Sa ša Štu par1, Andrej Stra hov nik2 Kli nič ni pre gled zapest ja Cli ni cal Exa mi na tion of the Wrist IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: zapest je, anam ne za, kli nič ni pre gled, pal pa ci ja Na tan čen kli ni čen pre gled z anam ne zo pri po mo re k opre de li tvi bole zen ske ga doga ja nja v za pest ju. Pomemb no je, da pri do bi mo z bo lez ni jo pove za ne podat ke, si natanč no ogleda - mo in pre ti pa mo vse pre de le zapest ja ter pre ve ri mo obseg gib lji vo sti. Simp to mat sko zapestje mora mo ved no pri mer ja ti z za pest jem dru ge ga uda. Pri pal pa ci ji smo pozor ni na pri sotnost bole či ne v po sa mez nih področ jih zapest ja. Pre ti pa mo osred nji dor zal ni del zapest ja, lateral - ni (ra dial ni) pre del, radial ni volar ni pre del, ulnar ni volar ni pre del in medialni (ul nar ni) pre del zapest ja ter distal no vrsti co zapest nih koš čic sku paj z ba za mi meta kar pal nih kosti. Natanč no mora mo pre ti pa ti posa mez ne struk tu re, pred vsem kosti (čol nič, luni ca, tri vo - gel ni ca, gra šek, veli ka mno go vo gel ni ca, mala mno go vo gel ni ca, gla va ti ca in kavelj ni ca) in kite (ek sten zor je in flek sor je) ter po potre bi izve sti spe cial ne teste (npr. Fin kel stei nov, Kirk-Wat so nov in Linsc hei dov test, Klein ma nov striž ni test, test s po vle če njem klju ki ce kavelj ni ce ter Alle nov, Tine lov in Pha le nov test). Nato pre ve ri mo še obseg pasivnih in aktiv - nih gibov: eksten zi jo in flek si jo, radial no in ulnar no devia ci jo ter pro na ci jo in supi na cijo. aBSTRaCT KEY WORDS: wrist, medical history, physical examination, palpation A careful clinical examination and patient’s medical history contribute to the diagnosis of wrist disease. It is important to obtain disease-related information, accurately inspect and palpate all parts of the wrist and check the range of motion of the wrist. The symp- tomatic wrist should always be compared with the contralateral wrist. In palpation we pay attention to the presence of pain in specific areas of the wrist. The central dorsal area, lateral (radial), radial volar, ulnar volar and medial (ulnar) areas, and the distal row of carpal bones with bases of metacarpal bones should be palpated. We should precisely palpate individual structures, particularly the bones (scaphoid, lunate, triquetrum, pisi- form, trapezium, trapezoid, capitate and hamate) and the tendons (extensors and flexors), and if necessary perform special tests (for example: Finkelstein’s test, Kirk Watson’s test, Linscheid test, Kleinman shear test, hook of the hamate pull test, Allen’s test, Tinel’s test, and Phalen’s test). At the end we must check active and passive range of motion: exten- sion, flexion, radial and ulnar deviation, pronation and supination. 1 Saša Štu par, dr. med., Zdravstveni dom Celje, Splošna nujna medicinska pomoč, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje; stu par.sasa@out look.com 2 Asist. An drej Stra hov nik, dr. med., Trav ma to loš ki odde lek, Splo šna bol ni šni ca Celje, Obla ko va uli ca 5, 3000 Ce lje 201Med Razgl. 2016; 55 (2): 201–12 • Pregledni članek UvOD Kljub izbolj ša nju sli kov nih teh nik in upora - bi artro sko pi je kli nič ni pre gled osta ja naj - po memb nej ši korak v diag no sti ki poš kodb zapest ja. Nema lo krat je v ur gent nih kirurš - kih ambu lan tah oprav ljen pomanj kljivo. Pomem ben je pred vsem za začet no ume - stitev in pre poz na vo stop nje poš kod be, še pose bej pa za obli ko va nje dife ren cial nih diag noz (1, 2). Brez tega je pri mer na upora - ba sli kov nih teh nik nemo go ča, lah ko vodi do napač ne diag no ze in napač no usmer je - nih prei skav. Naj bolj ši pri mer le-tega so zlomi klju ki ce kavelj ni ce (lat. os hama tum), ki so red ko vid ni na RTG-po snet kih, na zlom pa se zlah ka pomi sli kli nič no ob dobrem poz na va nju ana to mi je; diag no zo potr di mo s CT-sli ka njem. Podob no je pogo sto zgreše - na poš kod ba čol ni ča (lat. os scap hoi deum). Ena ko pomemb ne in pogo sto spre gle da ne so poš kod be liga men tov, še poseb no če ni hkrat ne dislo ka ci je, saj je RTG-po sne tek ob tem nema lo krat brez zna kov poš kod be (1). Pri sumu na bole zen sko doga ja nje v za - pest ju naj prej nare di mo usmer je no anam - ne zo, nato nada lju je mo pre gled z ins pek ci jo, pal pa ci jo struk tur v za pest ju in mer je njem obse ga gib lji vo sti skle pov. Najd be mora mo pri mer ja ti z za pest jem dru ge roke. aNaMNEZa Anam ne za mora vse bo va ti splo šne anam - ne stič ne podat ke in usmer je no anam ne zo. Med splo šni mi anam ne stič ni mi podat ki so pomemb ni sta rost in spol, ki sta pove za na z ver jet nost jo obra be skle pov, roč nost (de - snič nost/le vič nost), poklic in lju bi telj ske dejav no sti (za ra di ponav lja jo čih se gibov), pred hod ne poš kod be in ope ra ci je zapest