.l oBvLADovANJE BOLEČINE PRI BOLNIKU Z NAPREDOVALNIM RAKOM Slavica I'ahajnar Uvod Yzĺok za bolečino pri raku, ki 1e Že napredoval, je enak kot pri drugih stanjih, ki povzročajo kronično bolečino, vendar ima ta bolečina veliko večji vpliv na psihološko, duhovno in družinsko življenje bolnika. Bolnik je najbolje oskrbljen, kadar mu z zdravstvenimi ukrepi omogočimo čim bolj kakovostno življenje. Bolnik, ki trpi bolečino, ima slab apetit,je neprespan' depresiven in zaskľbljen, izgubi voljo do vseh aktivnosti in stikov do bližnjih. Kakovost njegovega Življenjaje vedno slabša in trpljenje vedno večje. Bolečino zdravimo celostno, kar pomeni, da zdravimo obenem vse fizikalne simptome, kot so slabost, bĺuhanje, zaprtje, anoreksija in zmedenost, pomagamo lajšati psihične' socialne in duhovne teŽave, ki so posledica bolečine in neozdravljive bolezni. Zdrav|jenje bolečine pri bolniku z boleznijo, ki jeŹe napredovala, poteka v strokovni skupini. Člani strokovne skupine so zdravnik in medicinska sestra, psiholog, socialni delavec' Íizioterapevt in preostali. Zdĺavimo bolnika in pomagamo svojcem. Neozdravljiva rakava bolezen povzroča bolniku vedno nove teŹave, zato moramo bolnika in njegovo družino naučiti, kako lahko težave olajšajo, seznanimo pa jih tudi s tem, kaj lahko pńčakujejo, ko bo bolezen napredovala. Svetovna zdravstvena organizacija (wHo) v svojih raziskavah ugotavlja, da je bolečina pogost spremljevalec napredovalega raka. Pojavlja se pri 2/3 bolnikov, polovica le{eh čuti močne bolečine' zato za njeno lajšanje potrebujejo morfine. Zdravljenje bolečine je po priporočilih wHo enaizmed štirih prednostnih nalog pri nadzoru raka, kamor sodijo še zgodnje odkrivanje, zdravljenje in preprečevanje te bolezni. Bolečĺna prĺ napľedovalem raku (njeni vzroki, jakost in vrste) Najpogostejši vzrok za bolečino je vraščanje tumorja v kosti' votle organe, Živce in živčne korenine. Pri bolezni, kije že napredovalaje vzrokov in vrst ter mest bolečine običajno več. Na primer kostni bolečini zaradi metastaz v hrbtenici se pogosto pridruži nevropatska bolečina zaľadi patoloških zlomov vretenc in pritiska na živčne korenine, ki izhajajo iz hrbtenjače. Jakost bolečine meÍimo z numerično vrednostno lestvico od 0 dolO. Bolečina od 1 do 3 je blaga, od 4 do1 je srednjemočna in od 8 do 10je močna. Slavica Inhajnaa dr med., o nko loš ki inš t itut Lj ub lj ana, o dde le k Za ane s te Zio lo qij o 58 1 Bolečina je običajno stalna, lahko se akutno poslabša, na primer pri patološkem zlomu kosti zaradi metastaze. Pri napredovali bolezni se jakost bolečine običajno stopnjuje, zato moramo bolnikovo stanje redno spremljati in prilagajati protibolečinsko zdravljenje. Faľmakološko zdľavljenje bolečĺne zaradi raka 80 do 907o bolnikov lahko uspešno zdravimo, če upoštevamo priporočila WHo za tristopenjsko zdravljenje bolečine. MočNI oPIoIDI + NEOPIOIDI + DODATNA ZDRAVILA NEOPIOIDI + DODATNA ZDRAVILA SREDNJEMoČNI oPIoIDI + NEOPIOIDI + DODATNA ZDRAVILA 3 2 sREDNJEMočNA BoLEčINA vAs4-7 3 zELo MoČNA BoLEčINA vAs8-l0 I BLAGA