Prikaz primera/Case report
PODKOŽNI OBRAZNI EMFIZEM IN PNEVMOMEDIASTINUM KOT ZAPLET PRI ZDRAVLJENJU ZOBA
SUBCUTANEOUS FACIAL EMPHYSEMA AND PNEUMOMEDIASTINUM AFTER ROOT
CANAL THERAPY
Nataša Toplak1, Silvester Kopriva2, Mojca Baloh-Grošelj3
1 Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Trbovlje, Rudarska cesta 9, 1420 Trbovlje 2 Pediatrična klinika, Klinični center, Vrazov trg 1, 1000 Ljubljana 3 Otroško zobozdravstvo, Zdravstveni dom Trbovlje, Rudarska cesta 12, 1420 Trbovlje
Prispelo 2005-06-20, sprejeto 2005-09-05; ZDRAV VESTN 2005; 74: 525-7
Ključne besede: pnevmomediastinum; simptomi in znaki; diagnostika; zdravljenje; podkožni obrazni emfizem; zdravljenje zob
Izvleček - Izhodišča. Podkožni emfizem in pnevmomediastinum sta redka zapleta pri kirurških posegih v področju glave in vratu, še redkeje pa pride do omenjenih zapletov pri zdravljenju zob. Ob kopičenju zraka v mediastinumu so možni tudi zapleti, ki ogrožajo življenje. Najpogostejši vzrok pnevmo-mediastinuma pri otrocih so poškodbe, poslabšanja astme in okužbe, redkeje pa je vzrok iatrogeni ali celo spontan. V prispevku opisujemo primer podkožnega emfizema lica, veke, brade, vratu in pnevmomediastinum kot zaplet pri zdravljenju zoba pri 17-letnem dekletu. Ob čiščenju koreninskih kanalov je nastal podkožni emfizem obraza ter posledično pnevmomediastinum. Znaki podkožnega emfizema so izginili v treh dneh, bolečine v prsnem košu kot posledica pnevmome-diastinuma pa v enem dnevu.
Prispevek opisuje tudi druge možne vzroke obraznega emfi-zema in pnevmomediastinuma, simptome in znake bolezni, diagnostiko in zdravljenje ter zaplete.
Zaključki. Kopičenje zraka v mediastinumu kot posledica pri zdravljenju zoba je zelo redek zaplet, vendar je ob sumljivi klinični sliki potrebno pomisliti tudi na tako redke zaplete in ustrezno ukrepati.
Key words: pneumomediastinum; symptoms and signs; diagnosis; therapy; subcutaneous facial emphysema; dentistry
Abstract - Background. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum is a rare complication after head and neck surgery and very rare complication in dentistry, particulary if it is caused by treatment of a root canal. Most cases resolve spontaneously but life-threatening complications that require emergency intervention are possible. The most common causes of pneumomediastinum in children are trauma, asthma exacerbations and infections. Iatrogenic and spontaneous pneumomediastinum in children is not common. We present a 17 year old female patient with subcutaneous emphysema starting on the face and subsequently extending into the neck and mediastinum following treatment of a tooth root canal. Subcutaneous emphysema resolved in three days and pain as a symptom of pneumomediastinum subsided in one day after oxygen administration and antibiotic treatment.
The article also discuses other possible causes of facial emphysema and pneumomediastinum, clinical and radiographic findings associated with this complication and reviews diagnostic consideration and management.
Conclusions. Pneumomediastinum is a very rare complication of dental treatment. However, it should be taken into account in case of a tipical clinical presentation.
Uvod
Pnevmomediastinum kot posledica obraznega emfizema je zelo redek zaplet pri kirurških posegih v področju glave in vratu, še redkeje pa pride do podkožnega emfizema in pnev-momediastinuma pri zdravljenju zob (1-14). Večinoma pride do spontane regresije emfizema in pnevmomediastinuma, vendar so možni tudi zapleti, ki ogrožajo življenje in zahtevajo nujno ukrepanje (8, 14, 15). Najpogostejši vzrok pnevmo-mediastinuma pri otrocih so poškodbe in pljučne bolezni (astma, okužba), redkeje pa pride do kopičenja zraka v mediasti-numu iatrogeno ali celo spontano (16-18).
