša-
la preddvornoprekatna usklajenost 88,2 ± 23,5%. Razlika je
statistično značilna (p < 0,001).
Nevrohumoralni odzivi
Atrijski natriuretični peptid (ANP) in možganski
natriuretični peptid (BNP)
Pri preiskovancih z vsajenim spodbujevalnikom tipa VDD je
znašala koncentracija proANP v krvni plazmi 5199 ± 2819 fmol/
ml, pri DDD pa 4403 ± 3118 fmol/ml. Razlika statistično ni
značilna (p = 0,13).
Pri preiskovancih z vsajenim spodbujevalnikom tipa VDD je
znašala koncentracija proBNP v krvni plazmi 1053 ± 603 fmol/
ml, pri DDD pa 1030 ± 977 fmol/ml. Razlika je statistično zna-
čilna (p < 0,05) (sl. 2).
I-81
Povezanost ANP, BNP in preddvornoprekatne usklajenosti
Koncentracija proANP in preddvornoprekatna usklajenost sta
zmerno negativno povezani (σ = –0,44, p < 0,001) (sl. 3A). Kon-
centracija proBNP in preddvornoprekatna usklajenost sta
zmerno negativno povezani (σ = –0,54, p < 0,001) (sl. 3B). Kon-
centraciji proBNP in proANP sta visoko pozitivno povezani
(σ = 0,71, p < 0,001).
Razpravljanje
Vpliv položaja telesa in obremenitve
na prag zaznavanja v preddvoru
Varnost in zanesljivost zaznavanja zob-
ca P z uporabo lebdeče elektrode je
odločilnega pomena za pravilno delo-
vanje spodbujevalnika tipa VDD (5).
Rezultati naše raziskave kažejo, da je
bil prag zaznavanja v obeh položajih in
po obremenitvi pri preiskovancih z
VDD sistemom v povprečju nižji za 66%.
Podobne rezultate navajajo tudi pri-
merljive raziskave (6, 7). Verjetno je to
odsev razlik v položaju elektrod pri
obeh tipih spodbujevalnikov. Pri tipu
VDD elektroda lebdi v preddvoru in je
v slabšem stiku s srčno mišico kot elek-
troda pri tipu DDD, ki je vsajena v mi-
šičje preddvora. Sprememba lege tele-
sa iz ležečega v sedeč položaj nima
bistvenega vpliva na prag zaznavanja
v preddvoru. Podobne ugotovitve za
povprečne amplitude zobca P navaja-
jo tudi primerljive raziskave (13, 8). Ven-
dar navajajo precejšnje in nepredvidlji-
ve razlike med posameznimi preisko-
vanci, ki so se pokazale tudi v naši raz-
iskavi.
Po obremenitvi se prag zaznavanja pri preiskovancih z vsaje-
nim spodbujevalnikom tipa VDD zniža za 32% glede na ležeč
položaj, medtem ko pri tipu DDD razlike skoraj ni. Sorodne
raziskave navajajo znižanje praga zaznavanja pri preiskovan-
cih z vsajenim spodbujevalnikom tipa VDD za 7–59% (9), 42%
(10) in 64% (11). Na znižanje praga zaznavanja neposredno
po obremenitvi pri VDD načinu lahko vpliva več dejavnikov.
Večji venski priliv in večji volumen preddvora povečata raz-
daljo med steno preddvora in elektrodo. Tudi sprememba to-
nusa simpatičnega živčevja vpliva na zaznavanje v preddvo-
ru. Prav tako je pomembna tudi sprememba orientacije vala
depolarizacije glede na os elektrode.
Nizek prag zaznavanja v preddvoru pomeni, da morajo imeti
preiskovanci s spodbujevalnikom tipa VDD nastavljeno vre-
Sl. 1. Povprečja zobca P leže in po obremenitvi glede na tip
spodbujevalnika.
Figure 1. P wave averages supine and after exercise.
Sl. 2. Koncentracija BNP pri spodbujevalnikih tipa VDD in
tipa DDD.
