Božo Kralj1, Marko Lavrič2 Ignac Filip Semmelweis in puerperalna sepsa. Ob 200-letnici rojstva Ignaz Philipp Semmelweis and Puerperal Sepsis. At the 200th Anniversary of His Birth IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: Ignac Filip Semmelweis, smrtnost mater, dezinfekcija, avtoinfekcija, Alojz Valenta, slovensko porodništvo Ob 200-letnici rojstva skušamo obuditi spomin na Ignaca Filipa Semmelweisa, začetni- ka antisepse v porodništvu, ki je pri svojih 30 letih na znanstveni način dokazal, da lahko z dezinfekcijo rok, instrumentov idr. zmanjšamo smrtnost porodnic zaradi puerperalne sepse. Zahteval je umivanje rok z raztopino klorovega apna ob prihodu v porodno sobo in pred vsakim notranjim porodniškim pregledom. Prikazujemo najpomembnejše rezul- tate njegovih raziskav. Na prvi porodniški kliniki na Dunaju je znižal smrtnost mater z 12,07 na 1,87 %. Zavedal se je, da njegovo odkritje ne pojasni vseh primerov puerperalne sepse, in je dopuščal možnost avtoinfekcije bolnice. Njegova napoved, da bo prišel čas, ko bo pri porodu umrla ena na 400 porodnic, je bila za tisti čas pogumna. Dokler je bil živ, ni bil splošno priznan. Bil je tragična osebnost. Umrl je leta 1865 v psihiatrični ustanovi, star 47 let. Šele po odkritju Pasteurja, ki je leta 1879 izoliral bakterijo Streptococcus pyo- genes iz krvi in organov ženske, umrle za puerperalno sepso, so priznali njegovo odkri- tje in ga začeli slaviti. V slovenskem prostoru je že leta 1886 Alojz Valenta svojo Učno knjigo za babice posvetil Semmelweisu v spomin. Semmelweis je imel velik vpliv na slo- vensko porodništvo naslednjih 100 let. abSTracT KEY WORDS: Ignac Filip Semmelweis, maternal mortality, disinfection, autoinfection, Alojz Valenta, Slovenian obstetrics At the 200th anniversary of his birth, we try to revive the memory of Ignaz Philipp Semmelweis, the originator of antisepsis in obstetrics, who at the age of 30 proved with a scientific method that the disinfection of hands, instruments and others can reduce mater- nal mortality due to puerperal fever. He ordered staff to wash their hands in a solution of chlorinated lime on arrival to the maternity ward and before each examination. The most important results of his research are presented here. At the first maternity clinic 1 Prof. dr. Božo Kralj, dr. med., Zdravstvena fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana; Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 2, 1000 Ljubljana 2 Prof. dr. Marko Lavrič, dr. med., Fakulteta za zdravstvene vede, Univerza v Novem mestu, Na loko 2, 8000 Novo mesto; Visoka zdravstvena šola v Celju, Mariborska cesta 7, 3000 Celje; Bolnišnica za ginekologijo in porodništvo Kranj, Kidričeva cesta 38a, 4000 Kranj; marko.lavrič@guest.arnes.si 415Med Razgl. 2021; 60 (4): 415–27 • Pregledni članek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 415 želimo, kako je skozi stoletje po svoji smrti vplival na slovensko porodništvo, pred- vsem skozi učbenike porodništva za babi- ce. Naš namen ni, da bi v večjem obsegu navedli literaturo o Semmelweisu, ki je izjemno obsežna, ampak smo se omejili le na, po našem mnenju, ključne citate, ki osvetljujejo njegov doprinos k modernemu porodništvu. Puerperalna sepsa (poporodna sepsa, porodni prisad, nem. Kindbettfieber, angl. puerparal fever/childbed fever) je bila v pre- teklosti najpomembnejši vzrok smrti mater po porodu. Pri porodih na domu je bila rela- tivno redka, ko pa so začeli v 17. stoletju v večjih mestih ustanavljati porodnišnice, je njena pojavnost strmo narasla. Puerpe- ralna sepsa je od 17. do 18. stoletja divjala kot pandemija po vseh evropskih porod- nišnicah (3, 4). Vse do sredine 19. stoletja si zdravniki niso znali razložiti puerperalne sepse. Pojav so pripisovali, kot navaja Semmelweis, razli- čnim dejavnikom: vremenskim pogojem, prenapolnjenosti oddelka, miazmi (slab zrak, strupeni hlapi iz zemlje), pritisku razte- gnjene maternice, preveč krvi, mleku v doj- kah, slabemu zračenju itd. (1). Puerperalno sepso so imeli za zlo, ki ga ni mogoče pre- prečiti. Redki so mislili drugače. Že v renesansi je Girolama Fracastora ovrgel Hipokratov nauk o širjenju bolezni z miazmo in postavil teorijo, da povzroča- jo kužne bolezni majhna, očem nevidna živa 416 Božo Kralj, Marko Lavrič Ignac Filip Semmelweis in puerperalna sepsa. Ob 200-letnici rojstva in Vienna, he decreased maternal mortality from 12.07% to 1.87%. He was aware that his discoveries do not explain all cases of puerperal sepsis and allowed the possibility of patient autoinfection. His prediction that someday only one out of 400 mothers will die at birth was brave for that time. In his time, he was not widely acknowledged. He was a tragic personality. He died in 1865 in a mental institution at the age of 47. His dis- covery was acknowledged