Podkožni emfizem lahko povzročijo plini ali zrak, ki jih med rutinskimi zobozdravstvenimi ali kirurškimi posegi vnesemo v tkivo. Zrak vstopi v cervikofacialne prostore in se lahko širi vse do mediastinuma ali pa ostane umeščen v obravnavanem področju. Do emfizema lahko pride tudi sekundarno zaradi uporabe vodikovega peroksida kot sredstva za spiranje koreninskih kanalov. Vodikov peroksid je oksidant, sprošča kisik in tako se tvorijo mehurčki, ki se širijo v mehka tkiva. Sekundarno lahko nastane tudi zaradi uporabe nesterilnega kom-primiranega zraka za hlajenje kosti pri posegih, kot je na primer dvig mukoperiostalne krpe (15).
Simptomi in znaki pnevmomediastinuma, diagnostika in terapija
Pnevmomediastinum je pri otrocih redek. Glavna simptoma sta občutek težkega dihanja in zbadajoča prsna bolečina, ki se širi v vrat. Lahko se pojavijo tudi bolečine v žrelu, težave pri požiranju in bolečine v trebuhu. Bolnik ima lahko težave z dihanjem, dispneja pa je lahko le posledica bolečine v prsnem košu. Avskultatorno je značilen Hammanov znak (slišno »škripanje«) (16, 17, 19, 20).
Za diagnozo pnevmomediastinuma ni dovolj le klinični pregled, ki je neznačilen, potrebno je opraviti rentgenogram prsnega koša. V nejasnih primerih lahko opravimo tudi CT. Natančen pregled rentgenske slike pljuč in znanje o patofiziolo-giji bolezni je bistveno za postavitev diagnoze. Diagnostika pnevmomediastinuma je velik diagnostični izziv (16, 20). Rent-genografski znaki pnevmomediastinuma so (20):
-	podkožni emfizem;
-	z zrakom očrtan priželjc v znaku jadra (thymic sail sign);
-	zrak okrog pulmonalne arterije (ring around the artery sign);
-	prikazana žila, vzdolžno očrtana z zrakom (tubular artery sign);
-	z zrakom očrtana bronhialna stena (double bronchial wall sign);
-	zrak, ujet za perikardom, daje vtis kontinuirane kolekcije zraka na rentgenogramu v AP projekciji (continuous diaphragm sign);
-	zrak ob descendentni aorti (extrapleural sign);
-	zrak v pljučnem ligamentu;
-	prepnevmoperikard - zrak pred osrčnikom, viden na stranskem rentgenskem posnetku pljuč in srca.
Terapevtski ukrepi običajno niso potrebni in so odvisni od vzroka pnevmomediastinuma. Včasih so potrebni analgetiki. Da pospešimo resorpcijo zraka iz mediastinuma, lahko damo bolniku 100-odstotni kisik preko maske. V hujših primerih lahko pride tudi do tenzijskega pnevmomediastinuma, zato je potrebna perkutana drenaža (16, 21).
Najpogostejši zaplet pnevmomediastinuma je pnevmotoraks (17).
Prikaz primera
Bolnica S. H., stara 17 let, je prišla k zobozdravniku zaradi bolečin v predelu zgornjih levih ličnikov. Pri pregledu je bil na levem prvem zgornjem ličniku viden karies distalno ter s perkusijo ugotovljena občutljivost tega zoba. Bolnica je opravila rentgensko slikanje zoba. Lokalni rentgenski posnetek je potrdil distalni karies ter pokazal nenavadno obliko korenine tega zoba. Pri prepariranju in čiščenju kari-esa so odprli pulpno komoro. Odločili so se za vitalno ekstirpacijo. Za širjenje kanala so uporabili Kerrove igle ter pilice, za spiranje kanala pa vodikov peroksid. Po končanem prepariranju so kanal napolnili s Calxylom in zob zaprli s Cavitom. Takoj po zaprtju zoba je pri bolnici nastala huda oteklina v področju lic, veke in spodnje čeljusti, zato so zob ponovno odprli. Stanje se je rahlo izboljšalo, vendar pa je bila oteklina še vedno prisotna, predvsem v področju veke in lica, zmanjšala pa se je v predelu spodnje čeljusti. Bolnici so dali hladne obkladke, ji predpisali tablete Amoksiklav 1000 in jo naročili na kontrolni pregled naslednji dan. Ob kontrolnem pregledu naslednji dan je bila oteklina veke in lica manjša, dekle pa je tožila zaradi bolečin v vratu in prsnem košu, predvsem pri vdihu. Sprejeta je bila na Otroški oddelek trboveljske bolnišnice.
