168 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Pregledni Ëlanek / Review article Nujna stanja v podroËju mišiËno- skeletnega sistema − pogled kirurga ortopeda Urgent conditions of the musculoskeletal system − an orthopaedic surgeon‘s view IzvleËek Težave mišiËno-skeletnega sistema pri otrocih so pogost vzrok obiska v ambulanti na primarni ravni. V preglednem prispevku predstavljamo nujna ortopedska stanja pri otro- cih, ki lahko brez pravoËasnega in ustreznega zdravljenja povzroËijo smrt ali trajno invalidnost. KljuËne besede: mišiËno-skeletni sistem, ortopedija, otrok, nujna stanja. Abstract Musculoskeletal disorders in children are a common cause of primary care outpatient visits. The aim of this review article is to present the urgent orthopaedic conditions in children which, without timely and appropriate treatment, can lead to death or permanent disability. Key words: musculoskeletal system, orthopaedics, child, emergencies. janja Slomšek, Biljana PetroviÊ, Borut KovaËiÊ Slovenska pediatrija 3/2019.indd 168 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 169 Uvod Bolezni mišiËno-skeletnega sistema pri otrocih so pogost vzrok obiska v ambu- lanti na primarni ravni. Izsledki preseËne raziskaae iz leta 2012 so pokazali, da mišiËno-skeletne bolezni predstavljajo približno 12−13 % vseh obiskov otrok in mladostnikov na primarni ravni, med katerimi so najpogostejše poškodbe (1). Iz množice ortopedskih problemov pri otrocih moramo prepoznati in pra- voËasno obravnavati nujna ortoped- ska stanja, ki predstavljajo približno 6,6 % vseh obravnav v otroški ortoped- ski ambulanti na Polikliniki v Ljubljani, vkljuËno s konziliarnimi pregledi iz dru- gih ustanov. Pred napotitvijo na nujen ortopedski pregled moramo obvezno opraviti dober kliniËni pregled ter po možnosti tudi osnovne laboratorijske in druge preiskave (2). Definicija Nujna stanja v otroški ortopediji lah- ko brez pravoËasnega in ustreznega zdravljenja pri otroku povzroËijo smrt ali trajno invalidnost, zato jih mora- mo obravnavati prednostno. Otroci z nujnim ortopedskim stanjem potre- bujejo sprejem v ustrezno zdravstveno ustanovo s takojšnjima diagnostiËno in terapevtsko obravnavo. Mednje uvr- šËamo septiËni artritis in osteomielitis, zdrs glavice stegnenice (epifiziolizo), maligne kostne tumorje (relativno nuj- no stanje zaradi potrebe po Ëim prejšnji obravnavi) in sindrom kavda ekvina (3). SeptiËni artritis in osteomielitis Pri septiËnem artritisu in osteomieli- tisu gre za bakterijsko vnetje sklepov in kosti. Letna pojavnost septiËne - ga artritisa je približno 4/100.000, pojavnost osteomielitisa pa je dvakrat veËja. Bolezni sta nekoliko pogostejši pri deËkih. Najpogostejši povzroËitelj osteoartikularnih okužb pri otrocih je Staphylococcus aureus, in sicer ne gle- de na otrokovo starost ali geografsko podroËje, drugi pogosti patogeni pa so Kingella kingae, Streptococcus pyo- genes, Streptococcus pneumoniae in Haemophilus influenzae tipa b (4). Eti- ologijo in epidemiologijo septiËnega artritisa in artritisa nasploh podrob- neje obravnavamo v prispevkih Nuj- na in najpogostejša stanja v podroËju mišiËno-skeletnega sistema − pogled pediatriËnega infektologa ter Nuj- na in najpogostejša stanja v podroËju mišiËno-skeletnega sistema − pogled pediatriËnega revmatologa. Patogeneza Osteomielitis se pri otrocih pravilo - ma zaËne v metafiznem delu kosti, ki je zaradi tipiËne žilne formacije ide- alno mesto za naselitev in razmnože- vanje bakterij. Sledita tromboza žil in nastanek abscesa. Z nadaljnjim šir- jenjem lahko vodita v subperiostalni absces z nekrozo podležeËega korti- kalisa, s poškodbo rastnega hrustanca v motnjo rasti prizadetega uda, s šir- jenjem v sklep pa v artritis. VeËkrat so prizadeti sklepi spodnjih udov. Osteo- SLIKA 1. A: U LTRAZVO»NI POSNETEK KOLKA: OBSEŽEN IZLIV V SKLEPU (PRIKAZAN S PU©»I- CO). B: gNOjNI PUNKTAT SKLEPA (VIR: ARHIV UKC Lj UBLjANA). fIgURE 1. A: U LTRASOUND Of THE HIP: EXTENSIVE j OINT EffUSION (SHOw N By ARROw ). B: A PURULENT PUNCTATE Of THE j OINT (SOURCE: UCC L jUBLjANA ARCHIVES). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 169 01/10/2019 20:48 170 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) artikularna okužba pri otrocih je naj- pogosteje posledica razsoja bakterij po krvi (hematogena pot), redkeje pa nastane s širjenjem vnetja iz okol- nih okuženih mehkih tkiv in kosti ali neposredno z vdorom bakterij v sklep pri poškodbah ali kirurških posegih (4). KliniËna slika in diagnosticiranje Postavitev diagnoze temelji na anam- nezi, kliniËnih znakih, laboratorijskih testih (povišana vrednost CRP, pospe- šena sedimentacija, normalna ali povi- šana vrednost levkocitov) in slikovnih preiskavah − ultrazvoËna preiskava (UZ), scintigrafija in magnetnoreso- nanËno slikanje (MRI). Akutni priËetek bolezni s toplim, oteËenim, boleËim sklepom in/ali kostjo ter omejenim gibanjem prizadetega uda z veliko verjetnostjo kaže na osteoartikularno okužbo. Povišana telesna temperatura je lahko prisotna, a ne nujno. ObiËajno so bolniki z osteomielitisom manj priza- deti kot bolniki s septiËnim artritisom. PovzroËitelja dokažemo bodisi iz vzorca tkiva, ki ga odvzamemo z igelno aspi- racijo ali pri operaciji, in/ali iz hemokul - ture. Pred operativnim zdravljenjem septiËnega artritisa moramo opraviti MRI prizadetega podroËja, da izkljuËi- mo hkratno prisotnost osteomielitisa. Hkratna prizadetost kosti in priležnega ali nepriležnega sklepa je zaradi priso- tnosti transfizarnih krvnih žil pogosta (ena tretjina do ena polovica vseh pri- merov osteomielitisa) predvsem pri otrocih, mlajših od 18 mesecev (3, 4). Diferencialna diagnoza Med diferencialnodiagnostiËnimi možnostmi moramo pri septiËnem artritisu kolka vedno pomisliti tudi na druga ortopedska stanja, kot so pre- hodni sinovitis kolka, Perthesova bole- zen in zdrs glavice epifize stegnenice, sicer pa moramo vse osteoartikularne okužbe pri otrocih razlikovati od okužb mehkih tkiv (npr. celulitis), poškodb mišiËno-skeletnega sistema, malignih bolezni mišiËno-skeletnega sistema, revmatskih bolezni (juvenilni idiopat- ski artritis, vnetne sistemske bolezni, Henoch-Schönleinova purpura, rev- matska vroËica) in drugih osteoartiku- larnih vnetij, ki jih povzroËajo virusi, mikobakterije in glive (6). VeË o dife- rencialni diagnozi septiËnega artritisa in osteomielitisa pišemo v že predhod - no omenjenih prispevkih. Zdravljenje V izogib zapletom je potrebno Ëim prejšnje zdravljenje. Cilj je restitutio ad integrum, tj. dovolj zgodnja eva- kuacija gnoja in uvedba antibiotika, da prepreËimo nepopravljivo poškod- bo sklepnega ali rastnega hrustanca. Zdravljenje je sprva izkustveno, po pre - poznanju povzroËitelja pa nadaljujemo z usmerjenim antibiotiËnim zdravlje- njem. Antibiotik dajemo sprva intra- vensko, po kliniËnem izboljšanju in zmanjšanju vrednosti vnetnih kazalni- kov pa lahko preidemo na visoke pero- ralne odmerke. Antibiotika naËeloma ne uvajamo pred odvzemom vzorca za bakteriološko analizo (3). Kirurški del zdravljenja okuženega sklepa sta dekompresija in izpiranje ter po potrebi sinoviektomija. Dekompre- Slovenska pediatrija 3/2019.indd 170 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 171 