Figure 2. BNP concentrations with VDD and DDD mode.
Sl. 3. Povezanost koncentracije proANP (A) in proBNP (B) ter preddvornoprekatne
usklajenosti.
Figure 3.  ProANP (A) and proBNP (B) concentrations in correlation with AV
synchrony.
A B
ŽIŽEK D ET AL. VPLIV FIZIOLOŠKIH DRAŽLJAJEV IN NEVROHUMORALNI ODZIVI PRI PREDDVORNOPREKATNI IN SINHRONI PREKATNI ELEKTROSTIMULACIJI SRCA
I-82 ZDRAV VESTN 2005; 74: SUPPL I
dnost praga zaznavanja v preddvoru na nižje vrednosti (vsi
naši preiskovanci so imeli nastavljeno najnižjo možno vrednost
– 0,1 mV), kar lahko pripelje do t. i. preobčutljivosti zaznava-
nja (»oversensing«) oziroma zaznavanja fiziološko nepravil-
nih signalov, kot so električno vzburjenje sosednjih srčnih vo-
tlin, signali repolarizacije ali mišični potenciali, kar pri 2% do
11% bolnikov (12–14) vodi do nepravilnega proženja v pre-
katu. Uporaba bipolarne konfiguracije sicer zmanjša možnost
preobčutljivosti, vendar je ne odpravi (15–17). Nasprotno so
primerljive raziskave pokazale statistično neznačilno spre-
membo praga zaznavanja v preddvoru ob obremenitvi (18,
19). Razhajanja so lahko posledica neustreznega izbora pre-
iskovancev, variabilnosti testnih položajev (leže, sede) in majh-
nih vzorcev. Kljub manjšim vrednostim amplitude zobca P
sodobni spodbujevalniki tipa VDD ob nastavitvi najnižje vre-
dnosti praga zaznavanja v preddvoru omogočajo zanesljivo
in varno zaznavanje zobca P, kar je v slovenski klinični praksi
tudi splošno sprejeto.
Če bi ob rednem pregledu merili tudi prag zaznavanja po
obremenitvi, bi se lahko izognili generaliziranemu določanju
praga zaznavanja na najobčutljivejšo vrednost. Tako bi lahko
nastavili prag zaznavanja za vsakega preiskovanca posebej
in zmanjšali verjetnost preobčutljivosti zaznavanja.
Preddvornoprekatna usklajenost
V raziskavi smo ugotovili boljšo preddvornoprekatno uskla-
jenost pri preiskovancih z vsajenim spodbujevalnikom tipa
DDD. Ob tem moramo povedati, da gre za preddvornoprekat-
no usklajenost v daljšem časovnem obdobju in ne samo v ča-
su merjenja.
Domnevamo, da je podobno kot pri zaznavanju praga v pred-
dvoru vzrok v elektrodi, ki pri tipu VDD lebdi v preddvoru in
je v slabšem stiku z mišico kot pri tipu DDD, kar vpliva na
zaznavnost preddvora in posledično nepravilnega proženja
prekata in s tem slabše preddvornoprekatne usklajenosti. V
podobni raziskavi, kjer so se osredotočili na preddvorno-
prekatno usklajenost med obremenitvijo, so ugotovili, da je
usklajenost pri preiskovancih z vsajenim spodbujevalnikom
tipa VDD še vedno velika. Pred obremenitvijo je usklajenost
znašala 98% in se je med prvo fazo obremenitve zmanjšala na
97%, nato pa na 93%.
Na podlagi naših rezultatov delovanja obeh tipov elektrosti-
mulacije menimo, da ne gre spregledati klinične pomemb-
nosti dobre preddvornoprekatne usklajenosti, ki zaradi pri-
spevka preddvora izboljša minutni volumen srca in s tem po-
membno vpliva na kakovost življenja (20, 21).
