tt VISOKA ZDRAVSTVENA ŠOLAVCELJU -A* im Naložba v vašo prihodnost Operaciio delno financira Evropska unija Evropski socialni sklad MENTORJI KOT SPODBUJEVALCI RAZVOJA PROFESIONALNIH KOMPETENC Povezovanje teorije s prakso - prikaz primerov Gradivo za učno delavnico za klinične mentorje Visoke zdravstvene šole v Celju 29. 9. 2012 in 5. 10. 2012 Soavtorice in izvajalke Pred. mag. Hilda Maze, pred. Darja Plank, Majda Hrastnik, Suzana Drame Celje, september 2012 Gradivo je namenjeno udeležencem izpopolnjevanja Mentorji kot spodbujevalci razvoja profesionalnih kompetenc v organizaciji Visoke šole zdravstvene šole v Celju in se ne sme v nobeni obliki kopirati ali razmnoževati brez pisnega dovoljenja avtoric. Operacija se izvaja v okviru Operativnega programa razvoja človeških virov 2007—2013, razvojne prioritete 3: »Razvoj človeških virov in vseživljenjskega učenja«;prednostne usmeritve 3.3 »Kakovost, konkurenčnost in odzivnost visokega šolstva«. Naslov publikacije: MENTORJI KOT SPODBUJEVALCI RAZVOJA PROFESIONALNIH KOMPETENC: Povezovanje teorije s prakso - prikaz primerov Avtorice: Hilda Maze, Darja Plank, Majda Hrastnik, Suzana Drame Izdaja: 2012 Ime in sedež založnika: Visoka zdravstvena šola v Celju Mariborska cesta 7, 3000 Celje Nosilec avtorskih pravic: Visoka zdravstvena šola v Celju Spletna lokacija publikacije: http://www.vzsce.si/ CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-083(082)(0.034.2) MENTORJI kot spodbujevalci razvoja profesionalnih kompetenc [Elektronski vir] : povezovanje teorije s prakso - prikaz primerov : gradivo za učno delavnico za klinične mentorje Visoke zdravstvene šole v Celju, 29. 9. 2012 in 5. 10. 2012 / soavtorice Hilda Maze ... [et al.]. - El. knjiga. - Celje : Visoka zdravstvena šola, 2012 Način dostopa (URL): http://www.vzsce.si ISBN 978-961-6889-02-5 (pdf) 1. Maze, Hilda 263476480 PRIPRAVA IN APLIKACIJA PARENTERALNE TERAPIJE IN 3 OSKRBA INTRA VENSKE KANILE Hilda Maze KATETERIZACIJA IN ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z 31 URINSKIM KA TETROM Darja Plank UPORABA OSEBNIH ZAŠČITNIH SREDSTEV IN 43 OBVLADOVANJE BOLNIŠNIČNIH OKUŽB Majda Hrastnik OSKRBA AKUTNE IN KRONIČNE RANE 52 Suzana Drame KAKOVOST IN VARNOST V ZDRAVSTVENI NEGI 73 Hilda Maze APLIKACIJA KISIKA Darja Plank ASPIRACIJA DIHALNIH POTI 89 95 Darja Plank OD VZEM KUŽNIN IN ROKOVANJE Z NJIMI Majda Hrastnik UVAJANJE NAZOGASTRIČNE SONDE 102 121 Suzana Drame ENTERALNO HRANJENJE 126 Suzana Drame NEGA GASTROSTOME 137 Suzana Drame PRIPRAVA IN APLIKACIJA PARENTERALNE TERAPIJE IN OSKRBA INTRAVENSKE KANILE mag. Hilda Maze UVOD Zdravila so kemične substance, ki jih z namenom zdravljenja na različne načine vnašamo v telo (Šmitek, 2008). Medicinske sestre se s pripravo in aplikacijo zdravil srečujejo vsak dan, zato je pomembno, da so na tem področju dobro izobražene. Natančna priprava ter varna in ustrezna aplikacija zdravil sta eni izmed najpomembnejših aktivnosti v delu medicinske sestre (Ahačič, 2012). V primeru, da je pot peroralno zaužitih zdravil predolga, nezanesljiva ali neizvedljiva, uporabimo parenteralno obliko. Injekcija pomeni vnos posebej pripravljenega zdravila v tekoči obliki mimo prebavnega trakta neposredno v telesna tkiva — v mišice (intramuskularna injekcija), v podkožje (subkutana injekcija), v vene (intravenozna injekcija ali infuzijski vnos), ali vnos učinkovine v kožo (intradermalna injekcija). Čas od vnosa zdravila do dejanskega učinka je pri parenteralnem vnosu bistveno hitrejši, kot pri zaužitju zdravila per os. Vzroki za parenteralno aplikacijo zdravil so pri pacientu, pri zdravilu ali pa so neodvisni od pacienta ali zdravila. Vzroki za parenteralno aplikacijo zdravil na strani pacienta: — pacient ne more zaužiti zdravila zaradi bolezenskih procesov v ustni votlini, zgornjem prebavnem traktu, bolezni prebavnega sistema (driske, bruhanje, dispepsija), motene zavesti, včasih zaradi oblike zdravila; — pacient ne sme zaužiti zdravila zaradi posegov, preiskav, pooperativnih stanj, akutnih gastrointestinalnih obolenj; — pacient noče zaužiti zdravila (duševni, dementni pacienti, včasih otroci). Vzroki za parenteralno aplikacijo povezani z zdravilom: — nekatera zdravila so samo v parenteralni obliki, ker bi se pod vplivom prebavnih sokov, saprofitnih bakterij ali procesov v jetrih preveč spremenila ali celo uničila (inzulin); — zdravilo bi se iz prebavil slabo resorbiralo; — zdravilo bi pri per os vnosu povzročilo prebavne motnje in slabšo resorbcijo. Drugi vzroki za parenteralno aplikacijo zdravil: — potreba po hitrem učinku; — potreba po točnem doziranju (doseganje točno določene koncentracije v krvi, kar pri per os načinu ni zanesljivo). Dobre in slabe strani parenteralne aplikacije zdravil Dobre lastnosti parenteralne aplikacije zdravil so hiter učinek, možnosti natančnega doziranja in pričakovana koncentracija v telesu, izogibanje gastrointestinalnim motnjam in včasih »psihološki« učinek na pacienta. Slabe strani parenteralne aplikacije se kažejo v tem, da to ni fiziološko dogajanje, da predstavlja nasilen poseg v telo (okužbe, poškodbe) in so odzivi lahko življenjsko nevarni, neprijetno za pacienta (bolečina, vnetje, hematom), zahteva usposobljeno medicinsko sestro in je dražje od per os terapije (ampule, pripomočki, higienski ukrepi). Zdravila shranjujemo v zaklenjenih prostorih ali zaklenjenih omarah. S to zahtevo smo se srečali tudi v okviru akreditacije bolnišnice na podlagi standarda DIAS. Učinkovitost zdravil je povezana s pravilnim shranjevanjem: — hranjenje v hladilniku (2° do 8°C), — v hladnem prostoru (temperatura ne presega 15°C), — sobna temperatura (15° do 25°C), — ne izpostavljamo jih neposredni sončni svetlobi, oz jih hranimo v temnem prostoru, — v originalni embalaži, — zdravila namenjena posameznemu pacientu shranjujemo ločeno in jih opremimo z njegovimi osebnimi podatki, — pozorni smo na rok trajanja, novo zalogo shranimo v ozadje oziroma jih razvrstimo po roku uporabnosti. Vsako zdravilo je praviloma označeno z originalno nalepko na kateri je zapisano ime zdravila, generično ime, jakost, količina, način uporabe, rok trajanja in serijska številka. Posebej smo pozorni na lekarniško pripravljena zdravila, ki imajo slabo ločljive nalepke in podobno ali enako obliko ter velikost embalaže, vendar različno vsebino in koncentracije učinkovin. Zdravilo naroča zdravnik pisno: predpiše zdravilo, odmerek, pogostost aplikacije oziroma časovne razmike med odmerki in način aplikacije (Šmitek, 2008). V skladu z zahtevami standarda DIAS mora predpis vsebovati še datum in uro ter podpis zdravnika (DIAS, 2012). Medicinske sestre so stalno strokovno odgovorne, da prejme: — pravi pacient, — pravo zdravilo, — v pravi obliki, — na pravilen način, — ob pravem času, — v pravih razdobjih, — v predpisani dolžini (trajanju) terapije, — ob pravilnem nadaljnjem opazovanju za zagotavljanje varnosti in učinkovitosti terapije, — s pravilnim in pravočasnim poročanjem o neželenih stranskih učinkih ali napakah (Dougherty, Lister, 2004, cit. po Šmitek 2008), — dokumentiranje. POSTOPKI PRIPRAVE ZDRAVILA ZA PARENTERALNO APLIKACIJO Pred pričetkom priprave zdravila preverimo naročilo s pravilom 5P in rok uporabe. Zdravila za parenteralno aplikacijo so sterilni pripravki zdravil v ampulah ali stekleničkah, v tekoči obliki ali prašku. Za zdravila, ki jih moramo pred uporabo raztopiti moramo vedeti: — priporočeno topilo, — količino topila, — v kolikšni koncentraciji ga lahko vbrizgamo Raztopljena zdravila so uporabna največ 24 ur. Zdravila, ki jih vbrizgavamo direktno venozno, ne vbrizgamo hitreje kot v 3 minutah. Pred aplikacijo zdravila moramo pacienta povprašati po morebitnih alergijah, mu povedati katero zdravilo bo dobil in izvesti dvojno identifikacijo pacienta. Nezdružljivost zdravil je posledica kemičnih procesov do katerih pride po mešanju dveh ali več nestabilnih učinkovin. Posledica je spremenjena sestava, barva ali viskoznost zdravil/tekočin. Znane učinkovine in zdravila, ki po mešanju z drugimi zdravili ali raztopinami pogosto ustvarjajo oborine so: — raztopine kalija, — kalcij, — natrijev bikarbonat, — manitol, — dobutamin, — antibiotiki, — apaurin, — maščobne emulzije, — parenteralna prehrana. Posledicam nezdružljivosti zdravil se izognemo, če upoštevamo priporočila proizvajalca, oziroma: — več zdravil, ki jih dajemo v enkratnem odmerku apliciramo ločeno, posebno antibiotike; — zdravila apliciramo ločeno od parenteralne prehrane, na poseben kanal; — zdravil ne dodajamo v parenteralno prehrano; — ločeno apliciramo kisle in bazične zdravilne učinkovine; — upoštevamo kompatibilnost zdravilnih učinkovin in raztopin. Raztopljenih zdravil ali infuzijskih raztopin, ki po mešanju spremenijo kemično sestavo (zameglitev, oborine) ali barvo (drugačna od omenjene v navodilih) ne smemo vbrizgavati ali točiti! Pri pripravi in aplikaciji zdravil moramo upoštevati aseptične ukrepe navedene v spodnji tabeli. Cilj Ukrep Preprečiti okužbo raztopine Steklenička ne sme biti odprta. Začetek uporabe stekleničke moramo označiti z datumom in časom. Preprečiti okužbo injekcijske igle Z injekcijsko iglo se ne smemo dotakniti zunanjega roba ampule ali stekleničke, zunanjega roba ščitnika za iglo, rok medicinske sestre, delovne površine itd. Igla mora biti vedno pokrita z zaščito ali ampulo. Preprečiti okužbo brizgalke Ne smemo se dotikati bata brizgalke, ki se dotika stene valja brizgalke. Nastavek brizgalke mora biti zaščiten z iglo. Pripraviti kožno površino Koža mora biti umita z vodo in milom ter osušena. Z alkoholnim tamponom očistimo vbodno mesto krožno od predvidenega vbodnega mesta navzven, vsaj 5 cm premera. Tabela 1: Aseptični ukrepi pri pripravi in dajanju zdravil (Ivanuša, Železnik, 2008, str. 450, prirejeno po Perry in Potter, 1994). Priprava zdravila iz ampule Ampule vsebujejo zdravila z enkratnim odmerkom, ki je običajno v obliki raztopine. Ampule imajo na vratu barvno črto ali piko, kar pomeni, da jo lahko prelomimo brez piljenja. Če sumimo, da je v ampulo po odprtju zašel košček stekla moramo vzeti novo ampulo. Namen Pripraviti zdravilo za neposredno vbrizgavanje pacientu (sc, iv, im) ali v infuzijsko tekočino. Priprava pripomočkov: - tasa - ampula zdravila - brizgalka ustrezne velikosti - injekcijska igla ustrezne velikosti 2 kosa - alkoholni zloženec 5x5 - netkani sterilen zloženec 5x5 - kontejner za ostre predmete - ledvička/koš za odpadke - pilica po potrebi Priprava prostora Poseg izvajamo v namenskem prostoru ali bolniški sobi. Priprava izvajalca Razkuži roke. IZVEDBA REZULTAT Preverimo 5P in rok uporabe. Pravi pacient dobi predpisano zdravilo, na pravilen način, ob pravem času, pravo koliano. Prpreamo zaplete zaradi pretečenega roka. Do polovice odpremo zavitek z brizgalko in nanjo nataknemo injekcijsko iglo za aspiracijo zdravila. Ampulo primemo z nevodilno roko. Z lahnim udarjanjem prsta vodilne roke na »glavo« ampule omogočimo pretok tekočine v telo ampule. Omogočimo zbiranje celotne koliane zdravila v ampuli. Vrat ampule krožno obrišemo z alkoholnim zložencem Razkužimo mesto preloma. S suhim zložencem primemo vrat ampule in ga odlomimo stran od sebe. Pregledamo vsebino ampule, če morda ne vsebuje drobcev stekla. Snamemo zaščitni pokrovček z igle na pripravljeni brizgalki. Ampulo držimo s palcem in kazalcem rahlo postrani. Iglo vtaknemo v sredino odprte ampule. Pazimo, da se z igjo ne dotaknemo roba ampule. Ob napaki iglo zamenjamo. Poaspiriramo zdravilo v brizgalko. Pazimo na količino in da v brizgalko ne povlečemo zraka. Prazno ampulo odložimo na taso. Cim manjša je koliana zdravila v ampuli, tem tanjšo iglo za aspiriranje moramo uporabljati. Odprtino igle približamo steni ampule. Brizgalko obrnemo pokončno z iglo navzgor in po potrebi z udarci nohta odstranjujemo zračne mehurčke z notranje stene proti vrhu brizgalke. Zračni mehurček zbran nad zdravilom, z batom iztisnemo iz brizgalke. Bat pritiskamo dokler ni iztisnjen ves zrak in dokler se na koncu igle ne pojavi kapljica zdravila. Iglo odstranimo iz brizgalke in jo odvržemo v kontejner za ostre predmete. Ce pripravljamo zdravila v brizgalko iz več ampul, vse ampule najprej odpremo in z isto iglo zaporedoma poapiriramo zdravila iz vseh ampul. Pazimo, da ne apiriramo zraka in okužimo bata brizgalke. Igle med apiraajo ni potrebno menjati. Na brizgalko namestimo novo zaščitno iglo. Brizgalko položimo na čisto taso in priložimo ampulo. Priprava zdravila iz prebodne stekleničke/viale Prebodna steklenička je valjast steklen vsebnik z gumijastim zamaškom, ki ga prebodemo z injekcijsko iglo. Prebodno stekleničko, ki vsebuje farmacevtsko obliko (prah, tekočina) zdravila, imenujemo tudi viala. Namen Pripraviti zdravilo za neposredno vbrizgavanje. Priprava pripomočkov — tasa — steklenička z zdravilom — brizgalka ustrezne velikosti — injekcijska igla ustrezne velikosti 2 kosa — alkoholni zloženec 5x5 — kontejner za ostre predmete — ledvička/koš za odpadke — pilica po potrebi Priprava prostora Poseg izvajamo v namenskem prostoru ali bolniški sobi. Priprava izvajalca Razkuži roke. IZVEDBA REZULTAT Preverimo 5P in rok uporabe. Pravi pacient dobi predpisano zdravilo, na pravilen način, ob pravem času, pravo koliano. Prepreamo zaplete zaradi pretečenega roka. S stekleničke odstranimo zaščitni pokrovček. Gumijast zamašek krožno obrišemo z alkoholnim zložencem in pustimo, da se posuši. Prepreamo kontaminacijo. Brizgalko in iglo sestavimo in iz igle odstranimo zaščitni pokrovček. Bat držimo le za okrogli, zaključni del. Dela bata, ki vstopa v telo brizgalke se ne smemo dotikati, da prepreamo okužbo. Iglo zabodemo pravokotno v sredino zamaška. Sredina zamaškaje tanjša in prebadanje je lažje. Stekleničko in brizgalko obrnemo z dnom pravokotno navzgor, ne da bi spustili bat. Tekočina se zbere v spodnjem delu stekleničke. Injekcijsko iglo izvlečemo do najnižje ravni tekočine v steklenički. Omogočimo nemoteno izsesavanje tekočine, prepreamo izsesavanje zraka v brizgalko. Popustimo pritisk na bat, da pritisk v steklenički napolni brizgalko z zdraviloma Povišan pritisk v steklenički običajno napolni brizgalko. ali pa brizgalko do ustrezne oznake napolnimo z rahlim vlečenjem bata. Drobne mehurčke zraka iz brizgalke iztisnemo nazaj v stekleničko. Z rahlim udarjanjem na steno brizgalke omogočimo ločitev drobnih zračnih mehurčkov s stene in združevanje na vrhu brizgalke. Preverimo izvlečeno količino zdravila in izvlečemo iglo iz stekleničke. Iglo odstranimo v kontejner za ostre predmete. Na brizgalko namestimo novo zaščitno iglo. Zaščitimo brizgalko z zdravilom. Brizgalko položimo na čisto taso in priložimo stekleničko. Raztapljanje zdravila za injekcije v obliki praška Namen Priprava zdravila v brizgalko za neposredno vbrizgavanje Priprava pripomočkov — tasa — steklenička z zdravilom — topilo (fiziološka raztopina ali sterilna voda), ustrezna količina — brizgalka ustrezne velikosti — injekcijska igla ustrezne velikosti 2 kosa — alkoholni zloženec 5x5 — kontejner za ostre predmete — ledvička/koš za odpadke — pilica po potrebi Priprava prostora Poseg izvajamo v namenskem prostoru ali bolniški sobi. Priprava izvajalca Razkuži roke. IZVEDBA REZULTAT Preverimo 5P in rok uporabe. Pravi pacient dobi predpisano zdravilo, na pravilen način, ob pravem času, pravo koliano. Prpreamo zaplete zaradi pretečenega roka. S stekleničke odstranimo zaščitni pokrovček. Gumijast zamašek krožno obrišemo z alkoholnim zložencem in pustimo, da se posuši. Prpreamo kontaminacijo. Z alkoholnim zložencem razkužimo gumijast zamašek Brizgalko in iglo sestavimo in iz igle Bat držimo le za okrogli, zaključni del. Dela bata, ki odstranimo zaščitni pokrovček. vstopa v telo brizgalke se ne smemo dotikati, da preprečimo okužbo. Ugotovimo količino potrebnega topila. Vsako ampulirano zdravilo v obliki praška ima dodana navodila o potrebni količini in vrsti topila za pripravo ustrezne raztopine. V brizgalko povlečemo ustrezno količino topila, igle ne menjavamo. Iglo zabodemo v sredino stekleničke in jo napolnimo s topilom. Iglo izvlečemo in stekleničko nežno tresemo, da se zdravili raztopi. Ko je zdravilo raztopljeno ga povlečemo v brizgalko. Stekleničko in brizgalko obrnemo z dnom pravokotno navzgor, ne da bi spustili bat. Tekočina se zbere v spodnjem delu stekleničke. Injekcijsko iglo izvlečemo do najnižje ravni tekočine v steklenički. Omogočimo nemoteno izsesavanje tekočine, prpreamo izsesavanje zraka v brizgalko. Popustimo pritisk na bat, da pritisk v steklenički napolni brizgalko z zdraviloma ali pa brizgalko do ustrezne oznake napolnimo z rahlim vlečenjem bata. Povišan pritisk v steklenički običajno napolni brizgalko. Drobne mehurčke zraka iz brizgalke iztisnemo nazaj v stekleničko. Z rahlim udarjanjem na steno brizgalke omogočimo loatev drobnih zračnih mehurčkov s stene in združevanje na vrhu brizgalke. Preverimo izvlečeno količino zdravila in izvlečemo iglo iz stekleničke. Iglo odstranimo v kontejner za ostre predmete. Na brizgalko namestimo novo zaščitno iglo. Brizgalko položimo na čisto taso in priložimo ampulo. APLIKACIJA ZDRAVIL Vbrizgavanje zdravil v podkožje - subkutana injekcija Subkutana injekcija pomeni vbrizgavanje zdravila v (maščobno) tkivo neposredno pod kožnim pokrovom (Šmitek, 2008). Zaradi slabše prekrvavljenosti je resorbcija zdravila počasnejša in enakomernejša, zato v podkožje apliciramo zdravila, ki bi se naj vsrkavala daljši čas. Učinkuje po 15 — 30 minutah, možno je tudi podaljšano delovanje. Zdravila za subkutano aplikacijo navadno niso alergeni. Količina enkratnega odmerka je omejena (1-2 ml). Najpogostejša mesta aplikacije so nadlaket in trebuh in jih po potrebi menjavamo. Kot aplikacije je 45° ali 90° in je odvisen od navodila proizvajalca. Pri aplikaciji si pomagamo si z oblikovanjem podkožne gube. Namen in cilji posega Pacient bo dobil zdravilo v skladu s terapevtskim načrtom, popolna in hitra resorpcija zdravila, neboleče vbodno mesto, brez znakov vnetja, otekline ali hematoma. Priprava materiala — tasa — predpisano zdravilo — sterilna brizgalka — injekcijska igla za aspiracijo in aplikacijo, — 2 sterilna alkoholna zloženca — netkani sterilen zloženec 5x5 — ledvička — mikropor — kontejner za ostre predmete Priprava prostora Poseg izvajamo v bolniški sobi ali namenskem prostoru, zapremo vrata in okna. Priprava pacienta Poučimo ga o namenu in izvedbi posega, povemo kakšno zdravilo mu bomo aplicirali, del telesa kamor bomo aplicirali zdravilo razkrijemo in določimo mesto vboda. Priprava izvajalca Razkuži roke. IZVEDBA REZULTAT Preverimo 5P Pravi pacient (izvedemo dvojno identifikacijo) dobi predpisano zdravilo, na pravilen način, ob pravem času, pravo koliano. Preverimo rok uporabe. Prepreamo zaplete zaradipretečenega roka zdravila. Zdravilo aspiriramo v brizgalko. V skladu z navodili za apiriranje zdravila iz ampule/ viale zagotovimo aseptično metodo apiraaje zdravila v brizgalko in prepreamo vreznine na prstih pri odpiranju ampul. Z brizgalke odstranimo iglo za aspiracijo in namestimo iglo za subkutano aplikacijo zdravila. Ustrezna igla za vbod. Razkužimo roke in oblečemo preiskovalne rokavice. Iztisnemo zrak iz brizgalke; pri nekaterih zdravilih po navodilih proizvajalca zraka ne iztiskamo(npr. Fragmine, Clexane,..). Prepreamo vbrizganje zraka v podkožje in preverimo prehodnost igle. Določimo mesto vboda. Ustrezno pripravimo vbodno mesto na poseg. Zmanjšamo tveganje za nastanek okužbe Z nevodilno roko naredimo kožno gubo in zabodemo v kožno gubo pod kotom 45° ali 90°, pri debelih ljudeh zabodemo na dnu gube. Aspiriramo. Preprečimo vbrizganje zdravila v žilo. Počasi injiciramo zdravilo in opazujemo počutje pacienta ter izgled obraza. Takoj opazimo morebitno alergijsko reakcijo na zdravilo. Mesto vboda pokrijemo s suhim zložencem. Prepreamo vdor bakterij skozi vbodno mesto. Izvlečemo injekcijsko iglo in mesto vboda krožno pomasiramo s suhim zložencem. Pospešimo resorpajo zdravila. Zloženec prilepimo z mikroporom. Ureditev izvajalca posega Odstranimo rokavice in razkužimo roke. Oskrba pacienta Pacienta oblečemo oziroma ga pokrijemo in ga namestimo v razbremenilni položaj. Oskrba pripomočkov/odpadkov Igle in ampule odvržemo v kontejner za ostre predmete. Ostale odpadke pospravimo v skladu z navodili ustanove. Ledvičko in taso razkužimo in pospravimo na svoje mesto. Dokumentiranje Izvedbo posega vpišemo na temperaturni ali negovalni list (uro in izvajalca). Morebitne preobčutljivostne reakcije vpišemo na negovalni list z rdečim pisalo. Opozorila! Mesta za aplikacijo so srednja zunanja tretjina stegna, sredina zunanje strani nadlakti in trebuh med popkom in gornjim robom črevnice. Pri aplikaciji inzulina in heparina aspiracija po vbodu ni potrebna. V isto brizgalko lahko aspiriramo le kompatibilna zdravila, sicer pripravimo vsako zdravilo v svojo brizgalko. Če se pri aspiraciji v brizgalki pojavi kri, iglo izvlečemo ter si pripravimo novo zdravilo za aplikacijo. Nikoli ne injiciramo v tkivo, ki je rdeče, oteklo, zabrazgotinjeno ali kako drugače spremenjeno. Zdravilo se absorbira v približno 30 minutah. Subkutano apliciramo običajno 0,5 do 1 ml zdravila oziroma največ 2 ml. Zdravilo pripravimo v brizgalko neposredno pred aplikacijo. Pacienta povprašamo o reakcijah pri predhodnih aplikacijah. Če opazimo alergičen odziv na zdravilo TAKOJ PREKINEMO APLIKACIJO ZDRAVILA IN POKLIČEMO ZDRAVNIKA! Področja po vbrizganju sredstva proti strjevanju krvi nikoli ne masiramo! Intramuskularna injekcija Pomeni vbrizgavanje zdravila v določeno veliko mišico. V mišico lahko brizgamo 1-5 ml dobro raztopljenega zdravila. Mišice so slabše oživčene, zato aplikacija ne povzroča velikih bolečin. Mišična vlakna se pri aplikaciji razmikajo, pri čemer posamezne mišične celice in kapilare popokajo. Zato je potrebno počasno vbrizgavanje zdravila, da se mišična vlakna počasi razmikajo, kar omogoča razporeditev zdravila. Z izbiro ustreznega vbodnega mesta se izognemo žilam in živcem. Namen in cilji posega Pacient bo dobil zdravilo v skladu s terapevtskim načrtom, popolna in hitra resorpcija zdravila, neboleče vbodno mesto, brez znakov vnetja, otekline ali hematoma. Priprava materiala — tasa — predpisano zdravilo — sterilna brizgalka — injekcijska igla za aspiracijo in aplikacijo — 2 sterilna alkoholna zloženca — netkani sterilen zloženec 5x5 — ledvičko — mikropor — kontejner za ostre predmete Priprava prostora Poseg izvajamo v bolniški sobi ali namenskem prostoru, zapremo vrata in okna. Priprava pacienta Poučimo ga o namenu in izvedbi posega, povemo kakšno zdravilo mu bomo aplicirali. Določimo mesto vboda. Položaj pacienta je odvisen od njegovega psihofizičnega stanja in mesta vboda (bok, trebuh, hrbet), dojenčka ali malega otroka drži asistent v trebušnem položaju (otroka prime v predelu kolen in pasu). Razkrijemo del telesa, kamor bomo aplicirali zdravilo. Priprava izvajalca posega Razkuži roke. IZVEDBA REZULTAT Preverimo 5P Pravi pacient (izvedemo dvojno identifikacijo) dobi predpisano zdravilo, na pravilen način, ob pravem času, pravo koliano. Preverimo rok uporabe ter način razredčevanja. Prpreamo zaplete zaradi neustrezne priprave zdravila s pretečenim rokom. Zdravilo aspiriramo v brizgalko. V skladu z navodili za apiriranje zdravila iz ampule/ viale zagotovimo aseptično metodo aspiraaje zdravila v brizgalko in prepreamo vreznine na prstih pri odpiranju ampul in zaščitnega pokrovčka na prebodni steklenički. Z brizgalke odstranimo iglo za aspiracijo in namestimo iglo za aplikacijo zdravila. Ustrezna igla za vbod. Razkužimo roke in oblečemo čiste preiskovalne rokavice. Določimo mesto vboda. Ustrezno pripravimo vbodno mesto na poseg. Zmanjšamo tveganje za nastanek okužbe. Z igle odstranimo zaščitni pokrovček. Iz igle in brizgalke iztisnemo zrak. Prepreamo vbrizganje zraka v mišico in preverimo prehodnost igle. S prsti fiksiramo kožo okoli vbodnega mesta, zabodemo pod kotom 90° v globoko mišico. Vbod bo hiter, varen in manj boleč. Aspiriramo, če apliciramo več kot 2 ml zdravila, aspiracijo po 2 ml ponovimo. Prepreamo izbrizganje zdravila v žilo. Počasi injiciramo zdravilo in opazujemo počutje pacienta ter izgled obraza. Takoj opazimo morebitno alergijsko reakajo na zdravilo. Po vbrizgu zdravila počakamo par sekund in nato na hitro izvlečemo iglo. Omogočimo razpršitev zdravila med mišična vlakna. Na vbodno mesto položimo suh zloženec in ga po potrebi zalepimo. Sicer vzdržujemo lahen pritisk. Vbodnega mesta ne masiramo. Ureditev izvajalca posega Odstranimo rokavice in razkužimo roke. Oskrba pacienta Pacienta oblečemo oziroma ga pokrijemo in ga namestimo v razbremenilni položaj. Iz namenskega prostora ga odpeljemo v bolniško sobo. Oskrba pripomočkov/odpadkov. Iglo in ampule odvržemo v kontejner za ostre predmete. Ostale odpadke pospravimo v skladu z navodili ustanove. Ledvičko in taso razkužimo in pospravimo na svoje mesto. Dokumentiranje Izvedbo posega vpišemo na temperaturni ali negovalni list (uro in izvajalca). Morebitne preobčutljivostne reakcije vpišemo na negovalni list z rdečim pisalom. Opozorila Mesta za aplikacijo so zunanji zgornji kvadrant glutealne mišice, lahko pa tudi srednja tretjina sprednje strani stegnenice ali zgornja zunanja tretjina nadlakti. Prednostna izbira je ventroglutealno področje, mišica naj bo sproščena. Težje topljiva zdravila (antibiotiki) z nežnim tresenjem stekleničke spremenimo v homogeno suspenzijo in šele nato aspiriramo v brizgalko. Če se pri aspiraciji v brizgalki pojavi kri, iglo izvlečemo ter si pripravimo novo zdravilo za aplikacijo. Nikoli ne injiciramo v tkivo, ki je rdeče, oteklo, zabrazgotinjeno ali kako drugače spremenjeno. Pri pacientih z motnjami strjevanja krvi ali nagnjenostjo h krvavitvam predhodno preverimo ali smejo dobiti zdravilo intramuskularno. Zdravilo se absorbira v približno 30 minutah. Iglo pred aplikacijo zamenjamo (brez zdravila na površini, ostra, suha, pravilne dolžine, debelina 0,8 mm, dolžina 38 mm — G21). Menjavamo mesta aplikacije, tako da se leva in desna stran uporabljata izmenično, kar sproti evidentiramo. Zdravilo apliciramo počasi, približno 1ml na 10 sekund, da omogočimo razmikanje mišičnih vlaken. Po aplikaciji počakamo 10 s, da se zdravilo razprši, nato izvlečemo iglo pod istim kotom, kot smo jo zabodli. Zdravilo pripravimo v brizgalko neposredno pred aplikacijo. Pacienta povprašamo o reakcijah pri predhodnih aplikacijah. Če opazimo alergičen odziv na zdravilo TAKOJ PREKINEMO APLIKACIJO ZDRAVILA IN POKLIČEMO ZDRAVNIKA! Zapleti pri subkutani in intramuskularni aplikaciji zdravil Okužba na področju vbrizganega zdravila ima za posledico vnetni infiltrat, absces ali nekrozo tkiva (aseptična tehnika!). Nekroza podkožnega tkiva lahko nastane zaradi kemičnega delovanja zdravil (menjati mesta aplikacije inzulina!). Aseptični infiltrati v mišici in podkožju so tipne trde zadebelitve v mišicah, ki pritiskajo na okolico in jih pacient čuti kot topo bolečino (menjava mest oz prehod na iv. aplikacijo ali obkladki) Hematom nastane zato, ker poteka ven v podkožju ne moremo predvideti, hemofilikom ne dajemo injekcij im., previdnost pri vseh motnjah strjevanja. Bolečina ali vnetje n. ischiadicus je posledica nepravilno izbranega mesta aplikacije v glutealnem predelu (zdravilo pritiska na živec, motorične motnje). Brazgotinjenje in atrofija mišic je posledica številnih aplikacij v isto področje. Bolečina pri vbrizgavanju zdravila v mišico se pojavi zaradi samega zdravila, zaradi individualne občutljivosti pacienta, neustrezne tehnike (prehitra aplikacija) ali pripomočkov (igla). Intravenozna injekcija Pomeni vbrizgavanje zdravila neposredno v veno v enkratnem odmerku (posamezna — enkratna injekcija), vbrizgavanje zdravila skozi vensko kanilo (enkratna ali večkratna injekcija) ali vbrizgavanje zdravila skozi vstavljene periferne ali osrednje venske katetre (Šmitek, 2008). Dobre strani intravenske aplikacije zdravil: — takojšen učinek, — koncentracija je ustrezna in ni odvisna od resorbcije, — zdravilo poljubno razredčimo, saj količina ni omejena. Slabe strani intravenozne aplikacije zdravil: — predstavlja zahteven in odgovoren medicinsko tehničen poseg (znanje farmakologije in hitro ukrepanje ob zapletih), — žile lahko postanejo po večkratnih in dolgotrajnih aplikacijah občutljive na koncentrirana zdravila in infuzijske tekočine, — pride do vnetja žile — flebitisa, — hitro vbrizgavanje v periferno veno povzroči prekomerno razširitev vene in bolečino, — nevarnost preobčutljivostne reakcije — anafilaktični šok, — nevarnost izgube zavesti po hitrem vbrizgavanju psihotropnih substanc. Dajanje zdravil intravensko z uporabo injekcijske igle Namen in cilji posega Pacient bo dobil zdravilo v skladu s terapevtskim načrtom. Popolna in hitra resorpcija zdravila. Neboleče vbodno mesto, brez znakov vnetja, otekline ali hematoma. Priprava materialov/pripomočkov: — tasa ali terapevtski voziček — predpisano zdravilo v ampuli ali viali — sterilno topilo za zdravilo v prahu (aqua redestilata ali 0,9% NaCl) — sterilna brizgalka — injekcijska igla za aspiracijo in aplikacijo — 2 sterilna alkoholna zloženca — netkani sterilni zloženec 5x5 — pilica za odpiranje ampul ali škarje — ledvička — mikropor — esmarchova preveza — kontejner za ostre predmete — zaščitne rokavice — zaščita za posteljo — pri brezigelnem sistemu še brizgalka z najmanj 3ml 0,9% Na Cl za prebrizganje Priprava prostora Zapremo okna in vrata bolniške sobe ali namenskega prostora. Prostor mora biti dovolj osvetljen. Priprava pacienta Pacienta poučimo o namenu in izvedbi posega. Povemo kakšno zdravilo mu bomo aplicirali. Del telesa kamor bomo aplicirali zdravilo razkrijemo in zravnamo. Priprava izvajalca Razkuži roke. IZVEDBA REZULTAT Pravilo 5P Pravi padent (izvedemo dvojno identifikacijo) dobi predpisano zdravilo, na pravilen način, ob pravem času, pravo koliano. Preverimo rok uporabe ter način razredčevanja. Prepreamo zaplete zaradi neustrezne priprave zdravila in pretečenega roka. Zdravilo aspiriramo v brizgalko. Zagotovimo aseptično metodo razredčevanja in aspiraaje zdravila v brizgalko. Prepreamo vreznine na prstih pri odpiranju ampul in odstranjevanju zaščitnega pokrovčka na viali Z brizgalke odstranimo aspiracijsko iglo in namestimo iglo za aplikacijo zdravila s pokrovčkom. Razkužimo roke ter oblečemo preiskovalne rokavice. Otipamo žilo in določimo mesto vboda. Izberemo ustrezno veno. Nad mestom vboda prevežemo esmarhovo prevezo. Veno lažje otipljemo. Otipamo mesto vboda in ga ustrezno pripravimo. Zmanjšamo tveganje za nastanek okužb. Z igle odstranimo zaščitni pokrovček. Iz igle in brizgalke iztisnemo zrak. Prepreamo vbrizganje zraka v žilo in preverimo prehodnost igle. Žilo fiksiramo z rahlim potegom kože navzdol. Prepreamo poškodbo vene. Zabodemo pod kotom 35°, lumen igle je obrnjen navzgor. Aspiriramo kri. Preverimo lego igle v veni. Prepreamo zaplete zaradi aplikacije zdravila v okolico vene (pekoča bolečina, hematom in znaki vnetja na mestu vboda). Sprostimo esmarhovo prevezo. Prepreamo nastanek hematoma. Počasi apliciramo zdravilo ter opazujemo pacienta in izgled obraza. Ob morebitni reakaji lahko pravočasno prekinemo z aplikacijo zdravila. Mesto vboda pokrijemo s suhim zložencem, ne pritiskamo. Prepreamo vdor bakterij skozi vbodno mesto. Izvlečemo iglo iz vene in pritisnemo zloženec za 2 minuti ali poprosimo pacienta, da si sam pritiska. Prepreamo nastanek hematoma. Ureditev izvajalca posega Odstranimo rokavice in razkužimo roke. Oskrba pacienta Pacienta oblečemo oziroma ga pokrijemo in ga namestimo v razbremenilni položaj. Iz namenskega prostora ga odpeljemo v bolniško sobo. Oskrba pripomočkov/odpadkov Igle in ampule odvržemo v kontejner za ostre predmete. Ostale odpadke pospravimo v skladu z navodili ustanove. Ledvičko in taso razkužimo in pospravimo na svoje mesto. Dokumentiranje Izvedbo posega vpišemo na temperaturni ali negovalni list (uro in izvajalca). Morebitne preobčutljivostne reakcije vpišemo na negovalni list z rdečim pisalom. VZPOSTAVITEV PERIFERNE VENSKE POTI Z izrazom periferna venska pot poimenujemo vstavljanje različnih plastičnih (ali kovinskih) igel v vene, običajno na rokah (Šmitek, 2008). Namen intravenskega dostopa je: — direktno dajanje različnih solucij, zdravil in hranilnih pripravkov v veno, — izpolnimo pogoje za kontinuirano infuzijo, — omogočimo intravenozno aplikacijo kontrastnih sredstev pri diagnostičnih posegih, — urgentni pristop pri vitalno ogroženih, — hemodinamični monitoring V vene vstavljamo venske kanile, metuljčke, periferne venske katetre in osrednje venske katetre. Venska kanila je tanka, votla plastična cevka (teflon, polivretan), ki jo s pomočjo vodilne kovinske injekcijske igle vstavimo v žilo. Venske kanile so različnih dolžin in debelin, barva pomeni pri vseh proizvajalcih isto velikost. Izbira velikosti kanile je odvisna od: — debeline, stanja in pretoka krvi v venah, — namena (izotonične raztopine, kri, količina), — pričakovanega posredovanja (npr. operativni poseg), — vrste infuzijske raztopine (dražeče snovi — potreben večji pretok krvi), — trajanja infuzije. Barva Velikost v G (gauge) Premer in dolžina v mm Pretok v ml/min Rumena 24 0,7 x 19 - 25 22 Modra 22 0,9 x 25 36 Roza 20 1,1 x 25 - 33 65 Zelena 18 1,3 x 33 - 45 96 Bela 17 1,5 x 45 128 Siva 16 1,7 x 45 - 50 196 Oranžna 14 2,2 x 45 - 50 343 Tabela 2: Barvne oznake, velikost in pretočnost venskih kanil (Šmitek, 2008). Barva Velikost v G Uporaba Rumena 24 Otroci, novorojenčki in starejši pacienti z izredno krhkimi in tankimi venami. Modra 22 Otroci, odrasli s tankimi venami, pacienti z večdnevno terapijo. Roza 20 Pacienti, ki niso življenjsko ogroženi, z infuzijo 2 do 3 litre dnevno, pacienti z večkratno terapijo. Zelena 18 Kirurški in drugi pacienti, ki prejemajo velike količine infuzijskih raztopin ali krvne pripravke. Bela 17 Hitra infuzija večjih količin raztopin ali viskoznejših pripravkov. Siva 16 Hitra transfuzija krvi ali krvnih pripravkov (življenjska ogroženost). Oranžna 14 Hitra transfuzija polne krvi (življenjska ogroženost, oživljanje). Tabela 3: Iz bira venske kanile po namembnosti (Brittan, 2006, cit po Smitek, 2008). Iz zgornje tabele je razvidna namembnost intravenskih kanil po velikosti. Nikoli ne izberemo intravenske kanile, ki bi popolnoma zatesnila svetlino žile, ker s tem preprečimo pretok krvi skozi veno! Mesto vstavitve intravenske kanile I.v. kanile uvajamo čim bolj periferno, da ohranimo večje žile za zahtevnejše posege (dializa), če se poškoduje distalni del vene, je še vedno na razpolago proksimalni del. Pacientom pred operativnim posegom vstavimo i.v. kanilo na nasprotno stran operativnega posega (operacija desne noge, i.v. kanila na levi roki). Pacientom z boleznimi ledvic, i.v. kanile ne vstavljamo v kubitalno veno. Ženskam po operativnem posegu na dojki, ne uvajamo i.v. kanile na operirano stran. Izogibamo se uvajanju i.v. kanile v vodilno roko, ohromelo roko, nogo, bližini operativne rane ali poškodovane kože, predelom zapestja, žilam, ki so že imele vstavljeno i.v. kanilo ter venam na vnetnih predelih. Izogibamo se udom, ki imajo zaradi prizadetosti slabšo cirkulacijo. Vstavljanje periferne venske kanile Namen in cilji posega Omogočimo direktno dajanje različnih solucij, zdravil, hranilnih pripravkov in krvi v veno. Izpolnimo pogoje za kontinuirano infuzijo. Omogočimo intravenozno aplikacijo kontrastnih sredstev pri diagnostičnih posegih. Priprava materialov/pripomočkov — tasa — alkoholni tampon 5x5 2 kosa — sterilen netkani zloženec 5x5 — periferno intravensko kanilo ustrezne velikosti — obliž za pritrditev kanile — žilna preveza — 10 ml brizgalko z 0,9%NaCl in brezigelni zamašek - ledvička - zaščita za posteljo - preiskovalne rokavice - kontejner za ostre predmete Priprava prostora Poseg izvajamo v bolniški sobi ali namenskem prostoru. Zapremo okna in vrata in prepovemo istočasno opravljanje drugih negovalnih posegov. Priprava pacienta Pacienta poučimo o namenu in izvedbi posega in pridobimo ustni pristanek za izvedbo posega. Pacienta poučimo o morebitni omejenosti gibanja okončine (preprečimo poškodbo žile). Namestimo ga v udoben položaj in izberemo primerno veno (čim bolj distalno na nevodilni roki). Izvedemo dvojno identifikacijo pacienta s tem da primerjamo podatke pacienta s podatki na temperaturnem/negovalnem listu. Pod izbrano okončino podložimo zaščito za posteljo. Priprava izvajalca posega Razkuži roke in nadene čiste preiskovalne rokavice. IZVEDBA REZULTAT 10-12 cm nad predvidenim mestom vboda zažmemo žilno prevezo. Doloämo mesto vboda. Otipamo žilo in sprostimo žilno prevezo. Ugotovimo ustreznost žile. Daljše zažemanjepovzroa zastoj v žilah in