SLOVENIJA PROTI RAKU DESETLETNI ZDRAVSTVENOVZGOJNI PROGRAM ZA ZMANJŠANJE ZBOLEVNOSTI IN UMRLJIVOSTI ZA RAKOM OBDRŽI SONCE NA VARNI STRANI -PREPREČEVANJE IN ZGODNJE ODKRIVANJE KOŽNEGA MELANOMA XXXII. seminar "IN MEMORIAM DR. DUŠANA REJE" Ljubljana, 16. oktober 2024 ■ ZVEZA SLOVENSKIH DRUŠTEV ZA BOJ PROTI RAKU V soorganizaciji z Onkološkim inštitutom Ljubljana, Nacionalnim inštitutom za javno zdravje, Ministrstvom za zdravje RS in Fundacijo za financiranje invalidskih in humanitarnih organizacij v RS. O; Onkološki inštmrr ( Institute of Oncology Ljubljana Strokovna knjižnica za onkologijo 8 čitalniških mest 5.300 knjig 6.000 e-revij SLOVENIJA PROTI RAKU DESETLETNI ZDRAVSTVENOVZGOJNI PROGRAM ZA ZMANJŠANJE ZBOLEVNOSTI IN UMRLJIVOSTI ZA RAKOM OBDRŽI SONCE NA VARNI STRANI -PREPREČEVANJE IN ZGODNJE ODKRIVANJE KOŽNEGA MELANOMA XXXII. seminar "IN MEMORIAM DR. DUŠANA REJE" Ljubljana, 16. oktober 2024 JUUi M FUNDACIJA ZA IV I I I ZVEZA SLOVENSKIH DRUSlEV M REPUBLIKA SLOVENIJA f^j g^S^SoCT EISEl! N I I L ZA BOJ PROII RAKU MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE \J HfSjT^^ Jgl;»™;«;; »«MMIM SLOVINIJ I Program in organizacijo sofinancirata Ministrstvo za zdravje RS in FIHO. SLOVENIJA PROTI RAKU Desetletni zdravstvenovzgojni program za zmanjšanje zbolevnosti in umrljivosti za rakom Obdrži sonce na varni strani - preprečevanje in zgodnje odkrivanje kožnega melanoma XXXII. seminar »In memoriam dr. Dušana Reje« Ljubljana, 16. oktober 2024 V organizaciji Zveze slovenskih društev za boj proti raku, Onkološkega inštituta Ljubljana in Nacionalnega inštituta za javno zdravje Zbornik sta pripravila in založila: Zveza slovenskih društev za boj proti raku in Onkološki inštitut Ljubljana. Izdajo zbornika in izvedbo seminarja so omogočili: Ministrstvo za zdravje RS, Fundacija za financiranje invalidskih in humanitarnih organizacij v RS, Onkološki inštitut Ljubljana, Nacionalni inštitut za javno zdravje in sponzorji. Zbornik je brezplačen. Namenjen je zdravnikom in drugim zdravstvenim delavcem, profesorjem in predavateljem zdravstvene vzgoje in vsem drugim, ki delajo na področju zdravstvene vzgoje. Urednici: doc. dr. Urška Ivanuš, dr. med. in doc. dr. sc., B, Mateja Krajc, dr. med. Tajnica redakcije: Diana Krivic, spec., univ. dipl. kom. Recenzenti: doc. dr. sc., B, Mateja Krajc, dr. med., doc. dr. Barbara Peric, dr. med, prim. doc. dr. Tanja Planinšek Ručigaj, dr. med, dr. Katja Jarm, dr. med., prof. dr. Metoda Dodič-Fikfak, dr. med. Lektorica: Aleksandra Lutar Ivanc, univ. dipl. slov. Oblikovalka naslovnice: mag. Tjaša Žurga Žabkar Oblikovanje notranjosti in prelom: Barbara Bogataj Kokalj Tisk: Tiskarna Atlantik d.o.o. Naklada: 200 izvodov Ljubljana, oktober 2024 Elektronski zbornik je dosegljiv na: http://www.protiraku.si/Publikacije/ Publikacije-za-stroko. CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006.81-084(082) 616.5-006-084(082) SEMINAR In memoriam dr. Dušana Reje (32 ; 2024 ; Ljubljana) Obdrži sonce na varni strani - preprečevanje in zgodnje odkrivanje kožnega melanoma : XXXII. seminar "In memoriam dr. Dušana Reje" : Ljubljana, 16. oktober 2024 / [v organizaciji Zveze slovenskih društev za boj proti raku [in] Onkološkega inštituta Ljubljana in Nacionalnega inštituta za javno zdravje ; urednici Urška Ivanuš in Mateja Krajc]. - Ljubljana : Zveza slovenskih društev za boj proti raku : Onkološki inštitut, 2024 ISBN 978-961-6377-48-5 (Zveza slovenskih društev za boj proti raku) COBISS.SI-ID 209595907 KAZALO UVODNIK Mateja Krajc..............................................................................................................5 BREME KOŽNEGA RAKA V SLOVENIJI Barbara Peric, Vesna Zadnik, Mateja Krajc...................................................7 KAJ LAHKO STORIMO SAMI ZA PREVENTIVO KOŽNEGA MELANOMA? Katarina Trčko.......................................................................................................18 KAKO PREPOZNAMO SUMLJIVE SPREMEMBE? Katarina Šmuc Berger........................................................................................31 KAJ NAREDIMO, KO POSUMIMO, DA IMAMO KOŽNEGA RAKA? OBRAVNAVA V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE Danica Rotar Pavlič............................................................................................40 OBRAVNAVA PRI DERMATOLOGU Katarina Šmuc Berger........................................................................................52 KAKO DIAGNOZA KOŽNI RAK VPLIVA NA SPREMEMBO ŽIVLJENJSKEGA SLOGA? Tanja Prunk Zdravkovic, Lidija Domej, Tanja Planinšek Ručigaj........56 MOJA ZGODBA, MOJE AMBASADORSTVO IN ODZIVI LJUDI Anja Matušin.........................................................................................................60 AKTIVNOSTI DIJAKOV IN PROFESORIC SREDNJE ZDRAVSTVENE ŠOLE ZA PREVENTIVO KOŽNEGA MELANOMA Špela Flerin, Ana Balantič, Rubi Gostič, Leonita Balagic.....................64 KAKO VARNO IZVAJATI ŠPORTNE AKTIVNOSTI NA SONCU? Vedran Hadžic........................................................................................................71 3 KAKO VARNO DELATI NA SONCU? IZKUŠNJE S KAMPANJAMI ZA PREPREČEVANJE IZPOSTAVLJENOSTI OGROŽENIH SKUPIN DELAVCEV Tanja Urdih Lazar.................................................................................................82 OSVEŠČANJE OTROK IN MLADOSTNIKOV O ZAŠČITI PRED UV SEVANJEM Simona Uršič, Nataša Šimac...........................................................................96 AKTIVNOSTI ŠTUDENTOV MEDICINE V PROJEKTU ONKO ZA PREVENTIVO KOŽNEGA MELANOMA -PRIMER DOBRE PRAKSE Lucija Jagrič.........................................................................................................120 RUMENE KAPICE - PRIMER SODELOVANJA V SKUPNOSTI NA KOROŠKEM Branka Božank, Mateja Učakar, Darja Praznik, Lea Rebernik, Nada Manojlovic, Neda Hudopisk................................................................128 AKTIVNOSTI ZA PREVENTIVO KOŽNEGA MELANOMA V LOKALNEM OKOLJU - PRIMER DOBRE PRAKSE NA GORIŠKEM Marko Vudrag......................................................................................................137 SEZNAM IN NASLOVI AVTORJEV...............................................................145 UVODNIK doc. dr. sc., B, Mateja Krajc, dr. med. Seminar v spomin dr. Dušana Reje že vrsto let namenjamo strokovnim vsebinam s področja zdravega življenjskega sloga in preventivi raka. Letošnji, že 32. po vrsti, je bil namenjen vsebinam preprečevanja in zgodnjega odkrivanja kožnega melanoma ter ozaveščanju različnih skupin v populaciji o preventivi te bolezni. Obdrži sonce na varni strani To je slogan, ki smo ga izpostavili in z njim nagovorili vsakega posebej. Za preventivo kožnega raka lahko namreč prav sami storimo največ. Poleg prepoznavanja sumljivih sprememb in zgodnjih znakov kožnega melanoma je pomembno že od ranega otroštva ozaveščati populacijo o preventivi. Kasneje v življenju je prav, da poznamo pomen varnega izvajanja športnih aktivnosti ter varnega dela na soncu. Izpostavili smo organizirane aktivnosti, ki se odvijajo v Sloveniji na temo preprečevanja in zgodnjega odkrivanja kožnega melanoma v vrtcih, osnovnih in srednjih šolah ter v delovnih organizacijah. Letos smo tako imeli priložnost gostiti vrhunske strokovnjake, ki se z različnih področij ukvarjajo s kožnim melanomom in preventivo raka kože. Obenem nas je z deljenjem osebne izkušnje z diagnozo kožnega melanoma obogatila bolnica, ki nesebično deli svoje znanje ob vsaki priložnosti tako na delovnem mestu kot ob organiziranih 5 dogodkih. Zanimivo je bilo prisluhniti tudi primeru dobre prakse iz vrtca Semič in prikazu, kaj lahko aktivni študenti medicine naredijo kot ambasadorji Evropskega kodeksa proti raku. Ponosni smo lahko tudi na lokalna okolja koroške in goriške regije, ki so nam predstavili svoje aktivnosti in predstavljajo primer dobre prakse. Zahvala Zveza se iskreno zahvaljuje vsem predavateljicam in predavateljem ter sponzorjem, ki ste sodelovali pri pripravi in izvedbi 32. Rejevega seminarja, pa tudi vsem, ki ste se ga udeležili in aktivno sodelovali v razpravi. 6 BREME KOŽNEGA RAKA V SLOVENIJI doc. dr. Barbara Peric, dr. med., spec. spl. krg., prof. dr. Vesna Zadnik, dr. med., spec. javnega zdravja, doc. dr. sc., B, Mateja Krajc, dr. med., spec. javnega zdravja, spec. klin. genetike POVZETEK Breme kožnega raka je že desetletja pomembna tema zdravstvenih odločevalcev v razvitih državah s svetlopoltim prebivalstvom. Incidenca te oblike raka namreč v razvitem svetu narašča, Slovenija pri tem ni izjema. Prispevek je namenjen poudarkom s področja epidemiologije, zdravljenja in genetske predispozicije za pojav kožnega raka. UVOD Kožni rak je breme. Breme za posameznika, ki se sooča s posledicami kirurškega posega, nekateri pa tudi s posledicami sistemskega zdravljenja in obsevanja. Breme za svojce, ki se soočajo z boleznijo bližnjega in povečanim tveganjem, da tudi sami zbolijo. Breme za Onkološki inštitut Ljubljana E-naslov: bperic@onko-i.si E-naslov: vzadnik@onko-i.si E-naslov: mkrajc@onko-i.si 7 zdravnika, ki se ob nekaterih bolnikih z agresivnim potekom bolezni žal še vedno sooča z lastno nemočjo in nemočjo sodobne medicine. In nenazadnje breme za zdravstveni sistem, ki se šibi pod težo novih bolnikov in vedno večjih pričakovanj stroke. Število bolnikov s kožnim rakom v svetlopolti populaciji kljub vsemu narašča. Slovenci nismo izjema, še več, v evropskem merilu smo med prvih 8 držav po pogostosti kožnega melanoma. Kožni rak namreč delimo na kožni melanom, ki je sicer redkejši, a nevarnejši, in neme-lanomske rake, kot sta bazalnocelični in ploščatocelični kožni rak, ter nekatere druge redke rake kože. Bazalnocelični in ploščatocelični kožni rak sta praviloma ozdravljiva s preprostim kirurškim posegom. Ravno nezahtevno zdravljenje je razlog, da popolnega števila novih primerov teh dveh rakov ne moremo natančno spremljati. Tuji strokovnjaki so nemalokrat začudeni nad podatki Registra Raka RS in Kliničnega Registra kožnega melanoma. Razlog začudenja je nabor in kakovost podatkov, številne države namreč tega nimajo, takoj za tem pa presenetljivo visoke številke pogostosti kožnega raka v Sloveniji. EPIDEMIOLOGIJA Letno za nemelanomskim kožnim rakom zboli nekaj več kot 3000 oseb. Poleg teh je v Sloveniji leta 2022 za invazivnim kožnim mela-nomom zbolelo 888 oseb, letno pa odkrijemo tudi okoli 370 novih primerov in situ melanoma kože. Ocenjena starostno standardizirana incidenčna stopnja kožnega melanoma v Evropi za leto 2022 je bila 21.5 zbolelih na 100.000 prebivalcev. Slovenija je z vrednostjo 29.8/100.000 precej nad evropskim povprečjem in na 8. mestu za skandinavskimi državami ter Irsko. Nam sosednje države, Avstrija, 8 Hrvaška, Italija in Madžarska so na lestvici bremena kožnega melanoma precej za nami. Na to vplivajo številni razlogi, tudi socialno-ekonomski status, kar potrjuje geografska analiza pogostosti obolevanja za kožnim mela-nomom v Sloveniji. Največ bolnikov prihaja namreč iz osrednje Slovenije in Primorske. Poleg tega na pogostost kožnega raka vplivajo modne smernice in družbena pričakovanja. Na to kaže pri nas tudi brisanje razlik v pogostosti kožnega melanoma med spoloma. Do pred nekaj let je namreč zbolelo 10 % žensk več kot moških, tudi razporejenost mesta odkritja tumorja na telesu se je razlikovala. Pri ženskah je bil najpogosteje odkrit na goleni, pri moških na hrbtu. Zdaj teh razlik ne opažamo več. Kožni melanom je torej v prvi vrsti bolezen socialno-ekonomsko uspešne svetlopolte populacije, ki je prevzela sodobne načine oblačenja in preživljanja občasnega prostega časa na visokogorskih smučiščih ali v bližini ekvatorja. Posledica tega je občasna intenzivna izpostavljenost UV-sevanju, kateri lahko pripišemo 90 % tveganje za pojav kožnega melanoma, tudi pri mladih odraslih. Seveda je tudi visoka kronična izpostavljenost UV-sevanju tvegana, a predvsem za nemelanomske kožne rake po 65. letu starosti. Umrljivost za kožnim rakom se skozi desetletja spreminja le malo, kar kaže na relativno dobro prognozo večine odkritih tumorjev. V Sloveniji za kožnim melanomom letno umre 130 oseb, za nemela-nomskim kožnim rakom pa 60 oseb. Eden najpomembnejših prognostičnih dejavnikov pri kožnem me-lanomu je debelina tumorja po Breslow. Analiza podatkov kaže, da se je v zadnjih tridesetih letih delež bolnikov z debelino pod 0.8 mm enkrat povečal. Tako zdaj bolniki s t. i. plitvimi kožnimi melanomi 9 predstavljajo že skoraj polovico bolnikov, kar kaže na uspešno zgodnje odkrivanje. Tako kot incidenca invazivnega kožnega melanoma ves čas beležimo tudi naraščajočo incidenco in situ melanomov. Žal ob vsem tem ne beležimo upada tumorjev debeline 4 mm ali več, ki so povezani s slabo prognozo bolezni. Pomemben je tudi podatek, da je polovica bolnikov s kožnim melanomom v Sloveniji starejša od 65 let. Tveganje za kožni melanom narašča namreč s starostjo. Pri večini bolnikov bolezen odkrijemo v obliki enega samega kožnega tumorja, manj kot 10 % oseb zboli sočasno z dvema ali celo več tumorji. Kožni melanom najpogosteje sprva zaseva v regionalne bezgavke; med slovenskimi bolniki jih ima tako v povprečju v času odkritja 13 % klinično odkrite ali okultne zasevke v bezgavkah. Za-sevki v organih, kot so pljuča, jetra ali CŽS, so v času odkritja bolezni redki, prisotni so pri manj kot 1 % bolnikov. Pri kožnem melanomu beležimo v zadnjih 20 letih izboljšanje preživetja bolnikov za 12 odstotnih točk, iz 79 na 91 %. To kaže na zgodnejše odkrivanje in uspešnejše zdravljenje bolezni. Preživetje je odvisno predvsem od stadija bolezni v času odkritja in je pri plitvih, na kožo omejenih kožnih melanomih, 90,8 % (opazovano 5-letno), pri tistih z zasevki v bezgavkah pa 51,6 %. Kljub uvajanju novega sistemskega zdravljenja bolnikov z zasevki v oddaljenih organih pa se preživetje le-teh še vedno giba okoli 20 %. Preživetje bolnikov je odvisno tudi od starosti v času odkritja. Opazovano petletno preživetje tistih, ki zbolijo med 20. in 49. letom starosti, je tako 91,9 %, pri starejših od 75 let pa 52 %. Tako natančnega pregleda nad zdravljenjem in preživetjem bolnikov z nemelanomskimi kožnimi raki v Sloveniji nimamo. Vemo pa, da za bazalnoceličnim rakom kože praviloma nihče ne umre, le zelo redki 10 razvijejo zasevke v bezgavkah. Nevarnejši je ploščatocelični rak kože, če ni odkrit pravočasno in je lokalno ali lokoregionalno razširjen (zasevki v bezgavkah). Ploščatocelični rak kože predstavlja 20 % vseh nemelanomskih rakov, petletno preživetje bolnikov z omejenim tumorjem pa je 90 %. Regionalni zasevki se razvijejo pri 3,7 % bolnikov, 2,1 % bolnikov pa zaradi te bolezni umre. ZDRAVLJENJE Ključnega pomena za uspešno zdravljenje in izboljšanje preživetja je zgodnje odkritje kožnega raka in posamezniku prilagojeno mul-tidisciplinarno zdravljenje. Zgodaj odkrit kožni melanom ali neme-lanomski kožni rak zahteva za popolno ozdravitev zgolj preprost kirurški poseg običajno kar v lokalni anesteziji. Ponovitve na mestu prvotnega tumorja so redke, 3-8 %. Lokalno napredovali raki, ki zahtevajo rekonstrukcijo nastalega defekta kože in dopolnilno radioterapijo z namenom zmanjšanja tveganja za ponovitev bolezni, že zahtevajo multidisciplinaren pristop, prav tako tumorji z zasevki v regionalnih bezgavkah. Od leta 2015 dalje pri zdravljenju kožnega raka uspešno uporabljamo zaviralce imunskih kontrolnih točk, zdravila, ki odstranijo blokado z bolnikovega imunskega sistema povzročeno s tumorskimi celicami. Tako bolniku lasten imunski sistem ponovno prepozna in uniči tu-morske celice v telesu. S pridom se uporablja tudi t. i. tarčna terapija, ki pa je primerna zgolj za tiste bolnike s kožnim melanomom, pri katerih je v tumorskih celicah dokazana mutacija BRAF gena (prisotna pri 60 % tumorjev). Te oblike sistemskega zdravljenja so del mul-tidisciplinarnega pristopa zdravljenja, katerega bolniku prilagajamo glede na stadij bolezni in bolnikovo zmogljivost. Tako pri lokalno 11 omejeni bolezni kombiniramo kirurgijo in obsevanje, bolnikom z zasevki kožnega melanoma v bezgavkah pa poleg tega predlagamo tudi sistemsko zdravljenje z zaviralci imunskih kontrolnih točk pred ali po kirurškem posegu. Pri bolnikih z zasevki v oddaljenih organih pričnemo zdravljenje najpogosteje s sistemskimi zdravili, glede na lokacijo zasevkov pa dodajamo obsevanje in/ali kirurški poseg. Pri bolnikih, ki uspešno odreagirajo na zaviralce imunskih kontrolnih točk, se tveganje za napredovanje bolezni in smrt zniža tudi za 60 %. Tudi v primeru močno lokalno ali lokoregionalno napredovalega ploščatoceličnega raka kože lahko zdravljenje pričnemo z zaviralci imunskih kontrolnih točk. V zadnjem desetletju je na področju zdravljenja kožnega melanoma prišlo do številnih sprememb, ki so posledica neumornega raziskovanja tega nepredvidljivega kožnega raka. Poleg uvajanja novih načinov sistemskega zdravljenja smo opustili nekatere ustaljene načine kirurškega. Tako diagnostičnemu posegu biopsija varovalne bezgavke, s katerim odkrijemo mikroskopske zasevke v regionalnih bezgavkah, ne sledi več odstranitev vseh bezgavk te lože, kot je bilo v primeru potrjenih zasevkov to pravilo v preteklosti. Tudi ob tipnih zasevkih v bezgavkah ne hitimo več s kirurško izpraznitvijo bez-gavčne lože, temveč skušamo pri bolnikih, katerih zmogljivost to dopušča, zdravljenje pričeti z zaviralci imunskih kontrolnih točk. Se pa ob uspešnem sistemskem zdravljenju bolnikov z oddaljenimi zasevki pogosteje pojavlja potreba po stereotaktičnem obsevanju možganskih zasevkov in kirurški odstranitvi zasevkov drugih organov. Poudarek na bolnikovi zmogljivosti in multidisciplinarnem odločanju je ob sodobnem zdravljenju nujen zaradi številnih stranskih učinkov sodobnega sistemskega zdravljenja, s katerimi se v preteklosti nismo srečevali. Bolniki, ki prejemajo zaviralce imunskih kontrolnih točk, pogosto (40-70 %, odvisno od vrste zdravila) opisujejo 12 težave, ki so posledica stranskih učinkov. Že v prvih dveh mesecih zdravljenja se pokažejo kožne spremembe (44 % srbež, elzantem, suha koža) in gastrointestinalne težave (35 % diareja), kasneje pa lahko tudi okvara delovanja jetrnih encimov (5 %) in žlez z notranjim izločanjem (6 %). Večinoma so ti stranski učinki blagi, do 12 % ljudi pa se sooča z resno obliko, ki včasih zahteva tudi prekinitev zdravljenja. BREME TVEGANJA 10 % oseb s kožnim rakom bo kasneje v življenju ponovno zbolelo za isto ali drugo obliko te bolezni. To kaže, da je nastanek kožnega raka posledica zunanjega dejavnika, ki prizadene kožo kot celoto. Ta dejavnik so UV-žarki, 90 % tveganja za nastanek kožnega melanoma namreč lahko pripišemo UV-žarkom. Raziskave s področja moleku-larnogenetskih lastnosti kožnega tumorja, pa tudi ploščatoceličnega raka kože, so pokazale, da lahko pri teh rakih neposredno doka-žemo z UV-žarki povzročene okvare genoma, ki dolgoročno vodijo v nastanek kožnega raka. Zaradi rezultatov teh raziskav zadnja WHO klasifikacija kožnega melanoma ne uporablja več tradicionalne delitve teh tumorjev na povrhnje rastoči, nodularni, akralni itd., temveč razdeli tumorje glede na gonilno (angl. driver) mutacijo oziroma glede na nizko ali visoko izpostavljenost sončnim žarkom. Vzorec izpostavljenosti UV-žarkom, ki je pogosto skupen več članom neke družine, je najpogosteje tudi razlog, da za kožnim rakom v zaporednih generacijah zboli več sorodnikov, ne zbolijo pa vsi. Razlog se skriva v zapletenem odnosu UV-žarkov in kože ter genov, ki določajo nekatere lastnosti celic kože. Največje tveganje za nastanek kožnega raka imajo tako rdečelasci in ljudje izrazito svetle polti, modrooki in svetlolasi s kožo, ki na soncu hitro pordi, nato 13 pa se olušči. Del teh lastnosti izvira iz zapisa na genu MC1R. Zapis tega gena določa, ali bodo melanociti (celice, ki proizvajajo kožno barvilo) tvorili barvilo melanin tako, da bo le-to delovalo varovalno pred UV-žarki, ali pa bo ta melanin celo pripomogel k okvari celic. V slovenski populaciji so prisotne številne variante MC1R gena, ki odražajo našo geografsko lego »na prepihu narodov«; teh variant pri bolnikih s kožnim melanomom ne določamo rutinsko. Se pa že vrsto let v Ambulanti za onkološko genetsko svetovanje OI Ljubljana srečujemo z bolniki in družinami z zarodnimi patogenimi različicami genov, ki bolj neposredno zvečajo tveganje za kožni me-lanom. Najpogosteje je to patogena različica gena CDKN2A. Ta je prisotna pri 10 % družin z dvema obolelima članoma ter pri 30-40 % družin s 3 ali več člani s KM. Prisotnost patogenih različic tega gena je v splošni populaciji bolnikov s kožnim melanomom nizka, giba se med 0.2 in 2 % primerov. Tudi pri slovenskih bolnikih z družinsko obliko bolezni najpogosteje potrdimo prisotnost patogene različice gena CDKN2A (20 znanih družin), redko pa BAP1 (2 družini). V obeh primerih se patogene različice dedujejo avtosomno dominantno. Pri nosilcih patogenih različic teh genov ni zvečano samo tveganje za pojav kožnega melanoma, lahko zbolijo tudi za nekaterimi drugimi oblikami raka. Osebe s CDKN2A so tako bolj podvržene k nastanku raka trebušne slinavke, osebe s patogeno različico BAP1 pa k nastanku očesnega melanoma (uvealni melanom) in mezoteljoma. Samo genetsko testiranje zdravih oseb ni učinkovito, če osebam ne omogočimo ustreznega svetovanja pred in po prejemu rezultatov testiranja in jim ne omogočimo vključitve v ustrezne programe pre-sejanja. Svetovanje in vključitev v presejalne programe ponudimo v sklopu Ambulante za onkološko genetsko svetovanje. 