Atrijski natriuretični peptid (ANP) in možganski
natriuretični peptid (BNP)
Preddvornoprekatno sinhrono srčno spodbujanje ohrani pri-
spevek preddvorne kontrakcije k polnitvi prekata, saj pre-
preči kontrakcijo preddvora pri zaprtih zaklopkah. S tem se
zmanjša tlak v preddvoru in posledično koncentracija ANP
(22). V naši raziskavi nismo ugotovili razlik v koncentraciji
ANP pri DDD in VDD. To si razlagamo z vplivom frekvence
spodbujanja na raztezanje in srednji tlak v preddvoru (23),
kar je v skladu z opažanji raziskovalcev, ki so ugotovili zmanj-
šanje razlik v koncentraciji ANP med DDD in VVI načinom
spodbujanja pri večjih frekvencah. O enakih ugotovitvah
poročajo tudi pri različnih dolžinah AV intervalov (17). Na
drugi strani ni bila določena funkcija levega prekata in zasto-
panost po skupinah, kar ima lahko vpliv na rezultate določa-
nja koncentracije ANP. Ni tudi jasno, ali na povečano kon-
centracijo ANP v krvi bolj vpliva srednji preddvorni tlak ali
nenadni porast tlaka, ki je sicer značilen za asinhroni način
spodbujanja (24, 25). Nasprotno od ANP se BNP sintetizira
neposredno kot odgovor na raztezanje in povečan tlak na
steno prekata (16). Naša raziskava je pokazala pomembno
razliko v koncentraciji BNP pri preiskovancih, ki so imeli
vstavljen spodbujevalnik VDD in DDD. To pripisujemo bolj-
šim hemodinamskim razmeram, ki jih prinaša sinhrono spod-
bujanje pri tipu DDD. Domnevamo, da tako kot pri ANP tudi
pri tolmačenju teh rezultatov ne gre zanemariti vpliva različ-
nih parametrov spodbujevalnika in srčne funkcije, ki lahko
vplivajo na raven BNP (26).
Povezanost natriuretičnih peptidov in
preddvornoprekatne usklajenosti
Ugotovili smo vpliv preddvornoprekatne usklajenosti na ra-
ven ANP in BNP v krvi. V primerljivi študiji so ugotovili do
203% porast ANP ob spremembi sekvenčne stimulacije DDD
na nefiziološki način VVI (27). Zdi se, da je koncentracija ANP
pomemben kazalnik hemodinamskih sprememb, ki jih pri-
našajo različni načini srčnega spodbujanja (18). Motnje pred-
dvornoprekatne usklajenosti in posledično hemodinamske
spremembe povzročijo povečan tlak v levem preddvoru in
prekatu, kar lahko vodi v atrijsko fibrilacijo in s tem poveča-
nje koncentracije tako ANP in BNP (28). BNP je dokaj obču-
tljiv kazalnik disfunkcije levega prekata in diagnostični poka-
zatelj srčnega popuščanja (29), kar ga lahko uvršča tako med
napovednike razvoja kronične atrijske fibrilacije kot tudi he-
modinamskega stanja srca (19).
Naši rezultati kažejo na odvisnost preddvornoprekatne uskla-
jenosti in ravni ANP ter BNP, ki bi lahko imela kliničen po-
men za bolnika kot tudi na primernejšo nastavitev posame-
znih parametrov srčnega spodbujevalnika.
Povezanost BNP in ANP
Naši rezultati so med drugim pokazali tesno povezanost med
koncentracijo ANP in BNP v krvi. Ta povezava potrjuje ugo-
tovitve številnih raziskav (19, 30), saj sta hormona del natri-
uretičnega peptidnega sistema, ki ohranja tekočinsko ravno-
vesje. Ugotavljamo, da bi lahko določanje enega hormona ta-
ko zadostovalo za klinične obravnave bolnikov. Glede na iz-
sledke Tabbibizarja in Maisla, da je bazalna sekrecija ANP znat-
na, BNP pa minimalna in je relativen porast koncentracije pri
mehanični disfunkciji in aritmični nestabilnosti pri ANP maj-
hen, pri BNP pa velik (31), se zdi BNP primernejši.