bolečino (izbrana okončina ne sme biti zažeta več kot 1-2min). Pripravimo vbodno mesto na poseg — s sterilnim alkoholnim zložencem 2x v razmaku 30 s obrišemo krožno od mesta vboda navzven. Razkužilo zniža število bakterij na koži. Alkohol izhlapi in doseže zaželeni učinek v 30s. Krog naj ima premer najmanj 10 cm. Mesto vboda mora biti najbolj čisto. Zažmemo žilno prevezo, pacienta prosimo, da stisne pest. Izbrana žila je bolje vidna. Intravensko kanilo vzamemo iz embalaže, prevrimo, če je konica nepoškodovana in je lumen igle obrnjen navzgor. Žilo fiksiramo z rahlim potegom kože navzdol. Prepreamo izmikanje vene. Kot zabadanja je odvisen od vrste i.v kanile (Optiva 20-30°, Venflon 40-45°) Pazimo, da ne prebodemo žile, vbodno mesto je manjše, če je vbod pod manjšim kotom (manjša možnost vdora bakterij v kri). Ko opazimo kri v vidnem delu i.v kanile, znižamo kot uvajanja na 10° in nadaljujemo z uvajanjem za 3-5cm in previdno potisnemo plastični del i.v. kanile do konca Prprečimo poškodbo(prebod) žile. Delno izvlečenega vodila ne smemo več vstavljati v plastični del kanile, ker jo lahko poškodujemo (prerežemo; možnost nastanka kanilarne embolije). v žilo. Sprostimo žilno prevezo. Prepreamo podkožni hematom. Pod i.v. kanilo podložimo sterilen zloženec. Zaščita okolice vbodnega mesta pred morebitno kontaminacijo s krvjo. Odstranimo vodilo (iglo); na i.v. kanilo namestimo brezigelni zamašek in 10ml brizgalko z 0,9% NaCl ter prebrizgamo kanilo. Cim prej zagotovimo zaprt sistem; vzdržujemo prehodnost i.v. kanile. Iglo odložimo direktno v kontejner za ostre predmete. I.v. kanilo fiksiramo na kožo s prozornim obližem in nanj napišemo datum namestitve. Prepreamo izpad i.v. kanile, premikanje v žili in s tem poškodbo žile ter možnost vdora mikroorganizmov v kri. Prozoren obliž omogoča nadzor vbodnega mesta. Takoj po vstavitvi i.v. kanile v veno lahko odvzamemo kri za laboratorijske preiskave — potem ne več. Zagotovimo pravilne rezultate aboratorijskih preiskav. Oskrba pacienta Odstranimo zaščito za posteljo in pacienta namestimo v razbremenilni položaj. Oskrba pripomočkov/odpadkov Odpadke sortiramo v skladu z navodili ustanove. Ostale pripomočke pospravimo na določeno mesto. Taso in ledvičko razkužimo in shranimo na določeno mesto. Ureditev izvajalca Sleče rokavice in razkuži roke Dokumentiranje Izvedbo posega vpišemo na negovalni ali temperaturno terapevtski list Opozorila Razkužujemo vedno predhodno očiščeno in osušeno kožo. I.v. kanile uvedene v urgentni službi menjamo po 24 urah. V primeru, da je bila i.v. kanila vstavljena v skladu z NS potem to ne velja! Za vsak poskus uvedbe i.v. kanile uporabimo novo kanilo. Če mora pacient dobiti kri ali je predviden za operativni poseg uvedemo debelejšo kanilo (18 ali 17G). I.v. kanila je lahko uvedena do 7 dni (odvisno od proizvajalca). Pri otrocih i.v. kanile ne menjujemo dokler je prehodna in ni lokalnih znakov vnetja. Kri za laboratorijske preiskave lahko odvzamemo le takoj po uvajanju kanile pred priključitvijo infuzijskega sistema na i.v. kanilo. Pri nemirnih pacientih in otrocih i.v. kanilo pokrijemo s suhim zložencem in dodatno fiksiramo. Okončino z vstavljeno i.v. kanilo položimo v udoben položaj, da preprečimo poškodbo živca in zagotovimo dobro prehodnost i.v. kanile. Oskrba i.v. kanile I.v. kanilo in infuzijski sistem vzdržujemo v največji možni meri kot zaprt sistem. Prehodnost i.v. kanile zagotovimo s kontinuirano infuzijo ali tako, da jo zapremo s sterilnim brezigelnim zamaškom, ki ga prebrizgamo s sterilno fiziološko raztopino , pred in po vsaki aplikaciji zdravila, pri čemer uporabimo 10 ml brizgalko. Vodimo evidenco: datum vstavitve, prevez in kontrola vstopišča, pojav znakov zapletov. Prevez i.v. kanile izvajamo ob krvavitvi ali zatekanju. Pri pacientu, ki ne prejema kontinuirane infuzije kontrolo vbodnega mesta izvajamo 1x na 8 ur. Pri pacientu s kontinuirano infuzijo izvajamo kontrolo na 2 uri in ob menjavi infuzijske steklenice. Opazujemo količino iztečene infuzijske raztopine, pretok infuzijske tekočine in število kapljic, ki izteče na minuto, položaj in pritrditev kanile, vbodno mesto in počutje pacienta. Zapleti v zvezi z venskimi kanilami V primeru pojava zapletov po potrebi i.v. kanilo odstranimo in se posvetujemo z zdravnikom. Flebitis je akutno vnetje notranje plasti žilne stene, ki je neposredno povezano s prisotnostjo venske kanile ali venskega katetra (Jackson, 1998). Flebitis je najpogostejši zaplet infuzijske terapije, saj je opažen pri 20-80% pacientov, ki imajo vzpostavljeno periferno vensko pot (Lavery, 2005). Vzroki so lahko mehanični, kemični ali bakterijski (Royal College of Nursing,2005). Tako ločimo: - mehanični flebitis (pozornost pri prevezu, ker lahko premaknemo kanilo -naredimo le ob krvavitvi, zatekanju, prevelika kanila za svetlino žile) - kemični flebitis (delovanje zdravil - ph) - bakterijski flebitis (vnos bakterij s kanilo, če se pri vstavljanju razkužilo ne posuši, kanila je tujek v telesu, zato se na njej nabirajo vsi mikroorganizmi). Pacient toži o bolečini nad vstavljeno i.v. kanilo , prizadeti predel je na otip toplejši od okolice. Žilna stena vnete vene postane zadebeljena, na otip trda, pretok tekočine skoznjo je zmanjšan ali preneha. Pojavita se rdečina in oteklina, ki se širita po poteku vene (Elkin, Perry, Potter, 1996). Za ocenjevanje znakov flebitisa se uporablja Jacksonova ali VIP lestvica (Visual Infusion Flebitis Scale), ki je predstavljena v spodnji tabeli. Izgled Stopnja Ukrepi Vbodno mesto brez posebnosti 0 Ni znakov flebitisa, nadaljnje opazovanje Prisotnost enega znaka: bolečina rdečina oteklina 1 Močni začetni znaki flebitisa Nadaljnje opazovanje kanile Prisotnost dveh od treh znakov: bolečina rdečina zatrdlina 2 Začetni flebitis Odstranitev kanile Prisotnost vseh znakov. 3 Izražen flebitis Bolečina v poteku kanile Rdečina zatrdlina Odstranitev kanile in po potrebi zdravljenje flebitisa Vsi navedeni znaki so prisotni in močnio izraženi: Bolečina v poteku kanile Rdečina Zatrdlina/oteklina ob kanili Tipen potek zadebeljene vene 4 Močno izražen flebitis ali začetek tromboflebitisa Odstranitev kanile in po potrebi zdravljenje flebitisa Vsi navedeni znaki so prisotni in močno izraženi: Bolečina v poteku kanile Rdečina Zatrdlina/oteklina ob kanili Tipen potek zadebeljene vene Povišana temperatura na področju prizadete vene 5 Izražen tromboflebitis Uvedba ukrepov za zdravljenje tromboflebitisa (dvig prizadete okončine, podlaganje, topli, vlažni ovitki) Tabela 4: Lestvica ocenjevanja in ukrepanja ob pojavu flebitisa (Jackson, 1998, cit po Šmitek 2008). Podkožni infiltrat nastane zaradi iztekanja infuzijske tekočine v podkožje zaradi nepazljive vstavitve ali premika venske kanile iz lumna vene. Pri tem pride do iztekanja infuzijske raztopine ali zdravila ob žili — paravenozno. Pacient čuti bolečino in pritisk okoli vstavljene kanile. Predel je trši, bled, hladen na dotik, ni znakov vnetja. Ukrepi: Odstranimo vensko kanilo in opazujemo mesto vstavitve na 4 ure do resorbcije otekline. Pri posameznih zdravilih moramo biti zelo previdni, ker lahko povzročijo poškodbe tkiva, tudi nekrozo, če jih vbrizgamo podkožno. Posebna previdnost je potrebna pri NaHCO3, KCl, 10% glukozi, antibiotikih in še posebej kemoterapevtikih. V kolikor za pojav podkožnega infiltrata uporabljamo posebno lestvico, je pomembno, da za svojo zaščito zabeležimo ocenjeno stopnjo in ukrepe v pacientovo dokumentacijo. stopnja Klinični znaki stopnja Klinični znaki 0 Brez znakov 1 Koža je bleda. Oteklina do premera 2,5 cm. Koža je hladna na dotik. Z bolečino ali brez bolečine. 3 Koža je bleda, prosojna. Oteklina do 15 cm premera. Koža hladna na dotik. Lahna do sednje izražena bolečina. Možna otrplost. 2 Koža je bleda. Oteklina premera 2,5 — 15 cm. Koža je hladna na dotik. Z bolečino ali brez bolečine. 4 Koža je bleda, prosojna. Močno napeta koža, iztekanje tekočine iz vbodnega mesta. Koža je bleda, modrikasta, otekla. Oteklina do 15 cm premera ali več, po pritisku ostanejo globoke vtisnine. Motena je cirkulacija. Srednje do hudo izražena bolečina. Infiltracija kakršnekoli količine krvnih pripravkov, dražečih snovi ali citostatikov (kemični celulitis). Tabela 5: Lestvica za oceno podkožnega infiltrata po infuziji (INS 2000, cit po Smitek 2008). Ekstravazacija nastane kadar se večja količina tekočine aplicira mimo žile in se infiltrira v tkivo, le to oteče in pordeči, kar povzroči pekoč občutek in bolečino. Tkivo lahko po 1 do 4 tednih odmre. Ukrepi: Vensko kanilo odstranimo in namestimo na drugo mesto. Pacienti lahko zaradi občutljivosti žilne stene ali dražečih in hipertoničnih raztopin občutijo draženje ali celo pekočo do neobvladljivo bolečino brez znakov vnetja. Vzrok je lahko individualna občutljivost žile ali dražeča ali hipertonična raztopina, ki jo vnašamo. Ukrepi: Če je mogoče upočasnimo pretok raztopine, da zmanjšamo vpliv kemičnega delovanja na žilno steno (zdravila razredčimo po navodilih proizvajalca). Skušamo odkriti učinkovino, ki draži žilo. Zdravnika opozorimo na zaplet in ob nespremenjeni terapiji predlagamo vstavitev osrednjega venskega katetra. Kanila se zamaši zaradi prekinitve pretoka infuzijske tekočine in povratka krvi v kanilo. Vzrok je lahko prepognjen infuzijski sistem, iztečena infuzijska tekočina, ni mandrena pri kanili ali brezigelnega zamaška pri vstavljeni kanili za občasno aplikacijo zdravil ali vstavljen premajhen mandren (obturator). Ukrep: menjava i.v. kanile. Zatekanje tekočine na koži ob mestu vboda pomeni, da je pretok skozi veno oviran zaradi slabe prehodnosti vene, flebitisa, fibroze. V kolikor je kanila vstavljena dlje časa, pride do slabše tesnitve tkiva okrog kanile in ustvarjanja fistule. Ukrep: Odstranitev kanile in vstavitev na drugo okončino. Občasna prekinitev ali počasen pretok nastane, ko se na vrh venske kanile prisloni žilna stena (npr. v zapestju, komolcu). Ukrep: Ugotovimo položaj roke, kjer je pretok najboljši, podložimo roko, odlepimo obliž in najdemo ustrezen položaj kanile. Pretok opazujemo na eno uro, da zagotovimo pretočnost ali prestavimo vensko kanilo. Kanilarna embolija nastane, če se kanila, ki je vstavljena v kubitalno veno prelomi. Med popravljanjem že uvedene kanile, z kovinsko iglo za uvajanje, ki ima ostro konico, odrežemo del plastične kanile, ki odplava po žili. Na Japonskem so naredili študijo nerazjasnjenih smrtnih primerov in našli delce kanil, stekla, plastičnih pokrovčkov (če ne zamenjaš igle pred aplikacijo od ampule) v pljučih in možganih umrlih. Prehodnost intravenske kanile Prehodnost iv kanile zagotovimo s kontinuirano infuzijo ali tako, da jo zapremo s sterilnim brezigelnim zamaškom, ki ga prebrizgamo s sterilno fiziološko raztopino. Kanile prebrizgavamo počasi z 10 ml 0,9%NaCl (nikoli z 2 ml brizgalko, ker je prevelik pritisk). Uporabljamo pulzno tehniko. Najnovejša priporočila pravijo da: — prebrizgamo ob vstavitvi kanile, — pred in po aplikaciji zdravila, — med aplikacijo različnih zdravil (nekompatibilnost). S tem preprečimo nastanek kemičnega flebitisa. Intravenozna infuzija Pomeni iztekanje tekočine po principu prostega pada ali vbrizgavanje tekočine s pomočjo namenske črpalke v veno. Intravenozna infuzija je indicirana v primeru, da: — enteralna oblika hranjenja ni možna ali zadostna; — motena prebava in absorbcija hranilnih snovi; — kadar bi enteralno hranjenje slabo vplivalo na zdravstveno stanje pacienta; — vzdrževanje tekočinskega in elektrolitskega ravnovesja; — dovajanje krvi, zdravil, tekočine in elektrolitov. Časovno poteka neprekinjeno, občasno ali v enkratnem odmerku. Osnovne zahteve za parenteralno raztopine so sterilnost, apirogenost, izotoničnost, bistrost raztopine in ustrezno število delcev (suspenzije). Rok uporabnosti raztopine, ki smo ji dodali zdravilo je največ 24 ur. Takoj ko v raztopino dodamo zdravilo ali drugo učinkovino smo za sterilnost odgovorni sami z upoštevanje aseptičnih postopkov in pogojev dela! Vpliv infuzijskih raztopin na žilno steno: — Hipotonične raztopine (voda, 0,45%NaCl) ne uporabljamo za infuzije, temveč le za redčenje zdravil in zmanjšanje koncentracije hipertoničnih zdravil; — Izotonične raztopine (0,9% NaCl) so uporabne za infuzije, ker so v ravnovesju s krvnim obtokom in ne vplivajo na prehajanje vode v ali izven celic krvnih žil; — Hipertonične raztopine (50% glukoza) vsebujejo večje število delcev kot žilne ali krvne celice. Iz celic žilne stene vlečejo vodo, zato je celična membrana bolj izpostavljena poškodbi, vnetju in trombozi. Za zmanjšanje fizikalno-kemičnih vplivov raztopin na žilne stene je pomembno: — Vstavljanje čim manjših venskih kanil v čim širše vene z zadostnim pretokom krvi, da se vnesena raztopina čim bolj razredči. — Upočasnjen pretok, ki omogoča večje redčenje raztopine s krvjo. — Zadostno redčenje zdravil in učinkovin. — Aplikacija skozi osrednje venske katetre. Opazovanje pacienta z infuzijo se začne z izbiro infuzijske tekočine po pravilu 5P. Nato preverimo rok uporabe, barvo, prozornost. Sledi opazovanje: — Splošnega odziva na dodano zdravilo in infuzijo (hiperhidracija, glavobol, tiščanje v prsih, slabo počutje, lokalne odzive na mestu vboda, pričakovani učinek dodanega zdravila in morebitne stranske učinke); — Spremljanje tekočinskega ravnovesja (tekočinska bilanca); — Venskega pristopa; — Poteka infuzije (čas nastavitve, pretok, čas izteka); — Medicinsko tehničnih pripomočkov. Priprava infuzijske steklenice s sistemom in priključitev na venski kateter Namen posega in cilji Zagotovimo neposredno apliciranje različnih raztopin, zdravil in hranilnih pripravkov v veno. Vzdržujemo ali popravimo pacientovo tekočinsko in elektrolitsko ravnovesje. Zagotovimo nadzorovano hitrost pretoka tekočine oziroma zdravila v veno. Priprava/materialov pripomočkov — tasa — infuzijski sistem — ustrezno infuzijsko tekočino — sterilen alkoholni zloženec — netkani sterilni zloženec 5x5 — košarico za stekleno infuzijsko steklenico — ledvičko — mikropor — čisto preiskovalno rokavico — stojalo Priprava prostora Poseg izvajamo v oddelčni ambulanti oziroma namenskem prostoru. Zapremo okna in vrata ter razkužimo in očistimo delovno površino. Priključitev na venski kateter izvedemo v zaprti bolniški sobi. Priprava pacienta Pacienta poučimo o namenu in izvedbi posega. Povemo kakšno infuzijsko tekočino/zdravilo mu bomo aplicirali. Del telesa kjer ima uvedeno i.v. kanilo razkrijemo in zravnamo Priprava izvajalca Razkuži roke. IZVEDBA REZULTAT Preverimo 5P Pravi pacient bo dobil pravo zdravilo, na pravi način, ob pravem času, pravi odmerek Pregledamo infuzijsko tekočino (barvo, bistrost, rok trajanja). Zmanjšamo možnost zapletov ob aplikaciji. Na stekleno infuzijsko steklenico namestimo košarico. Zagotovimo možnost aplikacije infuzijske tekočine. Odstranimo zaščitni pokrovček na steklenici in z alkoholnim zložencem razkužimo gumijasti zamašek. Prepreamo možnost okužbe sterilnih delov infuzijskega sistema in infuzijske tekočine. V kolikor v skladu z navodili zdravnika v steklenico dodamo zdravilo, le to vpišemo na opozorilno nalepko DODANO ZDRAVILO. Infuzijski sistem vzamemo iz zaščitne embalaže in pazimo, da ostane na obeh koncih sterilen. Stišček namestimo 10 cm pod rezervoarčkom in ga zapremo. Cim bliže je stišček rezervoarčku, tem lažje nastavimo hitrost pretoka. Prepreamo izgubljanje tekočine. Odstranimo pokrovček s prebodne igle in prebodemo zamašek na steklenici s prebodno iglo sistema na označenem mestu. Pazimo, da ne onesterilimo prebodne igle ali zamaška. Prepreamo možnost okužbe vbodnega mesta in infuzijske tekočine. Steklenico obesimo na stojalo. S stiskanjem napolnimo rezervoarček od tretjine do polovice z infuzijsko tekočino. Prepreamo vstop zraka v sistem. Odpremo zračni stišček na rezervoarčku. Zagotovimo neoviran pretok infuzijske tekočine. Odpremo stišček na infuzijskem sistemu in spustimo infuzijsko tekočino v ledvičko. V cevki ne sme biti zraka, napolnjena mora biti s tekočino. Omogočimo napolnitev infuzijskega sistema in odstranjevanje zraka. Zagotovimo neoviran pretok infuzijske tekoane in prepreamo nastanek zračne embolije. Razkužimo roke. Razkužimo spoj med venskim katetrom in mandrenom oziroma mesto priključitve na brezigelni sistem Prepreamo možnost onesnaženja infuzijskega sistema in tekočine. Pod spoj med venskim katetrom in mandrenom namestimo sterilni zloženec Ustvarimo sterilno polje ter vpojnost. Razkužimo roke in nadenemo rokavico na vodilno roko. Če uporabljamo brezigelni Prepreamo onesnaženje infuzijske tekočine. sistem rokavica ni potrebna. Odstranimo zaščitni pokrovček z infuzijskega sistema, odstranimo mandren ter priključimo infuzijski sistem. Pazimo, da ne onesterilimo sistema ali vstopnega mesta. Odpremo stišček na infuzijskem sistemu in naravnamo ustrezen pretok tekočine. Vzpostavimo pretok infuzijske tekočine. Infuzijski sistem po potrebi fiksiramo. Prpreamo, da bi teža infuzijskega sistema izvlekla venski kateter. Preverimo vstopišče venskega katetra (vnetne spremembe, aplikacija tekočine mimo vene) in počutje pacienta Prpreamo poškodbo vene in okolnega kiva. Oskrba pripomočkov/odpadkov Odpadke razvrstimo po navodilih ustanove. Ledvičko razkužimo in pospravimo na določeno mesto. Ureditev izvajalca Razkuži si roke. Ureditev pacienta Pacienta namestimo v udoben položaj. Pojasnimo mu možnost premikanja roke, na katero je priključena infuzija in izvajanje drugih aktivnosti. Dokumentiranje Na vsako infuzijsko steklenico napišemo zaporedno številko steklenice v 24 urah, uro nastavitve. Menjavo infuzijske steklenice zabeležimo na negovalni list. Opozorila! Poseg naredimo neposredno pred priključitvijo infuzijske steklenice na venski kateter. Če pripravljene infuzijske tekočine pacientu ne apliciramo takoj, zaščitimo vbodno mesto s sterilnim zložencem. Če uporabljamo steklenico z dvema zaščitenima vbodnima mestoma, dodamo zdravilo v eno, infuzijski sistem pa nabodemo v drugo. Vsako uro nadziramo pretok infuzijske tekočine. Pri pacientih, ki ne prejemajo krvi, krvnih derivatov ali maščobnih pripravkov infuzijski sistem menjamo na 96 ur oziroma na največ 7 dni (CDC, 2011). Priporočil za frekvenco menjave infuzijskih sistemov pri intermitentni infuziji ni (CDC, 2011). V Splošni bolnišnici Celje jih menjamo po vsaki uporabi, medtem ko standard za infuzijsko terapijo iz leta 2010 priporoča menjavo na 24 ur (Standards for infusion therapy, 2010). Pri aplikaciji maščobnih emulzij infuzijski sistem menjamo na 24 ur (CDC, 2011). Na infuzijski sistem zabeležimo datum nastavitve. Stiščke in petelinčke menjujemo na 72 ur oziroma ob prevezi, če so krvavi ali obloženi s fibrinom. Mandren zamenjamo ob vsaki aplikaciji zdravila. Vzdržujemo zaprt sistem. Infuzijska raztopina ne sme teči več kot 24 ur V sistemu ne sme biti premikajočih zračnih mehurčkov. Ni dovoljeno zabadanje igle v PVC infuzijsko steklenico. Brezigelni konekti Poznamo dve vrsti brezigelnih konektov: - enostavni (split septum) brez notranjih mehanizmov; — sestavljeni (luer lock) mehanska valvula z različnimi notranjimi mehanizmi. Pred namestitvijo na periferni intravenski kanal ga je potrebno odzračiti. Pred vsako aplikacijo zdravila ali menjavo sistema je potrebno brezigelni konekt razkužiti. Brizgalko namestimo na brezigelni konekt s potiskom in jo zasučemo za 45°, saj ga moramo prebrizgati pred in po vsaki uporabi. Brezigelni konekt menjamo tako pogosto kot infuzijski sistem, ne pogosteje kot na 72 ur, z namenom zmanjšanja tveganja za nastanek infekcije oziroma po navodilih proizvajalca (CDC, 2011). Hipodermokliza/podkožna infuzija Pomeni vnašanje tekočine v podkožje. Uporabljamo jo pri pacientih v končnem stadiju neozdravljivih bolezni za izravnavanje negativne tekočinske bilance, ker to ni možno per os in pri starejših neprisebnih pacientih, ki odklanjajo hranjenje. Za podkožno infuzijo lahko uporabljamo le izotonične infuzijske raztopine kot so 0,9% NaCl ali 5% glukoza. Za aplikacijo je najprimernejši metuljček ali tanka kanila, ki jo je potrebno menjati najmanj na vsake 3 dni oziroma ob zaznani spremembi (Standards for infusion therapy, 2010). Izberemo področje z dobro limfno drenažo za čim boljšo absorbcijo (npr. trebuh). Na enem mestu lahko dnevno apliciramo 1500 ml tekočine. LITERATURA 1. Ahačič M. Vloga medicinske sestre pri razdeljevanju zdravil. V: Blažun A (ur), NIAHO in ISO 9001 v bolnišnicah: predstavitev izkušenj v Kliniki Golnik, zbornik predavanj, Golnik, 30 marec, 2012. Golnik: Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik; 2012: 12 — 14. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter — Relation Infection, 2011. Dosegljivo na: http://www.cdc.gov 14.9.2012. 3. Ivanuša A, Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. 2. dopolnjena izdaja. Maribor: Fakulteta za zdrvstvene vede. 2008. 4. Standards for infusion therapy. London: Royall College of Nursing, january 2010. Dostopno na: http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0005/78593/002179.pdf 14.9.2012. 5. Šmitek J, Krist A. Venski pristopi, odvzem krvi in dajanje zdravil. Ljubljana: Univerzitetni klinični center; 2008. Viri: 1. Justin A, Plank D. Vstavljanje periferne venske kanile. Negovalni standard št. 85. Splošna bolnišnica Celje, 2010. 2. Preložnik K, Plank D. Priprava infuzijske steklenice s sistemom in priključitev na venski kateter. Negovalni standard št. 79. Splošna bolnišnica Celje, 2007. 3. Preložnik K, Plank D. Menjava infuzijske steklenice (nepreki njena — kontinuirana infuzija). Negovalni standard št. 80. Splošna bolnišnica Celje, 2007. 4. Dvoršak T, Plank D. Dajanje zdravil subkutano. Negovalni standard št. 78. Splošna bolnišnica Celje, 2004. 5. Skrt M, Plank D. Dajanje zdravil intramuskularno. Negovalni standard št. 77. Splošna bolnišnica Celje, 2004. 6. Miklav I, Plank D. Dajanje zdravil intravensko z uporabo injekcijske igle. Negovalni standrd št. 56. Splošna bolnišnica Celje, 2004. KATETERIZACIJA IN ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z URINSKIM KATETROM Darja Plank, prof. zdr. vzg. Kateterizacija je aspeptično uvajanje urinskega katetra skozi uretro v sečni mehur. Kateterizacijo vedno odredi zdravnik. Kateterizacija pri moškem je poseg, ki ga opravlja zdravnik (medicinska sestra mu pri tem asistira), kateterizacija ženske pa je poseg, ki ga izvaja diplomirana medicinska sestra. Kateterizacija je za bolnike invaziven poseg, zato vedno premislimo, ali smo izčrpali vse druge, za bolnika mnogo boljše možnosti, kot je stalni urinski kateter. Indikacije za kateterizacijo 1. Izpraznitev vsebine sečnega mehurja zaradi akutne ali kronične retence urina (zožitev sečnice, obstrukcija vratu mehurja, karcinom, adenom prostate, hematurija); 2. Drenaža mehurja (pred ali po operativnih posegih v/na mehurju, medenici, rektumu, tudi pred ali po porodu, če je to potrebno itn.); 3. Diagnostični postopki (merjenje zastanka urina v mehurju, sterilno jemanje vzorcev urina za mikrobiološke preiskave, urodinamske meritve, kontrastne rentgenske preiskave); 4. Izpiranje mehurja (hematurija, piurija); 5. Vnos terapevtskih substanc, ki delujejo lokalno v mehurju (antibiotiki, antimikotiki, citostatiki); 6. Natančne meritve količine izločenega urina (šokovno stanje, renalna insufienca, paraliza); 7. Pomoč pri inkontinenci, kadar ni mogoče uporabiti drugih pripomočkov. Urinski kateter je tujek, ki okvari normalno obrambo sluznice, ker kemično in mehanično draži in povzroča vnetje ter tako omogoča bakterijam ugodno okolje za rast in razmnoževanje v oblogah in svetlinah katetra in na zunanji površini. Najpogostejša komplikacija pri vstavljanju urinskega katetra je okužba sečil. Na urinski kateter vezana okužba je najpogostejša (40%) pridobljena infekcija v bolnišnicah in domovih starejših. Občasno kateteriziramo med 10-12 % vseh bolnikov sprejetih v bolnišnico, na intenzivnih oddelkih pa tudi preko 50 %. Uropoetski trakt je sterilen, z izjemo spodnje tretjine sečnice pri ženski. Patogeni mikroorganizmi navadno prehajajo iz sečnice v sečni mehur in navzgor. Bakterije lahko vstopijo v mehur skozi eno od naslednjih poti: S V času vstavitve urinskega katetra in sicer zaradi prenosa bakterij iz meatusa in uretre, S Skozi svetlino katetra zaradi okužbe ali razkonektiranja drenažnega sistema, S Navzgor po zunanji površini katetra iz periuretralnega področja Dejavniki tveganja za nastanek bakteriurije Najpomembnejši dejavnik tveganja za bakteriurijo je trajanje kateterizacije. Tveganje za nastanek okužbe sečil znaša od 4 do 7,5% dnevno, torej ima po 10 dneh kateterizacije 40 do 75% bolnikov okužbo sečnih poti. POMEMBNO: Najpomembnejša dejavnika nastanka okužbe, na katera lahko aktivno vplivamo, sta: — pravilna vstavitev urinskega katetra in — vzdrževanje zaprtega sistema za drenažo. Večina raziskav je potrdila, da je bakteriurija v povezavi s katetrom neposredno vezana na prekinitev zaprtega drenažnega sistema. Kritična mesta za nastanek okužbe so: — Vhod v uretro in okolica katetra, — Stik med katetrom in nastavkom urinske vrečke, — Mesto za odvzem urina, — Vračanje urina iz vrečke proti sečnici, če vrečka nima nepovratne zaklopke, — Stišček za izpust urina. Načini kateterizacije in tveganje za okužbo sečil. Izbira vrste kateterizacije je odvisna od medicinske indikacije in predvidenega trajanja kateterizacije. Enkratna kateterizacija; je primerna za odvzem urina pri prizadetem bolniku in za odpravljanje začasnih težav z odvajanjem urina. Bakteriurija se pojavi po posegu v 1 do 5%, okužba pri 1% bolnikov. Intermitentna kateterizacija ; je občasna kateterizacija, večinoma pri mladih bolnikih z okvaro hrbtenjače, ki jo lahko bolnik izvaja sam (t.i. »čista samokateterizacija«). Tveganje okužbe sečil je dokazano manjše pri bolnikih, ki izvajajo intermitentno čisto kateterizacijo, kot pri tistih s stalnim urinskim katetrom. Kratkotrajna stalna kateterizacija; pomeni vstavljen urinski kateter manj kot 72 ur. Verjetnost nastanka bakteriurije je 10 do 20%. Dolgotrajna stalna kateterizacija; pomeni vstavljen urinski kateter več kot 72 ur. Tveganje za bakteriurijo je 5 do 10% na kateterski dan. Kateter odstranimo takoj, ko zanj ni več medicinske indikacije. Kondomski kateter; uporabimo le za kratkotrajno kateterizacijo pri sodelujočih bolnikih ali kot način odvajanja urina pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače (para in tertraplegiki). Kirurška stoma; nefrostoma - pri obstrukciji višje v sečilih; cistostoma - pri obstrukciji nižje v sečilih in kadar se hočemo izogniti tveganju okužbe zaradi dolgotrajne stalne kateterizacije. Ustrezna izbira pripomočkov Urinski kateter 1. Čas, ko bo bolnik potreboval kateter: — enkratna kateterizacija — kratek čas - do 7 dni — srednje dolgo - do 1 meseca — dolgo časa - več kot 1 mesec 2. Material: vsak izdelovalec katetra si prizadeva za izdelavo katetrov iz najprimernejše kombinacije sestavin, ki jo bo sluznica sečnice čim bolje prenašala (lateks, teflon, silikon, hidrogel, polimer). Material katetra izberemo glede na predvideno dolžino kateterizacije (dalj časa trajajoča boljši kateter) — PVC in drugi plastični materiali - uporabljamo jih za enkratno občasno izpraznitev mehurja. — Guma - tudi te katetre uporabljamo za enkratno kateterizacijo. — Lateks - čisti lateks je primeren za osnovo stalnega katetra, ker je mehak in fleksibilen. Nima pa popolnoma gladke površine; zato lahko povzroča inkrustacije, kar ima za posledico poškodbo uretre. Čisti lateks kateter lahko uporabljamo le kratek čas (3-4 dni). — Silikon - je dobro kompatibilen s sluznico uretre, zato so ti katetri primerni za dolgotrajno drenažo (2-3 mesece). Slaba stran teh katetrov je, da niso idealno gibljivi, zato je bolje, če je osnova katetra iz kake druge snovi, površina pa je silikonizirana (lateks silikonizirani katetri). — Teflon - je tudi dobro kompatibilen s sluznico uretre. Katetri, prevlečeni s teflonsko oblogo (osnova je na primer silikon), predstavljajo dobro vrsto stalnih katetrov in jih lahko uporabljamo za daljšo urinsko drenažo (1-2 meseca). — Hidrogel - je snov, ki se je izkazala kot visoko kvalitetno pri očesnih lečah, kolčnih protezah in žilnih protezah, kar dokazuje visoko združljivost s človeškimi tkivi. Ta snov naredi površino katetra zelo gladko in jo sluznica uretre dobro prenaša tudi daljše časovno obdobje (3-4 mesece). S kombiniranjem omenjenih in še drugih materialov (na primer polimer) je sodobna tehnologija izdelovanja katetrov zelo napredovala in stalni kateter za počutje bolnika ne predstavlja več takšnega problema kot nekoč. 3. Konica katetra (to je razdalja med balonom in koncem katetra) je lahko predolga ali prekratka in lahko povzroči težave, zato je potrebno izbrati ravno pravšnjo. Katetri imajo mnogokrat imena po avtorjih konic (Tiemann, Roberts, Nelaton, Mercier, Whistle, Round, Couvelaire). 4. Balonček Poznamo katetre brez balončka in katetre z balončkom. Brez balončka (mnogokrat imajo imena po avtorjih, predvsem po avtorjih konic) so katetri, ki jih uporabljamo za enkratno kateterizacijo in so enocevni (za drenažo urina). Katetri z balončkom so lahko dvocevni ali trocevni. Foley kateter je standardni dvocevni kateter. Širša cev služi za drenažo urina, ožja pa za polnitev balončka, ki služi za fiksacijo urinskega katetra. Tricevni kateter je perfuzijski kateter; ena cev služi za izpiranje mehurja, druga drenažo urina, tretja, najožja pa za polnitev balončka. Perfuzijske katetre uporabljamo za drenažo gostega urina (po operaciji prostate, mehurja, pri bolnikih s hematurijo oziroma gostim urinom). Balonček katetra polnimo s sterilno redestilirano vodo (aqua redestilata). Količina aque je od 5 — 15 ml. Balonček lahko izjemoma napolnimo tudi z 30 ml in več kadar vloga balončka ni le fiksacija katetra, ampak hemostaza (ustavitev krvavitve) pri bolnikih po operativnem posegu na prostati ali mehurju. Za polnjenje balončka nikoli ne uporabljamo NaCl, ker povzroča tvorbo kristalčkov na steni balončka, ki lahko onemogoči izpraznitev balončka in posledično odstranitev katetra. 5. Velikost katetra - načeloma velja pravilo da izberemo čim tanjši, ki še omogoča dobro drenažo urina (zmanjšamo poškodbo sečnice). Velikost katetra izražamo z zunanjim premerom, imenovanim po franc. izdelovalcu inštrumentov Charrieru (l CH = 1/3 mm = 1 French). — Za kateterizacijo otroka (odvisno od starosti) izbiramo katetre debeline Ch 6 do 12; — Za normalno kateterizacijo izberemo kateter Ch 12-14, če je urin čist; — Če je urin moten, gnojen ali krvav (brez krvnih strdkov, sluzi ipd.) izberemo kateter velikosti do največ Ch 20; — izbira katetra nad Ch 20 za običajno drenažo je redko potrebna, če ne celo vprašljiva; kateter CH 24 je rezerviran izključno za drenažo po operativnih posegih na prostati ali mehurju oziroma masivno hematurijo. Hranjenje - pakiranje katetrov Katetri morajo biti pakirani sterilno. Tak postopek zahteva dvojni ovoj. Ovoje odpremo neposredno pred uporabo, najprej zunanjega, kjer upoštevamo pravila sterilnega odpiranja. Katetre hranimo v originalni embalaži na varnem mestu, kjer je čim manjša možnost, da se embalaža poškoduje (vprašljiva sterilnost). Ne izpostavljamo jih sončni svetlobi in visoki temperaturi (ne v bližini toplotnih teles - radiator). Hranimo jih sortirane po številkah in namenu. Redno preverjamo rok sterilnosti. Urinska vrečka je zbiralnik, kamor urin odteka po katetru prek drenažne cevi iz mehurja. Zahteve urinske vrečke: — Vrečka mora biti posamezno, sterilno pakirana. — Imeti mora nepovratno zaklopko, ki onemogoča iztekanje urina iz urinske vrečke nazaj v mehur. — Na začetku drenažne cevi mora imeti mesto za sterilen odvzem seča. — Na spodnjem delu mora imeti poseben stišček, za izpust urina. — Vrečka mora biti zaobljena. Značilnosti »dobre« urinske vrečke: 1. Konektor, ki se prilega vsakemu urinskemu katetru. 2. Odvzemno mesto za urin, ki omogoča sterilen odvzem urina.. 3. Široka drenažna cev z namenskim stiščkom, ki ga uporabljamo za klemanje urinske vrečke. 4. Protipregibna spirala na pretočnem prekatu omogoča neovirano odtekanje urina iz drenažne cevi preko pretočnega prekata v urinsko vrečko. 5. Hidrofobni filter na pretočnem prekatu in urinski vrečki skrbi za optimalno in varno izravnavo zraka. 6. Kljuka in dodatna vrvica za fiksacijo urinske vrečke na posteljo. 7. Urinska vrečka mora imeti merilno skalo za merjenje količine urina. Ovalna oblika urinske vrečke pri izpraznjevanju zmanjšajo moteče turbulenca tekočine in s tem omogoča hitrejše odtekanje. Zaradi vgrajene nepovratne valvule je onemogočena retrogradna okužba. Zaobljena oblika vrečke preprečuje zastajanje urina. 