Tomi Ujčič Samec¹ Ustni vzroki slabega zadaha Oral Causes of Bad Breath IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: slab zadah, obloge na jeziku, ustne bolezni, parodontalna bolezen Raziskave kažejo, da ima slab zadah med desetino in četrtino prebivalstva. Glavni vzrok zadaha je razgradnja mikroorganizmov v ustni votlini. V tem procesu nastajajo hlapne žveplove spojine, ki jih proizvajajo predvsem po Gramu negativne anaerobne ustne bak- terije. Ocenjuje se, da se vzroki za slab zadah v večini primerov nahajajo v ustih. Dokazano je, da parodontalna bolezen in obloženost jezika povzročata slab zadah. Poleg ustnega vzro- ka slabega zadaha gre lahko tudi za bolezen v otorinolaringološkem predelu, pljučne bole- zni, presnovne, prebavne ali endokrinološke motnje. Slab zadah nastane tudi zaradi uživanja določene vrste hrane. Slab zadah zaznavamo z vonjanjem, bolj objektivni metodi pa sta prenosna plinska analiza in plinska kromatografija. Pri zdravljenju ustnega zadaha je treba s podrobnim kliničnim pregledom najprej pravilno opredeliti vzrok slabega zadaha. V pri- meru parodontalne bolezni se izvede odstranjevanje zobnih oblog in luščenje ter glajenje korenin. Pri napredovani bolezni se izvede podporno in morebitno korektivno zdravljenje. Nato zdravljenje nadaljujemo z vzdrževanjem. Zdravljenje je poleg mehanskega odstra- njevanja ustnih oblog usmerjeno v kemično odstranjevanje mikroorganizmov, pretvorbo hlapnih dišečih plinov v nehlapne sestavine ali prekrivanje neprijetnega vonja. Če težave ne izginejo, je treba pozornost usmeriti v vzroke zunaj ust, ki so lahko resne sistemske bolezni. aBSTRaCT KEY WORDS: bad breath, tongue coating, oral diseases, periodontal disease Studies show that between one tenth and one quarter of the population suffers from bad breath. The leading cause of bad breath is the breakdown of microorganisms in the oral cavity. This process produces volatile sulphur compounds, mainly produced by Gram- -negative anaerobic oral bacteria. It is estimated that oral causes are responsible for most cases of bad breath. It has been demonstrated that periodontal disease and tongue coating can cause bad breath. In addition to oral causes of bad breath, pathology in the otorhino- laryngological area, pulmonary diseases, and metabolic, gastrointestinal or endocrino- -logical disorders may also be involved. Eating certain foods can also cause bad breath. Bad breath is detected by smell, although portable gas analysis and gas chromatography are more objective methods. In treating bad breath, a detailed clinical examination should 1 Asist. dr. Tomi Ujčič Samec, dr. dent. med., Katedra za zobne bolezni in normalno morfologijo zobnega organa, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Hrvatski trg 6, 1000 Ljubljana; Center za zobne bolezni, Stomatološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Hrvatski trg 6, 1000 Ljubljana; tomi.samec@mf.uni-lj.si 201Med Razgl. 2023; 62 (2): 201–8 • Pregledni članek mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 201 ski raziskavi med odraslimi osebami so ugo- tovili 15-% prisotnost slabega zadaha (6, 7). Na Japonskem je bil slab zadah najpogo- stejši med poslovneži. Raziskave tudi kaže- jo, da obstaja jasna povezava med starost- jo in slabim zadahom – čim starejši je človek, tem izrazitejši je vonj (1, 8). Znano je, da imajo starejši pogosteje slabšo ustno higieno, navadno zaradi slabših motoričnih sposobnosti, kar vodi v povečano tveganje za nastanek parodontalne bolezni in zob- nega kariesa (9, 10). Obenem imajo