Sklepi
Položaj telesa sicer nima vpliva na zanesljivost zaznavanja v
preddvoru, vendar je zanesljivost zaznavanja v preddvoru po
telesni obremenitvi pri spodbujevalnikih tipa VDD slabša kot
pri tipu DDD. Manjša stopnja preddvornoprekatne usklaje-
nosti pri tipu VDD pomeni slabšo hemodinamsko učinkovi-
tost. Ker so razlike v nevrohumoralnih odzivih med spodbu-
jevalniki obeh tipov tesno povezane s stopnjo preddvorno-
prekatne usklajenosti, so te dober odraz hemodinamske učin-
kovitosti spodbujanja. Koncentracija BNP je tesno povezana
s koncentracijo ANP, zato menimo, da določanje enega hor-
mona zadostuje za klinične obravnave bolnikov. Zaradi upo-
rabe hitrih testov in dovolj velike občutljivosti priporočamo
merjenje koncentracije BNP.
Literatura
1. Crossley GH. Cardiac pacing leads. In: Ellenbogen KA, Crawford MH, eds.
Cardiology clinics: Cardiac pacing. Philadelphia: Saunders; 2000. p. 95–7.
2. Mukoyama M, Nakao K, Hosoda K, et al. Brain natriuretic peptide as a
novel cardiac hormone in humans. Evidence for an exquisite dual natri-
uretic peptide system, atrial natriuretic peptide and brain natriuretic
peptide. J Clin Invest 1991; 87: 1402–12.
3. Noll B, Krappe J, Goke B, et al. Influence of pacing mode and rate on
peripheral levels of atrial natriuretic peptide (ANP). PACE 1989; 12:
1763–8.
I-83
4. Horie H, Tsutamoto T, Ishimoto N, Minai K, Yokohama H, Nozawa M, et al.
Plasma brain natriuretic peptide as a biochemical marker for atrioventri-
cular sequence in patients with pacemakers. PACE 1999; 22: 282–90.
5. Lau CP, Leung SK, Lee ISF. Comparative evaluation of acute and long-term
clinical performance of two single-lead atrial synchronous ventricular
(VDD) pacemakers: Diagonally arranged bipolar versus closely spaced
bipolar ring electrodes. PACE 1996; 19: 1574–81.
6. Žižek D, Lipar L, Zupan I, et al. Primerjava preddvorno-prekatne in
sinhrone prekatne elektrostimulacije srca pri bolnikih s stalnimi srčnimi
spodbujevalniki. Med Razgl 2004; 43: 19–31.
7. Nowak B, Middeldorf T, Voigtlander T, et al. How reliable is atrial sensing
in single-lead VDD pacing: comparison of three systems. PACE 1998; 21:
2226–31.
8. Lau CP, TaiYT, Chung J, et al. Initial clinical experience with a single pass
VDDR pacing system. PACE 1992; 15: 1894–900.
9. Varriale P, Chryssos BE. Atrial sensing performamce of the single-lead
VDD pacemaker during execise. J Am Coll Cardiol 1993; 22 : 1854–7.
10. Guyomar Y, Graux P, Carlioz R, et al. Reliability of single-lead VDD atrial
sensing and pacing during excercise. PACE 1999; 22: 1747–52.
11. Langford EJ, Smith RE, McCrea WA, et al. Determining optimal atrial
sensitivity settings for single-lead VDD pacing: The importance of P wave
histogram. PACE 1997; 20: 619–23.
12. Antonioli GE, Ansani L, Barbieri D. Italian multicenter study on single lead
VDD pacing system using a narrow atrial bipole. PACE 1992; 15: 1890–3.
13. Pitts Crick JC. European multicenter prospective follow-up study of 1002
implants of a single lead VDD pacing system. The European Multicenter
study Group. PACE 1991; 14: 1742–4.
14. Parravicini U, Zanetta M, Zefone F. Complications of single lead VDD
pacing in 35 patients with AV block. PACE 1992; 15: 1901–2.