ja, dru ge orto ped ske oz. rev ma to loš ke bolez - ni ter pri dru že ne bolez ni (3, 4). Pri usmer je ni anam ne zi mora mo izve - de ti, kak šen je bil zače tek bolez ni (ne - naden/po sto pen), ali je potek aku ten ali kroni čen, mesto in nara vo simp to mov, kako vost in inten ziv nost bole či ne ter mesto šir je nja bole či ne. Vpra ša ti mora mo, ali ima bol nik obču tek otr plo sti in mrav ljin če nja v roki ter če teža ve pove zu je s spe ci fič - nimi aktiv nost mi. Bol nik naj nave de dejav - nike, ki spro ži jo oz. omi li jo simp to me, frek venco in tra ja nje bole či ne po kon ča nju aktiv no sti. Zla sti je pomemb no, ali je bila pri sot na poš kod ba in kak šen je bil mehani - zem le-te ter more bit ni ukre pi nepo sred - no po poš kod bi. Pomemb na je še sub jek - tivna oce na izgu be gib lji vo sti zapest ja, nenor mal ni zvo ki ali občut ki pri giba nju zapest ja ter učin ko vi tost pred hod ne ga zdrav - lje nja (4, 5). INSPEKCIJa Bol nik naj naj prej s svo jim prstom poka že mesto naj več je bole či ne, saj je le-to pogo - sto tudi mesto pato lo gi je, še pose bej pri kro - nič nih mehan skih okva rah. Pri akut nih poš kod bah ali pri kro nič nih vnet nih bolez - nih mesto naj več je bole či ne ni tako zna čil - no (6). Z na tanč no ins pek ci jo išče mo spe ci - fična področ ja ote ka nja ali očit nih defor - macij, rde či ne, cia no ze, toplo te, voz li čev ali kož nih lezij in pred hod nih kirurš kih braz - go tin (3, 7). Ra dial na devia ci ja zapest ja lah ko npr. kaže na pri kraj ša vo koželj ni ce (lat. radius) ali izgu bo nagi ba koželj ni ce zara di slabega celje nja kosti (lat. mal-union). Lah ko tudi kaže na ska fo lu nat no raz mak ni tev (di so cia - ci jo), pri kate ri flek ti ra ni čol nič skraj ša radial no stran zapest ja. Radial na devia ci ja zapest ja je pogo sta tudi pri vnet nih artro - pa ti jah (6). Ul nar na devia ci ja zapest ja ni pogo sta, toda pro mi nen ca gla ve pod lakt ni ce (lat. ulna) je pomem ben znak pato lo gi je distal ne ga radi oul nar ne ga skle pa (lat. arti cu la tio radi - oul na ris dista lis, ARD) ali ulnarne stra ni zapest ja. Pri rev ma toid nem zapestju je pro - mi nent na gla va pod lakt ni ce v kombi na - ciji z iz gu bo rota ci je zapest ja in dor zif lek - si jo zna na kot sin drom gla ve pod lakt ni ce (angl. ca put ulnae syndro me), podob na defor - ma ci ja pa je vid na tudi pri raz po kah tri kot - 202 Sa ša Štu par, Andrej Stra hov nik Kli nič ni pre gled zapest ja ne ga veziv no-hru stanč ne ga diska (lat. discus arti cu la ris arti cu la tio nis radi oul na ris dista - lis, angl. trian gu lar fibro car ti la ge com plex, TFCC) (6, 7). Zelo izra zi ta distal na pod lakt - ni ca, pove za na z vi li ča sto distal no radial - no defor ma ci jo, kaže na sla bo zace ljen zlom distal ne ga dela koželj ni ce s poš kod bo radi - oul nar nih liga men tov. Bol ni ku naro či mo, naj s plo sko roko pri ti sne na povr ši no prei - sko val ne mize – če se pri tem poka že nena - vad no pro mi nent na gla va pod lakt ni ce, ki izpo dri va pal mar no tvor je no jami co na dor - zal ni povr ši ni zapest ja, to ime nu je mo dim - ple sign, ki je karak te ri sti čen za nesta bil no - sti ARD (8, 9). Oce nju je mo tudi sime trič nost zapest ja v pri mer ja vi z udom na dru gi stra ni ter sime trič nost prstov ulnar ne stra ni s pr sti radial ne stra ni. Pri sot nost atro fi je kaže na pato lo gi jo živ cev. Atro fi ja hipo te nar je ve emi nen ce je lah ko posle di ca ute sni tve ulnar ne ga živ ca v Gu yo no vem kana lu ali viš je v po te ku živ ca, atro fi ja tenar ja kaže na ute sni tev media ne ga živ ca (npr. sin drom zapest ne ga pre ho da) (7, 10). PaLPaCIJa Na sled nji korak pri pre gle du zapest ja je pal - pa ci ja struk tur. Meto de se med posa mez - ni mi avtor ji raz li ku je jo – neka te ri pre ti pa jo naj prej kosti, skle pe in nato še meh ka tki - va (1, 6). V na da lje va nju opi su je mo pal pa - ci jo sku paj s spe cial ni mi testi za posa mez na področ ja zapest ja. Pal pa ci ja osred nje ga dor zal ne ga dela Bol ni ko vo roko drži mo v za pest ju in pre - ti pa mo s ko ni co pal ca. V osred njem dor - zalnem delu zapest ja pre ti pa mo radio - karpalni sklep in luni co (lat. os luna tum). Meh kot kiv ne struk tu re v tem pre de lu so kite dru ge ga (kiti exten sor car pi radia lis lon - gus (ECRL) in exten sor car pi radia lis bre vis (ECRB)) in četr te ga (ex ten sor indi cis, extensor digi torum com mu nis) eksten zor ne ga kom - part men ta (5, 11). Naj prej pre ti pa mo radio kar pal ni sklep, ki ga tvo ri jo distal ni del koželj ni ce, čol nič in luni ca. Naha ja se nepo sred no pod pre se - čiš čem kite eksten zor ja kazal ca in namiš - lje no lini jo pra vo kot no na naj bolj dista len vidik koželj ni ce (5). Nasled nji pomem ben mej nik je Lister jev tuber kel (gr či ca koželj - ni ce), ki leži na dor