Prikaz primera/Case report LIMFOEPITELOIDNI KARCINOM SEČEVODA - OPIS PRIMERA LYMPHOEPITHELIOMA - LIKE CARCINOMA OF THE URETER - A CASE REPORT Zdenka Ovčak,1 Boris Sedmak2 1 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Korytkova 2, 1000 Ljubljana 2 Klinični oddelek za urologijo, Kirurška klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 2005-08-01, sprejeto 2005-08-16; ZDRAV VESTN 2005; 74: 711-2 Ključne besede: limfoepiteloidni karcinom; sečevod; diferencialna diagnoza Izvleček - Izhodišča. Limfoepiteloidni karcinom je maligni tumor, ki ima enake morfološke značilnosti kot limfoepiteliom nazofarinksa in se lahko pojavi tudi v drugih organih. Histološko je nediferencirani karcinom z izrazitim infiltratom lim-foidnih celic v stromi. Prikazan je primer limfoepiteloidnega karcinoma v sečevodu pri 71-letni bolnici, ki je po naših podatkih 4. primer tumorja na tem mestu, opisan v literaturi. Zaključki. Opisani primer limfoepiteloidnega karcinoma sečevoda je po histoloških in imunohistokemičnih značilnostih ustrezal limfoepiteliomu nazofarinksa. Pri bolnici je bila opravljena levostranska nefroureterektomija, kasneje seje pri njej pojavil še urotelni papilarni karcinom sečnega mehurja, kije bil odstranjen s transuretralno resekcijo. Žal pa je bolnica tri leta po operaciji limfoepiteloidnega karcinoma umrla zaradi neoperabilnega karcinoma glavepankreasa z razsev-ki v pljučih. Key words: lymphoepithelioma-like carcinoma; ureter; differential diagnosis Abstract - Background. Lymphoepithelioma-like carcinoma is a malignant tumor with identical morphological characteristics to lymphoepithelioma of the nasopharynx, occuring also in other organs. Histologically, it is an undifferentiated carcinoma with prominent lymphoid infiltrate in the stroma. A case report of lymphoepithelioma-like carcinoma of the ureter in a 71-year-old female is presented. To our knowledge, it is the fourth case of this tumor reported to date. Conclusions. The reported case of lymphoepithelioma-like carcinoma of the ureter is histologically and immunohisto-chemically analogous to the lymphoepithelioma of the nasopharynx. The patient was treated by left-sided nephrouretec-tomy. Later she developed an urothelial papillary carcinoma of the bladder, which was removed by transurethral resection. Regrettably, she died three years later of inoperable pancreatic carcinoma with pulmonary metastases. Uvod Limfoepiteliom je maligni epitelijski tumor, ki se najpogosteje pojavlja v področju nazofarinksa. Histološko identični tumor je bil opisan tudi v slinavkah, pljučih, priželjcu, koži, želodcu, prostati, nožnici in materničnem vratu (1, 2). Opisanih je tudi več kot 40 primerov v sečnih poteh, najpogosteje v sečnem mehurju (3-7), en primer v ledvičnem mehu (8) in trije primeri v sečevodu (1, 2, 9). Če tumor ne vznikne v nazo-farinksu, ga imenujemo limfoepiteloidni karcinom (1). Histološko se nediferencirane tumorske celice z močno izraženo celično in jedrno anaplazijo in nejasnimi celičnimi membranami urejajo v skupke, tračke in otočke, ki dajejo videz sinci-cija. Med skupki tumorskih celic se nahaja izrazit infiltrat lim-foidnih celic, značilen za ta tumor. Diferencialnodiagnostič-no prihajata v poštev vnetni proces in maligni limfom; pri razločevanju imajo poleg natančnega histološkega pregleda pomembno vlogo imunohistokemične preiskave. Opis primera 71-letna bolnica, ki je bila že večkrat ambulantno zdravljena zaradi nefrolitiaze, je bila septembra 2000 sprejeta zaradi bolečin v levem ledvenem predelu. UZ preiskava je pokazala izrazito levostransko hi- dronefrozo in hidroureter, kar je potrdila tudi i.v. urografija. Vstavljena ji je bila levostranska perkutana nefrostoma, nato so z anterogra-dno pielografijo ugotovili ekspanziven proces v srednji tretjini levega sečevoda. V začetku oktobra je bila opravljena levostranska nefroureterektomija. Patohistološka diagnoza tumorja v sečevodu je bila limfoepiteloidni karcinom. Poleg tega je bil v eni ledvični čašici najden 8 mm velik papilarni tumor, ki je bil histološko urotelni papilarni karcinom brez invazijske rašče (pTa). Po operaciji se je bolnica dobro počutila, prav tako ni imela težav do kontrolnega pregleda marca 2001. V letu 2002 so ji diagnosticirali neoperabilen karcinom glave pankreasa z razsevki v pljučih. Konec istega leta je imela makrohema-turijo. S cistoskopijo so ji ugotovili levo nad trigonumom ozkobazni papilarni tumor, ki je bil odstranjen s transuretralno resekcijo. Histološka preiskava je pokazala, da je šlo za urotelni papilarni karcinom brez invazije (pTa). Neugotovljivega datuma v letu 2003 je bolnica umrla zaradi karcinoma glave