15. Brandt J, Fahraeus T, Schuller H. Far-field QRS complex sensing viathe
atrial pacemaker lead. I: mechanism, consequences, differential diagnosis
and countermeasures in AAI and VDD/DDD pacing. PACE 1988; 11:
1432–8.
16. Secemsky SI, Hauser RG, Denes P. Unipolar sensing abnormalities: inci-
dence and clinical significance of skeletal muscle interference and under-
sensing in 228 patients. PACE 1982; 5: 10–9.
17. Levine PA, Caplan CH. Myopotential inhibition of unipolar lithium pace-
makers. Chest 1982; 82: 461–5.
18. Boute W, Nijman I. The P wave amplitude during exercise in single-lead
VDD pacemaker: Consideration to maintain atrial tracking. In Santini M,
editor. Progress in clinical pacing. Armonk. NY, Italy: Futura Publishing,
1996. p. 205–12.
19. Ovsyshcher IE, Katz A, Bondy C. Clinical evaluation of a new single pass
lead VDD pacing system. PACE 1994; 17: 1859.
20. Karloff I. Hemodynamic effect of atrial triggered vs. fixed rate pacing at
rest and during exercise in complete heart block. Acta Med Scand 1975;
197: 195–210.
21. Greenberg B, Chatterjee K, Parmley WW, et al. The influence of left
ventricular filling pressure on atrial contribution to cardiac output. Am
Heart J 1979;98: 742–51.
22. Dietz R, Purgaj J, Lang RE, et al. Pressure dependent release of atrial
natriuretic peptide (ANP) in patients with chronic cardiac diseases: Does
it reset? Klin Wocchenschrift 1986; 64 Suppl VI: 42.
23. Samet P, Castillo C, Bernstein WH. Hemodynamic consequences of atrial
and ventricular pacing in subjects with normal hearts. Am J Cardiol 1966;
18: 522–5.
24. Johnson AD, Laiken SL, Engler RL. Hemodynamic compromise associated
with ventriculoatrial conduction following transvenous pacemaker place-
ment. Am J Med 1978; 65: 75.
25. Wirtzfeld A, Schmidt G, Himmler FC, et al. Physiological pacing: present
status and futuredevelopments. PACE 1987; 10: 41.
26. Steele IC, Mcdowell G, Moore A, et al. Responses of atrial natriuretic
peptide and brain natriuretic peptide to exercise in patients with chronic
heart failure and normal control subjects. Eur J of Clin Invest 1997; 27:
270–6.
27. Stangl K, Weil J, Seitz K, et al. Influence of AV synchrony on the plasma
levels of atrial natriuretic peptide (ANP) in patients with total AV block.
PACE 1987; 11: 1176–81.
28. Manyari DE, Patterson C, Johnson D, Melendez L, Kostuk WJ, Cape RDT,
et al. Atrial and ventricular arrhytmias in asymptomatic active elderly
subjects: Correlation with left atrial size and left ventricular mass. Am
Heart J 1990; 119: 1069–76.
29. Gardner RS, Ozalp F, Murday AJ, Rob SD, McDonagh TA, et al. N-terminal
pro-brain natriuretic peptide. A new gold standard in predicting mortality
in patients with advanced heart failure. Euro Heart J 2003; 24: 1735–43.
30. La Villa G, Padeletti L, Lazzeri C, Salvi S, Michelucci A, Fronzaroli C, et al.
Plasma levels of natriuretic peptides during ventricular pacing in patients
with a dual chamber pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17:
953–8.
31. Tabbibizar R, Maisel A. The impact of B-type natriuretic peptide levels on
diagnoses and management of congestive heart failure. Curr Opinion
Cardiol 2002; 17: 340–5.
ŽIŽEK D ET AL. VPLIV FIZIOLOŠKIH DRAŽLJAJEV IN NEVROHUMORALNI ODZIVI PRI PREDDVORNOPREKATNI IN SINHRONI PREKATNI ELEKTROSTIMULACIJI SRCA