8. Enostaven enoročni ventil. Uvajanja urinskega katetra - izvedba posega Namen posega — cilji - odvzamemo urin po aseptični metodi (realen rezultat analize urina v mehurju) - izpraznimo poln sečni mehur (razbremenitev mehurja) - merjenje diureze, urne diureze - izpiranje mehurja Izvajalec posega - Moškemu uvaja urinski kateter zdravnik, medicinska sestra mu asistira - Ženski uvaja urinski kateter diplomirana medicinska sestra, srednja medicinska sestra asistira Število izvajalcev - Dva; izvajalec in asistent Metode in tehnike dela - aseptična metoda dela Priprava na poseg Priprava materialov/pripomočkov Na taso ali terapevtski voziček pripravimo: - ustrezen urinski urinski kateter 2x, - podlogo za enkratno uporabo za zaščito postelje, - sterilne rokavice ustrezne velikosti, - zaščitno obrazno masko, - sterilen set za kateterizacijo (ledvička za enkratno uporabo, posodica s 4 velikimi tamponi in 2 zložencema, PVC pean, kompresa), - antiseptik za sluznico (Skinsept mucosa), - 10 ml ampula aque redestilate, 10 ml brizgalka in igla za aspiracijo, - sterilen Xylocain gel, - osebno in posteljno perilo, - sterilen ali čisti kozarček za urin (če imamo naročen odvzem urina), - ustrezno sterilno urinsko vrečko. Priprava prostora - poseg izvajamo v namenskem prostoru ali v bolniški sobi - namestimo špansko steno ali zagrnemo pregradno zaveso - zapremo okna in vrata Priprava bolnika - bolnico poučimo o namenu in izvedbi posega - namestimo zaščito za posteljo - odkrijemo anogenitalni predel - bolnico namestimo v ginekološki položaj - naredimo anogenitalno nego Priprava asistenta (A) in izvajalca (I) posega - oba si razkužita roke - izvajalec nadene zaščitno obrazno masko, si ponovno razkuži roke in obleče sterilne rokavice IZVEDBA POSEGA REZULTATI A odpre sterilen set in izvleče aqua redestilato v brizgalko ustrezna priprava pripomočkov za delo I namesti sterilno kompreso med bolničine noge, ledvičko postavi na kompreso, posodico s tamponi in peanom pusti na ovojnini seta pripravimo si sterilno polje in pripomočke za delo. I s palcem in kazalcem leve roke razmakne velike in male labie in jih potisne nekoliko navzgor, z desno roko, s peanom in z antiseptikom politimi tamponi očisti spolovilo od simfize proti anusu (najmanj 3X) temeljito očiščen vhod v uretro (levo roko lahko odmakne šele, ko je kateter uveden);pomanjkljivo očiščen vhod v uretro je lahko glavni vir okužbe pri kateterizaciji. rabljene tampone odlaga v ledvičko, odloži pean (v ledvičko) ustrezno sortiranje odpadkov A odpre embalažo urinskega katetra in kateter ponudi I, ki ga izvleče iz sterilnega ovoja A na konico katetra nanese malo xylocain gela izognemo se mikroskopskim poškodbam uretre in omogočimo lažjo uvedbo (zdrs) katetra A spoji kateter z urinsko vrečko (če ni potrebno odvzeti vzorca urina) amprej zagotovimo zaprto pot. I nežno uvede kateter (če po pomoti zaidemo v preprea poškodbo uretre vagino, kateter pustimo v vagini in nadaljujemo poseg z novim katetrom; iz vagine kateter odstranimo po uvedbi katetra v mehur) ko priteče urin, potisnemo kateter še 2-3 cm v mehur kateter bo zanesljivo dovolj globoko v mehurju;prepreamo poškodbo uretre s polnjenjem balončka v uretri A napolni balonček katetra z aquo redestilato (5 do 10 ml) balončka katetra nikoli ne polnimo s fiziološko raztopino, Zaradi tvorbe kristalov v notranjosti balončka (ovirana izpraznitev balončka ob odstranitvi katetra) I malo izvleče kateter preveri ustreznostfiksacije z balončkom A pritrdi kateter na bolnikovo stegno in vrečko na bolniško posteljo prepreamo možnost izpada katetra, čim manjše gibanje katetra v uretri, nemoten odtok urina Oskrba po posegu Oskrba bolnika - Bolnico uredimo in jo v čisti in urejeni postelji namestimo v razbremenilni položaj. Oskrba pripomočkov/odpadkov - Pri enkratni kateterizaciji kateter odvržemo v koš za kužne odpadke. - Pripomočke za enkratno uporabo odvržemo v koš za komunalne odpadke. - Osebno in posteljno perilo odložimo v koš za umazano perilo. - Voziček oz. taso razkužimo in pospravimo na določeno mesto. Ureditev izvajalca posega in asistenta - Po posegu si umijeta in razkužita roke. Menjava in praznjenje urinske vrečke Urinsko drenažno vrečko menjavamo po navodilih proizvajalca; najpogosteje je to med 5 do 10 dni, če upoštevamo zaprt sistem drenaže urina in če urinska vrečka ustreza kriterijem dobre urinske drenažne vrečke. Prej zamenjamo urinsko vrečko če je poškodovana, vidno umazana ali ne tesni. Zelo pomembna je nepovratna zaklopka, ki preprečuje zatekanje urina iz vrečke nazaj proti katetru in s tem v mehur. Enako pomembna je možnost spuščanja urina iz vrečke (izpraznitev vrečke) samo preko izpustnega stiščka na dnu vrečke. Najpreprosteje je, da pod visečo urinsko vrečko podstavimo namenski vrč (v skrajnem primeru je to lahko tudi nočna posoda), iztočimo urin in razkužimo izpustni stišček z alkoholnim zložencem. Upoštevati je treba naslednje higienske ukrepe: - razkuževanje rok pred in po uporabi čistih rokavic; - izpraznjevanje urinske vrečke na 8 ur oz. ko se napolni največ do 2/3; - razkuževanje stiščka po izpraznjevanju urina iz urinske vrečke; - razkuževanje stika med katetrom in urinsko vrečko pred postopkom menjave urinske vrečke; - staro urinsko vrečko čim prej odstranimo iz bolniške sobe; Pazimo, da kateter razstavimo od urinske vrečke samo kadar menjavamo urinsko vrečko, kateter ali če je kateter zamašen in je potrebno enkratno izpiranje mehurja. Sicer zaprtega sistema ne prekinjamo. Urinska vrečka mora biti nameščena vedno pod nivojem mehurja! V času praznjenja se zbirna posoda in stišček na izpustu urinske vrečke ne smeta dotikati. Menjava urinske vrečke - izvedba posega Namen posega — cilji - zamenjamo urinsko vrečko - preprečena retrogradna okužba urinarnega trakta Izvajalec posega - Dms ali ZT Stevilo izvajalcev Eden Metode in tehnike dela - Aseptična metoda dela Priprava na poseg Priprava materialov/pripomočkov Na negovalni voziček pripravimo: - podlogo za enkratno uporabo za zaščito postelje - Sterilno urinsko vrečko - Čiste preiskovalne rokavice - PVC pean za zapiranje pretoka katetra - Ledvičko - Alkoholno razkužilo (0,5% Tnct. Hibitan) - 3 zložence 10x10 cm Priprava prostora - poseg izvajamo v bolniški sobi - zapremo okna in vrata - namestimo špansko steno ali zagrnemo pregradno zaveso Priprava bolnika - bolnika poučimo o namenu in izvedbi posega - namestimo zaščito za posteljo - naredimo paket Priprava izvajalca posega - Izvajalec si razkuži roke IZVEDBA POSEGA REZULTATI na rob postelje si obesimo čisto urinsko vrečko razkužimo roke prepreamo možnost prenosa okužbe nadenemo rokavice zaščitimo sebe z PVC peanom (pp) prekinemo pretok v katetru prprečimo iztekanje urina; praviloma klemanje katetra ni potrebno; če pa ga kljub temu izvedemo uporabimo PVC pean; kovinski pean povzroča poškodbe stene katetra in posledičnoprilepljanje bakterij na steno katetra) s tremi zloženci navlaženimi z alkoholnim razkužilom (0,5% tnct. Hibitan) obrišemo stik med katetrom in urinsko vrečko (zadnji zloženec uporabimo kot podlogo pod katetrom) prpreamo možnost kontaminadje uporabljeno vrečko snamemo z vodilno roko iz katetra, jo premestimo med prstanec in mezinec nevodilne roke, z vodilno roko namestimo novo urinsko vrečko vrečko zamenjamo brez križanja sterilne in nesterilnepoti mesto iztoka stare urinske vrečke pokrijemo s pokrovčkom, ki smo ga sneli iz nove vrečke prprečimo kontaminacijo okolice odstranimo pean (če smo ga uporabili) vzpostavimo pretok urina slečemo rokavice Oskrba po posegu Oskrba bolnika — bolnika uredimo in ga v čisti in urejeni postelji namestimo v razbremenilni položaj Oskrba pripomočkov/odpadkov za delo — urinsko vrečko izpraznimo v izplakovalnik blateksa in odvržemo v koš za komunalne odpadke (razen, če je urin krvav ali gnojen odvržemo vrečko med kužne odpadke) — PVC pean in ledvičko damo v razkužilo (Glej Plan čiščenja in razkuževanja SB Celje), negovalni voziček prebrišemo z alkoholnimi robčki in pospravimo na določeno mesto — ostale pripomočke odvržemo v koš za komunalne odpadke Ureditev izvajalca posega — Po posegu si razkuži roke. Opozorila: — Poseg izvajamo tako, da zavarujemo bolničino integriteto. — Pred posegom naredimo temeljito anogenitalno nego z blagim nevtralnim milom. — Potrebna je redna, najmanj 3-krat dnevna anogenitalna nega oz. po vsaki defekaciji. — Če je možno, namestimo bolnice z urinskim katetrom skupaj v sobo. — Posebno pozornost namenimo ustreznemu izboru katetra; debelina - čim tanjši kateter (če ni posebnih navodil s strani zdravnika), material - kateter prilagodimo predvideni dolžini kateterizacije, po navodilih proizvajalca (dalj časa trajajoča, boljši material). — Če jemljemo vzorec urina, v sterilen ali čist urinski kozarec ujamemo »srednji curek« urina, ostali urin pa izpraznemo v ledvičko (če izvajamo enkratno kateterizacijo) oz. kateter spojimo z urinsko vrečko. — Če ima bolnica pred kateterizacijo poln sečni mehur, spuščamo urin postopno (frakcionirano), da preprečimo kolaps mehurja (krvavitev) in nenadni padec intraabdominalnega tlaka; takoj spustimo 500 do 800 ml, nato pa vsake pol ure po 500 ml. Urinsko vrečko zaklemamo z namenskim stiščkom ali PVCpeanom. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S STALNIM URINSKIM KATETROM Ameriški podatki kažejo na zmanjšanje števila urinarnih bolnišničnih okužb, k čemur je pripomogla skrajšana ležalna doba bolnikov, skrajšanje trajanja kateterizacije in zdravstvena nega ter splošno izboljšanje bolnišnične higiene (razkuževanje rok). Posebnosti zdravstvene nege bolnika z urinskim katetrom a) skrbimo za dobro diurezo in drenažo Bolniku priporočamo, naj pije dovolj tekočine, seveda če nima druge kontraindikacije. Če je le mogoče, naj bolnik popije toliko tekočine, da bo imel dnevno vsaj 1,5-2 litra urina, kar pomeni vsaj še 0,5 I več (potenje, dihanje). Pazljivi moramo biti pri srčnih bolnikih in tistih z ledvično insufienco. Opazujemo barvo, vonj in bistrost urina. b) vzdržujemo ustrezno higieno Anogenitalno nego izvajamo trikrat na dan in po vsaki defekaciji. Anogenitalno nego izvajamo z toplo vodo in blagim, nevtralnim milom. Umijemo tudi celo dolžino katetra. Pri moškem posvečamo posebno pozornost higieni v predelu okrog meatusa in prepucija. Tudi tu veljajo enaka pravila kot pri anogenitalni negi: umivamo od spredaj navzad, proti anusu. Priporočljivo je tuširanje namesto kopanja v kadi, tekoče milo namesto trdega. c) skrbimo za pravilno in redno menjavo katetra Kateter menja moškemu zdravnik, ženski diplomirana medicinska sestra. Glede menjave upoštevamo priporočila o trajanju katetra ob vstavitvi oziroma vrsto materiala, iz katerega je izdelan. V zadnjem času je vedno več zagovornikov teorije, naj bi trajni urinski kateter menjavali na daljše časovno obdobje, torej, če se zamaši ali ne deluje več, kot bi mora! Stalni kateter pomeni tujek v telesu, zato skušamo bolniku lajšati težave tudi simptomatsko: pri hujših krčih predpiše zdravnik spazmolitika, pri rizičnih bolnikih ali pri pozitivnih urinokulturah pa ustrezne antibiotike. d) položaj urinske vrečke Urinska vrečka mora biti vedno nameščena nižje od mehurja. Čeprav ima vrečka nepovratno zaklopko, naj bo drenažna cev speljana pod nivo bolnikovega mehurja. Pozorni moramo biti, da kateter ali drenažna cev urinske vrečke nista stisnjena (zagotovimo nemoteno odtekanje urina). Nekateri priporočajo pritrditev katetra z lepilnim trakom na stegno, enako tudi vrečke, posebno pri otrocih in nemirnih bolnikih. e) Nenazadnje poskrbimo, da je bolniku ob vsakem rokovanju s katetrom zagotovljena intimnost. Ne razgaljamo bolnika pred sobolniki v sobi, ne da bi ga zaščitili pred pogledi drugih. Pomislimo, da so bolniške pižame lahko hudo neudobne za bolnike, ki nosijo stalni urinski kateter. Ker nimajo gumbov ali zadrge v predelu izstopa katetra, skušajmo improvizirati. Morda uporabimo čist vatiranec ali zloženec, ki je ostal od preveze, in vanj ovijemo penis; hkrati prestrežemo tudi izcedek iz uretre, ki je reden pojav pri urinskem katetru. Praznjenje urinske vrečke Urinsko vrečko praznemo, ko je napolnjena do 2/3 oz. na vsakih 8 ur. Prepolna vrečka lahko povzroči nateg urinskega katetra in s tem možnost poškodbe sečnice. Po izpraznjevanju urinske vrečke razkužimo iztočni stišček. Odvzem vzorca urina pri bolniku s stalnim urinskim katetrom Vzorca urina za laboratorijske preiskave NIKOLI ne jemljemo iz urinske vrečke! Urin jemljemo vedno iz odvzemnega mesta na urinski vrečki. Cevko urinske vrečke zapremo z namenskim stiščkom 30 min pred odvzemom urina (če urinska vrečka nima priloženega namenskega stiščka lahko tudi z PVC peanom), da se nabere dovolj urina. Drenažno cev zapremo čim bližje odvzemnemu mestu. Nikoli ne stiskamo katetra s kovinskim peanom, ker tako poškodujemo notranjo steno katetra. Pred odvzemom odvzemno mesto razkužimo, počakamo, da se alkohol posuši, nato s sterilno iglo in brizgalko pod kotom 90 stopinj punktiramo količino urina, ki ga potrebujemo (5 do 10 ml) in ga apliciramo v ustrezno posodo (sterilno posodico ali epruveto brez dodatkov). Na koncu odpremo stišček in preverimo prehodnost drenažne cevi na urinski vrečki. Posodico ustrezno označimo in odnesemo v laboratorij. Vzorec urina za mikrobiološke preiskave moramo čim prej odnesti v laboratorij, najkasneje v dveh urah. Do transporta ga hranimo v hladilniku pri temperaturi +4°C. Odstranitev urinskega katetra vedno predpiše zdravnik Odstranitev urinskega katetra vedno predpiše zdravnik. V primeru, da ima bolnik vstavljen urinski kateter več kot tri dni, pred odstranitvijo utrjujemo mehur. 12 do 24 ur pred odstranitvijo urinskega katetra s stiščkom zapremo drenažno cev na urinski vrečki. Zaprta ostane tako dolgo, dokler bolnik ne začuti potrebe po izločanju. Če po treh urah bolnik ne začuti potrebe po izločanju, drenažno cev odpremo in jo po 5 min zopet zapremo. Pred odstranitvijo urinskega katetra v celoti izpraznemo balonček, v nasprotnem primeru lahko pride do poškodbe sečnice, ki lahko oteče in povzroči zastoj urina. Kontroliramo bolnikovo tekočinsko stanje, še vsaj 24 ur. Najkasneje 8 ur po odstranitvi urinskega katetra bi naj bolnik spontano uriniral. Če bolnik ne urinira v prvih osmih urah, o tem obvestimo zdravnika. LITERATURA 1. Bahun M, Mežik Veber M, Romih K. Uvajanje urinskega katetra. V: Teoretične in praktične osnove zdravstvene nege. Skela Savič B.(ur) in sod. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, 2010: 301-33. 2. Delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje RS. Strokovne podlage za pripravo programa za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb 2000-2003. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije, 2003. 3. Ivanuša A, Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. 2. dopolnjena izdaja.Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2008: 293-306. 4. Klemenc D. Urinska inkontinenca. Obzor Zdr N 1995; 29: 27-45. 5. Plank D, Ratajc D, Tovornik J. Kateterizacija ženske. Negovalni standard št. 12, 2003. 6. Tovornik J. Menjava urinske vrečke. Negovalni standard št. 15, 2003 UPORABA OSEBNIH ZAŠČITNIH SREDSTEV IN OBVLADOVANJE BOLNIŠNIČNIH OKUŽB Majda Hrastnik, dipl. m. s. UVOD Okužbe, povezane z zdravstveno oskrbo so vse večji svetovni problem. Pomembno je, da imamo poenotene metode prepoznavanja, preprečevanja, obvladovanja in spremljanja okužb. Pričakuje se enakovreden pristop ter varno zdravljenje kjerkoli bomo iskali zdravstveno pomoč. Veliko lahko naredimo zdravstveni delavci z izvajanjem standardnih izolacijskih ukrepov. Mednje sodi tudi pravilna in namenska uporaba vseh osebnih zaščitnih sredstev. Bolnišnične okužbe predstavljajo vedno večjo ekonomsko obremenitev, zato je nujno, da imamo vzpostavljen enoten pristop v vseh zdravstvenih ustanovah pri uporabi osebnih zaščitnih sredstev, saj v praksi velikokrat opazimo zlorabo oziroma napačno uporabo osebnih zaščitnih sredstev, kar je lahko nevarno za bolnika in zdravstvenega delavca. Pretirana in nenamenska uporaba osebnih zaščitnih sredstev predstavlja dodatno finančno breme za zdravstveno ustanovo. OKUŽBE POVEZANE Z ZDRAVSTVENO OSKRBO Okužbe, povezane z zdravstveno oskrbo (healthcare-associated infections — HCAI) so bolezni oziroma patološke spremembe, ki so povezane s prisotnostjo kužnega agensa ali njihovega produkta, do katere je prišlo zaradi izpostavljanja zdravstveni oskrbi (Muzlovič, Tomič, 2009). Sem spadajo bolnišnične okužbe (BO), okužbe pri bolnikih v negovalnih ustanovah, v ustanovah za dolgotrajno oskrbo, okužbe pri bolnikih, ki potrebujejo stalno ambulantno oskrbo (dializa, kemoterapija) ali pa potrebujejo stalno medicinsko oskrbo na domu. Okužbe praviloma povzročajo mikroorganizmi, ki so del normalne bolnikove flore (endogeni izvor okužbe), ali pa mikrobi iz okolja (eksogene okužbe). Med bakterijami so najpogostejši: stafilokoki, entero bakterije, pseudomonas in enterokoki. Virusni povzročitelji so: respiratorni virusi, entero virusi, virus hepatitisa, HIV virus in drugi. Najpogostejše glivične okužbe pa so kandidijaza in aspergiloza (težko se izolira povzročitelj — največkrat iz sputuma). Povzročitelji, ki v svetu in pri nas predstavljajo največji epidemiološki problem so: proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus-MRSA (endemski tudi pri nas), proti vankomicinu odporni enterokoki -VRE (pri nas izolirani sporadično), enterobakterije, ki izločajo širokospektralne ß-laktamaze (ESBL + pozitivne) - najpogosteje jih odkrijemo pri K pneumoniae in E. coli (relativno pogoste tudi pri nas), večkratno odporne po gramu negativne nefermentativne bakterije (P.aeruginosa, A. baumannii), pnevmokoki z zmanjšano občutljivostjo za penicilin, in bakterije, ki postanejo odporne proti karbapenemom s tvorbo encima karbapenemaza - znane kot karbapenemaza pozitivne enterobakterije (KPE). Številni dejavniki tveganja (staranje populacije, mobilnost populacije, invazivni posegi, transplantacije, nadomeščanje struktur z umetnimi materiali - protetika, čezmerna uporaba antibiotikov in razraščanje odpornih mikroorganizmov) povečujejo število BO. Ob tem se zdravstvene ustanove spopadajo z organizacijskimi težavami, pomanjkanjem ustreznega strokovnega kadra (ni normativov o številu osebja na bolniško posteljo), pomanjkanjem kapacitet, prenatrpanost oddelkov in neustrezno ali pomanjkljivo organiziranostjo preprečevanja BO vključno z pomanjkljivo higieno rok (Muzlovič, Tomič, 2009). Epidemiološko spremljanje okužb je nujen sestavni del dobro organiziranega programa za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, s katerimi lahko omejimo pojav BO. V evropski uniji (EU) zabeležijo letno 3 milijone primerov BO - utrpi jo vsak deseti bolnik, v EU je zabeleženih 50 000 smrti zaradi BO letno. Preprečevanje BO obravnavata Zakon o nalezljivih boleznih (Ur. List RS, št. 33/2006) in Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb (Ur. List RS, št. 74/99). Na podlagi zakonskih določil, ki jih je določila država, lahko vsaka zdravstvena ustanova oblikuje ukrepe za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb. Ta niz ukrepov mora izvajati vsak zdravstveni delavec, saj le tako lahko kot posameznik pripomore k obvladovanju okužb. Bolnišnične okužbe lahko spremljamo sprotno z beleženjem novih okužb (incidenčna raziskava) ali občasno z beleženjem vseh okužb v določenem časovnem obdobju (prevalenčna raziskava). Najbolj popolne definicije in priporočila glede bolnišničnih okužb je pripravil Center za obvladovanje bolezni in preventivo v Atlanti (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) in prevzeli so jih povsod po svetu (Gubina, 2002). Znanje o preprečevanju, ukrepih in spremljanju okužb je zelo pomembno. Na podlagi spremljanja in analize okužb se lahko načrtujejo ukrepi za preprečevanje njihovega nastajanja in širjenja in so pokazatelj kakovosti dela zdravstvenih delavcev in sodelavcev, ki prihajajo v stik z njimi. Pomemben je sistem nadzora nad BO, ki vključuje: potrebne strokovnjake, ki so organizirani kot komisija za preprečevanje bolnišničnih okužb (KOBO), izdelava in izvajane načrta za preprečevanje BO po skupinah, izdelava protokolov za vse vrste izolacij in njihovo izvajanje, določa način zbiranja in obdelave epidemioloških podatkov, dogovorjen način obveščanja in ukrepanja ob epidemijah BO in izobraževanje vseh zdravstvenih delavcev. Potreben je nadzor nad sterilizacijo, čiščenjem in razkuževanjem, negovalnimi postopki, ravnanjem s perilom, ravnanjem z odpadki, preskrbo z neoporečno pitno vodo, dializnimi vodami in ravnanjem s predmeti za večkratno uporabo. Izvajajo se ukrepe za zaščito zdravstvenih delavcev pred okužbami in poškodbami, kar vključuje občasne preglede, cepljenja, razpoložljivost osebnih zaščitnih sredstev (OZS), zagotavljanje tehnične varnosti, protokol za ravnanje ob incidentu (poškodbe z ostrimi predmeti ipd.). UPORABA OSEBNIH ZAŠČITNIH SREDSTEV Za preprečevanje BO je potrebno upoštevati ukrepe standardne izolacije, ki se uporabljajo pri vseh bolnikih ne glede na diagnozo, izvajajo pa jih vsi zaposleni. Standardna izolacija vsebuje vrsto ukrepov za preprečevanje in obvladovanje okužb povezanih z zdravstveno oskrbo. V teh ukrepih je opredeljena je tudi uporaba OZS, ki jih uporabljajo delavci pri delih, pri katerih se ni mogoče izogniti tveganjem za varnost in zdravje, ter v primerih, ko niso v zadostni meri omejena tveganja s tehničnimi sredstvi kolektivnega varstva ali z ustrezno organizacijo dela. OZS je vsaka oprema ali pripomoček, ki je bila načrtovana in izdelana zato, da jo posameznik nosi ali drži s ciljem varovanja pred eno ali več nevarnostmi za zdravje in varnost. Pravilnik o osebni varovalni opremi (Uradni list RS, št. 29/05, 23/06) določa pogoje za osebno varovalno opremo, ki se daje v promet in se začne uporabljati tako, da se zagotovijo njen prost pretok ter varnost in zdravje uporabnikov. Pravilnik vsebinsko povzema Direktivo 89/686/EGS (Pravilnik o osebni varovalni opremi 2005). Med najpogostejša OZS, ki jih uporabljamo v zdravstvu sodijo: — rokavice — zaščita za obraz (maska, očala, vizir) — druga varovalna oprema (plašč ali predpasnik, zaščita za obuvalo, zaščitno pokrivalo - kapa) — zaščita za obuvalo — zaščitno obuvalo za operacijske prostore. Namen uporabe osebnih zaščitnih sredstev je preprečiti okužbo zdravstvenih delavcev in drugih delavcev v zdravstvu in prenos okužbe na bolnike. ROKAVICE Rokavice iz lateksa se uporabljajo v medicini že več kot 100 let, danes pa so na voljo že mnogi materiali, iz katerih proizvajajo kvalitetne rokavice. Po letu 1987 se je uporaba zaščitnih rokavic zelo povečala, zaradi preprečevanja prenosa virusa HIV in drugi mikroorganizmov, ki se prenašajo preko krvi (Petrovec,2011). Uporaba zaščitnih rokavic se priporoča iz dveh razlogov: 1) za zmanjšanje možnosti kontaminacije rok zdravstvenega delavca s krvjo in drugimi telesnimi tekočinami, 2) za zmanjšanje možnosti širjenja mikroorganizmov na okolico in prenosa iz zdravstvenega delavca na bolnika in obratno, kakor tudi iz enega bolnika na drugega. Rokavice nudijo zaščito osebja pred stikom s krvjo, telesnimi tekočinami in izločki bolnika in zaščitijo bolnika pred mikrobno populacijo zdravstvenega delavca. Rokavice niso nikoli nadomestilo za razkuževanje in umivanje rok, so le mehanska zaščita rok. Uporaba rokavic je v epidemiološkem smislu učinkovit ukrep le, kadar je v povezavi z razkuževanjem rok (Benko 2010). Vrste zaščitnih rokavic Glede namena uporabe poznamo več vrst zaščitnih rokavic: — kirurške sterilne rokavice — sterilne preiskovalne rokavice — nesterilne preiskovalne rokavice — zaščitne gospodinjske rokavice. Sterilne kirurške ali preiskovalne rokavice uporabljamo za aseptične in invazivne posege, da zaščitimo bolnika pred vnosom mikroorganizmov v sterilna področja in za zaščito nevtropeničnega bolnika. Nesterilne preiskovalne rokavice uporabljamo povsod, kjer pričakujemo onesnaženje rok z izločki, iztrebkom bolnika ali s krvjo in drugimi telesnimi tekočinami pri diagnostiki, negi in zdravljenju. Zaščitne gospodinjske rokavice uporabljamo za čiščenje in razkuževanje. Preiskovalne rokavice so namenjene uporabi v zdravstvu in ne za namene čiščenja in vzdrževanja. Materiali iz katerih so rokavice Za proizvodnjo medicinskih rokavic se uporabljajo lateks, vinil, nitril in neopren. Lateks je bil dolgo prva izbira, vendar je vedno več alergij nanj, tako pri zdravstvenih delavcih kot bolnikih. Primerjava med materiali, ki sta jo opravila Rego in Roley je pokazala, da so lateks in nitrilne rokavice primerljive v smislu (ne)propustnosti. Nekaj slabše so vse vrste vinilnih rokavic (Rego, Roley, 1999). Na lastnost rokavic lahko vplivata uporaba losjonov za nego rok na osnovi nafte in uporaba nekaterih razkužil za roke na osnovi alkohola pri pudranih rokavicah. Pri izboru rokavic zato upoštevajmo, da izberemo tiste z nizko vsebnostjo proteinov, brez pudra. Za zdravstvene delavce, ki imajo težave zaradi alergije na lateks omogočimo uporabo rokavic brez lateksa. Rokavice morajo ustrezati kriterijem evropskega standarda EN 455 „Medical gloves for single use", dodani naj bodo standardi Good Manufacturing Practice Standards e.g. ISO 9000, EN 29000 and EN 46 000. Pomembno je, da imamo dovolj vrst rokavic za zahtevane posege. (WHO guidelines.. .2009) Indikacije za uporabo rokavic Navodila zdravstvenim delavcem, kdaj naj uporabljajo zaščitne rokavice morajo biti zelo natančna. V nasprotnem primeru pogosteje prihaja do nepravilne uporabe. Uporaba zaščitnih rokavic v situacijah, ko to ni potrebno, nima dokazane koristi, prinaša pa dodatne stroške in večjo možnost za prenos okužb. Zdravstveni delavec mora prepoznati priložnost za neuporabo rokavic, in da izbere pravilno vrsto rokavic, kadar jih pri delu potrebuje. Sterilne rokavice naj bodo pakirane tako, da je vsak par zavit posebej, nesterilne pa v škatli, zaščitene pred onesnaženjem in z odprtino, ki omogoča odvzem le ene rokavice naenkrat. Rokavice niso 100% nepropustne in ne nudijo popolne zaščite. Lahko se poškodujejo, če imamo na rokah nakit ali umetne nohte ali, če nohti niso kratko pristriženi. Predrte in onesnažene rokavice moramo takoj zamenjati. Pred in po uporabi rokavic moramo roke razkužiti. Rokavice uporabljamo za en poseg in enega bolnika. Uporabo rokavic časovno omejimo glede na strokovne kriterij, kirurške menjamo najmanj na 2 uri, preiskovalne najpozneje po 30 minutah (Benko 2010). Z rokavicami ne hodimo naokrog in ne prijemamo površin in predmetov. KDAJ UPORABLJAMO ROKAVICE? VRSTE ROKAVIC KDAJ 1. STERILNE PREISKOVALNE — pri diagnostičnih in terapevtskih punkcijah tkiv in ROKAVICE telesnih votlin * pudrane lateks — pri endoskopiji dihalnih poti in telesnih votlin * nepudrane lateks — pri aspiraciji bolnika * nepudrane iz sintetičnih materialov — pri menjavi kanile pri traheostomi (nitril ali vinil) — pri prevezu OVK, * kopolimer na papirju ali vinil — pri odvzemu krvi za hemokulturo — pri prevezu rane brez inštrumentov — pri vstavljanju urinskega katetra — pri izpiranju mehurja — pri diagnostiki, zdravljenju in ZN bolnika z močno zmanjšano imunsko odpornostjo 2. NESTERILNE — ZN koloniziranih bolnikov, kot določa izolacijska PREISKOVALNE ROKAVICE doktrina * lahko pudrane lateks — odvzem krvi * nepudrane lateks — sodelovanje pri endoskopijah (gastro-, rekto-, * kopolimer na papirju kolono-) * nitril nepudrane — ustna nega — reanimacija — nega stom — ginekološke preiskave — dajanje svečk in klizem — anogenitalna nega — rokovanje z nočno posodo, urinsko vrečko, urinsko steklenico, drenažnimi posodami — posmrtna nega — delo z razkužili 3. ZAŠČITNE ROKAVICE ZA — direkten kontakt pri pripravi in dajanju terapije DELO CITOSTATIKI 4. GUMIJASTE ROKAVICE - rokovanje z razkužili, čiščenje Tabela 1: Uporaba rokavic (Splošna bolnišnica Celje 2009) ZAŠČITA ZA OBRAZ Zaščitna sredstva za obraz nam nudi zaščito oči, nosu in ust pri izvajanju postopkov in posegov pred obrizgom s telesnimi tekočinami ali kadar se tvorijo aerosoli. Med sredstva, ki ščitijo obraz spadajo maske, zaščitna očala in vizir (lahko je tudi maska z vezirjem). Maska Uporabljamo jo za preprečevanje prenosa mikroorganizmov iz dihal zdravstvenih delavcev na bolnika in za preprečevanje aerogenega in kapljičnega prenosa mikroorganizmov iz bolnikovih dihal na zdravstvene delavce. Maska omogoča ustrezno zaščito le, če je pravilno nameščena (pokriva naj nos in usta) in jo nosimo ves čas izpostavitve morebitni okužbi. Po nameščanju in odstranjevanju maske si moramo roke razkužiti, ker se dotikamo kože okrog ust in nosu. Maske ne nosimo okrog vratu in pod brado, saj pri ponovnem nameščanju kontaminiramo roke. Vrste mask: - kirurška maska s trakom ali gumico - operacijska maska s ščitnikom za oči - zaščitni respirator FFP1, FFP2, FFP3 (N95, N98). KIRURŠKO MASKO uporabimo samo enkrat, zamenjamo jo, ko je vlažna oz. po 2 urah (zmanjšanje filtrirne sposobnosti). Deluje od znotraj navzven, je preventiva pred izdihanjem bioloških delcev uporabnika v okolje. Uporaba: Nadene si jo zdravstveni delavec (ZD). Varuje osebje pred kontaminacijo ustne in nosne sluznice z izločki dihal bolnika, Varuje bolnika pred vdihavanjem okuženega zraka, pred razprševanjem izločkov dihal v času okužbe dihal ZD. Nadene si jo bolnik. Varuje osebje, sobolnike, preprečuje razprševanje kužnih izločkov dihal (če bolnik zapusti izolacijski prostor). Uporabljamo jo: pri kirurških posegih, pri porodih, pri vstavljanju OVK, arterijskih katetrov in drenov, pri previjanju obsežnih opeklin in odprtih ran in vseh aseptičnih posegih (izvajalec in vsi prisotni do 1 m od sterilnega polja), pri posegih, kjer je možna tvorba aerosolov (bronhoskopije, aspiracije dihalnih poti, posegi v ustni votlini...) in zdravstveni delavec z znaki okužbe dihal. ZAŠČITNI RESPIRATOR deluje od zunaj navznoter, tako, da filtrira zrak in s tem ščiti ZD. Po uporabi respirator zavržemo, pri tem pazimo, da se ne dotikamo zunanjosti kontaminiranega dela respiratorja. Uporabljamo jih (FFP2 in FPP3) pri bolnikih z aktivno tuberkulozo, pri sindromu akutnega oteženega dihanja (SARS- u) , pri prašičji gripi in podobno. V tabeli je prikazana učinkovitost in prepuščanje zaščitnih repiratorjev. zaščitni razred minimalna učinkovitost maksimalno prepuščanje FFP1 78% 22% FFP2 92% 8% FFP3 98% 2% Tabela 2: Učinkovitost respiratorjev Iz tabele je razvidno, da zaščitni respiratorji FPP2 in FPP3 bistveno zmanjšajo izpostavitev biološkim kontiminantom, ne preprečijo pa rizika za okužbo v celoti. Pomembno je, da si respirator pravilno namestimo in uporabljamo. Posamezni zaščitni respiratorji imajo ventil za izdih, ki omogoča lažje dihanje brez zmanjšane zaščite. Preden stopimo k bolniku prevremo tesnost, tako da globoko vdahnemo. Če je respirator poškodovan, premočen ali kontaminiran ga je potrebno takoj zamenjati. Zaščitna očala in vizir Zaščitna očala in vizir uporabljamo pri posegih, kjer je možna tvorba aerosolov ali pa če obstaja možnost obrizganja oči (bronhoskopije, aspiracije dihalnih poti skozi tubus / kanilo, posegi v ustni votlini, idr). Lahko uporabljamo tudi masko z vizirjem. Priporočena je uporaba zaščitnih očal pri pripravi in rokovanju z razkužilno čistilnimi sredstvi, zaradi preprečevanja obrizganja oči. Očala je potrebno odstraniti tako, da jih držimo za ročaje, očala za večkratno uporabo je potrebno dekontaminirati in razkužiti po uporabi. DRUGA VAROVALNA OPREMA Zaščitni predpasnik je iz vodoodpornega materiala, uporabimo ga za zaščito delovne obleke pred kontaminacijo in pri mokrih opravilih in je za 1x uporabo. Zaščitni plašč iz blaga ali netkanega materiala uporabimo za zaščito delovne obleke in rok (od zapestja navzgor) osebja pred bolnikovimi izločki in tekočinami. Glede na vrsto posega uporabljamo sterilen ali nesterilen plašč z manšeto na rokavu ali brez. Nesterilen plašč, ki ni vidno umazan, lahko ista oseba uporabi večkrat v eni izmeni. Pogoj za večkratno uporabo zaščitnega plašča je, da plašč po uporabi pravilno obesi: • znotraj bolnikove sobe z zunanjo površino navzven, • v predprostoru oz. izven sobe pa z zunanjo površino plašča navznoter. Zaščitna pokrivala uporabimo za zaščito lasišča pri izvajanju operativnih in drugi aseptičnih posegov. Pokrivati morajo vse lase. Po nameščanju pokrivala si razkužimo roke. Nadenemo ga tudi bolniku (npr. med operativnim posegom), da preprečimo kontaminacijo operativnega polja. Zaščita za obuvala so iz vodoodpornega materiala, uporabljamo jih za zaščito znotraj kontaminiranega področja, ne pripomorejo k zmanjševanju bolnišničnih okužb. OBUVALA ZA OPERACIJSKE PROSTORE Obujemo jih v filtru pred operacijskimi prostori. Obuvala ne smemo nositi izven operacijskih prostorov. Morajo biti iz materjala, ki ga je možno čistiti in razkuževati. Potrebno jih je dnevno higienizirati po uporabi - ročno ali strojno z uporabo posebnih nastavkov za pranje obuval v termodezinfektorju. VRSTNI RED OBLAČENJA IN ODSTRANJEVANJA ZAŠČITNIH SREDSTEV Kadar uporabljamo več OZS (npr. pri aerogeni izolacije, TBC, pri SARS-u...) je potrebno upoštevati pravilni vrstni red oblačenja OZS:najprej si razkužimo roke, nato si nadenemo zaščitno kapo, plašč in zaščito za čevlje. Ponovno si razkužimo roke in si namestimo zaščitni respirator, naredimo test tesnjenja. Nato si nadenemo zaščito za oči, sledi ponovno razkuževanje rok. Nazadnje si nadenemo zaščitne rokavice. Ko uporaba osebnih zaščitnih sredstev ni več potrebna, si jih odstranimo. Odstranjevanje OZS: odstranimo rokavice, si razkužimo roke, nadenemo si nove zaščitne rokavice, odstranimo zaščito za oči, zaščitni respirator, si ponovno razkužimo roke, odstranimo zaščitno kapo, zaščitni plašč, zaščito za čevlje, odstranimo rokavice in si razkužimo roke. ZAKLJUČEK Z pravilno uporabo osebnih zaščitnih sredstev si zagotovimo varne delovne pogoje. Z ustrezno izbiro, upoštevanju standardov pri naročanju OZS, z pravilnim shranjevanjem in z rednim vzdrževanjem OZS, ki so za večkratno uporabo si zagotavljamo pogoje za učinkovito delovanje OZS. Izobraževanje je ena izmed najboljših in dolgoročnih metod, s katero pomembno prispevamo k pravilni in namenski uporabi OZS. S pravilno uporabo OZS tako zaščitimo sebe in bolnika in s tem prispevamo k zmanjševanju bolnišničnih okužb. Vsaka zdravstvena organizacija mora imeti izdelana navodila glede uporabe OZS. Navodila morajo poznati in dosledno upoštevati vsi zaposleni. LITERATURA: 1. World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care, 2009; 128 - 143. 2. Delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje. Strokovne podlage in smernice za obvladovanje in preprečevanje okužb, ki so povezane z zdravstvom oziroma zdravstveno oskrbo. Strokovne podlage in smernice za obvladovanje in preprečevanje okužb, ki so povezane z zdravstvom oziroma zdravstveno oskrbo. Poglavje 3: Higiena rok. Druga dopolnjena izdaja Ljubljana, 2009; 6 - 8. 3. Rego A., Roley L. In-use barrier integrity of gloves: Latex and nitrile superior to vinyl. AJIC, 1999; 27: 405 - 410. 4. Petrovec K. A. Kakovostna zdravstvena nega in medicinske rokvavice. In. Žagar A, ed. Zbornik predavanj, Prepoznavnost našega dela - iziv ali zahteva? Laško, 7. 8. april, 2011 - Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v sterilizaciji, 2011: 63 - 66. 5. Gubina M, Dolinšek M, Škerl M. Bolnišnična higiena. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2002. 6. Muzlovič I, Tomič V. Okužbe povezane z zdravstveno oskrbo In. Beovic B. e t al. Infektološki simpozij (2009) Ljubljana, Okužbe povezane z zdravstvom: novosti / Infektološki simpozij 2009, marec 2009 sekcija za kemoterapijo SZD [in] Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Uuniverzitetni klinični center : Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo MF, 2009 : 35 - 43 7. Pravilnik o osebni varovalni opremi Ur.l. RS,št. 29/2005 dosegljivo na: http://zakonodaja.gov.si/rpsi/r00/predpis_DRUG310.html (27.8.2112) 8. Benko Š. Uporaba rokavic v preprečevanju bolnišničnih okužb, Preprečevanje okužb v socialno - varstvenih zavodih :zbornik predavanj 27. strokovnega srečanja / [uredila Liljana Leskovic] -Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza društev Medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Strokovna sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v socialnih zavodih, 2010: 49 - 52 9. Pravilna uporaba osebnih zaščitnih sredstev, Navodila KOBO, Splošna bolnišnica Celje, Celje 2009 Oskrba akutne in kronične rane Suzana Drame, vms-univ.dipl.org. Rana (vulnus) je vsaka nasilna prekinitev kontinuitete posameznih plasti kože in včasih tudi pod njo ležečih tkivnih struktur. Po nastanku je lahko operacijska, travmatska, opeklinska ali bolezenska. Ne glede na to kakšna je rana po nastanku je oskrba in pokrivanje rane pomemben dejavnik pri njenem celjenju. Rane delimo na: Akutne rane - Travmatske - Opekline, omrzline - Kirurške Kronične rane - Razjeda zaradi pritiska - Razjeda zaradi okvare arterijske/venske prekrvitve - Razjeda zaradi malignega obolenja - Razjeda na diabetičnem stopalu Kronične rane so po definiciji vse sekundarno zdravljene rane, ki se v času 8 tednov ne zacelijo. Kronične rane predstavljajo zadnji stadij napredujočega uničenja tkiva, ki ga povzročajo venozne, arterijske ali presnovne poškodbe ožilja, kot tudi poškodbe zaradi pritiska, sevanja ali tumorjev. Celjenje takšne rane je močno zavrto, zdravljenje pa dolgotrajno. Zdravimo jih s klasično nekrektomijo, vse bolj pa se uveljavlja tudi biološko zdravljenje z larvami (sterilne ličinke muh Lucilia Sericata). Klasično prevezo z gazo in fiziološko raztopino zamenjujejo sodobne obloge in materiali, ki omogočajo boljše in hitrejše celjenje rane. Čeprav so ti materiali še vedno dražji od klasičnih, njihova uporaba skrajša čas celjenja rane in s tem zmanjša celotne stroške zdravljenja. Celjenje ran Primarno - celjenje per primam intentionem (t.i. celjenje v prvem poskusu) - Gladki robovi, minimalna poškodba tkiva, ustrezna hemostaza, - zacelitev 5 - 10 dni, - utrditev brazgotine 4 — 6 tednov, - rezultat celjenja — ozka brazgotina. Sekundarno — celjenje per secundam intentionem (t.i. celjenje v drugem poskusu) — Robovi rane so razprti, pogosto vneti, — rana se čisti z izločanjem, — na površini viden gnojen izloček, — rana se zarašča klinasto, — organizem za celjenje potrebuje več energije. Klinične značilnosti okužene rane Okolica rane je otekla, pordela, toplejša, vsebina rane je zagnojena, poškodovanec navaja kljuvajoče bolečine in bolečino na pritisk. V napredovalem stanju so navzoči znaki razsoja bakterij: limfangitis in limfadenitis, povišana telesna temperatura, levkocitoza, krhko bledo granulacijsko tkivo, veliko izločka, razjede, žepi v dnu razjede in slabo celjenje rane. Celjenje ran - faze Namen celjenja ran je ponovno vzpostavljanje celičnih struktur in tkivnih plasti ter zagotavljanje strukturne neprekinjenosti. Rane se celijo bodisi z nadomestitvijo celic v poškodovanem tkivu z parenhimskimi celicami iste vrste (regeneracija parenhimskih celic) ali z obnovo vezivnega tkiva, pri kateri nastalo brazgotinsko tkivo nadomesti parenhimske celice okvarjenega tkiva. Brazgotinsko tkivo sicer zapolni vrzel po poškodbi, vendar ne more nadomestiti funkcionalnih parenhimskih celic. Posamezne celične aktivnosti se odvijajo v določenem časovnem zaporedju, se navezujejo ena na drugo in prepletajo. Celjenje rane je zapleten proces, ki vključuje medsebojno sodelovanje različnih celic. V tabeli 1 so navedene nekatere snovi oziroma sestavni deli rane ter njihova funkcija (3). Komponenta I funkcij a Fibrin Trombociti Polimorfonukleociti Limfociti Vlakrofagi Mikroorganizmi Plazemske beljakovine, albumini, globulini, fibrinogen Laktat (mlečna kislina) Glukoza Anorganske soli Rastni faktorji Proteolitični encimi Tkivni inhibitorji metaloproteinaz Mrtvine, mrtve celice, debris Tvorba krvnih strdkov, hemostaza hemostaza, citokini, rastni faktorji Imunski odgovor, rastni faktorji Imunski odgovor Imunski odgovor, rastni faktorji Nezaželjen zunanji faktor, vnetje Vzdrževanje osmotskega tlaka, transport makromolekul, imunost Produkt celičnega metabolizma, ishemija Celični energetski substrat Vzdrževanje PH, pufri Proteini, ki kontrolirajo specifične aktivnosti Razgradnja belajakovin, serina, cisteina, metaloproteinaz Kontrolirana inhibicija metaloproteinaz Nimajo funkcije, vzdržujejo vnetje Preglednica 1: Nekatere snovi oz. sestavni deli rane ter njihova funkcija Proces celjenja lahko v splošnem razdelimo na tri faze - faza hemostaze oz. vnetja, faza proliferacije in faza zorenja oz. maturacije. Faza vnetja ( 0-6 DNI ) V prvih sekundah po poškodbi se krvne žile skrčijo- zadržijo krvavitev, v rani se tvori krvni strdek, ki deluje kot hemostatski tampon. Začetni vazokonstrikciji sledi vazodilatacija in pojav klasičnih znakov vnetja: rdečina, oteklina, toplota, bolečina. Rdečina in bolečina nastopita zaradi povečane žilne prepustnosti in vzdraženja perifernih nociceptorjev ( prostih živčnih končičev v koži ), oteklina in toplota pa sta posledica iztekanja plazemskih proteinov in tekočine. Telo izloča encime in fagocite, ki varujejo organizem pred tujimi delci in bakterijami. Cilj vnetja v rani je znebiti se mrtvega tkiva, preprečiti oz. premagati okužbo in ustvariti pogoje za nadaljnjo fazo, če pa vnetje traja predolgo lahko povzroči še večje poškodbe. Proliferativna faza ( 3 DNI - 4 TEDNE ) Proliferacija pomeni hitro rast. Za to obdobje je značilna izgradnja novega tkiva, ki bo nadomestilo manjkajoče tkivo na mestu poškodbe. Tvori se granulacijsko tkivo, kolagen in matriks (osnovna snov), poteka epitelizacija tkiva na robovih rane, robovi rane se približajo. Granulacijsko tkivo je zelo občutljivo, saj vsebuje številne nove kapilarne poganjke. Novo nastalo tkivo zapolni rano od spodaj in je na videz svetlo rdeče. Faza maturacije ( 24 DNI-1 ALI 2 LETI ) Proces celjenja zaključi epitelizacija, preraščanje rane z novim kožnim slojem od robov proti sredini, ki zapre rano. Namen strukturnega preoblikovanja tkiva je povečanje natezne moči rane. Kljub temu novonastalo tkivo ni nikoli tako čvrsto kot nepoškodovano. Končna moč ranjenega predela doseže največ 70% normalne moči kože. Rana se nam bo najbolje celila: — v toplem in vlažnem okolju, — če v rani ni odmrlega tkiva, — če v rani ni obilnega izločka. Dejavniki, ki vplivajo na celjenje Sistemski faktorji tveganja — Splošno stanje (starost, zmanjšana oksigenacija tkiva, slaba prehranjenost, pomanjkanje, proteinov, vitaminov.), — bolezni (sladkorna bolezen, venska insuficienca, dementnost...), — zdravila (steriodna terapija, citostatiki... ), — razvade ( kajenje, alkoholizem,..). Lokalni faktorji — Slaba prekrvavitev rane, — bolečine, — lokalna okužba, — oteklina, pritiski, — nekrotično tkivo in tujki, — neprimerni temperaturni pogoji, — oskrba rane (vlažno okolje, temperatura,.). Oskrba rane - preveza 1. Odstranitev obvezilnega materiala. 