zal ni povr ši ni distal ne - ga dela koželj ni ce v li ni ji z meh kim tki vom med kazal cem in sre din cem. Tipa se kot maj hen lon gi tu di na len gre ben v dol gi osi pod lak ti. Kiti ECRL in ECRB pote ka ta na radial ni stra ni Lister je ve ga tuber kla. Najbo - lje ju tipa mo, ko bol nik eksten di ra in radial - no devii ra zapest je (10–12). Lu ni ca se naha ja v prok si mal ni vrsti koš čic zapest ja in leži med koželj ni co prok - si mal no in gla va ti co (lat. os capi ta tum) distal no. Luni ca in gla va ti ca ter baza tret - je meta kar pal ne kosti se naha ja jo v isti linji, pokri va jih kita ECRB, ki se pri pe nja na bazo tret je meta kar pal ne kosti (10). Luni ca je najpo go ste je dislo ci ra na kost v za pest ju. Pretipa mo jo tako, da bol ni ko vo zapest je posta vi mo v flek si jo in se od Lister je ve ga tuber kla pomak ne mo distal no in ulnar no. Z iz me nja va njem flek si je in eksten zi je bol - ni ko ve ga zapest ja lah ko oce ni mo gib ljivost v ka pi to lu nat nem skle pu (1, 11). Občut lji - vost v pre de lu luni ce, še pose bej v po ve zavi z zmanj ša nim obse gom gib lji vo sti kapi tolu - nat ne ga skle pa, lah ko kaže na Kienböckovo bole zen (ava sku lar na nekro za luni ce) (10, 13). Na radial nem robu luni ce, med exten - sor indi cis in exten sor pol li cis lon gus, je meh - ka vbo kli na, ki se ime nu je križ na jama (lat. cru ci fi xion fos sa) in se naha ja nad nivo jem ska fo lu nat ne ga skle pa. Na radial ni stra ni križne jame se naha ja prok si mal ni del čol - ni ča (11, 14, 15). Bo le či na oz. občut lji vost v tem pre de - lu je lah ko posle di ca poš kod be ska fo lu nat - ne ga liga men ta ali dor zal ne ga zapest ne ga sin dro ma (angl. dor sal wrist syndro me), ki ga doka že mo s te stom eksten zi je prsta (angl. fin - ger-ex ten sion test) (sli ka 1). Trda kepa na mestu križne jame je naj ver jet ne je ganglion 203Med Razgl. 2016; 55 (2): ali prok si mal ni del čol ni ča ob ska fo lu natni raz mak ni tvi (6, 11, 16). Bo le či no in nesta bil nost v pre de lu ska - fo lu nat ne ga skle pa lah ko testi ra mo s striž - nim testom (angl. shear test). S ka zal cem ene roke drži mo tube ro si tas čol ni ča (naj bolj izrazi ta kepa na volar no-ra dial ni stra ni za - pestja), s pal cem pa prok si mal ni del čolniča v križni jami. Palec dru ge roke damo na luni - co dor zal no in nato struk tu ri izme nič no pre - mi ka mo dor zal no in pal mar no (sli ka 2). Če bol nik ob tem čuti bole čino, smo z ve li ko 204 Sa ša Štu par, Andrej Stra hov nik Kli nič ni pre gled zapest ja ver jet nost jo potr di li poš kod bo ska fo lu nat - ne ga skle pa (17, 18). Na sled nji test, ki ga lah ko izve de mo za ugo tav lja nje nesta bil no sti ska fo lu nat ne - ga skle pa, je Kirk-Wat so nov test (sli ka 3). S palcem pri me mo tuber kel čol ni ča, da pre - pre či mo pre mi ka nje čol ni ča v ver ti kal - nejši položaj ob radial ni devia ci ji. Bol ni ko - vo zapest je naj bo ob tem v rah li eksten zi ji. Nato bol ni kovo zapest je pre mi ka mo v ul - nar no in radial no devia ci jo. Test je pozi ti - ven, če prei sko va lec sli ši znat no kli ka nje Sli ka 1. Bol ni ko vo zapest je drži mo v pa siv ni flek siji. Bol nik naj posku ša izteg ni ti zapest je pro ti upo ru. Test je pozi ti ven, če bol nik začu ti bole či no v ska fo - lu nat nem pre de lu. Sli ka 2. Striž ni test za pre ver ja nje sta bil no sti skafo - lu nat ne ga skle pa. Sli ka 3. Kirk-Wat so nov test za oce no sta bil no sti ska fo lu nat ne ga skle pa. Bol ni ko vo zapest je naj bo ulnarno devii - ra no (levo), nato ga pomak ne mo v ra dial no devia ci jo s kon stant nim pri ti skom pal ca na tuber kel čolniča (desno). 205Med Razgl. 2016; 55 (2): v za pest ju, bol nik pa ob tem obču ti bole - či no (17). Pal pa ci ja čol ni ča in sosed njih struk tur – late ral ni (ra dial ni) pogled na zapest je Pri pre mi ku pal ca radial no vzdolž dor zal - ne ga roba koželj ni ce pre či mo kito exten sor pol li cis lon gus in pri de mo do pro ces sus styloi - deus radii, ki leži na volar ni stra ni dol ge osi koželj ni ce in ima na svo ji koni ci utor z ro - bom. Bole či na v tem pre de lu lah ko kaže na kon tu zi jo, zlom ali radio ska foid ni artri tis. Pri pre mi ku pal ca distal no vsto pi mo v ko - ta njo ana tom ske tobač ni ce (angl. ana to mi - cal snuff box). Ana tom ska tobač ni ca se jasno vidi, ko je bol ni kov palec mak si mal no izteg - njen. Ulnar no (po ste ro me dial no) mejo torej tvo ri kita exten sor pol li cis lon gus, radial no (an te ro la te ral no) mejo tvo ri ta kiti abduc tor pol li cis lon gus in exten sor pol li cis bre vis, ki pre ha ja ta čez pro ces sus styloi deus radii (prok - si mal na meja ana tom ske tobač ni ce). Distal - no mejo tvo ri pal če va meta kar pal na kost. Dno ana tom ske tobač ni ce se spre mi nja gle - de na polo žaj zapest ja, tip lje mo lah ko veliko