14 BANIČEVI DNEVI Okužbe, povezane z zdravstvom, in večkratno odporne bakterije Maribor, 17. in 18. november 2023 ZBORNIK PREDAVANJ 14. Baničevi dnevi Okužbe, povezane z zdravstvom, in večkratno odporne bakterije Maribor, 17. in 18. november 2023 Zbornik predavanj z recenzijo 14. BANIČEVI DNEVI Okužbe, povezane z zdravstvom, in večkratno odporne bakterije Maribor, 17. in 18. november 2023 Zbornik predavanj z recenzijo Organizatorja Sekcija za klinično mikrobiologijo in bolnišnične okužbe SZD Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano Urednica izr. prof. dr. Tadeja Matos, dr. med. Strokovno znanstveni odbor dr. Andrej Golle, dr. med., prim. Helena Ribič, dr. med., mag. Iztok Štrumbelj, dr. med., izr. prof. dr. Tadeja Matos, dr. med., doc. dr. Mateja Pirš, dr. med., asist. Tatjana Mrvič, dr. med., mag. Sergeja Gregorčič, dr. med., Lea Knez, dr. med. Organizacijski odbor dr. Andrej Golle, dr. med., prim. Helena Ribič, dr. med., Barbara Zdolšek, dr. med., prof. dr. Miroslav Petrovec, dr. med., izr. prof. dr. Tadeja Matos, dr. med., doc. dr. Mateja Pirš, dr. med., doc. dr. Polona Maver Vodičar, dr. med. Recenzenti Maja Bombek Ihan, dr. med., asist. dr. Julija Germ, dr. med., asist. Andrej Kraševac Glaser, dr. med., doc. dr. Nina Gorišek Miksić, dr. med., doc. dr. Irena Grmek Košnik, dr. med., Lea Knez, dr. med., doc. dr. Mateja Logar, dr. med., izr. prof. dr. Tadeja Matos, dr. med., dr. Emil Pal, dr. med., prim. dr. Helena Ribič, dr. med., dr. Nataša Švent Kučina, dr. med., asist. dr. Tina Triglav, dr. med., Barbara Zdolšek, dr. med. Lektorica za slovenski jezik Bojana Maltarić Izdala Sekcija za klinično mikrobiologijo in bolnišnične okužbe SZD, Ljubljana, 2024 Prelom Studio Signum, d. o. o. Fotografija na naslovnici Marko Kolenc, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo MF UL URL: imi.si/14-banicevi-dnevi/ Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID - 199265795 ISBN - 978-961-7092-65-3(PDF) 2 VSEBINA Okužbe, povezane z zdravstveno oskrbo .............................................................................. 5 Epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb v Sloveniji ......................................... 13 Ocena bremena okužb, ki jih povzročijo proti antibiotikom odporne bakterije ...................................................................................................................... 21 Vloga mikrobiologov v državnem akcijskem načrtu za obvladovanje odpornih bakterij ..................................................................................................................... 36 Pojavnost proti meticilinu odpornega Staphylococcus aureus – MRSA v Sloveniji v letih 2017–2022 ................................................................................... 46 Pojavnost proti vankomicinu odpornih enterokokov (VRE) v Sloveniji v letih 2017–2022 ............................................................................................... 53 Pojavnost Klebsiella pneumoniae, ki izloča encime ESBL, v Sloveniji v letih 2017–2022 ............................................................................................... 62 Pojavnost enterobakterij, ki izločajo karbapenemaze, v Sloveniji med letoma 2017 in 2022 ...................................................................................................... 71 Pojavnost proti karbapenemom odpornega Acinetobacter baumannii (CRAb) v Sloveniji med letoma 2017 in 2022 ............................................ 87 Pojavnost proti karbapenemom odpornega Pseudomonas aeruginosa – CRPs v Sloveniji v letih 2017–2022 ........................................................... 96 Pojavnost bakterije Escherichia coli z ESBL v Sloveniji v letih 2017–2022 .............................................................................................................................. 106 Higiena rok .............................................................................................................................. 117 Tveganje in preprečevanje okužb pri endoskopiji ....................................................... 122 Odtoki, izlivke – vir večkratno odpornih bakterij in načini obvladovanja ............ 128 Problem gradenj v zdravstvu ............................................................................................. 135 Vzorčenje okolja operacijskih dvoran in interpretacija ............................................. 140 Večkratno odporne bakterije v bolnišničnih odpadnih vodah ................................. 149 Prenosni aparati za razkuževanje zraka in površin – ponudba in dokazi o učinkovitosti ..................................................................................................... 162 Mikrobiote in bolnišnične okužbe z večkratno odpornimi bakterijami ................ 173 Epidemiološko spremljanje okužb s Clostridioides difficile v Sloveniji .................. 180 Candida auris: porajajoči se patogen in ukrepi za preprečevanje prenosa v zdravstvenih ustanovah ................................................................................... 189 3 Dekolonizacija bolnikov, ki so nosilci večkratno odpornih bakterij ....................... 200 Vloga cepljenja zdravstvenih delavcev pri preprečevanju bolnišničnih okužb ................................................................................................................ 207 Večkratno odporne bakterije pri otrocih ........................................................................ 213 Deleži različnih bakterijskih vrst in njihove značilne odpornosti iz hemokultur pred in med pandemijo covida-19 v regionalni bolnišnici (2017–2022) ....................................................................................................... 218 Naraščanje števila okužb z Acinetobacter baumannii v Podravski in Pomurski regiji v času pandemije covida-19 ............................................................ 228 Obvladovanje okužb, ki jih povzročijo proti vankomicinom odporni enterokoki, v Splošni bolnišnici Jesenice ....................................................... 240 Kolistin in novejši antibiotiki, ki delujejo proti po Gramu negativnim bacilom, odpornim proti karbapenemom ............................................... 249 Netuberkulozne mikobakterije kot možen vir okužb v zdravstvu .......................... 259 Enterobakterije, ki izločajo karbapenemaze – algoritem ukrepanja v UKC Ljubljana ...................................................................................................................... 270 Okužbe ortopedskih vzorcev z večkratno odpornimi stafilokoki ........................... 276 4 Tatjana Mrvič1 Okužbe, povezane z zdravstveno oskrbo Healthcare associated infections IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: bolnišnične okužbe, okužbe, povezane z zdravstveno oskrbo, preprečevanje, zgodovina, povzročitelji Ukrepi preprečevanja bolnišničnih okužb (BO) segajo 2500 let v zgodovino. Sta- re civilizacije do propada rimskega cesarstva so bile na tem področju zelo napredne, saj so močno poudarjale zračenje, zadostno razdaljo med ležečimi pacienti in higi- eno. V srednjem veku in razsvetljenstvu so se higienske razmere v bolnišnicah zelo poslabšale. Prenatrpanost, pomanjkanje osebne higiene in prenos Streptococcus pyogenes prek umazanih rok zdravnikov in medicinskih sester so bili glavni razlogi za poporodno in kirurško vročico ter gangreno in s tem povezano visoko umrljivost. Šele konec 18. stoletja je škotski ginekolog Alexander Gordon postavil tezo, da so kontaminirane roke in oblačila zdravnikov razlog za prenos okužb na pacientke, čemur sta nekaj desetletij pozneje pritrdila ameriški zdravnik Oliver Wendel Holms in madžarski ginekolog Ignatz Semmelweis, ki je v prakso vpeljal umivanje rok. Dobrih 20 let pozneje pa se je z uporabo prvih razkužil in asepse v kirurgiji, ki jo je uvedel Joseph Lister, začelo sodobno obdobje preprečevanja BO. Dvajseto stoletje je postavilo nove mejnike na področju preprečevanja BO (bolnišnice za infekcijske bolezni, odkritje antibiotikov, pojav odpornih bakterij, odkritje epidemiološko po- membnih mikroorganizmov – Pseudomonas spp., HBV, HIV). Vzpostavili so se stan- dardni ukrepi in specifični ukrepi, vezani na način prenosa mikroorganizmov. V 21. stoletju so največji izziv na področju preprečevanja okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo (OPZ), okužbe, ki prizadenejo imunsko oslabele in kritično bolne paciente, s poudarkom na po Gramu negativnih večkratno odpornih bakterijah, in grožnja novih nalezljivih bolezni, kot je bil covid-19. OPZ so postale pomemben kazalnik kakovostne in varne obravnave pacientov. ABSTRACT KEY WORDS: hospital, healthcare acquired infections, prevention, history, pathogens Measures for preventing hospital acquired infections (HAIs) date back 2,500 years. Ancient civilizations up to the fall of the Roman Empire were very advanced in this area, placing great emphasis on ventilation, sufficient distance between pa- tients, and hygiene. During the Middle Ages and the Renaissance, the hygienic condi- 1 Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana Korespondenca: tatjana.mrvic@kclj.si 5 tions in European hospitals were very bad. Overcrowding, lack of personal hygiene and transmission of Streptococcus pyogenes through the dirty hands of doctors and nurses were the main causes of postpartum and surgical fever and gangrene and the associated high mortality. It was not until the late 18th century that Scottish gynae- cologist Alexander Gordon announced the thesis that contaminated doctors’ hands and clothes were the reason for the transmission of infections to patients. This was confirmed a few decades later by American doctor Oliver Wendel Holms and Hungarian gynaecologist Ignatz Semmelweis, who introduced hand washing into practice. It was not until a good 20 years later that the modern era of HAIs preven- tion began with the use of the first disinfectants and asepsis in surgery introduced by Joseph Lister. The 20th century set new milestones in the field of prevention of HAIs (hospitals for infectious diseases, discovery of antibiotics, emergence of anti- biotic-resistant bacteria, discovery of epidemiologically important microorganisms – Pseudomonas spp., hepatitis B virus, human immunodeficiency virus). Standard measures and specific isolation measures linked to the mode of transmission of micro-organisms have been established. In the 21st century, major challenges in the field of prevention of HAIs are infections affecting immunocompromised and critically ill patients, with a focus on gram-negative multi-drug resistant bacteria and the threat of the emergence of new infectious diseases such as COVID-19. HAIs have also become an important indicator of the quality and safety of patient care. UVOD Okužbe, povezane z zdravstveno oskrbo (OPZ) (angl. health care-associated infecti- ons, HCAIs), so okužbe, ki jih bolniki dobijo med zdravstveno obravnavo. V preteklo- sti so bile to večinoma samo bolnišnične okužbe (BO) (angl. nosocomial infections), ki so nastale v neposredni povezavi z obravnavo bolnikov v akutnih bolnišnicah. Vemo pa, da se bolniki lahko okužijo tudi med obravnavo zunaj akutnih bolnišnic, zato zdaj uporabljamo širši termin OPZ, saj vključuje okužbe, ki se razvijejo pri bolnikih v različnih ustanovah, kjer prejemajo zdravstveno oskrbo (npr. bolnišnice, zdravilišča, rehabilitacijske ustanove, ambulante, dializni centri, domovi za kronič- no nego). Breme OPZ in še zlasti BO je skozi zgodovino in v sodobni medicini veliko. Števil- ne raziskave so pokazale, da so BO poleg kirurških zapletov in zapletov v povezavi z zdravili najbolj pogosti neželeni učinki pri bolnišnični obravnavi. Po objavljenih podatkih v visoko razvitih državah med 5 in 15 % hospitaliziranih bolnikov dobi BO, v enotah intenzivne terapije pa celo 9–37 % (1). Najpomembnejši vir BO so bolniki sami, ki predstavljajo rezervoar patogenov. Ostali viri so lahko tudi zdravstveni delavci (ZD), nezdravstveno osebje in obisko- valci. Ostali redkejši viri okužb so hrana, voda, krvni pripravki, organi in členonožci (sami ali kot vektorji). ZGODOVINA IN RAZVOJ UKREPOV ZA PREPREČEVANJE OKUŽB V BOLNIŠNICAH Zgodovina na področju ukrepov preprečevanja širjenja okužb v bolnišnicah je dolga vsaj 2500 let. Že leta 500 pr. n. št. so v takratnih civilizacijah Indije, Egipta, Palestine in Grčije obstajale organizirane bolnišnice za oskrbo obolelih. Higienski ukrepi, ki so jih upoštevali, so bili v glavnem posledica verskih prepričanj in ritualov čistosti. 6 So pa bili, kar je presenetljivo, veliko bolj strogi kot npr. ukrepi, ki so jih upoštevali oz. tolerirali v krščanski Evropi še v 19. stoletju (2). V starodavnih zapisih zasledimo navodila oz. napotke za preprečevanje BO: »Bolnišnice morajo načrtovati strokov- njaki, ki se spoznajo na gradnjo. Prostori morajo biti veliki, del mora biti dostopen vetrnemu toku, prostori ne smejo biti izpostavljeni prahu, dimu.« (2) V bolnišnicah so imeli enoposteljne bolniške sobe, površine so bile iz gladkega kamna, imeli so tudi prostore za kopanje. V takratnih judovskih bolnišnicah so okužbe preprečevali z izolacijo okuženih in uničevanjem kužnih predmetov. Prav tako so imeli navodila za preprečevanje širjenja okužb po zraku in navodila za preprečevanje okužb ki- rurške rane, saj so kirurgom prepovedovali, da bi se dotikali svežih ran. Vedeli so namreč, da roke povzročajo vnetje. V talmudu tudi prvič zasledimo omembo higiene rok (2). Visoke higienske standarde pri oskrbi bolnikov so nadaljevali Rimljani, še po- sebno v vojaških bolnišnicah. Poleg enoposteljnih bolniških sob zasledimo že opise izkopanih peči zunaj kuhinj, ki bi lahko bile namenjene gretju instrumentov in po- vojev na visokih temperaturah (2). Na žalost pa so se s propadom rimskega cesarstva okrog 5. stoletja in prevlado krščanstva higienske razmere v Evropi skrajno poslabšale. Zgodnja krščanska cer- kev je namreč nasprotovala umivanju in skrbi za telo (2). V srednjem veku so bile bolnišnice prenatrpane s pacienti, več jih je delilo eno posteljo (porodnice, kužni bolniki, kirurški bolniki), ni bilo zračenja. Šele proti koncu 18. stoletja je madam Necker, žena francoskega finančnega ministra, predlagala, da bi zdravili vsakega bolnika v svoji postelji (2). V srednjem veku so se pojavili zdravniki kirurgi, ki so sicer neuspešno skušali z novimi pristopi zmanjšati število okužb v bolnišnicah. V 13. stoletju je najbolj slaven italijanski kirurg Teodorik Borgognoni ugotovil, da gnojenje ran preprečuje dobro celjenje. V praksi je zato rane temeljito očistil in zašil, da bi preprečil kontaminacijo iz zraka (1). Nemški kirurg Caspar Stromayr, ki je bil specialist za operacije kil, je svoje bolnike pred operacijo okopal in obril na mestu reza (2). Angleški vojaški kirurg sir John Pringl je na podlagi natančnih epidemioloških raziskav bolnišnične vročice (tifus), driske (šigela) in srbečice (garje) uvedel velike sanitarne reforme v vojaške bolnišnice, kjer je delal. Zahteval je zadostno prezrače- vanje in dovolj prostora med bolniki. Bolnike so ob sprejemu očistili in preoblekli, njihovo obleko pa zažgali. V povezavi z njim v literaturi prvič zasledimo pojem anti- septikov (2). V 18. stoletju so v britanski mornarici ob izbruhih tifusa in respirator- nih okužb na ladjah prvi opravili poskuse dezinfekcije zraka s hlapi dušikove kisline (2). Zasledimo tudi omembo karbolne kisline kot možnega razkužila v bolnišnicah, vendar je trajalo še več kot 50 let, da se je ta začela uporabljati (Lemaire 1863 in Lister 1865) (2). Leta 1795 je francoski svet za zdravje izdal priporočila za prepre- čevanje bolnišničnih okužb, ki so vsebovala navodila za vzdrževanje čistega zraka in razkuževanje določenih predmetov, ki so jih uporabljali v bolnišnicah (2). A jim s temi ukrepi ni uspelo izrazito vplivati na zmanjšanje pojavnosti kirurške gangrene in kirurške vročice oz. pooperativne smrti zaradi njih, ki je v velikih bolnišnicah presegala 50 %. Problem neustrezne higiene in okužb v bolnišnicah je bil poleg kirurgije najbolj viden na področju porodništva. Konec 18. stoletja so zaradi slabih soci- alnih razmer porodnice začele rojevati v bolnišnicah, temu pa so sledili veliki 7 izbruhi poporodne vročice. Škotski ginekolog Alexander Gordon je bil prvi, ki je že leta1795 ugotovil, da so kontaminirane roke in obleke zdravnikov verjetno vir okužb in predlagal skrbno umivanje kot preventivni ukrep pri preprečevanju pre- nosa okužbe, 50 let pozneje je ameriški zdravnik Oliver Wendel Holms povzel in objavil njegove znanstvene ugotovitve, madžarski ginekolog Ignatz Semmelweis pa je še nekaj let pozneje prišel do istih zaključkov in uvedel v prakso razkuže- vanje rok s kloriranim apnom, s čimer je dosegel desetkratno znižanje incidence poporodne vročice v Dunajski splošni bolnišnici (nem. Wien Allgemaines Kran- kenhaus,) kjer je delal. Vsi trije so bili zaradi svoje teorije o nalezljivosti bolezni v veliki nemilosti svojih kolegov (2). Z uvedbo kirurške asepse, za kar so v drugi polovici 19. stoletja poskrbeli bri- tanski kirurg Joseph Lister in njegovi učenci, ter novimi odkritji na področju bak- teriologije se je zmanjšala tudi pojavnost okužb kirurške rane in umrljivost zaradi njih (2). Dvajseto stoletje je prineslo veliko novosti. Opazovanja in spoznanja o prenosih infekcijskih bolezni (ošpice, norice, škrlatinka, oslovski kašelj, davica, meningokok- ni meningitis) prek zraka na mešanih bolnišničnih oddelkih so na začetku 20. stoletja rezultirala v ustanovitvi številnih novih bolnišnic za infekcijske bolezni (2). Odkritji penicilina (leta 1928) in sulfonamidov (leta 1932) sta mejnika v zdra- vljenju infekcijskih bolezni. Poleg pozitivnega vpliva na izhod do tedaj smrtnih okužb (tudi bolnišnično pridobljenih) pa je njihova uporaba na žalost že kmalu vodila v pojav odpornosti Staphyloccocus aureus, ki je bil pomemben povzročitelj BO (2). Z razvojem novih antibiotikov v naslednjih 50 letih je postajal problem od- pornosti bakterij vse večji in med povzročitelji BO so začele prevladovati po Gramu negativne bakterije, odporne na antibiotike. Zavedanje o problematiki širjenja okužb v bolnišnicah je v sedemdesetih letih v Združenih državah privedlo do vzpostavitve avtomatskega sistema sedmih katego- rij izolacij: stroga, respiratorna, protektivna, enterična, rane in koža, izločki ter kri. V osemdesetih letih so na Centru za nadzor nad boleznimi (angl. Center for Disease Control, CDC) v praksi uveljavili univerzalne ukrepe, v devetdesetih letih so sistem nadgradili, standardnim (univerzalnim) ukrepom so dodali še tri izolacijske (kon- taktni, kapljični, aerogeni) (3). POVZROČITELJI BOLNIŠNIČNIH OKUŽB NEKOČ IN DANES Bakterije Do 20. stoletja so bile kirurške poporodne okužbe večinoma posledica okužb s Streptococcus pyogenes, ki jih je na bolnike preneslo zdravstveno osebje – predvsem zdravniki s svojimi kontaminiranimi rokami in oblačili (2). Odkritje in uporaba prvih antibiotikov – penicilina in sulfonamidov v tridesetih in štiridesetih letih 20. stoletja – sta privedla do uspešnega zdravljenja okužb, povzročenih s S. pyognes, in postopoma do sprememb v povzročiteljih BO. V prvi polovici 20. stoletja je S. pyo- gens kot vodilnega povzročitelja bakterijskih BO zamenjal S. aureus. Od petdesetih let 20. stoletja so najpomembnejše povzročiteljice BO postopoma postale po Gramu negativne bakterije Escherichia coli, Klebsiella spp. , Proteus spp. in Pseudomonas spp. Te bakterije imajo še posebno sposobnost razvoja odpornosti proti antibiotikom in preživetja celo v manj ugodnih razmerah v bolnišničnem okolju. Uporaba širokospektralnih antibiotikov na internističnih in kirurških oddelkih je še dodat- 8 no vplivala na pojavnost resnih sistemskih okužb – bakteriemij, povzročenih s po Gramu negativnimi bacili, posebno odpornim Pseudomonas spp. v šestdesetih letih 20. stoletja. BO s to bakterijo so bile praktično vedno vezane na bolnike z resnimi osnovnimi obolenji, kot so maligna obolenja, posebno hematološka, sladkorna bole- zen, predhodno zdravljenje z antibiotiki ali kortikosteroidi. Do leta 1967, ko sta za zdravljenje prišla v uporabo gentamicin in karbenicilin, so imele te okužbe visoko smrtnost (2). Že takrat so spoznali, da so pomembni rezervoarji psevdomonasa v bolnišničnem okolju povezani z vlago – npr. antiseptične raztopine, mazila, različne tekočine, nočne posode, vlažilci zraka (2). Danes ocenjujemo, da so po Gramu ne- gativne bakterije odgovorne kar za 20–40 % OPZ in da je znaten delež teh bakterij, posebno v državah v razvoju, odporen proti antibiotikom (1). Leta 1976 je bila v sklopu raziskave legionarske bolezni v ZDA odkrita Legionella pneumophila, ki se je izkazala kot pomemben patogen, tudi BO, v povezavi s hladil- nimi napravami in vodovodnim omrežjem (4). Virusi Virusi so pomembni povzročitelji okužb tako pri bolnikih kot tudi pri zdravstvenih delavcih (ZD). Ošpice in norice so bile in ostajajo pomemben povzročitelj BO, ker se prenašajo aerogeno. Drugi pomembni virusni povzročitelji so tisti, ki se lahko prenašajo z okuženo krvjo. Največ je opisov prenosov okužb s HBV. Že od leta 1885 v literaturi zasledimo izbruhe zlatenice, povezane z uporabo injekcij krvnih priprav- kov in cepiv (2). Verjetno največji izbruh zlatenice (pozneje opredeljene kot okužbe s HBV) je bil opisan med ameriškimi vojaki l. 1942, ko so prejeli cepivo proti rumeni mrzlici, stabilizirano s človeškim serumom. Zbolelo je 49.233 oseb, 84 jih je umrlo (2). Leta 1965 je ameriški zdravnik in genetik Baruch Samuel Blumberg odkril t. i. avstralski antigen, ki so ga pozneje identificirali kot HBs Ag (2). Kako z lahkoto se HBV prenaša med neustrezno zaščitenimi ZD ob ravnanju z okuženo krvjo, je poka- zal izbruh okužb HBV v Edinburgu v letih 1969–70. Okužen bolnik, ki je potreboval hemodializo, je bil vir okužbe za druge bolnike in nekaj ZD, od katerih so štirje umrli (2). Uvedba cepljenja proti HBV leta 1986 in pasivna zaščita s specifičnimi hiperi- munskimi imunoglobulini proti HBV sta omogočili učinkovito zaščito pacientov in ZD pred boleznijo. Leta 1981 je bil odkrit HIV, ki je bil v osemdesetih letih usoden tudi za večje šte- vilo ZD, ki so se okužili ob neustreznem ravnanju s krvjo okuženih bolnikov. CDC je v ZDA z namenom zaščite ZD pred okužbo leta 1985 v prakso uvedel koncept univer- zalnih ukrepov (uporaba osebne varovalne opreme pri stiku s krvjo, umivanje rok po odstranitvi rokavic, varovanje pred poškodbo z ostrimi predmeti) (4). V zadnjih dvajsetih letih so se pojavili novi respiratorni virusi – pandemska gri- pa H1N1, MERS, Sars-CoV 1 in 2, ki se širijo po zraku in ob neustreznih oz. pomanj- kljivih higienskih ukrepih predstavljajo grožnjo zaradi potenciala hitrega širjenja po zraku in velike obolevnosti tako bolnikov kot tudi ZD (5). Glive Čeprav okužbe z glivami predstavljajo grožnjo za bolnikovo zdravje, so bile kot možni povzročitelji BO v preteklosti zapostavljene. Uporaba prvih antibiotikov v štiridesetih in petdesetih letih ni vplivala samo na pojav odpornih bakterij, kot je S. aureus, temveč tudi na spremembo mikrobiote in s tem omogočila pojav opor- 9 tunističnih okužb, povzročenih s Candida spp. (6). V zadnjih desetletjih incidenca invazivnih glivnih BO močno narašča. Dejavniki, ki vplivajo na to, vključujejo starajoče se prebivalstvo v razvitih državah, povečano incidenco rakavih obolenj, povečano zdravljenje v enotah intenzivne terapije ter povečano število presaditev solidnih organov in krvotvornih matičnih celic. Na relativno pogostost glivnih BO vpliva intenziteta imunosupresije. Za invazivne okužbe s Candida spp. zadostuje že minimalna imunosupresija. Okužbe z aspergili se pojavljajo pri bolnikih z zmerno do hudo motnjo imunosti. Ostali povzročitelji, kot so Mucorales, Fusarium in druge plesni, so manj pogosti in jih dokažemo praktično samo pri najbolj imunsko oslabelih bolnikih (7). Če so okužbe s Candida spp. bolj ali manj endogene, pa so za okužbe z aspergili in drugimi redkejšimi plesnimi pomembni okoljski dejavniki, predvsem zemlja, zrak oz. klimatizacija v bolnišnicah (7). Izjema med Candida spp. je Candida auris, novoodkrita vrsta, ki se prenaša s kontaktom in je v zadnjih dveh desetletjih povzročila nekaj bolnišničnih izbruhov po vsem svetu. Zanjo je značilna velika od- pornost proti antimikotikom, velika sposobnost ohranjanja v okolju in hiter prenos prek posrednega ali neposrednega stika (8). Paraziti V moderni medicini, kjer je vse več imunsko oslabelih bolnikov, imajo pomembno mesto med povzročitelji BO tudi paraziti. Po raziskavi iz leta 2007 približno 0,6 do 1 % BO po svetu, odvisno od geografske regije, povzročijo paraziti (9). Okužbe (npr. toksoplazmoza, malarija, babezioza, filarioza, lišmanioza, ki jih lahko bolnik dobi s transfuzijo krvnih pripravkov ali ob presaditvi organov, imajo v nasprotju z okužbami, pridobljenimi na druge običajne načine, bolj resen ali celo usoden potek (10). IZZIVI PREPREČEVANJA OKUŽB V ZDRAVSTVU DANES IN V PRIHODNOSTI OPZ v sodobni medicini predstavljajo glavno varnostno grožnjo za izvajalce zdra- vstvene dejavnosti in bolnike. Število teh okužb v svetu alarmantno narašča, še zlasti v državah z rastočo ekonomijo, kjer je delež 3–20-krat višji kot v razvitih dr- žavah (1). BO povečujejo obolevnost, smrtnost, podaljšujejo bivanje v bolnišnicah in stroške zdravljenja. V ZDA ocenjujejo, da je letni strošek v povezavi z BO med 28 in 45 milijard dolarjev, umre pa 90.000 ljudi (1). BO so v ZDA med petimi najpogo- stejšimi razlogi smrti (1). V Evropi (Evropska unija, Islandija, Norveška) po ocenah letno pridobi BO 3,8 milijona pacientov, umre jih 90.000 (10). Vsaj 20 % teh okužb bi lahko preprečili z boljšimi ukrepi in upoštevanjem navodil za preprečevanje in obvladovanje prenosa okužb (11). Zaradi vsega naštetega je pomembno, da drža- ve in zdravstvene ustanove vzpostavijo učinkovite programe za preprečevanje in obvladovanje okužb (POBO) ter ustrezno izobrazijo zdravstveni kader, ki na tem področju dela. Druga točkovna presečna raziskava o BO, ki jo je v letih 2016 in 2017 koor- diniral Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni (angl. Europe- an Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) in je vključevala 28 držav Evropske unije in Evropske gospodarske skupnosti ter Srbijo, je pokazala, da obstajajo velike razlike v strukturnih in procesnih kazalnikih med bolnišnicami v evropskih državah. Na žalost se je Slovenija med 29 sodelujočimi državami na več 10 področjih znašla med najslabšimi: po številu enoposteljnih sob glede na skupno število bolniških postelj, številu sob za aerogeno izolacijo, številu zdravnikov za obvladovanje okužb, spremljanju okužb kirurške rane in spremljanju BO v enotah intenzivne terapije (12). Na podlagi dobljenih podatkov so na ECDC pripravili najpomembnejša pripo- ročila: • Nujno je potrebna harmonizacija usmerjene diagnostike in izboljšanje do- stopnosti mikrobioloških preiskav v Evropski uniji in Evropski gospodarski skupnosti. • Povečanje števila medicinskih sester za obvladovanje bolnišničnih okužb na idealno 1 sestro za obvladovanje BO na 100 postelj. • Namestitev alkoholnih razkuževalnikov na mesta oskrbe pacientov. • Povečanje števila enoposteljnih sob z namenom izboljšanja izolacijskih ka- pacitet. • Izboljšanje pregledovanja predpisane antibiotične terapije in njena deeska- lacija, če je mogoče. • Zagotavljanje praktičnega izobraževanja in ustrezno usposobljenega osebja za področje POBO ter časa za svetovanje na področju protimikrobne terapije (12). Leta 2016 je bil opravljen tudi sistematični pregled javno dostopnih informacij o spremljanju protimikrobne odpornosti in OPZ v Evropi (protokol SUSPIRE). Raz- iskovalci so v 27 državah ali regijah identificirali 112 programov ali aktivnosti za spremljanje (13). Javno dostopnih informacij ni bilo na voljo za 12 držav: Bolgarijo, Ciper, Češko republiko, Estonijo, Islandijo, Latvijo, Lihtenštajn, Luksemburg, Malto, Poljsko, Romunijo in Slovenijo. Raziskovalci so bili tudi zelo presenečeni, kako težko je bilo pridobiti protokole za spremljanje OPZ in protimikrobne odpornosti. V ne- katerih državah objavljenih protokolov sploh niso našli, v drugih pa niso bili dovolj podrobni (13). Velik vpliv na obravnavo OPZ je imela nedavna pandemija covida-19. Nedvou- mno je pokazala, kako pomembno je področje POBO za varnost pacientov in ZD. V letih 2020 in 2021 je zaradi velikega števila pacientov, ki so potrebovali bolnišnično obravnavno, in spremenjenega načina dela (npr. obvezno dvojno orokavičenje rok in posledično opuščanje higiene rok, pomanjkanje ZD) zraslo število BO (okužb sečil, pljučnic v povezavi z umetnim predihavanjem, okužb krvi v povezavi z žilnimi katetri, kolonizacij z večkratno odpornimi bakterijami). Za ZD pa so velik problem predstavljale okužbe s covidom-19, pridobljene med obravnavo okuženih pacien- tov. Zdravstvene ustanove, ki so imele področje POBO urejeno že pred pandemijo in so imele ustrezno izobražene ZD (zdravnike in sestre za obvladovanje BO), so se hitreje in bolje prilagodile novim izzivom, zato jim je uspelo ohraniti relativno sta- bilne trende na področju OPZ. S posebnimi izzivi so se med pandemijo soočali tudi domovi za kronično nego, ki so morali prevzeti velik del zdravstvene oskrbe okuže- nih stanovalcev. Zdravstveno osebje tam pa bodisi sploh ni imelo znanja s področja preprečevanja OPZ ali pa ga je imelo premalo. Glede na zapisano bi morala Slovenija čim prej pripraviti strategijo za področje preprečevanja in obvladovanja OPZ na različnih ravneh. Ključno pa je, da se najprej poleg ustrezne zakonodaje zagotovijo enotna informacijska podpora in finančna sredstva, ki bodo omogočila tudi izpolnitev priporočil ECDC. 11 ZAKLJUČEK Sodobna medicina z novimi pristopi k zdravljenju, novimi protimikrobnimi zdravili, izboljšanjem mikrobiološke diagnostike in digitalizacijo zdravstva posega tudi na področje POBO. Nove nalezljive bolezni lahko v prihodnosti potencialno pred- stavljajo grožnjo celotnemu zdravstvenemu sistemu. Zato je pomembna njegova ustrezna pripravljenost, tudi na področju POBO. Danes, še bolj pa v prihodnosti, bo zato nujno povezovanje različnih strokovnjakov, ki delujemo na področju OPZ, mi- krobiologije in infektologije. Samo tako bomo lahko zagotovili varno in kakovostno obravnavo pacientov ter varno delovno okolje za ZD. LITERATURA  1. Haque M, Sartelli M, McKimm J, et al. Health care-associated infections – an overview. Infect Drug Resist. 2018;11:2321–33.  2. Selwyn S. Hospital infection: the first 2500 years. J Hosp Infect. 1991;18 Suppl A:5–64.  3. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al., and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. 2007 [cited 2023 Nov 5]. Dostopno na: https://www.cdc.gov/ infectioncontrol/guidelines/isolation/index.html  4. Winn WC Jr. Legionnaires disease: historical perspective. Clin Microbiol Rev. 1988;1(1):60–81.  5. Gray GC, Abdelgadir A. While We Endure This Pandemic, What New Respiratory Virus Threats Are We Missing? Open Forum Infect Dis. 2021;8(3):ofab078.  6. Homei A, Worboys M. Fungal Disease in Britain and the United States 1850–2000: Mycoses and Modernity. Basingstoke (UK): Palgrave Macmillan; Introduction. 2013 [cited 2023 Nov 5]. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK169219/.  7. Perlroth J, Choi B, Spellberg B. Nosocomial fungal infections: epidemiology, diagnosis, and treatment. Med Mycol. 2007;45(4):321–46.  8. Ahmad S, Asadzadeh M. Strategies to Prevent Transmission of Candida auris in Healthcare Settings. Curr Fungal Infect Rep. 2023;17(1):36–48.  9. Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, et al.; EPIC II Group of Investigators. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2002;302(21):2323–9. 10. Fürnkranz U, Walochnik J. Nosocomial Infections: Do Not Forget the Parasites! Pathogens. 2021;10(2):238. 11. OECD/European Union. “Healthcare-associated infections”, in Health at a Glance: Europe 2018: State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris/European Union, Brussels. 2018 [cited 2023 Nov 5]. Dostopno na: https://doi.org/10.1787/health_glance_eur-2018-45-en. 12. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2016–2017. Stockholm: ECDC; 2023 [cited 2023 Nov 5]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/ en/publications-data/point-prevalence-survey-healthcare-associated-infections-and- antimicrobial-use-5. 13. Núñez-Núñez M, Navarro MD, Palomo V, et al.; EPI-Net, Combacte-Magnet and EUCIC Group for SUSPIRE. The methodology of surveillance for antimicrobial resistance and healthcare- associated infections in Europe (SUSPIRE): a systematic review of publicly available information. Clin Microbiol Infect. 2018 Feb;24(2):105–9. 12 Irena Klavs,1 Mojca Serdt,1 Uroš Glavan,1 Aleš Korošec,2 Petra Klepac,1 Manja Grašek,1 Božena Kotnik Kevorkijan,3 Tatjana Lejko Zupanc4 Epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb v Sloveniji Surveillance of hospital-acquired infections in Slovenia VIRI FINANČNIH SREDSTEV Koordiniranje epidemiološkega spremljanja bolnišničnih okužb na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) poteka v okviru vsakoletnega nacionalnega pro- grama, ki ga financira Ministrstvo za zdravje. Koordinacija izvedbe zadnjih treh slovenskih nacionalnih presečnih raziskav bolnišničnih okužb na NIJZ pa je bila financirana pri Javni agenciji za znanstvenoraziskovalno in inovativno dejavnost (ARIS) in Ministrstvu za zdravje (evidenčne številke raziskovalnih projektov: L3- 2345, V3-1639, V3-2292). IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: bolnišnične okužbe, epidemiološko spremljanje, Slovenija Izhodišča: Preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb temelji na rezul- tatih epidemiološkega spremljanja. Nacionalni inštitut za javno zdravje koordinira delovanje nacionalne mreže za epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb, ki je metodološko usklajeno s standardiziranim epidemiološkim spremljanjem bolniš- ničnih okužb v bolnišnicah za akutno oskrbo v Evropi. Metode: S slovenskimi protokoli, ki so usklajeni s protokoli Evropskega centra za preprečevanje in obvladovanje bolezni, izvajamo: (a) slovenske nacionalne pre- sečne raziskave bolnišničnih okužb; (b) epidemiološko spremljanje okužb kirurške rane in (c) epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb, povzročenih z bakterijo Clostridioides difficile (ESCDI). V letu 2023 smo začeli epidemiološko spremljati tudi bolnišnične okužbe v enotah intenzivnega zdravljenja. Rezultati: Leta 2017 smo v tretji slovenski nacionalni presečni raziskavi bol- nišničnih okužb ocenili, da je v 21 bolnišnicah na dan raziskave imelo bolnišnično okužbo ali pa je bilo še vedno zdravljenih zaradi bolnišnične okužbe 6,6 % bolnikov. Rezultati so bili podobni ocenjeni prevalenci v državah Evropske unije in Evrop- skega gospodarskega prostora (EU/EGP). Rezultati epidemiološkega spremljanja okužb kirurške rane v obdobjih 2013‒2016 in 2017‒2022 so pokazali, da je bila v 1 Center za nalezljive bolezni, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Zaloška 29, 1000 Ljubljana 2 Zdravstveno podatkovni center, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana 3 Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 1000 Maribor 4 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1000 Ljubljana Korespondenca: irena.klavs@nijz.si 13 določenih bolnišnicah po nekaterih operacijah ocenjena gostota incidence okužbe kirurške rane pred odpustom višja od 90. percentila ustreznih ocen za države EU/ EGP. Rezultati epidemiološkega spremljanja okužb, povzročenih z bakterijo Clostri- dioides difficile (ESCDI), v obdobju 2016‒2020 so pokazali, da je bila pojavnost teh okužb v petih bolnišnicah podobna pogostosti v drugih državah EU/EGP. Rezultatov epidemiološkega spremljanja bolnišničnih okužb v enotah intenzivnega zdravljenja še nimamo. Zaključki: Nacionalni in mednarodno primerljivi rezultati epidemiološkega spremljanja bolnišničnih okužb v slovenskih bolnišnicah bodo prispevali k njihove- mu preprečevanju in obvladovanju. ABSTRACT KEY WORDS: hospital-acquired infections, surveillance, Slovenia Background: Prevention and control of hospital-acquired infections is based on surveillance. The National Institute of Public Health coordinates the operation of the national Network for surveillance of hospital-acquired infections, which is methodologicaly compatible with the surveillance of hospital-acquired infections in European acute care hospitals. Methods: With Slovenian protocols adopted from European Centre for disease Prevention and Control protocols we conduct: (a) Slovenian national hospital-ac- quired infections prevalence surveys; (b) surveillance of surgical site infections; and (c) surveillance of infections with Clostridioides difficile. In 2023, we started with the surveillance of hospital-acquired infections in intensive care units. Results: In 2017, we estimated for 21 participating hospitals in the third Slove- nian national survey of hospital-acquired infections, that overall 6,6 % of patients had at least one hospital-acquired infections on the day of the survey or were still treated because of one. This estimated prevalence was similar to that in European Union and European Economic Area (EU/EEA) countries. The results of surgical site infection surveillance during 2013-2016 and 2017-2022 indicated that in some of the participating hospitals for some of the operations under observation, the surgical site infection incidence density before discharge were higher than the 90th percentile of respective estimates for EU/EEA countries. The results of surveillance of infections with Clostridioides difficile during 2016-2020 in five participating hospitals were similar to other EU/EEA countries. The results of the surveillance of hospital-acquired infections in intensive care units are not yet available. Conclusions: Nationally and internationally comparable results of our hospi- tal-acquired infections surveillance in Slovenian hospitals will contribute to their prevention and control. IZHODIŠČA Bolnišnične okužbe (BO) so velik javnozdravstveni problem v Sloveniji, Evropi in svetu (1‒15). Programi njihovega preprečevanja in obvladovanja z obveznim epide- miološkim spremljanjem pomembno prispevajo k nižji pogostosti BO v bolnišnicah za akutno oskrbo (16). Epidemiološko spremljanje kot eno izmed osmih jedrnih komponent oziroma eno izmed osmih minimalnih zahtev za programe prepreče- vanja in obvladovanja okužb priporoča Svetovna zdravstvena organizacija (17–19). 14 Obvezno pa je tudi po Zakonu o nalezljivih boleznih (Uradni list RS, št. 33/06 – uradno prečiščeno besedilo, 49/20 – ZIUZEOP, 142/20, 175/20 – ZIUOPDVE, 15/21 – ZDUOP, 82/21 in 178/21 – odl. US in 125/22) ter Pravilniku o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (Ur. l. RS št. 74/99 in Ur. l. RS št. 10/11). Številne države članice Evropske unije in Evropskega gospodarskega prostora (EU/EGP) so v skladu s priporočili Sveta Evropske unije o varnosti pacientov, vključ- no s preprečevanjem in nadzorom okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo, razvile nacionalne sisteme epidemiološkega spremljanja BO v bolnišnicah (20). Ocene sto- penj pojavnosti ali prevalence različnih BO v različnih skupinah bolnikov primerjajo med sodelujočimi bolnišnicami in uporabljajo tudi kot kazalnike kakovosti. Od leta 2008 koordinacijo epidemiološkega spremljanja BO v bolnišnicah za akutno oskrbo v državah EU/EGP izvaja Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni (angl. European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC). Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) koordinira delovanje slovenske naci- onalne Mreže za epidemiološko spremljanje BO (MESBO), ki je metodološko uskla- jeno s standardiziranim epidemiološkim spremljanjem BO v bolnišnicah za akutno oskrbo v državah EU/EGP. Cilji MESBO so: • spremljati pojavnost različnih BO v različnih skupinah bolnikov; • spremljati prevalenco BO (vseh in posameznih vrst BO) in uporabo protimi- krobnih učinkovin v rednih časovnih intervalih med vsemi bolniki; • spremljati pojavljanje mikroorganizmov, ki povzročajo BO, ter njihovo od- pornost proti protimikrobnim učinkovinam in • spremljati nekatere procesne in strukturne dejavnike programov prepreče- vanja in obvladovanja BO. Pomemben cilj MESBO je primerjanje rezultatov epidemiološkega spremljanja BO v slovenskih bolnišnicah z referenčnimi vrednostmi za države EU/EGP, ki jih redno objavlja ECDC (8–13). Namen prispevka je navesti metode različnih komponent MESBO ter predstaviti nekaj že objavljenih rezultatov. METODE V skladu s slovenskimi protokoli, ki so objavljeni na spletnih straneh NIJZ in so usklajeni z ustreznimi protokoli ECDC (21–24), izvajamo tri različne komponente epidemiološkega spremljanja BO v bolnišnicah za akutno oskrbo: (a) slovenske nacionalne presečne raziskave BO (SNPRBO) (25); (b) epidemiološko spremljanje okužb kirurške rane (ESOKR) (26); (c) epidemiološko spremljanje okužb, povzročenih z bakterijo Clostridioides difficile (ESCDI). V letu 2023 smo začeli izvajati tudi epidemiološko spremljanje BO v enotah in- tenzivnega zdravljenja (ESBOEIZ) v skladu s protokolom ECDC (24, 27). Za vzpostavitev MESBO smo pridobili soglasje Komisije za medicinsko etiko pri Ministrstvu za zdravje (številka soglasja 68/04/08). 15 REZULTATI Slovenske nacionalne presečne raziskave bolnišničnih okužb Izvedli smo že tri SNPRBO v vseh slovenskih bolnišnicah za akutno oskrbo, prvo (SNPRBO I) leta 2001, drugo (SNPRBO II) leta 2011 in tretjo (SNPRBO III) leta 2017. Rezultate prvih treh smo objavili (1– 5). V letu 2023 poteka SNPRBO IV. Tu na krat- ko povzemamo rezultate SNPRBO III. Podatke smo zbrali leta 2017 v vseh 21 slovenskih bolnišnicah za akutno os- krbo. Med 5743 bolniki jih je bilo 31,8 % v času hospitalizacije operiranih. Na dan raziskave je imelo 48,2 % bolnikov periferni žilni kateter (PŽK), 9,4 % osrednji žilni kateter (OŽK), 19,1 % urinski kateter in 3,1 % je bilo intubiranih. Na dan raziska- ve je imelo BO 4,4 % (95-odstotni interval zaupanja /IZ/: 3,9‒4,9 %) bolnikov in dodatnih 2,2 % (95-odstotni IZ: 1,8‒2,6 %) bolnikov je bilo še vedno zdravljenih zaradi BO, torej je imelo BO 6,6 % (95-odstotni IZ: 6,0‒7,2 %) bolnikov oziroma je bila prevalenca bolnikov z najmanj eno BO 6,6 %. Najvišja je bila prevalenca pljučnic (1,9 %), sledile so okužbe kirurške rane (1,5 %) in okužbe sečil (1,2 %). Delež bol- nikov z vsaj eno BO je bil najvišji v enotah za intenzivno zdravljenje (EIZ) (30,6 %). V primerjavi z bolniki, pri katerih ni bilo invazivnih posegov, so imeli bolniki z OŽK 4,1-krat večji obet BO (prilagojeno razmerje obetov /pRO/ 4,1; 95-odstotni IZ: 3,1–5,4), bolniki s PŽK 3,0-krat višji obet BO (pRO 3,0; 95-odstotni IZ: 2,3–3,9), bolniki z urinskim katetrom 1,8-krat višji obet BO (pRO 1,8; 95-odstotni IZ: 1,4–2,3) in operirani bolniki 1,6-krat višji obet BO (pRO 1,6; 95-odstotni IZ: 1,2–2,0). Vsaj en mikroorganizem je bil osamljen pri 52,3 % epizodah BO, eden pri 36,4 % in več pri 15,9 %. Najpogosteje osamljeni mikroorganizmi so bili Escherichia coli (13,3 %), Staphylococcus aureus (10,0 %) in Streptococcus spp. (10,0 %). Med 19 okužbami prebavil s prepoznanim povzročiteljem je bil C. difficile osamljen pri 12 bolnikih. Rezultati so bili podobni rezultatom v drugih državah EU/EGP. Epidemiološko spremljanje okužb kirurške rane Rezultati ESOKR v obdobju 2013–2016 so bili objavljeni (6). Na kratko, prostovolj- no je sodelovalo sedem slovenskih bolnišnic: Splošna bolnišnica (SB) Brežice, SB Celje, SB Jesenice, SB Slovenj Gradec, Univerzitetni klinični center (UKC) Ljubljana in UKC Maribor. Zbrali smo podatke za 1080 pacientov, od katerih je bilo 57,4 % pacientov s holecistektomijo (iz treh bolnišnic), 29,0 % pacientk s carskim rezom (iz štirih bolnišnic), 4,7 % pacientov po artroplastiki kolka (iz ene bolnišnice), 4,5 % po artroplastiki kolena (iz ene bolnišnice) in 4,4 % pacientov po operaciji debelega črevesa (iz ene bolnišnice) (6). Skupna ocena gostote pojavnosti okužb kirurške rane (OKR) pred odpustom je bila za carski rez 3,7 na 1000 bolniško oskrbnih dni po operaciji (BODPO) (95-odstotni IZ: 1,4–8,1; razpon vrednosti za posamezne bolnišnice: 0,0–11,5). Skupna ocena gostote pojavnosti OKR pred odpustom je bila za holecistektomijo 6,8 na 1000 BODPO (95-odstotni IZ: 3,5–11,9; razpon vrednosti za posamezne bolnišnice: 4,1–11,9). Gostota pojavnosti OKR pred odpustom je bila po operaciji črevesa 24,8 (95-odstotni IZ: 12,5–44,0) in za artroplastiko kolka 2,6 (95-odstotni IZ: 0,2–14,2) na 1000 BODPO. Med 49 pacienti z artroplastiko kolena ni bilo nobene OKR. Ocenjene stopnje pojavnosti so se med različnimi operacijami in med sodelujočimi bolnišnicami razlikovale. V nekaterih bolnišnicah so bile po- samezne ocene stopenj pojavnosti za nekatere od operacij, vključenih v ESOKR, v 16 primerjavi z referenčnimi podatki za države EU/EGP za obdobje 2013–2014 zelo velike (mediana skupne ocene gostote pojavnosti OKR pred odpustom na 1000 BODPO: 1,5 za holecistektomije, 0,7 za carske reze, 5,7 za operacije črevesja in 0,7 za artroplastiko kolka) (28). V obdobju 2017–2022 je v ESOKR prostovoljno sodelovalo šest slovenskih bol- nišnic: Bolnišnica za ginekologijo in porodništvo Kranj, Bolnišnica za ženske bolezni in porodništvo Postojna, SB Brežice, SB Jesenice, SB Nova Gorica, UKC Maribor. Zbra- li smo podatke za 1437 pacientov z opazovano operacijo, od katerih je bilo 46,8 % pacientov s holecistektomijo (iz treh bolnišnic), 16,7 % pacientk s carskim rezom (iz štirih bolnišnic), 33,0 % pacientov po artroplastiki kolka (iz dveh bolnišnic) in 3,5 % po artroplastiki kolena (iz ene bolnišnice). Skupna ocena gostote pojavnosti OKR pred odpustom je bila za holecistektomijo 1,4 na 1000 BODPO (95-odstotni IZ: 0,3–4,2; razpon vrednosti za posamezne bolnišnice: 0,0–16,9). Skupna ocena gosto- te pojavnosti OKR pred odpustom je bila za carski rez 1,5 na 1000 BODPO (95 % IZ: 0,2–5,5; razpon vrednosti za posamezne bolnišnice: 0,0–8,3). Gostota pojavnosti OKR pred odpustom je bila za artroplastiko kolka 0,3 na 1000 BODPO (95 % IZ: 0,0–1,7; razpon vrednosti za posamezne bolnišnice: 0,0–0,4). Med 50 pacienti z artroplastiko kolena ni bilo pred odpustom nobene OKR. Mediane skupne ocene gostote pojavnosti OKR pred odpustom na 1000 BODPO za obdobje 2018–2020 v državah EU/EGP so bile: 1,4 za holecistektomije, 0,5 za carske reze, 0,3 za artropla- stiko kolka in 0,1 za artroplastiko kolena (11). Epidemiološko spremljanje okužb, povzročenih s Clostridioides difficile Med letoma 2016 in 2020 je v ESCDI prostovoljno sodelovalo pet slovenskih bolni- šnic za akutno oskrbo: SB Brežice, SB Nova Gorica, SB Novo mesto, UKC Ljubljana in UKC Maribor. Podatki so bili zbrani za 652 pacientov z okužbo, povzročeno z bakterijo C. difficile (angl. Clostridioides difficile infections – CDI). Med njimi je bilo 490 (75,2 %) z zdravstveno oskrbo povezanih CDI. Skupna ocena gostote pojavnosti za obdobje 2016–2020 je bila 2,52 primera CDI na 10.000 bolniško oskrbnih dni (BOD) (razpon vrednosti za posamezne bolnišnice: 0,28–6,28). Mediana skupne ocene gostote pojavnosti CDI v EU/EGP za obdobje 2016–2017 je bila 3,48 primera CDI na 10.000 BOD (29). Podrobnejši rezultati so objavljeni (7). Epidemiološko spremljanje BO v enotah intenzivnega zdravljenja V letu 2023 smo začeli pilotirati epidemiološko spremljanje BO v EIZ v UKC Ljublja- na in UKC Maribor. Prvi rezultati bodo na voljo leta 2024. RAZPRAVA IN ZAKLJUČEK V Sloveniji z MESBO spremljamo pogostost, značilnosti BO in ustrezne trende v bol- nišnicah za akutno oskrbo. Mednarodno primerljivost rezultatov slovenske MESBO, predvsem z rezultati iz držav EU/EGP, smo zagotovili z usklajevanjem metodologije zbiranja podatkov o BO z ustreznimi protokoli ECDC. Rezultati prvih treh SNPRBO so pokazali sorazmerno veliko pogostost BO, ki je bila podobna povprečju EU/EGP. BO so bile relativno pogoste v EIZ. Da bi prispevali k omejevanju pogostosti BO v EIZ, moramo v vseh slovenskih bolnišnicah za akutno oskrbo z EIZ nujno vzpostaviti tudi ESBOEIZ. 17 Rezultati ESOKR za obdobji 2013–2016 in 2017–2022 so v posameznih bolni- šnicah za nekatere od opazovanih operacij pokazali zelo visoko pogostost OKR v primerjavi z referenčnimi vrednostmi za države EU/EGP. Da bi uspešno omejili po- gostost OKR, moramo standardizirano ESOKR razširiti na vse slovenske bolnišnice za akutno oskrbo s kirurškimi oddelki. V letu 2023 je epidemiološko spremljanje pogostosti OKR po slovenskem protokolu ESOKR (26) postalo obvezno v skladu s 131. členom (Kakovost in varnost) Uredbe o programih storitev obveznega zdra- vstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023 (Uradni list RS, št. 8/13). Ministrstvo za zdravje je izdalo Metodološka navodila za kazalnike kakovosti v zdravstvu iz omenjene uredbe, ki vsebujejo tudi navodila za spremljanje kazalnika kakovosti »okužba kirurške rane« (30). Nacionalno in mednarodno primerljivi rezultati epidemiološkega spremljanja BO bodo pomembno prispevali k preprečevanju in obvladovanju BO v slovenskih bolnišnicah za akutno oskrbo, temelječemu na dokazih. LITERATURA  1. Klavs I, Bufon Lužnik T, Škerl M, et al. Prevalance of and risk factors for hospital-acquired infections in Slovenia-results of the first national survey, 2001. J Hosp Infect. 2003Jun;54(2):149–157.  2. Klavs I, Kolman J, Lejko Zupanc T, et al. The prevalence of and risk factors for healthcare- associated infections in Slovenia: results of the second national survey. Zdr Varst. 2016;55(4):239–247. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC5030835/.  3. Kolman J, Lejko-Zupanc T, Kotnik-Kevorkijan B, et al. Prevalenca proti antibiotikom odpornih povzročiteljev bolnišničnih okužb v slovenskih bolnišnicah za akutno oskrbo. Med Razgl 2013;52(S6):23–28.  4. Lejko-Zupanc T, Kolman J, Kotnik-Kevorkijan B, et al. Prevalenca uporabe protimikrobnih učinkovin v slovenskih bolnišnicah za akutno oskrbo. Med Razgl 2013;52(S6):17–21.  5. Klavs I, Serdt M, Korošec A, et al. Prevalence of and risk factors associated with healthcare- associated infections in Slovenian acute care hospitals: results of the third national survey. Zdr Varst. 2019;58(2):62–69. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/30984296/.  6. Klavs I, Kustec T, Serdt M, et al. Surgical site infections in Slovenian acute care hospitals: Surveillance results, 2013-2016. Zdr Varst. 2018;57(4):211–217. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30294362/.  7. Glavan U, Gregorčič S, Pristotnik B, et al. Epidemiološko spremljanje okužb s Clostridioides difficile v Sloveniji. Objava v istem zborniku.  8. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare- associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2011–2013. Stockholm: ECDC; 2013. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: http://ecdc.europa.eu/en/ publications/Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf.  9. Suetens C, Latour K, Kärki T, et al. Prevalence of healthcare-associated infections, estimated incidence and composite antimicrobial resistance index in acute care hospitals and long-term care facilities: results from two European point prevalence surveys, 2016 to 2017. Euro Surveill. 2018;23(46):1800516. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2018.23.46.1800516. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6247459/. 10. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2016–2017. Stockholm: ECDC; 2023. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://www.ecdc. europa.eu/en/publications-data/point-prevalence-survey-healthcare-associated-infections- and-antimicrobial-use-5. 11. European Centre for Disease Prevention and Control. Healthcare-associated infections: surgical site infections. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2018–2020. Stockholm: ECDC; 2023. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications- data/healthcare-associated-infections-surgical-site-annual-2018-2020. 18 12. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report for 2019 – Healthcare-associated infections acquired in intensive care units. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2018. Stockholm: ECDC; 2023. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://www.ecdc. europa.eu/en/publications-data/healthcare-associated-infections-intensive-care-units-2019. 13. European Centre for Disease Prevention and Control. Healthcare-associated infections: Clostridium difficile infections. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2016. Stockholm: ECDC; 2018. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications- data/healthcare-associated-infections-clostridium-difficile-infections-annual. 14. Cassini A, Plachouras D, Eckmanns T, et al. Burden of Six Healthcare-Associated Infections on European Population Health: Estimating Incidence-Based Disability-Adjusted Life Years through a Population Prevalence-Based Modelling Study. PLoS Med. 2016Oct;13(10):e1002150. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5068791/. 15. World Health Organization. Report on the Burden of endemic healthcare associated infection worldwide. Geneva: WHO; 2011. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://www.who.int/news- room/feature-stories/detail/the-burden-of-health-care-associated-infection-worldwide. 16. Hayley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programmes in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182–205. 17. World Health Organization. Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level; 2016. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://apps.who.int/iris/handle/10665/251730. 18. World Health Organization. Minimal requirements for infection prevention and control programmes; 2019. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://www.who.int/publications/i/ item/9789241516945. 19. World Health Organization. Global report on infection prevention and control; 2022. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://www.who.int/publications/i/item/9789240051164. 20. Svet Evropske unije. Priporočila Sveta Evropske unije o varnosti pacientov, vključno s preprečevanjem in nadzorom okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo, 2009/C 151/01. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/SL/TXT/?uri=OJ:C:2009:151:TOC. 21. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare- associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals protocol version 5.3: ECDC PPS 2016–2017. Stockholm: ECDC; 2016. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/PPS-HAI- antimicrobial-use-EU-acute-care-hospitals-V5-3.pdf. 22. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of surgical site infections in European hospitals – HAISSI protocol. Version 1.02. Stockholm: ECDC; 2012. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/120215_TED_SSI_ protocol.pdf. 23. European Centre for Disease Prevention and Control. European Surveillance of Clostridium difficile infections. Surveillance protocol version 2.2. Stockholm: ECDC; 2015. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/european-surveillance- clostridium-difficile-infections-surveillance-protocol-0. 24. European Centre for Disease Prevention and Control. European surveillance of healthcare- associated infections in intensive care units – HAI-Net ICU protocol, version 1.02. Stockholm: ECDC; 2015. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/ european-surveillance-healthcare-associated-infections-intensive-care-units-hai. 25. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Četrta slovenska nacionalna presečna raziskava bolnišničnih okužb (SNPRBO IV): protokol, verzija 2.0, 2023. Ljubljana: NIJZ; 2023. 26. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Epidemiološko spremljanje okužb kirurške rane (ESOKR): protokol, verzija 2.1, 2023. Ljubljana: NIJZ; 2023. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://nijz. si/wp-content/uploads/2022/11/MESBO_SSI_protokol_2.1.pdf. 27. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb v enotah za intenzivno zdravljenje (ESBOEIZ): protokol, verzija 1.0, 2023. Ljubljana: NIJZ; 2023. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://nijz.si/wp-content/uploads/2022/11/ESBO-v-EIZ_ protokol-1.0_15052023_za-na-splet-1.pdf. 28. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 – Surgical site infections. Stockholm: ECDC; 2016. Dostopno na: http://ecdc.europa.eu/ en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/surgical-site-infections/Pages/Annual- epidemiological-report-2016.aspx#sthash.tC1tJSuH.dpuf. 19 29. European Centre for Disease Prevention and Control. Clostridioides (Clostridium) difficile infections. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2016–2017. Stockholm: ECDC; 2022. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ clostridioides-clostridium-difficile-infections.pdf. 30. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. Metodološka navodila za kazalnike kakovosti v zdravstvu iz Uredbe o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivosti, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023: verzija 1.0. Ministrstvo za zdravje RS; 2023. [cited 2023 Sep 9] Dostopno na: https://zvem.ezdrav.si/limesurvey/ upload/surveys/473845/files/2023_05_03_ %20Metodološka %20navodila %20za %20 kazalnike %20kakovosti %202023.pdf. 20 Helena Ribič,1, 2 Iztok Štrumbelj3 Ocena bremena okužb, ki jih povzročijo proti antibiotikom odporne bakterije Estimating the burden of infections caused by antibiotic-resistant bacteria IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: proti antibiotikom odporne bakterije, večkratno odporne bakterije, okužbe krvi, ocena bremena, pripisljiva smrtnost, DALY Izhodišča: Okužbe z bakterijami, odpornimi proti antibiotikom, so veliko breme za zdravstvo in družbo kot celoto. V prispevku prikazujemo rezultate ocene breme- na izbranih odpornih bakterij Evropskega centra za preprečevanje in obvladovanje bolezni v letih 2016–2020 ter projekcije za Slovenijo za leti 2021 in 2022. Metode: Rezultati Evropskega centra za preprečevanje in obvladovanje bo- lezni temeljijo na (1) metodologiji, ki so jo razvili za oceno bremena nalezljivih bolezni, (2) rezultatih spremljanja invazivnih bakterij v mreži European Anti- microbial Resistance Surveillance, (3) rezultatih prevalenčnih raziskav z zdra- vstvom povezanih okužb in (4) podatkih iz literature. Breme okužb je prikazano s štirimi kazalniki: število okužb krvi, število vseh okužb, število pripisljivih smrti in izgubljenih let zdravega življenja (DALY). Projekcije za Slovenijo za leti 2021 in 2022 temeljijo na podatkih European Antimicrobial Resistance Surve- illance Network. Rezultati: Med trinajstimi izbranimi kombinacijami bakterija/antibiotik je v Sloveniji največje breme, merjeno z vsemi štirimi kazalniki, izkazovala Escheri- chia coli, odporna proti cefalosporinom tretje generacije; na drugem mestu je bila bakterija proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus; na tretjem mestu sta se izmenjevali Klebisella pneumoniae z odpornostjo proti cefalosporinom tretje gene- racije in Pseudomonas aeruginosa z odpornostjo proti karbapenemom. Ocenjeno breme okužb se med posameznimi državami EU/EGP zelo razlikuje, največje breme predstavljajo odporne bakterije v Grčiji in Italiji, v obeh državah so na prvem mes- tu proti karbapenemom odporne bakterije. Projekcije za Slovenijo za leti 2021 in 2022 kažejo na povečevanje bremena z bolnišničnimi proti antibiotikom odpornimi bakterijami. Zaključki: Ocene bremena in časovni trendi okužb z odpornimi bakterijami so pomembni pri spremljanju in obvladovanju odpornih bakterij. So temelj za obliko- 1 NLZOH, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Kranj, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj 2 NIJZ, Center za nalezljive bolezni, Zaloška 29, 1000 Ljubljana 3 NLZOH, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2b, 9000 Murska Sobota Korespondenca: helena.ribic@nlzoh.si 21 vanje politik, načrtovanje usmerjenih ukrepov za obvladovanje okužb z odpornimi bakterijami in vrednotenje učinkovitosti izvedenih ukrepov. ABSTRACT KEY WORDS: antimicrobial resistant bacteria, multi-drug resistant bacteria, bloodstream infections, estimation the burden, attributable mortality, DALY Background: Infections with antibiotic-resistant bacteria represent a major burden on health and society as a whole. In this paper, we present the results of the assessment of the burden of selected resistant bacteria carried out by the European Centre for Disease Prevention and Control for the period 2016–2020, as well as the projections for Slovenia for the years 2021 and 2022. Methods: Results from The European Center for Disease Prevention and Con- trol are based on (1) a methodology developed to estimate the burden of infectious diseases, (2) the results of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Net- work (3) the results of the Survey of Healthcare-Associated Infections, and (4) data from the literature. The burden was expressed with four indicators: the number of bloodstream infections, the number of all infections, the number of attributable deaths and lost years of healthy life (DALY). The projections for Slovenia for the years 2021 and 2022 are based on the European Antimicrobial Resistance Surveil- lance Network data. Results: Among the thirteen selected bacteria/antibiotic combinations, Escher- ichia coli, resistant to third-generation cephalosporin, represents the greatest bur- den in Slovenia, measured by all four indicators; in second place was Staphylococcus aureus, resistant to methicillin; in third place, Klebisella pneumoniae resistant to third-generation cephalosporin and Pseudomonas aeruginosa with resistance to carbapenems. Burden assessment results vary greatly among EU/EAA countries, the highest burden is represented by resistant bacteria in Greece and Italy, and in both countries, carbapenem-resistant bacteria are in the first place. Projections for Slovenia for the years 2021 and 2022 indicate an increase in the burden of bacteria associated with health care. Conclusions: Burden estimates and time trends due to resistant bacteria are thus an important contribution to the monitoring and management of resistant bac- teria. They are the basis for policy formulation, for the planning of targeted meas- ures for the management of patients with resistant bacteria and for the evaluation of the effectiveness of the implemented measures. UVOD Odpornost bakterij proti antibiotikom narašča po vsem svetu in pomeni resen jav- nozdravstveni problem (1). Posledice okužb z odpornimi bakterijami so velike in se kažejo v večji smrtnosti bolnikov, večjem številu zapletov zdravljenja, daljši hospi- talizaciji, višjih stroških zdravljenja in velikih finančnih obremenitvah za družbo kot celoto. Posledice presegajo področje zdravstva ter povzročajo socialne, finančne in družbene težave na globalni ravni (2). Na mednarodni ravni in na ravni posameznih držav so strokovnjaki ob podpori politike pripravili strategije in akcijske načrte za obvladovanje odpornosti mikro- bov, ki vključujejo področja zdravstva, veterine, okolja in varne hrane. Pomembno 22 mesto v njih imata spremljanje in vrednotenje ukrepov za obvladovanje odpornosti (2, 3). Ocene bremena okužb z bakterijami, odpornimi proti antibiotikom (BOPA), so tema različnih projektov in raziskav. Problematiko obravnavajo strokovnjaki medicinskih strok, javnega zdravja, ekonomisti in drugi (1, 4, 5). Pregleda litera- ture na tem področju so se leta 2018 lotili v Evropskem centru za preprečevanje in obvladovanje bolezni (angl. European Centre for Disease Prevention and Control; ECDC) ter ugotovili, da objavljenih strokovno recenziranih raziskav ni veliko; do tedaj objavljene raziskave ocene bremena so bile omejene bodisi na določeno geo- grafsko območje bodisi na število ali vrsto okužb (1). V več raziskavah so strokov- njaki ugotavljali predvsem pojavnost in prevalenco določenih skupin ali določene skupine okužb; ocenjevali so pripisljivo smrtnost, pripisljive dodatne bolniško oskrbne dneve in manjzmožnosti prilagojena leta življenja (angl. disability-adjusted life-years, DALY). DALY so opredeljena kot izgubljena leta zdravega življenja in so seštevek izgubljenih let zdravega življenja zaradi bolezni, zaradi posledic bolezni (manjzmožnosti ali oviranosti) in zaradi prezgodnje smrti (1). Izzivi pri ocenah pojavnosti bolezni so veliki predvsem zaradi majhnega števila ustreznih raziskav, omejenosti raziskav na posamezne bakterije ali okužbe, zaradi slabe dostopnosti podatkov, heterogenosti vzorčenja in mikrobioloških metod, različnih postopkov zbiranja ter obdelave podatkov. Kvantitativno vrednotenje tveganja za smrt in za druge izide zdravljenja okužb z BOPA je zelo zahtevno in ni vedno brez napak; po- gosto gre namreč za bolnike s pridruženimi boleznimi in nemalokrat ni jasno, kateri bolezni pripisati posledice. Za spremljanje in vrednotenje ukrepov za obvladovanje odpornosti, pa tudi za usmeritve k izbiri učinkovitih ukrepov je potreben sistema- tičen pristop in zanesljivi podatki o pojavnosti okužb z BOPA in o njihovem učinku na zdravje ljudi. Ocene bremena okužb z BOPA se je v letu 2018 sistematično lotil ECDC in pos- tavil metodologijo, ki so jo strokovnjaki uporabili v dveh raziskavah, prva je bila raziskava ocene bremena z BOPA v državah Evropske unije (EU) in Evropskega gospodarskega prostora (EGP) za leto 2015, druga pa za obdobje 2016 do 2020 (1, 5). V prispevku, ki smo ga razdelili na tri dele, prikazujemo metodologijo in rezulta- te raziskave ocene bremena v državah EU/EGP ter raziskave v Sloveniji. Prvi in dru- gi del sta pregled metodologije in rezultatov raziskave ocene bremena ECDC, tretji del pa je ocena bremena okužb z izbranimi BOPA v Sloveniji v letih 2021 in 2022. Namen prvega dela je predstaviti metodologijo ECDC, s katero so na osnovi re- zultatov spremljanja invazivnih bakterij v mreži EARS-Net ( European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) za posamezno državo in za države EU/EGP skupaj ocenili: (1) število okužb krvi z izbranimi BOPA za celotno populacijo, (2) število vseh okužb, povzročenih z istimi BOPA, in posledice okužb: (3) število pripisljivih smrti in (4) število DALY (1, 5). Da bi dobili vpogled v obseg bremena okužb z izbra- nimi BOPA in časovne trende, prikazujemo rezultate raziskave ECDC za petletno obdobje 2016–2020; prikazujemo rezultate za države EU/EGP skupaj in posebej za Slovenijo. V drugem delu predstavljamo podatke raziskave ECDC za Slovenijo za leto 2020: število okužb z BOPA in posledice teh okužb v Sloveniji (5). Namen tretjega dela raziskave je oceniti breme in trende bremena z izbranimi odpornimi bakterija- mi za Slovenijo za leti 2021 in 2022. 23 METODE Metodologija za oceno bremena okužb z odpornimi bakterijami Evropskega centra za preprečevanje in obvladovanje okužb ECDC je metodologijo za oceno bremena okužb z BOPA pripravil na osnovi podatkov mreže EARS-Net, v katero države EU in EGP poročajo rezultate spremljanja odpornosti izbranih javnozdravstveno pomembnih invazivnih bakterij, ki so povzročile okužbo krvi in/ali meningitis. Te bakterije so: Acinetobacter spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus in Streptococcus pneumoniae. Za izračune so uporabili metodologijo za oceno bremena nalezljivih bolezni, ki je nastala v projektu ECDC, The Burden of Communicable Diseases in Europe (BCoDE), podatke ECDC-jevih točkovno prevalenčnih raziskav okužb, povezanih z zdravstvom (OPZ), in podatke iz literature (5, 6). V prvi raziskavi ocene bremena okužb z BOPA, objavljeni leta 2019, so uporabili podatke EARS-Net za leto 2015 in podatke točkovno prevalenčne raziskave OPZ, opravljene v letih 2011 in 2012; v drugi raziskavi, objavljeni 2022, pa podatke EARS-Net za obdobje od 2016 do 2020 in podatke točkovno prevalenčne raziskave 2016/2017 (7, 8). Izključili so izolate v primeru meningitisa, ker je formula za preračun vseh okužb z določeno BOPA narejena na osnovi okužb krvi (6). Oceno pojavnosti so nato prilagodili glede na ocenjeno pokritost populacije v posamezni državi v EARS-Net, ki je zelo različna, giblje se od 16 do 100 %. V Sloveniji v mreži EARS sodelujejo vsi klinični mikrobiološki laboratoriji, ki določajo občutljivost za antibiotike pri izolatih iz hemokultur, in vse bolnišnice za akutno oskrbo, zato sta ocenjeni pokritost populacije in geografska pokritost 99 %. V tretjem koraku so ocenili pojavnost vseh okužb z BOPA, ki so jih razdelili v štiri skupine: pljučnice, okužbe sečil, okužbe kirurške rane in druge okužbe. Izključili so sekundarne okužbe krvi. Za vse bakterije, razen za S. pneumoniae, so pretvorbene faktorje za oceno števila vseh okužb pridobili iz literature in iz omenjenih točkovno prevalenčnih raziskav OPZ, za S. pneumoniae pa neposredno iz pregleda literature (5–9). V nadaljevanju so za okužbe z izbranimi BOPA uporabili modele bolezni, ki določajo razvoj in ocenjeno trajanje ter resnost bolezni, modeli se razlikujejo glede na vrsto in odpornost bakterij ter glede na vrsto okužbe (5). Delež OPZ in izidi okužb so bili ocenjeni na podlagi informacij, pridobljenih iz literature (5). V oceno bremena za 2015 so vključili izbrane javnozdravstveno najpomemb- nejše BOPA, in sicer 17 kombinacij bakterija/antibiotik. V štiri skupine bakterij, od- pornih proti karbapenemom ( E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa in Acinetobacter spp.), so vključili tudi bakterije, odporne proti kolistinu (1). Ker v večini laboratorijev, ki sodelujejo v EARS-Net, kolistin ni vključen v redno testiranje občutljivosti, so v drugi raziskavi (2016–2020) odpornost proti kolistinu obravnavali ločeno (5). Trinajst kombinacij bakterija/antibiotik, ki so jih vključili v raziskavo 2016–2020, navajamo v Preglednici 1. 24 Preglednica 1. Bakterije, odporne proti izbranim antibiotikom, ki so bile vključene v raziskavo ocene bremena ECDC za obdobje 2016–2020 (5). Bakterija Odpornost proti antibiotiku ali antibiotični skupini 1 odpornost proti karbapenemom* Acinetobacter species 2 odpornost proti aminoglikozidom in hkrati proti fluorokinolonom 3 Enterococcus faecalis odpornost proti vankomicinu 4 Enterococcus faecium odpornost proti vankomicinu 5 odpornost proti karbapenemom* Escherichia coli 6 odpornost proti cefalosporinom 3. generacije (izključeni so izolati, hkrati odporni proti karbapenemom*) 7 odpornost proti karbapenemom* Klebsiella pneumoniae 8 odpornost proti cefalosporinom 3. generacije (izključeni so izolati, hkrati odporni proti karbapenemom*) 9 odpornost proti karbapenemom* Pseudomonas odpornost proti najmanj trem antibiotikom iz skupine aeruginosa 10 aminoglikozidov, fluorokinolonov, piperacilinu s tazobaktamom, ceftazidimu; izključeni so izolati, hkrati odporni proti karbapenemom*) 11 Staphylococcus aureus odpornost proti meticilinu 12 Streptococcus odpornost proti penicilinu – nedivji tip** pneumoniae 13 odpornost proti penicilinu – nedivji tip** in hkrati odpornost proti makrolidom * imipenem in meropenem; ** nedivji tip odpornosti imajo izolati, pri katerih so fenotipsko zaznani mehanizmi odpornosti proti penicilinu (10) V rezultatih so breme okužb prikazali z oceno letnega števila primerov okužb krvi, preračunano na celotno populacijo v državi, z oceno letnega števila primerov, ki jih pripisujejo vsem okužbam z izbranimi kombinacijami bakterija/antibiotik (pljučnice, okužbe sečil, okužbe kirurške rane in druge okužbe; v nadaljevanju »število vseh okužb«), z oceno števila pripisljivih prezgodnjih smrti, povzročenih z izbranimi kombinacijami bakterija/antibiotik (v nadaljevanju »število smrti«), oceno števila DALY zaradi okužb z izbranimi kombinacijami bakterija/antibiotik (v nadaljevanju »število DALY«) ter stopnjo DALY za posamezne starostne skupine (1, 5). Število izgubljenih let zaradi prezgodnje smrti so izračunali z uporabo stan- dardizirane pričakovane življenjske dobe iz referenčne tabele življenjskih razmer Globalnega bremena bolezni 2017 (G.D.B.), vrednosti vseh kazalnikov bremena so prikazali tudi ob 95-odstotnem intervalu zaupanja (5, 11, 12). Ocena bremena okužb z odpornimi bakterijami ECDC v državah EU in EGP ter v Sloveniji Iz rezultatov raziskave bremena BOPA, ki jo je ECDC opravil za obdobje od 2016 do 2020, smo izluščili podatke o bremenu okužb po vseh štirih kazalnikih za vse države EU/EGP skupaj in posebej za Slovenijo. Vrednosti bremena okužb se v celotnem be- sedilu prispevka nanašajo samo na okužbe z navedenimi kombinacijami bakterija/ antibiotik, torej na okužbe z izbranimi bakterijami z izbrano odpornostjo (in ne na število vseh okužb z določeno bakterijo). 25 Breme okužb z odpornimi bakterijami v Sloveniji v letu 2020 V drugem delu prispevka smo iz rezultatov druge raziskave ECDC (2016–2020) za vsako posamezno kombinacijo bakterija/antibiotik prikazali število okužb krvi, šte- vilo vseh okužb in oceno bremena okužb v Sloveniji za leto 2020 (5). Proti vankomi- cinu odporen E. faecalis (angl. Vancomycin resistant Enterococci, VRE) in E. faecium VRE smo obravnavali združeno. Analizirali smo prispevek posamezne bakterije k celotnemu bremenu: breme vseh trinajstih kombinacij bakterija/antibiotik smo sešteli in izračunali delež, ki ga ima vsaka kombinacija bakterija/antibiotik pri po- sameznem kazalniku. Naredili smo izračun, koliko DALY je posledica enega primera okužbe s posamezno kombinacijo bakterija/antibiotik. Ocena bremena okužb z izbranimi odpornimi bakterijami v Sloveniji v letih 2021 in 2022 V tretjem delu smo za Slovenijo za leti 2021 in 2022 pripravili oceno bremena okužb, ki so jih v letu 2020 povzročile štiri najpogostejše kombinacije bakterija/ antibiotik ( E. coli, odporna proti cefalosporinom tretje generacije, cef3g, proti meticilinu odporen S. aureus / angl. Methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA/, K. pneumoniae, odporna proti cef3g, P. aeruginosa, odporen proti karbapenemom); dodali smo dve kombinaciji bakterija/antibiotik, pri katerih se je število okužb po podatkih EARS-Net v 2021 zelo povečalo, to sta bakteriji Acinetobacter spp. in K. pneumoniae, odporni proti karbapenemom (14, 15). Izračun ocene za 2021 temelji na podatkih iz poročila EARS-Net za leto 2021, ocena za 2022 pa na preliminarnih podatkih EARS-Net za 2022 (14–16). V obeh letih je bilo v Sloveniji število primerov meningitisa nizko, manj kot 1 % vseh okužb, in vpliv na končni rezultat zanemarljiv, zato primerov meningitisa nismo izključevali. Ocene števila vseh okužb, smrti in DALY smo za 2021 in 2022 izračunali premo sorazmerno glede na oceno ECDC iz leta 2020. Pokritost populacije se v letih 2021 in 2022 v primerjavi z 2020 ni spremenila in je bila ocenjena na 99 %, razlika v številu prebivalcev je bila manjša od 1 % (5, 14, 15). Da bodo razvidni časovni trendi, smo oceno za 2021 in 2022 prikazali skupaj s podatki ECDC za obdobje od 2016 do 2020 (5). Za večkratno odporne po Gramu negativne bakterije smo uporabili kratice CRAb (angl. Carbapenem resistant Acinetobacter baumannii) in CRE (angl. Carbapenem resistant Enterobacteriaceae), skladno z enotno nacionalno klasifikacijo Slovenske komisije za ugotavljanje občutljivosti na protimikrobna zdravila (SKUOPZ) (17). Za proti karbapenemu odporen Acinetobacter spp. smo uporabili kratico CRA (angl. Carbapenem resistant Acinetobacter). Rezultati Število okužb krvi z izbranimi BOPA, prilagojeno na celotno populacijo v sodelujo- čih državah, ocene števila vseh okužb, smrti in DALY v državah EU/EGP in v Slove- niji v letih 2016–2020, kot jih je objavil ECDC, prikazujemo v Preglednici 2. V EU/ EGP so se števila vseh štirih kazalnikov v času od 2016 do 2019 večala, leta 2020 pa nekoliko zmanjšala. V Sloveniji je bilo gibanje drugačno, kar je predstavljeno v Preglednici 2 (5). 26 Preglednica 2. Število okužb krvi in ocene števila vseh okužb, pripisljivih smrti in DALY (manjzmožnosti prilagojena leta življenja, angl. disability-adjusted life-years) v državah EU/EGP in v Sloveniji, 2016–2020 (5). Države EU/EGP Kazalnik/ leto 2016 2017 2018 2019 2020 Število okužb krvi z izbranimi odpornimi bakterijami, prilagojeno 107404 109556 127896 134277 122070 na ocenjeno pokritost populacije Ocenjeno število vseh vrst okužb z izbranimi odpornimi bakterijami 685433 701816 822075 865767 801517 Ocenjeno število smrti 30730 31178 36605 38710 35813 Ocenjeno število DALY 909488 918117 1046858 1101288 1014799 Slovenija Število okužb krvi z izbranimi odpornimi bakterijami, prilagojeno 374 377 368 341 352 na ocenjeno pokritost populacije Število okužb krvi z izbranimi odpornimi bakterijami (podatki 370 373 265 339 349 EARS-Net) Ocenjeno število vseh vrst okužb z izbranimi odpornimi bakterijami 2279 2256 2243 2128 2175 Ocenjeno število smrti 102 100 100 97 96 Ocenjeno število DALY 2676 2632 2861 2764 2445 Število okužb krvi z izbranimi BOPA, prilagojeno na celotno populacijo, ocenje- no število vseh okužb, ocenjeno število smrti in ocenjeno število DALY v Sloveniji v letu 2020 po izračunih ECDC prikazujemo v Preglednici 3. Med E. coli in K. pneumo- niae, odpornimi proti cef3g, prevladujejo izolati, ki izločajo encime betalaktamaze razširjenega spektra, ESBL (angl. extended spectrum beta lactamases). 27 Preglednica 3. Ocene števil okužb krvi, vseh okužb, pripisljivih smrti in DALY (manjzmožnosti prilagojena leta življenja, angl. disability-adjusted life-years) po bakterijah v Sloveniji v 2020 (5). Okužbe krvi, Ocenjeno Ocenjeno korigirane na število vseh število Ocenjeno število populacijo okužb(2) smrti DALY Bakterija z odpornostjo N na N % N % N % N % eno okužbo krvi Escherichia coli 1 z odpornostjo proti cef3g 173 49,1 905 41,6 41 42,7 838 34,3 4,8 Staphylococcus aureus, 2 odporen proti meticilinu 70 19,9 523 24 21 21,9 531 21,7 7,6 Klebisella pneumoniae z 3 odpornostjo proti cef3g 46 13,1 268 12,3 11 11,5 302 12,4 6,6 Pseudomonas aeruginosa 4 z odpornostjo proti 24 6,8 228 10,5 11 11,5 356 14,6 14,8 karbapenemom(1) Streptococcus pneumoniae, nedivji tip 5 za penicilin in hkrati 13 3,7 68 3,1 4 4,2 173 7,1 13,3 z odpornostjo proti makrolidom Streptococcus 6 pneumoniae nedivji tip 10 2,8 52 2,4 3 3,1 62 2,5 6,2 za penicilin Acinetobacter spp. 7 z odpornostjo proti 7 2 44 2 2 2,1 78 3,2 11,1 karbapenemom(1) Acinetobacter spp. 8 z odpornostjo proti aminoglikozidom in 3 0,9 19 0,9 1 1 30 1,2 10,0 fluorokinolonom Večkratno odporni Pseudomonas aeruginosa 9 (odporen proti vsaj 3 3 0,9 28 1,3 1 1 39 1,6 13,0 antibiotikom in občutljiv za karbapeneme) Enterococcus faecalis 10 VRE/ E. faecium VRE 3 0,9 40 1,8 1 1 36 1,5 12,0 Escherichia coli z 11 odpornostjo proti 0 0 0 0 0 0 0 0 NP karbapenemom(1) Klebisella pneumoniae 12 z odpornostjo proti 0 0 0 0 0 0 0 0 NP karbapenemom(1) Skupaj 352 100 2175 100 96 100 2445 100 6,9 cef3g = cefalosporini tretje generacije, N = število okužb, smrti ali DALY, % = delež v odstotkih, (1) odpornost proti imipenemu in/ali meropenemu, (2) ocenjeno število vseh okužb: pljučnice, okužbe sečil, okužbe kirurških ran in druge okužbe; NP – ni podatka, VRE – proti vankomicinu odporni enterokoki (5). 28 Vsi izolati bakterije Acinetobacter spp. CRA so v Sloveniji pripadali vrsti A. baumannii (14). V Preglednici 4 prikazujemo število okužb krvi, ocene števila vseh okužb, pri- pisljivih smrti in DALY pri šestih kombinacijah bakterija/antibiotik v Sloveniji v letih 2016–2022. Medtem ko so se vsi štirje kazalniki do leta 2020 zmanjševali, je v 2021 pri vseh opaziti veliko rast: okužb krvi z izbranimi BOPA je bilo v 2021 30 % več kot v letu 2020 in 37 % več kot v 2019. Preglednica 4. Število okužb krvi, ocenjeno število vseh okužb, pripisljivih smrti in DALY (manjzmožnosti prilagojena leta življenja, angl. disability- adjusted life-years) v Sloveniji, 2016–2022. Bakterija z odpornostjo kazalnik 2016 2017 2018 2019 2020 2021(3) 2022 (3) Število okužb krvi 177 179 189 158 171 156 154 Escherichia coli Število vseh okužb(1) 938 947 1001 838 905 826 815 z odpornostjo proti cef3g Število smrti(2) 42 42 45 38 41 37 37 Število DALY(2) 938 947 1001 838 905 764 755 Število okužb krvi 59 52 71 49 69 60 56 Staphylococcus aureus, Število vseh okužb(1) 447 394 537 371 523 455 424 odporen proti meticilinu Število smrti(2) 18 16 22 15 19 18 17 Število DALY(2) 430 384 567 372 531 462 431 Klebsiella Število okužb krvi 61 72 40 49 46 76 77 pneumoniae z Število vseh okužb(1) 356 419 233 285 268 443 449 odpornostjo Število smrti(2) 14 17 9 12 11 18 18 proti cef3g Število DALY(2) 426 466 265 337 302 499 506 Pseudomonas Število okužb krvi 26 24 25 35 24 34 32 aeruginosa z Število vseh okužb(1) 246 228 237 332 228 323 304 odpornostjo proti Število smrti(2) 12 11 11 16 11 16 15 karbapenemom (4) Število DALY(2) 379 339 408 550 356 504 475 Acinetobacter Število okužb krvi 24 12 7 9 7 83 26 spp. z Število vseh okužb(1) 152 76 44 57 44 522 163 odpornostjo proti Število smrti(2) 7 4 2 3 2 24 7 karbapenemom (4) Število DALY(2) 209 97 72 111 78 925 290 Klebsiella Število okužb krvi 0 0 2 1 0 3 7 pneumoniae z Število vseh okužb(1) 0 0 8 4 0 8 28 odpornostjo proti Število smrti(2) 0 0 1 0-1 0 1 3 karbapenemom (4) Število DALY(2) 0 0 42 NP 0 42 147 Število okužb krvi 347 339 334 301 317 411 352 Število vseh okužb(1) 2139 2064 2060 1887 1968 2577 2183 Skupaj Število smrti(2) 93 90 90 84,5 84 114 97 Število DALY(2) 2382 2233 2355 2229 2172 3196 2604 (1)ocenjeno število vseh okužb: pljučnice, okužbe sečil, okužbe kirurških ran in druge okužbe; (2)ocenjeno število; za leta 2016–2020 je oceno opravil ECDC (5), (3)za leti 2021 in 2022 so ocene izračunane premo sorazmerno glede na oceno ECDC iz leta 2020 (5), (4)odpornost proti imipenemu in/ali meropenemu; cef3g = cefalosporini tretje generacije; NP = ni podatka 29 RAZPRAVA Rezultati raziskav bremena izbranih odpornih bakterij ECDC, ki je izraženo s šti- rimi kazalniki, številom okužb krvi, številom vseh okužb, pripisljivo smrtnostjo in številom izgubljenih let zdravega življenja (DALY), jasno kažejo na obsežnost problema okužb z odpornimi bakterijami v državah EU in EGP (1, 5). Na rezultate prve raziskave ECDC za leto 2015 so strokovnjaki v Sloveniji opozorili že v letu 2019 (18). V EU/EGP se je ocenjeno število primerov vseh okužb (pljučnice, okužbe sečil, okužbe kirurških ran in druge), ki so jih povzročile izbrane BOPA, od leta 2015 do 2019 večalo (s 670.000/leto na 865.767/leto) in se v 2020, prvem letu pandemije covida-19, nekoliko zmanjšalo (801.517/leto, Preglednica 2) (1, 5). S podobnimi trendi sta se v EU/EGP spreminjala tudi kazalnika število smrti in število DALY. Oce- nili so, da je 70,9 % primerov okužb z BOPA (ob 95-odstotnem intervalu zaupanja: 68,2–74,0 %) spadalo v skupino OPZ (5). Trend naraščanja števila okužb je bil za večino BOPA statistično značilen, so pa imele ocene tako na ravni EU/EGP kot na ravni posamezne države široke intervale zaupanja (5). Izbranih trinajst kombinacij bakterija/antibiotik, pri katerih so izračunali kazalnike bremena, spada med javnozdravstveno najpomembnejše BOPA. V vseh državah EU/EGP skupaj je v celotnem obdobju od 2015 do 2020 največ okužb povzročila E. coli, odporna proti cef3g, sledila je MRSA (5). Leta 2020 so bili na tretjem mestu proti vankomicinu odporni enterokoki ( E. faecium in E. faecalis, VRE), kamor so se povzpeli s šestega mesta v letu 2016. Na četrtem mestu je bila proti cef3g odporna K. pneumoniae in na petem Acinetobacter s pp. CRA (1, 5). Tri BOPA – E. coli, odporna proti cef3g, MRSA in proti cef3g odporna K. pneumoniae – so na ravni EU/EGP dosegle 58 % vseh DALY, proti karbapenemom odporne E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa in Acinetobacter spp. pa 30,9 %. Odporne bakterije so predstavljale večje breme pri moških, 62,4 % (5). Obremenitev okužb glede na starostno skupino je bila največja pri dojenčkih in starejših. Rezultati se po drža- vah EU/EGP zelo razlikujejo (1, 5). Po prilagoditvah glede na velikost populacije je bilo ocenjeno, da je breme okužb z odpornimi bakterijami največje v Grčiji, Italiji in Romuniji (5). Breme okužb z BOPA se je v EU/EGP po vseh štirih kazalnikih v času od 2015 do 2019 večalo, v Sloveniji pa manjšalo, v letu 2020 se je breme v EU/EGP zmanjšalo, v Sloveniji pa nekoliko povečalo. Kot je razvidno iz poročil mreže EARS, se je število invazivnih okužb v Sloveniji iz leta v leto povečevalo, število okužb krvi z izbranimi BOPA pa se je do leta 2019 zmanjševalo, od 370 primerov okužb krvi (17,9/100.000 prebivalcev) v 2016 do 341 primerov (16,3/100.000 prebivalcev) v 2019; v letu 2020 se je nekoliko po- večalo in doseglo 352 (16,7/100.000 prebivalcev; Preglednica 2) (5, 14). V letu 2016 je 13 izbranih kombinacij BOPA predstavljalo 12,5 % vseh izolatov, v 2020 pa 10,4 % (5). Podobno kot v EU/EGP je v Sloveniji največ okužb krvi med izbranimi BOPA povzročila E. coli, odporna proti cef3g: v letu 2020 je bilo 173 primerov okužb krvi (ocenjeno na celotno populacijo; to je 8,2/100.000 prebivalcev); delež med vsemi BOPA je bil 49,1 %. Sledila je MRSA, ki je v 2020 povzročila 70 okužb krvi (3,3/100.000 prebivalcev), delež med vsemi BOPA je bil 19,9 %, in na tretjem mestu K. pneumoniae, odporna proti cef3g (46 okužb krvi; 2,2/100.000 prebivalcev, delež 13,1 %). Enak vrstni red je bil tudi pri številu vseh okužb z BOPA in ocenjenem šte- 30 vilu smrti zaradi BOPA. Omenjene tri BOPA so v Sloveniji predstavljale 78 % vseh okužb, 82 % okužb krvi z izbranimi BOPA in 76 % smrti (5). Po ocenah za leto 2020 so BOPA v Sloveniji povzročile 96 smrti (4,6/100.000 prebivalcev), največ E. coli z odpornostjo proti cef3g (41 primerov, 42,7 % med vsemi BOPA). S tem je Slovenija v skupini 29 držav EU/EGP zasedla 16. mesto. Na prvem mestu je bila država z največjim ocenjenim številom smrti, Grčija, z 20 pri- merov/100.000 prebivalcev, kar je štirikrat več kot v Sloveniji. Veliko število smrti zaradi BOPA je bilo tudi v sosednji Italiji, ki je z 19 primeri/100.000 prebivalcev zasedla drugo mesto. Tako v Grčiji kot v Italiji je bilo 2020 največ smrti pripisanih okužbam s proti karbapenemom odpornimi bakterijami. V Grčiji so največ smrti povzročile okužbe s Acinetobacter, spp. CRA (33 %; 6,6/100.000 prebivalcev) in K. pneumoniae CRE (30 %; 6/100.000 prebivalcev), v Italiji pa K. pneumoniae CRE (19 %; 3,5/100.000 prebivalcev) (5, 17). Najmanjše število smrti je bilo na Norve- škem in Nizozemskem (2/100.000 prebivalcev), v obeh državah je bila večina smrti zaradi proti cef3g odporne E. coli, podobno kot v Sloveniji (5). Drugačne razmere kot v Sloveniji so bile na Hrvaškem, kjer se srečujejo z vse večjim bremenom zaradi proti karbapenemom odpornih bakterij. V 2020 je največ okužb krvi povzročil Acinetobacter, spp. CRA, in sicer 268 primerov (6,6/100.000 prebivalcev), po pogostosti so sledile: E. coli, odporna proti cef3g (171 okužb krvi; 4,2/100.000 prebivalcev), MRSA (155 okužb krvi; 3,8/100.000 prebivalcev), K. pneumoniae, odporna proti cef3g (110 okužb krvi; 2,7/100.000 prebivalcev) in K. pneumoniae CRE (64 okužb krvi; 1,6/100.000 prebivalcev) (5). Po ocenah je največ smrti med izbranimi bakterijami na Hrvaškem povzročil Acinetobacter spp. CRA , v 2020 je bilo 81 smrti (2/100.000 prebivalcev). Med 29 državami si po številu pri- merov smrti Hrvaška s štirimi državami deli 7. mesto (7/100.000 prebivalcev) (5). Največje breme, merjeno v DALY, je v Sloveniji povzročila E. coli, odporna proti cef3g. V letu 2015 je bil na drugem mestu S. pneumoniae, neobčutljiv za penicilin in makrolide, kar je Slovenijo razlikovalo od povprečja EU/EGP in od večine drugih držav EU/EGP (1). V letih 2016–2020 je bila na drugem mestu MRSA, na tretjem mestu P. aeruginosa, odporen proti karbapenemom, in na četrtem mestu K. pneu- moniae, odporna proti cef3g (5). V 2020 so najpogostejše tri bakterije predstavljale kar 71 % vseh DALY, najpogostejše štiri pa 83 % vseh DALY. Glede na število DALY (117/100.000 prebivalcev) se je Slovenija leta 2020 uvrstila na 19. mesto med 29 državami (5). Razlike med državami v EU/EGP so bile tudi glede DALY velike. Največje število so za izbrane BOPA ugotovili v Grčiji, 585/100.000 prebivalcev, najmanjše pa na Nizozemskem, 46/100.000 prebivalcev (5). Po podatkih za Slovenijo za leto 2020 je bilo največje ocenjeno število DALY na eno okužbo krvi pri P. aeruginosa, odpornem proti karbapenemom (faktor 14,8), sledil je S. pneumoniae nedivji tip za penicilin s sočasno odpornostjo proti makroli- dom (faktor 13,3). Faktor je bil večji od 10 še pri večkratno odpornem P. aeruginosa (odpornost proti vsaj 3 antibiotikom in občutljivost za karbapeneme, faktor 13), pri E. faecalis VRE in E. faecium VRE (faktor 12) ter pri Acinetobacter spp. CRA (faktor 11,1). V letu 2020 v mreži EARS v Sloveniji okužbe krvi s K. pneumoniae CRE nismo odkrili, zato izračuna v Preglednici 3 ni. V letu 2018 smo zaznali dve okužbi krvi s K. pneumoniae CRE, ki sta po izračunih ECDC povzročili 42 DALY, faktor je zelo visok, 21 (5). Okužbe z vsemi bakterijami s faktorjem, večjim od 10, razen S. pne- umoniae, so večinoma bolnišnične okužbe, ki jih lahko uspešno preprečujemo in 31 obvladujemo z zgodnjim odkrivanjem in izolacijo pacienta ter ustreznim zgodnjim izkustvenim protimikrobnim zdravljenjem v primeru pojava okužbe, s higienskimi in drugimi ukrepi. Del invazivnih okužb s S. pneumoniae bi lahko preprečili ali omi- lili s cepljenjem. Oceno bremena za Slovenijo za 2021 in 2022 smo za šest izbranih kombinacij bakterija/antibiotik izračunali na osnovi podatkov EARS-Net za leto 2021 in na osnovi preliminarnih podatkov EARS-Net za 2022 (Preglednica 4) (14–16). Izbra- nih šest kombinacij bakterija/antibiotik je v 2020 povzročilo veliko večino, 91 % okužb krvi z BOPA, 88 % primerov smrti in 89 % DALY. Rezultati kažejo, da se je v 2021 v primerjavi z 2020 najbolj povečalo število okužb krvi s tremi bakterijami: z Acinetobacter spp. CRA, s proti cef3g odporno K. pneumoniae in s proti karbapenemom odpornim P. aeruginosa (Preglednica 4) . Število vseh okužb krvi z BOPA se je v letu 2021 v primerjavi z 2020 povečalo za 30 %, število smrti za 36 % (+ 30 primerov/leto) in število DALY za 1.024 oziroma za 47 %. Število okužb krvi z najpogostejšo BOPA v Sloveniji E. coli, odporno proti cef3g, se je s 171 primerov v 2020 zmanjšalo na 156 primerov v 2021, to je za 8 %; posledično se je zmanjšalo breme okužb s to bakterijo. Najbolj se je v letu 2021 povečalo število primerov okužb krvi z CRAb (s 7 primerov v 2020 na 83 primerov v 2021, +1.085 %), v 2022 se je število zmanjšalo na 26. Veliko povečanje Acinetobacter spp. CRA so v 2020, predvsem pa v 2021, zaznali tudi v številnih drugih državah EU/EGP, zlasti v tistih, v katerih so imeli visoke deleže Acinetobacter spp. CRA že pred obdobjem pande- mije (19). Strokovnjaki povečanje pripisujejo razmeram v povezavi s covidom-19: izjemno povečanje števila bolnikov v intenzivnih enotah s potrebo po mehanskem predihavanju, pomanjkanje ustrezno usposobljenega osebja in delo nadomestnega zdravstvenega osebja, ki ni imelo znanja in izkušenj za delo v intenzivnih enotah (16). Bakterije iz rodu Acinetobacter spp., še zlasti bakterijo A. baumannii, v bol-nišničnem okolju pogosto najdemo in so med najpogostejšimi povzročitelji OPZ, predvsem pljučnice ob umetnem predihavanju, okužb sečil, okužb krvi in drugih. Za njihovo obvladovanje je potrebno dosledno upoštevanje higienskih in drugih ukrepov, kar je bilo v času največjih obremenitev v zdravstvu v povezavi s pan- demijo covida-19 težko izvedljivo. Pandemija se je v Sloveniji začela marca 2020. Zaradi popolnega zaprtja države in drugih ukrepov, ki so vplivali tudi na širjenje drugih okužb, so bili rezultati spremljanja odpornih bakterij v 2020 drugačni v pri- merjavi s preteklimi leti (5, 10). Slovensko zdravstvo in družba so bili s pandemijo najbolj obremenjeni v letu 2021. V Sloveniji je bilo število okužb s K. pneumoniae CRE v opazovanem obdobju nizko, je pa trend neugoden, število okužb v zadnjih dveh letih narašča (10, 14–16). Veliko nevarnost predstavljajo bližnje države, predvsem balkanske, kjer so deleži K. pneumoniae CRE veliki, s premeščanjem bolnikov in varovancev socialnovarstvenih ustanov se lahko te bakterije zanesejo tudi v Slovenijo. V 2020 v EARS-Net invaziv- nih okužb s K. pneumoniae CRE v Sloveniji nismo ugotovili, v 2021 smo odkrili tri okužbe in v 2022 sedem (5, 10). Če se bo število okužb s K. pneumoniae CRE še nap- rej povečevalo in če bi doseglo število okužb s K. pneumoniae, odporne proti cef3g, to je 76 primerov okužb krvi na leto, bi po metodologiji ECDC številu vseh okužb z BOPA prišteli še 304 okužbe s K. pneumoniae CRE na leto, primerom smrti bi samo zaradi te kombinacije bakterija/antibiotik prišteli dodatnih 38 primerov na leto in številu DALY bi prišteli 1596 let. Število smrti 38/leto ob primerjavi z vsemi primeri 32 smrti s trinajstimi BOPA v 2020 pomeni 40-odstotno povečanje števila smrti v enem letu. Razmere v Sloveniji lahko hipotetično napovemo na osnovi dosedanjih izku- šenj iz drugih držav (na primer Grčija, Italija, Hrvaška), v katerih se je število okužb krvi s K. pneumoniae CRE, ko se je začelo povečevati, nekaj let večalo eksponentno (5, 16). Razmere kažejo, da obstaja verjetnost, da smo v Sloveniji na začetku ekspo- nentne rasti števila okužb, če ne bomo s takojšnjimi ustreznimi ukrepi na lokalni in nacionalni ravni tega preprečili. Z vidika zdravljenja okužb so največji problem proti karbapenemom odporne bakterije, med njimi K. pneumoniae CRE in A. baumannii CRAb . Večinoma so sočasno odporne proti številnim vrstam antibiotikov, zato je za zdravljenje okužb na voljo zelo omejen nabor. Zdravljenje je velik izziv tudi v primerih, ko okužbo povzroči sev P. aeruginosa, ki je sočasno odporen proti karbapenemom in več skupinam an- tibiotikov. Za zdravljenje treh najpogostejših BOPA v Sloveniji ( E. coli z odpornostjo proti cef3g, MRSA in K. pneumoniae z odpornostjo proti cef3g) pa je na voljo še nekaj učinkovitih antibiotikov. Obe raziskavi ECDC glede bremena okužb z BOPA imata številne pomanjkljivosti in omejitve. Na prvem mestu so omejitve glede podatkov in dokazov, uporabljenih za oceno bremena bolezni. Na primer: podatki o starostno specifičnih učinkih različnih okužb BOPA so v literaturi razmeroma redki. Druga omejitev je slaba pokritost po- pulacije nekaterih držav v EARS-Net in s tem nizka pokritost pojavnosti okužb krvi, ki je osnova za izračune pojavnosti vseh okužb, ocene so grobe, reprezentativnost pa nizka . V Sloveniji je pokritost države v mreži EARS velika, 99-odstotna, zato pri nas ta omejitev ne velja. Poleg tega spremembe v spremljanju v posamezni državi na splošno vplivajo na medletne primerjave, ocene zaupanja na ravni EU/EGP pa ostajajo sorazmerno široke (5). Glavna prednost obeh raziskav je uveljavljena, mednarodno potrjena meto- dologija in tesno sodelovanje z vključenimi nacionalnimi mrežami (5). V ECDC bodo breme ocenjevali tudi v prihodnjih letih. Predvidoma bodo uporabili enako metodologijo, ki bo posodobljena z rezultati novih raziskav o bremenu odpor- nosti na antibiotike v EU/EGP, vključno z ustreznimi posodobitvami dokazov in metodologije. Ker se pojavnost okužb z odpornimi bakterijami v EU/EGP iz leta v leto spreminja, bodo posodobitve ocene bremena oblikovalcem politik in strokovnjakom javnega zdravja v pomoč pri dodeljevanju finančnih sredstev na podlagi dokazov. Namen je seveda ublažitev nevarnosti oziroma posledic okužb za zdravje ljudi. Raziskavi ocene bremena okužb, ki jih povzročajo najpogostejše in v javnozdra- vstvenem smislu najpomembnejše proti antibiotikom odporne bakterije, kažeta, da je breme teh okužb v EU/EGP veliko in še narašča. Ocenjeno breme okužb z BOPA je bilo v EU/EGP v 2015 podobno kot seštevek bremena treh okužb: okužb s HIV, gripe in tuberkuloze (1). ZAKLJUČEK Ocene ECDC kažejo, da v Sloveniji največje breme med izbranimi bakterijami pred- stavlja E. coli, odporna proti cef3g, ki je v letu 2020 povzročila 41,6 % okužb z od- pornimi bakterijami, 42,7 % primerov pripisanih smrti in 34,3 % vseh izgubljenih let zdravega življenja (DALY). Na drugem in tretjem mestu sta bila S. aureus MRSA in K. pneumoniae, odporna proti cef3g, s 24 % in 12,3 % okužb, 21,9 % in 11,5 % 33 pripisanih smrti ter 21,7 % in 12,4 % DALY. Vrstni red je enak kot v državah EU/ EGP. Projekcije za Slovenijo za leti 2021 in 2022 kažejo na povečevanje bremena z bakterijami, ki povzročajo z zdravstvom povezane okužbe. Ocene bremena so za državo pomembne, saj so temelj za oblikovanje politik, za načrtovanje usmerjenih ukrepov za obvladovanje okužb z odpornimi bakterijami in za vrednotenje njihove učinkovitosti. LITERATURA  1. Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, Quattrocchi A, Hoxha A, Simonsen GS, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2019 Jan;19(1):56-66. [cited 2023 Jul 29]. Dostopno na: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6300481/pdf/main.pdf.  2. World Health Organization. Global action plan on antimicrobial resistance. World Health Organization, Geneva, Switzerland; 2015 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https://www.who. int/publications/i/item/9789241509763.  3. European Commission. A European One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance (AMR). Brussels: European Commision; 2017 [cited 2023 Jul 19]. Dostopno na: https://health. ec.europa.eu/system/files/2020-01/amr_2017_action-plan_0.pdf.  4. Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. The Review on Antimicrobial Resistance Chaired by Jim O’Neill; 2014 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https:// amr-review.org/sites/default/files/AMR %20Review %20Paper %20- %20Tackling %20 a %20crisis %20for %20the %20health %20and %20wealth %20of %20nations_1.pdf.  5. European Centre for Disease Prevention and Control. Assessing the health burden of infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU/EEA, 2016-2020. Stockholm: ECDC; 2022 [cited 2023 Jul 29]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ Health-burden-infections-antibiotic-resistant-bacteria.pdf.  6. Kretzschmar M, Mangen MJ, Pinheiro P, Jahn B, Fevre EM, Longhi S, et al. New methodology for estimating the burden of infectious diseases in Europe. PLoS Med. 2012;9(4):e1001205 [cited 2023 Jul 29]. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3328443/pdf/ pmed.1001205.pdf.  7. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare- associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2011–2012. Stockholm: ECDC; 2013. [cited 2023 Aug 5]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/ en/publications-data/point-prevalence-survey-healthcare-associated-infections-and- antimicrobial-use-0.  8. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2016- 2017. Stockholm: ECDC; 2023 [cited 2023 Aug 5]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa. eu/sites/default/files/documents/healthcare-associated--infections-antimicrobial-use-point- prevalence-survey-2016-2017.pdf.  9. Ribič H, Pirš M, Mueller Premru M, Glavan U, mreža EARS-Net. Spremljanje trendov odpornosti invazivnih bakterij v okviru mreže EARS-Net. In: Petrovec M, ed. 11. Baničevi dnevi – Sepsa in invazivne okužbe, zbornik strokovnega srečanja. V postopku objave. 10. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net) - Annual Epidemiological Report 2020. Stockholm: ECDC; 2022 [cited 2023 Jul 29]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-EARS- Net-2020.pdf. 11. G. B. D. Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet; 2018;392(10159):1736–88 [cited 2023 Jul 29]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Health- burden-infections-antibiotic-resistant-bacteria.pdf. 12. European Centre for Disease Prevention and Control. The Burden of Communicable Disease in Europe (BCoDE) toolkit 2.0.0. European Centre for Disease Prevention and Control; 2019 [cited 2023 Jul 29]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/publicationsdata/toolkit- application-calculate-dalys. 34 13. Statistični urad republike Slovenije. Podatkovni portal SI-STAT [cited 2023 Aug 5]. Dostopno na: https://www.stat.si/statweb. 14. Ribič H, Glavan U, EARS-Net Slovenija. Podatki mreže EARS-Net Slovenija: odpornost proti antibiotikom pri najpogostejših povzročiteljih invazivnih okužb – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis in Enterococcus faecium v letih 2019 in 2020]. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji: v letu 2019-2020: 156– 177 [cited 2023 Aug 5]. Dostopno na: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/ epidemiolosko_spremljanje_nalezljivih_bolezni_v_sloveniji_v_letu_2019_in_2020_0.pdf. 15. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net) – Annual Epidemiological Report 2021. Stockholm: ECDC; 2022 [cited 2023 Aug 5]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/surveillance-antimicrobial- resistance-europe-2021. 16. Surveillance Atlas of Infectious Diseases – Antimicrobial resistance; 2023 [cited 2023 Aug 5]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/surveillance-and- disease-data/data-ecdc. 17. Štrumbelj I, Mateja P, Lejko-Zupanc T. Enterobakterije, Acinetobacter baumannii in Pseudomonas aeruginosa - označevanje večkratno odpornih izolatov in okrajšave preiskav nadzornih kužnin. Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti na protimikrobna zdravila; 2015 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https://imi.si/wp-content/uploads/2022/03/ Izd001OznakeokrajaveinpreiskavenaodporneGNB.pdf. 18. Štrumbelj I. Večkratno odporne bakterije v Sloveniji. Strokovno znanstveno srečanje NLZOH zbornik prispevkov. Maribor; 2019 [cited 2023 Aug 5]. Dostopno na: https://www.nlzoh.si/ raziskovalna-dejavnost/znanstvena-in-strokovna-srecanja/. 19. Kinross P, Gagliotti C, Merk H, Plachouras D, Monnet DL, Högberg LD, EARS-Net Study Group. Large increase in bloodstream infections with carbapenem-resistant Acinetobacter species during the first 2 years of the COVID-19 pandemic, EU/EEA, 2020 and 2021. Euro Surveill. 2022;27(46):pii=2200845 [cited 2023 Jul 29]. Dostopno na: https://www.eurosurveillance. org/content/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.46.2200845. 