14 S svetovanjem in presejanjem tudi ne bi dosegli populacije z visokim tveganjem za pojav kožnega melanoma, če bi gensko testiranje nudili brez ustrezne presoje. Sam rezultat sekvenciranja nabora genov je namreč lahko pozitiven - patogena inačica ciljnega gena je prisotna, negativen - ni prisotna, ali nekoliko zavajajoč. Pokaže namreč lahko prisotnost inačice ciljnega gena ali inačico nekega drugega gena v naboru, rezultata pa ne moremo ustrezno interpretirati z družinsko in osebno anamnezo. Ta zadnji izid testiranja lahko povzroči osebi nepotreben strah in skrb. Ker v Sloveniji številni zbolijo za kožnim melanomom, z genetskim testiranjem družine z zdravimi posamezniki, a visokim tveganjem za pojav kožnega melanoma zaradi patogene inačice gena CDKN2A, odkrijemo predvsem v družinah s tremi ali več sorodniki z invaziv-nim kožnim melanomom in/ali rakom trebušne slinavke v prvih dveh kolenih sorodstva. Testiranje ponudimo tudi osebam s tremi ali več invazivnimi kožnimi melanomi in zdravimi sorodniki ter osebam z melanomom uvee (žilnice) in BAP 1-inaktiviranimi nevusi, a v tej skupini le redko odkrijemo prisotnost patogene inačice CDKN2A. Osebe z visokim tveganjem za pojav bolezni tako vključimo v preventivni program, ki ni sestavljen zgolj iz priporočil o zaščiti pred UV-žarki in rednih dermatoloških pregledih, temveč tudi priporočil o pregledih pri gastroenterologu po dopolnjenem 40. letu starosti in ustrezni slikovni diagnostiki. Do danes v sklopu tega presejanja med zdravimi osebami z visokim tveganjem še nismo odkrili raka trebušne slinavke. Kožni raki se pojavljajo tudi v sklopu nekaterih drugih redkih dednih sindromov. Osebe s Xerodermo pigmentosum tako že v zgodnjem otroštvu razvijejo nemelanomske kožne rake, kasneje pa lahko tudi kožni melanom. Ta se pojavlja tudi v družinah z BRCA2 mutacijo in 15 pri osebah z Li Fraumeni sindromom. Številni bazalnocelični kožni raki so značilnost sindroma Gorz Gorlin. Predvsem ploščatocelični rak kože se lahko razvije tudi na kronični rani, zato je tveganje zvečano tudi pri bolnikih z bulozno epidermo-lizo. Poleg bolnikov s kroničnimi ranami je tveganje za nemelanom-ske kožne rake, pa tudi za kožni melanom, zvečano tudi pri bolnikih z zavrtim imunskim sistemom, najpogosteje so to bolniki po transplantaciji organa. V vseh navedenih primerih skrbna zaščita pred UV-žarki zmanjša pojavnost kožnih tumorjev, za ustrezno zgodnje odkrivanje sumljivih sprememb pa poskrbijo z rednimi pregledi dermatovenerologi. ZAKLJUČEK Pravočasno odkrit kožni rak zahteva zgolj preprosto kirurško zdravljenje, kljub temu pa zaradi kompleksnosti odnosa med UV-žarki in kožo lahko vpliva na številne plati življenja posameznika in družbe. Naraščajoča incidenca v razvitem svetu in razvoj novih sistemskih zdravil zahtevajo vedno nova znanja ter bolj poglobljeno razumevanje molekularno genetskega nastanka in poteka teh bolezni. A zares učinkovito lahko breme te bolezni v svetu in Sloveniji znižamo le, če se posvetimo osveščanju družbe, preprečevanju, epidemiologiji, zgodnjemu odkrivanju in multidisciplinarnem zdravljenju teh rakov. 16 Literatura 1. Rak v Sloveniji 2020. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2023. 2. Poročilo Kliničnega registra kožnega melanoma pri Registru raka Republike Slovenije za obdobje 2018-2022; V. Zadnik, K. Lokar, S. Tomšič, T. Žagar, 2024. 3. Hočevar M, Strojan P, Ocvirk J et al. Priporočila za obravnavo bolnikov z melanomom. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2020. 4. Peric B, Blatnik O, Luzar B et al. Priporočila za zdravljenje bolnikov s ploščatoceličnim rakom kože = Recommendations for the treatment of patients with planocellular skin cancer. Onkologija: strokovni časopis za zdravnike, 2020. 5. Elder DE, Massi D, Scolyer RA, Willemze R. WHO Classification of Skin Tumours. 4th edn. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2018. 6. Blatnik A et al. Kaj je dedni rak?: dedno pogojeni raki - genetsko svetovanje in testiranje. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2020. 7. Aoude LG, Wadt KA, Pritchard AL, Hayward NK. Genetics of familial melanoma: 20 years after CDKN2A. Pigment Cell Melanoma Res, 2015. 8. Jesenšek V, Blatnik A, Tomažič A et al. Klinična pot presejanja oseb z visoko ogroženostjo za razvoj raka trebušne slinavke = Clinical pathway for screening of individuals with increased risk for pancreatis cancer. Gastro-enterolog: revija Slovenskega združenja za gastroenterologijo in hepatolo-gijo, 2022. 17 KAJ LAHKO STORIMO SAMI ZA PREVENTIVO KOŽNEGA MELANOMA? doc. dr. Katarina Trčko, dr. med., spec. dermatovenerologije POVZETEK Pojavnost melanoma, ki spada med najnevarnejše kožne rake, v zadnjih desetletjih narašča. Poglavitno vlogo pri razvoju melanoma ima poleg tipa kože, barve las in genetskega ozadja predvsem izpostavljenost naravnim in umetnim virom UV-sevanja. UV-žarki so poglavitni vzročni dejavnik vseh oblik predrakavih sprememb ter kožnega raka. Vsaka porjavelost kože, pridobljena z izpostavljanjem soncu ali umetnim virom UV-sevanja, kot so so-lariji, je odraz poškodbe kože. Pravilna zaščita pred UV-sevanjem je bistvenega pomena pri preprečevanju nastanka melanoma. Temelji na doslednem izogibanju soncu, fizični zaščiti z oblačili, pokrivali in sončnimi očali, redni in pravilni rabi širokospektralnih kemičnih varovalnih pripravkov za zaščito kože s sončnim zaščitnim faktorjem 30 ter izogibanju umetnim virom UV-sevanja. Oddelek za kožne in spolne bolezni Univerzitetni klinični center Maribor 18 UVOD Melanom je ena izmed najagresivnejših oblik kožnega raka in je lahko usoden, če ga pravočasno ne odkrijemo in zdravimo (1). Čeprav je lahko razvoj melanoma povezan z genetsko nagnjenostjo, je vsaj dve tretjini melanomov pri ljudeh s svetlim tipom kože mogoče pripisati izpostavljenosti ultravijoličnemu (UV) sevanju iz naravnih in umetnih virov (2). UV-sevanje poleg kožnega raka povzroča tudi druge škodljive učinke na koži, kot so opekline, fototoksične in fotoalergijske dermatoze ter fotostaranje kože. Zaviralni učinek na imunski odgovor se kaže v večji dovzetnosti za okužbe z mikroorganizmi, reaktivaciji spečih virusov (herpes virusi) ter razvoju kožnih karcinomov. Na podlagi podatkov, ki nakazujejo, da je UV--svetloba pomemben dejavnik tveganja za melanom, je zmanjšanje izpostavljenosti UV-sevanju ter dosledna uporaba zaščitnih sredstev pred soncem bistvena za zmanjšanje incidence melanoma (3). V prispevku bodo opisani učinki UV-sevanja na kožo, njihova vloga pri nastanku melanoma ter kako se uspešno zaščitimo pred njimi. ULTRAVIJOLIČNO SEVANJE UV-sevanje je del sončnega elektromagnetnega sevanja, ki poleg vidne svetlobe in toplote doseže zemeljsko površje. Najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek kožnega raka je sončno sevanje v UV-območju (200-400 nm). UV-spekter delimo v UVA (400-315 nm), UVB (315-290 nm) in UVC (290-200 nm). Več kot 95 % UV-sevanja, ki prodre na zemeljsko površje, predstavlja UVA. Najnevarnejše je UVC-sevanje, ki pa se absorbira v ozonski plasti in ne doseže zemeljske površine. Tanjšanje ozonske plasti predstavlja potencialno tveganje za zdravje ljudi zaradi večje prepustnosti 19 UV-žarkov. UVA-sevanje prodira globje v kožo in podkožje, prehaja skozi običajno steklo in vodo, povzroča pa eritem, pigmentacijo, staranje kože, sodeluje pa tudi pri nastanku kožnega raka. UVB--žarki najbolj škodujejo koži, ne prehajajo skozi steklo, prehajajo pa skozi vodo (na globini 3 m še 50 %), so glavni dejavnik pri nastanku sončnih opeklin, povzročajo pa tudi staranje kože ter različne pre-maligne ter maligne spremembe. ODZIVI KOŽE NA UV-SEVANJE Organizmi so razvili številne obrambne mehanizme za zaščito pred škodljivimi posledicami UV-žarkov. Pigmentacija ali zagorelost in odebelitev povrhnjice predstavljata obrambni mehanizem kože pred škodljivimi učinki UV-žarkov. Melanin oz. kožni pigment deluje kot fizikalna ovira, ki zmanjša prodiranje UV skozi vrhnjico in kot anti-oksidant, lovilec kisikovih prostih radikalov, ne more pa zagotoviti popolne zaščite. Pigmentacija pomeni porjavitev kože in ščiti kožo pred nadaljnjo poškodbo kože zaradi UV-sevanja ter nudi faktor zaščite pred soncem (SZF) med 2 in 4. Izpostavljanje UV-žarkom vodi do takojšnje pigmentacije, ki je posledica delovanja UVA-žar-kov. Pojavi se v nekaj minutah do urah po sončenju in je posledica redistribucije melanosomov in fotooksidacije melanina, ki je že prisoten v keratinocitih - pri svetlih fototipih kože te faze ni. Zapoznela pigmentacija je posledica delovanja UVB-žarkov in posledične tvorbe novih zalog melanina ter povečanega prenosa v keratinocite in se pojavi 3 dni po obsevanju. Tako zgodnja kot pozna pigmen-tacija sta genetsko determinirani in sta značilni za posameznike s temnejšo poltjo. Čeprav lahko UVA-sevanje povzroči daljše trajanje porjavelosti, so z UV povzročena melanogeneza in njene fotoprotek-tivne lastnosti večinoma zaradi UVB (4). Zagorelost, ki je posledica 20 UVA-sevanja (solariji), nudi 5-10 krat manjšo zaščito pred sončnimi opeklinami kot zagorelost zaradi UVB-sevanja. Glede na sposobnost sinteze pigmenta, vrste pigmenta ter s tem glede na način, kako naša koža reagira na UV-žarke, poznamo več fototipov kože, ki potrebujejo različne stopnje zaščite. Preglednica 1: Značilnosti kožnih fototipov Fototip Opis UV- Stopnja Primer Tveganje za kože občutljivost zagorelosti kožni rak I Zelo svetel ten Zelo Vedno Keltski: Največje polti, modrooki, občutljiva opekline svetlopolti, svetlolasi ali in nikoli ne pegasti, rdečelasi, porjavi modrooki, pegasti rdečelasi II Svetlejši ten Občutljiva Vedno Germanski: Veliko polti, svetlooki, opekline, svetlopolti, svetlolasi slabo in pogosto ali rjavolasi, počasi svetlolasi pogosto pegasti, porjavi modre ali rjave oči III Svetlorjav ten Manj Včasih Mešani: Veliko polti, običajno občutljiva opekline večina belcev rjavolasi, rjave ali in dobro zelene oči porjavi IV Temen ten Neobčutljiva Ne pordijo, Mediteranski: Prisotno polti, rjavooki, dobro in Azijci, temnolasi globoko prebivalci njihova koža porjavi španskega hitro in dobro porekla tvori pigment, ne pordijo V Temno rjava Neobčutljiva barva kože, temna barva las, rjave oči 21 Redko Obarvane Majhno opečen, rase: Indijci, močno prebivalci zagorel, sred. vzhoda rjava koža Fototip Opis UV- Stopnja Primer Tveganje za kože občutljivost zagorelosti kožni rak VI Temno rjava do Neobčutljiva Nikoli Temna rasa Majhno črna barva kože, črni lasje, temno rjave oči opečen, močno zagorel, temno rjavo/črno pigmentiran Med zgodnje vplive sonca štejemo tudi dva- do štirikratno odebelitev izpostavljenih delov kože, ki je posledica povečanega pomnoževanja celic povrhnjice in poroženevanja. Gre za nespecifično zaščito pred sevanjem, saj odebeljena povrhnjica ovira prodiranje UV-žarkov v globino kože. Traja nekaj tednov, nato se koža začne drobno luščiti. Med obrambne mehanizme kože pred škodljivim delovanjem UV--sevanja spadajo še encimskih popravljalni mehanizmi ter delovanje antioksidantov. Fotokarcinogeneza je kompleksen proces vpliva UV-žarkov na razvoj rakavega obolenja. Ugotovitve številnih epidemioloških raziskav dokazujejo, da so UV-žarki poglavitni vzročni dejavnik za nastanek vseh oblik kožnega raka (3). Nastanek raka je posledica neposrednih poškodb jedrne deoksiribonukleinske kisline (DNK), kar lahko privede do spremembe celice v rakavo, pomembno vlogo pa pripisujejo tudi zaviranju imunskega odziva in neučinkovitemu ekscizijskemu popravljanju DNK. UVB-sevanje je tesneje povezano z razvojem melanoma, saj neposredno povzroča okvare DNK (npr. nastanek ciklobutan-pirimidinskih dimerov (CPD) in 6,4-pirimidon fotoproduktov (6-4PP). To potrjuje večja pojavnost melanoma v ekvatorialnih območjih kot v zemljepisnih širinah, ki so dlje od ekvatorja, saj je sevanje UVB najbolj intenzivno na ekvatorju, medtem 22 ko se intenzivnost UVA med zemljepisnimi širinami manj razlikuje (5). Čeprav se zdi, da so UVB kot dejavnik tveganja pomembnejši od UVA, vzročno povezavo z izpostavljenostjo UVA podpirajo podatki o večji pojavnosti melanoma pri osebah, ki uporabljajo solarije in/ali se zdravijo zaradi luskavice s psoralenom in ultravijoličnimi A-žarki (PUVA) (6). UVA-sevanje povzroča okvaro DNK posredno preko oksidativnega stresa z radikali, ki nastajajo pri absorpciji fotonov UV v drugih endogenih molekulah (npr. melanin, porfirini) ali vnesenih fotosenzibilizatorjih (npr. imunosupresivna zdravila). UVA lahko povzroči nastanek tako reaktivnih kisikovih skupin (ROS) kot tudi reaktivnih dušikovih spojin, ki povzročijo okvare celičnih struktur in različne poškodbe DNK. Razvoj melanoma je običajno povezan z intenzivno, občasno izpostavljenostjo soncu in s sončnimi opeklinami, ki se pogosto pojavijo na predelih, ki so soncu izpostavljena le občasno (npr. hrbet pri moških, noge pri ženskah) (7). Nekateri melanomi pa so povezani s kumulativno izpostavitvijo UV-sevanju, npr. melanomi glave in vratu so pogostejši pri bolnikih z visoko poklicno izpostavljenostjo soncu (8). Še posebej je pomembna izpostavljenost UV-sevanju zgodaj v življenju. Posamezniki, ki so v otroštvu ali adolescenci imeli več kot petkrat hude sončne opekline, imajo dvakrat večje tveganje za razvoj melanoma (9). Poleg tega je pojavnost melanoma večja pri ljudeh, ki migrirajo iz severnejših v bolj ekvatorialne zemljepisne širine; ta učinek je opazen predvsem pri tistih, ki so bili v času migracije otroci (10). Med nemoteče, celo zaželene odzive kože na UV-žarke prištevamo tvorbo vitamina D. Za normalno sintezo tega vitamina zadošča 5-15 minutna izpostavljenost svetlobi izpostavljenih delov telesa (obraz, roke) dva- do trikrat tedensko. 23 ZAŠČITA PRED UV-SEVANJEM Odgovorno obnašanje na soncu, zaščitna oblačila in uporaba varovalnih kemičnih pripravkov so bistveni stebri osebne zaščite pred soncem. Cilj teh ukrepov je preprečiti neželene učinke sončnega sevanja, od sončnih opeklin, prezgodnjega staranja kože do fotokarci-nogeneze pri zdravih ljudeh, ter preprečiti poslabšanja obolenj pri bolnikih z fotodermatozami. ODGOVORNO OBNAŠANJE NA SONCU Za razvoj večine melanomov pri belcih je večkratna intenzivna izpostavljenost visokim odmerkom UV-žarkov in posledične sončne opekline na prej neporjaveli koži pomembnejša za razvoj tumorja kot kumulativni odmerek UV-žarkov. Melanom se razmeroma redko pojavi na obrazu in skoraj nikoli na hrbtni strani dlani (območja z visoko kumulativno izpostavljenostjo UV), pogosteje pa na trupu, ki je običajno zaščiteno z oblačili, občasno pa izpostavljeno močnemu UV-sevanju in sončnim opeklinam (7). Najboljša zaščita je popolno izogibanje sončnemu sevanju, vendar za večino ljudi to ni sprejemljivo, zato se je v zunanjem prostoru potrebno zadrževati v senci. Bolniki s pigmentno kserodermo, albinizmom, kroničnim aktiničnim dermatitisom, ki so izrazito občutljivi na svetlobo, se morajo popolnoma izogibati izpostavljanju soncu, da preprečijo njihove škodljive učinke. Steklo zagotavlja zaščito pred sevanjem UVB, vendar ne pred UVA oz. vidno svetlobo, zato se svetuje uporaba dodatnih folij za okna, ki ne prepuščajo UV ter infrardeče sevanje, po potrebi pa zadržijo tudi vidno svetlobo. Pomembno je, da se poleti izogibamo soncu med 10. in 17. uro, saj je takrat sevanje UVB najmočnejše. Jeseni in pozimi je UVB-sevanje 24 bistveno manj intenzivno, zato je tveganje manjše. UVA-sevanje je manj odvisno od ure v dnevu ali letnega časa. ZAŠČITNA OBLAČILA Poleg izogibanja soncu ustrezna oblačila in pokrivala predstavljajo najzanesljivejšo zaščito pred UV-sevanjem in ne bi smela biti zapostavljena zaradi uporabe kemičnih varovalnih pripravkov za zaščito pred soncem. Zagotavljajo zaščito pred sončnimi opeklinami in kroničnimi neželenimi učinki; predstavljajo varno ter koži in okolju prijazno zaščito. Ohlapna, gosto tkana oblačila v temnejših barvah nudijo najboljšo zaščito. Zaščitno sposobnost tekstilij določa ultravijolični zaščitni faktor (UPF), ki je merilo UVB-zaščite in ustreza zaščitnemu faktorju za kreme za zaščito pred soncem. Poleti je priporočljivo nositi oblačila z UPF >30. Gostota tkanine določa višino UPF. Na splošno velja, da oblačilo zagotavlja zadostno zaščito pred UV, če ne prepušča svetlobe, ko ga obrnemo proti viru svetlobe. UPF se lahko poveča z impregnacijo s kemikalijami, ki absorbirajo UV-žarke. Mokra, tesno prilegajoča se oblačila nudijo manj UV-zaščite. Glavo je potrebno zaščititi s širokokrajnim klobukom (krajci 7,5-10 cm) ali legionarskim pokrivalom s podaljškom za zaščito uhljev in vratu. Več študij je pokazalo, da kape s šiltom ne zagotavljajo zadostne zaščite. Oči je potrebno zaščititi s sončnimi očali z oznako UV400, kar pomeni, da preprečijo prehajanje UV-sevanja valovne dolžine do 400 nm. Oznaka CE na očalih zagotavlja, da očala nudijo varno stopnjo zaščite. Pomembno je, da so očala ustrezne oblike, ki onemogoča dostop sončnega sevanja v oči s strani. 25 KEMIČNI PRIPRAVKI Kemični varovalni pripravki (kreme, geli ...) za zaščito pred soncem so namenjeni dodatni zaščiti predelov kože, ki jih ni mogoče zaščiti z oblačili in pokrivali ter niso namenjeni podaljševanju izpostavljenosti soncu. Zaščita, ki jo nudi izdelek, je označena s sončnim zaščitnim faktorjem (SZF, angl. Sun Protection Factor, SPF) in nam pove, kolikokrat dlje je lahko zaščitena koža izpostavljena soncu, ne da bi se pojavile opekline, v primerjavi z nezaščiteno kožo. Da nudijo navedeno zaščito, jih je potrebno nanesti v zadostni količini, to je 2 mg/cm2, kar v praksi pomeni, da za povprečno velikost odrasle osebe porabimo 30 ml kreme ob enkratnem nanosu. Priporočeno je uporabljati t. i. širokospektralne izdelke, ki imajo SZF najmanj 30 in obenem vsebujejo zaščito pred UVA-žarki. Izbira SZF je odvisna od tipa kože, letnega časa, geografske lege in nadmorske višine. Svet-lopolte, svetlolase in rdečelase osebe potrebujejo pripravke z višjim SZF. Delovanje kemičnih varovalnih pripravkov temelji na aktivnih sestavinah, ki odbijajo in razpršijo (anorganski pripravki) ali absorbirajo (organski pripravki) UV sevanje. Anorganski pripravki (npr. cinkov oksid, titanov dioksid) so inertni in za razliko od organskih pripravkov ne povzročajo kontaktnih ali fotoalergijskih reakcij; ti so najboljša zaščita ter so primernejši za otroke. Poleg tega ne dražijo oči, kar je še posebej pomembno za športnike in otroke. Ker se SZF zmanjša ob znojenju ali kopanju v vodi, je potrebno uporabljati vo-doodporne izdelke, ki so ustrezno označeni z oznako vodoodporen ali water resistant, kar pomeni, da nudijo navedeno zaščito približno 40 minut v vodi, ekstremno vodoodporni pa približno 80 minut. Po kopanju oz. znojenju je potrebno izdelek vedno ponovno nanesti na kožo. Redna uporaba širokospektralnih pripravkov ob upoštevanju drugih stebrov osebne zaščite pred UV-sevanjem upočasnjuje fotostaranje 26 ter preprečuje nastanek predrakavih in rakavih sprememb kože. Zmotno je prepričanje, da se lahko z uporabo kemičnih varovalnih izdelkov varno podaljša čas izpostavljanja soncu z namenom pridobiti zdravo zagorelost kože, saj se zveča tveganje za kumulativno škodo, ki jo povzročajo UV-žarki. Prav tako ne obstajajo z dokazi podprte študije, ki podpirajo tezo, da kemični varovalni izdelki povečajo tveganje za nastanek melanoma. Dodane dišave, konzervansi ter drugi dodatki v pripravkih za zaščito pred soncem lahko pri občutljivih ljudeh povzročijo kontaktno preobčutljivost, zato tem osebam svetujemo uporabo pripravkov, ki vsebujejo anorganske filtre (titanov dioksid in cinkov oksid) in ne organskih filtrov. SOLARIJI Če govorimo o škodljivosti UV-žarkov, ne smemo pozabiti omeniti solarijev, ki so danes žal še vedno pogosta oblika pridobivanja porjavele polti. Solarij je naprava z različnimi žarnicami, ki oddajajo UV-sevanje, in je namenjena umetnemu sončenju v kozmetične namene (porjavitvi kože). Porjavelost, ki jo dobimo v solarijih, je posledica delovanja pretežno UVA-žarkov, ki povzročajo manj opeklin, dolgoročno pa so udeleženi v procesu staranja kože, ter razvoja malignomov. Običajni solariji sevajo pretežno UVA-žarke. Uporaba solarija pri mladih do 30. leta je povezana s 75-odstotnim povečanim tveganjem za kožni melanom ter povečanim tveganjem za razvoj očesnega melanoma (11). Mednarodna agencija za raziskovanje raka (angl. International Agency for Research on Cancer, IARC) je leta 2009 solarije uvrstila v 1. skupino (skupaj z azbestom, tobakom in ionizirnimi sevanji), to je med dokazano rakotvorne dejavnike za ljudi. Poznejše opazovalne študije in metaanalize so potrdile povezavo med uporabo solarijev in melanomom ter očesnim melanomom (12, 13). Povečano tveganje za melanom so odkrili tudi 27 pri posameznikih, ki so pričeli uporabljati solarije v srednji odrasli dobi. Tveganje je bilo večje pri prvi izpostavljenosti v zgodnji mladosti (<20 let) in pogostejši izpostavljenosti (letna pogostost >10-krat) (14). SZO priporoča, da se morajo mladoletniki in mlajši odrasli izogibati uporabi solarijev ter je podprla omejitev dostopa do umetnih solarijev za osebe, mlajše od 18 let (15). V skrbi za zdravje je uporaba solarijev v smislu omejevanja in prepovedi dostopa regulirana v številnih državah. V evropskih državah (npr. Avstrija, Belgija, Finska, Nemčija, Nizozemska, Italija, Irska, Litva, Luksemburg, Francija, Norveška, Nemčija, Poljska, Romunija, Španija, Švica, Švedska, Islandija, Združeno kraljestvo Velike Britanije in Severne Irske, Srbija, Črna gora, Monako, Moldavija) je osebam, mlajšim od 18 let, prepovedana uporaba solarijev (16). Podobno je v Kanadi in ZDA, kjer je vstop v solarij, mlajšim od 18. let, prepovedan oz. dovoljen po predhodnem dovoljenju staršev/zakonitih skrbnikov. V Braziliji ter Avstraliji je uporaba solarijev povsem prepovedana, ne glede na starost. V Sloveniji je uporaba solarijev osebam, mlajšim od 18 let, le odsvetovana (17). Literatura: 1. Spagnolo F, Queirolo P. Upcoming strategies for the treatment of metastatic melanoma. Arch Dermatol Res. 2012; 304(3): 177-84. 