and he began to receive praise only after the discovery made by Pasteur, who in 1879 isolated the bacteria Streptococcus pyogenes from the blood and uterus of women who died for puerperal fever. On Slovenian land, Alojz Valenta dedi- cated his Learning book for midwives to Semmelweis’s memory as early as in 1886. Semmelweis had a large impact on Slovenian obstetrics for the next 100 years. UvOd Od rojstva Semmelweisa, ki je prikazan na sliki 1, je 18. julija 2018 minilo 200 let. Namen tega prispevka je, da osvežimo spo- min nanj in da skozi sedanje znanje o porod- nih okužbah razmišljamo o njegovem delu. Z branjem njegovega glavnega dela Etiologija, pojem in profilaksa porodnega prisada (nem. Die Aetiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers) posku- šamo z očmi sodobnega porodničarja ugo- toviti, kako je razmišljal, in poudariti pomen njegovih odkritij za sedanji čas (1). Prikazati Slika 1. Ignac Filip Semmelweis v starosti 43 let (leta 1861) (2). mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 416 bitja (lat. contagium vivum). Slovenski znan- stvenik in zdravnik Marko Anton Plenčič (rojen 1705 v Solkanu pri Gorici, umrl 1788 na Dunaju), profesor na medicinski fakul- teti na Dunaju, je v svoji knjigi O bolezen- skem kužilu (lat. De contagii morborum), objavljeni leta 1762, prevedeni tudi v slo- venščino, napisal, da ima vsaka bolezen svo- jega specifičnega povzročitelja. Glavni vzrok, da sodobniki niso doumeli njegove teorije, je bil, da je bila objavljena stoletje prezgodaj (5, 6). Semmelweis je s skrbno statistiko dokazal, da se z umivanjem rok z raztopi- no klorovega apna pred obravnavo porod- nice bistveno zmanjša smrtnost mater. Zato ga štejemo za začetnika antisepse v porodništvu. Ni pa bil prvi, ki je ugoto- vil, da puerperalno sepso lahko prenašajo zdravniki in babice med porodnicami. Pred Semmelweisom so o tem pisali že drugi, npr. Alexander Gordon leta 1795, Thomas Watson leta 1842, Oliver Wendell Holmes starejši leta 1843 idr. (4, 7, 8). Zahtevali so umivanje rok in druge higienske ukrepe. Velika večina sodobnikov je temu naspro- tovala. Med njimi je gotovo najbolj slaven ameriški porodničar Charles Delucena Meigs (9). V učbenikih tistega časa teori- ja o nalezljivosti puerperalne sepse ni bila nikjer omenjena. POrOdNIšNIca Na dUNaJU Porodnišnica na Dunaju je bila odprta 16. avgusta 1784. Do leta 1822 je bila smrtnost mater v povprečju 1,26 % ter primerljiva s smrtnostjo v Dublinu (1). Leta 1823 so na Dunaju uvedli učenje patološke anatomije (anatomska orientaci- ja). Zahtevali so, da porodničarji in študen- ti medicine sodelujejo pri obdukcijah otro- čnic, ki so umrle prejšnji dan. Takrat rokavic pri obdukcijah niso uporabljali. Zdravniki in študenti so si po jutranjih obdukcijah umili roke z vodo in milom, kar takrat sicer ni bilo obvezno, in nato na porodnem oddelku pre- gledovali porodnice (1). Smrtnost mater se je naenkrat izjemno povečala (slika 2). Dunajska porodnišnica je bila daleč največja porodnišnica v tistem času (9). Leta 417Med Razgl. 2021; 60 (4): 0 1,0 2 0, 4 0, 6 0, 8 0, 3 0, 5 0, 7 0, O d st o te k ( % ) 1784 1822– 1,26 % 5,30 % 6,49 % 7,30 % 1823 1833– 1834 1840– 1841 1846– Obdobje 1784–22 71395 32336 31483 37421 897 1714 2043 2733 1823–33 1834–40 1841–46 Porodi n Smrti n Slika 2. Porodnišnica na Dunaju. Skupno število porodov, število smrti mater in smrtnost mater v odstotkih porodov v posameznih obdobjih. Od leta 1823 dalje so bili porodničarji prisotni pri obdukcijah. Na sliki so prikazani podatki, ki jih je zbral Semmelweis in predstavil v svojem delu Etiologija, pojem in profilaksa porod- nega prisada na strani 62 (1). n – število zabeleženih dogodkov. mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 417 1834 so dunajsko brezplačno porodnišnico zaradi velikega števila porodov razdelili na dve kliniki, prvo in drugo, vendar so na obeh klinikah še vedno delali porodničarji in študenti medicine ter tudi babice in učen- ke babiške šole (1). Oktobra leta 1840 so po cesarjevem dekretu zahtevali, da porodničarji in štu- denti medicine delajo na prvi kliniki, ki so jo preimenovali v zdravniška klinika, babi- ce in učenke babiške šole pa so delovale na drugi kliniki, preimenovani v babiška kli- nika (1). Semmelweisovo odkritje Semmelweis je bil Madžar nemških kore- nin, rojen 1. julija 1818 v Pešti, ki je danes del Budimpešte. Na dunajski univerzi je dok- toriral iz medicine leta 1844, še isto leto magistriral iz porodništva in naslednje leto iz kirurgije (1, 11−13). Zaposlil se je kot pri- pravnik na zdravniški porodniški kliniki na Dunaju pri prof. dr. Johannu Kleinu in postal februarja 1846 začasni asistent. Julija istega leta je postal asistent, vendar je moral 418 Božo Kralj, Marko Lavrič Ignac Filip Semmelweis in puerperalna sepsa. Ob 200-letnici