35 Helena Ribič1 Vloga mikrobiologov v državnem akcijskem načrtu za obvladovanje odpornih bakterij The role of microbiologists in the national action plan for the control of resistant bacteria IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: državna strategija, akcijski načrt, odpornost mikrobov proti protimikrobnim zdravilom, spremljanje odpornosti, eno zdravje Odpornost mikrobov na protimikrobna zdravila je resen javnozdravstveni problem in veliko breme za zdravstvo. Septembra 2019 je Vlada Republike Slo- venije potrdila Državno strategijo »eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mi- krobov (2019–2024) z akcijskim načrtom (2019–2021), v kateri so med drugim opredeljene aktivnosti, področni in strateški cilji za področja zdravstva, veterine, kmetijstva in okolja. Avgusta 2022 je Komisija za smiselno rabo protimikrobnih zdravil, svetovalno telo Ministrstva za zdravje, potrdila akcijski načrt za obdobje 2022–2024. Namen strategije je zagotoviti skupno in celovito medsektorsko in medinsti- tucionalno delovanje za zmanjšanje odpornosti mikrobov na področju zdravstva, veterinarstva oziroma kmetijstva in okolja ter s tem prispevati k zmanjševanju odpornosti mikrobov na svetovni ravni. Klinični mikrobiologi so vključeni v večino poglavij strategije in akcijskega načrta. Ključno vlogo imajo pri spremljanju od- pornosti proti protimikrobnim zdravilom, pomembno vlogo pa med drugim tudi v raziskavah, razvoju ter mednarodnem sodelovanju, vsa tri področja so med pred- nostnimi področji strategije. V akcijskem načrtu so za vsako prednostno področje opredeljeni ukrepi, aktivnosti, nosilci aktivnosti, sodelujoči, izvedbeni roki, denarna sredstva in njihov vir ter kazalniki. V strategiji je opredeljena tudi koordinacija vseh aktivnosti na nacionalni ravni, ki se žal še ne izvaja. ABSTRACT KEYWORDS: national strategy, action plan, antimicrobial resistance, surveillance of antimicrobial resistance, one health Antimicrobial resistance remains a major public health problem and an ever-in- creasing burden on healthcare. In September 2019, the Government of the Republic of Slovenia approved the National Strategy “one health” for controlling microbial re- sistance (2019-2024) with an action plan (2019-2021), which, among other things, 1 NLZOH, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Kranj, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj Korespondenca: helena.ribic@nlzoh.si 36 defines activities, sectoral and strategic goals for the fields of health, veterinary medicine, agriculture and the environment. In August 2022, National intersectoral Committee on prudent use of antimicrobials, an advisory body of the Ministry of Health, approved the action plan for the period 2022 to 2024. The purpose of the National Strategy is to ensure joint and comprehensive cross-sectoral and inter-institutional action to reduce antimicrobial resistance in the field of health, veterinary medicine, or agriculture and the environment, and thereby contribute to reducing antimicrobial resistance on a global level. Clinical microbiologists are involved in most of the chapters of the strategy and action plan. They play a key role in surveillance of antimicrobial resistance and an important role among others in research, development and international cooperation; all three are among the priority areas of the strategy. In the action plan, measures, activities, activity carriers, participants, implementation deadlines, funds and their source and indicators are defined for each priority area. The strategy also defines the coordination of all activities at the national level, which unfortunately has not yet been implemented. UVOD Odpornost mikrobov proti protimikrobnim zdravilom (PMZ) je resen javnozdra- vstveni problem in vse večje breme za zdravstvo. Učinkovita PMZ so nujna za zdravljenje okužb, med katerimi so tudi hude, potencialno smrtne bolezni. Prav tako so nujno potrebna za uspešno sodobno zdravljenje, na primer pri nekaterih operativnih posegih, pri zdravljenju okužb po presaditvi organov, zdravljenju avto- imunskih in rakavih bolezni. Na ravni Evropske unije so bila leta 2001 objavljena priporočila za preudarno rabo PMZ v humani medicini, ki so državam članicam priporočala pripravo in izvaja- nje specifičnih nacionalnih strategij za preudarno rabo antibiotikov in drugih PMZ, s ciljem ohranjanja učinkovitosti PMZ (1). V Sloveniji je minister za zdravje leta 2005 imenoval nacionalno Komisijo za smiselno rabo protimikrobnih zdravil, v prvotno sestavo so bili vključeni strokovnjaki iz humane in veterinarske medicine. Člani komisije so v letu 2006 pripravili prvo nacionalno strategijo za ohranjanje učinko- vitosti PMZ, ki je vključevala načrt ukrepov, vendar brez opredeljenih aktivnosti, organiziranosti in virov financiranja. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je leta 2012 opredelila odpornost mi- krobov proti PMZ kot eno izmed največjih zdravstvenih tveganj in leta 2015 sprejela Globalni akcijski načrt za mikrobno odpornost, ki vključuje princip večsektorskega sodelovanja »eno zdravje«. Ugotovljeno je namreč bilo, da reševanje problema od- pornosti proti PMZ poleg področja zdravstva in veterinarske medicine zajema tudi področje kmetijstva, okolja in sektor financ (2). Globalni akcijski načrt so leta 2015 prek odločitve Svetovne zdravstvene skupščine, Organizacije Združenih narodov za prehrano in kmetijstvo (angl. Food and Agriculture Organisation of the United Na- tions, FAO) in generalnega zasedanja Svetovne organizacije za zdravje živali (angl. World Organisation for Animal Health, WOAH, ustanovljeno kot OIE) sprejele vse države. Podprli so ga tudi voditelji držav na zasedanju Generalne skupščine Združe- nih narodov septembra 2016, ko so sprejeli politično izjavo o reševanju problema odpornosti mikrobov, s katero so se države članice zavezale, da si bodo na nacional- ni, regionalni in svetovni ravni prizadevale za pripravo akcijskih načrtov, ki bodo 37 v skladu s pristopom »eno zdravje« temeljili na sodelovanju področja zdravstva, veterine, okolja in skrbi za varno hrano (3). Svet Evropske unije je nato v sklepih, objavljenih junija 2016, države članice pozval, naj večsektorske nacionalne akcijske načrte za obvladovanje odpornosti po pristopu »eno zdravje« vzpostavijo do sredi- ne leta 2017 (4). Ob tem so opredelili tudi potrebo po evropskem akcijskem načrtu za obvladovanje odpornosti mikrobov, ki ga je Evropska komisija objavila leta 2017. V Evropskem akcijskem načrtu »eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov je navedenih več kot sedemdeset ukrepov s področij zdravja ljudi, zdravja živali, okolja in varne hrane; navedena je tudi potreba po rednem spremljanju izvajanja načrta (5). Svet Evropske unije je nadaljeval svoja prizadevanja in v sklepih z dne 14. 6. 2019 navedel nadaljnje ukrepe z namenom, da bi EU postala regija najboljše prakse v prizadevanjih za obvladovanje odpornosti mikrobov. Nadaljnje aktivnosti so navedene v sklepih Sveta Evrope z dne 7. 12. 2021 o krepitvi zdravstvene unije, spremljanje in obvladovanje odpornosti je vključil tudi v evropsko zakonodajo in priporočila (4, 6, 7). Leta 2016 je SZO skupaj s FAO in WOAH izdala priročnik za pripravo nacionalnih akcijskih načrtov ( Antimicrobial resistance: a manual for developing national action plans) in leta 2022 še priročnik za izvajanje nacionalnih akcijskih načrtov v humani medicini (8, 9). Dokumenta naj bi pomagala državam pri načrtovanju in izvajanju aktivnosti ter pri opredelitvi prioritet (8, 9). Za spremljanje napredka držav pri izvajanju aktivnosti na področju odpornosti mikrobov je SZO skupaj s FAO in WOAH organizirala samoocenjevanje držav, pri katerem sodeluje tudi Slovenija. Od leta 2017 dalje SZO vsako leto (v prvi polovici leta) objavi spletni anketni vprašalnik za samooceno (Tracking AMR Country Self- -Assessment Survey; TrACSS), ki velja za preteklo leto, in povabi predstavnike držav k sodelovanju. Prva samoocena je bila torej za leto 2016, v letu 2023 so organizirali samoocenjevanje za leto 2022, sedmo po vrsti. V letu 2022 se je pri pripravi vpra- šalnika trem svetovnim organizacijam pridružila še četrta, Program Združenih na- rodov za okolje (UN Environment Programme, UNEP). V vprašalniku strokovnjaki za svojo državo ocenijo napredek na področjih zdravja ljudi, živali, okolja in varne hrane. Rezultat samoocene je pregled napredka pri izvajanju ključnih ukrepov za obvladovanje odpornosti na ravni države in letno poročilo na globalni, svetovni ravni. Sodelovanje pri samoocenjevanju naj bi bilo tudi spodbuda sodelujočim državam, da na medsektorski ravni razpravljajo o napredku v državi in ga ocenijo ter določijo prioritete. Rezultati vprašalnikov so na voljo na spletni strani SZO (10). Novembra 2014 je Ministrstvo za zdravje imenovalo strokovno medresorsko delovno skupino za pripravo druge nacionalne strategije, ki so jo sestavljali predse- dnik, prof. dr. Milan Čižman, dr. med., višji svetnik, in štirje člani Komisije za smisel- no rabo protimikrobnih zdravil: trije s področja infektologije, klinične mikrobiologi- je, veterinarske mikrobiologije in predstavnik Uprave za varno hrano. Pripravo stra- tegije, ki je imela prvotni naslov Nacionalna strategija smotrne rabe protimikrobnih zdravil in obvladovanja protimikrobne odpornosti v humani in veterinarski medicini, je koordinirala predstavnica Ministrstva za zdravje. Leta 2016 je Državni zbor sprejel Resolucijo o nacionalnem planu zdravstvene- ga varstva 2016–2025 Skupaj za družbo zdravja (ReNPZV16–25, Uradni list RS, št. 25/2016), v kateri je na področju celovitega upravljanja in nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti med ukrepi določen sprejem nacionalne strategije smotrne 38 rabe protimikrobnih zdravil ter obvladovanja mikrobne odpornosti v humani in veterinarski medicini. V ReNPZV16–25 je med drugim navedeno, da je zaradi po- mena ugotavljanja, preprečevanja in obvladovanja odpornosti mikrobov ter okužb, ki jih ti povzročajo, v javnem interesu mreža laboratorijev, vključno z referenčnimi laboratoriji (11). Do končne verzije druge državne strategije je minilo več let, strokovna skupina se je dopolnjevala, sodelovali so tudi predstavnica Nacionalne komisije za obvlado- vanje bolnišničnih okužb, specialist javnega zdravja Nacionalnega inštituta za javno zdravje in strokovnjaki s področja okolja. Od vsega začetka je v delovni skupini za področje humane mikrobiologije sodeloval specialist klinični mikrobiolog iz Na- cionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano. Delovna skupina je pripravila dokument z naslovom Državna strategija »eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov (2019–2024) z akcijskim načrtom (2019–2021) (v nadaljevanju Državna strategija), ki ga je vlada RS potrdila 26. 9. 2019 (12). Namen, področja, cilji in upravljanje Državne strategije Namen Državne strategije je zagotoviti skupno in celovito medsektorsko in me- dinstitucionalno delovanje za zmanjšanje odpornosti mikrobov proti PMZ na po- dročju zdravstva, veterinarstva oziroma kmetijstva in okolja ter s tem prispevati k zmanjševanju odpornosti mikrobov na svetovni ravni. Državna strategija vklju- čuje poglavja: 1) optimizacija predpisovanja protimikrobnih zdravil za humano in veterinarsko medicino, 2) spremljanje porabe PMZ za humano in veterinarsko medicino, 3) spremljanje odpornosti proti PMZ v humani in veterinarski medicini, 4) spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom in veterinarstvom, ter cepljenje, 5) izobraževanje splošne in strokovne javnosti, 6) raz- iskovanje in razvoj ter 7) mednarodno sodelovanje. Do danes se izvaja le zelo maj- hen del aktivnosti z omenjenih področij, ki so podrobneje opisane v prilogi Državne strategije – Akcijskem načrtu (AN). V AN so za vsako področje opredeljeni ukrepi, aktivnosti, nosilci aktivnosti, sodelujoči, izvedbeni roki, denarna sredstva in njihov vir ter kazalniki. Z izvajanjem aktivnosti AN sledimo in bomo sledili strateškim in področnim ciljem strategije. Strateških ciljev je šest in so v skladu s cilji, ki jih SZO opredeljuje v Globalnem akcijskem načrtu: 1) zmanjšati celotno porabo protimi- krobnih zdravil, 2) doseči bolj preudarno rabo protimikrobnih zdravil, 3) izboljšati ozaveščenost strokovne in splošne javnosti ter razumevanje razlogov za razvoj in širjenje odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom, 4) zmanjšati število okužb z odpornimi bakterijami in število prenosov večkratno odpornih mikrobov, 5) prispevati k obvladovanju odpornosti mikrobov na svetovni ravni ter 6) spod- buditi in pospešiti razvoj novih tehnologij in inovacij na področju spremljanja in obvladovanja rabe protimikrobnih zdravil ter na področju obvladovanja odpornih mikrobov (2, 12). Poleg strateških ciljev so opredeljeni tudi posebni področni cilji, za področje humane medicine jih navajamo v Preglednici 1. 39 Preglednica 1. Cilji Državne strategije za področje humane medicine (PMZ – protimikrobna zdravila) (12). Področje Podrobnejši opis Zmanjšati celotno rabo antibiotikov (DDD na 1000 prebivalcev na dan) za 20 % v primerjavi z letom 2017. Ambulantna raba Zmanjšati rabo širokospektralnih antibiotikov, kot je amoksicilin s antibiotikov klavulansko kislino, fluorokinolonov, makrolidov z dolgo razpolovno dobo (azitromicin) ter cefalosporinov druge in tretje generacije (DDD na 1000 prebivalcev na dan). Zmanjšati celotno rabo antibiotikov (DDD na 1000 prebivalcev na dan) za 10 % v primerjavi z letom 2017. Bolnišnična raba antibiotikov Zmanjšati rabo antibiotikov (cefalosporinov tretje generacije, karbapenemov in zlasti fluorokinolonov; DDD na 1000 prebivalcev na dan) v primerjavi z letom 2017. Predpisovanje Zmanjšati predpisovanje antibiotikov s 485 receptov na 1000 prebivalcev na antibiotikov leto, ki so bili predpisani v letu 2017, na 350 receptov na 1000 prebivalcev na leto. Ozaveščenost zdravstvenih Izboljšati ozaveščenost zdravstvenih delavcev in prebivalstva ter delavcev in razumevanje razlogov za razvoj in širjenje odpornosti mikrobov proti prebivalstva protimikrobnim zdravilom. Nadgraditi zdajšnji sistem spremljanja porabe PMZ z vključitvijo spremljanja Spremljanje porabe v socialnih zavodih, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, z ločevanjem porabe PMZ porabe pri hospitaliziranih in ambulantno obravnavanih bolnikih v bolnišnicah in s spremljanjem porabe antibiotikov za parenteralno uporabo zunaj bolnišnic. Predpisovanje PMZ in Izboljšati kakovost predpisovanja s sodobno mikrobiološko diagnostiko čim mikrobiološka bližje bolniku. diagnostika Spremljanje Vzpostaviti stabilen sistem spremljanja odpornosti, ki bo zagotavljal odpornosti proti zanesljive, pravočasne in primerljive podatke o odpornosti mikrobov proti PMZ PMZ. Zgodnje zaznavanje in Vzpostaviti sistem za zgodnje zaznavanje in odziv na izredne dogodke pojava odziv in sumov kopičenja odpornih mikrobov. Znižati pojavnost vseh okužb, povezanih z zdravstvom, predvsem najpomembnejših (pljučnic, okužb krvi, okužb sečil in okužb kirurške rane) na vseh oddelkih, tudi v enotah intenzivnega zdravljenja. Vzpostaviti stabilen sistem epidemiološkega spremljanja okužb, povezanih Okužbe, povezane z zdravstvom, v skladu z epidemiološkim spremljanjem okužb, povezanih z zdravstvom z zdravstvom, ki ga koordinira Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni. Vzpostaviti programe preprečevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom, v vseh zavodih, kjer se izvaja zdravstvena dejavnost, in ustanovah za dolgotrajno oskrbo v skladu z mednarodnimi strokovnimi smernicami. Pospešiti razvoj novih zdravil, protimikrobnih učinkovin (npr. mikrobiote) Raziskave in in tehnoloških inovacij za izboljšano diagnosticiranje, učinkovitejše (tarčno) razvoj spremljanje porabe zdravil in nadomeščanje rabe antibiotikov z novimi alternativnimi pristopi in učinkovinami. Za koordinacijo izvajanja in sodelovanje med deležniki se je Ministrstvo za zdravje zavezalo (točka 4), da bo Vlada Republike Slovenije imenovala nacionalno 40 koordinacijsko telo, v katerem bodo sodelovali predstavniki treh sektorjev (zdra- vstvo, veterinarstvo/kmetijstvo in okolje) in strokovnih institucij ter strokovnjaki, ki delujejo na prednostnih področjih strategije. Nacionalno koordinacijsko telo naj bi skrbelo za izvajanje AN: pripravljalo obdobne usklajene izvedbene načrte in poročila o uspešnosti izvajanja AN ter o tem poročalo Vladi Republike Slovenije ter strokovni in splošni javnosti (12). Zaradi pandemije covida-19, v kateri je bila večina strokovnjakov v zdravstvu preusmerjena v aktivnosti, povezane z obvlado- vanjem pandemije, se večina aktivnosti AN ni izvajala, žal tudi Nacionalna koordi- nacija za izvajanje strategije do danes ni bila imenovana. Komisija za smiselno rabo protimikrobnih zdravil je AN ponovno obravnavala avgusta 2022 in izvedbene roke za neizvedene aktivnosti prestavila za eno ali več let. Na začetku leta 2023 so bili člani Komisije za smiselno rabo protimikrobnih zdravil, ki so sodelovali pri pripravi državne strategije, pozvani, naj med aktiv- nostmi iz AN določijo prioritete. Predlog prioritet so člani komisije predstavili na sestanku s predstavniki Ministrstva za zdravje konec januarja 2023 in pisni predlog posredovali ministrstvu februarja 2023 (dokument MZ št. 012-8/2023/2). Državna strategija in vloga klinične mikrobiologije Klinični mikrobiologi pri pripravi državne strategije sodelujejo od samega začetka in so vključeni na več področjih. Ključno vlogo imajo pri spremljanju odporno- sti proti PMZ, sodelujejo pa tudi pri spremljanju, preprečevanju in obvladovanju okužb, povezanih z zdravstvom, vključeni so v medsektorsko sodelovanje, raziskave in razvoj, v mednarodno sodelovanje in druge aktivnosti AN. Vse navedeno so pred- nostna področja strategije. Ostala področja so še: optimizacija predpisovanja proti- mikrobnih zdravil, spremljanje porabe PMZ ter izobraževanje splošne in strokovne javnosti (12). Med ukrepi AN je na področju sodelovanja med različnimi deležniki predvidena tudi priprava skupnega poročila spremljanja odpornosti proti PMZ in porabe antibiotikov v zdravstvu in veterini ter povezava z okoljem. Spremljanje odpornosti proti PMZ je ključno za oceno stanja na različnih rav- neh: lokalno, regionalno, na ravni države, na ravni EU in globalno. Pomembno je tudi za spremljanje trendov odpornosti, za pripravo priporočil za zdravljenje okužb, za določanje prioritetnih in drugih ukrepov za preprečevanje in obvladovanje okužb in navsezadnje za primerjavo z drugimi državami. V Sloveniji je Razširjeni strokovni kolegij za mikrobiologijo in imunologijo pri Ministrstvu za zdravje leta 2010 imenoval Slovensko komisijo za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila, SKUOPZ, v kateri sodelujejo predstavniki vseh medicinskih mikrobioloških laboratorijev v državi in predstavnik NIJZ. Naloga komisije je predvsem priprava smernic in priporočil na področju ugotavljanja in spremljanja odpornosti v humani medicini. Ključno vlogo pri tem imata NLZOH s sedmimi diagnostičnimi, javnozdra- vstvenim in raziskovalnim mikrobiološkim laboratorijem ter Inštitut za mikrobi- ologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani (13). SKUOPZ za svoje delovanje nima finančnih sredstev, veliko dela strokovnjaki opravijo zunaj svojega rednega delovnega časa. Leta 2011 je SKUOPZ prvič poročal o rezultatih spremljanja odpornosti v državi, leta 2013 pa objavil prve smernice za ugotavljanje bakterij s takrat najbolj aktualnimi oblikami odpornosti, encimi betalaktamazami širokega spektra. Smernice in drugi dokumenti so dostopni na spletni strani SKUO- PZ, https://imi.si/skuopz/. V letu 2015 je SKUOPZ skupaj z Nacionalno komisijo za 41 obvladovanje bolnišničnih okužb (NAKOBO) izdal enotno nacionalno klasifikacijo večkratno odpornih po Gramu negativnih bakterij, kar je velikega pomena za poe- notenje uporabe označevanja večkratno odpornih bakterij v državi, vključno s po- enotenjem v informacijskih sistemih (14). Vsi laboratoriji SKUOPZ so z nacionalno dogovorjenimi metodami sodelovali v spremljanju odpornosti javnozdravstveno pomembnih bakterijskih vrst, od leta 2010 dalje je SKUOPZ objavil osem letnih poročil, zadnje s podatki za leto 2017 leta 2018 (13, 15). V letih 2013 in 2014 je SKUOPZ koordiniral prehod mikrobioloških laboratorijev v humani medicini z ame- riških na evropske smernice za antibiogram, EUCAST (angl. The Euopean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) (13). Pri pripravi državne strategije so strokovnjaki in predstavniki MZ upoštevali mednarodna priporočila, da je v državi potreben stabilen, dolgoročen in med delež- niki usklajen sistem spremljanja odpornosti na lokalni, regionalni in državni ravni, ki se povezuje z drugimi področji: z optimizacijo predpisovanja in spremljanjem porabe PMZ, s področjem veterine, okolja idr. Za nemoteno delovanje mora biti sistem spremljanja ustrezno strokovno, kadrovsko, organizacijsko, zakonodajno in finančno podprt. Kot je navedeno v strategiji in AN (poglavje 3.2), je za stabilen sistem spremlja- nja odpornosti na nacionalni ravni potrebno zagotoviti pravne podlage, določiti mrežo mikrobioloških laboratorijev, imenovati nacionalne referenčne mikrobiolo- ške laboratorije in ustanoviti nacionalno koordinacijo. Za nacionalno koordinacijo je bil predviden Nacionalni koordinacijski center (NKC) v osrednjem slovenskem javnozdravstvenem laboratoriju, NLZOH, v katerem so ugotavljanje, preučevanje in spremljanje odpornosti mikrobov v humani medicini in v okolju pomembna pred- nostna področja (2, 4, 5, 7, 12, 16). NKC je predviden kot skupina strokovnjakov raz- ličnih področij iz NLZOH in drugih ustanov, ki bo celovito načrtovala, usklajevala in usmerjala spremljanje odpornosti na vseh ravneh. NKC bo sodeloval s strokovnjaki drugih področij (predvsem s strokovnjaki javnega zdravja, s strokovnjaki s področja z zdravstvom povezanih okužb, z infektologi in po potrebi z drugimi strokovnjaki), zagotavljal bo medresorsko povezovanje z veterino in sektorjem za okolje, kot je opredeljeno v strategiji »eno zdravje« (12). Rezultat spremljanja odpornih mikro- bov bodo letna in po potrebi obdobna poročila, ki bodo dostopna zainteresiranim strokovnjakom različnih strok. Nacionalni sistem spremljanja se mora povezovati tudi z mednarodnimi mrežami (npr. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network, EARS-Net) ter sodelovati v mednarodnih raziskavah in projektih. V nadaljevanju so v strategiji predvideni: opredelitev pravil za ravnanje z rezul- tati mikrobioloških analiz in z zbirkami podatkov, posodobitev in nadgradnja infor- macijskih sistemov, določitev vsebin za redno (stalno) in obdobno mikrobiološko spremljanje odpornosti glede na epidemiološke razmere, vključno z ugotavljanjem odpornih mikrobov v okolju; vzpostavitev opozorilnega (alarmnega) spremljanja javnozdravstveno pomembnih odpornih bakterij ter sumov kopičenja odpornih bakterij, opredelitev postopkov in virov za referenčne in druge preiskave, ki niso zajete v rednem delu laboratorijev, so pa potrebne za poznavanje in razumevanje pojavljanja, pogostosti in širjenja mehanizmov odpornosti. Za učinkovito ukrepa- nje ob pojavu in kopičenju odpornih mikrobov je potrebno vzpostaviti sistem za zgodnje zaznavanje, v katerem je ključnega pomena hiter in učinkovit odziv in sode- lovanje različnih deležnikov: kliničnih mikrobiologov, specialistov javnega zdravja, 42 infektologov, strokovnjakov s področja obvladovanja okužb, zdravnikov drugih specialnosti in po potrebi drugih strokovnjakov. Med prednostnimi področji strategije sta tudi raziskovanje in mednarodno sodelovanje (poglavji 3.6 in 3.7). Raziskave omogočajo razumevanje pojavljanja, mehanizmov in epidemiologije odpornosti mikrobov v različnih populacijah, pri različnih kliničnih sindromih in v različnih okoljih. Vse več raziskav poteka na mole- kularni ravni, s tem pa postajajo vse zahtevnejše. Eno največjih groženj v zdravstvu danes predstavljajo bakterije, ki izločajo encime karbapenemaze. Za zdravljenje okužb je pomembno poznavanje tipa karba- penemaz, za mednarodno umeščanje epidemiološke situacije pa je pomembna tudi tipizacija izolatov, ki omogoča sledenje izolatov ter spremljanje skozi čas in prostor pri bolnikih in v okolju (17). Vse navedeno omogoča molekularna diagnostika, predvsem sekvenciranje bakterijskih genomov, za katerega v Sloveniji že imamo najsodobnejšo opremo in znanje. Sekvenciranje je potrebno tudi za razumevanje pojavljanja in širjenja bakterij s karbapenemazami, za raziskovanje in razumevanje izbruhov ter za preprečevanje in obvladovanje širjenja. Državna strategija z AN predvideva uporabo molekularne diagnostike, organiziranost in financiranje tega področja. Zaradi zahtevnosti molekularne diagnostike je zelo pomembno mednarodno sodelovanje in povezovanje z Evropsko komisijo, Evropskim centrom za prepre- čevanje in obvladovanje bolezni, SZO, ESCMID (angl. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) ter drugimi organizacijami in strokovnimi združenji. Intenzivno sodelovanje je potrebno tudi pri razvoju novih diagnostičnih metod, raziskovanju izbruhov idr. V strategiji je pomemben poudarek na medsek- torskem in medinstitucionalnem povezovanju v državi, za kar je potrebna vzposta- vitev pretoka informacij. Za ugotavljanje in spremljanje odpornosti proti PMZ so pomembne tudi raziska- ve okolja. V okolju (na primer v odpadnih vodah) se pojavljajo na eni strani odporni mikrobi, na drugi pa PMZ in njihove sestavine. Podatki o PMZ ali njihovih sestavinah in podatki o odpornih mikrobih ali dednem zapisu za odpornost v okolju lahko po- membno prispevajo k poznavanju razmer in spremljanju trendov glede odpornosti na določenem geografskem območju, s tem lahko prispevajo tudi k odločitvam za učinkovito ukrepanje. ZAKLJUČEK Odpornost mikrobov proti PMZ pomeni vse večje breme v zdravstvu in ogroža sodobno medicino. Pojav odpornih mikrobov ni omejen na posamezno ustanovo, regijo ali državo: z globalizacijo in mobilnostjo prebivalstva mikrobi potujejo in se širijo med ustanovami, regijami in državami. Za učinkovito ukrepanje je potreben usklajen in celovit pristop na nacionalni in mednarodni ravni. Različne ustanove in organizacije, kot sta na primer SZO in ECDC, so pripravile strategije in načrte za obvladovanje mikrobne odpornosti, izdelale so priporočila za nacionalne strategije in akcijske načrte, ustanove Evropske unije so sprejele tudi zakonodajne podlage. Slovenija je sledila priporočilom, Ministrstvo za zdravje je s strokovnjaki področja medicine, veterine in okolja (člani Komisije za smiselno rabo protimikrobnih zdra- vil pri Ministrstvu za zdravje) pripravilo državno strategijo z akcijskim načrtom, ki jo je vlada RS potrdila 26. 9. 2019. Izvajanje strategije, ki ga je prekinila pandemija 43 covida-19, še vedno poteka v zelo omejenem obsegu. Člani Komisije za smiselno rabo protimikrobnih zdravil so avgusta 2022 potrdili akcijski načrt za obdobje 2022 do 2024. Na področju mikrobiološkega spremljanja odpornosti mikrobov proti PMZ v državi še ni zagotovljenih ustreznih zakonodajnih podlag in finančnih sredstev. Upamo, da bo ob tvornem sodelovanju vseh deležnikov tudi na tem področju kmalu dosežen (več kot) potreben napredek. LITERATURA  1. Evropska komisija. Council recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine. 2002/77/EC [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=celex%3A32002H0077.  2. World Health Organization. Global action plan on antimicrobial resistance. World Health Organization, Geneva, Switzerland; 2015 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https://www.who. int/publications/i/item/9789241509763.  3. Political Declaration of the High-Level Meeting of the General Assembly on Antimicrobial Resistance: resolution / adopted by the General Assembly. United Nations, A/RES/71/3; 2016 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https://digitallibrary.un.org/record/845917#record-files- collapse-header.  4. Priporočilo sveta EU o okrepitvi ukrepov EU v boju proti antimikrobični odpornosti v okviru pristopa »eno zdravje«. Svet EU; 2023/C 220/01 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https://eur- lex.europa.eu/legal-content/SL/TXT/PDF/?uri=CELEX:32023H0622(01).  5. European Commission. A European One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance (AMR). Brussels:European Commision; 2017 [cited 2023 Jul 19]. Dostopno na: https://health. ec.europa.eu/system/files/2020-01/amr_2017_action-plan_0.pdf.  6. European Commission. Commission Decision No 1082/2013/EU of the European Parliament and of the Council of 22 October 2013 on serious cross-border threats to health and repealing Decision No 2119/98/EC (Text with EEA relevance) [citirano 2023 Aug 10]. Dostopno na: https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2013:293:0001:0015:EN:PDF.  7. Uredba (EU) 2022/2371 EVROPSKEGA PARLAMENTA IN SVETA z dne 23. novembra 2022 o resnih čezmejnih grožnjah za zdravje in razveljavitvi Sklepa št. 1082/2013/ EU [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/SL/TXT/ PDF/?uri=CELEX:32022R2371&from=EN.  8. Antimicrobial resistance: a manual for developing national action plans. Version 1 [internet], February 2016. World Health Organization (WHO), Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) and World Organisation for Animal Health (OIE); 2016 [cited 2023 Jul 19]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/directory-guidance- prevention-and-control/antimicrobial-resistance-strategies.  9. WHO implementation handbook for national action plans on antimicrobial resistance: guidance for the human health sector. Guidance for the human health sector. World Health Organization; 2022 [cited 2023 Jul 19]. Dostopno na: https://www.who.int/publications/i/ item/9789240041981. 10. Tracking AMR Country Self Assessment Survey (TrACSS) 2022 Country Report, Slovenia. FAO, WOAH, WHO, UNEP; 2023 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https://amrcountryprogress.org/. 11. Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016–2025 (ReNPZV16–25), Ministrstvo za zdravje republike Slovenije; 2016 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https:// www.uradni-list.si/_pdf/2016/Ur/u2016025.pdf. 12. Državna strategija »eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov 2019 do 2024. Ministrstvo za zdravje republike Slovenije; 2019 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https:// www.gov.si/novice/nov-vlada-sprejela-drzavno-strategijo-eno-zdravje-za-obvladovanje- odpornosti-mikrobov-2019-2024-z-akcijskim-nacrtom-za-obdobje-2019-2021/. 13. Štrumbelj I. Nacionalno ugotavljanje odpornosti proti antibiotikom. In: Vračko P, Kolar U, eds. Dosežki v javnem zdravju v Sloveniji. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2021:130. 14. Štrumbelj I, Mateja P, Lejko-Zupanc T. Enterobakterije, Acinetobacter baumannii in Pseudomonas aeruginosa – označevanje večkratno odpornih izolatov in okrajšave preiskav nadzornih kužnin. Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti na protimikrobna zdravila; 44 2015 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https://imi.si/wp-content/uploads/2022/03/ Izd001OznakeokrajaveinpreiskavenaodporneGNB.pdf. 15. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike – Slovenija 2017. Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti na protimikrobna zdravila; 2018 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https://imi.si/ wp-content/uploads/2022/03/skoupz_porocilo_2017_CIP.pdf. 16. European Centre for Disease Prevention and Control. Core functions of microbiology reference laboratories for communicable diseases. Stockholm: ECDC; 2010 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/publications/ Publications/1006_TER_Core_functions_of_reference_labs.pdf. 17. Golle A. Molekularno določanje karbapenemaz. In: Vračko P, Kolar U, eds. Dosežki v javnem zdravju v Sloveniji. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2021:130. 45 Nataša Švent Kučina,1 Polona Maver Vodičar,1 Urška Kramar,2 Veronika Križan Hergouth,1 Katja Seme,1 Ivana Velimirović,1 Barbara Zdolšek,3 Andrej Rojnik,3 Helena Ribič,4 Samo Jeverica,5 Anamarija Juriševič Dodič,6 Ingrid Berce,7 Iztok Štrumbelj,8 Daša Kavka,3 Mateja Pirš,1 Maja Bombek Ihan,2 Andrej Golle,2 Viktorija Tomič,9 Tanja Stojoska Shurbanovska,10 Irena Piltaver Vajdec,11 Tjaša Žohar Čretnik2 Pojavnost proti meticilinu odpornega Staphylococcus aureus – MRSA v Sloveniji v letih 2017–2022 Incidence of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA in Slovenia, 2017–2022 IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: MRSA, covid-19, incidenca, breme, okužbe, povezane z zdravstvom Izhodišča: Proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus – MRSA ostaja po- memben povzročitelj okužb, povezanih z zdravstvom, kot tudi okužb, ki izvirajo iz domačega okolja. V nekaterih državah se je incidenca pomembno znižala, kar pripisujejo predvsem ustreznim nacionalnim strategijam za preprečevanje okužb, povezanih z zdravstvom, in racionalni uporabi antibiotikov. Namen prispevka je bil zbrati podatke o deležu in trendih gibanja bremena MRSA za celotno Slovenijo, v obdobju pred in med pandemijo covida-19. 1 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1000 Ljubljana 2 asist. Urška Kramar, dr. med., Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor 3 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje 4 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Kranj, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj 5 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto 6 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Koper, Vojkovo nabrežje 10, 6000 Koper 7 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Nova Gorica, Vipavska cesta 13, 5000 Nova Gorica 8 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2b, 9000 Murska Sobota 9 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik 36, 4204 Golnik 10 Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica, Ulica padlih borcev 13A, 5290 Šempeter pri Gorici 11 Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec Korespondenca: natasa.svent-kucina@mf.uni-lj.si 46 Metode: Iz laboratorijskega informacijskega sistema smo zbrali podatke o izolatih S. aureus, osamljenih iz kliničnih in nadzornih kužnin pacientov, poslanih v mikrobiološke laboratorije v vseh slovenskih regijah v letih 2017–2022. Rezultati: Delež MRSA med izolati S. aureus iz kliničnih kužnin je v proučeva- nem obdobju znašal 7,9 %, samo iz hemokultur pa 8,7 %. Deleži izolatov MRSA iz vseh kliničnih kužnin so se od leta 2018 zniževali, in sicer z 10,7 % v letu 2018 na 6,5 % v letu 2022. V triletnem obdobju pred pandemijo je bilo skupno breme pacientov z izolatom MRSA na 100.000 prebivalcev za 27,3 % večje kot v triletnem obdobju pandemije (112,5 proti 81,8). Zaključki: V času pandemije se je trend zmanjševanja deleža MRSA v kliničnih in nadzornih kužninah nadaljeval. Ugotavljamo, da je pandemija pripomogla k niža- nju bremena MRSA. ABSTRACT KEY WORDS: MRSA, COVID-19, incidence, burden, healthcare-associated infections Background: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA is a continued threat to human health in both healthcare and community settings. However, the nosocomial MRSA incidence density has decreased significantly in many countries across the world most likely with good infection prevention control practices and antimicrobial stewardship. The aim of our study was to define the impact of COV- ID-19 pandemic on MRSA incidence in Slovenia. Methods: We analysed data of S. aureus isolated from clinical and surveillance cultures from 2017 to 2022 from all Slovenian regions. The data were collected from laboratory information system. Results. The proportion of MRSA among S. aureus were 7.9 % from all clinical specimens and 8.7 % from blood cultures alone. Proportions of MRSA isolates from all clinical specimens decreased from 2018 (10.2 %) to 2022 (6.4 %). In the three-year period before the pandemic the burden of patients with MRSA per 100.000 inhabitants was 27.3 % higher than during the pandemic (112.5 and 81.8 respectively). Conclusions: COVID-19 pandemics was not associated with a change in the inci- dence rate of MRSA. It seems that it further reduced the burden of MRSA. UVOD Proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus – MRSA ostaja pomemben povzro- čitelj tako okužb, povezanih z zdravstvom, kot tudi okužb, ki izvirajo iz domačega okolja. V nekaterih državah se je incidenca MRSA v zdravstvenih ustanovah po- membno znižala, kar pripisujejo predvsem ustreznim nacionalnim strategijam za preprečevanje okužb, povezanih z zdravstvom, in racionalni rabi antibiotikov. Kako je na incidenco MRSA vplivala pandemija covida-19, bo dokončno znano v nekaj letih (1). Namen raziskave je bil preveriti vpliv pandemije covida-19 na pojavnost MRSA v Sloveniji. METODE V raziskavi smo iz laboratorijskega informacijskega sistema MBL (SRC Infonet, Naklo) zbrali podatke o pacientih, pri katerih smo v mikrobioloških laboratorijih v vseh slovenskih regijah (Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fa- 47 kultete Univerze v Ljubljani /IMI/, regijski centri za medicinsko mikrobiologijo Nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano /NLZOH/, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec in Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica) v obdobju od 1. 1. 2017 do 31. 12. 2022 iz kliničnih in nadzornih kužnin osamili S. aureus. Pri številu pacientov z izolatom S. aureus smo ne glede na odpornost proti antibiotikom upoštevali en izolat na pacienta v koledarskem letu v izbrani populaciji. Podatke smo zbrali anonimno po posameznih laboratorijih za vsako koledarsko leto posebej. Zaradi anonimnega zbiranja ni bilo mogoče izločiti morebitnih dvojnikov v primerih, ko je bil pacient v istem koledarskem letu obravnavan v več regijah ali če so pacientovi vzorci prispeli v dva različna mikrobiološka laboratorija v isti regiji. Podatke smo analizirali s programom Excel (Microsoft) in določili deleže MRSA v vseh kliničnih kužninah in posebej v hemokulturah. Za namen opredelitve breme- na MRSA smo podatke o številu MRSA iz kliničnih in nadzornih kužnin izrazili na 100.000 prebivalcev v tekočem letu v Republiki Sloveniji (2). REZULTATI V letih od 2017 do 2022 smo bakterijo S. aureus iz kliničnih kužnin ob upoštevanju kriterijev za vključitev v raziskavo osamili pri 53.415 pacientih, MRSA pa pri 4224 pacientih, kar je 7,9-odstotni delež. Med 4227 izolati S. aureus iz hemokultur je 369 izolatov MRSA predstavljalo 8,7-odstotni delež. V treh letih pred začetkom pande- mije covida-19 smo iz hemokultur osamili MRSA pri 176 pacientih, iz vseh kliničnih kužnin pa pri 2278 pacientih. V času trajanja pandemije v letih 2020, 2021 in 2022 smo MRSA iz hemokultur osamili pri 186 pacientih in pri 1716 pacientih iz vseh kliničnih kužnin. Rezultati, razčlenjeni po letih, so prikazani v Preglednici 1. Najvišji delež (10,7 %) izolatov MRSA iz hemokultur smo zaznali v letu 2018, najnižjega (7,1 %) pa v letu 2019. Med izolati iz vseh kliničnih kužnin ima MRSA najvišji delež z 10,2 % v letu 2018, najnižjega pa v letu 2022 s 6,5 %. Preglednica 1. Števila in deleži pacientov z izolati Staphylococcus aureus (SA) in proti meticilinu odpornimi izolati Staphylococcus aureus (MRSA) iz hemokultur in vseh kliničnih kužnin v letih od 2017 do 2022. 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Število pacientov z izolatom MRSA iz 62 71 50 71 62 53 hemokulture Število pacientov z izolatom SA iz 650 662 709 738 791 677 hemokulture Delež pacientov z izolatom MRSA iz 9,5 10,7 7,1 9,6 7,8 7,8 hemokulture v % Število pacientov z izolatom MRSA iz 899 937 672 535 600 581 kliničnih kužnin Število pacientov z izolatom SA iz kliničnih 9142 9163 9332 7947 8816 9015 kužnin Delež pacientov z izolatom MRSA iz kliničnih 9,8 10,2 7,2 6,7 6,8 6,4 kužnin v % Deleži izolatov MRSA iz vseh kliničnih kužnin so se zniževali od leta 2018, in sicer z 10,2 % v letu 2018 na 6,4 % v letu 2022. Gibanje deležev izolatov MRSA iz he- 48 mokultur in vseh kliničnih kužnin je prikazano na Sliki 1. Trend zniževanja deležev MRSA v obeh skupinah je prikazan tudi z vrednostmi bazičnega indeksa na Sliki 2, pri čemer smo vrednosti naslednjih let primerjali z vrednostmi iz leta 2017. Slika 1. Deleži izolatov MRSA iz hemokultur in iz vseh kliničnih kužnin v letih 2017–2022. Slika 2. Primerjava deležev izolatov MRSA z vrednostmi v letu 2017, izražena kot vrednost bazičnega indeksa. Breme MRSA, izraženo kot število pacientov z izolatom MRSA na 100.000 prebi- valcev v tekočem letu v Republiki Sloveniji, je prikazano na Sliki 3. 49 Slika 3. Breme MRSA, izraženo s številom pacientov z izolatom MRSA na 100.000 prebivalcev po skupinah kužnin v letih 2017–2022. Z upoštevanjem izolatov iz vseh kliničnih kužnin smo tako zaznali najvišje breme 45,3 pacienta z izolatom MRSA na 100.000 prebivalcev v letu 2018 in najnižje s 25,5 pacienta v letu 2020. Najvišji vrednosti bremena, merjeni z upoštevanjem izolatov iz nadzornih kužnin oziroma vseh kužnin skupaj, sta bili doseženi v letu 2018 z 78,1 in 108,9 pacienta z izolatom MRSA na 100.000 prebivalcev ter najnižjo vrednostjo bremena (51,5), merjeno z upoštevanjem izolatov iz nadzornih kužnin, v letu 2021 in najnižjo vrednostjo bremena (79,9), merjeno z upoštevanjem vseh kužnin sku- paj, v letu 2020. V triletnem obdobju pred pandemijo je skupno breme pacientov z izolatom MRSA na 100.000 prebivalcev znašalo 112,5, kar je za 27,3 % več kot v triletnem obdobju trajanja pandemije, ko je skupno breme znašalo 81,8 pacienta z izolatom MRSA na 100.000 prebivalcev (p < 0,008). Razlika v skupnem bremenu MRSA v predpandemičnem obdobju in v obdobju pandemije je statistično značilna. Breme MRSA po letih in skupinah kužnin ter prispevek posameznih skupin kužnin k odkrivanju bremena MRSA sta prikazana v Preglednici 2. Delež bremena MRSA, ki smo ga z leti opredelili z upoštevanjem izolatov iz nadzornih kužnin, je segal od 60,8 % v letu 2017 do 68,7 % v letu 2019, v povprečju pa 65,5 % bremena MRSA (Preglednica 2). Preglednica 2. Breme MRSA po skupinah kužnin v letih 2017–2022. 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Število prebivalcev Republike Slovenije 2065895 2066880 2080908 2095861 2108977 2107180 Število pacientov z izolatom MRSA iz 899 937 672 535 600 581 kliničnih kužnin Število pacientov z izolatom MRSA iz kliničnih kužnin na 43,5 45,3 32,3 25,5 28,4 27,6 100.000 prebivalcev Delež bremena MRSA odkritega s pomočjo 39,2 36,7 31,3 32,0 35,5 32,2 kliničnih kužnin v % 50 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Število pacientov z izolatom MRSA iz 1392 1613 1478 1138 1086 1224 nadzornih kužnin Število pacientov z izolatom MRSA iz nadzornih kužnin na 67,4 78,1 71 54,3 51,5 58,1 100.000 prebivalcev Delež bremena MRSA odkritega s pomočjo 60,8 63,3 68,7 68,0 64,5 67,8 nadzornih kužnin v % Število pacientov z izolatom MRSA iz kliničnih in nadzornih 2291 2550 2150 1673 1686 1805 kužnin Število pacientov z izolatom MRSA iz kliničnih in nadzornih 110,9 123,4 103,3 79,8 79,9 85,7 kužnin na 100.000 prebivalcev RAZPRAVA Da bi ugotovili vpliv pandemije covida-19 na pojavnost MRSA v Sloveniji, smo v raziskavi primerjali deleže MRSA med izolati S. aureus posebej iz hemokultur in iz vseh kliničnih kužnin v obdobju pred pandemijo (od 2017 do 2019) z obdobjem med pandemijo (od 2020 do 2022). Število izolatov MRSA iz hemokultur se, zaradi drugačnega zajema podatkov, nekoliko razlikuje od podatkov EARS-Net, kjer zajem vključuje preučevano bakterijsko vrsto neodvisno od vzorca odpornosti, vendar so trendi gibanja deležev MRSA v obeh primerih enaki (3). Večji delež izolatov MRSA v hemokulturah v pandemičnem letu 2020 (9,6 %) v primerjavi z letoma 2019 (7,1 %) in 2021 (7,8 %) (Slika 1, Preglednica 1) lahko pripišemo izrednim razme- ram, ko je zdravstveni sistem v Sloveniji deloval na robu svojih zmogljivosti, v bolni- šnicah pa so prevladovali pacienti s težjim potekom covida-19, ki so imeli pogosto pridružene bolezni in tudi večje tveganje za razvoj sekundarnih okužb in okužb, povezanih z zdravstvom (4). Micheli in sod. so naredili pregled objav in podobno kot mi ugotovili, da se je pri pacientih, ki so zaradi covida-19 potrebovali bolnišnič- no zdravljenje, pogosteje pojavila sepsa, povzročena z MRSA, ki so jo opredelili kot okužbo, povezano z zdravstvom (5). Ugotavljamo, da se je trend zmanjševanja deleža MRSA v kliničnih kužninah, ki se je začel v letih pred pandemijo, kljub pandemiji nadaljeval, zato lahko zaključimo, da nismo zaznali negativnega vpliva pandemije na pojavnost MRSA v Sloveniji (Slika 1 in Slika 2). Podobno tudi Langford in sod. v metaanalizi objav, ki so obravnavale vpliv covida-19 na odpornost proti antibiotikom in incidenco večkratno odpornih bakterij (VOB), niso potrdili vpliva pandemije na incidenco MRSA, medtem ko so Abubakar in sod. v opravljeni metaanalizi objav ugotavljali blago povečano inciden- co MRSA neodvisno od ukrepov za obvladovanje in preprečevanje širjenja okužb, povezanih z zdravstvom, ki se med državami nekoliko razlikujejo. Čeprav sta obe metaanalizi obravnavali isto časovno obdobje, so prikazani nekoliko drugačni re- zultati, verjetno zaradi različnih vključitvenih kriterijev. Ti so zajemali le objave, ki 51 so obravnavale klinične kužnine, ali pa objave, ki so poleg kliničnih obravnavale tudi nadzorne kužnine (6, 7). V opazovanem obdobju smo breme MRSA izrazili kot število pacientov z izola- tom MRSA na 100.000 prebivalcev v tekočem letu v Republiki Sloveniji v treh raz- ličnih skupinah kužnin: v kliničnih, v nadzornih ter skupaj v kliničnih in nadzornih kužninah. Ugotovili smo letna nihanja, vendar je nakazan trend zniževanja bremena MRSA v vseh opazovanih skupinah kužnin (Slika 3). Ugotavljamo, da je pandemija pripomogla k nižanju bremena MRSA. V treh letih pandemije se je, v primerjavi s tremi leti pred pandemijo, breme MRSA pri nas sta- tistično pomembno znižalo. Verjetno so na to vplivali aerogena izolacija pacientov, uporaba osebne varovalne opreme, dosledna higiena rok in aktivno presejanje pa- cientov na nosilstvo MRSA, torej ukrepi za obvladovanje in preprečevanje širjenja okužb, povezanih z zdravstvom, ki jim jih je v slovenskih bolnišnicah uspelo izvajati kljub veliki preobremenjenosti zdravstvenih delavcev (1, 6, 8). V prispevku smo opredelili tudi pomen nadzornih kužnin pri odkrivanju breme- na MRSA in ugotovili, da nadzorne kužnine pri nas pomembno prispevajo k odkriva- nju pacientov z MRSA, saj smo z njihovo pomočjo, tudi v obdobju pandemije, odkrili v povprečju dve tretjini bremena MRSA v populaciji. ZAKLJUČEK V prispevku smo prikazali podatke o deležu MRSA in trendih gibanja bremena MRSA v obdobju pred in med pandemijo covida-19 za celotno Slovenijo. Kljub ve- likim obremenitvam zdravstvenega sistema v času pandemije se je trend zmanjše- vanja deleža MRSA v kliničnih in nadzornih kužninah nadaljeval. Ugotavljamo, da je pandemija celo pripomogla k nižanju bremena MRSA. LITERATURA 1. Monnet DL, Harbath S. Will coronavirus disease (COVID-19) have an impact on antimicrobial resistance? Euro Surveill. 2020;25(45):2001886. 2. Statistični urad Republike Slovenije: Dostopno na: https://www.stat.si/statweb (november 2023) 3. European Centre for Disease Prevention and Control. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/about-us/ networks/disease-networks-and-laboratory-networks/ears-net-data (november 2023) 4. Clancy CJ, Buehrle DJ, Hong Nguyen N. PRO: The COVID-19 pandemic will result in increased antimicrobial resistance rates. JAC Antimicrob Resist. 2020;2(3):dlaa049. 5. Micheli G, Sangiorgi F, Catania F, et al. The Hidden Cost of COVID-19: Focus on antimicrobial resistance in bloodstream infections. Microorganisms. 2023:11(5):1299. 6. Langford BJ, Soucy JR, Leung V, et al. Antibiotic resistance associated with the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2023;29(3):302–309. 7. Abubakar U, Al-Anazi M, Alanazi Z, et al. Impact of COVID-19 pandemic on multidrug resistant gram positive and gram negative pathogens: A systematic review. J Infect Public Health. 2023;16(3):320–331. 8. Papst L, Luzzati R, Carević B, et al. Antimicrobial use in hospitalised patients with COVID-19: An international multicentre point-prevalence study. Antibiotics (Basel). 2022;11(2):176. 52 Anja Šterbenc,1 Mateja Pirš,1 Viktorija Tomič,2 Tanja Stojoska,3 Irena Piltaver,4 Barbara Zdolšek,5 Helena Ribič,6 Samo Jeverica,7 Anamarija Juriševič Dodič,8 Ingrid Berce,9 Iztok Štrumbelj,10 Daša Kavka,5 Maja Bombek Ihan,11 Tjaša Žohar Čretnik,11 Veronika Križan Hergouth,1 Nataša Švent Kučina,1 Polona Maver Vodičar,1 Katja Seme,1 Ivana Velimirović,1 Andrej Rojnik5 Pojavnost proti vankomicinu odpornih enterokokov (VRE) v Sloveniji v letih 2017–2022 Incidence of vancomycin-resistant enterococci (VRE) in Slovenia, 2017-2022 IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: VRE, spremljanje, incidenca, okužbe, povezane z zdravstvom Izhodišča: Proti vankomicinu odporni enterokoki (VRE) so globalni problem za zdravstvo, predvsem zaradi odpornosti proti različnim antibiotikom, visoke mortalitete in stroškov zdravljenja ter možnosti hitrega širjenja znotraj bolnišnic ter drugih zdra- vstvenih in negovalnih ustanov. Ker VRE sestavljajo pomemben delež bolnišničnih okužb, je nujno redno spremljanje njihove pojavnosti v populaciji in temu primerno ukrepanje. Metode: Iz laboratorijskega informacijskega sistema smo zbrali podatke o števi- lu bolnikov z izolati Enterococcus faecalis in Enterococcus faecium, ki smo jih osamili iz kliničnih in nadzornih kužnin med letoma 2017 in 2022. V analizo smo vključili podatke mikrobioloških laboratorijev iz vseh slovenskih regij. 1 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana 2 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik 36, 4204 Golnik 3 Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica, Ulica padlih borcev 13A, 5290 Šempeter pri Gorici 4 Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec 5 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje 6 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Kranj, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj 7 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto 8 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Koper, Vojkovo nabrežje 10, 6000 Koper 9 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Nova Gorica, Vipavska cesta 13, 5000 Nova Gorica 10 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2b, 9000 Murska Sobota Korespondenca: anja.sterbenc@mf.uni-lj.si 11 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor 53 Rezultati: V šestletnem obdobju smo med vsemi izolati E. faecalis iz kliničnih kužnin odkrili 27 primerov (0,05 %) E. faecalis VRE. V istem obdobju je bilo za-znanih 298 primerov E. faecium VRE, kar predstavlja 2,2-odstotni delež med vsemi izolati E. faecium iz kliničnih kužnin. Delež bolnikov z izolatom E. faecium VRE iz kliničnih kužnin se je z leti povečeval in dosegel vrh leta 2022 (3,93 %), medtem ko je delež bolnikov z izolatom E. faecium VRE iz hemokultur dosegel vrh leta 2021 (3,64 %). V nasprotju z bremenom E. faecalis VRE se je breme E. faecium VRE iz kliničnih in nadzornih kužnin v zadnjem triletju pomembno zvišalo (s 3,68 na 42,71/100.000 prebivalcev). Zaključki. Analiza pojavnosti VRE v Sloveniji med letoma 2017 in 2022 je poka- zala pomembne razlike med izolati E. faecalis in E. faecium, pri čemer je pandemija covida-19 negativno vplivala na breme E. faecium VRE pri slovenskih bolnikih. ABSTRACT KEY WORDS: VRE, monitoring, incidence, healthcare-associated infections Background: Vancomycin-resistant enterococci (VRE) represent a global healthcare challenge due to their resistance to various antibiotics, high mortality rates, treatment costs, and the potential for rapid spread within hospitals and other healthcare facilities. Given that VRE infections contribute significantly to hospi- tal-acquired infections, regular monitoring of VRE incidence in the population and appropriate intervention is essential. Methods: Data on the number of patients with Enterococcus faecalis and En- terococcus faecium isolates from clinical and surveillance samples were collected from the laboratory information system between 2017 and 2022. Microbiological laboratories from all regions in Slovenia provided data for the analysis. Results: Over a six-year period, 27 cases (0.05 %) of E. faecalis - VRE were re- corded among all E. faecalis isolates from clinical samples. In the same period, 298 cases of E. faecium - VRE were documented, representing 2.2 % of all E. faecium isolates from clinical samples. The proportion of patients with E. faecium - VRE isolates from clinical samples increased over the study period, reaching its peak in 2022 (3.93 %), whereas the percentage of patients with E. faecium - VRE isolates from blood cultures peaked in 2021 (3.64 %). In contrast to the burden of E. faecalis - VRE, the burden of E. faecium - VRE in clinical and surveillance samples signifi- cantly increased in the last three years (from 3.68 to 42.71 per 100,000 population). Conclusions: The analysis of VRE incidence in Slovenia between 2017 and 2022 revealed significant differences between E. faecalis and E. faecium isolates, with the COVID-19 pandemic negatively impacting the burden of E. faecium - VRE in the population of Slovenian patients. IZHODIŠČA Okužbe s proti vankomicinu odpornimi enterokoki (angl. vancomycin-resistant en- terococci; VRE) so eden od aktualnih izzivov v zdravstvenem varstvu po vsem svetu. Pojavnost VRE se je od prvega opisa proti glikopeptidom odpornih izolatov ente- rokokov, odkritih v poznih osemdesetih letih prejšnjega stoletja, do današnjih dni korenito spremenila (1–3). Medtem ko se izvor VRE v Evropi povezuje z uporabo glikopeptidnega antibiotika avoparcina v živinoreji, pa je bil pojav VRE v Združenih 54 državah Amerike (ZDA) najverjetneje posledica povečane uporabe vankomicina v humani medicini (3). Čeprav so prvemu opisu primera VRE praktično nemudoma sledila poročila o podobnih izolatih iz različnih bolnišnic tako v Evropi kot tudi v ZDA, se je epidemiološka situacija v naslednjih letih med posameznimi državami pomembno razlikovala. Medtem ko so okužbe z VRE v ZDA že leta 1993 predsta- vljale 7,9 % vseh bolnišnično pridobljenih okužb (3), so na začetku devetdesetih let v večini evropskih držav sprva poročali zgolj o sporadičnih primerih in manjših izbruhih VRE. Kljub številnim prizadevanjem so se sevi VRE zelo učinkovito razširili v bolnišničnem okolju in drugih zdravstvenih ustanovah po vsem svetu, tako da je prevalenca VRE med izolati Enterococcus faecium do leta 2007 že presegla mejo 20 % tudi v številnih evropskih državah, vključno z Irsko, Grčijo, Veliko Britanijo, Portugalsko, Italijo, Nemčijo in Ciprom (1). Spremljanje pojavnosti VRE v populaciji je zelo pomembno, saj nam omogoča vpogled v trend širjenja odpornosti, opredelitev tveganj in pripravo ukrepov za preprečevanje širjenja VRE. V prispevku bomo predstavili trende pojavnosti VRE v slovenski populaciji med letoma 2017 in 2022 ter poskušali opredeliti vpliv pande- mije covida-19 na breme VRE. METODE Podatke o številu bolnikov z osamljenima bakterijskima vrstama Enterococcus faecalis in E. faecium v obdobju od 1. 1. 2017 do 31. 12. 2022 smo pridobili iz laboratorijskega informacijskega sistema MBL (SRC Infonet, Naklo, Slovenija) posa- meznega mikrobiološkega laboratorija za vsako koledarsko leto posebej. V analizo smo vključili podatke mikrobioloških laboratorijev iz vseh slovenskih regij, in sicer Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani (IMI), regijskih oddelkov za medicinsko mikrobiologijo Nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano (NLZOH), Univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Splošne bolnišnice Slovenj Gradec in Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca Nova Gorica. Za analizo in grafični prikaz podatkov smo uporabili pro- gram Excel (Microsoft, Redmond, WA, ZDA). Pri štetju bolnikov z izolatom E. faecalis oziroma E. faecium (ne glede na odpor- nost proti vankomicinu) smo upoštevali en izolat E. faecalis oziroma E. faecium na bolnika v koledarskem letu v določeni populaciji. Ker smo podatke zbirali anonimno, ni bilo mogoče izločiti morebitnih podvojitev, ki bi se lahko pojavile v primeru, če je bil isti bolnik obravnavan v več regijah v istem koledarskem letu ali če sta v isti regiji delovala dva mikrobiološka laboratorija. Pri izračunu deleža VRE smo upoštevali en izolat E. faecalis oziroma E. faecium z dokazano odpornostjo proti vankomicinu na bolnika med vsemi izolati E. faecalis oziroma E. faecium v koledar- skem letu . Deleže smo izračunali in prikazali za vse klinične kužnine ter ločeno za hemokulture. Pomembno je upoštevati, da se podatki o deležu VRE v hemokulturah, opredeljeni v naši raziskavi, lahko razlikujejo od podatkov mreže EARS-Net (angl. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) (4), saj pri EARS-Net v analizo zajemajo zgolj prve izolate E. faecalis in E. faecium na bolnika v koledarskem letu. Če izolat VRE ni prvi izolat iz hemokulture pri bolniku, se v analizi EARS-Net ne upošteva. Za oceno bremena VRE v Sloveniji smo uporabili podatek o številu izolatov VRE iz kliničnih in nadzornih kužnin, ki smo ga umerili na število prebivalcev v Republiki 55 Sloveniji in ga prikazali kot število izolatov VRE na 100.000 prebivalcev. Podatki o številu prebivalcev smo pridobili s spletne strani Statističnega urada Republike Slovenije (5). REZULTATI Spremljanje pojavnosti E. faecalis VRE Med letoma 2017 in 2022 smo osamili E. faecalis iz kliničnih kužnin pri 51.964 bolnikih, od tega smo pri 1124 bolnikih bakterijo osamili iz hemokultur (Pregledni- ca 1). V tem obdobju smo odkrili zgolj 27 primerov E. faecalis VRE, kar predstavlja 0,05-odstotni delež med vsemi izolati E. faecalis, ki smo jih osamili iz kliničnih kužnin. Najvišji delež (0,1 %) izolatov E. faecalis VRE iz vseh kliničnih kužnin smo beležili leta 2019, najnižjega (0,02 %) pa leta 2018 (Slika 1). Z izjemo leta 2020, ko je bil evidentiran en primer E. faecalis VRE (0,53 %) v hemokulturi, v drugih opazo- vanih letih nismo osamili nobenega izolata E. faecalis VRE iz hemokultur (Slika 1). Preglednica 1. Število in delež bolnikov z izolatom E. faecalis (ne glede na odpornost proti vankomicinu) in E. faecalis VRE iz kliničnih kužnin, po letih. Enterococcus faecalis Leto 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Št. bolnikov z E. faecalis VRE iz HK 0 0 0 1 0 0 Št. bolnikov z E. faecalis iz HK 184 182 161 190 211 196 Delež bolnikov z E. faecalis VRE iz HK v % 0 0 0 0,53 0 0 Št. bolnikov z E. faecalis VRE iz kliničnih kužnin 3 2 8 5 3 6 Št. bolnikov z E. faecalis iz vseh kliničnih kužnin 8026 8381 8323 7700 9557 9977 Delež bolnikov z E. faecalis VRE iz kliničnih kužnin v % 0,04 0,02 0,1 0,06 0,03 0,06 Št. – število, HK – hemokultura, VRE – proti vankomicinu odporni enterokoki Slika 1. Deleži izolatov E. faecalis VRE iz hemokultur in vseh kliničnih kužnin, po letih. 56 Na Sliki 2 je prikazano breme E. faecalis VRE, izraženo kot število bolnikov z E. faecalis VRE na 100.000 prebivalcev v tekočem letu v Republiki Sloveniji. Slika 2. Breme E. faecalis VRE, izraženo kot število bolnikov z E. faecalis VRE na 100.000 prebivalcev, glede na tip kužnine. Pri analizi bremena, kjer smo upoštevali vse klinične kužnine, je bilo breme E. fa- ecalis VRE najvišje v letu 2019, in sicer 0,38 bolnika z izolatom E. faecalis VRE na 100.000 prebivalcev, najnižje pa v letu 2017 z 0,15 bolnika na 100.000 prebivalcev. Pri analizi bremena E. faecalis VRE, kjer smo poleg kliničnih upoštevali še nadzorne kužnine, pa smo najvišje breme zaznali v letu 2020 (0,86 bolnika z izolatom E. fa- ecalis VRE na 100.000 prebivalcev), medtem ko je bilo breme najnižje v letu 2017 z 0,15 bolnika na 100.000 prebivalcev. V triletnem obdobju pandemije covida-19 je bilo skupno breme E. faecalis VRE v povprečju višje (0,73 bolnika z izolatom E. faecalis VRE na 100.000 prebivalcev) kot v obdobju pred pojavom covida-19 (0,47 bolnika z izolatom E. faecalis VRE na 100.000 prebivalcev). Spremljanje pojavnosti E. faecium VRE Med letoma 2017 in 2022 smo osamili E. faecium iz kliničnih kužnin pri 13.311 bol- nikih, od tega smo pri 979 bolnikih bakterijo osamili iz hemokultur (Preglednica 2). V šestletnem obdobju smo dokazali 298 primerov E. faecium VRE, kar predstavlja 2,2-odstotni delež med vsemi izolati E. faecium, ki smo jih osamili iz kliničnih kužnin. Kot je razvidno iz Preglednice 2 in Slike 3, je delež izolatov E. faecium VRE iz vseh kliničnih kužnin v drugi polovici opazovanega obdobja vztrajno naraščal in s 3,93 % dosegel vrh leta 2022. V primerjavi s pojavnostjo pred pandemijo covida-19 se je tako delež E. faecium VRE iz kliničnih kužnin do leta 2022 praktično početveril. Podoben trend naraščanja pojavnosti smo opazili tudi pri izolatih E. faecium VRE, ki smo jih osamili iz hemokultur, pri čemer vrh pojavnosti E. faecium VRE sega v leto 2021 (3,64 %). V letu 2022 smo ponovno opazili delež izolatov E. faecium VRE iz hemokultur, ki je bil primerljiv z deležem leta 2019. 57 Slika 3. Deleži izolatov E. faecium VRE iz hemokultur in vseh kliničnih kužnin, po letih. Preglednica 2. Število in delež bolnikov z izolatom E. faecium (ne glede na odpornost proti vankomicinu) in E. faecium VRE iz kliničnih kužnin, po letih. Enterococcus faecium Leto 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Št. bolnikov z E. faecium VRE iz HK 1 0 2 3 8 2 Št. bolnikov z E. faecium iz HK 150 135 137 179 220 158 Delež bolnikov z E. faecium VRE iz HK v % 0,7 0 1,46 1,68 3,64 1,27 Št. bolnikov z E. faecium VRE iz kliničnih kužnin 14 15 21 47 102 99 Št. bolnikov z E. faecium iz vseh kliničnih kužnin 1896 1904 2106 2233 2655 2517 Delež bolnikov z E. faecium VRE iz kliničnih kužnin v % 1,2 0,79 1 2,1 3,84 3,93 Št. – število, HK – hemokultura, VRE – proti vankomicinu odporni enterokoki Breme E. faecium VRE, izraženo kot število bolnikov z E. faecium VRE na 100.000 prebivalcev v tekočem letu v Republiki Sloveniji, je prikazano na Sliki 4. 58 Slika 4. Breme E. faecium VRE, izraženo kot število bolnikov z E. faecium VRE na 100.000 prebivalcev, glede na tip kužnine. Če smo pri analizi upoštevali vse klinične kužnine, je bilo breme E. faecium VRE najvišje v letu 2021, in sicer 4,84 na 100.000 prebivalcev, najnižje pa v letu 2018 z 0,68 na 100.000 prebivalcev. Pri analizi bremena E. faecium VRE, kjer smo upošteva- li tako klinične kot tudi nadzorne kužnine, pa smo najvišje breme ponovno zaznali v letu 2021 (52,63 bolnika z izolatom E. faecium VRE na 100.000 prebivalcev), medtem ko je bilo breme najnižje v letu 2017 s 3,68 bolnika na 100.000 prebivalcev. V triletnem obdobju pandemije covida-19 je bilo skupno breme E. faecium VRE v pov- prečju pomembno višje (36,19 bolnika z izolatom E. faecium/100.000 prebivalcev) kot v obdobju pred pojavom covida-19 (5,91 bolnika z izolatom E. faecium/100.000 prebivalcev). Leta 2021 je bilo tako breme E. faecium VRE za skoraj 500 % višje od bremena v predpandemičnem letu 2019. RAZPRAVA Analiza pojavnosti VRE v Sloveniji med letoma 2017 in 2022 je pokazala pomembne razlike med izolati E. faecalis in E. faecium. Z izjemo leta 2020, ko smo zaznali le en primer bakteriemije, povzročene z E. faecalis VRE, so bili vsi ostali sevi E. faecalis, ki smo jih osamili iz hemokultur, občutljivi za vankomicin. Prav tako je bilo absolutno število bolnikov z izolati E. faecalis VRE iz kliničnih kužnin nizko (2–8 bolnikov/ leto) in se ni izrazito povečalo v zadnjem obdobju opazovanja. Zaključimo lahko, da so v populaciji slovenskih bolnikov invazivne okužbe, ki jih povzroča E. faecalis VRE, redke, kar je glede na dejstvo, da E. faecalis tudi sicer predstavlja manjšinski delež izolatov VRE, pričakovano in v skladu s podatki iz drugih evropskih držav (6). Čeprav smo opazili trend nekoliko višjega skupnega bremena E. faecalis VRE v triletnem obdobju pandemije v primerjavi z obdobjem pred pojavom covida-19, pa je treba rezultate interpretirati previdno, saj smo v času največje obremenjenosti zdravstvenega sistema zaradi covida-19 v letih 2020 in 2021 zaznali celo upad bre- mena E. faecalis VRE (Slika 2). Nasprotno pa v populaciji slovenskih bolnikov nedvoumno opažamo ponovni trend naraščanja deleža okužb z E. faecium VRE, saj je bilo v primerjavi z letom 59 2019 število bolnikov z izolatom E. faecium VRE iz kliničnih kužnin leta 2022 skoraj petkrat višje (Preglednica 2). Po podatkih mreže EARS-Net so se v Sloveniji invazivni izolati E. faecium VRE pojavili leta 2006 (6,0 %) in dosegli vrh leta 2008 (13,2 %). Uvedbi poostrenih ukrepov bolnišnične higiene, ki je vključevala aktivno iskanje koloniziranih bolnikov in omejitev predpisovanja nekaterih antibiotikov, je v naslednjih letih sledil postopen upad prevalence VRE v hemokulturah, kljub manj- šim izbruhom v različnih slovenskih bolnišnicah (7). Čeprav smo prvi skok deleža bolnikov z izolatom E. faecium VRE iz hemokultur v proučevanem obdobju zaznali že v letu 2019, se je v času pandemije covida-19 delež več kot podvojil (z 1,46 % na 3,64 %). Spodbudni so sicer podatki za leto 2022, saj ugotavljamo ponovni upad deleža bolnikov z izolatom E. faecium VRE iz hemokultur, ki je primerljiv tistemu iz leta 2019. Ne glede na to, ali smo v analizi upoštevali zgolj klinične ali nadzorne in klinične kužnine, je jasno, da breme E. faecium VRE v zadnjem obdobju narašča. Naša opazovanja so tako v skladu z izsledki sistematičnega pregleda literature, kjer so Abubakar in sod. (8) ugotavljali višjo pojavnost večkratno odpornih bak- terij (VOB) v času pandemije covida-19, in sicer tako med po Gramu pozitivnimi kot tudi po Gramu negativnimi bakterijami. V petih raziskavah so namreč poročali o 6,8 – 65,1-odstotnem povečanju deleža okužb oziroma kolonizacij z VRE v času pandemije (8). Poudariti je treba, da je bil trend naraščanja deleža okužb z VRE, po- dobno kot v naši raziskavi, opazen že pred pojavom covida-19, saj je v Evropi delež E. faecium VRE narasel z 8,1 % leta 2012 na 19,0 % leta 2018. Povečanje incidence E. faecium VRE je bilo zaznano v vseh regijah Evrope, pri obeh spolih in v vseh staro- stnih skupinah, z izjemo otrok in adolescentov (9). Podobne izsledke zasledimo tudi v poročilu mreže EARS-Net, kjer ugotavljajo, da je v letih pred pojavom covida-19 delež invazivnih izolatov E. faecium VRE naraščal (s 15,0 % leta 2017 na 18,3 % leta 2019), nato pa leta 2020 presenetljivo upadel na 16,8 % in se leta 2021 ponovno zvišal na 17,2 % (10). Navsezadnje tudi ocena bremena okužb z VOB, ki jo je pripra- vil Evropski center za preprečevanje in nadzor nalezljivih bolezni (ECDC), nakazuje dramatično povečanje bremena okužb z VRE v relativno kratkem času. Med letoma 2016 in 2020 je število okužb z VRE v Evropski uniji/Evropskem gospodarskem prostoru naraslo s 47.124 na 117.866, prav tako se je zvišalo število smrti (s 1335 na 3414) in število nezmožnosti prilagojenih let (DALYs, angl. disability-adjusted life years, s 36.542 na 87.375) (11). Zato v tem trenutku težko dokončno opredelimo, kateri dejavnik je v največji meri prispeval k zviševanju števila primerov VRE v naši analizi. Predvidevamo, da je povišano breme VRE najverjetneje posledica kombina- cije trenda naraščanja E. faecium VRE še iz časov pred pojavom covida-19, h kate- remu so dodatno prispevale omejene možnosti za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb v času pandemije (9, 10). Čeprav naj bi ukrepi za preprečevanje okužb s SARS-CoV-2 sočasno preprečevali tudi prenos VRE, se je že kmalu izkazalo, da nekateri izmed njih dejansko predstavljajo največji problem pri preprečevanju prenosov VOB. Protokol dvojnega orokavičenja in lepljenja spodnjih rokavic na plašče oziroma kombinezone, ki ga je na začetku pandemije priporočal ECDC (12), se je dejansko izkazal kot ključna ovira, saj je onemogočal izvajanje higiene rok po principu 5 trenutkov higiene rok; ukrep je bil po navodilu Službe za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb UKC Ljubljana opuščen. Poleg tega so v literatu- ri kot enega izmed možnih razlogov za naraščanje pojavnosti VRE med pandemijo covida-19 navedli nekritično uporabo vankomicina v sklopu empiričnega zdravlje- 60 nja sekundarnih bakterijskih okužb pri bolnikih, okuženih s SARS-CoV-2 (9, 13), kar bi lahko dodatno prispevalo k zvišanju pojavnosti VRE v zadnjih letih. Naraščanje deleža kolonizacij in okužb z VRE v zadnjih letih je še zlasti skrb vzbujajoče, saj je nedavna metaanaliza pokazala visoko, tudi do kar 70-odstotno smrtnost v primeru okužb z VRE, zlasti med ranljivejšimi skupinami, kot so hemato- loški in onkološki bolniki (2). Zdravljenje enterokoknih okužb je tudi sicer težavno, saj so enterokoki naravno odporni proti številnim antibiotikom, pri čemer odpor- nost proti vankomicinu še dodatno omeji možnosti zdravljenja (3). Posledično je zaradi visoke mortalitete, bremena za zdravstvo in omejenega nabora učinkovitih antibiotikov Svetovna zdravstvena organizacija E. faecium VRE umestila na predno- stni seznam proti antibiotikom odpornih bakterij (prioritetna stopnja 2: visoka), za katere je treba prednostno namenjati sredstva za raziskave in razvoj novih antibio- tikov z učinkovanjem proti VOB (14). ZAKLJUČEK V Sloveniji se je pojavnost VRE med letoma 2017 in 2022 med izolati E. faecalis in E. faecium bistveno razlikovala. Pandemija covida-19 je negativno vplivala na breme E. faecium VRE v populaciji slovenskih bolnikov. LITERATURA  1. Werner G, Coque TM, Hammerum AM, et al. Emergence and spread of vancomycin resistance among enterococci in Europe. Euro Surveill. 2008;13(47):19046.  2. Eichel VM, Last K, Brühwasser C, et al. Epidemiology and outcomes of vancomycin-resistant en- terococcus infections: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect. 2023;141:119–28.  3. Cetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG. Vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Rev. 2000;13(4):686–707.  4. European Centre for Disease Prevention and Control. European Antimicrobial Resistance Surve- illance Network (EARS-Net). 2023 [cited 2023 Nov 1]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa. eu/en/about-us/networks/disease-networks-and-laboratory-networks/ears-net-data.  5. Statistični urad Republike Slovenije. Prebivalstvo. 2023 [cited 2023 Nov 1]. Dostopno na: https://www.stat.si/statweb.  6. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance Atlas of Infectious Diseases. 2023 [cited 2023 Oct 28]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/surveillance-atlas- -infectious-diseases.  7. Triglav T, Pirš M, Tomažič J, et al. Izbruha proti vankomicinu odpornega Enterococcus faecium v letu 2012. Med Razgl. 2013;52(S 6):223‒32.  8. Abubakar U, Al-Anazi M, Alanazi Z, et al. Impact of COVID-19 pandemic on multidrug resistant gram positive and gram negative pathogens: A systematic review. J Infect Public Health. 2023;16(3):320–31.  9. Ayobami O, Willrich N, Reuss A, et al. The ongoing challenge of vancomycin-resistant Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis in Europe: an epidemiological analysis of bloodstream infections. Emerg Microbes Infect. 2020;9(1):1180–93. 10. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net) - Annual Epidemiological Report 2021. Stockholm: ECDC; 2022. 11. European Centre for Disease Prevention and Control. Assessing the health burden of infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU/EEA, 2016-2020. LU: Publications Office; 2022 [cited 2023 Nov 9]. Dostopno na: https://data.europa.eu/doi/10.2900/73460. 12. European Centre for Disease Prevention and Control. Safe use of personal protective equ- ipment in the treatment of infectious diseases of high consequence. Stockholm: ECDC; 2014. 13. Langford BJ, Leung V, Lo J, et al. Antibiotic prescribing guideline recommendations in CO- VID-19: a systematic survey. eClinicalMedicine. 2023;65:102257. 14. Tacconelli E, Carrara E, Savoldi A, et al. Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2018;18(3):318–327. 61 Mateja Pirš,1 Veronika Križan Hergouth,1 Helena Ribič,2 Samo Jeverica,3 Anamarija Juriševič Dodič,4 Ingrid Berce,5 Iztok Štrumbelj,6 Daša Kavka,7 Maja Bombek Ihan,8 Tjaša Žohar Čretnik,7 Viktorija Tomič,9 Tanja Stojoska Shurbanovska,10 Irena Piltaver Vajdec,11 Nataša Švent Kučina,1 Polona Maver Vodičar,1 Katja Seme,1 Ivana Velimirović,1 Barbara Zdolšek7 Pojavnost Klebsiella pneumoniae, ki izloča encime ESBL, v Sloveniji v letih 2017–2022 Incidence of ESBL-producing Klebsiella pneumoniae in Slovenia, 2017–2022 IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: betalaktamaze razširjenega spektra, ESBL, Klebsiella pneumoniae Izhodišča: Klebsiella pneumoniae je ena izmed najpomembnejših bolnišničnih bakterij, ki kolonizira hospitalizirane bolnike in povzroča predvsem okužbe, pove- zane z zdravstvom. Lahko se naglo širi med koloniziranimi in/ali okuženimi bolniki, in sicer prek rok zdravstvenih delavcev ali kontaminiranega bolnišničnega okolja; okužbe so redkejše v domačem okolju, kjer pa je verjetnost, da se srečamo s hiper- virulentnimi različicami, večja. Izolati K. pneumoniae ESBL imajo pogosto pridru- ženo odpornost proti fluorokinolonom in aminoglikozidom, zato se za zdravljenje okužb (z izjemo nezapletenih okužb sečil) uporabljajo karbapenemi, kar prispeva k ustvarjanju ugodnega okolja za širjenje proti karbapenemom odpornih po Gramu negativnih bacilov. 1 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1000 Ljubljana 2 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Kranj, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj 3 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto 4 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Koper, Vojkovo nabrežje 10, 6000 Koper 5 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Nova Gorica, Vipavska cesta 13, 5000 Nova Gorica 6 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota Ulica arhitekta Novaka 2b, 9000 Murska Sobota 7 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje 8 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor 9 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik 36, 4204 Golnik 10 Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica, Ulica padlih borcev 13A, 5290 Šempeter pri Gorici 11 Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec Korespondenca: mateja.pirs@mf.uni-lj.si 62 Metode: Iz laboratorijskih informacijskih sistemov mikrobioloških laborato- rijev vseh slovenskih regij smo zbrali podatke o številu bolnikov z izolati K. pneu- moniae in K. pneumoniae ESBL, osamljenimi iz kliničnih in nadzornih kužnin med letoma 2017 in 2022. Rezultati: Analiza pojavnosti K. pneumoniae ESBL je pokazala naraščanje števila bolnikov z izolatom K. pneumoniae iz kliničnih kužnin, v drugem triletju je bilo šte- vilo za deset odstotkov višje kot v prvem. Analiza pojavnosti K. pneumoniae iz krvi je pokazala povečevanje števila bolnikov zlasti v letih 2021 in 2022, v drugem triletju je bilo število za deset odstotkov višje kot v prvem. Pri več kot polovici bolnikov (56,4 %) smo izolate K. pneumoniae ESBL odkrili samo iz nadzornih kužnin. Analiza bremena skupnega števila bolnikov s K. pneumoniae ESBL iz kliničnih in nadzornih kužnin je pokazala, da je bilo breme največje leta 2022 z 88,8/100.000 prebivalcev. Med bolniki z izolati K. pneumoniae ESBL iz kliničnih in nadzornih kužnin jih je v povprečju 3,7 % imelo izolat iz krvi. Zaključki: V letih 2017–2022 smo opažali precejšnja nihanja v pojavnosti K. pneumoniae ESBL iz kliničnih kužnin, najbolj izrazito je bilo povečanje bremena skupnega števila bolnikov s K. pneumoniae ESBL. ABSTRACT KEY WORDS: extended spectrum betalactamase, ESBL, Klebsiella pneumoniae Background: K. pneumoniae is one of the most important nosocomial bacteria that colonize hospitalized patients and cause healthcare-associated infections. It can spread rapidly between colonized and/or infected patients, via the hands of healthcare workers or contaminated hospital environments. Community-acquired infections are less common; however, there is an increased likelihood of infection with hypervirulent variants. K. pneumoniae ESBL isolates often exhibit concurrent resistance to fluoro- quinolones and aminoglycosides, consequently carbapenem is often used to treat infections (with the exception of uncomplicated urinary tract infections), creating a favourable environment for the spread of carbapenem-resistant Gram-negative bacilli. Methods: Data on the number of patients with Klebsiella pneumoniae isolates were collected from laboratory information systems from microbiology labora- tories in all Slovenian regions, isolated from clinical and surveillance samples be- tween 2017 and 2022. Results: The analysis of the incidence of K. pneumoniae ESBL showed an in- crease in the number of patients with K. pneumoniae isolates from clinical samples; in the second three-year period the number was 10 % higher than in the first three- year period. The analysis of the incidence of K. pneumoniae from blood showed an increase in the number of patients particularly in 2021 and 2022, in the second three-year period the number was 10 % higher than in the first. More than half of the patients (56.4 %) with K. pneumoniae ESBL were detected from surveillance samples only. When analysing the burden of the total number of patients with K. pneumoniae ESBL from clinical and control cases, we reached the highest burden in 2022 with 88.8/100,000 inhabitants. Among patients with K. pneumoniae ESBL iso- lates from clinical and control cases, an average of 3.7 % had an isolate from blood. Conclusions: We observed significant fluctuations in the incidence of K. pneumoniae ESBL from clinical samples between 2017 – 2022, the most pronounced 63 was the increase in the overall burden of patients with K. pneumoniae ESBL isolates from clinical and surveillance samples. UVOD Klebsiella pneumoniae je ena izmed bolnišničnih bakterij, ki lahko kolonizira hospita- lizirane bolnike in povzroča predvsem okužbe, povezane z zdravstvom (OPZ). Najpo- gosteje jo najdemo v prebavilih, na koži, v ustno-žrelnem predelu in zgornjih dihalih. Kolonizacija je pogostejša pri dalj časa hospitaliziranih bolnikih in pri bolnikih na antibiotičnem zdravljenju (1, 2). Povzroča predvsem okužbe sečil, spodnjih dihal, krvi in okužbe v trebušni votlini. Podobno kot pri bakteriemiji z bakterijsko vrsto Escheri- chia coli tudi pri K. pneumoniae opažamo sezonska nihanja s pogostejšimi okužbami v toplih, vlažnih mesecih (3). Bakteriemije s K. pneumoniae običajno spadajo med OPZ, pogosteje jih zaznajo v enotah intenzivnega zdravljenja, pri bolnikih z osnovnimi boleznimi in imunsko oslabljenih bolnikih. Za K. pneumoniae je značilno, da se lahko naglo širi med koloniziranimi in/ali okuženimi bolniki, in sicer prek rok zdravstvenih delavcev ali kontaminiranega bolnišničnega okolja, in lahko povzroča bolnišnične izbruhe (1, 2). Okužbe so redkejše v domačem okolju, kjer pa je verjetnost, da se srečamo s hipervirulentnimi različicami, večja (4). V drugi polovici osemdesetih in v devetdesetih letih prejšnjega stoletja so se začela pojavljati prva poročila o okužbah s hipervirulentnimi sevi K. pneumoniae iz azijsko-pacifiškega obroča (Tajvan, Koreja, Vietnam, Japonska), okužbe so bile pogoste v domačem okolju tudi pri osebah brez pridruženih bolezni (5). Pri okužbah s hipervirulentnimi sevi K. pneumoniae pogoste- je pride do metastatskega širjenja okužbe podobno kot pri Staphylococcus aureus, kar sicer za okužbe z enterobakterijami pri bolnikih, ki niso imunsko oslabljeni, ni tipično; pogostejši so jetrni abscesi kljub odsotnosti jetrnih bolezni in druge redkejše okužbe, npr. endoftalmitis in meningitis. Okužbe s hipervirulentnimi sevi K. pneumoniae še vedno prevladujejo v azijsko-pacifiškem obroču, vendar o njih poročajo tudi iz drugih predelov sveta (4, 6). Sprva je bil eden od fenotipskih kazalcev hipervirulentnih sevov K. pneumoniae pozitiven t. i. test nitke (angl. string test), zato je bila ta različica K. pneumoniae opisovana tudi kot čezmerno sluzno viskozna (angl. hypermucoviscous) K. pneumoniae, vendar se je izkazalo, da imajo lahko pozitiven test tudi klasične K. pneumoniae oziroma da nimajo vse hipervirulentne različice pozitivnega testa (4). Hipervirulentni fenotip je posledica kombinacije več genetskih dejavnikov na velikih virulentnih plazmidih, verjetno tudi na konjugativnih integrativnih elementih (angl. integrative conjugal elements). Med pomembnimi virulentnimi dejavniki so npr. po- večana produkcija kapsule in aerobaktina. Za napoved hipervirulentnega fenotipa na podlagi genotipa so razvili programsko orodje Kleborat, ki poda stopnjo virulentnosti (angl. virulence score) (7, 8). Najpogosteje spadajo hipervirulentni sevi K. pneumoniae v klonalne skupine 23, 65 in 86 (7). V zahodnem svetu se običajno srečujemo s »klasično« K. pneumoniae, in zlasti v bolnišnicah z njeno večkratno odporno različico (VOB) (angl. multi-drug resistant, MDR). Različice VOB K. pneumoniae najpogosteje najdemo v bolnišničnem okolju. Manjši del odpornosti pri njih je sicer lahko posledica kromosomskih mutacij (npr. odpornost proti kolistinu), večji del pa je posledica prenosa mobilnih genetskih elementov. K uspešnemu širjenju VOB K. pneumoniae je največ prispevala pridobi- tev mobilnih genetskih elementov z zapisi za betalaktamaze, zlasti encime ESBL v prvi polovici osemdesetih let prejšnjega stoletja. V začetni fazi je šlo predvsem za 64 mutacije širokospektralnih encimov iz družin TEM in SHV, ki so vodile v nastanek različic z razširjenim spektrom delovanja – ESBL. Konec osemdesetih let prejšnjega stoletja so se pojavili encimi CTX-M, ki so dramatično spremenili razvoj ESBL pri enterobakterijah. Od sredine devetdesetih let prejšnjega stoletja so se začele pojav- ljati karbapenemaze kot betalaktamaze z najširšim spektrom delovanja (7, 9). Pri VOB K. pneumoniae se poleg odpornosti proti različnim betalaktamskim antibioti- kom pogosto srečujemo tudi z odpornostjo proti drugim antibiotikom, predvsem fluorokinolonom in aminoglikozidom. VOB K. pneumoniae najpogosteje spadajo v klonalne skupine 258, 147 in 101 (7). Ker so genetski dejavniki, ki vodijo v hipervirulentni fenotip in VOB-fenotip, zapisani na mobilnih genetskih elementih, se seveda lahko srečamo tudi s hipervi- rulentnim VOB-sevom K. pneumoniae. O tovrstnih sevih poročajo predvsem iz Azije, največ iz Kitajske (10). Hipervirulentni VOB-sevi K. pneumoniae se lahko razvijejo na tri načine: hipervirulentni sev K. pneumoniae pridobi VOB-genetske elemente, VOB-sev K. pneumoniae pridobi hipervirulentne plazmide, lahko pa nastanejo hibri- dni plazmidi z virulentnimi in rezistenčnimi determinantami (7). S K. pneumoniae ESBL se v Sloveniji srečujemo že desetletja, v starejši regionalni študiji so opažali predvsem encime iz družine SHV, nekaj let pozneje je nacionalna študija pokazala široko razširjenost encimov CTX-M, ki so jih odkrili pri približno tretjini analiziranih sevov (11, 12). V Sloveniji pojavljanje K. pneumoniae ESBL sistematično spremljamo v sklopu evropske mreže za nadzor odpornosti proti anti- biotikom (angl. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network, EARS-Net) Evropskega centra za preprečevanje in obvladovanje bolezni (angl. European center for disease prevention and control, ECDC), kjer se zbirajo podatki o občutljivosti in- vazivnih izolatov 8 bakterijskih vrst od leta 2005 (13). Leta 2011 smo pri Slovenski komisiji za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ) začeli zbirati podatke o občutljivosti izolatov iz kliničnih kužnin (Slika 1). Slika 1. Delež odpornosti proti tretji generaciji cefalosporinov pri K. pneumoniae – EARS-Net kaže podatke za prve invazivne izolate, SKUOPZ pa podatke za prve izolate iz vseh kliničnih kužnin. 65 V prispevku smo želeli prikazati letno gibanje števila izolatov K. pneumoniae ESBL v Sloveniji v obdobju 2017–2022 oziroma v obdobju pred pandemijo covi- da-19 in med njo. METODE V raziskavi smo iz laboratorijskega informacijskega sistema MBL (SRC Infonet, Naklo) zbrali podatke o številu bolnikov z izolati K. pneumoniae, osamljenimi iz vzorcev, poslanih v mikrobiološke laboratorije v vseh slovenskih regijah (Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani /IMI/, regijski oddelki za medicinsko mikrobiologijo Nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano /NLZOH/, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec in Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica) v obdobju od 1. 1. 2017 do 31. 12. 2022. Podatke smo zbrali anonimno po posameznih laboratorijih za vsako koledarsko leto posebej. Zaradi anonimnega zbiranja ni bilo mogoče izločiti morebitnih dvojnikov v primerih, ko je bil bolnik v istem koledarskem letu obravnavan v več regijah ali če so bolnikovi vzorci prispeli v dva različna mikrobiološka laboratorija v isti regiji. Analizirali smo število bolnikov z izolatom K. pneumoniae iz kliničnih kužnin in ločeno število bolnikov z izolatom K. pneumoniae iz hemokultur. Pri številu bolnikov z izolatom K. pneumoniae (ne glede na odpornost proti antibiotikom) smo upošte- vali en izolat K. pneumoniae na bolnika v koledarskem letu v imenovani populaciji. Kot K. pneumoniae ESBL smo šteli en izolat na bolnika v koledarskem letu z opre- deljeno odpornostjo (ESBL) med vsemi izolati preučevane bakterijske vrste. Število izolatov K. pneumoniae ESBL smo (glede na izvor vzorca) določali v treh populacijah izolatov: 1) število bolnikov z izolatom K. pneumoniae ESBL iz kliničnih kužnin; 2) število bolnikov z izolatom K. pneumoniae ESBL iz hemokultur; 3) število bolnikov z izolatom K. pneumoniae ESBL iz kliničnih in nadzornih kužnin. Tak način se razlikuje od klasičnih analiz kumulativnih antibiogramov, kjer se upoštevajo samo prvi izolati na bolnika. Omogočil nam je, da smo upoštevali vse bolnike z izolatom K. pneumoniae ESBL, tudi v primerih, ko je imel bolnik najprej dobro občutljiv izolat (npr. če je bolnik imel januarja izolat K. pneumoniae, sep- tembra pa izolat K. pneumoniae ESBL, bi pri analizi primoizolatov izolat K. pneumo- niae ESBL zanemarili, če pa analiziramo pojavljanje VOB-različic, zajamemo izolat K. pneumoniae ESBL). Za namen opredelitve bremena K. pneumoniae ESBL smo podat- ke o številu izolatov K. pneumoniae ESBL iz analiziranih skupin izrazili na 100.000 prebivalcev v tekočem letu v Republiki Sloveniji (14). REZULTATI Med letoma 2017 in 2022 smo osamili K. pneumoniae iz kliničnih kužnin pri 27.659 bolnikih, od tega smo pri 1854 bolnikih bakterijo osamili iz hemokultur (Pregle- dnica 1). V tem obdobju smo osamili skupno 4086 primerov K. pneumoniae ESBL iz kliničnih kužnin, od tega je 341 bolnikov imelo izolat K. pneumoniae ESBL iz krvi. Delež izolatov K. pneumoniae ESBL iz kliničnih kužnin je leta 2017 znašal 15,8 %, se v letu 2019 prehodno zmanjšal na 12,6 % in nato dosegel vrh v letu 2021 s 16,0 % (Preglednica 1, Slika 2). 66 Preglednica 1. Število bolnikov z izolati K. pneumoniae ESBL iz kliničnih in nadzornih kužnin v obdobju 2017–2022. 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Klinične kužnine Število bolnikov z izolatom K. pneumoniae v hemokulturah 303 277 294 281 343 356 Število in delež bolnikov z izolatom K. pneumoniae ESBL v 74 43 48 44 71 61 hemokulturah (24,4 %) (15,5 %) (16,3 %) (15,7 %) (20,7 %) (17,1 %) Število bolnikov z izolatom K. pneumoniae v vseh kliničnih 4458 4412 4544 4088 4893 5264 kužninah Število in delež bolnikov z izolatom K. pneumoniae ESBL v 703 688 574 572 784 765 kliničnih kužninah (15,8 %) (15,6 %) (12,6 %) (14,0 %) (16,0 %) (14,5 %) Klinične in nadzorne kužnine Število bolnikov z izolatom K. pneumoniae ESBL v kliničnih in 1452 1754 1303 1248 1741 1871 nadzornih kužninah Slika 2. Deleži izolatov K. pneumoniae ESBL iz hemokultur in vseh kliničnih kužnin v obdobju 2017– 2022. Dobro polovico izolatov K. pneumoniae ESBL smo odkrili v nadzornih kužninah (56,4 %), skupno smo v kliničnih in nadzornih kužninah K. pneumoniae ESBL odkri- li pri 9369 bolnikih, večje dinamike v pojavnosti nismo opazili (Preglednica 1). Breme, ki ga predstavljajo izolati K. pneumoniae ESBL v kliničnih kužninah, izra- ženo kot število bolnikov, je leta znašalo 2017 34,0/100.000 prebivalcev, v drugem triletju smo opažali nihanja s prehodnim zmanjšanjem v letu 2020 (27,3/100.000 prebivalcev), vrh je doseglo leta 2021 (37,2/100.000 prebivalcev) in se zmanjšalo na 36,3/100.000 bolnikov v 2022. Podobno nihanje smo opazili tudi pri skupnem bremenu izolatov K. pneumoniae ESBL v kliničnih in nadzornih kužninah, prvi vrh je bil dosežen leta 2018 s 84,9/100.000 prebivalcev, sledil je upad na 59,5/100.000 prebivalcev in naraščanje do 88,8/100.000 prebivalcev v 2022 (Slika 3). 67 Slika 3. Breme izolatov K. pneumoniae ESBL, izraženo kot število bolnikov z izolati K. pneumoniae ESBL na 100.000 prebivalcev v tekočem letu v Republiki Sloveniji v obdobju 2017–2022. RAZPRAVA Analiza pojavnosti izolatov K. pneumoniae ESBL je pokazala naraščanje števila bol- nikov z izolatom K. pneumoniae iz kliničnih kužnin, v drugem triletju je bilo število za 10 % višje kot v prvem. Delež izolatov K. pneumoniae ESBL se je s 15,8 % v letu 2017 prehodno znižal leta 2019, in sicer na 12,6 %, ter znova naraščal v drugem triletju, vrh je dosegel leta 2021 s 16,0 %, leta 2022 pa upadel na 14,5 %. Podobno nihanje smo opazili pri analizi bremena izolatov K. pneumoniae ESBL iz vseh klinič- nih kužnin, kjer se je breme izolatov K. pneumoniae ESBL na 100.000 prebivalcev znižalo s 34,0/100.000 prebivalcev v letu 2017 na 27,3/100.000 prebivalcev v letu 2020, doseglo vrh leta 2021 (37,2/100.000 prebivalcev), leta 2022 pa se je ponovno nekoliko znižalo, vendar ostalo višje (36,3/100.000 prebivalcev) kot leta 2017. Analiza pojavnosti izolatov K. pneumoniae iz krvi je pokazala povečevanje števila bolnikov zlasti v letih 2021 in 2022, v drugem triletju je bilo število za deset odstotkov višje kot v prvem. Večja nihanja smo opažali pri izolatih K. pneumoni- ae ESBL iz krvi, kjer smo največji delež izolatov K. pneumoniae ESBL opazili leta 2017, in sicer pri 24,4 % bolnikov; v naslednjih treh letih je znašal povprečni delež 15,8 %, pomembna rast pa je sledila leta 2021, ko je delež izolatov K. pneumoniae ESBL iz krvi dosegel 20,7 %. Leta 2022 se je delež ponovno znižal na 17,1 %. Med bolniki z izolati K. pneumoniae ESBL iz kliničnih kužnin jih je v povprečju 8,3 % imelo izolat iz krvi. Več kot polovico bolnikov (56,4 %) z izolati K. pneumoniae ESBL smo odkrili samo iz nadzornih kužnin. Skupno število bolnikov z izolati K. pneumoniae ESBL je naraslo leta 2018, naraščanje je bilo posledica večjega števila bolnikov z izolati iz nadzornih kužnin, v letu 2019 in 2020 smo opažali prehoden upad števila in ponov- no rast v letih 2021 in 2022, kar je bilo znova vezano na večje število bolnikov z izo- lati iz nadzornih kužnin. Podoben trend smo opazili pri analizi bremena skupnega števila bolnikov s K. pneumoniae ESBL iz kliničnih in nadzornih kužnin, najvišje je bilo breme leta 2022 z 88,8/100.000 prebivalcev. Med bolniki z izolati K. pneumoni- ae ESBL iz kliničnih in nadzornih kužnin jih je v povprečju 3,7 % imelo izolat iz krvi. 68 Posamezne študije nakazujejo večjo verjetnost okužbe ob kolonizaciji s K. pne- umoniae ESBL kot pri E. coli ESBL (15, 16). Kolonizacija s K. pneumoniae ESBL je sicer povezana z večjim tveganjem za prenos med bolniki in OPZ, s težjim potekom okužbe, z daljšo hospitalizacijo in večjo smrtnostjo v primerjavi s kolonizacijo z E. coli ESBL (15). Analiza Svetovne zdravstvene organizacije je pokazala, da je pri bolnikih z okužbo, ki jo povzroča K. pneumoniae, odporna proti tretji generaciji cefalosporinov (večinoma gre za K. pneumoniae ESBL), višja splošna smrtnost (RR 1,35, 95 % CI: 1,14 to 1,61, p = 0,0007), smrtnost, povezana s K. pneumoniae (angl. bacterium-attributable mortality), in smrtnost v 30 dnevih (RR 1,45, 95 % CI: 1,07 to 1,95, p = 0,02). Trajanje hospitalizacije v tej analizi ni bilo statistično značilno podaljšano, opažali pa so večje tveganje za sprejem v enoto intenzivnega zdravljenja (RR 1,39, 95 % CI: 1,08 to 1,80, p = 0.01) (17). Pandemija covida-19 je predstavljala hudo obremenitev za zdravstvene sisteme po vsem svetu; zaznamovalo jo je pomanjkanje zdravstvenih delavcev, pomanjkanje posteljnih kapacitet za bolnike s covidom-19 in pomanjkanje osebne varovalne opreme predvsem v začetnem obdobju pandemije. Spremenjene razmere v bol- nišnicah, spreminjajoča se priporočila glede ukrepov za preprečevanje okužb in spremenjena poraba antibiotikov so še dodatno vplivali na širjenje VOB-bakterij (18–21). V začetni fazi pandemije, ko je bilo bolnikov s covidom-19 relativno malo, spremenjene razmere v bolnišnicah še niso bistveno vplivale na prenos, stanje pa se je poslabšalo v nadaljevanju pandemije z velikim številom bolnikov s covidom-19 in posledično vse večjo obremenjenostjo bolnišnic. V začetnem obdobju pandemije so bili vloženi veliki napori v preprečevanje bolnišničnih prenosov okužb s SAR- S-CoV-2, vendar se je izkazalo, da so nekateri izmed prvih priporočenih ukrepov pomembno prispevali k širjenju VOB. Za posebej škodljiva sta se izkazala protokola dvojnega orokavičenja in lepljenja spodnjih rokavic na zaščitne plašče oziroma kombinezone v skladu s takrat veljavnimi priporočili ECDC (22). Vpliv pandemije na pojavnost VOB-bakterij je težko oceniti, objavljene so bile številne študije, rezul- tati pa so si pogosto nasprotujoči, vendar o pomembnih spremembah v pojavnosti okužb s K. pneumoniae ESBL večinoma niso poročali (23–25). Pri okužbah z izolati K. pneumoniae ESBL ni problem v pomanjkanju učinkovitih antibiotikov za zdravljenje okužbe, ampak v potencialno zakasneli aplikaciji učinko- vitega antibiotika in uporabi drugih še učinkovitih širokospektralnih antibiotikov. Izolati K. pneumoniae ESBL imajo pogosto pridruženo odpornost proti fluoroki- nolonom in aminoglikozidom, zato se za zdravljenje okužb (z izjemo nezapletenih okužb sečil) pogosto uporabljajo karbapenemi (26). Naraščanje bremena izolatov K. pneumoniae ESBL v Sloveniji je neugodno, saj povečana poraba karbapenemov pri- speva k pojavljanju in ugodnemu okolju za širjenje proti karbapenemom odpornih po Gramu negativnih bacilov. LITERATURA  1. Carrol K, Pfaller M, Landry M, McAdam A, Patel R, Richter S, et al., editors. Manual of Clinical Microbiology. 12th ed. ASM Press; 2019.  2. Gorrie CL, Mirčeta M, Wick RR, Edwards DJ, Thomson NR, Strugnell RA, et al. Gastrointestinal carriage is a major reservoir of Klebsiella pneumoniae infection in intensive care patients. Clin Infect Dis. 2017;65(2):208–15.  3. Anderson DJ, Richet H, Chen LF, Spelman DW, Hung Y, Huang AT, et al. Seasonal Variation in Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection on 4 Continents. J Infect Dis. 2008 Mar;197(5):752–6.  4. Russo TA, Marr CM. Hypervirulent Klebsiella pneumoniae. Clin Microbiol Rev. 2019;32(3). 69  5. Liu YC, Cheng DL, Lin CL. Klebsiella pneumoniae liver abscess associated with septic endopht-halmitis. Arch Intern Med. 1986;146(10):1913–6.  6. Shon AS, Bajwa RPS, Russo TA. Hypervirulent (hypermucoviscous) Klebsiella pneumoniae: A new and dangerous breed. Virulence. 2013;4(2):107–18.  7. Arcari G, Carattoli A. Global spread and evolutionary convergence of multidrug-resistant and hypervirulent Klebsiella pneumoniae high-risk clones. Pathog Glob Health. 2023;117(4):328–41.  8. Lam MMC, Wick RR, Watts SC, Cerdeira LT, Wyres KL, Holt KE. A genomic surveillance fra- mework and genotyping tool for Klebsiella pneumoniae and its related species complex. Nat Commun. 2021;12(1):4188.  9. Canton R, Novais A, Valverde A, Machado E, Peixe L, Baquero F, et al. Prevalence and spread of extended-spectrum b-lactamase-producing Enterobacteriaceae in Europe. 2008. 10. Tang M, Kong X, Hao J, Liu J. Epidemiological characteristics and formation mechanisms of multidrug-resistant hypervirulent Klebsiella pneumoniae. Front Microbiol. 2020;11:581543. 11. Jutersek B, Baraniak A, Zohar-Cretnik T, Storman A, Sadowy E, Gniadkowski M. Complex ende- mic situation regarding extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a hospital in Slovenia. Microb Drug Resist Larchmt N. 2003;9 Suppl 1:S25–33. 12. Meško Meglič K, Koren S, Palepou MFI, Karisik E, Livermore DM, Pike R, et al. Nationwide survey of CTX-M-type extended-spectrum β-lactamases among Klebsiella pneumoniae isolates in Slovenian hospitals. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(1):287–91. 13. European Centre for Disease Prevention and Control Surveillance Atlas of Infectious Diseases; 2023 [cited 2023 Oct 10]. Dostopno na: http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx. 14. Statistični urad Republike Slovenije; 2023 [cited 2023 Aug 20]. Dostopno na: https://www. stat.si/statweb. 15. Denkel LA, Maechler F, Schwab F, Kola A, Weber A, Gastmeier P, et al. Infections caused by extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacterales after rectal colonization with ESBL-pro- ducing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae. Clin Microbiol Infect. 2020;26(8):1046–51. 16. Razazi K, Mekontso Dessap A, Carteaux G, Jansen C, Decousser JW, De Prost N, et al. Frequency, associated factors and outcome of multi-drug-resistant intensive care unit-acquired pneumonia among patients colonized with extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteri- aceae. Ann Intensive Care. 2017;7(1):61. 17. WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 [cited 2023 Sept 13]. Dostopno na: https://apps.who.int/iris/han- dle/10665/112642. 18. European Centre for Disease Prevention and Control. Guidance for health system contingency planning during widespread transmission of SARS-CoV-2 with high impact on healthcare. 2020. 19. Garcia Godoy LR, Jones AE, Anderson TN, Fisher CL, Seeley KML, Beeson EA, et al. Facial protection for healthcare workers during pandemics: a scoping review. BMJ Glob Health. 2020;5(5):e002553. 20. Monnet DL, Harbarth S. Will coronavirus disease (COVID-19) have an impact on antimicrobial resistance? Eurosurveillance; 2020;25(45). 21. WHO. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19). 2020. 22. European Centre for Disease Prevention and Control. Safe use of personal protective equ- ipment in the treatment of infectious diseases of high consequence: a tutorial for healthcare settings: Version 2: 2 December 2014. LU: Publications Office; 2014 [cited 2023 Oct 13]. Dosto- pno na: https://data.europa.eu/doi/10.2900/339505. 23. Abubakar U, Al-Anazi M, Alanazi Z, Rodríguez-Baño J. Impact of COVID-19 pandemic on multid- rug resistant gram positive and gram negative pathogens: A systematic review. J Infect Public Health. 2023;16(3):320–31. 24. CDC. COVID-19: U.S. Impact on Antimicrobial Resistance, Special Report 2022. CDC. National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases; 2022 [cited 2023 May 24]. Dostopno na: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/117915. 25. Langford BJ, Soucy JPR, Leung V, So M, Kwan ATH, Portnoff JS, et al. Antibiotic resistance associated with the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2023;29(3):302–9. 26. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, Van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2022 Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with difficult-to-treat resistance (DTR- P. aeruginosa ). Clin Infect Dis. 2022;75(2):187–212. 70 Mateja Pirš,1 Urška Kramar,2 Helena Ribič,3 Daša Kavka,4 Katja Seme,1 Ivana Velimirović,1 Veronika Križan Hergouth,1 Nataša Švent Kučina,1 Polona Maver Vodičar,1 Barbara Zdolšek,4 Maja Bombek Ihan,2 Tjaša Žohar Čretnik,4 Ingrid Berce,5 Samo Jeverica,6 Anamarija Juriševič Dodič,7 Viktorija Tomič,8 Tanja Stojoska,9 Irena Piltaver,10 Iztok Štrumbelj11 Pojavnost enterobakterij, ki izločajo karbapenemaze, v Sloveniji med letoma 2017 in 2022 Incidence of carbapenemase-producing enterobacteria in Slovenia, 2017–2022 IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: enterobakterije, ki so odporne proti karbapenemom – CRE; enterobakterije, ki izločajo karbapenemaze – CPE; CRE-CPE: oboje, CRE in CPE; Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp.; Citrobacter spp. Izhodišča: Naraščanje števila okužb s proti karbapenemom odpornimi entero- bakterijami, ki izločajo karbapenemaze (CRE-CPE), oziroma z enterobakterijami, ki izločajo karbapenemaze (CPE), je resen javnozdravstveni izziv. Zdravljenje je težavno, saj so izolati odporni proti vsem ali večini betalaktamov, specifične kom- binacije zaviralcev karbapenemaz z betalaktami so na voljo le za nekatere serinske karbapenemaze, specifičnih zaviralcev metalobetalaktamaz še ni v klinični rabi. Pogosto so ti izolati odporni tudi proti drugim antibiotičnim razredom, kar resno otežuje zdravljenje. 1 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1000 Ljubljana 2 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor 3 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Kranj, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj 4 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje 5 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Nova Gorica, Vipavska cesta 13, 5000 Nova Gorica 6 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto 7 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Koper, Vojkovo nabrežje 10, 6000 Koper 8 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik 36, 4204 Golnik 9 Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica, Ulica padlih borcev 13A, 5290 Šempeter pri Gorici 10 Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec 11 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2b, 9000 Murska Sobota Korespondenca: mateja.pirs@mf.uni-lj.si 71 Metode: Iz laboratorijskih informacijskih sistemov mikrobioloških laborato- rijev iz vseh slovenskih regij smo zbrali podatke o številu pacientov z izolati CRE- -CPE/CPE, osamljenimi iz kliničnih in nadzornih kužnin med letoma 2017 in 2022. Rezultati: Analiza pojavnosti CRE-CPE/CPE je pokazala pomembne razlike v pojavnosti med enterobakterijami in pomembno naraščanje CRE-CPE/CPE v zad- njih šestih letih. V kliničnih kužninah smo med CRE-CPE/CPE najpogosteje našli izolate vrste Klebsiella pneumoniae (166 pacientov), sledile so vrste rodov Citro- bacter (58 pacientov), Enterobacter (45 pacientov) in izolati vrste Escherichia coli (31 pacientov). Delež K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE in E. coli – CRE-CPE/CPE je ves čas naraščal (število izolatov je bilo v letu 2022 6- oziroma 5,5-krat višje kot v letu 2017). Breme CRE-CPE/CPE iz kliničnih kužnin je naraslo z 0,3/100.000 pre- bivalcev v letu 2017 na 1,1/100.000 prebivalcev v letu 2022. Bistveno večje število pacientov z izolati CRE-CPE/CPE (povprečno 69,7 %) smo odkrili samo iz nadzornih kužnin. Skupno breme CRE-CPE/CPE iz kliničnih in nadzornih kužnin se je povečalo z 0,6/100.000 prebivalcev v letu 2017 na 3,4/100.000 prebivalcev v letu 2022, z naj- višjim deležem pri K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE, in sicer 7/100.000 prebivalcev. Zaključki: V letih 2017–2022 se je nekajkrat povečalo število pacientov s CRE- -CPE/CPE. Ustrezna mikrobiološka diagnostika, smotrna raba antibiotikov in regio- nalni ukrepi bolnišnične higiene brez nacionalnega sistema ne zadostujejo. Kritično je redno spremljanje trendov odpornosti, sledenje bolnikom, ki so kolonizirani ali okuženi s CRE-CPE/CPE, tako v bolnišničnem kot tudi v domačem okolju, ter izva- janje ustreznih lokalnih in nacionalnih ukrepov, ki se morajo nenehno prilagajati novim epidemiološkim okoliščinam. ABSTRACT KEYWORDS: Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae – CRE; Carbapenemase- Producing Enterobacteriaceae – CPE; CRE-CPE: both, CRE and CPE; Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp.; Citrobacter spp. Background: Increasing incidence of carbapenem resistant carbapene- mase-producing enterobacteria (CRE-CPE) and carbapenemase-producing entero- bacteria (CPE), known as CRE-CPE / CPE, pose a significant public health challenge. Treatment is complicated as these isolates are resistant to most beta-lactam an- tibiotics. Specific combinations with carbapenemase inhibitors are only effective against certain serine carbapenemases, there are no specific inhibitors for met- allo-beta-lactamases currently in clinical use. CRE-CPE / CPE isolates are usually resistant to other antibiotic classes further reducing treatment options. Methods: Data on the number of patients with CRE-CPE / CPE isolates were collected from laboratory information systems from microbiology laboratories in all Slovenian regions, isolated from clinical and surveillance specimens between 2017 and 2022. Results: There were significant variations in the prevalence of CRE-CPE / CPE, with a notable increase over the past six years. Klebsiella pneumoniae (166 pa- tients) was most frequent CRE-CPE / CPE isolate from clinical samples, followed by Citrobacter spp. (58 patients), Enterobacter spp. (45 patients), and Escherichia coli (31 patients). The proportion of K. pneumoniae – CRE-CPE / CPE and E. coli – CRE-CPE / CPEsteadily rose (6- and 5.5-fold higher incidence, respectively) in 2022 72 than in 2017. The burden of CRE-CPE / CPE in clinical specimens increased from 0.3/100,000 inhabitants in 2017 to 1.1/100,000 inhabitants in 2022. Majority of CRE-CPE / CPE patients (on average 69.7 %) we found only through surveillance samples. Total burden of CRE-CPE / CPE from clinical and surveillance samples increased from 0.6/100.000 inhabitants in 2017 to 3.4/100.000 inhabitants in 2022, the highest burden represented K. pneumoniae CRE-CPE CPE with 7/100.000 inhabitants. Conclusions: There has been a substantial increase in patients with CRE-CPE / CPE isolates in Slovenia in the past 6 years. Optimal microbiological diagnostics, prudent antibiotic use, and regional hospital hygiene measures, without a national system within and outside healthcare facilities, are insufficient. Regular monitoring of resistance trends, tracking colonized or infected patients in both hospital and community settings, and implementing appropriate local and national measures are crucial and should continually adapt to evolving epidemiological circumstances. UVOD Naraščanje števila okužb z večkratno odpornimi enterobakterijami, ki so odporne proti karbapenemom – CRE (angl. Carbapenem resistant enterobacteriaceae), in enterobakterijami, ki izločajo karbapenemaze – CRE-CPE/CPE (enterobakterije, ki so odporne proti karbapenemom in izločajo karbapenemaze – CRE-CPE; ente- robakterije, ki izločajo karbapenemaze – CPE), je postalo eden od pomembnejših javnozdravstvenih problemov. Odpornost proti karbapenemom je v zadnjih 15 letih postala kritična (1, 2). Lahko je posledica i) kombiniranih mehanizmov odporno- sti, običajno betalaktamaz razširjenega spektra delovanja (ESBL) ali cefalospori- naz (ampC) v kombinaciji z izgubo porinov v zunanji membrani ali ii) produkcije karbapenemaz (3). CRE povzročajo resne težave pri zdravljenju bolnika, saj so ti izolati odporni proti vsem ali večini betalaktamskih antibiotikov – od penicilinov, cefalosporinov, monobaktamov do karbapenemov, pogosto pa so sočasno odporni tudi proti fluorokinolonom in aminoglikozidom – še zlasti če gre za CRE-CPE/CPE. Karbapenemaze spadajo v tri skupine betalaktamaz po Amblerju – med serinske karbapenemaze spadajo karbapenemaze skupine A (npr. KPC) in skupine D (npr. encimi družine OXA-48), tretja skupina pa so karbapenemaze skupine B oziroma metalobetalaktamaze (3). Proti izolatom CRE-CPE/CPE s serinskimi karbape- nemazami so večinoma učinkovite kombinacije novih zaviralcev karbapenemaz (avibaktam ipd.) s klasičnimi betalaktamskimi antibiotiki, to so npr. ceftazidim/ avibaktam, imipenem/relebaktam. Specifičnih zaviralcev karbapenemaz skupine B (metalobetalaktamaz) zaenkrat še ni v klinični rabi. Od novih antibiotikov je za zdravljenje okužb CRE-CPE/CPE včasih primeren še sideroforni cefalosporin cefi- derokol. Običajno so učinkoviti tudi posamezni stari antibiotiki, kot je kolistin, ki ni primeren za zdravljenje sistemskih okužb v monoterapiji in je v primerjavi z npr. betalaktamskimi antibiotiki manj učinkovit. Pojavljajo se torej izolati CRE-CPE, ki so odporni proti vsem klinično uporabnim antibiotikom (4). S CRE-CPE/CPE se še vedno srečujemo predvsem pri okužbah, povezanih z zdra- vstvom (OPZ). Čeprav sistematičnih analiz ni, v zadnjih letih opažamo pojavljanje CRE-CPE/CPE tudi v zunajbolnišničnem okolju ter pri domačih in divjih živalih (5, 6). Večanje pojavnosti CRE v zadnjih 15 letih je skrb vzbujajoče, še zlasti proble- matično je širjenje CRE-CPE/CPE. Najbolj sistematičen vpogled v razširjenost CRE 73 je na voljo v Evropskem centru za preprečevanje in obvladovanje bolezni (angl. European Center for Disease Prevention and Control, ECDC), kjer prek evropske mreže za nadzor odpornosti proti antibiotikom (angl. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network, EARS-Net) zbirajo podatke o občutljivosti invazivnih izolatov osmih bakterijskih vrst (7, 8). Vendar so informacije omejene na podatke o občutlji- vosti invazivnih izolatov in ne kažejo pravega bremena CRE-CPE/CPE, zlasti zgo- dnjih stopenj širjenja CRE-CPE/CPE, ko prevladujejo kolonizacije ali druge, neinva- zivne okužbe (npr. okužbe sečil) in ko imamo možnost učinkovito zamejiti oziroma celo preprečiti širjenje (8). Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) in ECDC v Evropi delež CRE narašča pri bakterijski vrsti Klebsiella pneumoniae, v zad- njih letih pa tudi pri vrsti Escherichia coli (7). Posebej skrb vzbujajoč je podatek o nedavnem pojavu invazivnih E. coli – CRE v osmih evropskih državah. Pri invazivnih E. coli – CRE je delež, utežen na populacijo v EU/EEA, v letu 2021 znašal 0,2 % (0,0– 1,1 %), med balkanskimi državami izstopa Srbija s 3,2 % (7–9). Delež invazivnih K. pneumoniae – CRE, utežen na populacijo v EU/EEA, je v letu 2021 znašal 11,7 % (0,0–73,7 %). V Evropi so CRE-CPE/CPE že pred leti dosegle endemske razsežnosti npr. v Italiji in Grčiji, situacija se v zadnjih letih hudo slabša v balkanskih državah s pojavnostjo CRE-CPE/CPE med invazivnimi izolati K. pneumoniae na Hrvaškem 32,9 %, v Bosni in Hercegovini 37,1 % in 62,7 % v Srbiji. CRE-CPE/CPE so dosegle endemski status tudi v Turčiji, ZDA, Indiji in nekaterih severnoafriških državah (4). Slovenija je zaradi naglega slabšanja situacije na Balkanu v zadnjih letih v izrazi- to neugodnem položaju. Prve CRE-CPE/CPE v Sloveniji smo odkrili že pred več kot desetimi leti, prvi večji izbruh pa smo imeli jeseni 2014 v največji slovenski terciarni bolnišnici (10, 11). Do pandemije covida-19 je ostajala situacija v Sloveniji relativ- no stabilna, od leta 2020 pa opažamo pomembno naraščanje predvsem primerov nosilcev CRE-CPE/CPE v več regijah. Kljub urejeni mikrobiološki diagnostiki in ob- vladovanju CRE-CPE/CPE na lokalni bolnišnični ravni še vedno ostaja pomanjkljiva koordinacija na nacionalni ravni. Vlada Republike Slovenije je septembra 2019 sprejela Državno strategijo »Eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov (2019–2024) z akcijskim načrtom. Namen strategije je, da se zagotovi skupno in celovito medsektorsko in medinsti- tucionalno delovanje za znižanje oziroma obvladovanje odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom na področju zdravstva, veterine oziroma kmetijstva in okolja ter s tem prispeva k zmanjševanju na globalni ravni (12). V strategiji sta spremljanje odpornosti mikrobov ter spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom, izpostavljeni kot prioritetni področji (12). Med drugim je posebej opredeljena vzpostavitev opozorilnega spremljanja izjemno od- pornih bakterij (vključno s CRE-CPE/CPE), obveščanje, ukrepanje, sodelovanje med deležniki in poročanje ob pojavih CRE-CPE/CPE z namenom pravočasnega in učin- kovitega odziva, imenovanje in financiranje nacionalnih referenčnih mikrobioloških laboratorijev ter vzpostavitev nacionalne koordinacije za spremljanje odpornosti mikrobov v humani medicini v Nacionalnem laboratoriju za zdravje, okolje in hrano (NLZOH), za kar so potrebne zakonske podlage in pooblastila (12). Žal do novembra 2023 ti načrti niso bili uresničeni in v Sloveniji še vedno nimamo vzpostavljenega centralnega spremljanja CRE-CPE/CPE. V prispevku smo želeli prikazali letno gibanje števila izolatov CRE-CPE/CPE v Sloveniji v obdobju 2017–2022 oziroma v obdobju pred in med pandemijo covida-19. 74 METODE V raziskavi smo iz laboratorijskega informacijskega sistema MBL (SRC Infonet, Nak- lo) retrogradno zbrali podatke o številu pacientov z izolati izbranih enterobakterij (ločeno za E. coli, K. pneumoniae ter rodova Enterobacter in Citrobacter), osamljenih iz vzorcev pacientov, poslanih v mikrobiološke laboratorije v vseh slovenskih regijah (Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, regijski Oddelki za medicinsko mikrobiologijo NLZOH, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec in Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica) v obdobju od 1. 1. 2017 do 31. 12. 2022. Podatke smo zbrali anonimno po posameznih laboratorijih za vsako kole- darsko leto posebej. Zaradi anonimnega zbiranja ni bilo mogoče izločiti morebitnih dvojnikov v primerih, ko je bil pacient v istem koledarskem letu obravnavan v več regijah ali če so pacientovi vzorci prispeli v dva različna mikrobiološka laboratorija v isti regiji. Analizirali smo število pacientov z izolati preučevanih enterobakterij iz kliničnih kužnin in ločeno število pacientov z izolati preučevanih enterobakterij iz hemokul- tur. Pri številu pacientov z izolati preučevanih enterobakterij (ne glede na odpor- nost proti antibiotikom) smo upoštevali en izolat preučevane vrste ali rodu ente- robakterij na pacienta v koledarskem letu v imenovani populaciji. Kot CRE-CPE/ CPE preučevane vrste ali rodu smo šteli en izolat na bolnika v koledarskem letu z opredeljeno odpornostjo (CRE-CPE/CPE) med vsemi izolati preučevane bakterijske vrste ali rodu. Število CRE-CPE/CPE smo (glede na izvor vzorca) določali v treh sku- pinah izolatov: 1) število pacientov z izolatom CRE-CPE/CPE preučevane vrste ali rodu iz kliničnih kužnin; 2) število pacientov z izolatom CRE-CPE/CPE preučevane vrste ali rodu iz hemokultur in 3) število pacientov z izolatom CRE-CPE/CPE preu- čevane vrste ali rodu iz kliničnih in nadzornih kužnin. Tak način zbiranja podatkov se razlikuje od klasičnih analiz kumulativnih anti- biogramov, kjer se upošteva samo prve izolate določene vrste ali rodu na bolnika. Tako smo upoštevali vse bolnike z izolatom CRE-CPE/CPE preučevane vrste ali rodu, tudi v primerih, ko je imel bolnik najprej npr. dobro občutljiv izolat (če je imel bolnik januarja izolat K. pneumoniae, septembra pa izolat K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE, bi pri analizi primoizolatov izolat K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE zanemarili, če pa analiziramo pojavljanje VOB-različic, zajamemo tudi izolat K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE). Za opredelitev bremena izolatov CRE-CPE/CPE preu- čevane vrste ali rodu smo podatke o številu izolatov CRE-CPE/CPE preučevane vrste ali rodu iz analiziranih skupin izrazili na 100.000 prebivalcev Republike Slovenije v tekočem letu (13). REZULTATI 1. Pojavnost bakterije E. coli CRE-CPE/CPE Med letoma 2017 in 2022 smo iz kliničnih kužnin osamili E. coli pri 152.628 bolni- kih, od tega smo pri 9763 pacientih bakterijo osamili iz hemokultur (Preglednica 1). V tem obdobju smo osamili skupno 31 primerov E. coli – CRE-CPE/CPE iz kliničnih kužnin, od tega sta imela 2 bolnika izolat E. coli – CRE-CPE/CPE iz krvi; oba primera sta iz leta 2022. Delež E. coli – CRE-CPE/CPE iz kliničnih kužnin je v obdobju od 2017 do 2022 narasel z 0,1 % na 0,5 % (Preglednica 1, Slika 1.1). 75 Preglednica 1. Število pacientov z izolati E. coli – CRE-CPE/CPE iz kliničnih in nadzornih kužnin v obdobju od 2017 do 2022. 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Klinične kužnine Število pacientov z E. coli v hemokulturah 1456 1683 1627 1639 1687 1671 Število in delež pacientov z E. coli – CRE-CPE/CPE v 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 hemokulturah (0,1 %) Število pacientov z E. coli v vseh kliničnih kužninah 24.612 25.892 26.094 23.011 25.920 27.099 Število in delež pacientov z E. coli – CRE-CPE/CPE v vseh 2 4 9 11 kliničnih kužninah (0,01 %) 0 (0 %) 5 (0,02 %) (0,02 %) (0,03 %) (0,04 %) Klinične in nadzorne kužnine Število pacientov z izolatom E. coli – CRE-CPE/CPE v kliničnih in nadzornih 10 10 30 37 44 65 kužninah Slika 1.1. Deleži izolatov E. coli – CRE-CPE/CPE iz hemokultur in vseh kliničnih kužnin v obdobju od 2017 do 2022. Večino izolatov E. coli – CRE-CPE/CPE smo odkrili samo v nadzornih kužninah (84,2 %), tudi tu smo zaznali pomembno in stalno naraščanje števila pacientov, in sicer z 10 v letu 2017 na 65 v letu 2022 (Preglednica 1). Breme, ki ga predstavljajo izolati E. coli – CRE-CPE/CPE v kliničnih kužninah, iz- raženo kot število pacientov, je bilo najnižje v letu 2018, ko kliničnih izolatov E. coli – CRE-CPE/CPE nismo našli, sicer pa je ves čas naraščalo in doseglo 0,5/100.000 prebivalcev v letu 2022. Breme, ki ga predstavljajo izolati E. coli – CRE-CPE/CPE na- sploh, torej v kliničnih in nadzornih kužninah, stalno narašča, in sicer z 0,5/100.000 prebivalcev v letu 2017 na 3,1/100.000 prebivalcev v letu 2022 (Slika 1.2). 76 Slika 1.2. Breme E. coli – CRE-CPE/CPE, izraženo kot število pacientov z E. coli – CRE-CPE/CPE na 100.000 prebivalcev v tekočem letu v Republiki Sloveniji v obdobju od 2017 do 2022. Struktura karbapenemaz pri E. coli – CRE-CPE/CPE iz kliničnih in nadzornih kužnin v obdobju od 2017 do 2022 je prikazana na Sliki 1.3. Veliko večino predstavljajo izolati s karbapenemazami iz družine OXA-48 (81 %), sledijo izolati z metalobetalaktamazami (NDM 6,9 % in VIM 9,0 %). Slika 1.3. Število pacientov z izolati E. coli – CRE-CPE/CPE iz kliničnih in nadzornih kužnin ter struktura karbapenemaz v obdobju od 2017 do 2022. 2. Pojavnost bakterije K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE Med letoma 2017 in 2022 smo osamili K. pneumoniae iz kliničnih kužnin pri 27.659 bolnikih, od tega smo pri 1852 bolnikih bakterijo osamili iz hemokultur (Pregledni- ca 2). V tem obdobju smo osamili skupno 166 primerov K. pneumoniae – CRE-CPE/ CPE iz kliničnih kužnin, od tega je imelo 13 pacientov izolat K. pneumoniae – CRE- -CPE/CPE iz krvi, več kot polovico primerov – sedem – smo odkrili v letu 2022. De- lež K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE iz kliničnih kužnin je v obdobju od 2017 do 2022 stalno naraščal, in sicer z 0,2 % na 1 % (Preglednica 2, Slika 2.1). 77 Preglednica 2. Število pacientov z izolati K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE iz kliničnih in nadzornih kužnin v obdobju od 2017 do 2022. 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Klinične kužnine Število pacientov s K. pneumoniae v 303 275 294 281 343 356 hemokulturah Število in delež pacientov s K. pneumoniae – CRE- 0 (0 %) 3 (1,1 %) 2 (0,7 %) 0 (0 %) 1 (0,3 %) 7 (2 %) CPE/CPE v hemokulturah Število pacientov s K. pneumoniae v vseh 4458 4412 4544 4088 4893 5264 kliničnih kužninah Število in delež pacientov s K. pneumoniae – CRE- 19 25 45 CPE/CPE v vseh kliničnih 9 (0,2 %) 13 (0,3 %) (0,4 %) (0,6 %) (0,9 %) 55 (1 %) kužninah Klinične in nadzorne kužnine Število pacientov z izolatom K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE v kliničnih 17 28 37 64 84 148 in nadzornih kužninah Slika 2.1. Deleži izolatov K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE iz hemokultur in vseh kliničnih kužnin v obdobju od 2017 do 2022. Več kot polovico izolatov K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE smo odkrili samo v nadzornih kužninah (56,1 %), tudi tu smo zaznali pomembno in stalno naraščanje števila pacientov, in sicer s 17 v letu 2017 na 148 v letu 2022 (Preglednica 2). Breme, ki ga predstavljajo K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE v kliničnih kužninah, izraženo kot število pacientov na 100.000 prebivalcev, je stalno naraščalo, in sicer z 0,4/100.000 prebivalcev v letu 2017 na 2,6/100.000 prebivalcev v letu 2022. Breme, ki ga predstavljajo izolati K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE nasploh, torej v kliničnih in nadzornih kužninah, stalno narašča, in sicer z 0,8/100.000 prebivalcev v letu 2017 na 7,0/100.000 prebivalcev v letu 2022 (Slika 2.2). 78 Slika 2.2. Breme K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE, izraženo kot število pacientov s K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE na 100.000 prebivalcev v tekočem letu v Republiki Sloveniji v obdobju od 2017 do 2022. Struktura karbapenemaz pri K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE iz kliničnih in nadzornih kužnin v obdobju od 2017 do 2022 je prikazana na Sliki 2.3. Večino predstavljajo izolati s karbapenemazami iz družine OXA-48 (59,7 %), sledijo izolati z metalobetalaktamazami (NDM 10,9 %, VIM 5,8 %) oziroma izolati s kombinacijo metalobetalaktamaz in OXA-48 (17,5 %). Slika 2.3. Število pacientov z izolati K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE iz kliničnih in nadzornih kužnin ter struktura karbapenemaz v obdobju od 2017 do 2022. 3. Pojavnost bakterij iz rodu Enterobacter – CRE-CPE/CPE Med letoma 2017 in 2022 smo iz kliničnih kužnin osamili bakterijske vrste iz rodu Enterobacter pri 17.918 bolnikih, od tega smo pri 920 bolnikih bakterijo osamili iz hemokultur (Preglednica 3). V tem obdobju smo iz kliničnih kužnin osamili skupno 45 izolatov CRE-CPE/CPE iz rodu Enterobacter, od teh pri dveh bolnikih iz krvi, pri enem leta 2017, pri drugem leta 2022. Delež izolatov CRE-CPE/CPE iz rodu Entero- bacter iz kliničnih kužnin je leta 2017 znašal 0,2 %, vrh je dosegel v letih 2020 in 2021 (0,4 %), v letu 2022 pa se je vrnil na 0,2 % (Preglednica 3, Slika 3.1). 79 Preglednica 3. Število pacientov z izolati CRE-CPE/CPE iz rodu Enterobacter iz kliničnih in nadzornih kužnin v obdobju od 2017 do 2022. 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Klinične kužnine Število pacientov z Enterobacter spp. v hemokulturah 145 160 145 156 143 171 Število in delež pacientov z Enterobacter spp. CRE-CPE/CPE 1 0 0 0 0 1 v hemokulturah (0,7 %) (0 %) (0 %) (0 %) (0 %) (0,6 %) Število pacientov z Enterobacter spp. v vseh kliničnih kužninah 3313 3041 2820 2518 3009 3217 Število in delež pacientov z Enterobacter spp. CRE-CPE/CPE v vseh 5 6 3 11 12 8 kliničnih kužninah (0,2 %) (0,2 %) (0,1 %) (0,4 %) (0,4 %) (0,2 %) Klinične in nadzorne kužnine Število pacientov z izolatom Enterobacter spp. CRE-CPE/CPE v kliničnih in 7 17 17 44 33 36 nadzornih kužninah Slika 3.1. Deleži izolatov CRE-CPE/CPE iz rodu Enterobacter iz hemokultur in iz vseh kliničnih kužnin v obdobju od 2017 do 2022. Večino izolatov CRE-CPE/CPE iz rodu Enterobacter smo odkrili samo v nadzor- nih kužninah (70,8 %), skupno smo iz kliničnih in nadzornih kužnin odkrili izolate CRE-CPE/CPE iz rodu Enterobacter pri 154 bolnikih, prav tako smo zaznali po- membno naraščanje števila pacientov v letih 2020 in 2021 (Preglednica 3). Breme, ki ga predstavljajo izolati CRE-CPE/CPE iz rodu Enterobacter v kliničnih kužninah, izraženo kot število pacientov na 100.000 prebivalcev, je znašalo leta 2017 0,2/100.000 prebivalcev, vrh je doseglo leta 2021 z 0,6/100.000 prebivalcev. Breme, ki ga predstavljajo izolati CRE-CPE/CPE iz rodu Enterobacter nasploh, torej v kliničnih in nadzornih kužninah, je kazalo podoben trend – 0,3/100.000 prebival- cev v letu 2017, vrh pa je doseglo leta 2021 z 2,1/100.000 prebivalcev (Slika 3.2). 80 Slika 3.2. Breme izolatov CRE-CPE/CPE iz rodu Enterobacter, izraženo kot število pacientov z izolati CRE-CPE/CPE iz rodu Enterobacter na 100.000 prebivalcev v tekočem letu v Republiki Sloveniji v obdobju od 2017 do 2022. Struktura karbapenemaz pri izolatih CRE-CPE/CPE iz rodu Enterobacter iz kliničnih in nadzornih kužnin v obdobju od 2017 do 2022 je prikazana na Sliki 3.3. Večino predstavljajo izolati z metalobetalaktamazami (NDM 11,8 %, VIM 44,4 %), sledijo izolati s karbapenemazami iz družine OXA-48 (37,9 %). Slika 3.3. Število pacientov z izolati CRE-CPE/CPE iz rodu Enterobacter iz kliničnih in nadzornih kužnin ter struktura karbapenemaz v obdobju od 2017 do 2022. 4. Pojavnost bakterij iz rodu Citrobacter – CRE-CPE/CPE Med letoma 2017 in 2022 smo iz kliničnih kužnin osamili bakterijske vrste iz rodu Citrobacter pri 12.002 bolnikih, od tega smo pri 438 bolnikih bakterijo osamili iz hemokultur (Preglednica 4). V tem obdobju smo iz kliničnih kužnin osamili skup- no 58 izolatov CRE-CPE/CPE iz rodu Citrobacter, od tega so štirje bolniki imeli izolat iz krvi, dva v letu 2020 in dva v letu 2021. Delež izolatov CRE-CPE/CPE iz rodu Citrobacter iz kliničnih kužnin je leta 2017 znašal 0,5 %, prehodno upadel v letu 2018, nato pa ves čas naraščal ter leta 2022 dosegel 0,7 % (Preglednica 4, Slika 4.1). 81 Preglednica 4. Število pacientov z izolati CRE-CPE/CPE iz rodu Citrobacter iz kliničnih in nadzornih kužnin v obdobju od 2017 do 2022. 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Klinične kužnine Število pacientov s Citrobacter spp. v hemokulturah 48 69 81 84 79 77 Število in delež pacientov s Citrobacter 0 0 0 2 2 0 spp. CRE-CPE/CPE v hemokulturah (0 %) (0 %) (0 %) (2,4 %) (2,5 %) (0 %) Število pacientov s Citrobacter spp. v vseh kliničnih kužninah 1864 1864 1936 1911 2153 2274 Število in delež pacientov s Citrobacter spp. CRE-CPE/CPE v vseh kliničnih 10 1 10 8 13 16 kužninah (0,5 %) (0,1 %) (0,5 %) (0,4 %) (0,6 %) (0,7 %) Klinične in nadzorne kužnine Število pacientov z izolatom Citrobacter spp. CRE-CPE/CPE v kliničnih in 17 26 34 35 78 75 nadzornih kužninah Slika 4.1. Deleži izolatov CRE-CPE/CPE iz rodu Citrobacter iz hemokultur in iz vseh kliničnih kužnin v obdobju od 2017 do 2022. Večino izolatov CRE-CPE/CPE iz rodu Citrobacter smo odkrili samo v nadzornih kužninah (78,1 %), skupno smo iz kliničnih in nadzornih kužnin odkrili izolate CRE- -CPE/CPE iz rodu Citrobacter pri 265 bolnikih, zaznali smo pomembno naraščanje števila pacientov s 17 v letu 2017 na 75 v letu 2022 (Preglednica 4). Breme, ki ga predstavljajo izolati CRE-CPE/CPE iz rodu Citrobacter v kliničnih kužninah, izraženo kot število pacientov na 100.000 prebivalcev, je znašalo leta 2017 0,5/100.000 prebivalcev, prehodno je upadlo v letu 2018 in nato doseglo vrh leta 2022 z 0,8/100.000 prebivalcev. Breme, ki ga predstavljajo izolati CRE-CPE/ CPE iz rodu Citrobacter nasploh, torej v kliničnih in nadzornih kužninah, kaže stalno in pomembno naraščanje, in sicer z 0,8/100.000 prebivalcev v letu 2017, vrh pa je doseglo leta 2021 s 3,6/100.000 prebivalcev (Slika 4.2). 82 Slika 4.2. Breme izolatov CRE-CPE/CPE iz rodu Citrobacter, izraženo kot število pacientov z izolati CRE-CPE/CPE iz rodu Citrobacter na 100.000 prebivalcev v tekočem letu v Republiki Sloveniji v obdobju od 2017 do 2022. Struktura karbapenemaz pri izolatih CRE-CPE/CPE iz rodu Citrobacter iz klinič- nih in nadzornih kužnin v obdobju od 2017 do 2022 je prikazana na Sliki 4.3. Večino predstavljajo izolati z metalobetalaktamazami (NDM 6,8 %, VIM 37,0 % ali kombi- nacija metalobetalaktamaz s karbapenemazami iz družine OXA-48 10,9 %), sledijo izolati s karbapenemazami iz družine OXA-48 (44,5 %). RAZPRAVA Analiza pojavnosti CRE-CPE/CPE je pokazala pomembne razlike med vrstami ozi- roma rodovi enterobakterij in v splošnem pomembno naraščanje CRE-CPE/CPE v Sloveniji v zadnjih šestih letih. Med letoma 2017 in 2022 smo v kliničnih kužninah izolate CRE-CPE/CPE najpogosteje našli med izolati K. pneumoniae (166 pacientov), sledile so vrste rodov Citrobacter (58 pacientov), Enterobacter (45 pacientov) in izolati E. coli (31 pacientov). Delež K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE in E. coli – CRE- -CPE/CPE je ves čas naraščal (število izolatov je bilo v letu 2022 6- oziroma 5,5-krat višje kot v letu 2017), naraščal je tudi delež izolatov CRE-CPE/CPE med vrstami rodu Citrobacter, medtem ko je delež CRE-CPE/CPE med izolati rodu Enteroba- cter po prehodni rasti v letih 2020 in 2021 upadel na enako raven kot leta 2018. Naraščanje CRE-CPE/CPE smo zaznali že pred pandemijo covida-19, analiza pa je pokazala, da je bilo v drugem triletju izolatov CRE-CPE/CPE kar 2,6-krat več kot v 83 prvem. Če smo pri analizi upoštevali vse klinične kužnine, je breme CRE-CPE/CPE na 100.000 prebivalcev naraščalo pri vseh analiziranih vrstah oziroma rodovih, in sicer z 0,3/100.000 prebivalcev v letu 2017 ( Citrobacter spp. 0,5/100.000 prebival- cev, K. pneumoniae 0,4/100.000 prebivalcev, Enterobacter spp. 0,2/100.000 prebi- valcev in E. coli 0,1/100.000 prebivalcev) na 1,1/100.000 prebivalcev v letu 2022 ( K. pneumoniae 2,6/100.000 prebivalcev, Citrobacter spp. 0,8/100.000 prebivalcev, E. coli 0,5/100.000 prebivalcev in Enterobacter spp. 0,4/100.000 prebivalcev). Iz krvi smo najpogosteje osamili K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE (13 pacientov), sledili so Citrobacter spp. CRE-CPE/CPE (4 bolniki), Enterobacter spp. CRE-CPE/CPE (2 bolnika) in E. coli – CRE-CPE/CPE (2 bolnika). V drugem triletju je bilo izolatov CRE- -CPE/CPE iz hemokultur 2,5-krat več kot v prvem. Skoraj polovico vseh pacientov z izolati CRE-CPE/CPE iz hemokultur smo odkrili leta 2022 (skupno 10 pacientov, od tega sedem s K. pneumoniae – CRE-CPE/CPE, dva bolnika z E. coli – CRE-CPE/CPE in enega z Enterobacter spp. CRE-CPE/CPE). Bistveno večje število pacientov z izolati CRE-CPE/CPE smo odkrili samo iz nadzornih kužnin, povprečno 69,7 % (56,1–84,2 %). Skupno število pacientov z izolati enterobakterij, ki izločajo karbapenemaze, iz kliničnih in nadzornih kužnin je bilo najvišje pri K. pneumoniae (378 pacientov), sledili so Citrobacter spp. (265 pacientov), E. coli (196 pacientov) in Enterobacter spp. (154 pacientov). V drugem triletju je bilo izolatov CRE-CPE/CPE trikrat več kot v prvem. Če smo pri analizi upoštevali klinične in nadzorne kužnine, je breme CRE-CPE/CPE na 100.000 prebivalcev naraščalo pri vseh analiziranih vrstah oziroma rodovih, in sicer z 0,6/100.000 prebivalcev v letu 2017 ( Citrobacter spp. 0,8/100.000 prebivalcev, K. pneumoniae 0,8/100.000 prebivalcev, E. coli 0,5/100.000 prebivalcev in Enterobacter spp. 0,3/100.000 prebivalcev) na 3,4/100.000 prebivalcev v letu 2022 ( K. pne- umoniae 7/100.000 prebivalcev, Citrobacter spp. 3,6/100.000 prebivalcev, E. coli 3,1/100.000 prebivalcev in Enterobacter spp. 1,7/100.000 prebivalcev). Analiza tako kliničnih kot tudi nadzornih in kliničnih kužnin skupaj je jasno pokazala, da število pacientov in s tem breme CRE-CPE/CPE v zadnjih šestih letih pomembno narašča in da je bila rast večja med pandemijo covida-19. V začetni fazi pandemije, ko je bilo pacientov relativno malo, spremenjene razmere v bolnišnicah še niso bistveno vplivale na prenos VOB, stanje pa se je bistveno poslabšalo v nada- ljevanju pandemije z velikim številom pacientov s covidom-19 in posledično večjo obremenjenostjo bolnišnic. Čeprav je bilo v preprečevanje bolnišničnih prenosov okužb s SARS-CoV-2 vloženega veliko truda, pa se je izkazalo, da so nekateri od pri- poročenih ukrepov v začetni fazi epidemije pomembno prispevali k širjenju VOB. Za posebno škodljivega se je izkazal protokol dvojnega orokavičenja in lepljenja spo- dnjih rokavic na zaščitne plašče oziroma kombinezone v skladu s takrat veljavnimi priporočili ECDC (14). Vpliv pandemije na pojavnost večkratno odpornih bakterij je težko oceniti, objavljene so bile številne študije, rezultati pa so si pogosto naspro- tujoči. Iz številnih držav so poročali o izbruhih CRE-CPE/CPE – predvsem E. coli in K. pneumoniae (15–17). Po podatkih ECDC in SZO so v evropski regiji pomembno naraščale invazivne okužbe, ki jih povzročajo E. coli – CRE in K. pneumoniae – CRE; 33 % držav je poročalo o 25 in več odstotnem deležu K. pneumoniae – CRE (18). V Sloveniji se breme enterobakterij, ki izločajo karbapenemaze, povečuje, rast se je pospešila med epidemijo covida-19, ko smo imeli zlasti v letih 2021 in 2022 več izbruhov CRE-CPE/CPE v več slovenskih bolnišnicah (neobjavljeni podatki SKUO- 84 PZ). Večino izolatov CRE-CPE/CPE smo sicer našli v nadzornih kužninah, vendar se veča tudi breme pacientov s kliničnimi izolati; narašča torej skupno breme pacien- tov s CRE-CPE/CPE. Naši podatki kažejo, da je med bolniki s kliničnimi izolati CRE- -CPE/CPE v povprečju 7 % pacientov imelo bakteriemijo. Čeprav invazivne okužbe s CRE-CPE/CPE pri slovenskih bolnikih ostajajo redke, nas skrbi dejstvo, da je bila skoraj polovica tovrstnih okužb zaznana v letu 2022. Večanje bremena v obliki vse večjega rezervoarja pacientov, ki so kolonizirani s CRE-CPE/CPE, je zelo skrb vzbu- jajoče, saj so kolonizacije tipično dolgotrajne – študije kažejo, da je po enem do treh mesecih še vedno kolonizirana polovica oseb, po enem letu četrtina (25,4 %), del oseb pa še po 2 letih (8, 19). V državah z visoko pojavnostjo CRE je zgodba potekala podobno – z nizkih vrednosti (okrog 1–2 %) je v dveh do treh letih sledila hitra rast pojavnosti CRE tudi do 30 in več odstotkov – predvsem kot posledica širjenja CRE-CPE/CPE, v za- četku zlasti pri vrsti K. pneumoniae (8). Z uvedbo ukrepov za obvladovanje CRE se je delež ponekod sicer stabiliziral, niso pa dosegli večjega znižanja pojavnosti, zato je izjemno pomembno, da države ukrepajo pravočasno, saj je poslabšanje stanja praviloma nepovratno (18, 20). ZAKLJUČEK Z velikim naraščanjem CRE (predvsem CRE-CPE/CPE) na Balkanu se je Slovenija znašla na prelomni točki. V letih 2017–2022 se je tudi pri nas nekajkratno povečalo število pacientov z izolati CRE-CPE/CPE. Tako smo tudi mi dosegli prag, s katerega se deleži in breme odpornosti lahko hitro dvignejo, podobno kot se je to zgodilo v nekaj evropskih državah, kot sta na primer sosednji Hrvaška in Italija. Za zamejevanje širjenja CRE oziroma CRE-CPE/CPE so nujni celostni ukrepi, navedeni v Državni strategiji »Eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov. Ustrezna mikrobiološka diagnostika, smotrna raba antibiotikov in regionalni ukrepi bolnišnične higiene brez nacionalnega sistema v zdravstvu in zunaj zdravstvenih ustanov ne zadostujejo. Kritično je redno spremljanje trendov odpornosti, sledenje bolnikom, ki so kolonizirani ali okuženi s CRE-CPE/CPE, tako v bolnišničnem kot tudi v domačem okolju, ter izvajanje ustreznih lokalnih in nacionalnih ukrepov, ki se morajo ves čas prilagajati novim epidemiološkim okoliščinam. Predstavljeni razvoj v Sloveniji kaže, da gre tako vsebinsko kot časovno za nujno stanje – bakterije ne čakajo. LITERATURA 1. Pirš M, Štrumbelj I, Lejko Zupanc T. Dokument SKUOPZ 003. Enterobakterije, Acinetobacter baumannii in Pseudomonas aeruginosa – označevanje večkratno odpornih izolatov in okrajšave preiskav nadzornih kužnin – 2. izdaja. 2022 [cited 25 Oct 2023]. Dostopno na: https://imi.si/ skuopz/. 2. World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 [cited 25 Oct 2023]. Dostopno na: https://apps.who. int/iris/handle/10665/112642. 3. Nordmann P, Dortet L, Poirel L. Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae: here is the storm! Trends Mol Med. 2012;18(5):263–72. 4. Nordmann P, Poirel L. Epidemiology and Diagnostics of Carbapenem Resistance in Gram- negative Bacteria. Clin Infect Dis. 2019;69 Suppl 7:S521–8. 5. Köck R, Daniels-Haardt I, Becker K, Mellmann A, Friedrich AW, Mevius D, et al. Carbapenem- resistant Enterobacteriaceae in wildlife, food-producing, and companion animals: a systematic review. Clin Microbiol Infect. 2018;24(12):1241–50. 85  6. van Duin D, Paterson DL. Multidrug-Resistant Bacteria in the Community. Infect Dis Clin North Am. 2020;34(4):709–22.  7. European Centre for Disease Prevention and Control, World Health Organization. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2023 – 2021 data. Stockholm: ECDC; 2023 [cited 25 Oct 2023]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/antimicrobial- resistance-surveillance-europe-2023-2021-data.  8. European Centre for Disease Prevention and Control. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, second update – 26 September 2019. Stockholm: ECDC; 2019 [cited 25 Oct 2023]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/carbapenem-resistant- enterobacteriaceae-risk-assessment-rev-2.pdf.  9. European Centre for Disease Prevention and Control, World Health Organization. Antimicrobial resistance surveillance in Europe: 2022 : 2020 data. LU: Publications Office; 2022 [cited 25 Oct 2023]. Dostopno na: https://data.europa.eu/doi/10.2900/112339. 10. Pirš M, Andlovic A, Cerar T, Žohar-Čretnik T, Kobola L, Kolman J, et al. A case of OXA-48 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in a patient transferred to Slovenia from Libya, November 2011. Euro Surveill. 2011;16(50):20042. 11. Pirš M, Kišek TC, Hergouth VK, Seme K, Premru MM, Jeverica S, et al. Successful control of the first OXA-48 and/or NDM carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae outbreak in Slovenia 2014–2016. J Hosp Infect. 2019;101(2):142–9. 12. Državna strategija »Eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov (2019–2024). 2019 [cited 25 Oct 2023]. Dostopno na: https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/ Novice/Strategija-obvladovanje-odpornosti-mikrobov-26092019.doc. 13. Statistični urad Republike Slovenije. Ljubljana: SURS [cited 25 Oct 2023]. Dostopno na: https:// www.stat.si/statweb. 14. European Centre for Disease Prevention and Control. Safe use of personal protective equipment in the treatment of infectious diseases of high consequence: a tutorial for healthcare settings: Version 2: 2 December 2014. LU: Publications Office; 2014 [cited 13 Nov 2023]. Dostopno na: https://data.europa.eu/doi/10.2900/339505. 15. Abubakar U, Al-Anazi M, Alanazi Z, Rodríguez-Baño J. Impact of COVID-19 pandemic on multidrug resistant gram positive and gram negative pathogens: A systematic review. J Infect Public Health. 2023;16(3):320–31. 16. COVID-19: U.S. Impact on Antimicrobial Resistance, Special Report 2022. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases; 2022 [cited 25 Oct 2023]. Dostopno na: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/117915. 17. Langford BJ, Soucy JPR, Leung V, So M, Kwan ATH, Portnoff JS, et al. Antibiotic resistance associated with the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2023;29(3):302–9. 18. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe, 2021 data. ECDC; 2022. 19. Bar-Yoseph H, Hussein K, Braun E, Paul M. Natural history and decolonization strategies for ESBL/carbapenem-resistant Enterobacteriaceae carriage: systematic review and meta- analysis. J Antimicrob Chemother. 2016;71(10):2729–39. 20. Surveillance Atlas of Infectious Diseases. European Centre for Disease Prevention and Control [cited 25 Oct 2023]. Dostopno na: http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx. 86 Urška Kramar,1 Helena Ribič,2 Ivana Velimirović,3 Mateja Pirš,3 Viktorija Tomič,4 Tanja Stojoska Shurbanovska,5 Irena Piltaver,6 Barbara Zdolšek,7 Samo Jeverica,8 Anamarija Juriševič Dodič,9 Ingrid Berce,10 Iztok Štrumbelj,11 Daša Kavka,7 Maja Bombek Ihan,1 Tjaša Žohar Čretnik,1 Veronika Križan Hergouth,3 Nataša Švent Kučina,3 Polona Maver Vodičar,3 Katja Seme3 Pojavnost proti karbapenemom odpornega Acinetobacter baumannii (CRAb) v Sloveniji med letoma 2017 in 2022 Occurrence of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAb) in Slovenia between the years 2017 and 2022 IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: večkratno odporne bakterije, Acinetobacter baumannii, covid-19, pandemija Širjenje večkratno odpornih bakterij je vse bolj skrb vzbujajoče. Acinetobacter baumannii je ena izmed najpogosteje izoliranih bakterij iz vzorcev, ki so povezani z okužbami z večkratno odpornimi bakterijami v bolnišničnem okolju. S pojavom in širjenjem sevov, ki so odporni proti karbapenemom, je izbor učinkovitih antibi- otikov zelo omejen. Proti karbapenemom odporen A. baumannii povzroča največ okužb v enotah intenzivne terapije, najpogosteje pljučnico in sepso, in tudi smrtnost teh bolnikov je visoka. V prispevku smo opisali pojavljanje proti karbapenemom odpornih izolatov A. baumannii v Sloveniji med letoma 2017 in 2022 ter prikazali, kako je nanj vplivala pandemija covid-19. 1 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor; 2 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Kranj, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj 3 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1000 Ljubljana 4 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik 36, 4204 Golnik 5 Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica, Ulica padlih borcev 13A, 5290 Šempeter pri Gorici 6 Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec 7 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Celje, Ipavčeva ulica 18, 3000 Celje 8 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto 9 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Koper, Vojkovo nabrežje 10, 6000 Koper 10 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Nova Gorica, Vipavska cesta 13, 5000 Nova Gorica 11 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2b, 9000 Murska Sobota Korespondenca: urska.kramar@nlzoh.si 87 ABSTRACT KEYWORDS: multidrug resistant bacteria, Acinetobacter baumannii, covid-19, pandemic The spread of multidrug resistant bacteria is of increasing concern. Acinetobacter baumannii is one of the most common isolates from samples associated with multidrug resistant bacteria in the hospital environment. With the emergence and spread of carbapenem-resistant strains, the selection of effective antibiotics is very limited. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii causes the most infections in intensive care units, most commonly pneumonia and sepsis. As a result, the mortality rate of these patients is high. In this paper, we described the occurrence of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in Slovenia between 2017 and 2022 and discussed the impact of the covid-19 pandemic on the occurrence of it in Slovenia. UVOD Širjenje večkratno odpornih bakterij (VOB) je vse bolj skrb vzbujajoče. Zaradi omejenih terapevtskih možnosti ter visoke obolevnosti in smrtnosti so okužbe, ki jih povzročajo proti karbapenemom odporni izolati Acinetobacter baumannii, velik javnozdravstveni problem (1). Z bakterijami iz rodu Acinetobacter se pogosteje srečujemo v zdravstvenih ustanovah, čeprav se pojavljajo tudi opisi okužb v doma- čem okolju. Bakterije iz rodu Acinetobacter sicer pogosteje povzročajo kolonizacije kot okužbe, vendar zaradi naravne odpornosti proti številnim antibiotičnim razre- dom in pogoste pridobljene odpornosti proti karbapenemom lahko vodijo v težko ozdravljive okužbe. V Evropi in drugod po svetu v zadnjih dveh desetletjih poročajo o izbruhih in širjenju izolatov A. baumannii, odpornih proti karbapenemom (angl. Carbapenem Resistant Acinetobacter baumannii, CRAb) (2). Okužbe in kolonizacije s CRAb se pojavljajo predvsem pri bolnikih s hujšimi osnovnimi boleznimi, še zlasti v enotah intenzivne terapije. O okužbah pa vse pogosteje poročajo tudi pri bolnikih, ki so sprejeti na običajne oddelke. A. baumannii je iz bolnišničnega okolja težko popolnoma odstraniti (2). Že leta 2016 so podatki ECDC (angl. European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) iz evropske raziskave o enterobakterijah, ki proizvajajo karbapenemaze (angl. The European Survey on Carbapenemase-Produ- cing Enerobacteriaceae, EuSCAPE), in Evropske mreže za spremljanje odpornosti invazivnih bakterij (angl. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network, EARS-Net) potrdili, da se je – čeprav je v nekaterih državah že obstajala visoka iz- hodiščna raven odpornosti A. baumannii – vsesplošno povečala pojavnost CRAb. Ti podatki krepijo že tako skrb vzbujajoče razmere, ki se v številnih evropskih državah še slabšajo. Medtem ko so bili karbapenemi pogosto zadnji še učinkoviti antibiotiki za zdravljenje okužb, povzročenih z A. baumannii, je odpornost proti njim povzro- čila povečano uporabo kolistina kot zadnje izbire zdravljenja. Zato narašča tudi odpornosti proti kolistinu (2). Bakterije iz rodu Acinetobacter so nefermentativni, večinoma oportunistični, po Gramu negativni bacili, ki so sicer v okolju vseprisotni. A. baumannii ni omejen na bolnišnično okolje, najdemo ga tudi v drugih okolijskih virih, npr. v zemlji in na zelenjavi, pri ljudeh in živalih lahko kolonizira kožo, pa tudi žrelo. Kompleks A. baumannii ( Acinetobacter nosocomialis, Acinetobacter pitti in A. baumannii) je med 88 več kot 50 vrstami iz rodu Acinetobacter klinično najpomembnejši. A. baumannii je odgovoren za približno 90 % kliničnih okužb, ki jih pri ljudeh povzročajo bakterije iz rodu Acinetobacter (1). Sposobnost preživetja v okolju in v neugodnih razme- rah tem bakterijam omogoča obstojnost in širjenje v bolnišničnem okolju (3). A. baumannii je naravno odporen proti številnim antibiotikom, vključno z antibiotiki t. i. skupine Watch – antibiotikov z omejitvijo predpisovanja, kot jih je opredelila Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) v sklopu klasifikacije AWaRe (angl. Access, Watch and Reserve), v tej skupini antibiotikov so sicer tudi cefalosporini (5). Odpor- nost proti antibiotikom je posledica različnih mehanizmov: čezmerne ekspresije izlivnih črpalk, zmanjšane prepustnosti celične membrane in ekspresije različnih hidrolitičnih karbapenemaz. Izolati so odporni proti karbapenemom in drugim an- tibiotikom (4). CRAb je prepoznan kot bolnišnični patogen, ki ima velik javnozdra- vstveni pomen po vsem svetu. Je namreč razlog za omejene terapevtske možnosti, visoke stroške zdravljenja in je povezan z visoko obolevnostjo in umrljivostjo (6). SZO je CRAb uvrstila na seznam odpornih patogenov, proti katerim je potrebno pri- oritetno razvijanje novih protimikrobnih zdravil (7). CRAb po vsem svetu povzroča številne izbruhe pljučnice, bakteriemije in sepse, okužbe ran in sečil, zlasti med bolniki s pridruženimi boleznimi, predvsem pri tistih, ki se zdravijo v enotah inten- zivne terapije (8). METODE Podatke o številu bolnikov z A. baumannii ali CRAb smo zajeli iz laboratorijskega informacijskega sistema MBL (SRC Infonet, Naklo) in nato analizirali s programom Excel (Microsoft). Podatke smo zbirali po posameznih laboratorijih, za vsako ko- ledarsko leto posebej. Zaradi anonimnega zbiranja na ravni države ni bilo mogoče izločiti morebitnih dvojnikov, če je bil bolnik obravnavan v več regijah v istem ko- ledarskem letu ali če sta preiskave za isto regijo opravljala dva mikrobiološka labo- ratorija. Pri številu bolnikov z izolatom (ne glede na odpornost) smo upoštevali en izolat na bolnika v koledarskem letu v imenovani populaciji. Analizirali smo: število bolnikov z izolatom iz kliničnih kužnin in število bolnikov z izolatom iz hemokultur. Kot CRAb smo šteli en izolat na bolnika v koledarskem letu med vsemi izolati. Šte- vilo CRAb smo (glede na izvor vzorca) določali v treh populacijah izolatov: število bolnikov s CRAb iz kliničnih kužnin; število bolnikov s CRAb iz hemokultur in število bolnikov s CRAb iz kliničnih in nadzornih kužnin. Tak način se razlikuje od klasičnih analiz kumulativnih antibiogramov, kjer se upoštevajo samo prvi izolati bolnika. S tem načinom smo upoštevali vse bolnike z A. baumannii, tudi tiste, ki so imeli najprej npr. dobro občutljiv izolat, pozneje istega leta pa CRAb. ANALIZA Na podlagi podatkov iz kliničnih kužnin smo določili delež CRAb v vseh kliničnih kužninah in posebej v hemokulturah. Podatki o deležu CRAb v hemokulturah se lahko razlikujejo od podatkov EARS-Net, ker gre za drugačno opredelitev prvega izolata – pri EARS-Net so zajeti prvi izolati A. baumannii na bolnika v koledarskem letu ne glede na odpornost. Če CRAb ni prvi izolat A. baumanni iz hemokulture ali likvorja, v analizo EARS-Net ni zajet. Podatek o številu CRAb iz kliničnih in nadzornih kužnin je namenjen opredelitvi števila bolnikov z osamljenim CRAb v Sloveniji, torej ugotavljanju bremena. Podatke 89 smo izrazili na število prebivalcev – torej število izolatov CRAb/100.000 prebivalcev. Podatki o številu prebivalcev so zajeti iz evidenc Statističnega urada Republike Slovenije (https://www.stat.si/statweb). REZULTATI V letih od 2017 do 2022 smo bakterijo A. baumannii iz kliničnih kužnin osamili pri 3215 bolnikih, CRAb pa pri 1084 bolnikih (33,7 %). Med 226 izolati A. baumannii iz hemokultur je 148 izolatov CRAb (65,5 %). V treh letih pred začetkom pandemije covid-19 (2017–2019) smo iz hemokultur osamili CRAb pri 32 bolnikih (39,5 %), iz vseh kliničnih kužnin pa pri 455 bolnikih (25,7 %). Med pandemijo (2020–2022) smo CRAb iz hemokultur osamili pri 116 bolnikih (80,0 %) in pri 629 bolnikih (43,5 %) iz vseh kliničnih kužnin. Rezultati za vsa leta so prikazani v Preglednici 1. Najvišji delež (86,7 %) izolatov CRAb iz hemokultur smo zaznali v letu 2022, najniž- ji delež (32,0 %) pa v letu 2018. Med izolati iz vseh kliničnih kužnin je CRAb dosegel najvišji delež (58,1 %) v letu 2021, najnižjega pa v letu 2020 (16,6 %). Deleži za vsa leta so prikazani v Preglednici 2. Deleži izolatov CRAb iz kliničnih kužnin so se od leta 2017 do 2020 zniževali, in sicer s 34,0 % na 16,6 %, v letu 2021 pa smo opazili zelo strmo rast na 58,1 %. Deleži izolatov CRAb v hemokulturah so postopoma naraščali že od leta 2018. Leta 2017 je bil delež 46,9 %, 2018 je padel na 32,0 %, 2020 je znašal 40,0 %, že nasled- nje leto pa 84,0 %. Najvišje breme CRAb smo tako zaznali v letu 2021, znašalo je 18,4 na 100.000 prebivalcev. Breme je bilo najnižje leta 2020, ko je znašalo 2,5 na 100.000 prebival- cev. Najvišjo vrednost bremena, ki smo jo izmerili s številom CRAb v vseh kliničnih in nadzornih kužninah, smo zaznali v letu 2021, ko je znašala 31,6 na 100.000 pre- bivalcev, najnižjo pa leta 2020, ko je breme znašalo 6,3 na 100.000 prebivalcev. V triletnem obdobju pred pandemijo je skupno breme bolnikov s CRAb znašalo 22 na 100.000 prebivalcev, v naslednjih treh letih pa 29,8 bolnika na 100.000 prebivalcev. Deleži in bremena za leta od 2017 do 2022 so prikazani v Preglednici 2. Leta 2017 smo za del izolatov CRAb, ki so bili poslani na preiskave za preverja- nje prisotnosti karbapenemaz, z molekularnimi metodami določili tip karbapene- maz. Potrdili smo prisotnost treh tipov: OXA-23, OXA-40 in OXA-58. V vseh letih je z več kot 50-odstotnim deležem prevladovala karbapenemaza tipa OXA-23, najvišji delež, 96,6 %, smo zaznali leta 2021, najnižji, 58,3 %, pa leta 2019. Karbapenemazo OXA-58 smo v vseh letih zaznali v manj kot 10-odstotnem deležu, kar je predstavlja- lo med najmanj 1 in največ 7 izolatov, v letu 2019 je bil torej ta delež 6,8 %. Karbape- nemazo tipa OXA-40 smo v najvišjem deležu (35,0 %) zaznali v letih 2017 in 2019. Deleži za vse karbapenemaze v letih od 2017 do 2022 so prikazani v Preglednici 3 in na Sliki 3. 90 Preglednica 1. Število bolnikov z izolati A. baumannii in CRAb iz hemokultur in vseh kliničnih kužnin v letih od 2017 do 2022. Acinetobacter baumannii 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Število bolnikov s CRAb izolatom v HK 15 8 9 6 84 26 Število bolnikov z izolatom A. baumannii v HK 32 25 24 15 100 30 Število bolnikov s CRAb izolatom v kliničnih 241 126 88 52 389 188 kužninah Število bolnikov z izolatom A. baumannii v vseh 709 614 446 313 669 464 kliničnih kužninah Število bolnikov s CRAb izolatom v kliničnih in 448 282 219 132 667 364 nadzornih kužninah Preglednica 2. Deleži CRAb in število bolnikov s CRAb na 100.000 prebivalcev v letih od 2017 do 2022. 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Število prebivalcev Republike Slovenije 2065895 2066880 2080908 2095861 2108977 2107180 Delež bolnikov s CRAb izolatom v HK v % 46,9 32 37,5 40 84 86,7 Delež bolnikov s CRAb izolatom v kliničnih kužninah v % 34 20,5 19,7 16,6 58,1 40,5 Število bolnikov s CRAb izolatom v vseh kliničnih 11,7 6,1 4,2 2,5 18,4 8,9 kužninah/100.000 prebivalcev Število bolnikov s CRAb izolatom v kliničnih in 21,7 13,6 10,5 6,3 31,6 17,3 nadzornih kužninah/100.000 Slika 1. Deleži izolatov CRAb iz hemokultur in iz vseh kliničnih kužnin v letih od 2017 do 2022. 91 Slika 2: Število bolnikov s CRAb na 100.000 prebivalcev v kliničnih kužninah in vseh kužninah od 2017 do 2022. Preglednica 3. Tip karbapenemaz pri delu slovenskih izolatov CRAb. Število testiranih izolatov OXA-23 OXA-40 OXA-58 2017 223 64,6 (N 144) 35 (N 78) 0,4 (wN 1) 2018 123 75,6 (N 93) 20,3 (N 25) 4,1 (N 5) 2019 103 58,3 (N 60) 35 (N 36) 6,8 (N 7) 2020 49 63,3 (N 31) 34,7 (N 17) 2 (N 1) 2021 443 96,6 (N 428) 2,9 (N 13) 0,5 (N 2) 2022 152 90,8 (N 138) 6,6 (N 10) 2,6 (N 4) Slika 3: Deleži posameznih tipov karbapenemaz pri izolatih CRAb v letih od 2017 do 2022. 92 RAZPRAVA Trendi proti karbapenemom odpornih izolatov A. baumannii tako v Sloveniji kot tudi v Evropi so skrb vzbujajoči, ker odpornost proti karbapenemom povzroča veli- ko breme bolezni pri ranljivih hospitaliziranih bolnikih (9, 10, 11). Gre za porajajoč se, izredno aktualen problem, ki je zagotovo povezan tudi z lokalno razširjeno pro- blematiko v državah Balkana. CRAb smo sicer v Sloveniji začeli opažati že leta 2000, sprva posamezne primere, število je nato naraščalo. Prvi manjši izbruh smo zaznali v UKC Ljubljana leta 2009, retrospektivno smo takrat odkrili tudi prvi primer CRAb s karbapenemazo NDM v Sloveniji (12). V naslednjih letih smo v več bolnišnicah po Sloveniji ugotavljali vnose, predvsem z Balkana, in širjenje CRAb. Prvi večji iz- bruh z medregijskim širjenjem v Sloveniji je sledil leta 2011 v UKC Ljubljana (13). Pozneje smo opažali vse pogostejše vnose predvsem z Balkana kot tudi regijsko in medregijsko širjenje. Po podatkih Slovenske komisije za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ) je CRAb leta 2011 dosegel 11,0 % med prvimi izolati A. baumannii, leta 2016 pa 34,1 % (14). Do konca 2019 se je delež bolnikov s CRAb v kliničnih kužninah sicer postopoma zniževal, opažali pa smo naraščanje števila bolnikov, koloniziranih s CRAb. Z naraščanjem števila bolnikov s covid-19 so tudi v več bolnišnicah začeli opažati naraščanje primerov CRAb. Tako smo na pri- mer v UKC MB ob koncu prvega vala sprva zaznali posamezne primere predvsem po Gramu negativnih bakterij, drugemu valu pa je sledil izbruh CRAb, ki so mu pozneje sledile še druge večkratno odporne bakterije (VOB). Tako je strmi rasti okuženih in posledično hospitaliziranih v drugi polovici 2020 sledila tudi strma rast VOB, med njimi predvsem CRAb. Z umirjanjem pandemije je tudi število izolatov CRAb upadlo (15). Povečano število VOB v UKC MB je bilo nedvomno močno povezano s pande- mijo covid-19 in odseva v trendih, ki smo jih zaznali tudi v sklopu te raziskave. Ugo- tavljamo, da je delež CRAb v Sloveniji v letu 2021 strmo narasel, že naslednje leto pa je začel ponovno upadati. V Sloveniji je bilo predvsem v letu 2021 večje število hudo bolnih, veliko s hudimi okužbami pljuč, temu lahko pripišemo večje deleže s CRAb koloniziranih bolnikov kot tudi večje število CRAb v kliničnih kužninah. Zaradi viso- ke stopnje zasedenosti bolnišnic je bilo treba povečati število postelj na oddelkih za intenzivno terapijo (predvsem covidnih enot), pogosto z osebjem, ki je bilo preobre- menjeno ali manj izkušeno (15,16). Neustrezna uporaba previdnostnih ukrepov za stike z bolniki s covidom-19, zlasti neoptimalna higiena rok, pa tudi kontaminacija in nezadostno čiščenje bolnišničnega okolja, so verjetno prispevali k neposrednemu ali posrednemu prenosu A. baumannii med bolniki. Navsezadnje je k temu morda prispevala tudi zmanjšana pozornost pri uporabi protimikrobnih zdravil, s posle- dično povečano uporabo rezervnih antibiotikov, tudi karbapenemov (17). Pandemi- ja je imela izrazito negativen vpliv na pojavnost CRAb v Sloveniji, kar je razvidno iz trendov, prikazanih na Sliki 1 in Sliki 2. Razvidno je tudi, da je število izolatov CRAb iz hemokultur v letu 2022, ko je delež CRAb v kliničnih kužninah že začel upadati, še naprej ostajalo visoko. Skrb vzbujajoč ni bil samo delež, ampak tudi število proti karbapenemom odpornih izolatov rodu Acinetobacter, med katerimi je prevladoval A. baumannii (18). Abubakar in sodelavci so v opravljeni metaanalizi objav o vplivu covida-19 na pojavnost VOB sicer ugotavljali, da se je vpliv pandemije na okužbe s CRAb med raziskavami, vključenimi v analizo, razlikoval, kar je lahko odsev razlik v razširjenosti in trendu okužb s CRAb pred pandemijo oziroma v času pandemije ter razlik v učinkovitosti ukrepov za preprečevanje in obvladovanje okužb, izvedenih 93 med pandemijo. Kljub vsemu je večina objavljenih raziskav pokazala, da se je števi-lo okužb s CRAb med pandemijo povečalo, kar bi lahko glede na izsledke raziskav pripisali povečanju dejavnikov tveganja za okužbe s CRAb, vključno s povečano uporabo imunosupresivne terapije, uporabo invazivnih naprav in postopkov, kot so umetno predihavanje ter centralni in periferni katetri, in povečanemu številu sprejemov na oddelke za intenzivno terapijo. Zlasti v začetnih fazah pandemije je dobre prakse obvladovanja bolnišničnih okužb in širjenja večkratno odpornih bak- terij ogrozilo pomanjkanje osebne varovalne opreme in oteženo izvajanje ukrepov za obvladovanje bolnišničnih okužb zaradi izrednih razmer, s čimer se je povečalo tudi tveganje za prenos CRAb (15, 19). Razlogov za trende, opažene med pandemi- jo, še ne moremo v celoti pojasniti, so pa zagotovo bili odvisni tudi od tega, katere VOB so bile v trenutku največjih obremenitev prisotne v zdravstvenih ustanovah. Tako nas je pandemija pravzaprav opomnila na ranljivost v izrednih razmerah. Zato moramo še več naporov vložiti v ukrepe, s katerimi preprečujemo širjenje VOB in bolnišničnih okužb: strogo upoštevanje higiene rok, čiščenje okolja, zagotavljanje in ustrezna uporaba osebne varovalne opreme, usposabljanje zdravstvenega osebja, ustrezni režimi izolacije koloniziranih bolnikov in spodbujanje smotrne rabe proti- mikrobnih zdravil. Raziskave sicer dokazujejo, da je širjenje CRAb mogoče učinko- vito nadzorovati s svežnjem ukrepov, ki vključuje temeljito čiščenje okolja, tudi brez zapiranja oddelkov (17). Rezultat izvajanja vseh naštetih ukrepov je upad primerov CRAb v Sloveniji že v prvem letu po pandemiji. K temu pa zagotovo pripomore tudi odvzem nadzornih kužnin vsem bolnikom z dejavniki tveganja za kolonizacijo v skladu s priporočili komisij za obvladovanje bolnišničnih okužb (KOBO), saj s tem pomembno prispevamo k odkrivanju oseb, koloniziranih s CRAb in drugimi VOB. ZAKLJUČEK Pojavnost VOB v Sloveniji v zadnjih letih narašča. V letu 2021, med pandemijo co- vid-19, se je zgodila strma rast tako kolonizacije kot tudi okužb s CRAb. Okužbe se največkrat pojavijo v enotah intenzivne terapije. Spremljanje razmer na lokalni in nacionalni ravni ter na ravni Evropske unije bo ključnega pomena za spremljanje trendov v prihodnjih letih. Kljub velikim obremenitvam zdravstvenega sistema v času pandemije se je trend pojavnosti kolonizacije in okužb s CRAb pomembno znižal že v prvem letu po pandemiji, a če želimo trend naraščanja VOB omejiti, bodo potrebni nekateri ukrepi na državni ravni; mednje zagotovo spada tudi učinkovit sistem spremljanja in prijavljanja VOB v realnem času. Navzkrižje interesov Nihče izmed avtorjev nima navzkrižja interesov. LITERATURA 1. Ayobami O, Willrich N, Suwono B, et al. The epidemiology of carbapenem-non-susceptible Acinetobacter species in Europe: analysis of EARS-Net data from 2013 to 2017. Antimicrob Resist Infect Control; 2023;9(1):89 [cited 2023 Oct 20]. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC7304165/. 2. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid risk assessment: Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in healthcare settings – 8 December 2016 [internet]. Stockholm: ECDC; 2016 [cited 2023 Jul 27]. Dostopno na: https://www.ecdc. europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessmentcarbapenem resistant-acinetobacter- baumannii-healthcare. 94  3. Abdulzahra AT, Khalil MAF, Elkhatib WF. First report of colistin resistance among carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii isolates recovered from hospitalized patients in Egypt. New Microbes New Infect. 2018;26:53–8.  4. Karah N, Sundsfjord A, Towner K, et al. Insights into the global molecular epidemiology of carbapenem non-susceptible clones of Acinetobacter baumannii. Drug Resist Updat. 2012;15(4):237–47.  5. The Global Health Network [internet]. The antimicrobial resistance knowledge hub; c2009 – 2023. [cited 2023 Oct 17]. Dostopno na: https://amr.tghn.org/aware/2021-aware- classification/.  6. Zhen X, Chen Y, Hu X, et al. The difference in medical costs between carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii and non-resistant groups: a case study from a hospital in Zhejiang province, China. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017;36(10):1989–94.  7. Tacconelli E, Carrara E, Savoldi A, et al. Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2018;18(3):318–27.  8. Kim UJ, Kim HK, An JH, et al. Update on the epidemiology, treatment, and outcomes of carbapenem-resistant Acinetobacter infections. Chonnam Med J. 2014;50(2):37–44.  9. Murray CJL, Ikuta KS, Sharara F, et al. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022;399(10325):629–55. 10. Mestrovic T, Robles Aguilar G, Swetschinski LR, et al. The burden of bacterial antimicrobial resistance in the WHO European region in 2019: a cross-country systematic analysis. Lancet Public Health. 2022;7(11):897–913. 11. Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, Quattrocchi A, Hoxha A, Simonsen GS, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis [internet]. Lancet Infect Dis. 2019Jan;19 (1):56–66 [cited 2023 Oct 22]. Dostopno na: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6300481/pdf/main.pdf. 12. Pirš M, Cerar Kišek T, Kofol R, et al. Retrospective analysis of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii strains in a tertiary hospital. 21st European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), 27th International Congress of Chemotherapy (ICC), Milan, Italy, 7-10 May 2011,17(4),S380–S381. 13. Pirš M, Cerar Kišek T, Logar M, et al. Karbapenemaze pri Acinetobacter baumannii – izbruh v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana in prenosi v druge bolnišnice, Okužbe, povezane z zdravstvom: zbornik predavanj. 2013;149–159. 14. Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila – SKUOPZ Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike – Slovenija; 2017[cited 2023 Oct 27]. Dostopno na: https:// imi.si/skuopz/. 15. Knez L, Petek D, Pulko A, et al. Večkratno odporne bakterije v bolnišnici, covid-19 v intenzivni terapiji in na covid-19 oddelkih, epidemiološki podatki in obravnava izbruhov. 13. Bedjaničev simpozij: zbornik predavanj. Maribor, 13. in 14. 10. 2023; c2023;111–8. 16. Leo CG, Sabina S, Tumolo MR, et al. Burnout among healthcare workers in the COVID 19 Era: A review of the existing literature. Front Public Health. 2021;9:750529. 17. Kinross P, Gagliotti C, Merk H, Plachouras D, Monnet DL, Högberg LD, EARS-Net Study Group. Large increase in bloodstream infections with carbapenem-resistant Acinetobacter species during the first 2 years of the covid-19 pandemic, EU/EEA, 2020 and 2021.Euro Surveill. 2022;27(46):pii=2200845 [cited 2023 Oct 22]. Dostopno na: https://www.eurosurveillance. org/content/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.46.2200845. 18. European Centre for Disease Prevention and Control- ECDC [internet] Surveillance Atlas of Infectious Diseases. [cited 2023 Oct 27]. Dostopno na: http://atlas.ecdc.europa.eu/public/ index.aspx. 19. Abubakar U, Al-Anazi M, Alanazi Z, et al. Impact of covid-19 pandemic on multidrug resistant gram positive and gram negative pathogens: A systematic review. J Infect Public Health. 2023;16(3):320–31. 95 Andrej Golle,1 Julija Germ,2 Ingrid Berce,3 Maja Bombek Ihan,1 Samo Jeverica,4 Anamarija Juriševič Dodič,5 Daša Kavka,6 Urška Kramar,1 Veronika Križan Hergouth,2 Polona Maver Vodičar,2 Irena Piltaver,7 Mateja Pirš,2 Helena Ribič,8 Andrej Rojnik,6 Katja Seme,2 Tanja Stojoska,9 Iztok Štrumbelj,10 Nataša Švent Kučina,2 Viktorija Tomič,11 Ivana Velimirović,2 Barbara Zdolšek,6 Tjaša Žohar Čretnik6 Pojavnost proti karbapenemom odpornega Pseudomonas aeruginosa – CRPs v Sloveniji v letih 2017–2022 Incidence of carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa – CRPs in Slovenia in 2017–2022 IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: Pseudomonas aeruginosa, okužbe, odpornost proti protimikrobnim zdravilom, pojavnost, karbapenemaze Izhodišča: Pseudomonas aeruginosa je pogost povzročitelj okužb, povezanih z zdravstvom, predvsem pri bolnikih z oslabljeno odpornostjo. Težave pri zdravljenju povzročata prirojena in pridobljena odpornost sevov P. aeruginosa proti številnim antibiotikom, vključno z odpornostjo zaradi izločanja karbapenemaz. V prispevku predstavljamo pojavnost bakterije P. aeruginosa, ki je odporen proti karbapene- mom, v Sloveniji v letih 2017–2022. Metode: Podatke o številu bolnikov z bakterijo P. aeruginosa in občutljivosti na testirane antibiotike smo pridobili iz laboratorijskega informacijskega sistema vseh 1 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor 2 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1000 Ljubljana 3 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Nova Gorica, Vipavska cesta 13, 5000 Nova Gorica 4 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto 5 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Koper, Vojkovo nabrežje 10, 6000 Koper 6 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje 7 Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec 8 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Kranj, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj 9 Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica, Ulica padlih borcev 13A, 5290 Šempeter pri Gorici 10 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota Ulica arhitekta Novaka 2b, 9000 Murska Sobota 11 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik 36, 4204 Golnik Korespondenca: andrej.golle@nlzoh.si 96 slovenskih laboratorijev za klinično mikrobiologijo (11 laboratorijev). Upoštevali smo en izolat na bolnika v koledarskem letu (primoizolat) v času od 1. 1. 2017 do 31. 12. 2022. Zbrali smo podatke za tri skupine kužnin: hemokulture, vse klinične kužnine ter vse kužnine skupaj (klinične in nadzorne). Pri razvrstitvi podatkov smo se osredotočili na izolate s sočasno odpornostjo proti karbapenemom, piperacilinu s tazobaktamom in cefalosporinom (CRPs) ter podmnožico CRPs z dokazanimi kar- bapenemazami (CRPs-CP). Rezultati: P. aeruginosa smo iz vseh kliničnih kužnin skupaj osamili pri 30.217 bolnikih; od tega pri 1718 bolnikih CRPs (5,7 %) in pri 483 bolnikih CRPs-CP (1,6 %). Iz hemokultur smo P. aeruginosa osamili pri 1165 bolnikih, od tega CRPs pri 108 bolnikih (9,3 %) in CRPs-CP pri 38 bolnikih (2,2 %). Število bolnikov s P. aeruginosa iz hemokultur se je od leta 2017 do 2022 povečalo s 141 na 223, delež CRPs pa se je zmanjšal z 10,6 % v 2017 na 6,7 % v 2022. Zmanjšal se je tudi delež CRPs-CP s 4,3 % v 2017 na 1,8 % v 2022. Podobno se je zmanjšal tudi delež CRPs- -CP med izolati CRPs iz vseh kliničnih kužnin. Pri večini izolatov smo opredelili tip karbapenemaze, v vseh letih so prevladovale metalobetalaktamaze iz skupine VIM (> 90 %). Zaključki: Odpornost P. aeruginosa se v opazovanem obdobju ni večala. Vendar se moramo zavedati, da se ta trend lahko tudi obrne, in dosledno upoštevati ukrepe bolnišnične higiene. ABSTRACT KEY WORDS: Pseudomonas aeruginosa infections, antimicrobial resistance occurrence, carbapenemases Background: Pseudomonas aeruginosa is a common cause of healthcare-associ- ated infections, especially in immunocompromised patients. Intrinsic and acquired resistance of strains to many antibiotics, including resistance due to carbapene- mases, causes difficulties in treatment. In this paper, we present the occurrence of carbapenem resistant P. aeruginosa in Slovenia in the period 2017-2022. Methods: Data on the number of patients with P. aeruginosa and susceptibility to the tested antibiotics were obtained from the laboratory information system of all Slovenian clinical microbiology laboratories (11 laboratories). We included one isolate per patient per calendar year (primo isolate) from 1 January 2017 to 31 December 2022. We collected data for blood cultures, all clinical cases and all cases (clinical and control). When classifying the data, we focused on isolates with co-re- sistance to carbapenems, piperacillin/tazobactam and cephalosporins (CRPs) and a subset of CRPs with proven carbapenemases (CRPs-CP). Results: P. aeruginosa was isolated from all clinical specimens of 30.217 pa- tients; of these CRPs were found in 1.718 patients (5.7 %) and CRPs-CP in 483 patients (1.6 %). P. aeruginosa was isolated from blood cultures in 1.165 patients, including CRPs in 108 patients (9.3 %) and CRPs-CP in 38 patients (2.2 %). The number of patients with P. aeruginosa from blood cultures increased from 141 to 223 from 2017 to 2022, and the proportion of CRPs decreased from 10.6 % in 2017 to 6.7 % in 2022. The proportion of CRPs-CP also decreased from 4.3 % in 2017 to 1.8 % in 2022. Similarly, the proportion of CRPs-CPs among CRPs isolates from all clinical cases also decreased. The carbapenemase type was identified in the major- 97 ity of isolates, with the VIM group metallobetalactamases being the most common (more than 90 %). Conclusions: P. aeruginosa resistance has not increased in the observed period. However, we must be aware that this trend can also be reversed and strictly follow hospital hygiene measures. UVOD Okužbe, ki jih povzročajo večkratno odporne bakterije (VOB), so naraščajoč zdravstveni problem, saj je njihovo zdravljenje manj učinkovito, zahteva daljšo bolnišnično obravnavo, povečata se obolevnost ter smrtnost in je tudi dražje (1, 2). Pseudomonas aeruginosa je v okolju vseprisotna oportunistična patogena bak- terija, ki – zlasti kadar je obrambna sposobnost organizma lokalno ali v celoti okrnjena – lahko povzroča hude okužbe (3, 4). Bakterija P. aeruginosa je prirojeno odporna proti številnim protimikrobnim zdravilom, intrinzični odpornosti pa se po- gosto pridruži še pridobljena. Zato je za zdravljenje psevdomonasnih okužb na voljo zelo omejen izbor zdravil (5, 6). Karbapenemi, ki imajo širok spekter delovanja, so zdravilo izbora za zdravljenje okužb, ki jih povzroča P. aeruginosa, odporen proti os- talim protipsevdomonasnim učinkovinam. V vse večjem obsegu se pri P. aeruginosa pojavlja odpornost tudi proti karbapenemom. Svetovna zdravstvena organizacija je zato leta 2017 uvrstila proti karbapenemom odporen P. aeruginosa na drugo mesto prednostne liste kritičnih VOB, za katere je potrebno razviti nova protimikrobna zdravila (7). Odpornost P. aeruginosa proti karbapenemom je lahko posredovana na več načinov. Lahko je posledica sočasnega delovanja več mehanizmov, tako npr. aktivnosti encima AmpC ob istočasni aktivnosti izlivnih črpalk, ki izločajo karbape- neme iz celice (8). Pogosto je vzrok izguba beljakovine porina OprD v zunanji mem- brani in posledično pojav odpornosti proti imipenemu (9). Za ta tip odpornosti je značilno, da je ohranjena občutljivost za druge betalaktamske antibiotike, ki so sicer učinkoviti proti P. aeruginosa (10). Vse pogosteje je odpornost proti karbapenemom posredovana z encimi, ki sodijo v širšo skupino betalaktamaz. Betalaktamaze glede na zgradbo aktivnega mesta delimo v dve skupini, serinske betalaktamaze, ki imajo na aktivnem mestu aminokislino serin, in metalobetalaktamaze, ki imajo na aktivnem mestu dvova- lentne katione, običajno Zn-ione (angl. metallo-β-lactamase, MBL) (11). Delitev je pomembna tudi s stališča zdravljenja, ker so bakterije z MBL odporne proti širšemu spektru protimikrobnih zdravil. Kadar betalaktamaze učinkovito hidrolizirajo kar- bapeneme, jih uvrščamo med karbapenemaze. V svetovnem merilu so pri P. aerugi- nosa najpogostejše karbapenemaze iz skupine MBL iz razreda B, za te je značilno, da učinkovito razgradijo vse betalaktame, razen aztreonama (11, 12). Geni, ki no- sijo zapis zanje, so nameščeni kot kasete v integronih, kar jim omogoča učinkovito izražanje in horizontalno širjenje (13, 14). Pri P. aeruginosa so najbolj razširjene metalobetalaktamaze VIM (angl. Verona integron-encoded metallo-β-lactamase), IMP (angl. Imipenemase) in NDM (angl. New Delhi metallo-β-lactamase), pojavljajo pa se tudi druge, kot npr. GIM (angl. Germany imipenemase) in SPM (angl. Sao Paulo metallo-β-lactamase) (11, 13, 15, 16). V raziskovalnih objavah med encimskimi tipi odpornosti proti karbapenemom pri P. aeruginosa zadnja leta opisujejo tudi serinske betalaktamaze iz razreda A, 98 zlasti iz skupin KPC (angl. Klebsiella pneumoniae carbapenemase) in GES (angl. Guiana extended-spectrum beta-lactamase), ter redkeje karbapenemaze razreda D – karbapenemaze OXA (11). METODE Podatke o številu bolnikov, pri katerih smo osamili P. aeruginosa iz kliničnih ali nadzornih kužnin , številu bolnikov z bakterijo P. aeruginosa, ki je odporen proti karbapenemom (CRPs), in številu bolnikov z bakterijo P. aeruginosa, ki izloča karbapenemazo (CRPs-CP), smo zajeli iz laboratorijskega informacijskega siste- ma MBL (SRC Infonet, Naklo). Analizirali smo jih s programom Excel (Microsoft). Podatke smo zbirali po posameznih laboratorijih (sedem regijskih oddelkov za medicinsko mikrobiologijo Nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, mikrobiološki laboratorij Univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik, mikrobiološki laboratorij Splošne bolnišnice Slovenj Gradec in mikrobiološki laboratorij Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca Nova Gorica) v obdobju od 1. 1. 2017 do 31. 12. 2022. Sodelovalo je vseh 11 slovenskih labora- torijev za klinično mikrobiologijo. Vsak je razvrstil podatke po skupinah kužnin in izključil dvojnike, za vsako koledarsko leto posebej. Upoštevali smo en izolat na bolnika v koledarskem letu (primoizolat) v imenovani populaciji, in sicer v treh različnih skupinah kužnin: v hemokulturah (HK), v vseh kliničnih kužninah (VKK) ter skupaj v vseh kliničnih in nadzornih kužninah (klinične in nadzorne – VKN, nadzorne kužnine – NK). Na ravni države smo podatke nato združili ano- nimizirano, zaradi česar nismo mogli odstraniti morebitnih dvojnikov v prime- rih, ko je bil bolnik v istem koledarskem letu obravnavan v več regijah ali če sta preiskave za isto regijo v istem koledarskem letu opravljala dva mikrobiološka laboratorija. Pri razvrstitvi podatkov smo se osredotočili na dve opredeljeni skupini izolatov P. aeruginosa, ki je bil odporen proti karbapenemom: 1) kratica CRPs v tej raziskavi pomeni izolate P. aeruginosa, odporne hkrati proti piperacilinu s tazobaktamom, imipenemu in/ali meropenemu ter ceftazidimu in/ali cefepimu, ne glede na to, ali je izolat izločal karbapenemaze; 2) kratica CRPs-CP označuje CRPs, ki izločajo kar- bapenemaze (17). Pridobili smo podatke o skupnem številu izolatov P. aeruginosa, CRPs in CRPs- -CP iz HK, VKK in VKN. Določili smo tudi breme bolnikov s CRPs na 100.000 prebi- valcev, incidenco, kjer smo upoštevali podatke o številu prebivalcev Republike Slo- venije, kot so dosegljivi na spletnem mestu Statističnega urada Republike Slovenije (https://www.stat.si/statweb). REZULTATI Prid,ni podatki o številu bolnikov, pri katerih smo osamili P. aeruginosa oz. CRPs in CRPs-CP po posamičnih letih in glede na skupino kužnin, so prikazani v pregledni-cah 1 in 2. Zajeto je bilo skupno 30.217 bolnikov, pri katerih smo osamili P. aerugi- nosa iz VKK. Med vsemi izolati iz VKK je bilo 1718 CRPs (5,7 %), od tega 483 (28,1 %) CRPs-CP. Preglednici vsebujeta tudi podatke o CRPs in CRPs-CP, ki smo jih osa- mili pri bolnikih iz VKK in NK. 99 Iz HK smo osamili P. aeruginosa pri 1165 bolnikih, od tega CRPs pri 108 bolnikih (9,3 %). Delež sevov, ki izločajo karbapenemaze, je med CRPs znašal 35,2 % (38 bolnikov). Deleže izolatov iz HK prikazuje Preglednica 3. Na osnovi podatkov smo izračunali incidenčne stopnje na število prebivalcev za posamično leto, prikazuje jih Preglednica 4. Pri deležu CRPs-CP smo določili tudi vrste karbapenemaz. Prikazane so v Pre- glednici 5. Preglednica 1. Število bolnikov s CRPs in število bolnikov s Pseudomonas aeruginosa, po letih in glede na opredelitev kužnin. Število bolnikov po letih 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Skupaj CRPs-izolat iz HK 15 23 21 12 22 15 108 PA-izolat iz HK 141 177 181 185 258 223 1165 CRPs-izolat VKK 294 276 257 233 370 288 1718 PA v VKK 4919 4949 5199 4500 5350 5300 30.217 CRPs-izolat v VKN 565 485 409 392 585 520 2956 CRPs – P. aeruginosa, odporen proti karbapenemom (ne glede na to, ali je izolat izločal karbapenemazo ali ne, smo šteli en izolat na bolnika); PA – Pseudomonas aeruginosa; HK – hemokulture; VKK – vse klinične kužnine; NK – nadzorne kužnine; VKN – vse klinične in nadzorne kužnine Preglednica 2. Število bolnikov s CRPs-CP in število bolnikov s Pseudomonas aeruginosa, po letih in glede na vrsto kužnine. Število bolnikov po letih 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Skupaj CRPs-CP-izolat iz HK 6 6 11 5 6 4 38 PA-izolat iz HK 141 177 181 185 258 223 1165 CRPs-CP-izolat VKK 115 79 61 70 89 69 483 PA v VKK 4919 4949 5199 4500 5350 5300 30.217 CRPs-CP-izolat v VKK in NK 276 192 142 159 198 179 1146 CRPs-CP – P. aeruginosa, odporen proti karbapenemom in izloča karbapenemazo; PA – Pseudomonas aeruginosa; HK – hemokulture; VKK – vse klinične kužnine; NK – nadzorne kužnine; VKN – vse klinične in nadzorne kužnine. Preglednica 3. Delež bolnikov, pri katerih smo izolirali CRPs oz. CRPs-CP iz hemokultur, po letih. % bolnikov 2017 2018 2019 2020 2021 2022 CRPs v HK 10,6 13 11,6 6,5 8,5 6,7 CRPs-CP v HK 4,3 3,4 6,1 2,7 2,3 1,8 CRPs-CP – P. aeruginosa, odporen proti karbapenemom in izloča karbapenemazo; PA – Pseudomonas aeruginosa; HK – hemokulture 100 Preglednica 4. Število bolnikov s CRPs/100.000 prebivalcev in CRPs-CP/100.000 prebivalcev iz vseh kliničnih kužnin oz. iz seštevka vseh kliničnih in nadzornih kužnin, po letih. Število prebivalcev v RS (leto) 2.065.895 2.066.880 2.080.908 2.095.861 2.108.977 2.107.180 (2017) (2018) (2019) (2020) (2021) (2022) CRPs VKK 14,2 13,4 12,4 11,1 17,5 13,7 CRPS-CP VKK 5,6 3,8 2,9 3,3 4,2 3,3 CRPs VKK + NK 27,3 23,5 19,7 18,7 27,7 24,7 CRPs-CP VKK + NK 13,4 9,3 6,8 7,6 9,4 8,5 CRPs – P. aeruginosa, odporen proti karbapenemom; CRPs-CP – P. aeruginosa, odporen proti karbapenemom in izloča karbapenemazo; VKK – vse klinične kužnine; NK – nadzorne kužnine Preglednica 5. Vrste karbapenemaz, ki smo jih potrdili pri CRPs-CP, po letih. Struktura opredeljenih karbapenemaz v letih Št. vseh Št. % Št. % Št. % 2017 testiranih VIM VIM NDM NDM drugo drugo –2022 2017 274 270 98,5 3 0,4 1 0,4 2018 203 199 96,6 4 0,5 0 0 2019 169 163 95,9 6 1,2 0 0 2020 123 117 92,7 6 0 0 0 2021 108 100 90,7 4 0 4 0,9 2022 128 124 95,3 3 2,3 1 0 Vsota 1005 973 95,7 26 0,7 6 0,2 RAZPRAVA P. aeruginosa je eden pomembnejših oportunističnih po Gramu negativnih bacilov, ki povzroča akutne in kronične okužbe v bolnišničnem okolju, zdravljenje pa je po- gosto težavno (18–20). Izbor terapije je še posebno omejen, ko okužbo povzročajo izolati CRPs, zlasti tisti, ki izločajo karbapenemaze. Ti izolati so pogosto odporni proti karbapenemom in drugim betalaktamom, vključno z novejšimi kombinacijami inhibitorjev betalaktamaz in betalaktamov, pogosto pa tudi proti drugim skupinam protimikrobnih zdravil (21). Epidemiološka situacija glede deleža CRPs med vsemi izolati P. aeruginosa je variabilna. Po podatkih EARS-Net za leto 2021 je med 29 državami, ki so poročale rezultate občutljivosti za invazivne izolate P. aeruginosa, zgolj v 5 državah delež CRPs < 5 %. V državah na vzhodu in jugovzhodu Evrope pa celo presega 50 %. EARS-Net poroča o negativnem trendu deleža odpornih izolatov P. aeruginosa proti antibiotikom piperacilinu s tazobaktamom, florokinolonom, ceftazidimu, karbape- nemom, aminoglikozidom, vendar omenjajo precejšnje razlike med posameznimi državami (19). Med epidemijo covida-19 je bilo zaradi zdravljenja bakterijskih okužb zaznano intenzivnejše empirično predpisovanje širokospektralnih antibiotikov. Rezultati nekaterih študij kažejo na povezavo med tem in višjo prevalenco VOB v bolnišnicah ob zaključku epidemije (22, 23). Iz Srbije poročajo o izrazitem naraščanju proti kar- bapenemom in fluorokinolonom odpornih bakterij v enotah intenzivnega zdravlje- 101 nja med letoma 2019 in 2021 (24). Rezultati tovrstnih spremljanj pa vendarle niso enotni, saj so iz nekaterih centrov poročali o nižji prevalenci VOB, kar pripisujejo poostrenim ukrepom za preprečevanje prenosa okužb, veljavnim v času epidemije v bolnišničnem okolju (18, 20, 22, 23, 25). Langford in sod. v metaanalizi ugotavljajo, da bi epidemija lahko vplivala na višjo prevalenco večkratno odpornih po Gramu ne- gativnih bakterij, med po Gramu pozitivnimi bakterijami pa naj vpliva ne bi opažali. Omenjajo heterogenost rezultatov in neenotnost uporabljenih metod (26). V Sloveniji smo med letoma 2017 in 2022 zaznali prehodno zviševanje števila bolnikov, pri katerih smo iz HK izolirali P. aeruginosa (141 v letu 2017, 185 v letu 2020 in 223 v letu 2022) (Preglednica 3). Delež CRPs med temi izolati je bil v letu 2022 nižji (6,7 %) v primerjavi z letom 2017 (10,6 %), v letih 2019–2022 smo imeli prehodno rast. Delež CRPs v VKK je v letu 2022 prav tako nekoliko nižji v primerjavi z letom 2017 (5,4 % in 6 %) (Graf 1). Delež CRPs-CP izolatov iz HK je na koncu opa- zovanega obdobja nižji (1,8 % leta 2022) v primerjavi z začetnim opazovanim letom (4,3 % leta 2017), delež CRPs-CP med vsemi CRPs v VKK je prav tako nekoliko nižji. Podatki podobnih študij iz evropskih držav kažejo variabilne rezultate. Serreti- ello in sod. poročajo o nižjem deležu proti imipenemu odpornega P. aeruginosa v le- tih 2015–2019 ter povišanju v letih 2020–2022, v primerjavi z letom 2019, vendar brez izrazitega povišanja deleža odpornih izolatov v celotnem časovnem obdobju (18). Petletna analiza iz Španije med letoma 2017 in 2022 kaže jasno nižjo preva- lenco CRPs v letu 2022, vendar pa so v istem letu ugotavljali višji delež CRPs-CP. Z nadaljnjo analizo s sekvenciranjem celotnega genoma so ugotovili, da gre za širjenje hipervirulentnega klona ST235, ki izloča VIM-karbapenemazo (27). Prisotnost klo- na ST235 P. aeruginosa in tudi nekaterih drugih globalno razširjenih klonov, kot sta ST111 in ST654, povezanih s karbapenemazo tipa VIM, smo potrdili tudi v Sloveniji že pred obdobjem pandemije (28, 29). Manj podatkov je na voljo o deležu P. aeruginosa pri bakteriemiji. Ng in sod. v pregledu literature ugotavljajo, da trend pred pandemijo in po njej med osmimi centri variira, saj nekateri poročajo o naraščanju ali stabilnem stanju, medtem ko v drugih centrih ugotavljajo upad, pri čemer gre za heterogene študije iz posameznih bolnišnic (20). Globalno sicer opisujejo trend naraščanja okužb, ki jih povzroča P. aeruginosa, kar deloma povezujejo z naraščajočimi dejavniki tveganja za okužbe (npr. naraščanje števila kroničnih bolezni, število bolnikov z vsadki, imunokompro- mitirani bolniki), deloma pa s težavno eradikacijo P. aeruginosa iz bolnišničnega okolja (20, 30). Med slovenskimi izolati P. aeruginosa, ki smo jih glede na smernice SKUOPZ opredelili kot CRPs in s fenotipskimi testi dokazali izločanje karbapenemaz, smo tip karbapenemaze opredelili pri več kot 99 % izolatov (Preglednica 5). V 90,7–98,5 % smo dokazali metalobetalaktamazo VIM, sledijo NMD in serinske karbapenemaze, ki se pojavljajo sporadično. Delež sevov CRPs, ki je izločal karbapenemaze (CRPs- -CP), je bil 28,1 % (483/1718 bolnikov) med VKK oz. 35,2 % (38/108 bolnikov) med HK. Študije globalno navajajo delež CRPs-CP med CRPs od 30 do 69 %, kot izjemo omenjajo ZDA, kjer ta delež znaša le 2–3 % (31, 32). Kot najpogostejši tip karbapenemaz Gill in sod. v študiji, kjer je sodelovalo 12 držav, navajajo karbapene- maze tipa VIM in GES (33). Pri nas prevladujejo karbapenemaze iz skupine B (metalobetalaktamaze) tipa VIM. Ta profil je neugoden zaradi ozkega nabora razpoložljive antibiotične terapije, 102 saj jih novejše kombinacije betalaktamov z zaviralci betalaktamaz ne inhibirajo, npr. VIM-karbapenemaza omogoča odpornost proti kombinacijam imipenem-relebak- tam in ceftazidim-avibaktam (31). In vitro so tovrstni izolati variabilno občutljivi za antibiotike iz drugih skupin (npr. kolistin, cefiderokol), v praksi bolnike zdravijo tudi s kombinacijo aztreonama in ceftazidima z avibaktamom (34). Čeprav v letih 2017–2022 glede na incidenčne stopnje v Sloveniji ni bilo zazna- no naraščanje CRPs in CRPs-CP iz kliničnih kužnin (Preglednica 4), je kljub trenutno stabilnemu stanju profil izolatov CRPs-CP neugoden zaradi prevladovanja sevov, ki izločajo metalobetalaktamaze. Ti encimi so nameščeni znotraj kromosoma bakteri- je v obliki mobilnih genetskih elementov in se lahko širijo horizontalno, tudi med bakterijami različnih vrst (11). Globalni trendi nakazujejo naraščanje okužb s P. aeruginosa. Trend se lahko obrne tudi v slovenskih bolnišnicah, zato je nujno dosle- dno upoštevanje ukrepov bolnišnične higiene, s katerimi lahko omejimo prenose P. aeruginosa med bolniki. Graf 1. Delež bolnikov z izolatom CRPs v hemokulturah (modro) in izolatom CRPs v vseh kliničnih kužninah (oranžno) v letih 2017–2022. 14 12 10 8 6 4 2 0 2017 2018 2019 2020 2021 2022 % bolnikov s CRPs izolatom v HK % bolnikov s CRPs izolatom v kliničnih kužninah ZAKLJUČEK Pseudomonas aeruginosa uvrščamo med oportunistične, vseprisotne patogene, že prirojeno je odporen na številna protimikrobna zdravila, ima pa veliko sposobnost razvoja adaptivne in pridobljene odpornosti. Izbor terapije je zato že pri divjem tipu omejen, naraščanje pridobljene odpornosti tudi proti karbapenemom pa dodatno otežuje zdravljenje. V letih 2017–2022 med izoliranimi sevi nismo opazili narašča- nja odpornosti proti karbapenemom, incidenca odpornih sevov in sevov, ki izločajo karbapenemaze, je bila na koncu opazovanega obdobja (leta 2022) celo nekoliko nižja kot na začetku (2017). V tem času se je nekoliko znižal tudi delež sevov, ki izlo- 103 čajo karbapenemaze, skrb vzbujajoče pa je, da je ta višji med sevi, ki smo jih osamili iz HK, v primerjavi s sevi, ki smo jih osamili iz VKK. Prav tako neugoden je podatek, da večina sevov izloča karbapenemaze iz razreda metalobetalaktamaz tipa VIM ali NDM. Te so običajno povezane z večkratno odpornostjo in praviloma odporne tudi proti novejšim kombinacijam betalaktamov z zaviralci betalaktamaz. Ugotavljamo, da je stanje trenutno stabilno, zaradi narave opredeljenih betalaktamaz in možnosti njihovega horizontalnega širjenja je nujno dosledno upoštevanje ukrepov bolnišnič- ne higiene, s čimer preprečimo oz. omejimo klonalno širjenje VOB. LITERATURA  1. Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022;399(10325):629–655.  2. Muntean MM, Muntean AA, Preda M, et al. Phenotypic and genotypic detection methods for antimicrobial resistance in ESKAPE pathogens (Review). Exp Ther Med. 2022;24(2):508.  3. Gellatly SL, Hancock RE. Pseudomonas aeruginosa: new insights into pathogenesis and host defenses. Pathog Dis 2013;67:159–73.  4. Bassetti M, Vena A, Croxatto A, et al. How to manage Pseudomonas aeruginosa infections. Drugs Context. 2018;7:212527.  5. Breidenstein EB, de la Fuente-Nunez C, Hancock RE. Pseudomonas aeruginosa: all roads lead to resistance. Trends Microbiol 2011;19:419–26.  6. Navon-Venezia S, Ben-Ami R, Carmeli Y. Update on Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii infections in the healthcare setting. Curr Opin Infect Dis 2005;18:306–13.  7. WHO Media Center. WHO publishes list of bacteria for which new antibiotics are urgently needed. World Health Organization, 2017 [cited 2022 Jun 30]. Dostopno na: https://www.who. int/news/item/27-02-2017-who-publishes-list-of-bacteria-for-which-new-antibiotics-are- urgently-needed.  8. El Amin N, Giske CG, Jalal S, et. al. Carbapenem resistance mechanisms in Pseudomonas aeruginosa: alterations of porin OprD and efflux proteins do not fully explain resistance patterns observed in clinical isolates. APMIS. 2005;113:187–96.  9. Bonomo RA, Szabo D. Mechanisms of multidrug resistance in Acinetobacter species and Pseudomonas aeruginosa. Clin Infect Dis. 2006;43Suppl 2:49–56. 10. Meletis G, Exindari M, Vavatsi N, et al. Mechanisms responsible for the emergence of carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa. Hippokratia 2012;16:303–7. 11. Yoon EJ, Jeong SH. Mobile Carbapenemase Genes in Pseudomonas aeruginosa. Front Microbiol. 2021;12:614058. 12. Tsakris A, Poulou A, Kristo I, et al. Large dissemination of VIM-2-metallo-{beta}-lactamase- producing Pseudomonas aeruginosa strains causing health care-associated community-onset infections. J Clin Microbiol. 2009;47:3524–9. 13. Walsh TR, Toleman MA, Poirel L, et al. Metallo-beta-lactamases: the quiet before the storm? Clin microbiol rev. 2005;18:306–25. 14. Liakopoulos A, Mavroidi A, Katsifas EA, et al. Carbapenemase-producing Pseudomonas aeruginosa from central Greece: molecular epidemiology and genetic analysis of class I integrons. BMC Infect Dis 2013;13:505. 15. Queenan AM, Bush K. Carbapenemases: the versatile beta-lactamases. Clin microbiol rev. 2007;20:440–58. 16. Hong DJ, Bae IK, Jang IH, Jeong SH, Kang HK, Lee K. Epidemiology and Characteristics of Metallo-beta-Lactamase-Producing Pseudomonas aeruginosa. Infect Chemother 2015;47:81–97. 17. SKUOPZ. Pirš M, Štrumbelj I, Lejko – Zupanc T, Mrvič T. Dokument SKUOPZ 003. Enterobakterije, Acinetobacter baumannii in Pseudomonas aeruginosa – označevanje večkratno odpornih izolatov in okrajšave preiskav nadzornih kužnin, 2. izdaja; 2022 [cited 2023 Nov 10]. Dostopno na: https://imi.si/skuopz. 18. Serretiello E, Manente R, Dell'Annunziata F, et al. Antimicrobial Resistance in Pseudomonas aeruginosa before and during the COVID-19 Pandemic. Microorganisms. 2023;11(8):1918. Published 2023 Jul 28. doi:10.3390/microorganisms11081918. 19. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2023 - 2021 data. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control and World Health Organization; 2023. 104 20. Ng QX, Ong NY, Lee DYX, Yau CE, Lim YL, Kwa ALH, Tan BH. Trends in Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) Bacteremia during the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review. Antibiotics (Basel). 2023;12(2):409. 21. Giani T, Arena F, Pollini S, et al. Italian nationwide survey on Pseudomonas aeruginosa from invasive infections: activity of ceftolozane/tazobactam and comparators, and molecular epidemiology of carbapenemase producers. J Antimicrob Chemother. 2018;73(3):664–671. 22. Clancy CJ, Buehrle DJ, Nguyen MH. PRO: The COVID-19 pandemic will result in increased antimicrobial resistance rates. JAC Antimicrob Resist. 2020;2(3):dlaa049. 23. Rehman S. A parallel and silent emerging pandemic: Antimicrobial resistance (AMR) amid COVID-19 pandemic. J Infect Public Health. 2023;16(4):611–617. 24. Despotovic A, Milosevic B, Cirkovic A, Vujovic A, Cucanic K, Cucanic T, Stevanovic G. The Impact of COVID-19 on the Profile of Hospital-Acquired Infections in Adult Intensive Care Units. Antibiotics (Basel). 2021;10(10):1146. 25. Reynolds D, Kollef M. The Epidemiology and Pathogenesis and Treatment of Pseudomonas aeruginosa Infections: An Update. Drugs. 2021;81(18):2117–2131. 26. Langford BJ, Soucy JR, Leung V, So M, Kwan ATH, Portnoff JS, Bertagnolio S, Raybardhan S, MacFadden DR, Daneman N. Antibiotic resistance associated with the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2023 Mar;29(3):302–309. 27. Sastre-Femenia MÀ, Fernández-Muñoz A, Gomis-Font MA, Taltavull B, López-Causapé C, Arca- Suárez J, Martínez-Martínez L, Cantón R, Larrosa N, Oteo-Iglesias J, Zamorano L, Oliver A; GEMARA-SEIMC/CIBERINFEC Pseudomonas study Group. Pseudomonas aeruginosa antibiotic susceptibility profiles, genomic epidemiology and resistance mechanisms: a nation-wide five- year time lapse analysis. Lancet Reg Health Eur. 2023;34:100736. 28. Golle A. Molekularna karakterizacija proti karpabenemom odpornih sevov bakterije Pseudomonas aeeruginosa iz kužnin in okolja [na spletu]. Doktorska disertacija. Maribor: Univerza v Mariboru. 2019 [cited 2023 Nov 15]. Dostopno na: https://dk.um.si/IzpisGradiva. php?lang=slv&id=73210. 29. Golle A, Janezic S, Rupnik M. Low overlap between carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa genotypes isolated from hospitalized patients and wastewater treatment plants. PLoS One. 2017;12(10):e0186736. 30. Gerver SM, Nsonwu O, Thelwall S, Brown CS, Hope R. Trends in rates of incidence, fatality and antimicrobial resistance among isolates of Pseudomonas spp. causing bloodstream infections in England between 2009 and 2018: Results from a national voluntary surveillance scheme. J. Hosp. Infect. 2022;120:73–80. 31. Reyes J, Komarow L, Chen L, et al. Global epidemiology and clinical outcomes of carbapenem- resistant Pseudomonas aeruginosa and associated carbapenemases (POP): a prospective cohort study. Lancet Microbe. 2023;4(3):e159-e170. 32. Vallabhaneni S, Huang JY, Grass JE, et al. Antimicrobial Susceptibility Profiles To Predict the Presence of Carbapenemase Genes among Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Isolates. J Clin Microbiol. 2021;59(6):e02874-20. 33. Gill CM, Aktaþ E, Alfouzan W, et al. The ERACE-PA Global Surveillance Program: Ceftolozane/ tazobactam and Ceftazidime/avibactam in vitro Activity against a Global Collection of Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021;40(12):2533–2541. 34. Yusuf E, Bax HI, Verkaik NJ, van Westreenen M. An update on eight »new« antibiotics against multidrug-resistant gram-negative bacteria. J Clin Med. 2021;10(5):1068. 105 Iztok Štrumbelj,1 Katja Seme,2 Leon Marič,3 Veronika Križan Hergouth,2 Helena Ribič,4 Anamarija Juriševič Dodič,5 Andrej Golle,3 Andrej Rojnik,6 Barbara Zdolšek,6 Daša Kavka,6 Ingrid Berce,7 Irena Piltaver Vajdec,8 Ivana Velimirović,2 Maja Bombek Ihan,3 Nataša Švent Kučina,2 Polona Maver Vodičar,2 Samo Jeverica,9 Tanja Stojoska Shurbanovska,10 Tjaša Žohar Čretnik,3 Viktorija Tomič,11 Mateja Pirš2 Pojavnost bakterije Escherichia coli z ESBL v Sloveniji v letih 2017–2022 Incidence of ESBL Escherichia coli in Slovenia, 2017–2022 IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: ESBL, Escherichia coli, covid-19, incidenca, breme, okužbe, povezane z zdravstvom Izhodišča: Escherichia coli je najpogostejša povzročiteljica okužb krvi in dru- gih okužb. Izolati z betalaktamazami razširjenega spektra (ESBL) so odporni proti številnim antibiotikom. Namen prispevka je bil zbrati podatke o deležu in trendih gibanja števila izolatov E. coli z ESBL in brez za Slovenijo v obdobju pred in med pandemijo covida-19. Metode: Analizirali smo podatke o številu pacientov z izolati E. coli z ESBL in brez iz laboratorijskega informacijskega sistema. Izolati so bili iz hemokultur ter drugih kliničnih in nadzornih kužnin iz let 2017–2022, iz vseh slo- venskih regij. Rezultati: V tem obdobju se je zmanjšalo število in delež izolatov E. coli z ESBL. Število izolatov E. coli brez ESBL se je povečalo. Delež izolatov z ESBL iz 1 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2b, 9000 Murska Sobota 2 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1000 Ljubljana 3 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za mikrobiološke raziskave, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor 4 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Kranj, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj 5 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Koper, Vojkovo nabrežje 10, 6000 Koper 6 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje 7 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Nova Gorica, Vipavska cesta 13, 5000 Nova Gorica 8 Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec 9 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto 10 Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica, Ulica padlih borcev 13A, 5290 Šempeter pri Gorici 11 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik 36, 4204 Golnik Korespondenca: iztok.strumbelj@nlzoh.si 106 hemokultur je bil statistično značilno večji kot delež izolatov z ESBL v drugih kliničnih kužninah. Zaključek: Kljub izjemno težkim okoliščinam med pandemijo covida-19 se je delež izolatov E. coli z ESBL v Sloveniji v tem obdobju zmanjšal. ABSTRACT KEY WORDS: ESBL, Escherichia coli, COVID-19, incidence, burden, healthcare-associated infections Background: Escherichia coli is the most common cause of bloodstream and other infections. E. coli-ESBL isolates are resistant to many antibiotics. The aim of our study was to collect data on the proportions and trends of E. coli isolates with and without ESBL in Slovenia, in the period before and during the COVID-19 pan- demic. Methods: Data on the number of patients with E. coli isolates with and without ESBL from the laboratory information system were analyzed. The E. coli isolates were from blood cultures and from other clinical and surveillance samples from years 2017 to 2022, from all Slovenian regions. Results: The proportion and number of ESBL isolates among all clinical E. coli isolates decreased during this period. The number of non-ESBL E. coli isolates in- creased. The proportion of E. coli-ESBL isolates from blood cultures was statistically significantly higher than the proportion of E. coli-ESBL in other clinical specimens. Conclusion: Despite extremely difficult circumstances during COVID-19 pande- mic, the proportion of E. coli-ESBL decreased during this period. IZHODIŠČA Escherichia coli je na prvem mestu med bakterijami, ki povzročajo različne okužbe človeka; okužbe izvirajo iz domačega okolja ali so del okužb, povezanih z zdra- vstvom (1). Pomembna je tudi pri hišnih in farmskih živalih, ptičih in v drugih okoljih; celostno je za obvladovanje mikrobne odpornosti potreben pristop »eno zdravje«, ki poudarja povezanost različnih področij (2, 3). V prispevku obravnava- mo odpornost sevov E. coli, ki so povzročitelji zunajčrevesnih okužb – označuje jih kratica ExPEC (angl. extraintestinal pathogenic E. coli) (1). Sevi ExPEC povzročajo različne okužbe, najpogosteje okužbe sečil, krvi, okužbe v trebuhu in drugje (1). V prispevku obravnavamo večkratno odpornost, ki jo označuje kratica ESBL (angl. extended-spectrum β-lactamases) (4–6). Bakterije lahko izločajo različne enci- me betalaktamaze, ki razgrajujejo številne betalaktamske antibiotike (betalaktama- ze razširjenega spektra); ker so geni za te encime zelo pogosto na različnih prenos- nih genetskih elementih, ki hkrati kodirajo tudi odpornosti proti drugim skupinam antibiotikov, so bakterije z ESBL odporne proti številnim antibiotikom (1,4). Okužbe z E. coli, ki izločajo ESBL, so povezane z večjo umrljivostjo, daljšo hospitalizacijo in višjimi stroški zdravljenja (6). Za E. coli, zlasti za seve z ESBL, je značilno, da sta tako patogenost kot odpor- nost pogosto povezani s širjenjem uspešnih »klonov« ExPEC (7–11). Izolati brez ESBL običajno sodijo v veliko število različnih sekvenčnih tipov (ST) MLST (angl. multi-locus sequence typing), izolati z ESBL pa praviloma v manj kot 10 ST, med katerimi globalno močno prevladuje ST131, katerega hkratno širjenje po nekaj 107 celinah so odkrili leta 2008, nato pa retrogradno ugotovili, da se je začel širiti že leta 2003 (7). Deli populacij ST131 so občutljivi za antibiotike, a hitro širjenje ST131 se je začelo, ko so sevi ST131 pridobili odpornost proti kinolonom in malo pozneje še ESBL (4, 7). Značilnost sevov ST131 je, da so virulentni – imajo številne kombinacije genov za virulenco; sposobni so prenašanja s človeka na človeka; v črevesju ostanejo dolgo časa; v veliki večini so odporni proti mnogim antibioti- kom (7). To jim daje primerjalno prednost, zato se je ST131 globalno razširil (4, 7). Domnevamo, da je povzročil naglo povečanje deležev ESBL v Sloveniji že leta 2010, ko se je delež E. coli z ESBL v ambulantnih in bolnišničnih izolatih iz seča v enem letu povečal za 25 %; regionalno so bile spremembe deležev ponekod izjemno velike; velika večina izolatov je izvirala od pacientov, starejših od 65 let, prevladovale so ženske (10). Nedavno objavljeni rezultati 42 invazivnih izolatov iz leta 2021 iz dveh sloven- skih regij kažejo, da ST131 med invazivnimi izolati E. coli z ESBL prevladuje tudi pri nas (11). Kar 32 od teh 42 izolatov (78 %) je sodilo v ST131, ostalih 10 izolatov se je razporedilo v 5 drugih ST (11). Med geni za ESBL-encime v tej zbirki izolatov so prevladovali geni za CTX-M-15 in CTX-M-27, kot je običajno tudi pri globalnih zbir- kah izolatov ST131 (7, 11). Napačno bi bilo misliti, da je sekvenčni tip MLST ST131 klon v ožjem pomenu besede – gre za skupno genetsko osnovo glede fragmentov sedmih »hišnih« genov, a sevi se med seboj v mnogočem razlikujejo – tako glede števila in vrste genov za virulenco kot v seštevku genov za mikrobno odpornost. Združba genov na kromo- somu in predvsem na različnih prenosnih genetskih elementih jim omogoča hitro prilagajanje (7–9). Osnovni način širjenja E. coli z ESBL je v družinah ali socialnih zavodih, kjer se v črevesju članov določene skupine lahko pojavi enaka E. coli z ESBL, ki tam lahko os- tane več mesecev (8, 9). Nekateri zbolijo, drugi ne – rekordni opisani čas od okužbe prvega nosilca E. coli z ESBL do okužbe družinskega člana je 6 let; izolati, osamljeni pri posameznikih iz različnih družin, se med seboj razlikujejo (8). Prenašajo se tudi s pacienta na pacienta, in ker so v bolnišnicah pod selekcijskim pritiskom antibio- tikov, so deleži E. coli z ESBL v bolnišnicah običajno večji; včasih povzročijo bolni- šnične izbruhe (5). NAMEN V tem prispevku smo za Slovenijo želeli prikazali letno gibanje števila izolatov ExPEC z ESBL in brez v obdobju 2017–2022, v različnih skupinah kužnin. Izračunali smo deleže izolatov z ESBL. Beseda breme se v tem prispevku nanaša izključno na število izolatov (absolutno ali izraženo na 100.000 prebivalcev – incidenčna sto- pnja). Zdravstveno, socialno in finančno breme teh izolatov ni tema tega prispevka. Eden od ciljev je bila tudi primerjava števil in deležev izolatov E. coli z ESBL pred in med pandemijo covida-19. METODE V raziskavi smo iz laboratorijskega informacijskega sistema MBL (SRC Infonet, Nak- lo) zbrali podatke o številu pacientov z izolati E. coli, osamljenimi iz vzorcev pacientov in poslanih v mikrobiološke laboratorije v vseh slovenskih regijah (podatki s sedmih regijskih oddelkov za medicinsko mikrobiologijo Nacionalnega laboratorija 108 za zdravje, okolje in hrano, Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, Univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Splošne bolnišnice Slovenj Gradec in Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca Nova Gorica) v obdobju od 1. 1. 2017 do 31. 12. 2022. Sodelovalo je vseh 11 sloven- skih laboratorijev za klinično mikrobiologijo. Kužnine, ki so bile vir izolatov in so zajete v prispevku, smo okrajšali takole: HK pomeni »hemokultura«, DKK »druga klinična kužnina« in VKK »vse klinične kužnine«. VKK so vsota HK in DKK, daljši sinonim VKK je »izolati E. coli iz kliničnih kužnin«. »Izolat« vedno pomeni »izolat bakterije E. coli«, saj se vsebina prispevka nanaša le nanjo. Pri številu pacientov z izolatom E. coli (ne glede na prisotnost ali odsotnost ESBL) smo upoštevali en izolat E. coli na pacienta v koledarskem letu, a ne nujno prvi; izolati iz HK so imeli prednost pred izolati iz DKK, ti pa pred izolati iz nadzor- nih kužnin; izolati z ESBL pred izolati brez ESBL. Posledično so na primer v števil- kah zajeti vsi pacienti z izolatom ESBL iz HK (prednostni izolati), izolat iz nadzorne kužnine pa je bil upoštevan le, če pacient ni imel kliničnih izolatov ESBL. Vsak od 11 laboratorijev je razvrstil podatke po skupinah kužnin in izključil dvojnike, za vsako koledarsko leto posebej. Anonimne tabele številk smo nato združili v eno. Zaradi anonimnega zbiranja ni bilo mogoče izločiti morebitnih dvojnikov v primerih, ko je bil pacient v istem koledarskem letu obravnavan v več regijah ali v več mikrobiolo- ških laboratorijih. Zaradi potrebe po kratkem opredeljevanju v tabelah smo prisotnost/odsotnost ESBL označili z znaki plus, minus in plus-minus: ESBL+ pomeni prisotnost, ESBL– odsotnost ESBL. ESBL± označuje vse izolate, vsoto izolatov z ESBL in brez, pomeni isto kot »vsi izolati E. coli«. Delež ESBL je matematično odvisen od števila izolatov ESBL+ in števila ESBL–. Izračunamo ga z ulomkom: v števcu je število ESBL+, v imenovalcu pa vsota šte- vila ESBL+ in števila ESBL–. Za izražanje deleža ESBL v odstotkih delež množimo s 100. Podatke smo analizirali s programom Excel (Microsoft). Za namen opredeli- tve bremena izolatov ESBL+ smo podatke o številu izolatov ESBL+ iz kliničnih in nadzornih kužnin izrazili tudi na 100.000 prebivalcev v tekočem letu v Republiki Sloveniji (incidenčna stopnja); pri tem smo upoštevali število prebivalcev Slovenije po podatkih Statističnega urada Republike Slovenije od 2017 do 2022 (zaporedoma 2.065.895, 2.066.880, 2.080.908, 2.095.861, 2.108.977 in 2.107.180 prebivalcev) (12). Pri primerjavi 1. in 2. triletja smo uporabili povprečno letno število prebival- cev Slovenije v 1. in 2. triletju (2.071.228 in 2.104.006). Rezultati v tabelah so izraženi kot število izolatov, kot delež v odstotkih ali kot indeks. Indeksi let 2018–2022 se nanašajo na začetno stanje leta 2017, ki smo ga opredelili kot 100. Indeksi ostalih let so količniki števila izolatov v danem letu in števila izolatov v letu 2017, pomnoženo s 100. Pri izbranih spremenljivkah, ki primerjalno predstavljajo deleže, smo izraču- nali tudi p-vrednosti za ugotavljanje statistične značilnosti sprememb; za izračun p-vrednosti smo uporabili program MedCalc, ki po priporočilih Campbella in Ri- chardsona uporablja test N-1 hi-kvadrat (13). Za statistično značilno razliko deležev smo vzeli vrednost p < 0,05 (13). 109 REZULTATI Rezultati posameznih let od 2017 do 2022 so zbrani v Preglednici 1, nekateri so prikazani tudi na slikah. Slika 1 predstavlja vrstici Š in U, Slika 2 pa vrstici P in S Preglednice 1. Preglednica 1. Števila, indeksi in deleži izolatov Escherichia coli, glede na kužnino izvora in status ESBL, 2017–2022. Okrajšave: HK pomeni »hemokultura«, DKK »druga klinična kužnina« in VKK »vse klinične kužnine« (vsota HK in DKK). ESBL+ pomeni prisotnost, ESBL– odsotnost ESBL. ESBL ± označuje vse izolate, vsoto z ESBL in brez. Indeksi 2018–2022 se nanašajo na začetno stanje leta 2017, ki smo ga opredelili kot indeks 100. Vrstica Opredelitev izolatov, indeksov in deležev 2017 2018 2019 2020 2021 2022 A Izolati iz HK, ESBL+ 177 187 162 165 148 155 B Izolati iz HK, ESBL– 1279 1496 1465 1474 1539 1516 C Izolati iz HK, ESBL ± 1456 1683 1627 1639 1687 1671 Č Indeks izolatov iz HK, ESBL+ (pretvorba vrstice A v indeks) 100,0 105,6 91,5 93,2 83,6 87,6 D Indeks izolatov iz HK, ESBL– (pretvorba vrstice B v indeks) 100,0 117,0 114,5 115,2 120,3 118,5 E Izolati iz DKK, ESBL+ 2141 2064 1946 1718 1694 1783 F Izolati iz DKK, ESBL– 20.936 22.145 22.521 19.654 22.539 23.645 G Izolati iz DKK, ESBL ± 23.077 24.209 24.467 21.372 24.233 25.428 H Indeks izolatov iz DKK, ESBL+ (pretvorba vrstice E v indeks) 100,0 96,4 90,9 80,2 79,1 83,3 I Indeks izolatov iz DKK, ESBL– (pretvorba vrstice F v indeks) 100,0 105,8 107,6 93,9 107,7 112,9 J Izolati iz VKK, ESBL+ 2318 2251 2108 1883 1842 1938 K Izolati iz VKK, ESBL– 22.215 23.641 23.986 21.128 24.078 25.161 L Izolati iz VKK, ESBL ± 24.533 25.892 26.094 23.011 25.920 27.099 M Nadzorni izolati, ESBL+ 2849 3303 3586 3064 2916 3046 N Nadzorni in klinični ESBL+ izolati 5167 5554 5694 4947 4758 4984 O Delež nadzornih izolatov med vsemi ESBL+ izolati ( %) 55,1 59,5 63 61,9 61,3 61,1 P Delež ESBL+ med izolati iz HK ( %) 12,2 11,1 10 10,1 8,8 9,3 R Delež ESBL+ med izolati iz DKK ( %) 9,3 8,5 8,0 8,0 7,0 7,0 S Delež ESBL+ med izolati iz VKK ( %) 9,4 8,7 8,1 8,2 7,1 7,2 Š Izolati ESBL+ samo iz VKK / na 100.000 prebivalcev 112,2 108,9 101,3 89,8 87,3 92 T Izolati ESBL+ samo iz nadzornih kužnin na 100.000 prebivalcev 137,9 159,8 172,3 146,2 138,3 144,6 U Izolati ESBL+ iz VKK in nadzornih kužnin na 100.000 prebivalcev 250,1 268,7 273,6 236 225,6 236,5 V Preglednici 1 so prikazani rezultati skupno 171.313 izolatov E. coli, od tega je 152.549 izolatov iz kliničnih kužnin, 18.764 pa iz nadzornih. Med vsemi izolati 110 je bilo 31.104 izolatov ESBL+, od tega 12.340 iz kliničnih kužnin. V izvidu nadzornih kužnin laboratoriji poročamo le o ESBL+ izolatih, zato so iz nadzornih kužnin upoštevani le ti izolati. Spremembe v pogostosti tako populacije ESBL+ kot ESBL– vplivajo na delež ESBL+, zato smo predstavili rezultate vsake populacije posebej in njunega seštevka. Povprečno letno breme izolatov ESBL+ na 100.000 prebivalcev (incidenčna stopnja) v celotnem obdobju je bilo 98,5 za VKK, 149,8 za nadzorne kužnine in 248,3 za seštevek VKK in nadzornih kužnin. Breme po posameznih letih je prika- zano na Sliki 1. Delež od celotnega bremena izolatov ESBL+, ki smo ga osamili le z nadzornimi kužninami, je znašal od najmanj 55,1 % v letu 2017 do največ 63 % v letu 2019. Slika 1. Breme izolatov E. coli ESBL+ , izraženo s številom izolatov ESBL+ na 100.000 prebivalcev, v vseh kliničnih kužninah (spodnja krivulja) in v kliničnih in nadzornih kužninah skupaj (zgornja krivulja), 2017–2022. 