mno go vo gel ni co (lat. os tra pe zium) in čol - nič (10–12, 14, 16). Kita exten sor pol li cis lon gus je pogo sto mesto rup tu re pred vsem zara di ishe mi je kot posle di ce zlo ma, manj pogo ste je zaradi drg nje nja ob Lister jev tuber kel ali rev ma - toid ne ga artri ti sa. Inte gri te to kite exten sor pol li cis lon gus testi ra mo tako, da pro si mo bol ni ka, naj nasta vi palec v re tro pul zi jo (dvig ne palec od pod la ge, med tem ko je dlan polo že na plo sko na pod la go) (10, 19). Ste no zant ni teno va gi ni tis ali de Quer - vai no va bole zen navad no pri za de ne ovoj - nice kit abduc tor pol li cis lon gus in exten sor pol li cis bre vis. Navad no se poja vi pri žen skah v sred njih letih in se kaže kot kro nič na boleči na z ob ča sno peko čim občut kom ter oteka njem, v po te ku kit pa lah ko tipa mo manj šo kepo (10). Bole zen lah ko diag no sti - ci ra mo s Fin kel stei no vim testom (sli ka 4A). Bol ni kov palec poteg ne mo lon gi tu di nal no in hkra ti ulnar no devii ra mo bol ni ko vo roko. Ob ostri bole či ni vzdolž pro ces sus styloi deus radii ali kit exten sor pol li cis bre vis in abductor pol li cis lon gus je test pozi ti ven za de Quer - vai no vo bole zen. Neka te ri upo rab lja jo modi - fi ci ran Eic hof fov test (sli ka 4B) – bol ni ku naro či mo, naj flek ti ra palec in nare di pest (s pr sti pre ko pal ca). Nato pri me mo v pest stis nje no bol ni ko vo roko in jo ulnar no devii - ra mo. Eic hof fov test pogo sto zame nja jo in ga obrav na va jo kot Fin kel stei nov test. Pri tem mora mo biti pre vid ni, saj so, za raz li - ko od Fin kel stei no ve ga testa, pri modi fi ci - ra nem Eic hof fo vem testu rezul ta ti pogo sto laž no pozi tiv ni (20, 21). Čol nič je naj več ja kost, ki tvo ri dno ana tom ske tobač ni ce. Je pogo sto zlom ljena kost, ven dar je na prvem RTG-po snet ku zlom pogo sto zgre šen in je jasno viden šele na kon trol nem RTG-po snet ku po enem tednu. Čol nič deli mo na prok si mal ni del (pal pa - cija tega dela naj bi bila nare je na že med palpaci jo križne jame), pas, ki ga pre tipamo Sli ka 4. A – Fin kel stei nov test, B – Eic hof fov test. A B v ana tom ski tobač ni ci (laž je tipen v ul nar - ni devia ci ji), in tuber kel (gr či ca na distal - no-la te ral ni volar ni stra ni zapest ja) (10). Bole či no ob pal pa ci ji ana tom ske tobač ni ce pogo sto pov zro či poš kod ba ali vnet je kožne veje radial ne ga živ ca, zato je pri po ročlji vo, da se oce ni občut lji vost na vse tri zgo raj ome nje ne dele čol ni ča. S tem lah ko oce ni - mo ver jet nost zlo ma. Bole či na ob pal pa ciji ana tom ske tobač ni ce (sli ka 5A) z za pest jem v ul nar ni devia ci ji je vred na tri toč ke, ob bole či ni na pri tisk na tuber kel čol ni ča (sli - ka 5C) pri šte je mo dve toč ki in za bole či no ob lon gi tu di nal no usmer je nem pri ti sku na 206 Sa ša Štu par, Andrej Stra hov nik Kli nič ni pre gled zapest ja palec z za pest jem v ra dial ni devia ci ji (sli - ka 5B) eno toč ko. Če je sešte vek enak ali manj ši od treh točk, je zlom čol ni ča malo ver je ten (96 % nega tiv na napo ved na vred - nost) (22). Ra dial na volar na pal pa ci ja Pri pre mi ku na pal mar no stran zapest ja s pal cem pre či mo prvi eksten zor ni kom part - ment (ex ten sor pol li cis bre vis in abduc tor pol li cis lon gus), dokler ne zati pa mo pul za radial ne arte ri je (1). Z Al le no vim testom testi ra mo pre hod - nost radial ne in ulnar ne arte ri je. Ne sme - mo spre gle da ti bolez ni žilja, kot so arte rij ska trom bo za ali ane vriz me, saj so lah ko odgo - vor ne za glo bo ko, nepri jet no bole či no v za - pest ju, ki se širi v dlan in prste (3). Če se pre mak ne mo še bolj distal no, lah - ko tip lje mo tuber kel čol ni ča, ki ga naj laž je tipa mo pri izteg nje nem zapest ju (sli ka 5C). S tu ber kla čol ni ča se pre mak ne mo distal no pod miši ce tenar ja in devii ra mo bol ni ko vo zapest je ulnar no, da zati pa mo prok si mal ni rob veli ke mno go vo gel ni ce (11, 12, 14). Ul nar no od radial ne arte ri je se naha ja kita fle xor car pi radia lis. Kito fle xor car pi radia lis lah ko tip lje mo tako, da pro si mo bol - ni ka, naj flek ti ra zapest je in radial no devii - ra roko, pri tem se kita izpo sta vi na radial ni stra ni kite pal ma ris lon gus. Kita pal ma ris lon - gus se naj bo lje izra zi, ko pro si mo bol ni ka, naj flek ti ra zapest je in se pri tem doti ka z vr - hom pal ca z vr hom mezin ca. Kita je odsot - na pri 7 % pre bi vals tva (10, 11, 23). Ul nar no in glob lje od kite pal ma ris lon - gus se naha ja media ni živec (lat. ner vus media nus). Za testi ra nje ute sni tve media ne - ga živ ca v za pest nem pre ho du upo rab lja mo Tine lov in Pha le nov test (11). Ul nar na volar na pal pa ci ja Na sled nje področ je pri prei sko va nju zapest - ja je ulnar no volar ni del, ki vklju ču je kito fle xor car pi