2. Armstrong BK, Kricker A. How much melanoma is caused by sun exposure? Melanoma Res. 1993 Dec; 3(6): 395-401. DOI: 10.1097/00008390199311000-00002. PMID: 8161879. 3. Gilchrest BA, Eller MS, Geller AC, Yaar M. The pathogenesis of melanoma induced by ultraviolet radiation. N Engl J Med. 1999; 29; 340(17): 1341-8. 28 4. Yardman-Frank JM, Fisher DE. Skin pigmentation and its control: From ultraviolet radiation to stem cells. Exp Dermatol. 2021; 30(4): 560-571. 5. Arnold M, Singh D, Laversanne M, Vignat J, Vaccarella S, Meheus F, Cust AE, de Vries E, Whiteman DC, Bray F. Global Burden of Cutaneous Melanoma in 2020 and Projections to 2040. JAMA Dermatol. 2022 May 1; 158(5): 495-503. 6. Noonan FP, Zaidi MR, Wolnicka-Glubisz A, Anver MR, Bahn J, Wielgus A, Cadet J, Douki T, Mouret S, Tucker MA, Popratiloff A, Merlino G, De Fabo EC. Melanoma induction by ultraviolet A but not ultraviolet B radiation requires melanin pigment. Nat Commun. 2012 Jun 6; 3: 884. 7. Nelemans PJ, Groenendal H, Kiemeney LA, Rampen FH, Ruiter DJ, Verbeek AL. Effect of intermittent exposure to sunlight on melanoma risk among indoor workers and sun-sensitive individuals. Environ Health Perspect. 1993 Aug; 101(3): 252-5. 8. Whiteman DC, Stickley M, Watt P, Hughes MC, Davis MB, Green AC. Anatomic site, sun exposure, and risk of cutaneous melanoma. J Clin Oncol. 2006 Jul 1; 24(19): 3172-7. 9. Wu S, Han J, Laden F, Qureshi AA. Long-term ultraviolet flux, other potential risk factors, and skin cancer risk: a cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014 Jun; 23(6): 1080-9. 10. Cooke KR, Fraser J. Migration and death from malignant melanoma. Int J Cancer. 1985 Aug 15; 36(2): 175-8. 11. International Agency for Research on Cancer Working Group on artificial ultraviolet (UV) light and skin cancer. The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other skin cancers: A systematic review. Int J Cancer. 2007 Mar 1; 120(5): 1116-22. 12. Colantonio S, Bracken MB, Beecker J. The association of indoor tanning and melanoma in adults: systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2014 May; 70(5): 847-57.e1-18. 13. Vajdic CM, Kricker A, Giblin M, McKenzie J, Aitken JF, Giles GG, Armstrong BK. Artificial ultraviolet radiation and ocular melanoma in Australia. Int J Cancer. 2004 Dec 10; 112(5): 896-900. 29 14. Lazovich D, Vogel RI, Berwick M, Weinstock MA, Anderson KE, Warshaw EM. Indoor tanning and risk of melanoma: a case-control study in a highly exposed population. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Jun; 19(6): 1557-68. 15. World Health Organization. Artificial tanning devices: public health interventions to manage sunbeds. Geneva, WHO. 2017. Dostopno na: www.who.int/uv/publications/artifical-tanning-devices/en/ Dostopano: 17. 07.2024. 16. The European Commission. Joint action on sunbeds 2008-2009. Dostopno na: www.ec.europa.eu/consumers/citizen/my_safety/sunbeds/sunbeds_ report_2008-2009_en.pdf Dostopano: 17. 07. 2024. 17. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Preventivni program Varno s soncem. Dostopno na: https://www.nijz.si/sl/varno-s-soncem. Dostopano: 17. 07. 2024. 30 KAKO PREPOZNAMO SUMLJIVE SPREMEMBE? Katarina Šmuc Berger, dr. med., spec. dermatovenerologije POVZETEK Melanom in druge oblike kožnega raka se za razliko od ostalih rakov nahajajo na organu, ki je dobro dostopen in viden že s prostim očesom in tako tudi pozornemu laiku omogoča prepoznavanje sumljivih sprememb. Poznavanje lastne kože in redno samopregle-dovanje kože sta pri tem ključnega pomena. Pri opazovanju kože si pomagamo z uporabo meril ABCDE, ki so med ljudmi že razmeroma dobro znana in upoštevajo simetrijo, oblikovanost robu, barvo, velikost in morebitno spreminjanje lezije. Še preprostejše pa se zdi merilo »grdega račka«, kjer na koži iščemo spremembo, ki se pomembno razlikuje od vseh ostalih na koži. UVOD Melanom je najnevarnejša oblika kožnega raka, ki povzroča pribl. 90 % smrti zaradi malignih obolenj kože (1). Zgodnje odkrivanje melanoma je ključnega pomena za izboljšanje izida zdravljenja. Za Splošna bolnišnica Izola E-naslov: katarina.smuc@sb-izola.si 31 melanomom kože umre približno 125 Slovencev letno (2), njegova incidenca pa je že leta tudi globalno v porastu. Pričakovano je, da se bo incidenca še naprej povečevala (3). V Sloveniji sicer v zadnjem času melanome odkrivamo v razmeroma zgodnjem stadiju, kar prinaša tudi veliko, pribl. 90 % 5-letno preživetje. Kljub temu si želimo prepoznavanje in zgodnje diagnosticiranje še izboljšati. Ob vse večjih izzivih glede dostopnosti zdravstvenega sistema sta osveš-čanje in izobraževanje prebivalstva bistvenega pomena. Diagnozo melanoma sicer postavimo na osnovi anamneze, kliničnega ter dermatoskopskega pregleda in histopatološke preiskave. V tem prispevku so navedeni načini prepoznavanja melanoma, ki so dostopni tudi laikom in ob kliničnem pregledu v ambulanti brez možnosti dermatoskopskega pregleda. Prav ti načini prepoznavanja so zelo pomembni, saj so dostopni vsakomur. DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK KOŽNEGA MELANOMA Večjo verjetnost nastanka kožnega melanoma imajo ljudje s številnimi melanocitnimi nevusi (4), tisti z večjimi atipičnimi nevusi (5), osebe s svetlim fototipom kože, ki so ob izpostavljenosti UV-žarkom hitro opečene, ter osebe z družinsko nagnjenostjo k melanomu (6). Dejavnik tveganja so tudi gigantski kongenitalni melanocitni nevusi. 32 PREPOZNAVANJE MELANOMA PRAVILO ABCD Že od leta 1985 pri kliničnem prepoznavanju melanoma uporabljamo kriterije ABCD (asimmetry, border, color, diameter), ki so preprosti in si jih je lahko zapomniti (7) . Uporabni so tako za laike kot strokovno osebje. Kasneje so dodali še črke EFG (elevated, firm, growing), ki dodatno olajšajo prepoznavanje nepigmentiranih oblik melanoma (8). Asimetrija (A - Asymmetry): Melanom je pogosto asimetričen; polovici lezije nista enaki. Robovi (B - Border): Melanomi imajo pogosto neenakomerne, nazobčane ali nepravilno oblikovane robove, v nasprotju z običajnimi benignimi lezijami, ki imajo gladke robove. Barva (C - Color): Prisotnost več barv ali odtenkov v leziji (npr. rjava, črna, modra, rdeča, bela) je pogosto znak melanoma. Premer (D - Diameter): Melanom je pogosto večji od 6 mm, vendar so lahko tudi lezije manjšega premera maligne. Razvoj (E - Evolving): Spremembe v velikosti, obliki, barvi ali simptomih (kot so srbenje ali krvavenje). Čvrstost (F - firm): Kožna lezija, ki je na otip trda. Rast (G - growing): Sprememba na koži, ki se povečuje. 33 Slika 1: Asimetrija, barva, Slika 2: Barva, rob, velikost velikost Slika 3: Rob, barva Slika 4: Asimetrija, rob, barva 34 Slika 5: Asimetrija, barva, rob Slika 6: Barva, rob, privzdignjenost ZNAK GRDEGA RAČKA Znak grdega račka pri melanomu je diagnostično načelo, ki temelji na ideji, da je melanom pogosto vidno drugačen od ostalih znamenj na koži posameznika. Prvič je bil opisan leta 1998 in je uporaben za klinično kot tudi dermatoskopsko oceno lezij na koži (9). Melanom je tako grdi raček, ki s svojimi manj običajnimi lastnostmi po videzu izstopa med sicer običajnimi in nenevarnimi melanocitnimi nevusi na koži. To pomeni, da je pogosto najbolj sumljiva tista kožna lezija, ki izstopa po videzu, barvi, obliki ali velikosti in se ne ujema z drugimi znamenji na koži. Posameznik ima običajno na koži melano-citne lezije, ki so si med seboj dokaj podobne po barvi, velikosti in obliki. S primerjavo znamenj na posamezniku lahko tako zaznamo lezijo, ki se pomembno razlikuje od ostalih (10). 35 Slika 7: Znak grdega račka Slika 8: Znak grdega račka 36 SAMOOPAZOVANJE KOŽE Samoopazovanje kože ima ključno vlogo pri zgodnjem odkrivanju melanoma, kar je bistvenega pomena za uspešno zdravljenje in boljšo prognozo (11). Samoopazovanje kože je preprosta, neinva-zivna in dostopna metoda, ki jo lahko vsak izvaja doma. Preglede kože s samoopazovanjem svetujemo enkrat mesečno. Pri tem je potrebno pregledati kožo celotnega telesa vključno z dlanmi in podplati ter težje vidnimi in dostopnimi predeli kot so lasišče, genitalije in pregibi (12). Pri pregledovanju si lahko pomagamo z dvema ogledaloma. Pomemben člen samopregledovanja kože glede melanoma so tudi svojci, ki lahko v veliki meri pomagajo pri izvedbi pregledov in doprinesejo k prepoznavanju sumljivih sprememb po koži. Bolnike je smiselno spodbujati in izobraževati glede samopregle-dovanja, saj podatki kažejo, da večino melanomov odkrijejo bolniki sami (53 %) ali s pomočjo svojcev (16 %) (13, 14). Med opažanji, ki so jih navajali bolniki, je šlo kar v 40 % za spremembo velikosti, v 17 % za krvavitev iz lezije in v 10 % za spremembo oblike (14). Poleg tega je tudi po odkritju in zdravljenju melanoma pomembno spodbujanje k samoopazovanju, ker študije kažejo, da pozornost in zagnanost glede tega po postavljeni diagnozi počasi popuščata. ZAKLJUČEK Zgodnje prepoznavanje melanoma je ključnega pomena za pravočasen pričetek zdravljenja in boljše preživetje bolezni. Pri tem je neprecenljivega pomena samoopazovanje kože s strani bolnikov in 37 njihovih svojcev. Dermatologi in drugi strokovnjaki že leta osveš-čamo javnost glede načinov opazovanja in posebnosti na koži. Melanom običajno prepoznamo na podlagi kriterijev ABCDEF, ki so med ljudmi že dobro poznani in uporabljani. Dodatno možnost pregledovanja kože predstavlja metoda, ki jo imenujemo znak grdega račka in je trenutno med ljudmi še nekoliko manj poznana. Z razvojem sodobnih tehnologij pričakujemo, da bo tudi samoopazo-vanje kože postalo preprostejše in zanesljivejše. Do takrat je bistvenega pomena, da ljudi v ambulantah in izven njih spodbujamo in učimo, kako naj se opazujejo in kdaj naj poiščejo pomoč zdravnika. Literatura: 1. Eggermont AM, Spatz A, Robert C. Cutaneous melanoma. Lancet. 2014; 383(9919): 816-27. 2. Poročilo Kliničnega registra kožnega melanoma pri Registru raka RS za obdobje 2017-2021.Izdano l. 2023 . Dostopno na: https://www.onko-i.si/ fileadmin/onko/datoteke/rrs/kr/melanom/ 3. Whiteman DC, Green AC, Olsen CM. The Growing Burden of Invasive Melanoma: Projections of Incidence Rates and Numbers of New Cases in Six Susceptible Populations through 2031. J Invest Dermatol. 2016; 136(6): 1161-1171. 4. Bauer J, Garbe C. Acquired melanocytic nevi as risk factor for melanoma development. A comprehensive review of epidemiological data. Pigment Cell Res. 2003; 16(3): 297-306. 5. Garbe C, Büttner P, Weiss J, Soyer HP, Stocker U, Krüger S, Roser M, Weckbecker J, Panizzon R, Bahmer F, et al. Associated factors in the prevalence of more than 50 common melanocytic nevi, atypical melanocytic nevi, and actinic lentigines: multicenter case-control study of the Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatological Society. J Invest Dermatol. 1994; 102(5): 700-5. 38 6. de Snoo FA, Kroon MW, Bergman W, ter Huurne JA, Houwing-Duistermaat JJ, van Mourik L, Snels DG, Breuning MH, Willemze R, Frants RR, Gruis NA. From sporadic atypical nevi to familial melanoma: risk analysis for melanoma in sporadic atypical nevus patients. J Am Acad Dermatol. 2007; 56(5): 748-52. 7. Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA Cancer J Clin. 1985; 35(3): 130-51. 8. Chamberlain AJ, Fritschi L, Kelly JW. Nodular melanoma: patients' perceptions of presenting features and implications for earlier detection. J Am Acad Dermatol. 2003; 48(5): 694-701. 9. Grob JJ, Bonerandi JJ. The ,ugly duckling' sign: identification of the common characteristics of nevi in an individual as a basis for melanoma screening. Arch Dermatol. 1998; 134(1): 103-4. 10. Gaudy-Marqueste C, Wazaefi Y, Bruneu Y, Triller R, Thomas L, Pellacani G, Malvehy J, Avril MF, Monestier S, Richard MA, Fertil B, Grob JJ. Ugly Duckling Sign as a Major Factor of Efficiency in Melanoma Detection. JAMA Dermatol. 20171; 153(4): 279-284. 11. Smith RA, Brooks D, Cokkinides V, Saslow D, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2013: a review of current American Cancer Society guidelines, current issues in cancer screening, and new guidance on cervical cancer screening and lung cancer screening. CA Cancer J Clin. 2013; 63(2): 88-105. 12. Avgust 2024. . Dostop na: https://www.aad.org/public/diseases/skin-cancer/find/check-skin 13. Hamidi R, Peng D, Cockburn M. Efficacy of skin self-examination for the early detection of melanoma. Int J Dermatol. 2010; 49(2): 126-34. 14. Avilés-Izquierdo JA, Molina-López I, Rodríguez-Lomba E, Marquez-Rodas I, Suarez-Fernandez R, Lazaro-Ochaita P. Who detects melanoma? Impact of detection patterns on characteristics and prognosis of patients with melanoma. J Am Acad Dermatol. 2016 ; 75(5): 967-974. 39 KAJ NAREDIMO, KO POSUMIMO, DA IMAMO KOŽNEGA RAKA? OBRAVNAVA V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE prof. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med., spec. družinske medicine UVOD V družinski medicini je v okviru obravnav potrebno najprej poudariti vlogo preprečevanja kožnega raka in pomen zdravstvene vzgoje, ki temelji na izogibanju soncu in drugih ukrepih. Druga, pomembna vloga zdravnika družinske medicine je zgodnje odkrivanje kožnega raka, ki je povezano z boljšo prognozo. Vloga družinskega zdravnika je v javnem sistemu ključna, saj zgodnjega odkrivanja ni mogoče v celoti prepustiti posamezniku in morebitni odločitvi za samoplač-niški pregled. Žal je družinskim zdravnikom na voljo le malo literature o ustrezni obravnavi bolnikov s sumljivimi kožnimi spremembami (1). Podatke o tem, kakšen je delež oseb s sumljivimi kožnimi lezijami, ki obiščejo zdravnike družinske medicine, je v Sloveniji težko vrednotiti, saj se »skrivajo« tako med diagnozami skupine L (bolezni kože in podkožja), C (neoplazme) in R (simptomi, znaki ter nenormalni izvidi, neuvrščeni drugje). Kožne bolezni so v raziskavi Verhoevena in sodelavcev predstavljaje 12,4 % vseh bolezni, ki so jih obravnavali zdravniki družinske medicine. Največkrat zdravstvene storitve 40 uporabljajo bolniki z obsežnejšo kožno boleznijo, večjo srbečico in nižjo kakovostjo življenja, povezano z boleznijo. Te ugotovitve so v skladu z ugotovitvami, ki veljajo tudi za druge kronične bolezni (2). V francoski raziskavi so raziskovali odnos med bolniki s kožnim rakom in obiski v ambulanti družinske medicine. Ugotovili so, da je bil delež obravnav oseb s kožnim rakom zgolj 0,7 % vseh zdravstvenih obravnav. V primerih kožnega raka je obravnavo pogosteje sprožil osebni zdravnik kot sam bolnik (70,7 % v primerjavi z 29,3 %; p<0,001). V primerjavi z obravnavami, namenjenimi drugim zdravstvenim težavam, je zdravljenje kožnega raka zahtevalo značilno več pregledov (3,7 proti 2,5; p<0,001). Obravnave so trajale 1 min in 20 sekund dlje kot obravnave drugih težav. Bolniki s kožnim rakom so bili pogosteje napoteni k specialistu kot bolniki, ki so se posvetovali zaradi drugih zdravstvenih težav (39,0 % proti 12,1 %; p<0,001). Raziskava je pokazala tudi nesorazmerno visoko razširjenost kožnega raka v populaciji z nizko stopnj o obiskov v ambulanti družinske medicine (1). KLINIČNA POT Družinski zdravniki pogrešamo klinično pot za obravnavo oseb s spremembo, sumljivo za kožni rak. Klinična pot bi opredeljevala postopke obravnave pri izbranih zdravnikih, opredelila kriterije napotitev in kontrolnih pregledov, opredeljevala področje bolniškega staleža ter dolgotrajne oskrbe po zaključku specifičnega zdravljenja. Zdravniki primarne ravni imajo zagotovo pomembno vlogo pri osveščanju in preprečevanju nastanka kožnega raka. Med preventivne ukrepe za preprečevanje melanoma uvrščamo zaščito kože pred UV-sevanjem (ustrezna oblačila, pokrivala, sončna očala, 41 nanos zaščitnih krem, ki ščitijo pred UV-žarki A in B, izogibanje soncu med 10. in 16. uro), neuporaba solarijev in redno (samo) pregledovanje kože. Tudi samopregledovanje je izjemnega pomena, saj približno 75 % primerov kožnega melanoma odkrijejo bolniki sami ali njihovi bližnji. Pri tem je pogosto v pomoč fenomen t. i. grde račke, s čimer opišemo kožno znamenje, ki se po lastnostih (barva, oblika, robovi, velikost) pomembno razlikuje od ostalih sprememb na koži (3). Da gre za kožno spremembo, ki je sumljiva za eno od vrst kožnega raka, pa lahko sklepamo tudi iz anamnestičnih podatkov o času nastanka, morebitni družinski anamnezi raka, sočasni rabi imunosupresivnih zdravil, prisotnosti kronične rane ali celo anamnestičnem podatku o že zdravljenem kožnem raku v preteklosti (4, 5). Diagnoza kožnega raka je izključno histološka, vse prej je zgolj sumljiva lezija. Za zdravnike družinske medicine je pomembno, da razumemo glavne razloge zamud pri odkrivanju kožnega raka. Ti so : • sumljiva kožna sprememba ni prepoznana kot taka, • bolnikovo zanikanje sicer opažene spremembe, • oblike kožnega melanoma neznačilnega izgleda (amelanotičen) in hitre rasti (nodularni melanom z rastjo 0,5 mm/mesec), • nezadostna in nepravilna zdravstvena oskrba. Pri oceni tveganja za kožni melanom naj bo torej izbrani zdravnik posebej pozoren na starost bolnika, anamnezo predhodnega melanoma ali nemelanomskega raka kože, število, izgled, videz in velikost melanocitnih nevusov ("navadnih" in atipičnih), raku trebušne slinavke v družini, pigmentaciji kože in las, reakciji kože na sončne žarke (sončna opeklina), prisotnost znakov kronične aktinične poškodbe kože (solarni lentigo, aktinične keratoze), imunosupresiji, 42 kroničnih ranah. Po mednarodnih priporočilih sum na melanom kože predstavljajo pigmentirana ali nepigmentirana hitro rastoča sprememba na koži (npr. novo nastale papula, nodus ali razjeda, ki se ne zaceli v nekaj tednih). Prepoznavanje sumljive spremembe bolnikom in zdravnikom olajša uveljavljeno pravilo ABCD. Kožni melanom je navadno asimetričen (A), neostro omejenih robov (B), več nehomogenih barv (C) in v premeru večji od 6 mm (D). Pri osebah, z večjim številom melanocitnih nevusov, pa je v pomoč že omenjeno pravilo grdega račka. Po priporočilu Razširjenega konzilija za der-matovenerologijo je pri sumu na kožni melanom potrebno zagotoviti nadaljnjo dermatološko diagnostiko v 14 dneh (stopnja nujnosti 1 ali 4 se določi glede na dolžino čakalne dobe v regiji), pri klinično ali dermoskopsko postavljenem sumu na kožni melanom, pa je potrebno diagnostično ekscizijo opraviti najkasneje v 4 tednih (4, 5). V skupini nemelanomskega kožnega raka je bazalnocelični karci-nom pri svetlopoltem prebivalstvu najpogostejši in obenem tudi najpogostejši med vsemi vrstami raka tako po svetu kot v Sloveniji. Priporočila za obravnavo bolnika z bazalnoceličnim karcinomom omenjajo tudi vlogo izbranega zdravnika. Ta je vključen v spremljanje imunosuprimiranih bolnikov in tistih z visoko ogroženostjo za pojav tega raka, ki potrebujejo redne preglede