300 250 200 150 100 50 0 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Izola� iz vseh kliničnih kužnin, ESBL+ na 100.000 prebivalcev Izola� iz nadzornih in kliničnih kužnin, ESBL+ na 100.000 prebivalcev Delež izolatov ESBL+ v celotni 6-letni populaciji izolatov iz HK je bil 10,2 % (994/9763), iz DKK pa 7,9 % (11.346/142.786). Izolati iz HK imajo večji delež ESBL+ kot izolati iz DKK: razlika v deležu ESBL+ med izolati iz HK in DKK je absolutno 2,3 %, relativno je delež izolatov ESBL+ iz DKK za 22,5 % manjši od deleža izolatov ESBL+ iz HK. Razlika je statistično značilna (p < 0,0001). Delež izolatov ESBL+ po letih je prikazan na Sliki 2. Trend padanja je za izolate iz HK in VKK podoben. Delež ESBL med izolati E. coli iz DKK je podoben deležu ESBL med izolati iz VKK, saj so izolati iz DKK prevladujoča populacija in delež ESBL iz HK na delež iz VKK vpliva le malo (Preglednica 1). Ali je bil padec deležev ESBL+ v obdobju od 2017 do 2022 posledica padanja izolatov ESBL+ in/ali večanja izolatov ESBL–, za HK kažejo indeksi v vrsticah Č, D, za DKK pa v vrsticah H in I v Preglednici 1. Le kot primer absolutnih in relativnih sprememb tu primerjamo rezultate za HK v letu 2017 in 2022 (vrstice A, B in C v Preglednici 1). Število izolatov ESBL+ se je zmanjšalo s 177 na 155 (–12,4 %), število izolatov ESBL– se je povečalo s 1279 na 111 1516 (+18,5 %), skupno število izolatov se je povečalo s 1456 na 1671 (+14,8 %). Tako se je število izolatov E. coli ESBL+ zmanjšalo za 22, število izolatov ESBL– povečalo za 237 in skupno število izolatov E. coli (ESBL±) povečalo za 215. Delež izolatov ESBL+ se je zmanjšal z 12,2 % na 9,3 % (absolutno zmanjšanje za 2,5 %, relativno za 23,8 %). Slika 2. Odstotni delež izolatov E. coli ESBL+ v hemokulturah (zgornja krivulja) in v vseh kliničnih kužninah (spodnja krivulja), 2017–2022. 12 10 8 6 4 2 0 2017 2018 2019 2020 2021 2022 % ESBL+ med izola� iz hemokultur % ESBL+ med izola� iz vseh kliničnih kužnin Vsako leto, od 2017 do 2022, grafično prikazujeta sliki 3A in 3B. Na Sliki 3A so prikazana števila izolatov, ki so navedena v vrsticah A in B Preglednice 1. Na Sliki 3B pa so prikazani indeksi – navedeni so v vrsticah Č in D Preglednice 1. Ker je število izolatov E. coli ESBL – mnogokrat večje kot število izolatov ESBL+, na sliki 3A trendov ESBL+ ni videti – vidimo le na videz skoraj ravno črto na dnu grafikona. Zato smo absolutna števila iz vrstic A in B za Sliko 3B pretvorili v indeks z osnovo 100 leta 2017 (vrstici Č in D). Na Sliki 3B, ki z indeksom prikazuje isto kot v absolu- tnem številu prikazuje Slika 3A, je dogajanje jasno vidno; primerjalno so razvidne relativne letne spremembe izolatov ESBL– in ESBL+. Oboje, povečanje števila izola- tov ESBL– in zmanjšanje števila izolatov ESBL+, vodi v zmanjšanje deleža izolatov ESBL+. Iz Preglednice 1 je razvidno, da številke iz leta v leto nihajo. Za celosten prikaz razlik med prvim triletjem (2017–2019) in drugim, pandemičnim triletjem (2020– 2022) smo uporabili primerjavo letnega povprečja vsakega triletja. V Preglednici 2 so primerjave spremenljivk povprečnega leta iz prvega in drugega triletja. Rezultati so skladni s trendi v Preglednici 1, števila izolatov ESBL+ so se v drugem triletju zmanjšala. Razlike v deležih izolatov ESBL+ iz DKK in iz VKK med obema triletjema so bile statistično značilne (p < 0,0001), razlike izolatov iz HK pa ne (p > 0,05). 112 Slika 3A in 3B. Obe sliki prikazujeta isti spremenljivki: izolate E. coli ESBL+ in ESBL– iz hemokultur, 2017–2022. Razlika: Slika 3A (zgoraj) prikazuje dejansko število izolatov, Slika 3B (spodaj) pa indeks istih števil z osnovo 100. Ker so absolutne količine različno velike, na zgornji sliki trendi niso jasno razvidni, na spodnji sliki pa se vidi, da se je število izolatov ESBL– povečalo, število izolatov ESBL+ pa zmanjšalo. Vidne so tudi precejšnje spremembe v posameznih letih. 12 10 8 6 4 2 0 2017 2018 2019 2020 2021 2022 % ESBL+ med izola� iz hemokultur % ESBL+ med izola� iz vseh kliničnih kužnin 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Število izolatov iz HK, ESBL+ Število izolatov iz HK, ESBL– 113 Preglednica 2. Escherichia coli: primerjava števila izolatov ESBL+, deležev izolatov ESBL+ iz HK, iz DKK in VKK – v prvem (2017–2019) in drugem (2020–2022) triletju. Vrednost p < 0,05 pomeni statistično značilnost razlik. NP – ni podatka. Okrajšave so enake kot v Preglednici 1. Populacije izolatov v tej tabeli so povprečja števil triletij populacij iz Preglednice 1. Letno Letno Razlika povprečje povprečje letnih p-vrednost 2017–2019 2020–2022 povprečij Izolati iz HK, ESBL+ 175 156 –19 NP Izolati iz DKK, ESBL+ 2050 1731 –318 NP Izolati iz VKK, ESBL+ 2225 1887 –337 NP Nadzorni izolati, ESBL+ 3246 3008 –237 NP Nadzorni in klinični ESBL+ izolati 5471 4896 –575 NP Odstotek ESBL+ med izolati iz HK 11,1 9,4 –1,7 p = 0,11 Odstotek ESBL+ med izolati iz DKK 8,6 7,3 –1,3 p < 0,0001 Odstotek ESBL+ med izolati iz VKK 8,7 7,5 –1,2 p < 0,0001 RAZPRAVA V celotnem spremljanem obdobju smo na leto povprečno osamili 25.425 kliničnih izolatov E. coli in dodatno 3127 izolatov iz nadzornih kužnin. En odstotek spremem- be števila kliničnih izolatov E. coli torej pomeni približno 250 izolatov. Klinični izolati: zmanjšalo se je število izolatov ESBL+, vendar se je povečalo šte- vilo izolatov ESBL–. Obe spremembi vodita v isto smer, v zmanjšanje deleža ESBL, ki je padel približno za četrtino. V zadnjem letu smo iz HK osamili 14,7 % izolatov več, iz DKK pa 10,2 % izolatov E. coli več kot v začetnem letu 2017. Skupno število izolatov se je povečalo, ker se je število izolatov ESBL– povečalo bolj, kot se je zmanjšalo število izolatov ESBL+. Ugotovili smo statistično pomembne razlike v deležu izolatov ESBL+ med izolati iz HK (večji delež ESBL+) in izolati iz DKK (manjši delež ESBL+); spremljanje le ene skupine izolatov ne pove dovolj – za zdravljenje različnih vrst okužb so potrebni specifični podatki zanje. Indeks spremenljivk se je izkazal za koristno orodje – metoda spremeni abso- lutna števila v relativna z isto osnovo, npr. 100, da lažje ocenjujemo relativno spre- membo ene same ali več spremenljivk hkrati, s primerjavo števil in/ali njihovega grafičnega prikaza. EARS-Net, ki spremlja invazivne izolate, večinoma iz HK, ne spremlja deležev ESBL+, ampak delež odpornosti proti cefalosporinom tretje generacije, ki je značil- na posledica ESBL+ (4, 14). Podatki EARS-Net torej niso neposredno primerljivi z rezultati, predstavljenimi v tem prispevku, a so trendi odpornosti proti cefalospo- rinom tretje generacije v atlasu EARS-Net kljub temu zelo podobni podatkom o deležu izolatov E. coli ESBL+ iz HK v tem prispevku (14). Neposredno primerljivi so podatki te raziskave za VKK v letu 2017 in podatki, ki jih je za leto 2017 zbrala Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimi- krobna zdravila (SKUOPZ) – tudi tam smo neposredno šteli breme izolatov ESBL+ 114 v VKK (15). Razlika je v tem, da je SKUOPZ štel le prvi izolat E. coli pri bolniku (ne glede na prisotnost ali odsotnost ESBL), ta raziskava pa je štela en izolat ESBL+ na pacienta, ne nujno prvi (15). Rezultati se razlikujejo pri pacientih, ki imajo najprej izolat E. coli, ki je ESBL–, nato pa v istem letu pri istem pacientu sledi izolat E. coli, ki je ESBL+. Teh bolnikov (najprej ESBL–, nato ESBL+) metoda za spremljanje ob- čutljivosti izolatov za antibiotike (EARS-Net, SKUOPZ) ne šteje kot ESBL+, metoda v tem prispevku pa jih šteje (15). Pričakovati je bilo, da bo število izolatov ESBL+ v tej raziskavi zato večje in tudi je: v raziskavi SKUOPZ smo v VKK ugotovili 2001 izolat E. coli ESBL+, v tej raziskavi pa 2318 izolatov ESBL+, razlika v prid tej raziskavi je torej 317 izolatov ali 16 % ESBL+ pacientov več (15). E. coli pretežno izvira iz domačega okolja (črevesje), vendar se sevi ESBL+ prenašajo tudi v bolnišnicah, možni so tudi izbruhi okužb (5). V nizozemski raz- iskavi so ugotovili »številčni paradoks«: izolati E. coli ESBL+ so se od pacienta do pacienta sicer prenašali približno dvakrat slabše kot izolati vrste Klebsiella pneumoniae ESBL+, vendar je bilo zaradi večje pogostosti E. coli število prenosov E. coli ESBL+ med pacienti večje kot število prenosov K. pneumoniae ESBL + (5). V prispevku smo ugotovili, da nadzorne kužnine pri nas pomembno prispevajo k odkrivanju pacientov z ESBL+. Z njihovo pomočjo smo odkrili približno 60 % bremena ESBL+. Letno število izolatov ESBL+ iz nadzornih kužnin je nihalo, a brez jasnega trenda. Mednarodna metaanaliza različnih raziskav je pokazala, da so učinki pandemije na deleže izolatov enterobakterij ESBL+ v posameznih raziskavah različni; v šestih raziskavah je število ESBL+ naraščalo, v štirih pa padalo (16). Vendar vrste entero- bakterij v tem članku niso navedene (16). Pri nas se je v obdobju pandemije delež izolatov E. coli ESBL+ še naprej zmanjševal. Glede na to, da so okužbe z izolati E. coli ESBL+ odvisne od številnih okoliščin zunaj in znotraj zdravstva, na različnih geografskih območjih oziroma v različnih človeških populacijah ni pričakovati enakih rezultatov (16). ZAKLJUČEK Z obstoječim načinom rabe antibiotikov ter s sistemom odkrivanja in preprečevanja okužb sta se v obdobju 2017–2022 delež in število ESBL+ izolatov E. coli zmanjšala kljub izjemno zahtevnim okoliščinam med pandemijo covida-19. LITERATURA 1. Pitout JD. Extraintestinal pathogenic Escherichia coli: a combination of virulence with antibiotic resistance. Front Microbiol. 2012;9;3:9. 2. Zdovc I, Golob M, Seme K, et al. Odpornost proti protimikrobnim zdravilom pri bakterijah, izoliranih iz živali in živil. Med Razgl 2012;51:Suppl 6:77–85. 3. European Commission. A European One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance (AMR). Brussels: European Commision, 2017. [cited 2023 Nov 10] Dostopno na: https://health. ec.europa.eu/system/files/2020-01/amr_2017_action-plan_0.pdf. 4. Pitout JD. Infections with ESBL-producing Enterobacteriaceae: changing epidemiology and drug treatment choices. Drugs 2010;70:313–333. 5. Tschudin-Sutter S, Lucet JC, Mutters NT et al. Contact precautions for preventing nosocomial transmission of extended-spectrum β lactamase–producing Escherichia coli: a point/ counterpoint review. Clin Infect Dis 2017;15:342–7. 6. Ray S, Anand D, Purwar S et al. Association of high mortality with extended–spectrum β-lactamase (ESBL) positive cultures in community acquired infections. J Crit Care. 2018;44:255–60. 115  7. Nicolas-Chanoine MH, Bertrand X, Madec JY. Escherichia coli ST131, an intriguing clonal group. Clin Microbiol Rev. 2014;27:543–74.  8. Johnson JR, Davis G, Clabots C et al. Household clustering of Escherichia coli sequence type 131 clinical and fecal isolates according to whole genome sequence analysis. Open Forum Infect Dis. 2016;3:129.  9. Burgess MJ, Johnson JR, Porter SB et al. Long-term care facilities are reservoirs for antimicrobial-resistant sequence type 131 Escherichia coli. Open Forum Infect Dis. 2015;2:011. 10. Štrumbelj I, Žohar Čretnik T; Fišer J et al. Povečana pogostost bakterije Escherichia coli z ESBL v Sloveniji – razlog za alarm? Isis: glasilo Zdravniške zbornice Slovenije, 2010;19:57–61. 11. Marič L, Ribič H, Kramar U et al. Genomic analysis of ESBL-producing Escherichia coli from bloodstream infections. Četrti Doktorski dan Bi(o)znanosti?, Biotehniška fakulteta, Ljubljana, Slovenija, 7. junij 2023. 12. Statistični urad Republike Slovenije: Število in sestava prebivalstva. [cited 2023 Nov 10] Dostopno na: https://www.stat.si/statweb. 13. MedCalc. Comparison of proportions calculator. [cited 2023 Nov 10] Dostopno na: https:// www.medcalc.org/calc/comparison_of_proportions.php. 14. European Centre for Disease Prevention and Control. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net): Surveillance Atlas of Infectious Diseases. [cited 2023 Nov 10] Dostopno na: https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Dataset=27&HealthTopic=4. 15. Štrumbelj I, Pirš M, Berce I, et al. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike – Slovenija 2017. Ljubljana: Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ); 2018. [cited 2023 Nov 10] Dostopno na: http://www.imi.si/strokovna-zdruzenja/ skuopz. 16. Langford BJ, Soucy JR, Leung V, et al. Antibiotic resistance associated with the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2023;29:302–309. 116 Sergeja Gregorčič1 Higiena rok Hand hygiene IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: higiena rok, razkuževanje, nohti, rokavice, opazovanje Roke zdravstvenih delavcev so primarno orodje pri obravnavi pacientov. Z roka- mi lahko posredno ali neposredno prenesemo različne mikroorganizme, kar lahko povzroči tudi pojav z zdravstvom povezanih okužb, zato je higiena rok pri prepreče- vanju prenosa mikroorganizmov in okužb zelo pomembna. Vključuje umivanje, raz- kuževanje, skrb za urejenost in nego rok. Uporaba rokavic ni nadomestilo za higieno rok. Njihova uporaba mora biti skladna z načeli standardnih in kontaktnih ukrepov. Metodologije za spremljanje izvajanja higiene rok so različne. Vsem je skupno, da upoštevajo varnostno kulturo. Načini, kako izboljšati doslednost izvajanja higiene rok, morajo biti oblikovani lokalno z vpenjanjem novih znanstvenih spoznanj ob upoštevanju kulturnih, socialnih, verskih razlik, saj gre v prvi vrsti za spreminjanje vzorcev obnašanja. ABSTRACT KEY WORDS: hand hygiene, handrubbing, nails, hand gloves, monitoring Healthcare worker’s hands are a primary tool when dealing with patients. Hands can be media for microorgansim transmission, which can result in health- care associated infections. This is why hand hygiene is so important in prevention of transmission and acquisition of infections. Hand hygiene includes handwashing, handrubbing and hand care. Hand gloves can not replace hand hygiene, they must be used correctly in accordance with standard and contact safety measures. There are different methods for measuring hand hygiene. All of them follow a safety cul- ture. When preparing the actions for hand hygiene improvment we need to take in concern all new knowledge in the context of local cultural, social and religious aspects. ZGODOVINA Umivanje rok spremlja človeštvo kot del osebne higiene, v preteklosti predvsem v povezavi z verskimi in kulturnimi običaji (1). Znanstvene temelje higiene rok je sredi 19. stoletja postavil Ignaz Semmelweis, ki je umivanje rok s klorirano apneno vodo pred porodom iz babiškega okolja prenesel k zdravnikom. S tem ukrepom je smrtnost porodnic zaradi poporodne okužbe v obeh okoljih izenačil, z izhodiščno 1 Univerzitetni klinični center Ljubljana Korespondenca: sergeja.gregorcic@kclj.si 117 nižjo smrtnostjo pri babicah (1, 2). Umivanje rok kot pomemben ukrep preprečeva- nja prenosa okužb je uradno priznanje v zdravstvu dobilo pozno. Prve smernice o umivanju rok so bile najprej objavljene v ZDA šele v osemdesetih letih 20. stoletja. V devetdesetih letih so umivanju rok z vodo in milom pridali možnost umivanja z antiseptičnimi raztopinami. Z letom 2002 so pričeli v zdravstvu promovirati raz- kuževanje rok z alkoholnimi razkužili (1, 3). Zadnja skupna posodobitev priporočil ameriških organizacij Združenje za zdravstveno epidemiologijo (angl. Society for Healthcare Epidemiology, SHEA), Ameriško združenje za infekcijske bolezni (angl. Infectious Diseases Society of America, IDSA) in Združenje za obvladovanje okužb in epidemiologijo (angl. Association for Professionals in Infection Control and Epidemi- ology, APIC) je bila objavljena leta 2022 (4). DEFINICIJA Pojem higiena rok na splošno zajema vse aktivnosti, ki privedejo do čistih rok. Higi- ena rok v okolju in času odseva socialne in kulturne norme, religijo, prepričanja in znanstvena spoznanja. V zdravstvu se izraz higiena rok uporablja kot nadpomenka za umivanje, razkuževanje, kirurško umivanje in razkuževanje, vključuje pa tudi urejenost in nego rok ter uporabo rokavic (1, 4–6). PRENOSI MIKROORGANIZMOV IN Z ZDRAVSTVENO OSKRBO POVEZANE OKUŽBE Z zdravstveno oskrbo povezane okužbe zaradi povečane obremenitve zdravstve- nega sistema, morbidnosti in mortalitete pacientov pomenijo veliko breme, zato so vsi ukrepi za preprečevanje okužb potrebni in smiselni. Rezultati prevalenčne raz- iskave bolnišničnih okužb v evropskih državah v obdobju 2016/2017 so pokazali, da je v akutni bolnišnični obravnavi v Sloveniji vsakodnevno pri enem od petnajstih bolnikov prisotna vsaj ena bolnišnična okužba; od teh naj bi jih bila polovica pre- prečljivih (7). Večina okužb je posledica prenosa bakterij z rokami. Naše roke so poseljene z bakterijami, tako kot koža pacienta in vse površine, ki so v njegovi upo- rabi. Bakterije se večinoma prenašajo prek rok, ko zdravstveni delavci prestopamo iz svojega okolja k pacientu in nasprotno. Med splošnimi previdnostnimi ukrepi, s katerimi preprečujemo prenos mikroorganizmov, je tako higiena rok ključna. V času, ko se čedalje pogosteje srečujemo z različnimi večkratno odpornimi bakteri- jami, pri katerih so možnosti antibiotičnega zdravljenja okrnjene ali jih sploh ni na voljo, se je nujno zavedati, da je higiena rok s svojo preprostostjo, dostopnostjo in cenovno sprejemljivostjo potrebna v vseh večmodalnih strategijah obvladovanja preteče situacije (4–6). UREJENOST IN NEGA ROK Za učinkovito izvajanje higiene rok je pomembno, da je koža nepoškodovana in roke urejene. Urejenost se nanaša na dolžino nohtov, nanose na nohtih in nakit. Nohti naj bodo kratko postriženi, dolžina nohta naj ne presega jagodice prsta. Umetni nohti so bili prepoznani kot dejavnik tveganja pri prenosu bolnišničnih okužb. Dokazano se pod njimi pogosteje zadržujejo po Gramu negativne bakterije, zato so pri zdra- vstvenem osebju odsvetovani (8). O geliranih nanosih na nohtih jasnih dokazov, ki bi podpirali varno uporabo, ni (9). Ameriška združenja so na podlagi razpoložljivih 118 dokazov zavzela varno stališče s konzervativnim pristopom, da se gelirani nanosi obravnavajo kot umetni nohti in so prepovedani v okoljih, kjer se opravljajo dela v sterilnih pogojih, za ostale dejavnosti pa naj zdravstvene ustanove oblikujejo lastna navodila (4–6). Pri tolerantnosti do nohtnih nanosov je pomembno poznavanje doslednosti izvajanja higiene rok, saj so ob visoki doslednosti pri higieni rok do- puščena širša odstopanja (9). Prstni nakit je prepovedan. Zapestni nakit je, če ga je mogoče ustrezno čistiti, zunaj območij sterilnega delovanja dovoljen (5, 9). Pogosto izvajanje higiene rok, predvsem umivanja, lahko privede do kožnih vne- tij. Najpogostejši razlogi za pojav kožnega ekcema rok so izpostavitev dražljivcem, atopijski dermatitis, kontaktna alergija (10). Alergijske kožne reakcije ob razkužilih in antiseptikih so zelo redke. V takih primerih je potrebno opredeliti alergen in zaposlenemu ponuditi alternativo. Pogostejša so vnetja zaradi draženja, ki pa jih lahko pomembno zmanjšamo z izbiro manj dražljivih učinkovin, z izobraževanjem o pravilni in redni uporabi z razkužili in antiseptiki skladnih negovalnih mazil. K zmanjšanju poškodb kože pripomore tudi manj pogosta in pravilna uporaba roka- vic, ki se jih vedno nadeva na posušene roke (4, 5, 7, 10). RAZKUŽEVANJE ROK V zdravstvu zaradi prihranka časa, prijaznosti do kože in večje učinkovitosti roke prednostno razkužujemo. V ta namen uporabljamo razkužilna sredstva z vsaj 60-odstotno vsebnostjo alkohola. Za učinkovito razkuževanje potrebujemo 3 ml razkužila. Bolj kot tehnika izvedbe razkuževanja je pomembno, da zaobjamemo celotno površino rok. Najbolj kritični so medprstni prostori, jagodice prstov in palec. Roke obvezno umijemo, kadar so vidno umazane, po uporabi stranišča, pred hranjenjem. Umivanje ima prednost pri ravnanju s pacienti, ki prebolevajo virusne gastroenteritise, saj so virusi brez ovojnice (npr. norovirusi) na alkoholna razkužila slabše občutljivi. Umivanju sledi razkuževanje, kadar imamo opravka s prisotnostjo Clostridioides difficile (4–6). Dozirniki morajo biti dostopni in nameščeni na vidnem mestu (4, 6). PET TRENUTKOV ZA HIGIENO ROK Zaradi možnosti prenosa mikroorganizmov z rokami je za preprečevanje prenosa v zdravstvu ključna izvedba higiene rok v naslednjih situacijah: • pred stikom z bolnikom • po stiku z bolnikom • po stiku s pacientovo okolico • pred aseptičnimi posegi • pred potencialnim stikom z izločki (Rokavice ne nadomeščajo higiene rok!) Na osnovi prepoznanih situacij je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) oblikovala koncept petih trenutkov, ki služijo razumevanju, učenju, opazovanju in poročanju o higieni rok (4–6). UPORABA ROKAVIC Zaščitne (preiskovalne) rokavice ne nadomeščajo higiene rok, zato pred namešča- njem rokavic roke razkužujemo, da se izpolni prva točka 5 trenutkov higiene rok – pred stikom s pacientom (4). Roke si vedno razkužimo tudi po snemanju rokavic, saj te niso popolnoma neprepustne. Ker ob uporabi rokavic nastajajo mikroperforacije, 119 je priporočen čas nošenja do 20 min. Uporabljamo jih pred možnim ali pričakova- nim stikom s pacientovimi izločki ter v namene zagotavljanja kontaktne izolacije (4–6). En par rokavic je namenjen eni aktivnosti ob enem pacientu. Dokazov, ki bi potrjevali koristnost dvojnega orokavičenja, ni (4). SPREMLJANJE HIGIENE ROK Doslednost izvajanja higiene rok med zdravstvenimi delavci ostaja izziv. Nadzo- rujemo ga lahko z različnimi metodami: prikrita in odkrita opazovanja, z avto- matiziranimi metodami, videonadzorom ali posredno prek porabe razkužil in ob nadzorih z oceno dostopnosti razkužil in dozirnikov. Vsaka ima določene prednosti in pomanjkljivosti. Izbrana metoda mora dvigniti varnostno kulturo, rezultati mo- rajo biti zanesljivi in služiti za oblikovanje izboljšav, ki ustanovi pomagajo doseči zastavljene cilje. V slovenskem prostoru je najpogosteje uporabljena metoda direk- tnega opazovanja, ki je tudi nacionalni kazalnik kakovosti. Izobraženi opazovalci na podlagi petih trenutkov za higieno rok ocenjujejo doslednost izvajanja higiene rok pri zaposlenih. Doslednost izvajanja je opredeljena s količnikom med izvedenimi aktivnostmi in številom vseh priložnosti med opazovanjem. Za zagotavljanje varne- ga okolja je zaželena vsaj 80-odstotna doslednost (4–6). UVELJAVLJENJE HIGIENE ROK IN IZBOLJŠEVANJE DOSLEDNOSTI Higiena rok je tako stvar posameznega zdravstvenega delavca, ki mora biti sezna- njen z njo in njenim pomenom, kot tudi ustanove, ki mora higieno rok spodbujati ter zagotavljati vzore in pogoje za njeno izvajanje. Za oblikovanje strategij, s katerimi želimo doseči izboljšanja, moramo poznati oceno stanja doslednosti higiene rok na deloviščih in prepoznati dejavnike, ki so vplivali na ravnanje zdravstvenih delavcev za dosego prepoznanih rezultatov. Med pogosto prepoznanimi omejitvenimi dejav- niki za (ne)izvajanje higiene rok so: • okoljski: npr. nedostopnost ali slaba dostopnost umivalnikov, razkuževalni- kov; • organizacijski: npr. nevključevanje vzornikov različnih profilov, pomanjkanje osebja; • fiziološki: npr. poškodbe kože, občutek suhih rok; • psihološki: npr. občutek pomanjkanja časa, spoštovanje pacienta; • izobraževalni: npr. pomanjkanje znanja; • verski: npr. razumevanje prepovedi uporabe alkohola. Raziskave potrjujejo, da so za izboljšanje higiene rok potrebne spremembe obnašanja, ki jih lahko dosežemo le z lokalnim razmeram prilagojenimi sočasnimi aktivnostmi na ravni izobraževanja, organizacije in vodenja (4–6). ZAKLJUČEK Higiena rok je najpomembnejši in najpreprostejši ukrep preprečevanja širjenja mikroorganizmov. Z doslednim in pravilnim izvajanjem prispevamo k varnemu delovnemu okolju in zmanjševanju bremena z zdravstvom povezanih okužb. Samo poznavanje higiene rok še ne prinese rezultatov, saj je njena učinkovitost celosten odsev znanja, odnosa, vedenja in prepričanj v določenem okolju. 120 LITERATURA  1. Bjerke NB. The evolution: Handwashing to hand hygiene guidance. Crit Care Nurs. 2004;27(3):295–307.  2. Semmelweis IP. Die Aetiologie, der Begriff und die prophylaxis des Kindbettfiebers. Hartleben. 1861;VI:543(1)S.  3. Mathur P. Hand hygiene: back to the basics of infection control. Indian J Med Res. 2011;134(5):611–20.  4. Glowicz JB, Landon E, Sickbert-Bennett EE, et al. SHEA/IDSA/APIC Practice Recommendation: Strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(3):355–76.  5. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care Is Safer Care. Geneva: World Health Organization; II, CONSENSUS RECOMMENDATIONS; 2009 [cited 2023 Sep 22]. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK144035/.  6. Lotfinejad N, Pittet D. Hand hygiene. In: W. R. Jarvis. Bennett & Brachman’s hospital infections. 7th ed, Philadelphia, Lippincon William &Wilkins. 2023;24–37.  7. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare- associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2016-2017. Stockholm: ECDC; 2023.  8. Hedderwick SA, McNeil SA, Lyons MJ, et al. Pathogenic organisms associated with artificial fingernails worn by healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000;21(8):505–9.  9. Jewellery and Nail Polish Worn by Health Care Workers and the Risk of Inf ection Transmission: A Review of Clinical Evidence and Guidelines. Ottawa: CADTH (CADTH rapid response report: summary with critical appraisal); 2017 [cited 2023 Sep 22]. Dostopno na: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK487449/. 10. Loh EW, Yew YW. Hand hygiene and hand eczema: A systematic review and meta-analysis. Contact Dermatitis. 2022;87(4):303–314. 121 Tatjana Gjergek,1 Nataša Švent Kučina,2 Tatjana Mrvič3 Tveganje in preprečevanje okužb pri endoskopiji Risk and prevention of infections in endoscopy IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: endoskopija, endoskop, mikrobiološki nadzor, reprocesiranje Endoskopija je v moderni medicini pomemben element pri diagnosticiranju in zdravljenju. Večinoma uporabljamo fleksibilne endoskope, ki jih zaradi značilnosti zgradbe ne moremo sterilizirati, zato se med pripravo za ponovno uporabo izvaja dezinfekcija visoke stopnje. Tudi pri togih endoskopih, ki jih steriliziramo, mora- mo upoštevati vse postopke reprocesiranja, saj je sterilizacija učinkovita le, če so endoskopi najprej ustrezno očiščeni. Postopki reprocesiranja so sestavljeni iz več zaporednih korakov, ki jih je potrebno dosledno izvajati. Najpomembnejše je meha- nično čiščenje, ki je podlaga za učinkovito razkuževanje. Če so postopki pri čiščenju neustrezni in pomanjkljivi, je nevarnost nastanka biofilma, ki ga težko dokažemo in odstranimo, velika. Ključnega pomena je izobraževanje osebja, ki mora biti sezna- njeno z vsemi postopki in njihovim pomenom za pripravo endoskopa za ponovno uporabo. Ustrezen in kontinuiran nadzor nad procesi ter mikrobiološkim stanjem opreme zagotavlja varno obravnavo vsakega pacienta v endoskopiji. ABSTRACT KEY WORDS: endoscopy, endoscope, microbiological survailance, reprocesing Endoscopy is an important element in modern medicine in diagnosis and treat- ment. We mostly use flexible endoscopes, which cannot be sterilized due to the characteristics of the building, and high-level disinfection is carried out to prepare them for reuse. Even with rigid endoscopes that are sterilized, we must follow all reprocessing procedures, because sterilization is only effective if the endoscopes are properly cleaned beforehand. Reprocessing procedures consist of several con- secutive steps, which must be followed consistently. The most important thing is mechanical cleaning, which is the basis for effective disinfection. With inadequate procedures and deficiencies in cleaning, there is a great risk of biofilm formation, which is difficult to prove and remove. The training of the staff, who must be famil- 1 Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, KO za gastroenterologijo, Japljeva 2, Ljubljana 2 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška 4, Ljubljana 3 Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva 2, Ljubljana Korespondenca: tatjana.gjergek@kclj.si 122 iar with all the procedures and their importance for preparing the endoscope for reuse, is of key importance. Adequate and continuous monitoring of the processes and the microbiological state of the equipment ensures the safe treatment of every patient in endoscopy. UVOD Endoskopske preiskave se v moderni medicini v vse večjem obsegu izvajajo na po- dročju gastroenterologije, urologije, pulmologije, otorinolaringologije, ortopedije in ginekologije; in sicer tako za postavitev diagnoze kot za terapevtske posege. Omo- gočajo izvedbo različnih minimalno invazivnih posegov in postopkov z relativno nizkim tveganjem za zaplete. Okrevanje bolnikov je hitrejše in z manj zapleti kot po kirurških posegih, lahko se izvaja ambulantno in je tudi stroškovno učinkovita metoda. Endoskopi se med uporabo kontaminirajo s krvjo, izločki in pacientovo floro. Njihova zgradba je zelo kompleksna, imajo tanke lumne in različne druge predele, kjer zaostajajo organske nečistoče. Čiščenje in razkuževanje takih naprav je zato zelo zahtevno in sestavljeno iz več zaporednih postopkov, ki morajo biti natančno izvedeni, da je ponovna uporaba varna. Kljub definiranim postopkom reprocesiranja endoskopov obstaja pomembna verjetnost za prenos okužbe. Dokumentiranih je bilo nekaj izbruhov okužb s pato- genimi mikrobi ( Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa in enterobakteri- jami, ki izločajo karbapenemaze), povezanih z endoskopskim posegom (1). TVEGANJE ZA PRENOS OKUŽB PRI ENDOSKOPIJI Tveganje za prenos okužbe med endoskopskim posegom je predvidoma 1 na 1,8 mi- lijona opravljenih preiskav. Raziskave nakazujejo, da ocena ni popolnoma realna, saj je sledenje in poročanje prenosov okužb nepopolno zaradi več razlogov: odsotnost nadzora, neustrezen nadzor, nizka frekvenca ali odsotnost kliničnih znakov (2). Pomen prenosov okužb se je spremenil s pojavom Creutzfeldt-Jakobove bolez- ni in večkratno odpornih bakterij, ki so povzročile več dokumentiranih izbruhov okužb, s težjim potekom in posledicami za zdravje in življenje bolnikov (2). Po Spauldingovi klasifikaciji, s katero ocenjujemo tveganje za prenos okužb, ki ga predstavljajo posamezni medicinski pripomočki, se endoskopi, ki prihajajo v stik z nepoškodovano sluznico organov, uvrščajo med delno kritične naprave. Za uporabo naprav pri posegih s srednjim tveganjem zadostuje reprocesiranje z visoko stopnjo dezinfekcije. Kadar pa z endoskopi vstopamo v primarno sterilna območja, jih po Spauldingo- vi klasifikaciji uvrščamo med kritične naprave. Za varno ponovno uporabo moramo naprave sterilizirati (2). Endogene okužbe Pri endoskopskem posegu lahko zaradi mikroskopske poškodbe tkiva nastane prehodna bakteriemija. Pri posegih na zgornjih prebavilih so povzročitelji, izolira- ni iz krvi, največkrat predstavniki orofaringealne mikrobiote in imajo na splošno nizko patogenost. Poročana incidenca bakteriemije po diagnostični gastroskopiji z biopsijo je bila manj kot 8 %. Pri terapevtskih posegih na zgornjih prebavilih (npr. dilatacija, skleroterapija) je poškodba tkiva bistveno večja, zato je višja tudi stopnja 123 bakteriemije. Pri kolonoskopiji je incidenca prehodne bakteriemije do 25-odstotna in običajno poteka asimptomatsko. Pri endoskopski retrogradni holangiopankre-atografiji (ERCP) je tveganje večje, predvsem grozi nevarnost sepse zaradi patolo- ških procesov na hepatobiliarnem sistemu (npr. abscesi, tumorji, obstrukcija). Bolj ogroženi so bolniki z imunsko pomanjkljivostjo, z vsadki, onkološkimi obolenji, imunosupresivno terapijo in starejši bolniki (2). Eksogene okužbe Eksogene okužbe se prenašajo z endoskopi in endoskopskimi pripomočki, če ti niso ustrezno reprocesirani ali pravilno shranjeni. Pomemben dejavnik tveganja je nevarnost nastanka biofilma na površinah endoskopa. Tehnično brezhibna endoskopska oprema omogoča večjo uspešnost postopkov reprocesiranja. Ne smemo pozabiti na prenos okužb iz okolja prek endoskopa na pacienta in s pacienta na osebje, ki se lahko zgodi ob nepravilni uporabi osebne varovalne opreme, predvsem zaščitnih rokavic (3). Med možne povzročitelje eksogenih okužb sodijo bakterije ( Pseudomonas aeru- ginosa, enterobakterije, vključno s tistimi, ki izločajo karbapenemaze /CRE-CPE ali betalaktamaze s širokim spektrom delovanja oziroma ESBL/, Helicobacter pylori, Clostridioides difficile, Mycobacterium tuberculosis kompleks in druge mikobak- terije, ki živijo v vlažnem okolju), glive ( Rhodotorula rubra, Trichosporon beigeli), paraziti iz rodov Strongyloides in Cryptosporidium, virusi (virus hepatitisa B in C, virus HIV) in prioni (4). Obvladovanje izbruhov okužb Kadar sumimo na izbruh okužb, povezanih z endoskopskimi posegi, je potreben sistematičen pristop in pregled celotnega procesa. Z nadzornimi mikrobiološkimi vzorci (brisi površin, izpirki) endoskopov, vode, endoskopskih pripomočkov in oko- lice iščemo vir okužbe. Izolirane povzročitelje mora laboratorij shranjevati zaradi morebitne kasnejše tipizacije povzročitelja. Najpogostejši viri izbruhov so napake pri postopkih reprocesiranja endoskopov (mehanično čiščenje, kontaminirana strojna oprema za razkuževanje, dotrajani in poškodovani endoskopi) in nepravilno shranjevanje. Možen je prenos okužbe tudi z drugih površin, ki prihajajo v stik s pa- cientom, uporaba kontaminiranih pripomočkov, biofilm na površinah endoskopa (3). OSNOVNI UKREPI ZA PREPREČEVANJE OKUŽB V ENDOSKOPIJI Obvladovanje okužb je skupek ukrepov, ki vključujejo nadzor nad pravilnim izva- janjem čiščenja, razkuževanja in sterilizacije medicinske opreme ter pravilno upo- rabo osebne varovalne opreme in osebne higiene, tehnični nadzor (prezračevanje, vodovodni sistem), čiščenje in razkuževanje površin, upravni nadzor, usposabljanje in stalno izobraževanje osebja, pisna navodila (standardizirani operativni postopki – SOP) in dokumentacijo. Pri zagotavljanju varne in kakovostne obravnave bolnika v endoskopiji je pot- rebno upoštevati več ukrepov. Že pri zasnovi endoskopskega centra je treba v prvi vrsti upoštevati možnost centraliziranja dejavnosti ter ločevanje čistih in nečistih poti. Osebje mora biti dodatno izobraženo glede nastanka in preprečevanja okužb pri endoskopskih posegih in postopkih reprocesiranja. Ti morajo biti definirani 124 v obliki SOP, ki upoštevajo tuje in nacionalne strokovne smernice. Priporočena je uporaba endoskopskih pripomočkov za enkratno uporabo oziroma sterilizacija pripomočkov za večkratno uporabo. Pomemben ukrep je pravilno hranjenje en- doskopov v zaprtih namenskih omarah z zagotovljenim stalnim pretokom zraka in pravilen način prenosa tako umazanih kot čistih endoskopov v zaprtih posodah. Dokumentiranje uporabe endoskopa pri preiskavi zagotavlja sledljivost uporabe in je pomemben podatek ob izbruhih. Z izvajanjem mikrobiološkega nadzora za- gotavljamo varno ponovno uporabo endoskopov in hitrejše odkrivanje morebitnih nevarnosti za prenos okužbe. Zagotavlja se sledljivost in kakovostna izvedba po- stopkov v celotni obravnavi (3). Reprocesiranje Pravilna priprava endoskopov in endoskopskih pripomočkov za ponovno uporabo je bistveni del zagotavljanja varnosti in kakovosti v endoskopiji. Zaradi nepopolne priprave endoskopa za ponovno uporabo se lahko mikroorga- nizmi prenesejo z enega bolnika na drugega ali z bolnika na osebje. Vzrokov za na- stanek kontaminacije ali prenosa infektivnega materiala med pripravo endoskopa za ponovno uporabo je več, pojavijo se lahko skozi celoten postopek (4). Namen postopkov reprocesiranja je zmanjšati število patogenih mikroorga- nizmov na tako raven, da ne morejo povzročiti škode bolnikom ali osebju, ki ravna z opremo. Upoštevati moramo, da vsak bolnik predstavlja tveganje za prenos okužbe, zato moramo vsak endoskop in opremo pripraviti za ponovno uporabo po enakih standardih. Učinkovitost pri postopkih priprave za ponovno uporabo mora biti zagotovlje- na pri mehaničnem čiščenju in razkuževanju. Zagotovljeno mora biti učinkovito baktericidno, virucidno, fungicidno in sporocidno delovanje. Čeprav za razkuževanje delno kritičnih instrumentov sporicidno delovanje ni obvezno, standard EN ISO 15883-4 priporoča uporabo razkužila, ki pri podaljšanem času razkuževanja zagotavlja tudi sporicidno delovanje. Razkužilo za uporabo v avtomatskih dezinfekcijskih napravah naj bi zmanjšalo populacijo bakterijskih spor na najmanj 6 log10 v izpostavljenosti 5 ur v najkrajšem času, ob minimalni tempe- raturi in koncentraciji (EN ISO 15883-4, točka 4.4.2.5) (2). Priprava endoskopov za ponovno uporabo ne glede na način izvedbe (ročno, strojno) vključuje naslednje ukrepe: • Dekontaminacija – takoj po uporabi odstranimo makroskopsko vidno uma- zanijo z zunanjih površin in delovnih kanalov. • Ročno čiščenje je sestavljeno iz ročnega preizkusa tesnjenja ter ročnega či- ščenja zunanjih površin in delovnih kanalov s ščetkami. • Izpiranje – odstranitev preostalih kemikalij po ročnem čiščenju, ki bi lahko vplivale na postopek dezinfekcije. • Razkuževanje – zmanjšanje števila mikroorganizmov na raven, ki ne more povzročiti okužbe. • Dodatno izpiranje, ki odstrani ostanke razkužila s površin, ki so bile razkužene. • Sušenje – notranje in zunanje površine posušimo, da preprečimo rast mikro- organizmov. • Shranjevanje – endoskopi morajo biti shranjeni v zaprti omari, če je le mogo- če z ustrezno ventilacijo. 125 Najpomembnejši korak za zmanjševanje števila mikroorganizmov je ročno čiščenje. Biološka kontaminacija na površinah endoskopa po uporabi je od 10⁵ do 1010 CFU/ml. Z natančnim čiščenjem lahko zmanjšamo število mikroorganizmov za 4 log ali 99,99 %. Nemogoče je razkužiti ali celo sterilizirati neustrezno očiščen in- strument. Če čiščenje in izpiranje nista bila izvedena pravilno, beljakovine lahko re- agirajo z razkužilom in se prilepijo na površino endoskopa, kjer nastane biofilm (2). Mikrobiološki nadzor v endoskopiji Mikrobiološki nadzor z namenom preprečevanja okužb je bil vedno pomemben del zagotavljanja varnosti in kakovosti. Mikrobiološka vzorčenja v endoskopiji so potrebna za dokazovanje uspešnosti celotnega higienskega procesa in kakovosti endotermodezinfektorjev ter ustrez- nosti okolja v omarah za shranjevanje endoskopov. Vzorčenje endoskopov in okolja v endoskopirnicah se priporoča štirikrat letno in izredno v primerih, ko sumimo na prenos okužbe. Mikrobiološke vzorce iz endoskopa dobimo s prebrizgavanjem svetlin endosko- pov s pripravkom, ki vsebuje inaktivator razkužila, ali s sterilno fiziološko razto- pino, z odvzemom brisov valvul in zunanjosti endoskopov. Prav tako odvzamemo vzorce vode iz zaključnega procesa razkuževanja iz termodezinfektorjev ter brise površin v notranjosti omar za shranjevanje endoskopov in transportnih posod. Odvzemne sisteme pripravi mikrobiološki laboratorij po predhodnem dogovoru. Vzorce najpozneje v 2 urah po odvzemu prenesemo v akreditiran mikrobiološki laboratorij, ki opravi testiranje, kvalitativne in kvantitativne rezultate pa sporoči v obliki izvida mikrobioloških preiskav. Potrebna je tudi kontrola vode v endoskopskih lončkih zrak–voda in kontrola zadnje izpiralne vode v procesu razkuževanja ter pitne tekoče vode v endoskopski enoti, ki jo opravi laboratorij za medicinsko mikrobiologijo. Pri interpretaciji rezul- tatov in določanju ukrepov je nujno sodelovanje s službo za obvladovanje bolnišnič- nih okužb v ustanovi (2). RAZPRAVA V evropskem in nacionalnem merilu so objavljene smernice za preprečevanje okužb v endoskopiji, ki strogo upoštevajo tako navodila proizvajalcev endoskopske opre- me kot tudi priporočila strokovnjakov s področja bolnišničnih okužb. Prenos okužb v endoskopiji je resen problem, ki zahteva nenehno pozornost in skrb zdravstvenega osebja. S pravilno izvedenimi postopki čiščenja, dezinfek- cije, sterilizacije ter z ustrezno izobraženim in usposobljenim osebjem je mogoče zmanjšati tveganje za okužbe in zagotoviti varnost bolnikov. Pomembno je, da zdra- vstvene ustanove dosledno upoštevajo smernice in protokole ter izvajajo nadzor in ocenjevanje kakovosti, da se zagotovi učinkovito preprečevanje prenosa okužb v endoskopiji. Ključno je tudi dobro sodelovanje s službo za preprečevanje okužb v ustanovi in izbranim mikrobiološkim laboratorijem, predvsem pri določanju ukre- pov ob neustreznih rezultatih vzorčenja. Učinkovitost vseh ukrepov je primerljiva stroškom, ki jih ima zdravstvena usta- nova z okužbo, pridobljeno med zdravljenjem, saj podaljša ležalno dobo in prinese dodatne stroške za zdravljenje okužbe in drugih pridruženih zapletov. 126 ZAKLJUČEK Kontaminirani endoskopi so bili v zadnjih petdesetih letih povezani s številnimi izbruhi bolnišničnih okužb. Prava incidenca okužb, povezanih z endoskopijo, ni znana zaradi neustreznega nadzora ali celo pomanjkanja oziroma opustitve nad- zora. Fleksibilni endoskopi so zelo kompleksno zgrajeni, izdelani iz termolabilnih materialov, zato ne moremo uporabljati standardnih načinov sterilizacije, pač pa pride v poštev visoka stopnja dezinfekcije. To pomeni večje tveganje za pojav napak v procesih reprocesiranja in nevarnost naseljevanja bakterijskih vrst, ki proizvajajo biofilm. Izvajanje mikrobiološkega nadzora v endoskopiji je primerno za odkrivanje zgodnje kolonizacije in tvorbo biofilma v endoskopu ter za preprečevanje kontami- nacije in okužbe pri bolnikih po endoskopskih posegih. Ključnega pomena pa je stalno izobraževanje osebja, ki izvaja reprocesiranje. LITERATURA 1. Peter S, Bang JY, Varadarajulu S. Single-use duodenoscopes: where are we and where are we going? Curr Opin Gastroenterol. 2021;37(5):416–420. doi: 10.1097/MOG.0000000000000755. PMID: 34010243; PMCID: PMC8373446. 2. Kovaleva J, Peters FT, van der Mei HC, Degener JE. Transmission of infection by flexible gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Clin Microbiol Rev. 2013;26(2):231–54. doi: 10.1128/CMR.00085-12. PMID: 23554415; PMCID: PMC3623380. Kenters N, Tartari E, Hopman J, et al. Worldwide practices on flexible endoscope reprocessing. Antimicrob Resist Infect Control 7, 2018:153. Dostopno na: https://doi.org/10.1186/s13756-018-0446-6. Datum dostopa: 1.10.2023 3. ASGE Quality Assurance in Endoscopy Committee; Calderwood AH, Day LW, Muthusamy VR, Collins J, Hambrick RD 3rd, Brock AS, Guda NM, Buscaglia JM, Petersen BT, Buttar NS, Khanna LG, Kushnir VM, Repaka A, Villa NA, Eisen GM. ASGE guideline for infection control during GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2018;87(5):1167–1179. doi: 10.1016/j.gie.2017.12.009. Epub 2018 Mar 21. PMID: 29573782. 4. McCafferty CE, Aghajani MJ, Abi-Hanna D, Gosbell IB, Jensen SO. An update on gastrointestinal endoscopy-associated infections and their contributing factors. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2018;17(1):36. doi: 10.1186/s12941-018-0289-2. PMID: 30314500; PMCID: PMC6182826. 5. Mati MLM, Guimarães NR, Magalhães PP, Farias LM, Oliveira AC. Enzymatic detergent reuse in gastroscope processing: a potential source of microorganism transmission. Rev Lat Am Enfermagem. 2019;27:e3211. doi: 10.1590/1518-8345.3101.3211. PMID: 31826156; PMCID: PMC6896813. 6. Beilenhoff U, Biering H, Blum R, Brljak J, Cimbro M, Dumonceau JM, Hassan C, Jung M, Kampf B, Neumann C, Pietsch M, Pineau L, Ponchon T, Rejchrt S, Rey JF, Schmidt V, Tillett J, van Hooft JE. Reprocessing of flexible endoscopes and endoscopic accessories used in gastrointestinal endoscopy: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology Nurses and Associates (ESGENA) – Update 2018. Endoscopy. 2018;50(12):1205–1234. doi: 10.1055/a-0759-1629. Epub 2018 Nov 20. PMID: 30458567. 127 Mateja Logar,1, 2, 3 Sergeja Gregorčič,1, 2 Nataša Švent Kučina,4 Mateja Pirš4 Odtoki, izlivke – vir večkratno odpornih bakterij in načini obvladovanja Drains, aerators – sources of multidrug resistant bacteria, and mitigation strategies IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: umivalnik, odtok, izlivka, Pseudomonas aeruginosa, izbruh Higiena rok je temelj preprečevanja bolnišničnih okužb, vendar so umivalniki in pipe, ki se uporabljajo za umivanje rok, včasih vir bakterij, ki povzročajo bolnišnične okužbe. To še zlasti velja za enote, kjer se zdravijo bolniki z oslabljenim imunskim sistemom ali kožnimi okvarami. V odtokih, umivalnikih in izlivkah živijo bakterije, ki imajo rade vlažno in vodno okolje. Pogosto so to Pseudomonas aeruginosa, enterobakterije, Pantoea agglome- rans ter druge bakterije, ki so lahko odporne na antibiotike, vključno s tistimi, ki izločajo karbapenemaze. Dejavniki, ki povečujejo tveganje za okužbe, povezane z umivalniki in odtoki, so: struktura umivalnika, uporaba umivalnikov za druge namene, kot je umivanje rok, uporaba razkužil, material odtočnih cevi in vedenje zdravstvenih delavcev. Ukrepi za preprečevanje izbruhov, povezanih z umivalniki in odtoki, zajemajo: preprečevanje nastanka biofilma, čiščenje in razkuževanje, odstranjevanje biofilma, menjavo umivalnikov in odtočnih cevi ter izobraževanje zdravstvenih delavcev. Preprečevanje okužb, povezanih z umivalniki in odtoki, je kompleksen izziv, ki zahteva celosten pristop, vključno z izboljšanjem oblikovanja umivalnikov, boljšo higieno rok zdravstvenih delavcev ter ustreznim čiščenjem in vzdrževanjem vodo- vodnih sistemov v bolnišnicah. ABSTRACT KEY WORDS: sink, drain, aerator, Pseudomonas aeruginosa, outbreak Hand hygiene is the cornerstone of preventing hospital-acquired infections, but sinks and faucets frequently used for handwashing can sometimes be a source of 1 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 2 Služba za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 3 Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska Fakulteta, Univerza v Ljubljani, Japljeva 2, 1000 Ljubljana 4 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo; Medicinska Fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška 4, 1000 Ljubljana Korespondenca: mateja.logar@kclj.si 128 bacteria that cause these infections. This is especially true in units treating patients with compromised immune systems or skin conditions. Bacteria commonly found in drains, sinks, and faucets thrive in moist and wa- tery environments. Often, these include Pseudomonas aeruginosa, enterobacteria, Pantoea agglomerans, and other bacteria, some of which are antibiotic-resistant, including those that produce carbapenemases. Factors that increase the risk of infections associated with sinks and drains include the sink‘s structure, alternative uses of sinks beyond handwashing, the use of disinfectants, the material of drainage pipes, and the behavior of healthcare workers. Measures to prevent outbreaks linked to sinks and drains encompass prevent- ing the formation of biofilm, cleaning and disinfection, biofilm removal, replacing sinks and drainage pipes, and educating healthcare workers. Preventing infections associated with sinks and drains is a complex challenge that requires a comprehensive approach, including improving the design of sinks, enhancing hand hygiene practices among healthcare workers, and ensuring proper cleaning and maintenance of plumbing systems in hospitals. UVOD Higiena rok je temelj preprečevanja bolnišničnih okužb. Osnovni elementi za za- gotavljanje ustrezne higiene rok so bili več desetletij umivalniki in pipe s tekočo vodo. Pri tem je ironično, da so prav umivalniki in pipe pogosto izvor bakterij, ki povzročajo bolnišnične okužbe. Zato je pomembno, da določimo učinkovite ukrepe za preprečevanje kontaminacije umivalnikov, odtokov in pip ter tako preprečimo prenos mikrobov na bolnike. Predvsem to velja za tiste enote, kjer se zdravijo bolni- ki z imunskimi pomanjkljivostmi ali okvarami kožnega pokrova (1). Prve povezave med umivalniki in bolnišničnimi okužbami so opisali že pred skoraj 50 leti. Predvsem na oddelkih za zdravljenje bolnikov z opeklinami so opažali prenose Pseudomonas aeruginosa iz umivalnikov, ki so bili kontaminirani v več kot 70 %, na bolnike z opeklinami (2). Čeprav je lahko izvor okužbe katerikoli vir vode, so prenosi najpogostejši iz umivalnikov, ki se uporabljajo za umivanje rok zdravstvenih delavcev. Izbruhi, povezani z odtoki in umivalniki, so najpogostejši na od- delkih za intenzivno terapijo odraslih, oddelkih za zdravljenje bolnikov z opeklina- mi, oddelkih za intenzivno terapijo novorojenčkov, oddelkih, kjer se zdravijo bolniki s hematoonkološkimi boleznimi, in oddelkih, kjer se zdravijo bolniki po presaditvi čvrstih organov. V izbruhih so najbolj najmočneje prizadeti najbolj ranljivi bolniki, med katere sodijo novorojenci, kritično bolni in bolniki z oslabljeno imunostjo. V izbruhih, povezanih z odtoki, umivalniki oziroma izlivkami so najpogostejše bakterije, ki tudi sicer živijo v vlažnem in vodnem okolju. Najpogosteje opisujejo izbruhe, povzročene s P. aeruginosa, opisani pa so tudi izbruhi, ki jih povzročijo enterobakterije, Pantoea agglomerans in po Gramu negativni, nefermentativni povzročitelji, kot so: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumanii in Burkholderia spp. Osamljeni povzročitelji so pogosto odporni proti številnim antibi- otikom, v zadnjih letih pri njih vse večkrat opisujejo tudi prisotnost karbapenemaz. Domnevajo, da je pravo breme okužb, povezanih z odtoki in umivalniki, bistveno večje, saj okužb, ki jih povzročajo bakterije, dobro občutljive za antibiotike, pogosto ne povezujemo z umivalniki in odtoki (1). 129 DEJAVNIKI, KI POVEČAJO VERJETNOST ZA OKUŽBE, POVEZANE Z UMIVALNIKI/ODTOKI Bolnišnični umivalniki so sestavljeni iz številnih delov, ki jih lahko poselijo mikrobi in se na/v njih nato razmnožujejo. Bolnišnični umivalnik kot enoto sestavljajo: ko- rito, odtok, koleno, pipa z izlivko in zaščitne/stenske obloge. Glavna načina, ki omo- gočata širjenje mikrobov iz umivalnikov sta ugodne razmere za tvorbo biofilma in razmere za luščenje biofilma s širjenjem mikrobov z aerosolizacijoa, škropljenjem ali kontaminacijo bližnjih površin. V umivalnike vnašamo bakterije pri vsakem umivanju rok, še zlasti problema- tična pa je njihova uporaba za druge namene. Najpogosteje se uporabljajo namesto termodezinfektorjev za izlivanje vode, ki se uporablja za nego bolnikov, za izlivanje preostankov sondne prehrane, ostankov zdravil ipd. Planktonske bakterije se prič- vrstijo in poselijo čvrste površine, spremenijo se v večcelične, sesilne kolonije, ki se postopoma večajo in zorijo. Bakterije v taki koloniji komunicirajo po principu »quo- rom-sensing«. Navzven izločajo polimerne snovi, ki obdajajo in okrepijo kolonije, hkrati pa omogočajo kopičenje hranil in ščitijo kolonijo pred mehansko in kemično dezinfekcijo (3). V biofilmu so pogoste številne bakterijske vrste, med katerimi prihaja do izmenjave genov, kar vodi v razvoj povečane odpornosti. Dokazali so horizontalni prenos genov za KPC, NDM, MRSA in GIM-1 v bolnišničnih umivalnikih (1). Bakterije, ki živijo v biofilmu, so sposobne preživeti tudi ob 100- do 1000-krat večji koncentraciji razkužil, kot kadar so v planktonski obliki. Poleg tega organske snovi v biofilmu preprečujejo dostop razkužil do bakterij, same bakterije pa so sposobne razkužila razgrajevati in aktivno izločati iz biofilma (4). Uporaba razkužil v prisotnosti biofilma lahko vodi v razvoj odpornosti proti razkužilom. Dokazali so zmanjšano občutljivost bakterij v biofilmu za klorna razkužila in razkužila na osnovi kvartarnih amonijevih soli (1). K pospešeni tvorbi biofilmov prispeva uporaba plastičnih kolen, pip z izlivkami ali drugimi modulatorji pretoka, izlivk z obrobami, gumijastih pokrovčkov za odtok in prelivnih odprtin. Kadar sta biofilm ali korozija na izlivkah vidna, je koncentracija P. aeruginosa v vodi za dva logaritma višja v primerjavi z vodo iz pipe brez prezra- čevalnika. Bakterijske celice v biofilmu se lahko aktivno odcepijo od osnovne kolonije in se spremenijo nazaj v planktonske bakterije, odcepitev pa lahko nastopi tudi zaradi pomanjkanja hranil, kemičnih sprememb ali sprememb v toku tekočine v okolici biofilma. Delčki biofilma se lahko prenesejo retrogradno na roke zdravstvenega delavca, predmete za nego bolnika, ki so v okolici umivalnika, ali na druge predmete in površine v bližini umivalnika. Stopnja škropljenja in posledična kontaminacija sta odvisni od globine korita in položaja pipe glede na odtok v koritu (1). Plitva korita omogočajo odboj kapljic in kontaminacijo pipe, stenske obloge in bližnjih površin. Če je razdalja med pipo in odtokom iz korita manj kot 20 cm, je kontaminacija pipe pogostejša in lahko postane izvor prenosa bakterij na bolnike. Kadar teče voda iz pipe neposredno v odtok, lahko to povzroči razpad biofilma v kolenu odtoka, po principu Venturijevega efekta se nato bakterije iz biofilma razpršijo po okolici (5). Z uporabo fluorescina so v raziskavah ugotovili, da se kapljice iz odtoka in kolena razpršijo do en meter od umivalnika (6). Kotay in sodelavci pa so s pomočjo Escherichia coli, ki izraža zeleno fluorescentni protein, pokazali, kako se bakterije širijo iz umivalnika. Ugotovili so, da se iz koloniziranega 130 kolena odtoka bakterije širijo s hitrostjo 2,5 cm dnevno in se razpršijo več kot 76 cm v okolico, kadar voda iz pipe teče neposredno v odtok. Potrdili so tudi retrogradno kolonizacijo kolena iz odtočnih cevi v stenah, kar pomeni, da se biofilmi lahko širijo tudi horizontalno po ceveh (7). Valentine s sodelavci je ugotovila, da je bilo v 73 intenzivnih enotah v Franciji kontaminiranih 50,9 % umivalnikov; 43,9 % umivalnikov je bilo koloniziranih z vsaj eno vrsto enterobakterij, ki so bile odporne proti cefalosporinom tretje generacije, v 2,5 % umivalnikov so dokazali enterobakterije, ki so izločale karbapenemaze, in v 7,6 % umivalnikov P. aeruginosa, odporen proti karbapenemom. V 64,3 % intenzivnih enot so dokazali kolonizacijo z bakterijami, ki so bile odporne proti karbapenemom. Med karbapenemazami so bile najpogostejše NDM, OXA-48 in VIM. Opredelili so tudi dejavnike tveganja za kontaminacijo umivalnikov. Samo v 22,5 % so umivalnike uporabljali le za umivanje rok. V 77,5 % pa so jih uporabljali za različne namene, vključno z odstranjevanjem odpadkov. Umivalniki, ki so jih uporabljali samo za higieno rok, so bili kolonizirani v 41 %, ostali pa v 55,3 %. Med enterobakterijami so najpogosteje osamili Enterobacter cloacae (23,6 %), Citrobacter freundii (22 %) in Klebsiella pneumoniae (19,3 %). V 38,4 % intenzivnih enot so poročali o nedoslednostih pri čiščenju in razkuževanju umivalnikov. Tam, kjer so jih redno čistili in razkuževali, so to v 68,9 % delali dnevno, 57,8 % je za razkuževanje uporabljalo klorna razkužila in 42,2 % kvarterne amonijeve soli. Najmanj koloniziranih umivalnikov je bilo v intenzivnih enotah, ki so uporabljale klorna razkužila v koncentraciji 2,6 % (23 %), medtem ko se pogostost kolonizacije pri uporabi kvarternih amonijevih soli ni bistveno razlikovala od tistih, ki umivalnikov niso razkuževali (59,1 % : 62 %). Vidno škropljenje so opazili pri 38,5 % umivalnikov, razdaljo med posteljo in umivalnikom, manjšo od 2 metrov, pa pri 30,5 % umivalnikov. Dvajset intenzivnih enot je bilo brez dejavnikov tveganja, 14 je imelo dva dejavnika, 28 tri in 11 vse štiri dejavnike tveganja. Ko so primerjali pojavnost bakteriemij, ki so jih sprožili po Gramu negativni povzročitelji, so ugotovili, da obstaja vzročna povezava med prevalenco umivalnikov, pri katerih se je pojavljalo škropljenje, in pojavnostjo bakteriemije (p = 0,041). Prav tako so dokazali povezavo med pojavnostjo bakteriemij in tremi ali štirimi dejavniki tveganja za kontaminacijo umivalnikov in škropljenjem (8). Pomembno je tudi, iz kakšnega materiala so odtočne cevi. Biofilm se lažje in hit- reje tvori na plastičnih kot bakrenih ceveh oziroma ceveh iz nerjavečega jekla. Shaw s sodelavci je ocenil, da plastična odtočna kolena pomembno prispevajo k večji po- javnosti okužb z večkratno odpornimi po Gramu negativnimi bakterijami. Na osnovi lastnih podatkov so se odločili za program »varna voda« in v celoti odstranili vse umivalnike za umivanje rok iz intenzivnih enot. Na ta način so zmanjšali pojavnost okužb z 9,15 na 2,2 na 1000 bolnikovih dni (9). VZORCI VEDENJA ZDRAVSTVENIH DELAVCEV IN VPLIV NA ŠIRJENJE OKUŽB IZ UMIVALNIKOV IN ODTOKOV Zdravstveni delavci lahko s svojim načinom dela in vzorci vedenja vplivajo tako na kolonizacijo odtokov, umivalnikov in izlivk kot tudi na širjenje bakterij iz odtokov, umivalnikov in pip na bolnike. Pogosto se umivalniki za umivanje rok uporabljajo tudi za izlivanje vode, ki jo uporabljano za higieno bolnikov, na ta način se bakterije z bolnika neposredno vnašajo v odtoke, kar vodi v kolonizacijo odtokov, kolen in tudi samih korit ter pip. V vodi, ki ostane po negi bolnikov, so tudi ostanki antibi- 131 otikov in organski material, ki pospešujejo nastanek protimikrobne odpornosti in zagotavljajo hranila za že obstoječe bakterijske združbe v biofilmu (1). V raziskavi so Kotay in sodelavci pokazali, da se ob prisotnosti tekočine, bogate s hranili, biofilm hitro širi iz kolena nazaj proti odtoku (7). Na kolonizacijo umivalnikov in odtokov pomembno vplivata tudi izlivanje bolnikovih izločkov in čiščenje predmetov za večkratno uporabo za oskrbo bolnikov v umivalnikih v bolniških sobah (1). K prenosu patogenov iz umivalnikov in odtokov prispevata tudi neustrezno shranjevanje čistega materiala in priprava pripomočkov za nego bolnikov v bližini umivalnikov, saj pri uporabi umivalnikov lahko pride do škropljenja in s tem konta- minacije predmetov in materiala z bakterijami, ki so v odtoku. Predvsem kolonizacija izlivk lahko pride tudi do kontaminacije rok zdravstvenih delavcev med umivanjem in nato prenos bakterij na bolnika (1). UKREPI ZA PREPREČEVANJE IZBRUHOV, POVEZANIH Z UMIVALNIKI IN ODTOKI Najpomembnejši ukrep je, da preprečujemo nastanek biofilma v odtokih in izlivkah. Ko je biofilm formiran, ga z dezinfekcijskimi ukrepi ne moremo učinkovito in trajno odstraniti. Z večino ukrepov samo zmanjšujemo bakterijsko breme in s tem zmanj- šamo nevarnost za okužbo pri bolnikih. Za dokončno rešitev pa moramo zamenjati kompletni sistem, včasih pa tudi to ne zadošča, saj se je biofilm že razširil v skupne odtočne cevi in je zato potrebno zamenjati tudi te (1). Najpogostejši ukrepi, s katerimi poskušajo odstraniti kolonizacijo iz odtokov in umivalnikov, so: • Čiščenje in razkuževanje: v številnih raziskavah so poskušali z različnimi razkužili, vendar je vsem skupno to, da so rezultati kratkotrajni ne glede na to, katero razkužilo so uporabili. Pogosto so uporabljali tudi kombinacijo različnih razkužil. Koncentracija klornih razkužil se je gibala od 250 do 1000 ppm. Za dezinfekcijo so uporabljali še vodikov peroksid, glukoprotamin, ocetno kislino, amfoterne in kationske surfaktante, natrijev hidroksid in po- liheksametilen bigvanid hidroklorid, in sicer od trikrat tedensko do večkrat dnevno. Učinek razkuževanja je bil kratkotrajen in je samo prekinil izbruh, niso pa dosegli popolne in trajne dekolonizacije umivalnika. Organski ostan- ki in prekratek kontaktni čas med razkužilom ter stenami odtokov in cevi sta še dodatna dejavnika, ki negativno vplivata na uspešnost razkuževanja (1). Ob dnevni uporabi klornih razkužil je kontaminacija umivalnikov statistično pomembno manjša, kot če jih ne razkužujemo, kar v praksi pomeni manjšo nevarnost za prenos mikrobov iz umivalnika na bolnika (8). Zanimivo je, da je učinek vroče vode podoben, po nekaterih podatkih pa celo bistveno boljši kot učinek klornih in drugih razkužil. Zato nekateri avtorji svetujejo redno zlivanje vroče vode v vse umivalnike, ki se uporabljajo za umivanje rok zdra- vstvenega osebja, tudi v tiste, ki so nameščeni v prostorih za rekreacijo in sanitarnih prostorih za osebje (10). • Odstranjevanje biofilma: v nekaterih raziskavah so poskusili s paro pod viso- kim pritiskom doseči tako termični učinek kot mehansko uničenje biofilma ob hkratni uporabi razkužil, vendar tudi s to kombinacijo niso dosegli trajnih rezultatov (1). Samorazkuževalna odtočna kolena uporabljajo kombinacijo vibracij z ultravijolično svetlobo za odstranjevanje biofilmov in zmanjševa- 132 nje koncentracije bakterij v biofilmu, delno pa vplivajo tudi na zmanjšano tvorbo biofilma, kar ima za posledico manjšo pogostost z umivalniki poveza- nih izbruhov (11, 12). Te intervencije so pogosto vezane na še druge ukrepe, tako da je včasih težko oceniti njihov učinkovitost. • Namestitev protibakterijskih filtrov: je kratkoročen ukrep, če dokažemo bakterije v vodi, kljub ustreznemu čiščenju in razkuževanju pip in izlivk. Pot- rebna so natančna navodila glede vzdrževanja in menjave filtrov, saj lahko pride do puščanja ali dodatne mikrobiološke kontaminacije (9). • Zamenjava umivalnikov, odtokov in vodovodne napeljave: zamenjava kom- pletnega sistema umivalnikov s pripadajočim odtočnim sistemom je naju- činkovitejši ukrep pri obvladovanju izbruhov, povezanih z umivalniki. Ven- dar včasih tudi to ni povsem učinkovito, saj se lahko bakterije iz biofilmov v stenskih odtočnih ceveh retrogradno razširijo nazaj v koleno in odtočni sistem umivalnika. Vsekakor je dolgoročno najboljša rešitev odstranitev umivalnikov za umivanje rok iz bolniških sob. To je mogoče v okoljih, kjer dosegajo visok odstotek upoštevanja razkuževanja rok zdravstvenih delav- cev in imajo majhno pojavnost okužb s Clostridioides difficile (1). RAZISKOVALNE STRATEGIJE ZA ZMANJŠEVANJE NEVARNOSTI OKUŽB, POVEZANIH Z UMIVALNIKI/ODTOKI V raziskovalne namene se uvajajo številne metode, večina temelji na razgrajevanju biofilma in preprečevanju tvorbe biofilma. Uporabljajo različne encime, predvsem proteaze, DNA-ze in polisaharidne depolimeraze v kombinaciji z razkužili, s čimer se poveča biocidni učinek. Učinek je zelo odvisen od pravilno izbrane kombinacije encimov glede na vrsto in naravo biofilma, zato v praksi metoda ni zelo učinkovita (izjema je uporaba v prehranski industriji). Bakteriofagi z lahkoto prehajajo v bi- ofilm, vendar je velik omejitveni dejavnik, da so vrstno specifični in da praviloma ne vemo, katere bakterije so v biofilmu, saj z vzorčenjem včasih dokažemo samo bolj aktivne bakterije, medtem ko sesilnih ne uspemo osamiti. Za preprečevanje nastanka biofilma se preizkuša tudi uporaba kovin, ki imajo baktericidni potencial. Za najbolj učinkovitega pri zmanjševanju bakterijskega bremena v umivalnikih in odtočnem sistemu umivalnikov se je izkazal baker (1). ZAKLJUČEK Reaktivno delovanje in ukrepi za omejevanje izbruhov okužb, povezanih z umi- valniki/odtoki, so pri odstranjevanju bakterij iz teh okolij in v nekaterih primerih tudi pri preprečevanju prenosa na bolnike žal nadvse neučinkoviti. Navodila, da se umivalniki uporabljajo samo za higieno rok, na žalost niso učinkovita, saj se v praksi še vedno uporabljajo tudi za druge namene. Pri preventivi je pomembno že načrtovanje umivalnikov: kje so res potrebni in kje jih lahko nadomestijo razkužila za higieno rok, kje v bolniški sobi naj bodo nameščeni (zaželeno je, da so vsaj meter od postelje in delovnih površin), kakšni naj bosta globina in material, kako naj bo nameščena pipa, kakšna naj bo zaščita nad odtokom v koritu umivalnika in iz ka- kšnega materiala naj bodo odtočne cevi in kolena. Ko biofilm nastane v odtočnem sistemu umivalnikov in zidnih odtočnih ceveh, ga je praktično nemogoče odstraniti. Z ukrepi lahko dosežemo prehodno dekon- taminacijo in zmanjšano koncentracijo bakterij, vendar se po prekinitvi ali ob 133 nedoslednem izvajanju ukrepov kolonizacija ponovno razvije. Z ustreznim načrto- vanjem, upoštevanjem navodil za uporabo umivalnikov ter ustreznim čiščenjem in razkuževanjem lahko zmanjšamo tvorbo biofilmov in nevarnost za prenos bakterij iz umivalnikov in odtokov na bolnike. Ni pa realno pričakovati, da bomo v umivalni- kih in odtokih dosegli sterilno okolje. LITERATURA  1. Parkes LO, Hota SS. Sink-Related Outbreaks and Mitigation Strategies in Healthcare Facilities. Curr Infect Dis Rep. 2018;20:42.  2. Ayliffe GAJ, Rabb JR, Collins BJ, Lowbury EJL, Newsom SWB. Pseudomonas aeruginosa in hospital sinks. Lancet. 1974;7:578–81.  3. Donlan RM. Biofilm formation: a clinically relevant microbiological process. Clin Infect Dis. 2001;33(8):1387–92.  4. Fux CA, Costerton JW, Stewart PS, Stoodley P. Survival strategies of infectious biofilms. Trends Microbiol. 2005;13(1):34–40.  5. Stjärne Aspelund A, Sjöström K, Olsson et al. Acetic acid as a decontamination method for sink drains in a nosocomial outbreak of metallo-β-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa. J Hosp Infect. 2016;94(1):13–20.  6. Hota S, Hirji Z, Stockton K, et al. Outbreak of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa colonization and infection secondary to imperfect intensive care unit room design. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jan;30(1):25–33.  7. Kotay S, Chai W, Guilford W, et al. Spread from the Sink to the Patient: In Situ Study Using Green Fluorescent Protein (GFP)-Expressing Escherichia coli To Model Bacterial Dispersion from Hand-Washing Sink-Trap Reservoirs. Appl Environ Microbiol. 2017;83(8):e03327-16.  8. Valentin AS, Santos SD, Goube F, et al. A prospective multicentre surveillance study to investigate the risk associated with contaminated sinks in the intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2021;27(9):1347.e9–14.  9. Shaw E, Gavaldà L, Càmara J, et al. Control of endemic multidrug-resistant Gram-negative bacteria after removal of sinks and implementing a new water-safe policy in an intensive care unit. J Hosp Infect. 2018;98(3):275–81. 10. Hot water might disinfect sinks better than chlorine. [cited 2023 Oct 6] Dostopno na: Hot Water Might Disinfect Sinks Better Than Chlorine (infectioncontroltoday.com). 11. Mathers AJ, Vegesana K, German Mesner I, et al. Intensive Care Unit Wastewater Interventions to Prevent Transmission of Multispecies Klebsiella pneumoniae Carbapenemase-Producing Organisms. Clin Infect Dis. 2018;67(2):171–8. 12. Kossow A, Kampmeier S, Willems S, et al. Control of Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients by a Novel Bundle Including Remodeling of Sanitary and Water Supply Systems. Clin Infect Dis. 2017;65(6):935– 42. 134 Tanja Štraus1 Problem gradenj v zdravstvu The problem of constructions in healthcare IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: ukrepi za zagotavljanje varnosti, adaptacije, glive, legionela Gradnje v zdravstvu predstavljajo velik problem, saj se lahko med izvajanjem del imunsko oslabljeni bolniki okužijo z glivami. Neustrezno ravnanje z vodovo- dnim omrežjem med gradbenimi deli pa lahko privede tudi do okužb bolnikov in zaposlenih z bakterijami iz rodu Legionella. Mikroorganizmom se žal ne moremo izogniti, saj se nahajajo v zunanjem in notranjem okolju, zato je pri novogradnjah ali adaptacijah v zdravstvenih ustanovah vedno potreben sistemski pristop. Sodelovati mora ekipa strokovnjakov z različnih področij, ki morajo upoštevati vse zahteve za zagotavljanje varnosti bolnikov in zaposlenih pred možnimi okužbami. ABSTRACT KEY WORDS: safety measures, adaptations, fungi, legionella Constructions in healthcare are a major problem, as they can be the cause of fungal and mould infections in immunocompromised patients. Inadequate manage- ment of the plumbing system during construction work can also lead to infections of patients and staff with Legionella spp. Unfortunately, micro-organisms cannot be avoided, as they are found in both the indoor and outdoor environment, and a systems approach is always needed when new buildings or adaptations are being constructed in healthcare facilities. A multidisciplinary collaboration of profession- als is needed, taking into account all the requirements needed to ensure the safety of patients and staff from possible infections during construction. UVOD Gradnje v zdravstvu zaradi možnosti nastanka okužb imunsko oslabljenih bolni- kov z glivami, ki so poleg legionel najpogostejši povzročitelji bolnišničnih okužb, povezanih z gradbenimi deli (adaptacije in novogradnje), lahko povzročijo številne težave. Glive se nahajajo v našem zunanjem in notranjem okolju, najdemo pa jih tudi v različnih gradbenih materialih. Prav tako so lahko nosilci virusov, bakterij in gliv tudi ljudje, živali ter žuželke. Zelo velik vpliv na preživetje in širjenje mikroor- ganizmov imajo fizikalne razmere v prostoru, v katerem bivamo. Ugotovljeno je, da ljudje kar 80 % časa preživimo v zaprtih prostorih, bodisi bivalnih ali delovnih (1). 1 Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; Korespondenca: tanja.straus@kclj.si 135 V bolnišničnem okolju je zato še zlasti pomembno vzdrževanje klimatskih in prezra- čevalnih naprav, saj so te lahko vir okužb za bolnike. Namen prispevka je ozaveščanje zdravstvenih delavcev o najpogostejših povzro- čiteljih bolnišničnih okužb, povezanih z novogradnjami ali adaptacijami v zdra- vstvu, ter ukrepih za njihovo preprečevanje. GLIVE Glive so mikroorganizmi, razširjeni vsepovsod. Sposobne so rasti na skoraj vseh naravnih in sintetičnih materialih, zelo jim ustrezata vlažno okolje in prisotnost anorganskih snovi (2). Najpogostejše glive v bivalnem in zunanjem okolju so iz rodov Cladosporium, Alternaria, Penicillium in Aspergillus (3). Glivne bolnišnične okužbe so žal dokaj pogoste in se hitro širijo. Glive lahko pri bolnikih povzročijo okužbe (t. i. mikoze), simptome in znake zaradi toksičnih učinkov mikotoksinov ter preobčutljivostne reakcije. Zdravljenje je dolgotrajno, okužbe pa so lahko tudi smrtno nevarne (4). Mikotoksini so različni sekundarni presnovki, ki se izločajo ob rasti in razmnoževanju gliv (5). Toksigene glive so izolirali predvsem iz gradbenega materiala in zraka v vlažnih stavbah, zato lahko sklepamo, da so mikotoksini v zraku pri stanovalcih povzročili klinične znake, kot so kašelj, draženje kože, sluznic oči in dihal, glavobol, utrujenost (6). Vendar pa prisotnost gliv v stavbi še ne pomeni, da so v zraku velike količine mikotoksinov (7). Vir eksogenih glivnih okužb so lahko okrasne rastline, cvetje, razpadajoči organski material, sveže sadje, voda in grad- bena dela v okolici bolnišnice (4). Prah je ustrezno mikrookolje za razmnoževanje mikroorganizmov, ki se v prostorih širijo po zraku, prilepljeni na prašne delce, in usedajo na površine (8, 9). V povprečju je količina mikroorganizmov v zraku pred začetkom gradbenih del v prostorih manjša kot med opravljanjem del (10). Na rast gliv vplivajo predvsem voda, vlaga, slaba izolacija stavb, kondenz in neustrezno prezračevanje (3). Zaradi vseh teh dejavnikov je v bolnišnicah potrebno redno spre- mljati mikroklimatske dejavnike, kot so temperatura, relativna vlažnost in prezra- čevanje (11). V bolnišničnih okoljih, kjer je preprečevanje glivnih okužb izrednega pomena, je vzorčenje zraka najpomembnejša metoda za ugotavljanje prisotnosti gliv v prostoru (12, 13). LEGIONELE Legionele so v naravi prisotne v vodi in v zemlji, njihov naravni življenjski prostor pa so predvsem različna vodna okolja. V stavbah so najboljše okolje za njihovo raz- množevanje vodovodni sistemi, še zlasti slepi vodi. V manj pretočnih ceveh včasih zastaja voda in posledično nastane biofilm, ki deluje kot zaščita za legionele. Naju- godnejša temperatura za razmnoževanje legionel je med 25 in 42 °C, zato mora biti za preprečitev njihovega razmnoževanja, rasti in razvoja temperatura vode v ceveh ali nad 50 °C ali pod 20 °C (14). Zavedati se moramo, da je legionele iz vodovodnega sistema zelo težko odstraniti. Predvsem moramo paziti, da prepoznamo mesta, kjer bi se lahko razmnoževale, in da nevarnost razmnoževanja zmanjšamo na najmanjšo možno mero (15). NAVODILA PRI GRADNJAH Pri adaptacijah in gradnjah v zdravstvenih ustanovah moramo upoštevati sloven- ske prostorskotehnične smernice (TSG-12640-002:2021), ki so razdeljene na štiri 136 področja, in sicer: splošni del, splošne bolnišnice z do 400 posteljami, zdravstveni domovi in urgentni centri (16). Najpomembnejše je upoštevanje sledečega: • ustrezna velikost prostorov za zaposlene in bolnike; • nekrižanje čistih in nečistih poti; • ustrezen razmik med posteljami; • ustrezno odločanje in svetovanje pri gradnjah izolacijskih sob; • pravilna izbira materialov, ki se lahko čistijo in razkužujejo; • primerna urejenost sanitarnih prostorov; • ustrezni ločeni skladiščni prostori za shranjevanje čistih in nečistih pripo- močkov ter opreme; • ureditev nečistega prostora za odpadke. Pomembno je, da se v pripravljene načrte vnesejo tudi navodila glede zaščite pri izvajanju gradenj oziroma adaptacij v zdravstvenih ustanovah. V Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana imamo za ta namen interna navodila, ki vključujejo tudi obrazec Zaščitni ukrepi pri izvajanju gradbenih del, ki se ga izpolni in ga morajo izva- jalci pri delih dosledno upoštevati. KAKO PREPREČUJEMO OKUŽBE PRI GRADNJAH Tako pri novogradnjah kot tudi pri adaptacijah v zdravstvenih ustanovah mora- mo vedno načrtovati sistemski pristop. Sodelovati mora ekipa strokovnjakov iz različnih strok. Običajno je načrtovanje prenove oddelkov zdravstvenih ustanov zahtevnejše kot novogradnja, saj moramo načrtovati ustrezne zaščitne ukrepe, ki se izvajajo v času obnove. Pri velikih adaptacijah in gradnjah morajo zato sodelovati strokovnjaki za načr- tovanje in razvoj: • arhitekti in ekonomisti, • gradbeni pogodbeniki, • varnostni inženirji, • strokovnjaki za varstvo okolja, • strokovnjaki za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb ter • podporne službe. Ustanovljena mora biti tudi delovna skupina za nadzor in koordinacijo del. Interna navodila UKCL navajajo naslednje zaščitne ukrepe, ki jih je potrebno izvajati v času adaptacijskih del ali gradnje: • vzpostaviti je treba nepropustno protiprašno zaščito delovišča; • vrata, ki se ne uporabljajo, je treba zatesniti z lepilnimi trakovi; • izvajalci del morajo na delovišče prihajati v čistih oblačilih in obutvi in z očiščenimi delovnimi pripomočki; • dela je treba izvajati tako, da se ne dviguje prah; • plošče tehničnega stropa, ki so bile odmaknjene zaradi pregleda, je treba takoj po opravljenem delu očiščene in razkužene znova namestiti; • stene je treba ob posegu vanje močiti, da se zmanjša tvorba prahu; • v primeru, da so v prostoru delovišča ventilacijski jaški, jih je treba ustrezno protiprašno zaščititi; • ob vhodu na delovišče oziroma izhodu je treba namestiti mokre predpražnike; 137 • gradbene odpadke je treba zbirati na delovišču in jih odstranjevati v zaprtih zabojnikih po točno določeni transportni poti; • površine, na katerih se je nabral prah, je treba večkrat dnevno mokro očistiti; • protiprašno zaščito je treba pred odstranitvijo mokro očistiti in razkužiti; • pri odstranitvi protiprašne zaščite je treba paziti, da se ne praši; • po koncu del je treba mokro očistiti in po potrebi razkužiti delovišče. Ukrepi, ki jih je potrebno upoštevati ob izvajanju gradbenih delih na vodovod- nem omrežju, pa so po internih navodilih UKCL naslednji: • vsak odkriti mrtvi rokav je potrebno takoj odstraniti; • pred posegi v bolnišnično vodovodno omrežje je potrebno obvestiti za to pristojne osebe, ki organizirajo vse ustrezne ukrepe, da preprečijo kontami- nacijo vodovodnega omrežja in posledično pojav okužb; • ob prevzemu novih prostorov mora izvajalec del priložiti ustrezna dokazila, da v vodovodnem sistemu novega objekta ni prisotna legionela in da je voda ustrezna, kot je to določeno v sprejetih pravilnikih. Tehnični prevzem objekta brez teh dokazil ni dovoljen. ZAKLJUČEK Osnova varnostnih ukrepov pri izvajanju novogradenj in adaptacij v zdravstvu sta ocena tveganja za bolnike, ki jo opredelijo ustrezni strokovnjaki iz zdravstvene ustanove, in ocena tveganja, ki jo pripravijo izvajalci gradbenih del. Določiti je pot- rebno pristojnosti in odgovornosti pri izvajanju gradbenih del ter odgovorne osebe za nadzor nad upoštevanjem zaščitnih ukrepov. Poleg mikroorganizmov, ki se širijo po zraku (npr. glive), pri gradnjah v zdravstvu ne smemo pozabiti tudi na legionele. Med izvajanjem del je nujno redno spremljanje obstoječega stanja in preverjanje, ali izvajalci natančno upoštevajo predpisane zaščitne ukrepe. Po končanih grad- benih oziroma adaptacijskih delih pa je potrebno opraviti večkraten nadzor nad čiščenjem, še preden se prostori bolnišnice ali zdravstvenega zavoda začnejo znova uporabljati. LITERATURA  1. Bernstein JA, Alexis N, Bacchus H, et al. The health effects of non-industrial indoor air pollution. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(3):585–91.  2. Samet JM, Spengler JD. Indoor environments and health: moving into the 21st century. Am J Public Health. 2003;93(9):1489–93. Méheust D, Cann P, Reboux G, et al.. Indoor fungal contamination: Health risks and measurement methods in hospitals, homes and work places. Crit Rev Microbiol. 2014;40(3): 248–60.  3. Kordbachen P, Zaini F, Kamali P, et al. Study on the sources of nosocomial fungal infections at intensive care unit and transplant wards at a teaching hospital in Tehran. Iranian Journal of Public Health. 2005;341–8.  4. Soroka PM, Cyprowski M, Szadkowska-Stańczyk I. Occupational exposure to mycotoxins in various branches of industry. Med Pr. 2008;59(4):333–45.  5. Bonetta S, Mosso S, Sampò S, et al. Assessment of microbiological indoor air quality in an Italian office building equipped with an HVAC system. Environ Monit Assess. 2010;161(1–4):473–83.  6. Halios CH, Helmis CG. Temporal evolution of the main processes that control indoor pollution in an office micro environment: a case study. Environ Monit Assess. 2010;167(1–4):199–217.  7. Florian, MLE. Heritage Eaters: Insects and Fungi in Heritage Collections [B]; 1997 [cited 2023 Nov 8]. Dostopno na: https://open.library.ubc.ca/soa/cIRcle/collections/ ubccommunityandpartnerspublicati/52387/items/1.0342857.  8. Maggi O, Persiani AM, Gallo F, et al., Air borne fungal spores in dustpresent in archives: Proposalfor a detection method, new for archival materials. Aerobiologia. 2000;16(3):429–34. 138  9. Karbowska-Berent J, Górny RL, Strzelczyk AB, et al. Airborne and dust borne microorganisms in selected Polish libraries and archives. Building and Environment. 2010;46(10):1872–19. 10. Pasquarella C, Saccani E, Sansebastiano GE, et al. Proposal for a biological environmental monitoring approach to be used in libraries and archives. Ann Agric Environ Med. 2012;19(2):209–12. 11. Muiioz P, Budlo A, Bouza E. Environmental surveillance and other control measures in the prevention of nosocomial fungal infections. Clin Microbiol Infect. 2001;7(2):38–45. 12. Sehulster LM, Chinn RYW, Arduino MJ, et al. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations from CDC and the Health care Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC); 2003 [cited 2023 Nov 8]. Dostopno na: https://www. cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/environmental/index.html. 13. Hojs A, Petrovič A, Furlan N. Preprečevanje legioneloz v javnih objektih. Zdravstveno varstvo. 2002;41:299–304. 14. Musič D. Preprečevanje legioneloz v bolnišničnem okolju. Sterilizacija ni igra. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije. 2009:40–7. 15. Tehnična smernica za graditev TSG-12640-002:2021, tehnična smernica za graditev za zdravstvene stavbe. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 2021 [cited 2023 Nov 8]. Dostopno na: https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/Novice/TSG_12640_002_2021_ ZDRAVSTVENE-STAVBE.pdf. 139 Rok Tomazin,1 Nataša Švent Kučina,1 Tatjana Mrvič,2 Tadeja Matos1 Vzorčenje okolja operacijskih dvoran in interpretacija Sampling the environment of the operating theatre and interpretation IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: sedimentacijska metoda, volumetrične metode, brisi površin, RODAC, z zdravstvom povezane okužbe Okužbe, povezane z zdravstvom, postajajo velik javnozdravstveni problem. Številne se prenašajo po zraku in ravno zato je njihovo omejevanje poseben izziv. Najpogostejši poti okužbe v operacijskih dvoranah sta usedanje bakterij in plesni v anatomsko sicer sterilna mesta med operativnimi in drugimi invazivnimi posegi ter prenos prek kontaminiranih rok in predmetov. Poznavanje koncentracije plesni in bakterij v zraku ter na površinah bolnišničnega okolja tako lahko vodi do ukrepov, ki bolnika zaščitijo pred okužbo. Strokovna in znanstvena literatura na to temo podaja neenotne in včasih dvoumne informacije, kar se kaže tudi v odsotnosti speci- fičnih, enotnih mednarodnih priporočil ali smernic, ki bi predpisovali metodologijo vzorčenja in interpretacijo dobljenih rezultatov. Kirurški in intenzivni oddelki ter mikrobiološki laboratoriji so tako prepuščeni sami sebi, kar vodi v precejšnje razli- ke pri izvajanju mikrobiološkega nadzora operacijskih dvoran. ABSTRACT KEY WORDS: settle plate method, active sampling methods, surface swabs, RODAC, healthcare-associated infections Healthcare-associated infections represent a major public health problem. Many infections are airborne, making their containment a particular challenge. The most common entry point for bacteria and molds in operating rooms is infection of oth- erwise anatomically sterile sites during surgical and other invasive procedures and transmission via contaminated hands and objects. Knowledge of the concentration of molds and bacteria in the air and on the surfaces of the hospital environment can therefore lead to measures that protect the patient from the infection itself. The literature on this subject provides contradictory and sometimes ambiguous 1 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška 4, 1000 Ljubljana; 2 Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1000 Ljubljana Korespondenca: rok.tomazin@mf.uni-lj.si 140 information, which is reflected in the lack of specific, uniform international recommendations or guidelines that would define the methodology of sampling and the interpretation of the results obtained. Surgical and intensive care departments and microbiology laboratories are therefore left to their own devices, leading to sig- nificant differences in the implementation of microbiological control of operating rooms. OKUŽBE, POVEZANE Z ZDRAVSTVOM, TER NADZOR ZRAKA IN POVRŠIN V OPERACIJSKIH DVORANAH Bakterijske in glivne okužbe, povezane z zdravstvom, se pojavljajo zaradi prenosov prek kontaminiranih rok zdravstvenih delavcev, ob posegih v primarno sterilna anatomska mesta, prek kontaminiranih infuzijskih pripravkov in bioloških materia- lov ter prek kontaminiranega zraka (1–4). Bakterijske okužbe kirurških ran spadajo med najpogostejše oblike z zdravstvom povezanih okužb, saj zajemajo do 17 % le-teh oziroma do 38 % vseh bolnišničnih okužb pri kirurških bolnikih, medtem ko so bolnišnične invazivne mikoze problem predvsem v gradbeno slabo zasnovanih zdravstvenih ustanovah (1, 3, 5–7). Skupna točka bolnišničnih okužb, povezanih z operacijskimi dvoranami, so zvišani morbiditeta in mortaliteta, podaljšana hospita- lizacija in navsezadnje tudi večji stroški (3, 5, 6, 8). Večino z zdravstvom povezanih okužb (80–87 %) povzroča 12–17 mikrobnih vrst, med njimi predvsem stafilokoki, enterokoki, določene enterobakterije, psevdomonade in nekatere oportunistično patogene glive (1, 9, 10). Vzrok okužb sta običajno vdihavanje mikroorganizmov in njihovo usedanje na izpostavljena primarno sterilna anatomska mesta (11–14). V bolnišničnem kontekstu so pomembne še pooperativne okužbe ran in primarne okužbe kože kot posledica usedanja bakterij in konidijev v kirurško rano ali na poškodovano kožo (3, 11, 12). Dejavnikov, ki vplivajo na okužbe, povezane z zdra- vstvom, je zaradi neustreznega nadzora okolja operacijskih dvoran več, v prvi vrsti so to dejavniki, povezani z bolnikom, in dejavniki, povezani s kirurškim posegom (3, 4, 7, 14, 15). Pomemben pa je tudi dejavnik okolja samih operacijskih dvoran, kot je mikrobiološka čistost površin, inventarja in zraka (3, 14). Vir glivnih okužb so naj- večkrat gradbena in obnovitvena dela v bližini enot z bolniki z visokim tveganjem oz. v bližini bolnišnic (5). Mikroorganizmi se širijo v prostore prek neustreznega prezračevanja bolnišničnih prostorov (odprta okna, dovod nefiltriranega zraka, ne- ustrezno očiščeni filtri ipd.), prek kontaminiranih rok in rastlin (lončnic, cvetličnih šopkov) ter predmetov, kot so brizge, igle, leseni depresorji jezika, gaze, elektronske naprave v operacijski dvorani in drugo (11, 12, 16). Mikrobiološki nadzor zraka in površin v operacijskih dvoranah ima pomembno mesto kot ena od metod, s katerimi lahko realno ocenimo tveganje za bolnike ter uspešnost čiščenja in razkuževanja. VZORČENJE ZRAKA Približno petina vseh bolnišničnih okužb naj bi bila povezana z aerogeno/kapljično potjo, podobno velja za pooperativne okužbe ran (16, 17). Plesni, pa tudi bakterije, zaradi ubikvitarne prisotnosti, enostavne aerosolizacije, sposobnosti dolgotrajnega lebdenja in prehajanja v notranje prostore od zunaj predstavljajo posebno kate- gorijo bolnišničnih patogenov, ki jih je težko nadzorovati. Iz tega sklepamo, da je spremljanje »infektivnosti« zraka za določene skupine bolnikov pomembno in se ga lahko lotimo na več načinov. Prvi je ugotavljanje števila in velikosti aerosoliziranih 141 delcev, kar dobro korelira z dopustnimi mejami po farmacevtski klasifikaciji čistih sob po standardu ISO 14644-1:2015. Drugi način pa je mikrobiološki nadzor čistosti prostorov (3, 18). V prvem primeru metodologijo odlikujeta visoka ponovljivost in točnost, toda rezultati slabo korelirajo z mikrobnim bremenom, kar otežuje ocenitev tveganja za nastanek z zdravstvom povezanih okužb (19, 20). V drugem primeru pa z mikrobiološkimi metodami pridemo do rezultatov, ki najbolj realno predstavijo mikrobno kontaminacijo in s tem tveganje za bolnika. V zraku operacij- skih dvoran rutinsko dokazujemo prisotnost gliv in bakterij, medtem ko virusov, ki so sicer tudi pomembni infektivni agensi v zraku, običajno ne dokazujemo (21–24). Glavni razlog je neenotnost literature glede metodologije vzorčenja in prispevka k preprečevanju in obvladovanju virusnih okužb v zdravstvenih ustanovah ter nizke koncentracije aerosoliziranih virusov, kar lahko povzroči lažno negativne rezultate (21, 24, 25). Z vzorčenjem zraka poskušamo poleg neposrednega tveganja za bolnika posre- dno opredeliti še ustreznost prezračevalnih in filtracijskih sistemov (vzorčenje ope- racijskih dvoran med mirovanjem) in ustreznost oz. spoštovanje pravil obnašanja/ dela v operacijski dvorani (vzorčenje aktivnih, delujočih operacijskih dvoran) (3, 19, 23, 26). Mikrobiološke metode vzorčenja zraka delimo na dve skupini (22, 23, 27): • pasivno vzorčenje, ki temelji na usedanju mikrobov na trdna gojišča, in • aktivno vzorčenje, ki temelji na črpanju zraka na trdna ali tekoča gojišča oz. v različne tekočine. Obe metodologiji sta namenjeni detekciji plesni in bakterij v zraku, različica aktivnega vzorčenja pa omogoča še detekcijo virusov. Prav izbira tipa vzorčenja je glavna težava standardizacije preiskave – metodologiji sta si namreč različni sko- rajda v vseh pogledih, od enostavnosti izvedbe prek občutljivosti in točnosti pa vse do načina podajanja in interpretacije rezultatov. Številna priporočila in standardi podajajo mejne vrednosti za dopustne koncentracije mikroorganizmov v zraku, vendar ne ponujajo eksplicitnih informacij o načinu vzorčenja (3, 23, 27, 28). Metodologiji veljata za dokaj enakovredni v določenih situacijah, vendar mora- mo med njima izbirati, saj lahko kombiniranje metod vodi v nejasno podajanje in interpretacijo rezultatov (22, 23). Enakovrednost se kaže predvsem pri vzorčenju prostorov, kjer pričakujemo višje mikrobno breme, pri vzorčenju (ultra)čistih pro- storov, kot so na primer operacijske dvorane in bolniške sobe z nadtlakom, pa zara- di večje občutljivosti dajemo prednost metodam aktivnega vzorčenja (3, 23, 27, 28). PASIVNO VZORČENJE Metode pasivnega vzorčenja zraka so se sprva uveljavile v proizvodnji zdravil in kasneje prešle še v zdravstvene ustanove (3, 22). Pasivno vzorčenje pozna eno samo metodo, in sicer sedimentacijsko, pri kateri odprte agarske plošče za nekaj časa iz- postavimo po prostoru. Po končani izpostavitvi plošče pokrijemo in inkubiramo pri izbrani temperaturi, običajno 37 °C. Obstajajo številne različice, med njimi je najbolj uveljavljena metoda 1/1/1 – agarske plošče premera 9 cm za eno uro izpostavimo v prostoru en meter od tal ter en meter od sten in večjih objektov. Različica te metode je opisana tudi v smernicah Dobre proizvodne prakse Evropske komisije za zdravila (angl. European Medicines Agency, EMA) in je primarno namenjena farmacevtski industriji (22). Tehnična izvedba vzorčenja je omenjena le posredno, jasno pa so 142 zastavljeni interpretacijski kriteriji in razmejitvene vrednosti (22). Način vzorčenja je med različicami sedimentacijske metode konstanten, variirajo predvsem raba gojišč, čas inkubacije in interpretacija rezultatov. Uporabljajo se številna trdna gojišča, odvisno od tega, katere mikroorganizme želimo v zraku dokazati (3). Med bakteriološkimi gojišči se najpogosteje uporablja krvni agar, med mikološkimi pa agar s sladnim ekstraktom in Sabouraudov agar (3, 28, 29). Sedimentacijska metoda temelji na usedanju konidijev in sporangiospor na izpostavljeno gojišče, zato so rezultati izraženi s hitrostjo usedanja v kolonijskih enotah na kvadratni meter na uro (CFU/m2/h; angl. colony forming unit, CFU) (3). S sedimentacijsko metodo tako ne dobimo informacije o količini mikroorganizmov v določeni prostornini zraka. Hitrost usedanja bakterij je bistveno večja kot hitrost usedanja plesni, saj so te prilagojene na lebdenje in potovanje po zraku, posledično je tudi občutljivost sedimentacijske metode za detekcijo bakterij boljša, vsaj v pri- meru vzorčenja čistih prostorov (16, 29, 30). Nekatera priporočila tako odsvetujejo sedimentacijsko metodo za ugotavljanje koncentracije plesni v zraku (3). Večina priporočil in smernic, ki urejajo mikrobiološki nadzor bolnišničnega okolja, predvsem v operacijskih dvoranah, ne podaja mejnih vrednosti za primere vzorčenja s sedimentacijsko metodo, ampak mejne vrednosti v CFU/m3, prido- bljene z metodami aktivnega vzorčenja (23, 28, 31). Standardizaciji interpretacije rezultatov so se najbolj približali v EMA, kjer so postavili razmejitvene vrednosti tako za pasivne kot aktivne vzorčevalne metode za prostore različnih ravni čistosti (22). Žal so smernice mišljene za uporabo v farmacevtski industriji in ne v zdra- vstvenih ustanovah, vendar jih z določeno mero previdnosti lahko uporabimo tudi pri nadzoru okolja operacijskih dvoran. Za prostore A-kategorije, kamor bi lahko uvrstili operacijske dvorane z laminarnim vertikalnim zračnim tokom in HEPA-fil- tracijo zraka, predvidevajo odsotnost rasti tako bakterij kot gliv na ploščah, ki so bile izpostavljene 4 ure (22). Podobno so v Švici postavili razmejitvene vrednosti za operacijske dvorane s turbulentnim zračnim tokom, in sicer do 786,4 CFU/m2/h (bakterije skupaj s plesnimi) za mirujoče dvorane oziroma do 3932,1 CFU/m2/h (bakterije skupaj s plesnimi) za aktivne dvorane (28). Pozitivne lastnosti sedimentacijske metode so predvsem enostavnost izvedbe, dejstvo, da ne moti naravnega toka zraka, in rezultati, ki korelirajo z dejanskim tve- ganjem (na agarskih ploščah dobimo mikroorganizme, ki z usedanjem v anatomsko sterilne predele dejansko lahko povzročijo okužbe) (31). Med slabe lastnosti pa štejemo slabšo občutljivost v ultračistih prostorih in pomanjkanje mejnih vrednosti v mednarodnih smernicah (3, 31). AKTIVNO VZORČENJE Aktivno vzorčenje zraka izvajamo z volumetričnimi metodami, pri katerih določeno prostornino zraka prečrpamo na trdna ali tekoča gojišča. Volumetrične metode so se v ultračistih prostorih izkazale za občutljivejše od sedimentacijske metode, saj zajamejo tudi mikroorganizme, ki se usedajo počasneje (28, 32). V grobem ločimo impaktorsko in impingersko vzorčenje – pri prvem gre za črpanje zraka neposredno na agarske plošče, pri drugem pa v določeno tekočino, ki jo lahko porabimo bodisi za inokulacijo agarskih plošč bodisi za molekularnobi- ološke preiskave. Pri obeh načinih vzorčenja poznamo več tipov vzorčevalnikov, ki se razlikujejo po hitrosti črpanja zraka, prostornini zajetega zraka, številu nosilcev 143 agarskih plošč itd. Ko vzorčimo zrak, se moramo zavedati, da je zrak zelo komple- ksen vzorec, katerega mikrobiološka sestava je odvisna od številnih dejavnikov, kar je povezano z majhno ponovljivostjo (3, 21, 24, 29, 30). Ključni pomen za podajanje in interpretacijo rezultatov ima torej prostornina zajetega zraka, ki je odvisna predvsem od stopnje čistosti vzorčenega prostora. Večjo reprezentativ- nost vzorca dosežemo z večjo prostornino, zato se teži k vzorčenju čim večjih pro- stornin. V literaturi se pojavljajo različne prostornine za isti tip prostora, kar ovira pripravo skupnih smernic, za operacijske dvorane se na primer priporoča odvzem od 0,25 do 2 m3 zraka (19, 23, 28), ali pa celo teh priporočil sploh ni (22). Omejitve pri prostornini postavljajo tudi metode same – z impaktorskimi vzorčevalniki, ki se rutinsko uporabljajo, ne moremo zajeti več kot 1 m3 zraka, saj se sicer gojišča preveč izsušijo. Pri impingerskih vzorčevalnikih te težave ni, ker lahko, vsaj v teoriji, vzorčimo tudi več kot 10 m3. Negativna plat impingerskih vzorčevalnikov je predvsem to, da med vzorčenjem precej tekočine izhlapi, kar 500µl/min pri 20 °C in 60-odstotni relativni zračni vlagi, kar povzroči reaerosolizacijo že vzorčenih mikroorganizmov in s tem lažno nižje mikrobne koncentracije (33). Hkrati so impingerski vzorčevalniki za rutinsko delo nepraktični, zahtevnejši za pripravo, obdelava vzorcev po vzorčenju pa od laboratorija zahteva bolj kompleksno obrav- navo (lastne izkušnje). Najpomembnejša prednost volumetričnih metod so visoka občutljivost, omem- be v nacionalnih smernicah in postavljene razmejitvene vrednosti v CFU/m3 za različne tipe prostorov, predvsem za operacijske dvorane (3, 19, 22, 23, 28). Razme- jitvene vrednosti se v glavnem razlikujejo glede na tip prezračevanja operacijskih dvoran in aktivnosti v dvorani med vzorčenjem (dvorane v mirovanju in aktivne dvorane) (3, 22, 23, 32, 34). Razmejitvene vrednosti so oblikovane še glede na izolate – za bakterije, plesni in obe skupini mikrobov skupaj. Prepoznali so tudi indikatorske mikroorganizme, ki morajo biti odsotni: taki so med plesnimi na pri- mer vrste iz rodu Aspergillus, predvsem A. fumigatus, in vrste iz reda Mucorales, ki za bolnike predstavljajo največje tveganje (23). Med bakterijskimi vrstami tako ne toleriramo Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium in po Gramu negativnih bacilov, predvsem Pseudomonas spp. in Enterobacteriaceae (23). Za ostale bakterijske vrste, predvsem predstavnike normalne kožne mikrobiote, enotnih razmejitvenih vrednosti ni oziroma se v raz- ličnih priporočilih žal razlikujejo. V Smernicah za vzorčenje zraka in površin v opera- cijskih dvoranah (IMI MF UL) je kot najvišja dovoljena koncentracija vseh poraslih mikroorganizmov (bakterije in glive skupaj) v operacijskih dvoranah z ultračistimi razmerami in vertikalnim laminarnim zračnim tokom navedeno: • ≤ 10 CFU/m3 znotraj operacijskega polja in • ≤ 20 CFU/m3 zunaj območja vertikalnega laminarnega zračnega toka. V primeru operacijskih dvoran, kjer se izvajajo kirurški posegi z visokim tve- ganjem (npr. operacije kosti, velikih sklepov z vstavitvijo implantov, operacije hrbtenice, nevrokirurške in oftalmološke operacije, operacije pri odprtem prsnem košu idr.) in ki imajo turbulentni zračni tok s končno filtracijo zraka prek filtrov, ki odstranijo > 95 % delcev velikosti 0,3 µm, se priporoča: • ≤ 25 CFU/m3 znotraj operacijskega polja in • ≤ 35 CFU/m3 znotraj operacijskega polja v dvoranah z manj zmogljivo filtra- cijo. 144 Te razmejitvene vrednosti veljajo v mirujočih dvoranah, torej dvoranah, v kate- rih pred in med vzorčenjem ni kirurških posegov oz. v dvorani ni ljudi. S tem pristo- pom mikrobiološko preverjamo ustreznost prezračevalnih in filtracijskih sistemov. Nasprotniki volumetričnih metod vidijo glavno pomanjkljivost v vrtinčenju zra- ka med vzorčenjem, ker se s tem zmoti naravni zračni tok. Posledično naj bi dobili popačeno informacijo za oceno tveganja, saj tako v oceni upoštevamo tudi mikro- organizme, ki v zraku zaradi težjega usedanja ne predstavljajo neposredne grožnje bolniku (31). VZORČENJE POVRŠIN Podobno kot v primeru vzorčenja zraka se v operacijskih dvoranah priporoča tudi vzorčenje površin, ki lahko pomenijo tveganje za bolnišnične okužbe bolnikov (22, 23, 35). Z brisi površin v operacijskih dvoranah lahko (3, 23): • iščemo možne rezervoarje patogenih mikroorganizmov in vire okoljske kon- taminacije, • preverjamo in potrjujemo učinkovitost sprejetih protokolov čiščenja in raz- kuževanja površin in • preverjamo pravilnost uporabe sprejetih protokolov čiščenja in razkuževa- nja površin. Metodološko se v literaturi omenjata dva načina vzorčenja površin: brisi in od- tisi površin, metodi, ki sta praviloma enakovredni (3, 22, 23). Vzorčenje površin je kvantitativna metoda, pri kateri podamo rezultate v CFU/dm2 ali CFU/cm2. Zato je pomembna velikost vzorčene površine – smernice (22, 23) niso povsem jasne, ven- dar priporočajo ≥ 20 cm2, kar ustreza ploščicam RODAC (angl. replicate Organism Detection and Counting), s katerimi vzorčimo 24 cm2, ali pa uporabimo ustrezne sterilne šablone za bris površine. Če je le mogoče, vzorčimo ravne površine, kar priporoča UNI EN ISO 14698-1. Osnovni gojišči za vzorčenje površin sta krvni agar in tripton-soja agar (TSA), ki omogočata rast večini aerobnih mikroorganizmov, uporabljajo pa se še številna druga, predvsem selektivna gojišča, ki omogočajo bolj specifično dokazovanje mikroorganizmov (3, 36). Interpretacija rezultatov je tako kvalitativna kot kvantitativna. Podobno kot pri vzorčenju zraka se tudi na površinah ne tolerira t. i. indikatorskih mikroorganizmov: Staphylococcus aureus, Staphylococ- cus lugdunensis, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium in po Gramu negativnih bacilov, predvsem Pseudomonas spp. in Enterobacteriaceae (23). Med glivami se ne smejo pojavljati vrste iz rodu Aspergillus in reda Mucorales ter ostale oportunistično patogene glive. Za druge mikroorganizme, predvsem predstavnike normalne kožne mikrobiote, enotnih razmejitvenih vrednosti ni oziroma se v posameznih priporoči- lih žal razlikujejo. V Smernicah za vzorčenje zraka in površin v operacijskih dvoranah (IMI MF UL) je kot najvišja dovoljena koncentracija vseh poraslih mikroorganizmov (bakterije in glive skupaj) v operacijskih dvoranah z ultračistimi razmerami in ver- tikalnim laminarnim zračnim tokom navedeno: • ≤ 19 CFU/dm2 za površine, ki so v neposrednem stiku z bolnikom, in • ≤ 29 CFU/dm2 za površine, ki niso v neposrednem stiku z bolnikom. V operacijskih dvoranah s turbulentnim zračnim tokom se priporoča: • ≤ 19 CFU/dm2 za površine, ki so v neposrednem stiku z bolnikom, in • ≤ 50 CFU/dm2 za površine, ki niso v neposrednem stiku z bolnikom. 145 V operacijskih dvoranah brez filtracije zraka rezultate interpretiramo kot v bol- nišničnih prostorih brez filtracije: • ≤ 250 CFU/dm2 za površine, ki se jih pogosto dotikamo. POGOSTOST VZORČENJA Mednarodnih smernic in priporočil, ki bi predpisovali frekvenco vzorčenja na posa- meznih oddelkih, ni. Poleg strokovne in znanstvene literature, ki obravnava to temo, obstajajo regionalna in nacionalna priporočila (19, 23). Vzorčenje zraka in površin se tako priporoča (22, 23): • rutinsko enkrat na šest ali dvanajst mesecev, • po renovacijskih in adaptacijskih procesih, • po gradbenih delih, • po spremembah protokolov čiščenja in razkuževanja prezračevalnih siste- mov, • po daljši neuporabi prostorov, • kadar so presežene razmejitvene vrednosti in • ob potrjeni glivni okužbi endoproteze po operativnem posegu. ZAKLJUČEK Mikroorganizmi so pomembni povzročitelji okužb kirurških ran. Z vzorčenjem zraka in površin v operacijskih dvoranah lahko prepoznamo tveganje za razvoj bak- terijskih in glivnih okužb. Mednarodne smernice in priporočila, ki urejajo področje mikrobiološkega nadzora bolnišničnega okolja, najdemo v Smernicah za obvladova- nje okoljskih okužb v zdravstvenih ustanovah Centra za preprečevanje in obvladova- nje bolezni (CDC) in posredno v smernicah Dobre proizvodne prakse Evropske agen- cije za zdravila (EMA), vendar sta oba dokumenta precej skopa s tehničnimi navodili za izvedbo postopkov. Strokovna in znanstvena literatura za vzorčenje zraka v čistih prostorih priporoča volumetrične metode, ki jih odlikuje visoka občutljivost, v pro- storih, kjer je tveganje za okužbe manjše in pričakujemo večje mikrobno breme, pa so volumetrične metode načeloma enakovredne sedimentacijski metodi. LITERATURA  1. Ökten S, Şen B, Asan A, Bahadir N. Airborne microfungi in oncology service of medical school hospital of Trakya University. Indoor and Built Environment. SAGE Publications Sage UK: London, England; 2015;24(6):771–6.  2. La Fauci V, Genovese C, Facciolà A, Palamara MAR, Squeri R. Five-year microbiological monitoring of wards and operating theatres in southern Italy. Journal of Preventive Medicine and Hygiene. Pacini Editore; 2017;58(2):E166.  3. Chinn RY, Sehulster L. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: recommendations of CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 2003.  4. Johnson JA. Nosocomial infections. Critical Care. Routledge; 2021;82–3.  5. Alkaaki A, Al-Radi OO, Khoja A, Alnawawi A, Alnawawi A, Maghrabi A, et al. Surgical site infection following abdominal surgery: a prospective cohort study. Canadian journal of surgery. Canadian Medical Association; 2019;62(2):111.  6. Aleem IS, Tan LA, Nassr A, Riew KD. Surgical site infection prevention following spine surgery. Global spine journal. SAGE Publications Sage CA: Los Angeles, CA; 2020;10(1_suppl):92S-98S.  7. Spagnolo AM, Ottria G, Amicizia D, Perdelli F, Cristina ML. Operating theatre quality and prevention of surgical site infections. Journal of preventive medicine and hygiene. Pacini Editore; 2013;54(3):131. 146  8. Reddy P. Clinical approach to nosocomial bacterial sepsis. Cureus. Cureus; 2022;14(8).  9. Haque M, Sartelli M, McKimm J, Bakar MA. Health care-associated infections–an overview. Infection and drug resistance. Taylor & Francis; 2018;2321–33. 10. Das S, Gupta-Bhattacharya S. Enumerating outdoor aeromycota in suburban West Bengal, India, with reference to respiratory allergy and meteorological factors. Ann Agric Environ Med. 2008;15(1):105–12. 11. Rammaert B, Lanternier F, Zahar J-R, Dannaoui E, Bougnoux M-E, Lecuit M, et al. Healthcare-associated mucormycosis. Clinical Infectious Diseases. Oxford University Press; 2012;54(suppl_1):S44–54. 12. Weber DJ, Peppercorn A, Miller MB, Sickbert-Benett E, Rutala WA. Preventing healthcare- associated Aspergillus infections: review of recent CDC/HICPAC recommendations. Medical mycology. Informa UK Ltd UK; 2009;47(Supplement_1):S199–209. 13. Patterson TF, Thompson III GR, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases. Oxford University Press; 2016;63(4):e1–60. 14. Humphreys H, Bak A, Ridgway E, Wilson APR, Vos MC, Woodhead K, et al. Rituals and behaviours in the operating theatre–joint guidelines of the Healthcare Infection Society and the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Journal of Hospital Infection. Elsevier; 2023. 15. Owens CD, Stoessel K. Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. Journal of hospital infection. Elsevier; 2008;70:3–10. 16. Fernstrom A, Goldblatt M. Aerobiology and its role in the transmission of infectious diseases. Journal of pathogens. Hindawi; 2013;2013. 17. Pasquarella C, Agodi A, Auxilia F, Lytsy B, Mura I, Parneix P, et al. Air quality in the operating theatre: a perspective. Aerobiologia. Springer; 2020;36:113–7. 18. Halonen E. Classification of air cleanliness of production facilities by particle concentration. 2023. 