PALIATIVNA ZDRAVLJENJA PRI RAKU PREBAVIL Saša Markovič Uvod V razvitem svetu in tudi v Sloveniji zboli vsak tretji prebivalec za rakom in polovica bolnikov tudi umre zaradi raka. Napredovali rak povzroča številne in hude simptome, ki spravljajo v stisko bolnika, njegove svojce in zdravnika. Pogosto so bolniki zaradi nepravilne ocene, kaj jim povzroča težave, tudi neprimerno zdravljeni. Doživljanje simptomov je individualno, zato jih pogosto ne moremo oceniti objektivno kot npr. ravni krvnega sladkorja pri bolniku s sladkorno boleznijo. Intenzivno izražanje določenega simptoma ni vedno samo posledica napredovale bolezni, pač pa tudi bolnikove stiske, ki je odraz njegove osebnosti, duševnega stanja, kulturnega okolja, v katerem bolnik živi, vernosti in stanja njegove ozaveščenosti. Zato se ne moremo popolnoma opirati samo na farmakološko delovanje posameznih učinkovin ali zdravljenje, temveč moramo vedno ocenjevati poleg bolnikovih simptomov tudi vse naštete dejavnike, ko se odločamo za zdravljenja. Cilj zdravljenja pri napredovalem raku ni več podaljševanje življenja. Poglavitni cilj je izboljšanje kvalitete življenja. Kvaliteta življenja pa je individualna zgodba. Bolniki se zvečine zavedajo, da se jim življenje izteka in želijo biti seznanjeni z načini zdravljenja in sodelovati v njihovem načrtovanju in izvajanju. Zato je to obdobje najbolj intezivnega kontakta med bolnikom in zdravnikom, ki zahteva od zdravnika poštenost in spoštovanje bolnikove osebnosti, tehtanje strokovnih odločitev, duševno in duhovno podporo, predvsem pa čistost odnosa, brez izmikanja in obljub, ki jih ne more izpolniti. Tovrstna zdravljenja so za zdravnika velika in zahtevna preizkušnja tako njegove osebnostne zrelosti kot tudi njegovega strokovnega znanja. PALIATIVNO IN SIMPTOMATSKO ZDRAVLJENJE Paliativno zdravljenje je namenjeno preprečevanju simptomov. Cilj zdravljenja je preprečiti ali odložiti pojav simptomov, za katere lahko predvidevamo, da se bodo pojavili z veliko verjetnostjo brez zdravljenja. Zdravljenje je uperjeno proti primarnemu tumorju ali metastazam. Paliativna zdravljenja so lahko kirurška, interventni endoskopski ali radiološki posegi, radioterapija ali kemoterapija. Simptomatsko zdravljenje pa je namenjeno blažitvi ali odstranjevanju simptomov, ko so simptomi že prisotni. Zdravljenje je uperjeno proti enemu ali več simptomom, ki bolniku nižajo kvaliteto življenja. Paliativna zdravljenja pri raku prebavil Operativna zdravljenja so na mestu takrat, kadar predvidevamo, da se bodo težave z veliko zanesljivostjo pri bolniku razvile, če ne bomo kaj ukrenili. Operacije pa so izvedljive le pri bolnikih, pri katerih splošno stanje dopušča operativni poseg. Operativni posegi so tvegani, zato mora biti predvideno življenje 117 dovolj dolgo, da bolniku in nam poplača trud in tveganje teh posegov Takšen je primer pri bolniku z ugotovljenimi jetrnimi metastazami in sočasno ugotovljenim rakom debelega črevesa. Bolezen je neozdravljiva in jetrne metastaze so neozdravljive. Vendar vemo, da bolniku grozi ob nadaljni rasti tumorja v črevesu zapora črevesa (ileus). Zato se v teh primerih odločamo za paliativne operacije. Pri želodčnem karcinomu, ki je zajel kardijo ali pilorus, je velika verjetnost popolne zapore izhoda, zato je tudi na mestu paliativni kirurški poseg, kadar je izvedljiv. Solitarne jetrne metastaze kolorektalnega raka operiramo. Razrast jetrnih metastaz povzroča težave. Poleg tega rak debelega črevesa in danke metastazira predvidljivo in če odstranimo jetrne metastaze, lahko odložimo ali celo preprečimo nastanek pljučnih metastaz. Rak žolčnih izvodil ali glave pankreasa povzroča zaporo žolčevodov z zlatenico in hudim srbežom, zato je operacija anastomoza. Danes lahko že precej težav