Ob sprejemu na Otroški oddelek SB Trbovlje je bila prestrašena, tožila je zaradi bolečin v prsnem košu, predvsem ob vdihu, vidna je bila oteklina leve polovice obraza, brez rdečine, ob levem robu spodnje čeljusti so bile tipne krepitacije. Kardiopulmonalno je bila kompenzirana, RR 120/ 60. Telesna temperatura je bila normalna. Nad pljuči je bilo slišno čisto dihanje, srčna akcija je bila ritmična, toni primerno naglašeni. Trebuh je bil palpatorno mehak, neboleč.
Dekle je bila na otroškem oddelku trboveljske bolnišnice že hospita-lizirana v novembru leta 2000 zaradi adolescentne stresne reakcije. V družinski anamnezi ni bilo posebnosti. Prenatalna, perinatalna in neonatalna anamneza b. p. Nikoli ni bila huje bolna. Opravljen je bil rentgenogram pljuč in srca, EKG ter UZ srca. Od laboratorijskih preiskav smo odvzeli kri za določitev parametrov vnetja in hemograma.
Izvidi: SR 7, CRP 5, E 3,7, L 9,2, Hb 103, Hct 0,32, T 200, DKS: seg 85, limf 11, mo 4.
EKG: sinusni ritem, frekvenca 79/min, normalna os. Rtg p/c: Na rentgenogramu prsnih organov je videti znake za pnevmomediastinum. Nad predelom avrikule levega atrija je videti list me-diastinalne plevre, senca zgornjega mediastinuma, ki je širša, pa je nehomogena, kar govori za nabiranje zraka med strukturami zgornjega mediastinuma. Stolpec zraka je viden tudi ob medialni strani zgornje votle vene (sl. 1).
Sl. 1. Rentgenološki posnetek pljuč in srca naše bolnice v an-teroposteriorni projekciji, ki prikazuje pnevmomediastinum.
Figure 1. Chest X-ray demonstrates pneumomediastinum.
UZ srca: normalne dimenzije srčnih votlin ter debelina stene levega prekata. Diastolna funkcija levega prekata v mejah normale. Zaklopke so morfološko in funkcijsko b. p. Prisoten minimalen signal mi-tralne regurgitacije ob minimalnem prolapsu sprednjega lističa mi-tralne zaklopke. Aortna zaklopka je morfološko in funkcijsko b. p. Premer bulbusa aorte ter začetnega dela ascendentnega dela aorte v mejah normale. Iz suprasternalnega položaja se zaradi podkožnega emfizema arkus aorte ne prikaže. Perikard je b.p. Deklica je osem ur prejemala 100-odstotni kisik po Ohio maski. Naslednji dan je bila povsem brez težav in smo jo odpustili domov. Naročili smo jo na kontrolni pregled k zobozdravniku. Zaradi anemije, po vsej verjetnosti posledice močnih menstruacijskih krvavitev, smo jo napotili k osebnemu zdravniku.
Na kontrolnem pregledu pri zobozdravniku dva dni po odpustu z našega oddelka podkožni emfizem na obrazu ni bil več prisoten.
Razpravljanje
Med ali takoj po zobozdravstvenem posegu lahko nastane sub-mandibularna, vratna ali obrazna oteklina kot posledica podkožnega emfizema. Pri palpaciji oteklega področja so tipne krepitacije.
Če oteklina nastane nenadoma in je vzrok nejasen, je potrebno takoj prenehati s spiranjem in sušenjem. Zobozdravnik mora ločiti med hematomom in podkožnim emfizemom. Hiter način diferencialne diagnostike je aspiracija, odsotnost krvi potrdi podkožni emfizem. Potrebno je predpisati antibiotik (15). Antibiotično zdravljenje prekinemo 24 ur po resorpciji emfizema. Bolnikovo stanje je potrebno spremljati in v primeru dodatnih zapletov ukrepati (15).