19. Hoffman PN, Williams J, Stacey A, Bennett AM, Ridgway GL, Dobson C, et al. Microbiological commissioning and monitoring of operating theatre suites. Journal of Hospital Infection. Elsevier; 2002;52(1):1–28. 20. Landrin A, Bissery A, Kac G. Monitoring air sampling in operating theatres: can particle counting replace microbiological sampling? Journal of Hospital infection. Elsevier; 2005;61(1):27–9. 21. Yadana S, Coleman KK, Nguyen TT, Hansen-Estruch C, Kalimuddin S, Thoon KC, et al. Monitoring for airborne respiratory viruses in a general pediatric ward in Singapore. Journal of public health research. SAGE Publications Sage UK: London, England; 2019;8(3):jphr. 2019.1407. 22. Sandle T. EU GMP Annex 1: Manufacture of Sterile Medicinal Products. 23. Authority IWC. Linee guida sugli standard di sicurezza e di igiene del lavoro nel reparto operatorio. Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro, Dipartimento Igiene del Lavoro (ISPESL): Rome, Italy. 2009. 24. Borges JT, Nakada LYK, Maniero MG, Guimarães JR. SARS-CoV-2: a systematic review of indoor air sampling for virus detection. Environmental Science and Pollution Research. Springer; 2021;28:40460–73. 25. Phan LT, Sweeney DM, Maita D, Moritz DC, Bleasdale SC, Jones RM, et al. Respiratory viruses in the patient environment. Infection Control & Hospital Epidemiology. Cambridge University Press; 2020;41(3):259–66. 26. Fu Shaw L, Chen IH, Chen CS, Wu HH, Lai LS, Chen YY, et al. Factors influencing microbial colonies in the air of operating rooms. BMC infectious diseases. BioMed Central; 2018;18(1):1–8. 27. Viani I, Colucci ME, Pergreffi M, Rossi D, Veronesi L, Bizzarro A, et al. Passive air sampling: the use of the index of microbial air contamination. Acta Bio Medica: Atenei Parmensis. Mattioli 1885; 2020;91(Suppl 3):92. 28. Napoli C, Marcotrigiano V, Montagna MT. Air sampling procedures to evaluate microbial contamination: a comparison between active and passive methods in operating theatres. BMC public health. Springer; 2012;12:1–6. 29. Bhatia L, Vishwakarma R. Hospital indoor airborne microflora in private and government- owned hospitals in Sagar City, India. World Journal of Medical Sciences. 2010;5(3):65–70. 30. Kwon-Chung KJ, Sugui JA. Aspergillus fumigatus—what makes the species a ubiquitous human fungal pathogen? PLoS pathogens. Public Library of Science San Francisco, USA; 2013;9(12):e1003743. 147 31. Pasquarella C, Pitzurra O, Savino A. The index of microbial air contamination. Journal of hospital infection. Elsevier; 2000;46(4):241–56. 32. Napoli C, Tafuri S, Montenegro L, Cassano M, Notarnicola A, Lattarulo S, et al. Air sampling methods to evaluate microbial contamination in operating theatres: results of a comparative study in an orthopaedics department. Journal of Hospital Infection. Elsevier; 2012;80(2):128– 32. 33. Chang C-W, Ting Y-T, Horng Y-J. Collection efficiency of liquid-based samplers for fungi in indoor air. Indoor Air. Wiley Online Library; 2019;29(3):380–9. 34. Leung JM, Tiew PY, Mac Aogáin M, Budden KF, Yong VFL, Thomas SS, et al. The role of acute and chronic respiratory colonization and infections in the pathogenesis of COPD. Respirology. 2017 May;22(4):634–50. 35. Dallolio L, Raggi A, Sanna T, Mazzetti M, Orsi A, Zanni A, et al. Surveillance of environmental and procedural measures of infection control in the operating theatre setting. International journal of environmental research and public health. MDPI; 2018;15(1):46. 36. Rela M, Opel S, Williams S, Collins DP, Martin K, Mughal N, et al. Operating Room Fomites as Potential Sources for Microbial Transmission in Burns Theatres. European Burn Journal. MDPI; 2021;2(1):1–8. 148 Andrej Golle,1 Leon Marič,2 Lea Knez,3 Goran Novak,3 Sandra Janežič2 Večkratno odporne bakterije v bolnišničnih odpadnih vodah Multi-resistant bacteria in hospital wastewater IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: protimikrobna odpornost, sekvenciranje celotnega genoma, okužbe, bolnišnične odpadne vode, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli V prispevku predstavljamo študijo, s katero smo ugotavljali prisotnost večkratno odpornih bakterij v bolnišničnih odpadnih vodah in jih nato primerjali z bakterijami, osamljenimi iz človeških kužnin. Iz bolnišnične odpadne vode in človeških kužnin smo najpogosteje osamili bakterije iz reda Enterobacterales, predvsem Klebsiella pneumoniae in Escherichia coli. Obe vrsti smo zato vključili v podrobnejše analize, ki so temeljile na genomskem sekvenciranju, kjer smo določali MLST-sekvenčne tipe (ST), genetske determinante odpornosti in genetsko sorodnost. Ugotovili smo, da se tudi pri nas pojavljajo globalno prevladujoči ST, ki zaradi visokega potenciala širjenja veljajo za tvegane in so nosilci genskih determinant večkratne odpornosti. Pri izolatih K. pneumoniae so to ST147, ST307 in ST15, pri E. coli pa ST131 in ST1193. Večjega prekrivanja med človeškimi in okoljskimi sevi, z izjemo ST147 pri K. pneumoniae, nismo potrdili. Pri izolatih ST147 so bili pogosto prisotni geni za odpornost proti karbapenemom, vključno z bla OXA-48 in bla NDM-5. Pri E. coli smo v bolnišnični odpadni vodi našli izolate z geni za metalobetalaktamaze VIM, ki pa jih nismo našli pri bolnikih. Naša študija je pokazala, da so lahko bolnišnične odpadne vode pomemben vir večkratno odpornih bakterij in lahko prispevajo k njihovemu širjenju v zunajbolnišnična okolja. ABSTRACT KEY WORDS: antimicrobial resistance, whole genome sequencing, infections, hospital wastewater, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli In this paper, we describe a study where we determined the presence of multid- rug-resistant bacteria in hospital wastewaters, and their comparison with bacteria isolated from human samples. In hospital wastewaters and human samples, bacte- ria belonging to the order Enterobacterales, mainly K. pneumoniae and E. coli were 1 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano (NLZOH), Center za medicinsko mikrobiologijo, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor 2 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano (NLZOH), Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za mikrobiološke raziskave, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor 3 Univerzitetni klinični center Maribor, Enota za obvladovanje bolnišničnih okužb (EOBO), Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor Korespondenca: andrej.golle@nlzoh.si 149 most common. K. pneumoniae and E. coli were included into more detailed analyses based on whole genome sequencing, where MLST-sequence types (ST), genetic determinants conferring resistance to antibiotics, and genetic relatedness were de- termined. We found that globally prevalent ST, considered to be at risk due to their high potential to spread, also occur in our country and carry genetic determinants of multidrug resistance. These include ST147, ST307 and ST15 in K. pneumoniae and ST131 and ST1193 in E. coli. We did not detect any major overlap between the strains isolated from patients and wastewaters, with the exception of ST147 in K. pneumoniae. Carbapenem-resistance genes, including bla OXA-48 and bla NDM-5, were normally present in ST147 isolates. E. coli isolates with genes for VIM metallobetalactamases were found in wastewaters, but not in patients. Our study showed that hospital wastewaters can be an important source of multidrug-resistant bacte- ria and may contribute to their spread to community settings. UVOD Okužbe, ki jih povzročajo večkratno odporne bakterije (VOB), so naraščajoč zdra- vstveni problem, za njihovo zdravljenje imamo le omejen nabor protimikrobnih zdravil, zdravljenje takšnih okužb je manj učinkovito, spremljata ga povečana obolevnost in smrtnost, zahteva daljšo bolnišnično obravnavo in je dražje (1, 2). Za preprečevanje širjenja VOB je potrebno poznati njihove vire (rezervoarje) in poti širjenja, tako znotraj kot tudi zunaj zdravstvenih ustanov. V okolju zdravstvenih ustanov imajo VOB prednost pred bakterijami, ki nimajo mehanizmov večkratne odpornosti, saj so zaradi uporabe protimikrobnih zdravil kontinuirano izpostavlje- ne selekcijskemu pritisku. Ena od možnih poti širjenja VOB iz zdravstvenih ustanov v vodni cikel in s tem v domače okolje so odpadne vode bolnišnic (OVB), ki se izli- vajo bodisi v čistilne naprave bodisi v mestno kanalizacijsko omrežje (3, 4). V naši raziskavi smo ugotavljali, katere večkratno odporne bakterije se pojavljajo v OVB, in jih primerjali z večkratno odpornimi bakterijami, ki jih s standardnimi postopki osamimo pri bolnikih. V nadaljevanju smo se omejili na dve pogostejši vrsti, ki smo ju osamili iz človeških kužnin, to sta Klebsiella pneumoniae in Escherichia coli. S sekvenciranjem celotnega genoma smo določili genetske determinante odpornosti in sekvenčne tipe ter izvedli primerjavo med izolati, ki smo jih osamili iz kužnin, in izolati, ki smo jih osamili iz OVB. Materiali in metode V raziskovalni nalogi smo vzpostavili zbirko večkratno odpornih bakterij, ki smo jih osamili iz kužnin bolnikov in iz OVB Univerzitetnega kliničnega centra Maribor (UKC MB), z namenom primerjave vrst, genotipov in genetskih determinant odpornosti pri izbranih vrstah VOB. Izolate iz človeških kužnin smo osamili v laboratorijih Oddelka za klinično mikrobiologijo Maribor na Centru za medicinsko mikrobiologijo, ki je del Nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano (NLZOH). V zbirko smo vključili izolate VOB, povezane z okužbami sečil, krvi, dihal, mehkih tkiv, in iz nadzornih kužnin, odvzetih med 31. majem in 7. avgustom 2023. V zbirko smo vključili primoizolate večkratno odpornih enterobakterij (ESBL, CRE, CRE-CPE) ter bakterijskih vrst Pseudomonas aeruginosa (CRPs, CRPs-CP), Acinetobacter baumannii (CRAb, CRAb-CP), Staphylococcus aureus (MRSA) in 150 Enoterococcus spp. (VRE). Vključili smo vse primoizolate iz kliničnih kužnin, iz nadzornih kužnin pa prvih pet primoizolatov vsakega meseca. Iz OVB smo v zbirko vključili bakterije, ki so porasle na selektivnih in diferenci- alnih gojiščih za presejalna testiranja na VOB. Vzorčenje je potekalo vsakih 14 dni, v petih časovnih točkah v obdobju od 29. maja do 27. julija 2023. Odpadno vodo smo odvzeli iz kanalizacijskega jaška – skupnega iztoka. Z namensko zajemalko smo za- jeli vzorec in ga nato prelili v sterilen stekleni merilni valj, kjer smo odmerili 500 ml. Vzorce v valju smo za 5–10 minut pustili stati na ravni površini, da so se plavajoči delci v odpadni vodi usedli na dno merilnega valja, nato pa smo 200 ml vode prelili v sterilno transportno plastenko. Postopek smo petkrat ponovili, končni volumen vzorca je bil 1000 ml. Odvzem je trajal okoli 60 minut. Posamezen vzorec OVB smo v triplikatih nanesli na različna selektivna in diferencialna gojišča: ESBL (bioMerie- ux), MSC (mSuperCARBA™ MSC /CHROMagar supplemented with mSuperCARBA™ S1 in S2; CHROMagar/), MRSM (bioMerieux), VRE (Oxoid) in ENDO (Himedia). Vzorec OVB smo premešali in po 100 µl nanesli na posamezna gojišča v različnih razredčinah. Na gojišči ESBL in MSC smo nanesli redčino 10-2, na VRE pa pri redčino 10-1. Na gojišči MRSM in ENDO smo cepili neredčene vzorce odpadne vode. Gojišče ENDO smo uporabili kot pozitivno kontrolo za rast po Gramu negativnih bakterij. Iz posameznega gojišča smo nato precepili do 5 morfološko enakih kolonij in jih identificirali z metodo MALDI-TOF. Zbrane izolate iz človeških kužnin in OVB smo shranili pri –80 °C. Za genomsko primerjavo izolatov smo izbrali samo dve vrsti, ki sta prevlado- vali v kliničnih vzorcih: K. pneumoniae in E. coli. Pred izolacijo DNK smo selektivno izbrali izolate na podlagi profilov tipizacijske metode ERIC-PCR, kot je opisano v nadaljevanju (5). Za K. pneumoniae in E. coli, izolirane iz človeških kužnin, smo primerjali profile ERIC znotraj enega tedna in selektivno izbrali do dva izolata za posamezen profil ERIC. V genomsko sekvenciranje smo vključili 36 izolatov K. pne- umoniae in 63 izolatov E. coli. Ker smo iz okolja osamili le 15 izolatov E. coli, nismo izvedli selekcije in smo vključili vse zbrane izolate, ne glede na profil ERIC. Za izolate K. pneumoniae iz OVB smo profile ERIC primerjali znotraj posameznega vzorca OVB in izbrali do dva izolata s posameznim profilom ERIC, skupaj smo za sekvencira- nje izbrali 21 izolatov K. pneumoniae. Genomsko DNK smo osamili s kompletom QIAamp DNA Mini kit (Qiagen) in jo shranili pri –20 °C. Knjižnice za sekvenciranje smo pripravili s kompletom NEBNext Ultra II FS DNA Library Prep Kit for Illumi- na (New England Biolabs). Fragmente DNK smo obojestransko sekvencirali na platformi NextSeq 2000 (Illumina). Odčitkom smo odstranili adapterje ter konce nizke kvalitete s programom Trimmomatic (verzija 0.39) (6), genome smo sestavili de-novo s programom SPAdes (verzija 3.13.1) (7). S programom Ridom Seqsphe- re+ (8) smo določili MLST-sekvenčne tipe (ST). Shemo MLST smo nato razširili na primerjavo vseh skupnih genov v jedrnem genomu – cgMLST (cgMLST, angl. core genome multilocus sequence typing) in določili klonalnost izolatov ter jih primerjali glede na izvor (človeški ali okoljski). Na podlagi sekvence celotnih genomov smo s programom AMRFinderPlus (verzija 3.10.45, podatkovna zbirka 2022-10-11.2) (9) iskali zaporedja genov in točkovnih mutacij, ki posredujejo odpornost proti različ- nim skupinam antibiotikov. 151 REZULTATI Vrste bakterij, ki smo jih osamili Iz človeških kužnin smo osamili 216 izolatov, od tega 116 iz kliničnih kužnin in 100 iz nadzornih kužnin. Večkratno odporne bakterije, osamljene iz kliničnih in nadzor- nih kužnin, prikazuje Preglednica 1. Preglednica 1. Večkratno odporne bakterije, ki smo jih osamili iz kliničnih in nadzornih kužnin, skupno število, ugotovljeni mehanizmi odpornosti in število izolatov, ki smo jih sekvencirali. Vrsta odpornosti Vrsta odpornosti iz Število Vrsta bakterije Skupno iz kliničnih število kužnin (število nadzornih kužnin sekvenciranih izolatov) (število izolatov) izolatov ESBL (2) Klebsiella ESBL (15) CPE (5) pneumoniae 45 CPE (2) 35 CRE-CPE (12) CRE (1) CRE-CPE (8) ESBL (23) Escherichia coli 74 ESBL (47) CRE-CPE+ESBL (1) CPE (2) 61 CPE+ESBL (1) ESBL (5) ESBL (17) CPE (5) Druge CRE (1) CPE+ESBL (1) Enterobacterales* 40 CRE-CPE (1) CRE (5) 0 CPE+ESBL (2) CRE-CPE (2) CRE-CPE+ESBL (1) Acinetobacter baumannii 8 CRAB (1) CRAB-CP (2) CRAB-CP (5) 0 Pseudomonas CRPs (7) aeruginosa 18 CRPs (5) CRPs-CP (2) CRPs-CP (4) 0 Enterococcus faecium 10 / VRE (10) 0 Staphylococcus aureus 21 MRSA (8) MRSA (13) 0 Opomba: *Druge vrste iz reda Enterobacterales: Enterobacter cloacae complex, Citrobacter freundii, Citrobacter braakii, Morganela morganii, Klebsiella aerogenes, Klebsiella oxytoca, Raoultella ornitholytica. Iz vzorcev OVB smo na selektivnih in diferencialnih gojiščih osamili 295 izolatov. Izolate, ki smo jih osamili iz vzorcev OVB, prikazuje Preglednica 2. 152 Preglednica 2. Večkratno odporni izolati, ki smo jih osamili iz vzorcev odpadnih vod, skupno število in število sevov, ki smo jih sekvencirali. Vrsta bakterije Število osamljenih izolatov Število sekvenciranih izolatov K. pneumoniae 63 20 E. coli 15 14 Druge Enterobacterales* 81 0 Pseudomonas spp.** 10 0 Aeromonas spp. 52 0 Enterococcus spp.# 21 0 Bacillus sp. 1 0 Opombi: * Klebsiella oxytoca, Citrobacter spp., Enterobacter spp . , Raoultella ornitholytica, Serratia marcescens; ** Vrste Pseudomonas aeruginosa iz odpadnih vod nismo osamili. # Med enterokoki smo osamili 2 izolata E. faecium, ostalo pa so bile vrste, ki se le redko pojavljajo kot povzročitelji okužb. Primerjava genotipov bakterije K. pneumoniae človeškega in okoljskega izvora V analizo primerjave genotipov bakterije K. pneumoniae smo vključili 55 izolatov, od tega 20 iz OVB in 35 človeškega izvora. Izolate smo uvrstili v 10 različnih sekvenčnih tipov, med katerimi je prevladoval sekvenčni tip ST147 (56 %). Na podlagi analize cgMLST smo opredelili 6 različnih klonalnih gruč (Slika 1). Za gensko sorodne/ klonalne (ki se uvrščajo v isto gručo) imamo izolate, ki se med seboj ne razlikujejo za več kot 15 alelov. Največja klonalna gruča (MST Cluster 1) je vsebovala vseh 31 izolatov ST147, ki so bili tako človeškega kot tudi okoljskega izvora. Klonalne gru- če 2, 4, 5, 6 so vključevale izolate človeškega izvora naslednjih sekvenčnih tipov: ST307, ST320, ST6278, ST1536. MST Cluster 3 je vključeval izolate ST4818 okolj- skega izvora. V večini izolatov ST147 je bil ne glede na izvor izolatov najpogostejši gen bla CTX-M-15 (n = 28/31) (Slika 2). Pri 3 izolatih ST147 je bil prisoten tudi gen bla CTX-M-19. V skupini ST147 pa smo ugotovili tudi prisotnost gena bla CTX-M-14, ki je prevladoval v izolatih okoljskega izvora (n = 16), v manjšem deležu (n = 3) pa je bil prisoten tudi v izolatih človeškega izvora. Med geni za karbapenemaze smo pri večini izolatov ST147 ugotovili prisotnost bla NDM-5 in bla OXA-48. S sekvenciranjem smo potrdili tudi porine ompK36, ki prav tako posredujejo odpornost K. pneumoniae proti karbapenemom. Pri večini izolatov ST147 smo ugotovili tudi gene bla SHV-11 in bla TEM-1. V izolatih ST307 nismo potrdili prisotnosti genskih zapisov za karbapenemaze, smo pa ugotovili prisotnost naslednjih genov: bla CTX-M-15, bla OXA-1, bla SHV-28 in bla TEM-1. Izolati ST320 so vsebovali genske zapise za bla OXA-181 in bla SHV-11. V ST4818 smo uvrstili samo izolate okoljskega izvora, pri katerih smo ugotovili prisotnost genov : bla CTX-M-15, bla OXA-1, bla OXA-48, bla FOX, bla OKP-B in bla TEM-1. 153 Slika 1: Sorodnost človeških in okoljskih izolatov K. pneumoniae. Analiza je bila narejena na podlagi primerjave 2365 skupnih genov v jedrnem genomu. Izolati človeškega izvora so označeni z modro barvo, izolati okoljskega izvora pa z zeleno. Številke znotraj krogov ponazarjajo posamezni ST, številke med njimi pa prikazujejo, za koliko alelov se izolati med seboj razlikujejo. Klonane gruče so označene z rumeno barvo. Velikost krogov je sorazmerna številu izolatov. 147 1 147 3 147 3 4 147 147 2703 3 147 147 1 2 147 1 MST Cluster 1 147 147 4 53 147 147 147 1 4 4 147 4 4 147 1929 3 147 147 2 147 1 3 147 147 4818 2 4818 9 147 4818 3 1865 4818 2218 MST Cluster 3 307 25 307 40 307 5 1933 307 5 307 6 6 40 307 307 307 461 1868 MST Cluster 2 1918 1931 MST Cluster 6 1536 659 1905 627814 MST Cluster 5 320 861 6278 MST Cluster 4 1 15 15 124 320 Slika 2: Prisotnost genskih zapisov (oranžna barva), ki posredujejo odpornost proti različnim skupinam antibiotikov pri izolatih K. pneumoniae. Na spodnji strani grafičnega prikaza so predstavljeni posamezni ST. Levo so navedene skupine antibiotikov, ki so povezane s prisotnostjo posameznih genskih zapisov (desno). Na zgornji strani so navedena imena posameznih izolat ov; prva črka v imenu označuje izvor: O – okoljski rezervoar in H – človeški rezervoar. Prisotnost Odsotnost Prisotnost Odsotnost 154 Primerjava genotipov bakterije E. coli človeškega in okoljskega izvora Pri bakteriji E. coli smo primerjali skupno 75 izolatov, od tega 14 izolatov iz OVB in 61 človeških izolatov. Določili smo 27 različnih sekvenčnih tipov, med njimi dva nova ST – za izolate H-EC-BD061, H-EC-BD104, H-EC-BD115 smo določili ST15093 in za izolat O-EC-BD308 ST15116. Med vsemi izolati je prevladoval sekvenčni tip ST131, ki pa smo ga našli samo pri izolatih človeškega izvora. Pri človeških izolatih smo potrdili tudi prisotnost ST69, ST636, ST1193, ST2179, ST15093 in ostalih. V okolju so bili pogosteje prisotni izolati ST607 in ST399. Prekrivanje ST med okoljskim in človeškim rezervoarjem v primeru E. coli je bilo nizko. Samo en sekvenčni tip (ST5295) je bil sku- pen okoljskim in človeškim izolatom. Analiza cgMLST (Slika 3) prikazuje 8 klonalnih gruč (izolati, ki se med seboj ne razlikujejo za več kot 10 alelov). Razen dveh izolatov ST5295 (MST Cluster 6) izolati E. coli človeškega in okoljskega izvora niso bili genet- sko sorodni. Klonalni gruči 1 in 5 sta vključevali izolate iz OVB, ST607 (n = 7) in ST399 (n = 2). Ostale klonalne gruče so vključevale do največ 4 izolate človeškega izvora. Pri izolatih ST131 smo ugotovili, da je bil najpogosteje prisoten gen bla CTX-M-15 (n = 25/31), marsikdaj v kombinaciji z genoma bla OXA-1 in bla TEM-1 (Slika 4). V ostalih izolatih ST131 (n = 6/31) smo ob odsotnosti gena bla CTX-M-15 opazili prisotnost gena bla CTX-M-27. V tem primeru zapisi bla OXA-1 in bla TEM-1 niso bili prisotni. V izolatih človeškega izvora (ST15093, ST1193, ST1049, ST328, ST349, ST80, ST69) je bil pogost tudi gen bla CTX-M-1. V izolatih ST2179 smo potrdili prisotnost naslednjih genov za betalaktamaze: bla CTX-M-65, bla OXA-1 in bla TEM. Izolate E. coli ST607 smo našli samo v okolju. V tem primeru smo potrdili prisotnost bla OXA-1 in bla VIM-1, pri izolatu O-EC-BD448 pa tudi bla SHV-12. V preostalih ST okoljskega izvora smo potrdili prisotnost naslednjih genov: bla OXA-1, bla OXA-48, bla VIM-1 in bla SHV-12. Slika 3: Sorodnost človeških in okoljskih izolatov E. coli. Analiza je bila narejena na podlagi primerjave 2520 skupnih genov v jedrnem genomu. Izolati človeškega izvora so označeni z modro barvo, izolati okoljskega izvora pa z zeleno. Številke znotraj krogov ponazarjajo posamezni ST, številke med posameznimi izolati pa prikazujejo število alelov, na podlagi katerih se izolati med seboj razlikujejo. Klonalne gruče so označene z oranžno barvo. Velikost krogov je sorazmerna številu izolatov. 155 Slika 4: Prisotnost genskih zapisov (oranžna barva) za odpornost bakterije E. coli proti različnim skupinam antibiotikov. Na levi stani toplotnega zemljevida so predstavljeni posamezni ST. Nad njimi pa so navedene skupine antibiotikov, ki so povezane z odpornostjo in prisotnostjo posameznih genskih zapisov. Na desni strani so navedena imena posameznih izolatov; prva črka označuje izvor: O – okoljski rezervoar in H – človeški rezervoar. Prisotnost Odsotnost Slika Pri 2: s Pr o i tn m o er st ja va genotipov bakterije E. coli znotraj človeškega rezervoarja, med kliničnimi izolati (rdeča barva) in izolati nadzornih kužnin (modra barva). Analiza je bila narejena na podlagi prim O er d ja so v t e nost 2520 skupnih genov v jedrnem genomu. Številke znotraj krogov ponazarjajo posamezni ST, številke med posameznimi izolati pa prikazujejo število alelov na podlagi katerih se izolati med seboj razlikujejo. Klonalni kompleksi so označeni z rdečo barvo. Velikost krogov je sorazmerna številu izolatov. Slika 2: Primerjava genotipov bakterije E. coli znotraj človeškega rezervoarja, med kliničnimi izolati (rdeča barva) in izolati nadzornih kužnin (modra barva). Analiza je bila narejena na podlagi primerjave 2520 skupnih genov v jedrnem genomu. Številke znotraj krogov ponazarjajo posamezni ST, številke med posameznimi izolati pa prikazujejo število alelov na podlagi katerih se izolati med seboj razlikujejo. Klonalni kompleksi so označeni z rdečo barvo. Velikost krogov je sorazmerna številu izolatov. RAZPRAVA Ugotavljamo, da med osamljenimi izolati tako iz človeških kot tudi iz vzorcev OVB prevladujejo bakterije iz reda Enterobacterales. Pri človeških vzorcih smo med kliničnimi in med nadzornimi kužninami najpo- gosteje osamili E. coli in K. pneumoniae. Primerljivo situacijo opisujejo tudi drugod. E. coli sodi med najpogostejše povzročitelje invazivnih okužb, v poročilu EARSS za leto 2021 zavzema prvo mesto (10), je na drugem mestu med globalnimi povzro- čitelji okužb, povezanih z visoko smrtnostjo, oz. na prvem mestu med globalnimi povzročitelji okužb, povezanih z visoko smrtnostjo zaradi odpornosti proti antibio- tikom (1, 11). Bakterija K. pneumoniae je tretji najpogostejši povzročitelj invazivnih okužb v evropskih državah in tretji najpogostejši povzročitelj smrti zaradi okužb, povezanih s protimikrobno odpornostjo, kot globalni povzročitelj smrti zaradi okužb pa zavzema 4. mesto (1, 10, 11). Med bakterijami iz kliničnih kužnin so se v manjši meri pojavljale druge bakte- rije iz reda Enterobacterales, P. aeruginosa, A. baumannii, med po Gramu pozitivnimi večkratno odpornimi bakterijami pa S. aureus – MRSA in E. faecium – VRE, slednji le v nadzornih kužninah. Najpogosteje izolirana vrsta bakterij iz OVB je bila K. pneumoniae, nato nekatere druge vrste iz reda Enterobacterales, med njimi tudi E. coli. Iste vrste bakterij opisujejo tudi drugi avtorji, ki so raziskovali pojavljanje večkratno odpornih bakterij v OVB (12, 13, 14, 15, 16, 17, 3). V vzorcih OVB med bakterijami, ki smo jih sicer osamili iz človeš- kih kužnin, nismo našli bakterij iz rodu Acinetobacter in P. aeruginosa, medtem ko smo osamili druge vrste iz rodu Pseudomonas. Posamične objave sicer opisujejo pojavljanje teh bakterij v OVB (4). V času našega vzorčenja so bili izolati iz rodu Acinetobacter in P. aeruginosa tudi v človeških kužninah razmeroma redki v primerjavi z izolati enterobakterij, kar je verjetno odsevalo tudi v majhnem številu teh bakterij v OVB. 156 Iz OVB smo osamili veliko število bakterij iz rodu Aeromonas, ki jih nismo podrobneje preučevali. Iz objav je znano, da so bakterije tega rodu oportunistični patogeni in da so rezervoar genov, ki nosijo zapise za protimikrobno odpornost (18, 19). Geni, ki posredujejo odpornost proti karbapenemom, so pri Aeromonas spp. prisotni tako na kromosomu kot tudi na plazmidih (20). Od po Gramu pozitivnih bakterij smo na selektivnih gojiščih osamili 21 entero- kokov, vendar so prevladovale vrste, ki se le redko pojavljajo kot povzročitelji okužb. Bakterije S. aureus iz OVB nismo osamili. Ker sta pri človeških kužninah in v OBV prevladovali vrsti K. pneumoniae in E. coli, smo samo ti dve vrsti vključili v podrobnejše analize, ki so temeljile na sekvenciranju in analizi genomskega zaporedja, kjer smo določali MLST-sekvenčne tipe (Slika 1, Slika 3) ter iskali genetske determinante odpornosti proti protimikrobnim zdravilom iz skupine betalaktamskih antibiotikov (Slika 2, Slika 4). Ugotavljali smo tudi prekri- vanje ST ter genetsko sorodnost človeških izolatov in izolatov iz OVB (Slika 1, Slika 3). Pri bakteriji K. pneumoniae se je tako v človeških kot tudi v okoljskih vzorcih največkrat pojavljal ST147, ki je vključeval 15 izolatov človeškega izvora in 16 izolatov iz OVB. Vsi izolati so imeli genske determinante za večkratno odpornost. Gene z zapisom za encime ESBL CTX smo dokazali pri 29 izolatih, gene za OXA-48 pri 28 izolatih, ki so prav tako vsi vsebovali gene za CTX-M. Pri 28 izolatih smo prav tako določili gene za NDM-5, medtem ko genov, ki nosijo zapise za encime skupin KPC in VIM, nismo našli. K. pneumoniae ST147 je globalno razširjena, povezujejo jo z različnimi tipi karbapenemaz iz skupin NDM in OXA-48, KPC in VIM. Genov za karbapenemaze iz skupine KPC in VIM pri naših izolatih nismo našli. K. pneumoniae ST147 je endemičen v Indiji, Italiji in Grčiji, pojavlja pa se tudi v drugih evropskih državah in nekaterih državah severne Afrike (21) ter v ZDA (22, 23). Izolate ST147 označujemo kot visoko tvegane, predvsem zaradi njihovega uspešnega širjenja (21). K. pneumoniae ST147 so povezali s številnimi izbruhi bolnišničnih okužb (21). Med sekvenčne tipe K. pneumoniae, ki jih povezujejo z visokim tveganjem za širjenje in smo jih osamili v naši raziskavi, uvrščamo še K. pneumoniae ST307 in ST15 (21). K. pneumoniae ST307 se je pri nas pojavljal samo v človeškem rezervoarju, osamili smo 8 izolatov, ki so nosili genske zapise za ESBL-encime – CTX-M-15 in OXA-1. Gen- skih zapisov za karbapenemaze pri njih nismo našli. Objave K. pneumoniae ST307 po- vezujejo s karbapenemazami KPC-2 (21, 24, 25), CTX-M-15 in OXA-48 (26, 27, 28, 29, 30). Sekvenčni tip je razširjen po vsem svetu in so ga večkrat povezali z izbruhi okužb, povezanih z zdravstvom (21, 30). Odkrit je bil tudi v odpadnih vodah (31), vendar ga v naši raziskavi iz OVB nismo osamili. Večina globalnih izolatov nosi genski zapis za CTX-M-15 in so, podobno kot pri nas, povezani še z drugimi genskimi determinan- tami za večkratne odpornosti (21). K. pneumoniae ST15 smo osamili samo iz dveh človeških kužnin, oba izolata sta imela genske zapise za CTX-M-15 in druge genske zapise za večkratno odpornost, genov za karbapenemaze pa pri njiju nismo potrdili. Med izolati E. coli smo najpogosteje osamili ST131 (n = 24). Pri vseh 24 izolatih smo v genskem zapisu potrdili genske determinante, ki posredujejo večkratno od- pornost E. coli. To je najbolj razširjen ST E. coli in ga uvrščamo med izolate z visokim tveganjem širjenja (32). Pri vseh naših izolatih E. coli ST131 smo potrdili gene za betalaktamaze razširjenega spektra iz skupine CTX-M. Genov za karbapenemaze nismo našli. E. coli ST131 se pojavlja po vsem svetu, pogosto jo povezujemo z bolniš- 157 ničnimi okužbami, vendar jo najdemo tudi pri nosilcih oz. bolnikih, ki niso povezani z bolnišničnim zdravljenjem (33, 34, 35, 36, 37). Odpornost E. coli ST131 je večinoma povezana s tvorbo ESBL in mehanizmi odpornosti proti fluorokinolonom (33, 34, 38). Pri naših izolatih smo potrdili gene za encime CTX-M-15 oz. CTX-M-27 ter druge genske determinante večkratne odpornosti. Objave opisujejo tudi osamitev E. coli ST131 iz živalskih virov (39, 37) in odpadnih voda (39, 36), vendar smo v naši raziskavi ta ST osamili izključno iz človeških kužnin. Od ST, ki se pri E. coli po- javljajo globalno, smo osamili še E. coli ST1193 (21), osamili smo ga le iz človeških kužnin in v povezavi z zapisi za gene, ki posredujejo tvorbo ESBL, ter drugimi geni, ki so povezani z večkratno odpornostjo, genov za karbapenemaze nismo potrdili. V svetovnem merilu je E. coli ST1193 drugi najpogostejši ST med E. coli, ki je odporen na fluorokinolone in cefalosporine in nosi genske zapise za betalaktamaze širokega spektra iz skupine CTX-M (32). Povezujejo ga z bolnišničnimi in zunajbolnišničnimi okužbami, zlasti z okužbami sečil (32, 41). V naši raziskavi smo osamili tudi dva ST (ST5295 in ST607) E. coli, pri katerih smo našli gene za metalobetalaktamaze razreda VIM. En izolat ST5295 smo osamili iz človeškega vira, 5 izolatov iz OVB, medtem ko smo ST607 našli izključno v OVB. Primerjalnih podatkov v objavljenih raziskavah nismo našli. Poleg pojavljanja ST med izolati E. coli in K. pneumoniae nas je zanimalo tudi prekrivanje sekvenčnih tipov med obema viroma VOB. Objave poročajo o prisotnosti bakterije K. pneumoniae tako v človeškem kot tudi živalskem in okoljskem rezervoarju (42, 43). V naši raziskavi je bil med izolati K. pneumoniae le ST147 prisoten tako v človeškem kot tudi v okoljskem. Vsi izolati ST147 so bili klonalno povezani, iz česar lahko sklepamo na povezanost K. pneumo- niae pri ljudeh in v OVB. Številne objave potrjujejo K. pneumoniae ST147 v kliničnih vzorcih, v okoljskih vodah, odpadnih vodah iz čistilnih naprav pa tudi v OVB (44, 45, 46). V Nemčiji so Kehl in sodelavci potrdili ST147 kot najpogostejši ST K. pneumoni- ae v OVB in odpadni vodi iz čistilne naprave. Poleg pogostnosti ST147 v bolnišnični odpadni vodi se njihovi podatki ujemajo s podatki naše raziskave tudi v tem, da sevi ST147 nosijo zapise za betalaktamaze OXA-48 in NDM (47). Čeprav tudi za E. coli najdemo objave, ki poročajo o genetski sorodnosti E. coli iz človeških in okoljskih virov (48, 49), je bil v naši raziskavi le ST5295 prisoten v obeh virih, v vsakem s po enim izolatom. Sicer je bil najpogostejši ST med izolati E. coli ST131. Day in sodelavci poročajo o prisotnosti ST131 ter prav tako ST648 v člo- veških izolatih in kanalizacijskih vodah, mi smo oba ST našli le v človeških izolatih (50). Tudi drugi globalno najuspešnejši ST E. coli ST1993 je bil pri nas potrjen le v izolatih iz človeških kužnin. Pri E. coli, ki smo jih osamili iz OVB, sta bila najpogostejša ST607 in ST339. V študijah so poročali o prisotnosti ST607 v vodnih virih, medtem ko je študij o pri- sotnosti ST339 v okolju zelo malo (51). Pri nas je bil ST607 povezan s prisotnostjo genov za metalobetalaktamaze VIM. Tega podatka v objavah nismo zasledili. ZAKLJUČEK V naši raziskavi smo na primeru nekaterih najpogostejših povzročiteljev bakterij- skih okužb potrdili iste vrste VOB, ki se pojavljajo tako v človeških kužninah kot tudi v OVB, zlasti to velja za enterobakterije, med njimi K. pneumoniae in E. coli. S sekvenciranjem in analizo celotnih genomov smo ugotovili, da se tudi pri nas 158 pojavljajo sekvenčni tipi, ki veljajo kot tvegani zaradi visokega potenciala širjenja, so nosilci genskih determinant večkratne odpornosti in so razširjeni v svetovnem merilu. To velja za izolate K. pneumoniae ST147, ST307 in ST15 ter E. coli ST131 in ST1193. K. pneumoniae ST147 smo našli tako pri bolnikih kot tudi v OVB, medtem ko smo ostale ST našli izključno pri bolnikih. Večjega prekrivanja med bakterijami, ki smo jih osamili pri bolnikih, in tistih, ki smo jih osamili iz OVB, z izjemo ST147 pri K. pneumoniae, nismo potrdili. Glede na objave ostalih avtorjev domnevamo, da bi se tudi ti tipi lahko pojavljali v OVB, vendar v kratkem času naše raziskave niso bili prisotni v številu, ki bi omogočalo detekcijo. V OVB smo našli tudi ST E. coli, ki so bili povezani z izločanjem metalobetalaktamaz razreda VIM, nismo jih pa našli pri bolnikih. Podatek je pomemben, ker se geni za karbapenemaze VIM, podobno kot drugi geni za protimikrobno odpornost, nahajajo na mobilnih genetskih elementih, zato odpadne vode služijo kot rezervoar za horizontalno širjenje odpornosti med bakterijami (52). Z našo raziskavo smo kljub kratkemu času vzorčenja dokazali, da določeni globalno uspešni ST, v našem primeru K. pneumoniae ST147, prehajajo iz kužnin v OVB in od tam potencialno v mestno kanalizacijo ter vodni cikel. S tem smo potrdili, da VOB niso omejene le na določene vire, pač pa se uspešno prenašajo med različnimi okolji. Delo, opisano v prispevku, je bilo sofinancirano iz sredstev EU v okviru projekta SLOSEQ – Consolidation and Integration of Whole Genome Sequencing (WGS) into Routine Surveillance in Slovenia (No. 101112671). LITERATURA  1. Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022;399(10325):629–655.  2. Muntean MM, Muntean AA, Preda M, et al. Phenotypic and genotypic detection methods for antimicrobial resistance in ESKAPE pathogens (Review). Exp Ther Med. 2022;24(2):508.  3. Hoffmann M, Fischer MA, Neumann B, et al. Carbapenemase-producing Gram-negative bacteria in hospital wastewater, wastewater treatment plants and surface waters in a metropolitan area in Germany, 2020. Sci Total Environ. 2023;890:164179.  4. Hassoun-Kheir N, Stabholz Y, Kreft Juet al. Comparison of antibiotic-resistant bacteria and antibiotic resistance genes abundance in hospital and community wastewater: A systematic review. Sci Total Environ. 2020;743:140804.  5. Versalovic J, Koeuth T, Lupski JR. Distribution of repetitive DNA sequences in eubacteria and application to fingerprinting of bacterial genomes. Nucleic Acids Res 1991;19(24):6823–31.  6. Bolger AM, Lohse M, Usadel B. Trimmomatic: a flexible trimmer for Illumina sequence data. Bioinformatics. 2014;30(15):2114–2120.  7. Prjibelski A, Antipov D, Meleshko D, et al. Using SPAdes De Novo Assembler. Curr Protoc Bioinformatics. 2020;70(1):e102.  8. Jünemann S, Sedlazeck FJ, Prior K, et al. Updating benchtop sequencing performance comparison [published correction appears in Nat Biotechnol. 2013;31(12):1148.  9. Feldgarden M, Brover V, Haft DH et al. Validating the AMRFinder tool and resistance gene database by using antimicrobial resistance genotype-phenotype correlations in a collection of isolates. Antimicrob agents ch 2019;63(11):e00483–19. 10. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net) – Annual Epidemiological Report 2021. Stockholm: ECDC; 2022. 11. GBD 2019 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global mortality associated with 33 bacterial pathogens in 2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2022;400(10369):2221–2248. 12. Mutuku C, Melegh S, Kovacs K, Urban P, et al. Characterization of β-Lactamases and Multidrug Resistance Mechanisms in Enterobacterales from Hospital Effluents and Wastewater Treatment Plant. Antibiotics (Basel). 2022;11(6):776. 159 13. Popa LI, Gheorghe I, Barbu IC. et al. Multidrug Resistant Klebsiella pneumoniae ST101 Clone Survival Chain From Inpatients to Hospital Effluent After Chlorine Treatment. Front Microbiol. 2021;610296. 14. Girijan SK, Pillai D. Genetic diversity and prevalence of extended-spectrum beta-lactamase- producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in aquatic environments receiving untreated hospital effluents. J Water Health. 2023;21(1):66–80. 15. Okafor JU, Nwodo UU. Molecular Characterization of Antibiotic Resistance Determinants in Klebsiella pneumoniae Isolates Recovered from Hospital Effluents in the Eastern Cape Province, South Africa. Antibiotics (Basel). 2023;12(7):1139. 16. Xie Z, Huang J, Zhang S, Xu B, et al. Genomic and functional characterization of carbapenem- resistant Klebsiella pneumoniae from hospital wastewater. BMC Microbiol. 2023;23(1):115. 17. Puljko A, Rozman SD, Barišić I, et al. Resistance to critically important antibiotics in hospital wastewater from the largest Croatian city. Sci Total Environ. 2023;870:161805. 18. Wu Y, Dong N, Cai C, Zeng Y, et al. Aeromonas spp. from hospital sewage act as a reservoir of genes resistant to last-line antibiotics. Drug Resist Updat. 2023;100925. 19. Drk S, Puljko A, Dželalija M, et al. Characterization of Third Generation Cephalosporin- and Carbapenem-Resistant Aeromonas Isolates from Municipal and Hospital Wastewater. Antibiotics (Basel). 2023;12(3):513. 20. Mathys DA, Mollenkopf DF, Feicht SM, et. al. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae and Aeromonas spp. present in wastewater treatment plant effluent and nearby surface waters in the US. PLoS One. 2019;14(6):e0218650. 21. Peirano G, Chen L, Kreiswirth BN, et al. Emerging Antimicrobial-Resistant High-Risk Klebsiella pneumoniae Clones ST307 and ST147. Antimicrob Agents Chemother. 2020;64(10):e01148– 20. 22. Lee C-S, Vasoo S, Hu F, et al. Klebsiella pneumoniae ST147 coproducing NDM-7 carbapenemase and RmtF 16S rRNA methyltransferase in Minnesota. J Clin Microbiol. 2014;52:4109–4110. 23. Wang X, Xu X, Li Z, et al. An outbreak of a nosocomial NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae ST147 at a teaching hospital in mainland China. Microb Drug Resist. 2014;20:144–149. 24. Castanheira M, Farrell SE, Wanger A, et al. 2013. Rapid expansion of KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae isolates in two Texas hospitals due to clonal spread of ST258 and ST307 lineages. Microb Drug Resist. 2013;19:295–297. 25. Ocampo AM, Chen L, Cienfuegos AV, et al. A Two-Year Surveillance in Five Colombian Tertiary Care Hospitals Reveals High Frequency of Non-CG258 Clones of Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae with Distinct Clinical Characteristics. Antimicrob Agents Chemother. 2015;60(1):332–342. 26. Habeeb MA, Haque A, Nematzadeh S, et al. High prevalence of 16S rRNA methylase RmtB among CTX-M extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae from Islamabad, Pakistan. Int J Antimicrob Agents. 2013;41(6):524–526. 27. Bonura C, Giuffrè M, Aleo A, et al. An Update of the Evolving Epidemic of blaKPC Carrying Klebsiella pneumoniae in Sicily, Italy, 2014: Emergence of Multiple Non-ST258 Clones. PLoS One. 2015;10(7):e0132936. 28. Gona F, Barbera F, Pasquariello AC, et al. In vivo multiclonal transfer of bla(KPC-3) from Klebsiella pneumoniae to Escherichia coli in surgery patients. Clin Microbiol Infect. 2014;20(10):O633-O635. 29. Dropa M, Lincopan N, Balsalobre LC, et al. Genetic background of novel sequence types of CTX-M-8- and CTX-M-15-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae from public wastewater treatment plants in São Paulo, Brazil. Environ Sci Pollut Res Int. 2016;23(5):4953– 4958. 30. Magi G, Tontarelli F, Caucci S, et al. High prevalence of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae ST307 recovered from fecal samples in an Italian hospital. Future Microbiol. 2021;16:703–711. 31. Caltagirone M, Nucleo E, Spalla M, et al. Occurrence of Extended Spectrum β-Lactamases, KPC- Type, and MCR-1.2-Producing Enterobacteriaceae from Wells, River Water, and Wastewater Treatment Plants in Oltrepò Pavese Area, Northern Italy. Front Microbiol. 2017;8:2232. 32. Pitout JDD, Peirano G, Chen L, DeVinney R, Matsumura Y. Escherichia coli ST1193: Following in the Footsteps of E. coli ST131. Antimicrob Agents Chemother. 2022;19;66(7):e0051122. 33. Dautzenberg MJ, Haverkate MR, Bonten MJ, Bootsma MC. Epidemic potential of Escherichia coli ST131 and Klebsiella pneumoniae ST258: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(3):e009971. 160 34. Nicolas-Chanoine MH, Bertrand X, Madec JY. Escherichia coli ST131, an Intriguing Clonal Group. Clin Microbiol Rev 2014;27:543–74. 35. Rogers BA, Sidjabat HE, Paterson DL. Escherichia coli O25b-ST131: a pandemic, multiresistant, community-associated strain. J Antimicrob Chemother 2011;66:1–14. 39. Finn TJ, Scriver L, Lam L, Duong M, Peirano G, Lynch T, Dong T, Pitout JDD, DeVinney R. A Comprehensive Account of Escherichia coli Sequence Type 131 in Wastewater Reveals an Abundance of Fluoroquinolone-Resistant Clade A Strains. Appl Environ Microbiol. 2020;86(4): e01913–19. 36. Whitmer GR, Moorthy G, Arshad M. The pandemic Escherichia coli sequence type 131 strain is acquired even in the absence of antibiotic exposure. PLoS Pathog. 2019;19;15(12):e1008162. 37. Bevan ER, Jones AM, Hawkey PM. Global epidemiology of CTX-M β-lactamases: temporal and geographical shifts in genotype. J Antimicrob Chemother. 2017;72(8):2145–2155. 38. Banerjee R, Johnson JR. A new clone sweeps clean: the enigmatic emergence of Escherichia coli sequence type 131. Antimicrob Agents Chemother 2014;58:4997–5004. 39. Silva A, Silva V, Pereira JE, Maltez L, Igrejas G, Valentão P, Falco V, Poeta P. Antimicrobial Resistance and Clonal Lineages of Escherichia coli from Food-Producing Animals. Antibiotics (Basel). 2023;12(6):1061. 41. Peirano G, Matsumara Y, Nobrega D, et al. Population-based epidemiology of Escherichia coli ST1193 causing blood stream infections in a centralized Canadian region. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021;10.1007/s10096-021-04373-5. 42. Wyres KL, Lam MMC, Holt KE. Population genomics of Klebsiella pneumoniae. Nat Rev Microbiol. 2020;18(6):344–359. 43. Martak D, Guther J, Verschuuren TD, et al. Populations of extended-spectrum β-lactamase- producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae are different in human-polluted environment and food items: a multicentre European study. Clin Microbiol Infect. 2022;28(3):447.e7-447.e14. 44. Lepuschitz S, Schill S, Stoeger A, et al. Whole genome sequencing reveals resemblance between ESBL-producing and carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae isolates from Austrian rivers and clinical isolates from hospitals. Sci Total Environ. 2019;662:227–235. 45. Hoffmann M, Fischer MA, Neumann B, et al. Carbapenemase-producing Gram-negative bacteria in hospital wastewater, wastewater treatment plants and surface waters in a metropolitan area in Germany, 2020. Sci Total Environ. 2023;890:164179. 46. Rocha J, Henriques I, Gomila M, Manaia CM. Common and distinctive genomic features of Klebsiella pneumoniae thriving in the natural environment or in clinical settings. Sci Rep. 2022;12(1):10441. 47. Kehl K, Schallenberg A, Szekat C, et al. Dissemination of carbapenem resistant bacteria from hospital wastewater into the environment. Sci Total Environ. 2022;806(Pt 4):151339. doi:10.1016/j.scitotenv.2021.151339. 48. Jørgensen SB, Søraas AV, Arnesen LS, et al. A comparison of extended spectrum β-lactamase producing Escherichia coli from clinical, recreational water and wastewater samples associated in time and location. PLoS One. 2017;12(10):e0186576. 49 Huijbers PMC, Larsson DGJ, Flach CF. Surveillance of antibiotic resistant Escherichia coli in human populations through urban wastewater in ten European countries. Environ Pollut. 2020;261:114200. 50. Day MJ, Hopkins KL, Wareham DW, et al. Extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli in human-derived and foodchain-derived samples from England, Wales, and Scotland: an epidemiological surveillance and typing study. Lancet Infect Dis. 2019;19(12):1325–1335. 51. Delgado-Blas JF, Ovejero CM, David S, et al. Population genomics and antimicrobial resistance dynamics of Escherichia coli in wastewater and river environments. Commun Biol. 2021;4(1):457. 52. Hanna N, Tamhankar AJ, Stålsby Lundborg C. Antibiotic concentrations and antibiotic resistance in aquatic environments of the WHO Western Pacific and South-East Asia regions: a systematic review and probabilistic environmental hazard assessment. Lancet Planet Health. 2023;7(1):e45-e54. 161 Daša Vodičar,1 Mateja Zalaznik,1 Črt Loboda,1 Anja Praunseis1 Prenosni aparati za razkuževanje zraka in površin – ponudba in dokazi o učinkovitosti Portable air and surface disinfection systems – offer and evidence of effectiveness IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: avtomatizirani razkuževalni sistemi, razkuževanje, okužbe, povezane z zdravstvom, obvladovanje okužb Kontaminirano bolnišnično okolje je pomemben potencialni vir za bolnišnične okužbe (BO), ki spadajo med okužbe, povezane z zdravstvom (OPZ). Za izboljšavo čiščenja in razkuževanja bolnišničnih prostorov in posledično večjo varnost pacien- tov so bili razviti avtomatizirani razkuževalci prostorov. Najbolj razširjeni in upo- rabljani metodi sta sistem z vodikovim peroksidom in sistem z ultravijolično (UV) svetlobo, poznamo pa še dekontaminacijo z elektrokemično aktivirano vodo (EOV), ozonizacijo, uporabo hladne atmosferske plazme (HAP) in fotokatalitsko oksidacijo (angl. photocatalytic oxidation, PCO). Ker nobeden od sistemov ne ustreza vsem zahtevanim kriterijem, je pomembno, da se pri izbiri avtomatiziranih razkuževalcev prostora zavedamo njihovih prednosti in omejitev. ABSTRACT KEY WORDS: automated disinfection system, disinfection, healthcare-associated infection, infection control A contaminated hospital enviroment is one of the most significant potential causes of nosocomial infections, also known as health-care-associated infections (HAI). To improve patient safety, automated disinfection systems, often referred to as »no touch« technologies, have been developed to enhance hospital room clean- ing and disinfection procedures. Among the most widespread and commonly used methods are the system involving hydrogen peroxide and ultraviolet (UV) light. Ad- ditionally, there are other methods such as decontamination with electrochemically activated water (EOW), ozonization, the use of cold atmospheric plasma (CAP) and photocatalytic oxidation (PCO). As none of these systems fully meet all the required critiria, it is crucial to be aware of their advantages and limitations when choosing automated room disinfection methods. 1 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana Korespondenca: dasa.vodicar@mf.uni-lj.si 162 UVOD Kontaminirano bolnišnično okolje je pomemben potencialni vir za bolnišnične okužbe (BO), ki spadajo med okužbe, povezane z zdravstvom (OPZ). BO s proti meticilinu odpornimi sevi bakterije Staphylococcus aureus (angl. Methicilin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA), z enterobakterijami, ki izločajo betalaktamaze z razširjenim spektrom delovanja (angl. extended-spectrum beta-lactamases, ESBL), s proti vankomicinu/glikopeptidom odpornimi enterokoki (angl. Vancomycin- resistant enterococci, VRE), s proti karbapenemom odpornimi enterobakterijami (angl. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE), Acinetobacter baumanii (angl. Carbapenem-resistant A. baumannii, CRAb), Pseudomonas aeruginosa (angl. Carbapenem-resistant P. aeruginosa, CRPs) ter s Clostridioides difficile predstavljajo velik izziv tako glede zdravljenja kot glede preprečevanja pojavljanja in širjenja (1, 2). Pri omejevanju prenosa patogenov in zmanjševanju števila teh okužb je bistve- no temeljito ročno čiščenje bolnišničnega okolja. A vendar je do polovice površin po ročnem čiščenju neprimerno očiščenih (3). Za izboljšanje čiščenja in razkuževanja bolnišničnih prostorov ter posledično večjo pacientovo varnost so bili razviti avto- matizirani razkuževalci prostorov. Najbolj razširjeni in uporabljani metodi sta sistem z vodikovim peroksidom in sistem z UV-svetlobo (4). Na voljo pa so še druge metode: dekontaminacija z elekt- rokemično aktivirano vodo (EOV), ozonizacija, uporaba hladne atmosferske plazme (HAP), fotokatalitska oksidacija (angl. photocatalytic oxidation, PCO), filtracija in elektrostatična precipitacija. Slednji ne delujeta mikrobicidno, zato ju v nadaljeva- nju ne predstavljamo podrobneje (5). Namen prispevka je opisati naprave v uporabi v Univerzitetnem kliničnem cen- tru (UKC) Ljubljana, njihovo učinkovitost, prednosti in slabosti ter pregled literatu- re o ostalih metodah. PRENOSNI RAZKUŽEVALCI POVRŠIN IN ZRAKA V UPORABI V UKC LJUBLJANA Aerosolno razkuževanje z vodikovim peroksidom Vodikov peroksid s tvorbo prostih radikalov povzroči poškodbo DNK, proteinov in membranskih lipidov mikroorganizmov. Nekateri pripravki lahko poleg vodi- kovega peroksida vsebujejo še dodatke, kot so srebrovi ioni. Ti katalizirajo tvorbo reaktivnih kisikovih spojin in povečajo tvorbo prostih radikalov za faktor 6 do 8 v primerjavi s samo raztopino vodikovega peroksida, dodatno pa tudi denaturirajo proteine (6). Pri aerosolnem razkuževanju z vodikovim peroksidom s pomočjo naprave v prostor razpršimo 5–6-odstotno raztopino vodikovega peroksida. Med razprše- vanjem se v prostoru tvori »suha meglica«, ki se razširi po celotni prostornini in razkuži kontaktne površine (7). Priprava prostora vključuje mehansko čiščenje, povečanje kontaktnih površin in zatesnitev prostora, da se prepreči uhajanje vodi- kovega peroksida (8). Aerosol vodikovega peroksida (aVP) doseže tudi sicer težko dosegljiva mesta, kot je notranjost predala ali zadnji del omare. Kljub temu razpo- reditev aerosola včasih ni enakomerna, saj so delci vodikovega peroksida podvrženi 163 gravitaciji, zato naprave pogosto razpršijo delce le v eno smer. Ker je vodikov peroksid strupen, mora biti prostor med dezinfekcijo prazen. V prostor lahko ponovno varno vstopimo, ko se koncentracija vodikovega peroksida zmanjša na 1 delec na milijon (angl. parts per million, ppm). Če aVP uhaja iz prostora, včasih niso dosežene priporočene vrednosti ppm, kar lahko zmanjša učinkovitost postopka. Učinkovitost je prav tako zmanjšana, če so mikroorganizmi raztopljeni v organski snovi (nečistočah), zato je potrebno prosto- re pred dezinfekcijo dobro očistiti (7). V UKC Ljubljana uporabljajo aparat GlosairTM 400. Raztopina 5–6-odstotnega vodikovega peroksida je shranjena v predpripravljenih kartušah, raztopini so do- dani tudi srebrovi kationi. Aparat GlosairTM 400 je namenjen razkuževanju zaprtih prostorov velikosti 10–200 m3 z ustvarjanjem aerosola dezinfekcijskega pripravka s srednjo velikostjo delcev 812 μm in koncentracijo okoli 100 ppm. Trajanje zameg- ljevanja je odvisno od prostornine in je določeno s programsko opremo aparata. Po aerosolizaciji mora biti čas izpostavljenosti vsaj dve uri. Skupno trajanje celotnega procesa ne presega 3 ur (9). In vitro so proučevali vpliv aVP na mikroorganizme tako, da so v kontrolira- nih pogojih določeno koncentracijo mikroorganizmov izpostavili aVP in merili zmanjšanje količine viabilnih mikroorganizmov za enoto desetiški logaritem (log). Količina norovirusa se je v povprečju zmanjšala za 2,5 log. Učinek na bakterije pa je bil variabilen, z nižjim zmanjšanjem bakterijskega bremena od 1–1,7 log za VRE in Acinetobacter ter višjim za MRSA (> 4 log) in ESBL (> 6 log). Količina C. difficile se je zmanjšala za približno 5 log. V bolnišničnem okolju so proučevali učinkovitost aVP pri zmanjševanju mikrob- nega onesnaženja prostorov po izpostavitvi aVP. Za Acinetobacter sta bili v dveh raziskavah opaženi statistično nepomembni zmanjšanji bakterijske obremenitve v območju 78–100 %. Učinkovitost proti MRSA se je gibala od 10–100 %. V raziskavi, kjer so poročali o statistično pomembnem zmanjšanju, se je delež obremenitve z MRSA zmanjšal za 23,8 %. Ko so preučevali učinkovitost proti VRE, so zaznali popol- no zmanjšanje bakterijske onesnaženosti, vendar raziskava ni dosegla statistične pomembnosti. Za C. difficile je bilo zmanjšanje onesnaženosti prostorov v območju 59,4–94 % (10). Ena izmed raziskav učinkovitosti razkuževanja z aVP kot nadgradnje končnega čiščenja bolnišničnih prostorov je potekala tudi v UKC Ljubljana. Iz brisov, odvzetih na površinah pred aerosolnim razkuževanjem, je bila na mikrobioloških gojiščih rast na površinah odsotna v 16,6 %, po izvedenem aerosolnem razkuževanju pa se je vrednost povečala na 35 %, vendar statistično razlika ni bila značilna. Iz vzorčenih površin pred aerosolnim razkuževanjem in po njem so bile najpogosteje izolirane po Gramu pozitivne bakterije, večkratno odpornih bakterij v vzorcih niso osamili. Z raziskavo so dokazali, da uporaba aVP zmanjša kontaminacijo zraka v prostorih. Iz vzorcev zraka pred aeorosolnim razkuževanjem so bile glive izolirane v 25 %, po njem pa le v 1,6 % (11). Razkuževanje na bazi elektrokemično aktivirane vode Elektrokemično aktivirano oziroma elektrooksigenirano vodo (EOV) uvrščamo v skupino ekoloških biocidnih sredstev. Pridobivamo jo s procesom elektrolize iz raz- topine natrijevega klorida, v posebni koloni, ki je zgrajena iz titanovih elektrod (12). 164 Deluje na osnovi vezave elektronov iz okolice prek naslednjih mehanizmov: • Oksidoredukcijski potencial. EOV ima izrazit primanjkljaj elektronov. Zaradi težnje po elektronevtralnem okolju bo mikroorganizmom ob stiku odvzela elektrone z njihove elektronegativno nabite membrane. S tem bo porušeno oksidoredukcijsko ravnotežje membrane, kar bo rezultiralo v propadu mikroorganizma. • Oksidni in superoksidni ioni. Nastajanje oksidnih in superoksidnih ionov uvršča EOV v skupino biocidnih sredstev, ki oddajajo kisik. Pomembnejše slabe lastnosti te skupine so reaktivnost z organskimi snovmi, posebne zahteve glede načina skladiščenja (posebna embalaža z odduški, ki sproščajo previsok nastali tlak v embalaži), korozivnost, jedkost in dražilnost. Nobene od omenjenih slabih lastnostih pri EOV ni zaslediti. • Klor, kloridi in natrijev hipoklorit. Nastanejo ob elektrolizi in jih uvrščamo med biocidne spojine. Vendar pri elek- trolizi nastane le manjša količina, zato predstavljajo manjši del skupnega razkužil- nega učinka (12). Glavne fizikalne lastnosti EOV so tako: nizek pH (2.2–6.5), visok oksidoredukcij- ski potencial (800–1100 mV), visoka razpoložljiva koncentracija klora (10–60 ppm) ter visoka vsebnost raztopljenega kisika (13). Glede na učinek delovanja se lahko EOV uporablja pri razkuževanju površin, opreme (npr. endoskopov), vodovodnih napeljav in objektov. Lahko jo uporabimo tudi za hladno zamegljevanje prostorov (npr. operacijskih dvoran). Poleg uporabe v zdravstvu ima pomen tudi v živilskopredelovalni industriji ter v agronomiji (12). Glavne prednosti elektrooksigenirane vode pred ostalimi razkužili so: • širok spekter delovanja na številne mikroorganizme (bakterije, viruse in glive; npr. noroviruse, adenoviruse, rotaviruse, koronaviruse …), vključno z odpornimi (npr. MRSA), • dokazana je tudi učinkovitost pri odstranjevanju biofilma (14, 15), • hitro delovanje, • po končani dezinfekciji ni ostankov razkužila na površinah in površine ni potrebno spirati; prostor je takoj primeren za uporabo, • posebna zaščita elektronskih naprav ali opreme ni potrebna, saj EOV ni ko- rozivna, • na površine se lahko nanaša s pršenjem manj kot 0,1 l/m2 razkužila, • deluje ob prisotnosti nečistoče, • zaradi načina delovanja se ne razvije odpornost mikroorganizmov proti raz- kužilu, • enostavna osebna zaščita, • nima okolju nevarnega učinka, med dezinfekcijo lahko osebje v prostor vsto- pa nemoteno, • vsestranska uporabnost (v zdravstvu, živilski industriji in agronomiji). Inštitut za biotehnološke raziskave in razvoj (OBISAN) ima v svetu edinstveno proizvodnjo EOV na štiriprekatnem sistemu, ki omogoča proizvajanje obstojne EOV z močnejšim nekorozivnim delovanjem. Aparat Steriplant N, ki se uporablja tudi v zdravstvenih ustanovah v Sloveniji, je preizkušen po standardih za delovanje razku- žil in registriran kot biocid pri Uradu za kemikalije RS (12). 165 Razkuževanje z ultravijolično (UV) lučjo Razkuževanje z UV-lučjo je uveljavljena tehnologija za dezinfekcijo patogenov na površinah, v zraku in vodi že več desetletij. V zdravstvu se tovrstna metoda uporablja za čiščenje prostorov, prezračevalnih sistemov, medicinske opreme in pripomočkov. Sicer pa se njene učinke izkorišča tudi v industrijske namene, v sklopu priprave hrane in pijač ter pri čiščenju bazenov in akvarijev. Pomen njene uporabe se je v bolnišničnem okolju še zlasti povečal med pandemijo covida-19 (16, 17). UV- C svetloba je del UV-sevanja, ki zajema spekter med 100 in 280 nm, pri čemer je mikrobicidno delovanje omejeno na spekter med 200 in 280 nm. Na mikroorganizme UV-C svetloba deluje tako, da poškoduje njihov genetski material in jih inaktivira, s tem pa prepreči oziroma ovira razmnoževanje mikroorganizma (17). V bolnišničnem okolju se učinki UV-C svetlobe uporabljajo kot dopolnilna metoda ob ročnem in kemičnem čiščenju in razkuževanju. Več študij je pokazalo, da lahko njena uporaba v kombinaciji s preostalimi dezinfekcijskimi metodami pomembno zmanjša prisotnost večkratno odpornih bakterij in sporogenih organizmov v bolnišničnem okolju, med drugim MRSA, VRE, CRE, Acinetobacter spp., C. difficile, Aspergillus sp., mikobakterij in virusa ebole (3, 16, 20, 21). Učinkovitost mikrobicidnega delovanja je močno odvisna od odmerka sevanja, časa izpostavljenosti in odmaknjenosti od sevalnega vira. Nanjo vplivajo tudi dov- zetnost in intrinzične lastnosti mikroba, material in struktura površine, na katero UV-C deluje, ter vlažnost, temperatura in delci v zraku. Dovzetnost mikrobnega genetskega materiala za UV-svetlobo se med mikrobi močno razlikuje. Znano je, da vsak organizem potrebuje specifičen odmerek sevanja za inaktivacijo, virusi na primer potrebujejo višje kot bakterije, še bolj zahtevni za uničenje pa so plesni in sporogeni mikroorganizmi (3, 18, 20). Prednosti uporabe luči UV-C v primerjavi z drugimi dezinfekcijskimi metodami so: učinkovitost proti širokemu spektru mikroorganizmov, krajši čas, potreben za uničenje vegetativnih bakterij, dezinfekcija površin, ki s klasičnim čiščenjem niso dostopne. Uporaba tovrstnih naprav je preprosta, ne zahteva veliko kadra, je eko- loško prijazna, varna in varčna, prispeva k zmanjšanju obolevnosti zaradi okužb, povezanih z zdravstvom, in preprečuje prenos aerogenih okužb (3, 17). Vendar ima uporaba UV-svetlobe tudi nekaj omejitev. Uspešno lahko dezinficira le območja, ki jih svetloba doseže in niso pokrita ali zastrta. Območja, ki jih želimo dezinficirati, ne smejo vsebovati nakopičenih nečistoč, še zlasti vidnih tekočin ali trdnih snovi. Zaradi neželenih učinkov UV-svetlobe se tovrstnih naprav ne sme upo- rabljati v prostorih, kjer se sočasno zadržujejo ljudje, saj ima izpostavljanje UV-C svetlobi, tako direktno kot indirektno, škodljive učinke na kožo in oči, poleg tega pa se v prostoru, kjer poteka UV-dezinfekcija, tvori ozon. UV-sevanje lahko povzroči poškodbe ali razgradnjo materiala površin, na katere deluje (16, 17, 18). Za dezinfekcijo lahko uporabljamo žarnice, ki so nameščene na strop ali steno, lahko so v prezračevalnih ceveh, poznamo pa tudi mobilne naprave, kot je robot UV-C oziroma UV-D (angl. UV disinfection). Prednost mobilnih naprav v primerjavi s statičnimi je v tem, da je zaradi premičnosti naprave v kratkem času mogoče dezin- ficirati tudi večje prostornine in težje dostopne površine (18, 19). V UKC Ljubljana je edina naprava, ki uporablja UV-C, na ginekološki kliniki, gre za robota STERI Pro. Rezultati mikrobioloških vzorčenj površin in prostorov pred 166 uporabo naprave in po njej so potrdili, da je kombinirana uporaba bolj učinkovita kot samo ročno čiščenje in razkuževanje, predvsem ugotavljajo dobre rezultate pri razkuževanju površin. Razkuževanje z ozonizacijo Ozon ima kot sredstvo za razkuževanje širok spekter delovanja, saj deluje na viruse, bakterije in glive. Ima močno oksidacijsko sposobnost, ki uniči njihove biološke strukture. Na bakterijsko celico deluje na 3 načine: 1. Z neposrednim delovanjem na celično membrano poveča njeno prepustnost, kar povzroči reverzno osmozo, izhajanje citoplazme iz celice ter posledično njeno inaktivacijo. 2. Zaradi oksidacije glukozne oksidaze vpliva na metabolizem bakterije. 3. Zaradi poškodb DNK in RNK onemogoči transkripcijo. (22) STERISAFE® je mobilen in avtomatiziran razkuževalec prostorov, ki za svoje delovanje potrebuje vodo (za ustvarjanje zadostne vlažnosti v prostoru) in elek- triko (za nastanek ozona iz okoliškega zraka). Cikel razkuževanja je sestavljen iz štirih faz, kar vključuje pripravo prostora s čiščenjem in tesnjenjem oken in vrat, generiranje ozona in vlažnosti do tarčnih vrednosti, vzdrževanje teh parametrov ter nazadnje odstranjevanje ozona in stranskih produktov oksidacije. Zaradi detekcije uhajanja ozona iz zaprtega prostora in nevarnosti izpostavitve se močno priporoča uporaba merilca koncentracije ozona. Maksimalna koncentracija ozona v zaprtem prostoru med razkuževanjem je 150 ppm (23). Razkuževanje prostorov z ozonom naj bi bilo uporabniku prijazno, saj se napra- vo upravlja na daljavo, prek tabličnega računalnika, podatki pa se shranjujejo na US- B-ključ. Gre za poceni metodo, ki med drugim deluje baktericidno na kontaminirane zavese, posteljnino, drugo blago, pohištvo in stene (24). Glavna pomanjkljivost uporabe je, da se lahko uporablja samo v prostorih, manj- ših od 130 m³. Pred začetkom čiščenja je treba odklopiti sistem HVAC (angl. heating, ventilation and air conditioning) ter zatesniti okna, vrata in klimatske naprave. To je pomemben korak, saj se ob nezadostnem tesnjenju koncentracija ozona ne dvigne na raven, pri kateri je razkuževanje učinkovito. To podaljša čas razkuževanja pros- tora in, zaradi uhajanja ozona, ogrozi zdravje oseb v neposredni bližini. Oksidacijske sposobnosti ozona lahko vodijo do poškodb materialov in skrajšane dobe uporab- nosti naprav (23). Razkuževanje zraka z veliko nižjimi koncentracijami ozona (maksimalno do 3,2 ppm) je v Italiji preučevala Moccia s sodelavci. Pred izvedenim ročnim čiščenjem in razkuževanjem z ozonom v pisarni in operacijski sobi ter po njem so poleg mikro- bioloških vzorcev, odvzetih s površin z RODAC-ploščami (angl. Replicate Organism Direct Agar Contact), odvzeli tudi vzorce s presesavanjem zraka. V vzorcih zraka iz pisarne je povprečno število kolonij po postopku čiščenja in razkuževanja padlo s 105 CFU/m³ na 1 CFU/m³, v operacijski enoti pa s 5 CFU/m³ na 1 CFU/m³. Maksi- malna koncentracija 3,2 ppm ozona je bila dosežena v eni uri, celoten postopek pa je potekal pet ur (25). Po izkušnjah Službe za higieno prostorov in opreme (SHPO) v UKC Ljubljana je uporaba razkuževalca STERISAFE® zamudna in neučinkovita. Največji problem je zagotovitev zadostnega tesnjenja v prvi fazi razkuževanja, saj so kljub več posku- 167 som izmerili uhajanje ozona iz prostora, v katerem je bil ozoner, zato ga ne uporabljajo več. OSTALE METODE RAZKUŽEVANJA PROSTOROV Razkuževanje s fotokatalitsko oksidacijo Fotokataliza je kemični proces, v katerem svetloba v prisotnosti fotokatalizatorja sproži kemijsko reakcijo ali vpliva na njeno hitrost. Primarni produkt so reaktivne kisikove spojine (ROS). Med njimi je najpomembnejši hidroksilni radikal, glavni oksidant za inaktivacijo mikroorganizmov. Za vir svetlobe se uporablja UV-luč, saj je TiO2 kot katalizator najbolj učinkovit v spektru valovne dolžine 300–400 nm. Fotokataliza spada tako med fizikalne kot kemične načine razkuževanja zraka in površin (26). Poleg tega, da zmanjšajo kontaminacijo zraka in odstranijo neprijetne vonjave, se kemijski produkti fotokatalize usedejo na površine in tako neposredno vplivajo tudi na njihovo dekontaminacijo (26, 27). Med slabosti postopka štejemo tvorbo ozona, težjo odstranitev mikroorganiz- mov v biofilmu, razlike v dezinfekciji površin iz različnih materialov ter večjo odpor- nost po Gramu pozitivnih bakterij (26, 27). Razkuževanje s hladno atmosfersko plazmo Plazma je, poleg trdnega, tekočega in plinastega, tako imenovano četrto agregatno stanje. Nastane, ko plinu dovedemo dovolj energije, da ga ioniziramo (28). V zadnjem desetletju se je povečalo zanimanje za dezinfekcijo bakterij z uporabo hladne atmosferske plazme (HAP), ki za nastanek in obstoj potrebuje atmosferski pritisk in sobno temperaturo. S tem ne povzroča toplotnih poškodb in je primerna za uporabo v medicini, ne samo za razkuževanje prostorov, ampak med drugim tudi za zdravljenje ran in rakavih bolezni (29–31). Na inaktivacijo mikroorganizmov naj bi najmočneje vplivale reaktivne kisikove in dušikove spojine (RONS – angl. reactive oxygen and reactive nitrogen species) (32, 33).Za generiranje HAP se uporabljata dve vrsti naprav: naprava s plazemskim curkom ali z dielektrično bariero. Pri obeh plazma nastane med anodo in katodo, razlika je v načinu nastanka. Pri napravi z dielektrično bariero je katoda ali anoda obdana s plastjo dielektričnega materiala (npr. kremena), plazemsko stanje nastane neposredno v zraku. Naprava s plazemskim curkom potrebuje dovod plina (helij ali argon) (34). Zaenkrat se HAP preizkuša za razkuževanje površin, ne pa tudi zraka. Dahle s sodelavci je v študiji, objavljeni leta 2022, analiziral učinkovitost HAP na inaktivaci- jo bakterij Escherichia coli, Staphylococcus aureus in Pseudomonas aeruginosa v biofilmu na površini iz poliestra. Pri razdalji 1 mm (med plazemsko šobo in agarjem) in časom izpostavljenosti 60 sekund so pri E. coli ugotovili zmanjšanje za 6,6 dese- tiških logaritmov CFU/m². Sprememba morfologije celice (ruptura celične stene in deformacija celic) je bila bolj opazna pri E. coli in P. aeruginosa kot pri S. aureus. Po Gramu pozitivne bakterije naj bi bile tako, zaradi debelejše plasti peptidoglikana, manj občutljive na HAP kot po Gramu negativne bakterije (33). 168 RAZPRAVA Značilnosti »idealnega« prenosnega avtomatiziranega sistema so: visoka učinko- vitost eradikacije patogenov, kratek čas delovanja in enakomerna razporeditev aktivne spojine. Sistem mora biti enostaven za uporabo in premikanje ter z mini- malnimi varnostnimi zahtevami in s čim manjšim vplivom na okolje. Ustrezati mora regulatornim zahtevam, njegova učinkovitost mora biti podprta z dokazi kliničnih študij (7). Klinične študije, v katerih so spremljali vpliv avtomatiziranih razkuževalcev prostora na stopnjo pojavnosti bolnišničnih okužb, so bile zaenkrat objavljene le v primeru rutinskega razkuževanja z aVP in UV-C. V študiji, objavljeni leta 2014, so preučevali vpliv razkuževanja s 6-odstotnim aVP na zmanjšanje BO, povzročenih z MRSA. Dokazali so 24,7-odstotno zmanjšanje kontaminacije površin v primerjavi z 18,8-odstotnim zmanjšanjem samo po ročnem čiščenju ter zmanjšanje bolniško oskrbnih dni z 9 na 5,3/10.000 (35). Pri bolnikih, ki so bili sprejeti v bolniške sobe, v katerih so bili pred tem z MRSA in VRE kolonizirani pacienti in so bile po tem razkužene z UVC-svetlobo, je bilo tveganje za kolonizacijo z odpornimi patogeni manjše (36). Čas delovanja je pri metodah, kjer se uporabljajo aVP, EOV in ozon, daljši od ene ure, pri čemer je dodatno treba upoštevati še čas, potreben za pripravo prostora. Najkrajši cikel razkuževanja ima uporaba luči UV-C, v povprečju od 15 do 50 minut. Pri razkuževanju z aVP in ozonizacijo je potrebno zatesniti vrata, okna in HVAC- -sistem ter odstraniti naprave in materiale, ki bi jih tovrstna načina razkuževanja lahko poškodovala. Če upoštevamo, da je bila večina infrastrukture UKC Ljubljana zgrajene v prejšnjem stoletju, največ težav pri pripravi prostora povzroča prav tes- njenje. Zato bi bila v tem pogledu na mestu uporaba razkuževanja z EOV ali UV-C, pri katerih tesnjenje prostorov ni potrebno. Glavna omejitev UV-C je, da je razkuževanje neučinkovito na predelih, ki so zunaj dosega UV-žarkov, zaradi tega večina ponudni- kov priporoča več ciklov čiščenja z aparaturo na različnih lokacijah v prostoru (7, 10, 37). Pri uporabi ozonerja STERISAFE® je omejitev še velikost prostora, saj je po na- vodilih proizvajalca primeren le za razkuževanje prostorov, velikih do 130 m3 (ob višini treh metrov to pomeni 44 m2 površine), v nasprotju z GlosairTM 400 naprave, katere največja dovoljena prostornina je 200 m3 (9, 23). Pri uporabi aVP, UV-C in ozonerja se moramo zavedati tudi škodljivega učinka same razkuževalne učinkovine ali stranskih razpadnih produktov, ki pri tem na- stajajo. Prostori v času razkuževanja ne smejo biti v uporabi, medtem ko uporaba EOV-naprav nima nevarnega vpliva na okolje in zdravje posameznika (7, 12, 16, 23). Metodi razkuževanja s PCO in HAP zaenkrat še nista v rutinski uporabi. Študije na temo razkuževanja s tovrstnima tehnologijama so potekale le v kontroliranih po- gojih, zato jih trenutno težko primerjamo z metodami, ki so v praksi že preizkušene. ZAKLJUČEK Uporaba prenosnih razkuževalcev zraka in površin v kombinaciji s preostalimi metodami čiščenja in razkuževanja pripomore k zmanjšanju pojavnosti bolnišnič- nih okužb. Nobeden od opisanih sistemov ne ustreza vsem kriterijem »idealnega« prenosnega avtomatiziranega sistema, zato je pomembno, da se pri izbiri in uporabi naprav zavedamo njihovih prednosti in omejitev. Kljub prednostim, ki jih opisane 169 metode prinašajo, njihova uporaba ne nadomesti mehanskega čiščenja. Glede na naraščanje števila večkratno odpornih bakterij bi v prihodnosti ustrezen izbor kom- binacije metod lahko pomembno prispeval k zmanjšanju bremena okužb, povzroče- nih s tovrstnimi patogeni. LITERATURA  1. Kolman J, Lejko-Zupanc T, Kotnik Kevorkijan B, et al. Prevalenca proti antibiotikom odpornih povzročiteljev bolnišničnih okužb v slovenskih bolnišnicah za akutno oskrbo. Med Razgl. 2013;52 Suppl 6:23–28.  2. Weber DJ, Anderson D, Rutala WA. The role of the surface environment in healthcare- associated infections. Curr Opin Infect Dis [internet]. 2013 [citirano 2023 Avg 18];26 (4):338– 44. Dosegljivo na: http://journals.lww.com/00001432-201308000-00008.  3. Yang JH, Wu UI, Tai HM, Sheng WH. Effectiveness of an ultraviolet-C disinfection system for reduction of healthcare-associated pathogens. J Microbiol Immunol Infect [internet]. 2019 [citirano 2023 Avg 18];52(3):487–93. Dosegljivo na: https://linkinghub.elsevier.com/ retrieve/pii/S1684118217302001.  4. Otter JA, Yezli S, Perl TM, Barbut F, French GL. The role of ‘no-touch’ automated room disinfection systems in infection prevention and control. J Hosp Infect [internet]. 2013 [citirano 2023 Avg 18];83(1):1–13. Dosegljivo na: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/ pii/S0195670112003362.  5. Phadke KS, Madival DG, Venkataraman J, Kundu D, Ramanujan KS, Holla N, et al. Novel non intrusive continuous use ZeBox technology to trap and kill airborne microbes. Sci Rep [internet]. 2021 [citirano 2023 Avg 28];11(1):22779. Dosegljivo na: https://www.nature.com/articles/ s41598-021-02184-4.  6. Kümin D, Albert MG, Weber B, Summermatter K. The Hitchhiker’s Guide to Hydrogen Peroxide Fumigation, Part 1: Introduction to Hydrogen Peroxide Fumigation. Appl Biosaf. 2020;25(4):214.  7. Otter JA, Yezli S, Barbut F, Perl TM. An overview of automated room disinfection systems: When to use them and how to choose them. Decontamination in Hospitals and Healthcare [internet]. 2020 [citirano 2023 Sep 19]; 323. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC7153347/pdf/main.pdf.  8. Fu TY, Gent P, Kumar V. Efficacy, efficiency and safety aspects of hydrogen peroxide vapour and aerosolized hydrogen peroxide room disinfection systems. Journal of Hospital Infection. 2012;80(3):199–205.  9. Popov DA, Anuchina NM. Microbiological Efficacy of Hospital Environment Decontamination by Hydrogen Peroxide Aerosol. Biomed Eng. 2016;50(2):92–5. 10. van der Starre CM, Cremers-Pijpers SAJ, van Rossum C, Bowles EC, Tostmann A. The in situ efficacy of whole room disinfection devices: a literature review with practical recommendations for implementation. Antimicrob Resist Infect Control. 2022;11(1). 11. Kastelic B. Aerosolno razkuževanje kot nadgradnja končnega čiščenja bolniških sob po odpustu pacienta, nosilca večkratno odpornih mikroorganizmov [Magistrsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2018. 12. Kaj je elektrooksigenirana voda (EOV). 2017 [citirano 2023 Avg 01]. Dosegljivo na: http:// obisan.si/sl/eov/. 13. Chen BK, Wang CK. Electrolyzed Water and Its Pharmacological Activities: A Mini-Review. Molecules [internet] 2022 [citirano 2023 Avg 01]; 27 (4): 1222. Dosegljivo na: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8877615/. 14. Cai LL, Hu HJ, Lu Q, et al. Morphophysiological responses of detached and adhered biofilms of Pseudomonas fluorescens to acidic electrolyzed water. Food Microbiology [internet] 2019 [citirano 2023 Avg 01]; 82:89–98. Dosegljivo na: https://doi.org/10.1139/W08-109. 15. Pintarič Š. Obstojnost biofilmov. International Journal of sanitary engineering research International Journal of Sanitary Engineering Research [internet] 2010 [citirano 2023 Avg 01] Vol. 4 ν No. 2/2010. Dosegljivo na: https://journal.institut-isi.si/wp-content/ uploads/2010/12/vol4-no-2-obstojnost-biofilmov.pdf. 16. Elgujja AA, Altalhi HH, Ezrequat S. Review of the efficacy of Ultraviolet C for surface decontamination. Journal of nature and Science of medicine [Internet]. 2020 [citirano 2023 Sep 28]; 3(1):8-12. Dosegljivo na: https://www.researchgate.net/publication/338404822_ Review_of_the_Efficacy_of_Ultraviolet_C_for_Surface_Decontamination. 170 17. Raeiszadeh M, Adeli B. A Critical Review on Ultraviolet Disinfection Systems against COVID-19 Outbreak: Applicability, Validation, and Safety Considerations. ACS Photonics [internet] 2020 [citirano 2023 Sep 28]; 7(11):2941-2951. Dosegljivo na: https://pubs.acs.org/doi/10.1021/ acsphotonics.0c01245. 18. Philips®.(2021) Ultraviolet purification application information, Phillips® [internet] [citirano 2023 Sep 27]. Dosegljivo na: https://www.assets.signify.com/is/content/Signify/Assets/ philips-lighting/global/20230816-uv-c-disinfection-application-guide-dec21.pdf. 19. Why autonomous UV disinfection is better than static [internet] [citirano 2023 Sept 27]. Dosegljivo na: https://uvd.blue-ocean-robotics.com/us-blog/autonomous-vs-static. 20. Lindblad M, Tano E, Lindahl C, Huss F. Ultraviolet-C decontamination of a hospital room: Amount of UV light needed. Burns [internet] 2020 [citirano 2023 Sep 27] ;46(4):842-849. Dosegljivo na: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0305417919300920. 21. Nerandzic MM, Cadnum JL, Pultz MJ, Donskey CJ. Evaluation of an automated ultraviolet radiation device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in hospital rooms. BMC Infect Dis [internet] 2010 [citirano 2023 Sep 27];10:197. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2910020/. 22. Cai Y, Zhao Y, Yadav AK, Ji B, Kang P, Wei T. Ozone based inactivation and disinfection in the pandemic time and beyond: Taking forward what has been learned and best practice. Sci Total Environ [internet]. 2023 [citirano 2023 Avg 18];862:160711. Dosegljivo na: https:// linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0048969722078147. 23. Sterisafe®. Operation Manual For STERISAFE V1.2 Rev.2. 2002. København, Danska: Sterisafe®. 24. Sharma M, Hudson JB. Ozone gas is an effective and practical antibacterial agent. Am J Infect Control [internet]. 2008 [citirano 2023 Avg 18]; 36(8):559–63. Dosegljvo na: https:// linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0196655308000965. 25. Moccia G, De Caro F, Pironti C, Boccia G, Capunzo M, Borrelli A, et al. Development and Improvement of an Effective Method for Air and Surfaces Disinfection with Ozone Gas as a Decontaminating Agent. Medicina (Mex) [internet]. 2020 [citirano 2023 Avg 18];56(11):578. Dosegljvo na: https://www.mdpi.com/1648-9144/56/11/578. 26. Skowron K, Wiktorczyk-Kapischke N, Grudelwska-Buda K, Zacharski M, Paluszak Z, Gospodarek-Komkowska E. Antimicrobial effect of radiant catalytic ionization. Lett Appl Microbiol [internet]. 2022 [citirano 2023 Avg 23];74(4):482–97. Dosegljvo na: https:// academic.oup.com/lambio/article/74/4/482/6989185. 27. Skowron K, Grudlewska K, Kwiecińska-Piróg J, Gryń G, Śrutek M, Gospodarek-Komkowska E. Efficacy of radiant catalytic ionization to reduce bacterial populations in air and on different surfaces. Sci Total Environ [Internet]. 2018 [citirano 2023 Avg 23];610–611:111–20. Dosegljivo na: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0048969717320302. 28. Boulos I, Fauchais P, Pfender E. Thermal plasmas: fundamentals and application. In New York: Plenum Press; 1994. 29. Guo L, Xu R, Zhao Y, Liu D, Liu Z, Wang X, et al. Gas Plasma Pre-treatment Increases Antibiotic Sensitivity and Persister Eradication in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Front Microbiol [internet]. 2018 [citirano 2023 Avg 18];9:537. Dosegljvo na: http://journal. frontiersin.org/article/10.3389/fmicb.2018.00537/full. 30. Chen Y, Chen Y, Chung W, Tong B, Chang MB. Evaluation of the effectiveness of nonthermal plasma disinfection. Environ Technol [internet]. 2020 [citirano 2023 Avg 18];41(21):2795– 805. Dosegljvo na: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09593330.2019.1583289. 31. O’Connor N, Cahill O, Daniels S, Galvin S, Humphreys H. Cold atmospheric pressure plasma and decontamination. Can it contribute to preventing hospital-acquired infections? J Hosp Infect [internet]. 2014 [citirano 2023 Avg 18];88(2):59–65. Dosegljvo na: https://linkinghub. elsevier.com/retrieve/pii/S0195670114002187. 32. Filipić A, Gutierrez-Aguirre I, Primc G, Mozetič M, Dobnik D. Cold Plasma, a New Hope in the Field of Virus Inactivation. Trends Biotechnol [internet]. 2020 [citirano 2023 Avg 18];38(11):1278– 91. Dosegljivo na: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0167779920301086. 33. Dahle S, Žigon J, Fink R. Cold plasma for sustainable control of hygienically relevant biofilms. The interaction of plasma distance and exposure time. Int J Environ Health Res [internet]. 2022 [citirano 2023 Avg 18];1–15. Dosegljvo na: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0 9603123.2022.2149710. 34. Yan D, Sherman JH, Keidar M. Cold atmospheric plasma, a novel promising anti-cancer treatment modality. Oncotarget [internet]. 2017 [citirano 2023 Avg 18];8(9):15977–95. Dosegljvo na: https://www.oncotarget.com/lookup/doi/10.18632/oncotarget.13304. 171 35. Mitchell BG, Digney W, Locket P, Dancer SJ. Controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in a hospital and the role of hydrogen peroxide decontamination: an interrupted time series analysis. BMJ Open [internet]. 2014 [citirano 2023 Okt 9];4(4):e004522. Dosegljvo na: https://bmjopen.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmjopen-2013-004522. 36. Anderson DJ, Moehring RW, Weber DJ, et al. Effectiveness of targeted enhanced terminal room disinfection on hospital-wide acquisition and infection with multidrugresistant organisms and Clostridium difficile: a secondary analysis of a multicentre cluster randomised controlled trial with crossover design (BETR disinfection). Lancet Infect Dis 2018;18:845–53. 37. Rutala WA, Weber DJ. Disinfectants used for environmental disinfection and new room decontamination technology. Am J Infect Control [internet]. 2013 [citirano 2023 Okt 9];41(5):S36–41. Dosegljivo na: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ S0196655313000102. 172 Maja Rupnik,1 Aleksander Mahnič,1, 2 Nejc Stopnišek1, 2 Mikrobiote in bolnišnične okužbe z večkratno odpornimi bakterijami Microbiota and hospital acquired infections with multidrug resistant bacteria IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: mikrobiota, rezistom, fekalna transplantacija, probiotiki, kolonizacijska rezistenca Vse mikrobiote so rezervoar večkratno odpornih bakterij in genov za odpornost, največ raziskav pa je narejenih na črevesni mikrobioti. Bolniki v bolnišnicah imajo pogosto porušeno črevesno mikrobioto (disbiozo) in s tem povečano kolonizacijo s skupinami bakterij, ki vključujejo tudi proti karbapenemom odporne enterobak- terije in proti vankomicinu odporne enterokoke. Porušena črevesna mikrobiota vpliva tudi na povišano frekvenco horizontalnih genskih prenosov in s tem na po- večanje števila ter raznolikosti genov za odpornost v črevesu. Razen tega porušena mikrobiota povzroči večjo propustnost črevesnega epitelija in tako poveča možnost sistemskega širjenja večkratno odpornih bakterij. Disbioza v črevesni mikrobioti, povezana s prisotnostjo večkratno odpornih bakterij, je povezana tudi s poruše- njem osi črevo–drugi organi, kar posledično vodi v slabši imunski odziv in težji potek okužb. V prispevku predstavljamo tudi različne pristope k dekolonizaciji, ki temeljijo na mikrobioti kot tarči in vključujejo predvsem fekalno mikrobno tran- splantacijo in probiotike. ABSTRACT KEY WORDS: microbiota, resistome, fecal transplantation, probiotics, colonization resistance All microbiotas are a reservoir of multi-drug resistant bacteria and resistance genes, while most research has been done on the gut microbiota. Hospitalised patients often have a disrupted gut microbiota (dysbiosis) and consequently in- creased colonisation with groups of bacteria including carbapenem-resistant En- terobacteriaceae and vancomycin-resistant enterococci. In addition to increased colonisation by multidrug-resistant bacteria, the disrupted gut microbiota also influences the increased frequency of horizontal gene transfer and thus the increase in the number and diversity of resistance genes in the gut. In addition, the disrupted microbiota leads to increased gut permeability, thus increasing the potential for 1 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano (NLZOH), Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za mikrobiološke raziskave, Prvomajska 1, 2000 Maribor 2 Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor Korespondenca: maja.rupnik@nlzoh.si 173 systemic spread of multidrug-resistant bacteria. Dysbiosis in the gut microbiota associated with the harbouring of multidrug-resistant bacteria is also associated with a disruption of the gut-other organ axis, resulting to a poorer immune response and a more severe course of extra-intestinal infections. In this paper, we also present different approaches for decolonisation based on the microbiota as a target, mainly involving faecal microbial transplantation and probiotics. UVOD Mikrobiote, kot poimenujemo mikrobne populacije, ki naseljujejo površine človeš- kega telesa, igrajo pomembno vlogo pri bolnišničnih okužbah z večkratno odporni- mi bakterijami, saj služijo kot rezervoar tako za bakterije kot za gene za odpornost. Ker bomo v prispevku opisovali obe ravni, bomo uporabljali dva različna pojma, ki opisujeta mikrobne populacije. »Mikrobiota« je pojem, s katerim opišemo vse prisotne mikroorganizme in se nanaša le na taksonomsko sestavo. Pojem »mikrobi- om« bomo v prispevku uporabljali kot celovit dedni zapis, to je nabor vseh genov v mikrobioti. Nabor genov za odpornost v mikrobiomu pa imenujemo rezistom. Pomen mikrobiote bolnišničnega okolja Človeške mikrobiote so sicer stabilne, vendar ves čas v stiku z okoljem, od koder pridobivajo in vnašajo nove bakterijske seve. Manjša nihanja v ravnotežju mikro- biote vplivajo na to, kateri sevi se bodo v njej ohranili. Zato ima tudi mikrobiota vseh okolij, s katerimi je človek v stiku, pomembno vlogo pri prenosih večkratno odpornih bakterij. Še zlasti to velja za bolnišnično okolje, saj imajo hospitalizirani bolniki, kot bomo opisali v nadaljevanju, pogosto neuravnoteženo mikrobioto. Ta omogoča učinkovito kolonizacijo in razrast patobiontov, ki jim je bolnik izpostavljen v bolnišničnem okolju. Seveda je lahko bolnik z njimi koloniziran že ob prihodu v bolnišnico in bakterije nato sprošča v bolnišnično okolje (1). Raziskave bolnišničnih mikrobiomov s pristopi sekvenciranja so novo razvijajo- če se področje. Mikrobiomi bolnišničnega okolja se razdelijo v vsaj dve veliki gruči glede na to, kako pogosto so ljudje v stiku s površino in možnostjo tvorbe biofilma (vlažno okolje) (2). Ti gruči se razlikujeta tudi v rezistomu. Zanimivo je, da se v novi bolnišnici stabilne mikrobiote lahko vzpostavijo v le nekaj tednih, in pričakovano so tla tisto okolje, kjer se število odpornih bakterij močno poveča (3). Različne mikrobiote kot rezervoar odpornih bakterij in genov za odpornost Človeško telo je naseljeno z mikrobnimi populacijami na skoraj vseh svojih povr- šinah. Najštevilčnejši in najbolj raznoliki sta mikrobiota ustne votline in črevesna mikrobiota. Primerjalne analize različnih mikrobiot glede prisotnosti odpornih bakterij ali genov za odpornost so redke. V trenutno najobsežnejši študiji so Lee in sodelavci (4) pregledali 8972 javno dostopnih mikrobiomov; največ je bilo čreve- snih (7589), preostali pa iz ustne votline, kože, sputuma, nosne votline in nožnice. Pridobljeni so bili pri osebah različnih starosti, kultur, iz različnih držav, pri osebah z različnimi diagnozami ali pri zdravih prostovoljcih. V povprečju je imel vsak mi- krobiom 15 genov za odpornost. Številčno je bilo največ genov za odpornost v spu- tumu (mediana 17,5) in v črevesu (mediana 16), manj pa v ustih in na koži (mediana 11 in 4). Z vidika raznolikosti genov za odpornost pa je bila ta največja v črevesu, 174 sledili so ustna votlina, sputum in koža. Vsaka mikrobiota ima svoj značilni nabor genov za odpornost, saj je bilo prekrivanje med posameznimi anatomskimi mesti le 16,6 % (usta/črevo) ali 52 % (koža/črevo). Posamezna mikrobiota bo vir tistih skupin večkratno odpornih bakterij, ki so tudi sicer na to mikrobioto najbolje prilagojene. Pri zdravih prostovoljcih, ki so po- skusno prejemali sistemske antibiotike, pogosto uporabljene za zdravljenje v der- matologiji, se je razvila odpornost proti tem antibiotikom (doksiciklin in trimetop- rim/sulfametoksazol) pri stafilokokih (5). Čeprav odporni stafilokoki prevladujejo v kožni mikrobioti, je ta lahko tudi vir odpornih korinebakterij, streptokokov, Esche- richia coli, Klebsiella pneumoniae, psevdomonasov in Acinetobacter baumannii (6). Vse mikrobiote so lahko že ob sprejemu v bolnišnico naseljene z večkratno odpornimi bakterijami. Nekateri podatki kažejo, da se kolonizacija z večkratno odpornimi bakterijami v domačem okolju povečuje hitreje kot v bolnišničnem. V letih 2001–2005 se je globalna prevalenca nosilcev E. coli ESBL v domačem okolju povečala za desetkrat (z 2,6 na 26,4 %), v bolnišničnem pa za trikrat (s 7 na 25,7 %) (7). Ob sprejemu v bolnišnico je bilo z večkratno odpornimi bakterijami na koži in v nosu koloniziranih 10 % bolnikov, od tega 5 % z MRSA, 2 % z VRE in 3,5 % s po Gramu negativnimi odpornimi bakterijami (8). Ker je črevesna mikrobiota najbolje raziskana in vsebuje tudi najbolj pester rez- istom, se bomo v nadaljevanju omejili nanjo. Črevesna mikrobiota kot rezervoar genov za odpornost Gene za odpornost v črevesni mikrobioti najdemo tako pri komenzalih kot pri patobiontih. Če med zdravljenjem z antibiotiki pride do kolonizacije z večkratno odpornimi bakterijami, teh po prenehanju zdravljenja relativno hitro ne zaznamo več. Prisotnost samih genov za odpornost pa je dolgotrajnejša. Predvsem dobro se ohranjajo geni na mobilnih elementih (9). V črevesu nenehno potekajo horizontalni genski prenosi, ki so še uspešnejši ob uporabi antibiotikov in prisotnosti vnetnih procesov (9, 10). Rezistom je odvisen od različnih dejavnikov, kot so starost, prehrana, različne bolezni in zdravljenje z antibiotiki. S starostjo število genov za odpornost, ki jih zaznamo v črevesu, narašča (11). Več je predvsem genov za širokospecifične izlivne črpalke, geni za betalaktamaze pa so bili v študiji najpogostejši pri mladih odraslih (11). Skupine z različnimi načini prehranjevanja se glede na rezistom ne razlikujejo (12). Vendar je določena hrana lahko dejavnik tveganja za kolonizacijo z večkratno odpornimi bakterijami (npr. vegetarijanska prehrana med potovanji v Aziji /13/). Geni za odpornost so prisotni v črevesni mikrobioti neodvisno od zdravljenja z antibiotiki, a se ob uporabi antibiotikov njihova številčnost in raznolikost povečata (14). Prav zaradi velikega vnosa antibiotikov so bolniki s cistično fibrozo skupina z močno povečanim rezistomom (14). Večina študij o rezistentnih bakterijah in genih za odpornost v črevesu je nareje- na na vzorcih blata. Vendar so ti vzorci le približek črevesne mikrobiote in dogajanj v lumnu črevesa ter na črevesni sluznici. Raziskava, ki je vključevala tudi direktne vzorce vsebine črevesa (aspirati črevesne vsebine, odvzeti med kolonoskopijo) in sluznice (brisi sluznice, odvzeti med kolonoskopijo), je pokazala, da je raznolikost genov za odpornost v direktnih vzorcih črevesa celo večja kot v blatu (15). 175 Črevesna mikrobiota kot rezervoar večkratno odpornih bakterij v bolnišničnem okolju Pri hospitaliziranih bolnikih je pogosta disbioza, to je porušenje ravnotežja v čre- vesni mikrobioti (16). Nastane lahko zaradi vnetnih procesov (10), zdravljenja z antibiotiki in drugimi zdravili (17) ali pridruženih bolezni. Fakultativni anaerobi, predvsem enterobakterije in enterokoki, so med najuspešnejšimi komenzali, ki se razrastejo v disbiotični črevesni mikrobioti (9, 10). V naši študiji na kohorti hospi- taliziranih gastrointestinalnih bolnikov z različnimi diagnozami smo razlikovali tri gruče, ki se niso oblikovale glede na diagnozo, pač pa glede na sestavo črevesne mikrobiote (16). Prva gruča je bila precej podobna zdravim prostovoljcem in je izkazovala omejeno disbiozo. Drugi dve sta bili močno disbiotični, za eno je bil zna- čilen razrast enterobakterij, za drugo pa enterokokov. V študiji nismo preverjali prisotnosti genov za odpornost, vendar rezultati kažejo, kako se pri hospitaliziranih bolnikih ustvari niša za enterobakterije in enterokoke, ki jo lahko naselijo tako občutljive kot odporne bakterije. Razen večkratno odpornih enterobakterij in en- terokokov pa v črevesni mikrobioti najdemo tudi preostale predstavnike večkratno odpornih bakterij, kot so MRSA, A. baumannii (CRAb) in proti kinolonom odporne salmonele (18, 19). Kolonizacija z odpornimi bakterijami je pomemben vir izvenčrevesnih okužb pri nosilcih ter pripomore k prenosom znotraj bolnišnic (1, 19). Kolonizacija z večkra- tno odpornimi bakterijami pa lahko vpliva tudi na potek drugih okužb, tako je npr. kolonizacija s tremi različnimi sevi večkratno odporne K. pneumoniae vplivala na slabši potek okužbe dihal s P. aeruginosa v mišjem modelu (20). Disbioze, povezane s kolonizacijo z večkratno odpornimi bakterijami, namreč povzročajo slabše delova- nje osi črevo–drugi organi, kar zmanjšuje imunski odziv v teh tkivih. Črevesna mikrobiota, kolonizacija z odpornimi bakterijami in kolonizacijska rezistenca Predstavniki rodov, v katerih najdemo najpomembnejše večkratno odporne bakte- rije, kot so E. coli, klebsiele, S. aureus, enterokoki, so v zdravi, uravnoteženi mikrobioti maloštevilni. Tudi če se vnese odporen sev, je kolonizacija kratkotrajna (nekaj dni), kar kažejo testiranja na ljudeh in živalskih modelih (20, 21). Ob porušenju mikrobiote se čas kolonizacije podaljša; kolonizacija z enterobakterijami, odpor- nimi na karbapeneme, med hospitalizacijo in po njej variira od 43 do 387 dni (22). Ta nizka in kontrolirana prisotnost patobiontov je povezana s kolonizacijsko rezistenco, eno izmed pomembnih funkcij črevesne mikrobiote. Komenzalni mikro- organizmi v črevesu s številnimi mehanizmi vplivajo na ohranjanje ravnotežja in preprečujejo razrast bakterijam, ki jih vnašamo po oralno-fekalni poti, med drugim tudi patogenom. Kolonizacijska rezistenca temelji na indirektnih in direktnih meha- nizmih (19, 23, 24). Indirektni mehanizmi vključujejo vpliv na sluznični imunski sis- tem in z metabolizmom povezane vplive, direktni mehanizmi pa spreminjanje pH, dostopnost hranil, izločanje bakteriocinov in protimikrobnih snovi ter inhibitorne medbakterijske interakcije prek sekretornih sistemov tipa VI. Zaradi različnih razlogov, kot so vpliv antibiotikov, ksenobiotikov in zdravil, sla- be prehrane, stresa, pridruženih bolezni, se lahko v črevesnem ekosistemu zgodijo spremembe. Struktura in raznolikost črevesne mikrobiote se porušita, s tem pa se zmanjša tudi kolonizacijska rezistenca, saj ni več sevov, ki bi vplivali na črevesni 176 epitel, da izloča protimikrobne peptide; sevov, ki bi hitro porabljali hranila; sevov, ki bi z bakteriocini direktno uničevali patobionte; sevov, ki bi s svojim metabolizmom vplivali na pH ali metabolizem žolčnih soli, ki so pomembni signali za sporogene pa- togene. Če se tem razmeram pridružijo še vnetni procesi v črevesu, ti nato vplivajo na povišano lokalno koncentracijo kisika, kar povzroči dodatno zniževanje strik- tnih anaerobov z večinoma pozitivnimi funkcijami in razmnoževanje fakultativnih anaerobov (enterobakterij in enterokokov) (10). Tretji dejavnik, ki je pomembno povezan z disbiozo, je zmanjšano izdelovanje kratkoverižnih maščobnih kislin (pro- pionat, butirat, acetat), ki so eden od dejavnikov za uravnavanje tesnosti črevesnega epitelija. Zaradi povečane propustnosti se lahko namnožene večkratno odporne bakterije hitreje sistemsko razširijo in povzročajo okužbe. Kako vplivati na mikrobioto, da bi se zmanjšala kolonizacija z odpornimi bakterijami Vpliv na imunski sistem, vzdrževanje tesnosti epitela in kolonizacijska rezistenca so tri pomembne naloge vsake mikrobiote, ne le črevesne. Izvajanje teh nalog je pove- zano s pravilno sestavo in številčnostjo, ki je odvisna od posamezne mikrobiote. Vse tri pa so povezane s kolonizacijo večkratno odpornih bakterij ter njihovim možnim sistemskim širjenjem in povzročanjem okužb. Zato so načini, s katerimi ohranjamo ravnotežje mikrobiote ali vplivamo na ponovno vzpostavitev ravnotežja, v zadnjih letih predmet številnih raziskav. Ker so antibiotiki eden od najpomembnejših dejavnikov, s katerimi porušimo mikrobioto, so v razvoju pristopi, s katerimi bi zmanjšali izpostavljenost črevesnih bakterij antibiotikom. Ti vključujejo razvoj posebnih formulacij aktivnega oglja, ki veže ostanke antibiotikov (DAV131 /25/), ali pa pripravki oralnih betalaktamaz, ki nato v črevesu razgradijo ostanke betalaktamskih antibiotikov (ribaxamase /26/). Prehrana je dejavnik, ki močno vpliva na mikrobioto. Čeprav tip prehranjevanja ni povezan s prisotnostjo odpornih bakterij ali genov za odpornost, pa je z obojim povezana kakovostna sestava prehrane. Načini prehrane, ki povečujejo raznolikost mikrobiote in vključujejo veliko vlaknin ter malo beljakovin in ogljikovih hidratov, zmanjšujejo obremenitev z odpornimi bakterijami (27). Za dekolonizacijo z večkratno odpornimi bakterijami se preizkušata predvsem fekalna mikrobna transplantacija (FMT) in probiotiki, manj raziskana možnost je tudi uporaba specifičnih bakteriofagov (19). Klinične študije uporabe probiotikov in prebiotikov za zmanjševanje koloniza- cije z večkratno odpornimi bakterijami trenutno kažejo omejeno učinkovitost (28). Dobre rezultate so v več študijah dosegli z uporabo probiotičnega seva Lactobacillus rhamnosus GG za zmanjševanje kolonizacije z VRE; za zmanjševanje kolonizacije s po Gramu negativnimi večkratno odpornimi bakterijami so rezultati z različnimi probiotiki slabši (19, 28). Smernice ESCMID za dekolonizacijo večkratno odpornih bakterij zato trenutno ne priporočajo probiotikov (29). Razlogi za nizko uspešnost probiotikov v študijah so lahko številni (30). Učinkovitost se bo zelo verjetno po- večala z boljšim poznavanjem predstavnikov mikrobiote, povezanih z zaščito proti določenemu patogenu (31), in z razvojem specifičnih probiotikov, ki bodo vklju- čevali majhne konzorcije, specifično povezane s kolonizacijsko odpornostjo proti določenemu patogenu, kot je bilo opisano ob primeru štiribakterijskega konzorcija z delovanjem proti VRE (32). 177 Ko so učinke probiotikov preiskovali v kontrolirani študiji na prostovoljcih, kjer so razen običajnih vzorcev blata pregledovali tudi vzorce, odvzete iz lumna črevesa, in brise sluznice črevesa, so odkrili več zanimivih vidikov (15). Pri skupini prostovoljcev, ki niso jemali antibiotikov, so probiotiki zmanjšali črevesni rezistom, a se je učinek razlikoval med osebami in je bil viden le pri prostovoljcih, pri katerih so probiotični sevi uspešno kolonizirali črevo (permisivni posamezniki). Pri drugi skupini, ki je najprej jemala antibiotik in nato probiotik (z več različnimi sevi), se je rezistom na sluznici povečal in ne zmanjšal. K temu povečanju so najbolj prispevali geni za odpornost proti vankomicinu. Objavljenih študij ali opisov primerov uporabe FMT v povezavi z večkratno od- pornimi bakterijami je relativno malo (33,34), nekaj študij pa trenutno še poteka (35). Narejene so na majhnih kohortah in so heterogene. Uspešnost dekolonizacije variira od 20 do 90 % in je nekoliko slabša za VRE kot za proti karbapenemom od- porne enterobakterije (33). Razen dekolonizacije so v kliničnih raziskavah opazili tudi zmanjšano število urinarnih okužb in bakteriemij (33). ZAKLJUČEK Vse mikrobiote, predvsem pa najbolje raziskana črevesna mikrobiota, so na raz- lične načine povezane z nosilstvom in širjenjem večkratno odpornih bakterij ter z razvojem okužb, ki jih povzročajo. Vzdrževanje uravnoteženih mikrobiot zato lahko pomembno prispeva k zmanjševanju obremenitve z večkratno odpornimi bakteri- jami. Prav tako se razvijajo različni pristopi, ki bi z zaščito kolonizacijske rezistence mikrobiote ali pa s ponovnim vzpostavljanjem uravnotežene mikrobiote dosegli dekolonizacijo večkratno odpornih bakterij. LITERATURA  1. Blanco N, O’Hara LM, Harris AD. Transmission pathways of multidrug-resistant organisms in the hospital setting: a scoping review. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;40(4):447–56.  2. Chng KR, Li C, Bertrand D, Ng AHQ, et al. Cartography of opportunistic pathogens and antibiotic resistance genes in a tertiary hospital environment. Nat Med. 2020;26(6):941–51.  3. Klassert TE, Leistner R, Zubiria-Barrera C, et al. Bacterial colonization dynamics and antibiotic resistance gene dissemination in the hospital environment after first patient occupancy: a longitudinal metagenetic study. Microbiome. 2021;9(1):169.  4. Lee K, Raguideau S, Sirén K, et al. Population-level impacts of antibiotic usage on the human gut microbiome. Nat Commun. 2023;14(1):1191.  5. Jo JH, Harkins CP, Schwardt NH, Portillo JA, NISC Comparative Sequencing Program, Zimmerman MD, idr. Alterations of human skin microbiome and expansion of antimicrobial resistance after systemic antibiotics. Sci Transl Med. 2021;13(625):eabd8077.  6. Li Z, Xia J, Jiang L, et al. Characterization of the human skin resistome and identification of two microbiota cutotypes. Microbiome. 2021;9(1):47.  7. Bezabih YM, Bezabih A, Dion M, et al. Comparison of the global prevalence and trend of human intestinal carriage of ESBL-producing Escherichia coli between healthcare and community settings: a systematic review and meta-analysis. JAC-Antimicrob Resist. 2022;4(3):dlac048.  8. Mody L, Washer LL, Kaye KS, et al. Multidrug-resistant Organisms in Hospitals: What Is on Patient Hands and in Their Rooms? Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2019;69(11):1837–44.  9. Fishbein SRS, Mahmud B, Dantas G. Antibiotic perturbations to the gut microbiome. Nat Rev Microbiol. 2023;21(12):772–88. 10. Zeng MY, Inohara N, Nuñez G. Mechanisms of inflammation-driven bacterial dysbiosis in the gut. Mucosal Immunol. 2017;10(1):18–26. 11. Tavella T, Turroni S, Brigadi P, et al. The Human Gut Resistome up to Extreme Longevity. mSphere. 2021;6(5):e0069121. 12. Stege PB, Hordijk J, Shetty SA, et al. Impact of long-term dietary habits on the human gut resistome in the Dutch population. Sci Rep. 2022;12(1):1892. 178 13. Hu Y, Matsui Y, W Riley L. Risk factors for fecal carriage of drug-resistant Escherichia coli: a systematic review and meta-analysis. Antimicrob Resist Infect Control. 2020;9(1):31. 14. Fredriksen S, de Warle S, van Baarlen P, et al. Resistome expansion in disease-associated human gut microbiomes. Microbiome. 2023;11:166. 15. Montassier E, Valdes-Mas R, Betrad E, et al. Probiotics impact the antibiotic resistance gene reservoir along the human GI tract in a person-specific and antibiotic-dependent manner. Nat Microbiol. 2021;6(8):1043–1054. 16. Mahnic A, Breskvar M, Dzeroski S, et al. Distinct Types of Gut Microbiota Dysbiosis in Hospitalized Gastroenterological Patients Are Disease Non-related and Characterized With the Predominance of Either Enterobacteriaceae or Enterococcus. Front Microbiol. 2020;11:120. 17. Lindell AE, Zimmermann-Kogadeeva M, Patil KR. Multimodal interactions of drugs, natural compounds and pollutants with the gut microbiota. Nat Rev Microbiol. 2022;20(7):431–43. 18. Acton DS, Plat-Sinnige MJT, van Wamel W, et al. Intestinal carriage of Staphylococcus aureus: how does its frequency compare with that of nasal carriage and what is its clinical impact? Eur J Clin Microbiol Infect Dis Off Publ Eur Soc Clin Microbiol. 2009;28(2):115–27. 19. Wuethrich I, W Pelzer B, Khodamoradi Y, et al. The role of the human gut microbiota in colonization and infection with multidrug-resistant bacteria. Gut Microbes. 2021;13(1):1–13. 20. Le Guern R, Grandjean T, Stabler S, et al. Gut colonisation with multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae worsens Pseudomonas aeruginosa lung infection. Nat Commun. 2023;14(1):78. 21. Kantele A, Kuenzli E, Dunn SJ, et al. Dynamics of intestinal multidrug-resistant bacteria colonisation contracted by visitors to a high-endemic setting: a prospective, daily, real-time sampling study. Lancet Microbe. 2021;2(4):e151–8. 22. Mo Y, Hernandez-Koutoucheva A, Musicha P, et al. Duration of Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae Carriage in Hospital Patients. Emerg Infect Dis. 2020;26(9):2182–5. 23. Sorbara MT, Pamer EG. Interbacterial mechanisms of colonization resistance and the strategies pathogens use to overcome them. Mucosal Immunol. 2019;12(1):1–9. 24. Le Guern R, Stabler S, Gosset P, et al. Colonization resistance against multi-drug-resistant bacteria: a narrative review. J Hosp Infect. 2021;118:48–58. 25. Vehreschild MJGT, Ducher A, Louie T, et al. An open randomized multicentre Phase 2 trial to assess the safety of DAV132 and its efficacy to protect gut microbiota diversity in hospitalized patients treated with fluoroquinolones. J Antimicrob Chemother. 2022;77(4):1155–65. 26. Kokai-Kun JF, Roberts T, Coughlin O, et al. Use of ribaxamase (SYN-004), a β-lactamase, to prevent Clostridium difficile infection in β-lactam-treated patients: a double-blind, phase 2b, randomised placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis. 2019;19(5):487–96. 27. Oliver A, Xue Z, Villanueva YT, et al. Association of Diet and Antimicrobial Resistance in Healthy U.S. Adults. mBio. 2022;13(3):e0010122. 28. Newman MA, Arshad M. The Role of Probiotics, Prebiotics and Synbiotics in Combating Multidrug-Resistant Organisms. Clin Ther [Internet]. 2020:42(9) [cited 2023 Nov 13]. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32800382/. 29. Tacconelli E, Mazzaferri F, de Smet AM, et al. ESCMID-EUCIC clinical guidelines on decolonization of multidrug-resistant Gram-negative bacteria carriers. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2019;25(7):807–17. 30. Karbalaei M, Keikha M. Probiotics and intestinal decolonization of antibiotic-resistant microorganisms; A reality or fantasy? Ann Med Surg. 2022;80:104269. 31. Panwar RB, Sequeira RP, Clarke TB. Microbiota-mediated protection against antibiotic- resistant pathogens. Genes Immun. 