rojstva že oktobra mesto odstopiti dr. Breitu. Mesto asistenta je nato ponovno dobil 20. marca 1847 z dvoletno pogodbo in s tem dobil tudi možnost odločanja o postopkih (1). Ko je leta 1844 prišel na zdravniško kliniko, so že nosečnice na Dunaju vede- le, da je veliko varneje roditi na babiški kliniki kot na zdravniški. Seveda so to vedeli tudi porodničarji, vendar tega nihče ni povezal s sodelovanjem pri obdukcijah. Semmelweisu takratne razlage o vzrokih za puerperalno sepso niso zadostovale, saj bi morali biti ti dejavniki enako prisotni tudi na babiški kliniki. Razdelitev na zdrav- niško in babiško kliniko pa mu je dala kon- trolno skupino, da je lahko na znanstveni način, s takrat znanimi statističnimi meto- dami, analiziral smrtnost mater na obeh klinikah in raziskal vzroke za razlike (1). Smrtnost mater je bila za obdobje 1841–1846 na zdravniški kliniki 9,92 % pri 20.042 porodih, na babiški kliniki pa 3,38% pri 17.791 porodih (slika 3) (1). Razlika v smrtnosti mater med obema klinikama je bila trikratna, dejansko pa še 0 2,0 4,0 8,0 12,0 1 ,8 0 6,0 10,0 14,0 16,0 O d st o te k ( % ) 1841 1842 1843 1844 1845 1846 zdravniška klinika babiška klinika Slika 3. Smrtnost mater, izražena v odstotkih porodov na zdravniški in babiški porodniški kliniki. Na sliki so prikazani podatki, ki jih je zbral Semmelweis in predstavil v svojem delu Etiologija, pojem in profilaksa porodnega prisada na strani 3 (1). mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 418 precej večja, saj so številne obolele otročnice z zdravniške klinike premestili v dunajsko splošno bolnišnico. V najslabših mesecih je na zdravniški kliniki umrla skoraj tretjina otročnic (1). Edina razlika med obema klinikama, ki jo je ugotovil Semmelweis, je bila ta, da dela- jo na zdravniški kliniki moški, ki so sode- lovali pri obdukcijah umrlih, na babiški kliniki pa ženske, ki pri obdukcijah niso sodelovale. Marca leta 1847 je za sepso umrl profesor sodne medicine, prijatelj Jakob Kolletschka, potem ko ga je študent na vajah zbodel v prst z obdukcijskim nožem. Pri njegovi obdukciji so bile najdene enake spremembe, kot jih je Semmelweis mno- gokrat videl pri bolnicah, umrlih po poro- du. Tako je prišel do prepričanja, da se z rokami prenašajo »delci trupel« (nem. Die Leichenteilchen) v porodno sobo in povzro- čijo puerperalno sepso in smrt mater. Kasneje je spremenil izraz v »razkrojena organska snov« (nem. Der zersetzte thierisch- organische Stoff) in dodal, da je vseeno, od kod izhaja in kako se prenaša: s prsti pri pre- gledovanju, z rokami pri operiranju, z inštru- menti, posteljnim perilom, po zraku itd. (1). Sredi maja 1847 je Semmelweis zahte- val od vseh zaposlenih na zdravniški kliniki umivanje rok z raztopino klorovega apna. Najprej so dezinficirali roke pred vstopom v porodno sobo, kasneje pa še pred vsakim pregledom. Zahteval je tudi dezinfekcijo inštrumentov. Smrtnost mater se je takoj zmanjšala in postala enaka kot na babiški kliniki (slika 4) (1). Retrospektivna statistična analiza Semmelweisovih podatkov je ugotovila, da tudi po modernih kriterijih lahko potr- dimo njegovo hipotezo, da je bila velika smrtnost mater na zdravniški kliniki posle- dica prenosa infektivnega agensa z rokami zdravnikov in študentov od umrlih mater na tiste, ki rojevajo (15). 419Med Razgl. 2021; 60 (4): O d st o te k ( % ) 0 2,0 4,0 8,0 12,0 1 ,8 0 20,0 6,0 10,0 14,0 16,0 1847 18481846 ja n u a r m a re c m a j ju li j se p te m b e r n o ve m b e r ja n u a r m a re c m a j ju li j se p te m b e r n o ve m b e r ja n u a r m a re c m a j ju li j se p te m b e r n o ve m b e r A Obdobje % jan. 1846–maj 1847 4796 5397 579 12,07 1,87101junij 1847–dec. 1848 Porodi Smrti Slika 4. Smrtnost mater, izražena v odstotkih porodov, na zdravniški kliniki pred začetkom dezinficiranja rok s klorovim apnom in po njem. Črta, označena z A, prikazuje začetek dezinficiranja rok s klorovim apnom. Na sliki so prikazani podatki, ki jih je zbral Semmelweis in predstavil v svojem delu Etiologija, pojem in profilaksa porodnega prisada na straneh 49, 50, 56 in 57 (1). mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 419 Proti koncu leta 1847 so se poročila o Semmelweisovem delu začela širiti po Evropi. Njegovi zagovorniki so bili npr. patološki anatom Carl Rokitansky, po katerem je poimenovan sindrom Mayer-Rokitansky- Kuster-Hauser, katerega glavna značilnost je prirojena odsotnost maternice in nožni- ce (16), dermatolog Ferdinand Hebra, ki je ostal Semmelweisov prijatelj do njegove smrti (17), in Joseph Skoda, ki je učil splo- šno medicino in statistiko ter razvil fizi- kalno preiskavo s perkusijo (trkanje prsta na prst, s katero se ugotavlja gostota tkiv in organov v globini) (18). Gustav Adolf Michaelis, ki je delal v Kielu in je poznan predvsem po pelvimetriji (znan