vsakih 3-6 mesecev vse življenje. Preglede lahko opravlja dermatovenerolog ali izbrani zdravnik, za kar se odločamo individualno. Tudi bolnike po zaključenem zdravljenju bazalnoceličnega karcinoma spremljata dermatolog ali izbrani zdravnik. Kadar je tveganje za lokalno ponovitev in nastanek novega primarnega bazalnoceličnega karcinoma majhno, bolnika lahko spremlja tudi izbrani zdravnik vsaj enkrat na leto 3-5 let (7). Ploščatocelični rak kože je pogosta oblika nemelanomskega kožnega raka, za katerega je značilna maligna proliferacija epidermalnih ke-ratinocitov. Zbolijo predvsem starejši. V skupini starejših od 80 let 43 zboli za tem rakom 650 oseb na 100.000 prebivalcev. Dejstvo je, da so starejši bolniki največkrat obravnavani prav v družinski medicini, zato bi bilo smiselno priporočila prilagoditi tej populaciji bolnikov v ambulantah družinskih zdravnikov. Lokalno omejen ploščatoce-lični rak kože je sicer bolezen, ki jo lahko uspešno ozdravi družinski zdravnik, dermatolog, kirurg, otorinolaringolog, oftalmolog. V primeru lokalno, lokoregionalno in metastatsko napredovale bolezni pa je potrebno bolnika predstaviti na multidisciplinarnem Konziliju za kožne rake (6). Tudi pri obravnavi bolnikov z nemelanomskim kožnim rakom je družinskim zdravnikom v pomoč Šola melanoma, v okviru katere so predstavljeni tudi nemelanomske kožni raki (8). PRAKSA Omenili smo že različne metode za izboljšanje sposobnosti zdravnikov za diagnosticiranje kožnega melanoma vključno z rabo ABCD kriterijev. Na odločitve družinskih zdravnikov glede napotovanja bolnikov in zdravljenja sumljivih kožnih sprememb vpliva več dejavnikov. Dejavniki na ravni zdravstvenega sistema vključujejo dostopnost do izbranega zdravnika, do diagnostičnih metod in razpoložljivosti specialistov dermatologov ter drugih v zdravljenje vključenih specialistov. Drug pomemben dejavnik je izobraževanje. Na to vpliva tako spodbuda ustanove, kjer je zdravnik zaposlen, kot izkazano zanimanje za posebna znanja s področja kožnega raka. Pri nekaterih zdravnikih se pojavljajo pomisleki glede morebitne postavitve napačne diagnoze (9). Izbrani zdravniki poročajo o izzivih pri določanju praga za visoko tveganje melanoma. Nekateri pri tem 44 uporabljajo predvsem intuitivne procese, drugi analitične postopke za prepoznavanje glavnih dejavnikov tveganja melanoma ali skupnega števila dejavnikov tveganja melanoma z moderiranjem z zaščitnimi faktorji. Veliko zdravnikov uporablja subjektivno klinično presojo za oceno tveganja bolezni (10). Metzger je že leta 1998 opisal, da je bila diagnostična zamuda pri polovici bolnikov z diagnozo melanom posledica začetnih diagnostičnih napak. V večini primerov so napačno klinično diagnozo postavili nedermatologi. V študiji Gillijeve in sodelavcev je bil povprečni čas za obisk pri zdravniku od pojava simptomov dalje 29,54 meseca. Povprečni čas za napotitev s primarne ravni h kliničnemu specialistu je znašal 1,35 meseca. Dejavniki, ki so pripomogli k hitrejši diagnozi, pa so bili lezija po Breslowu (>1 mm), rast lezije, razpon dohodka (<1,5 minimalne plače), poklic in kajenje (11). V nemški študiji je bil glavni dejavnik za zamudo pri postavitvi diagnoze bolnik sam. Skoraj ena tretjina (29,2 %) vseh bolnikov je poročala o časovnem presledku, daljšem od 12 mesecev, od začetka opazovane spremembe pigmentne lezije ali prvega odkritja pigmentne lezije do prvega obiska pri zdravniku. Čas od prvega obiska zdravnika do kirurškega zdravljenja je bil pri večini naših bolnikov (74,7 %) krajši od enega meseca. Bolniki so kot prevladujoči znak kožnega melanoma opisali spremembo barve in povečanje velikosti ali višine lezije. Večina bolnikov je o kožnem melanomu izvedela s televizije ali iz revij. Zamuda pri diagnozi in zgodovina številnih sončnih opeklin ter aktivnosti v prostem času na prostem niso bili povezani z večjo debelino tumorja. Z večjo debelino tumorja so bili povezani svetlejši tip kože, nižja stopnja izobrazbe in pomanjkanje znanja o kožnem melanomu (12). 45 V Sloveniji bolniki prihajajo k izbranim zdravnikom na pregled kože takrat, ko na koži opazijo sumljivo znamenje. Rednih presejalnih pregledov kože v ambulantah družinske medicine ne opravljamo. Bolniki, ki precenijo, da potrebujejo pregled kože, so pogosto izpostavljeni visokemu tveganju in imajo sumljivo kožno spremembo. Vse več je tudi tistih, ki so zaskrbljeni zaradi objav v medijih in želijo splošni pregled znamenj ter napotitev k dermatologu, kljub temu da nimajo suspektnih sprememb. Velikokrat se zgodi, da izbrani zdravnik v okviru pregleda zaradi drugih simptomov (npr. pri avskultaciji pljuč) opazi sumljivo kožno spremembo. Pri napotitvah so še vedno največje ovire dolge čakalne dobe, ki pogosto presegajo najdaljši dovoljeni čas do pregleda. Nekaj zamud pa je tudi na strani bolnikov, ki npr. na napotnico ali termin obravnave pozabijo in pridejo po novo. Med čakanjem na poseg (ekscizijo) nekateri bolniki izvajajo samo-zdravljenje z različnimi pripravki in si s tem lahko stanje poslabšajo. S težavami se srečujemo tudi na prevezah ran po eksciziji, saj se nekateri bolniki ne držijo priporočil operaterja in pri njih prihaja do pogostejših zapletov. Mnogi bolniki potrebujejo interpretacijo izvida histopatologije in ponovno razlago navodil kirurga. Po zdravljenju nekateri pozabijo, da si je potrebno kožo tudi naprej pregledovati. Če tim na primarni ravni nima dobro urejenih evidenc in bolnika ne opozarja na redno pregledovanje, se zgodi, da je rednih kontrol konec. Vloga zdravnika družinske medicine je pomembna tudi pri sledenju - bolniki z melanomom so ogroženi za razvoj recidivov po dokončnem zdravljenju primarnega kožnega tumorja, kar vključuje tudi metastaze v oddaljene organe. Na zagotavljanje nadaljnje oskrbe lahko vpliva regionalna razpoložljivost virov zdravstvenega varstva (13). Sistematični pregled literature, ki ga je opravila Cromwellova s sodelavci poudarja velike svetovne razlike v 46 priporočilih za spremljanje bolnikov z melanomom v posameznih stadijih tako glede pogostosti nadzornih obiskov kot glede rutinskega diagnostičnega slikanja in laboratorijskih ocen v prvih petih letih po zdravljenju (14). Raziskave Reserva in sodelavcev je pokazala, da je delež bolnikov, ki so se vključevali v nadzorne obiske, do 76 % (vključno z agresivnimi in konzervativnimiprotokoli sledenja) pet let po diagnozi. Med 58,4 in 74,5 % bolnikov se je držalo agresivnega nadzora, z zmanjševanjem stopenj v petletnem obdobju. Na podlagi prilagojenih razmerij obetov so ocenili, da se bodo bolniki, mlajši od 50 let, tisti brez zdravstvenega zavarovanja in tisti z boleznijo vsaj v stadiju IIB, slabše držali nadzora melanoma (15). Raziskava Aunga in sodelavcev je pokazala, da je 69 % zdravnikov podeželske družinske medicine bolnike z nemelanomskim kožnim rakom spremljalo oportunistično, medtem ko jih je 66 % poročalo o strukturirani praksi spremljanja melanoma. Kot pogoste izzive pri spremljanju bolnikov so navajali bolnikovo stopnjo izobrazbe, časovne omejitve, dostopnost zdravnika in razpoložljivost specialistov (16). Vse te dejavnike bi bilo smiselno opredeliti v priporočilih, namenjenih zdravnikom primarne ravni pri obravnavi bolnikov po zaključenem specifičnem zdravljenju. V njih bi bilo potrebno opredeliti tudi, kako za sledenje izobraziti bolnike, skupno trajanje nadzora kože, opredelitev bolnikov z visokim tveganjem za recidiv melanoma, pogostost kliničnih nadzornih obiskov pri zdravniku, priporočila za nadzorne preiskave in priporočila za specializacijo zdravnikov, ki nadzorujejo oskrbo bolnikov z melanomom (17). Na primarni ravni potrebujemo tudi več znanja s področja prehranske podpore in napotke glede interdisciplinarnega izvajanja paliativne oskrbe (18). 47 KOMUNIKACIJA Komunikacija je eden od ključnih načinov, s katerim bolnika prepričamo v pomen preventivnih ukrepov, samopregledovanja kože in zgodnje intervencije v družinski medicini. Izbrani zdravnik naj si prizadeva, da poišče primerne »učne trenutke«. Ti trenutki so, kadar se bolnikov obisk nanaša na sorodno težavo (sončne opekline, madeži itd.) in med rutinskimi pregledi. V čakalnicah imejmo na voljo tudi ustrezno informativno gradivo o preventivi. V komunikaciji izbrani zdravnik uporablja odprta vprašanja (učinkoviti sta vprašanji kaj in kako). Izogiba naj se vprašanjem zakaj, saj izzovejo obrambno držo. Zdravnik uporablja spretnosti aktivnega poslušanja in pokaže zanimanje za bolnikov odziv (očesni stik, ustrezna govorica telesa, nemotenje). Uporablja empatične odgovore. Priznava bolnikovo pravico do samostojnih odločitev. Ocenjuje bolnikovo pripravljenost za ukrepanje po preventivnih nasvetih. Določi stopnjo zavedanja tveganja. Odkriva in razpravlja o tem, kako pomembno je to za bolnika. Omeji svoj nasvet na nekaj ključnih točk. Za podporo svojih besed uporabi vizualne pripomočke in predstavitve. Prilagodi sporočilo, da bo ustrezalo bolnikovemu kontekstu. ZAKLJUČEK Poznavanje dejavnikov, povezanih z nastankom kožnih rakov in razlogov za zamudo pri diagnosticiranju so bistvenega pomena za izboljšanje preventive in zdravljenja kožnega raka. Še vedno obstajajo številne ovire, ki preprečujejo izvajanje dobrih praks zgodnjega odkrivanja in zdravljenja kožnega raka v klinični praksi. Potrebna so nadaljnja prizadevanja za izboljšanje javnega in zdravstvenega izobraževanja o preventivi pred kožnim rakom in o pomenu in 48 načinu zgodnjega odkrivanja kožnega raka. Standardna in najbolj sprejeta metoda za odkrivanje kožnega raka je pregled kože celega telesa. Ta neinvazivna metoda se izvaja veliko manj sistematično kot presejalni pregledi za raka debelega črevesa in danke, dojke, prostate, materničnega vratu in endometrija (19). V naslednjem koraku pa je pomemben čim krajši časovni interval med odkritjem suspektne spremembe in obravnavo pri dermatologu in/ali plastičnem kirurgu. Menimo, da je potrebno tudi za primarno raven natančneje opredeliti klinična priporočila ter poti interdisciplinarnega sodelovanja. Literatura 1. Rat C, Houd S, Gaultier A, Grimault C, Quereux G, Mercier A, Letrilliart L, Dreno B, Nguyen JM. General practitioner management related to skin cancer prevention and screening during standard medical encounters: a French cross-sectional study based on the International Classification of Primary Care. BMJ Open. 2017, 30; 7(1): e013033. DOI: 10.1136/ bmjopen-2016-013033. 2. Verhoeven EW, Kraaimaat FW, van Weel C, van de Kerkhof PC, Duller P, van der Valk PG, van den Hoogen HJ, Bor JH, Schers HJ, Evers AW. Skin diseases in family medicine: prevalence and health care use. Ann Fam Med. 2008, 6(4): 349-54. DOI: 10.1370/afm.861. 3. Hočevar M, Strojan P, Ocvirk J, Reberšek M, Boc M, Peric B, Luzar B, Pižem J, Blatnik O, Karner, K.B., Bremec T, Planinšek Ručigaj T. Priporočila za obravnavo bolnikov s kožnim melanomom. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2018. Dostopno na: https://www.onko-i.si/dejavnosti/zdravstvena-dejavnost/priporocila-in-klinicne-poti/priporocila/arhiv-smernic. 4. Hočevar M. Klinična pot za obravnavo bolnikov s kožnim melanomom. V: Novakovic S(ur.), Zakotnik B(ur.), Žgajnar J(ur.). Kakovost obravnave bolnikov na Onkološkem inštitutu Ljubljana: usmeritve za prihodnost: zbornik. Ljubljana: Kancerološko združenje SZD: Onkološki inštitut, 2010: 66-75. 49 5. Ocvirk J, Trčko K, Reberšek M (urednice, avtor), Strojan P, Peric B, Hočevar M, Šmuc Berger K, Zadnik V, Blatnik O, Zevnik K, Boc N, Hribernik N, Mesti T, Berlec K, Rotovnik-Kozjek N, Ebert Moltara M, Benedik J, Luzar B, Pižem J, Boc M, Ignjatovic M, Karner K.B., Plavc G, Kokalj M, Snoj M, et al. Priporočila za obravnavo bolnikov z melanomom kože. Elektronska, 2. izd. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2024. 6. Peric B, Blatnik O, Luzar B, Pižem J, Ocvirk J, Hočevar M, Strojan P, Bremec T, Reberšek M. Priporočila za zdravljenje bolnikov s ploščatoceličnim rakom kože = Recommendations for the treatment of patients with planocellular skin cancer. Onkologija. [Tiskana izd.]. dec. 2020, leto 24, št. 2, str. 34-43. 7. Ahčan U, Bartenjev I, Benedičič A, Bremec T, Vučinič Dugonik A, Grošelj A, Grebenšek N, Hočevar M, Jančar B, Luzar B, Mervic L, Ocvirk J, Pižem J, Rogl-Butina M, Planinšek Ručigaj T, Serša G, Stojanovič L, Stropnik N, Strojan P, Tlaker Žunter V, Žgavec B. Priporočila za obravnavo bolnikov z bazalnoceličnim karcinomom = Reccomendations for diagnosis, treatment and follow-up of patients with basal cell carcinoma. Onkologija. [Tiskana izd.]. jun. 2019, leto 23, št. 1, str. 74-94. 8. Boc M (ur.), Reberšek M (ur.), Ocvirk J (ur), Mesti T (ur). Melanom in nemelanomski kožni raki. Ljubljana: Onkološki inštitut: Sekcija za internistično onkologijo: Katedra za onkologijo, 2022, str. 142. Dostopno na: https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/Strokovna_knjiznica/ strokovni_dogodki_OI/18_sola_melanoma_2022.pdf 9. Smith AL, Watts CG, Robinson S, Schmid H, Chang C-H, Thompson JF, Rapport F, Cust AE, Australian Melanoma Centre of Research Excellence Study Group. GPs' involvement in diagnosing, treating, and referring patients with suspected or confirmed primary cutaneous melanoma: a qualitative study A BJGP Open 2020; 4 (2): bjgpopen20X101028. DOI: 10.3399/bjgpopen20X101028. 10. Anandasivam B, Tam CWM, McGeechan K, Price K, McLean K, Tracy M, Hall J, Knight A, Vuong K. Melanoma risk assessment and management: a qualitative study among Australian Gps. BJGP. 2022; 72(723): e737-e746. DOI: 10.3399/BJGP.2021.0668. 11. Gilli IO, Zanoni AC, Andrade DP, Andrade DAS. Cutaneous melanoma diagnosis delay: socioeconomic and demographic factors influence. Rev 50 Assoc Med Bras (1992). 2022, 21; 68(10): 1405-1409. DOI: 10.1590/18069282.20220369. 12. Schmid-Wendtner MH, Baumert J, Stange J, Volkenandt M.. Delay in the diagnosis of cutaneous melanoma: an analysis of 233 patients. Melanoma Research. 2002, 12(4): p 389-394. 13. Johnston L, Starkey S, Mukovozov I, Robertson L, Petrella T, Alhusayen R. Surveillance After a Previous Cutaneous Melanoma Diagnosis: A Scoping Review of Melanoma Follow-Up Guidelines. J Cutan Med Surg. 2023 Sep-Oct; 27(5): 516-525. DOI: 10.1177/12034754231188434. 14. Cromwell KD, Ross MI, Xing Y, Gershenwald JE, Royal RE, Lucci A, Lee JE, Cormier JN. Variability in melanoma post-treatment surveillance practices by country and physician specialty: a systematic review. Melanoma Research 2012; 22(5): 376-385, October 2012. DOI: 10.1097/ CMR.0b013e328357d796 15. Reserva J, Janeczek M, Joyce C, Goslawski A, Hong H, Yuan FN, Balasubramanian N, Winterfield L, Swan J, Tung R. A Retrospective Analysis of Surveillance Adherence of Patients after Treatment of Primary Cutaneous Melanoma. J Clin Aesthet Dermatol. 2017; 10(12): 44-48. 16. Aung ET, Campbell DG, Mitchell EK. Post-diagnosis skin cancer follow-up in rural general practice: "A mixed-method study." Australian Journal of General Practice. 2019; 48(4), 222-228. 17. Johnston L, Starkey S, Mukovozov I, Robertson L, Petrella T, Alhusayen R. Surveillance After a Previous Cutaneous Melanoma Diagnosis: A Scoping Review of Melanoma Follow-Up Guidelines. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery. 2023; 27(5): 516-525. 18. Ocvirk J, Trčko K, Reberšek, M (urednik, avtor), Strojan P, PEeric B, Hočevar M, Šmuc Berger K, Zadnik V, Blatnik O, Zevnik K, Boc N, Hribernik N, Mesti T, Berlec K, Rotovnik-Kozjek N, Ebert Moltara M, Benedik J, Luzar B, Pižem J, Boc M, Ignjatovic M, Karner KB, Plavc G, Kokalj M, Snoj M, et al. Priporočila za obravnavo bolnikov z melanomom kože. Elektronska, 2. izd. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2024. 19. Shellenberger R, Nabhan M, Kakaraparthi S. Melanoma screening: A plan for improving early detection. Annals of Medicine. 2016, 48(3), 142-148. DOI: 10.3109/07853890.2016.1145795. 51 OBRAVNAVA PRI DERMATOLOGU Katarina Šmuc Berger, dr. med., spec. dermatovenerologije POVZETEK Po postavitvi suma na rakavo obolenje kože je bolnik običajno usmerjen na obravnavo k dermatologu. Pomembno je, da je ta usmeritev pravočasna in ustrezno opremljena s podatki, ki omogočajo triažo napotnice ob napotitvi. V dermatološki ambulanti bolnika pregledamo klinično in z dermatoskopom. V primeru sumljivih lezij opravimo ekscizijo in histopatološki pregled ter na podlagi slednjega ustrezno ukrepamo. Bolnikom po odstranitvi malignih obolenj kože svetujemo o nadaljnjem spremljanju, zašiti pred UV-žarki in samoopazovanju kože. NAPOTITEV Specialist družinske medicine ali katerekoli druge specialnosti lahko na podlagi anamneze in sumljive klinične slike bolnika napoti na pregled k dermatologu. Splošna bolnišnica Izola E-naslov: katarina.smuc@sb-izola.si 52 V primeru suma na melanom je primerna napotitev s stopnjo nujnosti zelo hitro. Ob tem je potrebno na napotnici natančno navesti, da gre za sumljivo lezijo, njeno lokacijo ter opis sumljive lezije (1). V primeru suma na nemelanomski rak kože zadostuje stopnja nujnosti hitro. Na napotnici mora biti navedena lokacija sumljive lezije (1). V večini zdravstvenih ustanov v Sloveniji dermatovenerologi izvajamo triažo napotnic, zato so zgoraj omenjeni podatki izjemnega pomena za pravočasno obravnavo bolnika. DERMATOLOŠKI PREGLED Suspektne lezije v dermatološki ambulanti ocenjujemo ob kliničnem ter dermatoskopskem pregledu. Svetujemo pregled kože celotnega telesa, vključno z lasiščem, dlanmi in podplati ter nohti. Dermatoskopija je nujni del klinične obravnave bolnika s pigmentnimi lezijami na koži in/ali vidnih sluznicah. Gre za neinvazivno diagnostično metodo opazovanja pigmentnih in nepigmentnih kožnih lezij. Ta preiskovalna metoda omogoča zgodnejše in zanesljivejše odkrivanje melanoma kot pregled s prostim očesom. S pomočjo dermato-skopa prikažemo strukture v epidermisu, na dermoepidermalni meji in v zgornjem delu dermisa. Ocenjujemo simetričnost lezije, rob, barvo, pigmentno mrežo in številne druge morfološke strukture. Obstajajo številni algoritmi za dermatoskopsko prepoznavanje melanoma. Dermoskopija pomembno poveča diagnostično natančnost pri klinični oceni sumljivih lezij - izkušeni dermoskopisti dosegajo 89 % senzitivnost in 79 % specifičnost. 53 ODSTRANITEV SUMLJIVE LEZIJE NA KOŽI Sumljive lezije na koži je potrebno odstraniti kirurško. Priporočljivo je, da je izrez opravljen v < 4 tednih po postavitvi suma. Poseg lahko opravi specialist dermatovenerolog ali specialisti katere od kirurških strok kot npr. splošni kirurg, plastični kirurg, kirurg onkolog ali otorinolaringolog. Običajno se ob eksciziji odločamo za minimalni varnostni rob do 2 mm. Odstranjeno lezijo pošljemo na histopatološki pregled. Na podlagi izvida ukrepamo glede na vrsto in debelino morebitnega melanoma. Za melanome in-situ zadostuje reekscizija do 5 mm. Za melanome stadija IA opravimo reekscizijo do skupno 1 cm varnostnega roba. Pri melanomih stadija IB in višjih bolnike usmerimo na Onkološki inštitut za nadaljnjo obravnavo (2). SPREMLJANJE PO ODSTRANITVI Bolnikom po odstranitvi melanoma svetujemo spremljanje pri dermatologu še 3 leta na 6-12 mesecev in nato enkrat letno do 10 let. Spremljamo jih predvsem z namenom odkrivanja morebitnih novih melanomov, zato mora pregled vključevati tudi dermoskopijo. Bolniki s stadiji IB in več so spremljani tudi pri onkologu (2). SAMOOPAZOVANJE IN ZAŠČITA PRED SONCEM Bolnike po odstranitvi sumljive lezije spodbujamo k rednemu sa-mopregledovanju kože in zaščiti pred UV-žarki, ki naj bo tako mehanska (oblačila) kot kemična (kozmetični izdelki za zaščito kože 54 pred UV-žarki). Bolnikom svetujemo, da se v času močnega UV-sevanja zadržujejo v zaprtih prostorih oziroma gosti senci. Svetujemo pregledovanje kože enkrat mesečno. Pomemben je pregled celotne kože vključno z bolj skritimi predeli, kot so lasišče, pod nohti, med prsti in genitalije. Literatura: 1. Stališče stroke glede nujnosti napotitve v dermatovenerološke ambulante. RSK za Dermatovenerologijo; 2018. 