starej- ši pogosteje tudi več presnovnih bolezni, kot je npr. sladkorna bolezen, kar vodi v zmanj- šano sposobnost telesa za zdravljenje vne- tij in povečano tveganje za nastanek paro- dontalne bolezni, ki pa je eden glavnih vzrokov nastanka slabega zadaha (11). Raziskave kažejo 14,5- do 40,9-% prisotnost slabega zadaha pri otrocih (12). Ta velika raznolikost podatkov kaže na to, da obsta- jajo pomanjkljivosti v raziskovalni metodo- logiji. Za lažjo primerjavo epidemioloških podatkov o slabem zadahu so nujno potreb- ni standardizirani protokoli. V slovenski raziskavi, ki je proučevala zaznavanje lastnega slabega zadaha zara- di težav z zobmi, ustno votlino, čeljustmi ali zobnimi nadomestki pri 400 odraslih osebah, je bila razširjenost slabega zadaha 6,3 %. Moški so slab zadah navajali v 9,2 %, ženske pa v 4,8 % (13). vZROKI SLaBEGa ZaDaHa Glavni vzrok za slab zadah je razgradnja mikroorganizmov v ustni votlini, pri čemer 202 Tomi Ujčič Samec Ustni vzroki slabega zadaha first be performed to identify the aetiology of bad breath. In the case of periodontal disea- se, removal of plaque and root scaling is performed. In advanced stages of the disease, supportive and possibly corrective treatment is provided. Treatment is then continued with maintenance therapy. In addition to the mechanical reduction of oral plaque, treat- ment is directed towards the chemical reduction of microorganisms, the conversion of volatile odorous gases to non-volatile components, or masking of the odour. If the pro- blem persists, attention should be paid to extra-oral causes, which can be severe syste- mic diseases. UvOD Slab ustni zadah (lat. fetor ex ore) oz. hali- toza ima pričakovano velik družbeni vpliv, saj večini bolnikov, ki imajo slab zadah, pov- zroča zadrego, vpliva na njihove odnose z drugimi ljudmi in posledično na njihovo življenje. Bolniki se v primeru, da okolica ustnega zadaha ne prepoznava kot bole- zenskega stanja, vedejo bolj zadržano in se navadno ne izpostavljajo. Ustna stanja (npr. parodontalna bolezen, obloge na jeziku) in nezadostna ustna higiena so med naj- pogostejšimi vzroki slabega zadaha (1). Splošni zobozdravniki in specialisti zobo- zdravstvenih strok so navadno prvi, ki se soočajo s to težavo. Pri odkrivanju in zla- sti zdravljenju ustnega zadaha morajo dobro poznati njegov morebitni vzrok, ki pa se lahko nahaja tudi zunaj ust v primeru otorinolaringoloških, prebavnih oz. endo- krinoloških motenj (2). V primeru halito- fobije, tj. strahu pred slabim zadahom, so pogosto prisotne še psihične težave (3). POGOSTOST SLaBEGa ZaDaHa Glede na to, da se o tej temi v družbi ne govori prav pogosto, tudi epidemioloških raziskav o slabem zadahu ni veliko (1). Podatki za Kuvajt in Kitajsko kažejo, da ima tam četrtina prebivalstva slab zadah (4, 5). Kajenje, ženski spol, starost nad 30 let, kronično vnetje sinusov, težave z želodcem in požiralnikom ter neuporaba zobne nitke so dejavniki tveganja za slab zadah (5). V brazilski raziskavi med univerzitetnimi študenti in njihovimi družinami ter japon- mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 202 nastajajo hlapne žveplove spojine (HŽS). Najpomembnejše so vodikov sulfid (H2S), metil merkaptan (CH3SH) in dimetil sulfid ((CH3)2S). HŽS proizvajajo predvsem po Gramu negativne anaerobne ustne bakte- rije. HŽS tako nastanejo pri proteolitični raz- gradnji peptidov, bogatih s cisteinom in metioninom. Druge molekule, vključene v to bakterijsko razgradnjo, so še indol, ska- tol, kadaverin in putrescin, vendar imajo manj pomembno vlogo pri