je Michaelisov romb ali križni lik pri pregledovanju hrbta nosečnice), je takoj sprejel Semmelweisovo teorijo in zahteval umivanje rok z raztopi- no klorovega apna. Kasneje je prof. Michaelis zapadel v depresijo, saj si je očital smrt šte- vilnih mater (vključno ljube nečakinje), ki so umrle zaradi puerperalne sepse. Avgusta leta 1848 je naredil samomor (1). Poleg teh je bilo še kar nekaj drugih podpornikov Semmelweisove teorije, a so bili maloštevilni v primerjavi z nasprotniki. Med nasprotniki je bil tudi Semmelweisov nadrejeni, prof. Klein (13). Teorijo je odklanjal tudi Rudolf Wirchow (19). Marca 1849 je Semmelweisu potekla dvoletna pogodba. Prof. Klein, njegov nad- rejeni, je ni hotel podaljšati in ministrstvo je Kleinovo odločitev potrdilo (13). Menimo, da je bilo za tako odločitev več vzrokov: • Po marčni revoluciji marca 1848, v kate- ri naj bi Semmelweis aktivno sodeloval, se je politično okolje spremenilo (11, 13). • Bil je priseljenec z Madžarske in po star- ših Jud (12, 20). • Njegova teorija ni bila sprejeta s strani vodilnih strokovnih avtoritet, ker je bila v popolnem nasprotju s tistim, kar se je tedaj razmišljalo o vzrokih za puerperalno sepso. • Svojo teorijo je zagovarjal agresivno, ni si dovoljeval nobenih kompromisov in tudi ni znal psihološko pristopiti k pred- stavitvi svojega odkritja. • Nepopolno znanje nemščine, saj je govo- ril v narečju, ni obvladal slovnice in pra- vopisa. Verjetno je to vzrok, da ni veliko pisal in javno govoril (14). Semmelweis je imel 15. maja 1850 preda- vanje v predavalnici dunajskega medicin- skega združenja. Diskusija se je nadaljevala 18. junija in 15. julija, kjer je Semmelweis uspešno branil svoje stališče. Mnenja so ostala razdvojena, tako da pravega zadoš- čenja ni dobil. Veliko napako je naredil, da svojega predavanja in diskusije ni objavil (1, 12, 13, 20). Razočaran se je Semmelweis oktobra 1850 nenadoma vrnil v Pešto. Spomladi naslednjega leta je postal neplačani direk- tor majhne porodnišnice v bolnišnici St. Rochus. S svojimi postopki je takoj dosegel presenetljive rezultate. Leta 1855 je bil imenovan za profesorja teoretičnega in praktičnega porodništva na univerzi v Pešti (13, 19). Bil je tudi operater. Naredil je prvo operacijo jajčnika in drugi carski rez na Madžarskem (11). Najpomembnejše Semmelweisovo delo je leta 1861 objavljena knjiga Etiologija, pojem in profilaksa porodnega prisada (slika 5). Po mnenju nekaterih zgodovi- narjev je knjiga pretirano dolga in tako slabo napisana, da je skoraj neberljiva (21, 22). Obsega 556 strani in je dokaj nepregledna in nesistematična. Ob tem moramo upo- števati dejstvo, da je bila napisana pred več kot 150 leti. Pri branju knjige z očmi so - dobnega porodničarja smo spoznali, kako bister je bil Semmelweis in kako dobro je znal razmišljati in zaznavati. Knjiga je napisana na osnovi avtorjevih zelo natan- čnih opazovanj in lastnih izkušenj ob upo- rabi statistike, ki je bila tedaj nova metoda (2). Semmelweis je ugotovil, da puerperal- na sepsa ni epidemična, ampak posledica okužbe, odkril je njen vzrok (vse razpadle organske snovi), vstopna vrata (ranjena 420 Božo Kralj, Marko Lavrič Ignac Filip Semmelweis in puerperalna sepsa. Ob 200-letnici rojstva mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 420 jem porodništva (nem. Offener Brief an sämt- liche Professoren der Geburtshilfe) (25). Sredi leta 1865 je postalo njegovo obna- šanje razdražljivo in neprijetno za okolico. Zgodovinarji ne morejo jasno ugotoviti, za kakšno duševno motnjo je šlo. Sumijo na ter- ciarni stadij sifilisa, s katerim naj bi se oku- žil pri neštetih pregledih žensk, na zgodnjo obliko Alzheimerjeve bolezni ali na čustve- no izčrpanost zaradi preveč dela in stresa (10, 19, 26). Glede na močan čustveni odziv do tistih, ki njegovih odkritij niso sprejemali, menimo, da je v sebi nosil globok občutek krivde zaradi številnih smrti mater, ki jih je sam povzročil. To priznava tudi sam v svoji knjigi (1). Prav lahko je šlo samo za psihično izgorelost in začetno aterosklerozo (13). Bil je hospitaliziran na psihiatrični usta- novi na Dunaju, kjer je po dveh tednih (13. avgusta 1865) umrl zaradi gangrene rane na prstu in sepse, torej zaradi bolezni, proti kateri se je boril vse življenje. Tudi o nje- govi smrti je veliko hipotez, od ran, ki so mu jih prizadeli čuvaji pri mučenju, do tega, da se je poškodoval sam. Semmelweisovo odkritje je bilo pre- zgodnje, da bi ga sodobniki razumeli. Luis Pasteur je teorijo bolezenskih klic postavil 12 let kasneje. Šele 30 let po Semmelweisovem odkritju je Pasteur leta 1879 izoliral bakte- rijo Streptococcus pyogenes iz maternice in krvi ženske, ki je umrla za puerperalno sepso (13). To so torej bili Semmelweisovi delci trupel oz. razpadla organska snov. avTOINFEKcIJa KOT vZrOK PUErPEraLNE SEPSE Semmelweis se je zavedal, da njegova teorija prenosa delcev trupel oz. razpadlih organskih snovi ne pojasni vseh primerov puerperalne sepse, ampak le tiste, ki so bili v njegovem času na njegovi kliniki najpo- gostejši, namreč vnos razpadlih organskih stvari v genitalni trak pri notranjem pre- gledu porodnice, z inštrumenti in na druge načine. V manjšem številu primerov lahko razpadle organske snovi nastanejo tudi 421Med Razgl. 