BoLEČINA vAs l- 3 Zdravi|a za zdľavljenje bolečine Blago bolečino zdravimo z neopioidi (paracetamol, nesteroidni antirevmatiki), pri srednjemočni dodamo srednjemočne opioide (tramadol, kodein)' pri močni zamenjamo srednjemočne z močnimi opioidi (morfin, fentanil, metadon). Pri vseh stopnjah |ajšanja nevropatskih bolečin uporabljamo dodatna zdĺavila (triciklične antidepresive, antikonvulzive, kortikosteroide' lokalne anestetike '..). Dodatna zdĺavila niso registrirana kot zdravila zazdĺavljenje bolečine' dokazano paje' da dobro učinkujejo na nevropatsko bolečino, pri kateri so morfini manj učinkoviti. Močni opioidi, tj. morfini, so steber zdravljenja bolečine pri napredovalem raku in nimajo učinka zgornje meje, kar pomeni, da ni predpisanega zgornjega odmerka, ki ga bolnik lahko dobi. odmerek povečujemo toliko časa, dokler bolniku ne olajšamo bolečine ali dokler ne pride 59 .l I do tako hudih stranskih učinkov (slabost, bruhanje, zaspanost, zaprtje ...), da povečevanje odmerka ni več mogoče. Pri zdravljenju bolečine so prinesle veliko izboljšanje farmacevtske oblike morfinov z nadzoÍovanim sproščanjem, ki jih bolnik vzame na lŻ ali 24 uĺ. Z njimi preprečujemo nastanek bolečine in imajo zaradi bolj stalnę ravni količine zdravila v bolnikovi krvi manj stranskih učinkov kot morfin s takojšnjim sproščanjem. Glavni pľincipi obvladovanja bolečine Bolnik naj zdravi|azaużije, če je to le mogoče. Včasih moramo dajati zdravila podkožno. Pri jemanju zdravil skozi usta je bolnik manj odvisen od pomoči drugih. ob uri naj vzame zdravilo s podaljšanim sproščanjem, po potrebi pa, v primeru prebijajoče bolečine, zdravilo s takojšnjim učinkom. Govorimo o rešilnem odmerku analgetika, ki ustreza pribliŽno desetini dnevnega odmerka morfina in ga bolnik vzame po potrebi. Pogosto nastane ta potreba večkrat na dan, kajti prebijajoča bolečina je pri napredujočem raku pogosta, čeprav bolnik redno jemlje morÍin s podaljšanim sproščanjem. Zazdravljenje nevropatske bolečine naj dobi še dodatna zdravila. Bolniku moramo raz|oźiti zdravljenje bolečine, stranske učinke zdravil in njihovo obvladovanje. Pri tem ima pomembno vlogo medicinska sestra. Z našim zdravljenjem se mora bolnik strinjati, ker bo le tako lahko tudi sam sodeloval pri zdravljenju' Bolnik, ki ni seznanjen z zdravljenjem bolečine in s stanjem svoje bolezni bi lahko zmotno pripisoval vse težave stranskim učinkom zdravi|zazdravljenje bolečine in zdravil ne bi jemal redno. Kadar zdravljenje bolečine z enim analgetikom ni učinkovito ali pri bolniku povzroča preveč stranskih učinkov, se odločimo za zamenjavo analgetika ali poti vnosa' Močne analgetike skupaj z lokalnimi anestetiki lahko dajemo bolniku podkoŽno ali perispinalno' najbolj pogosto epiduralno. PodkoŽno dajanje zahÍeva črpalke, ki pri nas še niso dosegljive vsem bolnikom. Epiduralno moramo bolniku vstaviti kateter, to paje tehnično zahteven poseg in ga izvajamo v bolnišnici. Bolnik s takim zdravljenjem bolečine je bolj odvisen od zdravstvene sluŽbe, pri spremljanju takega bolnika ima