razrešujemo z minimalno invazivno (laparaskop-sko) kirurgijo. Operacije lahko kombiniramo z vstavitvami endoprotez, sten-tom, hranilnih protez. Interventni endoskopski ali radiološki posegi nam lahko danes pogosto zamenjajo operativne posege. Uporabljamo jih predvsem za vstavljanje endoprotez in premoščevanje zožitev v votlem delu prebavil ali v žolčnih izvodilih. Simptomatska zdravljenja Simptomatsko zdravljenje pomeni lajšanje bolnikovih simptomov. Ker bolnik najbolj pozna svoje težave in opisuje tudi najbolj moteče, je pri odločanju najpomembnejši pogovor z bolnikom. Simptomatsko zdravljenje je zelo zahtevno za zdravnika, saj zahteva široko poznavanje diferencialne diagnoze, diagnostičnih možnosti posameznih preiskav, farmakologije, farmakodinamike in medsebojnega delovanja zdravil. V diagnostiki uporabljamo malo preiskav in se pretežno opremo na dobro in izčrpno anamnezo in klinični pregled bolnika. Kadar je potrebno dodamo, še laboratorijske preiskave, morda najosnovnejše slikovne preiskave. Zavedati pa se moramo, da simptomi pri bolniku z rakom niso vedno samo posledica maligne bolezni. Vzroki so lahko zdravljenje, oslabelost ali sočasne druge bolezni. Zato velja pravilo: Vedno poišči vzrok in zdravi vzročno! Pravila sknptomskega zdravljenja 1. Izogibajmo se misli, da ne moremo narediti nič. Vedno lahko kaj naredimo. 2. Vsak simptom ni mogoče odstraniti, možno pa ga je ublažiti do znosnosti. Zato se nauči veseliti malih izboljšanj in tega naučimo tudi bolnika. 3. Zdravimo postopoma, simptom za simptomom in ne vseh simptomov hkrati. 4. Vedno se vprašajmo, kakšen je cilj zdravljenja in kako bomo učinek ocenjevali. 5. Poznati moramo farmakodinamiko učinkovin, indikacije in kontraindikacije, nezaželene stranske učinke in medsebojno delovanje zdravil. Tveganje jemljemo z vednostjo v zakup. 6. Pojasnimo bolniku način jemanja in učinkovanja zdravil. 118 7. Sheme jemanja naj bodo enostavne. Zdravila predpisujemo 1- ali 2- krat dnevno. 8. Sproti nadzirajmo učinke in popravljajmo odmerke zdravil. Simptomatsko zdravljenje je intenzivna nega, ki včasih zahteva dnevno spreminjanje odmerka učinkovin. 9. Vedno se vprašaj, ali je mogoče bolniku ukiniti katero izmed zdravil, ki ga že uživa in ali je mogoče nadomestiti več učinkovin z eno. Kadar je le možno uporabljajmo učinkovino, ki bo dosegla več kot en sam cilj. Npr. srbež kože pri bolniku, ki ima sočasno bolečine, trpi za nespečnostjo in slabostmi. Uporabimo hidroksizin, ki ima antipruritično delovanje, poleg tega pa še anal-getični, antiemetično in sedativno delovanje. Tako uporabimo eno zdravilo in ne treh. ANOREKSIJA Anoreksija je poleg bolečine najpogostejši simptom napredovalega raka. Vzroki so zelo različni, zato je pomembna anamneza. Vzroki: • bolečine • vnetje dlesni 8 težave pri požiranju • hipersekrecija ® slabost • zaprtje ® radioterapija ® kemoterapija • tumorji v trebuhu ® ascites 8 povečana jetra 8 zdravila - narkotiki, antibiotiki 8 psihogeni dejavniki - depresija 8 peptidi, ki jih izloča tumor - tumor nekrozni faktor alfa, interleukin 1 Fizikalni pregled: Pozorni bodimo na: 8 znake pomanjkanja - atrofična koža, angularni stomatitis 8 kandidiazo v ustih 8 odsotnost peristaltičnih šumov v trebuhu 8 fekalna impakcija Laboratorijske preiskave: 8 krvni sladkor 8 elektroliti v serumu 8 kalcij v serumu 8 celokupne beljakovine in albumini v serumu 119 Zdravljenje Cilj zdravljenja je poboljšati bolnikovo doživljanje simptoma. Pogosto ni ne mogoče ne smiselno popravljati splošnega stanja prehranjenosti. Splošni napotki: • ne silimo bolnika k hranjenju. Dovolimo mu, da lahko zaužije manj hrane a majhni obroki • hrana naj bo prikupno pripravljena, okusna in brez ostrih vonjav • bolnik naj sedi pri mizi z ostalimi družinskimi