pojavu slabega zadaha. Glavni substrat za nastanek skato- la in indola je triptofan, medtem ko lizin in ornitin predstavljata osnovo za tvorbo putrescina in kadaverina (14). Parodontalna bolezen je kronična vne- tna bolezen, ki ogroža tako obstoj zob kot tudi sistemsko zdravje posameznika. Dokazano je, da parodontalna bolezen povzroča slab zadah, saj je zaradi parodontalnih žepkov v ustih zvišana koncentracija HŽS (15). Parodontalni žepki so prostori med zobno korenino in dlesnijo. Večajo se z napredo- vanjem parodontalne bolezni. Da lahko ugotovimo stopnjo tveganja za sistemsko zdravje zaradi parodontalne bolezni posa- meznika, je treba poznati obseg vnetega obzobnega tkiva. Celotna površina vseh parodontalnih žepkov (parodontalna rana) pri bolniku z napredovalim vnetjem pod- pornega zobnega tkiva (parodoncija) lahko znaša več kvadratnih centimetrov (16). Tudi obloge na jeziku so dokazano lahko vzrok slabega zadaha (17). Hrbtna stran jezi- ka predstavlja veliko površino, ki je hrapa- va in prekrita z brbončicami, zato prihaja na njej do zadrževanja hrane, bakterij, odmrlih levkocitov in epitelijskih celic ter posledičnega nastanka slabega zadaha. Bakterijska sestava na hrbtni strani jezika je podobna tisti v oblogah pod ravnjo dle- sni (1, 17). Ustni vzroki slabega zadaha Ocenjuje se, da so ustni vzroki odgovorni za 75 do 90 % primerov slabega zadaha (18, 19). Slednjemu pritrjuje tudi klinična ocena slabega zadaha pri 2.000 belgijskih bolni- kih, ki je pokazala ustni vzrok v 76 % pri- merov. Najpogosteje so bile prisotne obloge na jeziku (43%), vnetje podpornega zobnega tkiva (11 %) oz. oboje (18 %), suha usta (2,5 %), zobni karies in vnetje zobne pulpe (0,6 %) ter okužba s kandido (0,2 %). Lažni slab zadah (psevdohalitoza) je bil prisoten v 16 % primerov, vzrok zunaj ustne votli- ne pa je bil prisoten v 4 % primerov (20). Obloge na jeziku Obloge na jeziku so najpogostejši vzrok za slab zadah, saj je hrapava hrbtna stran jezi- ka s površino približno 25 cm2 idealen pro- stor za rast ustnih bakterij (1, 21, 22). Zaradi luščenja epitelijskih celic in prisotnosti ostankov hrane prihaja do razkrajanja, zato je površina jezika hkrati tudi pomemben izvor bakterij pri ponovni kolonizaciji zob- nih površin (23). Oblog z jezika ni lahko odstraniti. Vsakodnevno strganje ali ščet- kanje jezika lahko sicer pomaga zmanjša- ti, ne pa tudi povsem odpraviti bakterijske obremenitve. Obenem čiščenje jezika nava- dno izboljša zaznavanje okusa (1, 24). Parodontalna bolezen in zobni vzroki slabega zadaha Slaba ustna higiena, zobne obloge, obsežni zobni karies, kopičenje in gnitje ostankov hrane ter neustrezna uporaba snemljivih zobnih protetičnih izdelkov (nošenje pono- či, neredno čiščenje ali uporaba protetičnih izdelkov z grobimi površinami) prispevajo k slabemu zadahu (25–27). Med naštetimi je sicer parodontalna bolezen glavni vzrok slabega zadaha. Slaba ustna higiena pov- zroči nastanek mehkih in trdih oblog na zobnem vratu, posledično pa pride do paro- dontalne bolezni. Mikroorganizmi v oblo- gah na zobnem vratu povzročajo kronično vnetje podpornega zobnega tkiva (28). V parodontalnih žepkih so mikroorganizmi, ki izločajo tudi HŽS, kar ob napredovanju bolezni, katere pokazatelj so povečane glo- bine žepov, zvišuje koncentracijo HŽS (19). 203Med Razgl. 