2021; 60 (4): površina) in prenašalce okužbe (roke, instru- menti in vse drugo, kar pride v stik z rano). Če nadomestimo izraz razpadle organske snovi z besedo bakterije, ki so bile odkrite šele 30 let kasneje, lahko Semmelweisovo delo sprejmemo brez večjih zadržkov (13, 23). Ker njegova teorija od večine strokov- njakov tistega časa ni bila sprejeta, se je Semmelweis na kritiko odzval z vrsto odpr- tih pisem profesorjem porodništva, ki so bila polna zagrenjenosti, obupa in besa. To je sta- nje le poslabšalo. Profesorje je označil za ignorante, neodgovorne morilce in zdrav- niške Nerone (13, 24). Mislimo, da je tudi Semmelweisov značaj pripomogel k temu, da nekateri niso hoteli sprejeti njegovih jasnih rezultatov in so mu bili sovražniki. Odgovore svojim nasprotnikom je objavil leta 1862 v knjigi Odprto pismo vsem profesor- Slika 5. Naslovnica glavnega Semmelweisovega dela Etiologija, pojem in profilaksa porodnega pri- sada (nem. Die Aetiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers), objavljenega leta 1861 (1). mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 421 v telesu bolnice in Semmelweis je za tak- šne primere v svoji knjigi velikokrat, kar 71-krat v različnem kontekstu, uporabil izraz avtoinfekcija (nem. Selbstinfection) (1). Semmelweis našteva primere, ko lahko razpadle organske snovi nastanejo v tele- su matere: zastajanje čišče, ostanki poste- ljice in jajčnih ovojev, krvni strdki v mater- nični votlini, zmečkanine porodne poti zaradi podaljšane dobe iztisa ploda oz. druge porodne dobe ali kot posledica porod- niških operacij (npr. težak kleščni porod) idr. Vendar lahko podaljšano dobo iztisa ploda skrajšamo s pravočasnim operativnim pose- gom. Operacija mora biti čim bolj nežna, opravljena z občutkom. Izogibati se je treba težkim kleščnim porodom (npr. z rotacijo glavice), skratka vsemu, kar povečuje tve- ganje za zmečkanine porodne poti. Posteljico in plodove ovoje je treba v celoti odstrani- ti iz telesa itd. (1). Hegar in sodelavci so imeli pomisleke glede Semmelweisovega izraza avtoinfek- cija, vendar so ugotovili, da je izraz dober in da ga nima smisla spreminjati (2). Primerov avtoinfekcije se ne da vedno preprečiti. Vendar je bil Semmelweis pre- pričan, da zaradi avtoinfekcije umre manj kot 1/100 otročnic. Prepričan je bil tudi, da bo morda v prihodnosti umrla 1/400 porod- nic, nikakor pa ne 1/100, in da bodo to pri- meri avtoinfekcije (1). Danes vemo, da so razpadle organske snovi v telesu pravzaprav bakterije, ki jih v Semmelweisovem času še niso poznali. Primeri, kdaj se razmnožijo, so pravzaprav dejavniki tveganja za nastanek okužbe. Pojem avtoinfekcija je še sedaj razložen v Slovenskem medicinskem slovarju in pomeni okužbo organizma z mikroorgan- izmi, ki so v ali na telesu (27). PrIZNaNJE SEmmELWEISOvEGa OdKrITJa Po smrti je bil Semmelweis do 80. let 19. stoletja skoraj pozabljen, tudi na Dunaju in na Madžarskem (21). Njegovo odkritje in 422 Božo Kralj, Marko Lavrič Ignac Filip Semmelweis in puerperalna sepsa. Ob 200-letnici rojstva metoda dezinfekcije v porodništvu ni imela večjega vpliva niti na samo porodništvo. Šest let po izidu Semmelweisove knji- ge Etiologija, pojem in profilaksa porodnega prisada in skoraj 20 let po Semmelweisovem odkritju je začel angleški kirurg Joseph Lister (1827−1912) pisati članke o uspešni uporabi karbolne kisline, poznane tudi po izrazu fenol za dezinfekcijo v kirurgiji (22, 28). Hitro je postal znan. Metoda se je raz- širila v porodništvo in tudi v slovenske učbenike za babice (29). Lister v samih začetkih ni poznal Semmelweisa in je bilo odkritje samo- stojno, navdahnjeno s Pasteurjevimi odkritji. Mislimo, da je razlika v sprejetju Semmelweisa in Listerja predvsem v tem, da Semmelweis ni veliko pisal. Lister pa je objavljal od leta 1867 dalje v svetovno znanih revijah British Medical Journal in The Lancet (22, 28). Slika 6. Naslovnica knjige Alfreda Hegarja: Ignac Filip Semmelweis. Njegovo življenje in njegov nauk (nem. Ignaz Phillip Semmelweiss. Sein Leben und seine Lehre, zuglach ein Beitrag zur Lehre der fieberhaften Wundkreinkeiten), objavljena leta 1882 (2). mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 422 Semmelweisa, ki je znanstveno dokazal učinkovitost antiseptičnih metod, so pono- vno odkrili v 80. letih 19. stoletja. Takrat so pozabili na njegove karakterne pomanj- kljivosti in ga začeli