ulna ris (FCU), gra šek (lat. os pisi - for me), pizo trik ve tral ni sklep in klju ki co kavelj ni ce (23). Sli ka 5. Čol nič. A – pal pa ci ja v ana tom ski tobač nici, B – lon gi tu di nal no usmer jen pri tisk na palec z zapest - jem v ra dial ni devia ci ji, C – pri tisk na tuber kel čolniča. A B C Kita FCU se naha ja na ulnar ni volar ni stra ni zapest ja, naj laž je jo zati pa mo tako, da bol ni ku naro či mo, naj abdu ci ra in izteg - ne prste ter obr ne dlan navz dol. Bol nik naj posku ša flek ti ra ti in ulnar no devii ra ti zapest je pro ti upo ru – če se pri tem poja vi bole či na s pri dru že no topli no in ote kli no v po droč ju kite FCU, posu mi mo na ten di - ni tis (6, 11, 24). Gra šek je majh na seza moid na kost, ki leži na bazi emi nen ce hipo te nar ja, nad tri - vo gel ni co (lat. os tri que trum) med vlak ni kite FCU. Zara di lege v kiti FCU je pod vr že na veli kim ute sni tve nim in striž nim silam. Na bole či no jo testi ra mo tako, da s ka zal cem pri ti sne mo na gra šek, s pal cem pa na ulnar - no dor zal no stran zapest ja in jo pre mi ka mo trans verz no v obe sme ri (sli ka 6A). Nato testi ra mo pizo trik ve tral ni sklep, ki ga mora - mo testi ra ti pred luno trik ve tral nim skle - pom, saj ob testi ra nju sled nje ga obre me ni - mo oba skle pa. Testi ra mo ga tako, da pri rah lo flek ti ra nem zapest ju poti sne mo ulnar - no mejo graš ka medial no in nato popu sti - mo pri tisk (sli ka 6B). Če se pri tem poja vijo bole či na ali kre pi ta ci je, gre lah ko za dege - ne ra tiv no bole zen pizo trik ve tral ne ga skle - pa (1, 6, 8, 11, 17). 1–2 cm distal no in 1 cm radial no od graš ka (to rej v li ni ji z bol ni ko vim prstan - cem), glo bo ko pod miši ca mi hipo te nar ja, lah ko tipa mo veli ko in trdo kepo – klju ki - co kavelj ni ce (sli ka 7A) (opis prei ska ve preo sta lih delov kavelj ni ce sle di v pod po - glav ju Distal na vrsta zapest nih koš čic in baze meta kar pal nih kosti). Klju ki ca kavelj - ni ce tvo ri late ral no mejo Guyo no ve ga kana - la (ul nar ne ga pre ho da) in ulnar no ste no zapest ne ga pre ho da. Delu je kot škri pec za kiti flek sor jev mezin ca. Kiti flek sor jev mezin ca na nivo ju klju ki ce kavelj ni ce spre - me ni ta smer, zato vsa ka kon trak ci ja teh mišic ustvar ja late ral no usmer je no silo na klju ki co. Pri testu s po vle če njem klju ki ce kavelj ni ce se akti vi ra ta ti dve kiti. Bol ni ko - vo zapest je posta vi mo v rah lo flek si jo in 207Med Razgl. 2016; 55 (2): Sli ka 6. Gra šek. A – tipa nje graš ka, B – testi ra nje pizo trik ve tral ne ga skle pa. A B Sli ka 7. A – pal pa ci ja klju ki ce kavelj ni ce, B – test s po vle če njem klju ki ce kavelj ni ce. A B ulnar no devia ci jo. S tem je upog ni tev kit okrog kavelj ni ce naj več ja. Bol ni ku naro či - mo, naj skr či mezi nec in prsta nec pro ti upo - ru – pri tem nara ste nape tost kit, zato ob zlo mu klju ki ce kavelj ni ce bol nik čuti loka - li zi ra no bole či no v tem področ ju (sli ka 7B) (7, 17, 23). Gu yo nov kanal se naha ja med klju ki co kavelj ni ce na radial ni stra ni in graš kom ter pizo ha mat nim liga men tom na ulnar ni stra - ni. Pokri va ga povrh nji dlanč no-za pest ni liga ment. Z vo lar no pal pa ci jo Guyo no ve ga kana la tipa mo ulnar ni živec in arte ri jo, še pose bej smo pozor ni na pri sot nost gan glio - na, kepe meh ke ga tki va ali ane vriz me (7, 10). Odsot nost ulnar ne ga pul za lah ko kaže na trom bo zo ulnar ne arte ri je, ki je lah - ko posle di ca poš kod be hipo te nar je ve emi - nen ce ali Möncke ber ger je ve skle ro ze (25). Pal pa ci ja pro ces sus styloi deus ulnae in tri kot ne ga veziv no- -hru stanč ne ga diska – medial ni (ul nar ni) pogled na zapest je Na da lju je mo s pal pa ci jo gla ve pod lakt ni ce, ki tvo ri ele va ci jo na dor zal no-me dial nem vidi ku zapest ja. Bol ni ko vo zapest je pro ni - ra mo, s pr stom pre či mo gla vo pod lakt ni ce distal no, dokler ne zati pa mo kite ECU, ki gre pre ko pro ces sus styloi deus ulnae (14, 15). Da testi ra mo more bit no sub luk sa ci jo kite pre - ko pro ces sus styloi deus ulnae, bol ni ko vo pod la ket supi ni ra mo in bol ni ku naro či mo, naj devii ra zapest je ulnar no pro ti upo ru. V pri me ru rup tu re ali podalj ša nja se bo kita sub luk si ra la pal mar no izven ver ti kal ne vdol - bi ne za pro ces sus styloi deus ulnae. Občasno lah ko sub luk sa ci jo tudi vidi mo in slišimo kot kli ka joč zvok. Pri neka te rih posa mez ni - kih je rah la sub luk sa ci ja kite ECU nor mal - na in nebo le ča, zato je pomemb na pri mer ja va z nas prot no stra njo. Rev ma toid ni artri tis je pre dis po zi ci ja za rup tu ro ali sub luk sa ci jo kite ECU. Ote ka nje vzdolž kite kaže na teno - si no vi tis (8, 26). Če pre mak ne mo prst bolj distal no od pro ces sus styloi deus ulnae, ponov no vsto pimo v vdol bi ni co (ul nar na tobač ni ca), ki