2023; 62 (2): mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 203 Prav tako se slab zadah pojavi med akutnim nekrotizirajočim vnetjem dlesni (1, 29). Tudi slabo nadzorovana sladkorna bole- zen lahko poveča tveganje za nastanek parodontalne bolezni. Pravimo, da je paro- dontalna bolezen eden izmed zapletov slad- korne bolezni, saj se pri slednji pojavlja pogosteje in v bolj napredovalih oblikah. Obratno lahko dobro nadzorovana paro- dontalna bolezen vpliva na izboljšanje slad- korne bolezni, saj med boleznima obstaja dvosmerna povezava (11). Jutranji zadah Zmanjšano izločanje sline ponoči poveča anaerobno gnitje ostankov hrane, kar pov- zroči značilen jutranji zadah. Ne gre za bole- zensko obliko slabega zadaha, saj bo težava izginila takoj po čiščenju zob. Pri ženskah se zjutraj kažejo višje ravni HŽS kot pri moških (1, 30, 31). Suha usta in slab zadah Zmanjšan pretok sline lahko povzročajo sladkorna bolezen, Sjögrenov sindrom, stres, depresija, zdravila, dihanje skozi usta, zloraba alkohola in obsevanje predela glave ter vratu. Skoraj četrtina starejših oseb ima suha usta (32). Bolniki s suhimi usti (s pre- tokom, manjšim od 0,15 ml/min) pogosto kažejo povečano količino zobnih oblog na zobeh in jeziku. Zmanjšan pretok sline povzroči pomanjkanje protimikrobnega delovanja, zato pride do zmanjšanja količi- ne po Gramu pozitivnih bakterij in pove- čanja količine po Gramu negativnih bakterij (33). Poleg tega lahko na razvoj slabega zadaha zaradi suhih ust vplivajo tudi drugi dejavniki, npr. zvišanje pH sline zaradi vnosa aminokislin in zmanjšan vnos kisi- ka, kar zopet spodbuja presnovo po Gramu negativnih bakterij, ki so odgovorne za višjo tvorbo HŽS (33). Eden najpogostejših vzrokov za suha usta so zagotovo zdravila (antiholinergiki, antihistaminiki, diuretiki). Kronično diha- nje skozi usta, zdravljenje z obsevanjem, avtoimunske bolezni (npr. Sjögrenov sin- drom), sladkorna bolezen, vnetje ledvic in motnje delovanja ščitnice prav tako lahko zmanjšajo pretok sline (1, 34). Našteto se navadno pridobi s starostjo, zato tudi suha usta povezujemo s starejšim prebival- stvom. Sicer je delovanje žlez slinavk dobro ohranjeno tudi pri zdravih starejših brez sistemskih bolezni. S staranjem se sicer slina kemično spreminja, saj se zmanjšu- je količina ptialina in zvišuje količina mucina, zato slina postane gosta in visko- zna (1, 34, 35). Drugi redkejši vzroki slabega zadaha Drugi ustni vzroki, kot so npr. vnetje ustne sluznice, novotvorbe, poškodovani zobje z gangrenozno pulpo, slabo celjene rane, nastale pri izpuljenju zoba, nepravilen ugriz, ki omogoča zastajanje zobnih oblog, vnetje dlesni, ki obkroža neizrasel zob (perikoro- nitis), vnetje tkiv okoli zobnega vsadka (periimplantitis), ustne razjede in herpeti- čno vnetje dlesni, so bili v literaturi prav tako opisani kot vzrok slabega zadaha (36). Pri zaznavi slabega zadaha moramo biti pozorni tudi na vzroke zunaj ust, ki se lahko nahajajo v področju ušes, nosa (vne- tje nosne sluznice, vnetje sinusov, pri- sotnost tujkov) ali grla (vnetje nebnic), v pljučih (bronhiektazije, pljučni ognojki, novotvorbe) ali v prebavilih (Zenkerjev divertikel, karcinom žrela, razjeda želodca). Vzrok so lahko tudi presnovne motnje (sladkorna ketoacidoza, ledvična odpoved), endokrinološke motnje in bolezen jeter; slab zadah v tem primeru imenujemo fetor hepaticus (1, 37). ZaZNavaNJE SLaBEGa ZaDaHa Zlati standard zaznavanja slabega ustne- ga zadaha predstavlja organoleptično oce- njevanje, to pomeni vonjanje bolnikovega zadaha. Bolj objektivni sta metodi preno- sne plinske analize in plinske kromato- grafije. 