2. Priporočila za obravnavo bolnikov z melanomom kože. Dostopno na: https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/Strokovna_knjiznica/ smernice/Priporocila_za_obravnavo_bolnikov_z__melanomom_ koze_2024.pdf. 55 KAKO DIAGNOZA KOŽNI RAK VPLIVA NA SPREMEMBO ŽIVLJENJSKEGA SLOGA? asist. Tanja Prunk Zdravkovic, dr. med., spec. dermatovenerologije Lidija Domej, dr. med. prim. doc. dr. Tanja Planinšek Ručigaj, dr. med., višja svetnica, spec. dermatovenerologije POVZETEK Kožni rak je eden najpogostejših rakov. Bolniki se poleg s strani stroke priporočenega zdravljenja posložujejo tudi številnih metod alternativne/komplementarne medicine. Podatkov o tem, v kolikšni meri in kakšne vrste tovrstnih metod uporabljajo, je malo. Študija, izvedena na Dermatovenerološki kiniki, UKC v Ljubljani je želela vsaj delno osvetliti to problematiko. KLJUČNE BESEDE: kožni rak, melanom, bazalnocelični karcinom, skvamoznocelični karcinom, alternativna medicina, komplementarna medicina 56 UVOD Pojavnost vseh vrst kožnega raka narašča tako v svetu kot v Sloveniji (1, 2). Mnogi bolniki se po postavitvi diagnoze zatekajo k različnim vrstam alternative oz. h komplementarni medicini. Komplementarna in alternativna medicina, ki ju opredeljujemo s kratico KAM (Complementary and alternative - CAM) je dejavnost, ki zajema široko področje heterogenih praks za ohranjanje in krepitev zdravja kot tudi preventivo in ohranjanje dobrega počutja. Komplementarni načini zdravljenja se uporabljajo kot dodatek h konvencionalnim metodam oz. skupaj z njimi, alternativni terapevtski pristopi pa se uporabljajo namesto konvencionalne medicine. Komplementarna oziroma alternativna medicina je del zdravljenja, ki ni del uradne, konvencionalne medicine. Sprememba življenjskega sloga lahko pozitivno vliva na prognozo bolnikov z rakom (3). Ni jasnih podatkov o dejanski uporabi KAM, ki se je bolniki z diagnozo kožni rak po-složujejo. Na Dermatovenerološki kliniki, UKCL smo zato izvedli anketo, s katero smo želeli pridobili tovrstne podatke ter podatke o spremembi življenjskega sloga bolnikov s kožnim rakom. PRESEČNA RAZISKAVA V raziskavo, kjer so bolniki izpolnjevali anketni vprašalnik, smo vključili 879 bolnikov Dermatovenerološke klinike, UKCL, pri katerih smo potrdili diagnoze kožni melanom, bazalnocelični in plošča-tocelični karcinom kože. V raziskavi je sodelovalo 444 žensk in 356 moških povprečne starosti 63 let. Pri vseh treh skupinah bolnikov z različnimi vrstami kožnega raka smo primerjali spremembo življenjskega sloga po diagnozi v povezavi z gibanjem, prehrano, izpostavljenostjo stresu, uživanjem prehranskih dopolnil, uporabo KAM in strahom pred ponovitvijo bolezni. 57 Z odgovori na anketni vprašalnik smo dobili podatke, da je 65 % bolnikov z diagnozo kožnega raka spremenilo življenjski slog (posebno bolniki z diagnozo kožnega melanom). Bolniki z diagnozo kožnega raka so postali v več kot 50 % fizično aktivnejši in se v prav enaki meri izogibali stresu. Mnoge ženske so postale vegetarijanke in pričele uporabljati relaksacijske tehnike. Med razlogi za uporabo KAM (ženske v 8,6 %, moški v 4,8 %) (predvsem bioresonance, homeopatije in bioenergije) izstopa želja po izboljšanju splošnega zdravstvenega stanja. Pomembno je tudi, da so nekateri bolniki želeli uporabiti vse možne načine zdravljenja zaradi strahu pred ponovitvijo bolezni. Zanimiv je podatek, da so bolniki, ki so se zatekli h KAM bili v 8 % prepričani, da pripravki za zaščito pred soncem povzročajo kožnega raka, in da so nevarni za zdravje (nekaj manj kot 5 % bolnikov iz te skupine). Skoraj 40 % bolnikov je bilo mnenja, da pripravki za zaščito pred soncem ne ščitijo pred nastankom kožnega raka. Zaskrbljujoč je podatek, da so nekateri bolniki zaradi dezinformacij, objavljenih v različnih medijih, opustili s strani stroke priporočeno terapijo v 34,1 %. Vsi anketirani bolniki so po odkritju kožnega raka bolj redno pregledovali svojo kožo in spremljali morebitne spremembe znamenj ali pojav novonastalih sprememb, sumljivih za bazalnocelični ali ploš-čatocelični kožni rak. 58 ZAKLJUČEK Število raziskav o razširjenosti uporabe alternativne oz. komplementarne medicine pri bolnikih z diagnozo kožnega raka je malo. Bolniki s to diagnozo se po podatkih iz naše študije v 13,4 % zatekajo k tovrstni medicini, ker mnogokrat ne zaupajo povsem, da bo s strani stroke priporočeno zdravljenje uspešno preprečilo ponovitev bolezni. Prav tako ne zaupajo povsem priporočenim preventivnim ukrepom. Alternativni oz. kompementarni medicini pripisujejo pomembno vlogo v zdravljenju kožnega raka. Literatura: 1. van Bodegraven, B et al. 'Get Data Out' Skin: national cancer registry incidence and survival rates for all registered skin tumour groups for 2013-2019 in England, British Journal of Dermatology, vol. 188, no. 6, p. 777-784, May 2023. DOI: 10.1093/BJD/LJAD033. 2. Miller, KD et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2022, CA Cancer J Clin, vol. 72, no. 5, p. 409-436, Sep. 2022. DOI: 10.3322/ CAAC.21731. 3. Dougherty, TP and Meyer, JE. Comparing Lifestyle Modifications and the Magnitude of Their Associated Benefit on Cancer Mortality, Nutrients 2023, vol. 15, p. 2038, vol. 15, no. 9, p. 2038, Apr. 2023. DOI: 10.3390/ NU15092038. 59 MOJA ZGODBA, MOJE AMBASADORSTVO IN ODZIVI LJUDI Anja Matušin, kozm. teh. POVZETEK Pred svojo boleznijo se nisem popolnoma zavedala resnosti in posledic kožnega melanoma. Osebna izkušnja pa me je globoko pretresla in mi odprla oči. Odločila sem se, da kot ambasadorka širim informacije o pomembnosti preventive, opozarjam na nevarnost sončnih žarkov in delim svojo zgodbo. Z ljudmi se veliko pogovarjam in žal ugotavljam, da se še vedno ne zavedajo dovolj nevarnosti sonca. Razveseljivo je, da jih potek pregledovanja kože zanima in so pripravljeni temu posvetiti nekaj pozornosti. Za otroke starši večinoma poskrbijo in jih ustrezno in pravočasno zaščitijo, na sebe pa žal večkrat pozabijo. Upam, da s svojo zgodbo in spodbudo k preventivi prepričam čim več ljudi. MOJA ZGODBA Moja zgodba o kožnem melanomu sega v januar leta 2021, ko sem se še držala novoletnih zaobljub in sem ob športnih aktivnostih dobro opazovala tudi svoje telo. Na stegnu sem opazila temno, črno E-naslov: anja.matusin0205@gmail.com 60 znamenje, ki je zraslo nad površino kože. Bilo je majhno in nagrban-čeno kot cvetača. Prvi odziv je bilo zanikanje: »Ah, saj ni nič!« Ko sem ga pomotoma opraskala, je znamenje zakrvavelo in se je tudi povečalo. Čez mesec dni sem poslala sliko znamenja poslala osebni zdravnici, ki me je takoj naročila na pregled. Napotila me je na der-matološko kliniko. Med čakanjem na dermatološki pregled se nisem preveč obremenjevala z morebitno diagnozo, saj sem verjela, da bo vse v redu. Aprila sem prišla na vrsto za pregled na dermatološki kliniki in izkazalo se je, da je znamenje sumljivo za melanom. Ob razlagi dermatologinje, kaj me čaka, sem čutila hudo tesnobo in si razlage nisem natančno zapomnila. V nadaljevanju so mi znamenje izrezali na plastično-ki-rurškem oddelku na Polikliniki. Izvid po kirurški odstranitvi znamenja je bil posredovan osebni zdravnici, ki se je sicer vmes upokojila, a so mi zaposleni v ZD Moste srčno stali ob strani in bili vedno na voljo. Po obdobju vzponov in padcevsem prejela SMS-sporočilo, naj se zglasim na pregled na Polikliniki, kjer sem bila operirana. Kirurg mi je pojasnil izvid in povedal diagnozo - kožni melanom. Sledilo je zdravljenje na Onkološkem inštitutu. Kirurg onkolog mi je posredoval informacije o poteku zdravljenja. Sledilo je rentgensko slikanje pljuč, odvzem krvi in posvet z aneste-ziologom. Najbolj me je šokirala novica, da mi bodo izrezali bezgavke iz dimeljske lože. Poseg se imenuje biopsija varovalne bezgavke. Na dan operacije so mi na oddelku za nuklearno medicino v rano vbrizgali kontrast. Označene bezgavke so odstranili pri posegu. Opravili so tudi ponoven izrez primarne rane po odstranitvi kožnega melanoma. Še isti dan pa sem lahko odšla domov. 61 Nato je sledilo 14 dni čakanja na izvid, ki sta ga spremljala strah in tesnoba, ki ju občasno še vedno začutim. Na dan posredovanja izvidov mi je kirurg onkolog rekel, da je vedel, da bo vse v redu, saj so bezgavke bile vse zdrave. Oddahnila sem si in se zjokala od sreče. Spoznala sem, kako ljudje slabo cenimosvoje zdravje. Dejstvo je, da ko imaš zdravje, imaš vse. MOJE AMBASADORSTVO IN ODZIVI LJUDI Pred svojo boleznijo se nisem popolnoma zavedala resnosti in posledic kožnega melanoma. Osebna izkušnja pa me je globoko pretresla in mi odprla oči. Kot ambasadorka se sedaj posvečam bolj poglobljenemu razumevanju nevarnosti sončnih žarkov, pri čemer delim svojo zgodbo in opozarjam na preventivne ukrepe. Kot oseba z izkušnjo raka sem namreč pridobila moč in spoznanje, da s svojo izkušnjo in delom lahko naredim nekaj na področju oza-veščanja, tako da širim informacije o pomembnosti preventive, zapisane v Evropskem kodeksu proti raku - 12 priporočil proti raku. Zaposlena sem kot strokovna svetovalka za derma kozmetiko. Vsakodnevno sem v stiku z ljudmi in jim podajam informacije o pravilni negi ter zaščiti kože, kot ambasadorka pa med ljudi posredujem tudi zgibanko 12 priporočil proti raku, kjer je tudi razlaga o nevarnosti UV-sevanje oziroma izpostavljanju sončnim žarkom. Med delom ugotavljam, da se mnogi še vedno ne zavedajo dovolj nevarnosti sonca. Razveseljivo pa je, da jih potek pregledovanja kože in zdravljenja kožnega raka precej zanima. Žal še vedno prevladuje prepričanje, da je do dermatologa zelo težko priti in da so čakalne dobe neskončno dolge. Če osebni zdravnik oceni, da gre za nevarno kožno spremembo, osebo ustrezno in 62 pravočasno napoti k dermatologu. Večina kožnih sprememb je na srečo ne nevarnih in ne potrebujejo urgentne obravnave; kateri pregledi zaslužijo prednost, pa presodi dermatolog na osnovi napotitve in ustrezno ukrepa. Domneve, da so pripravki z zaščitnimi faktorji s SPF strupeni in kancerogeni - višji kot je faktor, bolj je pripravek strupen oz. kan-cerogen - so napačne. V zadnjih letih so številne analize pokazale, da so pripravki za zaščito kože povsem varni. Starši sicer za otroke večinoma dobro poskrbijo in jih ustrezno in pravočasno zaščitijo, na sebe pa včasih pozabijo. Obiski sončnih solarijev tudi niso smiselni. Solarijem sama rečem kar sončna krsta. Dejstvo je, da je UV-sevanje škodljivo, pa naj bo to A-, B-, C-sevanje...V solariju, kjer nismo izpostavljeni UVB-sevanju, ki povzroča rdečino in opeklino, smo vseeno izpostavljeni drugim škodljivim učinkom sevanja, pa se tega niti ne zavedamo. Tudi na Instagramu (@nekajdisi) delim informacije, svoje izkušnje in spodbujam k zdravemu življenjskemu slogu. Prisotnost na družbenih omrežjih omogoča širjenje zavedanja o raku kože med različnimi generacijami. Večkrat objavim novico o pomembnosti samo-pregledovanja. Znamenja si moramo pogledati vsak mesec. Zgodnje odkritje je namreč pomembno. Večino zgodaj odkritega kožnega melanoma, pa tudi drugih kožnih rakov, zahteva samo preprost kirurški izrez v lokalni anesteziji. Vabim vas, da se pridružite pomembni misiji osveščanja o preprečevanju in zgodnjem odkrivanju kožnega melanoma. Skupaj lahko delimo znanje o varni izpostavljenosti soncu, ki ima potencial reševanja življenj. Z rednimi pregledi kože, uporabo zaščite pred soncem in ozaveščanjem v skupnosti lahko dosežemo pomembne premike v boju proti tej bolezni. 63 AKTIVNOSTI DIJAKOV IN PROFESORIC SREDNJE ZDRAVSTVENE ŠOLE ZA PREVENTIVO KOŽNEGA MELANOMA Mentorica: dipl. m. s. Špela Flerin in dijakinje 4. letnika Srednje zdravstvene šole Ljubljana: Ana Balantič, Rubi Gostič ter Leonita Balagic POVZETEK: Na Srednji zdravstveni šoli Ljubljana smo se intenzivno posvetili ozaveščanju o kožnem melanomu, saj je preventiva ključna pri preprečevanju in zgodnjem odkrivanju te vrste kožnega raka. Čeprav predstavlja le 20 % vseh kožnih rakov, je najnevarnejši in povzroča največ smrti med vsemi vrstami kožnih rakov. Pogosto se pojavi kot nepravilno znamenje ali pa začne obstoječe znamenje spreminjati obliko in barvo. Na Srednji zdravstveni šoli Ljubljana smo organizirali več dejavnosti za izobraževanje dijakov. Postavili smo informacijske stojnice, kjer smo delili gradiva o kožnem melanomu, njegovih simptomih in preventivnih ukrepih, kot so izogibanje soncu med 10. in 17. uro, uporaba zaščitnih krem in nošenje zaščitnih oblačil. Dijaki so prejeli letake, ki so jih odnesli domov, kar je pomagalo širiti zavedanje tudi med družinske člane. Poleg tega smo pripravili plakate in makete, ki prikazujejo razlike med zdravo in obolelo kožo ter organizirali kviz za obnavljanje znanja. Dijaki so 64 razvili tudi idejo o zapestnici, ki zazna UV-indeks in opozarja na nevarnosti sončnega sevanja. Profesorice so dijake vsa leta učile o sevanju in delu z onkološkim bolnikom ter na šolo povabile dermatologe za dodatno izobraževanje. Vse te dejavnosti so prispevale k večji ozaveščenosti in preventivi kožnega melanoma na šoli. UVOD Kaj je kožni melanom? Melanom je oblika kožnega raka, ki se razvije iz melanocitov, celic, ki proizvajajo melanin. V Sloveniji letno za kožnim melanomom zboli več kot 600 ljudi. Kljub temu da predstavlja 20 % vseh kožnih rakov, je melanom najnevarnejši in povzroča največ smrti. Najpogosteje se pojavi nenadoma kot nepravilno črno, rjavo ali rožnato znamenje ali pa spremeni obliko in barvo obstoječega znamenja. Pri svetlopoltih osebah se najpogosteje razvije na trupu pri moških in na golenih pri ženskah. Pri temnopoltih se pogosteje pojavi kot madež pod nohtom, kar je pri svetlopoltih redko. Pravočasno odkrit kožni melanom je najpogosteje povsem ozdravljiv. 65 Preventiva Preventiva kožnega melanoma na kratko vključuje naslednje ukrepe: • Izogibajte se izpostavljenosti soncu med 10. in 17. uro, ne uporabljajte solarija in se zadržujte v globoki senci. • Ko je UV-indeks višji od 3, uporabljajte zaščitne kreme za telo z visokim faktorjem, ne pozabite na ustnice, nanesite jih 30 minut pred izpostavitvijo soncu ter ponovite na vsaki dve uri ali po kopanju in potenju. • Zaščitite kožo z oblačili, pokrivali s širokimi krajci in sončnimi očali z UVA in UVB zaščito. • Bodite še posebej pozorni na zaščito ob vodi, na snegu in pesku, ki še dodatno povečajo UV-sevanje. • Vsak mesec si redno preglejte svojo kožo, bodite pozorni na spremembe v znamenjih in ob sumljivih spremembah obiščite svojega zdravnika. OZAVEŠČANJE O KOŽNEM MELANOMU NA SREDNJI ZDRAVSTVENI ŠOLI LJUBLJANA Na Srednji zdravstveni šoli Ljubljana (SZŠLJ) smo se aktivno posvetili ozaveščanju o kožnem melanomu. Zavedamo se, da je ključno preprečevanje in zgodnje odkrivanje te bolezni, zato smo organizirali vrsto dejavnosti, ki so vključevale različne pristope k ozaveš-čanju dijakov. Stojnice z informacijami: V šolskih prostorih smo postavili informacijske stojnice, kjer smo dijakom delili gradiva, ki so vsebovala ključne informacije o kožnem melanomu; preventivnih ukrepih, 66 simptomih in njegovi diagnostiki. Na stojnicah smo delili tudi letake o kožnem melanomu in 12 priporočilih proti raku. Dijaki letake odnesejo domov in tako širimo zavedanje tudi med starši in ostalimi družinskimi člani. Poleg tega smo na šolskem televizorju začeli dnevno predvajati informativne predstavitve o raku, ki vsebujejo ključne informacije in nasvete, kako zmanjšati tveganje za razvoj raka. Namen teh stojnic je bil predvsem ozaveščati o pomenu pravočasnega odkrivanja sprememb na koži in pravilne zaščite pred škodljivi UV-žarki. Izdelava plakatov in maket: Dijaki smo pod vodstvom profesorjev izdelali plakate in makete, ki so prikazovali razlike med zdravo in bolno kožo. Te vizualne predstavitve so bile zelo učinkovite pri prikazu nevarnosti, ki jih predstavlja melanom, ter pri ozaveščanju o simptomih in znakih, na katere moramo biti pozorni. Kviz o kožnem melanomu: V okviru ozaveščanja smo organizirali kviz, s katerim smo dijaki na zabaven način obnavljali svoje znanje o bolezni. Kviz je bil odličen način, da smo utrdili ključne informacije o tem, kako prepoznati morebitne znake melanoma in kako ukrepati, če opazimo sumljive spremembe na svoji koži. Anketa: Izvedli smo anketo o kožnem melanomu, s katero smo želeli preveriti, kako dobro so dijaki ozaveščeni o tej vrsti raka. Rezultati ankete so nam pomagali razumeti, kakšno je znanje dijakov o dejavnikih tveganja, zaščiti pred soncem in zgodnjih znakih melanoma. Zbrane podatke smo uporabili za izračun odstotka znanja dijakov, kar nam je omogočilo boljše razumevanje učinkovitosti ozaveščanja. Mnenja dijakov: Zbrali smo mnenja dijakov o kožnem melanomu, da bi bolje razumeli njihovo dojemanje tega zdravstvenega problema. Dijaki so izpostavili, da se premalo zavedajo tveganj, povezanih s 67 pretiranim izpostavljanjem soncu. Poudarili so tudi, da so informacije o zgodnjih znakih melanoma in pomembnosti rednega pregledovanja kože ključne za zgodnje odkrivanje. Ta povratna informacija nam je pomagala prilagoditi naše izobraževalne vsebine in okrepiti ozaveščanje na šoli. Raziskovalna naloga Iskanje rešitev za zmanjšanje stroškov kožnega raka: Na SZŠLJ smo se dijaki v okviru raziskovalne naloge osredotočili na iskanje inovativne rešitve za zmanjšanje stroškov, povezanih z zdravljenjem kožnega raka. Dijaki so pod vodstvom profesorice razvili izdelek, ki bi lahko prispeval k večji ozaveščenosti in preventivi pred UV-žarki. Rezultat njihovih idej je bila zapestnica, ki na soncu zazna in prikaže UV-indeks, ter s tem opozori uporabnika na moč sončnega sevanja in njegov vpliv na kožo. S tem pristopom so dijaki pokazali, kako lahko z različnimi rešitvami opozarjamo in spodbujamo preventivo kožnega raka, hkrati pa zmanjšamo stroške zdravstvene oskrbe, povezane s to boleznijo. Predavanje dermatologov o koži in skrbi za kožo: Imeli smo priložnost prisluhniti predavanju dermatologov, dr. Igorja Bartenjeva in dr. Tanje Planinšek Ručigaj. V predavanju sta izpostavila pomen pravilne nege kože in preventivnih ukrepov, ki so ključni za ohranjanje zdrave kože. Njuno strokovno predavanje je dijakom ponudilo znanje in praktične nasvete. Integracija v pouk: Profesorice so pri rednem pouku sistematično vključevale teme o kožnem melanomu, kar je prispevalo k celostnemu razumevanju zdravstvenega stanja. Pri predmetu fizika v zdravstvu smo obravnavali diagnostične metode in uporabo različnih vrst sevanja v zdravstvu, kar je omogočilo razumevanje tehnologij za zgodnje odkrivanje melanoma. V okviru prve pomoči smo se osredotočili na prepoznavanje stopenj opeklin in ustrezno hitro 68 ukrepanje ob opeklinah in poškodbah kože. Predmet anatomija in fiziologija je zagotovil temeljno znanje o koži kot organu, njenem delovanju in patoloških spremembah, kot je melanom. Pri zdravstveni negi (starostnika, specialna zdravstvena nega) smo splošno obravnavali temo onkološki bolnik, vključno s temo o kožnem me-lanomu. Poudarek je bil predvsem na prepoznavanju sprememb na koži, preventivi ter oskrbi bolnika z melanomom. Poudarjali smo tudi pomembnost preventivnih aktivnosti, med katere spada redno pregledovanje kože in prepoznavanje morebitnih sprememb, kot so novotvorbe ali spremembe obstoječih znamenj. Praktični pouk na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OIL): V četrtem letniku imamo možnost prakse na OIL, kjer smo prisotni tudi na paliativnem oddelku. Profesorica nas vsako leto odpelje na dan odprtih vrat OIL v okviru Slovenskega tedna boja proti raku. Ta izkušnja nam omogoča, da bolje razumemo pomen podpore bolnikom v najtežjih trenutkih in se seznanimo z najnovejšimi smernicami v boju proti raku. ZAKLJUČEK Z opisanimi dejavnostmi smo na Srednji zdravstveni šoli Ljubljana dosegli večjo ozaveščenost o kožnem melanomu med dijaki. Naš cilj je bil, da bi vsak posameznik razumel, kako pomembno je skrbeti za zdravje svoje kože in kako lahko s pravilno preventivo zmanjšamo tveganje za razvoj kožnega melanoma. S skupnimi močmi smo prispevali k širjenju znanja o tej bolezni v širši skupnosti ter poudarili pomen pravočasnega odkrivanja in preprečevanja. 69 Literatura 1. Zloženka kožni melanom (Kaj je kožni melanom, str. 3) - prof. dr. Marko Hočevar, dr. med., doc. dr. Barbara Peric, dr. med., prof. dr. Primož Strojan, dr. med., izr. prof. dr. Janja Ocvirk, dr. med. Dostopno na: http://www. onkologija.org/wp-content/uploads/Zlozenka-knjizica_Melanom_2020_ zaSplet-1.pdf 2. Kožni melanom (dejavniki tveganja in preventiva) - Društvo onkoloških bolnikov Slovenije. Dostopno na: https://www.onkologija.org/o-raku/ kozni-melanom/ 3. Varno na soncu - Zveza slovenskih društev za boj proti raku. Dostopno na: https://www.protirdK 10.000 5.000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2021 2022 2023 2024 Leto Vrtci Sole 102 Način dela v programu Varno s soncem Program vsako leto poteka po ustaljenih korakih. V začetnih mesecih leta zbiramo prijave, nato organiziramo izobraževanje za izvajalce programa (strokovne delavce vrtcev in osnovnih šol), ki z vsebinami sitematično in starosti prilagojeno nato seznanijo otroke. Usvojena znanja samozaščite otroci potem izvajajo tudi v praksi pri različnih aktivnostih na prostem v poletnih mesecih, kar je dodana vrednost programa. Izvedemo tudi evalvacijo programa, ugotovitve pa objavimo v zaključnem poročilu. Izobraževanje za izvajalce programa v vrtcih in osnovnih šolah vključuje predavanja različnih strokovnjakov (meteorologije, dermato-logije, oftalmologije, neionizirnih sevanj, epidemiologije kožnega raka, za vitamin D) ter predstavitev izvedbe programa. Od epidemije covid-19 izobraževanje izvajamo prek spleta. Prijavljenim vrtcem in osnovnim šolam pošljemo posneta predavanja, na morebitna vprašanja pa odgovore predavateljev dobijo po e-pošti (po dogovoru tudi po avdio-video konferenci). Spletna izvedba izobraževanja je za večino sodelujočih vrtcev in šol ustreznejša, kar potrjuje tudi večja udeležba. Vsa komukacija z izvajalci programa in koordinacija izvajanja programa je elektronska. Po e-pošti (varnossoncem@nijz.si) in na spletni strani programa (https://nijz.si/programi/program-varno-s--soncem/) koordiniramo izvajanje programa (13). Kontaktne osebe sodelujočih vrtcev in osnovnih šol obveščamo o vseh mejnikih, fazah, nadaljnjih korakih izvajanja programa in objavljenih gradivih. S pomočjo spletne aplikacije 1KA obdelamo vse prijavnice in evalva-cijske vprašalnike. 