Zrak se lahko ob žilah ali ob mišičnih ovojnicah širi v druga področja. Lahko pride do pnevmomediastinuma ali celo vdora zraka v osrčnik (22).
Podobni primeri podkožnega emfizema in pnevmomediastinuma po zdravljenju zoba so že bili opisani, vendar so zelo redki (1-4). Pogosteje lahko pride do omenjenega zapleta pri izdrtju zoba in pri kirurških posegih v področju glave in vratu, celo pri adenotonzilektomiji (5, 9, 10, 23) ali ob poškodbi (11, 12).
Pri najstnikih so najpogostejši vzroki pnevmomediastinuma akutno poslabšanje astme in poškodbe (16, 17). Drugi možni vzroki so okužbe dihal, tujek v dihalnih poteh ali tujek v požiralniku. V študiji, ki sta jo leta 2001 objavila Damore in Dayan, je prikazano 29 otrok s pnevmomediastinumom, ki so se zdravili v intenzivni enoti otroške bolnišnice Akron v Ohiu v ZDA v 9-letnem obdobju. Pri 59% otrok je prišlo do pnevmomediastinuma pri akutnem poslabšanju astme, pri 28% pa pri okužbi (17).
Do pnevmomediastinuma lahko pride tudi spontano. Pri iskanju vzroka netravmatskega spontanega pnevmomediastinu-ma moramo diferencialnodiagnostično nujno pomisliti na spontano perforacijo požiralnika (Boerhaavejev sindrom), ki ima veliko smrtnost (18).
Opisana sta primera pnevmomediastinuma ob spirometriji (24, 25) ter primer podkožnega emfizema po endotrahealni intubaciji (26).
Drugi možni vzroki pnevmomediastinuma so zloraba tablet ekstazi (27, 28), porod (29), perforacija votlega visceralnega organa, normalna menstruacijska krvavitev, sladkorna bolezen s ketoacidozo, akutna driska z bruhanjem (20, 30). Pnev-momediastinum je opisan tudi kot zaplet dermatomiozitisa pri odraslih (31, 32).
Zaključki
Opisan primer prikazuje, da je ob suspektni klinični sliki potrebno pomisliti tudi na izjemno redke zaplete. Pnevmome-diastinum običajno ne zahteva nobenih terapevtskih ukrepov, vendar pa je lahko tudi življenje ogrožajoč zaplet, ki zahteva urgenten poseg.
Da bi preprečili zaplete pri zobozdravniških posegih, se zo-bozdravniški pripomočki , ki delujejo z zrakom pod pritiskom, ne smejo uporabljati v področju operativnega posega. Prav tako tudi ni priporočljivo spiranje rane z vodikovim peroksi-dom.
Literatura
1.	Jovanovic BL, Hedreville R. Subcutaneus emphysema and pneumomediastinum after dental drilling. Rev Laryngol Otol Rhinol 2003; 124: 199-200.
2.	Smatt Y, Browaeys H, Genay A, Raoul G, Ferri J. Iatrogenic pneumomediastinum and facial emphysema after endodontic treatment. Br J Oral Maxil-lofac Surg 2004; 42: 160-2.
3.	Tamir S, Backleh G, Hamdan K, Eliashar R. Cervicofacial emphysema and pneumomediastinum complicating a high-speed drill dental procedure. Isr Med Assoc J 2005; 7: 124-5.
4.	Josephson GD, Wambach BA, Noordzji JP. Subcutaneus cervicofacial and mediastinal emphysema after dental instrumentation. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: 170-1.
5.	Davies DE. Pneumomediastinum after dental surgery. Anaesth Intensive Care 2001; 29: 638-41.
6.	Schuman NJ, Owens BM, Shelton JT. Subcutaneus emphysema after restorative dental treatment. Compend Contin Educ Dent 2001; 22: 38-40.
7.	Aquilina P, McKellar G. Extensive surgical emphysema following restorative dental treatment. Emerg Med Australas 2004; 16: 244-6.
8.	Penna K, Neshat K. Cervicofacial subcutaneus emphysema after lower root canal therapy. NY State Dent J 2001; 67: 28-9.
9.	Chen SC, Lin FY, Chang KJ. Subcutaneus emphysema and pneumomedia-stinum after dental extraction. Am J Emerg Med 1999; 17: 678-80.