204 Tomi Ujčič Samec Ustni vzroki slabega zadaha mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 204 Organoleptično ocenjevanje V izdihanem zraku se lahko zazna več razli- čnih sestavin. Zaznavanje teh sestavin je odvisno od čutilnega odziva organa za vonj, mejne koncentracije, jakosti vonja in hlapnosti sestavin (1). Pri vsakem bolniku se lahko opazujejo različni vzorci, kot npr. vonj iz ust, vonj sline, vonj obloge jezika, vonj medzobne nitke, nosni vonj in vonj snemljive proteze. Izrazitost vonja se oceni po lestvici Rosenberga in McCullocha z oceno (1, 38): • 0 – brez zaznavnega vonja, • 1 – težko zaznaven vonj, • 2 – lahkoten vonj, • 3 – zmeren vonj, • 4 – močan vonj in • 5 – izjemno močan vonj. Slab zadah lahko povzroča tudi uživanje določene vrste hrane. Z namenom prido- bitve primerljivih rezultatov testa se mora- jo bolniki na dan pred preiskavo vzdržati česna, čebule, začinjene hrane, kajenja in uporabe dišav. Vsaj 12 ur pred posvetova- njem zob ne smejo čistiti ali izpirati. Vsaj 6 ur pred preiskavo se morajo izogibati uži- vanju hrane ali tekočine (1, 38). Čeprav je organoleptično ocenjevanje poceni in nam omogoča zaznati širok raz- pon vonjav, je izredno subjektivno in ga ni možno ponavljati, saj se čutnice sčasoma z vonjem nasičijo in postanejo nanj manj občutljive. Kljub temu velja organoleptično ocenjevanje za zlati standard pri odkriva- nju slabega ustnega zadaha (1). Prenosna plinska analiza Halimeter® (Interscan® Corporation, Simi Valley, Kalifornija, ZDA) in OralChroma™ (Abimedical Corporation, Kawasaki, Kanagawa, Japonska) sta elektronski napravi, s kate- rima lahko odkrivamo nekatere hlapne sestavine v izdihanem zraku. Ciljani plini za odkrivanje so H2S, CH3SH in (CH3)2S. Napravi podata predstavo o skupni količi- ni HŽS, prisotnih v vzorcu (1, 38, 39). Plinska kromatografija Pri raziskavah slabega ustnega zadaha se lahko uporablja metodo plinske kromato- grafije, ki se opravi na izdihanem zraku. V izdihanem zraku je več kot 500 različnih snovi, ki jih je mogoče dokazovati. Plinska kromatografija ima številne prednosti, saj analizira veliko sestavin, ima visoko občut- ljivost in specifičnost ter kot metoda ni invazivna. Vendar pa je hkrati draga in je zanjo potrebno dobro usposobljeno osebje (1, 38). ZDRavLJENJE USTNEGa ZaDaHa Pri zdravljenju ustnega zadaha je treba s podrobnim kliničnim pregledom najprej pravilno opredeliti vzrok slabega zadaha, da se temu lahko prilagodi zdravljenje. Poleg temeljitega kliničnega pregleda je treba bol- nika vprašati o njegovih prehrambnih in ostalih osebnih navadah z namenom izklju- čevanja vzroka zunaj ust. Ko se ustne teža- ve prepoznajo kot glavni vzrok za slab zadah, se izvede ustrezno zdravljenje, ki je usmer- jeno v mehansko odstranjevanje ustnih oblog in mikroorganizmov, kemično odstra- njevanje mikroorganizmov, pretvorbo hlap- nih dišečih plinov v nehlapne sestavine ali prekrivanje neprijetnega vonja (5, 40–42). Mehansko zmanjšanje ustnih oblog in mikroorganizmov V primeru odkritja parodontalne bolezni se bolnika pouči o ustni higieni. Poleg pred- stavitve ustreznega načina čiščenja zob se mu razloži, da so zobne obloge glavni vzrok za nastanek in napredovanje paro- dontalne bolezni. Zobozdravnik oz. ustni higienik izvede odstranjevanje mehkih in trdih zobnih oblog in luščenje ter glajenje korenin. Bolnik dvakrat dnevno izvede čiš- čenje vseh zobnih površin z zobno ščetko, medzobne prostore pa očisti z uporabo zobne nitke ali medzobnih krtačk. V pri- meru napredovale parodontalne bolezni je potrebno tudi korektivno operativno zdrav- ljenje (28). 205Med Razgl. 