člani, kadar je to le mogoče. Hranjenje je tudi družabni obred • hrana naj bo pripravljena kadarkoli bi jo bolnik zaželel • kadar je mogoče odstraniti vzrok - npr. obstipacija, stomatitis, kandi-diaza Simptomatsko zdravljenje z zdravilnimi učinkovinami: Skupina zdravil Zdravilo Odmerek Vpliv na simptome prokinetična zdravila metoklopramid, domperidon, cisaprid 10 - 20 mg občutek hitre sitosti, nauzea kortikosteroidi deksametazon, 4 mg inapetenca, izgubi delovanje po nekaj tednih medrol 16 mg analogi progesterona megestrol acetat 40 mg izboljša apetit, zmanjša slabost, medroksiproge-steron acetat 100 mg spremembe okusa, dvig telesne teže kanabinoidi dronabinol 2,5 mg izboljša apetit alkohol pivo ali shery pred obrokom 1 kozarec izboljša apetit vitamini multivitamini, vitamin C 500 mg včasih izboljša apetit V zadnjih dneh življenja je anoreksija normalna, zato naj bo hranjenja le toliko kolikor si ga bolnik sam želi. Pogosto moramo razložiti in pomagati bolnikovi družini, da sprejme to dejstvo in da bolnika ne sili s hrano. 120 DISFAGIJA IN ODINOFAGIJA Disfagija pomeni zastajanje hrane v požiralniku, odinofagija pa bolečine pri požiranju. Disfagija in odinofagija sta vodilna simptoma pri raku požiralnika in kardije. Vzroki: • stenoza (tumorji) • okvara sluznice po obsevanju • okvara sluznice po kemoterapiji • reflusna bolezen požiralnika • glivični ezofagitis 8 funkcionalne motnje peristaltike • zdravila • splošna oslabelost • preineuralna invazija vagusa • bulbarna paraliza Pomembni anamnestični podatki: Značilnost organske disfagije je stopnjevanje težav - najprej se pojavi disfagija za trdo hrano, nato pa še za tekočo, pri funkcionalni disfagiji se pojavita oba simptoma hkrati. Bolniki navadno zelo natančno pokažejo mesto zatikanja hrane ali bolečine. Bolečina pri požiranju v žrelu največkrat govori za vnetje (kandidiaza). Huda retrosternalna bolečina pri požiranju govori najpogosteje za ezofagealni spa-zem. Nazalna regurgitacija govori za bulbarno parezo. Kašljanje ob požiranju za ezofagotrahealno fistulo. Fizikalni pregled: • usta in žrelo - kandida, mukozitis, vnetje • bolniku daj popiti vodo in ga opazuj, kako požira Zdravljenje Pravilno ukrepanje bo ublažilo težave pri 60 % bolnikov. Splošni ukrepi ' bolnik naj hrano dobro prežveči • čim manj suhe hrane • sesekljana, kašasta ali tekoča hrana • veliko tekočine med hranjenjem • pri hranjenju naj bolnik sedi z zravnanim zgornjim delom telesa • pri bolečinah pri požiranju v žrelu - ksilokain gel 15-20 minut pred hranjenjem 121 Vzrok Zdravljenje Refluksni ezofagitis cisaprid 10 mg 20 minut pred obrokom omeprazol 20 ali 40 mg 2 krat dnevno Zdravila zamenjaj zdravilo Kandidiaza analgezija + ketokonazol 200 mg p.o 5 dni ali flukonazol 150 mg ali nistatin 3 - 6 ml p.o Mukozitis po kemoterapiji tekoča hrana izogibaj se vroče in začinjene hrane analgezija Mukozitis po radioterapij Indometacin 25 mg p.o. Mehanska obstrukcija požiralnika zaradi tumorja deksametazon 8 -12 mg p.o. samoekspandibilni metalni stenti radio in /ali kemoterapija endoskopsko lasersko bužiranje intrakavitarna radioterapija Popolna stenoza znižaj izločanje sline s skopolaminom NAUZEA IN BRUHANJE Oba simptoma sta pogosta in sta prisotna občasno pri 60 % bolnikov, posebej pogosta sta pri želodčnem raku ter pri 60 % bolnikov, ki prejemajo morfinske preparate. Simptoma lahko nastopata akutno ali kronično. Vzroki <• lokalni - v prebavilih 8 centralni - draženje centra za bruhanje v CŽS. Akutni simptomi: • virusni gastroenteritis 8 bakterijski enterotoksini • zdravila (morfij, nesteroidni antirevmatiki, ekspektoransi, teofilin, karba-mazepin, kortikosteroidi) a visceralna bolečina • okvare ravnotežnostnega aparata 122 « presnovne motnje (Adisonska kriza, uremija, diabetična