slaviti. Predstavili so ga kot krivično spregledanega junaka in mučenika (13, 21, 22). Hegar, vsem gine- kologom znan po dilatatorjih, je 17 let po Semmelweisovi smrti (1882) izdal knjigo o njegovem življenju in nauku (slika 6) (2). Kot da bi se Semmelweisu hoteli oddol- žiti za dolga leta brezbrižnosti, so mu začeli postavljati spomenike (leta 2018 tudi v Mariboru) in spominske plošče, po njem so poimenovali univerzo v Budimpešti, kliniko na Dunaju, bolnišnico v madžarskem mestu Miskolc, muzej v njegovi rojstni hiši, izdali so spominske zlatnike (madžarskega leta 1968 in avstrijskega leta 2008) in številne prilož- nostne znamke. Njegova tragična usoda nepriznanega odkritelja je navdihovala pisa- nje znanstvenih monografij, člankov, knjig in dram ter snemanje filmov. Po njem so poime- novali asteroid. Verjetno je malo oseb, o kate- rih bi lahko toliko prebrali na internetu. Po Semmelweisu imenujemo tudi ref- leks, da nasprotujemo novim dokazom in novemu znanju samo zato, ker so v naspro- tju z uveljavljenimi normami, prepriča- njem in ustaljenimi vzorci (30). SEmmELWEIS IN SLOvENSKO POrOdNIšTvO Semmelweisova odkritja glede vzrokov in preprečevanja puerperalne sepse so imela velik vpliv na slovensko porodništvo v nasled- njih 100 letih po njegovi smrti. To vidimo iz babiških učbenikov v slovenskem jeziku. Ti so bili zelo pomembni za izobraževanje babic, prenos znanja iz babiške šole v prak- so, kakor tudi za usklajevanje znanja med babicami in zdravniki in celo za prenos porodniškega znanja na zdravnike (31). Alojzij Valenta (1830–1918) je bil od leta 1857 do 1898 profesor na ljubljanski babi- ški šoli. Doktoriral je na Dunaju leta 1854, torej štiri leta po Semmelweisovem odho- du (3). Prepričani smo, da je že tedaj slišal za Semmelweisa, vendar ga v svojem prvem učbeniku Porodoslovje za babice leta 1860 še ne upošteva. Navodila za babice pri porodniških preiskavah so med drugim ta, naj bodo kolikor mogoče čiste in da naj si pred preiskovanjem in po njem skrbno umijejo roke. Puerperalno sepso je imeno- val »poporodna vročica« in piše, da skoraj vsaka otročnica, ki zboli zanjo, umre (32). Svoj drugi učbenik Učna knjiga za babice v porodoslovji je leta 1886 posvetil »V spo- min nevstrašljivemu predboritelju in prov- zročitelju antiseptike v porodoslovji J. F. Semmelweiss-u« (slika 7). Pri navodilih 423Med Razgl. 2021; 60 (4): Slika 7. Učbenik porodništva za babice Alojzija Valente (1886) in posvetilo Semmelweisu (29). mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 423 babicam je zelo natančen: po umivanju si mora babica dezinficirati roke z raztopino karbolne kisline (tako kot pri Listerju) ali raztopino hipermangana, kazalec in sredinec pa še s 4 % karbolnim oljem. Svoje inštru- mente mora po uporabi umiti z vodo in kar- bolno kislino, pred ponovno uporabo pa še namazati s karbolnim oljem. Puerperalno sepso je preimenoval v »pravo fibro otro- čnic«, ki je ena najhujših bolezni, zaradi katere skoraj vsaka otročnica, ki zboli, tudi umre. Največkrat je vzrok te bolezni oku- ženje po onesnaženih prstih ali inštrumen- tih babice. Otročnica se lahko tudi sama okuži, npr. zaradi gnijočih ostankov poste- ljice (29). Alfred Valenta (1860–1926) je nasledil očeta kot profesor na ljubljanski babiški šoli leta 1898 in deloval do leta 1918. Napisal je učbenika Učna knjiga za babice. Prva izda- ja je izšla leta 1903, druga pa leta 1911. Po umivanju rok z vročo vodo, milom in ščet- ko zahteva še dezinfekcijo rok z 2% lizolovo raztopino in tako očisti roke »nalezljivih gli- vinih troskov«. Pri boleznih poporodnega obdobja uporablja za puerperalno sepso v prvi izdaji izraz »otročica«, v drugi pa »otročniška vročica«, ki jo deli na krvno otro- vanje, vgnojenje krvi in splošni prisad tre- bušnice. Če otročnica zboli zaradi kršenja pravil glede čistoče in razkuževanja, babi- ca zapade sodni kazni. Semmelweisa v učbe- nikih ne omenja (33, 34). Prim. dr. Alojz Zalokar (1887–1944) je vodil babiško šolo od leta 1918 do svoje smrti. V svojih zapiskih Predavanja o babi- štvu za učenke državne babiške šole v Ljubljani (1921) zahteva dezinfekcijo spo- lovila in okolice z 2% lizolovo raztopino ter umivanje in razkuževanje rok strogo po predpisih. Vendar roke po dezinfekciji niso sterilne. Tudi pri notranji porodniški pre- iskavi se lahko prenesejo bakterije z zuna- njega spolovila do materničnega ustja. Priznava, da se v prav redkih slučajih porod- nice okužijo, ne da bi krivda zadela babice, in takšnih slučajev ne moremo preprečiti. Za puerperalno sepso uporablja izraz »splo- šna otročnična vročica« (35). Semmelweisa ne omenja, pač pa priznava v svojem poro- čilu iz leta 1925 za obdobje 1920–1924 Semmelweisu pomen odkritja izvora puer- peralne sepse in da so si ta odkritja naglo utrla pot do nas. Obenem priznava, da se kljub