sijo okuženega sklepa lahko dosežemo s punkcijo, artroskopijo ali artroto - mijo. Zlati standard je artroskopsko izpiranje sklepa. Hitro in zadostno zmanjšanje znotrajsklepnega tlaka je zaradi posebne žilne razporeditve pomembno zlasti pri kolËnem skle - pu. Na ta naËin zmanjšamo verjetnost nastanka zapletov, predvsem avasku- larne nekroze glavice stegnenice. »e je otrok za izvedbo artroskopije pre- majhen, sklep izperemo s punkcijskimi iglami širokega kalibra. Artrotomija je potrebna le v težjih primerih, ko ponavljajoËe aspiracije ali artroskopski poseg niso dovolj uËinkoviti. »e smo ob gnojnem artritisu dokazali tudi osteo- mielitis z gnojnim abscesom, ga mora- mo evakuirati in drenirati (3, 5, 6). Kirurško zdravljenje akutnega hema- togenega osteomielitisa je indicirano v primeru subperiostalnega abscesa, neuËinkovitosti zdravljenja z antibioti- ki ali pridruženega septiËnega artritisa. ObiËajno skozi fenestracijo kosti evaku - iramo absces v spongiozi in/ali intrame - dularnem kanalu, priporoËamo pa tudi drenažo. Tkivne vzorce vedno pošljemo na bakteriološko analizo ter na histo- loško potrditev vnetja in izkljuËitev malignih tumorjev. KroniËnega osteo- mielitisa ne moremo pozdraviti samo z antibiotikom, ampak moramo kirurško odstraniti odmrle kosti in mehka tkiva ter vzpostaviti normalen krvni obtok. Oblika kroniËnega osteomielitisa pri otrocih in mladih odraslih je Brodijev absces, ki je omejen na spongiozo kos- ti in se najveËkrat pojavlja v spodnjem delu golenice (3, 6). »e je zaradi vnetja ali kirurškega pose - ga kost mehansko šibkejša, je potreb- na imobilizacija prizadetega uda. Po operativnemu zdravljenju septiËnega artritisa je imobilizacija potrebna samo v fazi boleËine, po umiritvi boleËin pa je nujna Ëim prejšnja fizioterapija z raz - gibavanjem (3). Osteoartikularne okužbe pri novorojenËkih Osteomielitis pri novorojenËkih ima drugaËno kliniËno sliko predvsem zara- di specifiËnih anatomskih razlogov s prisotnostjo transfizarnih krvnih žil, razliËnega spektra patogenov in še raz- vijajoËega se imunskega sistema. Pogos- to gre za hkratno prizadetost kosti in sklepov. Povišane telesne temperature in pospešene sedimentacije najveËkrat ne ugotavljamo. Zaradi nezmožnosti komunikacije z bolnikom se posvetimo predvsem kliniËnim znakom, ki vkljuËu- jejo asimetriËno gibanje in odsotnost aktivne gibljivosti prizadetega uda (t. i. psevdoparaliza), slabše splošno sta- nje novorojenËka (razdražljivost in slab- še hranjenje), zmanjšano gibljivost, obËutljivost na dotik, zašËitni položaj ter oteklino in pordelost prizadetega uda (7, 8). Zaradi nespecifiËne kliniËne slike diagnozo pogosto postavimo pozno. Osteoartikularne okužbe se najpogoste- je pojavljajo pri bolnih novorojenËkih, ki se zdravijo v enotah intenzivne terapije in imajo vstavljen centralni venski kate- ter. Vzrok okužbe je pogosto iatrogen. Najpogostejši povzroËitelj je Strepto- ccocus aureus, sledita Escherichia coli in streptokok skupine B (prenos iz mate- rinih rodil), okužba pa je lahko tudi kongenitalna (sifilis, CMV, virus rdeËk). Najpogosteje prizadeta sklepa sta kolk SLIKA 2: NA ANTERO-POSTERIORNEM RENTgENSKEM POSNETKU KOLKOV VIDIMO POZNE POSLEDICE SEPTI»NEgA ARTRITISA DESNEgA KOLKA: AVASKULARNA NEKROZA g LAVE STEg - NENICE IN ACETABULUMA Z ANKILOZO SKLEPA (VIR: ARHIV UKC Lj UBLjANA). f Ig URE 2: RADIOg RAPH Of THE HIPS (ANTERO-POSTERIOR − AP VIEw ) SHOw S THE LATE CON- SEq UENCES Of SEPTIC ARTHRITIS Of THE RIgHT HIP: AVASCULAR NECROSIS Of THE f EMO- RAL HEAD AND ACETABULUM w ITH CONSEq UENT ANKy LOSIS Of THE j OINT (SOURCE: UCC LjUBLjANA ARCHIVES). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 171 01/10/2019 20:48 172 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) in rama. Okužba je lahko veËžarišËna, zato priporoËamo scintigrafijo skeleta ali MRI celega telesa (8, 9). Spremljanje Zaradi dolgotrajnih posledic bolezni moramo otroke po prebolelem sep- tiËnem artritisu in/ali osteomielitisu spremljati vsaj dve leti. Za odkrivanje posledic so navadno dovolj že navadni rentgenski (RTg) posnetki, medtem ko MRI priporoËamo v težjih primerih. Pri septiËnem artritisu kolka lahko pride do avaskularne nekroze glavice stegne- nice, pri dojenËkih pa lahko izliv v kolËnem sklepu pripelje do dislokacij in nestabilnega kolka. UniËenje sklepne- ga hrustanca povzroËi simptomatski osteoartritis. Pri kontrolnih pregledih moramo spremljati vrednosti vnetnih kazalnikov, razlike v dolžini udov ter razvoj osi prizadetega uda (4, 5). Zdrs glavice stegnenice (epifizioliza) Zdrs glavice stegnenice je atravmatska prekinitev epifiznega rastnega hrustan- ca med glavico in vratom stegnenice, zato se vrat glede na glavico obiËajno postavi anteriorno in lateralno. Bolezen je znaËilna za zagon rasti v puberteti, veËinoma pri posameznikih z adipozno konstitucijo. PovpreËna starost ob dia- gnozi je pri deklicah 11,3 leta, pri deËkih pa 12,5 leta. Pojavnost bolezni ocenju- jejo na 2/100.000 ljudi. Petkrat pogo- stejša je pri deËkih. Previdni moramo biti predvsem pri otrocih z endokrino- loškimi boleznimi, saj lahko hormoni v obdobju hitre rasti v puberteti mehan- sko oslabijo epifizne plošËe. Pri otrocih, ki jih zdravimo z rastnim hormonom, je pojavnost zdrsa bistveno veËja (10, 11). KliniËna slika in diagnosticiranje KliniËno ugotavljamo omejeno giblji- vost, šepanje, boleËino in kolËni izliv. BoleËina je lahko v ingvinalnem prede- lu, v stegnu ali v kolenu, zato vsakemu otroku v tvegani starosti ob boleËinah v kolenu ali stegnu pregledamo kolk in opravimo rentgensko slikanje. gib- ljivost v kolku je omejena predvsem v smislu notranje rotacije. V ležeËem položaju na hrbtu otrok pogosto drži nogo v abdukciji in zunanji rotaciji. Pozitiven je Drehmannov znak: pri fle- ksiji v kolku pride do zunanje rotacije, oziroma se pri poËepu prizadeta noga rotira navzven. Diagnozo epifizioliza glavice stegnenice potrdimo na pod- lagi težav, kliniËnega pregleda kolkov in obveznega rentgenskega posnetka v dveh smereh: antero-posteriorno in po Lauensteinu. Tradicionalno epifizi- olizo delimo na akutno, kroniËno in na akutno obliko na predhodni kroniËni zdrs. Premik oz. zdrs epifize nastaja poËasi kot kroniËno drsenje, ob veËji obremenitvi lahko tudi nenadno kot akutni zdrs. »e zdrs nastane akutno, je indiciran takojšen kirurški poseg. VeËji kliniËni pomen ima delitev na stabilne in nestabilne epifiziolize. Nezdravljeni zdrs lahko napreduje, dokler je odprta fiza glavice stegnenice, s Ëimer se defor- macija v kolku poslabšuje in z leti vodi v prezgodnjo sekundarno koksartrozo. V diferencialni diagnozi pridejo v poštev prehodni sinovitis kolka, ki ga moramo ob veË kot tritedenskem traja- nju razlikovati od Perthesove bolezni. IzkljuËiti moramo tudi septiËno vnetje in primarni maligni tumor (10, 11). Zdravljenje Namen zdravljenja zdrsa glavice stegnenice je fiksiranje drseËe glavice in izboljšanje anatomskih odnosov v kol- ku. Pri akutnih in nestabilnih zdrsih pri- poroËamo repozicijo in fiksacijo v roku 24 ur, saj s tem dokazano zmanjšamo možnost avaskularne nekroze glavice stegnenice (AVN). Pri kroniËnih zdrsih naËeloma repozicija ni mogoËa oziro- ma bi poskus nasilne repozicije bistveno poveËal tveganje AVN. V