ketoacidoza, hiperkaicemija) • akutna zapora črevesa (ileus) • intoksikacija z digitalisom Zdravila lahko povzročajo oba simptoma bodisi zaradi lokalnega delovanja na prebavila, npr. kortikosteroidi, aspirin, NSAR - erozije želodčne sluznice, ali preko CŽS, npr. citostatiki, morfinski derivati MORFIJ - povzroča skoraj praviloma slabost ob pričetku zdravljenja, kasneje ne več. Pri možganskih metastazah lahko morfij še dodatno zviša intrakranialni pritisk in še poslabša slabost in bruhanje. Upočasni tudi izpraznjevanje želodca in povzroči bruhanje podobno kot pri pilorični stenozi. Ker deluje kot analgetik in inhibitor peristaltike, odstrani bruhanje pri ileusu. Kronični simptomi 1. bolezni požiralnika • ahalazija 9 Zenkerjev divertikel 2. Pilorična stenoza • peptična razjeda želodca ali dvanajstnika 8 rak želodca • bolezni trebušne slinavke (vnetje, psevdocista, rak) 3. Motje motilitete • gastropareza 8 po zdravilih povzročene motnje v izpraznjevanju želodca (narkotiki, beta adrenergični agonisti, triciklični antidepresivi) • obstipacija - fekalna impakcija 4. Zvišan intrakranialni pritisk ali draženje ravnotežnostnega aparata (tumorji, metastaze, karcinomatozni meningitis) 5. Povečana jetra 6. Kašelj 7. Visoka temperatura 8. Psihogeni dejavniki Pri številnih bolnikih lahko povzroči simptom več vzrokov hkrati. 123 Pomembni anamnestični podatki: Simptom Verjetna diagnoza Bolečina v žlički peptična razjeda, akutni gastritis Anamneza duodenalne razjede peptična razjeda Odinofagija vnetje žrela Huda žeja hiperkalcemija Kolcanje uremija Zgaga refluksna bolezen požiralnika Obstipacija nauzea zaradi obstipacije Bruhanje velikih količin tekočine oslabljeno praznjenje želodca Bruhanje z hudo slabostjo zvišan intrakranialni pritisk Fizikalni pregled. 8 usta - vnetje 0 trebuh - hepatomegalija, ascites, nenormalni peristaltični zvoki, peri- tonealna bolečina 8 rektalni pregled - fekalna impakcija, stenoza 8 nevrološki - možganske metastaze Laboratorijske preiskave: 8 elektroliti 0 sečnina » kalcij v serumu 8 jetrni testi 8 urin 8 koncentracija zdravil - digoksin 8 koprokulture Zdravljenje Splošni ukrepi: 8 ukini vsa zdravila, ki niso nujno potrebna 8 zamenjaj ali znižaj dozo morfinskih derivatov 8 pogosti, mali obroki hrane 8 bolnika odstrani iz prostora, kjer se pripravlja hrana (pogled, vonjave) 8 včasih pomaga akupunktura Cilj zdravljenja je odstraniti ali omiliti simptoma, zato je osnovno načelo vedno odstranitev prožilca, kadar je to le mogoče. Vzročna zdravljenja: 8 peptična razjeda - blokatorji protonske črpalke 8 karcinom - paliativna operacija - gatroenteroanastomoza, transendo-skopska uvedba hranilne sonde 124 • akutni Pankreatitis - primerno zdravljenje • ukinitev zdravila, ki povzroča simptom ® ureditev presnovnih bolezni Vzrok bruhanja Zdravljenje Upočasnjeno izpraznjevanje želodca metoklopramid 10 - 20 mg cisaprid 10 - 20 mg po potrebi dodaj simetikon Ob uvajanju morfija metoklopramid 10 - 20 mg skopolaminski obliž Zapora črevesa ukinitev prokinetikov spazmolitiki ali oktreotid 300 mg/24 ur Zvišan intrakranialni pritisk deksametazon 16-36 mg, lahko dvigneš dozo do 100 mg Uremija poprava kadar je smiselno sicer haloperidol 0,5 ali flufenazin 2 mg Hiperkalcemija lodronat in infuzije sicer haloperdiol ali flufenazin Kemo in ali radioterapija metoklopramid ondansetron, tropisetron Simptomatsko zdravljenje v terminalnem obdobju Zdravilo Odmerek Delovanje na simptome Metoklopramid 10-20 mg 6 - 8 ur gastropareza in delovanje na CŽS Haloperidol 0,5 mg ali klorpromazin 6,25 mg ugodno delovanje pri morfiju, uremiji ali jetrnih metastazah Hidroksizin 6,25 mg difenilhidramin 25 mg antiemetično in sedativno delovanje Deksametazon 4 mg posebej učinkovito pri možganskih metastazah