vsem ukrepom asepse in antisepse ta bolezen ni še mogla iztrebiti. V tem obdob- ju je bila smrtnost mater 1,1 % vseh poro- dov in v 47% je bil vzrok smrti puerperalna sepsa (36). V naslednjih letih se je smrtnost mater zmanjševala in je bila v letih 1931–1936 le še 0,43 %. Slab rezultat nava- ja za leto 1928, ko je umrlo 1,77 % porod- nic in v več kot polovici primerov je bila vzrok sepsa nepojasnjenega izvora (37). Po drugi svetovni vojni je o Semmel- weisovemu odkritju pisal tudi Vito Lavrič (1906−1997) v vseh treh izdajah učbenika Porodništvo za babice (leta 1949, 1959 in 1966). Bil je prepričan, da se v večini pri- merov bolezenske klice vnašajo od zunaj z nerazkuženimi ali nezadostno razkuže- nimi rokami in instrumenti pri porodniški preiskavi in pri porodniških operacijah. V redkih primerih je mogoča tudi avtoin- fekcija, ko so mikrobi že v telesu porodni- ce ali otročnice in se iz prvotnega mesta (npr. nožnice) razširijo po telesu. Babicam priporoča sterilne guméne rokavice, ki jih ta sterilizira tako, da jih kuha pet minut in nato obleče mokre na razkužene roke (23, 38, 39). Za puerperalno sepso uporablja izraz »porodni prisad«. V začetku 60-ih let prejšnjega stoletja je bilo porodov na domu v Sloveniji še približno 15 % in nekateri zdravstveni domovi so imeli za terenske babice že pripravljene sterilne komplete (tudi suho sterilizirane rokavice) za te poro- de (39). Babiško šolo v Ljubljani je Vito Lavrič vodil od leta 1944 do 1977 (31). ZaKLJUČEK Še dolgo po Semmelweisu je bil vnos bak- terij s strani zdravstvenega osebja najpo- membnejši vzrok puerperalne sepse. Splošno 424 Božo Kralj, Marko Lavrič Ignac Filip Semmelweis in puerperalna sepsa. Ob 200-letnici rojstva mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 424 je znano, da sedaj bakterije v razvitem svetu praviloma ne vnašamo v materino telo zdravstveni delavci, ampak so povzročitelji vnetij spolovil bakterije, ki so že naseljene (kolonizirane) v materinem telesu, v nožni- ci ali kanalu materničnega vratu. Ob dolo- čenih pogojih, največkrat po porodu, lahko prodrejo v maternično votlino in povzroči- jo vnetje (endometritis), ki se lahko razširi v notranjost (40). Torej gre za avtoinfekcijo in pravilno je bilo Semmelweisovo razmi- šljanje, da bo ta v prihodnosti glavni vzrok puerperalne sepse. Za puerperalni sepso ni kriv samo S. pyogenes, ampak tudi številne druge bakterije (41). Zdravstveni delavci lahko te bakterije prenašamo z enega na drugo mesto npr. pri notranjih porodniških preiskavah in operacijah, kot je carski rez. Z odkritjem sulfonamidov sredi tride- setih let prejšnjega stoletja in antibiotikov se je smrtnost mater zaradi puerperalne sepse v primerjavi s Semmelweisovim časom zelo zmanjšala. Steriliziramo vse, kar se da sterilizirati. Ostalo dezinficiramo (kožo, aparate, prostore idr). Vendar mate- re še vedno umirajo v povezavi z nosečnostjo in porodom in več ko 60 % smrti je v popo- rodnem obdobju (41). Če gledamo svet kot celoto, je bila leta 2015 smrtnost mater še vedno 216/100.000 živorojenih otrok in sepsa je bila v 11 % vzrok smrti. Skoraj vse matere (99 %) umrejo v deželah v razvoju. Na svetu so ogromne razlike med razviti- mi deželami in deželami v razvoju, kjer je smrtnost mater tudi do 100-krat večja (42). Ob takih razlikah bi se vsi morali zamisli- ti, tako kot se je zamislil Semmelweis, ko je videl razliko v smrtnosti mater med zdrav- niško in babiško porodniško kliniko na Dunaju. 425Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 425 LITEraTUra 1. Semmelweis IP. Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxe des Kindbettfiebers. Pest, Wien, Leipzig: CA Hartleben's Verlags-Expedition; 1861. p. I–VI, 1–554. 2. Hegar A. Ignaz Philipp Semmelweis. Sein Leben und seine Lehre. Zugleich ein Beitrag zur Lehre der fieber- haften Wundkrankenheiten. Freiburg-Tübingen: Mohl; 1882. p. 1–52. 3. Borisov P. Ginekologija na Slovenskem od nastanka do 80. let 20. stoletja. Ljubljana: Slovenska akademija znanosti in umetnosti; 1995. p. 126, 353. 4. De Costa CM. »The contagiousness of childbed fever«: A short history of puerperal sepsis and its treatment. Med J Aust. 2002; 177 (11): 668−71. 5. Plenčič MA. . O bolezenskem kontagiju. Ljubljana: Inštitut za zgodovino medicine; 1998. p. 1–159. 6. Furlan Hrabar D. Dr. Marko Anton Plenčič, predhodnik mikrobiologije. ISIS. 2015; (12): 70−1. 7. Dunn PM. Dr Alexander Gordon (1752–99) and contagious puerperal fever. Arch Dis Child Neonatal Ed. 1998; 97 (3): F232−33. 8. Holmes OW. Contagiousness of puerperal fever. The New England Quarterly Journal of Medicine and Surgery. 1843; 1: 503–29. 9. Meigs CD. On the nature, signs, and treatment of childbed fevers; in a series of letters. Letter VI. Philadelphia: Blanchard and Lea; 1854. p. 83–118. 