je ome - je na s kito ECU dor zal no in kito FCU volar - no, na dnu zati pa mo tri vo gel ni co (naj bo lje tip na ob radial ni devia ci ji zapest ja) (14, 23). Vo lar ne stra ni tri vo gel ni ce ne more mo tipa ti nepo sred no, ker nad njo leži gra šek. Lah ko jo testi ra mo za občut lji vost posred - no pre ko pri ti ska na gra šek, pri tem pa je pomemb no izklju či ti občut lji vost graš ka – to nare di mo s pri ti skom z ul nar ne stra ni. Če pre mak ne mo koni co prsta na dor zal no stran zapest ja na istem nivo ju, lah ko pre - ti pa mo hrb tiš če tri vo gel ni ce. Tu leži maj - hen tuber kel, ki ga tež je zatip lje mo in je pogo sto odlom ljen pri hipe rek sten zor nih poš kod bah (1, 14, 15). Lu no trik ve tral ni sklep testi ra mo za bole či no, občut lji vost in nesta bil nost. Testi - ra mo ga lah ko z več testi. Balot ma test luno - trik ve tral ne ga skle pa od prei sko val ca zah - te va upo ra bo obeh rok. S pal cem ene roke 208 Sa ša Štu par, Andrej Stra hov nik Kli nič ni pre gled zapest ja Sli ka 8. A – balot ma test sta bil no sti luno trik ve tral ne ga skle pa, B – pove ča na mobil nost v lunotrikvetralnem skle pu ob poš kod bi vezi. L – luni ca, P – gra šek (lat. os­pisi­for­me), S – čol nič (lat. os­scap­hoi­deum), T – trivogelnica. A B pri ti ska mo na dor zal no stran luni ce, s ka - zal cem pa na volar no stran luni ce. S pal cem dru ge roke pri ti ska mo dor zal no na tri vo gel - ni co, s ka zal cem pa gra šek. Z eno roko nato pri ti sne mo v pal mar no smer, z dru go v dor - zal no in obrat no. Test je pozi ti ven, ko začu - ti mo pove ča no mobil nost skle pa (pri mer - ja mo z bol ni ko vo dru go roko) (sli ka 8). Pri Klein ma no vem striž nem testu s pal cem ene roke pri ti ska mo na gra šek, z dru go roko pa tej sili nas pro tu je mo s pri ti skom na dor zal - no stran luni ce (sli ka 9). Bole či na naka zuje na poš kod bo luno trik ve tral ne ga inte ro sal - ne ga liga men ta. Na nesta bil nost luno trik - ve tral ne ga skle pa posu mi mo tudi pri bole - či ni ob pri ti sku na tri vo gel ni co v ul nar ni tobač ni ci (8, 11, 16). TFCC je meh kot kiv na in liga men toz na pod po ra ARD in ulnar ne mu delu zapest ja, ki se naha ja med gla vo pod lakt ni ce in tri - vo gel ni co. Ker distal na pod lakt ni ca pre kriva TFCC, ga ne more mo pal pi ra ti nepo sredno, zato mora biti vse testi ra nje TFCC posred - no. Občut lji vost na pal pa ci jo v tem pre de - lu, ome je na gib lji vost in zvo ki lom lje nja, ki se uje ma jo z bol ni ko vi mi simp to mi, kaže - jo na raz tr ga ni no luno trik ve tral ne ga liga - men ta ali poš kod bo TFCC ali ukleš če nje TFCC med pod lakt ni co in tri vo gel ni co (6, 11, 14, 15, 27). Bol nik naj komo lec naslo ni na mizo. Z eno roko obja me mo koželj ni co in pod lakt ni co, da pre pre či mo pre mik v ARD. Z dru go roko drži mo bol ni ko vo roko v ul - nar ni devia ci ji in pri ti ska mo roko v sme ri komol ca – s tem posred no pri ti ska mo na TFCC. Zapest je pro ni ra mo in supi ni ra mo. Bole či na oz. zvoč ni feno me ni v za pest ju kaže jo na poš kod bo TFCC (sli ka 10) (11, 18). Pre gle da ti mora mo tudi ARD, ki je pogo sto mesto pato lo gi je na ulnar ni stra - ni zapest ja. ARD omo go ča supi na ci jo in pro - na ci jo pod lak ti in je posle dič no naj bolj ohla pen v sred nji legi med pro na ci jo in supi na ci jo (6, 7). Če roti ra mo zapest je v pol - no pro na ci jo oz. supi na ci jo, se to kaže v na - teg ni tvi volar ne oz. dor zal ne kom po nen te TFCC, kar sta bi li zi ra ARD. Ohlap nost pri balot ma testu pri pol ni pro na ci ji oz. supina - ci ji je nenor mal na in kaže na izgu bo sta bi - li za tor jev pod lakt ni ce. Akut ne poš kod be ARD se kaže jo kot občut lji vost in izgu ba rota ci je zapest ja. Dor zal na dislo ka ci ja ARD je posle di ca hiper pro na cij ske poš kod be z ok va ro dor zal ne ga radi oul nar ne ga liga - men ta TFCC in dor zal ne kap su le ARD. Ta poš kod ba se lah ko kaže tudi z dor zal no pro - mi nen co gla ve pod lakt ni ce pre ko zapest ja 209Med Razgl. 2016; 55 (2): Sli ka 9. Klein ma nov striž ni test. L – luni ca, P – gra - šek (lat. os­pisi­for­me). Sli ka 10. Testi ra nje tri kot ne ga veziv no-hru stanč nega diska (angl. trian­gu­lar­fibro­car­ti­la­ge­com­plex, TFCC). Sli ka 11. Znak kla vir ske tip ke. Ob pri ti sku se gla va pod lakt ni ce povr ne na nor mal no ana tom sko mesto, ob popu sti tvi pri ti ska pa se vrne nazaj v iz ho diščno sta nje. in pod lakt jo, zakle nje no v pro na ci jo. Če pro - mi nent no gla vo pod lakt ni ce pri ti sne mo navz dol in nato spro sti mo, bo sko či la nazaj na ena ko mesto kot pred pri ti skom – poziti - ven znak kla vir ske tip ke (sli ka 11) (7, 8, 17). Di stal na vrsta zapest nih koš čic in baze meta kar pal nih kosti Sle di pre ti pa nje distal ne vrste in kar po me - ta kar pal nih skle pov. Poleg tuber kla veli ke mno go