tem primeru naredimo fiksacijo v najboljšem polo- žaju ter v istem ali odloženem posegu tudi osteotomijo za izboljšanje anatom- skih odnosov. Praviloma preventivno fiksiramo tudi drugo stran, da prepreËi- mo zdrs na drugem kolku. Pozni zaple- ti po epifiziolizi − ne glede na naËin zdravljenja − so hondroliza, nekroza glavice stegnenice, kratek stegneniËni vrat, prezgodnje zaprtje epifiz ter prik - rajšava, okužba in zlom vijaka (10, 11). Maligni kostni tumorji tumorji pri otrocih so relativno nuj- no stanje, ki zahteva pri najmanjšem sumu in na podlagi rentgenskega posnetka ali druge diagnostiËne meto- de takojšnjo bolnišniËno zdravljenje, da Ëim bolj skrajšamo Ëas do postavi- tve diagnoze. Izgubljeni Ëas je obdobje od pojava prvega simptoma ali znaka do konËne diagnoze in ima pomembno vlogo pri uspešnosti zdravljenja (3, 12). KliniËna slika in diagnosticiranje Pri težavah, kot so boleËina ponoËi in v mirovanju, predvsem v predelu kole- na (najpogostejše mesto), vidna otekli- na ali tipna tvorba, toplejša koža nad spremembo ali poudarjena vaskula- rizacija, obËutljiva ali neobËutljiva na palpacijo, ali ob sumljivem izvidu RTg slike, je nujna napotitev k ortopedu in/ali hemato-onkologu. Pogosto je zaËetek nejasen. Stalna boleËina in/ ali oteklina (lahko napaËno tolmaËeni kot poškodba) na predelih, kjer ni skle- pa, najpogosteje na distalni stegnenici in proksimalni golenici, sta patogno- moniËni za tumorje. Diagnosticiranje pri sumu na maligno bolezen obse - ga laboratorijsko analizo, scintigrafijo skeleta, raËunalniško tomografijo (CT) in magnetnoresonanËno slikanje. Dia- gnosticiranje zakljuËimo z uspešnim odvzemom vzorca z zaprto ali odprto biopsijo. Najpogostejša primarna mali- gna kostna tumorja pri otrocih sta oste- osarkom in Ewingov sarkom (3, 12). Osteosarkom Pojavnost osteosarkoma je najveËja v puberteti, v obdobju hitre rasti. Oste- osarkom se najpogosteje pojavlja v epfizah dolgih kosti, v proksimalnem delu stegnenice in golenice ter v dis- Slovenska pediatrija 3/2019.indd 172 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 173 talnem delu stegnenice. Najpogostejši simptom je boleËina, ki se ne seli kot pri rastni boleËini pri otrocih. Napre- dovala bolezen z zasevki je pri oste- osarkomu prisotna v 15−20 % že ob diagnosticiranju. V veË kot 85 % pri- merov zasevke ugotavljamo v pljuËih, drugo najpogostejše mesto pa so kosti. Na rentgenskem posnetku lahko vidi- mo spremembe, znaËilne za osteosar- kom, osteosklerotiËne in osteolitiËne predele, prizadetost korteksa, priv- zdignjenost periosta (t. i. Codmanov trikotnik). Diagnozo potrdimo z biopsi- jo. Primarni tumor odstranimo kirur- ško, a je zaradi mikrozasevkov vedno potrebno kombinirano zdravljenje s sistemsko kemoterapijo (12, 13). Ewingov sarkom Pojavnost Ewingovega sarkoma je naj- veËja v zgodnjem obdobju pubertete. Najpogosteje se pojavlja v cevastih kos- teh udov, v steni prsnega koša in para- spinalno. Ewingov sarkom najveËkrat zaseva v bezgavke, pljuËa, kosti in kostni mozeg. KliniËna slika je podobna kot pri akutnemu vnetju, zlasti osteo- mielitisu. Otroka prizadeti del boli, ima povišano telesno temperaturo in dru- ge (lokalne) znake vnetja. Ker je tumor moËno radiosenzitiven, je zdravljenje kombinacija kirurškega posega, obse- vanja in kemoterapije (12, 13). Sindrom kavda ekvina Bolezen je pri otrocih izredno redka. gre za znaËilen vzorec živËno-mišiËnih ter urogenitalnih znakov in simpto- mov, ki so posledica hkratnega stiska- nja veË lumbosakralnih živËnih korenin pod ravnijo medularnega konusa zara- di razliËnih vzrokov. Bolezen vkljuËuje boleËino