veliko vlogo medicinska sestra' Pri umirajočem bolniku se lahko jakost bolečine zelo hitro stopnjuje. Takrat moramo odmerke morfina pogosto večati. Ne pozabimo, močni opioidi nimajo učinka zgoĺnjega odmerka' odmerek titriramo do analgetičnega učinka ali do hujših stranskih učinkov, ki so pri bolniku z močno bolečino redki' Cilji zdravljenja bolečine Prvi cilj, ki ga poskušamo doseči, je spanje brez bolečin. Drugi je dnevni počitek brez bolečin. Tredega, to je gibanje brez bolečin, ne moremo vedno doseči, predvsem, kadar so vzrok za bolečine kostne metastaze. Nefaľmakološko zdľavljenje bolečine Paliativna radioterapĺja ima dober protibolečinski učinek predvsem pri kostnih metastazah. Zaradi učinka remineralizacije kosti lahko z njo preprečimo nastanek patoloških zlomov, ki povzĺočajo močne bolečine in bolniku zelo poslabšajo kakovost Življenja. Zlom vretenca 60 ---=a! hrbtenice lahko povzĺoči težko obvladljivo nevropatsko bolečino ali cęlo plegijo zaradi pritiska na hrbtenjačo. V primeľu patološkega zloma dolgih kosti bo kiruľška stabilizacija zloma bolniku močno omilila bolečino, omogočila gibanje in izboljšala kakovost tiv|jenja. Pri lajšanju nevropatske bolečine si lahko pomagamo s transkutano elektrostimulacijo Živca (TEN$). Tehnike spľoščanja pomagajo obvladovati bolečino, zmanjšujejo strah in stres ter lajšajo nespečnost. Nekateri trdijo, da akupunktuľa spodbuja zmožnosti organizma, da sam nadzira bolečino. Vse te tehnike same zase ne zdravijo močne bolečine, ki nastane pri napredovalem raku, bolniku pa dajejo občutek, da sam lahko pripomore k boljšemu obvladovanju bolečine. osebe s pozitivno naravnanostjo in z upanjem pogosto manj občutijo bolečino, oziroma jih le- ta manj prizadene. Zdĺavimo vso bolnikovo bolečino. Različni fizikalni simptomi (bruhanje, dispnea, zaprtje...), depresija, strah, socialne in religiozne težave ipd. poslabšajo občutenje bolečine in povečajo bolnikovo trpljenje. Če spregledamo te bolnikove teŽave, je farmakološko zdravljenje bolečine lahko neuspešno' Vzľokĺ za slabo zdľavljeno bolečino Pred začetkom zdravljenja z morfini poizvemo' kaj bolnik o njih ve, česa ne ve in česa se boji. Med bolniki in zdravstvenim osebjem so navzoča številna zmotna mnenja o moľfinih. Pri bolnikih z močno bolečino zaradi ĺaka morfini zelo redko povzročajo psihično odvisnost. Strah pred odvisnostjo je včasih vzrok, da zdravnik ne predpiše morfinov. o začeteku zdĺavljenja z morfini mora strokovno odločati zdravnik, ne sme pa to biti bolnikova zadnja moŽnost. Še danes se pri nas dogaja, da bolnik dobi morfin šele nekaj dni pred smrtjo' Morfini ne povzročajo depresije dihanja, kadar jih dajemo bolniku z bolečino in jih titriramo. Ne skrajšujejo in ne podaljšujejo Življenja bolniku, izboljšajo pa kakovost življenja, kolikor gaje bolniku še osta|o. Bolniku opišemo stranske učinke zdravil, ki jih bo jemal. Povemo mu, koliko časa bodo trajali in kako jih bomo zdravili. opogumimo bolnika, čeprav bo prišlo do začetnih teŽav. Če bolnik ne bo poznal stranskih učinkov zdravil, bo