Ondasetron, tropisetron, 4 ali 8 mg granisetron antagonist H3 receptorjev, deluje na center za bruhanje 125 Zdravila proti bruhanju bodo bolj učinkovita preventivno in takrat jih lahko dajemo peroralno. V kolikor bolnik že bruha, dajemo parenteralno ali v obliki svečk. Včasih moramo začeti z zdravljenjem s parenteralnim dajanjem učinkovin in po tem lahko preidemo na peroralno zdravljenje. Kadar je bruhanje hudo, je smiselno pričeti s kombinacijo zdravil: metoklopramid 30 mg + haloperidol 1,5 mg + prometazin 6,25 mg /24 ur. KOLCANJE Kolcanje povzroča občasno, reflektorno krčenje trebušne prepone in pomožnih inspiratornih dihalnih mišic ob zaprtem glotisu. Kolcanje je lahko: 8 občasno • perzistentno ali podaljšano - traja > 48 ur • neustavljivo kolcanje - traja > 1 mesec Vzroki kolcanja Primer Gastropareza funkcionalne motnje v praznjenju želodca, pritisk na želodec od zunaj (povečana jetra) Prizadetost CŽS metastaze, tumorji, inzult Draženje vagusa metastaze na vratu ali v mediastinumu ezofagitis ali obstrukcija požiralnika Draženje freničnega živca metastaze na vratu ali v mediastinumu Presnovne motnje uremija hipokalcemija hiponatremiuja sepsa Zdravila i.v. kortikosteroidi barbiturati benziodiazepini Pomembni anamnestični podatki • jakost in trajanje simptoma • ali kolcanje preneha v spanju - psihogeno • ostali pridruženi simptomi 8 zdravila 9 predhodna obdobja kolcanja 126 Fizikalni pregled : • splošno bolnikovo stanje - sepsa? 8 vrat - bezgavke, sindrom zgornje vene kave, golša 8 pljuča - znaki bronhopnevmonije, perikarditisa • trebuh - peristaltični šumi, bolečnost, pljuskanje ® nevrološki znaki Laboratorijske preiskave: 8 RTG pjuč in srca z mediastinumom 8 Diferencialna bela krvna slika 8 Elektroliti v serumu 8 druge ciljane preiskave - sečnina, kalcij, krvni sladkor Zdravljenje Splošne mere: •> draženje žrela (sladkor ali tekočina) 8 vdihavanje C02 iz vrečke 8 zadrževanje diha ° Valsalva manever 8 pitje ledene tekočine 8 nazogastrična sukcija Velika večina bolnikov kolca zaradi motenj v izpraznjevanju želodca, zato je prvi poskus zdravljenja z metoklopramidom ali cisapridom in simetikonom. Zdravilo Odmerek Delovanje metoklopramid 10 mg i.v. ali i.m.bolus, vzdrževalno 10 - 20 mg p.o. prokinetično delovanje, delovanje na CŽS -antiemetično simetikon 1 - 2 tableti pol ure po jedi odstrani meteorizem haloperidol 2-5 mg i.m., vzdrževalno 1-4 mg p.o, metotrimeprazin 25 mg p.o. sedativno delovanje klorpromazin 25 - 50 mg i.m., vzdrževalno 25 - 50 mg centralno delovanje -učinkovit v 80 % deksametazon 4 - 8 mg ob hepatomegaliji tegretol, dilantin polni terapevtsti odmerki možganske metastaze 127 ZAPRTJE Je zelo pogost simptom, posebej še pri bolnikih, ki jemljejo morfinske preparate (90 %). Vzroki: ZDRAVILA 8 opijati • anliholinergiki 8 diuretiki 8 antikonvulzivi • triciklični antidepresivi • citostatiki (Vinkristin) • splošna oslabelost • dehidracija MEHANSKI 8 v lumnu prebavne cevi - tumorji, vnetja • pritisk iz okolice - tumorji, adhezije, ascites • analni - fisure, fistule, vnetja PRESNOVNI 8 hiperkalcemija 8 hipokaliemija 8 uremija 8 sladkorna bolezen • hipotireoza NEVROLOŠKI 8 pritisk ali infiltracija tumorja v živčne strukture 8 nevropatije (npr. vinkristin) V anamnezi moramo skušati dobiti čimveč podatkov, s katerimi lahko opredelimo obstipacijo. Fizikalni pregled Pri pregledu trebuha smo še posebej pozorni na: 8 napetost 8 zmerno občutljivost nad predelom cekuma 8 tipljive tumorje - fekalne mase pri obstipaciji lahko tipljemo v levem spodnjem trebušnem segmentu in jih zamenjamo za tumor. Po defeka-ciji, ko se črevo izprazni, izginejo. 