vo gel ni ce in klju ki ce kavelj ni ce, ki sta opi sa na že zgo raj, mora mo pal pa ci jo distal ne vrste zapest nih koš čic in baz meta - kar pal nih kosti opra vi ti z dor zal ne stra ni. Če zapest je in prste posta vi mo v flek si jo, je pal pa ci ja zapest nih kosti laž ja, saj tako pre pre či mo pre vis baz meta kar pal nih kosti nad distal no vrsto zapest nih kosti. Na bazi pal če ve meta kar pal ne kosti je veli ka mno - go vo gel ni ca. Je v ob li ki sed la in se zlah ka pal pi ra, ko bol nik flek ti ra in eksten di ra palec. Na bazi meta kar pal ne kosti kazal ca je mala mno go vo gel ni ca (lat. os tra pe zoi - deum). Gla va ti co naj de mo na bazi meta kar - pal ne kosti sre din ca in je naj več ja kost v za pest ju. Kavelj ni co lah ko loci ra mo na bazah meta kar pal nih kosti prstan ca in mezin ca, saj se nju ni bazi sti ka ta s ka velj - ni co v enem skle pu (1, 10, 11). Nato pre gle da mo še kar po me ta kar pal ne skle pe vseh prstov, tako da dor zal ne mu delu posa mez ne meta kar pal ne kosti sle di mo prok si mal no, dokler ne zati pa mo pre vi sa na nivo ju kar po me ta kar pal ne ga skle pa. Išče mo more bit no sub luk sa ci jo in kepe (kost ne ali gan glio ne) ter testi ra mo za gib lji vost, bole - či no in palec za nesta bil nost. Prvi meta kar - po kar pal ni sklep naj bo lje iden ti fi ci ra mo z opo zi ci jo bol ni ko ve ga pal ca. Nosil nost skle pa testi ra mo tako, da s pr sti ene roke sta - bi li zi ra mo veli ko mno go vo gel ni co, s pr sti dru ge roke meta kar pal no kost in pre mi ka - mo trans verz no ter roti ra mo, pri tem pa obču ti mo more bit ne kre pi ta ci je in izzo ve mo bole či no v skle pu (17, 18). Linsch ei dov test se upo rab lja za ugo tav lja nje poš kod be liga - men tov in nesta bil nost dru ge ga in tret je ga kar po me ta kar pal ne ga skle pa (sli ka 12) (11). OBSEG GIBOv v ZaPESTJU Me ri mo obseg pasiv nih in aktiv nih gibov. Če je obseg aktiv ne ga giba manj ši od obse - ga pasiv ne ga giba, to naka zu je pato lo gi jo v za pest ju. Oce nju je mo tudi bole či no in otr - de lost v skraj nih legah (5, 7). Naj prej pre ve ri mo pasiv no eksten zi jo in flek si jo, kot je pri ka za no na sli ki 13. Nato testi ra mo obseg aktiv ne gib lji vo - sti. Bol nik naj ponav lja za nami in nje go vi 210 Sa ša Štu par, Andrej Stra hov nik Kli nič ni pre gled zapest ja Sli ka 12. Linsc hei dov test. Z eno roko pod pi ra mo baze meta kar pal nih kosti, z dru go pa pri ti ska mo distal no gla vi dru ge in tret je meta kar pal ne kosti v pal mar ni in dor zal ni sme ri. Test je pozi ti ven, če bol - nik začu ti loka li zi ra no bole či no v dru gem in tret jem kar po me ta kar pal nem skle pu. Sli ka 13. Pasiv na eksten zi ja (levo) in flek si ja (desno) zapest ja. Nor ma len obseg flek si je polo ža ja je do 80°, eksten zi je pa do 70°. komol ci naj bodo pokr če ni v pra vem kotu. Testi ra mo flek si jo in eksten zi jo, ulnar no in radial no devia ci jo ter pro na ci jo in supi na cijo. Pri testi ra nju aktiv ne eksten zi je (sli - ka 14A) naj ima bol nik meta kar po fa lan geal - ne skle pe pokr če ne v pra vi kot, da izni či mo uči nek kit flek sor jev prstov. Obrat no naj ima pri oce nje va nju aktiv ne flek si je (sli ka 14B) meta kar po fa lan geal ne skle pe v ek sten zi - ji, da spro sti mo dol ge eksten zor je (6, 10). Ruptu ra eksten zor jev zapest ja ne pov zro či nenad ne izgu be eksten zi je zapest ja, saj bol nik lah ko zapest je izteg ne z in takt ni mi eksten zor ji prstov. Diag no zo rup tu re kit ECRL in ECRB lah ko posta vi mo, kadar je pasiv na eksten zi ja zapest ja več ja kot aktiv - na (19). Nor ma len obseg flek si je iz nev tral - ne ga polo ža ja je do 80°, eksten zi je pa do 70°. Izgu ba pol ne ga obse ga flek si je zapest ja je prvi znak raz vi ja jo če ga se izli va v ra dio kar - pal nem skle pu. Izgu ba flek si je in eksten zi - je je pre mo so raz mer na s stop njo artri ti sa, z zvi nom ali s poš kod ba mi, kot sta zlom čol - ni ča in peri lu nat na dislo ka ci ja (5, 10). 211Med Razgl. 2016; 55 (2): Sli ka 14. Aktiv ni gibi. A – eksten zi ja, B – flek si ja, C – radial na devia ci ja, Č – ulnar na devia ci ja, D – pro nacija, E – supi na ci ja. Nor ma len obseg ulnar ne devia ci je je 30°, radial ne devia ci je do 20°, pro na ci je in supi na ci je pa 90°. A B C Č D E Pri testi ra nju radial ne in ulnar ne devia - ci je naj ima bol nik pod lak ti supi ni ra ne ter roke na mizi. Koželj ni ca je dalj ša od pod lakt - ni ce, zato je ulnar na devia ci ja lah ko večja kot radial na – ulnar na devia ci ja (sli ka 14Č) je torej oko li 30°, med tem ko je radial na devia ci ja (sli ka 14C) do 20° (6, 10). Pri testi ra nju pro na ci je (sli ka 14D) in supi na ci je (sli ka 14E) ima bol nik nad la ket in komol ce tesno ob tele su ter komol ce pokr če ne v pra vi kot. Nor ma len obseg pro - na ci je in supi na ci je je 90° (6). Bol ni ku lah ko tudi naro či mo, naj nare - di pest in dela krož ne gibe v za pest ju, pri tem pa opa zu je mo, ali je giba nje teko če, ter poslu ša mo more bit ne kli ke (6). ZaKLJUČEK Za dober klinični pregled zapestja je ključno dobro poznavanje anatomije zapestja. Ključno je, da s pomočjo sistematičnega pregleda ugotovimo, katere strukture v zapestju so prizadete. Klinične značilnosti moramo inter - pretirati tudi v skladu s slikovno diagnostiko. LITERaTURa 1. Reddy Sri ni vas R, Comp son J. Exa mi na tion of the wrist – sur fa ce ana tomy of the car pal bones. Curr Ort hop. 2005; 19 (3): 171–9. 