2021;22(5–6):255–67. 32. Kim MH, Kim SY, Son JH, et al. Production of Membrane Vesicles by Enterococcus faecium Cultured With or Without Subinhibitory Concentrations of Antibiotics and Their Pathological Effects on Epithelial Cells. Front Cell Infect Microbiol. 2019;9:295. 33. Bilsen MP, Lambregts MMC, van Prehn J, et al. Faecal microbiota replacement to eradicate antimicrobial resistant bacteria in the intestinal tract - a systematic review. Curr Opin Gastroenterol. 2022;38(1):15–25. 34. Macareño-Castro J, Solano-Salazar A, Dong LT, et al. Fecal microbiota transplantation for Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae: A systematic review. J Infect. 2022;84(6):749–59. 35. Merrick B, Sergaki C, Edwards L, et al. Modulation of the Gut Microbiota to Control Antimicrobial Resistance (AMR)-A Narrative Review with a Focus on Faecal Microbiota Transplantation (FMT). Infect Dis Rep. 2023;15(3):238–254. 179 Uroš Glavan,1 Sergeja Gregorčič,2 Branka Pistotnik,2 Lea Knez,3 Sabina Ratajc,3 Tatjana Remec,4 Ingrid Jaklič,4 Mojca Savnik Iskra,5 Tanja Stojoska,6 Sandra Janežič,7, 8 Maja Rupnik,7, 8 Irena Klavs1 Epidemiološko spremljanje okužb s Clostridioides difficile v Sloveniji Surveillance of Clostridioides difficile infections in Slovenia IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: okužbe, povezane z zdravstvom, okužbe, povzročene z bakterijo Clostridioides difficile, epidemiološko spremljanje, Slovenija Izhodišča: Cilj prispevka je predstaviti rezultate slovenskega nacionalnega sistema epidemiološkega spremljanja okužb, povzročenih z bakterijo Clostridioides (Clostridium) difficile (ESCDI), za obdobje od leta 2016 do leta 2020 in jih primerjati z referenčnimi podatki za države Evropske unije (EU) in Evropskega gospodarskega prostora (EGP), ki jih objavlja Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni (angl. European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC). Metode: ESCDI poteka v skladu s protokolom ECDC. Izvedene so bile opisne analize zbranih podatkov za obdobje 2016–2020. Rezultati: Podatki so bili zbrani za 652 pacientov z okužbo, povzročeno z bak- terijo Clostridioides difficile (angl. Clostridioides difficile infections – CDI). Med njimi je bilo 490 (75,2 %) z zdravstveno oskrbo povezanih CDI. Skupna ocena incidenčne gostote za obdobje 2016–2020 je bila 2,52 primera CDI na 10.000 bolniško oskrb- nih dni (razpon vrednosti za posamezne bolnišnice: 0,28–6,28). Zaključki: Ocenjene incidenčne stopnje so se med sodelujočimi bolnišnicami razlikovale. V nekaterih so bile posamezne ocene incidenčnih stopenj, vključenih v epidemiološko spremljanje, v primerjavi z referenčnimi podatki za države EU in EGP visoke. To nakazuje, da bi bilo potrebno v Sloveniji razširiti v Evropi standar- dizirano epidemiološko spremljanje CDI na več slovenskih bolnišnic za akutno os- krbo in s tem prispevati k na dokazih temelječemu preprečevanju in obvladovanju CDI. 1 Nacionalni inštitut za javno zdravje 2 Univerzitetni klinični center Ljubljana 3 Univerzitetni klinični center Maribor 4 Splošna bolnišnica Novo mesto 5 Splošna bolnišnica Brežice 6 Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica 7 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano 8 Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta Korespondenca: Uroš Glavan, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Zaloška 29, 1000 Ljubljana, Slovenija. E-mail: uros.glavan@nijz.si 180 ABSTRACT KEY WORDS: healthcare-associated infections, Clostridioides difficile infections, surveillance, Slovenia Introduction: The objective was to present the results of the Slovenian national surveillance system of Clostridioides (Clostridium) difficile infections (ESCDI) from 2016 to 2020 and to compare them to the reference data for the European Union (EU) and European Economic Area (EEA) countries, published by the European Center for Disease Prevention and Control (ECDC). Methods: Surveillance was conducted according to the ECDC protocol. Descrip- tive analyses were performed for the period from 2016 to 2020. Results: Data were collected for 652 patients with Clostridioides difficile infec- tions (CDI). Among them, 490 (75.2 %) were healthcare-associated CDI cases. The overall incidence density for the period 2016-2020 was 2.52 CDI cases per 10 000 patient-days (inter-hospital range: 0.28-6.28). Conclusions: The estimated incidence rates varied between the different par- ticipating hospitals. In some of the participating hospitals under surveillance they were rather high in comparison to the reference data for hospitals from EU and EEA countries. This indicates how it would be necessary in Slovenia to expand standard- ized CDI surveillance to more Slovenian acute care hospitals and thereby contribute to evidence-based CDI prevention and control in Slovenia. IZHODIŠČA Okužbe, povzročene z bakterijo Clostridioides (Clostridium) difficile (angl. Clostri- dioides (Clostridium) difficile infections – CDI), spadajo med pogostejše bolnišnične okužbe (BO) (1). V okviru evropske presečne raziskave okužb, povezanih z zdra- vstvom, in uporabe protimikrobnih zdravil v bolnišnicah za akutno oskrbo (angl. point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European long-term care facilities) so bile CDI šesta najpogostejša vrsta okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo (2, 3). V zadnjih desetletjih smo v Sloveniji zaznali tudi hitro naraščanje prijav okužb, povzročenih z bakterijo C. difficile, na podlagi prijav nalezljivih bolezni po Zakonu o nalezljivih boleznih (Ur. l. RS št. 33/06). Od leta 1999, ko sta bili dve prijavi letno, je v zadnjih letih število prijav naraslo na več kot 500 letno. Hospitaliziranih je med 60 in 75 % prijavljenih primerov (4–6). Veliko BO lahko preprečimo s programom preprečevanja in obvladovanja BO, tudi CDI. Zato je redno, sistematično epidemiološko spremljanje CDI bistveno orodje za oblikovanje na dokazih temelječe politike in strategije preprečevanja ter obvlado- vanja CDI (1, 7). Epidemiološko spremljanje okužb, povzročenih z bakterijo C. difficile (ESCDI), poteka v skladu s priporočilom Sveta Evropske unije za vzpostavitev nacionalnih sistemov epidemiološkega spremljanja okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo (Priporočila Sveta Evropske unije o varnosti pacientov, vključno s preprečevanjem in nadzorom okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo, 2009/C 151/01), in odločbo 2119/98/ES Evropskega parlamenta in Sveta. V Sloveniji ESCDI poteka v okviru nacionalne Mreže za epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb (MESBO) na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ). Slovenske bolnišnice za akutno oskrbo lahko prostovoljno sodelujejo z zbiranjem podatkov v okviru redne dejav- 181 nosti epidemiološkega spremljanja bolnišničnih okužb, ki je po Zakonu o nalezlji- vih boleznih (Ur. l. RS št. 33/06) ter Pravilniku za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (Ur. l. RS št. 74/99 in Ur. l. RS št. 10/11) obvezno. Je tudi del Državne strategije »eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov (2019–2024) z akcijskim načrtom za leta 2019–2021, ki jo je pripravila nacionalna Komisija za smiselno porabo protimikrobnih zdravil pri Ministrstvu za zdravje v letu 2019, septembra istega leta pa sprejela vlada RS (1, 6, 8, 9). ESCDI v slovenskih bolnišnicah za akutno oskrbo je usklajeno z epidemiološkim spremljanjem CDI v bolnišnicah za akutno oskrbo v drugih državah EU in EGP v okviru Evropske mreže za epidemiološko spremljanje CDI. V skladu s standardnim protokolom (7) ga koordinira ECDC (1). Poleg epidemiološkega spremljanja CDI po protokolu ECDC v Sloveniji poteka tudi mikrobiološko spremljanje tipov bakterije C. difficile (10), dve leti pa je bilo spremljanje prisotnosti spor C. difficile vključeno tudi v monitoring hrane v sklopu spremljanja zoonoz (11). METODE Med letoma 2016 in 2020 je v ESCDI prostovoljno sodelovalo pet slovenskih bol- nišnic za akutno oskrbo: Splošna bolnišnica (SB) Brežice, SB Nova Gorica, SB Novo mesto, Univerzitetni klinični center (UKC) Ljubljana in UKC Maribor. Zbiranje po- datkov, ki ga koordinira NIJZ, je bilo skladno s takrat aktualnim protokolom ECDC za spremljanje CDI (verzija 2.2, 2.3 ali 2.4). Podatki, zbrani v skladu z verzijama protokola ECDC 2.2 (12) in 2.3 (13), so združljivi s podatki, zbranimi v skladu z najnovejšo verzijo protokola ECDC (verzija 2.4) (7). Za ta namen sta bila izdelana obrazca za spremljanje ESCDI: (a) obrazec za bolnišnične podatke in (b) obrazec za podatke o primeru/bolniku. Vse sodelujoče bolnišnice, Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano (NLZOH) in NIJZ, ki koordinira zbiranje, analizo podatkov ter sodelovanje z ECDC, sestavljajo slovensko mrežo ESCDI. Po vsakem zaključenem koledarskem letu so koordinatorji v sodelujočih bolnišnicah na NIJZ posredovali podatke o pojavnosti CDI, podatke bolnišnic in demografske podatke bolnikov. NIJZ je podatke zbral (za vsako leto posebej), združil, preveril in skupaj s sodelujočimi bolnišnicami pripravil prečiščeno bazo podatkov. Slovenija v sklopu zbiranja podatkov ESCDI sodeluje tudi pri opciji okrepljenega epidemiološkega spremljanja, ki zahteva zbiranje podatkov poglobljene mikrobiološke diagnostike za izolate vsaj prvih 5 zaporedno odkritih primerov CDI v vsaki sodelujoči bolnišnici (7). Poglobljeno mikrobiološko diagno- stiko CDI (PCR-ribotipizacijo) je izvedel NLZOH, Center za medicinsko mikrobiolo- gijo, Oddelek za mikrobiološke raziskave. Za namen ocene stanja in objave rezulta- tov glede opredeljenih ciljev na ravni EU/EGP se v skladu z navodili ECDC enkrat letno pripravi prilagojena nacionalna zbirka podatkov, ki se naloži na strežnik NIJZ za decentralizirano hranjenje podatkov za ECDC (angl. decentralised data storage). Do te zbirke podatkov lahko z dovoljenjem NIJZ dostopa ECDC. ESCDI je v okviru slovenske mreže potekal s prostovoljnim sodelovanjem slo- venskih bolnišnic za akutno oskrbo. Osebje v sodelujočih bolnišnicah je za svojo bolnišnico poznalo identiteto vseh bolnikov, vključenih v ESCDI, in je te podatke obravnavalo zaupno. Podatki, posredovani NIJZ, niso vsebovali informacij o identi- 182 teti posameznih bolnikov. Pred začetkom zbiranja je NIJZ od Komisije za medicinsko etiko Republike Slovenije pri Ministrstvu za zdravje (številka soglasja: 68/04/08) pridobil etično soglasje za zbiranje podatkov v okviru slovenske nacionalne MESBO, ki vključuje sistem ESCDI. Za vsako sodelujočo slovensko bolnišnico smo ocenili kazalnik pogostosti CDI: gostoto incidence CDI na 10.000 bolniško oskrbnih dni (BOD). Gostoto incidence CDI v bolnišnici smo izračunali po formuli, ki jo prikazuje Slika 1, in sicer za vsako bolnišnico posebej za vsako posamezno leto epidemiološkega spremljanja, za vse vključene bolnišnice skupaj za vsako posamezno leto epidemiološkega spremlja- nja in za vse vključene bolnišnice skupaj za epidemiološko spremljanje v letih 2016–2017 in 2016–2020. Povprečje za posamezno leto smo izračunali tako, da smo posamezne gostote incidenc CDI v bolnišnici za posamezna leta epidemiolo- škega spremljanja izračunali posebej, nato pa seštevek posameznih gostot incidenc CDI v bolnišnicah delili s številom vključenih bolnišnic v posameznem letu. Število primerov z zdravstveno oskrbo povezanih CDI smo izračunali tako, da smo od pri- merov CDI, ki so jih v bolnišnicah prepoznali kot z zdravstveno oskrbo povezane primere, izločili ponovljene primere CDI. Rezultati so tako primerljivi z rezultati EU/EGP, saj jih tudi ECDC v svojem poročilu (2) prikazuje ločeno. Slika 1. Matematična formula za izračun gostote incidence CDI. 10.000 Primeri z zdravstveno oskrbo povezanih CDI so bili določeni glede na datum in kraj pojava simptomov CDI, skladno s protokolom ECDC (7, 12, 13). Za namen ESCDI je primer z zdravstveno oskrbo povezanih CDI definiran kot tista okužba, pri kateri • so se simptomi CDI pojavili tretji dan ali pozneje po sprejemu v bolnišnico (dan sprejema je dan 1), ALI• so se simptomi CDI pojavili v skupnosti ALI v bolnišnici na dan sprejema (dan 1) ali naslednji dan (dan 2) IN v obdobju štirih tednov po odpustu iz iste bolnišnice ali druge zdravstvene ustanove. Kadar informacija o datumu pojava simptomov ni bila na voljo, se je kot pribli- žek upoštevalo datum prvega pozitivnega vzorca mikrobiološke preiskave na CDI (7, 12, 13). Ponovljeni primeri CDI pri istem pacientu so bili določeni glede na datum pojava simptomov CDI, skladno s protokolom ECDC (7, 12, 13). Za namen ESCDI je po- novljen primer CDI definiran kot primer s pozitivnim laboratorijskim testom vzorca za CDI, če je od zadnjega pozitivnega vzorca preteklo več kot dva tedna in manj kot osem tednov, kot kaže Slika 2. Ker v klinični praksi ni mogoče razlikovati med ponovnim zagonom CDI z istim sevom in okužbo z drugim sevom se je definicija ponovljenega primera CDI uporabljala za oba primera (7, 12, 13). 183 Slika 2. Določitev nove epizode CDI kot ponovljenega primera CDI glede na datum prvega pozitivnega vzorca za CDI. REZULTATI V nadaljevanju predstavljamo rezultate slovenskega nacionalnega sistema ESCDI za obdobje 2016–2020. V tem času je bilo po podatkih, ki so bili na NIJZ posredovani iz sodelujočih slovenskih bolnišnic za akutno oskrbo, skupno poročanih 652 primerov CDI (za skupno 2.585.637 BOD). Razporeditev primerov CDI po starosti in spolu kaže, da je število primerov CDI pri moških večje v starostnih skupinah med 40 in 79 let, pri ženskah pa v starostni skupini 80 let in več (Slika 3). Slika 3. Primeri CDI po starosti in spolu, Slovenija, 2016–2020. Ženske Moški 120 100 v CDI 80 eroim 60 o pr 40 Števil 20 0 0-1 2-9 10-19 20-39 40-59 60-69 70-79 80-89 90+ Starostne skupine (leta) 184 Podatke o gostoti incidence CDI za vse sodelujoče slovenske bolnišnice za aku- tno oskrbo po posameznih letih in v celotnem obdobju epidemiološkega spremlja- nja od 2016 do 2020 prikazuje Preglednica 1. Skupaj poročanih 652 primerov CDI za obdobje 2016–2020 ustreza incidenčni stopnji 2,52 primera CDI na 10.000 BOD. Povprečje posameznih gostot incidenc bolnišnic v celotnem obdobju 2016–2020 je bilo višje, in sicer 3,00 primera CDI na 10.000 BOD. Iz teh rezultatov je mogoče sklepati, da so imele bolnišnice, ki so prispevale višje deleže BOD, v povprečju nižjo gostoto incidence CDI. Pri 490 primerih CDI (75,2 %) so bili poročani podatki za primere z zdravstveno oskrbo povezanih CDI, kar predstavlja 1,90 primera z zdravstveno oskrbo pove- zanih CDI na 10.000 BOD (Preglednica 1). Pri 90 primerih CDI (13,8 %) so bili poročani podatki za primere CDI, povezane s skupnostjo, ali primere CDI neznane povezave, pri 72 primerih CDI (11,0 %) pa so bili poročani podatki za ponovljene primere CDI. Preglednica 1. Gostota incidence CDI v sodelujočih slovenskih bolnišnicah po letih, vsi primeri CDI in primeri z zdravstveno oskrbo povezanih CDI, Slovenija, 2016–2020. Z zdravstveno oskrbo povezani Število primeri CDI Vsi primeri CDI Leto sodelujočih bolnišnic* Gostota incidence Gostota incidence N N Skupaj Povprečje Interval Skupaj Povprečje Interval 2016 3 17 2,07 2,49 1,16–3,36 24 2,92 3,37 2,33–4,48 2017 1 52 4,58 4,58 / 67 5,90 5,90 / 2018 2 99 2,13 2,54 1,72–3,36 129 2,77 3,43 2,12–4,73 2019 5 168 1,52 1,67 0,28–3,49 226 2,04 2,27 0,28–4,54 2020 5 154 1,89 2,07 0,73–4,85 206 2,52 2,76 0,97–6,28 2016–2017 4 69 3,52 3,02 1,16–4,58 91 4,65 4,00 2,33–5,90 2016–2020 16 490 1,90 2,24 0,28–4,85 652 2,52 3,00 0,28–6,28 * število sodelujočih bolnišnic v posameznem letu ali v celotnem obdobju (ko obdobje obsega več let, je prikazan seštevek posameznih let epidemiološkega spremljanja) Za obdobje 2016–2020 je bilo poročanih 6382 preiskav vzorcev blata na C. difficile (za skupaj 2.005.754 BOD), od katerih jih je bilo 846 (13,3 %) pozitivnih. Povprečna bolnišnična stopnja testiranja blata na C. difficile v tem obdobju je bila 31,82 preiskave vzorcev blata/10.000 BOD. V obdobju 2016–2020 smo podatke poglobljene mikrobiološke diagnostike zbrali za 179 primerov CDI. V vseh teh primerih je bila ugotovljena produkcija toksinov A ali B. Geni za binarni toksin so bili odkriti pri 56 (31,3 %) izolatih. Izbranih 179 sevov, za katere se je izvedla PCR- -ribotipizacija, se je razvrstilo v 47 različnih PCR-ribotipov (RT). Najpogostejši so bili: RT027 (27,9 %), RT014/020 (14,5 %), RT001/072 (8,9 %), RT002 (7,3 %) in RT011/049 (5,0 %). Prvih pet najpogostejših PCR-ribotipov je predstavljalo skoraj dve tretjini (63,7 %) vseh PCR-ribotipiziranih izolatov. 185 RAZPRAVA V nadaljevanju predstavljamo primerjavo rezultatov slovenskega nacionalnega sis- tema ESCDI za obdobje od leta 2016 do leta 2020 z referenčnimi podatki za EU/EGP, ki so na voljo v zadnjem objavljenem poročilu ECDC za obdobje 2016–2017 (2). V tem obdobju je 21 držav EU/EGP (podatki Združenega kraljestva so po upravah pri- kazani ločeno) poročalo o podatkih za 1559 obdobij epidemiološkega spremljanja iz 1522 bolnišnic, kar je zajemalo 109 milijonov BOD. Razlika med številom obdobij epidemiološkega spremljanja in številom sodelujočih bolnišnic se pojavi, ker so imele nekatere bolnišnice EU/EGP več obdobij epidemiološkega spremljanja v po- sameznem koledarskem letu. Posamezno obdobje epidemiološkega spremljanja tra- ja od najmanj treh mesecev (v letu 2016 je bilo minimalno obdobje še en mesec) do največ 12 mesecev, v katerem posamezna bolnišnica zbira podatke o ESCDI. Podatke za največ obdobij epidemiološkega spremljanja so prispevale Francija (410), Zdru- ženo kraljestvo (368 vse uprave skupaj), Belgija (247) in Madžarska (186) (2, 7). V Sloveniji je bilo v obdobju 2016–2020 skupaj 69,9 % primerov starejših od 64 let, kar je podobno kot v EU/EGP za obdobje 2016–2017, kjer je bilo takih primerov 72,0 % (2). Med državami EU/EGP je bila v povprečju večina primerov ženskega spola (56,4 %) (2), v Sloveniji pa med vsemi podatki v zastopanosti med spoloma ni razlike (50,9 % žensk) (Slika 3). V Sloveniji je gostota incidence vseh primerov CDI v obdobju 2016–2020 (sku- pna incidenca 2,52, povprečje 3,00) nižja od povprečja EU/EGP za obdobje 2016– 2017 (skupna incidenca 3,48, povprečje 3,43) (2). Gostota incidence vseh primerov CDI za obdobje 2016–2017 pa je v Sloveniji sicer višja od povprečja EU/EGP. Večjo variabilnost med slovenskimi podatki je mogoče razložiti s številom sodelujočih bolnišnic v posameznih letih in trajanjem obdobja epidemiološkega spremljanja. V letih 2016–2017 so slovenske bolnišnice sodelovale v 4 obdobjih epidemiološkega spremljanja s skupnim trajanjem 15 mesecev, v letih 2016–2020 pa je bilo obdobij epidemiološkega spremljanja štirikrat več, skupno trajanje obdobij epidemiolo- škega spremljanja pa je bilo celo desetkrat večje, skupaj 153 mesecev. Interval gostote incidence CDI med posameznimi slovenskimi bolnišnicami se je v obdobju 2016–2020 gibal med 0,28 in 6,28. Za primerjavo, v EU/EGP so o najvišji nacionalni letni gostoti incidence CDI poročale Litva (7,51 primera/10.000 BOD) in Poljska (7,50 primera/10.000 BOD) (2). Glede na vse sodelujoče bolnišnice v EU/EGP je bil 90. percentil gostote incidence CDI izračunan pri 8,62 (2). Vse slovenske bolnišnice so imele v vseh obdobjih 2016–2020 rezultate gostote incidence CDI nižje od te vrednosti. V letih 2016–2020 je bilo med vključenimi slovenskimi bolnišnicami 490 (75,2 %) primerov z zdravstveno oskrbo povezanih CDI, gostota incidence pa je bila 1,90 primera/10.000 BOD (Preglednica 1). V primerjavi s povprečjem EU/EGP v letih 2016–2017 je bil v Sloveniji delež z zdravstveno oskrbo povezanih CDI med vsemi CDI večji (75,2 % v primerjavi z 60,9 %), gostota incidence CDI pa je bila še vedno nižja od povprečja EU/EGP (1,90 v primerjavi z 2,12) (2). Med posameznimi slovenskimi bolnišnicami se je gostota incidence z zdravstveno oskrbo povezanih CDI v obdobju 2016–2020 gibala med 0,28 in 4,85. Izračunan 90. percentil EU/EGP za obdobje 2016–2017 je 4,58 (2), kar je presegala ena slovenska bolnišnica, še ena pa je imela enako izračunano vrednost. To nakazuje, da bi bilo potrebno v Sloveniji razširiti v Evropi standardizirano epidemiološko spremljanje CDI na več bolnišnic 186 za akutno oskrbo in s tem prispevati k na dokazih temelječemu preprečevanju in obvladovanju CDI. Po drugi strani se je skoraj polovica slovenskih bolnišnic po po- sameznih obdobjih epidemiološkega spremljanja (7/16) uvrščala pod izračunan 25. percentil EU/EGP za obdobje 2016–2017, ki je znašal 1,71 (2). Glede na prijave CDI v Sloveniji je bilo v letih 2016–2020 skupaj hospitaliziranih 2084 prijavljenih pri- merov. Število hospitaliziranih prijavljenih primerov CDI je iz leta v leto naraščalo in največje število doseglo v letu 2018, ko je bilo prijavljenih 498 takih primerov. V letu 2020 se je število hospitaliziranih prijavljenih primerov CDI zmanjšalo, prijavljenih je bilo 334 takih primerov (4, 5). Medtem ko je bila povprečna bolnišnična stopnja testiranja blata na C. difficile v EU/EGP v letih 2016–2017 kar 96,1 preiskave vzorcev blata/10.000 BOD (2), kar je trikrat več kot v Sloveniji v obdobju 2016–2020, je bila srednja vrednost v EU/EGP dosti nižja, in sicer 38,6 preiskave vzorcev blata/BOD. Iz poročila ECDC (2) je raz- vidno, da so številne bolnišnice testirale redko, poleg tega pa so v angleškem delu Združenega kraljestva poročali o več kot sedemkrat večji stopnji testiranja kot osta- le sodelujoče države EU/EGP: 418 preiskav vzorcev blata/10.000 BOD v angleškem delu Združenega kraljestva ter 58,0 preiskave vzorcev blata/10.000 BOD v ostalih sodelujočih državah EU/EGP (2). Pri zbiranju podatkov poglobljene mikrobiološke diagnostike je Slovenija ena izmed devet držav EU/EGP, ki so v obdobju 2016–2017 poročale podatke o izvedeni PCR-ribotipizaciji sevov za svoje primere CDI. Od tega so tri države EU/EGP (Belgija, Nizozemska in valižanski del Združenega kraljestva) poročale 80,1 % teh podatkov, ki so na voljo v poročilu ECDC za obdobje 2016–2017, zato je malo verjetno, da so ti podatki reprezentativni za EU/EGP kot celoto (2). V celotnem obdobju spremlja- nja je bil v Sloveniji najpogostejši PCR-ribotip 027 (PCR-ribotip z znano povečano virulenco) tretji najpogostejši ribotip v EU/EGP v obdobju 2016–2017, bil pa je najpogostejši ribotip tudi v sosednji Madžarski, kjer je predstavljal kar dve tretjini (67,6 %) vseh ribotipiziranih izolatov (2). V EU so bile sicer od leta 2005 narejene štiri velike študije prevalence CDI in razporeditve ribotipov (14–17). Vsi najpogo- stejši PCR-ribotipi, zaznani v Sloveniji, so tudi v Evropi med najpogostejšimi, PCR- -ribotip 027 še vedno prevladuje, vendar je pogost predvsem v državah vzhodne Evrope. V nasprotju z večino evropskih držav je v Sloveniji še zmeraj relativno nizko zastopan RT078, ki ima močan zoonotski potencial in je pogost pri živalih, pri ljudeh pa pri okužbah, pridobljenih v domačem okolju. ZAKLJUČEK Prvi rezultati slovenskega nacionalnega sistema epidemiološkega spremljanja CDI so nam dali nekaj vpogleda v pojav CDI v slovenskih bolnišnicah za akutno oskrbo. Po pričakovanjih so se ocenjene stopnje pojavnosti CDI med sodelujočimi bolnišni- cami razlikovale. Ker smo uporabili standardizirano evropsko metodologijo epide- miološkega spremljanja CDI, lahko naše rezultate primerjamo z referenčnimi po- datki epidemiološkega spremljanja CDI za države EU/EGP, ki jih je objavil ECDC. Te primerjave kažejo, da je bila pojavnost okužb, povzročenih z bakterijo C. difficile, v sodelujočih slovenskih bolnišnicah podobna pogostosti v bolnišnicah drugih držav EU/EGP. Tudi najpogostejši PCR-ribotipi so podobni kot v drugih državah, nekateri pa so v Sloveniji bolj pogosti kot drugje (npr. RT255/258, RT150). 187 LITERATURA  1. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Bolnišnične okužbe za strokovno javnost. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2022 [cited 2023 Aug 16]. Dostopno na: https://nijz.si/ nalezljive-bolezni/amr-in-bolnisnicne-okuzbe/bolnisnicne-okuzbe-za-strokovno-javnost/.  2. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Clostridioides (Clostridium) difficile infections. Annual epidemiological report for 2016–2017. Stockholm: ECDC; 2022 [cited 2023 Aug 16]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/ documents/clostridioides-clostridium-difficile-infections.pdf.  3. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European long-term care facilities: 2016–2017. Stockholm: ECDC; 2023 [cited 2023 Aug 16]. Dostopno na: https://www.ecdc. europa.eu/sites/default/files/documents/healthcare-associated-infections-antimicrobial- use-long-term-care-facilities-2016-2017.pdf.  4. Fafangel, M, Sočan M, Frelih T, et al. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 2019 in 2020. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2022 [cited 2023 Aug 16]. Dostopno na: https://nijz.si/nalezljive-bolezni/spremljanje-nalezljivih-bolezni/ epidemiolosko-spremljanje-nalezljivih-bolezni-letna-in-cetrtletna-porocila/.  5. Sočan M, Frelih T, Klavs I, et al. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 2018. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2019 [cited 2023 Aug 16]. Dostopno na: https://nijz.si/nalezljive-bolezni/spremljanje-nalezljivih-bolezni/epidemiolosko- spremljanje-nalezljivih-bolezni-letna-in-cetrtletna-porocila/.  6. Zakon o nalezljivih boleznih. Uradni list RS, št. 33/06 – uradno prečiščeno besedilo, 49/20 – ZIUZEOP, 142/20, 175/20 – ZIUOPDVE, 15/21 – ZDUOP, 82/21 in 178/21 – odl. US in 125/22.  7. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). European Surveillance of Clostridioides (Clostridium) difficile infections. Surveillance protocol version 2.4. Stockholm: ECDC; 2019 [cited 2023 Aug 16]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/ files/documents/clostridium-difficile-infections-EU-surveillance-protocol-vers2.4.pdf.  8. Pravilnik za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. Uradni list RS, št. 74/99, 92/06 in 10/11.  9. Ministrstvo za zdravje. Državna strategija »eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov (2019–2024) z akcijskim načrtom za obdobje 2019–2021. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 2019 [cited 2023 Aug 16]. Dostopno na: https://www.gov.si/novice/nov-vlada-sprejela- drzavno-strategijo-eno-zdravje-za-obvladovanje-odpornosti-mikrobov-2019-2024-z- akcijskim-nacrtom-za-obdobje-2019-2021/. 10. Rupnik M, Sočan M, Kotnik Kevorkijan B, et al. Clostridium difficile in okužbe, povezane z zdravstvom, v Sloveniji. Med razgl 2013;52Suppl6:259–264. 11. Tkalec V, Jamnikar-Ciglenecki U, Rupnik M, et al. Clostridioides difficile in national food surveillance, Slovenia, 2015 to 2017. Euro Surveill. 2020;25(16). 12. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). European surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 2.2. Stockholm: ECDC; 2015 [cited 2023 Aug 16]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/ publications/Publications/European-surveillance-clostridium-difficile.v2FINAL.pdf. 13. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). European surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 2.3. Stockholm: ECDC; 2017 [cited 2023 Aug 16]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ European-surveillance-clostridium-difficile-v2point3-FINAL_PDF3.pdf. 14. Barbut F, Mastrantonio P, Delmée M, et al. Prospective study of Clostridium difficile infections in Europe with phenotypic and genotypic characterisation of the isolates. Clin Microbiol Infect. 2007Nov;13(11):1048–57. 15. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH, et al. Clostridium difficile infection in Europe: a hospital-based survey. Lancet. 2011;377(9759):63–73. 16. Davies KA, Ashwin H, Longshaw CM, et al. Diversity of Clostridium difficile PCR ribotypes in Europe: results from the European, multicentre, prospective, biannual, point prevalence study of Clostridium difficile infection in hospitalised patients with diarrhoea (EUCLID), 2012 and 2013. Euro Surveill. 2016;21(29). 17. Viprey VF, Davis GL, Benson AD et al. A point-prevalence study on community and inpatient Clostridioides difficile infections (CDI): results from Combatting Bacterial Resistance in Europe CDI (COMBACTE-CDI), July to November 2018. Euro Surveill. 2022;27(26). 188 Tadeja Matos,1 Marija Trajkova,1 Tatjana Mrvič,2 Rok Tomazin1 Candida auris: porajajoči se patogen in ukrepi za preprečevanje prenosa v zdravstvenih ustanovah Candida auris : an emerging pathogen and measures to prevent transmission in healthcare settings IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: C. auris, preprečevanje širjenja, antimikotiki, dekontaminacija okolja, biofilm Candida auris, nedavno prepoznana kvasovka, se v več značilnostih razlikuje od Candida spp., ki so najpogostejši povzročitelji oportunističnih glivnih okužb pri ljudeh. Zlasti pomembna je zato, ker je večina sevov odpornih proti več skupinam antimikotikov, ki se uporabljajo za zdravljenje invazivnih okužb. Sorodna je z neka- terimi drugimi vrstami (npr. C. hemulloni) tega rodu, zato jo je v okoljih, ki nimajo novejših identifikacijskih metod, težko prepoznati. Druga pomembna lastnost je, da se hitro širi med ljudmi prek neposrednih in posrednih stikov, prek rok zdravstve- nega osebja ali kontaminiranih površin in zdravstvenih pripomočkov. Na ta način se širi znotraj zdravstvenih ustanov, kjer povzroča klonalne izbruhe. Klinične slike pri C. auris so podobne kot pri drugih vrstah tega rodu. Prizadene imunsko oslablje- ne bolnike, zlasti starejše s pridruženimi boleznimi in kritično bolne. Obolevnost spremlja visoka smrtnost. Namen prispevka je opisati epidemiološke značilnosti, nova odkritja v zvezi s fiziološkimi značilnostmi, ki jo razlikujejo od drugih vrst Candida spp., ter opisati strategije in ukrepe, ki jih v zdravstvenih ustanovah pripo- ročajo za preprečevanje in obvladovanje širjenja C. auris. ABSTRACT KEY WORDS: C. auris, prevention of spread, antifungals, environmental decontamination, biofilm Candida auris is a recently recognized yeast species that differs in several char- acteristics from other Candida species that are the most common causes of op- portunistic fungal infections in humans. It is particularly important because most strains are resistant to several classes of antifungal drugs used to treat invasive infections. It is related to some other species of this genus, particularly the Candida haemulloni species complex, and is therefore difficult to identify in environments 1 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Zaloška 4, 1000 Ljubljana, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani 2 Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Korespondenca: tadeja.matos@mf.uni-lj.si 189 where newer identification methods are not available. Another important char- acteristic is that it can cause clonal outbreaks in healthcare facilities, as it spreads rapidly from person to person through direct and indirect contact, via the hands of healthcare staff or via contaminated surfaces and medical equipment. C. auris causes similar clinical features as other species of this genus. It infects immuno- compromised patients, especially the elderly with comorbidities and the critically ill. Invasive infection with C. auris is associated with a high mortality rate. The aim of this article is to describe the epidemiologic features and new insights into the physiologic characteristics that distinguish it from other Candida spp. and to describe the strategies and measures recommended in healthcare settings to prevent and control the spread of C. auris. UVOD Candida auris, nedavno prepoznana kvasovka, predstavlja grožnjo zaradi široke odpornosti proti antimikotikom ter potenciala, da zlahka kontaminira okolje in povzroča izbruhe v zdravstvenih ustanovah. Sorodna je z nekaterimi drugimi vrsta- mi ( C. hemulloni, C. lusitaneae …) tega rodu, zato jo je v okoljih, ki nimajo novejših identifikacijskih metod, težko prepoznati. Poleg odpornosti na številne antimikoti- ke, ki jo razlikuje od drugih vrst tega rodu, je njena pomembna lastnost tudi to, da se prek neposrednih in posrednih stikov hitro širi med ljudmi, še zlasti to velja znotraj zdravstvenih ustanov, kjer povzroča klonalne izbruhe. Klinične slike pri C. auris so podobne kot pri drugih vrstah tega rodu. Izbruhi so povezani z visoko stopnjo umr- ljivosti, zlasti med starejšimi in imunsko oslabljenimi bolniki, ki bolehajo za drugimi osnovnimi boleznimi, ter kritično bolnimi v enotah za intenzivno zdravljenje. Hitra in natančna identifikacija hospitaliziranih okuženih in/ali koloniziranih bolnikov s C. auris, hitro odkrivanje vzorcev občutljivosti in strogo upoštevanje ukrepov za ob- vladovanje prenosov omogočajo omejitev širjenja in nadzorovanje izbruhov C. auris v zdravstvenih ustanovah. EPIDEMIOLOGIJA / ZNAČILNOSTI Prvi sev Candida auris je bil osamljen iz sluhovoda pacienta na Japonskem leta 2009 (1). V desetletnem obdobju, ki je sledilo, so C. auris kot sporadične primere ali kot povzročiteljico izbruhov osamili pri pacientih še v več kot 50 državah po svetu; v štirih letih po prvem opisu so sledili opisi iz Severne Koreje in Indije (2, 3), v nasled- njih petih letih pa še iz Afrike, Amerike, Evrope in Oceanije (4–6). O prvem izbruhu so leta 2016 poročali iz Velike Britanije (6). Ena od najbolj nenavadnih značilnosti C. auris je njen nedavni, pravzaprav skoraj istočasni pojav petih klonsko različnih kladov na treh celinah. Z metodo sekvenciranja celotnega genoma (angl. whole genome sequencing, WGS) so identificirali pet različnih kladov (južnoazijski, klad I; vzhodnoazijski, klad II; afriški, klad III; južnoameriški, klad IV; iranski, klad V), ki se med seboj močno razlikujejo (več kot 200.000 polimorfizmov v celotnem genomu) v zaporedju posameznih nukleotidov (angl. single nucleotide polymorphism, SNP), in te spremembe so verjetno nastale sočasno. Po drugi strani izolati znotraj posame- znega klada izkazujejo majhno raznolikost in minimalno intraregionalno genetsko raznolikost. Obe ugotovitvi kažeta, da je šlo za skoraj istočasen pojav različnih kladov na geografsko oddaljenih območjih in ne za širjenje enega iz istega vira (7). Ena od teorij za razlago sočasnega in neodvisnega pojava genetsko različnih 190 kladov C. auris na različnih celinah kot vzrok navaja globalno segrevanje (8). Od izjemno velikega števila opisanih vrst gliv le redke lahko povzročijo bolezen pri ljudeh. Ena od njihovih pomembnih patogenetskih značilnosti je termotoleranca. Več eksperimentalnih študij je pokazalo, da višje okoljske temperature, ki so posledica klimatskih sprememb, lahko vodijo do selekcije bolj termotolerantnih mikroorga- nizmov, v tem primeru gliv. Casadevall s sodelavci je pokazal, da C. auris lahko raste na višjih temperaturah kot večina tesno filogenetsko sorodnih vrst. Maksimalna temperatura rasti je 42 °C (8). Druga posebnost C. auris v primerjavi z ostalimi vr- stami Candida je, da tolerira visoke koncentracije soli, tj. nad 10 % NaCl (wt/vol), pri čemer začne tvoriti oblike, podobne psevdohifam, kar kaže na adaptivni morfološki prehod pod stresnimi pogoji (9). Glede na omenjene fiziološke značilnosti bi možne ekološke niše C. auris lahko bile tudi soline, obalna območja, plaže. Prvi izolat s takšnih območij je bil osamljen leta 2021 na Andamanskih otokih v Indijskem oceanu in pozneje na obalnem obmo- čju Kolumbije (10). To ne razloži istočasnega pojava glive v različnih predelih sveta, kar skušajo razložiti s principom »eno zdravje«, ki vključuje žival kot vmesnega go- stitelja. Kot možen vmesni gostitelj so bile predlagane ptice, s čimer bi lahko razloži- li tudi globalno širjenje pred odkritjem C. auris v človeku. Vse širša in intenzivnejša uporaba fungicidov v kmetijstvu in živilski industriji pa naj bi prispevala k razvoju odpornosti proti antimikotikom (11). C. auris je bila izolirana iz jabolk, predhodno obdelanih s fungicidnimi sredstvi, kar bi lahko bil razlog za nastanek odpornosti in selekcijo odpornih izolatov (12, 13). ZNAČILNOSTI C. AURIS IN IDENTIFIKACIJA Candida auris je filogenetsko sorodna C. krusei, C. hermulonii, C. lusitaniae. Na gojišču po Sabouraudu raste v obliki gladkih belih kolonij in kot vir ogljika asimilira N-acetilglukozamin, sukcinat in glukonat (14, 15, 16). Z biokemičnimi metodami, kot so VITEK2, API 20C AUX, Phenix YIS, RapID Yeast Plus, je bila C. auris običajno napačno identificirana kot C. haemulonii/duobushaemulonii, Candida sake, Rhodotorula glutinis ali druge vrste Candida (17, 18). S posodobljenimi bazami podatkov zdaj tudi ti sistemi omogočajo natančno identifikacijo C. auris, vendar so postopki zamudni, saj zahtevajo kulturo in inku- bacijo čez noč (17, 18). Hitro in natančno identifikacijo omogočajo masna spektro- metrija (angl. matrix-assisted laser desorption/ionization-time-of-flight, MALDI-TOF MS) (Bruker-Daltonics MALDI Biotyper, Nemčija) (18, 19) in molekularne metode. Razviti so tako »in house« kot komercialni PCR-testi, ki imajo več kot 90-odstotno občutljivost in specifičnost. PCR v realnem času se v nekaterih državah uspešno uporablja za presejalno testiranje nadzornih kužnin (20). Na kromogenem agarju CHROMagar C. auris tvori bledo rožnate do bele kolonije. Podobno barvo kolonij kažejo tudi C. glabrata, C. haemulonii, C. kefyr, C. utilis, C. guilliermondii, C. famata in C. conglobata (18). Poznamo pa tudi CHROMagar™ Candida Plus, kjer C. auris raste v obliki kremnih kolonij z modrim halojem, ki jo razlikuje od drugih sorodnih vrst (21, 22). Nedavno so odkrili in opisali novo vrsto Candida khanbhai, ki na omenjenem gojišču raste podobno kot C. auris, kar ogroža uporabo tega gojišča za enostavno presejalno metodo. C. auris je termotolerantna, raste do 42 °C. Pri dodatku 0,01-odstotnega cikloheksimida se rast celic zaustavi. V kolonijah raste v obliki ovalnih ali podolgovatih kvasnih 191 celic, velikosti 2–3 x 2,5–5 µm, ki se lahko pojavljajo posamično, v paru ali skupkih. Psevdohife tvori le v posebnih razmerah (23, 24). Podobno kot druge vrste rodu Candida tudi C. auris tvori biofilme. Biofilm je sestavljen predvsem iz kvasnih celic z nekaj ekstracelularnega matriksa, medtem ko biofilm C. albicans vsebuje mešanico kvasnih celic, hif in psevdohif (25). Čeprav je na površinah malo hranil, takšni skupki celic v obliki biofilma preživijo, tolerirajo visoke temperature in konvencionalna razkužila. Celice na suhi površini ostanejo žive tudi več tednov (26–29). Santana s sodelavci je nedavno opredelil številne adhezine, ki jih uporablja C. auris, in odkril tudi še neopisana adhezina, ki so ju ime- novali Surface Colonization factor (Scf1) in konzervativni adhezin Iff4109. Sta esen- cialna pri kolonizaciji neživih površin in sesalčjih gostiteljev. Scf1 je dominanten in specifičen za C. auris, njegovo izražanje omogoča adhezijo na neživih in bioloških površinah iz vseh petih kladov C. auris (30). V nasprotju z drugimi znanimi glivnimi adhezini, ki delujejo prek hidrofobnih interakcij, se Scf1 adherira prek kationskih ostankov (27, 30). TESTIRANJE OBČUTLJIVOSTI IN MEJNE VREDNOSTI Klinične slike, ki jih povzroča C. auris, se ne razlikujejo od tistih, ki jih povzročajo druge vrste tega rodu. Osamljena je bila iz hemokultur, različnih drugih sterilnih tekočin ter površinskih predelov kože in sluznic. Prizadene imunsko oslabljene, kri- tično bolne, ki se pogosto zdravijo v enotah za intenzivno zdravljenje. Pri približno 10 % koloniziranih bolnikov se razvijejo invazivne okužbe (6, 27, 28). Smrtnost je visoka in v nekaterih okoljih presega 60 % (6, 26, 31–35). Med mož- nimi vzroki za tako visoko smrtnost je neprepoznana vrsta ali zapoznela identifika- cija in pogosta odpornost proti več skupinam antimikotikov. Izolati C. auris kažejo odpornost, ki je specifična za klad. Večkratno odporni izolati, ki povzročajo invazivne okužbe in izbruhe, večinoma pripadajo kladom I, III in IV, medtem ko izolati, ki sodijo v klad II in klad V, povzročajo predvsem okužbe sluhovoda in so običajno dobro občutljivi za protiglivna zdravila (36–38). Genom- ske analize in vitro/in vivo študije razvoja odpornosti so pokazale, da izolati klada I in izolati klada IV precej hitro razvijejo odpornost proti flukonazolu in da se ta obdrži kljub odstranitvi antimikotika iz okolja. To kaže na dejstvo, da odpornost ni povezana z lastnostmi, ki vplivajo na njeno preživetje v okolju (39). Mejne vrednosti občutljivosti za antimikotike niso znane. Center za nadzor in preprečevanje bolezni (angl. Center for Disease Control and Prevention, CDC) je predlagal okvirne mejne vrednosti za flukonazol ≥ 32 μg/ml; amfotericin B 2 μg/ml; kaspofungin 2 µg/ml; mikafungin 4 μg/ml; in anidulafungin, 4 μg/ml (15, 40–42). Skoraj 90 % kliničnih izolatov C. auris je po vsem svetu odpornih proti fluko- nazolu. Občutljivost za druge azole pa močno variira, celo znotraj istega klada (14, 43). Skoraj 4 % izolatov so odporni proti vsem skupinam antimikotikov, azolom, polienom in ehinokandinom. Stopnja odpornosti v različnih državah močno varii- ra (14, 43). V ZDA je skoraj 90 % izolatov odpornih proti flukonazolu, 30 % proti amfotericinu B in približno 5 % proti ehinokandinom (44). Poročila iz drugih držav kažejo na velike razpone odpornosti, kar je odsev razširjenosti različnih kladov na različnih geografskih območjih (44–46). Metoda izbora je mikrodilucija, po protokolu testiranja, ki jo priporočata CLSI (angl. Clinical and Laboratory Standard Institute) in EUCAST (angl. The European 192 Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) (40–42, 44). Z drugimi komerci-alnimi metodami, ki temeljijo na mikrodiluciji (Sensititre®YeastOne, MICRONAUT), so prav tako dosegli primerljive rezultate (26, 47, 48). Relativno malo pa je poročil o drugih hitrih metodah, kot so MALDI TOF in gradient difuzijski test. V zadnjih letih so pojasnili molekularne mehanizme odpornosti proti antimikotikom (49). STRATEGIJE ZA PREPREČEVANJE PRENOSA C. AURIS V ZDRAVSTVENIH USTANOVAH Razlogov, zakaj C. auris povzroči izbruhe invazivnih okužb v zdravstvenih ustano- vah, je več. Odporna je proti nekaterim običajnim razkužilom, ki se uporabljajo v zdravstvu, ima veliko sposobnost preživetja na živih in neživih površinah, tvori biofilm in ima veliko prenosljivost s stikom iz okolja na ljudi in med ljudmi. C. auris pogosto kolonizira kožo, dihala, sečila in se z neposrednim ter posrednim stikom s površin širi na druge nežive površine in ljudi (14, 6, 45). Zato so CDC in druge mednarodne agencije za zdravje izdale priporočila/smernice, ki so v pomoč pri preprečevanju, obvladovanju in kontroli izbruhov. HITRO IN NATANČNO ODKRIVANJE BOLNIKOV, KI SO KOLONIZIRANI IN/ALI OKUŽENI S C. AURIS Priporočila poudarjajo, da je treba epidemiološko preiskavo začeti že ob prvem odkritem primeru ter uvesti ukrepe za obvladovanje okužb in varnostne ukrepe za preprečevanje stikov in nadaljnjega prenosa (14, 27, 50, 51–54). Zapoznelo prepo- znavanje okužbe/kolonizacije in zapoznelo izvajanje ukrepov obvladovanja okužb povzroči namreč hiter prenos C. auris na druge hospitalizirane bolnike, ki si delijo prostor in/ali opremo (6, 27, 50, 55, 56). Najnovejši razvoj molekularnih diagnostičnih testov omogoča hitro identifika- cijo C. auris v nekaj urah (15, 57, 58). Razviti so bili stroškovno učinkoviti kvanti- tativni real time PCR-testi za hitro detekcijo živih C. auris iz brisov neživih površin ter brisov kože in drugih površin za odkrivanje koloniziranih bolnikov (59–61). O pozitivnem primeru mora biti takoj obveščen tim za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, ki naj nemudoma uvede ukrepe za preprečevanje širjenja (27). Lečeče zdravnike je potrebno opozoriti na pravilno vodenje zdravljenja, če je to potrebno, obvestiti pa je treba tudi mikrobiološki laboratorij, da bi ob morebitnem izbruhu lahko povečal svoje zmogljivosti. Presejalno testiranje sprejetih bolnikov ob večjem tveganju za kolonizacijo je smiselno za tiste bolnike, ki so premeščeni z območij, znano pozitivnih za C. auris, in za bolnike, ki imajo v anamnezi predhod- no hospitalizacijo v bolnišnici, kjer so imeli okužbo s C. auris. Nadzorne kužnine v obliki brisov se jemljejo z območja pazduh, dimelj in drugih relevantnih kužnin (urin, žrelo, rane, katetri). Glede na visoko frekvenco kolonizacije kože in rektuma ter širjenja v okolico je potrebno kolonizirane bolnike izolirati v enoposteljne sobe s pripadajočo kopalnico. Če to ni mogoče, je treba izvesti kohortno izolacijo in jim dodeliti usposobljeno zdravstveno osebje, vešče dela z bolniki, ki so kolonizirani oziroma okuženi z večkratno odpornimi mikroorganizmi (14, 33, 50). 193 HIGIENA ROK IN DRUGI UKREPI ZA PREPREČEVANJE ŠIRJENJA C. auris ima izjemne lastnosti, ki ji omogočajo preživetje na živih in neživih površi- nah tudi več tednov. Na površinah oblikuje biofilm. Osamili so jo z različnih okolj- skih površin in opreme v bolniških sobah, kot so stene, tla, vzmetnice, vzglavniki, posteljnina, vozički ob postelji, umivalniki, ročaji vrat, pipe, oprema za enkratno in večkratno uporabo (kisikova maska, merilniki krvnega tlaka) in drugi predmeti (osebni mobilni telefoni, stetoskopi) (14, 33, 19, 51, 56, 62). Izolirali so jo tudi z rok zdravstvenega osebja, ki torej lahko postane vir za nove prenose na bolnike in nove površine. Prenosljivost C. auris je velika. Ugotovili so, da lahko pride do nove kolonizacije bolnika že v štirih urah po stiku s koloniziranim bolnikom, do inva- zivne okužbe pa po 48 urah (6, 45). Zato je pomembno, da se zdravstveni delavci zavedajo teh značilnosti in natančno upoštevajo vse ukrepe za omejevanje širjenja in prenosov. Zelo pomembna je higiena rok. Upoštevanje vseh navodil za pravilno in pogosto razkuževanje rok z razkužili na osnovi alkohola ter dosledna uporaba oseb- ne varovalne opreme sta zlati standard. Nego bolnikov, ki so v kontaktni izolaciji, je najbolje organizirati tako, da jih obravnava čim manj zdravstvenih delavcev, ti pa naj bodo ustrezno usposobljeni in seznanjeni s previdnostnimi ukrepi za obvladovanje in preprečevanje prenosov. Uporaba mask je priporočena za preprečevanje lastne kolonizacije s C. auris (51–53, 56, 63–65). Izolacijske sobe, v katerih so nastanjeni bolniki, morajo biti jasno označene, obiskovalci pa naj imajo omejen vstop ob upoštevanju previdnostnih ukrepov za preprečevanje prenosov in ob dosledni uporabi osebne varovalne opreme. Bolnik naj zapušča izolacijske prostore le v nujnih primerih, za nenujne primere slikovne diagnostike jih uvrstimo na seznam zadnje, prav tako to velja za ostale medicinske postopke ali operacije. S tem režimom se omogoči temeljito čiščenje in razkuževa- nje prostorov in opreme po opravljenem posegu ali slikovni diagnostiki. Kolonizirane bolnike je treba spremljati do odpusta iz zdravstvene ustanove ali do takrat, ko postanejo negativni med rednim presejanjem, previdnostne ukrepe za obvladovanje in preprečevanje prenosov pa je potrebno dosledno upoštevati in izvajati, dokler so v zdravstveni ustanovi okuženi in/ali kolonizirani bolniki. ČIŠČENJE IN RAZKUŽEVANJE OKOLJA IN OPREME Priporočajo dva- do trikrat dnevno čiščenje in razkuževanje površin v prostorih, kjer se nahajajo bolniki in kolonizirani, s preparati na osnovi klora ali z drugimi spo- rocidnimi sredstvi (14, 33, 50). Sporocidna sredstva, ki so učinkovita proti Clostri- dioides difficile, so se izkazala za učinkovita pri razkuževanju površin in opreme za večkratno uporabo v prostorih, kjer so nameščeni bolniki in kolonizirani. Dosledno in pogosto čiščenje in razkuževanje se priporočata še zlasti za površine, ki se jih pogosto dotikamo (14, 18, 19, 51). Če je mogoče, uporabljamo samo predmete za enkratno uporabo. Sredstva, ki jih v zdravstvenih ustanovah pogosto uporabljamo za razkuževanje, klorheksidin in benzalkonijev klorid, kvartarne amonijeve spojine, imajo proti C. auris omejeno/zmanjšano aktivnost (66–69). Izdelki na osnovi klora, kot je natrijev hipoklorit (≥ 1000 delcev na milijon, ppm), so učinkoviti proti planktonskim celicam in pri pH 13,13 proti biofilmu C. 194 auris za dekontaminacijo okolja. Zelo visoke koncentracije (≥ 6000 ppm) učinkujejo dražeče na ljudi in so jedke za medicinske/zobozdravstvene pripomočke (68–71). Perocetna kislina pri 2000 ppm in natrijev dikloroizocianurat pri 4000 ppm, klor- heksidin glukonat (2 %) v 70-odstotnem izopropanolu in povidon-jod (10 %) so učinkoviti tudi proti planktonskim celicam C. auris (68, 71, 72). Vodikov peroksid (> 1 %) ali uparjen vodikov peroksid, ozon in ultravijolična svetloba podtipa C (UVC) so učinkovita sredstva za dekontaminacijo prostorov in površin opreme za večkratno uporabo. Nedavno so bili kot obetavna protiglivna sredstva, ki zavirajo rast C. auris in nastanek biofilma, prepoznani tudi nanodelci srebra (73). Vir širjenja C. auris v zdravstvenih ustanovah lahko postane skupna oprema, zato jo je treba po vsaki uporabi temeljito razkužiti v skladu z navodili proizvajalca in v skladu z njeno združljivostjo z razkužilom. Pripravki glutaraldehida in pero- cetne kisline so dragi in/ali jedki za nekatere kovine. Uporabljajo se tudi za čiščenje medicinskih/zobozdravstvenih pripomočkov. Končno čiščenje in razkuževanje prostorov in opreme za večkratno uporabo je obvezno. Uporabljajo se sredstva, ki imajo certificirano protiglivno delovanje. Poleg rednega čiščenja z razkužili, zamegljevanjem s hlapi vodikovega peroksida in/ali ozona priporočajo tudi dodatno razkuževanje z UVC (14, 18, 19, 56). Po opravlje- nem končnem čiščenju in razkuževanju prostorov je potrebno opraviti mikrobiolo- ško vzorčenje, da preverimo učinkovitost čiščenja okolja in opreme (14, 19, 33, 56). DEKOLONIZACIJA NA C. AURIS POZITIVNIH BOLNIKOV Kolonizacija bolnikov je lahko zelo dolgotrajna. Nujno je dosledno upoštevanje sve- žnjev ukrepov za nego katetrov (centralnih, perifernih, urinskih), ki preprečujejo nadaljnje širjenje ali prehod kolonizacije v okužbo. Specifičnih priporočil ali proto- kolov za dekolonizacijo ni. V nekaterih centrih, ki so se je lotili, je bila le delno učin- kovita ali pa se je kolonizacija po krajšem času znova pojavila (6, 14, 64). Uporabljali so pripravke s klorheksidinom samostojno ali v kombinaciji z izopropanolom (74). ZAKLJUČEK Candida auris se od ostalih gliv razlikuje po svoji sposobnosti, da na površinah in na bolnišnični opremi lahko preživi tudi več mesecev ter se zelo učinkovito in hitro širi prek stika, značilna je tudi odpornost proti več skupinam antimikotikov. Glede na profil odpornosti so sevi C. auris, ki so povzročili izbruhe po vsem svetu, razdeljeni v pet kladov. Nenavaden pojav nove vrste z lastnostmi, ki bolj spominjajo na bakterijo, razlagajo teorije, ki vključujejo globalne podnebne spremembe in široko uporabo fungicidov v kmetijstvu. Zaradi omenjenih lastnosti je bilo opisanih že več izbruhov, ki so se zgodili v zdravstvenih ustanovah po svetu. Povzroča podobne klinične slike kot ostale vrste tega rodu, zlasti pri imunsko oslabljenih bolnikih. Odsotnost mejnih vrednosti za antimikotike za C. auris ter njena odpornost proti običajnim razku- žilom (kvartarne amonijeve spojine) dodatno prispevata k težjemu obvladovanju okužb v zdravstvenih ustanovah. Za lažje spopadanje z izzivi, ki jih povzroča gliva C. auris, je potrebno dosledno upoštevanje smernic za preprečevanje in obvladovanje izbruhov, kot so ustrezna higiena rok, uporaba vodikovega peroksida, ozona, svetlobe UVC in sporicidnih sredstev za razkuževanje, presejalno testiranje bolnikov že ob prvem potrjenem 195 primeru, ozaveščanje zdravstvenega osebja, preverjanje učinkovitosti čiščenja prostorov in površin z mikrobiološkim vzorčenjem. Potrebne so nadaljnje klinične raziskave in raziskave na področju patobiologije, ki bi nam pomagale v celoti razu- meti virulentne dejavnike in mehanizme odpornosti ter določiti mejne vrednosti za antimikotike. LITERATURA  1. Satoh K, Makimura K, Hasumi Y, Nishiyama Y, Uchida K, Yamaguchi H. Candida auris sp. nov., a novel ascomycetous yeast isolated from the external ear canal of an inpatient in a Japanese hospital. Microbiol Immunol. 2009;53(1):41–4.  2. Lee WG, Shin JH, Uh Y, Kang MG, Kim SH, Park KH, et al. First three reported cases of nosocomial fungemia caused by Candida auris. J Clin Microbiol. 2011;49:3139e42.  3. Chowdhary A, Sharma C, Duggal S, Agarwal K, Prakash A, Singh PK, et al. New clonal strain of Candida auris, Delhi, India. Emerg Infect Dis. 2013;19:1670e3.  4. Magobo RE, Corcoran C, Seetharam S, Govender NP. Candida auris-associated candidemia, South Africa. Emerg Infect Dis 2014;20:1250e1.  5. Vallabhaneni S, Kallen A, Tsay S, Chow N, Welsh R, Kerins J, et al. Investigation of the first seven reported cases of Candida auris, a globally emerging invasive, multidrug-resistant fungus dUnited States, May 2013eAugust 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:1234e7.  6. Schelenz S, Hagen F, Rhodes JL, Abdolrasouli A, Chowdhary A, Hall A, et al. First hospital outbreak of the globally emerging Candida auris in a European hospital. Antimicrob Resist Infect Control 2016;5:35.  7. Schelenz S, Hagen F, Rhodes JL, Abdolrasouli A, Chowdhary A, Hall A, et al. First hospital outbreak of the globally emerging Candida auris in a European hospital. Antimicrob Resist Infect Control 2016;5:35.  8. Lockhart SR, Etienne KA, Vallabhaneni S, Farooqi J, Chowdhary A, Govender NP, et al. Simultaneous emergence of multidrug-resistant Candida auris on 3 continents confirmed by whole-genome sequencing and epidemiological analyses. Clin Infect Dis 2017;64:134e40.  9. Casadevall A, Kontoyiannis DP, Robert V. On the emergence of Candida auris: climate change, azoles, swamps, and birds. mBio 2019;10. 10. Du H, Bing J, Hu T, Ennis CL, Nobile CJ, Huang G. Candida auris: Epidemiology, biology, antifungal resistance, and virulence. PLoS Pathog. 2020;16(10):e1008921. doi: 10.1371/ journal.ppat.1008921. PMID: 33091071; PMCID: PMC7581363. 11. Arora P, Singh P, Wang Y, Yadav A, Pawar K, Singh A, Padmavati G, Xu J, Chowdhary A. Environmental Isolation of Candida auris from the Coastal Wetlands of Andaman Islands, India. mBio. 2021;12(2):e03181-20. doi: 10.1128/mBio.03181-20. PMID: 33727354; PMCID: PMC8092279. 12. Garcia-Bustos V, Cabañero-Navalon MD, Ruiz-Gaitán A, Salavert M, Tormo-Mas MÁ, Pemán J. Climate change, animals, and Candida auris: insights into the ecological niche of a new species from a One Health approach. Clin Microbiol Infect. 2023;29(7):858-862. doi: 10.1016/j. cmi.2023.03.016. Epub 2023 Mar 18. PMID: 36934871. 13. Yadav A, Jain K, Wang Y, Pawar K, Kaur H, Sharma KK, et al. Candida auris on apples: diversity and clinical significance. mBio. 2022;13:e0051822. 14. Yadav V, Heitman J. On fruits and fungi: a risk of antifungal usage in food storage and distribution in driving drug resistance in Candida auris. mBio. 2022;13:e0073922. 15. de Cássia Orlandi Sardi J, Silva DR, Soares Mendes-Giannini MJ, Rosalen PL. Candida auris: Epidemiology, risk factors, virulence, resistance, and therapeutic options. Microb Pathog. 2018;125:116–121. doi: 10.1016/j.micpath.2018.09.014. Epub 2018 Sep 8. PMID: 30205192. 16. Iguchi S, Itakura Y, Yoshida A, Kamada K, Mizushima R, Arai Y, Uzawa Y, Kikuchi K. Candida auris: A pathogen difficult to identify, treat, and eradicate and its characteristics in Japanese strains. J Infect Chemother. 2019;25(10):743–749. doi: 10.1016/j.jiac.2019.05.034. Epub 2019 Jun 28. PMID: 31257156. 17. Ahmad S, Alfouzan W. Candida auris: epidemiology, diagnosis, pathogenesis, antifungal susceptibility and infection control measures to combat the spreading of infections in healthcare facilities. Microorganisms 2021;9:807. 18. Kenters N, Kiernan M, Chowdhary A, Denning DW, Pemán J, Saris K, et al. Control of Candida auris in healthcare institutions: outcome of an International Society for Antimicrobial Chemotherapy expert meeting. Int J Antimicrob Agents. 2019;54:400–6. 196 19. Aldejohann AM, Wiese-Posselt M, Gastmeier P, Kurzai O. Expert recommendations for prevention and management of Candida auris transmission. Mycoses. 2022;65:590–8. 20. Lockhart SR, Lyman MM, Sexton DJ. Tools for detecting a “Superbug”: updates on Candida auris testing. J Clin Microbiol. 2022;60:e0080821. 21. Vatanshenassan M, Boekhout T, Meis JF, Berman J, Chowdhary A, Ben-Ami R, et al. Candida auris identifcation and rapid antifungal susceptibility testing against echinocandins by MALDITOF MS. Front Cell Infect Microbiol. 2019;9:20. 22. Taori SK, Rhodes J, Khonyongwa K, Szendroi A, Smith M, Borman AM, et al. First experience of implementing Candida auris real-time PCR for surveillance in the UK: detection of multiple introductions with two international clades and improved patient outcomes. J Hosp Infect. 2022;127:111–20. 23. Khan ZU, Ahmad S, Al-Sweih N, Joseph L, Alfouzan F, Asadzadeh M. Increasing prevalence, molecular characterization and antifungal drug susceptibility of serial Candida auris isolates in Kuwait. PLoS One. 2018;13:e0195743. 24. Borman AM, Fraser M, Johnson EM. CHROMagar™ Candida Plus: a novel chromogenic agar that permits the rapid identifcation of Candida auris. Med Mycol. 2021;59:253–8. 25. Mulet Bayona JV, Salvador García C, Tormo Palop N, Valentín Martín A, González Padrón C, Colomina Rodríguez J, et al. Novel chromogenic medium CHROMagar™ Candida Plus for detection of Candida auris and other Candida species from surveillance and environmental samples: a multicenter study. J Fungi. 2022;8:281. 26. Jeffery-Smith A, Taori SK, Schelenz S, Jeffery K, Johnson EM, Borman A; Candida auris Incident Management Team; Manuel R, Brown CS. Candida auris: a Review of the Literature. Clin Microbiol Rev. 2017; 31(1):e00029-17. doi: 10.1128/CMR.00029-17. PMID: 29142078; PMCID: PMC5740969. 27. Cortegiani A, Misseri G, Fasciana T, Giammanco A, Giarratano A, Chowdhary A. Epidemiology, clinical characteristics, resistance, and treatment of infections by Candida auris. J Intensive Care. 2018;6:69. doi: 10.1186/s40560-018-0342-4. PMID: 30397481; PMCID: PMC6206635. 28. Bravo Ruiz G, Lorenz A. What do we know about the biology of the emerging fungal pathogen of humans Candida auris? Microbiol Res. 2021;242:126621. doi: 10.1016/j.micres.2020.126621. Epub 2020 Oct 9. PMID: 33096325. 29. Short B, Brown J, Delaney C, Sherry L, Williams C, Ramage G, Kean R. Candida auris exhibits resilient biofilm characteristics in vitro: implications for environmental persistence. J Hosp Infect. 2019;103(1):92–96. doi: 10.1016/j.jhin.2019.06.006. Epub 2019 Jun 18. PMID: 31226270. 30. Santana DJ, Anku JAE, Zhao G, Zarnowski R, Johnson CJ, Hautau H, Visser ND, Ibrahim AS, Andes D, Nett JE, Singh S, O'Meara TR. A Candida auris-specific adhesin, Scf1 , governs surface association, colonization, and virulence. Science. 2023;381(6665):1461–1467. doi: 10.1126/ science.adf8972. Epub 2023 Sep 28. PMID: 37769084. 31. Schelenz S, Hagen F, Rhodes JL, Abdolrasouli A, Chowdhary A, Hall A, et al. First hospital outbreak of the globally emerging Candida auris in a European hospital. Antimicrob Resist Infect Control 2016;5:35. 32. Alfouzan W, Ahmad S, Dhar R, Asadzadeh M, Almerdasi N, Abdo NM, et al. Molecular epidemiology of Candida auris outbreak in a major secondary-care hospital in Kuwait. J Fungi. 2020;6:307. 33. Kenters N, Kiernan M, Chowdhary A, Denning DW, Pemán J, Saris K, et al. Control of Candida auris in healthcare institutions: outcome of an International Society for Antimicrobial Chemotherapy expert meeting. Int J Antimicrob Agents. 2019;54:400–6. 34. Chen J, Tian S, Han X, Chu Y, Wang Q, Zhou B, Shang H. Is the superbug fungus really so scary? A systematic review and meta-analysis of global epidemiology and mortality of Candida auris. BMC Infect Dis. 2020;20:827. 35. Mathur P, Hasan F, Singh PK, Malhotra R, Walia K, Chowdhary A. Five-year profle of candidaemia at an Indian trauma centre: high rates of Candida auris blood stream infections. Mycoses. 2018;61:674–80. 36. Lockhart SR, Etienne KA, Vallabhaneni S, Farooqi J, Chowdhary A, Govender NP, et al. Simultaneous emergence of multidrug-resistant Candida auris on 3 continents confrmed by wholegenome sequencing and epidemiological analyses. Clin Infect Dis. 2017;64:134–40. 37. Chow NA, Muñoz JF, Gade L, Berkow EL, Li X, Welsh RM, et al. Tracing the evolutionary history and global expansion of Candida auris using population genomic analyses. mBio. 2020;11:e03364–19. 197 38. Muñoz JF, Welsh RM, Shea T, Batra D, Gade L, Howard D, et al. Clade-specifc chromosomal rearrangements and loss of subtelomeric adhesins in Candida auris. Genetics. 2021;218:iyab029. 39. Burrack LS, Todd RT, Soisangwan N, Wiederhold NP, Selmecki A. Genomic diversity across Candida auris clinical isolates shapes rapid development of antifungal resistance in vitro and in vivo. mBio. 2022;13:e0084222. 40. Chowdhary A, Prakash A, Sharma C, Kordalewska M, Kumar A, Sarma S, et al. A multicentre study of antifungal susceptibility patterns among 350 Candida auris isolates (2009–17) in India: role of the ERG11 and FKS1 genes in azole and echinocandin resistance. J Antimicrob Chemother. 2018;73:891–9. 41. Centers for Disease Control and Prevention. Antifungal susceptibility testing and interpretation; 2020. [cited 2022 Sep13]. Dostopno na: https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/c-auris-antifungal.html. 42. Arendrup MC, Prakash A, Meletiadis J, Sharma C, Chowdhary A. Comparison of EUCAST and CLSI reference microdilution MICs of eight antifungal compounds for Candida auris and associated tentative epidemiological cutof values. Antimicrob Agents Chemother. 2017;61:e00485. 43. Garcia-Bustos V, Cabanero-Navalon MD, Ruiz-Saurí A, RuizGaitán AC, Salavert M, Tormo MÁ, et al. What do we know about Candida auris? State of the art, knowledge gaps, and future directions. Microorganisms. 2021;9:2177. 44. Kilburn S, Innes G, Quinn M, Southwick K, Ostrowsky B, Greenko JA, et al. Antifungal resistance trends of Candida auris clinical isolates in New York and New Jersey from 2016 to 2020. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66:e0224221. 45. Yadav A, Singh A, Wang Y, Hi van Haren M, Singh A, de Groot T, et al. Colonisation and transmission dynamics of Candida auris among chronic respiratory diseases patients hospitalised in a Chest Hospital, Delhi, India: a comparative analysis of whole genome sequencing and microsatellite typing. J Fungi 2021;7:81. 46. Maphanga TG, Naicker SD, Kwenda S, Muñoz JF, van Schalkwyk E, Wadula J, et al. In-vitro antifungal resistance of Candida auris isolates from bloodstream infections. South Africa Antimicrob Agents Chemother. 2021;65:e0051. 47. Asadzadeh M, Mokaddas E, Ahmad S, Abdullah AA, de Groot T, Meis JF, et al. Molecular characterisation of Candida auris isolates from immunocompromised patients in a tertiary- care hospital in Kuwait reveals a novel mutation in FKS1 conferring reduced susceptibility to echinocandins. Mycoses. 2022;65:331–43. 48. Ruiz-Gaitán AC, Cantón E, Fernández-Rivero ME, Ramírez P, Pemán J. Outbreak of Candida auris in Spain: a comparison of antifungal activity by three methods with published data. Int J Antimicrob Agents. 2019;53:541–6. 49. Sanyaolu A, Okorie C, Marinkovic A, Abbasi AF, Prakash S, Mangat J, Hosein Z, Haider N, Chan J. Candida auris: An Overview of the Emerging Drug-Resistant Fungal Infection. Infect Chemother. 2022;54(2):236–246. doi: 10.3947/ic.2022.0008. PMID: 35794716; PMCID: PMC9259907. 50. Aldejohann AM, Wiese-Posselt M, Gastmeier P, Kurzai O. Expert recommendations for prevention and management of Candida auris transmission. Mycoses. 2022;65:590–8. 51. Centers for Disease Control and Prevention. Infection prevention and control for Candida auris; 2018 [cited 2022 Sep 25]. Dostopno na: https:// www.cdc.gov/fungal/candida-auris/c-auris-infection-control. html. 52. European Centre for Disease Prevention and Control. Candida auris in healthcare settings— Europe—First update-23 April 2018. Stockholm, ECDC; 2018 [cited 2022 Sep 25]. Dostopno na: https://www. ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/RRA-Candidaauris-European- Union-countries.pdf. 53. Public Health England. Candida auris: laboratory investigation, management and infection prevention and control. Guidance for the laboratory investigation, management and infection prevention and control for cases of Candida auris (C. auris); 2016 [cited 2022 Sep 25]. Dostopno na: https://www.gov.uk/government/publications/candida-auris-laboratory-investigation- management-and-infection-prevention-and-control. 54. Pan-American Health Organization/World Health Organization. Epidemiological alert: Candida auris outbreaks in health care services in the context of the COVID-19 pandemic – 6 February 2021 [cited 2022 Sep 25]. Dostopno na: https://www.paho.org/en/documents/ epidemiological-alert-candida-auris-outbreaks-health-care-services-context-covid-19. 55. Ruiz-Gaitán A, Moret AM, Tasias-Pitarch M, Aleixandre-López AI, Martínez-Morel H, Calabuig E, et al. An outbreak due to Candida auris with prolonged colonisation and candidaemia in a tertiary care European hospital. Mycoses. 2018;61:498–505. 198 56. Karmarkar EN, O’Donnell K, Prestel C, Forsberg K, Gade L, Jain S, et al. Rapid assessment and containment of Candida auris transmission in postacute care settings-Orange County, California, 2019. Ann Intern Med. 2021;174:1554–62. 57. Arastehfar A, Fang W, Daneshnia F, S Al-Hatmi AM, Liao W, Pan W, et al. Novel multiplex real- time quantitative PCR detecting system approach for direct detection of Candida auris and its relatives in spiked serum samples. Future Microbiol. 2019;14:33–45. 58. Keighley C, Garnham K, Harch SAJ, Robertson M, Chaw K, Teng JC, et al. Candida auris: diagnostic challenges and emerging opportunities for the clinical microbiology laboratory. Curr Fungal Infect Rep. 2021;15:116–26. 59. Freitas BL, Leach L, Chaturvedi V, Chaturvedi S. Reverse transcription-quantitative real-time PCR (RT-qPCR) assay for the rapid enumeration of live Candida auris cells from the health care environment. J Clin Microbiol. 2022;60:e0077921. 60. Kordalewska M, Perlin DS. Detection and identifcation of Candida auris from clinical skin swabs. Methods Mol Biol. 2022;2542:245–56. 61. Crawford LC, Kidd SE, Anninos TM, Turra M, Weldhagen GF. Candida auris PCR for high- throughput infection control screening. Med Mycol. 2022;60:myac057. 62. Rossow J, Ostrowsky B, Adams E, Greenko J, McDonald R, Vallabhaneni S, et al. Factors associated with Candida auris colonization and transmission in skilled nursing facilities Current Fungal Infection Reports. (2023)17:36–48 47 Vol.:(0123456789) 1 3 with ventilator Units, New York, 2016–2018. Clin Infect Dis. 2021;72:e753–60. 63. Kean R, Sherry L, Townsend E, McKloud E, Short B, Akinbobola A, et al. Surface disinfection challenges for Candida auris: an in-vitro study. J Hosp Infect. 2018;98:433–6. 64. Biswal M, Rudramurthy SM, Jain N, Shamanth AS, Sharma D, Jain K, et al. Controlling a possible outbreak of Candida auris infection: lessons learnt from multiple interventions. J Hosp Infect. 2017;97:363–70. 65. Decker BK, Clancy CJ. Lanyards as source of a Candida auris outbreak: as you investigate the environment, do not overlook hand hygiene. Crit Care Med. 2021;49:714–6. 66. Ku TSN, Walraven CJ, Lee SA. Candida auris: disinfectants and implications for infection control. Front Microbiol. 2018;9:726. 67. Rutala WA, Kanamori H, Gergen MF, Sickbert-Bennett EE, Weber DJ. Susceptibility of Candida auris and Candida albicans to 21 germicides used in healthcare facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;40:380–2. 68. Kumar JA, Cadnum JL, Jencson AL, Donskey CJ. Are reduced concentrations of chlorine-based disinfectants efective against Candida auris? Am J Infect Control. 2020; 48:448–50. 69. Bandara HMHN, Samaranayake LP. Emerging strategies for environmental decontamination of nosocomial fungal pathogen Candida auris. J Med Microbiol. 2022;71:001548. 70. Biswal M, Rudramurthy SM, Jain N, Shamanth AS, Sharma D, Jain K, et al. Controlling a possible outbreak of Candida auris infection: lessons learnt from multiple interventions. J Hosp Infect. 2017;97:363–70. 71. Ledwoch K, Maillard JY. Candida auris dry surface bioflm (DSB) for disinfectant efcacy testing. Materials. 2018;12:18. 72. Kean R, Sherry L, Townsend E, McKloud E, Short B, Akinbobola A, et al. Surface disinfection challenges for Candida auris: an in-vitro study. J Hosp Infect. 2018;98:433–6. 73. AlJindan R, AlEraky DM. Silver nanoparticles: a promising antifungal agent against the growth and bioflm formation of the emergent Candida auris. J Fungi. 2022;8:744. 74. Johnson CJ, Eix EF, Lam BC, Wartman KM, Meudt JJ, Shanmuganayagam D, Nett JE. Augmenting the activity of chlorhexidine for decolonization of Candida auris from porcine skin. J Fungi. 2021;7:804. 199 Tatjana Mrvič,1 Lea Knez,2 Katja Vezjak Šega3 Dekolonizacija bolnikov, ki so nosilci večkratno odpornih bakterij Decolonization of patients colonized with multidrug resistant bacteria IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: dekolonizacija, večkratno odporne bakterije, MRSA, VRE, ESBL, CR, CP Okužbe, povezane z zdravstveno oskrbo (OPZ), v sodobni medicini predstavljajo vse večji izziv pri obravnavi bolnikov. Predhodna kolonizacija bolnikov z večkratno odpornimi bakterijami (VOB), proti meticilinu odpornim Staphyloccocus aureus (MRSA), proti vankomicinu odpornimi enterokoki (VRE) in po Gramu negativnimi bakterijami, ki izločajo betalaktamaze razširjenega spektra (ESBL), so odporne proti karbapenemom (CR) in/ali izločajo karbapenemaze (CP), je povezana z večjo verjetnostjo resnih, tudi življenje ogrožajočih okužb zlasti pri bolnikih, ki potre- bujejo zdravljenje v enotah intenzivnega zdravljenja (EIN) in/ali kirurške posege. Vloga dekolonizacije, ki je vključena tako v vertikalne kot horizontalne strategije preprečevanja OPZ v sodobni medicini, je pomembna, saj z njo v obdobju povečeva- nja odpornosti bakterij proti antibiotikom potencialno lahko vplivamo na pojavnost endogenih in eksogenih okužb, zato njena uporaba koristi tako koloniziranim kot ostalim bolnikom. Dekolonizacija je učinkovito orodje za zmanjšanje obolevnosti in smrtnosti ob okužbah z MRSA. Pri VRE in po Gramu negativnih VOB je učinkovitost omejena, predvsem zaradi dejstva, da te bakterije primarno naseljujejo prebavila, kjer v praksi dekolonizacije ne moremo izvesti. V prispevku predstavljamo zadnja strokovna spoznanja in priporočila mednarodnih združenj za infektologijo in mi- krobiologijo na področju dekolonizacije VOB. ABSTRACT KEY WORDS: decolonization, multidrug resistant microorganisms, MRSA, VRE, ESBL, CR, CP Healthcare Associated Infections (HAIs) in modern medicine pose an increasing challenge in the management of patients. Previous colonisation of patients with 1 Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 2 Enota za preprečevanje bolnišničnih okužb, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 3 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Gregorčičeva 5, 3000 Celje Korespondenca: tatjana.mrvic@kclj.si 200 multidrug-resistant bacteria (MDRB) methicillin-resistant Staphyloccocus aureus (MRSA), vancomycin-resistant enterococci (VRE) and gram-negative bacteria producing extended-spectrum beta-lactamase (ESBL), are resistant to carbapenems (CR) and/or produce carbapenemase (CP) is associated with an increased likeli- hood of serious, including life-threatening infections, particularly in patients requir- ing intensive care treatment and/or surgical interventions. The role of decoloniza- tion, which is included in both vertical and horizontal HAIs prevention strategies in modern medicine, is important because it can potentially reduce the occurrence of endogenous and exogenous infections during the period of increasing bacterial resistance to antibiotics and both colonized and other patients can benefit from it. Decolonization is an effective tool for reducing morbidity and mortality from MRSA infections. With VRE and gram-negative MDRB, this efficacy is limited, mainly due to the fact that these bacteria primarily inhabit the gastrointestinal tract, where decolonization cannot be carried out in practice.In this paper we present the latest expert findings and recommendations of international associations for infectology and microbiology in the field of decolonization of MDRB. UVOD Okužbe, povezane z zdravstvom (OPZ), predvsem okužbe krvi v povezavi z osre- dnjimi žilnimi katetri, okužbe sečil v povezavi z urinskimi katetri, pljučnice v pove- zavi z umetnim predihavanjem in okužbe kirurške rane so v današnjem zdravstvu resen izziv. Veliko teh okužb povzročajo večkratno odporne bakterije (VOB): proti meticilinu odporen Staphyloccocus aureus (angl. Meticilin resistant Staphylococcus aureus, MRSA), proti vankomicinu odporni enterokoki (angl. Vancomycin resistant enterococci, VRE), po Gramu negativne bakterije, ki izločajo betalaktamaze razširje- nega spektra (angl. Extended spectrum beta lactamases, ESBL), ki so odporne proti karbapenemom (angl. Carbapenem resistant, CR) ali izločajo karbapenemaze (angl. Carbapenem producing, CP). Število bolnikov, ki so kolonizirani ali okuženi z eno ali celo več takimi bakterijami, skokovito narašča. Strategije za preprečevanje širjenja OPZ lahko razdelimo v dve kategoriji: 1. Široko zastavljeni programi, s katerimi skušamo zmanjšati deleže vseh okužb, ki jih povzročajo vsi patogeni (horizontalna strategija). 2. Ozko usmerjeni programi, ki se osredotočajo na posamezen patogen ali eno anatomsko mesto (vertikalna strategija) (1). Obe strategiji vključujeta tudi segment dekolonizacije, ki je lahko glede na vrsto patogena univerzalna ali selektivna. Za preprečevanje širjenja VOB v večini držav uporabljamo vertikalno strategijo, ki vključuje aktivno iskanje VOB pri pacientih in nato posledično izolacijo ter dekolonizacijo. Ta strategija je draga, njeni učinki pa praviloma kratkotrajni v nasprotju s horizontalno strategijo, ki je bolj uporabna in stroškovno učinkovita. Horizontalna strategija vključuje higieno rok, univerzalno dekolonizacijo, selektivno dekontaminacijo črevesa, ukrepe za smotrno rabo antibi- otikov in čiščenje/razkuževanje okolja. RAZPRAVA Namen dekolonizacije je zmanjšati ali odstraniti bakterijsko breme v/na telesu. Njena vloga v sodobni medicini je pomembna, saj z njo v obdobju povečevanja odpornosti bakterij proti antibiotikom preprečujemo OPZ, potencialno lahko vpli- 201 vamo na pojavnost endogenih in eksogenih okužb, njena uporaba pa koristi tako koloniziranim kot ostalim bolnikom. Dekolonizacija je učinkovito orodje za zmanjšanje obolevnosti in smrtnosti ob okužbah z MRSA. Pri VRE in po Gramu negativnih (GN) VOB je učinkovitost omeje- na, predvsem zaradi dejstva, da te bakterije primarno naseljujejo prebavila, kjer v praksi dekolonizacije ne moremo izvesti. Na fenotip bolnikov, koloniziranih z VOB, vplivajo številni dejavniki: vrsta bakterije in občutljivost za antibiotik, lastnosti go- stitelja, trajanje izpostavljenosti in vrsta antibiotičnega zdravljenja ter obseg stikov z zdravstvenim sistemom (2–7). Pri odločitvi o dekolonizaciji pri bolnikih, ki so nosilci VOB, si moramo odgovo- riti na naslednja vprašanja: 1. Zakaj izvesti dekolonizacijo? 2. Za katere vrste VOB obstajajo mednarodno priznani in učinkoviti postopki/ protokoli za kolonizacijo? 3. Pri katerih bolnikih, ki so nosilci VOB, bomo dekolonizacijo izvajali? 4. Kateri bolniki, ki so nosilci VOB, so primerni za izvedbo dekolonizacije? 5. Kako bomo dekolonizacijo izvedli? Mednarodno priznani protokoli za dekolonizacijo obstajajo le za bolnike no- silce MRSA, pa še tu je uspešnost eradikacije bakterije pogosto časovno omejena in traja le nekaj mesecev. Pri vseh ostalih VOB na žalost še vedno nimamo enotnih protokolov. V literaturi sicer najdemo veliko primerov in serij primerov, vendar so bile vključene skupine bolnikov zelo heterogene, z različnimi boleznimi, različnimi protokoli in različnim uspehom. MRSA Za meticilin občutljiv Staphyloccocus aureus (angl. Meticilin sensitive Staphyoccocus aureus , MSSA) in MRSA sta pomembna povzročitelja okužb krvi, kosti in mehkih tkiv, pridobljenih tako v domačem okolju kot v zdravstvenih ustanovah. Epidemio- logija na področju nosilstva MRSA se je v zadnjih letih izrazito spremenila. V prete- klosti smo imeli opravka s t. i. bolnišničnimi sevi (angl. hospital acquired, HA) MRSA, ki so odporni proti številnim antibiotikom. S HA-MRSA so se kolonizirali predvsem starejši bolniki s kroničnimi boleznimi (sladkorna bolezen, končna ledvična bole- zen), ki so bili pogosto zdravljeni v bolnišnicah, ki so prejemali več antibiotikov, imeli različne katetre ali kronične rane. V zadnjih desetih letih vse bolj prevladuje MRSA, pridobljena v domačem okolju (angl. community acqured, CA), ki je odporna proti meticilinu, večinoma pa občutljiva za druge skupine antibiotikov. Bolniki, nosilci CA-MRSA, imajo velikokrat kronične kožne bolezni (atopijski dermatitis, luskavica), pogosto so to majhni otroci ali mlajše zdrave osebe, ki se ukvarjajo z različnimi, predvsem kontaktnimi športi (košarka, nogomet, boks, judo ipd.). Sis- temski pregled povezave med kolonizacijo in posledično okužbo, ki je vključil 10 opazovalnih raziskav in 1170 bolnikov, je pokazal, da je bila pri bolnikih, ki so bili kolonizirani, verjetnost okužbe kar štirikrat večja (8). MRSA se pri bolnikih pojavlja na različnih anatomskih mestih (nos, žrelo, koža, črevo), od mesta kolonizacije pa je odvisen tudi pristop oz. učinkovitost postopka dekolonizacije. Prav tako je pristop k dekolonizaciji odvisen od incidence MRSA. V državah z nizko incidenco (npr. skandi- navske države) se izvaja dekolonizacija pri vseh bolnikih, ki so kolonizirani, v osta- lih državah (tudi Sloveniji) pa se dekolonizacija večinoma omejuje na kolonizirane 202 bolnike, ki imajo dokazane ponavljajoče se okužbe z MRSA, in na bolnike, ki imajo predvidene operativne posege, pri katerih je velika nevarnost okužbe z MRSA (npr. ortopedski posegi – vstavitev vsadkov, kardiokirurški posegi, bolniki, ki prejemajo imunosupresivno zdravljenje). Dekoloniziramo tudi zdravstvene delavce nosilce MRSA. V literaturi najdemo podatke o uporabi različnih topičnih ali sistemskih antibiotikov (mupirocin, vankomicin, bacitracin, neomicin, rifampicin, trimetoprim sulfametoksazol), razkužil (klorheksidin diglukonat, povidon-jod, heksaklorofan, triklosan) in naravnih substanc (olje čajevca, probiotiki, med) za dekolonizacijo (9). Pri uporabi vseh so opisani neželeni učinki, tudi podatki o uspešnosti in trajanju dekolonizacije so zelo heterogeni (9). Objavljeni podatki kažejo, da je kratkotrajna eradikacija večinoma uspešna, vendar se večina bolnikov pozneje rekolonizira z istim sevom MRSA (10). Večina protokolov opisuje trajanje uspešnosti dekoloniza- cije do 90 dni (11). V letu 2021 sta združenji s področja preprečevanja OPZ (angl. Joint Healthcare Infection Society, HIS, in Infection Prevention Society, IPS) objavili zadnje smernice za preprečevanje in nadzor MRSA v zdravstvenih ustanovah, ki vključujejo tudi dekolonizacijo bolnikov, koloniziranih z MRSA (12). V smernicah se za dekolonizacijo priporoča uporaba kombinacije losjona za umivanje, ki vsebuje klorheksidin v koncentraciji 4 %, zato je pri uporabi obvezno izpiranje, ali v koncen- traciji 2 %, pri kateri izpiranje kože ni potrebno. Zaradi možnih sistemskih učinkov (pri novorojenčkih) ali alergije je alternativa za umivanje uporaba octenidin dihi- droklorida. Za nazalno aplikacijo se priporoča uporaba mazila mupirocin. Strokov- njaki svetujejo spremljanje odpornosti bakterije proti klorheksidinu in mupirocinu. Sistemska dekolonizacija z antibiotiki je odsvetovana, ker je njena učinkovitost primerljiva s ponovljeno lokalno dekolonizacijo (12). VRE Enterokoki so bakterije, ki so del normalne črevesne flore. Kolonizacija z VRE predstavlja velik izziv v bolnišničnem okolju, saj se bakterije ob pomanjkljivem higienskem režimu (higiena rok, čiščenje/razkuževanje površin, predmetov) zelo hitro širijo med bolniki. Uporaba antibiotikov za dekolonizacijo bolnikov nosilcev VRE sama po sebi lahko povzroči dodatno odpornost bakterij, bolniki jih slabo prenašajo, lahko se pojavi mikrobiotna disbioza. V literaturi zasledimo opise bolnikov, pri katerih so, z namenom dekolonizacije, uporabljali različne substance (oralni bacitracin, novobiocin, ramplanin). Poročila o uspešnosti metode so skopa in precej heterogena (17–100 %), večinoma iz opazovalnih raziskav majhnega števila dekolonizacij bolnikov nosilcev VRE (13, 14). V literaturi najdemo tudi raziskave o uspešni uporabi določenih probiotikov ( Barnesiella spp., Lactobacillus rhamnosus GG), ki lahko s spremembo črevesnega mikrobioma vplivajo na inhibicijo rasti ali celo eliminacijo VRE iz črevesa (15, 16). Ena večjih analiz raziskav na področju uporabe pre- in probiotikov za dekolonizacijo VOB, med drugim tudi VRE, iz leta 2020 pa je pokazala zelo nasprotujoče si rezultate o njihovi uspešnosti (17). V zadnjih letih se raziskave za eradikacijo VRE in tudi drugih VOB iz črevesa usmerjajo v fekalno transplantacijo (FT). Metoda je že uveljavljena v primerih hujših okužb s Clostridioides difficile. Na področju dekolonizacije nosilcev VRE so objavljene večinoma serije primerov z različnimi rezultati. So pa npr. v Franciji z omenjeno metodo uspešno zajezili bolnišnični izbruh VRE v letu 2017 (18). Metoda FT se v praksi uporablja za dekolonizacijo nosilcev VOB v črevesju pri prejemnikih solidnih 203 organov in bolnikih s hematološkimi malignimi boleznimi že od leta 2014. Podatki o uspešnosti te metode pri dekolonizaciji različnih VOB iz črevesa pa so še vedno omejeni zaradi velike heterogenosti postopkov, izbire bolnikov in dolgotrajnega uspeha dekolonizacije (19). PO GRAMU NEGATIVNE VEČKRATNO ODPORNE BAKTERIJE (ESBL, CR, CP) V to skupino uvrščamo po Gramu negativne bakterije, ki so odporne proti tretji generaciji cefalosporinov in/ali proti karbapenemom. Klinično najpomembnejše so enterobakterije (predvsem Klebsiella spp.), Acinetobacter baumanii in Pseudomonas aeruginosa. Številne raziskave v preteklosti so pokazale, da kolonizacija bolnikov z GN-VOB poveča nevarnost za okužbo (20–30). Prospektivna opazovalna raziskava 497 hematoloških bolnikov je pokazala, da je predhodna kolonizacija z enterobak- terijami, ki izločajo ESBL (ESBL-E), najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek okužb krvi, povzročenih z ESBL-E (20). Predhodna kolonizacija bolnikov z GN-VOB prav tako poveča nevarnost različnih okužb pri bolnikih po presaditvi, tistih, ki so zdravljeni v EIN, in tistih, ki potrebujejo velike abdominalne operacije (22–30). Največ izkušenj z dekolonizacijo bolnikov nosilcev GN-VOB je zbranih za selektiv- no dekontaminacijo prebavil (angl. selective digestive decontamination, SDD) pri bolnikih, zdravljenih v EIT, vendar so si rezultati raziskav nasprotujoči (31–36). SDD se uporablja že od osemdesetih let 20. stoletja za zdravljenje ali preprečevanje bolnišničnih okužb, predvsem pljučnice in bakteriemije, pri kritično bolnih (35). S tem postopkom se odstrani aerobne po Gramu negativne bakterije in Candida spp. brez vpliva na anaerobno črevesno floro. Uporabljajo se antibiotiki in antimikotik, ki se ne absorbirajo iz prebavil, v obliki paste ali suspenzije (tobramicin, polimiksin, kolistin, amfotericin), skupaj s kratkotrajno 4-dnevno parenteralno aplikacijo cefo- taksima (36). Zaradi nasprotujočih si podatkov o učinkovitosti metode, zapletenosti postopka in dodatnega vpliva na razvoj odpornosti bakterij se SDD v večini držav ne izvaja. V letu 2019 je skupina strokovnjakov Evropskega združenja za klinično mikrobiologijo in infektologijo (angl. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID), skupaj z Evropskim odborom za nadzor okužb (angl. European Committee on Infection Control, EUCIC), objavila smernice za dekoloni- zacijo bolnikov nosilcev GN-VOB (37). Iz podatkov, dostopnih v literaturi, izhaja, da ta skupina ne priporoča rutinske dekolonizacije bolnikov, ki so nosilci ESBL ali CR-enterobakterij (CRE). Dokazi za ukrepanje pri bolnikih nosilcih GN-VOB ali proti njemu so trenutno nezadostni. Na podlagi omejenih dokazov za povečano tveganje za CRE-okužbe pri imunsko oslabelih bolnikih, ki so nosilci CRE, skupina predlaga oblikovanje visoko kakovostnih prospektivnih kliničnih raziskav, ki bi opredelile tveganje za okužbe s CRE pri imunsko oslabelih bolnikih. V raziskave morajo vklju- čiti tudi spremljanje odpornosti proti sredstvom za dekolonizacijo med samim zdravljenjem z rednimi mikrobiološkimi preiskavami vzorcev blata in spremljanje občutljivosti bakterij za antibiotike (37). ZAKLJUČEK Kolonizacija bolnikov z VOB predstavlja nevarnostni dejavnik za resne, velikokrat življenje ogrožajoče okužbe, predvsem v primeru hujše osnovne bolezni in potrebe po bolnišničnem zdravljenju. Z izjemo bolnikov nosilcev MRSA trenutno nimamo 204 na razpolago učinkovitih dekolonizacijskih strategij, ki ne bi vključevale uporabe antibiotikov. Zaradi naraščajočega števila bolnikov, koloniziranih z različnimi VOB, in povečevanja števila okužb, ki jih te bakterije povzročajo, je iskanje rešitev za era- dikacijo VOB eden od pomembnih ukrepov preprečevanja OPZ v prihodnosti. LITERATURA  1. Wenzel RP, Edmond MB. Infection control: the case for horizontal rather than vertical interventional programs. Int J Infect Dis. 2010;14Suppl4:S3–5.  2. Dyakova E, Bisnauthsing KN, Querol-Rubiera A, et al. Efficacy and acceptability of rectal and perineal sampling for identifying gastrointestinal colonization with extended spectrum β-lactamase Enterobacteriaceae. Clin Microbiol Infect. 2017;23(8):577.e1-577.e3.  3. Bhargava A, Hayakawa K, Silverman E, et al. Risk factors for colonization due to carbapenem- resistant Enterobacteriaceae among patients exposed to long-term acute care and acute care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(4):398–405.  4. Swaminathan M, Sharma S, Poliansky Blash S, et al. Prevalence and risk factors for acquisition of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in the setting of endemicity. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(8):809–17.  5. Bart Y, Paul M, Eluk O, et al. Risk Factors for Recurrence of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Carriage: Case-Control Study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(8):936–41.  6. Zimmerman FS, Assous MV, Bdolah-Abram T, et al. Duration of carriage of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae following hospital discharge. Am J Infect Control. 2013;41(3):190–4.  7. Bar-Yoseph H, Hussein K, Braun E, et al. Natural history, and decolonization strategies for ESBL/ carbapenem-resistant Enterobacteriaceae carriage: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2016;71(10):2729-39. doi: 10.1093/jac/dkw221. Epub 2016 Jun 17. PMID: 27317444.  8. Safdar N, Bradley EA. The risk of infection after nasal colonization with Staphylococcus aureus. Am J Med. 2008;121(4):310–5.  9. McConeghy KW, Mikolich DJ, LaPlante KL. Agents for the decolonization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pharmacotherapy. 2009;29(3):263–80. 10. Doebbeling BN, Reagan DR, Pfaller MA, et al. Long-term efficacy of intranasal mupirocin ointment. A prospective cohort study of Staphylococcus aureus carriage. Arch Intern Med. 199411;154(13):1505–8. 11. Bradley SF. Eradication or decolonization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage: what are we doing and why are we doing it? Clin Infect Dis. 200715;44(2):186–9. 12. Coia JE, Wilson JA, Bak A, et al Joint Healthcare Infection Society (HIS) and Infection Prevention Society (IPS) guidelines for the prevention and control of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities. J Hosp Infect. 2021;118S:S1–S39. 13. Cheng VC, Chen JH, Tai JW, et all. Decolonization of gastrointestinal carriage of vancomycin- resistant Enterococcus faecium: case series and review of literature. BMC Infect Dis. 2014;14:514. 14. Wong MT, Kauffman CA, Standiford HC, et al. Ramoplanin VRE2 Clinical Study Group. Effective suppression of vancomycin-resistant Enterococcus species in asymptomatic gastrointestinal carriers by a novel glycolipodepsipeptide, ramoplanin. Clin Infect Dis. 2001;33(9):1476–82. 15. Ubeda C, Bucci V, Caballero S, et al. Intestinal microbiota containing Barnesiella species cures vancomycin-resistant Enterococcus faecium colonization. Infect Immun. 2013;81(3):965–73. 16. Manley KJ, Fraenkel MB, Mayall BC, et al. Probiotic treatment of vancomycin-resistant enterococci: a randomised controlled trial. Med J Aust. 2007;186(9):454–7. 17. Feehan A, Garcia-Diaz J. Bacterial, Gut Microbiome-Modifying Therapies to Defend against Multidrug Resistant Organisms. Microorganisms. 2020;8(2):166. 18. Davido B, Batista R, Fessi H, et al. Fecal microbiota transplantation to eradicate vancomycin-resistant enterococci colonization in case of an outbreak. Med Mal Infect. 2019;49(3):214–218. 19. Alagna L, Palomba E, Mangioni D, et al. Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria Decolonization in Immunocompromised Patients: A Focus on Fecal Microbiota Transplantation. Int J Mol Sci. 2020;21(16):5619. 20. Vehreschild MJ, Hamprecht A, Peterson L,et al.. A multicentre cohort study on colonization and infection with ESBL-producing Enterobacteriaceae in high-risk patients with haematological malignancies. J Antimicrob Chemother. 2014;69(12):3387–92. 205 21. Bert F, Larroque B, Paugam-Burtz C, Dondero F, Durand F, Marcon E, Belghiti J, Moreau R, Nicolas-Chanoine MH. Pretransplant fecal carriage of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae and infection after liver transplant, France. Emerg Infect Dis. 2012;18(6):908–16. 22. Reddy P, Malczynski M, Obias A, Reiner S, Jin N, Huang J, Noskin GA, Zembower T. Screening for extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae among high-risk patients and rates of subsequent bacteremia. Clin Infect Dis. 2007;45(7):846–52. 23. Tischendorf J, de Avila RA, Safdar N. Risk of infection following colonization with carbapenem-resistant Enterobactericeae: A systematic review. Am J Infect Control. 2016;44(5):539–43. 24. Dubinsky-Pertzov B, Temkin E, Harbarth S, et. Al.; R-GNOSIS WP4 Study Group. Carriage of Extended-spectrum Beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae and the Risk of Surgical Site Infection After Colorectal Surgery: A Prospective Cohort Study. Clin Infect Dis. 2019;68(10):1699–1704. 25. Debby BD, Ganor O, Yasmin M, et al. Epidemiology of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae colonization in an intensive care unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(8):1811–7. doi: 10.1007/s10096-011-1506-5. 26. Papadimitriou-Olivgeris M, Marangos M, Fligou F et al. KPC-producing Klebsiella pneumoniae enteric colonization acquired during intensive care unit stay: the significance of risk factors for its development and its impact on mortality. Diagn Microbiol Infect Dis. 2013;77(2):169–73. 27. Frencken JF, Wittekamp BHJ, Plantinga NL, et al. Associations Between Enteral Colonization with Gram-Negative Bacteria and Intensive Care Unit-Acquired Infections and Colonization of the Respiratory Tract. Clin Infect Dis. 2018;66(4):497–503. 28. Gorrie CL, Mirceta M, Wick RR, et al. Gastrointestinal Carriage Is a Major Reservoir of Klebsiella pneumoniae Infection in Intensive Care Patients. Clin Infect Dis. 2017;65(2):208–215. 29. Barbier F, Pommier C, Essaied W, er al. OUTCOMEREA Study Group. Colonization and infection with extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in ICU patients: what impact on outcomes and carbapenem exposure? J Antimicrob Chemother. 2016;71(4):1088– 97. 30. Dyakova E, Bisnauthsing KN, Querol-Rubiera A, et al. Efficacy and acceptability of rectal and perineal sampling for identifying gastrointestinal colonization with extended spectrum β-lactamase Enterobacteriaceae. Clin Microbiol Infect. 2017;23(8):577.e1-577.e3. 31. Vincent JL, Jacobs F. Effect of selective decontamination on antibiotic resistance. Lancet Infect Dis. 2011;11(5):337–8. 32. Oostdijk EA, Smits L, de Smet AM, et al. Colistin resistance in gram-negative bacteria during prophylactic topical colistin use in intensive care units. Intensive Care Med. 2013;39(4):653– 60. 33. Halaby T, Al Naiemi N, Kluytmans J, et al. Reply to “colistin resistance during selective digestive tract decontamination is uncommon”. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(1):627. 34. Daneman N, Sarwar S, Fowler RA, et al.; SuDDICU Canadian Study Group. Effect of selective decontamination on antimicrobial resistance in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013;13(4):328–41. 35. Stoutenbeek CP, van Saene HK, Miranda DR, et al. The effect of selective decontamination of the digestive tract on colonisation and infection rate in multiple trauma patients. Intensive Care Med. 1984;10(4):185–92. 36. Silvestri L, Van Saene HKF, Casarin A, et al. Impact of Selective Decontamination of the Digestive Tract on Carriage and Infection Due to Gram-Negative and Gram-Positive Bacteria: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. Anaesthesia and Intensive Care. 2008;36(3):324– 338. 37. Tacconelli E, Mazzaferri F, de Smet AM, et al. ESCMID-EUCIC clinical guidelines on decolonization of multidrug-resistant Gram-negative bacteria carriers. Clin Microbiol Infect. 2019;25(7):807– 817. 206 Alojz Ihan1 Vloga cepljenja zdravstvenih delavcev pri preprečevanju bolnišničnih okužb The role of healthcare workers’ vaccination in preventing hospital-acquired infections IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: cepljenje, zdravstveni delavci, bolnišnične okužbe, odklanjanje cepljenja Prispevek razpravlja o obvezah cepljenja zdravstvenih delavcev in o njihovem profesionalnem odnosu do cepljenja. Večina študij kaže, da zdravstveni delavci pod- pirajo in priporočajo cepljenje otrok s klasičnimi cepivi, ki so že dolgo del obveznega cepilnega programa. Manj zaupljivi so do novejših cepiv, na primer rotavirusnih, in do cepiv, ki naj bi bila namenjena bolj za odrasle, kot je cepivo proti hepatitisu B. Med zdravstvenimi delavci pa je velik problem njihov odnos do lastnega cepljenja, kar bistveno zmanjša učinek pojasnil o cepljenju, ki jih posredujejo svojim pacientom. ABSTRACT KEY WORDS: vaccination, health workers, hospital-acquired infections, vaccine refusal A professional attitude of health care workers towards vaccination is discussed. The majority of studies confirm that clinicians strongly advocate for classical vacci- nations for children in their practices. Less supportive are for newer vaccines such as rotavirus and vaccinations for those diseases thought to be more strongly related to adulthood, such as hepatitis B. There stil remains a problem regarding personal attitude of health care workers about having regular vaccination, e.g., for seasonal influenza. That may have negative in advocating for vaccinations. ZASNOVA CEPIV TEMELJI NA NARAVNEM POJAVU ODPORNOSTI PO PRVI OKUŽBI Infekcijske bolezni, pri katerih so cepiva učinkovita, praviloma tudi že naravno delujejo tako, da za njimi ljudje zbolijo samo enkrat in potem nikoli več. To pomeni, da enkrat prebolela bolezen zaščiti pred ponovitvami iste okužbe. Značilno za take bolezni je, da se proti njim razvije učinkovit in razmeroma trajen imunski odziv. Zato zbolimo samo pri prvem stiku s povzročiteljem, ko imunski sistem še nima zadostnega števila speci- fičnih obrambnih celic. Po tednu ali dveh od okužbe se specifične imunske celice (lim- 1 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Zaloška 4, Ljubljana, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta Korespondenca: alojz.ihan@mf.uni-lj.si 207 fociti T in B) v zadostni količini namnožijo v dolgoživeče spominske celice (spominske limfocite T in B). S svojim delovanjem (tvorbo protiteles in citotoksičnostjo) zamejijo bolezen, obenem pa namnoženi spominski limfociti ostanejo v telesu. Ob vsaki nasled- nji okužbi z enakim povzročiteljem že razmnoženi spominski limfociti takoj izdelajo zaščitno raven protiteles (v 4 do 7 dneh) in preprečijo nastanek bolezni po ponovnih okužbah. Takojšen odziv na ponovno okužbo imenujemo imunski spomin, ker se v nasprotju s prvo okužbo zgodi brez zakasnitve. Nastanek imunskega spomina izrab- ljamo pri cepljenju tako, da človeku lahko prihranimo klinične težave prve okužbe, če v njegovo telo vnesemo povzročitelja (oslabljenega, mrtvega ali delno razgrajenega v obliki nekaterih njegovih molekul), ki ne more povzročiti bolezni, zmore pa spodbuditi imunski odziv in nastanek spominskih limfocitov. Cepljenje je zato podobna zaščita pred okužbami kot že prebolela bolezen (1). ZAŠČITA ZDRAVSTVENIH DELAVCEV S CEPLJENJEM Zdravstvene delavce (ZD) lahko s cepljenjem zaščitimo pred izpostavitvijo (ceplje- nje) in/ali po izpostavitvi (cepljenje, pasivna imunizacija s protitelesi). Cepljenje predpisuje vsakoletni Pravilnik o programu cepljenja in zaščite z zdravili, objavljen na spletni strani Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ), v katerem so dolo- čene indikacije in obseg cepljenj za zdravstvene delavce. Zanje je obvezno cepljenje proti hepatitisu B in ošpicam. Priporočljivo je cepljenje proti gripi in noricam. Za tiste, ki so pri svojem delu izpostavljeni tudi menigokoknim okužbam, je po novem programu cepljenja obvezno tudi cepljenje proti meningokoku. Zdravstveni delavci naj bi bili precepljeni tudi s cepivi, ki so del obveznega cepljenja otrok – proti davici, oslovskemu kašlju, rdečkam in mumpsu (2). V okviru zaščite po izpostavljenosti povzročitelju lahko izvajamo cepljenja proti hepatitisu B (skupaj z Ig), proti hepatitisu A, proti ošpicam in proti noricam. Med ukrepe poizpostavitvene zaščite sodi še zaščita s specifičnimi protitelesi Ig proti hepatitisu B in proti noricam. Vsaka zdravstvena organizacija mora voditi evidence o cepljenju ZD. Dokaz zaščite je dokumentirano cepljenje z zadostnim številom odmerkov ali dokazilo iz zdravstvene dokumentacije o preboleli bolezni ali laboratorijski dokaz o zaščitenos- ti. Ker so bile nekatere bolezni v preteklosti zelo pogoste (npr. ošpice), za zaščitene lahko štejemo posameznike, ki so se rodili pred določenim letom, saj zanje velja, da so bolezen preboleli. Delodajalec je dolžan zahtevati cepljenje, kadar to izhaja kot potreben ukrep iz ocene tveganja na delovnem mestu. Pravilnik med dejavnostmi, kjer je mogoča izpostavljenost biološkim dejavnikom, poleg zdravstvene dejavnosti med drugim opredeljuje tudi dejavnost v kliničnih in diagnostičnih laboratorijih. Na podlagi ocene tveganja mora delodajalec delavcem v primeru izpostavljenosti biološkim dejavnikom zagotoviti zanje brezplačno cepljenje, če obstaja cepivo. Delodajalec po Zakonu o varnosti in zdravju pri delu odloča o zahtevah za ceplje- nje za zasedbo delovnega mesta na predlog specialista medicine dela, ki to opredeli v izjavi o varnosti pri delu z oceno tveganja. Vsaka zdravstvena organizacija mora vzpostaviti sistem, s katerim poskrbi za ustrezne ocene tveganja na delovnem mes- tu in izvedbo potrebnih cepljenj pred nastopom dela in na določena obdobja, kadar je to potrebno. Podatki za Slovenijo kažejo, da precepljenost ZD ni ustrezna in da izjave o var- nosti z oceno tveganja na delovnem mestu ne zajamejo vseh potrebnih cepljenj. 