8 rektalni pregled 8 pri rektalnem pregledu smo posebej pozorni na prisotnost ali odsotnost blata v ampuli. Prisotnost blata v ampuli izključuje prepreko v polnitvi danke in govori za funkcionalne motnje peristaltične aktivnosti črevesa ali stenozo debelega črevesa. Blato v danki je lahko zapečeno. 128 « fekalna impakcija • otipljemo lahko tumor • stenoze • strikture ® analne fistule ali fisure • zunanji pritisk na danko ZDRAVLJENJE Cilj zdravljenja je vzpostavitev stolice vsaj dvakrat tedensko. Splošni ukrepi: Osnovni ukrep je usmerjen v odstranitev vzroka, kadar je to mogoče. Ukinimo zdravila, za katera vemo, da povzročajo obstipacijo in jih zamenjajmo z drugimi. Bolnik naj pije dovolj tekočine. Visokovlaknasta prehrana je priporočljiva, vendar jo bolniki slabo prenašajo. Pri hiperkalcemiji je potrebna zadostna hidracija bolnika, tudi z infuzijami in zdravljenje z bifosfonati. Pri hipokaliemiji poskusimo najprej z veliko svežega sadja ali peroralnim nadomeščanjme kalija v tabletah. Če ni izvedljivo, so potrebne infuzije. Zdravljenje z odvajali: • občasno na 2-3 dni - osmotski laksansi • trajno vsakodnevno - kontaktni laksansi OSMOTSKI LAKSANSI • magnezijeve soli (Mg hidroksid,citrat ali sulfat) • laktuloza - pri pomanjkanju laktaze lahko povzroči laktuloza hude diare-je in črevesne krče. Mg soli učinkujejo po 3-6 urah laktuloza po dveh do treh dneh KONTAKTNI LAKSANSI • dokusati - Na dioktil sulfosukcinat • antrakinoni - sena, dantron - Coloclens • difenilmetani - bisakodil Dulcolax Učinek pričenja 12-14 ur po zaužitju Dioktil sulfosukcinat dodajamo kot mehčalec stolice vsem odvajalom Pri zaprtju, ki ga povzročajo opiati, uporabljamo preparate sene Pri fekalni impakciji je potrebno digitalno čiščenje. Ob trdi stolici - klizme Ob analnih fisurah analgetične svečke 129 Priporočilo za stopenjsko zdravljenje obstipacije 8 prehrana ® blago odvajalo • dodaj antrakinon ali seno • po 2 dneh še bisakosil 2-3 tbl., Mg sulfat 30-60 ml ali laktulozo 30-45 ml • po 72 urah, če ni učinka, dodaj še dulcolax sup, klizmo ZAPORA ČREVESA - ILEUS lleus opazujemo pri 10 -12 % bolnikov z rakom debelega črevesa in danke ter pri raku trebušne slinavke in želodca. Vzroki Mehanski: • tumor • recidivni tumor po operaciji 8 adhezije po operaciji ali radioterapiji 8 metahroni tumor debelega črevesa 8 pritisk od zunaj ® intususcepcija - polipodni tumor Presnovni: 8 paralitični ileus pri hipokaliemiji • paralitični ilues ob pankreatitisu Funkcionalni (intestinalna psevdoobstrukcija): 8 infiltracija tumorja v živčne preplete, ki sodelujejo v peristatični aktivnosti želodca ali črevesa 8 zdravila - morfij, kodein, antiholinergiki, triciklični antidepresivi, neuro-leptiki, vinkristin Simptomi: 8 občasne hude količne bolečine 8 stalne bolečine zaradi distenzije črevesa 8 bruhanje ® obstipacija 8 paradoksna diareja Pomembni anamnestični podatki: 8 narava bolečine 8 bruhanje velikih količin tekočine ali zaužite neprebavljene hrane - ob- strukcija dvanajstnika 8 bruhanje tekalnih mas - obstrukcija distainega ileuma 8 slabšanje bolečine in prehod iz kolik v stalno bolečino 8 slabšanje obstipacije s popolno odsotnostjo stolice 8 diareja 130 Fizikalni pregled Klinični znaki zapore črevesa zavisijo od mesta zapore: ° napet trebuh - bolj izrazit pri nizki obstrukciji <• borborigmi - nizka obstrukcija • rektalni digitalni pregled 9 odsotnost peristaltičnih šumov pri paralitičnem ileusu Preiskave: • kalij in kalcij v serumu 0 hematokrit • nativno RTG slikanje trebuha (na prazno) Zdravljenje: 8 kirurško - kadar gre za mehansko obstrukcijo in je bolnikovo splošno stanje takšno, da poseg dovoljuje • Kirurško zdravljenje ni indicirano pri številnih jetrnih in pljučnih metastazah, ko je bolnikovo pričakovano preživetje krajše od dveh mesecev. Prav tako tehnično ni izvedljivo po obsevanju trebuha. Smrtnost pri tovrstnih posegih je visoka 18-35 %. Neoperativna zdravljenja: Nazogastrična sukcija ni na mestu, ker močno slabša kvaliteto bolnikovega življenja in ima lahko številne zaplete. Uporabljamo jo le v skrajnih primerih, ko neustavljivo bruhanje ne moremo drugače umiriti. Hidracija bolnika ni na mestu kadar ne moremo operirati. Pri bolniku, ki je izsušen, je tudi manjše izločanje prebavnih sokov v prebavila, zato se bruhanje in bolečine lahko sčasoma poležejo. Zdravila, če je to mogoče, apliciramo v podkožje. Bolniku z ileusom ukinemo vsa odvajala in prokinetična zdravila. V zdravljenje uvedemo: 8 blokatorje peristaltike - antiholinergiki, loperamid ° morfinske derivate - morfij 5-10 mg/4 ure, kodein 15-30 mg/4 ure • antiemetike • deksametazon - kadar je vzrok obstrukciji želodčni karcinom ali karci-nom glave pankreasa. Pri bolniku poskusimo 24-urno infuzijo v sestavi: morfin sulfat 60 mg, haloperidol 1,5 mg, oktreotid 0,3 mg in hidroksizin 25 mg. 131 DIAREJA Simptom nastopi pri 5 -10 % bolnikov s karcinomom in je pogostejši simptom kot obstipacija. Mehanizmi diareje so enaki kot pri bolnikih, ki nimajo raka. Tako je diareja lahko po nastanku osmotska, sekretorna ali hipermotilitetna ali pa posledica malabsorpcije ali maldigestije. Vzroki diareje: • virusi e bakterije • gljive - kandidiaza pri imunokompromitiranih bolnikih • paraziti • kemoterapija - predvsem 5 FU 8 radioterapija - radiacijski enteritis • zdravila - odvajala, sorbitol, nesteroidna protivnetna zdravila • antibiotiki - Clostridium difficile kolitis, ali bakterijska razrast v črevesu, • malabsorpcija in maldigestija - po resekcijah tankega ali debelega črevesa, po resekciji pankreasa ali ob karcinomu pankreasa • tumorska infiltracija črevesa • malnutricija - atrofija sluznice • psihogeni dejavniki • peptidni hormoni - serotonin, VIP itd. e paradoksna diareja ob stenozi ali fekalni impakciji • spremljajoče kronične vnetne bolezni črevesa - ulcerozni kolitis, Croh-nova bolezen Tenezmi: 8 rak danke - krvava sluz ali samo sluz • fistule • nevrogene motnje - zaradi pritiska na medulo • fekalna impakcija • radiacijski proktitis Pomembni anamnestični podatki • kako dolgo je diareja prisotna 8 ali je bila predhodno daljše obdobje zaprtja 8 kako pogoste so stolice • kakšna je stolica - formirana, tekoča, kašasta, sluzasta, krvava, pomešana s krvjo itd. s ali je bolnik kontinenten • količne bolečine pred izpraznitvijo • zdravila Fizikalni pregled: • prisotnost ali odsotnost peristaltičnih šumov v trebuhu • tipljivi tumorji ali fekalne mase v črevesu 8 rektalni pregled 132 • tonus analnega sfinktra • ampula - polna ali prazna • perianalna regija - fistule Zdravljenje Splošne mere • ukinitev zdravil • prehrana • pri dehidraciji oralno rehidracija Paliativna zdravljenja: • rak danke - obsevanje, kriokirurgija, laserska fototerapija Vzročno • ukini odvajala • antibiotiki • antimikotiki • pankreatični encimi (Prolipase, Panaze) + famotidin 20 mg + loperamid 2 mg ob obrokih ° karcinoid - oktreotid 8 radiacijski enteritis - poskus s kortikosteroidi, sulfasalazinom • radiacijski proktitis - kortikosteroidne klizme ali svečke Simptomatsko ' kaolin ali pektin vsebujoči dietetni izdelki • kortikosteroidne klizme - diareje ob infiltrativnem karcinomu • atropin in skopolamin • loperamid 2-4 mg /4-6 ur • kodein 15-20 mg/4 ure • Tet opii 15 do 20 gtts/ 4 ure ASCITES Ascites je pogost in se pojavi pri skoraj 50 % bolnikov z rakom želodca, trebušne slinavke in debelega črevesa. Najpogostejši pa je pri raku jajčnikov. Ascites je lahko: » eksudat - ob karcinozi peritoneja • transudat - ob jetrni cirozi ali trombozi portalne vene • hilozni aesites - mehanska zapora limfnega obtoka zaradi tumorske infil-tracije bezgavk • spontani bakterijski peritonitis Posamezne oblike ločimo med seboj z diagnostično paracentezo. Za orientacijsko diagnozo je dovolj že izgled punktirane tekočine - transudat je bister, eksudat opalescira, hilozni ascites je mlečen. 