103 Za poglabljanje znanja izvajalcev programa ter pomoč pri izvajanju programa v vrtcih in osnovnih šolah smo izdelali različna delovna, didaktična in promocijska gradiva (npr. publikacija Ultravijolično sevanje in zdravje; Delovno gradivo za izvajanje programa Varno s soncem v vrtcih; Delovno gradivo za izvajanje programa Varno s soncem v četrtih in petih razredih osnovnih šol; ppt-predstavitve, infografike, plakati, kratek film na temo UV-sevanja, učinkih na zdravje ter preventive; navodila za izdelavo legionarske kape ...). Kot gradiva z dovoljenjem avtorjev objavljamo tudi dobre prakse izvajanja programa ter izdelke nekaterih vrtcev (npr. Pravljica Zlatko, Brihta in vroč poletni dan), ki jih povzamemo iz zaključnih poročil vrtcev (13). Program Varno s soncem je zastavljen tako, da se otroci in šolarji vsako leto celostno seznanijo z nevarnostjo delovanja sončnih žarkov in možnostmi zaščite, še zlasti naravne (umik v senco, obleka, pokrivalo, očala). V vrtcih poteka program v dveh delih. V maju/juniju so dva do trije tedni namenjeni izobraževalnemu delu, ko otroci ob igri in ciljanih dejavnostih na prostem ter v igralnici spoznavajo osnove vpliva sonca na zdravje, škodljivosti prekomernega izpostavljanja sončnim žarkom in se seznanijo o možnostih zaščite. Strokovno osebje vsebine za zaščito pred UV-sevanjem vključi v vse segmente vrtčevskih aktivnosti. Tako jih čim bolj približajo otrokom, ki se dobro seznanijo z njimi. Med bivanjem na prostem ves čas dosledno skrbijo za izvajanje zaščite pred soncem. Usvojena načela zaščite upoštevajo tudi po zaključku izobraževalnega dela, vse do konca poletja. 104 V osnovnih šolah program Varno s soncem poteka podobno kot v vrtcih, in sicer v razredih, vključenih v šolo v naravi, ponekod tudi v okviru popoldanskega varstva. Ostale učence učitelji seznanijo z nevarnostjo prekomernega izpostavljanja UV-sevanju in možnostmi zaščite ob drugih priložnostih, npr. v okviru razrednih ur. Od leta 2016 smo vsebine o UV-sevanju in zdravju za učence zadnje triade osnovnih šol dopolnili s temo o solarijih. Žal še vedno ugotavljamo, da osnovne šole v program prijavljajo zlasti učence nižjih razredov, čeprav k sodelovanju vabimo vse starostne skupine (npr. v šolskem letu 2023/24 je bil delež zadnjih razredov osnovnih šol od vključno sedmega dalje 18,2 %). Zavedamo se, da so sestavni del uspešnega preventivnega programa zanimivo in razumljivo oblikovana ter ciljni populaciji prilagojena gradiva. Slednje pomeni upoštevanje značilnosti obravnavanih populacij (npr. tvegana vedenja) in izbor pristopa, s katerim se jim lahko najbolj približamo (npr. glede na starost). Za program Varno s soncem smo tako razvili prepoznavno celostno grafično podobo, ki vključuje z ikonami podana ključna sporočila o UV-sevanju in zdravju, kar z leti posodabljamo in nadgrajujemo. 105 Slika 2: Primer gradiva iz programa Varno s soncem 2023 - plakat Pravila zaščite pred UV-sevanjem KORISTNI IN ŠKODLJIVI UČINKI SONCA + Svetloba Toplota Dobro počutje Tvorba vitamina D Sončno UV sevanje ima številne škodljive učinke na: - Kožo - Oči - Imunski sistem Pravila zaščite pred UV sevanjem ... c-r " .... t t\ 1. Omejimo izpostavljanje 2. Umaknimo se v senco soncu med 10. in 17. uro. ali naredimo senco. 3. Ustvarimo si individualno senco, s primernimi oblačili, pokrivalom, zaščito oči. t M 4. Kot dodatno zaščito uporabimo kemične varovalne pripravke. t 5. Spremljamo napovedi UV indeksa. NIJZ 6. Ne uporabljajmo solarija. 7. Za nadomeščanje izgubljene tekočine pijemo dovolj vode. 106 2.1.2 Vrednotenje učinkovitosti programa Varno s soncem Učinkovitost preventivnih programov najbolj objektivno ocenjujemo na osnovi spremljanja zdravstvenega stanja populacije, v kateri jih izvajamo, torej z ocenjevanjem neposrednih učinkov na zdravje. Program Varno s soncem naj bi z vzpodbujanjem izvajanja zaščite pred UV-sevanjem dolgoročno znižal pojavljanje kožnega raka (zlasti kožnega melanoma). Po podatkih iz Registra raka Slovenije je razvidno, da v Sloveniji tako pri moških kot pri ženskah kožni rak narašča s starostjo in je najpogostejši po 60. letu (5, 7). Obdobje sedemnajstih let izvajanja programa je zato še prekratko, da bi lahko morebitne spremembe v incidenci kožnega raka pripisali programu. Še posebej zaradi izbrane populacije, ki jo nagovarjamo v programu (najmlajši, otroci in mladostniki), in ker je treba upoštevati tudi učinke številnih drugih preventivnih dejavnosti, ki že vrsto let potekajo v slovenskem prostoru (npr. aktivnosti v sklopu vsee-vropske preventivne kampanje Euromelanoma, projekta Varno delo na soncu, širjenja 12 nasvetov Evropskega kodeksa proti raku itd.) (18-21). Upoštevati je treba tudi objave v medijih (s pravilnimi, a tudi z neustreznimi sporočili), ki prav tako vplivajo na oblikovanje mnenja javnosti. Učinkovitost preventivnih programov lahko ocenjujemo tudi na osnovi spremljanja sprememb življenjskega sloga populacije, ki ga spodbujamo s programom. O težavah in dilemah, povezanih z vrednotenjem učinkovitosti preventivnih programov, zlasti tistih, ki so pretežno usmerjeni v izobraževanje, so pisali avtorji različnih člankov (22, 23). Na primer Thoonen s sodelavci med drugim navaja, da izvajanje evalvacije v šolah in vrtcih, torej v vzgojno-izobraževalnih ustanovah, v katerih se že sicer spodbuja zdrav življenjski slog, lahko daje boljše rezultate v primerjavi z drugimi okolji (22). 107 Poleg spremljanja števila udeležencev (Slika 1) smo zadnja leta pri vsakoletni analizi učinkovitosti programa sicer skušali ugotoviti, če in kakšne spremembe glede upoštevanja zaščite pred soncem smo vzpodbudili pri udeležencih programa. V kolikšni meri so ukrepe za zaščito pred UV-sevanjem privzeli in jih odtlej tudi dejansko izvajajo, pa ne vemo. Anketirancem smo vsako leto poleg vprašanj, ki se nanašajo na operativno izvedbo programa, zastavljali tudi vprašanja glede njihovega osebnega odnosa do sonca oziroma UV-sevanja in izvajanja zaščite pred njim. Zanimalo nas je, kako so zaščito pred UV-sevanjem izvajali v letu, ko so sodelovali v programu in kako v preteklih letih. Povprašali smo jih tudi, kako nameravajo ravnati v prihodnje. Pri pregledu rezultatov anket iz posameznih let (ankete, izvedene med vzgojitelji, starši predšolskih otrok, učitelji) smo se osredotočili na uporabo sredstev oziroma izvajanje ukrepov za zaščito pred soncem med predšolskimi otroci in na odnos odraslih (vzgojitelji, starši predšolskih otrok, učitelji) do izpostavljanja soncu. Pri predšolskih otrocih, zlasti za prvih deset let izvajanja programa, ugotavljamo porast uporabe sredstev za zaščito pred soncem, največ pri uporabi pokrival in sončnih očal. V letih, v katerih smo še posebej izpostavljali eno izmed zaščitnih sredstev in temu namenili tudi slogan ter likovno podobo gradiv, smo zabeležili večji porast uporabe tudi izpostavljenega zaščitnega sredstva. Zadnja leta ostaja uporaba večine zaščitnih sredstev oziroma izvajanja zaščitnih ukrepov v podobnih okvirih, viden pa je napredek pri poznavanju »pravila sence«. V zadnjem obdobju izvajanja programa (2017-2023) velikih sprememb v odnosu do sonca pri anketiranih skupinah odraslih (vzgojitelji, starši predšolski otrok, učitelji) nismo ugotovili. 108 Povzamemo lahko, da: • je delež odraslih, ki se soncu izpostavljajo z namenom pridobivanja zagorele polti, nizek, je pa primerjalno vedno najvišji med starši predšolskih otrok. • najpogosteje se odrasli soncu izpostavljajo bodisi nenamerno, zaradi obveznosti, ki jih morajo opraviti, ali pa zaradi boljšega počutja oziroma občutka, da jim sonce da energijo. • delež odraslih, ki menijo, da se pri poudarjanju škodljivosti UV-sevanja pretirava, je sorazmerno majhen, okoli 5 odstotkov. Primerjalno je zopet najvišji med starši predšolskih otrok. Zaključujemo, da je pri uporabi zaščitnih sredstev/ukrepov in splošnemu poznavanju problematike UV-sevanja v sedemnajstletnem obdobju izvajanja programa Varno s soncem opažen pozitiven premik pri zaščitnem ravnanju sodelujočih. Koliko je le-ta zgolj posledica programa Varno s soncem, koliko pa posledica obravnave tudi s strani drugih deležnikov in v različnih medijih, ne moremo opredeliti. Vsekakor pa je z osveščanjem o zaščiti pred UV-sevanjem treba nadaljevati v vseh starostnih skupinah. Osveščanje dijakov K mladostnikom v srednjih šolah že vrsto let pristopamo z različnimi preventivnimi gradivi za osveščanje o učinkih UV-sevanja na zdravje in izvajanje ustrezne zaščite, prilagojenimi značilnostim te ciljne populacije (njihovi starosti in tveganim vedenjem), ter z ugotovitvami spremljanja njihovega poznavanja obravnavane teme. V šolskem letu 2014/15 smo med dijaki izvedli anketo o odnosu srednješolcev do zagorelosti, izpostavljanja soncu in uporabe sola-rijev. Tudi s ponovno izvedeno, dopolnjeno anketo v šolskem letu 109 2022/2023 smo ugotovili, da so dijaki slabo seznanjeni z možnimi škodljivimi učinki UV-sevanja na zdravje. Rezultati izvedenih anket predstavljajo izhodišča za naše nadaljnje ciljano osveščanje mladostnikov o vplivih UV-sevanja na zdravje in možnostih zaščite, ki smo ga na podlagi ugotovitev anket še okrepili. Od leta 2015 tako za dijake vsako leto sezonsko (pozimi in poleti) pripravimo gradiva s priporočili za zaščito pred UV-sevanjem in jih objavimo na spletni strani NIJZ, spletni strani programa NIJZ za duševno zdravje mladih To sem jaz (24) ter jih razširimo še po socialnih omrežjih, dostopnim mladim. Izdelali smo nova, mladostnikom prilagojena preventivna gradiva (klikabilni plakat, kviz, anketo za določanje fototipa kože in s prilagojenimi individualnimi priporočili, kratek film, infografike itd.), dostopna na spletni strani NIJZ. Med okrepljeno ciljano osveščanje dijakov sodi tudi širitev preventivnega programa Varno s soncem v srednje šole, ki smo ga letos izvedli pilotno. Na podlagi rezultatov izvedenih anket med dijaki smo tudi podali predlog spremembe Pravilnika o minimalnih sanitarno zdravstvenih pogojih za opravljanje dejavnosti higienske nege in drugih podobnih dejavnosti (Ur. l. RS, št 104/09) (25), in sicer prekvalifikacijo dosedanjega odsvetovanja uporabe komercialnih solarijev za mlajše od 18 let v prepoved. Prepoved uporabe solarijev za mladoletne osebe so sprejele že številne države v EU (npr. Avstrija, Belgija, Finska, Nemčija, Italija, Francija ...) in ZDA (26-28). 110 Rezultati Spletne ankete o odnosu do zagorelosti in uporabe solariiev med dijaki v šolskem letu 2022/2023 (29) Tudi pri ponovni izvedbi ankete v šolskem letu 2022/2023 smo k sodelovanju povabili dijake 3. in 4. letnikov, vendar smo tokrat v vzorec zajeli vse srednje šole v Sloveniji. Ustrezno izpolnjenih je bilo 2751 vprašalnikov. Sodelovalo je več deklet (68 %) kot fantov (32 %). Na podlagi rezultatov smo med drugim izvedli oceno izvajanja ukrepov za zaščito pred UV-sevanjem med dijaki, ki jo s polarnim grafikonom prikazuje Slika 3. Ocena sledi barvam semaforja - pravilneje in doslednejše kot dijaki izvajajo posamezen ukrep (uporaba pokrivala, ustvarjanje sence, uporaba sončnih očal ...), bližje zelenemu polju je umeščena točka, ki ga ponazarja. Iz grafikona je razvidno, da dijaki slabo izvajajo ukrepe za zaščito pred soncem. Lik, ki povezuje točke izvajanja posameznih ukrepov, je namreč pretežno v rdečem in oranžnem območju. Ostale ugotovitve ankete: ♦ dijaki so slabo seznanjeni z možnimi škodljivimi učinki izpostavljanja UV-sevanju in dejstvom, da se obisk solarija osebam, mlajšim od 18 let, odsvetuje; ♦ delež dijakov s tveganim vedenjem je velik (dobra četrtina se jih namerno izpostavlja soncu); ♦ le manj kot tretjina dijakov se vedno zaščiti ob izpostavljenosti soncu (namerno ali nenamerno); ♦ solarij so obiskali 4 % dijakov, od katerih je bilo ob prvem obisku solarija skoraj 80 % mlajših od 18 let; ♦ dijakom je najbolj všeč zagorela, po sončenju porjavela polt. 111 Slika 3: Spletna anketa o odnosu do zagorelosti in uporabe solari-jev med dijaki 2022/2023 - ocena izvajanja posameznih zaščitnih ukrepov za zaščito pred UV-sevanjem v času največje moči Sonca Opomba: Izvajanje zaščitnega ukrepa Uporaba kemičnih zaščitnih sredstev za zaščito pred soncem je podana samo na osnovi pogostosti izbire tega ukrepa in ne tudi načina njegovega izvajanja. 112 Izdelali smo zaključno poročilo z naslovom Rezultati spletne ankete o odnosu do zagorelosti in obiskovanja solarijev med dijaki, izvedene v srednjih šolah v šolskem letu 2022/2023, v katerem povzemamo rezultate ankete s ključnimi ugotovitvami. Objavili smo ga na spletni strani NIJZ (29), spletni strani To sem jaz (24) ter z njim seznanili neposredne izvajalce programa Varno s soncem v vrtcih, osnovnih in srednjih šolah s prispevkom v okviru letošnjega spletnega izobraževanja. Rezultate ankete smo spomladi predstavili tudi na več regijskih srečanjih predstavnikov zdravih šol. Smernice za vitamin D in priporočila oftalmologov za zaščito oči pred UV-sevanjem - pobuda NIJZ Izpostavljenost UV-sevanju je glavni vir vitamina D za ljudi (30, 31). UVB-sevanje spodbudi endogeno sintezo tega vitamina v koži (32, 33). Nezadostno izpostavljenost soncu so že leta 1822 povezali s pojavom rahitisa pri otrocih (34). Vitamin D potrebujemo za normalen razvoj in zdrave kosti. Njegovo izven skeletno delovanje je široko, med drugim krepi mišice, imunski sistem, obrambo dihal pred okužbami (35-37). Zagotavljanje zadostne preskrbljenosti z vitaminom D je pomembno vse življenje, od fetalnega obdobja do starosti (38). Sonce je pomembno tudi za razvoj vida pri ljudeh. Prekomerna uporaba zatemnjenih očal lahko vpliva na razvoj vidne funkcije pri otroku v prvih letih življenja, ko se razvija tudi akomodativna sposobnost vidnega aparata (39, 40). Kot nosilci preventivnega progama Varno s soncem smo zato leta 2019 podali pobudo na Ministrstvo za zdravje za pripravo nacionalnih smernic za zadostno preskrbljenost z vitaminom D (5), 113 na Očesno kliniko UKC Ljubljana pa nato še pobudo za pripravo enotnih nacionalnih priporočil za zaščito oči pred UV-sevanjem, ki naj še posebej obravnavajo zaščito oči pri otrocih. Na podlagi mandata MZ smo konec leta 2019 imenovali strokovno delovno skupino za pripravo smernic za vitamin D. Nalogo tudi koordiniramo. Smernice bodo predvidoma zaključene v letošnjem letu. Do takrat smo za osveščanje javnosti povzeli priporočila SZO, da za vzdrževanje ustrezne ravni vitamina D v telesu v poletnem času zadostuje že od pet do petnajst minut izpostavljanja soncu na sicer že izpostavljenih delih telesa (obraz, roke) dva- do trikrat tedensko (41), z opombo od pet do deset minut pri fototipu kože I, na kar opozarjajo v Združenju slovenskih dermatovenerologov (42). Strokovni kolegij Očesne klinike UKC Ljubljana je dne 22. 12. 2022 potrdil prva nacionalna Priporočila za zaščito oči pred ultravijoličnim sevanjem. Objavljena so na spletni strani NIJZ. Tretje poglavje priporočil je namenjeno zaščiti oči otrok. Avtorice med drugim priporočajo, naj dojenčki in otroci do 10. leta starosti, glede na geografski položaj Slovenije, sončna očala uporabljajo le v zahtevnejših svetlobnih pogojih (kar je npr. obisk gora, obale morja (plaže) in drugih okolij, v katerih je količina odbite ali direktne sončne svetlobe visoka). Ves čas pa je priporočena uporaba kape s ščitnikom in strešice na vozičku ter splošno upoštevanje pravil o izpostavljenosti soncu, kot veljajo za izpostavljenost kože (40). 114 ZAKLJUČEK Ciljano osveščanje otrok in mladostnikov o preventivnih načelih zaščite pred UV-sevanjem je treba ohraniti in okrepiti. Zaradi vztrajno naraščajoče incidence kožnega raka je pomembno, da so prav vsi otroci in mladostniki seznanjeni z učinki UV-sevanja na zdravje in s pomenom zaščite, kot tudi da imajo možnost oziroma pogoje za njeno izvajanje. Zato je naš cilj, da bi v preventivnem programu Varno s soncem sodelovali vsi vrtci, osnovne in srednje šole v Sloveniji. Ponovno predlagamo, da se v Sloveniji za mlajše od 18 let prepove obiskovanje solarija in ne zgolj odsvetuje. Na NIJZ si bomo tudi v bodoče prizadevali, da postane upoštevanje načel zaščite pred UV-sevanjem ena izmed osnovnih aktivnosti v skrbi za zdravje. Ob tej priložnosti se za sodelovanje zahvaljujemo vsem zunanjim strokovnim sodelavcem ter seveda ravnateljem in strokovnemu osebju do sedaj sodelujočih vrtcev, osnovnih in srednjih šol. Pri tem apeliramo tudi na vse ostale, da se nam pridružijo v programu Varno s soncem. Literatura 1. United States Environmental Protection Agency. Ultraviolet (UV) Radiation and Sun Exposure, 2017. Dostopno 22. 08. 2024 na: https:// www.epa.gov/radtown/ultraviolet-uv-radiation-and-sun-exposure. 2. World Health Organization. Ultraviolet radiation, 2022. Dostopno 22. 08. 2024 na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ultraviolet-radiation. 3. World Health Organization. Radiation: Effects of ultraviolet (UV) radiation on the skin, eyes and immune system, 2003. Dostopno 22. 08. 2024 na: https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/ Radiation-effects-of-ultraviolet-(uv)-radiation-on-the-skin-eyes-and-immune-system. 115 4. World Health Organization. Radiation: Ultraviolet (UV) radiation and skin cancer, 2017. Dostopno 22. 08. 2024 na: https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/radiation-ultraviolet-(uv)-radiation-and-skin-cancer. 5. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Ultravijolično sevanje in zdravje, 2024. Dostopno 22. 08. 2024 na: https://nijz.si/publikacije/ultravijolicno-sevanje-in-zdravje-2024/. 6. World Health Organization. SunSmart Global UV App launches with new features to enhance sun protection, 2024. Dostopno 22. 08. 2024 na: https://www.who.int/news/item/16-07-2024-sunsmart-global-uv-app-launches-with-new-features-to-enhance-sun-protection. 7. Register raka Republike Slovenije. Dostopno 22. 08. 2024 na: http://www. slora.si/register-raka. 8. U. S. Centers for Disease control and Prevention. Ultraviolet radiation, 2024. Dostopno 22. 08. 2024 na: https://www.cdc.gov/radiation-health/ features/uv-radiation.html. 9. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, No. 55. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 1992. p. 228. Dostopno 29. 08. 2024 na: https://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/Iarc-Monographs-On-The-Identification-Of-Carcinogenic-Hazards-To-Humans/Solar-And-Ultraviolet-Radiation-1992. 10. World Health Organization. Intersun programme. Dostopno 22. 08. 2024 na: https://www.who.int/initiatives/intersun-programme/. 11. Cancer Council Victoria. Victoria State Government. SunSmart. About SunSmart. Dostopno 22. 08. 2024 na: https://www.sunsmart.com.au/ about-sunsmart#the-sunsmart-program. 12. Republika Slovenija, Ministrstvo za zdravje. Zdravje otrok in okolje, 2022. Dostopno 23. 08. 2024 na: https://www.gov.si/teme/zdravje-otrok-in-okolje/. 13. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Program Varno s soncem, 2024. Dostopno 23. 08. 2024 na: https://nijz.si/programi/program-varno-s-soncem/. 116 14. VIST - Fakulteta za aplikativne vede. Program Pametno s soncem za zdravo in mladostno kožo. Dostopno 23. 08. 2024 na: https://vist.si/ projekti-in-raziskave/kozmetika/pametno-s-soncem-in-solariji-za-zdravo-in-mladostno-kozo. 15. Dennis LK, VanBeek MJ, Beane Freeman LE, Smith BJ, Dawson DV, Coughlin JA. Sunburns and risk of cutaneous melanoma, does age matter: a comprehensive meta-analysis. Ann Epidemiol. 2008 Aug; 18(8): 614-627. DOI: 10.1016/j.annepidem.2008.04.006. 16. U. S. Food & Drug Administration. The Risks of Tanning, 2023. Dostopno 02. 09. 2024 na: https://www.aimatmelanoma.org/melanoma-101/ prevention/dangers-of-tanning-and-burning/. 17. The Skin Cancer Foundation. Tanning and Your Skin. Dostopno 02. 09. 2024 na: https://www.skincancer.org/risk-factors/tanning/. 18. European Association of Dermato Oncology. Euromelanoma. Dostopno 23. 08. 2024 na: https://www.euromelanoma.eu/en-intl/. 