2. Čiščenje rane in njene okolice, priprava dna rane. 3. Opazovanje rane, ocena rane. 4. Zaščita okoliške kože. 5. Izbira obloge in namestitev obloge. 6. Pritrditev obloge. Analgetik pred prevezo - Aplikacija analgetika pol ure pred prevezo, - vrsto analgetika predpiše zdravnik, - bolečina negativno vpliva na celjenje rane. 1. Odstranjevanje obvezilnega materiala - Odstranjevanje obvezilnega materiala naj bo previdno, - ob grobem in nasilnem odstranjevanju rana zakrvavi, kar pomeni korak nazaj v celjenju rane, - ob odstranjevanju si pomagamo s tuširanjem rane ali polivanjem s sterilno tekočino, - obvezilni material zavržemo v vrečko za odpadke iz skupine 180104 ali med infektivne odpadke (več kot 100 ml izločka). 2. Čiščente rane in ntene okolice - odstranimo nečistoče, odmrlo tkivo in biofilm. Rano čistimo: - Tuširanje, - čiščenje rane s fiziološko raztopino - polivanje tamponov, - irigacija - izpiranje rane s pomočjo brizgalke, - pri večjih ranah obvezno čiščenje z ogreto tekočino, - čiščenje okoliške kože - voda, fiziološka raztopina, olja, milo, - za čiščenje rane ne uporabljamo razkužil (!) Biofilm tvorijo bakterije obdane z zunajceličnim matriksom (glikokaliks). Bakterije so v biofilmu zaščitene, se neovirano razmnožujejo, izpostavljene so le tiste , ki se odcepljajo s površine biofilma-planktonska oblika. Bakterije so v biofilmu metabolno neaktivne ter s tem bistveno bolj odporne proti antibiotični terapiji, ki uniči bakterije zgolj izven biofilma. Biofilm upočasni prehodnost antibiotika skozi zunajcelični matriks ter interakcijo antibiotika z njim samim. V bistvu je biofilm zasedba nekega območja, kjer so se razmnožile bakterije. Nastane lahko v 24- 48-ih urah RAZTOPINA UČINEK POSEBNA OPOZORILA Perocetna kislina učinkovita pri Pseudomonas aeruginose in za površinske rane toksična za fibroblaste že v standardnih koncentracijah spremeni barvo eksudata, kar lahko povzroči napačno oceno, da ni več infekcije Vodikov peroksid zagotovi mehanično čiščenje, očisti nekaj odmrlega tkiva lahko povzroča ulceracije na novonastalem tkivu toksičen za fibroblaste ne uporabljati za irigacijo, ker lahko povzroči podkožni emfizem Povidon jodid širok spekter delovanja, če se uporablja na intaktni koži ali majhnih, površinskih ranah toksičen za fibroblaste že v standardnih koncentracijah ni vedno učinkovit pri inficiranih ranah dolgotrajna uporaba pri zdravljenju ran povzroči povečanje T3 inT4, spremembe na ledvicah in meta bol no acidozo Raztopina natrijevega hipoklorita učinkovita pri Staphylococci in Streptococcu species razpusti nekrotično tkivo zmanjša neprijetne vonjave toksičen za fibroblaste že v standardnih koncentracijah potrebno je zaščititi intaktno kožo v okolici rane pred poškodbami Povzeto po C.Thomas (2005, str.60) Preglednica 2: Primerjava med pozitivnimi in negativnimi učinki antiseptikov Posebnosti pri toaleti golenje razjede Čiščenje naj bo s tekočo mlačno vodo in s tekočim milom, stroga asepsa ni nujno potrebna, saj venska golenja razjeda (VGR) ni skoraj nikoli sterilna. S krpico za enkratno uporabo umijemo celotno golen, da odstranimo ostanke mazila/kreme. Če tega ne odstranjujemo redno se začne kopičiti in na koži nastanejo luske. Po umivanju golen osušimo. Okolico razjede namažemo z mazilom/kremo, na razjedo se namesti izbrano oblogo. Po končani toaleti in oskrbi razjede glavno terapijo VGR predstavlja kompresijsko povijanje. Odstranjevanje mrtvin — Avtolitično, — encimsko, — biološko, — kirurško. Pri avtolizi se uporabljajo hidrogeli, ki so lahko v tubah, aplikatorjih, v obliki oblog. Geli lahko vsebujejo tudi dodatke: alginati, pektini, NaCl, karboksimetil celulozo. Encimska nekrektomija Encimi delujejo hitro pri odstranjevanju nekrotičnega tkiva. Nekateri so selektivni, drugi ne. Uporabni so za rane z veliko nekrotičnega tkiva in ko nastaja krasta na opeklini. Prednosti: hitro delovanje, ne poškodujejo zdravega tkiva. Biološki način - sterilne ličinke muh Lucilia Sericata — ne napadajo zdravega tkiva, hranijo se izključno z nekrotičnim tkivom in bakterijami v rani. Odstrani se jih po treh dneh. Rano mehansko očistijo in vanjo izločajo svoj izloček, ki deluje protibakterijsko in protivnetno. Na kvadratni centimeter pride približno od 10 do 15 ličink. Kirurški način je najhitrejši način odstranitve mrtvin. Gre za zelo selektivno metodo, operater namreč sam določa in vidi kaj odstranjuje in kaj v rani ostane. Glede na velikost nekrotičnega področja jo lahko izvedemo na oddelku v prevezovalnici ali v operacijski dvorani. 3. Opazovanje rane, ocena rane Opazujemo: — Izgled dna rane, — rdečina v okolici rane, — bolečina v rani in njeni okolici, — izloček-barva, vonj, količina, — zgled rane — prisotnost oblog, — velikost rane. Opis in pomen eksudata v rani |Tip eksudata jlConzistenca [pometi serozni Bister, rahlo rumenkast Vlažen, tekoč, vodnat Normalen, včasih lahko znak vnetja fibrinozni moten Tekoč, vodnat Vsebuje proteine fibrina serokrvavkasti Bister, roza Tekoč, vodnat normalen krvavkasti rdeč Tekoč, vodnat Travma malih žil seropurulentni Moten, rumen,rjavkast Nekoliko bolj viskozen od vode vnetje gnojni Rumen, rjav, zelen Viskozen Vnetje, vsebuje piogene organizme in vnetne celice Krvavkasto - gnojni Temen, krvavkast Viskozen, lepljiv Nevtrofilci, mrtve bakterije in vnetne celice. Perzistentno vnetje, večja prepustnost kapilar. hemoragični rdeč Gost Infekcija, travma, kapilare so ranljive. Pogosto po nekrektomiji. Preglednica 3: Eksudat v rani Ocena rane — Ocena rane je potrebna, ker predstavlja osnovo za načrtovanje, izvajanje in vrednotenje zdravljenja. — Vedno moramo upoštevati celovito obravnavo bolnika in upoštevati njegove želje in cilje. — Rano moramo ocenjevati še glede na fazo celjenja in kvaliteto izcedka. — Oceno kronične rane izvajamo na 10 do 14 dni. Ocenjujemo: » Dno rane, kjer je lahko: — fibrinsko tkivo, — mrtvine, nekroze, — granulacijsko tkivo, epitelijsko tkivo, — mešano dno. » Rob rane » Okolico rane 4. Zaščita okoliške kože Pri ranah z veliko izločka je koža izpostavljena maceraciji. Zaščitimo jo s kremo ali filmom v obliki tekočine. Okolico rane lahko zaščitimo tudi s pomočjo tankih hidrokoloidov ali oblog, ki vpijajo izloček tudi vertikalno. Fistule abdominalne ali perinealne ponavadi drenirajo urin ali črevesno vsebino. V teh primerih uporabimo drenažne vrečke (stoma pripomočki), ki obenem zagotovijo tudi celovitost okolne kože. V primeru, da se na okolni koži pojavijo poškodbe zaradi lepilnih trakov, pri fiksaciji uporabljamo povoje, fiksirne mrežice, lahko tudi osebno perilo. Pri razjedah, kjer je okolica zelo ranljiva in boleča lahko uporabimo silikonske obloge. 5. Izbira obloge in namestitev obloge v rano Vedno si najprej postavimo vprašanje kaj želimo z aplikacijo določene obloge doseči. (!) Oblogo izberemo glede na: — Obliko in velikost rane, — anatomsko lego rane, — globino rane, — izgled rane, — kvaliteto in količino izločka, — celostno diagnozo pacienta (splošno stanje, inkontinenca...). Ekonomsko-finančni pogled na uporabo sodobnih oblog je jasen: upravičen, ko se upošteva vse dejavnike zdravljenja in ob pravi izbiri obloge — nasprotno pa se lahko zapravi kar veliko denarja. Groba razdelitev oblog » Tradicionalne — Tkan material — Netkan material » Sodobne Lastnosti oblog Tradicionalne obloge - gaza — Na rani se hitro izsuši in se sprime z njo, novo nastalo tkivo pa se vrašča med nitke gaze, kar zavira proces celjenja rane. - Povzroča poškodbe tkiva ter bolečine pri menjavi preveze saj ob odstranjevanju preveze odtrgamo tudi nastalo tkivo vraščeno med nitke gaze. - Prepušča izločke, bakterije, kar poveča možnost dodatne okužbe bolnika in osebja, ki rano oskrbuje ter zahteva pogoste menjave. - Zaradi prepuščanja vlage ter izhlapevanja se rana ohladi, kar upočasni proces celjenja rane. - Je groba ter pri nepravilnem čiščenju rane lahko poškoduje rano in okoliško kožo. Sodobne obloge - Podpirajo in pospešujejo naravne procese celjenja in se ne sprimejo z rano. - Na rani so lahko več dni. - Vzdržujejo vlažno okolje in primerno temperaturo v rani. - Ne povzročajo bolečin in poškodb novo nastalega tkiva ob prevezi. - Ne povzročajo maceracij kože v okolici rane ali alergij. - So ustrezno vpojne, da vpijajo izcedek in škodljive snovi. - Prepuščajo pline in omogočajo dihanje rane, vendar ne prepuščajo tekočin, izločkov in bakterij ter tako ščitijo rano pred okužbo od zunaj. Pri oskrbi ran srečujemo dva izraza: primarna in sekundarna obloga - Primarna obloga je vsaka obloga, ki pride v stik z dnom rane. - Sekundarno oblogo običajno namestimo za fiksacijo ali dopolnitev delovanja primarne obloge. Nekatere obloge so lahko primarne ali sekundarne. Menjava obloge Obloge menjamo: - Zdravnikovo naročilo, - prepojenost obloge z izločkom, - glede na obstojnost obloge, - okužba, zgled okolice rane ali razjede. Sodobne obloge naj bodo na rani vsaj dva do tri dni (razen tistih oblog, kjer je potrebna menjava vsak dan). V primeru, da oblogo menjujemo prepogosto, verjetno nismo izbrali prave, zato je potrebno izbrati drugo. Potek preveze aseptične rane Priprava materiala - Namenski voziček ( prebrišemo z razkužilom za površine ), - razkužilo za roke, - kapa, maska, - čiste preiskovalne rokavice, - sterilne inštrumente, - sterilne rokavice, - tekočina za čiščenje, - obvezilni material, - ledvička, - koši za odpadke (ločevanje odpadkov), - razkuževalnik, - sterilna kompresa, - razkužilo za delovne površine. Ureditev prostora Zapremo okna in vrata, poskrbimo, da se ne izvajajo druge intervencije, opravila. Poseg izvajamo v namenskem prostoru-prevezovalnici, izjemoma v bolniški sobi. Priprava bolnika - Preverimo identiteto bolnika in naročilo zdravnika, - obrazložimo bolniku potek dela, - bolnik naj se namesti v udoben funkcionalen položaj glede na lokacijo rane. Priprava izvajalca - Razkužimo si roke, - nadenemo si masko, - kapo, v primerih, da imamo dolžino las, ki je ne moremo speti in nas pri delu lahko moti. IZVEDBA REZULTAT 1. Odstranitev obvezilnega materiala in sekundarne obloge Razkužimo si roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Nataknemo čiste preiskovalne rokavice. Odkrijemo predel, kjer je rana. Zagotovimo si dostop do rane. V primeru, da je rana na mestu, ki lahko pride v stik s podlago, pod rano namestimo sterilno kompreso. Poseg izvajamo asptično, prepreamo možnost kontaminacije iz okolice. Odstranimo obvezilni material in sekundarno oblogo. Zagotovimo si dostop do rane. Odvržemo jo v koš za odpadke iz zdravstva. Pravilno sortiramo odpadke. Odstranimo rokavice in razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Opazujemo izgled rane. Pozorni smo na prve znake okužbe rane. ČE JE RANA ČISTA, JO SAMO PREKRIJEMO, BREZ ČIŠČENJA. Prepreamo, da s ponavljajočim čiščenjem rano poškodujemo. 2. Čiščenje rane Odpremo set za čiščenje rane (P1). Pripravimo si material za nemoten potek dela. Polijemo ga s tekočino za čiščenje tako, da je stran iz folije spodaj, kar prepreči stik tekočine s podlago na kateri je set. Uporabimo PVC inštrument ali odpremo sterilni inštrument. Z inštrumentom primemo namočen tampon in rano očistimo z enkratnim potegom od čistega k umazanemu (uporabimo toliko tamponov, da je rana čista). Prepreamo možnost kontaminacije iz okolice na rano. PVC inštrument zavržemo oz. inštrument odložimo v razkuževalnik. Prepreamo prenos okužbe. Razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. V primeru, da uporabljamo sterilne rokavice, namesto sterilnega inštrumenta odpremo sterilne rokavice. Z rokavico primemo namočen tampon in rano očistimo z enkratnim potegom od čistega k umazanemu (uporabimo toliko tamponov, da je rana čista). Odstranimo rokavice. Razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. 3. Oskrba rane - izbira obloge Rano pokrijemo z obližem, pazimo da primemo na robovih. Zaščitimo rano pred vplivom dejavnikov iz okolja. Oskrba bolnika po posegu Pokrijemo bolnika, pospremimo ga v bolniško sobo, razkužimo roke. Oskrba pripomočkov/odpadkov Pospravimo material, pripomočke, pravilno sortiramo odpadke v skladu z navodili ustanove. Ureditev prostora Prebrišemo delovne površine z razkužilom za površine. Prostor po posegu prezračimo. Ureditev izvajalca Odstranimo osebna zaščitne sredstva in razkužimo roke. Dokumentiranje V negovalno dokumentacijo zabeležimo izvedbo preveza, datum in uro ter podpis izvajalca. S tem zagotovimo, da so vsi člani zdravstvenega tima informirani o stanju rane. Zabeležimo tudi morebitne posebnosti s katerimi seznanimo tudi zdravnika. Opozorila Po dogovoru ali v primeru komplikacij pokličemo k prevezi zdravnika, ki lahko naroči odvzem brisa in določi vrsto preveza. Posebnosti pri prevezu rane v bolniški sobi. V primeru, da poseg izjemoma izvajamo v bolniški sobi, zapremo okna in vrata, poskrbimo, da se ne izvajajo druge intervencije, opravila, obiskovalce prosimo, da zapustijo prostor, zagotovimo zasebnost (zavesa, paravan, ostali bolniki se obrnejo stran,..). Pripravimo si namenski voziček, ki ga prebrišemo z razkužilom za površine, na voziček pripravimo potrebni material, razkuževalnik in pritrdimo pvc vrečki za odpadke. Voziček pripeljemo v bolniško sobo. Postopek oskrbe rane je isti kot v prevezovalnici. Odpadni material odlagamo v vrečki, sortiramo v skladu z navodili ustanove. Po končanem posegu voziček odpeljemo iz sobe. Pospravimo material, razkužimo delovno površino, vrečki z odpadki odvržemo v večje vreče v skladu z navodili ustanove. Potek preveze septične rane Priprava materiala - Namenski voziček ( prebrišemo z razkužilom za površine ), - razkužilo za roke, - kapa, maska, PVC predpasnik p.p., očala p.p., - čiste preiskovalne rokavice, - sterilne inštrumente, - sterilne rokavice, — tekočino za čiščenje, — obvezilni material, — ledvička, — koši za odpadke (ločevanje odpadkov), — razkuževalnik, — sterilna kompresa, — nepremočljiva zaščita za preiskovalo mizo, — razkužilo za delovne površine. Ureditev prostora Zapremo okna in vrata, poskrbimo, da se ne izvajajo druge intervencije, opravila. Poseg izvajamo v namenskem prostoru-prevezovalnici, izjemoma v bolniški sobi. Priprava bolnika — Razkužimo si roke, — preverimo identiteto bolnika in naročilo zdravnika, — obrazložimo bolniku potek dela, — bolnik naj se namesti v udoben funkcionalen položaj glede na lokacijo rane, — po potrebi zaščitimo preiskovalno mizo z nepremočljivo zaščito. Priprava izvajalca — Razkužimo si roke, — nataknemo PVC predpasnik p.p., — masko, — kapo, v primerih, da imamo dolžino las, ki je ne moremo speti in nas pri delu lahko moti. IZVEDBA REZULTAT 1. Odstranitev obvezilnega materiala in sekundarne obloge Razkužimo si roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Nataknemo čiste preiskovalne rokavice. Odkrijemo predel, kjer je rana. Zagotovimo si dostop do rane. V primeru, da je rana na mestu, ki lahko pride v stik s podlago, pod rano namestimo sterilno kompreso. Poseg izvajamo asptično, prepreamo možnost kontaminacije iz okolice. Odstranimo obvezilni material in sekundarno oblogo. Zagotovimo si dostop do rane. Odvržemo jo v koš za odpadke iz zdravstva. Pravilno sortiramo odpadke. Odstranimo rokavice in razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta predprenosom okužbe. Opazujemo izgled rane. Pozorni smo na spremembe v rani in okolici rane. 2. Odstranitev primarne obloge (če je primarna obloga v rani) Uporabimo PVC sterilni inštrument iz seta P1, ki ga odpremo. Nadenemo čiste preiskovalne rokavice v primeru, da je rana zelo kužna, umazana - v nasprotnem primeru delamo z sterilnim inštrumentom brez rokavic. Varujemo sebe pred prenosom okužbe. Odstranimo primarno oblogo. Zagotovimo si dostop do rane. Odvržemo primarno oblogo in PVC inštrument v koš za odpadke iz zdravstva. Če smo imeli preiskovalne rokavice jih odstranimo in odvržemo v koš. Pravilno sortiramo odpadke. Razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. 3. Čiščenje rane Odpremo set za čiščenje rane (P1). Pripravimo si material za nemoten potek dela. Polijemo ga s tekočino za čiščenje tako, da je stran iz folije spodaj, kar prepreči stik tekočine s podlago na kateri je set. Odpremo sterilni inštrument. Nadenemo čiste preiskovalne rokavice v primeru, da je rana zelo kužna, umazana - v nasprotnem primeru delamo z sterilnim inštrumentom brez rokavic. Varujemo sebe pred prenosom okužbe. Z inštrumentom primemo namočen tampon in rano očistimo z enkratnim potegom od čistega k umazanemu (uporabimo toliko tamponov, da je rana čista). Prepreamo možnost kontaminacije okolice rane. Inštrument odložimo v razkuževalnik. Prepreamo prenos okužbe. Razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. V primeru, da uporabljamo sterilne rokavice, namesto sterilnega inštrumenta odpremo sterilne rokavice. Z rokavico primemo namočen tampon in rano očistimo z enkratnim potegom od čistega k umazanemu (uporabimo toliko tamponov, da je rana čista). Odstranimo rokavice. Razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta predprenosom okužbe. Pri irigaciji rane zaščitimo okolico rane z nepremočljivo zaščito; irigiramo s pomočjo brizgalke ali pretočne kanile, odpremo sterilni inštrument in okolico rane osušimo s suhimi tamponi. Inštrument odložimo v razkuževalnik, razkužimo roke. 4. Oskrba rane - izbira obloge Izberemo pravo oblogo. Z ustrezno oblogo v rani zagotovimo optimalne pogoje za celjenje. Pripravimo si pritrdilni material in sekundarno oblogo po potrebi. Odpremo sete. Razkužimo roke in nadenemo sterilne rokavice. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Namestimo oblogo, sekundarno oblogo in jo pritrdimo. Odstranimo sterilno kompreso, nepremočljivo zaščito. Odstranimo sterilne rokavice, odvržemo v koš. Razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Oskrba bolnika po posegu Pokrijemo bolnika, pospremimo ga v bolniško sobo, razkužimo roke. Oskrba pripomočkov/odpadkov Pospravimo material, pripomočke, pravilno sortiramo odpadke v skladu z navodili ustanove. Ureditev prostora Prebrišemo delovne površine z razkužilom za površine. Prostor po posegu prezračimo. Ureditev izvajalca Odstranimo osebna zaščitne sredstva in razkužimo roke. Dokumentiranje V negovalno dokumentacijo zabeležimo izvedbo preveza, datum in uro ter podpis izvajalca. S tem zagotovimo, da so vsi člani zdravstvenega tima informirani o stanju rane. Zabeležimo tudi morebitne posebnosti s katerimi seznanimo tudi zdravnika. Opozorila Po dogovoru ali v primeru komplikacij pokličemo k prevezi zdravnika, ki lahko naroči odvzem brisa in določi vrsto preveza. Prevez ob drenu Čiščenje poteka isto kot čiščenje aseptične rane, le da so potegi s tamponom krožno okrog drena. Okolico drena zaščitimo z rezanim zložencem. Odstranitev šivov Postopek: — Pripravimo material. — Očistimo kožo na mestu posega z ustrezno raztopino-postopek isti kot pri čiščenju aseptične rane. — Z inštrumentom primemo prost konec šiva in pod njega potisnemo rezilo, da leži ploskoma na koži. — Nežno prerežemo šiv čim bližje stiku šiva in kože. — Izvlečemo šiv tako, da zunanji del šiva ne vlečemo skozi kožo in tako preprečimo možne okužbe. Oskrba rane z V. A. C. Sistemom Celjenje rane s pomočjo podtlaka-vakuma. V rano namestimo posebno poliuretansko celično peno ali posebno gazo, preko katere namestimo prozorno folijo. Na peno namestimo posebno prilepko, ki jo s silikonsko cevjo spojimo z zbiralnikom za izločke. Le-ta je sestavni del črpalke V.A.C. V rani ustvarimo podtlak, po cevki se v zbiralnik izteka izloček iz rane. V rani se pospeši tvorba granulacijskega tkiva, iz rane se hitreje izločajo mikroorganizmi, zmanjša se edem, boljša je prekrvavitev, hitrejša je migracija celic- ustvari se idealno okolje za celjenje rane, to je toplo, vlažno okolje brez zastajanja izločkov. Vrste sodobnih oblog 1. Alginati Primarne sterilne, mehke, visoko vpojne netkane obloge in polnila iz alginatnih vlaken, ki so pridobljena iz rjavih morskih alg. Ob stiku z izločki tvorijo gel. Proces tvorbe gela pospešuje/omogoča izmenjava kalcijevih in natrijevih ionov. Viskozni gel se oblikuje po dnu rane in tako vzdržuje optimalno vlažnost. Fizikalno kemične lastnosti privedejo do zgodnejše zacelitve in delujejo hemostatsko. Za oskrbo površinskih in globokih ran z zmernim do močnim izločanjem, ki so lahko tudi okužene. Pomembna vloga alginatov je čiščenje rane. Za oskrbo ran s kapilarno krvavitvijo. Neprimerne za oskrbo suhih ran. (!) Obloga ne sme segati čez rob rane. Pogostost menjave obloge/polnil je odvisna od izločanja. Oblogo zamenjamo takrat, ko se popolnoma pretvori v gel, vendar najkasneje v 7 dneh (razen pri inficirani rani, kjer so indicirane pogostejše preveze). Upoštevamo tudi stanje rane in kože v okolici ter sprejeto klinično prakso. Potrebujejo sekundarno oblogo. 2. Hidrogeli Obloge in polnila iz tvorcev gela različnih kemičnih struktur (lahko z dodatki), ki uravnavajo optimalno vlažnost rane tako, da hidrirajo suhe mrtvine ali vpijajo odvečne izločke in vzdržujejo optimalno vlažnost v vseh fazah celjenja rane. S tem stimulirajo endogene mehanizme celjenja in omogočajo zgodnejšo zacelitev rane. Gel prekrije živčne končiče in tako umirja površino rane ter zmanjšuje občutek bolečine. Za hidriranje, mehčanje in odstranjevanje suhih, vlažnih mrtvin in fibrinskih oblog . Za pospeševanje granulacije pri celjenju vseh kroničnih ran. Pri okuženih ranah je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Obloga lahko na rani ostane do 7 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse. Gel iz tube/aplikatorja lahko v/na rani ostane do 7 dni (do 3 dni pri nekrotičnih in obloženih ranah oz. do 7 dni pri granulirajočih ranah) oz. ga zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse. V nekaterih primerih potrebujejo sekundarno oblogo oz. pričvrstitveni material. 3. Hidrokapilarne obloge Zelo visoko vpojne primarne in/ali sekundarne obloge s posebnimi supervpojnimi zrnci. Zunanja plast je polprepustna. Obloga vpija velike količine izločkov, ki se zaradi posebne strukture jedra ne širijo na robove rane in tako zmanj{uje možnost maceracije. Ustvari ugodne pogoje (vlažnost, temperatura) za celjenje rane v vlažnem okolju. Lahko so različnih oblik in velikosti, z ali brez lepljivega roba. Za različne kronične in akutne rane s šibkim do zelo močnim izločanjem, v vseh fazah celjenja ran. Pri okuženih ranah je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Obloge so zelo visoko vpojne. Na rani obloga lahko ostane do 7 dni. Intervali menjave so odvisni od zasičenosti obloge, stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse. Ne potrebujejo sekundarne obloge. Nelepljive obloge potrebujejo pričvrstitveni material. 4. Hidrokoloidi Vpojne primarne in/ali sekundarne obloge, paste in posipi iz makromolekul, ki tvorijo nitast polimeren matriks. Obloge iz hidrofiber. Obloge skupaj z izločki rane tvorijo značilen rumenorjav gel oz. prozoren gel pri hidrofibrah in s tem ustvarjajo ugodne pogoje (vlažnost, pH, hipoksija, temperatura) za celjenje ran v vlažnem okolju. Obloge so različnih debelin in oblik, z ali brez lepljivega roba ali v obliki past oz. posipov in hidrofiber. Za različne rane s {ibkim do zmernim izločanjem (v primeru hidrofiber), v vseh fazah celjenja. Tudi za zaščito ogrožene kože. Če so rane okužene, je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Nekateri hidrokoloidi so kontraindicirani za uporabo na okuženih ranah. Hidrokoloidni del obloge naj sega vsaj 2 cm čez rob rane. Na rani lahko ostane do 7 dni oz. odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse, vendar oblogo obvezno zamenjamo takrat, ko izločki dosežejo rob obloge. Pri menjavi obloge praviloma zaznamo značilen vonj. Paste, posipi in hidrofibre potrebujejo sekundarno oblogo. Ostale hidrokoloidne obloge navadno ne potrebujejo sekundarne obloge. Nekatere obloge potrebujejo dodatni pričvrstitveni material. 5. Nelepljive, kontaktne mrežice Nelepljive, dobro prilegajoče mrežice iz različnih tkanih in netkanih materialov, ki se z rano ne sprimejo. Zaradi svoje porozne sestave omogočajo nemoteno prehajanje izločkov. Preprečujejo neposreden stik vpojne (sekundarne) obloge s tkivom. Primarne obloge za zaščito dna rane in granulacijskega tkiva, preraščanje tkiva je odvisno od velikosti por mrežice. Mrežice po potrebi menjamo pri vsaki prevezi oz. lahko na rani ostanejo do 7 dni. Zamenjamo jih, ko mrežasta struktura ni več prehodna za izločke rane, oziroma upoštevamo sprejeto klinično prakso. Potrebujejo sekundarno oblogo. 6. Obloge z dodatki Obloge različnih kemičnih struktur z različnimi dodatki, ki se uporabljajo za vse vrste kontaminiranih oz. okuženih ran, ki zahtevajo posebno obravnavo. 7. Obloge z mehkim silikonom Primarne/sekundarne obloge, ki imajo stično povr{ino prevlečeno s perforirano mehko silikonsko plastjo. Silikonska plast je inertna, hidrofobna in selektivno lepljiva. Z rano se ne sprimejo, jo omejijo, s čimer preprečijo maceracijo kože v okolici in omogočajo celjenje rane v vlažnem okolju. Silikonska plast prepreči poškodbe povrhnjice pri menjavah oblog. Obloge so različnih velikosti, oblik in kombinirane z različnimi materiali - poliamidi in poliuretani. Obloge so zelo mehke in prilagodljive. Za različne rane z zmernim do močnim izločanjem v vseh fazah celjenja, za zelo boleče rane ter za rane z zelo ranljivo in ogroženo kožo v okolici. Pri okuženih ranah je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Praviloma pustimo obloge na rani do 7 dni. Rob obloge lahko privzdignemo in tako rano po potrebi nadziramo, saj se lepljivost obloge ob tem ne spremeni. Silikonske mrežice potrebujejo sekundarno oblogo. Silikonske poliuretanske obloge ne potrebujejo sekundarne obloge, razen tanke silikonske prepustne obloge, ki jo potrebuje v določenih primerih. 8. Poliuretanske pene/ membrane Primarne/sekundarne polprepustne obloge iz poliuretanske pene z visoko vpojnostjo, z ali brez lepljivega roba. Obloge so eno ali večslojne. Pena je iz visokovpojnih poliuretanskih celic, zgornjo plast pri večini oblog tvori poliuretanski film. Nekatere obloge nimajo polprepustnega filma. Obloge se z rano ne sprimejo, ne puščajo ostankov v rani, vpojna plast zadržuje izločke. Zgornja plast prepušča pline in hlape, ne prepušča pa tekočin. S tem se poveča zmožnost vpijanja izločkov, obenem pa zagotavlja optimalno vlažno okolje v rani. Obloge zmanjšujejo verjetnost nastanka maceracije. Zaradi izredne mehkosti so poliuretanske pene/membrane dobro prilagodljive, udobne in enostavne za uporabo. Oblog se ne sme uporabljati v kombinaciji z oksidanti, na primer s hipokloritno raztopino ali z raztopino vodikovega peroksida. (!) Za različne rane s šibkim (membrane), zmernim do močnim izločanjem v vseh fazah celjenja. 9. Poliuretanski filmi Primarne/sekundarne, tanke, prozorne, polprepustne poliuretanske lepljive obloge, ki ne prepuščajo bakterij, nekateri tudi ostalih mikroorganizmov, vode in tako zmanjšujejo tveganje pred sekundarnimi infekcijami, omogočajo pa prehajanje plinov in koži omogoča dihanje. Na ta način ustvarjajo optimalno vlažno okolje. Ker so prozorni, omogočajo stalen nadzor rane in kože. Zaradi izredne prilagodljivosti jih lahko lepimo tudi na neravne, zahtevne predele telesa (komolec,peta...). Filmi niso vpojni, razen če jim je dodana vpojna blazinica. Primarno za zaščito ogrožene kože in oskrbo površinskih ran brez ali s šibkim izločanjem. Za oskrbo pooperativnih ran. Pri celjenju ran v vlažnem okolju kot sekundarna obloga. Obloga lahko na rani ostane do 7 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse, oziroma pri menjavi obveze. Če je film namenjen zaščiti ogrožene kože, lahko na koži ostane do 14 dni. Pomembno je pravilno odstranjevanje filma. Bolniku omogočajo normalno vzdrževanje osebne higiene (tuširanje, kopeli...). Ne potrebujejo sekundarne obloge. 10. Medicinski med v različnih oblikah Razvoj mikroflore v medu je onemogočen predvsem zato, ker je ta snov rahlo kisla in je v njej tudi do 80% sladkorjev. Večina mikroorganizmov pa se ne more razvijati na podlagah, kjer je več kot 20% sladkorjev. V živih celicah je za normalen obstoj potrebno 80 do 90% vlage, sicer ne uspevajo. Čisti med, pa tudi zelo močne medene raztopine delujejo osmotsko (ustvarimo hipertonična okolja, v katerih mikroorganizmi ne morejo živeti). Bakteristatične in baktericidne lastnosti medu delno pripisujejo tudi majhnim količinam vodikovega peroksida (H2O2) , ki so v njem. Le ta nastaja pri reakcijah med aminokislinami in kisikom v medu in je superoksidant, ki žive celice uničuje. Človeška kri vsebuje kar dva encima, ki vodikov peroksid razkrajata v kisik in vodo, namreč katalazo in peroksidazo. Majhne količine katalaze najdemo tudi v medu. Literatura 1. Skela Savič B, in sod. Teoretične in praktične osnove zdravstvene nege: izbrana poglavja-Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego; 2010 5. 2.Stankovič S. Ali obstajajo preprečljivi dokazi o vlogi sodobnih materialov za hitrejše celjenje ran. Zbornik predavanj 2. Pomurski simpozij o kronični rani, Murska Sobota, 21.-22. 10. 2011. Murska Sobota: Splošna bolnišnica; 2011 2. Klasifikacija sodobnih oblog za rane. GZS, Združenje za trgovino, Sekcija trgovcev z zdravili in medicinskimi pripomočki, Delovna skupina za sodobno oskrbo ran; 2004: 1-62. Dostopno na www.gzs.si/slo/panoge/zdruzenje_za.../o...in.../12409 3. Bedell B, in sod. The Wound Care Self Care Guide. New York: Visiting Nurse Service of New York; 2004 4. Peric H. K, in sod. Evropske smernice za oskrbo ran v praksi / prevod iz angleščine- Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije; 2007 5. Vrhovski Repka V. Izdelava hidrogelov za vlažno celjenje ran na osnovi alginata (diplomska naloga). Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2012 6. Vilar V. Razjede na nogah-Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije; 2009 7. Vilar V. Zbornik predavanj društva za oskrbo ran Slovenije 2008- Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije; 2008 8. Mihačevic I. Vpliv sestave hidrogela za vlažno celjenje ran na sproščanje modelnega proteina (diplomska naloga). Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2010 9. Cegnar M, in sod. Vlažna oskrba rane s sodobnimi oblogami. Med Razgl. 2007; 46: 235-247. 