pankreasa. Makroskopsko je bil tumor v sečevodu izrazito eksofitičen, z ozko bazo in je meril 15 mm. Na prerezu je bil sivobelkast in srednje čvrst. Mikroskopski pregled je pokazal značilno sliko limfoepiteloidnega karcinoma (sl. 1): skupki, otočki in trački precej velikih poligonalnih tumorskih celic z nejasnimi membranami in sorazmerno velikimi, ve-zikularnimi jedri, z jasno vidnimi nukleoli. Vidne so bile tudi posamezne dvo- ali večjedrne celice. Mitoze so bile precej redke. Med otočki tumorskih celic je bil obilen infiltrat mononuklearnih celic, predvsem limfocitov. Urotelij v okolici tumorja ni kazal očitnejših patoloških sprememb. Sl. 1. Limfoepiteloidni karcinom sečevoda. HE x 40. Figure 1. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the ureter. HE x 40. a* ■d* h * - * M « - ' • h J cv ■ . * . ^ t it ^ i . ■ r » 1 " ft . 1* B " VST'--* i . Jfct « . k »Lii ». ■ arv.'-ian* Sl. 3. CD 45 v limfoidnem infiltratu. Figure 3. CD 45 expression in lymphoid cells. fl 4 rv Sl. 2. Citokeratin v epitelnih celicah. Figure 2. CK expression in epithelial cells. Imunohistokemično smo v epitelnih tumorskih celicah dokazali cito-keratine (sl. 2), v limfoidnem infiltratu pa CD 45 (sl. 3) in CD 68 v histiocitih. Razpravljanje V sečnih poteh se limfoepiteloidni karcinom najpogosteje pojavlja v sečnem mehurju, medtem ko so bili doslej v sečevodu opisani le 3 primeri (1, 2, 9). Tumor ima značilno histološko sliko in je identičen limfoepiteliomu v področju nazofarin-ksa. Včasih je infiltrat limfoidnih celic tako izrazit, posebno v primerih, ko je poleg limfocitov v njem tudi veliko plazmatk, histiocitov ter nevtrofilnih in eozinofilnih levkocitov, da lahko spremembo napačno diagnosticiramo kot kronično flori-dno vnetje. Možna je tudi diferencialnodiagnostična zamenjava z malignim limfomom. V teh primerih so za pravilno diagnozo nujne imunohistokemične preiskave, ki jasno opredelijo obe komponenti tumorja. Napoved izida zdravljenja za limfoepiteloidni karcinom je sorazmerno ugodna, vsekakor boljša od invazivnih urotelnih kar-cinomov iste lokalizacije. Porcaro in sod. (6) so analizirali 43 bolnikov z limfoepiteloidnim tumorjem sečnega mehurja. Med njimi je bilo 31 moških in 12 žensk, povprečna starost je bila 68,4 leta. Po 38-mesečnem sledenju je bilo 26 bolnikov brez znakov bolezni, 12 jih je umrlo zaradi same bolezni. Od teh je s čisto obliko limfoepiteloidnega karcinoma umrl le eden, ostali so imeli ob tem tumorju še invazivni urotelni kar-cinom. Zdravljeni so bili operativno, nekateri tudi z dodatno radioterapijo in/ali s citostatiki. Trije doslej opisani primeri limfoepiteloidnega karcinoma v sečevodu so bili 75-letni moški (1), 62-letna ženska (29) in 58-letni moški (9). Vsi trije so imeli čisto obliko tumorja brez primesi urotelnega karcinoma in so bili zdravljeni le operativno. Prvi bolnik je bil po enem letu, ostala dva pa po 18 mesecih brez znakov bolezni. Zdi se, da je kratkoročna napoved pri bolnikih z limfoepiteloidnim karcinomom ugodna, za končno oceno pa bo potrebno več primerov in daljši čas sledenja. Naša bolnica je bila skoraj 3 leta po operativnem zdravljenju limfoepiteloidnega karcinoma brez znakov bolezni, žal pa je umrla zaradi druge maligne bolezni. Literatura 1. Chalik YN, Wieczorek R, Grasso M. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the ureter. J Urol 1998; 159: 503-4. 2. Ng KF, Chien TC, Chang PL. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the ureter. J Urol 1999; 161: 1277-8. 3. Holmang S, Borghede G, Johansson SL. Bladder carcinoma with lympho-epithelioma-like differentiation: a report of 9 cases. J Urol 1998; 159: 779-82. 4. Kruslin B, Stanic G, Belicza M, et al. Carcinoma of the urinary bladder resembling lymphoepithelioma. Lijec Vjesn 2000; 122: 270-2. 5. Lopez-Beltran A, Luque RJ, Vicioso L, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the urinary bladder: a clinicopathologic study of 13 cases. Virchows Arch 2001; 438: 552-7. 6. Porcaro AB, Gilioli E, Migliorini F, et al. Primary lymphoepithelioma-like carcinoma of the urinary bladder; report of one case with review and update of the literature after a pooled analysis of 43 patients. Int Urol Nephrol 2003; 35: 99-106. 7. Izquierdo-Garcia FM, Garcia-Diez F, Fernandez I, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the bladder: three cases with clinicopathological and p53 expression study. Virchows Arch 2004; 444: 420-5. 8. Cohen RJ, Stanley JC, Dawkins HJ. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the renal pelvis. Pathology 1999; 31: 434-5. 9. Roig JM, Amerigo J, Velasco FJ. Lymphoepithelioma-like carcinoma of ureter. Histopathology 2001; 39: 106-7.