2023; 62 (2): mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 205 Če je prisotna tudi obloga jezika, je pomembno, da bolnik izvaja ščetkanje hrbtišča jezika. Dnevno strganje hrbtne strani jezika zmanjšuje količino razpolo- žljivih hranil in zmanjšuje prisotnost mikro- organizmov, kar posledično vodi v izbolj- šanje stanja (43). Čiščenje se lahko izvaja z zobno ščetko, vendar je priporočljivejše uporabljati posebno strgalo za jezik (44). Glede na to, da je največja količina oblog na zadnjem delu hrbtišča jezika, se svetuje čiš- čenje čim bolj zadaj ležečih območij. Za pre- prečevanje bruhanja se svetuje, da med strganjem premaknemo jezik ven iz ust. Ščetkanje jezika lahko uspešno zmanjša slab ustni zadah in količino oblog na jeziku. Zaradi čiščenja jezika se izboljša okus (45). Pomembno je, da čistimo tako medzobne prostore kot tudi redno ščetkamo zobe, s čimer preprečimo pojav zobnih oblog in posledično preprečujemo nastanek zobne- ga kariesa in parodontalne bolezni (45). Kemično zmanjšanje količine mikroorganizmov Obstaja veliko razlogov za uporabo ustne vode kot dodatka k mehanskemu zdravlje- nju slabega zadaha (46). Najpogosteje upo- rabljene sestavine v ustnih vodah, ki so imele dokazan učinek na izboljšanje ustnega zadaha, so klorheksidin, cetilpiridinijev klorid, klorov dioksid in cink (45, 47, 48). Preoblikovanje kemijske sestave hlapnih žveplovih sestavin Kovinski ioni (npr. cink) in plini, ki vsebu- jejo žveplo, se med seboj privlačijo. Izpiranje, ki ga izvajamo s snovjo z 0,005 % klor- heksidina, 0,05% cetilpiridinijevega klorida in 0,14 % cinkovega laktata, je veliko učin- kovitejše od izpiranja samo s klorheksidi- nom, in sicer zaradi prisotnosti cinka. Cink in klorheksidin skupaj imata okrepljen uči- nek (1, 47). Učinek prekrivanja vonja Izdelki za izpiranje, pršila, tablete z meto in žvečilni gumiji povzročijo le kratkotrajno pre- krivanje vonja. Povzročijo povečan pretok sline, s čimer se za kratek čas topne sesta- vine HŽS v večji meri zadržijo v slini (49). ZaKLJUČEK Slab zadah je pogost simptom – prizadene približno četrtino prebivalstva. Večinoma je posledica parodontalne bolezni, manjše število primerov pa je posledica sistemskih bolezni, zato je treba težavo obravnavati resno. Najbolje se do zdravljenja ustnega zadaha pristopa v multidisciplinarnem okolju, v katerem sodelujejo splošni zobo- zdravniki, parodontologi, otorinolaringo- logi, specialisti interne medicine, spe- cialisti družinske medicine, psihologi ali psihiatri. Čeprav je neprijeten vonj v ustih večkrat povezan s slabo ustno higieno in posledično prisotnostjo parodontalne bole- zni, se izkaže, da je tudi obloga jezika pogo- sto glavni vzrok za slab zadah. 206 Tomi Ujčič Samec Ustni vzroki slabega zadaha mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 206 LITERaTURa 1. Bollen CM, Beikler T. Halitosis: The multidisciplinary approach. Int J Oral Sci. 2012; 4 (2): 55–63. 2. Campisi G, Musciotto A, Di Fede O, et al. Halitosis: Could it be more than mere bad breath? Intern Emerg Med. 2011; 6 (4): 315–9. 3. Yaegaki K, Coil JM. Genuine halitosis, pseudo-halitosis, and halitophobia: Classification, diagnosis, and treatment. Compend Contin Educ Dent. 2000; 21 (10A): 880–6, 888–9. 4. Liu XN, Shinada K, Chen XC, et al. Oral malodor-related parameters in the Chinese general population. J Clin Periodontol. 2006; 33 (1): 31–6. 5. Al-Ansari JM, Boodai H, Al-Sumait N, et al. Factors associated with self-reported halitosis in Kuwaiti patients. J Dent. 2006; 34 (7): 444–9. 6. Nadanovsky P, Carvalho LBM, Ponce de Leon A. Oral malodour and its association with age and sex in a general population in Brazil. Oral Dis. 2007; 13 (1): 105–9. 