10. Dobnikar B, Djekic B. sodobni pristopi pri obravnavi kronične rane v patronažni zdravstveni negi. Obzor Zdr N. 2007; 41: 125-35 11. Skrt M, Klemenšek B. Prevez septične rane. Negovalni standard št. 18. Splošna bolnišnica Celje, Viri fotografij 1. www.huzr.hr/index_htm_files/Zbornik%20DORS%202008.pdf 2. http://www.hansaplast.si/technology/wound-healing-and-wounds 3. http://biofilmbook.hypertextbookshop.com/ 4. www.ffa.uni-lj.si/fileadmin/.../Mihacevic_Ivana_dipl_nal_2010.pdf 5. www.drmed.org/javne.../443-18c-cparacc-ctrillerc-csmrke.pdf 6. www.ffa.uni-lj.si/.../Vrhovski_Repka_Vedrana_dipl_nal_2012.pdf 7. Lastni arhiv KAKOVOST IN VARNOST V ZDRAVSTVENI NEGI mag. Hilda Maze UVOD Varnost pacientov je del kakovosti, razlikuje se le pristop. Varnost pacientov je bolj osredotočena na vzroke za nastanek napak in njihovo odstranjevanje, medtem ko gre pri tradicionalni perspektivi kakovosti za prizadevanje po razvoju uspešnega izvajanja intervencij. Kljub temu so prizadevanja za večjo varnost pacientov povezana z naraščajočimi dosežki pri izboljševanju kakovosti. V kolikor delamo na tem, da zmanjšamo odklone od želenega stanja, zmanjšamo število napak, ki bi lahko ali so imele dejanske posledice za pacienta, izboljšujemo kakovost zdravstvene obravnave. Preprečevanje zdravstvenih napak in zagotavljanje varnosti pacientov je postalo pomembno po objavi poročila ameriškega inštituta za medicino »Motiti se je človeško: Gradnja varnejšega zdravstvenega sistema« leta 1999 (Kohn et al., 2000). V zadnjem desetletju se pacienti, politiki in zaposleni v zdravstvu čedalje bolj zavedajo, da bolnišnice in druge zdravstvene ustanove predstavljajo določeno mesto tveganja (Zuiderent-Jerek, 2009). Številne študije kažejo, da je v času zdravljenja utrpelo dodatno škodo 2,9% do 16,6% pacientov zaradi neustrezne zdravstvene obravnave (Makai et al, 2009). V državah Evropske unije ocenjujejo, da med zdravljenjem utrpi varnostne zaplete 8% do 12% hospitaliziranih pacientov (Luksemburška deklaracija o varnosti pacientov, 2005). Študije so pokazale, da vsak 10 pacient v akutni bolnišnici utrpi škodo zaradi napak in ne zaradi komplikacije svoje bolezni (Robida, 2010). To je v nasprotju z razmišljanjem, ki velja v zdravstvu, da je strokovna odličnost samoumevna. Neželeni dogodki stanejo bolnišnico s 700 posteljami 5,6 milijonov dolarjev (Bates et al, 1997 cit po Teng et al, 2012). Večja varnost pacientov zmanjšuje ležalno dobo, porabo in umrljivost. Študija izvedena v Tajvanu je pokazala, da je usposobljenost medicinskih sester pozitivno povezana z varnostjo pacientov (Teng et al, 2012). Zato med pomembne naloge medicinske sestre spada zavestno razmišljanje o varnosti pacientov in ravnanje v skladu s tem. Pacienti se vse bolj zavedajo, da zdravstvena obravnava ne prinaša samo koristi za zdravje posameznika, ampak lahko v času zdravljenja, diagnostike in ostalih zdravstvenih procesov pride tudi do nezaželenih dogodkov ter stranskih učinkov. To so tako imenovani »varnostni zapleti«, ki lahko ogrozijo zdravstveno stanje in splošno počutje pacienta. Kljub visoki ravni zagotavljanja kakovosti se varnostnim zapletom v celoti ne moremo izogniti. V času zdravstvene obravnave v bolnišnici so najpogostejši zapleti povezani s padci, postopki in upravljanjem z zdravili (Bradly et al, 2009). Znebiti se moramo mita o popolnosti in delovanju posameznikov brez napak ter se osredotočiti na delovanje varnega sistema. Tega zagotavljajo različni standardi kakovosti kot so ISO 9001, ki zahteva popis vseh procesov v ustanovi ter izvajanje korektivnih in preventivnih ukrepov. Zadnje leto so nekatere bolnišnice v Sloveniji že akreditirane po standardu NIAHO/DIAS, druge so v postopku. Standard daje jasne zahteve na področju stroke (upravljanje z zdravili, zdravljenje, diagnostika, prehrana, bolnišnične okužbe,.). Po drugi strani klinične smernice, klinične poti, protokoli, opomniki, algoritmi pripomorejo k boljšim izidom zdravljenja. Zmožnost za zmanjšanje škode za paciente zaradi napak, se bo izboljšala šele, ko se bo med zaposlenimi in vodstvom zdravstvenih ustanov uveljavila kultura varnosti (Robida, 2011). Kultura varnosti je kultura, pri kateri se vsakdo nenehno in dejavno zaveda svojega prispevka k delovanju ustanove in možnosti, da gredo stvari lahko narobe. Je kultura odprtosti in pravičnosti, pri kateri ljudje lahko zvedo kaj gre narobe in potem stvari popravijo in nenehno izboljšujejo procese in sisteme, da postanejo bolj odporni na napake (Kohn, Korrigan, Donaldson 2000). Potreben je popoln preobrat iz kulture strahu, nepravičnosti, zanikanja in obtoževanja do kulture varnosti, sicer se ne bo nič spremenilo. To potrjujeta tudi primera v nadaljevanju. Več kot 30 ljudi je umrlo za posledicami okužbe z Clostridium difficile med leti 2003 in 2005 v Stoke Mandeville Hospital (Buchanan, Storey, 2010). Problem je bil delno osnovan na čiščenju. Bolnišnične zgradbe so bile razpršene in slabo vzdrževane. Imeli so velike bolniške sobe, kjer ni bilo možno izvesti izolacij. Pacienti so bili nameščeni na neprimerne oddelke. Tim za obvladovanje bolnišničnih infekcij je zahteval izolacije, vendar jih je vodstvo zavrnilo. Utesnjeni stranski prostori so bili natrpani s perilom in vrečami z odpadki, ki so blokirali celo dostop do odtokov. Prisotno je bilo pomanjkanje medicinskih sester in ostalega osebja. Ker so bile medicinske sestre pod pritiskom, so polagale premalo pozornosti umivanju rok, rokavicam in zaščitni obleki. Čiščenje postelj in opreme je bilo nezadostno. Glavna medicinska sestra je zaskrbljenost zaradi obstoječega stanja pisno posredovala direktorju in starejšim zdravnikom, vendar brez uspeha. Vodstvo je bilo obremenjeno z delom na projektu, s katerim bi preoblikovali storitve na urgenci in se ni zavedalo resnosti izbruha okužb. Delovalo je v svojem zaprtem krogu, ni se odzivalo na napake, ki so jih slišali. Zaposleni so se bali govoriti odprto. Direktor in strokovni vodja sta zapustila bolnišnico preden je bilo objavljeno poročilo. Podoben primer je bil opažen v primeru »Bristolskih otrok«, kjer je umrlo več kot 30 otrok med leti 1991 in 1995. Smrtim je botrovala slaba kombinacija vodenja, komunikacije, timskega dela, organizacije, slabega čiščenja in premajhnega števila zaposlenih. Vodstvo je oblikovalo svojo klubsko kulturo neodzivnosti in ustrahovanja zaposlenih. Niso se vključevali v področje varnosti pacientov, saj so bili bolj osredotočeni na pomanjkanje denarja in doseganju ciljev na področju čakalnih časov (Kennedy, 2001, cit po Buchanan, Storey, 2010). NAPAKE PRI UPRAVLJANJU Z ZDRAVILI Med vsemi aktivnostmi, ki jih izvajajo medicinske sestre je prav upravljanje z zdravili povezano z največjim številom napak. Williams (2007) napake deli v tri skupine in sicer napake pri predpisovanju, pripravi in aplikaciji zdravil. Napaka pri predpisovanju zdravila nastane zaradi nečitljivega predpisa, zmede glede imena zdravila, nepravilne uporabe decimalke in uporabe ustnih naročil. Elektronska temperaturna lista lahko zmanjša večino napak. Ne more vplivati na predpis pravega zdravila, ker to ni povezano z delom medicinske sestre. Napake pri pripravi zdravila se nanašajo na katerokoli stopnjo procesa priprave in se pojavljajo v 1-24% (Williams, 2007). Vključujejo tako napačno jakost kot vrsto zdravila. Ena izmed definicij napake zaradi nepravilne doza zdravila pravi, da to pomeni neskladnost med predpisano in prejeto dozo zdravila. Sploh pri infuzijski terapiji je potreben pravilen izračun. Calabrese et al (2001) so med opazovanjem razdeljevanja zdravil v 5 intenzivnih enotah v ZDA zaznali 178 napak, od tega jih je bilo s pretokom infuzije povezano 75. Predpostavljajo, da je kar 28% napak, ki se pojavljajo pri razdeljevanju zdravil zgodi zaradi nepravilne doze (Wright, 2010). Iz študij je težko ugotoviti ali so napake posledica napačnega predpisa doze ali napak pri delu medicinskih sester. Razlog za napačno dozo je lahko tudi nečitljiv predpis. Ni znano, koliko k nepravilni dozi zdravila prispeva pomanjkanje računskih veščin pri medicinskih sestrah. Eastwood et al (2011) so opravili raziskavo računskih veščin med 52 študenti drugega letnika zdravstvene nege in ugotovili, da jih je le 56% opravilo pravilen izračun doze zdravila. Kljub majhnemu vzorcu sklepajo, da so računske veščine bodočih medicinskih sester nezadostne, kar je lahko v kliničnem okolju zelo nevarno. Napake pri razdeljevanju zdravil pomenijo neskladnost med predpisanim in prejetim zdravilo. Vzrok za napako je lahko neupoštevanje pravila 5P ali tudi aplikacija zdravila, ki mu je potekel rok trajanja ali uporaba nepravilne tehnike. Precejšnje število napak pri aplikaciji zdravil je povezano z nepravilnim razmerjem zdravila. Predvsem intravenozna aplikacija v bolusu je vprašljiva v primeru, ko ni predpisan način razredčevanja. Napake izhajajo tudi iz hitrosti aplikacije, v primeru, da se ne upoštevajo priporočila proizvajalca ali bolnišnične politike. V to kategorijo sodi tudi npr. prepočasen pretok tekočine pri kontinuirani infuziji. Pri aplikaciji antibiotikov je najpogostejša napaka (62%) nepravilen čas, ki se nanaša na prehiter ali prepozen začetek (Hoefel, Lautert, 2006). Prekinitve pri razdeljevanju zdravil Ugotavljajo, da so prekinitve pri delu medicinskih sester vzrok za napake pri razdeljevanju zdravil (Aspden et al, 2007, Kalisch, Aebersold, 2010, cit po Tomietto et al, 2012). V eni izmed raziskav je bilo ugotovljeno povprečno 6,7 (od 0,8 do 41,8) prekinitev na uro v okviru 402,5 ur opazovanja, pri čemer so v 36,5% prekinitvam botrovali zaposleni (Biron et al, 2009). V drugi raziskavi so v 136 urnem opazovanem obdobju ugotovili 7,2 prekinitve na uro (Kalisch, Aebersold, 2010). Prekinitve pri razdeljevanju terapije povečajo možnost za napake za 60% (Scott-Cawiezell, 2007). Tomietto et al (2012) so merili prekinitve pri razdeljevanju zdravil pred in po uvedbi bolnišničnega programa za preprečevanje prekinitev v procesu. Program za preprečevanje prekinitev medicinskih sester pri razdeljevanju zdravil je zajemal: — namensko sobo za pripravo zdravil z namenom zagotoviti varno in mirno okolje. Vsaka soba je imela dodatno varovana vrata, ki so varovala medicinske sestre pred motnjami s hodnika; — medicinska sestra odgovorna za razdeljevanje zdravil, je dobila rdeč brezrokavnik na katerem je spredaj in zadaj pisalo »PROSIM NE MOTI, DELIM ZDRAVILA«. Brezrokavnik je medicinska sestra nosila ves čas razdeljevanja zdravil po bolniških sobah; — na vsakem oddelku so zaposlene seznanili z novo politiko pri razdeljevanju zdravil. V raziskavi je sodelovalo sedem kirurških oddelkov učne bolnišnice v severni Italiji. Razdeljevanje zdravil, ki so bila pripravljena v namenski sobi, se je izvajalo s terapevtskim vozičkom, kamor so bili nameščeni vsi potrebni pripomočki. Opazovanje pred uvedbo programa je zajelo 945 delitev zdravil, pri katerih je bilo zabeleženo 298 prekinitev, kar pomeni ena na 3,2 delitvi. Po uvedbi programa je bilo opazovano 895 razdelitev zdravil s 385 prekinitvami, kar pomeni ena prekinitev na 2,3 razdelitev zdravil. Pred uvedbo programa so bile prekinitve dolge povprečno 10,48 minut, po uvedbi pa 5,08 minut. Vzrok prekinitve Frekvenca prekinitev Pred uvedbo Po uvedbi Vprašanja zaposlenih (npr. kdaj bo pacient poslan na rtg slikanje) 47 (15,8) 156 (40,5)* Zdravil ali pripomočkov ni bilo na vozičku 93 (31,2) 68 (17,7)* Iskanje informacij o zdravilu (pravi predpis) - 36 (9,4) Zadovoljevanje pacientovih potreb, ki jih je izrazil medicinski sestri 79 (26,5) 54 (14)* med razdeljevanjem zdravil (potreba po gibanju, pitju,...) Opazovana medicinska sestra izvajala aktivnosti, ki niso bile povezane 26 (8,7) 21 (5,5)* z razdeljevanjem zdravil Šla k pacientu, ki je klical s klicno napravo 16 (5,4) 15 (3,9) Upravljala z informacijami, ki so jih zahtevali zaposleni - 15 (3,9) Upravljanje z dokumentacijo (pisanje zahtev za zdravila, ki jih ni bilo 2 (0,7) 1 (0,2) na zalogi) Poučevanje pacientov o zdravilih - 1 (0,2) Oglašanje na oddelčni telefon 11 (3,7) 1 (0,2)* Drugo 18 (5,9) 17 (4,4) Tabela1: Vzroki in frekvenca prekinitev pri razdeljevanju zdravil (Tomietto et al, 2012, str. 340). Z uvedbo programa so se spremenila področja na katerih se pojavljajo prekinitve, povečalo se je število in zmanjšalo trajanje zaradi različnih vzrokov. Število prekinitev je poraslo za 11,2%. To kaže po eni strani na neuspešnost programa. Zmanjšalo se je število prekinitev pri pripravi zdravil, saj te medicinske sestre pripravljajo v namenskem prostoru. Po drugi strani ugotavljajo, da je mogoče prav priprava zdravil v namenskem prostoru vzrok temu, da je medicinska sestra manj prisotna ob pacientu. Ugotavljajo, da je nošnja rdečega brezrokavnika zelo učinkovita pri pacientih (število prekinitev se je iz 26% zmanjšalo na 14%), medtem ko se je število prekinitev pri zaposlenih povečalo iz 15,8% na 40,5%. Lahko, da učinek pri pacientih izhaja iz strahu, da bi kaj vprašali. Medicinske sestre se sprašujejo tudi o stroških, ki so povezani z nabavo in vzdrževanjem brezrokavnikov. Uvedba programa pa je pokazala tudi dobre strani in sicer, da so se prekinitve zaradi oglašanja na klicne naprave pacientov in oddelčni telefon zmanjšale. Prav tako je bilo manj prekinitev zaradi manjkajočih zdravil in pripomočkov, ki so potrebni pri razdeljevanju zdravil. Prekinitve je mogoče zmanjšati z delegiranjem nalog, ki niso vezane na razdeljevanje zdravil, na druge zaposlene. Za nazornejši prikaz napak pri razdeljevanju zdravil so v nadaljevanju predstavljeni dve zgodbi, ena s srečnim in druga s tragičnim koncem. 82 letni moški je bil sprejet v bolnišnico na negovalni oddelek, ker že 6 mesecev ni dovolj jedel in pil. Močno je shujšal in v tem času so se pojavile številne razjede zaradi pritiska, ki se niso celile. Uvedli so mu perkutano gastrostomo (PEG) za hranjenje. Njegovo zdravstveno stanje se ni izboljšalo, zato so se odločili še za parenteralno hranjenje preko centralnega venskega katetra. Na oddelku so srednje medicinske sestre zadolžene za upravljanje z veliko zdravili. V nočni izmeni je po pomoti sistem s pripravljeno parenteralno prehrano namesto na centralni venski kateter priključila na PEG. Pacientova hči je bila v sobi in opazila napako. Vprašala jo je, kaj pomeni ta postopek. Srednja medicinska sestra je odgovorila, da dela po naročilu. Vseeno je šla preveriti naročilo k diplomirani medicinski sestri, ki jo je poučila, da je parenteralna prehrana pripravljena za aplikacijo po centralnem venskem katetru, ne preko PEG. Po prepoznani napaki se je vrnila v bolniško sobo, da bi popravila napako. Odklopila je sistem s pripravljeno parenteralno prehrano iz PEG in se pripravila, da jo priklopi na centralni venski kateter. Na srečo sta tako hči, ki je bila upokojena medicinska sestra in diplomirana medicinska sestra opazili, kaj dela in jo ustavili, preden je s sistemom kontaminirala centralni venski kateter. Sistem vključno s pripravljeno parenteralno prehrano je bil zavržen, zdravnik je to zabeležil (www.ahrq.gov). Ker imajo v ZDA drugačen sistem priprave parenteralne prehrane, je pacient naslednjo dozo dobil šele čez 24 ur. Dogodek je komentirala diplomirana medicinska sestra, ki pravi, da je rokovanje z zdravili na negovalnih oddelkih pogosto videti kot rutinska naloga. Dejstvo je, da je rokovanje z zdravili pri starejših pacientih povezano s številnimi zahtevnimi in kompleksnimi odločitvami, ki jih pogosto izvajajo zaposleni z različnimi stopnjami izobrazbe. V komentarju zagovarja tezo, da morajo zahtevnejše postopke izvajati bolj izobražene medicinske sestre. Pravi, da je naloga srednje medicinske sestre, da nadzoruje parenteralno hranjenje, medtem ko mora samo aplikacijo izvesti diplomirana medicinska sestra. Ne glede na stopnjo izobrazbe, ljudje delajo napake. V tem primeru je potrebno vzpostaviti sistem varnosti, ki zmanjšuje možnost nastanka napak. Vsako zdravilo, pri katerem mesto aplikacije ni jasno razvidno, mora biti posebej označeno. V tem primeru bi morala biti vrečka in sistem označena z oznako LE ZA VENOZNO UPORABO. Potrebno bi bil protokol za dvojno preverjanje pred začetkom parenteralnega hranjenja. Napaka je pokazala, da obstaja potencialna nevarnost za vse zaposlene in potrebo po dodatnem izobraževanju z namenom zmanjšati možne napake v prihodnosti. Pozitiven vidik v tem primeru je kultura varnosti, ki se navezuje na komunikacijo in izkazano upoštevanje avtoritete. Izid bi lahko bil dosti slabši, v kolikor si pacientova hči ne bi upala postaviti vprašanja. Ker je srednja medicinska sestra želela zavarovati sebe, je nevarnost minila. Četudi je bila prepričana, da dela pravo stvar, je šla vseeno preveriti naročilo k diplomirani medicinski sestri. Na mnogo načinov je lahko ta stopnja komunikacije in vprašanj izvrstna za vzpostavljanje kulture varnosti. Za diplomirano medicinsko sestro Kimberly Hiatt se je grozljivka začela 14. septembra 2010, ko je osem mesečni punčki aplicirala 10 x preveliko dozo zdravila. Po 24 letih dela v intenzivni enoti otroške bolnišnice je aplicirala 1,4 g kalcijevega klorida namesto 140 mg. Takoj po aplikaciji se je zavedla napake in povedala kaj je storila. Punčka je zaradi prevelike doze zdravila takoj umrla. Medicinska sestra si je zaradi prevelike krivde preteklo leto sodila sama (www.msnbc.msn.com). Drach-Zahavy in Pud (2010) za preprečevanje napak pri upravljanju z zdravili predlagajo spremembo klime na oddelkih, ki mora postati razmišljujoča. Pozornost je potrebno usmeriti na kakršnokoli odstopanja od dobre prakse in vedenja. Opredeljene vloge, postopki in smernice za preprečevanje napak namreč niso zadostni. PREVERJANJE MESTA UVEDBE NAZOGASTRIČNE SONDE Nazogastrična sonda se uvede v želodec pacienta z namenom hranjenja, razbremenitve gastrointestinalnega trakta in aplikacije zdravil. Obstaja nevarnost, da sonda pri uvedbi zaide v trahejo ali pa pride do premika sonde po uvedbi. Enteralno hranjenje se običajno izvaja v bolnišnicah, zaradi potreb pacienta se lahko nadaljuje tudi v času domače ali domske oskrbe. Postopek slepe uvedbe pri izkušenem osebju je običajno povezan z majhnim tveganjem. Kljub temu številna poročila kažejo, da je pri slepi uvedbi sonde v želodec, le ta zašla v respiratorni trakt, kar ni bilo pravočasno zaznano (AACCN, 2005). Obstaja možnost, da se pravilno uvedena sonda kasneje premakne z gibanjem ali manipulacijo. Med leti 2002 in 2004 je Nacionalna agencija za varnost pacientov poročala o 13 incidentih v povezavi z nazogastrično sondo, pri katerih je 11 pacientov umrlo za posledicami premaknjenega položaja sonde (NHS, 2005). Čeprav na prvi pogled število resnih oziroma fatalnih komplikacij deluje majhno, po drugi strani ni zanemarljivo v razmerju s številom zaposlenih, ki rokujejo s sondami pri pacientih. Tho et al (2011) poročajo, da so se tudi na Onkološkem inštitutu v Singapuru, dogajali neželeni dogodki povezani z nazogastričnimi sondami. V letu 2008 je umrl pacient, pri katerem je bila hrana aplicirana po sondi v respiratorni sistem. Po tem dogodku so se odločili opredeliti varen postopek uvajanja sonde. Po obsežni raziskavi v bolnišnici so ugotovili, da morajo pripraviti standardni operativni postopek za preverjanje mesta sonde pred hranjenjem. Seveda le ta še ne zagotavlja, da bodo medicinske sestre ravnale v skladu z njim. Zaradi tega so se odločili, da bodo izvajali presoje izvedbe postopka. St. Kriterij Navodila (v krogec vnesi x če pogoj presoje ni izpolnjen) DA NE Presojevalec 1 Pacient nameščen v pravi položaj med in po hranjenju ° pacient ima dvignjeno vzglavje za najmanj 30° 2 Fizično preverjanje mesta uvedbe sonde ° preveri, če je sonda označena in zavarovana ° preveri, če čas uvedbe sonde še ni potekel ° opazuj, če MS preveri lego sonde v grlu ° MS aspirira sondo z ustrezno velikostjo brizgalke ° MS izvede test ph aspirirane vsebine na testni listič in preveri z barvno lestvico 3 Pacient hranjen po preverjanju položaja sonde ° položaj sonde v nosnici ni premaknjen ° opazuj, če je MS zaznala motnje, če je ph>6 ali ni aspirata ° MS obvesti zdravnika, če ne more ugotoviti položaja sonde, ki pretehta o rentgenu, če pri zadnji vstavitvi le ta ni bil izveden ° MS prestavi sondo, če rentgen pokaže, da je sonda v pljučih 4 Prehodnost sonde je vzdrževana ° MS aplicira 20 - 50 ml vode pred in po hranjenju ° MS preveri znake spremembe položaja med aplikacijo vode (pred hranjenjem ), SPO2, kašelj, dihalna stiska 5 Vzdrževanje čiste tehnike dela med postopkom ° MS razkuži roke °MS nosi preiskovalne rokavice med postopkom 6 Opazovanje in ocena pacienta sta dokumentirana ° preveri datum vstavitve, velikosti in dolžine trajanja ° preveri oznake o vstavitvi sonde ° preveri, če je označena količina in vrsta aspirata ter ph ° preveri, če so označena neobičajna opažanja Tabela 2: Presoja mesta uvedbe sonde za hranjenje (Tho et al, 2011, str. 60). Preverjanje mesta uvedbe nazogastroične sonde je bilo vedno v domeni medicinskih sester. Kljub temu, da je preverjanje mesta z rentgenom najbolj zanesljivo, je zaradi sevanja priporočljivo le v primeru, ko so medicinske sestre glede njega negotove. Za sedanje razmere je test z aspiratom in merjenjem SPO2 vsekakor bolj priporočljiv. Seveda bo to mogoče dokazati le z nadaljnjimi raziskavami. OKUŽBE POVEZANE Z URINSKIM KATETROM Pacienti so izpostavljeni nastanku bolnišničnih infekcij po celem svetu. Njihovo število narašča z uporabo zdravstvenih storitev. Večina (23-49%) je povezanih z uropoetskim traktom, katerih vzrok je v 65-76% vstavljen urinski kateter (Tenke, Jackel, Nagy, 2004). Glavni dejavnik tveganja za nastanek okužbe je trajanje kateterizacije. Tveganje za infekcijo pri enkratni kateterizaciji je 1-2%, ki z vsakim dnem vstavljenega urinskega katetra naraste za 3-7%. Spremljanje trajanja kateterizacije je ključno za uspešno preprečevanje okužb (Burns et al, 2012). Natančen nadzor nad njihovo uporabo je potreben za spremljanje uspešnosti intervencij za zmanjšanje okužb. Raziskava v 719 bolnišnicah v ZDA je pokazala, da jih 56% nima sistema za spremljanje pacientov, ki imajo uveden urinski kateter, poleg tega jih 74% ne spremlja trajanja katateterizacije (Saint et al, 2008). Nadzor nad urinskim katetrom je nedvomno zapleten zaradi dejstva, ker pacientov zdravnik pogosto ne ve, da ima pacient uveden urinski kateter (Saint et al, 2000). Pri spremljanju trajanja kateterizacije je problem, ker vsi pacienti na terapevtski listi nimajo zdravnikovega predpisa za uvedbo. Fakin et al (2010) so ugotovili, da manjka predpis kar pri 47% urgentno sprejetih pacientih. Druga raziskava izvedena med leti 1994 in 1996 je v eni izmed bolnišnic je pokazala, da je najpomembnejše vzdrževati urinski kateter kot zaprt sistem (Goetz, Kedzuf. Wagener, Muder, 1999). Ocenjujem, da se pri nas še vedno premalo ukvarjamo s preprečevanjem okužb povezanih z urinskimi katetri. Poleg sterilne tehnike uvajanja in celovite zdravstvene nege pacienta z uvedenim urinskim katetrom bo potrebno vzpostaviti sistem spremljanja z namenom ugotoviti število infekcij in programom njihovega preprečevanja. Le tako bomo zagotovili večjo varnost in kakovost zdravstvene obravnave. PREPREČEVANJE PADCEV PACIENTOV Padci so med najpogostejšimi povzročitelji poškodb pri starejših osebah. Po 65. letu starosti se vsak tretji starostnik sreča s tem problemom. Kar 5% jih po padcu umre takoj, 23% pa v obdobju enega leta po padcu (ARP Patient Fall Reduction Tools). Pri krajši hospitalizaciji pade od 2-17% pacientov (Mahoney 1998, cit po Memtsoudis et al, 2012). Padci pacientov in s padci povezane poškodbe predstavljajo pomemben del področja varnosti in kakovosti zdravstvene nege. Padec je definiran kot nepričakovan dogodek, ko se bolnik nenadoma neprostovoljno znajde na tleh oziroma na neki drugi nižji površini (Morse, 1997). Posledice padcev vplivajo v prvi vrsti na paciente, sledijo svojci, zaposleni in ustanova: - Pacienti doživijo lažje ali težje poškodbe katerih končna posledica je lahko tudi smrt. Izid padca je torej lahko izguba zdravja, podaljšana hospitalizacija, zmanjšanje fizičnih sposobnosti, prisotne so tudi duševne posledice. - Strah pacienta pred ponovnim padcem vodi v izgubo samozaupanja v svoje fizične sposobnosti (izguba neodvisnosti in s tem pokretnosti). - Padci pogosto niso odkriti, kar je povezano s slabo samopodobo pacienta, da mu bodo npr. rekli, da je neroden, star, šibek____ - Prizadetost svojcev, ki jih skrbi zdravstveno stanje pacienta, katero se je še dodatno poslabšalo oziroma zapletlo ali obremenitev s posledicami padca, če pacient ni več zmožen samooskrbe (domska namestitev, pomoč in oskrba na domu). - Ekonomska škoda je povezana z daljšo hospitalizacijo pacientov, ki se ob padcu poškodujejo in s stroški, ki nastanejo zaradi zdravljenja poškodb (materialni stroški, kader). V ZDA zavarovalnici Medicare in Medicaid od leta 2008 bolnišnicam ne plačajo dodatnih storitev, ki so nastale kot posledica padca (Church et al, 2011). - Družbeno škodo predstavlja morebitna prezgodnja smrt pacienta, ki je posledica padca. - Psihična obremenitev medicinskih sester zaradi padca pacienta (strah pred obtožbami, občutek krivde, stres). - Slabša podoba zdravstvene ustanove. Skoraj vsak padec je lahko napovedljiv, zato je potrebno: — prepoznati ogrožene paciente (stari nad 70 let, ženskega spola (osteoporoza), imajo slabo telesno kondicijo, so invalidni, prisoten strah pred padci); — prepoznati dejavnike tveganja za padec, ki se nanašajo na paciente, okolje, materialne razmere in na sposobnost zdravstvenih delavcev, da odkrivajo nevarnosti in vzpostavljajo varne okoliščine za paciente; — vzpostaviti zavarovanje pred padci in poškodbami zaradi padcev (ukrepi za zmanjševanje in preprečevanje padcev). Notranji (endogeni) dejavniki tveganja predstavljajo pacientove posebnosti, ki so povezane s starostjo in boleznijo: — prizadenejo vid (omejeno vidno polje vodi v nesposobnost zaznavanja objektov na poti, kar vodi v spotikanje); — ravnotežje (pri spotikanju imajo težave starejši ljudje z vzpostavitvijo uravnoteženega gibanja z namenom preprečiti padec, ujeti se); — miselno zaznavanje (zmedenost-niso pozorni kam stopajo, strah, nemir, depresija); — mišično-kostne bolezni (drža telesa- nagnjenost telesa naprej, spremeni se lega težišča, hoja s pokrčenimi koleni. Za vzdrževanje ravnotežja koraki postanejo krajši in pacient nog ne dviguje dovolj visoko in že manjše neravnine so lahko vzrok padca); — srčno-žilne bolezni; — urinska in fekalna inkontinenca; — motnje besednega sporazumevanja (ogroža predvsem starejšo populacijo, ki ne more izraziti svojih potreb); — osebnost in življenjski slog (upoštevanje navodil, prevzem tveganja..); — akutne bolezni kot so miokardni infarkt, srčne aritmije, CVI, sinkope, visoka telesna temperatura; — s starostjo so povezane spremembe pri učinkovanju in distribuciji zdravil v telesu ali uživanje/prejemanje več različnih zdravil sočasno (če uspavalo pacient vzame pozno zvečer, se do naslednjega dne ne razgradi popolnoma, pacient je dremav, pri starejših se pojavijo paradoksne reakcije: pomirjevalo-nemir); — zdravila za zniževanje krvnega tlaka povzročajo kolaps, slabost, bruhanje; — posebej smo pozorni na paciente, ki prejemajo benzodiazepine, antiepileptike, antispihotična zdravila, diuretike. Zunanji dejavniki tveganja za padec: — fizično okolje (pasti za spotikanje in zdrse predstavljajo pragovi, stopnice, mokra tla, slaba razsvetljava, iztrošena oprema, ovire na površinah namenjenih za hojo- infuzijska stojala, kabli, aparature, poškodovane talne obloge.); — pripomočki (posteljne ograjice, druga mehanska sredstva za pridržanje pacientov, pripomočki pri hoji- bergle, hoduljice, neustrezna višina postelje, nezavarovana postelja); — obutev in obleka (copati niso prilagojeni velikosti in obliki noge, predolge hlačnice); — spremembe v bolniški sobi in prilagajanje starejših (starejši ljudje imajo v glavi plan okolice, v kateri se gibljejo in orientirajo, zato potrebujejo več časa za prilagajanje spremembam. Tako se lahko spotaknejo ob oviro, ki je bila pred tem drugje); — druge okoliščine kot so ležalna doba, čas dneva, ko so padci pogostejši, število osebja na delu, materialna preskrbljenost oddelka (dovolj posteljnih ograjic, hodulj, ograj na hodnikih, klicne naprave na dosegu pacientove roke, dosledna uporaba zavor na posteljah, urejeni invalidski vozički...)( Marinšek, Kramar, Ahec, 2007). Največ padcev se zgodi ob postelji in v bližini postelje, pri hoji, plezanju čez varovalne ograjice ali pa se pacienti prevrnejo iz postelje (Šmitek in sod., 2007). Za padce so ogroženi vsi hospitalizirani pacienti oslabeli zaradi bolezni, diagnostičnih ali operativnih posegov ali zaradi zmanjšane telesne aktivnosti ali so podvrženi slabosti in nestabilnosti zaradi številnih zdravil in učinkovin, ki jih prejemajo. Pogostejše so okoliščine, ki paciente silijo v hitro ukrepanje (pogosto uriniranje, odvajanje). Pri izbiri ocenjevalne lestvice za oceno ogroženosti za padec ima pomembno vlogo vrsta ustanove. Ali ocenjujemo paciente v bolnišnici za akutno obravnavo, v domovih/na oddelkih za dolgotrajno zdravljenje ali na rehabilitacijskih oddelkih (Šmitek in sod., 2007). Pogosto posamezne ustanove/oddelki uporabljajo prilagojene ali nadgrajene lestvice, ki vključujejo specifične bolezenske oziroma telesne posebnosti pacientov. Povsem individualno prilagojene lestvice ne nudijo možnosti primerjave rezultatov med ustanovami. V Sloveniji se najpogosteje uporablja Morsejevo lestvico padcev (MLP), modificiran po kanadski avtorici, medicinski sestri Janice Morse. Lestvica je uporabna v bolnišnici za urgentno obravnavo bolnikov, pa tudi na oddelkih za dolgotrajno zdravljenje (National Center for Patient Safety). Lestvica omogoča oceno nizke, srednje in visoke stopnje tveganja za padec. Uporaba MLP je enostavna in hitra (povprečna poraba časa je 2-3 minute). Na podlagi dobljenih rezultatov sprožimo niz negovalnih aktivnosti (navedene na hrbtni strani dokumenta), ki jih izvedemo pri pacientu individualno ob nizkem (0-24), srednjem (25-50) in visokem tveganju (51 in več) za padec. Oceno pacientove stopnje ogroženosti in načrt procesa zdravstvene nege opravi odgovorna medicinska sestra in dokumentira izvedene postopke. 1. Anamnestični podatki o padcu DA=25 NE=0 2. Sekundarna diagnoza DA=15 NE=0 3. Uporaba pripomočkov pri hoji -ne uporablja, leži v postelji/celovita nega v postelji 0 -bergle; palica; hodulje 15 -pri hoji se oprijemlje pohištva 30 4. Intravenozna terapija/urinski kateter/monitor DA=20 NE=0 5. Hoja -normalna; stalno ležanje; na invalidskem vozičku 0 -slabotna- negotova 10 -(zelo) otežkočena 20 6. Možnost presojanja -se zaveda svojih zmožnosti 0 -precenjuje zmožnosti/pozablja omejitve 15 Tabela 3: Morsejeva lestvica za oceno ogroženosti pacientov za padec. Dokumentacijo o oceni tveganja za padec (MLP) vodimo pri vsakem pacientu ob sprejemu, spremembi zdravstvenega stanja, ob padcu, ob premestitvi, ob odpustu in več po presoji medicinske sestre. Aktivnosti zdravstvene nege pri preprečevanju tveganja za nastop padca pri pacientu, kjer ni tveganja oziroma je tveganje za padec majhno (po MLP 0-24) 1. Zagotavljamo varno fizično okolje: - suha tla (če je v bolniški sobi ali na hodniku oddelka polita tekočina, naj se le ta čim prej odstrani); - kadar so tla mokra zaradi čiščenja, namestimo dobro vidno oznako »MOKRA TLA«; - skrbimo, da so morebitne ovire (infuzijska stojala, ob posteljne mizice, invalidski vozički, hodulje, palice, stoli, negovalni vozički, pacientov polnilec za mobitel, poškodovana tla____) v bolniški sobi in na hodniku umaknjeni tako, da se lahko pacient nemoteno giblje; - premakljivo pohištvo, invalidski vozički in bolniške postelje naj bodo pravi čas blokirani- redno preverjamo delovanje zavor ter nameščenost opor za noge na invalidskem vozičku; - preverjamo delovanje ob posteljnih luči, razsvetljave v bolniški sobi, na hodniku, na stranišču in v kopalnici, še posebej ponoči; - zagotovimo varno skladiščenje invalidskih vozičkov, infuzijskih stojal____, ki se trenutno ne uporabljajo; - bolniške postelje nameščamo v sobo glede na kapaciteto prostora in poskrbimo za dovolj gibalnega prostora okoli bolniške postelje v sobi z več posteljami; - preverjamo delovanje signalnih- alarmnih naprav; - zagotovimo nedrseče podlage in varen stol v kadi in tuš kabini; - zagotovimo zadostno število pručk različnih višin; - opremo v sobi razporedimo tako, da jo pacient spozna. 2. Preden pacientu pomagamo, ocenimo njegovo koordinacijo in ravnotežje. 3. K pacientu pri negovanju pristopimo s strani, kjer bo to najbolj učinkovito. 4. Paciente nadziramo pri sedenju na robu postelje med hranjenjem, med umivanjem pri umivalniku. 5. Klicna naprava in luč naj bosta na dosegu rok. 6. Bolniška postelja naj bo spuščena na raven, ki pacientu omogoča optimalno vstajanje iz postelje in posedanje vanjo, kolesa poravnana navznoter. 7. Zagotovimo nedrseče copate in nogavice primerne velikosti in primerno velikost bolniškega perila. 8. Pravočasno se odzovemo signalnemu klicu. 9. Uporaba sobnega stranišča mora biti v skladu z zdravnikovimi navodili o pacientovi omejitvi gibanja. 10. Opazujemo reakcije pacienta na zdravila. 11. Pacientove osebne stvari, skodelica s čajem, pripomočki za odvajanje (»goska«) naj bodo na dosegu rok. 12. Pacienta in njegove svojce aktivno vključujemo v načrt preprečevanja padcev ob sprejemu: - razkažemo bolniško sobo, toaletne prostore in oddelek; - poučimo o uporabi signalne naprave- pacient pokliče medicinsko sestro, še preden vstane iz postelje ali če potrebuje kaj drugega in o uporabi ob posteljne luči (še posebej na to opozorimo paciente, ki slabo slišijo in vidijo); - razložimo, zakaj je potrebna blokada posteljnih zavor in zakaj je bolje, da je postelja v nizkem položaju; - zakaj so potrebne varovalne ograjice; - poučimo, kako pravilno blokirati zavore na invalidskem vozičku in ob posteljni mizici; - poudarimo, da naj pacient nosi očala in slušni aparat (ki naj bodo na dosegu rok), če to potrebuje; - pacient naj uporablja pripomočke za hojo, če brez njih ne more hoditi; - svojci pacientu naj ne pomagajo iz postelje, če ne vedo, kako pravilno pomagati; - stvari, ki jih prinesejo, naj odložijo na nočno omarico tako, da bodo v dosegu pacientovih rok; - v sodelovanju s fizioterapevti ga poučimo, kako pravilno in varno uporabljati palico in hoduljo, kako pomembno je razgibavanje, ki ga odredi zdravnik, za krepitev mišične moči pri hoji; - pacienta poučimo o zdravilih, ki jih prejema (odmerek, čas jemanja ter stranski učinki- omejitev gibanja!!!) in njihovih součinkih z drugimi zdravili in hrano; - poučimo ga, kako naj se pri gibanju opre na močnejšo stran, ko vstaja iz postelje oziroma naj gre v posteljo na tisti strani, ki mu glede na njegovo fizično stanje najbolj ustreza; - ob uporabi pručke, naj vedno pokliče medicinsko sestro, opomnimo ga, da upošteva omejitve v gibanju zaradi narave bolezni; - opozorimo naj se izogiba pravkar očiščenih tal in, da se pri hoji na hodniku in stopnicah opira na ograjice ob steni; - med hojo po hodniku naj se večkrat odpočije. 13. Pacientu in svojcem damo ob sprejemu zloženko Preprečevanje padcev pacientov v bolnišnici Aktivnosti zdravstvene nege v preprečevanju tveganja za nastop padca pri pacientu, kjer je tveganje za padec srednje (po MLP 25-50) 1. Varovalne ograjice namestimo tistim pacientom (nemirni, dementni, starejši, debeli, kadar sam želi), pri katerih želimo preprečiti, da bi se poškodovali pri padcu iz postelje. Zavedati se moramo, da lahko namestitev ograjice izzove še večji nemir, saj se pacient lahko počuti izoliranega in utesnjenega, še posebej, če je zmeden in v dobri fizični kondiciji. Če nameščamo varovalno ograjico, se mora ta varno prilegati postelji. Pacienta pogosto opazujemo. Kljub varovalni ograjici, pa velikokrat prihaja do padcev iz postelje s še večjimi poškodbami (primeri zadušitev.) kot bi se sicer zgodile, če pacient ne bi imel nameščene varovalne ograjice (Patient Fall Reduction Tools). Uporabo varovalnih ograjic (dokumentiramo v negovalno dokumentacijo) odredi vodilna medicinska sestra oddelka ali pa zdravnik. Pacientu razložimo (če je dojemljiv) zakaj smo jo namestili in kako mora ukrepati (pokliče medicinsko sestro s signalno napravo), če želi posteljo zapustiti. Varovalno ograjo namesti v položaj varovanja sobna medicinska sestra, ki se sme spustiti samo ob prisotnosti medicinske sestre. Če jo pacient spusti sam, to zabeležimo v negovalno dokumentacijo in ga ponovno poučimo o uporabi varovalne ograjice. Bolniška postelja mora biti ob uporabi varovalnih ograjic na najnižji možni ravni, le med negovanjem naj bo dvignjena. 2. Pacientu, ki je zmeden pomagamo pri orientaciji v prostoru in času. V sodelovanju s fizioterapevti ga večkrat dnevno spremljamo po oddelku, da se lažje navadi na novo okolje. 3. Vzpostavimo urnik izločanja in odvajanja, tudi z uporabo sobnega stranišča. Pazimo, da sobno stranišče ni postavljeno ob postelji, še posebej ponoči. 4. Pacient mora biti na vozičku dobro nameščen in fiksiran. Aktivnosti zdravstvene nege v preprečevanju tveganja za nastop padca pri pacientu, kjer je tveganje za padec visoko (po MLP 51 in več) 1. Pacienta namestimo v bolniško sobo, ki je bližje sestrski sobi in v hidravlično posteljo (ležišče spustimo na najnižji nivo). 2. Pacienta spremljamo vedno, ko gre na stranišče in v kopalnico. 3. Če je možno pacientu namestimo na posteljo, invalidski voziček alarm, ki se sproži, kadar želi zapustiti posteljo ali voziček 4. Pacienta pogosto opazujemo (poostren nadzor, ki zahteva več zdravstvenega osebja). 5. Pasove oziroma ovirnice za telo uporabimo pri pacientu le, če so se drugi ukrepi izkazali za neuspešne. Varovalne pasove odredi zdravnik. Njihovo namestitev zabeležimo v negovalno dokumentacijo. Pacienta moramo stalno nadzirati. Tudi ovirnice za telo so se izkazale kot možen vzrok za padec. Za padec pacienta smo medicinske sestre soodgovorne, ker s svojim strokovnim znanjem lahko predvidimo okoliščine, ki vodijo do padcev in jih z ustreznim ukrepanjem pogosto lahko preprečimo. Uporaba ene od preverjenih lestvic za ugotavljanje ogroženosti pacientov s padci spodbuja zaposlene v zdravstveni negi k sistematičnemu iskanju dejavnikov tveganja za padec in k izvedbi aktivnosti za preprečevanje tveganja za padec ter posledično k zmanjšanju števila padcev v bolnišnici in drugih ustanovah. ZAKLJUČEK V času zdravstvene obravnave v bolnišnici so najpogostejši zapleti povezani s padci, postopki in upravljanjem z zdravili (Bradly et al, 2009). Pacienti, ki potrebujejo zdravstveno obravnavo pričakujejo, da bodo zdravljenje in zdravstveno nego izvajali kompetentni posamezniki v varnem okolju in brez škode za njihovo zdravje. Kakovost je najpogosteje opredeljena kot opravljanje pravih stvari na pravi način. Če se bomo pri delu držali teh usmeritev, se bo tudi število napak zmanjšalo, saj vseh nikoli ne bomo mogli preprečiti. LITERATURA: 1. Agency for Health Care Research and Quality, 2008. Wrong Route for Nutritients. Dosegljivo na: www.ahrq-gov/case.aspx?caseid=180 29.8.2012. 2. ARP. Patient Fall Reduction Tools. Dostopno na 1. https://patientsafety.satx.disa.mil/Contentstore/PatientFalls%20Reduction20%Tools%2025%A pril%20(No%20cover%20letter).pdf (14.10. 2009). 2. American Association of Clinical Care Nurses (AACCN). Verification of feeding tube placement. 2005: 1-3. 3. Biron DA, Lavoie-Tremblay M, Loiselle CG. Characteristics of work interruptions during medication administration. Journal of Nursing Scholarship. 2009; 41(4): 330 - 336. 4. Bradly AM et al. Adverse events in health care: a literature review. Journal of Nursing Management. 2009; 17:155-164. 5. Buchanan DA, Storey J. Don't stop the clock: manipulating hospital waiting lists. Journal of Health Organization and Management. 2010; 24(4): 343-360. 6. Burns AC et al. Accuracy of a urinary catheter surveillance protocol. American Journal of Infection Control. 2012; 40: 55-8. 7. Calabrese A. Medication errors in adult patients in teh ICU. Intensive Care Medicine. 2001; 27: 1592 - 1598. 8. Curch S et al. Postoperative falls in the acute hospital setting: characteristics, risk factors, and outcomes in males. The American Journal of Surgery. 2011; 201: 197-202. 9. Drach-Zahavy A, Pud D. Learning mechanism to limit medication administration errors. Journal of Advanced Nursing. 2010; 66(4): 794-805. 10. Eastwood KJ. Numeracy skills of nursing students. Nurse Education Today. 2011; 31: 815-818. 