208 Poleg tega niso na voljo dobre evidence o cepljenju zaposlenih v zdravstvenih or- ganizacijah. Delodajalci v primeru, ko zaposleni niso cepljeni, ne ukrepajo, čeprav so odgovorni, če imajo na delovnem mestu osebo, ki ni cepljena in je pri delu iz- postavljena boleznim ali pa bolezni lahko prenese na druge osebe (3). CEPLJENJE PROTI HEPATITISU B V Sloveniji je cepljenje ZD proti hepatitisu B urejeno z zakonom. Po priporočilih morajo biti cepljeni vsi, vključno z dijaki in študenti zdravstvenih šol, ki pri svojem delu s pacienti lahko pridejo v stik s krvjo ali drugimi telesnimi tekočinami. Pred cepljenjem je pri osebah, ki bi lahko že prej na kakršenkoli način prišle v stik s HBV, priporočljivo serološko presejanje na okužbo. Cepljenje sestavljajo trije odmerki cepiva, ki zaščitijo več kot 90 % zdravih prejemnikov z ustrezno zaščitno koncen- tracijo protiteles po cepljenju (več kot 10 IE/ml anti-HBs). Po priporočilih CDC bi morali vsi cepljeni ZD od enega do dveh mesecev po zadnjem odmerku cepiva op- raviti serološko testiranje na označevalce uspešnega cepljenja in rezultat testiranja zapisati poleg podatkov o rutinskem cepljenju. Osebe, ki po cepljenju niso ustvarile zadovoljive zaščite in prej še niso prišle v stik s HBV, morajo biti ponovno cepljene po standardni shemi s tremi odmerki. Mesec dni po šestem odmerku je potrebno odziv na cepljenje znova preveriti. Če je bilo cepljenje uspešno, nadaljnje ukrepanje in spremljanje ni potrebno. Če je ZD že izhodiščno HBsAg-pozitiven ali le anti-HB- c-pozitiven, ga napotimo k infektologu na nadaljnjo obravnavo. Če pri odzivniku na cepljenje ob naključnem testiranju ugotovimo, da se je koncentracija anti-HBs znižala pod 10 IE/ml, mora prejeti poživitveni odmerek cepiva (3). CEPLJENJE PROTI OŠPICAM Od leta 1990 so otroci cepljeni s prvim odmerkom od dopolnjenih 12 do dopolnje- nih 18 mesecev starosti in revakcinirani ob vstopu v osnovno šolo, z živim kombini- ranim cepivom proti ošpicam, mumpsu in rdečkam (OMR). Po zadnjih podatkih CDC je po prvem odmerku cepiva zaščita proti ošpicam 93-odstotna, po dveh odmerkih pa 97-odstotna. Zdravnik specialist medicine dela mora ob pregledu pred zaposli- tvijo zdravstvenega delavca in tudi ob obdobnih pregledih že zaposlenih ZD preve- riti cepilni status. Če podatka o cepljenju z dvema odmerkoma cepiva ali preboleli bolezni ni, je dolžan osebo napotiti na cepljenje. Ob predhodnem zdravstvenem pregledu zdravstvenega delavca za delovna mesta, pri katerih je v oceni tveganja delovnega mesta zahtevana zaščita pred ošpicami, je oseba za predlagano delo zmo- žna šele, ko je ta pogoj izpolnjen (4). Za laboratorijsko potrditev akutnih ošpic se najpogosteje uporabljajo serološke preiskave, saj so najbolj občutljive. Za določanje akutnih protiteles IgM je potrebno kri odvzeti 4 do 28 dni po pojavu prvih bolezenskih znakov. Če kri vzamemo pre- zgodaj, protitelesa IgM morda še niso prisotna, zato je test negativen. V tem primeru moramo odvzem krvi ponoviti pozneje. Za rutinsko potrjevanje akutnih ošpic geno- tipizacija in izolacija virusa nista metodi izbire, pomembni pa sta za epidemiološko pojasnjevanje izbruhov, ugotavljanje povezav med primeri ter molekularnih značil- nosti virusa ošpic (določanje genotipov). Pri ZD (kontakti), ki so bili v neposrednem stiku s pacientom, je potrebno takoj preveriti, ali gre za »dovzetne kontakte« oz. ali imajo »sprejemljiv« dokaz zaščite proti ošpicam: pisno dokazilo o cepljenju z dvema odmerkoma cepiva proti ošpicam 209 (OMR) ali zdravstveno dokumentacijo o prebolelih ošpicah ali laboratorijski dokaz o prisotnosti specifičnih IgG protiteles proti virusu ošpic oziroma oziroma ali je oseba rojena pred letom 1960 (za te osebe velja, da so ošpice prebolele). Osebe ro- jene leta 1969 in pozneje so po našem programu cepljenja predvidoma prejele dva odmerka cepiva proti ošpicam (cepljenje je bilo uvedeno v program leta 1968, drugi odmerek pa 1974 (za otroke v 4. ali 5. letu starosti, ki so že bili enkrat cepljeni, oz. 1978, za otroke ob vstopu v šolo) (5). ZD, ki nimajo dokaza o zaščiti, morajo prejeti prvi odmerek OMR-cepiva in biti izključeni z delovnega mesta od 5. do 21. dneva po izpostavljenosti. ZD, ki nimajo dokaza o zaščiti in po izpostavljenosti niso bili cepljeni, morajo biti izključeni z delovnega mesta od 5. dneva po prvi izpostavljenosti do 21. dneva po zadnji izpo- stavljenosti, tudi če so prejeli poekspozicijsko zaščito z i. v. imunoglobulini. ZD z dokazilom o enem odmerku cepiva proti ošpicam morajo dobiti še drugi odmerek in potem lahko ostanejo na delovnem mestu. Če pri ZD, ki je bil (dokazano) cepljen z dvema odmerkoma cepiva (takih ZD ni priporočljivo testirati), naključno ugotovimo negativno (ali mejno) serologijo, takega ZD vseeno obravnavamo kot zaščitenega proti ošpicam (ni priporočljiv dodaten odmerek) (2, 6–8). CEPLJENJE PROTI GRIPI – PRIMER NEOBVEZNE PREVENTIVE ZDRAVSTVENIH DELAVCEV Epidemija gripe vsako leto razkrije velik problem cepljenja ZD, ki sicer ni le sloven- ski, ampak vseevropski. Deleži precepljenega zdravstvenega osebja v EU zvečine ne presegajo tretjine, kar je skoraj trikrat manj kot v ameriških bolnišnicah. Pri čemer pa sploh ni razlike med ameriškimi in evropskimi stališči o potrebnosti cepljenja v bolnišnicah zaradi zaščite pacientov in preprečevanja kadrovskih kolapsov v času, ko je bolnikov največ. Velika večina zdravnikov na obeh bregovih Atlantika meni, da je cepljenje ZD strokovno in etično utemeljeno, v resnici pa se zdravniški doktrini primerno zdravniki cepijo le v ZDA. Podroben vpogled v prakso ameriških bolnišnic je pokazal, da kljub visoki povprečni precepljenosti tudi tam obstajajo velike razlike med ustanovami – manjši del jih vztraja na nizkih »evropskih« deležih preceplje- nosti, ogromno bolnišnic pa ima praktično stoodstotno precepljenost osebja. To so bolnišnice, kjer vodstvo bodisi zahteva cepljenje kot pogoj za zaposlitev ali pa med epidemijo necepljenemu osebju ne dovoli delati s pacienti (9, 10). Razlika med bolnišnicami, kjer se praktično vsi cepijo, in tistimi z nizko pre- cepljenostjo torej ni v strokovnem znanju niti v prepričanjih zdravstvenega osebja glede cepljenja; ampak v ukazu vodstva, da je strokovno utemeljen ukrep potrebno upoštevati, če hočeš ohraniti delo. Brez grobega šefovskega ukaza pa je sicer mo- goče dvigniti precepljenost prek polovice (a težko do treh četrtin) še v bolnišnicah, kjer imajo tradicijo stalnih izobraževanj in tečajev o dogovorjenih kliničnih poteh in doktrinah znotraj bolnišničnih oddelkov – tam tudi cepljenje postane ena od rutinskih kliničnih poti, ki jih zdravstveno osebje upošteva podobno kot ostale do- govorjene rutine, ki določajo delo na oddelku (11–13). V primeru cepljenja proti gripi med zdravstvenim osebjem torej ni problem v strokovnih in etičnih prepričanjih o potrebnosti cepljenja – to imajo vsi. Problem je, ker večina zaposlenih brez organizirane spodbude tega vseeno ne opravi, pa čeprav brez posebnega razloga proti – le cepljenje jim takrat, ko je čas za to, ni tolikšna osebna prioriteta, ker je pač vedno lažje nekaj ne storiti kot storiti. Podobno je bilo 210 v naših krajih z nabavo zimskih avtomobilskih pnevmatik pred uvedbo zakonske obveze. Saj so ljudje vedeli, da je v snegu nemogoče in včasih celo smrtno nevarno voziti brez zimske opreme, ampak sneg navsezadje tudi pozimi ni vsak dan, zato se je vedno našel razlog za odlašanje. Dokler se februarja ni zazdelo pretirano menjati pnevmatike za en sam mesec. Potem je prišel zakon in se je vse uredilo. POMEMBEN DEL POJASNILNE UČINKOVITOSTI JE OSEBNI ODNOS ZDRAVNIKA DO CEPLJENJA Primer precepljenosti proti gripi med zdravstvenim osebjem ilustrira, da se pri uvedbi še tako jasno utemeljenih preventivnih ukrepov ni dovolj zanašati na izo- braženost, prepričevanje in altruizem posameznikov. Pa čeprav gre za zdravnike in ostalo zdravstveno osebje, ki je dobro informirano in ve, kaj je prav in naj bi načeloma nadpovprečno sledilo etičnim in altruističnim notranjim vzgibom – vsaj v odnosu do pacientov. In v zvezi s tem so zanimivi tudi izsledki študije o lastnostih staršev cepljenih in necepljenih otrok, ki že nekaj let poteka v okviru kulturološkega projekta (angl. Culture Cognition Project) univerze Yale (ZDA). Avtorja študije Dana M. Kahana je zanimalo, po čem se razlikuje 90 % ameriških staršev, ki redno (in prostovoljno) cepijo svoje otroke, od 10 % staršev, ki zavračajo določena cepiva – pri čemer je v ZDA manj kot 1 % »aktivističnih« staršev, katerih otroci sploh niso cepljeni proti katerikoli bolezni (14, 15). Avtor je ugotovil, da se starši, ki zavračajo določena cepiva, ne razlikujejo od rednih cepilcev po izobrazbi, medicinski informiranosti, socialnem statusu, religiji ali politični pripadnosti. Bolj kot ostale jih vznemirjajo medijske informacije o ško- dljivosti cepiv, hkrati pa so po osebnostni naravnanosti manj individualistični oz. imajo večjo potrebo po pripadnosti kolektivu in varnosti, ki jo zagotavlja skupnost z vzpostavljanjem enotnih pravil in življenjskih obrazcev. Ti starši niso »prepričani« proticepilci, in načeloma verjamejo v koristnost cepljenja, vendar jih nasprotujoče medijske informacije delajo negotove. V razbiti, multikulturni družbi preprosto ne najdejo sebi primerne enotnosti mnenj v skupnosti, ki bi s svojo kolektivno avtorite- to in zgledom odvrnila njihove dvome in jih premaknila v izvedbo cepljenja. Po svojem odnosu do cepljenja so ZD, ki se ne cepijo proti gripi (čeprav vedo, da je to potrebno), in starši, ki so negotovi glede cepljenja svojih otrok, pravzaprav zelo podobni skupini, ki vsaj v EU potrebuje zelo podoben pristop. V bolnišnicah je jasno: če evropska tradicija ne zdrži preprostega šefovskega ukaza, kot je normalno v ZDA, je uspeh prepotrebnega cepljenja v dobro pacientov in kadrovske vzdržnosti med epidemijami potrebno povečati z uvedbo stalnih izobraževanj in tečajev o do- govorjenih kliničnih poteh in doktrinah znotraj bolnišničnih oddelkov – to je še bolj kot za cepljenje nujno za razvoj in urejenost stroke nasploh. Podoben recept velja za negotove starše – ponuditi jim je potrebno možnost skupinskih izobraževanj (imamo številne brezposelne zdravnike, naravoslovce, socialne delavce), kjer lahko v okviru kolektiva najdejo odgovore in varnost, ki jim bo odstranila dvome in strah. Na koncu ostane še 1 % aktivističnih proticepilcev, ki se združujejo iz potrebe po neki obliki družbenega aktivizma in druženja s sebi podobnimi. Proticepilnost je pri njih zgolj naključna vsebina aktivističnega združevanja, saj bi jim podobno pripadnost, ki jo iščejo, lahko nudilo tudi združevanje zoper mnoge druge moderne strahove in zarote. Ali bi morda našli sebe v združevanju za politične cilje, če bi premagali negovotost, strah ali celo gnus pred aktualnimi načini političnih meha- 211 nizmov in participacij. Iz gnusa do mehanizmov realne politike (in ob zaznavanju in »tiščanju« svojih aktivističnih potreb) se umaknejo v navidez apolitične aktivizme, ki pa zaradi razbohotene politike nimajo prostora drugje kot v iracionalnih projek- tih in strahovih. Saj jim ne preostane drugega – če se realna, strankarska politika polasti celotne ekologije, potem nepolitičnemu, v ekologijo usmerjenemu aktivistu preostane le še iracionalni strah, imenovan kemično zapraševanje ali Monsanto. Zato avtor analize nerednih cepilcev meni, naj zdravstvene inštitucije z aktivi- stičnimi proticepilci ne vodijo medijskih razprav, ki zgolj begajo negotovo skupino staršev, ampak naj sredstva raje namenijo za detekcijo in skupinske izobraževalne programe slednjih. LITERATURA  1. Ihan A. Kako delujejo cepiva in imunost. V: Kraigher A (ur.), Ihan A (ur.), Avčin T (ur.). Cepljenje in cepiva – dobre prakse varnega cepljenja: univerzitetni učbenik za študente medicinske in zdravstvene fakultete. Ljubljana: Sekcija za preventivno medicino SZD: Sekcija za klinično mikrobiologijo in bolnišnične okužbe SZD: Inštitut za varovanje zdravja RS. 2011;33–7.  2. Ranfl M, Kraigher A, Grgič Vitek M, Učakar V. Cepljenje zdravstvenih delavcev. eNBOZ 2015,7:2232–3139.  3. Tomažič J, Strle F, et al. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2014.  4. Ošpice, algoritem ukrepanja. NIJZVer.1/2016 [cited 25 Oct 2023]. Dostopno na: http://www. nijz.si/sites/www.nijz.si/files/datoteke/algoritem_ospic_posodobljen_2016_ver_1.pdf.  5. Centers for Disease Control and Prevention. Ten great public health achievements--worldwide, 2001-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:814–8.  6. World Health Organisation. Global immunisation data 2014 [cited 25 Oct 2023].Dostopno na:http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/global_immunization_data. pdf.  7. Agrinier N, Le Maréchal M, Fressard L, Verger P, Pulcini C. Discrepancies between general practitioners’ vaccination recommendations for their patients and practices for their children. Clin Microbiol Infect. 2017;23(5):311–7.  8. Aypak C, Bayram Y, Eren H, et al. Susceptibility to measles, rubella, mumps, and varicella-zoster viruses among healthcare workers. J Nippon Med Sch. 2012;79:453–8.  9. Centers for Disease Control and Prevention, Advisory Committee on Immunization Practices. Immunization of health-care personnel: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011;60:1–45. 10. Alasmari A, Larson HJ, Karafillakis E. A mixed methods study of health care professionals’ attitudes towards vaccination in 15 countries. Vaccine. 2022;12:100219. 11. Tariq L, Mangen MJ, Hövels A, Frijstein G, de Boer H. Modelling the return on investment of preventively vaccinating healthcare workers against pertussis. BMC Infect Dis. 2015;15:75. 12. Williams WW, Lu PJ, O'Halloran A, Kim DK, Grohskopf LA, Pilishvili T, Skoff TH, Nelson NP, Harpaz R, Markowitz LE, Rodriguez-Lainz A, Bridges CB. Surveillance of Vaccination Coverage Among Adult Populations – United States, 2014. MMWR Surveill Summ. 20165;65:1–36. 13. Sellens E, Norris JM, Dhand NK, Heller J, Hayes L, Gidding HF, Willaby H, Wood N, Bosward KL. Q Fever Knowledge, Attitudes and Vaccination Status of Australia's Veterinary Workforce in 2014. PLoS One. 2016;11(1): e0146819. 14. Eldred SV, Hamid HS, Snider JC, Weinberg SH, Speck N, Reed BD, Riley M. A Medical Student- Driven »Vaccine Blitz« at a School-Based Health Center as an Effective Way to Improve Adolescent Vaccination Rates. Fam Med. 2015;47:546–8. 15. http://www.culturalcognition.net/blog/2014/9/29/why-the-science-of-science- communication-needs-to-go-back-to.html. 212 Tatjana Mrvič,1 Nada Tavčar,2 Petra Brina Kovačič,3 Mateja Pirš4 Večkratno odporne bakterije pri otrocih Multidrug-resistant bacteria in children IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: večkratno odporne bakterije, nosilstvo, okužbe, otroci, epidemiologija Pojav in naraščanje števila okužb z večkratno odpornimi bakterijami (VOB) prinaša velike izzive za zdravstveno obravnavo pacientov po vsem svetu. Okužbe s temi bakterijami povečujejo obolevnost in umrljivost, podaljšujejo hospitaliza- cijo in zvišujejo stroške zdravljenja. Podatkov o prevalenci nosilstva in/ali okužb z VOB v otroški populaciji je malo. V zadnjih dveh desetletjih se je število VOB pri otrocih povečalo za štirikrat in te bakterije tudi pri njih povzročajo resne okužbe, kot so bakteriemija, meningitis, okužbe kosti in sklepov, sečil, prebavil, kože in mehkih tkiv. Nevarnostni dejavniki za kolonizacijo otrok z VOB so podobni kot pri odraslih in vključujejo znan stik s kolonizirano osebo, kronične zdravstvene težave, ki zahtevajo trajno nego, antibiotično terapijo v zadnjih šestih mesecih, bivanje v ustanovi za kronično nego in begunstvo. Otroci se lahko z VOB kolonizirajo veliko pogosteje kot odrasli tudi zunaj zdravstvenih ustanov. Razlogi za to so: tesen fizični stik z družino (zlasti z mamo) v prvih letih življenja, neusvojene higienske navade in obiskovanje vrtca. V prispevku predstavljamo epidemiološke podatke o nosilstvu posameznih VOB (MRSA, ESBL, CR, CP, VRE) pri otrocih v razvitem svetu (ZDA, Evropa) in retrospektivne podatke o otrocih, koloniziranih/okuženih z VOB v UKCL v zadnjih 10 letih. ABSTRACT KEY WORDS: multidrug-resistant bacteria, colonization, infection, children, epidemiology The emergence and increase in the number of infections with multidrug-re- sistant bacteria (MDRB) poses major challenges for the medical management of patients worldwide. Infections with these bacteria result in increased morbidity, mortality, prolonged hospitalization, and treatment costs. Little data is available on the prevalence of colonization and/or infections with MDRB in the pediatric 1 Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 2 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 3 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor 4 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta Zaloška 4, 1000 Ljubljana Korespondenca: tatjana.mrvic@kclj.si 213 population. In the last two decades, the number of MDRB in children has increased by four times, and these bacteria can cause serious infections in them, such as bacteremia, meningitis, infections of bones and joints, urinary tract, gastrointestinal tract, skin and soft tissues. Risk factors for colonization in children with MDRB are similar to those in adults and include known contact with a colonized person, chronic medical conditions requiring ongoing care, antibiotic therapy in the past 6 months, residence in a chronic care facility, and refugee status. Children can be col- onized with MDRB much more often than adults, even in community. The reasons for this are: close physical contact with the family (especially the mother) in the first years of life, no or inadequate basic hygiene routines and attending kindergarten. In this paper, we present epidemiological data on colonization of individual MDRB (MRSA, ESBL, CR, CP, VRE) in children in the developed world (USA, Europe) and retrospective data on children colonized/infected with MDRB in the UMCL during the last 10 years. UVOD Pojav in naraščanje števila okužb z večkratno odpornimi bakterijami (VOB) prinaša velike izzive za zdravstveno obravnavo pacientov po vsem svetu. Spekter bolnišnič- no pridobljenih VOB vključuje proti meticilinu odporne Staphyloccocus aureus (angl. Meticilin resistant Staphylococcus aureus, MRSA), proti vankomicinu odporne ente- rokoke (angl. Vancomycin resistant enterococci, VRE), po Gramu negativne bakterije, ki izločajo betalaktamaze razširjenega spektra (angl. extended spectrum beta lacta- mases, ESBL), ki so odporne na karbapeneme (angl. Carbapenem resistant, CR) ali izločajo karbapenemaze (angl. Carbapenem producing, CP). Prevalenca teh bakterij je sicer na posameznih geografskih območjih in v zdravstvenih ustanovah različna, vendar pa povsod obstaja grožnja okužb s temi bakterijami. Poleg povečane nevar- nosti za obolevnost in smrtnost ranljivih pacientov so negativne posledice okužb z VOB tudi daljše hospitalizacije in visoki stroški zdravljenja. Podatkov o prevalenci nosilstva in/ali okužb z VOB pri otrocih je bistveno manj kot pri odraslih, se pa tudi pri njih breme kolonizacij in okužb s temi bakterijami v zadnjih 20 letih povečuje. EPIDEMIOLOGIJA VOB PRI OTROCIH Po podatkih iz literature se je v zadnjih dveh desetletjih število VOB pri otrocih po- večalo za štirikrat in te bakterije tudi pri njih povzročajo resne okužbe, kot so bak- teriemija, meningitis, okužbe kosti in sklepov, sečil, prebavil, kože in mehkih tkiv (1, 2). Ameriška nacionalna mreža za varnost v zdravstvu (angl. National Healthcare Safety Network, NHSN) je že pred več kot 15 leti poročala, da VOB povzročajo okuž- be pri 5–10 % hospitaliziranih otrok (3). Raziskave so pri otrocih pokazale 4-odsto- tni letni dvig izolatov večkratno odpornega Pseudomonas aeruginosa in pomemben dvig izoliranih sevov enterobakterij, ki so odporne na karbapeneme (4, 5). Število primerov VRE pri hospitaliziranih otrocih je prav tako naraslo s 53/milijon v letu 1997 na 120/milijon v letu 2012 (6). Raziskava iz terciarne bolnišnice v Tuniziji je pokazala, da je bilo kar 8,9 % pediatričnih pacientov koloniziranih z vsaj eno VOB pred sprejemom v bolnišnico in po njem (7). V Združenih državah je približno 4 % otrok, ki so sprejeti v enote intenzivne terapije, nosilcev večkratno odpornih enterobakterij (8). Zadnja večja prospektivna raziskava v Nemčiji, izvedena v letih 2018–2019, je pokazala, da je 214 bilo ob sprejemu v terciarno bolnišnico v Hamburgu od 3944 otrok z VOB kolonizi- ranih 4,31 % otrok (od tega z MRSA 0,68 %, s po Gramu negativnimi VOB 3,64 % in z VRE 0,08 % otrok) (9). Nevarnostni dejavniki za kolonizacijo otrok z VOB so sicer podobni kot pri od- raslih in vključujejo znan stik s kolonizirano osebo, kronične zdravstvene težave, ki zahtevajo trajno nego, antibiotično terapijo v zadnjih šestih mesecih, bivanje v ustanovi za kronično nego in begunstvo (9). Načinov, kako se otroci kolonizirajo z VOB, je več in se nekoliko razlikujejo od odraslih. Največji delež otrok nosilcev VOB je starih 1–5 let. Možni razlogi za visok delež v tej skupini so tesni fizični stiki, neusvojene higienske navade, velika verje- tnost zdravljenja z antibiotiki, prenosi znotraj družine in obiskovanje vrtca. Dojenč- ki se lahko kolonizirajo predvsem prek matere, majhni otroci pa tudi v skupnosti. Določene bakterije – npr. Escherichia coli ESBL lahko zaužijejo prek neustrezno ter- mično obdelane hrane. Vir kolonizacij otrok so lahko vzgojno-varstvene ustanove, predvsem vrtci. Nekaj študij je raziskovalo prevalenco VOB v evropskih vrtcih. Ugotovili so, da je prevalenca nosilstva Escherichia coli, ki izloča ESBL, v francoskih vrtcih 6,4 % (10). Na Nizozemskem je bila skupna prevalenca E. coli, ki je odporna na cefalosporine, 4,5 % pri otrocih, mlajših od 4 leta, oz. 8 % pri mlajših od 1 leta (11). V Belgiji pa je raziskava razkrila, da je prevalenca enterobakterij (večinoma E. coli), ki izločajo ESBL, celo 15,8 % (v razponu 0–50 % v različnih vrtcih), CP-enteobakterijo ( E. coli) so našli samo pri enem otroku, VRE pa niso dokazali (12). Tudi bakterija MRSA se med otroki v domačem okolju lahko hitro širi. Nanjo smo postali pozorni po letu 2000, ko so v ZDA začeli poročati o zunajbolnišničnem širjenju klona MRSA USA300, ki praktično vedno nosi gen na toksin Panton Valentin leukocidin (PVL) (13). V nevarnosti za kolonizacijo s tem klonom MRSA domačega okolja (angl. comunity acquired, CA) so bili poleg atletov, vojakov, zapornikov, Afroa- meričanov, veterinarjev in uživalcev intravenskih drog predvsem otroci. Pri otrocih so bile okužbe s CA MRSA pogostejše, še posebno pri mlajših od 2 let (14). Šlo je za resne okužbe kože, mehkih tkiv in kosti ter tudi smrtno nevarne invazivne okužbe predvsem pljuč in krvi (13). V raziskavah iz obdobja 2000–2010 poročajo, da je bil delež zdravih otrok, kolo- niziranih s CA MRSA, v ZDA med 1 in 5 %, pa celo do 9 % (15). V Evropi je prevalenca nosilstva MRSA pri otrocih nižja in se giblje med 1,2 in 2,7 % (16). Podatkov o bremenu bolnišničnih okužb, povzročenih z VOB pri otrocih v Evro- pi, je malo. Analiza točkovne presečne raziskave o bolnišničnih okužbah, ki jo je ko- ordiniral Evropski center za nadzor bolezni in je bila izvedena v letih 2011–2012, je pokazala, da je bil delež izolatov MRSA 18,8 %, delež izolatov enterobakterij, odpor- nih na tretjo generacijo cefalosporinov in karbapenemov, pa 44,4 % oz. 8,6 % (17). Podatkov o prevalenci nosilstva in/ali okužbah z VOB pri otrocih v Sloveniji nimamo. Oktobra so bili na 13. Bedjaničevem simpoziju v Mariboru predstavljeni retrospektivni podatki o bakteriemijah/sepsah, ki so jih povzročile po Gramu ne- gativne bakterije, v pediatrični intenzivni enoti v Univerzitetnem kliničnem centu Maribor v obdobju 2018–2022. V petih letih je imelo okužbo s temi bakterijami dokazano 38 otrok, 5 jih je imelo izolirano bakterijo, večkratno odporno na antibi- otike. Skrb vzbujajoč je podatek, da je bilo vseh 5 otrok nedonošenčkov, od katerih je eden umrl (18). 215 V Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani v Službi za preprečevanje in ob- vladovanje bolnišničnih okužb že od leta 2004 spremljamo pojavnost VOB pri naših pacientih z namenom izvajanja ukrepov za preprečevanje širjenja VOB v bolnišnici. V zadnjih 10 letih je število novoodkritih pacientov, koloniziranih in/ali okuženih z VOB, relativno stabilno in se giblje od dobrih 1400 do nekaj čez 1600 pacientov letno. Delež otrok (starost 0–18 let) med njimi je zelo nizek. Retrospektivno smo pregledali podatke otrok s prvimi izolati VOB (MRSA, ESBL, CR, CP, VRE) v obdobju od 1. 1. 2013 do 1. 8. 2023. V tem obdobju smo prvič izolirali VOB pri 503 otrocih, ki so imeli skupno 515 izolatov. Po pričakovanju je bil med VOB-izolati največji delež ESBL-bakterij (večinoma E. coli) in MRSA, zelo malo pa je bilo bakterij, ki so bile odporne na karbapeneme (19 izolatov) ali izločale karbapenemaze (3 izolati), in VRE (6 izolatov). Enajst otrok je imelo dokazano več kot eno VOB, največkrat kom- binacijo MRSA in ESBL-enterobakterije. Samo pri enem otroku, premeščenem iz tuje bolnišnice, smo v kužninah dokazali 3 različne VOB. Od otrok z izoliranimi VOB jih je bilo 68 % hospitalizirano, 32 % pa obravnavano ambulantno. V 157 primerih (31 %) smo po definicijah opredelili, da je šlo za okužbo, pridobljeno v bolnišnici (tu je všteto tudi 54 nedonošenčkov in novorojenčkov). Dve tretjini vseh prvih izolatov VOB je bilo pri otrocih, mlajših od 6 let. Večina naših otrok (56 %) ni imela kronič- nih bolezni, med ostalimi pa je bilo največ otrok, ki so bili zdravljeni oz. v obravnavi zaradi prizadetosti več organskih sistemov v sklopu prirojenih genetskih bolezni, sindromov in porodnih zapletov, zdravljenja hematoonkoloških bolezni, nefroloških bolezni in atopijskega dermatitisa. ZAKLJUČEK Nosilstvo VOB in posledično tudi okužbe s temi bakterijami so v otroški populaciji vse bolj pomembni. Nevarnost, da se kolonizirajo ali celo okužijo s katero od teh bakterij, je največja pri majhnih otrocih, ki še niso usvojili higienskih navad, ter otrocih s kroničnimi boleznimi. Pomembno je zavedanje, da se VOB (posebno MRSA in ESBL-bakterije) med otroki, v primerjavi z odraslimi, v domačem okolju širijo hit- reje. Poleg stika z družinskimi člani, nosilci VOB, je lahko pomemben dejavnik za ko- lonizacijo prenos bakterij v vzgojno-varstvenih ustanovah. Upoštevanje poostrenih higienskih ukrepov v teh ustanovah tako ne varuje otrok le pred akutnimi virusnimi in bakterijskimi okužbami, ampak preprečuje tudi prenose VOB v teh okoljih. Za konec je potrebno poudariti, da bi morale imeti države tudi lastna priporočila, kako ravnati z otroki, koloniziranimi z VOB, zunaj zdravstvenega sistema, posebno pri vključevanju v vzgojno-varstvene ustanove. Slovenija je prva priporočila za otroke, kolonizirane z MRSA, sprejela leta 2013, v letu 2023 pa še za otroke kolonizirane z ostalimi VOB (dokument Nacionalnega inštituta za javno zdravje Vključitev v vrtec/ šolo po preboleli nalezljivi bolezni ali okužbi – smernice) (19). LITERATURA  1. Yusef D, Jahmani T, Kailani S, et al. Community-acquired serious bacterial infections in the first 90 days of life: a revisit in the era of multi-drug-resistant organisms. World Journal of Pediatrics: WJP. 2019;15(6):580–5.  2. Folgori L, Bernaschi P, Piga S, et al. Healthcare-Associated Infections in Pediatric and Neonatal Intensive Care Units: Impact of Underlying Risk Factors and Antimicrobial Resistance on 30-Day Case-Fatality in Italy and Brazil. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;37(11):1302–9. 216  3. Hidron AI, Edwards JR, Patel J, et al.; National Healthcare Safety Network Team; Participating National Healthcare Safety Network Facilities. NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29(11):996–1011. Erratum in: Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jan;30(1):107.  4. Logan LK, Renschler JP, Gandra S, et al.; Centers for Disease Control; Prevention Epicenters Program. Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae in Children, United States, 1999–2012. Emerg Infect Dis. 2015;21(11):2014–21.  5. Meropol SB, Haupt AA, Debanne SM. Incidence and Outcomes of Infections Caused by Multidrug-Resistant Enterobacteriaceae in Children, 2007–2015. J Pediatric Infect Dis Soc. 2018;7(1):36–45.  6. Qureshi S, Maria N, Zeeshan M, et al. Prevalence and risk factors associated with multi-drug resistant organisms (MDRO) carriage among pediatric patients at the time of admission in a tertiary care hospital of a developing country. A cross-sectional study. BMC Infect Dis. 2021;21(1):547.  7. Tfifha M, Ferjani A, Mallouli M, Mlika N, Abroug S, Boukadida J. Carriage of multidrug-resistant bacteria among pediatric patients before and during their hospitalization in a tertiary pediatric unit in Tunisia. Libyan J Med. 2018;13(1):1419047.  8. Suwantarat N, Logan LK, Carroll KC, et al. The Prevalence and Molecular Epidemiology of Multidrug-Resistant Enterobacteriaceae Colonization in a Pediatric Intensive Care Unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;37(5):535–43.  9. Najem S, Eick D, Boettcher J, Aigner A, Aboutara M, Fenner I, Reinshagen K, Koenigs I. High prevalence of multidrug-resistant Gram-negative bacteria carriage in children screened prospectively for multidrug resistant organisms at admission to a paediatric hospital, Hamburg, Germany, September 2018 to May 2019. Euro Surveill. 2022;27(15):2001567. 10. Blanc V, Leflon-Guibout V, Blanco Jet al. Prevalence of day-care centre children (France) with faecal CTX-M-producing Escherichia coli comprising O25b:H4 and O16:H5 ST131 strains. J Antimicrob Chemother. 2014;69(5):1231–7. 11. Koningstein M, Leenen MA, Mughini-Gras L, et al. Prevalence and Risk Factors for Colonization With Extended-Spectrum Cephalosporin-Resistant Escherichia coli in Children Attending Daycare Centers: A Cohort Study in the Netherlands. J Pediatric Infect Dis Soc. 2015;4(4): e93–9. 12. van Kleef-van Koeveringe S, Matheeussen V, Jansens H, et al.; i-4-1-Health Study Group. Epidemiology and molecular typing of multidrug-resistant bacteria in day care centres in Flanders, Belgium. Epidemiol Infect. 2023;151:e156. 13. Planet PJ. Life After USA300: The Rise and Fall of a Superbug. J Infect Dis. 2017;215(suppl_1):S71–7. 14. Miller MB, Weber DJ, Goodrich JS, et al Prevalence and risk factor analysis for methicillin- resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children attending child care centers. J Clin Microbiol. 2011;49(3):1041–7. 15. Gesualdo F, Bongiorno D, Rizzo C, Bella A, Menichella D, Stefani S, Tozzi AE. MRSA nasal colonization in children: prevalence meta-analysis, review of risk factors and molecular genetics. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(5):479–85. 16. McNeil JC, Joseph M, Sommer LM, et al. Staphylococcus aureus Colonization in Healthy Children during the First Year of the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Pandemic. J Pediatr. 2022;249:101–5. 17. Zingg W, Hopkins S, Gayet-Ageron A, et al.; ECDC PPS study group. Health-care-associated infections in neonates, children, and adolescents: an analysis of paediatric data from the European Centre for Disease Prevention and Control point-prevalence survey. Lancet Infect Dis. 2017;17(4):381–9. 18. Unuk S, Štelcar A, Bombek Ihan M. Epidemiologija bakteriemij, povzročenih z večkratno odpornimi po gramu negativnimi bakterijami v enoti za intenzivno terapijo otrok. V 13. Bedjaničev simpozij: večkratno odporne bakterije v zunajbolnišničnem okolju : zbornik predavanj. Urednica Božena Kotnik Kevorkijan. Maribor: Univerzitetni klinični center, 2023:155–64. 19. NIJZ. Vključitev v vrtec/šolo po preboleli nalezljivi bolezni ali okužbi – smernice. Verzija 8/6.10.2023. [cited 2023 Nov 23] Dostopno na: https://nijz.si/nalezljive-bolezni/ pripravljenost-in-odzivanje-na-tveganja-za-nalezljive-bolezni/. 217 Iztok Štrumbelj,1 Emil Pal2 Deleži različnih bakterijskih vrst in njihove značilne odpornosti iz hemokultur pred in med pandemijo covida-19 v regionalni bolnišnici (2017–2022) Proportions of different bacterial species and their characteristic resistance from blood cultures before and during the COVID-19 pandemic in a regional hospital (2017–2022) IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: bakterijske okužbe, hemokultura, covid-19, incidenca, breme, Acinetobacter baumannii Izhodišča: Ob pandemiji covida-19 so se pojavile tudi s tem povezane bakterij- ske okužbe. Namen prispevka je preučiti bakterijske izolate iz hemokultur in njiho- vo značilno večkratno odpornost. Metode: V raziskavi smo iz podatkov regionalnega mikrobiološkega labora- torija v Pomurju preučili izolate bakterij iz hemokultur iz regionalne bolnišnice, primerjalno, in sicer v treh letih pred pandemijo in v treh letih trajanja pandemije (2017–2022). Preučili smo tudi pogostost izolatov z značilno odpornostjo. Rezultati: Število izolatov in število izolatov z značilno odpornostjo se je v drugem triletju v primerjavi s prvim povečalo za polovico, povečala se je tudi ra- znovrstnost vrst. Število »kontaminantov« se je povečalo 3,2-krat, število »povzro- čiteljev« pa 1,3-krat. Najuspešnejši izolat je bil Acinetobacter baumannii, povečalo pa se je število izolatov večine vrst. Zmanjšalo se je število nekaterih vrst, najbolj število betahemolitičnih streptokokov. Med trendi različnih bakterij so bile velike razlike. Zaključki: Obdobje pandemije je v regionalni bolnišnici povzročilo zapletene spremembe števila in odpornosti izolatov. ABSTRACT KEY WORDS: bacterial infections, blood culture, COVID-19, incidence, burden, Acinetobacter baumannii 1 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Center za medicinsko mikrobiologijo, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2b, 9000 Murska Sobota 2 Infekcijski oddelek, Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ulica dr. Vrbnjaka 6, Rakičan, 9000 Murska Sobota Korespondenca: iztok.strumbelj@nlzoh.si 218 Background: During the COVID-19 pandemic, related bacterial infections also appeared. The purpose of the paper was to study bacterial isolates from blood cultures and their multiple resistance to antibiotics. Methods: We studied data from regional microbiological laboratory in Pomurje, related to bacterial isolates from blood cultures from the regional hospital. Results from the period of three years before and three years during the time of COVID-19 (2017-2022) were compared. We also examined the frequency of isolates with char- acteristic resistance to antibiotics. Results: The number of isolates and characteristic antibiotic resistance in- creased by half in the 2nd three-year period compared to the 1st three-year period, and the diversity of species also increased. The number of “contaminants” increased by 3.2 times, and the number of “bacterial isolates, cause of infection” increased by 1.3 times. The isolate with largest increase was Acinetobacter baumannii, the num- ber of isolates of most other species also increased. The number of some species decreased, number of betahemolytic streptococci decreased the most. Trends of different bacteria differed a lot. Conclusions: The pandemic period caused complex changes in the number of isolates and their antibiotic resistance in the regional hospital. IZHODIŠČA Pandemija covida-19 je med drugim sprožila tudi vprašanje, kakšen bo njen vpliv na bakterijske okužbe – še zlasti na odpornost bakterij oziroma pojavnost večkra- tno odpornih bakterij (1–5). Našli smo precej raziskav o odpornosti, nekaj pre- glednih navajamo v referencah, rezultati so zelo raznovrstni, brez jasnih skupnih imenovalcev; nismo pa našli raziskav, ki bi se sistematično ukvarjale s pojavnostjo bakterijskih okužb krvi v času pandemije na splošno, ne glede na odpornost proti antibiotikom (1–5). NAMEN Da bi osvetlili vpliv pandemije na pogostost invazivnih bakterijskih okužb krvi, smo zasnovali pregled rezultatov iz hemokultur, in sicer za tri leta pred pandemijo in tri leta v času pandemije. Preučili smo tudi pogostost izolatov z značilno odpornostjo. METODE V raziskavi smo iz laboratorijskega informacijskega sistema MBL (SRC Infonet, Naklo) zbrali podatke o številu pacientov z izolati bakterij, izoliranih iz vzorcev, ki so bili iz Pomurja s populacijo približno 115.000 oseb (nihanje števila prebivalcev v času raziskave je bilo minimalno) oziroma natančneje iz Splošne bolnišnice Murska Sobota poslani na Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota Nacional- nega laboratorija za zdravje, okolje in hrano (NLZOH) (6). Pri številu pacientov z izolatom iz hemokulture smo upoštevali le en izolat bakte- rijske vrste na pacienta v koledarskem letu, v letih 2017–2022. Za triletje smo podat- ke posameznih let sešteli. Podatke smo deloma predstavili po letih, predvsem pa smo primerjali seštevek izolatov iz prvega (2017–2019) in drugega triletja (2020–2022); s seštevkom smo zmanjšali vpliv normalnih letnih nihanj in v 6-letnem obdobju dosegli ustrezno število izolatov za primerjave. Upoštevali smo namreč priporočilo CLSI, da so za analize primernejše populacije, ki vsebujejo vsaj 30 enot (7). 219 Besede in besedne zveze v tem delu besedila (metode), navedene v navednicah, smo v nadaljnjem besedilu uporabljali s tu opredeljenim pomenom. Izolate smo razvrstili v »kontaminante« in »povzročitelje« – za namen tega bese- dila, saj ločitev v resnici ni črno-bela (8). Med kontaminante smo šteli tiste vrste, za katere navajajo, da so izolati iz hemokultur teh vrst le redko povzročitelji okužb, ve- činoma so izolati kontaminacija s kože (8). »Kontaminanti« niso vedno nepomem- ben izolat s kože, tudi niso vedno kontaminacija, a večinoma so: koagulaza negativni stafilokoki (KNS), Corynebacterium spp. in streptokoki skupine viridans (8). Slednji so seveda lahko povzročitelji endokarditisa (8). Pri posameznem pacientu je ugoto- vitev, ali gre za kontaminacijo ali za povzročitelja okužbe, rezultat klinične presoje vseh kliničnih in laboratorijskih preiskav, tu gre za smiseln približek stvarnosti. Vse ostale bakterije smo šteli za povzročitelje, saj so, če so osamljene iz hemokulture, praviloma vzrok okužbe krvi (8). Podatke smo analizirali s programom Excel (Microsoft). Poleg primerjave števila izolatov različnih bakterijskih vrst v obeh triletjih smo za primerjavo relativnega števila izolatov uporabili indeks. Osnova indeksa je bilo število izolatov v 1. trile- tju (indeks 1), formula indeksa za 2. triletje pa: število izolatov vrste v 2. triletju, deljeno s številom izolatov vrste v 1. triletju. Indeks 2 npr. pomeni, da se je število izolatov vrste v primerjavi s 1. triletjem v 2. triletju podvojilo; indeks 0,5 pa, da se je prepolovilo. Indeks nima enote, je le število z osnovo 1. Če želimo, lahko npr. rast indeksa za 0,40 pretvorimo v »povečanje za 40 %«. DELI RAZISKAVE 1. del. Vpogled v skupno število izolatov, v pogostost in raznovrstnost populacije – rezultati so pregled skupnega dogajanja v celotni populaciji izolatov. 2. del. Vse izolate smo prerazporedili glede na sorodnost vrst (patogenost) in primerjalno predstavili pogostost bakterijskih skupin po triletjih, posebej za kon- taminante in posebej za povzročitelje. Uporabljene skupine vrst so: » Enterobacte- rales, druge« (enterobakterije brez vrst Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae in Proteus mirabilis), rod Bacteroides, betahemolitični streptokoki skupin A–G, v nadaljevanju »BHS A–G«. V to skupino sodijo betahemolitični streptokoki – kot jih navaja EUCAST (angl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) – vrste S. pyogenes (skupina A), S. agalactiae (skupina B ) ter betahemolitični streptokoki skupin C in G vrst S. dysgalactiae s podvrstami (redko tudi S. equi ter S. canis) (9). 3. del. Pri odpornosti smo primerjali število izolatov z »značilno odpornostjo« v 1. in 2. triletju. »Značilnost« je opredeljena vrsta odpornosti, pri kateri program MBL izolatu doda »značilnost«, ki označuje vrsto večkratne odpornosti. Te značilnosti so npr. ESBL, CRAb, CRPs in MRSA. Gre za kratice: ESBL – betalaktamaze razširjenega spektra (angl. extended- spectrum betalactamase); CRAb – proti karbapenemom odporni Acinetobacter baumannii (angl. carbapenem-resistant A. baumannii); proti karbapenemom odporni Pseudomonas aeruginosa (angl. carbapenem-resistant P. aeruginosa); MRSA – proti meticilinu odporni Staphylococcus aureus (angl. methicillin-resistant S. aureus). Odpornost z značilnostjo smo imenovali značilna odpornost. Nismo primerjali značilne odpornosti triletij, če je bilo zanjo manj kot 10 izolatov v obeh triletjih skupaj (7). 220 REZULTATI 1. del. Splošni vpogled v skupno število izolatov in njihovo raznovrstnost Vpogled v celotno izolacijo zgoraj opredeljenih izolatov prikazujeta Preglednica 1 in Slika 1. Število izolatov vseh vrst se je v 2. triletju (obdobje pandemije covida-19) v primerjavi s 1. triletjem povečalo za polovico – s 1022 na 1546 izolatov (indeks 1,5), število različnih vrst pa za 0,4 – od 60 na 83 izolatov (indeks 1,4). Preglednica 1. Število izolatov in število različnih vrst bakterij iz hemokultur v celotnem obdobju (2017–2022) in v obeh triletjih ter razlika in indeks triletij. Število Število Število Razlika Indeks 2017–2022 1.T 2.T (2.T–1.T) (2.T/1.T) Število izolatov v obdobju (pacientov z bakterijo) 2568 1022 1546 524 1,5 Povprečno letno število vrst bakterij 72 60 83 23 1,4 Povprečno letno število izolatov (pacientov z bakterijo) 428 341 515 174 1,5 Legenda: 1.T pomeni prvo triletje 2017–2019, 2.T pomeni drugo triletje 2020–2022. Slika 1. Število izolatov v vsakem letu v obdobju 2017–2022 prikazuje obarvana ploskev. Število različnih bakterijskih vrst vsako leto prikazujejo stolpiči. 586 180 528 160 500 432 140 400 339 369 314 120 92 300 83 100 75 75 80 53 200 52 60 40 100 20 0 0 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Število izolatov = bolnikov z bakterijo Število vrst 2. del. Struktura in število izolatov Vse izolate smo iz abecednega vrstnega reda prerazporedili glede na sorodnost in patogenost vrst ter primerjali pogostost nastalih bakterijskih skupin po triletjih. V Preglednici 2 so prikazani povzročitelji in kontaminanti kot celota: vidimo, da se je število kontaminantov več kot potrojilo (indeks 3,2), število povzročiteljev pa se je povečalo za manj kot tretjino (indeks »le« 1,3). Posledično se je delež kontami- 221 nantov med vsemi izolati povečal z 12,6 % na 26,4 % (več kot dvakratno povečanje). Tudi v absolutnem številu izolatov se je število kontaminantov (279 izolatov več) v 2. triletju povečalo bolj kot število povzročiteljev (194 izolatov več). V Preglednici 3 prikazujemo sestavo kontaminantov: več kot 70-odstotni delež v vsakem triletju predstavljajo različni KNS (najštevilčnejša vrsta: S. epidermidis). Preglednica 2. Razdelitev izolatov v povzročitelje in kontaminante: spremembe deleža obeh skupin v celotni populaciji izolatov, razlike števila izolatov in indeks izolatov. Delež Delež Število Število Razlika Indeks celote celote izolatov izolatov števil števil 1.T ( %) 2.T ( %) 1.T 2.T 2.T–1.T 2.T/1.T Povzročitelji 87,4 73,6 893 1138 245 1,3 Kontaminanti 12,6 26,4 129 408 279 3,2 Vsota (celota) 100 100 1022 1546 524 1,5 Preglednica 3. Kontaminanti: spremembe števila izolatov in indeks kontaminantov v 2. triletju. Število Število Razlika Indeks 1.T 2.T 2.T–1.T 2.T/1.T Staphylococcus epidermidis 46 157 111 3,41 Staphylococcus hominis 20 84 64 4,20 Staphylococcus haemolyticus 10 21 11 2,10 Staphylococcus capitis 7 32 25 4,57 Druge vrste KNS 8 22 14 2,75 Streptokoki skupine viridans 35 62 27 1,80 Corynebacterium spp. 3 30 27 10,0 222 Slika 2 prikazuje indekse bakterij (relativni kazalnik – primerja končno stanje bakterije z začetnim), Slika 3 pa število izolatov bakterije v 1. in 2. triletju. Na sliki so navedene tudi številke. Slika 2. Indeks števila izolatov različnih bakterij. Črte in številke prikazujejo, kolikokrat se je v 2. triletju spremenilo (povečalo – indeks > 1 ali zmanjšalo – indeks < 1) začetno število izolatov. Kontaminanti so označeni z drugačno barvo kot povzročitelji. Navpična črta prikazuje začetno stanje, to je stanje v 1. triletju, z vrednostjo indeksa 1. Acinetobacter baumanni 5,8 Kontaminanti 3,2 Bacteroides spp. 2,1 Enterococcus faecalis 1,9 Proteus mirabilis 1,7 Staphylococcus aureus 1,6 Klebsiel a pneumoniae 1,2 Enterobacterales, druge 1,2 Enterococcus faecium 1,2 Escherichia coli 1,1 Pseudomonas aeruginosa 0,8 Streptococcus pneumoniae 0,8 BHS - skupine A-G 0,5 223 Slika 3. Na sliki črte in številke prikazujejo absolutne številke izolatov. Zgornja svetla črta prikazuje število izolatov v 1. triletju, spodnja temnejša črta število izolatov v 2. triletju. Kontaminanti so označeni z drugačno barvo kot povzročitelji. Številke na sliki so vzete iz preglednic 2 in 4, kjer so bolje vidne. Bakterije na sliki so razvrščene po pogostosti v 2. triletju. 129 Kontaminanti 408 314 Escherichia coli 361 95 Staphylococcus aureus 155 78 Klebsiel a pneumoniae 97 79 Enterobacterales, druge 96 40 Proteus mirabilis 68 22 Enterococcus faecalis 42 33 Enterococcus faecium 40 46 Pseudomonas aeruginosa 39 6 Acinetobacter baumanni 35 36 Streptococcus pneumoniae 29 60 BHS - skupine A-G 27 13 Bacteroides spp. 27 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 V Preglednici 4 so bakterije razvrščene po velikosti indeksa, od največjega proti najmanjšemu. Pogostost v 2. triletju se je najbolj povečala vrsti A. baumannii (skoraj 6-kratno povečanje, indeks 5,8), sledita rod Bacteroides in Enterococccus faecalis, ki sta približno podvojila svoje število. Med indeksom 1,70 in 1,15 je šest pogostih vrst, zadnja je E. coli (indeks 1,15). Indeks manj kot 1 (število bakterij v 2. triletju je manjše kot v 1.) so imeli P. aeruginosa, Streptococcus pneumoniae in BHS A–G (njihovo število se je prepolovilo). Število izolatov v vsakem triletju je navedeno v Preglednici 4 in na Sliki 3. Vrstni red na Sliki 3 ni enak kot pri povečanju indeksa; številčnejše vrste so na vrhu. Preglednica 4. Povzročitelji: spremembe števila izolatov in indeks povzročiteljev v 2. triletju.Legenda: BHS A–G, betahemolitični streptokoki skupin A–G, glej poglavje Metode za podrobnosti. Število Število Razlika Indeks 1.T 2.T 2.T-1.T 2.T/1.T Acinetobacter baumannii 6 35 29 5,83 Bacteroides spp. 13 27 14 2,08 Enterococcus faecalis 22 42 20 1,91 224 Število Število Razlika Indeks 1.T 2.T 2.T-1.T 2.T/1.T Različni redki povzročitelji 71 122 51 1,72 Proteus mirabilis 40 68 28 1,70 Staphylococcus aureus 95 155 60 1,63 Klebsiella pneumoniae 78 97 19 1,24 Enterobacterales, druge 79 96 17 1,22 Enterococcus faecium 33 40 7 1,21 Escherichia coli 314 361 47 1,15 Pseudomonas aeruginosa 46 39 –7 0,85 Streptococcus pneumoniae 36 29 –7 0,81 BHS A–G 60 27 –33 0,45 Legenda: BHS A–G, betahemolitični streptokoki skupin A–G, glej poglavje Metode za podrobnosti. 3. del. Značilna odpornost izolatov Podrobni rezultati triletij za posamezne bakterije z značilno odpornostjo so v Pre- glednici 5. V celoti se je število izolatov z značilno odpornostjo povečalo s 86 na 128 (indeks 1,47); vendar so trendi različnih bakterij različni. Navedeni so v Preglednici 5 z razliko med števili in indeksom. Število izolatov z značilno odpornostjo se je najbolj povečalo pri vrstah A. baumannii (CRAb), K. pneumoniae (ESBL) in S. aureus (MRSA). Zmanjšalo se je število izolatov z značilno odpornostjo pri vrstah P. aeruginosa (CRPs) ter pri E. coli in drugih enterobakterijah z ESBL (izjema: K. pneumoniae z ESBL , ta je v prejšnji povedi navedena posebej). Preglednica 5. Število izolatov z značilno odpornostjo v 1. in 2. triletju; razlika števila izolatov ter indeks odpornih izolatov. Bakterijska vrsta Značilna Število Število Razlika v Indeks značilno ali skupina odpornost odpornih odpornih številu odpornih izolatov v 1.T izolatov v 2.T (2.T–1.T) izolatov (T.2/T.1) Acinetobacter baumannii CRAb 5 32 27 6,40 Pseudomonas aeruginosa CRPs 10 4 –6 0,40 Klebsiella pneumoniae ESBL+ 21 41 20 1,95 Escherichia coli in druge ESBL+ 43 37 –6 0,86 enterobakterijeOp. 1 Staphylococcus aureus MRSA 7 14 7 2,00 Op. 1 Brez ESBL K. pneumoniae Legenda: značilna odpornost pomeni: CRAb – proti karbapenemom odporni Acinetobacter bau- mannii (angl. carbapenem-resistant A. baumannii); proti karbapenemom odporni Pseudomonas aeruginosa (angl. carbapenem-resistant P. aeruginosa); ESBL – betalaktamaze razširjenega spektra (angl. extended-spectrum betalactamase); MRSA – proti meticilinu odporni Staphylococcus aureus (angl. methicillin-resistant S. aureus). 225 RAZPRAVA V celoti se je v obdobju pandemije povečalo tako število kot raznovrstnost izola- tov, oboje je v povprečju naraslo za približno polovico, vendar so bili trendi pri posameznih bakterijah zelo različni. V resnici imamo premalo podatkov, da bi res- no ugotavljali vzroke opaženih premikov pogostosti, a nekaj spoznanj je smiselno navesti. Število povzročiteljev se je povečalo le za 1,3-krat, število kontaminantov pa kar za 3,2-krat. Če predpostavimo, da je približno petina dodatnih izolatov kontaminantov de- jansko povzročitelj okužbe (8), se je število pravih okužb z njimi torej povečalo za petino povečanja indeksa (ki se je z 1 povečal za 2,2), torej za 0,44 začetne vrednos- ti, kar ni zanemarljivo. Nepotrebnim zdravljenjem (pogosto z vankomicinom) pri osamitvi kontami- nantov, z vsemi možnimi posledicami, se verjetno ni dalo izogniti, saj antibiotike pri kontaminantih iz hemokulture pogosto uporabijo že v običajnih razmerah, v pandemiji pa je bilo razlikovanje gotovo praviloma nemogoče (8). Domnevamo, da je rast kontaminacij posledica uporabljene zaščitne opreme, ki je otežila natančne postopke, kot je jemanje krvi za hemokulturo; ter manj izkuše- nega osebja, ki je v času povečanega obsega dela zaradi pandemije in pomanjkanja izkušenega osebja (ekipe za jemanje krvi za hemokulturo) moralo izvajati postopke, ki jih običajno ne. Manj, kot se je povečal povprečni indeks povzročiteljev (ki je bil 1,3), se je pove- čalo število okužb z E. coli (indeks 1,15). Število okužb s pnevmokoki in BHS A–G se je absolutno zmanjšalo (indeks manj kot 1). Domnevamo, da se je to zgodilo zaradi omejenih stikov ljudi zaradi ukrepov, povezanih s covidom-19, ter zaradi dodatne uporabe mask in rokavic. Upada okužb s P. aeruginosa si ne znamo razložiti. Značilna odpornost je v celoti narasla za 47 %. Zmanjšalo se je število E. coli ESBL in P. aeruginosa CRPs, pri drugih vrstah se je značilna odpornost povečala. Za spremembe v odpornosti veljajo ista razmišljanja, kot smo jih navedli za število izolatov teh vrst. Število A. baumannii CRAb (značilen povzročitelj bolnišničnih pljučnic, ki lahko napredujejo v okužbo krvi) je v drugem triletju skoraj doseglo število E. coli ESBL, kar je neverjeten »dosežek« za bakterijo, ki je bila pred pandemijo redka; tovrstne velike rasti so bile opažene tudi drugje (10, 11). Glede na izjemno prostorsko in kadrovsko preobremenjenost se povečanju očitno ni dalo izogniti kljub maksi- malnemu trudu za preprečevanje okužb in posebnim ukrepom (10, 11). Ker je po padcu števila okužb s covidom-19 število izolatov A. baumannii CRAb hitro upadlo, je utemeljena domneva, da se stanje glede A. baumannii CRAb v času pandemije ne bo spremenilo v stalnico (11). Prikazani rezultati potrjujejo, da je potrebno podatke vzporedno preučevati v obe smeri – v absolutni smeri (spremembe števil izolatov, posebej odpornih, po- sebej občutljivih) in v relativni smeri (indeksi, deleži …). Tako si lahko ustvarimo jasnejšo sliko o dogajanju, saj je situacija pogosto kompleksna, kot se je pokazalo tudi v tej raziskavi. 226 ZAKLJUČEK Opisane spremembe v pojavnosti in odpornosti bakterij potrjujejo dvoje: da bakte- rije izkoristijo vsako priložnost za svoje širjenje ( A. baumannii CRAb) in se lahko v kratkem obdobju razširijo do večkratnikov začetnega stanja. Neugodne okoliščine zanje jih lahko vsaj začasno zaustavijo, kot kaže upad pnevmokokov in BHS A–G v času covida-19. Razvoj ne gre nujno le v smer poslabšanja odpornosti. ZAHVALA Zahvala vsem zaposlenim v zdravstvu, ki so ob izjemnih prostorskih in kadrovskih obremenitvah v času epidemije (hkratno naraščanje virusnih in bakterijskih okužb ob že obstoječih obolenjih; posledično povečan obseg dela in naraščanje okužb osebja) vložili vse svoje moči in zmožnosti v predano delo za paciente – in pri tem vztrajajo tudi naprej. Posebna zahvala najinim sodelavcem, ki so s svojim predanim laboratorijskim in kliničnim delom priložili svoj kamenček v ta veliki mozaik. LITERATURA  1. Micheli G, Sangiorgi F, Catania F, et al. The Hidden Cost of COVID-19: Focus on Antimicrobial Resistance in Bloodstream Infections. Microorganisms. 2023:11(5):1299.  2. Langford BJ, Soucy JR, Leung V, et al. Antibiotic resistance associated with the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2023;29(3):302–9.  3. Abubakar U, Al-Anazi M, Alanazi Z, et al. Impact of COVID-19 pandemic on multidrug resistant gram positive and gram negative pathogens: A systematic review. J Infect Public Health. 2023;16(3):320–31.  4. Seneghini M, Rüfenacht S, Babouee-Flury B, Flury D, Schlegel M, Kuster SP, Kohler PP. It is complicated: Potential short-and long-term impact of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on antimicrobial resistance–An expert review. Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology. 2022;2(1):e27.  5. Segala FV, Bavaro DF, Di Gennaro F, Salvati F, Marotta C, Saracino A, Murri R, Fantoni M. Impact of SARS-CoV-2 epidemic on antimicrobial resistance: a literature review. Viruses. 2021;13(11):2110.  6. Statistični urad Republike Slovenije: Število in sestava prebivalstva. [cited 2023 Nov 10] Dostopno na: https://www.stat.si/statweb.  7. CLSI. Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data. 5th ed. CLSI guideline M39. Clinical and Laboratory Standards Institute. CLSI. 2022:1–176.  8. Doern GV, Carroll KC, Diekema DJ et all. A comprehensive update on the problem of blood culture contamination and a discussion of methods for addressing the problem. Clin Microbiol Rev. 2019;33(1):e00009-19.  9. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 12.0, 2022. [cited 2023 Nov 10] Dostopno na: http://www.eucast.org. 10. Kinross P, Gagliotti C, Merk H et all. Large increase in bloodstream infections with carbapenem-resistant Acinetobacter species during the first 2 years of the COVID-19 pandemic, EU/EEA, 2020 and 2021. Euro Surveill. 2022;27(46):pii=2200845. [cited 2023 Nov 10] Dostopno na: https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.46.2200845. 11. Knez L, Ribič H, Štrumbelj I et al. Porast Acinetobacter baumannii v Podravski in Pomurski regiji v času COVID-19. 14. Baničevi dnevi: Okužbe, povezane z zdravstvom, in večkratno odporne bakterije. 17. in 18. november 2023. V postopku objave. 227 Lea Knez,1 Helena Ribič,2 Iztok Štrumbelj,3 Maja Bombek Ihan,4 Emil Pal5 Naraščanje števila okužb z Acinetobacter baumannii v Podravski in Pomurski regiji v času pandemije covida-19 Increase in Acinetobacter baumannii in the Podravje and Pomurje regions during the COVID-19 pandemic IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: Acinetobacter baumannii, odpornost, karbapenemi, izbruh, covid-19 Po podatkih mreže EARS-Net se je leta 2021 v številnih evropskih državah, tudi v Sloveniji, močno povečalo število okužb krvi s proti karbapenemom odpornim Acinetobacter spp. V severovzhodni Sloveniji smo zaznali in obravnavali izbruha v Podravski in Pomurski regiji. Prikazali smo povezanost pojavljanja Acinetobacter baumannii s številom obolelih s covidom-19 v bolnišnici. Ugotovili smo, da nam kljub usmerjenim in intenziviranim ukrepom za obvladovanje in preprečevanje širjenja večkratno odpornih bakterij ni uspelo preprečiti skokovitega naraščanja odpornosti. Razloge lahko iščemo v neprimernih prostorskih razmerah, v izjemni preobremenitvi osebja zaradi povečanega števila okužb, antibiotičnem pritisku, vključevanju manj izkušenega zdravstvenega osebja v delo v covidni intenzivni tera- piji in v izjemno stresnih situacijah, ki so jim bili izpostavljeni zaposleni. ABSTRACT KEY WORDS: Acinetobacter baumannii, resistance, carbapenems, outbreak, COVID-19 According to the data from the EARS-Net network, in 2021, there was a sig- nificant increase in the incidence of bloodstream infections caused by carbapen- em-resistant Acinetobacter spp. in many European countries, including Slovenia. In northeastern part of Slovenia, outbreaks were detected and managed in the Podra- vje and Pomurska regions. We have shown the correlation between the occurrence of Acinetobacter baumannii and the number of COVID-19 patients in the hospital. Despite targeted and intensified efforts to control and prevent the spread of mul- 1 Enota za obvladovanje bolnišničnih okužb, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 2 NLZOH, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Kranj, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj 3 NLZOH, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2b, 9000 Murska Sobota 4 NLZOH, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Maribor, Prvomajska 1, 2000 Maribor 5 Infekcijski oddelek, Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ulica dr. Vrbnjaka 6, Rakičan, 9000 Murska Sobota Korespondenca: Lea.Knez@ukc-mb.si 228 ti-drug-resistant bacteria, we were unable to prevent a sharp increase in resistance. The reasons can be found in inappropriate spatial conditions, extreme work over- load due to increased number of infections, antibiotic pressure, the inclusion of less experienced healthcare personnel in COVID intensive care work, and extremely stressful situations to which the employees were exposed. UVOD Bakterije iz rodu Acinetobacter spp. so pomemben povzročitelj okužb, povezanih z zdravstvom, predvsem pri bolnikih z resno osnovno boleznijo, po invazivnih postopkih ali vstavitvi umetnih materialov. Bakterija je odporna na vplive okolja, dobro preživi na neživih površinah, kolonizira bolnike in osebje ter jo je težko iz- koreniniti iz bolnišničnega okolja (1). Acinetobaktri, predvsem vrsta Acinetobacter baumannii (okrog 95 % vseh okužb z rodom Acinetobacter), povzročajo izbruhe okužb, največkrat v intenzivnih enotah (1). Pri resnih okužbah, predvsem pri pljuč- nici in pri okužbah krvi, je smrtnost visoka (2). Acinetobaktri so primarno (intrinzično, naravno) odporni proti številnim an- tibiotikom. Zdravljenje okužb dodatno zaplete pridobljena odpornost, v zadnjih letih predvsem proti karbapenemom, ki je običajno združena z odpornostjo proti veliki večini drugih antibiotikov. Pri bakterijah, odpornih proti karbapenemom, uporabljamo oznake, ki so bile v Sloveniji usklajene med strokovnjaki različnih pod- ročij in objavljene na spletni strani Slovenske komisije za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila – v prikazanem obdobju se je uporabljala prva izdaja (2015–2022) (3). Za proti karbapenemom odporni A. baumannii uporabljamo kra- tico CRAb (angl. Carbapenem Resistant Acinetobacter baumannii), za izolat CRAb , ki izloča encim karbapenemazo, pa CRAb-CP (angl. Carbapenemase Producing, CP) (3). Številna poročila navajajo Acinetobacter spp. kot enega najpogostejših povzro- čiteljev z zdravstvom povezanih okužb pri hospitaliziranih bolnikih s covidom-19 (4–6). Med pandemijo se je število bolnikov, dovzetnih za okužbe z acinetobaktri, povečalo. Podatki evropske mreže za nadzor odpornosti (angl. European Antimicro- bial Resistance Surveillance Network, EARS-Net) kažejo, da se je pojavnost teh okužb povečala predvsem v državah, kjer so se s tem problemom srečali že v obdobju pred pandemijo, pred letom 2020 (4). Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni (angl. European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) priporoča redni mikrobiološki nadzor bolnikov in bolnišničnega okolja, epidemiološko slede- nje, poostrene ukrepe hospitalne higiene, dosledno kontaktno osamitev, posebne ekipe osebja za delo z bolniki, antibiotično nadzorstvo in druge (1). Podatki mreže EARS-Net za leto 2021 so kazali na veliko povečanje pojavnosti okužb krvi z odpornimi acinetobaktri v številnih državah Evropske unije in Evrop- skega gospodarskega prostora, tudi v Sloveniji (4, 6) . V prispevku smo prikazali analizo podatkov o A. baumannii ter naraščanje koloni- zacij in okužb s CRAb v severovzhodni Sloveniji, natančneje v Podravski in Pomurski regiji. Podatki o hemokulturah za obe regiji so bili preučeni v dveh drugih prispevkih. METODE Terminološka opomba: v prispevku se pojavljata obe oznaki, opisani v uvodu; CRAb je skupna množica odpornih izolatov, CRAb-CP pa podmnožica odpornih izolatov z molekularno potrjenim izločanjem karbapenemaz. 229 Podatki o A. baumannii so iz laboratorijskega informacijskega sistema (LIS), iz programa MBL (Infonet, Kranj), analize pa so bile opravljene s programom Excel (Microsoft, ZDA). Podatki so iz LIS dveh laboratorijev Nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano (NLZOH): Oddelka za medicinsko mikrobiologijo Maribor, ki opravlja preiskave za Podravsko regijo, v katero kot največja bolnišnica v regiji sodi Univerzitetni klinični center Maribor (UKC MB), in Oddelka za medicinsko mikrobiologijo Murska Sobota, ki opravlja preiskave za Pomursko regijo, vključno s Splošno bolnišnico Murska Sobota (SB MS). Podatki izvirajo iz rednega dela obeh laboratorijev. Raziskava ima dva dela, ki se časovno deloma prekrivata, vendar so bili podatki iz MBL neodvisno analizirani za prvi in drugi del, kar je pomembno zaradi drugač- nega izključevanja ponovnih izolatov. V prvem delu raziskave smo šteli tako občutljive kot proti karbapenemom od- porne prve izolate A. baumannii v Podravski in Pomurski regiji za obdobje od 1. 1. 2015 do 31. 12. 2022 (8 let) ter izračunali vsakoletni delež CRAb. V drugem delu raziskave smo analizirali samo izolate CRAb (na karbapeneme občutljive izolate smo izključili) v dvoletnem obdobju od 1. 8. 2020 do 31. 7. 2022. Obdobje dveh let smo izbrali tako, da smo zajeli začetek naraščanja primerov covi- da-19 jeseni 2020 in vrhova primerov ob prehodu let 2020 v 2021 ter 2021 v 2022. Šteli smo le prvi izolat CRAb pri vsakem pacientu in rezultate predstavili po mesecih glede na tip kužnine (nadzorne in klinične kužnine) ter v skupini izolatov iz klinič- nih kužnin glede na vrsto klinične kužnine. Število pacientov s CRAb smo prikazali tudi za najbolj obremenjene oddelke s CRAb. Vzporedno s številom CRAb smo na dveh slikah prikazali tudi krivuljo pacientov s covidom-19. Podatki o številu teh pacientov izvirajo iz evidenc UKC MB in SB MS o številu pacientov s covidom-19 v času pandemije. Natančneje smo predstavili podatke za UKC MB v obdobju od 1. 8. 2020 do 31. 7. 2022, ko smo v bolnišnici obravnavali izbruh CRAb-CP. Prikazali smo potek izbruha in zajezitvene ukrepe za obvladovanje CRAb-CP. 230 REZULTATI Prvi del raziskave ( A. baumannii – občutljivi in odporni izolati – 2015–2022) Število izolatov A. baumannii in občutljivost/odpornost za karbapeneme smo predstavili v Preglednici 1. Nihanja (iste številke kot v Preglednici 1) smo nazorno prikazali na Sliki 1 – Podravska regija in Sliki 2 – Pomurska regija. Ugotovili smo, da se je CRAb pojavljal že v letih od 2015 do 2020, vendar je bilo letno število večinoma majhno; v letu 2019, zadnjem letu pred pandemijo covida-19, je doseglo 9 primerov CRAb v Podravski in 11 v Pomurski regiji. Preglednica 1. Število občutljivih in proti karbapenemom odpornih prvih izolatov A. baumannii v letih 2015–2022 v Podravski in Pomurski regiji ter odstotek odpornosti ( %). Leto Podravska regija Pomurska regija Št. Št. Št. vseh Ods. Št. Št. Št. vseh Ods. občutljivih odpornih odpornih občutljivih odpornih odpornih (S) (R) izolatov (R) (S) (R) izolatov (R) izolatov izolatov (S in R) izolatov izolatov izolatov (S in R) izolatov 2015 176 25 201 12 % 34 1 35 3 % 2016 160 71 231 31 % 30 3 33 9 % 2017 157 65 222 29 % 22 3 25 12 % 2018 168 17 185 9 % 19 3 22 14 % 2019 98 9 107 8 % 27 11 38 29 % 2020 55 13 68 19 % 8 8 16 50 % 2021 51 162 213 76 % 23 23 46 50 % 2022 48 41 89 46 % 12 44 56 79 % Skupaj 913* 403* 1316* 175* 96* 271* *Po podatkih statističnega urada (za število prebivalcev je bil uporabljen podatek iz leta 2021) so incidenčne stopnje (IS) navedenih številk na 100.000 prebivalcev, zaporedoma – Podravska regija/ Pomurska regija – naslednje: IS občutljivih izolatov A. baumannii je 279/153, IS CRAb je 123/84, IS vseh izolatov A. baumannii je 401/236. 231 Slika 1. Podravska regija – število izolatov in delež odpornosti A. baumannii, 2015–2022. skvi) tov -črta tov (plo ornih izola prvih izola vilo 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Šte Delež odp Število občutljivih izolatov Število odpornih izolatov Delež odpornih izolatov Slika 2. Pomurska regija – število izolatov in deleži odpornosti A. baumannii, 2015–2022. skvi) tov -črta tov (plo ornih izola prvih izola viloŠte Delež odp 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Število občutljivih izolatov Število odpornih izolatov Delež odpornih izolatov V letu 2020 se je v primerjavi z 2019 število prvih okužb z A. baumannii zmanj- šalo, število okužb s CRAb pa ostalo približno enako. V 2021 se je v primerjavi z 2020 v obeh regijah zelo povečalo število prvih okužb z A. baumannii. V Podravski regiji se je močno povečal delež CRAb (z 19 % v 2020 na 76 % v 2021). V 2022 se je v Podravski regiji število prvih okužb z A. baumannii zmanjšalo, zmanjšal se je tudi delež CRAb (na 46 %). V Pomurski regiji sta se leta 2022 povečala tako število okužb z A. baumannii kot tudi delež CRAb; slednji je bil v obdobju 2015–2022 najvišji in je znašal 79 %. Drugi del raziskave (samo izolati CRAb v času pandemije od 1. 8. 2020 do 31. 7. 2022) Število kliničnih in nadzornih izolatov CRAb v Podravski in Pomurski regiji v ob- dobju od 1. 8. 2020 do 31. 7. 2022 smo predstavili v Preglednici 2 in na slikah z isto vsebino. 232 Preglednica 2. Število kliničnih in nadzornih izolatov CRAb v Podravski in Pomurski regiji v obdobju od 1. 8. 2020 do 31. 7. 2022. Regija in vrsta kužnine z izolatom CRAb Podravska, Podravska, Pomurska, Pomurska, klinični nadzorni Podravska, klinični nadzorni Pomurska, izolati izolati vsi izolati izolati izolati vsi izolati 2020/8 1 3 4 0 2 2 2020/9 1 1 2 0 0 0 2020/10 0 0 0 0 1 1 2020/11 1 0 1 0 0 0 2020/12 1 2 3 6 2 8 2021/1 27 12 39 9 9 18 2021/2 13 13 26 28 11 39 2021/3 2 5 7 10 4 14 2021/4 5 2 7 6 6 12 2021/5 22 9 31 6 6 12 2021/6 14 10 24 5 5 10 2021/7 11 7 18 1 2 3 2021/8 12 8 20 3 2 5 2021/9 11 6 17 2 4 6 2021/10 14 6 20 5 3 8 2021/11 20 11 31 5 10 15 2021/12 16 6 22 22 11 33 2022/1 16 11 27 10 6 16 2022/2 4 6 10 5 3 8 2022/3 2 1 3 6 5 11 2022/4 0 4 4 2 1 3 2022/5 4 4 8 4 6 10 2022/6 2 4 6 4 3 7 2022/7 3 0 3 1 2 3 SKUPAJ 202 131 333 140 104 244 Sprva se je povečalo število nosilcev, čemur je zelo hitro sledilo tudi večje število okužb s CRAb. V opredeljenem dvoletnem obdobju izbruha smo osamili CRAb pri kar 577 bolnikih, približno pri dveh tretjinah je šlo za klinične kužnine. Na Sliki 3 smo za obe regiji hkrati prikazali število izolatov CRAb v Podravju in Pomurju po mesecih v času od 1. 8. 2020 do 31. 7. 2022. Ločeno smo prikazali kli- nične in nadzorne izolate. 233 Slika 3. Število prvih izolatov CRAb v Podravski in Pomurski regiji iz nadzornih in kliničnih kužnin po mesecih (1. 8. 2020 do 31. 7. 2022) – primerjava časovnega poteka v regijah. 30 25 20 15 10 5 0 Podravska, klinični izola� Pomurska, klinični izola� Podravska, nadzorni izola� Pomurska, nadzorni izola� Slika 4 za Podravje in Slika 5 za Pomurje hkrati prikazujeta regijsko število pri- merov covida-19 (stolpci) in število izolatov CRAb ali CRAb-CP. Slika 4. Število izolatov (klinične in nadzorne kužnine) CRAb-CP in število pacientov, okuženih s SARS-CoV-2, v UKC MB v obdobju od 1. 8. 2020 do 31. 7. 2022. 900 45 800 40 700 35 600 30 500 25 400 20 300 15 200 10 100 5 0 0 n.21 b.21 j.21 n.22 .22 j.22 sep.20 okt.20 nov.20 dec.20 ja fe mar.21 apr.21 ma jun.21 jul.21 avg.21 sep.21 okt.21 nov.21 dec.21 ja feb.22 mar apr.22 ma jun.22 jul.22 hospitalizirani s SARS CoV 2 v UKC MB primoizola� CRAb CP v UKC MB 234 Slika 5. Število izolatov (klinične in nadzorne kužnine) CRAb in število pacientov, okuženih s SARS-CoV-2, v SB MS v obdobju od 1. 8. 2020 do 31. 7. 2022. 350 45 40 300 35 250 30 200 25 20 150 15 100 10 50 5 0 0 n.21 b.21 j.21 n.22 b.22 sep.20 okt.20 nov.20 dec.20 ja fe mar.21 apr.21 ma jun.21 jul.21 avg.21 sep.21 okt.21 nov.21 dec.21 ja fe mar.22 apr.22 maj.22 jun.22 jul.22 avg.22 Hospitaliziranih s SARS-CoV-2 v SB MS Primoizola� CRAb v SB MS Krivulje so nekoliko različne. Za večjo preglednost smo uporabili različno veli- kost osi covid-19, vendar pa je jasno vidno pravilo, da naraščanju števila primerov covida-19 z večjo ali manjšo zakasnitvijo sledi naraščanje števila izolatov CRAb/ CRAb-CP. Preglednica 3 vsebuje število prvih kliničnih izolatov CRAb glede na izvorno kužnino (vzorec) za obe regiji. Pri prvem izolatu bolnika so močno prevladovali vzorci dihal. Neredko so bile hemokulture pri pacientu pozitivne šele pozneje. Preglednica 3. Število prvih kliničnih izolatov CRAb glede na kužnino, izvor izolata, v obdobju od 1. 8. 2020 do 31. 7. 2022 v Podravski in Pomurski regiji (kužnine so strnjene v skupine). Podravska regija Pomurska regija Število kužnin Delež v odstotkih Število kužnin Delež v odstotkih Dihala* 130 64,4 % 115 82,1 % Mehka tkiva (npr. rane, abscesi) 13 6,4 % 11 7,9 % Seč 28 13,9 % 10 7,1 % Kri (HK) in žilni katetri** 31 15,3 % 4 2,9 % Skupaj 202 100,0 % 140 100,0 % * Prevladujoči vzorec: aspirat traheje. **Preglednica prikazuje prve klinične izolate vrste – mnogi pacienti so imeli pozitivno hemokulturo s CRAb pozneje, v neprvem vzorcu, zato te kužnine v Preglednici 3 niso zajete. 235 Obremenitev različnih oddelkov in ukrepi V UKC MB in SB MS je epidemiji covida-19 sledila tudi epidemija VOB, najizraziteje CRAb. V obeh regijah so bili najbolj obremenjeni oddelki za intenzivno terapijo, CO- VID IT, neintenzivni covidni oddelki (COVID ODD), poleg njih oddelki za infekcijske bolezni in drugi neintenzivni internistični oddelki, vsaj posamezni primeri pa so bili zaznani na večini oddelkov. Za ilustracijo smo na Sliki 6 prikazali časovni potek števila izolatov CRAb-CP na najbolj obremenjenih oddelkih UKC MB. Najbolj obremenjen oddelek UKC MB in tudi izvorni oddelek izbruha je bil COVID IT. V prvem valu covida-19 smo v povezavi s COVID IT zasledili posamezne primere VOB. Sledilo je krajše obdobje zatišja, povezano z upadom števila pacientov s covidom-19. Z drugim valom pa je sprva posameznim primerom sledilo izjemno naraščanje različnih VOB januarja 2021, med katerimi je veliko večino predstavljal CRAb-CP. Slika 6. Časovna porazdelitev CRAb-CP na najbolj obremenjenih oddelkih UKC MB. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 n.21 b.21 j.21 n.22 b.22 .22 j.22 avg.20 sep.20 okt.20 nov.20 dec.20 ja fe mar.21 apr.21 ma jun.21 jul.21 avg.21 sep.21 okt.21 nov.21 dec.21 ja fe mar apr.22 ma jun.22 jul.22 COVID IT COVID ODD OI M + EIMOS OSTALI ODD A. baumannii CRAb CP skupaj (vsi oddelki) Legenda: COVID IT – intenzivni covidni oddelek, OIIM – Oddelek za intenzivno interno medicino, EIMOS – Enota za intenzivno medicino operativnih strok, COVID ODD – neintenzivni covidni oddelki. Na Sliki 7 smo prikazali časovnico specifičnih ukrepov/dogodkov v COVID IT UKC MB s hkratnim prikazom gibanja primerov covida-19 in izolatov CRAb. Speci- fične ukrepe smo navedli v legendi Slike 7. 236 Slika 7. UKC MB – obremenjenost oddelka COVID IT s pacienti s covidom-19 in število prvih izolatov CRAb-CP, podana je časovnica ukrepov (dogodkov) od 1– 4. 1. dogodek: Zelo motivirano osebje v COVID IT. Podpora strokovnega direktorja. Intenzivne delavni- ce hospitalne higiene. Intenzivirano čiščenje in dezinfekcija. Stop dvojnim rokavicam (uradno nikoli dovoljene). Dnevna prisotnost diplomirane medicinske sestre Enote za obvladovanje bolnišničnih okužb (EOBO) v COVID IT. Smotrno predpisovanje antibiotikov. Specializant infektologije del ekipe. Sprememba v algoritmu predpisovanja antibiotikov (kriteriji za uvedbo, okužba domačega okolja/v bolnišnici pridobljena, omejena uporaba karbapenemov). 2. dogodek: Menjava osebja (trimesečni ciklus). Padec motivacije. Diplomirana medicinska sestra EOBO ni več prisotna vsakodnevno. Specializant infektologije ni več del ekipe. 3. dogodek: Ponovne delavnice hospitalne higiene. Vodenje evidence doslednosti higiene rok/roka- vic. Enkrat tedensko prisotnost diplomirane medicinske sestre EOBO. 4. dogodek: Oblikovana stalna ekipa s stalnim specialistom infektologije. Ukrepi za preprečevanje pojava in širjenja CRAb med epidemijo covida-19 so bili v SB MS podobni kot v UKC MB. Ob standardnih ukrepih za preprečevanje covida-19 sta sestra za obvladovanje bolnišničnih okužb (SOBO) in zdravnik za obvladovanje bolnišničnih okužb (ZOBO) iz mikrobiološkega laboratorija NLZOH Murska Sobota dnevno prejemala poročila o vseh VOB v bolnišnici. Sledile so individualne konzul- tacije na oddelkih o postopkih osamitve bolnikov, pravilni uporabi osebne varoval- ne opreme, higieni rok, čiščenju bolnikove okolice, prostorov. Poseben poudarek je bil namenjen izobraževanju osebja, ki se je ukvarjalo z bolniki s covidom-19. Na oddelkih so bile imenovane diplomirane medicinske sestre, ki so skrbele za nadzor nad izvajanjem ukrepov za preprečevanje širjenja VOB. Za zdravljenje bolnikov, okuženih s CRAb, so bili dnevno na voljo infektologi. 237 RAZPRAVA V času, ko se je Slovenija spopadala s covidom-19, sta obe ustanovi, UKC MB in SB MS, imeli izjemno veliko število bolnikov s to boleznijo. UKC MB je bil drugi največji covidni center v državi z maksimalno 56 posteljami v COVID IT in s praktično ohra- njenimi posteljnimi kapacitetami v obstoječih enotah intenzivne terapije. SB MS je prav tako močno presegla svoje kapacitete. Tako je bilo na primer novembra 2020 v SB MS hospitaliziranih 330 bolnikov s covidom-19, kar je bilo sicer v prejšnjih letih običajno število vseh hospitaliziranih bolnikov v celotni bolnišnici. V enoti inten- zivne terapije je število zdravljenih bolnikov preseglo trikratno število predvidenih postelj za najtežje bolnike. Obstoječi prostorski in kadrovski problemi so se z ustanovitvijo covidnih oddel- kov dodatno razgalili in stopnjevali. S tem so se zmanjšale možnosti za preprečeva- nje in obvladovanje širjenja VOB ter preprečevanje okužb, ki jih te povzročajo. COVID IT v UKC MB je tako gostoval v različnih nenamenskih prostorih, raz- deljen na maksimalno tri podenote, ki so bile razporejene po prostorih bolnišnice tako, da bi čim manj ovirale delo preostalih oddelkov. Zaradi prilagajanja številu pacientov in razpoložljivemu osebju ter rednim bolnišničnim programom, ki so se v spremenljivih obsegih med epidemijo izvajali v bolnišnici, se je COVID IT v času od marca 2020 do maja 2022 preselil enajstkrat. Ker sta obstoječi enoti intenzivne terapije delovali v skoraj nezmanjšanem obsegu, je bilo potrebno za delovanje CO- VID IT z drugih oddelkov zagotoviti zadostno število zdravstvenega osebja, ki pa je imelo omejene izkušnje na področju zdravljenja in oskrbe kritično bolnih. Jedro je tako tvorilo osebje iz obstoječih enot intenzivne terapije, večino pa so predstavljali zdravstveni delavci, ki so v povprečju na COVID IT delali le tri mesece. Prvotno med osebjem tudi ni bilo infektologa ali specializanta infektologije. Od marca 2020 do maja 2022 je tako v COVID IT delalo 120 zdravnikov in 185 diplomiranih medicin- skih sester oziroma zdravstvenikov. Intenzivnih oddelkov v SB MS pa prostorsko niso mogli razširiti, čeprav je v enoti intenzivne terapije število zdravljenih bolnikov preseglo trikratno število predvidenih postelj za najtežje bolnike. Z zdravljenjem bolnikov s covidom-19 so se zaradi izrazitega pomanjkanja osebja ukvarjali zdravniki različnih specializacij. Pri usposabljanju za pravilno uporabo osebne varovalne opreme (OVO) smo od vsega začetka posebno pozornost namenjali preprečevanju širjenja VOB in posku- šali zavest o pomembnosti tega prenesti tudi na zaposlene. A strah pred okužbo, iz- jemno stresne situacije, pomanjkanje izkušenj, huda preobremenjenost, ki je vodila v izgorelost in naveličanost, ter navsezadnje slabe prakse, ki so jih prikazovali sve- tovni mediji, so povzročili, da se je pri uporabi OVO pogosto pozabljalo na navodila o preprečevanju širjenja VOB. To je v povezavi z neustreznimi in premajhnimi prostori, z malo možnostmi za kontaktno osamitev nosilcev, velikim številom pacientov ter velikim antibiotičnim pritiskom neizogibno vodilo v pojav in širjenje VOB. Pacienti s covidom-19, ki so se zdravili v COVID IT v UKC MB, so zdravljenje praviloma nadaljevali na COVID ODD, nato pa med hospitalizacijo včasih tudi na drugih oddelkih UKC MB. Nekateri pa so bili kmalu po odpustu znova sprejeti na različne oddelke UKC MB. Tako so bili CRAb-CP izpostavljeni tudi ostali oddelki, na 238 katerih so se v posameznih primerih pojavila manjša sekundarna žarišča, kar je bilo najbolj očitno poleti 2021. Najverjetneje sta bila razloga prav tako prostorska stiska in predvsem pomanjkanje zdravstvenega osebja. Podobni razlogi kot v UKC MB so botrovali naraščanju CRAb v SB MS in posledič- no v Pomurski regiji. Opisana izbruha še enkrat več dokazujeta velik pomen ustreznih bolnišničnih prostorov in zadostnega števila ustrezno usposobljenih, ozaveščenih in zadovoljnih zaposlenih v boju proti širjenju VOB, saj zgolj trud bolnišničnih ekip za prepreče- vanje in obvladovanje bolnišničnih okužb ob slabih bolnišničnih namestitvenih zmožnostih ter številčno podhranjenem in nemotiviranem zdravstvenem osebju ne zadošča za uspešno zoperstavljanje pandemiji VOB. Ker se kadrovska in prostorska situacija zaenkrat še nista izboljšali, ostajamo močno ogroženi. CRAb je pokazal, kako težko se bo zoperstaviti VOB v morebitnih podobnih okoliščinah. LITERATURA 1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid risk assessment: Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in healthcare settings – 8 December 2016. [internet] Stockholm: ECDC, 2016 [cited 2023 Jul 27]. Dostopno na: https://www.ecdc. europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessmentcarbapenem- resistant-acinetobacter- baumannii-healthcare. 2. Antunes L, Visca P, Towner KJ. Acinetobacter baumannii: evolution of a global pathogen. [internet] Pathog Dis. 2014;71(3):292–301 [cited 2023 Oct 4]. Dostopno na: https://academic. oup.com/femspd/article/71/3/292/475786?login=true. 3. Štrumbelj I, Mateja P, Lejko-Zupanc T. Enterobakterije, Acinetobacter baumannii in Pseudomonas aeruginosa – označevanje večkratno odpornih izolatov in okrajšave preiskav nadzornih kužnin. Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti na protimikrobna zdravila; 2015 [cited 2023 Jul 15]. Dostopno na: https://imi.si/wp-content/uploads/2022/03/ Izd001OznakeokrajaveinpreiskavenaodporneGNB.pdf. 4. Kinross P, Gagliotti C, Merk H, Plachouras D, Monnet Dominique L, Hogberg Liselotte D, EARS-Net Study Group. Large increase in bloodstream infections with carbapenem-resistant Acinetobacter species during the first 2 years of the COVID-19 pandemic, EU/EEA, 2020 and 2021. Euro Surveill. 2022;27(46):pii=2200845 [cited 2023 Jul 27]. Dostopno na: https://www. eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.46.2200845. 5. Musuuza JS, Watson L, Parmasad V, Putman-Buehler N,Christensen L, Safdar N. Prevalence and outcomes of co-infection and superinfection with SARS-CoV-2 and other pathogens: A systematic review and meta-analysis. [ PLoS- One. 2021;16(5):e0251170 [cited 2023 Jul 27] Dostopno na: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0251170. 6. European Centre for Disease Prevention and Control and World Health Organization. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2023 – 2021 data. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control and World Health Organization; 2023 [2023 Oct 12]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/antimicrobial-resistance- surveillance-europe-2023-2021-data. 239 Irena Grmek Košnik,1 Matej Dolenc,2 Špela Pretnar2 Obvladovanje okužb, ki jih povzročijo proti vankomicinom odporni enterokoki, v Splošni bolnišnici Jesenice Infection control of vancomycin-resistant enterococci in General hospital of Jesenice IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: proti vankomicinu odporni enterokoki (VRE), kolonizacija, strategije preprečevanja okužb, povezanih z zdravstvom Izhodišča: Proti vankomicinu odporni enterokoki (VRE) povzročajo okužbe, povezane z zdravstvom (OPZ). Razumevanje epidemiologije prenosa VRE v zdra- vstvenih ustanovah in dejavnikov tveganja za kolonizacijo in okužbe je ključnega pomena za preprečevanje okužb. Metoda: Pregledali smo mikrobiološke rezultate hospitaliziranih pacientov en- dokrinološkega oddelka Splošne bolnišnice Jesenice v prvih treh mesecih leta 2023 in poti možnega širjenja bakterije. Rezultati: V proučevanem obdobju je bilo na oddelku hospitaliziranih 362 pa- cientov, od tega jih je bilo 11 (3 %) koloniziranih z bakterijo Enterococcus faecium (VRE). VRE smo zaznali v nadzornih kužninah, okužb s to bakterijo ni bilo. Pet pacientov (45,4 %) je kolonizacijo z VRE pridobilo v bolnišnici, štirje med njimi so se kolonizirali na endokrinološkem oddelku, en pacient se je koloniziral na intenzivnem oddelku. Štirje pacienti (36,4 %) so bili z bakterijo VRE kolonizirani že ob sprejemu. Za dva pacienta (18,2 %), ki sta imela ob sprejemu neznan status, se ne ve, ali sta bila kolonizirana že ob sprejemu ali sta se kolonizirala med hospi- talizacijo. Predvidevamo, da se je prvi kolonizirani pacient na oddelku koloniziral od soseda v skupni sobi, za katerega status ni bil znan. Zadnjemu koloniziranemu pacientu na oddelku ob sprejemu niso bile odvzete nadzorne kužnine, saj ni imel dejavnikov tveganja. Sprejet je bil v očiščeno sobo, v kateri je predhodno ležal z VRE koloniziran pacient. Razprava: Zaznali smo bliskovito širjenje kolonizacije z VRE na oddelku. Pred- videvamo, da so glavni vzrok širjenja kolonizacij VRE neustrezne prostorske razme- re. Strategije preprečevanja in obvladovanja okužb v bolnišnici vključujejo higieno rok, aktivno iskanje nosilcev, smotrno rabo antibiotikov, izolacijo stikov in čiščenje okolja, kar dokazano zmanjša kolonizacijo in okužbo z VRE. 1 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj 2 Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice Korespondenca: irena.grmek.kosnik@nlzoh.si 240 Zaključek: Zavedanje dejavnikov in strogo preventivno ukrepanje lahko pre- prečita okužbe in izbruhe VRE. Kolonizacija z VRE je resno opozorilo za tveganje okužb, zato imajo nadzorne kužnine veliko dodano vrednost. ABSTRACT KEY WORDS: Vancomycin-resistant enterococci, VRE, colonization, strategies to prevent healthcare-associated infections Background: Vancomycin-resistant enterococci (VRE) cause healthcare-asso- ciated infections (HAIs). Understanding the epidemiology of VRE transmission in healthcare settings and the risk factors for colonization and infection is critical for infection prevention. Method: We reviewed the microbiological results of hospitalized patients of the Endocrinology Department of the Jesenice General Hospital in the first three months of 2023 and the possible spread of bacteria. Results: During the mentioned period, 362 patients were hospitalized in the mentioned department, of which 11 (3 %) were colonized with VRE. The VRE bacterium was detected in the control samples, there were no infections with this bacterium. Five patients (45,4 %) most likely acquired VRE colonization in the hospital, of these five, four were colonized in the Endocrinology Department, and one patient was colonized in the Intensive Care Unit. Four patients were already colonized with the VRE bacteria upon admission. For two patients (18 %) who did not have a known VRE carrier status at admission, it is not known whether they were already colonized at admission or colonized during hospitalization. We hypothesize that the first patient colonized from a patient in the same room whose VRE status was un- known. We also do not know where the last colonized patient in the ward was colo- nized. After admission, the surveillance culture was not taken from him because he had no risk factors, but he was admitted to a cleaned room in which a VRE-colonized patient had previously been lying. Discussion: We detected a rapid spread of colonization with VRE in the ward. The patients remained colonized, there were no infections. We assume that the main cause of the spread of VRE colonization in our case is inadequate spatial conditions. Infection prevention and control strategies in the hospital include hand hygiene, active search for carriers, antibiotics stewardship, contact isolation and environmental cleaning, which have been shown to reduce VRE colonization and infection. Conclusion: Awareness of the factors and strict preventive measures can pre- vent VRE infections and outbreaks. Colonization with VRE is a serious warning for the risk of infections, so surveillance cultures have a great added value. UVOD Proti vankomicinu odporni enterokoki (VRE) so bakterije, ki povzročajo okužbe, povezane z zdravstvom (OPZ), te pa je zaradi odpornosti bakterije na številne an- tibiotike težko zdraviti. Razumevanje epidemiologije prenosa VRE v zdravstvenih ustanovah in dejavnikov tveganja za kolonizacijo in okužbe je ključnega pomena za preprečevanje okužb. Strategije obvladovanja okužb, ki upoštevajo značilnosti 241 bolnikov, potrebe bolnišnic in razpoložljive vire, so ključne pri obvladovanju okužb z VRE. Uporaba nadzornih kužnin in previdnostnih ukrepov ima v endemičnih okoljih spremenljivo učinkovitost. Higiena rok, umivanje s klorheksidinom, čiščenje okolja in smotrna raba antibiotikov so glavne komponente programa preprečevanja in nadzora VRE ter drugih večkratno odpornih bakterij. Obvladovanje okužb z VRE vključuje takojšnje testiranje občutljivosti, ustrezno izbiro protimikrobne terapije in iskanje izvora z nadzornimi kužninami (1). Enterokoki so pogosto kolonizirajoče bakterije, ki večinoma prebivajo v človeš- kih prebavilih in lahko vztrajajo v bolnišničnem okolju. Kolonizacija z VRE pogosto vodi v okužbo. Asimptomatska kolonizacija prebavil je pogostejša od klinično pre- poznane okužbe v razmerju 10 : 1. Dejavniki tveganja za kolonizacijo z VRE vključu- jejo uporabo antibiotikov med sprejemom, operacijo, dializo in odpustom v drugo zdravstveno ustanovo. Kolonizacija lahko traja več mesecev ali let (2). V Splošni bolnišnici Jesenice (SBJ) smo se z izbruhom VRE in njegovim obvlado- vanjem prvič srečali v letu 2007 (3, 4). Sev Enterococcus faecium VRE je bil vnesen z bolnikom, ki je bil premeščen iz bolnišnice iz osrednje slovenske regije. Sledil je izbruh, v katerem smo kolonizacijo z VRE ugotovili pri devetih bolnikih. V bolnišnici smo pripravili standarde in druga navodila za obvladovanje VRE, v katerih smo med drugim opredelili dejavnike tveganja za ugotavljanje VRE in osamitev bolni- kov. Ukrepi so bili učinkoviti, v mesecu in pol nam je uspelo izbruh omejiti. Ker se ni ponovil, smo po nekaj letih dejavnike tveganja spremenili in ugotavljanje VRE izvajali le pri pacientih, ki so bili premeščeni iz določenih bolnišnic, iz katerih so občasno poročali o VRE, in pri bolnikih, pri katerih je bila bakterija VRE ugotovljena v preteklosti. V literaturi smo prikazali tudi izbruh E. faecium VRE v SBJ konec leta 2014 (5). V prvih treh mesecih letošnjega leta (2023) pa smo na endokrinološkem oddelku znova zaznali pojavljanje in širjenje VRE koloniziranih pacientov. V prispevku pred- stavljamo tako potek kolonizacij pacientov na oddelku kot prikaz podobnih prime- rov v literaturi ter razpravljamo o smiselnosti aktivnega nadzorovanja te bakterije. MATERIALI IN METODE Splošna bolnišnica Jesenice (SBJ) je regijska bolnišnica z 239 posteljami in petimi oddelki: internističnim, kirurškim, ginekološko-porodnim, pediatričnim in dnev- nim oddelkom. Bolnišnica pokriva populacijo 190.000 ljudi. Ima dve intenzivni enoti v sklopu internega in kirurškega oddelka, skupaj z desetimi posteljami. Leta 2022 je bilo v bolnišnici 13.283 sprejemov in 45.805 bolniško oskrbnih dni. Zasede- nost je bila 61,22 %. Z uporabo laboratorijskega informacijskega sistema MBL (SRC Infonet, Kranj, Slovenija) smo pridobili podatke o sevih VRE, osamljenih pri bolni- kih, obravnavanih v SBJ od 1. 1. 2023 do 31. 3. 2023. Podatke o bolnikih z izolati VRE smo pridobili iz dokumentacije SBJ in bolnišničnega informacijskega sistema BIRPIS verzija 16.1.1.175 (SRC Infonet, Kranj, Slovenija). Mikrobiološke preiskave kužnin smo opravili v OMM Kranj, NLZOH, z izjemo nadzornih kužnin (razen nad- zornih kužnin centralne intenzivne terapije), ki so jih opravili v mikrobiološkem laboratoriju Splošne bolnišnice Slovenj Gradec. Upoštevali smo VRE, osamljene iz nadzornih ali iz drugih kužnin, ki so bile poslane na mikrobiološko diagnostiko. Nadzorne kužnine smo nasadili na selektivno gojišče za VREA-C (Chromagar, Sprin- 242 gfield) in na agar s feniletilnim alkoholom, ki zavre rast po Gramu negativnih bakterij, z diskom vankomicina pred obogatitvijo v gojišču VRE bujon in po njej. Seve, sumljive za E. faecium in Enterococcus faecalis, smo identificirali z metodo masne spektrometrije MALDI-TOF MS (angl. Matrix-assisted laser desorbtion ionization time-of-flight mass spectrometry, Bruker MALDI Biotyper, Bruker Daltonics, Bremen, Nemčija). Občutljivost sevov smo določili z metodo difuzije antibiotika v agarju z diski po priporočilih evropskega združenja EUCAST (6). REZULTATI V proučevanem obdobju je bilo na endokrinološkem oddelku hospitaliziranih 362 pacientov, od tega jih je bilo 11 (3 %) koloniziranih z Enterococcus faecium, odpor- nim proti vankomicinu (VRE). Podatke o kolonizaciji prikazujemo v Preglednici 1. Preglednica 1. Potek kolonizacij z VRE na endokrinološkem oddelku SB Jesenice (1. 1. 2023 do 31. 3. 2023). Pacienti Status VRE ob Datum sprejemu Sprejem Prvotni oddelek Endokrinološki oddelek poz. brisa 1. Neg. bris ob 6. 2. 2023 premeščen v sprejemu. 23. 1. 2023 Polintenzivna enota petposteljno sobo 113 14. 2. 2023 Neznani status 2. ob sprejemu. 23. 1. 2023 v Terapija z 23. 1. 2023 Endokrinološki odd. petposteljni sobi 113 16. 2. 2023 vankomicinom. Polintenzivna 15. 2. 2023 ustrezno 3. Poz. status ob enota, nato sprejemu 2. 2. 2023 interni intenzivni kohortno nameščen v 2. 2. 2023 odd. petposteljno sobo 112 15. 2. 2023 ustrezno 4. Poz. status ob sprejemu 15. 2. 2023 Endokrinološki odd. kohortno nameščen v 15. 2. 2023 petposteljno sobo 112 31. 1. 2023 na 5. Neg. bris ob endokrinološkem odd. sprejemu 31. 1. 2023 Endokrinološki odd. v petposteljni sobi 113 3. 3. 2023 do 17. 2. 2023 17. 2. 2023 premeščen 6. Neg. bris ob v petposteljno sobo sprejemu 15. 2. 2023 Endokrinološki odd. 112 endokrinološkega 23. 2. 2023 odd. Od 29. 1. 2023 do 23. 7. Neg. bris ob 2. v petposteljni sobi sprejemu 29. 1. 2023 Endokrinološki odd. 112 endokrinološkega 21. 2. 2023 odd. 27. 2. 2023 ustrezno 8. Poz. status ob sprejemu 27. 2. 2023 Endokrinološki odd. kohortno nameščen na 1. 3. 2023 endokrinološkem odd. 21. 3. 2023 ustrezno 9. Neg. bris ob sprejemu 17. 2. 2023 Intenzivni odd. kohortno nameščen na 21. 3. 2023 endokrinološkem odd. 243 Pacienti Status VRE ob Datum sprejemu Sprejem Prvotni oddelek Endokrinološki oddelek poz. brisa 7. 3. 2023 Ustrezno kohortno nameščen v 10. Poz. status ob sprejemu 7. 3. 2023 Endokrinološki odd. petposteljni sobi 109 10. 3. 2023 na endokrinološkem odd. 6. 3. 2023 nameščen v 11. Neznani status ob sprejemu 6. 3. 2023 Endokrinološki odd. očiščeno sobo 112 na 9. 3. 2023 endokrinološkem odd. Legenda: Rumeno označene celice kažejo na prenos na endokrinološkem oddelku. Oranžne celice označujejo paciente, ki so imeli pozitivne kužnine VRE že ob sprejemu v bolnišnico. Zelene celice označujejo paciente, ki so se z bakterijo VRE okužili med hospitalizacijo na drugih oddelkih in so bili kohortno nameščeni na endokrinološki oddelek. Neobarvane celice označujejo paciente, katerih status ob sprejemu ni bil znan oz. nadzorne kužnine ob sprejemu niso bile odvzete. Pet pacientov (45,4 %) je kolonizacijo z VRE pridobilo v bolnišnici, od teh petih so se štirje kolonizirali na endokrinološkem oddelku, en pacient se je koloniziral na intenzivnem oddelku. Štirje pacienti (36,4 %) so bili z bakterijo VRE kolonizirani že ob sprejemu. Zaradi pomanjkanja izolacijskih sob so bili ustrezno kohortno izolira- ni na endokrinološkem oddelku. Za dva pacienta (18,2 %), ki sta imela ob sprejemu neznan status, se ne ve, ali sta bila že kolonizirana ob sprejemu ali sta se kolonizirala med hospitalizacijo. Predvi- devamo, da se je prvi kolonizirani pacient na oddelku koloniziral od soseda v skupni sobi, za katerega status ni bil znan. Prvi pozitivni VRE-pacient na endokrinološkem oddelku je bil na oddelek sprejet iz polintenzivne enote. Ob sprejemu v bolnišnico, kamor je prišel iz doma starejših občanov, je imel negativne nadzorne kužnine. Na oddelku je bival v 5-posteljni sobi 113, zraven pacienta, katerega status ni bil znan, je pa prejemal vankomicin za zdravljenje okužbe sečil, in za katerega se je pozneje izkazalo, da je VRE-pozitiven. Zadnjemu koloniziranemu pacientu na oddelku nadzorne kužnine ob sprejemu niso bile odvzete, ker ni imel dejavnikov tveganja. Sprejet je bil v očiščeno sobo, v kateri je predhodno ležal z VRE koloniziran pacient. RAZPRAVA IN ZAKLJUČKI V SB Jesenice smo se z izbruhom VRE prvič soočili v letu 2007. Izbruh je povzročil sev E. faecium vanA. Takrat smo določili ukrepe za obvladovanje VRE, vključno z opredelitvijo dejavnikov tveganja za ugotavljanje kolonizacije bolnikov z VRE (4). Ker se je število ugotovljenih nosilcev VRE po letu 2007 izrazito zmanjšalo, smo ugotavljanje nosilcev omejili (3, 4). V bolnišnici smo pred izbruhom 2014 imeli opre- deljene dejavnike tveganja za ugotavljanje VRE ob sprejemu bolnikov, ki očitno niso zajeli vseh bolnikov z VRE (5). Zato vnosa VRE v bolnišnico nismo zaznali pravočas- no. Konec leta 2014 smo imeli skupno 21 primerov. Dva bolnika sta bila predhodno hospitalizirana v drugi bolnišnici, 19 pa se jih je z VRE najverjetneje koloniziralo ali okužilo v SB Jesenice (5). Med sedmimi bolniki z VRE iz kliničnih kužnin je bila tudi bolnica z VRE-sepso, ugotovljeno decembra 2014, kar je bil prvi zaznani primer 244 invazivne okužbe, povzročene z VRE, v SB Jesenice. Invazivne okužbe z VRE so sicer v Sloveniji redke (5). Na začetku leta 2023 smo se srečali s skokovitim širjenjem kolonizacije z VRE na endokrinološkem oddelku. Koloniziranih je bilo enajst pacientov, okužb pacientov z VRE ni bilo. Z analizo smo ugotovili, da se je pet pacientov koloniziralo v bolnišnici, od teh štirje na endokrinološkem oddelku, štirje pacienti so bili kolonizirani že ob sprejemu oz. so bakterijo prinesli od drugod. Za dva pacienta ne vemo, kje sta se kolonizirala, ker jima nadzorne kužnine ob sprejemu niso bile odvzete. Ta pacienta nista imela dejavnikov tveganja. Predvidevamo, da so glavni vzrok širjenja koloni- zacij VRE neustrezne prostorske razmere. Na oddelku so namreč tri petposteljne sobe, ena štiriposteljna, ena triposteljna in dve dvoposteljni. Enoposteljnih sob ni. Največje tveganje za prenos mikroorganizmov pa predstavljajo skupna stranišča. Na oddelku so štiri skupna stranišča za paciente. Če so na oddelku kolonizirani pacienti, se stranišča označi, vendar pa bolniki to težko upoštevajo. Problem je tudi pomanjkanje negovalnega osebja in velik obrat študentov, ki pomagajo pri negi pacientov. Navsezadnje pa tudi pomanjkanje osebja, ki skrbi za čistočo bolnišnice. Bolnišnica ima zunanjega izvajalca čiščenja, ki ga nadzira. Vendar so tudi na tem področju težave, ker gre za slabše plačana dela z velikimi menjavami osebja in šte- vilnimi odsotnostmi z delovnega mesta. V Angliji so proučevali vpliv nove bolnišnice z enoposteljnimi sobami na onesna- ženje okolja in pojavnost na vankomicin odporne kolonizacije ali okužbe z Entero- coccus faecium (7). Cilj je bil raziskati vpliv selitve kardiotorakalne bolnišnice v nove prostore na stopnje onesnaženosti okolja in okužbe ali kolonizacije pacientov z VRE. Na prvotni lokaciji je okoljski pregled pokazal 29-odstotno pozitivnost VRE. Nasled- nji pregledi na novi lokaciji so skozi celotno trajanje študije (šest mesecev) pokazali znatno zmanjšanje pozitivnosti (1–6 %; P < 0,0001). Stopnje okužbe/kolonizacije z VRE so se na novi lokaciji v primerjavi s prvotno prepolovile (IRR: 0,56; 95-odstotni interval zaupanja: 0,38–0,84), v nasprotju s povečanjem v bližnji bolnišnici (1,62; 1,17–2,27) v primerjavi s prvotno lokacijo za isto časovno obdobje. Zaključek študi- je je bil, da je uporaba enoposteljnih sob prispeva k zmanjšanju onesnaženosti oko- lja z VRE ter zmanjšanju prenosov in izolacije VRE iz kliničnih vzorcev. Stroškovno učinkovitost bolnišnic z enoposteljnimi sobami pri zmanjševanju okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo, je potrebno oceniti v kontekstu operativnih stroškov nastaja- joče pandemije in naraščajočih groženj protimikrobne odpornosti (7). Razlikovanje med kolonizacijo in okužbo je izziv, zato je aktivni nadzor prva prednostna naloga pri obvladovanju okužb z VRE. Enterokoki so pogosto kolonizi- rajoče bakterije, ki večinoma prebivajo v človeških prebavilih in lahko vztrajajo v bolnišničnem okolju. Asimptomatska kolonizacija prebavil je pogostejša od klinič- no prepoznane okužbe v razmerju 10 : 1. Dejavniki tveganja za kolonizacijo z VRE vključujejo uporabo antibiotikov med sprejemom, operacijo, dializo in odpustom v drugo zdravstveno ustanovo (2). Kolonizacija lahko traja več mesecev ali let. Sistematični pregled je pokazal modelno ocenjeno mediano obdobja 26 tednov za odpravo kolonizacije z VRE (8). Na vankomicin odporni sevi enterokokov so bili endemični v velikih bolnišnicah, poročali so tudi o epidemijah. Do prenosa VRE v zdravstvenem okolju lahko pride prek stika z zdravstvenimi delavci (ZD) in z okoljem. Pokazalo se je, da se VRE širi v bolnišnicah. Nedavna študija, ki je uporabila sekvenciranje celotnega genoma, je 245 razkrila prenose VRE, ki vključujejo ustanove za dolgotrajno oskrbo in bolnišnice (9).Študija, v kateri so proučevali dejavnike, ki povzročajo preoblikovanje kolonizacije VRE v okužbo z VRE v enoti intenzivne nege, je potrdila, da je tveganje za razvoj okužbe med nosilci VRE več kot en teden statistično značilno (p = 0,025). Med 1730 bolniki, sprejetimi na intenzivno nego, je bilo ugotovljeno, da ima 101 (5,8 %) ko- lonizacijo VRE. Pri dvanajstih (11,8 %) bolnikih od 101, koloniziranega z VRE, se je razvila okužba z VRE. Med temi okuženimi bolniki jih je približno 56,4 % imelo okužbe sečil, 68,3 % pljučnico, 15,8 % okužbe na mestu operacije in 24,8 % okužbe, povezane s katetrom. Strategije za skrajšanje bivanja bolnikov, koloniziranih z VRE, na oddelku za intenzivno nego so glavni cilj nadzora stopnje okužbe z VRE (10). Pri kolonizaciji z VRE je v primerjavi s sevi, občutljivimi za antibiotike, verje- tnost za razvoj okužb večja. VRE lahko preživijo izpostavljenost vročini in nekaterim razkužilom in so jih našli na številnih neživih predmetih v bolnišnici. Zdravstveni delavci in okolje so v središču prenosa enterokokov z bolnika na bolnika. Ukrepi za preprečevanje in obvladovanje okužb so ključni za preprečevanje in nadzor širjenja VRE. Pridobivanje protimikrobne odpornosti pri enterokoku je zapleteno. Tveganja odpornosti proti vankomicinu ne vključujejo le značilnosti bolnikov, ampak tudi klonski prenos sevov med bolniki ter širjenje determinant odpornosti s plazmidi in transpozoni. Povezava VRE z MRSA je bila raziskana pri pridobivanju odpornosti proti vankomicinu pri S. aureus. Na vankomicin odporni izolati E. faecalis, ki vsebujejo plazmide Inc18 in transpozon za odpornost na vankomicin Tn1549, so bili identificirani kot predhodniki odpornosti proti vankomicinu pri S. aureus (11). V multicentrični študiji so opredeliti učinek črevesne kolonizacije na poznejše tveganje okužbe z VRE. Upoštevali so 18 študij o VRE iz 14 držav. Celotna pojavnost okužb z VRE je bila 8 % (5–13; p < 0,0001) po 30 dneh (229 primerov okužbe od 4747 koloniziranih bolnikov) (12). Glavni prenašalec okužbe z bolnika na bolnika so roke. V študiji, objavljeni leta 2016, je bilo ugotovljeno, da je imelo 24,1 % bolnikov, ki so bili odpuščeni iz bolni- šnice za akutno nego in sprejeti v ustanovo za postakutno oskrbo, vsaj eno MDRO, pri čemer je bilo 13,7 % pozitivnih na VRE (13). Dokazano je, da higiena rok za 47 % zmanjša pridobitev VRE (14). Bolniki, ki so si delili sobe z nosilcem VRE, so pokazali stopnjo pridobivanja 10,9 % (15). Prisotnost VRE v eni bolnišnici lahko sproži od 0- do 62-odstotno pove- čanje razširjenosti v drugih bolnišnicah, kar kaže na regionalne učinke kolonizacije VRE (16). Fekalna obremenitev enterokokov je do 10 milijonov enot, ki tvorijo kolonije na gram blata. Eden od razlogov je lahko asimptomatsko prenašanje VRE v prebavnem traktu. Za obstojnost VRE v zdravstvenih ustanovah je prav gotovo kriva tudi kon- taminacija okolja (17). Nadzorne kužnine je smiselno jemati pri bolnikih, ki so sprejeti na intenzivno nego, onkologijo in na transplantacijske oddelke; pri bolnikih na kronični dializi; in bolnikih, sprejetih v akutne bolnišnice iz ustanov za dolgotrajno bivanje. Uporaba selektivnih gojišč in molekularnih metod lahko pomaga skrajšati čas testiranja in izboljšati občutljivost presejanja. Pogostost aktivnega presejanja za identifikacijo VRE ni določena. Bolniki, za katere je znano, da so kolonizirani ali okuženi z VRE, običajno ostanejo pozitivni 6 do 12 mesecev. Presejalni pristopi so vključevali 246 odvzem nadzornih kužnin ob sprejemu in občasno presejanje ter kohortiranje ko- loniziranih bolnikov (18). Kljub nizki občutljivosti so lahko nadzorne kulture VRE koristne pri določe- nih populacijah bolnikov in med izbruhi. Ob izbruhih so mikrobiološki nadzor in takojšnji ukrepi kontaktne izolacije z dosledno higieno rok ključnega pomena za nadzor širjenja VRE (7). Protokoli čiščenja vključujejo uporabo belila – natrijevega hipoklorita na kopal- niških površinah in alkohola za opremo. Intervencija z uporabo razkužila, izobra- ževanje osebja in povratne informacije z uporabo sistema za spremljanje označb so izboljšali temeljitost čiščenja in zmanjšali verjetnost izolacije VRE iz okolja (19). Sistemi za spremljanje označb so se razvili z namenom nadzora nad čiščenjem. Gre za to, da zaposleni pred čiščenjem z nevidnim fluorescenčnim svinčnikom označi mesta, po čiščenju pa preverja njihovo odstranitev s posebno svetilko. To metodo nadzora čiščenja uporabljajo tudi v Splošni bolnišnici Jesenice. Preprečevanje okužb z odpornimi bakterijami ne pomeni le večje varnosti za bolnike, temveč je tudi finančno učinkovito. Slovenija še vedno nima vzpostavljene mreže strokovnjakov, predstavnikov komisij za obvladovanje bolnišničnih okužb posameznih ustanov, v okviru katere bi bilo vzpostavljeno redno poročanje o izbru- hih in drugih dogodkih na področju z zdravstvom povezanih okužb (5). ZAKLJUČEK Bakterija VRE je prisotna v naših bolnišnicah. V posameznih se občasno pojavijo okužbe oziroma izbruhi. Za učinkovito preprečevanje širjenja VRE je velikega po- mena tudi obveščanje med ustanovami, kar trenutno še ni optimalno. Zavedanje dejavnikov in strogo preventivno ukrepanje lahko okužbe in izbruhe VRE prepreči. Kolonizacija z VRE je resno opozorilo za tveganje okužb, zato imajo nadzorne kužni- ne veliko dodano vrednost. LITERATURA  1. Reyes K, Bardossy AC, Zervos M. Vancomycin-resistant Enterococci Epidemiology, Infection Prevention, and Control. Infect Dis Clin N Am. 2016;30:953–65.  2. Sohn KM, Peck KR, Joo EJ, et al. Duration of colonization and risk factors for prolonged carriage of vancomycin-resistant enterococci after discharge from the hospital. Int J Infect Dis. 2013;17(4):e240–6.  3. Ribic H, Ravnik M, Ahec L, Kramar Z, Dermota U. Obvladovanje okužb s proti vankomicinu odpornimi enterokoki v Splošni bolnišnici Jesenice. Med Razgl. 2007;46:175–81.  4. Ribič H, Grmek-Košnik I, Kramar Z, Rus I. Naše izkušnje s proti vankomicinu odpornim enterokokom v Splošni bolnišnici Jesenice. Zdrav Vest 2007;76:701–8.  5. Ribič H, Rems M, Lavtižar J, Grmek Košnik I, Dermota U, Janša K, Poklukar J. Izbruh proti vankomicinu odpornega Enterococcus faecium v Splošni bolnišnici Jesenice v letu 2914. eNboz 2015;3:4–8.  6. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 13.0, valid from 2023-01-01 [cited 2023 Jul 24]. Dostopno na: http://www.eucast.org.  7. Blane B, Coll F, Raven K, Allen O, Kappeler ARM, Pai S, Floto RA, Peacock SJ, Gouliouris T. Impact of a new hospital with close to 100 % single-occupancy rooms on environmental contamination and incidence of vancomycin-resistant Enterococcus faecium colonization or infection: a genomic surveillance study. J Hosp Infect. 2023;139:192–200.  8. Sohn KM, Peck KR, Joo EJ, et al. Duration of colonization and risk factors for prolonged carriage of vancomycin-resistant enterococci after discharge from the hospital. Int J Infect Dis. 2013;17(4):e240–6. 247  9. Shenoy ES, Paras ML, Noubary F, et al. Natural history of colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and vancomycin-resistant enterococcus (VRE): a systematic review. BMC Infect Dis. 2014;14:177. 10. Doganci M, Izdes S, Cirik MO. The Evaluation of Risk Factors for Vancomycin-Resistant Enterococcus Colonization and Infection Among Mixed Adult Intensive Care Unit Patients. Cureus. 2023;15(1):e33210. doi: 10.7759/cureus.33210. PMID: 36733561; PMCID: PMC9887662. 11. Brodrick HJ, Raven KE, Harrison EM, et al. Whole-genome sequencing reveals transmission of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in a healthcare network. Genome Med. 2016;8(1):4. 12. Willems RPJ, van Dijk K, Vehreschild MJGT, Biehl LM, Ket JCF, Remmelzwaal S, Vandenbroucke- Grauls CMJE. Incidence of infection with multidrug-resistant Gram-negative bacteria and vancomycin-resistant enterococci in carriers: a systematic review and meta-regression analysis. Lancet Infect Dis. 2023;23(6):719 –31. 13. Bryce E, Grant J, Scharf S, et al. Horizontal infection prevention measures and a risk-managed approach to vancomycin-resistant enterococci: an evaluation. Am J Infect Control. 2015;43(11):1238–43. 14. Cao J, Min L, Lansing B, et al. Multidrug-resistant organisms on patients’ hands: a missed opportunity. JAMA Intern Med. 2016;176(5):705–6. 15. Ajao AO, Harris AD, Roghmann MC, et al. Systematic review of measurement and adjustment for colonization pressure in studies of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, vancomycin-resistant enterococci, and Clostridium difficile acquisition. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32(5):481–9. 16. Cohen MJ, Adler A, Block C, et al. Acquisition of vancomycin-resistant enterococci in internal medicine wards. Am J Infect Control. 2009;37(2):111–6. 17. Kaki R, Yu Y, O’Neill C, et al. Vancomycin-resistant enterococcus (VRE) transmission and risk factors in contacts of VRE carriers. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(7):876–9. 18. Lee BY, Yilmaz SL, Wong KF, et al. Modeling the regional spread and control of vancomycin- resistant enterococci. Am J Infect Control. 2013;41(8):668–73. 19. Huang SS, Rifas-Shiman SL, Pottinger JM, et al. Improving the assessment of vancomycin- resistant enterococci by routine screening. J Infect Dis. 2007;195(3):339–46. 20. Perugini MR, Nomi SM, Lopes GK, et al. Impact of the reduction of environmental and equipment contamination on vancomycin-resistant enterococcus rates. Infection. 2011;39(6):587–93. 