7. Saito H, Kawaguchi Y. Halitosis prevention campaign: A report of oral health promotion activities in Japan. Int Dent J. 2002; 52 (Suppl 3): 197–200. 8. Miyazaki H, Sakao S, Katoh Y, et al. Correlation between volatile sulphur compounds and certain oral health measurements in the general population. J Periodontol. 1995; 66 (8): 679–84. 9. Hitz Lindenmüller I, Lambrecht JT. Oral care. Curr Probl Dermatol. 2011; 40: 107–15. 10. Lauritano D, Moreo G, Della Vella F, et al. Oral health status and need for oral care in an aging population: A systematic review. Int J Environ Res Public Health. 2019; 16 (22): 4558. 11. Genco RJ, Graziani F, Hasturk H. Effects of periodontal disease on glycemic control, complications, and incidence of diabetes mellitus. Periodontol 2000. 2020; 83 (1): 59–65. 12. Silva CR, Silva CC, Rodrigues R. Etiology of halitosis in pediatric dentistry. Arch Pediatr. 2022; 29 (6): 467–74. 13. Polak A, Rener-Sitar K. Prevalenca subjektivne halitoze zaradi težav z zobmi, ustno votlino, čeljustmi ali zobnimi nadomestki v odrasli slovenski populaciji. In: Rener-Sitar K, ed. Sodobna fiksno- in snemnoprotetična oskrba korak za korakom. Zbornik prispevkov 22. simpozija Sekcije za stomatološko protetiko Slovenskega zdravniškega društva; 2017 Oct 13–14; Brdo pri Kranju. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za stomatološko protetiko; 2017. p. 171–2. 14. Persson S, Edlund MB, Claesson R, et al. The formation of hydrogen sulfide and methyl mercaptan by oral bacteria. Oral Microbiol Immunol. 1990; 5 (4): 195–201. 15. Calil C, Liberato FL, Pereira AC, et al. The relationship between volatile sulphur compounds, tongue coating and periodontal disease. Int J Dent Hyg. 2009; 7 (4): 251–5. 16. Skalerič E, Gašpirc B, Skalerič U. Metoda za oceno velikosti parodontalne rane in parodontalne vnetne obremenitve. Zobozdrav Vestn. 2014; 69 (1/2): 8–11. 17. Tanaka M, Yamamoto Y, Kuboniwa M, et al. Contribution of periodontal pathogens on tongue dorsa analyzed with real-time PCR to oral malodor. Microbes Infect. 2004; 6 (12): 1078–83. 18. ADA Council on Scientific Affairs. Oral malodor. J Am Dent Assoc. 2003; 134 (2): 209–14. 19. Morita M, Wang HL. Association between oral malodor and adult periodontitis: A review. J Clin Periodontol. 2001; 28 (9): 813–9. 20. Quirynen M, Dadamio J, Van den Velde S, et al. Characteristics of 2000 patients who visited a halitosis clinic. J Clin Periodontol. 2009; 36 (11): 970–5. 21. Roldán S, Herrera D, Sanz M. Biofilms and the tongue: Therapeutical approaches for the control of halitosis. Clin Oral Investig. 2003; 7 (4): 189–97. 22. Collins LM, Dawes C. The surface area of the adult human mouth and thickness of the salivary film covering the teeth and oral mucosa. J Dent Res. 1987; 66 (8): 1300–2. 23. Faveri M, Feres M, Shibli JA, et al. Microbiota of the dorsum of the tongue after plaque accumulation: An experi- mental study in humans. J Periodontol. 2006; 77 (9): 1539–46. 24. Quirynen M, Avontroodt P, Soers C, et al. Impact of tongue cleansers on microbial load and taste. J Clin Periodontol. 2004; 31 (7): 506–10. 25. Suzuki N, Fujimoto A, Yoneda M, et al. Resting salivary flow independently associated with oral malodor. BMC Oral Health. 2016; 17 (1): 23. 26. Yoneda M, Naito T, Suzuki N, et al. Oral malodor associated with internal resorption. J Oral Sci. 2006; 48 (2): 89–92. 207Med Razgl. 2023; 62 (2): mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 207 27. Garrett NR. Poor oral hygiene, wearing dentures at night, perceptions of mouth dryness and burning, and lower educational level may be related to oral malodor in denture wearers. J Evid Based Dent Pract. 