11. Fakin MG et al. Effects of establishing guidelines on appropriate urinary catheter placement. Academic Emergency Medicine. 2010; 17: 337-340. 12. Goetz MA, Kedzuf S, Wagener M, Muder RR. Feedback to nursing staff as an intervention to reduce catheter-associated urinary tract infection. Association for Professionals Infection Control and Epidemiology. 1999; 27(5): 402-404. 13. Hoefel KHH, Lautert L. Errors committed by nursing technicians and assistants in administering antibiotics. Associations for Professionals in Infection Control and Epidemiology. 2006; 34(7): 437 - 442. 14. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington D.C: National Academy Press; 2000. 15. Makai P. Quality management and patient safety: Survey results from 102 Hungarian hospital. Health Policy. 2009; 90: 175 - 180. 16. Luksemburška deklaracija o varnosti bolnikov. Varnost bolnika - zagotovimo jo! Luksemburg, 5 april, 2005. Dosegljivo na: 17. http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_dokumenti/delovna_podrocja/zd ravstveno_varstvo/kakovost/Luksembur_ka_delaracija_o_varnosti_bolnikov.pdf 9.9.2012. 18. Marinšek N, Kramar Z, Ahec L. Vloga medicinske sestre pri preprečevanju padcev bolnikov v Splošni bolnišnici Jesenice. Zbornik predavanj in posterjev 6. mednarodnega kongresa zdravstvene in babiške nege. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2007: 179-84. 19. Memtsoudis SG et al. In-Hospital Patient Falls After Total Joint Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2012; 27(6). 823-828. 20. National Center for Patient Safety. Morse Fall Scale. Dostopno na 21. http://www.va.gov/NCPS/CogAids/FallPrevention/index.html (15.10. 2009). 22. National Health Services (NHS). Patient Safety Alert 05. National Patient Safety Agency. 2005. 23. Nurse's suicide highlights twin tragedies of medical errors. Dostopno na 24. http://www.msnbc.msn.com/id/43529641/ns/health-health_care/t/nurses-suicide-highlights-twin-tragedies-medical-errors/ 9.9.2012. 25. 23. Robida A. Zaznavanje kulture varnosti pacientov. Anketa 2011. Splošna bolnišnica Celje. 26. 24. Robida A. Z merjenjem do izboljšav zdravstvene prakse — vloga zdravstvenega tima. In: Kaučič BM, Vidnar N. Majcen Dvoršak S. (ur) Zdravstveni menedžment — quo vadis? Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije; 2010: 60 — 69. 27. 25. Saint et al. Preventing hospital —acquired urinary tract infection in the United States: A national study. Clinical Infection Disease. 2008; 46: 243-50. 28. 26. Saint et al. Are physicians aware which of their patients have indwelling urinary catheters? American Journal of Medicine. 2000; 109: 476-480. 29. 27. Scott-Cawiezell J, Pepper GA, Madsen RW et al. Nursing home error and level of staff credentials. Clinical Nursig Research. 2007; 16(1):72-78. 30. 28. Smitek J in sod. Prepoznavanje dejavnikov tveganja za padec v UKC Ljubljana. Zbornik predavanj in posterjev 6. mednarodnega kongresa zdravstvene in babiške nege. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2007:161-69. 31. 29. Teng CI et al. Nursing accreditation system and patient safety. Journal of Nursing Management. 2012; 20: 311-318. 32. 30. Tenke P, Jackel M, Nagy E. Prevention add Treatment of Catheter-Associated Infections: Myth or Reality? EAU Update Series. 2004; 2:106-115. 33. 31. Tho et al. Implementation of the evidence review on best practice for confirming the correct placement of nazogastric tube in patients in an acute care hospital. Int J Evid Based Healthc. 2001; 9: 51 - 60. 34. 32. Tomietto M, Sartor A, Mazzocolli E, Pelese A. Paradoxical effects of a hospital-based, multiintervention programme aimed at reducing medication round interruptions. Journal of Nursing Management. 2012; 20: 335-343. 35. 33. Wright K. Do calculation errors by nurse cause medication errors in clinical practice? A literature review. Nurse Education Today. 2010; 30: 85-97. 36. 34. Zuiderent-Jerek T. et al. Sociological refigurations of patient safety; ontologies of improvements and »acting with« quality collaboratives in healthcare. Social Science & Medicine. 2009;69:1713 - 1721. APLIKACIJA KISIKA Darja Plank, prof zdr. vzg. Zdravljenje s kisikom pomeni dovajanje kisika pacientu na različne načine. S tem preprečimo ali zmanjšamo hipoksijo oz. pomanjkanje kisika v tkivih. Kisik je potreben za zadovoljevanje metaboličnih potreb celice (npr. bolnik s pljučnico ima zmanjšano difuzijo; prehajanje kisika izpjuč v kri). Transportni sistem za kisik sestavljajo: - Pljuča; zagotavljajo prenos kisika od atmosferskega zraka do krvi - Kardiocirkulatorni sistem; razporeja oksigenirano kri po telesu - Zadostna količina funkcionalno sposobnega hemoglobina za prenos kisika Do pomanjkanja kisika v celicah (tkivna hipoksemija) pride takrat, ko odpove katera koli od komponent transportnega sistema. Kadar je okvarjena funkcija dihalnega sistema, se v arterijski krvi pojavi HIPOKSEMIJA, ki je v klinični praksi najpogostejši razlog za terapijo s kisikom. O hipoksemiji torej govorimo takrat, ko je v arterijski krvi zmanjšana vsebnost kisika. Združeno delovanje vseh treh sestavin prenosnega sistema zagotavlja zadostno ponudbo kisika v celici. Proces izmenjave plinov poteka v alveolu oz. točneje prek alveolokapilarne membrane. Iz alveola v kapilaro gre kisik, ki se nato tam veže na hemoglobin na eritrocitu in odide z arterijsko krvjo do posameznih tkiv; iz kapilare se vrne nazaj v alveol in iz njega preko dihalnih poti odide v atmosfero ogljikov dioksid. Gonilna sila prehajanja (difuzije) teh dveh plinov v omenjenih smereh je razlika v koncentracijah (parcialnih tlakih) na obeh straneh membrane. Plin vedno teži k prehajanju z območja višje koncentracije na območje nižje koncentracije, pri kisiku je taka gonilna sila razlika med tlaki 8kPa (60 mm Hg) (razlika med tlakom kisika v alveolu in tlakom kisika v kapilari), za ogljikov dioksid pa je razlika 0,8 kPa (6 mm Hg). KISIK Kisik je plin. Zrak vsebuje 20,9% kisika v elementarni obliki. Za zdravstvene namene je kisik lahko v plinskem ali tekočem stanju. Pri minus 340C je kisik v tekočem stanju, v normalnih okoliščinah pa prehaja v plinsko stanje. V bolnišnicah uporabljamo kisik v plinskem stanju in ga dovajamo po stenskih napeljavah v bolniške sobe, kjer ga s pomočjo pretočnega merilnika apliciramo bolniku. Kisik hranimo tudi v večjih in manjših jeklenkah pod določenim tlakom. Jeklenka mora imeti dva manometra. Z enim merimo tlak v jeklenki, z drugim pa reducirni tlak kisika, ki ga dajemo bolniku. Pretočni merilnik je prozorna umerjena (kalibrirana) cevka, skozi katero potuje plin od spodaj navzgor in pri tem potiska kroglico po cevi navzgor. Z nastavitvenim gumbom na spodnjem delu pretočnega merilnika povečujemo ali zmanjšujemo množino plina, ki vstopa v merilno cev. S tem izbiramo velikost pretoka. Pretočni merilnik omogoča kontrolo hitrosti pretoka kisika v l/min in je navadno pričvrščen na reducirni ventil. Kaj mora poznati medicinska sestra? - Normalne vrednosti vitalnih funkcij. Hipoksija vpliva na VF. Pulzje lahko hiter in npravilen zaradi motenj v delovanju srčne mišice. Na začetku je krvni tlak zvišan, kasneje pa pade, če hipoksija ni popravljena. Dihanje je pospešeno in poglobljeno. - Bolnikovo psihično stanje in vedenje. Hipoksija povzroča pri bolniku tesnobnost, zaskrbljenost in nezmožnost koncentracije. Ce se še stopnjuje se zmanjša bolnikova strpnost. Pomanjkanje kisika lahko zoži Zavest bolnika. - Medicinsko anamnezo bolnika in zdravila, ki jih jemlje. Pri bolniku s KOPB, ki dobiva večji odstotek kisika, lahko nastopijo stranski učinki. - Bolnikove razvade. Kajenje uničuje sluznico v pljučih in hromi resice, ki odstranjujejo sekret iz dihal. Zastajanje sluzi pa lahko povzroa kronični bronhitis in hipoksijo. - Vrednost hemoglobina pri bolniku. HB prenaša kisik k celicam in od njih. Zmanjšana vrednost HB pomeni zmanjšan prenos kisika do celic in prenos ogljikovega dioksida od celic. - Plinske vrednosti arterielne krvi pri bolniku. Acidoza v krvi poveča potrebo po kisiku, alkaloza pa ima nasprotni učinek. - Nevarnosti kisika. Visoka vrednost kisika v krvi lahko povzroa poškodbo oči pri novorojenčkih in dojenčkih in zastoj dihanja pri bolnikih z KOPB. NAČINI DOVAJANJA KISIKA Obrazne maske in nosni katetri so pripomočki za aplikacijo kisika in ob pravilni uporabi omogočajo višje koncentracije kisika v vdihanem zraku od atmosferske. Koncentracija kisika v vdihanem zraku je pri uporabi teh pripomočkov višja , ker del atmosferskega zraka nadomestimo s kisikom. Delež dodanega kisika v volumnu vdihanega zraka, skupaj z atmosferskim, določa koncentracijo kisika v vdihanem zraku. Delež oz. volumen dodanega kisika je odvisen od rezervoarja , v katerem se kisik zbira pred vdihom, usmerjanja toka plinov med dihalnim ciklusom in od pretoka kisika. Kisikove maske Maske so iz upogljivega materiala, storžčaste oblike s kovinskim stiščkom na nosnem delu, tako da se dobro prilegajo obrazu. Elastika, ki jo namestimo čez glavo, čvrsto drži masko na mestu. Ob straneh imajo odprtine za izdihani zrak. Maske z visokim inspiratornimi koncentracijami kisika imajo dodan še zbiralnik za kisik.po napihnjenosti zbiralnika uravnavamo pravilen pretok kisika pri pacientu. Enostavne maske za kisik Enostavna maska omogoča koncentracijo kisika v vdihanem zraku v intervalu od 35 do 60% kisika pri pretoku kisika od 5 — 10 l/min. pred vdihom se kisik zbira pod masko in ob vdihu meša z zrakom, ki prihaja skozi stranski odprtini na maski. Pretok kisika mora biti višji od mejnega (5 l/min), da kisik pod masko še pred naslednjim vdihom izpodrine izdihani zrak. So nežne in udobne za nošenje. Ponovno vdihovanje izdihanega zraka ne predstavlja težave, ker se maska izpira z močnim tokom. Venturijeva maska Z Venturijevimi maskami dosežemo koncentracijo kisika od 24 do 60% in sicer s pretoki kisika 2 do 15 l/min. Maska vsebuje Venturijeve nastavke, ki delujejo s hitrim pretokom zraka skozi ožine. Ko kisik prehaja skozi odprtino, proizvaja hiter tok, ki priteguje konstantni delež zraka iz okolice skozi podstavek Venturijevega nastavka. Tvorba drobnih mehurčkov je odvisna od hitrosti pretoka (razmerje med velikostjo odprtine in pretoka kisika) in velikosti vstopnega/izstopnega nastavka. Lahko se natančno kontrolira, da se nastavi vrednost kisika za vdih od 24 do 60%. Kadar zdravnik spremeni koncentracijo kisika, zamenjamo le nastavek in pretok kisika. Nastavki so različnih barv. Na vsakem je napisana koncentracija kisika in ustrezen pretok kisika v l/min. Maska z visoko inspiratorno koncentracijo kisika Z maskami z visoko inspiratorno koncentracijo kisika dosežemo od 60 do 95% koncentracijo kisika. Maske imajo na odprtinah za izdih in vdih enosmerne valvule ter dodan zbiralnik (vrečke) za kisik. Pravilen pretok kisika skozi tako masko je ko je zbiralnik napolnjen približno do polovice Nosni katetri So enostavni, učinkoviti in ustrezni za aplikacijo kisika pacientom. Nosni kateter je sestavljen iz dveh 1,5 cm dolgih cevk, ki štrlita iz glavne dovoden cevke. V vsako niosnico namestimo en krak cevke. Preko nosnega katetra lahko dovajamo od 1 do 6 l kisika Višji pretok kisika suši nosno sluznico, poleg tega pa ne povečuje koncentracije vdihanega kisika (FiO2.). odstotek kisika je lahko različen, odvisen je od nastavljenih litrov kisika v minuti in hitrosti ter globine dihanja bolnika. Med dovajanjem kisika preko nosnega katetra lahko bolnik skozi usta ali nos, se hrani, pogovarja itd. nosna kanila je primerna za dovajanje kisika pri vseh starostnih skupinah. Pacientov vdih je mešanica kisika, ki ga dobi po nosnem katetru, in sobnega zraka. Koncentracija kisika je različna in je odvisna od pacientove frekvence dihanja in dihalnega volumna. Pacientu skozi nosni kateter ne moremo dodati več kot okoli 40% koncentracijo kisika. Neinvazivna ventilacija Neinvazivna ventilacija se uporablja pri akutnem poslabšanju dihalne stiske, ko je preskrba organizma s kisikom nezadostna, vendar je dihanje prisotno. NV pomeni predihavanje bolnika brez umetne dihalne poti (tubus, kanila) z namenom izogniti se zapletom, ki so povezani z invazivnim mehanskim predihavanjem, vstavljanjem in odstranjevanjem tubusa. VLAŽENJE KISIKA Zrak, ki ga dihamo je topel ali hladen, bolj ali manj vlažen in vsebuje različne tuje delce. V sapnik, ki je praviloma sterilen, mora priti ogret na telesno temperaturo, očiščen večjih delcev in vlažen. Ogrevanje, čiščenje in vlaženje se pri normalnem dihanju vrši v nosu in deloma v ustih. Notranjo površino spodnjih dihalnih poti, ki so v neposrednem stiku z dihalnimi plini obdaja migetalčni epitelij, ki z utripanjem cilij pomika sluz iz manjših bronhiolov v večje proti sapniku in žrelu, kjer jo z nekaj kašljaji odstrani. Sluz, ki jo sluznica izloča in delovanje cilij, omogočata normalno čiščenje dihalnih poti. Gibljivost cilij se spremeni, če se spremenijo normalni pogoji v dihalnih poteh (100% vlažnost in 370C). Gibanje cilij preneha po 10 min pri 50% vlažnosti, pri 30% vlažnosti pa že po 5 min. Pri zdravljenju s kisikom ali drugimi plini, ki so hladni in suhi močno posežemo v ta proces. Zaradi bolezenskih dogajanj ali načinov zdravljenja, je naravno vlaženje in ogrevanje teh plinov nezadovoljivo. Sluz se zaradi tega zgosti, sluznica se izsuši in normalni čistilni mehanizmi pljuč odpovedo. Kisik, ki ga pacienti prejemajo v bolnišnici je mrzel in suh; z vlaženjem kisika preprečimo izsušitev sluznice. Vlaženje ni potrebno pri aplikaciji kisika manj kot 3l/min za krajši čas. Pri večjih pretokih, ali ko kisik dovajamo direktno v trahejo, je vlaženje nujno potrebno. Pacient z umetno dihalno potjo potrebuje neprekinjeno vlaženje dihalne poti, ker je z umetno potjo prekinjeno naravno vlaženje, ogrevanje in čiščenje zraka skozi nos ali usta. NADZOR TERAPIJE S KISIKOM Oksigenacijo spremljamo s pomočjo plinske analize arterijske krvi ali neinvazivno s pulzno oksimetrijo. Krvne analize plinov zagotavljajo točne informacije o pH-ju, PaO2 in PaCO2. Oksimetrija pa zagotavlja kontinuirani monitoring stanja oksigenacije. Medicinska sestra mora poznati normalne vrednosti pacientovih vitalnih funkcij. Hipoksija vpliva na pacientove vitalne funkcije. Na začetku je krvni tlak povišan, kasneje pa pade, če hipoksija ni popravljena. Dihanje je pospešeno in poglobljeno. POMEMBNO — Nenadne spremembe vitalnih funkcij ali spremenjeno vedenje pacienta lahko opozarja na hudo pomanjkanje kisika pri bolniku. — Oceniti je potrebno, če predpisana terapija s kisikom zagotavlja oksigenacijo bolnika. — Bolnik je lahko v hipoksiji zaradi znižanega hemoglobina, ki prenaša kisik do celic. Aplikacija kisika preko Venturijeve maske - izvedba posega IZVEDBA POSEGA REZULTAT - posodo s sterilno destilirano vodo za vlaženje kisika namestimo na pretočni ventil za dovajanje kisika - Priprava sterilne destilirane vode %a vlaženje kisika (destilirano vodo uporabljamo po navodilih proizvajalca) - na posodo namestimo cev za dovod kisika - - Izberemo ustrezno velikost maske glede na pacientov obraz in dodamo nastavek, ki ustreza odstotku zahtevanje koncentracije - Prevelika ali premajhna maska onemogoča doziranje ustrezne koncentracije kisika. - Ustrezen nastavek omogoča aplikacijo predpisane kisika (koncentracijo naroči zdravnik!). koncentradje kisika. - Masko z nastavkom spojimo s cevjo za dovod kisika - Odpremo ventil na merilniku pretoka plina in nastavimo želeni pretok kisika; kroglica mora lebdeti na sredini črtice manometra. - Preverimo pravilnost delovanja sistema. - Masko namestimo na pacientov obraz in pod brado in nežno pritrdimo z elastiko okoli glave - Zagotovimo pravilno koncentracijo kisika. Maska se mora dobro prilegati, vendarpaaenta ne sme tiščati. Kovinski nastavek na maski naj Ipo sede na pacientov nos. Nevarnosti aplikacije kisika — Premajhno vlaženje vodi do izsušitve in znakov draženja v grlu in sluznice zgornjih dihalnih poti. — Zelo nevaren je okužen sistem; voda v vlažilni posodi lahko povzroči infekcijo, če je ne menjujemo. — Dolgotrajnejše vdihavanje kisika povzroči v pljučih manjše atelektaze, kar zmanjša dihalno površino pljuč. Znaki intoksikacije s kisikom Zgodnji znaki Svareči znaki Manifestni znaki Bledica obraza Lažja slabost Bruhanje Tremor ustnic Lažja omotičnost Omotica Znojenje Trzanje ustnic Trzanje lic Bradikardija Pritisk v epigastriju Dispnoa Oslabitev vida Nezavest Omejitev vidnega polja Krči Zvočne halucinacije Apatija Zaspanost LITERATURA 1. Kadivec S, Vrankar K. Aplikacija kisika. V: Teoretične in praktične osnove zdravstvene nege. Skela Savič B.(ur) in sod. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, 2010: 270-85. 2. Ivanuša A, Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. 2. dopolnjena izdaja.Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2008: 275-83. 3. Jevšnik A, Podsedenšek D. Neinvazivna ventilacija — timski pristop. V: Z uvajanjem novosti do boljših rezultatov v zdravstveni negi. Plank D, Vrenko A. (ur). 12. Strokovno srečanje medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov celjske regije, 13.10.2011. Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Celje, 2011. 4. Aplikacija kisika. Dostopno na http://www.zdravstvena.info/vsznj/aplikacija-kisika/ (13.9.2012). ASPIRACIJA DIHALNIH POTI Darja Plank, prof. %dr. vzg. Aspiracija dihalnih poti pomeni uvajanje tankega katetra skozi nos, usta ali tubus oz. kanilo z namenom odstraniti sekret iz dihalnih poti. Cilji: • Cista dihalna pota, mirno dihanje, brez hropenja • Preprečiti okužbo dihal • Miren, manj anksiozen bolnik • Preprečiti poškodbo dihal med aspiracijo Neučinkoviti izkašljevanje lahko povzroči zbiranje sekreta v dihalnih poteh zaradi zožitve dihalnih poti ali respiratorne insuficience. Aspiracijo izvajamo pri bolnikih, ki imajo delno ali popolno okrnjen aktivni mehanizem odstranjevanja trahealnega sekreta. Kaj moramo vedeti o izvedbi posega: — Aspiracija dihalnih poti je invaziven poseg, ki ga ne izvajamo rutinsko. Poznati moramo možne zaplete in biti nanje pripravljeni. — Poseg izvajamo po aseptični metodi, uporabljamo le sterilen material, da zmanjšamo možnost infekta bolnika in medicinske sestre, ki izvaja poseg. — Minimalno potrebo po aspiraciji prepozna izkušena medicinska sestra z opazovanjem pacienta, opazovanjem doseženih vrednosti oksigenacije, pulza, avskultacijo prsnega koša. Aspiracija se opravi po potrebi pacienta, kar spoznamo po kašlju, hropenju, po količini sekreta. — Poseg lahko izvaja ena izkušena medicinska sestra; če se izvaja aspiracija iz hipofarinksa poseg izvajata dve medicinski sestri. — Med aspiracijo opazujemo pacientovo barvo kože in vidnih sluznic, poslušamo dihanje, opazujemo vzorec in frekvenco dihanja, draženje na kašelj in učinkovitost kašlja, barvo, količino in konsistenco sekreta, EKG krivuljo (če je pacient priključen na monitor), vrednost saturacije. Možni zapleti med aspiracijo dihal Medicinska sestra mora možne zaplete poznati in jih znati preprečiti! — Krvavitev iz dihalnih poti; groba, sunkovita, predolga apiradja. — Hipoksija;predolga aspiradja, izguba volumna in koncentradje. — Motnje srčnega ritma (bradikardija, tahikardija, ventrikularne ekstrasistole, srčni zastoj); hipoksija, draženje n. vagusa. — Ekstubacija; neustrezna pritrditev in varovanje tubusa oz. kanile. — Okužba; nesterilnipostopek ali kontaminirani pripomočki. — Atelektaze; negativni vlek. — Povišan intrakranialni pritisk. ASPIRACIJA SEKRETA IZ ŽRELA IN SAPNIKA SKOZI USTA / NOS Razlika med faringealno in trahealno aspiracijo je v globini aspiracije in morebitnih posledicah. Medicinska sestra oceni kakšna globina je potrebna. Kako daleč bo uvedla aspiracijsko cevko je odvisno od bolnikove starosti in velikosti. Pri dojenčku in majhnem otroku je potrebno uvesti kateter od 8 do 14 cm, pri starejšem otroku in mladostniku pa od 14 do 20 cm. Dolžino ugotovimo z merjenjem razdalje: — za faringealno aspiracijo - od nosu (ali ust) do spodnjega roba uhlja; — za trahealno aspiracijo - od nosu (ali ust) do spodnjega roba prsnice. Pri aspiraciji najprej odstranimo nakopičen sekret iz nazofaringsa. Če sekreta ne aspiriramo pravočasno, ga bolnik aspirira v pljuča, kjer povzroča infekt. Na razcepu sapnika je mnogo receptorjev za kašelj. Z aspiracijo vzdražimo oslabele reflekse kašlja, ki pomagajo bolniku odstraniti sekret tudi iz nižjih dihalnih poti. Pri aspiraciji skozi nos najprej aspiriramo sekret iz sapnika, šele nato iz žrela. V ustih in žrelu je več bakterij kot v sapniku. Aspiracijo izvajamo med izdihom, če je le možno; tako bolniku ne aspiriramo zraka, ki ga vdihava. Izvedba posega Namen posega — čista dihalna pota, mirno dihanje, brez hropenja — preprečiti okužbo dihal — miren, manj anksiozen bolnik Izvajalec posega — Dipl. med. sestra ali srednja medicinska sestra Stevilo izvajalcev — Eden ali dva Metoda in tehnika dela — Aseptična metoda dela Priprava na poseg Priprava materialov in pripomočkov — aspirator, cevi in konekte, — sterilne aspiracijske cevke, — sterilne (posamično pakirane) in čiste zaščitne rokavice, - fiziološko raztopino 100 ml ali posamično pakirano 10 ml, fiziološko raztopino, - 10 ml brizgalko, iglo za aspiracijo ali mini spike, - Sterilni gel na vodni osnovi, - ledvičko, - tekčino za izpiranje vezne aspiracijske cevi (Aqua destilata 500 ml + razkužilno sredstvo), - vrečko za kužne in komunalne odpadke, - zaščita za bolnika (lahko uporabimo ovoj od sterilne rokavice), - zaščitna maska, - razkužilo za roke. Priprava prostora - poseg izvajamo v bolniški sobi - zapremo okna in vrata - namestimo špansko steno ali zagrnemo pregradno zaveso Priprava bolnika - bolnika poučimo o namenu in poteku posega, leži na hrbtu z nekoliko dvignjenim vzglavjem Priprava izvajalca posega - izvajalec si razkužim roke in nadene obrazno masko IZVEDBA POSEGA REZULTAT pripravimo aspirator, naravnamo vlek na 400 do 600 mbar (otroci) oz. 600 do 800 mbar (odrasli) ter ga vklopimo ustrezna priprava apiratorja; premočan vakuum poškoduje sluznico, premajhen vakuum ne odstrani uankovito sekreta Razkužimo roke prprečimoprenos okužbe odpremo embalažo z aspiracijsko cevko (samo na strani s konektom) in jo spojimo z vezno cevko iz aspiratorja apiraajska cevka ne sme biti večja od V2 notranjega premera tubusa ali kanile na vodilno roko si nadenemo sterilno rokavico (vodilna roka ostaja ves čas posega v stiku s sterilno aspiracijsko cevko, z drugo roko si asistiramo) bolnika zaščitimo pred okužbo; aseptična izvedba posega sterilen papir v katerem je bila rokavica, podložimo pod bolnikovo brado na prsni koš zaščitimo bolnika; prepreamo kontaminacijo kože s kondenzom aspiracijsko cevko izvlečemo iz sterilnega ovoja in jo primemo z vodilno, sterilno orokavičeno roko konico cevke po potrebi namažemo z sterilnim gelom Omogočimo lažje uvajanje katetra Bolniku odstranimo kisikovo masko (če jo ima) Z nevodilno roko primemo bolnika na rahlo na čelo, z vodilno držimo aspiracijsko cevko 8 do 10 cm od konice in ga nežno, vendar hitro uvedemo skozi nos ali usta, v smeri nazaj in navzdol. Bolnik naj normalno diha. Aspiracijsko cevko uvedemo do potrebne globine (odrasli - pri aspiraciji iz žrela pribl. 16 cm, aspiracija iz sapnika pa pribl. 20 cm); bolnika vzpodbudimo, da zakašlja. Vzpostavimo negativni tlak in s krožnimi gibi nežno izvlečemo aspiracijsko cevko. (aspiracijo izvajamo med izdihom, če je le možno; tako bolniku ne aspiriramo zraka, ki ga vdihava). Prepreamo poškodbo dihalne sluznice in izsesavanje zraka, kar lahko povzroa hipoksični zaplet ter razvoj atelektaz Bolniku namestimo kisikovo masko, če jo je imel. odstranimo aspiracijsko cevko, rokavice in obrazno masko Oskrba po posegu Oskrba izvajalca Takoj po posegu izvajalec odstrani aspiracijsko cevko in rokavice ter si razkužimo roke. Oskrba bolnika - Bolniku namestimo kisikovo masko, če jo je imel pred posegom. - Odstranimo zaščitni papir. - Bolnika namestimo v razbremenilni položaj. Oskrba pripomočkov/odpadkov - Vezno cev speremo z ustrezno razkužilno tekočino in jo suho odložimo, izklopimo aspirator. - Odpadke sortiramo v skladu z navodili ustanove. - Ledvičko razkužimo in pospravimo na določeno mesto. - Aspirator oskrbimo po navodilih za vzdrževanje aspiratorja . ASPIRACIJA DIHAL SKOZI TUBUS / KANILO Tubus je plastična, nekoloko ukrivljena cevka, ki jo vstavimo v trahejo skozi usta (orotrahealno), nos (nazotrahealno) ali traheosatomo (operativna odprtina na vratu). Gre za umetno dihalno pot, ki omogoča tudi toaleto dihalne poti. Bolnik s tubusom ne more sam izkašljati sekreta, zato ga je potrebno aspirirati. Poznamo: - Odprti sistem aspiracije - Zaprti sistem aspiracije Priprava pripomočkov, bolnika, prostora in izvajalca je enaka kot pri aspiraciji skozi usta / nos. Izvedba posega odprte aspiracije IZVEDBA POSEGA REZULTAT pripravimo aspirator, naravnamo vlek na 400 do 600 mbar (otroci) oz. 600 do 800 mbar (odrasli) ter ga vklopimo ustrezna priprava aspiratorja; premočan vakuum poškoduje sluznico, premajhen vakuum ne odstrani uankovito sekreta pp v brizgalko aspiriramo sterilno fiziološko raztopino oz. si pripravimo posamično pakirano 10 ml FR Razkužimo roke prepreamo prenos okužbe odpremo embalažo z aspiracijsko cevko (samo na strani s konektom) in jo spojimo z vezno cevko iz aspiratorja aspiraajska cevka ne sme biti večja od V2 notranjega premera tubusa ali kanile na vodilno roko si nadenemo sterilno rokavico (vodilna roka ostaja ves čas posega v stiku s sterilno aspiracijsko cevko, z drugo roko si asistiramo) bolnika zaščitimo pred okužbo; aseptična izvedba posega sterilen papir v katerem je bila rokavica, podložimo pod bolnikovo brado na prsni koš zaščitimo bolnika; prepreamo kondenzom e s aspiracijsko cevko izvlečemo iz sterilnega ovoja in jo primemo z vodilno, sterilno orokavičeno roko konico cevke po potrebi namažemo z sterilnim gelom Omogočimo lažje uvajanje katetra Če je bolnik na ventilatorju, pred posegom zvišamo nastavljeno vrednost kisika na 100%. Prepreamo hipoksijo, aspiracijsko cevko hitro in nežno uvedemo v tubus ali kanilo; ko začutimo upor, cevko izvlečemo za 0,5 cm ter vzpostavimo negativni tlak s palcem nevodilne roke preprečimo poškodbo dihalne sluznice in izsesavanje zraka iz tubusalkanile, kar lahkopovzroa hipoksični zaplet ter razvoj atelektaz med aspiracijo cevko počasi vlečemo iz tubusa in jo hkrati vrtimo; cevka v tubusu ne sme biti dlje kot 10 do 15 sek. dobro očistimo dihalno pot, prepreamo poškodbo sluznice in hipoksijo po potrebi tubus/kanilo navlažimo s sterilno fiziološko raztopino zmehčamo sekret; vlažimo le takrat, ko je aspiraaja brez dodatnega vlaženja otežena (suh, zelo gost sekret), sicer vlaženje ni zaželeno (s tem izperemo tubuslkanilo in potisnemo sekret v globino ter razpršimo infekt) z debelejšo aspiracijsko cevko očistimo še bolnikova usta in nos prepreamo pronicanje vsebine ob napihnjenem balončku v pljuča ter razvoj aspiracijske pljučnice odstranimo aspiracijsko cevko, rokavice in obrazno masko Opozorila — Aspiracija lahko traja do največ 15 sek (prepreamo kardicpulmonalne motnje), aspiracijo lahko ponovimo največ 3 krat (za vsako aspiracijo zamenjamo aspiracijsko cevko). — Ob vsaki aspiraciji obrnemo bolnikovo glavo na drugo stran, da lažje pridemo v nasprotni bronhus. Če naletimo na upor je možno, da je kateter zadel na razcepišče sapnika. V tem primeru ga pred aspiracijo (vzpostavitvijo vakuuma) izvlečemo za 1 cm. — Med posegom opazujemo bolnikovo dihanje, barvo kože in vidnih sluznic, prisotnost kašlja, izgled aspiriranega izločka. Če je bolnik priključen na monitor, opazujemo EKG in vrednost saturacije. Daljša aspiracija lahko povzroči hipoksijo, bradikardijo, tahikardijo, eksatrasistolijo. Zaradi draženja n. vagusa lahko pride do bradikardije in srčnega zastoja. — Če se bolnik začne dušiti, prekinemo poseg in počakamo, da se umiri. — Aspiriramo nežno in z občutkom. Pazimo, da ne poškodujemo sluznice dihalne poti (kri na katetru). — S kondenzom ravnamo kot s kužnino. Zaprti sistem aspiracije Zaprti sistem aspiracije, ki je priključen na tubus, je sestavni del dihalnega sistema katetra za aspiracijo. Med samo aspiracijo ni potrebno dihalnega sistema dekonektirati, zato je prihranjen čas, zagotovljena je sterilnost in onemogočen je stik izvajalca in okolice z sekretom. Posebna prednost zaprtega sistema je preprečena hipoksija, povzročena zaradi dekonektiranja dihalnega sistema. Navodila za vzdrževanje aspiratorja — Vezne cevi aspiratorja menjujemo na 24 ur. Če uporabljamo aspirator pri večih bolnikih, moramo cevi zamenjati po vsakem bolniku. — Aspiracijske cevi so sterilne in namenjene za enkratno aspiracijo. Aspiracijske cevke vnaprej ne priklapljamo na vezno cev. — Filtre na čistem delu aspiratorja menjujemo po navodilih proizvajalca oz. v primeru kontaminacije z aspirirano vsebino takoj. — Tekočino za izpiranje vezne cevi menjujemo najmanj na 24 ur, skupaj s steklenico. Uporabljamo tekočine v originalnih embalažah (aqua destilata) z dodanim razkužilnim srtedstvom. — Pri redni uporabi aspiratorja menjujemo vrečke na 24 ur, če imamo za zbiranje aspirata stekleno posodo, le-to čistimo in dezinficiramo na 24 ur (pošljemo v sterilizacijo). — Kadar aspiratorja ne uporabljamo vsak dan, vse pripomočke (vezno cev, posodo, tekočino za izpiranje) takoj po uporabi odstranimo, očistimo, razkužimo. Ohišje aspiratorja temeljito očistimo. — Pri vsakodnevnem vzdrževanju ohišje aspiratorja enkrat v izmeni očistimo in prebrišemo z alkoholnimi robčki. — Na aspirator ali v njegovo neposredno bližino namestimo plastenko z razkužilom za roke z dozatorjem. — Koš za odpadke naj bo v neposredni bližini aspiratorja. - Če uporabljamo ASPIRACIJSKO VREČKO z nepovratno valvulo in antibakterijskim filtrom, jo lahko pri istem pacientu uporabljamo več dni zapored oz. dokler ni polna, prav tako jo lahko napolnimo do vrha. Vrečke ne prenašamo, prav tako je ne uporabljamo za več bolnikov hkrati. LITERATURA 1. Kadivec S, Vrankar K. Aspiracija dihalnih poti. V: Teoretične in praktične osnove zdravstvene nege. Skela Savič B.(ur) in sod. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, 2010: 286-93. 2. Delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje RS. Strokovne podlage za pripravo programa za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb 2000-2003. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije, 2003. 3. Ivanuša A, Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. 2. dopolnjena izdaja.Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2008: 389-99. 4. Plank D, Ratajc D, Belej J. Aspiracija dihalnih poti skozi tubus ali kanilo. Negovalni standard št. 40, 2003. ODVZEM KUŽNIN IN ROKOVANJE Z NJIMI Majda Hrastnik, dipl.m.s. UVOD Pravilen izbor, odvzem in transport kužnin so bistveni faktorji za dober in zanesljiv rezultat mikrobiološke preiskave (Križan, 2011). Izbor vzorca, tehnike odvzema in transport vzorcev pomembno vplivajo na kakovost rezultatov mikrobioloških preiskav na podlagi katerih se potem zdravnik odloči za zdravljenje bolnika. Medicinske sestre smo velikokrat izvajalke odvzema različnih kužnin in s tem odgovorne za pravilno izvedbo — odvzem, hranjenje do transporta in organizacijo transporta v ustrezen laboratorij. Zavedati se moramo, da s svojim delom vplivamo na rezultate vzorčenja. Klinična mikrobiologija je veda, ki se ukvarja z odkrivanjem povzročiteljev okužb, s hitrimi diagnostičnimi preiskavami, z razlago mikrobioloških in imunoloških izvidov, s svetovanjem in spremljanjem protimikrobnega zdravljenja in svetovanja za preprečevanje okužb v zdravstvenih ustanovah. Naša bolnišnica vzorno sodeluje z Zavodom za zdravstveno varstvo (ZZV) Celje in njenim Mikrobiološkim laboratorijem, ki je lociran v neposredni bližini naše bolnišnice v Zdravstvenem domu v Celju (Gregorčičeva ulica 5, Celje). Večino kužnin iz naše bolnišnice pošiljamo na Oddelek za mikrobiologijo. Mikrobiološki laboratorij se zaveda pomena pravilnega odvzem in transporta vzorcev, ki odločilno vpliva na kakovost rezultatov mikrobioloških preiskav. Rezultat vzorčenja, ki ga dobi laboratorij je primarno odvisen od kakovosti vzorcev, ki jih pošljemo v laboratorij. Ker odvzem in transport vzorcev odločilno vpliva na kakovost rezultatov mikrobioloških preiskav, je laboratorij izdal Navodila za odvzem in transport vzorcev. Navodila so dostopna tudi na spletni strani ZZV Celje http://www.zzv-ce.si. Po teh navodilih je povzet tudi ta prispevek. Transport kužnin se začne že takoj po odvzemu. V tem času moramo zagotoviti preživetje mikroorganizmov, oziroma ohraniti kužnine takšne, da so primerne za preiskavo. Medicinske sestre so največkrat tudi zadolžene, da pokličejo v mikrobiološki laboratorij se zanimajo za rezultate mikrobioloških analiz. SPLOŠNI NAPOTKI ZA RAVNANJE Z KUŽNINAMI 1. Vzorec moramo odvzeti z dejanskega mesta okužbe na tak način, da kontaminacijo zmanjšamo na minimum. Oseba, ki jemlje kužnine mora poznati postopke odvzema različnih kužnin. Uporabljamo aseptično metodo z uporabo sterilnih pripomočkov (pazimo da ne okužimo sebe ali da ne kontaminiramo okolice). Upoštevamo higieno rok - umivanje/razkuževanje rok, pri odvzemu uporabljamo osebna zaščitna sredstva (rokavice, masko, zašita za obleko itn.), pazimo, da kužnine ne kontaminiramo z normalno floro (najdemo jo na koži, sluznicah v ustih, zgornjih dihalih, zunanji tretjini sečnice, nožnici, črevesni vsebini.). Vedno se lahko glede odvzema posvetujemo z mikrobiologom. 2. Pomemben je čas odvzema. Nanj vplivajo potek bolezni, delovni čas laboratorija, predvideni čas transporta do laboratorija. Čas med odvzemom vzorca in sprejemom v laboratorij mora biti čim krajši. Če je le mogoče moramo vzorce odvzeti pred pričetkom antibiotične terapije, vendar pa že začeta antibiotična terapija ne pomeni kontraindikacije za odvzem vzorcev za mikrobiološke preiskave. 3. Količina vzorca mora zadoščati za vse potrebne preiskave (za kultivacijo in za morebitne druge preiskave). Na splošno odvzamemo nekaj ml ali nekaj g vzorca. 4. Posodice morajo biti sterilne, ter oblikovane tako, da omogočajo čim primernejši odvzem z ustreznega mesta ob minimalni možnosti kontaminacije. Uporabljajo se brisi v transportnem gojišču (Stuart ali Amies), posebno oblikovane posodice s široko odprtino za zbiranje vzorcev( fecesa, sputuma in urina), sterilne epruvete in petrijevke ter gojišča. Posodice se morajo vodotesno zapirati, da se izognemo tveganju za okužbe in kontaminacije med transportom. Biti morajo iz materiala, ki se pod pritiskom ne zdrobi, najbolje z zunanjim navojem - vedno preverimo ali je posoda z kužnino dobro zaprta. Pred odvzemom preverimo rok trajanja gojišča. 5. Označitev posodice z vzorcem je nujna za identifikacijo bolnika in usmeritev preiskave v laboratoriju in za povratne informacije. Običajno nalepimo na posodice za vzorce in na spremni list nalepko z bolnikovimi osnovnimi podatki. Minimalni zahtevki so: ime in priimek bolnika, datum rojstva, naslov, vrsta vzorca (bris površinske rane, bris ulkusa, bris nosu.) in mesto odvzema (anatomski opis mesta odvzema z oznako levo/desno), datum in uro odvzema, želeno preiskavo oziroma sum na nosilstvo, ker bo laboratorij le v tem primeru lahko izbral najprimernejša gojišča in inkubacijske pogoje ( npr. bris nosu na MRSA, ugotavljanje anaerobnih in aerobnih bakterij, glive), pošiljatelj (naročnik, oddelek, zdravnik), kontaktna telefonska številka, klinične znake in napotno diagnozo, morebitno zdravljenje z antibiotikom in število dni prejemanja. Spremni list naj ima žig in podpis zdravnika. 6. Večinoma vzorce do transporta hranimo na bolniškem oddelku - pri tem upoštevamo navodila hranjenja (sobna temperatura, hladilnik, termostat - v laboratoriju). Vzorce praviloma pošiljamo po transporterju - kurirju. Pošiljanje po pošti se uporablja izjemoma ob strogem upoštevanju Zakona o poštnih storitvah (Ur. list RS št. 42/2002, 37/2004, 102/2004). Med transportom vzorcev se je potrebno izogibati neugodnim učinkom okolja (izpostavljenost visokemu mrazu/vročini, močnemu sušenju). Pri transportu vzorcev je pomembno, da so kužnine zložene v stojala, oziroma, da so zaščiteni tako, da ni tveganja za okužbo ljudi, ki bi morebiti prišli v stik z njimi — vedno preverimo ali je posoda z kužnino dobro zaprta. Mikroorganizmi so živa bitja, ki se v vzorcu lahko hitro razmnožujejo, pa tudi odmirajo; če se to zgodi tekom zbiranja, transporta ali skladiščenja vzorca, tak vzorec ni več reprezentativen - ne odraža več dejanskega stanja kot. Za prenos na krajše razdalje uporabljamo toplotno izolirano torbo. 