248 Julija Germ1 Kolistin in novejši antibiotiki, ki delujejo proti po Gramu negativnim bacilom, odpornim proti karbapenemom Colistin and newer antimicrobials with activity against carbapenem resistant Gram-negative bacilli IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: GNB; okužbe, zahtevne za zdravljenje; metalobetalaktamaze; novi antibiotiki Zdravljenje okužb, ki jih povzročajo po Gramu negativni bacili (GNB), odporni proti karbapenemom (CR), je resen problem; skrb vzbujajo še zlasti tisti, ki izlo- čajo metalobetalaktamaze (MBL). Med starejšimi antibiotiki ohranja občutljivost kolistin, ki ima neugoden terapevtski profil. V zadnjih letih je bilo odobrenih nekaj novih antibiotikov, vendar zdravljenje okužb, povzročenih s CR- Acinetobacter ba- umannii in GNB, ki izločajo MBL, še vedno ostaja težavno. Veliko obeta antibiotik aztreonam/avibaktam, ki pa še nima dovoljenja za promet. Nove antibiotike, ki so že na voljo za zdravljenje, je treba smotrno uporabljati smotrno, saj poročajo o izo- latih, ki so proti njim odporni. ABSTRACT KEY WORDS: GNB; difficult to treat infections; metalobetalactamases, new antimicrobials Treatment of infections, caused by carbapenem-resistant (CR) gram-negative bacilli (GNB) is a global issue, especially in the case of metalobetalactamase (MBL) producers. Some older antimicrobials have activity against MBL-producers (e.g. colis- tin), but treatment is limited due to side-effects. A handful of new antimicrobials have been approved in recent years; some are active against CR-GNB but infections with MBL-producing GNB remain challenging. Aztreonam/avibactam is a promising anti- biotic, however, it does not yet have marketing authorisation. Use of new antimicrobi- als should be used only when indicated, because resistant isolates have been reported. UVOD V enotah intenzivnega zdravljena dve tretjini okužb povzročajo po Gramu negativni bacili (GNB), kot so enterobakterije, Acinetobacter baumannii in Pseudomonas aeru- 1 asist. dr. Julija Germ, dr. med., spec. klinične mikrobiologije, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana Korespondenca: julija.germ@mf.uni-lj.si 249 ginosa (1). Sistemske okužbe, ki jih povzročajo proti karbapenemom odporni (angl. carbapenem resistant, CR) GNB, predstavljajo globalno grožnjo, saj so povezane z visoko stopnjo umrljivosti, ki dosega tudi 44 % (2–4). Odpornost GNB proti karbapenemom je lahko posledica njihove razgradnje z encimi, ki jih izločajo (angl. carbapenemase-producers, CP) ali drugih mehanizmov, med katerimi je v ospredju kombinacija povečane aktivnosti izlivnih črpalk in izgu- be porinov (5). Med betalaktamskimi antibiotiki (BL) imajo karbapenemi najširši spekter delo- vanja in so zaradi ugodnega varnostnega profila terapija izbora za zdravljenje sis- temskih okužb, povzročenih z GNB, ki izločajo betalaktamaze razširjenega spektra (ESBL) in encime AmpC (1, 4). Karbapenemaze sodijo v širšo skupino encimov be- talaktamaz, ki jih uvrščamo v razred A (serinske karbapenemaze, npr. KPC, GES), B (metalobetalaktamaze – MBL, npr. NDM, VIM, IMP) in D (serinske karbapenemaze, npr. OXA). Aktivnosti teh encimov starejši zaviralci betalaktamaz (BLI) – klavulan- ska kislina, tazobaktam in sulbaktam – ne zavirajo. Največji izziv za zdravljenje so GNB, ki izločajo MBL, ki razgradijo vse betalaktamske antibiotike, razen aztreona- ma, nanje pa ne učinkujejo niti novejši BLI (4, 5). Breme GNB, ki izločajo MBL, se po svetu razlikuje; visoka prevalenca je opažena v Aziji in državah na Balkanu. V Italiji in Grčiji, od koder sicer poročajo o visokem številu izolatov GNB-CP , pa prevladujejo encimi KPC (7–9). Učinkovitost proti tovrstnim izolatom je obdržalo nekaj starejših antibiotikov (kolistin, fosfomicin in nekateri aminoglikozidi), vendar je zdravljenje z njimi ome- jeno (10). V zadnjih letih je dovoljenje za promet dobilo nekaj novih antibiotikov, ki učinkujejo proti številnim CR-GNB. Večina sodi v skupino BL – BLI, s primarnim delovanjem proti karbapenemazam razreda A in deloma razreda D. Manjšina novih antibiotikov je predstavnikov drugih skupin in karbapenemaze nanje ne vplivajo. Veliko pa obeta aztreonam/avibaktam, saj potencialno učinkuje tudi proti izolatom, ki izločajo betalaktamaze razreda B, vendar dovoljenja za promet še nima (4, 10, 13, 14). KOLISTIN Kolistin oz. polimiksin E je že več desetletij znan antibiotik, ki so ga zaradi neželenih stranskih učinkov skorajda prenehali uporabljati v humani medicini, ostal pa je v rabi v veterinarski medicini. Zaradi večje pojavnosti CR-GNB so ga začeli ponovno uporabljati za zdravljenje, ko ni bilo druge možnosti. Deluje na lipopolisaharid (LPS) v zunanji membrani GNB in ima baktericidni učinek. In vitro dobro učinkuje proti večini enterobakterij, P. aeruginosa in A. baumannii. Proti Proteus spp., Morganella spp, Providencia spp, anaerobom, Serratia marcescens, in po Gramu pozitivnim bakterijam ne deluje. Kljub in vitro protibakterijskemu delovanju je klinični učinek manj jasen, saj ima zdravljenje s kolistinom omejitve, kot sta nefrotoksičnost in slabo doseganje ustrezne koncentracije zdravila na mestu okužbe, zlasti v pljučih. O izolatih, odpornih proti kolistinu, poročajo po vsem svetu; pri večini gre za mutacije kromosomskih genov in posledično modifikacije LPS, v manjšem deležu pa gre za plazmidno zapisano odpornost (geni mcr), ki se lahko horizontalno prenaša (11). V osrednjeslovenski regiji smo v letih 2017 in 2018 v sklopu obsežne študije pridobili podatke o občutljivosti humanih izolatov ne-CR GNB za kolistin. Med 736 prospektivno zbranimi izolati enterobakterij so bili deleži proti kolistinu odpornih 250 izolatov med Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. in Citrobacter spp. 3,4 % (13/384), 6,3 % (14/224), 24,7 % (22/89) in 5,1 % (2/39). Deleža proti kolistinu odpornih izolatov P. aeruginosa in A. baumannii sta znašala 11,7 % (24/205) in 23,7 % (9/38). Ugotovili smo, da razlika v deležih odpornosti med sicer dobro občutljivimi izolati in CR-GNB izolati, ni statistično pomembna. Našli smo en mcr-1 pozitiven izolat E. coli (12). Evropsko združenje za infekcijske bolezni in klinično mikrobiologijo (angl. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) navaja uporabo kolistina, ko ni druge možnosti zdravljenja in je izolat občutljiv za kolistin (13). Ameriško združenje za infekcijske bolezni (angl. Infectious Diseases Society of America, IDSA) kolistina za zdravljenje CR-GNB okužb ne priporoča, z izjemo cistitisa (14). Rezultati opazovalnih kohortnih študij kažejo boljši izid zdravljenja z drugimi antibiotiki (npr. ceftazidim/avibaktam) (3, 4). Kljub temu lahko kolistin še vedno pride v poštev za zdravljenje ob neugodni lokalni situaciji z visoko prevalen- co MBL-GNB in za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo CR A. baumannii (CRAb), saj tudi novejši BL-BLI ne zavirajo betalaktamaz, ki jih pri CRAb najpogosteje najdemo (OXA-23, OXA-40, OXA-58). Ameriška agencija za zdravila in hrano (angl. Food and Drug Administration, FDA) in Evropska agencija za zdravila (angl. Europan Medicines Agency, EMA) sta kolistin odobrili za zdravljenje hudih okužb, ko ni na voljo drugega antibiotika (13, 14, 15). V razvoju so različne molekule - derivati polimiksina, tako imenovana nova ge- neracija polimiksinov; ti bi potencialno lahko delovali pri izolatih, ki so proti kolisti- nu odporni, hkrati pa bi bili v primerjavi s kolistinom manj toksični. Nekatere izmed teh so dosegle začetne faze testiranja, vključno z in vivo preizkušanjem toksičnosti. Rezultati so zaenkrat zelo različni (3, 17). ERAVACIKLIN Eravaciklin je nov, sintetični tetraciklin četrte generacije, ki je strukturno podoben tigeciklinu. Deluje bakteriostatično z vezavo na 30s podenoto ribosomov, s čimer zavira sintezo beljakovin. Aktiven ostane v prisotnosti najpogostejših mehanizmov odpornosti proti tetraciklinom, kot so črpalke, ki aktivno izčrpavajo antibiotik iz bakterijske celice, in ribosomski zaščitni proteini (4). Deluje proti večini enterobakterij, A. baumannii, proti nekaterim anaerobom in proti po Gramu pozitivnim bakterijam, vključno z MRSA in VRE. Proti Pseudomonas spp. ne deluje. Slabše učinkuje proti Morganellaceae. Pričakovana je učinkovitost v prisotnosti betalaktamaz vseh razredov (4). Klinična učinkovitost je bila dokazana v dveh ločenih prospektivnih študijah; pri zdravljenju bolnikov z zapleteno okužbo v trebuhu so bili rezultati eravaciklina primerljivi z zdravljenjem z meropenemom in ertapenemom. Izolate, ki so izločali karbapenemaze, so osamili samo pri bolnikih, ki so prejemali meropenem. Pri bolnikih z zapletenimi okužbami sečil je zdravljenje z eravaciklinom v primerjavi z ertapenemom in levofloksacinom pokazalo nižji delež ozdravljenih bolnikov. Za ka- tere bakterijske povzročitelje je šlo, iz objavljenih rezultatov ni razvidno (4, 18, 19). In vitro študija proti CR-GNB je pokazala dobro učinkovitost proti izolatom E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter cloacae kompleks in A. baumannii, ki so izločali karbapenemaze razredov A, B in D (20). V večji študiji so Hawser in sod. določili 251 minimalno inhibitorno koncentracijo (MIK) – ki je zavrla 90 % izolatov – MIK90 za eravaciklin za enterobakterije je pri 0,5 mg/l. Upoštevajoč smernice EUCAST je bilo 23,6 % izolatov (2931/12.436) odpornih proti karbapenemom. MIK50 in MIK90 za eravaciklin pri CR-GNB sta bila primerljiva tistemu z dobro občutljivimi izolati. Ob- čutljivost CR- E. coli je 98,6 % in CR- K. pneumoniae 73,7 % (21). Ugotovljeno je bilo, da je MIK90 za eravaciklin za dve diluciji nižji v primerjavi z MIK90 za tigeciklin (22). FDA in EMA sta eravaciklin leta 2018 odobrili za zdravljenje zapletenih okužb v trebuhu (15, 16, 23). CEFIDEROKOL Cefiderokol je nov, modificiran cefalosporin s kateholno stransko verigo. Veže žele- zo, ki je ključno za pomnoževanje bakterij. Deluje proti širokemu naboru GNB, proti po Gramu pozitivnim bakterijam in anaerobom nima učinka. V bakterijsko celico vstopi s pasivnim transportom skozi porine in aktivnim transportom skozi železove kanale. Z vezavo na penicilin-vezalne proteine zavira sintezo celične stene in zavira sintezo peptidoglikana. Je prvi odobren sideroforni betalaktam, ki potencialno učin- kuje proti CR-GNB, ki izločajo serinske betalaktamaze in/ali metalobetalaktamaze, ter proti Stenotrophomonas maltophilia. Izolati postanejo odporni proti cefideroko- lu zaradi izgube porinov ali povečane aktivnosti izlivnih črpalk (4, 24). V kliničnih študijah je bilo ugotovljeno, da doseže zadostno koncentracijo v epi- teliju pljuč in da je potrebno prilagajanje odmerka glede na ledvično funkcijo. Pri- merjali so učinkovitost zdravljenja pljučnice, povezane z mehanskim predihavanjem (angl. ventilation associated pneumonia, VAP), s cefiderokolom in meropenemom; cefiderokol se ni slabše izkazal (24, 25). V randomizirani študiji CREDIBLE-CR so učinkovitost in varnost cefiderokola pri zdravljenju okužb, povzročenih s CR-GNB, primerjali z najboljšo razpoložljivo terapijo. V podskupini, zdravljeni zaradi pljučni- ce, ki jo povzroči A. baumannii, je bil delež smrti po zdravljenju s cefiderokolom višji. Študija podpira uporabo cefiderokola za zdravljenje okužb, povzročenih s CR-GNB pri bolnikih z omejenimi možnostmi zdravljenja (4, 10) . V letih 2014–2019 je bilo izvedeno obsežno multicentrično testiranje (Sidero- WT) in vitro občutljivosti izolatov CR-GNB za cefiderokol. Za izolate enterobakterij so določili MIK90 0,5–1 mg/l , za izolate P. aeruginosa MIK90 0,5 in za izolate A. baumannii MIK90 0,25–0,5 mg/l. MIK za cefiderokol je bil < 4 mg/l pri 99,4 % kliničnih izolatov GNB, vključno s CR-GNB (26, 27). Gijon in sod. so testirali 477 kliničnih izolatov CR-GNB iz Španije in Portugalske, ki so bili v visokem deležu (94,5 %) občutljivi za cefiderokol (28). In vitro testiranja občutljivosti je zaradi posebnega delovanja cefiderokola treba izvajati v mediju z zmanjšano koncentracijo železa (angl. iron depleted medium), sicer imajo lahko izolati lažno visok MIK – lažna odpornost (29). Vključevanje cefiderokola v antibiotične panele je zaradi tega oteženo, vendar je na trgu nekaj možnosti za komercialno določanje MIK (4, 30). V skladu z evropskimi smernicami EUCAST (angl. European Commettee on Antimicrobial Susceptibilty Testing) se lahko kot začetno testiranje uporabi disk-difuzija, vendar je treba izolate, ki so v območju tehnične negotovosti (angl. area of technical uncertainty, ATU), potrditi z določitvijo MIK ali jih poročati kot odporne (www.eucast.com). IDSA navaja terapijo s cefiderokolom za zdravljenje okužb, povzročenih z izolati GNB, ki izločajo MBL v monoterapiji ali v kombinaciji z aztreonamom in ceftazidim/ 252 avibaktamom. ESCMID navaja pogojno uporabo cefiderokola za zdravljenje resnih okužb CR-GNB, ki niso občutljive za meropenem/vaborbaktam ali ceftazidim/avi- baktam (13, 14). FDA ga je leta 2019 odobrila za zdravljenje zapletenih okužb sečil in leta 2020 za bolnišnično pridobljeno pljučnico (angl. hospital-acquired pneumonia, HAP), vključno z VAP. EMA ga je leta 2020 odobrila za zdravljenje GNB okužb z omejenimi možnostmi zdravljenja. PLAZOMICIN Plazomicin je sintetični aminoglikozid, ki enako kot drugi predstavniki te skupine antibiotikov, zavira sintezo bakterijskih proteinov in kaže od odmerka odvisen in vitro učinek. Večina aminoglikozid-modificirajočih encimov (AME) ga ne razgradi. Učinek ohrani v prisotnosti betalaktamaz vseh skupin. Deluje proti večini entero- bakterij, občutljivost za P. aeruginosa je variabilna, navajajo 30–40 %. Proti A. bau- mannii nima učinka (4, 31, 32). Castanheira in sod. so v sklopu programa SENTRY (angl. Antimicrobial Surve- illance Program) ugotavljali občutljivost plazomicina pri 87 % od 8.738 testiranih izolatov enterobakterij. Izolati, odporni proti plazomicinu, niso bili CR, temveč so pri njih dokazali 16S rRNA-metiltransferazo (32). Jacobs in sod. navajajo omejeno občutljivost plazomicina za enterobakterije, ki izločajo karbapenemaze, in sicer so ugotavljali 92 % občutljivost pri KPC-GNB, 87 % pri OXA-48-GNB, ter 40.5 % priM- BL-GNB (31). V dveh ločenih kliničnih študijah so primerjali učinek zdravljenja zapletenih okužb sečil s plazomicinom v primerjavi z meropenemom in levofloksacinom; v no- beni rezultati zdravljenja s plazomicinom niso bili slabši, vendar je bilo vključenih le malo bolnikov z okužbo, povzročeno s CR-GNB (4). V raziskavi zdravljenja sepse in pljučnice, povzročene s CRE, so primerjali učinek zdravljenja s plazomicinom ter s kolistinom in meropenemom/tigeciklinom. V skupini, zdravljeni s plazomicinom, je bil delež smrti nižji (25 % v primerjavi s 50 %) (33). FDA je plazomicin leta 2018 odobrila za zdravljenje zapletenih okužb sečil, vključno s pielonefritisom. EMA zdravila še ni odobrila (15, 16). MEROPENEM/VABORBAKTAM Meropenem/vaborbaktam je predstavnik BL/BLI. Vaborbaktam je novejši BLI z boronično kislino. Njegov zaviralni spekter vključuje karbapenemaze razreda A, ne zavira pa karbapenemaz razreda B in D (www.ema.europa.eu). Odpornost proti kar- bapenemom pri izolatih P. aeruginosa in A. baumannii je posledica drugih mehaniz- mov (ali karbapenemaz razreda B in D), zato vaborbaktam ne poveča antibiotičnega učinka meropenema pri teh bakterijah (6). V klinični študiji TANGO se je meropenem/vaborbaktam izkazal za bolj učinko- vitega v primerjavi z zdravljenjem s piperacilin/tazobaktamom pri zapletenih okuž- bah sečil, vključno s pielonefritisom, izkazal je tudi ugoden PK/PD profil. Nadaljnja študija TANGO II je bila zaradi superiornega učinka novega antibiotika predčasno zaključena (25). Pri rabi bi morali biti previdni zaradi možnega pojavljanja odpor- nih izolatov (25, 34). Leta 2017 ga je FDA odobrila za zdravljenje zapletenih okužb sečil, EMA pa leta 2018 za zdravljenje zapletenih okužb sečil, zapletenih okužb v trebuhu in HAP/VAP, 253 za bakteriemijo, povezano s prej naštetimi okužbami, ter za okužbe, ki jih povzroča-jo GNB, pri katerih so možnosti zdravljenja omejene (15, 16). CEFTOLOZAN/TAZOBAKTAM Ceftolozan/tazobaktam je predstavnik BL/BLI. Ceftolozan je protipsevdomonasni cefalosporin pete generacije. Po strukturi je podoben ceftazidimu, s pričakovanim učinkom proti CR- P. aeruginosa (CRPs), ki ne izločajo karbapenemaz, in enterobak- terijam, ki izločajo ESBL (predvsem E. coli, manj proti K . pneumoniae ESBL), deloma tudi proti AmpC. Proti A. baumannii in izolatom, ki izločajo karbapenemaze, nima učinka. Pri izolatih P. aeruginosa učinek v primerjavi s ceftazidimom/avibaktamom, imipenemom ali ciprofloksacinom doseže 16-krat nižji MIK (10). Odpornost proti antibiotiku povezujejo s povečanim izražanjem encimov AmpC, navzkrižna odpornost je bila ugotovljena tudi s ceftazidimom/avibaktamom. Po- ročajo o razvoju odpornosti med zdravljenjem s štirikratnim zvišanjem MIK (14). FDA ga je odobrila leta 2014 za zdravljenje zapletenih okužb sečil in v trebuhu, leta 2019 tudi za zdravljenje HAP/VAP. EMA ga je odobrila leta 2015. CEFTAZIDIM/AVIBAKTAM Ceftazidim/avibaktam je novejša kombinacija BL/BLI. Ceftazidim je znan polsinte- tični cefalosporin tretje generacije s širokim spektrom delovanja proti enterobak- terijam in še posebno proti P. aeruginosa, učinek proti A. baumannii je minimalen. Avibaktam je novejši BLI, ki dodatno deluje proti betalaktamazam razredov A, C in D. Encimov MBL ne inhibira. Klinična uporabnost je dokazana v prospektivnih študijah in poročilih o izku- šnjah z rutinsko uporabo antibiotika za zdravljenje. Poročajo o odpornih izolatih K. pneumoniae KPC, odpornost pripisujejo točkovnim mutacijam, zaradi katerih avibaktam ne inhibira betalaktamaze (10). Leta 2015 ga je FDA odobrila za zdravljenje zapletenih okužb sečil in zapletenih okužb v trebuhu, leta 2018 dodatno za VAP/HAP, povzročenih z izolati, ki izločajo karbapenemaze razreda A in nekatere iz razreda D. EMA ga je leta 2016 odobrila za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo GNB, ko ni pričakovati učinkovitega zdravljenja z drugimi antibiotiki. IMIPENEM – CILASTATIN/RELEBAKTAM Imipenem – cilastatin/relebaktam (v nadaljevanju imipenem/relebaktam) je pred- stavnik BL/BLI. Imipenem dobro učinkuje proti enterobakterijam in P. aerugi- nosa, ne deluje pa proti A. baumannii. Relebaktam je nov BLI, z učinkom proti betalaktamazam razredov A in C. Kljub avibaktamu podobni strukturi, ne zavira karbapenemaz razreda D. Intrinzična odpornost bakterij iz razreda Morganellaceae ostaja enaka, relebaktam nanje nima dodatnega učinka. Imipenem/relebaktam ima učinek proti številnim izolatom P. aeruginosa, ki kažejo odpornost proti antibioti- koma cefatizidimu/avibaktamu in ceftolozanu/tazobaktamu, proti P. aeruginosa, ki izločajo MBL, ne deluje. Pri izolatih P. aeruginosa, relekabaktam zniža MIK za štirikratnik v primerjavi z imipenemom (4, 23). Poročajo o izolatih K. pneumoniae, ki izločajo KPC in so zaradi izgube OmpK36 odporni proti imipenem/relebaktamu (35). Prikazano je bilo možno součinkovanje z aztreonamom proti izolatom, ki izločajo MBL, vendar bi bilo potrebno dokazati klinični učinek kombinacije (23). V 254 klinični študiji RESTORE-IMI 2 imipenem/relebaktam ni pokazal slabšega učinka zdravljenja VAP, povzročene z enterobakterijami, P. aeruginosa in A. baumannii, v primerjavi z zdravljenjem s piperacilinom/tazobaktamom, vendar profil odporno- sti teh bakterij ni omenjen (36). FDA ga je leta 2019 odobrila za zdravljenje zapletenih okužb sečil in zapletenih okužb v trebuhu, leta 2020 pa tudi za HAP/VAP (15). EMA pa ga je leta 2020 odo- brila za HAP/VAP, tudi s pridruženo bakteriemijo za okužbe z GNB, pri katerih so možnosti zdravljenja omejene (16). AZTREONAM/AVIBAKTAM Aztreonam je monociklični betalaktamski antibiotik, ki je bil odobren že leta 1986. Deluje proti po Gramu negativnim aerobnim bacilom, zlasti proti enterobakterijam in Pseudomonas spp., neaktiven pa je proti Acinetobacter spp., po Gramu pozitivnim bakterijam in anaerobom (37). Odlikuje ga odpornost proti MBL. Po Gramu negativne bakterije, ki izločajo MBL, običajno izločajo še druge vrste betalaktamaz, ki ga razgradijo, zaradi česar se je začel uporabljati v kombinaciji z zaviralcem betalakta- maz avibaktamom, ki ga zaščiti pred razgradnjo z encimi ESBL in AmpC (38). Aztre- onam se lahko uporablja za zdravljenje okužb, povzročenih s P. aeruginosa, ki izloča MBL. Ker pa ima P. aeruginosa običajno tudi druge mehanizme odpornosti, kot so izguba porinov, povečano delovanje izlivnih črpalk ali produkcija psevdomonasnih cefalosporinaz, je P. aeruginosa-MBL pogosto odporen proti aztreonamu, tudi kadar mu dodamo avibaktam (37). Kombinacija aztreonama in ceftazidima/avibaktama se je v primeru CRE-M- BL izkazala tako v in vitro kot v kliničnih raziskavah. Podatki in vitro kažejo na precejšnje zmanjšanje MIK za CRE-MBL, kadar aztreonamu dodamo ceftazidim/ avibaktam (39). IDSA v svojih smernicah kot zdravilo izbora navaja kombinacijo aztreonama in ceftazidima/avibaktama ali monoterapijo s cefiderokolom, kadar okužbo povzročajo enterobakterije, ki izločajo MBL. V letu 2023 je bila zaključena tretja faza kliničnega preizkušanja, v katero so bili vključeni odrasli z zapleteno okužbo v trebuhu, HAP/VAP, zapleteno okužbo sečil in bakteriemijo, povzročeno z GNB, ki izločajo MBL (https://clinicaltrials.gov). Ne EMA ne FDA pa še nista izdali odobritve oz. dovoljenja za promet. Predvideno je dodatno klinično preizkušanje, katerega namen je testirati antibiotik za zdravlje- nje otrok (16). Kriterijev za interpretacijo testiranja občutljivosti izolatov za aztreonam/avi- baktam (ATZ/AVI) ni. Na voljo je gradient difuzijski test za testiranje ATZ/AVI (Lio- filchem MIC Test Strip, www.liofilchem.com), vendar neodvisne ocene še ni na voljo. ZAKLJUČEK Za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo proti karbapenemom odporni GNB je na voljo nekaj novejših antibiotikov, vendar je njihova uporabnost močno odvisna od lokalne epidemiološke situacije – deleža GNB, ki izločajo MBL, prav tako je te- žavno zdravljenje CRAb (Preglednica 1). Nova kombinacija BL/BLI - aztreonam/ avibaktam veliko obeta, prestala je tretjo fazo kliničnega testiranja, pred klinično uporabo pa mora pridobiti še dovoljenje za promet. V praksi se trenutno uporablja kombinacija aztreonama in ceftazidima/avibaktama, ki se je zaenkrat dobro izka- zala. Omenjajo se nove kombinacije BL/BLI, ki so v še zgodnejši fazah testiranja ter 255 polimiksini naslednje generacije, vendar bo do zdravljenja z njimi verjetno preteklo še veliko let. Na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani (IMI) smo opažali nizke MIK pri MBL-GNB izolatih za novejše kombinacije BL/BLI, ki pa se lahko ob uporabi antibiotika pričnejo aktivneje izražati. Posledično lahko pride do odpovedi zdravljenja in do in vitro višjih vrednosti MIK (IMI, neob- javljeni podatki). Preglednica 1: Možno delovanje antibiotikov na po Gramu negativne bacile z različnimi mehanizmi odpornosti (10, 13). Enterobakterije ESBL/ CRE-neCP CRE-KPC CRE-MBL CRE-OXA CRAb CRPs* AmpC Ceftolozan/ + - - - - - + tazobactam Ceftazidim/ + +/- + - + - + avibaktam Meropenem/ + +/- + - - - - vaborbaktam** Imipenem/ + +/- + - - - + relebaktam Plazomicin** + + + +/- + - +/- Eravaciklin + + + + + + - Cefiderokol + + + + + + + Kolistin + + + + + + + Aztreonam/ + + + + + - + avibaktam*** ESBL betalaktamaze razširjenega spektra; CRE proti karbapenemom odporne enterobakterije, MBL metalobetalaktamaze; CRAB proti karbapenemom odporen Acinetobacter baumannii; CRPS proti karbapenemom odporen Pseudomonas aeruginosa, CP izolati, ki izločajo karbapenemaze; * ne MBL; + možno delovanje; +/- variabilen učinek; - ni pričakovati učinka; ** ni na voljo oz. nima dovoljenja za promet v Sloveniji; ***trenunto nima dovoljenja za promet LITERATURA  1. Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, et al; EPIC II Group of Investigators. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009;302(21):2323–9.  2. CDC. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2019. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, CDC; 2019.  3. Aslan AT, Akova M, Paterson DL. Next-generation polymyxin class of antibiotics: A ray of hope illuminating a dark road. Antibiotics (Basel). 2022;11(12):1711.  4. Yusuf E, Bax HI, Verkaik NJ, van Westreenen M. An update on eight “new” antibiotics against multidrug-resistant gram-negative bacteria. J Clin Med. 2021;10(5):1068.  5. Nordmann P, Dortet L, Poirel L. Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae: here is the storm! Trends Mol Med. 2012;18(5):263–72.  6. Petty LA, Henig O, Patel TS, Pogue JM, Kaye KS. Overview of meropenem-vaborbactam and newer antimicrobial agents for the treatment of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. Infect Drug Resist. 2018;11:1461–1472.  7. Mojica MF, Rossi MA, Vila AJ, Bonomo RA. The urgent need for metallo-β-lactamase inhibitors: an unattended global threat. Lancet Infect Dis. 2022;22(1):e28–e34. 256  8. Galani I, Karaiskos I, Karantani I, Papoutsaki V, Maraki S, Papaioannou V, et al; on behalf of the study collaborators. Epidemiology and resistance phenotypes of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in Greece, 2014 to 2016. Euro Surveill. 2018;23(31):1700775.  9. Glasner C, Albiger B, Buist G, Tambić Andrasević A, Canton R, Carmeli Y, et al; European Survey on Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE) Working Group. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: a survey among national experts from 39 countries, February 2013. Euro Surveill. 2013;18(28):20525. 10. Bassetti M, Echols R, Matsunaga Y, Ariyasu M, Doi Y, Ferrer R, et al. Efficacy and safety of cefiderocol or best available therapy for the treatment of serious infections caused by carbapenem-resistant Gram-negative bacteria (CREDIBLE-CR): a randomised, open-label, multicentre, pathogen-focused, descriptive, phase 3 trial. Lancet Infect Dis. 2021;21(2):226– 240. 11. Poirel L, Jayol A, Nordmann P. Polymyxins: antibacterial activity, susceptibility testing, and resistance mechanisms encoded by plasmids or chromosomes. Clin Microbiol Rev. 2017;30(2):557–596. 12. Germ J. Pojavnost odpornosti proti kolistinu in molekularna opredelitev proti kolistinu odpornih po Gramu negativnih bacilov v osrednjeslovenski regiji [na spletu]. Doktorska disertacija. Univerza v Ljubljani. 2023 [dostopano 2023 Nov 7]. Dostopno na: https:// repozitorij.uni-lj.si/. 13. Paul M, Carrara E, Retamar P, Tängdén T, Bitterman R, Bonomo RA, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacilli (endorsed by European society of intensive care medicine). Clin Microbiol Infect. 2022;28(4):521–547. 14. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the treatment of antimicrobial resistant gram-negative infections. Clin Infect Dis. 2023: ciad428. 15. Food and drug administration (internet), [dostopano 2023 Nov 7]. Dostopno na: www.fda.com. 16. European Medicines Agency (internet), [dostopano 2023 Nov 7]. Dostopno na: www.ema. europa.eu. 17. Brown P, Dawson MJ. Development of new polymyxin derivatives for multi-drug resistant Gram-negative infections. J Antibiot. 2017;70(4):386–394. 18. Solomkin JS, Gardovskis J, Lawrence K, Montravers P, Sway A, Evans D, Tsai L. IGNITE4: Results of a phase 3, randomized, multicenter, prospective trial of eravacycline vs meropenem in the treatment of complicated intraabdominal infections. Clin Infect Dis. 2019;69(6):921–929. 19. Solomkin J, Evans D, Slepavicius A, Lee P, Marsh A, Tsai L, Sutcliffe JA, Horn P. Assessing the efficacy and safety of eravacycline vs ertapenem in complicated intra-abdominal infections in the investigating gram-negative infections treated with eravacycline (IGNITE 1) Trial: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2017;152(3):224–232. 20. Zou X, Jin S, Chen L, Li J, Zhang X, Zhou H, Li X, Huang H. Antibacterial Activity of Eravacycline Against Carbapenem-Resistant Gram-Negative Isolates in China: An in vitro Study. Infect Drug Resist. 2023;16:2271–2279. 21. Hawser S, Kothari N, Monti F, Morrissey I, Siegert S, Hodges T. In vitro activity of eravacycline and comparators against Gram-negative and Gram-positive bacterial isolates collected from patients globally between 2017 and 2020. J Glob Antimicrob Resist. 2023;33:304–320. 22. Zhang Y, Lin X, Bush K. In vitro susceptibility of β-lactamase-producing carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) to eravacycline. J Antibiot. 2016;69(8):600–4. 23. Karvouniaris M, Almyroudi MP, Abdul-Aziz MH, Blot S, Paramythiotou E, Tsigou E, et al. Novel antimicrobial agents for gram-negative pathogens. Antibiotics. 2023;12(4):761. 24. Viale P, Sandrock CE, Ramirez P, Rossolini GM, Lodise TP. Treatment of critically ill patients with cefiderocol for infections caused by multidrug-resistant pathogens: review of the evidence. Ann Intensive Care. 2023;13(1):52. 25. Wunderink RG, Giamarellos-Bourboulis EJ, Rahav G, Mathers AJ, Bassetti M, Vazquez J, et al. Effect and safety of meropenem-vaborbactam versus best-available therapy in patients with carbapenem-resistant enterobacteriaceae infections: The TANGO II randomized clinical trial. Infect Dis Ther. 2018;7(4):439–455. 26. Karlowsky JA, Hackel MA, Takemura M, Yamano Y, Echols R, Sahm DF. In vitro susceptibility of gram-negative pathogens to cefiderocol in five consecutive annual multinational SIDERO-WT Surveillance Studies, 2014 to 2019. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(2):e0199021. 257 27. Takemura M, Wise MG, Hackel MA, Sahm DF, Yamano Y. In vitro activity of cefiderocol against MBL-producing Gram-negative bacteria collected in North America and Europe in five consecutive annual multinational SIDERO-WT surveillance studies (2014-2019). J Antimicrob Chemother. 2023;78(8):2019–2027. 28. Gijón D, García-Castillo J, Fernández-López MC, Bou G, Siller M, Calvo-Montes J, et al. In vitro activity of cefiderocol and other newly approved antimicrobials against multi-drug resistant Gram-negative pathogens recovered in intensive care units in Spain and Portugal. Rev Esp Quimioter. 2023: gijon26oct2023. 29. Hackel MA, Tsuji M, Yamano Y, Echols R, Karlowsky JA, Sahm DF. Reproducibility of broth microdilution MICs for the novel siderophore cephalosporin, cefiderocol, determined using iron-depleted cation-adjusted Mueller-Hinton broth. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019;94(4):321–325. 30. Dortet L, Niccolai C, Pfennigwerth N, Frisch S, Gonzalez C, Antonelli A, et al. Performance evaluation of the UMIC® Cefiderocol to determine MIC in Gram-negative bacteria. J Antimicrob Chemother. 2023;78(7):1672–1676. 31. Jacobs MR, Good CE, Hujer AM, Abdelhamed AM, Rhoads DD, Hujer KM, et al; Antibacterial Resistance Leadership Group. ARGONAUT II Study of the In Vitro activity of plazomicin against carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother. 2020;64(5):e00012-20. 32. Castanheira M, Sader HS, Mendes RE, Jones RN. Activity of plazomicin tested against Enterobacterales isolates collected from U.S. hospitals in 2016-2017: Effect of different breakpoint criteria on susceptibility rates among aminoglycosides. Antimicrob Agents Chemother. 2020;64(5):e02418-19. 33. McKinnell JA, Dwyer JP, Talbot GH, Connolly LE, Friedland I, Smith A, et al. CARE Study Group. Plazomicin for infections caused by carbapenem-resistant enterobacteriaceae. N Engl J Med. 2019;380(8):791–793. 34. Rogers TM, Kline EG, Griffith MP, Jones CE, Rubio AM, Squires KM, Shields RK. Mutations in ompK36 differentially impact in vitro synergy of meropenem/vaborbactam and ceftazidime/ avibactam in combination with other antibiotics against KPC-producing Klebsiella pneumoniae. JAC Antimicrob Resist. 2023;5(5):dlad113. 35. Lapuebla A, Abdallah M, Olafisoye O, Cortes C, Urban C, Landman D, et al. Activity of imipenem with relebactam against gram-negative pathogens from New York City. Antimicrob Agents Chemother. 2015;59(8):5029–31. 36. Titov I, Wunderink RG, Roquilly A, Rodríguez Gonzalez D, David-Wang A, Boucher HW, et al. A randomized, double-blind, multicenter trial comparing efficacy and safety of imipenem/ cilastatin/relebactam versus piperacillin/tazobactam in adults with hospital-acquired or ventilator-associated bacterial pneumonia (RESTORE-IMI 2 Study). Clin Infect Dis. 2021;73(11):e4539-e4548. 37. Mauri C, Maraolo AE, Di Bella S, Luzzaro F, Principe L. The Revival of aztreonam in combination with avibactam against metallo-β-lactamase-producing gram-negatives: A systematic review of in vitro studies and clinical cases. Antibiotics. 2021;10(8):1012. 38. Emeraud C, Escaut L, Boucly A, Fortineau N, Bonnin RA, Naas T, et al. Aztreonam plus clavulanate, tazobactam, or avibactam for treatment of infections caused by metallo-β-lactamase-producing Gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother. 2019;63(5):7. 39. Crandon JL, Nicolau DP. Human simulated studies of aztreonam and aztreonam-avibactam to evaluate activity against challenging Gram-negative organisms, including metallo-β-lactamase producers. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(7):3299–306. 258 Špela Klemen,1 Manca Žolnir-Dovč1 Netuberkulozne mikobakterije kot možen vir okužb v zdravstvu Nontuberculous mycobacteria as a possible source of infection in healthcare IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: bolnišnične okužbe, vodovodna voda, lepotne operacije, Mycobacterium chimaera, psevdoizbruhi Netuberkulozne mikobakterije (NTM) so v bolnišničnem okolju pogoste, a je nji- hovo odkrivanje in zlasti povezovanje v izbruhe izredno zahtevno ter zato v večini primerov neprepoznano. Od prvega opisa pred več kot sto leti so se predvsem ob- like bolnišničnih okužb močno spremenile. V prejšnjem stoletju so bile bolnišnične okužbe večinoma povezane z dializnimi bolniki, okužbami operacijskih ran in kon- taminiranimi bronhoskopi. V zadnjem desetletju so prišle v ospredje okužbe s hitro rastočimi mikobakterijami v povezavi z lepotnimi operacijami in okužbe z bakterijo Mycobacterium chimaera prek toplotnih izmenjevalcev pri operacijah z zunajtele- snim krvnim obtokom. Prenos večinoma poteka prek kontaminirane vodovodne vode. Prepoznava okužb je pogosto zapoznela, enako velja za povezavo primerov iz istega vira. Zdravljenje okužb, povzročenih z NTM, je dolgotrajno, včasih tudi več kot leto dni, in zahteva več antibiotikov. Ob kirurških okužbah so potrebne ponovne operacije. Samo preprečevanje oz. eradikacija kolonizacije je težavna zaradi visoke odpornosti NTM proti standardnim postopkom za nadzor okužb (npr. kloriranje vode) in dezinfekcijskim sredstvom (npr. formaldehid). Pri postopkih, predpisanih za to, je ključna dosledna uporaba sterilne vode. Tudi Slovenija ni imuna na bolni- šnične prenose NTM in nanje se premalokrat pomisli. ABSTRACT KEY WORDS: hospital-acquired infections, tap water, cosmetic surgeries, Mycobacterium chimaera, pseudo-outbreaks In a hospital environment, nontuberculous mycobacteria (NTM) are common, but their detection and linkage to outbreaks are exceptionally challenging and often go unrecognized in most cases. Since their first description over 100 years ago, the forms of hospital-acquired infections have changed significantly. In the previous century, hospital-acquired infections were mostly associated with dialysis patients, surgical wound infections, and contaminated bronchoscopes. In the last decade, infections 1 Laboratorij za mikobakterije, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik 36, 4204 Golnik Korespondenca: spela.klemen@klinika-golnik.si 259 with rapidly growing mycobacteria have become prominent in connection with cos- metic surgeries and infections with Mycobacterium chimaera through heater-cooler devices during surgeries with extracorporeal circulation. Contaminated tap water is frequently the source of transmission. Recognition of these infections is often delayed, as is linking cases to the same source. Treatment of NTM-caused infections is pro- longed, involving multiple antibiotics and can last for over a year. Surgical infections may require repeat surgeries. Prevention or eradication of colonization is challenging due to the high resistance of NTM to standard infection control measures (e.g., water chlorination) and disinfectants (e.g., formaldehyde). The key is the consistent use of sterile water for the prescribed procedures. Even Slovenia is not immune to hospital transmissions of NTM and does not consider them frequently enough. UVOD Netuberkulozne mikobakterije (NTM) so v naravnem okolju prisotne povsod po svetu. Najdemo jih v zemlji (njive, pašniki, gozdna tla, šota …) (1) in vodi kot tudi v poseljenih okoljih (2). Dobro preživetje v ekoloških nišah jim omogoča zmožnost tvorbe biofilma tako v naravnem okolju kot na umetnih materialih (3). Pojavljajo se v naravnih vodnih virih in v vodovodnih sistemih s pitno vodo (4). Tako kot Legi- onella spp. in Pseudomonas aeruginosa tudi NTM lahko povzročajo trajne težave v vodovodnih sistemih bolnišnic (5). Trenutno poznamo več kot 190 vrst NTM. Z uporabo novih molekularnih teh- nik za odkrivanje in razvrščanje njihovo število še narašča (6). Tradicionalno NTM delimo glede na hitrost rasti v optimalnih laboratorijskih razmerah. Hitro rastoče (sklop Mycobacterium fortuitum, sklop M. abscessus, M. smegmatis …) zrastejo v manj kot 7 dneh, počasi rastoče vrste (sklop M. avium /MAC/, M. xenopi, M. kansasii, M. gordonae …) potrebujejo več kot 7 dni (7). NTM so oportunistični patogeni, ki lahko povzročajo širok spekter okužb. Naj- pogosteje pljučno obliko, redkeje okužbe kože in mehkih tkiv, bezgavk, lahko tudi diseminirane oblike, ki so pogostejše pri ljudeh s hudo okvaro imunosti (8). Pljučna mikobakterioza je pogostejša pri ljudeh s pridruženimi boleznimi pljuč, kot so kro- nična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) ali bronhiektazije (2, 8). V prizadetih pljučih pride do kolonizacije in tvorbe biofilma, ki še olajša prehod v invazivno obliko bolezni (3). Okužba najpogosteje nastane ob inhalaciji (tvorba aerosola ob tuširanju) ali z inokulacijo (poškodba, kirurški poseg, akupunktura) (2). S sodob- nimi molekularnimi metodami lahko okužbe z NTM povežemo v izbruhe (9, 10). Globalno breme mikobakterioz je še precejšnja neznanka (2). BOLNIŠNIČNE OKUŽBE Z NTM O prvih nozokomialnih okužbah z NTM so poročali že v tridesetih letih prejšnje- ga stoletja po izolaciji M. fortuitum iz abscesa, ki se je razvil po intramuskularni injekciji vitamina (11). V zadnjih desetletjih smo spoznali, da se lahko NTM pre- našajo iatrogeno in povzročajo bolnišnične izbruhe na različnih oddelkih (v he- modializnih enotah, na oddelkih za intenzivno terapijo, v operacijskih dvoranah, pri ambulantnih bolnikih) (7). Klinična slika je odvisna od vrste NTM, vira okužbe in imunskega stanja bolnika (12). Bolnišnične okužbe so različnih vrst: okužbe ki- rurške rane, kože in mehkih tkiv, s katetri povezane okužbe krvi, okužbe, povezane s toplotnimi izmenjevalci, in psevdoizbruhi. V Preglednici 1 so navedene NTM, ki 260 povzročajo različne klinične sindrome, o katerih so poročali v bolnišničnem okolju (13). NTM vsekakor postajajo uveljavljen bolnišnični patogen (2). Preglednica 1. Vrste NTM, ki povzročajo različne vrste bolnišničnih okužb, za katere so v literaturi opisani izbruhi (13). Okužbe dihal/ Intravaskularne kolonizacija okužbe Kirurške okužbe Psevdoizbruhi Hitro rastoče mikobakterije M. chelonae x x x x M. fortuitum sklop x x x x M. abscessus sklop M. abscessus subsp. abscessus x x x M. abscessus subsp. massiliense x x x M. abscessus subsp. bolletii x x x x Počasi rastoče mikobakterije sklop M. avium (MAC) x x x M. chimaera (spada pod MAC) x M. xenopi x x M. kansasii x M. gordonae x x Število bolnišnično pridobljenih prenosov narašča, ob večjem številu imunsko oslabljenih bolnikov je čedalje več tudi invazivnih okužb (4, 14). NTM povezujemo z okužbami po operacijah, znani so izbruhi v kozmetičnih salonih za manikuro in pedikuro (8). V salonu za nohte v ZDA so našli vrsto hitro rastoče mikobakterije, ki so jo poimenovali M. cosmeticum. Opisan je primer granulomatozne lezije po me- zoterapiji (15). NTM tvorijo biofilm na umetnih materialih in jih lahko povežemo s številnimi okužbami umetnih materialov (znotrajžilnih katetrov, umetnih sklepov, umetnih srčnih zaklopk, mamoplastik …) (3). Terapija je dolgotrajna in kompleksna, s 3–4 različnimi antibiotiki. Pri kirurških okužbah je večinoma potreben ponoven poseg ter odstranitev umetnega materiala in intravenskih katetrov. Pomemben je nadzor nad okužbami in prepoznavanje morebitnih izbruhov, kar je ob vseprisotno- sti NTM, ki so odporne proti številnim standardnim strategijam za preprečevanje okužb, težavna naloga (13). Opisani so psevdoizbruhi zaradi kontaminacije kliničnih vzorcev brez kliničnih znakov bolezni. Prav zato je pred začetkom zdravljenja bolnikov pomembno poznati korelacijo med pozitivnimi kulturami in kliničnimi simptomi (7). VIR OKUŽBE NTM so vseprisotne in se pogosto nahajajo v vodi, odkrili so jih celo v slani vodi, vendar se ob slanosti, višji od 2 %, njihova količina močno zmanjša (1). Pogost 261 rezervoar so vodovodni sistemi (7), predvsem na oddaljenih delih (1). V devetde- setih letih prejšnjega stoletja so naredili več študij o prisotnosti NTM v vodovodnih sistemih. Ugotovili so, da je njihova vrednost v bolnišničnih sistemih višja kot v preostalih zgradbah, kot so stanovanjske stavbe ali hoteli (16). Starejši vodovodni sistemi so pričakovano bolj problematični, zato je zelo pomembno njihovo ustrezno vzdrževanje in obnavljanje (4). V 21 različnih zveznih državah v ZDA so našli miko- bakterije v kar 61 % bolnišničnih vodovodnih sistemov. Na Nizozemskem so v pitni vodi in bazenih ugotavljali, da je med odkritimi NTM 30–40 % hitro rastočih. Po- membne so tudi razlike v porazdelitvi NTM v vodovodni vodi glede na prevladujoč vir vode. V površinskih vodnih virih je več hitro rastočih NTM, v podtalnici pa počasi rastočih (npr. M. gordonae) (1). Rast NTM spodbuja več spremenljivk. Zastajanje vode in nižja temperatura tople vode prispevajo k tvorbi biofilma in zagotavljajo razmere, primerne za rast mikobakterij. Tako kot pri ostalih bakterijah je biofilm dobra zaščita, ki zagotavlja ugodno rast NTM (17). Poleg tega so mikobakterije visoko odporne proti običajnim razkužilom (npr. klor) in relativno visokim tempe- raturam vode (7). Za inhibicijo so potrebne temperature nad 70 ºC, kar poveča mož- nost opeklin pri uporabnikih. V ZDA so v sedemdesetih letih v vodovodnih sistemih znižali temperaturo vode s 70 na 55 ºC, kar je povzročilo povečano rast NTM (4). Počasi rastoče NTM so relativno odporne tudi proti glutaraldehidu in formaldehidu (13). Leta 2003 je bil v razširjenem antiseptiku benzalkonijevem kloridu v Teksasu odkrit M. abscessus, ki je povzročil izbruh okužb sklepov po vbrizgavanju steroidov. Benzalkonijev klorid je še eden v vrsti antiseptikov, ki so slabo učinkoviti ali neučin- koviti proti mikobakterijam (18). Hitro rastoče NTM so povezane s prosto živečimi amebami in drugimi praživalmi, prisotnimi v vodnih sistemih. Znotraj ameb so mi- kobakterije zaščitene pred zunanjim okoljem (19). Vsi ti dejavniki prispevajo k visoki obstojnosti NTM v vodnih sistemih (7). Pri večini bolnišničnih okužb je vir NTM voda iz pip ali prh, vendar so načini izposta- vljenosti zelo različni. Do okužb prihaja prek centralnih venskih katetrov ali ope- racijskih ran. V postopkih, ki zahtevajo sterilnost, je napačno v uporabi nesterilna voda (7). Do pred desetletjem je bilo uveljavljeno mnenje, da se NTM lahko prenesejo na človeka le iz okolja. S sekvenciranjem celotnega genoma (WGS) so pri bolnikih s cistično fibrozo (CF) dokazali tudi prenos NTM s človeka na človeka (2). BOLNIŠNIČNE OKUŽBE DIHALNEGA TRAKTA IN KOLONIZACIJA Z NTM Najpogostejša manifestacija bolezni pri odraslih je pljučna oblika, ki jo povzročajo različne vrste NTM (20). Incidenca pljučnih bolezni, povzročenih z NTM, narašča po vsem svetu (21, 22). Okužbe dihal se pojavljajo zaradi kontaminacije vodovodnega sistema bolnišnic. Izolacija NTM se tako pogosto pojavi v psevdoizbruhih. Respira- torne mikobakterioze so predvsem pomembne pri bolnikih s cistično fibrozo (13). Prevalenca pljučne kolonizacije z NTM pri bolnikih s CF je med 6 in 13 % (23). Z zadnjimi študijami so ugotovili, da se M. abscessus ne prenaša le prek vode in prsti, temveč je pri bolnikih s CF možen prenos s človeka na človeka (24). V Veliki Britaniji so poročali o dveh izbruhih M. abscessus z genetsko enakima izolatoma pri bolnikih s CF, kar krepi zaskrbljenost glede navzkrižnih okužb. Sodobne metode sekvenci- ranja celotnega genoma močno pripomorejo k tovrstnim odkritjem (25). Okužba 262 z M. abscesuss pri bolnikih s CF zamakne in poslabša možnosti za presaditev pljuč. M. abscessus je ena od najbolj intrinzično odpornih NTM s kompleksnim in dol- gotrajnim (vsaj 12 mesecev) režimom zdravljenja z negotovim uspehom, ki je vezan predvsem na podvrsto M. abscessus subsp. abscessus. Pri bolnikih s CF velja pljučna okužba za praktično neozdravljivo brez kirurškega posredovanja (13). Pri izbruhih M. abscessus med bolniki s CF je potrebna njihova dosledna izolacija, natančni pre- gledi bolnikov in monitoring okolja bolnika (13). Bolnike s CF je treba tako zaščititi pred kontaminiranim bolnišničnim okoljem kot zmanjšati možnost prenosov med bolniki (2). OKUŽBE, POVEZANE Z ZNOTRAJŽILNIMI KATETRI IN INJICIRANJEM Vse več je poročil o okužbah, povezanih z intravenskimi katetri, ki jih pri imunsko oslabljenih posameznikih povzročijo hitro rastoče NTM. Kljub temu so te okužbe še vedno redke (26). Najpogosteje omenjene bakterije so M. fortuitum, M. mucoge- nicum in M. chelonae, ki jih povezujejo tudi s peritonitisom ob dolgotrajni perito-nealni dializi (4). Prav tako veliko različnih vrst NTM povzroča okužbe, povezane s hemodializnimi katetri, kamor so vnesene s kontaminirano pitno vodo ali vodnimi raztopinami (13). Dejavnika tveganja za bakteriemijo z NTM sta trajanje vstavitve znotrajžilnega katetra in predhodna dolgotrajna antibiotična terapija (27). Poleg širokotirnega antibiotičnega zdravljenja glede na povzročitelja je nujna čim hitrejša odstranitev katetra. Za čiščenje vstopnega mesta katetra se ne sme uporabljati vo- dovodne vode, da ne pride do kontaminacije z NTM (28). V študiji so ugotavljali, da se je ob zapozneli odstranitvi katetra bakteriemija s hitro rastočimi NTM ponovila v 75 %, ob takojšnji odstranitvi ponovitev ni bilo (26). V osemdesetih letih prejšnjega stoletja so opisali več izbruhov diseminiranih okužb z M. abscessus in M. chelonae pri hemodializnih bolnikih. Ugotavljali so kontaminacijo dializatorja, najverjetneje zaradi uporabe prenizke koncentracije formal- dehida v procesu čiščenja. Po odkritju izbruha so začeli uporabljati le še dializatorje za enkratno uporabo, in okužbe so izzvenele (29, 30). S pridobljenim znanjem in tehničnim razvojem dializnih aparatov se tovrstni izbruhi niso več pojavljali. Vse- kakor pa je potrebna ustrezna higiena vstopnih mest katetrov, saj so vodovodne vode v hemodializnih centrih prav tako lahko kontaminirane z NTM in predstavljajo možen vir okužbe (31, 32). OKUŽBE PRI KIRURŠKIH BOLNIKIH Izbruhi v kirurških okoljih so običajno posledica izpostavljenosti nesterilni vodi ali neupoštevanja sterilne kirurške tehnike (13). Okužbe sklepnih protez z NTM so redek, a zelo resen zaplet po artroplastiki sklepov. Najpogosteje izolirane NTM so M. fortuitum, M. smegmatis, M. avium in M. intracellulare (13). Opisan je primer izbruha keratitisa z M. chelonae po laser in situ keratomielizi (LASIK). Enak sev bakterije so izolirali iz destilirane vode v kirurškem bloku (33). V Braziliji so imeli izbruh, povzročen z M. abscessus subsp. bolletii, ki je bil povezan s kontaminirano laparoskopsko kirurško opremo. V bolnišnici so uporabljali neustrezno sterilizacijo kirurških pripomočkov (34). Opisani so še drugi primeri pooperacijskih okužb. Ena od njih je peritonitis, povzročen z M. fortuitum po gastrektomiji. (35). Okužbe sternotomijske rane s hitro rastočimi NTM po operaciji na odprtem srcu so bile 263 razširjene pred desetletji (36). Naštete so zelo raznolike tako relativno neinvazivne kot zelo invazivne operacije, praktično pri vsakem posegu pa se lahko zgodi tudi okužba z NTM. V zadnjih letih narašča število izbruhov nozokomialnih okužb z NTM v povezavi z lepotnimi in kardiokirurškimi operacijami (13), kar je podrobneje opisano v dveh podpoglavjih. Lepotne operacije kot medicinski turizem Okužbe kože in mehkih tkiv, povzročene z NTM, so vse pogosteje prepoznane kot pomembne, a premalokrat diagnosticirane, še teže se jih poveže v mikroepidemije (13). V zadnjih letih so izbruhi povezani predvsem z lepotno kirurgijo in vstavlja- njem vsadkov pri imunsko oslabljenih osebah, predvsem pri ljudeh, ki se zatekajo k medicinskemu turizmu. Dobra letalska povezljivost, tehnološki in medicinski na- predek v razvijajočih se državah in možnost oglaševanja prek interneta so prispevali k povečanju števila tovrstnih posegov. Izvedene operacije so večinoma lepotne, npr. liposukcije za odstranitev maščobe na trebuhu ali posegi za povečanje oz. zmanjša- nje prsi, kar danes z eno besedo imenujemo »lipoturizem« (37). Najpogostejše so okužbe s hitro rastočimi NTM: sklop M. abscessus, M. chelonae in sklop M. fortuitum (13). V ZDA so v letih 2013 in 2014 v šestih zveznih državah odkrili 21 primerov bolnikov, ki so bili na lepotnih operacijah v petih klinikah v Dominikanski republiki. Po odkritju posameznih primerov se je v preiskavo aktivno vključil ameriški Center za nadzor bolezni (CDC). Kar 13 bolnikov je bilo na operaciji na isti zasebni kliniki znotraj dveh mesecev in pri vseh je bil izoliran enak sev iz sklopa M. abscessus. Po- sredovanju ameriških oblasti je sledil inšpekcijski nadzor in zaprtje te klinike (38). Obseg tovrstnih izbruhov je neznan, saj je prepoznavanje odvisno od poročanja primerov, ki so lahko razpršeni po vsem svetu (38). Klinične slike bolezni so zelo različne. Pogosto so pravilno diagnosticirane šele po neuspešnem standardnem zdravljenju in več ponovitvah. M. chelonae in M. abscessus lahko povzročata multiple kožne lezije. Okužbe z M. fortuitum se pogosteje kažejo kot posamezen podkožni absces na operacijskem mestu. Za postavitev diagnoze je potrebna izolacija bak- terije iz biopsije kožne oz. podkožne lezije. Terapijo sestavljajo kirurška odstra- nitev prizadetega predela in vsadka ter več oralnih in parenteralnih antibiotikov. Zdravljenje je zaradi visoke odpornosti hitro rastočih NTM zelo zahtevno, včasih so potrebni večkratni kirurški posegi (13). Etiologija teh izbruhov je večinoma ne- jasna, najverjetneje gre za kontaminacije vodovodnih sistemov in/ali antiseptičnih raztopin. Težave pri izkoreninjenju prinaša tudi tvorba biofilma. Poglavitni ukrep za preprečevanje tovrstnih izbruhov je ustrezna sterilizacija kirurškega materiala in opreme (13). Kliniki morajo biti posebej pozorni na tovrstne okužbe, predvsem pri pacientih, ki so bili na operacijah v sklopu medicinskega turizma. Tvegan poseg za okužbo z NTM je lahko tudi tetoviranje. Opisani so primeri kon- taminiranega barvila, ki so ga distribuirali v več zveznih držav v ZDA, saj je prišlo do kontaminacije že med proizvodnjo (40), in lokalni izbruhi zaradi redčenja barvila s tekočo vodo (41). Okužbe so ostale omejene na mesto tetoviranja, o diseminiranih oblikah ni poročil (42). Tudi med tetoviranjem je potrebna uporaba sterilnih barvil in vode, da je zadoščeno varnosti (39). Glede na priljubljenost tetoviranja je po- javnost kožnih mikobakterioz najverjetneje podcenjena. Poleg nadzora studiev za tetovažo je treba biti pozoren še na samo proizvodnjo barvil (40). Biomezoterapija 264 (kombinacija mezoterapije, homotoksikologije in akupunkture) lahko poleg bolj- šega počutja in lajšanja bolečin ob neustrezni dezinfekciji mest vboda privede do kožnih abscesov, ki jih povzroči M. chelonae (43). Toplotni izmenjevalci in Mycobacterium chimaera Medtem ko so bile okužbe z NTM pri kardiokirurških bolnikih v preteklosti redke, so v zadnjem desetletju poročali o več primerih hude okužbe s M. chimaera. Čeprav so v tem okolju ugotovljene tudi druge vrste NTM, se M. chimaera iz neznanih ra- zlogov pojavlja kot prevladujoč patogen (5). Gre za počasi rastočo mikobakterijo, ki spada v sklop M. avium (MAC). V letu 2013 so v Švici opisali prvi skupek primerov infekcijskega endokarditisa z diseminirano okužbo, povzročeno z bakterijo M. chi- maera. Operacije na odprtem srcu so bile izvedene med letoma 2008 in 2011 (44). Do leta 2015 so v Švici odkrili še dodatne primere, začeli so se pojavljati še opisi iz ZDA, Nemčije in Nizozemske (45). Z epidemiološko raziskavo je bilo ugotovljeno, da je prišlo do prenosa mikobakterije z aerosolizacijo iz kontaminiranih vodnih rezervoarjev toplotnih izmenjevalcev (angl. heater-cooler devices – HCD), ki se upo- rabljajo pri operacijah na odprtem srcu in pri zunajtelesni membranski oksigenaciji (ECMO). Najvišje vrednosti aerosola so ugotavljali za toplotnimi izmenjevalci (46). Kljub ustrezni ventilaciji v operacijskih dvoranah so bakterije dosegle operacijsko polje (5). Večina izolatov M. chimaera je bila povezanih z istimi modeli toplotnih izmenjevalcev (LivaNova), kar je kazalo na primarno kontaminacijo naprav. Med vzorčenjem novih toplotnih izmenjevalcev v proizvodnem obratu so prav tako našli M. chimaera (47). Za ves svet je bilo izdano opozorilo glede toplotnih izmenjevalcev LivaNova, proizvedenih pred avgustom 2014 (47). Ugotovljen je bil globalni izbruh endokarditisov z M. chimaera s poročanimi primeri iz Avstralije, Kitajske, Kana- de, ZDA in več evropskih držav (48). Sekvenciranje celotnega genoma je potrdilo identične izolate pri več bolnikih in toplotnih izmenjevalcih po vsem svetu (49). Vsekakor so vir NTM lahko tudi lokalna voda in toplotni izmenjevalci drugih proi- zvajalcev (47). S toplotnimi izmenjevalci se povezujejo skupki primerov, povzročeni z M. wolinskyi in M. abscessus (10). Okužbam, povzročenim s M. chimaera, je skupna kardiotorakalna operacija v preteklosti (6 mesecev do 5 let). Klinični znaki bolezni so zelo različni: povišana telesna temperatura, slabo počutje, izguba telesne teže, endokarditis na umetni zak- lopki, kašelj, diseminirana okužba, kronična okužba operacijske rane na prsnici (46, 51). Diseminirane okužbe se kažejo tudi z različnimi oblikami na očeh: anteriorni in intermediarni uveitis, multifokalne horoidalne očesne lezije (51). Antibiotično zdravljenje je dolgotrajno, večmesečno, potrebna je odstranitev umetnega materia- la. Smrtnost je visoka, več kot 50-odstotna, še zlasti če gre za razsejano obliko (50). Ker je M. chimaera počasi rastoča mikobakterija, sta osamitev in identifikacija časovno zamudni. Še dodatno ju oteži njena pripadnost MAC. Podrobnejše identifi- kacije vrst bakterij znotraj sklopa ne izvajajo vsi laboratoriji, vendar je ključnega po- mena pri izbruhih, povezanih z operacijami na odprtem srcu. Najustreznejše kužni- ne so koščki tkiva, ki so veliko primernejši kot površinski brisi. Uporabimo lahko tudi 16S rRNK gensko sekvenciranje iz sterilnih kužnin (13). Poleg počasne rasti in identifikacije ob nespecifični klinični sliki gre tudi za dolgo inkubacijsko dobo (lah- ko več let), kar predvsem močno zamegli morebitne povezave med primeri. 265 PSEVDOOKUŽBE IN PSEVDOIZBRUHI Nozokomialne psevdoepidemije so opredeljene kot skupek lažnih okužb zaradi kontaminacije prek kontaktov, opreme ali v laboratoriju, lahko gre tudi za umetno in neupravičeno povezovanje pravih okužb (52). Morda najpomembnejša značilnost psevdookužbe je neskladje med kliničnimi značilnostmi in laboratorijskimi rezultati. Kadar opazimo neujemanja, moramo biti pri interpretaciji laboratorijskih izvidov še posebno previdni (13). Obstaja več poročil o domnevnih izbruhih zaradi konta- miniranih bronhoskopov. Bronhoskopska oprema se običajno kontaminira zaradi neustrezne dezinfekcije, uporabe vode iz pipe ali kontaminiranih lokalnih aneste- tikov. Navadno se na določenem oddelku pojavi povečano število enakega izolata NTM, bolniki so brez pripadajoče klinične slike, ob ponavljajočih se bronhoskopijah se ne izolira iste NTM (13). Steere s sodelavci je poročal o psevdoizbruhu z M. gor- donae, ki je bil posledica kontaminirane stekleničke z barvilom, dodanim lokalnemu anestetiku, ki ga je uporabljal le en bronhoskopist (53). Tovrstne psevdoizbruhe so povzročili tudi M. chelonae, MAC in M. xenopi (55, 56). Psevdoizbruhe, ki niso povezani z endoskopi, večinoma povzročijo hitro rastoče mikobakterije. Ustrezen nadzor in postopki obvladovanja okužb so ključni pri preprečevanju širjenja bolnišničnih psevdoizbruhov. V teh okoljih so pomembna stalna prizadevanja za nadzor kakovosti (13). IZKUŠNJE V SLOVENIJI Leta 2015 smo tudi v Sloveniji imeli manjši izbruh okužb po lepotnih operacijah dojk. Bolnice so bile operirane na isti kliniki znotraj nekaj dni. Povzročitelj je bila mikobakterija M. senegalense iz sklopa M. fortuitum. Enak sev je bil izoliran iz okolja v operacijskem bloku, kar je bilo potrjeno z WGS (56). Bolniki s CF so tudi v Sloveniji najpogosteje kolonizirani z mikobakterijo M. abscessus subsp. abscessus. Po naših laboratorijskih in kliničnih podatkih smo z veliko gotovostjo imeli prenos med bolnikoma, kar pa se ni podrobneje molekularno raziskalo. V prispevku sva se omejili na netuberkulozne mikobakterije. Vseeno je vsaj za slovenski prostor smiselno omeniti, da so se v preteklosti številni prenosi bacilov tuberkuloze zgodili znotraj bolnišnic tako zaradi neločevanja tuberkuloznih od ostalih bolnikov kot zaradi prenosov z aparati, še posebno z bronhoskopi. Kot je v svojem doktoratu odkrila Manca Žolnir-Dovč, so bili tudi v Sloveniji v devetdesetih letih prejšnjega stoletja pogosti prenosi tuberkuloze z neustrezno očiščenimi in dezinficiranimi bronhoskopi. V večini primerov je bil predhodno bronhoskopiran bolnik močno kužen (mikroskopsko pozitiven), a pred bronhoskopijo nihče ni po- mislil na možnost tuberkuloze, kar je pomenilo krajši čas razkuževanja bronhosko- pov (57). Po naših vsakodnevnih opažanjih so NTM ( M. gordonae, M. xenopi) pogosto izolirane tudi iz kužnin, vzetih z bronhoskopi v različnih bronhoskopskih centrih po državi. Izolati so lahko klinično pomembni za bolnika. Pri enkratnem izolatu z majhnim številom mikobakterij vrste M. gordonae je tudi pri nas potrebno razmi- šljati o psevdoizbruhu. To nakazuje še vedno ne dovolj učinkovito razkuževanje in spiranje bronhoskopov s sterilno vodo, da bi lahko eradicirali NTM. 266 ZAKLJUČEK Okužbe z NTM, pridobljene v bolnišničnem okolju, so iz leta v leto pomembnejše. Vzroka za to sta vsaj dva: naraščanje imunsko oslabljenih bolnikov na eni strani in napredek znanosti na drugi, ki lahko tudi po več letih razloži marsikateri zaplet in smrt bolnikov. NTM so namreč oportunistični mikroorganizmi, ki lahko rasejo zelo počasi. Zato je nadvse pomembno, da o možnosti mikobakterij kot povzročitelju bolnišničnih okužb razmišljamo na vsakem koraku. Prenosi NTM z različnimi apa- rati so se dogajali in se dogajajo še danes na vseh koncih sveta. V zadnjem desetletju naraščata predvsem število pooperacijskih okužb kože in mehkih tkiv ter število okužb po kardiokirurških operacijah z uporabo toplotnih izmenjevalcev. Psevdo- izbruhi pa so nekakšen indikator našega dela. NTM so tudi v Sloveniji vseprisotne in postajajo ob povečanem številu imunsko oslabljenih bolnikov vse pogostejše. Pri prepoznavanju okužb z mikobakterijami je ključno, da pomislimo nanje in pošljemo vzorce na ustrezno kultivacijo v laborato- rije, ki so za to specializirani. Odkrivanje in identifikacija NTM sta lahko dolgotrajna, še daljše in zahtevnejše je njihovo zdravljenje, ki traja tudi več kot leto dni. Ker je najpomembnejši vir prenosa mikobakterij pitna voda, je v vseh predvidenih postop- kih nujna uporaba sterilne vode. LITERATURA  1. Van Ingen J, Boeree MJ, Dekhuijzen PNR, Van Soolingen D. Environmental sources of rapid growing nontuberculous mycobacteria causing disease in humans. Clin Microbiol Infect. 2009;15(10):888–93.  2. Ahmed I, Tiberi S, Farooqi J, Jabeen K, et al. Non-tuberculous mycobacterial infections—A neglected and emerging problem. Int J Infect Dis. 2020;92:S46–50.  3. Esteban J, García-Coca M. Mycobacterium Biofilms. Front Microbiol; 2018 [cited 2023 Sep 20]. Dostopno na: ttps://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmicb.2017.02651.  4. Phillips MS, von Reyn CF. Nosocomial Infections Due to Nontuberculous Mycobacteria. Clin Infect Dis. 2001;33(8):1363–74.  5. Walker J, Moore G, Collins S, et al. Microbiological problems and biofilms associated with Mycobacterium chimaera in heater-cooler units used for cardiopulmonary bypass. J Hosp Infect. 2017;96(3):209–20.  6. Tortoli E. Impact of Genotypic Studies on Mycobacterial Taxonomy: the New Mycobacteria of the 1990s. Clin Microbiol Rev. 2003;16(2):319–54.  7. Li T, Abebe LS, Cronk R, Bartram J. A systematic review of waterborne infections from nontuberculous mycobacteria in health care facility water systems. Int J Hyg Environ Health. 2017;220(3):611–20.  8. Cassidy PM, Hedberg K, Saulson A, McNelly E, Winthrop KL. Nontuberculous Mycobacterial Disease Prevalence and Risk Factors: A Changing Epidemiology. Clin Infect Dis. 2009;49(12):e124–9.  9. Buser GL, Laidler MR, Cassidy PM, et al. Outbreak of Nontuberculous Mycobacteria Joint Prosthesis Infections, Oregon, USA, 2010–2016 – V. 25, N. 5 – maj 2019 – Emerg. Infect. Dis. – CDC; 2019 [cited 2023 Sep 20]. Dostopno na: https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/25/5/18-1687_ article. 10. Sood G, Parrish N. Outbreaks of nontuberculous mycobacteria. Curr Opin Infect Dis. 2017;30(4):404. 11. Wallace RJ, Brown BA, Griffith DE. Nosocomial outbreaks/pseudo outbreaks caused by nontuberculous mycobacteria. Annu Rev Microbiol. 1998;52(1):453–90. 12. Diagnosis and Treatment of Disease Caused by Nontuberculous Mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med. Vol. 156. pp. S1–S25; 1997 [cited 2023 Sep 20]. Dostopno na: https://www. atsjournals.org/doi/epdf/10.1164/ajrccm.156.2.atsstatement?role=tab. 13. Desai AN, Hurtado RM. Infections and outbreaks of nontuberculous mycobacteria in hospital settings. Curr Treat Options Infect Dis. 2018;10(2):169–81. 267 14. Shin JH, Lee EJ, Lee HR, Ryu SM, Kim HR, et al. Prevalence of non-tuberculous mycobacteria in a hospital environment. J Hosp Infect. 2007;65(2):143–8. 15. Cooksey RC, De Waard JH, Yakrus MA, et al. Mycobacterium cosmeticum sp. nov., a novel rapidly growing species isolated from a cosmetic infection and from a nail salon. Int J Syst Evol Microbiol. 2004;54(6):2385–91. 16. Covert T. C., Rodgers M. R. , Reyes A. L. , et al. Occurrence of Nontuberculous Mycobacteria in Environmental Samples; 1999 [cited 2023 Sep 20]. Dostopno na: https://journals.asm.org/ doi/epub/10.1128/aem.65.6.2492-2496.1999. 17. Torvinen E, Lehtola MJ, Martikainen PJ, Miettinen IT. Survival of Mycobacterium avium in Drinking Water Biofilms as Affected by Water Flow Velocity, Availability of Phosphorus, and Temperature. Appl Environ Microbiol. 2007;73(19):6201–7. 18. Tiwari TSP, Ray B, Jost KC Jr, et al. Forty Years of Disinfectant Failure: Outbreak of Postinjection Mycobacterium abscessus Infection Caused by Contamination of Benzalkonium Chloride. Clin Infect Dis. 2003;36(8):954–62. 19. Adékambi T, Ben Salah S, Khlif M, et al. Survival of Environmental Mycobacteria in Acanthamoeba polyphaga. Appl Environ Microbiol. 2006;72(9):5974–81. 20. Zweijpfenning SMH, Ingen J van, Hoefsloot W. Geographic Distribution of Nontuberculous Mycobacteria Isolated from Clinical Specimens: A Systematic Review. Semin Respir Crit Care Med. 2018;39(3):336–42. 21. Chien JY, Lai CC, Sheng WH, Yu CJ, Hsueh PR. Pulmonary Infection and Colonization with Nontuberculous Mycobacteria, Taiwan, 2000–2012 – V. 20, N. 8 — August 2014 – Emerg. Infect. Dis. – CDC; 2014 [ cited 2023 Sep 20]; Dostopno na: https://wwwnc.cdc.gov/eid/ article/20/8/13-1673_article. 22. Al Houqani M, Jamieson F, Chedore P, et al. Isolation Prevalence of Pulmonary Nontuberculous Mycobacteria in Ontario in 2007. Can Respir J. 2011;18(1):19–24. 23. Martiniano SL, Davidson RM, Nick JA. Nontuberculous mycobacteria in cystic fibrosis: Updates and the path forward. Pediatr Pulmonol. 2017;52(S48):S29–36. 24. Bryant et al. Population-level genomics identifies the emergence and global spread of a human transmissible multidrug-resistant nontuberculous mycobacterium. Science. 2016;354(6313):751–757. 25. Bryant JM, Grogono DM, Greaves D, et al. Whole-genome sequencing to identify transmission of Mycobacterium abscessus between patients with cystic fibrosis: a retrospective cohort study. The Lancet. 2013;381(9877):1551–60. 26. Chang CY, Tsay RW, Lin LC, Liu CE. Venous catheter-associated bacteremia caused by rapidly growing mycobacteria at a medical center in central Taiwan. J Microbiol Immunol Infect Wei Mian Yu Gan Ran Za Zhi. 2009;42(4):343–50. 27. De Groote MA, Huitt G. Infections Due to Rapidly Growing Mycobacteria. Clin Infect Dis. 2006;42(12):1756–63. 28. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175 (4):367–416. 29. Bolan G, Reingold AL, Carson LA, Silcox VA, et al. Infections with Mycobacterium chelonei in Patients Receiving Dialysis and Using Processed Hemodialyzers. J Infect Dis. 1985;152(5):1013–9. 30. Lowry PW, Sague CMB, Bland LA, et al. Mycobacterium chelonae Infection among Patients Receiving High-Flux Dialysis in a Hemodialysis Clinic in California. J Infect Dis. 1990;161(1):85–90. 31. Maleki MR, Moaddab SR, Kafil HS. Hemodialysis waters as a source of potentially pathogenic mycobacteria (PPM). Desalination Water Treat. 2019;152:168–73. 32. Sartori FG, Leandro LF, Montanari LB, et al. Isolation and Identification of Environmental Mycobacteria in the Waters of a Hemodialysis Center. Curr Microbiol. 2013;67(1):107–11. 33. Nascimento H, Viana-Niero C, Nogueira CL, Martins Bispo PJ, et al. Identification of the Infection Source of an Outbreak of Mycobacterium Chelonae Keratitis After Laser in Situ Keratomileusis. Cornea. 2018;37(1):116. 34. Villar GB, Freitas FT de M, Ramos JP, Campos CED, et al. Risk Factors for Mycobacterium abscessus subsp. bolletii Infection After Laparoscopic Surgery During an Outbreak in Brazil. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(1):81–6. 35. Kasamatsu Y, Nakagawa N, Indue K ichiro, et al. Peritonitis due to Mycobacterium fortuitum Infection Following Gastric Cancer Surgery. Intern Med. 1999;38(10):833–6. 36. Hoffman PC, Fraser DW, Robicsek F, et al. Two Outbreaks of Sternal Wound Infections Due to Organisms of the Mycobacterium fortuitum Complex. J Infect Dis. 1981;143(4):533–42. 268 37. Sharma P, Vazquez Guillamet LJ, Miljkovic G. Atypical Mycobacterial Infection after Abdominoplasty Overseas: A Case Report and Literature Review. Case Rep Infect Dis. 2016;2016:3642567. 38. Schnabel D, Esposito DH, Gaines J, et al. Multistate US Outbreak of Rapidly Growing Mycobacterial Infections Associated with Medical Tourism to the Dominican Republic, 2013– 20141. Emerg Infect Dis. 2016;22(8):1340–7. 39. Tattoo-Associated Nontuberculous Mycobacterial Skin Infections — Multiple States, 2011– 2012; 2012 [cited 2023 Sep 28]. Dostopno na: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/mm6133a3.htm. 40. Kennedy BS, Bedard B, Younge M, et al. Outbreak of Mycobacterium chelonae Infection Associated with Tattoo Ink. N Engl J Med. 2012;367(11):1020–4. 41. Conaglen PD, Laurenson IF, Sergeant A, et al. Systematic review of tattoo-associated skin infection with rapidly growing mycobacteria and public health investigation of a cluster in Scotland, 2010. Eurosurveillance. 2013;18(32):20553. 42. Atkins BL, Gottlieb T. Skin and soft tissue infections caused by nontuberculous mycobacteria. Curr Opin Infect Dis. 2014;27(2):137. 43. Ivan M, Dancer C, Koehler AP, et al. Mycobacterium chelonae Abscesses Associated with Biomesotherapy, Australia, 2008. Emerg Infect Dis. 2013;19(9):1493–5. 44. Achermann Y, Rössle M, Hoffmann M, et al. Prosthetic Valve Endocarditis and Bloodstream Infection Due to Mycobacterium chimaera. J Clin Microbiol. 2013;51(6):1769–73. 45. Kohler P, Kuster SP, Bloemberg G, et al. Healthcare-associated prosthetic heart valve, aortic vascular graft, and disseminated Mycobacterium chimaera infections subsequent to open heart surgery. Eur Heart J. 2015;36(40):2745–53. 46. Sax H, Bloemberg G, Hasse B, et al. Prolonged Outbreak of Mycobacterium chimaera Infection After Open-Chest Heart Surgery. Clin Infect Dis. 2015;61(1):67–75. 47. Haller S, Höller C, Jacobshagen A, et al. Contamination during production of heater-cooler units by Mycobacterium chimaera potential cause for invasive cardiovascular infections: results of an outbreak investigation in Germany, April 2015 to February 2016. Eurosurveillance; 2016;21(17) [cited 2022 May 28]. Dostopno na: https://www.eurosurveillance.org/ content/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.17.30215. 48. Inojosa WO, Giobbia M, Muffato G, et al. Mycobacterium chimaera infections following cardiac surgery in Treviso Hospital, Italy, from 2016 to 2019: Cases report. World J Clin Cases. 2019;7(18):2776–86. 49. Schreiber PW, Kohl TA, Kuster SP, et al. The global outbreak of Mycobacterium chimaera infections in cardiac surgery—a systematic review of whole-genome sequencing studies and joint analysis. Clin Microbiol Infect. 2021;27(11):1613–20. 50. Scriven JE, Scobie A, Verlander NQ, et al. Mycobacterium chimaera infection following cardiac surgery in the United Kingdom: clinical features and outcome of the first 30 cases. Clin Microbiol Infect. 2018;24(11):1164–70. 51. Zweifel SA, Mihic-Probst D, Curcio CA, et al. Clinical and Histopathologic Ocular Findings in Disseminated Mycobacterium chimaera Infection after Cardiothoracic Surgery. Ophthalmology. 2017;124(2):178–88. 52. Goodman RA, Smith JD, Kubica GP, et al. Nosocomial mycobacterial pseudoinfection in a Georgia hospital. Infect Control IC. 1984;5(12):573–6. 53. Steere AC, Corrales J, Graevenitz A von. A Cluster of Mycobacterium Gordonae Isolates from Bronchoscopy Specimens1,2. Am Rev Respir Dis; 2015 [cited 2023 Sep 27]. Dostopno na: https://www.atsjournals.org/doi/epdf/10.1164/arrd.1979.120.1.214?role=tab. 54. Wheeler PW, Lancaster D, Kaiser AB. Bronchopulmonary Cross-Colonization and Infection Related to Mycobacterial Contamination of Suction Valves of Bronchoscopes. J Infect Dis. 1989;159(5):954–8. 55. Pappas SA, Schaaff DM, DiCostanzo MB, et al. Contamination of Flexible Fiberoptic Bronchoscopes. Am Rev Respir Dis; 2015 [citirano 2023 Sep 27]. Dostopno na: https://www. atsjournals.org/doi/epdf/10.1164/arrd.1983.127.3.391a?role=tab. 56. Grmek-Košnik I, Dermota U, Svetina P, Žolnir-Dovč M. Mycobacterium fortuitum de novo outbreak in surgery practice Tip dela: 1.12 objavljeni povzetek znanstvenega prispevka na konferenci. Proceedings of the 7th Slovenian Pneumology, Allergology and Immunology Congress : 10th - 12th of December 2020. 57. Žolnir-Dovč M. Molekularno epidemiološka raziskava izolatov bakterije Mycobacterium tuberculosis v Sloveniji: [Doktorska naloga]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2004. 269 Mateja Logar,1, 2, 3 Benica Žnidaršič2 Enterobakterije, ki izločajo karbapenemaze – algoritem ukrepanja v UKC Ljubljana Carbapenemase-producing enterobacteriaceae – algorithm of action at University Medical Centre Ljubljana IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: enterobakterije, ki izločajo karbapenemaze, algoritem ukrepanja, izolacijski ukrepi V Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana smo pripravili navodila za delo za preprečevanje širjenja bakterij, ki izločajo karbapenemaze. V dokumentu smo opredelili, pri katerih bolnikih je tveganje, da so nosilci takšnih bakterij, veliko, in je zato pri njih že takoj ob sprejemu treba začeti izvajati ukrepe kontaktne izolaci- je. Določili smo skupine bolnikov, pri katerih moramo ob sprejemu zaradi možne kolonizacije poleg standardnih brisov, s katerimi iščemo proti meticilinu odporne Staphylococcus aureus in enterobakterije, ki izločajo betalaktamaze razširjenega spektra, odvzeti še brise na bakterije, ki izločajo karbapenemaze. Prav tako smo opredelili tveganje za prenos z enega bolnika na drugega in glede na to tudi stopnjo izolacijskih posegov. ABSTRACT KEY WORDS: carbapenemase producing Entrobacteriaceae, action algorithm, isolations In the University Medical Center Ljubljana, we have prepared guidelines for preventing the spread of carbapenemase-producing bacteria. In the document, we have defined which patients are at high risk of carrying such bacteria and require immediate implementation of contact isolation measures upon admission. We have identified groups of patients for whom, in addition to standard swabs used to detect methicillin-resistant Staphylococcus aureus and extended-spectrum beta-lactama- se-producing Enterobacteriaceae, swabs for carbapenemase-producing bacteria should also be taken upon admission due to possible colonization. We have also assessed the risk of transmission from one patient to another and determined the level of isolation measures accordingly. 1 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 2 Služba za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 3 Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Japljeva 2, 1000 Ljubljana Korespondenca: mateja.logar@kclj.si 270 UVOD Odpornost bakterij proti antibiotikom je verjetno stara toliko kot same bakterije. Vemo, da so bili geni za razgradnjo antibiotikov prisotni v bakterijskem genomu že davno pred začetkom uporabe protimikrobnih učinkovin v sodobni medicini. Bakterije, odporne proti karbapenemom, so se začele pojavljati v devetdesetih letih prejšnjega stoletja in kmalu so se pojavile tudi karbapenemaze (1, 2). Svetovna zdravstvena organizacija je bakterije, ki izločajo karbapenemaze, uvrstila na se- znam povzročiteljev, ki predstavljajo hudo zdravstveno grožnjo (3). Znano je, da na razvoj bakterijske odpornosti vpliva poraba antibiotikov, širjenje v bolnišničnem okolju pa omogoča slaba bolnišnična higiena. Idealno bi bilo, da bi bili vsi bolniki, kolonizirani z bakterijami, ki so odporne proti številnim antibiotikom, nameščeni v enoposteljnih sobah, ob tem pa bi se upoštevali ustrezni ukrepi kontaktne izolacije (4). Žal v praksi to ni izvedljivo, saj je število bolniških postelj v Sloveniji pod evrop- skim povprečjem, še slabše pa je stanje z enoposteljnimi sobami (5). Zato je v praksi potrebno sprejeti določene kompromise, da lahko zagotavljamo učinkovito zdra- vstveno oskrbo čim večjemu številu bolnikov na čim bolj varen način. Zaradi tega smo v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana pripravili navodila za preprečeva- nje prenosa bakterij, ki izločajo karbapenemaze, glede na realno stanje in možnosti izvajanja izolacijskih ukrepov. DEJAVNIKI TVEGANJA ZA KOLONIZACIJO Z BAKTERIJAMI, KI IZLOČAJO KARBAPENEMAZE Dejavniki tveganja za pojav bakterij, ki izločajo karbapenemaze, še niso povsem razjasnjeni, so pa podobni kot pri po Gramu negativnih bakterijah, ki izločajo beta- laktamaze razširjenega spektra. Najpogosteje kolonizacijo z bakterijami, ki izločajo karbapenemaze, povezujemo z naslednjimi dejavniki: hospitalizacija v zdravstvenih ustanovah, kjer že imajo karbapenemaze (zlasti bolnišnice v tujini – Hrvaška, Srbija, Bosna in Hercegovina, Črna gora, Kosovo, Grčija, Italija, Bolgarija, Romunija, sever- na Afrika, Indija, ZDA idr.), stik z bolnikom, ki ima že dokazano okužbo/kolonizacijo z bakterijami, ki izločajo karbapenemaze, predhodna okužba/kolonizacija z bak- terijami, ki izločajo karbapenemaze, predhodno zdravljenje z antibiotiki s širokim spektrom delovanja, zdravljenje na oddelku/enoti za intenzivno zdravljenje/nego. Bakterije, ki izločajo karbapenemaze, lahko paciente samo poseljujejo ali pa povzročajo različne okužbe. Najpogosteje je poseljeno črevesje, ki je tudi sicer narav- ni rezervoar enterobakterij. Takšna poseljenost lahko traja dolgo, tudi več mesecev ali celo let. Oseba, poseljena z bakterijami, ki izločajo karbapenemaze, je lahko vir okužbe za druge bolnike ali zboli sama. Spekter okužb je enak kot pri bakterijah iste vrste brez karbapenemaz. Najpogostejše so okužbe kroničnih ran, okužbe sečil (pogosteje pri bolnikih s stalnim urinskim katetrom), okužbe dihal, ki so pogostejše pri mehansko predihavanih bolnikih ali bolnikih s traheostomo, in okužbe krvi (2, 6). UKREPI ZA PREPREČEVANJE ŠIRJENJA KARBAPENEMAZ Ukrepe za preprečevanje širjenja karbapenemaz lahko razdelimo v tri skupine: 1. Zgodnje odkrivanje: vsi bolniki, pri katerih smo v preteklosti že osamili bakterije, ki izločajo karbapenemaze, bodo imeli v bolnišničnem informacijskem sistemu ustrezno oznako (C! ali C). Zato je pomembno, da ob sprejemu to tudi preverimo. 271 Bolnikom, pri katerih obstaja nevarnost, da so nosilci bakterij, ki izločajo karbapenemaze, takoj ob sprejemu odvzamemo nadzorne brise za poskus osamitve teh bakterij. Prav tako odvzamemo brise bolnikom, ki so bili v stiku z nosilcem bakterij, ki izločajo karbapenemaze. Brise odvzamemo tudi bolnikom ob premestitvi na drug oddelek, če so bili na primarnem oddelku v stiku z bol- nikom, pri katerem smo potrdili poseljenost ali okužbo z bakterijami, ki izločajo karbapenemaze, če je od zadnjega odvzema ustreznih kužnin minilo več kot tri dni. Če je izvid negativen, preiskavo ponovimo čez en teden. Enkrat tedensko jemljemo nadzorne brise na prisotnost bakterij, ki izločajo karbapenemaze, pri vseh bolnikih v enotah intenzivne nege in na oddelkih za intenzivno zdravljenje, če je v njih hospitaliziran bolnik, pri katerem smo ali iz nadzornih ali iz kliničnih kužnin osamili bakterije, ki izločajo karbapenemaze. Primarna nadzorna kužnina je bris danke ali stome oziroma vzorec iztreb- kov. Pomembno je, da odvzamemo ustrezen bris in na spremnem listu označimo, da želimo preiskavo na bakterije, ki izločajo karbapenemaze. 2. Strogi ukrepi kontaktne izolacije: vse bolnike, za katere že ob sprejemu vemo, da so nosilci ali da so okuženi z bakterijami, ki izločajo karbapenemaze, namestimo v ustrezne izolacijske sobe. Idealna je namestitev v enoposteljne sobe z lastno kopalnico in sanitarijami. Kadar to ni mogoče, združujemo bolnike, ki so kolo- nizirani z enakimi ali zelo podobnimi bakterijami (npr. bakterije, ki izločajo be- talaktamaze razširjenega spektra, razen Escherichia coli), po principu kohortne osamitve. Bolnike, ki so bili v preteklosti nosilci ali so bili okuženi z bakterijami, ki izločajo karbapenemaze, bolnike, ki so bili premeščeni iz bolnišnice v tujini ali so bili v tujini obravnavani v zdravstvenih ustanovah v zadnjih šestih mesecih, ter bolnike, ki so bili v neposrednem stiku z drugim bolnikom ali oskrbovancem negovalne ustanove, pri katerem je bilo dokazano nosilstvo ali okužba z bakte- rijami, ki izločajo karbapenemaze, takoj po sprejemu namestimo v izolacijske sobe. Govorimo o preemptivni osamitvi, ki traja do prejema vsaj dveh negativnih mikrobioloških izvidov. Če pri bolniku, ki ni nameščen v izolacijsko sobo, potrdimo nosilstvo ali okužbo z bakterijami, ki izločajo karbapenemaze, moramo tega bolnika čim prej premestiti v ustrezno izolacijsko sobo. Dokler namestitev ni mogoča, mora zdra- vstveno osebje dosledno upoštevati vse ukrepe kontaktne izolacije. Prednost pri nameščanju imajo bolniki, ki so higiensko neurejeni, inkontinentni, imajo kro- nične rane in/ali vstavljene različne katetre oziroma trahealno kanilo ali stome. Poleg tega veljajo še nekatera skupna priporočila: • Ne združujemo bolnikov, ki so kolonizirani z različnimi večkratno odpornimi bakterijami. • Pri uporabi osebne varovalne opreme in pri intenzivnih stikih z bolnikom (izpostavljenost telesnim tekočinam in nega) preko zaščitnega plašča na- mestimo še zaščitni predpasnik. Ob vsakem stiku z bolnikom uporabljamo zaščitne rokavice, masko pa le, če ima bolnik bakterije, ki izločajo karbape- nemaze, v dihalih ali če izvajamo posege, pri katerih se tvori aerosol. • Za bolnika naj skrbi izkušeno osebje, dodeljeno za delo samo pri tem bol- niku. Če to ni mogoče in če zdravstveno stanje bolnika to dopušča, naj se zdravstvena nega pri njem opravlja na koncu. 272 • Kolonizirane bolnike premeščamo na druge oddelke oziroma iz drugih bol- nišnic le, kadar obstajajo jasne medicinske indikacije za to. • Potrebno je poostreno čiščenje/razkuževanje bolnikove okolice, pri tem uporabljamo običajna razkužila in čistila. • Posebej moramo biti pozorni na čiščenje in razkuževanje sanitarij. Bolnike poučimo o higieni rok po uporabi stranišča (umivanje in razkuževanje). • Po odpustu moramo bolniško posteljo očistiti in razkužiti v posteljni postaji. Novega bolnika ne smemo namestiti v posteljo, ki ni bila ustrezno higiensko obdelana. • V bolniški sobi naj bodo pripomočki, ki so namenjeni le temu bolniku (pripo- močke za enkratno uporabo po odpustu bolnika zavržemo, ostale pripomoč- ke za večkratno uporabo pa moramo razkužiti ali poslati v dezinfekcijo). • Če bolnika premestimo na drug oddelek ali v drugo bolnišnico, moramo ta oddelek predhodno obvestiti o nosilstvu/okužbi z bakterijami, ki izločajo karbapenemaze. • Negativen mikrobiološki izvid ni pogoj za premestitev na negovalne od- delke, v domove za starejše ali v rehabilitacijske ustanove, morajo pa biti v ustanovi, kamor bolnika premeščamo, seznanjeni s tem, da je bolnik nosilec bakterij, ki izločajo karbapenemaze. • Če bakterije, ki izločajo karbapenemaze, osamimo v bolnikovih iztrebkih, bri- su danke ali stome, moramo ukrepe kontaktne osamitve izvajati do odpusta. • Kadar bakterije, ki izločajo karbapenemaze, osamimo v drugih kužninah, ne pa tudi v iztrebkih, brisu zadnjika ali stome, lahko izolacijske ukrepe preki- nemo po tem, ko so prej pozitivne kužnine in bris zadnjika ali stome trikrat zapored negativni v razmiku vsaj enega tedna med posameznimi odvzemi, pod pogojem, da bolnik ob odvzemu vsaj 48 ur ne prejema antibiotične tera- pije, učinkovite proti bakterijam, ki izločajo karbapenemaze. • V primeru epidemiološkega suma na nosilstvo bakterij, ki izločajo karba- penemaze, in hkrati negativnimi mikrobiološkimi izvidi je treba 48 ur po zadnjem odmerku antibiotika ponoviti odvzem nadzornih kužnin. Ob ne- gativnem izvidu odvzem ponovimo čez sedem dni. Če tudi v teh kužninah ne osamimo bakterij, ki izločajo karbapenemaze, lahko izvajanje ukrepov kontaktne izolacije prekinemo. • Dekolonizacije ne izvajamo, saj zanjo ni priporočil ali standardnega protoko- la. Uporaba razkužilnih mil za osebno higieno ni potrebna. • Ob odpustu podatek o kolonizaciji obvezno vnesemo v odpustno dokumen- tacijo in med odpustne diagnoze. • Bolniku ob odpustu ali že prej damo zloženko NP UKCL 0021 Karbapenema- ze. • Če je mogoče, naj se vsi posegi oziroma preiskave opravijo v bolnikovi sobi. Če to ni izvedljivo, naj bo bolnik obravnavan ob koncu predvidenega pro- grama/urnika, ko se lahko po opravljeni preiskavi opravi dosledno čiščenje prostora in predmetov. A vendar oskrba bolnika ne sme biti odložena ali odklonjena. 3. Smiselna uporaba in nadzor nad porabo antibiotikov ter posvet z infektologom v primeru okužbe: omejitev uporabe antibiotikov, ki so najpomembnejši pri selekciji bakterij, ki izločajo karbapenemaze, je eden glavnih ukrepov za zajezi- 273 tev nastanka novih sevov, ki izločajo karbapenemaze. O omejitvi predpisovanja antibiotikov odloča Komisija za antibiotike UKCL, ki navodila objavlja na spletni strani. Pri zdravljenju okužb moramo upoštevati izbor antibiotikov in trajanje zdravljenja, ki ga predlagajo infektologi. V primerih nosilstva brez okužbe anti- biotikov ne uporabljamo. Bolnike smo glede na stopnjo tveganja za prenose bakterij, ki izločajo karbape- nemaze, razvrstili v tri skupine. Prav tako smo glede na stopnjo tveganja za prenos opredelili ukrepe, ki jih moramo izvajati. Podrobnosti so predstavljene v pregledni- cah 1 in 2 (6). Preglednica 1. Razvrstitev bolnikov glede na stopnjo tveganja za prenos bakterij, ki izločajo karbapenemaze (6). Stopnja tveganja Bolnikovi dejavniki in postopki nege Driska, inkontinenca za blato Rana z izcedkom Visoka Dolgotrajno mehansko predihavanje Zmedenost, demenca Vsadki in katetri Predvideni invazivni posegi oziroma izvajanje invazivnih posegov Pomoč pri osebni higieni Srednja Slabša pokretnost Izvajanje fizikalne rehabilitacije Nizka Samostojen pri osebni higieni in vsakdanjih opravilih, vodljiv in sodelujoč bolnik Preglednica 2. Izolacijski ukrepi glede na stopnjo tveganja za prenos bakterij, ki izločajo karbapenemaze (6). Stopnja tveganja Izolacijski ukrepi Izolacija v enoposteljni sobi z lastno kopalnico in sanitarijami do prejema Visoka izvidov nadzornih kužnin ali do odpusta. Izolacija v enoposteljni sobi z lastno kopalnico in sanitarijami do prejema izvidov nadzornih kužnin oziroma do odpusta, če je to mogoče. Srednja Dokler izolacija v enoposteljni sobi ni mogoča, dosledno izvajanje strogih ukrepov kontaktne izolacije in dosledno čiščenje okolice. Nizka Dosledno izvajanje splošnih higienskih ukrepov. ZAKLJUČEK Širjenje bakterij, ki izločajo karbapenemaze, je velik javnozdravstveni problem. Zato je naloga vseh zdravstvenih delavcev, da upoštevajo in izvajajo vse ukrepe, s katerimi lahko preprečimo prenose bakterij, ki izločajo karbapenemaze v bolnišnič- nem okolju, sem sodita tudi zgodnja prepoznava in odkrivanje nosilcev bakterij, ki izločajo karbapenemaze. Poleg tega moramo z ukrepi načrtovane rabe protimikrob- nih učinkovin poskrbeti, da izvajamo čim manjši selekcijski pritisk in tako zmanjša- mo oziroma upočasnimo nastanek novih sevov bakterij, ki izločajo karbapenemaze ali razvijajo nove tipe odpornosti proti protimikrobnim zdravilom. 274 LITERATURA 1. Davies J, Davies D. Origins and evolution of antibiotic resistance. Microbiol Mol Biol Rev. 2010;74(3):417–33. 2. Ilan MB, Kjerulf A. Who should be screened for Carbapenemase-producing Enterobacterales (CPE) and when? A systematic review. J Hosp Infect. 2023:S0195-6701(23)00318-3. 3. WHO publishes list of bacteria for which new antibiotics are urgently needed [cited 2023 Oct 6]. Dostopno na: WHO publishes list of bacteria for which new antibiotics are urgently needed. 4. Antimicrobial resistance. [cited 2023 Oct 6]. Dostopno na: Antimicrobial resistance (who.int). 5. Hospitals beds and discharges. [cited 2023 Oct 6]. Dostopno na: Hospital beds and discharges | Health at a Glance: Europe 2022 : State of Health in the EU Cycle | OECD iLibrary (oecd-ilibrary. org). 6. Pripravljeno po: Navodilo za delo UKCL. Ukrepi za preprečevanje prenosa bakterij, ki izločajo karbapenemaze. Dostopno v sistemu EDGE UKCL. 275 Mitja Rak,1 Ana Juriševič Dodič,1 Rihard Trebše,2 Nataša Faganeli2 Okužbe ortopedskih vzorcev z večkratno odpornimi stafilokoki Prosthetic joint infection with multi-drug resistant staphylococci IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: okužbe sklepnih protez, večkratno odporne bakterije, S. aureus, S. epidermidi s Izhodišča: Okužbe sklepnih protez so velik diagnostični izziv, zahtevajo pa tudi zapleteno kirurško in protimikrobno zdravljenje. Identifikacija povzročitelja okuž- be in določitev njegove občutljivosti za antibiotike sta za uspešno zdravljenje okuž- be ključni. V študiji smo analizirali vzorce odpornosti in občutljivosti za različne antibiotike (rezistotipe) dveh najpogostejših povzročiteljev okužb sklepnih protez, S. aureus in S. epidermidis. Metode: V analizo smo vključili vse izolate, ki smo jih osamili iz ortopedskih kužnin, odvzetih pri revizijskih operacijah v Ortopedski bolnišnici Valdoltra, v ob- dobju od 2012 do 2022. Rezultati: Kultivacija kužnin je bila pozitivna v 975 (23,5 %) od 4152 primerov revizijskih operacij. Staphylococcus aureus je bil prisoten v 32,4 %, Staphylococcus epidermids pa v 26,6 % pozitivnih primerov. Proti meticilinu odporni izolati S. aureus (MRSA) in S. epidermidis (MRSE) so bili prisotni v 6 % in 58,3 %. Odpornost proti trem ali več antibiotikom je bila potrjena pri 10,1 % izolatov S. aureus in 52,9 % izolatov S. epidermidis. Zaključek: V klinični praksi so podatki o rezistotipih najpogostejših povzročite- ljev okužb sklepnih protez ključni za uspešno začetno izbiro izkustvenega zdravljenja. ABSTRACT KEY WORDS: periprothetic joint infection, multi drug resistant bacteria, S. aureus, S. epidermidis Introduction: Prosthetic joint infections pose a significant diagnostic challenge and require complex surgical and antimicrobial treatment. The identification of the infection-causing agent and determination of its antibiotic sensitivity are crucial for the successful treatment of the infection. In our study, we analysed the antimicrobi- al profiles of two most common causative bacteria of prosthetic joint infections, S. aureus and S. epidermidis. 1 Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano, Oddelek za medicinsko mikrobiologijo Koper, Verdijeva ulica 11, 6000 Koper 2 Ortopedska bolnišnica Valdoltra, Jadranska cesta 31, 6280 Ankaran Korespondenca: mitja.rak@nlzoh.si 276 Methods: We included all isolates obtained from orthopaedic specimens re- trieved during revision surgeries at Valdoltra Orthopaedic Hospital from 2012 to 2022. Results: We confirmed positive cultures in 975 (23.5 %) out of 4152 revision surgeries, with S. aureus present in 32.4 % and S. epidermidis in 26.6 % of the positive cases. Meticilin-resistant isolates of S. aureus (MRSA) and S. epidermidis (MRSE) were found in 6 % and 58.3 %, respectively. Resistance to three or more antibiotics was found in 10.1 % of S. aureus isolates and 52.9 % of S. epidermidis isolates. Conclusion: In clinical practice, it is crucial to have knowledge of the antimicro- bial profile of the most common causative agents of prosthetic joint infections for the successful initial selection of empirical antibiotic therapy. UVOD Artroplastika je eden od najpomembnejših medicinskih dosežkov 20. stoletja, saj pacientom omogoča izboljšanje gibljivosti in funkcionalnosti sklepa, obenem pa odpravi bolečine. Kljub uspešnosti operacije se pri nekaterih pacientih pojavijo zapleti, ki zahtevajo zamenjavo sklepne proteze. Okužbe sklepnih protez (OSP) so sicer redke, pri kolkih se pojavljajo v 1,4 % in pri kolenih v 1,5 % primerov (1). OSP so najhujša oblika zapleta po primarni vstavitvi vsadka, saj predstavljajo diagno- stični in terapevtski izziv ter povzročajo trpljenje pacienta, invalidnost in poveča- no smrtnost. Hkrati se zaradi podaljšanega bolnišničnega zdravljenja, revizijske operacije, ki pogosto vključuje odstranitev proteze, in dolgotrajnega zdravljenja z antibiotiki bistveno povečajo stroški zdravljenja (2). Kljub napredku na področju molekularne diagnostike v OSP ostaja kultivacija ortopedskih kužnin zlati standard, saj je edina metoda, ki omogoča identifikacijo povzročitelja okužbe in določitev nje- gove občutljivosti za antibiotike. Približno dve tretjini OSP povzročajo stafilokoki, med katerimi prevladujeta vrsti Staphylococcus aureus in Staphylococcus epidermi- dis (3). Vse večja prisotnost proti meticilinu odpornih izolatov S. aureus (MRSA) in proti meticilinu odpornih izolatov S. epidermidis (MRSE) otežuje izbor antibiotikov in potek zdravljenja (4). Poleg tega obe bakteriji na površini ortopedskih vsadkov tvorita biofilm, kjer imajo bakterije spremenjen metabolizem z upočasnjeno rastjo, zaradi česar so manj občutljive na za delovanje antibiotikov, ki primarno zavirajo rast in razmnoževanje mikroorganizmov. Hkrati so bakterije v biofilmu obdane z ekstracelularnim matriksom, ki antibiotikom otežuje prehod in zmanjša vpliv delovanja imunskega sistema posameznika (5). Pri izbiri antibiotika za začetno izkustveno zdravljenje OSP so za kliničnega zdravnika velikega pomena podatki o vzorcih odpornosti in občutljivosti za različne antibiotike (rezistotipi) najpogostej- ših povzročiteljev OSP. Namen raziskave je bil določiti rezistotipe izolatov S. aureus in S. epidermidis, izoliranih pri pacientih z OSP. MATERIALI IN METODE Retrospektivno smo analizirali rezistotipe izolatov S. aureus in S. epidermidis, ki smo jih osamili iz ortopedskih kužnin, odvzetih pri revizijskih operacijah sklepnih protez in kosti v obdobju od 2012 do 2022 v Ortopedski bolnišnici Valdoltra. V analizo smo vključili izolate, ki smo jih osamili iz vzorcev granulacij in soniciranih ortoped- skih vsadkov. Občutljivost izolatov za penicilin (P), ciprofloksacin (CIP), cefoksitin (FOX), tetraciklin (TE), eritromicin (E), gentamicin (GM), klindamicin (CC), rifampin 277 (RA) in trimetoprim s sulfametoksazolom (SXT) smo določili z metodo disk difuzije. Občutljivost izolatov za vankomicin (VA) smo določili z gradient difuzijsko metodo. Rezultate občutljivosti izolatov smo interpretirali v skladu s smernicami EUCAST (angl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Če je bil izolat z enakim rezistotipom hkrati izoliran iz granulacij in iz sonikata, smo ga obravnavali le enkrat. Uporabljene antibiotike smo razdelili v protimikrobne skupine v skladu s predlogom Magiorakosa in sodelavcev (6). Izolate, ki so bili odporni proti vsaj enemu antibiotiku v vsaj treh protimikrobnih skupinah, smo označili kot večkratno odporne bakterije (VOB) (6). REZULTATI V obdobju od 2012 do 2022 je bilo v Ortopedski bolnišnici Valdoltra opravljenih 4152 revizijskih operacij, kjer je bilo za mikrobiološko diagnostiko odvzeto obpro- tezno tkivo in/ali soniciran odstranjen ortopedski vsadek. S kultivacijo smo v 975 revizijskih operacijah (23,5 %) osamili mikroorganizme v vsaj eni izmed odvzetih kužnin. Prevalenca najpogosteje izoliranih vrst v padajočem vrstnem redu je na- slednja: S. aureus (32,4 %), S. epidermids (26,6 %), Cutibacterium acnes (11,4 %), Pseudomonas aeruginosa (5,7 %), Enterococcus faecalis (5,7 %) , Staphylococcus capitis (5,6 %), Staphylococcus lugdunesis (5,6 %), Enterobacter cloacae (4,7 %), Escherichia coli (4,3 %), in Corynebacterium striatum (3,1 %). Pri 975 pozitivnih primerih smo v največjem deležu izolirali S. aureus, in sicer pri 316 (32,4 %), ter S. epidermidis v 259 (26,6 %) primerih. Delež MRSA med izolati S. aureus je bil 6 %. Delež MRSE med izolati S. epidermidis je bil 58,3 %. Izolati S. aureus so bili v 84,8 % odporni proti penicilinu, vsi so bili občutljivi za vankomicin (Slika 1a). Izolati MRSA so imeli v primerjavi z izolati S. aureus, občutlji- vimi za meticilin – MSSA (Slika 1c in Slika 1e) višji odstotek odpornosti proti vsem testiranim antibiotikom razen SXT. Več kot tri četrtine (78,8 %) izolatov S. aureus je odpornih proti enemu ali dvema antibiotikoma (Preglednica 1). Izmed vseh izolatov S. aureus je bilo 10,1 % VOB. Največ izolatov (4,7 %) je bilo odpornih proti 3 sku- pinam antibiotikov hkrati, prevladovala je kombinacija odpornosti proti penicilinu, eritromicinu in klindamicinu. Izolati MRSA so bili v 89,5 % odporni proti vsaj trem antibiotikom. V dveh primerih (0,6 %) je bil izolat MRSA odporen proti vsem testi- ranim antibiotikom razen proti vankomicinu in trimetoprimu s sulfametoksazolom. 278 Slika 1: Vzorci odpornosti in občutljivosti za različne antibiotike (rezistotipi) za vse izolate S. aureus (a) in vse izolate S. epidermidis (b). Sliki 1c in 1e prikazujeta rezistotip za izolate S. aureus, odporne proti meticilinu (MRSA), in za izolate S. aureus, občutljive za meticilin (MSSA). Sliki 1d in 1f prikazujeta rezistotip za izolate S. epidermidis, odporne proti meticilinu (MRSE), in izolate S. epidermidis, občutljive za meticilin (MSSE). Legenda: »R« nad vertikalno osjo desne strani vsakega grafa prikazuje odstotek odpornosti proti določenemu antibiotiku; penicilin (P), ciprofloksacin (CIP), cefoksitin (FOX), tetraciklin (TE), eritromicin (E), gentamicin (GM), klindamicin (CC), rifampin (RA), trimetoprim s sulfametoksazolom (SXT) in vankomicin (VA); S – občutljiv; I – intermediarno občutljiv ali občutljiv pri povečani izpostavljenosti; R – odporen Večina izolatov S. epidermidis je bila odpornih proti več skupinam antibiotikov (Slika 1b). Proti vankomicinu odpornih izolatov S. epidermidis nismo dokazali. Izolati MRSE imajo v primerjavi z izolati S. epidermidis, občutljivimi za meticilin (MSSE), pri vseh antibiotikih, razen pri tetraciklinu, odstotek odpornosti višji za 12–55 % (sliki 1d in 1f). Med izolati S. epidermidis jih je bilo 27,8 % odpornih proti enemu ali dvema antibiotikoma (Preglednica 1). Več kot polovico izolatov S. epider- midis lahko opredelimo kot VOB (52,9 %). Največ je bilo izolatov, ki so bili odporni proti šestim antibiotikom hkrati (17 %), prevladovala je kombinacija odpornosti proti klindamicinu, ciprofloksacinu, eritromicinu, cefoksitinu, gentamicinu in tri- metoprimu s sulfametoksazolom. Med izolati MRSE je bilo proti vsaj trem skupinam 279 antibiotikov odpornih 125 (82,8 %) primerov. V enem primeru (0,4 %) MRSE je bil izolat obenem odporen proti vsem testiranim antibiotikom z izjemo vankomicina in tetraciklina. Preglednica 1: Predstavljen je delež izolatov, ki so odporni proti določenemu številu antibiotikov. % Število antibiotikov* Izolat [n] 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ≥3** S. aureus [316] 12,3 66,5 11,1 4,7 0,6 3,5 0,6 0 0,6 10,1 MRSA [19] 0 0 10,5 10,5 0 52,6 15,8 0 10,5 89,5 S. epidermidis [259] 19,3 17,0 10,8 7,7 12,0 10,4 17,0 5,4 0,4 52,9 MRSE [151] 0 6,6 10,6 10,6 17,9 15,9 28,5 9,3 0,7 82,8 Legenda: n – absolutno število izolatov; * število antibiotikov predstavlja skupine antibiotikov (glej (6)); ** delež izolatov, odpornih proti 3 ali več skupinam antibiotikov: MRSA – proti meticilinu odporen S. aureus; MRSE – proti meticilinu odporen S. epidermidis RAZPRAVA V študiji smo analizirali protimikrobno občutljivost izolatov S. aureus in S. epidermidis, ki smo jih najpogosteje osamili iz ortopedskih kužnin, odvzetih pri revizijskih operacijah sklepnih protez in kosti. S. aureus smo osamili pogosteje kot S. epidermidis, kar je v nasprotju z nekaterimi drugimi študijami, kjer je S. epidermidis najpogosteje prisoten mikroorganizem (7–10). Tako kot v podobnih mednarodnih raziskavah (10) tudi naši rezultati kažejo, da so izolati S. epidermidis bolj odporni kot S. aureus, delež proti meticilinu odpornih izolatov med izolati S. epidermidis je desetkrat večji kot med izolati S. aureus. Ravno tako je med izolati S. epidermidis petkrat več VOB v primerjavi z izolati S. aureus. Pojav VOB-izolatov je skrb vzbujajoč, saj se za izkustveno zdravljenje OSP pogosto uporablja kombinacija različnih antibiotikov. Za zdravljenje OSP, kjer so prisotni stafilokoki, se kot prva izbira uporabljajo protistafilokokni penicilini, kot je fluklo- ksacilin, ki pa ni primeren za zdravljenje okužb z izolati, odpornimi proti meticilinu. Med izolati S. epidermidis je bilo v naši raziskavi več kot polovica MRSE. Hkrati so bili izolati S. epidermidis pogosto odporni tudi proti gentamicinu, ciprofloksacinu in klindamicinu, ki se pogosto uporabljajo za zdravljenje OSP. Za zdravljenje okužb z MRSA se kot prva izbira uporablja vankomicin, kar povzroča močan selekcijski pritisk na bakterije. Na prelomu novega tisočletja so se pojavili prvi izolati, ki so imeli zmanjšano občutljivost za vankomicin (angl. Vancomycin intermediate S. aureus – VISA) medtem ko so izolati z visoko stopnjo odpornosti proti vankomicinu (angl. Vancomycin resistant S. aureus – VRSA) redki (11, 12). Vsi izolati v naši študiji so bili za vankomicin občutljivi, vendar ostaja pojav izolatov VISA v OSP še vedno potencialna grožnja za javno zdravje, zato ga je treba predpisovati s previdnostjo. Za zdravljenje OSP se pogosto uporablja rifampin, saj zelo dobro prehaja skozi biofilm (5). Vendar je potrebno zaradi hitrega razvoja odpornosti proti rifampinu 280 (13) uporabiti kombinacijo z drugimi antibiotiki. V naši študiji je odpornost proti rifampinu relativno nizka (manj kot 10 %), kar je v skladu z drugimi raziskavami (7, 14) in kaže na primerno rabo antibiotika. S. aureus in S. epidermidis na površini ortopedskih vsadkov tvorita biofilme, zaradi česar je pogosto edini učinkovit način zdravljenja odstranitev proteze. Bakte- rije so v biofilmu zaščitene pred imunskim sistemom gostitelja in imajo v primerjavi s planktonskimi oblikami bakterij zmanjšano občutljivost za antibiotike (15). V in vitro razmerah rutinsko merimo občutljivost zgolj planktonskih bakterij v kratkem časovnem obdobju. V klinični praksi so bakterije izpostavljene antibiotikom dlje in so zaščitene v biofilmu, zaradi česar občutljivost izolata za antibiotike ni enaka občutljivosti bakterij v biofilmu. Z uporabo drugačnega pristopa, kot je MBEC (angl. minimum biofilm eradication concentration), lahko določimo minimalno koncen- tracijo antibiotika, ki uniči bakterije v biofilmu. Merjenje in vitro MBEC trenutno ni v rutinski uporabi, ampak se uporablja le v raziskovalne namene, vendar razi- skave MBEC-meritev bolj natančno kažejo in vivo občutljivost za antibiotike (16), zato bi bilo potrebno metodologijo standardizirati za uporabo v klinični praksi. Za zdravljenje OSP se pogosto že uporabljajo najvišje koncentracije antibiotika, ki so še relativno varne za pacienta, vendar bi s poznavanjem MBEC lahko povečali mož- nosti za uspešnost zdravljenja. Pri izbiri antibiotične terapije bi lahko dodali lokalni antibiotik, ki preseže MBEC. Hkrati bi lahko te meritve pripomogle k spremembi kirurškega režima za paciente z zelo nizkim oziroma visokim MBEC. Pri nizkih rezultatih bi se lahko pogosteje odločili za ohranitev vsadka. Pri visokem MBEC pa bi se lahko pogosteje odločili za odstranitev okuženega vsadka, tudi kadar bi ostale okoliščine govorile v prid ohranitvi. V klinični praksi so podatki o rezistotipih najpogostejših povzročiteljev OSP iz- jemnega pomena, saj pomagajo pri izbiri ustreznega izkustvenega zdravljenja, zlasti pri okužbah, kjer primarni pristop vključuje kirurški poseg, preden je znan rezultat mikrobioloških preiskav. Še bolj v pomoč bi bile nove smernice, ki bodo temeljile tudi na občutljivosti izolatov v biofilmu. S tem bomo pripomogli k racionalni upora- bi antibiotikov ter preprečevanju pojava in širjenja odpornih sevov. LITERATURA  1. Levašič V, Savarin D, Milošev I. Register artroplastike Ortopedske bolnišnice Valdoltra 2021. 2021 [cited 2023 Sep 4]. Dostopno na: http://www.ob-valdoltra.si/sl/raziskovalna-dejavnost/ registerartroplastike-ob-valdoltra.  2. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly. 2005;135(17–18):243–51.  3. Del Pozo JL, Patel R. Infection Associated with Prosthetic Joints. N Engl J Med. 2009;361(8):787– 4.  4. Parvizi J, Azzam K, Ghanem E, et al. Periprosthetic infection due to resistant staphylococci: serious problems on the horizon. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(7):1732–1739.  5. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med. 2004;351(16):1645–54.  6. Magiorakos A-P, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clinical Microbiology and Infection. 2012;18(3):268–81.  7. Fröschen FS, Randau TM, Franz A, et al. Microbiological Trends and Antibiotic Susceptibility Patterns in Patients with Periprosthetic Joint Infection of the Hip or Knee over 6 Years. Antibiotics (Basel). 2022;11(9):1244.  8. Hu L, Fu J, Zhou Y, et al. Trends in microbiological profiles and antibiotic resistance in periprosthetic joint infections. J Int Med Res. 2021;49(3):3000605211002784. 281  9. Stevoska S, Himmelbauer F, Stiftinger J, et al. Significant Difference in Antimicrobial Resistance of Bacteria in Septic Revision between Total Knee Arthroplasty and Total Hip Arthroplasty. Antibiotics (Basel). 2022;11(2):249. 10. Triffault-Fillit C, Ferry T, Laurent F, et al. Microbiologic epidemiology depending on time to occurrence of prosthetic joint infection: a prospective cohort study. Clin Microbiol Infect. 2019;25(3):353–8. 11. Cong Y, Yang S, Rao X. Vancomycin resistant Staphylococcus aureus infections: A review of case updating and clinical features. J Adv Res. 2019;21:169–76. 12. Shariati A, Dadashi M, Moghadam MT, et al. Global prevalence and distribution of vancomycin resistant, vancomycin intermediate and heterogeneously vancomycin intermediate Staphylococcus aureus clinical isolates: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2020;10(1):12689. 13. Zavasky DM, Sande MA. Reconsideration of rifampin: a unique drug for a unique infection. JAMA. 1998;279(19):1575–7. 14. Lazarinis S, Hailer NP, Järhult JD, et al. Incidence of Rifampicin Resistance in Periprosthetic Joint Infection: A Single-Centre Cohort Study on 238 Patients. Antibiotics (Basel). 2023;12(10):1499. 15. Zimmerli W, Moser C. Pathogenesis and treatment concepts of orthopaedic biofilm infections. FEMS Immunol Med Microbiol. 2012;65(2):158–68. 16. Brady AJ, Laverty G, Gilpin DF, et al. Antibiotic susceptibility of planktonic- and biofilm-grown staphylococci isolated from implant-associated infections: should MBEC and nature of biofilm formation replace MIC? J Med Microbiol. 2017;66(4):461–9. 282