1 Doc. dr. Robert Šifrer, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; robert.sifrer@kclj.si 283Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 283–290 Robert Šifrer1 Urgentna traheotomija pri bolniku s CoviD-19 Emergent Tracheostomy in a COVID-19 Patient iZvleČek KLJUČNE BESEDE: akutna dihalna stiska, zapora zgornjih dihal, COVID-19, konikotomija, traheotomija Koronavirusna bolezen 2019 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) se širi z aerosolom, zaradi česar je urgentna traheotomija zelo tvegan poseg. Kirurško vzpostavitev dihalne poti v nujnih primerih je treba zaradi varnostnih razlogov prilagoditi. Izdelali smo protokol za vzpostavitev dihalnih poti pri bolnikih, pozitivnih na COVID-19, ki jih ni mogoče intubira- ti niti predihavati. Dobro sporazumevanje in usklajevanje med kirurgom in anesteziologom sta nujno potrebna. Začetni koraki so globoka splošna anestezija, popolna sprostitev mišic in dobra predhodna nasičenost s kisikom brez intubacije. Naredi se kirurško konikotomijo, vstavi se orotrahealno cevko, napihne mešiček in začne s predihavanjem. Sledi pretvorba v traheotomijo: infiltracija kože z vazokonstriktorjem, navpični rez, izogibanje električnim napravam v korist običajnih načinov zagotavljanja ustrezne hemostaze, potisk cevke proti karini, tvorba sapniškega oz. trahealnega okenca v popolni apneji po predhodni zadostni nasi- čenosti krvi s kisikom, vstavitev kanile z že nameščenim izmenjevalcem toplote in vlage, pričvrstitev kanile s šivi in trakovi ter zapiranje konikotomijske rane. Cilj protokola je nare- diti postopek varnejši za zdravniško ekipo, ne da bi pri tem škodovali bolnikom. aBstraCt KEY WORDS: acute respiratory dyspnea, obstruction of upper airway, COVID-19, cricothyrotomy, tracheostomy The coronavirus disease 2019 (COVID-19) is spread through aerosol, making the emergent tracheostomy a high-risk procedure for surgeons. The surgical establishment of the air con- duit in emergency scenarios must be adjusted for safety reasons. The protocol for airway management in »cannot intubate–cannot ventilate« situations in COVID-19 positive patients was established. Good communication and coordination between the surgeon and the anaesthesiologist are absolutely necessary. Deep general anaesthesia, full muscle rela- xation and adequate preoxygenation without intubation are initial steps. The surgical cri- cothyrotomy is performed, the orotracheal tube is inserted, the cuff is inflated, and ventilation begins. The conversion to the tracheostomy is undertaken with the following features: skin infiltration with vasoconstrictor, a vertical incision, avoidance of electrical devices in favour of classical manners of haemostasis, the advancement of the tube towards the carina, performing the tracheal window in complete apnoea following adequate oxy- genation, the insertion of cannula attached to a heat and moisture exchanger, the fixation of cannula with stitches and tapes, and the cricothyrotomy entrance closure. The goal of the protocol is to make the procedure safer for medical teams, without harming the patients. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 283 UvoD Pri bolniku z akutno dihalno stisko (ADS) zaradi zapore zgornjih dihal je treba najprej ugotoviti mesto in stopnjo zapore s klini- čnim in endoskopskim pregledom. Sledi čim hitrejše ukrepanje za razrešitev zapo- re in/ali vzpostavitev dihalne poti, sicer bol- niku grozita srčni zastoj in smrt (1–4). vZPostavitev DiHalne Poti v oBiČajniH okoliŠČinaH Dihalno pot pri bolniku z grozečo zaporo dihal se vzpostavi z raznovrstnimi pripo- močki, kot sta laringealna maska in kombi- tubus. Če to ne uspe, je naslednji najpogo- stejši in najbolj razširjen postopek izbire orotrahealna intubacija (OTI), ki jo danes obvlada vse več zdravstvenih delavcev (4, 5). Način vzpostavitve varne in zanesljive dihalne poti je odvisen od kliničnega sta- nja, okoliščin dogodka, opreme in znanja, usposobljenosti ter izkušenj zdravnika (6). Glede na opredelitev Ameriškega združe- nja anesteziologov (American Society of Anesthesiologists) težka dihalna pot pome- ni klinično stanje, v katerem ima običajno usposobljeni anesteziolog težave s predi- havanjem bolnika z obrazno masko ali izvedbo OTI (3). Po nekaterih podatkih je incidenca takih primerov 0,3–13 % (7). Če OTI zaradi narave zapore (npr. krva- več in dihalno pot ovirajoč tumor zgornjih dihal in prebavil) ali anatomskih razmer (npr. veliki zgornji sekalci, mikrognatija, retrognatija, obsežen koren jezika, trizmus, omejeno/nedovoljeno iztezanje vratu) ni izvedljiva, se poskusi izvesti transnazalno fiberoptično intubacijo v lokalni anestezi- ji, za kar so potrebne izkušnje in ustrezna oprema (8, 9). Pred poskusom vzpostavitve dihalne poti je treba bolnika predihavati z obrazno masko ob dodatku kisika. Stanje je urgentno, ko se bolnika z ADS ne da niti intubirati niti predihavati (angl. cannot intubate–cannot ventilate, CICV). Incidenca znaša 0,4 % (10). CICV zahteva hitro, premišljeno, odločno ukrepanje, in sicer kirurško vzpostavitev dihalne poti (4). Nekateri v teh primerih priporočajo visoko- frekvenčno pospešeno ventilacijo (angl. high frequency jet ventilation, HFJV) in supra- glotisne pripomočke, praviloma pa velja, da je CICV indikacija za kirurško vzpostavitev dihalne poti v lokalni anesteziji, ki jo pred- stavljata traheotomija (TT) in konikotomi- ja (KNT) (4, 5, 11). CoviD-19 COVID-19 je kužna bolezen, povzročena s koronavirusom hudega akutnega dihalnega sindroma tipa 2 (angl. severe acute respirato- ry syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2), ki se je s Kitajske začel širiti konec leta 2019 in povzročil pandemijo. Bolezen poteka z različnimi bolezenskimi znaki, ki se lahko razvijejo v atipično pljučnico z dihalno sti- sko. Virus se prenaša kapljično in z aero- solom, ki vsebuje delce SARS-CoV-2, ki prihajajo iz bolnikovih pljuč. V zraku lahko ostanejo nekaj ur in dosežejo predmete na kratkih razdaljah. Te visoko kužne kapljice in aerosol nastajajo med kašljanjem in kihanjem bolnikov ter med posegi na zgor- njih dihalih in prebavilih, pri katerih kirurg pride v stik s sluznico. Med te posege šte- jemo tudi TT (12). ProBleMatika Urgentne traHeotoMije Pri BolnikiH s CoviD-19 Bolnik v ADS zaradi tesnobe, nemira, strahu in pomanjkanja preskrbe s kisikom v tkivih pogosto ne sodeluje pri posegu, se nenadzorovano in lahko tudi sunkovi- to premika in tako ovira potek operacije. Ob kirurškem vstopu v sapnik bolnik lahko izkašljuje sluz in kri v smer kirurške ekipe. Ker ob tem pride do širjenja aerosola, je urgentna TT tvegan poseg zaradi nevar- nosti okužbe kirurške in anesteziološke ekipe ter kasneje osebja, ki po operaciji skrbi za bolnika (13). Nevarnost za širje- nje aerosola obstaja tudi pri elektrokoa- gulaciji in vstavitvi kanile. 284 Robert Šifrer Urgentna traheotomija pri bolniku s CoviD-19 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 284 Da bi zagotovili čim varnejši poseg, smo s kolegi iz tujine (Italija, Španija, Nizozemska) na podlagi medsebojnega sodelovanja in ustreznih državnih smernic (tudi britanskih) pripravili protokol oziroma navodila za varno izvedbo urgentne TT pri bolniku s COVID-19 ali z neznanim stanjem okuž- be s COVID-19 (14, 15). Vsak bolnik ob spre- jemu na Kliniko za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Ljubljana namreč opravi testiranje z verižno reakcijo s poli- merazo (angl. polymerase chain reaction, PCR) na COVID-19. Rezultat brisa je na voljo po nekaj urah. Če resnost ADS nekajurne- ga čakanja ne dopušča, se bolnika obravnava urgentno kot COVID-19 pozitivnega. Ker obstoječa cepiva proti COVID-19 ne zagotavljajo popolne varnosti pred okužbo in zanesljivih zdravil za COVID-19 še ni, naša navodila temeljijo na preprečevanju preno- sa okužbe pred in med posegom ter po njem. Diagnostika Diagnostiko ADS se v običajnih okoliščinah izvede ambulantno z indirektno laringo- skopijo, transoralno rigidno ali transnazalno fiberoptično fleksibilno endoskopijo. Ker se pri teh posegih dotikamo sluznice in/ali izzovemo žrelni refleks in kašelj, so posegi nevarni za širjenje aerosola in posledično odsvetovani (16–18). Najbolj varna diagnostična metoda pri ADS je transnazalna fiberoptična fleksibil- na endoskopija izza bolnikovega hrbta, ki je bila sicer že pred epidemijo razširjena v Italiji. Pri tem zdravnik in bolnik gleda- ta v isto smer. Prednosti so, da oba istoča- sno opazujeta sliko na zaslonu, kašljanje in žrelni refleks sta redka, razdalja med obra- zom zdravnika in bolnikovimi usti in nosom je maksimalna, smer morebitnega širjenja aerosola pa ni proti obrazu zdravnika, ampak stran od njega (9). oseBna varovalna oPreMa Osebna varovalna oprema (OVO) je nadvse pomembna za obravnavo bolnika s COVID-19 ali neznanim stanjem okužbe s COVID-19. Ker se navodila med različnimi valovi epi- demije spreminjajo, se v prispevku podrob- neje v opis OVO ne spuščamo. Dobro pa je vedeti, da v urgentnem stanju, kjer ni časa za nameščanje predvidene celotne OVO, prve korake vzpostavitve dihalne poti (torej do KNT) izvedemo z naslednjimi zaščitni- mi sredstvi: filtrirajoča maska (angl. filte- ring facepiece, FFP) 2 ali 3, zaščitna očala ali vezir, kirurško oblačilo in rokavice (9). Ta OVO ne zagotavlja dolgotrajne zaščite, zato jo po izvedeni KNT zamenjamo za ustrez- nejšo glede na trenutna navodila infekto- logov. Potek Urgentne traHeotoMije Pri BolnikU s CoviD-19 ali neZnaniM stanjeM okUŽBe Po pregledu, postavljeni diagnozi in odločitvi za urgentno TT pri bolniku s COVID-19 ali z neznanim stanjem okužbe s COVID-19 predlagamo spodaj naštete korake, ki nam ob njihovem doslednem upoštevanju zago- tavljajo varno pot do kirurške vzpostavitve dihalne poti. Uvajanje v splošno anestezijo Anesteziolog bolnika predihava z obrazno masko, ki mora popolnoma tesniti. Dovaja 80-% kisik vsaj tri minute, da se bolniko- va kri ustrezno nasiči s kisikom. Poskrbi za popolno sprostitev mišic in globoko ane- stezijo. Poudarjamo, da je bolnik v apneji in ni intubiran. konikotomija V apneji naredimo KNT čim hitreje. Obstaja več načinov zanjo, predlagamo kirurško KNT v štirih hitrih korakih, ki zajemajo tipa- nje, vrez, poteg in vstavitev orotrahealne cevke (19, 20). Najprej prekinemo mehka tkiva konič- nega prostora s skalpelom in vstopimo v grlo skozi konični prostor. Skozenj nato v svetlino grla vstavimo orotrahealno cevko, nato konico potisnemo proti sapniku. Napih- 285Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 285 nemo mešiček tako, da popolnoma tesni, nato anesteziolog začne bolnika predihavati skozi cevko. Bolnik od tega trenutka naprej ni več v apneji. Po vzpostavitvi dihalne poti s KNT stanje ni več urgentno, zato lahko nadaljujemo počasneje. Na tej točki po potre- bi zamenjamo oziroma dopolnimo OVO, kot je razloženo zgoraj. Prvi del pretvorbe konikotomije v traheotomijo Kožo vratu med prstanastim hrustancem in prsnico, kjer načrtujemo rez, infiltriramo z lokalnim anestetikom in vazokonstrik- torjem, nato navpično zarežemo. Po ustrez- nem kirurškem prikazu mehkih tkiv pri- stopimo na sprednjo steno sapnika in sproti skrbimo za hemostazo. Pri tem ne upora- bljamo elektrokavterizacije, ampak kemo- kavterizacijo in podvezovanje. Ko je spred- nja stena sapnika dovolj prikazana in je kirurg pripravljen na vstop vanj, se usta- vimo in posvetujemo z anesteziologom. Pomen sporazumevanja med kirurgom in anesteziologom Kirurg se pri anesteziologu prepriča, da je bolnik v globoki anesteziji, da so mišice popolnoma sproščene in da je bolnikova kri dobro nasičena s kisikom. Ko anesteziolog navedeno potrdi, preneha predihavati bol- nika; slednji je od tega trenutka naprej spet v apneji. Anesteziolog omogoči pasivni izdih bolnika. Drugi del pretvorbe konikotomije v traheotomijo Nato kirurg potisne orotrahealno cevko, ki je (še vedno) postavljena skozi konični pro- stor, v globino proti karini. Mešiček cevke mora biti postavljen nižje od predvidene višine okenca v sapniku. Kirurg izreže oken- ce v sapniku in pazi, da ne poškoduje spo- daj ležečega mešička orotrahealne cevke. Okence v sapniku mora biti primernega pre- mera za kasnejšo vstavitev trahealne kani- le in dovolj gladko, da pri vstavitvi kanile ne pride do poškodbe mešička. Stranske robove okenca prišije na kožo s t. i. kožno- -sapniškimi šivi. vstavitev kanile Trahealno kanilo z mešičkom kirurg najprej priklopi na virusni filter za izmenjevanje toplote in vlage (angl. heat and moisture ex- changer, HME), nato jo brez vodila vstavi v traheostomo. Kanilo priključi na dihalno napravo, nato pa anesteziolog začne pre- dihavati bolnika. Ko potrdi, da je dihalna pot dobro in zanesljivo prehodna, kirurg oro- trahealno cevko odstrani iz koničnega pro- stora in ustrezno zavrže, tj. v koš za smeti s pokrovom. Trahealno kanilo prišije na kožo in pričvrsti s trakovi okoli vratu bol- nika. Konični prostor zapre s šivi. koMentar k oPisU Poteka Urgentne traHeotoMije Pričujoča navodila so nastala po medse- bojnem sodelovanju, izmenjavi izkušenj in zamisli ter po pregledu literature, ki je glede elektivne TT pri bolniku s COVID-19 pre- cej bogata, glede urgentne pa ravno nasprot- no (21, 22). V nadaljevanju razpravljamo o morebitno spornih točkah urgentne TT pri bolniku s COVID-19. Uvajanje v splošno anestezijo KNT v splošni anesteziji s popolno nasi- čenostjo krvi s kisikom, sproščenimi miši- cami, vendar brez intubacije pomeni večjo varnost za zdravniško ekipo, saj je ver- jetnost za širjenje aerosola z virusi manj- ša. Po drugi strani je tveganje za bolnika, ki je v splošni anesteziji kratek čas brez zavarovane dihalne poti (tj. ni intubiran), samo minimalno povečano. Po našem mne- nju gre vseeno za sprejemljivo ravnotežje oz. kompromis, saj je KNT kratek poseg, ki se ga izvede praviloma znotraj ene minute. Eno minuto trajajoča apneja, še posebej po predhodni popolni nasičeno- sti bolnikove krvi s kisikom, za bolnika ni ogrožajoča. 286 Robert Šifrer Urgentna traheotomija pri bolniku s CoviD-19 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 286 konikotomija KNT je enostaven, hiter in varen poseg z minimalno krvavitvijo. Zato v skladu z zad- njo izdajo smernic Advanced Trauma Life Support (ATLS), ki v primeru CICV in potre- bi po kirurški vzpostavitvi dihalne poti predlaga KNT pred TT, predlagamo KNT tudi sami. Poleg kirurške obstajajo še trije postopki izvedbe KNT, in sicer KNT s setom z vodilno žico (Seldingerjev postopek), s setom brez vodilne žice (Neseldingerjev postopek) in igelna KNT (5). Tako Seldingerjev kot Neseldingerjev postopek vključujeta uporabo vnaprej pripravljenih konikotomijskih kanil, ki imajo določeno dolžino in niso namenje- ne dodatnemu potiskanju v globino, kar je temeljna zahteva urgentne TT pri bol- nikih s COVID-19. Kanile iz setov so torej prekratke, zato potisk kanile v globino, da bi se izognili poškodbi mešička med kasnejšo pretvorbo KNT v TT, ni možen. Igle, vstavljene v konič- ni prostor, pa dihalnih poti seveda ne tes- nijo, zato ne preprečujejo širjenja aerosola. Poleg tega dihalna pot po igelni KNT zara- di premajhnega skupnega preseka igel ne omogoča zadostnega predihavanja bolnika. Še več, KNT se ne izvaja vsak dan, zato večina zdravnikov z njo nima izkušenj in s seti niso seznanjeni. Posledično priporo- čamo kirurško KNT s postopkom štirih hitrih korakov. Pri tem se v grlo vstopi s skalpelom. Postopek KNT je bil dobro opi- san v nekaterih drugih člankih (4, 5, 9, 20). Kirurško KNT v urgentnih situacijah pri- poroča tudi Združenje za težko dihalno pot (angl. Difficult Airway Society) (23). Prvi del pretvorbe konikotomije v traheotomijo Ustaljeno se KNT pretvori v TT znotraj 72 ur, podatki v literaturi si glede tega naspro- tujejo (6). Glede na obilo izkušenj našega zdravstvenega osebja s TT in malo izkušenj s KNT tudi glede skrbi za bolnike v prvih dnevih po operaciji priporočamo takojšnjo pretvorbo v TT. Prisotnost SARS-CoV-2 so dokazali v krvi 1–15 % simptomatskih bolnikov s COVID-19 (24–26). Ker uporaba z elektri- ko gnanih naprav povzroča pršenje delcev iz elektrokoaguliranih tkiv v okolico in s tem morebitno širjenje aerosola, upora- bo teh naprav odsvetujemo. Smisel infil- tracije operacijskega polja z vazokonstrik- torjem je, da je med operacijo čim manj krvavenja in s tem čim manjša potreba po hemostazi in morebitni ideji o uporabi (enostavnih) električnih naprav. Prednost navpičnega reza kože je dvoj- na. Prvič se robovi kože pri iztegnjenem vratu postavijo vstran in izboljšajo prikaz globine rane. Drugič pa sta navpična robo- va rane na koži vzporedna navpičnima robovoma na sapniškem okencu, kar olaj- ša namestitev kožno-sapniških šivov. Pomen sporazumevanja med kirurgom in anesteziologom Nepogrešljivosti dobrega, jasnega in pošte- nega sporazumevanja med kirurgom in anesteziologom se ne da dovolj poudariti. Že majhna pomanjkljivost v usklajevanju med obema lahko kljub brezhibni kirurški in anesteziološki tehniki vodi v pomemben razsoj aerosola. Popolna nasičenost bolnikove krvi s kisikom daje kirurgu potreben čas. Najbolj sporen del operacije, kjer je ob najmanjši napaki možno sproščanje aerosola v prostor, mora namreč opraviti, ko je bolnik v apne- ji. Boljša kot je nasičenost krvi s kisikom, daljša je lahko apneja, več časa ima kirurg na voljo. Da ob vstopu v sapnik ne pride do slučajnega prebujanja ob preplitvi aneste- ziji, mora biti njena globina zagotovljena. Če bi se bolnik kljub temu nenadzorovano prebudil, morajo biti mišice popolnoma sproščene, da ne pride do izkašljevanja sluzi in krvi iz sapnika v smeri kirurške in anesteziološke ekipe. 287Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 287 Drugi del pretvorbe konikotomije v traheotomijo Potisk orotrahealne cevke v primerno glo- bino pred kirurškim vstopom v sapnik je eden najpomembnejših korakov operacije, saj omogoča, da pri kasnejšem vstopu v sap- nik ne pride do preluknjanja mešička, kar bi povzročilo uhajanje zraka, sluzi in krvi iz sapnika ter širjenje aerosola. Položaj mešička glede na predvideno višino oken- ca v sapniku je treba preveriti. Zato kot prvi korak izdelave okenca v sapnik predlagamo dvig sapniškega režnjiča kot pri ščitasti TT (angl. shield tracheostomy). Dvig sapnikovega režnjiča omogoča pregled notranjosti sap- nika in oceno položaja mešička ob zmanjšani verjetnosti za poškodbo mešička orotra- healne cevke s skalpelom. Po potrebi se lahko položaj mešička prilagodi tako, da se ga dodatno potisne v globino. Podrobneje je postopek opisan drugod v literaturi (27). Smisel kožno-sapniških šivov je, da v primeru izpada kanile iz traheostome na oddelku traheostoma ostane odprta. Vsta- vitev nove kanile je zato lažja, hitrejša in predvsem varnejša. vstavitev kanile Vstavitev trahealne kanile v traheostomo z že nameščenim filtrom HME priporoča- mo, ker je ob vstavljanju kanile v traheo- stomo možen kašelj in posledično širjenje aerosola. Filter HME na kanili preprečuje, da bi izmeček odletel proti kirurgu. Slabost take vstavitve kanile je, da z nameščenim filtrom HME ni možno uporabiti vodila. Posledično je vstavitev nekoliko težja, ven- dar po našem mnenju varnejša. Dvojno pritrjanje kanile na bolnika s šivi kanile na kožo in trakom okrog vratu ima za posledico zmanjšanje možnosti izpa- da kanile kasneje na oddelku. Ponovna vstavitev kanile nosi visoko tveganje za pre- nos okužbe. Hkrati je to tudi vzrok, da prvo menjavo kanile pri bolniku izvedemo šele po enem mesecu. ZakljUČek Pričujoča navodila smo sestavili, da bi urgentno TT v obdobju COVID-19 naredili kar se da varno za zdravniško ekipo, nego- valno ekipo in bolnika. Za zdaj še vedno ni dovolj izkušenj z bolniki s COVID-19, ki zaradi ADS zahtevajo urgentno TT. Potrebna je previdnost pri odločanju, diagnostični obravnavi in pri vsakem kirurškem koraku. Enako velja za anesteziološki del operaci- je. Najpomembneje pa je, da se kirurg in anesteziolog sproti dogovarjata o korakih urgentne TT, ki bodo sledili. Kot na splošno velja, da pri operaciji drug brez drugega ne moreta, je to treba še posebej upoštevati v času COVID-19. 288 Robert Šifrer Urgentna traheotomija pri bolniku s CoviD-19 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 288 literatUra 1. Berlac P, Hyldmo PK, Kongstad P, et al. Pre-hospital airway management: Guidelines from a task force from the Scandinavian Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52 (7): 897–907. 2. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, et al. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004; 59 (7): 675–94. 3. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013; 118 (2): 251–70. 4. Fischinger J. Akutna dihalna stiska. Obzor Zdr N. 1996; 30 (5/6): 171–4. 5. Šifrer R. Konikotomija. Ljubljana: Katedra za otorinolaringologijo MF UL, Klinika za otorinolaringologijo in cerviko- facialno kirurgijo UKC Ljubljana, Združenje otorinolaringologov Slovenije SZD – Foniatrična sekcija; 2021. p. 95–104. 6. Macêdo MB, Guimarães RB, Ribeiro SM, et al. Emergency cricothyrotomy: Temporary measure or definitive airway? A systematic review. Rev Col Bras Cir. 2016; 43 (6): 493–9. 7. Petrini F, Accorsi A, Adrario E, et al. Recommendations for airway control and difficult airway management. Minerva Anestesiol. 2005; 71 (11): 617–57. 8. Kim H, So E, Karm MH, et al. Learning fiberoptic intubation for awake nasotracheal intubation. J Dent Anesth Pain Med. 2017; 17 (4): 297–305. 9. Šifrer R, Urbančič J, Piazza C, et al. Emergent tracheostomy during the pandemic of COVID-19: Slovenian national recommendations. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 278 (7): 2209–17. 10. Cabrini L, Baiardo Redaelli M, Ball L, et al. Awake fiberoptic intubation protocols in the operating room for anticipated difficult airway: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2019; 128 (5): 971–80. 11. Butterworth JB, Mackey DC, Wasnick JD, eds. Morgan & Mikhail Clinical Anesthesiology. New York: Lange; 2018. p. 42. 12. Philpott C, Burrows S. Aerosol-generating procedures in ENT [internet]. London: Royal College of Surgeons of England; 2020 [citirano 2022 May 15]. Dosegljivo na: https://www.legeforeningen.no/contentassets/ 8d2b776522c34deb8f57fa618cb07c32/aerosol-generating-procedures-in-ent_compressed.pdf 13. Šifrer R, Iglič Č. Elektivna odprta traheotomija pri bolniku s covidom-19. Zdrav Vestn. 2020; 89 (11–2): 680–91. 14. Harrison L, Ramsden J, Winter S, et al. Tracheostomy guidance during the COVID-19 Pandemic. ENT UK [citi- rano 2022 May 15]. Dosegljivo na: https://www.entuk.org/tracheostomy-guidance-during-covid-19-pandemic 15. de Cerio Canduela PD, Perepérez EF, Arias PP, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello para la realización de traqueotomías en relación con pacientes infectados por coro- navirus COVID-19. Acta Otorrinolaringol Esp. 2020; 71 (4): 253–5. 16. Krajewska J, Krajewski W, Zub K, et al. COVID-19 in otolaryngologist practice: A review of current knowledge. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (7): 1885–97. 17. Shiba T, Ghazizadeh S, Chhetri D, et al. Tracheostomy considerations during the COVID-19 pandemic. OTO Open. 2020; 4 (2): 2473974X20922528. 18. Patel ZM, Fernandez J, Hwang PH, et al. Letter: Precautions for endoscopic transnasal skull base surgery dur- ing the COVID-19 pandemic. Neurosurgery. 2020; 87 (1): E66–7. 19. Langvad S, Hyldmo PK, Nakstad AR, et al. Emergency cricothyrotomy – A systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013; 21: 43. 20. JF Holmes, EA Panacek, JC Sakles, et al. Comparison of 2 cricothyrotomy techniques: Standard method versus rapid 4-step technique. Ann Emerg Med. 1998; 32 (4): 442–6. 21. Sakthivel P, Chandran A, Panda S, et al. Emergency tracheostomy amid COVID-19. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021; 165 (1): 234–5. 22. Roy S, Cramer JD, Bier-Laning C, et al. Emergency surgical airway algorithm for difficult airway management during the COVID-19 pandemic. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021; 165 (1): 235–6. 23. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015; 115 (6): 827–48. 24. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497–506. 289Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 289 25. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020; 323 (15): 1488–94. 26. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA. 2020; 323 (18): 1843–4. 27. Šifrer R, Benedik J, Aničin A. Elective open »shield tracheostomy« in patients with COVID-19. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022; 279 (2): 891–7. 290 Robert Šifrer Urgentna traheotomija pri bolniku s CoviD-19 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 290