2010; 10 (1): 67–9. 28. Kwon T, Lamster IB, Levin L. Current concepts in the management of periodontitis. Int Dent J. 2021; 71 (6): 462–76. 29. Horning GM. Necrotizing gingivostomatitis: NUG to noma. Compend Contin Educ Dent. 1996; 17 (10): 951–4, 956, 957–8. 30. Roslund K, Lehto M, Pussinen P, et al. Volatile composition of the morning breath. J Breath Res. 2022; 16 (4). 31. Snel J, Burgering M, Smit B, et al. Volatile sulphur compounds in morning breath of human volunteers. Arch Oral Biol. 2011; 56 (1): 29–34. 32. Tanasiewicz M, Hildebrandt T, Obersztyn I. Xerostomia of various etiologies: A review of the literature. Adv Clin Exp Med. 2016; 25 (1): 199–206. 33. Almståhl A, Wikström M. Oral microflora in subjects with reduced salivary secretion. J Dent Res. 1999; 78 (8): 1410–6. 34. Nalcaci R, Baran I. Oral malodor and removable complete dentures in the elderly. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 105 (6): e5–9. 35. Astor FC, Hanft KL, Ciocon JO. Xerostomia: A prevalent condition in the elderly. Ear Nose Throat J. 1999; 78 (7): 476–9. 36. Delanghe G, Ghyselen J, van Steenberghe D, et al. Multidisciplinary breath-odour clinic. Lancet. 1997; 350 (9072): 187. 37. Wu J, Cannon RD, Ji P, et al. Halitosis: Prevalence, risk factors, sources, measurement and treatment – A review of the literature. Aust Dent J. 2020; 65 (1): 4–11. 38. Rosenberg M, McCulloch CA. Measurement of oral malodor: Current methods and future prospects. J Periodontol. 1992; 63 (9): 776–82. 39. Yaegaki K, Sanada K. Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy subjects and patients with periodontal disease. J Periodontal Res. 1992; 27 (4 Pt 1): 233–8. 40. Setia S, Pannu P, Gambhir RS, et al. Correlation of oral hygiene practices, smoking and oral health conditions with self perceived halitosis amongst undergraduate dental students. J Nat Sci Biol Med. 2014; 5 (1): 67–72. 41. Van der Sleen MI, Slot DE, Van Trijffel E, et al. Effectiveness of mechanical tongue cleaning on breath odour and tongue coating: A systematic review. Int J Dent Hyg. 2010; 8 (4): 258–68. 42. Del Piano M, Balzarini M, Pagliarulo M, et al. Correlation between specific bacterial groups in the oral cavity and the severity of halitosis: Any possible beneficial role for selected lactobacilli? J Gastroint Dig Syst. 2014; 4 (4): 197. 43. Menon MV, Coykendall AL. Effect of tongue scraping. J Dent Res. 1994; 73 (9): 1492. 44. Outhouse TL. A platinum standard of effectiveness in oral health care interventions: The Cochrane systematic review. Gen Dent. 2006; 54 (4): 228–9. 45. Quirynen M, Zhao H, van Steenberghe D. Review of the treatment strategies for oral malodour. Clin Oral Investig. 2002; 6 (1): 1–10. 46. Nachnani S. The effects of oral rinses on halitosis. J Calif Dent Assoc. 1997; 25 (2): 145–50. 47. Young A, Jonski G, Rölla G. Inhibition of orally produced volatile sulfur compounds by zinc, chlorhexidine or cetylpyridinium chloride – Effect of concentration. Eur J Oral Sci. 2003; 111 (5): 400–4. 48. Fedorowicz Z, Aljufairi H, Nasser M, et al. Mouthrinses for the treatment of halitosis. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4): CD006701. 49. Sterer N, Rubinstein Y. Effect of various natural medicinals on salivary protein putrefaction and malodor production. Quintessence Int. 2006; 37 (8): 653–8. Prispelo 9. 1. 2023 208 Tomi Ujčič Samec Ustni vzroki slabega zadaha mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 208