10.	Leichti ME, Nyfeler B, Achermann E, Gerber D, Norlindh TS. Pneumomedia-stinum after tooth extraction. Schweiz Rundsch Med Prax 2002; 91: 1173-4.
11.	Roccia F, Griffa A, Nasi A, Baragiotta N. Severe subcutaneus emphysema and pneumomediastinum associated with minor maxillofacial trauma. J Cra-niofac Surg 2003; 14: 880-3.
12.	Lopez Pelaez MF, Roldan J, Mateo S. Cervical emphysema, pneumomedia-stinum and pneumothorax following self-induced oral injury: report of four cases and review of the literature. Chest 2001; 120: 306-9.
13.	Vacic A. Subcutaneus emphysema as a complication of tooth extraction. Vojnosanit Pregl 2004; 61: 445-7.
14.	Stanton DC, Balasanian E, Ypres JF. Subcutaneus cervicofacial emphysema and pneumomediastinum: a rare complication after a crown preparation. Gen Dent 2005; 53: 122-4.
15.	Terezhalamy GT, Batizy LG. Urgent care in the dental office. An Essential Handbook. Chicago: Quintessence; 1998.
16.	Lemaire V, Gielen S, Lebrun F, Bury F. Pneumomediastinum in children. Rev Med Liege 2001; 56: 415-9.
17.	Damore DT, Dayan PS. Medical causes of pneumomediastinum in children. Clin Pediatr 2001; 40: 87-91.
18.	Raith W, Zartner P, Beitzke A. Spontaneous pneumomediastinum as a cause of chest pain. Z Kardiol 2003; 92: 601-5.
19.	Miura H, Taira O, Hiraguri S, Ohtani K, Kato H. Clinical fetures of medical pneumomediastinum. Ann Thorc Cardiovasc Surg 2003; 9: 188-91.
20.	Zylak CM, Standen JR, Barnes GR, Zylak CJ. Pneumomediastinum revisited. Radiographics 2000; 20: 1043-57.
21.	Chau HH, Kwok PC, Ali AK, Fan TW, Chan SC, Miu TY, et al. Percutaneus Relief of Tension Pneumomediastinum in a Child. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26: 561-3.
22.	Westermann GW, Suwelack B. Spontaneous pneumopericardium due to exertion. South Med J 2003; 96: 50-2.
23.	Stewart AE, Brewster DF, Bernstein PE. Subcutaneus emphysema and pneu-momediastinum complicating tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 1324-7.
24.	Krasnick J. Pneumomediastinum following spirometry. Chest 2001; 120: 1043.
25.	Nemet D, Suchard JR, DiBernardo LM, Mukai DS, Cooper DM. Pneumome-diastinum and subcutaneus emphysema after pulmonary function tests in a young healthy woman. Eur J Emerg Med 2004; 11: 105-7.
26.	Cavuslu S, Oncul O, Gungor A, Kizilkaya E, Candan H. A case of recurrent subcutaneus emphysema as a complication of endotracheal intubation. Ear Nose Throat J 2004; 83: 485-8.
27.	Rejali D, Glen P, Odom N. Pneumomediastinum following ecstasy (me-thylenedioxymetamphetamine, MDMA) ingestion at people at the same »rave«. J Laryngol Otol 2002; 116: 75-6.
28.	Mazur S, Hitchcock T. Spontaneous pneumomediastinum, pneumothorax and ecstasy abuse. Emerg Med 2001; 13: 121-3.
29.	Hemmadi S, Reid S, ShylasreeTS, Lindsay P, Clayburn P. Subcutaneus emphysema with pneumomediastinum in labour. Hosp Med 2004; 65: 760.
30.	Nelson WE, Behrman RE. Textbook of pediatrics. Philadelphia: W.B. Saun-ders Company; 1996.
31.	Kono H, Inokuma S, Nakayama H, Suzuki M. Pneumomediastinum in der-matomyositis with cutaneous vasculopathy. Ann Rheum Dis 2000; 59: 372-6.
32.	Nonomura Y, Koike R, Nishio J, Tsubata R, Kohsaka H, Kubota T, et al. A case of dermatomyositis complicated with pneumomediastinum that was successfully treated with cyclosporin A. Ryumachi 2001; 41: 653-8.