19. Združenje slovenskih dermatovenerologov. Euromelanoma. Dostopno 23. 08. 2024 na: https://www.zsd.si/projekti/. 20. Klinični inštitut za medicine dela, prometa in športa. Program Čili za delo. Projekt Varno delo na soncu. Dostopno 23. 08. 2024 na: http://www. cilizadelo.si/varno-delo-na-soncu-14-07-2017.html. 21. International Agency for Research on Cancer. Evropski kodeks proti raku. 12 nasvetov za zmanjšanje ogroženosti z rakom. IARC 2016. Dostopno 23. 08. 2024 na: https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/sl/. 22. Thoonen K, Osch LV, Vries H, Jongen S, Schneider F. Are Environmental Interventions Targeting Skin Cancer Prevention among Children and Adolescents Effective? A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jan 14; 17(2): 529. DOI: 0.3390/ijerph17020529. 23. Supapannachart KJ, Lawley L, Chen SC, Yeung H. Correlations of sun-protective behavior and intentional outdoor tanning among parent-teen dyads: A cross-sectional study. J Am Acad Dermatol. 2022 Apr; 86(4): 914-916. DOI: 10.1016/j.jaad.2021.03.046. Epub 2021 Mar 20. 24. Nacionalni inštitut za javno zdravje. To sem jaz. Dostopno 23. 08. 2024 na: https://www.tosemjaz.net/. 117 25. Pravilnik o minimalnih sanitarno zdravstvenih pogojih za opravljanje dejavnosti higienske nege in drugih podobnih dejavnosti (Ur. l. RS, št. 104/09). 26. World Health Organization. More can be done to restrict sunbeds to prevent increasing rates of skin cancer, 2017. Dostopno 23. 08. 2024 na: https://www.who.int/news/item/21-06-2017-more-can-be-done-to-restrict-sunbeds-to-prevent-increasing-rates-of-skin-cancer. 27. World Health Organization. The Global Health Observatory. Sunbeds: National regulations on access and control, 2021. Dostopno 23. 08. 2024 na: https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/indicator-groups/ indicator-group-details/GHO/legislation-of-artificial-tanning-sunbeds---national-regulations-on-access-and-control-of-sunbeds. 28. Diehl K, Lindwedel KS, Mathes S, Görig T, Gefeller O. Tanning bed legislation for minors: a comprehensive international comparison. Children (Basel). 2022; 9(6): 768. DOI: 10.3390/children9060768. PMID: 3574070527. 29. Uršič S, Šimac N, Martinčič M, Lampič L, Delfar N. Rezultati spletne ankete o odnosu do zagorelosti in obiskovanja solarijev med dijaki, izvedene v srednjih šolah po Sloveniji v šolskem letu 2022/2023. Zaključno poročilo ankete. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2024. 30. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press (US), 2011. 31. Hess AF, Unger LJ. The cure of infantile rickets by sunlight. JAMA 1921; 77: 39-41. 32. Holick MF. Vitamin D deficiency. New Engl J Med. 2007; 357(3): 266-81. 33. Geissler C, Powers HJ. Human nutrition. 13th ed. Oxford, UK: Oxford University Press, 2017. 34. Thacher TD, Clarke BL. Vitamin D Insufficiency. Mayo Clin. Proc. 2011; 86(1): 50-60. 35. Tanner SB, Harwel SA. More than healthy bones: a review of vitamin D in muscle health. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2015 Aug; 7(4): 152-159. DOI: 10.1177/1759720X15588521. 118 36. Colotta F, Jansson B, Bonelli F. Modulation of inflammatory and immune responses by vitamin D. J Autoimmun. 2017; 85: 78-97. 37. Baeke F, Takiishi T, Korf H, Gysemans C, Mathieu C. Vitamin D: modulator of the immune system. Curr Opin Pharmacol. 2010; 10: 482-96. 38. Grant WB, Holick MF. Benefits and requirements of vitamin D for optimal health: A review. Altern. Med. Rev. J. Clin. Ther. 2005; 10: 94-111. 39. Banks MS. The development of visual accommodation during early infancy. Child Dev. 1980; 51(3): 646-666. 40. Urbančič M, Kosec D, Gornik A, Tekavčič Pompe M. Priporočila za zaščito oči pred ultravijoličnim sevanjem, 2022. Dostopno 29. 08. 2024 na: https://nijz.si/wp-content/uploads/2022/04/0cesna-klinika-UKC-Ljubljana-Priporocila-za-zascito-oci-pred-ultravijolicnim-sevanjem.pdf. 41. Irish Cancer Society. Vitamin D and the Sun. Dostopno 09. 09. 2024 na: https://www.cancer.ie/cancer-information-and-support/cancer-types/ skin-cancer/vitamin-d-and-the-sun. 42. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Združenje slovenskih dermato-venerologov. Društvo za boj proti raku regije Celje. (Ne) Varno s soncem. Koža ne pozabi. Dostopno 09. 09. 2024 na: https://www.zsd.si/fileadmin/ user_upload/Projekti/S0NCE_2020_web-2.pdf. 119 AKTIVNOSTI ŠTUDENTOV MEDICINE V PROJEKTU ONKO ZA PREVENTIVO KOŽNEGA MELANOMA - PRIMER DOBRE PRAKSE Lucija Jagrič, vodja Projekta Onko 2024 POVZETEK Projekt Onko je prostovoljen in neprofiten projekt, ki od leta 2022 deluje v okviru Društva študentov medicine Slovenije. Ukvarjamo se z ozaveščanjem širše javnosti o raku, pomenu preventive in zgodnjega odkrivanja bolezni. Da bi spodbudili ljudi k sodelovanju pri presejalnih programih za raka in samopregle-dovanju, organiziramo aktivnosti in dogodke, kot so strokovna ali poljudna predavanja, kongresi, okrogle mize in informativne stojnice. Že od samega začetka delovanja projekta veliko pozornosti namenjamo tudi ozaveščanju o kožnem raku, predvsem o melanomu. V ta namen smo oblikovali informativno zgibanko ter preventivni kartonček za samopregledovanje, na svojih dogodkih pa uporabljamo tudi dva praktična modela kožnega raka, s katerima udeležencem učinkovito prikažemo postopek samopregle-dovanja in pomen zgodnjega odkrivanja bolezni. Ozaveščanje o kožnem raku širimo z organizacijo predavanj in izobraževanj tako E-naslov: projekt.onko@dsms.net 120 za člane projekta, študente medicine kot tudi splošno javnost. Informacije o prepoznavanju melanoma, zdravljenju bolezni, dejavnikih tveganja ter preprečevanju bolezni prav tako redno delimo na svojih družbenih omrežjih. O PROJEKTU ONKO Projekt Onko je javnozdravstveni projekt, ki od leta 2022 deluje pod okriljem Društva študentov medicine Slovenije. Sestavljamo ga študentje različnih letnikov, ki se prostovoljno ukvarjamo z ozaveščan-jem splošne javnosti o onkoloških tematikah, pomenu preventive in zgodnjega odkrivanja raka ter z učenjem samopregledovanja. S svojim delovanjem si prizadevamo k širjenju 12 načel Evropskega kodeksa proti raku (Evropski kodeks proti raku, 2016), spodbujanju javnosti k zdravemu življenjskemu slogu, sodelovanju v presejalnih programih za raka in k samopregledovanju, hkrati pa želimo tudi destigmatizirati temo pogovora o raku, paliativni oskrbi in smrti. V ta namen organiziramo številne aktivnosti in dogodke, kot so predavanja, kongresi in okrogle mize. Samostojno izvajamo izobraževalne delavnice za odraslo populacijo, na katerih učimo samopregle-dovanja dojk, mod in kože. Pomembne informacije o preventivi in zdravljenju raka ter izkušnje prebolevnikov (zgodbe borcev) pa delimo tudi na socialnih omrežjih (Projekt Onko, Facebook stran, 2024) (Projekt Onko, Instagram stran, 2024). 121 AKTIVNOSTI V PROJEKTU ONKO Informativna zgibanka in kartonček o melanomu Ker je nemelanomski kožni rak najpogostejša vrsta raka v Sloveniji, v zadnjih letih pa skokovito narašča tudi incidenca malignega melanoma kože (Register raka Republike Slovenije, 2023), v Projektu Onko posebno pozornost namenjamo ozaveščanju o primarni preventivi proti kožnemu raku. Tovrstne informacije predstavljajo pomemben del vseh glavnih aktivnosti, ki jih izvajamo. Že v prvem letu delovanja projekta smo samostojno oblikovali informativno zgibanko o melanomu, ki vključuje osnovne informacije o pojavnosti melanoma v Sloveniji, razlago dejavnikov tveganja za razvoj bolezni, opis značilnosti malignih znamenj, predvsem pa se osredotoča na primarno preventivo in samopregledovanje po pravilu ABCDEF (A: asimetrija, B: border - rob, C: colour - barva, D: diameter - premer, E: evolucija oz. elevacija, F: feeling - občutek) (Projekt Onko, Zgibanka Melanom, 2021). Za lažjo preglednost in hitrejše podajanje informacij smo naknadno oblikovali še preventivni kartonček v obliki kratkega vodiča, ki vsebuje ključne značilnosti, na katere moramo biti pozorni pri prepoznavnaju malignega melanoma. Zgibanke in kartončke redno delimo udeležencem naših dogodkov ali delavnic (Slika 1) ter zainteresiranim mimoidočim na informativnih stojnicah. Prav tako smo jih letos na prošnjo za širjenje ozaveščenosti podarili tudi zunanjim organizacijam, kot sta Nacionalni inštitut za javno zdravje in Inštitut Jožef Štefan. 122 Slika 1: Informativna stojnica ob letnem kongresu na Medicinski fakulteti (december 2023); zgibanke o melanomu in modelčka o kožnem raku Modela kožnega raka Poleg zgibank za potrebe izvajanja delavnic in izobraževanja javnosti na stojnicah uporabljamo tudi dva praktična modela kožnega raka. Prvi model 3-dimenzionalno prikazuje značilnosti različnih vrst kožnih znamenj, od displastičnega nevusa in aktinične keratoze do ploščatoceličnega karcinoma, bazalnoceličnega karcinoma ter malignega melanoma. Model uporabljamo za predstavitev in primerjavo različnih vrst kožnih rakov ter za ponazoritev značilnosti, ki melanom ločijo od ostalih znamenj. Drugi praktični model se osredotoča izključno na melanom in prikazuje predvsem njegovo 123 rast, najprej po kožni povrhnjici, nato pa tudi infiltracijo v limfne in krvne žile. Ker nazorno prikazuje širjenje bolezni, ga uporabljamo predvsem za učinkovito predstavitev pomena rednega samopregle-dovanja in zgodnjega prepoznavanja bolezni. Izkušnje, ki smo jih pridobili z izvajanjem projektnih aktivnosti, so pokazale, da se ljudem informacije o primarni onkološki preventivi najbolje vtisnejo v spomin, če jim teoretično znanje hkrati tudi praktično pokažemo, zato sta oba modela postala nepogrešljiva na vseh naših dogodkih. Interno izobraževanje za člane Velik del projektnih aktivnosti vsako leto namenjamo izobraževanju naših članov, saj Projekt Onko večinoma sestavljajo študentje medicine nižjih letnikov, ki še nimajo veliko kliničnih izkušenj. Letos spomladi smo že tretje leto zapored organizirali interno izobraževanje v sodelovanju z Onkološkim inštitutom Ljubljana in Katedro za onkologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Na izobraževanju so člani v okviru 16-urnega sklopa teoretičnih predavanj in 3-urnega praktičnega dela pridobili znanje, ki ga potrebujejo za izvajanje delavnic o preventivi in samopregledovanju ter za sodelovanje na informativnih stojnicah. Letos smo v program teoretičnega izobraževanja dodali tudi samostojno predavanje o malignem me-lanomu, prav tako pa smo del praktičnega izobraževanja posvetili razlagi uporabe naših praktičnih modelov in razlikovanju med različnimi vrstami kožnega raka. Ker so člani uporabnost pridobljenih informacij in program izobraževanja zelo pohvalili, bomo tovrsten poudarek na kožnem raku ohranili tudi v prihodnjih letih. Izobraževanja za študente medicine in splošno javnost Poleg delavnic in stojnic, ki sicer predstavljajo naš glavni način oza-veščanja javnosti, smo kožnemu raku, zlasti melanomu, v preteklosti posvetili tudi del predavanj in izobraževanj za študente medicine. Decembra 2022 smo člani Projekta Onko organizirali svoj prvi samostojni kongres Od zdravega koraka do preventive raka z namenom izobraževanja študentov medicine in splošne populacije o onkološki preventivi. V okviru dogodka smo preventivi proti kožnemu raku namenili predavanje dermatologinje asist. Svetlane Ponorac z naslovom Sončenje in tveganje za razvoj melanoma. Leta 2023 smo ob našem drugem kongresu Onkološke terapije na poti do remisije izdali zbornik, v katerem smo kožnemu raku posvetili prispevek z naslovom Melanom in samopregledovanje kože. Januarja 2024 smo v sodelovanju s projektom Kirurško šivanje pripravili skupni kongres o kirurški onkologiji, kjer nam je kirurginja doc. dr. Barbara Peric s predavanjem Kdaj je potrebno izrezati znamenje?natančno predstavila značilnosti melanoma, potek in zdravljenje napredovale bolezni ter ostale vrste kožnega raka. Objave na socialnih omrežjih Poleg izobraževalnih dogodkov velik delež študentov medicine in tudi mladih na splošno dosežemo z uporabo socialnih omrežij, predvsem Facebooka in Instagrama, zato si za redno ozaveščanje o onkoloških tematikah prek digitalnih platform prizadevamo že od začetka projektnega delovanja. Kožnemu raku smo v letu 2022 posvetili 2 informativni objavi, letos poleti pa smo te informacije nadgradili s sklopom 3 objav o vrstah kožnega raka, pravilni preventivi ter sa-mopregledovanju kože po pravilu ABCDEF (Slika 2). Prek spleta redno sodelujemo tudi z ostalimi organizacijami in posamezniki, ki 125 ozaveščajo na področju onkologije in kožnega raka ter obeležujemo različne dneve boja proti raku. Slika 2: Izsek iz informativne objave na Instagramu o kožnem me-lanomu, kjer je predstavljeno samopregledovanje kože po pravilu ABCDEF ZAKLJUČEK Člani Projekta Onko si prizadevamo, da bi s svojim delovanjem uspešno prispevali k širjenju strokovnih in preverljivih informacij med splošno javnostjo. Ljudi želimo spodbuditi k aktivnemu razmisleku in sprejemanju ozaveščenih odločitvah za lastno zdravje, kar bi pripomoglo k zmanjšanju populacijskega bremena onkoloških bolezni 126 v prihodnosti. V okviru projektnih aktivnosti spodbujamo odprt družbeni pogovor, saj verjamemo, da poglobljena informiranost o raku poleg naše osebne perspektive o bolezni v javnosti oblikuje tudi željo za izboljšanje življenj tistih, ki se s to boleznijo spopadajo. Čeprav se zavedamo, da je izobraževanje javnosti o preventivnih dejavnostih in samopregledovanju nenehen proces, ki zahteva veliko truda, doslednosti in potrpljenja, bomo z doseganjem svojih ciljev predano nadaljevali tudi v prihodnje. Naša misija namreč sledi načelom Evropskega kodeksa proti raku ter dejstvu, da je skoraj polovico vseh rakavih bolezni mogoče preprečiti, če sledimo zdravemu in ozaveščenemu življenjskemu slogu. Zato upamo, da bomo s svojim delovanjem dosegli čim večji delež populacije in jih obdržali na varni strani tveganja tako za razvoj kožnega melanoma kot tudi ostalih vrst raka. Literatura 1. Evropski kodeks proti raku, 2016. Pridobljeno iz: Svetovna zdravstvena organizacija, IARC: https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/sl/. 2. Register raka Republike Slovenije, 2023. Rak v Sloveniji 2020; Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka. Pridobljeno: 9. september 2024 na https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/rrs/lp/ letno_porocilo_2020.pdf. 3. Projekt Onko, 2021. Zgibanka Melanom, Ljubljana. 4. Projekt Onko, 2024. Instagram stran. Pridobljeno: 9. september 2024 na https://www.instagram.com/projektonko/. 5. Projekt Onko, 2024. Facebook stran. Pridobljeno: 9. september 2024 na https://www.facebook.com/projektonko/. 127 RUMENE KAPICE - PRIMER SODELOVANJA V SKUPNOSTI NA KOROŠKEM Branka Božank, univ. dipl. soc. del. Mateja Učakar, mag. zdr. nege Darja Praznik, dipl. med. sestra s spec. znanji Lea Rebernik, mag. zdr. nege Nada Manojlovic, dipl. med. sestra Neda Hudopisk, dr. med., spec. javnega zdravja POVZETEK Tveganja ob izpostavljenosti sončnim žarkom ostajajo velik izziv, ki ga je potrebno naslavljati v sklopu aktivnosti za različne ciljne skupine. Na Koroškem smo z inovativnim pristopom z rumenimi kapicami otroke motivirali in informirali o različnih ukrepih varovanja pred škodljivimi vplivi prekomernega izpostavljanja sončnim žarkom. E-naslov: zvmladina@zd-sg.si E-naslov: zdr.vzgoja@zd-radlje.si E-naslov: neda.hudopisk@nijz.si 128 UVOD Evropski kodeks proti raku zajema jasna, preprosta in znanstveno utemeljena priporočila za preprečevanje rakavih obolenj. Med drugim naslavlja pomen samozaščitnega ravnanja, kadar smo izpostavljeni sončnim žarkom: Čim manj se izpostavljajte sončnim žarkom. Uporabljajte zaščitna oblačila, pokrivala, sončna očala in kreme. Pazite, da vas, še posebej pa otrok, ne opeče sonce! Tudi sončenje v solarijih ni varno, saj je učinek podoben kot pri soncu. Kodeks je namenjen informiranju splošne javnosti, zdravstvenim delavcem pa lahko služi kot smernice ali učni pripomoček pri zdravstveno-vzgoj-nem delu. Zdravstveni delavci ga lahko uporabijo tudi kot izhodišče za doseganje trajnejših in konkretnih sprememb v lokalni skupnosti (npr. zagotavljanje umetne/naravne sence na otroških igriščih, uporaba zaščitnih krem v vrtcih in šolah, informativne kampanje za dvig ozaveščenosti splošne javnosti v skupnosti itd.). Za preventivo ni nikoli prezgodaj, še posebej pa je ta pomembna na področju preprečevanja zbolevanja za melanomom. Otroci tako predstavljajo pomembno ciljno skupino za izvajanje ukrepov, zgodnja preventiva pa je pri njih ključna predvsem iz treh razlogov: • Posebno visoka ranljivost ciljne skupine: otroška koža je bolj občutljiva za negativne učinke ultravijoličnega (UV) sevanja. Sončne opekline v otroštvu pomembno povečajo tveganje za razvoj melanoma kasneje v življenju. Študije so pokazale, da lahko zgolj ena opeklina druge stopnje (z mehurji), ki je nastala v času otroštva ali adolescence, podvoji tveganje za nastanek melanoma kasneje v življenju. • Kumulativna izpostavljenost: tveganje za razvoj melanoma se poveča s skupno količino izpostavljenosti sončnim žarkom. Ker se kožni rak pogosto razvije kasneje v življenju, je preprečevanje pretiranega izpostavljanja soncu od otroštva dalje osnoven 129 ukrep, s katerim zmanjšamo tveganje za pojav bolezni v kasnejših letih. • Vzpostavljanje in vzdrževanje zdravih navad: uvajanje preventive od zgodnjega otroštva dalje (seveda na ciljni skupini prilagojene načine) pomaga ponotranjiti zdrave navade, ki nas spremljajo celo življenje. Učenje otrok o pomembnosti zaščitnih ukrepov pred prekomernim izpostavljanjem sončnim žarkom (npr. kako pravilno uporabljati zaščitno kremo pred soncem, kdaj se umakniti v senco, kako se zaščititi z nošenjem dolgih oblačil in sončnih očal, zakaj se izogibati uporabi solarijev) tako pripomore k vzpostavitvi zdravih navad zgodaj v življenju in njihovi dolgoročni ohranitvi. Najpogostejši raki pri nas (kože, debelega črevesa in danke, pljuč, pa tudi dojke in prostate) so povezani z nezdravim življenjskim slogom, čezmernim sončenjem, nepravilno prehrano, kajenjem in čezmernim pitjem alkoholnih pijač; ogroženost pred njimi je treba zmanjšati z ukrepi primarne preventive (Slovenski register raka). Incidenca melanoma po svetu se je v zadnjih 50 letih hitro povečala. Melanom je najpogostejša oblika raka pri mladi odrasli populaciji, s staranjem pa incidenca pojavnosti še raste. Incidenca melanoma se glede na spol razlikuje, pri čemer je incidenca melanoma višja pri mladostnicah in mladih odraslih ženskah kot pri moških. Prav tako so najpogostejša mesta pojavnosti melanoma na koži pri moških in ženskah različna. Vzrok za večji delež pojavnosti pri ženskah lahko vsaj deloma pripišemo uporabi solarijev ter namernega izpostavljanja soncu med dekleti in na splošno tveganega vedenja v iskanju zagorelosti zaradi vpliva družbe in estetskih zahtev. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je na podlagi številnih dokazov UV-se-vanje razglasila kot rakotvorno za ljudi in predlaga izvajanje preventivnih aktivnosti, usmerjenih na celotno populacijo, z dodatno pozornostjo, namenjeno bolj izpostavljenim skupinam. 130 PROBLEMATIKA MELANOMA NA KOROŠKEM IN UVEDBA PREVENTIVNE AKTIVNOSTI ZA OTROKE Na Koroškem smo po dostopnih podatkih iz Registra raka Republike Slovenije (dostopno na www.slora.si) v letu 2020 zabeležili 11 novih primerov malignega melanoma kože (v celotni Sloveniji 640 novih primerov), leto poprej (2019) je bilo novih primerov na Koroškem 20 (638). Število novih primerov malignega melanoma v Sloveniji se vztrajno povečuje - leta 2011 je bilo teh primerov 501, za leto 2023 pa se ocenjuje, da je bila incidenca nekje okrog 682 novih primerov malignega melanoma v vseh starostnih skupinah prebivalcev. Na Koroškem smo se v sklopu delovanja Koroškega društva za boj proti raku (KDBR) leta 2019 odločili, da bo v prihodnjih letih prioriteta (poleg vseh ostalih aktivnosti) osveščanje prebivalcev o pomenu primerne zaščite pred soncem. Kot ciljno skupino smo izbrali otroke - aktivnost, ki jo predstavljamo, je bila posebej namenjena predšolskim otrokom oz. otrokom, ki obiskujejo prvo triado osnovne šole. Ker so otroci zahtevna ciljna skupina, ki potrebuje drugačen pristop in aktivnosti kot odrasla populacija, smo se odločili, da zanje pripravimo zanimivo interaktivno delavnico, s katero bodo z ustvarjanjem razmišljali o tem, kako se ustrezno zaščititi pred škodljivimi vplivi sončnih žarkov. Za ta namen smo v društvu KDBR nabavili preproste rumene kape s ščitnikom, ki so jih članice KDBR in diplomirane medicinske sestre iz vseh štirih koroških zdravstvenih domov uporabljale kot pripomoček za spodbujanje samozaščitnega vedenja pri otrocih. Ob različnih priložnostih so otroci prejeli rumeno (rumena barva simbolizira sonce) kapico, ki so jo sami okrasili s svojimi risbicami ali napisi. Ob ustvarjanju so potekale njihovi starosti prilagojene delavnice o tem, kako se zaščititi pred pretirano 131 izpostavljenostjo sončnim žarkom. Za uporabo kapic smo se med drugim odločili tudi zato, ker je uporaba za otroke posebej koristna, saj se po novih smernicah prekomerna uporaba zaščitnih očal otrokom, mlajšim od 10 let zaradi nastanka preobčutljivosti na svetlobo odsvetuje. PRIMERI IZ PRAKSE: IMPLEMENTACIJA AKTIVNOSTI RUMENE KAPICE V Centru za krepitev zdravja (CKZ) Koroška, ki deluje v sklopu zdravstvenega doma Slovenj Gradec, v okviru preventivnih programov med drugim velik poudarek namenjamo zaščiti pred soncem. Tovrstne vsebine posebej predstavimo in približamo tudi otrokom. Vesele zdrave urice, ki jih izvajajo strokovne delavke iz CKZ v sodelovanju s Komisijo za preprečevanje zasvojenosti, v Mislinji že tradicionalno potekajo zadnji teden junija. Namenjene so otrokom med 5. in 10. letom starosti, s programom pa želijo udeležence spodbuditi k aktivnemu preživljanju prostega časa. Pripravljajo aktivnosti z različnimi tematikami, med katerimi je tudi delavnica Varno s soncem. Otroke učijo o pravilu sence, pomenu zadostnega vnosa tekočine, ustreznih oblačilih, zaščiti pred sončnimi žarki in o pomenu upoštevanja teh pravil za naše zdravje ter če je le mogoče aktivnosti izvajajo v naravi. Za otroke so tudi letos pripravili delavnico barvanja sončnih kapic, ki je udeležencem zaradi možnosti ustvarjalnega dela še posebej pri srcu. Otroci so kapice, ki so jih pobarvali, nosili med zunanjimi aktivnostmi, ki so se izvajale v nadaljevanju srečanja. Aktivnosti za najmlajše poleti izvajamo še na bazenskem kompleksu Aqualatio v Slovenj Gradcu. Udeležence tam spodbujajo k zaščiti 132 pred soncem, predvsem glave in obraza. Tu imajo otroci priložnost, da pobarvajo svojo sončno kapo in jo uporabljajo med kopanjem ter ves čas, ko so na prostem. Ob ustvarjanju se svetuje o pravilni uporabi krem za zaščito pred soncem, predvsem glede njihove redne in sprotne uporabe ter pravilnega nanosa krem pred kopanjem. Obiskovalci bazena lahko vzorce sončnih krem različnih proizvajalcev tudi preizkusijo. Med poletjem uspešno sodelujemo tudi z večgeneracijskim centrom Andeški hram v Slovenj Gradcu. Za otroke v času počitnic v okviru dejavnosti »Pod skrivnostnim pisanim klobukom« pripravljamo različne delavnice in ustvarjalne, gibalne ter kuharske aktivnosti. Otroci na sproščen način spoznavajo pomen ustreznega gibanja, prehrane in pitja zadostne količine vode v toplih dneh. V sklopu teh delavnic posebej poudarjamo pomen zaščite pred soncem in za otroke pripravimo delavnico barvanja sončnih kapic. Otroci svoje kapice nato nosijo pri vseh zunanjih aktivnostih. Na podoben način smo preventivne aktivnosti z otroki v lokalni skupnosti izvajali tudi v CKZ Dravograd. K sodelovanju pri počitniškem varstvu otrok nas je povabil Mladinski center Dravograd. Eno od srečanj je bilo namenjeno predstavitvi tveganj, ki jih predstavlja prekomerno izpostavljanje soncu, in načinom ustrezne zaščite pred njim. Med srečanjem je vsak otrok prejel svojo rumeno kapico, ki jo je lahko po želji okrasil in porisal, in mu je med poletnimi kreativnimi počitnicami v Mladinskem centru nudila zaščito ob aktivnostih zunaj. CKZ Dravograd prav tako izvaja predavanja v povezavi s krepitvijo zdravja za delovne organizacije in društva. Med njimi so tudi zaposleni, ki veliko časa med delom preživijo na soncu in se sončnim žarkom ne morejo izogniti v času, ko so le-ti najmočnejši. Tudi za 133 njih smo pripravili predavanje o primerni zaščiti pred soncem in o tveganjih, ki jih prekomerno izpostavljanje sončnim žarkom prinaša. Kot opomnik, kako pomembna je zaščita pred soncem, so prejeli v dar rumene kape, ki jih lahko uporabljajo med svojim delom. V Radljah ob Dravi je CKZ aktivnosti z rumenimi kapicami izvajal v Vodnem parku Radlje ob Dravi, kjer smo na stojnici ob dveh priložnostih, poleg poudarka na pomembnosti hidracije, promovirali še ustrezno zaščito pred prekomerno izpostavljenostjo soncu ter obiskovalcem razdelili kape, ki so jih lahko po želji porisali oz. okrasili. Prav tako smo v sodelovanju z Mladinsko kulturnim centrom Radlje ob Dravi sodelovali pri dnevnem varstvu, v okviru katerega so otroci prejeli rumene kapice, jih porisali in se z njimi nato zavarovali ob igri na prostem. K sodelovanju nas je povabila tudi Občina Muta, ki ima podobno organizirano varstvo otrok med počitnicami. Na Ravnah na Koroškem smo se sodelavci zdravstveno vzgojnega centra (ZVC) to poletje z rumenimi kapicami pridružili javnemu dogodku v Grajskem parku na Ravnah, kjer smo ob prijetnem druženju osveščali obiskovalce, od najmlajših do malo starejših. Sodelavke in sodelavci CKZ in ZVC, ki smo tudi člani in članice KDBR, smo veseli tudi letošnjega uspešnega sodelovanja pri izvajanju zdravstveno-vzgojnih delavnic za najmlajše in z zadovoljstvom opažamo, da so aktivnosti barvanja in uporabe sončnih kapic pri otrocih zelo priljubljene, hkrati pa poučne in praktično uporabne, zato bomo z njimi nadaljevali tudi v prihodnosti. 134 Slika 1: Foto utrinki iz arhiva regijskih CKZ-jev in ZVC-ja ZAKLJUČEK Skupnostni pristopi so pomembni in učinkoviti tudi na področju vzgoje za zdravje pri otrocih in mladostnikih. Pri tem je ključno, da vsi deležniki v skupnosti, od vzgojnoizobraževalnih in zdravstvenih ustanov, medijskih kampanj, do nevladnih organizacij idr., širijo enotno in usklajeno sporočilo, v tem primeru glede primerne zaščite pred tistimi vplivi sonca, ki so škodljivi za naše zdravje. Pomembno vlogo pri krepitvi zdravega življenjskega sloga in ponotranjanju zdravih navad pri otrocih imamo s svojim zgledom odrasli: njihovi 135 bližnji, starši, vzgojitelji, učitelji. Kot pravi slovenski pregovor Kar se Janezek nauči, to Janezek zna - tudi to, kako se primerno in pravilno zaščititi pred škodljivimi vplivi sonca. Literatura 1. Primic Žakelj M, Čeh F, Jarm K. 12 nasvetov proti raku: priporočila proti raku naj ne obvisijo v zraku. Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2015. 2. Register raka Republike Slovenije. Dostopno avgusta 2024 na:https:// www.onko-i.si. 3. Raimondi S, Suppa M, Gandini S. Melanoma Epidemiology and Sun Exposure. Acta Derm Venereol, 2020. Dostopno avgust 2024 na: https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. 136 AKTIVNOSTI ZA PREVENTIVO KOŽNEGA MELANOMA V LOKALNEM OKOLJU - PRIMER DOBRE PRAKSE NA GORIŠKEM pridr. prof. dr. Marko Vudrag, dr. med., spec. javnega zdravja POVZETEK Društvo ko-RAK.si (Društvo) je nevladna humanitarna organizacija in organizacija s statusom v javnem interesu, zato je prostovoljna, samostojna ter nepridobitna organizacija. Poslanstvo in cilje Društva člani in aktivisti uresničujejo tako, da na različne načine pomagajo bolnikom z rakom in drugimi kroničnimi boleznimi, jih zastopajo ali pa opolnomočijo za aktivno prisotnost v različnih programih in kampanjah, ne pozabljajo pa niti na njihove svojce. S svojimi programi (preventivnimi, zdravstveno-vzgojno-izobra-ževalnimi ter s programi za zgodnje odkrivanje raka) se trudijo zmanjševati breme raka in izboljševati zdravstveno kulturo med splošno populacijo. E-naslov: Marko.Vudrag@nijz.si 137 Zato Društvo deluje v skladu s programi Zveze društev za boj proti raku, z Državnim programom obvladovanja raka in z doktrino Onkološkega inštituta, vse aktivnosti v korist bolnikov pa se izvaja v sodelovanju z drugimi deli civilne družbe ter z mnogimi institucijami sistema. SPOZNAVNA DEJSTVA KOT OZADJE ZA DELOVANJE DRUŠTVA Na podlagi podatkov in poročil (Register raka; SLORA - informacijski portal Registra raka republike Slovenije; različne institucije sistema, tudi izven zdravstva; poročila civilne družbe, ...) lahko trdimo, da so rezultati onkološke stroke v Sloveniji osupljivi. Danes v Sloveniji (in na Goriškem) onkološka stroka skupaj z drugimi deležniki uspešno izvaja(mo) celostno obravnavo in rehabilitacijo bolnikov z rakom. Društvo ko-RAK.si tudi sodeluje pri tem. Deležnike in uporabnike obravnava skozi skupnostni pristop (zdravje v vseh politikah), z integrirano preventivo, s krepitvijo zdravja in zlasti s promocijo ter varovanjem zdravja z zagovarjanjem 12 priporočil Evropskega kodeksa proti raku. Pri tem se upošteva načelo vključevanja in tako sledi potrebam bolnikov, tako da se jim z majhnimi vložki lajša težave ter pomaga v smeri kakovostnejšega življenja. Zato je potrebno poznati in razumeti prevalenco bolnikov z rakom v Sloveniji, kot prikazujejo podatki Registra raka in SLORA: 138 Slika 1: Petletno čisto preživetje odraslih slovenskih bolnikov s katerokoli vrsto raka (brez nemelanomskega kožnega), ki so zboleli v obdobju 2016-2020, je bilo 58 %, bolnic pa 62 % To so temeljni podatki za strategije in operativne plane Društva. Poleg tega je za konkreten primer - melanom potrebno vedeti tudi to, da je ta tumor po deležu (% od vseh rakov) 6. po vrsti upoštevaje oba spola skupaj. Po podatkih iz leta 2020 (1) je stanje kot sledi: 1. rak kože (brez melanoma) - 19,9 %; 2. rak pljuč - 10,3 %; 3. rak prostate -9,7 %; 4. rak dojk - 9,7 %; 5. rak debelega črevesa in danke - 8,6 %; 6. po vrsti je melanom - 4,2 %. Zanimiv je vpogled v slovenske podatke v primerjavi z evropskimi o pojavnosti in umrljivosti za temi raki, ločeno po spolih (2). 139 Slika 2: Zgornje polovice razpredelnic (ločeno ženske in moški) so prikaz pojavnosti nekaterih rakov v deležih (%), spodnje pa so prikaz umrljivosti v deležih (%) % 29,4 Dojka Pljuča Debelo črevo in danka Maternično telo Melanom kože Trebušna slinavka Pljuča Dojka Debelo črevo in danka Trebušna slinavka Jajčnik Levkemija 140 V Sloveniji imamo relativno visoko letno incidenco melanoma (iz podatkov Onkološkega inštituta in Registra raka) (1), ki je v porastu: Tabela 1: Incidenčna stopnja melanom Slo. in Goriška (2011 - 2020) celotna Slovenija: 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 maligni melanom kože 501 531 544 524 556 590 579 608 639 640 goriška regija: 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 maligni melanom kože 27 16 16 29 29 29 43 31 40 42 Umrljivost zaradi malignega melanoma je konstantna in relativno visoka: v povprečju jih umre 125 (oba spola) (3). Kljub temu pa so uspehi slovenske onkologije evidentni. Iz podatkov o petletnem preživetju pri melanomu v Sloveniji (SLORA 2020) je preživetje pri ženskah čez 90 %, pri moških pa blizu 90 %, tudi zaradi relativno zgodnjega odkritja melanomov in uspešne terapije. K zgodnjemu odkritju melanoma prispevamo svoj delež tudi slovenski nevladni sektorji s svojim učinkovitim delom na terenu in s preventivnimi aktivnostmi. 141 PREHOJENE POTI - PRIMERI DOBRIH PRAKS DRUŠTVA ko-RAK.si Kot primere dobrih praks izvajamo številne aktivnosti, kampanje in strukturirane programe, vse v smeri dobrobiti za paciente. • VadiRad (različne oblike vadbe, edukacija, analiza in evalvacija izvedenih aktivnosti za skupine operiranih žensk za rakom dojk); • skupna informacijska pisarna in prostovoljstvo (pomoč in zago- vorništvo naših pacientov in uporabnikov); • program Sledi koraku in se izogni raku: — vsakoletni oktobrski Goriški tek in hoja za upanje - v letu 2023 smo imeli 900 udeležencev; — brezplačni pregledi kožnih znamenj (vsako leto enkrat v maju organiziramo specialistične preglede kožnih znamenj za splošno javnost); — ozaveščanja za strokovno in laično javnost (številni simpoziji, okrogle mize in delavnice - tudi za učence osnovnih šol); — objave v medijih in na socialnih omrežjih ...; — še posebej smo aktivni ob vsakokratnih lokalnih volitvah, kjer organiziramo delavnice/šole za kandidate za župane s temami iz zdravstva in skupnostnega pristopa k promociji zdravja in preventivi; — v skladu z 12 nasveti Evropskega kodeksa proti raku izvajamo številne druge javne aktivnosti v zvezi s promocijo zdravja; — aktivno sodelujemo v kampanjah za promocijo presejalnih programov za zgodnje odkrivanje raka; — ob pomembnih obeležjih in svetovnih dnevih redno organiziramo in izvajamo konference za medije z aktualnimi sporočili za javnost. 142 ZAKLJUČEK Pojavnost kožnega raka (brez melanoma) v Sloveniji je okrog 3500 primerov letno, umrljivost pa je majhna (do 2 %), kar pomeni, da je povprečno letno število umrlih (oba spola) okrog 50 (3). Pojavnost melanoma v Sloveniji (6. mesto, v porastu) je okrog 640 primerov letno, od tega jih umre okrog 125 (20 %) (3). Slovenija sodi med države, kjer je delež melanoma, ki je povezan z UV - sevanji, okrog 90 %, zato svetujemo o zaščiti kože pred UV- žarki in o rednih pregledi kožnih znamenj. Pri melanomu je ključnega pomena zgodnje odkritje, ko je zdravljenje uspešno že samo s kirurškim posegom. Centralizirano zdravljenje kožnega melanoma v Sloveniji na Onkološkem inštitutu je primer evropske dobre prakse. Pri napredovali bolezni gre za kirurško zdravljenje bezgavk, sistemsko zdravljenje ali pa obsevanje. Če je melanom zaseval v bezgavke sledi multidiscipli-narno zdravljenje - kombinacija kirurgije, sistemskega zdravljenja in radioterapije. S svojimi programi, preventivnimi kampanjami, zdravstveno-izobra-ževalno-vzgojnimi aktivnostmi ter s programi za zgodnje odkrivanje raka se nevladne organizacije trudimo zmanjševati breme raka in izboljševati zdravstveno kulturo med splošno populacijo. Literatura 1. Register raka Republike Slovenije, 2023. Rak v Sloveniji 2020; Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka. Dostopno na https:// www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/rrs/lp/letno_porocilo_2020.pdf. 143 2. ECIS. Dostopno 04. 12. 2023 na: https://ecis.jrc.ec.europa.eu/. 3. SLORA, Osnovni epidemiološki podatki o izbranih rakih, 29. 9. 2024. 144 SEZNAM IN NASLOVI AVTORJEV Branka Božank, Koroško društvo za boj proti raku univ. dipl. soc. del. Ob suhi 11, 2390 Ravne na Koroškem Nacionalni inštitut za javno zdravje OE Ravne na Koroškem Ob Suhi 5b, 2390 Ravne na Koroškem T: +386 2 8705 600 Lidija Domej, dr. med. KABEG Klinikum Klagenfurt am Worthersee FeschnigstraBe 11 9020 Klagenfurt am Worthersee, Austria T +43 463 538 0 Špela Flerin, dipl. m. s., Ambasadorka profesorica Zveza slovenskih društev za boj proti raku Trubarjeva 76 A, 1000 Ljubljana E: info@protiraku.si izr. prof. dr. Vedran Univerza v Ljubljani Hadžic, dr. med. Fakulteta za šport Gortanova 22, 1000 Ljubljana T: +386 1 520 77 01 E: vedran.hadzic@fsp.uni-lj.si Neda Hudopisk, Podpredsednica Zveze slovenskih društev za dr. med. boj proti raku Trubarjeva 76 a, 1000 Ljubljana Koroško društvo za boj proti raku Ob suhi 11, 2390 Ravne na Koroškem Nacionalni inštitut za javno zdravje OE Ravne na Koroškem Ob Suhi 5b, 2390 Ravne na Koroškem T: +386 2 8705 600 E: neda.hudopisk@nijz.si * po abecedi priimkov 145 Lucija Jagrič Vodja projekta Onko 2024 Društvo študentov medicine Slovenije Korytkova ulica 2 1000 Ljubljana E: info@dsms.net Mlada ambasadorka Evropskega kodeksa proti raku doc. dr. sc., B, Podpredsednica Zveze slovenskih društev za Mateja Krajc, dr. med. boj proti raku Trubarjeva 76 a, 1000 Ljubljana Oddelek za onkološko klinično genetiko, Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana T: +386 1 587 9649 E: mkrajc@onko-i.si Nada Manojlovic, Zdravstveni dom Ravne na Koroškem dipl. m. s. Ob Suhi 11, 2390, Ravne na Koroškem Koroško društvo za boj proti raku Ob suhi 11, 2390 Ravne na Koroškem Anja Matušin, Ambasadorka kozmetični tehnik Zveza slovenskih društev za boj proti raku Trubarjeva 76 A, 1000 Ljubljana E: anja.matusin0205@gmail.com doc. dr. Barbara Peric, Oddelek za onkološko kirurgijo dr. med Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana E: BPeric@onko-i.si prim. doc. dr. Tanja Dermatovenerološka klinika Planinšek Ručigaj, Univerzitetni klinični center Ljubljana dr. med. Gradiškova ulica 10 1000 Ljubljana T: +386 1 522 41 41 146 Darja Praznik, dipl. Zdravstveni dom Radlje ob Dravi med. sestra s spec. Zdravstvena postaja Muta znanji Mariborska cesta 37 2360 Radlje ob Dravi T: +386 2 87 70 821 E: zdr.vzgoja@zd-radlje.si asist. dr. Tanja Prunk Dermatovenerološki oddelek Zdravkovic, dr. med. Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje Inštitut za anatomijo, histologijo in embriologijo Medicinska fakulteta Maribor, Univerza v Mariboru. Taborska ulica 8, 2000 Maribor Lea Rebernik, Zdravstveni dom Ravne na Koroškem mag. zdr. nege Ob Suhi 11, 2390, Ravne na Koroškem T: +386 2 87 05 200 prim. prof. dr. Danica Galenia, d. o. o., Ambulanta družinske Rotar Pavlič, dr. med. medicine Nova pot 5, 1351 Brezovica pri Ljubljani Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana Združenje zdravnikov družinske medicine Dunajska 162, 1000 Ljubljana Nataša Šimac, dr. med. Nacionalni inštitut za javno zdravje E: varnossoncem@nijz.si Katarina Šmuc Berger, Oddelek za interno medicino dr. med. Dermatovenerološka dejavnost Splošna bolnišnica Izola Polje 40 6310 Izola - Isola E: Katarina.SmucBerger@sb-Izola.si 147 doc. dr. Katarina Trčko, Oddelek za kožne in spolne bolezni, dr. med. Univerzitetni klinični center Maribor Ljubljanska ulica 5 2000 Maribor T: +386 2 321 27 05 Mateja Učakar, Zdravstveni dom Slovenj Gradec mag. zdr. nege Partizanska pot 16 2380 Slovenj Gradec T: +386 2 88 579 40 E: zvmladina@zd-sg.si dr. Tanja Urdih Lazar, Klinični inštitut za medicino dela, prometa in univ. dipl. nov. športa Univerzitetni klinični center Ljubljana Grablovičeva ulica 42, 1000 Ljubljana T: +386 1 522 26 92 E: tanja.urdihlazar@kclj.si prim. mag. Simona Nacionalni inštitut za javno zdravje Uršič, dr. med. E: varnossoncem@nijz.si pridr. prof. dr. Marko Društvo za boj proti raku in drugim kroničnim Vudrag, dr. med. boleznim KO-RAK.SI Ulica Gradnikove brigade 47, 5000 Nova Gorica Nacionalni inšitut za javno zdravje, OE Nova Gorica Vipavska cesta 13, Rožna Dolina, 5000 Nova Gorica T: +386 5 330 86 12 E: Marko.Vudrag@nijz.si prof. dr. Vesna Zadnik, Epidemiologija in register raka dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana E: vzadnik@onko-i.si 148 149 150 XXXII. seminar »In memoriam dr. Dušana Reje« so finančno podprli: AstraZeneca UK Limited, podružnica v Sloveniji Eucerin Beiersdorf Mediline, mešana trgovska družba, d.o.o. Merck Sharp & Dohme, Inovativna zdravila, d.o.o. Roche farmacevtska družba, d.o.o. SIEMENS Healthcare, d.o.o. Odkrivamo za prihodnost. Pri svojem delu se posvečamo zdravstvenim težavam, ki danes predstavljajo največje izzive znanosti - kot so rakava obolenja, nalezljive bolezni in virusne okužbe, protimikrobna odpornost, kot tudi sladkorna bolezen ter kardiometabolična obolenja. Aktivno vlagamo v raziskave in razvoj, zaradi česar se uvrščamo med vodilne razvojno-raziskovalne družbe na svetu. Odkrivamo za bolj zdravo prihodnost. OMSD INVFNTINf: Plf Merck Sharp & Dohme d.o.o., Ameriška ulica 2, 1000 Ljubljana. INVENTING FOR LIFE Pripravljeno v Sloveniji, 04/2024. SI-NON-00550 EXP 04/2026. Vse pravice pridržane. ^Roche Diagnostika melanoma Najnovejše v Roche portfelju dermatopatoloških IHC-markerjev: Protitelo Anti-PRAME (EPR20330) Rabbit Monoclonal Primary Antibody Tumorski označevalec PRAME je izražen v večini kožnih in očesnih melanomovter različnih drugih malignih neoplazmah.1 V normalnih človeških tkivih označevalec PRAME običajno ni izražen.1"3 Barvanje s H&E je primarno orodje za diagnostično oceno melanoma. Obenem pa študije nakazujejo, da bi imunohistokemična (IHK) določitev izražanja označevalca PRAME lahko dopolnjevala diagnostiko s H&E in drugimi paneli IHK.2 Protitelo anti-PRAME (EPR20330) je validirano za uporabo na vseh barvalnikih Roche BenchMark ter prinaša zanesljivost in visoko kakovost barvanja tkivnih preparatov s prilagodljivo uporabo detekcijskih sistemov OptiView DAB IHC Detection, ultraView Universal DAB Detection ali ultraView Universal Alkaline Phosphatase Red Detection. A H&E je glavno orodje za diagnostično oceno melanoma, IHC pa glavno dopolnilno orodje Melanocitni proti nemalanocitnemu IHC: HMB45, MARTI/ MelanA, S-100, SOX-10* Benigni proti malignemu PRAME, pió IHC," HMB-45, KI-67, dtogenetska orodja, FISH', profil izražanja genov10 In-situ proti invazivnamu Globje plasti, MARTI/MelanA, SOX-10 Dopolnilna orodja HMB45, MARTI/MelanA, p16, veljajo kot pomoč pri morfološki diagnozi, vendar niso diagnostični.4 "Kožni metanom je najpogostejši podtip; pri drugih manj pogostih podtipih so diagnostične poti lahko drugačne. "Testov p16 IHC za uporabo pri ocenjevanju melanomov nI. roche.com diagnostics.roche.com 1.LezcanoC,etaLMJSuiBftjÖwl 2018;42fl 1):1456-1465.2. Ikeda H, et al. Immunity. 1997;6(2):199-208.3. Xu Y, et aL Ceil Prottf. 202ti53(3):e12770.4. Harvey N., Wood B. AnÉ Pathol Lob Med. 2019:143:789-810. 5. Arel 83 A. WstolpatMogy. ZH2;80(1):150-1Ó5.6. SantandreaG-,0tal