2. Nel son DL. The impor tan ce of physi cal exa mi na tion. Hand Clin. 1997; 13 (1): 13–5. 3. At zei A, Luc het ti R. Cli ni cal approach to the pain ful wrist. In: Geis sler WB, ed. Wrist art hros copy. New York: Sprin ger; 2005. p. 185–95. 4. Sac har K. Ulnar-si ded wrist pain: eva lua tion and treat ment of trian gu lar fi bro car ti la ge com plex tears, ulno - car pal impac tion syndro me, and luno tri que tral liga ment tears. J Hand Surg Am. 2012; 37 (7): 1489–500. 5. Bog gess BR. Eva lua tion of the adult with acu te wrist pain [in ter net]. Alp hen aan den Rijn: Wol ter Klu wers Health – UpTo Date; c2014 [ci ti ra no 2014 Oct 10]. Doseg lji vo na: http://www.up to da te.com/ 6. Reddy Sri ni vas R, Comp son J. Exa mi na tion of the wrist – soft tis sue, joints and spe cial tests. Curr Ort hop. 2005; 19 (3): 180–9. 7. Ve ze ri dis PS, Yos hio ka H, Han R, et al. Ulnar-si ded wrist pain. Part I: ana tomy and physi cal exa mi na tion. Ske - le tal Radiol. 2010; 39 (8): 733–45. 8. Gar cia-Elias M. Cli ni cal exa mi na tion of the ulnar-si ded pain ful wrist. In: del Piñal F, Mat ho ui lin C, Naka mu - ra T, eds. Art hros co pic mana ge ment of ulnar pain. Ber lin: Sprin ger; 2012. p. 25–44. 9. Adams BD, Ber ger RA. An ana to mic recon struc tion of the radi oul nar liga ments for post trau ma tic distal radi - oul nar joint insta bi lity. J Hand Surg Am. 2002; 27 (2): 243–51. 10. Iyer KM. Exa mi na tion of the wrist and hand. In: Iyer KM, ed. Cli ni cal exa mi na tion in ort ho pe dics. Lon don: Sprin - ger; 2012. p. 27–46. 11. Skir ven T. Cli ni cal exa mi na tion of the wrist. J Hand Ther. 1996; 9 (2): 96–107. 12. Bor ley NR. Upper limb. In: Bor ley NR, ed. Cli ni cal sur fa ce ana tomy. Lon don: Man son Pub lis hing Ltd; 1997. p. 50–6. 13. Schuind F, Esla mi S, Ledoux P. Kien bock’s disea se. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90 (2): 133–9. 14. Saf far P. Cli ni cal exa mi na tion of the wrist. In: Saf far P, ed. Car pal Inju ries: ana tomy, radio logy, cur rent treat - ment. Paris: Sprin ger; 2013. p. 11–6. 15. Ritc hie JV, Mun ter DW. Emer gency depart ment eva lua tion and treat ment of wrist inju ries. Emerg Med Clin North Am. 1999; 17 (4): 823–42. 16. Sau ve PS, Rhee PC, Shin AY, et al. Exa mi na tion of the wrist: radial-si ded wrist pain. J Hand Surg Am. 2014; 39 (10): 2089–92. 17. Weinz weig J, Wat son KH. Exa mi na tion of the wrist. In: Weinz weig J, Wat son KH, eds. The wrist. Phi la delp - hia: Lip pin cott Wil liams & Wil kins; 2001. p. 48–59. 18. Rex C. Exa mi na tion of wrist. In: Rex C, ed. Cli ni cal asses sment and exa mi na tion in ort ho pae dics. 2nd ed. New Del hi: Jay pee Brot hers, Medi cal Pub lis hers (P) Ltd; 2012. p. 52–65. 19. Lluch A. Exa mi na tion of the rheu ma toid hand and wrist. Int Con gr Ser. 2006: 9–26. 20. Gou bau JF, Gou bau L, Van Ton gel A, et al. The wrist hyperf le xion and abduc tion of the thumb (WHAT) test: a more spe ci fic and sen si ti ve test to diag no se de Quer vain tenosy no vi tis than the Eich hoff’s Test. J Hand Surg Eur Vol. 2014; 39 (3): 282–92. 21. El liott BG. Fin kel stein’s test: a des crip ti ve error that can pro du ce a fal se posi ti ve. J Hand Surg Br. 1992; 17 (4): 481–2. 22. Bergh TH, Lin dau T, Sol dal LA, et al. Cli ni cal scap hoid sco re (CSS) to iden tify scap hoid frac tu re with MRI in patients with nor mal x-ray after a wrist trau ma. Emerg Med J. 2014; 31 (8): 659–64. 23. John son D, Evans DM. Wrist and hand. In: Stan dring S, Bor ley NR, Gray H, ed. Gray’s ana tomy: the ana to mi - cal basis of cli ni cal prac ti ce. Edin burgh: Churc hill Living sto ne/El se vier; 2008. p. 857–98. 24. Bec kers A, Koeb ke J. Mec ha ni cal strain at the piso tri que tral joint. Clin Anat. 1998; 11 (5): 320–6. 25. Bu ter baugh GA, Brown TR, Horn PC. Ulnar-si ded wrist pain in ath le tes. Clin Sports Med. 1998; 17 (3): 567–83. 26. Ra yan GM. Recur rent dislo ca tion of the exten sor car pi ulna ris in ath le tes. Am J Sports Med. 1983; 11 (3): 183–4. 27. Rhee PC, Sau ve PS, Lin dau T, et al. Exa mi na tion of the wrist: ulnar-si ded wrist pain due to liga men tous injury. J Hand Surg Am. 2014; 39 (9): 1859–62. Pris pe lo 29. 9. 2015 212 Sa ša Štu par, Andrej Stra hov nik Kli nič ni pre gled zapest ja