10. Dunn PM. Ignac Semmelweis (1818–1865) of Budapest and the prevention of puerperal fever. Arch Dis Child Neonatal Ed. 2005; 90 (4): F345–8. 11. Semmelweis University, History. Ignác Semmelweis [internet]. Budapest: Semmelweis University; c2018. [citi- rano 2018 Apr 10]. Dosegljivo na: http://semmelweis.hu/english/the-university/history/ignac-semmelweis/ 12. Shaikh S, Caudle D. Ignaz Philipp Semmelweis (1818−1865) [internet]. Tempe (AZ): Arizona State University; c2018 [citirano 2019 Jan 31]. Dosegljivo na: http://embryo.asu.edu/handle/10776/11467 13. Kásler M. Ignaz Semmelweis, the saviour of mothers. Civic Review. 2018; 14 (Special Issue): 385–410. 14. Wright-Mendoza J. The man who invented modern infection control [internet]. JSTOR Daily; c2019 [citirano 2019 Mar 11]. Dosegljivo na: https://daily.jstor.org/the-man-who-invented-modern-infection-control/ 15. Noakes TD, Borresen J, Hew-Butler T, et al. Semmelweis and the aetiology of puerperal sepsis 160 years on: An historical review. Epidemiol Infect. 2008; 136 (1): 1–9. 16. Kirsch A J. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome [internet]. Medscape; 2020 [citirano 2021 Nov 4]. Dosegljivo na: https://emedicine.medscape.com/article/953492-overview 17. Škoda J. Abhandlung über Perkussion und Auskultation. Wien: J.G. Ritter; 1839. 18. Johnson J. L. Inferring and explaining. Portland: Portland State University Library; 2019, p. 70-71. 19. Zoltán I. Ignaz Semmelweis, German–Hungarian physician [internet]. Encyclopaedia Britannica; c2019 [citi- rano 2019 Jan 20]. Dosegljivo na: https://www.britannica.com/biography/Ignaz-Semmelweis 20. Markel H. In 1850, Ignaz Semmelweis saved lives with three words: Wash your hands. [internet]. NewsHour Productions LLC; c1996–2019 [citirano 2018 October 16]. Dosegljivo na: https://www.pbs.org/newshour/health/ ignaz-semmelweis-doctor-prescribed-hand-washing 21. Loudon I. Semmelweis and his thesis. J R Soc Med. 2005; 98 (12): 555. 22. Loudon I. Ignaz Phillip Semmelweis’ studies of death in childbirth. J R Soc Med. 2013; 106 (11): 461–3. 23. Lavrič, V. Porodništvo. Ljubljana: Državna založba Slovenije; 1959. p. 109–11, 434–6. 24. Best M, Neuhauser D. Ignaz Semmelweis and the birth of infection control. Qual Saf Health Care. 2004; 13 (3): 223–4. 25. Semmelweis IP. Offener Brief an sämtliche Professoren der Geburtshilfe. Ofen: König.ungar Universitäts Buchdruckerei; 1862. p. 1–92. 26. Obenchain T.G. Genius Belabored: Childbed Fever and the Tragic Life of Ignaz Semmelweis. Tuscaloosa: University of Alabama Press; 2016. p. 204. 27. Sodelavci medicinske fakultete idr. Semmelweis. V: Legan M, Petrovič D, Sket D eds. Slovenski medicinski slovar. 2012. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta. p. 101. 28. Lister J. On the antiseptic principle in the practice of surgery. Br Med J. 1867; 2 (351): 246–8. 29. Valenta A. Učna knjiga za babice o porodoslovji: s 34 podobami. Ljubljana: Ig. pl. Kleinmayr in Fed. Bamberg; 1886. p. 50–1, 242–5. 30. Lavrič M. Semmelweisov refleks. Dr. Pincus. 2018; 6: 3. 426 Božo Kralj, Marko Lavrič Ignac Filip Semmelweis in puerperalna sepsa. Ob 200-letnici rojstva mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 426 31. Kralj B. Zgodovinski oris babištva na slovenskem. In: Kralj B, Novinšek S. Babištvo skozi čas: zbornik ob 250-letnici ustanovitve Babiške šole v Ljubljani. Ljubljana: Visoka zdravstvena šola; 2003. p. 9–18. 32. Valenta A. Porodoslovje za babice. Ljubljana: Jožef Blaznik; 1860. p. 54, 259–60. 33. Valenta A. Učna knjiga za babice: z 51 slikami. Ljubljana: Oton Fischer; 1903. p. 47–9, 199–202. 34. Valenta A. Učna knjiga za babice s 60 slikami. Druga, pomnožena izdaja. Ljubljana: Rihard Drischel; 1911. p. 51, 200–2. 35. Zalokar A. Predavanja za učenke državne babiške šole v Ljubljani. Ljubljana; 1921. p. 54–7, 262. 36. Zalokar A. Pet let ginekologije in porodništva. Ljubljana: Tiskovna zadruga; 1925. p. 35–40. 37. Zalokar A. Poročilo o ginekološkem in porodniškem delu v l. 1920–1936. Ljubljana: Tiskovna zadruga; 1937. p. 48–9. 38. Lavrič V. Porodništvo. Ljubljana: Mariborska tiskarna; 1949. p. 114, 398–400. 39. Lavrič V. Porodništvo. Tretja izdaja. Ljubljana: Šola za zdravstvene delavce za ginekološki in porodniško smer; 1966. I. del p. 93, 144, II. del p. 213–4. 40. Wong A W. Postpartum Infections [internet]. WebMD LLC; c1994–2019 [citirano 2019 Jan 20]. Dosegljivo na: https://emedicine.medscape.com/article/796892-overview 41. Lavrič M. Porodništvo. Tretja izdaja. Celje: Visoka zdravstvena šola; 2018. p. 210, 214. 42. UNICEF DATA. Maternal mortality fell by almost half between 1990 and 2015 [internet]. Unicef; 2017 [citira- no 2019 Jan 20]. Dosegljivo na: https://data.unicef.org/topic/maternal-health/maternal-mortality/ Prispelo 19. 2. 2019 427Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 427