7. Vzorce pošljemo v laboratorij po rednem urniku, vendar vedno čim prej po odvzemu. To je pomembno za preživetje patogenih mikroorganizmov in za obdelave vzorca v laboratoriju. Praviloma naj bi se mikrobiološki vzorci obdelali v do 2 ur po odvzemu, največ pa v 24 urah po odvzemu, le izjemoma po 48 urah. Urgentne vzorce transportiramo v laboratorij kakor hitro je mogoče. To so vzorci označeni z NUJNO, vzorci tkiv, ki niso potopljeni v tekoče transportno gojišče, katetri, (če žilni kateter potopimo v tekoče transportno gojišče, ni mogoče izvesti kvantitativnih preiskav), punktati in telesne tekočine, katerih volumen ne presega 0,5 ml in postržki roženice. ZAVRNITEV VZORCA V laboratoriju preverijo ali je bila kužnina pravilno poslana in ali se podatki na vzorcu in spremnem listu ujemajo. Laboratorij lahko vzorec tudi zavrne ob sprejemu, kadar gre za administrativne napake (neskladnost podatkov, neoznačene kužnine, neznan izvor ali vrsta kužnine). Kadar ni označena zahtevana preiskava obdelajo vzorec po presoji mikrobiologa ali po telefonskem pogovoru z naročnikom. Neustrezne kužnine za mikrobiološke preiskave: • nativni urin, ki prispe v laboratorij več kot 24 ur po odvzemu, • kužnina v nesterilni posodi, • kužnina v brizgalki z iglo, • kužnina v posodi, ki pušča. SPOROČANJE REZULTATOV Izvide laboratorij izda v pisni obliki. Na izvidu je datum izvida, podpis s strani specialista mikrobiologa. Izvidi so dostopni tudi na mrežni povezavi (Infonet). V pisni obliki dobimo tudi delne izvide — dopolnjujejo se tudi informacije o delnih rezultatih preiskave na mrežni povezavi. Odgovorna oseba (specialist mikrobiolog ali pooblaščeni analitik) poda delni rezultat po telefonu (beleženje sporočila, preverjanje razumevanja) zdravniku ali medicinski sestri. NAJPOGOSTEJŠE KUŽNINE, KI JIH POŠILJAMO V MIKROBIOLOŠKI LABORATOERIJ Navodila za odvzem kužnin so povzeta po navodilih ZZV Celje — Oddelka za mikrobiologijo in po Standardih ZN, ki jih uporabljamo v Splošni bolnišnici Celje (SBC). Pri standardu za odvzem hemokulture in pri protokolu za odvzem nadzornih kultur je sodelovala tudi mikrobiologinja. Klinični mikrobiolog sodeluje tudi v Komisiji za obvladovanje bolnišničnih okužb v bolnišničnih v SBC. Mikrobiologi so nam vedno pripravljena pomagat, kadar se nam pojavijo dileme okrog odvzema vzorcev ali interpretacije le teh. ODVZEM KRVI ZA HEMOKULTURO Kri je primarno sterilna tekočina. Hemokultura je kultura krvi v gojišču, z namenom dokazovanja prisotnosti mikroorganizmov (bakterije, glive, kvasovke) v krvi. Odvzem krvi za hemokulturo je indiciran pri vsakem kliničnem sumu na bakteriemijo. Indikacijo za odvzem krvi postavi zdravnik. Izvajalka posega je največkrat VMS, DMS, MS pa asistira pri odvzemu. Poseg mora biti izveden aseptično. Koliko vzorcev? Odvzamemo najmanj dva seta hemokultur. Na dan ni smiselno odvzeti več kot treh setov hemokultur, ker so študije pokazale, da s tremi seti zaznamo več kot 95% bakteriemij. Priporočeno število odvzetih hemokultur in razmik med odvzemi glede na diagnozo je prikazano v spodnji tabeli: Klinično stanje Protokol Komentar 1. Huda sepsa, septični šok, meningitis, pljučnica, artritis, osteomielitis dva seta hkrati ali v zelo kratkem razmaku (5 min) predpričetkom zdravljenja 2. Akutni bakterijski endokarditis trije seti znotraj 1- 2 h pred p ričetkom zdravljenja 3. Subakutni bakterijski endokarditis trije seti znotraj 24h - razmik med odvzemi najmanj 1h - dva seta takoj ob prvih znakih febrilne epizode 4. Febrilne epizode dva do največ trij e seti v razmiku 30-60 min ne čakajmo na temp. vrh 5. Vročina nejasnega izvora* po dva seta v razmikih po 24h, več dni če zdravimo z antibiotiki, odvzem tik p red pono vn o dozo *Definicija vročine nejasnega izvora: bolezen trajajoča več kot dva tedna zunaj bolnišnice ali tri dni intenzivne diagnostične obdelave v bolnišnici z dokumentiranimi občasnimi porasti telesne temperature preko 38.3°C, merjeno oralno. Tabela 1: Priporočeno število odvzetih hemokultur Kdaj odvzamemo kri? Hemokulture odvzamemo v času mrzlice — ne čakamo, da temperatura poraste ali preseže določeno vrednost. Če smo ta čas zamudili, je potrebno odvzeti kri v času porasta temperature ali čim prej po doseženem vrhu, ki nastopi 30 do 90 minut po bakteremični epizodi. Pričakovana uspešnost izolacije je odvisna od vrste povzročitelja. Na uspešnost izolacije vpliva predhodna antibiotična terapija - če le gre jih odvzamemo pred antibiotičnim zdravljenjem in pred aplikacijo antipiretika. Kje odvzamemo kri? Kri odvzamemo iz vene. Krvi za hemokulturo ne smemo odvzeti skozi vstavljen venski kateter izjemo pri sumu na katersko sepso, ko jemljemo en set iz centralnega venskega katetra (CVK), drugega pa z drugega odvzemnega mesta. Izvedba posega Priprava materialov/ pripomočkov Na terapevtski voziček /taso pripravimo: - sterilno kompreso, - esmarchovo prevezo, - alkoholno razkužilo za kožo (2% klorheksidin glukonat (CHG) v alkoholu, Spitaderm), - netkane sterilne zložence 5x5cm — sterilne rokavice, — gojišča (BacT/ALERT FA, BacT/ALERT FN, ali otroško BacT/ALERT PF), — metuljček (zaželena je uporaba varnih pripomočkov) — nastavek za vakuumski odvzem krvi, — ledvičko, — mikropor, — obrazno masko (izvajalec posega), — zbiralnik za ostre predmete. Priprava prostora: Poseg izvajamo v namenskem prostoru ali bolniški sobi omejimo gibanje drugih oseb v prostoru in sočasno opravljanje drugih posegov v sobi. Priprava bolnika: Bolnika poučimo o namenu in izvedbi posega. Predvideno odvzemno mesto mora biti higiensko čisto (če je od zadnjega umivanja minilo več kot 8 ur je potrebno roko umiti). Razkrijemo del telesa (roka mora biti iztegnjena), zažmemo esmarch (15 do 20 cm nad vbodnim mestom) in določimo mesto vboda, sprostimo esmarch (pustimo ga na mestu). Položaj bolnika med posegom je odvisen od njegovega psihofizičnega stanja. Priprava izvajalca (I) in asistenta (A): I označi nivo gojišča; steklenico postavi pokonci na ravno površino in označi nivo 10 ml, do katerega nalijemo kri, I in A umijeta/razkužita roke, I nadene masko ponovno razkuži roke in si nadene in sterilne rokavice. IZVEDBA POSEGA A odpre sterilno kompreso, I jo položi pod bolnikovo roko oz. okoli vbodnega mesta, REZULTATI naredimo si sterilno polje, I s sterilnim netkanim sterilnim zložencem, omočenim z alkoholnim razkužilom, obriše me sto vboda dvakrat v razmaku 30 sek - krožno od mesta vboda navzven, krog naj ima premer najmanj 10 cm, razkužilo naj deluje vsaj 1 min, razkužilo zniža število bakterij na koži, alkohol doseže zaželeni učinek v 30 sekund ,s podaljšanim delovanjem razkužila na kožo pomembno zmanjšamo število mikroorganizmov, pustimo, da alkohol na koži izhlapi, NE BRIŠEMO! popolnoma izkoristimo učinek razkužila, predvidenega vbodnega mesta se ne dotikamo več (razen s sterilnimi rokavicami), prepreamo kontaminadjo iz okolice, kože ponovno ne kontaminiramo, A odstrani zamašek z gojišča, in ga razkužimo z alkoholnim zložencem, prepreamo kontaminadjo gojišča, A zažme esmarch, izbrana okončina ne sme biti zažeta več kot 1 do 2 min, daljše zažemanje povzroa zastoj krvi v žilah in bolečino, I fiksira žilo z rahlim potegom kože navzdol , zabode pod kotom 350- lumen igle je obrnjen navzgor, prepreamo izmikanje vene, pazimo, da neprebodemo žile, A sprosti esmarch, prepreamo hemokoncentracijo vzorca in podkožni hematom, A nabode gojišče v nastavek za odvzem krvi, igla in gojišče morata biti vedno v navpičnem položaju, prepreamo poškodbo septuma stekleničke, I počaka, da nateče kri, A opazuje količino krvi, ko priteče do označenega mesta, odstrani gojišče, zagotovimo ustrezno koliano krvi (pri prenapolnjeni steklenički lahko dobimo lažno pozitiven rezultat), *najprej napolnimo aerobno gojišče BacT/ALERT FA (zeleno) nato anaerobno gojišče BacT/ALERT FN (oranžno),pri otrocih odvzamemo samo v gojišče BacT/ALERT PF) A gojišče previdno odstrani in nabode drugo, NE STRESAJ IN NE OBRAČAJ stekleničke! prepreamo vnos kisika, ki je v sistemu (metuljčku) v gojišče brez kisika, I odstrani iglo iz vene, pokrije z zložencem ter ga pritiska še 2 min oz. poprosi bolnika, da si sam pritiska zloženec še 5 min/ali zalepimo, opazujemo vbodno mesto, prepreamo krvavitev in s tem okužbo ter nastanek hematoma, *Komplet za hemokulturo vsebuje dve steklenički: ena vsebuje gojišče za izolacijo aerobnih bakterij in gliv (Bact/ALERT FA), ena pa gojišče za izolacijo anaerobnih bakterij in gliv (Bact/ALERT FN). Za otroke uporabljamo Bact/ALERT PF. Gojišča imajo vgrajene sisteme za zaznavo minimalnih metabolnih sprememb v gojišču, ki jih povzroča mikrobna rast in nudijo hitro zaznavo bakterijske rasti. Preverimo bistrost gojišča in rok uporabe gojišča pred odvzemom. Ureditev bolnika po posegu: Bolnika uredimo in ga namestimo v razbremenilni položaj, opazujemo vbodno mesto. Ureditev materiala: Odpadke sortiramo po navodilih ustanove (metuljček odvržemo v kontejner za ostre predmete 18 01 03*, materiale za enkratno uporabo (kompreso, OZS, zložence) odvržemo v koš za odpadke18 01 04, ovojnino med komunalne odpadke), esmarh, nastavek za odvzem krvi ledvičko temeljito očistimo/razkužimo in osušimo. Ureditev izvajalcev: Po posegu si umijeta/razkužita roke. Dokumentiranje in ravnanje z odvzetim materialom: Gojišči takoj označimo z imenom in priimkom, datumom in uro odvzema, zavijanje v svetlobno nepropustni material ni potrebno. Stekleničke označimo - pazimo, da ne prekrijemo črtne kode. Stekleničke takoj odnesemo v laboratorij, kjer jih dajo v termostat (370C) oz. jih v namenski torbi odnesejo v mikrobiološki laboratorij (najkasneje pa v 12. urah). Izpišemo vse zahtevane podatke na spremni list. Na negovalni list vpišemo izvedbo posega. OD VZEM NADZORNIH KUŽNIN Namen odvzema nadzornih kultur (NK) je odkrivanje nosilstva z večkratno odpornimi bakterijami in s tem preprečevanje prenosa večkratno odpornih bakterij pri bolnikih z dejavniki tveganja za kolonizacijo ali okužbo. NK odvzamemo v prvih 48 urah po sprejemu/premestitvi, po možnosti pred antibiotičnim zdravljenjem. Vzorce odvzamemo z brisom. Uporabljamo Amiesovo transportno gojišče z ogljem. Bris odvzamemo tako, da z rahlim vrtenjem pobrišemo odvzemno mesto. Na spremni list in vzorec je potrebno navesti diagnozo oziroma sum na nosilstvo, ker bo laboratorij le v tem primeru lahko izbral najprimernejša gojišča in inkubacijske pogoje. INDIKACIJE ZA ODVZEM NK (povzeto po navodilih SB Celje 2009) ob sprejemu v bolnišnico bolniku: - ki ga premeščajo iz druge bolnišnice ali ustanove z zdravstveno ali socialno oskrbo (dom starejših, rehabilitacijski centri), na VRE pri premestitvi iz UKC LJ - ki je bil v bolnišnični oskrbi več kot 2 dni v zadnjem letu, - ki je v preteklosti že bil MRSA ali ESBL pozitiven in je od zadnjega izvida minilo več kot 3 leta za MRSA in več kot 2 kleti za ESBL+, - ki ima kronično rano ali poškodovano kožo (preležanino, razjedo, fistulo, stomo),( v tem primeru ne jemljemo brisa kože na MRSA), - ki prihaja iz države, ki velja za hiperendemsko okolje glede pojavljanja MRSA (Irska, Velika Britanija, Portugalska,Italija, Romunija, Bolgarija, Grčija, Hrvaška). ob premeščanju med oddelki znotraj bolnišnice - (če je bil hospitaliziran na oddelku več kot 48 ur) bolnikom sprejetim v EIT, OIIM, nevro IN, TIN - na dan sprejema in na dan odpusta, TIN na dan sprejema bolnikom, ki so bili več kot dva dni v isti bolniški sobi - z MRSA, ESBL ali VRE pozitivnim bolnikom) ob poslabšani epidemiološki situaciji v intenzivnih enotah - jemljemo kontrolne presejalne teste na 1-2 tedna zdravstvenemu osebju - ob epidemiji MRSA — indikacije za odvzem nadzornih kužnin določi ZOBO bolnišnice pri otrocih do 15 let - je potreben posvet z ZOBO. Odvzem nadzornih kužnin na ugotavljanje prisotnosti mrsa Z dokazovanje Staphylococcus aureus odporenega proti meticilinu - MRSA odvzamemo: - bris nosa, - žrela, - bris kože (obe pazduhe in dimlje z enim brisom), POSEBNOSTI: V kolikor ima bolnik rano (kronična rana, ulkus, RZP) odvzamemo namesto brisa kože bris rane. Predhodno čiščenje rane ni potrebno. S trikratnim obratom obrišemo rano oz. razjedo ob robu, na mestu gnojenja ali izcejanja. Pri intubiranih bolnikih se namesto brisa žrela pošlje aspirat iz traheje. Metoda PCR (polymerase chain reaction) se uporablja za hitro detekcijo MRSA direktno iz kužnine. Rezultat bomo dobili isti dan, če je vzorec prijet v laboratorij do 11.ure. PCR je molekularni test — verižna reakcija z polimerazo. Za preiskavo sta najbolj primerna vzorca bris nosu in bris kože, ki se odvzameta, kot ločena brisa v transportno gojišče brez oglja, laboratorij pa ju združi v skupen vzorec. Kadar gre za bolnika po dekolonizaciji ali za epidemiološko indikacijo za tipizacijo je potrebno vzorce obravnavati po klasični metodi. Izvedba Priprava materialov/pripomočkov: Na terapevtski voziček /taso pripravimo: — 3 brise s transportnim gojiščem z ogljem (če obravnavamo bris s klasično metodo) — loparček — baterija — ledvičko — staničevino — predpasnik, čiste rokavice (* če gre za znanega nosilca večkratno odpornih bakterij in pridemo v tesen kontakt z bolnikom in njegovo okolico) Priprava prostora: Poseg izvajamo v namenskem prostoru ali bolniški sobi. Priprava bolnika: Bolnika poučimo o namenu in izvedbi posega. Bolnik je med posegom v ležečem/polsedečem položaju. Bolnika prosimo, če nagne glavo rahlo nazaj, pod brado mu namestimo staničevino. Priprava izvajalca: Izvajalec si umije/razkuži roke, (* nadene OZS, razkuži roke in nadene rokavice). IZVEDBA POSEGA REZULTATI BRIS NOSU : bris odpremo in primemo v roko za zamašek, pazimo, da se palčke in kosmatenega dela ne dotikamo - prepreamo kontaminacijo, bris uvedemo v nosnico približno 1- 2 cm globoko pri odraslem (1 cm pri otroku) in z nekajkratnim obratom (3-4x) močno pobrišemo po površini sluznice, zajamemo čim večjo površino, bris previdno izvlečemo iz nosu, pazimo, da se ne dotaknemo kože okoli nosu, vstavimo bris v drugo nosnico in pobrišemo po istem vedno pobrišemo obe nosnici, da dobimo dovolj postopku, vzorca bris izvlečemo in vstavimo v transportno gojišče, transportno gojišču podaljša čas transporta do laboratorija (nudi boljše pogoje za preživetje mikroorganizmov (MO)), razkužimo roke, prepreamo prenos okužb, označimo vzorec z podatki in katero preiskavo želimo preprečimo napake, (bris nosu na MRSA), BRIS ZRELA: razkužimo roke, vzamemo nov bris, odvzamemo novo kužnino, bolnik odpre usta, glavo rahlo nagne nazaj, ustrezen položaj nam omogoča lažji odvzem, z baterijo posvetimo v usta, žrelo je bolj vidno, jezik z loparčkom potisnemo navzdol, pazimo, da se ne dotaknemo sluznice lic ali jezika in s tem preprečimo kontaminacijo, bris med rotiranjem rahlo pritisnemo na sluznico dobimo dovolj vzorca, žrela, bris vložimo v transportno gojišče, razkužimo roke, preprečimo prenos MO, označimo vzorec z podatki in katero preiskavo želimo preprečimo napake, (bris žrela na MRSA), BRIS KOZE: razkužimo roke, vzamemo nov bris - najprej pobrišemo obe pazduhi dobimo dovolj vzorca, (levo in desno) in nato z istim brisom pobrišemo obe kožni gubi ingvinalno (levo in desno), bris 3-4 zavrtimo, bris vložimo v transportno gojišče, razkužimo roke, preprečimo prenos okužb, označimo vzorec s podatki in katero preiskavo želimo preprečimo napake, (bris kože na MRSA), kužnino do transporta hranite pokončno v stojalu na preprečimo kontaminacijo okolice, sobni temperaturi, Ureditev bolnika po posegu: Bolnika uredimo in ga namestimo v ustrezen položaj. Ponudimo mu staničevino, da si po potrebi obriše nos) Ureditev materiala: Odpadke sortiramo po navodilih ustanove. Ureditev izvajalca: Po posegu si umije/razkuži roke. Dokumentiranje in ravnanje z odvzetim materialom: Brise takoj označimo. Izpolnimo spremni list. Na negovalni list vpišemo izvedbo posega. Označene brise hranimo pokončno v stojalu na oddelku na sobni temperaturi do transporta v mikrobiološki laboratorij. Optimalni čas za transport je do dve uri, vendar ne dlje kot 24 ur. Odvzem nadzornih kužnin na ugotavljanje prisotnosti esbl pozitivnih bakterij Betalaktamaze razširjenega spektra (angl. extended spectrum beta-lactamase — ESBL) so encimi, ki inaktivirajo beta laktamske antibiotike. Poleg odpornosti proti penicilinom in cefalosporinom zaradi encimov ESBL izražajo te bakterije pogosto tudi odpornost proti aminoglikozidom in kinolonom. Zanesljivo učinkoviti antibiotiki so karbapenemi (ertapenem, imipenem, meropenem). ESBL izločajo po gramu negativne bakterije, najpogosteje enterobakterije, ki jih najdemo v črevesju (Escherichia coli in Klebsiella pneumoniae). Bolnikom kot nadzorne kužnine odvzamemo: - bris rektuma - urin, če je vstavljen urinski kateter več kot 48 ur - aspirat traheje, če je bila bolnik intubiran več kot 48 ur Priprava materialov/pripomočkov: Na terapevtski voziček /taso pripravimo: • 1 bris s transportnim gojiščem z ogljem • rokavice • predpasnik, (*če gre za znanega nosilca večkratno odpornih bakterij in pridemo v tesen kontakt z bolnikom in njegovo okolico) • ledvička Priprava prostora: Poseg izvajamo v namenskem prostoru ali bolniški sobi, prepovemo sočasno izvajanje drugih posegov. Priprava bolnika: Bolnika poučimo o namenu in izvedbi posega. Bolnik je med posegom obrnjen na bok. Poskrbimo za intimnost. Priprava izvajalca: Umije/razkuži roke, (* nadene predpasnik) razkuži roke in nadene rokavice. IZVEDBA POSEGA REZULTATI zavihamo/slečemo spalno srajco/pižamo (odkrito naj bo čim manj glutalnega predela), omogočimo dostop do rekruma, Zagotovimo intimnost, z orokovičeno roko razpremo gluteus rektum je viden, konico brisa previdno vstavimo v rektum 2,5 cm globoko in rotiramo, prepreamo bolečino in poškodbe, bris izvlečemo iz rektuma in ga vložimo v transportno gojišče, gojišče omogoča boljše pogoje za preživetje MO odstranimo rokavice, razkužimo roke, prepreamo prenos okužb, označimo vzorec s podatki in katero preiskavo želimo (bris rektuma na ESBL+), preprečimo napake, Ureditev bolnika po posegu: Bolnika uredimo in ga namestimo v ustrezen položaj Ureditev materiala: Odpadke sortiramo po navodilih Ureditev izvajalca: Po posegu si umije/razkuži roke. Dokumentiranje in ravnanje z odvzetim materialom: Bris takoj označimo. Izpolnimo spremni list. Na negovalni list vpišemo izvedbo posega. Označen bris hranimo pokončno v stojalu na oddelku na sobni temperaturi do transporta v mikrobiološki laboratorij. Optimalni čas za transport je do dve uri, vendar ne dlje kot 24 ur. Odvzem nadzornih kužnin na ugotavljanje prisotnosti vre Pri enerokokih so v zadnjih letih opazili vedno več izolatov, ki so bili odporni na vankomicinu. Vankomicin je glikopeptidni antibiotik, ki se uporablja v profilaksi in za zdravljenje okužb z grampozitivnimi bakterijami. Tradicionalno se je uporabljal kot zdravilo zadnje izbire, torej šele, ko je bilo zdravljenje z drugimi antibiotiki neuspešno. Geni za odpornost proti VRE se lahko širijo tudi na druge enterokoke. Bolnikom kot nadzorne kužnine odvzamemo: - blato, - izjemoma bris rektuma s sledovi blata (če bolnik ne mora odvajati). Odvzem nadzornih kužnin na ugotavljanje prisotnosti na kpe V tem letu smo se v naši bolnišnici srečali z posameznimi premeri odpornosti enterobakterij proti antibiotikom zadnje izbire (»rezervni« antibiotiki), kot so karbapenemi. Bakterije postanejo odporne proti karbapenemom s tvorbo encima karbapenemaza. To so karbapenemaza pozitivne enterobakterije (KPE). Poglavitni problem odpornosti proti antibiotikom zadnje izbire je širjenje teh odpornih bakterij in zmanjšane možnosti zdravljenja obolelih. Premeščanje bolnikov med bolnišnicam in med državami je dejavnik tveganja za širjenje KPE. Tveganje je povečano, ko so pacienti premeščeni ali pa so se zdravili v območjih z visokim deležem teh odpornih bakterij (npr. Italija, Grčija). Kot nadzorna kultura se odvzame bris rektuma. V naši bolnišnici še nimamo izdelanih protokolov za odvzem nadzornih kužnin na KPE. ODVZEM BLATA Blato največkrat pošiljamo na bakteriološke, virološke, preiskave, na prisotnost parazitov in za preiskavo na patogene črevesne bakterije. Odvzamemo ga v posodico z žličko. Glede na vrsto preiskave izberemo frekvenco vzorčenja in transportne pogoje. Blato za bakteriološko preiskavo Blato odvzamemo v začetku ali v zgodnjem obdobju bolezni, praviloma pred zdravljenjem z antibiotiki. Ne sme biti kontaminirano z urinom in ne sme vsebovati ostankov razkužil ali čistil. Pošljemo za lešnik ali 2-3 ml tekočega blata, najkasneje 2 uri po odvzemu. Če transport (čas od odvzema vzorca do sprejema v mikrobiološki laboratorij) v dveh urah ni možen, vzorec blata hranimo pri 4-8°C (boljše je, da z brisom odvzamemo za poprovo zrno blata in ga vstavimo v transportno gojišče) in pošljemo v laboratorij najkasneje v 24-ih urah po odvzemu v hladilni torbi. Po 24 urah se možnost osamitve določenih bakterij bistveno zmanjša. Za ugotavljanje etiologije črevesnih bolezni priporočamo odvzem 3 vzorcev in sicer enkrat dnevno tri zaporedne dni. Blato za virološko preiskavo Za osamitev virusov je potrebno blato odvzeti najkasneje v štirih dneh po začetku bolezni. Pošljemo za lešnik ali 2-3 ml tekočega blata. Vzorec blata hranimo pri 4-8°C in pošljemo v laboratorij oziroma najkasneje v 24-ih urah. Pošljemo v hladilni torbi pri 4-8°C. Če transport v 24 urah ni mogoč, se posvetujemo z mikrobiologom. Vzorec blata lahko tudi zamrznemo na -70°C in pošljemo na ledu. Blato za parazitološkopreiskavo Priporočljivo je poslati v preiskavo 2-3 vzorce blata, odvzete v obdobju 10 dni (ne tri zaporedne dni, ampak npr. 1., 5. in 10. dan). Pri ciljni preiskavi na Giardia lamblia priporočamo odvzem treh vzorcev v nepravilnih časovnih presledkih (npr. 2., 5. in 7. dan). Bris rektuma za preiskavo na patogene črevesne bakterije Brisi rektuma uporabljajo pri otrocih, težko bolnih osebah, ali če preiskovanec blato težko iztreblja. Bris vstavimo približno 2,5 cm globoko za analnim sfinktrom in nežno rotiramo. Za preiskavo na patogene črevesne bakterije mora imeti rektalni bris na površini blato. Bris vstavimo v transportno gojišče. Vzorec hranimo pri 4-8°C in pošljemo v laboratorij v 24-ih urah. PERIANALNI ODTIS pri sumu na infestacijo s parazitom Enterobius vermicularis Pri sumu na infestacijo s parazitom Enterobius vermicularis je namesto blata bolje poslati perianalni odtis, vzet pred jutranjim umivanjem. Jajčeca parazita Enterobius vermicularis v vzorcu blata najdemo le izjemoma. Prozoren lepilni trak ("selotejp") z lepljivo stranjo pritisnemo ob perianalne gube. Pri tem si lahko pomagamo z zaobljenim dnom epruvete ali s spatulo. Trak s tako odvzetim vzorcem nalepimo na objektno stekelce (26 x 76 mm), vstavimo v ustrezno embalažo in ga pošljemo v laboratororij. Izvedba poseg Priprava materiala: Na taso pripravimo: - čiste lateks/nitril rokavice, - sterilno namensko posodico s pokrovom, - ledvičko, - razkužilo za roke, - razkužena posteljna posoda ali sobno stranišče, Priprava prostora: Bolnik odvaja blato v stranišču, če odvaja blato v nočno posodo ali v sobno stranišče je potrebno zagotoviti intimnost, Priprava bolnika: Bolnika seznanimo s postopkom in namenom posega. Ocenimo, ali bolnik razume preiskavo. Ugotovimo bolnikove navade glede odvajanja. Bolnika poučimo, zakaj in kako je potrebno blato odvajati (blato mora biti brez urina, vode ali toaletnega papirja). Priprava izvajalca: Razkuži roke, nadene si rokavice. Pri sumu na nosilstvo večkratno odpornih bakterij (MRSA, ESBL+,VRE, KPE) uporabljamo še zaščitni predpasnik. IZVEDBA POSEGA REZULTATI bolnika spodbudimo, da najprej urinira, nato urin odstranimo, zamenjamo nočno posodo, prepreamo, da bi bilo poleg odvzetega blata še urin, po odvajanju pomagamo bolniku, da se umije in namesti v ugoden položaj / izvedemo anogenitalno nego, preprečimo kontaminacijo pokrijemo nočno posodo ali sobno stranišče, prepreamo širjenje neprijetnih vonjav, odstranimo rokavice, razkužimo roke, orokavičimo eno roko, s katero primemo nočno posodo in jo odnesemo v nečisti prostor/WC, prepreamo navzkrižno kontaminadjo, razkužimo roke, nadenemo rokavice, z žličko vzamemo za grah velik vzorec v posodico (najbolj sumljivi del ali na delu, ki vizualno odstopa), pozorni smo na vonj, barvo in primes, posodico z blatom zapremo in očistimo njeno zunanjost, nočno posodo vložimo v termodezinfektor, odstranimo rokavice, razkužimo roke, prepreamo kontaminacijo, na posodico nalepimo nalepko z bolnikovimi podatki, vrsto kužnine, oddelek, datum kdaj je Ureditev prostora: bila kužnina vzeta, dokumentiramo izvedbo posega na negovalni list, prepreamo zamenjavo odvzetega blata, blato transportiramo s spremnim listom čim prepreamo razvoj bakterij, ki rastejo na sobni prej v mikrobiološki laboratorij (do 2 ure), do transporta ga hrani v hladilniku temperaturi, s tem zagotovimo pravilnost rezultata. Ureditev bolnika po posegu: Pospremimo ga v sobo /namestimo v ustrezni položaj, Ureditev materiala: Odpadke sortiramo v skladu z navodili ustanove, oprano in razkuženo nočno posodo/sobno stranišče pospravimo. Po potrebi prezračimo bolniško sobo, Ureditev izvajalca: Razkuži si roke, (umije samo v primeru, da so vidno onesnažene). BRIS NOSNOZRELNEGA PREDELA (za bakteriološko preiskavo) Priprava materiala: Pripravimo: • čiste lateks/nitril rokavice, • ledvičko, • tanki brisi na upogibljivi palčki (običajni brisi na plastični ali leseni palčki niso primerni), • staničevina, Priprava prostora: Poseg izvajamo v bolniški sobi ali v namenskem prostoru (v laboratoriju, ambulanti ). Zapremo okna in vrata ter prepovemo istočasno opravljanje drugih negovalnih postopkov. Priprava bolnika: Bolnika seznanimo s postopkom, namenom posega. Ocenimo ali bolnik razume preiskavo. Namestimo ga v sedeči ali polsedeči položaj, zaščitimo ga z staničevino pod brado. Priprava izvajalca: Razkuži si roke. * Pri sumu na nosilstvo večkratno odpornih bakterij (MRSA, ESBL+,VRE, KPE) ali kadar se pričakuje tvorba aerosolov uporabljamo še zaščitni predpasnik, rokavice in masko. IZVEDBA POSEGA REZULTATI če je prisoten v nosu izcedek, si bolnik obriše nos v staničevino , zavržemo staničevino v ledvičko, preprečimo kontaminacijo z nosnim izcedkom, razkužimo si roke, ( *nadenemo OZS, ponovno razkužimo roke ), preprečimo prenos MO, bris na upogljivi palčki vstavimo v eno izmed nosnic , pri pravilnem odvzemu ni potrebna nikakršna sila, če zaradi ovire brisa ne moremo uvesti, poskušamo skozi drugo nosnico, nežno ga vodimo po dnu nosne votline tako, da se ne dotikamo nosne sluznice, preprečimo kontaminacijo z nosno floro, ko dosežemo zadnjo steno žrela, rahlo potisnemo še nekoliko naprej, da se palčka brisa ukrivi, bris pustimo nekaj sekund na tem mestu, da se vatkaprepoji z izločki, bris vložimo v transportno gojišče in hranimo pri sobni temperaturi (20-25°C), za bakteriološke preiskave je primerno transportno gojišče po Stuartu, Amiesu, bris označimo z bolnikovimi podatki, vrsto kužnine, oddelek, datum kdaj je bila kužnina vzeta, kaj želimo, izpolnimo spremni list, dokumentiramo izvedbo posega na negovalni list, prprečimo zamenjavo odvzetega vzorca, v mikrobiološki laboratorij pošljemo znotraj 2 ur, najkasneje v 24 urah po odvzemu v prenosni torbi pri 20-25°C. zagotovimo pogoje za kultiviranje. Ureditev bolnika po posegu: Bolnika namestimo v ustrezni položaj. Ureditev materiala: Odpadke sortiramo, (OZS, staničevina med odpadke 18 01 04 - odpadki, ki iz vidika preventive pred infekcijo ne zahtevajo posebnega ravnanja). Ureditev prostora: Po potrebi prezračimo bolniško sobo. Ureditev izvajalca: Odstrani OZS, razkuži si roke, (umije samo v primeru, da so vidno onesnažene). BRIS ŽRELA, TONZIL (za bakteriološko preiskavo) Pred odvzemom vzorca morajo biti tonzile (ali lože) in žrelo dobro vidni in dobro osvetljeni. Ko pritisnemo jezik z loparčkom navzdol, odvzamemo bris s tonzil, tonzilarnih lož ali žrela in pazimo, da se ne dotaknemo sluznice lic ali jezika. Želeno mesto močno pobrišemo (bele pike, vneto mesto, sluznico pod membranami), bris med rotiranjem rahlo pritisnemo. Če so prisotne membrane, dvignemo njihov rob in pobrišemo pod njimi. Morebitne membrane pošljemo posebej. Bris pošljemo v laboratorij takoj. Če bo trajal transport (čas od odvzema vzorca do sprejema v mikrobiološki laboratorij) dlje od dveh ur, vložimo bris v ustrezno transportno gojišče, hranimo pri sobni temperaturi. V laboratorij pošljemo najkasneje v 24-ih urah po odvzemu v prenosni torbi pri 20-25°C. ODVZEM URINA Seč ali urin je tekočina, ki jo izločajo ledvice preko sečnih poti. Seč iz ledvic odteka v sečni meh, nadalje v sečevod, sečni mehur in po sečnici zapusti telo. Nastajanje seča je pomemben fiziološki proces, ki uravnava količino in sestavo telesnih tekočin ter omogoča izločevanje številnih presnovkov iz telesa. Človeški seč je običajno bister, bledo rumene barve, neznatnega vonja. Številne bolezni se odražajo na videzu, količini in sestavi seča, zato je analiza seča pomembna diagnostična metoda. Vrste urinskih preiskav Glede na čas: — prvi jutranji vzorec (najbolj koncentriran, npr: analiza snovi v urinu...), — drugi jutranji vzorec (2-4 ure po prvem uriniranju- rutinske preiskave urina), — naključni vzorec (citološka analiza), — zbirni vzorec (v določenem času ali obdobju). Glede na način: — srednji curek (mikrobiološke preiskave), — prvi curek urina (Chlamydia trachamatis), — vzorec s enkratno katetrizacijo (mikrobiologija in diferencialna diagnostika vnetja), — vzorci s suprapubično aspiracijo. Urin odvzamemo v sterilno posodico z navojem. Napolnimo jo od 1/3 do 1/2. Potrebujemo 5 do 10ml urina. Pri simptomatskem bolniku je za diagnozo dovolj en vzorec jutranjega urina. Kontrolni vzorec odvzamemo 48 do 72 ur po začetku zdravljenja z antibiotiki. Odvzeti več kot en vzorec dnevno na enak način, ni smiselno. Pri asimptomatskem bolniku priporočamo odvzem dveh do treh vzorcev zaporedoma vsak dan. Vzorce lahko na sobni temperaturi hranimo največ 30 min! Bakteriološka preiskava seča Najbolj primeren čas za odvzem vzorca je pred uvedbo zdravljenja ali po neuspeli antimikrobni terapiji. Najprimernejši je prvi jutranji urin, ko je koncentracija bakterij največja. Urin se odvzame po metodi "srednjega curka". Bolniku svetujemo naj si temeljito umije spolovilo, izpere ostanke milnice in se obriše. Nato naj najprej spusti prvi curek urina, da se sperejo kontaminanti. V sterilno posodico za urin naj ujame srednji curek urina - ta vzorec odraža floro, ki se nahaja v urinarnem traktu v primeru infekcije. Nikoli urina za mikrobiološke preiskave ne nalijemo iz nočne posode! Odvzem vzorca urina pri bolniku s stalnim urinskim katetrom Vzorca urina za laboratorijske preiskave nikoli ne jemljemo iz urinske vrečke! Urin jemljemo vedno iz posebnega odvzemnega mesta na cevki, ki vodi v urinsko vrečko. Cevko urinske vrečke zapremo z namenskim stiščkom 30 min pred odvzemom urina (če urinska vrečka nima priloženega namenskega stiščka lahko tudi z PVC peanom), da se nabere dovolj urina. Drenažno cev zapremo čim bližje odvzemnemu mestu. Nikoli ne stiskamo katetra s kovinskim peanom, ker tako poškodujemo notranjo steno katetra. Pred odvzemom urina odvzemno mesto na cevki, ki vodi v urinsko vrečko razkužimo, počakamo, da se alkohol posuši, nato s sterilno iglo in brizgalko pod kotom 90 stopinj punktiramo količino urina, ki ga potrebujemo (5 do 10 ml) in ga apliciramo v ustrezno posodo (sterilno posodico ali epruveto brez dodatkov). Na koncu odpremo stišček in preverimo prehodnost drenažne cevi na urinski vrečki. Posodico ustrezno označimo in odnesemo v laboratorij. Vzorec urina za mikrobiološke preiskave moramo čim prej odnesti v laboratorij, najkasneje v dveh urah. Do transporta ga hranimo v hladilniku pri temperaturi +4°C. Na spremni list je potrebno zapisati, za kakšen odvzem gre, ali je bolnik simptomatski. KUŽNINE IZ RANE Izbor vzorca in način odvzema je odvisen od velikosti in vrste rane (pri pri preležanini, diabetični ali ishemični razjedi iz vzorcev, ki so odvzeti s površine zraste polimikrobna flora, ki je lahko tudi kontaminacija). Kadar je v rani tekočina (zaprti abscesi) jo lahko aspiriramo z iglo in brizgalko (vsaj 1 ml vzorca), ki ga pošljemo v sterilni posodi ali v sterilni epruveti brez dodatkov. Lahko pošljemo koščke tkiva , ki ga dobimo z biposijo (3-4mm), aspirat ali bris rane. Na splošno so brisi za večino vzorcev manj primerni, boljši so vzorci dobljeni z aspiracijsko. Bris rane Odvzem brisa je najbolj enostavna in neinvazivna metoda, ki se uporablja pri ranih z kliničnim znakom vnetja., pri ranah v poslabšanju ali kronični rani. Pomembna je priprava polja za odvzem. Pri zaprtih ranah kožo temeljito razkužimo z alkoholnim razkužilom, pri odprtih ranah pa rano očistimo s sterilno fiziološko raztopino in iz nje odstranimo odmrlo tkivo. Uporaba antiseptikov je prepovedana, saj lahko dobimo lažno negativne rezultate. Čiščenje poteka v smeri navzven. Kadar gre za absces vzorec odvzamemo bris iz robov ali baze lezije, sicer na mestih, kjer je viden gnoj ali vnetje. S pritiskom brisa (boljši so brisi iz najlonskih vlaken , kot bombažni) ob lezijo zagotovimo boljšo vpijanje. Kadar je rana suha jo pred odvzemom namočimo z sterilno fiziološko raztopino. Odvzem sputuma Sputum je izkašljana kužnina z vsebino spodnjih dihalnih poti. Da bi dobili primerno kužnino, si mora bolnik umiti zobe s krtačko brez zobne paste, odstraniti zobno protezo, če jo ima in si dobro izprati usta. Tako zmanjša normalno floro v ustih, ter izkašljati sputum iz globine dihalnih poti. Sputum bolnik izkašlja v sterilno posodico, ki jo je treba dobro zapret. Za sputm ni ustreznega transportnega gojišča zato ga je potrebno čim prej (do dveh ur) transportirati v laboratorij. Če je v kužnini veliko epitelnih celic, pomeni, da gre za neustrezen vzorec. Kadar je v preparatu kužnine veliko levkocitov, številne bakterije in v kulturi zraste mikroskopski morfologiji ustrezen izolat, gre najverjetneje za povzročitelja okužbe spodnjih dihal. Sputum za bakteriološke preiskave Najboljši je sveže odvzet prvi jutranji vzorec, kasneje odvzeti so manj primerni, vendar pa še vedno sprejemljivi. Če ima snemljivo zobno protezo, naj jo odstrani. Bolnik naj si temeljito očisti (s krtačko, brez zobne paste) in izplakne zobe ter ustno votlino z vodo. Bolniku je potrebno razložiti kako naj z globoko izkašlja in izpljune gnojne v sterilno posodico. Če bolnik suho kašlja, so potrebni pred odvzemom fizioterapija, položajna drenaža in inhalacije. Induciran sputum Bolnik naj si temeljito očisti (s krtačko, brez zobne paste) in izplakne zobe ter ustno votlino. Če ima snemljivo zobno protezo, naj jo pred čiščenjem odstrani. Pred inhaliranjem naj popije 2 kozarca vode. Inhalira naj sterilno fiziološko raztopino na predpisan način. Med 20 minutnim inhaliranjem iz inhalatorja naj se bolnik vsakih pet minut globoko izkašlja in sputum ujame v sterilno posodico s široko odprtino z zunanjim navojem. Vzorci sputuma po indukciji so običajno zelo kvalitetni in ustrezajo merilom za nadaljnjo mikrobiološko obdelavo. Aspirat traheje Pri intubiranem bolniku sterilno aspiriramo vsebino iz spodnjih dihal v sterilno posodico s široko odprtino z zunanjim navojem ali v epruveto. Pred aspiracijo je potrebno opraviti ustno nego. ZAKLJUČEK Da dobimo ustrezne rezultat vzorčenja mikrobioloških preiskav so pomembne tri faze: predanalitična faza (odvzem vzorcev v zdravstveni ustanovi, transport vzorcev in sprejem vzorcev v laboratoriju), analitična faza (izvajanje preiskav v laboratoriju) in postanalitična faza (zapis o rezultatih in poročanje). V predanalitično fazo se medicinske sestre največkrat vključujemo. Kadar prihaja do napak jih kar 60% nastane prav v pedanalitični fazi. Kontaminacije kultu so pogost pojav s katerim se srečujemo. Britanci so naredili študijo, ki je pokazala da je bila posledica 254 lažno pozitivnih hemokultur v enoletnem obdobju povečala število oskrbnih dni za 1372 dni, pri tem pa so znašali stroški zdravljenja 1.905.57$ (Alahmadi 2011). Da bi zvišali kakovost naših storitev in zmanjšali nepotrebne stroške je potrebno nenehno posodabljati standarde, izvajati izobraževanje in sodelovati z laboratorijem, ki nas opozori ob prvih pojavih nepravilnosti. Če poznamo transportne pogoje za posamezno kužnino in razpored transportne službe, ki odnaša različne kulture v laboratorij je na oddelku smiselno načrtovati (kadar se to da) odvzem kultur, še posebej tistih, ki jih ne moramo transportirati v transportnih gojiščih in morajo v laboratorij čim prej. LITERATURA 1. Navodila za odvzem in transport vzorcev http://www.zzvce.si/uploads/navodila%20za%20odvzem%20in%20transport%20vzorcev.pdf (uporaba 2012-09-12) 2. Naročanje preiskav , poročanje rezultatov svetovanje.http://www.zzvce.si/uploads/narocanjpreiskav%20porocanje%20rezultatov%20in% 20svetovanje.pdf (uporaba 2012-09-12) 3. Transportni pogoji. http://www.zzv-ce.si/uploads/transportni%20pogoji.pdf (uporaba 2012-0912) 4. Navodila za obvladovanje kolonizacije/okužbe z večkratno odpornimi bakterijami v Splošni bolnišnici Celje. KOBO 2009. Splošna bolnišnica Celje. 