morda sklepal, da mu škodujejo, in jih ne bo jemal. sedacija, slabost in bruhanje se lahko pojavijo v prvih dneh uvajanja morfinov in pozneje minejo, če morfine pravilno titriramo. Stranski učinek, ki ostaja tudi v primeru, kadar odmerka nismo prekoračili, je zaprtje. Zato bolniku predpišemo redno jemanje odvajal. Uporabimo mehčalce blata in stimulatorje peristaltike. Kadar začenjamo ali spreminjamo zdravljenje bolečine, mora bolnik zdravljenje razumeti in vanj privoliti, kajti le tako lahko pričakujemo njegovo sodelovanje. Preverimo' ali je razumel navodíla, pogovorimo se tudi s svojci. Slaba komunikacija je nemalokrat vzĺok za zaplete in zaĺadi tega se lahko primeri, da bolnik ne jemlje zdravil pravilno. Kadar se pri zdravstvenem osebju kaŽe odpor do uporabe moľfinov, izviľa le-ta iz neznanja. Zato je stalno izobraževanje pot do dobre paliativne oskrbe onkološkega bolnika, ki se v statistikah WHo meri s količino poľabljenega morfija na prebivalca neke dežele. Poraba morfija je v Sloveniji majhna. 61 -.! Vloga medĺcinske sestre pľĺ zdravljenju bolečine pri napredovalnem raku Medicinska sestra je pomemben dęl strokovne skupine za paliativno oskrbo bo|nika' V njej izpolnjuje zdravnikova navodila in ima tudi veliko ođgovornost. Prav je, da ima tudi veliko "oto.ii"io, v čemer se delo v paliativni razlikuje od dela v kurativni medicini, npr. na intenzivnem oddelku, urgenci '.. Z bolnikom in s svojci preživi več časa kot zdravnik toĘ predstavlja v bolnišnici in na domu vez med zdravnikom in bolnikom. Bolniku in družini daje podporo, jim posreduje informacije o nastalih simptomih, jih uči in opogumlja ter z njimi ioĺuĺuu;ě. ľuäi to so možnosti za ozdĺavitev izčĺpane ve, da se za bolnika vedno da kaj storiti. Zaključek Bolniku vedno verjamemo, da ga boli. Poskušamo ugotoviti, kaj je vzrok za bolečino' o zdravilih, s katerimi zdravimo bolečino, moÍamo imeti dobro stÍokovno znanje. Bolniku in svojcem ĺaz|ožimo vse glede zdravljenja, damojim tudi pisna navodila. Vsega, karboli, žal ne ĺnoi.rno zdraviti z analgetiki. Včasih je bolečina tudi način izraźanja bolnikovega psihičnega trpljenja. Viri in lĺteratura: 1. Waller A, Caroline NL. Principles and techniques of pharmacologic management' In: Palliative care in cancer. London: Butterworth-Heinemann, 1996: 25-41,449-456. 2. Wujcik D, Utley S. The nurseŕs role. In: Parris WCV, ed. Cancer pain management' Boston: BH, l997: 4Ż9-443' 3. Regnard cFB, Davies A. Symptom relief in advanced cancer, 2nd ed. Manchester: Haigh Hochland, l98ó. 4. Foley KM. Supportive care and quality of life. In: de Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 5th ed' Phitadelphia: LippincoÍt, 1997: 280',7-41. 5. Lahajnar-ČavlovičS,ŠvabI,AŽmanDetal.Priporoči|azazdravljenjebolečinepriodraslem bolniku z rakom. Ljubljana: Katedra za družinsko medicino, 2000' 6. Slovensko društvo Hospic. Celostno zdravljenje bolečine. Zboĺnik seminarja. Ljubljana' 1997. 7. Slovensko društvo Hospic. Navodila bolnikom in svojcem pri obravnavi kronične bolečine. Ljubljana, 1999. 6Ż