133 Preiskave ascitesa: • celokupne beljakovine, LDH • število levkocitov • citološki pregled na prisotnost malignih celic Narava ascitesa Zdravljenje transudat diuretiki - furosemid in aldakton, omejitev soli v hrani transudat paliativna intraperitonealna kemoterapija - bleomycin 60 - 120 mg ali cisplatin 60 mg, deksametazon 8 -10 mg / 8 ali 6 ur občasne paracenteze trajna drenaža ascitesa hilozni ascites paliativna kemoterapija poskus z omejitvijo maščob v hrani -samo nizko verižne maščobne kisline (surovo maslo) ZLATENICA Zlatenica je zelo pogosta pri raku prebavil. Običajno je zapornega tipa in je spremljana z nadležnim srbežem kože. Vzroki zlatenice pa so lahko tudi hemolitična anemija, sočasne parenhimske jetrne bolezni, holestatične reakcije na zdravila, žolčni kamni, tumorji žolčnih izvodil ali pritisk tumorjev na žolčna izvodila. Zaradi pravilne usmeritve simptomatskega zdravljenja je nujna dobra diferencialna diagnoza. Predvsem moramo ločiti med intra in ekstrahepatalno pogojeno zlatenico. Zlatenico pri primarnem ali metastatskem raku jeter lahko povzroča pritisk tumorja na žolčna izvodila in takrat so simptomatska zdravljenja uspešna. Kadar pa je zlatenica posledica parenhimske jetrne odpovedi, je znanilka slabe prognoze in simptomatska zdravljenja so neuspešna. Bolniki navadno kmalu po nastanku zlatenice zapadejo v jetrno komo. Pomembni anamnestični podatki: • nastanek zlatenice - z bolečinami ali brez 9 predhodne bolezni jeter • zdravila • žolčni kamni Fizikalni pregled: 8 barva kože • razpraskanine • urtikarija - preobčutljivostna reakcija na zdravila 8 kožni znaki kronične jetrne bolezni, ascites 8 ksantomi in ksantelazme - dolgotrajna holestatična jetrna bolezen 8 povečana jetra 8 tipljiv neboleč žolčnik - Courvoisiserjev znak (najpogosteje rak glave pankreasa) 8 tipljivi tumorji v trebuhu 134 Laboratorijske preiskave: • bilirubin - direktni in indirektni • alkalna fosfataza in GGTP » LDH • AST, ALT • protrombinski čas • albumini Slikovne preiskave: • UZ - žolčni kamni, razširjeni žolčni vodi, tumorji v jetrih ali v okolici ® endoskopska retrogradna holangiografija (ERC) ali perkutana transhe-patična holangiografija (PTC) • računalniška tomografija (CT) Osnovna preiskava, ki usmerja nadaljne diagnostične in tudi terapevtske postopke, je UZ. Kadar žolčni vodi niso razširjeni, je to običajno znak intrahe-patalne holestaze, bodisi povzročene z zdravili ali s parenhimsko jetrno boleznijo. Kadar sumimo na zdravila, jih ukinemo. Na holestazo, povzročeno z prizadetostjo jetrnega parenhima, ne moremo vplivati. Simptomatsko lahko poskušamo vplivati na srbež kože. Zdravljenje srbeža kože: • antihistaminik (H1) • kortikosterodi - deksametazon 1-2 mg p.o 2-4 x dnevno, - metilprednisolon 4-8 mg p.o. 2-4 x dnevno 8 anionski izmenjevalec - holestiramin • pomirjevala Ekstrahepatalno pogojeno zlatenico lahko dobro razrešujemo z interventnimi endoskopskimi ali radiološkimi posegi, redkeje tudi s kirurškimi. Razširjeni žolčni vodi razširjen holedus in intrahepatalni vodi biliarna drenaža ev. operacija - bilodigestivne anastomoze transedoskopska vstavitev endoproteze ali stenta razširjeni intrahepatalni žolčni vodi poskus transednoskopske drenaže perkutana zunanja, zunanje-notranja ali notranja biliarna drenaža vstavitev stenta 135 Literatura 1. Goals of palliative cancler treatment, ed. F: Porzsolt, Cancer Treatment Reiews 1996; 22, sippl. A 2. Gastrointestinal oncology, eds. Ahlgren JD in MacDonald JS Lippincott Co, Philadelphia, 1992 3. Handbook of palliative caro in cancor, ods. Waller A in Caroline NL, Buttcrworth Heinemann, 1996 136