2009 5. Križan V. Odvzem vzorcev za mikrobiološko preiskavo pri okužbah mehkih tkiv, kosti in sklepov In: Bogdan V, eds.3. Baničevi dnevi, Okužbe vsadkov, kosti in mehkih tkiv; zbornik prispevkov; oktober 2011, Medicinski razgledi, letnik 50, supp.4, Sekcija za klinično mikrobiologijo in bolnišnične okužbeslovenskega zdraniškega društva, Ortopedskka bolnišnica Valdoltra; 77 - 83 6. Vodišek K. Odvzem blata za preiskave. Negovalni standard št.182,, datoteka 7 B. Intervencije. Splošna bolnišnica Celje, 2012 7. Plank D. Ratajc D. Priprava kože na poseg. Negovalni standard št. 160. Splošna bolnišnica Celje, 2004 8. Plank D, Ratajc D, Žohar Čretnik T. Odvzem krvi za hemokulturo. Negovalni standard št.16. Splošna bolnišnica Celje, 2004 9. Alahmadi Y.A., Aldeyab M.A., McElnay J.C. Clinical and economic impact of contaminated blood cultures Within the hospital seting. Jurnal of hospital infections 77 (2011) 233-236 Uvajanje nazogastrične sonde Suzana Drame, vms-univ.dipl.org., Splošna bolnišnica Celje Kdaj uporabljamo nazogastrične sonde? 1. Za enteralno hranjenje - Motnje zavesti (koma, možganska kap, zastrupitev, poškodba, demenca), - mehanske ovire v požiralniku (poškodbe, tumor, zožitve), - dihalne odpovedi (intubacija, traheostoma), - nevrogeno-muskularnih ovir ( možganska kap, distrofija mišic), - vnetih procesov (stomatitis, faringitis, laringitis), - nezadostnega dovajanja hrane (sepsa, anoreksija, kaheksija). 2. V DIAGNOSTIČNE NAMENE 3. Terapevtske namene (izpiranje želodca) 4. Za preprečevanje aspiracije in razbremenitev prebavnega trakta pri moteni pasaži ŽELODČNE ALI ČREVESNE VSEBINE. Na trgu je več vrst sond različnih dolžin, premerov in materialov. Poznamo sonde iz polivinilklorida (PVC), poliuretanske (PUR) in sonde iz silikonskega kavčuka. Sonde iz polivinilklorida so prozorne, med izdelavo dodajajo osnovni surovini mehčalce. Njihova največja slabost je v tem, da zaradi hrane in prebavnih sokov postanejo toge in lomljive. PVC-sonda pogosto povzroča razjede zaradi pritiska na nosnice, nosni pretin, sluznico v žrelu in požiralniku. PVC-sonde niso priporočljive za dolgotrajno hranjenje. Poliuretanske sonde (PUR) so mehke, prožne in ne vsebujejo mehčalcev. Njihovi premeri so manjši od polivinilkloridnih, zato je možno hranjenje ob vstavljeni sondi. Pri uvajanju PUR-sonde potrebujmo mandren. Sonde is silikonskega kavčuka so narejene iz najmehkejšega materiala, ki je danes na voljo. Stene so tanjše, a bistveno močnejše. Zaradi mehkobe so priporočljivi za dolgoročno hranjenje po sondi, saj so zapleti (razjeda, refluks in aspiracija) veliko redkejši. Tudi te sonde uvajamo s pomočjo mandrena. Želodčne sonde se razlikujejo tudi po premeru. Mera za premer sond je Charrier (CH) - skala: 1 CH = 1/3 mm (0.33 mm) Na trgu se pojavljajo sonde s 5 do 32 CH in dolžino od 40 do 250 cm. Želodčne sonde so navadno dolge od 70 do 80 cm. Pri menjavi nazogastričnih sond se držimo navodil proizvajalca: PVC sondo menjamo na 7 do 10 dni, poliuretanske in silikonske na 4 do 6 tednov. Uvajanje nazogastrične sonde Priprava materiala — Nazogastrična sonda za enkratno uporabo primerne velikosti, — anestetik v spreju ali gelu, — 50 ml brizgalka s konusnim nastavkom, — ledvička, — zaščitne rokavice, — obliž za pritrditev sonde, — stetoskop , — testni trak za določanje pH, — drenažna vrečka (kadar uvajamo želodčno sondo za razbremenitev), — papirnata brisačka, robčki, — zaščita za bolnika, — loparček, — 20 ml brizgalko, če je potrebno napihniti mešiček tubusa/kanile, — posoda za shranjevanje proteze, — razkužilo za roke, — razkužilo za delovne površine. Ureditev prostora Zapremo okna in vrata, poskrbimo, da se ne izvajajo druge intervencije, opravila, obiskovalce prosimo, da zapustijo prostor, zagotovimo zasebnost (zavesa, paravan, ostali bolniki se obrnejo stran,..) Priprava bolnika — Preverimo identiteto bolnika in naročilo zdravnika, — bolniku razložimo namen in potek postopka ter ga prosimo za sodelovanje, — za lažje uvajanje sonde bolniku dvignemo vzglavje ali ga posedemo, ko ta položaj ni mogoč upoštevamo navodila zdravnika, — zaščitimo bolnikov prsni koš in vrat, — pri intubiranemu in traheotomiranemu bolniku napihnemo mešiček tubusa/kanile. Priprava izvajalca — Razkužimo roke, — pripravimo pripomočke ob postelji, — nadenemo si zaščitne rokavice. IZVEDBA Bolnika prosimo da pihne skozi posamezno nosnico. Z loparčkom pregledamo ustno votlino, odstranimo zobno protezo, pogledamo tudi obliko nosu Bolnika vprašamo o prehodnosti nosnic in morebitnih predhodnih poškodbah, polipih... Z nazogastrično sondo izmerimo razdaljo od konice bolnikovega nosu do ušesne mečice in nadalje do izrastka na koncu prsnice. Izmerjeno dolžino na nazogastrični sondi označimo z lepilnim trakom ali alkoholnim svinčnikom, če je sonda označena si izmerjeno dolžino lahko zapolnimo. Nazogastrično sondo za razbremenitev sestavimo z drenažno vrečko. Hranilno sondo zamašimo z zamaškom. Približno 10 cm končnega dela nazogastrične sonde nasprejamo z anestetikom. Bolnika obvestimo, da bomo začeli z uvajanjem, v roke damo ledvičko in papirnato brisačko. Bolniku povemo, da je solzenje normalen pojav zaradi draženja nosne sluznice. Z vodilno roko primemo nazogastrično sondo, prosto roko položimo bolniku na čelo. Konico nazogastrične sonde vstavimo v nosnico in jo po dnu nosne votline nežno potiskamo proti žrelu. Uporabimo lahen pritisk. Pri občutku upora nazogastrično sondo usmerimo nazaj in navzdol proti ušesu. Bolnik naj diha skozi usta. Pri stalnem odporu poskusimo z uvajanjem v drugi nosnici. Nazogastrično sondo uvedemo do nazofarinksa, malo počakamo, da si bolnik oddahne in se sprosti, medtem ga poskušamo spodbujati. REZULTATI Ugotovimo prehodnost nosnic. V zoženo ali poškodovano nosnico nazogastrične sonde ne uvajamo. S tem dobimo približno razdajo od nosnic do želodca. Zagotovimo, da bomo nazogastrično sondo uvedli dovolj globoko. Prepreamo iztekanje želodčne vsebine med posegom. Omogočimo lažje drsenje nazogastrične sonde. Pripravimo ga na morebitno bruhanje. Zagotovimo pravilno uvajanje nazogastrične sonde, bolnika umirimo. Bolnika prosimo, da nagne glavo naprej na prsni koš in požira slino. Prosto roko prestavimo s čela na tilnik bolnika in ga podpremo. Med požiranjem nazogastrično sondo potisnemo za približno10 cm naprej proti želodcu. Dosežemo, da se zapre vhod v sapnik. Požiranje sline olajša prehod čez, orofarinks. Ob pojavu kašlja, dušenja in cianoze nazogastrično sondo nekoliko izvlečemo, počakamo, da se bolnik umiri in šele nato nadaljujemo z uvajanjem. Kašelj in dušenje sta znak vstopa nazogastrične sonde v sapnik. Če nazogastrična sonda zaide in se zvije v grlu ali ustih jo izvlečemo do orofarinksa in nadaljujemo z uvajanjem. Z uvajanjem nadaljujemo do označene dolžine. Začasno prilepimo nazogastrično sondo na lice. Prepreamo premikanje in izpad nazogastrične sonde. Bolnika prosimo, da govori (v primeru sodelujočega bolnika). Nezmožnost govora nas opozarja na napačno vstavitev nazogastrične sonde (preko glasilk v pljuča). Preverimo lego nazogastrične sonde s poslušanjem (20 ml zraka potisnemo v želodec, s stetoskopom položenim na epigastrij poslušamo ali slišimo šum). Prepreamo dovajanje hrane in zdravil v pljuča ali v požiralnik, kar lahko povzroa bruhanje in aspiracijo. Pritrdimo nazogastrično sondo. Prepreamo izpad nazogastrične sonde. Oskrba bolnika po posegu Uredimo bolnika. Namestimo ga v položaj, ki mu ustreza (vzglavje mora biti ves čas dvignjeno) Odstranimo zaščito. Oskrba pripomočkov/odpadkov Pospravimo material, pripomočke, pravilno sortiramo odpadke v skladu z navodili ustanove. Ureditev prostora Prebrišemo delovne površine z razkužilom za površine. Ureditev izvajalca Odstranimo osebna zaščitne sredstva in razkužimo roke. Dokumentiranje V negovalno dokumentacijo zabeležimo izvedbo posega, datum in uro ter podpis izvajalca. S tem zagotovimo, da so informirani vsi člani zdravstvenega tima. Zabeležimo tudi morebitne posebnosti s katerimi seznanimo tudi zdravnika. Opozorila Pri bolniku z motnjami zavesti poseg izvajata dve osebi. Načini preverjanja položaja nazogastrične sonde: Aspiracija - z brizgalko izsesamo želodčni sok in nato z lakmusovim papirjem kontroliramo kislost (pH želodčnega soka je od 1 do 4). Avskultacija - brizgalko napolnimo z 10 do 20 ml zraka, ga potisnemo v želodec in z stetoskopom položenim na epigastrij poslušamo ali slišimo šum v želodcu (pretok zraka). Rentgensko slikanje - je najbolj zanesljiva metoda potrditve pravilne lege želodčne sonde. Zdravstvena nega bolnika z nazogastrično sondo Bolnik mora ležati na postelji z dvignjenim vzglavjem (regurgitacija želodčne vsebine zaradi oviranega zapiranja ezofagealnega sfinktra). Menjujemo obliž, ki je umazan in razmočen, ob tem kožo umijemo s toplo vodo in milom. Ob menjavi obliža nazogastrično sondo malenkost premaknemo, da preprečimo razjedo zaradi pritiska na nosnico. Izvajamo ustno nego najmanj 5x dnevno, pogosto bolniku vlažimo usta. Opazujemo morebitno draženje, vnetja in razjede nosnice in tudi nosnice čistimo s toplo vodo in mehkim sanitetnim materialom. Ob morebitnem izpadu nazogastrične sonde jo uvajamo v drugo nosnico (preprečimo razjede zaradi pritiska). Literatura 1. Smernice enteralnega prehranjevanja. Priročnik podjetja Braun za zdravstvene delavce. Ljubljana: Medis, podjetje za proizvodnjo in trženje, d.o.o.; 2004 2. Kompan L. Načini prehrane kirurškega bolnika. Ljubljana: Klinični center; 1989 3. Noč M., Štajer D., Možina H. in sod. Prehrana na intenzivnem oddelku. Medicinski razgledi 29; 1990 4. Bohanec M.,Klavs J., Tomažin Šporar M., Krašovec A., Žargaj B. Sladkorna bolezen: priročnik. Ljubljana: samozal.; 2006 5. Allen M. Guidelines and Procedures for Management of Enteral Feeding. Clinical Nutrition Steering Group. October 2010. Dostopno na: www.eastcheshire.nhs.uk ll Managemenf/o20oj%20enteraP/o20feedi... Enteralno hranjenje Suzana Drame, vms-univ.dipl.org. Hranjenje in pitje je življenjska aktivnost, ki je nujno potrebna za človekovo preživetje. Gre za sprejemanje hrane oziroma hranilnih snovi in tekočin. Človeku zadovoljevanje potreb po hrani in tekočini omogoča: — Rast in razvoj organizma, — regeneracijo celic, — sintezo hormonov in encimov, — produkcijo energije, — tvorbo protiteles in splošno dobro počutje. Prehrana v času bivanja v bolnišnici je eden izmed pomembnejših dejavnikov v procesu zdravljenja. Neustrezen in nezadosten vnos hranil v času bolezni, ko so potrebe bistveno povečane, je razlog za slabši izid bolezni. Pri bolnikih v bolnišnicah je podhranjenost povezana s počasnejšim celjenjem ran, večjo verjetnostjo zapletenih okužb, večjim tveganjem za ponovno bolnišnično zdravljenje in večjo umrljivostjo (Volk, 2011). Približno 30 % bolnikov v bolnišnicah je podhranjenih. Velik del jih je takih že ob sprejemu in pri večini se podhranjenost med hospitalizacijo še poveča. Prehransko presejanje Namen presejanja je odkriti prehranske težave, ki jih z ustreznimi ukrepi lahko zmanjšamo ali odpravimo, in tako izboljšati izid zdravljenja. Prehransko presejanje je pomembno orodje, ki omogoči hitro in enostavno oceno prehranskega stanja bolnika ter odbiro tistih posameznikov, ki so že podhranjeni ali so bolj izpostavljeni tveganju za razvoj podhranjenosti. Večina obstoječega orodja za tako presejanje zajema štiri osnovne parametre: 1. Nedavno izgubo telesne teže, 2. vnos hrane v zadnjem obdobju, 3. trenutni indeks telesne mase (ITM) in 4. stopnjo obolelosti oziroma resnost bolezni. Glede na dosedanje izkušnje je za presejanje bolnikov v bolnišnicah v evropskem prostorunajpogosteje uporabljeno in najbolj preverjeno orodje NRS Slika 1: ITM 2002 (NutritionalRiskScreening 2002). Začetno presejanje 1 1 ITM jc pod 20,5. Da Ne 2 Ali je bolnik v zadnjih treh mesecih izgubil telesno težo? 3 Ali bolnik ugotavlja zmanjšan vnos hrane v zadnjem tednu? 4 Ali je bolnik močno bolan (npr. intenzivna nega)? Preglednica 4: Začetno presejanje NRS 2002 Če smo na eno izmed vprašanj (Preglednica 1) odgovorili z "da", opravimo dokončno presejanje (Preglednica 2). Končno presejanje II Odklon v prehranskom stanju (od normale) Stopnja obolelosti oz. povečane potrebe Nezaznaven Normalno prehransko stanje \'e zaznavna Normalne prehransko potrebo Blag- 1 točka Izguba IT > 5 % v 3 mesecih ali vnos hrane < 50-75 % potreb v zadnjem tednu Blaga - 1 točka Zlom kolka, kronični bolniki, posebno z akutnimi zapleti: ciroza, kronična obstruktivna pljučna bolezen, kronična hemodializa, sladkorna bolezen, onkološki bolniki Zmeren - 2 točki Izguba IT > 5 % v 2 mesecih ali ITM 18,520,5 in slaba splošna kondicija ali vnos hrane 25-60 % potreb v zadnjem tednu Zmorna - 2 točki Večji kirurški posegi v trebuhu, možganska kap, huda pljučnica, hematološka maligna obolenja Hud - 3 točke Izguba TT > 5 % v 1 mesecu (ali > 15 % v 3 mesecih) ali ITM pod 18,5 in slaba splošna kondicija ali vnos hrane 0-25 % potreb v zadnjem tednu Huda - 3 točko Poškodba glave, presaditev kostnega mozga, bolniki v intenzivni nogi in terapiji (APACHE 10) Točke: Točke: Seštevek: Če je starost > ali = 70 let, dodaj skupnemu seštevku 1 točko. Če je seštevek > 3: bolnik ima povečano prehransko tveganje, potreben je načrt prehranske podporo. Če je seštevek < 3: potrebno ponovno vsakotedensko presojanje bolnika. Če pri njem načrtujemo večji operativni poseg, razmislimo o preventivnem prehranskem načrtu, ki bi zmanjšal tveganje za nastanek podhranjenosti in z njo povezanih zapletov. Preglednica 5: Končno presejenje NRS 2002 Kadar je vnos hrane nezadosten glede na bolnikove potrebe in je funkcija prebavil relativno ohranjena, je enteralna prehrana metoda izbire za prehransko podporo. Enteralna prehrana so hranilne raztopine, ki jih uporabljamo kot dodatek k prehrani ali kot nadomestilo zanjo in predstavlja obliko prehranske terapije. Slika 2: Enteralna prehrana EnTERALNO hranjenje je način umetnega hranjenja pri katerem bolniku dovajamo hrano ali hranilne snovi (beljakovine, ogljikove hidrate, lipide,..), ki jih potrebuje naravnost v želodec ali v črevesje po sondi. Indikacije za enteralno hranjenje - Nevrološke in psihiatrične bolezni (tumorji, motnje v delovanju osrednjega živčevja, hude depresije, anoreksija,..), - bolezni grla in požiralnika (benigne stenoze, poškodbe, tumorji, vnetja,.), - gastrointestinalne bolezni (malabsorbcija, nekatere fistule prebavil,.), - opekline. Kontraindikacijeza enteralno hranjenje - Odsotnost funkcije GIT, - akutna faza takoj po operaciji ali travmi, - stanje šoka, - popolna obstrukcija črevesja, - akutna GIT krvavitev, - perforacija črevesja. Prednosti enteralnega hranjenja Največja prednost prehrane prek gastrointestinalnega trakta (GIT) je prisotnost hranil v prebavilih, predvsem v črevesju. Ta vzdržujejo njegovo integriteto in delovanje, preprečuje atrofijo in posledično poškodbe črevesne sluznice ter omogočajo njegovo prekrvavitev in normalno delovanje. Enteralna prehrana spodbuja normalno sproščanje črevesnih hormonov, ki so pomembni za presnovo hranil v telesu. Omejitve enteralne prehrane Normalno se hrana v ustih segreje, ovlaži in zmeša s slino, ob žvečenju hrane pa se aktivirajo enterohormoni, ki sprožijo izločanje prebavnih encimov. Enteralno hranjenje po sondah pa obide usta in zato vrsto fizioloških mehanizmov hranjenja. Ker bolnik hrane ne okusi, si je ne želi, niti mu ne povzroča apetita. Slabost enteralne prehrane so tudi driske, ki dostikrat nastanejo kot posledica velike energijske gostote in hiperosmolarnosti hrane. Ena od omejitev hranjenja po cevkah je tudi, da se le te lahko zamašijo. Hranjene po sondi lahko poteka na več načinov: 1. Po nazogastrični sondi, 2. gastrostomi oz. jejunostomi ali 3. po kateterski jejunostomi. Odločamo se glede na: — Bolezensko stanje. — Pričakovano dolžino hranjenj. Kratkotrajno enteralno hranjenje Nazalna sonda a) nazogastrično (v želodec), b) nazoenteralno (v črevo.) Dolgotrajno enteralno hranjenje Hranilna stoma a) v želodec, b) v črevo. Enteralno hranjenje lahko izvajamo: 1. Kontinuirano s sistemom za hranjenje in črpalko za hranjenje — pomeni neprekinjeno, enakomerno dovajanje hrane. - Hranimo 12-20 ur preko dneva — ponoči prekinitev. - Neprekinjeno s konstantno hitrostjo (60 — 100 ml/h). - Je priporočen način pri hranjenju v črevo. - Je metoda izbire pri hranjenju v želodec. - Preko črpalke (možno tudi s pomočjo sistemov na gravitacijo, pri tem pa je dovajanje hrane manj natančno). ♦♦♦ Prednosti - Manjša pojavnost diareje in drugih GI zapletov in - boljša absorpcija hranil. 2. Aplikacija s prekinitvami (bolusno) - pomeni dajanje večjih količin hrane (300-400 ml) v 20-30 minutah z vmesnimi večurnimi prekinitvami - posnemamo običajno hranjenje. - Do 6 obrokov, po max 400 ml. - Za hranjenje v želodec. - Aplikacija (z brizgo, gravitacijo, črpalko). ♦♦♦ Prednost - Bolnik se prosto giblje. Pripravki za enteralno hranjenje »Zmiksana hrana" za enteralno hranjenje - Normalna živila zmiksana v mešalniku do želene konsistence. - Potrebna je predpriprava. - Ni definirane in uravnotežene sestave (vitamini, elementi v sledovih, elektroliti). - Visoka viskoznost, zato se hranilne sonde pogosto mašijo. - Nizka energijska gostota, zato so potrebne velike količinehrane. - Higiensko oporečni (le za gastrično hranjenje). - Kratek čas shranjevanja. - Je cenejša. Industrijski pripravki — značilnosti — Prehanskopopolen/nepopolen, — boljša prebavljivost hranil, — razmerje hranilnih snovi v kcal (proteini : ogljikovi hidrati : maščobe), — standardna ali za bolezen specifična sestava, — z ali brez vlaknin, — kalorična gostota, — osmolarnost, — sterilnost, — tekoča ali v prahu, — različni okusi, — embalaža... Hranjenje s prekinitvami (bolusno) po nazogastrični sondi Priprava materiala — Namenski voziček ali tasa, — tekočina za spiranje sonde (voda ali grenek čaj), — staničevina, — stetoskop, — dve 50-60 ml brizgalki s konusnim nastavkom, — PVC prijemalka ali kovinska pri kateri za zaščito sonde uporabimo suh zloženec, — zaščitne rokavice, — razkužilo za roke, — ledvička, — sondna hrana, — razkužilo za delovne površine. Ureditev prostora Zapremo okna in vrata, poskrbimo, da se ne izvajajo druge intervencije, opravila, obiskovalce prosimo, da zapustijo prostor, zagotovimo zasebnost (zavesa, paravan, ostali bolniki se obrnejo stran,..) Priprava bolnika — Preverimo identiteto bolnika in naročilo zdravnika, — obrazložimo bolniku potek dela, — bolniku dvignemo vzglavje za 30°, da preprečimo nevarnost aspiracije, — zaščitimo bolnika, - pri intubiranemu in traheotomiranemu bolniku napihnemo mešiček tubusa/kanile. Priprava izvajalca — Razkužimo roke, - nadenemo si zaščitne rokavice. — nadenemo zaščitni pvc predpasnik p.p. IZVEDBA REZULTATI Preverimo lego nazogastrične sonde s poslušanjem (20 ml zraka potisnemo v želodec, s stetoskopom položenim na epigastrij poslušamo ali slišimo šum) ali z aspiracijo želodčnega soka določimo kislost (pH želodčnega soka je 1-4). Preprečimo dovajanje hrane in zdravil v pljuča ali v požiralnik, kar lahko pov%roa bruhanje in aspiradjo. Z brizgalko povlečemo vsebino želodca. Če je potrebno uporabimo še drugo brizgalko, prvo odložimo v ledvičko. Preverimo, da v želodcu ni zastoj vsebine, ki je posledica počasnejšega praznjenja želodca. Kaže se s 100 ml ali več ostanka hrane v želodcu. Če je vsebine manj kot 100 ml vsebino vrnemo v želodec, če je vsebine več kot 100 ml, počakamo s hranjenjem in obvestimo zdravnika (Perry, Potter,2002). Z vračanjem vsebine v želodec preprečujemo motnje v vsebinskem in elektrolitskem ravnovesju (Perry, Potter, 2006). Vsakič ko odstranimo brizgalko nazogastrično sondo zapremo s prijemalko. Prepreamo iztekanje želodčne vsebine. Speremo nazogastrično sondo z 20 do 30 ml tekočine. Zagotovimo čisto in prehodno sondo. Če je miksana hrana preverimo toploto hrane, ogreta mora biti na sobno temperaturo. Prepreamo poškodbo sluznice želodca, ki lahko nastane zaradi prevroče hrane ali prebavne motnje, do katerih lahko pride zaradi premrzle hrane. Napolnimo brizgalko s hrano, odstranimo zrak iz brizgalke. Prepreamo napenjanje bolnika. Počasi, enakomerno apliciramo hrano, 300-400 ml na en obrok, hranimo 15-20 minut. Zmanjšujemo nevarnost drisk in obremenjenosti želodca. Po končanem hranjenju sondo speremo s 20-30 ml tekočine in jo zapremo. Zagotovimo čisto in prehodno sondo. Posebnosti pri hranjenju po gastrostomi Preverjanje lege in prehodnosti gastrostomske cevke pred hranjenjem Razkužimo roke in si nataknemo zaščitne rokavice Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Gastrostomsko cevko rahlo povlečemo navzven dokler ne začutimo rahlega upora (balonček se mora naslanjati na želodčno steno). Zunanji disk potisnemo proti koži. Dosežemo, da se balonček dotika stene želodca, zatesni vstopno mesto gastrostomske cevke in s tem prepreči zatekanje želodčne vsebine ob gastrostomski cevki. Brizgo konektiramo z gastrostomsko cevko, aspiriramo želodčno vsebino (0,5 do 1 ml) in določimo kislost (pH želodčnega soka je 1-4). Zagotovimo dovajanje hranil in zdravil v želodec. Speremo gastrostomsko cevko z 20 do 30 ml tekočine. Zagotovimo čisto in prehodno gastrostomsko cevko. Pričnemo s hranjenjem. PRIPRAVA PRIPOMOČKOV, NAČIN HRANJENJA IN POSTOPKI SO ISTI KOT PRI BOLUSNEM HRANJENJU PO NAZOGASTRIČNI SONDI Posebnosti pri hranjenju po jejunostomi Pozorni moramo biti, da apliciramo večkrat male količine hrane (od 100 do 150 ml na enkrat), priporočeno pa je kontinuirano hranjenje s pomočjo hranilne črpalke (zaradi majhne kapacitete črevesa). Pri bolniku prepreamo napenjanje, boleano , bruhanje. Oskrba bolnika po posegu — Uredimo bolnika, — odstranimo zaščito, — bolnik ostane v polsedečem položaju še 30 minut (da preprečimo aspiracijo), — pri intubiranemu ali traheotomiranemu bolniku po 30 minutah izpraznimo mešiček na tubusu/kanili, — snamemo rokavice in si razkužimo roke. Oskrba pripomočkov/odpadkov — Pospravimo material in pripomočke. — pravilno sortiramo odpadke v skaldu z navodili ustanove. Ureditev prostora Prebrišemo delovne površine z razkužilom za površine. Ureditev izvajalca Odstranimo osebna zaščitne sredstva in razkužimo roke. Dokumentiranje V negovalno dokumentacijo zabeležimo izvedbo enteralnega hranjenja, količino aplicirane hrane, datum in uro ter podpis izvajalca. S tem zagotovimo, da so informirani vsi člani zdravstvenega tima. Zabeležimo tudi morebitne posebnosti s katerimi seznanimo tudi zdravnika. Opozorila Spiranje sonde Sondo spiramo z vodo, negazirano mineralno vodo ali nesladkanim kamiličnim čajem. Ne spiramo s sadnim čajem, saj kislina v sadnih čajih koagulira beljakovine v hrani, kar privede do zamašitve sonde. Kdaj spiramo sondo? - Pri neprekinjenem hranjenju; pred in po hranjenju, ter vsake 4 ure z 10 —20 ml tekočine. - Pri hranjenju s prekinitvami; pred in po hranjenju. - Pri aplikaciji zdravil; pred in po aplikaciji. Enteralno hrano lahko dovajamo tudi z gravitacijskim sistemom za hranjenje s pomočjo katerega lahko hranimo intermitetno.-nekajkrat dnevno v trajanju 3 do 60 min ali kontinuirano. Zapleti pri enteralnem hranjenju Gastrointestinalni - Diareja Je najpogostejši zaplet pri enteralnem hranjenju. Preprečimo jo lahko s pravilno izbiro formule, načinom in hitrostjo aplikacije, ter ustrezno temperaturo enteralnega pripravka (sobna temp.). Diareja je lahko tudi posledica spremenjene črevesne flore, uporabe zdravil, npr. antibiotikov, previsoke osmolarnosti, mikrobiološke kontaminacije. - Slabost, bruhanje, napenjanje Zaradi upočasnjenega praznjenja želodca, prehitre aplikacije, neustrezne temperature pripravka ali neustreznega položaja bolnika (v času hranjenja in 30 minut po njem naj bo bolnik z dvignjenim vzglavjem 30°). - Zaprtje Zaradi neaktivnosti bolnika, zmanjšane motilitete črevesja, prenizkega vnosa tekočine in pomanjkanja netopnih vlaknin v prehrani. Lahko je posledica uporabe zdravil, npr. opioidov. Mehanski - Aspiracija, - Razjede zaradi sonde. Presnovni — Zaradi neustreznih količin in razmerja hranilnih snovi (monitoring!), — motnje v ravnotežju vode in elektrolitov, — hiper/hipoglikemija, hipertrigliceridemija, — pomanjkanje hranil, — hiperventilacija, — okvarjena jetrna funkcija (steatoza). Ostalo — Zapleti zaradi sonde (vstavljanje, položaj, zamašitev, razjede), — mikrobiološka kontaminacija pripravkov. Aplikacija peroralnih zdravil po hranilni sondi — Apliciramo zdravilo v tekoči obliki, če je na voljo. — Kapsule odpremo, tablete zdrobimo in raztopimo, če je to dovoljeno. — Preverimo osmolarnost! Razredčimo, če je potrebno! — Vsa zdravila dajemo ločeno od hrane! — Če je potrebno aplicirati več zdravil, jih dajemo ločeno. — Speremo sondo pred in po vsaki aplikaciji. — Aplikacija po jejunostomi ni priporočljiva. — Upoštevamo priporočila proizvajalca! — Konzultiramo bolnišničnega farmacevta. Zapleti pri aplikacijah zdravil po sondi — Inkompatibilnost zdravila z enteralno prehrano, — zamašitev sonde (precipitacija zdravil), — zmanjšan oziroma spremenjen učinek zdravila sproščanjem in pri acidorezistentnih tabletah. Literatura 1. Cimbola k. Prehranjevanje pacienta v intenzivni terapiji (diplomska naloga). Maribor: Univerza v Mariboru: 2010 2. Potočnik J, Stojnič D. Enteralna prehrana (seminarska naloga). Maribor: Univerza v Mariboru; 2012 3. 3.Mlakar Mastnak D. Prehranski pregled in prehransko presejanje. Ljubljana; 2008. Dostopni na künicnaprehrana.si/.../Prehranskc%20obravnava%20in%20tehnike/M. pri tabletah z nadzorovanim, podaljšanim 4. Mrevlje Ž. Prehranska obravnava. Dostopno na klinknaprehrana.si/rokdownloads/Predavanja/ LLL/.../Obravnava.pdf 5. Ministrstvo za zdravje. Priporočila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše občane. Dostopno na www.imi.si/.../Rotovnik_Kozjek_%20Priporocila_prehransk_obravn. 6. Volk I. Analiza stanja hranjenosti, energijskega vnosa in vnosa makro hranil pri bolnikih v bolnišnici (specialistično delo). Maribor: Univerza v Mariboru; 2011 Nega gastrostome Suzana Drame, vms-univ.dipl.org. STOMA — umetno napravljena odprtina na koži, ki je poimenovana po organu, iz katerega izhaja. Kaj je gastrostoma? Gastrostoma je kirurško narejena odprtina skozi trebušno steno v želodec. Skozi odprtino kirurg uvede cevko, ki omogoča hranjenje neposredno v želodec. Gastrostoma je primerna predvsem za bolnike s hudo stopnjo oralno motorične okvare, ki se hranijo po nazogastrični sondi več kot 6 mesecev in se še predvideva dolgotrajno hranjenje po sondi. Gastrostomo priporočajo tudi bolnikom z nevarnostjo aspiracije med jedjo in tistim z boleznimi ust, žrela, grla ter požiralnika. Za gastrostomo niso primerni bolniki s hudim gastroezofagalnim refluksom, ascitesom in operativnimi posegi v trebuhu (Kocjančič, 2001). Obstajata dva načina vstavitve gastrostome v želodec: 1. Prvi način je odprta ali kirurška gastrostoma. Postopek je izveden v splošni anesteziji. Kirurg naredi majhno odprtino na zgornjem delu trebuha in si prikaže želodec. Nato naredi odprtino v želodec in vanjo vstavi cevko, ki jo napelje skozi trebušno steno levo pod rebernim lokom. Trebuh zašije, napolni mehurček z destilirano vodo in cevko pritrdi na podlogo. Cevka je različne debeline in je na notranji strani želodca pritrjena s pomočjo mehurčka napolnjenega z vodo, na zunanji strani pa z diskom.. Cevko za hranjenje zamenjamo ali odstranimo tako, da spraznimo mehurček. Koliko destilirane vode mora biti v mehurčku piše na cevki v ccm. Cevka lahko ostane na mestu več mesecev ali celo let. 2. Drugi krajši in bolj prijazen način je perkutana endoskopska gastrostoma (PEG). Postopek je izveden v lokalni anesteziji. Zdravnik preko ust uvede gastroskop v želodec, kot pri običajni gastroskopiji in želodec napolni z zrakom, da se raztegne, lučka gastroskopa označi mesto vboda. Preko trebušne stene, ki jo lokalno omrtviči, v želodec zabode iglo, skozi njo uvede mehko žico, jo v želodcu ujame z gastroskopom in jo potegne do ust. Na izvlečeno žico naveže hranilno cevko in jo skozi usta, požiralnik in želodec potegne skozi odprtino na trebuhu. Cevko na koncu posega pritrdi na kožo s podložko. Cevka je pritrjena s pomočjo diska na notranji steni želodca (pelota), na zunanji strani pa ima podložko. Cevko po potrebi lahko zamenja oziroma odstrani samo zdravnik ( če ni zapletov na tri leta). Postopek dnevne oskrbe gastrostome Priprava materiala — Namenski voziček ali tasa ( prebrišemo z razkužilom za površine ), — razkužilo za roke, — kapa, maska, — čiste preiskovalne rokavice, — sterilni inštrument, — tekočina za čiščenje, — rezani zloženec, — ledvička, — koši za odpadke (ločevanje odpadkov), — razkuževalnik, — razkužilo za delovne površine, — tekočina za spiranje sonde (voda ali grenek čaj), — 50-60 ml brizgalka s konusnim nastavkom, — brizgalka za preverjanje napolnjenosti balončka, — destilirana voda za dopolnitev balončka, — zaščitne rokavice, — mikropor, — krema za zaščito kože. Ureditev prostora Zapremo okna in vrata, poskrbimo, da se ne izvajajo druge intervencije, opravila, obiskovalce prosimo, da zapustijo prostor, zagotovimo zasebnost (zavesa, paravan, ostali bolniki se obrnejo stran,..) Priprava bolnika — Preverimo identiteto bolnika in naročilo zdravnika, — bolniku razložimo namen in potek postopka ter ga prosimo za sodelovanje, — odkrijemo predel trebuha, kjer je gastrostoma. Priprava izvajalca — Razkužimo roke, — pripravimo pripomočke ob postelji, — nadenemo si zaščitne rokavice. IZVEDBA REZULTAT Hranilna (gastrostomska) cevka z notranjim zastojnim balonom 1. Dnevna nega gastrostome do 5 dni po gastrostomiji Razkužimo si roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Nataknemo čiste preiskovalne rokavice. Odmaknemo disk. Zagotovimo si dostop do gastrostome. Odstranimo preklano vpojno oblogo, ki jo odvržemo v vrečko za odpadke. Pravilno sortiramo odpadke. Odstranimo rokavice in razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Opazujemo izgled okolice gastrostome. Pozorni smo na spremembe v okolia gastrostomske cevke. Odpremo set za čiščenje rane (P1). Pripravimo si material za nemoten potek dela. Polijemo ga s tekočino za čiščenje tako, da je stran iz folije spodaj. Prpreamo stik tekočine s podlago na kateri je set. Uporabimo PVC inštrument ali odpremo sterilni inštrument. Z inštrumentom primemo namočen tampon in rano očistimo z enkratnimi krožnim potegom okrog gastrostomske cevke (uporabimo toliko tamponov, da je rana čista). Prpreamo možnost kontaminacije iz okolice na rano. Okolico osušimo s suhim tamponom. Prpreamo maceradjo okolice. Pvc inštrument odvržemo v vrečko, kovinski inštrument v razkuževalnik. Prpreamo možnost kontaminaaje okolice. Razkužimo roke in si nataknemo zaščitne rokavice Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Odpremo zavoj z preklano vpojno oblogo. Pripravimo si material za nemoten potek dela. Zavrtimo gastrostomsko cevko in preverimo oznake, ki določajo globino. Z vsakodnevnim nežnim obračanjem gastrostomske cevke prepreamo naraščanje tkiva na cevko, pritiske cevke na kožo in posledične poškodbe kože, ter omogočimo, da zrak kroži. Gastrostomsko cevko rahlo povlečemo navzven dokler ne začutimo rahlega upora (balonček se mora naslanjati na želodčno steno). Na suho kožo okrog hranilne cevke namestimo preklano vpojno oblogo. Zunanji disk potisnemo proti koži. Dosežemo, da se balonček dotika stene želodca, zatesni vstopno mesto gastrostomske cevke in s tem prepreči zatekanje želodčne vsebine ob gastrostomski cevki. Odstranimo rokavice in razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Po 5. DNEH OZ. KO JE RANA ZACELJENA IN SE VZPOSTAVI STOMA, ČISTIMO OKOLICO GASTROSTOMSKE CEVKE Z MOKRO GAZO. UPORABIMO MLAČNO VODO, OKOLICO NATO DOBRO osušimo. Kožo okrog gastrostome lahko zaščitimo s kremo. 2. Preverjanje napolnjenosti balončka Razkužimo roke in si nataknemo zaščitne rokavice Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Brizgalko (20 ml) pritrdimo na obarvani krak gastrostomske cevke. Gastrostomsko cevko držimo varno med prsti da zagotovimo njen obstanek v želodcu. Prepreamo premikanje in izpad gastrostomske cevke. Nežno vlečemo bat na brizgalki, dokler ne spraznemo balončka. Preverimo priporočeno količino vode, ki je napisana na kraku gastrostomske cevke. Če je količina tekočine ista kot so navodila proizvajalca jo vrnemo v balonček, če je tekočine manj jo dodamo. Prepreamo izpad gastrostomske cevke. Gastrostomsko cevko nežno povlečemo navzven dokler ne začutimo rahlega upora in jo z diskom fiksiramo. Dosežemo, da se balonček dotika stene želodca, zatesni vstopno mesto gastrostomske cevke in s tem prepreči zatekanje želodčne vsebine ob gastrostomski cevki. Odstranimo rokavice in razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. 3. Preverjanje lege in prehodnosti gastrostomske cevke pred hranjenjem Razkužimo roke in si nataknemo zaščitne rokavice Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Gastrostomsko cevko rahlo povlečemo navzven dokler ne začutimo rahlega upora (balonček se mora naslanjati na želodčno steno). Zunanji disk potisnemo proti koži. Dosežemo, da se balonček dotika stene želodca, zatesni vstopno mesto gastrostomske cevke in s tem prepreči zatekanje želodčne vsebine ob gastrostomski cevki. Brizgo konaktiramo z gastrostomsko cevko, aspiriramo želodčno vsebino (0,5 do 1 ml) in določimo kislost (pH želodčnega soka je 1-4). Zagotovimo dovajanje hranil in zdravil v želodec. Speremo gastrostomsko cevko z 20 do 30 ml tekočine. Zagotovimo čisto in prehodno gastrostomsko cevko. Odstranimo rokavice in razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Hranilna cevka z notranjo zastojno ploščico ali peloto 1. Posebnosti pri negi perkutane endoskopske gastrostome (PEG) Razkužimo roke in si nataknemo zaščitne rokavice Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Zunanjo varovalno ploščico sprostimo in jo nežno potegnemo navzgor po hranilni cevki. Odstranimo preklano vpojno oblogo, odvržemo jo v vrečko za odpadke. Pravilno sortiramo odpadke. Gastrostomo in kožo v okolici očistimo (postopek že opisan). Hranilno cevko potisnemo 2 do 3 cm naprej v želodec in jo rotiramo. Prepreamo vraščanje notranje zastojne ploščice (pelote) v sluznico želodca. Na suho kožo okrog hranilne cevke namestimo preklano vpojno oblogo. Hranilno cevko narahlo potegnemo iz želodca do odpora ali označene višine. Namestimo zunanjo varovalno ploščico in jo potisnemo proti koži. Preprea zatekanje želodčne vsebine ob hranilni cevki. Odstranimo rokavice in razkužimo roke. Varujemo sebe in pacienta pred prenosom okužbe. Oskrba bolnika po posegu Uredimo bolnika. Oskrba pripomočkov/odpadkov Pospravimo material, pripomočke, pravilno sortiramo odpadke v skladu z navodili ustanove. Ureditev prostora Prebrišemo delovne površine z razkužilom za površine. Ureditev izvajalca Odstranimo osebna zaščitne sredstva in razkužimo roke. Dokumentiranje V negovalno dokumentacijo zabeležimo izvedbo posega, datum in uro ter podpis izvajalca. S tem zagotovimo, da so informirani vsi člani zdravstvenega tima. Zabeležimo tudi morebitne posebnosti s katerimi seznanimo tudi zdravnika. Opozorila Preverjanje količine vode v balončku se priporoča enkrat tedensko. Po potrebi se jo dopolni. Tekoča voda iz pipe ali fiziološka raztopina za ta postopek nista primerni, ker vsebujeta soli, minerale in druge primesi, ki balonček zamašijo. Uporabi se sterilno destilirano vodo. Polnjenje balončka z zrakom za ta postopek prav tako ni primerno. Balonček se preverja na obarvanem kraku gastrostomske cevke. POZOR: Na ta krak nikdar ne apliciramo hrane. (!) Po hranjenju vedno preverimo prevezo v okolici gastrostome in se prepričamo, da ni zatekanja tekočine. Zapleti — Rast granulacijskega tkiva ob gastrostomi, — zaprtje, — zaostajanje hrane v želodcu in spahovanje, — zamašena cevka, — zatekanje ob gastrostomski cevki, — slabost, bruhanje ali driska, — izpad gastrostomske cevke. Literatura 1. Življenje z gastrostomo Dostopno na: www.kclj.si/ikn/INFO/ALS/00016b-000202.pdf 2. Peklar S. Zdravstvena nega bolnika po vstavitvi perkutane endoskopske gastrostome (PEG) (diplomsko delo). Maribor: Univerza v Mariboru; 2011 3. Medija K. Zapleti pri otrocih z gastrostomo. Zbornik predavanj z recenzijo. Portorož, 23 - 25. 10. 2008. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije.