Neža Pezdirc1, Tatjana Stopar Pintarič2, Miha Lučovnik3 Sistematično spremljanje hude maternalne obolevnosti po porodu Systematic Audit of Severe Postpartum Maternal Morbidity IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: maternalno zdravje, perinatalni izidi, huda maternalna obolevnost, enota za inten- zivno perinatalno medicino, hipertenzivni zapleti, poporodna krvavitev IZHODIŠČA. Analiza incidence hude maternalne obolevnosti je ključna za oceno kako- vosti perinatalne oskrbe. V Sloveniji še nimamo vzpostavljenega sistematičnega zbiranja podatkov o maternalni obolevnosti. Eden izmed razlogov je tudi ta, da na ravni strokov- nih združenj še ni prišlo do sprejetja enotne opredelitve in meril za hudo maternalno obo- levnost. METODE. V retrospektivni kohortni raziskavi smo pregledali dokumentacijo 723 otročnic, ki so bile neposredno po porodu sprejete v Enoto za intenzivno perinatalno medi- cino Kliničnega oddelka za perinatologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana med 1. 10. 2020 in 31. 3. 2021. Za opredelitev hude maternalne obolevnosti smo upora- bili dva različna nabora diagnostičnih meril: merila Ameriškega združenja porodničarjev in ginekologov ter merila, uporabljena v raziskavi Singha in sodelavcev (2012). REZULTATI. Incidenca hude maternalne obolevnosti je bila 3,3 % po merilih Ameriškega združenja porodničarjev in ginekologov ter 13,1 % po merilih Singha in sodelavcev. Najpogostejši vzrok hude maternalne obolevnosti so bili hipertenzivni zapleti in po porodna krvavitev. RAZPRAVA. Incidenca hude maternalne obolevnosti v Enoti za intenzivno peri- natalno medicino Kliničnega oddelka za perinatologijo Ljubljana se je pri obeh skupinah uporab ljenih diagnostičnih meril izkazala za večjo od incidence v splošni populaciji otro- čnic v razvitih državah. Glede na to, da gre za enoto v velikem terciarnem perinatalnem centru, kjer so obravnavane ogrožene nosečnice in otročnice iz celotne Slovenije, je večja incidenca pričakovana. Obenem pa naš rezultat kaže na potrebo po sistematičnem spremljanju in analizi podatkov o hudi maternalni obolevnosti. 1 Neža Pezdirc, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; pezdirc.neza@gmail.com 2 Prof. dr. Tatjana Stopar Pintarič, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška ulica 7, 1000 Ljubljana; Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Izr. prof. dr. Miha Lučovnik, dr. med., Klinični oddelek za perinatologijo, Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 4, 1000 Ljubljana; Katedra za ginekologijo in porodništvo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana 451Med Razgl. 2023; 62 (4): 451–66 • doi: 10.61300/mr6204c11 • Raziskovalni članek mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 451 abSTracT KEY WORDS: maternal health, perinatal outcomes, severe maternal morbidity, obstetric high dependency unit, hypertensive complications, obstetric haemorrhage BACKGROUNDS. As maternal death has become a very rare event, severe maternal mor- bidity analysis is an increasingly important way to monitor maternal health and the qua- lity of perinatal care. To date, there has been no systematic audit of severe maternal morbidity in Slovenia. One of the reasons for this is the lack of consensus among professional orga- nisations as to which conditions and complications should define severe maternal mor- bidity. METHODS. This study was designed as a retrospective cohort study. We reviewed the hospital documentation of 723 women admitted directly postpartum to the Obstetric High Dependency Unit at the Department of Perinatology, University Medical Centre Ljubljana between 1. 10. 2020 and 31. 3. 2021. Following the in-depth review of each case, we identified women with severe maternal morbidity using two different groups of dia- gnostic criteria. We used the criteria proposed by the American College of Obstetricians and Gynecologists, and the criteria from the Singh et al. (2012) study. RESULTS. The inci- dence of severe maternal morbidity depended on the diagnostic criteria used: 3.3% with the American College of Obstetricians and Gynecologists criteria and 13.1% with Singh et al.’s criteria. Overall, hypertensive complications and obstetric haemorrhage were the most common causes of severe maternal morbidity. DISCUSSION. The incidence of seve- re maternal morbidity at our institution is higher than the one reported in the literatu- re for the general maternal population in developed countries, regardless of which of the two groups of diagnostic criteria we used to assess it. This could be expected given the tertiary nature of our obstetric unit and university hospital. However, the high inciden- ce of maternal morbidity highlights the importance of its prediction and audit. jenčkih iz vseh 14 slovenskih porodnišnic, s čimer lahko spremljamo številne mater- nalne in neonatalne izide (5). V Sloveniji imamo zelo dobre podatke o maternalni umrljivosti, a je ta zaradi svoje redkosti postala vedno manj natančen kazal- nik kakovosti perinatalne oskrbe (1, 2, 6). Ker je vzrok maternalne umrljivosti v Sloveniji v največji meri posledica posrednih vzro- kov, kot so maligne bolezni, se pojavi vpra- šanje, če je podatek o maternalni umrljivosti še vedno verodostojen kazalec kakovosti porodniške oskrbe (2, 6, 7). Zaradi zmanjšanja incidence maternal- ne umrljivosti v zahodnem svetu je večjo vlogo pri spremljanju kakovosti perinatal- ne oskrbe dobila analiza incidence dogod- kov pred, ob in po porodu, ki jih uvrščamo med napovedne dejavnike hude maternalne 452 Neža Pezdirc, Tatjana Stopar Pintarič, Miha Lučovnik Sistematično spremljanje hude maternalne … IZHOdIšČa Zdravstveno stanje nosečnic, otročnic in novorojenčkov spada med ključne kazalni- ke zdravja in uspešnosti zdravstvene oskr- be prebivalstva, hkrati pa je tudi pomemben kazalec kakovosti perinatalne oskrbe (1–3). Maternalna umrljivost in pogostost resnih maternalnih bolezni oz. stanj (v nadalje- vanju t. i. huda maternalna obolevnost) sta dva izmed temeljnih kazalcev perinatal- nega zdravja nosečnic, porodnic in otročnic ter dajeta pomemben vpogled v kakovost porodniške obravnave pred, med in po porodu (1, 2, 4). Da bi zmanjšali perinatalno obolevnost in umrljivost v Sloveniji, je bil leta 1986 za - snovan Nacionalni perinatalni informacij- ski sistem (NPIS), v katerem se od leta 1987 zbirajo podatki o porodnicah in novoro- mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 452 obolevnosti. (1, 2, 6). Dobrih podatkov o maternalni obolevnosti v Sloveniji nima- mo, prav tako ne sistematičnega spremlja- nja incidence hude maternalne obolevnosti. Eden od vzrokov za to je tudi dejstvo, da v okviru združenj porodničarjev in gine- kologov na svetovni, evropski in državni ravni še ni prišlo do poenotenja meril in sprejetja opredelitve hude maternalne obo- levnosti (6). V angleški literaturi za po - imenovanje hude maternalne obolevnosti najpogosteje srečamo izraze angl. severe maternal morbidity, angl. maternal near miss in angl. severe acute maternal morbidity (8). Spremljanje hude maternalne obolevnosti – pregled literature Glavna pomanjkljivost spremljanja inci- dence hude maternalne obolevnosti in dobre primerljivosti podatkov med posa- meznimi državami, zdravstvenimi ustano- vami in kliničnimi oddelki je odsotnost enotnega sistema za spremljanje hude maternalne obolevnosti (6, 7). Številne razi- skovalne skupine so že naslovile težavo poenotenja opredelitve in meril za hudo maternalno obolevnost ter za to predlagale svoja merila (9–12). Na ravni velikih stro- kovnih združenj, kot je Svetovna zdravstve- na organizacija (World Health Organization, WHO), pa še ni prišlo do sprejetja enotnih meril, ki bi veljala kot mednarodni standard za epidemiološko spremljanje hude mater- nalne obolevnosti (4, 6, 12, 13). Raziskava projekta EURO-PERISTAT, v okviru katere so v evropskih državah ugo- tavljali razpoložljivost podatkov o kazalnikih perinatalnega zdravja otročnic, je pokazala nezadostnost podatkov o incidenci stanj in zapletov, povezanih s hudo maternalno obo- levnostjo. Taki podatki bi omogočili učinko- vito spremljanje njenega trenda v Evropi in primerjavo podatkov med državami (6). Incidenca hude maternalne obolevnosti Podatki populacijskih raziskav v razvitih državah zadnjih dvajsetih let so pokazali, da je incidenca hude maternalne obolevnosti neposredno po porodu v tem delu sveta 0,4–1,4 % (14–22). Precej velike razlike v incidenci hude maternalne obolevnosti med raziskavami so posledica različnih meril, ki so bila uporabljena za prepozna- vo hude maternalne obolevnosti pri otro- čnicah (7). Najpogostejši vzrok za hudo maternal- no obolevnost otročnic v razvitih državah so stanja in zapleti, ki jih uvrščamo v kate- goriji poporodna krvavitev in hipertenzivni zapleti (13, 17–21). Določen delež otročnic je celo ustrezal več kategorijam hude mater- nalne obolevnosti hkrati (16–22). Le v redkih raziskavah najdemo podat- ke o incidenci hude maternalne obolevno- sti znotraj posameznih zdravstvenih ustanov oz. na njihovih porodniških oddel- kih. V raziskavi Singha in sodelavcev na porodniškem oddelku ene izmed bolnišnic v Londonu so ugotovili incidenco hude maternalne obolevnosti pri kar 13 % otro- čnic. Med posameznimi kategorijami hude maternalne obolevnosti so bile najpogo- stejše poporodna krvavitev (43 %), hiper- tenzivni zapleti (31 %) in sum na okužbo (20 %) (23). V podobni raziskavi, opravlje- ni na porodniškem in ginekološkem oddel- ku indijske univerzitetne bolnišnice, so ugotovili incidenco hude maternalne obo- levnosti pri kar 16,6 %. Med kategorijami hude maternalne obolevnosti so najpogo- steje ugotovili hipertenzivne zaplete (69%), anemijo (14 %) in poporodno krvavitev (10 %) (24). V obeh raziskavah so uporabi- li primerljiva merila za hudo maternalno obolevnost, ki so jih avtorji pripravili za namen raziskave (23, 24). Merila in razvrstitve meril za hudo maternalno obolevnost V raziskavah se pojavljajo različna merila in razvrstitve meril za hudo maternalno obolevnost (13–25). Center za nadzor in preprečevanje bolezni (Centers for Disease Control and 453Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 453 Prevention, CDC) je za spremljanje hude maternalne obolevnosti na populacijski ravni predlagal uporabo razvrstitve, ki temelji na skupini diagnoz in terapevtskih postopkov, ki so kodirani po trenutno velja- vni Mednarodni razvrstitvi bolezni in sorod- nih zdravstvenih problemov ter Razvrstitvi terapevtskih in diagnostičnih postopkov WHO (14, 25, 26). Podatki o postavljenih dia- gnozah in opravljenih terapevtskih postop- kih pri otročnici v času bolnišnične oskrbe so dostopni v administrativni dokumenta- ciji otročnice ob njenem odpustu. Uporaba tovrstne razvrstitve omogoča preprosto zbiranje podatkov in spremljanje hude maternalne obolevnosti tako na populacij- ski ravni kot tudi na ravni zdravstvenih ustanov (8, 25, 26). Raziskava Maina in sodelavcev, v ka teri so preverjali zanesljivost razvrstitve hude maternalne obolevnosti CDC, je po pregle- du zdravstvene dokumentacije otročnic s hudo maternalno obolevnostjo, oprede- ljeno po merilih CDC, pokazala dobro občut- ljivost (80 %), vendar nizko pozitivno na - povedno vrednost (40 %) za prepoznavo otročnic s pravo hudo maternalno obolev- nostjo (26). Za namen raziskave so Main in sodelavci pripravili t. i. zlati standard kli- ničnih meril za hudo maternalno obolev- nost, ki jih danes kot merila za spremljanje incidence hude maternalne obolevnosti v zdravstvenih ustanovah podpira tudi Ameriško združenje porodničarjev in ginekologov (The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) (4, 26). Predlagana merila ACOG so pred- stavljena v tabeli 1. Spremljanje poporodnih zapletov v slovenskih porodnišnicah Podatki iz NPIS ne omogočajo natančne analize hude maternalne obolevnosti za slovensko populacijo otročnic. Vsebujejo namreč le nekatere kazalce, ki sodijo med merila stanj in zapletov, povezanih s hudo maternalno obolevnostjo – histerektomije po porodu, eklamptični napadi in trom- boembolični zapleti. Nimamo pa podatkov o količini transfundiranih enot krvnih pri- pravkov, premestitvah otročnic v enote za intenzivno terapijo tretje stopnje, potrebi po invazivni mehanski ventilaciji otročnic itd. Ti podatki so dostopni le z vpogledom v zdravstveno dokumentacijo otročnic, saj jih sistematično ne beležimo v informacij- ski sistem. mETOdE V retrospektivni kohortni raziskavi smo pre- gledali dokumentacijo otročnic, ki so bile neposredno po porodu sprejete v Enoto za intenzivno perinatalno medicino Kliničnega oddelka za perinatologijo Ginekološke kli- nike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana med 1. 10. 2020 in 31. 3. 2021. Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko (številka sklepa 0120-8/2021/6). Ugotavljanje hude maternalne obolevnosti pri otročnicah Po odpustu otročnice iz porodnišnice smo pregledali vso dokumentacijo, ki jo je imela v času bolnišnične oskrbe po porodu. Na podlagi zbranih podatkov o morebitnih poporodnih zapletih smo otročnico glede na 454 Neža Pezdirc, Tatjana Stopar Pintarič, Miha Lučovnik Sistematično spremljanje hude maternalne … Tabela 1. Predlagana merila hude maternalne obolevnosti Ameriškega združenja porodničarjev in ginekologov (The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) (4). Prikazana so merila za različne kate- gorije hude maternalne obolevnosti. ACOG  – Ameriško združenje porodničarjev in ginekologov (The American College of Obstetricians and Gynecologists), ARDS – sindrom akutne dihalne stiske (angl. acute respiratory distress syndrome), HELLP – hemoliza, povečana aktivnost jetrnih encimov v serumu, znižana koncentracija trombocitov (angl. haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). str. 455 p mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 454 455Med Razgl. 2023; 62 (4): HUda maTErNaLNa ObOLEvNOST Poporodna krvavitev • Poporodna krvavitev in transfuzija ≥ 4 enot koncentriranih eritrocitov. • Poporodna krvavitev in transfuzija 2 enot koncentriranih eritrocitov in 2 enot sveže zmrznjene plazme brez drugih postopkov ali zapletov. • Poporodna krvavitev in transfuzija < 4 enot krvnih pripravkov, znaki pljučne kongestije in prejetje > 1 odmerka furosemida. • Kirurški poseg v splošni anesteziji po porodu (razen za prvo iztipanje maternice ali luščenje posteljice). • Urgentna poporodna histerektomija ne glede na količino prejetih krvnih pripravkov (vključno s histerektomijo zaradi vraščene posteljice, lat. placenta accreta). • Poporodna krvavitev z embolizacijo materničnih arterij ne glede na količino prejetih krvnih pripravkov. • Poporodna krvavitev z balonsko tamponado maternice ali kompresijskim šivom na maternici in transfuzijo 2–3 enot krvnih pripravkov. • Premestitev v enoto za intenzivno terapijo za invazivni nadzor ali zdravljenje, ne le za opazovanje. Hipertenzija in • Eklamptični napad ali eklamptični status. nevrološki zapleti • Zdravljenje hipertenzije z intravensko antihipertenzivno terapijo. • Neodzivnost bolnice ali izguba vida (trajna ali začasna). • Ishemična možganska kap, znotrajmožganska krvavitev. • Preeklampsija s težko nadzorovano hipertenzijo (sistolični tlak > 160 mmHg ali diastolični tlak > 110 mmHg), pri kateri je potrebnih več odmerkov antihipertenzivne terapije intravensko in/ali ki vztraja ≥ 48 ur. • Hematom jeter ali sprejem v enoto za intenzivno terapijo zaradi hude jetrne okvare (bilirubin > 103 µmol/l) ali vrednosti jetrnih encimov > 10 µkat/l. • Sindrom HELLP. Okvara ledvic • Diagnoza akutne tubulne nekroze ali zdravljenje z dializo. • Oligurija, zdravljena z več odmerki furosemida. • Kreatinin ≥ 178 µmol/l pri ženski brez predhodne ledvične bolezni ali podvojitev izhodiščne vrednosti kreatinina pri ženski s predhodno ledvično boleznijo. Sepsa • Hipotenzija zaradi okužbe z nadomeščanjem več litrov tekočin ali uporabo vazopresorjev (septični šok). • Pljučni zapleti, kot sta pljučni edem ali ARDS, zaradi okužbe. Dihalni zapleti • ARDS, pljučni edem ali pljučnica po kirurškem posegu. • Invazivna ali neinvazivna mehanska ventilacija. • Globoka venska tromboza ali pljučna embolija. Srčni zapleti • Sprejem v enoto za intenzivno terapijo za zdravljenje znane prirojene ali pridobljene srčne bolezni. • Obporodna kardiomiopatija. • Aritmija, zdravljena z > 1 odmerkom intravenske terapije, brez premestitve v enoto za intenzivno terapijo. • Premestitev v enoto za intenzivno terapijo za zdravljenje aritmije. Nadzor v enoti za • Vsakršna premestitev v enoto za intenzivno terapijo tretje stopnje za zdravljenje, intenzivno terapijo diagnostični ali terapevtski poseg. tretje stopnje ali • Vstavitev centralnega venskega katetra ali pljučnega arterijskega katetra. invazivni nadzor bolnice Kirurški zapleti, • Poškodba mehurja ali črevesja med kirurškim posegom. motnje mikcije • Zapora tankega črevesa (z ali brez kirurškega zdravljenja) med nosečnostjo ali ali defekacije v obdobju po porodu. • Ileus, ki traja ≥ 4 dni. Zapleti anestezije • Popolna spinalna blokada. • Aspiracijska pljučnica. • Epiduralni hematom. mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 455 vnaprej določena merila uvrstili v skupino s hudo maternalno obolevnostjo oz. brez nje. Pri tem smo uporabili dva nabora različnih diagnostičnih meril hude maternalne obo- levnosti (4, 23). Za izhodišče smo uporabili merila, ki jih za spremljanje incidence hude maternalne obolevnosti v zdravstvenih ustanovah predlaga strokovno združenje ACOG (tabela 1). Da bi rezultate naše raziskave lahko bolje primerjali s sorodno raziskavo Singha in sodelavcev, smo preiskovane otročnice razvrstili tudi po merilih hude maternalne obolevnosti, ki so jih uporabili v tej razi- skavi (23). Merila, uporabljena v raziskavi Singha in sodelavcev, so predstavljena v tabeli 2. Med merili Singha in sodelav- cev smo znotraj kategorije drugo upoštevali tista merila hude maternalne obolevnosti, ki niso zajeta v merilih ostalih kategorij, a smo jih v okviru pregleda dokumentaci- je otročnic prav tako upoštevali kot meri- la hude maternalne obolevnosti (4). Statistična analiza Za statistično analizo smo uporabili pro- gramski orodji IBM® SPSS Statistics® 27.0 in MedCalc Diagnostic test evaluation cal- culator 20.104. 456 Neža Pezdirc, Tatjana Stopar Pintarič, Miha Lučovnik Sistematično spremljanje hude maternalne … HUda maTErNaLNa ObOLEvNOST Poporodna krvavitev • Poporodna krvavitev > 1500 ml. • Padec koncentracije hemoglobina v krvi za ≥ 30 g/l. • Transfuzija koncentriranih eritrocitov. Preeklampsija • Sistolični tlak ≥ 160 mmHg ali diastolični tlak ≥ 110 mmHg s proteinurijo ≥ 3 g/dan oz. oceno proteinurije s semikvantitativnim testom ≥ 2 +. • Krvni tlak ≥ 140/90 mmHg in proteinurija z izpolnjenim vsaj enim od sledečih meril: glavobol, motnje vida, bolečina v epigastriju, klonus, trombociti ≤ 100 × 109 l-1, AST > 0,83 µkat/l, kreatinin > 100 µmol/l ali očistek kreatinina < 80,8 ml/min. Sum na okužbo • Klinični znaki in simptomi okužbe in/ali pozitivna mikrobiološka preiskava vzorca s potrebo po antibiotičnem zdravljenju (razen profilaktične antibiotične terapije). Pljučna embolija • CT-angiografija pljuč ali ventilacijsko-perfuzijska scintigrafija pljuč, ki kaže na veliko verjetnost pljučne embolije. Tromboza venskih sinusov • Dokazana s CT ali MR. Intrakranialna krvavitev • Dokazana s CT ali MR. Akutno poslabšanje astme • Osebna anamneza astme, ob avskultaciji ekspiratorni piski nad pljuči in zmanjšanje PEFR. Epileptični status Diabetična ketoacidoza Akutni infarkt srčne mišice Pljučni edem • Dispneja, avskultatorno slišni poki nad pljuči, potreba po diuretiku. Zapleti anestezije • Visoka spinalna ali epiduralna blokada. • Aspiracija po težki ali neuspeli intubaciji. drugo Tabela 2. Merila Singha in sodelavcev, ki opredeljujejo stanja hude maternalne obolevnosti (23). AST – aspartat transaminaza, PEFR – največji pretok zraka med izdihom (angl. peak expiratory flow rate). mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 456 Analiza incidence hude maternalne obolevnosti v Enoti za intenzivno perinatalno medicino Kliničnega oddelka za perinatologijo Ljubljana Na osnovi števila otročnic, uvrščenih v sku- pino s hudo maternalno obolevnostjo po merilih ACOG in merilih Singha in so - delavcev smo glede na število vseh otročnic, vključenih v raziskavo, izračunali incidenco hude maternalne obolevnosti in posameznih kategorij hude maternalne obolevnosti v Enoti za intenzivno perinatalno medici- no. Rezultate smo primerjali s podatki iz literature. Analiza in primerjava skupin otročnic s hudo maternalno obolevnostjo in brez nje ob upoštevanju meril Ameriškega združenja porodničarjev in ginekologov V skupinah otročnic s hudo maternalno obo- levnostjo ali brez nje, ki smo jih razvrstili na podlagi meril ACOG, smo analizirali in med seboj primerjali spremenljivke: starost otročnice, indeks telesne mase (ITM) pred nosečnostjo in ob porodu, gestacijsko sta- rost, pariteto (tj. število predhodnih poro- dov), število plodov, način poroda, ocenjeno izgubo krvi do sprejema v Enoto za inten- zivno perinatalno medicino in čas bolniš- nične oskrbe otročnice v Enoti za intenzivno perinatalno medicino. Normalnost porazdelitve zveznih šte- vilskih spremenljivk (starost otročnice, ITM pred nosečnostjo in ob porodu, gesta- cijska starost, ocenjena izguba krvi do spre- jema v Enoto za intenzivno perinatalno medicino in čas bolnišnične oskrbe otro- čnice v Enoti za intenzivno perinatalno medicino) smo preverili s Shapiro-Wilkovim testom. Za nenormalno porazdeljene zvezne spremenljivke smo izračunali mediano in interkvartilni razmik ter za primerjavo skupin s hudo maternalno obolevnostjo in brez nje uporabili neparametrični Mann- -Whitneyev test. Pri diskretnih spremenljivkah (parite- ta, število plodov, način poroda) smo izra- čunali število otročnic in delež otročnic za posamezne kategorije. Za primerjavo poraz- delitve kategorij diskretnih spremenljivk smo uporabili test χ² ali Fisherjev test. Za statistično značilno smo privzeli vrednost p ≤ 0,05. rEZULTaTI Splošni podatki V raziskavo smo vključili 723 otročnic, ki so bile v obdobju izvajanja raziskave ne - posredno po porodu sprejete v Enoto za intenzivno perinatalno medicino Kliničnega oddelka za perinatologijo Ljubljana. Huda maternalna obolevnost v Enoti za intenzivno perinatalno medicino Kliničnega oddelka za perinatologijo Ljubljana Med 723 analiziranimi otročnicami je meri- lom hude maternalne obolevnosti po dia- gnostičnih merilih ACOG ustrezalo 24 otročnic (3,3 %), po merilih Singha in so - delavcev pa 95 otročnic (13,3 %). Rezultati analize incidence hude maternalne obolev - nosti in njenih vzrokov v Enoti za intenzivno perinatalno medicino Kliničnega oddelka za perinatologijo Ljubljana so predstavljeni na sliki 1 in sliki 2. Izračunali smo incidence posameznih kategorij hude maternalne obolevnosti znotraj obeh skupin diagnostičnih meril hude maternalne obolevnosti. Ob upošte- vanju meril ACOG so bile incidence posa- meznih kategorij naslednje: 1,8 % za hipertenzijo in nevrološke zaplete, 1,1 % za poporodno krvavitev, 0,3% za dihalne zaple- te, 0,1 % za zaplete anestezije in 0,1 % za nadzor v enoti za intenzivno terapijo tretje stopnje ali invazivni nadzor bolnice. Med 24 otročnicami, ki so izpolnile merila hude maternalne obolevnosti po merilih ACOG, je ena otročnica (4%) hkrati ustrezala meri- lom dveh kategorij hude maternalne obo- levnosti (dihalni zapleti in nadzor v enoti za intenzivno terapijo tretje stopnje ali invazivni nadzor bolnice) (slika 1). 457Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 457 458 Neža Pezdirc, Tatjana Stopar Pintarič, Miha Lučovnik Sistematično spremljanje hude maternalne … n = 723 vključenih otročnic s temperaturnim listom z MEOWS n = 24 (3,3 %) otročnic s hudo maternalno obolevnostjo po merilih ACOG n = 13 (54 %) hipertenzija in nevrološki zapleti n = 8 (33 %) poporodna krvavitev n = 2 (8 %) dihalni zapleti n = 1 (4 %) zapleti anestezije n = 1 (4 %) nadzor v enoti za intenzivno terapijo tretje stopnje n = 1 otročnica, ki je ustrezala več kot eni kategoriji meril ACOG n = 699 (96,7 %) otročnic brez hude maternalne obolevnosti po merilih ACOG Slika 1. Shematični prikaz rezultatov analize hude maternalne obolevnosti po merilih Ameriškega zdru- ženja porodničarjev in ginekologov (The American College of Obstetricians and Gynecologists). Podatki za posamezne kategorije hude maternalne obolevnosti so predstavljeni kot n = število otročnic (delež vseh otročnic s hudo maternalno obolevnostjo). Otročnice so lahko ustrezale več kategorijam hude maternalne obolevnosti hkrati, zato vsota deležev ni 100 %. ACOG – Ameriško združenje porodničarjev in ginekologov (The American College of Obstetricians and Gynecologists), MEOWS – za porodništvo prilagojeni zgodnji opozorilni točkovni sistem (Modified Early Obstetric Warning System), n – število otročnic. n = 95 (13,1 %) otročnic s hudo maternalno obolevnostjo po merilih Singha in sodelavcev n = 723 vključenih otročnic s temperaturnim listom z MEOWS n = 628 (86,9 %) otročnic brez hude maternalne obolevnosti po merilih Singha in sodelavcev n = 5 otročnic, ki je ustrezalo več kot eni kategoriji meril Singha in sodelavcev n = 42 (44 %) poporodna krvavitev n = 42 (44 %) preeklampsija n = 13 (13 %) sum na okužbo n = 2 (2 %) drugo n = 1 (1 %) zapleti anestezije Slika 2. Shematični prikaz rezultatov analize hude maternalne obolevnosti po merilih Singha in sodelavcev. Podatki za posamezne kategorije hude maternalne obolevnosti so predstavljeni kot n = število otročnic (delež vseh otročnic s hudo maternalno obolevnostjo). Otročnice so lahko ustrezale več kategorijam hude mater- nalne obolevnosti hkrati, zato vsota deležev ni 100 %. MEOWS – za porodništvo prilagojeni zgodnji opo- zorilni točkovni sistem (Modified Early Obstetric Warning System), n – število otročnic. mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 458 Incidence ob upoštevanju meril Singha in sodelavcev so bile: 5,8 % za preeklamp- sijo in poporodno krvavitev, 1,8 % za sum na okužbo, 0,3 % za kategorijo drugo in 0,1 % za zaplete anestezije. Med 95 otro- čnicami, ki so izpolnile merila hude mater- nalne obolevnosti po merilih Singha in sodelavcev, je pet otročnic (5 %) izpolnilo hkrati merila v dveh kategorijah hude maternalne obolevnosti: dve sta imeli hkra- ti poporodno krvavitev in preeklampsijo, tretja otročnica je imela preeklampsijo in sum na okužbo, četrta poporodno krvavitev in sum na okužbo ter peta poporodno krva- vitev in kategorijo drugo. Pri slednji smo za izpolnitev meril kategorije drugo šteli dihalne zaplete in nadzor v enoti za inten- zivno terapijo tretje stopnje (slika 2). Primerjava skupin otročnic s hudo maternalno obolevnostjo in brez nje ob upoštevanju meril ameriškega združenja porodničarjev in ginekologov S Shapiro-Wilkovim testom nismo po - trdili normalnosti porazdelitve vrednosti za 459Med Razgl. 2023; 62 (4): Tabela 3. Primerjava med otročnicami s hudo maternalno obolevnostjo in brez nje po merilih Ameriškega združenja porodničarjev in ginekologov (The American College of Obstetricians and Gynecologists). Podatki so prikazani kot mediana (Me) in interkvartilni razmik (Q1–Q3) ali število otročnic (n) in delež otro- čnic (%). Za statistično značilno smo privzeli p ≤ 0,05. ACOG – Ameriško združenje porodničarjev in gine- kologov (The American College of Obstetricians and Gynecologists), EIN – Enota za intenzivno perinatalno medicino, Me – mediana, n – število otročnic, Q1 – 1. kvartil, Q3 – 3. kvartil, ITM – indeks telesne mase, p – vrednost p, * – pogoji za izvedbo testa χ² niso bili izpolnjeni, zato smo vrednost p izračunali s Fisherjevim testom. ₸ – Mann-Whitneyev test, ‡ – test χ². brez hude maternalne Huda maternalna p obolevnosti po merilih obolevnost po merilih acOG (n = 699) acOG (n = 24) me/n Q1–Q3/% me/n Q1–Q3/% Starost (leta) 32,0 28,0–35,0 30,5 28,0–33,5 0,241₸ ITM pred nosečnostjo (kg/m2) 23,9 21,4–27,5 23,6 21,3–28,8 0,918₸ ITM ob porodu (kg/m2) 29,2 26,4–32,7 30,1 25,9–35,7 0,713₸ Gestacijska starost (tedni) 39,1 38,0–40,0 36,8 31,5–38,5 < 0,001₸ Prvorodnica 367 52,0 17 70,8 0,096‡ Število plodov 0,300* En plod 668 95,6 22 91,7 Dvojčki 31 4,4 2 8,3 Način poroda 0,080* Spontani vaginalni porod 117 16,7 5 20,8 Elektivni carski rez 252 36,1 3 12,5 Urgentni carski rez 321 45,9 16 66,7 Kirurško dokončan 9 1,3 0 0 vaginalni porod Ocenjena izguba krvi 400 300–500 500 300–1630 0,073₸ do sprejema v EIN (ml) Čas bolnišnične 2 2–2 (1–11) 3 3–4 (2–10) < 0,001₸ oskrbe v EIN (dan) mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 459 nobeno izmed zveznih spremenljivk, zato smo za testiranje statistično značilnih razlik med skupinama otročnic s hudo maternal- no obolevnostjo in brez nje uporabili ne - parametrični Mann-Whitneyev test. Tabela 3 prikazuje primerjavo med skupinama otro- čnic s hudo maternalno obolevnostjo in brez nje ob upoštevanju meril ACOG. raZPrava Glavno ugotovitev naše raziskave pred- stavlja incidenca hude maternalne obo- levnosti v Enoti za intenzivno perinatalno medicino Kliničnega oddelka za perinato- logijo Ljubljana. Incidenca hude maternalne obolevnosti Rezultati naše raziskave so pokazali 3,3– 13,1-% incidenca hude maternalne obo- levnosti v Enoti za intenzivno perinatalno medicino Kliničnega oddelka za perinato- logijo Ljubljana. Ta incidenca je pričakovano večja od incidence hude maternalne obo- levnosti, ki so jo ugotavljali v raziskavah, opravljenih v splošni populaciji otročnic v razvitih državah (0,4–1,4 %) (7, 14–22). Pomembno je poudariti, da smo med otro- čnice s hudo maternalno obolevnostjo uvr- stili le tiste otročnice, ki so merila hude maternalne obolevnosti izpolnile v času bol- nišnične oskrbe po porodu, in ne tudi tistih, ki bi merila izpolnile že v času nosečnosti, med porodom ali kasneje, po odpustu iz porodnišnice. V tem primeru bi pričakova- li še večjo incidenco hude maternalne obo- levnosti (14, 16, 19). Večjo incidenco hude maternalne obo- levnosti, ki smo jo ugotovili v raziskavi, lahko pojasnimo z dejstvom, da je Enota za intenzivno perinatalno medicino Kliničnega oddelka za perinatologijo Ljubljana z vidi- ka strokovno-organizacijske ravni zdrav- stvene oskrbe t. i. enota za intenzivni nadzor (angl. high dependency unit). V takih enotah populacijo bolnikov predstavljajo bolj ogroženi bolniki, ki potrebujejo nepre- kinjeni nadzor ter zahtevnejše zdravljenje in nego (28). Prav zato v taki enoti lahko pri- čakujemo večjo incidenco hude maternal- ne obolevnosti (28, 29). Ker pa taka skupina otročnic predstavlja le delež tistih, ki so sprejete na običajne oddelke, lahko z goto- vostjo pričakujemo, da bo v splošni popu- laciji otročnic incidenca hude maternalne obolevnosti manjša. V dosedanji literaturi nismo našli razi- skav, ki bi ocenjevale incidence hude mater- nalne obolevnosti v enotah za intenzivni nadzor oz. na oddelkih podobne ravni porod- niške oskrbe, kar bi omogočilo boljšo pri- merljivost z rezultati naše raziskave. Rezultate raziskave pa lahko primerjamo z rezultati Singha in sodelavcev, ki so ugo- tovili 13-% incidenco hude maternalne obolevnosti. Avtorji v raziskavi niso pojas- nili vzroka za dokaj visoko incidenco hude maternalne obolevnosti (23). V drugi pro- spektivni raziskavi, ki je potekala na porod- niškem in ginekološkem oddelku univer- zitetne bolnišnice v Indiji, so ugotovili še večjo incidenco hude maternalne obolev- nosti – 16,6% (24). To bi lahko pripisali dej- stvu, da gre za raziskavo v bolnišnici manj razvite države, kjer pričakujemo večjo incidenco hude maternalne obolevnosti (12, 24, 30). Raziskava Zwarta in sodelavcev, v kate- ri so sicer ugotavljali incidenco hude mater- nalne obolevnosti v splošni populaciji otro- čnic na Nizozemskem (0,7 %), je po kazala velike razlike v incidenci hude maternal- ne obolevnosti med posameznimi zdrav- stvenimi ustanovami (0–3,9 %). Srednja vrednost incidence hude maternalne obo- levnosti pri otročnicah, obravnavanih na sekundarnem in terciarnem nivoju porod- niške oskrbe, ko je pri porodu prisoten tudi zdravnik porodničar, je bila 1,1 %. Poleg tega so ugotavljali incidenco 0,9 % v neuniverzitetnih splošnih bolnišnicah in 2,7 % v univerzitetnih bolnišnicah. Razlike v incidenci med posameznimi ustanovami so avtorji razložili zlasti z drugačno oz. 460 Neža Pezdirc, Tatjana Stopar Pintarič, Miha Lučovnik Sistematično spremljanje hude maternalne … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 460 zahtevnejšo obravnavo otročnic na višjih ravneh porodniške oskrbe, kjer je tudi večja verjetnost za določene zdravstvene inter- vencije, ki so obenem merila za hudo mater- nalno obolevnost (npr. nadzor v enoti za intenzivno terapijo tretje stopnje, trans fuzija različne količine in vrste krvnih pripravkov) (19). Podatek o incidenci hude maternalne obolevnosti v univerzitetnih bolnišnicah iz raziskave Zwarta in sodelavcev (2,7 %) je podoben našemu rezultatu (3,3 %), ko smo za določanje incidence hude maternalne obolevnosti uporabili nabor diagnostičnih meril ACOG. Primerljivost obeh rezultatov podpira tudi podobnost med merili ACOG in merili, uporabljenimi v raziskavi Zwarta in sodelavcev (4, 19). Razpon rezultatov incidence hude maternalne obolevnosti, ki smo ga ugoto- vili v raziskavi (3,3–13,1 %), je posledica uporabe dveh naborov različno strogih dia- gnostičnih meril hude maternalne obolev- nosti (8, 19). Do podobne ugotovitve so prišli v raziskavi Englandove in sodelavcev, v kateri so podatke o bolnišnični oskrbi otro- čnic po porodu, pridobljene v državni bazi podatkov ZDA (t. i. National Inpatients Sample database, NIS database), uporabi- li za izračun incidence hude maternalne obolevnosti po petih različnih diagnostičnih merilih. Ugotovili so statistično značilne razlike med dobljenimi vrednostmi inci- dence hude maternalne obolevnosti – vred- nosti so bile v razponu 5–8 % (8). Manjši razpon incidence hude maternalne obo- levnosti v raziskavi Englandove in sode- lavcev v primerjavi z naši raziskavo je najverjetneje posledica manjših razlik med posameznimi merili za opredelitev hude maternalne obolevnosti (4, 8, 23). Med raziskavami, opravljenimi v splo- šni populaciji otročnic razvitih držav, ugotavljamo velike razlike v incidenci hude maternalne obolevnosti (0,4–1,4 %) (8, 15–22). Takšnih razlik v incidenci ob eno- tnih merilih za spremljanje incidence hude maternalne obolevnosti ne bi pričakovali, saj gre za raziskave v državah s primerljivo kakovostjo zdravstvene oskrbe prebival- stva in podobnimi družbeno demografskimi značilnostmi populacije (19). Avtorji raziskav razlike v podatkih o incidenci pripisujejo zlasti različno strogim merilom, ki opre- deljujejo kategorijo hude maternalne obo- levnosti »poporodna krvavitev«, saj ta pred- stavlja pomemben delež vzrokov za hudo maternalno obolevnost v več raziskavah (17–20). Ključna razlika med bolj in manj strogimi merili za opredelitev poporodne krvavitve je v merilu, ki določa najmanjšo količino transfundiranih krvnih pripravkov pri otročnici, ki je potrebna za opredelitev hude maternalne obolevnosti. Strožje meri- lo za poporodno krvavitev v teh raziskavah predstavlja transfuzija ≥ 4 oz. ≥ 5 enot kon- centriranih eritrocitov, manj stroga meri- la pa podatki o katerikoli količini trans- fundiranih krvnih pripravkov in/ali ocenjena izguba krvi po porodu > 1500 ml (15–22). V primerljivih populacijskih raziskavah so tako ugotavljali manjšo incidenco hude maternalne obolevnosti ob uporabi strož- jih meril za poporodno krvavitev (0,4–0,7%), v raziskavah z manj strogimi merili pa večjo incidenco (1,2–1,4%) (17–20). Podobno ugotav ljamo tudi v naši raziskavi. vzroki hude maternalne obolevnosti Najpogostejši vzroki hude maternalne obo- levnosti pri otročnicah po porodu v Enoti za intenzivno perinatalno medicino so bili hipertenzivni zapleti in poporodna krvavi- tev. To smo dokazali z obema uporabljeni- ma naboroma diagnostičnih meril za pre- poznavo hude maternalne obolevnosti. Po merilih ACOG so bili pri otročnicah s hudo maternalno obolevnostjo najpo- gostejši hipertenzivni zapleti (54 %), druga najpogostejša pa poporodna krvavitev (33 %). Po merilih Singha in sodelavcev so bile otročnice s hipertenzivnimi zapleti in po-porodno krvavitvijo zastopane v ena- kem deležu (44 %). Med hipertenzivne 461Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 461 zaplete smo šteli kategorijo hipertenzija in nevrološki zapleti meril ACOG in kate- gorijo preeklampsija meril Singha in sode- lavcev. Ob upoštevanju meril Singha in so - delavcev je bil tretji najpogostejši vzrok hude maternalne obolevnosti sum na okuž- bo (13 %). Ob tem ni nobena otročnica izpolnila meril ACOG primerljive katego- rije sepsa. To je posledica razlik med dia- gnostičnimi merili obeh naborov oz. strožjih meril ACOG (4, 23). V ostalih primerih ugotavljanja hude maternalne obolevnosti pri preiskovanih otročnicah po porodu med uporabljenima naboroma diagnostičnih meril ni bilo razlik. Podatki naše raziskave se ujemajo s podatki raziskav v razvitih državah iz dostopne literature glede vzrokov za hudo maternalno obolevnost, ne pa glede dele- žev posameznih vzrokov za hudo mater- nalno obolevnost (16–24). V večini raziskav v razvitih državah poporodna krvavitev predstavlja vsaj polovico vseh primerov hude maternalne obolevnosti (16–21). Večji delež primerov poporodne krvavitve kot v naši raziskavi je po eni strani posledica različno strogih meril za opredelitev popo- rodne krvavitve, po drugi strani pa posle- dica drugačnih deležev otročnic v ostalih kategorijah hude maternalne obolevnosti (19). Hipertenzivni zapleti so bili v posa- meznih raziskavah zastopani v različnem deležu primerov hude maternalne obolev- nosti, še vedno pa spadajo med najpogo- stejše zaplete (16–24). Poporodne okužbe in sepsa so v raziskavah le redko predstavljale pomemben delež hude maternalne obo- levnosti pri otročnicah po porodu, kar je skladno z našimi rezultati (22, 23). Delež otročnic s hudo maternalno obo- levnostjo, ki so hkrati izpolnile merila več kategorij hude maternalne obolevnosti, je bil v naši raziskavi manjši (4–5 %) v pri- merjavi z dostopnimi podatki iz literature (9–30 %), kar pojasnimo z razlikami v meri- lih in razvrstitvah hude maternalne obo- levnosti, ki so bili uporabljeni v raziskavah (17, 19, 20). Vpliv različno strogih meril na inci- denca hude maternalne obolevnosti smo v izvedeni raziskavi pokazali z uporabo dveh različnih naborov diagnostičnih meril, pri čemer smo v primerljivih kategorijah obeh naborov ugotavljali različne inciden- ce in deleže otročnic. Omenjeno se je poka- zalo v kategorijah hipertenzivnih zapletov, poporodne krvavitve in poporodne okužbe, kar je posledica dejstva, da so stanja in dogodki, povezanimi s temi kategorijami, najpogostejše oblike hude maternalne obo- levnosti, ki jih pričakujemo v našem oko- lju (13–22, 27). razlike med otročnicami s hudo maternalno obolevnostjo in brez nje po merilih ameriškega združenja porodničarjev in ginekologov Rezultati primerjave med skupinama otroč - nic s hudo maternalno obolevnostjo in brez nje po merilih ACOG so pokazali sta- tistično značilne razlike v gestacijski sta- rosti (p < 0,001) in času bolnišnične oskrbe otročnic v Enoti za intenzivno perinatalno medicino (p < 0,001). V skupini otročnic s hudo maternalno obolevnostjo po merilih ACOG je bila mediana gestacijska starost nižja (Me=36,8 tedna, 95-% IZ = 31,5–38,5 tedna) kot pri otročnicah brez hude maternalne obolev- nosti (Me = 39,1 tedna, 95-% IZ = 38,0–40,0 tedna). Pokazali smo večjo incidenco hude maternalne obolevnosti pri otročnicah s prezgodnjim porodom (gestacijska starost < 37 tednov), kar je skladno z ugotovitva- mi drugih raziskav (19, 31). Pri tem je treba poudariti, da je prezgodnji porod lahko tako dejavnik tveganja za hudo maternal- no obolevnost kot tudi posledica zapletov in stanj, ki vodijo v hudo maternalno obo- levnost po porodu (19). Otročnice s hudo maternalno obolev- nostjo po merilih ACOG so bile dlje časa bol- 462 Neža Pezdirc, Tatjana Stopar Pintarič, Miha Lučovnik Sistematično spremljanje hude maternalne … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 462 nišnično oskrbovane v Enoti za intenzivno perinatalno medicino (Me = 3 dni, 95-% IZ=3–4 dni) kot otročnice brez hude mater- nalne obolevnosti (Me=2 dni, 95-% IZ=2–2 dni). Rezultat je skladen z dostopnimi podatki iz literature (27). Pomembno je, da smo za ugotavljanje povezave med traja- njem bolnišnične oskrbe otročnice in hudo maternalno obolevnostjo analizirali čas bolnišnične oskrbe v Enoti za intenzivno perinatalno medicino – t. i. čas intenzivne obravnave – in ne celotnega trajanja bol- nišnične oskrbe otročnice v porodnišnici. Celotno trajanje bolnišnične oskrbe pri večini otročnic namreč ni odvisno od zdravja otročnic, saj te po porodu večino- ma ostanejo v porodnišnici zaradi otroka in ne zaradi sebe (32). Otročnica, ki je ne - posredno po porodu sprejeta v Enoto za intenzivno perinatalno medicino, je tako premeščena na standardni oddelek za otro- čnice, ko je njeno stanje stabilno in bi bila že pripravljena na odpust iz oskrbe, a bo zaradi otroka še ostala v porodnišnici. Za analizo povezave s hudo maternalno obolevnostjo je zato bolj poveden čas inten- zivne obravnave otročnice kot celotno tra- janje bolnišnične oskrbe (29, 32). Pri spremenljivkah starost otročnice, ITM pred nosečnostjo, ITM ob porodu, število plodov, pariteta, ocenjena izguba krvi do sprejema v Enoto za intenzivno peri - natalno medicino in način poroda rezulta- ti primerjave med skupinama otročnic s hudo maternalno obolevnostjo in brez nje po merilih ACOG niso pokazali statistično značilnih razlik. Glede na podatke raziskav iz dostopne literature bi v skupini otročnic s hudo maternalno obolevnostjo pričakovali večji delež prvorodnic, večji delež porodov s carskim rezom, večji delež urgentnih car- skih rezov in večjo izgubo krvi do spreje- ma v Enoto za intenzivno perinatalno medicino (18, 19, 22, 27). V skupini otročnic s hudo maternalno obolevnostjo bi priča- kovali tudi večji delež večplodnih nose- čnosti (18, 19, 31, 33). Takšnih je bilo v našem vzorcu le 33, kar je lahko vzrok, da povezave med večplodno nosečnostjo in večjo inci- denco hude maternalne obolevnosti v razi- skavi nismo potrdili. Prednosti in slabosti raziskave Z raziskavo smo prvi v Sloveniji analizira- li incidenco hude maternalne obolevnosti po porodu. Prednost raziskave je uporaba dveh različnih naborov diagnostičnih meril hude maternalne obolevnosti za ugotavlja- nje njene incidence. To nam je omogočilo primerjavo rezultatov in analizo incidence hude maternalne obolevnosti ob uporabi različno strogih meril. Poleg tega smo z uporabo dveh naborov diagnostičnih meril izboljšali objektivnost analize in inter - pretacije rezultatov incidence hude mater- nalne obolevnosti, saj za primerjavo nismo imeli dobrih podatkov predhodnih raziskav na oddelkih primerljive ravni porodniške oskrbe ali predhodnega podatka o inciden- ci na izbranem oddelku. Z raziskavo smo ugotovili le incidenco hude maternalne obolevnosti v Enoti za intenzivno perinatalno medicino Kliničnega oddelka za perinatologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Ta podatek vsekakor ne velja za celotno populacijo otročnic v Sloveniji, je pa naša raziskava lahko prvi korak k spremljanju incidence hude maternalne obolevnosti na državni ravni. To bi bilo zelo koristno z vidika ana- lize kakovosti predporodne, obporodne in poporodne oskrbe pri nas, saj s pregledi maternalne umrljivosti, ki jih trenutno izvajamo, zajamemo le manjši del pomemb- nih perinatalnih zapletov. Največja pomanjkljivost naše raziskave je razmeroma majhno število otročnic s poporodnimi zapleti, ki so ustrezale meri- lom hude maternalne obolevnosti. To še posebej velja za uporabljeni nabor meril ACOG. V raziskavo je bilo sicer vključeno razmeroma veliko število otročnic, vendar je bilo končno število tistih z resnimi zaple- ti zaradi redkosti stanj hude maternalne 463Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 463 obolevnosti majhno. V prihodnosti bo zato treba v naši enoti in na celotnem Kliničnem oddelku za perinatologijo Ljubljana vzpo- staviti sistematično spremljanje hude mater- nalne obolevnosti v daljšem časovnem obdobju, kar bo omogočilo tudi bolj zane- sljive analize dejavnikov tveganja za mater- nalne zaplete. Pomen za nadaljnje delo Raziskava predstavlja prvi korak k vzpo- stavitvi kontinuiranega sistematičnega spremljanja hude maternalne obolevnosti. Dokazali smo, da lahko z analizo že obsto- ječe dokumentacije in upoštevanjem jasno določenih diagnostičnih meril natančno opredelimo incidenco hude maternalne obo- levnosti na izbranem oddelku. Na podlagi ugotovitev in izkušenj z raziskavo želimo v prihodnosti nadaljevati z razvojem sprem- ljanja hude maternalne obolevnosti na ravni slovenskih porodnišnic in postopoma vzpostaviti učinkovitejše zbiranje tistih podatkov, ki predstavljajo klinična merila pomembna za spremljanje hude maternal- ne obolevnosti. ZaKLJUČKI Z raziskavo smo ugotovili incidenco hude maternalne obolevnosti po porodu v Enoti za intenzivno perinatalno medicino Kli nič - nega oddelka za perinatologijo Ljubljana. Tega podatka do zdaj še nismo imeli. Ugo - tavljali smo pričakovano večjo incidenco hude maternalne obolevnosti v Enoti za intenzivno perinatalno medicino v primer- javi s podatki za splošno populacijo otročnic v razvitih državah iz raziskav v dostopni literaturi. Raziskava je potekala v okviru razisko- valnih dejavnosti Kliničnega oddelka za perinatologijo Ginekološke klinike UKC Ljubljana. Ob raziskavi niso nastali doda- tni stroški. Raziskovalci in osebe v raziskavi niso prejeli denarnega ali drugega nado- mestila za sodelovanje v raziskavi. Avtorji izjavljamo, da ne ustanova in ne sodelujo- či raziskovalci v raziskavi nimamo naspro- tja interesov. 464 Neža Pezdirc, Tatjana Stopar Pintarič, Miha Lučovnik Sistematično spremljanje hude maternalne … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 464 LITEraTUra 1. European Perinatal Health Report. Core indicators of the health and care of pregnant women and babies in Europe in 2015 [internet]. Euro-Peristat Project; 2018 [citirano 2022 Apr 8]. Dosegljivo na: www.europeristat.com 2. Novak Ž, Verdenik I. Primerjava slovenskih perinatalnih podatkov z evropskimi ali čim bolj nazaj gledamo, dlje v prihodnost bomo videli. Zdrav Vestn. 2009; 78 (1): I-19-I-23. 3. Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016–2025 »Skupaj za družbo zdravja«. Uradni list RS, št. 25/16. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Severe maternal morbidity: screening and review. Obstetric Care Consensus No. 5. Obstet Gynecol. 2016; 128: 54–60. 5. Perinatalni informacijski sistem [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2020 [citirano 2022 Apr 08]. Dosegljivo na: https://www.nijz.si/sl/podatki/perinatalni-informacijski-sistem 6. Bouvier-Colle MH, Mohangoo AD, Gissler M, et al. What about the mothers? An analysis of maternal mortality and morbidity in perinatal health surveillance systems in Europe. BJOG. 2012; 119 (7): 880–90. 7. Van Roosmalen J, Zwart J. Severe acute maternal morbidity in high-income countries. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009; 23 (3): 297–304. 8. England N, Madill J, Metcalfe A, et al. Monitoring maternal near miss/severe maternal morbidity: A systematic review of global practices. PLoS One. 2020; 15 (5): e0233697. 9. Mantel GD, Buchmann E, Rees H, et al. Severe acute maternal morbidity: A pilot study of a definition for a near-miss. Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105 (9): 985–90. 10. Pattinson R, Say L, Souza JP, et al. WHO maternal death and near-miss classifications. Bull World Health Organ. 2009; 87 (10): 734. 11. Say L, Souza JP, Pattinson RC. Maternal near miss – towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009; 23 (3): 287–96. 12. Geller SE, Koch AR, Garland CE, et al. A global view of severe maternal morbidity: Moving beyond maternal mortality. Reprod Health. 2018; 15 (1): 98. 13. Zhang W, Alexander S, Bouvier-Colle MH, et al. Incidence of severe pre-eclampsia, postpartum haemorrhage and sepsis as a surrogate marker for severe maternal morbidity in a European population-based study: The MOMS-B survey. BJOG. 2005; 112 (1): 89–96. 14. Declerq E, Zephyrin L. Severe maternal morbidity in the United States: a primer. The Commonwealth Fund [internet]. 2021 [citirano 2022 Jun 25]: 1–15. Dosegljivo na: https://www.commonwealthfund.org/sites/ default/files/2021-10/Declercq_severe_maternal_morbidity_in_US_primer_db.pdf 15. Brown CC, Adams CE, George KE, et al. Associations between comorbidities and severe maternal morbidity. Obstet Gynecol. 2020; 136 (5): 892–901. 16. Callaghan WM, Creanga AA, Kuklina EV. Severe maternal morbidity among delivery and postpartum hospitalizations in the United States. Obstet Gynecol. 2012; 120 (5): 1029–36. 17. Deneux-Tharaux C, Bouvier-Colle MH. Severe acute maternal morbidity in France: The epimoms population-based study. Am J Obstet Gynecol. 2017; 216 (1): 345–6. 18. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: Case-control study. BMJ. 2001; 322 (7294): 1089–94. 19. Zwart JJ, Richters JM, Öry F, et al. Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: A nationwide population-based study of 371,000 pregnancies. BJOG. 2008; 115 (7): 842–50. 20. Brace V, Penney G, Hall M. Quantifying severe maternal morbidity: A Scottish population study. BJOG. 2004; 111 (5): 481–4. 21. Wen SW, Huang L, Liston R, et al. Severe maternal morbidity in Canada, 1991–2001. CMAJ. 2005; 173 (7): 759–64. 22. Pallasmaa N, Ekblad U, Gissler M. Severe maternal morbidity and the mode of delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87 (6): 662–8. 23. Singh S, McGlennan A, England A, et al. A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system (MEOWS). Anaesthesia. 2012; 67 (1): 12–8. 24. Singh A, Guleria K, Vaid NB, et al. Evaluation of maternal early obstetric warning system (MEOWS chart) as a predictor of obstetric morbidity: A prospective observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 207: 11–7. 25. How does CDC identify severe maternal morbidity? [internet]. Centers for Disease Control and Prevention; 2019 [citirano 2022 Jun 25]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/ smm/severe-morbidity-ICD.htm 465Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 465 26. Main EK, Abreo A, McNulty J, et al. Measuring severe maternal morbidity: Validation of potential measures. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214 (5): 643.e1–643.e10. 27. Hannola K, Hoppu S, Mennander S, et al. Obstetric early warning system to predict maternal morbidity of pre-eclampsia, postpartum hemorrhage and infection after birth in high-risk women: A prospective cohort study. Midwifery. 2021; 99: 103015. 28. Tičar Z, Medved R, Muzlovič I, et al. Strategija razvoja intenzivne medicine v Republiki Sloveniji [internet]. Ljubljana: 2020 [citirano 2022 Jul 10]. Dosegljivo na: https://www.zbornica-zveza.si/wp-content/uploads/ 2021/10/Strategija-razvoja-intenzivne-medicine-2020.pdf 29. Hospitalni oddelki – UKC Ljubljana [internet]. Ljubljana: Univerzitetni klinični center Ljubljana; 2000–2022 [citirano 2022 Jul 10]. Dosegljivo na: https://www.kclj.si/index.php?dir=/pacienti_in_obiskovalci/klinike_in_ oddelki/ginekoloska_klinika/porodnisnica_ljubljana_-_ko_za_perinatologijo/hospitalni_oddelki 30. Ronsmans C. Severe acute maternal morbidity in low-income countries. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009; 23 (3): 305–16. 31. Ozimek JA, Eddins RM, Greene N, et al. Opportunities for improvement in care among women with severe maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (4): 509.e1–6. 32. Gandhi A. Organisation and role of critical care units: obstetric HDU/ICU. In: Gandhi A, Malhotra N, Malhotra J, et al., eds. Principles of critical care in obstetrics: Vol. 1. New Delhi: Springer India; 2016. p. 21–34. 33. Witteveen T, Van Den Akker T, Zwart JJ, et al. Severe acute maternal morbidity in multiple pregnancies: A nationwide cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214 (5): 641.e1–641.e10. Prispelo 2. 10. 2023 466 Neža Pezdirc, Tatjana Stopar Pintarič, Miha Lučovnik Sistematično spremljanje hude maternalne … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 466