v križu, išias (enostranski ali navadno obojestranski), motnje senzi- bilitete po tipu jahalnih hlaË, motnje delovanja mehurja in Ërevesa ter moto - riËne in senzibilitetne motnje spodnjih udov. Zdravljenje je takojšnja operacija z odstranitvijo vzroka (14). ZakljuËek Ortopedske težave mišiËno-skeletne- ga sistema pri otrocih so pogost vzrok za obisk v ambulanti na primarni rav- ni. Z ustreznim poznavanjem nujnih ortopedskih stanj pri otrocih ter z ustrezno napotitvijo na takojšnjo dia- gnostiËno in terapevtsko obravnavo na sekundarno ali terciarno raven se izognemo katastrofalnim posledicam, smrti ali trajni invalidnosti. Za pedia- tra je kljuËno, da razume znaËilnosti otrokovih razvoja in rasti ter fiziolo- gijo mišiËno-skeletnega sistema pri rastoËem otroku. Literatura 1. Gunz CA, Canizares M, MacKay C. and Badley ME. Magnitude of impact and health- care use for musculoskeletal disorders in the paediaric: a population-based study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2012; 13:98. Dosegljivo na http://www.biomedcentral. com/1471-2474/13/98. 2. Baebler B, Košak R. Napotitve nujnih prime- rov v specialistiËno otroško ortopedsko ambu- lanto na Polikliniki v Ljubljani. XIX. Ortopedski dnevi, Nujna stanja v ortopediji − Zbornik preda- vanj. Ljubljana: Ortopedska klinika 2001: 7−11. 3. Merc M. Pregled ortopedskih obolenj otrok, ki potrebujejo prednostno obravnavo. IX. Mari- borsko ortopedsko sreËanje, Nujna stanja in vnetja v ortopediji − Zbornik predavanj. Mari- bor: Ortopedska klinika 2013: 55−65. 4. Pääkkönen M, Peltola H. Antibiotic tre- atment for acute haematogenous osteomyelitis of childhood: Moving towards shorter courses and oral administration. International Journal of Antimicrobial Agents 2011; 38: 273-80. 5. Pääkkönen M. Septic arthritis in children: diagnosis and treatment. Pediatric Health Med Ther. 2017; 8: 65−8. 6. TomažiË J., Strle F et al. Infekcijske bolezni. 2. Izdaja. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2017. 7. Hefti F, Brunner R, Hasler CC, Jundt G. Pedi- atric Orthopedics in Practice. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2007. 8. Schara K, Berden N, SuhodolËan L. Bolezen- ska stanja pri dojenËku. XXIX. Ortopedski dnevi, Kolk in medenica - Zbornik predavanj. Ljubljana: Ortopedska klinika 2016: 1−12. 9. Vial J, Chiavassa-Gandois H. Limb infections in children and adults. Diagnostic and Interven- tional imaging 2012; 93: 530−46. 10. ReËnik G. Zdrs epifize glavice stegnenice. V. Mariborsko ortopedsko sreËanje, Otrok v orto- pediji − Zbornik vabljenih predavanj. Maribor: Ortopedska klinika 2009: 95-100. 11. Brecelj J. Bolezni kolka pri otroku in mlado- stniku. XXIX. Ortopedski dnevi, Kolk in medeni- ca − Zbornik predavanj. Ljubljana: Ortopedska klinika 2016: 5−14. 12. Herman S, AntoliË V, PavlovËiË V. Srakarjeva Ortopedija, II. izdaja. Ljubljana: Samozaložba; 2006. 13. Ponikvar M. Kostni tumorji pri otrocih in mladostnikih. IXX. Ortopedski dnevi, Nujna stanja v ortopediji - Zbornik predavanj. Ljubljana: Ortopedska klinika 2001: 65−74. 14. Dosegljivo na http://www.emedicine.com/. janja Slomšek, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Zdravstveni dom ©marje pri Jelšah Celjska cesta 16, 3240 ©marje pri Jelšah, Slovenija e-naslov: slomsek.janja@gmail.com Biljana PetroviÊ, dr. med. Zdravstveni dom Murska Sobota, Murska Sobota, Slovenija Borut KovaËiÊ, dr. med. Oddelek otroške ortopedske kirurgije, Ortopedska klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 15. 8. 2019 sprejeto / accepted: 23. 9. 2019 Slovenska pediatrija 3/2019.indd 173 01/10/2019 20:48